Nama : Afdyatama Tugas Hayuda / RIC

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
No reg
Umur
Jenis kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Alamat

: Sdr S
: 111523XXX
: 20 th
: Laki laki
: Jawa
: Islam
: Mahasiswa
: Kepanjen - Malang

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
: Px mengatakan demam menggigil, perut mual nyeri
pada bagian dubur dan belum bisa BAB.
2. Riwayat penyakit sekarang : Sebelumnya px mengalami keluhan panas dingin
disertai meriang dan menggigil serta perut mual. Waktu itu px berobat ke dokter
umum. Setelah 3 hari berobat tidak ada perkembangan, kemudian pada tanggal 19
September 2015 keluarga px memutuskan untuk membawa px ke RS WH. Px masuk
IGD dengan keluhan panas dingin, perut mual, nyeri pada bagian dubur dan belum
bisa BAB selama 2 hari. Px merupakan pasien dr D dengan diagnose typhoid + OF.
Kemudian px dirujuk ke rawat inap D dan pada tanggal 21 September 2015 px pindah
ke ruangan rawat inap C RS WH.
3. Riwayat penyakit dahulu
: Sebelumnya px tidak pernah mengalami sakit berat
hingga masuk rawat inap seperti sekarang.
4. Riwayat kesehatan keluarga : di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan dan penyakit menular.

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. Keadaan umum : Cukup, Px terpasang infus Ns 20 tpm, px tampak terbaring di bad
dengan kondisi lemah.
2. TTV
TD
N

:
:

Breath
(B1)

110/70 mm/Hg
82
x/menit

Pergerakan dada
Pemakaian otot bantu
nafas
Suara nafas

Batuk
Sputum

Alat bantu nafas

RR
S

o
o
o
o
o
o
o

Simetris
Tidak simetris
Ada . Jenis :
Tidak ada
Vesikuler
Wheezing
Ronki

o
o
o
o
o
o
o
o

Lokasi :
Produktif
Tidak produktif
Coklat
Kental
Berdarah
Encer
Tidak ada
Ada.Jenis:

Lain lain
Blood
(B2)

Suara jantung

Irama jantung
CRT
JVP
CVP

Edema

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

S1 S2 S3 S4
Tunggal
Gallop
Murmur
Regular
Irregular
2 detik
> 2 detik
Normal
Meningkat
Ada
Tidak ada
Nilai :
Ada
Tidak ada
Tempat :

:
:

20
39

x/menit
0
C

Lain-Lain

Brain
(B3)

Tingkat kesadaran

Reaksi pupil
o Kanan
o Kiri
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Meningeal sign

o Kualitatif
o Kuantitatif (GCS)
4-5-6
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Ada, diameter
Tidak ada
Ada, Diameter
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Brudzinki
Babinski
Ada
Tidak ada

o
o
o
o
o
o
o

Jumlah
Warna
Ada, hari ke.
Jenis.
Tidak ada
Ya
Tidak

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Kering
Lembab
Kotor
Bersih
Lengkap
Gigi palsu
Ya
Tidak
Distensi
Tidak distensi
Normal
Menurun
Meningkat
Nilai :
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Lain-lain
Bladder
(B4)

Urin
Kateter

Kesulitan BAK
Lain-lain
Bowel
(B5)

Mukosa bibir
Lidah
Keadaan gigi
Nyeri telan
Abdomen
Peristaltic usus

Mual
Muntah

hematemesis

Melena

Terpasang NGT
Diare

Konstipasi

Asites

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Jumlah/ frekuensi
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jumlah/frekuensi
Ya
Tidak
Sejak
Ya
Tidak

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Baik
Jelek
Ada
Tidak ada
Jenis
Ya
Tidak ada
Hangat
]kering
Merah
Dingin
Pucat
Basah
Bebas
Terbatas
Skala
Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi
Ada
Tidak ada
Jenis
Lokasi

Lain-lain
Bone
(B6)

Turgor
Perdarahan kulit

Icterus
Akral

Pergerakan sendi

Fraktur

Luka

Lain-lain

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab : DL, Widal, Urkret
E. TERAPI
Inf. NS 20 tpm
Inj. Norages 3 x 1 amp
Cefotaxime 2 x 1 amp
Ranitidine 3 x 1 amp
P/o Pamol 3 x 1 mg