Administracin y

Gestin de Recursos en
Enfermera
2 Enfermera
Minerva Martnez Mateo
2013/2014

BLOQUE I. LA ORGANIZACIN DE LA ATENCIN SANITARIA: LOS

SISTEMAS DE SALUD Y LA GESTIN DE SUS RECURSOS.

TEMA 1: CARACTERSTICAS GESTORAS DE SISTEMAS SANITARIOS.

1.
INTRODUCCIN.
ELEMENTOS COMUNES DE LA ADMINISTRACIN Y DE LA GESTIN.
La gestin es un proceso ms complejo que engloba a la administracin. Con la
administracin se organiza lo que se necesita, mientras que la gestin se ocupa de que no
falten recursos y no suponga un gran coste.
- Rentabilizar recursos.
- Organizar los cuidados.
Se planifica el personal sanitario dependiendo de las necesidades de los pacientes, en el
que se incluyen a los familiares (que necesitan tambin cuidados y debemos aportarle
informacin) y al entorno.
Ejemplo: En pediatra, no se debe enfocar el cuidado slo al pequeo sino tambin a los
padres.
- Evaluar los costes para mejorar las prestaciones bsicas.
Se debe realizar en los dos niveles:
A nivel enfermero: no podemos desperdiciar el tiempo y tenemos que ser
conscientes de lo que hacemos, cmo, el tiempo que empleamos en realizar los
cuidados y el gasto de los recursos empleados.
A nivel de administracin.
El recurso humano es el ms caro y el ms difcil de manejar y organizar. Por ello, todos
deben trabajar motivados para mejorar el rendimiento.
- Las personas son muy importantes.
Recurso humano: personal sanitario dentro del sistema de salud.
Ejemplo: el total de los trabajadores de la plantilla de un da.
Colaboradores: aqullos que verdaderamente trabajan a nivel de cuidados, es
decir, el trabajo real. Dichas personas se caracterizan por estar motivados.
Ejemplo: en un turno de 3 enfermeros, pueden estar verdaderamente
trabajando 2 (stos son los colaboradores).
Debemos transformar los recursos humanos en colaboradores. Un enfermero debe ser
competente y saber emplear los recursos que tenga a su disposicin.
- Los pacientes son el eje central del sistema de salud.
Cuando no se tiene en cuenta al paciente, que slo se ve su enfermedad, los enfermeros
actan como recursos humanos al realizar nicamente las tareas mecnicas y tcnicas.
Cuando s se tiene en cuenta, el paciente pasa a ser el eje central del sistema sanitario, de
tal forma que lo modifica. Los enfermeros actan como colaboradores (tienen en cuenta a
la familia). Al ser el paciente lo primero, contar con el personal sanitario cuando lo
necesite, as como el sistema sanitario se organizar en funcin de las necesidades del
paciente y de sus familiares. Se registra toda la informacin del paciente tanto a nivel de
AP como de AE. En el caso que el paciente no pudiera asistir al centro de salud, se
encargar de ello una enfermera de enlace. De este modo, aumenta la satisfaccin del
paciente y del personal sanitario, se ahorran recursos y se mejora la administracin y
gestin de los recursos sanitarios.
- Es inherente que la enfermera gestione y administre los recursos.
Como enfermeros tenemos que conocer y manejar una gran cantidad de recursos. De este
modo, se consigue abrir vas para mejorar la calidad de vida del paciente. Como inciso, los

cuidados deben ser aplicados desde una visin holstica (ya que el ser humano es un ser
biopsicosocial).
Ejemplo: el medicamento que se le administra a una persona con demencia le provoca
somnolencia, de manera que no puede relacionarse con su familia ni poder reconocerla.
Para solucionar este problema, se modifica la medicacin con el fin de evitar este efecto y
mejorar su calidad de vida.
SISTEMA SANITARIO
- Definicin: conjunto de elementos que intentan conseguir unos objetivos mediante
la prestacin de cuidados con una normativa determinada (acuerdos, planes, etc.).
- Objetivo: organizar y planificar la asistencia sanitaria dirigida a la poblacin.
- Segn OMS (2000) contribuye a la produccin econmica de un pas.
1. En una crisis econmica, hay una mayor incidencia de enfermedades como
cefaleas, depresin, etc.
2. Un Estado necesita una poblacin sana y, con ello, trabajadora - con un buen
sistema sanitario para poder garantizar la salud de las personas.
3. En el momento que caiga el sistema sanitario, la economa del pas tambin.
4. El gobierno debe invertir ms en la APS.
- Definicin de OMS: son complejos, incluye componentes interrelacionado del
medio ambiente (en las zonas urbanas, debido a la contaminacin provoca una mayor
incidencia de enfermedades respiratorias), actividades de las instituciones educativas
(las personas poseen educacin sanitaria y, por ello, son capaces de autogestionar los
problemas ms leves de salud y saber hacer uso del sistema sanitario. Sin embargo, al
tener conocimiento de ello piden servicios ms complejos y, de este modo, aumentan el
gasto), aspectos de la vivienda (un entorno insalubre puede provocar problemas de la
salud), condiciones laborales (los accidentes laborales pueden disminuir la autonoma
del individuo o causarle la muerte) y otros sectores relacionados (las personas o la vida
misma).
- Elementos del sistema sanitario desde una perspectiva organizativa y
administrativa -:
1. Proveedores de servicios (concreta la oferta sanitaria). Son el personal sanitario.
- Competencias de salud (descentralizacin).
La sanidad ha sufrido una descentralizacin, delegndose en las diferentes comunidades
autnomas. De este modo, hay tantos sistemas sanitarios como comunidades.
Las necesidades varan en cada comunidad. Por tanto, cada comunidad ofrece una serie de
servicios adaptados a las mismas. Los sistemas sanitarios con menor solvencia econmica,
oferta menos servicios. Por ello, es necesaria una cartera de servicios bsicos comn en
todos los sistemas sanitarios para poder garantizar una mnima calidad de cuidados.
- Volumen de gasto.
Se gasta en funcin del porcentaje del presupuesto que dedica cada comunidad a la
sanidad. En el caso que haya gran solvencia econmica, se podr invertir en recursos
humanos (como lo es el personal sanitario) y recursos materiales.
- Cobertura*.
Su definicin es la poblacin que es atendida por el sistema sanitario.
El acceso al sistema sanitario es inequitativo. Dicha diferencia se manifiesta en asegurados
y beneficiarios.
5

Un asegurado es aquel que posee todos los derechos en el sistema sanitario y, por tanto,
no tienen que pagar los servicios prestados.
Un beneficiario es aquel que tiene acceso al sistema sanitario, pero no posee todos los
derechos. Realiza el pago de los servicios recibidos por medio de mutuas, seguros, etc.
Ejemplo: si un britnico est de vacaciones en Espaa y necesitaba ponerse una prtesis
de cadera, el dinero se le cobra al sistema sanitario extranjero.
- Vas de financiacin.
Son muy variados (copago, impuestos, etc.).
El sistema sanitario espaol se financia por impuestos y el copago slo se aplica a los
medicamentos, reduciendo as el abuso de los mismos.
- Formas de gestin de centros y servicios.
Desde la micro a la macrogestin se puede derrochar dinero. Una buena gestin lo
rentabiliza, reduciendo gastos.
- Niveles de complejidad asistencial.
Se debe potenciar APS ya que conforme se aumente la especificad de los servicios supone
un mayor gasto econmico. Las ambulancias, urgencias y emergencias son recursos muy
costosos. Se debe concienciar a la poblacin para que asista a las urgencias de los centro
de salud en vez de las del hospital.
- Personal sanitario (Tema 3).
Tenemos que saber derivar a los pacientes donde correspondan y no a servicios costosos.
A veces sobrecargamos la oferta.
2.

Receptores de servicios (contratan la demanda). Son los pacientes.

- Poblacin.
La demografa establece los tipos de programas que necesita cada zona en funcin de la
poblacin. Un ejemplo de ello, en un pueblo de Len la poblacin es mayoritariamente
anciana y, por lo tanto, se ofertarn programas especficos para personas de la tercera
edad.
Las tasas (fertilidad, nacimientos, morbilidad, etc.) indican cmo se encuentra nuestra
poblacin. Un ejemplo sera que hay una mayor morbilidad de enfermedades respiratorias
en las zonas urbanas debido a la contaminacin en comparacin con las zonas rurales.
- Economa.
Cuanto mayor sea la economa de un Estado, mayor ser el ndice de personas sanas. Si
por el contrario, la economa decrece, har un aumento de las enfermedades, sobre todo,
de tipo psicolgico. La gente adinerada paga sus aseguradoras y, de este modo, vara la
demanda y a su vez la cobertura al ser personas beneficiarias.
- Distribucin territorial del servicio.
Incide en la cobertura y en las tasas demogrficas. Adems, concreta la demanda. Un
ejemplo de ello, son las EERR que dependiendo de qu enfermedad se trate se atender en
una provincia u otra.
- Sistema poltico.
El individuo es el principal elemento, todo se orienta en torno al paciente.
Lo importante es tener unos buenos gestores sin importar la visin del sistema sanitario
(ya se empresa o social).

ORIGEN DEL SISTEMA SANITARIO.

- Son muy diversos los componentes y se produce una mezcla de los diferentes
modelos existentes. Un claro ejemplo es el sistema sanitario britnico que consta con
servicios completamente gratuitos y otros en los que la poblacin ha de pagar.
- El sistema sanitario es uno determinante de la salud de la poblacin. sta no es
gratuita, se obtiene a travs de una compleja gestin y administracin y, adems, se
encuentra en todos los mbitos.
- El sistema sanitario tiene como principal propsito la prestacin de servicios
(asegurando un mnimo de calidad sin importar la financiacin):
Proporcionados por profesionales con un nivel de competencia acadmica
evidenciable (deben estar cualificados y formados).
Gestados en instituciones sanitarias, atendiendo a criterios de acreditacin
de la calidad.
ELEMENTOS DEL SECTOR SANITARIO.
1. Personas o recursos humanos.
Son los activos de la empresa: formados (saben sus carencias), motivados (son
autnomos) y bien dirigidos (buen liderazgo). En otras palabras, son profesionales
cualificados.
Estn orientados a los objetivos de la organizacin sanitaria y, a su vez, con la
formacin y con las competencias profesionales claramente definidas.
2. Bienes, servicios, inversin y gasto.
Ejemplos de bienes: edificios, instalaciones, salud (bien social).
El coste incluye:
Inversin: desembolso de recursos que se prev que estarn ms de un ao al servicio
de la empresa. Ejemplo: camas.
Gasto: es lo mismo, pero para menos para menos de un ao. Ejemplo: material
fungible (vendas, apsitos, etc.).
Caso especfico: los medicamentos pueden ser gasto o inversin. Un ejemplo de ello
sera recetar los antibiticos justos supone que esto sea una inversin.
Servicios: prestacin de la atencin sanitaria por parte de los profesionales.
Cuidados: accin de enfermera.
3. Organizacin interna.
Es el catalizador de personas y bienes para la consecucin de un fin. Definido el
objetivo, crearemos o modificaremos el modelo organizativo para ajustarnos a las nuevas
necesidades.
El usuario organiza el sistema dependiendo de sus necesidades en las que se incluye
su entorno social, cultural y ambiental.
La prioridad de SNS: preservar la salud de la comunidad.
Segn Vicent et al (1998: 45)1, el ejercicio del poder poltico interacta con los factores
econmicos y sociales, determinando la estructura y las polticas del sistema sanitario. La
tendencia a la organizacin social de los sistemas de salud, es un hecho general y su
desarrollo ha cambiado principalmente en funcin del proceso histrico y de las
condiciones econmicas y polticas de cada pas. As, para comprender un sistema de
7

salud, es necesario conocer los principales acontecimientos legales y polticos que, a nivel
nacional e internacional, han conformado dicho proceso.
LA SALUD COMO BIEN QUE SE PUEDE PRODUCIR
En todos los sistemas de salud, independientemente del modelo organizativo en el que se
sustenten, la salud aparece como un bien social o privativo, pero producible. Los
componentes que hacen esto posible son los dos grandes ejes que vertebran el concepto
gestor de salud y nos permiten saber el verdadero estado de salud de la poblacin: salud
percibida y salud demostrada.
- Salud percibida: la que dicen sentir los usuarios expresada de acuerdo a su
percepcin de su propio estado de salud y con la opinin que les merece la atencin
merecida. Cmo se mide? La acumulacin previa del bien salud, encuestas de calidad en
los hospitales, regresar con el mismo problema sanitario, etc.
- Salud demostrada (salud real): aquella que las autoridades sanitarias
manifiestan mediante encuestas y estadsticas. Es la ms viable. Tiene unas medidas
referidas generalmente a la enfermedad, en tasas de mortalidad y morbilidad (en bases de
datos como INE, INHIOS, SIGAP, etc).
Si la salud es un bien producible, la demanda de Servicios Sanitarios, en un sentido amplio,
ser una demanda derivada del producto salud y depender de:
De la valoracin que cada uno haga del bien salud (salud percibida). En ello
influir el nivel cultural y de educacin sanitario.
Ejemplo: una mujer que tenga un nivel de cultural bajo priorizar el alimentar a
sus hijos en vez de su salud bucodental.
De las agresiones y deterioros que sufre el bien salud (salud demostrada). Las
personas con enfermedades crnicas son las que ms deterioro sufren. A mayor
cronicidad, ms demanda.
De la produccin de la salud, es decir, de la acumulacin previa del bien salud
concretado en medidas de higiene, hbitos sanos y prevenciones.
Por tanto, para gestionar la demanda sanitaria adecuadamente, el sistema de salud se
convierte en una empresa de prestacin de servicios cuyos objetivos se concretan en hacer
efectivas las siguientes actuaciones para la produccin del bien salud:
1) Distribucin equitativa entre los individuos de los servicios destinados al
cuidado de la salud.
2) Libertad para los hospitales y otros oferentes de servicios sanitarios para
organizar la produccin.
3) Control de costes.
EMPRESA SANITARIA PBLICA.
- Definicin: conjunto de personas (colaboradores con competencias claras)
utilizando bienes y servicios. Se abarca todo, tanto AP como AE.
- Aclaracin: un bien no es un recurso, pero un recurso s es un bien.
- Lgica de la organizacin interna: Son formas de estructurar, dar bienes y servicios
con el mejor gasto posible.
Convivencia de empresas pblicas y privadas de provisin de servicios en el SNS.
Externalizacin de los servicios: entroncar los servicios (maquinaria, etc.) privados y
8

pblicos para una mejorar la asistencia sanitaria y, luego, realizar el pago correspondiente
a la entidad. Ejemplo: un aparato de resonancia magntica slo est disponible en un
hospital privado. Para que la poblacin pueda acceder a este permiso, se realiza un
acuerdo entre lo pblico y lo privado (externalizacin).
Funciones de la IPS (Institucin Pblica Sanitaria). La comunidad no aporta el
capital directo a la empresa sanitaria. Lo realiza de forma indirecta a travs de los
impuestos (IVA de los productos: alcohol, tabaco, etc.). Si tuviera que pagarse de forma
directa, no sera pblico. El mercado de bienes y servicios no pagan directamente por los
servicios recibidos. Se realiza a travs de una financiacin a travs de subvenciones por
parte del sector pblico. El PIB es el principal elemento a travs del que se financia la
salud.
- Componentes de la gestin del sistema de salud.
Los servicios sanitarios proceden de la confluencia de una poblacin que
necesita una asistencia sanitaria (demanda) y la oferta de medios para llevarlo a cabo.
Elementos de relacin entre la oferta (proveedores) y la demanda (receptores).
Para que la oferta cubra la demanda:
1. Habilitacin y reconocimiento de un profesional con unas competencias
adquiridas mediante un ttulo regulado. Las personas menos formadas, no
aseguran cubrir la demanda.
o Ejemplo: el ttulo de Enfermera en EE.UU. no est reconocido en la Unin
Europa.
2. Normas del ejercicio profesional (ley de funciones, acreditacin profesional). Es
necesario seguir dichas normas para cubrir la demanda.
3. Normas de relacin con los clientes (derechos y deberes de los pacientes).
Debemos regirnos por ellos para poder tener una relacin adecuada.
4. Formas de organizacin territorial (descentralizacin).
o Ejemplo: en Espaa slo los enfermeros andaluces pueden prescribir
medicamentos.
5. Fuentes de financiacin (pblica y/o privada). Tienen diferentes connotaciones en
el rol enfermero.
- Enfoque gestor para definir lo que se quiere producir.
Delimitar el concepto de salud y sus componentes. Es fundamental y el concepto
de salud est detrs de la oferta-demanda. Las personas deciden cundo asistir al centro
de salud (tiene relacin con la salud percibida).
Analizar la demanda en trminos de poblacin, economa, geografa, educacin,
sistema poltico y cultura. Una persona que est preparada tardar ms tiempo en asistir
a un centro de salud que una persona no preparada.
o Ejemplo cultural: las musulmanas embarazadas tardan ms en asistir al
centro sanitario porque su suegra le da las indicaciones que debe seguir.
Establecer sistemas de medidas de salud de forma positiva.
Determinar las influencias econmicas de la salud y en los sectores relacionados.
Analizar la oferta en trminos de profesionales, centros sanitarios y servicios. Sin
la APS no existira el sistema de salud, solamente la red de hospitales.

LA OFERTA.
La oferta es compleja, tipificada y controlable. Por el contrario, la demanda no lo es debido
a sus tres componentes (previamente definidos). Por ello, se realizan en la oferta los
recortes y la demanda es difcil de controlar ya que no sabemos cundo puede haber una
epidemia.
La oferta se caracteriza por:
Niveles de decisin en salud. Dnde tomamos las decisiones? Principalmente en
dos niveles (APS y atencin especializada), pero tambin en urgencias y sociosanitarios.
Cobertura de la poblacin.
1. Tipos de asistencia (pblica/privada).
2. Poblacin asegurada (tipo de oferta ?).
3. Beneficiarios: sistema de seguro obligatorio o derecho a la AS.
Volumen de gasto sanitario.
1. Gasto sanitario per cpita. Un aumento del mismo supone el aumento de la
oferta sanitaria y, con ello, los servicios especializados y la cobertura.
2. Porcentaje de gasto sobre el PIB.
3. Porcentaje de gasto sanitario sobre gasto social. En l se incluye las enfermeras
de enlace.
Titularidad (propiedad patrimonial) de los centros e Instituciones, que puede ser
pblicas o privadas.
Gestin y estructura de los centros y servicios, que pueden ser pblicos o privados.
En ocasiones se lleva a cabo la externalizacin de los servicios.
Formas de pago a los centros o instituciones. Ejemplo: el hospital del Poniente
tiene una zona privada y dichos gastos se encarga el sistema sanitario si los
asegurados utilizan o son derivados a dichos servicios.
Financiacin de los servicios.
1. Aseguramiento privado individual o de la empresa.
2. Pago directo.
3. Pblica: va impuestos o cuotas de cotizacin.
4. Sistema copago. Es la forma ms rpida y menos traumtica e
independiente.
Accesibilidad al sistema (asegura la equidad).
1. Vas de entrada (puertas de entrada). Son los servicios directos a los pacientes.
Lo constituyen urgencias y APS. stas derivan a la especializada, en el caso que fuera
necesario, y, de este modo; se canaliza la demanda.
2. Elegibilidad de profesionales. Puedes escoger el profesional sanitario que te
atiendan. Esto vara de unos pases a otros. Por ejemplo, en Espaa es limitado ya que slo
se puede escoger en APS.
3. Tipos de prestaciones (especialistas, servicios de profesionales, generalistas,
prestaciones, complejidad de las mismas, etc.). La complejidad se encuentra en atencin
especializada, son ms cosas debido al uso de las nuevas tecnologas y la formacin
especializada de los profesionales.
4. Actividad o produccin (n de servicios o actos sanitarios realizados). Podran
ser el nmero de visitas o de derivaciones. sta depende de la cobertura, la financiacin
(pblica/privada) y el perfil del enfermero (general o especializado).

10

2.
ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS SANITARIOS OCCIDENTALES
DESDE LA PERSPECTIVA DE LA GESTIN DE LA SALUD DE LA POBLACIN ATENDIDA.
La prctica totalidad de los pases europeos han evolucionado hacia un sistema
generalizado de asistencia sanitaria pblica garantizado prcticamente para toda la
poblacin y financiado con carcter general desde el Estado, desligado progresivamente
de las cuotas de los asalariados.
El modelo que se va consolidando a lo largo del ltimo cuarto del siglo XX responde a las
siguientes caractersticas fundamentales (Gimeno, Tamayo, Juez, 2003):
- Universalidad.
- Financiacin con impuestos a travs de los presupuestos generales del estado.
- Control gubernamental y gran implicacin del estado en la gestin.
- Algunos pagos directos por parte de los usuarios.
- Coexistencia de oferta privada de servicios sanitarios.
La contribucin de los individuos no est basada en su capacidad de pago (a
travs de los impuestos se hace la aportacin econmica y, de este modo, engordan el PIB % dedicado a sanidad -.), el pago no se ajusta al uso mayor o menor que se haga de los
servicios sanitarios. De este modo, la mayor parte de la poblacin es atendida. En el
momento de crisis econmica, se realizan ciertos recortes como lo es el copago sanitario.
ste puede ser en funcin de la capacidad de pago (aquellos con mayor renta per cpita
tendran que aportar ms en ciertos servicios como lo son los medicamentos) o en base a
un consumo elevado (los pacientes con enfermedades crnicos. No obstante, es
injustificado). Surgen entonces como mecanismos de asignacin y racionamiento las listas
de espera para evitar que se dispare la demanda al tener unos recursos limitados. Si se
concibe la salud como bien privado o de consumo, no existiran las listas de espera ya que
se paga directamente por ser atendido.
El modelo de asistencia generalizada provoca un crecimiento muy importante de los
recursos utilizados para sanidad. Siguiendo a Lamata (1998), los principales sistemas
sanitarios de los pases occidentales se pueden clasificar siguiendo dos perspectivas
distintas relacionadas con la salud como bien producible, de ah que los sistemas puedan
ser ms o menos socializados o privados:
1) La salud y la asistencia sanitaria como bienes sociales, es decir, permite
distribuir la asistencia con criterios de necesidad y no de capacidad de pago.
Esta perspectiva es propia de los pases europeos.
Ejemplo: a pesar de no haber cotizado al sistema sanitario, es necesario dar la
medicacin.
2) La salud y la asistencia sanitaria como bienes de consumo privado, es decir,
cada persona debe preocuparse de su salud, soportando su financiacin. Esta
perspectiva es propia del Sistema de Salud Liberal como el americano, que
aumenta la estancia hospitalaria y las pruebas por tal de ocasionar un mayor
coste.
Ejemplo: un fumador con cncer de pulmn no tendra costeado su
tratamiento ya que sera consciente puesto que hay campaas en contra de
tabaco y sabe las consecuencias perjudiciales para su salud.
Estos dos conceptos se articulan dando lugar a los diferentes modelos sanitarios del
mundo. No existen modelos puros, es decir, no conciben de forma exclusiva la salud como
11

un bien social o un bien econmico, sino que hay una interrelacin entre ambos. La
excepcin de ello son los pases del Este, que poseen un sistema centralizado.
Segn esta clasificacin distinguiramos dos formas principales de organizar la asistencia
de forma econmica segn el tipo de los sistemas sanitarios:
- Aquellos sistemas intervenidos por el gobierno (salud como bien social).
Caracterstico de los pases europeos.
- Los que funcionan relativamente bajo los mecanismos de mercado (salud como
bien de consumo).
Si nos centramos en los sistemas de salud occidentales europeos, encontramos las
siguientes caractersticas de gestin predominantes:
- Son pases muy cautelosos en la introduccin de nuevas tecnologas (caras y
novedosas) para el cuidado de la salud. Esto implica la formacin de los profesionales ya
que se necesitan aumentar sus competencias para el uso de la maquinaria.
- Los servicios privados de salud constituyen una pequea parte de produccin
total de los cuidados de salud (no suelen exceder el 10-15% del volumen total).
IMPORTANTE: diferenciar el sistema de salud americano de los europeos, el
primero se encuentra cimentado en las empresas aseguradoras que mueven un
enorme capital econmico, por ello es un sistema de alto valor tecnolgico en
contraposicin a los europeos, ms tendentes a innovar en modelos de
asistencia sanitaria antes que en tecnologa.
2.1.
TIPOLOGAS Y CARACTERSTICAS DIFERENCIADORES BSICAS EN LOS
SISTEMAS DE SALUD.
El Sistema Nacional de Salud.
Sus caractersticas son:
1. Cobertura universal. Cubre a la mayor parte de la poblacin de un territorio.
2. Financiacin de impuestos.
3. Gestionado y controlado por el gobierno.
4. Propiedad estatal de los medios de produccin. Incluye a los trabajadores.
5. Provisin pblica de los cuidados de salud.
6. Los trabajadores de la sanidad son asalariados del Estado.
7. Hay una participacin en el pago de los medicamentos (copago).
8. Los pases que lo adoptaron fueron:
- Despus de la II Guerra Mundial: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega,
Suecia, Reino Unido (ha introducido diversas formas como la contratacin por
otro profesional sanitario).
- En los 80s: Grecia, Italia, Portugal, Espaa.
El sistema de Seguridad Social.
Sus caractersticas son:
1. Cobertura universal obligatoria. Guarda relacin con los conceptos de
asegurado y beneficiario.

12

2.

3.
4.
5.
6.

Financiacin por contribucin de empresarios y empleados. En la actualidad

hay una financiacin tripartita por parte del Estado, el trabajador y la
empresa.
Propiedad pblica y privada de los medios de produccin.
Provisin pblica y privada de los cuidados de salud.
Los pases que han adoptado este sistema son: Austria, Blgica, Francia,
Alemania y Pases Bajos. Corresponden con los pases ms ricos.
Ejemplo: una enfermera que trabaja en Torrecrdenas paga su asistencia
sanitaria por medio de impuestos. En el caso que se ponga enferma, por
ejemplo, mioma. Para su tratamiento decide utilizar una instalacin privada
sin aportar dinero a cambio ya que su modelo sanitario incluye ello.

Destacamos que tanto el modelo de SNS como el modelo de Seguridad Social

no se aplican estrictamente en la actualidad, aunque prevalezcan las
caractersticas de uno de ellos, recogen tambin algo de los dems. Los
modelos hbridos son una de las principales caractersticas de los sistemas
sanitarios actuales.
Los sistemas de salud de Europa del Este.
Se considera un sistema centralizado y un modelo puro. Sus caractersticas son:
1. Financiacin a travs de impuestos del Estado.
2. Libre acceso de todos los individuos.
3. Control gubernamental de todo el sistema.
4. Los empleados son asalariados.
5. No hay convivencia con el sector privado. El Estado cubre los servicios bsicos
y los especficos se ofertan en la privada, por tanto, se necesitan
complementar.
Estas personas necesitan orientacin en aquellos pases que tengan un modelo
sanitario diferente al suyo. No desperdician los recursos sanitarios al ser
conscientes de lo que cuestan. La escucha es siempre una actitud importante
para trabajar con estos nuevos usuarios de los servicios sanitarios.
Los sistemas de salud de los pases con ingresos bajos.
Son caractersticos de frica y Sudamrica.
1. Grandes problemas de salubridad.
2. Sistemas que estimulen la educacin sanitaria. Por ejemplo, prevenir las
enfermedades infecciosas por vectores.
3. Medidas higinico-sanitarias bsicas: agua potable, eliminacin de aguas
residuales, vacunaciones, control de natalidad (lo demandaban las propias
mujeres), atencin basada en primeros auxilios en puestos desplazados.
4. Estn acostumbrados a que vayan a ellos los servicios asistenciales.
Algunas cifras para pensar en gestionar la equidad en salud:
1. Constituyen aproximadamente el 55% de la poblacin mundial.
2. Mozambique: el gasto sanitario por habitante es de entre 5 y 20 dlares por
ao.
3. Esperanza de vida al nacer en Guinea-Bissau: 39 aos.
13

4.
5.

Mortalidad infantil en Mal y en Sierra Leona es de 150 por cada 1000 nacidos
vivos.
Se calcula en estos pases una media de 5580 pacientes por enfermero.

No se debe obviar que en los servicios de salud andaluces y espaoles tambin

se atienden a nuevos usuarios que provienen de estos sistemas de salud. Por
tanto, la educacin sanitaria debe ser el principal eje vertebrador de cualquier
poltica de gestin de la atencin sanitaria en esta poblacin emergente.
2.2.
-

EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO DE SALUD ESPAOL.

Modelos de finales del siglo XIX y principios del XX.
La esperanza de vida al nacer es de 37 aos.
No haba sistema sanitario.
En el entorno econmico predominaba el sector primario, especialmente, la
agricultura.
La mortalidad infantil superaba a la actual de Mozambique.
Modelos del siglo XX y principios del siglo XXI.
1942: creacin de un seguro obligatorio de enfermedad (SOE) para proteger a los
productores de la industria y del comercio. Se ofertaban unas prestaciones bsicas,
no obstante lo dems era privado. Exista la beneficencia para aquellas personas
que no podan costearse su sanidad.
Hasta 1978 no se determina las competencias de gobierno en materia sanitaria de
las comunidades autnomas. Se lleva a cabo una nueva configuracin del Estado
espaol (Constitucin Espaola) y se empiezan a nombrar las competencias
sanitarias.
1986: Ley General de Sanidad. Completa el desarrollo normativo para la
implantacin de la asistencia sanitaria. Espaa fue pionera en estos avances. Al ser
muy adelantada para la poca. Se mantiene vigente dicha ley en la actualidad.
1989: Universalizacin de la asistencia. Espaa fue pionera en estos avances.
Complementa a la Ley General de Sanidad. Se ampla la cobertura a toda la
poblacin del territorio. En 1991 se realiza un estudio econmico Informe de la
comisin Abril en el que se propusieron medidas que se empezaron a aplicar con
la finalidad de contener el gasto.
2003: Ley de Cohesin y Calidad del SNS. Se garantiza un mnimo de calidad en los
cuidados para evitar la inequidad.
2012: Real Decreto de Sostenibilidad del SNS. Regulacin de la condicin de
asegurado y beneficiario (Agosto 2012).

14

TEMA 2: EL SISTEMA DE SALUD ESPAOL

1.
INTRODUCCIN.
Un sistema sanitario es un conjunto de los servicios de la salud de administracin central y
de las comunidades autnomas. En Espaa, la Constitucin Espaola y los Estatutos de
Autonoma configuran un Estado con una fuerte descentralizacin en competencias
(incluido en la Ley General de Sanidad) a nivel legislativo y jurdico, en el que las
comunidades autnomas eligen su propia cartera de servicios (matizar, aadir o eliminar
servicios) y las polticas llevadas a cabo. El Estado proporciona las normas, no obstante las
comunidades las aplican segn les convengan. Las ventajas e inconvenientes son:
Ventaja: aumenta la cobertura de la poblacin.
Desventaja: existe una descoordinacin en salud que da a lugar a la inequidad ya
que no todos tienen acceso a los mismos servicios.
En 1.898 se constituye en Espaa el Instituto de Reformas Sociales, embrin de lo que
ser ms adelante el Sistema de Seguridad Social Espaol. En Europa, las luchas obreras
van conquistando progresivamente parcelas de proteccin social. En 1902 se constituye
en Espaa el Instituto Nacional de Previsin, que con el paso del tiempo ser la
estructura principal de la Seguridad Social espaola hasta 1978. Este Instituto se funda
como rgano responsable de la articulacin y gestin de las diferentes prestaciones
sanitarias y econmicas que venan demandndose para superar los males sociales y no
slo por enfermedad o accidente, sino tambin para quienes pierda la capacidad de
trabajo por edad e invalidez. Algunos autores hablan de tres etapas claramente
diferenciadas en la evolucin de la Seguridad Social en Espaa, que sigue el proceso
natural de cualquier empresa en lo referente a su implantacin (Pacheco del Cerro, 1995:
19-20).
Existe una primera etapa, denominada fundacional, donde se cimentan las bases
conceptuales y de estructura organizativa. Se parti de un modelo gremialista donde la
cobertura sanitaria estaba limitada a los trabajadores, pero no cubra a sus familiares, ni
tampoco a trabajadores de la produccin.
La segunda etapa es de consolidacin y de expansin, en la que hay una ampliacin
de cobertura de riesgos y asistencia a trabajadores y sus familiares. As, en 1941 la Carta
Atlntica recomendaba que los seguros deban tener carcter universal; o la Declaracin
de Filadelfia, que recoge: Toda persona, en tanto que miembro de la sociedad, tiene derecho
a la Seguridad Social. Es necesario hacer la observacin del importante auge econmico
vivido entre los aos 50 y 60; as la prosperidad econmica, el pleno empleo y el elevado
consumo, parecan permitir la progresiva expansin de este modelo de Seguridad Social.
La financiacin tena su base en las cuotas de los empresarios y trabajadores, por tanto la
base del modelo parte del pleno empleo como soporte financiador.
La tercera etapa, tambin denominada de crisis, viene siendo arrastrada desde
1974 hasta nuestros das quedando inmersa en un crculo vicioso que ha obligado a la
administracin pblica a modificar su financiacin, imputando al Estado una mayor
financiacin de la Seguridad Social por va de los presupuestos generales del Estado.
CURIOSIDAD: recuerda que el germen econmico de los sistemas sanitarios
occidentales y europeos, principalmente, es el sistema gremialista de cuotas
aportadas por trabajadores y empresarios.
15

En 1978 se producen profundos cambios que afectan a la poltica sanitaria espaola:

Cambios polticos con la aprobacin de la Constitucin y el reconocimiento
expreso en su artculo 43.1 del derecho a la proteccin de la salud;
Cambios conceptuales, llegan con la celebracin de la Conferencia Internacional
sobre Atencin Primaria de Salud en Alma Ata;
Cambios organizativos, con la desaparicin del Instituto Nacional de Previsin
(INP) y la creacin mediante el Real Decreto 36/78 de entidades gestoras de la
Seguridad Social, entre las cuales se encuentra el Instituto Nacional de la Salud,
cuya estructura y funciones quedan reguladas por el Real Decreto 1855/79.
Bajo el punto de vista poltico, la Constitucin espaola recoge el derecho de todos los
espaoles a la proteccin de la salud, no haciendo distinciones entre la condicin de
trabajador, desempleado o pensionista. Por el mero hecho de ser espaol, se tiene derecho
a la proteccin de la salud. Desde esta perspectiva, puede decirse que la Constitucin fue
el primer paso hacia un modelo universal, hacia un Sistema Nacional de Salud. La
Ley General de Sanidad (25 de abril de 1986) reconoce el derecho de todos los espaoles
(residentes en territorio nacional) a la proteccin de la salud. Esta ley es ampliada por la
Ley de Cohesin y Calidad del SNS (2003) que aumenta la calidad de los cuidados y ofrece
asistencia sanitaria a todas las personas residentes o no, espaoles o no. Para ello es
necesario estar empadronado. Finalmente, el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto,
regula la condicin de asegurado (afiliado a la Seguridad Social, pensionista, desempleo,
nacionalidad espaola) y beneficiario (hijos, pareja, hermanos) a efectos de la asistencia
sanitaria
2.

ESTRUCTURA BSICA Y DEFINICIN DE LAS DIFERENTES CARTERAS DE

SERVICIOS ENFERMEROS OFERTADAS.

EVOLUCIN HISTRICA DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD

Respecto a los servicios ofertados desde el dispositivo asistencial, en 1942 se aprob la ley
que introdujo el Seguro Obligatorio de Enfermedad y, en 1944, la Ley de Bases de Sanidad
Nacional. El planteamiento de ambas era complementario, y permita la puesta en
funcionamiento de la red sanitaria de la Seguridad Social mediante la creacin de los
ambulatorios, donde se aseguraba una cobertura mnima de asistencia sanitaria a los
trabajadores empleados.
Este dispositivo sanitario fue quedando obsoleto en la medida en que la poblacin
asegurada aumentaba merced a la industrializacin y el xodo rural. La respuesta fue la
creacin de una red propia de hospitales avance en cuanto a la calidad asistencial - y,
paralelamente, expandir la red de ambulatorios y consultorios de la Seguridad Social.
Tambin la red de centros antituberculosos y de la Beneficencia se fundira en la
administracin institucional de la sanidad nacional (AISNA). Sin embargo, persistan dos
problemas importantes: por un lado, la desconexin de las redes pblicas y por el otro,
la escasa calidad asistencial prestada en los ambulatorios y consultorios de la seguridad
social.
En el Real Decreto Ley de 16 de Noviembre de 1978 se cre, entre otras entidades
gestoras, el Instituto Nacional de la Salud, bajo la tutela del Ministerio de Sanidad, que
aparece como el responsable de garantizar las prestaciones sanitarias de la Seguridad
16

Social, as como las relativas a la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad,

medicina comunitaria y asistencia sanitaria, en el mbito de las Comunidades Autnomas
que no hayan asumido sus transferencias. Pronto se comprob que la simple creacin del
Ministerio no solucionaba los problemas y que era precisa la aprobacin de una ley que
reordenase el sistema sanitario.
La Ley 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad (L.G.S.), crea un sistema sanitario
pblico: el Sistema Nacional de Salud (S.N.S.), cuyo eje son las Comunidades Autnomas,
ya que el SNS se concibe como el conjunto de servicios de salud de las comunidades
autnomas convenientemente coordinados. La L.G.S. establece dos niveles asistenciales:
atencin primaria y atencin especializada, y hace hincapi en la integracin efectiva de
los servicios asistenciales pblicos y en particular, dada su importancia, los de la sanidad
nacional y los de la Seguridad Social. Otros aspectos importantes de la ley son la
integracin de las actividades de salud mental (artculo 20) en el sistema sanitario general
y la extensin de la cobertura sanitaria de la Seguridad Social a las personas no incluidas
en la misma o cuando se trata de personas sin recursos econmicos suficientes (art. 80).
En el siguiente cuadro se resumen las caractersticas bsicas de las prestaciones sanitarias
en el SNS espaol (Fuente: Temes y Gil, 1996: 13). La conclusin de ello es: conjunto de
prestaciones coordinadas que aseguran la universalidad de los servicios sanitarios con
base a la financiacin pblica.
Los componentes bsicos del SNS son:
- Extensin de la cobertura sanitaria pblica a toda la poblacin. Tenemos una vasta
cartera de servicios que incluye servicios especializados y primarios. Cuantos ms
servicios se ofertan, el coste es mayor.
- La equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias. Por ejemplo, los centros de salud no
pueden estn a ms de 30 minutos de acceso a la poblacin y la poblacin a la que cubre
oscila entre 5000 y 25000 habitantes. No obstante, no hay una poltica relacionada con las
EERR y, por tanto, es violado tal principio al no ser tratadas por el SNS.
- La solidaridad. Nuestro sistema se basa en ella ya que no ofrecemos servicios en funcin
de capacidad de pago, sino, siempre segn las necesidades de salud. No obstante, no es
incompatible con el copago.
- Financiacin pblica a travs de los ingresos del Estado (con cargo a fondos pblicos a
travs del SNS). De esta forma se determina lo que cubre lo pblico.
- La coordinacin y, en su caso, la integracin de todos los recursos sanitarios pblicos en
un dispositivo nico. El Consejo Interterritorial gestiona la salud del pas, empez a
funcionar tras la gripe A y se encarga de organizar las polticas ms genricas.
- La integracin de polticas de promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad.
Es necesario potenciar la APS.
- Descentralizacin en las Comunidades Autnomas. Tambin hay polticas orientadas a la
superacin de los desequilibrios territoriales y sociales.

17

La Ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de Abril posibilit el trnsito del antiguo

modelo de Seguridad Social al actual modelo de Sistema Nacional de Salud (SNS),
financiado con impuestos y de cobertura prcticamente universal. Desde entonces se han
producido profundos cambios en el sistema que culminaron en el ao 2002 con la
descentralizacin total de competencias en materia de salud en las Comunidades
Autnomas.
La cartera de servicios comunes del SNS se establece en el Real Decreto 1030/2006 de 15
de Septiembre, resultando del actual marco legislativo con la descentralizacin de
competencias y gestin de los presupuestos de cada CCAA, que, si bien deben garantizar la
universalidad de las prestaciones, tambin ofrece una diversidad de modalidades de
gestionar los recursos en materia de salud.
El catlogo de prestaciones asistenciales que recibe el ciudadano (cartera de servicios) se
define como el conjunto de servicios preventivos teraputicos, rehabilitadores y de
promocin de la salud dirigidos a los ciudadanos, que comprende las prestaciones de
salud pblica, asistencia primaria, especializada, sociosanitaria, urgencias, farmacia,
ortoprtesis, productos dietticos y trasporte sanitario. As mismo permite a las CCAA en
uso de sus competencias, incrementar la cartera de servicios, previo debate y aprobacin
de los mismos en el Consejo Interterritorial del sistema Nacional de Salud.
2.1. LA ENFERMERA COMO RECURSOS HUMANO ASISTENCIAL BSICO PARA
ASEGURAR LAS PRESTACIONES DE UN SISTEMA DE COBERTURA UNIVERSAL.
Desde un enfoque clsico, la importancia que la enfermera adquiere dentro de los
sistemas sanitarios se puede resumir en los siguientes puntos:
a) La enfermera se encuentra en todos los niveles de atencin de un sistema de
salud.
b) Todas las personas son potencialmente susceptibles de ser clientes de enfermera.
c) La cantidad de profesionales de enfermera dentro del sistema (recursos
humanos) y en mayor proporcin que otros profesionales.
d) La utilizacin de los recursos del sistema (recursos materiales) por el profesional
de enfermera, lo que le confiere caracterstica de imputacin de gasto.
De acuerdo con estos puntos, M Paz Mompart (2003) define que el profesional de
enfermera influye de forma directa en la prestacin de servicios de salud, al configurarle
el perfil de objeto pues aporta bienes al sistema; as como el de sujeto porque maneja
recursos en los distintos niveles de la organizacin.
NOTA: Actualmente, el personal de Enfermera es el mayoritario en la estructura
sanitaria espaola, por ello maneja gran cantidad de recursos humanos y
materiales que le hacen ser sujeto y objeto de la ciencia administrativa y gestora.

EL PRODUCTO SANITARIO
Se considera la suma de todos los productos (mdico, enfermero, etc.) y se intercambia
por salud con la intencin de tener una poblacin activa trabajadora para aumentar el PIB.
El producto sanitario es un objeto o proceso que ha incorporado el trabajo humano y que
soporta un valor de utilidad (capaz de resolver un problema o satisfacer una necesidad
18

con una visin holstica) que es estimado por otros y que puede cambiarse por otras cosas
(posee valor de intercambio). Lamata, 1998.
EL PRODUCTO ENFERMERO
Es el nivel de salud alcanzado por un cliente como resultado de los cuidados enfermeros,
no son los cuidados (stos son las herramientas para alcanzar la salud). En trminos
concretos, se aplica cada uno de los diferentes tipos de cuidados o acciones cuidadoras, de
planes de cuidados estandarizados, de diagnsticos enfermeros de categoras de pacientes,
por cualquier sistema de planificacin. lvarez Nebreda, 1998.
Caractersticas de los productos y servicios aplicables al producto sanitario y, tambin, al
producto enfermero.
a) Intangibilidad. Necesitamos definir para poder medir. Los cuidados, el bienestar,
la satisfaccin, etc., no se pueden tocar ni almacenar y, por tanto, no se pueden medir o
contar.
b) Inseparabilidad de la produccin-consumo. El cuidado o el procedimiento
enfermero se consumen en el momento en el que se realizan.
c) Inseparabilidad del productor-vendedor. A la hora de dar los cuidados, no
solamente atendemos al paciente sino damos tambin una imagen del sistema e
institucin. Nightingale dijo: Si hay un garbanzo negro en el equipo de enfermera, todo el
equipo de enfermera lo es.
d) Participacin del consumidor-cliente *. Al proporcionar un cuidado, ste no tiene
el mismo efecto en todos los pacientes. Existe una participacin del paciente en el cuidado.
Por tanto, aunque el cuidado sea el mismo, el resultado de salud variar.
e) Fugacidad. Se consume al instante.
f) Originalidad del producto *. El cuidado es el mismo, pero las personas son
diferentes. Por tanto, los resultados son diferentes y vara el producto.
g) Es variable segn el entorno.
h) Heterogeneidad y garanta de calidad *. La heterogeneidad vara segn el
paciente y la calidad se asegura con el PAE (fijndonos en los objetivos de las
intervenciones a realizar).
* = caractersticas fundamentales.

Conclusin.
En el centro del producto sanitario est la relacin entre un profesional sanitario y un
paciente. La clave de un buen servicio ser conseguir que esa relacin sea la ms
adecuada. Lamata, 1998.
El secreto de un buen servicio es que exista una relacin teraputica entre el profesional y
el paciente eso reside en la salud percibida, que nos permite evaluar la calidad del
producto.
3.
ANLISIS DE LA GESTIN ECONMICA DEL SNS.
EL GASTO EN SANIDAD EN EL SNS: QUIN LO PROVOCA?
1) El envejecimiento de la poblacin (pirmide poblacional invertida). Debido a dicho
envejecimiento hay una mayor incidencia de las enfermedades crnicas y, por tanto,
requieren un seguimiento y tratamiento continuo y costoso.

19

2) La innovacin tecnolgica (introduccin escasa). Tambin existe una necesidad de

incorporar innovaciones teraputicas en la terapia clnica avanzada. Esto acarrea ms
costes, pero ha logrado avances en la investigacin molecular y genmica.
3) Uso racional y adecuacin teraputica real de los tratamientos. Existe un doble coste en
los medicamentos. Por una parte, la destruccin de los principios activos de los
medicamentos y, por otra, se pagan por dosis que no se van a consumir.
4) Las nuevas patologas (EERR y las enfermedades emergentes) y enfermedades crnicas
(Ley de dependencia). Existen casos de padres que se niegan a vacunar a sus hijos y, como
consecuencia, vuelven a aparecer enfermedades como la parotiditis y el sarampin.
5) Cambio del nivel de exigencia de los enfermos/clientes del sistema de salud (mayor
consumo de servicios de salud privados). A mayor conocimiento, mayores sern sus
exigencias y, por tanto, mayor ser el gasto.
PROBLEMAS GESTORES DEL SNS
El informe Abril mostr los problemas del SNS y cmo poder paliarlos. Todos estos
factores hacen prever un mayor aumento en el gasto sanitario para los aos venideros,
muy en consonancia con la evolucin que han tenido otros pases de nuestro entorno
prximo.
1) Rpido crecimiento del gasto sanitario debido a la universalizacin de la
asistencia. A mayor oferta, hay ms demanda y, como consecuencia, sta se vuelve
ilimitada al no poder canalizarse por la gran diversidad de servicios sanitarios. De
este modo, se produce un mayor gasto del sistema sanitario y como consecuencia
la deuda sanitaria aumenta. Las CCAA estn acostumbradas a deber.
Por qu es un gran negocio la salud para las empresas privadas? Debido a que es
un negocio en el que no arriesga nada porque ningn gobierno deja caer su
sistema sanitario. ste es el caso por el cual se alzan las batas blancas en Madrid.
2) Utilizacin innecesaria de los Servicios Sanitarios y la medicalizacin de
problemas sociales (depresiones, estrs, ansiedad, anorexia, bulimia,
alcoholemia, etc.). Se trata con medicamentos enfermedades sociales cuando stas
necesitan, especialmente, apoyo psicolgico.
3) Servicio no personalizado que produce insatisfaccin en el usuario. Se intenta
suplir a travs de las enfermeras de enlace.
4) Listas de espera como mecanismo de racionamiento de la asistencia que
pueden originar el agravamiento de algunas patologas. Como conclusin,
genera ms gastos.
5) Costes unitarios altos, resultado de una mala planificacin.
6) Coordinacin deficiente entre niveles que elevan los costes y empeoran la
calidad del servicio. Los enfermeros de SSPA tienen sus competencias definidas.
Las enfermeras de enlace intentan paliar dicha descoordinacin.
7) Inequidad de los Servicios Sanitarios, segn zonas o regiones, que provocan
desigualdades nada justificables. Un claro ejemplo son las EERR. Por ello, se ha
creado un rgano que coordina el traslado de pacientes entre comunidades.

20

DIFERENCIAS DETECTADAS EN EL MODELO DE FINANCIACIN SANITARIA

-

Presupuestacin inadecuada e insuficiente. Esto supone un problema de

sostenibilidad econmica y el aumento de la deuda sanitaria. No se destina el dinero
suficiente para sanidad ya que el % del PIB es bajo en comparacin con otros pases.
Generacin de deuda en el sector sanitario que incide en un mayor coste financiero en
los servicios.
Indeterminacin del conjunto de prestaciones a financiar. Existe una cartera de
servicios, pero no est descrito qu servicios financia lo pblico.
Insuficientes mecanismos de compensacin entre pacientes atendidos en CCAA
diferentes a las de su residencia. Las EERR, son las asociaciones de pacientes las que
mueven los mecanismos. Existe una tardanza de la autorizacin de cambio de CCAA y,
en el caso de las EERR, suponen un agravamiento de las mismas al no recibir el
tratamiento a tiempo.
Turismo en salud (desde 2001). Las personas que no tienen residencia en el territorio
espaol vienen con la finalidad de beneficiarse del SNS espaol. Existan convenios de
colaboracin entre pases, pero stos no pagaban ya que se basaba en un derecho al
haber estado 3 meses de permanencia en el pas de destino. Tiene relacin con los
conceptos de asegurado y beneficiario.
Asociar equidad en el acceso a los servicios de salud con el abuso innecesario de los
mismos. Solamente deben emplearse los servicios en caso de necesidad o emergencia.
Extensin del derecho de cobertura sanitaria sin tener en cuenta el nivel de
aseguramiento. Est relacionado con el turismo en salud. Existe una cobertura total
para los inmigrantes siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: haber
residido un mnimo de un ao en el pas y estar trabajando o estar en el paro. Los
inmigrantes tienen ms facilidades que los extranjeros en el SNS. Debido a la Ley de
Extranjera pueden emplear las urgencias y la APS.

EL GASTO SANITARIO EN LAS COMUNIDADES AUTNOMAS

La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud (aprobada el 5 de
Diciembre del ao 2002 por el Consejo de Ministros) responde a la necesaria vertebracin
del sistema tras el proceso de descentralizacin para as ofrecer servicios homogneos en
todo el territorio nacional. Es conveniente resear que cada CA ha seguido un proceso
transferencial diferente.
Ello se ha interpretado como inequidad territorial sobre dos bases: por el reflejo
equvoco de identificar un abuso del uso de los servicios sanitarios; por el hecho que las
mayores preferencias por los consumos sanitarios se han producido sin un mayor
esfuerzo fiscal en el sistema de financiacin autonmica.
La coordinacin de las CCAA se ha llevado a cabo mediante un rgano de coordinacin de
los sistemas de salud autonmicos: el Consejo Interterritorial. Est formado por los
consejeros de salud (polticos) de cada CCAA. Poseen un consejo de asesores formados por
mdicos y enfermeros para tomar polticas sanitarias y, de este modo, es ms prximo a la
realidad asistencial.
A mayor renta, mayor gasto sanitario; en concreto, sus factores impulsores son varios.
Lpez destaca los siguientes: el peso de la educacin sanitaria, la globalizacin del
21

conocimiento sanitario, medicalizacin social, expectativas de los usuarios, mayor acceso

al dispositivo sanitario, mejor calidad asistencial (oferta inductora de demanda), mayor
valoracin social de los aspectos relativos a la calidad de vida derivados de los
tratamientos, etc.
Con arreglo a criterios de medicin internacionales, el SNS ocupa, en general, una posicin
bastante elevada, ya que obtiene de forma sostenida buenos resultados en distintos
mbitos evaluados:

parmetros relativos al estado de salud de la poblacin;

parmetros de cobertura, acceso y equidad financiera;
resultados de salud atribuibles a la accin del sistema sanitario, calidad y
seguridad de la atencin sanitaria;
la satisfaccin de los usuarios y la legitimidad del sistema segn la opinin de la
poblacin (con la excepcin de la informacin dirigida a los pacientes y la
gestin de las listas de espera).

Estos logros se han alcanzado con un nivel relativamente bajo de gasto (en la actualidad, el
8,5% del PIB espaol, un porcentaje inferior al promedio europeo). La conclusin que
puede extraerse de estos datos es que, en trminos generales, los ciudadanos espaoles
disfrutan de un sistema sanitario con una buena relacin C-C.
3.2. FINANCIACIN, REPARTO ECONMICO Y COBERTURA A LA POBLACIN.
Los siguientes datos son oficiales y fueron aportados en 2010:
Cubre el 98% de la poblacin espaola. Actualmente, ha aumentado el
aseguramiento privado y la cobertura desciende hasta el 95% aproximadamente.
85% del PIB se invierte en sanidad. Prevista de la cada de 5 puntos del PIB para
el 2014.
Gasto sanitario total del pas: 88.828 millones de euros. Se distribuyen del
siguiente modo:
63.768 millones son gasto sanitario pblico, de ellos stos son algunos % de la
distribucin del gasto sanitario:
o 5401% servicios hospitalarios y especializada (de las cuales el 76% de la
especializada se gasta en pediatra debido al cambio en las familias ya que,
por ejemplo, trabajan hasta tarde).
o 177% servicios primarios de salud.
o 198% gasto farmacutico.
o 113% actividad concertada.
CONTROL DEL GASTO SANITARIO
Tendencias asistenciales en AE para controlar coste.
- Consumir menos estancia clnicas (mayor nmero de actuaciones de ciruga
ambulatoria) pero aumentar el nivel de gravedad de los casos clnicos al ingreso (mayor
necesidad de cuidados).
- Disminuir el nmero de estancias que no contribuyen directamente a la mejora de la
calidad y seguridad del paciente (preoperatorio y diagnstica). Ingresar si solamente es
necesario (debe estar justificado por pruebas. Por tanto, no podemos ingresar a alguien
que desconoces lo que padece) y avisar en el caso que sea prolongada por gravedad.
22

- Uso de medicamentos y tecnologas para acelerar procesos de recuperacin del

paciente.
- Desplazamiento a reas ambulatorias de cuidados actualmente considerados como
hospitalarios. Pueden ser de dos tipos: a) a domicilio, en el caso que le paciente no pueda
desplazarse de su domicilio; b) desplazamiento de los cuidados hospitalarios al centro de
salud en el caso que pueda desplazarse.
Medidas estructurales para reforzar la sostenibilidad del sistema sanitario.
- Mejorar la eficacia en gestin. Es necesario que siga unos mecanismos de empresa y,
por tanto, introducir modelos empresariales, conocidos por todo el personal sanitario, en
la gestin de los recursos.
- Promover el ahorro en todas las actuaciones asistenciales. Ahorrar en salud es gastar
en lo necesario, para ello se debe medir qu necesitamos. Lo accesorio es el gasto.
- Aumentar las herramientas facilitadas por las nuevas tecnologas que permiten el
ahorro de costes. Un ejemplo de ello es la receta electrnica, que nos permite tener un
seguimiento del tratamiento medicamentoso del usuario.
- Ganar en cohesin territorial en el SNS. Se debe concentrar y limitar la cartera de
servicios.
- Coordinar los servicios sanitarios con los servicios sociales.
- Buscar la equidad, la cartera bsica de servicios comunes reconducida hacia la
homogeneidad.
- Facilitar informacin a la ciudadana para que puedan conocer con exactitud el alcance
de la cobertura de sus derechos en salud. Es una medida novedosa e importante.
- Delimitar el marco jurdico de actuacin para la asistencia sanitaria de espaoles y
personajes que gozan de la condicin de asegurado en nuestro pas. En 2003, la Ley de
Cohesin y Calidad en el SNS ampli la cobertura de la poblacin suponiendo un mayor
coste empleado en los servicios sanitarios. Se limit con el Real Decreto de agosto de 2012
(BOE: Asegurando y beneficiario).
- Asegurar la movilidad entre CCAA (Fondo de Garanta Asistencial para el SNS). El fondo
acta interviniendo en los casos en los que se necesita trasladar un paciente de una CCAA
a otra siempre y cuando la CCAA reporte el gasto total empleado en los servicios (personal
sanitario, tiempo empleado, etc.). Dicho fondo se inici en 2011 aunque an se est
consolidando.
- Austeridad y racionalizacin del gasto medicamentoso, tambin en la financiacin de
productos sanitarios (esquema de precio asociado al beneficio real del producto segn
evidencia del coste-efectividad). Se realiza el coste si se asegura que se obtendr un
beneficio positivo ya que si este resultado es negativo, es un gasto.
- Gestin centralizada de suministros materiales y equipamientos de forma coordinada
en el SNS. El SNS debe gestionar todos los materiales y equipamientos ya que al pedir una
mayor cantidad de recursos, obtiene mejores ofertas (ventas al por mayor) y, por tanto,
abarata el coste.
- Fomento de medidas de ahorro energtico en los centros asistenciales. Fue una medida
europea. Un ejemplo sera el ahorro energtico (todos los centros deben apagar las luces a
partir de cierta hora y, de esta forma, se han ahorrado millones de euros).
- Los recursos humanos en el SNS son la partida econmica ms importante de los
presupuestos destinados a la salud. Es la medida estrella y es en la que se aplican los
recortes principalmente ya que es la manera ms inmediata de ahorrar.
23

 17 sistemas de salud: 17 formas de organizar los recursos humanos. Dependiendo

la CCAA, varan la forma de gestionar y los salarios, por ejemplo.
Homogeneizar los criterios generales retribuidos en todo el SNS.
Creacin de un registro estatal de profesionales sanitarios para informar a la
poblacin y a los sistemas de salud autonmicos sobre sus niveles de competencias. Este
mecanismo se ha puesto en marcha hace poco. Se crean perfiles del personal sanitario, los
cuales son guardados en un registro. Dichos perfiles contienen tanto las competencias
(ejemplo: un especializado en asistencia quirrgica ser ms fcil su contratacin en su
mbito a otro para evitar costes formacin, tiempo empleado, etc. -) como
incompetencias (iatrogenias). De este modo, se mejora la calidad de los cuidados y la
rentabilizacin de los recursos humanos.
4.

EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD: PLANES ESTRATGICOS Y DE CALIDAD.

PLAN ESTRATGICO DE INVESTIGACIN, DESARROLLO E INNOVACION EN SALUD

El SSPA es una organizacin orientada a la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de
los problemas de salud que afectan a la ciudadana. En consonancia con ese enfoque, la
generacin y gestin del conocimiento ha de ir dirigida al mejor cumplimiento de esos
objetivos, a travs de su transformacin en nuevos productos, servicios y procesos que
aumenten la calidad asistencial, la accesibilidad y personalizacin del sistema para la
ciudadana, y ofrezca mejores oportunidades de desarrollo profesional para sus
trabajadores y trabajadoras.
En este proceso de generacin de conocimiento juega un papel esencial la investigacin
biomdica. Su impacto no slo debe valorarse en trminos de salud sino tambin de
prosperidad para la ciudadana. Los desarrollos empresariales que derivan de la
investigacin biomdica la han posicionado como uno de los factores de impulso
econmico ms importantes de las sociedades actuales, y en un elemento estratgico de
primer orden en el crecimiento econmico de la Unin Europea en los prximos aos.
La estructura de este Plan incorpora el nuevo peso que se concede actualmente al
desarrollo y a la innovacin en la poltica estratgica sanitaria, frente a un enfoque ms
tradicional basado exclusivamente en el componente investigador.
Se han identificado 10 lneas estratgicas que configuran el eje de referencia para el diseo
y desarrollo de las lneas de accin.
1. Impulsar la orientacin de las actividades de investigacin, desarrollo e innovacin
desarrolladas en Andaluca en el rea biomdica hacia la resolucin de los principales
problemas de salud. (Se traduce en mejorar el diagnstico, tratamiento y pronstico de las
enfermedades.)
2. Incorporar a la ciudadana en la planificacin de la I+D+i en salud, promoviendo su
participacin en la toma de decisiones y su conocimiento y sensibilizacin por la actividad
cientfico-tcnica.
3. Reforzar la cultura de la investigacin y la innovacin en el SSPA.

24

4. Promover la cooperacin y el desarrollo de redes de investigacin e innovacin entre el

SSPA y el resto de agentes del Sistema Ciencia-Tecnologa-Empresa con el objetivo de
crear un Subsistema Biomdico organizado en torno a bioreas y bioclusters.
5. Contribuir al desarrollo de estructuras y canales de gestin del conocimiento generado
en el SSPA, dirigidos en una ltima fase a posibilitar su transferencia al tejido empresarial
y, por tanto, a su transformacin en progreso social y econmico.
6. Avanzar en el desarrollo de la cultura de evaluacin de la actividad cientfica y
tecnolgica.
7. Potenciar el desarrollo de una I+D+i de excelencia en torno a lneas marco priorizadas.
8. Dotar al SSPA del capital humano adecuado para el desarrollo de las estrategias
anteriores.
9. Garantizar la sostenibilidad financiera del plan. (Este plan pasa forzosamente por
incentivar la participacin de la iniciativa privada en el proceso de innovacin
biotecnolgica y su implicacin como actor indispensable y motor de la verdadera
transformacin socioeconmica. El apoyo del sector pblico debe contribuir a sustentar
los periodos de carencia que caracterizan a la inversin en investigacin biomdica hasta
el momento de producirse el retorno de esa inversin.)
II PLAN DE CALIDAD DEL SSPA
La necesidad de ofrecer una respuesta nica e integrada sigue siendo uno de los elementos
fundamentales que definen la calidad de los servicios de salud, ofreciendo as una mejor
respuesta al conjunto de necesidades individuales y colectivas.
El II Plan de calidad plantea una estructura de 5 grandes procesos estratgicos:
1. Asumir las necesidades y expectativas de ciudadanos y ciudadanas.
El primer proceso estratgico define la relacin entre el ciudadano y el SSPA, desde la
perspectiva de los compromisos que ste adquiere con respecto al primero. Se propone el
desarrollo de nuevos derechos, de nuevos mecanismos que aumenten la participacin y
capacidad de decisin del ciudadano, y la seguridad clnica del paciente, as como el
impulso de proyectos que faciliten su integracin con un sistema ms personalizado,
transparente e interactivo.
2. Garantizar la gestin de calidad de los servicios sanitarios.
Se pretende profundizar en las innovaciones en gestin de los servicios puestas en marcha
en los ltimos aos. La gestin clnica, la gestin por procesos y la gestin por
competencias son herramientas fundamentales en las que se debe avanzar.
Ejemplos como la concepcin de las Unidades Clnicas de Gestin como unidad bsica en la
estructuracin del sistema tanto en AP como en AE, o el desarrollo de reas Integradas de
Gestin constituyen modelos organizativos que profundizan en un sistema ms flexible y
horizontal.
3. Garantizar la calidad de las polticas de Salud Pblica.
Se dirige a impulsar la calidad de las polticas de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad incorporando estrategias especficas para las situaciones de exclusin social,
vigilancia de la salud para aumentar la capacidad de medir el impacto de las actuaciones y

25

de gestionar las crisis sanitarias, y polticas de proteccin para lograr una mayor
proteccin de la salud y un sistema sanitario ms seguro.
4. Gestionar el conocimiento.
Se plantea la necesidad de generar un modelo de gestin de la informacin que permita la
creacin e identificacin del conocimiento til para la organizacin, la promocin de su
intercambio y de su accesibilidad. En esta lnea es clave la creacin e impulso de una
cultura de investigacin de la calidad y de excelencia.
5. Impulsar la innovacin y modernizacin del Sistema Sanitario.
Supone caminar hacia un sistema moderno e innovador, asentado sobre iniciativas y
proyectos tecnolgicos creativos, integradores y eficaces.

26

27

TEMA 3: LA PLANIFICACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Y DE ENFERMERA PARA

UNA ASISTENCIA DE CALIDAD.
1. INTRODUCCIN.
Las fases del proceso administrativo aplicable a la gestin de los servicios de salud son:
1. Planificacin: requiere tiempo para registrar.
- Paso intermedio: integrar (segn las gestoras americanas).
2. Organizacin.
3. Direccin: ejecucin de los cuidados.
4. Control y calidad de los cuidados: comprobar si se cumplen los objetivos planificados. En
esta etapa se evala la planificacin realizado con anterioridad. De este modo es un proceso
cclico.
Primero pensar, luego actuar. Las dos primeras etapas (1 y 2) son anlogas a las de pensar,
mientras que las dos siguientes (3 y 4) a la etapa de hacer.
La planificacin constituye el primer paso de toda accin administrativa, ya que supone el
pensamiento razonado de aquello que pretendemos alcanzar o bien hacer, as como la
evaluacin. La planificacin se define como un proceso integral, es decir, un conjunto
ordenado de acciones que tata de abordar una situacin distinta de aquella que se identifica
como inicial, que usa unos recursos materiales y humanos para la mejora real, que necesita
la participacin de todos los niveles que componen el sistema sanitario, y prev igualmente
un resultado satisfactorio.
La planificacin sanitaria posee como elementos tericos los siguientes:
-

Quin es el protagonista de los cuidados prestados: proveedor. Determinan el n de

personal sanitario en una plantilla y, por ello, las competencias sanitarias son muy
importantes.
Quin es el recepto de dichos cuidados: cliente/paciente. Segn las necesidades del
paciente, se condiciona la plantilla. Ejemplo: las mujeres que han dado a luz sern
menos dependientes que los pacientes que presenten una enfermedad crnica.
El contexto en el que se produce la interaccin: organizacin sanitaria (incluyen los
diferentes niveles de atencin: primaria y especializada).
Objetivo de la actividad: producto enfermero (salud). Los cuidados dados son el
instrumento para conseguir dicho objetivo/producto.
Procedimientos a seguir para ello: cmo se produce, control de la plantilla,
individualizacin previo protocolo.

2. LA PLANIFICACIN SANITARIA.
2.1.
CARACTERSTICAS ADMINISTRATIVAS DE LA PLANIFICACIN
La planificacin es un proceso que incluye acciones de diverso tipo y progresa a
travs de sucesivas etapas, estrechamente interrelacionadas. Esto quiere decir que requiere
de una elaboracin intelectual para establecer metas y tambin precisa de una adecuada
toma de decisiones en el campo de la prctica. Solamente esta concepcin de proceso
racional diferencia un plan bien realizado y con probabilidades de cumplirse de un mero
listado de acciones a ejecutar ya que los cuidados son diseados.
28

 La planificacin es una previsin de futuro y un proceso prospectivo. Es una

caracterstica intrnseca de la planificacin. El futuro constituye el elemento capital de la
planificacin. Este futuro puede ser inmediato o puede ser diario (que se correspondera
ms con la planificacin operativa). Por ello, la previsin ha de ser lgica, ajustada y en la
que se incluya la determinacin de los medios (materiales y humanos) con previsin de
futuro.
La planificacin es un proceso creativo. Pretende cambios permanentes en una
situacin o grupo. De acuerdo con este principio, se tiende a una innovacin con gradientes
estables. La planificacin implica la evaluacin constante y peridica; la planificacin en
salud (sistema abierto, por tanto cambiante y en contacto con el entorno) debe ser revisada
de manera y forma constante para mantenerla adecuada a las circunstancias que rodean al
equipo o al proceso en s mismo.
La planificacin tiende a la accin. La planificacin pretende resultados concretos y
relacionados directamente, tanto con la situacin de partida, como con las acciones
planificadas. Por otro lado, se debe determinar los tiempos posibles de accin ya que es
necesario determinar el coste intangible y ste se vuelve tangible directo si es registrado.
La planificacin se basa en las necesidades, demandas y expectativas de los
potenciales usuarios. Las situaciones de futuro que se definen tienen como punto de partida
la perspectiva del destinatario de las acciones y de los resultados, bienes o servicios que se
vayan a producir. Esta afirmacin es especialmente destacable en la planificacin de
acciones de salud, cuyo futuro lgico lo constituye una situacin de salud determinada; con
unas personas tambin definidas sobre las que se va a actuar.
La planificacin precisa y utiliza informacin especfica. La recogida de informacin
puede considerarse una etapa de la planificacin o una tcnica de planificacin. Esta
informacin puede estar presente en datos ya acumulados en el sistema o en la institucin o
precisar una recoleccin determinada por la situacin a atender.
2.2.
TIPOLOGA BSICA
En general, diversos autores tericos de la ciencia gestora, han definido diferentes tipos de
planificaciones atendiendo a caractersticas lgicas de aplicacin de la misma. En general,
existe un consenso en distinguir, de forma bsica, 3 tipos de planificacin posibles:
Segn su mbito de aplicacin, se puede distinguir:

De nivel estatal (Plan Nacional de Salud, Estrategia Nacional de EE.RR, etc.). Son las
estrategias llevadas a cabo por el SNS y plantea los objetivos ms generales.
De nivel autonmico (elaborados por las CC.AA, como el Plan de Calidad del SAS)
De nivel local o institucional: Planes y programas establecidos por Centros de
Atencin de AP o AE. Son evaluables cada ao y, por lo tanto, se consideran que son
de corto plazo a pesar de que tienen una duracin de 4 aos.

Segn el tiempo de duracin, pueden ser:

De corto plazo (1 ao o menos). Un ejemplo sera la salud bucodental.

De medio plazo (2-5 aos).
De largo plazo (5-10 aos).
29

ACLARACIN: El tiempo responde generalmente a la complejidad de las acciones

planificadoras, as como a la profundidad de los cambios y mejoras que promueve.
Generalmente, una planificacin a largo plazo contiene y se complementa con planes de
menor duracin que se aplican en diferentes niveles gestores del Sistema de Salud.

Segn la amplitud o extensin del proceso, se pueden clasificar en: planificacin estratgica,
tctica u operativa.
Planificacin normativa
Se da al ms alto nivel de la organizacin (Estado o Unin Europea).
Define la razn de ser de la organizacin. Establece la Poltica de Salud que sirve de marco
para los objetivos generales. Con el fin de lograr el mejor nivel de la poblacin.
La planificacin normativa es el marco para los otros niveles de planificacin.
Planificacin estratgica
Est dirigida a alcanzar unos fines estratgicos que permiten lograr las metas de la poltica
sanitaria. Se encarga de elaborar Planes de Salud en un nivel medio (Comunidades
Autnomas), seleccionando las prioridades de accin.
El propsito de la planificacin estratgica consiste en clarificar las ideas y los valores de la
organizacin. El proceso de planificacin estratgica est orientado hacia la mejora de la
eficiencia, eliminacin de los programas apenas utilizados o que no son eficaces, evitar la
duplicacin de esfuerzo, etc.
El objetivo de la evaluacin del entorno externo es identificar las oportunidades y las
amenazas, mientras que la evaluacin del entorno de la organizacin pretende organizar los
puntos fuertes y dbiles. Se tienen en cuenta las expectativas de los grupos internos como
los mdicos, el personal asistencial y administrativo y los pacientes.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA PLANIFICACIN ESTRATGICA
El establecimiento de propsitos fundamentales a largo plazo que implican cambios
duraderos en el funcionamiento de una institucin. Por tanto, dirige los objetivos de la
empresa y estos dependen de los profesionales. Adems, implica un mtodo de organizacin
del trabajo para obtener tales objetivos. Los ejemplos son: los 21 objetivos de SALUD21,
sistema copago, el concepto de beneficiario y asegurado, fondo compensatorio de CCAA,
reducir el n de camas, registro de los profesionales, subasta a nivel estatal, innovacin
tecnolgica, desviar la atencin a primaria en vez de a urgencias, etc.
La planificacin estratgica determina la direccin de la institucin.
o Asigna recursos y responsabilidades para el desarrollo de estrategias a largo plazo de
ejecucin.
o Determina marcos temporales para llevarlas a cabo ya que, entonces, hablaramos de
aspiraciones.

30

FASES DE LA PLANIFICACIN ESTRATGICA

1.

Establecer una misin. Se concreta en el propsito a cumplir por parte de una

organizacin. Influye en la filosofa, en la meta y en los objetivos.
2. Definir una visin para la institucin sanitaria.
Definicin: es una imagen mental o la capacidad que tiene la imaginacin para ver
algo que en este momento no es visible.
Es el futuro ms adecuado que considerados para la organizacin.
Se basa en considerar el presente como el pasado del futuro de la organizacin.
Precisa gran volumen de informacin externa (por ejemplo, elementos que influyen
en la situacin actual de salud de la poblacin).
o Es necesaria: la formacin retrospectiva (determinantes anteriores de las
situaciones en salud) y la informacin prospectiva (elementos que se van a
necesitar a un futuro) para desarrollar estrategias futuras de atencin.
o Establece metas realistas y alcanzables teniendo en cuenta un sistema de salud
cambiante.
3. Concretar valores.
Un valor es una herramienta para orientar el desarrollo de la visin (ejemplo: atencin al
paciente de calidad, integridad en el manejo de la informacin clnica, innovacin en los
procesos, trato individualizado, responsabilidad fiscal sin mermar por ello la atencin
sanitaria). Ejemplos de valores: respeto (implica intimidad), bienestar, empata, relaciones
igualitarias, sinceridad, etc.
Toda empresa y persona se rige por los valores y, adems, estos orientan la accin. stos
son enviados a la sociedad y sta los devuelve, es decir, tienen una connotacin de
intercambio.
Los valores bsicos no cambian, porque son el fundamento de la misin aunque cambien las
estrategias operativas de la organizacin. Los directivos, los gestores y el personal deben
determinar cules son sus valores y hacer que los planes y las acciones de la organizacin
sean coherentes con estos valores. La declaracin de los valores de la organizacin es una
herramienta para la planificacin.
4. Establecer una filosofa de trabajo.
Articula la visin, la misin y los valores (puede integrar una teora enfermera, que stos
definen el entorno, la salud, el paciente, etc.) y proporcionar una determinacin clara de las
ideas y valores que dirigen la accin de las personas.
Uno de estos modelos es el de Martha Rogers: el intercambio de energa.
5. Definir lneas estratgicas.
Son metas explcitas y objetivos para conseguir la misin y la visin.
Pueden ser prestaciones de servicios, cuestiones econmicas, uso de los recursos,
innovacin en el trabajo, responsabilidad social de la institucin, etc.
6. Procedimientos consensuados.
Guas prcticas para la accin que orientan al personal para desarrollar su trabajo
incrementado la productividad y reduciendo costes. Concretan las lneas estratgicas.
Clarifica por qu se realiza una tarea, quin la hace, cmo la hace y dnde se realiza; esto
facilita que se evale su propsito si es necesario y si puede suprimirse.

31

 Planificacin tctica o estructural

Si la planificacin estratgica se refiere a la previsin de futuro de amplia perspectiva en el
tiempo y en el mbito o situacin, la planificacin tctica tiene que ver con la posibilidad de
realizar las acciones, es decir, cmo hacer para que la situacin cambie.
Es un paso intermedio entre la estratgica y la operativa. En ella se acuerdan los recursos
empleados, las acciones, etc. Adems, no tiene fases.
Se disean los Programas de Salud concretando los objetivos generales y especficos. Un
programa de Salud es un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y
servicios con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar unos objetivos
determinados, en relacin con problemas de salud precisos para una poblacin definida.
Planificacin operativa
ltimo nivel de la planificacin. Pretende la puesta en marcha del Programa de Salud. En
otras palabras, constituye la expresin de un plan de accin directa (a corto plazo) con un
objetivo muy concreto para el que se establece tiempo, recursos y procedimientos de una
forma ajustada. Coincide con la definicin de PROGRAMA (similar al PAE). Se realiza en
consonancia con la elaboracin del presupuesto anual.
3.

FASES DEL PROCESO DE PLANIFICACIN. UTILIDAD EN SALUD DEL PROCESO DE

PLANIFICACIN.
El proceso de planificacin refleja y reproduce varias etapas consecutivas:
1. Anlisis y diagnstico de la situacin.
2. Establecimiento de prioridades.
3. Eleccin y determinacin de alternativas.
4. Elaboracin de objetivos.
5. Formulacin de un plan: programacin.
Previamente a estas etapas, algunos autores tambin sealan el establecimiento de la
misin o filosofa de la organizacin como etapa del proceso de planificacin. De este modo,
dependiendo de este establecimiento de la misin o propsito, las organizaciones elaboran
los principios que orientarn las acciones de los diversos departamentos o unidades.
ETAPA 1: ANLISIS Y DIAGNSTICO DE LA SITUACIN. *EXAMEN*
IMPORTANTE: La primera etapa del proceso de planificacin -el anlisis o
diagnstico situacional- se considera una herramienta gestora en s misma y
puede ser utilizada con independencia de desarrollar o no el resto de etapas del
proceso de planificacin. Por ello, puede ser utilizada para conocer la realidad de
partida de un problema en un equipo de trabajo, o bien los problemas de salud
predominantes en la poblacin diana de una comunidad.
Esta etapa conduce al diagnstico exacto de la situacin, problema o necesidad existente; es
una etapa imprescindible para el proceso de planificacin.
El anlisis de la situacin parte del estudio de unos hechos que se producen en un contexto
determinado, conocido o no. Algunos autores proponen que se haga este estudio analizando
32

lo que se denomina el sistema PDOA: potencialidades, debilidades, oportunidades y

amenazas (Marriner-Tomey)

Potencialidad: se refiere a las posibilidades reales de desarrollo de la

organizacin, ya sea la creacin de nuevos servicios o la ampliacin de los
existentes. La potencialidad en salud est estrechamente ligada a los riesgos
identificados en un grupo de poblacin.
Debilidades: la escasa capacidad de respuesta de la organizacin a las
demandas presentes y futuras que pueden derivar del personal, tecnologa
obsoleta, instrumentos de gestin o manejo administrativo poco adecuados a
una situacin cambiante.
Oportunidades: circunstancias que incidirn en una mejor actuacin de la
organizacin, si se consigue su presencia en la misma.
Amenazas: se identifican como aquellos parmetros observables que significan
un desafo para el buen funcionamiento de la organizacin y la atencin y
solucin a las necesidades y problemas planteados.

ste anlisis parte del DAFO/SWOT (dificultades mal manejo del sistema sanitario -,
amenazas, fortalezas mejora del sistema y salud del paciente -, oportunidades lo que
hace crecer en realidad -). No obstante, es necesario tener conocimiento del sistema
sanitario.

Fortalezas: desarrollo de la gestin, cualificacin profesional del personal,

experiencia del personal mdico, las instalaciones (propiedades), lugar en el
que se encuentra situada la organizacin y calidad de los servicios.
Debilidades: escasez de personal, la situacin econmica, posicin de Cash Flow,
esfuerzos para realizar el marketing y compartirlo.
Oportunidades: posibilidad de contratar a nuevos/as enfermeros/as y/o
mdicos/as, normas para referir a los pacientes, nuevos programas, nuevos
mercados, diversificacin, crecimiento de la poblacin, mejora de las
tecnologas y nuevas instalaciones y propiedades.
Amenazas: escasez de enfermeros/as, disminucin del grado de satisfaccin de
los pacientes, aumento de las facturas impagadas, disminucin de la demanda
de servicios, competencia, ley y normas administrativas, demandas judiciales,
actividades de los sindicatos, prdida de la acreditacin.

Todas las etapas que conforman la primera etapa del proceso de planificacin, se basan en
la recogida de informacin, su valoracin e interpretacin por parte de los gestores o
administrativos. Las siguientes etapas pertenecen al desarrollo del diagnstico situacional
como tcnica puramente gestora:

Identificacin del problema y poblacin diana. Las caractersticas de la

poblacin diana variarn dependiendo de sus condicionantes sanitarios y
sociales, medidos por indicadores especficos.
Para ello, necesitamos conocer sus definiciones correspondientes:
problemas tienen mltiples situaciones problemas y est presente -,
situaciones problemas es el riesgo, es decir, an no ha aparecido como tal

33

el problema), poblacin diana aquella que es susceptible o padece el

problema y, por tanto, condiciona la demanda).
Por tanto, si se minimizan las situaciones problemas, habr menos cantidad
de problemas.

Definicin de la necesidad. Los problemas y las situaciones problema nos

informan sobre el estado de salud de la poblacin y nos indican cmo
obtener el nivel de salud ptima.
Conocimiento de la demanda.
Valoracin de recursos. En ella, se determinan los recursos humanos (el ms
numeroso es el personal enfermero y, por tanto, el ms costoso) y
materiales. Con esto se garantiza la eficacia, eficiencia e igualdad, teniendo
en cuenta la relacin coste-beneficio.

La consideracin de las dotaciones sociales y redes de apoyo existentes en la comunidad y

en el grupo familiar, es un potencial de recursos existentes muy tenidos en cuenta en AP que
pueden ser tambin utilizados en la atencin hospitalaria. Las redes referidas a asociaciones
de voluntarios (cada vez ms desarrolladas en nuestro pas y pases de nuestro entorno)
tambin pueden ser rentabilizadas.
ETAPA 2: JERARQUIZACIN DE PRIORIDADES
Una vez analizada y diagnosticada una situacin, sta puede presentar diversos aspectos a
atender que deben ser ordenados. Generalmente, la priorizacin de dichos aspectos
depende de los siguientes factores:

Magnitud del problema: personas afectadas, profesionales involucrados,

cantidad y calidad de recursos necesarios.
Trascendencia de la situacin.
Opinin de la poblacin: puede expresarse de forma implcita, o bien
mediante demandas justificadas individuales y/o colectivas, a travs de
encuestas de opinin, costumbres y usos sociales, culturales, etc.
Vulnerabilidad de la situacin de salud y de los individuos.
Relacin costo/efecto: relacin entre lo que se gasta en recursos materiales y
humanos y la rentabilidad debido al efecto que se produce en la situacin
(transformacin real que se causa sobre la necesidad).

ETAPA 4: ELABORACIN Y FORMULACIN DE OBJETIVOS

Se entiende por objetivo el resultado o los resultados preestablecidos en un determinado
espacio de tiempo. Antes de iniciar cualquier accin planificadora los objetivos deben estar
claramente identificados, comprendidos y definidos por parte de todo el equipo de salud.
Para formular adecuadamente los objetivos, se deben tener en cuenta las siguientes
premisas:

Deben ser prcticos y alcanzables en relacin a los medios materiales y humanos

disponibles.
Definir un solo aspecto por objetivo.
34

Estar escritos en lenguaje formal y claro, adems de fcilmente comprensible.

Utilizar verbos que indiquen accin en su redaccin.
Mesurables en cantidad, calidad y tiempo.
Pueden referirse a la prestacin de servicios, a cuestiones econmicas, al uso de
los recursos, a la innovacin y a la responsabilidad social de la organizacin.
Estn seleccionados de forma global. Son mltiples y cubren un espectro muy
amplio de actividades.

Es ms probable que el personal se implique en la consecucin de las metas en las que se

cuenta con su participacin. La direccin establece unas metas relacionadas con la
organizacin, mientras que los supervisores las relacionan con los servicios de Enfermera.
Las metas son dinmicas y, por ello, es necesario que se revisen y/o modifiquen
peridicamente para que los cambios no sean radicales sino progresivos. Las metas se
definen de forma ms amplia, mientras que los objetivos son ms concretos y enfocados a la
consecucin de las metas.
ETAPA 5: PROGRAMACIN O FORMULACION DE UN PLAN
Un programa se define como un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades
y servicios, realizadas simultneamente o sucesivamente, con los recursos necesarios y con
la finalidad de alcanzar unos objetivos determinados, en relacin con problemas de salud
precisos para una poblacin definida.
IMPORTANTE: Tampoco confundas el establecimiento de un programa o
programacin con la planificacin. El primero es una parte de todo el proceso y la
planificacin implica anlisis previo, determinacin de prioridades, alternativas,
objetivos, etc., no solo el desarrollo de un plan de trabajo, por completo que ste sea.

4.

MECANISMO DE OFERTA Y DEMANDA EN LOS SERVICIOS DE SALUD Y EN LOS

CUIDADOS ENFERMEROS.

Para abordar con entidad la planificacin en salud, diversos autores han destacado la
necesidad de manejar, desde las profesiones sanitarias, los principios planificadores de la
oferta y la demanda como base conceptual en la atencin a las necesidades presentes en
individuos y comunidades, partiendo para ello el conocimiento de la utilidad de la
planificacin como proceso para la solucin de aquellas situaciones de salud identificadas
como mejorables.
4.1. CONCEPTO DE NECESIDAD *EXAMEN*
La necesidad en salud se ha definido como la desviacin entre el estado de salud ptimo y el
estado actual o real de un individuo o una comunidad. Si el problema era un estado de salud
observado, la necesidad es un estado de salud deseado. En realidad, la necesidad constituye
lo que se requiere para solucionar la situacin problemtica de salud, es decir, para
35

transformar el estado actual observado (el problema) en una situacin ptima. Tambin el
concepto de necesidad est fuertemente influido por otros factores subjetivos y culturales,
por ello, las necesidades en salud pueden no ser percibidas y valoradas de una igual forma
por los usuarios y profesionales de los servicios de salud. Los individuos valoran sus
necesidades en funcin de su percepcin acerca del problema de salud (salud percibida)
que se les plantea, de la informacin que dispongan sobre las consecuencias de este
problema y las posibilidades de solucin de forma inmediata.
Por su parte los expertos en salud manejan informacin acerca de datos inmediatos de
bienestar, tasas generales de morbilidad y riesgo, as como de disponibilidad real de
recursos en un momento dado, por ello su visin y percepcin de la necesidad es
evidentemente distinta. Esta definicin est ligada, por tanto, a los indicadores especficos
de un determinado problema de salud que requiere una intervencin sanitaria concreta.
El estado ptimo de salud no es una utopa, sino lo que se podra conseguir en unas
condiciones ptimas. Ejemplo: las personas que viven en una situacin de hacinamiento no
pueden desplazarse u obtener un hogar saludable debido a su situacin econmica (esta
idea sera lo utpico), pero s podemos educarlos en salud.
Atendiendo a estas perspectivas, se definen varios tipos de necesidad en planificacin
sanitaria:
La necesidad normativa se define con relacin a una situacin ideal o norma,
establecida por los expertos en salud.
La necesidad percibida es aquella en la que nosotros como enfermeros aplicamos un
modelo u otro en funcin de las necesidades o patrones alteradas/os. Es tamizada por los
conocimientos y nos permite saber cmo manejar los recursos.
La necesidad expresada tiene relacin con lo que los individuos perciben o
experimentan personalmente acerca de su situacin de salud o con lo que ellos mismos
piensan que precisan como atencin sanitaria. Este tipo de necesidad depende en gran
manera de la informacin que dispongan los usuarios acerca de los problemas de salud y
sus causas, as como de sus propias expectativas en materia de atencin sanitaria. La
necesidad expresada significa la peticin concreta que los usuarios hacen para recibir
atencin de los servicios sanitarios y es la consecuencia lgica de la necesidad percibida.
De hecho, existen situaciones de la prctica diaria en las que, aun sintiendo una necesidad,
los individuos no acuden a los servicios o no expresan adecuadamente esa necesidad a los
profesionales que les pueden atender debido a problemas de acceso, por ejemplo.
La necesidad comparativa se establece al tomar como referencia los datos de una
comunidad respecto a otra, definiendo la necesidad que un individuo o grupo debera
presentar, al ser sus condicionantes similares a los de otros cuyas necesidades ya se
conocen y se han determinado. Este tipo de definicin de necesidad es muy utilizado para la
distribucin de recursos asistenciales, fundndose las decisiones en la premisa que
comunidades o grupos con situaciones de vida y salud similares precisarn una atencin
sanitaria de iguales caractersticas en cuanto a recursos, profesionales y tecnologa
sanitaria.

36

4.2. CONCEPTO DE DEMANDA *EXAMEN*.

La demanda se define como la solicitud consciente que realizan los usuarios del sistema de
salud de determinados servicios, en relacin con sus necesidades. Se basa en una decisin
libremente adoptada por el usuario y que se expresa en una peticin concreta de atencin
sanitaria. La demanda tiene una estrecha relacin con los conceptos de problema y
necesidad y depende en su expresin concreta del nivel de conocimientos de los usuarios,
las ofertas que realicen el propio sistema y sus profesionales, y la disponibilidad real de
recursos y servicios sanitarios.
La generacin de la demanda puede ser ejercida por algunas situaciones sociales, as como
los medios de comunicacin (ejemplo: el caso de Angelina Jolie) o las acciones de
informacin sanitaria especfica. Se plantea entonces la cuestin de la posibilidad de influir
o manejar la demanda de servicios sanitarios, a travs de medios tales como la publicidad o
acciones de informacin sanitaria especficas. Por ello, los mismos profesionales deben
tener en cuenta que pueden disparar la demanda dependiendo de la informacin que d a la
poblacin y las campaas publicitarios no deben ser vacas, sino tienen que tener la
finalidad de concienciar a la comunidad.
Finalmente, existe una inadecuacin entre necesidades, demanda y servicios (se presentan
necesidades para las que no se produce una demanda de accin clara y directa). Est
relacionado con el coste-beneficio y, a su vez, con la equidad (principalmente), eficiencia y
efectividad. Un ejemplo de ello son las EERR.
Y, por otro lado, existen demandas que no responden a las necesidades reales (ejemplos: ir a
urgencias por tonteras, exceso de ecografas, etc.), servicios en los que los recursos no son
apropiados para la atencin de las necesidades (ejemplo: EERR, ya que stas requieren un
diagnstico y debido a la falta de recursos, ste se enuncia tardo), respondiendo a la
demanda de forma insuficiente o inadecuada (ejemplo: en Almera no hay unidad de
quemados y hay que trasladarlos a Sevilla).
4.2.1. LA LGICA ECONMICA DEL SISTEMA DE SALUD EN RELACIN A LA OFERTA
DE SERVICIOS Y LA DEMANDA DE ATENCIN.
El incremento del gasto sanitario en los ltimos aos en Espaa es comn en los pases de
nuestro entorno, adems afecta directamente a la planificacin estratgica es aqulla que se
realiza a largo plazo 25 30 aos -) de los servicios. Los factores que influyen en sta son:
o

o
o
o

Los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad, es decir, disminucin de

las enfermedades agudas infecciosas y aumento de las patologas degenerativas
(esto supone mayor nmero de pruebas diagnsticas y tratamientos ms
prolongados por patologas).
El envejecimiento progresivo de la poblacin (que favorece la mayor prevalencia de
enfermedades crnicas y degenerativas).
Consideracin de la sanidad como bien tutelar. Un bien tutelar es siempre un bien
pblico que debe ser protegido por el Estado.
Los intereses de las industrias farmacuticas y electromdicas, que en algunas
ocasiones determinan el consumo sanitario y el gasto en salud.
37

o Aumento del gasto sanitario unitario segn los anteriores elementos.

Estos aspectos fueron velados (no se tuvieron en cuenta) por la Ley General de Sanidad y,
por dicho motivo, se ha generado una mala gestin de los servicios, incrementndose el
gasto unitario sanitario.
CARACTERSTICAS INTRNSECAS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS QUE CONSTITUYEN
LOS FALLOS DE MERCADO.
La asistencia sanitaria se puede considerar como un bien econmico y un buen es
todo aquello que puede satisfacer una necesidad:
o Los servicios sanitarios pueden no ser considerados como bien pblico.
o La sanidad se entiende como bien tutelar, pero realmente el bien tutelar es la
salud.
El hecho que un sistema sanitario cuente con muchos servicios no significa que la salud est
mejor cubierta, ya que debe atender a las necesidades de la salud. Un ejemplo de ello es la
atencin materno-infantil de Reino Unido, en el cual las mujeres paren en sus casas y, de
esta forma, se abarata el coste.
Externalidades: un bien presenta externalidades cuando su entorno afecta a
personas que no haban decidido realizar ese consumo. Las personas que realizan el
consumo no tienen el conocimiento suficiente y no poseen capacidad de decisin.
o Adversas.
Ejemplo: urgencias, soportan una demanda ilimitada.
o Beneficiosas.
Ejemplo: cuidadores informales, las pruebas de embarazo (son excesivas), las
vacunas (ttano, gripe, etc.), etc.
La demanda inducida: informacin asimtrica entre el demandante y el oferente de
los servicios. Provoca las relaciones de agencia. La opinin del personal sanitario (no es
consciente de su rol de enfermero y, por tanto, sus competencias se han despersonalizado)
canaliza la demanda (haciendo o no el consumo). Tambin la pueden mass media. Ejemplo:
la telenovela Cristal dispar la demanda de las revisiones de cncer de mama.
La conclusin de es la salud no tiene precio, pero conlleva un coste: todo servicio es as
beneficioso para el usuario, la falta de relacin directa entre la valoracin del beneficio que
se recibe y el precio que se est dispuesto a pagar por ello, supone una quiebra del
equilibrio desde la perspectiva de la eficiencia y un peligro de despilfarro.
ELEMENTOS TERICOS PARA EL ANLISIS COSTE /VALOR- BENEFICIO *EXAMEN*
Previamente a ellos, los conceptos bsicos del coste/valor-beneficio son:

Coste: el empleo de un determinado activo econmico para conseguir los objetivos

de salud. El personal sanitario piensa en coste.
Precio: es un concepto relacionado con el coste, pero se reviste de una idea de valor
para aquel que obtiene el producto, que es el usuario de los servicios de salud. El
usuario piensa en precio y debe ser conocido por todos.
o Si se desconoce el precio, no se valora el coste real del servicio.

38

El concepto de precio est relacionado con el de ganancia si el precio es

superior al valor del coste. Si aumentamos el precio, pero abaratamos el coste,
obteniendo ganancias en el sector sanitario.
Coste asistencial sanitario: conjunto de cargas o elementos econmicos que el centro
sanitario pone a disposicin del personal, bien directa o indirectamente, durante el
proceso por el que es asistido un enfermo.
o

TIPOS DE COSTE.
Tangibles: valoracin econmica bien delimitada y dirigida. Puede ser:
o Directos: aquellos que se pueden atribuir sin dudas a una actividad, servicio o
producto concreto. Es exactamente lo que vale el cuidado.
Ejemplo: el cuidado de escaras, pruebas diagnsticas, etc.
o Indirectos: los costes que no pueden atribuirse a un solo proceso o actividad.
Ejemplo: el tiempo invertido en asistencia domiciliaria, formacin del personal
sanitario, etc.
Intangibles: son los que no pueden cuantificarse de forma concreta al no
disponerse de informacin estable acerca de ellos. Por ejemplo, algunos tiempos de
comunicaciones o de reflexin acerca de una determinada decisin de cuidados. No
tenemos una informacin homognea/tipificada de la organizacin. El enfermero
emplea parte de su tiempo libre.
Ejemplo: la coordinacin entre los enfermeros, tiempo empleado de ms en
educacin sanitaria en un caso de dficit auditivo, el tiempo de preparacin de una
charla educativa, programar una sesin clnica, etc.
ACLARACIN: la diferencia existente entre coste tangible e intangible es que el coste
tangible son los cuidados registrados que realiza el enfermero (si slo los realiza l son
los directos y si depende de otros profesionales, que son los indirectos).
Por el contrario, el coste intangible est formado por las actividades realizadas que no
estn registradas como lo son la planificacin de una charla para la educacin de la salud.

Totales: son los que reflejan el conjunto de actividad y produccin de toda la

institucin.
o Fijos: se producen sin relacin directa con la actividad o el producto conseguido
y con independencia de la cantidad de trabajo realizado.
Ejemplo: calcular una plantilla de UCI, sueldo del personal sanitario, material
fungible, etc.
o Variables: cambian de acuerdo al nivel de trabajo y produccin, es decir, a la
cantidad de actividad realizada.
Ejemplo: educacin para la salud, diferentes tipo de quemadura.
Unitarios: se refieren al coste de la unidad del producto, calculada como promedio.
Ejemplo: el precio de una sesin de quimioterapia, valor de la hora de trabajo =
unidades relativas de valor, promedio de un coste-diagnstico, promedio de coste
por paciente, etc.

Los principales elementos necesarios para estudiar el anlisis coste/valor son los
siguientes:

39

 Eficacia: resultados o beneficios obtenidos ante la puesta en marcha de un proceso,

procedimiento o tratamiento en condiciones experimentales.
Las innovaciones deben se realizar en una muestra del total, que ser la muestra
experimental. Tras ello, se realiza una planificacin para saber cmo se puede
implantar el experimento. Se centran en un tipo de coste en concreto.
La materia activa de diversos frmacos se ha obtenido del estudio de las EERR.
Efectividad: mide los resultados obtenidos ante la aplicacin de un determinado
programa en la prctica.
Todos los costes que se invierten en eficacia no tienen por qu dar buenos
resultados.
Relacionado con el control (relacionado con la calidad de los cuidados) y se evalan
los resultados obtenidos del experimento. El control implica una evaluacin
continua.
Tambin puede ser eficiente, pero no eficaz. ?
Eficiencia: relaciona los recursos utilizados con los resultados obtenidos. Una
intervencin es eficiente cuando obtiene los resultados deseados con la combinacin
menos costosa de recursos. El experimento puede no ser efectivo, pero s eficaz al
obtener una ganancia.
Es la evidencia de que el experimento realmente funcione. El beneficio tiene que ser
superior al coste.
Equidad: se aplica a la distribucin de los recursos segn la necesidad. Se pueden
comparar los beneficios de diferentes CCAA (sistemas de salud) en cuanto al coste, si
es eficiente, etc.
Ejemplo global: en unidades sociosanitarias se quiere cambiar el modelo de cuidados, es
decir, implantar el modelo de las necesidades bsicas de Virginia Henderson ya que
previamente estaba el modelo de los patrones funcionales de Marjory Gordon. Para ello es
necesario educar al personal en este nuevo plan de cuidados ya que varan las
intervenciones, los diagnsticos y las actuaciones.
TICKET SANITARIO O SISTEMA COPAGO
La mayor parte de los economistas en salud destacan que la gratuidad del sistema pblico
incide en aumentar su uso (la salud no tiene precio, pero conlleva un coste). El hecho de que
los usuarios no paguen cuando reciben el servicio sanitario, rompe el proceso de conexin
que se da cuando una persona adquiere cualquier otro tipo de bien, donde debe pagar por la
cantidad y calidad del mismo. Todo servicio es as beneficio para el usuario; la falta de
relacin directa entre la valoracin del beneficio que se recibe y el proceso que se est
dispuesto a pagar por ello, supone una quiebra del equilibrio desde la perspectiva de la
eficiencia y un peligro de despilfarro.
En cambio, si nos centramos en el anlisis coste/beneficio (ACB) nos situamos en otra
perspectiva diferente de estudio, ya que mediante l se determina si los beneficios
derivados de una accin son superiores a los costes en trminos de oportunidad. Es decir, se
mide el coste/beneficio en trminos monetarios exclusivamente, no de recursos (materiales
o humanos). Siguiendo el ACB, es indudable que ste aporta informacin sobre la viabilidad
econmica para llevar a cabo una accin en salud. En este sentido, deben ser emprendidas
40

las acciones planificadoras en salud que impliquen un saldo favorable medible en trminos
econmicos. Este motivo ha propiciado los razonamientos actuales de eficiencia en salud,
as como la importancia adquirida por la suficiencia financiera para poder llevar a cabo
planes y programas en salud. Todo ello ha potenciado un movimiento cada vez ms
discutido, a favor de introducir mecanismos de copago en el SNS (es decir, que el usuario
aporte cierta cantidad para soportar parcialmente el coste de los servicios que utiliza),
aunque el Estado contine siendo quien cubra la mayor parte del coste de la atencin
sanitaria.
El sistema aviva as la conciencia del gasto tanto del individuo o usuario como del
profesional sanitario. De este modo se racionalizan los recursos.
NOTA: El sistema copago se encuentra implantado en Sanidad,
respondiendo a una lgica de equilibrio coste-beneficio. El sistema
econmico de dispensacin de recetas mdicas lo incluye y no por ello
ha bajado el gasto medicamentoso en SNS. Adems, est establecido en
los sistemas sanitarios de los pases de nuestro entorno, variando de un
pas a otro.
El establecimiento de copago en salud tiene argumentos a favor y en contra y depende de
cada quin qu lado de la balanza pesa ms. Los argumentos a favor son: el aumento del
aseguramiento privado es una constante en los ltimos aos, existe una mayor
predisposicin para pagar servicios utilizados de manera directa que a seguir aumentando
la presin fiscal de este modo, slo se paga lo que se consume - e implicacin de la
participacin del usuario en el coste de prestaciones bsica. En cambio, los argumentos en
contra son: su escasa eficacia en el gasto en medicamentos, la rigidez en la demanda de los
servicios sanitarios viene predeterminada por las condiciones de la oferta de dichos
servicios, los problemas de gestin se desconoce cul es el lmite de si un problema
sanitario debe ser sufragado o no y los posibles fraudes.

41

BLOQUE II. LA ORGANIZACIN DE LAS ASISTENCIA SANITARIA

ENFERMERA

42

43

TEMA 4: MODELOS PARA EL CLCULO DE LAS NECESIDADES ENFERMERAS

INTRODUCCIN
La organizacin de los cuidados es la estrategia global de accin (fruto de determinadas
estructuras y polticas) para ajustar la oferta (recursos humanos y materiales) y la
demanda del personal de enfermera.
El nmero de enfermeros de una plantilla vara segn el tipo de paciente y, por tanto, de la
dependencia y cronicidad que presenten ya que difieren los cuidados. Los niveles de
autonoma determinan la carga, de este modo, se puede calcular.
LA ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS
Los hospitales son los sistemas de prestacin de servicios sanitarios ms complicados y
los mayores consumidores de recursos (Marriner, 2009).
La escasez del personal de enfermera repercute en la seguridad de los pacientes
(Marriner, 2009). Por tanto, se producen complicaciones patolgicas y no estn
satisfechos con los servicios sanitarios. En Espaa el personal enfermero se caracteriza
por su hipermovilidad y, por ello, se busca especializacin. A mayor especializacin, mayor
calidad de cuidados.
Si se optimizan las plantillas enfermeras se producen efectos positivos sobre la calidad
(2002, 2006):
1. Mejor nmero de afectos adversos en los pacientes.
2. Disminucin de los costes hospitalarios por tiempo de ingreso (menor nmero de
complicaciones).
3. Niveles ms altos de satisfaccin de los pacientes con la atencin recibida.
4. Menor renovacin del personal enfermero (fidelizar la plantilla).
5. Ante la falta de cuidados de Enfermera derivados del mal clculo de las plantillas
enfermeras se han descrito los siguientes problemas organizativos (Francia, EEUU,
Canad, Inglaterra, Escocia y Alemania):
6. Menor calidad de atencin sanitaria en general.
7. Errores relacionados con la administracin de medicacin.
8. Mayor nmero de enfermedades nosocomiales.
9. Cadas de pacientes y lesiones.
10. Quejas de pacientes y familiares que pueden desembocar en abuso verbal dirigido
a enfermeras. Los enfermeros sufren tanto la mala organizacin como la queja del
paciente, esto desmotiva al enfermero y se crea un crculo vicioso. Como resultado,
supone una insatisfaccin general. (Aiken, Clarke, Sloane, et al, 2001).
LA ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS EN EL MBITO HOSPITALARIO
En otras palabras, cmo ajustados el nmero de personal sanitario que trabaja en un
servicio con la demanda realizada por los usuarios.
Elementos que tienen que ver con la organizacin de los cuidados:
1. Satisfaccin en el trabajo (abarca la complejidad en su turno).
2. Valoracin en su rol (implica aumento de la autoestima y los enfermeros estn
motivados por su satisfaccin debido a un buen clculo de los recursos).
3. Autonoma en la toma de decisiones (porque se valoran los conocimientos y la
capacidad de los enfermeros).
44

En conclusin, una buena organizacin de los cuidados se basa en una adecuada poltica
de contratacin enfermera y una buena gestin del tiempo, de los cuidados, etc. Todo esto
genera satisfaccin en el trabajo, fomenta la autoestima (motivacin intrnseca) del
profesional que valora su rol de enfermero.
Si no se tienen dichos elementos, se bajan los niveles de competencias. Adems, dichos
elementos tienen incidencia en el paciente y en la institucin.
CARACTERSTICAS BSICAS DE LOS MODELOS PARA EL CLCULO DE LAS
NECESIDADES ENFERMERAS
Dependiendo del modelo de Enfermera se priorizar unos objetivos u otros. De este
modo, la primera y ltima fase estn vinculadas y, adems, la primera condiciona a la
ltima:
1. Toma de decisiones clnicas.
2. Distribucin del trabajo.
3. Comunicacin.
4. Niveles de dependencia de los pacientes.
5. Administracin y gestin de tareas.
Las variables que afectan a la dotacin de plantillas son las siguientes:
- La filosofa y objetivos de la Institucin guan el clculo para la dotacin de
plantillas (planificacin estratgica). Este aspecto est relacionado con los modelos
de Enfermera aplicados a la prctica y, por tanto, necesitamos conocerlo como
futuros profesionales sanitarios.
- La tipologa de pacientes (aqullos que estn agrupados en sndromes, es decir,
segn sus problemas de salud. Otras clasificaciones seran: la duracin de la
estancia hospitalaria, la frecuencia con la que se transita los centros sanitarios, la
complejidad de los cuidados, etc.), sus expectativas (relacionado con la salud
percibida), fluctuaciones y frecuencias de ingreso, duracin de la estancia
hospitalaria y complejidad de los cuidados a prestar inciden en la dotacin de
personal enfermero en una unidad.
- Los cambios en la organizacin de los cuidados afectan a la dotacin de personal
(es la partida ms numerosa y delicada. Afectan a los recortes).
- Los estudios de dotacin de personal enfermero deben ser revisados
peridicamente por el gestor de enfermera. No puede ser esttico ya que el
sistema sanitario es cambiante (debido a que se ajusta a las necesidades actuales y
reales de los pacientes como las epidemias, fro, etc.).
PRINCIPIOS DE LA DOTACIN DE PERSONAL DE ENFERMERA
Las necesidades de los pacientes deben determinar las competencias clnicas principales
de la Enfermera. Se considera a un enfermero cualificado cuando sabe responder a las
necesidades.
En base a las necesidades se deben calcular estndares de tiempo enfermeros (ejemplo:
aquel enfermero que posea una menor habilidad clnica, supondr un mayor tiempo
empleado) en base a ello, el personal necesario para cubrir dichas necesidades de
cuidados. La conclusin de ello es la siguiente: los enfermeros deben realizar sus
procedimientos en tiempos ajustados.
45

Cuando se calculen estndares de tiempo de atencin enfermera, se deben tener en

cuenta:
- Asistencia directa: actividades que afectan directamente al paciente. Ej.:
procedimientos como extraccin de muestra sangunea.
- Asistencia indirecta: no afectan directamente al paciente, pero inciden en una
mayor calidad de cuidados (comunicacin, coordinacin de equipos, preparacin
de procedimientos, informacin a la familia, etc.). Son las que consumen mayor
tiempo. Se caracteriza por no estar tipificadas, se consumen sin poder calcular e
implica la asistencia directa y est vinculada a la satisfaccin del paciente.
ESTIMACIONES SOBRE EL TAMAO Y LAS COMBINACIONES DE LOS EQUIPOS DE
ENFERMERA (CIE, 2006): METODOLOGA PARA PLANIFICAR LOS RECURSOS
HUMANOS ENFERMEROS.
El nico que puede emplearse en AP es el mtodo de la gravedad-calidad, el resto son
prcticamente exclusivos de la AE.
1. Mtodo del juicio profesional. Es el ms antiguo de todos y se caracteriza por
estar relacionado con el consumo de tiempo de las actividades directas.
Adems, apoya al resto de los mtodos.
2. Mtodo de enfermera por cama ocupada. Es empleado en pocas en las que
disminuye el nmero de personas hospitalizadas (demostrado con las
estadsticas del INE) con el cierre de determinadas unidades y la redistribucin
de los pacientes para rentabilizar los cuidados y el tiempo. Es uno de los
mtodos ms empleados en EE. UU., junto al mtodo del juicio profesional
garantizan un mnimo de plantillas.
3. Mtodo de la gravedad-calidad.
4. Mtodo de actividad cronometrada. En dicho mtodo se incluyen la formacin
del profesional y el tiempo empleado en realizar los procedimientos.
5. Sistema clculo basados en la regresin. En este sistema existen variables
dependientes e independientes que varan la plantilla enfermera. Se utilizan en
unidades muy especializadas como la UCI.
MTODO 1: Juicio Profesional (Gestin operativa).
Es un mtodo sencillo, pero no por ello simple, en el que las enfermeras con experiencia son
capaces de ajustar el tiempo necesario a las actividades. Es importante el tiempo libre enfermero
(155), que es el tiempo de descanso dentro del turno. Corresponde con un mnimo de 20
minutos en turnos de maana y tarde y entre o una hora en el turno de noche.
-

Rutinas de trabajo enfermero convertidas en equivalentes horarios de tiempo completo.

Fcil de usar y calcular.
Sirve de base para mtodos ms complejos de abarcar, especialmente, el mtodo de
enfermera por cama ocupada.
Ajusta rpidamente las plantillas enfermeras.
Sencillo y barato. No obstante, es necesario enfermeros cualificados que conozcan la
unidad.
Puede aplicarse a cualquier servicio por especializado que sea.
Se necesitan pocos ajustes al introducir otro tipo de cuidados.
46

 Inconvenientes:
- No hay relacin entre los niveles de dotacin enfermera y la calidad de cuidados
prestada.
- No permite variaciones si cambia el nmero de pacientes o la dependencia de stos.
- Slo son visibles las actividades realizadas ya que es insensible a la dependencia de los
pacientes.
MTODO 2: Enfermera por cama ocupada.
- til si cambia el n de camas por planta o unidad de hospitalizacin.
- Permite desglosar a las enfermeras por especialidades.
- Los datos son fcilmente introducidos en el ordenador.
- Se utiliza en combinacin con el Mtodo de Juicio Clnico.
- Permite hacer triangulizacin cuando quedan ms camas vacas. Problemas: al cerrarse
plantas por desocupacin se hace un mosaico en otras por pluralidad de patologas.
Inconvenientes:
- Insensible a los cambios en la dependencia de los pacientes.
- Las camas pueden estar o no ocupadas y las plantillas se distribuyen en base a este
criterio en otras unidades.
- No tiene en cuenta tiempos invertidos por enfermeras noveles y tiempos ajustados de
enfermeras experimentadas.
MTODO 3: Gravedad Calidad.
- Trabajado en Unidades Socio-sanitarias.
- Mide la Dependencia-Actividad-Calidad y se emplea en unidades complejas.
- til en unidades donde oscila el n de pacientes as como sus niveles de dependencia y
sus posibles combinaciones.
- Establece un mnimo de personal enfermero para que no caiga la calidad del servicio
prestado. En otras palabras, se aaden 1 o 2 enfermeras ms a cada turno para hacer el
clculo de plantilla.
- Complejas frmulas de clculo basadas en tcnicas cualitativas (grupos focales).
- Este mtodo se centra en la calidad. Su objetivo no es arbitrario ya que la subjetividad
est vinculada a parmetros de calidad.
- Este mtodo permite tareas, carga de tareas, independencia de las mismas, etc.
- No se tiene en cuenta el recurso material, s el recurso humano.
Inconvenientes:
- Es un mtodo de clculo muy complejo que necesita enfermeras conocedoras del servicio
que gestionen.
- Actas diarios de cuidados de enfermera muy detallados para obtener valores de
actividad enfermera ajustados. (No cuidados protocolizados)
- Al fusionar los datos en valores de dependencia se ignoran las caractersticas
individuales de los pacientes.
- Se mide la cantidad de tiempo, no la calidad de ste.
- Se basa la frmula en cargas de trabajo y n de camas ocupadas.
- Aumenta la carga de trabajo enfermero porque requiere de mayor informacin de los
pacientes.

47

Requiere de observacin participante para el clculo. (La supervisora tiene que conocer
muy bien a su plantilla y a los enfermos a los que se atiende).
No se enuncian actividades indirectas o indicadores de calidad.

MTODO 4: Tarea/Actividad cronometrada.

- Es el ms utilizado en el SNS en Espaa debido a su sencillez.
- Parte de suponer el tipo y la frecuencia de las intervenciones de Enfermera. Es ms
eficaz para calcular tiempos enfermeros que la dependencia de los pacientes.
- Elaboracin de planes y programas por parte de las enfermeras asignando tiempos a
todas las actividades (Ej. Calcular el n de horas de enfermera necesarias por turno)
- til en unidades con protocolos muy estables y tipologa de pacientes fijada.
- Cada intervencin enfermera lleva unida el registro de tiempo invertido en ella. Se
realiza una media del tiempo invertido por un enfermero novel y un enfermero
experimentado para obtener un valor estndar del tiempo empleado en x actividad.
- Los cuidados del paciente deben cubrir las 24h de atencin (se aade un plus de tiempo
por otras necesidades de tiempos libres enfermeros).
- Mtodo rigurosamente informatizado.
- Es necesario un catlogo de intervenciones previas. En Espaa, est la NIC, mientras que
en otros pases europeos se emplean otros.
Inconvenientes:
- Mtodo muy caro de sostener.
- Precisa mucho tiempo.
- Se puede pensar que los cuidados de enfermera se reducen a un estudio del trabajo
enfermero.
MTODO 5: Anlisis de regresin.
- Es el mtodo ms especializado y se orienta a la eficacia del personal sanitario.
- Sirve para predecir el n de enfermeras que se precisan en un determinado nivel de
actividad.
- Es un anlisis estadstico con variables dependientes (n de personal) e independientes
(n de camas ocupadas, n de cirugas diarias, etc.).
- Permite clculos ajustados y adaptados a situaciones reales.
- Posibilita recalcular plantillas y ajustar el nmero de enfermeros que trabajan en un
turno para no disminuir la calidad de los cuidados.
- Es el mtodo ms empleado en EE. UU.
Ventajas:
- Ayuda a prever demandas de atencin extraordinarias con recursos limitados.
- Los datos pueden ser extrapolados a otras unidades.
- Son frmulas de dotacin de personal vlidas y muy fiables.
- Se pueden realizar verificaciones y ajustes de plantillas con gran facilidad.
Inconvenientes:
- Se precisan conocimientos estadsticos claros para preparar el trabajo.
- Ciertas variables independientes son cualitativas y otras son muy subjetivas, eso crea
sesgos en el clculo (ya que el mtodo es cuantitativo principal.).
- Son las unidades las que deben dar datos sobre la ocupacin media de las mismas.
- Este mtodo se basa mucho en la investigacin enfermera.

48

Los datos se distorsionan en unidades con gran absentismo laboral o mala calidad de
cuidados (por ejemplo, en los equipos poco cohesionados o poco motivados).
Es adecuado para unidades de no ms de 25 camas (ms all de este n no hay
correlacin entre las variables).
Muchas enfermeras rechazan este mtodo porque no tiene suficiente formacin en
investigacin.

49

50

TEMA 5: ORGANIZACIN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS.

INTRODUCCIN
Las plantillas mal calculadas influyen en una mala calidad del cuidado enfermero. Esto se
refleja directamente en la imagen de la institucin de salud. Calcular bien la plantilla,
implica diferentes sistemas de trabajo (mencionados en el TEMA 4). Dependiendo de las
caractersticas del servicio (clasificacin de los pacientes) se distribuye la organizacin de
dicho servicio.
LOS SISTEMAS DE ASIGNACIN DE CUIDADOS
-

Los cambios en el sistema de asignacin de cuidados son respuestas a las

demandas de atencin enfermera en el entorno sanitario (en AP y AE). A mayor
competencia enfermera hay mayor asuncin de organizacin y de tareas.
Implican diferentes niveles formativos enfermeros y capacidad para asumir las
tareas propias de manera ms o menos independiente de otros profesionales.
Cada sistema implica la existencia de lderes enfermeros y de gestores con diversas
formas de comunicarse con el equipo para conseguir la ejecucin adecuada de las
tareas: hay sistemas donde la comunicacin es unidireccional y sistemas de
organizacin donde la propia enfermera es la lder del equipo la cual centraliza la
informacin (gestin de casos), es ms autnoma para el seguimiento del paciente
y cuidados. Cada sistema implica liderazgo y competencias determinadas.

SISTEMAS DE ORGANIZACIN DE CUIDADOS

1) Cuidados funcionales o por tareas. Este sistema se relaciona con el modelo del
juicio profesional, en el cual se acata las rdenes de la supervisora y, por tanto, la
enfermera no toma decisiones propias. Es un sistema adecuada para los/as
enfermeros/as noveles.
2) Enfermera de equipo. La enfermera es el eje de la informacin del paciente.
3) Organizacin de los cuidados diarios o cuidados globales por pacientes/clientes o
enfermera primaria. Enfocada a la actividad hospitalaria. Como inciso, se puede
contemplar en estado puro este sistema en el norte de Espaa y es un sistema
americano. Se profundiza este sistema en el apartado de Enfermera Primaria.
4) La enfermera clnica. Es una aplicacin del modelo de gestin clnica, implica
investigacin en el trabajo.
5) Gestin de casos. Es el ms utilizado y se emplea tanto en AE como en AP. Espaa
es pionera en ello.
ENFERMERA PRIMARIA
En Espaa se ve, generalmente, de forma hbrida a diferencia del resto de los pases
europeos. Establece una clara relacin entre la organizacin enfermera y la calidad del
cuidado prestado ya que evita la prctica basada en la distribucin de tareas que
fragmenta el cuidado (por ejemplo: poner 30 inyecciones) y disminuye la confusin en el
rol enfermero que impide el abordaje del paciente de manera integral. Por tanto, este
modelo se caracteriza por ser el paciente el eje central de los cuidados; permite una visin
51

holstica del paciente. Asimismo, cada paciente tiene una enfermera referente que realiza
su plan de cuidados y enfermeras secundarias que se limitan a aplicarlo.
Ejemplo: un paciente con alzhimer y probabilidad de pancreatitis aguda acude a
urgencias y somos asignadas como enfermera primaria de dicho paciente. Se realiza la
valoracin, el plan de cuidados y se evala peridicamente el estado de salud del paciente.
Otros enfermeros denominados enfermeros secundarios - podrn aplicar las actividades
reflejadas en plan de cuidados realizado por la enfermera primaria, pero no pueden
modificar el plan de cuidados ya que slo puede la enfermera referente; de esta forma se
garantiza la continuidad de los cuidados. En definitiva, cada paciente/cliente es asignado a
una enfermera que:

Valora (cul va a ser el plan de cuidado), planifica (qu se hace en cada turno),
implementa y evala su cuidado.
Contina la evolucion de los pacientes/clientes durante su hospitalizacin.
Asume la coordinacin global del cuidado y, con ello, trabajar en un equipo
multidisciplinario.

Cada paciente es asignado tambin a una segunda enfermera o enfermera colaboradora

que contribuye a dar continuidad a los cuidado planificados por la enferma primaria.
La enfermera colaboradora slo lleva la continuidad de aqullos pacientes de los que sea
enfermera primaria. Por tanto, nicamente asiste a las reuniones que tengan relacin con
los pacientes asignados.
Los objetivos de la enfermera primaria son:
- Asegurar la continuidad de cuidados y la personalizacin de los mismos durante el
periodo de ingreso hospitalario del usuario-cliente. En ello, la familia conoce a la
enfermera primaria y esto les permite estar informados acerca del estado del
paciente.
- Facilitar la prctica enfermera profesional dentro de la estructura hospitalaria.
- Desarrollar las herramientas enfermeras para asegurar un cuidado de calidad
adaptado a las necesidades de los usuarios del servicio. El protocolo es una gua
base que debe adaptarse a las caractersticas de cada paciente.
- Dinamizar el trabajo en equipo de la enfermera.
La enfermera primaria o enfermera responsable se caracteriza por:
- Valora e identifica las necesidades de cuidados del paciente y su familia, que estn
definidas teniendo en cuenta el tiempo de estancia hospitalario previsto y que,
adems, incluyen las actividades indirectas.
- Enuncia los diagnsticos enfermeros y planifica las intervenciones ms relevantes
en base a los resultados de salud esperados empleando, bsicamente, la NIC y NOC.
- Evala los resultados de salud alcanzados por el paciente durante su estancia.
- Establece los canales de comunicacin ms adecuados que aseguren la continuidad
de cuidado del paciente al alta.
- Realiza el informe de cuidados al alta del paciente y establece comunicacin
directa con la enfermera de enlace.

52

Informa a todo el equipo enfermero sobre el plan de cuidados establecido para el

paciente.
Registra en la historia clnica el plan de cuidado del paciente y coordina las
actuaciones del resto del personal que inciden sobre el paciente asignado.
Se convierte en el personal de referencia para comunicarse durante el seguimiento
de los cuidados del paciente en AP. Este sistema funciona adecuadamente en
Espaa al no ser necesaria la presencia de una EGC.

GESTIN DE CASOS
La enfermera gestin de casos es necesaria debido al contexto actual, el cual es:
- Fragmentacin de la atencin sanitaria.
- Creciente complejidad de las situaciones de salud que afectan directamente a la
capacidad de las personas para resolver problemas sanitarios relacionados con su
calidad de vida.
- Mayor orientacin hacia los usuarios por parte de los servicios de salud,
permitiendo un cambio en la perspectiva del enfermero.
- Acortamiento de las estancias hospitalarias que se traduce en mayor necesidad de
cuidado en el domicilio.
- Aumento de la cartera de servicios de AP:
Consolidar la atencin a domicilio y ampliar los cuidados ofertados en el
mbito familiar. Ha sido promovido por la Ley de Dependencia.
Conseguir un pacto teraputico entre profesional sanitario y paciente,
vinculado a la persona y su cuidador con su proceso de salud-enfermedad
aumentando su autonoma.
Por ello, la gestin de casos es:
Es un sistema de cuidados centrado en el paciente.
Es una modalidad de gestin de calidad.
Es un sistema multidisciplinar que permite que las intervenciones se
planifiquen para eliminar la duplicidad, demoras y redundancias. Por su buen
funcionamiento, se extendi al resto del SNS.
Los principales objetivos son:
- Ofrecer servicios integrados y coordinados de atencin sanitaria y sociosanitaria al
paciente en su entorno habitual.
- Aumentar el potencial de salud y de autonoma del paciente y sus cuidados
cotidianos.
- Coordinar las redes de soporte formal e informal (su entorno, familia, etc.) de los
enfermos.
- Evitar el uso inadecuado de los recursos sanitarios, disminuyendo la sobrecarga
asistencial de los profesionales sanitarios, tambin disminuyen la sobrecarga
emocional del cuidador.
- Garantizar el continuo asistencial interniveles.
- Evitar la morbilidad generada en el cuidador principal. Para ello, es necesario
realizar educacin sanitaria y movilizar los recursos necesarios.
La cartera de servicios de la gestora de casos (2001) va dirigida a este perfil de cliente:
53

Personas con patologas complejas, pero no graves.

Personas que presentan problemas relacionados con cuestiones sociales
que inciden en una mayor vulnerabilidad de su estado de salud, por
ejemplo la inmigracin.
Edad extrema (ancianos o nios), donde los problemas de salud tienen
mayor complejidad.
Personas con procesos crnicos incapacitantes (osteoarticulares,
vasculares, EPOC, neurolgicos).
Personas con procesos pluripatolgicos que padecen un deterior funcional
que les hace permanecer en su domicilio. Deprivados de desarrollar
actividades intelectuales o poseen una nula vida social.
Personas con procesos terminales con sntomas mltiples, de gran impacto
emocional en paciente y familia, que necesitan cuidados paliativos en
domicilio. No con criterios de hospitalizacin sino criterios de
domiciliacin.
Continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria.
Cuidadores familiares o cuidador principal.
Personas residenciadas en establecimientos tanto pblicos como privados.

La ECG o Enfermera de enlace se caracteriza por:

- Es la persona ms experta en cuidados dentro del equipo.
- Es el nico profesional responsable las 24 horas de los cuidados.
- Maneja y moviliza los recursos, disminuyendo los costes. Adems, dinamiza los
equipos de trabajo interdisciplinarios.
- Posee visin globalizadora del paciente que le permite detectar las necesidades del
paciente en todos los niveles de cuidados.
- Puede identificar los recursos del paciente/familia y el soporte social con el que
cuenta.
- Competencias de las enfermera gestora de casos:
Conocimiento sobre planificaciones y organizacin de equipos de trabajo.
Habilidades empticas y negociadoras con pacientes, familiares y equipo
multidisciplinar: negociacin, toma de decisiones, gestin del tiempo, etc.
(ver Bloque Temtico III).
Conocimientos adecuados sobre metodologa de trabajo enfermera.
Capacidad investigadora.
Actualizacin de conocimientos constante.
Compromiso con la misin y visin de la institucin.
Los resultados obtenidos en la gestin de casos son:
- Reduccin del nmero de consultas a otros profesionales sanitarios, siendo el ms
llamativo.
- Mayor integracin y coordinacin de la atencin sanitaria.
- Mejor aprovechamiento de los recursos.
- Trabajo en equipo real.
- Disminucin de la sobrecarga fsica y psquica del cuidador principal en el
domicilio. La EGC termina siendo la persona de referencia del cuidador principal.
54

Finalmente, los retos futuros son:

- Gestionar el conocimiento implcito (a partir de lo emprico) y explcitio (tesis
doctorales) generado en las EGC.
Creacin de un banco de experiencias eficientes enfermeras.
Identificar claramente una cartera de servicios para EGC.
- Ofertar servicios ms efectivos y menos complejos en el domicilio.
- Aumentar los perfiles de los pacientes susceptibles de GC.
Procesos crnicos complicados.
Factores sociales de riesgo y vulnerabilidad social.
Necesidad de Atencin en diferentes entornos y con diferentes
profesionales sanitarios (ER).
ENFERMERA FUNCIONAL O POR TAREAS
Este sistema de asignacin de cuidados se basa en:
- Personas con autoridad son aquellas capaces de pensar y planificar con
coherencia, ya que son los ms cualificados para el cargo (supervisor: enfermero
competente y experto).
- El trabajo necesita supervisin inmediata (control de la enfermera base).
- Los principios del Taylorismo (lo ms importante son las tareas).
- La supervisora es la responsable de planificar, coordinar y controlar el conjunto de
tareas distribuidas a su personal:
Toma de decisiones.
Inspecciona el trabajo
Centro de comunicaciones.
Asigna y reparte tareas.
ENFERMERA DE EQUIPO
Un grupo de personas trabajando por un objetivo comn. Comenz en los 60s en EE.UU. y,
en Espaa, en los 80s (en salud mental). Se basa en las teoras conductistas (Bloque
Temtico III).
Es un movimiento centrado en el cuidado el paciente, que busca valorar el liderazgo
profesional de la enfermera y la manera de responder a las necesidades de los pacientes.
Es una organizacin del modelo funcional donde la enfermera acta como jefe de equipo.
La gestin de cuidados se desplaza de la excelencia tcnica a la importancia de la
integracin del personal con los valores subyacentes que deben englobar al beneficiario.
IMPORTANTE: Enfermera de equipo y Enfermera funcional o por tareas son
complementarias entre s.
Las etapas estn enfocadas al proceso administrativo con la finalidad de la calidad. stas
son:
- Identificacin de los problemas.
- Interpretacin de los problemas.
- Formulacin del plan de cuidados.
- Delegacin de actividades.
- Coordinacin de actividades.
55

Evaluacin y registro de los resultados.

ENFERMERA CLNICA
Es un modelo contemporneo francfono y canadiense, que requiere una formacin
cualificada (mnimo un mster). Los objetivos son:
1. Plantear proyectos (planificacin estratgica y tctica) y proponer cambios.
2. Accesibilidad a la informacin para tener una visin del conjunto de los cuidados
en la organizacin.
3. Gestionar proyectos y evaluar la calidad de cuidados.
SISTEMA DE
PROS
CONTRAS
ASIGNACIN
Enfermera funcional - Aumenta la eficiencia.
- Las enfermeras realizan
trabajos de gestin.
- Auxiliares de enfermera
llevan a cabo la asistencia del
paciente.
Enfermera de
- Se presta la asistencia por un
- Se requiere tiempo para
equipo
esfuerzo de equipo.
coordinar el trabajo y
- La coordinadora de la
delegarlo.
asistencia al paciente queda
liberada para administrar la
unidad.
- Las reuniones de trabajo sobre
la asistencia de enfermera
ayuda a solventar los problemas
y al desarrollo de la plantilla.
- Se elabora un plan de atencin
de enfermera.
Enfermera modular - El sistema es til cuando hay
- Los profesionales efectan
o de distrito
pocas enfermeras profesionales. aspectos tcnicos de la
- Las enfermeras profesionales
asistencia.
planifican la asistencia.
Enfermera primaria - Las enfermeras profesionales
- Las capacidades de las
prestan la asistencia total al
enfermeras quedan confinadas
paciente.
a un nmero limitado de
- La enfermera principal tiene
pacientes.
responsabilidad las 24h.
- La enfermera asociada puede
- La enfermera asociada trabaja cambiar el plan de asistencia
con el paciente cuando la
sin comentarlo con la
enfermera principal no est de
enfermera principal.
turno.
- La contabilidad est centrada
en su lugar.
- Se facilita la continuidad de la
asistencia.
- Se reduce el nmero de
errores por el relevo de
rdenes.
- Hay menos quejas de los
pacientes.
- Las estancias hospitalarias son
ms cortas.
56

Gestin del caso

- El centro es el episodio de
enfermedad en su totalidad.
- Se subraya el logro de
resultados.
- La asistencia est coordinada
por una gestora del caso.
- La asistencia est prestada por
una enfermera principal de
segunda generacin.
- Se utilizan trayectorias
clnicas.
- Se efecta un anlisis de las
variaciones.
- Se crean informes entre turnos
(reporters).
- Se celebran reuniones del
equipo de asistencia sanitaria.
- Se emplea un enfoque
interdisciplinario.

- La coordinacin requiere
esfuerzo.

57

TEMA 6: SISTEMAS DE PROTOCOLIZACIN DEL TRABAJO ENFERMERO

INTERDISCIPLINARES.
CARTERA DE SERVICIOS
Conjunto de servicios que responden a necesidades y demandas de la poblacin,
sustentadas en criterios cientfico-tcnicos y en prioridades de poltica sanitaria vara
segn RD, servicios, la poca y las necesidades y demandas de la sociedad -, basadas en el
desarrollo de la atencin ofertada en los niveles primario y especializado.
Es un instrumento dinmico y flexible en tiempo y en mbito geogrfico cada territorio
priorizar en una poltica sanitaria acorde con las necesidades del mismo - que se utiliza
para la gestin del trabajo de los profesionales de la salud en AP y AE.
La cartera de servicios resulta bsica para protocolizar y estandarizar el trabajo de los
profesionales sanitarios.
Se incide en una cartera de servicios nica lo ms homognea posible entre las CCAA.
Recibe ayuda econmica social y estatal (lvarez Nebreda, 1998).
CASE MIX O CASUSTICA HOSPITALARIA
ndice complejo que intenta cuantificar el tipo, la variedad y el volumen de los pacientes
tratados en un hospital o centro sanitario. Es dado por los tcnicos al ingreso de pacientes.
Se basa en una clasificacin de pacientes basada en criterios clnicamente significativos
previamente determinados segn la clasificacin utilizada (no en diagnstico biomdico).
Se emplea tanto en la AP y AE, pero est centrado en el hospital ya que el mayor gasto de
los presupuestos reside en AE. Necesitamos clasificar los pacientes para poder calcular un
coste aproximado, derivado del mbito prospectivo americano.
Nos permite reducir el tiempo al clasificarnos al paciente. Todos los sistemas de Case Mix
estn enfocados al coste/ NIC/NOC llevan cdigos de coste debido al pago prospectivo de
EE.UU.
El Case Mix requiere el cumplimiento de seis condiciones que lo dotan de utilidad en el
contexto sanitario actual: fiabilidad, sensibilidad, coste, eficacia, flexibilidad y
accesibilidad.
TIPO DE CASE MIX
Se puede medir a travs de diferentes sistemas de clasificacin de pacientes y los ms
utilizados en la actualidad son:
Apache (ndice Apache): valoracin protocolizada de los pacientes en relacin al grado de
afeccin fisiolgica de la patologa en el momento de ingreso, existencia de enfermedades
crnicas y su repercusin funcional previa al ingreso y clasificacin orgnica del paciente
segn el diagnstico principal o motivo de ingreso (muy utilizado en UCI debido a la
rapidez de obtencin de datos e informacin ya que no contempla las herramientas como
NANDA, NIC y NOC). El objetivo de este ndice es disminuir el tiempo empleado en la
recogida de datos y, por ello, est diseado para las unidades en las que el tiempo es
fundamental para la supervivencia del paciente.
58

As-score: ayuda a calcular los recursos necesarios para atender a los pacientes y el grado
de xito en trmino de resultados en salud. Tiene como objeto la medicin de la gravedad
de los procesos patolgicos, clasificando a los pacientes en 4 niveles segn los siguientes
datos:
- Edad del paciente.
- Sistemas y rganos afectados.
- Estadio de la enfermedad.
- Complicaciones.
- Respuesta a la batera teraputica.
PMC o categora de gestin de pacientes: es uno de los ms utilizados e importantes y,
adems, a partir de l surge el GRD. Desarrollado a finales de los 70 en EE.UU. Es un
sistema que identifica tipo de pacientes y puede ser interpretado para la predecir las
necesidades de recursos en trminos de servicios y costes. En ello, podemos saber el
motivo por el cul asisten los hiperfrecuentadores para controlar el coste.
Se utiliza para controlar la utilizacin de los servicios mdicos y enfermeros, as como del
hospital, adems permite desarrollar criterios de calidad de los cuidados y financiacin del
proceso de atencin mdico. Clasifica a los pacientes por el motivo de alta y por el motivo
de admisin, permite la agrupacin de pacientes hospitaliza dos de forma lo ms
homognea posible siguiendo parmetros clnicos, as se puede prever el consumo de
recursos.
Una de las ventajas de este sistema es que puede indicar cunto tiempo de estancia puede
estar el paciente ingresado. Permite la utilizacin de sistemas de clasificacin enfermeros
(NANDA, NIC Y NOC). Los datos obtenidos son estndares, los cuales deben
individualizarse.
SISTEMA MULTIDISCIPLINARES PARA LA ESTANDARIZACIN DE CUIDADOS:
GDR, GESTIN CLNICA Y PROCESOS ASISTENCIALES.
La realidad ms actual del SNS es:
- La gestin de cuidados enfermeros es una parte de la gestin clnica (adecuacin
de oferta de cuidados a la demanda asistencial).
- Son herramientas multidisciplinares en salud.
- Catlogo de intervenciones cuidadoras: listado de actividades que la enfermera
realiza para la promocin de la salud, el tratamiento, la rehabilitacin y la
readaptacin del paciente hospitalizado: herramientas para la protocolizacin.
- Lista NOC y lista NIC.
- Proyecto NIPE: los grupos relacionados con el diagnstico (GDR) y los cuidados de
enfermera.
- Es un tipo de Case Mix muy extendido en los hospitales espaoles.
- Los GDR se desarrollan en la Universidad de Yale a finales de los 70 y surgen con
fuerza al inicio de la dcada de los 80, alrededor del sistema de pago prospectivo
(SPP) y Mediacare en EE.UU.
- Se basa en un sistema de clasificacin de pacientes (Case Mix) en categoras segn
los diagnsticos mdicos al ingreso y el clculo aproximado de utilizacin de los
recursos hospitalarios (coste teraputico).
59

Este sistema realiza la clasificacin de pacientes en categoras homogneas segn

el tiempo de estancia media con un consumo de recursos similar.
Se basa en la informacin habitualmente disponible en el CMBD (conjunto mnimo
de base de datos).
Los 475 GDR estn agrupados en 23 categoras diagnsticas principales,
basndose en los sistemas orgnicos.
Al paciente se le asignan un GDR segn las siguientes variables clnicas
asistenciales:
o Diagnstico principal.
o Diagnstico secundario.
o Procedimientos quirrgicos.
o Edad
o Tipo de alta hospitalaria.
o Complicaciones durante la estancia en el hospital.

GDR (el ms utilizado en los hospitales). Tiene lenguaje biomdico.

- Recoge el motivo de ingreso, otras patologas. Se centra en la continuidad del
cuidado. Nos dan un plan de cuidados estandarizado y a partir de la informacin
de la planta de pacientes ampliamos dicho plan.
- La enfermera debe dar respuesta con la priorizacin y administracin de cuidados
que se correlacionen de una manera realista con la estancia del paciente
proyectado.
- El reto para los profesionales de enfermera es conseguir prestar cuidados de la
manera ms eficiente posible, es decir, cuidados de calidad con el coste ms ptimo
segn los parmetros de consumo de servicios manejados en el GDR.
- A cada GDR se asocian diferentes diagnsticos enfermeros (estandarizados para el
paciente-tipo de la Unidad), a partir de aqu se enuncian criterios de resultado de
las intervenciones (NOC y NIC).
- Herramienta necesaria: desarrollo de vas clnicas.
o Protocolo de trabajo multidisciplinar donde se refleja toda la atencin que
precisa un paciente durante su tiempo de estancia hospitalaria.
o Se realiza por parte del equipo clnico, posteriormente se realiza un estudio
piloto que deriva en un anlisis preliminar para realizar ajustes.
o Debe contemplar una matriz temporal, as como estndares de calidad de
los cuidados e indicadores de los mismos.
o Adems incluye: hojas de registros, hojas de variaciones en la planificacin
de los cuidados, hojas de grficas del paciente, encuestas de satisfaccin
con la atencin recibida e informacin del Servicio o Unidad al paciente.
o (Coronado, R. Va Clnica de tumores slidos en Pediatra para la gestin de
la calidad, 2010).
Gestin clnica: es el plano en el que convergen las buenas prcticas asistenciales con las
buenas prcticas de gestin. Es la aplicacin de la evidencia cientfica en el trabajo, as
mismo el coste est justificado con la introduccin de nuevas tecnologas. Por tanto, existe
una relacin de la innovacin y el coste.

60

Hacer bien lo que debemos hacer y como lo debemos hacer con el consumo de recursos
ms eficiente posible:
- Presuncin diagnstica enfermera.
- Decisin sobre procesos o procedimientos.
- Informacin sobre resultados.
- Otra nueva decisin.
Gestin implica tomar decisiones, llevar a cabo acciones para traducirlas a la prctica,
recoger informacin sobre las mismas, controlar sus resultados versus los previstos y
adoptar una nueva decisin si lo obtenido no concuerda con lo esperado.
Gobierno clnico (Clinical Governance): un marco en el cual las organizaciones del servicio
de salud son los responsables de la mejora continua de la calidad de las prestaciones as
como de salvaguardar altos estndares de cuidados de cuidados a travs de la creacin de
un entorno en el que la excelencia de la atencin clnica se desarrolle. Todo ello con un
clculo expreso de los recursos materiales y humanos invertidos en el proceso.
Las lneas estratgicas de GC son:
o Alinear los valores de la organizacin de los profesionales (elementos de la
planificacin estratgica).
o Estimular la participacin de los profesionales no slo en el funcionamiento de la
organizacin sino tambin en la toma de decisiones de la atencin sanitaria y su
financiacin.
o Orientar la organizacin al paciente.
o Mejora continua de la calidad mediante la evidencia clnica.
o Mtodo basado en el control de costes por parte del personal sanitario, con una
responsabilidad en la mejora de los servicios y en los resultado en salud de los
pacientes atendidos en una Unidad (que el coste genere el beneficio esperado).
PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS (no son un tipo de Case Mix) REALIZADO EN
AP DE LA CONSEJERA DE SALUD DE ANDALUCA
Desarrollo de las Guas Clnicas de enfermera para la normalizacin de las actuaciones
enfermeras. Son necesarias las Guas Clnicas para estandarizar los cuidados y asegurar un
mnimo de calidad. Las Guas Clnicas de Enfermera se basan en los cuidados. Cada uno de
los profesionales de salud deben realizan una Gua Clnica. A travs de la arquitectura de
procesos. Dependiendo de la fase del proceso, el personal sanitario tendr una u otra
actuacin. Ej.: parto puerperio (cundo asistir a AP/AE, recursos humanos necesarios).
Las guas se incluyen dentro de las guas de actuacin clnica de la Unidad.
Las ventajas son:
1. Unifica criterios de actuacin para todo el personal enfermero. Nos permite una
estandarizacin y, tras ello, una individualizacin de los cuidados.
2. Establece estndares para la medicin de los cuidados (los diferentes tipos de Case
Mix).
3. Permite conocer el coste real por proceso y el consumo de recursos que conlleva.
La metodologa de trabajo es la siguiente:
61

Se realiza la eleccin del proceso a describir, podemos basarnos en los GDR ms

frecuentes que atendamos.
Cada rea realiza la descripcin de actividades que realiza en el proceso de
atencin al paciente.
Se realizan reuniones multidisciplinares para consensuar los itinerarios de saludatencin del paciente segn sus necesidades.
Se introducen criterios de calidad de proceso para el control de mejoras.
Atencin multidisciplinar durante el desarrollo del proceso (sistemas de
comunicacin horizontales).
En el SSPA se utilizan con frecuencia en AP.

Las ventajas de la metodologa de trabajo son:

1. La calidad implica a todo el personal (es del proceso en s mismo).
2. Identifica las actividades que lleva a cabo en el centro de AP o en AE, permitiendo
evaluar el coste por proceso de la asistencia sanitaria.
3. Aportan datos relevantes desde la visin global de un prceso hasta la
pormenorizacin realizada por profesionales a travs del desarrollo de las Guas
Clnicas.
4. Disminuye la verticalidad en la organizacin (existe un liderazgo compartido entre
muchos profesionales).
NUEVOS MODELOS DE ASISTENCIA SANITARIA: HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
La hospitalizacin domiciliaria es un conjunto de atenciones y cuidados mdicos y
enfermeros de rango hospitalario dispensados en domicilio. En otras palabras, un hospital
desplazado en un domicilio, asimismo con los recursos materiales pertinentes de rango
hospitalario.
Sus objetivos son desarrollar atencin sanitaria especializada y completa en enfermedades
agudas y crnicas en un ambiente que favorece la integracin sociofamiliar del paciente,
evitando los perjuicios de la hospitalizacin prolongada, mejorando los costes
asistenciales y la calidad de vida delos enfermeros y sus familias.
Comienza en los 40s en EE.UU. Indicada principalmente en adultos. Se basa en primar el
cuidado continuado en un entorno ms integrador, por encima de la asistencia ms
tecnolgica propia del hospital. En determinados problemas de salud, el hospital deja de
ser til y, por tanto, es necesaria la hospitalizacin domiciliaria.
En los 50s llega a Francia y en Espaa se comienza a pilotar a partir de los 80. En la
actualidad existen 80 Unidades de Hospitalizacin Domiciliaria en todo el territorio
(paliativos y oncolgicos sobre todo).
La AD Peditrica (ADP) comienza en EE.UU. en los 70s y en los 90 se pone en marcha en el
SNS espaol (en la actualidad hay 4 Unidades pluripatolgcas).
Perfil de pacientes:
1. Pacientes con ventilacin mecnica con ms de un ao de hospitalizacin.
2. Pacientes con traqueostoma de alta en domicilio.
62

3. Estabilidad clnica general.

4. Aceptacin familiar mediante consentimiento informado. El enfermero forma a la
familia para que sta pueda realizar cuidados.
5. Adquisicin de hbitos mnimos de cuidado del nio preHDP.
Las actividades enfermeras en la HDP son:
1. Gestoras:
- Implicacin multidisciplinar r/c proceso patolgico general.
- Supervisin del material y frmacos en domicilio (uso, almacenaje, correcta
administracin).
- Coordinacin de necesidades asistenciales y de vida diaria del enfermero y la
familia.
- Trabajo en equipo con mdico, trabajadora social, orientadores, terapeutas
ocupacionales, escuela.
2. Asistenciales:
- Visitas domiciliarias programadas de la enfermera y del mdico pediatra con la
enfermera.
- Turno enfermera: 365 das al ao, de 8 de la maana a 8 de la tarde (asistencia
continuada a la familia y paciente).
- Informacin y formacin ante las nuevas necesidades de cuidados que presente el
enfermero y su entorno.
3. Investigadoras (beneficios obtenidos).
- Disminuyen tiempos de estancia hospitalaria ante las reagudizaciones. Por tanto,
aumenta el estado de salud y bienestar al poder ser controladas las
reagudizaciones en el domicilio.
- Disminuye gasto sanitario.
- Mejora de la gestin de espacio hospitalarios debido a las camas libres.
- Aumenta la eficiencia en la gestin de recursos materiales ante patologa crnicas e
invalidantes.
4. De educacin y formativas.

63

64

BLOQUE III. LA FUNCIN DIRECTIVA EN ENFERMERA

65

66

TEMA 7: LA GESTIN DEL TIEMPO.

1. CONCEPTO
Qu es el tiempo?
Segn Peter Drucker el tiempo es el recurso ms importante; y quien no lo sabe
administrar, no sabe administrar nada.
Quin tiene ms tiempo?
Segn La Monica, cada persona dispone de todo el tiempo que existe, sin embargo, pocas
personas tienen tiempo suficiente. El tiempo como recurso es atpico, equitativo,
inelstico, indispensable, insustituible e inexorable.

2. EL TIEMPO EN CONCEPTOS GESTORES

La productividad no depende exclusivamente del tiempo, puesto que si no todos
produciramos lo mismo. Ciertamente, algunas personas trabajan con ms intensidad y
otras aprovechan mejor e tiempo, por ello, las enfermeras deberan trabajar de forma ms
inteligente, y no con ms intensidad, para realizar su tarea en menos tiempo.

Eficiencia: habilidad para conseguir cosas con la menor inversin posible de

recursos. Se centra en el mtodo, en el mejor sistema y el tiempo ms corto para
hacer bien lo que se hace. Se centra en cmo hacer las cosas. Existe una relacin
entre los recursos utilizados en un proyecto y los logros obtenidos con el mismo.
Eficacia (condiciones ideales): habilidad para alcanzar los objetivos que se
establecen con la menor inversin posible, a la vez del uso inteligente de recursos.
Se centra en los resultados.

PRINCIPIO DE PARETO

67

Mltiples situaciones consumen el 80% de tiempo para producir un 20% de resultados

positivos.
Las pocas situaciones realmente importantes consumen un 20% y producen un 80% de
los beneficios posibles.
El objetivo fundamental de la gestin del tiempo consiste en un recuento de actividades
para aplicar los esfuerzos en las actividades que produzcan mayores resultados.
LEY DE PARKINSON
Hay tareas que se llevan ms tiempo del que requieren. El problema de ello se da en la
falta de plazos y dedicacin a otras tareas.
LEY DE ACOSTA
Las interrupciones aumentan el tiempo requerido. Disponemos de tiempo para las tareas
cortas, para las tareas largas no tenemos tiempo. Imagen y lamentacin de lo ocupado que
estamos, para parecer lo importante que estamos.
3. LOS LADRONES DEL TIEMPO
Interrupciones.
Improvisacin*.
E-mail, telfono, Whatsapp.
Perfeccin.
No saber decir no.
Adiccin al trabajo.
Dejar las cosas importantes para luego.
Hiperfrecuentadores en Atencin Primaria.
Preocupacin excesiva en Atencin Hospitalaria.
4. PROCESO DE GESTIN DEL TIEMPO
1. Analizar la situacin presente (diagnstico situacional).
2. Desarrollar presupuestos relevantes (condicionantes de
temporalidad).
3. Establecer objetivos (qu quiero conseguir?).
4. Desarrollar alternativas (cmo puedo alcanzar los objetivos?).
5. Tomar una decisin.
6. Acordar dicha decisin e implementarla.
7. Establecer procedimientos de control y revisin.

la

situacin

5. GESTIN EFICAZ DEL TIEMPO

DECIDE a dnde quiere ir, es decir, tus objetivos, regstralos.
PLANIFICA tus actividades antes de iniciar la jornada.
ASIGNA a cada actividad solo el tiempo justo.
SIGUE tu programa salvo que te surja algo ms importante.
HAZLO YA, no lo dejes para luego.
CONCNTRATE en un solo asunto y acaba lo que comiences.
DELEGA las actividades de poco valor para los objetivos.
AGRUPA las actividades similares para eliminar la repeticin.
68

REDUCE al mnimo las interrupciones y visitas inoportunas (aprende a decir no

cuando no te interese).
RESPETA el tiempo de los dems, se puntual, dialoga, trabaja en equipo.

6. MATRIZ DE ADMINISTRACIN DEL TIEMPO: COVEY

Es necesario saber diferenciar entre lo urgente e importante. Lo urgente nos lleva al
estrs; lo importante, a la eficacia.
El tiempo y el esfuerzo que la gente tiende a dedicar a las tareas, guarda una relacin
inversa con la autntica importancia de stas. Mackenzie.

IMPORTANTE
NO IMPORTANTE

URGENTE
HAZLO YA
DELGALO

NO URGENTE
DECIDE CUNDO HACERLO
DESCHALO

7. CONSECUENCIA DE UNA GESTIN INEFICAZ DEL TIEMPO

Estrs, ansiedad, bajo rendimiento, insatisfaccin profesional y personal y una peor
calidad de los cuidados.
Relacin entre el sndrome de Burnout con la Gestin Ineficaz del Tiempo?
8. GESTIN DEL TIEMPO PERSONAL
Covey realiza las siguientes afirmaciones:
1) Debemos ser proactivos y aceptar la responsabilidad por las acciones y actitudes
propias. Cuanto ms aprovecha un individuo la libertad para elegir respuestas,
ms proactivo se vuelve y esto sirve para aprovechar oportunidades y evitar
problemas.
2) Comenzar con una idea clara de la direccin deseada y del destino. La calidad se
disea y construye desde dentro, por ello es fundamental actualizar el mtodo y las
condiciones ambientales.
3) Conceder mayor prioridad a cosas ms importantes aunque no sean urgentes, que
a elementos urgentes pero no importantes.
4) Pensar en ganar. La efectividad se consigue gracias a la cooperacin entre
personas. Una actitud ganadora explora las opciones hasta alcanzar una solucin
satisfactoria.
5) Las comunicaciones son importantes para construir relaciones fructferas.
Cuando comprendemos el punto de vista de otra persona, es ms fcil llegar a una
solucin que satisfaga a las dos partes.
6) Utilizar la sinergia. Esta se consigue al juntar diferentes perspectivas con espritu
de respeto mutuo para buscar la mejor solucin.
7) Es necesario renovarse. Es posible aprender hbitos eficaces y olvidar hbitos
ineficaces.
9. MAXIMIZACIN DEL TIEMPO DEL DIRECTIVO
Inventario de actividades.
Establecer objetivos a corto, medio o largo plazo.

69

Planificar estrategias. Una vez determinados los objetivos se planean las

estrategias para conseguirlos. Para ello son tiles calendarios, sistemas de
planificacin comerciales, programas de ordenador, etc.
Programas de actividades/horarios. El director de enfermera debe evaluar los
periodos de mayor y menor carga de trabajo para planificar un horario detallado
ms efectivo. Debe fijarse un horario para determinadas actividades cada da. Al
principio y al final del da es necesario dejar unos minutos libres para la
planificacin de la jornada y para evaluar lo sucedido.
Decir no. Es fundamental para ahorrar tiempo.
Uso del tiempo de transicin.
Aprendizaje acelerado. Este tipo de aprendizaje incluye unos objetivos de
aprendizaje claros y realistas que pueden alcanzarse en pocos das recopilando
informacin en un lugar, agrupando dicho material en unidades de estudio
pequeas, estructurando la informacin y finalmente revisndola con cierta
periodicidad. Esto puede ayudar a los lderes a comprender un gran volumen de
informacin sin ansiedad ni sobrecarga de trabajo.
Mejorar la lectura.
Mejorar la memoria. Las tcnicas de escucha y de memoria ahorran tiempo. Para
analizar la informacin hay que escuchar lo que se est diciendo, deducir las
emociones, etc. Para ello hay que reducir las distracciones para que el oyente
pueda concentrarse. Existen tcnicas verbales (repeticin, aclaracin o resumen de
los informes de seguimiento), fsicas (tomar notas o archivar) y mentales (enfoque,
relacin, imaginacin/localizacin o fragmentacin).
Otras tcnicas para memorizar son:
o Concentracin. Centra la atencin en una cosa y bloquea las distracciones.
o Vinculacin. Se establecen asociaciones entre cosas para recordarlas mejor.
o Imaginacin. Crea una imagen mental vivida que ayuda a recordar algo
fortaleciendo las asociaciones.
o Localizacin. Utiliza una estructura conocida para colocar y recordar
informacin situndola en lugares especficos.
o Fragmentacin. Divide grandes cantidades de informacin en fragmentos
ms pequeos y manejables.
Pensamiento crtico. Orientado a la resolucin de problemas. Algunos elementos
caractersticos de este tipo de pensamiento son: concentrarse en las cuestiones
correctas; analizar los argumentos; cuestionar, poner en duda y aclarar; juzgar la
credibilidad de las fuentes, utilizar la lgica; y utilizar estrategias del pensamiento
de nivel superior.
Hay que evitar el pensamiento defectuoso como la generalizacin excesiva, uso de
fuentes inadecuadas, palabras con carga emocional, lenguaje ambiguo, entre otros.
Racionalizacin del trabajo burocrtico.
Uso de ordenadores para la gestin del tiempo.
Uso de las llamadas telefnicas.
Programa de visitas.
Control de la duracin de las visitas. Evitar que la visita sea en el despacho,
mantenerse de pie, comidas programadas con el personal asociado, etc. son
tcnicas para ahorrar tiempo de visitas.
70

Uso efectivo de las reuniones. Las reuniones se utilizan para la solucin

participativa de problemas, la toma de decisiones, la coordinacin, compartir
informacin y aumentar la moral. Primero se debe considerar el objetivo de la
reunin, y si no es necesaria suspenderla; identificar a los participantes
indispensable, y si no pueden acudir suspenderla; considerar alternativas a la
reunin; el personal asociado puede representar al director en algunas reuniones;
el lugar de reunin conviene que est situado en un punto cntrico; disear un
programa que identifique a la persona responsable de cada tema para que acuda
con el material apropiado; iniciar las reuniones puntuales; y comenzar con los
asuntos de alta prioridad.
Delegacin* (Tema 11).

71

TEMA 8: EL LIDERAZGO ENFERMERO O DE LA PRCTICA DE LA TEORA DEL

LIDERAZGO SITUACIONAL AL LIDERAZGO POR VALORES EN EL ENTORNO
SANITARIO.
1.

CONCEPTUALIZACIN.

La direccin la tercera fase del proceso administrativo - es hacer que se haga, es decir,
guiar, orientar, conducir, encaminar, llevar al logro de objetivos, etc., a travs del empleo
de habilidades directivas.
Se emplean las habilidades directivas por:
a) Ser na funcin administrativa de la Enfermera.
b) Permitir la divisin de Enfermera, la cual supone un 60% de las plantillas y un
55% del Presupuesto del Captulo Personal (Serrano Tejedor, 2013).
Existen varias segn Mompart (2003) y Ayuso (2006):
2.

Liderazgo (Coaching, negociacin, resolucin de conflictos).

Motivacin.
Comunicacin y orientacin.
Supervisin (Delegacin).
LIDERAZGO.

Es el conjunto de actividades desarrolladas para influir en el comportamiento de sus

colaboradores, con el fin de alcanzar los objetivos de la organizacin (Ayuso, 2006).Por
tanto, el liderazgo ha de ir acorde a la misin de la Direccin, es decir, de la Organizacin
Sanitaria (valores y actitudes).Segn Garca & Dolan (2003) y Graber&Osboma (2008)
consideran el liderazgo como ilusionar, encauzar y cohesionar equipos.
El lder ha de establecer cultura de equipo, es decir, los valores colectivos deben ser los
prioritarios en vez de los valores individuales. En conclusin, el liderazgo es una
herramienta fundamental dentro de la Direccin por Valores (Clark 2008,
Graber&Osborne 2008). Los rasgos que destacan de un lder son energa, honestidad,
capacidad de enseanza, confianza en uno mismo, fiabilidad, creatividad, persuasin,
sociabilidad, entre otros. Por tanto, las caractersticas del lder son:
-

Poseer buenos y amplios conocimientos de su disciplina.

Capacidad para motivar.
Generar confianza y rodearse de los mejores.
Tener habilidades comunicativas.
Generar entusiasmo e ilusionar.
Poseen pensamiento horizontal.
Visin global de las situaciones.
Capacidad para gestionar y tomar decisiones.
Crear ambiente positivo teniendo en cuenta la misin y visin de la institucin.
72

Los estilos de liderazgo son los ms frecuentes en Enfermera son participativo y

democrtico -:
1) Autocrtico o autoritario. Mantiene un control fuerte, da rdenes, toma las
decisiones, favorece la dependencia y se concede a l mismo una posicin ms alta
que los miembros del grupo.
- Ventajas o usos: situacin de crisis.
- Desventajas: anula la creatividad y la innovacin aunque consigue cantidad y
calidad de produccin.
2) Democrtico. En este caso el lder orienta al equipo en la toma de decisiones, se
comparten responsabilidades, favorece la independencia y existe consenso. Este
estilo de liderazgo funciona cuando las personas poseen conocimientos y
capacidades y saben trabajar juntas a lo largo del tiempo.
- Ventajas: gran utilidad en grupos heterogneos y en solucin de conflictos.
3) Participativo. El lder presenta al equipo el anlisis de la situacin con posibles
alternativas, pidiendo su opinin. De este modo, el equipo opina y participa, pero
la eleccin es del lder.
4) Liberal. En este estilo el lder es permisivo, lo cual hace que el equipo tome las
decisiones.
- Desventajas: si el equipo es inmaduro, es ineficaz. Asimismo, favorece el caos.
Burns en 1978 y Dunhan&Klafehnen 1990 aadieron 2 tipos de lderes:
1) Transaccional: se dirige en funcin de lo que se espera del personal. Su papel se
orienta hacia las actividades cotidianas. Adems, identifica las necesidades de los
seguidores y proporciona recompensa una vez obtenidos los objetivos, dndose un
contrato para beneficio mutuo.
2) Transformacional: es un liderazgo inspirador que favorece el desarrollo de los
empleados, motiva al grupo y estimula intelectualmente e individualmente para
obtener un esfuerzo mayor creado por la satisfaccin.
TRANSACCIONAL
Jerarqua
Competitivo
Centrada en tarea
Postura de intercambio
Identifica las necesidades de los seguidores

TRANSFORMACIONAL
Red de contactos
Colaborador
Centrado en el proceso
Promociona el desarrollo de los empleados
Atiende a las necesidades y motivos de los
seguidores
Proporciona recompensas para cubrir las Inspira a travs del optimismo
necesidades
Intercambio por el rendimiento esperado
Influencia el cambio de percepcin
Contrato para beneficios mutuos
Proporciona estimulacin intelectual
Recompensas contingentes
Anima la creatividad de los seguidores
Cuidador
Modelo de rol
Establece objetivos para los empleados
Individualiza la consideracin
Foco en las operaciones de cada da
Proporciona sentido de direccin
Gestin por excepcin
Anima la autogestin

73

Por otro lado, existe la teora X e Y, que se caracteriza segn la visin que tenga del equipo
(McGregor):
-

Los directivos X son muy controladores, trabajan a travs de amenazas o

incentivos econmicos.
Segn la teora X, las personas evitarn el trabajo si es posible debido a que no les
gusta; en consecuencia, la mayora de las personas deben ser dirigidas, coercitadas
y amenazadas. Se asume que las personas desean la direccin, tienen poca
ambicin y evitan la responsabilidad, pero desean la seguridad. El lder
caracterstico de esta teora utilizar el miedo y las amenazas para motivar al
personal, supervisar de cerca, delegar poca responsabilidad y no considerar la
participacin del personal en la planificacin. Mientras las estrategias de liderazgo
se basen en la teora X, los directores no descubrirn ni usarn los potenciales del
personal.
Los directivos Y son muy participativos con la finalidad de obtener los objetivos de
la institucin. Por lo tanto, existe una participacin del subordinado.
A las personas les gusta el trabajo y lo disfrutan, son capaces de su autodireccin y
buscan responsabilidad. Las personas poseen imaginacin, ingenio y otras
capacidades que utilizan solo parcialmente. Un director de esta filosofa utilizar
incentivos positivos.

En la teora del liderazgo situacional (Hersey y Blanchard) el liderazgo vara en funcin de

los requerimientos y las situaciones. Por tanto, ste puede ser:
-

Conducta de tarea/direccin eje X -.

Conducta de relacin (apoyo socioemocional) eje Y -.

Por otro lado, existe una flexibilidad y capacidad de adaptacin, segn el tipo de
colaborador y el contexto; en el caso de Enfermera, sta participa, persuade y delega ya
que los/as enfermeros/as son profesionales altamente cualificados, muy tcnicos y con
grandes conocimientos. ste depende de la madurez del personal, la dificultad del
problema, la cultura de organizacin, etc.

74

o
o
o
o

E1: Carece de la capacidad para realizar la tarea y de la voluntad de hacerla. En este caso, el lder
debe tomar las decisiones y supervisar de cerca al enfermero/a.
E2:Muestra cada vez ms capacidad, pero todava no rinde a un nivel sostenido y aceptable. El lder
toma las decisiones, pero incorpora las sugerencias del enfermero.
E3: Tiene capacidad y la habilidad requeridas por el proyecto, pero carece de confianza para
realizarla. Por ello, necesita un alto apoyo por parte del lder para reforzar la confianza.
E4: Posee la capacidad y el compromiso para realizar el proyecto con direccin mnima por parte del
lder. A pesar de que el lder participa en el proceso de toma de decisiones, es el seguidor quien es el
encargado del proyecto.

El continuo inmadurez-madurez de Argyris indica que, al madurar, las personas progresan

desde el estado pasivo al activo, y desde la dependencia a la independencia. As pues, las
teoras situacionales destacan la importancia del nivel de madurez de los individuos o del
grupo, y la necesidad de adaptar el estilo de liderazgo en consecuencia.
Finalmente, no existe un tipo de liderazgo superior a los dems y tanto el lder, el seguidor
como la situacin influyen en la afectividad del liderazgo. En consecuencia, parece
apropiada una integracin de las teoras del liderazgo. El liderazgo integrador es una
estrategia de conjunto hacia uno mismo y hacia los dems que requiere una conducta
adaptativa. Asimismo, los lderes tienen que conocer su propia conducta y la influencia
sobre los dems, las diferencias individuales entre los seguidores, las caractersticas del
grupo, la motivacin, las estructuras de tareas, los factores medioambientales y las
variables situacionales y ajustar su estilo de liderazgo de acuerdo con todos estos factores.
Como conclusin: los lderes que viven los valores son ms importantes que los que hacen
los clculos, las rdenes y el control no son los mejores modos de dirigir una organizacin,
las ideas deben predominar sobre la tradicin y la jerarqua, la participacin de todos es
una clave para aumentar la productividad, el desarrollo de una comunidad de aprendizaje
crea una empresa competitiva y el dominio del mercado pueden asegurar el crecimiento a
largo plazo.
3.

COACHING.

Se define como el arte de facilitar el desarrollo potencial de las personas y de los equipos
para alcanzar objetivos coherentes y cambios en profundidad.
Es una tarea de Direccin que permite que el jefe sea un lder que facilite y gue al equipo
de trabajo. Por tanto, es una ayuda permanente a los colaboradores a perfeccionarse y
desarrollar sus capacidades por mtodos participativos y aprovechan las posibilidades
formativas del propio trabajo.
Las etapas de esta tarea segn:
a) Sociedad Francesa de Coaching:
1. Diagnstico.
2. Anlisis.
3. Elaboracin de escenarios.
4. Organizacin del trabajo a efectuar, plan de accin.

75

b) John Witmore:

4.

Objetivo
(Goal)

Realidad
(Reality)

Voluntad
(Willingn
ess)

Opciones
(Options)

COACHING EN ENFERMERA.

Es un modelo colaborativo de orientacin, que permite potenciar su talento y calidad. ste

es interno si la entrevista es realizada por los/as enfermeros/as y directivo/a ms
prximo. Bsicamente, coach sera el directivo/a y coachee, los enfermeros/as.
Finalmente, el resultado de ello es el crecimiento personal y profesional (individual y
grupal), por ende, mejora de la calidad de los servicios y cuidados.Se emplea en EE.UU. y
Finlandia a nivel de la administracin y gestin sanitaria con sus respectivas
oportunidades e inconvenientes.
Las oportunidades son:
- Potenciar a los profesionales asistenciales que pasan a ejercer funciones directivas
en una organizacin sanitaria.
- Trabajar con profesionales con potencial para liderar: mejora de la atencin al
usuario, cambio de actitudes en los recursos humanos, fomentar la creatividad y la
innovacin en directivos y clarificar y desarrollar competencias directivas.
- En general, como estrategia de ayuda para el cambio de cultura de organizaciones
sanitarias.
Los inconvenientes son:
- Resistencia al cambio por parte de los recursos humanos.
- Utilizacin como estrategia de castigo, exclusin o represin.
- Seleccionar a la persona ms idnea de la organizacin.
- Resultados finales difcilmente objetivables.
- Inversin inicial costosa.
En conclusin, mejora la atencin al usuario, la productividad, las relaciones laborales y
satisfaccin laboral, la rentabilidad y la delegacin de tareas. Adems, humaniza la gestin
y disminuye la ansiedad y el estrs.

76

5. INTELIGENCIA EMOCIONAL
Segn Goleman, la inteligencia emocional es ms importante que el CI o la pericia tcnica
para el xito en las organizaciones. Las competencias necesarias de inteligencia emocional
son:
a) Visionaria. Para movilizar a otros hacia una visin por medio de la confianza en
uno mismo, empata, capacidad para catalizar el cambio y liderazgo visionario.
b) De afiliacin. Para crear armona a travs de la empata, la construccin de lazos y
la resolucin de conflictos.
c) Democrtica. Para la construccin de compromiso a travs de la participacin.
d) De tutora. Para construir fuerzas futuras a travs del desarrollo de otros
individuos, la empata y la autopercepcin emocional.
e) Coercitiva. De complimiento inmediato para poner en marcha un ciclo de xito,
impulso, iniciativa y autocontrol emocional.
f) Establecedora del ritmo. Para realizar tareas de alto nivel a travs del esfuerzo
consciente, el impulso de realizacin y la iniciativa.
Segn Feldman, los lderes necesitan capacidades centrales. Estas son: a) conocerse a uno
mismo; b) mantener el control; c) comprender a los otros; d) percibir con exactitud; y e)
comunicarse con flexibilidad.

77

TEMA 9: TOMA DE DECISIONES EN EQUIPOS DE ENFERMERA. FASES Y DIFERENTES

TCNICAS.
1.

CONCEPTO.

La toma de decisiones se define como un proceso cientfico de resolucin de problemas y

consiste en seleccionar un curso de accin entre diversas alternativas. Implica planificar o
haber planificado con anterioridad. Asimismo, es una tarea habitual en la enfermera
gestora y tambin en la enfermera base y una responsabilidad continuada de los lderes y
gestores de Enfermera.
La resolucin de problemas es una capacidad que puede aprenderse y, como inciso, una
toma de la decisin correcta por parte del lder consigue fomentar una toma de las
decisiones acertadas por parte de los enfermeros de la plantilla.
2.

FASES EN LA TOMA DE DECISIONES.

1. Identificacin del problema.
Relacionar por escrito las reas problemticas:
a) Se relacionan entre s las reas-problema?
b) Tienen efecto las unas sobre las otras?
c) Qu problemas pueden tratarse y solucionarse directamente?
2. Definicin del problema.
a) Obtener datos subjetivos y objetivos sobre la situacin real.
b) Personas involucradas en el problema.
c) Elabora una hiptesis del posible problema con estos datos.
3. Anlisis del problema.
La clave de esta etapa est en el estilo de liderazgo a elegir.
Diagnstico situacional.
Determinando niveles de madurez del equipo que va a llevar a cabo la solucin.
4. Soluciones alternativas.
El curso de la accin se limita si no se exploran diversas acciones.
La administradora debe determinar si dichas acciones quedan incluidas dentro de las
polticas de la institucin.
Tambin puede conseguirse la obtencin de diversas alternativas a travs de la
formacin continua, las reuniones profesionales, la bsqueda de Internet, las
reuniones con el personal, entre otros. Son apropiados el uso del razonamiento
inductivo (desde premisas particulares se realiza una general) y deductivo (desde una
premisa general a una precisa).
5. Accin o acciones recomendadas:
Analizar las siguientes cuestiones:
a) Grado de efectividad: Conseguir esta decisin los objetivos establecidos?
b) Eficiencia: Aumentar al mximo la efectividad y eficiencia?
78

c) Recursos disponibles: Deben utilizarse antes de solicitar ayuda externa.

d) Accin real: Se puede aplicar la decisin?
6. Implementacin y evaluacin.
Controles directivos:
a) Se pronostican los resultados.
b) Adopcin de medidas correctivas suministrando una gua para iniciar la
accin.
Controles post-intervencin:
a) Evaluacin a posteriori.
b) Los logros conseguidos deben cotejarse con las pretensiones del lder.
7. Tcnicas para la toma de decisiones:
a) A travs del pensamiento divergente:
- Seis sombreros pensantes: permite examinar desde diversas perspectivas.
1. Blanco: tendencias pasadas.
2. Rojo: intuicin, emociones.
3. Negro: pesimismo, precavido.
4. Amarillo: pensamiento positivo optimista, beneficios.
5. Verde: pensamiento creativo.
6. Azul: controlar el proceso y dirigir a las personas.
- Meditacin: estado enfocado en un nico objeto o pensamiento.
- Lluvia de ideas o brainstorming: crear una lista de ideas desestructuradas. Es
til en los problemas especficos y simples. El piggybacking utiliza una idea
para estimular a otras ideas, es la clave de una buena sesin de lluvia de ideas.
sta puede darse a travs de post-its, pizarras, etc.
1. Proponer ideas posibles.
2. Combinarlas, reordenarlas.
3. Elegir aquellas con calidad de la decisin.
- Lluvia de ideas inversa: se pregunta qu lo causa en vez de cmo prevenirlo.
- Tcnica de la escalera de mano: asegura la participacin de todos los miembros
mediante el consenso sucesivo de todos los integrantes.
- Escalera de abstraccin: transformar a abstracto o especfico a travs de
preguntas como por qu (ampla la idea) y cmo (especifica).
- Asociacin forzada o adaptacin: elaboracin de una lista de palabras
relacionadas con la situacin y otra lista de palabras asociadas.
- Recorrido visual/confrontacin visual.
- Tcnica Delphi: no requiere presencia fsica, por lo que es apropiado para
grupos diseminados. Se piden a los miembros que sugieran posibles soluciones
mediante el uso de un cuestionario. Tras hacer una recopilacin de datos, los
cuestionarios se reenvan con la finalidad de alcanzar el consenso. El
inconveniente de esta tcnica es el gran consumo de tiempo.
b) A travs del pensamiento convergente:
- Listas, dibujos, secuenciacin (escala continua, ordenamiento, diagrama de
Venn dos crculos superpuestos unidos por palabras en comn -), deberes
79

3.

tems esenciales y deseos, lista de autointerrogacin, CML (corto, mediano,

largo), entre otras.
Sinctica: se identifica un problema y se proporciona un anlisis breve.
Visualizacin: permite fingir que ya se tiene lo que se desea y facilita la
concentracin en los resultados.
Matriz de evaluacin: evala criterios especficos como coste, tiempo, tica,
riesgo, aplicabilidad, entre otros.

PROCESO CREATIVO.

El proceso creativo destaca la novedad y el carcter nico de la solucin. Hallamos las

siguientes fases en dicho proceso:
1. Sentir la necesidad. Se enfrente con el problema y comienza en busca de la
solucin.
2. Preparacin. Resulta til el uso extenso de la bibliografa, la toma de notas de las
lecturas y combinar los aspectos ms apropiados de soluciones antiguas.
3. Incubacin. Asimilar los datos e hiptesis obtenidos.
4. Iluminacin. Descubrimiento de la solucin.
5. Verificacin. Es el perodo de experimentacin durante el cual se mejora la idea a
travs de algunas modificaciones y el perfeccionismo. Es necesario evaluar los
recursos y limitaciones y considerar los problemas tcnicos y humanos.
Existen numerosos obstculos para la creatividad. Las actitudes negativas, la autocensura,
la inflexibilidad, la falta de confianza, los conceptos errneos, la ausencia de esfuerzo, los
hbitos, la conformidad y la dependencia de la autoridad bloquean la creatividad (Harris,
2002).
4.

PENSAMIENTO CRTICO.

El pensamiento crtico es el proceso intelectualmente disciplinado de conceptualizar,

aplicar, analizar, sintetizar y/o evaluar de forma activa y experta la informacin recogida
desde, o generada por, la observacin, la experiencia, la reflexin, el razonamiento o la
comunicacin como una gua para la creencia y la accin.
Incluye un propsito u objetivo, problema, diversos puntos de vista (los cuales se articulan
con claridad), dimensin emprica (se basa en pruebas), dimensin conceptual (claro y
relevante como los conceptos por los cuales es formado el razonamiento), suposiciones,
implicaciones, consecuencias, deducciones y conclusiones.
Las capacidades de pensamiento crtico utilizadas en la fase de valoracin del proceso de
Enfermera incluyen: observacin, distincin de los datos pertinentes e importantes
respecto a otros datos y validacin, organizacin y categorizacin de los datos.

80

5.

TOMA DE DECISIONES EN GRUPO.

Dentro de una organizacin es inusual que un individuo complete l solo el proceso de

toma de decisiones:
VENTAJAS
Experiencia ms amplia
Rango ms amplio de conocimiento
Posibilidad de recogida de datos ms
completa
Aumenta la expresin de las opiniones
propias
Puede aumentar la innovacin
Aumenta la autoexpresin
Practica el desarrollo del pensamiento
crtico
La discusin ayuda a diferenciar entre lo
ideal y lo real
Hace posible el consenso
Aumenta el compromiso con la aplicacin
Oportunidad de resultados de alta calidad

INCONVENIENTES
Consume tiempo
Presiones sociales
Deseo de aceptacin por el grupo
Intentos de parecer superior
Presiones jerrquicas para aceptar los
deseos del director
La situacin formal puede inhibir la
interaccin
Empareja las capacidades con el grado de
participacin
Niveles variables de competencia
Niveles variables de experiencia
Puede descartar minora e inters por
ganar
La solucin aceptable puede mantener la
situacin actual, pero no ser la ms ptima

81

TEMA 10: LA NEGOCIACIN EN ENFERMERA.

La negociacin es parte de la resolucin de un conflicto y est vinculada como
caracterstica gestora a la toma de decisiones. Las partes implicadas en la negociacin
pueden tener intereses distintos pero comparten la predisposicin de alcanzar un
acuerdo. sta comienza con la creacin de un dilogo, que permite aumentar las
probabilidades de hallar opciones productivas y viables.
Los tericos de la gestin hablan de dos componentes en la negociacin:
- Objetivo: la negociacin como teora y formacin de profesionales altamente
competentes.
- Subjetivo: el arte de la negociacin.
Ambos componentes tienen en comn el procesamiento eficaz de la informacin y el
manejo del proceso de toma de decisiones de forma genrica.
La negociacin transcurre a travs de un proceso de interaccin entre dos o ms partes,
cuyas posiciones aparentemente entran en conflicto y que se orienta a la obtencin (de
forma conjunta) de una solucin satisfactoria que no se podra alcanzar de otra forma
(Gmez-Pomar, 1991).
Podemos diferenciar dos tipos de negociacin, los cuales son:
1. La negociacin distributiva o dura intenta dividir y obtener el trozo ms grande de
la tarta. Puede utilizar trucos sucios, engaos, amenazas y arrollar a la otra parte.
Estas tcticas contraproducentes o trucos sucios son maniobras turbias contrarias
a la negociacin.
2. La negociacin integradora o basada en el inters o blanda aumenta el beneficio y
comparte una tarta ms grande. Es colaboradora y comienza por centrarse en los
intereses en vez de en las posiciones. Tras ello, emplea tcnicas de solucin de
problemas como la lluvia de ideas.
No obstante, existen estrategias para la resolucin del conflicto, tales como:
-

La evitacin no reconoce nunca el conflicto, no se enfrenta al problema.

La acomodacin es cooperativa, pero dbil ya que se adapta a los objetivos de la
otra parte.
El compromiso modera tanto firmeza como cooperacin, pero es ms efectiva la
colaboracin. Se caracteriza por la sensacin de perder por ambas partes.
La colaboracin es firme y cooperativa. Contribuye a la solucin efectiva del
problema debido a que ambas partes intentan encontrar soluciones mutuamente
satisfactorias.
La competencia es un modo orientado al poder, pero no es cooperativo. Tiene un
carcter agresivo y se persiguen los objetivos propios. Es apropiado en situaciones
de decisin rpida por una persona que conozca muy bien la situacin.

82

Las tcnicas para reducir el conflicto son: escuchar, mostrar inters por los dems y por
frenar el conflicto, gestos de buena voluntad, expresar sentimientos, interrogacin
negativa tcnica que solicita ms informacin -, metacomunicaciones discutir la
comunicacin conforme se est produciendo Intento hablar con usted y usted se aleja de
m -, el fraccionamiento descomponer el problema en partes ms manejables -,
exposicin por escrito de la postura propia, tcticas para la solucin del problema y
establecimiento de criterios externos - se emplea si todo lo anterior ha fallado -.
Se distinguen tres tipos posibles de soluciones negociadoras:
1. Las soluciones competitivas estn orientadas a ganar o perder y comprenden el
uso de la fuerza, competencia, poder de posicin, poder mental o fsico y hacer que
prevalezca una posicin de la minora sobre la mayora.
2. Soluciones integradoras.
3. Las soluciones mediadores y por arbitraje (de cumplimiento obligado).
La mediacin es una intervencin amistosa que incluye una tercera parte
experimentada, que interpreta los diferentes puntos de vista. El mediador ayuda a
definir los problemas, a identificar los temas y priorizarlos y enlaza a las partes
con recursos externos. Por tanto, facilita el proceso de negociacin al crear una
solucin de ganar o ganar.
El arbitraje es una tercera parte imparcial que no suele interactuar con las partes,
pero llega a una decisin basada en la presentacin formal de la informacin.
Emplea la ley, las provisiones de los contratos y prcticas pasadas para examinar
los hechos y tomar una decisin.
TCNICAS PARA LA NEGOCIACIN
Los principios de la negacin son (Proyecto de Negociacin de Harvard, Fisher y Ury:
1984):
1. Separar el problema de las personas.
2. Centrarse en intereses, no en posiciones (lo que uno ha decidido, si no en los
intereses que estn motivando el proceso negociador).
3. Desarrollar el mayor nmero de opciones antes de mero decidir el curso de accin:
- No confundir la accin de crear opciones con el acto de juzgarlas.
- Mejorar las opciones propuestas.
- Buscar ganancias conjuntas.
- Buscar frmulas que faciliten las decisiones de la otra parte.
4. Basar la solucin o resultado en algn criterio objetivo, que sea independiente de
la voluntad u opinin de ambas partes y aceptado como legtimo y prctico. Se
pueden utilizar criterios como:
- Casos precedentes como prcticas habituales en la organizacin.
- Eficiencia y costos (cotas de mercado).
- Un tcnico o mediador reconocido por ambas partes.
- Tratamiento igual para ambas partes, divisin proporcional de las aportaciones o
soluciones.

83

ETAPAS DEL PROCESO DE MEDIACIN (Fuente: Adaptado de Jossey-Bass, 1986).

-

Contactos iniciales de ambas partes.

Seleccin de cada parte de la estrategia que guiar la mediacin.
Analizar la informacin y extraer conclusiones sobre los antecedentes.
Diseo del plan de actuacin para la negociacin.
Crear clima de cooperacin y confianza.
Iniciar la sesin negociadora.
Definir los temas principales a tratar sobre el conflicto, exponiendo las razones
antes que las conclusiones.
Descubrir intereses ocultos de ambas partes. Asimismo comprender las
necesidades del otro, lo que hace posible el progreso hacia la solucin mutuamente
aceptable.
Desarrollar acciones para llegar al acuerdo, evitando los puntos muertos. Para ello
se expresa el deseo de continuar y la iniciacin de un cambio de ritmo despus del
caf seguimos.
Evaluar las opciones escogidas.
Firma de un acuerdo formal o compromiso de cumplimiento.

84

TEMA 11: LA DELEGACIN COMO HABILIDAD GESTORA ENFERMERA:

APLICACIN DE HABILIDADES PRCTICAS DE LOS TEMAS 7, 8, 9, 10 Y 11.

1. CONCEPTO.
Qu implica delegar en Enfermera?
Dentro de un equipo de profesionales, ser posible la delegacin de actuaciones, siempre y
cuando estn previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las
cuales dicha delegacin o distribucin de actuaciones pueda producirse.
Condicin necesaria para la delegacin o distribucin del trabajo es la capacidad para
realizarlo por parte de quien recibe la delegacin, capacidad que deber ser objetivable,
siempre que fuere posible, con la oportuna acreditacin. (Artculo 9. Apartado 4 de la Ley
44/2003 de 21 de noviembre de ordenacin de las profesiones sanitarias).
Qu debe delegarse?
Las tareas ms rutinarias y menores del cuidado (cambio de posicin, bao, deambulacin,
etc.) esta clase de tareas se pueden delegar en personal auxiliar no titulado. La enfermera
titulada puede delegar tareas a otros miembros del equipo puedan hacerlas mejor o
aquellas tareas que ayudarn al desarrollo de habilidades y conocimientos de los
miembros del equipo y suponen un desafo para su crecimiento (evaluacin del paciente,
enseanza del plan de cuidados, retirada de puntos, etc.).
A quin delegar? Tipos de personas que trabajan en la empresa sanitaria.
La delegacin ahorra tiempo y puede contribuir al desarrollo de otras personas. La
delegacin aprovecha al mximo las capacidades del personal asociado. Utiliza las
capacidades latentes del personal y contribuye a su crecimiento y desarrollo. Los
miembros del personal aprenden haciendo. Su participacin tiende a aumentar la
motivacin y el compromiso para alcanzar los objetivos, a la vez que aumenta la cohesin
del grupo. La delegacin ayuda a identificar a los futuros directores y ahorra tiempo a la
direccin a la vez de reducir los costes. Dentro del personal sanitario al que podemos
delegar distinguimos:
-

Estudiantes de Enfermera: muy motivados pero con escasos conocimientos.

Enfermeras noveles o poco experimentadas: conocimientos y motivacin medias
(inseguridad, miedo al error, miedo a la responsabilidad).
Enfermeras integradas en los equipos: familiarizadas con el trabajo, conocimientos
amplios adecuados pero con poca o escasa motivacin.
Enfermeras expertas: conocimientos elevados, motivacin alta y perspectivas de
mejora en su tarea.

La falta de confianza en el personal, el dficit de conocimientos de los mismos son algunos

de los motivos para no delegar tareas. Por otra parta, la dependencia del director, la falta
de autoconfianza, el miedo al fracaso o a las crticas, que la tarea no est definida con
claridad, la sobrecarga laboral, los incentivos insuficientes, etc. son algunas de las razones
por las que el personal sanitario no acepta la delegacin.
85

2. CONDICIONES PARA DELEGACIN EFECTIVA

Para que el proceso de delegacin sea efectivo, es necesario definir claramente las tareas a
realizar, objetivos a conseguir, plazos de ejecucin y autoridad. Tambin es fundamental
definir a quin delegar y generar una aceptacin voluntaria de la delegacin adems de
supervisar la tarea delegada al finalizar la misma o durante su proceso de ejecucin.
El director es quien decide lo que se delega, selecciona la persona adecuada, comunica las
responsabilidades a esta persona, equilibra la autoridad con la responsabilidad,
proporciona soporte, monitoriza la situacin y evala los resultados. A partir de esto,
existen cinco aspectos fundamentales en la delegacin: 1) tarea; 2) circunstancia; 3)
persona; 4) instruccin/comunicacin; y 5) retroalimentacin/supervisin.
Con frecuencia, los miembros de la plantilla no estn cualificados para acceder a
determinadas tareas ni les interesa hacerlas. Las personas tienden a posponer las tareas
que consideran desagradables o a realizarlas mal. El conocimiento de las capacidades
individuales permite al director delegar segn los intereses y las capacidades del personal.
El director tiene la responsabilidad de evaluar los resultados de la delegacin. Una de las
formas ms satisfactorias para reconocer lo que est pasando consiste en relacionarse con
el personal asociado. Las reuniones formales e informales, los sistemas de informacin, el
control de calidad y el muestreo estadstico son otros medios tiles.
-

HOJA
Nombre
Tarea
Formacin
Motivacin
Plazo de ejecucin
Revisin de la delegacin
Evaluacin de lo delegado

3. CONDUCTA DEL LIDER EN LA DELEGACIN.

1. Controlador: dar planes desarrollados, instrucciones especficas, no conceder libertad
para la accin, supervisar de cerca el trabajo.
2. Instructor: explicar la tarea y conducir a las personas (enfoque directivo de apoyo).
3. Asesor: explicar la tarea en resumen, pedir ideas para la resolucin, permitir
participacin activa en el plan de accin.
4. Coordinador: dirigir globalmente, lo especfico lo resolvern los ms competentes
porque ellos no precisarn apoyo directo.
4. ADAPTACIN DE LOS ESTILOS DE DELEGACIN
COMPETENCIALES ENFERMEROS.
- Estudiantes de Enfermera Controlador.
- Enfermeras noveles Instructor.
- Enfermeras integradas Asesor.
- Enfermeras expertas Coordinador.

LOS

PERFILES

86

5. NORMAS PARA UNA DELEGACIN EFICIENTE.

Para lograr una correcta delegacin, es necesario considerar la estructura de la
organizacin, las polticas, los procedimientos y las normas. No se debe asignar al
personal una actividad fuera de su papel o que no se le haya enseado antes. Por todo
ello, el estado de salud y la complejidad del cuidado deben estar emparejados con la
capacidad del miembro del personal al que se ha asignado la delegacin. Otros
elementos a tener en cuenta en la delegacin son:
-

Definir tareas y delegar la autoridad de ejecutarlas.

Seleccionar las personas capacidad de trabajo para realizarlas.
Mantener abiertas lneas de comunicacin (disearlas para que existan).
Establecer controles apropiados.
Recompensar la delegacin eficaz y la exitosa atribucin de autoridad.
Para minimizar el riesgo de delegar, hay que tener en cuenta:
Evaluar la naturaleza y complejidad de lo que se delega.
Evaluar a quin se delega.
Evaluar cmo se llevar a cabo el proceso.

Para finalizar, es necesario distinguir entre los conceptos de responsabilidad, autoridad

y obligacin.
La responsabilidad denota obligacin. Se refiere a lo que debe hacerse para completar una
tarea y a la obligacin creada por la asignacin. El director y el personal asociado deben
comprender las actividades de las que son responsables los miembros del personal, los
resultados esperados y cmo se evaluar su realizacin. Sin embargo, la asignacin de
responsabilidades no estar completa hasta que el personal asociado decida aceptar la
obligacin.
La autoridad es el poder para tomar las decisiones finales y dar rdenes. La autoridad es
necesaria para dirigir la realizacin de los deberes delegados. Esta autoridad debe tener el
alcance suficiente para que no sea necesario consultar continuamente al director. Las
personas con autoridad delegada trabajan en nombre del director, esto requiere un buen
conocimiento del personal asociado.
La obligacin se refiere a la responsabilidad. Al aceptar la responsabilidad delegada, el
miembro del personal asociado contrae la obligacin de completar satisfactoriamente el
trabajo y utilizar la autoridad de forma correcta. Es responsable ante su director. A su vez,
los directores son responsables de la delegacin en jefes de equipo, y stos son
responsables de la delegacin en los miembros del equipo.
Se puede delegar la tarea y la autoridad para realizarla, pero no se puede delegar la
responsabilidad. La delegacin termina cuando la tarea tambin ha finalizado con xito y
no cuando se asign el trabajo.

87

ANEXO I DEL BLOQUE TEMTICO III.

- Escasez y provisin del personal de Enfermera.
- Nivel del personal de plantilla.
- Planificacin y dotacin de personal.

88

89

1. ESCASEZ Y PROVISIN DEL PERSONAL DE ENFERMERA.

Las enfermeras constituyen la principal fuente de la asistencia a los pacientes durante los
momentos ms vulnerables de sus vidas. Algunos de los factores que contribuyen a la
escasez de personal son la reestructuracin de los centros por razones econmicas, los
recortes en presupuesto y personal, una importante carga de trabajo, etc.
La escasez de personal de Enfermera repercute sobre la seguridad del paciente,
disminuye la capacidad de los hospitales para tratar a los pacientes, etc. A la inversa,
cuando se optimizan los niveles de Enfermera, se produce un efecto positivo sobre la
calidad, desenlaces y costes, con un menor nmero de efectos adversos, infecciones
nosocomiales y lceras de decbito.
La renovacin del personal es cara. Asimismo, cuando resulta difcil tener suficiente
personal, puede aumentar el cociente paciente/enfermera; puede llevar a una asistencia
menos segura y al desgaste (burn-out) profesional de los enfermeros.
Ha habido contratacin de enfermeras extranjeras, lo que lleva a una fuga de cerebros y a
escasez de enfermeros en los pases donde son contratados. Por otro lado, el porcentaje de
profesionales que trabajan en la asistencia de forma intensiva disminuye a medida que
aumenta la edad de los enfermeros. Asimismo, es importante retener los enfermeros de
mayor edad para tratar el problema de la escasez del personal de Enfermera.
Algunas de las medidas correctoras identificadas en el informe del Institute of
MedicinesWisdom at Work (2006) incluyen la puesta en prctica de una planificacin de
trabajo flexible, empleo de turnos ms cortos, disminucin del ratio paciente/enfermera,
promocin de un ambiente adecuado, respeto, aportar una formacin adecuada, permitir
una mayor autonoma y participacin en la toma de decisiones, elaborar las polticas de
recursos humanos sobre la retencin de los enfermeros de mayor edad as como el
reclutamiento de enfermeros ms jvenes, entre otros.
Letvak observa que unos mayores niveles de satisfaccin en el trabajo, un mayor control
sobre la prctica y unas menores demandas del trabajo aumentaron la salud fsica de los
enfermeros. Por otro lado, las enfermeras de mayor edad continan trabajando porque
asisten, confan en sus capacidades y son capaces de satisfacer las demandas de la
enfermera hospitalaria.
Durante el ao 2000, la investigacin indica que la mortalidad y el fracaso en la
recuperacin de pacientes con complicaciones por procedimientos quirrgicos habituales
han disminuido cuando se ha producido un aumento en el nmero de enfermeros
licenciados que proporcionaban la atencin de enfermera.
2. NIVEL DEL PERSONAL DE PLANTILLA.
El nivel educativo del personal de plantilla disponible influye en gran medida en el sistema
de asignacin utilizado. Cuando hay pocas enfermeras profesionales y pocas enfermeras
prcticas, rpidamente se emplea el personal auxiliar; siendo una medida cara y peligrosa.
90

La enfermera de equipo es apropiada cuando hay algunos enfermeros profesionales,

incluso ms enfermeros prcticos; el personal no se halla aun suficientemente preparado
para comprender la base fisiopatolgica de los sntomas, para planificar las intervenciones
de Enfermera y para detectar los cambios en el estado del paciente.
La Enfermera modular es apropiada cuando se dispone de un mayor nmero de
enfermeros profesionales y la enfermera primaria funciona mejor con una plantilla de
slo enfermeros profesionales. Una plantilla compuesta exclusivamente por enfermeros
profesionales es econmica ya que pueden prestar una mejor asistencia en menos horas;
tiene menos complicaciones, lceras por presin, hospitalizaciones ms cortas, entre
otras.
Finalmente, durante los 90s, el tratamiento de la enfermedad y el tratamiento del caso se
convirtieron en una parte de la asistencia.
3. PLANIFICACIN Y DOTACIN DE PERSONAL
LIDER
Es conocedor de la dotacin de personal y
de la programacin.
Es responsable de una dotacin de plantilla
segura.
Comunica la necesidad de una variedad de
categorizacin del personal.
Considera la repercusin de factores
extraos sobre la dotacin de personal.
Examina peridicamente el estndar de
productividad de la unidad para
determinar si se requieren cambios.
Anima a debatir los aspectos de las cargas
de trabajo.
Anima a un enfoque de equipo a la plantilla.
Capacita una autoprogramacin.

ADMINISTRADOR/GESTOR
Desarrolla y comunica polticas de
programacin justas.
Asume la responsabilidad de control legal y
de la calidad de plantilla.
Negocia una cobertura con una plantilla
mixta.
Proporciona personal para satisfacer las
necesidades de los pacientes.
Programa la plantilla de modo legalmente
responsable.
Facilita debates con los aspectos
relacionados con el trabajo.
Mantiene polticas de conformidad con la
ley.
Ajusta la plantilla a las necesidades de los
pacientes.

91

BLOQUE IV. CONOCIMIENTOS BSICOS DE GESTIN DE LA

CALIDAD.

92

93

TEMA 12: LA CALIDAD EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS.

CARACTERSTICAS PARA DEFINIR LA CALIDAD
La calidad es medible, no es un ente abstracto, existe o no y unifica el trabajo. La calidad no
es algo subjetivo, es objetivable y medible, cuantificable y detectable cualitativamente.
La nica calidad subjetiva es la que no se define y en consecuencia no se mide,
permanecer as en tanto no sea definida y medida.
El creciente inters por la calidad en las instituciones sanitarias:
-

Poblacin ms informada: reclama calidad en el sistema de salud. Conforme

aumenta la educacin sanitaria, aumenta los requisitos de calidad.
Gestores cada vez ms preocupados por los elevados costes de salud.
Profesionales enfermeros cada vez ms cualificados que se preocupan tica y
deontolgicamente por los cuidados que prestan. El germen de la mejora, es el
aumento de la calidad.
Crisis econmica que abarca al mbito sanitario. A pesar de la situacin, se
mantiene unos servicios asegurando la calidad de los mismos.

QU IMPLICA PREOCUPARSE POR LA CALIDAD COMO PROFESIONALES DE LA

SALUD?
- La calidad empieza en uno mismo, ya que si uno mismo no la ve para dicha
persona no habr calidad.
- Responder a la confianza de los pacientes, depositada en enfermeras bien
preparadas que conocen todas las implicaciones que conlleva prestar cuidados.
- Ser consecuentes con el compromiso cientfico que va inherente a la prctica de las
ciencias de la salud. Asimismo comprometida con las competencias enfermeras
debido a la complejidad que conlleva y la definicin de los cuidados.
- Mantener la competencia profesional (tanto por la experiencia como con la
formacin continua) en altos estndares; los enfermeros trabajan conociendo la
calidad de servicios que prestan son altamente competitivos. El conocimiento
implcito se adquiere con la prctica enfermera y el conocimiento explcito con el
estudio (formacin universitaria).
DEFINICIONES DE CALIDAD
Dependiendo de la definicin, vara la medicin (variables y factores relacionados) de la
calidad.
1. Idoneidad o aptitud para el uso (Juran, primer padre de la calidad).
Un producto o servicio ser de calidad si sirve para lo que est previsto que sirva.
La aplicacin de este concepto a un servicio o producto concreto, exige una
definicin previa de qu necesidades y qu expectativas estn previstas que sean
satisfechas con el protocolo.
Por tanto, el paciente es el evaluador.

94

2. La calidad se define en funcin del sujeto que ha de juzgar el producto o

servicio (Derming).
La idea central es la misma: quien compra o demanda el servicio, lo hace en
funcin de unas necesidades y expectativas que son las que van a determinar si lo
que recibe es o no calidad.
El eje de los cuidados es el paciente y, tambin, es quien la evala.
3. Satisfaccin de los requisitos de los consumidores de ese producto o
servicio (Ishikawa)
De nuevo se utiliza la misma idea. Hay que determinar cules son esos requisitos
para saber si el producto es de calidad. Es necesario conocer la demanda sanitaria
para poder programar la calidad.
Los elementos bsicos de estas definiciones de la calidad son:
- Proveedor (competencias, habilidades, conocimientos).
- Servicio o producto que se ofrece.
- Receptor del servicio o producto (problemas de salud, tipo de paciente, etc.). Es el
elemento principal ya que evala la calidad.
Para medir la calidad, hay que identificar correctamente estos elementos y tambin
delimitarlos. Para que exista calidad, el que ofrece el servicio ha de tener en cuenta las
necesidades y expectativas de las personas a quin va dirigido y modelas el servicio o
producto de manera que sintonicen perfectamente con estas ltimas.
FUENTES TERICAS DE LA CALIDAD
Autores como Deming (1982), Juran (1981), Donabedian (1986, el padre de la calidad de
los sistemas sanitarios), Berwick (1989), Ishikawa (2000), han construido las principales
aportaciones tericas a la calidad.
Deming: ciclo plan-do-check-act (PDCA).
Un ciclo basado en plan, accin, comprobacin y actuacin (muy utilizado en la asistencia
sanitaria). La planificacin estratgica incluye estas fases.
1. Planificacin (semejante a la toma de decisiones):
- Identificacin de los clientes, sus necesidades y las reas de mejora para
satisfacer las necesidades no cubiertas. Relacin con el diagnstico situacional.
- Describir los procesos actuales de trabajo.
- Medir y analizar dichos procesos.
- Concentrarse en una oportunidad para mejorar para asentar gradualmente la
mejora de la calidad.
- Identificar las causas races que impiden la mejorar. Todos los efectos tienen
una causa (escasez de profesionales, por ejemplo).
- Generar y elegir soluciones.
2. Accin (relacin coste-beneficio, en concreto, eficacia):
- Disear ensayo de la solucin o soluciones.
- Implementar el ensayo de las soluciones previstas.

95

3. Comprobacin:
- Extraer conclusiones sobre las mejoras realizadas.
- Evaluar los resultados obtenidos inicialmente.
4. Actuacin (semejante a la toma de decisiones):
- Monitorizar y mantener la mejora. Realizar un seguimiento y mantener la
mejorar como dinmica de trabajo real.
- Estandarizar el cambio y difundirlo como dinmica estable de trabajo por toda
la organizacin. En otras palabras, es obligatorio que todo el equipo sanitario
sepa los cambios asignados.
De este modo, se describen los resultados de las iniciativas de gestin de la calidad,
documentando mejoras muy concretas, cuantificadas e importantes en la efectividad,
eficiencia y satisfaccin de personal y usuarios en diferentes mbitos de la actuacin
sanitaria (Saturno, 2002).
La reaccin en cadena de Deming (Por qu la calidad es necesaria?): mejor calidad > ms
productividad > disminucin de costes (tiempos de estancia, por ejemplo) > disminucin
de precios (el valor de las cosas) > aumento de la cota de mercado > crecimiento de la
empresa y de los beneficios.
Triloga de Juran.
Consiste en determinar procesos interrelacionados de planificacin (diseo previo del
plan de cuidados) de la calidad, control de la calidad (evaluacin continua) y mejora
(calidad objetivable y ubicada en la dinmica de trabajo) de la calidad en mbitos
sanitarios.
1. Planificacin de la calidad:
- Determinar quines son los consumidores (toda la poblacin
independientemente de su estadio de salud y/o edad). En un hospital el perfil
de consumidor corresponde a reagudizacin de problemas crnicos,
problemas agudos de salud. En esta fase, se emplean los diferentes tipos de
Case Mix como GDR.
- Determinar las necesidades de los consumidores. Qu esperan de nosotros?
- Desarrollar las caractersticas de la atencin sanitaria que responda a las
necesidades de los consumidores.
- Desarrollar los procesos que den lugar a las caractersticas de dichos
productos.
- Transferir los planes de trabajo resultantes al personal. Informar de las
evidencias ptimas a la poblacin.
2. Control de calidad:
- Evaluar el rendimiento real de los profesionales. Qu circunstancias han
sucedido para no haber finalizado los cuidados?
- Comprobar el rendimiento real con los objetivos de calidad propuestos en la
etapa anterior.

96

Actuar sobre esa diferencia. No podemos ser indiferentes con la calidad ya que
nos permite avanzar.

3. Mejora de la calidad:
- Identificar la infraestructura necesaria para garantizar la mejora de la calidad.
Una infraestructura, por ejemplo, es un colchn antiescaras para un paciente
crnico en hospitalizacin domiciliaria.
- Identificar los proyectos de mejora.
- Establecer un equipo que trabaje por la mejora para conseguir un producto
final satisfactorio. En esta fase, es escoge un tipo de Enfermera (gestin de
casos, enfermera primaria, gestin clnica, etc.).
- Proporcionar la formacin a los equipos para que gestionen autnomamente
la calidad. Las enfermeras si son autnomas, saben exigir.
El control de la calidad de Donabedian.
Donabedian concentr los aportes tericos de los dos anteriores modelos y aplic los
principios de control de la calidad a la asistencia sanitaria, definiendo:
Estructura (recursos humanos y materiales. Por ello, incluye los diferentes
mtodos de clculo de necesidades enfermeras). Ofrecido del sistema de salud.
Procesos. Cmo se hacen? Estn bien diseadas si se emplean los GDR
acordes a NOC y NIC, por ejemplo. Las prcticas enfermeras son muy
verstiles.
Criterios de resultados. Si la estructura es acorde al proceso, los resultados
estn asegurados. Los criterios de resultados son la demanda, la salud
percibida, el receptor de los cuidados.
EL CONCEPTO DE CALIDAD EN ATENCIN SANITARIA
El concepto de calidad ms adecuado es aquel que ms se adapta al entorno en el que va a
ser aplicado: Calidad de la atencin es la provisin de servicios accesibles y equitativos,
con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la
adhesin y satisfaccin del usuario (Programa Ibrico)
COMPONENTES RELACIONADOS CON LA CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA
Las principales dimensiones medibles de la calidad son:
- Competencia profesional o calidad cientfico tcnica de la atencin.
- Efectividad.
- Eficiencia.
- Accesibilidad. Las EERR no tienen una farmacoterapia adecuada.
- Satisfaccin del usuario. Es el ms importante, ya que incluye el resto de las
dimensiones medibles de la calidad.
- Adecuacin acorde las necesidades especficas del paciente.
- Continuidad en la asistencia sanitaria. Asegurada con las enfermeras de enlace
(EGC).
Para medir la calidad de la asistencia sanitaria son bsicas tres dimensiones:
- Calidad cientfico tcnica o competencia profesional.
- Satisfaccin del usuario.
97

Accesibilidad.

Necesitamos una definicin de estos requisitos para cada servicio o tipo de paciente para
cuantificar la calidad.
Las controversias en la medicin de la calidad son:
- Conflicto entre calidad cientfico tcnica y satisfaccin del usuario.
o Los pacientes pueden estar muy satisfechos aunque la atencin que
reciban no sea del todo desde el punto de vista cientfico, tambin sabemos
que pueden estar descontentos haciendo lo cientficamente correcto.
- Calidad aparente/real versus calidad global/especfica.
o Generalmente, se comete el error de valorar la calidad en base a las
apariencias en vez de utilizar datos objetivos o juzgar la calidad general de
un determinado centro sanitario.
o La calidad impregna a quien lo hace, por tanto, no engloba.
- La calidad como un componente subjetivo.
o Un error clsico al definir calidad es hacerlo de forma sesgada segn sea el
punto de vista de los usuarios, de los gestores y de los profesionales
enfermeros.
TIPOLOGA DEL CLIENTE EN CALIDAD
Una de las caractersticas a tener en cuenta para medir la calidad, consiste en definir
adecuadamente el tipo de cliente a quien va dirigida dicha calidad. Existen dos tipos:
-

Cliente externo: paciente; es el ms importante ya que es nuestro ncleo.

Cliente interno: proveedor (individuo, sistema u organizacin que ofrece el
servicio. Ej.: enfermero, hospital, unidad especfica, etc.); los recursos van
enfocados a la calidad del paciente.

La satisfaccin del personal ha de ser contemplada dentro de la calidad de la organizacin,

pero no es un elemento de la calidad del servicio en s, aunque puede influir en l. Hay
autores que destacan la influencia concreta de la satisfaccin del profesional sobre la
calidad, pues lo consideran como un criterio de calidad de la organizacin o institucin,
pero no es su objetivo. Podemos tener los recursos, pero no aportar cuidados de calidad.
Cundo se convierte un profesional sanitario en cliente interno de la institucin en la que
presta servicios? Cuando es consciente de la importancia que tienen las personas oferentes
de los servicios para el funcionamiento de un centro sanitario, es la imagen que ofrece el
personal sanitario de la institucin. Cliente interno es aquel que recibe servicios de otros
elementos del sistema (recursos) y los gestiona adecuadamente (Saturno, 2002).
No todos los enfermeros son clientes de la calidad ya que no todos estn formados
cientfico-tcnicamente o no desea mejorar/perfeccionarse.
HOSPITALES MAGNTICOS
Centros que suelen obtener los mejores resultados en los pacientes, la mejor capacidad de
seleccin y fidelidad del personal enfermero, los mejores ambientes de trabajo, y la
98

aplicacin de prcticas y mtodos de trabajo e investigacin basados en evidencias

cientficas (generan conocimientos de cuidados) (Marriner, 2008). Son hospitales que nos
atraen para trabajar a aquellos enfermeros con inquietudes por autogestionar sus tareas.
Asimismo, tienen estndares de calidad muy elevados.
CALIDAD TOTAL
La calidad total no es la suma de las calidades de diferentes servicios prestados en un
centro sanitario. Es decir, las unidades pueden tener calidad, pero el hospital no; o ser el
hospital acreditado, pero poseer unidades deficientes.
El trmino total en calidad incluye la calidad de la organizacin, las relaciones con
proveedores de servicios, las relaciones del equipo, el clima organizacional, la satisfaccin
de paciente con la atencin recibida, la capacidad de los profesionales de ofertar el mejor
servicio, basado en la evidencia clnica, la rentabilidad y medicin de los costes derivados,
etc.
La calidad total est vinculada a los hospitales magnticos. No obstante, es prcticamente
imposible obtener una calidad total en un macrohospital, pero puede ser ms factible en
los hospitales pequeos.
SISTEMAS DE EVALUACIN DE LA CALIDAD
Los sistemas de evaluacin de la calidad o del nivel de excelencia proponen un esquema o
modelo de evaluacin que se presenta como una potente herramienta para el diagnstico
de la organizacin (relacionado con el diagnstico situacional) y sirve para identificar las
reas de mejora para progresar hacia la excelencia.
Se basan en asignar puntuaciones a los apartados ms importantes para la gestin de la
calidad en una institucin y, por tanto, son herramientas que nos indica si los recursos se
invierten correctamente.
1. Modelo EFQM.
Acredita desde un servicio, un enfermero hasta un hospital.
Puntuacin distribuida en nueve apartados (total: 1000, asegura una asistencia de
calidad).
1. Criterios agentes:
- Liderazgo (100 puntos), aplicar comportamientos modales y formacin acreditada.
- Procesos (140 puntos), poseer estndares e indicadores, revisar segn las
evidencias, los protocolos son revisados cada 6 meses.
- Gestin del personal (90 puntos), aplicacin de las plantillas segn cuidados,
autonoma.
- Polticas y estrategias (80 puntos), definicin de misin, visin y lneas
estratgicas, con qu criterio se contrata
- Recursos (90 puntos), disponibilidad de recursos, unidades bien dotadas.
2. Resultados:
- Resultados del negocio (150 puntos), coste asistencial verificado.
- Satisfaccin del personal (90 puntos)
- Satisfaccin del cliente (200 puntos), lo que percibe el paciente.
- Impacto en la sociedad (60 puntos), la calidad del trabajo llega a la sociedad.
2. JCAH. Acredita los cuidados.
99

Se form en EE.UU. en los aos 1950 con el objeto de planificar y evaluar la organizacin
de los servicios sanitarios. En 1972 realiz una revisin retrospectiva de la asistencia en
los hospitales americanos, desarrollando para ello una serie de criterios y procesos para
cuantificar la calidad de la asistencia. Desde el ao 1982 la JCAH exige evaluaciones
trimestrales de los estndares para la enfermera.
Actualmente evala: la monitorizacin continua del rendimiento (los propios compaeros
de trabajo), la utilizacin de equipos multidisciplinares para prestar asistencia sanitaria
global, la comunicacin de datos relevantes del paciente (los datos estn bien registrados,
se hacen cambios de turno con calidad), los vnculos establecidos entre el paciente y la
organizacin (satisfaccin del paciente), y la monitorizacin continua de la calidad.
Evala cada unidad cada x tiempo, as que es estricto y exigente.
3. Normas ISO.
Sistema de acreditacin de procedimientos (procedimiento de ingreso, alta quirrgica,
etc.) para alcanzar un sistema de calidad. No se evala el hospital, slo los procedimientos.
Adems, la mejora de la calidad puede obtener mediante la mejora de los procedimientos
realizados.
Requisitos de un sistema de calidad en torno a 8 principios bsicos:
- Organizacin enfocada al cliente.
- Liderazgo.
- Participacin del personal. Canales de comunicacin abiertos, derivacin,
relacionado con un bien liderazgo.
- Enfoque de procesos. Cmo se hacen, recursos empleados, etc.
- Enfoque del sistema hacia la gestin.
- Mejora continua.
- Enfoque objetivo hacia la toma de decisiones. Qu proceso se realiza, conocimiento
del mtodo cientfico.
- Relacin mutuamente beneficiosa entre cliente y proveedor de los servicios. El
cliente est satisfecho con los cuidados recibidos.
- Servicios.
LIDERAZGO Y GESTIN PARA MEJORA DE LA CALIDAD
Los lderes promueven una asistencia de alta calidad, modelan la gestin asistencial para
ello, animan a que los enfermeros participen en la mejora de la calidad, fomentan el
conocimiento sobre los estndares de calidad y las normas de certificacin, sientan las
bases de una cultura de la calidad y fomentan de este modo el desarrollo de las
infraestructuras necesarias para la mejora real de los procesos (Marriner, 2008).
Estos lderes son los mejores, pero para conseguir esto solo pueden trabajar con los
mejores enfermeros.

100

TEMA 13: CONCEPTOS BSICOS DE CONTROL DE LA CALIDAD.

EL CONTROL DE LA CALIDAD
El control de calidad es un proceso que se debe realizar da a da con el fin de medir la
calidad, para ello aplicamos el modelo de Donabedian. El proceso de control de la calidad
consta de las siguientes fases:
-

Fase de establecimiento de criterios consiste en configura los estndares de

enfermera.
Fase de medicin de resultados: adaptada y ajustada a los criterios definidos en los
estndares. Medimos por medio de los indicadores.
Fase de correccin de las desviaciones producidas. Debemos conocer que parte de
nuestro trabajo puede ser mejorable y como realizar dicha mejora.

Para establecer criterios de medicin de la calidad en enfermera, dichos indicadores

respondern a las preguntas:
- Qu deseamos medir? > Estndar.
- Cmo hacerlo? > Indicador (determinado).
- Qu resultados perseguimos con ello?
Generalmente no hablamos de estndares (criterios de medicin) enfermeros, sino de
estndares de unidades de salud.
Aplicado en una enfermero/a:
desempeo del trabajo estructura - (sistemas de estandarizacin de los
cuidados)
las condiciones del trabajador para el puesto estructura -(competencias)
el producto que resulta de su actividad resultado - (definicin de producto
enfermero: salud).
Aplicado a los programas:
contenidos del programa y los planes proceso - (protocolos, GDR, ingreso, NOC,
NIC, NANDA. Cmo desarrollamos los procesos de trabajo)
las actividades desarrolladas y su correlacin con la consecucin de los objetivos
formulados.
Aplicado sobre la estructura:
medicin de las condiciones arquitectnicas del lugar de trabajo estructura (suelos deslizantes, lugares para preparar la medicacin, etc.)
comunicacin entre los miembros de los equipos proceso - (tipificada en la EGC)
espacios y factores laborales para la consecucin de los objetivos formulados
estructura -(sala de reuniones, lugar con intimidad para informar/dar cuidados)
demanda social de atencin enfermera resultado -(relacionado con el clculo de
las plantillas enfermeras de forma adecuada).

101

Aplicado sobre los recursos:

cantidad del recurso material y humano utilizado estructura -.
utilizacin proceso .
producto resultante de su aplicacin resultado - (el recurso empleado da mayor
viabilidad en el cuidado).
DETERMINACIN DE ESTNDARES Y TIPOLOGA
En Enfermera los estndares son la cuantificacin de la calidad de los cuidados prestados.
Los criterios para elaborar estndares deben responder a la filosofa de trabajo recogida
en la misin y visin de la institucin, previamente definida.
Los estndares son de tres tipos:
- Los estndares de estructura concretan las condiciones del medio en que se
desarrolla ese desempeo. No depende del enfermero, sino que viene dado por la
organizacin. Ejemplo: Condiciones arquitectnicas del servicio.
- Los estndares de proceso son las caractersticas intrnsecas que acompaan a
esas actividades. Cmo hacer los cuidados. Ejemplos: Planes, programas y
utilizacin.
- Los estndares de resultado son los productos derivados de la ejecucin correcta
de una accin cuidadora. Los creamos con los cuidados. Es la consecuencia del
estndar de proceso. Relacionado con el producto enfermero. Ejemplo: Demanda
social de atencin enfermera.
DEFINICIN CORRECTA DE UN ESTNDAR
Enunciado que expresa qu debe hacerse, cmo y qu esperamos de ello. Debe de estar
muy bien definido aquello que se quiere medir.
Proceso verificacin que justifique el control y el beneficio para el usuario, el personal y la
organizacin.
Instrumentos que apoyen la medicin y permitan aplicar los estndares. Permiten dar una
perspectiva de calidad.
Criterios que midan su cumplimiento para su acreditacin. Hace referencia a los
estndares. Un ejemplo sera la tasa de xito en la materia de Administracin.
LA CORRECCIN DE LAS DESVIACIONES
Evaluacin segn los resultados en relacin a todo lo planificado para corregir
desviaciones.
Implica revisar de forma continuada los estndares, destacando:
- Control de los planes y objetivos. Elemento fundamental.
- Su adecuacin a la estructura organizacional. Estn definidos la misin, visin y
lneas estratgicas.
- Revisin de las condiciones del medio laboral y los recursos existentes.
LA CONSTRUCCIN DE INDICADORES DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS
Un sistema de garanta de la calidad asistencial tiene su base en la comparacin de una
situacin real que se produce en la estructura, un proceso o resultado con una situacin
ideal que representa el prototipo de modelo de asistencia de calidad ideal que se desea
alcanzar (Mompart, 2001).
102

Un indicador de calidad es un rea o aspecto general de la atencin enfermera, claramente

observable, que permite sealar el grado de calidad de los cuidados prestados. Un sistema
de garanta de calidad mira la situacin actual y la compara con la situacin ideal deseada.
Indicadores de estructura:
- Normas.
- Protocolos.
- Registros. Cundo, dnde.
- Sistemas de distribucin y clculo de plantillas enfermeras.
- Sistemas de estandarizacin de cuidados propios de la asistencia sanitaria. Son los
diferentes tipos de tipos de case mix.
Indicadores de proceso:
- Tipologa de pacientes atendidos.
- Tcnicas o procedimientos realizados.
- Cuidados especficos, etc.
Indicadores de resultados:
- Beneficios esperados y producidos por la aplicacin de cuidados enfermeros.
- Cambios observados en la situacin de salud de los pacientes atendidos.
- Opinin de los mismos respecto a los cuidados y la atencin enfermera recibida,
etc.
VERIFICACIN DE LOS SISTEMAS DE MEDIDA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS
La fase de control en enfermera se entiende como un proceso global por medio del cual se
verifica la calidad de la atencin enfermera, comprobando la concordancia entre lo
planificado y lo realizado en los planes de cuidados. Continuamente hay que evaluar los
estndares e indicadores ya que puede variar continuamente la tipologa de paciente al
que se atiende, los recursos empleados, la estructura, etc.
Herramientas para la verificacin de los cuidados:
- Supervisin.
- Evaluacin.
- Auditora.
Supervisin: funcin de control y mantenimiento de la calidad, pero tambin es
fundamentalmente un puesto en enfermera, medicina, psicologa, etc. Mantiene a la
persona cerca de la organizacin y trabajando por la organizacin.
Objetivos principales:
- Desarrollo del personal colaborador hacia el logro de la eficiencia. Motivar.
- Promover la calidad del servicio que se presta.
- Proteger, apoyar y alcanzar los objetivos propuestos por la organizacin.
La supervisin es una funcin propia de personal altamente cualificado, conocedor del
trabajo que la enfermera desarrolla, responsable de aplicar medidas disciplinarias sin
detrimento del logro de objetivos, capacitado en el liderazgo y manejo de habilidades de
negociacin, altamente comunicativo y creativo.

103

La sancin es un elemento motivador, puesto que se aplica cuando el profesional de

enfermera tiene una falta al realizar algo incorrectamente. Un elemento desmotivador
sera que ante dichas faltas (sobre todo si son continuas) no pasara nada. Tambin es un
elemento desmotivador el no premiar al profesional cuando lo merece.
Evaluacin: se evalan logros, objetivos, recursos y necesidades. Est relacionado con la
toma de decisiones. Los tipos de evaluacin son:
- Directa: entrevistas, reuniones, observacin, recorrido diario, formacin de
personal.
- Indirecta: estadsticas y la organizacin de los cuidados propia del entorno
sanitario (planes de organizacin y distribucin de las tareas enfermeras), planes
de actuacin de enfermera, modelos de clculo para las plantillas enfermeras,
modelos de organizacin de cuidados, modelos para la estandarizacin.
(Relacionado con los temas 4, 5, y 6).
Auditora: revisin de los registros de la actividad asistencial, los protocolos y/o
procedimientos por los que se rige la asistencia sanitaria enfermera en una unidad.
Todo ello permite efectuar una evaluacin del trabajo realizado en ese servicio.
Elementos del trabajo enfermeros susceptibles de ser auditados:
- El plan de cuidados (nos vienen dados estndares que se pueden mejorar).
- El personal de enfermera, sus competencias.
- Los recursos materiales que se emplean en la prestacin de cuidados.
Auditora del Plan
- Medir y observar la consecucin de los objetivos en relacin con los proyectados o
esperados.
- Valorar las actividades en su aspecto cuantitativo (coste de los servicios y
producto enfermero).
- Un ejemplo sera el de la Webct, en la cual cada asignatura debe contar con una
gua docente que muestre como conseguir los objetivos que se exigen en cada
asignatura.
Evaluacin del personal
- En relacin al puesto que ocupa y la tarea que debe realizar (competencia
profesional).
- Por el conjunto de su trabajo en un periodo determinado dilatado en el tiempo.
- Debe orientarse hacia la formacin de las personas.
- Se debe conocer previamente las normas o tems por los que van a ser evaluados.
Evaluacin de los recursos materiales (valoracin coste/beneficio)
- Valoracin sobre su efecto y funcionamiento as como a la pertinencia de su
utilizacin y adecuacin a las situaciones en las que se emplea.
- Criterios de valoracin en enfermera:
Dotacin econmica, dotacin material, utilizacin del mismo, distribucin de
presupuesto, gastos asignados, gastos efectuados.
Cantidad y calidad de los recursos materiales as como su asignacin.
Planificaciones econmicas que afectan al personal de enfermera.
104

CONCLUSIONES
El compromiso con la calidad debe ser el objetivo y la caracterstica general de una
organizacin sanitaria que presta cuidados con profesionales enfermeros altamente
competentes, conocedores del producto que ofertan y como se gesta ste.
Las instituciones, al igual que las personas que trabajan en ellas, se definen por lo que son
capaces de hacer.

105