HISTORIA CLINICA PEDITRICA

DATOS GENERALES:
Hospital

Hospital Regional de Ica

Servicio

Hospitalizacin de Pediatra

N de cama

303 - B

I. ANAMNESIS:
FILIACIN:
Apellidos y nombres

Cordero Mendoza Jos Gabriel

Edad

6 meses

Sexo

Masculino

Raza

Mestiza

Fecha de nacimiento

02-IV-15

Lugar de nacimiento

Santiago

Lugar de procedencia

Santiago

Domicilio actual

Urb. S. Barranca N-20

Religin de los padres

Catlica

Fecha de ingreso

27-X-15

Acompaante

Gerladine mendoza Bedoya (Madre)

Tipo de anamnesis

Indirecta

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta: Prurito, lesiones maculo pustulosas

Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: 3 das
Relato de enfermedad:

Madre de paciente refiere que hace 3 das su hijo inicia con prurito y lesiones
maculo pustulosas a nivel del rostro y se extendi progresivamente de todo el
cuerpo asociado a fiebre por lo que administra paracetamol y clorfenamina no
cediendo los sntomas motivo por el cual lo trae a emergencia de este hospital.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Hambre/sed: conservada
Sueo: intranquilo
Orina: de caractersticas normales, se realiza cambio de paal cada 3-4 horas
Deposiciones: 1-2 veces por da. Apariencia y consistencia adecuadas sin rasgos de
moco y sangre.
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES GENERALES:

VIVIENDA: Vivienda de material noble, cuenta con todos los servicios bsicos.
CRIANZA DE ANIMALES: niega crianza de animales
GRADO DE INSTRUCCIN DE LOS PADRES: secundaria imcompleta
OCUPACIN DE LOS PADRES: obreros
VESTIMENTA: De acuerdo a la estacin, en buen estado de higiene.
HBITOS NOCIVOS EN EL HOGAR: Niega.

2. ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:
PRENATALES:
- Estado Nutricional: Adecuado
- Formula obsttrica actual: G2P2002
- CPN: 6
- Psicoprofilaxis: No
- Vacunas: completo
- Complicaciones: niega
NATALES:
- Parto: distcico por pelvis estrecha, llanto al nacer
POSTNATALES:
- Peso al nacer: 4000 g
- Talla: 45 cm

Llanto: presente en el momento del parto

APGAR: no refiere
Lactancia: lactancia exclusiva
Inmunizaciones: BGC, 1 Polio
Grupo sanguneo: no refiere

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Antecedentes patolgicos: niega enfermedades de importancia.
Nmero de episodios de nebulizaciones: 0
Intervenciones quirrgicas: niega
Alergias a medicamentos: niega
Transfusiones: niega
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: vive aparentemente sano
MADRE: vive (18 aos), aparentemente sana
HERMANOS: 1 hermano
II. EXAMEN CLNICO
EXMEN ECTOSCPICO:
Paciente lactante de sexo femenino, despierto, activo, en REG, BEH, REN, afebril, fascie
no caracterstica, con respiracin espontnea, presencia de va en dorso de manos
derecha
FUNCIONES VITALES:
Frecuencia cardaca.: 130 l.p.m
Frecuencia respiratoria: 41 r.p.m
Presin arterial: To: 36.3 oC
Sat de O2: DATOS SOMATOMTRICOS:
-

Peso actual: 5300 g

Talla: 52 cm

EXMEN CLNICO GENERAL:

Piel y Faneras:

Inspeccin: piel en buen estado de higiene, rosada, no mculas, no ppulas, no

lesiones drmicas. Uas cortas, rosadas, sin estras y en buen estado higiene.
Palpacin: piel suave, con temperatura normal, no hay signos de deshidratacin;
llenado capilar menor de 2 segundos. No se palpa tumoracin. No linfadenopatas.
Signo del pliegue negativo.

Tejido celular subcutneo:

Inspeccin: distribucin uniforme en todo el cuerpo, ligeramente disminuido; no se
observan edema.
Palpacin: temperatura normal; no se palpan tumoracin, no hay presencia de

lipomas, ni quistes grasos; no se palpan edemas.

Sistema linftico: no se observan ni se palpan adenomegalias
Sistema osteomioarticular: columna vertebral alineada, central. Articulaciones con
movilidad y fuerza muscular conservada. Se observa simetra en todas las
extremidades; no hay acortamientos, conservan sus movimientos.
EXAMEN FSICO REGIONAL:
CABEZA:
Posicin central; normocfalo, cuero cabelludo limpio, cabello de color negro, buena
cantidad, con buena implantacin, no quebradizo, en buen estado de higiene.
CARA:

Piel: tibia, turgencia y elasticidad conservada, sin lesiones drmicas

Ojos: escleras blancas, pupilas isocoricas y fotoreactivas
Pestaas: conservadas
Cejas: negras pobladas
Odos: orejas de adecuada implantacin, sin alteraciones en el pabelln auricular
Nariz: Pequea, fosas nasales con ligera secrecin clara
Boca: simtrica, mucosa rosada sin alteraciones, normoglosia

CUELLO:
-

Mvil. No se palpan adenomegalias ni tumoraciones no rigidez de nuca ni

ingurgitacin yugular.

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCION: trax simtrico, sin retraccin subcostal. Piel sin alteraciones.

PALPACION: Temperatura y humedad conservada, sensibilidad y elasticidad

conservada.

PERCUSION: sonoridad pulmonar normal

ASCULTACION: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se

encuentran ruidos agregados

APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCION: Regin precordial sin deformaciones, no se observa choque de punta.

PALPACION: no se palpa choque de punta, no frmito.

PERCUCION: Matidez cardiaca conservada.

ASCULTACION: ruidos cardiacos rtmicos, sincrnicos, de regular intensidad, en todos

los focos de auscultacin. No se auscultan ruidos agregados

EXMEN DE ABDOMEN:

INSPECCION: abdomen simtrico, ombligo central, buena higiene, no se evidencia

distensin abdominal.

PALPACION: blando, depresible, anillo umbilical cerrado, no se palpan tumoraciones ni

visceromegalias.

PERCUSION: matidez heptica y esplnica conservada, timpanismo abdominal

conservado.

ASCULTACION: ruidos hidroareos de 4 por minuto.

APARATO GENITOURINARIO:
Se observa genitales externos femeninos sin alteraciones, no presenta inflamacin,
edematizacin, ni secreciones.
EXTREMIDADES:
Extremidades superiores e inferiores simtricas, mviles, tonicidad y masa muscular
conservada. No hay acortamientos, no hay polidactilias, sindactilias, no agenesias
dactilares.
EXMEN NEUROLGICO:

Actitud: en decbito dorsal

Fascie: no caracterstica
Marcha: no evaluada.
Tono y fuerza muscular: conservado
Sensibilidad conservada
Pares craneales: no evaluados
No signos menngeos.

III. DISCUSIN DIAGNSTICA:

SNTOMAS:
Congestin nasal
SIGNOS:
Rinorrea
Convulsiones
SINDROME:
Sndrome convulsivo
Sndrome Convulsivo
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Epilepsia infantil precoz: crisis convulsiva mioclnica, lactante de 1 mes de vida,
Estatus Convulsivo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad Innata del Metabolismo
DIAGNSTICO :

IV.

Epilepsia infantil precoz

PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares:
Hemograma completo
Dosaje de Glucosa
AGA
Clcio, potasio, magnesio
Cultivo de Sangre, Orina
Estudio de LCR
Interconsulta a Neurloga

Tratamiento:
Elevacin de la cabecera de la cama 30
Lactancia materna exclusiva
Fenobarbital iv a dosis de 20-25 mg/kg Ac Valproico
Observacin
Control de Funciones Vitales