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NDICE

PARTICIPANTES........................................................................ 6
INTRODUCCIN....................................................................... 7
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y LA OTITIS.................. 8
OTITIS...................................................................................... 25
Otitis Externa
Otitis Externa Aguda Difusa
Otitis Externa Aguda Localizada
Otitis Externa Crnica (Recurrente, Eczematosa)
Otitis Externa Necrosante
Otros Tipos De Otitis Externas
Otitis Media
Otitis Media Aguda (OMA)
Otomastoiditis Aguda
Otitis Media Crnica (Otomastoiditis Crnica)
Bibliografa
RINOSINUSITIS......................................................................... 53
Epidemiologa
Clasificacin
Etiologa
Factores predisponentes para rinosinusitis aguda
recurrente y crnica
Tratamiento
Terapia quirrgica
Bibliografa
FARINGOAMIGDALITIS............................................................. 70
Terminologa
Epidemiologa
Clasificacin
Etiologa
Clnica
Diagnstico
Tratamiento

JUNTA DIRECTIVA

2011-2013
Alternativas
Tratamiento de Portador Sano
Complicaciones
Indicaciones Quirrgicas
Profilaxis
Pautas
Bibliografa
LARINGOTRAQUEITIS............................................................... 90
Definicin
Clasificacin del Sndrome Crpico
Exmenes Paraclnicos
Estudios Complementarios en casos recurrentes
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Prevencin
Bibliografa
INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO..................................... 107
Definicin
Consideraciones anatmicas
Epidemiologa
Causas
Microbiologa
Factores de riesgo
IPC ms frecuentes
Diagnstico
Tratamiento inicial
Complicaciones
Bibliografa

Dra. Nora Hernndez


Dra. Jacqueline Alvarado
Dra. Sajidxa Mario
Dra. Ligia Acosta
Dra. Rosaria Sano
Dr. Angel Hurtado
Dr. Gerardo Salas

Presidente
Vicepresidente
Secretaria
Tesorera
1er. Vocal
2do. Vocal
3er. Vocal

COORDINACIN DOCENTE
Dr. Leopoldo Legendre
Dra. Consuelo Paredes
Dr. Luis Romero
Dra. Elizabeth Garrido

SOCIEDAD PANAMERICANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
DELEGADOS POR VENEZUELA
Dr. Jos Fermn
Dra. Teolinda de Morales
Dra. Jacqueline Alvarado
ACADEMIA AMERICANA DE
OTORRINOLARINGOLOGA.
COMIT PANAMERICANO
Dra. Jacqueline Alvarado
Dra. Alejandra Daza

ENLACE ACADEMIA AMERICANA


Dra. Sajidxa Mario
TRIBUNAL DISCIPLINARIO PRINCIPALES
Dr. Francisco Prez Olivares
Dr. Jos Fermn
Dr. Esteban Torres
PORTAL WEB SVORL
Dra. Mariana Lossada Livinalli
Dr. Francisco Prez Olivares
Dr. Carlos Gonzlez Denis
Dra. Sajidxa Mario

Editora
Equipo de contenido
Equipo de contenido
Miembro de enlace SVORL-Portal SVORL

PARTICIPANTES

INTRODUCCIN

FARINGOAMIGDALITIS
Coordinadora: Dra. Ligia Acosta
Dr. ngel Hurtado
Dra. Sajidxa Mario
Dr. Luis Romero
Dr. Esteban Torres
Dra. Mara Zabaleta

La revisin peridica de las guas de diagnstico y tratamiento constituye una


actividad fundamental para mantener al da nuestra prctica mdica, a la luz
de las ms recientes evidencias. Con esta visin presentamos la IV edicin del
Consenso Venezolano de Infecciones en Otorrinolaringologa.

INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS Y LA OTITIS
Dr. Alejandro Rsquez
OTITIS
Coordinadora: Dra. Francis Snchez
Dra. Elizabeth Garrido
Dr. Jos Antonio Surez
Dr. Rodolfo Valera
RINOSINUSITIS
Coordinadora: Dra. Jacqueline
Jacqueline
Dra. Lisbeth Aurenty
Dra. Irene Avelln
Dra. Nora Hernndez
Dr. Leopoldo Legendre
Dra. Mariana Lossada
Dr. Vctor Saravia
Dr. Luis Sarmiento

INFECCIONES PROFUNDAS
DE CUELLO
Coordinadora: Dra. Rosaria Sano
Dra. Soraya Garca
Dra. Oscary Mndez
Dr. Alirio Mijares Briez
LARINGOTRAQUEITIS
Coordinadora: Dra. Yanet Bastidas
Dra. Ismenia Chaustre
Dra. Ariana Garca
Dra. Lourdes Morillo
Dra. Pooneh Seyeddi

Edicin de bolsillo de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata IV Consenso de Infecciones


Otorrinolaringolgicas. Publicacin: abril de 2013, Caracas Venezuela Correccin de Estilo y
Redaccin/Diseo edicin de bolsillo: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.

Las infecciones respiratorias superiores continan entre las primeras causas


de consulta otorrinolaringolgica de nuestro pas.
Por esta razn, la Sociedad Venezolana de Otorrinolaringologa, con el apoyo
de las Sociedades Venezolanas de Infectologa y Puericultura y Pediatra, convoc por cuarta vez a un grupo de expertos otorrinolaringlogos, infectlogos
y pediatras, con el objetivo de revisar y actualizar las terceras guas a la luz de
los ms recientes avances suscitados en el mundo.
Las presentes pautas tienen como objetivo ser una orientacin diagnstica
y teraputica, lo cual constituye una herramienta que apoya al buen juicio
clnico del mdico tratante, para el adecuado uso, y no abuso, de la terapia
antimicrobiana.

Dra. Nora Hernndez


Coordinadora General

INFECCIONES RESPIRATORIAS

AGUDAS Y LA OTITIS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS) EN VENEZUELA, 2004-2012
Las enfermedades del sistema respiratorio incluyen muchas
patologas no infecciosas e infecciosas, y efectivamente, ocupando un puesto muy relevante se posicionan las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA). Las IRA son causadas por muchos
agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los virus, seguido de las bacterias. Entre los virus ms frecuentes est el Virus
Sincicial Respiratorio (VSR), parainfluenza, adenovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus y
Mimivirus. Los agentes bacterianos ms hallados son Streptococcus Beta hemoltico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae
y especies de Clamidias, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus, entre otros.
En Venezuela tanto el sistema de vigilancia especial de las infeciones respiratorias y estudios microbiolgicos realizados
han demostrado que los ms aislados son el VSR, Adenovirus,
Parainfluenza e Influenza (H1N1 y H2N3) (1).
8

Al revisar los agentes etiolgicos se observa que algunos de


los virus y bacterias son inmunoprevenibles y es probable que
podamos reducir su espectro y gravedad.

Enfermedades como la difteria causantes de IRA grave han


sido reducidas a casi su inexistencia por la alta y sostenida cobertura vacunal en nios (DPT/DPTa).
Desde el punto de vista de la vigilancia epidemiolgica, se define la IRA como todas las infecciones del aparato respiratorio,
con evolucin menor a 15 das, causadas tanto por virus como
bacterias; que se presentan con sntomas relacionados con
el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, obstruccin
nasal, odinofagia, disfona o dificultad respiratoria, acompaados o no de fiebre. Pueden presentarse clnicamente en
cualquier edad como la gripe o influenza, el resfriado comn
o catarro de vas respiratorias superiores, la faringitis, la amigdalitis, la traquetis y laringitis o las neumonas y bronquiolitis
(en menores de 2 aos) con manifestaciones clnicas severas
y los sntomas y signos varan de acuerdo con cada uno de los
diagnsticos mencionados.
Toda infeccin que compromete las vas respiratorias altas y
bajas y presenta una duracin menor de 14 das. Se emplear
la siguiente categorizacin del CIE 10.
9

1. Infecciones aguda de las vas respiratorias superiores: J00-J06.


2. Influenza y neumona: J09-J18
3. Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores:
J20-J22

En Venezuela para efectos de notificacin epidemiolgica las


IRA solo incluyen los diagnsticos correspondientes a los cdigos J00-J08 y J20-J22 de la X Clasificacin Internacional de
Enfermedad (CIE-10) relacionados, respectivamente, con infecciones respiratorias agudas de vas superiores (J00-J08) e
infecciones respiratorias agudas de vas inferiores (J20-J22) (2).
Por tanto, las gripes o influenza agrupadas en los cdigos J09J11 de la CIE-10 y las neumonas, agrupadas en los cdigos
J12-J18 de la CIE-10, no se consideran IRA para efectos de la
notificacin en Venezuela.
Dentro de las Enfermedades Notificables, la IRA ha sido registrada como grupo desde hace muchos aos, y desde el ao
2011 se publican en el Boletn Epidemiolgico Semanal las estadsticas desagregadas de la IRA en las cuales podemos analizar de manera separada o desagregada todas las entidades
patolgicas que comprenden tan frecuente grupo de infecciones, a saber:

10

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (J00-J06, J20-J22)


INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
AGUDAS: (J00-J06)
- Rinofaringitis agua (catarro o resfriado comn) (J00.0)
- Sinusitis aguda (J01)
- Faringitis aguda (J02)

- Amigdalitis aguda (J03)


- Laringitis aguda y traquetis aguda (J04)
- Laringotraqueobronquitis y epiglotis aguda (J05)
- Infecciones respiratorias superiores agudas de mltiples
sitios y sitios sin especificar (J06)
IRA DE LAS VAS RESPIRATORIAS INFERIORES (J20-J22)
- Bronquitis aguda (J20)
- Bronquiolitis aguda menor de 2 aos (J21)
- IRA no especfica de vas respiratorias inferiores (J22)
- Infeccin respiratoria aguda grave (J22)
Las IRA son la primera causa de consulta con un promedio
de ms de 8 millones de durante los ltimos 2 aos, es
decir, se estiman alrededor de 22.000 consultas diarias, lo
que implica una demanda importante de atencin mdica
ambulatoria, hospitalaria, medicamentos, adems de ausentismo escolar, acadmico y laboral; aunado a la inmensa trascendencia social por el impacto econmico, en la
productividad y vida familiar.
En el siguiente Cuadro 1 se muestran los casos de IRA registrados durante los ltimos 9 aos por el Boletn Epidemiolgico Semanal del Ministerio del Poder Popular para
la Salud (MPPS) de Venezuela.

11

Cuadro 1.

Grfico 1.

Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)


Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2012

Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)


Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2004-2012
35.000

Aos

CASOS REGISTRADOS

TASA X 100.000

30.000
25.000

12

2004

6.694.002

25.620,7

2005

6.716.211

25.270,4

2006

4.949.506

18.310,7

10.000

2007

4.868.396

17.714,1

5.000

2008

6.363.113

22.778,5

2009

6.198.011

21.836,2

2010

6.543.663

22.694,4

2011

8.211.296

28.046,2

2012

8.658.079

29.133,8

20.000
15.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Se observa una tendencia al ascenso en los ltimos aos, con


una tasa promedio para el primer quinquenio de 21.938,9
x 100.000 mientras que para el segundo quinquenio de
24.897,8.
Al clasificar las causas especficas de IRA desagregadas en los
registros publicados de los 2 ltimos aos se observa que las
IRA de las vas superiores conforman la mayora con ms del
80% del total.

13

Cuadro 2.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2011-2012
Infeccin respiratoria
aguda (J00-J06, J20-J22)

2011-2012
Casos

IRA VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J00-J=6)

7.036.407

RINOFARINGITIS AGUDA (J00)

1.229.327

SINUSITIS AGUDA (J01)


FARINGITIS AGUDA (J02.-)
AMIGDALITIS AGUDA (J03.-)
LARINGITIS Y TRAQUETIS AGUDA (J04)

Tasas

82,7 23.848
4.167

145.234

492

532.699

1.806

1.851.492

6.271

55.124

187

7.622

26

IRA VIAS RESP. SUP.Y SITIOS MLTIPLES NO ESPECIF. (J06)

3.214.911

10.898

IRA VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES (J20-J21)

1.467.267

LARINGITIS Y OBSTRUCTIVA AGUDA Y EPIGLOTITIS (J05)

BRONQUITIS AGUDA (J20)


BRONQUIOLITIS AGUDA MENOR DE 2 AOS (J21)
IRA NO ESPECIF. VAS RESP.INFERIORES (J22)

14

INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE (J22)

TOTAL

866.729

17,3

4.974
2.936

66.697

226

511.873

1.738

21.968

75

8.503.673

100,0 28.822

Las IRA de las vas superiores son de especial atencin para los
especialistas en ORL, y al desagregar las patologas observamos cmo las IRA de vas superiores de sitios mltiples como
la laringofaringitis y las mltiples no especificadas representan
el 46% del total, seguido de la amigdalitis con un 26%, luego la
rinofaringitis con un 17% y la faringitis con un 8%, para alcanzar este grupo por encima del 97%. Las enfermedades agudas
ms comprometedoras y potencialmente graves como las laringitis y traquetis aguda y las laringitis obstructivas agudas y
epiglotitis no llegan al 2%, sin embargo en trminos absolutos
son casi 63.000 consultas anuales, que en promedio seran
178 consultas diarias con las implicaciones en la asistencia
hospitalaria y de impacto social por la ansiedad que generan
estas patologas en las familias y sus cuidados.
Estas patologas se observan en todos los grupos de edad, sin
embargo, los ms afectados son los menores de 7 aos, en
especial los menores de 2 aos para todas las entidades. La
distribucin de las sinusitis, faringitis y las amigdalitis muestran, tambin, una frecuencia elevada en los adultos jvenes
de 20 a 39 aos.
Las tasas de morbilidad para los menores de 5 aos en relacin a los de 5 y ms aos son muy grandes: los nios tienen
tasas 10 a 12 veces ms elevadas de rinofaringitis y 6 a 8 veces
ms de faringitis aguda que los de 5 y ms aos, de acuerdo a
estadsticas de los Anuarios de Morbilidad de los aos 2007 a
2009 del MPPS.

15

Grfico 2.

Cuadro 3.

Infeccin Respiratoria Aguda de vas respiratorias superiores(J00-J06)


Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2011-2012

Mortalidad por Infecciones Respiratorias Superiores Agudas de las Vas


Superiores (CIE 10: J00-J06)Venezuela 2005-2010
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
SUPERIORES AGUDAS

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Sinusitis
Aguda (J01)
Amigdalitis Aguda (J03)
Laringitis Aguda
y Traqueitis Aguda (J04)
Laringotraqueobronquitis y Epiglotitis
Aguda (J05)
Infec. S Respir. Sup.
Agudas Mltiples sitios y
sin espec. (J06)

Total (J01-J06)

15

11

13

11
17

16

En cuanto a la mortalidad, en el Cuadro 3. Podemos visualizar


como la mayora ocurren en los grupos extremos de la vida
y con patologas que se complican o con mltiples sitios de
infeccin.

Fuente: Anuarios de Mortalidad 2005-2010. MPPS, Venezuela

LA OTITIS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA


La Otitis Media Aguda (OMA) y la crnica son un problema
de salud pblica a escala global que se traducen en alta morbilidad, consultas mdicas, prescripciones y secuelas. La otitis
externa es tambin muy frecuente como causa de consulta
en todas las edades. Muchos estudios realizados en pases en
desarrollo muestran que ms del 80% de los nios han sufrido
al menos una otitis media antes de los 5 aos de edad, y que
un 40% de ellos seguir cursando con otitis media crnica supurativa recurrente.

18

Entre las complicaciones ms temidas estn las mastoiditis y


las meningitis con las secuelas de prdida de la audicin y retraso en el desarrollo escolar (3). Las otitis desde el punto de
la trascendencia social tanto por el costo de la enfermedad
como de sus consecuencias mdicas, laborales y escolares son
de mayor importancia. En cuanto a la vulnerabilidad, capacidad de actuar sobre ellas, se cuenta con el uso de los antimicrobianos para disminuir las molestias, acortar la enfermedad
y disminuir las complicaciones ms frecuentes como las infecciones severas y la prdida de la audicin. Lo fundamental
es la prevencin primaria, antes del inicio de la enfermedad
por medio de las inmunizaciones, con el cumplimiento del esquema de vacunacin se evita infecciones virales prevenibles:
influenza, sarampin, rubola, parotiditis, y las bacterianas:
Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococo.

A escala internacional se ha demostrado que en pases como


Chile, Japn, Israel y Costa Rica hasta en un 80% de las infecciones de OMA son atribuidas a los patgenos neumococo y
Haemophilus influenzae tipo b (4). Otro dato resaltante de estudios realizados en Latinoamrica y Costa Rica, muestran que
en OMA recurrente y/o con falla teraputica en menores de
12 aos, los grmenes ms frecuentes son el S. neumoniae,
y el H. influenzae, seguidos de S. pyogenes y M. catharralis
(5-7). Estos datos son muy importantes por la alta vulnerabilidad de esta patologa a el logro de altas tasas de cobertura
vacunal.
EPIDEMIOLOGA DE LAS OTITIS EN VENEZUELA
La otitis en Venezuela se encuentra entre las primeras causas
de consulta y ocupa las posicin dcimo tercera -13- de las
enfermedades notificables despus de las diarreas, sndromes
virales, fiebre, cefalea, asma, amigdalitis, rinofaringitis aguda,
traumatismos, infecciones urinarias, dolor abdominal, heridas e hipertensin arterial, segn los tres ltimos Anuarios de
Morbilidad 2007-2009 publicados por la Direccin de Epidemiologa del Ministerio del Poder Popular para la Salud (8).
Las enfermedades del odo y de la apfisis mastoides se agrupan en 4 patologas a saber: Otitis Externa, OMA en menores
de 5 aos, OMA en mayores de 5 aos, y Otitis Media Crnica.

19

Cuadro 4.
Morbilidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides.
Venezuela, 2008-2009
2007-2009

MOTIVOS DE CONSULTAS
Otitis Externa (H60)

Consultas/ao

Tasas

% total

116.631

418

0,6

Otitis Media Aguda < 5 aos (H65.0-H65.1,H66)

95.585

3.318

0,5

Otitis Media Aguda > 5 aos (H65.0-H65.1,H66)

141.008

564

0,7

10.114

36

0,1

363.339

889

2,0

18.759.026

682.533

100,0

Otitis Media Crnica (H65.2-H65.9)


VIII ENFERMEDADES DEL ODO Y LA APFISIS MASTOIDES

TOTAL DE CONSULTAS
Tasas por 100.000 expuestos

Fuente:Alejandro Rsquez, Clculos propios. Anuarios de morbilidad MPPS Venezuela, 2007-2009

20

En el Cuadro 4 se presentan las consultas, porcentajes y tasas de la enfermedad del odo y apfisis mastoides tal como
se registra por enfermedades, aparatos y sistemas, adems
se incorporan datos sobre las primeras consultas y sucesivas, y tambin, lo que los administradores de salud conocen
como la concentracin de consulta, que refleja la necesidad
de consultas sucesivas o de control. La otitis media crnica
definitivamente requiere ms consultas sucesivas con una
concentracin de 1,4 a diferencia de la otitis Externa y OMA
que tienen una concentracin de 1,1 consultas realizadas por
paciente.

El volumen de consultas anuales es muy alto, la otitis representa aproximadamente el 2% de la consulta total. Al distribuir uniformemente las consultas entre el total de los das del
ao, se producen alrededor de 995 consultas diarias por otitis,
sin contar con el subregistro, estimado en alrededor del 20%.
Sin embargo, un importante estudio de estimacin de carga
de OMA para Latinoamrica Andina est entre 5 y 6 casos por
cien habitantes, por lo que se estima que est alrededor de
1.680.000 casos, por lo que s parece ser un subregistro muy
importante. Asimismo para la otitis media supurativa se estima 1,79% lo cual representa tambin un subregistro (3).
La mayor parte de estas consultas son por OMA, con un promedio diario de consultas de 648; seguida de la otitis externa
con 319, y por ltimo la otitis media crnica con 28 consultas
diarias, sin embargo es de hacer notar que tiene mayores
complicaciones y es causante en un alto porcentaje de ausentismo escolar y laboral, y de la prdida de la audicin.
Las tasas son muy elevadas para todas las OMA con nfasis en
las de menores de 5 aos que alcanza hasta la tasa de 3.318
por 100.000 nios menores de 5 aos para el perodo de
2007-2009, esta cifra esperada por las condiciones naturales
morfolgicas e inmunolgicas de los menores de 5 aos en
especial los menores de 2 aos.
La morbilidad porcentual se muestra en el Grfico 3, y se observa que 65% de las consultas son por OMA en cualquier
edad.

21

GRFICO 3.
Morbilidad porcentual por Enfermedades del odo y la apfisis
mastoides. Venezuela, 2008-2009

en 12 y para Latinoamrica Tropical 9, por lo que el nmero


esperado es mucho mayor que el registrado y nos obliga ha
revisar cuidadosamente estas cifras. En cuanto a la secuela
ms importante como es la prdida de la audicin menor de
25 db., el estudio estima para nuestra regin entre 4 y 6 casos
por cada 10.000, por lo que bajo esta premisa se alcanza la
cifra de ms de 14.000 pacientes hipoacsicos por ao debido
a las OMA (3).
Cuadro 5.
Mortalidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides.
Venezuela, 2005-2010
VIII. Enfermedades del Odo

2005

2006

11

2007 2008 2009

2010

y la Apfisis Mastoides.
Otitis (H60-H95)

22

En cuanto a la mortalidad, llama la atencin que las otitis


generan 23 muertes durante el lapso de 2005 a 2010, la gran
mayora en los extremos de la vida y por complicaciones de la
otitis media supurativa. Al considerar la estimacin hecha por
el grupo que estudi la carga de la OMA alrededor del mundo,
la mortalidad por OMA se estima en la Latinoamrica andina

Se puede concluir que la otitis es un problema de salud pblica


de gran importancia en Venezuela. Se debe continuar con una
rigurosa y permanente vigilancia epidemiolgica. Los mdicos
y el sistema de salud venezolano cuentan con todos los recursos para su prevencin primaria, secundaria y terciaria para
disminuir de manera significativa la frecuencia, graves complicaciones y secuelas de estas infecciones.

23

OTITIS
BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

4.

5.

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7.
24

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Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. MPPS. Definiciones epidemiolgicas de Casos. Mdulo 1.1 Vigilancia Epidemiolgica, rea 1. Epidemiologa. Pp 6-9. VRCR. Versin 2.0. /Feb. 2012. Disponible en: www.mpps.
gob.ve Fecha de consulta: 31 de julio de 2012.
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Arguedas A, Dagan R, Soley C, Loaiza C, Knudsen K, Porat N, et al. Microbiology of otitis media in Costa Rican cjildren, 1999 through 2001.
Pediatr Infect Dis J. 2003;22(12):1063-1068.
Arguedas A, Loaiza C, Perez A, Vargas F, Herrera M, Rodrguez G, et al.
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Dis J. 1998;17(8):680-689.
Direccin de Epidemiologa. Ministerio del Poder popular para la salud.
Anuarios de Morbilidad. 2007, 2008, 2009. Disponible en: http://www.
mpps.gob.ve Fecha de consulta: 5 de noviembre de 2012.

1.- OTITIS EXTERNA


Definicin
Inflamacin de la piel del conducto del odo externo con extensin eventual al resto de la piel del pabelln auricular y/o
a los tejidos vecinos: tejido celular subcutneo, cartlago y
hueso (1).
Factores Predisponentes (1-3)
- Limpieza excesiva del cerumen
- Baos de inmersin
- Conducto Auditivo Externo (CAE) muy estrecho
- Enfermedades dermatolgicas
- Traumatismo
- Otitis media supurada perforada
- Uso de prtesis auditivas
Signos y Sntomas (1)
- Otalgia
- Sensacin de odo tapado
- Hipoacusia
- Otorrea
- Dolor a la presin del trago
- Signo de flogosis con estenosis del CAE
- Dolor a la movilizacin del pabelln auricular

25

Microbiologa
El 98% es bacteriana. El patgeno ms comn es Pseudomonas aeruginosa, con una prevalencia del 20-60%, Staphylococcus aureus (10-70%) frecuentemente ocurre en infecciones polimicrobianas. Son raras las infecciones micticas (1)

Segn la experiencia de los autores de este consenso, algunos pacientes con estenosis del CAE y dolor severo se benefician con la administracin de una dosis de dexametasona
parenteral.

Clasificacin Clnica
Otitis externa aguda: difusa y localizada
Otitis externa crnica: eczematosa y necrosante
Otras: Sndrome de Ramsay Hunt, miringitis bulosa y pericondritis.

La limpieza local es necesaria para remover detritus que se


encuentren ocupando el CAE. Esto puede realizarse con lavado (si el paciente no tiene antecedente de otorrea o perforacin de la membrana). La limpieza instrumental (aspiracin
o con el uso de curetas), deben ser reservada para especialistas.

Diagnstico Clnico:
Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE,
cantidad variable de exudado (1).

26

Tratamiento
Las pautas generales del tratamiento de la otitis externa contemplan (1,4):
- Alivio del dolor
- Limpieza del conducto auditivo externo
- Medicacin especfica, que depender de la entidad
clnica
- Control de los factores predisponentes
El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de
analgsicos tipo acetaminofn o Antinflamatorios No Esteroideos (AINES) (1,5).

A.- Otitis Externa Aguda Difusa


Medicacin especfica tpica
Quinolonas (ciprofloxacina al 0,2%) c/12 horas o soluciones
de neomicina, polimixina y aminoglucsidos (con o sin esteroides), previa colocacin de un dilatador en el conducto
(mecha o esponja), si fuera necesario (1,6).
En los estudios de medicina basada en evidencia se reporta
que el uso tpico de soluciones de alcohol isoproplico con
cido actico al 5%, en partes iguales, proporciona resolucin de la otitis externa de manera tan efectiva como los
preparados de antibitico (1).

27

Cuando el paciente tiene perforacin timpnica o un tubo


de ventilacin no se deben prescribir las preparaciones con
gotas aciduladas o que contengan aminoglucsidos. Solo se
recomienda usar gotas oftlmicas con quinolonas (1).
Infecciones Severas
Adems del tratamiento tpico, se administra antibioticoterapia oral con cefalosporinas de primera generacin. En
pacientes alrgicos a la penicilina o con sospecha de Staphylococcus aureus se le indican macrlidos. En infecciones
que tienen evolucin trpida y en las cuales se sospeche
de Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (SARM)
adquiridos en la comunidad, se debe usar combinacin de
terapia antimicrobiana clindamicina+trimetoprim sulfametoxazol. Ante la sospecha de infeccin por Pseudomonas,
est indicada ciprofloxacina. (6)

28

Otomicosis
Cuando la otitis externa sea de etiologa mictica se recomienda el uso de la solucin acidulada (alcohol isoproplico
+ cido actico) o derivados imidazlicos en crema o solucin. En casos severos sin respuesta al tratamiento tpico
debe indicarse fluconazol, de 3-5 das (7).

B.- Otitis Externa Aguda Localizada (furunculosis por Staphylococcus spp)


Colocacin de cremas con antibiticos y esteroides. Los antibiticos tpicos disponibles son: mupirocina, polimixicina b y
cido fusdico; este ltimo es el que demuestra mayor potencia para Staphylococcus y grmenes Gram positivos (1).
En casos complicados, se administran antibiticos va oral,
como cefalosporinas de primera generacin (cefadroxilo, cefalexina) o penicilinas anti-estafilococo (dicloxacilina). En pacientes alrgicos a la penicilina se puede administrar macrlidos, clindamicina o trimetoprim sulfametoxazol (1).
Algunos casos ameritan drenaje (1).
C.- Otitis Externa Crnica (recurrente, eczematosa)
Es la otitis externa crnica difusa con reagudizaciones peridicas, refractaria a tratamiento mdico convencional, que por lo
general se presenta en pacientes con padecimientos dermatolgicos (1,7).
El control de la enfermedad de base es fundamental para prevenir los episodios de otitis externa. Se debe recomendar al
paciente la aplicacin de cremas lubricantes con o sin corticos-

29

teroides y evitar la manipulacin del odo externo. La aplicacin de champ antiseborrico ha demostrado ser til (7).
D.- Otitis Externa Necrosante (antiguamente Otitis Externa
Maligna)
Es la otitis externa difusa, agresiva, refractaria a tratamiento
mdico convencional, que por lo general se presenta en pacientes diabticos o inmunosuprimidos (1,8).
El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa.
Se han aislado otros grmenes como Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Salmonella spp, y hongos
como Aspergillus spp (1).
El tratamiento temprano se fundamenta en antibioticoterapia
con ciprofloxacina y limpiezas del conducto. En nios y casos
complicados o severos, se debe indicar antibioticoterapia parenteral con carbapenem (meropenem o imipenem). Alternativas ciprofloxacina o ceftazidime o piperacilina/tazobactan
con aminoglucsido. Mantener el uso de quinolonas tpicas (6,7).
30

En estos casos el total de das de tratamiento, combinado va


oral con parenteral debe ser de 4-8 semanas, segn la severidad (7).
El control de los factores predisponentes o enfermedades de
base es parte fundamental del tratamiento (7).

E.- Otros tipos de Otitis Externas


Miringitis Bulosa
Es la inflamacin de la capa epitelial externa de la membrana timpnica. Se caracteriza por la aparicin de vesculas de
contenido seroso o serohemtico, de tamao variable sobre
la capa externa de la membrana (1).
Etiologa: virus respiratorios inespecficos en pacientes
con ausencia de manifestaciones sistmicas. Mycoplasma
pneumoniae y Haemophylus influenzae no tipificable son
los grmenes frecuentes en pacientes con signos y sntomas de infeccin respiratoria superior y/o inferior (1).
Hay que indicar analgsicos va oral por 48 o 72 horas. En
infecciones por Mycoplasma pneumoniae se recomienda
el uso de macrlidos va oral (azitromicina de 3 a 5 das o
claritromicina de 7 a 10 das). En adultos, como alternativa,
pueden ser utilizadas las quinolonas respiratorias (moxifloxacina o levofloxacina) (ver dosis en tabla 1) (1,6).
Sndrome de Ramsay-Hunt
Es una infeccin producida por el virus Herpes zoster y se caracteriza por la aparicin de vesculas en la concha, conducto
auditivo externo y membrana timpnica, concomitantemente con parlisis facial por afectacin del ganglio geniculado (9).

31

El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir en crema


sobre las lesiones del pabelln auricular y la administracin
oral de aciclovir (Nios: 15 mg/kg/dosis 5 veces/da por 7
das. Adultos: 800 mg/5 veces/da por 7 das) o valaciclovir
(Nios: 20 mg/kg/da TID. Adultos: 1 g TID). Si el cuadro clnico es severo, se administra aciclovir por va parenteral. El
uso precoz de esteroides va oral (prednisona de 1 a 2 mg/
kg/da) est recomendado para evitar la desmielinizacin inducida por el virus (9).

32

Prevencin en pacientes con otitis externa recurrente


Uso de gotas con pH cido (cido actico al 2%) y alcohol absoluto para mantener la piel del conducto auditivo seca y acidulada. Como opciones alternas estn las soluciones yodadas.
Para mantener el odo seco se recomienda el uso de secador
de cabello a la temperatura menos clida. Evitar la manipulacin del conducto auditivo externo. Los pacientes que usan
amplificadores deben mantener los aparatos limpios (1).
2.- OTITIS MEDIA

Pericondritis
Es la infeccin que compromete el pericondrio del esqueleto
cartilaginoso del pabelln auricular secundario a traumatismos, picaduras, mordeduras, piercings, heridas o exposicin
a muy bajas temperaturas. El agente causal ms frecuente
es la Pseudomonas aeruginosa, seguida de Staphilococcus
aereus y anaerobios (10).

Clasificacin (11)
Segn el tiempo de evolucin
Otitis Media Aguda: hasta 3 semanas de duracin.
Otitis Media Sub-aguda: de 3 semanas a 3 meses de duracin.
Otitis Media Crnica: ms de 3 meses de evolucin

El antibitico de eleccin depende de la causa de la pericondritis. Se recomienda ciprofloxacina va oral; si la infeccin es


severa se puede usar la va parenteral. Las alternativas son
cefuroxime, ceftazidime, piperacilina/tazobactam. Puede ser
necesario el drenaje y debridamiento quirrgico (10).

Definicin
Es la aparicin brusca de signos y sntomas de infeccin de la
mucosa del odo medio (12).

Si se compromete el cartlago hay riesgo de deformidades en


la oreja, como la oreja en coliflor por destruccin del soporte.
En pericondritis crnica se debe descartar la posibilidad de
infeccin por Leishmania.

2.1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Clasificacin clnica
OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de
OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en un ao, con remisin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio (13).

33

OMA persistente (OMP): es la permanencia de sntomas y


signos de infeccin en el odo medio luego de 1 o 2 cursos
de tratamiento con antibitico (14).
Epidemiologa
La OMA representa el 70% de las indicaciones de antimicrobianos en las infecciones respiratorias altas. El 75% de los
infantes antes de los 3 aos de edad ha presentado, al menos, un episodio de OMA, con una mayor incidencia en nios
entre 6 meses y 3 aos de edad, siendo ms frecuente en
varones que en hembras.

34

Factores Predisponentes para la OMA (15-21)


- Lactancia materna por menos de 4 meses
- Asistencia a guarderas
- Alergia del tracto respiratorio
- Exposicin al humo del cigarrillo
- Historia familiar de otitis
- Hipertrofia de adenoides y/o adenoiditis
- Prematuridad
- Historia familiar de OMA
- Malformaciones craneofaciales
- Disfuncin de la trompa de Eustaquio / hendiduras velo
palatinas.
Signos y sntomas (12,22)
Edad peditrica: otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia y vmitos.

Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sensacin de odo tapado, prdida auditiva y cefalea.
Criterios de severidad
OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y temperatura <39C.
OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfiere con el sueo, alimentacin y juego) y temperatura >39C.
Diagnstico Clnico Otoscopia: membrana timpnica eritematosa, alteraciones variables de su morfologa (brillo, traslucidez, cambio en la posicin), movilidad limitada o ausente
en la otoscopia neumtica, presencia de nivel hidroareo retrotimpnico, perforacin timpnica y otorrea (12).
El diagnstico de OMA requiere: (12,23,24)
Aparicin sbita de signos y sntomas de inflamacin del
odo medio:
- Fiebre
- Eritema de la membrana timpnica. En los nios, la fiebre
y el llanto pueden ser causas de eritema timpnico en ausencia de OMA.
- Otalgia, definida como incomodidad que interfiere las actividades normales del paciente o el sueo.
- Llanto, intranquilidad.

35

Presencia de derrame o efusin en el odo medio, dado por:


- Abombamiento de la membrana timpnica
- Ausencia o limitacin en la movilidad timpnica
- Nivel hidro-areo retro timpnico
- Otorrea
El diagnstico de la OMA es clnico. La timpanocentesis y
toma de muestra para cultivo y antibiograma constituyen los
mtodos para hacer diagnstico etiolgico.

Microbiologa
Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes
en OMA, entre los cuales estn (25):
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Parainfluenza
- Influenza y otros
Los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados son
- Streptococcus pneumoniae

La microbiologa de la OMA ha cambiado lentamente en los


ltimos 10 aos. S. pneumoniae est disminuyendo con el
tiempo y est aumentando la incidencia del H. influenzae no
tipificable por la vacunacin antineumoccica (31).
En tres estudios latinoamericanos (32-34) hay evidencia que
demuestra que Haemophilus influenzae no tipificable es el
patgeno ms identificado en la secrecin en OMA.

Etapas clnicas de la OMA


a.-Catarral (Tubotimpanitis)
b.-Exudativa
c.-Purulenta: no perforada y perforada
d.-Hemorrgica

36

- Haemophilus influenzae no tipificable


- Streptococcus pyogenes
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus

(12,26-30):

En Venezuela, hasta el ao 2007 se report 10-25% de resistencia del neumococo a la penicilina (proyecto SIREVA - Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel).
Los serotipos globales ms comunes en OMA son 3, 6A, 6B,
9V, 14, 19A, 19F y 23F; en Venezuela, existen datos que reportan los serotipos 19A, 6A, 11, 15 y 7C como los ms comunes en OMA, siendo el serotipo 19A el que tuvo mayor
porcentaje (32).
En este momento se dispone de las siguientes vacunas en
Venezuela, la antineumoccica 7, 10 y 13 valente.

37

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son principalmente resolver
los sntomas, reducir la recurrencia y las complicaciones.

- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, de 1 a 3


meses antes del episodio.
- OMA recurrente

La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espontnea, pues hasta un 80% de los casos no severos, en nios
mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antimicrobiano (35).

El tratamiento de eleccin es amoxicilina de 80-90 mg/kg/


da en OMA (36,37) no complicada y sin factores de riesgo.
Se consideran factores de riesgo:

La OMA catarral y exudativa en nios mayores de 2 aos de


edad se trata en forma sintomtica durante las primeras 4872 horas de curso clnico. El tratamiento sintomtico est
basado en hidratacin, uso de analgsicos y antipirticos. El
uso de descongestionantes tpicos y sistmicos es controversial. Si luego de este perodo los sntomas persisten, debe
iniciarse antibioticoterapia.
Las ventajas de posponer el tratamiento son reducir los costos asociados a la antibioticoterapia, disminuir efectos adversos y reducir la aparicin de resistencia bacteriana.
38

El uso de antimicrobianos debe iniciarse de inmediato en las


siguientes condiciones:
- Nios menores de 2 aos de edad
- OMA severa
- Otitis supurada no perforada y perforada

- OMA severa
- Otitis supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, en los ltimos tres meses.
- OMA recurrente.
El tratamiento de eleccin para OMA en pacientes con factores de riesgo es amoxicilina/cido clavulnico de 90 mg/kg/
da de 7 a 10 das (38).
Las alternativas teraputicas son:
- Cefuroxima-axetil
- Sultamicilina
- Ceftriaxone
- Quinolonas respiratorias: levofloxacina o moxifloxacina
(adultos).
En alrgicos a la penicilina se usan los macrlidos, como claritromicina y azitromicina.

39

La clindamicina tambin es una opcin en casos de alergia a


la penicilina y para el tratamiento ambulatorio del neumococo con resistencia aumentada.

- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimidos, en quienes es una indicacin, el aislamiento del germen causal en la secrecin obtenida del odo medio.
- En OMA complicada (Ver tabla de complicaciones Tabla 1)

En pacientes adultos, con OMA severa, factores de riesgo


(diabetes, inmunosupresin, HIV/ SIDA) y que hayan recibido
antimicrobianos en el ltimo mes, se recomienda tratar con
amoxicilina/cido clavulnico. Alternativas: cefuroxima axetil
y quinolonas respiratorias (36,39).

En algunos de estos pacientes es necesario colocar tubos de


ventilacin, ya que las incisiones cierran relativamente rpido permitiendo la persistencia y la recurrencia de OMA.

En pacientes con intolerancia a la va oral se recomienda el


tratamiento parenteral con 3 dosis de ceftriaxone.
En OMA recurrente y persistente se recomienda amoxicilina/
cido clavulnico a 90 mg/kg/da, cefuroxime-axetil y ceftriaxone. Se disminuye la recurrencia de los episodios tras la
colocacin de tubos de ventilacin.
Duracin del tratamiento
De 7 a 10 das en nios menores de 2 aos de edad y con factores de riesgo. En nios mayores de 2 aos de edad, sin factores de riesgo, se puede considerar tratamiento por 5 das.
40

Tratamiento quirrgico
La timpanocentesis debe realizarse en pacientes:
- Con dolor intenso o persistente
- En falla del tratamiento mdico (48-72 horas)

Profilaxis
No est indicado el uso de antibioticoterapia profilctica
para la otitis media, ya que induce la aparicin de neumococos resistentes. Se justifica el uso precoz de antibiticos
en dosis teraputicas, en los pacientes con OMA recurrente,
con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos.
Prevencin
En este momento no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de las vacunas para prevencin de OMA. Estn
disponibles dos vacunas para un mayor nmero de serotipos
de neumococo: decavalente y trecevalente.
La vacuna para Moraxella catarrhalis continua en fase de investigacin.
El uso rutinario de vacuna anti-influenza (anti-gripal) ha demostrado que pudiera reducir en 30% los casos de OMA relacionada a influenza en perodos estacionales. En estudios
a largo plazo en nios con edad promedio de 14 meses, la
eficacia alcanza hasta un 25% (40).

41

El xilitol (41) que es un alcohol de la sacarosa que sirve para


endulzar caramelos, goma de mascar y chocolates, disminuye la adherencia de los Streptococcus spp a la mucosa oral y
farngea, lo cual resulta en menos cuadros de OMA.
2.2.- OTOMASTOIDITIS AGUDA
La otomastoiditis se produce cuando el proceso inflamatorio de la mucosa del odo medio se extiende hasta el hueso
subyacente. La ostetis afecta la cortical de la mastoides y
origina signos de flogosis en la regin retroauricular, con la
instalacin de una celulitis, flegmn o absceso. La otomastoiditis puede ser una complicacin de la OMA o constituir la
primera manifestacin de enfermedad del odo.
En la microbiologa de estos procesos, por lo general, se
aislan Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Staphylococccus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa.
Estos pacientes requieren hospitalizacin, medidas de soporte y antibioticoterapia parenteral para evitar el riesgo de
complicaciones intracraneales, tales como, meningitis, trombosis del seno sigmoides y absceso cerebral.
42

La seleccin de la antibioticoterapia depende de la severidad


de cada caso y las condiciones del paciente. Se recomienda
tratamiento empirco con cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxima, ceftriaxona. En caso de evolucin
trpida o aislamiento de grmenes resistentes, se usan glucopptidos como la vancomicina o teicoplanina.

Del 70 al 90% de los pacientes requiere tratamiento quirrgico, el cual puede consistir en miringotoma con/sin colocacin de tubos de ventilacin, drenaje percutneo o mastoidectoma (42-44).
2.3.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA)
Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente,
perforacin timpnica e hipoacusia. La alteracin en las estructuras anatmicas y en la fisiologa vara ampliamente de
un paciente a otro.
La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de mayor crecimiento en los cultivos son (45):
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Escherichia coli
- Klebsiellas spp
Grmenes Anaerobios:
- Peptostreptococcus spp
- Prevotella
- Bacteroides fragilis
- Especies de Propionibacterium

43

Otros:
- Micobacterium tuberculosis
- Nocardia
- Aspergillus
Clasificacin Clnica
- Otitis crnica no supurativa
- Otitis media con efusin
- Otitis crnica adhesiva
- Otitis con atelectasia
La otitis media con efusin es considerada una patologa no
infecciosa, sin embargo en estudios recientes se reporta la
presencia de grmenes, evidenciados por PCR en la efusin,
siendo el Haemophylus influenzae el patgeno dominante
en 51% de los casos (46).
Otitis crnica supurativa
- Con colesteatoma
- Sin colesteatoma
44

En la otitis crnica no supurativa hay cambios estructurales


que ameritan tratamiento quirrgico, con distintas tcnicas
de timpanoplastias o insercin de tubos de ventilacin, segn sea el caso, a fin de reponer la funcionalidad auditiva.

En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteatomatosa, las limpiezas del odo, la aplicacin de soluciones
antispticas y antibiticos tpicos (soluciones iodadas al 5%
y gotas que contengan ciprofloxacina al 0,2%) ha demostrado efectividad para secar el odo, incluso, ms que el uso de
antibioticoterapia sistmica.
En nios con otomastoiditis crnica reagudizada se recomienda tratamiento endovenoso con: cefalosporinas de tercera generacin antipseudomnicas (ceftazidima) o de cuarta generacin (cefepima) con clindamicina, carbapenems
(imipenem o meropenem), piperacilina/tazobactam.
En adultos se puede administrar terapia va oral con ciprofloxacina con o sin clindamicina. El tiempo de tratamiento
mdico oscila entre 2 y 3 semanas.
Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes deben ser sometidos a tratamiento quirrgico para reparar las
secuelas y evitar nuevas complicaciones.
Los pacientes con otitis media crnica con colesteatoma requieren tratamiento quirrgico. El colesteatoma es un pseudotumor avascular, con gran capacidad ltica, que debe ser
resecado tan pronto se identifique. El beneficio de antibiticos tpicos y sistmicos es relativamente pobre y se reco-

45

mienda slo para mejorar las condiciones locales antes de


la ciruga.
En los casos complicados, el paciente requiere hospitalizacin y tratamiento parenteral con cefalosporinas de tercera
o cuarta generacin. En algunos casos puede ser necesario
asociar vancomicina o clindamicina.
Tabla 1. Complicaciones de la Otitis Media
INTRACRANEALES

EXTRACRANEALES

INTRATEMPORALES

Meningitis
Absceso cerebral
Absceso subdural
Trombosis del seno
Sigmoide y/o lateral
Hidrocefalia otognica

Extratemporal
Absceso Subperistico
Absceso de Bezold

Parlisis Facial
Fstula
Laberntica
Petrositis

Tabla 2. Actividad antimicrobiana y dosis de antibiticos


utilizados en OMA
DROGAS

DOSIS EN NIOS

Amoxicilina

80-90 mg/kg/d

Amoxicilina/Ac. Clavul.
Cefuroxima axetil
Ceftriaxona (IM)
Sultamicilina
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
TMP-SMX
Cefixima
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina

DOSIS EN
ADULTOS (VO)

90 mg/kg/d
875 mg/da BID
30-40 mg/kg/d
500 mg BID
50 mg/kg/d x 1 a 3 d
ND
40-50 mg/kg/d
750 mg BID
10 mg/kg/d x 3 a 5 d
500 mg/da
15 mg/kg/d
0,5 gr/BID
40-50 mg/kg/d
300 mg/TID
8-10 mg/kg/d (TMP)
800 mg/da
8 mg/kg/d dosis nica 0,4 mg/BID o nica
ND
500-750 mg/BID
ND
750 mg/dosis
ND
400 mg/da
47

46
ND: no hay datos en OMA

BIBLIOGRAFA

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51

RINOSINUSITIS
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La RNS (RNS) es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y


de uno o ms senos paranasales, caracterizado por obstruccin y/o rinorrea, que puede cursar con otros sntomas (1,2).
EPIDEMIOLOGA
Es una enfermedad con alta incidencia, que afecta a adultos y
nios, y se posiciona entre las primeras causas de morbilidad.
En promedio, al ao un adulto padece de 2 a 5 episodios de
RNS virales (resfriado comn) y un nio de 7 a 10; de estas,
del 0,5% al 2% evoluciona a RNS bacteriana (3-5). Aproximadamente, el 90% de los pacientes acude al mdico de atencin
primaria para su tratamiento. Ocasiona grandes gastos en el
sistema de salud y, en la actualidad, genera una alta prescripcin de antibiticos. La RNS crnica est presente en 10-15%
de la poblacin general (6).
CLASIFICACIN
RNS aguda: los sntomas persisten por un tiempo menor de
12 semanas.
RNS aguda viral (resfriado comn): episodios que se resuelven antes de 10 das.

52

RNS aguda bacteriana:


- Persistencia de los sntomas por ms de 10 das.
- Empeoramiento de los sntomas al 5 o 6 da de la enfermedad.
- Inicio con sntomas severos: fiebre alta y rinorrea purulenta.

53

RNS aguda recurrente: episodios de RNS aguda que se resuelven completamente y el paciente persiste asintomtico por al
menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao.
RNS crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas.
Se divide en: sin plipos, con plipos y mictica.
RNS fngica: la colonizacin mictica de las fosas nasales y
senos paranasales puede ser un hallazgo en personas sanas o
enfermas. Es posible que esta colonizacin se deba a la ubicuidad natural de las esporas micticas en el aire y a su capacidad
de germinar en el moco rinosinusal. Estas RNS se clasifican en (7):

54

RNS fngica no invasiva (extramucosa)


- Infeccin de hongos saprfitos: hallazgo endoscpico de
secrecin nasal con presencia de hongos, en ausencia de
sntomas.
- Bola fngica: acmulo denso extramucoso de hifas en senos paranasales.
- RNS fngica eosinoflica: crecimiento saprfito de hongos
que conlleva a una reaccin inflamatoria tipo alrgica. Los
pacientes presentan caractersticas tpicas:
- Produccin de mucina eosinoflica con contenido de hifas micticas no invasivas.
- Poliposis nasal
- Hallazgos radiogrficos caractersticos
- Inmunocompetencia
- Alergia al hongo cultivado

Rinosinusitis crnica
- RNS fngica aguda (fulminante): invasin de los senos
paranasales con diseminacin vascular. Mortalidad del 5080%. El 70% de los pacientes son diabticos.
- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente):
masa que se extiende de los senos paranasales a nariz, rbita o malar. Se presenta en pacientes inmunocompetentes.
- RNS fngica invasiva crnica: acumulacin densa de hifas,
invasin vascular ocasional y reaccin inflamatoria escasa.
Lentamente destructiva; el etmoides y esfenoides son los
senos ms afectados. Se observa en pacientes inmunocomprometidos
DIAGNSTICO
El diagnstico de la RNS es clnico y se basa en la presencia de
dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser: obstruccin
nasal o rinorrea (8), acompaados de:
- Dolor o sensacin de presin facial
- Cefalea
- Prdida total o parcial del olfato
- Tos
En la evaluacin endoscpica se puede observar:
- Rinorrea purulenta en el meato medio
- Edema u obstruccin mucosa del meato medio
- Plipos nasales

55

En la tomografa es posible detectar cambios en la mucosa


nasal, dentro del complejo osteomeatal o en los senos paranasales.
Indicaciones de Tomografa Computada de Senos
Paranasales (9)
- RNS recurrente aguda y crnica
- Escasa o ninguna respuesta al tratamiento mdico
- Sospecha de complicaciones intracraneales u oculares
- Sospecha de tumores
- Pacientes inmunosuprimidos
- Estudios preoperatorios
ETIOLOGA (1)
RNS aguda: la etiologa viral es ms frecuente y los virus
aislados son:
- Rhinovirus 15%
- Influenza 5%
- Parainfluenza 3%
- Adenovirus 2%
- Virus Sincicial Respiratorio
56

Otros:
- Coronavirus
- Metaneumovirus
- Virus del sarampin

En RNS aguda bacteriana, los agentes causales aislados ms


frecuentes son (10-16):
Tabla No.1
NIOS
- Streptococcus pneumoniae 21-33%
- Haemophilus influenzae no
tipificable 31-32%
- Moraxella catarrhalis 8-11%
- Anaerobios 2-5%
- Sin desarrollo bacteriano 29%

ADULTOS
- Streptococcus pneumoniae 38%
- Haemophilus influenzae no
tipificable 36%
- Moraxella catarrhalis 16%
- Staphylococcus aureus 13%
- Streptococcus pyogenes 4%
- Otros 4%
- Sin desarrollo bacteriano 36%

RNS crnica (1)


Los agentes bacterianos ms frecuentes en nios son:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae no tipificable
- Moraxella catarrhalis
- Anaerobios
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias (pacientes inmunosuprimidos, con fibrosis qustica o poliposis).
Por lo general, la etiologa es polimicrobiana y sinergstica,
hay organismos patgenos mezclados con grmenes no virulentos, oportunistas o productores de betalactamasas.

57

En caso de falla del tratamiento antimicrobiano y en pacientes inmunosuprimidos se debe sospechar infeccin por hongos.
Agentes bacterianos causantes de RNS crnica en adultos
Aerobios
- Staphylococcus aureus 4%
- Otros Staphylococcus (coagulasa negativos)
- Streptococcus -hemolticos 6%
- Streptococcus pyogenes (-hemolticos) 3%
- Streptococcus pneumoniae 2%
- Otros Streptococcus 4%
- Haemophilus spp 4%
- Moraxella catarrhalis 4%
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas (poliposis y fibrosis qustica)

58

Anaerobios
- Peptostreptococcus sp 22%
- Prevotella spp 15%
- Bacteroides spp 8%
- Propionibacterium spp 7%
- Fusobacterium spp
- Otros anaerobios menos comunes 5%

Hongos
- Aspergillus flavus, fumigatus
- Bipolaris specifera
- Exserohilum rostratum
- Curvularia lunata
- Alternaria spp
FACTORES PREDISPONENTES PARA RNS RECURRENTE
AGUDA Y RNS CRNICA. (17,18)
- Alergias
- Fumador activo y pasivo
- Asistir a guarderas
- Falta de lactancia materna
- Alteraciones anatmicas estructurales
- Reflujo faringolarngeo
- Inmunodeficiencias
- Biofilms
- Fibrosis qustica
- Trastornos de la motilidad ciliar
- Embarazo

59

TRATAMIENTO (2,19)
En RNS bacteriana aguda se observa un 80% de resolucin espontnea.
1.- TRATAMIENTO DE RNS BACTERIANA AGUDA
A.- NIOS
- Eleccin: amoxicilina (90 mg/kg/da BID)
- Dosis mxima/da: 4 g
- Alternativas:
- Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID)
Dosis mxima/da: 4 g
- Cefuroxima axetil (30 mg/kg/da BID)
Dosis mxima/da: 9 g
- Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID)
Dosis mxima diaria: 8 g
- Levofloxacina (10-20 mg/kg/da OD o BID) en nios de
ms de 30 kg de peso Dosis mxima diaria: 500 mg

60

Pacientes Alrgicos A Penicilina (Hipersensibilidad Inmediata Tipo I)


- Cefuroxima axetil (30-40 mg/kg/da BID VO - 75-150
mg/kg/da TID o QID IV/IM)
Dosis mxima diaria: 1 g
- Cefpodoxima (10 mg/kg/da BID VO)
Dosis mxima/da: 800 mg (No disponible en Venezuela).

Falla al tratamiento a las 72 horas


- Si inici con amoxicilina pasar a amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID VO).
- Si inici con amoxicilina/cido clavulnico pasar a ceftriaxona (50-100 mg/kg/da OD IM o IV).
Casos severos
- Hospitalizar
- Ceftriaxona (50-75 mg/kg/da BID IV)
Dosis mxima/da: 4 g
- Cefotaxima (100-300 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 12 g
- Cefepime (100-150 mg/kg/da BID o TID IV)
Dosis mxima/da: 6 g
- Imipenem (60-100 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 4 g
- Meropenem (60 mg/kg/da TID IV)
Dosis mxima/da: 6 g
- Ertapenem (30 mg/kg/da BID IV)
Dosis mxima/da: 1 g
Todas las anteriores deben combinarse con clindamicina
(30-40 mg/kg/da TID)-Dosis mxima diaria: VO: 1,8 g-IV/
IM: 4,8 g.

61

- En complicaciones considerar terapia combinada con


vancomicina (40 mg/kg/da QID IV).
- Considerar la presencia de microorganismos resistentes
u oportunistas.
- Revaluacin: tomografa computarizada, endoscopia,
con toma de muestra de secrecin de senos paranasales
ms cultivo.
- Si es posible, dirigir la terapia por los resultados del cultivo.

Pacientes que han recibido antibiticos -lactmicos en


las 4-6 semanas previas
- Eleccin: altas dosis de amoxicilina (2 g) + cido clavulnico (125 mg) BID.
- Alternativas:
- Fluoroquinolonas moxifloxacina (400 mg/da OD)-levofloxacina (750 mg/da OD).
- Ceftriaxona (1 g/da IM por 5 das).

Duracin del tratamiento


Debe mantenerse durante 10 das y, en caso de evolucin
trpida, o con complicaciones, mantener por 21 das.

Casos severos o con complicaciones


- Hospitalizar
- Fluoroquinolonas: moxifloxacina (400 mg/da IV)
- Levofloxacina (750 mg/da IV)
- Ceftriaxona (1-2 g/da OD IV)
- Cefotaxime (2 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1-2 g TID IV)
- Ertapenem (1 g OD IV)

B.- ADULTOS
Pacientes que no han recibido antibiticos en las 4-6 semanas previas
- Eleccin: amoxicilina (500-1000 mg TID VO) o amoxicilina-cido clavulnico (875 mg BID VO).
- Alternativas:
- Cefuroxima axetil (500 mg BID VO)
- Sultamicilina (750 mg TID VO)
- Doxiciclina (100 mg BID VO)
62

Pacientes alrgicos a penicilina (hipersensibilidad inmediata Tipo I)


- Levofloxacina (500-750 mg OD VO)
- Moxifloxacina (400 mg OD VO)
- Cefuroxima axetil (500 mg BID) + clindamicina (600-900 mg TID)

- Revaluacin: tomografa computada, endoscopia, con


toma de muestra de secrecin de senos paranasales
ms cultivos.
Duracin del tratamiento
Si el paciente presenta mejora en las primeras 72 horas,
mantener por 5 a 7 das (completando 10 das de tratamiento). De lo contrario, revaluar y considerar modificacin de la terapia, la cual debe mantenerse por 21 das o ms.

63

2.- TRATAMIENTO DE RNS CRNICA


La RNS crnica se debe a la disfuncin mucociliar u obstruccin del drenaje, por lo cual la terapia antimicrobiana
sola no es efectiva. El paciente debe ser evaluado por el
especialista en otorrinolaringologa

B.- ADULTOS
Por lo general, los antibiticos no son efectivos en estos
casos. Si hay exacerbacin aguda debe ser evaluada por el
especialista en otorrinolaringologa, quien iniciar el tratamiento.

A.- NIOS
La terapia antibitica en nios se indica solo en reagudizaciones de la infeccin crnica.

- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (875 mg BID).


- Alternativas:
- Clindamicina (300-600 mg VO TID)
- Tratamiento para Infeccin Polimicrobiana (500 mg VO BID)
- Roxitromicina (150 mg VO OD por tres meses)
(efecto inmunomodulador)

- Eleccin: amoxicilina/cido clavulnico (90-120 mg/kg/


da BID) o ampicilina/sulbactam (50 mg/kg/da TID o QID
VO).
- Alternativas:
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + ceftriaxona (50-75
mg/kg/da BID IV )
Dosis mxima/da: 4 g
- Clindamicina (30-40 mg/kg/da TID) + cefotaxima (100
300 mg/kg/da QID IV)
Dosis mxima/da: 12 g
En casos de alteraciones de inmunidad y fibrosis qustica
(sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
64

- Eleccin: ciprofloxacina (20-30 mg/kg/da BID) ms clindamicina (30-40 mg/kg/da QID).


- Alternativa: terapia intravenosa con ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina ms clindamicina, asociado o no con
aminoglucsido. Otra alternativa es carbapenems ms
aminoglucsido.

En casos de alteraciones de inmunidad y fibrosis qustica


(sospecha de Pseudomonas aeruginosa):
- Eleccin: ciprofloxacina (400 mg BID IV)
- Alternativa:
- Ceftazidima (1 g TID IV)
- Cefepima (1-2 g BID IV) + gentamicina (2 mg/kg/da IV)
- Piperacilina/ tazobactam (4,5 g QID IV)
- Imipenem (500 mg QID IV)
- Meropenem (1 g TID IV)
- Tratamiento de RNS fngica
RNS fngica eosinoflica: ciruga, esteroides, antimicticos e inmunoterapia con antgenos fngicos.
Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones.
Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en terapia intensiva.

65

- Tratamiento de RNS fngica


RNS fngica eosinoflica: ciruga, esteroides, antimicticos e inmunoterapia con antgenos fngicos.
Bola fngica: limpieza quirrgica ms irrigaciones.
Enfermedad invasiva fulminante: hospitalizacin en terapia intensiva.
4.- TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO
La terapia no antibitica es de gran importancia para liberar
la obstruccin, fluidificar el moco, mejorar el aclaramiento
mucociliar y permeabilizar los orificios de drenaje de los senos paranasales.

66

Esto se logra con:


- Esteroides intranasales: mometasona, fluticasona, triamcinolona y budesonida.
- Irrigacin nasal con solucin salina hipertnica o isotnica
- Antihistamnicos: tiles solo en pacientes con rinitis alrgica asociada.
- Esteroides sistmicos: estn indicados en caso de procesos agudos inflamatorios severos y en RNS crnica con
plipos.
- Lisado bacteriano: en casos de RNS crnica.

5.- TERAPIA QUIRRGICA


A.- NIOS
- Adenoidectoma, turbinoplastia, septoplastia: en hipertrofia adenoidea, hipertrofia de cornetes y desviacin
del septum asociadas a procesos de sinusitis recurrentes
o crnicas.
- Ciruga endoscpica mnimamente invasiva: en caso de
obstruccin de ostium, que no responda al tratamiento
mdico, en poliposis y cuando se presente una complicacin.
B.- ADULTOS
Ciruga funcional endoscpica nasosinusal, con la finalidad
de mejorar la ventilacin nasal.

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69

FARINGOAMIGDALITIS
TERMINOLOGA (1,2)
- Faringitis: inflamacin de la mucosa farngea.
- Amigdalitis o tonsilitis: inflamacin de las amgdalas palatinas o linguales.
- Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis: inflamacin del
tejido adenoideo y de la nasofaringe.
- Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio que involucra al
tejido amigdalar y la faringe.
- Adenotonsilitis: proceso inflamatorio de las adenoides y
amgdalas palatinas.
EPIDEMIOLOGA
- Adenoiditis o nasofaringitis: es ms frecuente en edades
tempranas, lactantes y preescolares, durante los meses
fros y habitualmente su inicio coincide con el ingreso a las
guarderas. Por lo general, su causa es viral y se transmite
por va area.
- Amigdalitis o faringoamigdalitis: se presentan con mayor
frecuencia en nios escolares, durante los meses fros. Su
causa puede ser viral o bacteriana, y se transmite por va
area.
70

CLASIFICACIN (2)
- Aguda: proceso infeccioso con sintomatologa de corta duracin (mximo 4 semanas).
- Sub-aguda: proceso inflamatorio farngeo con una evolucin mayor de un mes y menor de doce semanas, por lo
general asociado a procesos sistmicos: alergias, reflujo
gastroesofgico o irritantes ambientales.

- Crnica: proceso infeccioso con una persistencia mayor de


3 meses o con recurrencias de 3 episodios en 6 meses o 4
en un ao.
ETIOLOGA (3)
Esta enfermedad puede ser viral, bacteriana o mictica. Alrededor del 70% de los casos es de origen viral, en especial en
nios menores de 2 aos, debido al dficit de fibronectina.
Virus:
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Virus de Epstein Barr
- Coxsackie A
- Virus ECHO
- Herpes simple I y II
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Coronavirus
- Parainfluenza
- Influenza A y B
- Enterovirus
- Citomegalovirus
- VIH

71

Bacterias:
- Streptococcus -hemoltico del grupo A
(Streptococcus pyogenes): alrededor de 75%
- Streptococcus -hemoltico del grupo C y G
- Mycoplasma pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae no tipificable
- Staphylococcus aureus
- Chlamydophila pneumoniae
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia tracomatis
- Treponema pallidum (transmisin sexual)
- Neisseria meningitidis
- Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y
Peptostreptococcus)
- Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes)
- Borrelia vicenti
- Fusobacterium fusiforme
72

Hongos:
- Candida albicans (ms frecuente) especialmente en
pacientes inmunosuprimidos.
- Histoplasma capsulatum
- Paracoccidioides brasiliensis

Otras causas:
- Traumticas: ingestin de cuerpos extraos.
- Irritantes: reflujo gastroesofgico, contaminantes ambientales, respiracin bucal, goteo posnasal, sobreuso de
soluciones tpicas bucales y farngeas (colutorios).
- Agentes qumicos: productos de limpieza o exposicin
ocupacional.
- Agentes fsicos: radiaciones.
CLNICA (4-6)
Faringoamigdalitis
Sntomas: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea,
nuseas, vmitos y dolor abdominal (ms frecuente en el
nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugieren etiologa viral.
Signos: amgdalas hipermicas e hipertrficas sugieren
origen viral. La presencia de exudado blanco-amarillento
y adenopatas cervicales sugieren etiologa bacteriana, en
especial, en nios mayores de dos aos. Sin embargo, algunas faringoamigdalitis virales (Epstein-Barr o adenovirus)
pueden acompaarse de exudado o presencia de pseudomembranas.

73

Las amigdalitis lcero-necrticas pueden hacer sospechar


presencia de VIH, trastornos linfoproliferativos o asociacin
fusoespirilar. El diagnstico diferencial debe realizarse con
chancro sifiltico y carcinoma epidermoide de amgdalas.
Las amigdalitis con lesiones vesiculares generalmente son
causadas por Herpes simple y Coxsackie.
Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis
Los sntomas clnicos son obstruccin nasal, respiracin
bucal, rinorrea purulenta anterior o posterior e hiponasalidad. Puede asociarse a rinosinusitis y otitis media con
efusin (4,7,8).
DIAGNSTICO
El diagnstico es orientado por los sntomas y signos clnicos.
En algunos casos pudiera ser necesario realizar exmenes de
laboratorio, estudios radiolgicos y evaluacin endoscpica (7).
Existen criterios que aumentan o disminuyen la probabilidad
de faringoamigdalitis por Streptococcus -hemoltico del grupo A (9):
74

CRITERIOS QUE AUMENTAN


Aparicin sbita
sin tos
Fiebre
Cefalea
Nauseas, vmito
y dolor abdominal
Inflamacin de la faringe
y las amgdalas.
Exudado en parches
Linfadenopata cervical anterior
Edad 5-15 aos
Presentacin durante un brote
Historia de exposicin

CRITERIOS QUE DISMINUYEN


Edad: > 45 aos
Ausencia de fiebre
Tos
Disfona
Lesiones orales ulcerativas
Conjuntivitis/Coriza
Diarrea

Con el fin de facilitar el diagnstico y disminuir la prescripcin


innecesaria de antibiticos, se ha establecido la escala de puntuacin de Mc Isaac en faringoamigdalitis (9):

75

CRITERIOS

PUNTOS

1.- Fiebre (>38C)


2.- Hipertrofia o exudado amigdalar
3.- Adenopata laterocervical
anterior dolorosa (yugulodigstrico)
4.- Ausencia de tos
5.- Edad
- 3-14 aos
- >15 aos

1
1
1
1
1
0

0-1 puntos: no es necesario estudio microbiolgico. Indicar tratamiento


sintomtico.
2-3 puntos: estudio microbiolgico y tratar solo si da positivo.
4-5 puntos: estudio microbiolgico e iniciar tratamiento antibitico emprico; si se realiza cultivo, modificar la terapia de ser necesario.

Las pruebas de laboratorios que contribuyen a la confirmacin


etiolgica son:
76

- Exudado farngeo con extendido: Gram, Giemsa y otras coloraciones.


- Cultivo farngeo (estndar de oro): un cultivo positivo confirma etiologa bacteriana, pero uno negativo no la excluye.
- Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de
S pyogenes: Latex y ELISA. Estos inmunoanlisis enzimti-

cos brindan un 95% de especificidad y 80-90% de sensibilidad. Si el resultado es positivo, debe indicarse antibioticoterapia, si es negativo no se excluye etiologa bacteriana.
- Prueba de hibridacin de cidos nucleicos o prueba de
identificacin del Streptococcus, cuya sensibilidad es del
85,7% y especificidad del 97,8%.
En casos de sospecha de mononucleosis infecciosa, se debe
realizar serologa para el virus de Epstein-Barr.
- Hematologa completa.
- Reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactiva).
- Los estudios radiolgicos son de importancia en caso de
complicaciones y para determinar el grado de obstruccin
de la va rea superior.
- La evaluacin endoscpica permite un examen detallado
del rea rinofaringolarngea.
- Ttulo de Antistreptolisina O (ASTO) se justifica en el diagnstico retrospectivo de la infeccin por Streptococcus
hemoltico del grupo A, sobre todo para confirmacin en
casos de fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda (9-14).
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la
clnica y grmenes probables, hasta contar con los resultados
del cultivo. La mayora de los casos de faringoamigdalitis son
de origen viral, en especial, en los nios menores de dos aos,
por lo cual el tratamiento es sintomtico (hidratacin, antipi-

77

rtico y analgsicos tpicos y/o sistmicos. Debe evitarse el


uso de cido acetilsaliclico) (15).
HERPES SIMPLE
Aciclovir

Valaciclovir

NIOS

ADULTOS

80 mg/kg/da c/4-6 h VO por


7 a 10 das o 15-30 mg/kg/
da c/8 h IV por 10 das

5-10 mg/kg/dosis
c/8 h IV (max 1.500
mg/da) o 400 mg 5
veces al da VO de
5 a 10 das o 1500
mg dosis c/8 h por
7-10 das

20 mg/kg/dosis cada 8 h

500 mg-1g c/12 h


VO por 7 das (Mejor
absorcin VO)

En caso de faringoamigdalitis severa con compromiso de la va


area superior contemplar el uso de esteroides (dexametasona o metilprednisolona), en especial, en pacientes con infecciones por Virus Epstein Barr.
78

En etiologas bacterianas, como la estreptoccica, se recomienda el tratamiento antibitico para prevenir complicaciones, acortar su curso clnico y capacidad de contagio. De all,
la importancia de contar con un diagnstico clnico acertado
para no utilizar antibiticos innecesarios y evitar la emergencia de resistencia bacteriana, alergias, intolerancia e incremento de costos (16-19).

Antibioticoterapia
Antibiticos de primera eleccin: hasta ahora, la literatura
mundial no ha reportado resistencia bacteriana a la penicilina
por parte del Streptococcus -hemoltico del grupo A, por lo
que se recomienda:
Penicilina benzatnica: dosis nica de 600.000 UI en nios
de menos de 30 kg de peso y 1.200.000 UI en mayores de
30 kg de peso.
Amoxicilina: 40-50 mg/kg/da, cada 8 horas en menores de
12 aos. En mayores de esta edad y adultos, 500 mg cada 8
horas por 10 das.
Penicilina V*: Nios (25-50 mg/kg/da c/6-8 h).
Adultos (500 mg-1 g c/6-8 h).
- En caso de infeccin por Virus Epstein Barr, la administracin
de aminopenicilinas produce erupcin. (9,20-22)
La falla al tratamiento puede ocurrir debido:
- Falta de adherencia de la pauta teraputica.
- Presencia de bacterias copatgenas productoras de
betalac tamasa que inactivan a la penicilina.
- Grmenes resistentes al antibitico indicado.
- Cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina.
- Reinfeccin por contacto con portador sano.
- Pacientes inmunosuprimidos.
- Presencia de biofilms en superficie amigdalina. (23-24)
(*) No disponible en Venezuela.

79

Alternativas
HERPES SIMPLE

NIOS

ADULTOS

Amoxicilina/cido
clavulnico

80 mg/kg/da c/4-6 h
VO por 7 a 10 das o
15-30 mg/kg/da c/8 h
IV por 10 das

500 mg cada 8 h
por 10 das

Ampicilina/sulbactam (sultamicilina)

50 mg/kg/da cada
8-12 h por 10 das

750 mg cada
8-12 h por 10 das

Cefalosporinas de
primera generacin
(cefadroxilo)

50 mg/kg/da c/12 h
por 5-7 das

500 mg a 1 g
cada 12 h
por 5-7 das

Clindamicina

20 a 30 mg/kg/da VO
o 25-40 IV cada 8 h
por 10 das

300-600 mg VO o IV
cada 8 h por 10 das

En pacientes alrgicos a la penicilina, infecciones por Mycoplasma o Arcanobacterium haemolyticum, se recomienda la


administracin de macrlidos:

Claritromicina
80

Azitromicina
Eritromicina

NIOS

ADULTOS

15 mg/kg/da c/12h VO
por 10 das

500 mg cada
8 h por 10 das

10 mg/kg/da c/24 h VO por 3-5 das, en dosis


nica diaria y 500 mg c/24 h VO
50 mg/kg/da, cada 6 h
500 mg VO c/6 h
VO por 10 das

- En pacientes alrgicos a la penicilina, con limitacin para la


va oral, se puede utilizar clindamicina parenteral.
- En los cuadros de faringoamigdalitis secundarios a otras enfermedades, como reflujo gastroesofgico, goteo posnasal,
alergias respiratorias o contaminacin ambiental, debe administrarse tratamiento mdico para la patologa de base e indicar un control ambiental adecuado. (3,9,14,18,25,26)
TRATAMIENTO DE PORTADOR SANO
En la actualidad se recomienda el tratamiento de los portadores solo en situaciones especiales:
- Historia familiar de fiebre reumtica.
- Brotes de faringitis estreptoccica, fiebre reumtica o de
glomerulonefritis posestreptoccica en un grupo o comunidad.
- Situacin familiar de faringitis estreptoccica con contagio
intrafamiliar de ping-pong.
- Opciones de tratamiento: penicilina benzatnica o clindamicina. (18,27-29)
COMPLICACIONES
El tratamiento mdico tiene la finalidad de prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones
supurativas pueden ser locales o a distancia.

81

Complicaciones supurativas locales


- Absceso periamigdalino
- Absceso retrofarngeo
- Absceso parafarngeo
- Angina de Ludwing (sern descritos en el captulo Infecciones Profundas de Cuello).
Absceso periamigdalino
En las infecciones de la regin periamigdalina pueden distinguirse 2 entidades: el flegmn y el absceso periamigdalino.
Ambas reflejan estadios del proceso inflamatorio originado a
partir de una infeccin exudativa amigdalar. El absceso periamigdalino es la complicacin ms frecuente; se define como
la coleccin purulenta localizada entre la cpsula amigdalar,
el msculo constrictor superior de la faringe y el msculo palatofarngeo. Una fase previa al absceso es el flegmn, en el
cual el proceso inflamatorio periamigdalar no est delimitado.
Clnica: odinofagia, disfagia, aumento de volumen del velo
del paladar, desplazamiento de la amgdala hacia la lnea
media y rinolalia cerrada.
82

Etiologa:
flora polimicrobiana: Streptococcus sp, anaerobios (predominantes) Eikenella corrodens. (18,30-32)
Diagnstico: clnico

Estudios complementarios: en pacientes con evolucin


trpida, con sospecha de complicaciones realizar tomografa computada de cuello, resonancia magntica, ecografa
transcutnea o transoral.
El tratamiento mdico consiste en antibitico, hidratacin,
corticoides y en algunos casos drenaje. La antibioticoterapia emprica inicial debe cubrir las bacterias aerobias y
anaerobias que se aslan con mayor frecuencia. Se recomienda antibiticos de amplio espectro orales o endovenosos.
Para casos ambulatorios los antibiticos orales recomendados: amoxicilina+cido clavulnico (nios: 90-120 mg/kg/
da y adultos: 875 mg cada 12 horas) por 10 das o clindamicina (Nios: 20-30 mg/kg/da y adultos: 300-600 mg
cada 6-8 horas por 10 das (10,30,31).
En tratamiento endovenoso:
- Amoxicilina/cido clavulnico: Nios: 90-120 mg/kg/da,
nios mayores de 40 kg. Adultos: 1 g/da cada 12 h.
- Ampicilina/Sulbactam: Nios: 100-200 mg/kg/da cada
6-8 h. Adultos: 1-2 g/dosis (dosis mxima 12 g) cada 6-8 h.
- Ampicilina/sulbactam ms clindamicina: Nios: 30 mg/
kg/da cada 6 h. Adultos: 500 mg cada 8 h.

83

- Penicilina cristalina (100.000-250.000 UD/kg/da cada 4


h) ms clindamicina.
- Ceftiraxone (Nios: 50-75 mg/kg/da. Adultos: 1-2 g cada
12-24 h) ms clindamicina (Nios: 20-30 mg/kg/da. Adultos: 600 mg cada 8 h) (18).
Complicaciones del absceso periamigdalino:
- Trombosis de la vena yugular interna
- Mediastinitis
- Pericarditis
- Neumona
- Formacin de pseudoaneurismas
- Sepsis (33).
Supurativas a distancia
Otitis media, sinusitis, neumonas, meningitis, endocarditis,
sndrome de shock txico estreptoccico, sndrome de Lemierre, fasciitis necrotizantes y artritis sptica.
Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica y glomerulonefritis posestreptoccica, sndrome de PANDAS (siglas en
ingls de sndrome peditrico autoinmune de desrdenes
neuropsiquitricos, asociados a estreptococo) (28,34-36).
84

INDICACIONES QUIRRGICAS
Adenoidectoma:
Obstruccin ventilatoria, apnea del sueo, adenoides hipersecretoras, adenoiditis recurrentes, otitis media y rinosinusitis frecuente.

Adenotonsilectoma:
Obstruccin ventilatoria, trastornos deglutorios, infecciones
recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao), absceso periamigdalino, asimetra amigdalar (sospecha tumoral),
convulsin febril y halitosis (37-39).
PROFILAXIS
a.- Lactancia materna
b.- Lavado frecuente de manos
c.- Tratamiento portadores sanos del Streptococcus hemoltico del grupo A, porque representan un agente de propagacin de la infeccin.
d.- Inmunoterapia
e.- Educacin: charlas instructivas sobre la patologa, dirigidas
a la poblacin susceptible de padecerla o que tengan la
posibilidad de participar en el control de la misma.
f.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en
especial en las guarderas infantiles. Este control debe incluir: contar con suficiente espacio, mantener el uso individual de los utensilios para la alimentacin y enviar a su
casa al nio infectado.
g.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda:
reposo domiciliario, uso individual de los utensilios de alimentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento
adecuado.
h.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a
fin de evitar el contagio de otras personas (26,29,38).

85

PAUTAS
a.- Realizar diagnstico de certeza de la faringoamigdalitis estreptoccica.
b.- No indicar antibiticos en casos de origen viral.
c.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antimicrobiano.
d.- Usar penicilina como primera lnea.
e.- Evaluar las recurrencias de la enfermedad
f.- Criterios quirrgicos
g.- Medidas de prevencin (40)
BIBLIOGRAFA

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89

LARINGOTRAQUEITIS
CLASIFICACIN DEL SNDROME CRPICO (3,5)
DEFINICIN
Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en
los sndromes crpicos, los cuales se caracterizan por: estridor
larngeo, tos bitonal, dificultad respiratoria y disfona (1).
Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6
aos con predominio a los 2 aos de edad, esto es debido a
las caractersticas anatomofisiolgicas de la va respiratoria infantil, tales como calibre de la va area reducido, laxitud de
los tejidos, y mucosa reflectiva y secretante, las cuales predisponen a la patologa (1,2).
En todas las patologas inflamatorias de la va area que provoquen obstruccin de la ventilacin, el objetivo principal del
tratamiento es mantener el intercambio gaseoso adecuado,
evitar el aumento del trabajo respiratorio y proporcionarle al
paciente un entorno tranquilo. Se debe contemplar: (3,4)

90

- Hidratacin
- Reposo
- Garantizar va area permeable (intubacin, traqueostoma)
- ptimo equilibrio cido base
- Humidificacin del ambiente
- Oxgeno hmedo

Segn la localizacin
anatmica

Segn etiologa

Segn el tiempo de
evolucin

Epiglotitis
Laringotraqueitis viral o crup verdadero
Laringotraqueobronquitis
Traqueitis bacteriana
Infecciosas: virales y bacterianas
No infecciosas: falso crup o crup espasmdico.
Agudas: cuadros limitados
(menores de 7 das de evolucin).
Subagudas: cuadros que se extienden
por ms de 7 das hasta 21 das.
Recurrentes: un episodio cada 3 meses o 4
episodios en 6 meses en el perodo de 1 ao.

-Crup espasmdico o falso crup


Inicio sbito, por lo general, nocturno, sin cortejo sintomtico previo. Puede aparecer como cuadro nico o aislado,
aunque la mayora de las veces son episodios recurrentes.
El nio se despierta con disn-ea, tos bitonal y estridor inspiratorio.
Causas ms frecuentes: reflujo gastroesofgico, alergias,
malformaciones congnitas de la laringe y agentes irritantes
(aire fro, inhalantes txicos, entre otros) (4,5).

91

-Epiglotitis
Proceso infeccioso de la supraglotis (6).
- Etiologa: bacteriana: 75% de Haemophilus influenzae tipo
b; otros grmenes como el Streptococcus beta hemoltico
del grupo A o Streptococcus pneumoniae (6-8).
- Grupo etario: de 2 a 6 aos.
- Clnica: inicio sbito y signos de toxicidad. Comienza con
odinofagia, lo cual produce incapacidad para deglutir y salivacin profusa. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y
facies txica. El paciente adopta una posicin de trpode
o del perro olfateador (sentado, con hiperextensin del
cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de
dificultad respiratoria progresiva, afona y fiebre elevada.
- Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de dedo de guante en Rayos X lateral de cuello) (7,9).

92

- Tratamiento:
a) Hospitalizar.
b) Antibioticoterapia Parenteral (9-11)

NIOS

ADULTOS

Aminopenicilina
ms inhibidores
de lactamasa

Amoxicilina/cido
clavulnico:100 mg/kg/da
Ampicilina/sulbactam:
100-200 mg/kg/da

Amoxicilina/cido
clavulnico:
1,2 g cada 12 h
Ampicilina/sulbactam:
1,5 g cada 8 h

Cefalosporinas
de segunda
generacin

Cefuroxime: 100-150 mg/


kg/da cada 8 h

Cefuroxime:
1,5 g cada 8 h

Cefalosporinas de
tercera generacin

Ceftriaxone: 50-100 mg/


kg/da cada12-24 h
Cefotaxime: 100-150 mg/
kg/da cada 6 h

Ceftriaxone:
1 g cada 12 h
Cefotaxime:
1 g cada 8 h

En pacientes alrgicos a la penicilina se utilizan macrlidos:


Nios:
- Levofloxacina 150 mg/kg/da TID
- Claritromicina 15 mg/kg/da
Adultos:
- Levofloxacina 750 mg/da OD
- Claritromicina 500 mg/da BID
c) Esteroides Parenterales (8,9)
Dexametasona 0,6 mg/kg/da, dosis inicial. Dosis de mantenimiento 0,6 mg/kg/da cada 8 horas. Alternativa: hidrocortisona de 6-8 mg/kg/dosis cada 6 horas o metilprednisolona de 1 mg/kg/dosis cada 6 horas.

93

-Laringotraqueobronquitis o Crup Verdadero


Afecta principalmente a la subglotis con o sin compromiso
bronquial.
- Etiologa: el 90% es viral. Los virus ms frecuentes son: Influenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, Virus Sincisial Respiratorio, Rinovirus, Coxackie A 9, Adenovirus, Metapneumovirus y Echovirus. El 10% bacteriana: grmenes atpicos como
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (8,9,11).
- Grupo etario: desde los 6 meses hasta los 5 aos de edad
(pico de 1 a 2 aos).
- Clnica: se inicia por un resfriado comn (obstruccin nasal,
rinorrea y fiebre). Despus de 12-48 horas, se observan signos de obstruccin respiratoria superior con disfona, tos
bitonal y estridor larngeo inspiratorio. La presencia de estertores pulmonares como sibilantes y roncus indica compromiso bronquial (12).
En algunos casos, la obstruccin severa produce retraccin
supraesternal, supraclavicular y subesternal que pude progresar a fatiga, hipoxia e hipercapnia.

94

Aunque este proceso se manifiesta con fiebre, astenia y


prdida del apetito, el paciente tiene poco compromiso de
estado general y, en la mayora de los casos, se autolimita
de 3 a 5 das. Solo el 2% amerita hospitalizacin, de los cuales el 0,51% requerir intubacin (12,13).
- Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de punta en lpiz
en Rayos X AP y lateral de cuello). Rx de trax AP y Lateral:
patrn bronquial con signos de atrapamiento de aire (5).

- Tratamiento:
a) Medidas generales: en la actualidad, no existe evidencia
cientfica para el uso de aire humidificado en esta patologa (13).
b) Terapia inhalatoria no esteroidea (9,14)
Epinefrina racmica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis (mximo
0,5 ml). En menores de 6 meses 0,25 ml. En mayores de
6 meses 0,5 ml. En adolescentes 0,75 ml. Diluida en solucin salina en 2 a 3,5 ml.
Alternativa: L-epinefrina (1:1000) 0,5 ml/kg (mximo 5 ml).
Las dosis se pueden repetir cada 30 minutos previo monitoreo
cardiaco. (14,15)
c) Terapia esteroidea:
Es el pilar fundamental para disminuir la inflamacin. Los esteroides por va oral, parenteral o nebulizada parecen tener igual eficacia, por lo que
se recomienda la va oral que causa menos estrs
en esos pacientes, segn severidad del caso. (16-18).
Esteroides orales
-Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
-Prednisolona: 1 mg/kg/da dosis nica
Esteroides Nebulizados
Budesonida: 2 g/4 mL de solucin fisiolgica por dosis
Esteroides Parenterales
Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
d) Antibioticoterapia: en caso de infeccin por grmenes atpicos, se deben utilizar: (10,11)
- Claritromicina: 15 mg/kg/da c/12 horas por 14 das
- Azitromicina: 10 mg/kg /da OD por 6 das

95

- Levofloxacina: < 5 aos: 10 mg/kg/dosis


cada 12 h / > 5 aos: 10 mg/kg/dosis cada 24 h.
- Traqueitis Bacteriana
Proceso infeccioso que se extiende a la trquea.
- Etiologa: (19,20)
- Adquirida en la comunidad: Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catharralis.
- Asociada a los cuidados de la salud (nosocomial): antibioticoterapia segn antibiograma.
- Grupo etario: traqueitis adquirida en la comunidad: de 1
y 6 aos de edad; asociada a los cuidados de salud: a cualquier edad (20).
- Clnica: inicio insidioso con deterioro del estado general de
forma sbita. El paciente se torna txico (fiebre alta, deshidratacin), con signos de dificultad respiratoria progresiva (20).
- Diagnstico: clnico, endoscpico y radiolgico (Rayos X lateral de cuello y trax) (20).
- Tratamiento: antibioticoterapia combinada de amplio espectro (20,21).
96

- Traqueitis bacteriana adquirida en la comunidad (11,21)


Primera eleccin
Ceftriaxone ms oxacilina
Cefotaxime ms oxacilina

50-75 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da


100-150 mg/kg/da / 100-150 mg/kg/da

Segunda eleccin
Ceftriaxone ms clindamicina
Cefotaxime ms clindamicina
Cefuroxime
Amoxicilina/cido clavulnico
Ampicilina/sulbactam

50-75 mg/kg/da / 30 mg/kg/da


100-150 mg/kg/da / 30 mg/kg/da
75-150 mg/kg/da
90-120 mg/kg/da
100-200 mg/kg/da

- Traqueitis bacteriana asociada a cuidados de la salud:


Etiologa: Enterobacterias y Pseudomonas (21,22)
Cefepime

150 mg/kg/da

Piperacilina/Tazobactam

200-300 mg/kg/da

Carbapenem asociado a un
Aminoglucsido

Meropenen 60 mg/kg/da
Imipenen 60-100mg/kg/da

En el caso de infeccin por estafilococos meticilino resistente, se debe indicar:


- Vancomicina (40 mg/kg/da) o
- Teicoplanina: inicio 6-10 mg/kg/da cada 12 horas por 3
dosis, continuar con 6 mg/kg/da OD.
- Linezolid: < 5 aos: 20 mg/kg/da TID / > 5 aos: 20 mg/
kg/da BID

97

ESCALA DE CRUP DE WESTLEY: EVALUACIN Y CONDUCTA (22,23)


INDICADORES DE SEVERIDAD

PUNTAJE

Estridor Inspiratorio
Negativo

En reposo con estetoscopio

En reposo sin estetoscopio

Retracciones
Negativa

Leve

Moderada

Severa

Entrada de Aire
Normal

Disminuida

Severamente Disminuida

EXMENES PARACLNICOS (23)


- Hematologa completa
- Velocidad de sedimentacin globular
- PCR
- PCR especfica para virus
- Gasometra
- Serologa para virus
- Serologa para grmenes atpicos
- Gram y cultivos
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CASOS RECURRENTES (23,24)
- Nasofibrolaringoscopia flexible
- Tomografa computarizada de cuello
- La broncoscopia, los lavados bronquiales y la biopsia bronquial se realizan cuando se sospecha una obstruccin total
bronquial o tumor en pacientes con evolucin trpida.

Cianosis

98

Negativa

Con agitacin

En reposo

Menor de 3: manejo ambulatorio; mayor de 3: manejo hospitalario; y mayor


de 8: intubacin
La puntuacin definitiva de esta escala es un indicador de severidad y conducta ante la gravedad del cuadro respiratorio.

99

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (21,25)

100

FALSO CRUP

LARINGOTRAQUEITIS O
CRUP VERDADERO

TRAQUEITIS BACTERIANA

EPIGLOTITIS

Edad

6 meses-3 aos

0-5 aos (pico 1-2 aos)


(pico 1-2 aos)

1 mes-6 aos

2-6 aos

Etiologa

viral? hiperreactividad
en la vas areas?

Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
VSR

S. aureus
H. influenzae

H. influenzae

Comienzo

Sbito

Insidioso

Lento y sbito deterioro

Sbito

Manifestaciones
clnicas

Afebril
No txico
Tos perruna
Estridor
Disfona

Fiebre leve
No txico
Tos perruna
Estridor
Disfona

Fiebre alta
Txico
Tos perruna
Estridor
Disfona

Fiebre alta
Txico
Tos no perruna
Disfona
Babeo
Disfagia
Posicin de trpode

Hallazgos
endoscpicos

Mucosa plida
Edema subgltico

Mucosa congestiva
Edema subgltico

Mucosa congestiva
Secrecin traqueal

Epiglotis fresa
Edema de pliegues

Leucograma

Normal

Leve leucocitosis
Linfocitosis

Normal/leve
leucocitosis

Leucocitosis

Radiologa

Estenosis subgltica

Estenosis subgltica

Estenosis
subgltica
borde traqueal irregular

Epiglotis
edematosa
Pliegues
engrosados

Tratamiento

Humedad
Reposo
Epinefrina racmica
Esteroides ocasional

Humedad
Reposo
Epinefrina racmica
Esteroides

Antibiticos

Antibiticos

Respuesta

Rpida

Transitoria

Lenta (1-2 semanas)

Rpida (40 horas)

Intubacin

Rara

Ocasional

Usual

Usual

101

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS (21,23,25)


- Cuerpo extrao en la va area
- IPC
- Estenosis subgltica
- Edema angioneurtico.
- Malformaciones congnitas de la laringe
- Tumores de la laringe
- Parlisis de cuerdas vocales
- Uvulitis
- Anillos Vasculares
- Enfermedades granulomatosas de la vas area
- Trauma laringotraqueal.
COMPLICACIONES (26)
- Insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia cardiovascular
- Hipoxia
- Edema pulmonar
- Neumotrax
- Linfadenitis

102

PREVENCIN (21,25)
Colocar inmunizaciones, segn esquema de la Sociedad
Venezolana de Puericultura y Pediatra (SVPP) para Haemophilus influenzae, neumococo, influenza, difteria y tos ferina.

En nios pretrmino y pacientes inmunosuprimidos: anticuerpos monoclonales para Virus Sincicial Respiratorio (palivizumab).
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105

INFECCIONES

PROFUNDAS DE CUELLO
DEFINICIN
Las Infecciones Profundas de Cuello (IPC) son procesos patolgicos que se desarrollan en un conjunto de espacios anatmicos, limitados por fascias y planos aponeurticos, comprendidos entre la base del crneo y una lnea horizontal a nivel
clavicular.
Las infecciones de cualquier punto de la Va Aerodigestiva Superior (VAS) se pueden diseminar a esos espacios de forma
fcil y rpida, ocasionando graves complicaciones como mediastinitis o fascitis necrotizante (1,2). A veces es difcil encontrar su origen ya que la fuente primaria de la infeccin puede
precederla en semanas (2).

106

Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbimortalidad asociada (3); en algunos casos pueden evolucionar rpidamente a sepsis y muerte, sobre todo en pacientes con fenmenos de inmunosupresin
(diabetes mellitus, sndromes de inmunodeficiencia, uso de
esteroides, entre otros). Estos procesos requieren del conocimiento preciso de la anatoma del cuello y la distribucin
topogrfica de las fascias para realizar un diagnstico preciso
y establecer el tratamiento adecuado (4).

Con el advenimiento de nuevas herramientas diagnsticas y


teraputicas las complicaciones se han reducido, sin embargo
aun con el tratamiento adecuado, las infecciones que alcanzan
el mediastino, la vaina carotdea, la base del crneo y las meninges presentan una mortalidad que oscila del 20% al 50% (5).
CONSIDERACIONES ANATMICAS
Los espacios en el cuello estn delimitados por fascias. Se describen tres: superficial, media y profunda, las cuales delimitan
los diferentes espacios anatmicos cervicales, basados en su
relacin con el hueso hioides (6): Suprahioideos (periamigdalino, submandibular, parafarngeos, masticatorio, temporal,
bucal y parotdeo). Infrahioideos se subdividen en anteriores
(pre traqueal) y posteriores (retrofarngeos, prevertebral y carotdeo) (7).
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de las IPC es similar en todo el mundo y se distribuye equitativamente entre hombres y mujeres. Su incidencia ha disminuido en forma significativa gracias a la terapia
antimicrobiana.
107

Las IPC ms frecuentes en la edad peditrica son los abscesos


retrofarngeos, con un pico en la edad preescolar y una incidencia estimada en un 6,5%. En la edad adulta las ms comunes son los abscesos parafarngeos (8).

CAUSAS DE LAS IPC


- Infecciones del tracto respiratorio superior
- Infecciones odontognicas
- Infecciones de glndulas salivales
- Trauma cervical
- Lesiones cutneas superficiales
- Procedimientos instrumentales traumticos: endoscpicos
(esofagoscopia y broncoscopia) intubacin endotraqueal,
cateterismos venosos centrales y traqueostomas.
- Anomalas congnitas: quiste y hendiduras branquiales, quiste tirogloso y laringocele.
- Cirugas de cuello
- Uso de drogas intravenosas
- Ingestin de cuerpo extrao
- Procedimientos de cavidad oral quirrgicos y protsicos
-Idiopticas
MICROBIOLOGA DE LAS IPC

108

Por lo general, los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son tpicamente polimicrobianas y representan la flora normal residente de las superficies mucosas
contiguas, en las cuales se origin la infeccin. Debido a las
relaciones anatmicas cercanas la flora residente de la cavidad oral, el tracto respiratorio superior y ciertas partes de

los odos comparten muchos organismos comunes(9). Se debe


considerar que los grmenes involucrados con mayor frecuencia son los Gram negativos y anaerobios.
Los agentes bacterianos productores de estas infecciones varan de acuerdo al origen e incluso en los diferentes grupos.
Las bacterias anaerbicas Gram negativas como el Bacteroides fragilis son cada vez ms resistentes a la penicilina, debido
a la produccin de -lactamasas. Estudios locales indican un
aumento progresivo en la resistencia de los anaerobios Gram
positivos a la clindamicina. E. corrodens es universalmente resistente a la clindamicina y al metronidazol, pero es sensible a
la penicilina y a los aminoglucsidos.
El Staphylococcus aureus Resistente a la Meticilina (SARM),
hasta ahora considerado como germen productor de infecciones asociadas al cuidado de la salud, ha sido identificado
con mayor frecuencia en las IPC adquiridas en la comunidad,
en especial en la edad peditrica; constituye un patgeno
emergente en ciertas reas geogrficas como causa de fascitis
necrotizante y mediastinitis descendente. Klebsiella pneumoniae es la causa ms comn de IPC en pacientes con diabetes mal controlada; resalta la capacidad de esta bacteria de
generar resistencia a travs de produccin de -lactamasas y
KPC. Pseudomonas aeruginosa es comn en pacientes inmunocomprometidos.

109

Microorganismos predominantes en IPC


BACTERIAS AERBICAS
FACULTATIVOS

GNERO O FAMILIA

Cocos Gram positivos

Streptococcus grupo B
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
(S. mutans, S. sanguis,
S. mitis, S. salivarius)

Bacilos Gram negativos

Klebsiella pneumoniae,
otras enterobacterias
Neisseria spp
Haemophilus influenzae

BACTERIAS ANAERBICAS
Cocos Gram positivos

Peptostreptococcus

Bacilos Gram positivos

Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Eubacterium
Leptotrichia

110

HONGOS

Aspergillus spp
Candida albicans

FACTORES DE RIESGO
- Diabetes mellitus
- Inmunosupresin
- Uso de drogas IV
- Perodo gestacional
- Edad avanzada con enfermedades crnicas
- Edad peditrica
- Radiaciones ionizantes
IPC MS FRECUENTES
Infeccin del espacio periamigdalino: ver Complicaciones
de Faringoamigdalitis.
Infeccin del espacio retrofarngeo: difiere en nios y adultos por la presencia de tejido linftico. La etiologa ms frecuente en nios son las infecciones respiratorias superiores
(adenoiditis agudas y crnicas); en adultos, cuerpos extraos
y procedimientos quirrgicos o enfermedades asociadas.
Clnica: aumento de volumen de pared posterior de rinofaringe y orofaringe, tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea,
rinolalia cerrada, odinofagia intensa, disfagia progresiva,
fiebre.

111

Infeccin del espacio parafarngeo: para mejor sistematizacin se individualizar en espacio preestleo y retroestleo.
- Preestleo: diseminacin de infecciones amigdalares,
maniobras iatrognicas locales, parotiditis y linfadenitis
intraparotdeas.
Clnica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia
refleja, sialorrea, trismo, fiebre, tortcolis, aumento de volumen cervical lateral, abombamientos laterofarngeos que
se sitan por detrs de la amgdala rechazndola hacia delante y a la lnea media.
- Retroestleo: son infecciones de mayor gravedad porque
contiene la cartida interna y externa, la vena yugular interna, el simptico cervical superior y los pares craneales
IX, X, XI, XII. Puede ser de origen amigdalar, odontgeno
y rinosinusal.

112

Clnica: afectacin del estado general, fiebre elevada, tortcolis, dolor a la palpacin cervical, y la sintomatologa farngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y
signos de flogosis.
Infecciones del espacio submandibular: son producidas ms
frecuentemente por causas odontognicas, infeccin de glndulas salivales (submandibular y sublingual).

Clnica: dolor, fiebre, aumento de volumen en regin submandibular con signos de flogosis.
Infecciones del piso de la boca: la odinofagia es el sntoma
ms importante, glosodinia, protrusin lingual hacia arriba y
hacia atrs, trismo, aumento de volumen submandibular, dificultad respiratoria en casos severos, fiebre. Entre las infecciones del piso de boca existe una forma clnica que cursa con
celulitis, denominada angina de Ludwig, enfermedad grave
que puede poner en serio compromiso la funcin ventilatoria
del paciente.
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio: hematologa completa, reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactiva), cultivos de secrecin y tejidos,
serologa para hongos. Considerar la toma de biopsia para
estudio histolgico
Estudios de imgenes: de acuerdo a la IPC y sus probables
complicaciones disponemos de: radiografa lateral de cuello,
panormica dental (en sospecha de infeccin odontognica), radiografa de trax PA y lateral, ultrasonido, tomografa
computada de cuello con contraste, resonancia magntica, y
arteriografa.

113

La tomografa computada de cuello con contraste es el estudio de eleccin en las IPC (10). Se deben incluir cortes del
mediastino superior, hasta el cayado artico para descartar
la extensin mediastnica, si es el caso. En ocasiones es necesaria la reconstruccin sea para identificar la fuente infecciosa (cuerpos extraos, osteomielitis, sialolitiasis, etc.).

patrones de sensibilidad, se puede ajustar a una terapia antibitica adecuada.

El ultrasonido es til en forma inicial, como mtodo rpido y


menos invasivo para establecer la presencia de absceso. Sin
embargo, en algunos casos es difcil establecer el origen con
este mtodo.

La vancomicina, el linezolid, meropenem e imipenem deben


ser consideradas como parte del esquema en pacientes con
factores de riesgo y gravemente enfermos.

Las radiografas dentales son tiles para identificar la fuente odontognica de la infeccin. La radiologa simple es til
para identificar los abscesos prevertebrales y retrofarngeos
(11,12)
.
TRATAMIENTO INICIAL
El paciente con una IPC debe ser manejado de forma hospitalaria para hidratacin y suministro de frmacos endovenosos.
Se debe considerar el manejo multidisciplinario adecuado.
114

Todos los pacientes con IPC deben recibir antibiticoterapia


emprica inicial va endovenosa, hasta que los resultados de
los cultivos estn disponibles. Esta debe ser efectiva contra las
bacterias aerobias y anaerobias que comnmente estn involucradas y, una vez disponibles los resultados de los cultivos y

La combinacin de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxone o cefotaxime) ms clindamicina garantizan una ptima cobertura (8).

La terapia antibitica parenteral debe continuarse hasta que


el paciente permanezca afebril por al menos 48 horas y mejoren las condiciones clnicas y paraclnicas, seguida de terapia
oral usando amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina, clindamicina, moxifloxacina. Se debe continuar con tratamiento
secuencial oral hasta completar un esquema de 10 a 21 das,
de acuerdo a la severidad del caso.
Se deben asociar analgsicos y corticosteroides (individualizar
los casos). El tratamiento quirrgico deber considerarse en el
contexto de la clnica y evolucin del paciente, como la localizacin de la infeccin para decidir el abordaje ptimo para el
drenaje. La preservacin de la va area debe ser factor fundamental en las IPC, considerando realizar traqueostomas en
caso de que haya compromiso de la misma. Asimismo el uso
de gastrostomas temporales en caso de ser necesario.

115

COMPLICACIONES
1.- Obstruccin de la va area
2.- Broncoaspiracin
3.- Complicaciones vasculares: trombosis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria cartida.
4.- Mediastinitis como extensin del proceso infeccioso
5.- Fascitis necrosante del cuello
6.- Dficit neurolgico por compromiso de los pares craneales
7.- Embolia sptica a nivel pulmonar, cerebral y articulaciones
8.- Osteomielitis de estructuras seas de la base del crneo, mandbula y columna cervical.
9.- Sndrome de Grisel (tortcolis inflamatoria causada por
sub-luxacin de vrtebras cervicales).
10.- Shock sptico
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Reimpresin de la Revista Acta Otorrinolaringolgica Separata IV


Consenso de Infecciones Otorrinolaringolgicas
Publicacin: abril de 2013, Caracas - Venezuela
Redaccin/Diseo edicin de bolsillo:
TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C.A.

94

811-AUG-1109-75

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