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MEDICINA TROPICAL

Dr. Leonel Martnez Cevallos


MDICO INFECTLOGO
Hospital Nacional Arzobispo Loayza

MALARIA O PALUDISMO

300 y 500 millones de nuevos casos/ao


2,7 millones de muertes en todo el mundo.
frica Sub-sahariana
Amricas, Cuenca Amaznica.

Ciclo vital de Plasmodium y patrones


de recidiva y recrudescencia.
Ciclo sanguineo asexual
Amplificacin de la concentracin de parsitos
Paroxismos: escalofros, fiebre y sudacin profusa.

Cada 24h
P. knowlessi

Cada 48h
P. falciparum
P. vivax
P. Ovale

72h
P. malariae

1. Paciente varn de 32 aos, procedente de


la Amazona peruana, es diagnosticado de
Fiebre cuartana, el agente etiolgico es:
A) P. vvax
B) P. Malariae
C) P. falcparum
D) P. ovale
E) P. knowlessi

2. La Triada clnica del paludismo es:


A) Fiebre, soplos, esplenomegalia
B) Fiebre, ictericia, sangrado
C) Fiebre, escalosfros, sudoracin profusa
D) Fiebre, anemia hemoltica, ictericia
E) Fiebre, escalosfrios, esplenomegalia

ESQUIZONTIZIDAS TISULARES
- Primaquina
ESQUIZONTICIDAS HEMTICOS
- Cloroquina
- Quinina
- Mefloquina
- Sulfadoxina
- Pirimetamina
- Halofantrina
- Atovacuona
- Proguanil

ESQUIZONTIZIDAS TISULARES

ESQUIZONTIZIDAS HEMTICOS

GAMETOCITOCIDAS
- Artesunato (P. falcparum)
- Primaquina
GAMETOCITOCIDAS

3. El tratamiento erradicador de los estadios


hepaticos latentes de la Malaria para prevenir
las recurrencias debe considerarse en las
especies:
A) P. falciparum y P. malarie.
B) P. ovale y P. vivax.
C) P. falciparum y P. ovale.
D) P. malarie y P. vivax.
E) P. falciparum y P. malariae.

4. Sobre el Plasmodium malariae, indique la


alternativa INCORRECTA:
A) Causa infeccin crnica que en algunos casos
puede durar toda la vida.
B) Produce infeciones con parasitemias por lo
comn bajas.
C) Los cuadros febriles que produce son ms leves
con respecto a las de P. falciparum y P. vivax.
D) Se han documentado tasas altas de resistencia
a Cloroquina
E) Se asocia a cuadros edematosos y sindrome
nefrtico.

5. La especie de Plasmodium que ocasiona la


Fiebre cotidiana debido a que su ciclo
asexual se produce cada 24 horas, adems de
producir las mas altas tasas de parasitemia,
es:
A) P. vvax
B) P. Malariae
C) P. falcparum
D) P. ovale
E) P. knowlessi

6. La Primaquina es un antimalrico
contraindicado en gestantes y menores de 1
ao debido a riesgo de metahemoglobinemia
en el Recin nacido, adems de:
A) Anemia hemoltica en pacientes con dficit de
G6PDH
B) Teratogenicidad
C) Hipoglicemia
D) Hiponatremia
E) Retardo del Crecimiento Intrauterino

Resultados de los estudios de eficacia a los antimalricos


en el Per - 1999

Resistencia > 30% a la


Cloroquina y
sulfadoxina/pirimetamina
Resistencia > 30% a la
Cloroquina.

Mefloquina + Artesunato

Sulfadoxina/Pirimetamina
+ Artesunato

25% de parasitemia a las 48 horas

7. La Resistencia al tratamiento antimalrico,


se considera siempre y cuando:
A) La parasitemia permanece a los 5 das
B) El nivel de parasitemia no disminuye por debajo
de 25% a las 48 horas
C) Aparece ictericia
D) Se agrega plaquetopenia
E) Persiste la fiebre por ms de 48 horas

8. Un paciente es diagnosticado de Malaria


por Plasmodium malariae con Gota gruesa (+),
se le instala tratamiento con Cloroquina y
evoluciona trpidamente con trastorno del
sensorio a pesar del tratamiento correcto.
Probablemente se trate de la especie:
A) Plasmodium vivax
B) Plasmodium falcparum
C) Plasmodium ovale
D) Plasmodium malariae
E) Plasmodium knowlesi

Patogenia de la malaria grave por P.


falciparum.

9. Cul es el esquema de tratamiento de Malaria


por Plasmodium vivax en gestantes?:
A) Mefloquina 12.5 mg/kg/da por 2 das + Artesunato
4mg/kg/da por 3 das. Posparto administrar
Primaquina 0.5mg/kg/da por 7 das.
B) Cloroquina 10 mg/kg/da por 3 das + Primaquina
0.5mg/kg/da por 7 das. No medicacin en el
postparto.
C) Cloroquina 10mg/kg/da por 2 das + Cloroquina
5mg/kg/da el tercer da. Luego de ello Cloroquina
5mg/kg/ semana. Posparto administrar Primaquina
0.5mg/kg/da por 7 das.
D) Cloroquina 10mg/kg/da por 3 das.
E) Sulfadoxina/pirimetamina 25mg/kg/da por 1 da +
Artesunato 4mg/kg/da por 3 das. No medicacin en
el postparto

10. El tratamiento antimalrico en una


gestante con Malaria falcparum, es:
A) Mefloquina + Artesunato
B) Cloroquina + Primaquina
C) Sulfadoxina + Pirimetamina + Artesunato
D) Quinina + Clindamicina
E) Atovacuona + Proguanil

11. Varn de 24 aos, que procede de la selva


con 10 das de enfermedad caracterizada por
alza trmica cada dos das y escalofros,
cefalea, hipersomnia, palidez e ictericia. Si la
sospecha es Paludismo. El agente causal es el
Plasmodium
A) Vivax
B) Malariae
C) Falcparum
D) Knowlesi
E) Ovale

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Plasmodium falciparum para Nios menores
de 6 meses y Gestantes
HORARIO

MAANA

TARDE

NOCHE

DIAS

N
DAS

QUININA
mg/kg

10

10

10

10

10

10

10

CLINDAMICINA
mg/kg

10

10

10

10

10

QUININA
mg/kg

10

10

10

10

10

10

10

QUININA
mg/kg

10

10

10

10

10

10

10

CLINDAMICINA
mg/kg

10

10

10

10

10

MEDICAMENTO

12. En una infeccin mixta por Malaria (P.


vivax y P. falcparum), Cul de los siguientes
esquemas de tratamiento sera el ms
correcto, en un paciente procedente de
Ucayali?
A) Cloroquina + Primaquina
B) Mefloquina + Artesunato
C) Mefloquina + Artesunato + Primaquina
D) Quinina + Clindamicina
E) Cloroquina + Primaquina + Aresunato

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
P. vvax + P. falcparum (C. Amaznica)

MEDICAMENTO

N
DAS

ARTESUNATO
Tab 250mg

MEFLOQUINA
mg base/kg

PRIMAQUINA
Tab 15 mg

DAS
1

13. Qu frmaco se utiliza como primera


eleccin en la profilaxis del paludismo por
Plasmodium falciparum resistente a
cloroquina?:
A) Proguanil.
B) Primaquina.
C) Doxiciclina.
D) Mefloquina.
E) Halofantrina.

DENGUE

POLIPROTEINA
Protena C
Acta como un emisor de seales a travs de la
membrana, que permite su interaccin con el ARN
viral y favorece la formacin de la nucleocpside.

Protena M
Se localiza en los viriones inmaduros en forma
intracelular.

Protena E
Forma parte de la envoltura viral y constituye la
principal protena estructural de los Flavivirus, y
aparece en la superficie del virin maduro.

14. La principal protena estructural del virus


del Dengue y que permite difereniarlos en
serotipos, es:
A) Protena C
B) Protena M
C) Protena C3
D) Protena E
E) Protena C2

El mosquito se alimenta /
adquiere el virus

El mosquito se realimenta /
transmite el virus

Perodo de
incubacin
extrnseca

Perodo de
incubacin
intrnseca

Viremia
0

Enfermedad
Humano 1

12
Das

16

20

Viremia
24

Enfermedad
Humano 2

28

INMUNOAMPLIFICACIN
El virus infectante forma un complejo con
anticuerpos no neutralizantes (fagocitos
mononucleares).
El virus se sigue replicando
Esta replicacin induce a las celulas infectadas
a liberar mediadores vasoactivos.
Se produce permeabilidad vascular y
manifestaciones hemorragicas.

Inmunoamplificacin

15. Una persona vacunada contra la Fiebre


amarilla, respecto al Dengue:
A) Est tambin protegido del Dengue
B) La vacunacin es indiferente
C) La vacuna puede predisponer formas severas
de Dengue
D) La vacuna protege parcialmente del Dengue
E) La vacuna no protege del Dengue, pero mitiga
el cuadro clnico

16. El Dengue severo (potencialmente letal), es


menos comn en uno de los siguientes grupos
de riesgo:
A) Turistas que visitan zonas endmicas
B) Nativos de la zona endmica
C) RN de madres con antecedente de Dengue
D) Vacunados contra la Fiebre Amarilla
E) Personas con antecedente de haber padecido
Dengue una o ms veces

17. Constituyen signos de alarma para Dengue


severo, excepto:
A) Dolor abdominal intenso
B) Signos de sangrado
C) Derrame pleural y ascitis
D) Trastorno del sensorio y convulsiones
E) Fiebre intensa que no cede a antipirticos

18. Ante un caso de Dengue sin signos de


alarma, en un paciente varn de 35 aos, que
cursa febril con mialgias intensas, Ud. indicar:
A) Hospitalizacin y observacin
B) Paracetamol y control ambulatorio
C) Hospitalizacin e hidratacin
D) Antibioterapia de amplio espectro
E) Inmediata vacunacin

19. Cul de las siguientes medidas para el


control del dengue es inapropiada?
A) Uso de larvicidas
B) Uso de repelentes
C) Fumigacin
D) Cuarentena
E) Eliminacin de criaderos

FIEBRE AMARILLA

FIEBRE AMARILLA
CUENCAS ENDEMICAS DEL PERU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Huallaga
Urubamba
Tambo
Maran Bajo Huallaga Amazonas
Alto Tambopata Alto Inambari
Apurmac Ene
Pachitea
Madre de Dios
Ucayali
Mantaro Ene
Santiago Cenepa
Chinchipe
Mayo
Itaya

20. El principal vector transmisor de la Fiebre


Amarilla Selvtica en el Per, es:
A) Aedes aegypti
B) Haemagogus sp
C) Anopheles pseudopunctipennis
D) Anopheles darlingy
E) Anopheles gambiae

CICLO SELVTICO

21. Las fases clnicas de la Fiebre Amarilla,


secuencialmente son:
A) Infeccin e intoxicacin
B) Infeccin, intoxicacin y remisin
C) Infeccin, remisin e intoxicacin
D) Infeccin, intoxicacin e ictericia
E) Infeccin, intoxicacin y fase ictrica

22. Un paciente procedente de Madre de Dios,


donde permaneci por un mes realizando labores
de cosecha, llega a la emergencia por cefalea
intensa y palidez. En las primeras 24 horas
desarrolla agitacin psicomotriz con
encefalopata por lo que es llevado a la UCI
donde evoluciona con hematemesis y melena
tornndose ictrico en 24 horas. El diagnstico
ms probable es:

A) Dengue severo.
B) Malaria por Plasmodium falcparum.
C) Leptospirosis.
D) Fiebre amarilla.
E) Bartonelosis.

Manifestaciones Clnicas de la Fiebre Amarilla


F+I

Muerte

Sangrado

Fiebre/Ictericia

Fiebre

Infecciones asintomticas

El Iceberg

23. La mayora de casos de Fiebre Amarilla, se


caracterizan clnicamente por:
A) Asociados a ictericia.
B) Tendencia al shock.
C) Hematemesis, melena e ictericia.
D) Ser asintomticos u oligosintomtica.
E) Hematemesis e Ictericia.

Rickettsias
Cocobacilos o bacilos Gramnegativos, salvo
Coxiella, que es grampositivo
Intracelulares obligados
Tincin: Giemsa y Tincin de Gimenez.

Patogenia
Vasculitis de pequeos vasos por infeccin directa
de las clulas endoteliales.

24. Cul de los siguientes microorganismos


infecta principalmente las clulas del
endotelio vascular?:
A) Salmonella Typhi.
B) Richettsia Typhi.
C) Haemophilus Influenzae.
D) Coxiella Burnetti.
E) Streptococcus Agalatiae.

Fiebres manchadas
Cuadro clnico
Fiebre
Malestar
Mialgias
Cefalea intensa
Lesiones cutneas eritematosas que afectan a
palmas y plantas.

Fiebres manchadas
Fiebre manchada de las Montaas Rocosas
R. rickettsii (Garrapatas).

Fiebre botonosa mediterrnea


R. conorii (Garrapatas).

Tifus endmico o murino


R. typhi (Pulga).

Tifus epidmico
R. prowazekii (Piojo).

25. Correlacionar:

1) Fiebre Montaas Rocosas


2) Fiebre botonosa mediterrnea
3) Tifus murino
4) Tifus epidmico

A) 2-1-4-3
B) 1-2-3-4
C) 4-3-2-1
D) 4-1-3-2
E) 3-4-1-2

(
(
(
(

) R. conorii.
) R. rickettsiiy
) R. prowazekii.
) R. typhi.

Fiebre botonosa o mediterrnea


Rickettsia conorii
Transmitida por garrapatas

Sur de Europa, frica y centro y sur de Asia.


Mayor incidencia en los meses de verano.

Infeccin benigna
Se resuelve en 1-2 semanas aun sin tratamiento.

26. Enfermo de 40 aos al que, en la zona de


la picadura de una garrapata, le aparece una
lcera de pequeo tamao, de centro
necrtico color negro, con fiebre y cefalea. A
los pocos das tiene una erupcin maculosa y
papulosa generalizada. Cul sera su
diagnstico?:
A) Papulosis linfomatoide.
B) Fiebre botonosa.
C) Leishmaniasis.
D) Sfilis primaria.
E) Imptigo vulgar.

27. Un cazador de 48 aos comienza, una semana


despus de una cacera con perros, con fiebre
alta, cefalea y una erupcin maculopapulosa en
tronco, miembros, palmas de las manos y plantas
de los pies y algunas lesiones purpricas. En el
cuello tiene una lcera necrtica con halo rojizo y
una adenopata regional dolorosa. Qu
tratamiento de los siguientes debe instaurarse
para el proceso que ms probablemente
padece?:

A) Ninguno.
B) Tetraciclinas.
C) Antimoniales.
D) Corticoides.
E) Aspirina y penicilina.

Fiebre manchada de las Montaas


Rocosas
Infeccin grave
R. rickettsii.
Se presenta en todo el continente americano.

Principales vectores: Garrapatas


Dermacentor variabilis
Dermacentor andersoni
Rhipicephalus sanguineus
Amblyoma cajennense.

Mayor incidencia en primavera y verano.

Figure 184-4 Lower portion of the arm of a patient in the late


acute stage of Rocky Mountain spotted fever shows a florid
petechial rash.
Figure 184-3 A, The wrist and palm manifest the
rash of Rocky Mountain spotted fever with
central petechiae in some of the maculopapules.
B, Early petechial rash on arm.

Fiebre manchada de las Montaas


Rocosas
Sin tratamiento antibitico adecuado la
enfermedad progresa hasta la muerte en una
o dos semanas.
Factores relacionados con mala evolucin

Dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa


Edad avanzada
Sexo masculino
Alcoholismo.

Fiebre manchada de las Montaas


Rocosas
Diagnstico
Inicialmente: epidemiologa + clnica.
Pruebas serolgicas:
Confirman el Dx tardamente.

Tratamiento
Debe iniciarse lo antes posible
Doxiciclina 100 mg/12 horas, durante 7 das.

Fiebre Q
Coxiella burnetii
Se transmite al ser humano sin vector intermedio.
Contacto directo con su husped habitual
(normalmente vacas, ovejas, cabras).

Clnica
Fase aguda
Fase crnica

Fiebre Q
Diagnstico Serolgico
Fase aguda:
Anticuerpos contra antgenos de la fase II

Fase crnica:
Anticuerpos contra antgenos de la fase I.

Tratamiento de eleccin:
Doxiciclina

28. Seale la cierta respecto a la Fiebre Q:


A) Se transmite por inhalacin de partculas
contaminadas.
B) Los hemocultivos son positivos en la fase inicial.
C) La mancha negra se observa en el 60% de los
casos.
D) El exantema suele afectar palmas y plantas.
E) El tratamiento de eleccin es la Gentamicina.

29. El dato diagnstico ms caracterstico de la


endocarditis por fiebre Q es:
A) Hemocultivos positivos para Coxiella burnetii.
B) Ttulo de anticuerpos para antgenos de fase I
superior a 1/200.
C) Visualizacin de formas caractersticas de
Coxiella burnetii en la biopsia de las vlvulas
cardacas afectas.
D) Deteccin de antgenos de Coxiella burnetii en
orina positiva.
E) Grandes vegetaciones en la vlvula artica
junto a alteraciones severas de la conduccin
auriculoventricular.

Tifus murino o tifus endmico

R. typhi
Distribucin mundial.
Reservorio natural: Ratas
Vector: pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).
Variedad de este cuadro:
R. felis
Transmitido desde los gatos
Pulgas del gnero Ctenocefalides felis.

Tifus murino o tifus endmico


Enfermedad benigna
Fiebre, escalofros, malestar general, cefalea
intensa, artromialgias, tos, odinofagia, nuseas y
vmitos.

Sin tratamiento
Suele durar unos 7-10 das.

Tifus murino o tifus endmico


Diagnstico
Sospecha clnica = Comenzar el tratamiento.

Confirmacin
Serologia

Tratamiento
Doxiciclina oral 100 mg dos veces al da

Tifus epidmico o exantemtico


Rickettsia prowazekii.
Vector
Piojo humano (Pediculus humanus corporis)

Manifestaciones clnicas
Postracin, fiebre alta, escalofros, cefalea intensa
y mialgias.
Axilas y parte superior del tronco:
Exantema petequial que respeta cara, palmas y plantas.

Tifus epidmico o exantemtico


Diagnstico
Epidemiologa y Clnica
situaciones de guerra, hacinamiento, falta de higiene

Reaccin de Weil-Flix:
Serologia, IFI.

Tratamiento
Doxiciclina:
Dosis nica de 100 mg

30. El diagnstico de certeza del tifus


exantemtico se establece por:
A) La clnica.
B) El cultivo.
C) La reaccin de Weil-Felix positiva.
D) El incremento de anticuerpos inespecficos.
E) La reaccin cruzada frente a antgenos de
Pseudomona.

tripanosomiasis

Tripanosomiasis
Enfermedad de Chagas
Infeccin parasitaria
Trypanosoma cruzi
Protozoo flagelado

Vector
Insectos hematfagos de la familia REDUVIIDAE
conocidos comnmente, en la regin
suroccidental del Per, como chirimachas.

31. Las zonas en el Per donde se han


reportado casos de Enfermedad de Chagas
crnico, con presencia del vector, son:
A) Zonas altoandinas de Arequipa
B) Selva alta de la zona oriente
C) Valles interandinos de Cajamarca
D) Selva baja de iquitos
E) Todas las anteriores

EL PARSITO
Amastigote se localiza con ms frecuencia en el
corazn y sistema nervioso autnomo del hombre
o reservorio
Trypomastigote circula por la sangre.

CHAGAS AGUDO
Suelen pasar desapercibidas
Excepto: signo de Romaa

CHAGAS CRNICO
Formas crnica ms frecuente: Miocarditis crnica
Megaformaciones: megaesfago y megacolon.

Xenodiagnstico

Signo de Romaa

32. En el diagnstico de la Enfermedad de


Chagas, el poner en contacto a triatominos
libres de la infeccin con un paciente
supuestamente infectado, para luego evaluar
la presencia del parsito en el vector, se llama.
A) Cultivo de muestra
B) Inmunohistoqumica
C) Xenodiagnstico
D) Concentracipn strout
E) Gota gruesa

33. Es un signo clnico de Enfermedad de


Chagas en su fase aguda:
A) Megaesfago
B) Miocarditis
C) Megacolon
D) Signo de Romaa
E) Alteraciones de la conduccin elctri ca del
corazn (Bloqueos de rama)

34. Mujer de 47 aos de edad. Natural de


Cochabamba (Bolivia), reside en Lima desde hace
8 aos. A mediados del ao 2011 comienza con
palpitaciones, disnea y edemas progresivos en
extremidades inferiores. Es diagnosticada de
insuficiencia cardaca secundara a
miocardiopata. Cul es el agente etiolgico de
esta enfermedad endmica en varios pases de
Latinoamrica?

A) Toxoplasma gondii.
B) Trypanosoma brucei.
C) Leislunania donovani.
D) Giardia lamblia.
E) Trypanosoma cruzi.

BARTONELOSIS

EL VECTOR
Las otras especies
antropoflicas que estaran
relacionadas con la
transmisin son:
L.blancasi, L.caballeroi,
L.gorbtzi, L.battistine,
L.bicornuta, L.pescei,
L.maranonensis, L.robusta,
L.peruensis, L.sallesi,L.gorbitzi,
L.cayennensis, L.serrana,
L.nevesi y L. coloumbiana .

Bartonellosis
La enfermedad de Carrin es una enfermedad
endmica en reas andinas de Per, Ecuador y
Colombia.
Afecta principalmente los valles interandinos ,
entre los 800 y 3000 msnm.
Se han reportado casos en 12 departamentos del
Per : Piura, Cajamarca, Amazonas, La Libertad,
Ancash, Lima(Huarochiri), Huancavelica,
Hunuco, Ica, Junn, Ayacucho y Cusco

35. Paciente de 10 aos de edad, procede de


la sierra central del departamento de Ancash,
llega con un tiempo de enfermedad de 12
das, presenta decaimiento general, fiebre
alta, escalofro, palidez progresiva y
visceromegalia. El diagnstico probable es:
A) Bartonelosis
B) Brucellosis
C) Dengue
D) Fiebre amarilla
E) Malaria

Bartonellosis
Existe ligero riesgo mayor de enfermar en el
sexo masculino.
El grupo etreo ms afectado son los menores
de 15 aos, principalmente entre 0-4 aos.

36. La transmisin de la Bartonella mediante e


vector, es fundamentalmente, de tipo:
A) Peridomiciliario
B) Extradomiciliario
C) Intradomiciliario
D) Rural
E) Citadino

CUADRO CLINICO
Fase anmica
Perodo intercalar
Fase eruptiva

CUADRO CLINICO
Formas eruptivas:
Miliar : verrugas < 3 mm
Mular : verrugas > 5 mm, frecuentemente
ssiles, erosionadas y sangrantes
Nodular o subcutnea : generalmente
mltiples, localizadas sobre superficies
extensoras de brazos y piernas.
Es frecuente encontrar diferentes tipos de
lesiones en un solo paciente

37. Una de las siguientes no se considera


como forma clnica de presentacin de la
verruga peruana
A) Miliar
B) Mular
C) Nodular
D) Difusa
E) Subcutnea

38. El mtodo ms prctico y barato para


diagnosticar Bartonellosis aguda, es:
A) Gota Gruesa
B) Frotis de sangre perifrica
C) Elisa para Bartonella
D) Hemocultivo
E) Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

DIAGNOSTICO
Frotis de sangre perifrica:
Sensibilidad 36%
Especificidad 96%

El aislamiento en cultivos es ms sensible,


pero requiere mayor infraestructura, existe
riesgo de contaminacin y presenta un
periodo de incubacin prolongado.

TRATAMIENTO:
FASE AGUDA
Ciprofloxacino
Amoxicilina + cido clavulnico
Ceftriaxona + Ciprofloxacino

FASE ERUPTIVA
Azitromicina

39. Es el tratamiento de eleccin en la fase


anmica no complicada de la Bartonellosis
aguda:
A) Ciprofloxacino 500 mg c/12h por 14 d
B) Azitromicina 500mg c/24h por 5 d
C) Ceftriaxona 2g por EV por 14 d
D) Ciprofloxacino 400mg por EV por 14 d
E) Amoxicilina/cido clavulnico 1g bid por 14d

40. El esquema de tratamiento en una


gestante que padece de verruga peruana (fase
eruptiva), es:
A) Ceftriaxona 2g EV c/24h por 14 das
B) Azitromicina 500mg VO c/24h por 7 das
C) Ciprofloxacino 500mg VO c/12h por 14 das
D) Azitromicina 1g VO c/semana por 3 semanas
E) Amoxicilina/Acido clavulnico 1g VO c/semana
por 3 semanas

41. Un paciente procedente del Callejn de


Huaylas, llega a la emergencia ictrico y en
estado de shock. Hb=2,4g/dl, TGO/TGP =
465/650, BT=9mg/dl (I=6,8). Frotis de sangre
perifrica: POSITIVO a Bartonella. Cul es la
medida que postergara por 12 a 24 horas?
A) Antibioterapia
B) Hidratacin
C) Transfusin sangunea de inmediato
D) Oxgenoterapia
E) Ninguna

LEISHMANIOSIS

En el Per
Cinco especies de leishmania:
Brasiliensis; guyanensis; peruviana; lainsoni;
amazonensis.

Espundia: Leishmaniasis selvatica


Uta: Leishmaniasis andina
Formas clnicas:
Cutnea, Cutneo mucosa, Difusa

42. Varn de 42 aos procedente de


Cajamarca, es diagnosticado de Leishmaniosis
cutneo mucosa, por vez primera, el
tratamiento a elegir es:
A) Estibogluconato sdico por 20 das
B) Estibogluconato sdico por 30 das
C) Azitromicina oral por 10 das
D) Miltefosine oral por 30 das
D) Anfotericin B por 20 das

43. La Leishmaniosis larngea se trata con:


A) Sales antimoniales pentavalentes
B) Anfotericin B
C) Stibogluconato de Sodio
D) Quirrgico
E) Miltefosine

44. Se considera el mtodo diagnstico Gold


standar para Leishmanisosis cutnea:
A) Frotis
B) Biopsia
C) Reaccin de Montenegro
D) Elisa para leishmania
E) Inmunofluorescencia Indirecta

45. En casos de Leishmanisosis cutnea, las


lesiones ulcerosas deben remitir al 100%:
A) Durante la segunda mitad del tratamiento
B) Al finalizar el tratamiento
C) Semanas despus de finalizar el tratamiento
D) Al inicio del tratamiento
E) Durante la ltima dosis del tratamiento

46. La presentacin clnica de las


Leishmanisosis cutnea, es:
A) lcera indolora
B) Forma verrucosa
C) A manera de mculas
D) Ppulas costrosas
E) Todas las formas anteriores

ACCIDENTES POR ANIMALES


PONZONOSOS

SERPIENTES VENENOSAS

Gnero Bothrops.
Gnero Porthidium
Gnero Lachesis
Gnero Crotalus
Gnero Bothriopsis
Todos estos generos son viviparos con excepcin
de Lachesis que es oviparo.

Venenos segn especie

PRINCIPALES ENZIMAS PRESENTES EN


LOS VENENOS DE SERPIENTE

Fosfodiesterasa
Endonucleasa
5Nucleotidasa
Proteasa
Enzima Similar a Trombina
Fibrinogenasa
Kininogenasa
Acetilcolinesterasa
Hialuronidasa
L-Amino Acido Oxidasa
Fosfolipasa A

Bothrops atrox
jergona jergn de la selva, bosque hmedo, bosque
tropical, montana baja, zonas de arboles, arroyos, lagos, rios;
areas de cultivo alrededor de habitaciones o zonas urbanas
con malezas, hasta 153 cm.

Bothrops roedingeri

Bothrops pictus
Especie en extincin, hasta los 2300 msnm, mide
entre 40 y 90 cm de longitud.

Bothrops andianus
Slo en Cusco y Puno. (1800 y 3000 msnm)
Marianito o Amantica, Ceja de selva.
Puede medir entre 46,4 y 70 cm.

Bothriopsis bilineata

Bothriopsis taeniata

Lachesis muta muta


shushupe, hasta 3,5 m.

Crtalus durisus terrificus


Cascabel, sobrepasa los 100 cm de largo, habitos
terrestres. La frecuencia de accidentes es realmente
baja; entre 1% y 2% de los casos notificados.

47. Una serpiente venenosa, se caracteriza por


todo l osiguiente, excepto:
A) Cabeza triangular
B) Foseta loreal
C) Cuerpo cubierto de escamas
D) Pupila elptica
E) Cola punteaguda y delgada

48. La foseta loreal, presente en algunos


ofidios, cumple la siguiente funcin:
A) Percibir el calor emitido por una posible presa.
B) Brjula natural para desplazamiento.
C) rgano de equilibrio.
D) Aparato termorregulador.
E) Mejora la visin nocturna.

49. Las siguientes especies de ofidios son


vivparos, con excepcin de:
A) Botrops atrox.
B) Botriopsis biliniatus.
C) Micrurus sp.
D) Lachesis muta muta.
E) Botrops roedingeri.

50. La especie de ofidio responsable de la


mayor cantidad de accidentes en nuestro
territorio, es:
A) Botrops atrox.
B) Lachesis muta muta.
C) Constrictor constrictor.
D) Botriopsis biliniatus.
E) Botriopsis taeniata.

51. La zona del territorio peruano donde se


han reportado casos de ofidismo por Crtalus,
se ubica en:
A) Loreto
B) Amazonas
C) Lima
D) Puno
E) Ucayali

52. El principal componente del veneno de


serpiente, responsable de la hemlisis y
protelisis en tejidos, es:
A) Hemaglutinina
B) Proteasa
C) Hialuronidasa
D) 5Nucleotidasa
E) Fosfolipasa A2

53. Es una especie de ofidio con


comportamiento arbolcola:
A) Bhotrops atrox
B) Bhotropsis taeniata
C) Lachesis muta muta
D) Bhotrops pictus
E) Micrurus sp

54. El efecto ms comn observado en


personas que sufren mordeduras por ofidios
en nesro medio, es de tipo:
A) Hemoltico
B) Neurotxico
C) Proteoltico
D) Neurotrpico
E) Citotxico

55. Una de las siguientes medidas es aceptada


como correcta en caso de accidentes ofdicos:
A) Uso de torniquete
B) Aplicacin local de hielo
C) Succionar el veneno de la lesin
D) Inmovilizacin de la lesin
E) Insicin de la herida y sangrado libre

Micrurus

Micrurus

56. Se recomienda ante la posible anafilaxia


que puede ocasionar el suero antiofdico en
humanos:
A) Prueba cutnea de sensibilidad.
B) Preparar adrenalina previo al uso del antiofdico
y usarla en caso se presente anafilaxia.
C) Infusin lenta del antiofdico
D) Administracin del antiofdico por va
intramuscular.
E) Los antiofdicos no producen anafilaxia.

57. El parmetro que nos permite discontinuar


el suero antiofdico durante el tratamiento de
accidentes por mordedura de Lachesis muta,
es:
A) Disminucin del edema
B) Si ya se usaron 3 o ms frascos
C) Remisin de la hematuria
D) Disminucin del dolor
E) A criterio y experiencia del mdico tratante

LOXOSCELISMO

Aranas del genero Loxosceles


Continente americano, Africa y Europa.
17 o mas especies en Africa.
Dos en Europa
50 en America del sur y del norte
13 de ellas nativas slo de los EE.UU.
Wasserman GS, Anderson PC. Loxoscelism and necrotic arachnidism. J Toxicol-Clin Toxicol 198384; 21: 451-472.
Futrell JM. Loxoscelism. Am J Med Sci 1992; 304: 261-267.

Loxosceles laeta
Es la mas peligrosa y txica de todas.
Principalmente en Sudamerica (Argentina, Brasil,
Chile, Ecuador, Peru y Uruguay)
Centroamerica y el sur de Canad.

Peru:
Loxosceles rufipens o rufescens.
Wasserman GS, Anderson PC. Loxoscelism and necrotic arachnidism. J Toxicol-Clin Toxicol
1983-84; 21: 451-472.
Zavaleta A. Loxoscelismo, un problema de salud en el Per. Bol Of Sanit Panam 1987; 103:
378-386.

Comportamiento
Se han recolectado hasta 200 especimenes en
algunas viviendas sin que ningn morador
hubiese sido mordido.
Schenone H, Rojas A, Reyes H, Villarroel F, Surez G. Prevalence of Loxosceles laeta in houses
in central Chile. Amer J Trop Med Hyg 1970; 19: 564-567.

EPIDEMIOLOGIA
Presencia del arcnido:
40,6% de viviendas urbanas y el 24,4% de las
rurales
Densidad de aranas/vivienda es mayor en las
rurales
11,9 VS 3,9.
Schenone H, Rojas A, Reyes H, Villarroel F, Surez G. Prevalence of Loxosceles laeta in houses in
central Chile. Amer J Trop Med Hyg 1970; 19: 564-567.
Prats F, Schenone H. Mordeduras de araas. Nuevas consideracions sobre loxoscelismo. Bol Chil Parasitol
1957; 12: 7-9..

Caracteristas del arcnido


La hembra produce de 30 a 300 huevos al ano.
Ciclo de vida (De huevo a adulto) 10 y 12
meses.
Los machos viven entre 300 a 800 dias y las
hembras de un ano a 1.800 dias.
Hoffmeister C, Guerrero B, Moreno T, Contreras J. Loxoscelismo. Bol Hosp Via del Mar 1983;
39: 71-75.
Auer A, Hershey F. Surgery for necrotic bites of the brown spider. Arch Surg 1974; 108: 612618.
Schenone H, Reyes H. Loxoscelismo. Nociones sobre su epidemiologa y profilaxis.Bol Chile
Parasitol 1963; 18: 38-39.

Hemolisis
Mediado por la esfingomielinasa D
Reacciona con la esfingomielina de la membrana
celular de los glbulos rojos, desencadenando el
proceso hemolitico.
Tambin responsable de la necrosis cutanea.
Debido a la agregacin plaquetaria que induce la
toxina.
Rees RS, Nanney LB, Yates RA, King LE. Interaction of brow recluse spider
venom on cell membranes: The inciting mechanisms? J Invest Dermatol 1984;83: 270-275.
Kurpiewski G, Forrester LJ, Barrett JT, Campbell BJ. Platelet aggregation and sphingomyelinase D
activity of a purified toxin from the venom of Loxosceles reclusa. Biochim Biophys Acta 1981; 678:
467-476.

CLINICA
Existen dos grandes formas de loxoscelismo:
Loxoscelismo cutaneo:
Representa alrededor del 85%
No es letal, salvo complicaciones

Loxoscelismo cutaneo-visceral:
15% restante.
Mortalidad de 23,5%, lo que representa un 3,7% de la
totalidad de casos.

Placa livedoide
Es la presentacin mas
frecuente (90,5%).
Primeras 48 h
mancha violacea
dentro de la cual puede
existir una o mas
vesiculas con contenido
hemorragico
Se ha demostrado
experimentalmente que
Loxosceles laeta y
Loxosceles reclusa
muerden dos veces.
Schenone H, Prats F. Arachnidism by Loxosceles laeta. Report of 40 cases of
necrotic arachnidism. Arch Derm 1961; 83: 139-142.

Placa livedoide
En la periferia:
Fina area blanquecina
(componente isquemico
de la lesin).
Signo rojo, blanco y
azul (eritema, isquemia
y necrosis).
No hay adenopatia
regional.

Schenone H, Prats F. Arachnidism by Loxosceles laeta. Report of 40 cases of


necrotic arachnidism. Arch Derm 1961; 83: 139-142.

Forma edematosa
Slo representa el 5,6%
de los casos.
Edema importante.
La mayoria de estos
casos se producen
cuando la mordedura
ha sido en la cara
Puede manifestarse
slo por edema.
Schenone H, Rojas A, Reyes H, Villarroel F, Surez G. Prevalence of Loxosceles
laeta in houses in central Chile. Amer J Trop Med Hyg 1970; 19: 564-567.

Loxoscelismo cutaneovisceral
Manifiestan la sintomatologia en las primeras
24-48 h.
Todos los pacientes refieren orinas oscuras
debido a la hematuria y hemoglobinuria
Fiebre e ictericia en la mayoria de los casos.
Afectacin neurolgica caracterizada por
intranquilidad, obnubilacin, delirio y coma.
Si no hay hematuria en las primeras 24-48 h, se
puede descartar de forma razonable un
loxoscelismo sistemico.
Gonzlez C, Saffie A, Fardella C, Contreras A. Insuficiencia renal aguda en loxoscelismo cutneovisceral: 11 casos. Rev Med Chile 1986; 114: 1155-1159.

TRATAMIENTO
Medidas caseras:
Aplicacin de frio a las lesiones debido a que
la enzima responsable de la necrosis cutanea,
la esfingomielinasa D, aumenta su actividad
con el calor.
King LE. Brow recluse spider bites: Stay cool. JAMA 1985; 254: 2895-2896.

TRATAMIENTO
Corticoides
Actan estabilizando la pared celular y reducen la
hemlisis.
Acta inhibiendo la migracin de los neutrfilos al
sitio de la lesin y, de esta forma, disminuye el
dolor, el proceso inflamatorio y la necrosis,
cicatrizando de forma mas acelerada.
King LE, Rees RS. Management of brown recluse spider bite (in reply). JAMA
1984; 251: 889-890.
Schenone H. Loxoscelismo cutneo de predominio edematoso. Bol Chil Parasitol
1998; 53: 78-83.

58. Cmo se hace el ajuste de dosis


antiveneno en el caso de mordedura por
arana de rincn en un nino de 2 aos de
edad?
A) Por la superficie corporal total
B) Segn el peso
C) No se realiza ninguna correccin
D) La mitad de la dosis
E) Los dos tercios de la dosis

59. La causa de muerte en pacientes que


sufren loxoscelismo visceral, es:
A) Sepsis
B) Falla renal aguda
C) Coagulopata
D) Falla heptica
E) Trastornos del ritmo cardaco

60. Cul es la enzima dermonecrtica ms


importante del veneno de la Loxoceles laeta?
A) Esfingomielinasa D
B) Hialuronidasa
C) Fosfolipasa A
D) Estereasa
E) Proteasa

GRACIAS POR LA ATENCIN

leonelmartinezc@hotmail.com

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