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Universidad de Guayaquil
Escuela de medicina
Terapia respiratoria
Ttulo del proyecto:
COMPLIANCIA PULMONAR APLICANDO
VENTILACIN MECNICA PRESIN
NEGATIVA
Lcdo: Ral castro
Grupo # 1
Segundo semestres
Ao lectivo
2013-2014

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NDICE
PORTADA

INDICE2
INTRODUCCION

CAPTULO

VOLUMENES PULMONARES Y CAPACIDAD VITAL

10-16

PRESIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO

16-18

MUSCULATURA RESPIRATORIA

19-24

RESISTENCIAS VENTILATORIAS
(Elastancia y Distensibilidad)

25-30

TENSION SUPERFICIAL

31-34

RESISTENCIA DE LA VIA AEREA

34-41

CURVA FLUJO VOLUMEN

42-45

FLUJO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO

46-48

COMPLIANCIA PULMONAR (Pulmones de Acero)

48-50

PROCEDIMIENTO DEL PROYECTO


(Conclusiones y Recomendaciones)

51

INFORME LINDEB

55

INFORME MURAL

62

ANEXOS

65-83

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FISIOLOGIA
RESPIRATORIA

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ESQUEMA GENERAL
DE LA
FUNCION PULMONAR

Introduccin

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El organismo puede considerarse como una mquina de combustin
interna que quema fundamentalmente grasas e hidratos de carbono y
obtiene as la energa que necesita para realizar sus mltiples funciones.
Este proceso consume oxgeno y produce anhdrido carbnico. El aire
atmosfrico suministra el primero y recibe el segundo.
Como la combustin tiene lugar en las clulas situadas profundamente
en los tejidos, es necesario un medio de conexin con la atmsfera. Este
nexo es la corriente sangunea, que transporta los gases en solucin
fsica y en combinaciones fisicoqumicas.
Se comprende que a mayor trabajo del organismo hay ms gasto
energtico y, por lo tanto, mayor necesidad de transporte de gases
entre las clulas y el ambiente. Este se logra aumentando el gasto
cardaco con redistribucin del flujo sanguneo hacia los rganos en
actividad que, adems, extraen una mayor cantidad de oxgeno de la
sangre que pasa por los tejidos. Por estos mecanismos se puede llegar a
aumentar diez veces el intercambio gaseoso entre clulas y sangre, lo
que exige aumentar el intercambio entre sangre y atmsfera
Este ltimo proceso, o respiracin externa, requiere que la sangre se
exponga al contacto con el aire en una amplia superficie, y para ello
fluye por un extenso territorio capilar separado de la atmsfera por una
membrana de medio a un micrn de espesor que prcticamente no
interfiere con una rpida difusin gaseosa. Tal superficie vascular no
puede, por su extensin (60-90 m 2) y su fragilidad, estar en la superficie
del cuerpo. En los mamferos el problema se soluciona con la existencia
de los pulmones, que pueden considerarse como una invaginacin del
espacio externo hacia el interior del organismo bajo la forma de vas
areas y finalmente, alvolos, los cuales tienen amplio y estrecho
contacto con una densa malla capilar. Este conjunto constituye los
pulmones que quedan contenidos y protegidos dentro de la caja torcica
que, adems, acta como elemento motor.
Es evidente que si el aire de los alvolos no se renueva en proporcin a
la perfusin sangunea, sta agotar rpidamente el oxgeno alveolar
reemplazndolo por CO2. Un fenmeno mecnico, la ventilacin
pulmonar, renueva en forma parcial y peridica el aire alveolar y
mantiene dentro del pulmn una composicin adecuada para el
intercambio gaseoso o hematosis.
En suma: el pulmn es un intercambiador de gases que recibe, por un
lado, aire que se renueva continuamente por accin del fuelle o bomba

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toracopulmonar y, por el otro, sangre que se mantiene en circulacin
entre tejidos y pulmn por accin de la bomba cardiaca.
La coordinacin entre la funcin de estos dos sistemas entre s y de
ambos con las necesidades del organismo est a cargo del sistema
nervioso, con sus centros respiratorios y circulatorios. La actividad de
estos ncleos coordinadores es modulada por la informacin
suministrada por receptores situados en mltiples regiones del
organismo.
De acuerdo a lo expuesto, se puede apreciar que la funcin respiratoria
es compleja y que requiere de la participacin coordinada de varios
grupos de rganos, uno de los cuales es el aparato respiratorio (Figura
I).

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Figura I: Esquema simplificado del sistema respiratorio. El oxgeno
ambiental llega al alvolo por efecto de la ventilacin alveolar (V A), la
cual se distribuye en forma proporcional a la irrigacin que reciben los
alvolos. El O2 luego difunde a travs de la pared alvolo capilar (D L) ,
pasa a la sangre capilar donde se une a la hemoglobina (Hb), que lo
transporta a travs de las arterias hasta que llega los capilares tisulares
de todo el organismo, desde donde difunde hacia las clulas que lo
consumirn. El CO2 producido en las clulas difunde a los capilares
sistmicos y es transportado por las venas hasta el corazn derecho y
de ah al pulmn, donde difunde a los alvolos. La ventilacin eliminar
este gas hacia el ambiente. Para mantener la ventilacin adecuada a los
requerimientos metablicos existen sensores a nivel arterial que
informan a los centros respiratorios de la presin de oxgeno y anhdrido
carbnico en la sangre.
La separacin del aparato respiratorio del aparato circulatorio, sistema
nervioso, tejidos y sangre slo se justifica por razones didcticas, y con
esta misma justificacin abordaremos la funcin respiratoria como si
fuera una sucesin de fenmenos o etapas diferentes:
1. Ventilacin pulmonar: fenmeno mecnico que asegura el recambio
del aire contenido dentro de los alvolos.
2. Distribucin y relacin ventilacin/perfusin: renovacin proporcional
del aire y de la sangre a cada lado de la membrana de difusin.
3. Difusin o transferencia: intercambio de gases entre aire y sangre a
travs de la membrana alveolocapilar.
4. Transporte de O2 y CO2 efectuado por la sangre entre el pulmn y las
clulas.
5. Regulacin de la respiracin: conjunto de mecanismos de control de
la respiracin y coordinacin con la circulacin, demandas metablicas,
equilibrio acido-base, fonacin, deglucin, etc.
6. Hemodinmica de la circulacin pulmonar.
7. Funciones del espacio pleural.

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8. Mecanismos de defensa mecnicos, celulares y humorales, que tienen
un importante papel, dado el amplio contacto del pulmn con los
contaminantes ambientales a travs de los ms de 10.000 litros de aire
que se ventilan diariamente. Adems, la entrada al aparato respiratorio
est en la faringe y contigua a la boca, cavidades de gran poblacin
microbiana.
9. Filtro de partculas que circulan por la sangre (cogulos, agregados
plaquetarios, trozos de tejidos, etc.), funcin para la cual tiene la ventaja
de ser el nico rgano, aparte del corazn, por el cual pasa
continuamente el total de la sangre.
10. Actividad metablica local: los neumocitos tipo II elaboran el
surfactante, sustancia que regula la tensin superficial en la interfase
aire/liquido en las paredes alveolares y, adems inactivan algunas
sustancias circulantes.
11. Reservorio de sangre: por la amplitud y distensibilidad de su lecho
vascular.
12. Equilibrio cido base
13. Balance hdrico: el aire inspirado es saturado de vapor de agua en la
nariz y vas areas y, al ser expirado es responsable de un 10-20% del
total de la prdida de agua del organismo.
14. Balance calrico: por el mismo mecanismo la respiracin causa el 510% de la prdida calrica total del organismo.
La normalidad de estas funciones est ntimamente ligada a la
normalidad de su sustrato morfolgico. En el anlisis de la funcin y
clnica recurriremos repetidamente a diferenciar, en este aspecto, tres
compartimentos (Figura II) que, si bien son partes inseparables de un
todo, tienen ciertas particularidades que determinan su forma de
funcionar, de enfermar y de manifestar su patologa.

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Figura II. Representacin esquemtica de los compartimientos


pulmonares: vas areas (1); espacios alveolares (2) e intersticio (3).
Los compartimientos que convencionalmente se reconocen son:

Vas areas: elementos de conduccin entre el ambiente y los


alvolos.
Espacios alveolares: rea destinada al intercambio gaseoso que se
realiza a travs de su contacto con el endotelio capilar
Intersticio pulmonar: tejido de sostn que forma una vaina a los
bronquios y vasos intra pulmonares, contiene diversos tipos de
clulas y la red capilar que envuelve a los sacos alveolares.
A pesar de la separacin en funciones y captulos, en todo momento
debe tenerse presente que el aparato respiratorio es un todo con
mltiples interrelaciones, de manera que el dao de cualquier eslabn
debe considerarse como un problema de toda la cadena.

CAPITULO 2
En este y los prximos captulos nos referiremos mltiples veces a
presiones de gases y lquidos en unidades de mmHg (milmetros de
mercurio) o en cmH2O (centmetros de agua). Dado que en otros textos
y revistas mdicas pueden aplicarse en forma diferente o usarse la
unidad de kPa (kilo pascales) es conveniente tener anotadas las
equivalencias entre estas unidades:

1 mmHg = 1,36 cmH2O =0,13 kPa

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1KPa = 7,5mmHg =10,2CmmH2O

MECANICA VENTILATORIA
La ventilacin es un fenmeno bsicamente mecnico que renueva
cclicamente el aire alveolar alternando la entrada de aire o inspiracin y
la salida del mismo o espiracin. En relacin con este aspecto, el
aparato respiratorio puede ser comparado con un fuelle, en el que
conviene diferenciar los siguientes componentes:
a) Las vas areas, que son tubos de calibre regulable que comunican el
ambiente exterior con la superficie de intercambio.
b) El trax, que acta como continente protector del pulmn y motor de
la ventilacin.
c) El pulmn, que es, en esencia, una extensa superficie de intercambio
gaseoso entre aire y sangre, contenida dentro del trax que es el motor
que lo ventila.
Las caractersticas estructurales y la funcin mecnica de este fuelle
pueden describirse a travs de:
1. Dimensiones del fuelle.
2. Presiones que se generan.
3. Fuerzas que lo mueven.
4. Resistencias que se oponen a la ventilacin
5. Flujos resultantes.
6. Rendimiento y eficiencia mecnica.

DIMENSIONES DEL FUELLE:

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VOLUMENES Y CAPACIDADES

Las dimensiones del fuelle toracopulmonar se miden a travs de su


contenido areo. Esta medicin se realiza usualmente con un
espirmetro, una de cuyas formas bsicas se ilustra en la Figura 2-1, en
la cual el individuo en estudio respira a travs de una boquilla dentro de
una campana calibrada y sellada por agua.

Figura 2-1. Esquema de un espirmetro: el sujeto respira a travs de la


boquilla (B), dentro de la campana (C), sellada por agua (A). Los
movimientos de la campana son transmitidos a la plumilla (P) que
inscribe los movimientos respiratorios sobre un quimgrafo (Q).
Los desplazamientos de esta campana, producidos por la entrada y
salida de aire, se transmiten a un elemento inscriptor que traza una
curva en un papel que corre a una velocidad conocida y regulable. En la
actualidad la mayora de los espirmetros miden los volmenes
integrndolos a partir de los flujos respiratorios, que se miden con un
neumotacgrafo y entregan los valores calculados por un programa

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computacional.
La curva obtenida en un espirmetro de agua durante la respiracin
espontnea, en reposo y en maniobras de inspiracin y espiracin
mximas, permite diferenciar varios niveles y volmenes (Fig. 2-2).

Figura 2-2. Volmenes y capacidades pulmonares. Los niveles de


inspiracin mxima, reposo inspiratorio y espiratorio, espiracin mxima
determinan los volmenes de reserva inspiratoria (VRI), corriente (VC),
de reserva espiratoria (VRE) y residual (VR). La suma de distintos
volmenes resulta en las capacidades inspiratorias (CI), residual
funcional (CRF), vital (CV) y pulmonar total (CPT).
En primer lugar se pueden diferenciar 4 niveles:
a) Nivel de final de espiracin normal.
b) Nivel de final de inspiracin normal.
c) Nivel de inspiracin mxima.
d) Nivel de espiracin mxima.
Convencionalmente las cantidades de aire comprendidas entre dos
niveles contiguos se denominan volmenes, y la suma de dos o ms de
estos, capacidades. Se distinguen 4 volmenes:

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1. Volumen corriente (VC): cantidad de aire que entra en una inspiracin
o sale en una espiracin, en las condiciones de actividad que se
especifiquen (reposo, ejercicio).
2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): cantidad mxima de aire que
se puede inspirar por sobre el nivel de inspiracin espontnea de
reposo.
3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): mxima cantidad de aire que
se puede expulsar a partir del nivel espiratorio espontneo normal.
4. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmn
despus de una espiracin forzada mxima. Este volumen no puede
medirse con el espirmetro.
Las capacidades son tambin 4:
1. Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad de gas contenido en el
pulmn en inspiracin mxima. Corresponde a la suma de los cuatro
volmenes ya descritos.
2. Capacidad vital (CV): cantidad total de aire movilizado entre una
inspiracin y espiracin mximas. Incluye el volumen corriente y los
volmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
3. Capacidad inspiratoria (CI): mximo volumen de gas que puede
inspirarse a partir de una espiracin normal. Comprende los volmenes
corriente y de reserva inspiratoria.
4. Capacidad residual funcional (CRF): volumen de gas que permanece
en el pulmn al trmino de la espiracin normal; representa la suma del
volumen residual y volumen de reserva espiratoria.
Estas subdivisiones tienen una significacin fisiolgica que pasaremos a
analizar en sus principales aspectos.

VOLUMEN CORRIENTE
En los adultos, en la respiracin espontnea en reposo se inspiran y
espiran en cada ciclo respiratorio entre 400 y 600 ml, cantidad que se
repite en forma bastante regular y se denomina volumen corriente, por
ser el que se mueve o corre. Esta cantidad es aproximadamente slo

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una dcima parte de lo que el pulmn puede movilizar, existiendo, por lo
tanto, importantes reservas de inspiracin y espiracin, a las cuales se
recurre cuando aumentan las demandas por ejercicio fsico, fonacin,
risa, llanto, etc.

CAPACIDAD VITAL
Esta capacidad est constituida por la suma del volumen corriente y las
reservas inspiratoria y espiratoria. Representa el mximo de aire que se
puede movilizar en una sola maniobra respiratoria. En 1846, John
Hutchinson desarroll el mtodo de medicin an vigente y sent las
bases para su aplicacin clnica. Por estimar que revelaba la
potencialidad de vida del individuo la denomin capacidad vital,
La capacidad vital se mide directamente en un espirmetro, y los
valores encontrados se expresan directamente en litros o mililitros y
como porcentaje de un valor tericopredeterminado o de referencia, que
depende de la talla, edad y sexo del individuo. Estos valores son
promedios que se han calculado a partir de mediciones realizadas en
grupos de sujetos normales no expuestos a riesgos inhalatorios que
pudieran alterar su funcin ventilatoria. Debido las diferentes
caractersticas de las poblaciones estudiadas y los variables criterios de
calificacin de "normalidad" que se han usado, los valores de referencia
resultantes difieren y no se ha llegado a establecer una tabla de valores
de aplicabilidad universal. En Chile se han utilizado principalmente los
valores determinados por Knudson en poblacin norteamericana, usados
en Chile por ser los mejor elaborados hasta ese momento.
Posteriormente estudios nacionales demostraron algunas diferencias
importantes por lo que la Sociedad Chilena de Enfermedades
Respiratorias, tras un anlisis de esta informacin, ha publicado tablas
que se recomienda aplicar a nuestra poblacin. (Revista Chilena
Enfermedades Respiratorias 2010; Vol. 26 - N1)
Es importante tener presente que el valor de referencia es un promedio
con mrgenes de variacin de 20 a 25%, lo que puede conducir a serios
errores de interpretacin. Supongamos el siguiente ejemplo: una
persona normal que, de haber sido examinado cuando estaba sano,
hubiera tenido una CV de 120% del valor terico promedio, presenta
una enfermedad pulmonar que reduce su CV a un 85% del mismo
promedio terico. Este ltimo valor deber ser informado como "dentro

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de los lmites normales", aunque para el paciente significa una prdida
de un tercio de su capacidad vital. Por esta razn es importante instruir
a la persona sana que se hace una espirometra en un examen de salud
o en un examen pre-ocupacional, que guarde siempre sus resultados ,ya
que as contar con un valor de referencia personal.
Los valores tericos se expresan en las condiciones fsicas que imperan
dentro del aparato respiratorio, o sea, a 37C, a la presin ambiental y
saturados de vapor de agua, condicin que se denomina BTPS
(bodytemperature, ambientpressure, saturated = temperatura corporal,
presin ambiental y saturado de vapor de agua). Como las mediciones
clnicas se realizan en un espirmetro a una temperatura muy inferior a
37C, el volumen de aire espirado se reduce a uno menor que el que
ocupaba dentro del pulmn, por lo que es necesario corregirlo. Para ello
el volumen medido a la temperatura y presin ambientales y saturado
de vapor de agua (ATPS: ambienttemperature and pressure, saturated)
se multiplica por un factor de correccin, que lo convierte a BTPS. Este
valor es el que se compara con el valor terico, expresndose como
porcentaje de ste. Los espirmetros actuales entregan los valores
corregidos a BTPS
La CV depende de la correcta integracin entre la generacin y la
conduccin de los estmulos respiratorios, de la capacidad muscular
respiratoria, de la mecnica esqueltica y del estado del pulmn. El
nivel de inspiracin mxima, lmite superior de la CV, no est
determinado por impedimentos mecnicos sino por reflejos
propioceptivos generados en el pulmn distendido, que frenan la
contraccin muscular. Esto explica que en el cadver con el trax
abierto, ste pueda distenderse hasta un mayor volumen.
Dada la amplia reserva del fuelle, las alteraciones funcionales leves
suelen pasar inadvertidas para el paciente, pero pueden ser captadas en
la medicin de la CV. Esta puede disminuir por mltiples mecanismos,
que pueden reducirse a dos tipos fundamentales: los trastornos
obstructivos que reducen la CV por aumento del volumen residual
atrapado en el pulmn y los trastornos restrictivos que, como su nombre lo indica,
restringen el volumen del pulmn utilizable, debido a ocupacin o colapso de alvolos,
infiltracin del intersticio, ocupacin del espacio pleural, restricciones a la movilidad del
trax, debilidad muscular, etc. Al referirnos a la fisiopatologa del aparato respiratorio
analizaremos estos aspectos con mayor detalle.

VOLUMEN RESIDUAL Y CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL

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El volumen residual (VR) es el aire que queda en el pulmn despus de
una espiracin forzada mxima, por lo que no se puede medir en la
espirometra, debiendo recurrirse a mtodos indirectos de mayor
complejidad. Sumado al volumen de reserva espiratoria, constituye la
capacidad residual funcional (CRF), que es la cantidad de gas que se
mantiene en el pulmn durante la respiracin espontnea, cumpliendo
diversas funciones:
a) Permite que la composicin del aire alveolar oscile muy
levemente, ya que los 2 a 3 litros de gas que permanecen en el
pulmn diluyen el aire inspirado, impidiendo cambios bruscos en
la composicin del aire alveolar. Si el aire alveolar se recambiara
totalmente por aire atmosfrico, el CO2 de la sangre venosa al
llegar al alvolo se liberara explosivamente en forma de burbujas
y se produciran cambios bruscos y violentos en el equilibrio cido
base.
b) Sirve como reservorio de oxgeno, lo que permite que la sangre
siga removiendo este gas del pulmn en forma continua durante
la espiracin y en perodos cortos de apnea.
c) Mantiene un volumen alveolar mnimo que da estabilidad a los
alvolos, impidiendo su colapso, situacin que exigira generar
grandes presiones para volver a expandirlos La capacidad
residual funcional est determinada por la interaccin de las
fuerzas elsticas del pulmn, que tienden al colapso, y las del
trax, que tienden a la expansin. Su posicin de equilibrio
corresponde al nivel de final de espiracin en reposo.
Para llegar al volumen residual la espiracin forzada tiene que vencer la
elasticidad torcica, siendo finalmente limitada por reflejos
propioceptivos toracopulmonares y por el cierre de las pequeas vas
areas. Este ltimo fenmeno se debe a que la disminucin del volumen
pulmonar reduce la traccin elstica que el parnquima pulmonar ejerce
sobre los bronquolos, mantenindolos abiertos. Por el envejecimiento
normal de los elementos elsticos del pulmn, este fenmeno de cierre
se acenta con la edad, con lo que el VR aumenta, representando una
fraccin progresivamente mayor de la capacidad pulmonar total (30%
hasta los 35 aos y 40% sobre los 50 aos).
En cifras absolutas, el VR de un hombre de 20 aos, 1,70 m de estatura,
con una CPT de 6 L, es de aproximadamente 1,8 L. Existen valores de
referencia que permiten establecer si el paciente tiene alteraciones o no
de los volmenes y capacidades.

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PRESIONES EN APARATO RESPIRATORIO


En la compleja interrelacin entre trax, pulmn y ventilacin,
intervienen fuerzas y se generan presiones oscilantes que analizaremos
en relacin con los fenmenos mecnicos pertinentes (Fig. 2-3).

Figura 2-3. Presiones respiratorias en condiciones estticas y durante


la respiracin tranquila.Las presiones se expresan como diferencia en
relacin a la presin atmosfrica que en fisiologa respiratoria se
considera como cero.La presin alveolar (Palv) es la suma algebraica de
la presin elstica del pulmn (Pel) y de la presin pleural (Ppl). En
condiciones estticas la presin transpulmonar (P tp = P boca - P pl) es
idntica a la presin elstica del pulmn, ya que P boca = P alv. En
cambio, en condiciones dinmicas de inspiracin o espiracin los
cambios de presin pleural, debidos cambios de volumen del trax,
producen una gradiente entre alveolo y boca de diferente direccin en
inspiracin y espiracin.
Las presiones con que nos encontraremos son las siguientes:
a) Presin atmosfrica. En fisiologa respiratoria convencionalmente
se la considera como punto de referencia cero, expresndose las
dems presiones como diferencias positivas o negativas
b) Presin en la boca o entrada del aparato respiratorio. En situacin
esttica, sin flujo de aire y con la boca y glotis abiertas, es de
cero, o sea, igual a la atmosfrica y a la de las vas areas y
alvolos. Cuando hay movimientos respiratorios oscila levemente
por encima o por debajo de la presin atmosfrica, segn la fase
de la respiracin.
c) Presin en las vas areas. Es la que impulsa el flujo areo, segn
la direccin de ste, es decreciente hacia el alvolo o hacia la
boca.

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d) Presin alveolar. En condiciones estticas y con la glotis abierta es
igual a la presin atmosfrica, pero, por efecto de los movimientos
del trax, se hace mayor o menor que la de la boca, generando el
flujo a travs de las vas areas.
e) Presin pleural (Ppl). En la respiracin espontnea es
habitualmente subatmosfrica o negativa, porque el tamao de
reposo del pulmn es menor que el del trax. En la Figura 2-4 se
ilustra la situacin observada al final de espiracin tranquila (CRF),
en que el conjunto trax-pulmn est en equilibrio.

Figura 2-4. Posicin de reposo del trax (T), pulmn (P) y del conjunto
trax-pulmn (PT). A nivel CRF el trax y el pulmn se encuentran
alejados de su posicin de reposo y tracciona en sentidos opuestos
sobre el espacio pleural, determinando la negatividad de su presin.
La posicin de reposo del pulmn aislado se encuentra por debajo de la
CRF, y la posicin de reposo del trax por sobre la CRF. Por consiguiente,
a este volumen pulmonar el espacio pleural est sometido a fuerzas
opuestas que tienden a ampliarlo y, como este espacio es cerrado, en su
interior se desarrolla una presin negativa. La Ppl puede medirse
directamente insertando una aguja en el espacio pleural, pero en
estudios fisiolgicos habitualmente se evala en forma indirecta a
travs de la presin intraesofgica, que la representa adecuadamente y
cuya medicin es menos invasiva. Para ello, se introduce un catter
plstico provisto de un baln de ltex en su extremo hasta el tercio
inferior del esfago. Las presiones as registradas representan la presin
pleural media.
f) Presiones transmurales: el volumen de rganos o estructuras
huecas y distensibles, como el pulmn y el trax, es determinado
en parte por la diferencia de presiones en su interior y exterior o
presin transmural.Si la presin interior es ms alta que la exterior
el volumen de la estructura aumenta y si es menor, el volumen se
reduce.

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Presin transpulmonar (Ptp) es la diferencia entre la presin


en la boca y la presin pleural. En condiciones estticas
determina el grado de distensin del pulmn y en condiciones
dinmicas debe, adems, vencer las resistencias opuestas al
movimiento
del
aire
.
Presin tras-torcica: es la diferencia entre la presin pleural y
la atmosfrica

Lo esencial de lo expuesto es que la ventilacin es determinada por las


diferencias de presin entre la atmsfera y el alveolo que oscilan por
efecto de la actividad rtmica de los msculos respiratorios en
combinacin con la elasticidad toracopulmonar y las resistencias
opuestas al flujo areo

MUSCULATURA RESPIRATORIA
Desde el punto de vista funcional, puede considerarse que el trax se
extiende desde el cuello hasta la pelvis e incluye, adems de la caja
torcica propiamente tal, el diafragma y el abdomen. Esta cavidad tiene
dos componentes rgidos: la columna vertebral y la pelvis,cuya forma no
es modificada por la contraccin de los msculos respiratorios. En
cambio, las paredes anteriores y laterales se desplazan directamente
por la accin muscular e indirectamente por los cambios de presin que
sta provoca. En la Tabla 2-1 se indican los msculos respiratorios ms
importantes.
ROL DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

INSPIRATORIOS

Utilizados durante respiracin tranquila -Diafragma


-Escalenos
-Para esternales
Accesorios de la inspiracin

-Esternocleidomastoideo
-Trapecio
-Pectorales

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Fijadores de la pared torcica
externos

- Intercostales

ESPIRATORIOS

Utilizados en espiracin forzada,

-Intercostales internos
-Abdominales

La respiracin en reposo es sostenida bsicamente por el diafragma,


pero, para que su accin sea eficaz, es necesario que los msculos
intercostales externos estabilicen el trax impidiendo que ste se hunda
cuando se contrae el diafragma, lo que es especialmente importante en
recin nacidos. Dado que la elasticidad del pulmn y trax
cooperan pasivamente en la respiracin el gasto energtico de los
msculos respiratorios durante el reposo representa slo un 4% del
gasto total del organismo, pudiendo aumenta 15 a 20 veces durante el
ejercicio
Durante la espiracin tranquila no hay actividad de los msculos
espiratorios, ya que esta fase es un fenmeno elstico pasivo. Sin
embargo, el diafragma se mantiene en contraccin decreciente al
comienzo de la espiracin, evitando que el pulmn se desinfle
bruscamente por efecto de la retraccin elstica del pulmn. Si la
ventilacin aumenta sobre 20 litros por minuto se agrega la contraccin
activa de los msculos espiratorios abdominales. Sobre los 40 litros por
minuto, como ocurre durante un ejercicio fsico intenso, se suman los
msculos accesorios de la inspiracin, y si la ventilacin sobrepasa los
100 litros por minuto, como sucede en la ventilacin mxima voluntaria,
se reclutan todos los msculos torcicos y abdominales que tienen
alguna accin respiratoria. Los msculos espiratorios tambin entran en
accin al soplar forzadamente, toser, cantar, tocar instrumentos de
viento,etc.

DIAFRAGMA
El diafragma es el principal msculo de la respiracin y se contrae con
una frecuencia de por lo menos 10 veces por minuto durante toda la
vida. Esta actividad continua es posible debido a que, si bien es un
msculo esqueltico estriado, tiene caractersticas bioqumicas y
enzimticas que lo asemejan al miocardio: su contenido de mitocondrias
y citocromo-oxidasas, su capacidad de metabolizar lactato y su flujo
sanguneo son intermedios entre los msculos esquelticos y el
miocardio. Estas cualidades permiten que el diafragma cumpla su papel

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de rgano esencial para toda la vida. Este carcter crucial del diafragma
se ve confirmado por el hecho de que en insuficiencias circulatorias
graves, como el shock, son el diafragma, el corazn y el cerebro los
rganos que reciben prcticamente todo el flujo sanguneo disponible,
quedando el resto del organismo con una mnima irrigacin.
El diafragma tiene una morfologa nica entre los msculos
esquelticos: forma una estructura en forma de cpula entre el trax y
el abdomen cuyas fibras nacen de un tendn central dispuesto en forma
horizontal a nivel del apndice xifoides y se dirigen radial y caudalmente
hacia sus inserciones perifricas. Una parte de ellas se inserta en las 6
costillas inferiores y el esternn (diafragma costal), y la otra, en las
primeras vrtebras lumbares (diafragma crural). Est inervado por los
nervios frnicos cuyas races se originan desde C3 a C5.
El flujo sanguneo lo recibe de las arterias mamaria interna,
intercostales y frnicas inferiores, que presentan abundantes
anastomosis entre ellas y forman una red alrededor del tendn central.
Esta buena perfusin del diafragma permite que su flujo sanguneo
pueda aumentar 5 a 6 veces cuando trabaja contra una carga
respiratoria fisiolgica o patolgicamente aumentada.
Para comprender el efecto inspiratorio de la contraccin diafragmtica
es necesario tener presente la particular disposicin anatmica de este
msculo(Figura 2-5).

Figura 2-5. Mecnica de la contraccin del diafragma. Al nivel de CRF


una parte importante del diafragma est en contacto directo con la
pared costal, formando la zona de aposicin (Z.A.).Al descender hacia el
abdomen la contraccin del diafragma incrementa el tamao del trax
aumentando su dimetro vertical. El aumento de los dimetros
anteroposterior y lateral se debe a la transmisin de la presin positiva
abdominal a la caja torcica a travs de la zona de aposicin que
eleva e las costillas inferiores con un movimiento en asa de balde.

84
Las fibras del diafragma parten del tendn central en forma radiada y,
en su primera porcin, forman las cpulas diafragmticas dispuestas
horizontalmente con su convexidad hacia el trax. Hacia la periferia las
fibras toman una direccin crneo-caudal, adosndose a la cara interna
de la caja torcica, para finalmente insertarse en las costillas inferiores.
Se forma as una zona de aposicin, que permite que la presin
intrabdominal acte sobre la parrilla costal inferior. En posicin de pies,
la zona de aposicin representa 1/3 de la superficie endotorcica del
msculo. Estas caractersticas morfolgicas determinan que la
contraccin del diafragma aumente el tamao del trax en todos sus
ejes a travs de los siguientes mecanismos:
a) El acortamiento de las fibras diafragmticas produce el
aplanamiento de las cpulas, que se desplazan hacia el abdomen,
aumentando el eje longitudinal del trax y subiendo la presin
abdominal.
b) El acortamiento en sentido crneo-caudal de las fibras de la zona
de aposicin levanta las costillas y, por la forma en que stas
articulan con la columna vertebral, las desplaza hacia afuera
(movimiento en asa de balde). Para que esta accin ocurra, se
requiere que exista un mecanismo que impida que el tendn
central del diafragma descienda libremente hacia el abdomen.
Esto se logra por la resistencia que oponen en conjunto el
contenido del abdomen y la tonicidad de sus msculos. La fijacin
de la cpula diafragmtica as lograda provee a las fibras
diafragmticas del punto de apoyo necesario para levantar las
costillas.
c) El aumento de la presin intraabdominal durante la inspiracin se
transmite, a travs de la zona de aposicin, a la caja torcica
inferior contribuyendo tambin a su expansin. La magnitud de
este efecto depende del tamao del rea de aposicin y del grado
en que aumenta la presin intraabdominal.
Un factor que afecta importantemente la accin del diafragma es el
volumen pulmonar. A medida que ste aumenta, como sucede en el
enfisema, la elongacin del msculo al final de espiracin es menor con
la consiguiente reduccin de eficacia en la inspiracin que sigue.
Adems, el rea de aposicin se reduce progresivamente para
desaparecer cuando el pulmn se acerca a su capacidad mxima (CPT).
En ella las fibras diafragmticas se disponen perpendicularmente a la
pared costal, y su contraccin puede traccionar hacia adentro el borde
inferior de la caja torcica, en lugar de elevarlo.

84
La presin generada por el diafragma se estudia en fisiologa y
fisiopatologa registrando las presiones que se generan al nivel del trax
(presin intraesofgica) y del abdomen (presin intragstrica) cuando el
diafragma se contrae. A medida que progresa la inspiracin la presin
pleural se hace ms negativa y la abdominal ms positiva y la diferencia
de presin que se produce entre el abdomen y el trax como
consecuencia de la contraccin del diafragma se denomina presin
transdiafragmtica (Pdi). Durante la respiracin tranquila el cambio de
presin transdiafragmtica es de aproximadamente de 11 cm H 2O
.determinado por un aumento de 7 cm H 2O en la presin abdominal y
una disminucin de 4 cm H2O en la presin torcica.

EVALUACION DE LA FUNCION MUSCULAR RESPIRATORIA


Por la forma de insercin y tipo de efectos que tiene la musculatura
respiratoria, resulta imposible medir directamente las caractersticas
que se miden fcilmente en un msculo esqueltico: fuerza generada,
velocidad de contraccin y grado de acortamiento. Por ello se usan las
presiones como ndice de fuerza; el flujo areo alcanzado, como ndice
de velocidad de contraccin, y el cambio de volumen pulmonar como
expresin del acortamiento muscular.
Al igual que otros msculos esquelticos, la fuerza de los msculos
respiratorios depende de su longitud inicial. In vitro, la relacin tensinlongitud de estos msculos es del tipo Frank-Starling e in vivo se puede
obtener
una
curva
similar,
relacionando
las
presiones
transdiafragmticas mximas (tensin) con los volmenes pulmonares a
que fueron medidas ya que, como se dijo, estos ltimos son ndices de la
longitud de los msculos respiratorios (Figura 2-6).

84

Figura 2-6. Relacin longitud-tensin del diafragma aislado. La mxima


tensin activa durante una contraccin isomtrica se alcanza con una
longitud levemente superior a la longitud de reposo (L), que
corresponde, aproximadamente, a la longitud del diafragma al final de
espiracin normal o CRF. El acortamiento del msculo hasta cerca de
CPT disminuye acentuadamente su capacidad de generar tensin.
En esta curva, se puede apreciar que el diafragma genera la mxima
tensin cuando se encuentra alongado entre un 5 a 10% por encima de
su longitud de reposo, o sea, al final de una espiracin forzada. Si en
estas condiciones se le aplica un estmulo mximo, ya sea voluntario o
elctrico, se obtiene la mxima presin que es capaz de generar.
Cuando el diafragma se encuentra acortado, la presin que puede
generar ante un mismo estmulo disminuye en forma considerable: al
75% de su longitud de reposo, la presin corresponde slo a un 20% de
la mxima.
Esta caracterstica explica que los msculos inspiratorios generen su
mxima presin al nivel de volumen residual, condicin en que se
encuentran alongados. Por el contrario, los msculos espiratorios tienen
su mxima fuerza en el nivel de capacidad pulmonar total.
El parmetro de fuerza muscular inspiratoria ms usado en clnica es la
presin inspiratoria mxima (PIMax) que se mide realizando, al nivel de
CRF, un esfuerzo inspiratorio voluntario mximo, contra una vlvula con
la rama inspiratoria ocluida. En esta maniobra se mide la fuerza de
todos los msculos inspiratorios en conjunto y tiene la ventaja de ser
simple y no invasiva. Adems de medir el nivel mximo de presin
inspiratoria alcanzada, debe determinarse el nivel que el paciente
mantiene un segundo despus de alcanzado el mximo (Presin
inspiratoria mxima sostenible).
La fuerza mxima que desarrollan los msculos inspiratorios depende de
la edad del individuo: el valor ms alto se alcanza alrededor de los 20
aos y decrece a razn de 0,5 cmH 2O por ao de edad. Las mujeres
generan aproximadamente un 75% de las presiones mximas que
generan los hombres. Las cifras normales de PImax para un sujeto
pueden predecirse a partir de su sexo y edad, pero el rango de variacin
del valor as calculado es muy amplio por diferencias individuales de
contextura general, estado nutricional y actividad fsica. En todo caso,

84
se considera como reducido un valor inferior a 70 cm H2O para los
hombres y de 50 cm H2O para las mujeres.
Durante la respiracin tranquila existe una importante reserva muscular,
ya que normalmente se utiliza menos del 10% de la presin
transdiafragmtica mxima (Pdimax). En condiciones de mayor
exigencia ventilatoria, este porcentaje aumenta, pero mientras no se
sobrepase el 40% de la Pdimax, la ventilacin se puede mantener
indefinidamente, siempre que la duracin de la espiracin sea normal
(60% de la duracin total del ciclo respiratorio), ya que es en esta fase
cuando los msculos inspiratorios descansan y se recuperan. El uso de
presiones superiores al 40% de la capacidad mxima conduce a fatiga
muscular inspiratoria: un individuo normal usando el 60-70% de su
Pdimax no tolera ms de 4 a 5 minutos. Por otra parte, la fatiga se
puede producir con porcentajes menores de Pdimax si se alarga el
tiempo inspiratorio, reducindose el tiempo de reposo espiratorio.
La musculatura espiratoria tiene un rol menos crtico porque la
espiracin normal es un fenmeno pasivo que se produce gracias a la
energa elstica acumulada durante la inspiracin. La musculatura
espiratoria entra en actividad slo cuando la ventilacin est muy
aumentada, cuando existen obstculos espiratorios o durante la tos. Las
alteraciones de la musculatura espiratoria revisten especial gravedad en
los pacientes con compromiso muscular o neurolgico, en quienes la
menor eficacia de la tos facilita las infecciones respiratorias.
En suma lo bsico es que durante la inspiracin en reposo los msculos
deben vencer la fuerzas de retraccin elsticas y las resistencias
friccionales, mientras que en la espiracin lo msculos no intervienen,
bastando la retraccin elstica como fuerza impulsora. Slo en la
espiracin forzada contra algn obstculo y cuando la ventilacin
excede a 20 L/min se activan los msculos espiratorios.

RESISTENCIAS VENTILATORIAS
Para lograr la movilizacin del aire, los msculos respiratorios deben
vencer dos tipos de fuerzas que se oponen a ello:
1) La elasticidad de pulmn y trax que tienden a mantener
estas estructuras en su posicin de equilibrio de final de
espiracin. Este obstculo, denominado elastancia, tiene la
particularidad de que la energa que se invierte en vencerlo se
recupera al dejar que el cuerpo deformado vuelva por s mismo a
su posicin de partida. En el caso del pulmn, esta se opone a la

84

inspiracin y es propulsora de la espiracin en cualquier nivel de


volumen pulmonar. La situacin para el trax es ms compleja: en
forma simplificada puede decirse que esta estructura se expande
fcilmente cuando el volumen pulmonar est sobre la CRF, y que
se resiste a reducir su volumen bajo este nivel.

La elasticidad del sistema respiratorio en globo, pulmn y trax


acoplados, es el balance entre la elasticidad de ambos componentes. El
punto de reposo del sistema corresponde al final de una espiracin
tranquila (CRF) y la elastancia del sistema se opone tanto a la
inspiracin como a parte de la espiracin. En suma: la elastancia del
pulmn es la principal fuerza elstica que se opone a la inspiracin
normal, mientras que en la espiracin forzada bajo CRF (tos), la elastancia del
trax es la principal fuerza que deben vencer los msculos espiratorios.
2 Las resistencias friccionales que se deben principalmente al
roce del aire en las vas areas y, en menor grado, a la friccin
interna de los tejidos del aparato respiratorio. La energa invertida
en vencer estas resistencias no es recuperable.

Determinantes de la elasticidad pulmonar y torcica


Como se dijo, un cuerpo elstico se caracteriza por recuperar, sin nuevo
gasto energtico, su posicin o forma original cuando cesa la fuerza
externa que lo deform. La elasticidad del pulmn es producto de
diversos factores:
a)
b)
c)
d)

La estructura fibro-elstica del parnquima pulmonar.


La tensin superficial en la interfase aire-lquido alveolar.
El tejido elstico y conectivo de vasos y bronquios.
El contenido de sangre del lecho vascular pulmonar.

Slo nos detendremos en los dos primeros factores - malla elstica y la


tensin superficial, pero antes veremos los mtodos que permiten
estudiar la elastancia global y su resultante, la distensibilidad, con el
solo objetivo de explicar mejor los conceptos ya que su ejecucin
corresponde al rea de la especializacin.

MEDICION DE LA ELASTICIDAD Y DISTENSIBILIDAD


Existen varios mtodos para estudiar las propiedades elsticas del
pulmn, pero solo consideraremos el ilustrado en la figura 2-9 que
permite proyecciones importantes a la clnica.En ella se muestran
trazados de volumen pulmonar y Ptp simultneos, obtenidos en un

84
sujeto normal que hace una inspiracin mxima y luego espira
escalonadamente, deteniendo la respiracin en volmenes decrecientes.
Se registra la Ptp correspondiente a cada volumen y con estos datos se
construye la curva P-V ilustrada en la Figura 2-10.

Figura 2-9. Medicin de curva presin-volumen pulmonar: trazados de


volumen pulmonar (V) y presin transpulmonar (Ptp). El sujeto inspira
hasta CPT y luego espira escalonadamente hasta volumen residual. En
cada detencin se mide el volumen pulmonar y la presin
transpulmonarcorrespondiente,paraconstruir la curva presin-volumen
pulmonar de la Figura 2-10.

Figura 2-10. Curva de presin-volumen pulmonar obtenida de los


trazados de la Figura 2-9. La distensibilidad pulmonar disminuye
progresivamente al aumentar el volumen pulmonar: la distensibilidad
entre 3 y 3,5 L es de 500 ml / 2 cm H 2O = 250 ml/cm H2O. En cambio,
entre 4 y 4,5 L la distensibilidad es 500 / 5 =100 ml/cm H2O.
Se puede observar que, la distensibilidad disminuye progresivamente al
aumentar el volumen pulmonar y que para lograr la capacidad pulmonar

84
total se necesitan alrededor de 30 cm/H. Las curvas PV de individuos
normales varan con la edad, ya que el pulmn se va haciendo ms
distensible con el envejecimiento
.La curva tambin vara por alteraciones patolgicas de las propiedades
elsticas del pulmn en estudio (Fig. 2-11):

Figura 2-11. Curvas presin-volumen pulmonar en fibrosis y enfisema


pulmonar. En la fibrosis pulmonar la curva P-V se hace ms horizontal,
se desplaza hacia abajo y a la derecha, con disminucin de CRF y CPT.
En el enfisema pulmonar la curva P-V es ms vertical, est desplazada
hacia arriba y a la izquierda con aumento de CRF y CPT.
En el enfisema el pulmn se hace ms flcido por la destruccin de
tabiques alveolares elsticos, la curva es ms vertical y est desplazada
hacia la izquierda. Esto significa que para un determinado cambio de
presin el cambio de volumen producido es mayor y que las presiones
transpulmonar que es necesario desarrollar son bajas. Existe, por lo

84
tanto, una distensibilidad pulmonar aumentada, que si bien facilita la
inspiracin, significa una disminucin de la retraccin elstica, necesaria
para la espiracin y para evitar el colapso de las pequeas vas areas
que carecen de cartlago. En cambio, en la fibrosis pulmonar, en que
hay reemplazo del tejido pulmonar elstico por tejido colgeno rgido,
esta curva se hace ms horizontal y se desplaza hacia la derecha, lo
que significa que para alcanzar un volumen determinado la magnitud de
la presin transpulmonar que se deber generar ser mucho mayor, o.
Sea, aumenta el trabajo respiratorio
Medida en esta forma, la distensibilidad del pulmn aparece menor en
nios y personas pequeas. Ello no se debe a que sus pulmones sean
ms rgidos, sino a que un determinado cambio de volumen puede
significar una distensin muy importante para un pulmn pequeo,
mientras que slo representa una fraccin de la distensin potencial
para un pulmn grande. Este factor de distorsin se corrige calculando
el cambio por litro de volumen pulmonar, o sea, dividiendo la
distensibilidad absoluta por la CRF del pulmn. Se obtiene as la
distensibilidad especfica, que es independiente del tamao pulmonar.
Su valor, tanto en nios y adultos normales, es de 50 a 60 ml / cm H 2O
por cada litro de CRF.
En clnica slo excepcionalmente es necesario medir la distensibilidad,
siendo suficiente deducir su estado segn la enfermedad del paciente y
considerar las concrescencias fisiopatologas correspondientes.
Hasta el momento slo hemos considerado la distensibilidad y retraccin
elstica del pulmn, pero los msculos respiratorios tambin tienen que
vencer la elasticidad y la resistencia friccional de los tejidos del trax.,
que representan alrededor de un 40% de las resistencias totales del
aparato respiratorio. La figura 2-12 ilustra la inter-relacin de la
resistencia pulmonar y torcica.

84

Figura 2-12. Propiedades elsticas del pulmn, trax y sistema


respiratorio en conjunto. En un sujeto normal la curva P-V del pulmn
muestra que su posicin de reposo o colapso est por debajo del VR. En
cambio, la posicin de reposo del trax est situada aproximadamente
en el 60% de la CV. La curva P-V del sistema respiratorio se construye a
travs de la suma algebraica de las curvas del pulmn y trax. Puede
apreciarse posicin de reposo (CRF) del sistema respiratorio se alcanza
aproximadamente a un 30% de la CV, volumen en el cual las presiones
del pulmn y trax son de igual valor, pero de sentido opuesto. De lo
anterior se deduce que en la inspiracin corriente que parte desde este
punto la elasticidad del trax se suma a la accin de la musculatura
inspiratoria.
Puede apreciarse que la curva P-V del sistema respiratorio (trax y
pulmn en conjunto) tiene forma de S itlica con su punto de reposo al
nivel de capacidad residual funcional y que, a volmenes altos, el
conjunto trax-pulmn ejerce una presin positiva tendiente a disminuir
el volumen del sistema y volver a la posicin de reposo. Al nivel de
inspiracin mxima o capacidad pulmonar total, esta presin es de
alrededor de 40 cm H2O. Por el contrario, en volmenes inferiores a la
CRF el sistema ejerce una presin negativa que tiende a aumentar el
volumen pulmonar hasta volver a la posicin de reposo. Al nivel de
volumen residual esta presin es de -40 cm H2O. La medicin de la curva
P-V del sistema exige relajacin muscular total, por lo cual, en clnica,
slo se usa en pacientes en ventilacin mecnica, durante la cual los
msculos del paciente pueden estar inactivos. En estos pacientes, con el
respirador se puede producir cambios determinados de presin y
relacionarlos con el cambio de volumen que se produce. Este ndice es
til para seguir la evolucin de enfermedades que aumentan en forma
aguda la rigidez pulmonar.

84
Del grfico tambin puede deducirse que alteraciones que rigidizan el
trax, como la cifoescoliosis, pueden llegar a ser un factor
limitante importante de la funcin ventilatoria del sistema respiratorio

Estructura fibro elstica del pulmn


Las fibras elsticas y colgenas del pulmn, aunque se encuentran
acopladas, responden en forma diferente al estiramiento producido por
la inspiracin. Las fibras elsticas son elongadas realmente y estn
expuestas a romperse si el alargamiento es excesivo; las fibras
colgenos, en cambio, se encuentran plegadas o formando redes, como
un tejido de lana, que puede elongarse en globo sin que las fibras
individuales lo hagan. Una vez totalmente estiradas, las fibras
colgenas, de mayor firmeza, limitan la distensin del pulmn. En la
Figura 2-13 se esquematiza la accin conjunta de estos dos elementos.

Figura 2-13. Contribucin de las fibras elsticas y colgenas a la


elasticidad pulmonar. A volmenes pulmonares bajos, las fibras
colgenas estn plegadas, por lo que contribuyen poco a la elasticidad
pulmonar, la que est determinada por las fibras elsticas. A volmenes
pulmonares altos, en cambio, las fibras colgenas se despliegan y
limitan la inspiracin, ya que son muy poco extensibles.

TENSION SUPERFICIAL

84
La tensin superficial es un determinante importante de la elasticidad
pulmonar, que no est ligado a elementos estructurales sino que es una
fuerza fsica presente en la superficie o interfase de contacto lquidoaire. Acta sobre las molculas superficiales del lquido, atrayndolas
entre s y hacia su centro geomtrico, lo que explica por qu las gotas
de agua o de mercurio tienden a la forma esfrica.
Cada alvolo est internamente cubierto de una pelcula de agua, la
cual se comporta como una burbuja que, por accin de la tensin
superficial en la interfase lquido-aire, tiende a achicarse y colapsar.
Segn la ley de Laplace, la presin necesaria para impedir el colapso de
una burbuja se describe con la siguiente ecuacin:
2TS
Presin =------------R

De ella se desprende que si aumenta la tensin superficial (TS), que


favorece el colapso, se necesita mayor presin para impedirlo, mientras
que si aumenta el radio (r), que tiene una relacin inversa, disminuye la
tendencia al colapso. Esto explica que, en alvolos bieninflados, se
necesite una pequea presin para impedir el colapso; en cambio, en los
alvolos de radio reducido, como sucede normalmente en el recin
nacido y en los alvolos basales del adulto o en algunas condiciones
patolgicas (hipoventilacin, edema alveolar), la presin positiva
intraalveolar o negativa peri alveolar necesaria para distender esos
alvolos y mantenerlos distendidos es considerablemente mayor (Fig. 2-

14).

84
Figura 2-14. Influencia del radio en la presin por tensin superficial.
En un pulmn sin surfactante, la presin por tensin superficial de un
alvolo con radio pequeo es mayor que la de uno de radio mayor, lo
que determina inestabilidad pulmonar, ya que los alvolos pequeos
tienden al colapso, vacindose hacia los de mayor tamao. En
condiciones normales esto no ocurre, ya que en los alvolos de menor
radio el surfactante est ms concentrado, motivo por el cual la tensin
superficial de stos disminuye, lo que estabiliza al pulmn.
La tensin superficial del lquido pulmonar es menor que la del agua o la
del plasma, lo que obviamente facilita la distensin del pulmn. Esto se
debe a la presencia de una sustancia tensoactiva o surfactante que se
dispone
entre
las
molculas
del
lquido en
la
superficie alveolar,disminuyendo la tensin superficial. Al disminuir el
radio del alvolo estas molculas se concentran, con lo que baja aun
ms la tensin superficial. De esta manera, la presin necesaria para
mantener distendidos los alvolos resulta relativamente constante
dentro de una amplia gama de radios alveolares, con la consiguiente
estabilizacin alveolar. La accin del surfactante es similar a la del jabn
que se agrega al agua para el juego de hacer pompas o globos con un
tubo y agua jabonosa. El surfactante es producido por los neumocitos
tipo II del epitelio alveolar y sus principales elementos activos son
fosfolpidos.
En el nivel corriente de ventilacin la tensin superficial representa ms
del 50% de las fuerzas elsticas y es aun ms importante en las
primeras respiraciones del recin nacido. Cuando falta el surfactante por
prematuridad, se produce una grave condicin, llamada distrs
respiratorio del recin nacido, con colapso alveolar difuso.
Este efecto de la tensin superficial sobre la curva presin-volumen se
ilustra en la Figura 2-15: la curva A corresponde a un pulmn
normal con surfactante y distendido con aire; la curva B es la del mismo
pulmn pero lleno con suero, y la C a un pulmn repletado de
surfactante y lleno con aire.

84

Figura 2-15. Contribucin del surfactante a la elasticidad pulmonar. La


curva a muestra la relacin presin-volumen que se obtiene al inflarcon
aire un pulmn con surfactantenormal, con lo cual se produce una
interfase aire-surfactante en los alvolos. La curva b es la relacin
presin-volumen de un pulmn inflado con suero fisiolgico, en la cual
no existe interfase aire-lquido donde acte la tensin superficial, por lo
que slo representa las propiedades elsticas del tejido pulmonar. La
curva c en cambio es la de un pulmn al que se ha removido el
surfactante antes de inflarlo con aire. En este caso la interfase a nivel
alveolar est constituida por aire-agua, con una alta tensin superficial,
por lo cual el pulmn es mucho ms rgido que aquel con una tensin
superficial disminuida por la presencia de surfactante.
Se puede observar que:
a) Las presiones necesarias para distender el pulmn con aire
son muy superiores a las que se necesitan para hacerlo con
suero fisiolgico. Esta diferencia se debe a la tensin
superficial, que se desarrolla en la interfase aire-lquido y no
en la interfase lquido-lquido.
b) La presin de colapso de la interfase aire-lquido se reduce
considerablemente cuando existe surfactante en el lquido
alveolar.
Experimentalmente se ha observado que para iniciar la distensin de un
pulmn colapsado debe aplicarse cambios de presin considerables
antes de obtener un cambio de volumen notorio. Esto se debe a que se
necesita una mayor presin para abrir vas areas y alvolos que estn
con sus paredes hmedas en contacto y adheridas. Una vez
sobrepasado un determinado nivel de presin, las paredes se despegan

84
y se obtienen cambios de volumen proporcionales a las variaciones de la
presin transpulmonar.
A volmenes pulmonares altos la elasticidad pulmonar se va acercando
a su lmite, por lo que se requieren presiones mayores para lograr un
mismo cambio de volumen.

Resistencia de la va area (RVA)


La resistencia que opone la va area al movimiento del aire se debe al
roce de ste con las paredes de los conductos. Se mide a travs de la
presin necesaria para obtener un flujo areo de 1 litro por segundo.
Representa el 80% o ms de las resistencias friccionales que se oponen
a los movimientos ventilatorios. El otro 20% corresponde a la resistencia
friccional de los tejidos, que no analizaremos mayormente, por su menor
importancia y dificultades para su medicin en clnica. Para medir la RVA
es necesario conocer la diferencia de presin entre alvolo y boca, y el
flujo areo resultante:

RVA =

Palv - P boca
-----------------Flujo areo

cm H2O
=
-----------L/seg

De los tres factores que deben medirse en esta ecuacin el nico que
constituye problema es la presin alveolar, que slo puede medirse en
forma indirecta. Para ello se utiliza una cmara hermtica o
pletismgrafo dentro de la cual se introduce al sujeto, quien respira el
aire exterior a travs de un tubo. Los cambios de presin que se
producen en la cmara como consecuencia de los cambios de volumen
del trax son registrados y son de la misma magnitud pero de sentido
inverso alos ocurridos dentro del alvolo.
La resistencia que opone un tubo al flujo laminar de un fluido depende
de varios factores, que se ilustran en la ecuacin de Poiseville:

L es el largo del tubo; la viscosidad del gas y r, el radio del tubo. Aun
cuando esta ecuacin no se aplica exactamente a un sistema con reas

84
de flujo turbulento como la va area, es vlida para destacar que el
radio es el determinante ms importante de la resistencia por estar
elevado a la cuarta potencia : una reduccin del radio a la mitad
significa que la resistencia aumenta 16 veces.
La resistencia de la va area durante la respiracin tranquila es
normalmente inferior a 2 cm H2O/ L /seg.

DISTRIBUCION DE LA RESISTENCIA EN LA VIA AEREA


Estudios experimentales realizados en pulmones aislados han logrado
establecer que la contribucin a la resistencia global es muy diferente
para distintas zonas de la va area. En la Tabla 2-2 se resume la
distribucin en un individuo normal. Si se respira a travs de la nariz la
resistencia se duplica.
DISTRIBUCIN DE LA RESISTENCIA EN LA VA AREA
rgano
Resistencia
Laringe y faringe
0,5
Bronquios mayores de 2 mm de dimetro
0,5
Bronquios menores de 2 mm
0,2
Total
1,2 cm H2O/L/seg
La escasa participacin de los bronquios menores de 2 mm, o va
perifrica, en la resistencia total se debe fundamentalmente a los
siguientes hechos:
1) Como se destac en el captulo de morfologa, cuando un bronquio
se divide en dos el rea conjunta de los bronquios hijos es mayor
que la del bronquio madre. Esto va aumentando el rea total de
seccin en forma muy significativa, aunque los bronquios
individuales vayan siendo cada vez ms finos. El rea de la
trquea es de 2,5 cm2, mientras que el rea conjunta de las vas
perifricas llega a 10.000 cm2, o sea, 4.000 veces ms. Esta
caracterstica ha hecho homologar la seccin total de la va area
a una trompeta con un rea muy pequea cerca de de la boquilla
(vas centrales) y una muy grande en el extremo contrario o
pabelln (vas perifricas).
2) Dado que la cantidad de aire que pasa por unidad de tiempo a
travs de la trquea es la misma que fluye por la seccin

84

progresivamente mayor de la periferia, la velocidad del aire va


disminuyendo cada vez ms para llegar prcticamente a cero en
las unidades terminales, donde las molculas se mueven por
difusin gaseosa y no por flujo. La menor velocidad significa
menor resistencia, la cual disminuye aun ms porque a este nivel
el flujo es laminar, lo que opone mucho menos obstculo al flujo
que las turbulencias asociadas a la alta velocidad del aire en los
bronquios de mayor dimetro.
3) Otro factor determinante es la ley fsica que indica que las
resistencias acopladas en serie se suman en su valor absoluto,
mientras que si se acoplan en paralelo se suman en su valor
recproco, lo que significa una resistencia total menor. Existen slo
22 a 24 generaciones de bronquios colocados en serie que
participan en la resistencia total a travs de la suma de sus
valores absolutos, y 200 o ms generaciones de bronquios finos
dispuestos en paralelo que participan en la resistencia total como
la suma de sus valores recprocos. El efecto puede apreciarse a
travs del siguiente ejemplo, en que se da un valor arbitrario de 2
a cada una de las resistencias: trquea, laringe y cada uno de los
bronquios fuentes.
Resistencias en serie:
R. laringe + R. trquea = R. total
2
+ 2
= 4
Resistencia en paralelo:
R. bronquio der.
1/2
+

+
1/2

R. bronquio izq.
= 1

R. total

Como se ver ms adelante, esta caracterstica significa que fenmenos


obstructivos de la regin perifrica pesan muy poco en la resistencia
total y producen pocos sntomas, salvo cuando ya son muy
pronunciados y extensos. Por esta razn, la pequea va area,
constituida por ramas menores de 2 mm, ha sido llamada "zona muda".

84

RESISTENCIA DE LA VIA AEREA Y VOLUMEN PULMONAR


La resistencia de la va area vara inversamente en relacin con el
volumen pulmonar, siguiendo una curva que no es lineal (Fig. 2-16).

Figura 2-16. Relacin entre volumen pulmonar y resistencia de la va


area. Las figuras situadas a la derecha de la curva representan el
pulmn, el tejido elstico pulmonar y la va area. Al aumentar el
volumen pulmonar se estira el tejido elstico, lo que dilata la va area y
disminuye su resistencia.
A volmenes pulmonares altos la resistencia es menor, debido a que la
traccin del tejido elstico pulmonar sobre las paredes de la va area es
mayor, por lo que aumenta el calibre bronquial, sucediendo lo inverso a
volmenes pulmonares bajos. Esta relacin inversa explica la
acentuacin que suele observarse en los fenmenos obstructivos de la
va area durante la espiracin o en decbito,en el cual disminuye el
volumen pulmonar por desplazamiento ceflico del diafragma por
presin de las vsceras abdominales.

84

RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION TRANQUILA

Durante la respiracin tranquila, la resistencia de la va area es muy


baja y la diferencia observada entre inspiracin y espiracin es mnima,
aun cuando la va area se encuentra algo ms distendida en la
inspiracin.

RESISTENCIA DURANTE LA RESPIRACION FORZADA


Aun cuando la espiracin forzada no es parte de la respiracin
espontnea normal, es de uso corriente en pruebas funcionales para
evaluar indirectamente la resistencia de las vas areas.

Figura 2-17. Curvas flujo-volumen pulmonar efectuado con esfuerzos


crecientes. La curva A fue efectuada con un esfuerzo pequeo; la D con
uno mximo y las curvas B y C con esfuerzos intermedios. El grado del
esfuerzo determina inicialmente el flujo mximo que se alcanza pero,
ms adelante, los diferentes esfuerzos terminan en iguales flujos que se
funden en una lnea comn para todas las curvas
La Figura 2-17 muestra curvas que relacionan el flujo areo con el
volumen pulmonar, registradas en un sujeto normal. Para ello el
individuo espir varias veces desde CPT hasta VR, realizando esfuerzos
crecientes, y las curvas obtenidas fueron superpuestas. La curva A fue
obtenida con un esfuerzo mnimo, mientras que la curva D se obtuvo
con un esfuerzo mximo. Las curvas B y C fueron hechas con esfuerzos

84
intermedios. Se puede observar que a volmenes pulmonares altos las
ramas ascendentes difieren claramente y que al aumentar el esfuerzo
se obtiene un mayor flujo espiratorio. Las ramas descendentes, en
cambio, terminan siendo coincidentes.
Esto se puede explicar por un aumento de la resistencia de la va
area a medida que el volumen pulmonar se va reduciendo por la salida
de aire en la espiracin. Dicho en otra forma, a volmenes pulmonares
bajos el flujo areo tiene un lmite, y existe un flujo areo mximo que
no puede ser sobrepasado por ms que se aumente el esfuerzo. La
explicacin de este fenmeno es compleja y tiene relacin con los
cambios de calibre que experimenta la va area durante la espiracin
forzada. Tanto los alvolos como la va area se encuentran sometidos a
la presin pleural; la presin intraalveolar es la resultante de la suma
algebraica de la presin pleural y la presin de retraccin elstica del
pulmn. En la Figura 2-18 se esquematizan tres situaciones, todas ellas
con el mismo volumen pulmonar.

84
Figura 2-18. Presin elstica (Pel), presin pleural (Ppl) presin alveolar
(P alv) y presin en la va area en condiciones estatificas y de
inspiracin e espiracin forzadas, a un mismo volumen pulmonar. En
condiciones estticas existe un equilibrio entre Pel y Ppl, con una Palv
de cero. Durante la inspiracin forzada, la Palv es negativa, lo que
determina la entrada de aire al pulmn. Durante la espiracin forzada,
en cambio, la presin alveolar es positiva y va disminuyendo por roce
o desgaste a lo largo de la va area .As llega un momento en que se
iguala a la presin pleural (punto de igual presin PIP). Pasado ste, la
presin pleural mayor que la del aire dentro de la vaarea, la colapsa
a) De la ilustracin se desprende que:
a) En condiciones estticas, sin flujo areo y con la glotis abierta,
la presin alveolar y en el interior de la va area es cero, o sea,
igual a la atmosfrica. La presin de retraccin elstica, que al
volumen de este ejemplo es de +5 cm H 2O, se equilibra con la
presin pleural de -5, lo que mantiene los alvolos y las vas
areas en un grado de distensin estable.
b) Durante la inspiracin forzada, la presin pleural se hace ms
negativa (-12 cm H2O), mientras que la presin de retraccin
elstica sigue siendo de +5 cm de agua, ya que el volumen
pulmonar se mantiene igual: la presin intraalveolar resultante de
la suma algebraica es negativa (-7 cm H 2O). Esto significa una
diferencia con la presin atmosfrica que hace entrar el aire. A
pesar de que la presin intraluminal se desgasta por el roce del
aire a medida que penetra por la va area, la presin pleural es
siempre ms negativa que la de la va area, por lo cual sta se
mantiene distendida.
c) En la espiracin forzada, la presin intrapleural se hace positiva
(+12 cm H2O), la presin de retraccin elstica es siempre +5 cm
H2O ya que el volumen pulmonar es el mismo y la presin alveolar
resultante es positiva, +17 cm H2O. Por el roce del aire que sale, la
presin cae a lo largo de la va area en proporcin a la resistencia
encontrada, hasta el punto en que la presin intrabronquial se
iguala a la extrabronquial o pleural (punto de igual presin o PIP).
Un poco ms all de este punto la presin intraluminal es menor
que la pleural y se produce el colapso de la va area; con ello
cesa el flujo y, por lo tanto, la resistencia desaparece y el
segmento colapsado se reabre. De esta manera se establece una
condicin oscilatoria que determina que el flujo alcanza un nivel
mximo no sobre pasable en la espiracin forzada. Todo este
fenmeno ha sido llamado compresin dinmica

84
De lo expuesto se deduce que durante la inspiracin el esfuerzo
desplegado distiende la va area y la limitante principal del flujo es la
presin que el sujeto es capaz de generar por accin de su musculatura
inspiratoria. Durante la espiracin forzada, en cambio, el aumento del
esfuerzo espiratorio incrementa la presin alveolar que impulsa el flujo
perotambin aumenta la presin pleural quecomprime la va area, por
lo que la resistencia espiratoria aumenta. De esta manera, un mayor
esfuerzo espiratorio crea su propia mayor resistencia, fijndose un flujo
mximo que es imposible de sobrepasar, por ms esfuerzo voluntario
que se haga.
Si la relacin entre presin transpulmonar y flujo espiratorio se mide a
diversos niveles de volumen pulmonar, se observa que en posicin de
inspiracin mxima, o CPT, el flujo aumenta en la medida que el sujeto
hace un mayor esfuerzo. Esto se debe a que a este volumen la traccin
elstica est en su mximo, lo que, por una parte, distiende las vas
areas y, por otra, genera una gran presin alveolar. Aunque sta se va
desgastando a lo largo de la va area, mientras el volumen pulmonar
sea alto, siempre ser superior a la presin pleural y no se producir
compresin dinmica. Estas condiciones hacen que el flujo alcanzado
dependa del esfuerzo voluntario empleado. Esta dependencia del
esfuerzo se observa con volmenes pulmonares por sobre el 70% de la
capacidad vital. En cambio, a medida que el volumen pulmonar baja de
este nivel, la compresin dinmica se produce cada vez ms
precozmente debido a que la presin de retraccin elstica se va
haciendo menor.
Adems, a volmenes pulmonares altos, la compresin dinmica tendra
lugar en la trquea y grandes bronquios que no son colapsables. A
medida que el volumen pulmonar y la presin de retraccin elstica del
pulmn disminuyen, los puntos de igual presin se desplazan
progresivamente hacia las vas areas ms perifricas. As mismo,
cuando existe un aumento de la RVA o cuando la presin de retraccin
elstica est patolgicamente disminuida, los puntos de igual presin se
desplazan hacia la periferia donde las vas areas son mas compresibles
por carecer de cartlago y los flujos espiratorios mximos disminuyen.
En consecuencia, los flujos espiratorios mximos son dependientes de
las caractersticas mecnicas del pulmn, por lo que esta maniobra se
emplea en su evaluacin funcional.
En suma, lo fundamental es que los flujos mximos en espiracin
forzada dependen del esfuerzo mientras el volumen pulmonar es alto y,
en cambio, con volmenes pulmonares bajo el 70% de la CV el flujo
mximo es determinado por:

84

a) La magnitud de la presin de retraccin elstica, que es la


propulsora del flujo y es independiente de la voluntad.
b) La resistencia que opone la va area al paso del aire entre
el alvolo y el sitio donde se produce la compresin
dinmica.

CURVA FLUJO-VOLUMEN
La relacin entre volumen pulmonar y flujos espiratorios e inspiratorios
mximos puede representarse grficamente mediante la curva flujovolumen (Fig. 2-19). Esta se obtiene registrando en un grfico de
coordenadas el volumen pulmonar y el flujo areo durante una
espiracin forzada desde CPT hasta VR, y desde all una inspiracin
forzada hasta CPT. Los cambios de volumen pulmonar se inscriben en el
eje horizontal, y se expresan como porcentaje de la CV, mientras que los
flujos areos inspiratorio y espiratorio se representan en el eje vertical.

Figura 2-19. Curva flujo volumen pulmonar. El sujeto inspira hasta CPT,
espira forzadamente hasta VR y luego inspira forzadamente hasta CPT.
En la ordenada se grafican los flujos espiratorio e inspiratorio y en la
abscisa el volumen pulmonar. Para analizar la curva se miden el flujo
mximo espiratorio (FEM), los flujos espiratorios a 75, 50 y 25% de CV, y
el flujo inspiratorio mximo al 50% de CV.

84
Se puede observar que la curva espiratoria es aproximadamente
triangular y que el mximo flujo espiratorio se alcanza a volmenes
pulmonares altos (entre 75 y 100% de la CV). Este flujo espiratorio
mximo (FEM) depende del esfuerzo efectuado y de la resistencia de las
vas area mayores y, como se ver ms adelante, se mide
frecuentemente en clnica en forma simplificada con la denominacin de
PEF, sigla de "peakexpiratoryflow". Despus de alcanzado este mximo,
los flujos espiratorios van disminuyendo gradualmente a medida que se
reduce el volumen pulmonar. Una vez que se ha sobrepasado un
esfuerzo mnimo, los flujos espiratorios mximos medidos al 50 y 25%
de la CV (FEM50 y FEM25) son, independientes del esfuerzo desarrollado y
slo dependen de la presin de retraccin elstica, de la resistencia de
la va area entre el alvolo y el punto de igual presin.
La curva inspiratoria es aproximadamente semicircular y el flujo
inspiratorio mximo se produce cuando el volumen pulmonar es
aproximadamente del 50% de la CV (FIM 50). Este ndice depende del
esfuerzo y de la resistencia de la va area central, especialmente de la
extratorcica que, como veremos, se estrecha durante la inspiracin
forzada. Esta parte de la curva flujo-volumen se usa en clnica para el
estudio de la va area alta.

VOLUMENES DINAMICOS
El resultado final de la interaccin entre los volmenes, las fuerzas y las
resistencias analizados es un flujo areo cuyas caractersticas interesa
describir cualitativa y cuantitativamente, tanto en el sujeto normal como
en los enfermos. Usualmente se registran los flujos en maniobras
forzadas ya que as se determina la mxima potencialidad ventilatoria
del fuelle traco-pulmonar. Los ndices ms usados en clnica son:

COMPARACIN CAPACIDAD VITAL LENTA Y FORZADA


En un individuo normal o con una limitacin restrictiva pura sin
obstruccin bronquial, la capacidad vital realizada en forma lenta, a la
velocidad espontneamente elegida por el sujeto (CV), no difiere
significativamente de aquella realizada en forma forzada (CVF), con la
mxima velocidad espiratoria. En cambio, en los pacientes obstructivos,
la introduccin de esta exigencia puede producir colapso espiratorio
bronquial con aumento del VR, y por lo tanto reduccin importante de la
CVF en comparacin con la CV lenta.

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO DEL PRIMER SEGUNDO (VEF1)

84
El trazado espiromtrico que muestra la curva 2-20 se obtuvo en un
sujeto normal que hizo una inspiracin mxima y luego una espiracin
forzada mxima. El cambio de volumen pulmonar fue registrado a
velocidad rpida.

Figura 2-20. Medicin del VEF1 y del FEF25-75 El trazado espiromtrico


superior corresponde a un sujeto normal, que efecta una inspiracin
mxima seguida de una espiracin forzada mxima. En el primer
segundo (VEF1), el sujeto expulsa 4L, lo que representa un 80% de la
CVF. El trazado inferior, que es similar al superior, ha sido dividido en
cuatro segmentos de igual volumen: el FEF 25-75 representado por la lnea
recta, equivale al promedio de flujos observados entre el 25 y 75% de la
CVF.
En este trazado espiromtrico se puede medir el volumen de aire
espirado en el primer segundo, denominado volumen espiratorio forzado
del primer segundo o VEF1. Normalmente la espiracin forzada total
dura 5-6 segundos y durante el primer segundo se espira
aproximadamente un 70-80% de la CV.
Esta medicin, de ejecucin simple, es de significacin fisiolgica
compleja debido a que registra los flujos espiratorios mximos que se
suceden a medida que el volumen pulmonar va disminuyendo, con lo

84
que van cambiando tanto los factores que generan el flujo (presin de
retraccin elstica) como los que se oponen a l (calibre de las vas
areas).
En el 20-30% inicial de esta espiracin forzada, el esfuerzo muscular
voluntario es un factor determinante fundamental, ya que a este nivel
no se produce compresin dinmica. A medida que contina la
espiracin con reduccin del volumen pulmonar, las vas areas se
estrechan, hacindose susceptibles a la compresin dinmica. En esta
etapa queda como generador neto del flujo la presin de retraccin
elstica, por lo cual, sobrepasado un esfuerzo voluntario crtico, los dos
tercios finales de la espiracin se hacen independientes del esfuerzo y el
flujo registrado traduce la interaccin entre elasticidad pulmonar
yresistencia de la va area. Debe tenerse presente que un buen
rendimiento en la porcin esfuerzo-dependiente puede encubrir una
limitacin moderada de los factores mecnicos recin analizados, por lo
que la sensibilidad del VEF1 es limitada para captar obstruccin de
bronquios finos que pesan poco en la resistencia global de la va area.
El VEF1 se mide en litros y se expresa en dos formas: como porcentaje
del valor terico normal determinado por la edad, talla y sexo, y como
porcentaje de la capacidad vital forzada (CVF) del mismo sujeto. A los 25
aos, esta ltima relacin es de 84% promedio, con un lmite inferior
normal de 73%. Con la edad disminuye, llegando a 79% como promedio
con un lmite inferior de 68% a los 70 aos.
Esta doble forma de presentacin para un mismo resultado deriva de
que, si slo se conoce el valor absoluto, no se puede diferenciar si una
reduccin del VEF1 se debe a lentitud del flujo areo o a una reduccin
del volumen de aire disponible para ser espirado, sin que exista
reduccin del flujo areo. En esta disyuntiva, la comparacin entre
VEF1 y CVF permite diferenciar los mecanismos responsables: si el
problema es una disminucin del flujo, el VEF 1 se reduce
proporcionalmente ms que la CVF, por lo que la relacin VEF 1 / CVF cae
bajo el porcentaje normal; si la alteracin primaria es una reduccin de
volumen pulmonar funcionante, la CVF y el VEF 1 disminuyen en la
misma proporcin y la relacin VEF 1 /CVF se mantiene normal. Unos
ejemplos permitirn comprender mejor estos indicadores, que son de
muy amplia aplicacin clnica.
Sujeto 1
CVF
VEF1
VEF/CVF%

= 4L
= 1,82 L
= 45 %

= 78% del terico


= 46,8% del terico
= limitacin del flujo areo

84
Sujeto 2
CVF
VEF1
VEF1 /CVF%

= 2L
= 1,8 L
= 90 %

= 39% del terico


= 46,8% del terico
= reduccin de volumen con flujo normal

Debe tenerse presente que si el paciente presenta simultneamente


una alteracin obstructiva que reduce el VEF 1 y otra restrictiva que
reduce la CVF, la relacin puede aparecer como normal.

FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25 Y 75% DE LA


CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25-75) O FLUJO MAXIMO DE
MEDIA ESPIRACION
Esta medicin se realiza tambin a partir de la curva espiromtrica de
espiracin forzada (Fig. 2-20). El flujo espiratorio se mide entre el 25 y el
75% de la CVF, con lo cual se desecha el primer 25%, que es esfuerzodependiente, y el ltimo 25%, que depende del tiempo que el sujeto
sostenga el esfuerzo espiratorio, centrndose la medicin en el 50%
central donde los factores determinantes del flujo mximo son las
propiedades mecnicas del pulmn. Este ndice funcional es muy
sensible a la obstruccin de la va area, pero sus valores tericos
normales tienen una dispersin demasiado amplia, por lo que su empleo
en clnica es limitado.

VENTILACION MAXIMA VOLUNTARIA (VMV)


Si un adulto joven respira lo ms rpida y profundamente que puede,
durante 15-30 segundos logra movilizar un volumen que equivale a 120
o ms litros de aire por minuto. Como en reposo se ventilan 6 a 7 litros
por minuto, resulta evidente que el fuelle pulmonar tiene una enorme
reserva ventilatoria. Incluso durante un ejercicio intenso, que exige
ventilar 30 a 40 litros por minuto, queda un amplio margen de reserva
ventilatoria. Aunque en ejercicio de gran intensidad puede desarrollarse
fatiga de los msculos inspiratorios, se ha demostrado que el factor
limitante ms importante del ejercicio es la capacidad del aparato
circulatorio para aumentar el gasto cardaco.
La medicin del mximo potencial ventilatorio del pulmn tiene un
carcter global y representa la resultante de mltiples factores. Por ser
el flujo del aire un determinante fundamental, esta prueba detecta, muy

84
especialmente, la obstruccin bronquial, pero tambin se altera en
afecciones que comprometen la distensibilidad del pulmn y trax y
depende en forma importante de la capacidad muscular y de la
colaboracin del sujeto. Cuantitativamente se expresa como porcentaje
de un valor terico calculado sobre la base de la superficie corporal,
sexo y edad.
El enfermo con una limitacin de tipo restrictivo, pese a tener un
volumen pulmonar utilizable limitado, es capaz de obtener buenos
valores de ventilacin mxima, debido a que puede aumentar la
frecuencia respiratoria en forma tal que compensa la disminucin del
volumen de cada ciclo respiratorio. En cambio, en el paciente
obstructivo no es posible aumentar el flujo y, por lo tanto, el volumen
movilizado por minuto baja considerablemente. En el trazado
espiromtrico de estos pacientes se puede observar el fenmeno
llamado de "atrapamiento areo" o "hiperinflacin dinmica", con
elevacin del nivel de fin de espiracin. Se debe a compresin dinmica
por efecto de las espiraciones forzadas, a insuficiente tiempo para
terminar la espiracin por la lentitud del flujo y, posiblemente, a la
adopcin refleja de un nivel de distensin pulmonar que aumente el
calibre de las vas areas.
El uso clnico de esta prueba es hoy muy restringido por su carcter
demasiado global, por depender muy crticamente de la colaboracin
del paciente y exigir un esfuerzo que puede resultar desagradable.

FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO A ALTO VOLUMEN O PEF


(PeakExpiratoryFlow)
Si bien la curva flujo-volumen proporciona el valor de flujo espiratorio
mximo a alto volumen (> 75% CV) (Fig. 2-17), resulta ms prctico
medirlo con un flujmetro, instrumento ms simple y econmico. Aun
cuando el PEF necesita bastante colaboracin del sujeto, su
reproducibilidad, una vez aprendido, es habitualmente muy buena. Por
medir bsicamente el flujo cuando el pulmn est ms distendido, su
sensibilidad para detectar obstrucciones leves es baja, pero, por su
simplicidad, puede ser utilizado en forma seriada por el mdico en la
consulta o sala de hospitalizacin o incluso por el paciente en su casa.
De acuerdo a los cambios de PEF que se registren, se puede detectar
precozmente exacerbaciones de la obstruccin y adecuar la medicacin.

RENDIMIENTO MECANICO DEL FUELLE TORACOPULMONAR

84
Como en cualquier sistema mecnico, el funcionamiento global del
aparato respiratorio puede ser evaluado en trminos de eficacia y
eficiencia a travs de diversos ndices. Nos referiremos brevemente al
trabajo respiratorio como expresin de eficacia y al costo de la
ventilacin como indicador de eficiencia, sin entrar en mayores detalles
acerca de su medicin, que tiene su principal aplicacin en
investigacin.
De manera similar al trabajo mecnico, que es el producto de la fuerza
por la distancia, el trabajo respiratorio es el producto de la presin
multiplicada por el volumen movilizado. Durante la respiracin de
reposo es muy bajo, aumentando considerablemente en las
enfermedades que aumentan la resistencia de la va area o disminuyen
la distensibilidad. Tambin aumenta en las condiciones en que aumenta
el volumen ventilado.
La eficiencia con que se desarrolla el trabajo respiratorio se puede
apreciar a travs de la energa consumida en el proceso. En condiciones
normales, el trabajo respiratorio en reposo consume menos de 1 calora
por minuto y slo 0,5 ml de O 2 por cada litro ventilado. Esto significa
slo un 2% del O2 captado por el aparato respiratorio, quedando el resto
para el consumo general del organismo. Estas cifras demuestran una
gran eficiencia del aparato respiratorio normal. En condiciones
patolgicas esta situacin puede cambiar drsticamente, llegndose en
casos graves a que los msculos respiratorios consuman la mayor parte
del O2 captado, entrando a competir con el cerebro y el miocardio.

Compliancia pulmonar mediante ventilacin


mecnica de presin negativa.
Historia de pulmones de acero
Un pulmn de acero, o llamado correctamente ventilador de presin
negativa,

es

una

gran

mquina

que

permite

una

persona respirar cuando sta perdi el control de sus msculos o el


trabajo de respiracin excede la habilidad de la persona. Es una forma
de ventilacin mecnica, Inventada por:

Philip Drinker

84
Louis Agassiz Shaw, de la Harvard School of Public Health
Para el tratamiento contra el envenenamiento por gas de carbn. Tuvo
su mayor uso a mediados del siglo XX, cuando las vctimas de
poliomielitis, aquejadas por parlisis inclusive del diafragma, no eran
capaces de respirar, por lo que eran ubicadas en estas cmaras de acero
para sobrevivir.
El primer pulmn de acero fue instalado en el hospital Bellevue, en la
Ciudad de Nueva York, en 1927.El pulmn de acero fue usado por
primera vez, en una nia inconsciente con problemas respiratorios; su
gran recuperacin, a pocos segundos de ser colocada en la cmara, fue
lo que populariz el "DrinkerRespirator".
La persona que utiliza el pulmn de acero est ubicada dentro de la
cmara central, un tanque cilndrico de acero. Una puerta que permite
que la cabeza y el cuello permanezcan libres es posteriormente cerrada,
formando un compartimento hermticamente sellado que encierra el
resto del cuerpo de la persona.
Bombardea un flujo de aire que peridicamente reduce e incrementa
la presin del aire dentro de la cmara y, particularmente, en el pecho.
Cuando la presin disminuye en el pulmn de acero, los pulmones del
paciente se expanden y el aire del exterior de la cmara ingresa a
travs de la nariz de la persona y le permite mantener sus pulmones
llenos; cuando la presin del pulmn de acero aumenta, ocurre
exactamente lo contrario ya que se expulsa el aire de la persona porque
se comprime su pecho. De esta manera, el pulmn de acero imita la
accin fisiolgica de la respiracin: a travs de una alteracin peridica
de la presin intratorcica hace que el aire fluya por dentro y fuera de
los pulmones. El pulmn de acero es una forma de terapia no invasiva.
En 1931, John Haven "Jack" Emerson revel un pulmn de acero
mejorado, que era ms pequeo, barato, ligero, silencioso y mucho ms

84
fiable que el de Drinker. En las subsecuentes batallas legales Emerson
demostr que muchos aspectos de las patentes de Drinker haban sido
anteriormente patentados por otros. Emerson gan el caso y las
patentes de Drinker fueron declaradas invlidas.
El pulmn de acero tiene actualmente un lugar marginal en la terapia
respiratoria moderna. La mayora de los pacientes con parlisis de los
msculos respiratorios usan modernos ventiladores mecnicos que
empujan el aire dentro de las vas respiratorias con presin positiva.
Estos son generalmente eficaces y tienen la ventaja de no restringir los
movimientos de los pacientes y la habilidad de examinarlos al igual que
un pulmn de acero.
Sin embargo, la ventilacin de presin negativa puede llegar a ser una
mejor aproximacin a la respiracin fisiolgica normal y tiene como
resultado una distribucin ms normal de aire en los pulmones.

Que Es La Compliancia Pulmonar


La compliancia es la distensibilidad (propiedad que permite el
alargamiento o distensin de una estructura) pulmonar determinada por
su cambio de volumen con la presin. Su medicin puede ser til
en fisiopatologa respiratoria para intentar detectar precozmente
diversas enfermedades. En fumadores puede detectar la futura
aparicin de enfisema pulmonar al sealar muy precozmente (antes de
que se altere el ndice de Tifeneau) sus alteraciones iniciales.

Compliancia y elastancia
Si se registra durante la ventilacin pulmonar la relacin entre presin y
volumen se obtiene en la grfica un lazo que es la compliancia
dinmica. La rama del lazo que est cerca del eje X representa
la inspiracin y la del eje Y la espiracin. Por ello hay parada respiratoria
en los puntos extremos y es en ese momento cuando se puede medir la
que se llama compliancia esttica.

84
Si unimos ambos puntos de inversin, de parada o pausa ventilatoria,
podemos obtener la compliancia de cualquier instante del ciclo, o de su
valor inverso que se denomina elastancia.

C = variacin de volumen/variacin de la presin

E = variacin de la presin/ variacin de volumen

Compliancia pulmonar mediante ventilacin


mecnica de presin negativa.
Materiales:
Caja de vidrio (40x30)
Pulmones de cerdo frescos
Aspiradora casera
Manguera de Split

Procedimiento:
1) obtener pulmones frescos de cerdo.

84
2) lavar los pulmones y aspirar sangre que pueda contener en su
interior.
3) llevar los pulmones a una caja de vidrio de 40x30 la cual
contenga 2 agujeros en su parte frontal.
4) conectar los pulmones de cerdo con la manguera de Split y sacar
esta manguera por uno de los agujeros.
5) En el agujero sobrante colocar un tampn de caucho como canal
para ubicar ah la manguera de la aspiradora.
6) Sellar la caja hermticamente.
7) Esperamos 30 minutos que seque el silicn y probamos.
8) Encendemos la aspiradora, llevamos la boca de la misma hacia el
agujero que colocamos el caucho de canal y observamos como los
pulmones se llenan de aire rpidamente.
9) Retiramos la manguera de la aspiradora y observamos como los
pulmones vuelve a su estado original.

Conclusin.-hemos demostrado la compliancia pulmonar utilizando


presin negativa.

Recomendaciones.no hay que mantener mucho tiempo la boca

de la
aspiradora en el agujero, puesto que estamos trabajando con vidrio. Al colocar
la aspiradora estamos haciendo un vaco en el interior de nuestra caja de
vidrio, si colocamos mucho tiempo la aspiradora podemos quebrar la caja.

Compliancia:La compliancia es la distensibilidad (propiedad que


permite el alargamiento o distensin de una estructura) pulmonar
determinada por su cambio de volumen.

84

INFORME
GENERAL CHARLA
DE LINDE

Informe General Sobre La Charla:


Manufacturacin Gases Medicinales.

Objetivo

-Educar y obtener conocimientos en el rea de gases medicinales usados en rea respiratoria


--indispensable en la formacin de un terapista respiratorio.

Dirigido a

84
Autoridades del plantel a los estudiantes de la carrera de terapia respiratoria segundo semestre
grupo # 1 y grupo #2 docentes en general.

TEMAS TRATADOS

-Generalidades de los gases medicinales. Definicin, Caractersticas, Comportamiento,


Farmacologa, Toxicologa. Clasificacin; TIPOS Y APLICACIONES DE GASES MEDICINALES:

Oxgeno (O2)
xido Nitroso (N2O)
xido Ntrico (NO)
Aire Medicinal
Vaco.
Otros gases: Nitrgeno (N2). Dixido de carbono (CO2). Helio (He)

2: Legislacin y normatividad de gases medicinales Legislacin Colombiana. Buenas


Prcticas Manufactura. Servicio Farmacutico. Normas Tcnicas. Vigilancia y Control. Contexto
Internacional de la Legislacin (USP, NFPA99)
3: Sistema de gestin de gases medicinales: nueva responsabilidad del servicio farmacutico.
Seleccin de proveedores. Transporte. Recepcin tcnico administrativa. Almacenamiento y
Seguridad:

Polticas de seleccin y evaluacin de proveedores


Normas para el transporte de gases medicinales
Identificacin y control de los cilindros
Inspeccin y pruebas en los cilindros
Almacenamiento y manejo de cilindros.
Reguladores y Vlvulas de los cilindros.
Presentacin de los gases medicinales: tanques, termos y cilindros (capacidades)
Manejo seguro de los gases medicinales.
4: Seguridad del paciente en gases medicinales. Generalidades. Polticas de Seguridad.

84
Farmacovigilancia. Tecnovigilancia. Dispositivos mdicos utilizados en la administracin
degases medicinales.
5: Sistema de suministro de oxgeno y accesorios. Tanques criognicos. Sistemas de reserva
(Manifolds). Esquema completo de suministro de Oxgeno. Reguladores. Medidores de Flujo.
Acoples rpidos, puntos de uso y alarmas.
6: Mtodos de produccin de oxgeno Produccin de oxgeno 93% medicinal en sitio por el
mtodo de PSA. Produccin de oxgeno 99% Medicinal. Principios de operacin y explicacin del
mtodo de produccin. Caractersticas para establecer las especificaciones de diseo. Buenas
Prcticas de Ingeniera en el desarrollo de proyectos de transferencia y apropiacin de tecnologa
por parte de instituciones prestadoras de servicios de salud IPS. Produccin de Nitrgeno
Medicinal por mtodo de Destilacin Criognica. Mtodos de produccin de otros gases
medicinales. Mtodos de Control de calidad para los gases del Aire.
7: Sistema de suministro de aire y vacio medicinal. Aire medicinal. Produccin de aire
medicinal (Compresin). Secadores (refrigerativos y adsorcin). Sistemas de filtracin (coalescente
y bacteriolgica), sistemas de reserva, alarmas del sistema. Esquema completo de suministro de
aire medicinal. Vaco. Generacin de vaco medicinal (Bombas de Vaco. Etapa de filtrado y
limpieza. Sistemas centralizados.) Esquema completo de suministro de vaco medicinal.
8: Consumos hospitalarios y clculo. Mantenimiento, riesgos y fallas de red. Consumos por
reas. Materiales de las tuberas. Clculo del dimetro de tuberas. Clculo de capacidad de
fuentes de suministros (Suministro de Oxgeno. Suministro de Aire Medicinal. Suministro de Vaco).
Riesgos en gases medicinales (interrupcin del suministro. Cambios de presin. Alteracin de
materiales. Suciedad en las tuberas). Posibles fallas. el mantenimiento (Definiciones previas.
Acciones a considerar). Mantenimiento preventivo (Acciones y Procedimientos. Acciones e
Indicaciones previas. Mantenimiento preventivo de elementos: Acciones y frecuencia).
9: Estrategias para la implementacin de BPM: garanta de calidad Equipo Responsable.
Estrategias de implementacin. Proceso Produccin. Proceso de Control de Calidad. Proceso de
Garanta de Calidad. Auditora y auto inspecciones. Acciones Correctivas y planes de
mejoramiento.
10: Estrategias para la implementacin de BPM: el proceso de validacin. Calificacin de diseo.
Calificacin de Instalacin. Calibracin. Calificacin de operacin. Calificacin de desempeo.
Validacin del proceso de control automatizado. Validacin del proceso de produccin del gas
medicinal y gestin del riesgo.

Docente :

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Lcdo. Ral Castro.
Orador:
Ing. Emilio Escandn Escandn
Representante de la empresa Linde s.a
TEMA:Manufacturacin de gases Medicinales.
LUGAR:AUDITORIO DE TECNOLOGIA MEDICA.
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL.
HORA: 15:30 pm.
FECHA: VIERNES 15 DE AGOSTO DEL 2014

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Linde A.G.A.

Una Gran Compaa


AGA S.A. produce y comercializa en Ecuador, desde el ao 1962, una amplia gama de gases
industriales y medicinales, los que dan solucin a las diferentes necesidades de nuestros clientes.
Disponemos de una alta tecnologa y una extensa experiencia en el campo de los gases, para dar
respuesta a sus requerimientos, as como de un servicio de excelencia en el que la calidad y la
orientacin al cliente son nuestros principales objetivos.
La Seguridad y la preocupacin por el Medio Ambiente tambin son para AGA un reto, por el cual
existe el compromiso de potenciar y desarrollar soluciones que mejoren dichos aspectos.

AGA ahora es Linde

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AGA S.A. cambi su marca y razn social a partir de octubre, para convertirse en
Linde Ecuador S.A. Este cambio se debe a un lineamiento global de todas las
empresas del Grupo Linde en los 100 pases donde mantenemos operaciones.
AGA S.A. es parte del Grupo
origen alemn, que en el ao
2006 con la adquisicin de la
Compaa Britnica BOC, se
convirti en el Grupo
Empresarial con mayor
reconocimiento a nivel mundial
gases industriales, medicinales e
ingeniera.

Linde, empresa de

en

La Divisin de Gases de Linde


ofrece productos que cubren un
amplio
rango de aplicaciones de gases para la industria, para la proteccin del medio
ambiente, medicina e investigacin. Adicionalmente, el Grupo tambin cuenta
con la Divisin de Ingeniera, que disea y construye plantas de gases del aire,
hidrgeno, etileno y gas natural, entre otros. Adems de proveer servicios para
proyectos de Ingeniera de Procesos.
Como Linde, continuaremos ofreciendo los productos y servicios que el mercado
Ecuatoriano conoce a travs de AGA, con el objetivo de brindarle la mejor
calidad y las soluciones que su negocio necesita.

Manufacturacin de gases
medicinales.

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PRINCIPIO
FABRICACIN DE LAS SUSTANCIAS ACTIVAS DE GASES
Las sustancias activas de gases pueden prepararse por sntesis
qumica u obtenerse de fuentes naturales, tras una etapa de
purificacin, si es necesario (como por ejemplo, en una planta de
separacin de aire).
1. Los procesos correspondientes a estos dos mtodos de fabricacin
de sustancias activas de gases deben cumplir con la parte II de los
requisitos bsicos. No obstante:
(a) Los requisitos relativos a materiales de partida de sustancias
activa no son aplicables a la produccin de sustancias activas
de gases mediante separacin de aire (sin
embargo, el
fabricante debe asegurar que la calidad del aire ambiental es
adecuada para el proceso establecido y que cualquier cambio
en la calidad del aire ambiental no afecta a la calidad de la
sustancia activa del gas).
2.-Los requisitos relativos a los estudios de estabilidad en curso que
se utilizan para confirmar las condiciones de almacenamiento y las
fechas de caducidad/re-anlisis no son aplicables en caso de que los
estudios iniciales de estabilidad se hayan reemplazado por datos
bibliogrficos no son aplicables a las sustancias activas, salvo que se
especifique lo contrario. 2. La produccin de la sustancia activa del
gas a travs de un proceso continuo (por ejemplo, separacin de aire)
debe controlarse continuamente para garantizar la calidad. Los
resultados de esta monitorizacin deben conservarse de manera que
permitan la evaluacin de tendencias.
3. Adems:
(a) los transvases y distribucin de sustancias activas de gas a granel
deben cumplir con los mismos requisitos que se establecen
posteriormente para los gases medicinales (secciones 19 a 21 de este
anexo)
(b) el llenado de sustancias activas de gases en botellas (o cilindros)
o en recipientes criognicos mviles debe cumplir con los mismos

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requisitos que se establecen posteriormente para los gases


medicinales
La manufacturacin de los gases medicinales se lleva a cabo en,
generalmente en equipos cerrados, por ello la contaminacin
ambiental del producto es mnima. Sin embargo los riesgos de
contaminacin (o contaminacin cruzadas con otros gases ) pueden
aparecer en particular por la reutilizacin de los recipientes.
4,.Los requisitos aplicables para las botellas deben aplicarse tambin
a los bloques de botellas (salvo para el almacenamiento y transporte a
cubierto).
Personal
5. Todo el personal implicado en la fabricacin y distribucin de los
gases medicinales recibir una formacin especfica sobre las
exigencias de las Normas de Correcta Fabricacin aplicables a los
gases medicinales y ser consciente de los aspectos de importancia
crtica y de los riesgos potenciales de estos medicamentos para los
pacientes. Los programas de formacin deben de incluir a los
conductores de camiones cisterna.
6. El personal de las subcontratas que pudiera influir en la calidad del
gas medicinal (por ejemplo, el personal a cargo del mantenimiento de
las botellas o vlvulas) debe ser entrenado adecuadamente.
Instalaciones y equipos
Instalaciones
7. Las botellas y recipientes criognicos mviles deben comprobarse,
prepararse, llenarse y almacenarse en zonas separadas de los gases
no medicinales y no se producir ningn intercambio de botellas/
recipientes criognicos mviles entre ambas zonas. No obstante,
podra ser aceptable, comprobar, preparar, llenar yalmacenar otros
gases en las mismas reas, siempre y cuando stos cumplan conlas

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especificaciones de gases medicinales y que las operaciones de


fabricacin serealicen de acuerdo con los estndares de las NCF.
8. Las instalaciones proporcionarn espacio suficiente para las
operaciones de produccin, control y almacenamiento de forma que se
evite el riesgo de mezcla. Las instalaciones se disearn para
proporcionar:
a.) reas separadas marcadas para los diferentes gases
b.) identificacin y segregacin claras de las botellas/recipientes
criognicos mviles en distintas fases del proceso (p.ej. en espera
de verificacin, en espera de llenado, en cuarentena,
aprobada, rechazada, preparada para distribucin ).
El mtodo utilizado para conseguir estos diferentes niveles de
segregacin depender de la naturaleza, magnitud y complejidad de
toda la operacin en su conjunto, pero se podran usar marcas en el
suelo, separaciones, letreros, etiquetas, u otros medios adecuados.
9. Las botellas / recipientes criognicos domiciliarios vacos despus
de una clasificacin o mantenimiento, y las botellas / recipientes
criognicos domiciliarios llenos deben almacenarse a cubierto,
protegidos de las condiciones meteorolgicas adversas. Las botellas /
recipientes criognicos mviles llenos deben almacenarse de manera
que se asegure que se distribuyen en estado limpio, de acuerdo con el
entorno en el que sern usados.
10. Se deben dar las condiciones especficas de almacenamiento
requeridas por la autorizacin de comercializacin (por ejemplo, en el
caso de mezclas de gases donde ocurre separacin de fase a
temperaturas por debajo de cero).

Documentacin

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11.-Los datos incluidos en los registros de cada lote de


botellas/recipientes criognicos mviles, tienen que garantizar, que
puedan seguirsetodos los aspectos significativos de las operaciones
de llenado, correspondientes a cada recipiente
lleno. Segn corresponda, deber indicarse lo siguiente:
(a) denominacin del producto;
(b) nmero de lote
(c) fecha y hora de la operacin de llenado;
(d) identificacin de los operarios en cada etapa significativa (por
ejemplo, despeje de lnea, recepcin de botellas, preparacin de
botellas para el llenado, llenado, etc.);
(e) referencia(s) al lote(s) de gas(es) usado(s) para el llenado, segn
seccin 22, incluyendo el estatus ;
(f) equipo/s utilizado/s (por ejemplo, vlvula distribuidora de llenado);
(g) cantidad de botellas /recipientes criognicos mviles antes del
llenado, incluyendo las referencias individuales de identificacin y el
volumen (capacidad de agua);
(h) operaciones efectuadas previas al llenado (ver
seccin 30);
(i) parmetros clave que son necesarios para garantizar el llenado
correcto en condiciones normales;
(j) resultados de las comprobaciones apropiadas para garantizar que
las botellas /recipientes criognicos mviles se han llenado;
(k) una muestra de la etiqueta del lote;
(l) las especificaciones del producto terminado y los resultados de los
ensayos de control de calidad (incluyendo la referencia al
estado de calibracin del equipo/s analtico/s);
(m) cantidad de botellas / recipientes criognicos
mviles rechazados, con las referencias individuales de identificacin y
las razones del rechazo;
(n) detalles sobre cualquier problema o suceso inusual y autorizacin
firmada de cualquier desviacin de las instrucciones de llenado; y (o)
Certificacin por la persona cualificada, con firma y fecha.

IDENTIFICACIN DE CILINDROS POR COLORES - GASES PUROS

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IDENTIFICACIN DE CILINDROS POR COLORES - MEZCLA DE GASES

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INFORME
GENERAL DEL
MURAL

INFORME # 3
Mural Estudiantil Grupo #1 De La Carrera De Terapia Respiratoria

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Martes 18 de Agosto del 2014: 16:30 pm


Clase de fisiologa cardiopulmonar dada por el lcdo RAUL CASTRO.
El docente antes mencionado nos inform que se deba realizar un mural con
las actividades realizadas a lo largo de este 2do semestre.
Personas a cargo de realizar el mural fueron:
Hinostroza Sols Elinger.
Oate Rodrguez Jos Luis.
Piguave Guerrero Cindy.
Villn Moran Isabel.

Jueves 20 de Agosto del 2014 : 9:00am


Los compaeros que integramos el grupo #1 de la carrera de terapia
respiratoria hicimos la solicitud para pedir el espacio fsico en el cual se
realizara el mural antes mencionado, pero se nos inform que el presidente
del grupo #2 ya haba hecho la solicitud a la autoridad pertinente ( Dr
Guillermo Pizarro).
14:00 pm: hicimos una reunin de grupo para asignar los materiales que
bamos a usar para la elaboracin del mural correspondiente a nuestro grupo.
Lunes 24 de Agosto del 2014: 10 am
Los alumnos que se encuentren en esta lisat son aquellos que estuvieron
presentes y ayudaron para la elaboracin del mural estudiantil:
rias Muoz Ximena Carolina
Arreaga Haro Jose Luis

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Banchon Briones Mayse Del Cisne


Copete Valencia Alfonso Javier
Davila Rocero Katherine Paola
Hinostroza Sols Elinger Domnica
Lucas Alvarado Yuli
Martinez Pineal Katherine
Muoz Ruidiaz Jorge
Oate RodriguezJose Luis
Palacios Montesdeoca Juan
Piguave Guerrero Cindy
Pin Farias Denisse
Qumis Moreira Katherine
Ramirez Castro Oscar Ariel
Rosado Mera Alex
Vera Arias Lissette Lilibeth
Villon Moran Isabel.

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Anexos

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PROYECTO

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CHARLA
DE LINDE

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MURAL DE
TERAPIA
RESPIRTORIA

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Universidad de Guayaquil

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Escuela de medicina
Terapia respiratoria

ARIAS MUOZ XIMENA CAROLINA


ARREAGA HARO JOSE LUIS
BANCHON BRIONES MAYSE DEL
CISNE
COPETE VALENCIA ALFONSO JAVIER
DAVILA ROSERO KATHERINE PAOLA
HINOSTROSA SOLIS ELINGER
DOMENICA
LUCAS ALVARADO YULY JANNETH
MARTINEZ PINELA KATHERINE
MUOZ RUIDIAZ JORGE CHRISTIAN
OATE RODRIGUEZ JOSE LUIS
PALACIOS MONTESDEOCA JUAN
JAVIER
PIGUAVE GERRERO CINDY
GEOVANNA
PIN FARIAS DENISSE TAMARA
QUIMIS MOREIRA KATHERINE
ELISABETH
RAMIREZ CASTRO OSCAR ARIEL
ROSADO MERA ALEX JAVIER
VERA RIAS LISSETTE LILIBETH
VILLON MORAN ISABEL YOLANDA

Grupo # 1
Integrantes:

ARREAGA HARO JOSE LUIS


FARIAS DENISSE TAMARA
(Coordinador)
(Coordinadora)

PIN