ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
No. Dokumen
059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Halaman

1/3

Tanggal terbit:

Ditetapkan oleh
Direktur,

10 April 2015

dr. Dovy Saptika Faulin

NIK : 2014001651

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN

No. Revisi

Tata cara dalam melakukan asesmen awal dari seorang pasien

rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan di rawat
inap yang dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien.
Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pada
pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk
memulai pelayanan sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
1. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP
2. Dalam hal DPJP belum datang maka asesmen medis awal
dilakukan oleh dokter ruangan yang kemudian di konsulkan
kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang
maka asesmen pertama kali oleh DPJP kepada pasien
tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal
(092/RSTAB/PER-DIR/2015)
1. Perawat mengucapkan Bismillahirraahmanirrahiim
2. DPJP mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara
lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan
perawat dibagian rawat jalan dan dokter UGD.
3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya, pasien dapat
didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen.
Dalam keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan
terpisah.
4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
pelayanan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi
dengan benar.proses pelayanan dirawat inap dilakukan 24
jam pertama sejak rawat inap/lebih cepat Jika pelayanan
yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan ke prosedur
berikutnya.
5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi
kondisi klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat
penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK)
termasuk respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
jika ada dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
6. DPJP melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
No. Dokumen
059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

Halaman

1/3

emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau

agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain)
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter bangsal.
7. DPJP melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil
temuan
dalam
anamnesa
atau
jika
pasien
membutuhkan/menginginkannya. Pengumpulan informasi
sosial pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien namun karena konteks sosial, budaya, keluarga, dan
ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan
pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat
menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien
dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. DPJP melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien
membiayai dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah
(melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak
bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap
sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik
dan dokter ruangan.
9. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan perawat di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
10. DPJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakkan
diagnosa awal serta membandingkannya dengan diagnosa
perawat di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
11. DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnosa
awal
12. DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai
diagnosa awal dan penatalaksanaan di rekam medis pasien.
13. Data dan informasi yang diperoleh dari pasien dintegrasikan
kepemberian pelayanan.
14. Perawat mengucapkan Alhamdullilahhirobbilaalamiin.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
No. Dokumen
059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015

No. Revisi

Halaman

1/3

Bagan Alur :
MULAI

DPJP mempelajari rekam medis pasien baru

DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya

dan melakukan kontak awal secukupnya.
DPJP melakukan asesmen awal dengan
mengevaluasi kondisi klinis sesuai prosedur
anamnesa
meliputi
riwayat
kesehatan,pemeriksaan
fisik,data
sosial,ekonomi,psikologi dan spritual.
DPJP
evaluasi
asesmen
lanjutan
menyimpulkan
hasil
pemeriksaan
menegakak diagnosa

dan
dan

DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan

diagnosa awal
DPJP
mendokumentasikan
awal,diagnosa
awal
sampai
penatalaksanaan di rekam medis

asesmen
dengan

SELESAI

1. RI
2. VK
3. ICU

Tindakan

Nama

Disiapkan

dr.Vicky Elise

Diperiksa

dr.Almisrun

Jabatan
dr.Ruangan
YANMED

Tandatangan

Tanggal
04 April 2015
06 April 2015

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
No. Dokumen
059/YANMEDDR/RSTAB/SPO/IV/2015

Disetujui

dr.Dovy Saptika Faulin

Direktur

No. Revisi

Halaman

2/3

08 April 2015