Appendicectomie Quelle Technique

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JCHIR-108; No. of Pages 11

Journal de Chirurgie (2009) xxx, xxxxxx
MISE AU POINT
Quelle technique chirurgicale pour une

appendicectomie pour appendicite aigu ?
Surgical techniques for acute appendicitis
B. Blanc , M. Pocard
Unit clinique de chirurgie digestive, dpartement mdicochirurgical de pathologie digestive,
hpital Lariboisire, universit Paris-Diderot Paris-7, 2, rue Ambroise-Par,
75475 Paris cedex 10, France
MOTS CLS
Appendicite aigu ;
Laparoscopie ;
Clioscopie ;
Techniques
chirurgicales
KEYWORDS
Acute appendicitis;
Laparoscopy;
Laparoscopic
appendectomy;
Technique of
appendectomy
Rsum Depuis une vingtaine dannes, le traitement chirurgical des appendicites aigus a
t transform par lapparition de la voie clioscopique. Lapport de cette voie dabord est
toujours controvers. Dans la population gnrale, le taux de complications paritales est plus
faible et la dure de convalescence plus courte chez les patients traits par clioscopie. Le cot
global de la voie clioscopique est plus faible. Il y a une tendance un taux dabcs profond
plus lev par voie clioscopique. La clioscopie est suprieure dans certains sous-groupes :
obses, appendicites aigus compliques. Lappendicectomie clioscopique nest pas recommande chez la femme enceinte en raison dun possible taux plus lev de fausses couches.
Le traitement du moignon appendiculaire en clioscopie est moins coteux par ligature que
par agrafage. Le diverticule de Meckel, dcouvert au cours dune intervention pour appendicite
aigu, doit tre systmatiquement retir chez lenfant et seulement lorsquil est manifestement
pathologique chez ladulte. Ainsi, malgr lintrt que portent les chirurgiens aux techniques
chirurgicales de lappendicectomie, de nombreuses questions font encore dbat.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary Over the last 20 years, the treatment of acute appendicitis has been transformed
by the development of the laparoscopic approach. And yet, the value of this approach remains
controversial. Laparoscopic appendectomy has led to a lower wound complication rate and a
shorter period of disability in the general population. While operative costs are higher, the global
cost of laparoscopic appendectomy is lower than for open appendectomy. There is a somewhat
higher rate of abdominal abscess for the laparoscopic route. Laparoscopic appendectomy shows
clear advantages in obese patients and in those with gangrenous or ruptured appendicitis. The
laparoscopic approach is contra-indicated during pregnancy due to a higher incidence of miscarriage. Ligature of the appendiceal stump decreases the expense associated with the use of
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : marc.pocard@lrb.aphp.fr (M. Pocard).
0021-7697/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jchir.2009.09.002
Pour citer cet article : Blanc B, Pocard M. Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite
aigu ? Journal de Chirurgie (2009), doi:10.1016/j.jchir.2009.09.002
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B. Blanc, M. Pocard
a surgical stapler. Meckels diverticulum, when encountered during appendectomy, should be
removed in all pediatric patients but only when there is clear cut pathology in adults. Innovations
in the technique of appendectomy continue to fascinate surgeons, but many questions remain
to be answered.
2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Appendicite commune non complique
Une suspicion dappendicite aigu est lurgence chirurgicale

abdominale la plus frquente [1] : plus de 150 000 appendicectomies pour appendicite aigu ont t ralises en 1996
en France [2], et la probabilit de survenue dune appendicite aigu au cours de la vie est de 6 7 %. Rpute pour sa
bnignit, lappendicectomie pour appendicite aigu reste
pourtant encore greve dune mortalit non nulle [3] et
dune morbidit variant entre 5 et 30 % ; ncessitant parfois
un sjour hospitalier prolong ou une rintervention.
Pendant une centaine dannes, les patients taient
oprs sur une forte prsomption clinique, aprs un dlai
de surveillance plus ou moins prolong en milieu chirurgical [4]. La voie dabord la plus souvent utilise tait
une incision situe en fosse iliaque droite (FID). Depuis le
dbut des annes 1980, de nouveaux lments mdicaux
et socioconomiques sont apparus : progrs des mthodes
de radiodiagnostic, surtout lchographie et le scanner,
dveloppement de la chirurgie par abord clioscopique et
politique gnrale mdicale visant limiter au maximum
les dpenses de sant. Tous ces lments ont transform la
prise en charge de lappendicite aigu et de nombreux travaux scientiques ont t publis ce sujet pour dterminer
la meilleure conduite tenir.
Lobjet de cet article est de faire le point sur les techniques chirurgicales utilises au cours de lappendicectomie
pour appendicite aigu et sur leurs rsultats au vu de la
littrature.
Il sagit dun vritable sujet de controverses, puisque,

partir de mmes sources, les recommandations de deux
socits savantes ont abouti des conclusions opposes [10].
Pour la Socit franc
aise de chirurgie digestive (SFCD) en
2006, il ny a pas de bnce raliser une clioscopie
dans le traitement de lappendicite aigu non complique,
avec un grade de recommandation A [11]. Pour lEuropean
Association for Endoscopic Surgery (EAES), il est recommand de raliser une laparoscopie avec un niveau de
preuve A [12], en cas de suspicion dappendicite aigu.
Pour les membres de la SFCD, sils en suivent les recommandations [13], le rle diagnostique de la clioscopie
exploratrice ne peut tre retenu en raison de sa morbidit
propre non ngligeable (complications lies lanesthsie
et la mise en place des trocarts) et de la dsormais bonne
abilit de la tomodensitomtrie abdominale en cas de suspicion dappendicite. Concernant son rle thrapeutique,
ils insistent sur laugmentation signicative du taux dabcs
profond, dans une mta-analyse incluant les deux essais randomiss importants les plus rcents. Pour les auteurs de
lEAES [14] le bnce, en termes de douleur postopratoire
et de dure de convalescence de la voie clioscopique,
mme sil est faible, existe ; de plus, la survenue dun
abcs de paroi peut tre considre comme une complication potentiellement dangereuse et coteuse pour certains
chirurgiens et certains patients. Enn, une bonne technique
de clioscopie incluant utilisation dune agrafeuse linaire
et une toilette abdominale diminuerait le taux dabcs profond.
Six mta-analyses sont parues entre 1998 et 2002
[1520]. Le Tableau 1 en rsume les rsultats. Globalement, ces tudes conduisaient aux mmes rsultats. La
dure opratoire tait plus longue, le taux dabcs de paroi
plus faible et la dure de convalescence plus courte dans
le groupe clioscopie. Il existait une tendance, non signicative, sauf dans une mta-analyse (o cette diffrence
tait signicative) un taux dabcs profond plus lev
dans le groupe clioscopie. La dure moyenne de sjour
(DMS) tait plus courte dans quatre mta-analyses dans le
groupe clioscopie et semblable dans les deux autres mtaanalyses. Malgr une tendance un taux plus lev dabcs
profond en clioscopie, les auteurs recommandaient son
usage. Une mta-analyse [13] portant uniquement sur les
abcs profonds et les abcs de paroi incluant deux tudes
numriquement importantes, de 2005, conrmait un taux
dabcs profond plus lev dans le groupe clioscopie (Odds
ratio [OR] = 2,26, avec un intervalle de conance 95 %
[IC95% ] = [1,393,67]).
En 2005, deux essais randomiss ont t publis, incluant
163 et 247 patients respectivement [9,21]. Ces articles sont
les plus rcents, qui incluent autant de patients, et les seuls
raliss en double insu . Les rsultats ne retrouvaient pas
de diffrence en termes de complications globales (18 %
contre 17 % pour Katkhouda et al. [9], 9 % contre 11 % pour
La voie dabord
Mis part dautres voies dabord anecdotiques, comme la
voie dabord endoscopique aboutissant une appendicectomie par retournement [5], les voies dabord discutes sont
la clioscopie et la voie ouverte.
Entre 1894, date de la premire publication dune appendicectomie par incision en FID par Mac Burney [6] et
1983, date de la premire publication dune appendicectomie par voie clioscopique par un gyncologue allemand
[7], la voie dabord utilise et admise par tous les chirurgiens, quelle que soit la direction du trac, tait une
incision en FID, ou parfois une voie mdiane en cas de pritonite appendiculaire avre en propratoire. Depuis, le
nombre dappendicectomie par voie clioscopique ne cesse
daugmenter en nombre absolu et relatif [3,8]. Ainsi, plus
de 45 tudes randomises ont t publies [9] pour dterminer la meilleure voie dabord en termes de complications,
de qualit de vie et de cot socioconomique, sans pouvoir prouver la supriorit de lune des deux voies dabord ;
alors que ce fut le cas pour la cholcystectomie, dont
labord privilgi est la clioscopie. Labondance de la
littrature traduit labsence de rponses claires ces questions.
Taux dabcs de
paroi
Taux dabcs
intra-abdominal
Dure moyenne de
sjour
Dure de
convalescence
Golub [15]
VC : 887
VO : 795
VC : 70 min
VO : 59 min
p < 0,0001
VC : 7 %
VO : 3 %
p < 0,0001
VC : 2 %
VO : 1 %
ns
VC : 3,23 jours
VO : 3,84 jours
p = 0,03
VC :11,9 jours
VO :19 jours
p < 0,001
Sauerland [16]
VC : 1487
16 min plus long

par VC
Signicatif
4 % en moins par VC
1 % en plus par VC
ns
ns
15 heures plus
courte par VC
Signicatif
6,5 jours en
moins par VC
Signicatif
3 % en moins par VC
Pas de diffrence
signicative
Pas de diffrence
signicative
5,5 jours en
moins par VC
p < 0,001
VO : 1374
Garbut [17]
VC : 694
VO : 616
Temple [18]
VC : 730
VO : 653
Chung [19]
VC : 1026
17 min plus long

par VC
p < 0,0001
18 min plus long
par VC
p < 0,05
Plus faible en cas

clioscopie
Pas de diffrence
signicative
Pas de diffrence
signicative
5,8 jours en
moins par VC
p < 0,05
31 % plus long par

VC
VC : 3 %
VC : 2 %
VC : 3,1 jours
VC : 11,4 jours
VO : 7 %
Signicatif
VO : 1 %
ns
VO : 3,5 jours
ns
VO : 17,6 jours
Signicatif
50 % en moins par VC
2,5 fois plus

frquent par VC
Signicatif
1,1 jours plus courte

par VC
Signicatif
6 jours en
moins par VC
Signicatif
VO : 936
Signicatif
Sauerland [20]
VC : 2507
VO : 2446
p = 0,009
12 min plus long

par VC
Signicatif
Signicatif
VC : voie clioscopique ; VO : voie ouverte ; ns : non signicatif.
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Dure opratoire
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Nombre de
patients
Rsultats de diffrentes mta-analyses comparant appendicectomie par voie clioscopique et par voie ouverte.
Premier auteur
[rfrence]
Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite aigu ?
Tableau 1
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B. Blanc, M. Pocard
Tableau 2
Rsultats dtudes de registres comparant appendicectomie par voie clioscopique et par voie ouverte.
Premier auteur
[rfrence]
Nombre de
patients (total)
Taux global de complications

postopratoires
Dure moyenne
de sjour
Taux de rhospitalisation
Nguyen [8]
(60 236)
VC : 19 151
VO : 41 085
VC : 6 %
VO : 10 %
p < 0,01
VC : 2,5 jours
VO : 3,4 jours
p < 0,01
VC : 1 %
VO : 1 %
ns
Guller [23]
(43 757)
VC : 7618
VO : 36 139
VC : 9 %
VO : 11 %
p < 0,0001
VC : 2,6 jours
VO : 3,8 jours
p < 0,0001
Non disponible
Faiz [3]
(259 735)
VC : 16315
VO : 243 420
Non disponible
VC : 3 jours
VO : 3,6 jours
p < 0,001
VC : 7 %
VO : 5 %
p < 0,001
Moberg et al. [21]), dabcs de paroi, dabcs profond,

de DMS (trois jours contre deux jours pour Katkhouda et
al. [9], deux jours pour Moberg et al. [21]). Ltat gnral tait meilleur dans le groupe clioscopie pour Moberg
et al. [21], et entre j7 et j10 contre deux semaines pour
Katkhouda et al. [9]. La dure opratoire tait signicativement plus longue dans le groupe clioscopie (80 minutes
contre 60 minutes, p = 0,0001) seulement chez Katkhouda
et al. [9]. Dans ltude de Katkhouda et al. [9], il ny
avait pas de diffrence en termes de complications, que
lappendicite soit complique ou non. Les deux quipes
concluaient labsence dintrt de la voie clioscopique
dans lappendicite aigu.
Plusieurs auteurs insistent sur les faiblesses des essais
randomiss et incitent la prudence dans linterprtation
de leur conclusion et de celles des mta-analyses [2,22].
Trois tudes de registres nationaux sont parues [3,8,23]
incluant de 40 000 260 000 patients, deux aux tats-Unis et
une au Royaume-Uni. Dans deux tudes, la clioscopie tait
applique des appendicites moins graves et donc les rsultats comportaient un biais non ngligeable. Les rsultats
sont rsums dans le Tableau 2. Les trois tudes prsentaient une DMS plus courte pour labord clioscopique. Il y
avait moins de complications globales dans les tudes amricaines, mais sans pouvoir diffrencier abcs de paroi et
abcs profond. En revanche, il y avait plus de radmission
dans le groupe clioscopie dans ltude anglaise, et pas de
diffrence dans ltude amricaine de Nguyen et al. [8]. En
stratiant les donnes en fonction du caractre compliqu
de lappendicite, le taux de complications globales ntait
plus signicativement diffrent entre les deux groupes dans
ltude de Guller et al. [23]. Ces travaux concluaient
lintrt de la clioscopie.
Une tude de registre plus rcente encore [24], incluant
plus de 250 000 patients, portant sur une priode de 2000
2005, conrme une DMS plus courte de 15 % en cas de
clioscopie que lappendicite aigu soit complique ou non.
Cependant, le taux de complication per- et postopratoire
tait plus important en cas de clioscopie dans le groupe
appendicite complique (OR = 1,07 ; IC95 % = [1,001,14]), et
il ny avait de diffrence en termes de complications quelle
que soit la voie dabord dans le groupe appendicite non
complique.
Les auteurs anglo-saxons ont compar le cot des deux
voies dabord. Une tude prospective de 198 patients a compar le cot direct , correspondant aux dpenses lors du
sjour hospitalier, et le cot global , incluant en plus la
dure de larrt de travail [25]. Le cot direct ntait pas

diffrent entre les deux groupes (5375 $ pour la clioscopie et 4945 $ pour la voie ouverte, p = 0,29), mais la voie
clioscopique diminuait le cot global de 2400 $ (11 577 $
contre 13 965 $, p = 0,09). Une revue de la littrature [22] et
une mta-analyse conrmaient [20] un cot direct plus lev
mais un cot global plus faible pour la voie clioscopique.
Ainsi, dans la population gnrale adulte, le taux de
complication est comparable quelle que soit la voie dabord,
avec plus dabcs de paroi en cas de voie ouverte et plus
dabcs profond en clioscopie. La dure dintervention
est plus longue en clioscopie mais la DMS et la dure de
convalescence plus courte en cas de clioscopie.
Chez lenfant
Une seule mta-analyse tudiant spciquement les enfants
et incluant 23 tudes et 6477 patients a t publie [26].
Cette tude est critiquable car elle a port sur 12 tudes
rtrospectives, 11 tudes prospectives et seulement sept
tudes randomises. Elle objectivait les mmes rsultats
que chez ladulte : taux dabcs de paroi moins important
(1,5 contre 5 %) et DMS plus courte en cas de voie clioscopique (DMS raccourcie de 0,48 jours). Il ny avait pas de
diffrence signicative concernant le taux dabcs profond
(3,8 % dans le groupe clioscopie et 3,4 % dans le groupe
voie ouverte) et la dure opratoire. Les auteurs taient
en faveur de la clioscopie, mais insistaient sur le fait
que dautres tudes incluant une analyse en fonction du
poids des enfants et de la svrit de lappendicite devaient
tre ralises. Ces donnes taient conrmes par la mtaanalyse de la Cochrane collaboration [20]. Il y avait moins
dabcs de paroi (OR = 0,20, IC95% = [0,080,54]) et pas de
diffrence en termes dabcs profond.
Une tude de registre national britannique [27],
stendant sur une priode de 1996 2006, a tudi prs
de 90 000 appendicectomies. Seules 2700 (3 %) ont t ralises en clioscopie. La DMS (trois plus ou moins deux jours),
le taux de radmission (7,2 % dans le groupe clioscopie et
6,3 % dans le groupe voie ouverte, p = 0,072) et la mortalit
un an (une pour 1500 dans le groupe clioscopie et une
pour 4500 dans le groupe voie ouverte, p = 0,4) taient semblables dans les deux groupes. Le taux de complication na
pu tre tudi. Les auteurs concluaient quils ne pouvaient
recommander la voie dabord clioscopique.
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Ainsi, les chirurgiens pdiatres nont pas tranch, mais
une majorit semblent prfrer la voie clioscopique.
Chez la femme enceinte

Lappendicite aigu chez la femme enceinte est la cause la
plus frquente durgence abdominale chirurgicale non obsttricale et son taux de survenue varie entre 0,05 et 0,13 %
au cours de la grossesse. La prise en charge de cette affection au cours de la grossesse pose encore des difcults
de prise en charge en raison du risque de fausse couche.
En effet, dune part, 25 50 % [28] des appendicectomies
par voie ouverte pour suspicion dappendicite aigu mettent
en vidence un appendice normal et il a t montr [29]
quune appendicectomie pour appendice sain, quelle que
soit la voie dabord, tait responsable de plus de fausses
couches quune appendicectomie pour appendicite aigu
simple (4 % contre 2 %, p < 0,05). Dautre part, le taux de
fausses couches varie de 21 35 % en cas dappendicite aigu
complique [28].
Dans une revue de la littrature rcente comparant
637 patientes opres par clioscopie 4193 patientes opres par voie ouverte [30], le taux de fausses couches
tait plus lev en cas de clioscopie (6 % contre 3 %,
p = 0,001) et le taux de prmaturit tait plus lev en
cas de voie ouverte (8 % contre 2 %, p < 0,0001). Le taux de
fausses couches ntait pas diffrent en fonction du terme.
Il ny avait pas de donne concernant les complications
postopratoires maternelles. Une tude de registre nord
amricaine incluant 422 patientes opres par clioscopie
et 2375 patientes opres par voie ouverte conrmait ces
donnes [29]. Il y avait plus de fausse couche dans le groupe
clioscopie (7 % contre 3 %, p < 0,05) et plus de prmaturit dans le groupe voie ouverte (moins de 1 % contre 8 %,
p < 0,05). Les donnes nont pu tre analyses en fonction
du terme de la grossesse. Les auteurs de ces deux tudes
recommandaient lutilisation de la voie ouverte.
Une tude rtrospective de 2009 [31], incluant un
nombre important de patients (23 appendicectomies cliosopiques et 19 appendicectomies par voie ouverte au cours
des deux premiers trimestres), a montr labsence de
diffrence en termes de complications postopratoires
maternelles (nulle dans les deux groupes) et ftale
(une fausse couche dans chaque groupe). Il y avait
plus dappendicectomies compliques dans le groupe voie
ouverte que dans le groupe clioscopie (30 % contre 5 %,
p < 0,001). Les auteurs concluaient la possibilit de faire
une appendicectomie clioscopique sans risque supplmentaire pour la mre et le ftus mme au troisime trimestre.
Une tude plus ancienne [32] comparant 22 patientes opres par clioscopie 18 par voie ouverte conrmait
ces rsultats : pas de morbidit maternelle, pas de fausse
couche, pas de diffrence du taux prmaturit (16 % dans
le groupe clioscopie et 12 % dans le groupe voie ouverte,
p > 0,9).
Ainsi, la voie ouverte provoque moins de fausses couches
mais plus de prmaturits. Il ny a pas de diffrence en
termes de complications maternelles entre les deux voies
dabord.
Chez le sujet g
Lappendicite aigu est une pathologie du sujet jeune mais
qui survient dans 5 10 % des cas au-del de 70 ans. Elle
peut alors se prsenter sous une forme atypique, voire

asthnique, et souvent sous une forme complique (de
40 70 % des cas). En raison de sa gravit et du terrain souvent fragile des patients gs, lappendicite aigu
peut avoir de graves consquences. De plus, le pneumopritoine ncessaire la clioscopie peut, thoriquement,
avoir un retentissement dltre sur les fonctions cardiorespiratoires du patient. Une srie prospective de 53 patients
(24 clioscopies et 29 voies ouvertes) gs de plus de 60 ans
[33] na pas montr de diffrence entre les deux voies
dabord en termes de taux dappendicite aigu complique (neuf dans le groupe clioscopie et 11 dans le groupe
voie ouverte), de dure opratoire (70 28 minutes dans
le groupe clioscopie et 60 22 minutes dans le groupe
voie ouverte), de DMS (4,8 3 jours dans le groupe clioscopie et 5 3,1 jours dans le groupe voie ouverte), de
complications postopratoires (trois dans le groupe clioscopie et deux dans le groupe voie ouverte) et de mortalit
(nulle dans les deux groupes). Une tude de registre national [34] portant sur 9500 patients gs de plus de 65 ans
(1500 par clioscopie et 8000 par voie ouverte) accordait de
nombreux avantages la clioscopie : une DMS plus courte
(4,16 jours contre 7,13 jours, p < 0,001), un taux global de
complications postopratoires (21 % contre 29 %, p < 0,001)
et de mortalit plus faibles (0,5 % contre 2 %, p < 0,001).
Les auteurs concluaient la supriorit de la voie clioscopique, mais les patients du groupe clioscopie taient
moins graves avec moins dinsufsance cardiaque (5 % contre
8 %, p < 0,0001) et moins dappendicite aigu complique
(42 % contre 65 %, p < 0,0001).
Ainsi, aucune recommandation prcise ne peut tre faite
pour la voie dabord chez les patients gs.
Chez le sujet obse

Lobsit est en passe de devenir la maladie chronique
la plus frquente dans le monde [35]. Elle a t peu
spciquement tudie dans le cadre de la voie dabord
pour appendicite aigu. Un essai randomis a compar
[34] les voies dabord chez les patients avec un indice
de masse corporelle (IMC) suprieur 26,5 (56 patients
par clioscopie et 50 patients par voie ouverte). Dans le
groupe clioscopie, la dure opratoire tait plus longue
(55 minutes contre 40 minutes, p < 0,001), la douleur tait
signicativement moins importante, la DMS plus longue
(trois jours contre deux jours, p < 0,01) et la convalescence
plus courte (15 jours contre 22 jours, p < 0,001). Le nombre
dappendicites aigus compliques tait semblable dans les
deux groupes (neuf appendicites aigus compliques) et le
nombre de complications postopratoires ntait pas signicativement diffrent dans les deux groupes sans que le type
de complication soit prcis (quatre complications dans le
groupe clioscopie et neuf complications dans le groupe
voie ouverte). De plus, cette tude a aussi compar les
patients en surpoids avec ceux ayant un IMC infrieur 26,5
pour les deux voies dabord : la clioscopie rduisait les
dsavantages de la voie ouverte chez les patients avec un
IMC suprieur 26,5 tels que la DMS, la convalescence et
larrt de travail prolongs.
Une tude de registre amricaine rcente a port sur
1943 patients, 1037 oprs par voie ouverte et 906 oprs
par voie clioscopique [36]. Dans le groupe clioscopie,
la DMS tait plus courte (trois plus ou moins trois jours
contre quatre plus ou moins cinq jours, p < 0,05 %), le taux
de complications globales tait infrieur (9 % contre 17 %,
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B. Blanc, M. Pocard
p < 0,05 %) surtout pour les abcs de paroi (1 % contre 3 %,

p < 0,05) et le cot moyen tait infrieur (10 400 $ contre
8600 $, p < 0,05). Le taux de rintervention et dabcs profond tait semblable dans les deux groupes (0,2 et 1 %
respectivement). Cependant, lobsit na pu tre prcise
en termes dIMC (il sagit dune comorbidit code avec le
diagnostic dappendicite aigu). Lanalyse du sous-groupe
de patients ayant une appendicite aigu perfore montrait
les mmes avantages pour la voie clioscopique.
Ainsi, la clioscopie est la voie dabord de choix chez
les patients obses, y compris en cas dappendicite aigu
complique.
En cas dappendicite aigu complique

Le taux dappendicites aigus compliques quelles soient
gangrenes, perfores ou abcdes varie de 20 30 %. La
survenue dune appendicite aigu complique augmente le
risque de survenue de complications infectieuses postopratoires. Initialement, lappendicite aigu complique tait
une contre-indication la clioscopie et tait un critre
dexclusion pour de nombreuses tudes prospectives.
Le Tableau 3 rsume les diffrents rsultats dtudes
rtrospectives comparant la clioscopie la voie ouverte
pour les appendicites aigus compliques [3741]. Toutes
les tudes taient ralises en intention de traiter : les
clioscopies converties restaient dans le groupe clioscopie. Le taux de conversion variait de 0 47 % (tude la
plus ancienne). La dure opratoire tait signicativement
plus longue dans deux tudes, le taux de complications globales ou dabcs de paroi tait plus faible dans toutes les
tudes et la DMS tait plus courte dans quatre tudes pour
le groupe clioscopie. Le taux dabcs profond tait semblable dans toutes les tudes. Les auteurs concluaient la
supriorit de la voie clioscopique dans le traitement de
lappendicite aigu complique. Plusieurs hypothses pourraient expliquer ces bons rsultats de la clioscopie : moins
de contamination paritale, incision plus petite, meilleure
possibilit de lavage, meilleure visualisation de la cavit
abdominale et progrs techniques raliss par les chirurgiens.
Alors que les formes compliques dappendicite posent
des problmes thrapeutiques diffrents, une seule de ces
tudes a compar les diffrentes formes dappendicite aigu
complique, gangrene, perfore et abcde [41]. Quelle
que soit la forme complique, la dure opratoire tait plus
courte et le taux dabcs profond ntait pas plus important
en clioscopie. Le taux dabcs de paroi tait plus faible
dans le groupe clioscopie en cas dappendicite perfore
alors quil tait semblable pour les deux voies dabord dans
les deux autres formes compliques. La DMS tait plus courte
dans le groupe clioscopie, en cas dabcs appendiculaire,
alors quelle tait semblable pour les deux voies dabord
dans les deux autres formes compliques.
Ainsi, une appendicite aigu complique ne contreindique pas la clioscopie.
Particularits du traitement par abord

clioscopique
Position et nombre des trocarts
Dans la plupart des tudes randomises, lappendicectomie
tait gnralement ralise avec trois trocarts [22]. Le
Figure 1.
Position des trocarts pour la voie clioscopique.
plus souvent, les trocarts oprateurs taient placs en suspubien et en fosse iliaque gauche, et parfois ce dernier tait
remplac par un trocart en FID. De mme, un quatrime trocart dans le an droit pourrait tre ncessaire, surtout chez
le patient obse [35]. La position des trocarts na pas fait
lobjet dtude spcique (Fig. 1).
Des auteurs ont tent de rduire le nombre de trocarts et
plusieurs tudes [42] ont montr la faisabilit de lutilisation
de deux, voire dun seul trocart priombilical utilisant un
endoscope avec plusieurs canaux, le l pour la ligature du
moignon appendiculaire tant plac par voie percutane.
Ces travaux ont inclus plusieurs patients et ont montr la
faible morbidit de ces interventions mais restent de diffusion limite.
Utilisation dun endobag

Un avantage thorique de lutilisation dun endobag pour
extraire la pice opratoire est de diminuer le nombre de
complications intra-abdominales et paritales. Son utilisation na pas t spciquement tudie, mais plusieurs
auteurs ont rapport une diminution de ces complications
lors de son utilisation systmatique par rapport un groupe
historique [26].
Attitude devant un appendice sain en

clioscopie
Avant lapparition de la clioscopie, 15 30 % des appendices taient sains lors dappendicectomie par voie ouverte
[43]. Plusieurs tudes ont valu la possibilit de laisser en
place un appendice macroscopiquement sain au cours dune
clioscopie pour suspicion dappendicite aigu. Van den
Broek et al. [43] ont suivi 100 patients oprs par clioscopie pour suspicion dappendicite avec appendice laiss en
place. Aprs un suivi mdian de 4,4 ans, huit patients ont
t roprs, six ont t appendicectomiss et une seule
appendicite aigu tait prouve histologiquement. Teh et
Taux global de
complications
Taux dabcs
de paroi
Taux dabcs
intra-abdominal
Taux de rintervention
Dure moyenne
de sjour
So [37]
VC : 85
Conversion : 47 %
VO : 146
VC : 73 min
VO : 71 min
ns
VC : 14 %
VO : 26 %
p < 0,05
VC : 14 %
VO : 25 %
Non valu
VC : 0 %
VO : 1 %
Non valu
VC : 5 %
VO : 10 %
ns
VC : 5,2 jours
VO : 5,9 jours
ns
Ball [38]
VC : 72
Conversion : 10 %
VO : 23
Non disponible
VC : 6 %
VO : 22 %
p < 0,05
VC : 1 %
VO : 13 %
Non valu
VC : 4 %
VO : 4 %
Non valu
Non disponible
VC : 2,2 jours
VO : 6,6 jours
p < 0,05
Fukami [39]
VC : 34
Conversion : 0 %
VO : 39
VC : 98 min
VO : 92 min
ns
Non disponible
VC : 9 %
VO : 44 %
p < 0,001
VC : 6 %
VO : 5 %
ns
VC : 0 %
VO : 3 %
ns
VC : 11,7 jours
VO : 25,8 jours
p < 0,001
Lin [40]
VC : 99
Conversion : 8 %
VO : 130
VC : 96 min
VO : 68 min
p < 0,0001
VC : 19 %
VO : 37 %
p = 0,003
VC : 15 %
VO : 31 %
p = 0,006
VC : 3 %
VO : 3 %
ns
VC : 2 %
VO : 4 %
ns
VC : 6,3 jours
VO : 9,3 jours
p = 0,0003
Yau [41]
VC : 175
Conversion : 14 %
VO : 69
VC : 70 min
VO : 55 min
p < 0,0001
Non disponible
VC : 1 %
VO : 10 %
p < 0,006
VC : 6 %
VO : 4 %
ns
VC : 0 %
VO : 0 %
ns
VC : 5 jours
VO : 6 jours
p < 0,001
ARTICLE IN PRESS
Dure opratoire
Modele +
Nombre de
patients
Rsultats des tudes rtrospectives comparant lappendicectomie par voie clioscopique et par voie ouverte, en cas dappendicite aigu complique.
Premier auteur
[rfrence]
Tableau 3
Modele +
ARTICLE IN PRESS
B. Blanc, M. Pocard
al. [44] ont recontact 34 patients ayant une clioscopie

pour suspicion dappendicite aigu avec appendice laiss
en place : deux patients ont t roprs et lappendice
tait normal dans les deux cas. Van Dalen et al. [45] ont
recontact sept patientes dix ans aprs une clioscopie
avec appendice laiss en place : aucune patiente na t
ropre. Tous ces auteurs recommandaient de laisser en
place un appendice macroscopiquement sain au cours dune
clioscopie pour suspicion dappendicite aigu en raison
de labsence de survenue dappendicite au cours du suivi
et pour viter la morbidit lie lappendicectomie.
Certains arguments sont cependant en faveur dune
rsection dun appendice macroscopiquement sain. En
effet, une tude a montr que lexrse systmatique dun
appendice macroscopiquement sain rvlait des lsions
lexamen microscopique dans 60 % des cas et entranait la
disparition des douleurs aprs appendicectomie [46].
Ainsi, la voie dabord clioscopique autorise de laisser
lappendice en place en cas dappendice macroscopiquement sain, ce qui nest pas licite en cas de voie
ouverte.
Traitement du moignon appendiculaire

Quelle que soit la voie dabord utilise, il existe plusieurs
possibilits de traiter le moignon appendiculaire.
En laparotomie, une tude incluant 735 patients ralise
en 1985 [46] a compar de fac
on randomise la fermeture
simple du moignon et lenfouissement de celui-ci. Il ny a
pas eu de diffrence en termes dabcs de paroi (8,8 % dans
le groupe invagination et 8,3 % dans le groupe fermeture
simple), dabcs profond (1,6 % dans le groupe invagination et 0,6 % dans le groupe fermeture simple), de DMS
(4,9 jours dans le groupe invagination et 4,6 jours dans le
groupe fermeture simple). La dure opratoire tait lgrement plus courte dans le groupe ligature simple (40 minutes
contre 45 minutes). La survenue dune occlusion sur bride
tait plus frquente dans le groupe enfouissement (1,6 %
contre 0,6 %, p < 0,05). Les auteurs concluaient labsence
dintrt de lenfouissement et recommandaient la ligature
simple.
Diffrentes modalits du traitement du moignon appendiculaire par clioscopie sont lutilisation dune agrafeuse
linaire ou dun endoloop [47]. Les avantages thoriques de lagrafage sont labsence dexposition dune
muqueuse infecte, labsence de risque de ncrose du
moignon, labsence de contamination intra-abdominale par
lappendice infect. Les avantages thoriques de la ligature
sont une incision de trocart plus petite et surtout un cot
du matriel beaucoup plus faible. Ortega et al. [48] ont
compar de fac
on randomise clioscopie avec agrafage,
clioscopie avec ligature et voie ouverte. Entre les deux
groupes clioscopie, il ny avait pas de diffrence en termes
de dure opratoire (66 minutes dans le groupe agrafage et
68 minutes dans le groupe ligature), dabcs de paroi (aucun
dans le groupe agrafage et quatre dans le groupe ligature),
dabcs profond (deux dans le groupe agrafage et quatre
dans le groupe ligature). Par rapport la voie ouverte, les
deux sous-groupes de clioscopie ont une dure opratoire
plus longue, moins dabcs de paroi et une dure de convalescence plus courte de fac
on signicative. Seul le groupe
agrafage avait une DMS plus courte que la voie ouverte. Les
auteurs concluaient la supriorit de la voie clioscopique
quel que soit le type de fermeture du moignon.
Une tude plus rcente a compar agrafage et ligature [49] partir dun registre national comprenant
6500 patients. Il y avait plus dappendicite aigu complique dans le groupe agrafage (15 % contre 10 %, p < 0,001).
Le taux de radmission (0,9 % contre 2,1 %, p = 0,001) et le
taux dabcs profond (0,9 % contre 1,7 %, p = 0,004) taient
plus faibles en cas dagrafage. Il y avait mme un gain de
temps minime (1,7 minute, p < 0,001) pour lagrafage. La
DMS tait signicativement prolonge dans le groupe agrafage (5,9 jours contre 5,4 jours, p = 0,001). Le cot direct de
lintervention tait de 248 euros plus chers dans le groupe
agrafage.
Dautres tudes nont pas montr de diffrence en
termes de complications postopratoires entre les deux
techniques de traitement du moignon. Une tude rtrospective monocentrique de 75 enfants [50] a aussi compar
agrafage et ligature. Il ny avait pas de diffrence dans le
taux de complications postopratoires (2,4 % dans le groupe
ligature et 6,2 % dans le groupe agrafage), la dure opratoire tait plus courte de presque dix minutes dans le
groupe agrafage (p < 0,05), le cot de lintervention tait
plus cher de 600 $ environ dans le groupe ligature en raison
de lutilisation de ciseaux ultrasons pour la coagulation
du mso appendiculaire. Cependant, aucune autre tude
na utilis ces ciseaux dans cette indication. De plus, les
auteurs concluaient que lutilisation de lagrafage est plus
aise techniquement, surtout pour des chirurgiens en formation, car lagrafage permet souvent dagrafer le mso
appendiculaire et la base de lappendice en mme temps.
Une autre tude rtrospective [51], incluant 126 adultes, a
compar agrafage linaire et ligature intracorporelle par des
nuds extracorporels au prolne 0. Il ny avait pas de diffrence en termes de complications postopratoires globales
(11 % dans le groupe agrafage et 13 % dans le groupe ligature,
p = 0,65) et de cot.
En cas dutilisation de ligature sur le moignon appendiculaire, il a t montr que le fait de les doubler ne diminuait
pas la morbidit (trois abcs profonds sur 109 patients dans
le groupe simple ligature et quatre abcs profonds sur
99 patients dans le groupe double ligature) pour des appendicites aigus non compliques [52]. En cas de ncrose de la
base appendiculaire, les auteurs prconisaient lutilisation
dun agrafage linaire.
Une mta-analyse [53] comparant lagrafage
lendoloop a port sur quatre tudes comprenant celle
dOrtega et al., deux en langue allemande dont une parue
sous forme dabstract et une chez les enfants. La qualit
mthodologique de ces tudes tait faible en raison surtout
de labsence de double insu et dintention de traiter. La
dure opratoire tait plus longue de neuf minutes dans
le groupe ligature (p = 0,04). Le taux dabcs de paroi
(OR = 0,21, IC95% = [0,060,71], p = 0,01) et dilus postopratoire (OR = 0,36, IC95% = [0,140,89], p = 0,03) tait plus
lev dans le groupe ligature. Il ny avait pas de diffrence
en termes dabcs profond et de DMS entre les groupes
agrafage et ligature. Les auteurs concluent lintrt
de lagrafage malgr un cot plus lev de 300 euros par
intervention.
De fac
on plus anecdotique, le traitement du moignon est
possible sur des appendicites aigus non compliques ou des
appendices sains par des clips en polymre, la coagulation
aux ultrasons ou la coagulation la bipolaire.
Lorsquils utilisent lendoloop, les auteurs en mettent un
aussi sur lappendice qui est retir an dviter une contamination intra-abdominale. Cependant, son intrt na jamais
t tudi.
Modele +
ARTICLE IN PRESS

Ainsi, lutilisation de lagrafage est plus coteuse mais
est aussi plus facile techniquement et sans effet bnque
sur la morbidit postopratoire sauf en cas de ncrose du
bas-fond ccal.
sous-groupes de population. Ainsi, dans cette situation, plus

que des essais comparatifs randomiss de forte puissance ou
des mta-analyses ne convainquant que peu de chirurgiens,
malgr un niveau de preuve lev, il aurait t plus pertinent de faire des analyses de dcision et/ou des tudes de
cohorte.
Dcouverte dun diverticule de Meckel

Le diverticule de Meckel est le vestige du canal omphalomsentrique reliant lintestin primitif la vsicule vitelline.
Il sagit de lanomalie congnitale du tube digestif la plus
frquente. Il concerne 1 2 % de la population gnrale. Le
risque de survenue dune complication grave du diverticule
varie de 4 6 % au cours de la vie. Devant un appendice
normal, il est de rgle de rechercher systmatiquement
un diverticule de Meckel quelle que soit la voie dabord.
Le choix du traitement de cette malformation, lors de
sa dcouverte peropratoire, donc possiblement au cours
dune intervention pour appendicite aigu, nest pas clairement lucid. Une seule tude a spciquement tudi
lattitude adopter en peropratoire en cas de dcouverte de diverticule de Meckel lors dune intervention pour
appendicite aigu [54]. Il sagit dune tude rtrospective
monocentrique portant sur environ 10 000 appendicectomies
dont 300 par clioscopie. Le diverticule de Meckel tait
recherch 7927 fois (80 %) et trouv 233 fois (2,9 %). Cent
quatre-vingt-huit diverticules de Meckel ont t retirs et
45 ont t laisss en place. Neuf pour cent (n = 21) des
diverticules retirs taient pathologiques et donc potentiellement responsables de la symptomatologie. Le taux de
complications postopratoires ntait pas signicativement
diffrent dans les groupes diverticule de Meckel rsqus
(9,5 %) et diverticule de Meckel laisss en place (17,7 %).
Seulement 18 patients sur 45 porteurs de diverticules de
Meckel non rsqus ont pu tre suivis avec un recul moyen
de 14,1 6,8 ans. Aucun na prsent de symptmes en rapport avec un diverticule de Meckel. Lattitude des auteurs
tait de rsquer le diverticule lorsque celui-ci tait manifestement pathologique. Sinon, ctait ltat pathologique
de lappendice qui dictait la conduite tenir : en cas
dappendice phlegmoneux ou sain, il tait prconis de retirer le diverticule et en cas dappendicite complique, de le
laisser en place. De plus, la voie dabord clioscopique ne
modiait pas les donnes par rapport la voie ouverte : cinq
diverticules ont t reprs et deux ont t rsqus sur les
300 clioscopies.
Chez lenfant, lattitude adopte est de rsquer tous les
diverticules de Meckel, mme ceux de dcouverte fortuite
[55] en raison de leur caractre plus frquemment symptomatique dans cette population : 75 % avant lge de dix
ans. Dautres variations anatomiques ont t dcrites mais
de fac
on beaucoup moins frquente que le diverticule de
Meckel [56].
Conclusion
Comme le reste de la prise en charge de lappendicite aigu,
le traitement chirurgical de cette affection sest beaucoup modi ces dernires annes. Un trs grand nombre
dtudes ont t publies sur ses modalits mais trs peu de
conclusions sur des bases scientiques tablies ont chang la
pratique quotidienne des techniques chirurgicales des praticiens. Ainsi, le taux dappendicectomies par clioscopie
ne cesse daugmenter au cours du temps avec certains avantages, mais sans preuve de sa supriorit, sauf dans certains
POINTS ESSENTIELS
La voie dabord clioscopique na pas fait la
preuve de sa supriorit par rapport la voie
ouverte dans la population gnrale.
La clioscopie a plusieurs avantages : moins
dabcs de paroi, dure moyenne de sjour et
dure de convalescence plus courtes, cot global
infrieur ; mais elle est responsable de plus
dabcs profonds.
La clioscopie a plus dintrt dans certains sousgroupes : sujet obse, et au cours des appendicites
perfores en raison de la diminution du taux de
morbidit et de la dure moyenne de sjour.
Chez la femme enceinte, lappendicectomie
clioscopique nest pas recommande en
raison du risque accru de fausses couches
spontanes, mais la voie ouverte provoque plus
de prmaturit. Il ny a pas de diffrence sur
la morbidit maternelle entre les deux voies
dabord.
La ligature par un seul endoloop doit tre utilise
de routine, car il est moins coteux, sauf en cas
dappendicite aigu complique, car lutilisation
de lagrafage dans cette situation pourrait rduire
le taux de complications.
Il est possible de laisser un appendice
macroscopiquement sain au cours dune
clioscopie pour suspicion dappendicite aigu.
Au cours dune intervention pour appendicite
aigu, le diverticule de Meckel ne doit tre retir
que lorsquil est probablement pathologique chez
ladulte et dans tous les cas chez lenfant.
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une malrotation intestinale : importance de la tomodensitomtrie. J Chir 2008;145:6012.

Appendicectomie Quelle Technique

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JCHIR-108; No. of Pages 11

Quelle technique chirurgicale pour une

Appendicite commune non complique

Une suspicion dappendicite aigu est lurgence chirurgicale

Il sagit dun vritable sujet de controverses, puisque,

16 min plus long

17 min plus long

Plus faible en cas

31 % plus long par

2,5 fois plus

1,1 jours plus courte

12 min plus long

VC : voie clioscopique ; VO : voie ouverte ; ns : non signicatif.

JCHIR-108; No. of Pages 11

Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite aigu ?

Taux global de complications

VC : voie clioscopique ; VO : voie ouverte ; ns : non signicatif.

Moberg et al. [21]), dabcs de paroi, dabcs profond,

dure de larrt de travail [25]. Le cot direct ntait pas

Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite aigu ?

Chez la femme enceinte

peut alors se prsenter sous une forme atypique, voire

Chez le sujet obse

p < 0,05 %) surtout pour les abcs de paroi (1 % contre 3 %,

En cas dappendicite aigu complique

Particularits du traitement par abord

Position des trocarts pour la voie clioscopique.

Utilisation dun endobag

Attitude devant un appendice sain en

VC : voie clioscopique ; VO : voie ouverte ; ns : non signicatif.

JCHIR-108; No. of Pages 11

Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite aigu ?

al. [44] ont recontact 34 patients ayant une clioscopie

Traitement du moignon appendiculaire

Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite aigu ?

sous-groupes de population. Ainsi, dans cette situation, plus

Dcouverte dun diverticule de Meckel

Quelle technique chirurgicale pour une appendicectomie pour appendicite aigu ?

diverticulum: an ongoing challenge. Pediatr Surg Int 2003;19:

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