HISTORIA CLINICA CARDIOLOGA

I.

ECTOSCOPA

Estado
de
Gravedad
Aparente
Edad Aparente
Signos destacados

II.

No aparenta estado de gravedad

:
:
:

60 aos
Disnea clase IV, edema en miembros inferiores

ANAMNESIS

Tipo de anamnesis:
Tipo de informacin:

Directa
Confiable

1. FILIACIN:
Nombre y Apellido
Edad
Sexo
Raza
Idioma
Religin
Estado Civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Procedencia
Domicilio
Fecha de ingreso
Responsable

2.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Mara Alvarado Rimarachn

57 aos
Femenino
Mestizo
Espaol
Catlica
Casada
Primaria completa
Ama de casa
27/04/1958
Chugur (pueblo a 1h de Cutervo)
Cutervo
Jos Leonardo Ortiz
28/10/2015
Jos ngel Olivera Rimarachi (Hijo)

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta
Tiempo de Enfermedad
Forma de inicio
Curso
Sntomas y signos principales

:
:
:
:
:

Dolor de cabeza
90 das
Insidioso
Progresivo
Palpitaciones, Disnea clase IV, Edema de miembros
inferiores

Descripcin
Evolucin

Cronolgica

Paciente refiere que 97 das antes de su ingreso, inicia cuadro

disneico de esfuerzo, que mejora con posicin de ortopnea,
asociado a palpitaciones, as tambin cursaba con edema de
miembros inferiores que iba in crescendo hasta cintura plvica,
de predominio vespertino, asociado a oliguria, y que ceda con el
reposo. Paciente refiere tambin mesogastralgia tipo clico de
10/10 en escala de EVA, localizada, de regular intensidad, que no
se irradia, asociada a deposiciones lquidas (>5 veces/da;
transparentes) con moco y vmitos postprandiales que hacan
ceder el dolor, mesogastralgia empeoraba con estrs emocional.
Presentndose tambin dolor en la regin posterior de ambos
hemitrax (nivel de las bases) de aparicin insidiosa, sin
propagarse (localizacin fija), de intensidad moderada, que
comprime que se asocia a tos productiva (transparente, sin
rasgos hemoptoicos, >25 veces/da). Motivos por lo que es
ingresada a centro de salud en Cutervo, en silla de ruedas,
estuporosa, acompaada de su menor hijo; donde estuvo 3 das
con tratamiento de soporte y es referida al Hospital Regional de
Lambayeque, ingresada en mismo estado que al centro anterior,
con sintomatologa exacerbada y asocindose cefalea pulstil en
ambos hemicrneos que se extiende desde regin occipital hacia
regin frontal. Es ingresada a estudio, sin embargo el cuadro
clnico

se

exacerba

paciente

no

presenta

mejora

sintomatolgica por lo que es referida luego de 8 das de

hospitalizacin,

al

actual,

Hospital

Regional

Docente

Las

Mercedes.

Paciente es ingresada en camilla, acompaada de su menor hijo,

al servicio de Emergencia. Al da siguiente de su ingreso

paciente

refiere

hendiduras

palpebrales

no

semejantes,

comisura bucal derecha era tironeada hacia hemicara izquierda,

surco

nasogeniano

derecho

inobservable,

parlisis

lingual,

parlisis de miembros superiores e inferiores, extremidades

flexionadas; por lo que es abordado su caso y tratado su caso
inmediatamente (paciente no refiere abordaje, ni tratamiento).
Paciente refiere recuperacin motriz un da despus de presentar
parlisis de miembros superiores e inferiores, y recuperacin de
motricidad lingual a los dos das despus del cuadro mencionado
anteriormente. Se le realiza exmenes de T 3, T4 y TSH, adems
de los exmenes complementarios (hemograma completo, AGA,
de orina completo) y se le diagnostica Hipertiroidismo, tipo
Graves Basedow, por el cual es tratada con Tapazol 20 mg/da, y
se le da tratamiento para Insuficiencia cardaca congestiva con
Propanolol, Furosemida y Digoxina. Paciente es estabilizada y
dada de alta la segunda semana de Setiembre, sale en silla de
ruedas acompaada de su hijo, no regresa a su ciudad natal,
permanece en Chiclayo (Jos Leonardo Ortiz).
4 das antes de su ingreso, paciente refiere que presenta dolor
abdominal tipo clico localizado en mesogastrio de regular
intensidad (7/10 EVA), que no se irradia, asociado a deposiciones
lquidas 7 veces/da.
3

das

antes

de

su

ingreso,

la

sintomatologa

persiste

asocindose cefalea global tipo pulstil, malestar general,

motivos por cuales regresa al HDRLM a su control por
consultorio.
1 da antes de su ingreso, paciente refiere que cefalea se
exacerba, motivo por el cual ingresa por el Servicio de
Emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes, siendo
las 13h 32 del da 28 de Septiembre del presente ao.
Funciones Biolgicas
Apetito

:
:

Disminuido, come dieta blanda

Deposiciones
Sed
Diuresis
Sueo
Variacin ponderal
Estado basal
Estado de nimo

:
:
:
:
:
:
:

2 veces al da - blandas
Disminuida
300 400 ml (3 veces/da) blanca, sin espuma
No alteracin del ritmo circadiano
5 Kg
Normal
Hipotimia

:
:
:

Cutervo

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores
Aspecto Socioeconmico
Ocupaciones
anteriores

Vivienda

Alimentacin

Hbitos Nocivos
Medicacin habitual

:
:

PATOLGICOS
Inmunizaciones

:
:

Enfermedades Eruptivas
Enfermedad de Transmisin
sexual
Alergia a medicamentos
Antecedentes
de
Enfermedades

:
:
:
:

Ama de casa, siembra y cosecha de hortalizas,

tubrculos, de consumo propio
Casa de adobe de un piso, cuenta con servicios
bsicos de agua, luz excepto desage. Viven tres
personas (paciente, esposo, nieta 3 aos). Cran
gallinas, vacas, perros y gatos.
Dieta variada (abundantes hortalizas). Ingiere poco
lquido (agua: 1-2 vasos/da)
Niega alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin
Niega

Vacuna contra la
aproximadamente)
Niega
Niega

Hepatitis

(hace

10

aos

Niega
Insuficiencia cardaca congestiva hace 3 meses,
controlada y tratada desde hace 1 mes y medio.
Accidente Cerebro Vascular hace un mes, abordado y

Transfusiones
Traumatismos
Intervenciones Quirrgicas
Hospitalizaciones anteriores
consultas

GINECOLGICOS
Menarquia
FUR
Ritmo catamenial
Gestacin y partos
Mtodos anticonceptivos
Enfermedades
ginecolgicas

:
:
:
:

:
:
:

tratado en HRDLM.
Niega
Niega
Niega
Niega (Primer contacto que tiene con un centro
hospitalario)

11 aos
46 aos
Irregular

:
:

7 gestas, 7 partos
Niega

:
:

Niega

3.2. FAMILIARES
Padre

Madre
Hermanos

:
:

Cnyuge

Hijos

Fallecido (92 aos), no refiere causa de muerte de su

padre
Fallecida (86 aos), derrame cerebral
5; (4 varones, 1 mujer) no refiere que presenten o
hayan padecido enfermedad
59 aos, no refiere que presente o haya padecido
enfermedad
7; (3 varones, 4 mujeres) no refiere que presenten o
hayan padecido enfermedad

4. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

Generales

Cabeza

Ojos

Odos

Nariz

Prdida de peso de aprox. 5 kg en los ltimos dos

meses.
Cabello pelicano. No traumatismos craneales, ni
tumoraciones.
No disminucin de agudeza visual. Niega:
orzuelos, chalazin, eritema, ictericia.
Agudeza auditiva disminuida. Niega: otorragia,
tinnitus, secreciones anmalas, vrtigo.
Agudeza olfatoria conservada. Tabique nasal

Boca

Faringe y Laringe
Cuello

:
:

Mamas

Aparato respiratorio

Aparato cardiovascular

Aparato gastrointestinal

Aparato genito-urinario
Neuropsiquitrico

:
:

Aparato locomotor

Piel y anexos
Sistema linftico

:
:

III.
1.

levemente desviado hacia la derecha. Niega:

epistaxis, estornudos, obstruccin nasal.
Sequedad bucal, dentadura incompleta. Uso de
prtesis dental en arcada inferior. Lengua
saburral.
Niega: odinofagia, disfagia.
Notoria la presin arterial de las arterias
cartidas, que simulan una ingurgitacin yugular
(+). No tumoraciones.
No se observan tumoraciones, no piel naranja, no
retraccin del pezn.
Disnea,
expectoracin
blanquecina.
No
hemoptisis.
Palpitaciones. Niega: frialdad cutnea, circulacin
colateral.
Vmitos, diarrea. Niega: Hematemesis, distensin
abdominal, ndulos perianales.
Niega trastornos en volumen urinario.
Despierta, orientada en tiempo, espacio y
persona.
Niega: Mialgias, crujido articular, nodulaciones,
masas seas y/o musculares, diastasis, lumbago.
Niega: lesiones primarias de la piel.
No adenopatas.

EXAMEN FSICO.
EXAMEN GENERAL
a.

SIGNOS VITALES:

Temperatura
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Pulso Radial
Respiraciones
Peso Actual

:
:
:
:
:
:

37,8 C
100/60 mmHg
70/ min
68 pulsaciones/min (arrtmico)
12 respiraciones/min
50 kg

Talla
IMC

:
:

1,56 m
19,53 kg/m2

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General
Facies
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
Estrado de Hidratacin
Estado de Conciencia
Lenguaje

:
:
:
:
:
:
:

Aparente estado regular

Hipetiroidea
Astnica
Acostada
Estado aperente general de nutricin
Estado regular de hidratacin
Estado regular de conciencia
Comprensin y expresin

c . PIEL Y FANERAS

Piel

Plida, normotrmica

Uas

Hipopigmentadas

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Edema de miembros inferiores (++)
e. SISTEMA LINFATICO:
No presenta adenopatas
f. APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral

mvil

Extremidades

Edema en Miembros Inferiores ++

Msculos

Hipotrofia

EXAMEN REGIONAL

2.

a. CABEZA
Crneo

:
Normocfalo, simtrico, sin depresiones ni tumoraciones

Cara

:
Forma alargada, simtrica

Ojos

Prpados: discreta retraccin palpebral. Exoftalmos.

Esclertica: normal
Conjuntivas: Conjuntivas hmedas, no plidas.
Pupilas: Isocricas.
Nariz

:
Tabique nasal levemente desviado hacia la derecha, no perforado; fosa nasal
permeable; olfaccin conservada

Odos

:
Conducto auditivo normal, forma y color adecuados, no presenta dolor

Boca y garganta

Labios: hipocrmicos.
Lengua: central, mvil y lisa
Dientes: dentadura incompleta, prtesis dental en arcada inferior.
Mucosa oral: Semihmeda

b. CUELLO:
Cuello
:
Corto, cilndrico, central.
Cadenas Ganglionares
:
No existe adenopatas
Tiroides
:
No hay presencia de ndulos.
Trquea
:
Central
Vasos
:
Ingurgitacin yugular simulada

c. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin

Dinmico, simtrico, prominencia esternal a nivel

de ngulo de Louis

Palpacin

Vibraciones vocales normales

Percusin

Timpanismo en ambos hemitrax.

Auscultacin

Sibilancias en ambos hemitrax.

Inspeccin

No se observa choque de punta, no deformacin

precordial, ni abombamientos.

Palpacin

No se palpa choque de punta. Pulsos perifricos

presentes (radial, poplteo, pedio) arrtmicos.

Percusin

Matidez cardiaca conservada.

Auscultacin

Ruidos cardacos anormales, arrtmicos, soplos.

Inspeccin

Auscultacin

Palpacin

Simtrico, no se observan laceraciones, ni masas,

no distensin abdominal. Presencia de estra
cuadrantes abdominales inferiores.
Ruidos hidroaereos presentes. Cuadrante
superior: derecho: 6, izquierdo: 11; Cuadrante
inferior: derecho: 10, izquierdo: 11
Superficial: Blando, no doloroso.

Profunda: No dolor, no se palpan masas, ni dolor

a la descompresin
Timpanismo.

d. CARDIOVASCULAR:

e. ABDOMEN:

Percusin

f. GNITO-URINARIO:
Palpacin

No presencia de dolor en puntos reno ureterales.

Percusin

Puo-percusin-lumbar: Negativo bilateral

g. SISTEMA NERVIOSO:
Estado
conciencia

de

Funciones
Nerviosas
Superiores.

Funcin Motora

Pares Craneales

Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona

(LOTEP).
Habla y lenguaje: Conservado
Gnosia: Conservado
Memoria: Conservada
Juicio y razonamiento: Conservado
Tono muscular: Conservado
Trofismo muscular: Disminuido
Fuerza muscular: Disminuido
I par: Olfatorio

Cada fosa nasal por separado, se hallaron

permeables.
Percepcin conservada.

II par: ptico

Agudeza visual: No uso de anteojos.

No disminucin de agudeza visual

III, IV y VI pares:

Reflejo fotomotor directo y consensual:

positivo
Reflejo motor: Acomodacin y convergencia
regular

V par:

Reflejo corneal: positivo

Consistencia y dureza adecuada
msculos masetero y temporal.
Sensibilidad facial al tacto.

de

los

VII par

Componente motor: Realiza todos

movimientos faciales.
Componente sensitivo: Percibe sabores

los

VIII par: Acstico o Vestibulococlear.

Rama coclear: Disminucin de agudeza

auditiva.
Rama vestibular: no evaluado.
IX y X par: Neumogstrico. No evaluados.
IX: Disfona al esfuerzo, al hablar (ronquera)
XI par: Espinal
Fuerza
disminuida
de
msculo
esternocleidomastoideo y trapecio

XII par: Hipogloso

Movimientos de la lengua conservados sin

desviacin
PROBLEMAS DE SALUD

IV.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

V.

Disnea clase funcional IV.

Edema en Miembros Inferiores
Palpitaciones
Nuseas, vmitos
Epigastralgia
Adelgazamiento

HIPOTESIS DIAGNSTICA

Hipertiroidismo complicado con Insuficiencia cardaca y Taquiarritmia

1. Disnea clase funcional IV.
2. Edema en Miembros Inferiores.
3. Palpitaciones.
4. Nuseas, vmitos.
5. Exoftalmos
6. Adelgazamiento
Insuficiencia cardaca congestiva
1. Disnea clase funcional IV.
2. Edema en Miembros Inferiores.

VI.

PLAN DIAGNOSTICO
Hemograma completo
Electrolitos plasmticos y AGA
rea / Creatinina
Gammagrafa tiroidea cualitativa
Electrocardiograma
Radiografa de Trax