Anemias

MO
(tempo mdio de vida)

Hemcias-120 dias
Leuccitos-PMNs-9 horas
Plaquetas-10 dias
Linfcito T e B-Variam de acordo
com a funo.

Eritroblasto

Hemoglobina:
a) Heme
Ferro e protoporfirina
b) Globinas
Alfa, beta, gama, delta

Fisiopatologia
As perdas sangneas de instalao aguda
manifestam-se por hipovolemias. Nas primeiras
horas, o hematcrito pode ser normal.
Nos quadros crnicos, o organismo compensa a
perda de hemcias atravs da reteno hdrica,
mantendo a volemia.
Quanto maior o tempo de instalao da anemia,
mais o paciente compensa e menos sintomtico
ele fica (tolerante).
Os sintomas so decorrentes da falta de chegada
de oxignio aos tecidos.

Fisiopatologia
Os mecanismo compensatrios so:
1 fase: vasocontrio perifrica. nos quadro
agudos, hipovolmicos.
2 fase: reteno de gua (hipervolemia).
3 fase: vasodilatao para melhorar a perfuso
orgnica.
4 fase: reteno 2,3-DPG para mover a curva de
dissociao da hemoglobina para direita e
facilitar liberao de oxignio para tecidos.
5 fase: aumento produo eritropoetina.

Manifestaes Clnicas

Cansao, adinamia
Dispnia
Intolerncia aos esforos
Palidez, hipocorado
Sopro sistlico
Palpitao, taquicardia sinusal
Angina pectoris
Insuficincia cardaca alto dbito

Alto

Hemlise

(> 2,5%)

Sangramento

Doena
Medula

Reticulcito

Baixo

(< 2,5%)

Carencial
VCM
Gentico
Doena
Sistmica

Correo Reticulcitos
Correo 1:
Contagem absoluta de reticulcitos =
[Ht (real) X % ret.] 45

Correo 2:
Se houver policromatofilia na hematoscopia, dividir
por 2.

VCM:
1.Normoctica
2.Microctica
3.Macroctica

Cadeias da Hemoglobina

Hematoscopia
a anlise visual do sangue perifrico.
Microesfercito: esferocitose e anemia
hemoltica auto imune.
Macro-ovalcito: megaloblastose.
Equincito (crenada): IRC e artefato.
Acantcito: insuf.heptica e
abetalipoproteinemia.
Dacricito (lgrima): mielofibrose

Hematoscopia
Leptcito (alvo): hemoglobinopatias,
hepatopatias, esplenectomia.
Drepancito (foice): anemia falciforme.
Hemcia em forma lpis ou cigarro: ferropriva
grave.
Esquizcito: anemia hemoltica microangioptica.
Hemcias irregulares: def.G6PD, talassemias,
hemlises.
Fenmenos trombticos: hemoglobinria
paroxstica noturna.

Dacricito (Lgrima)

Leptcito (Alvo)

Acantcito ou Spur Cells

Hematoscopia
Corpsculo Howell-Jolly: fragmento de ncleo.
Deveria ser removido no bao.
Esplenectomia / hipoesplenismo e doena celaca.

Corpsculo de Pappenheimer: depsitos de

ferro.
Anemia sideroblstica e hipoesplenismo.

Cospsculo Heinz: hemoglobina precipitada.

Hemoglobinopatias e deficincia G6PD.

Plano Teraputico
1. Corrigir a anemia
2. Identificar a causa.

Anemia no doena, mas sim manifestao

clnica de uma patologia de base !

Anemias com VCM Baixo

Defeito na Hemoglobina
Formao da Hemoglobina
1-Heme-Ferro + Protoporfirina
2-Globina- 2 cadeias Alfa e
2 cadeias Beta
Menos Hemoglobina=
Microcitose e Hipocromia

Anemia Ferropriva
1-Absoro-De 10% no Duodeno e Jejuno
Proximal. Ferro do radical Heme.
2-Meio cido-Transformao da forma Frrica
em Ferrosa. Facilita a absoro do ferro,
da o uso de vitamina C + Sulfato Ferroso.
3- a Anemia mais comum.
1ml de sangue tem 0,4 mg de Ferro.
4-Locais estoque: MO, intestino e bao.
Formato de Ferritina ou Hemossiderina.

Causas
1-Aumento das Necessidades
Gravidez-Estiro do crescimento
Prematuridade e Lactente

2-Diminuio da Absoro
Cirurgia Gstrica-Acloridria e
M-absoro

3-Aumento das Perdas

Menstruao-Gastrite-Cncer G-I e
Hemorragia Digestiva

Manifestaes Clnicas
Clnica
1-Fadiga desproporcional anemia.
2-Glossite, Atrofia das Papilas e
Estomatite Angular.
3-Unhas frgeis e Coilonquia.
4-Atrofia da Mucosa Gstrica e Disfagia.
5-Pica ou Perverso do alimento.
6-Esplenomegalia em 10 a 30%.
7-Pseudotumor cerebral e Rinite Atrfica.

Disfagia
Lembrar da
Sndrome de
Plummer-Vinson

Tratamento
1-Procurar a causa bsica.
2-Sulfato Ferroso na dose diria de 4 a 6mg/Kg
de Ferro elemento dividido em 3 a 4 doses por
dia ou fazer 3 cp de Sulfato Ferroso (325 mg
sulfato = 65 mg Fe elementar). Dar com vit C.
3-Melhora da fraqueza na primeira semana
Pico de reticulcitos com 7 a 10 dias
HB normal com 2 meses.
Reservas com 3 a 6 meses.
4-Fe Parenteral? DRC (c/ EPO) e m absoro.
Dose: 2,3 x Peso x (15-Hb pac) + 500 ou 1000

Questo - FESP
Mulher, 55 anos, menopausa, com cansao
aos esforos. Exame fsico: hipocorada 1+. Htc
34%, Hgb 10 g%, VCM 78, FRT 14. Qual o
procedimento mais adequado para investigar
a sndrome anmica ?
a) Uria e creatinina, avaliar insuficincia renal
b) TSH e T4 livre
c) Pesquisar anemia sideroblstica
d) Pesquisar perda gastrointestinal.

Anemia de Doena Crnica

1-Causa mais comum de Anemia em paciente
internado.
2-Mdia de Hematcrito-28 a 32%.
3-Tipo-Normo Normo em 60 a 70% e o restante
Microctica e Hipocrmica
4-Causas-Inflamao, Infeco Crnica, Ca e
Doena Heptica.
5-So 3 Mecanismos bsicos:
1. Bloqueio no Ferro
2. Reduo liberao e ao da eritropoietina
3. Diminuio da meia vida das hemcias

Caracterstica Laboratorial

Ferritina Srica Normal ou Elevada

Ferro Srico Baixo
Eritropoietina Baixa
TIBC Normal ou Baixo
Anemia Normo ou Microctica

Tratamento
1-Tratar a Causa Bsica.

2-Eritropoietina ou Transfuso Sangunea geralmente no necessrio.

Questo - FESP
A ocorrncia de anemia na insuficincia renal
crnica comum. Qual a causa primria ?
a) Perda intestinal
b) Diminuio eritropoetina
c) Perda durante dilise
d) Deficincia ferro

Anemia Sideroblstica
1-Anemia Microctica Hipocrmica
(+ intenso na forma congnita)
2-Ferro Srico Elevado
3-Presena de Sideroblastos em anel15% ou mais dessas clulas na MO.
Acmulo de Fe na mitocndria.

Pode ser congnito ou adquirido.

4-Formas Adquiridas (lcool, drogas,
doena MO): Fazer Piridoxina

Talassemias
Defeito gentico quantitativo na produo das
cadeias alfa e beta de hemoglobina.
H quatro genes de alfa (dois em cada cromossoma) e
dois genes da beta.
Podem ser classificadas em Major ou Minor em
funo da gravidade.

TALASSEMIA
Produo Inadequada
de Hemoglobina
Microcitose Hipocromia

Acmulo de sub-uni
dades defeituosas
Anemia Hemoltica

Formas Graves-Hb 8 a 10g/dl

Hepato-esplenomegalia
Deformidade ssea
Hemossiderose

Anemias com VCM ALTO

Anemia Megaloblstica

Anemia Megaloblstica
Deficincia vitamina B12 ou cido flico.
Nutrientes utilizados na sntese de DNA.
O megaloblasto so hemcias jovens formadas
com ncleo aberrante. Estes sofrem hemlise
no interior da MO, o que chamado de
eritropoiese ineficaz.
H tambm deficincia na sntese de
leuccitos e plaquetas.

Anemia Megaloblstica
Causas Deficincia Folato:
1. Ingesta inadequada: lcool, desnutrio.
2. Aumento necessidades: gravidez, hemlise,
cncer, dilise.
3. M-Absoro: doena celaca, drogas
(fenitona).
4. Alteraes Metabolismo: Metotrexate,
pirimetamina, lcool

Anemia Megaloblstica
Causas Deficincia Vitamina B12:
1. Ingesta inadequada: vegetarianos.
2. Aumento necessidades: gravidez, hemlise,
cncer, dilise.
3. M-Absoro:

Falta acidez gstrica: acloridria

Baixa produo fator intrnseco: anemia perniciosa
Doena leo Terminal: Crohn, tuberculose
Ala Cega, supercrescimento bacteriano

4. Alteraes Metabolismo: Metotrexate,

pirimetamina, lcool

Manifestaes Clnicas
Anemia
Glossite, queilite, diarria (m-absoro, a
mucosa atrofia)
Doena Neurolgica (EXCLUSIVO B12)
Pode ocorrer sem anemia.
Neuropatia perifrica, leso cordo
posterior, demncia, atrofia ptica.

Laboratrio

Anemia, reticulcitos baixos

Macrocitose, mas em geral VCM > 110 fl
Megaloblastose
Neutrfilos com pluri-segmentao
Anisocitose, poiquilocitose, RDW alto
Macro-ovalcitos
Leucopenia, plaquetopenia
LDH e Bilirrubina indireta aumentados
Homocistena: B12 e Folato
cido metilmalnico: somente B12

Tratamento
Reposio de B12 e folato.
B12: 1000 mcg/dia por 8 semanas, depois uma dose
mensal.
Folato: 1 a 10 mg/dia.

Reticulocitose: incio 5 dia e pico 7 dia. O hct

normaliza em 2 meses.
O cido metilmalnico e homocistena
normalizam em 7 a 10 dias.
B12: Reteno sdio, perda potssio, elevao
cido rico.

Anemias Hemolticas

Anemias Hemolticas
So as anemias caracterizadas por destruio
perifrica das hemcias.
A resposta normal do organismo aumentar a
produo medular de eritrcitos.
Se a anemia for muito intensa, no h tempo
para repor as clulas vermelhas e h liberao
de formas jovens na periferia: reticulcitos e
eritroblastos.

Padro Hemograma
Anemia Normoctica ou Macroctica
Reticulcitos elevados

Classificao Fisiopatologia
Alteraes
Intra-Celulares

Alteraes
Membrana

Fatores
Extrnsecos

Enzimas
Hemoglobinopatias

Esferocitose
HPN
Eliptocitose

Auto-imune
Microangioptica
SHU
Drogas

Outra forma de classificao:

Congnitas: Enzimas, Hemoglobinopatias, Esferocitose
Vs Adquirida: Auto-Imune, Microangioptica, Drogas

Tipos Hemlise
IntraVascular

Destruio pelo complemento

E no fgado (menos)
Anemia macia, rpida instalao
Hemoglobinria
Insuficincia Renal

ExtraVascular

Destruio no Bao
Esplenomegalia (s vezes)
Curso lento, progressivo
Ictercia

Manifestaes Clnicas
Anemia
Dispnia
Cansao
Hipocorado, palidez

Hemlise
Ictercia
Sem colria nem acolia
Colelitase

Laboratrio

Anemia normo ou macroctica

Reticulcitos aumentados
Haptoglobina
LDH
Bilirrubina Indireta
Coombs direto positivo (formas auto-imunes)
Eletroforese hemoglobina
Hematoscopia:
Microesfercitos: esferocitose x AHAI
Esquizcitos, Esfercitos, Eliptcitos, Leptcitos (alvo
hemoglobinopatia e hepatopatia), Dacricito (lgrima Anemia
Falciforme).

Anemias Hemolticas
No Auto-Imunes

Anemia Falciforme

Anemia Falciforme
Defeito na posio (cdon) 6 do gen de produo da
cadeia beta da hemoglobina, com troca do cido
glutmico por valina.
Este gene fica no cromossoma 11.
A HbS reduz a solubilidade e distensibilidade da
hemcia. Efeitos:
Polimerizao reduo complacncia aumento
viscosidade Hemlise + Ocluso Vascular
(isquemia)
H hemlise intra e extra-vascular.

Epidemiologia
Hemoglobinopatia mais comum.
Negros: 8 a 10%.
frica (malria): 35 a 30%.

Hemlise
+
Ocluso Vascular

Trao Falcmico
Trao Falcmico: apenas um dos cromossomos
com gen defeituoso.
Assintomticos.
Pode haver:
i. Isostenria (defeito capacidade de concentrao
renal): o mais comum.
ii. Hematria
iii. Hifema: isquemia e sangramento na cmara
anterior do olho.
Tambm h Hemoglobina SC.

Manifestaes Clnicas 1
Crises vasoclusivas:
Manifestao mais comum.
Fatores desencadeantes: frio, desidratao, hipxia,
infeco, estresse, lcool.
Crises lgicas.
Dactilite.
Sndrome Torcica Aguda:
diagnstico diferencial com pneumonia.
Principal causa de morbi-mortalidade aps 2 anos
idade.

Manifestaes Clnicas 2
AVC:
Isqumico ou hemorrgico.
Doppler transcraniano alterado preditor de risco.

Priapismo.
Renais:
Isostenria isquemia medular com hematria
GESF DRC

lceras maleolares
Osteomielite.
Crise aplsica.
Sequestro esplnico e auto-esplenectomia.

Tratamento Fase Aguda

Hidratao
Oxigenao
Combater infeces lembrar germes capsulados,
como Pneumococo, Hemfilos, Salmonella,
meningococo e estreptococos.
Quadro graves:
Exsangineotransfuso
Mais utilizada em quadro graves, como priapismo,
AVC e sndrome torcica aguda.

Tratamento Fase Crnica

cido flico.
Hidroxiuria:
Reduz a HbS e aumenta a HgF.
Pode reduzir mortalidade.
Cuidado: leucopenia.

Antibitico profiltico: pen-V-oral, a partir 4 a 6

meses de idade. At 6 anos idade.
Vacinao: Pneumo, Hemfilos e Hepatite B.
Cura: transplante MO.

Deficincia G6PD
Glicose-6-fosfato-desidrogenase.
o defeito enzimtico mais comum.
A G6PD importante para gerar NADPH, que, atravs
do glutation, protege a clula de radicais livres de
oxignio, do stress oxidativo.
Maioria assintomtico. Mas pode ter hemlise
quando exposto a substncia desencadeadora de
stress oxidativo.
Causas: Infeco, Drogas, Favismo (tipo de planta semelhante
a vagem, chamado feijo de fava).

Tratamento:
Preveno !!!
Pode tentar cido ascrbico.
Transfuso

Anemia Hemoltica
Auto-Imune

Anemia Hemoltica Auto-Imune

H destruio das hemcias por auto-anticorpos.

Estes so detectados pelo teste de Coombs direto.
Tipos:
IgG: AHAI Quente. mais comum.
O mecanismo principal de destruio extra-vascular, por
opsonizao e fagocitose esplnica.
Piora na gravidez, porque o estradiol aumenta a atividade dos
macrfagos.
Sndrome Evans: AHAI + trombocitopenia auto-imune.

IgM: AHAI frio.

O IgM excelente ativador do sistema complemento. A hemlise
intra-vascular.
Sua atividade maior em baixas temperaturas.

Causas
IgG: AHAI Quente. mais comum.
Primria: mais comum (50%).
A maior parte so auto-anticorpos contra antgenos do
sistema Rh, principalmente na banda 3 ou ptn glicoforina.

Secundria:
Neoplasias: linfoma e LLC
Imunodeficincias congnitas: de IgA, comum variada,
agamaglobulinemia
Infeces: BK e CMV
Doenas Auto-Imunes: LES, AR, Colite Ulcerativa

Causas
IgM: AHAI Frio.
Primria: entre 50 e 60 anos de idade.
A maior parte so auto-anticorpos contra antgenos do
sistema ABO. Atividade hemoltica maior entre 23 e 30 C.

Secundria:
Infeco: Micoplasma, Mononucleose, CMV, Caxumba,
Sfilis, Epstein-Barr.
Doenas Hematolgicas: Mieloma, LLC, Macroglobulinemia
Waldestrom.

Tratamento Forma Quente IgG

Corticide:
Reduz produo IgG o bao, a afinidade do anticorpo pela
hemcia e a atividade do macrfago esplnico.
Leva 2 a 3 semanas para ter reposta.
Dose prednisona 1 a 2 mg/kg. Eficcia 60-80%.

Esplenectomia:
Resposta 50 a 70%. Risco sepse fulminante.
Indicao: no resposta ao corticide ou no consegue
desmame (uso crnico PDN > 10-20 mg).

Imunossupresso: Azatioprina, 6-MP, ciclofosfamida,

clorambucil, tioguanina. Resposta Lenta.
Imunoglobulina e Plasmafrese: casos graves, resposta
rpida, mas no to eficaz quanto para PTI.

Tratamento Forma Frio IgM

Corticide:
Pouco eficaz.

DIFERENA !!!

Esplenectomia:
No indicado, j que a destruio das hemcias no
fgado e intravascular.

Imunossupresso: o melhor tratamento.

Azatioprina, 6-MP, ciclofosfamida, clorambucil, tioguanina.
Resposta Lenta.

Imunoglobulina e Plasmafrese: casos graves,

resposta rpida, mas no to eficaz quanto para PTI.

Doenas da Medula

Anemia Aplsica
H falha nos precursores na medula ssea.
Apesar do nome, cursa com reduo de toda
linhagem hematopoitica PANCITOPENIA.
definida pela presena de pancitopenia com bipsia
medular mostrando MO acelular ou hipocelular com
< 25% do espao ocupado por clulas
hematopoiticas.
Primria: 50% idioptica.
Secundria: Radiao, benzeno, medicao, infeces.

Tratamento com imunossupresso

Mielodisplasia
H falha na produo de clulas sangneas na
medula ssea.
Um clone precursor sofre anomalias genticas, como
delees, translocaes e mutaes, gerando um
processo de maturao anormal. Gera um maior risco
de evoluo para LMA.
Com isso h citopenias, que pode ser eritride,
mielide, plaquetas ou misto.
Pode ser idioptica ou adquirida (ex: uso clorambucil,
ciclofosfamida, radiao, etc).
rara (1 : 100.000), mais comum em homens idosos.

Hemostasia
Processo fisiolgico destinado a interromper
um sangramento e iniciar o reparo tecidual.
Fase Primria: estanca sangramento
a) Contrao tecidual.
b) Plaquetas: adeso, ativao e agregao.
Fase secundria: evitar ressangramento
a) Converso de fibrinognio em fibrina pela
trombina.
b) Vias intrnseca e extrnseca.

Fase Primria

Plaquetas

Fator de Von
Willebrand

Fase Secundria
Pr-Calicrena
Cininognio Alto PM

Mecanismos Anti-Coagulantes
Antitrombina III: inibe Xa, IXa, XIIa e XIa.
ativa em at 4.000 vezes pela heparina.
Protenas C e S: a trombina ativada se liga a
trombomodulina, o que ativa a ptn C e, por
conseguinte, aciona o mecanismo contraregulatrio. Inativa V, VIII e X.
Tissue factor pathway inhibitor (TFPI): inibe o
X e o complexo fator VII + fator tecidual.

Via Fibrinoltica

Manifestaes Clnicas
Hereditrio x Adquirido
poca aparecimento, sintomas associados.
Primrio x Secundrio
Plaquetas: epistaxe, gengivorragia, menorragia,
hematria, petquias. Pequena quantidade e desde
incio corte.
Fatores Coagulao: sangramento rgos internos,
hematoma muscular, hemartrose, hemorragia digestiva
e retro-peritoneal. O sangramento pra aps o corte e
depois de um tempo volta.

Fase Primria
Prpura Trombocitopnica Imune (PTI)

Criana (agudo) x adulto (crnico)

Trombocitopenia com MO normal
Excluir causas secundrias: HIV, HCV, LES,
eletroforese protenas e Coombs.
Tratamento com corticide, imunglobulina,
esplenectomia

Fase Primria
Doena de Von Willebrand
a coagulopatia hereditria mais comum (1%
populao). Existe forma adquirida, mas rara.
O FvW atua na agregao adeso plaquetria e como
protena de ligao do fator VIII, aumentando sua meiavida na circulao.
H 4 tipos. O mais comum, tipo 1, predomina disfuno
plaquetria.
Manifesta-se adolescncia, adulto jovem.
Tratamento:
DDAVP: libera estoques de FvW e F.VIII do endotlio.
Crioprecipitado e FvW puro; anti-fibrinolticos.

Fase Secundria Hemofilias

Congnita, recessiva, ligada ao X.
Tipo A (VIII), tipo B (IX) e tipo C (XI). A gravidade
determinada pelo grau de atividade do fator: < 1%
(grave), 1 a 5% (moderada), 6 a 30% (leve). Acima
30% normal.
Sangramento visceral, hematomas musculares,
hemartroses.
Causa mais comum morte: SIDA > hematoma SNC.
Tratamento: objetivo manter pelo menos 1% de
atividade profilaticamente.

CIVD
Disfuno plaquetria e fatores de coagulao.
Alteraes precoces: formao de fragmentos da
fibrina d-dmero, PDF.
E inibidores da fibrinlise PAI-1.
Com o tempo o consumo dos fatores de
coagulao gera reduo plaquetas e
alargamento do TAP e PTT.
Formao esquizcitos (anemia hemoltica
microangioptica).
Correo: repr hemoderivados em caso de
sangramento. E tratar a doena de base !

Hemotransfuso

Concentrado de hemcias
Plasma fresco
Crioprecipitado
Plaquetas
Comum
Doador nico (afrese)

Fatores purificados
Complexos protrombnicos (Beriplex)
Fator VII ativado (Novoseven)

Hemotransfuso Complicaes

Reao hemoltica
Reao febril no-hemoltica
Sepse / infeco
TRALI
Alergia (def. IgA) / anafilaxia: febre, rash
Hipervolemia, coagulopatia, hiper-K, hipo-Ca,
hipotermia
Hemossiderose

Obrigado !