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gpc
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-233-09
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de las Dislipidemias. Mxico: Secretara de Salud, 2012.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-62-4
Medicina Interna
Medicina Familiar
SIN Nivel I.
Medicina Interna,
Endocrinologa
Cardiologa/Electrofisiologa
Cardiaca
Medicina Interna
Endocrinologa, M en
Investigacin Clnica
Sociedad Mexicana de
Endocrinologa
Autores :
Validacin interna:
Medicina Interna y
Endocrinologa
ndice
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-233-09
Profesionales
de la salud.
Clasificacin
de la
enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento
/
patrocinador.
Intervenciones
y actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Escrutinio
Tratamiento no Farmacolgico: Dieta, ejercicio
Tratamiento Farmacolgico: Estatinas, Fibratos, Resinas de Intercambio o secuestradoras, Inhibidores de la absorcin de colesterol, niacina o derivados del acido nicotnico>
<Deteccin oportuna
Tratamiento oportuno
Disminucin de reingresos hospitalarios por ECV
Limitacin del dao
Mejora de la Calidad de Vida
Satisfaccin del usuario
Disminucin de la Morbi-Mortalidad>
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y
utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas>
Guas seleccionadas: <nmero de guas seleccionadas>.
Revisiones sistemticas: <nmero de revisiones sistemticas seleccionadas>
Ensayos controlados aleatorizados: <nmero de ensayos clnicos aleatorizados seleccionados>
Reporte de casos: <nmero de reportes de casos seleccionados>
Otras fuentes seleccionadas: <nmero de otras fuentes seleccionadas>
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: <institucin que valid por pares>
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y
actualizacin
Catlogo maestro IMSS-233-09 Fecha de Publicacin: Junio 2012, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Cules son los factores de riesgo para desarrollar dislipidemias en la poblacin adulta?
2. Cmo se clasifican las dislipidemias?
3. Cules son los criterios diagnsticos para las dislipidemias?
4. Cul es el tratamiento adecuado para los diferentes tipos de dislipidemias en el Primer y Segundo
Nivel de Atencin?
5. Cules son las metas teraputicas en los diferentes grupos de pacientes con dislipidemia?
6. Cul es el plan de seguimiento de los pacientes en tratamiento por dislipidemia?
7. Cules son los eventos adversos relacionados al tratamiento farmacolgico por la dislipidemia?
8. Qu estrategias se pueden desarrollar para incrementar la adherencia teraputica en los pacientes con
dislipidemia?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Las Enfermedades Cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Mxico; entre los
principales factores de riesgo se encuentran la hipercolesterolemia. La incidencia de hipercolesterolemia ha
ido en aumento principalmente por los cambios en los hbitos higinico-dietticos por mayor consumo de
grasas saturadas, el sedentarismo y otros factores de riesgo mayores como el tabaquismo, la diabetes y la
hipertensin arterial.
La Encuesta Nacional de Salud 2006, reporta una prevalencia en la poblacin general del 26.5%, con
28.8% correspondiente a mujeres y 22.7% a hombres. La prevalencia general de hipercolesterolemia fue
de 50.6%, con 56.9% correspondiente a mujeres y 44.2% a hombres. La dislipidemia ms frecuente fue la
hipoalfalipoproteinemia (58.9% en la poblacin total, 69.7% en los hombres y 48.8% en las mujeres).
3.2 Justificacin
Las enfermedades crnicas no transmisibles son el problema de salud primario en Mxico, siendo la
enfermedad coronaria y la diabetes la primera y segunda causa de muerte en el pas, seguido de los eventos
vasculares cerebrales embolicos. La deteccin y tratamiento de las alteraciones de los lpidos son clave para
la prevencin y manejo de enfermedades crnicas no transmisibles. Dos encuestas nacionales
representativas han mostrado que las anormalidades de los lpidos son los factores de riesgo ms comunes
en los adultos mexicanos. En Inglaterra y Wales la enfermedad cardiovascular (formada por enfermedad
coronaria y emblica cerebral) fue la causa de 1 de cada 3 muertes en el 2005 (alrededor de 124 000
muertes de las cuales 39 000 fue en menores de 75 aos de edad) por cada muerto por enfermedad
cardiovascular existen 2 eventos mayores cardiovasculares no fatales. (National Collaborating Centre for
Primary Care and Royal College of General Practitioners, 2008). El colesterol sanguneo tiene una
relacin lineal con el riesgo de enfermedad coronaria y es un factor de riesgo modificable clave. Se estima
que en pases de "ingreso alto" los niveles de LDL-colesterol por arriba de 147 mg /dL (3.8 mmol/l) son
responsables de ms del 50% de los eventos cardiovasculares (NICE clinical guideline 67, 2008)
Las dislipidemias como factor de riesgo son susceptibles de ser modificadas y con ello reducir de manera
significativa la morbi mortalidad asociada.
La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento de las dislipidemias, forma parte de las guas que
integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa
de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Identificar y tratar de manera oportuna las dislipidemias para disminuir el riesgo de aterosclerosis.
2. Sistematizar los criterios para el diagnstico de las dislipidemias en el Primer y Segundo Nivel de
Atencin.
3. Formular las recomendaciones para el tratamiento farmacolgico y no-farmacolgico
individualizado a las condiciones del paciente con alguna dislipidemia en el Primer y Segundo Nivel
de Atencin.
4. Establecer los criterios de referencia del paciente con dislipidemias al Segundo y Tercer Nivel de
Atencin.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
3.5 Definicin
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomticas, que tienen en comn que son causadas
por concentraciones anormales de lipoprotenas sanguneas.
Su bsqueda intencionada es indispensable para un diagnstico y tratamiento oportuno. Las dislipidemias
se clasifican por sndromes que engloban una variedad de etiologas y distintos riesgos cardiovasculares. Se
debe establecer su etiologa y probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. La probabilidad de sufrir un
evento cardiovascular al que se asocia una hipercolesterolemia secundaria a la dieta es significativamente
menor al causado por una hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia familiar o una hiperlipidemia
familiar combinada). En base a las dislipidemias ms frecuentes en nuestra poblacin, sta gua es acorde
con la Norma Oficial Mexicana para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias y la Posicin
de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa. Busca ofrecer a los profesionales de la salud en el
primer nivel de atencin, una forma prctica y til del tratamiento farmacolgico y otras intervenciones,
basadas en evidencias nacionales e internacionales.
El mdico familiar deber ser capaz de identificar la causa de la dislipidemia, evaluar el riesgo
cardiovascular al que se asocia la dislipidemia en estudio y estimar el riesgo cardiovascular global del
paciente (Aguilar-Salinas CA, 2008). Debe realizarse el diagnstico diferencial principalmente en la
hipertrigliceridemia debido a que en esta categora se agrupan etiologas con riesgo cardiovascular alto o
ausente (Posicin de la SMNE. Revista de Endocrinologa y nutricin 2004. NOM-037-SSA2-2011,
Aguilar-Salinas CA, 2010).
4. Evidencias y Recomendaciones
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
11
Ia
(E. Shekelle)
Kelley GA, 2006.
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
Ia
(E. Shekelle)
La inactividad fsica tiene profundos efectos negativos Slentz CA, 2007.
en el metabolismo lipdico en C-LDL, PERO PUEDE Canadian Cardiovascular
SER PREVENIDO realizando ejercicio en forma regular Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
moderada.
and treatment of
dyslipidemia, 2009
12
Ia
(E. Shekelle)
Grundy SM, 2004
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
Disorders of lipid
metabolism. Evidence-based
nutrition practice guideline.
American Dietetic
Association; 2011
Ia
(E. Shekelle)
Grundy SM, 2004
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
Ia
(E. Shekelle)
Grundy SM, 2004
Canadian Cardiovascular
La dieta con cidos grasos saturados ha mostrado tener
Society /Canadian
un impacto importante en el incremento de los niveles
guidelines for the diagnosis
de C-LDL.
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines, 2011
Ia
(E. Shekelle)
Grundy SM, 2004
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines, 2011
A,B,C M,R
La ingesta diettica o no diettica de cidos N-3
LIPIDS 2007
poliinsaturados puede reducir la mortalidad y la muerte Cooper A, Lipid
sbita en pacientes con coronariopata.
Modification. GPC NiCE
May 2008, Revised 2011
A,B,C M,R
El consumo moderado de alcohol, ha mostrado tener
LIPIDS 2007
un efecto en el aumento en los niveles de C-HDL, 10 a Cooper A, Lipid
30 g/da.
Modification. GPC NiCE
May 2008, Revised 2011
13
A
ESC/EAS Guidelines, 2011
A
ESC/EAS Guidelines, 2011
Sacks FM, 2006
14
A
MOH Clinical Practice
Guidelines LIPIDS 2/2006
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
D
Grundy SM, 2004
Se sugiere el plan de alimentacin basado en los Canadian Cardiovascular
siguientes porcentajes:
Society /Canadian
Carbohidratos: 45-55% De los cuales deben ser guidelines for the diagnosis
carbohidratos en menor porcentaje simples.
and treatment of
Grasas: 25-35%
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines 2011
Grasas saturadas: < 7%
Disorders of lipid
Grasas mono-insaturadas: hasta 20%
metabolism. Evidence-based
Grasas poli-insaturadas: hasta 10%
nutrition practice guideline.
Protenas: 15-20%
American Dietetic
Association; 2011
D
Canadian Cardiovascular
Respetar los porcentajes de carbohidratos, protenas y Society /Canadian
lpidos y evaluar su cambio solo en cuanto a la cantidad guidelines for the diagnosis
de kilocaloras totales.
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines 2011
15
D
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines 2011
Disorders of lipid
metabolism. Evidence-based
nutrition practice guideline.
American Dietetic
Association; 2011
D
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
Para la poblacin general se recomienda evitar and treatment of
carbohidratos simples, un consumo moderado de dyslipidemia, 2009
bebidas sin alcohol (refrescos, etc.) y su consumo debe ESC/EAS Guidelines 2011
ser extremadamente limitado en personas con TG altos. Disorders of lipid
metabolism. Evidence-based
nutrition practice guideline.
American Dietetic
Association; 2011
El consumo moderado de alcohol (hasta 2 copas: 2030 g/da en varones y una copa: 10-20 g/da en
mujeres) es aceptable para las personas que consumen
bebidas alcohlicas, siempre que las concentraciones de
TG no sean altas.
D
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines 2011
Disorders of lipid
metabolism. Evidence-based
nutrition practice guideline.
American Dietetic
Association; 2011
D
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
Realizar ejercicio fsico 30 minutos de actividad
dyslipidemia, 2009
moderada todos los das o iniciar por tiempos cortos en
ESC/EAS Guidelines 2011
diferentes das de la semana y no quedarse inactivo.
Disorders of lipid
metabolism. Evidence-based
nutrition practice guideline.
American Dietetic
Association; 2011
16
Evidencia / Recomendacin
17
Nivel / Grado
III
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines 2011
III
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
ESC/EAS Guidelines 2011
IV
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004.
Canadian Cardiovascular
Society /Canadian
guidelines for the diagnosis
and treatment of
dyslipidemia, 2009
18
1b
Los pacientes con hipertrigliceridemia deben ser
evaluados en cuanto su ingesta de alcohol, diabetes e
LIPIDS
hipotiroidismo para controlar estas condiciones MOH Clinical Practice
subyacentes que pueden afectar la efectividad de la Guidelines 2/2006
terapia
IV
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
A
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
LIPIDS
MOH Clinical Practice
Adicionalmente deber de ser posible establecer el tipo Guidelines 2/2006 Guas
de dislipidemia para determinar si esta es primaria o para la deteccin, el
secundaria y por ende poder en este ltimo caso incidir diagnstico y el tratamiento
sobre la enfermedad o factor causal directamente
de las dislipidemias para el
primer nivel de atencin,
San Jos Costa Rica, 2004
19
20
NOM-037-SSA2-2011
Posicin de la SMNE.
Revista de Endocrinologa y
nutricin 2004.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Las estatinas son los medicamentos ms estudiados en Education Program adult
la prevencin de enfermedad cardiovascular.
treatment panel III
Una gran nmero de estudios han demostrado que las guidelines. ATVB 2004
estatinas disminuyen el riesgo de morbimortalidad
cardiovascular tanto en prevencin primaria como ESC/EAS Guidelines for the
secundaria, tambin se ha demostrado que disminuyen management of
la progresin de la ateroesclerosis coronaria.
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
21
II b
(E. Shekelle)
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
A
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
22
A
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
23
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
A
Grundy SM. Implications of
El mecanismo de accin de las resinas de intercambio recent clinical trials for the
aninico es: normalmente el 97% de cidos biliares de National Cholesterol
origen endgeno es reabsorbido del intestino y Education Program adult
regresado al hgado va circulacin portal; solo el 3% de treatment panel III
cidos biliares es excretado en las heces.
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
Efectos en lpidos: Colesterol LDL 15 A 30%, management of
Ligeramente Colesterol HDL 3 A 5 %, Triglicridos no dyslipidaemias
son afectados
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
dyslipidemia, 2011
24
25
IB
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
IB
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
IB
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
IV
MOH Clinical Practice
Las estatinas estn contraindicadas en mujeres Guidelines LIPIDS 2/2006
embarazadas o que deseen embarazarse
26
27
IIa
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
Ia
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
Revista de Endocrinologa y
nutricin 2004.
IIa
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IIa
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
Sarwar N, et al.
Lancet 2010
Revista de Endocrinologa y
nutricin 2004.
IIa
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
Revista de Endocrinologa y
nutricin 2004.
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
C
E(Shekelle)
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
La correccin de los niveles de LDL ser la accin
guidelines. ATVB 2004
prioritaria para el manejo del riesgo cardiovascular
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
29
IA
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
La meta en los pacientes con alto riesgo cardiovascular Education Program adult
se extrapol en varios ensayos clnicos. Los niveles de treatment panel III
C-LDL de 2.5 mmol/L (menos de 100 mg/ dl) son guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
los indicados para este grupo de pacientes.
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
30
31
IIC
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
Revista de Endocrinologa y
nutricin 2004.
Evidencia / Recomendacin
32
Nivel / Grado
IIa
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
IIa
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
Son dos los puntos bsicos en los que hay que incidir,
las estrategias para favorecer los cambios en el estilo de
vida y la del apego al manejo farmacolgico y diettico.
(Anexo 5, Cuadro 4)
Por lo tanto, los objetivos en la prctica clnica son la
iniciacin del tratamiento en pacientes vasculares y
pacientes con alto riesgo de ECV, el aumento de la
dosis hasta alcanzar las concentraciones adecuadas de
lpidos, siempre que sea posible, y conseguir la
adherencia al tratamiento.
Dos de los factores ms importantes que afectan a la
inadecuada adherencia al tratamiento son, sin lugar a
dudas, la naturaleza asintomtica y crnica de la
enfermedad. Otros factores determinantes podran ser:
Factores demogrficos, como la edad y la
educacin.
El conocimiento del paciente y su percepcin
de la dislipidemia.
La forma en que el profesional mdico
administra el tratamiento.
Las relaciones entre el paciente y los
profesionales de la salud.
Regmenes medicamentosos crnicos y
complejos.
Un estatus socioeconmico bajo, el analfabetismo y el
desempleo son factores importantes de riesgo de una
mala adherencia.
33
A
Grundy SM. Implications of
recent clinical trials for the
National Cholesterol
Education Program adult
treatment panel III
guidelines. ATVB 2004
ESC/EAS Guidelines for the
management of
dyslipidaemias
European Heart Journal
(2011) 32, 17691818
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
34
Algoritmo de bsqueda
1Dyslipidemias [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5.Prevention andControl[Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 80 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la
elaboracin de la gua.
No.
Sitio
1
2
3
4
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure
Guidelines
AHRQ
SIGN
5
6
Totales
Obtenidos
Utilizados
19
55
1
Moh 0
2
1
1
-
0
0
75
0
0
3
35
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
Dislipidemias. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la
gua
36
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
37
Triglicridos
<200 mg/dL
<150 mg/dL
HDL mg/dL
>40 mg/dL
38
LDL mg/dL
<100 mg/dL
C-no-HDL
mg/dL
<130 mg/dL
TERAPIA FARMACOLGICA
39
5.4 Medicamentos
MONOTERAPIA
HIPERCOLESTEROLOMIA
LDL alta
TG normal
HDL normal
Estatinas
Ezetimibe
Niacina
BAS*
25 A 63
18
6 A 25
15 A 30
Estatinas
cido fibrico
Niacina
Estatinas
cido fibrico
Niacina
cido fibrico
Estatina
Niacina
25 a 45
10 a 28
6 a 25
HIPERLIPIDEMIA MIXTA
LDL alta
TG alta
HDL normal o baja
HIPERTRIGLICERIDEMIA
%
LDL
% HDL
5 a 15
5 a 35
8 a 38
%
TGC
5 a 37
10 a 50
30 a 50
5 a 10
30 a 50
10 a 50
6 a 12
5 a 10
5 a 35
40
TERAPIA COMBINADA
%
LDL**
Estatina +Ezetimibe
Estatina + Niacina
Estatina + BAS
Estatina+ Niacina + BAS*
Niacina + BAS*
46 a 61
36 a 42
45 a 64
66
25-55
20 a 35
36 a 42
25 a 55
% HDL**
%
TGC
16 a 27
16 a 27
35
15 a 45
20 a 37
Estatinas
Inhibidores de la
absorcin de
colesterol
cido
Nicotnico
NOMBRE
GENERICO
PRESENTACION
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS
RECOMENDADA
Atorvastatina
Tabletas
10mg, 20mg, 40mg
y 80mg
Lipitor
10 a 80 mg/da
DOSIS
EQUIVALENCIA
ESTATINAS
10 mg
Pravastatina
Tabletas, Cpsulas
10,20, 40 y 80mg
Tabletas 10mg
Pravacol
10 a 40 mg/da
40 mg
Ezetimiba
Presentacin
de Liberacin
prolongada
Bezafibrato|
Etil steres de
cido omega
3
10 mg/da
Vytorin
Zyntrepid
Niaspan
0.5 g a 2 g.
Tabletas 200 mg
Bezalip
400 mg
Cpsula 1g
Pharmaton
Matruelle
4 g / da
SMA Gold
10 20
20 30
30 40
40 45
46 50
50 55
10 mg
20 mg
40 mg
10 mg
80 mg
20 mg
40 mg
80 mg
41
56 60
5.5 Algoritmos
ESCRUTINIO
DETERMINACION
DECOLESTEROL,
HDLYTG
>40 AOS
SEGUIMIENTO
CADA5AOS
>50 AOS O
NEGATIVO
POSTMENOPASICA
O 20 AOS
CON FACTORES
DE RIESGO
CARDIOVASCUL
AR Y O A
PARTIR DE LOS
ENELPRIMERCASO
SEGUIMIENTO
ANUALYENEL
SEGUNDOALOS5
NEGATIVO
AOS
35 AOS
POSITIVO
POSITIVO
CALCULARRIESGO
CARDIOVASCULAR
CALCULARRIESGO
CARDIOVASCULAR
*ENFERMEDADCARDIOVASCLUARESTABLECIDA
*DIABETESMELLITUS
*HIPERTENSIONARTERIAL
*HISTORIADEECVPRECOZ
*SINDROMEMETABOLICO
*TABAQUISMO
*ENFERMEDADRENALCRONICA
*OBESIDAD
*ENFERMEDADESINFLAMATORIASSISTEMICAS
RIESGOBAJO(<10%)
0-1FACTORDE
RIESGOMAYOR
LLEVARALOS
PACIENTESALDL115mg/dl
RIESGOINTERMEDIO(10-20%)
2OMASFACTORESDERIESGO
MAYORES
LLEVARAL
PACIENTEANIVELES
DELDLA-100mg/dl
CAMBIOSENELESTILODEVIDA
TRATAMIENTOFARMACOLOGICO
42
RIESGOALTO(>20%)
2OMASFACTORES
DERIESGO
MAYORES
INCLUYENDOUNO
OMASMENORES
LLEVARAL
PACIENTEALDL70mg/dlY/O 50%
DEREDUCCION
CUANDOEL
OBJETIVO
PRIMARIONOSE
LOGRA
Colesterol>200
mg/dl
Hiperlipidemia
mixta
Si
Triglicridos
>150mg/dl?
No
Colesterol-HDL
Hiperalfa
lipoproteinemia
(descartar
hipotiroidismo
Si
>60mg/dl
No
Glucemia,
creatinina,examen
generaldeorina,
TSH,fosfatasa
alcalina
SolicitarColesterolLDL
No
Resultados
anormales?
Es>160mg/dl?
BsquemadeXantomas,estudiodela
familia.Probablehipercolesterolemia
familiar
43
Si
Hipercolesterolemia
Secundaria
Triglicridos<150mg/dl
Triglicridos150300mg/dl
Triglicridos3001000mg/dl
Triglicridos>1000
mg/dl
Triglicridos
normales.Verifique
elcolesterolyel
colesterolHDL
Busquecausas
secundariasde
primeraintencin
Busquecausas
primariasde
primeraintencin
Riesgode
Pancreatitis
Colesterol<200y
ColesterolHDL>40
mg/dl
Colesterol>200y
ColesterolHDL<40
mg/dl
Probable
dislipidemiano
aterognica
Probable
dislipidemia
aterognica
Causasprimarias:
Hipertrigliceridemia
familiar
Deficienciadelipasa
lipoproteica
Deficienciadeapo
CIIconosin
Dislipidemias
secundarias
Historiaclnica,evaluacindeladieta,estudiodelafamilia,apoB,electroforesisdelipoprotenas(ogenotipodelaapoE
Causas
primarias:Hipertrigliceridemia
familiar
Causassecundarias
msprobables:
Frmacos
Alcohol
Dietasvegetarianas
Causassecundariasmsprobables:
Diabetes
Obesidad
Frmacos
InsuficienciaRenal
Dietaricaenazucaressimplesy/ograsa
44
Causasprimarias:
Hiperlipidemiafamiliarcombinada
Disbetalipoproteinemia
Deficienciaparcialdelipasa
lipoproteica
45
46
IDENTIFICAR
FACTORES
REDISEAR
TRATAMIENTO
MALAPEGOALOS
CAMBIOSDEESTILO
DEVIDA
MALAPEGOAL
TRATAMIENTO
SELOGRAMETA
NO
SI
CONTROLCADA312MESES
47
ESTRATEGIASDE
APEGO(CUADRO4)
6. Glosario.
Hipercolesterolemia polignica, a la entidad en que las elevaciones del C-LDL son superior a 160
mg/dL y <190mg/dl y caractersticamente no se presentan xantomas. El diagnstico se establece
cuando por lo menos un familiar de primer grado tiene C-LDL por arriba de 160 mg/dl. (NCEP.
JAMA 2001)
Hiperlipidemia familiar combinada, a la entidad que se manifiesta con distintos fenotipos, con
fluctuaciones constantes en el perfil de lpidos, ausencia de xantomas, niveles de apo B > percentila
90 poblacional, historia familiar o personal de cardiopata isqumica prematura, contar con un
familiar con hipertrigliceridemia, un familiar con hipercolesterolemia y un familiar con ambas
dislipidemias, asociacin con Sndrome. Metablico. (NCEP. JAMA 2001)
48
49
Segundo nivel de atencin, a las unidades que atienden los problemas de salud que a causa de su
complejidad no pueden ser resueltos en el primer nivel de atencin. (NOM 037)
Hipertensin arterial sistmica: La presin arterial sistlica 140 mmHg y/o presin arterial
diastlica 90 mmHg y/o empleo de medicamentos antihipertensivos. (European Heart Journal
2007)
Evento cardiovascular: Infarto miocrdico fatal o no fatal, sndrome isqumico coronario agudo,
evento vascular cerebral tromboemblico fatal o no fatal. (National Collaborating Centre for
Primary Care and Royal College of General Practitioners)
Prevencin primaria: Intervenciones para modificar el estilo de vida o tratamiento farmacolgico
en personas que no tienen enfermedad cardiovascular establecida. (National Collaborating Centre
for Primary Care and Royal College of General Practitioners)
Prevencin secundaria: Intervenciones para modificar el estilo de vida o tratamiento farmacolgico
en personas que ya tienen enfermedad cardiovascular establecida. (National Collaborating Centre
for Primary Care and Royal College of General Practitioners)
Apo B: Apolipoprotena B
Apo A: Apolipoprotena CII
C-HDL: Colesterol de lipoprotenas de alta densidad
C-no- HDL: Colesterol no HDL
CT: Colesterol total
C-LDL: Colesterol de lipoprotenas de baja densidad.
50
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Catapano(EAS Chairperson) (italy), Guy De Backer (Belgium), Ian Graham (Ireland), Marja-Riitta
Taskinen (Finland), Olov Wiklund (Sweden), Stefan Agewall (Norway), Eduardo Alegria (Spain), M.
John Chapman (France), Paul Durrington (UK), Serap Erdine (Turkey), Julian Halcox (UK), Richard
Hobbs (UK), John Kjekshus (Norway), Pasquale Perrone Filardi (Italy), Gabriele Riccardi (Italy),
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collaborative analysis of 101 studies. Lancet 2010;375:1634-9.
53
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
54
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
55
Directorio institucional.
Secretara de Salud.
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg.
Secretario de Salud.
56
57
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico