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INTRODUÇÃO:
Qualquer início de terapia deve ser baseado numa análise minuciosa e sensível do
paciente. Embora alguns sinais e sintomas associados com algumas desordens intra e
extracapsulares estejam bem estabelecidos, a etiologia das outras desordens permanece
ambígua e representa um desafio para o profissional.
Apesar de numerosos métodos de avaliação estarem disponíveis, a falta de
evidência do valor diagnóstico destas ferramentas (isto é, sua validade, confiabilidade,
especificidade, sensibilidade e custo- benefício) contribuiu para esta ambigüidade. O
diagnóstico e tratamento inicial, portanto, geralmente dependem mais da experiência e da
filosofia do profissional do que da evidência científica.
No entanto, o consenso é que o diagnóstico e início de tratamento deveriam ser
baseados em dados advindos do exame físico e deveriam incluir a história médica e
odontológica, informação sobre problemas auditivos, de fala e deglutição, dor e disfunção
e considerações sobre fatores psicossociais assim como dados de imagem e de outros
testes diagnósticos. A avaliação deveria abranger o exame dos tecidos orofaciais e da
musculatura e função neurológica. Atenção particular deveria ser dada às determinações
da amplitude de movimento, estado oclusal, existência de condições parafuncionais
(exemplo ranger, apertar) e a presença de sensibilidade muscular ou articular e
hiperalgesia cutânea.
As avaliações psicossociais deveriam determinar a extensão em que a dor e a
disfunção interferem ou diminuem a qualidade de vida do paciente. Entretanto, a
consideração dos fatores psicossociais tem o potencial de uso inapropriado e é imperativo
que tais avaliações sejam manejadas por profissionais experientes utilizando-se
instrumentos validados.
As evidências epidemiológicas disponíveis atualmente sugerem que a DTM seja
freqüentemente auto-limitante. O profissional e o paciente devem esforçar-se para
desenvolver um plano de tratamento que seja baseado em evidência científica e centrado
no paciente. No delineamento de qualquer plano de tratamento, o profissional deve pesar
a percepção da dor e disfunção pelo paciente e seu impacto na qualidade de vida deste
pacientes. Na falta de uma patologia aberta, alguns pacientes e profissionais podem
trabalhar juntos para melhorar o programa de auto controle do paciente com educação e
entendimento do papel que os fatores pessoais desempenham. Se o paciente não obtiver
um alívio adequado advindo destas medidas, um número de tratamentos conservadores,
não invasivos e reversíveis devem ser considerados.
Até o presente momento, a evidência é insuficiente para garantir uma intervenção
profilática no controle da DTM e nem existem dados que forneçam evidências claras de
que o tratamento ortodôntico previna, predisponha ou cause DTM. Mesmo assim, alguns
profissionais têm realizado ajustes oclusais, restaurações extensas ou manejo de discos
deslocados e sons articulares na ausência de dor ou perda de função. Dada a evidência
atual, uma atenção especial deve ser tomada no sentido de se evitar procedimentos
restauradores extensos para tratar uma desordem que pode mudar com o tempo.
Uma minoria importante de pacientes com DTM evolui para disfunção e/ou dor
persistente. Esta minoria representa um grupo heterogêneo de desordens. Existem poucos
trabalhos clínicos controlados randomizados que nos dêem um guia em relação ao
tratamento de pacientes com dor persistente. Embora muitas das modalidades
conservadoras que tenham sido implementadas no início do tratamento possam continuar
a ser usadas, outras estratégias podem necessitar consideração durante esta fase do
tratamento.
Para o paciente com sinais e sintomas episódicos, uma abordagem conservadora,
não- invasiva deveria ser implementada. Para o paciente com sinais e sintomas
persistentes, não- remitentes, uma abordagem mais abrangente deve ser adotada. Em
alguns casos, estes tratamentos pretendem fornecer um cuidado sintomático, enquanto em
outros eles objetivam alterar o curso da doença. Embora alguns tratamentos restritos para
a ATM e estruturas orais tenham sido super enfatizados, outros tratamentos tais como
farmacoterapeuticos, parecem ter sido pouco utilizados ou utilizados de forma
inapropriada.
Como a intervenção começa a se tornar progressivamente agressiva, invasiva e
irreversível, o paciente e o profissional deveriam compartilhar um entendimento comum
da base científica, objetivos, riscos e benefícios e história anterior da intervenção
proposta. Deve se claramente entendido que a cirurgia é indicada somente numa pequena
porcentagem de pacientes.
Dos dados coletados, nenhum tratamento único ou a combinação de
procedimentos foi demonstrado como efetivo em estudos clínicos controlados
randomizados. Dada a falta de evidências, nenhuma recomendação específica pode ser
feita. Entretanto, o que segue deve ser útil para cuidados avançados de pacientes com dor
e disfunção persistente de DTM.
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS
Os princípios para o controle da dor associada com DTM persistente são os
mesmos que aqueles usados para o tratamento de outras condições de dor crônica. Os
opiáceos e os AINES são reconhecidos como as bases para o controle analgésico e
deveriam ser utilizados de acordo com o nível da dor. A maior preocupação em
relação à utilização de opiáceos no passado, foi seu potencial risco de indução ao vicio,
tolerância analgésica, efeitos colaterais sem controle e toxicidade, associados a seu uso á
longo prazo.Mais recentemente, os trabalhos sugerem que estas preocupações geralmente
não são justificadas e que muitos pacientes de dor crônica, tratados com doses adequadas
de opiáceos, podem alcançar um controle adequado dos sintomas sem efeitos adversos.
Analgésicos adjuvantes representam um grupo diverso de drogas, incluindo
tricíclicos, anti- depressivos, anticonvulsivantes, estabilizadores de membrana, agentes
simpatolíticos e outros. Estes grupos de drogas provavelmente são mais eficazes na dor
neuropática, mas podem ser considerados para pacientes que respondam mal ou estejam
incapacitados de tolerar os AINES e os opiáceos.
Desordens da dor podem resultar em dificuldades para dormir. Hipnóticos podem
ser úteis para melhorar os padrões de sono, o que se reverte num benefício para o estado
geral de saúde do paciente. Muitos especialistas em dor acreditam que uma importante
comorbidade associada com a dor crônica é a depressão e que a terapia médica para esta
alteração pode beneficiar tais pacientes.
TERAPIAS OCLUSAIS
Alguns especialistas acreditam que o ajuste oclusal pode ser útil neste grupo de
pacientes, e outros especialistas também argumentam que esta manobra deveria ser
executada antes de procedimentos cirúrgicos. Estudos randomizados são necessários para
estabelecer a efetividade de tais abordagens. Baseada na informação disponível,
entretanto, os ajustes oclusais que alteram permanentemente a oclusão do paciente devem
ser evitados.
ABORDAGENS CIRÚRGICAS
Estudos clínicos randomizados controlados para dar suporte em relação a eficácia
de procedimentos cirúrgicos individuais não foram feitos. Um espectro das intervenções
cirúrgicas tem sido aplicado ao grupo de pacientes com patologia da ATM. Estes
procedimentos incluem artrocentese, artroscopia, artrotomia/ artroplastia, condilotomia,
cirurgia ortognática a até a reposição total da ATM.
As indicações para cirurgia incluem uma ou várias das seguintes: dor de
moderada a severa, disfunção que seja incapacitante, e/ou evidência de condições
patológicas. Os especialistas que executam tais procedimentos, apresentam altas taxas de
sucesso neste grupo seleto de pacientes, entretanto, uma pequena porcentagem destes
pacientes experimenta uma piora de suas condições.
O uso de certos implantes aloplásticos em cirurgia para DTM resultou em
conseqüências desastrosas para muitos pacientes que se submeteram a tal tratamento.
Conseqüentemente, um cuidado extremo deve ser utilizado na consideração sobre o uso
de tais implantes. Da mesma forma, é sabido que certos pacientes necessitam de
implantes, e que os novos desenhos de implantes necessitam ser completamente
avaliados o mais rapidamente possível. Para pacientes que já possuem implante ou
qualquer outra cirurgia invasiva, as intervenções cirúrgicas adicionais (com exceção da
possível remoção do implante) deveriam ser consideradas somente com grande cuidado,
pois as evidências indicam que a probabilidade de sucesso diminui com cada intervenção
cirúrgica adicional. Para tais pacientes, o tratamento mais promissor atualmente
disponível pode ser uma abordagem multidisciplinar, paliativa, centrada no paciente.
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Os pacientes com problemas de DTM persistente podem sofrer psicologicamente
e socialmente por causa da dor e da disfunção. Tratamentos que falham e episódios de
dor recorrentes contribuem para o stress da vida diária destes pacientes com um padrão
de frustração, falta de esperança e até depressão. Este stress associado com a dor
persistente e á disfunção relacionadas a DTM, não tem sido adequadamente entendido a
partir da perspectiva do paciente ou a partir da perspectiva do seu impacto na função
social.
As estratégias psicológicas de tratamento nem sempre são delineadas para as
necessidades individuais dos pacientes de DTM. Nem parecem ser um modelo bem
aceito para tratamento de suporte para pacientes que entraram na fase de DTM
caracterizada por dor persistente e disfunção, embora várias abordagens estejam em
desenvolvimento. Junto com a incapacidade funcional, os pacientes com DTM podem
experimentar incapacidade estética associada a intervenções que falharam e/ou com a
dor persistente. A auto-imagem negativa, desapontamento e frustração adicionam-se ao
stress associado com DTM. Estratégias psicológicas estabelecidas para outras condições
crônicas podem ser úteis no suporte e controle de pacientes com dor persistente,
incapacidade social e conseqüente stress associados com a DTM. Relaxamento e terapia
comportamental cognitiva mostraram serem efetivos no controle de dor crônica, embora
dados de estudos controlados não estejam disponíveis em relação a sua eficácia no
controle da dor associada com a DTM.
CONCLUSÕES
Atualizado/corrigido em 21/06/2005