CEFALEAS

Flavio Jess Sattui D`Angelo

Johannes Rojas
Esau Josu Rodriguez Crispin
19/09/2015

Introduccin
Principal motivo de consulta en Neurologa y uno de los
motivos ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria.

El 90 % son primarias.
Pases desarrollados: + de de la poblacin ingieren
analgsicos por cefaleas: automedicacin y abuso.
Gran repercusin socioeconmica: absentismo laboral.

Anamnesis: principal instrumento en su diagnstico:

- base del diagnstico en + 90% pacientes,
- exploracin y exmenes complementarios suelen ser
normales.
Dato ms valorable de la H clnica: cronopatologa.

Clasificacin
IHS (International Headache Society) 2013: III
edicin Clasificacin de las cefaleas:

1) Cefaleas primarias
2) Cefaleas secundarias
3) Otras cefaleas

1) Cefaleas primarias
2) Cefaleas secundarias
3) Otras cefaleas

Cefaleas primarias
Suponen el 90-95% de los dolores de cabeza.
La cefalea se considera en s misma una
enfermedad: ninguna causa orgnica subyacente.
Se dividen en:
- Migraa,
- Cefalea tensional o de
tensin,
- Cefalea en racimos,
- Otras cefaleas primarias.

1) Cefaleas primarias:
a) Migraa,
b)Cefalea tensional o de tensin,
c) Cefalea en racimos,
d) Otras cefaleas primarias

Migraa
Es la cefalea 1aria ms relevante por:
- prevalencia (17% M y 8% V),
- gravedad sntomas e incapacidad que genera.

Enfermedad neurovascular crnica y episdica

caracterizada por:
- ataques cefalea recurrentes,
- sntomas neurolgicos,

afectivos,

autonmicos,

gastrointestinales.

Migraa (continuacin)
+ frecuente en mujeres.
Edad inicio: final de la adolescencia.

+ 2/3 de los pacientes H familiar de migraa.

Desencadenantes: fact. dietticos, ambientales,

hormonales.
Diagnstico puramente clnico
4 fases fundamentales:
1) prdromos,

2) aura,
3) cefalea,
4) sntomas resolutorios o postprdromos.

Tipos de migraa
a) Migraa sin aura o comn (75%):
- 5 o + episodios con:
* duracin 4-72 horas (sin tto).
* nuseas, vmitos o ambos; o fotofobia o
sonofobia.

- cefalea con 2 de las siguientes:

* localizacin hemicraneal,
* calidad pulsatil,
*intensidad moderada-grave,
*empeoramiento con
ejercicio fsico.
- no atribuible a otro desorden.

Tipos de migraa
b) Migraa con aura o clsica (20%):

- 2 o + episodios de 4-72h.
- 3 de las siguientes:
* 1 o + sntomas totalmente reversibles
* 1 o + sntomas se desarrollan gradualmente en > 4 minutos,
o 2 o + sntomas se desarrollan sucesivamente,
* ningn sntoma > 60 min,
* la cefalea sigue al aura con intervalo
libre < 60 min.

Cefalea que cumple criterios de migraa

Clnica neurolgica focal transitoria?

No

Migraa sin aura

Migraa con aura

Tpica:
- visual
- sensitiva
- lenguaje

Atpica:
- motora
- basilar
- retiniana

Cmo diagnosticar la migraa

en consulta?

1) Sntomas premonitorios:

- pocas horas-2 das antes de la crisis.

- pueden ser: inhibitorios o excitatorios.

2) El aura:
fenmeno neurolgico focal transitorio (15-30% de los
pacientes con migraa).
- tpicamente antecede a la cefalea,
-

- pocos minutos-30 min (nunca > 60 min),

- frecuencia:

* visual (60%),
* sensitiva (30-40%),
* menos frecuentes: afectacin transitoria del lenguaje.

Cmo diagnosticar la migraa

en consulta?

3) Cefalea:
-

dolor de intensidad moderada-grave,

4-72 horas,
pulsatil,
limita actividad ordinaria,

- empeora con ejercicio,

- hipersensibilidad a luz y ruidos,

- nauseas.

4) Sntomas resolutorios:
- hasta en 80% pacientes,
- 24 hrs despus de finalizado el dolor,
- astenia, somnolencia,etc.

Tto preventivo de la migraa

Indicaciones
- Ms de 3 crisis/mes.
- Ineficacia o intolerancia del tto.
sintomtico.
- Situaciones especiales:
M. con aura prolongada
M. basilar

Tto
Preventivo

Normas de empleo
-Dosis graduales y progresivas.
-Pautas de 3-6 meses.
-Valorar comorbilidad.
-Monoterapia.
-Valorar interaccin
farmacolgica.

1 eleccin
Calciantagonistas
Flunarizina (2,5-5 mg/dia)

Neuromoduladores
Topiramato (100 mg/dia)
2 eleccin
Beta-bloqueantes
Nadolol (40-80 mg/dia)

Beta-bloqueantes
Propanolol (40-120 mg/dia)
Situaciones especiales
Migraa menstrual
Ibuprofeno (600-1200 mg/dia)
Naproxeno (550-1100 mg/dia)

Migraa transformada
Amitriptilina (25-75 mg/dia)

Migraa con aura o basilar

Valproato (300-500 mg/dia
Topiramato (100 mg/dia)

Tto de la crisis migraosa

Analgsico/AINEs antiemticos
Respuesta positiva

1) AINEs
-AAS (500-1000 mg oral)
-Naproxeno (500-1000 mg
oral o rectal)
-Ibuprofeno (600-1200 mg
oral)
-Diclofenaco sdido (50-100
mg oral o rectal)

2) PARACETAMOL (1000
mg via oral)

No responde

3) ANTIEMTICOS
-Metoclopramida (10 mg
oral o parenteral)

Considerar mismo tto en

futuros ataques

Agonistas serotoninrgicos
via oral (triptanes)

Respuesta positiva
TRIPTANES
Sumatriptan (50-100 mg oral, 10-20 mg nasal, 6 mg
subcutneo)
Zolmitriptn (2,5-5 mg oral o liotab, 5 mg nasal)
Naratriptn (2,5 mg oral)
Rizatriptn (10 mg oral o liotab)
Almotriptan (12,5 mg oral)
Eletriptan (40-80 mg oral)
Flovatriptan (2,5 mg oral)

No responde

Valorar tto en crisis

moderada-grave

Tto del status migraoso

Status: aquella migraa > 72 hrs. y que en muchas ocasiones
requiere tto hospitalario.
Rehidratacin

Antiemticos
Metoclopramida (10 mg IV)
1 Opcin

TRIPTANES:
Sumatriptan (6 mg sc)
Otros

AINES:
Ketorolaco (30-60 mg IV)
Diclofenaco (75 mg IV)

Dexametasona (8-12 mg IV/dia)

Prednisona (80-100 mg/dia)
Metilprednisolona (200-500 mg IV)

2 Opcin
Clorpromazina (6-12 mg IV)

Valproato (400 mg IV)

Sulfato Magnesio (500-1000 g IV)

1) Cefaleas primarias:
a) Migraa,
b) Cefalea tensional o de tensin,
c) Cefalea en racimos,
d) Otras cefaleas primarias

Cefalea tensional
Forma ms comn de cefalea,

Sensacin de pesadez u opresin en banda o casco,

Casi siempre bilateral,
No impide tareas cotidianas pero dificulta el sueo,
40-50% coexisten con stress, ansiedad o depresin,
Ms frecuente al final del da,
Comienzo: cualquier edad.

2 subtipos:
* Cefalea con contraccin muscular.
* Cefalea sin contraccin muscular o psicgena.

Diagnstico cefalea tensional

10

o + crisis con:

- duracin: 30 min-7 das,

- dolor con 2 o + de las siguientes:
* bilateral,
* calidad opresiva,

* intensidad leve-moderada,
* no se agrava con actividad fsica,
* sin nauseas ni vmitos,
* puede asociar sono/fotofobia pero no ambas,
* no atribuible a otras causas.

Tto. cefalea tensional

AINEs: frmacos 1 eleccin (AAS, Ibuprofeno y Naproxeno) .
Paracetamol
Mximo: 9 das/mes y 2 dosis/da.
Vigilar consumo analgsico: uso inadecuado facilita cefalea crnica
diaria.

Tto preventivo:
- recomendado: 2 o + crisis semanales crisis muy prolongadas.
- eleccin: antidepresivos tricclicos (Amitriptilina) 10-75 mg

nocturnos; 3-6 meses.

- contraindicaciones Amitriptilina:
* glaucoma,
* hipertrofia de prstata,
* estreimiento,
* enfermedad heptica grave,
* arritmia cardaca bzp

1) Cefaleas primarias:
a)Migraa,
b) Cefalea tensional o de tensin,
c) Cefalea en racimos,
d) Otras cefaleas primarias

Cefalea en racimos o cefalea

de Norton
Ms frecuente en varones (5:1),
4 - 5 dcada,
Episodios: generalmente misma hora (noche) durante 1
semana-varios meses,
Desencadenantes: alcohol, estrs o exceso de sueo,
Vmitos poco frecuentes
Durante mismo brote lado afecto siempre el mismo,

Diagnstico cefalea en racimos

5 o + ataques que cumplan:
- Dolor: * grave o muy grave,
* unilateral,
* orbitario, supraorbitario o temporal,
* duracin: 15-180 min (sin tto).
- Acompaado por 1 o + de los siguientes:
* inyeccin conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo,
* congestin nasal y/o rinorrea,
* edema palpebral ipsilateral,
* sudoracin facial o frontal,
* ptosis o miosis ipsilateral,
* sensacin de inquietud o agitacin.
- Frecuencia: 1-8 ataques diarios.

-Cuadro clnico no atribuible a otro proceso.

Tto. cefalea en racimos

Profilaxis:
- Verapamilo (240-960 mg/dia, con control opcional de EKG).
- Puede asociarse con Prednisolona (60-80 mg/da durante 5-10 das).
- Mantener 2 semanas ms de lo que dure el brote.
- Formas crnicas: hasta > 7 meses sin crisis.

:
- Sumatriptan (6mg sc, sin sobrepasar 2 inyecciones/da).
Si intolerancia Sumatriptan o zolmitriptan intranasal.
- Oxgeno al 100% (7 l/min, 15 min) eficaz en 80% pacientes.
- Analgsicos (incluyendo opioides) no deben usarse.

Formas crnicas: Carbonato de Litio slo o asociado a

Verapamilo.

Formas eminentemente nocturnas: Ergotamina + cafena.

1) Cefaleas primarias:
a)Migraa,
b) Cefalea tensional o de tensin,
c) Cefalea en racimos,
d) Otras cefaleas primarias

Cefalea hemicraneal paroxstica

- + frecuente en mujeres,
- dolor similar a cefalea en racimos,
- sntomas vegetativos: rinorrea, lagrimeo, ptosis,
- duracin: 2-30 min,
- ataques de da y noche,
- frecuencia: 6-15/da,
- tto: respuesta espectacular a Indometacina.

1) Cefaleas primarias
2) Cefaleas secundarias
3) Otras cefaleas

Cefaleas secundarias:
Criterios diagnsticos:
- se producen en relacin con algn trastorno con capacidad
de producir cefalea,
- disminuyen o desaparecen en 3 meses tras tto. o
desaparicin del proceso causante.

Mayora benignas.
Prevalencia:
-

cefalea por resaca (72%),

cefalea por fiebre (63%),
cefalea asociada a alteraciones metablicas (22%),
ayuno sin hipoglucemia (19%),

Signos y sntomas de alarma en

cefaleas secundarias:
Empeoramiento reciente cef. crnicas,
frecuencia e intensidad de una cefalea,
cef. intensa de comienzo sbito,
cef. unilateral estricta,
cef. 1aria que cambia de caractersticas,
cef. x tos, esfuerzo o cambio postural,
cef. caractersticas atpicas o no responden a
tto convencional,

cef. que aparecen en edades extremas,

cef. con manifestaciones acompaantes.

2) Cefaleas secundarias:
a) Neuralgia del Trigmino,
b) Arteritis de clulas gigantes, de la
temporal ,
c) Hipertensin intracraneal benigna,
d) Sndrome de hipotensin intracraneal.

Neuralgia del trigmino

+ frecuente: mujeres >50 aos.
Casi siempre idioptica.
Clnica:
- dolores lancinantes y breve duracin (5-10 sg).
- perodo refractario,
- puede repetirse decenas de veces/da,
- 95% unilateral.

- zona gatillo dolor (comer, hablar, bostezar).

- exmen neurolgico normal sin alteraciones sensitivas.
- respeta sueo.

Tto. Neuralgia del trigmino

Eleccin Carbamacepina (100 mg/12h),
comenzando con dosis bajas e incrementando
paulatinamente.
Si intolerancia o alergia:
Baclofeno, Lamotrigina, Pimocide, Fenitona,
Topiramato, Pregabalina, Lidocana, Amitriptilina.

2) Cefaleas secundarias:
a) Neuralgia del Trigmino,
b) Arteritis de clulas gigantes, de la
temporal,
c) Hipertensin intracraneal benigna,
d) Sndrome de hipotensin intracraneal,
e) Otros.

Arteritis de clulas gigantes, de la

temporal
65% mujeres afectadas >70 aos,
afectacin inflamatoria arterias de mediano y gran
calibre,
cefalea temporal uni o bilateral,
empeora x noche y se agrava con fro,

acompaada x: fiebre, anemia, prdida de peso,

claudicacin mandibular, neuropata ptica e isqumica.
Analtica:
* aumento importante VSG (80-100 mm) til control
evolutivo.
* aumento fosfatasa alcalina.

Diagnstico y tto. arteritis de clulas

gigantes.
Criterios diagnsticos:
- Biopsia arteria temporal biopsia negativa no
excluye diagnstico (por afectacin parcheada de
la misma).
- Estudio duplex-color.
Tto:
- Prednisona (1-2 aos) slo sospecha
diagnstica,
- reduccin progresiva de dosis segn clnica y
descenso VSG.
- aadir Calcio + Vit D + Bifosfonatos para evitar
osteoporosis.

2) Cefaleas secundarias:
a) Neuralgia del Trigmino,
b) Arteritis de clulas gigantes, de la
temporal ,
c) Hipertensin intracraneal benigna,
d) Sndrome de hipotensin intracraneal,
e) Otros.

Hipertensin intracraneal benigna.

Tambin conocida como Pseudotumor cerebri,
+ frecuente mujeres obesas <40 aos,
Causa + frecuente: idioptica.
Clnica cefalea frontal matutina empeora con decbito
y mejora al levantarse.

Puede acompaarse: diplopia, papiledema, nauseas o

rigidez de nuca.

Sin signos neurolgicos focales.

Una vez confirmada normalidad

TAC/RMN

puncin
lumbar
demuestra un aumento de la presin
del LCR, sin otras alteraciones.

Tto. hipertensin intracraneal

benigna
Acetazolamida, Furosemida o glucocorticoides
(estos ltimos efecto rebote al suspenderlos.)

Punciones lumbares repetidas.

2) Cefaleas secundarias:
a) Neuralgia del Trigmino,
b) Arteritis de clulas gigantes, de la
temporal,
c) Hipertensin intracraneal benigna,
d) Sndrome de hipotensin intracraneal.
e)Otras.

Sndrome hipotensin intracraneal

1as 48 hrs tras puncin lumbar.

Posicional aumenta al levantarse y disminuye

con decbito.
Cefalea occipitofrontal.
Se debe a la prdida de volmen de LCR.
Puede acompaarse: nauseas, rigidez de cuello,
visin borrosa y/o fotofobia.
Diagnstico: RMN.
Tto: reposo y analgsicos (si precisa:
esteroides). Casos rebeldes parche dural.

2) Cefaleas secundarias:
a) Neuralgia del Trigmino,
b) Arteritis de clulas gigantes, de la
temporal,
c) Hipertensin intracraneal benigna,
d) Sndrome de hipotensin intracraneal,
e) Otras.

Otros tipos de cefaleas secundarias

Neuralgia post-herptica.
Cefalea por actividad sexual o esfuerzo fsico.

Cefalea tusgena.
Cefalea hpnica.

Procesos intracraneales.

Abordaje de la cefalea desde

atencin primaria

Elementos clave en anamnesis

paciente con cefalea
1) Edad, sexo y ocupacin laboral del paciente,
2) Edad comienzo de los sntomas,
3) Antecedentes personales y familiares,

4) Frecuencia de la cefalea,
5) Intensidad de la cefalea,
6) Duracin del episodio de cefalea,
7) Modo de instauracin de la cefalea,

Elementos clave en anamnesis

paciente con cefalea
8) Cualidad del dolor,

9) Localizacin del dolor,

10) Factores moduladores del dolor,

11) Sntomas generales asociados,

12) Sntomas neurolgicos asociados,
13) Hbitos txicos y consumo de frmacos.

Exploracin bsica ante una

cefalea
Exploracin sistmica.

Presin
arterial,
frecuencia
auscultacin cardiaca.

cardiaca

Exmen de estructuras craneales: senos, y

arterias temporales.
Exploracin neurolgica: nivel de conciencia,
signos meningeos, fondo de ojo, campimetra,
pares craneales y asimetra entre los 2
hemicuerpos.

Neuroimgen: s o no?
Cuando hacerla:
- H clnica atpica.
- datos sugieren cefalea 2aria.
- criterios de alarma.
- exploracin anormal.

Cuando no hacerla:
- H clnica tpica.
- se cumplen criterios diagnsticos de IHS.
- exploracin normal.

Motivos interconsulta y prioridad

Urgente:

- cefalea de inicio explosivo,

- cefalea con fiebre y signos menngeos,

- cefalea con edema de papila,

- cefalea con focalidad neurolgica permanente,

- cefalea de novo de inicio en >50 aos con VSG

Motivos interconsulta y prioridad

Preferente:
- cefalea de novo inicio >50 aos con VSG normal,
- cefalea en racimos,

- cefalea de inicio reciente y evolucin progresiva,

- cefalea con sntomas
neurolgicos reversibles.

signos

focales

Motivos de interconsulta y prioridad

Normal:

- cefalea 1aria que no responde a tto. o cambian sus

caractersticas,
- cefalea crnica
caractersticas,

diaria

que

cambia

en

sus

- 1er episodio de migraa con aura,

- cefalea unilateral estricta.
- cefalea sin hallazgos exploratorios que no cumple
criterios de migraa, cefalea tensional o cefalea en
racimos.

Gracias