Farmacoterapia

da Asma
Disciplina de Farmacologia
Professor: Luiz Antonio Ranzeiro Bragana
Monitora: Maria Carolina da Fonseca Brando

Asma

Doena inflamatria crnica caracterizada por

hiper-responsividade das vias areas e que manifestase por obstruo ao fluxo areo.

Estmulos fsicos e alergnicos Ativao de

Mastcitos Liberao de mediadores

broncoconstritores (histamina, leucotrieno D4,

prostaglandina D2) Broncocostrico, vazamento
microvascular e exsudao plasmtica.

Episdios recorrentes de sibilncia, dispnia,

aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela

manh ao acordar.

Asma
Pode ser controlada na maioria dos pacientes, e quando controlada:

Sintomas so incomuns

Uso de broncodilatadores de alvio torna-se infrequente

O nmero de crises e hospitalizaes diminui

O absentesmo escola ou trabalho se reduz

Atividade fsica mantem-se normal, bem como a funo pulmonar.

Em geral, estes objetivos so obtidos com mnimo uso de medicamentos.

Se a asma no for bem controlada, pode tornar-se crnica com limitao
permanente ao fluxo areo, levar limitao fsica e social significativa, e at
causar a morte por ataques graves.

Diagnstico

Baseia-se em condies clnicas e funcionais.

Diagnstico clnico:

Sintomas episdicos: dispneia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou

desconforto torcico, particularmente a noite ou nas primeiras horas da manh

Melhora espontnea ou com uso de medicamentos para asma

(broncodilatadores e antiinflamatrios esteroides)

Diagnsticos alternativos excludos

Diagnstico funcional:

Espirometria

Teste de broncoprovocao com broncoconstritores

Tratamento
Objetivos do tratamento da asma:
Sintomas ausentes ou mnimos (noturnos, ao acordar, com exposio a irritantes).
Atividades normais no trabalho e escola, incluindo exerccios e atividades de lazer.
Funo pulmonar normal ou prxima do mximo individual (PFE e VEF1 90% do

MVP, VEF1/CVF na faixa normal).

Ausncia de crises, idas emergncia e hospitalizaes.
Uso desnecessrio ou ocasional de broncodilatadores para alvio ( 2

vezes/semana).
Efeitos adversos da medicao mnimos ou ausentes.

Passos do tratamento

Estabelecer o diagnstico de asma baseado em critrios objetivos.

Determinar a gravidade e o tipo da asma.

Estabelecer a melhor funo pulmonar.

Manter a funo pulmonar alvo por meio de:

Medicao tima

Evitar agentes desencadeantes/agravantes

Escrever um plano de ao para exacerbaes.

Educar o paciente e a famlia.

Revisar o tratamento regularmente.

Agentes agravantes

Farmacoterapia
da Asma

Farmacoterapia da Asma
Vias de distribuio para os pulmes:

Via

inalatria:

Melhor modo de distribuir frmacos como corticosteroides e agonistas

Distribuio eficaz dos frmacos para vias respiratrias com risco menor de

efeitos colaterais sistmicos

Broncodilatadores: Incio de ao mais rpido do que por VO = controle mais

rpido dos sintomas.

Dispositivos de liberao:

Inaladores dosimetrados pressurizados (pMDI)

Cmaras espaadoras (associadas com pMDI)
Inaladores de p seco
Nebulizadores (doses mais elevadas)

Farmacoterapia da Asma
Dispositivos de liberao:

Inaladores dosimetrados pressurizados (pMDI)

Farmacoterapia da Asma
Dispositivos de liberao:

Inaladores de p seco

Farmacoterapia da Asma
Dispositivos de liberao:

Cmaras espaadoras (acoplada ao pMDI)

Nebulizadores (doses mais elevadas)

Farmacoterapia da Asma
Vias de distribuio para os pulmes:

Via

oral:

Dose muito maior do que a inalada para obter o mesmo efeito no aparelho

respiratrio (em proporo de 20:1)

Efeitos colaterais sistmicos mais comuns que na administrao inalatria
Reservado para pacientes impossibilitados de usar via inalatria.

Via

parenteral:

Reservada para pacientes gravemente doentes

Efeitos colaterais frequentes pelas altas concentraes plasmticas.

Broncodilatadores

Broncodilatadores
Relaxam o msculo liso das vias respiratrias, causando reverso

imediata da obstruo das vias respiratrias na asma e prevenindo a

broncocostrio.
Trs classes principais:

Agonistas adrenrgicos (simpaticomimticos)

Teofilina (Metilxantina)

Agentes anticolinrgicos (antagonistas muscarnicos)

Broncodilatadores

Agonistas adrenrgicos
Inalao = Tratamento broncodilatador de escolha para asma:

Broncodilatadores mais eficazes

Efeitos colaterais mnimos

De ao curta: Albuterol, Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina, Levalbuterol,

Metaproterenol, Pirbuterol.
De ao longa: Salmeterol e Formoterol.

Agonistas adrenrgicos
Mecanismo de ao:
No msculo liso brnquico:

Atuam nos receptores acoplado a PTN Gs, estimulando a adenililcilase

a formar AMPc, resultando em diminuio do tnus muscular

Aumentam condutncia do K+, levando a hiperpolarizao e

relaxamento

Em mastcitos, basfilos, eosinfilos, neutrfilos e linfcitos:

Pelo aumento da produo de AMPc, reduzem a liberao de citocinas

Efeito rapidamente dessensibilizado: Modificam apenas a inflamao
aguda, sem ter efeito na inflamao crnica.

Agonistas adrenrgicos
De curta ao:

Terbutalina (Sulfato de terbutalina; Bricanyl )

Fenoterol (Bromidrato de fenoterol; Berotec )

Salbutamol (Sulfato de salbutamol; Aerolin )

So os broncodilatadores mais eficazes e mais utilizados na asma

pMDI ou IPS: Convenientes, uso fcil, incio rpido e sem muitos efeitos

colaterais sistmicos.
Eficazes na proteo contra desafios como exerccio fsico, ar frio e alergnios.
Escolha na asma aguda grave Nebulizao: mais fcil e segura que a

parenteral e com mesma eficcia.

Incio de ao em 1 a 5 min, com durao de 3 a 4h.

Agonistas adrenrgicos
De longa ao:

Salmeterol (Serevent; Seretide Diskus e Seretide Spray = salmeterol +

fluticasona)
Formoterol (Foradil; Foraseq e Symbicort turbuhaler = formoterol +
budesonida)

Ao broncodilatadora e protetora contra broncoconstrico de 12h ou mais.

Melhoram manuteno do tratamento da asma (2x ao dia) quando

comparados ao tratamento regular com agonista de curta durao (4x ao dia).

Ao sinrgica com corticosteroides: inaladores combinados simplificam a

terapia e melhora adeso ao tratamento com corticoide terapia de escolha

para asma persistente.

Agonistas adrenrgicos
Efeitos colaterais

Tremor muscular: o efeito colateral mais comum.

Taquicardia e palpitaes: Estimulao cardaca reflexa secundria

vasodilatao perifrica, e estimulao direta dos receptores atriais.

Hipocalemia: Efeito direto sobre captao de K+ no msculo esqueltico

Desequilbrio ventilao-perfuso (Hipoxemia): Vasodilatao

pulmonar em reas mal perfundidas (antes vasoconstritas) = desvio de
sangue para espao morto.

Esto relacionados dose

Causados por ao em receptores extrapulmonares
Comuns nas administraes oral e parenteral, incomuns na inalatria

Broncodilatadores

Metilxantinas
Apenas disponvel em vias oral e parenteral!
Mecanismo de ao

Inibio no seletiva da fosfodiesterase: do AMPC e do GMPC

relaxamento do msculo brnquico

Inibio competitiva do receptor de adenosina = Ao antiinflamatria

Adenosina: autacide que tem como efeitos broncoconstrio e

potencializao dos mediadores inflamatrios liberados pelos
mastcitos.

Menos eficaz que os corticoides e angonistas 2 inalatrios e com mais

efeitos colaterais.
Vantagem: baixo custo

Metilxantinas
Teofilina - Farmacocintica

Reduo da biodisponibilidade se ingerida com alimentos

Metabolismo heptico:
Indutores: barbitricos, rifampicina, tabagismo, etanol
Inibidores: cimetidina, eritromicina.

Excreo biliar

Atinge concentrao plasmtica mxima em 2h

Preparaes para intervalos de dose de 8, 12 ou 24h

Uso: A teofilina de liberao lenta pode ser administrada como frmaco de

controle, para evitar exacerbaes: pode ser adicionado terapia com

agonista 2 em dose mxima que no alcanou broncodilatao adequada.

Metilxantinas
Teofilina - Toxicidade

Janela teraputica pequena

Estimulante SNC: tremor, nervosismo, alteraes do sono, convulses

Taquiarritmias, parada cardaca.

Efeitos gastrointestinais

Diurtico fraco

Aminofilina
uma opo secundria de broncodilatador para alvio imediato dos sintomas
da asma (1 opo = agonistas 2).

Seu uso como medicao de alvio restrito a pacientes hospitalizados que no

respondem ou so intolerantes a agonistas 2, de preferncia em infuso

contnua.
Aminofilina sandoz e Genrico = VO ; Minoton = IV ou IM

Broncodilatadores

Anticolinrgicos

Ipratrpio (Atrovent ; Brometo de ipatrpio; Duovent = brometo de

ipratrpio + bromidrato de fenoterol)

Tiotrpio (Spiriva ; brometo de tiotrpio)

Mecanismo de ao: Bloqueiam os efeitos da ACh endgena em

receptores muscarnicos. Nas vias aras: inibe efeito constritor direto sobre
msculo brnquico liso e reduo da secreo traqueobrnquica.
Usos clnicos: Baseiam-se em seu efeito sinrgico com agonistas 2

Broncodilatador adicional na terapia de manuteno para pacientes

asmticos no controlados com um LABA.

Associado ao agonistas 2 de curta durao no controle da crise de

asma.

Anticolinrgicos
Efeitos colaterais: Raros no uso inalatrio

Precipitao de glaucoma

Reteno urinria

Broncoconstrio paradoxal

Boca seca

Efeito indesejado: sabor amargo

Corticosterides

Corticosterides
Corticosteroides inalatrios: terapia de primeira linha para asma cronica!

Mecanismos de ao: Entram nas clulas alvo e ligam-se aos receptores de

glicocorticoides (RG) no citoplasma, movendo-se com eles para o ncleo onde
atuam na transcrio gnica, levando a:

Modulao da produo das citocinas, quimiocinas e eicosanoides

Inibio do acmulo de basfilos, eosinfilos e outros leuccitos no tecido

pulmonar

Reduo da permeabilidade vascular

Inibio dos sintomas inflamatrios

Controle da hiperreatividade brnquica

Potencializao de efeitos de agonistas 2

Reduo da produo brnquica de muco

No tem ao sobre musculatura lisa!

Corticosterides
Farmacocintica:
Glicocorticoide inalado:

Parte atua localmente na mucosa das vias respiratrias

Parte absorvida pelas vias respiratrias e superfcie alveolar

Parte depositada na orofaringe, engolida e absorvida pelo intestino.

A frao absorvida no TGI pode sofrer metabolismo de primeira passagem no

fgado antes de atingir a circulao sistmica = reduo dos efeitos colaterais

Uso de cmara expansora: reduz deposio orofarngea e absoro sistmica!

Crianas: SEMPRE usar o espaador!

Enxaguar a boca e descartar o enxague: efeito semelhante cmara

expansora

Corticosterides
Particularidades:
Diproprionato de beclometasona e ciclesonida: pr-frmacos liberam
corticosteroide ativo aps clivagem por esterases no pulmo.
Ciclesonida: disponvel como IDM para asma e como spray nasal para rinite
alrgica
Budesonida e proprionato de fluticasona: maior metabolismo de primeira
passagem = menor probabilidade de efeitos sistmicos.
Budesonida: o corticoide inalatrio de preferncia para a gestao por
apresentar mais dados referentes a sua segurana e eficcia.
Beclometasona: nico corticoide inalatrio disponibilizado na maioria dos postos
de sade e na farmcia popular. Tambm apresenta baixo risco fetal, podendo
ser usada caso a budesonida no esteja disponvel

Corticosterides
Efeitos adversos:
Locais:
Disfonia
Candidase orofarngea
Tosse

Sistmicos:

Supresso e insuficincia adrenal

Supresso do crescimento
Hematomas
Osteoporose
Catarata
Glaucoma
Anormalidades metablicas (glicose, insulina, triglicerdeos)
Disturbios psiquitricos (euforia, depresso)

Cromonas

Cromonas

Cromolina sdica e nedocromil sdico

Mecanismos de ao:

Inibem a liberao de mediadores inflamatrios das clulas

Inibio dos reflexos axonais locais dos bronquolos
Inibe tanto a asma induzida por antgenos quanto a induzida por exerccio fsico
Uso crnico diminui nvel global de reatividade brnquica
No tm efeito sobre o tnus da musculatura lisa

Efeitos colaterais: Em geral leves, restritos ao local de depsito

Irritao da garganta
Tosse
Boca seca
Sensao de contrao do trax

Seus usos clnicos eram voltados para preveno, mas se reduziram muito com o
crescente uso dos corticoides inalatrios.

Antileucotrienos

Antileucotrienos
Mecanismos de ao:

Inibio da via dos cistenil-leucotrienos que

so produzidos na asma tm efeitos
potentes sobre a funo das vias respiratrias
e induzem broncoconstrio,
hiperresponsividade das vias respiratrias,
exsudao do plasma, secreo de muco e
inflamao eosinoflica.

Antagonistas

dos receptores Cys-LT1

Zafirlucaste Accolate

Montelucaste Singulair

Inibidor

da sntese (inibidor competitivo

da 5-LOX):

Zileutona Zyflo

Antileucotrienos
Farmacocintica:

Boa absoro no TGI Uso por VO!

Ligao a protenas plasmticas

Sofrem metabolismo heptico

Toxicidade (s atuam no local da inflamao)

Efeitos colaterais: So pouco frequentes

Casos raros de disfuno heptica

Sndrome de Churg-Strauss (Zafirlucaste e Montelucaste)

Antileucotrienos
Usos clnicos: Embora sejam medicamentos com eficcia inferior aos
corticides inalatrios, podem ser indicados em algumas situaes para o
tratamento de manuteno da asma:

Alternativa ao corticide inalatrio no tratamento de pacientes com asma

persistente leve ou asma induzida pelo exerccio
Em pacientes com asma persistente grave, a adio de um antagonista
dos leucotrienos permite a reduo da dose do corticide inalatrio, sem
perda do controle da doena;
Em pacientes com rinite associada pode ajudar no controle dos sintomas
nasais.

Por ser um medicamento eficaz e administrado

adeso ao tratamento!

por VO, pode melhorar a

Quando usar?

Etapas do manejo da asma

Cinco

etapas: Cada paciente deve ser alocado em uma dessas etapas

de acordo com o tratamento atual e o seu nvel de controle e deve ser

ajustado conforme as mudanas.

Etapa 1: Medicao de resgate para o alvio dos sintomas

Promover a educao do asmtico e o controle ambiental

Apenas medicao de alvio para pacientes que tm sintomas ocasionais

(tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana)
de curta durao.

Escolha: -agonista de rpido incio de ao (salbutamol, fenoterol ou

formoterol).

Medidas sero mantidas em todas as outras etapas.

Etapas do manejo da asma

Etapa 2: Medicao de alvio + 1 nico medicamento de controle

Escolha: Corticoides inalatrios em doses baixas

Medicao alternativa: antileucotrienos

Etapa 3: Medicao de alvio + 1 ou 2 medicamentos de controle

Escolha: Corticoide inalatrio em doses baixas + -agonista inalatrio

de ao prolongada

Alternativa: aumentar a dose do corticoide inalatrio, adio de um

antileucotrieno ao corticoide inalatrio em doses baixas ou a adio de
teofilina, nesta ordem.

Etapas do manejo da asma

Etapa 4: Medicao de alvio + 2 ou mais medicamentos de
controle

Escolha: Corticoide inalatrio em doses mdias ou altas + -agonista

inalatrio de ao prolongada

Alternativa: adicionar um antileucotrieno ou teofilina associao acima.

Etapa 5: Medicao de alvio + Medicao de controle adicional

Adio de Glicocorticoide oral etapa anterior

Somente para pacientes com asma no controlada na etapa 4, que tenham

limitao de suas atividades dirias e frequentes exacerbaes e que
tenham sido exaustivamente questionados sobre a adeso ao tratamento.

Anti-IgE: alternativa em indivduos atpicos

Etapas do manejo da asma

Etapas do manejo da asma

Observaes
Em pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2 ou,
se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3.
Independentemente da etapa de tratamento, uma medicao de resgate

deve ser prescrita para o alvio dos sintomas conforme a necessidade.

Em crianas menores de cinco anos de idade, no recomendado o uso
de -agonista de ao prolongada, porque os efeitos colaterais ainda no

esto adequadamente estudados nessa faixa etria

Manejo das exacerbaes

Manejo das exacerbaes

Oxigenoterapia

Adultos: meta = SpO2 92%

Gestantes, cardiopatas e crianas: Meta = SpO2 94-95%.

A escolha do sistema depende da disponibilidade de equipamentos

Broncodilatadores de curta ao

Administrao de doses repetidas de -agonistas por via inalatria a cada 10-30

minutos na primeira hora = medida inicial de tratamento

Quando nebulizado: veicular em 3-4 mL de soluo salina, com fluxos de 6-8 L de

oxignio (aumento do custo)

Em pacientes peditricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de

nebulizao contnua.

Manejo das exacerbaes

Corticoides

Essenciais no tratamento da exacerbao e devem ser usados precocemente.

Reduzem a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem recidivas e

hospitalizaes e diminuem o risco de asma fatal.

Uso de glicocorticoides orais ou parenterais, que tm efeito clnico equivalente

Drogas alternativas

Brometo de ipratrpio: por via inalatria. Nas exacerbaes mais graves, pode ser

empregado em doses repetidas por nebulizao ou por inalador pressurizado.

Sulfato de magnsio: Indicado nas exacerbaes muito graves, sem resposta ao

tratamento usual. Quando favorvel, a resposta teraputica ocorre em 1-2 h aps a
infuso.

Aminofilina: Em pacientes muito graves ou em crises refratrias ao tratamento

convencional, poder ser considerada como tratamento adjuvante.

Referncias Bibliogrficas

As Bases Farmacolgicas da Teraputica - Goodman & Gilman, 12 edio.

Manual de Farmacologia e Teraputica Goodman & Gilman, 1 edio

Farmacologia Bsica e Clnica - Bertram G. Katzung, 10 edio.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da

Asma 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012