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EPIDEMIOLOGA................................................................................................................
HIGADO..............................................................................................................................
ANATOMIA DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR...............................................
HISTOLOGIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR.......................................................
FISIOLOGIA.................................................................................................................
HIGADO GRASO Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA............................................
FACTORES DE RIESGO.............................................................................................
FISIOPATOLOGA........................................................................................................
MANIFESTACIONES CLINICAS................................................................................11
HISTORIA NATURAL.................................................................................................12
DIAGNOSTICO..........................................................................................................13
LABORATORIO..........................................................................................................13
IMAGEN..................................................................................................................... 14
HISTOLOGIA............................................................................................................. 15
TRATAMIENTO..........................................................................................................16
BIBLIOGRAFIAS............................................................................................................... 18
ANEXOS........................................................................................................................... 19
INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA
Segn el mtodo diagnstico, la frecuencia del HGNA es del 3 al 36.9% en
poblacin general. Es ms prevalente en pacientes en la cuarta a sexta dcadas
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HIGADO
El hgado es el rgano ms voluminoso del cuerpo y pesa alrededor de 1.5 a 2
kg, en un hombre de 70 kg peso aproximadamente. De todos los rganos, le
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sigue solo a la piel en tamao. El hgado est por debajo del diafragma y ocupa
la mayor parte de hipocondrio derecho y parte de epigastrio en la cavidad
abdominopelvica. La vescula biliar es un saco piriforme localizado en una
depresin de la cara inferior del hgado. Tiene una longitud aproximada de 7-10
cm y pende habitualmente del borde anteroinferior del hgado.
ANATOMIA DEL HIGADO Y DE LA VESICULA BILIAR
El hgado est cubierto casi por completo por el peritoneo visceral y revestido en
su totalidad por una capa de tejido conectivo denso irregular que yace en la
profundidad del peritoneo. El hgado se divide en dos lbulos principales, un
lbulo derecho grande y un lbulo izquierdo ms pequeo, por el ligamento
falciforme. A su vez el lbulo izquierdo presenta dos lbulos el cuadrado y
caudado. El ligamento falciforme se extiende desde a cara inferior del diafragma
entre los lbulos principales hasta la cara superior del hgado y contribuye a
sostenerlo en la cavidad abdominal. En el borde libre del ligamento falciforme
est el ligamento redondo, un vestigio de la vena umbilical del feto; este cordn
fibroso se extiende desde el hgado hasta el ombligo. Las porciones derecha e
izquierda del ligamento coronario son estrechas extensiones del peritoneo
parietal que van del hgado al diafragma. En la vescula biliar se distingue un
fondo, con proyecciones hacia abajo desde el borde inferior del hgado; el
cuerpo, la porcin central, y el cuello, la porcin estrecha. El cuerpo y el cuello se
proyectan hacia arriba.
HISTOLOGIA DEL HIGADO Y VESICULA BILIAR
Los lbulos del hgado estn formados por muchas unidades funcionales
llamadas lobulillos. Un lobulillo tiene una estructura de seis lados (hexgono)
constituida por clulas epiteliales especializadas, llamadas hepatocitos,
organizados en lminas irregulares, ramificadas e interconectadas que rodean a
una vena central. Adems, el lobulillo heptico contiene capilares muy
permeables llamados sinusoides, a travs de los cuales circula sangre. En los
sinusoides tambin estn presentes las clulas de Kupffer, macrfagos
especializados que destruyen a los eritrocitos y glbulos blancos viejos, bacterias
y otros cuerpos extraos del torrente venoso provenientes de la vena portal.
La bilis, que se secreta en los hepatocitos, entre en los canalculos biliares,
estrechos conductos intercelulares que desembocan en conductillos biliares en la
periferia de los lobulillos. Los conductos biliares emergen y forman por ltimo los
conductos hepticos derecho e izquierdo, que se unen y abandonan el hgado
como conducto heptico comn. El conducto heptico comn se une al conducto
cstico de la vescula biliar para formar el conducto coldoco.
FISIOLOGIA 1
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para desarrollar HGNA son la obesidad, la diabetes
mellitus tipo 2, la hiperlipidemia y el historial familiar de esteatosis o cirrosis criptogenica.
Muchas ocasiones, estos tres factores coexisten y forman parte del llamado sndrome
metablico o sndrome X, del cual tambin forma parte la hipertensin arterial, la
enfermedad coronaria y cualquier condicin asociada con resistencia a la insulina. Son
diversas las causas que pueden dar origen a HGNA. Tabla 1.2
FISIOPATOLOGA
En la actualidad se emplea el modelo de doble golpe, propuesto por Day y James. El
primer golpe al hepatocito es la disregulacion del metabolismo de los cidos grasos, y el
segundo dado por alteraciones genticas o ambientales que provoca inflamacin,
necrosis y activacin de la cascada fibrogenica.( figura 1).2
Los pacientes con HGNA presentan menor capacidad para generar oxidantes y sistemas
de depuracin de especies reactivas de oxigeno (ERO). Adems, tiene menor secrecin
de apoB postprandial y defectos en la lipidacin de esta lipoprotena, lo que aumenta su
susceptibilidad a la hepatotoxicidad inducida por amiodarona o tetraciclina.
En situaciones de estrs biolgico (exceso de lpidos, hipoxia, hiperinsulinemia), existe
una respuesta de retculo endoplsmico que incluye activacin de protenas que causan
resistencia a la insulina, apoptosis mediada por caspasa 4, inflamacin mediada por el
factor nuclear kB (NF-kB) y disfuncin mitocondrial.10
La deficiencia de cido pantotnico, el consumo excesivo de alcohol y la deficiencia de
coenzima A dan lugar a una beta oxidacin defectuosa de los AGL. La malnutricin
proteica, la deficiencia de colina o abetalipoproteinemia generan defectos en la
secrecin o sntesis de LMBD.
La resistencia a la insulina incrementa la lipolisis perifrica, sntesis de triglicridos, y
captacin heptica de cidos grasos. En pacientes con EHNA, se ha documentado
menor supresin de la produccin de glucosa y cidos grasos en respuesta a la
insulina, independientemente del IMC o la grasa corporal total. La insulina puede tener
efectos nocivos al hgado al generar estrs oxidativo, aumentar la expresin de una
protena lipogenica llamada SREBP (sterol regulatory element-binding proten) y
estimular el desarrollo de tejido conectivo, en presencia de hiperglicemia.11
El tejido adiposo secreta hormonas y citosinas que modulan la resistencia a la insulina y
cascada inflamatoria, en el HGNA.2
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MANIFESTACIONES CLINICAS
La manifestacin ms comn es la alteracin de las pruebas bioqumicas hepticas en el
paciente asintomtico (de 48 a 100%). De los pacientes con sntomas, la presentacin
ms frecuente es fatiga, malestar, dolor vago en el hipocondrio derecho y
hepatomegalia. Los nios se quejan de dolor abdominal vago o malestar en el cuadrante
superior derecho. La mayora de los pacientes se presentan por otros problemas
mdicos, como hipertensin, enfermedad coronaria, obesidad hipotiroidismo y
colelitiasis, y durante su evaluacin se detectan anormalidades en las PFH. El hallazgo
ms comn en el examen fsico es la esplenomegalia, la cual puede verse en 25% de
los casos. En ocasiones, la presentacin puede tener signos o sntomas de cirrosis e
hipertensin portal.3
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HISTORIA NATURAL
La mayora de los pacientes con esteatosis heptica permanecen estables. De los
pacientes con esteatohepatitis 25 a 35% progresan a fibrosis, 65-75% permanecen
estables o presentan regresin de la fibrosis y 9 a 20% progresan a cirrosis., 2, 6,7,8
Se ha encontrado que hay una mayor incidencia de SM, obesidad, y DM2 en pacientes
con cirrosis heptica criptognica que en pacientes con cirrosis secundaria a virus de
hepatitis C, alcohol o hepatitis autoinmune, probablemente estos casos de cirrosis
criptognica correspondan en realidad a estadios avanzados de HGNA. En los primeros
5 aos tras el diagnstico de cirrosis asociada a EHNA, 40% de los pacientes presentan
complicaciones de cirrosis, y 62% lo harn en los primeros 7 aos. Este curso clnico es
similar al de los pacientes con cirrosis por VHC, pero con mayor mortalidad; 33% a 7
aos, con una sobrevida de 9.3 meses tras el diagnstico de cirrosis. No se ha
establecido si el carcinoma hepatocelular (CHH) forma parte de los desenlaces posibles
de la HGNA; se ha descrito una asociacin entre EHNA y desarrollo de CHC. En
pacientes con cirrosis no atribuible a alcohol o virus C, se ha reportado con mayor
frecuencia componentes del SM sugerentes de EHNA (hipertrigliceridemia, diabetes), y
valores normales de aminotransferasas. Se ha descrito que 10% de los pacientes con
cirrosis relacionada a EHNA desarrollan CHC tras 7 aos de seguimiento. A mayor edad,
menores concentraciones sricas de AST y menor ndice de actividad histolgica son
factores de riesgo para el desarrollo de CHC en pacientes con EHNA con fibrosis
avanzada. La poblacin con HGNA tiene una sobrevida menor a la poblacin sana; los
factores de riesgo para progresin de la enfermedad/mortalidad incluyen alteraciones en
la glucosa en ayuno, diabetes mellitus, mayor ndice de masa corporal, y mayor edad.
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LABORATORIO 3
La mayor parte de los pacientes con EHGNA tiene una elevacin asintomtica de las
transaminasas sricas (de dos a tres veces su nivel normal), y un mayor nivel de ALT
que de AST, a menos que el paciente tenga fibrosis avanzada o cirrosis, en cuyo caso la
AST puede ser mayor que la ALT. Otra anormalidad bioqumica menos frecuente es la
elevacin de la fosfatasa alcalina (50%).
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Los niveles sricos de albumina y el tiempo de protrombina son normales a menos que
el paciente tenga cirrosis e hipertensin portal. En algunos otros estudios se ha
encontrado un perfil anormal de cintica de hierro, que incluye elevacin de los niveles
sricos de ferritina, y en la saturacin de transferrina, hasta en 65% de los pacientes.
Algunos pacientes con otros hallazgos del sndrome X pueden tener hipercolesterolemia
e hiperglicemia. Hasta 25% de los pacientes con EHGNA pueden tener auto anticuerpos
en suero; sin embargo, estos no son especficos y no se pueden usar como mtodo
diagnstico.
El diagnstico de EHGNA, adems del perfil bioqumico e histolgico compatible, radica
en la ausencia de antecedentes de consumo de alcohol excesivo, el cual puede ser
difcil de documentar debido a que los pacientes tienden a infra estimar o negar la
ingestin de bebidas alcohlicas.
Dado que bioqumica e histolgicamente es imposible diferenciar a los pacientes con
esteatohepatitis asociada con alcohol y con EHGNA, se han propuestos varios
marcadores bioqumicos sugestivos de consumo reciente de alcohol.
Los ms usados, que son los noveles sricos de gamma-glutaril transpeptidasa (GGT),
el volumen corpuscular medio (VCM) y la relacin AST/ALT elevada, no son tiles para
diferenciar las dos entidades. La GGT, aunque puede permanecer elevada durante 26
das despus de la ingestin de alcohol, tambin puede elevarse si hay Colestasis
asociada; el VCM puede encontrarse elevado en otras enfermedades, como anemia
megaloblstica, hiperlipidemia y mielodisplasia, y la relacin AST/ALT puede verse
alterado por las mltiples causas de elevacin aislada de la AST.
Algunos marcadores recientes han mostrado una utilidad para diferenciar ambas
enfermedades. La transferrina desializada y la isoenzima mitocondrial de la ALT han
mostrado tener una sensibilidad y especifidad mayores que los marcadores usados
comnmente. Una relacin de transferrina desializada a transferrina total mayor de
0.013 tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 98% para diagnosticar el
consumo de alcohol. Una relacin de AST mitocondrial a AST tiene una especificidad de
solo 50% para diferenciar a los pacientes alcohlicos de los que tiene EHGNA. Se ha
descrito que los pacientes con hepatitis hasta entre 31 y 72% de los casos. Los factores
de riesgo para esteatosis en hepatitis C son: genotipo 3, IMC elevado y distribucin
central de grasa, y se ha visto que la esteatosis acelera el curso de la infeccin viral y
que la reduccin de peso mejora la esteatosis. Los pacientes con un IMS elevado y
genotipo 1 pueden tambin tener esteatosis.
El tratamiento antiviral disminuye la esteatosis heptica en los pacientes con genotipo 3,
pero no es lo que tienen genoripo1.
Por ser una manifestacin de infeccin por virus de hepatitis C, y con fisiopatologa
diferente, es necesario excluir infecciones virales para hacer el diagnstico de EHGNA.3
IMAGEN
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TRATAMIENTO
El abordaje teraputico del HGNA debe de ser integral y multidisciplinario e incluye
modificaciones en el estilo de vida, dieta, ejercicio, medicamentos y en algunos casos
manejo quirrgico de la obesidad. 5,6,7
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BIBLIOGRAFIAS
1.E.Mulroney S. K. Myers A. Funcion hepatobiliar. NETTER fundamentos de fisiologa.
lsevier Masson. 1 edicion. Espaa. 2011.pag.283-290
2. Carrillo ER, Mucio BJ. Hgado graso y esteatohepatitis no alcohlica. Conceptos
actuales. Revista de la facultad de medicina UNAM. Vol. 54, No 3. Mayo-Junio 2011.
3.Roesch DF.Remes TJ.Ramos A. Enfermedad heptica grasa no alcohlica.
Gastroenterologia clnica.3 edi. editorial Allin. Mexico.2011.pag.381-398.
4.Barba EJR. Esteatosis heptica, esteatohepatitis y marcadores de lesin heptica. ev
Mex Patol Clin, Vol. 55, Nm. 4,2011. pp 216-232
5.Zhang KY, Tung BY, Kowdley KV. Liver Transplantation for Metabolic Liver Diseases.
Clin Liver Dis. 2007;11:265-28.
6.Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease:
biochemical, metabolic and clinical implications. Hepatology 2010;51:679-89
7.Salamone F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease: the hepatic trigger of the
metabolic syndrome. J Hepatol 2010;53:1146-7
8.Petersen KF, Dufour S, Hariri A, Nelson-Williams C, Foo JN, Zhang XM et al.
Apolipoprotein C3 gene variants in nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med
2010;362:1082
9.MaryE.Rinella.Nonalcoholic fatty liver disease. A systematic review.
JAMA.2015;313(22):2263-2273.
10.Sanyal ArunJ. Et al.Pioglitazone, vitamineE, or placebo for noalcoholic steatohepatis.
N Engl J Med 2010;362:1675-85.
11.Abd El-Kader SM et al . NAFLD: The diagnosis and management. World J Hepatol
2015 April 28; 7(6): 846-858
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