40-505

Appendicectomie laparoscopique
G.-F. Begin
Les avantages de lappendicectomie laparoscopique sont, outre ceux de toute procdure laparoscopique,
la rduction de la douleur, de la morbidit paritale, de la dure de sjour et dinvalidit et le fait dviter,
par une exploration abdominale complte, en particulier chez la femme jeune, les erreurs de diagnostic et
de rduire les appendicectomies inutiles. Deux techniques sont utilises : lappendicectomie totalement
intra-abdominale avec mise en place dun trocart optique ombilical de prfrence sous contrle visuel et
celle avec deux trocarts de 5 mm. En modifiant le site dimplantation de ces trocarts et la position de la
table, lexrse de lappendice par coagulation du mso et section entre ligatures est possible quels que
soient son sige et son tat pathologique. Lappendice est extrait, laide dun sac, par un trocart de
10 mm. Dans les formes suppures et, plus encore, dans les pritonites, le lavage de la cavit pritonale
est un autre avantage de la laparoscopie. La rsection du bas fond ccal par agrafage linaire la faveur
dun trocart de 12 mm peut sembler prfrable la simple ligature. Lexistence dun abcs avec masse
abdominale reprsente la situation la plus difficile et la cause majeure de conversion qui survient dans 5 %
des cas. Dans lappendicectomie extra-abdominale, la ligature du mso et lexrse de lappendice sont
effectues aprs extriorisation au travers dun trocart. La variante par mono-abord ombilical (Begin),
particulirement indique chez lenfant, ncessite une optique spcifique canal opratoire. La frquence
des complications peropratoires, hmorragie lors de la section du mso ou rupture dun appendice
pathologique, diminue avec lexprience de loprateur.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Appendicite ; Appendicectomie ; Clioscopie ; Chirurgie mini-invasive

Introduction

Indications

Principes techniques
Consentement clair
Prparation et anesthsie
Installation
Technique de lappendicectomie totalement intra-abdominale
(dite in )
Technique de lappendicectomie extra-abdominale (dite out )
Appendicectomie dite mixte

2
2
2
2

de lactivit. En revanche, la dure dintervention est majore de

mme que le cot hospitalier, mais la rduction du temps
dinactivit doit tre prise en compte dans lanalyse du cot
global. Certaines complications de labord laparoscopique
paraissent plus frquentes mais un apprentissage rigoureux
permet de les viter. Deux techniques restent utilises et seront
dcrites : lappendicectomie totalement intra-abdominale dite
in et lappendicectomie extra-abdominale dite out avec la
variante par monoabord transombilical (Begin).

2
5
7

Indications

Complications
Complications peropratoires
Complications prcoces
Complications tardives

7
7
8
8

Plan

Stratgie thrapeutique et intrt de lapproche laparoscopique 8

Introduction
Depuis la premire appendicectomie laparoscopique effectue
par Semm en 1982, la frquence des publications comparant
laparotomie et laparoscopie tmoigne de lactualit du sujet.
Les avantages reconnus de la laparoscopie sont une rduction
de la douleur, de la morbidit paritale et du prjudice esthtique, de la dure du sjour hospitalier et une reprise plus rapide
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Lappendicectomie est, en France, la plus frquente des

interventions abdominales malgr une importante diminution
depuis deux dcennies. [1]
Dans le dessein de diminuer le nombre dappendicectomies
inutiles, des scores prdictifs, cliniques, biologiques et radiologiques dappendicite aigu ont t tablis. De mme, lapproche
laparoscopique, grce lexploration abdominale complte,
permet de rectifier le diagnostic initial par la dcouverte dune
autre pathologie et/ou dun appendice sain, [2, 3] en particulier
chez la femme en priode dactivit gnitale. [4] Le taux de
conversion est de 5 %. [5] Les facteurs prdictifs de conversion
sont : lexistence dune masse ou dun abcs aux explorations
propratoires, un ge suprieur 65 ans [6] et lexprience de
loprateur. [7] Le plastron appendiculaire reprsente la cause la
plus frquente de conversion.

40-505 Appendicectomie laparoscopique

Les contre-indications sont celles de toute laparoscopie :

antcdents multiples de chirurgie abdominale (contreindications relatives), dficience viscrale sopposant la
cration du pneumopritoine.
Chez lenfant, labord laparoscopique obit aux mmes
principes techniques que chez ladulte et obtient les mmes
rsultats. [8-11]

Principes techniques
Consentement clair
Il doit tre obtenu au terme dune information claire et
prcise concernant le diagnostic suppos, les diffrentes techniques avec leurs avantages et inconvnients, les complications
ventuelles mme les plus exceptionnelles. Aprs lintervention,
les gestes effectus doivent tre exposs avec remise dun
document crit confirmant lexrse de lappendice malgr
labsence dincision iliaque droite.

Prparation et anesthsie
Lanesthsie gnrale est prcde du bilan habituel avec
recherche dventuelles contre-indications la cration du
pneumopritoine. La prparation locale comporte le rasage
abdominal, la dsinfection ombilicale et lvacuation de la
vessie par miction. Le sondage peut tre justifi chez la femme
en cas de doute diagnostique. Lantibioprophylaxie est
systmatique.

Installation
Installation du patient
Le patient est en dcubitus dorsal, les deux bras le long du
corps, les membres infrieurs sur des appuis afin de permettre
loprateur de se placer ventuellement entre les jambes. La
mobilisation de la table en position de Trendelenburg, proclive,
roulis latral gauche ou droit, doit tre possible. Le champ
opratoire est large, exposant lensemble de labdomen et
permettant la mise en place de trocarts supplmentaires.
Loprateur est gauche du patient, lassistant en face de lui et
linstrumentiste sa gauche (Fig. 1A).
Comme dans toute procdure laparoscopique, laxe de vision
du chirurgien, le site de lintervention et lcran doivent tre
situs sur la mme ligne (Fig. 1B). Lcran doit tre mobilis en
fonction de la situation de lappendice, la partie infrieure
droite du patient en cas de sige habituel, la partie suprieure
droite en cas dappendice haut situ sous-hpatique.

Matriel
Linstrumentation est identique (Fig. 2 A-C) quelle que soit la
technique utilise lexception de la voie transombilicale
(Fig. 2B). Elle comporte :
un systme vido complet (Fig. 2A) ;
une optique vision droite ou fore-oblique 30 ou 45 ;
un bistouri lectrique permettant la coagulation mono- et
bipolaire ;
un systme dirrigation-lavage haut dbit ;
une aiguille de type Veress ;
deux petits carteurs de type Chigot de 5 mm ;
un trocart optique T1 de 10 mm ;
un trocart oprateur T2 de 5 ou 10 mm avec, si ncessaire, un
trocart de 12 mm ;
un second trocart oprateur T3 de 5 mm ;
une pince coagulante bipolaire de 5 mm ;
des ciseaux de 5 mm (avec possibilit de coagulation monoou bipolaire) ;
un jeu de pinces fentres atraumatiques de 5 mm ;

Figure 1.
A. Position du patient et de lquipe chirurgicale. (A. assistant ; C. chirurgie ; I. instrumentiste).
B. Axe chirurgien, zone opratoire, moniteur. 1. Systme optique ; 2. axe
de vision ; 3. moniteur.

un palpateur de 5 mm ;
un pousse-nud ;
un ou deux porte-aiguilles ;
une canule daspiration-lavage de 5 ou 10 mm ;
un sac de rcupration de tissus.
La technique extra-abdominale transombilicale ncessite une
optique spcifique canal oprateur. Pinces, coagulateur,
aspirateur, ciseaux doivent avoir une longueur suffisante.
Le matriel ancillaire pour la fermeture des orifices de trocarts
est identique quelle que soit la technique.

Technique de lappendicectomie totalement

intra-abdominale (dite in )
Cration du pneumopritoine et mise en place
du trocart optique T1
Afin davoir le champ visuel le plus large possible, le premier
trocart T1 (Fig. 3) doit tre idalement plac dans le tiers
suprieur de la cavit abdominale. [12] Lombilic est en gnral
choisi pour des raisons esthtiques.
Cration du pneumopritoine laiguille de Veress
Laiguille de Veress est introduite la partie suprieure de
lombilic en labsence dantcdent de chirurgie abdominale.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Appendicectomie laparoscopique 40-505

4
5

10
11

Figure 2.
A. Circuit vido avec optique 30 ou 45. 1. Camra ; 2. insufflateur ; 3. processeur vido ; 4. source de lumire froide ; 5. systme dimagerie photo ; 6. moniteur.
B. Matriel pour appendicectomie transombilicale vido-assiste avec : 1. Optique dcale canal opratoire ; 2. trocart de 10 mm. ; 3. mandrin mousse ; 4.
trocart et mandrin de 5 mm ; 5. palpateur ; 6. pince fine ; 7. crochet coagulateur ; 8. ciseaux ; 9. aspirateur.
C. Matriel pour appendicectomie laparoscopique. 1. Optique de 30 ; 2. trocart de 10 mm ; 3. trocart et mandrin mousse de 5 mm ; 4. pince bipolaire
coagulante de 5 mm ; 5. pince atraumatique de 5 mm ; 6. ciseau de 5 mm ; 7. pousse-nud ; 8. Endoloop ; 9. porte-aiguille ; 10. palpateur mousse ; 11. sac
de rcupration des tissus mous.
Figure 3. Introduction de loptique
sous contrle visuel.
A. Incision ombilicale infrieure. 1. Tissu
sous-cutan ; 2. aponvrose.
B. Anatomie de lanneau ombilical.
C. Mise en place du trocart mousse.

1
2

Sinon, on privilgie la situation dans lhypocondre gauche. La

bonne position est vrifie par un test de permabilit lair et
un test dinstillation aspiration avec 10 ml de srum physiologique. Le pneumopritoine est ralis par insufflation de CO2
un dbit de 4 l min1 jusqu une pression de 10 mmHg.
Un trocart T1 de 10 mm est introduit par une incision verticale
infrieure dans les plis radis de lombilic, avec un trajet en
baonnette en direction de la cavit pelvienne. Chez lenfant, un
trocart de 5 ou 7 mm peut tre utilis. Lexploration endoscopique
initiale vrifie la bonne position de laiguille et labsence de toutes
lsions provoques par son extraction. [8-13]
Cration du pneumopritoine sous contrle visuel ( open )
Le risque de plaie vasculaire ou viscrale [14] justifie dutiliser la
mise en place sous contrle visuel. [15, 16, 17] Aprs une incision
cutane verticale dans les plis radis de lombilic de moins de
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

10 mm, une pince dissquer griffe saisit linsertion ombilicale.

En soulevant cette insertion, une incision transversale de 8 mm
est effectue sa base.
ce niveau, il nexiste quun seul plan aponvrotique accol
au pritoine. Aprs stre assur, laide des carteurs, de
labsence dadhrence, un trocart atraumatique (mousse ou
trocart verrouill), de 10 mm, est introduit en direction de la
cavit pelvienne. Ltroitesse de lincision aponvrotique permet
dviter toute fuite de gaz. Aprs insufflation denviron 1 l de
CO 2 un dbit de 1 l/min, lendoscope vrifie la bonne
position du trocart et labsence de toute lsion provoque par
ce temps opratoire. Ainsi, aucun geste aveugle nest effectu. La
pression intra-abdominale au cours de la procdure doit tre la
plus basse possible, compatible avec le bon droulement de
lintervention. Sauf en cas dobsit, une pression intraabdominale de 7 mmHg est suffisante.

40-505 Appendicectomie laparoscopique

1
2

Figure 5. Mise en traction de lappendice et lectrocoagulation du

mso la pince bipolaire.

1
3

B
Figure 4.
A, B. Position des trocarts et de linstrumentation pour lappendicectomie
latroccale interne ou pelvienne. 1. Trocart optique ; 2. instrumentation
main gauche ; 3. instrumentation main droite.

Exploration abdominale et mise en place

du trocart T2
Lexploration endoscopique de la cavit abdominale est le
premier temps de lintervention ncessitant ventuellement la
modification de la position de la table. On apprcie ainsi ltat
macroscopique de lappendice, du pritoine, du grle terminal,
du cadre colique, de lappareil gnital chez la femme et du culde-sac de Douglas. La dcouverte de lappendice est facile en cas
de position habituelle. Afin de permettre une meilleure exploration, un deuxime trocart T2 de 5 mm est mis en place sous
contrle visuel de prfrence dans la rgion sus-pubienne
gauche pour des raisons esthtiques. Un palpateur introduit par
cette voie facilite la recherche dun appendice ectopique ou
pathologique. Un panchement intrapritonal doit tre prlev
pour examen bactriologique.

Appendicectomie laparoscopique
Un troisime trocart T3 de 5 mm complte le dispositif, il est
introduit dans la rgion sous-ombilicale droite. Par le trocart T2,
les instruments tenus main gauche par loprateur permettent
lexposition et la prhension de lappendice.
Le trocart T3 est le trocart oprateur tenu main droite. La
position de T3 dpend de la localisation de lappendice. Comme
dans toute procdure laparoscopique, il faut respecter les
principes ergonomiques en valuant langulation entre T2 et
T3 et en vitant la proximit excessive avec le champ opratoire. Une position trop latrale dans les fosses iliaques ou les
flancs serait prjudiciable. Le principe de conservation de laxe
chirurgien-champ opratoire-cran vido doit toujours tre
respect. Ltat pathologique de lappendice peut justifier la
mise en place en T3 dun trocart de 10 mm.
Selon la localisation de lappendice
Appendice latroccal interne ou pelvien (Fig. 4). Une
pince fentre introduite en T2 saisit lextrmit de lappendice

Figure 6. Application de la ligature la base appendiculaire laide

dun pousse-nud.

et le met sous tension. En T3, une pince ou des ciseaux

coagulateurs bipolaires coagulent puis sectionnent le mso, soit
directement au niveau de sa base en restant 10 mm au moins
de celle-ci, soit le long de lappendice (Fig. 5). La base appendiculaire tant expose, une ligature de lappendice peut tre
effectue, soit par un nud intracorporel en utilisant un ou
deux porte-aiguilles ou mieux par un nud extracorporel
laide dun pousse-nud ou encore laide dune Endoloop
(Fig. 6). Il est conseill de placer une seconde ligature 10 mm
au-dessus de la prcdente afin dviter en particulier lvacuation dun stercolithe dans la cavit abdominale. [4]
La section de lappendice est ralise laide de ciseaux
introduits en T3 entre les deux ligatures (Fig. 7). Il faut viter la
section de lappendice par coagulation mono- ou bipolaire en
raison du risque de destruction de la suture. Lorsque les
phnomnes infectieux intressent le bas-fond ccal et que la
simple ligature semble insuffisante et dangereuse, une rsection
du bas-fond ccal est prfrable. Dans ces conditions, le trocart
T3 de 5 mm est remplac par un trocart de 12 mm par lequel
est introduit un appareil de suture linaire de 30 mm. [18, 19]
Dans ce cas, il convient dliminer toutes les agrafes rsiduelles
pour viter un risque docclusion intestinale. [20] Lappendice est
plac dans un sac dextraction introduit par le trocart T1. Le
contrle visuel se fait en dplaant loptique vers un ventuel
trocart de 10 mm en T3. Sinon, la gaine de lextracteur est
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Appendicectomie laparoscopique 40-505

Figure 7.

Section de lappendice entre deux ligatures.

Figure 8. Fermeture lche du plan

sous-cutan laide de points inversants de fils rsorbables.

supprime aprs largage du sac et section du fil suivie de remise

en place de loptique. Aprs vrification de la zone opratoire et,
si besoin, irrigation, lablation des trocarts a lieu sous contrle
visuel. Tous les orifices suprieurs 5 mm doivent tre ferms
par suture aponvrotique, si possible points inversants, au fil
rsorbable, en saidant des carteurs de Chigot (Fig. 8). Il
faut viter les sutures sur le plan cutan afin de faciliter le
drainage.
Appendice rtroccal. La dcouverte de lappendice est
facilite par le palpateur introduit en T2 et par les changements
de position du patient. En plaant le patient en roulis gauche,
il est constamment possible de dcouvrir lappendice rtroccal
dans lensemble de son trajet. Parfois, sa situation sous-sreuse
ncessite lincision du pritoine. Exceptionnellement, lappendicectomie peut tre ralise par voie rtrograde. La base
appendiculaire est tendue par une pince fentre en T2. Les
ciseaux crent une brche dans le mso en zone avasculaire
(Fig. 9A). La brche du mso est largie par coagulation bipolaire et lappendice est sectionn entre deux ligatures (Fig. 9B).
La section progressive du mso est effectue laide des ciseaux
ou de la pince coagulante bipolaire en T3 jusqu la pointe de
lappendice (Fig. 9C).
Appendice sur ccum en position sous-hpatique. Il
importe de modifier la position du patient, en proclive en
inclinaison latrale gauche et en modifiant, si besoin,
la position des trocarts T2 et T3 en les rapprochant de la
zone opratoire afin dviter une position trop tangentielle
(Fig. 10).
Selon ltat inflammatoire de lappendice
Appendicite aigu ou suppure. Une raction pritonale
avec panchement louche est frquente. Un prlvement est
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

effectu pour examen bactriologique. La position proclive

permet de drainer lexsudat vers le cul-de-sac de Douglas.
Lappendice turgescent et adhrent est libr doucement laide
dun palpateur en T2. Une hydrodissection peut faciliter ce
geste. La prhension de lappendice doit tre extrmement
prudente en raison de sa fragilit et il est prfrable de le saisir
par une frange de son mso plutt que par le viscre lui-mme.
Le mso est coagul la pince bipolaire et lappendice sectionn
entre deux ligatures sans traction excessive. En cas dinflammation trop importante, il convient dutiliser une agrafeuse linaire
de 30 mm qui est introduite par un trocart T2 de 12 mm. Aprs
dsinfection, lappendice est plac dans un sac de recueil extrait
au travers dun trocart de 10 mm. En cas de difficult dextraction, le sac peut tre abandonn temporairement dans la cavit
abdominale pour tre extrait la fin de la procdure. Une
irrigation au srum physiologique en position proclive est
effectue en fin dintervention. Un drainage extrioris en
T3 peut tre justifi. En cas de volumineux appendice, un
agrandissement de lincision ombilicale ou de lincision en
T2 permet, laide des carteurs de Chigot, dextraire librement
le sac de recueil. Une antibiothrapie priopratoire est
systmatique.
Pritonite appendiculaire par perforation. La pritonite
diffuse dorigine appendiculaire reprsente une des meilleures
indications du traitement laparoscopique grce un lavage
complet de la cavit abdominale. Cependant, la ralisation,
souvent longue et difficile, ncessite un oprateur expriment.
La conversion peut sembler une attitude raisonnable. Lappendicectomie ne comporte pas de difficult particulire en sachant
toujours la possibilit dune rsection du bas-fond ccal laide
de lagrafeuse linaire par un trocart de 12 mm en T2. Le
traitement de la pritonite peut ncessiter, dans les formes
gnralises, la mise en place de trocarts supplmentaires
T4-T5 de 5 mm dans les quadrants suprieurs de labdomen. Le
lavage doit tre effectu avec un minimum de 5 l de liquide
chez un patient en position proclive. Lhydrodissection permet
galement lexrse des fausses membranes. Un drainage par
tube de Redon introduit en T3 et lantibiothrapie sont
systmatiques.
Abcs appendiculaire. Le traitement laparoscopique est
possible mais limportance de la pritonite plastique rend
lintervention difficile et dangereuse et ncessite une exprience
importante. La dissection et leffondrement de la paroi de
labcs se font par une pince atraumatique ou un palpateur en
T3, le pus est aspir et la cavit lave en T2. Le drainage de la
cavit est justifi.
Lappendicectomie peut tre remise un temps ultrieur.

Technique de lappendicectomie
extra-abdominale (dite out )
Seuls les temps dexploration et de mobilisation de lappendice sont raliss par voie laparoscopique intrapritonale. La
ligature du mso et lexrse de lappendice sont effectues en
position extra-abdominale aprs extriorisation au travers du
trocart T3 de 10 mm.
Lappendicectomie par voie transombilicale vidoassiste est
une variante originale (Bgin) [21, 22] (Fig. 11). Le principe de
cette technique repose sur le fait que laxe de lappendice et son
mso en position habituelle sont orients vers la rgion ombilicale, et que la mobilit de lensemble cco-appendiculaire
permet la plupart du temps leur extriorisation aise en transombilical. Cette procdure ncessite lusage dune optique de
10 mm canal oprateur. Le premier temps consiste en la mise
en place du trocart oprateur selon les principes de lopen
laparoscopie. Une pince atraumatique de longueur adapte
(40 cm), introduite au travers du canal opratoire, permet
ensuite la recherche de lappendice. La mobilisation de lintestin
est obtenue par des changements de position du patient et par
la prhension douce partir de la dernire anse ilale. Il est

40-505 Appendicectomie laparoscopique

Figure 9. Technique de lappendicectomie

rtrograde.
A. Ouverture du mso.
B. Section de lappendice.
C. Section du mso jusqu la pointe.
D. Extraction de lappendice au travers du trocart.

Figure 10. Position des trocarts

pour appendicectomie avec ccum
ectopique sous-hpatique.

ainsi ais, la faveur, des mouvements de translation latraux

du systme optique-instrument, de drouler lensemble de
lintestin grle. La cavit abdominale est ainsi explore dans sa
totalit. Des prlvements peuvent tre effectus et une aspiration ralise grce un instrument pass dans le canal opratoire. Lappendice tant localis, la pince en saisit lextrmit et
on apprcie la capacit dextriorisation transombilicale par sa

mise en tension. Lorsque le mso est fix au plan pritonal

postrieur, il est libr aux ciseaux ou laide dune coagulation
monopolaire en saidant, si besoin, dun trocart T2 de 5 mm
plac en position sus-pubienne. On peut galement effectuer,
lorsque lappendice est rtroccal ou sous-sreux, un dcollement limit du fascia de Toldt droit aux ciseaux permettant la
mobilisation ccoappendiculaire. Le dplacement des viscres se
fait uniquement par gravit en raison de la position latrale du
patient. Dans la plupart des cas, la pince, en saisissant lextrmit de lappendice, permet son extriorisation par un trocart
de 10 mm. En cas dappendice volumineux et de mso pais, le
dessin spcifique de la pince permet de saisir les tissus sans
risque de lsion. Dans ces circonstances, un agrandissement de
lincision ombilicale peut tre ncessaire. Lappendicectomie est
ensuite ralise de manire conventionnelle en position extraabdominale. La base appendiculaire est constamment visualise.
Aprs rintgration du ccum, une antibiothrapie locale est
instille et la paroi aponvrotique referme. On veillera ce que
la suture du plan superficiel soit lche avec ralisation de plans
sous-cutans sans fermeture cutane afin dviter les collections
et les cellulites. Dans les appendicites aigus, le lavage et
laspiration de la cavit pritonale peuvent tre raliss laide
de la canule introduite par le canal opratoire. Lexprience de
loprateur est essentielle dans ces cas difficiles. Toutefois,
lorsque la technique ne parat pas ralisable sans risque, la mise
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Appendicectomie laparoscopique 40-505

Figure 11. Appendicectomie transombilicale vidoassiste.

A. Position de loprateur.
B. Prhension.
C. Mobilisation de lappendice.
D. Extraction transombilicale de lappendice.
E. Appendicectomie extra-abdominale avec enfouissement.

en place dun ou de deux trocarts supplmentaires en situation

adapte permet la poursuite de lintervention, si ncessaire en
intra-abdominal. Aussi est-il constamment possible de raliser
les premiers temps dune appendicectomie laparoscopique selon
les principes de la voie transombilicale, en se rservant la
capacit de rajouter des instruments supplmentaires pour la
poursuite du geste.

Appendicectomie dite mixte

Par voie intrapritonale sont effectues lexploration, la
localisation, la mobilisation de lappendice et le traitement du
mso grce la mise en place de deux ou trois trocarts.
Lexrse de lappendice est faite par voie extra-abdominale
aprs extriorisation au travers dun trocart. Cette approche est
rserve certaines appendicectomies de ralisation difficile par
voie intra-abdominale pure.

Complications

[23, 24]

Diffrents types de complications peuvent survenir, outre

celles spcifiques lies la cration du pneumopritoine.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Complications peropratoires
Une hmorragie non rapidement contrle peut justifier une
conversion. Elle peut tre due une plaie du pdicule pigastrique par les trocarts T2 ouT3. Elle peut tre matrise par
coagulation bipolaire ou par une suture transcutane. Elle peut
survenir lors de la section du mso. Dans ce cas, un aspirateur
est introduit en T2 et lhmostase est complte par coagulation
bipolaire. Les caillots sont vacus par lavage et aspiration. En
cas dchec, la conversion simpose.
La rupture ou lclatement dun appendice trs pathologique
est responsable dune contamination pritonale septique. Le
fragment appendiculaire doit tre extrioris au travers dun
sac. Une ligature est mise en place en amont de la brche
appendiculaire. Lappendicectomie est ensuite reprise selon les
principes prcdemment dcrits avec mise en place de deux
sutures. Il importe dtre particulirement vigilant dans ces
circonstances et de rechercher la prsence dun stercolithe qui
serait lorigine dun abcs profond en postopratoire. Une
exploration complte et un lavage au srum physiologique
seront effectus en saidant dune canule en T2 et dun
palpateur en T3.

40-505 Appendicectomie laparoscopique

Complications prcoces

Complications mineures
Ce sont les abcs de paroi, en gnral dus une fermeture
paritale trop tanche. Un hmatome peut survenir.

Lexploration laparoscopique permet dviter les

appendicectomies injustifies, en particulier chez la
femme jeune.
La technique intra-abdominale avec deux trocarts
oprateurs permet lexrse de lappendice quels quen
soient le sige et ltat pathologique.
La technique extra-abdominale par monoabord ombilical
permet la mobilisation et lexrse de lappendice grce
un systme optique spcifique canal oprateur.
Lirrigation large de la cavit pritonale est un avantage
majeur de la laparoscopie dans les appendicites suppures
et les pritonites diffuses.

Complications majeures
Les complications majeures peuvent tre un abcs profond
souvent d un stercolithe appendiculaire abandonn lors de
lappendicectomie. Il est donc important de faire systmatiquement une double ligature au niveau de la base appendiculaire
afin dviter cette complication. [25, 26] Ces abcs peuvent
survenir tardivement, une semaine plusieurs mois aprs
lintervention. Il convient alors dextraire le stercolithe et de
drainer labcs sous couverture antibiotique. Ce geste peut tre
ralis, en fonction de lexprience de loprateur, par voie
clioscopique ou par drainage du cul-de-sac de Douglas par
voie transrectale.
La persistance dun moignon appendiculaire peut tre
responsable dune appendicite persistante lorsque le geste
dexrse na pas t complet. Un tat occlusif peut aussi
rvler la persistance dune appendicite. [27] Dans ces circonstances, il convient de rintervenir, de complter lappendicectomie en saidant, lorsque le moignon appendiculaire est trop
court, dune rsection de la base ccale laide dun agrafage
linaire.
Un ilus postopratoire peut survenir aprs une appendicectomie laparoscopique. Celui-ci peut tre li, soit la persistance
dun tat inflammatoire local, soit lapparition dune bride
ncessitant alors une rintervention chirurgicale. Un autre
mcanisme a t dcrit aprs usage dagrafage linaire. Labandon dagrafes dans la cavit pritonale aprs section appendiculaire peut tre responsable dune occlusion intestinale. [20] Il
est donc recommand de procder lablation des agrafes
rsiduelles la pince ou par aspiration.

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]

Complications tardives
Elles sont reprsentes essentiellement par des ventrations
sur des orifices de trocart non referms. [28] Tout orifice de
10 mm ou plus doit tre referm. Un syndrome occlusif par
brides ou adhrences peut ncessiter une rintervention par voie
laparoscopique. Cependant, la frquence des occlusions
distance serait moindre aprs laparoscopie.

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Stratgie thrapeutique
et intrt de lapproche
laparoscopique
Devant un tableau vocateur dappendicite aigu, lapproche
laparoscopique, par lexploration complte de la cavit
abdominopelvienne quelle permet, vite des erreurs de
diagnostic en particulier chez la femme en priode dactivit
gnitale, les obses et les sujets en activit professionnelle.
Lintervention est bien codifie avec moins de 5 % de conversion. [5] Devant un appendice dallure macroscopiquement
normale, certains ont propos de laisser en place lappendice
en sachant que dans 16 % des cas existaient des lsions
histologiques dappendicite. [2] Un monoabord ombilical avec
une optique dcale doit tre privilgi en particulier chez
lenfant. Si la mobilisation est possible par cette voie, une
technique extra-abdominale sera effectue. Si la mobilisation
savre impossible en raison de la configuration anatomique
du patient, surtout chez ladulte, dune situation ectopique de
lappendice et/ou de lsions infectieuses volues, la mise en
place dun ou deux trocarts complmentaires permettra de
poursuivre lintervention selon les principes de lappendicectomie totalement intra-abdominale. Cest cette dernire
technique qui est choisie lorsque loptique spcifique canal
oprateur nest pas disponible.

Points forts

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G.-F. Begin (gfb@club-internet.fr).

109, avenue Victor-Hugo, 21000 Dijon, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Appareil digestif, 40-505, 2006.

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