BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Tinea unguium adalah kelainan kelainan kuku yang disebabkan oleh jamur
dermatofita. Merupakan salah satu bentuk dermatofitosis yaitu jamur pada jaringan yang
mengandung zat tanduk seperti kuku, rambut dan stratum korneum pada epidermis yang
disebabkan oleh jamur dermatofita.
Tinea unguium (dermatophytic onychomycosis) adalah infeksi jamur dermatofita pada
kuku. Onikomikosis adalah infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur dermatofita,
Jamur non-dermatofita atau yeast.
2.2 ANATOMI KUKU
Kuku merupakan salah satu organ kulit tambahan yang mengandung lapisan tanduk
yang terdapat pada ujung-ujung jari tangan dan kaki, gunanya selain membantu jari-jari
untuk memegang juga digunakan sebagai cermin kecantikan. Lempeng kuku terbentuk dari
sel-sel keratin yang mempunyai dua sisi berhubungan dengan udara luar dan sisi lainnya
tidak.

a. Matriks kuku
Merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru
b. Kutikel (cuticle)
Merupakan penghubung dua permukaan epitel dari lipatan kulit proximal. Melindungi
struktur dasar kuku (matrix germinatif) dari iritasi, alergi, bakteri/jamur patogen.
c. Lipatan kuku lateral
Menutupi sisi lateral lempeng kuku
d. Lunula
Dasar dari lipatan proximal. Merupakan bagian lempeng kuku yang berwarna putih di
dekat akar kuku berbentuk bulan sabit,sering tertutup oleh kulit.
e. Dasar kuku (nail bed)
Terdiri dari bagian epidermal dan mendasari dermis yang berhubungan dengan
periosteum dari distal phalanx. Normal berwarna merah muda karena vaskularisasi
yang nampak melalui lempeng kuku yang translusen.
f. Hiponikium
Ruang di bawah kuku yang bebas, memisahkan lempeng kuku dan dasar kuku pada
ujung distal.
g. Lempeng kuku (nail plate)
Sebagai proteksi yang keras. Statis dan dengan kuat menempel pada dasar kuku.
Dikelilingi tiga sisi lipatan kuku. Terbentuk dari tiga lapiasn horisontal: lamina dorsal
tipis, lamina intermedit tebal, lapisan ventral dari dasar kuku. Kerasnya lempeng kuku
karena high sulfur matrix protein.

2.3 EPIDEMIOLOGI
Tinea unguium terjadi di seluruh belahan dunia. Dapat terjadi baik pada anak-anak
maupun dewasa. Prevalensi tinea unguium meningkat sesuai dengan pertambahan usia.
Sekitar 1% pada individu <18 tahun dan hampir 50% pada usia >70 tahun. Dari 1305 anak
yang berusia 3-15 tahun di 17 sekolah di Barcelona tahun 2003-2004 didapatkan bahwa
prevalensi dermatofita di kaki (tinea pedis) 2,5%, dermatofita di kepala (tinea kapitis) 0,23%

dan di kuku (tinea unguium) 0,15%. The Achilles project memperkirakan prevalensi tinea
unguium di Eropa sekitar 27% dan di Amerika Utara sebesar 13,8%. Peningkatan prevalensi
ini dikarenakan peningkatan status imunosupresi seseorang, sepatu yang terlalu sempit, dan
peningkatan penggunaan locker room bersama. Tinea unguium lebih banyak terjadi pada lakilaki dan biasanya dikaitkan dengan tinea pedis.
2.4 ETIOLOGI dan FAKTOR PRESDISPOSISI
Etiologi yang paling sering pada onikomikosis adalah dermatofita (tinea unguium) 9597% terutama Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.
Sebagian kecil disebabkan oleh : Epidermophyton floccosum, T. violaceum, T. schoenleinii, T.
verrucosum (biasanya hanya pada kuku tangan).
Terdapat beberapa predisposisi yang memudahkan terjadinya tinea unguium yang
mungkin sama dengan penyakit jamur superfisial lainnya seperti kelembaban, trauma
berulang pada kuku, penurunan imunitas serta gaya hidup seperti penggunaan kaos kaki dan
sepatu tertutup terus-menerus, olahraga berlebihan dan juga penggunaan tempat mandi
umum.
2.5 PATOFISIOLOGI
Pada tinea unguium invasi terjadi pada kuku yang sehat. Jamur dapat masuk melalui
tiga cara yaitu dari manusia ke manusia (antrofopilik), dari hewan ke manusia (zoofilik) dan
dari tanah ke manusia (geofilik). Dermatofita, tidak seperti kebanyakan jamur lain,
menghasilkan keratinases (enzim yang memecah keratin), yang memungkinkan untuk invasi
jamur ke dalam jaringan keratin. Dinding sel dermatofit juga mengandung mannans (sejenis
polisakarida) yang dapat menghambat respon kekebalan tubuh. Trichophyton rubrum khususnya
mengandung mannans yang dapat mengurangi proliferasi keratinosit. Invasi kuku oleh jamur
juga akan meningkat pada pasien dengan defek pada suplai vaskularisai seperti akibat
pertambahan usia, insufisiensi vena, penyakit arteri perifer, serta pasien imunokompromise.

Jamur menyerang kuku melalui berbagai area sesuai dengan bagian kuku yang
pertama diinfeksinya. Invasi jamur ke kuku biasanya di mulai dari lipatan kuku lateral atau
ujung kuku, hal ini akan memberikan gambaran klinis berbeda sesuai dengan klasifikasi
berdasarkan bagian kuku yang terkena.
Onikomikosis primer disebabkan oleh karena infeksi jamur pada kuku yang sehat.
Probabilitas infeksi terjadi karena suplai vaskuler yang rusak (yaitu dengan bertambahnya
usia, insufisiensi vena kronis, penyakit arteri perifer), setelah trauma (mis: patah tungkai
bawah), atau gangguan persarafan (mis: cedera pleksus brachialis, trauma tulang belakang.
Sedangkan onikomikosis sekunder, pada kuku kaki biasanya terjadi setelah tinea pedis. Pada
kuku tangan onikomikosis sekunder setelah tinea manum, tinea korporis atau tinea kapitis.
Dermatofita dapat bertahan hidup pada stratum korneum, yang menyediakan sumber
nutrisi bagi dermatofita dan pertumbuhan jamur mycelia. Infeksi dermatofita melibatkan tiga
tahap: perlekatan pada keratinosit, penetrasi melalui dan diantara sel-sel, dan membangun
respon pejamu. Perlekatan jamur superfisial harus mengatasi berbagai kendala seperti
menahan pengaruh sinar ultraviolet, variasi suhu, dan kelembaban, kompetisi dengan flora
normal, dan sphingosines yang diproduksi oleh keratin agar artrokonidia, elemen infeksius,
dapat melekat pada jaringan keratin.
Selanjutnya adalah penetrasi, spora berkembang dan menembus stratum korneum
lebih cepat daripada deskuamasi. Penetrasi dapat terjadi bila sekresi proteinase, lipase, dan
enzim mukolitik, yang memberikan nutrisi bagi jamur.
Membangun respon pejamu, tingkat peradangan dipengaruhi baik oleh status
imunologi dan organisme yang terlibat. Deteksi kekebalan dan kemotaksis untuk inflamasi
dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Beberapa jamur memiliki faktor-faktor
kemotaksis berat molekul rendah seperti yang dihasilkan bakteri. Komplemen lainnya
diaktifkan melalui jalur alternatif, untuk menciptakan turunan faktor kemotaksis.

2.6 GEJALA KLINIS

Gambaran klinis tinea unguium berdasarkan klasifikasinya, yaitu:
1. Onikomikosis Distal Subungual (ODS)
Onikomikosis Distal Subungual (ODS) merupakan pola tinea unguium yang paling
sering terjadi. Infeksi dimulai dari stratum korneum daerah hiponokium atau lipatan kuku,
kemudian masuk ke subungual. Onikomikosis Distal Subungual (ODS) sering dikaitkan
dengan tinea pedis. Biasanya disebabkan oleh T. rubrum.
Jika mengenai kuku tangan, pada umumnya dengan pola dua kaki dan satu tangan.
Secara klinis, bagian kuku subungual distal menunjukkan hiperkeratosis dan onikolisis.
Penyebaran bagian proksimal terjadi sepanjang jalur longitudinal

Gambar

1.

Onikomikosis

Subungual Distal (OSD)

2. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP)
Jamur masuk melalui kutikula lipatan kuku posterior kemudian berpindah sepanjang
lipatan kuku proksimal menginvasi matrik kuku. Pada tipe ini, paling sering disebabkan
oleh T. rubrum. Tipe ini selalu dikaitkan dengan keadaan immunocompromised. Banyak
ditemukan pada pasien HIV/ AIDS. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP) dapat
mengenai satu atau dua kuku. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah bintik putih
di bawah lipatan kuku proksimal. Secara bertahap, warna keputihan mulai memasuki
lunula, lalu berpindah ke distal kuku yang terinfeksi. Terjadi pembesaran hingga dapat
menyebar pada seluruh kuku, hiperkeratosis subungual, leukonikia, onikolisis proksimal
dan destruksi pada seluruh kuku.

Gambar

2.

Onikomikosis

Subungual

Proksimal (OSP)

3.

Onikomikosis
Superfisial Putih (OSPT)
Pada tipe ini, jamur menginvasi permukaan dorsal kuku. Penyebab terbanyak adalah

T. mentagrophytes atau T. rubrum (pada anak-anak). Penyebab yang jarang Acremonium,

Fusarium, dan Aspergillus terreus. Permukaan lempeng kuku yang terinvasi oleh jamur
menunjukkan gambaran putih, seperti tepung/ serbuk kapur (chalky white) dan kadang mudah
retak. Kelainan ini juga jarang ditemui. Kelainan kuku pada bentuk ini merupakan leukonikia
atau keputihan di permukaan kuku yang dapat dikerok untuk dibuktikan adanya elemen
jamur. Merupakan infeksi lapisan dorsal kuku yang disebabkan bercak bersisik putih.
Gambar 3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT)
2.7 DIAGNOSIS
Anamnesis dan gambaran klinis saja pada
umumnya sulit untuk memastikan diagnosis terutama
pada tinea unguium yang merupakan kelainan sekunder
pada kelainan kuku yang telah ada sebelumnya.
Gambaran klinis harus dikonfirmasi dengan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan
mikroskopik langsung dengan preparat KOH, pemeriksaan histopatologi dari clipping nail
atau dengan biakan jamur. Mengingat banyaknya diagnosis banding secara klinis, maka dapat
digunakan pendekatan diagnosis pada kuku yang distrofi.
2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Mikroskopis Langsung
Pemeriksaan mikroskopik langsung pada sampel kuku untuk konfirmasi diagnosis.
Materi keratinaseous dari kerokan kuku ditempatkan pada kaca slide, ditutupi dengan kaca
penutup, disuspensikan dengan larutan KOH lalu dipanaskan dengan hati-hati, KOH

membantu melarutkan jaringan epitel. Penambahan dimethyl sulfoxide dan atau tinta Parker
Quink pada larutan KOH dapat memudahkan identifikasi elemen jamur. Identifikasi spesifik
untuk patogen biasanya sulit dengan mikroskopik, tetapi pada banyak kasus, ragi dapat
dibedakan dengan dermatofita dari morfologinya.
Gambaran mikroskopik jamur dermatofita
1. Trichophyton mentagrophytes

Koloni : putih hingga krem dengan permukaaan seperti tumpukan kapas pada
PDA, tidak muncul pigmen.
Gambaran mikroskopik : mikrokonidia yang bergerombol, bentuk cerutu yang
jarang, terkadang hifa spiral.
2. Trichophyton rubrum

Koloni : putih bertumpuk di tengah dan berwarna merah marun pada tepinya.
Gambaran mikroskopik : beberapa mikrokonidia berbentuk air mata, sedikit
makrokonidia berbentuk pensil.
3. Epidermophyton floccosum

Koloni : seperti bulu datar dengan lipatan sentral dan warna kuning kehijauan,
kuning kecoklatan.
Gambaran mikroskopik : tidak ada mikrokonidia, beberapa dinding tipis dan
tebal. Makrokonidia berbentuk ganda.
B. Histopatologi
Dilakukan jika hasil pemeriksaan KOH ditemukan negatif. Pewarnaan PAdigunakan
untuk mendeteksi jamur pada kuku. Hifa dapat ditemukan melekat diantara lamina kuku
paralel hingga kelapisan dasar, dengan predileksi bagian ventral kuku dan bantalan kuku
bagian stratum korneum. Bagian epidermis menunjukkan spongiosis dan fokal parakeratosis,
dan minimal inflamasi respon dermis.
Bila secara klinis kecurigaan tinea unguium besar namun hasil sediaan mikroskopik
langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat
dilakukan biopsi kuku atau cukup dengan nail clippings pada Onikomikosis Subungual
Distal (ODS). Periodic Acid Schiff (PAS) digunakan untuk mencari elemen jamur pada
kuku. Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam
lempeng kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku. Teknik ini
merupakan teknik yang paling dapat dipercaya untuk membangun diagnosis tinea unguium.
Pada beberapa penelitian sensitivitas PAS adalah 41-93%.
C. Kultur / Biakan Jamur

Tujuan pemeriksaan biakan ialah identifikasi spesies jamur penyebab, membantu

keperluan pengobatan, membantu prognosis penyakit dan untuk keperluan studi
epidemiologi. Cara pemeriksaan yaitu pembiakan dilakukan dalam media agar sabouroud
atau modifikasinya pada suhu kamar 25-30C kemudian sekitar 5 hari baru tampak adanya
pertumbuhan dan 1 minggu lagi baru terlihat jelas karakteristiknya. Selama pertumbuhan
ini harus diperhatikan ada tidaknya warna yang dibentuk in verso atau in recto, ada tidaknya
hifa aereal yang seperti kapas, beludru, bubuk, dan lain-lain. Juga bentuknya menonjol seperti
gunung kecil dengan batas yang tajam, ireguler dengan permukaan yang licin seperti tetesan
lilin. Pemeriksaan biakan sebaiknya dilakukan tidak terlalu lama setelah diperkirakan ada
pertumbuhan sifat-sifat khusus jamur tersebut. Untuk dermatofit tenggang waktunya 3
minggu setelah penanaman. Bila terlalu lama, golongan jamur ini akan terjadi pleomorfik,
dimana tanda-tanda khasnya akan hilang.
2.9 Diagnosis Banding
1. Psoriasis Kuku
Psoriasis ini ditandai dengan lubang, (salmon) atau bercak yang berminyak, onikolisis
dan distrofi kuku. Lubang ini mulai berkembang dari lesi psoriasis yang ada pada proksimal
matriks kuku. Kedalaman dan durasi lubang mencerminkan keparahan dari psoriasis pada
kuku. Pada kuku terdapat reaksi inflamasi terutama infiltrat limfosit pada dermis atas dengan
kapiler yang melebar, spongiosis dengan eksositosik limfositik, dan parakeratosis yang
mengandung neutrofil tunggal.
2. Paronikia
Paronikia adalah inflamasi yang mengenai lipatan kulit disekitar kuku. Paronikia
ditandai dengan pembengkakan jaringan yang nyeri dan bernanah. Bila infeksi berlangsung
kronik maka terdapat celah horizontal pada dasar kuku. Biasanya mengenai 1-3 jari terutama
jari telunjuk dan jari tengah. Penyebab terjadinya paronikia ini adalah akibat trauma yang
kemudian terjadi pemisahan antara lempeng kuku dari eponikium, celah ini kemudian
10

terkontaminasi

oleh

piogenik

atau

jamur.

adalah Staphylococcus atau Pseudomonas sedangkan

jamur

Piogen
tersering

yang

tersering

adalah Candida

albican.
3. Liken Planus Kuku
Liken planus pada kuku dapat timbul tanpa kelainan kuku. Perubahan pada kuku
berupa belahan longitudinal, lipatan kuku yang menggelembung (pterigium kuku), dan
kadang-kadang anonikia. Lempeng kuku menipis dan papul liken planus dapat mengenai
kuku.
2.10 Penatalaksanaan
Pilihan terapi untuk pengobatan onikomikosis antara lain terapi paliatif, debridemen
mekanik atau kimia, anti jamur topikal dan sistemik. Kombinasi variasi pengobatan lainnya.
Pilihan terapi dipengaruhi oleh gambaran dan keparahan penyakit, terapi lain yang digunakan
penderita, terapi yang telah digunakan sebelumnya (dan efek lain).
1. Terapi antibikotik sistemik

Griseofulvin. Obat ini bersifat fungistatik yang efektif untuk jamur. Dosis yang
digunakan adalah 0,5-1 g untuk orang dewasa dan 0,25-0,5 g untuk anak-anak
dalam sehari atau 10-25 mg/kgBB.

Ketokonazol. Obat ini bersifat fungistatik dan juga digunakan jika resisten
terhadap pemberian griseofulvin dengan dosis 200 mg/ hari selama 10-14 hari
pada pagi hari setelah makan.

Itrakonazol. Obat ini juga bersifat fungistatik dan digunakan jika pada pasien
tidak bisa mengkonsumsi ketokonazol akibat penyakit pada hepar dan merupakan
pilihan yang paling baik dengan dosis denyut selama 3 bulan pada onikomikosis.
Cara pemberiannya secara tiga tahap dengan interval 1 bulan. Setiap tahap dalam
1 minggu dosisnya 2 x 200 mg sehari dalam kapsul.

Terbinafin. Bersifat fungisidal dan dapat diberikan sebagai pengganti dari

griseofulvin dengan dosis 62,5 mg 250 mg sehari tergantung berat badan
selama 2-3 minggu.
11

2. Terapi topical
Pada terapi topikal tersedia dalam bentuk losion dan lacquer (cat kuku).
Amorolfine lacquer dilaporkan efektif dengan penggunaan selama 12 bulan.
Sedangkan ciclopirox (penlac) nail lacquer adalah agen topikal (ciclopirox 80%)
yang efektif digunakan selama 48 minggu.
3. Debridemen/ Pembedahan
Mengangkat jaringan kuku yang distropik, pasien seharusnya didebridemen
setiap satu minggu. Pada onikomikosis subungual distal, hiperkeratotik harus
diangkat. Pada onikomikosis superfisial putih, kuku diangkat dengan cara dikuret.
Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri
juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat
dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila terdapat kontraindikasi terhadap
obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap
harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik
2.11 PROGNOSIS
Kondisi ini sulit diobati, dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang panjang. Tinea
unguium tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan individu sehat dibandingkan
dengan individu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk.

12