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Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl)
90-130
<180
HbA1c (%)
<7
<100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l)
150 (1,7)
>40 (1,1)
Colesterol (mg/dl)
<200
Otros
Tensin arterial mmHg
130/80
CONSUMO DE TABACO
NO
en
la
actividad
fsica
habitual
durante
los
tres
das
en
A1 c
el
promedio
de
FARMACOS ORALES
Biguanidas Metformina
SULFONILURIAS
180 mg, antes de cada comida, y se obtiene una mejor eficacia dosis-respuesta con
120 mg
Eficacia: La reduccin de HbA1c observada con repaglinida es semejante a la
descrita para SU y metformina (1.5-2%) pero con unos valores de glucemia
postprandial significativamente inferiores.
Las reducciones observadas con nateglinida son inferiores (0.5-1%) (21).
Al ser reciente su introduccin, an no se dispone de estudios a largo plazo que
muestren su efectividad en la reduccin de complicaciones macro o
microvasculares.
Contraindicaciones: Estn contraindicadas en: diabetes tipo 1 o secundaria a
enfermedad pancretica, cetoacidosis diabtica, embarazo, lactancia e insuficiencia
heptica severa.
Como conclusin, las glinidas constituyen una alternativa cuando las SU estn
contraindicadas o no se toleran aunque seran especialmente tiles cuando
predominan las hiperglucemias postprandiales y con la ventaja de su seguridad en
ancianos y en casos de insuficiencia renal, as como en pacientes que no siguen
patrones de alimentacin regulares.
Tiazolidindionas (Glitazonas)
Mecanismo de accin: Actan activando los receptores nucleares PPAR (receptor
gamma activado por el proliferador de peroxisomas) que regulan la expresin de
diversos genes implicados en el metabolismo de la glucosa y de los lpidos,
produciendo un aumento de la sensibilidad a la insulina principalmente a nivel
perifrico, lo que permite aumentar la captacin y utilizacin de la glucosa en los
tejidos muscular y graso. Tambin disminuyen la sntesis de cidos grasos y, en
menor medida, la gluconeognesis heptica.
No producen hipoglucemia, su absorcin intestinal no se ve afectada por la
ingestin de alimentos y se metabolizan en hgado, excretndose por heces y orina.
Indicaciones: En monoterapia, estn indicadas en pacientes con DM2
(especialmente aquellos con sobrepeso) en los que no se logra un control adecuado
con dieta y ejercicio y que no pueden recibir metformina por contraindicaciones o
intolerancia.
Principio fisiopatolgico
Descenso adicional de
HbA1c
Sulfonilureas +
Metformina*
Sulfonilureas:
estmulo a las
secrecin de insulina
MET: produccin
heptica de glucosa
1,5-2,5%
independiente del
frmaco de partida
Repaglinida +
metformina
Repaglinida: Estimulo
secrecin de insulina
MET: produccin
heptica de glucosa
Sulfonilureas +
Inhibidores de las
alfaglucosidasas
Metformina + Inhibidores
de las alfaglucosidasas
1,4% * En pacientes
tratados previamente
con MET
Principio fisiopatolgico
Descenso adicional de la
HbA1c
Sulfonilureas:
estimulan la secrecin
de insulina
Inhibidores de las
alfaglucosidasas:
reducen la
hiperglucemia
postprandial
1,5-2% cuando se
aade la sulfonilurea
0,5-1% cuando se
aade I- glucosidasa
Sulfonilureas + TZD
Principio fisiopatolgico
Descenso adicional de la
HbA1c
Sulfonilureas:
estimulan la secrecin
de insulina
TZD: sensibilidad a
la insulina
0,5-1 % cuando se
aade rosiglitazona a
dosis bajas
0,7-1,7% cuando se
aade troglitazona
MET: produccin
heptica de glucosa
Inhibidores de las
alfaglucosidasas:
reducen la
hiperglucemia
postprandial
1,5-2% cuando se
aade MET
0,5-1% cuando se
aade I- glucosidasa
Metformina +TZD
MET: produccin
heptica de glucosa
Inhibidores de
TZD: sensibilidad a
la insulina
1% cuando se aade
rosiglitazona
Principio fisiopatolgico
Principio fisiopatolgico
Descenso adicional de la HbAc1
*La forma ms efectiva y recomendable de iniciar el tratamiento insulinico en
los pacientes ya tratados con SU o MET es mediante una dosis de insulina
nocturna
* *Inhibidores de las alfaglucosidasas
-Sulfonilurea
-Insulina noc
glucosa
0,7-1,1% cu
Mejora del c
la glucemia
0,69% cuan
Anlogos de Insulina
Producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos, por lo que disminuye la
frecuencia de hipoglicemias nocturnas. En este grupo contamos con glargina y
detemir.
Insulina glargina (Lantus ) Se produce al aadir a la insulina humana, por tcnicas
de recombinacin gentica, dos argininas en la regin C-terminal de la cadena B y
sustituir la asparragina por glicina en la posicin 21 de la cadena A. Estos cambios
dan lugar a una insulina estable en el pH cido del frasco, pero que precipita en el
pH neutro del lugar de inyeccin. El precipitado se disocia lentamente en
hexmeros y posteriormente en dmeros y monmeros dando lugar a una absorcin
sostenida y lenta que determina niveles plasmticos planos. Esta insulina se
caracteriza por presentar una menor variabilidad de su absorcin desde el sitio de
inyeccin en comparacin con las insulinas basales convencionales. Su accin se
inicia aproximadamente una hora despus de su administracin y se alcanza su
concentracin mxima a las 4-5 horas.
La duracin del efecto es de aproximadamente 24 horas, por lo que puede
administrarse en dosis nica diaria, a cualquier hora del da, consiguindose as una
insulinemia basal, que se asocia frecuentemente a anlogos ultra-rpidos que se
administran con las comidas. A diferencia del resto de las insulinas de accin
intermedia y prolongada, la insulina glargina es transparente al igual que la insulina
regular y los anlogos de rpida accin, por lo que esto debe ser tenido en cuenta
para evitar posibles errores.
El cambio de tratamiento desde insulina NPH a insulina glargina permite una
disminucin de la dosis de insulina en 20-30%; por otro lado pacientes que tienen
hipoglicemias nocturnas utilizando insulina NPH las disminuyen significativamente
al usar insulina glargina. La administracin de este tipo de insulina, se realiza por
va subcutnea y no debe usarse por va intravenosa. Se recomienda disminuir la
dosis en casos de insuficiencia renal o heptica. No est aprobado su uso durante el
embarazo y lactancia. No se aconseja diluir la glargina con otra insulina, ya que su
pH es cido y por lo tanto no puede mezclarse con insulinas de pH neutro
Entre sus principales inconvenientes estn:
Debido a su perfil farmacocintico, algunos pacientes pueden necesitar mayores
dosis de insulina rpida antes de las comidas.
Al no poder mezclarse en la misma jeringa con otras insulinas, son necesarias
mayor nmero de inyecciones.
Alto costo.
Insulina detemir (Levemir) Debe su efecto prolongado a un mecanismo diferente a
los otros anlogos: la adicin de cido mirstico, un cido graso de 14 carbonos a la
lisina en B-29 le confiere capacidad para unirse a la albmina y de esta forma acta
como un reservorio de insulina, prolongando su efecto. La remocin de una treonina
en B-30 facilita la formacin de hexmeros alargando su accin.
Este anlogo est unido a la albmina en ms de un 98% y slo su fraccin libre
puede unirse a los receptores de insulina de las clulas diana. Es soluble a pH
neutro, por lo luego de su administracin por va subcutnea permanece lquida,
produciendo una menor variabilidad en su absorcin, convirtindola en la insulina
basal con la menor variabilidad intraindividual entre las dosis.
Su potencia hipoglicemiante es inferior respecto a la de la insulina NPH lo que
obliga a administrarla en una dosis mayor que la anterior para conseguir una
potencia hipoglicemiante equivalente. En cuanto a la farmacocintica, la insulina
detemir presenta una duracin de aproximadamente 20 horas, con un perfil ms
plano que la insulina NPH y ninguna alteracin en su espectro en pacientes con
INSULINOTERAPIA
En diabetes mellitus tipo 1
En la primera fase de inicio de la enfermedad, con los sntomas y signos tpicos de
la hiperglicemia, requiere de tratamiento insulnico de inmediato, ambulatorio u
hospitalizado, con posterioridad a ste perodo sigue una fase de remisin parcial,
en donde la clula beta recobra parte de su funcin de producir insulina, perodo
que dura de 2 a 6 meses, esta fase se correlaciona con una disminucin de los
requerimientos de insulina exgena. Posteriormente se pierde progresivamente la
produccin de insulina endgena, hasta el ao de evolucin, en que ya no queda
produccin propia. El tratamiento de la diabetes tipo 1 debe adaptarse al perodo de
evolucin en que se encuentra el paciente y la actividad fsica que realice. Tambin
debe tenerse presente en nios y adolescentes los horarios de clases para el
tratamiento insulnico que le vamos a dejar, en adultos debe considerarse el horario
y tipo de trabajo que realice el paciente.
Los esquemas insulnicos que usen los diabticos tipo 1 son muy variados,
dependen de cada paciente en particular y van desde una dosis de insulina
intermedia al da antes del desayuno dentro de los primeros meses de la
enfermedad, hasta el esquema intensificado con conteo de hidratos de carbono,
utilizando insulinas anlogas de accin ultra corta y prolongadas
Esquema 1
Una dosis de insulina intermedia en la maana. Es la forma con que se inicia el
tratamiento en DM 2 y en DM 1 en su perodo de luna de miel, con insulina sin
estrs, la insulina se inyecta 30 minutos antes del desayuno y la dosis corresponde
a 0,2 a 0,4 unidades por kg de peso, las glicemia que deben realizarse con este
esquema son las de ayunas y 2 horas despus del almuerzo, modificando la dosis
en 2 unidades en ms o en menos, debe mantenerse las glicemias de ayunas sobre
100 mg/dl y las post prandiales (post almuerzo) inferior a 180 mg/dl. La glicemia de
ayunas sobre 100 mg/dl hace menos posible una hipoglicemia nocturna.
Esquema 2
Esquema 4
Dos dosis de insulina intermedia. Si la dosis diurna o la nocturna de insulina
intermedia no logran normalizar las glicemias del resto del da, se deja 2 dosis de
insulina intermedia, generalmente se distribuye 2/3 en la maana y 1/3 en la noche,
por lo menos al inicio, las glicemias a realizar son la de ayunas para la dosis
nocturna de insulina y la de 2 horas despus del almuerzo para la dosis matinal de
insulina; las modificaciones se hacen subiendo o bajando 2 unidades, la dosis de
insulina respectiva. Este esquema es til en DM2, pero casi nunca compensa de
forma adecuada a los DM1. En este caso la dosis nocturna de insulina intermedia
puede mantenerse a las 23 horas.
Esquema 5
Dos dosis de insulina intermedia al da con una dosis de insulina rpida antes del
desayuno. Se usa cuando hay hiperglicemia post desayuno, para el clculo de la
dosis se usa la misma proporcin de 2/3 de intermedia y 1/3 de rpida, luego, las
modificaciones se hacen de acuerdo a la glicemia de 2 horas despus del desayuno,
subiendo o bajando en 2 unidades la dosis de insulina. Debe agregarse la colacin
de media maana para evitar hipoglicemias antes del almuerzo, momento en el que
se superponen ambas dosis de insulina.
Esquema 6
Doble dosis mezcla de intermedia y rpida pre desayuno y pre cena. Este esquema
es necesario cuando con el anterior no se logran buenas glicemias 2 horas despus
de la cena, se agrega una glicemia ms al autocontrol domiciliario del paciente y es
la glicemia capilar 2 horas despus de la cena, para ajustar la dosis de insulina
rpida de pre cena. Es el esquema usado en DM 2, en quienes en el sistema pblico
no podemos usar anlogos. En los DM 1 antes de los anlogos tambin usbamos
este esquema, en la actualidad la mayora de los DM1 se encuentran con
tratamiento intensificado con conteo de H de C, cuando las condiciones lo permiten.
Esquema 7
Doble dosis de insulina Intermedia con triple dosis de rpida, pre desayuno, pre
almuerzo y pre cena. Este esquema se usa cuando no se logra normo glicemia post
almuerzo con glicemia normal pre almuerzo, entonces se agrega la tercera dosis de
rpida antes de almuerzo, una variante del mismo, consiste en agregar la tercera
dosis de rpida antes de once, cuando la hiperglicemia es en la pre cena,
habitualmente estos esquema los usamos en las embarazadas. Las modificaciones
tambin se realizan subiendo o bajando en 2 unidades la dosis de insulina
correspondiente.
Esquema 8
Triple dosis de mezcla de insulina intermedia y rpida. Esquema que se usa en
algunos diabticos tipo 2 y en DM 1 antes de los anlogos, aqu se pretende una
dosis basal relativamente pareja con las 3 dosis de intermedia y las 3 dosis de
rpida antes de las comidas principales para mantener normales las glicemias
postprandiales.
Esquema 9
Tres dosis de insulina rpida con una dosis de intermedia precena. Este esquema de
tratamiento con insulina se usa en algunos diabticos tipo 2, se usa en aquellos
individuos que por trabajo no pueden usar intermedia en la maana, ejemplo
cajeros, profesores, etc. La dosis de intermedia en la noche permite llegar bien a la
maana y las dosis de rpida no solo mantienen bien las glicemias postprandiales,
sino adems, logran un nivel aceptable de las glicemias preprandiales dado que su
efecto dura de 5 a 6 horas y los DM 2 mantienen siempre algo de produccin
endgena de insulina.
Esquema 10
Cuatro dosis de insulina rpida y una de intermedia nocturna. Este esquema es una
modificacin del anterior y se usa en individuos que siempre toman once y tiene la
misma finalidad.
Esquema 11
Dos dosis de intermedia con 3 o 4 dosis de ultrarrpida pre comidas. Estos
esquemas de insulina se usan de preferencia en DM 1 y la finalidad es que ambas
dosis de intermedia otorguen una basal relativamente pareja sin grandes picos y las
dosis de ultrarrpidas pre comidas manejen slo la hiperglicemia postprandial,
requiere de un auto monitoreo glicmico domiciliario de a lo menos 3 a 4 glicemias
al da.
Esquema 12
Tres o cuatro dosis de ultrarrpida pre comidas con una dosis de anlogo de
intermedia antes del desayuno. Esquema utilizado en diabticos tipo 1 y es uno de
los llamados esquemas intensificados. El auto monitoreo domiciliario que requiere
son glicemias pre prandiales para decidir las dosis de las ultrarrpidas y permiten
evaluar la dosis basal.
Esquema 13
Tres o cuatro dosis de insulina ultrarrpida pre comida y 1 o 2 dosis de insulina
Levemir. Usadas tambin en DM 1 y que permite poner dosis diferentes de basal
durante el da y la noche, especialmente indicada en aquellos con hipoglicemias
nocturnas con una dosis de Lantus al da. Un esquema ms de insulinoterapia
intensificada
CASOS CLINICOS
CASO 1
Al paciente JH, de 47 aos, se le diagnostic diabetes de tipo 2 hace dos
aos. Como madre de dos adolescentes y duea de una tienda local de
comida saludable, tom la noticia con seriedad y se comprometi a mejorar
su estado de salud. Su mdico le recomend consultar a un nutricionista
para que evaluara su plan de alimentacin. A pesar de que le result todo
un desafo, la paciente pudo controlar bien la glucemia gracias a una mejor
planificacin de su dieta y actividad fsica, para lo cual se inscribi en un
gimnasio local. Sin embargo, JH, con una estatura de 177 cm y 197 lbs de
peso, sigue teniendo un ndice de masa corporal (IMC de 30 kg/m2, valor
que, desde el punto de vista clnico, indica a obesidad. La paciente no tiene
antecedentes personales o familiares de enfermedades cardiovasculares .En
su examen ms reciente, la paciente registr una presin arterial de 128/72
mmHg y un nivel de A1C de 7,9%.
Haba logrado mantener el nivel de A1C por debajo de 7%, haciendo
cambios en su estilo de vida. Sin embargo, sus valores han aumentado
gradualmente en los ltimos 6 meses.
Su perfil de lpidos es el siguiente: colesterol total (TC) = 255 mg/dL,
colesterol de lipoprotena de baja densidad (LDL-C) = 97 mg/dL, colesterol
de lipoprotena de alta densidad (HDL-C) = 45 mg/dL, y triglicridos = 176
mg/dL. Sus niveles de enzimas hepticas y de creatinina fueron normales, y
no presentaba evidencia de microalbuminuria. Su examen ocular tambin
result normal, y su SMBG en ayunas mostr valores de glucosa de entre
130 y 150 mg/dL.
Actualmente, JH no est tomando ningn medicamento para tratar su
diabetes de tipo 2.
CASO 2
CN es un hombre de 51 aos a quien se le diagnostic diabetes de tipo 2
hace 5 aos. El paciente tambin padece hipertensin. Mide 156 cm y pesa
229 lbs, lo que representa un aumento de ms de 20 libras desde que le fue
diagnosticada la enfermedad. Su IMC es de 32 kg/m2, y en su ltima visita,
su presin arterial fue de 135/85 mmHg.
Su perfil de lpidos es el siguiente: LDL-C = 103 mg/dL, triglicridos = 220
mg/dL y HDL-C = 35 mg/ dL. Las pruebas de funcin heptica revelaron
niveles de (ALT) dos veces por sobre el lmite superior normal (ULN) y
niveles de aspartato aminotransferasa 1,5 veces por sobre el ULN, aunque
su nivel de creatinina estaba dentro de lo normal.
Tambin present un nivel de microalbuminuria de 54 mcg/mg, y de 48
mcg/mg en una segunda prueba, los cuales estn por sobre lo normal (< 30
mcg/mg).
Un examen ocular revel signos de retinopata no proliferativa.
No tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares y nunca se ha
sometido a una prueba de esfuerzo.
Caso 3
PK es una mujer de 56 aos de edad que padece diabetes de tipo 2 desde
hace 10 aos. Mide 167 cm , pesa 174 lbs, y tiene un IMC de 29 kg/m2 . Su
nivel de A1C es de 8,9%. Su presin arterial es de 128/76 mmHg. Su perfil
de lpidos es el siguiente: TC = 189 mg/dL, LDL-C = 79 mg/dL, HDL-C = 58
Insulinoterapia
Al iniciar un tratamiento con insulina, a menudo hay que elegir entre usar
un anlogo de insulina basal de accin prolongada (glargina o detemir),
insulina de accin rpida inyectable o inhalable antes de las comidas, o
insulina intermedia antes de acostarse.
La insulina basal es la ms adecuada para PK, cuyos niveles de glucosa
preprandial son elevados y cuyos niveles de glucosa posprandial no son
mucho ms elevados que los primeros. Con un nivel de A1C de 8,9%, la
hiperglucemia se debe probablemente a los niveles elevados de glucosa
preprandial lo cual justifica el uso de una insulina basal.
Estas insulinas basales de accin prolongada son molculas con
modificaciones de la cadena de insulina humana que alteran el ritmo de
secrecin de estas insulinas desde el lugar de inyeccin, lo que produce un
efecto insulnico ms suave y continuo, que puede durar hasta 24 horas.
Este patrn imita el efecto basal natural. Una de las principales ventajas de
estas insulinas por sobre las insulinas que producen picos es que pueden
disminuir eficazmente los niveles de glucosa en ayunas sin producir riesgo
elevado de hipoglucemia durante la noche.
Las insulinas glargina y determir son tratamientos eficaces para la
diabetes de tipo 1 y 2 como parte de un programa de tratamiento que imita
los patrones normales de accin de la insulina. Los estudios indican que la
insulina detemir puede producir un leve pico, que su accin dura un poco
menos que la de la glargina, y que es probable que tenga una accin ms
consistente da tras da. Por ste motivo, a veces se la usa en dos dosis
diarias, posiblemente variables a fin de alterar los niveles de insulina basal
durante el da en comparacin con la noche. No obstante, para esto es
necesaria una inyeccin adicional al da. En algunas personas, sta insulina
dura 24 horas, por lo que puede administrarse una vez al da.
Caso 4
Paciente de 65 aos, con Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 aos. Peso = 63
Kg, talla = 1,72m.
IMC= 18,3
Hasta la ltima revisin haba presentado control aceptable con dieta equilibrada y
actividad fsica. Realiza autoanlisis de glucemia y presenta medias de glucemia
basal de 176 mg/dl y glucemias preprandiales de 165 mg/dl. ltima HbA1c = 7,7 %.
Se inicia tratamiento con SULFONILUREAS debido a que han sido consideradas de
eleccin para el tratamiento en monoterapia de los pacientes con DM2 sin
sobrepeso, cuando la dieta y el ejercicio fsico por s solos no son adecuados, y en
los pacientes con sobrepeso cuando haya intolerancia o contraindicacin para el
uso de metformina