Pancreatitis Aguda

Dr. Jaime Pinto

Esta enfermedad es bastante frecuente, caracterizado por un cuadro agudo de
dolor abdominal por lo que los pacientes nos llegan directamente al servicio de
urgencia.
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de gravedad variable,
esto quiere decir que mucha gente que va al servicio de urgencia que cursa
entre comillas una gastroenteritis y muchos de esos es probable que sea una
pancreatitis aguda leve porque comieron mucha grasa o copiosamente. ste
puede estar o no afectado por un proceso crnico previo y manifestado
clnicamente por dolor abdominal (lo principal) y elevacin en orina y sangre de
enzimas pancreticas.
Las etiologas son variadas:
Obstructivas
1. Litiasis biliar
2. Parasitosis
3. Pncreas divisum
4. Cncer de pncreas
5. Quistes coledocianos
6. Hipertensin del Oddi
Drogas
1. 6 Mercaptopurina
2. Estrgenos
3. Tetraciclinica
4. Metronidazol
5. Sulfas, esteroides
6. Diurticos,
saliclicos,
etc
Metablicas
1. Hiperlipidemia
2. Hipercalcemia

Traumas
1. Ciruga abdominal
2. Accidentes
3. Pancreatografa

Infecciones
1. Virus (Paperas, rubola
E-B, citomegalo, HIV)
2. Bacterias (Mycoplasma,
Koch, Legionella)

Vasculares
1. Vasculitis
(lupus,
poliarteritis)
2. Ciruga extracorprea

En Chile la litiasis biliar da cuenta del 60-70% del total de pancreatitis.

Por tanto, siempre hay que estar atentos a descartar que el enfermo
no tenga litiasis concomitante.
El alcohol tambin da cuenta de pancreatitis y es la causa ms
frecuente en varios pases.
A) Sntomas:
1. Dolor abdominal
a. Presente en ms del 90% de los casos.
b. Habitualmente es de aparicin brusca, intenso,

c. Ubicado en el hemiabdomen superior

d. De difcil control con analgsicos no opiceos.
e. La irradiacin dorsal se observa en 50% de los casos.
2. Nuseas y vmitos.
3. En los casos graves, sntomas de shock.
B) Examen Fsico:
1. Alteraciones hemodinmicas (Si es de mayor gravedad se presentan
estas alteraciones): taquicardia, hipotensin, deshidratacin, mala
perfusin perifrica, fiebre.
2. Signos abdominales: palpacin dolorosa, distensin abdominal, ileo,
masa epigstrica.
3. Trastornos respiratorios: taquipnea, atelectasia, derrame pleural.
4. Manifestaciones hepatobiliares: ictericia, y en alcohlicos puede
haber signos de dao heptico.
5. Alteraciones neurolgicas: en el estado de conciencia, agitacin
psicomotora.
6. Otros signos son infrecuentes (equmosis periumbilical, artralgias, etc.)
Diagnostico:
El diagnstico de la pancreatitis aguda puede ser difcil.
Se fundamenta bsicamente en la sospecha clnica (dolor abdominal) y
en exmenes de laboratorio.
Debe ser dirigido a resolver tres problemas:
Diagnstico diferencial : esto es un abdomen agudo; entonces
debemos descartar otras causas como una visera hueca, una
aneurisma de la aorta roto, etc.
Conocer el estado de la va biliar: descarte litiasis
Calificar la gravedad y vigilar la aparicin de las complicaciones :
esto debe ser nuestro principal objetivo en los primeros
momentos.
Laboratorio:
1. Amilasa srica
Esta elevada en el 85% de los casos.
Puede ser normal, porque su elevacin es fugaz.
Si los niveles de triglicridos estn elevados.
En pancreatitis crnica con insuficiencia pancretica.
Hay muchos otros casos clnicos donde hay elevacin de amilasa,
no es patognomnico la amilasa elevada de una pancreatitis.
Hiperamilasemia pancretica
(amilasa P)
Pancreatitis
Cncer del pncreas
Pancreatografa endoscpica
Obstruccin intestinal
Macroamilasemia
Ulcera perforada
Infarto mesentrico
Trauma abdominal
Insuficiencia renal

Hiperamilasemia salival
(amilasa S)
Parotiditis
Rotura de embarazo ectpico
Quiste ovrico
Cncer ovrico
Neumona
Cncer del pulmn
Cncer prosttico

2. Amilasa urinaria
o Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7- 10 das).
o Tampoco es especfica de pancreatitis aguda.
o Se recomienda determinar su dbito horario (muestras de 2 24
hrs.)
3. Amilasa en el lquido peritoneal o pleural
o Puede ser til en el diagnstico de complicaciones de la pancreatitis
aguda.
o Su especificidad es similar a la amilasa srica.
4. Lipasa srica
o De gran utilidad.
o Sus niveles permanecen elevados por perodos ms prolongados que
los de amilasa Especificidad es mayor.
5. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnstico
de las complicaciones y para establecer el pronstico de la pancreatitis
aguda:
Exmenes
1. Hematocrito
8. Recuento
de
2. Glicemia
leucocitos
3. Nitrgeno ureico
9. Calcemia
4. Lipemia
10.Creatininemia
5. Fosfatasas alcalinas
11.Bilirrubinemia
6. Dehidrogenasa
12.Transaminasas
lctica
13.Albuminemia
7. gases en sangre
14.PCR
arterial
Las complicaciones que se generan en las primeras horas y a las que les
debemos poner cuidado son dos: la insuficiencia renal y la insuficiencia
respiratoria.
La gran mejora que ha habido en el manejo de la pancreatitis aguda grave, ha
sido en el manejo en UCI de las primeras horas y das; y ha sido bsicamente
por impedir estas dos complicaciones.
Diagnostico por imgenes.
a) Radiografa convencional:
o Radiografa simple de abdomen.
Es fundamental al ingreso, porque permite detectar signos de ileo,
calcificaciones (pancreatitis crnica) y neumoperitoneo.
o Radiografa de traxL
Las alteraciones ms frecuentes son atelectasias, infiltrados en los
segmentos basales, elevacin diafragmtica y derrame pleural.
Afectan preferentemente al hemitrax izquierdo.
b) Ecotomografa:
No es el mejor examen
La visin de la glndula pancretica durante la pancreatitis aguda
es difcil.

Es una tcnica no invasiva, til en el diagnstico de litiasis

biliar, para saber si est dilatada la va biliar y en el
seguimiento de algunas complicaciones (pseudoquiste).

Su interpretacin debe ser cautelosa, particularmente en lesiones

focales.
Un examen negativo no excluye el diagnstico.
No entrega informacin pronostica en la pancreatitis aguda.
c) Tomografa axial computarizada:
Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el
diagnstico de pancreatitis aguda.
Los hallazgos ms frecuentes son:
1. aumento de tamao del rgano
2. contornos irregulares
3. densidad heterognea
4. colecciones lquidas
5. dilatacin del conducto de Wirsung.
Es muy til en el seguimiento de pacientes agudas grave complicada
(abscesos).
Entrega informacin con valor pronstico.
No existe una relacin temporal entre la evolucin clnica y los hallazgos
de las imgenes.
Inicialmente, la tomografa puede ser normal en paciente con
pancreatitis grave.
En las etapas tardas, la mejora clnicas precede a la normalizacin de
las imgenes tomogrficas (Criterios de Balthazar).

d) Colangiopancreeatografa (con o sin papilotomia):

Si se est cursando una pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar y se
est cursando una coldocolitiasis, con una dilatacin de la va biliar, a ese
enfermo le hacen una colangio con papilotoma pueden cambiar el curso de la
pancreatitis en las primeras horas; es decir es un examen y mtodo
teraputico a la vez; porque se desobstruye la va biliar.
Su uso es controvertido, por eventuales complicaciones.
Su mayor beneficio es en etapas iniciales de la pancreatitis aguda grave,
en la cual se sospecha la etiologa biliar.
Permite la demostracin de coledocolitiasis y la extraccin de
clculos a travs de una papilotoma.
Debe ser practicada por operadores experimentados que dispongan de
una infraestructura mdica y quirrgica adecuada para el seguimiento
posterior al procedimiento.
Puede ser de utilidad en el diagnstico y tratamiento de episodios
recurrentes de pancreatitis de etiologa no aclarada.
Diagnstico diferencial
Deben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente
colecistitis aguda, colangitis aguda y lcera pptica perforada.
Pronstico

La pancreatitis aguda es una entidad con espectro clnico muy amplio. La

identificacin precoz de los pacientes con pancreatitis aguda grave permite
seleccionar a aquellos que se benefician del monitoreo y terapia intensiva.
Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave segn:
a) Signos clnicos: taquicardia, hipotensin, cianosis, ileo y distensin
abdominal. Es un mtodo subjetivo y de baja sensibilidad para
establecer el pronstico.
b) CRITERIOS DE SEVERIDAD SEGN RANSON Y COLS.
En la admisin
Edad: mayor de 55 ao
Leucocitos > 16.000/mm3
Glicemia > 200 mg/dL
Dehidrogenasa lctica > 350 U/L
Transaminasas > 250 U/L

Despus de 48 hrs. de
hospitalizacin
Cada del hematocrito > 10
Aumento de la uremia > 5
mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
Presin arterial de 02 < 60
mmHg
** La presencia conjunta de tres o ms de estos
de >
laboratorio
Dficitsignos
de base
4 mEq/L define
una pancreatitis aguda grave y el riesgo de mortalidad.
En
general,
el 90%
de
Prdidas del tercer espacio
> GL
los pacientes con pancreatitis aguda presentan formas leves con una
mortalidad inferior al 5%.
Las formas graves tienen mortalidad entre 20 y 50%.
Antes se moran 2/3 en nuestra UCI, ahora ha bajado considerablemente,
principalmente por el manejo; aunque an quedan algunos casos que no
sobreviven las primeras 48 horas.
Todos estos elementos son muy importantes, pero el scanner y la
evolucin que presente ste ha sido el que ms nos ha aportado para
elaborar un pronstico.
Complicaciones
Sistmicas:
1. Hemodinmicas (shock, falla ventricular)
2. Insuficiencia respiratoria
3. Insuficiencia renal
4. Hemorragia digestiva
5. Metablicas (hiperglicemia, hipocalcemia)
6. Coagulacin intravascular diseminada
7. Encefalopata.
La mejora de estas complicaciones han aumentado la sobrevida de los
pacientes.

Locales
1. Flegmn
2. Pseudoquiste
3. Absceso
4. Necrosis de rganos vecinos
5. Fstulas
6. Trombosis portal o esplnica
7. Hemorragia intraperitoneal
8. Ascitis

9. Obstruccin de va biliar
En general, son complicaciones ms tardas en la evolucin de una pancreatitis
aguda.
Tratamiento
a) Aspectos bsicos:
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente mdico. No
disponiendo de medicamentos especficos.
Sus objetivos iniciales son:
1. Alivio del dolor: meperidina (no usar morfina)-> produce espasmos de la va
biliar y agravar el problema.
2. Reposicin adecuada de volumen: soluciones con electrolitos, albmina y/o
sangre segn los requirimientos
3. Reposo pancretico: ayuno y en casos graves sonda nasogstrica. Uso de
bloqueadores de bomba o inhibidores de histamina H 2. (muy poco uso)
4. Somatostatina o derivados. Slo en casos seleccionados, su utilidad est
sujeta a estudios.
5. Las medidas adicionales incluyen cateter intravenoso, monitorizacin de
parmetros clnicos y bioqumicos (no olvidar los factores pronsticos),
monitoreo de presin venosa central y diuresis horaria.
b) Tratamiento de la pancreatitis aguda grave:
1. Hospitalizacin en UTI con monitoreo de funciones cardiovasculares,
respiratorias, renales, metablicas y hematolgicas.
2. Tratamiento de las complicaciones sistmicas
Hipotensin y shock: Catter venoso central o Swan-Ganz. Reposicin
adecuada de volumen. Drogas vasoactivas.
Insuficiencia respiratoria: monitoreo frecuente de gases en sangre arterial,
oxgeno humidificado, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica
cuando sea requerida.
Insuficiencia renal: Reposicin adecuada de volumen, diurticos, drogas
vasoactivas, hemodilisis, evitar nefrotxicos.
Hiperglicemia: mantener niveles superiores a 80 mg/dl. Conviene corregir la
hipokalemia antes de emplear gluconato de calcio. Albmina, si es preciso.
Infecciones: Antibiticos especficos (en lo posible). Los antibiticos por va
sistmica como profilaxis continan siendo tema de discusin.
Generalmente corresponden a necrosis parciales pancreticas, y el
problema no es inmediato, se genera con los das.
3. Tratamiento de las complicaciones locales.
Flemn: Seguimiento con ecografa o TAC. Puede infectarse y desarrollar
un absceso pancretico.
Absceso: Ocurre despus de la segunda semana de evolucin.
Diagnstico difcil emplendose actualmente puncin guiada por
tomografa. Drenaje quirrgico o por puncin percutnea. (ahora es
posible hacerlo en nuestro hospital, con excelentes resultados)
Pseudoquiste: Diagnstico por ecografa o TAC. Resolucin espontnea
frecuente (50%). Drenaje interno por laparotoma o cistogastrostoma
endoscpica.

Ascitis pancretica. Diagnstico por ecografa y paracentesis.

Tratamiento con paracentesis, reposo pancretico y alimentacin
parenteral.
En la recidiva, terapia quirrgica planificada segn los hallazgos de la
pancreatografa endoscpica.

4. Tratamiento quirrgico.
La ciruga nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal
pronstico en los pacientes.
El tratamiento quirrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos
situaciones:
a) Correccin de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o
cuando no es posible la va endoscpica.
b) Tratamiento de las complicaciones locales
En todo enfermo que uds. han determinado una pancreatitis aguda y
trataron el cuadro y est respondiendo bien y la causa es biliar, ese
enfermo debera operarse antes de irse para la casa, es decir esos
enfermos no deben irse de alta, porque muchas veces reinciden y la
pancratitis que le sobreviene con una pancreatitis aguda grave en un
par de meses despus.
5. Otros procedimientos teraputicos.
a) Lavado peritoneal. Aspecto polmico de la terapia de la pancreatitis
aguda grave. Parece de poca utilidad en la pancreatitis de etiologa biliar.
b) Alimentacin parenteral. Muy til en pancreatitis aguda grave de curso
prolongado.
**siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI,
para tratar el shock, pero muchas veces no hay cama, debe quedarse por lo
menos en la UTI si no necesita ventilacin mecanca porque si no se trata el
shock despus se complica y es ms difcil sacarlo adelante.
**Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que
rpidamente se haga una colangio endoscpica para poder liberar la va y
cambiar el curso sin tener que recurrir a una ciruga. Otro tratamiento paliativo
puede ser dejar antibitico, por la posibilidad de infecciones pero ciruga no.