19 - Retinopatia en Recien Nacido

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RETINOPATIA EN RECIEN NACIDO
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RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD
1. DEFINICION
La Retinopata de la Prematuridad (ROP) se define como el desarrollo anormal de la
vasculatura de la retina de pacientes prematuros debido a un estmulo hipxico isqumico
que desencadena la liberacin de mltiples factores angiognicos y vasculognicos.
2. ALCANCE
Proveer una gua efectiva, actual, basada en la evidencia y adaptada a la epidemiologa
local, que permita detectar oportunamente la enfermedad, tratarla y revertir el efecto de la
limitacin visual causada por ROP.
3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
-
Identificar los pacientes en riesgo de desarrollar los estadios ms severos de ROP.

Definir momento de inicio de la evaluacin.
Definir los intervalos de seguimiento de acuerdo a los hallazgos encontrados.
Optimizar el nmero de exmenes requeridos y evitar los riesgos de exmenes
innecesarios.
Definir criterios diagnsticos.
Definir criterios de tratamiento.
Minimizar los riesgos y los efectos adversos del tratamiento de la ROP.
1.1USUARIOS POTENCIALES DE LA GUIA

-
Mdicos Oftalmlogos.
Mdicos Neonatlogos.
Mdicos Pediatras.
Personal de enfermera relacionado con el cuidado neonatal.
UCIN.
1.2POBLACION OBJETIVO
Recin nacidos pre trmino de <= 34 semanas de EGN y/o <= 1800 gramos de PN y
prematuros seleccionados segn criterio del neonatlogo con PN mayor a 1800 gramos con
curso clnico inestable y soporte cardio respiratorio prolongado.
1.3JUSTIFICACIN
El conocimiento actual de la Retinopata de la Prematuridad permite evaluar de forma
adecuada y oportuna a todos los prematuros que estn expuestos al desarrollo de la
enfermedad, de manera que las intervenciones que requieren para alcanzar un buen
desarrollo visual y anatmico, puedan realizarse en el momento indicado. Mltiples estudios
Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

Revis: JOHANNA GARAY BACCA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 3:01:42 PM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
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a nivel mundial han definido los estndares de la enfermedad, su evolucin, factores de

riesgo, clasificacin, seguimiento y manejo con el fin de adoptar internacionalmente los
mismos parmetros que ya se conocen efectivos para obtener los mejores resultados
anatmicos y funcionales.
Esta patologa est relacionada de forma directa con las tasas de sobrevida de los
prematuros y aporta un gran nmero de aos de vida con ceguera a las estadsticas
mundiales dado que cerca del 4 5% de los sobrevivientes con peso menor de 1000 grs al
nacimiento es invidente en trminos oficiales. A nivel global se estima que existen 60.000
nios invidentes por ROP. Amrica Latina es la regin con el mayor nmero de casos
(25.000); cifra que podr ir en aumento a medida que se mejoren los sistemas econmicos
y se extiendan los servicios neonatales de cuidados intensivos en pases con ingresos
econmicos medianos a bajos.
La ROP severa no solo puede conducir a la ceguera, sino que adems est ntimamente
ligada con anomalas severas del neurodesarrollo. La severidad de la ROP aumenta los
ndices de discapacidad severa de 4 a 20% cuando hay una ROP Tipo 1. Algunos reportes
informan que hasta un 77% de los nios que fueron prematuros con grados importantes de
discapacidad visual no podr proporcionarse auto cuidado completo, 50% tendr problemas
de continencia, 43% incapacidades motoras y 66% alteracin de habilidades psicosociales,
todo 3 a 10 veces ms frecuente que en los controles con una visin favorable.
1.7FACTORES DE RIESGO
-
Bajo peso al nacer.

Exposicin prolongada a niveles altos y variables de saturacin de oxgeno ( Sat. de
O2 > 94%).
Acidosis respiratoria.
Transfusiones .
Exposicin temprana a la luz.
2. EVALUACIN CLNICA
El examen para la deteccin de ROP deber ser realizado por un oftalmlogo peditrico,
retinologo u oftalmlogo debidamente entrenado y con la experiencia y conocimiento
suficiente en el examen del fondo de ojo de pacientes pretrmino. (Grado A de
recomendacin)
El examen se realizar en la unidad de la Clnica Meta o en el consultorio oftalmolgico
para aquellos pacientes que ya hayan sido dados de alta.
Se utilizarn los siguientes instrumentos y equipos para la realizacin del examen:
(Grado B de recomendacin)
o Oftalmoscopio binocular indirecto
o Lente de 28 o 20 dioptras
o Blefarstato
o Colirios midriticos (Alcane, Midriacil y Fenilefrina al 2-5%)
El examen se realizar bajo dilatacin pupilar farmacolgica con fenilefrina y tropicamida
diluidas al 2.5 y 1% respectivamente, iniciando su aplicacin 30 minutos antes del
examen, 1 gota cada 5 minutos por 3 dosis. (Grado B de recomendacin)

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El primer examen deber realizarse a la 4ta. semana de vida post-natal. (Nivel I de

evidencia, Grado A de recomendacin)
Se evaluar de forma ordenada el segmento anterior, polo posterior, la retina nasal y
temporal de cada ojo, con el fin de determinar el nivel de vascularizacin y la presencia
o no de enfermedad para su clasificacin. (Grado B de recomendacin)
3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (diasgnostico)

3.1ESTADIOS DE ROP (Nivel I de evidencia)
Estadio 1: Lnea de Demarcacin.

Estadio 2: Cresta o pliegue.
Estadio 3: Proliferacin fibrovascular extraretiniana.
Estadio 4:
o 4a: Desprendimiento de retina parcial sin compromiso de mcula.
o 4b: Desprendimiento de retina parcial con compromiso de mcula.
Estadio 5: Desprendimiento de retina total.
3.2ZONAS DE LA RETINA (Nivel I de evidencia)
3.3CLASIFICACIN (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin)

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ROP TIPO 1
o Cualquier estadio en zona I con plus
o Estadio 3 en zona I, con o sin plus
o Estadio 2 o 3 en zona II con plus
ROP TIPO 2
o Estadio 1 o 2 en zona I sin plus
o Estadio 3 en zona II sin plus
ROP Agresiva Posterior (ROP-AP)

Plus marcado en 4 cuadrantes a nivel del polo posterior, sin estadios de ROP definidos,
con vaso demarcatorio y
proliferacin fibrovascular extraretiniana plana en el polo posterior (zona I o II
posterior)
ENFERMEDAD PLUS
o Dilatacin y tortuosidad marcada de vasos retinianos en mas de 2 cuadrantes
o Ingurgitacin de vasos iridianos
o Mala dilatacin
4. SEGUIMIENTO (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin)

El seguimiento deber ser determinado dependiendo de los resultados de la valoracin as:
-
3 semanas:
o Retina inmadura en zona II sin ROP
o Estadio 1 o 2 en zona III
o ROP regresiva en zona III
2 semanas:
o Estadio 1 en zona II
o ROP regresiva en zona II
1 semana:
o Retina inmadura en zona I sin ROP
o Estadio 2 en zona II
o ROP regresiva en zona I
2 a 3 das:
o ROP tipo 2
Ciruga (Lser diodo)

o ROP tipo 1
o Agresiva posterior
El seguimiento de los pacientes se realizar hasta observar:

Vascularizacin completa hasta ora serrata.

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Signos claros de regresin de ROP sin tejido vascular anormal presente que pudiera
reactivarse o progresar.
Edad gestacional corregida mayor a 45 semanas sin signos de ROP Tipo 2 o peor.
5. TRATAMIENTO
Se deber realizar tratamiento en las siguientes 72 horas posteriores al diagnstico de

ROP TIPO 1 Y ROP-AP. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin)
El tratamiento se realizar con Lser Diodo indirecto de 810 nm de longitud de onda y
lente de 20 o 28 dioptras. (Nivel I de evidencia, Grado B de recomendacin)
El procedimiento de la aplicacin del lser se llevar a cabo en salas de ciruga bajo
anestesia general superficial por cnula nasal con sevofluorano y anestesia tpica con
lidocana jalea al 2% y levobupibacaina gotas para reducir riesgos de cardiotoxicidad,
con la supervisin estricta de un anestesilogo. (Nivel I de evidencia, Grado A de
recomendacin)
La aplicacin del lser se realizar sobre la retina vascular hasta la ora serrata con
parmetros de 300 ms de duracin, intervalo de repeticin del disparo de 0.5 seg y
potencia de 180 a 500 mw dependiendo del rea tratada, utilizndose mayor potencia
mientras ms posterior sea el rea a tratar. (Nivel I de evidencia, Grado A de
recomendacin)
En pacientes con diagnstico de ROP-AP o ROP TIPO 1 en zona 1 que no respondan a
tratamiento con lser de diodo se aplicar una dosis nica
de Antiangiognico
intravtreo. (Nivel II de evidencia, Grado A de recomendacin)
Posterior al tratamiento los pacientes sern medicados con:
o Prednisolona al 1%, 1 gota cada 6 horas.
o Tropicamida 1 gota cada 8 horas.
o Moxifloxacina o Gatifloxacina 1 gota cada 6 horas (en pacientes a quienes se les
realiz aplicacin de medicamento intravtreo).
Todos los pacientes permanecern en la UCIN por un periodo no inferior a 24 horas, de
acuerdo a criterio del neonatlogo a cargo. (Nivel I de evidencia, Grado A de
recomendacin)
Los pacientes que presenten estadio 4a o 4b de la enfermedad debern ser valorados
por el Retinlogo para realizarse el manejo quirrgico indicado: Vitrectoma posterior
ms retinopexia con cerclaje escleral (Nivel II de evidencia, Grado B de recomendacin).
El estadio V ser valorado y de acuerdo a los hallazgos intervenido, pues no hay un
consenso mundial sobre los beneficios anatmicos o funcionales de algn procedimiento
quirrgico para este estadio de la enfermedad.
En caso de presentarse alguna dificultad tcnica para la aplicacin del lser diodo, o en
su ausencia (Se aplica a la Clinica Meta), se utilizar para el tratamiento de la ROP
la aplicacin de Antiangiognico Intravtreo (Bebacizumab o Ranibizumab).

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6. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Los padres debern ser informados de la naturaleza y posibles consecuencias de la

patologa.
Las consecuencias de no identificar oportunamente la enfermedad y dar el
tratamiento en el momento indicado son:
o Alteraciones estructurales menores de la retina que disminuyan la agudeza o
el campo visual.
o Desprendimiento de retina total que conlleve a prdida visual definitiva.
La responsabilidad del examen y seguimiento de los pacientes con riesgo de ROP
debe ser definida por cada UCIN en conjunto con el departamento de oftalmologa.
Una vez el paciente haya sido dado de alta posterior al tratamiento quirrgico o por
vascularizacin completa y adecuada de la retina, deber continuar un seguimiento a
largo plazo con intervalos definidos por el oftalmopediatra, para valorar la presencia
de errores refractivos, ambliopa y estrabismo. (Nivel I de evidencia, Grado A de
recomendacin)
La adherencia a la actual gua de manejo permitir realizar la evaluacin y el manejo
ms adecuado segn la evidencia cientfica existente, que disminuir al mximo el
riesgo de prdida visual severa por ROP.
Esta gua de manejo deber ser actualizada cada 5 aos o cada vez que se realice
una actualizacin por parte del Comit Internacional de Clasificacin de ROP. (Grado
A de recomendacin)
Se deber monitorizar la adherencia a la gua cada vez que lo considere pertinente el
comit responsable de su realizacin.
7. ANEXO
7.1NIVELES DE EVIDENCIA
-
NIVEL I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, bien diseado

y adecuadamente realizado. Esta categora incluye tambin metanlisis de ensayos
clnicos controlados.
NIVEL II: Incluye evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados bien diseados
no aleatorizados, estudios analticos de casos y controles bien diseados,
preferiblemente multicntricos y anlisis de series de tiempos con o sin intervencin.
NIVEL III: Incluye evidencia obtenida de estudios descriptivos, reportes de casos y
reportes de comits de expertos o consensos.
7.2 GRADOS DE RECOMENDACIN

-
GRADO A: Recomendacin definida como muy importante.

GRADO B: Recomendacin definida como moderadamente importante.
GRADO C: Recomendacin definida como relevante pero no critica.

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TABLA DE ACTIVIDADES POR SERVICIO
SERVICIO
PROFESIONAL
OBJETIVO
NEONATLOGO
DIAGNSTICO
NEONATLOGO
TRATAMIENTO
PEDIATRA
DIAGNSTICO
PEDIATRA
TRATAMIENTO
ENFERMERA JEFE
DIAGNSTICO
RESIDENTE DE
OFTALMOLOGA
DIAGNSTICO
RESIDENTE DE
OFTALMOLOGA
TRATAMIENTO
RESIDENTE DE
OFTALMOLOGA
DIAGNOSTICO
Y
SEGUIMIENTO
OFTALMLOGO
DIAGNOSTICO
Y
SEGUIMIENTO
OFTALMLOGO
TRATAMIENTO
ENFERMERA
AUXILIAR
DIAGNOSTICO
Y
SEGUIMIENTO
TRABAJADORA
SOCIAL
TRATAMIENTO
ENFERMERA JEFE
TRATAMIENTO
UCIN
CONSULTA
EXTERNA
TRABAJO
SOCIAL
CIRUGA
ACTIVIDADES
Solicitar la valoracin del paciente por parte de
oftalmologa de acuerdo a los criterios ya
mencionados. Mantener saturacin arterial de O2
entre 88 - 92%.
Estabilizar al paciente que fue llevado a ciruga y
continuar su soporte general.
Solicitar la valoracin del paciente por parte de
oftalmologa de acuerdo a los criterios ya
mencionados. Mantener saturacin arterial de O2
entre 88 - 92%.
Estabilizar al paciente que fue llevado a ciruga y
continuar su soporte general.
Informar al oftalmlogo que pacientes requieren
valoracin. Mantener saturacin arterial de O2
entre 87 - 93%.
Realizar la valoracin de los pacientes en su
unidad, de acuerdo al protocolo. Consignar la
informacin requerida en la historia clnica de ROP
y de la UCIN.
Informar a la Enfermera Jefe de la UCIN, la
necesidad de realizar tratamiento en un paciente.
Realizar la valoracin y el seguimiento de los

pacientes en la consulta externa, de acuerdo al
protocolo. Consignar la informacin requerida en la
historia clnica
Realizar la valoracin y el seguimiento de los
pacientes en la consulta externa , de acuerdo al
protocolo. Consignar la informacin requerida en la
historia clnica
Informar al departamento de enfermera sobre la
necesidad de realizar tratamiento en un paciente.
Colaborar en la logstica y el proceso de evaluacin
del prematuro realizando la dilatacin pupilar
segn lo estipulado.
Coordinar con la entidad aseguradora del paciente,
la UCIN y con la Jefe de Ciruga, el da, hora y
dems condiciones necesarias para realizar el
tratamiento.
Coordinar el proceso de ingreso, tratamiento y
egreso de salas de ciruga del paciente.

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ANESTESIOLOGO
TRATAMIENTO
OFTALMLOGO
TRATAMIENTO
INSTRUMENTADO
RA Y ENFERMERA
AUXILIAR
TRATAMIENTO
Proporcionar la anestesia y estabilizar al paciente

hasta que culmine el procedimiento y egrese de
salas de ciruga a la UCIN.
Realizar la aplicacin del lser segn las
indicaciones ya mencionadas.
Apoyar el adecuado procedimiento de la aplicacin
del lser en el paciente y su preparacin,
mantenimiento y estabilizacin posterior a la
aplicacin del mismo.
8. TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD CON AVASTIN EN LA

CLINICA META, VILLAVICENCIO
La Retinopata de la prematuridad es una alteracin vascular de la retina de los recin nacidos pretermino, que causa perdida de la visin por dao en la mcula y desprendimiento de la retina. Es la
primera causa de ceguera en la infancia en Estados Unidos. Esta alteracin ocurre en recin nacidos
con bajo peso al nacer, menos de 1250 gramos; sin embargo en pases como el nuestro puede
manifestarse en prematuros con mayor peso (hasta 2000 gramos) . La enfermedad se manifiesta en
cinco estadios, teniendo como parmetro la zona vascular y a vascular de la retina. El primer estadio
comprende la demarcacin de la retina vascular y a vascular, el estadio 2 consiste en el engrosamiento
de esta demarcacin, en el estadio 3 evidenciamos neovasos que se extienden hacia el vtreo, etapa
ideal para el tratamiento; este estadio se puede acompaar de dilatacin y tortuosidad de las venas y
arterias de la retina y es conocido como enfermedad Plus o estadio 3+. La neo vascularizacin puede
progresar hacia bandas fibrosas causando desprendimiento parcial de la retina, estadio 4, o
desprendimiento total , estado 5. Hacia 1988 el tratamiento de eleccin era la crioterapia y en los
aos 1990 se realizo la transicin con el laser Diodo, sin embargo a pesar de evitar la evolucin de la
enfermedad estos dos tratamientos destruan las reas de la retina donde era aplicado, como
importantes secuelas visuales. De acuerdo a la patognesis de la enfermedad, existen dos fases, en la
primera existe una hiperoxia y una disminucin del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y
en la segunda fase hay una hipoxia relativa y una aumento del VEFG. El entendimiento de esto ha
llevado a un mejor manejo del oxigeno para los prematuros en las Unidades y tambin ha permitido
nuevas estrategias teraputicas.
El Avastin (Bebacizumab) es un tratamiento emergente para la retinopata de la prematuridad. Fue
diseado para el tratamiento del cncer de colon metastsico y est aprobado por la FDA y el INVIMA
para este fin. . El frmaco disminuye el crecimiento de vasos sanguneos a nivel de la tumoracin y
impidiendo el crecimiento del mismo. Actualmente se est utilizando Avastin fuera de lo especificado
en la etiqueta (off-label) en oftalmologa para el tratamiento de la Retinopatia de la prematuridad, de
la Degeneracin Macular y condiciones similares (edema macular), ya que los estudios cientficos han
demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento. Por lo anterior, el Avastin tiene registro INVIMA
nicamente para uso endovenosos para el tratamiento del Cncer colon, recto, mama, pulmn y rin.
Para uso oftalmolgico no tiene registro INVIMA debido a que esta entidad pblico que su uso produjo
efectos secundarios en pacientes canadienses adultos como: inflamacin ocular, visin borrosa,
sensacin de cuerpos extraos, entre otros. Efectos que tambin pueden ocasionar otro tipo de
tratamientos para esta patologa.
El uso del Avastin se remonta desde el 2008, cuando se report su seguridad y efectividad en el
tratamiento de la retinopata de la prematuridad, especialmente en estadio 3+, en zona 1 y zona 2
(BEAT ROP Study). El Avastin es usado en casi todo el mundo por oftalmlogos para el tratamiento de

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numerosas enfermedades oculares como: Degeneracin macular; edema macular, la retinopata del
prematuro, de los neovasos por diabetes u oclusiones venosas, de vascularizacin de la cornea.,
glaucomas neovasculares, pterigios reproducidos, etc.
Existen innumerables estudios y reportes de su efectividad y seguridad. El beneficio que se espera
conseguir es detener la enfermedad para evitar la ceguera, suprimiendo la fase neovascular. La
novedad con el AVASTN respecto a las opciones que existan previamente, es que evita la destruccin
del tejido retiniano , y adems la recurrencia de la progresin de la enfermedad es mas baja
especialmente en zona 1 y similar en zona 2 comparada con el laser diodo.
ALTERNATIVAS
Los padres no estn obligados a autorizar el tratamiento para su hijo(a), sin embargo de no hacerlo
puede llegar hasta el desprendimiento total de la retina y ceguera permanente e irreversible, sin
opcin teraputica. Hay otras formas alternativas de tratamiento posibles:
- Existe una droga similar qumicamente y en su accin al Avastin, denominada Lucentis
(Ranibizumab). Su utilizacin en inyecciones intraoculares ha sido recientemente aprobada por la
F.D.A. (la agencia oficial de EEUU). El costo de Lucentis es significativamente superior al Avastin y su
beneficio teraputico es equivalente (al igual que sus riesgos potenciales).
- La Terapia con laser diodo (fotocoagulacin), lo cual se ha utilizado desde la dcada de los
noventa. Su xito es igual al del avastin pero con mayores secuelas visuales cuando se realiza en la
zona 1 de la retina. No existe en Villavicencio un laser diodo y en caso de solicitar este procedimiento
el paciente deber ser remitido a otra ciudad.
RIESGOS Y COMPLICACIONES POSIBLES DE LAS INYECCIONES INTRAOCULARES DE AVASTN:
ENDOFTALMITIS. Una de las causas posibles de prdida de la visin es la infeccin interna del ojo,
denominada Endoftalmitis. La frecuencia descrita es 1 caso cada 10.000 inyecciones. (0.01%).
HEMORRAGIA INTRAOCULAR. Puede resolverse espontneamente pero los casos ms severos pueden
generar un desprendimiento de retina con la posibilidad de prdida definitiva de la visin.
OPACIDAD DE LA CORNEA, aunque su frecuencia no esta descrita fue reportado en un paciente de 143
en el estudio de la Dra H.A Mintz.
RECURRENCIA DE LA RETINOPATIA: esta escrito que puede existir una recurrencia en zona 1 y 2 del
6% comparada con una recurrencia del 26% con tratamiento con laser.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA. Frecuencia descrita: 0.04% para paciente adultos con
diagnostico previo de degeneracin macular relacionada con la edad. Una inyeccin intraocular en la
cmara vtrea puede generar, como complicacin, un desprendimiento de retina. . Existe, la posibilidad
de la prdida definitiva de la visin.
CATARATA. Frecuencia descrita: 1 en 10.000 (0.01%). Toda inyeccin intraocular puede tener, como
complicacin, la generacin de una catarata. Esta situacin puede requerir una ciruga de la catarata.
ATROFIA DEL GLOBO OCULAR (PTISIS BULBI). Un ojo que pierde la visin ya sea como consecuencia

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de una infeccin (endoftalmitis) por un desprendimiento de retina, puede sufrir la disminucin de su

tamao.
OTRAS POSIBLES SECUELAS: Hemorragia subconjuntival (hemorragia transitoria superficial, en la
pared blanca del ojo).
ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL EQUIPO MEDICO DE LA UNIAD

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RETINOPATIA EN RECIEN NACIDO

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Identificar los pacientes en riesgo de desarrollar los estadios ms severos de ROP.

1.1USUARIOS POTENCIALES DE LA GUIA

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a nivel mundial han definido los estndares de la enfermedad, su evolucin, factores de

Bajo peso al nacer.

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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El primer examen deber realizarse a la 4ta. semana de vida post-natal. (Nivel I de

3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS (diasgnostico)

Estadio 1: Lnea de Demarcacin.

3.2ZONAS DE LA RETINA (Nivel I de evidencia)

3.3CLASIFICACIN (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin)

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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ROP Agresiva Posterior (ROP-AP)

4. SEGUIMIENTO (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin)

Ciruga (Lser diodo)

El seguimiento de los pacientes se realizar hasta observar:

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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Se deber realizar tratamiento en las siguientes 72 horas posteriores al diagnstico de

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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Los padres debern ser informados de la naturaleza y posibles consecuencias de la

NIVEL I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, bien diseado

7.2 GRADOS DE RECOMENDACIN

GRADO A: Recomendacin definida como muy importante.

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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TABLA DE ACTIVIDADES POR SERVICIO

Realizar la valoracin y el seguimiento de los

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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Proporcionar la anestesia y estabilizar al paciente

8. TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD CON AVASTIN EN LA

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