QUEMADURAS

INTRODUCCION
El espectro clnico al que da lugar la quemadura es el ms amplio de todos los
tipos de trauma y una de las condiciones patolgicas donde el manejo inicial no
admite equivocaciones. El reconocimiento de racionalizar el tratamiento ha
permitido mejorar la supervivencia y los resultados a largo plazo. Dicha
racionalizacin implica:
1. tratamiento prehospitalario efectivo.
2. Transporte oportuno y adecuado.
3. Valoracin y clasificacin adecuada en el servicio de urgencias
4. Comunicacin efectiva entre los diferentes niveles.
5. Manejo multidisciplinario en un sitio adecuado con los recursos
necesarios
PERFIL DEL NIO QUEMADO
Las quemaduras son la segunda causa de muerte accidental en nios menores
de 5 aos y la causa ms comn de muertes accidentales en el hogar. En
Amrica hay 2 millones de quemados cada ao, 80.000 son hospitalizados ,
de estos 6500 mueren.
La caracterizacin epidemiolgica colombiana del nio quemado tiene muchas
semejanzas y as lo muestran las publicaciones disponibles: el grupo etreo
ms susceptible est entre los 2 y los 5 aos de edad, la mayor incidencia es
en el gnero masculino, el agente etiolgico ms frecuente son los lquidos
calientes, la mayora de los accidentes ocurren en el hogar y aqu el sitio ms
frecuente es la cocina; la mitad de los pacientes que consultan requieren
manejo intrahospitalario.
En la ciudad de Manizales, en la Unidad de quemados del Hospital Infantil de la
Cruz Roja se atendieron 439 pacientes quemados entre 2004 y 2005, el 59 %
pertenecan al gnero masculino. El agente etiolgico ms frecuente fueron los
lquidos calientes en un 44,2%.(1, 2, 3, 4)
MANEJO INICIAL
I. Atencin en el servicio de urgencias
Evaluacin Primaria
Consiste en una valoracin rpida para garantizar la supervivencia inmediata.
Los nios con quemaduras graves deben ser evaluados como pacientes
politraumatizados, siguiendo los delineamientos de American College of
Surgenos Committee on trauma and the Advanced Trauma life Support
Coursey la Asociacin Americana de Quemados, donde se enfatiza adems
las necesidades nicas del paciente quemado.
En la atencin del nio con quemaduras grave se deben tener en cuenta que
estos son diferentes de los adultos:
Mayor labilidad hdrica, mientras el recambio hdrico de un lactante
menor representa el 50% de su volumen de lquido extracelular para el
adulto representa una sola sptima parte, hacindoles ms susceptibles
al shock hipovolmico

Los nios tienen una piel ms fina y un mismo agente produce lesiones
ms profundas que en el adulto. El tejido celular subcutneo es ms laxo
y se edematiza con ms facilidad.
Los segmentos corporales tienen diferencias importantes: mientras la
cabeza de un lactante menor representa el 18% de su superficie
corporal para el adulto es el 9 %.

Tabla 1:(Evaluacin inicial del nio quemado)

A. VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL
La causa ms inmediata de peligro es la va area, sobre todo cuando hay
lesin por inhalacin o quemaduras de la cara o el cuello. La permeabilidad de
la va area debe asegurarse segn las tcnicas habituales. Es inusual que se
presente edema severo de la va area entes de los 30 40 minutos y raras
veces, durante la atencin prehospitalaria es necesario la intubacin
endotraqueal; pero si hay evidencia de lesin de va area, se debe intubar
hasta comprobar lo contrario ya sea con fibrobroncoscopia, con la clnica o con
el laboratorio. En casos de posibilidad de lesiones de la columna cervical como
en accidentes por explosin, accidentes de trnsito o quemaduras elctricas
de alto voltaje, se debe poner un collar cervical hasta que el paciente pueda ser
evaluado minuciosamente y su retiro solo ser ordenado por el neurocirujano o
el ortopedista.
B. VENTILACION
Se debe examinar el trax para evaluar las incursiones respiratorias, recuerde
que la permeabilidad de la va area implica que exista una ventilacin
adecuada.
Indicaciones para administrar oxgeno
1. Quemaduras mayores del 20% de superficie corporal.
2. Sospecha de lesin de la va area.
3. Quemaduras circunferenciales del trax.
4. Trauma asociado: TEC, trauma cerrado de abdomen. etc.
5. Quemaduras elctricas por alto voltaje
Se debe administrar a la mayor concentracin disponible, idealmente al 100%
humedificado.
Hay varias vas por la que una quemadura puede comprometer la respiracin:
Restriccin mecnica: las quemaduras profundas que comprometen
mas de 2/3 partes de la circunferencia pueden impedir una adecuada
ventilacin y puede ser necesario realizar escarotomas si el transporte
al centro especializado es mayor de dos horas.
Lesiones por explosin: el trauma por explosin, contuso o por armas
pueden comprometer la ventilacin por diferentes mecanismos como un
neumotrax a tensin o contusin pulmonar que pueden requerir una
toracostoma de urgencia para el primer caso.
Inhalacin de humo: los productos de la combustin pueden alcanzar
los pulmones y actuar como irritantes directos. Causan inflamacin,
broncoespasmo y broncorrea. Esta situacin puede ser particularmente

severa en pacientes asmticos. Se puede intentar manejo no invasivo

con nebulizaciones y ventilacin con presin positiva.
Carboxihemoglobinemia: el monxido se une a la deoxyhemoglobina
con una afinidad 40 veces mayor que el oxigeno y tambin a protenas
intracelulares principalmente a la de la va del citocromo oxidasa
llevando a hipoxia tisular. La oximetra no diferencia estas dos
condiciones , pero los gases arteriales muestra acidosis metablica. El
tratamiento es administrar oxgeno al 100% para barrer el monxido,
esta indicado ventilar cuando hay niveles de CO mayores del 20%
Tabla 2: (signos de carboxihemoglobinemia)
C. CIRCULACION
En la evaluacin primaria se debe hacer nfasis en situaciones que puedan
poner en riesgo la vida del paciente. Se debe identificar y controlar la
hemorragia, es mejor buscar pulsos que tomar la presin arterial, para
asegurarse que existe circulacin. La perfusin perifrica puede valorarse
rpida y fcilmente mediante la prueba de blanqueamiento capilar. En un
paciente normovolmico, el llenado capilar del dedo pulgar tiene lugar en
menos de dos segundos.
Se recomienda que para nios con quemaduras mayores del 10 % se realice
acceso venoso siguiendo los principios de canulacin del ATLS. El rea
quemada no es una contraindicacin para canalizar una vena, pero en lo
posible hacerlo en zonas sanas. Para pacientes con quemaduras mayores del
20% de SC se debe tener dos accesos.
La hipovolemia profunda, no es una respuesta habitual en el nio con
quemaduras graves, si hay hipotensin, este debe hacer pensar en una
consulta tarda, una disfuncin cardiognica o una prdida oculta de sangre
(trax, abdomen, pelvis, etc).
D: evaluacin neurolgica
Es muy importante una valoracin basal del nivel de conciencia y se debe
incluir la evaluacin de la actividad pupilar. Se recomienda el mtodo de AVDI
para la evaluacin primaria por su sencillez y aplicabilidad:
A : Alerta
V: Responde a estmulos verbales
D: Responde a estmulos dolorosos
I : No responde.
Los cambios a nivel de la conciencia pueden indicar cambios en la oxigenacin
o perfusin cerebral. La aparicin de uno de estos signos obliga a la
reevaluacin del paciente, de la va area, de las excursiones respiratorios y de
la circulacin.
E: EXPOSICIN:
Es necesario evaluar el paciente en su totalidad para poder estimar la
extensin la profundidad y la presencia de lesiones asociadas.
Los nios son particularmente susceptibles a la hipotermia que puede inducir
hipoperfusion y profundizacin de las quemaduras, por lo tanto es muy
importante iniciar tan pronto como sea posible las medidas para evitar prdidas
de calor. Se debe pesar inicialmente el paciente, ya que los cambios generados

por el edema hacen que el peso vare significativamente. No olvidar retirar

anillos, relojes y todo aditamento que pueda oprimir y comprometer la
circulacin.
Se recomienda mantener la cabeza elevada a 30 para disminuir el edema
facial.
F. FLUIDOS
La resucitacin debe estar basada en la estimacin del rea quemada.
En las primeras horas luego de una quemadura del ms del 20% hay una
prdida capilar sistmica de agua que se incrementa con el retardo en el inicio
de la reanimacin y la presencia de lesin de la va area.
El paciente quemado extenso debe reanimarse inicialmente con bolos de
Hartman como primera opcin o si se carece de esta, entonces con solucin
salina a razn de 20 cc/kg a chorro, el cual puede repetirse hasta en tres
oportunidades hasta lograr una recuperacin inicial del estado hemodinmico
del paciente.
Estn indicado un bolo de Hartman durante la reanimacin, aun en ausencia de
signos de shock en los siguientes casos:
1. Quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal.
2. Sospecha de lesiones por inhalacin.
3. Politraumatizados.
4. Quemaduras elctricas por alto voltaje
La solucin recomendada es el Hartman, aunque su permanencia en el espacio
intravascular es corta, y solo se retiene entre el 20 y 30% de lo administrado,
es una solucin mucho ms parecida al plasma en cuanto a su composicin y
osmolaridad .Se ha descrito que las soluciones que contienen Cloro y sodio en
concentraciones semejantes al plasma son ms fisiolgicas y con menor
probabilidad de acidificar el plasma. De acuerdo a la teora del ion fuerte, la
solucin salina al 0.9% por tener un alto contenido de Cloro puede potenciar la
acidosis metablica en pacientes graves. (5) (6)
Actualmente el volumen calculado es solo referencial por lo que la reposicin
debe ajustarse al monitoreo estricto y el parmetro ms importante es la
diuresis.
Comienzo de la resucitacin
Parmetros de evaluacin de la administracin de lquidos
Estado de conciencia
:
Alerta tranquilo
Gasto urinario
:
1 2 ml/kg/hora
Presin sistlica
:
70 90 + ( edad en aos X 2)
Llenado capilar
:
Menor de 3 segundos
Los catteres centrales como indicacin nica para medicin de PVC en nios
son controvertidos; no deben ser colocados en la fase de reanimacin y su
indicacin ms lgica es la nutricin parenteral o acceso venoso difcil en los
pacientes que as lo requieren.
Se recomiendan para pacientes con quemaduras mayores del 25%, una vez se
han estabilizado.

ANALGESIA
El dolor producido por la quemadura tiene unas caractersticas muy especiales
y est influenciado por la profundidad y la respuesta individual,
Aunque el analgsico ms usado es la meperidina, se recomienda usar la
morfina a 0.1 mg/kg/dosis intravenosa. No se debe usar la va intramuscular ni
la subcutnea porque los cambios en la perfusin perifrica hacen que su
absorcin sea errtica.
Tabla 3: (Situaciones que se deben evitara en ala evaluacin primaria)
MANEJO LOCAL INICIAL DE LA QUEMADURA
No hay que hacer mucho en esta fase del manejo con respecto a la
quemadura. Es importante realizar valoraciones frecuentes de los efectos de la
quemadura sobre la funcin ventilatoria y la circulacin, para establecer la
necesidad de realizar escarotomas.
El enfriamiento inicial de la quemadura, aunque ha demostrado efectos
benficos a nivel local, en nios no se recomienda por la posibilidad ms alta
de hacer hipotermia, esta debe prevenirse manteniendo el paciente caliente y
seco. Si las quemaduras son menores del 10%, pueden cubrirse con
compresas humedecidas, pero protegiendo de manera individual las
extremidades sanas y la cabeza, primero con plstico y luego con vendajes de
algodn. En quemaduras mayores, adems de esta proteccin se deben cubrir
con sbanas no necesariamente estriles.
No se deben realizar desbridamientos parciales ni procedimientos que de
manera innecesaria prolonguen el tiempo de remisin.
REFERENCIA DEL PACIENTE A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA
La National Burn Care Reviuw, ha establecido parmetros de referencia a
Unidades especiales. Para este efecto ha clasificado las quemaduras en dos
grupos: las complejas son aquellas que requieren atencin prioritaria por
especialista; las no complejas, aquellas que no requieren dicha atencin.
Tablas 4 y 5 ( Indicaciones para transferir a una unidad especial
Prerrequisitos para transferencia a un centro de quemados)
En resumen, el tratamiento del nio quemado comienza con la valoracin
primaria. Se deben tratar las lesiones que ponen en peligro de forma inmediata
su vida y a continuacin se realiza una valoracin secundaria, que documente
la presencia de otras lesiones o problemas, que tambin reciben el tratamiento
apropiado. Luego se debe transporta el paciente de forma eficiente a un
centro de quemados, este procedimiento es complejo y no debe hacerse de
prisa, hay que tenerlo estabilizado antes de remitir.
EVALUACIN SECUNDARIA
En esta fase el paciente ya ha sido estabilizado, y se requiere de una
evaluacin ms completa, siguiendo otra vez el esquema de la cabeza a los
pies. Se examina individualmente cada regin anatmica.

Historia
En esta fase debe tenerse una historia ms detallada, ya que el mecanismo, la
duracin y la gravedad de la lesin determinarn los cuidados definitivos. Debe
obtenerse la siguiente informacin:
- Causa de la quemadura
- Tiempo de la quemadura
- Posibilidad de inhalacin de humo
- Implicaciones de sustancias qumicas peligrosas
- Tipo de corriente en caso de quemaduras elctricas
- Lesiones asociadas.
Adems investigar aspectos patolgicos previos del paciente:
- Alergias
- Medicamentos que el paciente est tomando actualmente
- Antecedentes patolgicos
- Ultima comida
- Hechos que condujeron a la lesin
Tabla 6 de criterios de severidad de las quemaduras: American Burn
association .
A: Va area y columna cervical
El trmino de lesin por inhalacin se ha utilizado para describir la aspiracin
de productos txicos, pero adems hace referencia a cualquier lesin pulmonar
asociada a la quemadura. Temperaturas elevadas (> 150 grados C) causan
lesiones directas de la va area por encima de las cuerdas vocales. Esto es
debido a la gran capacidad de absorber calor que posee la naso y la orofaringe,
as como el bajo contenido trmico del aire caliente; cuando las temperaturas
son superiores a los 500 grados centgrados , es posible la afectacin de la va
area por debajo de las cuerdas. El calor provoca una lesin inmediata de la
mucosa que se traduce en eritema edema y ulceracin. El edema puede
comprometer la permeabilidad de la va, as como la capacidad para realizar
extensin del cuello, abrir la boca o expectorar sin ayuda de aspiracin. Las
lesiones progresan durante las primeras 24 horas y pueden no dar
manifestaciones hasta que la situacin sea crtica. La lesiones por inhalacin
son de mayor gravedad.
Figura 1: Caractersticas relacionadas a nivel de la va area)
El paciente que tiene asociado a la lesin drmica, lesin de la va area, tiene
tres veces ms la posibilidad de morir. Las complicaciones respiratorias son
claramente superiores, la neumona se acompaa de una mortalidad de hasta
el 60%, que no llega al 20 % en ausencia de infeccin.
Tabla 7. (Indicadores de sospecha de lesin de va area)
B: Respiracin y ventilacin
Cuando hay quemaduras circunferenciales del trax, la evaluacin de la
ventilacin debe ser permanente y se debe considerar la necesidad de
escarotoma cuando se observa retraccin torcica e impedimentos restrictivos
a las incursiones respiratorias.
La Escarotoma del trax, es un procedimiento de urgencia, y si est indicada,
se debe realizar antes de transferir el paciente.

Se deben hacer incisiones medio axiales, teniendo en cuenta de no incluir el

rea de los pezones. Si hay sangrado significativo, se debe realizar presin y
aplicar compresas con soluciones vasoconstrictoras.
Figura 2: escarotoma
C: Circulacin y control de la hemorragia
Una vez se tiene acceso venoso satisfactorio y se ha iniciado la reanimacin,
se debe aprovechar la oportunidad para tomar las muestras no solo para
hemoclasificar el paciente sino para obtener el laboratorio bsico que debe
servir como gua en la evolucin y seguimiento del paciente.
De manera constante existe hemoconcentracin y la normalizacin del volumen
sanguneo requiere entre 24 y 48 horas. La prdida de sangre durante este
perodo puede ser subestimada, porque el ritmo de prdida del plasma excede
al ritmo de prdida de sangre, pero un hematocrito en descenso continuo debe
hacer sospechar la existencia de anemia previa, hemlisis por la exposicin al
calor, o prdida de sangre importante por lesiones asociadas.
La anemia suele estar en relacin con la extensin y la gravedad. El
mantenimiento de la hemoglobina por encima de 12 g/dl ayuda a la
normalizacin del gasto cardaco.
Tabla 8 : Paraclnicos solicitados en la evaluacin secundaria
D: DEFICIT NEUROLOGICO
Durante la evaluacin secundaria se recomienda evaluar el estado de
conciencia mediante la aplicacin de la escala de coma de Glasgow.
EXPOSICION.
Es necesario implementar mediadas adicionales para mantener al paciente
normotrmico, como el cuidado minucioso de la temperatura ambiente, evitar
exposiciones prolongadas y calentar los lquidos.
F: FLUIDOTERAPIA
El objetivo de la fluidoterapia, una vez ha sido estabilizado el paciente es el
mantenimiento del equilibrio interno, el ajuste de los electrolitos y la correccin
de las alteraciones del equilibrio cido bsico. Por lo tanto, resulta de gran
importancia, que la hipovolemia, la hipoxia, la anemia y la hipoproteinemia
sean corregidas o mejoradas.
Se recomienda aplicar la frmula de Brooke Evans Modificada, la mitad de lo
calculado se administra en las primeras 8 horas contadas a partir del momento
del accidente, manteniendo una diuresis de 1 a 2 ml/ kg/ hora. La evolucin
es favorable en pacientes que alcanzan estos objetivos de diuresis.
Tabla 9 :(Frmula de Brooke Evans Modificada)
Tabla 10: (Recomendaciones Clave)

ASPECTOS ESPECIFICOS DEL PACIENTE QUEMADO DURANTE LA

EVALUACIN SECUNDARIA
Prioridades Neurolgicas
Estas consisten en excluir: trauma intracraneal, intoxicacin por monxido de
carbono, dolor y ansiedad. El trauma debe ser excluido por historia clnica y si
hay sospechas se debe realizar un TAC cerebral
El nivel de conciencia puede estar alterado por el uso de analgsicos y otros
medicamentos, la hipoxia, la hipotensin. En casos de intoxicacin por CO esta
puede causar peroxidacin lipdica en reas sensibles del sistema nervioso
central. La administracin de Oxigeno al 100% aclara la carboxihemoglobina en
40 minutos; las secuelas a largo plazo puede ser la ataxia y movimientos
coreiformes.
Prioridades Otorrinolaringolgicas
Se debe excluir la lesin de cornea y odos en pacientes con quemaduras
faciales.
La evaluacin ocular debe ser realizada por el oftalmlogo y puede incluir
adems, de la evaluacin clnica, coloraciones con fluoriscena para detectar
lesiones ms sutiles.
Las lesiones del pabelln auricular, requieren adems del manejo tpico con
antimicrobianos, el drenaje precoz mediante la insercin de dren en el pabelln
auricular, ya que el edema interfiere con su vascularizacin, provocando
posteriormente deformidades severas.
Prioridades Respiratorias
En esta parte de la evaluacin se debe comprobar la adecuada ventilacin. La
compliance puede estar comprometida por escaras circunferenciales y la
ventilacin por el broncoespasmo de irritantes. En el primer caso se deben
realizar escarotomas y en la segunda se deben usar broncodilatadores y otras
estrategias ventilatorias.
Prioridades gastrointestinales
Se debe descartar lesiones intraabdminales asociadas, prevenir o tratar el leo
gstrica, las ulceras gastroduodenales y el sndrome de compartimiento
abdominal.
Una lesin intraabdominal oculta puede explicar altos requerimiento de
lquidos durante la resucitacin para lograr estabilizar al paciente o una cada
paradjica del hematocrito. En estos casos se debe solicitar las ayudas
imagenolgicas de acuerdo al caso: radiografa de pelvis, ecografa o TAC
abdominal.
La dilatacin gstrica aparece precozmente en el paciente con quemaduras
mayores del 20%, se recomienda colocar en estos casos una sonda
nasogstrica de buen calibre.
La prevencin de las lceras por estrs se debe realizar en pacientes con
quemaduras mayores del 20% administrando Ranitidina 4 mg/Kg dividido en
tres dosis, porque la farmacocintica de muchos medicamentos es diferente en
el paciente quemado y la Ranitidina no es la excepcin.
Al sndrome de compartimiento abdominal, se le ha dado mayor importancia en
los ltimos das, algunos autores lo han considerado como una complicacin

de la resucitacin con altos volmenes de lquidos, pero tambin se le han

atribuido otras causas como la presin ejercida por las
quemaduras
circunferenciales y la acumulacin de lquido intraperitoneal y de la pared
intestinal, an en infusiones moderadas de lquidos. Con presiones
intraabdominales mayores a 25 mmHg se presenta compromiso del flujo renal,
heptico,
cardaco,
pulmonares e isquemia intestinal. Se recomienda
monitoreo de la presin intrabdominal por medio de la sonda vesical, en
pacientes que requieren altos volmenes para su estabilizacin y un pico de
presin inspiratoria mayor de 40 mmHg.
Ocasionalmente en nios con edema visceral masivo ha sido necesaria la
descompresin por medio de drenaje peritoneal.
Prioridades genitourinarias
En pacientes con quemaduras graves, es necesaria la colocacin de sonda
vesicale, pero se debe tener en cuenta su adecuado manejo para evitar
complicaciones como la parafimosis, la infeccin urinaria y las uretritis entre
otras. Se debe seguir toda la tcnica asptica y retirarlas en el momento
adecuado, una vez se ha logrado la estabilizacin completa del paciente.
Prioridades vasculares
Durante la evaluacin secundaria es de primordial importancia el monitoreo
perifrico de las extremidades y es necesario la identificacin temprana de los
pacientes en riesgo de sufrir un sndrome de compartimiento.
Escarotoma
Las quemaduras profundas circunferenciales pueden producir un efecto de
torniquete, por lo tanto requieren una vigilancia especial. Las extremidades
deben colocarse en posicin elevada y explorarse cada dos horas. El primer
signo es el dolor intenso; en nios es muy difcil la evaluacin de pulsos
distales y sobre todo en presencia del edema propio del quemado. El
adormecimiento y el hormigueo distal son los signos ms tempranos de
isquemia; la prdida de pulso es un hallazgo tardo. Ante la sospecha clnica se
debe realizar la Escarotoma; pero en este caso no es necesario hacerlo antes
de la referencia, se pueden esperar por lo menos 6 horas luego de la aparicin
de los sntomas y hacerlo con todas las condiciones necesarias.
En quemaduras, la escara se define como la piel quemada en sus tres
dimensiones: extensin, profundidad y masa.
Este procedimiento se realiza sin anestesia en adultos, pero en nios no.
Luego de la preparacin de la zona con una solucin antisptica, idealmente
con electro bistur se abre la escara. Cada regin tiene sus detalles tcnicos,
que deben ser conocidos plenamente por el cirujano que la ejecuta. Una vez,
se relajan los tejidos comprimidos, puede producirse un sangrado profuso que
mejora mediante la compresin directa, el electro cauterio, la ligadura de vasos
visibles y la elevacin de la extremidad. En algunos casos es necesario utilizar
sustancias tpicas, como la aplicacin de compresas hmedas empapadas con
adrenalina.
Otras complicaciones por este procedimiento son: dao del tejido sano
subyacente, introduccin de grmenes en la profundidad de la herida y lesin
de estructuras nerviosas superficiales si no se aplican los detalles tcnicos.
Ocasionalmente, las escarotomas fallaran en liberar la presin, est indicado
en estos casos realizar la fasciotoma, bajo anestesia general.

Figura 3: escarotoma manos)

Prioridades Inmunolgicas
Las quemaduras profundas y extensas afectan enormemente la funcin del
sistema inmune y la infeccin continua siendo la causa ms frecuente de
muerte en los pacientes quemados que sobreviven a la fase aguda.
Es muy importante que durante el maneo inicial se realicen intervenciones que
mejoren la respuesta del sistema inmune:
- Estimulacin precoz con nutricin entera en las primeras 12 horas luego
de la lesin
- Modulacin farmacolgica de la respuesta inmune en las primeras 24
horas: cimetidina, levamizol, pentoxifilina, uso de antiinflamatorios no
esteroideo, entre otros.
- La escisin precoz y el cierre temprano de las quemaduras.
- la utilizacin racional de transfusiones sanguneas.
La investigacin radiolgica durante la evaluacin secundaria est limitada a
excluir otras lesiones, a documentar la posicin de un tubo endotraqueal o la
posicin de un catter central. Los estudios de laboratorio estn limitados a los
de rutina: cuadro hemtico completo, parcial de orina, glicemia, pruebas de
funcin renal y electrolitos.
DESCARTAR MALTRATO INFANTIL
La posibilidad de maltrato debe ser considerada en cada nio. Estos datos
deben ser obtenidos durante la evaluacin inicial.
Tabla 16 (criterios de maltrato infantil)
EXTENSIN DE LA QUEMADURA
Su valoracin es de gran importancia y afecta directamente la fluidoterapia y el
manejo en general del paciente quemado.
Existen tres mtodos comunes para estimar la extensin:
Superficie palmar : la palma de las manos incluyendo los dedos
representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal . Se puede
usar para reas de quemaduras pequeas.
Regla de los 9 de Wallace: este es un mtodo fcil y seguro, para
estimar el rea quemada el cuerpo se divide en reas del 9%.
La carta de Lund y Browder: Si se usa correctamente, es el mtodo ms
seguro para estimar la quemadura en nios, tiene en cuenta la variacin
corporal de acuerdo con la edad.
Figura 4: Regla de los 9. Superficie palmar
Tabla 11: Grfica de Lund y Browder
CALCULO DE LA PROFUNDIDAD
La mejor forma de describir la profundidad de la quemadura es utilizando
trminos descriptivos relacionados con la profundidad cutnea. Aunque se
disponen de tcnicas muy modernas para evaluar el flujo sanguneo del rea
quemada y con ello determinar la profundidad, el examen por un cirujano

experto en quemaduras sigue siendo el mtodo ms confiable para su

evaluacin.
Para estimar la profundidad es til tener en cuenta algunos factores como el
agente etiolgico, la edad del paciente y la localizacin anatmica. La
evaluacin clnica de la quemadura debe tener en cuenta cuatro elementos:
sangrado y sensacin luego del test con aguja, apariencia de la quemadura y
blanqueamiento de la quemadura luego de la presin. Se recomienda utilizar
una aguja 21.
Tablas 12 y 13 (Clasificacin segn diferentes autores y evaluacin
clnica de la profundidad)
Quemadura superficial (primer grado).
Mnimo dao epitelial y slo afecta la capa crnea. Cicatriza espontneamente
sin secuelas.
Son lesiones epidrmicas
con reas eritematosas producidas por la
vasodilatacin de los capilares drmicas, y dolorosas debido a que las
terminaciones nerviosas, aunque permanecen intactas, estn irritadas por el
edema intersticial. Curan espontneamente sin cicatrices pero pueden dejar
una zona de hiperpigmentacin.
Quemadura de espesor parcial (segundo grado).
Superficial.
Destruccin de la epidermis y la dermis papilar sin comprometer el estrato
germinativo y respeta los anexos. La caracterstica es la formacin de ampollas
por el depsito de exudado que sale del intersticio desde los capilares dilatados
y con lesiones endoteliales producidas por el calor. Por debajo de la ampolla la
quemadura tiene color rojo intenso, siendo ms dolorosas que las anteriores,
pero s no existen complicaciones epitelizan entre 7 a 10 das a partir de los
bordes sanos de la epidermis o del epitelio de los anexos drmicos.
Profunda.
Afecta la dermis reticular pero respeta parte de los anexos cutneos, tambin
son de color rojo, aunque menos intenso que en las anteriores, no hacen
ampollas y son poco dolorosas debido a la destruccin de las terminaciones
nerviosas; sin embargo est conservada la sensacin de presin al encontrarse
estos receptores situados ms profundos en las reas lesionadas. Epitelizan
hacia la tercera semana desde el epitelio de los anexos. Estas quemaduras
pueden producir cicatrices hipertrficas.
Quemadura de espesor completo (tercer grado)
Compromete todas las capas de la piel y tienen un color variable, marrn,
amarillo o blanquecino, con una consistencia parecida a un cartn, se pueden
ver vasos trombosados. Si la quemadura se extiende a mayor profundidad que
la zona donde estn las glndulas sebceas la curacin solo se puede hacer
por proliferacin epitelial desde los bordes no afectados y se produce una
notable contractura por el tejido fibroso. Para acelerar el proceso de curacin y
disminuir las contracturas es necesario poner injertos cuando la quemadura es
mayor de 1 a 2 centmetros.
Quemadura de cuarto grado
Son aquellas que afectan estructuras profundas, msculos, tendones o huesos.

PRONOSTICO
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trmino de
gravedad como aproximacin pronostica para orientar su tratamiento de
manera ms precisa.
Se recomienda aplicar el ndice de Garcs de acuerdo a la edad.
Tablas 14 y 15
Fisiopatologa de las heridas por quemadura
En las quemaduras de espesor parcial la trombosis drmica se limita a la capa
superficial de la dermis reticular y papilar. La circulacin del tejido subcutneo
se mantiene, y la circulacin drmica se reestablece de forma gradual. Durante
este perodo de isquemia
relativa, las lesiones superficiales pueden
profundizarse y convertirse en lesiones profundas; si no hay infeccin, las
quemaduras de espesor parcial cicatrizan.
En las quemaduras de espesor total , hay trombosis de arteriolas, vnulas y
capilares, que pueden extenderse hasta el tejido celular subcutneo,
produciendo desvitalizacin del tejido. Los antibiticos por va sistmica, no
llegan al tejido avascular, mientras que la aplicacin de agentes tpicos
asegura concentraciones adecuadas y alcanza la superficie de la herida donde
los microorganismos estn presentes en mayor nmero.
La escara es virtualmente estril, pero en ausencia de antimicrobianos tpicos
se coloniza en las primeras 24 horas con gram-positivos y luego son superados
por los gram-negativos dentro de los 3 a 7 das siguientes:
Fase inicial (24h)
Streptococcus
S. aureus
Clostridium perfringes
P. aeruginosa

Fase tarda ( 3 7 das)

Klebsiella
E. cloacae
Serratia marcencens
S. epidermides
Cndida albicans

Uso profilctico de antimicrobianos tpicos

El objetivo del tratamiento antimicrobiano local es controlar la colonizacin
microbiana y as prevenir la infeccin. El tratamiento profilctico debe
diferenciarse del teraputico, este ltimo es el tratamiento para la infeccin ya
establecida. Los tpicos profilcticos no necesitan penetrar la escara de
manera profunda, pero deben tener un amplio espectro de actividad contra los
patgenos comunes y no deben retardar la cicatrizacin de la herida, adems
deben tener una toxicidad mnima.
Control de la infeccin local
Las quemaduras son susceptibles de ser colonizadas por microorganismos
oportunistas ya sean de origen endgeno o exgeno. La incidencia de sepsis
originada en la quemadura es proporcional a la extensin, la profundidad y la
edad en combinacin con factores microbianos como nmero y tipo, de
microorganismos, sustancias producidas, etc.
El establecimiento de protocolos para la vigilancia rutinaria de la bacteriologa
de los quemados es esencial.

Manejo local de quemaduras especiales

Por electricidad
El accidente elctrico se produce cuando la persona se interpone en un
circuito con diferente potencial.
Se pueden clasificar en accidentes por bajo voltaje hasta 1000 voltios, y por
alto a partir de 1000. La corriente de bajo voltaje, es la causa de
aproximadamente el 80% de los accidentes y la mayor parte de ellos en los
hogares. El mecanismo ms importante de lesin tisular es la liberacin de
calor, al que se unen efectos electromagnticos y qumicos.
Quemaduras elctricas por bajo voltaje
Todos los pacientes requieren hospitalizacin para observacin. Estas
quemaduras se caracterizan por tener muy poco efecto sobre el estado
general, excepto las alteraciones cardiovasculares que pueden producirse en el
momento del contacto si este coincide con la parte ms vulnerable del ciclo
cardaco como lesiones del miocardio y arritmias en fases ms tardas, lo que
justifica el manejo intrahospilatario .
Estas quemaduras se producen sobre todo en nios pequeos y sus
localizaciones ms frecuentes son las manos y la boca que dejan generalmente
secuelas funcionales importantes si no se tratan adecuadamente.
El tratamiento local, debe ser conservador, hasta que se delimite la lesin y el
edema haya pasado, el tiempo prudencial recomendado es despus de las 72
horas, raras veces en estos caos son necesarias las escarotomas y
fasciotomas.
Se recomienda solicitar un electrocardiograma al ingreso y de acuerdo con los
hallazgos se debe establecer un plan de seguimiento y un esquema de
paraclnicos adicionales.
Quemaduras elctricas por alto voltaje
El objetivo del tratamiento quirrgico es eliminar el tejido quemado y as
favorecer la recuperacin de los trastornos generales, controlar la infeccin y
disminuir la morbilidad de las secuelas.
En la evaluacin inicial se debe determinar los puntos de entrada y salida, la
localizacin de la quemadura, evidencia de dao muscular, y la situacin
vascular de la extremidad. En las localizaciones del trax y abdomen se debe
evaluar los movimientos torcicos, los signos de dificultad respiratoria.
Recordar que uno de los signos de sndrome de compartimiento intrabdominal
es la hipotensin persistente a pesar de una adecuada reanimacin, lo que
significa el uso de algunas medidas quirrgicas urgentes para aliviar la alta
presin, entre las que se encuentra la escarotoma y la fasciotoma.
No es frecuente que se plantee como medida urgente la amputacin de un
miembro, ya que en esta fase es muy difcil definir con exactitud el nivel de
amputacin.

Quemaduras qumicas
Factores que determinan la gravedad de una lesin qumica:
Concentracin del agente.
Cantidad
Forma y duracin del contacto
Capacidad de penetracin
Mecanismo de accin del agente.
La extensin del rea quemada se calcula igual que para las lesiones trmicas,
con reevaluaciones constantes durante la fase inicial. La gravedad puede
aumentar si se descuidan zonas expuestas y no se tratan. La gravedad puede
disminuir con hidroterapia prolongada.
Con las quemaduras trmicas la extensin y la profundidad se consideran parte
de los criterios para la hospitalizacin. La quemadura qumica es una
quemadura especial, cuya gravedad no puede apreciarse en la evaluacin
inicial, por lo tanto, requiere una observacin estrecha y frecuente.
El manejo local inicial general debe llenar los siguientes requisitos:
Detener el proceso.
Irrigar con grandes cantidades de agua o solucin salina.
Eliminar la ropa impregnada.
Salvo las quemaduras con cido fluorhdrico, las quemaduras qumicas
no requieren neutralizantes.
Evitar lesiones del rescatante, mediante proteccin adecuada.
Las lesiones qumicas conllevan al peligro adicional de intoxicacin
sistmica.
Identificar la posibilidad de absorcin a travs de la piel.

BIBLIOGRAFIA
1. Cardona B F, Gmez C, Castao C J, Gonzles S: Epidemiologa del
trauma por quemaduras en la poblacin atendida en un hospital infantil
de Manizales 2004-2005. Rev. Facultad medicina 2007; 55 (2): 80- 95.
2. Berroca R M, Mendoza I, Patrn G A: Anlisis estadstico de pacientes
con quemaduras asistidos en la consulta de urgencias del Hospital
Universitario de Cartagena. Ciruga plstica Ibero Americana 1998; 24
(4): 403 -407.
3. Wilkinson E. The epidemiology of burns in secondary care, in a
population of 2.6 millon. Burns 1998; 24:139-43.
4. Andrew J.A: .pediatric burns: the forgotten trauma of childhood.
Canadian Journal of surgery, Augu 2006; 49(4) Proquest Medical Library
pg 272.
5. Skellett S, Mayer A, Durward A: chasing the base deficit:
hyperchloraemic acidosis following 0.9% saline fluid resuscitation. Arc
Dis Child 2000; 83: 514-16 (December).
LECTURAS RECOMENDADAS
1.

Dowd Md, Keenan HT, Bratton Sl. Epidemiology and prevention of

childhood injuries. Critical Care medicine. 2002; 30(11).

2.

Kay DB. Initial management of the burn patient- An algorithm

approaches for scene care. Annals of Burns and fire Disasters. 2002;
XV (4).

3.

Pruitt BA, McManus AT, Kim SH, Goodwin CW. Burn wound infections:
current status. World Journal of surgery. 1998; 22: 135-145.

4.

Yowler CHJ. Recent advances

Anaesthesiolgy.2001; 14:251-255.

5.

Berger MM, Bernath MA, Chiolro RL. Resuscitation, anaesthesia and

analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiology. 2001; 14 :
431-435.

6.

Sheridan RL. Burns. Criticare Care Med. 2002; 30(11): S500- S514.

7.

Benlin A, Linares H.A, Benaim M.D: Tratado de quemaduras.

Interamericana Mc Graw-Hill. Abril. 1993.

in

burn

care.

Curr.

Opin

8.

Warden GD. Burn Shock Resuscitation. World Journal of Surgery.

1992; 16:16-23.

9.

Monafo W. Acute burn care. New Engl J Med 2006;21 :1581-1586.

10. Hettiaratchy Sh, Papini R. ABC burns. Initial management of a mayor

Burn: I overview . II: assessment and resuscitation. BMJ 2004 ; 328 y
329.
11. Ansermino M, Hemsley C. ABC burns. Intensive care management
and control infection. BMJ 2004; 328 y 329.
12. Holland AJ. Pediatrics burns: the forgotten trauma of childhood. J can
chir. 2006; 49 (4).
13. Lorente JA, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado.
Springer- Verlag Ibrica. Barcelona 1998.
14. Ministerio de salud. Gua clnica : Gran quemado serie guas clinicas
MINSA No 55 2007. Publicacin Julio 2007 .