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gpc
Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
A NEMIA POR
D EFICIENCIA DE H IERRO
en Nios y Adultos
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-415-10
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Mxico:
Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Hematologa
Hematologa
HGZ No. 8
Pediatra
Hematologa
HGZ No. 32
Validacin Interna:
Dr. Julin Javier
Hematologa
Carrillo Medina
Hematologa
Dr. Oscar Miguel
Garcez Cruz
Validacin Externa:
Dra. Solange Heller Rouassant
Pediatra
Gastroenterologa
ndice
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-415-10
PROFESIONALES DE
LA SALUD
Hematlogo, Pediatra
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
D50 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO, D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGAa
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
1. Que medidas se deben aplicar para evitar la anemia por deficiencia de hierro en los nios?
2. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres
gestantes?
3. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los adultos
mayores de 65 aos de edad?
4. Cules son los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro?
5. Cules son las manifestaciones clnicas para apoyar el diagnstico de anemia por deficiencia de
hierro?
6. En qu pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben
utilizarse?
7. Combinar hematnicos mejora los resultados del tratamiento de la anemia por deficiencia de
hierro?
8. Cules son las indicaciones de administracin parenteral del hierro en los pacientes con anemia
por deficiencia de hierro?
9. Cules son los criterios para indicar transfusin de concentrado eritorocitario en los pacientes con
anemia por deficiencia de hierro?
10. Cules son los criterios de referencia a un hematlogo para los pacientes con anemia por
deficiencia de hierro?
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La anemia es un problema de salud pblica que afecta a pases desarrollados y subdesarrollados con
consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y econmico. Ocurre en todas las
etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y nios pequeos. De acuerdo
con la base global de datos sobre anemia que public la OMS en el 2008, la frecuencia de sta entidad en
Mxico de acuerdo a genero y grupos etarios fue: nios de 0 a 5 aos 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 aos:
8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 aos: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99
aos: 5.3% (WHO, 2008).
En el ao 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial como uno de los
mayores factores contribuyentes de la carga global de enfermedades. Generalmente se asume que el 50%
de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporcin puede variar de acuerdo a los
grupos de poblacin y diferentes reas de acuerdo a las condiciones locales. Los principales factores de
riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguneas
crnicas a diferentes niveles, mala absorcin y perodos de vida en que las necesidades de hierro son
especialmente altas (WHO, 2008).
Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los
primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al
inicio de la menstruacin. La deficiencia de hierro en el primer ao de vida se presenta en un punto en que
ocurre un rpido desarrollo neuronal y las alteraciones morfolgicas, bioqumicas o bioenergticas del
sistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden
llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro tanto en tero como en la vida postnatal debido a
que el hierro es esencial para una neurognesis y diferenciacin apropiadas de ciertas clulas y regiones
cerebrales (Beard JL, 2008) .
Durante el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulacin materno-fetal. Este
transporte es necesario para una mayor produccin de eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino
relativamente hipxico y proporcione el oxgeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte
adecuado de hierro a travs de la placenta, asegura que los nios nacidos a trmino y con peso adecuado
tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulacin como en las reservas al momento del
nacimiento (Chaparro CM, 2008).
Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo
peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor; tambin est documentado que la baja reserva
de hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia
para realizar actividades fsicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una
pobre interaccin con sus hijos cuando estos han nacido(Casanueva E et al, 2006).
Durante la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro. Es importante
tener en cuenta esta situacin, ya que en estas etapas pueden haber efectos negativos sobre el desarrollo
neurolgico potencialmente irreversibles (an despus del tratamiento) (Chaparro CM, 2008).
La prdida sangunea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro en
mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen gastrointestinal tanto en hombres como
en mujeres. Por tal razn, es comn que estos pacientes sean referidos al Gastroenterlogo para excluir
enfermedades gastrointestinales que causen sangrado(Luman W et al, 2003).
3.2 Justificacin
Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesitan medidas preventivas que deben
iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel
adecuado de hierro durante la infancia. Con base a lo anterior, la prevencin de la anemia por deficiencia
de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutricin de la mujer en edad
reproductiva y de los cuidados del nio en los primeros aos de vida.
Es necesario tambin identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia de hierro puede ser
la manifestacin de una enfermedad subyacente que requiere de atencin prioritaria.
Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social a travs
de la Divisin de Excelencia Clnica se dio a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un
instrumento de apoyo para la deteccin oportuna y el tratamiento de estos pacientes en el primer y
segundo nivel de atencin mdica.
3.3 Propsito
Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la prevencin, el diagnstico temprano y
tratamiento oportuno de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, con base en la mejor evidencia
cientfica disponible
1. Promover medidas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los nios, mujeres
gestantes y adultos mayores de 65 aos de edad.
2. Identificar los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro
3. Sealar las manifestaciones clnicas de anemia por deficiencia de hierro
4. Indicar en que pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas
deben utilizarse
8
3.5 Definicin
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
10
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
11
III
El uso crnico de antinflamatorios no esteroideos
[E. Shekelle]
condiciona prdidas patolgicas de hierro a nivel
Moreno ChJ et al, 2009
digestivo (gastritis, esofagitis).
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En la India, la anemia es directa o indirectamente
responsable del 40% de las muertes maternas, se
asocia tambin con retardo en el crecimiento
III
intrauterino y mayor riesgo de nacimientos
[E.
Shekelle]
prematuros. La deteccin y el tratamiento efectivo de
la anemia durante el embarazo pueden contribuir Kalaivani K, 2009
sustancialmente para la reduccin de la mortalidad
materna.
Durante la gestacin el hierro se transporta
activamente de la circulacin materna a la fetal a
travs de la placenta; este transporte es necesario para
IV
la elevada produccin de clulas rojas que ocurre
[E. Shekelle]
durante el embarazo. La extensa masa de eritrocitos se
Chaparro CM, 2008
requiere para proporcionar oxigeno suficiente para el
desarrollo en el ambiente uterino relativamente
hipxico.
12
IV
[E. Shekelle]
El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del
embarazo, el producto de una madre con anemia Comit Nacional de
ferropnica nacer con depsitos de hierro Hematologa
Sociedad Argentina de
disminuidos.
Pediatra, 2009
Regular
El United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) encontr evidencia que seala beneficio U.S. Preventive Services Task
moderado para la salud del binomio madre-hijo cuando Force, 2006
se da tratamiento a las mujeres gestantes
asintomticas con anemia por deficiencia de hierro.
C
[E. Shekelle]
Kalaivani K, 2009
D
[E. Shekelle]
Chaparro CM, 2008
D
Ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer
[E. Shekelle]
gestante.
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Beard JL, 2008
La dosis recomendada de hierro elemental es de 60
C
mg al da a partir del segundo trimestre del embarazo y
[E. Shekelle]
continuar su administracin hasta 3 meses post parto. Secretaria de Salud, 2009
13
IV
La deficiencia de hierro durante la infancia es un
[E. Shekelle]
problema con efectos negativos serios y
Chaparro CM, 2008
potencialmente irreversibles (an despus del
tratamiento) sobre el desarrollo.
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa y
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa y
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa y
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E.Shekelle]
Beard JL, 2008
D
[E. Shekelle]
Chaparro CM, 2008
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Duque X et al, 2007
C
[E. Shekelle]
Secretaria de Salud, 2009
15
Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E.Shekelle]
U.S. Preventive Services Task
Force, 2006
III
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Cerca de 25% de mujeres pre menopusicas Advisory Committee,
presentar anemia por deficiencia de hierro asociada a approved by the British
prdidas aumentadas por la menstruacin.
Columbia Medical
Association, 2004
16
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E.Shekelle]
U.S. Preventive Services Task
Force, 2006
C
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005
C
[E. Shekelle]
Duque X et al, 2007
C
[E. Shekelle]
Secretaria de Salud, 2009
C
[E. Shekelle]
Casanueva E et al, 2006
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E.Shekelle]
Kushang VP, 2008
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Identificar el nivel socioeconmico y los factores Advisory Committee,
approved by the British
culturales que influyen en los hbitos alimenticios.
Columbia Medical
Association, 2004
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
18
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
III
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000
A
[E. Shekelle]
Qu XH et al, 2010
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Investigar dirigidamente datos clnicos de anemia en
Advisory Committee,
pacientes con:
approved by the British
Infeccin por H. pylori
Columbia Medical
Sangrado de tubo digestivo
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
III
La anemia no es un diagnstico clnico final por lo que
[E. Shekelle]
debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente.
Lpez AX et al, 2005
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005
D
Elaborar historia clnica completa orientada a
[E. Shekelle]
identificar la causa de la anemia (ver anexo 6.3, Guidelines and Protocols
cuadro 3).
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
19
III
Las manifestaciones clnicas de la anemia se relacionan
[E. Shekelle]
con la etiologa, patognesis y grado de hipoxia
Prchl JT, 2007
tisular.
III
La hipoxia es el fenmeno esencial para iniciar
[E. Shekelle]
mecanismos de compensacin adecuados a nivel
Prchl JT, 2007
cardiovascular y eritropoytico.
Investigar sntomas y signos relacionados con hipoxia
tisular:
Cefalea
Fatiga
Acufenos
C
Disnea
[E. Shekelle]
Palpitaciones
Prchl JT, 2007
Angina
Taquicardia
Claudicacin intermitente
Calambres musculares (comnmente por la
noche)
Palidez de tegumentos y mucosas
Investigar sntomas y signos relacionados con la
deficiencia de hierro:
Disminucin de la capacidad para llevar a cabo
actividades cotidianas
Parestesias
Ardor en la lengua
Disfagia
Pica
C
Sndrome de piernas inquietas
[E. Shekelle]
Glositis
Prchl JT, 2007
Estomatitis
Queilitis angular
Coiloniquia
Esplenomegalia leve
Desaceleracin de la velocidad de crecimiento
Dficit de atencin
Pobre respuesta a estmulos sensoriales
20
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
La anemia se define como una disminucin de la masa
Comit Nacional de
de glbulos rojos o de la concentracin de
Hematologa
hemoglobina.
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E. Shekelle]
Un perfil hematolgico puede sugerir deficiencia de Guidelines and Protocols
hierro, no es el estudio diagnstico de eleccin pero se Advisory Committee,
requiere tambin para evaluar la severidad de la approved by the British
anemia.
Columbia Medical
Association, 2004
En pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica
de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometra
hemtica completa (BHC) y evaluar:
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
21
C
A todos los pacientes con factores de riesgo o
[E. Shekelle]
sospecha clnica de anemia solicitar reticulocitos y
frotis de sangre perifrica.
Prchl JT, 2007
22
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009.
IV
[E. Shekelle]
British Columbia Medical
Association, 2004
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
British Columbia Medical
Association, 2004
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV Comit
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Dirigir el tratamiento de manera esencial a la causa Comit Nacional de
que origin la anemia por deficiencia de hierro
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
/R
III
[E. Shekelle]
Zhu A et al, 2010
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la
Zhu A et al, 2010
administracin de sulfato ferroso por va oral, la
D
dosis con base al hierro elemental es :
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Nios : 3 a 6 mg/kg/da dividido en una o
Advisory Committee,
tres dosis
approved by the British
Adultos : 180 mg/da dividido en tres dosis
Columbia Medical
Association, 2004
23
III
Hay mltiples variables que pueden aumentar o
[E. Shekelle]
disminuir la absorcin del hierro. Las diferencias en
Alleyne M et al, 2008
absorcin se deben comnmente a los requerimientos
III
de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para
[E. Shekelle]
la solubilidad del hierro, el microambiente alcalino
Zhu A et al, 2010
reduce su absorcin.
III
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2001
El objetivo del tratamiento con hierro debe ser
IV
restaurar los niveles de hemoglobina a lo normal y
[E. Shekelle]
repletar los depsitos corporales.
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
C
El tiempo de prescripcin del hierro es variable: una
[E. Shekelle]
vez obtenido el valor normal de hemoglobina y Goddard AF et al, 2001
hematocrito debe continuarse con su administracin, a
D
igual dosis, durante un tiempo similar al que fue
[E. Shekelle]
necesario para alcanzar la normalizacin de la Comit Nacional de
hemoglobina.
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
24
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
La terapia con hierro parenteral slo debe considerarse Columbia Medical
cuando ocurra intolerancia al tratamiento oral con Association, 2004
hierro o en los casos de falla el tratamiento por esta
IV
va.
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En pacientes con anemia crnica la adaptacin
fisiolgica puede ser suficiente para permitir el uso de
alternativas a la transfusin sangunea. La indicacin
IV
de transfusin de eritrocitos no puede estar regida
British Committee for
nicamente por el valor de la hemoglobina, debe
Standards in Haematology,
basarse en la evaluacin completa del paciente
2009
incluyendo estado hemodinmico, perfusin tisular y
comorbilidad.
La transfusin de eritrocitos es una alternativa
IV
adyuvante para pacientes con anemia clnicamente
British Committee for
significativa o que requieren procedimientos
Standards in Haematology,
quirrgicos, slo se debe considerar si no hay tiempo
2009
disponible para la terapia especfica.
25
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
of Iron deficiency Anaemia in
Adults, 2010
26
/R
III
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
of Iron deficiency Anaemia in
Adults, 2010
III
[E. Shekelle]
Patel KV, 2008
III
[E. Shekelle]
Steensma DP et al, 2008
C
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
Referir al hematlogo a los adultos con anemia que no
of Iron deficiency Anaemia in
renen criterios para atribuirla a falta de aporte de
Adults, 2010
nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria o
C
enfermedad renal crnica.
[E. Shekelle]
Patel KV, 2008
C
[E. Shekelle]
Steensma DP et al, 2008
Referir al hematlogo pediatra a los nios que no
responden al tratamiento con suplemento de hierro en
el tiempo previsto.
IV
El 25% de las mujeres premenopusicas cursan con
British Committee for
deficiencia de hierro debido al aumento de las prdidas
Standards in Haematology,
por la menstruacin.
2009.
C
Referir a las mujeres premenopusicas con anemia por
British Committee for
deficiencia de hierro e historia clnica de menorragia al
Standards in Haematology,
servicio de ginecologa del segundo nivel de atencin.
2009
27
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
/R
28
C
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000.
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, ensayos clnicos, meta anlisis, ensayos
controlados aleatorizados, estudios de revisin y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el
trmino MeSh: Anemia, Iron-Deficiency. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): blood, diagnosis, diet therapy, drug therapy, etiology, prevention and
control, therapy y se dirigi a la poblacin de nios y adultos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio
580 resultados, de los cuales se utilizaron 22 (incluyendo una gua) por considerarlos pertinentes y de
utilidad en la elaboracin de la gua.
Resultado Obtenido
("Anemia, Iron-Deficiency/blood"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/diagnosis"[Mesh] OR "Anemia,
Iron-Deficiency/diet therapy"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/drug therapy"[Mesh] OR "Anemia,
Iron-Deficiency/etiology"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/prevention and control"[Mesh] OR
"Anemia, Iron-Deficiency/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR
Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH
Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]) OR "adult"[MeSH Terms]) AND "2000/06/12"[PDat] :
"2010/06/09"[PDat])
29
Algoritmo de bsqueda
1. Anemia, Iron-Deficiency [Mesh]
2. Blood [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Diet therapy [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Etiology [Subheading]
7. Prevention and control [Subheading]
8. Therapy [Subheading]
9. # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9
10. # 1 AND # 9
11. 2000 [PDat]: 2010 [PDat]
12. # 10 AND # 11
13. Humans [MeSH]
14. # 12 AND # 13
15. English [lang]
16. Spanish [lang]
17. # 15 OR # 16
18. #14 AND # 17
19. Clinical Trial [ptyp]
20. Meta-Analysis [ptyp]
21. Practice Guideline [ptyp]
22. Randomized Controlled Trial [ptyp]
23. Review [ptyp]
24. # 19 OR # 20 OR # 21 OR # 22 OR # 23
25. # 28 AND # 24
26. Infant [MeSH]
27. Child [MeSH]
28. Adolescent [MeSH]
29. Adult [MeSH]
30. # 28 OR # 29 OR # 30 OR # 31
31. # 25 AND # 30
32. # 1 AND (# 2 OR #3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 ) AND # 11 AND # 13
AND ( # 15 OR # 16) AND (# 19 OR # 20 OR #21 OR # 22 OR # 23) AND (# 26 OR # 27 OR
# 28 OR # 29)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed, se procedi a buscar guas de
prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, se encontraron 4 guas relacionadas con el tema de anemia por deficiencia de hierro de las cuales se
utiliz 1
30
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Sitio
Obtenidos
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh
Guidelines
AHRQ
SIGN
NZ GG
NHS
Organizacin Mundial de
la Salud (OMS)
Medscape. Primary Care
Practice
Guidelines
ICSI
Royal College of
Physicians
Alberta Medical
Association Guidelines
Fisterra
American College of
Physicians. ACP.
Clinical Practice
Guidelines
Gobierno de Chile.
Ministerio de Salud
GIN. Guidelines
International Network
Totales
Utilizados
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Se
obtuvieron 2 RS, ninguno de los documentos tuvo informacin relevante para la elaboracin de la gua.
31
Fuerza de la recomendacin
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659
32
Fuerza de la recomendacin
A. Se require de al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del cuerpo de la literatura de
buena calidad y consistencia (evidencia niveles Ia, Ib)
B. Requiere de estudios clinicos bien realizados pero no ensayos controlados aleatorizados (evidencia
niveles IIa, IIb,III)
C. Requiere evidencia obtenida de Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia
clnica de autoridades en la materia o ambas (evidencia nivel IV)
British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the Administration of Blood Components. . [Online]. 2009
[citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: http://www.bcshguidelines.com/publishedHO.asp?...Blood%20Transfusion
33
El USPSTF recomienda fuertemente que los clnicos proporcionen el servicio a los pacientes
elegibles. El USPSTF encontr evidencia de buena calidad de que el servicio mejora de manera
importante los resultados en la salud y concluye que los beneficios superan sustancialmente
los daos
El USPSTF recomienda que los clnicos proporcionen el servicio a los pacientes elegibles. El
USPSTF encontr al menos evidencia de calidad regular de que el servicio mejora de
manera importante los resultados en la salud y concluye que los beneficios superan
sustancialmente los daos
El USPSTF recomienda en contra del uso rutinario del servicio a los pacientes asintomticos. El
USPSTF encontr al menos evidencia de regular calidad de que el servicio no es efectivo o que
los perjuicios superan los beneficios
U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia--Including Iron
Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf
Regular
La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre resultados en la salud, pero la
fuerza de la evidencia est limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios
individuales, generalizacin de la prctica rutinaria o de la naturaleza indirecta de la evidencia
sobre resultados en la salud.
Mala
La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de los resultados sobre la salud debido
al nmero o poder limitado de los estudios, defectos importantes en el diseo, brechas en la
cadena de evidencias o carencia de la informacin sobre resultados importantes en la salud.
U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia--Including Iron
Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf .
34
Una Porcin
taza
1 onza
1 onza
1 taza
taza
1 taza
1 taza
1
1
1 taza
1 taza
1.60
0.65
0.50
8.84
2.75
0.55
1.52
3.59
1 taza
1.96
1 taza
1 rebanada
1.97
0.68
1 rebanada
1 taza
0.86
1.80
3.5 onzas
3.5 onzas
3.5 onzas
3.5 onzas
3.5 onzas
3 onzas
3 onzas
1 pieza
1 taza
1 taza
2.66
2.12
0.67
1.10
0.84
2.62
0.51
0.60
0.10
3.0
El hierro contenido en la carne roja, aves de corral y pescado tiene una biodisponibilidad mayor que el
contenido en el hierro de los vegetales, cereales, frutas y lcteos. Nota: 1 onza es igual a 30 g y una taza es
igual a 250 ml
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services
Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
35
36
Cuadro 5. Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses
de vida en el recin nacido de trmino.
Edad
Nacimiento
24 horas
2 semanas
1 mes
2 meses
3 meses
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Tomado y modificado de: Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y
tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
37
Hemoglobina (g/dL)
11.5 (9.5)
11.7 (10.0)
12.0 (10.5)
12.5 (11.5)
13.5 (11.5)
14.0 (12.0)
14.5 (13.0)
Hematcrito (%)
35 (29)
36 (31)
36 (33)
37(34)
40 (35)
41 (36)
43 (37)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media -2DE)
Tomado Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr
Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Hombres
Leucocitos x 10 /l
Eritrocitos x 106/l
Hemoglobina, g/dl
Hematcrito (%)
Volumen Corpuscular Medio,
fl/eritrocito
Hemoglobina Corpuscular Media,
pg/eritrocito
Concentracin de Hemoglobina
Corpuscular Media, g/dl eritrocitos.
Amplitud de distribucin
eritrocitaria, CV(%)
Plaquetasx103/l
Mujeres
4.4-11-3
4.52-5.90
4.1-5.10
14.0-17.5
12.3-15.3
42-50
36-45
80.0-96.1
27.5-33.2
33.4-35.5
11.5-14.5
150-450
Solo utilizar como gua ya que los valores reales sern variables dependiendo de la edad, sexo y altitud sobre el nivel del mar.
Tomado y modificado de Prchl JT. Manisfestaciones Clnicas y clasificacin de los desrdenes eritrocitarios. En: Williams, editor.
Hematology. 7a. ed. McGraw Hill Medical: New York ;2007.
38
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Tomado y modificado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y
tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
39
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De La Anemia Por Deficiencia De Hierro
1703
Principio
Activo
Sulfato ferroso
1703
Sulfato ferroso
Clave
Dosis recomendada
Presentacin
Dosis profilactica:
200 mg de sulfato
ferroso cada 24hs
(equivalente a
60 mg hierro elemental
al da)
TABLETA
Cada tableta contiene:
Sulfato ferroso desecado
aproximadamente 200 mg
equivalente a 60.27 mg
de hierro elemental.
Envase con 30 tabletas.
TABLETA
Cada tableta contiene:
Sulfato ferroso desecado
aproximadamente 200 mg
equivalente a 60.27 mg
de hierro elemental.
Envase con 30 tabletas.
(equivalente a 180 mg
de hierro elemental en
24hs)
1704
Sulfato ferroso
Dosis profilctica de
hierro elemental: 2
mg/kg/da
SOLUCIN
Cada ml contiene:
Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg
equivalente a 25 mg
de hierro elemental.
Envase gotero con 15 ml.
1704
Sulfato ferroso
Dosis teraputica 3 a 6
mg/kg/da de hierro
elemental fraccionado en
una a tres tomas.
SOLUCIN
Cada ml contiene:
Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg
equivalente a 25 mg
de hierro elemental.
Envase gotero con 15 ml.
Tiempo
(perodo de uso)
Del segundo trimestre del
embarazo hasta 3 meses
post parto.
Efectos
adversos
Dolor abdominal, nusea,
vmito, diarrea,
estreimiento, pirosis,
obscurecimiento de la orina y
heces. La administracin
crnica produce
hemocromatosis.
El
tiempo
de
administracin del hierro es
variable:
una
vez
alcanzados
valores
normales de hemoglobina y
hematocrito
debe
continuarse, a igual dosis,
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin
de la hemoglobina
6 meses
El
tiempo
de
administracin del hierro es
variable:
una
vez
alcanzados
valores
normales de hemoglobina y
hematocrito
debe
continuarse, a igual dosis,
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin
de la hemoglobina
40
Interacciones
Contraindicaciones
Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.
Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.
Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.
Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.
5.5 Algoritmos
No
Alta
Si
Solicitar BHC,
reticulocitos y
frotis de sangre
perifrica
Tiene anemia
microctica hipocrmica
con reticulocitos
normales?
Si
Solicitar perfil
de hierro y
ferritina srica
Si
Ciriterios de deficiencia de
hierro:
Hierro srico total disminuido
Capacidad total de fijacin de
hierro aumentada
Porcentaje de saturacin de
la transferrina disminuida
Ferritina srica disminuida
No
No
Ver
algoritmo
2
41
42
6. Glosario.
Anemia por deficiencia de hierro: se define como la disminucin de la hemoglobina y el
hematocrito ocasionado por deficiencia de hierro
Amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE o RDW): Grafica en un histograma de frecuencias
el tamao de los eritrocitos. Est aumentada debido a que hay anisocitosis traduciendo actividad
acelerada de la mdula sea.
Biometra hemtica completa (BHC): estudio de laboratorio rutinario (manual o automatizado)
que permite evaluar los ndices eritrocitarios.
Ferritina srica: protena encargada de almacenar el hierro
Frotis de sangre perifrica: estudio de laboratorio que permite valorar la morfologa de las tres
series, asi como la bsqueda de algunos parsitos. Corrobora la microcitosis, hipocroma,
anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado basfilo, etc.
Grados de anemia: De acuerdo a la OMS se define
Leve entre y 100 y 120 gr/l
Moderada entre 80 y 100 gr/l
Grave menos de 80 gr/l
Hematnicos: son aquellas substancias que participan en la hematopoyesis (cido flico, complejo
B, hierro)
Hemoglobina corpuscular media (HCM o CHbM): evala la cantidad de hemoglobina contenida
en el eritrocito y con ello la hipocroma, no se considera necesaria de manera absoluta como el VCM
para este tipo de anemia.
Hierro hem: es aquel que est unido a protenas de alto valor biolgico (mioglobina,
reticihemoglobina) y con mayor biodisponibilidad.
Hierro no hem: es el hierro no unido a protenas y tiene menor biodisponibilidad
Indices eritrocitarios: permiten corroborar la microcitosis e hipocroma.
Menorragia: sangrado menstrual cclico abundante
Palidez: es la coloracin de la piel dependiente tanto por el pigmento contenido en la piel, como por
el flujo sanguneo de los capilares. Puede ser til para evaluar el grado de anemia, preferentemente
se busca en mucosas, lechos ungueales, y pabellones auriculares. No es recomendable evaluar las
conjuntivas, o encas por la alta frecuencia de patologa inflamatoria
Pica: es la ingesta de substancias habitualmente no comunes, dentro de las ms comunes son
gefaga (tierra) pagofagia (hielo) amilofagia (almidn), papel.
Recuento de plaquetas: las cifras normales son de 150,000 a 450,000 Puede ser normal o
encontrarse aumentadas de manera reactiva
Recuento de leucocitos: clulas blancas cuyo recuento debe oscilar entre 4,000 11,000 clulas
Reticulocitos: Son las formas nucleadas de los eritrocitos traducen respuesta medular ante la
hipoxia tisular.
Sndrome de piernas inquietas: trastorno nocturno caracterizado por movimientos involuntarios
de las piernas, se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro en adultos.
Veganos: grupo de vegetarianos estrictos que no consumen ningn alimento de origen animal
Volumen corpuscular medio (VCM o MCV): Se encuentra disminuido y permite definir el tamao
del eritrocito. Cabe aclarar que en este parmetro pueden existir durante la infancia variaciones por
lo que para definir la microcitosis se sugiere tomar como referencia el cuadro 9
43
7. Bibliografa.
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adults. Am J Med 2008;121(11): 943948. doi:10.1016/j.amjmed.2008.07.012.
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Gastroenterological Perspective. Dig Dis Sci 2010 ; 55:584-559.
45
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Lic. Salvador Rochn Camarena
Delegado
Delegacin Sur
Mxico D.F.
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur
Mxico D.F.
Dr. Francisco Javier Padilla del Toro
Director
HGZ No. 8 , Mxico D:F:
Dr. Francisco Javier Moreno Prez
Director
HGZ No. 32 , Mxico D:F:
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
46
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
Analista Coordinador
47
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
48
49
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente