Professional Documents
Culture Documents
Adolfo Rubinstein
INTRODUCCIN
Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud
de la poblacin empleando el mejor y ms avanzado conocimiento disponible, el segundo es
minimizar las disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos. Los sistemas de
salud estn siendo afectados por enormes cambios en la manera de financiar y prestar servicios.
Algunos de estos cambios estn motorizados por la transicin epidemiolgica y el aumento de las
enfermedades crnicas en los pases en desarrollo, el envejecimiento poblacional en los pases
mas desarrollados, los avances en la educacin de las personas, el desarrollo econmico, las
conductas y hbitos relacionados con la salud, la ciencia y la tecnologa, la globalizacin e Internet,
entre otros. Si los determinantes socio-econmicos fueron los principales responsables del
incremento de la expectativa de vida desde el siglo XIX hasta mediados del siglo pasado, la
innovacin tecnolgica y la organizacin de modelos mas efectivos de entrega de servicios
sanitarios han sido los responsables del mejoramiento de los indicadores en los ltimos cincuenta
aos.
Como consecuencia de lo antedicho, el gasto en salud ha sido una de las variables econmicas
cuyo crecimiento real ms se ha acentuado en las ltimas dcadas. Aunque la salud es percibida
por la poblacin como un derecho inalienable y, por lo tanto, la demanda puede considerarse
infinita, los recursos no lo son. Lamentablemente, no se han desarrollado de manera eficiente
mecanismos que operen para controlar su gasto. En los Estados Unidos, por ejemplo, el gasto en
salud expresado en porcentaje del producto bruto interno (PBI) ha aumentado de poco ms del 5%
en 1960 a casi el 14% en la actualidad. En la Argentina es de alrededor del 9% del PBI, cifra
considerable para un pas subdesarrollado, con el agravante de que este aumento es a expensas
del gasto privado que recae sobre el bolsillo de las familias y se acompaa de niveles crecientes
de poblacin sin cobertura por algn tipo de seguro. Ms an, tanto en Estados Unidos como en la
Argentina, pases signados por la fragmentacin institucional del sector salud, no se han
evidenciado, consecutivamente a este aumento, mejoras en sus indicadores. Las causas de este
incremento, adems de las mencionadas, tiene que ver en muchos casos con la implantacin de
modelos de pago e incentivos financieros a los profesionales y a los hospitales que estimulan la
sobreutilizacin de servicios.
El nivel de riqueza de los pases, estimado por medidas como el PIB per cpita, no garantiza por si
mismo las condiciones sociales y econmicas que producen mejores niveles de salud. An en la
Las funciones principales de los sistemas de salud incluyen la provisin de servicios efectivos, la
generacin de recursos humanos e infraestructura, el financiamiento de esos servicios y recursos,
y la recoleccin de datos para poder evaluar el desempeo y planificar acciones y polticas.
Un sistema de Salud debiera garantizar que cualquier paciente tenga la posibilidad de recibir un
servicio adecuado en el momento y lugar adecuado, y por el prestador adecuado (Rodwin, 1984).
Varias iniciativas de la Organizacin Mundial de la Salud han enfatizado la importancia de ciertos
valores que debieran enmarcar el funcionamiento adecuado de los sistemas de Salud. Estos son la
Calidad, la Equidad, la Relevancia y la Eficiencia.
Calidad: La calidad de la atencin puede verse tanto desde la perspectiva clnica (cmo la
atencin prestada por un mdico o grupo de mdicos afecta la salud de sus pacientes) como
desde la perspectiva poblacional (cmo los sistemas de salud afectan la salud de las poblaciones
y reducen las disparidades entre subgrupos poblacionales). Los indicadores clnicos de Calidad
engloban los cuatro componentes referentes a la adecuacin de los recursos, entrega de servicios,
desempeo clnico y resultados (ver captulo El Mdico de Familia y el Mejoramiento de la
Calidad). Por otro lado, una variedad de recursos son necesarios para entregar servicios de alta
calidad por parte de los Sistemas de salud: personal adecuadamente calificado y entrenado, buena
infraestructura de servicios, financiamiento suficiente para los servicios de atencin primaria,
acceso adecuado de la poblacin a esos servicios, desarrollo de sistemas de informacin y
mecanismos efectivos de regulacin y rectora por parte del Estado.
Equidad: se trata de un concepto difcil de operacionalizar pero que significa que todos los
individuos merecen la misma oportunidad para acceder a los servicios de salud necesarios. Desde
la perspectiva de las ciencias sociales, la salud es considerada un bien meritorio. La equidad
puede ser horizontal cuando los individuos con iguales necesidades reciben igual atencin o
vertical cuando los individuos con mayores necesidades reciben tambin mas atencin.
Relevancia: Implica que los servicios cubiertos, fundamentalmente por el Estado, son consistentes
con las prioridades sanitarias de un pas. Estas prioridades guardaran relacin con la carga de
enfermedad que representan las diferentes patologas en funcin de la incidencia, prevalencia,
severidad y discapacidad asi como la existencia de un tratamiento efectivo y sustentable
financieramente.
Eficiencia: Todos los valores desarrollados mas arriba, necesitan ser considerados en el contexto
del costo-efectividad de las intervenciones. Una intervencin eficiente es cuando se alcanzan los
resultados deseados con el menor uso de recursos.
Centrado en las personas, permitiendo a los ciudadanos influir sobre los servicios de salud y
tomando responsabilidad por su propia salud
Orientado a la APS
Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, los mdicos se han volcado a la
especializacin creciente -entre otros motivos- en el supuesto de que es imposible conocer todo
acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta tendencia a la super-especializacin
ha fragmentado la atencin a travs del desarrollo de mdicos y profesionales con inters y
competencia slo en grupos etarios, gnero, rganos o sistemas o enfermedades. Por otra parte,
la especializacin no slo ha producido una descontextualizacin de los problemas, sino que
tambin ha trado aparejado una desintegracin o negacin de la esfera psicosocial de las
personas, y en muchos casos una despersonalizacin profunda de la atencin con deterioro de la
relacin mdico-paciente. Ello conspira no slo contra la satisfaccin del usuario, sino tambin
contra la eficiencia de las prestaciones.
Por el contrario, en los pases desarrollados, a excepcin de Estados Unidos y algunos pocos
pases ms, la APS ha sido mejor articulada dentro del sistema global porque ha estado ms
Las caractersticas del financiamiento que reciben los servicios de salud y los modelos de pago y
el tipo de incentivos financieros a los mdicos y los hospitales son los principales determinantes de
la organizacin de la atencin mdica. La funcin esencial de los sistemas de Salud es asegurar
el acceso de toda la poblacin a los servicios considerados necesarios con la mayor calidad, el
menor uso posible de recursos y la menor cantidad de barreras financieras. Este balance entre
eficiencia, equidad y calidad est profundamente relacionado con las modalidades de pago y los
incentivos financieros. Segn el grado de agregacin que tiene, pueden describirse el pago por
servicio (el ms desagregado ya que reembolsa al profesional por cada actividad que realiza), el
pago por episodio de cuidado (poco habitual en la prctica ambulatoria), el pago por paciente (base
de los sistemas capitados) y finalmente el pago por salario, que es la modalidad con mayor grado
de agregacin de actividades ya que se paga un monto fijo independientemente del nmero e
intensidad de las prestaciones que se realicen). Detallaremos a continuacin las tres modalidades
de pago a los profesionales ms extendidas: pago por salario, pago por prestacin y pago por
capitacin. Sus principales caractersticas y sesgos pueden verse en la Tabla 1.
En algunas
organizaciones y de acuerdo con los objetivos y la misin de las mismas, puede acompaarse de
bonificaciones peridicas, retenciones o remuneraciones no monetarias (apoyo financiero para
capacitacin, asistencia a congresos, etc.). Las ventajas del salario tienen que ver con el ingreso
estable, mayor oportunidad de beneficios sociales, mayor afinidad con la cultura de los mdicos en
cuanto a algunas condiciones como antigedad laboral y desarrollo de una carrera profesional
dentro de las instituciones. Entre sus desventajas mas importantes pueden citarse la ausencia de
incentivos para mejorar el rendimiento y la productividad, el potencial desinters por la atencin de
los pacientes mas enfermos y complicados, y el aumento de los costos fijos de las organizaciones.
Aplicado a los MAP, se observa que el pago por salario permite complementar el trabajo asistencial
directo con otras tareas comunitarias o administrativas. Los pacientes pueden o no registrarse con
su mdico de cabecera ya que no existe un especial incentivo para ello. En los pases
latinoamericanos, el pago por salario es la regla en el sector pblico y en algunas instituciones de
la seguridad social. Dado que los mismos son habitualmente bajos, los mdicos complementan su
ingreso en el sector privado conservando el primero por la estabilidad que brindan.
y excesivos costos
transaccionales, tanto para el profesional como para la institucin que paga los servicios, ya que
cada contacto entre el mdico y el paciente genera costos administrativos para procesar la
transaccin. La regulacin del PPP para los distintos servicios a travs de distintos sistemas de
tarifas establece de manera explcita y contundente la jerarqua y el grado de importancia de los
servicios mdicos en funcin de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos. Estos sistemas
(llamado Nomenclador Nacional de Tarifas en Argentina), privilegian en general las prestaciones y
procedimientos tecnolgicos mediante tarifas altas, en detrimento de los cognitivos (la consulta
mdica a secas) a los que se les asigna tarifas mucho ms bajas. Desde la perspectiva de la
Atencin Primaria, el PPP es por lo tanto una de las principales barreras para la prevencin ya que
slo recompensa las actividades destinadas a los cuidados curativos, adems de dificultar la
integracin entre generalistas y especialistas ya que existe un claro incentivo a la provisin de un
tipo de atencin fragmentada e incoordinada. El impacto que tuvo el PPP en pases como EEUU y
Argentina, fue la explosin del nmero de mdicos especialistas, situndolos entre los de ms baja
relacin generalista/especialista y con los ms altos ndices de fragmentacin de la atencin
mdica.
El pago capitado implica pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la prestacin de
determinados servicios a lo largo de un perodo definido. El pago se hace habitualmente por
adelantado (prospectivo) asumiendo una utilizacin esperada de tales servicios, por lo que existe
una explcita transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador. Cuando hablamos de
riesgo nos referimos a la posibilidad de ganar dinero, perder dinero u ocupar ms tiempo sin pago
adicional. Si la utilizacin es menor que la esperada, el prestador se ve recompensado ya que el
pago fijo consider una utilizacin mayor. Por el contrario, si la utilizacin es mayor que la
esperada, el prestador se perjudica ya que no puede demandar un pago mayor por ms servicios.
La capitacin es entonces un contrato de riesgo para el prestador. Quien brinda los servicios
pretende, naturalmente, regular de alguna manera la oferta con el objeto de minimizar este riesgo.
Por lo tanto, los prestadores en los sistemas capitados asumen el gerenciamiento de los recursos a
travs de sistemas que aseguren una utilizacin mas racional y mas apropiada de los servicios
(sistemas gerenciados o managed care
NCENTIVOS FINANCIEROS
En consonancia con una organizacin eficiente de los servicios de salud por niveles de cuidado
(primario, secundario y terciario), parece natural que haya una puerta de entrada comn cuando se
requiere atencin mdica, y que esa puerta sea controlada por un MAP. Adems de las razones
tcnicas ya enunciadas en el captulo sobre Bases y Fundamentos de la Prctica de la Medicina
Familiar existen razones sociales ya que ningn sistema tiene recursos ilimitados para proveer
servicios de salud. Dado que los especialistas son ms caros que los generalistas, son tambin
menos accesibles para la gente con menos recursos.
El mdico de atencin primaria como gatekeeper
Este modelo de atencin, que ha constituido la base racional de la organizacin histrica de los
sistemas de salud europeos y que se ha consolidado con los diferentes procesos de Reforma que
dichos pases han experimentado en las ltimas dcadas, ha adoptado connotaciones peyorativas
crecientes a medida que se entronizaba en las organizaciones de salud de EEUU, con el
advenimiento del managed care, modalidad de atencin cuyo objetivo es controlar sus costos por
medio de la regulacin de la oferta de servicios. Es as que la mayora de los seguros privados en
Estados Unidos introdujeron a partir de los 70 al mdico gatekeeper , enfatizando en este rol, dos
de los atributos que hacen a las caractersticas del profesional de atencin primaria: primer
contacto y coordinacin de la referencia a los especialistas. Se define como gatekeeping en la
definicin americana, al proceso de autorizacin de las derivaciones por un MAP designado para
cumplir esta funcin. La mayora de los seguros pagan al MAP por capitacin y ponen a este en
mayor o menor riesgo financiero por el costo incurrido por sus pacientes si utilizan servicios
especializados u hospitalarios. Como uno de los pilares del managed care, el gatekeeping ha sido
considerado esencial como estrategia de control de costos, en parte motivado en la evidencia
existente de que el acceso irrestricto a los especialistas induce la demanda de servicios costosos,
intensivos y a veces innecesarios. Sin embargo, en este marco el MAP tambin ha sido identificado
por el pblico americano slo como un instrumento que utilizan los seguros comerciales de ese
pas para restringir el acceso a los especialistas
Porqu entonces el mismo rol tiene significados tan distintos para la sociedad en general en
Europa en comparacin con Estados Unidos?.
relacin a los gatekeepers no han surgido nunca en pases europeos donde el concepto de primer
contacto tiene una larga tradicin. En Europa, la predominancia de sistemas pblicos con cobertura
universal caracterizados por niveles definidos de atencin con incumbencias y competencias
claras, con escaso protagonismo del sector privado comercial, ubican a los gatekeepers en la base
de un modelo de organizacin racional con el objetivo de servir al pblico con eficiencia y equidad.
En este contexto, la gente no identifica al MAP como sirviendo a otros intereses distintos al bien
comn. Pensemos sino en el caso del Reino Unido donde el mdico de familia (GP, General
Practitioner) es una institucin amada, jerarquizada y defendida por todos- familias, comunidades,
polticos- an cuando cada britnico debe estar obligatoriamente registrado con un GP y que,
excepto emergencias, es virtualmente imposible acceder a un especialista sin que medie una
derivacin del primero. En todo caso, el mdico gatekeeper de los sistemas pblicos europeos,
Canad o Australia, ms all de la mayor o menor limitacin en su autonoma clnica producto de
regulaciones explcitas, es un empleado o un contratado autnomo del Estado, o un profesional
liberal como el caso canadiense, y las instituciones del Estado en la mayora de estos pases
tienen una larga trayectoria y credibilidad en la defensa y garanta de los derechos sociales de las
personas. Por lo tanto, si bien puede generar molestias y enojos en parte de la clase media
acomodada europea o canadiense (que tiene a Estados Unidos del otro lado de la frontera), la
crtica no apunta de ninguna manera a quienes se encuentran en la puerta de entrada del sistema.
La gente sabe que an cuando cierta libertad individual se pierda, se protege un derecho mayor
que tiene que ver con un sentido muy acendrado de solidaridad, equidad y justicia distributiva, que
la mayora de los pases industrializados occidentales, a excepcin de Estados Unidos, poseen.
La respuesta unvoca entonces a los diferentes significados y significantes del gatekeeper en los
sistemas gerenciados americanos, en relacin a Europa o Canad, tiene que ver con la existencia
de incentivos financieros y conflictos de intereses que despiertan sospechas por parte de la gente
sobre aquellos que supuestamente debieran abogar solamente por el mejoramiento de su salud y
la defensa de sus derechos como pacientes. Podemos definir como conflicto de inters a la
presencia de condiciones en las cuales el juicio profesional en relacin al inters primario (el
bienestar del paciente) se ve muy influido por otro inters secundario (beneficio financiero, prestigio
profesional). A pesar que el inters secundario no es necesariamente ilegtimo, las reglas del
manejo de los potenciales conflictos deben impedir la dominancia del inters secundario sobre el
primario en la toma de decisiones mdicas. La severidad de un conflicto depende de la
probabilidad de que el juicio profesional pueda ser influido por el inters secundario y la seriedad
del dao o mal que pueda ocasionar tal influencia. Obviamente, cuando mayor sea la magnitud del
incentivo que reciben los MAPs para no derivar pacientes al especialista o el hospital y cuanto
mayor sea el riesgo financiero personal que afrontan, mayor tambin ser la influencia del inters
secundario y mayor por ende el grado de conflicto. Es inevitable entonces no soslayar aspectos
ticos profundos: cuando la restriccin al acceso a los especialistas est ligada a ciertos incentivos
financieros para el MAP, hay un potencial foco de ruido entre la preocupacin de este por sus
ingresos personales y la preocupacin por el bienestar de sus pacientes.
En funcin de esta oscura madeja de intereses en conflicto que en algunas organizaciones
americanas llegaron al punto de prohibirles por contrato a los mdicos que informen a sus
pacientes sobre tratamientos no cubiertos por dicho seguro (las llamadas gag clauses que ahora
han sido prohibidas), o bonos que recompensan el alineamiento del profesional con la organizacin
y no con sus pacientes, el rol de los gatekeepers est siendo crecientemente cuestionado en la
medida en que cada vez ms se los identifica como sirviendo a los intereses de las organizaciones.
Si bien los pacientes valoran muy positivamente el primer contacto accesible as como el rol de
coordinador para el MAP, rechazan claramente las polticas de las organizaciones de atencin
gerenciada que enfatizan el rol de portero para este profesional. Tampoco los MAPs estn muy
satisfechos con estas polticas. En un estudio en California, la presencia de un incentivo en forma
de bonus asociado a una menor tasa de derivacin al especialista, fue uno de los factores ms
fuertemente asociados con la percepcin que los MAPs sentan sobre presiones que
comprometan su calidad de atencin. Este dilema, causa de hondo malestar y disconfort en los
pacientes y los MAPs, se encuentra en el centro del debate sobre el futuro del modelo de
gatekeeping en los Estados Unidos para los prximos aos.
Adems, otro de los problemas ms serios que conlleva este modelo, es el retroceso potencial que
puede ocurrir en la consideracin pblica hacia los MAP, al confundir una disciplina o especialidad
(medicina familiar o general, pediatra, clnica general) con una funcin (gatekeeper o mdico de
cabecera). Esta confusin tambin se ha planteado en la Argentina, donde muchas obras sociales
y seguros privados han adoptado el modelo de mdico de cabecera. Si bien en la mayora de las
organizaciones que aqu lo han adoptado, el sistema de autorizaciones para ver a los especialistas
es mucho menos rgido que la contrapartida americana, al igual que en Estados Unidos, varias
sociedades cientficas de especialistas y organizaciones gremiales mdicas han expresado su
preocupacin y malestar por la violacin de la libre eleccin por parte de la poblacin del mdico
tratante, confundiendo tambin especialidad con funcin ya que en muchos casos la crtica se ha
hecho sobre la base de la supuesta falta de competencia y calificacin de los MAP
Resolviendo el dilema
Ms all del debate sobre la funcin que debieran cumplir, entre los atributos fundamentales que
definen a las especialidades con mbito e incumbencia dentro de la atencin mdica primaria, se
encuentra la coordinacin del proceso de referencia hacia los otros niveles de atencin. Es desde
esta perspectiva que se intenta rescatar el rol que el MAP debe tener como coordinador de los
cuidados, para lo cul hay sobrada evidencia a favor de su mayor efectividad y calidad, ms que
una discusin estril sobre si son mejores los generalistas o los especialistas para el manejo de
circunstancias clnicas especficas que, con evidencias a favor y en contra para unos y para otros,
ha signado el debate sobre el tema en los ltimos aos.
Hay entonces manera de resolver el problema intentando capitalizar lo mejor de un modelo de
atencin coordinado, ms racional y ms eficiente, sin estar en el medio de intereses cruzados de
las organizaciones, que quieren contener los costos y, al menos para las que persiguen afn de
lucro, tambin generar renta para sus accionistas; de los pacientes, que desean recibir la mejor
atencin posible sin que nadie se entrometa entre sus deseos y expectativas; del Estado, que
debiera velar para que el consumo de los recursos se haga con eficiencia y equidad privilegiando a
los grupos ms vulnerables; de las corporaciones mdicas, que desean conservar y si es posible
aumentar sus espacios de poder acadmico y econmico; del complejo mdico-industrial, que
desea incesantemente incorporar nuevas tecnologas con mayor rentabilidad marginal?.
Obviamente, soluciones mgicas que convenzan a todos por igual lamentablemente nunca se
encuentran. Un sistema fragmentado, basado en el acceso irrestricto a los especialistas,
especialmente en un contexto de exceso de mdicos, exceso de especialistas y falta de regulacin
de la certificacin profesional como existe en la Argentina, no slo es ineficiente, inequitativo y de
mala calidad, sino que tambin es imposible de financiar, al menos para la inmensa mayora de la
poblacin. Por lo tanto, para mejorar el proceso de derivacin a los especialistas manteniendo la
coordinacin efectiva por parte de los MAPs, es necesario disear los incentivos adecuados. Por
ejemplo, para incentivar a que los pacientes consulten a los MAPs antes de ver a un especialista
se pueden fijar copagos para las consultas a los especialistas no coordinadas por el primero, como
es el caso de Dinamarca o del Plan de Salud del Hospital Italiano, o bien que los especialistas
cobren menos la consulta que no es iniciada por un mdico de familia, como es el caso del pago
por prestacin de los especialistas en Canad. Para desalentar la sobrederivacin al especialista
de pacientes complejos o con mayor carga de enfermedad y para que pueda asistirlos a lo largo
del sinuoso camino de los servicios de salud cuando el MAP es remunerado por capitacin, es
necesario aplicar incentivos especiales a esa cpita que ajusten por este sobreesfuerzo.
Asimismo, dichos incentivos tambin deben aplicarse a la cpita si se pretende que el MAP cumpla
con determinadas metas preventivas o teraputicas como es el caso de los GPs britnicos. Para
desalentar la subderivacin al especialista, los incentivos que recompensan al MAP por evitar las
consultas al especialista, debieran eliminarse definitivamente. Otras alternativas, tales como la
capitacin de los especialistas, favorece la integracin de estos con los MAPs, tal como se ha
experimentado en muchos seguros privados en Estados Unidos, ya que no hay incentivos
financieros que alienten la consulta de pacientes que pueden ser resueltos en el primer nivel. Aqu
el problema en todo caso es que la falta de incentivos por parte del especialista para ver ms
pacientes puede correr la barrera de acceso del consultorio del MAP al consultorio del especialista.
El desafo del prximo tiempo es integrar mucho ms los cuidados mdicos primarios con los
especializados para responder a las tensiones originadas por el incremento incesante de los costos
sanitarios y la explosin tecnolgica indiscriminada, el envejecimiento poblacional, la epidemia de
enfermedades crnicas, y la creciente exclusin de los grupos ms vulnerables de la sociedad de
los sistemas formales de salud, entre otros temas de la agenda global actual. Ms que una
declaracin de voluntades, la integracin debe alcanzarse aplicando los incentivos apropiados. En
este sentido, debemos comenzar a mirar y estudiar mucho ms el marco racional y explcito en el
que se desenvuelven la mayora de los sistemas de salud de Europa y dejar de intentar copiar las
malas experiencias de Estados Unidos.
El segundo fue que los pases que tenan menos orientacin a la APS (EEUU,
Alemania, Blgica y otros), tenan mayores costos y peores indicadores sanitarios, especialmente
los indicadores de morbimortalidad infantil,
Asimismo,
hallazgos similares se observaron dentro mismo de los EEUU, donde los estados con mayor
densidad de profesionales de APS en relacin a su poblacin, tuvieron mejores resultados y
menores costos. De muchos de estos estudios de correlacin se desprende que si bien las
polticas de atencin primaria no pueden corregir la inequidad social, cuyo mayor determinante es
la mala distribucin de la renta, s puede morigerar sus efectos perjudiciales sobre la salud
individual y colectiva. Si la APS como poltica a favor de los sectores ms vulnerables y excluidos
depende en gran medida del involucramiento del Sector Pblico para contrarrestar los efectos
indeseados de las polticas pro-mercado, los pases que fortalezcan sus polticas orientadas a la
APS, debieran ser tambin los pases con los mejores resultados en relacin a sus recursos.
Los siguientes son algunos de los criterios que, a juicio de Barbara Starfield (1998), definen, ms
all de las declamaciones pblicas y los documentos, a un sistema de salud con basamento real
en la atencin primaria. Con la simple observacin de esas caractersticas el lector podr analizar
cun orientado a la atencin primaria se encuentra el sistema de salud de su pas.
Tipo de Sistema
Se considera que la atencin primaria regulada es el mayor grado de compromiso que un sistema
de salud puede alcanzar en este sentido. Implica que los niveles de cuidados estn bien definidos
e integrados verticalmente, que la puerta de entrada al sistema de atencin se hace a travs de un
mdico generalista y que las polticas y los incentivos del Estado influyan en la localizacin de los
mdicos, los hospitales y en la asignacin de los dems recursos de acuerdo con las necesidades
de la gente y no concentrados en reas geogrficas o en grupos poblacionales particulares. Este
modelo se puede observar en el Reino Unido, Holanda, Canad, Suecia, Espaa y Cuba, entre
otros pases. En Brasil se est llevando a cabo una interesante experiencia de desarrollo y
fortalecimiento de la APS, conocida como Programa de Sade da Familia (PSF) que hoy ya
alcanza a casi 70 millones de brasileos cubiertos por equipos bsicos de salud conformados por
un mdico generalista y una enfermera. En Chile se est consolidando en el sector pblico y
recientemente en algunos seguros privados, el modelo de Salud Familiar. En Mxico este modelo
se est extendiendo en la Seguridad Social y se est considerando para el Seguro Popular de
Salud para la poblacin sin cobertura.
manera en el sector pblico de algunas provincias, y en los sistemas de atencin de algunas obras
sociales y seguros privados que estn adoptando de manera creciente este modelo de atencin.
Los mdicos de familia/generalistas son el recurso ideal para el desarrollo de un sistema de salud
centrado en la atencin primaria, ya que su entrenamiento y prctica se concentran en forma
exclusiva en esta disciplina, como ocurre en la mayora de los pases europeos (en especial el
Reino Unido, Espaa, Portugal, Dinamarca y Holanda) y en Canad, Australia y Cuba. Otros
pases, como Estados Unidos, Suecia y Alemania, constituyen su recurso en atencin primaria con
mdicos de familia/generalistas, clnicos y pediatras generales. ste es tambin el modelo de
provisin de cuidados primarios prevalente en la Argentina.
Los sistemas con cobertura universal a travs de un seguro nacional o provincial son los ms
conducentes al acceso a los servicios de atencin primaria. Tal es el caso de Gran Bretaa,
Canad y Espaa. Otros pases, si bien tienen cobertura universal est fragmentada en mutuales o
seguros privados, lo que hace que la atencin sea ms heterognea (Holanda y Alemania).
Las caractersticas de la prctica del mdico de atencin primaria y del equipo de salud como tal
consisten en ser el primer contacto con el sistema de salud y atender en forma longitudinal a una
poblacin definida a cargo. La atencin debe ser integral y centrada en la familia y en la
comunidad. Adems, el MAP es quien debe ejercer la coordinacin de los cuidados con los otros
niveles de atencin mdica. Estos atributos, que definen el perfil ideal de este profesional,, estarn
modulados por los sesgos inherentes al tipo de organizacin y los incentivos que se apliquen en el
sistema de cuidados.. Sobre la base a las caractersticas expuestas, se pueden identificar algunos
criterios comunes que definen los modelos exitosos de sistemas de salud basados en la atencin
primaria (Cuadro 2). Las caractersticas de algunos pases seleccionados en relacion al mix
mdico, acceso y cobertura pueden observarse en la Tabla 3.
Es necesario entonces estar abiertos a nuevas modalidades que permitan por un lado dar
respuestas adecuadas a nuestros pacientes en tiempo y forma y por el otro mejorar nuestra
satisfaccin con nuestra carrera y nuestro proyecto profesional que evite un rpido desgaste, el
cinismo y la indolencia.
podemos
Cuando los MAP trabajan solos, es mas difcil solucionar problemas como la falta de acceso
adecuado de los pacientes o la falta de actualizacin en el manejo de un problema crnico. El
trabajo en equipo con otros MAP y otros profesionales permite socializar los problemas y ofrecer
soluciones que no impliquen su exposicin personal permanente. El equipo puede manejar una
mayor poblacin a cargo y si bien un MAP sigue siendo el responsable primario de la atencin de
su paciente, ciertos cuidados del mismo pueden delegarse en los otros profesionales (seguimiento
de pacientes crnicos por enfermera, educacin de pacientes, sesiones de grupos de pacientes
con condiciones particulares, etc.), los pacientes difciles pueden consultarse con otro colega o
bien pueden consultarse en pequeos grupos. De este modo, el MAP puede ver menos pacientes
en un dia y dedicarles un poco mas de tiempo. En los Centros de Medicina Familiar del Hospital
Italiano de Buenos Aires, grupos de 5-6 mdicos de familia y enfermeras trabajan en equipos
llamados UDAs (Unidades Docentes Asistenciales). Estos equipos se renen semanalmente para
discutir desde problemas clnicos o no clnicos con pacientes hasta la solucin de problemas
administrativos, seguimiento de guas de practica clnica o revisin de indicadores de desempeo
del grupo. Adems, los integrantes de cada UDA se reemplazan en vacaciones o licencias y los
pacientes conocen a los dems integrantes del equipo.
Acceso avanzado
Se trata de un nuevo modelo de otorgamiento de consultas en la cual se programa al paciente para
que vea a su mdico en el mismo dia. En su forma mas simple, si un MAP puede ver 25 pacientes
en un dia pero sus pacientes tardan 3 semanas en conseguir un turno, no podra ese MAP seguir
viendo a los 25 pacientes, pero ese mismo dia?. En promedio, el numero de consultas no bajara
pero sin dudas el acceso mejorara dramticamente de la misma manera que la satisfaccin del
paciente. De lo que se ha visto en las experiencias con este modelo de programacin de consultas
en EEUU e Inglaterra es que al empezar el dia de trabajo, el MAP tiene disponibles alrededor de la
mitad de sus turnos. Cuando los pacientes llaman para pedir un turno, se les ofrece la consulta ese
mismo da.
coordinados por una enfermeros y educadores para la salud, grupos teraputicos a cargo de
enfermeras y MAP, manejo de pacientes complejos a cargo de un enfermero con un MAP y un
especialista, etc. Este modelo de trabajo colaborativo sirve de base a los modelos de gestin de
enfermedades crnicas (disease management) en donde los integrantes de los equipos de
atencin primaria integrados con el trabajo de los especialistas han mostrado mayor efectividad
para el manejo de condiciones como la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial, la insuficiencia
cardiaca y el asma bronquial, entre otras condiciones estudiadas (ver captulo inicial). Es
importante sealar que el modelo colaborativo presume que el paciente y los profesionales han
acordado una agenda teraputica con objetivos que han surgido del consenso. Hay abundante
evidencia sobre que este abordaje asegura mejor adherencia y mejores resultados en el proceso
de atencin.
Consultas grupales
Se han publicado recientemente diversas experiencias en EEUU donde los pacientes ven a su
MAP en grupos cuya caracterstica comn puede ser la edad (ej: grupos de ancianos) o alguna
condicin particular (ej: asmticos). Estas consultas grupales son teraputicas y no solo visitas
educativas. Se ha visto que estas consultas, cuando no es obviamente necesaria la privacidad del
paciente, no solo mejoran el acceso sino que al permitir la interaccin entre pacientes permiten
que estos contribuyan con ideas, estrategias o experiencias personales que pueden ayudar al MAP
para el manejo de los problemas con otros pacientes. En nuestra experiencia, resultados
auspiciosos preliminares, avalan este abordaje para el manejo de pacientes con obesidad y
trastornos de la alimentacin.
Por supuesto, sin apoyo administrativo y liderazgo clnico, poner en practica cualquiera de estas
experiencias u otras que se nos ocurran para disminuir nuestra carga de trabajo inefectiva puede
resultar frustrante. Sin embargo, para recuperar el entusiasmo y el encanto de nuestra prctica, es
necesario que nos propongamos cambiar algo empezando por proponernos innovar nuestro modo
habitual de ver a los pacientes.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Berwick DM. Quality of Health Care. Part 5: Payment by Capitation and the Quality of Care. N
Eng J Med 1996;335:1227-1231.
Bodenheimer T, Lo B, Casalino L. Primary Care Physicians should be Coordinators, not
Gatekeepers. JAMA 1999;281:2045-2049
Bodenheimer TS. Capitation or Decapitation. Keeping your head in Changing Times. JAMA
1996;276:1025-1031.
Bodenheimer TS. Innovations in Primary Care in the United States. BMJ 2003; 326: 796-799
Clancy CM, Hillner BE. Physicians as gatekeepers: the impact of financial incentives. Arch
Intern Med 1989;149:917-920
Eisenberg JM. Doctors Decisions and the Cost of Medical Care; 1986. Health Administration
Press Perspectives.
Ellwood P. Managed Care. A Work in Progress. JAMA 1996;276:1083.
Ferris T, Chang Y, Blumenthal D, Pearson S. Leaving Gatekeeping Behind: Effects of Opening
Access to Specialists for Adults in a Health Maintenance Organization. N Eng J Med
2001;345:1312-1317
Grumbach K, Osmond D, Vranizan K, Jaffe D, Bindman A. Primary care physicians experience
of financial incentives in managed care systems. N Eng J Med 1998;339:1516-1521
Grumbach K, Selby J, Damberg C y col. Resolving the Gatekeeper Conundrum: what Patients
Value in Primary Care and Referrals to Specialists. JAMA 1999;282:261-266
Grumbach K. Primary Care in the United States: The Best of Times, The Worst of Times. N Eng
J Med. 1999;341:2008-2010
Kassirer J. Doctor Discontent. N Eng J Med 1998;339:1543-1545
Rothman A, Wagner E. Chronic Illness Management: what is the role of primary care?. Ann
Intern med 2003; 138: 256-261
Rubinstein A. El Mdico de Atencin Primaria como Gatekeeper: Marcus Welby o Joseph
Mengele?. Evidencia en Atencin Primaria 2002; 5: 2-5 (editorial)
Rubinstein A y col. An Evaluation study of Primary Care Physicians in the Modification of Health
Care Utilization Patterns. J Gen Int Med 1994; 9, supp. 2: 65 (abs.).
Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation and Policy; 1998. Oxford University Press
Starfield B. Is primary care essencial?. The Lancet 1994; 344:1129-1133.
Tabbush V y col. Changing Paradigms in Medical Payment. Arch Intern Med 1996; 156:357-360.
Thompson DF. Understanding Financial Conflicts of Interest. N Eng J Med 1993;329:573-576
Williams TF y col. The referral process in medical care and the university clinics role. J Med Ed
1961;36:899-907. University Press. Oxford. 1998
WONCA-WHO. Improving health systems: The contribution of Family Medicine. A guidebook.
WONCA 2002.
Figura 1. Caractersticas de la Organizacin del sistema de salud del reino unido (NHS)
500,000 a
5,000,000
Regin
50,000 a
500,000
Distrito
5,000 a
50,000
Localidad
Nivel de Atencin
Unidad de Gestin
Efetividad (AVADs)
Punto ptimo
Atencin Terciaria
Atencin
Secundaria
Atencin
Primaria
Iatrogenia
Costos ($)
Costos
Tipo de
Pago
/unidad
Servicios/ Cantidad
caso
Salario
--
--
Pago por
Prestacin
++
++
+++
Capitac in
--
---
--
++
Seleccin
de Riesgo
Gastos
administrat
Pago
Riesgo de
Tendencia a
Enfasis en el
Necesidad de
Costos
Estrategia de negocios
do provedor
Serviios de Salud
Expansin
de volumen
Fragmentados
Acceso al especialista
que hace AP
Espaa
37%
MF/PG
Canad
52%
MF
Seguro
de Salud
Universal
Universal
35%
MF
Universal
Alemaa
20%
MF/ESP
Universal
MF
Universal
40%
MF/IG/PG/ESP
84%
30%
ESP/PG/IG/MF
60 %
MF: mdico de familia, Esp: especialista, PG: pediatra general, IG: internista general
Cuadro 1. Factores impulsores del Gasto sanitario vinculado a la organizacin del Sistema de
Salud
Schroeder, 1984
Cuadro 2. Criterios que definen los sistemas de Salud con Orientacin a la Atencin Primaria
Mejor y ms eficiente uso del personal no mdico (p. ej., enfermeros para sustituir al
mdico en tareas de prevencin en la comunidad, manejo de problemas crnicos).
Fuerte regulacin del Estado si el sistema prevalente es privado, para asegurar una
distribucin apropiada de los servicios y un equilibrio entre generalistas y especialistas.
Pago a los especialistas por salario o capitacin, para asegurar una ms eficiente
asignacin de los recursos.
Pago por capitacin a los generalistas, con incentivos adicionales para estimular la
coordinacin de los servicios y las prcticas prioritarias.
Modificado de B. Starfield