Patologias do compartimento iliopsoas: avaliao radiolgica

Ensaio Iconogrfico

PATOLOGIAS DO COMPARTIMENTO ILIOPSOAS: AVALIAO

RADIOLGICA*
Alberto Ribeiro de Souza Leo1, Raquel Portugal Guimares Amaral2, Thiago Giansante Abud3,
Guilherme Tadeu Sauaia Demarchi2, Edison de Oliveira Freire Filho1, Paulo Rogrio Novack3,
Flavio do Amaral Campos2, Jos Eduardo Mouro Santos4, David Carlos Shigueoka5,
Artur da Rocha Corra Fernandes6, Jacob Szejnfeld7, Giuseppe DIppolito8

Resumo Limite posterior do retroperitnio, o compartimento iliopsoas localiza-se externamente ao mesmo, sendo
composto dos msculos psoas maior, psoas menor e ilaco. O quadro de sintomas dos pacientes com acometimento patolgico deste compartimento amplo e inespecfico, podendo haver importante atraso no
diagnstico. Entretanto, na busca do diagnstico etiolgico das alteraes do compartimento iliopsoas, sabemos que as infeces, os tumores e as hemorragias respondem pela quase totalidade das leses. Por meio
da avaliao retrospectiva de exames radiolgicos de pacientes com patologias do iliopsoas e que tiveram o
diagnstico confirmado por exame anatomopatolgico ou acompanhamento clnico, revisamos a anatomia
deste compartimento, assim como as suas principais formas de acometimento, identificando sinais que auxiliem
na diferenciao dos potenciais diagnsticos diferenciais. Na abordagem de cada patologia discutiremos os
principais sinais radiolgicos, como a presena de gs em abscessos piognicos, alteraes sseas em corpos vertebrais nas leses secundrias a tuberculose, comprometimento dos planos fasciais nas leses tumorais e diferenas na densidade e intensidade de sinal dos hematomas nas diferentes fases de degradao da
hemoglobina, entre outros. Dessa forma, procuramos apresentar casos que exemplifiquem as doenas mais
freqentes do compartimento iliopsoas, destacando a importncia dos seus diferentes sinais, aproximandonos de um diagnstico etiolgico especfico.
Unitermos: Msculo iliopsoas; Msculo psoas; Tomografia computadorizada; Abscessos; Neoplasias.

Abstract Iliopsoas compartment lesions: a radiological evaluation.

The iliopsoas compartment, a posterior boundary of the retroperitoneum, is comprised of the psoas major,
psoas minor and iliac muscles. The symptoms picture in patients presenting with pathological involvement
of this compartment may show a wide range of nonspecific clinical presentations that may lead to delayed
diagnosis. However, in the search of an etiological diagnosis, it is already known that inflammation, tumors,
and hemorrhages account for almost all the lesions affecting the iliopsoas compartment. By means of a retrospective analysis of radiological studies in patients with iliopsoas compartment lesions whose diagnosis
was confirmed by anatomopathological evaluation or clinical follow-up, we have reviewed its anatomy as
well as the main forms of involvement, with the purpose of identifying radiological signs that may help to
narrow down the potential differential diagnoses. As each lesion is approached we will discuss the main
radiological findings such as presence of gas in pyogenic abscesses, bone destruction and other bone changes
of vertebral bodies in lesions secondary to tuberculosis, involvement of fascial planes in cases of neoplasms,
and differences in signal density and intensity of hematomas secondary to hemoglobin degradation, among
others. So, we have tried to present cases depicting the most frequent lesions involving the iliopsoas compartment, with emphasis on those signs that can lead us to a more specific etiological diagnosis.
Keywords: Iliopsoas muscle; Psoas muscle; Computed tomography; Abscesses; Neoplasms.

INTRODUO
* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por
Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.
1. Ps-graduandos do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de
Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.
2. Residentes de Radiologia do Departamento de Diagnstico
por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.
3. Especializandos do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de
Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil..
4. Mestre em Radiologia Clnica pela Universidade Federal de
So Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), So
Paulo, SP, Brasil.
5. Doutor em Radiologia Clnica, Mdico do Departamento de
Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-

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Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.

6. Docente do Departamento de Diagnstico por Imagem da
Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina
(Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.
7. Professor Livre-Docente do Departamento de Diagnstico
por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.
8. Professor Adjunto do Departamento de Diagnstico por
Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM), So Paulo, SP, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Alberto Ribeiro de Souza
Leo. Avenida Jacutinga, 343, ap. 12, Moema. So Paulo, SP,
Brasil, 04515-030. E-mail: ar.leao@uol.com.br
Recebido para publicao em 17/1/2006. Aceito, aps reviso, em 16/11/2006.

Neste estudo revisaremos a anatomia do

compartimento iliopsoas, assim como as
suas principais formas de acometimento,
buscando identificar sinais que auxiliem na
diferenciao dos potenciais diagnsticos
diferenciais. O espectro de sintomas dos
pacientes com comprometimento do compartimento iliopsoas amplo e inespecfico, retardando bastante o diagnstico em
boa parte dos casos(1,2). Historicamente, os

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radiologistas j fizeram uso da planigrafia,

urografia excretora, medicina nuclear e
ultra-sonografia na deteco das patologias
que acometem o compartimento iliopsoas;
entretanto, o uso da tomografia computadorizada (TC) foi um divisor de guas na
diferenciao de leses com essa localizao(3,4). importante observar que, apesar
das diversas tentativas de definir sinais especficos para determinar a etiologia da
leso do psoas, a maioria dos autores identificou aspectos superponveis, dificultando
um diagnstico mais preciso em nmero
importante de casos. No entanto, buscaremos validar a sensibilidade e a especificidade de algumas alteraes radiolgicas, na
tentativa de auxiliar na diferenciao etiolgica da leso a ser avaliada. Dentro desse
contexto, procuramos apresentar casos que
exemplifiquem as doenas mais comuns
que acometem o compartimento iliopsoas,
destacando os sinais que permitiriam um
diagnstico mais especfico.
Foram selecionados, retrospectivamente, exames de imagem realizados no Hospital So Paulo Universidade Federal de
So Paulo-Escola Paulista de Medicina, de
pacientes com patologias do iliopsoas e que
tiveram o diagnstico confirmado por exame anatomopatolgico ou por acompanhamento clnico.
DISCUSSO
Anatomia
O compartimento iliopsoas pode ser
envolvido por diferentes patologias, incluindo infeces, tumores e hemorragias.
O espectro de sintomas desses pacientes
amplo e inespecfico, retardando bastante
o diagnstico em boa parte dos casos(1).
O compartimento iliopsoas consiste dos
msculos psoas maior, psoas menor e ilaco (Figura 1). O msculo ilaco tem origem
na asa do osso de mesmo nome. O psoas
maior se origina no processo transverso de
T12 e se une ao ilaco ao nvel de L5-S2,
formando o msculo iliopsoas. Este se insere no trocnter menor do fmur. O psoas
menor localiza-se anteriormente ao psoas
maior. Tem origem nos corpos vertebrais de
T12-L1, inserindo-se na eminncia iliopectnea. Todos esto envolvidos pela fscia
iliopsoas(1,2). A fscia iliopsoas, anteriormente, formada pela fscia transversalis,

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Figura 1. RM T2 coronal (A) e axial (B) demonstrando o aspecto habitual dos msculos ilaco (I) e
psoas (P).

Figura 2. Paciente com diverticulite aguda (setas) e sinais de processo inflamatrio pericolnico estendendo-se para o msculo iliopsoas (asteriscos).

a qual representa o limite posterior do retroperitnio, definindo-se assim o compartimento iliopsoas, com localizao externa
e posterior em relao ao retroperitnio(3,4).
Infeco
O acometimento infeccioso do compartimento iliopsoas pode ocorrer de forma
primria ou secundria. Abscessos primrios do iliopsoas so raros e geralmente
idiopticos. Os microrganismos mais freqentemente envolvidos so o Staphylococcus aureus e Gram-negativos. Pacientes imunocomprometidos e especialmente
aqueles em uso de corticoterapia, quimioterapia e HIV-positivos esto particularmente predispostos infeco(1,3). O acometimento secundrio do iliopsoas muito
mais freqente e geralmente decorre da

disseminao de processos infecciosos

com origem renal (abscessos perinefrticos), ssea (osteomielite e tuberculose) e
em alas intestinais (apendicite, diverticulite, doena de Crohn, carcinoma de clon
perfurado) (Figura 2)(1).
Na TC os abscessos piognicos apresentam-se como leses de baixa atenuao,
sendo este o sinal mais freqente, porm
no-especfico, pois pode ser encontrado
tambm em neoplasias com importante
necrose e hematomas crnicos (Figuras 3,
7 e 8)(1). Embora o achado de bolhas de gs
seja bastante especfico deste tipo de leso,
est presente apenas em cerca de 50% dos
casos(13). Nestes casos, a TC o mtodo
mais sensvel para detectar a presena de
gs na leso (Figura 4)(1,2). Os abscessos
piognicos apresentam, ainda, um tpico
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Figura 3. Abscesso perinefrtico e em psoas secundrio a pielonefrite. Volumosa coleo lquida encapsulada (asteriscos) promovendo aumento volumtrico
do psoas e deslocando o rim esquerdo.

Figura 4. Abscesso de origem indeterminada. Volumoso abscesso acometendo os msculos psoas

e ilaco direita, com presena de componente lquido (L) e gasoso (setas).

controle da doena, a etiologia piognica

se tornou preponderante. Entretanto, com
a disseminao do HIV houve um reaparecimento nos casos de infeces paraespinhais por tuberculose, que se caracteriza
por destruio ssea, colees lquidas e
calcificaes capsulares (Figura 6)(2).

barreira para a disseminao tumoral, com

a invaso ocorrendo diretamente e de forma aleatria, em contraste com o acometimento inflamatrio/infeccioso(3). Na TC e
na RM observam-se leses com aspecto
homogneo ou heterogneo em funo da
presena de necrose, hemorragia e alteraes na estrutura celular (Figura 7)(3). Os
achados mais valorizados na distino entre os tumores e os abscessos e hematomas
seriam a presena de adenopatia, destruio ssea e descontinuidade dos planos
fasciais(4).
Tumores primrios do iliopsoas so raros, sendo o lipossarcoma, fibrossarcoma,

Figura 5. Abscesso do psoas. Volumosa coleo

(asteriscos) heterognea com reforo posterior e
ecos em suspenso.

realce marginal aps administrao de contraste, observado na TC e na ressonncia

magntica (RM) (Figura 3). A densificao
dos planos adiposos adjacentes e o grau
variado de destruio ssea podem ser vistos em alguns casos(2). Ao ultra-som essas
leses apresentam aspecto pouco especfico, observando-se massa com contedo
heterogneo e nvel lquido/lquido, com
destaque para os ecos em suspenso e dbris (Figura 5)(2).
Entre os quadros infecciosos, a tuberculose era a causa mais comum de abscessos
envolvendo a coluna, regio paraespinhal
e compartimento iliopsoas. Com o maior
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Tumores
O envolvimento tumoral do iliopsoas,
na maioria dos casos, secundrio a extenso direta de tumores adjacentes com origem retroperitoneal, abdominal, plvica,
neurognica, ssea e linfonodal(1). Os planos fasciais retroperitoneais no oferecem

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Figura 6. Abscesso paravertebral e em msculo ilaco esquerda secundrio a tuberculose. Nota-se leso osteoltica (setas) com esclerose ssea e ruptura
da cortical no nvel de L5 (A), associada a aumento volumtrico e heterogneo do psoas esquerda (asterisco em B) e volumosa coleo lquida e multisseptada na fossa ilaca esquerda (L em C).

Figura 7. Sarcoma indiferenciado de retroperitnio envolvendo o compartimento iliopsoas. Presena de volumosa massa (M em A) heterognea
com reas de liquefao central correspondendo
a necrose e simulando processo infeccioso.

leiomiossarcoma e hemangiopericitoma as
variantes histolgicas geralmente encontradas (Figura 7)(1,2). Metstases para o iliopsoas so tambm raras e mais comumente
decorrem da disseminao hematognica
de linfoma, melanoma e carcinomas de
colo uterino, ovrio, estmago, pulmo e
mama (Figura 8)(1,2). O aspecto dessas leses bastante superponvel, com exceo
do lipossarcoma pela presena do componente adiposo detectado na TC ou na RM.
A

Hematomas
Os hematomas do compartimento iliopsoas podem ser espontneos ou secundrios a ditese hemorrgica, terapia anticoagulante, trauma, tumor, cirurgia ou bipsia
recentes ou decorrentes de extenso de sangramento em rgos e vasos adjacentes(1,2).
Correlacionando-se fator causal e idade do
paciente, observou-se maior associao
com coagulopatias e trauma na faixa etria mais jovem (quarta dcada) e ruptura de
aneurisma artico e terapia anticoagulante
para doena arteriosclertica e tromboembolismo na faixa etria mais velha (stima
dcada)(3).

270

Figura 8. Metstase retroperitoneal por adenocarcinoma mucinoso de ovrio. Nota-se grande massa
cstica e multisseptada abdmino-plvica envolvendo o compartimento iliopsoas direita (M) e com
extenso para a regio inguinal (D).

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Na TC a hemorragia aguda apresentase com aumento muscular e contedo hiperdenso (geralmente acima de 40 UH),
sem realce aps a injeo de contraste (Figura 9), exceto na presena de sangramento ativo(1,2). O acometimento, nestes casos,
tende a ocorrer difusamente, preenchendo
todo o compartimento muscular, sendo este
sinal valorizado na distino com processos de origem infecciosa ou neoplsica(4).
Nvel lquido-lquido pode estar presente
em fases subagudas e tardias (Figura 10).
Hematomas crnicos podem ser indistinguveis de abscessos e tumores necrosados,
devendo-se recorrer aspirao percutnea
nestes casos (Figura 10)(1,2). Na avaliao
por RM o aspecto da hemorragia vai depender da fase evolutiva do hematoma. Na fase
aguda as imagens pesadas em T1 exibem
o sangramento com iso ou discreto hipossinal em relao ao msculo; nas seqncias pesadas em T2 podemos ter hiper ou
hipossinal. Hematomas subagudos podem

Figura 9. Volumoso hematoma em iliopsoas direita decorrente de ferimento por arma de fogo. Notase formao hiperdensa, com densidade semelhante ao sangue (UH = 59) e sem realce significativo
aps injeo de contraste (UH = 61).

D
Figura 10. Hematoma crnico em hemipsoas direito decorrente de ferimento por
arma de fogo h um ms. Na TC sem contraste (A,B) nota-se coleo com nvel
lquido-lquido. A puno dirigida por TC (C) permitiu caracterizar contedo hemtico (D). As imagens de RM ponderadas em T1 (E) e T2 (F) demonstraram
coleo lquida sem caractersticas hemticas.

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Figura 11. Abscesso por corpo estranho decorrente de laminectomia pregressa. Na TC (A) nota-se volumosa formao heterognea (setas) com cpsula espessa e imagens serpiginosas de permeio. A RM
ponderada em T1 (B), T2 (C) e aps gadolnio (D) permite identificar a presena de imagens lamelares/
serpiginosas discretamente hiperintensas em T1 e hipointensas em T2 (cabeas de setas) sem realce
no interior da coleo lquida e que caracteriza a presena de corpo estranho.

apresentar at trs intensidades de sinal

diferentes nas seqncias T1, observandose hipossinal capsular, hipersinal na zona
perifrica e isossinal central. Com a evoluo do hematoma, h uma tendncia
perda de sinal central e perifrico, tanto nas
seqncias em T1 como em T2(1,2). Os hematomas crnicos podem se apresentar
com colees hipointensas em T1 e hiperintensas em T2 (Figura 10), simulando colees de outra natureza.
Miscelnea
Fibrose retroperitoneal, atrofia secundria a paralisia ou doena muscular, calcificaes secundrias a trauma ou rabdomi-

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lise, ou ainda corpo estranho (Figura 11)

so outras condies que podem envolver
o msculo iliopsoas(2).
Em grande nmero de casos os achados
radiolgicos, isoladamente, no so suficientes para definir a etiologia de patologias do iliopsoas. Entretanto, quando associados aos dados clnicos, a acurcia diagnstica aumenta significativamente. Os
mtodos de imagem tambm se mostram
teis para guiar bipsias e procedimentos
de drenagem.
Este trabalho teve como objetivo ilustrar os aspectos de imagem de diferentes
patologias do iliopsoas, buscando familiarizar o radiologista e aumentar a sua efic-

cia diagnstica e o grau de confiana na

avaliao deste compartimento muscular.
REFERNCIAS
1. Muttarak M, Peh WCG. CT of unusual iliopsoas
compartment lesions. RadioGraphics 2000;20
(Spec No):S5366.
2. Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, et al. Iliopsoas compartment: normal anatomy and pathologic processes. RadioGraphics 1995;15:1285
1297.
3. Feldberg MA, Koehler PR, van Waes PF. Psoas
compartment disease studied by computed tomography. Analysis of 50 cases and subject review. Radiology 1983;148:505512.
4. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas
compartment: value in differentiating tumor, abscess, and hematoma. AJR Am J Roentgenol
1994;162:8386.

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