FORMULACION DE NUTRICION

PARENTERAL
APOTO DIAGNOSTICO Y
TERAPEUTICO
SERVICIO FARMACEUTICO

DIA :_____ MES : ______

AO: 20__________

Cdigo: ADT-FO-370-017

Versin: 0

HORA EVOLUCION:__________

NOMBRE _______________________________________________________________
PESO: _________________________ EDAD : _______ SERVICIO _____________
CAMA _______ IDENTIFICACION DEL PACIENTE :
__________________
DIAGNOSTICO ___________________________________________________________
*PACIENTE : NEONATO : _____ PEDIATRICO: ____ ADULTO: ______ * MARCAR CON UNA X
NOMBRE GENERICO

DOSIS

AMINOCIDOS AL 10%

LPIDOS AL 20%
CLORURO DE SODIO
CLORURO DE POTASIO
FOSFATO DE SODIO
FOSFATO DE POTASIO
GLUCONATO DE CALCIO 10%

SISTEMA
METRICO
DECIMAL
CC
CC
CC
CC
CC
CC

CANTIDADg
NMERO

LETRA

CC

SULFATO DE MAGNESIO 20%

CC

MULTIVITAMINAS
ELEMENTOS TRAZA OLIGOELEMETOS

CC

ALBUMINA HUMANA AL 20%

CC

HEPARINA
OTROS

UI

CC

VELOCIDAD DE INFUSIN __________________________ CC / HORA

DAD 50%
AGUA DESTILADA

CC
CC

VELOCIDAD DE INFUSIN _________________________ CC / HORA

VOLUMEN TOTAL:

LIQUIDOS CC /K /DIA :

CALORAS /K/ DIA:

CONCENTRACIN FINAL:

RELACION PROTENAS/ CALORAS NO PROTEICAS:

NOMBRE MEDICO ESPECIALIDAD Y SELLO
______________________________________________________________________
* Si requiere la nutricin en una sola bolsa unir las dos velocidades con un corchete