Seccin 31

NEUROCIRUGIA

Autor
Dra. GLORIA VILLARES GONZALO
Residente de Neurociruga
Hospital Clnico Universitario San Carlos
Madrid
Jefe de Servicio: Dr. P. Mata Gonzlez

INDICE
NEUROCIRUGIA
Captulo I. SINTOMATOLOGIA INTRACRANEAL.
HIPERTENSION INTRACRANEAL
Introduccin
Sntomas focales
Hipertensin intracraneal
Captulo II. SINDROMES DE COMPRESION
ETIOLOGIA

MEDULAR.

Vas nerviosas y sndrome de compresin

medular
Etiologa
Captulo III. TRAUMATISMO CRANEOCEFALICO
Concepto
Clasificacin
Fisiopatologa
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Complicaciones y su tratamiento
Secuelas

Captulo VI. INFECCIONES DEL SNC DE

INTERES NEUROQUIRURGICO

Osteomielitis
Empiema epidural
Empiema subdural
Meningitis postraumticas
Ventriculitis
Absceso cerebral
Tuberculosis intracraneal
Abscesos raqudeos
Captulo VII. P ATOLOGIA VASCULAR
SNC DE INTERES NEUROQUIRURGICO
Hemorragia subaracnoidea
Fstula cartido-cavernosa
Cavernomas
MAV de la mdula espinal
Captulo VIII. MALFORMACIONES
Crneo (cierre precoz de suturas)
SNC (Sistema Nervioso Central)
Craneocervicales

Captulo IV. TUMORES DEL SNC

Tumores craneales
Tumores espinales
Captulo V. HIDROCEFALIA
Concepto
Etiopatogenia
Clnica
Diagnstico
Tratamiento

BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS

DEL

Captulo I

SINT OMAT OLOGIA

INTRACRANEAL.
HIPERTENSION
INTRACRANEAL
Indice
Introduccin
Sntomas focales

Hipertensin intracraneal

INTRODUCCION

afasia motora, hemiparesia contralateral, mirada conjugada al

lado de la lesin.

Toda lesin expansiva intracraneal dar, de acuerdo con su

localizacin y rapidez de instauracin, sntomas focales y/o
sntomas de hipertensin intracraneal.
SINTOMAS FOCALES
Supratentoriales (fig. 1)
Crisis epilpticas motoras/sensitivas/
complejas/secundariamente generalizadas

Temporal
Alteraciones del comportamiento y la memoria, afasia sensitiva, cuadrantanopsia contralateral superior.
Parietal
Alteraciones de la percepcion espacial y corporal (apraxias,
agnosias), cuadrantanopsia contralateral inferior, sndrome
sensitivo cortical.
Occipital

Frontal
Alteraciones del comportamiento y del nimo, incontinencia,

Hemianopsia contralateral homnima, alteraciones de la

percepcin visual.
1987

SINTOMATOLOGIA INTRACRANEAL

-4

-3-1-2
sia

mip
lej
a

-6
-8

He

He

mih
ipo
este

Agnosia
sensorial
Astereognosia
Astatognosia
Adactilognosia
-19
-40 Confusin
Afasia de expresin y recepcin derecha-izquierda
-18
-44
-39
Agnosia visual Hemianopsia
(Dislexia)
-41
-17
-42 Agnosia
auditiva
Cabeza y ojos
giran hacia la
izquierda

Homnculo sensitivo
(motor)

Circunvolucin
parietal ascendente
(preaxolndica)

-4 A-Hemisferio izquierdo
-6
-8

-3-1-2

Lbulo
central

ja
ple
mi
He

mih
He

est

ipo

Agnosia
sensorial
Astereognosia
Cabeza y ojos giran
Astatognosia
hacia la derecha
Inatencin tctil
Anosognosia
Apraxia de construccin
mitad izquierda
Inatencin visual
hacia la izquierda
Inatencin auditiva
hacia la izquierda

-17

Hemianopsia

Cisura
lateral

esi

-19
-18

Lbulo
temporal

Tallo enceflico
B. Hemisferio derecho
Resumen de los signos y sntomas que ocurren con lesiones focales de los hemisferios
cerebrales derecho e izquierdo. A. Vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo. B. Vista lateral del hemisferio cerebral derecho. Observe que algunos signos y sntomas,
tales como la hemipleja, son comunes a ambos hemisferios, pero en cambio otros son
diferentes. De esa manera el sndrome del hemisferio cerebral derecho puede diferenciarse
del sndrome del lado izquierdo. A. Brodmam

Fig. 1 Sntomas focales supratentoriales

Diencfalo

Especficos

Sndrome talmico (motor, sensitivo, extrapiramidal vas opticas), alteraciones de las funciones vegetativas/sexuales,
trastornos endocrinos (control neurohipofisario, sndrome de
secrecin inadecuada de ADH (SIADH), diabetes inspida).

Sndrome Gertsmann

Infratentoriales

Sndrome de Anton

Tronco
Parlisis de pares craneales supra e infranuclear, alteraciones de la mirada conjugada, diplopa, lesin de va descendente contralateral piramidal, vas sensitivas ascendentes contralaterales, vas de conexin cerebelosa ascendentes y descentes ipsilateral, mirada conjugada contralateral a la lesin.
Cerebelo
Dismetra ipsilateral, desdiadococinesia, ataxia, vrtigo, nistagmo.
1988

Desorientacin derecha/izquierda, agnosia digital, agrafia,

acalculia. Lesin giro angular dominante.

Anosoagnosia, no reconocer la ceguera.

Hipfisis
Secundarios a la hiperproduccin o dficit hormonal y compresin local de nervios pticos y/o quiasma.
Ventriculos
Hidrocefalia obstructiva.

NEUROCIRUGIA

31

Meningioma del ala esfenoidal

Exoftalmos, compresin del nervio ptico.
Meningioma del surco olfatorio

1
La hiperreacin desagradable a estmulos, dolor espontneo e hipoestesia
en hemicuero contralateral es caracterstico de:
1.
2.
3.
4.
5.

Sndrome de Foster Kennedy: Atrofia de papila ptica ipsilateral, edema de papila ptica contralateral.
Angulo pontocerebeloso
Parlisis facial perifrica, dficit auditivo, trastornos del
equilibrio, dficit sensitivo facial perifrico.
Sndrome de Parinaud
Lesiones en regin pineal y mesencfalo alto: Parlisis de la
mirada superior.

Sdr. de Dejerine-Roussy (localizacin talmica).

Sdr. de Korsakoff (localizacin lbulo temporal).
Sdr. de Kluver-Bucy (localizacin temporal mesial).
Sdr. de Gertsmann (localizacin lbulo parietal dominante).
Sdr. de Anton (localizacin occipital bilateral).

2
Ante un VII par derecho, hemipleja izquierda, y mirada conjugada a la izquierda localizaremos la lesin en:
1.
2.
3.
4.
5.

Agujero Magno
Cuadro sincopal, nistagmo vertical, lesin de XII, XI; X.

Protuberancia derecha.
Mesencfalo izquierdo.
Mesencfalo derecho.
Bulbo izquierdo.
Lbulo frontal derecho.

HIPERTENSION INTRACRANEAL
Concepto

Elevacin de la presin dentro de la cavidad craneal sostenida por encima de 15-20 mmHg.

Respecto a las afasias y su localizacin, seale la respuesta correcta:

1.
2.
3.
4.
5.

Fisiopatologa
Depende del volumen de tejido nervioso, produccin (plexos
coroideos)/ absorcion (vellosidades aracnoideas y retorno venoso) de LCR, y de factores hemodinmicos cerebrales (presin
arterial PA y presin venosa PV, metabolismo oxidativo). Determina la perfusin cerebral: Presin de perfusin cerebral (PPC)
= Presin arterial media (PAM)-Presin intracraneal (PIC).
Clnica

4
La incapacidad de realizar actos volitivos con los sistemas sensitivomotores indemnes se conoce como:
1.
2.
3.
4.
5.

Dolor de cabeza, vmitos, somnolencia, disminucin del nivel de conciencia, si es un proceso crnico puede aparecer
edema de papila. En nios: Ojos en puesta del sol.
Respuesta sistmica: Trada de Cushing: Hipertensin arterial, bradicardia, bradipnea.
Herniacin cerebral (fig. 2)
El aumento de la presion intracraneal puede ser difuso (hidrocefalia aguda, edema cerebral) o focal (tumor, hematoma).
En este ltimo caso se produce un gradiente de presin que
conduce a la herniacin:
Transfacial
Hacia el lado opuesto por debajo de la hoz.

Frontal (44/45), afasia motora.

Temporal (41/42), afasia sensitiva.
Parietal, afasia de conduccin.
Area motora suplementaria, afasia motora transcortical.
Todas son correctas.

Apraxia.
Afasia.
Alexia sin agrafia.
Agnosia.
Prosopognosia.

5
En la oftalmopleja internuclear la lesin est localizada en:
1.
2.
3.
4.
5.

Los ncleos del nervio motor ocular comn.

El quiasma ptico.
El geniculado medial.
Cintilla longitudinal.
Los ncleos del III y IV par ipsilaterales.

Transtentorial
RESPUESTAS: 1: 1; 2: 1; 3: 5; 4: 1; 5: 4.

Central o del uncus (Temporal). Compresin del III par y va

1989

SINTOMATOLOGIA INTRACRANEAL

Hernia subfacial en la
circunvolucin inferior
Fractura

Hernia trastentorial del uncus

y de la circunvolucin
parahipocmpica

Tienda del cerebelo

Herniacin de la tonsila cerebelosa

Fig. 2. Nerviacin cerebral.

piramidal a nivel del mesencfalo primero ipsilateral, luego
contralateral.

Aumentar diuresis
Furosemida, acetazolamida ( formacin de LCR), manitol,
glicerol.

Cerebelosa
Ascendente, hacia el tentorio comprimiendo el mesencfalo,
o descendente a travs del agujero magno comprimiendo el
bulbo.
Tratamiento
Colocacin de catter en ventrculo
Monitoriza la PIC (ondas A patolgicas) y drenaje de LCR si
se precisa.

1990

Hiperventilacin controlada
La hipocapnia impide la vasodilatacin cerebral.
Disminuir el metabolismo cerebral
Mediante hipotermia/barbitricos.
Quirrgico
Extirpacin de tumor o zona contundida, drenaje de hematoma (parenquimatoso, epidural, subdural), craniectoma como
ltimo recurso.

Captulo II

SINDROMES DE
COMPRESION MEDULAR.
ETIOLOGIA

Indice
Vas nerviosas y sndromes de
compresin medular

VIAS NERVIOSAS Y SINDROMES DE

COMPRESION MEDULAR
Resumidas de forma esquemtica en las figuras 3 y 4.

Etiologa

Absceso: Epidural, subdural, intramedular.

Hematoma: Epidural, subdural, hematomielia.
Espondiloartrosis, discopata.
Traumtica; Raras: Enfermedad de Cushing, aumento

ETIOLOGIA
Tumores (metstasis).

de la grasa epidural.
Hematopoyesis extramedular.

1991

SINDROMES DE COMPRESION MEDULAR

Cordones posteriores
(Haz de Goll y Burdacih)
Sensibilidad epicrtica
(profunda, consciente, vibratoria,
tctil, discriminativa)
Sensibilidad protoptica
(Termoalgsica)
Haz piramidal
Haz espinocerebeloso
(Haz de Flechsig y Gowers)
Haz espinotalmico
lateral
Haz espinotalmico
anterior

Motoneurona
inferior
Haz piramidal
(corticoespinal cruzado)
motoneurona superior

Haz corticoespinal
directo

Fig. 3. Vas nerviosas.

Sndrome Brown-Sequard
(Hemiseccin medular)

Tabes dorsal

Siringomielia

1
2
3
4

Plexo
lumbar

Sndrome cordonal
posterior

Mielinosis funicular
(degeneracin subaguda
medular, Vit. B12)

Atasia Friedrich
ELA
Plexo
sacro
Plexo
sacrococcgeo

Lesin de la A. espinal
anterior

Filum terminale
Cola de caballo
Paraparesia flccida
Hipoestesia en silla de montar
Dolor

Fig. 4. Sndromes de compresin medular.

1992

NEUROCIRUGIA

31
6

1.
2.
3.
4.
5.

Mdula a nivel cervical.

Cola de caballo.
Mdula en charnela dorsolumbar.
Cono medular.
Son correctas 2 y 4.

7
La prdida de sensibilidad trmica y dolorosa, con preservacin de la
tctil profunda, es tpico de:
1.
2.
3.
4.
5.

Cordones posteriores/Sfilis.
Sdr. Brown-Secquard/Meningioma.
Regin ependimaria/Ependimoma.
Regin yuxtaependimaria/Siringomielia.
Son correctas 3 y 4.

8
El signo de Romberg es positivo si:
1.
2.
3.
4.
5.

Cada slo con los ojos cerrados.

Cada hacia un lado con los ojos abiertos.
Inestabilidad al caminar con los pies juntos.
Marcha en estrella con los ojos cerrados.
Aparece temblor esencial al cerrar los ojos.

9
La arreflexia puede producirse por lesiones en:
1.
2.
3.
4.
5.

Nervios perifricos.
Asta anterior medular.
Ganglio raqudeo sensitivo.
Todas son correctas.
Son correctas 1 y 2.

10
Respecto a los tumores medulares, seale lo correcto:
1.
2.
3.
4.
5.

Un 50% son extradurales.

Un 40% son extramedulares.
Un 10% son intramedulares.
De los metastsicos son ms frecuentes los de prstata, mama, pulmn y linfomas.
Todas son correctas.

RESPUESTAS: 6: 5; 7: 5; 8: 2; 9: 4;10: 5.

Notas

Ante una paraparesia flccida con afectacin de esfnteres, localizaremos la lesin:

1993

Captulo III

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
Indice
Concepto
Clasificacin
Fisiopatologa
Clnica

Diagnstico
Tratamiento
Complicaciones y su tratamiento
Secuelas

CONCEPTO

CLINICA

Afectan al encfalo y no slo a la bveda craneana o al macizo facial.

Muy frecuentes, hombres jvenes. Accidentes de trfico,
300/105 hab./ao.

Conmocin

CLASIFICACION

Contusin

Cerrados

Produce cuadro de alteracin de la conciencia superior a 24

horas, y focalidad neurolgica, puesto que una zona del parnquima cerebral est contundida. En los casos ms graves la
contusin puede afectar difusamente al cerebro (dao axonal
difuso), producindose edema generalizado y coma profundo
con pronstico infausto.

Lesin en piel, erosin en crneo, hematomas, fracturas lineales.

Abiertos

Conlleva alteracin de conciencia de menos de 24 horas, no

hay lesin orgnica objetivable. Amnesia variable.

Interceptan la duramadre, fracturas abiertas.

FISIOPATOLOGIA
Las lesiones se producen por lesin directa e indirecta, as
como por choque y cizallamiento de las partes blandas contra
los rebordes seos craneales.
1994

DIAGNOSTICO
Inspeccin
Hemotmpano, hematoma en mastoides (signo de Battle),
hematoma periorbitario (signo de mapache).

NEUROCIRUGIA

31

Escala de Glasgow
TCE leve, moderado grave (tabla I).
Estudios radiolgicos
Rx de crneo/ TAC craneal si se sospecha lesin.

11
Respecto a las imgenes de la TAC en el trauma craneal, seale la correcta:
1.

TRATAMIENTO

2.

Descartar otras lesiones que comprometan la perfusin cerebral.

Medidas generales: Observacin.
Analgesia una vez descartada la lesin.
Tratamiento de la HIC en UCI.
Las Fx lineales no precisan tratamiento quirrgico, s las
abiertas y/o deprimidas.

3.

COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO (fig. 5)

Precoces
Hematoma epidural

4.
5.

La lesin hiperdensa extraxial en forma bicncava es tpica del

hematoma epidural.
La lesin hiperdensa extraxial en forma de semiluna es tpica
del hematoma subdural agudo.
La lesin hipo-isodensa extraxial en semiluna es tpica del hematoma subdural crnico.
La lesin redondeada hiperdensa de localizacin lobar asociada
a reas de edema es tpica del hematoma intraparenquimatoso.
Todas son correctas.

12
Respecto a las fstulas arteriovenosas post-traumticas de seno cavernoso sealar la falsa:
1.
2.
3.
4.
5.

Hay un soplo ocular audible.

Se asocia a proptosis.
Existe una alteracin de la agudeza visual.
El diagnstico es angiogrfico.
El tratamiento es quirrgico.

Producido por desgarro de la arteria menngea media. Frecuente fractura temporal. Deterioro rpido del nivel de conciencia, herniacin cerebral. Precisa evacuacin urgente mediante craneotoma y coagulacin de la arteria desgarrada.

13

Hematoma subdural agudo

En un TCE con disminucin de conciencia, lo prioritario es:

Alteraciones de la conciencia, focalidad, herniacin. La rotura de venas puente se suele asociar a hemorragia subaracnoidea postraumtica y zona parenquimatosa contundida sublesional. Si origina HIC, precisa evacuacin mediante craneotoma. Variable intervalo lcido.

1.
2.
3.
4.
5.

Ver tamao y reactividad pupilar.

Comprobar la respuesta a estmulos nociceptivos.
Prueba de ojos de mueca.
Establecer la permeabilidad de la va area.
Asegurarnos de la estabilidad hemodinmica.

Hematoma intraparenquimatoso
No siempre quirrgico, depende de volumen situacin, y
pronstico funcional del paciente.
Hemorragia intraventricular
Aislada o acompaando a otras lesiones precisa drenaje externo si provoca hidrocefalia aguda.
Tardas

14
Son signos de alarma en un TCE:
1.
2.
3.
4.
5.

Deterioro del nivel de conciencia.

Somnolencia mantenida.
Mareos, nuseas y vmitos incoercibles.
Lnea de fractura en la radiografa simple.
Todas son correctas.

Hematoma subdural crnico

Propio de pacientes con cerebro atrfico. Producido por sangrado crnico venoso. Trastornos del comportamiento, focalidad, crisis comiciales, alteracin de la conciencia en paciente
que sufri TCE semanas antes. El tratamiento es drenaje mediante trepanacin.
Fstula de lcr
Oto-naso licuorrea. Tras fracturas de la base del crneo. Localizar la fractura y taparla con duramadre sinttica o fascia.

15
Respecto al Sdr. postraumtico:
1.
2.
3.
4.
5.

Se caracteriza por cefalea, irritabilidad, falta de concentracin y

vrtigos.
Se suelen ver alteraciones en las pruebas de imagen.
Con frecuencia hay una personalidad psiconeurtica previa.
Es proporcional a la gravedad del trauma.
Son correctas 1 y 3.

Otros
RESPUESTAS: 11: 5; 12: 5; 13: 4; 14: 5; 15: 5.

Aneurismas/fstula postraumtica, meningitis, absceso postraumtico.

1995

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

TABLA I
Escala del coma Glasgow

Glasgow Scale Coma (Escala del coma Glasgow) en los traumatismos craneoenceflicos
Apertura de ojos (E):
Espontnea
A una orden verbal en voz alta
Al dolor
Ausente

4
3
2
1

Respuesta motora (M):

Obedece
Localiza
Reflejo de retirada (flexin)
Respuesta flexora anmala
Respuesta extensora
Ausente

6
5
4
3
2
1

Respuesta verbal (V):

Orientado
Confuso, desorientado
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ausente

5
4
3
2
1

Nota: Puntuacin = E + M + V. Los pacientes que tienen una puntuacin de 6-4 presentan una probabilidad del 85% de fallecer
o de permanecer en estado vegetativo, mientras que las puntuaciones por encima de 11 indican una probabilidad del 5 al 10%
de estas mismas complicaciones, y una probabilidad del 85% presentar una incapacidad moderada o una buena recuperacin.
Las puntuaciones intermedias se correlacionan con probabilidades proporcionales de recuperacin de los pacientes.

Hematoma
subdural
Dura

Hemorragia subdural

SECUELAS
Hidrocefalia, epilepsia, lesin par craneal (anosmia).
1996

Hematoma
extradural
Hemorragia extradural.

Fig. 5. Complicaciones
tras el TCE.

Sndrome post-traumtico: Cefalea, inestabilidad, vrtigo.

Estado vegetativo crnico.

Captulo IV

TUMORES DEL SNC

Indice
Tumores craneales

Tumores espinales

TUMORES CRANEALES (tabla II)

Quiste coloide del IIIV

Clasificacin
Neuroectodrmicos (gliomas)
Los ms frecuentes de los primarios.
Astrocitoma
Alto grado: Adultos. Supratentorial. Muy infiltrante.
Bajo grado: Nios. Infratentorial. Qustico.
Grados de kernohan (I, II, III, IV-glioblastoma multiforme).

Adultos, cefalea postural.

Otros

Pinealomas.
Neuroblastoma, ganglioneuroma.
Purkinjeoma.
Neurinoma: De glia perifrica. Los ms frecuentes de
VIII par craneal, despus del V par. Neurofibromatosis.

Mesodrmicos
Meningioma

Oligodendroglioma
Adultos, ms benigno, calcificado, epileptgeno.
Ependimoma
Fosa posterior nios, cola de caballo en adultos.
Meduloblastoma
Maligno, infratentorial, nios (1/4).
Papilomas de plexos coroideos
Ventrculo laterales en nios, cuarto ventrculo en adultos.

Aracnoides, mujeres, calcificaciones, extraxial, ms benignos. Parasagital la localizacin ms frecuente. Se relaciona

con cromosoma 22.
Adenomas hipofisarios
Secretores/no secretores. Macro/microadenomas.
Cromfobo: Prl/eosinfilo: Gh/basfilo: Acth.
El ms frecuente el prolactinoma (mujeres).
Embrionarios
Epidermoide
Angulo pontocerebeloso, cisternas. Adultos.
1997

TUMORES DEL SNC.

TABLA II
Clasificacin de los tumores intracraneales

Tipo de tumor

Porcentaje del total

Glioma:
Glioblastoma
Astrocitomas de grados I y II
Ependimoma
Meduloblastoma
Oligodendroglioma
Papiloma de plexo coroideo
Metstasis
Meningioma
Adenoma de hipfisis
Schwannoma
Linfoma
Otros tumores (tumores congnitos, TNEP*)

40
20
10
6
2
1
1
23
17
5
5
3
7

* Tumores neuroectodrmicos primitivos.

Teratoma y germinoma
Ambos en regin pineal, infancia.
Lipoma
Lnea media. Jvenes.
Craneofaringioma
De la bolsa de Rahtke. Supraselar. Qustico. Adolescentes.
Cordoma
De la notocorda. Clivus, sacro.
Vasculares

geno. Corticosubcortical. Tambin metstasis menngeas (leucemia, Hodgkin, mama) y craneales.

Linfoma
Suele ser mltiple. Extirpe B. Inmunodeprimidos.
Diagnstico
Clnica: Sntoma ms frecuente, cefalea. Sntomas focales.
HIC.
Tomografa computarizada con contraste, resonancia magntica craneal.
Angiografa: meningioma.
Histolgico: Biopsia abierta, estereotxica.
Los tumores del sistema ventricular pueden diseminarse por
el LCR, considerar que puede haber ms de una lesin.

Hemangioblastoma
Fosa posterior. Qustico. Poligolobulia. Sndrome de Von.
Hippel Landau (Cromosoma 3)
Hemangiopericitoma
Metstasis
El ms frecuente de todos. Va vascular.
Melanoma, pulmn, mama, nefroblastoma, colon. Edemat1998

Tratamiento
Antiedema
Glucocorticoides.
Antiepilpticos
Reseccin
Lo ms completa posible, tomando en consideracin el dfi-

NEUROCIRUGIA

31
cit neurolgico residual. Craneotoma, craniectoma (fosa posterior).
Regin selar: Va rinoseptal transesfenoidal, va transetmoidal.
Ventrculos, lesin pequea. Neuroendoscopio (quiste coloide del III ventrculo).
En metstasis est indicada, si una lesin en buena localizacin, buen estado general del paciente supervivencia superior
a 6 meses.
Radiociruga
En lesiones de menos de 3 cm. Se est usando en metstasis mltiples, meningiomas de difcil abordaje y neurinomas.

16
Respecto a las metstasis cerebrales:
1.
2.
3.
4.
5.

17
Sealar lo incorrecto sobre los adenomas hipofisarios:

Radioterapia

1.

Coadyuvante en resecciones parciales, gliomas de bajo grado no quirrgicos. Muy til por radiosensibilidad en meduloblastoma, germinoma, teratoma y linfoma. Metstasis mltiples. Tumores epidurales.

2.
3.
4.
5.

Quimioterapia
De eleccin en nios menores de dos aos. Ensayos en gliomas y metstasis.
Inmunoterapia
Pobres resultados en gliomas de alto grado.

Los ms frecuentes de los secretores son los prolactinomas, que

suelen ser microadenomas.
La bromocriptina es el tratamiento de eleccin en los tumores
secretores de prolactina.
Forman parte del MEN tipo II.
De los macroadenomas secretores, los ms comunes son los
productores de STH.
Todas son correctas.

18
Varn de 40 aos que presenta vrtigos, acfenos, hipoacusia y parlisis
facial. Sealar la actitud ms correcta:
1.
2.
3.

Hormonoterapia

Son los tumores ms comunes del SNC.

El melanoma es el tumor que con mayor probabilidad se propaga al SNC.
Las metstasis de coriocarcinoma, melanoma e hipernefroma
sangran con gran frecuencia.
La diseminacin menngea es caracterstica de cncer de mama,
melanoma y linfoma.
Todas son correctas.

4.

Meningioma (anti-R-progesterona).
5.

TUMORES DEL RAQUIS

RMN y ciruga radical.

RMN y si la imagen es sugerente de un neurinoma del acstico
<3 cm., radiociruga.
Lo ms probable es que sea un meningioma. Procede un tratamiento conservador.
El cuadro clnico corresponde a un Sdr. de Mnire y precisa un
tratamiento especfico.
Habr que hacer una audiometra para descartar una hipoacusia
conductiva.

19
No son frecuentes. 1/10 de los tumores del sistema nervioso.
Clasificacin
Extradurales-raqudeos 60%
Oseos (osteoblastoma/sarcoma).
Cordoma: sacro, mujeres.
Metstasis. Pulmn, mama, prstata. Diseminacin hematgena. Regin dorsal. Los ms frecuentes.
Intradurales

Sealar la asociacin correcta:

1.
2.
3.
4.
5.

20
Respecto al astrocitoma piloctico:
1.
2.
3.

Extramedulares
Meningiomas, neurinomas, neurofibromas.

Meningioma/cromosoma 22.
Hemangioblastoma/Von Hippel-Lindau/cromosoma 3.
Neurinoma/Neurofibromatosis tipo II/cromosoma 22.
Astrocitoma/Esclerosis Tuberosa de Bourneville/cromosoma 9.
Todas son correctas.

4.
5.

Es ms frecuente en la infancia.
Son localizaciones caractersticas el cerebelo y los nervios pticos.
En la TAC se aprecia una masa de bordes definidos, hipodensa y
que capta poco contraste.
Se considera de bajo grado de malignidad.
Todas son correctas.

Intramedulares
RESPUESTAS: 16: 5; 17: 3; 18: 2; 19: 5; 20: 5.

Ependimomas 15%, astrocitomas/glioblastomas.

1999

TUMORES DEL SNC.

Clnica

Tratamiento

Sndrome de compresin medular, clnica radicular en intradurales-extramedulares.

Exresis completa de los tumores extramedulares y de algunos ependimomas. Parcial en los gliomas, por dficit funcional.
Metstasis; si son mltiples, es preferible radiar. Laminectoma descompresiva.

Diagnstico
Radiologa simple/ RMN. Imagen en reloj de arena caracterstica de neurinomas.

2000

Captulo V

HIDROCEFALIA
Indice
Concepto
Etiopatogenia
Clnica

Diagnstico
Tratamiento

CONCEPTO

CLINICA

Dilatacin del sistema ventricular, con acmulo de LCR, causado por una alteracin entre la formacin, circulacin y reabsorcin del mismo.

Hidrocefalia infantil

ETIOPATOGENIA
Aumento de la secrecin
Papilomas de los plexos coroideos.
Obstruccin de la circulacin
En el sistema
Hidrocefalia no comunicante (estenosis del acueducto de
Silvio, Dandy -Walker, tumores, parasitosis).

Aumento del permetro enceflico, dehiscencias de suturas,

fontanela a tensin. Hiporreactividad y vmitos. Paresia del VI
y de la mirada superior.
Hidrocefalia del adulto
Aguda
Ver sndrome de Hipertensin intracraneal aguda.
Crnica
Sndrome de hipertensin intracraneal de instauracin progresiva, acompaado de alteraciones de la conducta y de la
memoria, paraparesia espstica. Edema de papila y cefalea caractersticamente matutina.

En el espacio subaracnoideo
Hidrocefalia comunicante (Chiari, agenesia de vellosidades
aracnoides, prematuros con hemorragias cerebrales perinatales, posthemorragia subaracnoidea o intraventricular, procesos
meningticos crnicos, postraumtica).

Hidrocefalia a presin normal

Prdida de la adaptabilidad cerebral a la presin de LCR normal, lo que produce un aumento del tamao ventricular. Demencia, incontinencia y apraxia de la marcha.
2001

HIDROCEFALIA

DIAGNOSTICO
Clnica.
Ct. craneal en adultos.
ECO cerebral en nios (diagnstico intratero).
Monitorizacin de presin de LCR durante 24 h.
Cisternografa isotpica.

21
La presin media normal del LCR es:
1.
2.
3.
4.
5.

70-180 mm H2O.
2-12 mmHg.
7-18 cm H2O.
Son correctas 1 y 2.
Todas son correctas.

TRATAMIENTO
Etiolgico.
Derivacion de LCR desde el ventrculo lateral (ventriculosto- 22
ma) a la cavidad abdominal (lo ms frecuente) o a la aurcula La circulacin del LCR depende de:
derecha.
1. Formacin en plexos coroideos.
Ventriculostoma con neuroendoscopio.
2.
3.
4.
5.

Sistema ventricular.
Espacio subaracnoideo.
Reabsorcin en vellosidades aracnoideas y sistema venoso.
Todas son correctas.

23
El cuadro tpico en la hipertensin intracraneal benigna es:
1.
2.
3.
4.
5.

Varones de edad madura, hbito astnico, cefalea bitemporal.

Ancianos, cefalea bifrontal, demencia, disminucin de la agudeza visual.
Mujeres en la segunda dcada, obesas, cefalea bifrontal, realce menngeo en la TAC.
Nios con retraso escolar, cefalea holocraneal y ventriculomegalia.
Mujeres de mediana edad, obesas, cefalea bifrontal, papiledema y TAC normal.

24
El cuadro de hidrocefalia normotensiva puede mejorar con:
1.
2.
3.
4.
5.

Ventriculostoma y drenaje externo de LCR.

Puncin lumbar y extraccin de LCR.
Derivacin ventricular interna.
Todas son falsas.
Todas son correctas.

25
La parasitosis que ms se relaciona con hidrocefalia es:
1.
2.
3.
4.
5.

Filariasis.
Amebiasis.
Cisticercosis.
Toxoplasmosis.
Ninguna de ellas produce hidrocefalia.

RESPUESTAS: 21: 5; 22: 5; 23: 5; 24: 5; 25: 3.

2002

Captulo VI

INFECCIONES DEL SNC

DE INTERES
NEUROQ UIRURGICO
Indice
Osteomielitis
Empiema epidural
Empiema subdural
Meningitis postraumticas

Ventriculitis
Absceso cerebral
Tuberculosis intracraneal
Abscesos raqudeos

OSTEOMIELITIS

Pleocitosis en el LCR.
Complicaciones: HIC.Tromboflebitis.
Tratamiento. Evacuacin quirrgica (Craneotoma), antibioterapia.

Infeccin de los huesos del crneo. Suele ser secundaria a

traumatismo, infeccin contigua o ciruga. Agente: Estafilococo.
Radiologa: Zona osteoltica. Imagen de crneo apolillado.
Tratamiento: Quirrgico y antibioterapia parenteral 4 semanas. Osteoplastia al cabo de 6 meses
EMPIEMA EPIDURAL
Material purulento localizado entre el crneo y la duramadre.
Secundario a osteomielitis, sinusitis, otitis crnica, posciruga.
Agente: estafilococo dorado, epidermis, peptoestreptococo.
Clnica: Cefalea, somnolencia, focalidad. Fiebre.
TAC: Zona hipodensa extraparenquimatosa que capta contraste en la periferia.

EMPIEMA SUBDURAL
Coleccin purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides.
Agentes como empiema epidural.
Clnica: Cefalea intensa, signos menngeos, fiebre, focalidad, crisis epilpticas, deterioro del nivel de conciencia.
Ct: Zona hipodensa extraparenquimatosa con efecto masa,
por edema sublesional, realza tras la administracin de contraste.
Tratamiento quirrgico urgente. Antibioterapia sistmica.
2003

INFECCIONES DEL SNC DE INTERES NEUROQUIRURGICO

MENINGITIS POSTRAUMATICAS
Cuadro similar al descrito en neurologa.
Aparecen cuando existe un trauma abierto o fstula de LCR.
Flora: Neumococos, estafilococos, estrepto, gramnegativos
y anaerobios.

Agentes: Son infecciones mixtas. Por orden Estreptococo

aerobio/microarfilo (S. milleri), estafilococo (Aureus); Gram
neg. (klebsiela, Proteus, coliformes, pseudomona), anaerobios
(Bacteroides, estreptococos). Si en nios menores de dos aos
sospechar gram neg. (Citrobacter diversus). Aspergillus, candida (Neutropnicos), Toxoplasma, nocardia, actinomices, y listeria, cryptococcus neoformans en inmunidad celular deprimida.

VENTRICULITIS
Diagnstico
Se caracteriza por pleocitos en LCR, glucorraquia baja y cultivo+.
Secundarias a catteres intraventriculares, heridas penetrantes y abscesos cerebrales.
La TAC con contraste demuestra refuerzo ependimario.
Tratamiento: Retirar el cuerpo extrao del ventrculo. Antibioterapia.
Corticoides.
Complicacin: Hidrocefalia.
ABSCESO CEREBRAL
Concepto
Infeccin purulenta concreta en el parnquima cerebral.
Ms frecuente en hombres de edad madura.
Clnica
Se caracteriza por cefalea, fiebre, focalidad e hipertensin
intracraneal.
Etiopatogena
En un 80% es por contigidad, secundario a sinusitis, otitis
(lbulo temporal), boca sptica, inhalacin de cocana (sinusitis
esfenoidal). El resto por diseminacin sangunea: infecciones
pulmonares, cardiopatas congnitas cianticas, endocarditis.
Muy poco frecuente de causa postraumtica o postquirrgica.

2004

Clnica.
TAC craneal: Fases: Cerebritis-precoz, tarda-(zonas
hipodensas y de hemorragia, edema), absceso-formacin de la cpsula-(zona hipodensa con anillo perilesional), resolucion. Diagnstico dif: Metstasis, glioma de alto grado.
Tratamiento
Si HIC, drenaje urgente y antibioterapia.
Antibioterapia, esperar evolucin; si no favorable, quirrgico.
Corticoides.
TUBERCULOSIS INTRACRANEAL
Meningitis muy grave, con hidrocefalia asociada o no.
Tuberculoma: clnica de proceso expansivo.
Tratamiento: Tuberculostticos y ciruga.
ABSCESOS RAQUIDEOS
Los hay epidurales, subdurales e intramedulares.
Son lesiones poco frecuentes, secundarias a sepsis, heridas
penetrantes o posquirrgicos.
Los sntomas son dolor local y radicular. Signos de compresin.
El diagnstico por RMN.
Tratamiento: Ciruga urgente y antibioterapia.

Captulo VII

PAT OLOGIA VASCULAR

DEL SNC DE INTERES
NEUROQ UIRURGICO
Indice
Hemorraga subaracnoidea
Fstula cartido-cavernosa

Cavernomas
MAV de la mdula espinal

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Asociaciones: Coartacin de aorta, enfermedad renal poliqustica, sndrome de Ehler-Danlos, Marfan, displasia fibromuscular, Moya-Moya.
Otros: Aneurismas hipertensivos, arteriosclerticos, micticos.

Concepto
Sndrome clnico secundario a la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo. Se caracteriza por cefalea sbita, muy
intensa, sntomas menngeos y sangre en LCR. Incidencia
12/100.000 h./ao.
Etiologa
Aneurismas intracraneales
Los saculares o verdaderos, de posible origen congnito,
constituyen una dilatacin de la arteria que comprende todas
las capas de su pared y estn situados en las zonas de bifurcacin de las arterias del polgono de Willis. La localizacin ms
frecuente es por orden de frecuencia ACA, arteria comunicante
anterior, arteria cartida interna, arteria comunicante posterior; arteria cerebral media proximal y arteria basilar. Son
aneurismas gigantes si tienen ms de 3 cm. de dimetro.

Malformaciones arteriovenosas (MAV)

Jvenes.
Son comunicaciones anmalas entre un vaso arterial y otro
venoso, pueden ser lineales (fstulas) o en forma de ovillo de vasos malformados (angiomas). Se manifiestan ms frecuentemente como hemorragia intraparenquimatosa y crisis epilptica.
Otros
Discrasias sanguneas, hemorragia hipertensiva, tumores
(melanomas, carcinoma renal), traumticas.
Clnica
Cefalea, nuseas, vmitos, rigidez de nuca, disminucin del
2005

PATOLOGIA VASCULAR DEL SNC DE INTERES NEUROQUIRURGICO

nivel de conciencia (HIC), dficit de par craneal segn origen

de la hemorragia, focalidad neurolgica, crisis comiciales. Hemorragia subhialoidea en fondo de ojo. Alteraciones de la repolarizacin en el ECG.
Complicaciones
Resangrado (tres primeras semanas).
Vasoespasmo (entre el 3. y 10. da). Principal causa de
morbimortalidad tardas.
Hidrocefalia aguda o tarda.
SIADH.
Diagnstico
Clnica.
CT craneal sin contraste.
Puncin lumbar detecta hemates si el CT es negativo.
Angiografa. Angiorresonancia. Detecta la causa.
Tratamiento
Reposo.
Control de la tensin arterial (evitar resangrado).
Ligera sobrehidratacin (hipervolemia-evitar vasoespasmo).
Bloqueantes del calcio (evitar vasoespasmo).
Anticomiciales.
Control de la presin intracraneal.
Microciruga: Clipaje de aneurisma precoz (hasta el 3. da),
tarda (tercera semana).
Reseccin de la MAV, previa ligadura de vasos nutricios, en
zonas poco elocuentes. Muy efectivo.
Embolizacin por mtodos endo-radiolgicos. Menos efectivo, menos riesgo.

26
Ante una malformacin arteriovenosa cerebral de 3 cm de dimetro y de
localizacin profunda, la actitud ms adecuada es:
1.
2.
3.
4.
5.

Reseccin quirrgica.
Embolizacin.
Radiociruga.
Radioterapia.
Actitud expectante.

27
Anciana de 65 aos que sufre cefalea con prdida brusca de conocimiento y hemiparesia izquierda. En la TAC se objetiva hemorragia subaracnoidea. La angiorresonancia revela un aneurisma de 6 cm de dimetro en arteria cerebral media. El tratamiento ms indicado ser:
1.
2.
3.
4.
5.

Quirrgico.
Embolizacin.
Radiociruga.
Conservador.
Hay que hacer una arteriografa para confirmar el diagnstico.

28
Seale la asociacin entre localizacin del aneurisma y par craneal afectado:
1.
2.
3.
4.
5.

Arteria comunicante posterior-III par.

Cartica interna intracavernosa-VI par/IV par.
Arteria oftlmica-II par.
Todas son correctas.
Son falsas 2 y 3.

29
FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS
Soplo vascular en el ojo, equimosis, proptosis. Se tratan mediante embolizacin radiolgica.
CAVERNOMAS

Puede ser causa de hemorragia subaracnoidea:

1.
2.
3.
4.
5.

TCE.
Tratamiento anticoagulante con dicumarnicos.
Encefalitis.
Colagenosis.
Todas son ciertas.

Tejido similar a cuerpos cavernosos. No se visualizan en la

angiografia. Diagnstico por CT y RM. Epileptgenos. Resecables.
30
MAV DE LA MEDULA ESPINAL
Claudicacin espinal en relacin con el esfuerzo/sndrome
medular. Potencialmente resecables si no embolizables. Precisan arteriografa selectiva. Localizacin ms frecuente dorsal
baja. Varn joven.

El diagnstico de hemorragia subaracnoidea es por:

1.
2.
3.
4.
5.

Criterios clnico-radiolgicos.
Puncin lumbar si la TAC es negativa y la clnica compatible.
Puncin lumbar en todos los casos.
Angiorresonancia cerebral.
Son correctas 1 y 2.

RESPUESTAS: 26: 3; 27: 1; 28: 4; 29: 5; 30: 5.

2006

Captulo VIII

MALFORMACIONES
Indice
Crneo (cierre precoz de suturas)
SNC (Sistema Nervioso Central)

Craneocervicales

CRANEO (CIERRE PRECOZ DE SUTURAS)

sospecha tejido nervioso implicado. El objetivo es cerrar la duramadre y las cubiertas msculo-cutneas lo ms hermticamente posible para evitar dao neural sobreaadido y prdida
de LCR. Pronstico depende de la cuanta de tejido neural implicado. Asociado a aplasia cutis congnita.

Escafocefalia (sagital), Plagiocefalia (coronal), Braquicefalia,

Trigonocefalia (metpica), Oxicefalia, Acrocefalia, Acrocefalosindactilia (sndrome de Apert), Disostosis craneofacial (Sndrome Crouzon).

Induccin ventral
SNC (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

Constituyen 1/3 del total de las malformaciones identificadas en el perodo neonatal. Supone el 0,54 de los nacidos vivos y 40% de las muertes en el primer ao de vida.

5-6 semanas inducciones recprocas entre la placa precordal

y el prosencfalo. Formar el cerebro y estructuras de la cara.
Las alteraciones en este perodo reciben el nombre de holoprosencefalias. Se relaciona en la mitad de los casos con cromosomopatas. En este perodo se dan otras malformaciones menos graves:

Fases de la ontogenia

CHIARI

Induccin dorsal

Herniacin de estructuras de la fosa posterior a travs del

foramen magnum.

Concepto

3-4 semanas, formacion del tubo y crestas neurales (ectodermo), canalizacin caudal.
Las alteraciones en este perodo originan los disrafismos
(defectos del cierre del tubo) y de la induccin de las cubiertas
menngeas y seas.
Son las ms frecuentes. Multifactorial
Mielo-meningo-encefaloceles
Tratamiento: Reparacin quirrgica, nada ms nacer si se

Tipo I:
Amgdalas cerebelosas, suele asociarse a siringomielia (cavidad central medular) e hidrocefalia (10%).
Tipo II:
Amgdalas, bulbo, protuberancia y IV ventrculo pueden estar herniados, fosa posterior hipoplsica, asociado a mielomeningocele y malformaciones de la
unin craneocervicales, hidrocefalia.
2007

MALFORMACIONES

Tipo III: Fosa posterior y columna cervical disrfica.

Letal.

CRANEOCERVICALES
Son muy infrecuentes.

Tratamiento: descompresin de fosa posterior extirpando

hueso occipital. Siringotoma.
DANDY WALKER
Quiste en fosa posterior en comunicacin con el IV, agenesia de vrmix e hidrocefalia.
ESTENOSIS DE ACUEDUCTO
Hidrocefalia que respeta al IV ventrculo. Derivacin, ventriculostoma supraptica.
Proliferacin neuronal
2-4 mes de gestacin, dar trastornos cuantitativos. Microcefalia, macrocefalia. Espordicos o familiares, transmisin recesiva, ligada X.

Platibasia
Aplanamiento de la base del crneo. El ngulo basal es mayor de 145.
Impresin basilar
La base craneal se encuentra descendida con respecto a la
odontoides. Lneas de Chamberlain (paladar duro, borde posterior de agujero occipital) y Mc Gregor (paladar duro occipital).
La odontoides no debe sobrepasar ninguna de ellas ms de 6
mm. El tratamiento consiste en descomprimir las estructuras
nerviosas de la zona, si es sntomtico. (Existe de forma secundaria asociada a enfermedad de Paget, osteomalacia, osteognesis imperfecta).
Sndrome de Kilppel-Feil

Migracin neuronal
3-6 mes de gestacin. Formar crtex, con circunvoluciones
y surcos. Agirias, disgenesia del cuerpo calloso.
Diagnstico
Se puede hacer intratero mediante ecografia.
Los disrafismos dan en la amniocentesis elevacin de la alfa-fetoprotena. En el neonato son tiles la ECO y la RMN.

Fusin anmala de vrtebras cervicales y dorsales superiores. Bloque vertebral nico.

Tipo I: Mujeres, asociado a espina bfida, costilla cervical
pterigo colli (sordera).
Tipo II: Fusin de diversas vrtebras cervicales.
Tipo III: Es la ms frecuente fusin de dos vrtebras cervicales.
No precisa tratamiento.

BIBLIOGRAFIA
DUUS, P.: Topical diagnosis in Neurology. Thieme, 1989.
G ROOT , J.: Neuroanatoma Correlativa. Ed. El Manual
Moderno. 37-55 y 337-355, 1993.
GROOT, J.: Neuroanatoma correlativa. El Manual Moderno.
73-155, 1993.
HARRISON: Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill.
13. Ed. 2592-2596, 1995.
HARRISON: Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill.
13. Ed. 2597-2611, 1995.
HARRISON: Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill.
13. Ed. 2644-2660, 1995.
HARRISON: Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill.
13. Ed. 2673-2681, 1995.
HARRISON: Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill,
13. Ed. 2711-2717, 1995.

2008

VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Eurobook. 39-88, 1995.

VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Eurobook, 2. Ed. 88104, 1995.
VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Eurobook. 88-104 y
363-368, 1995.
VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Eurobook. 104-250,
1995.
VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Ediciones Eurobook.
257-278, 1995.
VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Ed. Eurobook; 278-292,
1995.
VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Eurobook. 292-333,
1995.
VAQUERO, J.: Neurologa Quirrgica. Eurobook; 341-363,
1995.

Seccin 31

INDICE
DE
MATERIAS

Aneurismas intracraneales, 2005

Angulo pontocerebeloso, 1989
Antiedema, 1998
Antiepilpticos, 1998
catter en ventrculo, 1990
Cerebelo, 1988
Conmocin, 1994
Contusin, 1994
Crisis epilpticas, 1987
Crisis sensitivas, 1987
Diencfalo, 1988
Fstula de lcr, 1995
Hematoma,
epidural, 1995
intraparenquimatoso, 1995
subdural agudo, 1995
subdural crnico, 1995
Hemorragia intraventricular, 1995
Herniacin cerebral, 1989
Hidrocefalia,
a presin normal, 2001
del adulto, 2001
infantil, 2001

Hipfisis, 1988
Induccin dorsal, 2007
Inmunoterapia, 1999
Malformaciones arteriovenosas (MAV), 2005
Meningioma del ala esfenoidal, 1989
Meningioma del surco olfatorio, 1989
metabolismo cerebral, 1990
Quimioterapia, 1999
Radiociruga, 1999
Radioterapia, 1999
Sndrome,
de Anton, 1988
de Kilppel-Feil, 2008
de Parinaud, 1989
Gertsmann, 1988
Tumores,
craneales, 1997
del Raquis, 1999
Embrionarios, 1997
Mesodrmicos, 1997
Neuroectodrmicos, 1997
Vasculares, 1998
2009