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Miomatosis

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Los miomas son los tumores ms frecuentes del aparato genital femenino. Aparecen sobre t o d o en mujeres entre los 35 y los 5 4 aos, y
tienen una mayor prevalencia en la raza negra.
Dependiendo de la localizacin y del tamao de los miomas, pueden producir o no sntomas. La gran mayor son asintomticos y se
descubren durante una revisin ginecolgica de rutina. Si producen sntomas la hemorragia uterina es el q u e aparece c o n mayor
frecuencia, sobre t o d o debida a los miomas submucosos. Otros sntomas pueden ser dolor, compresin, aumento del permetro
abdominal o anemia.
El tratamiento depender de la sintomatologa, del tamao y de la edad de la paciente. La ciruga se realizar en mujeres con miomas de
gran tamao y/o sintomticos. Se llevar a cabo miomectoma en las paciente jvenes con deseos de descendencia, mientras que se har
histerectoma si ya tienen los deseos reproductivos cumplidos. Los anlogos de la GnRH son tiles antes de la ciruga, porque disminuyen
el volumen y la vascularizacin de los miomas, facilitando la ciruga, pero presentan el inconveniente de que su efecto es temporal, ya
que n o producen muerte celular.
La hiperplasia endometrial se caracteriza por una proliferacin del endometrio originada por el estmul estrognico. Son factores de riesgo
los mismos que para el carcinoma de endometrio: obesidad, diabetes hipertensin, anovulacin, tratamiento estrognico,...
Pueden ser asintomticas o bien producir metrorragia. Por e l l o , ante cualquier metrorragia, sobre todo si s trata de mujeres
postmenopusicas, es necesario el estudio anatomopatolgico para descartar que la citad metrorragia est producida por una hiperplasia
endometrial.
El tratamiento depender de si existen o no atipias celulares. La hiperplasia simple o compleja con atipia precisa la realizacin de
histerectoma, mientras que las formas sin atipias pueden ser manejadas con tratamient mdico (gestgenos) o mediante ciruga.

Mioma
El mioma es un tumor benigno compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas. Son los tumores ms frecuentes de todo el tracto genital
femenino y, probablemente, el tumor benigno ms habitual en la mujer.
Tiene una prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo mayor en la raza negra (50%).
La edad de mxima incidencia es entre los 35 y los 54 aos (supone el 9 0 % de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora de las ocasiones.

Etiopatogenia
Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que tanto los estrgenos como la progesterona aumentan el tamao de los miomas
ya que tienden a involucionar tras la menopausia.

Clasificacin
Segn su localizacin, se distinguen los siguientes tipos:

Miomas subserosos ( 4 0 % ) : situados bajo el peritoneo visceral uterino. Pueden


alcanzar gran tamao, siendo por su localizacin poco sintomticos.

Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%) y proliferan en la porcin


central del miometrio.

Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusin en la cavidad uterina, por lo que


son los ms sintomticos. Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del
orificio cervical (se habla entonces de mioma parido) (Figura 22).

Cambios degenerativos
Los cambios degenerativos son debidos a alteraciones vasculares, infecciones o
degeneracin maligna:
Degeneracin hialina: es la ms frecuente (65%). Se sustituye el tejido
miomatoso por material hialino acelular. Sucede con ms frecuencia en los miomas
subserosos.
Degeneracin qustica ( 4 % ) : el tejido hialino se lica y forma cavidades
qusticas.
Degeneracin por calcificacin (4-10%): es ms comn en las mujeres
menopusicas, al igual que la atrofia miomatosa.
Degeneracin roja: es una forma de degeneracin por necrosis que ocurre
cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, producindose un infarto muscular agudo
que provoca dolor e irritacin peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante el
embarazo.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es poco habitual (0,5%).

Clnica
Alrededor de un 5 0 - 8 0 % de los miomas son asintomticos, siendo un hallazgo casual en la exploracin ginecolgica o en una ecografa.
En los casos sintomticos, la clnica es variable en funcin del tamao, de la localizacin y del nmero de miomas.
Hemorragias uterinas: es el sntoma ms frecuente. Las ms intensas son las debidas a miomas submucosos aunque los miomas intramurales
tambin pueden producir metrorragia.
Suelen provocar un aumento en la cantidad y de la duracin de la menstruacin (menorragia). Es ms raro que ocasionen sangrados
intermestruales irregulares.
Dolor: puede ser crnico y persistente, con sensacin de pesadez, o agudo originado por la torsin de miomas pediculados. En los miomas
submucosos tambin es posible que aparezca dolor asociado a dilatacin cervical por contracciones dolorosas (mioma parido).
Sntomas de compresin: el aumento del tamao del tero puede producir compresin de otros rganos vecinos como: vejiga, recto, urteres e
intestino.
Anemia: es frecuente la anemia macroctica hipocrmica secundaria a hipermenorreas. Es posible que exista poliglobulia, as como trombocitosis.

Embarazo y mioma
Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin.
El riesgo de aborto est aumentado.
Crecimiento: el 2 0 % de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto, sugiriendo de nuevo una fuerte influencia hormonal.
Degeneracin roja: por el rpido crecimiento del mioma, suele aparecer durante el embarazo.
Parto: est aumentada la incidencia de partos pretrmino, abruptio placentae, anomalas de la presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor,
distocias dinmicas, retencin de placenta, etc. Si la situacin baja del mioma impide el parto vaginal, estar indicada la cesrea (aunque no hay
consenso, no parece adecuado hacer miomectoma en las cesreas).

Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la sintomatologa orienta y, por tacto bimanual, se detecta tamao, forma y consistencia. Se palpan mejor los
miomas subserosos (son accesibles a la exploracin).
Ecografa: es el mtodo ms til, ya que es posible determinar su tamao, localizacin y muchas de sus complicaciones. En ocasiones, se puede
completar el estudio con resonancia, sobre todo si se piensa en la embolizacin como un posible tratamiento.
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el tratamiento de los miomas submucosos.

Tratamiento
El tratamiento depender de la sintomatologa, del deseo de descendencia y del tamao del tero:
Conducta expectante: en miomas pequeos y asintomticos, con revisiones peridicas cada seis meses. Tambin en miomas durante el embarazo.
Tratamiento quirrgico: ciruga conservadora (miomectoma) en mujeres jvenes sintomticas y/o con miomas de gran tamao, pero con deseos
de descendencia.
La miomectoma puede ser por laparotoma, por laparoscopia, en casos seleccionados, o por histeroscopia en miomas submucosos.
La ciruga radical (histerectoma) est indicada en pacientes con deseos reproductivos c u m p l i d o s que tengan miomas sintomticos o de gran
tamao, o si fracasa el tratamiento c o n servador.
Embolizacin: es una alternativa, an no muy extendida, a la miomectoma en miomas sintomticos, muy vascularizados y no pediculados
(fundamentalmente ntramurales) o en miomas recidivantes ya sometidos a ciruga. Consiste en la localizacin de las arterias uterinas mediante la
introduccin de contraste a travs de un catter insertado en la artera femoral.
Una vez localizadas, se introducen pequeas partculas embolizantes que producen isquemia en el tejido del mioma, reduciendo as su tamao.
Tratamiento mdico: anlogos de la GnRH, disminuyen el volumen y la vascularizacin de los miomas. No producen muerte celular y, por ello, al
finalizar el tratamiento, vuelven a crecer; por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales.
Las ventajas de la utilizacin de los anlogos previos a la ciruga son las siguientes: disminuyen la hemorragia intraoperatoria, facilitan la reseccin
laparoscpica en miomas subserosos e inducen atrofia endometrial por lo que posibilita su reseccin histeroscpica en el caso de miomas
submucosos
Tambin pueden utilizarse cuando est contraindicado el tratamiento quirrgico.
Otros tratamientos utilizados son sintomticos:
AINE y antifibrinolticos como el cido tranexmico para disminuir la cantidad de sangrado, preparados con hierro para la anemia y analgsicos.

Plipos endometriales
Son profusiones benignas del endometrio. Contienen abundantes vasos sanguneos, por lo que son causa frecuente de metrorragia en la
menopausia. La transformacin maligna del plipo endometrial es rara (menor del 5%), aunque es frecuente la asociacin con adenocarcinoma de
endometrio (10-30% de los casos).

Clnica
La edad ms frecuente de aparicin es entre los 30-60 aos. El sntoma ms habitual es la metrorragia, aunque, a menudo, son asintomticos.

Diagnstico
Es anatomopatolgico, aunque la ecografa transvaginal o la histeroscopia puede poner ante la sospecha.

Tratamiento
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica mediante histeroscopia, realizando estudio histolgico para descartar malignidad siempre (en
casos seleccionados de mujeres asintomticas, se puede adoptar una conducta expectante con control peridico).

Hiperplasia endometrial
Es un trastorno que consiste en la proliferacin del endometrio por accin de los estrgenos sin el efecto compensador de la progesterona.
Es una enfermedad que se da fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios.

Anatoma patolgica
Hiperplasia simple: la hiperplasia simple presenta un endometrio con alteraciones en la arquitectura de la glndula y puede mostrar quistes que le
dan aspecto de queso suizo.
Hiperplasia compleja: en ella, hay un aumento del nmero y del tamao de las glndulas endometriales con un estroma ms escaso entre ellas.
Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones de hiperplasia simple se asocian atipias celulares.
Hiperplasia compleja con atipias: asociacin de atipias celulares y nucleares a las lesiones de hiperplasia compleja antes descritas.
Potencial evolutivo: entre el 1-3% de las hiperplasias sin atipias desarrollarn un carcinoma endometrial frente el 8-29% de las h i perplasias con
atipias. La hiperplasia atpica puede considerarse precursora del carcinoma endometroide pero no de otros tipos histolgicos (seroso, clulas claras)
que son los de peor pronstico.

Factores de riesgo
En general, se aceptan los mismos factores de riesgo que para el adenocarcinoma de endometrio: obesidad, diabetes, hipertensin, anovulacin
(SOP, hemorragias disfuncionales perimenopusicas) yla administracin de estrgenos no compensados c on progesterona (es el mismo proceso
que ocurre en la anovulacin: secrecin de estrgenos continua, sin compensacin de progesterona al no haber ovulacin).

Diagnstico
El diagnstico es anatomopatolgico. Ante la sospecha de patologa endometrial por la presencia de clnica (metrorragia peri o postmenopusica) o
por hallazgos ecogrficos (engrasamiento endometrial mayor de 5 mm en mujeres postmenopusicas o superior a 15 mm en mujeres
premenopusicas), es obligatorio obtener material para estudio anatomopatolgico.
El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia-biopsia ya que ofrece la ventaja de visualizar la cavidad a la hora de realizar la biopsia.
Otros mtodos tambin tiles son el legrado fraccionado o las cnulas flexibles tipo Conier o Pipelle.

Tratamiento
Los dos factores ms importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento adecuado son la edad de la paciente y las caractersticas
histolgicas de la lesin.
Hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma por el riesgo de degeneracin maligna.
Hiperplasias sin atipias:
- Mujeres en edad frtil y con deseos de descendencia: inducir la ovulacin.

- Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se disponen de mltiples opciones que se individualizarn en cada caso. Se pueden utilizar
gestgenos en la segunda fase del ciclo, DIUlevonorgestrel, tratamiento combinado estrgenos-gestgenos, danazol, anlogos GnRH. Aquellas
mujeres que rechacen el tratamiento mdico o en las que persista la hiperplasia a pesar el tratamiento mdico, se ofertar histerectoma.
- Mujeres peri o postmenopusicas: es posible utilizar gestgenos durante tres meses o tratamiento quirrgico (histerectoma).

GPC Dx y TX de miomatosis uterina

Cancer cervicouternino
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La ectopia o eritroplasia cervical es la presencia de e p i t e l i o c i l i n d r i c o por debajo del OCE. Se trata de un hallazgo muy frecuente
en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales. Es un hallazgo benigno que no precisa tratamiento a d i c i o n a l , salvo que sea
sintomtico (leucorrea, hemorragia postcoital).
La metaplasia consiste en la presencia de e p i t e l i o plano poliestratificado ectocervival. Es una respuesta fisiolgica ante una
inflamacin ms o menos crnica, por lo que tambin es un hallazgo benigno que no precisa tratamiento.
La displasia cervical se caracteriza por la presencia de alteraciones en la diferenciacin celular que no llegan a ser tan intensas como las
del carcinoma in situ. Es la lesin premaligna del cncer de crvix. Se tratan, en la mayora de los casos, de lesiones asintomticas. Por e l
l o , es necesario un correcto screening mediante las citologas cervicovaginales.
El SIL de b a jo grado se tratar mediante destruccin local c o n crioterapia, lser o termocoagulacin, mientras que si se trata de un SIL
de alto grado, se llevar acabo una conizacin.

Biologa del epitelio cervical


El epitelio cervical externo (ectocrvix) es plano pol estratificado. El epitelio endocervical es cilndrico . Sobre el
OCE (Orificio Cervical Externo), suele situarse la zona de trnsito del epitelio poliestratificado del ectocrvix al cilndrico del endocrvix, que es
donde habitualmente se inician las lesiones precancerosas.

Patologa benigna
Cervicitis

La inflamacin del cuello uterino se favorece por: instrumentacin, coito, parto, eversin de la mucosa. Aunque no producen apenas sntomas,
pueden originar inflamaciones ms altas, que perturben la fertilidad. Se clasifican en los siguientes tipos:
Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar producidas por cocobacilos.
Especficas: gonococos, sfilis, TBC, Candida.
Si se cronifican, producen leucorrea abundante. Las agresiones repetidas predisponen a la metaplasia.

Ectopia o eritroplasia
Es la presencia de epitelio cilndrico por debajo del OCE (y, portante, visible desde la vagina), quedando en contacto con el medio vaginal hostil.
Aunque la mayora son asintomticas, pueden originar leucorrea y hemorragia postcoital. El diagnstico se realiza de visu por colposcopia. La
ectopia es ms frecuente en pacientes usuarias de anticoncepcin hormonal.

Metaplasia
Es la aparicin en el endocrvix de epitelio plano poliestratificado ectocervical, de caractersticas (maduracin y diferenciacin) absolutamente
normales. En general, corresponden a la respuesta fisiolgica ante las agresiones repetidas a un epitelio no preparado para ello

Plipo cervical

El plipo cervical es la tumoracin benigna cervical ms frecuente. Son ms habituales en multparas (parece que el embarazo lo favorece). La edad
de mayor incidencia es entre 50 y 60 aos. Es una prolongacin habitualmente pediculada de tejido endocervical.

Los plipos cervicales pueden ser asintomticos. El sntoma ms frecuente es la hemorragia. Es posible extirparlos por torsin (pediculados) o por
reseccin con electrobistur (ssiles), seguido de legrado de la base. Se debe realizar anatoma patolgica siempre, porque un 1 % contienen zonas
con carcinoma.

Quistes
Ocurren por dilatacin de una glndula. Los ms habituales son los quistes de Naboth (quistes cervicales por obstruccin del drenaje de las
glndulas cervicales).

Lesiones cervicales intraepiteliales


En el exocrvix existe, de forma fisiolgica, la invasin por tejido endocervical (esto ocurre en la zona de transicin de ambos: la unin
escamocolumnar) que, mediante reepitelizacin, se repara, siendo sustituida por un epitelio plano pol estratificado exactamente igual al originario.
En ocasiones, el proceso de reparacin se modifica, el epitelio escamoso que se origina no es normal y se produce una alteracin de las clulas que
lo constituyen. Este tipo de lesiones se denomina displasia; es decir, la displasia es el epitelio pol estratificado con alteraciones en la diferenciacin
que no llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in situ.

Clasificacin

La clasificacin de las lesiones cervicales intraepiteliales ha ido cambiando gracias


al mayor conocimiento de la historia natural de la enfermedad as como a las
mejoras diagnsticas.
La clasificacin clsica (OMS), en trminos de displasia, distingue cuatro tipos:
Leve
Moderada
Grave
Carcinoma in situ.
El sistema de las CIN (neoplasia intraepitelial cervical) de Richart las divide en tres
grupos en funcin del espesor del epitelio escamoso afecto por las alteraciones
celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: t o do el epitelio).
La clasificacin de Bethesda habla de SIL (lesin intraepitelial escamosa) y
diferencia por un lado las alteraciones de las clulas del epitelio escamoso y por
otro, las del epitelio glandular.
Por regla general, las alteraciones citolgicas se informan siguiendo el esquema
Bethesda, mientras que para las alteraciones histolgicas se emplea la
clasificacin de Richart.

Clnica

La manifestacin clnica inicial ms frecuente de la neoplasia cervical intraepitelial


es que sea asintomtica.

Diagnstico
La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer cervical. Consiste en la triple toma de clulas
del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical) con el f in de sospechar la existencia de displasias antes de que se haya producido invasin
del estroma por clulas neoplsicas.
Tiene una baja sensibilidad (50-60%), debida fundamentalmente a errores en la toma de muestra y errores en laboratorio, y un alto porcentaje de
falsos negativos, que puede llegar al 3 0 % . La sensibilidad ad para el adenocarcinoma es menor que para las lesiones escamosas.
Se dispone tambin de la citologa en medio lquido: consiste en diluir la muestra en una solucin fijadora y procesarla. Esta tcnica disminuye el
nmero de citologas no valorables y permite la realizacin de otras tcnicas adicionales, como la determinacin de HPV en la muestra. Aumenta la
sensibilidad con respecto a la citologa convencional, sin reducir significativamente su especificidad.
No est muy implantada debido a que tiene un coste ms elevado.
Colposcopia: el objetivo de esta prueba es localizar lesiones ante una citologa anormal, evaluar las mismas y, si es necesario, hacer una biopsia
dirigida. Se complementa con la tincin con cido actico al 3 % y con el test de Schiller (captacin de lugol).
Los hallazgos colposcpicos anormales son los siguientes: epitelio acetoblanco, epitelio yodonegativo, cambios en la coloracin (leucoplasia)
debidos a necrosis y queratinizacin, neoformacin vascular, zonas con punteado basfilo, mosaicos y superficies irregulares con prdida del e p i t
e l io normal, que se ulcera.
Determinacin del HPV: no detecta lesiones, sino que determina presencia del virus. Es muy sensible y poco especfica, slo se aplica en aquellas
pacientes que ya presentan algn tipo de lesin (ASCUS o displasia) para as determinar el genotipo de HPV y conocer el riesgo oncognico (los
genotipos 16 y 168 son de alto riesgo). Puede realizarse en citologas lquidas y en biopsias.

Tratamiento
Existen diversos tipos de tratamiento que, bsicamente, se dividen en destructivos (que producen una destruccin fsica de la lesin) y escisionales
(con los que se obtiene una extirpacin completa), con eficacia similar.
Hay consenso en que las lesiones de alto grado (CIN ll-lll) deben ser tratadas
con conizacin para evitar la progresin a un cncer invasor.
En las de bajo grado (CIN I) no existe acuerdo sobre cul debe ser la mejor conducta, si es tratamiento o es seguimiento.
Dado el bajo riesgo de progresin a un cncer invasor (< 1 % ) y el alto porcentaje de regresin espontnea, especialmente en pacientes jvenes, el
tratamiento sistemtico representa un sobretratamiento, no siempre exento de complicaciones. Por ello, la conducta se individualizar en cada
caso.
La observacin sin tratamiento puede estar indicada en las pacientes con lesiones de bajo grado, jvenes, con ausencia de CIN previa, ausencia de
inmunosupresin, test VHP negativo, lesin totalmente visible y correcto seguimiento. Si en el periodo de seguimiento la lesin persiste o progresa,
se proceder a su tratamiento.

Carcinoma invasor de cuello


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Se consideran factores de riesgo del cncer de crvix: promiscuidad sexual, infeccin por HPV, inmunosupresin, tabaquismo, dficit a-1-antitripsina y las
displasias cervicales. De todos ellos, el ms importante es la infeccin por HPV.
La mayora de los casos son asintomticos hasta estadios avanzados, en los que puede aparecer metrorragia, leucorrea, junto a sntomas como dolor plvico,
disuria, hematuria, rectorragia, hidronefrosis...
Se dispone de diagnstico precoz mediante las citologas cervicovaginales. stas deben iniciarse de manera sistemtica en todas las mujeres desde el inicio de
relaciones sexuales de manera anual durante tres aos, y posteriormente se repetir cada dos o tres aos en las mujeres sin factores de riesgo, y seguir siendo
anual, en los casos que s los presenten, hasta los 65-70 aos.
El tratamiento quirrgico se utiliza hasta que el tumor mida 4 cm o invade los parametrios (IIB). A partir de ese momento, la radioterapia-quimioterapia es el
tratamiento estndar de las pacientes.
Cuando el tumor se limita al cuello y mide 7 x 3 mm, est en un estadio IA. En estos casos, si se trata de mujeres jvenes con deseos de descendencia, se
realizar una conizacin, mientras que en el resto de casos se proceder a una histerectoma total simple. En las pacientes con tumores en estadio IA2, IB1 y IIA1
la ciruga indicada es la histerectoma radical con linfadenectoma ptrica.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo son los siguientes:
Sexualidad: el comienzo precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de riesgo importantes. La
promiscuidad del/los compaeros sexuales de la mujer es otro factor que aumenta la incidencia.
Infeccin genital por virus del papiloma humano: es el factor de riesgo ms importante. El HPV est muy relacionado con la gnesis del
cncer de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos ms oncognicos de HPV son 16 y 18. El virus del Herpes tipo II, reflejo de la
promiscuidad sexual, se considera promotor de este cncer. Inmunosupresin crnica: el cncer de crvix es ms frecuente en situaciones de
inmunidad deficiente, como en el caso del trasplante renal o del V IH (relacionado con el CIN recurrente).
Tabaco: es un factor de riesgo demostrado para el cncer de crvix (aumenta entre cuatro y 13 veces su incidencia).
Anticoncepcin hormonal: las pacientes que toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo de CIN III que las mujeres que nunca los
consumieron.
Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-antitripsina parece proteger frente al cncer de crvix.
Otros: se han propuesto otros supuestos factores de riesgo que no han podido ser demostrados:

el grupo sanguneo A
la multiparidad,
bajo nivel socioeconmico
consumo de alcohol
administracin de dietilestilbestrol a
gestantes con feto femenino (dichas hijas
tienen riesgo incrementado de tener un
adenocarcinoma de clulas claras de
crvix)

Tipos histolgicos
Casi el 9 0 % de los carcinomas de cuello son del tipo
epidermoide, siendo sus dos variedades ms frecuentes
el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de
clulas grandes no queratinizado. Actualmente, la
frecuencia de adenocarcinoma oscila alrededor del 1015%, aunque va en aumento, mientras que otros tumores
malignos como el sarcoma, el melanoma y el linfoma
continan siendo muy raros.

Clnica
En la mayora de los casos, permanece asintomtica. En
etapas tardas, el sntoma ms precoz y caracterstico es
la metrorragia
Tambin es posible que aparezca leucorrea, que puede
tratarse de un flujo seroso, purulento o mucoso, y, en la
enfermedad avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen continuas al final, y la mezcla de sangre y de flujo confiere a stas el aspecto de agua de
lavar carne. Tambin pueden tener dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis con insuficiencia renal y
sntomas generales.

Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix


La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer cervical. Debe realizarse de manera
sistemtica a todas las mujeres desde el inicio de las relaciones sexuales, de manera anual durante dos o tres aos consecutivos, y a partir de
entonces, si los resultados son negativos, se repetir la citologa cada tres o cinco aos, en caso de no haber factores de riesgo (promiscuidad
sexual, ETS, HPV, etc.) o anualmente, si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65 aos. Su uso ha reducido las muertes por cncer de crvix
en ms del 5 0 % .

Propagacin
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo pueden ser las siguientes: por extensin directa, por va linftica o por va sangunea; provocando
diferentes sntomas segn el rgano afectado. La extensin local se produce hacia la vagina o, lateralmente, hacia los parametrios por contigidad
(el trmino parametrio hace referencia a los tejidos que se unen al tero: ligamentos uterosacros y cardinales).
La invasin de la vagina es bastante precoz, destruyndose primero los fondos de sacos vaginales con invasin posterior de su tercio superior; en
estadios avanzados, la invasin llega al tercio inferior. En los casos en
los que todo el espacio paracervical o parametrial
est invadido, se produce lo que se conoce como
pelvis congelada.
Para el estudio de extensin, es posible realizar
una urografa intravenosa, una cistoscopia, un TAC
o una RM. Los casos con diseminacin vascular
pueden dar lugar a metstasis pulmonares, lo que
ocurre en el 5% de las enfermedades avanzadas.

Estadificacin y pronstico

Son factores de mal pronstico los siguientes:


El tamao tumoral.
La profundidad de la invasin tumoral.
La invasin linftica y vascular.
La existencia de adenopatas.
El factor pronstico ms importante es el estadio
clnico.

Tratamiento

En estadios precoces se considera de eleccin el


tratamiento quirrgico, aunque la radioterapia es
una alternativa vlida ya que se ha mostrado
igualmente efectiva para el tratamiento del cncer
de crvix.
El tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales
como la conservacin de la funcin ovrica y
mantiene una vagina ms funcional adems de
facilitar el conocimiento de los factores pronsticos
anatomopatolgicos.
Existen diferentes opciones quirrgicas en funcin
del estadio clnico y de los factores pronsticos:
conizacin, histerectoma simple o histerectoma
radical. Se considera quirrgico el cncer de crvix
menor de
4 cm y sin afectacin de los parametrios.
La radioterapia es til en los estadios iniciales tratados con ciruga que demuestren factores pronsticos histolgicos desfavorables y en estadios
localmente avanzados concomitantemente con la quimioterapia con finalidad radical mejorando las tasas de supervivencia. Se puede administrar
radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia local intravaginal)

El tratamiento detallado por estadios sera el siguiente:


Estadio IA1: histerectoma total simple, con o sin doble anexectoma, segn la edad de la paciente. Si existen deseos gensicos, es
posible la conizacin siempre que los mrgenes de la pieza estn libres y se realice un adecuado seguimiento.
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms agresiva que la total ya que tambin se extirpa la parte superior de la vagina as como
los parametrios) ms linfadenectoma plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y quimioterapia concomitante.

GPC prevencin y deteccin oportuna de CA CU en 1er nivel

GPC Dx y Tx de CA CU

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