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En Terapia Ocupacional
Apraxia
Praxis: (Prctica)
Es el proceso neurolgico que nos permite organizar planear y ejecutar, de una forma
eficiente, habilidades de todos los tipos. Algunos componentes de la praxis ocurren
involuntariamente, automticamente o inconscientemente, mientras otros requieren que
haya que pensar. Los diferentes componentes de la praxis requieren una informacin
precisa proveniente del cuerpo, particularmente de los sistemas tctiles, propioceptivos y
vestibulares. (Vestibular es lo relacionado con una de las cavidades comprendidas en el
laberinto del odo), adems de los sistemas auditivos y visuales que completan, refinan y
producen continuamente el proceso de la praxis. Es decir, las praxias son las habilidades
motoras adquiridas, en realidad incluyen en saber colocar los dedos en una forma
determinada, hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Segn Miriam, hay una gran
variedad de alteraciones de este tipo (apraxias), que indican diversas alteraciones de los
hemisferios cerebrales.
Las praxias son acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecucin de un
fin, involucrando diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepcin del
programa de informacin sensorial, seguida de un plan general que influye las operaciones
lgicas y finaliza con los programas de inervacin motora.
En toda praxia se pueden distinguir dos componentes:
a)
Apraxia
APRAXIA:
La apraxia, es un trastorno neurolgico caracterizado por la prdida de la capacidad de
llevar a cabo movimientos de propsito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la
capacidad fsica (tono muscular y coordinacin) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe
una disociacin entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecucin motora
(carece del control de accin). Trastorno por el cual los pacientes tienen una marcada
dificultad para realizar un movimiento cuando se les pide hacerlo fuera de contexto, pero
pueden hacerlo fcilmente de manera espontnea en una situacin natural (John P.J.Pinel
2007).
Se diferencia de las dispraxias en que stas son debidas a un error en la construccin
interna de las secuencias de movimiento para llegar a un acto especfico e intencional, y no
a la prdida de una accin previamente aprendida como sera el caso de las apraxias.
(Wikipedia). La resolucin no exitosa de estos movimientos coordinados se denomina
dispraxia. El prefijo griego dis indica dificultad, perturbacin. Por eso, la dispraxia se
diferencia de la apraxia, trmino que significa falta o ausencia de
Datos Histricos:
El trmino fue introducido por Steinhal en 1891, al observar que ciertos pacientes afsicos
eran incapaces de realizar movimientos a una orden dada, aunque espontneamente podan
realizarlos.
Liepmann, un discpulo de Wernicke, fue el pionero en el estudio de las apraxias a partir del
ao 1900, afirmando que se producan como consecuencia de la desconexin entre el rea
motor y las sensoriales, tras producirse lesiones en el Hemisferio izquierdo y el cuerpo
calloso.
En Neuropsicologa, ha sido definida como un trastorno de las funciones expresivas (Lezak
1983), del habla (nombrar), manipulacin facial, y del gesto. Entonces podemos decir que
las apraxias son aquellos dficits en los movimientos significativos asociados con la
funcin expresiva.
Apraxia
Apraxia
Apraxia
competitivos. Estos parmetros activados serian enviados a travs del tlamo a la corteza
motora donde actuaran como controladores predictivos y serian finalmente transmitidos a
los generadores de modelos motores en el tronco y la medula espinal.
En el modelo cognitivo, se considera que para los procesos de entrada y de salida de las
acciones , es decir para el reconocimiento y la produccin de gestos , existen dos
praxicones separados , un praxicon de entrada (PEA) y otro praxicon de salida de
acciones(PSA). En el primero se almacenan las imgenes de gestos conocidos por el sujeto
y en el de salida, se almacenan los patrones de ejecuciones (representaciones espaciotemporales para movimientos aprendidos) de los gestos o acciones. As, por este modelo, se
puede explicar las dificultades en el reconocimiento de gestos por alteracin del praxicon
de entrada de acciones (pantomima de pantomimas).
Tipos de Apraxia:
Cuando a un individuo se le solicita realizar un gesto, debe recordar, en principio su
configuracin personal y luego transformarla y transmitirla a los centros de ejecucin
motora. Cada uno de estos pasos puede daarse dando como resultado diferentes tipos de
apraxias.
Las apraxias reflejan la disfuncin de diferentes mecanismos y estn subordinadas a
estructuras discretas que se mencionarn ms adelante.
Tipos de apraxias propias del hemisferio izquierdo:
Apraxia
rdenes verbales, siendo los gestos de carcter simblico (Haga como si dijera adis); o
por imitacin, siendo los gestos tanto simblicos (con sentido) como no simblicos (sin
sentido).
Debido a la dificultad de reconocer si el paciente tiene la representacin clara del gesto en
su mente se prefieren usar los test de imitacin. De esta forme los errores solo pueden
deberse a dficits en la ejecucin.
Se ha observado que la exploracin por orden verbal implica una va tmporo-parieto
(supramarginalis)-frontal. Si se explora por imitacin, se activa una va occipito-parieto
(supramarginalis)-frontal. As, si la lesin es temporal, la persona podr imitar pero no
podr realizar gestos mediante orden
Algunas de las implicaciones funcionales en las actividades de la vida diaria (AVD)
seran:
Alimentacin: Dificultad para realizar una prensin correcta del cubierto y/o una vez
sujeto puede surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relacin con
el alimento que est en el plato.
Cuidados de apariencia externa (por ej.: afeitado): Dificultad para orientar y situar de
forma apropiada la mquina elctrica de afeitar hacia la cara de forma que las cuchillas
puede que no estn en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.
Vestido: Dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocacin y prensin manual
respecto al tipo de prenda (valorando la alteracin o no de habilidades perceptivas como la
orientacin de la prenda con relacin al propio cuerpo o en el espacio que forman parte de
la misma actividad y que pueden estar asociadas) o para el gesto de abrochar y desabrochar
los botones de una camisa (descartando otros trastornos: ataxia, dismetra, trastornos de la
sensibilidad, Etc.)
Refiere a la reproduccin de errores en el uso de los objetos, los cules son conocidos para
la persona y podan nombrarlos perfectamente. Son trastornos en el planeamiento del gesto
Apraxia
o acto a cumplir. Falta de habilidad para llevar a cabo una secuencia de actividades
relacionadas, a pesar de poder efectuar correctamente cada uno de los pasos por separado.
Un ejemplo: en lugar de limpiar la pipa, poner el tabaco y encenderla; el paciente con
apraxia ideatoria la enciende, pone el tabaco y luego la limpia. Puede evaluarse
solicitndole al paciente que realice una llamada telefnica, que cosa una prenda, que abra
una puerta.
Esta apraxia siempre es bilateral y se presenta con afasia o con demencia; nunca como
fenmeno aislado.
La lesin es tmporo-parietal y se relaciona con la afasia de Wernicke.
Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD seran (7):
Alimentacin: Utilizar un cubierto no adecuado para un tipo de alimento (Ej.: emplear el
tenedor para comer cereales con leche en una taza), asociacin incorrecta objeto-accin
(Ej.: echar mantequilla en el caf en lugar de azcar teniendo las dos posibilidades al
alcance).
Cuidados de apariencia externa: Utilizar el jabn para lavar el lavabo en lugar de las manos,
emplear el cepillo de dientes para peinarse, echar la pasta de dientes en la cara en lugar de
hacerlo en el cepillo.
Vestido: Ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de
unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa, realizar los pasos en orden errneo
colocndose en primer lugar el jersey y despus la camiseta.
Apraxia Conceptual
Es la inhabilidad para utilizar los objetos, existen defectos en el conocimiento necesario
para usar los objetos adecuadamente.
Para realizar un acto motor, son necesarios dos tipos de conocimientos, el conceptual y el
de produccin.
Los pacientes con apraxias ideomotoras tienen errores de produccin (errores espaciales y
temporales) mientras que aquellos que presentan apraxia conceptual pueden tener errores
Apraxia
Apraxia bucolinguofacial:
En este tipo de apraxia los pacientes tienen severas dificultades en la organizacin temporal
y espacial de las secuencias necesarias para vestirse. Los pacientes pueden reconocer la
ropa, describir la secuencia de pasos para vestirse, pero no pueden manipular la ropa en
concreto.
La exploracin se realiza por testimonio familiar. La lesin suele situarse a nivel del lbulo
parietal del hemisferio derecho.
Apraxia de la marcha:
Consiste en dificultad de la marcha sin que exista trastorno funcional que la determine.
Algunos autores la relacionan con una prdida de la iniciativa, el paciente no despega los
Apraxia
Apraxia Constructiva:
El paciente no es capaz de unir partes ni articularlas para formar una sola entidad u objeto.
Por ejemplo: no puede dibujar cuatro lneas para hacer un cuadrado.
Estos desrdenes se hacen manifiestos en el dibujo, armado de rompecabezas, diseo con
cubos. Aparece en actividades formativas, la parte alterada es la espacial, los movimientos
simples pueden realizarse.
La representacin espacial desorganizada se debe a lesiones en el lbulo parietal del
hemisferio derecho. Adems, se ha observado que s existen lesiones en el lbulo parietal
del hemisferio izquierdo, aunque se preserva el espacio, se pierden muchos detalles.
Diagnstico
Se da generalmente, por exclusin de otros desordenes del movimiento. Se necesita
tambin realizar un exhaustivo examen neurolgico para descartar una debilidad en el
msculo.
Movimientos de las manos que el sujeto debe realizar mirando al examinador:
Puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa.
Puo cerrado, pulgar horizontal sobre la mesa, abrir la mano. Colocar palma de
la mano sobre la mesa.
Mano abierta, palma mirando haca el cuerpo. La mano se mueve
horizontalmente frente al cuerpo. Y los dedos de las manos extendidos se abren y
se cierran.
Apraxia
Saque la lengua.
Sonra.
Bostece.
Silbe.
Guie un ojo.
Haga como si se estuviera relamiendo, ante una comida rica.
Junte los dientes, y haga de cuenta que tiene fro. Para que los dientes rechinen.
(Accin de tiritar).
Haga de cuenta que va a dar un beso.
Evaluacin
La exploracin completa y especfica de la apraxia ha de incluir tanto la capacidad de
realizar gestos a la orden verbal, como a la imitacin, como el uso real de objetos, as como
Apraxia
la ejecucin de actos seriados. Tanto el brazo derecho como el izquierdo deben de ser
evaluados.
Al paciente se le solicita, que realice movimientos intransitivos , es decir que no requieren
la utilizacin de un instrumento u objeto , tanto de tipo no representativos , por ejemplo
que se toque la nariz , que levante el brazo; como representativos tales como realizar el
signo de la victoria , saludar como un soldado, llamar o despedir a alguien. Los transitivos
implican la demostracin de cmo se utiliza un instrumento en relacin a un objeto. El
paciente debe primero identificar por nombre a todos los objetos.
Gestos intransitivos
Saludos: Hola, Chau.
rdenes sencillas: Venga, Vyase.
Sealar a personas.
Sintese, Prese.
Gestos transitivos
Lavarse los dientes.
Cepillarse el pelo.
Usar herramientas. (Martillo, etc.)
Usar utensillos de cocina.
Actos seriados
Encender una hornalla con
fsforos.
Prepararse una taza de caf.
Cocinar.
Imagine que tenemos mucha ropa para lavar. Cules son los gestos que es necesario
realizar, desde que tenemos la ropa sucia, hasta que la metemos en el armario?
LAVAR LA ROPA
COLGARLA
Apraxia
Apraxia
PLANCHARLA
GUARDARLA EN EL ARMARIO
METERLA EN EL ARMARIO
2. Imagine que tenemos que abrir una
ventana. Cules son los gestos que debemos
realizar, desde que abrimos una cortina hasta
que abrimos la ventana?
ABRIR LA PUERTA
ABRIR EL PICAPORTE
ABRIR LA CORTINA
Apraxia
SUBIR LA PERSIANA
En Terapia Ocupacional, los pacientes son observados realizando los movimientos con
propsito, normalmente con las extremidades superiores, cuando estn desempeando una
tarea o actividad. Cuando se muestran dificultades y no pueden ser consideradas como
debilidad muscular, incoordinacin, prdida sensorial, no comprensin o bien por dficits
visuales o espaciales, se utiliza clnicamente el trmino de Dispraxia.
Algunos de los pacientes con Aispraxia desempean sus tareas rutinarias en el entorno del
hogar sin dificultad, pero los problemas pueden surgir cuando se les pide que realicen la
misma actividad en un entorno diferente. Los movimientos individuales de alcance,
sealizacin, agarre, elevacin, entre otros pueden ser realizados sin errores, pero los
movimientos desordenados se ven cuando las acciones simples se combinan con una
secuencia de acciones para realizar una tarea en la que se utilizan ms de un objeto.
EVALUACIONES FUNCIONALES:
Basadas en el examen de actividades funcionales y en la identificacin de tareas en las que
el individuo tiene dificultades (13)(35)(36). Solicitando al paciente que lleve a cabo una
AVD donde se refleja su grado de efectividad, necesidad de rdenes verbales y cantidad, y
tiempo necesitado para llevar a cabo la tarea de manera completa. Una crtica a este tipo de
evaluaciones es que suelen reflejar de manera ms exhaustiva los dficits fsicos ms que
los perceptivos en los pacientes con dao cerebral.
Fisioterapia
Terapia ocupacional
Rehabilitacin cognitiva
Apraxia
Cuidado en el hogar
Si se vive con alguien que tenga apraxia se sugiere desde Terapia Ocupacional:
Repetir sonidos una y otra vez con el fin de ensear movimientos de la boca
Tomarse el tiempo para mostrarle a alguien con apraxia cmo realizar una tarea y
permtale el tiempo suficiente para hacerlo. No le pida que repita la tarea si ella
claramente se est esforzando y al hacerlo se aumentar la frustracin.
Sugerir formas alternativas de hacer las mismas cosas, por ejemplo, ensaye con un
cierre de velcro en lugar de cordones para los zapatos.
Apraxia
Muchas personas con apraxia ya no son capaces de ser independientes y pueden tener
problemas para lleva a cabo las tareas cotidianas. Pregntele al mdico qu actividades
pueden o no ser seguras. Evite actividades que puedan causar lesiones y adopte las medidas
de seguridad apropiadas.
Complicaciones
Problemas de aprendizaje
Baja autoestima
Problemas sociales
Apraxia
CONCLUSIN
De acuerdo a lo expuesto sobre los dficits prxicos limitan en gran medida la recuperacin
de este tipo de pacientes e influyen tanto en su pronstico funcional al alta como durante el
proceso de rehabilitacin limitando en numerosas ocasiones el xito de la recuperacin
fsica de este tipo de pacientes. Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los
procesos perceptivos-cognitivos, as como del movimiento por parte del sujeto, ya que
determinan en gran medida el xito de las tcnicas de intervencin seleccionadas para el
tratamiento. De igual relevancia es considerar el grado y anlisis de las actividades junto
con el potencial del paciente para aprender, ya que variando las caractersticas de la tareas y
del entorno podramos aumentar el nivel de independencia funcional del sujeto. Dadas las
caractersticas de estos pacientes se hace necesario el reentrenamiento en contextos reales
para con ello asegurarnos su correcta intervencin y disminuir los problemas derivados de
la falta de generalizacin de aprendizajes. Las tcnicas basadas en los principios de
recuperacin han mostrado ser menos efectivas que las basadas en la compensacin;
actualmente se debera tender a utilizar los abordajes dinmicos que utilizan el uso de
actividades de la vida diaria con un doble fn: recuperar la funcin perceptiva y prxica
afecta y entrenar al sujeto a lograr el mayor grado de independencia funcional en dicha
actividad. El trabajo teraputico realizado con las familias de estos pacientes es de vital
importancia para el logro de los objetivos establecidos en los programas de rehabilitacin.
CUESTIONARIO:
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Apraxia
Bibliografa:
(HTTP: WWW.SERVICIODC.COM/CONGRESO/)
II CONGRESO