GuiaNacionalITS Dic2006

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL

DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
GUA NACIONAL DE MANEJO DE

INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
LIMA-PER
2006
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Norma tcnica de salud para el manejo de las ITS. Direccin General de Salud
de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de
Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA-Lima. Ministerio de Salud; 2006.
XXX p.;ilus.
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 0000 0000
ISBN 0000 000 00 0
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual
@ MINSA, 2006
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Proyecto Viga (MINSA/USAID)

Jr. Pablo Bermdez N 150, Oficina 10-B, Lima 01, Peru
Telf.: (51-1) 330-3643, 4339264
Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/xxxx

http://www.minsa.gob.pe/pvigia
Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a
las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral
de Donacin entre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica).
Este documento es de uso y reproduccin libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la
fuente y no se utilice con fines comerciales.
RESOLUCIN
RESOLUCIN
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren

Ministro de Salud
Sr. Diego Fernndez Espinosa

Vice ministro de Salud
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico

Director General de Salud de las Personas
Dr. Jos Luis Sebastin Mesones

Coordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional
Prevencin y Control de Infecciones de Trasnmisin Sexual y VIH-SIDA

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual / PERU

Ministerio de Salud-Lima;
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA.
1ra Reimpresin 1999
2da Reimpresin 2000
1ra Revisin 2006
Ministerio de Salud
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA.
Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Maria. Lima, Per.
Telfono: 315-6600 Anexos: 2347
Correo electronico: itavih @minsa.gob.pe
Ministerio de Salud
Ministro de Salud
Dr. Diego Fernndez Espinosa
Vice-Ministro de Salud
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Director General de Salud de las Personas
Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin

y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA.
Responsables de la Elaboracin del manual (1998)

Dr. Hugo Manrique Chicoma
Dra. Patricia J. Garca Funegra
Dr. Pablo Campos Guevara
Dr. Jorge Snchez Fernndez
Responsables de la revisin 2006
Dra. Patricia J. Garca Funegra
Dr. Armando Cotrina Rabanal
Dr. Fredy A. Canchihuamn Rivera
Dra. Lucy Del Carpio Ancaya
Dr. Vctor Manuel Chvez Prez
Dr. Jorge Alcntara Chvez
Dr. Juan Carlos Villans Crdenas
Dr. Eberth Gustavo Quijano Gomero
Dr. Sixto Snchez Caldern

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
PRESENTACIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) son unas de las principales causas de morbilidad a
nivel mundial y regional. Esta no es una realidad ajena al Per, diferentes estudios muestran
elevadas tasas de ITS no solo en grupos de elevado riesgo como los Hombres que tienen sexo
con hombres (HSH) o Trabajadores Sexuales (TS), sino tambin en poblacin general.
Las ITS son importantes y graves problemas de Salud Pblica no solo por sus altas tasas, sino
tambin por su capacidad de transmisin perinatal, sus complicaciones en salud sexual y
reproductiva y por facilitar la transmisin del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Estos
efectos tempranos y tardos desencadenan serias consecuencias a nivel de la salud, nivel social y
econmico de la poblacin peruana.
Desde que en 1995 se crea el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS), sustituyendo al
Programa Especial de Control de SIDA (PECOS), se plantean modernas propuestas de
intervencin, todas bajo la visin de la lucha contra las ITS y VIH-SIDA a nivel mundial. Bajo este
contexto se promovi el diseo e implementacin de la Gua Nacional de manejo de casos de
ETS en 1998, esta gua incorporaba estrategias para el control y prevencin con nfasis en el
manejo del primer nivel de atencin.
En el 2004 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de

Transmisin Sexual y VIH/SIDA a travs de la Resolucin Ministerial N771-2004/MINSA. Esta
Estrategia Sanitaria Nacional disea y norma los procesos de organizacin correspondiente, en el
mbito de su gestin institucional y sectorial para lograr objetivos funcionales relacionados a la
cultura del cuidado de la salud, prevencin y control de las Infecciones de Transmisin Sexual y
VIH/SIDA con un enfoque de equidad, derecho y ejercicio de la ciudadana.
Uno de los principales objetivos de la ESN es mantener un nivel tcnico actualizado y de nivel
mundial en relacin a las guas nacionales de manejo que norman la prevencin y el control de las
ITS y el VIH/SIDA. Las guas nacionales de manejo generan la operatividad de las normas y
directivas del Ministerio de Salud dentro las polticas nacionales y acordes con las polticas
11

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
internacionales en salud sexual y reproductiva. Es prioridad de la ESN contar con Guas

nacionales actualizadas, en este marco se ha desarrollado la revisin de la Gua Nacional de
manejo de casos de ITS acorde con la realidad mundial y nacional.
La presente Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual esta dirigida a los
profesionales de salud que desarrollan su labor en la atencin, la prevencin y el control de las
Infecciones de Transmisin Sexual. Esta Gua debe ser la norma a seguir a nivel nacional en
relacin al manejo de Infecciones de Transmisin Sexual.

Ministro de Salud
12

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIN
11
CAPTULO I
16
SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

(ITS): MAGNITUD DEL PROBLEMA
1.1
Las ITS como problema de salud pblica
18
1.2
Factores que influencian la transmisin de las ITS y el VIH
23
1.3
Situacin de las ITS en el Per
27
CAPTULO II
32
MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

2.1
Objetivos del manejo de pacientes con ITS
34
2.2
Enfoques de manejo del paciente con ITS
34
2.3
Historia Clnica
40
2.4
Informacin y educacin al paciente con ITS
50
2.5
Las 4 C
53
CAPTULO III
59
MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN INFECCIONES DE

TRANSMISIN SEXUAL
3.1
Sndrome de Descarga Uretral (DU EN VARONES)
61
3.2
Sndrome de lcera Genital
66
3.3
Sndrome de Flujo Vaginal
72
3.4
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
78
3.5
Sndrome de Bubn Inguinal
82
3.6
Recomendaciones generales sobre algunos frmacos usados en el

manejo de las ITS
86
13

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO IV
89
MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO

4.1
Sfilis adquirida no primaria
91
4.2
Sfilis en Gestantes
99
4.3
Sfilis Congnita
100
4.4
Infeccin por el Virus del Papiloma Humano
103
4.5
Herpes Genital
108
4.6
Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la Oftalmia en el Recin Nacido
116
CAPTULO V
BSQUEDA
120
Y
MANEJO
DE
ITS
EN
POBLACIONES
DE
BAJA
PREVALENCIA DE ITS
5.1
Razones para la integracin de servicios de ITS a los servicios de Salud

Sexual y Reproductiva
5.2
122
Actividades para el control de las ITS en los servicios de Salud Sexual y

Reproductiva
CAPTULO VI
122
125
BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA PREVALENCIA

DE ITS
6.1
Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as) sexuales
CAPTULO VII
127
130
ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL

7.1
Consideraciones generales
132
7.2
Procedimientos para la atencin de personas sometidas a Violencia Sexual
133
14

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO VIII
142
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS

8.1
Vigilancia Epidemiolgica de ITS
144
8.2
Sistemas de Vigilancia
144
BIBLIOGRAFA
147
15

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO I
SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN

SEXUAL (ITS): MAGNITUD DEL PROBLEMA
1.1
Las ITS como problema de salud pblica
1.2
Factores que influencian la transmisin de las

ITS y el VIH
1.3
16

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
17

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
1.1
LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA
1.1.1
Las ITS son muy frecuentes
Las ITS son muy frecuentes, ms de lo que se reconocen dado que muchas veces son
asintomticas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con
clamidia no tienen sntomas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con
gonorrea son asintomticos.
1.1.2
Las ITS aumentan el riesgo de transmisin del VIH
Muchos estudios han demostrado que la epidemia de VIH est estrechamente

relacionada a las epidemias de ITS.
Es por esta relacin que los servicios de salud dedicados a la atencin de las personas
con ITS tienen un rol fundamental en el manejo integral del las poblaciones en riesgo
de adquirir el VIH
Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn:

Vas de Transmisin.
Estrategias de promocin y prevencin.
Seguimiento por parte de los programas de control.
Son los mismos comportamientos y la falta de informacin las que ponen en riesgo a
las personas de adquirir ITS o VIH. Se ha demostrado adems que pacientes con VIH
excretan mayor cantidad de virus en secreciones genitales cuando tienen una ITS. El
riesgo de transmitir VIH entre una persona que es VIH + y la otra no teniendo
cualquiera de ellas una ITS se eleva en promedio de 2 a 5 veces comparado con la
situacin en la que no hubiera una ITS. En el caso de la lcera genital por ejemplo el
riesgo de transmisin del VIH aumenta entre 50-300 veces. Esto explica por que en las
18

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
regiones en las que las ITS tenan un control deficiente la epidemia de VIH-SIDA
rpidamente se ha expandido.
Se ha demostrado que el tratamiento de las ITS disminuye rpidamente la cantidad de
VIH en las secreciones genitales y ayuda a prevenir la transmisin de VIH.
Tabla 1. Riesgo de transmisin del VIH en presencia de una ITS
Sndrome
Riesgo estimado
Promedio
Rango
lceras Genitales
4.7
3.3-18.2
Infeccin por Clamidia
4.5
3.2-5.7
Gonorrea
4.7
3.5-8.9
Tricomoniasis
2.7
No calculado
Condiloma acuminado
3.7
No calculado
Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections.
Las ITS facilitan la transmisin del VIH por:

a. Ruptura de las barreras protectoras:
-
ruptura del epitelio en lceras genitales.
erosiones microscpicas en el crvix de mujeres con Gonorrea

y/o infeccin por Clamidia.
b. Mayor concentracin de clulas como los linfocitos y monocitos en los procesos

inflamatorios de los genitales:
-
aumentando la susceptibilidad de las personas no infectadas debido a la

mayor presencia de clulas blanco para el VIH en las zonas donde estn
instalados los procesos inflamatorios.
aumentando la infecciosidad de las personas infectadas debido al incremento

de clulas infectadas por el VIH en las zonas donde estn instalados los
procesos inflamatorios.
En el caso de la vaginosis bacteriana se postula un mecanismo adicional de

facilitacin. Normalmente el pH vaginal bajo (< 4.5) inhibe la activacin de los linfocitos
19

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CD4 lo que puede reducir el nmero de clulas blanco para el VIH en la vagina.
Adems se ha demostrado que el perxido de hidrgeno (H2O2) producido por los
lactobacilos tiene efecto viricida contra el VIH.
En la vaginosis bacteriana se produce la disminucin de los lactobacilos (productores
de perxido de hidrgeno) y la alteracin del pH vaginal (incremento) que podra
condicionar un aumento en el riesgo de infeccin por VIH en mujeres con vaginosis
bacteriana.
Por otro lado, existe suficiente informacin que sugiere que en personas infectadas
con el VIH existe un incremento en la severidad de las manifestaciones clnicas y en la
infectividad de diversas ITS, as como una respuesta reducida a los regmenes
teraputicos convencionales.
1.1.3
Las ITS causan complicaciones en el hombre y la mujer
Las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves o muy severas e incluso
mortales.
a) En hombres: puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de
una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia.
Del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonoccica que no han recibido
tratamiento alguno desarrollarn epididimitis, y de stos, el 20% al 40% pueden
presentar infertilidad.
b) En mujeres: las complicaciones producto de las ITS y otras infecciones del tracto
reproductivo son ms severas y frecuentes. Debido a que un alto porcentaje de
infecciones son asintomticas las pacientes
no buscan servicios de salud a
tiempo para prevenir complicaciones. Entre las complicaciones tenemos:

Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
Embarazo ectpico.
Infertilidad.
Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio.
20

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Cncer de cuello uterino causado por el virus del papiloma humano.
Una de las complicaciones ms importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices

producidas en las trompas de Falopio despus de una infeccin por Gonorrea, Clamidia
y probablemente Vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una Enfermedad
Plvica Inflamatoria (EPI). Se estima que el riesgo de infertilidad luego de un episodio
de EPI sin tratamiento es de 15-25% y se eleva a 60% luego del tercer episodio.
Adems una EPI aumenta 7 a 10 veces ms la posibilidad de un embarazo ectpico. El
riesgo de embarazo ectpico para una mujer que ha tenido EPI es 6 a 10 veces mayor
que el de una mujer sin historia de EPI. La fertilizacin podra ocurrir con una
obstruccin tubrica parcial, pero el riesgo de implantacin en las trompas de Falopio u
otro lugar fuera del tero (embarazo ectpico) es alto en estos casos. La ruptura del
embarazo ectpico, junto a las complicaciones de aborto e infeccin postparto, son
causas prevenibles de muerte materna, que son problemas comunes en lugares con
alta prevalencia de ITS y EPI
Tabla 2. Distribucin de la infertilidad debido a ITS segn regiones

Regin
Proporcin
frica
50 - 80%
Asia
15 - 40%
Amrica Latina
Pases industrializados
>35%
10 - 35%
Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections
Las ITS son causa importante de complicaciones durante el embarazo. Los abortos
tardos y natimuertos se pueden asociar a la infeccin de la placenta o el saco
amnitico (corioamnionitis) debido a enfermedades de transmisin sexual y al
sobrecrecimiento bacteriano asociado a vaginosis bacteriana. Las ITS tambin puede
conllevar a la ruptura prematura de membranas y/o parto prematuro contribuyendo a
21

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
los nacimientos pretrmino, complicaciones en el recin nacido y recin nacidos de

bajo peso.
Las ITS se pueden asociar a infecciones congnitas como en el caso de sfilis,

gonorrea, clamidia, VHS-2, hepatitis B y VIH que pueden causar ceguera, invalidez y
muerte neonatal.
Tabla 3. Algunas de las complicaciones asociadas a ITS

ITS
Clamidia/
Gonorrea
Sntomas y signos
Hombres
Mujeres
Mucopus cervical
Dolor
bajo
Descarga uretral
abdominal Ardor al orinar
Usualmente
asintomtico
Frecuentemente
Asintomtico
Complicaciones
-EPI
-Infertilidad en hombres y mujeres
-Dolor plvico crnico
-Estrecheces uretrales en el varn
-Infeccin y muerte materna.
-Embarazo ectpico, parto prematuro.
-Infeccin perinatal y muerte del recin nacido
prematuro, infeccin congnita.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH
Sfilis
Ulcera genital, rash, otros signos.

Frecuentemente asintomtico
(fase latente prolongada)
-Abortos y mortinatos
-Infeccin congnita
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.
Chancroide
Ulcera genital
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH
Descenso vaginal Descarga uretral

o flujo vaginal en el hombre
anormal en la (posiblemente
con tricomonas)
mujer
-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
Descenso vaginal o flujo vaginal anormal
-EPI.
-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Nios con bajo peso al nacer.
-Infeccin de herida operatoria. (post cesrea)
Tricomoniasis
Vaginosis bacteriana
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual y Prevencin de

Embarazo no Deseado: Manual Autoinstructivo, Proyecto PREVEN 2003.
c) En el neonato: Por trasmisin de la madre gestante durante el embarazo o durante

el momento del parto.
Entre las infecciones neonatales ms frecuentes estn las infecciones oculares
producidas por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, que pueden
culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nios expuestos a Gonorrea durante
el parto y sin tratamiento preventivo desarrollarn Oftalma Neonatorum. De los
22

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
nios afectados que no reciben tratamiento adecuado, el 1% al 6% desarrollarn

daos irreparables en la visin.
La Sfilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recin nacido, con

alteraciones morfolgicas o fisiolgicas que condicionan un elevado ndice de
morbimortalidad.
d) Otras consecuencias
El virus del papiloma humano (VPH), que es una ITS, incrementa el riesgo del
cncer cervical, siendo una de las causas de muerte por cncer ms frecuente en
mujeres.
El VIH es transmitido mas fcilmente cuando otras ITS estn presentes. En
regiones donde tienen alta prevalencia de VIH tambin tienen altas tasas de ITS
curables.
Las ITS tienen un impacto no slo individual sino en la comunidad, la

regin y el pas en s:
Por el impacto social de las ITS y de sus complicaciones como la infertilidad
Por el efecto de transmisin de madre a nio, condicionando prdidas neonatales,
discapacidades y orfandad.
Por el impacto socioeconmico del VIH-SIDA
Por la prdida de das de trabajo y productividad que representan para el pas
Por la disminucin de la expectativa de vida
Por el incremento de costos de los sistemas de salud
1.2
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH
Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisin depende principalmente del
comportamiento de los individuos y su entorno. Las epidemias de ITS se desarrollan a travs
de fases predecibles, moldeadas por la interrelacin de los agentes patgenos, el
comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para
prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de
23

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
poblacin caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupo ncleo) y un pobre
contacto con el sistema de salud.
Para que se produzca la transmisin de una ITS, una serie de factores sociales, de
comportamiento y biolgicos tienen que concurrir.
a. Factores sociales que influencian la transmisin:
Fracaso en el cumplimiento en la adopcin de medidas de sexo seguro (que

disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH/SIDA), como el tener una sola pareja
sexual y ser mutuamente fieles, o el uso de condn. Hay muchas razones por las que la
gente no tiene sexo seguro entre ellas:
-
Se desconoce que es sexo seguro
Presiones sociales que empujan a los/las adolescentes a iniciar tempranamente las

relaciones sexuales.
Roles sociales que fomentan los patrones de infidelidad (especialmente en

varones).
No se tiene acceso a condones
No les gusta usar condones
Razones culturales o religiosas impiden que las personas sexualmente activas

usen condones
Retraso en la bsqueda de servicios de salud cuando se tiene una ITS: algunas

razones por las que no se realizan diagnsticos ni se dan tratamientos tempranos se
mencionan a continuacin:
Muchas personas no saben cuales son los sntomas de las ITS
Muchas ITS no tienen sntomas (especialmente en mujeres) y los pacientes

pueden tenerlas sin saberlo.
Los servicios de salud no son adecuados o no estn al alcance del paciente.
Los servicios de salud no tienen los medicamentos adecuados.
24

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Muchas personas prefieren acudir a proveedores alternativos (curanderos etc).
Hay un estigma asociado a tener una ITS lo que hace que la persona retrace al
mximo el acudir a un servicio de salud o al mdico.
La costumbre de no completar el tratamiento: un tratamiento es efectivo solo si se toma

la dosis completa. Sin embargo mucha gente recibe tratamientos parciales por costos o
creencias (basta sentirse mejor para parar el tratamiento).
No se brinda la oportunidad de tratamiento a la(s) pareja(s) sexual(es), por temor a
informarles de lo que se trata, o por desconocimiento de la necesidad e importancia del
tratamiento de la pareja. Al inicio de la sesin, es comn que el(la) consultante no sepa por
dnde empezar. El(la) consejero(a) puede referirse a este hecho diciendo, por ejemplo: S
que es difcil hablar sobre el tema, esto sucede frecuentemente. (Guarde silencio).
Se sugiere mirar a los ojos y tener una postura que muestre inters y empata.
Si el silencio se produce en el desarrollo de la sesin, generalmente es por que el(la)
consultante requiere de un tiempo para reflexionar, decidir o expresar sus sentimientos.
El(la) consejero(a) debe guardar silencio y utilizar la tcnica del reflejo, que es repetir la
ltima frase que dijo el(la) consultante. Esta accin propiciar nuevamente el dilogo.
b. Factores de comportamiento de los individuos o factores de riesgo: debido a que la

principal forma de transmisin de las ITS son las relaciones sexuales hay una serie de
factores que incrementan el riesgo de infeccin:
Tener una nueva pareja sexual.
Tener ms de una pareja sexual.
Tener una pareja que tiene otras parejas sexuales.
Tener relaciones sexuales con parejas casuales (amigos/as, vacilones etc).
Tener relaciones sexuales con trabajadoras sexuales o con clientes de trabajadoras

sexuales.
El uso de drogas o alcohol. Estos interfieren con la capacidad de las personas de

tomar decisiones al respecto de con quien y como tener relaciones sexuales.
Continuar teniendo relaciones sexuales estando con sntomas de una ITS
25

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
No usar condn en aquellas situaciones de riesgo (como las mencionadas)

exponiendo a la(s) pareja(s) a un riesgo alto de infeccin.
Si se tiene una ITS, no informar a la pareja(s) sexual(es) que necesita(n) tratamiento.
c. Factores Biolgicos que influencian la transmisin:
La edad: las mujeres jvenes son especialmente susceptibles de adquirir ITS por
caractersticas de la vagina y crvix que an no han desarrollado completamente los
mecanismos de defensa como el pH cido, moco cervical espeso o menor grado de ectopia
y exposicin del epitelio.
Muchas Infecciones de Transmisin Sexual pueden ser asintomticas. Las personas con
ITS que no presentan sntomas pueden diseminar la enfermedad sin incluso saber que
ellos(as) lo tienen. Esto complica los programas de control y tratamiento puesto que no es
sencillo localizar a los pacientes asintomticos.
Caractersticas de los agentes biolgicos: Existe resistencia de algunas bacterias (como las
que causan gonorrea y chancroide) a los antibiticos. Este problema requiere cambios en
las opciones y uso de drogas cada vez ms caras para lograr el control de las
enfermedades. Para las ITS virales como el VIH, el VPH y el herpes no hay tratamiento
efectivo, esto condiciona que las personas infectadas con estos virus puedan seguir
contagiando durante toda su vida si tienen relaciones sexuales sin proteccin, manteniendo
alta la prevalencia de estas infecciones.
Diferencias por sexo: En general el riesgo de infeccin de un varn con ITS a una mujer
sana es mayor que el de una mujer con ITS a un varn sano durante las relaciones
sexuales penetrativas. Las mujeres tienen una mayor superficie de exposicin (toda la
pared de la vagina) con respecto a los varones (uretra). En el caso de la Gonorrea, el 80%
de las mujeres se contagiarn despus del contacto sexual con un hombre infectado,
mientras que el 30% de los varones contraer la infeccin luego de tener contacto con una
mujer infectada. Otros factores que influencian son la circuncisin masculina y el uso de
anticonceptivos.
26

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Una vez producida la infeccin, los factores que influenciarn en la aparicin de complicaciones
o en la continuidad de la transmisin de las ITS, sern el acceso, aceptacin y calidad de los
establecimientos de salud, encargados de atender a la poblacin afectada, Figura 1.
Figura 1. Prdida de individuos con ITS a diferentes niveles entre la infeccin y la cura.
Personas infectadas con una ITS________________________________________________
Personas que reconocen la infeccin____________________________________
Personas que buscan servicios de salud_____________________________
Personas a las que se les diagnostican ITS___________________
Personas que reciben tratamiento________________
Nmero de personas curadas______
Parejas Sexuales tratadas
Nmero de personas infectadas no curadas___________
Parejas sexuales no tratadas________________________________
1.3
En el Per, el sistema de vigilancia epidemiolgica tiene limitaciones que no permiten estimar

la magnitud real de las ITS. La informacin proveniente de estudios transversales evidencia
que existe una elevada frecuencia de estas enfermedades que contrasta con la escasa
demanda de servicios de salud. Esta situacin es explicada por la inadecuada percepcin de
riesgo, la falta de reconocimiento de los sntomas, el carcter asintomtico de muchas ITS, y la
carencia de servicios de ITS accesibles. La integracin de los servicios de ITS en el primer
nivel de atencin y la creacin de centros modelo de atencin de ITS ayudarn a revertir esta
situacin.
Un estudio realizado entre 600 hombres y mujeres del Cono Norte de Lima (Snchez, 1992),
relacion la seroprevalencia de siete ITS con una encuesta de conocimientos, actitudes,
creencias y prcticas sexuales, y demostr que existen diferencias de gnero en las prcticas
sexuales, la prevalencia de diferentes ITS y los factores de riesgo relacionados. Asimismo este
estudio encontr que:
El nmero promedio de parejas sexuales durante toda la vida entre hombres (10.6
parejas) excedi el de mujeres (1.2), an cuando la prevalencia de anticuerpos contra
27

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
patgenos causantes de ITS fue 2.8 veces ms frecuente entre mujeres que entre
hombres.
El 37% de los hombres con experiencia sexual participantes en el estudio reconocieron

haber tenido relaciones sexuales con una trabajadora sexual (TS) durante el ao previo,
la mitad de las veces sin usar condn.
Entre varones, tener sexo con una TS usando condn menos de la mitad de las veces
fue el nico factor independiente asociado a tener evidencia serolgica de ITS.
Entre mujeres, luego de ajustar por el efecto de la edad, los anticuerpos contra ITS
estuvieron asociados con el nmero de parejas sexuales y con la edad de inicio de
relaciones sexuales.
El 23% de 64 mujeres con inicio sexual antes de los 18 aos tenan anticuerpos contra
Chlamydia trachomatis, en contraste con el 9% de 140 mujeres cuya edad de inicio
sexual fue luego de los 18 aos de edad. Esta asociacin persisti luego de ajustar el
efecto de edad y nmero de parejas sexuales.
Por el contrario, el nmero de parejas sexuales, pero no la edad de inicio sexual, estuvo
asociado a anticuerpos contra el virus del Herpes tipo 2 entre mujeres.
Otro, reciente estudio de base poblacional desarrollado en mas de 15,000 adultos jvenes en
24 ciudades del Per (PREVEN 2002) muestra la alta frecuencia de ITS en varones y mujeres,
la alta frecuencia de conductas de riesgo y el bajo uso de condn.
Estas evidencias, as como los estudios descritos en las Tablas 4 y 5 demuestran que la
mayora de las ITS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que
las estrategias de prevencin de ITS deben dirigirse a estos grupos si queremos ser eficaces
en el control de las mismas.
Con respecto a sfilis y sfilis congnita, se cuenta con informacin proveniente de la vigilancia
centinela y de diversos estudios transversales que muestran prevalencias (RPR) de 1.4% en
gestantes durante el primer control prenatal y 3.1% en purperas a nivel nacional. Lo cual
muestra que existe un terreno frtil para el desarrollo de diversas epidemias de ITS y en
particular del VIH. Adems se ha evidenciado un incremento de los casos de Sfilis Congnita.
En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los
28

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
nacimientos institucionalizados de Lima, reporta tasas de 2 por 1,000 nacidos vivos en 1992, a
3 por 1,000 nacidos vivos en 1994, 3.5 por 1,000 nacidos vivos en 1995 y 3.8 por 1,000
nacidos vivos en 1996 y de 3.4 por 1000 nacidos vivos en 2004.
Tabla 4. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Trabajadoras Sexuales
Ciudad
Tamao
de la
muestra
Callao
636
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
C. albicans
HIV
Cultivo
Serologa
Directo
Western Blot
2.7
80.8
8.0
0.3
Alarcn y col; 1990;

no publicado.
Lima
400
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
C. trachomatis
T. pallidum
T. pallidum
HSV 2
H. ducreyi
Hepatitis B
HTLV 1
VIH
Cultivo
Cultivo
Serologa
VDRL>1:4 y FTA-ABS (+)
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Western Blot
7.6
13.8
57.0
3.3
19.0
82.2
27.3
26.3
7.0
0.6
Snchez y col,
1992; Sex. Trans.
Dis 1998.
Lima
917
N. gonorrhoeae
T. vaginalis
C. trachomatis
Vaginosis
bacteriana
Cultivo
Directo
Elisa en secrecin cervical
Score de Nugent
3.6
4.1
12.8
34.6
Holmes; 1994; no
publicado.
Lima
317
PCR de orina
PCR de orina
Examen directo
Score de Nugent
Examen directo
Western Blot
1.2
10.4
2.5
25.2
4.3
0.8
Getaneh y col;
1996; no publicado.
Per
5,150
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
T. vaginalis
Vaginosis
Bacteriana
C. albicans
VIH
VIH
Western Blot
0.7
PROCETSS, 2000
Lima
226
TPHA
Elisa
Cultivo vaginal
Score de Nugent
Western Blot
8.9
79.7
2.3
44.2
2.2
Ghee y col; 2003
Agente
Patgeno
T. pallidum
HSV 2
T. vaginalis
Vaginosis
bacteriana
VIH
Prueba Diagnstica
Prevalencia(%)
Autor; ao de
estudio; referencia.
29

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tabla 5. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Poblacin General

Poblacin
Ciudad
Tamao de
la muestra
Certificados de
Salud en Mujeres
Lima
205
T. pallidum
C. trachomatis
HSV 2
HIV
HTLV 1
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Western Blot
Western Blot
1.5
14.1
21.5
0.0
0.4
Snchez y col,
1992; AJPH 1996.
Certificados de
Salud en varones
Lima
285
T. pallidum
C. trachomatis
HSV 2
HIV
HTLV 1
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Western Blot
Western Blot
1.8
2.8
7.7
0.3
0.0
Snchez y col,
1992; AJPH 1996.
Gestantes
(Instituto materno
Perinatal)
Lima
12,437
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.6
0.5
Alarcn y col;
1996; Tesis UW
1997
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Lima
3,566
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.2
0.3
PROCETSS 1996
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Lima
3,450
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.7
0.6
PROCETSS 1997
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Otras
ciudade
s
2,969
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.9
0.03
PROCETSS 1996
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Otras
ciudade
s
4,343
T. pallidum
HIV
RPR
Western Blot
1.9
0.2
PROCETSS 1997
Clientes de
Planificacin
familiar
Lima
1,252
T. pallidum
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
T. vaginalis
C. albicans
Vaginosis
bacteriana
RPR en suero
PCR cervical
PCR cervical
Examen Directo
Examen Directo
Score de Nugent
1.6
3.9
8.4
3.2
4.8
20.0
PROCETSS 1998
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Per
3,622
HIV
Western Blot
0.3
MINSA 1999
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Per
9,429
HIV
Western Blot
0.26
MINSA 2000
Vigilancia
Centinela en
Gestantes
Per
10,202
HIV
Western Blot
0.21
MINSA 2002
Agente Patgeno
Prueba
Diagnstica
Prevalencia
(%)
Autor; ao de
estudio; referencia.
30

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
31

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO II
MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE

TRANSMISIN SEXUAL
2.1
Objetivos del manejo de pacientes con ITS
2.2
Enfoques de manejo del paciente con ITS
2.3
Historia Clnica
2.4
Informacin y educacin al paciente con ITS
2.5
Las 4 C
32

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
33

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
2.1
OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS
Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se

cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el
paciente retorne a un control posterior.
Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que
sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.
Ofrecer dentro del marco de la atencin integral informacin y las 4 C, que se traducen
como:
- Consejera, para el cambio de conductas de riesgo.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento).
- Condones, promocin de su uso y provisin de los mismos.
2.2
ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS
Las ITS pueden abordarse a travs de diferentes enfoques o manejos. Los tres tipos de manejo
en general son (a) el manejo etiolgico (b) el manejo clnico y (c) el manejo sindrmico.
2.2.1
El Manejo Etiolgico
El diagnstico se basa en el hallazgo del agente causal o la confirmacin de su

presencia a travs de pruebas serolgicas, microbiolgicas y otras de apoyo diagnstico.
Durante mucho tiempo fue sealado como la manera ms adecuada de ofrecer servicio
mdico a los pacientes con ITS, debiendo contar para tal fin con el apoyo de un
laboratorio que permita realizar exmenes diagnsticos precisos, lo que conlleva varias
desventajas.
34

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Desventajas del Manejo Etiolgico

-
Los laboratorios capaces de realizar las pruebas necesarias requieren de

equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que
adems no estn disponibles en nuestro medio.
Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud (Puestos y Centros de
Salud) no disponen de laboratorios adecuados.
Y an si se dispusieran de laboratorios con posibilidad de efectuar las pruebas

solicitadas, la mayora de las veces los resultados no son inmediatos y son
caros.
Este tipo de manejo ha ocasionado que los pacientes no puedan ser tratados en la
primera consulta, necesitando varias visitas de seguimiento para completar un
tratamiento adecuado. Si aadimos la escasa aceptacin de los pacientes por los
servicios de salud y el difcil acceso a los mismos, la posibilidad de un control posterior
es mnima y los costos resultantes del seguimiento pueden resultar elevados.
2.2.2
El Manejo Clnico
Otro manejo que se usa comnmente es el manejo clnico. Est basado en la

experiencia del examinador y en la elaboracin del diagnstico en base a la historia
natural de una ITS.
Muchos mdicos consideraban que el examen clnico practicado a sus pacientes era
suficiente para obtener un diagnstico certero, como por ejemplo en la uretritis
gonoccica o no gonoccica, o en el caso de las diferentes etiologas que provocan
lceras genitales.
Sin embargo la experiencia ha demostrado que
la sensibilidad y especificidad del
diagnstico clnico para las ITS es pobre. Esto es debido especialmente a la diversidad
de los signos y a la presencia de infecciones mixtas.
35

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Desventajas del Manejo Clnico

-
Puede existir ms de un patgeno ocasionando un mismo cuadro clnico

(infeccin mixta).
Los pacientes tardan en buscar ayuda mdica llegando parcialmente tratados o

en estados tardos ms difciles de diagnosticar.
Los antibiticos sistmicos o tpicos, corticoides y otros medicamentos pueden

alterar la apariencia de las lesiones.
Las infecciones secundarias alteran la apariencia de las lesiones.
Existen presentaciones atpicas, especialmente en personas VIH positivas.
Este tipo de manejo ha ocasionado que no se trate oportuna y/o adecuadamente a un

nmero importante de ITS, lo que llevar a la aparicin de complicaciones, a la
diseminacin de la infeccin hacia las parejas sexuales del infectado y, generar una
actitud negativa y de de menor aceptacin hacia el proveedor de salud al no dar una
respuesta adecuada y oportuna al problema.
2.2.3
El Manejo Sindrmico
La necesidad de implementar medidas efectivas para diagnstico y tratamiento de las

ITS ha obligado a desarrollar nuevas estrategias. Una de ellas es el Manejo Sindrmico
para personas con sntomas de ITS, propuesto por la OMS. El manejo sindrmico busca
ofrecer diagnsticos y tratamientos adecuados y oportunos, en el lugar de la primera
consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio solo cuando estn disponibles, pero
sin condicionar ni retardar la decisin teraputica.
El manejo sindrmico se basa en la identificacin y tratamiento de un problema
como el sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de
salud.
A su vez, un sndrome es definido como un grupo de sntomas que aquejan a un
paciente y/o signos encontrados al momento de examinarlo. Para tomar las
decisiones teraputicos, se debe utilizar informacin sobre la frecuencia de los
agentes etiolgicos asociados al sndrome, y cuales son los medicamentos mas
efectivos.
36

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Mediante el uso del manejo sindrmico de las ITS se busca dotar de una herramienta til
para la toma de decisiones teraputicas que sea:
Apropiada a los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos de

salud.
De fcil uso por todos los proveedores de salud.
Que garantice una inmediata y adecuada indicacin teraputica en el lugar del

primer encuentro con el paciente, lo que significar administrar el tratamiento
durante la primera consulta (que muchas veces es la nica).
Ventajas del Manejo Sindrmico:
Reduce la probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto.
Permite decisiones y acciones claras.
Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes, lo que es muy

comn en las ITS.
Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin,
garantizando su eficacia al utilizar esquemas con elevada efectividad.
Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la

cadena de transmisin en forma temprana.
Combina la educacin del paciente con la atencin medica ya que da la

oportunidad de introducir mensajes preventivos y promover el uso del condn.
No obstante, el manejo sindrmico puede implicar algunas limitaciones o desventajas

que el personal de salud debe conocer para tomar las decisiones ms adecuadas. Entre
las desventajas del manejo sindrmico tenemos:
No puede ser usado en personas asintomticas, condicin muy comn entre las
mujeres.
37

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (ej. infeccin
por Papilomavirus), como tampoco a algunos estados clnicos de enfermedades
como la Sfilis.
Es el manejo Sindrmico la mejor opcin?
No necesariamente es mejor ni peor que otros, pero hay muchos lugares en donde el
empleo del manejo sindrmico puede marcar una gran diferencia en el control de las ITS.
El manejo sindrmico es ideal para situaciones o lugares en los que el diagnstico

basado en sofisticadas pruebas de laboratorio es impracticable o demasiado costoso.
Tambin es ideal para los servicios de atencin primaria con consulta mdica general,
ginecolgica, de planificacin familiar, urologa, etc.
Ofrece adems la ventaja adicional de que el/la paciente puede ser diagnosticado/a o
tratado/a en una sola visita.
El uso de pruebas de laboratorio es recomendado siempre en cuando estn disponibles

y no retarden la decisin teraputica. Para proporcionar el mejor tratamiento posible
usando el manejo sindromico es necesario evaluar y actualizar las actuales estrategias y
herramientas. Por esta razn es importante conducir estudios de validacin
peridicamente para determinar si las guas de tratamiento son apropiadas dado los
actuales patrones en el pas.
Cuales son los Sndromes de las ITS?
Existen muchos sndromes asociados a ITS, en la tabla 6 resumimos los ms

importantes.
38

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tabla 6: Sndromes asociados a Infecciones de Transmisin Sexual

Sndrome
Sntomas
Signos
Etiologas ms comunes
Flujo vaginal
(Descenso vaginal)
-Descenso
vaginal
-Descenso vaginal o
flujo vaginal anormal
Vaginitis asociada a:
- Vaginosis Bacteriana
Tricomoniasis
- Candidiasis (si hay
prurito asociado)
Descarga uretral en
varn
-Pus o
secrecin por
el pene
-Ardor al orinar
- Pus o secrecin por el

pene
Clamidia y gonorrea
Ulcera genital en
varn y mujer
-Ulcera genital
-Ulcera genital
-Ganglios inguinales
palpables.
Sfilis
Herpes
Chancroide
Menos frecuentes:
Donovanosis
Linfogranuloma venreo
Dolor abdominal bajo
-Dolor
abdominal bajo
-Dolor con las
relaciones
sexuales.
-Descenso vaginal
-Dolor a la movilizacin
de la crvix y anexos
-Temperatura >38.
Clamidia, Gonorrea y
Anaerobios
Inflamacin escrotal
- Dolor e
inflamacin
escrotal.
Inflamacin escrotal.
Clamidia, Gonorrea
Bubn inguinal
-Ganglios
inguinales
inflamados y
dolorosos.
- Ganglios inguinales
inflamados
acompaados de
absceso o fstula.
Linfogranuloma venreo
Menos frecuente:
Chancroide
El propsito del manejo sindrmico es identificar stos sndromes y manejarlos

adecuadamente.
Debido a que los sndromes en ITS son fcilmente identificables, es posible plantear el
uso de fluxogramas que permitan tomar decisiones y acciones necesarias para dar un
tratamiento adecuado a las personas con ITS.
Es importante mencionar que los fluxogramas o esquemas de tratamiento integran:

1. El reconocimiento del sndrome.
2. La decisin de tratamiento.
39

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3. Los aspectos de informacin, educacin y promocin de la prevencin a travs del

concepto de las 4 Cs: (Cumplimiento de tratamiento, Consejera, Tratamiento de
los Contactos o pareja(s) y promocin de Condones).
2.3
HISTORIA CLNICA
2.3.1
Habilidades para la toma de la historia clnica
La entrevista mdica tiene como propsito, hacer el diagnstico basado en la historia y

examen eficiente, en el tiempo disponible para la tarea. El paso ms importante en la
entrevista es establecer una buena relacin con el paciente, la cual servir para la visita
y para crear una relacin de confianza hacia el futuro.
Para iniciar una comunicacin positiva y emptica con nuestros/as pacientes es

necesario conocer ciertas habilidades que nos pueden ayudar en dicha comunicacin:
-
Habilidades no verbales: son aquellas que tienen que ver con nuestro
comportamiento con el paciente.
Habilidades verbales: son aquellas que tienen que ver con como le hablamos al
paciente y le hacemos preguntas.
2.3.1.1 Habilidades no verbales en la toma de la historia clnica
La clave del comportamiento no verbal efectivo es tratar al paciente con respeto

y darle mucha atencin, siendo el primer paso el saludar al paciente de manera
apropiada y amigable, como le gustara que lo hicieran con usted.
A continuacin le presentamos algunos pasos importantes para la comunicacin

no verbal adecuada:
1.
Atender al paciente con privacidad y confidencialidad es esencial. La

entrevista se debe dar en un lugar tranquilo, donde las probabilidades de
40

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
interrupcin sean mnimas asegurando al (o a la) paciente que la

informacin que se discuta durante la entrevista se mantendr en estricta
reserva (ser confidencial).
2.
Establecer contacto visual con el paciente, mirar directamente al o la

paciente; de este modo la relacin es ms directa y confiable.
3.
Escuchar cuidadosamente lo que diga el paciente. Haga notar que lo

est escuchando inclinndose hacia delante ligeramente y hacia el
paciente; asienta su cabeza o comente ocasionalmente para animarlo.
4.
Sentarse si el paciente est sentado y pararse cuando el paciente se

pare; es mucho mejor estar al lado de una mesa o escritorio que detrs
de l.
Estos cuatro aspectos son muy simples y pueden diferenciar entre ganar
o perder la confianza del paciente.
2.3.1.2 Habilidades Verbales en la toma de la Historia Clnica:
Nuestro objetivo es hablar con el paciente, preguntarle qu es lo que tiene y de

esa manera obtener la informacin que nos sea til para tratar de aliviar sus
problemas y ansiedades. Para ello debemos preguntar no slo sobre sus
sntomas e historia mdica, sino tambin sobre su historia sexual, es importante
tomar en cuenta las limitaciones de tiempo que normalmente se tienen en una
consulta mdica.
A continuacin conoceremos algunos consejos tiles para llevar a cabo una

buena entrevista:
1. Explique al paciente la importancia de la informacin que va a proporcionar.
2. Pida permiso al paciente para preguntar sobre su ITS o su comportamiento
sexual.
3. Haga preguntas con frases educadas y respetuosas, aunque est ocupado o
deprisa. Evitando en todo momento hacer juicio de valores.
41

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4. Use palabras que el paciente comprenda evite utilizar trminos mdicos,

estos pueden ser no entendidos.
5. Haga preguntas especficas, as el paciente conoce exactamente como
responderle.
6. Haga una sola pregunta a la vez y espera la respuesta antes de formular la
siguiente. Las preguntas dobles confunden.
7. Evite las preguntas de juicio moral.
8.Evite hacer preguntas preestablecidas: Pregunte con sus propias palabras.
Existen otras habilidades adicionales, que pueden ser extremadamente tiles

cuando se entrevistan a pacientes con ITS. Estas pueden ayudarle a manejar
las emociones del paciente y recoger informacin efectiva. Existen seis
habilidades adicionales a destacar:
1. Facilitacin:
Puede ser una habilidad verbal o no verbal. Un ejemplo de facilitacin no

verbal es el realizar movimientos faciales o corporales como por ejemplo
asentar la cabeza para facilitar la comunicacin con el o la paciente.
La facilitacin verbal, por otro lado, se basa usar palabras, frases u otros sonidos
para animar al paciente a que continu hablando. Por ejemplo el repetir la ltima
palabra o frase que el paciente ha dicho, de manera que sirva de pie para que el
contine con su relato.
Aqu un ejemplo de la facilitacin hablada en prctica:

Paciente: No estoy seguro.esto es embarazoso.
Mdico: Esta bien, te estoy escuchando.
Paciente: Bueno, esto es, eso...
Mdico: Si?
Paciente: Tengo esta llaga...
42

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
2. Direccin:
Es tratar de conducir el dilogo cuando un paciente est confundido y no
sabe por donde empezar, o cuando est hablando rpidamente y confunde
el tema que es motivo de preocupacin.
Por ejemplo:
Paciente: No s, esto est hace 3 semanas. Qu me dir mi esposo?
Alguien sabr? Pienso, esto es curable o no?
Mdico: Djame averiguar primero sobre tu problema. Vamos poco a

poco, podremos ayudarte, y luego hablaremos de tu esposo.
Direccionar, alivia la frustracin de los trabajadores de salud y permite al

paciente dividir la preocupacin e inquietud ms fcilmente.
Resumir y verificar:
Resumir y verificar permite asegurar la comprensin correcta de los
mensajes.
El paciente puede ayudarnos a corregir algunos mal entendidos.
Por ejemplo:
Mdico: (Resumir) Ud. esta preocupado sobre qu decir a su esposa, y
se siente avergonzado acerca de su condicin. Necesita conocer si
nosotros podemos curar eso (verificar).
Paciente: Si eso es.
4. Empata:
Es una de las habilidades ms importante cuando tratamos la vida y
sentimientos del paciente.
Por ejemplo: si un paciente se siente tenso o nervioso, puede expresar su
empata comentando lo que le est diciendo:
Mdico: Veo que esto le preocupa.
43

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Paciente: S, esto me est preocupando por ms de una semana. Me

preocupa mi enfermedad.
Mdico: Tranquilo, aqu estoy para apoyarlo y encontrar una solucin a
su problema. Confe en m. A ver cunteme
Al demostrar empata, usted permite al paciente expresar sus miedos y

establecer una comunicacin abierta, y de esta manera se anima al paciente a
que contine hablando.
5. Dar confianza:
Dar confianza es importante para demostrar la aceptacin de los
sentimientos del paciente. Expresiones como: No se preocupe. Tan pronto
confirmaremos lo que le est pasando, podremos empezar el tratamiento
que le har sentir mejor.
Mdico: Puedo comprender que los sntomas que Ud. siente lo tienen
as, pero no se preocupe. Tan pronto confirmemos que le est pasando,
podemos empezar el tratamiento que le har sentir mejor.
6. Alianza:
Implica establecer un compromiso personal de salud paciente, asimismo
con el equipo de personas con quienes trabaja:
Mdico: Ud. hizo bien al venir aqu para su tratamiento. Antes que se
vaya debo estar seguro de que Ud. conoce todas las cosas que necesita
acerca de prevenir futuras infecciones y hallaremos el mejor modo para
discutir esto con su esposo.
Paciente: Oh. Gracias. No quiero que esto vuelva a ocurrir.
2.3.2
Preguntas Importantes de la Historia Clnica
La informacin que se necesita para una buena historia clnica de un paciente con ITS se
puede clasificar en cuatro reas:
44

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
1. Detalles generales sobre e/la paciente.

2. Las enfermedades presentes en los/as pacientes.
3. La historia mdica de l o ella.
4. La historia sexual de l o ella.
A continuacin se presenta una lista de la informacin clave que se necesita en cada una
de estas reas:
1. Detalles Generales:
Edad
N de hijos
Estado Marital
Nmero de hijos
2. Enfermedad actual
Que molestias la/lo aquejan y duracin
En pacientes varones:
-
Si es un bubn inguinal: Es doloroso?, Est asociado con ulcera genital?,

Hinchazones en otra parte del cuerpo?
Si es una descarga uretral: hay dolor al orinar?
Si es hinchazn escrotal: historia del trauma?
En pacientes mujeres:
-
Si es descenso vaginal: olor diferente al usual?, color? cantidad? se

asocia a otros sntomas como picazn o dolor abdominal bajo?
Si es dolor de bajo vientre: hay descenso vaginal? sangrado vaginal?,

Menstruacin irregular o dolorosa?, Falta o retraso menstruales?
En pacientes hombres y mujeres

-
Si es lcera genital: es dolorosa o no?, De aparicin espontnea?
Ha tenido antes algo as?
45

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3. Historia mdica:
- Alguna ITS pasada: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?,
Resultados de pruebas?
- Otras enfermedades: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?,
Resultados de pruebas?
- Esta usted usando alguna medicina (ej. Tradicional, remedios caseros) para
tratar sus sntomas?
- Tiene usted alergia a alguna medicina?
4. Historia sexual:
- Es sexualmente activo/a?
- Tuvo nuevas parejas en los ltimos 3 meses?
- Factores de riesgo (como relaciones sexuales sin proteccin (sin condn), varias
parejas sexuales, parejas sexuales casuales, sexo con trabajadoras/es
sexuales, uso de alcohol o droga, lo que usualmente implica incapacidad de
tener sexo protegido).
- Sntomas de la pareja
- Pregunte si la pareja (s) del paciente ha tenido recientemente algn sntoma
anormal.
- Su (s) pareja (s) sexual (es) ha tenido sntomas de ETS o ha sido
diagnosticado de ETS?
Cmo hacer preguntas para obtener esta informacin?

La informacin que se debe de obtener en un paciente con ITS esta
resumida en la lista anterior, sin embargo la forma de colectar la
informacin requiere el uso de las habilidades que fueron discutidas
anteriormente. Busque combinar preguntas abiertas y cerradas y hacer
uso de las habilidades verbales como facilitacin, direccin, resumir y
verificar, promover la empata, dar confianza y crear alianzas con el
paciente.
46

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
2.3.3
Examen Fsico
El propsito del examen fsico, no solo es verificar el sntoma que el paciente trae sino
tambin buscar otros signos asociados a ITS. A veces no es posible verificar el sntoma
que el o la paciente refiere, por ejemplo es una prctica frecuente de muchas mujeres
hacerse lavados vaginales un poco antes de ir al mdico por la vergenza de tener
descenso de modo que se hace difcil verificar su presencia o sus caractersticas.
Examinar los rganos genitales de una persona requiere tacto, sensibilidad y respeto por
parte del personal de salud. Para muchos de los pacientes puede ser
incmodo y
vergonzoso.
Las personas pueden sentirse reacias para hacerse un examen genital, por ello
debemos ser muy profesionales en nuestro comportamiento, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:
Asegure la privacidad. Es importante considerar que cuando profesionales varones

van a examinar a una paciente mujer, debera estar presente otro personal de
salud mujer en la sala de exmenes. Esta prctica protege tanto al paciente como
al profesional de la salud.
Explique en qu consiste el examen y por qu es importante.
Aunque el tiempo que tenga para examinar al paciente sea corto, haga que sea
una atencin de calidad.
Enfoque el examen de modo confidencial y profesional.
Use todas las habilidades de comunicacin abordadas anteriormente.
SIEMPRE que vaya a examinar a una persona del sexo opuesto asegrese que
este presente otro personal de salud del mismo sexo que el paciente en la sala de
examen.
47

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Examen de pacientes varones para sndromes de ITS
A continuacin le presentamos los pasos necesarios para este examen:
1. Haga que el paciente se pare y baje sus pantalones, as quedar descubierto desde
la cintura a las rodillas. Puede ser posible examinar en el tiempo que este parado,
aunque algunas veces le parezca fcil si el paciente esta echado.
2. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de nudos linfticos
agrandados y bubones.
3. Palpe el escroto, sintiendo las partes individuales de la anatoma:
-
Testculos
Epiddimo
Cordn espermtico
4. Examine el pene, notando algunas erupciones o dolores. Pida al paciente retractarse

el prepucio, y mirar el:
-
Glande
Meato uretral
Surco balano prepucial
Si no puede ver una descarga uretral evidente, pida al paciente ordear la uretra
para evidenciar alguna descarga.
5. Registe la presencia o ausencia de:

-
Bubones
Ulceras
Descarga uretral, notando el color y la cantidad.
48

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Examen de pacientes femeninos para sndromes de ITS
Es importante considerar que cuando profesionales varones van a examinar a una

paciente mujer, debera estar presente otro personal de salud mujer en la sala de
exmenes. Esta prctica protege tanto al paciente como al profesional de la salud.
1. Pida a la paciente que se quite la ropa debajo de la cintura, y se acueste en la mesa

de examen. Para evitar que se avergence, use una sbana o una solera para
cubrir las partes de su cuerpo que no sern examinados.
2. Pida a la paciente doblar sus rodillas y separar sus piernas, para examinar la vulva,
ano y perineo.
3. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de ganglios linfticos
agrandados, y bubones.
4. Palpe el abdomen, en busca de masas.
5. Recuerde la presencia o ausencia de:
-
Bubones
Ulceras, verrugas genitales, otras lesiones en la zona perineal
Descenso vaginal, notando tipo, olor, color y cantidad.
Si desea hacer el tacto vaginal o examen bimanual SIEMPRE utilice guantes

descartables por razones de tica y bioseguridad.
6. Si cuenta con las facilidades adecuadas, como mesa ginecolgica y espculos (ya
sean descartables o autoclavables) considere el examen de vagina y cervical
mediante especulo, buscando flujo vaginal, lesiones o excrescencia (verrugas) en la
pared vaginal. Revise el cuello uterino busque lesiones o dos importantes signos
mucopus (secrecin amarillo verdosa en hisopo cuando se compara contra un fondo
blanco que puede ser una hoja de papel) o friabilidad cervical (que implica sangrado
fcil de la crvix de manera espontnea o inducida al roce leve). Estos dos sntomas,
49

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
mucopus o friabilidad de la crvix de manera independiente se asocian a infecciones

por clamidia y gonorrea.
7. Realice examen bimanual buscando dolor en crvix y/o anexos durante el tacto y/o
a la movilizacin que sugiera la presencia de enfermedad plvica inflamatoria.
2.4
INFORMACIN Y EDUCACIN AL PACIENTE CON ITS
Al terminar el examen fsico se debe dar tiempo al paciente para vestirse e incorporarse y
explquele sus hallazgos en el examen. Converse en todo momento con el paciente, eso le dar
confianza y lo har sentir ms seguro.
Los objetivos buscados al informar o educar al paciente con ITS son:
i). Prevencin primaria, o buscar prevenir infeccin en pacientes no infectados. Esta es una
de las estrategias ms importantes para reducir la propagacin de las ETS e implica
integrar los mensajes de prevencin en la prctica mdica diaria como parte de una rutina
de salud, sin esperar que el paciente venga con la ITS. Conversar en lo posible con todos
los pacientes acerca de posibles comportamientos de riesgo, reconocimiento de sntomas,
como prevenir el contagiarse de una ITS y sexo seguro.
ii). Asegurar la completa curacin del paciente cuando tiene ITS: promoviendo el mensaje del
cumplimiento del tratamiento.
iii) Prevencin secundaria que permite:

-prevenir la transmisin de la infeccin en la comunidad
-prevenir complicaciones y re-infeccin del paciente.
En general todo paciente con ITS debe recibir y comprender los siguientes mensajes:
Tiene una infeccin transmitida sexualmente
Practicas ms seguras incluyendo el uso de condn.
50

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Sntomas de las ITS
Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones.
Regresar a control si los sntomas continan.
Comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH.
Informacin sobre servicios de salud a consultar
a. Tiene una infeccin transmitida sexualmente.

El o la paciente debe entender que adquiri la infeccin durante una relacin sexual. Esto
ayudar cuando se le informe sobre la importancia del tratamiento de su(s) pareja(s). No
obstante, en ciertas patologas productoras de flujo vaginal, que no necesariamente son de
transmisin sexual -Vaginosis bacteriana y Candidiasis- deber establecerse el mayor riesgo
de contraer otras ITS como la infeccin por el VIH si no reciben tratamiento adecuado.
b. Prcticas ms seguras incluyendo el uso consistente y adecuado del condn: Sexo

Seguro
Qu es Sexo Seguro?
El sexo seguro es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir ITS y VIH de
una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el fluido vaginal o sangre
ingrese en el cuerpo a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada.
Prcticas sexuales Seguras:

Actividades que disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH:
-
Limitar el nmero de parejas

Uso de condones de manera correcta y consistente.
Retraso del inicio sexual en adolescentes.
Alternativas al sexo penetrativo
Discutir habilidades de Negociacin con la(s) pareja(s).
Fuente: OMS. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005
51

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Donde hay semen, secrecin vaginal o sangre, hay riesgo, este riesgo puede ser
bajo, mediano o alto dependiendo de las circunstancia, por ello es necesario el uso
de Condn.
c. Sntomas de las ITS

El paciente debe reconocer los sntomas de: descarga uretral, ulcera genital, descenso
vaginal anormal, dolor abdominal bajo, y debe acudir tempranamente a los servicios de
salud.
d. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones.

Se debe informar al paciente sobre las complicaciones que se pueden presentar si la ITS no
se tratan a tiempo y si no se cumple con el tratamiento. Debe explicarse que algunas
complicaciones pueden comprometer su fertilidad e incluso su vida y que existe la posibilidad
de contagiar al recin nacido si la paciente queda embarazada.
e. Regresar a control si los sntomas continan.

Dado que podran requerir ms das de tratamiento o utilizar otro esquema.
f.
Comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH

La persona infectada con una ITS debe abstenerse de relaciones sexuales o debe usar
condn hasta que est completamente curada y su pareja sea adecuadamente tratada. Si
incumpliera tales indicaciones puede contagiar la ITS a su pareja o corre el riesgo de volver
a infectarse. Se le debe informar que tener relaciones sexuales cuando se tiene una ITS
incrementa el riesgo de adquirir o transmitir el VIH.
g. Informacin sobre servicios de salud a consultar

Se debe fomentar la bsqueda de servicios de salud para la atencin de las ITS. Se
proporcionar alternativas donde las personas puedan consultar. A las mujeres se les debe
informar sobre la necesidad e importancia del control prenatal y el descarte de Sfilis al inicio
del embarazo. Los varones tambin debern conocer esta informacin para facilitar a sus
parejas el acceso a los diferentes servicios.
52

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Cuando un paciente llega con sntomas de ITS este es el momento ideal para darle toda esta
informacin. Pero existen otras situaciones que pueden aprovecharse para dar informacin
acerca de ETS a los pacientes.
a. Cuando se trata de un paciente que acude por otra razn a la consulta, como por
ejemplo por planificacin familiar, es tambin es una excelente oportunidad para dar
informacin acerca de las ETS, como se previenen, como reconocer los sntomas y
conversar acerca de el condn como una forma de doble proteccin contra las ETS y
los embarazos no deseados.
b. Una paciente que viene por consulta prenatal, se debe aprovechar la consulta para
informar acerca de las ETS, la importancia de la prevencin y deteccin de la sfilis u
otras infecciones que podran complicar el embarazo.
2.5
LAS 4 C
Una forma sencilla para el proveedor de salud para recordar los principales componentes de la
informacin y consejeria del paciente con ITS es el uso de la regla las 4Cs. Es importante que
antes de finalizar la visita del paciente, el proveedor revise si cumpli con desarrollar las 4 C.
Consejera.
Cumplimiento del tratamiento.
Contactos.
Condones.
A continuacin desarrollaremos estos puntos:
a. Consejera
Se refiere a la comunicacin directa entre dos personas, una con un problema que la aqueja
y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Es la intervencin para el cambio
de comportamiento ms efectiva. La consejera es obligatoria en la atencin de todo
53

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
paciente con ITS y tiene como propsito ayudarle a realizar los cambios necesarios en sus
actitudes y comportamientos para disminuir el riesgo de adquirir en el futuro una nueva ITS,
incluyendo el VIH. Ayude al paciente a reconocer sus riesgos y motive el cambio.
En la consejera se trabajar la posibilidad de lograr que el paciente acepte voluntariamente

someterse a una prueba diagnstica para descartar la infeccin por el VIH.
b. Cumplimiento del tratamiento

La experiencia mundial ha encontrado que las razones ms frecuentes por las que no se
cumple el tratamiento estn referidas a que:
El paciente no entendi las instrucciones.
El esquema del tratamiento le result muy complicado.
El medicamento indicado fue muy costoso.
Hubo efectos indeseables durante el tratamiento.
El paciente no percibi las potenciales consecuencias de su ITS.
Dejaron de tomar los medicamentos al notar mejoras.
Sin duda, para mejorar el cumplimiento del tratamiento se debern brindar instrucciones muy
precisas sobre el tratamiento a seguir, debiendo discutirse con el paciente sobre los
problemas potenciales que pudiese enfrentar gran cantidad de medicamentos a ingerir,
costos elevados, efectos indeseables-, etc.
c. Contactos
Se define como contactos a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones
sexuales en los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal
Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por Clamidia (CL), en los ltimos
90 das para lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI), y en los ltimos 12 meses para Sfilis
Latente (SL). En la tabla 7 se resume el tratamiento a las parejas o contactos.
54

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tabla 7. Tratamiento de la (s) pareja(s) o contacto(s) sexual (es)

Sndrome de paciente
ndice
Tratamiento de la pareja
Descarga Uretral
Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tenido relaciones

sexuales en los ltimos 60 diias (2 meses) con el caso ndice.
Trate a la pareja para gonorrea y clamidia, es decir el mismo
tratamiento que el caso ndice.
lcera Genital
Se debe tratar a la(s) pareja (s) que hayan tenido relaciones

sexuales en los ltimos 90 das (3 meses) con el caso ndice. Se
debe tratar a la(s) pareja(s) para sfilis y chancroide, es decir con
el mismo tratamiento que el caso ndice.
Descenso vaginal
No es necesario que la pareja sea tratada a menos que el

descenso sea recurrente o se tenga el diagnostico de
Tricomoniasis.
Enfermedad Inflamatoria
Plvica
Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tenido relaciones

sexuales en los ltimos 60 das (2 meses) con el caso ndice.
Trate a la pareja para gonorrea y clamidia.
Bubn Inguinal
Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tendido relaciones

sexuales en los ltimos 30 das (1 mes) con el caso ndice. Trate
a la pareja para linfogranuloma venreo.
Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual y Prevencin de Embarazo

no Deseado: Manual Autoinstructivo, Proyecto PREVEN 2003.
A excepcin del caso de la gestante con Sfilis, donde si hay bsqueda activa de contactos
(parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de contactos de un
caso de ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente
diagnosticado con una ITS recibir una o ms tarjetas de referencia de contactos, las cuales
debern ser entregadas a su o sus parejas sexuales, para recibir tratamiento gratuito. Se
adjunta el modelo de la tarjeta de referencia de contactos. El tratamiento del contacto ser
similar al caso ndice.
55

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Modelo de tarjeta de referencia de contactos
Establecimiento
Fecha
Diagnstico
DU
UG
Cx
DAB
BI
SL
TR
GC
CL
Usted se ha expuesto a una Infeccin de Transmisin Sexual o Venrea. Le recomendamos ir

a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado, donde se le proporcionar
tratamiento confidencial y gratuito.
Establecimiento:
Direccin:
Horario:
Establecimiento:
Direccin:
Horario:
* Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC), infeccin
por Clamidia (CL), lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y Sfilis Latente (SL).
Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos
se basan en:
Ser confidencial.
Ser voluntario.
Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todas las parejas
sexuales de los casos ndices.
Proteger de la discriminacin y estigmatizacion a los pacientes.
d. Condones
Todo paciente que acuda a consulta por una ITS puede volver a adquirir otra igual o similar
en el futuro. Los mensajes educativos y la consejera deben lograr el cambio de conductas
hacia comportamientos de menor riesgo, esto incluye la compra o adquisicin y uso del
condn.
56

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Es importante enfatizar que el condn brinda doble proteccin: PROTEGE DE LAS ITS
INCLUYENDO EL VIH Y DE LOS EMBARAZOS NO DESEADOS o NO ESPERADOS.
En cada sesin se instruir a todos los pacientes sobre el uso de los condones, para lo cual
se efectuarn demostraciones utilizando dildos u otros objetos adecuados, para luego
hacerles entrega de cinco preservativos con el fin de promocionar su uso.
Este procedimiento tambin se efectuar en consultantes que no tuviesen evidencia clnica

de una ITS debido a que desarrollaron conciencia de un riesgo potencial por haber incurrido
en una conducta de riesgo, lo que motiv la consulta al establecimiento de salud. Est
normada la entrega de 5 condones por paciente visto en consejera y 50 por consejera para
trabajador(a) sexual.
57

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
58

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO III
MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL
3.1
Sndrome de Descarga Uretral
3.2
Sndrome de lcera Genital
3.3
Sndrome de Flujo Vaginal
3.4
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
3.5
Sndrome de Bubn Inguinal
3.6
Recomendaciones generales sobre algunos

frmacos usados en el manejo de las ITS
59

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
60

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
El objetivo central del manejo de casos de ITS es el de hacer un diagnstico adecuado que
permita dar un tratamiento oportuno en la primera visita. El manejo sindrmico permite cumplir
con este objetivo.
Los sndromes ms frecuentes de ETS son:
Sndrome de Descarga Uretral.
Sndrome de lcera Genital.
Sndrome de Flujo Vaginal.
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo.
Sndrome de Bubn Inguinal.
A continuacin se desarrolla cada uno de estos.
3.1
SNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU EN VARONES)

3.1.1.
Definicin
La descarga uretral es una de las quejas ms comunes de ITS en hombres, y representa

la infeccin de la uretra o uretritis. Se caracteriza por presentar secrecin o fluido por la
uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar. La secrecin uretral puede ser purulenta o
mucoide; clara, blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o escasa, a veces slo en las
maanas o que slo mancha la ropa interior.
A veces puede ser necesario solicitar al paciente ordear la uretra hacia adelante. Si el
paciente no es circuncidado se le debera examinar con el prepucio retrado para estar
seguro que la descarga viene del canal uretral y no del espacio sub-prepucial.
3.1.2.
Etiologa
La descarga uretral puede deberse a
infeccin por Neisseria gonorrhoeae
(Uretritis
gonoccica (UG)) o a una variedad de agentes etiolgicos (Uretritis no gonoccica (UNG))

como la Chlamydia trachomatis - el agente ms comn -, Ureaplasma urealyticum,
61

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Micoplasma genitalium y raras veces otros grmenes como la Trichomona vaginalis.

Incluso las infecciones por herpes genital algunas veces pueden asociarse a uretritis.
3.1.3.
Limitaciones del diagnstico clnico - etiolgico de la Descarga Uretral
a. No es posible distinguir clnicamente entre la uretritis gonoccica de la no

gonoccica debido a que estas infecciones comparten caractersticas similares que
hacen imposible distinguir, solo en base al examen fsico, si la infeccin fue
producida por gonorrea o clamidia, u otro organismo.
b. En el Per de lejos las causas mas frecuentes de DU son gonorrea y clamidia, esta
ltima asociada al menos a un 55% de las descargas uretrales. Tambin es
frecuente que se asocien ambas infecciones (coinfeccin), segn algunos autores
esto se presenta entre el 25-60% de los casos de DU.
Frente a estas evidencias:
Todos los pacientes con descarga uretral deben recibir tratamiento

para Gonorrea (UG) y Clamidia (UNG) al mismo tiempo.
Fluxograma de Manejo del Sndrome Descarga Uretral (DU)

Paciente con queja de Descarga
Uretral
(Secrecin por el pene)
Historia Clnica y Examen fsico (ordear

la uretra de ser necesario)
Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.

Informar.
Brindar consejera ITS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
Promover el uso y proveer condones.
Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales
Aconsejar abstenerse de tener sexo por 7 das.
Regresar si fuera necesario.
62

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
En los centros de referencia de ITS (CERITSS) y establecimientos con capacidad de efectuar

pruebas de laboratorio con resultados inmediatos se podr confirmar la uretritis mediante el uso
de laboratorio.
3.1.4.
Tratamiento del Sndrome de Descarga uretral
Dada la frecuencia de las infecciones por gonorrea y clamidia y su asociacin en los casos
de pacientes con descarga uretral se recomienda dar tratamiento para ambas etiologas. El
tratamiento debe incluir dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae, como
la ciprofloxacina y otro efectivo contra Chlamydia trachomatis, como la azitromicina. Se
recomienda el uso de esquemas de dosis nica a fin de mejorar el cumplimiento. Mltiples
estudios cientficos han demostrado que las dosis nicas para gonorrea y clamidia son
muy efectivas y adems mejoran el cumplimiento del tratamiento. El paciente debe
abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condn por 7 das luego de haber recibido
el tratamiento.
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de Descarga Uretral

Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica
Como antibiticos alternativos efectivos contra Neisseria gonorrhoeae tenemos:

Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.
Cefixima 400 mg va oral en dosis nica.
Espectinomicina 2 g va intramuscular en dosis nica (no es activo contra infeccin
farngea).
Como antibiticos alternativos efectivos contra Chlamydia trachomatis tenemos:

Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das
63

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Ofloxacino 300 mg via oral cada 12 horas por 7 das.

Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas por 7 das.
El problema con estos antibioticos es el cumplimiento del tratamiento completo.
Adems, se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento
durante la primera consulta.
3.1.5.
Manejo de los contactos
a. Se considerar como contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales

con el caso ndice en los ltimos 60 das.
b. El contacto recibir el mismo tratamiento que el caso ndice (TRATAMIENTO
PARA GONORREA Y CLAMIDIA) tenga o no sintomatologa. Si el contacto fuese
una mujer gestante o que da de lactar se proceder a dar tratamiento segn
esquema sugerido para gestantes.
Tratamiento de la mujer gestante o que da de lactar y es contacto de DU

Ceftriaxone 250mg va intramuscular en dosis nica (o
Espectinomicina 2 gm intramuscular en dosis nica)
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (o Eritromicina 250 mg
va oral cada 6 horas por 7 das)
c.
Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma correspondiente.
d. Debe brindarse informacin y las 4 C.

e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.
3.1.6.
Seguimiento
La mejora luego del tratamiento se observa dentro de los primeros das. Usualmente los
sntomas desaparecen entre la primera y segunda semana post tratamiento. Se
64

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
recomendar al paciente que regrese a la consulta slo si evidencia persistencia de los

sntomas.
3.1.7.
Consideraciones especiales
Paciente infectado por VIH: Es importante recordar que las uretritis facilitan la
transmisin del VIH. El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no
infectado en la primera consulta. Es importante seguir al paciente y de considerar utilizar
pruebas de laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.
Uretritis recurrente y uretritis persistente

Antes de decidir dar nuevamente tratamiento, es importante objetivar signos de uretritis:
descarga uretral, leucocitos en secrecin uretral en coloracin gram (>= 5 PMN por campo
en aceite de inmersin 400X), o leucocitos en primera orina de la maana( >=10 PMN por
campo a 400X)
No existen esquemas de tratamiento efectivos para este grupo de pacientes.

Recomendamos:
a. Si el paciente no cumpli con el tratamiento o si hubo exposicin a pareja sexual no
tratada, repetir el tratamiento inicial.
b. Si el paciente cumpli con el tratamiento y no se expuso a pareja sexual no tratada,
hacer examen directo con suero salino para buscar Trichomonas vaginalis. Si el
examen es positivo tratar con Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica.
c.
Si el paciente cumpli con el tratamiento, no tuvo reexposicin y el examen directo

es negativo a Trichomonas vaginalis o no se puede hacer, se recomienda el
siguiente rgimen:
65

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tratamiento de Uretritis Persistente o Recurrente

Metronidazol 2 g va oral en dosis nica
ms
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.
Algunos casos de uretritis recurrente pueden deberse a infeccin por Ureaplasma

urealyticum que son resistentes a tetraciclinas. Este esquema con eritromicina dara
cobertura para estas infecciones.
3.2
SNDROME DE LCERA GENITAL (UG)

3.2.1
Definicin
La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de los rganos

genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere como una herida o llaga en
sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata
inguinal, y en algunos casos se asocia a ppulas o vesculas. Si las lesiones se localizan
en la vulva pueden provocar en la mujer ardor o quemazn en contacto con la orina.
3.2.2
Etiologa
Las principales causas de lcera genital en el Per son:

- Herpes genital (Virus del Herpes simplex)
- Sfilis (Treponema pallidum)
- Chancroide (Haemophilus ducreyi)
Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesgo de infeccin
por el VIH.
66

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Otras causas menos frecuentes son:

- Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
- Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)
Muchas veces un paciente con lcera genital tiene ms de una etiologa a la vez. Aunque
la mayora de las UG son causadas por una enfermedad de transmisin sexual, existen
patologas que no son de transmisin sexual que pueden producir lcera genital como: el
trauma, la dermatitis irritativas de contacto, la infeccin sub-prepucial por bacterias
anerobias y/o fusoespiroquetas,
las tias superficiales con lesiones secundarias y
diversas enfermedades sistmicas y dermatolgicas (por ejemplo: Sndrome de Behcet,

eritema multiforme, etc).
3.2.3
Limitaciones del diagnstico clnico - etiolgico de la lcera Genital
1. La morfologa y presentacin clnica de las lceras generalmente no sirven para

diferenciar su etiologa dado que puede existir coinfeccin de varios agentes
etiolgicos, apariencias alteradas por estados avanzados, por estar sobre
infectadas, o por el uso previo de tratamientos (tpicos o no).
2. Entre las lceras genitales ms frecuentes, slo la sfilis y el chancroide tienen
tratamiento curativo, mientras que para el herpes el tratamiento es slo paliativo y no
evita las recurrencias. Sin embargo hoy en da hay evidencia que el tratamiento de
herpes y sus recurrencias especialmente en grupos con alto recambio de parejas
podra ser una estrategia para disminuir la transmisin del VIH
3. Existen adems, presentaciones atpicas que son muy comunes en personas VIH
positivas.
Frente a estas evidencias:
Todos los pacientes con lcera genital deben recibir tratamiento para Sfilis y Chancroide al
mismo tiempo, dado que son las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio.
67

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Fluxograma de Manejo del Sndrome de lcera Genital
Paciente con queja

de llaga o lcera Genital
Tomar historia clnica y examinar.
Se objetiva
presencia de
vesculas
agrupadas?
SI
Probable diagnstico de herpes.

Tomar prueba de RPR para Sfilis.
Dar tratamiento para Sfilis si el resultado
es reactivo. (o no ha habido tratamiento
reciente para sfilis)
Regresar en 7 das.
NO
Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide.

Tomar prueba de RPR para Sfilis.
Informar.
Dar tratamiento a contactos o parejas
sexuales.
Regresar en 7 das.
3.2.4.
Tratamiento del Sndrome de lcera Genital (UG)
Es importante examinar la lesin y decidir:

a. Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico de Herpes
genital.
Se debe tomar prueba de RPR y tratar para Sfilis si el resultado es reactivo y no ha
recibido tratamiento reciente para sfilis.
68

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos
etiologas curables mas frecuentes en nuestro medio. Se recomienda dos antibiticos:
uno para Sfilis (Penicilina G Benzatnica) y otro para Chancroide (ciprofloxacino).
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de lcera Genital

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, un dosis
nica.
ms
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica.
Para sfilis siempre la mejor opcion es el uso de Penicilina. Sin embargo, en individuos
alrgicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va oral por 14
das o Tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das, siempre y cuando no se
trate de una gestante o un paciente VIH (+).
En gestantes o individuos VIH (+) alrgicos a la penicilina se recomienda realizar

desensibilizacin a la penicilina si no hay historia de reacciones adversas.
Como antibiticos alternativos para Chancroide tenemos:
Azitromicina 1g va oral en dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.
Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.
Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento

69

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3.2.5.
Manejo de Contactos
a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposicin al caso ndice
dentro de los 90 das previos al inicio de los sntomas.
b. El contacto recibir el mismo tratamiento segn sndrome del caso ndice
(tratamiento para Sfilis y Chancroide) tenga o no sintomatologa. . Si el contacto
fuese una mujer gestante o que d de lactar se proceder a dar tratamiento segn
esquema sugerido para gestantes.
c.
Si se considera una alta sospecha de herpes genital en el caso ndice, los

contactos deben ser informados sobre el proceso y evolucin de la enfermedad.
d. Debe brindarse informacin y las 4 C.

e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.
3.2.6.
Seguimiento
Se recomienda regresar a la consulta a los 7 das si la(s) lesin(es) no evidenciaran

mejora. Debe recordarse que la infeccin primaria por herpes genital suele durar de 2 a 3
semanas en promedio, luego de lo cual se inicia la remisin de las lesiones.
La mejora luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera semana de
iniciado el tratamiento. La curacin completa puede demorar varias semanas.
Para las lceras asociadas a chancroide se evidencia mejora a los 7 das pero el tiempo
necesario para la cicatrizacin depende del tamao de la lcera. Ulceras grandes pueden
necesitar ms de 2 semanas. La cicatrizacin es ms lenta en hombres no circuncidados,
o en pacientes seropositivos a VIH.
3.2.7.
a. Paciente VIH (+)

Usar un esquema que incluya tratamiento para Sfilis y Chancroide.
70

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
No usar esquemas de dosis nicas porque se ha observado una alta tasa de

falla teraputica. Se sugiere usar el rgimen de Eritromicina 500 mg va oral
cada 6 horas por 7 das para Chancroide, en lugar de ciprofloxacina.
Usualmente la mejora de las lceras genitales es ms lenta en los pacientes
infectados por VIH.
Se proceder a la administracin de la dosis de Penicilina G Benzatnica,
debiendo informarse al paciente sobre la necesidad de descartar un probable
compromiso neurolgico, para lo cual se realizar el examen del lquido cfalo
raqudeo (LCR) en el establecimiento de referencia de la jurisdiccin con
capacidad para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positivo se proceder al
tratamiento de neurosfilis.(ver Cap 4)
Si el diagnstico es de Herpes genital, se recomendar tratamiento especfico de
acuerdo a lo sealado en el cap. 4.
b. Gestante o Mujer que d de lactar

La Ciprofloxacina est contraindicada en mujeres gestantes, durante la lactancia
y en pacientes menores de 16 aos (especialmente si pesan menos de 45 Kg.).
Tratamiento del sndrome de UG en gestante,

mujer que d de lactar y en menores de 16 aos.
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, en dosis nica.
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por
7 das.
3.2.8
Ulceras recidivantes y Ulcera crnica:

a. Ulceras recurrentes: considerar reinfecciones o Herpes genital.
b. Ulcera crnica: es una lcera con tiempo de enfermedad mayor a un mes y que
no cedi con tratamiento Sindrmico (Penicilina/Ciprofloxacina). En estos casos
se debe considerar Granuloma inguinal (DONOVANOSIS).
71

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tratamiento para Granuloma Inguinal:

Doxiciclina 100 mg via oral, cada 12 horas. Si en 14 das hay mejora
clnica, continuar el tratamiento hasta la cura de las lesiones. Si no hay
mejora en 14 das, considerar biopsia.
Alternativamente: Azitromicina 1 gr va oral dosis nica, seguido de 500
mg una vez al da.
3.3
SNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV)

3.3.1
Flujo vaginal normal
Primero es importante definir que es el flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina,
y luego explicar cuando se convierte en flujo vaginal o descenso vaginal y como se
reconoce.
El flujo vaginal normal o humedad de la vagina deriva de la transudacin de fluidos de los

vasos capilares de la vagina mezclados con secreciones de las glndulas de Bartholino,
Skene, endometrio, de las trompas de Falopio y del crvix.
El flujo vaginal est constituido por agua, electrlitos y glucosa, y mantiene un ph menor de
4.5 que favorece el crecimiento de organismos de medio cido (los lactobacilos) inhibiendo
el crecimiento de otros. El conjunto de los organismos que normalmente viven en la vagina
(flora vaginal) est compuesto
principalmente por lactobacilos y otros organismos como
Staphilococus epidermidis, Corynebacterias, Gardnerella vaginalis, anaerobios y otros.
La flora vaginal mantiene a la vagina sana creando un ambiente acido adverso para
bacterias patgenas. La flora vaginal y su entorno se conoce como ecosistema vaginal y
tiene varios reguladores importantes:
Estrgenos: que afectan directamente la trasudacin, a mayor nivel de estrgeno

mayor flujo.
72

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Lactobacilos: que metabolizan los azcares a cido lctico, manteniendo el ph cido,

lo que inhibe el crecimiento de otras bacterias. Ademas producen H2O2 que inhibe el
crecimiento de bacterias anaerbicas.
El flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina no es constante en cantidad y hay

variaciones en consistencia. Aumenta cuando la persona se excita, durante la actividad
sexual, antes y durante la ovulacin y durante la gestacin. Disminuye durante la
lactancia y en el periodo menopusico. Normalmente el olor es caracterstico para cada
mujer y el color transparente o discretamente blanquecino.
El equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales,
espermicidas, uso de antispticos vaginales, etc. Igualmente, la menstruacin puede
condicionar algunos cambios, ya que eleva el ph vaginal. Debe tenerse en cuenta que
un desbalance en este ecosistema puede ocasionar un aumento del flujo vaginal, o
cambios en sus caractersticas (olor, color, consistencia) Los mtodos anticonceptivos
hormonales y los dispositivos intrauterinos
tambin pueden ocasionar un aumento
en el flujo de algunas mujeres.
3.3.2
Definicin de Sndrome de Flujo Vaginal
Se considera sndrome de flujo vaginal al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con
cambio de color, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a
sntomas deprurito o irritacin vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, o dolor
en el hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin, se deber enfrentar el problema
como un sndrome de dolor abdominal bajo y ser manejado como tal.
Este flujo vaginal o descenso como comnmente se conoce, puede ser debido a un
proceso inflamatorio localizado en la propia vagina ocasionado por trastornos del
ecosistema vaginal o por la introduccin de algn patgeno externo sexualmente
transmitido como las infecciones por tricomonas.
73

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccin ginecolgica ms comn de las

mujeres sexualmente activas, no todos los casos de flujo vaginal son ITS.
3.3.3
Etiologa
El descenso vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible

diferenciarlas desde el punto de vista clnico.
Las principales causas de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales o vaginitis,
entre ellas:
Trichomona vaginalis (que si es sexualmente transmitida)
Infeccin por Candida (especialmente C. Albicans)
El flujo vaginal anormal puede ser tambin causado por infecciones originadas en el
cervix (cervicitis por clamidia y gonorrea, verrugas cervicales, ulceraciones del cervix,
ejm. Herpes genital, chancroide, carcinoma) y el tero (Enfermedad inflamatoria plvica,
endometritis). Sin embargo en el Per de lejos las causas ms comunes de flujo vaginal
anormal son las las infecciones vaginales o vaginitis. Por ello, como se ver mas
adelante no se recomienda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se presenta
con flujo vaginal.
La mayora de los flujos vaginales o descensos no son ITS, son Infecciones

del Tracto Reproductivo causados por el sobrecrecimiento de organismos
que normalmente se encuentran en la vagina (Vaginosis Bacteriana)
3.3.4
Limitaciones del diagnstico clnico etiolgico del Flujo Vaginal
a. El Flujo vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible

diferenciarlas desde el punto de vista clnico.
74

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
b. Los sntomas dependientes de la vaginitis o las caractersticas del flujo vaginal no

son buenos predictores de la causa del mismo. Aproximadamente el 40% de
mujeres con queja de flujo vaginal anormal no tienen vaginitis y ms del 20% de
mujeres sin sntomas vaginales tienen vaginitis diagnosticada por signos clnicos.
3.3.5
Tratamiento del Sndrome de Flujo Vaginal
El tratamiento para flujo o descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para
Vaginosis Bacteriana y para Tricomoniasis que son las causas ms frecuentes de
vaginitis. Es por ello que se recomienda el tratamiento con Metronidazol. Cuando hay
picazn es posible que haya Cndida por lo que se sugiere adicionar clotrimazol. El
tratamiento debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA.
El tratamiento recomendado y entregado por el Ministerio de Salud para vaginitis y que

cubre las etiologas ms frecuentes que son vaginosis bacteriana y tricomoniasis es:
Tratamiento de Sndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis)

Metronidazol 2 g va oral en dosis nica.
En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis
nica o algn otro antimictico idealmente en dosis nica.
Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95% y es muy adecuado porque es en dosis
nica y es barato. Muchas pacientes tienen dificultades para tomar las 4 tabletas juntas.
Explqueles la importancia de tomar la dosis completa.
Se recomienda hacerlo con un vaso grande de agua e ir tomando una a una las tabletas
con un intervalo corto entre tomas. Al final puede recomendarle chupar un caramelo de
limn para evitar el sabor metlico que puede dejar en la boca. Es importante explicar a
la paciente que no debe ingerir alcohol 24 horas antes de la toma del metronidazol ni
75

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
hasta 24 horas despus de la ltima toma. Un medicamento alternativo, en el caso de

presentarse tambin prurito genital, es el fluconazol 150 mg via oral en dosis nica.
Los tratamientos tpicos con metronidazol gel u otras formas de metronidazol tpico
(vulos, cremas) son poco eficaces (menos del 50% de cura!) para el tratamiento de
Tricomoniasis debido a que no alcanzan niveles teraputicos en la uretra y glndulas
perivaginales donde residen las tricomonas. Por ello se recomienda el uso de
metronidazol oral.
Fluxograma de Manejo del Sndrome de Flujo Vaginal
Paciente con queja de

Descenso Vaginal (flujo vaginal
anormal)
Tomar historia clnica y examinar.
Dar tratamiento para Vaginitis.

Informar.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Regresar si fuera necesario.
3.3.6
Si se diagnostica vaginitis, salvo sea una vaginitis recurrente, no se requiere

tratar contactos.
En casos de diagnstico por laboratorio de tricomoniasis, se proceder al

tratamiento de la(s) pareja(s) sexuales bajo el mismo esquema recibido por el
caso ndice (Metronidazol).
76

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3.3.7
Seguimiento
Slo se recomienda volver a la consulta si se observa persistencia de los

sntomas despus de 7 das. En tal caso se debe considerar la posibilidad de
reinfeccin, en especial si la pareja sexual no fue tratada, o se debe considerar
abandono del tratamiento indicado.
De ser as debe reiniciarse el esquema
inicial con Metronidazol 2 gm, asegurando la evaluacin y tratamiento de la

pareja sexual y educando a la paciente sobre el cumplimiento de su tratamiento.
Si no existiera ninguna de las condiciones anteriores, se puede considerar tratar

a la paciente con un curso largo de metronidazol y tratar a la pareja con 2 gm de
metronidazol. La vaginosis bacteriana puede responder mejor a un tratamiento
de metronidazol por 7das, adems ciertas cepas de tricomonas pueden ser
menos suceptibles al metronidazol pero responden bien a dosis ms altas por 7
das. La dosis recomendada es:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 das.
Tinidazol 2 g via oral en dosis nica.
El problema con este esquema es usualmente el cumplimiento del tratamiento,

dado que es un curso de 7 das. Refuerce en la paciente la importancia de
tomar el tratamiento completo. Para pacientes que fallan a cualquiera de estos
regmenes se debera considerar tratamiento con Tinidazol o Metronidazol 2 g
via oral por 5 das.
Si no evidencia mejora, se considerar fracaso teraputico, lo que amerita el

envo de la paciente hacia un centro de referencia (CERITSS o UAMP) en la
jurisdiccin.
Debe advertirse a la paciente que ciertas entidades como la Candidiasis o

Vaginosis bacteriana pueden recurrir debido a la existencia de factores
predisponentes que deben ser identificados. El uso de antibiticos, la diabetes,
uso de anticonceptivos, o la infeccin por VIH pueden ser la causa de la
recurrencia de Candidiasis.
77

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3.3.8
a.
Paciente infectada con VIH

Recibir los mismos esquemas teraputicos que una paciente no infectada en la
primera consulta: Metronidazol 2 gm en dosis nica.
b.
Gestante o Mujer que d de lactar

La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo (ruptura
prematura de membranas y parto prematuro), adems de problemas en el
puerperio (endometritis post-parto y post-cesrea).
En gestantes con queja de flujo vaginal anormal se recomienda el mismo
tratamiento que para cualquier mujer con flujo vaginal anormal. Se han hecho
mltiples estudios respecto al uso del metronidazol y el embarazo y no se ha
demostrado asociacin con efectos adversos (ni teratogenia ni mutaciones).
Tratamiento de sndrome de flujo Vaginal (Vaginitis) en gestante o mujer que

da de lactar
Metronidazol 2 g va oral en dosis nica. (4 tabletas de 500 mg juntas en una sola toma)
En caso de prurito genital adems dar Clotrimazol 500 mg va vaginal dosis nica o algn otro
antimictico.
Alternativas para el manejo de Vaginosis Bacteriana: a partir del segundo trimestre se
recomienda usar Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas (o 250 mg va oral cada 8
horas) por 7 das; o Clindamicina 300 mg va oral cada 12 horas por 7 das.
3.4
SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB)

3.4.1
Definicin
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes entidades, entre
ellas: emergencias quirrgicas como embarazo ectpico, apendicitis, aborto sptico y
absceso plvico, enfermedad plvica inflamatoria (EPI) etc.
78

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa del dolor, y este se
asocia a flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del crvix se constituye en el
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo y representa la enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres
sexualmente activas y que es ocasionada por microorganismos que ascienden desde la
vagina o el crvix hacia el endometrio, trompas de Falopio y/o estructuras contiguas. La
EPI es un trmino usado para describir la infeccin del tracto reproductivo superior que
frecuentemente involucra el endometrio (endometritis), trompas de falopio (salpingitis) y
peritoneo plvico (peritonitis).La clsica visin de la EPI es la de un sndrome agudo con
dolor abdominal bajo y anexos dolorosos.
La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar en peritonitis plvica, abscesos

tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente de resolucin quirrgica,
pudiendo ser fatales.
Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la
enfermedad, puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de ser bilateral y completo
lleva a la infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos, que
eventualmente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la muerte.
3.4.2
Etiologa
Los agentes patgenos que causan la EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, y microorganismos de la flora vaginal (bacterias anaerbicas, Gardenella
vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram negativos, y Streptococcus agalactiae).
Adems Mycoplasmahominis y Ureoplasma urealyticum probablemente tambin se asocian
a EPI.
Muchos casos de EPI son polimicorbianos en etiologa, con dos o ms organismos

involucrados. Es imposible diferenciarlos clnicamente y un diagnstico preciso
microbiolgico es difcil, por tanto los regmenes de tratamiento deben ser efectivos contra
una gran variedad de patgenos.
79

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3.4.3.
Factores de riesgo para desarrollar EPI:
a. Conductas sexuales que condicionan la adquisicin de infecciones cervicales y

vaginales, como tener varias parejas sexuales, o tener una pareja sexual que tiene
varias parejas sexuales y tener relaciones sexuales sin uso de condn.
b. Factores que favorecen el ascenso de infecciones desde el crvix o la vagina hacia

el endometrio o el endoslpinx, como, las duchas vaginales, las infecciones
intraparto, el uso del dispositivo intrauterino (DIU) y dilataciones cervicales,
curetajes, insuflacin tubrica histerosalpingografa y abortos inducidos.
El uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubrica y el uso de mtodos de barrera

han sido asociados con un menor riesgo de EPI.
3.4.4.
Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Toda paciente que acude con DAB requiere tener una buena historia clnica y examen
fsico que incluye examen bimanual de crvix.
Si la paciente es gestante o tiene su periodo menstrual atrasado; si es purpera o ha

tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si
presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser referida para evaluacin
y posible hospitalizacin. En ausencia de alguna de las condiciones previas, si una
paciente con dolor abdominal bajo presenta temperatura mayor o igual de 38C dolor al
examen a la movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal, requiere tratamiento
para EPI. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas para decidir si se continua
con el tratamiento ambulatorio o se refiere al hospital ms cercano.
80

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

(Enfermedad Plvica Inflamatoria)
ms
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das
ms
Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das
Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos:
Ceftriaxone 250 mg va intramuscular en dosis nica

ms
Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas por 14 dias. **
ms
Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 14 das
**: La OMS presenta como alternativa: TETRACICLINA 500 mg va oral cada 6 horas por 14
das
Para tratamiento hospitalario se recomiendan los siguientes esquemas:
Tratamiento de la Enfermedad Pelvica Inflamatoria (hospitalario)

Esquema 1:
Cefoxitin 2 g va endovenosa cada 6 horas (o Cefotetan 2g va endovenosa cada 6 horas)
ms
Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas
Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 48 horas ms y cambiar a

terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg.va oral cada
12 horas hasta completar 14 das en total.
Esquema Opcional (hospitalario):

Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas
ms
Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg cada 8 horas
81

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 48 horas ms y cambiar a

terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Clindamicina 450 mg va oral cada 6
horas (o Metronidazol 500 mg.va oral cada 12 horas) hasta completar 14 das en total.
Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento
Fluxograma para el Manejo del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Dolor abdominal bajo en

mujeres
Historia Clinica y Examen ginecolgico

con especulo y bimanual
Es la paciente gestante o
purpera o con aborto reciente o
con retraso menstrual o con
sangrado vaginal no menstrual o
tiene rebote o abdomen en tabla
o masa anexial?
SI
Referir para hospitalizacin
Antes de la referencia, abra una va
IV.
NO
Tiene temperatura mayor de
38oC o dolor a la movilizacin
del crvix o descenso vaginal?
NO
SI
Dar tratamiento para EPI.

Informar.
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Dar tratamiento a contactos o
parejas sexuales.
Regresar en 48-72 horas para
reevaluacin, o antes si hay
fiebre.
Seguimiento. Si el dolor
persiste, reevaluar en 3 dias
82

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3.4.5
Se considerar como contacto a todo varn que hubiese tenido relaciones

sexuales con la paciente en los ltimos 60 das procedindose al tratamiento
recomendado para el sndrome de descarga uretral
Debe brindarse informacin y las 4 C e iniciar el tratamiento indicado durante la

primera consulta.
3.4.6
Seguimiento
Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de las
72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejora debern ser referidas para su
hospitalizacin, a fin de confirmar el diagnstico y recibir tratamiento endovenoso.
3.4.7
a)
Paciente infectada con VIH

Debido a que las mujeres con infeccin por VIH y EPI evolucionan trpidamente,
ellas deben recibir tratamiento endovenoso.
b)
Gestante o mujer que d de lactar

La Ciprofloxacina y Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y lactancia.
La Ciprofloxacina est contraindicada en menores de 16 aos. En el caso de
mujer que d de lactar y en menores de 16 aos, se recomienda el uso de un
rgimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la
mujer gestante se recomienda manejo hospitalario con terapia parenteral.
83

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tratamiento de la EPI en gestantes (hospitalario)

Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas (o Cefoxitina 2 g va endovenosa cada 6
horas) por 14 das
ms
Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg cada 8 horas por 14 das
3.5
SNDROME DE BUBN INGUINAL (BI)

3.5.1.
Definicin
Sndrome de bubn inguinal se define como el crecimiento doloroso y fluctuante de los

ganglios linfticos a nivel inguinal acompaado de cambios inflamatorios de la piel
suprayacente.
3.5.2.
Etiologa
El sndrome de bubn inguinal es ocasionado, principalmente, por linfogranuloma

venreo y chancroide. Otras causas de bubn inguinal son tuberculosis y peste. Es
importante recordar que el evento de linfadenopata inguinal (solo crecimiento ganglionar
inguinal) es ms frecuente que el de bubn inguinal y que su correcta diferenciacin es
crucial para la adecuada indicacin teraputica, por lo que siempre se debe determinar si
el aumento en el tamao de los ganglios linfticos inguinales corresponde realmente a
un bubn.
La linfadenopata inguinal puede ser ocasionada por infecciones localizadas en la regin
genital y de los miembros inferiores, puede acompaar al sndrome de lcera genital, o
ser manifestacin de infeccin por el VIH.
3.5.3.
Tratamiento del Sndrome de Bubn Inguinal
Despus de haber determinado que un paciente es portador del sndrome de bubn

inguinal, debemos descartar la presencia de lcera genital. En ausencia de lcera
genital, deber emplearse el fluxograma de bubn inguinal y tratar segn lo indicado. Si
durante el examen fsico se demuestra la existencia de lcera genital, deber emplearse
el fluxograma de lcera genital.
84

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Ante un sndrome de bubn inguinal, el paciente deber recibir tratamiento para

linfogranuloma venreo
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:
Tratamiento del Sndrome de Bubn inguinal

Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 21 das
Como alternativa a la Doxiciclina se recomienda:

Eritromicina base 500 mg por va oral cada 6 horas por 21 das.
Tan importante como tratamiento antibitico es la aspiracin de la pus, tantas veces y en
la frecuencia como sean necesarias, para prevenir la formacin de lceras que
evolucionarn trpidamente. La aspiracin debe realizarse a travs de piel sana. No
debe intentarse la incisin y drenaje o extirpacin de los ganglios ya que puede causar el
retrazo de la curacin.
3.5.4
Se considerar como contacto a toda persona que hubiese tenido relaciones

sexuales con el caso ndice en los ltimos 90 das.
El contacto asntomtico recibir como tratamiento Azitromicina 1g va oral dosis
nica. Si se trata de una gestante se recomienda Eritromicina base 500 mg va oral
cada 6 horas por 7 das.
Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma correspondiente.
Debe brindrsele informacin y las 4 C.
El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.
3.5.5
Seguimiento
Durante el tratamiento de un paciente con sndrome de bubn inguinal, se debern

programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del
bubn. El seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan resuelto.
85

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
3.5.6
a. Manejo del paciente con VIH

Deber recibir el mismo tratamiento que los no infectados por VIH.
b. Gestante o mujer que d de lactar
Se recomienda el uso de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 21 das.
Fluxograma de manejo del Bubn Inguinal

Paciente se queja de
Bubon o inflamacin
Inguinal
Historia Clnica y Examen fsico
SI
SI: Tiene
Ulcera
Genital?
Ir al fluxograma de
Ulcera Genital
NO
3.6
Dar tratamiento para Linfogranuloma

venereo.
Tomar prueba de RPR.
Informar
Consejerias ITS y VIH
tratamiento
Promover y proveer condones
Dar tratamiento a contactos o parejas
sexuales
Regresar en 7 das.
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ALGUNOS FRMACOS USADOS EN EL

MANEJO DE LAS ITS
a. Azitromicina:
Puede ingerirse con o sin alimentos.
86

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Las reacciones alrgicas son raras.

b. Ciprofloxacina
Est contraindicada cuando existe historia de alergia a quinolonas, en el embarazo,
durante la lactancia y en menores de 16 aos. Sin embargo, en las ltimas revisiones
bibliograficas se recomienda su uso en menores siempre y cuando el peso del paciente
sea mayor de 45 kgs.
Generalmente es bien tolerada, no obstante puede ocasionar nuseas, diarreas, vmitos,
dispepsia, dolor abdominal; y rara vez, tremor, confusin, alucinaciones, exantema y
prurito.
c.
Doxiciclina:
Las cpsulas o tabletas deben ingerirse con agua, evitando hacerlo con leche o con
preparados que contengan magnesio o aluminio porque pueden interferir en su absorcin.
Est contraindicada durante el embarazo, la lactancia y en nios menores de ocho aos.
La irritacin gstrica es comn y se han reportado reacciones fototxicas.
d. Clotrimazol:
En dosis nica no tiene contraindicaciones, excepto cuando exista antecedentes de
alergia.
Puede provocar irritacin, ardor vaginal leve y poliaquiuria.
No debe administrarse durante la menstruacin.
e. Metronidazol:
Se recomienda evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo y cuando existan
antecedentes de alergia.
Como se excreta en la leche materna, se recomienda no dar de lactar hasta 48 horas
despus de administrada la ltima dosis.
No administrar a personas con alcoholismo crnico.
Debe evitarse el consumo de alcohol durante su administracin y hasta 72 horas despus
de su ltima dosis.
En general es bien tolerado, pero puede ocasionar cefalea, irritacin gastrointestinal, sabor
metlico y halitosis.
Menos frecuentes son la somnolencia, exantema y orina oscurecida.
87

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
88

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO IV
MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO
SINDRMICO
4.1.
Sfilis adquirida no primaria
4.2.
Sfilis en Gestantes
4.3
Sfilis Congnita
4.4
Infeccin por el Virus del Papiloma Humano
4.5
Herpes Genital
4.6.
Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la

Oftalmia en el Recin Nacido
89

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
90

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.1.
SFILIS ADQUIRIDA NO PRIMARIA

4.1.1
La Sfilis es una enfermedad sistmica ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una
historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios clnicos (Tabla 8).
Tabla 8. Estadios clnicos de la Sfilis
Sfilis temprana
(hasta 1 ao de
producida la
infeccin)
Sfilis tarda
(ms de 1 ao de
producida la
infeccin)
Primaria
Secundaria
Latente temparana
Neurosfilis asintomtica temprana
Meningitis sifiltica aguda
Latente tarda
Neurosfilis asintomtica tarda
Neurosfilis meningovascular
Neurosfilis parenquimatosa
Sfilis cardiovascular
Sfilis tarda benigna (goma)
Figura 2. Historia natural de la Sfilis.

Infeccion
Sfilis Primaria
Chancro duro: ( nico, mltiple), evoluciona y cura en 1-5
semanas .
Es altamente infecciosa
Sfilis Secundaria
(Exantema y adenopata generalizada )
Es altamente infecciosa
Sfilis Latente
(Latente temprana si es menor de 1 ao y latente tarda si es mayor de un
ao),
Frecuente la transmisin de la madre gestante al feto.
Latente de por Vida (70%)

Asintomtica
Es poco infectante
Sifilis Terciaria (30%)

Gomas
Lesiones del sistema nervioso central,
cardiovascular, etc.
91

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Con o sin tratamiento las manifestaciones clnicas de la sfilis primaria y secundaria se

resuelven y la infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas. Esto
constituye la Sfilis Latente.
La Sfilis latente temprana se extiende hasta un ao luego de la infeccin luego de lo cual

se le denominar sfilis latente tarda. Sin tratamiento efectivo la enfermedad no curada
puede progresar hacia estadios tardos de manejo ms difcil.
Los pacientes con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a
infeccin primaria (ejm: lcera o chancro en el sitio de infeccin); infeccin secundaria
(ejm: con manifestaciones que incluyen lesiones cutneas como exantema, lesiones
mucocutneas y adenopatas); o infeccin terciaria (ejm: lesiones cardiacas, neurolgicas,
oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltica). Las infecciones tambin pueden detectarse en
su fase latente (asintomtica) a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL).
Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos
primeros aos luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis
Congnita en nios nacidos de madres con ms de 2 aos de estar infectadas.
4.1.2.
Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas para el diagnstico de Sfilis se pueden clasificar en:
Pruebas no treponmicas.
Prueba treponmicas.
a.
Pruebas no treponmicas
Se usan para tamizaje, diagnstico de Sfilis y seguimiento de su actividad. Estas

pruebas miden los anticuerpos antilipdicos IgG e IgM formados por el husped. En
nuestro medio se utilizan el RPR (Rapid Plasma Reagent) y el VDRL (Venereal Disease
92

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Laboratory). Ambas pruebas son similares en cuanto a su capacidad para identificar

casos de Sfilis y poseen la misma especificidad, con la ventaja que la prueba RPR es
tcnicamente ms sencilla.
Los resultados falso positivos ocurren en la poblacin general en un rango de 1 a 2%. En

general, el 90% de los resultados falsos positivos tienen ttulos menores a 1:8 que, sin
embargo, pueden verse en Sfilis latente y formas tardas.
Luego de un tratamiento efectivo se espera la cada de los ttulos por lo menos en 4

veces (ejm: de 1:16 a 1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad
por ms de 1 ao, dependiendo del valor inicial o de si el paciente es VIH (+).
b. Pruebas treponmicas
Se usan para confirmar una infeccin treponmica pasada o presente. Las pruebas
ms utilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorved) y el
MHA-TP (microhemagglutination assay for antibody to T. Pallidum). Todas las pruebas
treponmicas usan T. pallidum como antgeno, se basan en la deteccin de anticuerpos
contra componentes celulares del treponema y son usadas como pruebas confirmatorias.
Por regla general, se mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido
tratamiento efectivo, por lo que no son tiles para efectuar el seguimiento de los
casos.
c.
Pruebas rpidas para el diagnostico de sfilis.
Relativamente reciente es la introduccin del uso de pruebas rpidas para el diagnstico

de sfilis. Estas tambin son conocidas como tiras reactivas para sfilis y se basan en
inmunocromatografia. Estas pruebas usan sangre venosa o sangre tomada del pulpejo
de dedo, no requieren un laboratorio para su procesamiento y demoran entre 10-15
93

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
minutos en promedio para tener resultados. Cualquier profesional de salud puede

interpretar fcilmente los resultados.
Todas las pruebas rpidas disponibles hoy en da usan antgenos recombinantes de T.

pallidum por lo que la prueba se comporta mas como una prueba confirmatoria que
como una prueba de despistaje. Esto implica que un resultado positivo puede significar
que el paciente tuvo sfilis en el pasado y ya no la tiene (queda la prueba positiva de por
vida) o podra significar que el paciente tiene ahora sfilis. Es decir esta prueba no se
puede manejar como se manejan las pruebas no treponmicas de RPR o VDRL que
claramente nos indican infeccin actual. Esto representa una desventaja cuando se usa
en poblaciones con alta prevalencia de ITS, como por ejemplo en pacientes que acuden
a centros de atencin de ITS, en poblaciones de trabajadoras sexuales, en hombres que
tienen sexo con otros hombres etc.
En estos casos se requiere confirmar cualquier resultado positivo con una prueba de
despistaje como el RPR y decidir el tratamiento acorde al resultado del RPR. Sin
embargo, las pruebas rpidas representan una alternativa interesante para trabajar en
reas rurales, con pocos recursos o en poblaciones con baja prevalencia de ITS como
mujeres en planificacin familiar o gestantes. Los costos aun son elevados comparados
con el costo de la prueba de RPR.
4.1.3.
Diagnstico y tratamiento
Los criterios diagnsticos y de tratamiento varan de acuerdo al estadio y localizacin de la

enfermedad, tal y como se muestran en la Tabla Y.
Los pacientes con diagnstico de Sfilis u otra ITS deben recibir informacin y las 4C
(consejera, cumplimiento del tratamiento, contactos y uso de condn).
94

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tabla9. Criterios diagnsticos y tratamiento de la Sfilis en pacientes VIH negativo.

Estadio
Clnico
Manifestaciones Clnicas
Criterios Diagnsticos
Hombres y mujeres no gestantes

Eleccin
Sfilis
secundaria
3 a 6 semanas despus de la aparicin del

chancro primario: linfadenopata, ulceraciones
mucosas, exantema mculo papular incluyendo
palmas y plantas, lesiones foliculares, condiloma
lata, etc.
Serologa (+), exantema papular

en palmas y plantas, condiloma
lata, linfadenopata y
ulceraciones mucosas.
Sfilis
Latente
temprana
Periodo asintomtico hasta 1 ao despus de

producida la infeccin
Serologia (+)
Sfilis
Latente
tarda
Periodo asintomtico hasta despus de un ao

de producida la infeccin.
Serologia (+)
Sfilis
Latente de
duracin
desconocida
Se desconoce tiempo de infeccin
Serologia (+)
Sfilis
Cardiovascul
ar
15 a 20 aos despus , infeccin aneurisma

torxico, incompetencia de vlvula aortica y
estenosis de ostium coronario.
Serologia (+) mas evidencia de

afeccin cardiovascular
compatible
Sfilis tarda
benigna
(goma)
Lesiones proliferativas o destructivas en piel,

mucosas, vsceras, msculos y estructuras
oculares (gomas)
Serologia (+) mas presencia de

gomas
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM, dosis
nica.
Alternativa
Doxiciclina 100 mg vo,
2 veces al da por 14
das,
O
Mujeres gestantes
Eleccin
Alternativas (si
alergia a Penicilina)
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM,
dosis nica.
Proceder a
desensibilizacion
para penicilina
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM,
en tres dosis,
una por
semana
Proceder a
desensibilizacion
para penicilina
Tetraciclina 500 mg vo,

4 veces al da por 14
das.
Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM, en
tres dosis, una por
semana
Doxiciclina 100 mg vo,

2 veces al da por 4
semanas,
O
Tetraciclina 500 mg vo,
4 veces al da por 4
semanas
95

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Serologia (+) y anormalidades en
LCR: pleocitosis y proteina normal o
elevada, VDRL o RPR (+)
Neurosfilis
asintomtico
temprana
Ausencia de sntomas,pero evidencia de laboratorio de

invasin treponemica al SNC, en periodo no mayor de
1 ao despus de producida la infeccin. Ms comn
en pacientes con infeccin por VIH.
Neurosfilis
asintomtico
tarda
Ausencia de sntomas, pero evidencia de laboratorio

de invasin treponemica al SNC, despus de 1 ao de
producida la infeccin.
Meningitis
sifiltica aguda
En la mayora de casos se presenta antes del ao de

producida la infeccin: cefalea, fiebre, fotofobia, signos
menngeos, hipertensin endocraneana y
anormalidades en el LCR.
Signos de meningitis y/o

hipertensin endocraneana mas
anormalidades en LCR (pleocitosis
o proteinorraquia o hipoglicorraquia
o VDRL reactivo)
Sfilis menigovascular
5 a 12 aos despus de la infeccin: endarteritis

sifiltica y/o trombosis, con hemiparesia o hemiplejia,
afasia, etc.
Signos de endarteritis sifiltica y/o

trombosis mas anormalidades en
LCR (pleocitosis o proteinorraquia
o hipoglicorraquia o VDRL reactivo)
Sfilis
Parenquimato
sa
Paresia General: una combinacin de desordenes

psiquitricos y neurolgicos.
Signos de paresia general o tabes

dorsal mas anormalidades en LCR
(pleocitosis o proteinorraquia o
hipoglicorraquia o VDRL reactivo)
Tabes Dorsal (ataxia, pleocitosis, parestesias,

hiporreflexia, pupilas de Rally Robertson, signo de
Romberg, etc.)
Penicilina G
Benzatnica 12 a 24
millones UI por da (2 a
4 millones cada 4 horas
EV) por 10 a 14 das.
Penicilina Procana 2.4

millones UI IM por da
Mas
Probenecid 500 mg vo 4
veces al dia por 10 a 14
das.
En caso de alergia,
proceder a
desensibilizacion
Penicilina G
Benzatnica 12 a
24 millones UI
por da (2 a 4
millones cada 4
horas EV) por 10
a 14 das.
Proceder a
desensibilizacion para
penicilina
O
Penicilina
Procana 2.4
millones UI IM
por da
Mas
Probenecid 500
mg vo 4 veces al
dia por 10 a 14
das.
SNC: Sistema Nervioso Central

LCR: Lquido Cfalo Raqudeo
IM= va intramuscular, vo= va oral
UI: Unidades Internacionales
96

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.1.4
Desensibilizacin en alergia a Penicilina
No existen buenas alternativas a la penicilina para el tratamiento de Neurosfilis o sfilis en

mujer gestante, por ello es imperativo realizar la desensibilizacin a la penicilina, si el
paciente es alrgico.
La desensibilizacin es un procedimiento que debe ser realizado en un servicio de terapia
intensiva. Se practicar a todo individuo que evidencie antecedentes de alergia a los
antibiticos del grupo de las penicilinas. La desensibilizacin puede realizarse por va
parenteral o por va oral.
El esquema oral se considera ms seguro y sencillo. La desensibilizacin se completa en
aproximadamente 4 horas, luego de lo cual debe darse la primera dosis de Penicilina.
Luego de la desensibilizacin los pacientes deben mantenerse en observacin
continuamente por la duracin del curso de terapia.
Tabla 10. Protocolo de desensibilizacin oral

Penicilina V
dosis suspensin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Concentracin de
Penicilina (unidades/ml)*
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
10,000
10,000
10,000
80,000
80,000
80,000
80,000
ml
0.1
0.2
0.4
0.8
1.6
3.2
6.4
1.2
2.4
4.8
1.0
2.0
4.0
8.0
Unidades
100
200
400
800
1,600
3,200
6,400
12,000
24,000
48,000
80,000
160,000
320,000
640,000
Dosis acumulativa
(unidades)
100
300
700
1,500
3,100
6,300
12,700
24,700
48,700
96,700
176,700
336,700
656,700
1,296,700
Fuente: Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during
pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.
Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo total, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulativa, 1.3
millones unidades.
*La cantidad especfica de la droga debe ser diluida en 30 ml. de agua y luego
administrarla oralmente.
97

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.1.5
Manejo del paciente VIH (+)
Los pacientes VIH positivos han mostrado con frecuencia una progresin acelerada hacia
la neurosfilis, a pesar de haber recibido terapia convencional para sfilis temprana. No se
ha probado que algn rgimen sea superior a otro para prevenir esta progresin.
Recientes reportes sugieren la posibilidad de recadas de sfilis en pacientes con VIH
positivo.
En todo paciente VIH (+) con RPR ( o VDRL ) en sangre reactivo, se debe realizar una
puncin lumbar para efectuar VDRLo RPR en LCR, sin importar el estadio clnico del
paciente. Si la prueba resulta positiva se manejar como neurosfilis.
Para tratar al paciente VIH positivo con RPR ( o VDRL) en sangre reactivo y LCR normal
se utilizar Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI va intramuscular semanal x 3 dosis.
Si el paciente es alrgico a la penicilina debe realizarse desensibilizacin.
Todo Paciente infectado con VIH y con sfilis debe tener serologa con pruebas no
treponmicas a los 3,6, 9, 12 y 24 meses despus de finalizado el tratamiento.
Se decidir el retratamiento si no se evidencia una cada de por lo menos 4 ttulos en las
pruebas serolgicas luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para sfilis primaria o
secundaria y luego de 12 meses para sfilis latente. El retratamiento seguir los mismos
criterios iniciales, indicndose una nueva puncin lumbar y procedindose de acuerdo a
los resultados.
4.1.6
Se considerar como contacto, excluyendo el caso de sfilis primaria (ver lcera genital), a
toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses con el caso ndice con
diagnstico de formas clnicas de evolucin menor de 2 aos. Se proceder con el mismo
esquema que para Sfilis latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta.
En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar
diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al
tratamiento si el resultado fuese reactivo.
98

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.1.7
Seguimiento
En las formas clnicas de evolucin menor de 2 aos, el tratamiento resulta altamente

efectivo. En las formas ms tardas, es probable la permanencia de secuelas no resueltas
que limiten la recuperacin total del paciente. En ambos casos, se recomienda serologa
con pruebas no treponmicas a los 6 y 12 meses despus de finalizado el tratamiento.
Las pruebas no treponmicas deben negativizarse un ao despus de tratamiento
adecuado para sfilis primaria y 2 aos despus de tratamiento adecuado para sfilis
secundaria.
4.2
SFILIS EN GESTANTES
En pacientes que acuden a los servicios de salud
para su primer control prenatal o para
descarte de embarazo:
a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar
disponible el mismo da, al momento de sta.
b. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo resultado REACTIVO debe ser
considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA
sin requerir pruebas
confirmatorias.
c.
El tratamiento consiste en 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica por va

intramuscular por dosis semanal por 3 semanas.
d.
El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la primera consulta.
Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y
4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn).
La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con
serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la
gestante.
El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con
serologa reactiva, sigue el mismo esquema de tratamiento y tambin es gratuito.
99

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.3
SFILIS CONGNITA
La prevencin y eliminacin de la Sfilis Congnita depende de la identificacin de Sfilis (RPR

reactivo) en la mujer embarazada, por ello es que el Ministerio de Salud ha instaurado la prueba
de RPR como obligatoria y gratuita para toda gestante en su primer control prenatal y en el tercer
trimestre o durante el puerperio inmediato si no tuvo control prenatal. Tambin se recomienda
hacer la prueba de RPR a mujeres que acudan para diagnstico de embarazo, por aborto,
natimuertos y a madres que requieren inscribir a sus hijos por partos domiciliarios.
No se recomienda el tamizaje de rutina del recin nacido o de la sangre del cordn. Se prefiere
la prueba serolgica en la madre ya que la prueba en el neonato puede ser negativa si la prueba
de la madre es positiva a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo.
4.3.1
Criterios Diagnsticos de Sfilis Congnita
Se consideran como caso de Sfilis Congnita:

a. Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al
momento del puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para
efectos del plan de eliminacin de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra
prueba diagnstica.
Una purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR
REACTIVO y:
- No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin o
- Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin o
- Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el
tratamiento fue inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis
hasta 4 semanas antes del parto), o su pareja sexual no fue tratada.
b.
Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en
la madre.
100

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
c.
Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fisico

(hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas pnfigo cutneo-, rinitis
mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia), y/o evidencia radiogrfica de
Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no treponmica.
d.
Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones muco-cutneas, placenta,

cordn umbilical o necropsia determinada por campo oscuro, inmunofluorescencia u
otra coloracin especfica.
e.
Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad,
excepto en el nio en seguimiento post-teraputico.
f.
Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso
mayor de 500 g cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada
inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico.
4.3.2
Tratamiento de la Sfilis Congnita
El esquema recomendado es el siguiente:

Tratamiento de la Sfilis Congenita
Penicilina G Sdica 50,000 UI/Kg cada 12 horas intramuscular o
endovenoso, los primeros 7 das y luego cada 8 horas hasta
completar 10 das
No hay tratamiento alternativo
Si se discontina el tratamiento ms de 1 da, se debe reiniciar el esquema completo.

Si bien se recomienda el tratamiento con Penicilina por 10 das, en casos muy
especficos, como el caso en el que se hace una evaluacin exhaustiva del infante
asintomtico y se obtienen resultados normales (examen fsico normal, puncin lumbar,
radiografas de huesos largos y hemograma con plaquetas normales) y se tiene
seguridad que el paciente regresar para seguimiento, se puede usar Penicilina G
benzatnica 50,000 UI/Kg (dosis nica intramuscular). Si cualquier parte de la evaluacin
es anormal o no se hizo, o el lquido cfalo raqudeo no se puede interpretar por
contaminacin con sangre, entonces se deber dar el curso de 10 das de Penicilina.
101

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Fluxograma para el manejo de Sfilis Congnita
Neonato con diagnstico de

Sfilis Congnita
Tiene examen
fsico normal?
No
Requiere terapia con Penicilina

por 10 das segn esquema
recomendado
Si
No
Tiene LCR normal, hemograma con plaquetas

normales, radiografa de huesos largos
normales y se puede asegurar seguimiento?
Si
Puede usarse esquema con Penicilina G
benzatnica 50,000 UI/Kg en dosis nica va
intramuscular
4.3.3
Seguimiento de la Sfilis congnita
Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el seguimiento, ya que
pueden permanecer positivas a pesar que el paciente reciba terapia efectiva.
Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita, debe tener RPR de control a los 18
meses. Si el RPR es no reactivo, no se requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el
RPR es reactivo, el infante debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis
Congnita.
102

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.4
INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

4.4.1
Etiologa
El VPH es un virus ADN con ms de 70 genotipos identificados, ms de 20 de los cuales

pueden infectar el tracto genital. Las verrugas genitales son causadas por el VPH tipo 6 u
11. Otros tipos (16, 18, 31, 33 y 35) han sido asociados a displasia cervical.
4.4.2
Manifestacin clnica
El espectro clnico de la infeccin genital por el VPH es amplio y sus rangos van desde la
completa ausencia de anormalidades epiteliales, pasando por una variedad de
microlesiones visibles slo por amplificacin y despus de aplicar cido actico (Ej. en la
colposcopa), hasta las verrugas observadas a simple vista.
En los varones:
- las verrugas genitales son pleomrficas. El condiloma acuminado es la lesin ms
comn. Por lo general las verrugas son ppulas exofticas, hiperqueratsicas, ssiles o
con un pednculo corto y ancho. Pueden variar desde ppulas perladas y lisas hasta
proliferaciones acuminadas.
- Las lesiones aparecen con ms frecuencia en el frenillo, surco balanoprepucial, glande
y prepucio. En el caso de HSH, las lesiones aparecen frecuentemente en la zona
perianal.
En las mujeres:
- Suelen aparecer en la vulva y los labios mayores, pudiendo invadir reas adyacentes;
en el 20% de los casos invaden el perin y el rea perianal e inclusive parte de la
vagina.
- Las verrugas perianales usualmente constituyen condilomas acuminados. Ms del
50% de pacientes con verrugas anales externas presentan condilomas internos
afectando el epitelio escamoso, sin alterar la funcin anorrectal.
103

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Las verrugas genitales son generalmente benignas, con escasos sntomas, siendo su
apariencia desagradable la mayor preocupacin para los pacientes.
Tabla 11.Manifestaciones clnicas ms frecuentes de los tipos ms comunes de VPH

Tipo de VPH
Lesiones Genitales
6, 11
Condiloma anogenital
16, 18, 31, 42
Enfermedad de Bowen, Neoplasia vulvar intraepitelial
6, 11, 16, 18, 31,33, 35
Neoplasia cervical intraepitelial, displasia de mucosa

genital
16, 18, 31, 33, 35
Cncer invasivo
4.4.3
El VPH y la neoplasia genital
Diversos estudios han evidenciado que tipos especficos del VPH cumplen un rol
importante en la patognesis de la neoplasia epitelial genital:
a. Las mujeres que tuvieron infeccin con VPH tipo 16 18, desarrollaron displasia
moderada a grave despus de 2 aos.
b. El carcinoma de crvix est asociado a mltiples parejas sexuales y a una temprana
edad de inicio sexual, evidencias que sugieren la existencia de un agente etiolgico
que es transmitido sexualmente.
c.
Se ha reportado el hallazgo del genoma del VPH en clulas cancerosas.
Hoy en da es claro que el VPH es la causa del cncer cervical y de otras neoplasias anogenitales.
4.4.4
El VPH y su relacin con el VIH
Se ha demostrado que el VIH incrementa
la reactivacin y expresin de la infeccin
latente del VPH y que este efecto se incrementa con el avance de la inmunosupresin
104

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
relacionada al VIH. Los pacientes reinfectados evolucionan con mayor rapidez, a

carcinoma invasivo cervical o anal.
Por tales razones se recomienda la realizacin del PAP como parte de la evaluacin inicial
de la mujer infectada por VIH y luego cada 6 meses.
4.4.5
Tratamiento
- La meta del tratamiento est dirigida a la remocin de las verrugas exofticas y a la
mejora de los signos y sntomas, pero no a la erradicacin del VPH, porque sta no es
posible con los tratamientos existentes que, por otra parte, no influenciarn sobre el
desarrollo posterior de cncer cervical, desconocindose, asimismo, los efectos que
stos pueden ejercer sobre la historia natural del VPH.
- Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin
cambios, o crecer.
- En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de las
lesiones, como tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas
extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical,
vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atencin de ITS
(CERITSS) de cada jurisdiccin.
- En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia
de displasia antes de iniciar el tratamiento.
Esquemas de tratamiento
a.
Crioterapia con nitrgeno lquido que se usar en lesiones de pequeas

dimensiones (verrugas genitales externas, perianales, cervicales, uretrales,
anales y orales), debiendo utilizarse aplicadores que permitan dosificar la
cantidad necesaria y a delimitar el rea de tratamiento. Esto debe ser realizado
105

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
por personal calificado considerando el riesgo de criocoagulacin en las zonas

contiguas. Repetir las aplicaciones cada una a dos semanas.
b.
Podofilina en tintura de benzocana al 25% (en verrugas genitales externas,

perianales, cervicales y uretrales). Para evitar la posibilidad de una absorcin
sistmica que pueda provocar toxicidad, se recomienda que la aplicacin se
limite a 0.5 ml de la solucin o que el rea total tratada no exceda de 10 cm por
sesin. Debe lavarse prolijamente la zona tratada despus de 1 a 4 horas. Se
repetir semanalmente la aplicacin si fuese necesario. Considerando su poder
irritativo se recomienda su uso slo por personal entrenado. Si las lesiones
persisten despus de 6 aplicaciones, se optar por otros tratamientos.
El uso de este frmaco est contraindicado durante la gestacin.
En lesiones cervicales, luego de la aplicacin, se esperar que el rea seque
para retirar el espculo; se tratar 2 cm por sesin, el resto de las indicaciones
sern similares a lo sealado para lesiones en otra ubicacin. Debe considerarse
el mayor riesgo de absorcin sistmica en el tratamiento de lesiones cervicales.
c.
Electrocauterizacin, que se utiliza en verrugas genitales externas. Estar

contraindicada en pacientes portadores de un marcapaso o en lesiones prximas
al orificio anal.
d.
Remocin quirrgica, especialmente en verrugas orales, o de grandes
dimensiones.
4.4.6
Manejo de la gestante
Durante la gestacin las lesiones genitales tienen tendencia a proliferar y a ser friables (se
rompen o desmenuzan fcilmente).
Los VPH tipo 6 y 11 pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de
transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no est clara. El valor preventivo de la
cesrea se desconoce. La cesrea estar indicada solo cuando las verrugas genitales
obstruyen el conducto vaginal, pudiendo provocar el riesgo de un sangrado excesivo.
106

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
El uso de la podofilina est contraindicado durante todo este periodo.
4.4.7
Manejo del infectado por VIH
En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de fracaso
teraputico independientemente del frmaco utilizado. En tales situaciones el paciente
debe ser derivado a servicios especializados para su adecuada atencin.
4.4.8
No es necesario la bsqueda de contactos ya que la reinfeccin no es relevante en estos

casos. Si la pareja sexual tiene lesiones debe recibir tratamiento.
Los contactos mujeres de pacientes varones con ITS debern tener PAP anuales debido a
que se ha demostrado un incremento de riesgo de cncer cervical en pacientes que tienen
ITS.
Es probable que los pacientes varones con ITS sean tambin portadores de una infeccin
subclnica por VPH, infeccin que no es tributaria de tratamiento especfico, infecciones
que pueden transmitir a sus parejas sexuales.
4.4.9.
Seguimiento
Una vez que las verrugas remitan con la terapia, no existe necesidad de controles
posteriores, salvo si las lesiones son mltiples por existir una mayor tendencia a las
recidivas. No obstante, se puede desarrollar un despistaje anual en mujeres con o sin
verrugas genitales. Debe explicarse al paciente que la tasa de recidiva es alta (hasta un
30%). La presencia de verrugas no es una indicacin para colposcopa.
107

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.5
HERPES GENITAL
4.5.1
Etiologa y Epidemiologa
El herpes genital es una de las enfermedades de transmisin sexual ms extendidas en el

mundo occidental. Se estima que entre el 25 y el 35% de los adultos sexualmente activos
del mundo pueden estar infectados por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), que es el
virus ms frecuentemente causante del herpes genital, y alrededor del 20% presentan
sntomas reconocibles. Su incidencia ha ido aumentando a lo largo de los ltimos 20 aos,
y no existe tratamiento curativo, aunque los frmacos antivirales pueden limitar la duracin
y la gravedad de los sntomas si se inicia el tratamiento tempranamente.
El herpes genital es causado principalmente por el VHS-2, aunque en algunos casos el

responsable es el VHS-1. Este ltimo es el responsable de entre el 10 y el 30 % de los
primeros episodios de hespes genital y de slo el 2-5 % de las recurrencias.
4.5.2
Manifestaciones clnicas
Estas dependen de la fase de la enfermedad:

a. Infeccin inicial: que puede ser:
i.
Sintomtica
ii.
Asintomtica
b. Infeccin recurrente que puede ser:

i.
Asintomtica sin excresin de virus
ii.
Asintomtica con excresin de virus
iii. Infecciones subclnicas

iv. Sintomtica
Algunas personas pueden estar asintomticas durante la infeccin inicial. Al igual que en
otras enfermedades causadas por herpesvirus, el herpes genital recidiva por reactivacin
108

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
del virus que se halla latente en los ganglios de la raz dorsal, y el 50-80 % de las personas
infectadas sufren recurrencias sintomticas, generalmente de 1 a 4 veces al ao, aunque
pueden aparecer hasta una vez al mes. La reactivacin del virus puede no producir
sntomas en todos los casos, a pesar de que estn liberndose virus y, por consiguiente,
puede diseminarse la infeccin.
4.5.2.1
Infeccin primaria
En el primer episodio de infeccin primaria suele producirse un prdromo que dura varios
das, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y quemazn o prurito cutneos en la
zona donde se desarrollarn posteriormente las lesiones. Mientras persisten las lesiones
se mantienen los sntomas locales de dolor (especialmente durante la miccin) y prurito.
Los sntomas suelen ser ms intensos en las mujeres que en los hombres. Los sntomas
son ms intensos cuando se trata de una infeccin por VHS-2 o cuando el o la paciente
tienen serologa positiva para VHS-1 (herpes simple tipo 1 usualmente causante de una
infeccin viral peditrica) y adquieren VHS-2.
El primer episodio del herpes genital suele presentarse con lceras mltiples dolorosas,
generalmente precedidas de un prdromo que dura varios das. Los sntomas dependen
del nmero de las lesiones y de su localizacin. No obstante, todas evolucionan del
mismo modo, comenzando con eritema y progresando a la formacin de vesculas, que
evolucionan a lceras y terminan cubrindose de costras. La diseminacin del virus dura
alrededor de 12 das. El proceso de curacin tarda aproximadamente 12-20 das, y la
duracin completa de la enfermedad es de unas 3 semanas. No obstante, son frecuentes
las presentaciones atpicas.
En los varones, las lesiones pueden producirse en el glande, en el propio pene o en la

regin perianal. En las mujeres pueden producirse en los labios, el cltoris, el perin, la
vagina, vulva o la regin perianal.
109

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.5.2.2
Infeccin recurrente
En los episodios recurrentes, los sntomas son similares pero tienden a ser menos
intensos, de duracin ms corta y con menos lesiones. Los sntomas prodrmicos duran
24-48 horas y pueden acompaarse de dolores espordicos en la distribucin del nervio
sacro, que pueden ser un indicador til para comenzar el tratamiento. El dolor es
frecuente; se presenta en el 67 % de los varones y en el 88 % de las mujeres. La disuria
puede ser un problema especialmente en las mujeres, afectando en algunos estudios
hasta al 27 % de ellas.
Las lesiones herptica (vesculas) en las infecciones recurrentes son ms leves y ms
cortas.
Las recurrencias consisten en una lesin nica o un grupo pequeo de lesiones

localizadas en los genitales externos. Aunque la mayora de los pacientes sufren entre 1
y 4 recurrencias al ao, cuanto ms grave sea el primer episodio, ms frecuentes sern
las recurrencias (sintomticas). La frecuencia de stas suele ser mayor en el primer ao
que sigue al primer episodio, que en los aos posteriores. El herpes genital producido
por el VHS-1 no parece recidivar con tanta frecuencia como el causado por el VHS-2,
con un promedio de 5 episodios al ao en la infeccin por el VHS-2 y de slo uno con el
VHS-1. Se han identificado diversos factores precipitantes del desarrollo de recurrencias,
incluidos los traumatismos locales (como, relaciones sexuales, masturbacin), la
menstruacin o factores psicolgicos (p. ej., estrs, falta de sueo, problemas laborales).
Tambin se pueden presentar lesiones extragenitales, como en los muslos o los dedos
de las manos.
4.5.2.3
Infecciones subclnicas
Tambin pueden producirse episodios asintomticos cuando el virus se disemina desde

la piel de la regin genital sin que el paciente note sntomas. Muchos individuos
seropositivos no han padecido nunca herpes clnico pero mantienen una proliferacin
110

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
asintomtica del virus, y muchos ms de ellos no reconocen sus sntomas a lo que se

denomina infecciones subclnicas. Se ha estimado que solo el 20 % de las mujeres
infectadas sufren herpes genital sintomtico reconocido, mientras que el 60 % padecen
herpes genital sintomtico no reconocido (infeccin subclnica), y otro 20 % presentan
herpes genital asintomtico. Este fenmeno constituye un claro desafo para el control de
la transmisin. La educacin del paciente es una parte importante del manejo de esta
enfermedad.
4.5.3
Complicaciones del herpes genital
Las complicaciones graves del herpes genital son infrecuentes, excepto en los pacientes
inmunodeprimidos y neonatos. El herpes neonatal es la complicacin mas grave de la
infeccin genital materna por el VHS. Las lesiones herpticas se desarrollan 4-7 das
despus del nacimiento, por lo general en zonas que sufren traumatismo, pero puede
aparecer enfermedad visceral y de SNC sin lesiones cutneas que hace que el proceso
ponga en peligro la vida y sea difcil de diagnosticar. Por fortuna la transmisin del herpes
genital de la madre al neonato causando herpes neonatal es un evento infrecuente que se
asocia bsicamente a infecciones primarias por herpes genital en el ultimo trimestre del
embarazo.
4.5.4
Diagnstico de herpes genital
Si bien es cierto que el diagnstico que se hace ms frecuentemente es el diagnstico

clnico al reconocer lesiones vesiculares agrupadas, es importante saber que es poco
sensible y especfico dada la alta frecuencia de pacientes que tienen la infeccin, excretan
el virus pero son asintomticos o subclnicos. En nuestro medio no se cuenta con pruebas
adecuadas para el diagnstico como instrumentos para el manejo clnico
En otros pases se pueden realizar cultivos virales, serologa especfica para el tipo de
herpes, pruebas virolgicas en muestras de lesiones como estudios de reaccin de
111

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
polimerasa de cadena (PCR). La deteccin citolgica de los cambios celulares que

ocasiona la infeccin del virus del herpes (preparacin de Tzanck) y el diagnstico por
PAP son poco sensibles y poco especficos por lo que no se deben usar como forma de
diagnstico.
4.5.5
Tratamiento
4.5.5.1
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y acortar su duracin, reducir el
tiempo hasta la curacin completa de las lesiones, disminuir la duracin de la
diseminacin viral desde las lesiones, la concentracin viral y la proliferacin
asintomtica y, por consiguiente, disminuir los riesgos de transmisin, reducir la
frecuencia y la gravedad de las recurrencias, o prevenirlas o eliminarlas por completo.
Pero debe quedar claro que el tratamiento NO CURA LA INFECCION POR VHS.
En lugares donde exista escasez de medicamentos, es mejor reservar el tratamiento

para pacientes con manifestaciones graves o herpes zoster, asociado frecuentemente a
infeccin por VIH.
4.5.5.2
Esquemas de tratamiento
Primer episodio de herpes Genital

Muchos pacientes con un primer episodio de herpes genital presentan manifestaciones
clnicas muy marcadas. Se recomienda en estos casos de primer episodio dar
tratamiento antiviral con:
112

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Terapia recomendada para el primer episodio de herpes genital

Aciclovir 400mg oral cada 8 horas por 7 a 10 das
o
Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 7 a 10 dias
o
Famciclovir 250 mg oral 3 veces al dia por 7 a 10 dias
o
Valaciclovir 1gm oral dos veces al dia por 7 a 10 dias
(El tratamiento puede prolongarse por encima de 10 das si no se han curado
todas las lesiones)
Episodios recurrentes de herpes Genital

La mayora de los pacientes que tuvieron un primer episodio sintomtico desarrollaran en
el futuro episodios recurrentes. La terapia antiviral debe ser administrada en cada
episodio para disminuir las molestias y disminuir el tiempo de las lesiones. Para que el
tratamiento episdico sea efectivo debe iniciarse dentro de las 24 horas de la aparicin
de las primeras lesiones.
Tratamiento recomendado para la terapia de los episodios de recurrencia

Aciclovir 400mg oral cada 8 horas por 5 das
o
Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 5 dias
o
Aciclovir 800 mg oral dos veces al dia por 5 dias
o
Famciclovir 125 mg oral dos veces al dia por 5 dias
o
Valaciclovir 500gm oral dos veces al dia por 5 dias
o
Valaciclovir 1gm oral una vez al dia por 5 dias
Terapia supresiva para herpes genital recurrente

La terapia supresiva reduce la frecuencia de recurrencia de herpes genital en un 70-80%
en aquellos individuos con mas de 6 recurrencias por ao. Probablemente el tratamiento
tambin es efectivo para personas que tengan menos episodios por ao pero no se
tienen datos al respecto y el problema resulta ser el costo del tratamiento.
113

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
La frecuencia de recurrencias disminuye aun sin tratamiento normalmente a travs del

tiempo. Es importante explicar al paciente que luego de un ao de tratamiento se podra
probar parar la terapia y ver si disminuyeron las recurrencias, sino fuese as se puede
continuar un ao ms y as sucesivamente.
Tratamiento recomendado para la supresin de recurrencias

Aciclovir 400mg oral dos veces al da
o
Famciclovir 250 mg oral dos veces al dia
o
Valacyclovir 500gm oral dos veces al dia por 5 dias
o
Valaciclovir 1gm oral una vez al dia
4.5.6
Consejera en herpes genital
El mayor desafo que puede tener que afrontar el profesional de salud en el manejo del
paciente al que se diagnostica un herpes genital es la necesidad de proporcionarle apoyo
emocional.
Ante el diagnstico de herpes genital, la mayora de los pacientes experimentan problemas
emocionales como el miedo al rechazo, disminucin de la autoestima, enfado, sentimiento
de culpa, depresin y sensacin de aislamiento. El miedo al rechazo puede hacer que la
persona no informe a su pareja, familia o amigos, lo que a su vez ocasiona el aislamiento
de las fuentes de apoyo. Con el paso del tiempo los problemas emocionales pueden
desaparecer, pero gran parte de los pacientes siguen sintindose deprimidos y temen el
rechazo incluso despus de aos conviviendo con la enfermedad.
Algunos puntos importantes para los pacientes
Es necesario tranquilizar a los pacientes explicndoles que contraer una enfermedad de

transmisin sexual no significa que sean sucios y no los marca como promiscuos. Deben
conocer que esta es una ITS y que se deben tomar las medidas para evitar al mximo
complicaciones y molestias futuras. Se les debe explicar que el VHS (tipos 1 y 2) es
114

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
extremadamente frecuente y se debe introducir el concepto de la transmisin asintomtica.

Cuando los pacientes comprendan estos puntos deben utilizarlos para explicar la situacin
a su pareja.
Necesidades de asesoramiento de los pacientes
Es importante dejar claro a los pacientes que un diagnstico de herpes genital no significa
que su vida sexual ha terminado. Deben explicarse los riesgos de transmisin asociados
con la actividad sexual durante un episodio de herpes genital y la prctica de un sexo
ms seguro para reducir esos riesgos (uso de condn).
Hay que orientar a los pacientes sobre el modo de informar esta enfermedad a su pareja
actual o futura. Al informar a la pareja pueden surgir acusaciones de infidelidad, ayude
explicar al paciente que pueden transcurrir muchos aos desde la infeccin inicial hasta el
primer episodio clnico. Una persona que haya pasado la infeccin puede incluso no saber
que es portador de ella. Hay personas que no dicen a su pareja que padecen herpes
genital, pero la confianza en la pareja es muy importante para una convivencia ptima con
la enfermedad.
Malentendidos por parte de los pacientes
Con frecuencia, los pacientes depositan grandes expectativas en el tratamiento (es decir,
en la curacin). Los pacientes a menudo piensan que no son contagiosos a menos que
presenten sntomas, opinin a la que puede haber contribuido el mdico. El concepto de
transmisin asintomtica exige una explicacin y reexplicacin cuidadosa. Algunos creen
que siguen contagindose de herpes genital de su pareja, por lo que es preciso aclarar la
transmisin vrica. Debe advertirse a los pacientes con infeccin primaria que el virus
puede extenderse a otras partes del cuerpo. Los pacientes pueden pensar que por sufrir
infeccin por el VHS sern ms propensos a contraer otras infecciones debido a un
debilitamiento del sistema inmunitario. Deben comprender que esto no es cierto, pero que
la existencia de herpes genital puede aumentar el riesgo de adquirir la infeccin por el VIH.
115

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Consejos de autoayuda para los pacientes
Existen algunas medidas que el paciente con herpes genital puede realizar para
sobrellevar mejor los sntomas de la enfermedad. Algunos medidas sencillas, como aplicar
hielo en las erosiones o sumergirlas en agua tibia con sal, pueden proporcionar cierto
alivio, aadidos al tratamiento antiviral adecuado.
4.6
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA OFTALMIA EN EL RECIN

NACIDO
4.6.1
Oftalmia por Nesisseria gonorrhoeae
4.6.1.1
En los recin nacidos la infeccin por Neisseria gonorrhoeae puede producir:

-
Conjuntivitis purulenta aguda, 2 a 5 das despus del nacimiento. Algunas veces el

cuadro inicial suele pasar inadvertido o puede ocurrir despus de 5 das, debido a
la supresin parcial de la infeccin por accin de la profilaxis oftlmica, por un
inculo mnimo o por la poca virulencia de algunas cepas. Un periodo muy
prolongado de incubacin puede dejar en evidencia la adquisicin post-natal de la
infeccin.
Edema bipalpebral y exudado conjuntival progresivamente purulento y profuso,

presentndose hemorragias ocasionales. Sin tratamiento puede extenderse a
otras capas de la superficie epitelial como el tejido conectivo subconjuntival de la
conjuntiva palpebral y, lo que es ms preocupante, a la crnea.
Lesiones de la cornea, incluyendo ulceraciones que pueden provocar visin

borrosa permanente, perforacin de la cornea, pudiendo llegar a la panoftalmitis y
a la prdida del ojo comprometido.
4.6.1.2
Diagnstico
- Examen directo de exudados por tincin de Gram para buscar Diplococos Gram
negativos intracelulares.
- Cultivo de muestras obtenidas de la orofaringe, conjuntivas, conducto anal, y otros.
116

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
4.6.1.3
Tratamiento
- Esquema recomendado:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg va endovenosa o intramuscular dosis nica (no ms de
125 mg).
- Alternativas:
Cefotaxime 50 mg/kg/da c/12 horas va endovenosa o intramuscular por 3 das.
- Otras consideraciones para el manejo:
La infeccin simultnea con Chlamydia trachomatis ha sido reportada y debe
considerarse en los pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento.
4.6.1.4
Profilaxis
La instilacin de un agente profilctico en los ojos de todos los recin nacidos es

recomendada para la prevencin de la oftalmia por N. gonorrhoeae y debe efectuarse en
todos los establecimientos de salud, especialmente en algunas poblaciones donde se
evidencia que el 10% de las gestantes no han recibido tratamiento apropiado.
* Esquemas de Profilaxis
Nitrato de Plata al 1% en solucin acuosa una sola aplicacin, o
o
Eritromicina al 0.5% en ungento oftmico una sola aplicacin, o
o
Tetraciclina al 1% en ungento oftlmico una sola aplicacin.
4.6.2
Oftalmia por Chlamydia trachomatis
4.6.2.1
-
Las manifestaciones clnicas varan desde la infeccin asintomtica hasta la

conjuntivitis purulenta severa.
La conjuntivitis en los recin nacidos ocasionada por la C. trachomatis suele

evidenciarse ntre los 5 y 20 das posteriores al nacimiento.
117

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Sin tratamiento la enfermedad puede persistir de 3 a 12 meses.
Puede complicarse con vascularizacin corneal superficial persistente.
4.6.2.2
Diagnstico
La coloracin de Giemsa para la bsqueda de inclusiones citoplasmticas en clulas

infectadas no tiene adecuada sensibilidad. Se puede recurrir a mtodos de captura de
antgeno por LCR u otros similares.
4.6.2.3
-
Tratamiento
Esquema recomendado:
Eritromicina 30 a 50 mg/kg va oral cada 6 horas por 14 das
Los
tratamientos
tpicos
con
preparaciones
oftlmicas
que
contienen
sulfonamidas, tetraciclinas o eritromicina no dan buenos resultados.
4.6.2.4
Profilaxis
Si bien es cierto que la profilaxis ha demostrado su eficacia para prevenir la enfermedad

gonoccica, su accin sobre la infeccin por Clamidia no est bien establecida, por lo
que no existe un rgimen que pueda ser recomendado en la actualidad.
118

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
119

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO V
BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN POBLACIONES DE BAJA

PREVALENCIA DE ITS
5.1
Razones para la integracin de servicios de ITS a

los servicios de Salud Sexual y Reproductiva
5.2
Actividades para el control de las ITS en los

servicios de Salud Sexual y Reproductiva
120

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
121

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
5.1
RAZONES PARA LA INTEGRACIN DE SERVICIOS DE ITS A LOS SERVICIOS DE

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
La mayor parte de los casos de ITS ocurren en mujeres sexualmente activas entre los
15 y 45 aos de edad, muchas de las cuales son consultantes frecuentes o potenciales
de estos servicios.
Las mujeres acostumbran a formular sus dudas y preocupaciones sobre las ITS en
estos servicios.
Con frecuencia son los nicos lugares de encuentro que tienen con el sistema de
salud.
Las medidas de prevencin y control de las ITS desarrolladas en la atencin materno perinatal y
en los servicios de planificacin familiar llegarn a muchas mujeres que de otro modo no se
beneficiaran de las campaas de educacin sobre tales patologas.
5.2
ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LAS ITS EN LOS SERVICIOS DE SALUD

SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
5.2.1
Bsqueda, diagnstico y tratamiento de ITS
Evaluar presencia de sntomas y/o signos sospechosos de ITS en toda consultante.

Es importante la
historia clnica dirigida hacia sntomas o historia de ITS,
fundamentalmente flujo vaginal anormal, lcera genital y dolor abdominal bajo.
Realizar examen fsico incluyendo examen ginecolgico con espculo y bimanual

buscando:
- Flujo vaginal anormal.
- Mucopus por Crvix.
- lceras genitales.
- Dolorabilidad a la movilizacin del crvix.
122

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Si se evidencia un sndrome de ITS, se proceder al manejo del caso, de acuerdo al

fluxograma correspondiente en el Cap. 3. Si se diagnostica una ITS no enmarcada
en el manejo sindrmico, se proceder de acuerdo a lo sealado en el Cap. 4.
Dar tratamiento, informacin y 4C (consejera, cumplimiento del tratamiento,

contactos y uso de condn) en la primera consulta, en coordinacin con la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento.
En las gestantes y purperas se impulsar la bsqueda activa de Sfilis a travs de

pruebas de RPR gratuito en la primera consulta.
A toda usuaria de servicios de planificacin familiar portadora de algn sndrome de

ITS, deber solicitrsele RPR en esa consulta.
5.2.2
Informacin y 4 C
Las pacientes de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva con diagnstico de ITS
deben recibir informacin y 4C. En la informacin se enfatizarn consecuencias y secuelas
de las ITS, la mayor susceptibilidad a contraer el VIH y el riesgo de transmisin vertical.
Debe enfatizarse tambin que el condn es el nico MTODO ANTICONCEPTIVO que
proporciona proteccin contra las ITS. Es decir, es un mtodo con DOBLE PROTECCION.
123

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
124

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO VI
BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
(GEPITS)
6.1
Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as)

sexuales
125

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
126

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
6.1
ATENCIN MDICA PERIDICA A TRABAJADORES(AS) SEXUALES:
La Atencin Mdica Peridica (AMP), se define como el control sistemtico y peridico en busca
de ITS que se realiza a los/las trabajadores(as) sexuales (TS).
La Atencin Mdica Peridica debe realizarse en los Centros de Referencia de ITS y SIDA
(CERITSS) y UAMPS.
6.2.1
Procedimientos para la atencin
La Atencin Mdica Peridica a trabajadoras sexuales mujeres incluye:
Evaluacin clnica cada 30 das, priorizando en el examen fsico la inspeccin de

piel, boca, regin perianal, anal y presencia de adenopatas. Adems deber
incluirse examen vaginal con espculo y examen bimanual.
Evaluacin laboratorial cada 30 das, para lo cual se deber realizar el examen con
espculo con toma de muestras de secrecin vaginal (pH, directos y tincin de
Gram) y estudio de secrecin endocervical (tincin de Gram, Elisa para Clamidia y
cultivo para N. gonorrhoeae). Ademas se realizara el hisopado de recto (cultivo de
N. gonorrhoeae).
Evaluacin serolgica para Sfilis con RPR cada 3 meses.
Prueba de ELISA para VIH cada 6 meses.
PAP anual, ya que la infeccin por algunos serotipos de VPH (16,18,3,etc.)

aumentan el riesgo de cncer cervical.
Informacin, consejera, promocin del uso y provisin de condones.
La Atencin Mdica Peridica a trabajadores sexuales hombres incluye:
Evaluacin clnica cada 30 das, priorizando en el examen fsico la inspeccin de

piel, boca, regin perianal, anal y presencia de adenopatas.
Evaluacin laboratorial cada 30 das que incluye examen de sedimento de orina y

cultivo para N. Gonorroheae.
127

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Prueba de ELISA para VIH cada 6 meses.
Evaluacin serolgica para Sfilis con RPR cada 3 meses.
Informacin, consejera, promocin del uso y provisin de condones.
La lectura e informe de resultados del examen de orina, la tincin de Gram y el RPR deben
entregarse en un tiempo mximo de 45 minutos; mientras que el cultivo para N.
gonorrhoeae y ELISA para clamidia sern entregado en un tiempo mximo de 7 das.
Si el cultivo para N. gonorrhoeae resultara positivo o el ELISA para Clamidia resultara
reactivo, se informar inmediatamente al personal responsable de la AMP y se reportar
en la historia clnica. Si el paciente no recibi tratamiento adecuado durante su atencin
mdica peridica, deber ser invitado a una nueva consulta de manera confidencial. En
ningn caso deber esperarse hasta su prximo control para brindarle tratamiento.
Los exmenes de laboratorio y los tratamientos para las ITS curables diagnosticadas en
TS se proveern gratuitamente.
128

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
129

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO VII
ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL
7.1
7.2
Procedimientos para la atencin de personas

sometidas a Violencia Sexual
130

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
131

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
7.1
CONSIDERACIONES GENERALES
El abuso sexual se define como un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento
de la vctima que es sometida con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u
otros frmacos que disminuyen o anulan su capacidad de respuesta. La violacin implicar la
penetracin sexual que puede ser vaginal, anal y/o oral en perjuicio de la vctima.
El programa nacional contra la violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Desarrollo
Social desarrollo durante el 2004 una evaluacin de la violencia sexual en mujeres y hombres
entre 15 y 59 aos. Se encontr una prevalencia de violencia sexual de 9.4% en mujeres y 5.4%
en varones, asimismo 1 de cada diez de los agredidos, reporto haber recibido violencia sexual
antes de los 15 aos.
La violencia sexual es ejercida en mayor proporcin por personas del entorno familiar: 4 de cada
10 reportes sealaron al esposo o conviviente como el principal agresor sexual. Sin embargo,
fuera del entorno familiar, 2 de cada 10 menciones sealaron a un desconocido como el principal
agresor sexual.
Tabla 12. Prevalencia de la violencia sexual en las y los entrevistados, por distrito, segn sexo,
2004
PORCENTAJE DEL TOTAL DE ENTREVISTADOS POR SEXO Y EN CADA DISTRITO

Distrito
Total
Nmero de
entrevistas
6.4
9.4
877
3.6
5.4
858
Sexo
San Juan de
Lurigancho
Puno
Tarapoto
Mujer
11.2
10.6
Varn
10.2
2.5
Fuente: Encuesta sobre Relaciones Familiares en Mujeres y Hombres de 15 a 59 aos 2004.
132

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
La experiencia mundial ha mostrado que las patologas que ms frecuentemente se diagnostican

en mujeres que han sufrido una violacin sexual son:
7.2
Tricomoniasis
Infeccin por clamidia
Gonorrea
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA

SEXUAL
Se debe brindar atencin integral: manejo de una posible infeccin por ITS, de una posible
gestacin y del impacto psicosocial que experimenta la vctima, incluyendo todo el soporte
emocional que requiera. El trabajo requiere un equipo multidisciplinario.
La atencin clnica incluir:
7.2.1
Primera Consulta:
a. Independiente del tiempo transcurrido, se proceder a un examen ginecolgico y

rectal con toma de muestras de acuerdo a facilidades del establecimiento. Si se
evidencia algn sndrome de ITS se proceder al manejo del sndrome. Si no
hubiese hallazgos se indicar un tratamiento profilctico, que incluya tratamiento
para Gonorrea, Clamidia, Vaginosis bacteriana y Tricomoniasis.
Tratamiento profilctico ITS para menores de 16 aos, mujeres gestantes o

que dan de lactar
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en doss nica
ms
Azitromicina 1 g va oral en doss nica
ms
Metronidazol 2 g va oral en doss nica
133

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tratamiento profilctico ITS para mayores de 16 aos y mujeres

no gestantes y que no dan de lactar
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (o Doxiciclina 100 mg va oral
cada 12 horas por 7 das)
ms
Metronidazol 2 g va oral en dosis nica
La eficiencia de estos regmenes para prevenir Gonorrea, Clamidia o Vaginosis

bacteriana luego de una violacin sexual, no ha sido evaluada.
b. Se recomienda la inmunizacin pasiva y activa contra la Hepatitis B, si no hubiera

sido vacunada previamente. De evidenciarse vacunacin previa, se recomienda
una dosis de refuerzo.
c.
Se efectuar la prueba de RPR.
d. Se recomendar
que, durante el periodo de observacin, evite las relaciones
sexuales o, en su defecto, utilice condones.
e. Se recomendar la prueba de ELISA para VIH, que se efectuar con el

consentimiento escrito de el/la paciente o tutor legal; luego de una adecuada
consejera. Este proceso incluye la informacin sobre los riesgos de la infeccin y
los efectos secundarios de la profilaxis. Se proceder al Tratamiento Profilctico
para infeccin por VIH dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la violencia
sexual y debe mantenerse por 4 semanas. La recomendacin mundial es que si se
conoce que el agresor es seropositivo, se debe iniciar profilaxis y si se desconoce
el serostatus del agresor se debe evaluar la situacin caso por caso. El tratamiento
debe mantenerse por 4 semanas.
134

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Tratamiento Profilctico (TRIPLE) para infeccin

por VIH post Agresin sexual, en NO
GESTANTE:
AZT 300mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
3TC 150mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
Indinavir 400 mg cada 8 horas por 30 dias
Tratamiento Profilctico (TRIPLE) para

infeccin por VIH post Agresin sexual, en
GESTANTE:
AZT 300mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
3TC 150mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
Nelfinavir 750 mg cada 8 horas por 30 dias
f.
Se debe considerar el riesgo de posible embarazo. Es importante referir a

ginecologa o al servicio de Salud Sexual y Reproductiva y evaluar la utilizacin de
un esquema de anticoncepcin de emergencia.
g. Si el agresor fuese capturado, se debe descartar Sfilis e infeccin por VIH;

asimismo deber ser examinado en bsqueda de otras ITS que pudieran haber
sido transmitidas a la vctima.
h. Se debe registrar la emergencia y se debe llenar la Ficha de Notificacin de

exposicin a infeccin por VIH a la oficina de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control ITS, VIH y SIDA. Adems se debe enviar la Hoja de
Consentimiento de gestante o No gestante de acuerdo al caso. Los formatos de
registro se presentan a continuacin.
135

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA
FICHA DE NOTIFICACION DE EXPOSICION A INFECCION POR VIH
Nombre
(Opcional) __________________________________________________________-____________________________________________________
Cdigo de
Identificacin ____________________________________________________________________________________________________________
Cdigo del Establecimiento de Salud
(Opcional) __________________________________________________________________________________________-___________________
Sexo:
Hombre _______
Mujer ________
Fecha de la exposicin:
da ______
Hora de la exposicin:
mes______
horas ______
ao ______
minutos _______
Tipo de establecimiento ___________________________________________________________________________________________________

Distrito _________________________________________________________________________________________________________________
Provincia _______________________________________________________________________________________________________________
Ciudad ________________________________________________________________________________________________________________
Referido por ____________________________________________________________________________________________________________
Tipo de exposicin (Marcar con una X)
ACCIDENTE LABORAL
Fluidos o sangre en
mucosas
( )
Heridas Superficial ... ( )

Describir: ___________________
____________________________
____________________________
____________________________
___________________________
Puncin con aguja slida
( )
EXPOSICIN SEXUAL
Fluidos o sangre en
Heridas
Heridas perforante o
penetrante
( )
( )
Describir: ____________________
_____________________________
____________________________
Puncin con
Aguja hueca
Violacin Sexual
Relacin Sexual con pareja

discordante
( )
Observaciones:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
( )
Anotar desde hace cuanto

tiempo en Das y Horas. La
persona expuesta mantiene
relaciones sexuales con la
pareja discordante VIH+
( )
( )
Especificar fuente infecciosa (de ser posible) _____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
Condicin ELISA VIH de la fuente:
( )
Positivo
( )
Negativo
( )
Desconocido
Calificacin de riesgo segn tabla:

( )
Riesgo alto
( )
Riesgo moderado
Se indic Profilaxis para VIH?
SI
( )
Riesgo bajo
( )
NO
( )
Con qu medicacin?
1. ____________________
Dosis ________________________
Tiempo indicado ________________
2. ____________________
Dosis ________________________
3. ____________________
Dosis ________________________
4. ____________________
Dosis ________________________
Tiempo transcurrido entre la exposicin y el inicio de la Profilaxis antirretroviral:

das __________
horas _______
Recibi el paciente consejera luego de la exposicin?
minutos _________
SI
( )
NO
( )
Otra informacin disponible: __________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Diligenciado por
136

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL Y VIH-SIDA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH
Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana. Se sabe que el uso de la profilaxis
antiretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted, al disminuir la cantidad de virus en su sangre.
Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud,
y no se puede afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el
momento parecen indicarlo.
El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de
infeccin. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas
las preguntas que desee.
Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas,
de acuerdo a la norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado.
Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y
recomendaciones que su mdico le indicar.
Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he
tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis
antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.
.........
Nombre y apellido del expuesto
Fecha y firma
Nombre y apellido del expuesto
Fecha y firma
137

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH EN LA MUJER GESTANTE
Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo tiene riesgo de
infectarse por este virus durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia materna.
Se sabe tambin que el uso de la profilaxis antirretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted y la de su hijo, al disminuir
la cantidad de virus en su sangre.
Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud, y no se puede
afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo.
El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de infeccin adems
reduce el riesgo de infeccin en el recin nacido. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es
totalmente libre de formular todas las preguntas que desee.
Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas, de acuerdo a la
norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado.
Si decide no hacerlo, puede usted recibir profilaxis antirretroviral limitado a un solo medicamento.
Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y recomendaciones que su
mdico le indicar.
.
Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la
oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis antirretroviral y colaborar
para mi adecuado control.
.........
Nombre y apellido de la gestante
Fecha y firma
Nombre y apellido del mdico
Fecha y firma
138

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
7.2.2
Seguimiento
1 Control (a las 2 semanas)

Preguntar por:
a. Aparicin de nueva sintomatologa asociada a ITS (descensos, lceras,
verrugas genitales, etc). Manejar de acuerdo a hallazgos.
b. Nuevo control de RPR.
c.
Refuerzo de soporte emocional y consejera.
2 Control (a las 6 semanas)

2do. control de ELISA para VIH.
3 Control (a los 3 meses)
3er. control de ELISA para VIH.
4 Control (a los 6 meses)
4to. control de ELISA para VIH.
En el caso de estar recibiendo profilaxis VIH:

1. Se informara al paciente sobre los riesgos de la seroconversion y las implicancias
de la no adherencia a la profilaxis.
2. Se explicara acerca de los efectos adversos de los Antirretrovirales y se
monitorizar la toxicidad del esquema de profilaxis antirretroviral, considerando:
Hemograma completo, pruebas de funcin heptica y renal a las dos semanas y al
final de la profilaxis.
7.2.3
Riesgo de infeccin por VIH
Aunque se ha reportado la seroconversin para anticuerpos anti-VIH entre las personas

cuyo nico factor de riesgo conocido fue una violacin o abuso sexual, el riesgo para
adquirir el VIH a travs de la violacin sexual es bajo. La probabilidad de transmisin del
VIH a partir de una persona infectada por VIH durante un nico acto sexual depende de
muchos factores. Estos factores pueden incluir al tipo de penetracin sexual (oral,
vaginal o anal); presencia de trauma oral, vaginal o anal; lugar de exposicin al semen;
carga viral en el semen y presencia de una ITS.
139

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
La posibilidad de transmisin del VIH tambin puede ser afectada por la terapia postexposicin contra el VIH con medicamentos antiretrovirales. La terapia post-exposicin
con Zidovudina ha sido asociada con una reduccin del riesgo de adquirir la infeccin por
VIH en estudios con trabajadores de salud que sufrieron una exposicin percutanea a
sangre infectada con VIH. Basados en estos resultados y en la posibilidad biolgica de
la eficacia de los agentes antiretrovirales para prevenir la infeccin, se ha recomendado,
hace ya varios aos, la profilaxis post-exposicin para los trabajadores de salud que se
han expuesto al VIH por va percutanea.
El Ministerio de Salud, en base a la informacin clnica y la experiencia internacional

acumulada, tambin recomienda la profilaxis post-exposicin a violacin o abuso sexual.
Es necesario recordar que esta profilaxis slo debe iniciarse dentro de las primeras 72
horas de ocurrida la violencia sexual y debe mantenerse por 4 semanas.
140

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
141

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
CAPTULO VIII
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE
ITS
8.1
Vigilancia Epidemiolgica de ITS
8.2
Sistemas de Vigilancia
142

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
143

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
8.1
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ITS
La vigilancia epidemiolgica en ITS que realiza la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y

Control de ITS, VIH y SIDA, es el conjunto de actividades que permiten reunir la informacin
esencial para conocer, en cada momento, la magnitud y tendencias de las ITS. Tiene como
propsito recolectar la informacin necesaria para orientar la toma de decisiones y la
planificacin de intervenciones para el control de estas patologas.
La vigilancia epidemiolgica nos permite:

a. Identificar a los grupos de la poblacin con mayores tasas de ITS, en los que se
focalizarn las intervenciones de prevencin y manejo.
b. Evaluar los efectos globales de las actividades preventivo-promocionales y de manejo de
las ITS.
8.2
SISTEMAS DE VIGILANCIA
Pueden ser:
Notificacin de casos de ITS por parte del personal de salud que los atiende.
Estudios de vigilancia centinela y de prevalencia de ITS.
8.2.1
Notificacin de casos
La notificacin de los casos de ITS es obligatoria, bajo responsabilidad del personal de

salud que los atiende.
a) La notificacin es confidencial para proteger el honor, dignidad y privacidad de las
personas.
b) La notificacin deber ser dirigida al responsable de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento, quien
elevar la informacin al nivel de la Direccin de Salud correspondiente, y este a
su vez al nivel central.
144

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
c) La notificacin de los casos de ITS se har mensualmente utilizando el formulario

de monitorizacin de atenciones vigente y aprobado por al Directiva respectiva.
d) Los casos de Sfilis Congnita sern motivo de reporte complementario, trimestral,
utilizando la ficha de notificacin de casos de Sfilis Congnita. (MEJOR EN UNO
SOLO???)
e) Los establecimientos de salud de EsSALUD, los servicios de sanidad de las
Fuerzas Armadas y Policiales, as como las del sector privado, notificarn a la
Direccin de Salud del Ministerio correspondiente a su ubicacin gegrfica y
utilizando las fichas correspondientes.
Son condiciones sujetas de notificacin obligatoria:
Todos los casos de sndrome de descarga uretral, lcera genital, flujo vaginal,
dolor abdominal bajo y bubn inguinal.
Todos los casos de ITS diagnosticadas etiolgicamente.
Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis en gestantes, purperas y sus
contactos.
Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis sin presencia de lcera genital.
Todos los casos de Sfilis congnita.
8.2.2
Vigilancia centinela
La vigilancia centinela es un sistema que permite recolectar sistemtica y peridicamente

datos sobre prevalencias, que en el caso de las ITS sern de utilidad en entidades como la
sfilis. La vigilancia centinela se aplicar a subgrupos de la poblacin previamente
elegidos, ejecutndose a travs de pruebas annimas no ligadas.
Para ello, se priorizarn los escenarios de accin, de acuerdo a su importancia

epidemiolgica,
en
donde
se
instalarn
puestos
centinelas
constituidos
por
establecimientos escogidos en funcin de los siguientes criterios:

a. Que brinden atencin de salud a un nmero relativamente grande de miembros de la
poblacin a vigilar.
145

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
b. Que en ellos se extraiga sangre a los pacientes como parte de la atencin o servicio
usualmente ofrecido.
c.
Que tengan capacidad de separar el suero y almacenarlo adecuadamente.
El grupo poblacional a vigilar ser seleccionado de acuerdo a criterios epidemiolgicos y

operativos, y deber ser de fcil acceso e identificacin. Los grupos poblacionales a vigilar
incluyen mujeres gestantes entre los 15 y 24 aos, pacientes con tuberculosis, pacientes
con ITS, trabajadores sexuales y otros de acuerdo a la situacin nacional.
La vigilancia centinela se efectuar peridicamente y ser conducida por el nivel central

para efectuarse en las subregiones donde se ubiquen los puestos centinelas.
146

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
BIBLIOGRAFA
1.
Adimora AA, Hamilton H, Holmes KK, Sparling PF. Sexually Transmitted Diseases. Companion Handbook,
2da. Edicin, 1994.
2.
Aral SO, Holmes KK, Padian NS, Cates W Jr. Overview: individual and population approaches to the
epidemiology and prevention of sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection. J
Infect Dis. 1996 Oct;174 Suppl 2:S127-33.
3.
Centers for Disease Control and Prevention; Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4;55(RR-11):1-94. Erratum in: MMWR
Recomm Rep. 2006 Sep 15;55(36):997.
4.
Dallabetta G, Laga M, Lamptey P. Control of Sexually Transmitted Diseases. A Handbook for the design and
management of Programs. AIDSCAP/FHI, 1995.
5.
1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep. 1998 Jan 23;47(RR-1):1-111.
6.
Garnett GP, Anderson RM. Sexually Transmitted Diseases and Sexual Behavior, insights from mathematical
models. JID 174 (Suppl 2): 150-161, 1996
7.
Holmes KK, Sparling PF, Per-Anders Mardh, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN. Sexually
Transmitted Diseases. Third edition, Ed Mc Graw-Hill. 1998. 26.
8.
INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. ENDES 2004.
9.
Instituto Tecnolgico de Santo Domingo/Instituto Dermatolgico Dominicano. Entrenamiento en el Manejo

Sindrmico de las Enfermedades de Transmisin Sexual. 1995
10. Ministerio de Salud - Repblica del Per: Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el
SIDA en el Per. 1996.
11. Mother Care Matters. Las Enfermedades de Transmisin Sexual. Curso de Planificacin para Programas
Nacionales de SIDA, 1995
12. Organizacin Mundial de la Salud. STD Case Management Workbook. 1995
13. Organizacin Mundial de la Salud. Drugs Used in Sexually
Transmitted Diseases and HIV Infection.
WHO model prescribing information. 1995
147

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
14. Organizacin Mundial de la Salud: Atencin a los pacientes con Enfermedades de Transmisin Sexual.
Serie de Informes Tcnicos (810). 1991
15. Organizacin Mundial de la Salud. Prevention of HIV Infection, methods package. Evaluation of National
AIDS Programme, Section 5. 1995
16. Over M., Piot P. Human Inmunodeficiency Virus Infection and other Sexually Transmitted Diseases en
developing countries. Public Health importance and priorities for resource allocation. JID 174 (Suppl 2): 162175, 1996
17. Proyecto PREVEN. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de transmisin sexual y
revencin de embarazos no deseados: Manual Autoinstructivo. Lima-Per, 2003
18. Plummer F. y col.: Importancia de los grupos nodales en la epidemiologa y control de la infeccin por VIH.
AIDS 5 (Suppl 1): 169-176, 1991
19. Rothenberg RB, Potterat JJ. Personal risk taking and the spread of disease. Beyond core Groups. JID 174
(Suppl 2): 144-149, 1996.
20. Shanti R. Prevencin del SIDA y de las ETS. Prioridades de los programas de Planificacin Familiar.
Population Action International. 1995
21. Wasserheit JN, Aral SO. The dynamic topology of Sexually Transmitted Disease Epidemics. Implications for
prevention strategies. JID 174 (Suppl 2): 201-213, 1996.
22. Wasserheit J. N., Holmes K. K., Reproductive tract infections: Challenges for international health policy,
programs and research. In: Germain A., Holmes K. K., Piot P., Wasserheit J. N. (eds.). Reproductive tract
infections, global impact and priorities for women's reproductive health. Nueva York, Plenum Press, 1992,
pp. 7-33.
23. Wasserheit JN, Holmes KK. Sexually transmitted diseases in women. Approach to common syndromes in
emergency medicine. Emerg Med Clin North Am. 1985 Feb;3(1):47-74.
24. World Bank. Confronting AIDS. Public Priorities in a global Epidemic. A World Bank Policy Research Report.
1997
25. World Health Organization. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to
essential practice. Geneva, 2005.
26. Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in
serious infections during pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.
148

R.M. xxxxx
Ministerio de Salud
Se termin de imprimir en los talleres grficos de xxxx, (datos de imprenta)

Noviembre de 2006
Tiraje: xxxx unidades
149

GuiaNacionalITS Dic2006

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

GuiaNacionalITS Dic2006

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL

GUA NACIONAL DE MANEJO DE

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Proyecto Viga (MINSA/USAID)

Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/xxxx

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren

Sr. Diego Fernndez Espinosa

Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico

Dr. Jos Luis Sebastin Mesones

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual / PERU

Dr. Diego Fernndez Espinosa

Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico

Director General de Salud de las Personas

Dr. Jos Luis Sebastin Mesones

Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin

Responsables de la Elaboracin del manual (1998)

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

En el 2004 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

internacionales en salud sexual y reproductiva. Es prioridad de la ESN contar con Guas

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Las ITS como problema de salud pblica

Factores que influencian la transmisin de las ITS y el VIH

Situacin de las ITS en el Per

MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

Objetivos del manejo de pacientes con ITS

Enfoques de manejo del paciente con ITS

Informacin y educacin al paciente con ITS

MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN INFECCIONES DE

Sndrome de Descarga Uretral (DU EN VARONES)

Sndrome de lcera Genital

Sndrome de Flujo Vaginal

Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

Sndrome de Bubn Inguinal

Recomendaciones generales sobre algunos frmacos usados en el

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO

Sfilis adquirida no primaria

Infeccin por el Virus del Papiloma Humano

Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la Oftalmia en el Recin Nacido

Razones para la integracin de servicios de ITS a los servicios de Salud

Actividades para el control de las ITS en los servicios de Salud Sexual y

BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA PREVALENCIA

Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as) sexuales

ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL

Procedimientos para la atencin de personas sometidas a Violencia Sexual

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS

Vigilancia Epidemiolgica de ITS

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN

Las ITS como problema de salud pblica

Factores que influencian la transmisin de las

Situacin de las ITS en el Per

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual

LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Las ITS son muy frecuentes

Las ITS aumentan el riesgo de transmisin del VIH