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PARTICIPANTES........................................................................ 6
INTRODUCCIN....................................................................... 7
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Y LA OTITIS.................. 8
OTITIS...................................................................................... 25
Otitis Externa
Otitis Externa Aguda Difusa
Otitis Externa Aguda Localizada
Otitis Externa Crnica (Recurrente, Eczematosa)
Otitis Externa Necrosante
Otros Tipos De Otitis Externas
Otitis Media
Otitis Media Aguda (OMA)
Otomastoiditis Aguda
Otitis Media Crnica (Otomastoiditis Crnica)
Bibliografa
RINOSINUSITIS......................................................................... 53
Epidemiologa
Clasificacin
Etiologa
Factores predisponentes para rinosinusitis aguda
recurrente y crnica
Tratamiento
Terapia quirrgica
Bibliografa
FARINGOAMIGDALITIS............................................................. 70
Terminologa
Epidemiologa
Clasificacin
Etiologa
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
JUNTA DIRECTIVA
2011-2013
Alternativas
Tratamiento de Portador Sano
Complicaciones
Indicaciones Quirrgicas
Profilaxis
Pautas
Bibliografa
LARINGOTRAQUEITIS............................................................... 90
Definicin
Clasificacin del Sndrome Crpico
Exmenes Paraclnicos
Estudios Complementarios en casos recurrentes
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Prevencin
Bibliografa
INFECCIONES PROFUNDAS DE CUELLO..................................... 107
Definicin
Consideraciones anatmicas
Epidemiologa
Causas
Microbiologa
Factores de riesgo
IPC ms frecuentes
Diagnstico
Tratamiento inicial
Complicaciones
Bibliografa
Presidente
Vicepresidente
Secretaria
Tesorera
1er. Vocal
2do. Vocal
3er. Vocal
COORDINACIN DOCENTE
Dr. Leopoldo Legendre
Dra. Consuelo Paredes
Dr. Luis Romero
Dra. Elizabeth Garrido
SOCIEDAD PANAMERICANA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
DELEGADOS POR VENEZUELA
Dr. Jos Fermn
Dra. Teolinda de Morales
Dra. Jacqueline Alvarado
ACADEMIA AMERICANA DE
OTORRINOLARINGOLOGA.
COMIT PANAMERICANO
Dra. Jacqueline Alvarado
Dra. Alejandra Daza
Editora
Equipo de contenido
Equipo de contenido
Miembro de enlace SVORL-Portal SVORL
PARTICIPANTES
INTRODUCCIN
FARINGOAMIGDALITIS
Coordinadora: Dra. Ligia Acosta
Dr. ngel Hurtado
Dra. Sajidxa Mario
Dr. Luis Romero
Dr. Esteban Torres
Dra. Mara Zabaleta
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS Y LA OTITIS
Dr. Alejandro Rsquez
OTITIS
Coordinadora: Dra. Francis Snchez
Dra. Elizabeth Garrido
Dr. Jos Antonio Surez
Dr. Rodolfo Valera
RINOSINUSITIS
Coordinadora: Dra. Jacqueline
Jacqueline
Dra. Lisbeth Aurenty
Dra. Irene Avelln
Dra. Nora Hernndez
Dr. Leopoldo Legendre
Dra. Mariana Lossada
Dr. Vctor Saravia
Dr. Luis Sarmiento
INFECCIONES PROFUNDAS
DE CUELLO
Coordinadora: Dra. Rosaria Sano
Dra. Soraya Garca
Dra. Oscary Mndez
Dr. Alirio Mijares Briez
LARINGOTRAQUEITIS
Coordinadora: Dra. Yanet Bastidas
Dra. Ismenia Chaustre
Dra. Ariana Garca
Dra. Lourdes Morillo
Dra. Pooneh Seyeddi
INFECCIONES RESPIRATORIAS
AGUDAS Y LA OTITIS
MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAS) EN VENEZUELA, 2004-2012
Las enfermedades del sistema respiratorio incluyen muchas
patologas no infecciosas e infecciosas, y efectivamente, ocupando un puesto muy relevante se posicionan las Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA). Las IRA son causadas por muchos
agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los virus, seguido de las bacterias. Entre los virus ms frecuentes est el Virus
Sincicial Respiratorio (VSR), parainfluenza, adenovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus, metapneumovirus, bocavirus y
Mimivirus. Los agentes bacterianos ms hallados son Streptococcus Beta hemoltico del grupo A, Mycoplasma pneumoniae
y especies de Clamidias, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus, entre otros.
En Venezuela tanto el sistema de vigilancia especial de las infeciones respiratorias y estudios microbiolgicos realizados
han demostrado que los ms aislados son el VSR, Adenovirus,
Parainfluenza e Influenza (H1N1 y H2N3) (1).
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Cuadro 1.
Grfico 1.
Aos
CASOS REGISTRADOS
TASA X 100.000
30.000
25.000
12
2004
6.694.002
25.620,7
2005
6.716.211
25.270,4
2006
4.949.506
18.310,7
10.000
2007
4.868.396
17.714,1
5.000
2008
6.363.113
22.778,5
2009
6.198.011
21.836,2
2010
6.543.663
22.694,4
2011
8.211.296
28.046,2
2012
8.658.079
29.133,8
20.000
15.000
13
Cuadro 2.
Infeccin Respiratoria Aguda (J00-J06, J20-J22)
Boletines Epidemiolgicos Semanal, MPPS. Venezuela, 2011-2012
Infeccin respiratoria
aguda (J00-J06, J20-J22)
2011-2012
Casos
7.036.407
1.229.327
Tasas
82,7 23.848
4.167
145.234
492
532.699
1.806
1.851.492
6.271
55.124
187
7.622
26
3.214.911
10.898
1.467.267
14
TOTAL
866.729
17,3
4.974
2.936
66.697
226
511.873
1.738
21.968
75
8.503.673
100,0 28.822
Las IRA de las vas superiores son de especial atencin para los
especialistas en ORL, y al desagregar las patologas observamos cmo las IRA de vas superiores de sitios mltiples como
la laringofaringitis y las mltiples no especificadas representan
el 46% del total, seguido de la amigdalitis con un 26%, luego la
rinofaringitis con un 17% y la faringitis con un 8%, para alcanzar este grupo por encima del 97%. Las enfermedades agudas
ms comprometedoras y potencialmente graves como las laringitis y traquetis aguda y las laringitis obstructivas agudas y
epiglotitis no llegan al 2%, sin embargo en trminos absolutos
son casi 63.000 consultas anuales, que en promedio seran
178 consultas diarias con las implicaciones en la asistencia
hospitalaria y de impacto social por la ansiedad que generan
estas patologas en las familias y sus cuidados.
Estas patologas se observan en todos los grupos de edad, sin
embargo, los ms afectados son los menores de 7 aos, en
especial los menores de 2 aos para todas las entidades. La
distribucin de las sinusitis, faringitis y las amigdalitis muestran, tambin, una frecuencia elevada en los adultos jvenes
de 20 a 39 aos.
Las tasas de morbilidad para los menores de 5 aos en relacin a los de 5 y ms aos son muy grandes: los nios tienen
tasas 10 a 12 veces ms elevadas de rinofaringitis y 6 a 8 veces
ms de faringitis aguda que los de 5 y ms aos, de acuerdo a
estadsticas de los Anuarios de Morbilidad de los aos 2007 a
2009 del MPPS.
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Grfico 2.
Cuadro 3.
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Sinusitis
Aguda (J01)
Amigdalitis Aguda (J03)
Laringitis Aguda
y Traqueitis Aguda (J04)
Laringotraqueobronquitis y Epiglotitis
Aguda (J05)
Infec. S Respir. Sup.
Agudas Mltiples sitios y
sin espec. (J06)
Total (J01-J06)
15
11
13
11
17
16
18
19
Cuadro 4.
Morbilidad por Enfermedades del odo y la apfisis mastoides.
Venezuela, 2008-2009
2007-2009
MOTIVOS DE CONSULTAS
Otitis Externa (H60)
Consultas/ao
Tasas
% total
116.631
418
0,6
95.585
3.318
0,5
141.008
564
0,7
10.114
36
0,1
363.339
889
2,0
18.759.026
682.533
100,0
TOTAL DE CONSULTAS
Tasas por 100.000 expuestos
20
En el Cuadro 4 se presentan las consultas, porcentajes y tasas de la enfermedad del odo y apfisis mastoides tal como
se registra por enfermedades, aparatos y sistemas, adems
se incorporan datos sobre las primeras consultas y sucesivas, y tambin, lo que los administradores de salud conocen
como la concentracin de consulta, que refleja la necesidad
de consultas sucesivas o de control. La otitis media crnica
definitivamente requiere ms consultas sucesivas con una
concentracin de 1,4 a diferencia de la otitis Externa y OMA
que tienen una concentracin de 1,1 consultas realizadas por
paciente.
El volumen de consultas anuales es muy alto, la otitis representa aproximadamente el 2% de la consulta total. Al distribuir uniformemente las consultas entre el total de los das del
ao, se producen alrededor de 995 consultas diarias por otitis,
sin contar con el subregistro, estimado en alrededor del 20%.
Sin embargo, un importante estudio de estimacin de carga
de OMA para Latinoamrica Andina est entre 5 y 6 casos por
cien habitantes, por lo que se estima que est alrededor de
1.680.000 casos, por lo que s parece ser un subregistro muy
importante. Asimismo para la otitis media supurativa se estima 1,79% lo cual representa tambin un subregistro (3).
La mayor parte de estas consultas son por OMA, con un promedio diario de consultas de 648; seguida de la otitis externa
con 319, y por ltimo la otitis media crnica con 28 consultas
diarias, sin embargo es de hacer notar que tiene mayores
complicaciones y es causante en un alto porcentaje de ausentismo escolar y laboral, y de la prdida de la audicin.
Las tasas son muy elevadas para todas las OMA con nfasis en
las de menores de 5 aos que alcanza hasta la tasa de 3.318
por 100.000 nios menores de 5 aos para el perodo de
2007-2009, esta cifra esperada por las condiciones naturales
morfolgicas e inmunolgicas de los menores de 5 aos en
especial los menores de 2 aos.
La morbilidad porcentual se muestra en el Grfico 3, y se observa que 65% de las consultas son por OMA en cualquier
edad.
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GRFICO 3.
Morbilidad porcentual por Enfermedades del odo y la apfisis
mastoides. Venezuela, 2008-2009
2005
2006
11
2010
y la Apfisis Mastoides.
Otitis (H60-H95)
22
23
OTITIS
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
24
8.
25
Microbiologa
El 98% es bacteriana. El patgeno ms comn es Pseudomonas aeruginosa, con una prevalencia del 20-60%, Staphylococcus aureus (10-70%) frecuentemente ocurre en infecciones polimicrobianas. Son raras las infecciones micticas (1)
Segn la experiencia de los autores de este consenso, algunos pacientes con estenosis del CAE y dolor severo se benefician con la administracin de una dosis de dexametasona
parenteral.
Clasificacin Clnica
Otitis externa aguda: difusa y localizada
Otitis externa crnica: eczematosa y necrosante
Otras: Sndrome de Ramsay Hunt, miringitis bulosa y pericondritis.
Diagnstico Clnico:
Otoscopia: edema y eritema de piel, estenosis del CAE,
cantidad variable de exudado (1).
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Tratamiento
Las pautas generales del tratamiento de la otitis externa contemplan (1,4):
- Alivio del dolor
- Limpieza del conducto auditivo externo
- Medicacin especfica, que depender de la entidad
clnica
- Control de los factores predisponentes
El alivio del dolor puede lograrse con la administracin de
analgsicos tipo acetaminofn o Antinflamatorios No Esteroideos (AINES) (1,5).
27
28
Otomicosis
Cuando la otitis externa sea de etiologa mictica se recomienda el uso de la solucin acidulada (alcohol isoproplico
+ cido actico) o derivados imidazlicos en crema o solucin. En casos severos sin respuesta al tratamiento tpico
debe indicarse fluconazol, de 3-5 das (7).
29
teroides y evitar la manipulacin del odo externo. La aplicacin de champ antiseborrico ha demostrado ser til (7).
D.- Otitis Externa Necrosante (antiguamente Otitis Externa
Maligna)
Es la otitis externa difusa, agresiva, refractaria a tratamiento
mdico convencional, que por lo general se presenta en pacientes diabticos o inmunosuprimidos (1,8).
El germen causal ms frecuente es Pseudomonas aeruginosa.
Se han aislado otros grmenes como Staphylococcus aureus,
Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Salmonella spp, y hongos
como Aspergillus spp (1).
El tratamiento temprano se fundamenta en antibioticoterapia
con ciprofloxacina y limpiezas del conducto. En nios y casos
complicados o severos, se debe indicar antibioticoterapia parenteral con carbapenem (meropenem o imipenem). Alternativas ciprofloxacina o ceftazidime o piperacilina/tazobactan
con aminoglucsido. Mantener el uso de quinolonas tpicas (6,7).
30
31
32
Pericondritis
Es la infeccin que compromete el pericondrio del esqueleto
cartilaginoso del pabelln auricular secundario a traumatismos, picaduras, mordeduras, piercings, heridas o exposicin
a muy bajas temperaturas. El agente causal ms frecuente
es la Pseudomonas aeruginosa, seguida de Staphilococcus
aereus y anaerobios (10).
Clasificacin (11)
Segn el tiempo de evolucin
Otitis Media Aguda: hasta 3 semanas de duracin.
Otitis Media Sub-aguda: de 3 semanas a 3 meses de duracin.
Otitis Media Crnica: ms de 3 meses de evolucin
Definicin
Es la aparicin brusca de signos y sntomas de infeccin de la
mucosa del odo medio (12).
Clasificacin clnica
OMA recurrente: la presentacin de 3 o ms episodios de
OMA en 6 meses, o 4 o ms episodios en un ao, con remisin completa de signos y sntomas entre uno y otro episodio (13).
33
34
Adolescentes y adultos: los sntomas anteriores ms sensacin de odo tapado, prdida auditiva y cefalea.
Criterios de severidad
OMA no severa: cursa con otalgia leve o moderada y temperatura <39C.
OMA severa: cursa con otalgia intensa (interfiere con el sueo, alimentacin y juego) y temperatura >39C.
Diagnstico Clnico Otoscopia: membrana timpnica eritematosa, alteraciones variables de su morfologa (brillo, traslucidez, cambio en la posicin), movilidad limitada o ausente
en la otoscopia neumtica, presencia de nivel hidroareo retrotimpnico, perforacin timpnica y otorrea (12).
El diagnstico de OMA requiere: (12,23,24)
Aparicin sbita de signos y sntomas de inflamacin del
odo medio:
- Fiebre
- Eritema de la membrana timpnica. En los nios, la fiebre
y el llanto pueden ser causas de eritema timpnico en ausencia de OMA.
- Otalgia, definida como incomodidad que interfiere las actividades normales del paciente o el sueo.
- Llanto, intranquilidad.
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Microbiologa
Los virus representan los agentes infecciosos ms frecuentes
en OMA, entre los cuales estn (25):
- Virus Sincicial Respiratorio (VSR)
- Rhinovirus
- Adenovirus
- Parainfluenza
- Influenza y otros
Los agentes bacterianos ms frecuentemente implicados son
- Streptococcus pneumoniae
36
(12,26-30):
En Venezuela, hasta el ao 2007 se report 10-25% de resistencia del neumococo a la penicilina (proyecto SIREVA - Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel).
Los serotipos globales ms comunes en OMA son 3, 6A, 6B,
9V, 14, 19A, 19F y 23F; en Venezuela, existen datos que reportan los serotipos 19A, 6A, 11, 15 y 7C como los ms comunes en OMA, siendo el serotipo 19A el que tuvo mayor
porcentaje (32).
En este momento se dispone de las siguientes vacunas en
Venezuela, la antineumoccica 7, 10 y 13 valente.
37
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son principalmente resolver
los sntomas, reducir la recurrencia y las complicaciones.
La OMA posee un elevado porcentaje de curacin espontnea, pues hasta un 80% de los casos no severos, en nios
mayores de 2 aos de edad, cede sin tratamiento antimicrobiano (35).
- OMA severa
- Otitis supurada no perforada y perforada
- Antecedentes de tratamiento con -lactmicos, en los ltimos tres meses.
- OMA recurrente.
El tratamiento de eleccin para OMA en pacientes con factores de riesgo es amoxicilina/cido clavulnico de 90 mg/kg/
da de 7 a 10 das (38).
Las alternativas teraputicas son:
- Cefuroxima-axetil
- Sultamicilina
- Ceftriaxone
- Quinolonas respiratorias: levofloxacina o moxifloxacina
(adultos).
En alrgicos a la penicilina se usan los macrlidos, como claritromicina y azitromicina.
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- En neonatos con OMA complicada y en inmunosuprimidos, en quienes es una indicacin, el aislamiento del germen causal en la secrecin obtenida del odo medio.
- En OMA complicada (Ver tabla de complicaciones Tabla 1)
Tratamiento quirrgico
La timpanocentesis debe realizarse en pacientes:
- Con dolor intenso o persistente
- En falla del tratamiento mdico (48-72 horas)
Profilaxis
No est indicado el uso de antibioticoterapia profilctica
para la otitis media, ya que induce la aparicin de neumococos resistentes. Se justifica el uso precoz de antibiticos
en dosis teraputicas, en los pacientes con OMA recurrente,
con antecedente de complicaciones y en inmunosuprimidos.
Prevencin
En este momento no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de las vacunas para prevencin de OMA. Estn
disponibles dos vacunas para un mayor nmero de serotipos
de neumococo: decavalente y trecevalente.
La vacuna para Moraxella catarrhalis continua en fase de investigacin.
El uso rutinario de vacuna anti-influenza (anti-gripal) ha demostrado que pudiera reducir en 30% los casos de OMA relacionada a influenza en perodos estacionales. En estudios
a largo plazo en nios con edad promedio de 14 meses, la
eficacia alcanza hasta un 25% (40).
41
Del 70 al 90% de los pacientes requiere tratamiento quirrgico, el cual puede consistir en miringotoma con/sin colocacin de tubos de ventilacin, drenaje percutneo o mastoidectoma (42-44).
2.3.- OTITIS MEDIA CRNICA (OTOMASTOIDITIS CRNICA)
Las manifestaciones ms frecuentes son otorrea recurrente,
perforacin timpnica e hipoacusia. La alteracin en las estructuras anatmicas y en la fisiologa vara ampliamente de
un paciente a otro.
La infeccin crnica es polimicrobiana y los grmenes de mayor crecimiento en los cultivos son (45):
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Escherichia coli
- Klebsiellas spp
Grmenes Anaerobios:
- Peptostreptococcus spp
- Prevotella
- Bacteroides fragilis
- Especies de Propionibacterium
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Otros:
- Micobacterium tuberculosis
- Nocardia
- Aspergillus
Clasificacin Clnica
- Otitis crnica no supurativa
- Otitis media con efusin
- Otitis crnica adhesiva
- Otitis con atelectasia
La otitis media con efusin es considerada una patologa no
infecciosa, sin embargo en estudios recientes se reporta la
presencia de grmenes, evidenciados por PCR en la efusin,
siendo el Haemophylus influenzae el patgeno dominante
en 51% de los casos (46).
Otitis crnica supurativa
- Con colesteatoma
- Sin colesteatoma
44
En los pacientes con otitis crnica supurativa no colesteatomatosa, las limpiezas del odo, la aplicacin de soluciones
antispticas y antibiticos tpicos (soluciones iodadas al 5%
y gotas que contengan ciprofloxacina al 0,2%) ha demostrado efectividad para secar el odo, incluso, ms que el uso de
antibioticoterapia sistmica.
En nios con otomastoiditis crnica reagudizada se recomienda tratamiento endovenoso con: cefalosporinas de tercera generacin antipseudomnicas (ceftazidima) o de cuarta generacin (cefepima) con clindamicina, carbapenems
(imipenem o meropenem), piperacilina/tazobactam.
En adultos se puede administrar terapia va oral con ciprofloxacina con o sin clindamicina. El tiempo de tratamiento
mdico oscila entre 2 y 3 semanas.
Una vez que la infeccin est controlada, los pacientes deben ser sometidos a tratamiento quirrgico para reparar las
secuelas y evitar nuevas complicaciones.
Los pacientes con otitis media crnica con colesteatoma requieren tratamiento quirrgico. El colesteatoma es un pseudotumor avascular, con gran capacidad ltica, que debe ser
resecado tan pronto se identifique. El beneficio de antibiticos tpicos y sistmicos es relativamente pobre y se reco-
45
EXTRACRANEALES
INTRATEMPORALES
Meningitis
Absceso cerebral
Absceso subdural
Trombosis del seno
Sigmoide y/o lateral
Hidrocefalia otognica
Extratemporal
Absceso Subperistico
Absceso de Bezold
Parlisis Facial
Fstula
Laberntica
Petrositis
DOSIS EN NIOS
Amoxicilina
80-90 mg/kg/d
Amoxicilina/Ac. Clavul.
Cefuroxima axetil
Ceftriaxona (IM)
Sultamicilina
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
TMP-SMX
Cefixima
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
DOSIS EN
ADULTOS (VO)
90 mg/kg/d
875 mg/da BID
30-40 mg/kg/d
500 mg BID
50 mg/kg/d x 1 a 3 d
ND
40-50 mg/kg/d
750 mg BID
10 mg/kg/d x 3 a 5 d
500 mg/da
15 mg/kg/d
0,5 gr/BID
40-50 mg/kg/d
300 mg/TID
8-10 mg/kg/d (TMP)
800 mg/da
8 mg/kg/d dosis nica 0,4 mg/BID o nica
ND
500-750 mg/BID
ND
750 mg/dosis
ND
400 mg/da
47
46
ND: no hay datos en OMA
BIBLIOGRAFA
48
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RINOSINUSITIS
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52
53
RNS aguda recurrente: episodios de RNS aguda que se resuelven completamente y el paciente persiste asintomtico por al
menos 10 das, pero se repiten 3 o ms veces al ao.
RNS crnica: proceso cuya duracin es mayor de 12 semanas.
Se divide en: sin plipos, con plipos y mictica.
RNS fngica: la colonizacin mictica de las fosas nasales y
senos paranasales puede ser un hallazgo en personas sanas o
enfermas. Es posible que esta colonizacin se deba a la ubicuidad natural de las esporas micticas en el aire y a su capacidad
de germinar en el moco rinosinusal. Estas RNS se clasifican en (7):
54
Rinosinusitis crnica
- RNS fngica aguda (fulminante): invasin de los senos
paranasales con diseminacin vascular. Mortalidad del 5080%. El 70% de los pacientes son diabticos.
- RNS fngica invasiva granulomatosa (crnica indolente):
masa que se extiende de los senos paranasales a nariz, rbita o malar. Se presenta en pacientes inmunocompetentes.
- RNS fngica invasiva crnica: acumulacin densa de hifas,
invasin vascular ocasional y reaccin inflamatoria escasa.
Lentamente destructiva; el etmoides y esfenoides son los
senos ms afectados. Se observa en pacientes inmunocomprometidos
DIAGNSTICO
El diagnstico de la RNS es clnico y se basa en la presencia de
dos o ms sntomas, uno de los cuales debe ser: obstruccin
nasal o rinorrea (8), acompaados de:
- Dolor o sensacin de presin facial
- Cefalea
- Prdida total o parcial del olfato
- Tos
En la evaluacin endoscpica se puede observar:
- Rinorrea purulenta en el meato medio
- Edema u obstruccin mucosa del meato medio
- Plipos nasales
55
Otros:
- Coronavirus
- Metaneumovirus
- Virus del sarampin
ADULTOS
- Streptococcus pneumoniae 38%
- Haemophilus influenzae no
tipificable 36%
- Moraxella catarrhalis 16%
- Staphylococcus aureus 13%
- Streptococcus pyogenes 4%
- Otros 4%
- Sin desarrollo bacteriano 36%
57
En caso de falla del tratamiento antimicrobiano y en pacientes inmunosuprimidos se debe sospechar infeccin por hongos.
Agentes bacterianos causantes de RNS crnica en adultos
Aerobios
- Staphylococcus aureus 4%
- Otros Staphylococcus (coagulasa negativos)
- Streptococcus -hemolticos 6%
- Streptococcus pyogenes (-hemolticos) 3%
- Streptococcus pneumoniae 2%
- Otros Streptococcus 4%
- Haemophilus spp 4%
- Moraxella catarrhalis 4%
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas (poliposis y fibrosis qustica)
58
Anaerobios
- Peptostreptococcus sp 22%
- Prevotella spp 15%
- Bacteroides spp 8%
- Propionibacterium spp 7%
- Fusobacterium spp
- Otros anaerobios menos comunes 5%
Hongos
- Aspergillus flavus, fumigatus
- Bipolaris specifera
- Exserohilum rostratum
- Curvularia lunata
- Alternaria spp
FACTORES PREDISPONENTES PARA RNS RECURRENTE
AGUDA Y RNS CRNICA. (17,18)
- Alergias
- Fumador activo y pasivo
- Asistir a guarderas
- Falta de lactancia materna
- Alteraciones anatmicas estructurales
- Reflujo faringolarngeo
- Inmunodeficiencias
- Biofilms
- Fibrosis qustica
- Trastornos de la motilidad ciliar
- Embarazo
59
TRATAMIENTO (2,19)
En RNS bacteriana aguda se observa un 80% de resolucin espontnea.
1.- TRATAMIENTO DE RNS BACTERIANA AGUDA
A.- NIOS
- Eleccin: amoxicilina (90 mg/kg/da BID)
- Dosis mxima/da: 4 g
- Alternativas:
- Amoxicilina/cido clavulnico (90 mg/kg/da BID)
Dosis mxima/da: 4 g
- Cefuroxima axetil (30 mg/kg/da BID)
Dosis mxima/da: 9 g
- Sultamicilina (40-50 mg/kg/da TID)
Dosis mxima diaria: 8 g
- Levofloxacina (10-20 mg/kg/da OD o BID) en nios de
ms de 30 kg de peso Dosis mxima diaria: 500 mg
60
61
B.- ADULTOS
Pacientes que no han recibido antibiticos en las 4-6 semanas previas
- Eleccin: amoxicilina (500-1000 mg TID VO) o amoxicilina-cido clavulnico (875 mg BID VO).
- Alternativas:
- Cefuroxima axetil (500 mg BID VO)
- Sultamicilina (750 mg TID VO)
- Doxiciclina (100 mg BID VO)
62
63
B.- ADULTOS
Por lo general, los antibiticos no son efectivos en estos
casos. Si hay exacerbacin aguda debe ser evaluada por el
especialista en otorrinolaringologa, quien iniciar el tratamiento.
A.- NIOS
La terapia antibitica en nios se indica solo en reagudizaciones de la infeccin crnica.
65
66
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67
68
69
FARINGOAMIGDALITIS
TERMINOLOGA (1,2)
- Faringitis: inflamacin de la mucosa farngea.
- Amigdalitis o tonsilitis: inflamacin de las amgdalas palatinas o linguales.
- Adenoiditis, nasofaringitis o rinofaringitis: inflamacin del
tejido adenoideo y de la nasofaringe.
- Faringoamigdalitis: proceso inflamatorio que involucra al
tejido amigdalar y la faringe.
- Adenotonsilitis: proceso inflamatorio de las adenoides y
amgdalas palatinas.
EPIDEMIOLOGA
- Adenoiditis o nasofaringitis: es ms frecuente en edades
tempranas, lactantes y preescolares, durante los meses
fros y habitualmente su inicio coincide con el ingreso a las
guarderas. Por lo general, su causa es viral y se transmite
por va area.
- Amigdalitis o faringoamigdalitis: se presentan con mayor
frecuencia en nios escolares, durante los meses fros. Su
causa puede ser viral o bacteriana, y se transmite por va
area.
70
CLASIFICACIN (2)
- Aguda: proceso infeccioso con sintomatologa de corta duracin (mximo 4 semanas).
- Sub-aguda: proceso inflamatorio farngeo con una evolucin mayor de un mes y menor de doce semanas, por lo
general asociado a procesos sistmicos: alergias, reflujo
gastroesofgico o irritantes ambientales.
71
Bacterias:
- Streptococcus -hemoltico del grupo A
(Streptococcus pyogenes): alrededor de 75%
- Streptococcus -hemoltico del grupo C y G
- Mycoplasma pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae no tipificable
- Staphylococcus aureus
- Chlamydophila pneumoniae
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia tracomatis
- Treponema pallidum (transmisin sexual)
- Neisseria meningitidis
- Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus y
Peptostreptococcus)
- Arcanobacterium haemolyticum (adolescentes)
- Borrelia vicenti
- Fusobacterium fusiforme
72
Hongos:
- Candida albicans (ms frecuente) especialmente en
pacientes inmunosuprimidos.
- Histoplasma capsulatum
- Paracoccidioides brasiliensis
Otras causas:
- Traumticas: ingestin de cuerpos extraos.
- Irritantes: reflujo gastroesofgico, contaminantes ambientales, respiracin bucal, goteo posnasal, sobreuso de
soluciones tpicas bucales y farngeas (colutorios).
- Agentes qumicos: productos de limpieza o exposicin
ocupacional.
- Agentes fsicos: radiaciones.
CLNICA (4-6)
Faringoamigdalitis
Sntomas: fiebre, escalofro, odinofagia, halitosis, cefalea,
nuseas, vmitos y dolor abdominal (ms frecuente en el
nio). La presencia de rinorrea hialina y conjuntivitis sugieren etiologa viral.
Signos: amgdalas hipermicas e hipertrficas sugieren
origen viral. La presencia de exudado blanco-amarillento
y adenopatas cervicales sugieren etiologa bacteriana, en
especial, en nios mayores de dos aos. Sin embargo, algunas faringoamigdalitis virales (Epstein-Barr o adenovirus)
pueden acompaarse de exudado o presencia de pseudomembranas.
73
75
CRITERIOS
PUNTOS
1
1
1
1
1
0
cos brindan un 95% de especificidad y 80-90% de sensibilidad. Si el resultado es positivo, debe indicarse antibioticoterapia, si es negativo no se excluye etiologa bacteriana.
- Prueba de hibridacin de cidos nucleicos o prueba de
identificacin del Streptococcus, cuya sensibilidad es del
85,7% y especificidad del 97,8%.
En casos de sospecha de mononucleosis infecciosa, se debe
realizar serologa para el virus de Epstein-Barr.
- Hematologa completa.
- Reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactiva).
- Los estudios radiolgicos son de importancia en caso de
complicaciones y para determinar el grado de obstruccin
de la va rea superior.
- La evaluacin endoscpica permite un examen detallado
del rea rinofaringolarngea.
- Ttulo de Antistreptolisina O (ASTO) se justifica en el diagnstico retrospectivo de la infeccin por Streptococcus
hemoltico del grupo A, sobre todo para confirmacin en
casos de fiebre reumtica o glomerulonefritis aguda (9-14).
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se hace en forma emprica, en base a la
clnica y grmenes probables, hasta contar con los resultados
del cultivo. La mayora de los casos de faringoamigdalitis son
de origen viral, en especial, en los nios menores de dos aos,
por lo cual el tratamiento es sintomtico (hidratacin, antipi-
77
Valaciclovir
NIOS
ADULTOS
5-10 mg/kg/dosis
c/8 h IV (max 1.500
mg/da) o 400 mg 5
veces al da VO de
5 a 10 das o 1500
mg dosis c/8 h por
7-10 das
20 mg/kg/dosis cada 8 h
En etiologas bacterianas, como la estreptoccica, se recomienda el tratamiento antibitico para prevenir complicaciones, acortar su curso clnico y capacidad de contagio. De all,
la importancia de contar con un diagnstico clnico acertado
para no utilizar antibiticos innecesarios y evitar la emergencia de resistencia bacteriana, alergias, intolerancia e incremento de costos (16-19).
Antibioticoterapia
Antibiticos de primera eleccin: hasta ahora, la literatura
mundial no ha reportado resistencia bacteriana a la penicilina
por parte del Streptococcus -hemoltico del grupo A, por lo
que se recomienda:
Penicilina benzatnica: dosis nica de 600.000 UI en nios
de menos de 30 kg de peso y 1.200.000 UI en mayores de
30 kg de peso.
Amoxicilina: 40-50 mg/kg/da, cada 8 horas en menores de
12 aos. En mayores de esta edad y adultos, 500 mg cada 8
horas por 10 das.
Penicilina V*: Nios (25-50 mg/kg/da c/6-8 h).
Adultos (500 mg-1 g c/6-8 h).
- En caso de infeccin por Virus Epstein Barr, la administracin
de aminopenicilinas produce erupcin. (9,20-22)
La falla al tratamiento puede ocurrir debido:
- Falta de adherencia de la pauta teraputica.
- Presencia de bacterias copatgenas productoras de
betalac tamasa que inactivan a la penicilina.
- Grmenes resistentes al antibitico indicado.
- Cepas de S. pyogenes tolerantes a la penicilina.
- Reinfeccin por contacto con portador sano.
- Pacientes inmunosuprimidos.
- Presencia de biofilms en superficie amigdalina. (23-24)
(*) No disponible en Venezuela.
79
Alternativas
HERPES SIMPLE
NIOS
ADULTOS
Amoxicilina/cido
clavulnico
80 mg/kg/da c/4-6 h
VO por 7 a 10 das o
15-30 mg/kg/da c/8 h
IV por 10 das
500 mg cada 8 h
por 10 das
Ampicilina/sulbactam (sultamicilina)
50 mg/kg/da cada
8-12 h por 10 das
750 mg cada
8-12 h por 10 das
Cefalosporinas de
primera generacin
(cefadroxilo)
50 mg/kg/da c/12 h
por 5-7 das
500 mg a 1 g
cada 12 h
por 5-7 das
Clindamicina
20 a 30 mg/kg/da VO
o 25-40 IV cada 8 h
por 10 das
300-600 mg VO o IV
cada 8 h por 10 das
Claritromicina
80
Azitromicina
Eritromicina
NIOS
ADULTOS
15 mg/kg/da c/12h VO
por 10 das
500 mg cada
8 h por 10 das
81
Etiologa:
flora polimicrobiana: Streptococcus sp, anaerobios (predominantes) Eikenella corrodens. (18,30-32)
Diagnstico: clnico
83
INDICACIONES QUIRRGICAS
Adenoidectoma:
Obstruccin ventilatoria, apnea del sueo, adenoides hipersecretoras, adenoiditis recurrentes, otitis media y rinosinusitis frecuente.
Adenotonsilectoma:
Obstruccin ventilatoria, trastornos deglutorios, infecciones
recurrentes (3 episodios en 6 meses y 4 en 1 ao), absceso periamigdalino, asimetra amigdalar (sospecha tumoral),
convulsin febril y halitosis (37-39).
PROFILAXIS
a.- Lactancia materna
b.- Lavado frecuente de manos
c.- Tratamiento portadores sanos del Streptococcus hemoltico del grupo A, porque representan un agente de propagacin de la infeccin.
d.- Inmunoterapia
e.- Educacin: charlas instructivas sobre la patologa, dirigidas
a la poblacin susceptible de padecerla o que tengan la
posibilidad de participar en el control de la misma.
f.- Control de hacinamiento, tanto familiar como escolar, en
especial en las guarderas infantiles. Este control debe incluir: contar con suficiente espacio, mantener el uso individual de los utensilios para la alimentacin y enviar a su
casa al nio infectado.
g.- Medidas para evitar contagio del paciente en fase aguda:
reposo domiciliario, uso individual de los utensilios de alimentacin y vigilancia del cumplimiento del tratamiento
adecuado.
h.- Control y seguimiento de pacientes con esta patologa, a
fin de evitar el contagio de otras personas (26,29,38).
85
PAUTAS
a.- Realizar diagnstico de certeza de la faringoamigdalitis estreptoccica.
b.- No indicar antibiticos en casos de origen viral.
c.- Evitar complicaciones con el adecuado tratamiento antimicrobiano.
d.- Usar penicilina como primera lnea.
e.- Evaluar las recurrencias de la enfermedad
f.- Criterios quirrgicos
g.- Medidas de prevencin (40)
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89
LARINGOTRAQUEITIS
CLASIFICACIN DEL SNDROME CRPICO (3,5)
DEFINICIN
Las patologas infecciosas laringotraqueales estn incluidas en
los sndromes crpicos, los cuales se caracterizan por: estridor
larngeo, tos bitonal, dificultad respiratoria y disfona (1).
Se presentan en edad peditrica, entre los 6 meses y los 6
aos con predominio a los 2 aos de edad, esto es debido a
las caractersticas anatomofisiolgicas de la va respiratoria infantil, tales como calibre de la va area reducido, laxitud de
los tejidos, y mucosa reflectiva y secretante, las cuales predisponen a la patologa (1,2).
En todas las patologas inflamatorias de la va area que provoquen obstruccin de la ventilacin, el objetivo principal del
tratamiento es mantener el intercambio gaseoso adecuado,
evitar el aumento del trabajo respiratorio y proporcionarle al
paciente un entorno tranquilo. Se debe contemplar: (3,4)
90
- Hidratacin
- Reposo
- Garantizar va area permeable (intubacin, traqueostoma)
- ptimo equilibrio cido base
- Humidificacin del ambiente
- Oxgeno hmedo
Segn la localizacin
anatmica
Segn etiologa
Segn el tiempo de
evolucin
Epiglotitis
Laringotraqueitis viral o crup verdadero
Laringotraqueobronquitis
Traqueitis bacteriana
Infecciosas: virales y bacterianas
No infecciosas: falso crup o crup espasmdico.
Agudas: cuadros limitados
(menores de 7 das de evolucin).
Subagudas: cuadros que se extienden
por ms de 7 das hasta 21 das.
Recurrentes: un episodio cada 3 meses o 4
episodios en 6 meses en el perodo de 1 ao.
91
-Epiglotitis
Proceso infeccioso de la supraglotis (6).
- Etiologa: bacteriana: 75% de Haemophilus influenzae tipo
b; otros grmenes como el Streptococcus beta hemoltico
del grupo A o Streptococcus pneumoniae (6-8).
- Grupo etario: de 2 a 6 aos.
- Clnica: inicio sbito y signos de toxicidad. Comienza con
odinofagia, lo cual produce incapacidad para deglutir y salivacin profusa. Causa taquicardia, palidez, irritabilidad y
facies txica. El paciente adopta una posicin de trpode
o del perro olfateador (sentado, con hiperextensin del
cuello y protusin de la lengua). Se evidencian signos de
dificultad respiratoria progresiva, afona y fiebre elevada.
- Diagnstico: clnico y radiolgico (imagen de dedo de guante en Rayos X lateral de cuello) (7,9).
92
- Tratamiento:
a) Hospitalizar.
b) Antibioticoterapia Parenteral (9-11)
NIOS
ADULTOS
Aminopenicilina
ms inhibidores
de lactamasa
Amoxicilina/cido
clavulnico:100 mg/kg/da
Ampicilina/sulbactam:
100-200 mg/kg/da
Amoxicilina/cido
clavulnico:
1,2 g cada 12 h
Ampicilina/sulbactam:
1,5 g cada 8 h
Cefalosporinas
de segunda
generacin
Cefuroxime:
1,5 g cada 8 h
Cefalosporinas de
tercera generacin
Ceftriaxone:
1 g cada 12 h
Cefotaxime:
1 g cada 8 h
93
94
- Tratamiento:
a) Medidas generales: en la actualidad, no existe evidencia
cientfica para el uso de aire humidificado en esta patologa (13).
b) Terapia inhalatoria no esteroidea (9,14)
Epinefrina racmica al 2,25%: 0,05 ml/kg/dosis (mximo
0,5 ml). En menores de 6 meses 0,25 ml. En mayores de
6 meses 0,5 ml. En adolescentes 0,75 ml. Diluida en solucin salina en 2 a 3,5 ml.
Alternativa: L-epinefrina (1:1000) 0,5 ml/kg (mximo 5 ml).
Las dosis se pueden repetir cada 30 minutos previo monitoreo
cardiaco. (14,15)
c) Terapia esteroidea:
Es el pilar fundamental para disminuir la inflamacin. Los esteroides por va oral, parenteral o nebulizada parecen tener igual eficacia, por lo que
se recomienda la va oral que causa menos estrs
en esos pacientes, segn severidad del caso. (16-18).
Esteroides orales
-Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
-Prednisolona: 1 mg/kg/da dosis nica
Esteroides Nebulizados
Budesonida: 2 g/4 mL de solucin fisiolgica por dosis
Esteroides Parenterales
Dexametasona: 0,6 mg/kg/da dosis nica
d) Antibioticoterapia: en caso de infeccin por grmenes atpicos, se deben utilizar: (10,11)
- Claritromicina: 15 mg/kg/da c/12 horas por 14 das
- Azitromicina: 10 mg/kg /da OD por 6 das
95
Segunda eleccin
Ceftriaxone ms clindamicina
Cefotaxime ms clindamicina
Cefuroxime
Amoxicilina/cido clavulnico
Ampicilina/sulbactam
150 mg/kg/da
Piperacilina/Tazobactam
200-300 mg/kg/da
Carbapenem asociado a un
Aminoglucsido
Meropenen 60 mg/kg/da
Imipenen 60-100mg/kg/da
97
PUNTAJE
Estridor Inspiratorio
Negativo
Retracciones
Negativa
Leve
Moderada
Severa
Entrada de Aire
Normal
Disminuida
Severamente Disminuida
Cianosis
98
Negativa
Con agitacin
En reposo
99
100
FALSO CRUP
LARINGOTRAQUEITIS O
CRUP VERDADERO
TRAQUEITIS BACTERIANA
EPIGLOTITIS
Edad
6 meses-3 aos
1 mes-6 aos
2-6 aos
Etiologa
viral? hiperreactividad
en la vas areas?
Parainfluenza
Influenza
Adenovirus
VSR
S. aureus
H. influenzae
H. influenzae
Comienzo
Sbito
Insidioso
Sbito
Manifestaciones
clnicas
Afebril
No txico
Tos perruna
Estridor
Disfona
Fiebre leve
No txico
Tos perruna
Estridor
Disfona
Fiebre alta
Txico
Tos perruna
Estridor
Disfona
Fiebre alta
Txico
Tos no perruna
Disfona
Babeo
Disfagia
Posicin de trpode
Hallazgos
endoscpicos
Mucosa plida
Edema subgltico
Mucosa congestiva
Edema subgltico
Mucosa congestiva
Secrecin traqueal
Epiglotis fresa
Edema de pliegues
Leucograma
Normal
Leve leucocitosis
Linfocitosis
Normal/leve
leucocitosis
Leucocitosis
Radiologa
Estenosis subgltica
Estenosis subgltica
Estenosis
subgltica
borde traqueal irregular
Epiglotis
edematosa
Pliegues
engrosados
Tratamiento
Humedad
Reposo
Epinefrina racmica
Esteroides ocasional
Humedad
Reposo
Epinefrina racmica
Esteroides
Antibiticos
Antibiticos
Respuesta
Rpida
Transitoria
Intubacin
Rara
Ocasional
Usual
Usual
101
102
PREVENCIN (21,25)
Colocar inmunizaciones, segn esquema de la Sociedad
Venezolana de Puericultura y Pediatra (SVPP) para Haemophilus influenzae, neumococo, influenza, difteria y tos ferina.
En nios pretrmino y pacientes inmunosuprimidos: anticuerpos monoclonales para Virus Sincicial Respiratorio (palivizumab).
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105
INFECCIONES
PROFUNDAS DE CUELLO
DEFINICIN
Las Infecciones Profundas de Cuello (IPC) son procesos patolgicos que se desarrollan en un conjunto de espacios anatmicos, limitados por fascias y planos aponeurticos, comprendidos entre la base del crneo y una lnea horizontal a nivel
clavicular.
Las infecciones de cualquier punto de la Va Aerodigestiva Superior (VAS) se pueden diseminar a esos espacios de forma
fcil y rpida, ocasionando graves complicaciones como mediastinitis o fascitis necrotizante (1,2). A veces es difcil encontrar su origen ya que la fuente primaria de la infeccin puede
precederla en semanas (2).
106
Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbimortalidad asociada (3); en algunos casos pueden evolucionar rpidamente a sepsis y muerte, sobre todo en pacientes con fenmenos de inmunosupresin
(diabetes mellitus, sndromes de inmunodeficiencia, uso de
esteroides, entre otros). Estos procesos requieren del conocimiento preciso de la anatoma del cuello y la distribucin
topogrfica de las fascias para realizar un diagnstico preciso
y establecer el tratamiento adecuado (4).
108
Por lo general, los cultivos de aspirados de los abscesos profundos del cuello son tpicamente polimicrobianas y representan la flora normal residente de las superficies mucosas
contiguas, en las cuales se origin la infeccin. Debido a las
relaciones anatmicas cercanas la flora residente de la cavidad oral, el tracto respiratorio superior y ciertas partes de
109
GNERO O FAMILIA
Streptococcus grupo B
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
(S. mutans, S. sanguis,
S. mitis, S. salivarius)
Klebsiella pneumoniae,
otras enterobacterias
Neisseria spp
Haemophilus influenzae
BACTERIAS ANAERBICAS
Cocos Gram positivos
Peptostreptococcus
Actinomyces spp
Lactobacillus spp
Eubacterium
Leptotrichia
110
HONGOS
Aspergillus spp
Candida albicans
FACTORES DE RIESGO
- Diabetes mellitus
- Inmunosupresin
- Uso de drogas IV
- Perodo gestacional
- Edad avanzada con enfermedades crnicas
- Edad peditrica
- Radiaciones ionizantes
IPC MS FRECUENTES
Infeccin del espacio periamigdalino: ver Complicaciones
de Faringoamigdalitis.
Infeccin del espacio retrofarngeo: difiere en nios y adultos por la presencia de tejido linftico. La etiologa ms frecuente en nios son las infecciones respiratorias superiores
(adenoiditis agudas y crnicas); en adultos, cuerpos extraos
y procedimientos quirrgicos o enfermedades asociadas.
Clnica: aumento de volumen de pared posterior de rinofaringe y orofaringe, tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea,
rinolalia cerrada, odinofagia intensa, disfagia progresiva,
fiebre.
111
Infeccin del espacio parafarngeo: para mejor sistematizacin se individualizar en espacio preestleo y retroestleo.
- Preestleo: diseminacin de infecciones amigdalares,
maniobras iatrognicas locales, parotiditis y linfadenitis
intraparotdeas.
Clnica: odinofagia y disfagia intensa asociada con otalgia
refleja, sialorrea, trismo, fiebre, tortcolis, aumento de volumen cervical lateral, abombamientos laterofarngeos que
se sitan por detrs de la amgdala rechazndola hacia delante y a la lnea media.
- Retroestleo: son infecciones de mayor gravedad porque
contiene la cartida interna y externa, la vena yugular interna, el simptico cervical superior y los pares craneales
IX, X, XI, XII. Puede ser de origen amigdalar, odontgeno
y rinosinusal.
112
Clnica: afectacin del estado general, fiebre elevada, tortcolis, dolor a la palpacin cervical, y la sintomatologa farngea es escasa con aumento de volumen laterocervical y
signos de flogosis.
Infecciones del espacio submandibular: son producidas ms
frecuentemente por causas odontognicas, infeccin de glndulas salivales (submandibular y sublingual).
Clnica: dolor, fiebre, aumento de volumen en regin submandibular con signos de flogosis.
Infecciones del piso de la boca: la odinofagia es el sntoma
ms importante, glosodinia, protrusin lingual hacia arriba y
hacia atrs, trismo, aumento de volumen submandibular, dificultad respiratoria en casos severos, fiebre. Entre las infecciones del piso de boca existe una forma clnica que cursa con
celulitis, denominada angina de Ludwig, enfermedad grave
que puede poner en serio compromiso la funcin ventilatoria
del paciente.
DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio: hematologa completa, reactantes de fase aguda (VSG, Protena C reactiva), cultivos de secrecin y tejidos,
serologa para hongos. Considerar la toma de biopsia para
estudio histolgico
Estudios de imgenes: de acuerdo a la IPC y sus probables
complicaciones disponemos de: radiografa lateral de cuello,
panormica dental (en sospecha de infeccin odontognica), radiografa de trax PA y lateral, ultrasonido, tomografa
computada de cuello con contraste, resonancia magntica, y
arteriografa.
113
La tomografa computada de cuello con contraste es el estudio de eleccin en las IPC (10). Se deben incluir cortes del
mediastino superior, hasta el cayado artico para descartar
la extensin mediastnica, si es el caso. En ocasiones es necesaria la reconstruccin sea para identificar la fuente infecciosa (cuerpos extraos, osteomielitis, sialolitiasis, etc.).
Las radiografas dentales son tiles para identificar la fuente odontognica de la infeccin. La radiologa simple es til
para identificar los abscesos prevertebrales y retrofarngeos
(11,12)
.
TRATAMIENTO INICIAL
El paciente con una IPC debe ser manejado de forma hospitalaria para hidratacin y suministro de frmacos endovenosos.
Se debe considerar el manejo multidisciplinario adecuado.
114
La combinacin de cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxone o cefotaxime) ms clindamicina garantizan una ptima cobertura (8).
115
COMPLICACIONES
1.- Obstruccin de la va area
2.- Broncoaspiracin
3.- Complicaciones vasculares: trombosis de la vena yugular interna, ruptura de la arteria cartida.
4.- Mediastinitis como extensin del proceso infeccioso
5.- Fascitis necrosante del cuello
6.- Dficit neurolgico por compromiso de los pares craneales
7.- Embolia sptica a nivel pulmonar, cerebral y articulaciones
8.- Osteomielitis de estructuras seas de la base del crneo, mandbula y columna cervical.
9.- Sndrome de Grisel (tortcolis inflamatoria causada por
sub-luxacin de vrtebras cervicales).
10.- Shock sptico
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