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FACULTAD DE ENFERMERA
ESCUELA DE ENFERMERA
CURSO ENFERMERIA SALUD DE ADULTO
ENF. 203b
PROCESO DE ENFERMERA
Cuidados a una Paciente con Diagnstico
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
DIABETES MELLITUS
Profesora Asistente
Licda. Elizabeth Cedeo
PRESENTADO POR:
BRYAN CABALLERO WILCOX
CDULA: 4- 748-1849
Octubre, 2010
Contenido
Introduccin
Objetivos:
General
Especficos
1.1Datos personales
1.2 Motivo de consulta y hospitalizacin
1.3 Antecedentes personales y familiares
1.4 Descripcin fsica
1.5 Descripcin socio emocional
II Evolucin clnica del paciente
III. Tratamiento mdico
IV. Anlisis de laboratorio y pruebas diagnsticas
V. Anlisis de medicamentos
VI. Diagnstico mdico
VII. Explicacin de los diagnsticos de enfermera
VIII. Planes de atencin
-
Introduccin
Objetivo
General:
Aplicar el proceso de enfermera a una paciente con diagnstico de infarto Agudo del
Miocardio y Diabetes Mellitus, hospitalizada en Sala de Cardiologa, del Hospital
Regional Rafael Hernndez L.
Objetivos especficos:
Nombre:
Edad:
77 aos
Sexo:
Masculino
Nacionalidad: Panameo
Ocupacin:
Religin:
Catlica
Idioma:
Espaol
Servicio de Cardiologa
Unidad: 325 b
F.C.M.
Agricultor
Paciente es diabtico
Alrgica: niega
Etilismo: ocasionales
Tabaquismo: niega.
Drogas: niega.
Asma: niega.
Anemia: - niega.
Diabetes mellitus: s
TBC : negativo
Cncer : niega
pmulos
simtricos piel hidratada, pabelln auricular limpios sin secreciones refiere escuchar bien
lbulo adherido. Boca labios rosados, gruesos e hidratados, con dientes con adoncia total en
ambos maxilares, lengua rosada sin saburra, mucosa hidratada.
Cuello cilndrico con movilidad conservada, piel hidratada plida, sin presencia de masas.
Trax anterior con buena entrada y salida de aire, ritmo regular, F.C. 80 x, mamas integras
piel hidratada y plida. Abdomen globoso y depresible con ruidos hidroaereos aumentados.
Piel hidratada. Trax posterior sin anormalidades, genitales ntegros normales a su edad, con
diuresis a voluntad, rea sacra y gltea sin anomalas.
Extremidades superiores con movilidad y tono muscular conservado, piel hidratada e ntegra,
uas cortas y limpias, llenado capilar saturado, en miembro superior derecho en rea del dorso
de la mano con solucin de Lactato Ringer 1000 cc ms 20 mEq de KCL a 40 cc por hora
controlado por bomba de infusin; faltando por bajar 960 cc, extremidades inferiores ambas
con buena movilidad y tono muscular, piel hidratada e ntegra.
29-9-2010 7am.
Se evala paciente con historia de IAM y diabetes Mellitus, estable no refiere dolor
precordial al momento de la evaluacin su P/A se mantiene en 150/80, fue evaluado por la
especialidad de Cardiologa, siendo entonces ingresado a la sala. En espera por evaluacin
de endocrinologa para tratamiento de la Diabetes por historia.
III.
Tratamiento Mdico
rdenes Mdicas
28-9-10 7: am
1. Admitir a cargo de Cardiologa
2. Reposo absoluto
3. Dieta para diabticos
4. Venoclisis: Lactato Ringer 1000 cc + 20 mEq de KCL a 40cc por hora por bomba de
infusin.
5. Laboratorios: BHC, Qumica general, Urinalisis, Perfil lipidio, enzimas cardiacas (ya),
EKG. (ya)
6. Rx de torax
7. Monitoreo continuo
8. Insulinoterapia
2: pm
1. Isordil 10 mg VO tid
2. Amiodarona 1 tab. VO Bid
3. Omit venoclisis al terminar
4. Resto igual
5. EKG y enzimas cardiacas maana
Glucosa
Valores normales
Fecha de la
prueba
29-9--10
70 120
173
0.5 0.9
0.8
Interpretacin
La glicemia est elevada ya que el pncreas no
secreta suficiente insulina para que la glicemia
se
mantenga
en
lmites
normales.
(Berre/Myers:Enf.
Med.
Quirg.
Vol.II,
pg.1624).
Creatinina
Normal
Se eleva en procesos de infarto al miocardio.
N. de Urea
6 20
27
Cloruros
98 107
99.9
Normal
Sodio
136- 145
139.1
Normal
Potasio
3.5 -5.1
4.2
Normal
Fosforo
2.7 4.5
4.5
Normal
Calcio
8.4- 9.7
9.2
Normal
Albumina
3.4 4.8
4.1
Normal
Magnesio
1.7 2.5
2.2
Normal
Colesterol
50 - 200
175
Normal
Trigliceridos
50- 200
71
Normal
HDL
27- 75
51.4
LDL
50 130
107.7
CPK
38 174
109
Normal
CKMB
7 25
16.4
Normal
Normal
Normal
Mioglobina
Troponina I
74 105.7
69.6
0 0.03
1.7
Valores normales
Fecha de la
prueba
28-9--10
Glucosa
70 120
240
0.5 0.9
0.7
Normal
N. de Urea
6 20
14
Normal
Cloruros
98 107
98.9
Normal
Sodio
136- 145
140.2
Normal
Potasio
3.5 -5.1
4.4
Normal
Fosforo
2.7 4.5
4.3
Normal
Calcio
8.4- 9.7
9.5
Normal
Albumina
3.4 4.8
4.0
Normal
Magnesio
1.7 2.5
2.0
Normal
Colesterol
50 - 200
175
Normal
Trigliceridos
50- 200
71
Normal
HDL
27- 75
51.0
LDL
50 130
120
CPK
38 174
185.3
CKMB
7 25
16.4
Interpretacin
La glicemia est elevada ya que el pncreas no
secreta suficiente insulina para que la glicemia
se
mantenga
en
lmites
normales.
(Berre/Myers:Enf.
Med.
Quirg.
Vol.II,
pg.1624).
Creatinina
Normal
Normal
Mioglobina
74 105.7
45.6
0 0.03
2.09
Troponina I
Nombre de
la prueba
Valores normales
28-9-10
Interpretacin
WBC
4.5 10
8.0
Neutrofilos
50-70
90
Monocitos
2-11
1.0
Linfocitos
18-42
Eosinofilos
1-3
Basofilos
0 0.2
7.21
Normal
Estos valores
estn alterados,
unos
menos
otros
ms
debida a que
son
mecanismos de
defensa
del
organismo ante
la
manifestacin
del infarto.
V.
Nombre de
la prueba
Valores normales
29-9-10
WBC
4.5 10
14.7
Neutrofilos
50-70
85
Monocitos
2-11
Linfocitos
18-42
Eosinofilos
1-3
Basofilos
0 0.2
Interpretacin
Estos valores
estn alterados,
unos
menos
otros
ms
debida a que
son
mecanismos de
defensa
del
organismo ante
la
manifestacin
del
infarto.
Excepto
los
monocitos que
estn en limites
normales.
2. Serie Roja(A)
Nombre de
la prueba
Valores normales
Fecha
28-9-10
Interpretacin
RBC
4.0 5.40
5.29
Normal
HBG
12.0 15.0
15.0
Normal
HCT
35 49
46
Normal
VCM
80 94
87
Normal
HCM
26 32
30
Normal
CHCM
32 36
34
Normal
RBW-CV
11.5 14.5
13.9
Normal
Serie Plaquetaria:
Nombre de la
prueba
Valores normales
28 -9-10
Interpretacin
Plaquetas
150 450
284
Normal
MPV
6.5 10
10.0
Normal
Nombre de
la prueba
Valores normales
Fecha
29-9-10
Interpretacin
RBC
4.0 5.40
4.80
Normal
HBG
12.0 15.0
14.2
Normal
HCT
35 49
42
Normal
VCM
80 94
88
Normal
HCM
26 32
30
Normal
CHCM
32 36
34
Normal
RBW-CV
11.5 14.5
13.9
Normal
Serie Plaquetaria:
Nombre de la
prueba
Valores normales
28 -9-10
Interpretacin
Plaquetas
150 450
286
Normal
MPV
6.5 10
8.0
Normal
C. Prueba de Urinalisis:
Nombre de la prueba
Valores normales
color
amarillo
amarillo
claridad
claro
claro
glucosa
negativo
negativo
bilirrubina
negativo
negativo
cetona
negativo
negativo
densidad
1003 - 1035
>= 1030
Sangre oculta
negativo
negativo
PH
3.0 8.0
5.0
protena
negativo
negativo
urobilingeno
0.2 1.0mg/dl
1.5 mg/dl
Nitritos
negativo
negativo
leucocitos
negativo
negativo
INTERPRETACION
La mayor parte de los resultados estn entre los lmites normales excepto el urobilingeno,
esto me indica que hay destruccin de eritrocitos, tambin se aumenta cuando hay dao
hepatocelular y se aumenta en cualquier circunstancia que eleve la produccin de
bilirrubina y en cualquier enfermedad que impida que el hgado elimine normalmente el
urobilingeno reabsorbido de la circulacin porta.
V. Anlisis de medicamentos
Nombre del Medicamento
Dosis y Va de Administracin
Accin y efecto
Usos clnicos
N.G: Laxtulax
N.C. Lactulosa
Absorcin y eliminacin
Se absorbe a nivel del intestino
delgado y se excreta a nivel
renal.
Reaccin secundarias
Contraindicacin
. Apendicitis, obtruccin
intestinal, los cidos estimulan
la peristaltis y ejercen un efecto
osmtico local sobre el colon.
Cuidados de Enfermera
-Orientar al paciente sobre la
accin y efecto.
- Observar si el paciente evacua.
-Asistir al paciente en sus
necesidades fisiolgicas.
Dosis y Va de Administracin
N.G: Ramipril
N.C. Lisinopril
Absorcin y excrecin
Efectos secundarios
- 1. Cefaleas.
El perindoprilato es eliminado por- 2.trastornos del humor y/o del sueo,
va urinaria y la semivida de su astenia
fraccin libre es de 3 a 5 horas- 3. Los trastornos digestivos, se han
observado, trastornos del gusto,
aproximadamente.La disociacin sensaciones vertiginosas y calambres.
de la unin del perindoprilato a la- 4. Erupciones cutneas localizadas.
enzima de conversin de la- sequedad de boca.
angiotensina conlleva a una- 5. Discreta disminucin de la
semivida de eliminacin efectiva hemoglobina, que sobreviene al inicio
del tratamiento.
de 25 horas
- 6. Se puede observar una elevacin de
la urea sangunea y de la creatinina,
reversible con la interrupcin del
tratamiento.
Accin y efecto
Usos Clnicos
Contraindicaciones
. El perindopril est
contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad a este frmaco.
Cuidados de Enfermera
1.
2.
3.
4.
5.
1.
Dosis y Va de
Administracin
Accin y efecto
Usos Clnicos
captacin y utilizacin de
glucosa
por
el
msculo En el paciente se le administra este
esqueltico reduciendo por medicamento para disminuir los niveles
tanto, la insulinorresistencia.
de glicemia en sangre.
Baja la densidad de LDL y
VLDL.
Farmacocintica
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Cuidados de enfermera
digestivos
Presenta una semi vida de .-Trastornos
La Metformina debe evitarse en - Observar al paciente por intolerancia al
unas 3 horas y se excreta sin dependiendo de la dosis.
-Anorexia, diarrea, nauseas. situaciones que predispongan a medicamento.
modificarse por la orina.
la acidosis lctica.
Ayuda a perder peso
-Orientar al paciente sobre los efectos
Contraindicada en el embarazo. secundarios como las nauseas, vmitos y
diarrea.
Cuando
se
emplea -Pesar al paciente diariamente. y/o por OM
prolongadamente
puede
interferir en la absorcin de
vitamina B12.
Dosis y Va de Administracin
Accin y efecto
Usos clnicos
Absorcin y eliminacin
Se fija extensamente en los
tejidos, presenta una semivida
de eliminacin prolongada de 10
a 100 das y se acumula en el
organismo cuando se repiten las
dosis
Reaccin secundarias
Contraindicacin
-Exantemas
por
foto
sensibilidad, coloracin gris
azulada en la piel, alteraciones
tiroideas, fibrosis pulmonar,
trastornos
neurolgicos
y
digestivos
-Reacciones
hipersensibilidad.
Cuidados de Enfermera
de
Dosis y Va de Administracin
Accin y efecto
Usos clnicos
Humulin est indicado para el
tratamiento de pacientes con
diabetes mellitus que requieren
insulina para el mantenimiento de
la homeostasia de la glucosa.
En el paciente se utiliz para
disminuir las concentraciones o
niveles de azcar en la sangre, el
paciente es diabtico.
Cuidados de Enfermera
-Rotar los sitios de administracin
en el antebrazo, muslo, abdomen o
glteo
- No aplicar masajes en el sitio de
la inyeccin.
-Orientar al paciente para que est
pendiente por efectos secundarios
como prurito, enrojecimiento o
inflamacin local.
-Instruir al paciente en su
autocuidado sobre la tcnica de
inyeccin adecuada.
-En caso de producir hipoglucemia,
avisar al mdico oportunamente
. .S. O.
D.O: paciente con glicemias
glicemia por encima de los
niveles normales: 240mg/dl.
Y 173 mg/dl
D. S. = O
D. O. Pacientes con
antecedentes de diabetes y
predisposicin a sufrir
lesiones futuras.
Necesidades interferidas
Diagnstico de enfermera
Alimentacin.
Actividad
Sueo
Descanso
Independencia y
dependencia.
Comodidad
Actividad
Sueo
Descanso
Independencia y
dependencia
Comodidad
Alteracin
en
el
metabolismo
de
los
carbohidratos, relacionados
a
una
incapacidad
metablica del pncreas,
secundario a glicemia del
28-9-10 (240 mg/dl.)
29-9-10 (173mg/dl)
Actividad
Independencia y
dependencia.
Comodidad
Seguridad
Integridad cutnea
Falta de conocimiento
Continuacin
Dato subjetivo y objetivo
Necesidades interferidas
Actividad
Descanso
Sueo
Independencia y
dependencia.
Comodidad
Eliminacin
Seguridad fsica y
emocional
Integridad fsica
Actividad
Sueo
Descanso
Independencia y
dependencia.
Comodidad
Diagnstico de Enfermera
Alteracin de la actividad
fsica,
relacionados
al
Infarto
al
miocardio,
manifestado por cambios
en los estilos de vida:
(reposo
absoluto,
deanbulacin restringida, y
por disminucin del gasto
cardiaco).
Actividad: por ser su problema que limita algunas de sus funciones vitales, estar
limitada su actividad fsica ya que por su condicin se le brindar seguridad fsica
para prevenir lesiones.
Descanso y sueo: estar limitado a periodos cortos, ya que por el dolor, y otros
procesos que estn relacionados con el problema le impedir el descanso y sueo en
forma adecuada.
Seguridad fsica y emocional: el saber que no podr suplir algunas necesidades en
la familia, crear un estado de incertidumbre por parte del paciente hacia el logro de
objetivos familiares y personales.
DX.2. . Alteracin en el metabolismo de los carbohidratos, relacionados a una
incapacidad metablica del pncreas, secundario a glicemia del 28-9-10 (240 mg/dl.)
29-9-10 (173mg/dl)
La Diabetes Mellitus es una enfermedad asociada al metabolismo inadecuado de los
carbohidratos, grasas y Proteinas, cuyo principal indicadores es la hipoglucemia. Es una
enfermedad crnica debido a una produccin inadecuada de la insulina que elaboran las
clulas Beta de los Islotes de Langerhans del pncreas, a un defecto de la accin o mala
utilizacin de la hormona en los tejidos orgnicos o ambas circunstancias. Esta glicemia
basal es indicada cuando los valores normales estn por encima de los 120 mg/dl, ya sea en
sangre venosa o capilar. (Manual de la Enfermera. OCEANO/CENTRUM. Espaa.
Pg. 295).
Dentro de los factores de riesgo que involucra la enfermedad, esta la Hipoglucemia, o
Hiperglucemia que puede producirse por alteraciones en el metabolismo adems por el
aumento de esta, puede ocasionar una descompensacin metablica de los procesos
fisiolgicos en la paciente y esta puede llevar al paciente a un Coma diabtico, que de no
haber un control estricto de la glucosa lleva poco a poco a esta condicin, y la muerte,
cuando ya no se puede controlar de ninguna manera el problema.
Otros de los aspectos importantes a considerar, son las necesidades interferidas en el
paciente que sufre diabetes mellitus, algunas de ellas son:
Por ser la diabetes una enfermedad que puede incapacitar y repercutir en todos los procesos
de la vida de la paciente, es importante mencionar las necesidades interferidas que conlleva
este problema como lo son:
Alimentacin: La paciente debe llevar un patrn diettico adecuado, de manera que
pueda compensar con la alimentacin las deficiencias que su organismo as lo
requiera.
Actividad: La actividad y el ejercicio son dos factores importantes en la
recuperacin de estos tipos de paciente. La actividad permite que los procesos
fisiolgicos puedan realizarse y mantener la vitalidad en la paciente.
Sueo: con el aumento de la glicemia trae consigo que se le realice a la paciente
frecuentemente la medicin de la glicemia capilar por lo que alterara los patrones del
sueo regulares.
Descanso: De igual manera, en relacin con el sueo, la paciente no podr descansar
en periodos cortos por la serie de tratamientos que conlleva su problema de salud.
Independencia y dependencia: De igual manera ella no ser independiente durante
su hospitalizacin, pues depende del equipo de salud para que le d respuestas
satisfactorias a su problema.
Comodidad: Por otro lado debido a los procedimientos invasivos que se le realicen,
no podr estar cmoda durante su estancia hospitalaria, ya que estos son necesarios
para mejorar su condicin de salud.
Objetivos de
enfermera
Acciones de
enfermera
Explicacin
cientfica
Evaluacin
Ese
procedimiento La
paciente
mantuvo
mide el funcionamiento oxigeno a 3 litros por
del organismo.
minutos, aun somnoliento y
mantuvo los signos vitales
-Esta posicin permite
estables.
el
intercambio
equilibrado de 02 al
organismo.
Administrar - Los medicamentos
medicamentos por OM. tienden a normalizar la
funcin cardiaco de
acuerdo
con
la
severidad del mismo.
- Vigilar por aumento
de
la
frecuencia -Este control permite al
personal
sanitario
cardiaca.
tomar
medidas
oportunas
al
tratamiento.
-Orientar al paciente a
que informe cambios - Esto permite que el
significativos en su paciente participe en el
control de su estado de
evolucin.
salud.
-Permitir que este
acompaado por un -Cuando un familiar
est cerca del paciente
familiar
aumentan
las
posibilidades
de
recuperacin.
-Brindar apoyo fsico y
-Brinda seguridad y
emocional.
confianza
con
el
tratamiento ofrecido.
Problema 1
Problema 3
Objetivos de
enfermera
Acciones de
enfermera
Explicacin
cientfica
Evaluacin
Al
paciente
se -Valorar el estado de -Al valorar el estado de El paciente recibi gua
del conciencia
de
la y orientacin sobre su
prevendr riesgo a conciencia
paciente.
paciente permite que el condicin para prevenir
sufrir
lesiones
cutneas
con
la
orientacin y gua del
estudiante
de
enfermera durante el
turno.
Problema 2.
Objetivos de
enfermera
Acciones de
enfermera
Explicacin
cientfica
Evaluacin
La
glicemia
del
paciente disminuir a
niveles adecuados con
la
ayuda
del
tratamiento mdico y
cuidados de enfermera
durante
su
hospitalizacin.
soluciones
-Administrar
suero -Las
endovenosas
fisiolgico
segn
mantienen los niveles
ordenes mdicas
de
lquidos
y
electrolitos en forma
equilibrada
en
el
organismo.
valoracin
-Observar a la paciente -Esta
por
signos
de permite la intervencin
hiperglucemia
o oportuna al problema.
hipoglucemias.
-Mantener proteccin
actividad
lateral y seguridad a la -Esta
previene accidentes y
paciente.
lesiones.
Problema 4
Objetivos de
enfermera
Acciones de
enfermera
Explicacin
cientfica
Evaluacin
El paciente realizar
actividad fsica hasta
donde lo permita su
condicin, con la
ayuda del tratamiento
mdico y cuidados de
enfermera.
- Evaluar el grado de
actividad fsica que
puede realizar el
paciente
.
-Esta
valoracin El
paciente
realiz
permite al personal
movimientos de acuerdo a
conocer el grado de
actividad que puede su condicin, se moviliz
realizar el paciente..
en su unidad, sin mostrar
-Los
ejercicios cambios.
- Realizar ejercicios permiten la tonicidad
activos y pasivos de y fortaleza de los
acuerdo
a
su msculos.
condicin.
-Estas
actividades
la
- Guiar al paciente a permiten
que
realice distraccin mental y
el
actividades como la favorece
lectura,
escuchar afrontamiento de la
inactividad.
msica
-Orientar al paciente
sobre qu tipo de
actividad
puede
realizar segn su
condicin de salud.
- Esta orientacin
gua al paciente a
conocer que actividad
puede realizar sin
producirle aumento
en su esfuerzo..
-Esta
actividad
-Promover
el favorece la relajacin
descanso y sueo en de los msculos.
el paciente.
-El apoyo fscio y
brinda
-Brindar apoyo fsico emocional
seguridad y confianza
y emocional.
al
paciente
con
relacin
al
tratamiento.
Problema 5
Objetivos de
enfermera
Acciones de
enfermera
Explicacin
cientfica
- El reposo absoluto
-Mantener el reposo permite que haya
relajacin de las
absoluto.
estructuras
corporales.
-Asistir
en
alimentacin
paciente.
Evaluacin
la -Los alimentos le
del brinda los nutrientes
esenciales para su
metabolismo.
Son
Bibliografa
Beare / Myers. Enfermera Medicoquirgica. Segunda Edicin, Volumen II,
Mosby-Doyma Libros S.A. Madrid, Espaa. 1995.
Brunner Lilian y Suddath Doris. Enfermera Mdicoquirrgico. VIII edicin.
Editorial Interamericana. Mac Graw Hill. Mxico, 1998.
Du Gas, B.W-.
Normas del Cuidado del Paciente. Grupo Editorial Ocano./ Harcort, 2000.
Potter y Perry. Fundamentos de Enfermera. Grupo Editorial Ocano./
Harcort, 2000.
Conclusiones
Una vez finalizada la presentacin escrita del trabajo, he llegado a las
siguientes conclusiones:
1.
Recomendaciones
Una vez finalizada las conclusiones, se pueden inferir las siguientes
recomendaciones:
1. Los estudiantes de enfermera deben continuar la indagacin de aspectos en
la paciente, tanto personales como familiares para que se puedan identificar
algunas patologas que estn relacionadas con el entorno de la paciente.
2. Al realizar una descripcin fsica en un paciente, el estudiante debe
considerar tanto la estructura anatmica, como la descripcin de otras
consideraciones que pudieran afectar la evolucin clnica del paciente.
3. Que el estudiante de enfermera profundice el estudio de los medicamentos
que tenga prescrito su paciente de estudio, para que pueda administrarlos con
seguridad y efectividad.
4. Qu los estudiantes de enfermera al describir una patologa de un paciente
en estudio, logren profundizar los aprendizajes con relacin a los aspectos
anatomofisiopatolgicos de manera que evidencia clara comprensin de los
mismos.
5. Que los estudiantes de enfermera busquen informacin oportuna sobre la
redaccin de diagnsticos ms precisos de acuerdo con la patologa del
paciente y de esta manera elaborar planes de atencin ms eficaces.
Figura 1
Signos de un infarto
El paciente con infarto agudo del miocardio suele estar inquieto, angustiado,
aprensivo y se queja de intenso dolor retroesternal. Puede haber palidez,
rasgos afilados, ligera cianosis ungueal. Frecuentemente existe diaforesis
Figura 2
Mtodo Diagnsticos: ELECTROCARDIOGRAMA