Paciente de 49 aos sin antecedentes de inters.

Refiere historia de dos semanas de evolucin de

dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposicin y acompaado de vmitos
ocasionales, malestar general y sudoracin profusa. Analtica: Hb 12 gr/dl, leucocitos 10x10^9/l
(neutrfilos 80%, linfocitos 15%, monocitos 3%, eosinfilos 1%), plaquetas 270x10^9/l, glucosa 100
mg/dl, urea 80 mg/dl, creatinina 1.5 mg/dl, c rico 12 mg/dl, LDH 7800 u/l, GOT, GPT y fosfatasa
alcalina normales. TAC: gran masa (16 cm ) en retroperitoneo que infiltra pncreas, asas de
intestino delgado y rin derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen.
Inmunohistoqumica: CD 20 +, CD3-, bcl2 -, CD10 +, bcl6+, p53-, TDT-, Mib 1 (ndice de
proliferacin)100%. Gentica: reordenamiento del 8q24, gen c-myc. Cul es su diagnstico?

1.

Linfoma B difuso de clulas grandes

2.

Linfoma linfoctico

3.

Linfoma folicular 3b

4.

Linfoma T de tipo intestinal

5.

Linfoma de Burkitt

Respuesta correcta: 5
Comentario:
Imagino que al leer esta pregunta y ver la imagen, ms de uno habr jurado en arameo y el prsel.
Tranquilidad. La imagen NO hace falta para responder correctamente. Fijaos bien en la pregunta:
un mazacote en la barriga, que no afecta mucho al hemograma, con alta tasa de proliferacin y una
LDH que hace enarcar una ceja, con una gentica en la que os hablan de la traslocacin 8q24 y
del gen c.-myc...nuestro amigo Burkitt! Dificultad de la pregunta? Que estamos acostumbrados a
memorizar la traslocacin 8q14 como la que se asocia a ese puetero linfoma.
Comentario de Oncologa:
Respuesta: De libro, con starry sky en la imagen.

Pregunta 22
Qu tratamiento es el ms adecuado en el paciente anterior?

1.

Ciruga citorreductora seguida de quimioterapia tipo rituximab-CHOP hasta remisin

completa

2.

Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de radioterapia del retroperitoneo

3.

Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell

(TASPE)

4.

Quimioterapia intensiva que incluya rituximab, dosis altas de ciclofosfamida y profilaxis del
SNC

5.

Retrasar tratamiento hasta tener PET-TAC y luego tratar con rituximab-CHOP/14 x6-8
ciclos

Respuesta correcta: 4.
Comentario:
Resistid la tentacin de llamar al cirujano. Al Burkitt no se le golpea con el bistur, sino con la
quimio. Y no esperis a tener el PET-TAC, este tumor se reproduce a toda castaa y el tiempo de
espera para esta prueba diagnstica, por mucho que marquis en la peticin "Preferente"o que
llamis a vuestro amigo el radilogo es el suficiente como para que el paciente empeore. Id a por
todas. Adems, para qu quiero PET-TAC, va a modificar el protocolo de quimioterapia? Pues no.
De las opciones que quedan, desechamos la que incluye radioterapia, porque en el linfoma de
Burkitt con la quimioterapia es ms que suficiente para dejar los ganglios linfticos "limpitos". Nos
quedan dos opciones le damos quimio y luego un trasplante autlogo de progenitores
hemopoyticos o le damos quimio y le protegemos el SNC? La correcta es la segunda, ya que en
un linfoma TAN agresivo lo que nos interesa es darle quimioterapia con fuertes dosis de
ciclofosfamida, aadirle rituximab, y neuroprofilaxis; en caso de que el paciente sufra recada,
entonces nos planteamos un trasplante ALOGNICO, pero de entrada ni se le trasplanta ni mucho
menos se le somete a un trasplante autlogo, que es un reseteo del sistema hemopoytico.
Comentario de Oncologa:
Respuesta 4.

Pregunta 77
En relacin a la esferocitosis hereditaria es cierto que:

1.

Es una anemia hemoltica congnita de herencia ligada al cromosoma X que es causa de

anemia severa

2.

Se caracteriza por una disminucin de la fragilidad osmtica

3.

Se manifiesta como episodios de anemia aguda medicamentosa.

4.

El tratamiento de eleccin cuando es sintomtica es la esplenectoma

5.

Raramente se asocia a colelitiasis.

Respuesta correcta: 4
Comentario:La esferocitosis hereditaria es una enfermedad de herencia autosmica dominante o
recesiva en la que hay un aumento de la fragilidad osmtica por un defecto en las protenas de
membrana. Se asocia a colelitiasis y las crisis hemolticas suelen deberse a infecciones. Se
aconseja ESPLENECTOMA a partir de los 5-6 aos una vez que se haya vacunado contra
neumococo, meningococo y H. influenzae.

Pregunta 78
Paciente de 45 aos que acude a urgencias por malestar general, cefalea y cansancio progresivo
en las ltimas semanas. A la exploracin fsica se detecta un ligero tinte ictrico de la piel y
mucosas y se palpa esplenomegalia de 2 cm bajo el reborde costal. La analtica presenta Hb 8.6
gr/dl, VCM 100 fl. La cifra de reticulocitos est elevada y en el frotis se observan anisopoiquilocitos.
En la bioqumica destacan LDH 1300 u/l, bilirrubina 2.2 mg/dl y haptoglobina indetectable. Qu
prueba es la ms adecuada para orientar el diagnstico de la paciente?

1.

Test de sangre oculta en heces

2.

Test de Coombs

3.

Determinacin de hierro, cobalamina y cido flico

4.

Ecografa abdominal

5.

Aspirado de mdula sea.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Tenemos una anemia regenerativa (reticulocitos altos) con un volumen en el lmite superior de la
normalidad (80-100 fl) y anisopoiquilocitosis, hemates de distintas formas y tamaos. Hay
hemlisis, con una LDH y bilirrubina elevadas y haptoglobina libre baja (ya que est saturadita de
hemoglobina libre por la lisis de hemates). La primera sospecha es una anemia hemoltica
adquirida por anticuerpos fros (hemlisis en el bazo, lo que explica el esplenismo), por lo que la
prueba ms adecuada es el test de Coombs. "Oiga y los anisopoiquilocitos? Eso no era propio
del sndrome mielodisplsico y por tanto habra que hacer un aspirado de mdula sea?". Por
poder, puede...pero piensa que no sera el tratamiento de entrada (t tambin preferiras empezar
con una muestra de sangre que con una muestra de mdula sea), que el sndrome
mielodisplsico no se suele manifestar a esa edad y menos sin antecedentes previos de haber
recibido quimioterapia.

Pregunta 79
Mujer de 35 aos de edad en tratamiento hormonal por infertilidad. Acude a Urgencias por
sndrome constitucional y parestesias en hemicuerpo izquierdo. En anlisis de sangre se detecta:
Hb 7.5 gr/dl, reticulocitos 10% (0.5-2%), plaquetas 5000 u/l, leucocitos normales, LDH 1200 u/l, test
de Coombs directo negativo, haptoglobina indetectable. Morfologa de sangre perifrica con
abundantes esquistocitos. Pruebas de coagulacin normales. Cul es la sospecha diagnstica y
el tratamiento ms adecuado?

1.

Anemia hemoltica autoinmune, iniciar esteroides.

2.

Enfermedad de von Willebrand, iniciar desmopresina

3.

Prpura trombocitopnica. Iniciar esteroides y transfusin de plaquetas.

4.

Sndrome de Evans. Iniciar esteroides.

5.

Prpura trombtica trombocitopnica. Tratamiento con plasmafresis.

Respuesta: 5
Comentario:
A ver...paciente con anemia hemoltica,trombopenia, esquistocitos en frotis y sntomas
neurolgicos. Grabaos a fuego: "PTT, prpura trombtica trombocitopnica" y "plasmafresis". A
fuego. No es de las patologas hematolgicas ms frecuentes, pero cuando os encontris con un
caso as en Urgencias no se os olvidar en la vida.Esta paciente tiene una PTT y presenta 5.000

plaquetas con sntomas neurolgicos, no lo dudis y empezad con la plasmafresis YA.

Pregunta 80
Un hombre de 70 aos se debe someter a una ciruga de extraccin de cataratas. Tiene una
prtesis mitral desde hace 10 aos y est en tratamiento con acenocumarol. El electrocardiograma
muestra ritmo sinusal. Cul de las siguientes opciones le parece ms adecuada?

1.

Iniciar la ciruga ocular sin suspender el acenocumarol.

2.

Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga y reiniciarlo el da posterior de la

misma

3.

Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga, iniciar heparina de bajo peso

molecular 3 das antes de la ciruga y suspenderla 24 horas antes de la misma

4.

Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y utilizar plasma fresco

congelado durante la misma.

5.

Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y dar vitamina K justo antes de

la misma.

Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pues llamar al busca del hematlogo, est claro :) . Bromas aparte, al abuelo no se le puede operar
con el acenocumarol ni se le puede retirar unos das antes y reinicirselo como si nada, cruzando
los dedos para que "no le pase n entretanto". No seis brutitos y usad la terapia puente con
heparina de bajo peso molecular, que para eso es una intervencin quirrgica programada, quitadle
el acenocumarol, ponedle heparina de bajo peso molecular y suspendedla con tiempo suficiente
para intervenirse sin riesgo de sangrado, para reiniciarle despus el acenocumarol junto con la
heparina cuando nos aseguremos de que la ciruga ha ido bien y no hay riesgo de que sangre. El
plasma fresco dejadlo para las intervenciones de urgencias, para el "corre-corre a quirfano-mierda
el abuelo toma anticoagulantes". Y quitarle el acenocumarol el da antes y darle luego vitamina K
es poco elegante por lo impredecible de la respuesta del organismo y los niveles de
anticoagulacin, corriendo el riesgo de pasarnos o quedarnos cortos.
Comentario de Anestesiologa:
Para la ciruga de extraccin de cataratas no es necesario suspender el acenocumarol.

Comentario de Oftalmologa:La ciruga de catarata se realiza actualmente mediante

facoemulsificacin. Se practican dos incisiones en la crnea, que es avascular, y trabajamos dentro
del segmento anterior del ojo y en el cristalino, todos tejidos avasculares. Con lo cual no existe un
riesgo de sangrado. Incluso en el caso de que fuera necesario dar algn punto de sutura, con las
agujas y los hilos con los que trabajamos no supone un problema que el paciente est
anticoagulado. As que la respuesta sera la 1, se debe realizar la intervencin sin suspender el
acenocumarol.
Respuesta oficial del Ministerio: 1.

Comentario: Esta pregunta es controvertida. Gracias a los avances en la ciruga de cataratas (cmara
anterior del ojo) sta se considera de bajo riesgo hemorrgico y por tanto, siguiendo las guas de
anticoagulacin como la de la revista CHEST o las recomendaciones de la ACCP, es posible mantener
el tratamiento con acenocumarol con bajo riesgo para el paciente. En su da indiqu como correcta la
realizacin de terapia puente con heparina de bajo peso molecular, por ser un paciente de 70 aos y ver
ms lgica una actitud ms conservadora ante alguien as. Dudo que el Ministerio acepte impugnar esta
pregunta, ya que prevalece lo que dice la bibliografa actual. Lo siento.

Pregunta 81
Mujer de 29 aos con antecedentes de reglas abundantes y anemia ferropnica de larga evolucin
que ha precisado tratamiento con ferroterapia desde los 17 aos. Consulta porque tras una
extraccin dental tiene hemorragia que ha precisado tratamiento hemosttico local. Relata que una
ta materna presenta epistaxis frecuentes. En analtica presenta: 8000 leucocito/ul, Hb 10.7 gr/dl,
VCM 76 fl, 380.000 plaquetas/mc. La bioqumica es normal. Actividad de protrombina: 90%. INR
0.9. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) 48 segundos (39 segundos) con un TTPA
ratio de 1,3 y fibringeno derivado 340 mg/dl. Cul es la sospecha diagnstica ms probable y
cmo la confirmara?

1.

Hemofilia A y prueba de mezclas

2.

Anticoagulante lpico y estudio de ANAS

3.

Anemia sideroblstica y aspirado medular.

4.

Trombocitopenia congnita y estudio de agregacin plaquetaria

5.

Enfermedad de von Willebrand y determinacin de factor vW.

Respuesta correcta: 5
Comentario:
Esta pregunta ha aparecido en anteriores convocatorias de forma similar: mujer jovencita con
sangrado por las mucosas (en este caso, sangrado abundante por la regla, sangrado por
traumatismo dental),antecedentes familiares de sangrado por mucosa (en este caso, ta materna
con epistaxis) con TTPA ligeramente alargado, actividad de protrombina del 100% o casi y
plaquetas normales. Se trata de una enfermedad de von Willebrand lo primero que se hace es
dofisicar el factor VIII.

Pregunta 82
Cul de las siguientes es falsa con repecto al mieloma mltiple?

1.

Son datos importantes para el pronstico la citogentica y los niveles sricos de albmina y
beta2microglobulina

2.

El bortezomib, la talidomida, la lenalidomida y la poliquimioterapia son herramientas

teraputicas muy tiles.

3.

El trasplante autognico de progenitores hemopoyticos proporciona una larga

supervivencia libre de progresin

4.

El trasplante alognico se debe considerar un procedimiento experimental (de eficacia no

probada)

5.

La radioterapia no tiene ningn papel en el tratamiento de la enfermedad o sus

complicaciones.

Respuesta correcta: 5
Comentario:
Anda, nuestro amigo el mieloma, el que siempre o casi siempre cae en el MIR. Miramos y
remiramos todas las respuestas...s, para el pronstico tenemos que saber cmo anda de
beta2microglobulina, qu citogentica presenta y su nivel de albmina. S, para tratarlos se emplea
bortezomib, talidomida, lenalidomida y poliquimioterapia, depende de cada paciente. S, un
trasplante autlogo, en ciertos casos, es lo ideal y el alognico es experimental, "estamos en ello".
La radioterapia...qu dice, que no tiene ningn papel en el tratamiento de la enfermedad o las
complicaciones? Cmo que no? Es til en caso de infiltracin sea, para reducir la carga tumoral

y aliviar el dolor, as que sa es la respuesta que hay que marcar.

Pregunta 83
Paciente de 74 aos de edad, asintomtico, que en una analtica de rutina presenta plaquetas
40.000/mc, siendo el resto del hemograma normal y la bioqumica completa normal. Seale la
respuesta correcta.

1.

2.

El diagnstico ms probable es una Prpura Trombocitopnica Idioptica y se debe iniciar

tratamiento esteroideo lo antes posible
Se trata de una trombopenia grave con alto riesgo de sangrado espontneo.

3.

Se debera realizar un frotis de sangre perifrica para descartar una

pseudotrombocitopenia o una trombopenia esprea antes de realizar medidas adicionales.

4.

El diagnstico ms probable es el de un sndrome mielodisplsico, por lo que la prueba

inicial sera un estudio de mdula sea.

5.

Se debe realizar un estudio inicial con serologas virales, estudio de autoinmunidad y

ecografa abdominal. Si todas estas pruebas fueran normales se debera completar el estudio con
un frotis de sangre perifrica.

Respuesta correcta: 3
Comentario:
A ver, a ver...te estn presentando a un abuelete de 74 aos asintomtico, ms sano que una pera
y con una analtica que salvo la plaquetopenia, es perfecta, por no tener "no tiene ni coleter". Te
estn recalcando mucho "el abuelo est bien, est sano". Por qu crees que hacen esto? Porque
quieren que llames a tu amigo el hematlogo, se lo cuentes y le pidas un frotis de sangre perifrica,
lo mire al microscopio y te confirme si de verdad el abuelo tiene esas 40.000 plaquetas o la
mquina que ha hecho el anlisis se ha equivocado al contar plaquetas

Preguntas 84
El prurito es una manifestacin tpica de todas las siguientes enfermedades salvo:

1.

Linfoma de Hodgkin

2.

Policitemia vera

3.

Micosis fungoide

4.

Mastocitosis sistmica

5.

Leucemia aguda mieloblstica.

Respuesta correcta: ninguna (podra impugnarse)

Comentario:
Ay, ay, ay, aqu nos empieza a picar todo el cuerpo ante la preguntita dichosa. A ver: linfoma de
Hodgkin, s, es una de las manifestaciones, aunque tenemos que recordar que no se considera
sntoma B por muy caracterstico que sea. Policitemia vera, s, los que la sufren tienen el llamado
"prurito acuagnico", picor al exponerse al agua, sobre todo al agua caliente de la ducha. Micosis
fungoide, s, puede llegar a picar y mucho. Mastocitosis sistmica, tambin pica y puede llegar a
picar a rabiar. La leucemia aguda mieloblstica, por s misma, no pica, peeeeeeero por poder
puede...si se produce una infiltracin de la piel por clulas leucmicas, que es lo que se conoce
como leucemia cutis, que S pica, as que si alguien quiere impugnar esta pregunta, yo ira por
ah ;)

Respuesta oficial del Ministerio: 5.

Pregunta 85
Una mujer de 34 aos ingresa en el hospital por una embolia pulmonar confirmada mediante angioTAC. No tiene antecedentes de ciruga reciente, traumatismos o viajes. Refiere fenmeno de
Raynaud desde hace 2 aos y el ao anterior tuvo un aborto a las 12 semanas de gestacin. No
tiene historia familiar de enfermedad tromboemblica venosa. El tiempo de tromboplastina parcial
activado es de 56 segundos (normal 25-36 segundos) y la cifra de plaquetas es de 120000/ul.
Cul de las siguientes pruebas diagnsticas le ayudara ms en el diagnstico?

1.

Antitrombina III

2.

Anticoagulante lpico

3.

Factor V de Leyden

4.

Protena C

5.

Protena S

Respuesta correcta: 2
Comentario:Nada ms leer el enunciado de la pregunta, seguramente se os haya encendido la
bombilla: sndrome antifosfolpido, anticoagulante lpico. La "foto" del cuadro en el MIR es una
mujer joven, sin antecedentes familiares de trombosis que orienten hacia una trombofilia, con
abortos espontneos, TTPA alargado que no corrige al aadir plasma fresco y acompaada de
livedo reticularis o fenmeno de Raynaud.

Pregunta 92

De los siguientes enunciados, uno NO es un desencandenante de las crisis

abdominopsiconeurolgicas en la porfiria aguda. Indique cul:

1.

La fase ltea del ciclo menstrual

2.

Los frmacos inductores enzimticos hepticos

3.

Las infecciones

4.

Una dieta restrictiva en protenas

5.

Los inhibidores de las proteasas empleados en la infeccin por VIH

Respuesta correcta: 1
Comentario:Del tirn tachamos frmacos e infecciones, que de eso estamos seguros. Nos
quedamos con la fase ltea y la dieta restrictiva en protenas. Oye, qu concretos han sido con la
fase del ciclo menstrual, eh? Huele a chamusquina. A ver, fase ltea...pues el vulo ya ha salido,

bajan los estrgenos...espera, bajan los estrgenos y a las porfirias los que les va fatal es lo
contrario la subida de estrgenos. En cuanto a la restriccin de protenas...lo que se cita en los
manuales son las dietas hipocalricas, pero una dieta con restriccin de protenas no tiene por qu
ser hipocalrica y en lo que insisten es en el consumo de una cantidad de hidratos de carbono
correcta...pues creo que marcar la 1, fase ltea, es apuesta segura, la "ms verdadera" de las dos
entre las que estoy dudando...
Respuesta oficial del Ministerio: 4.

Comentario:
Sigo sin saber cmo replicar la pregunta 92, no encuentro bibliografa que me lo aclare.

Pregunta 219
Una nia de 8 meses cumple criterios de diagnstico de sndrome hemofagoctico/linfohistiocitosis
hemofagoctica (fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia, hipertransaminasemia,
aumento de CD25 y presenta un defecto en la capacidad de degranulacin de sus linfocitos
(expresin de CD 107a). Seale la actitud teraputica en este caso.
Iniciar rpidamente tratamiento inmunosupresor y tipaje HLA para la bsqueda de donante
(trasplante de progenitores hemopoyticos).
Tratamiento biolgico con Daclizumab (anti CD 25) como nica terapia hasta obtener el diagnstico
molecular de la enfermedad.
Tratamiento sintomtico y de soporte (transfusin de hemates y plaquetas) y evitar cualquier
frmaco inmunosupresor.
Antibioterapia de amplio espectro va IV para el tratamiento de un eventual microorganismo
desencadenante del cuadro de hemofagocitosis .
Tratamiento con gammaglobulinas intravenosas a mantener de por vida.
Respuesta correcta: 1
Comentario:Pregunta 219, si has empezado el examen por el principio o has dejado este bloque
de preguntas para el final, estars, harto, cansado, leers esto y te entrarn ganas de dejarla en
blanco...pero si te quieres arriesgar, piensa: nena de 8 meses, sndrome hemofagoctico...la vas a
tener de por vida con un tratamiento, con lo chungo que es ese sndrome o te arremangars y te
plantears un trasplante de progenitores hemopoyticos que acabe de una vez por todas con el
problema?Pues s, tratamiento inmunosupresor y a esperar un donante.