CARTA DE ORIENTAO AO CLIENTE

CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - VASECTOMIA

Prezado Cliente Unimed!
Seguem orientaes a serem praticadas para a solicitao de autorizao para o procedimento de Cirurgia Esterilizadora
Masculina (Vasectomia).
Informamos que de acordo com as diretrizes da Resoluo Normativa n 167/2008 da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), somente clientes com Plano Regulamentado (UNIFLEX) possuem cobertura contratual para a
esterilizao cirrgica masculina (vasectomia).

ORIENTAES PARA SOLICITAO DE AUTORIZAO

1) Entrar em contato com a Central de Atendimento ao Cliente da sua Unimed para verificao da cobertura contratual
para o procedimento esterilizao cirrgica masculina (vasectomia). O telefone de contato consta no verso da carteira do
seu plano de sade Unimed.
2) Aps confirmao da cobertura contratual junto a sua Unimed, providenciar os documentos listados no quadro
abaixo.
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS
1. Manifestao de Vontade, assinada pelo casal (Autenticada em cartrio) - EM ANEXO
3. Protocolo de Avaliao Psicolgica - EM ANEXO
4. Cpia da Certido de Casamento, caso sejam casados no civil
5. Cpia do Documento de Unio Estvel, caso sejam companheiros (Autenticada em cartrio)
6. Cpia da Certido de Nascimento dos filhos

3) A solicitao de autorizao para o procedimento esterilizao cirrgica masculina (vasectomia) dever ser realizada
60 dias aps a data de autenticao dos documentos citados no quadro abaixo. Quando transcorrido este perodo, o cliente
deve dirigir-se em um dos seguintes endereos abaixo ou encaminhar a solicitao no site da Unimed Grande
Florianpolis no menu "Servios Online -> Autorizao de internao e cirurgia".
Presencial: Rua Antnio Dib Mussi, 351 - Centro (Florianpolis), de segunda a sexta das 8h s 18h.
Hospital Unimed: Rua Manoel Loureiro, 1909 - Barreiros (So Jos), de segunda a sexta das 8h s 18h
.
Unidade Trindade: Rua Iracema Nunes da Silva, 60 - Trindade (Florianpolis), de segunda a sexta das 8h s 18h.
4) Para solicitar autorizao, o cliente dever ter em mos os seguintes documentos: Pedido Mdico, carteira do plano
de sade Unimed e documentos citados no quadro acima.
Em caso de dvidas, entrar em contato com a Central de Atendimento ao Cliente da Unimed Grande Florianpolis no
telefone 0800 483500.

UNIMED GRANDE FLORIANPOLIS

Form-DVAD-37
Rev.01
Emisso: 19/11/2014

MANIFESTAO DE VONTADE
Vasectomia/Laqueadura

IDENTIFICAO DO CLIENTE
Nome:
Endereo:
Bairro:
Cidade:
CPF:
Data ltimo parto ou aborto:
N Filhos vivos:

N:
Complemento:
CEP:
UF:
Data de Nascimento:
RG:
Estado Civil:
N Parto Normal:
N Cesrea:
Idade Filhos vivos:

IDENTIFICAO DO(A) CNJUGE/COMPANHEIRO(A)

Nome:
CPF:

RG:

Data de Nascimento:

IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
Nome:
CPF:
RG:
Estado Civil:
Grau de Parentesco:
N Processo Judicial que autoriza a realizao da cirurgia:
IDENTIFICAO DO MDICO
Nome:
CRM:

Especialidade Mdica:

( ) Urologista

( ) Ginecologista

DIRETRIZES PARA REALIZAO DA CIRURGIA

Declaro, para os devidos fins, que o(a) Dr.(a)____________________________________________, livremente procurado(a)
por mim, com a finalidade de realizar esterilizao cirrgica - laqueadura/vasectomia - dentro das diretrizes a seguir, conforme Resoluo
Normativa n 338/2013 da Agncia Nacional de Sade Suplementar e o que preceitua a lei n 9.263/1996 "Lei do Planejamento Familiar" e
a Portaria n 48/1999 do Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade, esclareceu-me que:
Art.1. Somente permitida a esterilizao voluntria nas seguintes situaes:
I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco (25)anos de idade ou, pelo menos, com dois
filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta (60) dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico,
perodo no qual ser propiciado pessoa interessada, acesso ao servio de regulao da fecundidade, incluindo aconselhamento por
equipe multidisciplinar, visando a desencorajar a esterilizao precoce;
II - em caso de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois
mdicos.
1. condio para que se realize a esterilizao, o registro de expressa manifestao da vontade em documento escrito e
firmado, aps a informao dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reverso e opes de contracepo
reversveis existentes.
2. vedada a esterilizao cirrgica em mulher durante perodos de parto, aborto ou at o 42 dia do ps-parto ou aborto,
exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores, ou quando a mulher for portadora de doena de
base e a exposio a segundo ato cirrgico ou anestsico representar maior risco para sua sade. Neste caso, a indicao dever ser
testemunhada em relatrio escrito e assinado por dois mdicos. (Texto retirado do nico do artigo 4 da portaria n 48 do Ministrio da
Sade).
3. No ser considerada a manifestao de vontade, na forma do
1, expressa durante ocorrncia de alteraes na
capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporria ou
permanente.
4. A esterilizao cirrgica como mtodo contraceptivo somente ser executada atravs da laqueadura tubria, vasectomia ou de
outro mtodo cientificamente aceito, sendo vedada atravs da histerectomia e ooforectomia.
5 Na vigncia de sociedade conjugal, a esterilizao depende do consentimento expresso de ambos os cnjuges.
6 A esterilizao cirrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poder ocorrer mediante autorizao judicial,
regulamentada na forma da Lei.
Art. 2. vedada a induo ou instigamento individual ou coletivo prtica da esterilizao cirrgica.

Art.3. Toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria direo do Sistema nico de Sade
Art 4. Avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do paciente, nos casos de vasectomia.

Art. 5. Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no artigo 10 da lei do Planejamento Familiar n 9.263/1996 ,
est sujeito pena de recluso de dois a oito anos e multa, que ser aumentada de um tero se for realizada:
I - Durante o perodo de parto ou aborto.
II - Com a manifestao da vontade do esterilizado expressa durante o uso de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou
incapacidade mental.
III - Atravs de histerectomia ou ooferectomia.
IV - Em pessoa incapaz, sem autorizao judicial.
V - Atravs de cesariana indicada para fim exclusivo de esterilizao.
______________________________________________________________________________________________
- A cirurgia de esterilizao a ser realizada, consiste basicamente na interrupo da continuidade das Trompas de Falpio (na mulher) e dos
Cordes Espermticos (no homem), com o objetivo de evitar a gravidez.
- A reverso de vasectomia ou da laqueadura s ser coberta pelo plano de sade nos casos em que o procedimento tiver trazido problemas
de sade ao paciente.
- As complicaes que podero surgir, so:
a) Intra-operatrias: hemorragias, leses de rgos, queimaduras por bisturi eltrico, etc.
b) Ps-operatrias:

I. Leves e mais frequentes: seromas, hematomas, edemas, hemorragias, cistites, orquites, etc.
II. Graves e excepcionais: eventrao, apnia, trombose, perfuraes de rgos, etc.
- Se no momento do ato cirrgico surgir algum imprevisto, a equipe mdica poder variar a tcnica cirrgica progamada.
- Existem outros mtodos de contracepo que no so irreversveis:
a) Mtodos de barreira
b) Anteconcepo hormonal
c) Contracepo intra-uterina (DIU)
d) Mtodos naturais

( ) Declaro que entendi as explicaes que me foram prestadas pelo(a) mdico(a) em linguagem clara e simples,
esclarecendo todas as dvidas que me ocorreram. Assim, declaro agora que estou satisfeito(a) com as informaes recebidas e que
compreendo o alcance e riscos do tratamento.

Tambm entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicao, poderei revogar a
manifestao que agora presto, antes que o procedimento cirrgico seja realizado.
Por tal razo e nestas condies CONSINTO que se realize a ESTERILIZAO CIRRGICA, nas condies indicadas.
_____________________, ____/____/_____ - Horas: ___:___

_____________________________________
Assinatura Paciente ou Responsvel Legal

______________________________________
Assinatura Cnjuge

DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS

1. Manifestao de Vontade Expressa assinada pelo casal (Autenticada em cartrio)
2. Declarao de Conhecimento assinada pelo casal e pelo mdico solicitante
3. Protocolo de Avaliao Psicolgica (Somente para VASECTOMIA)
4. Cpia da Certido de Casamento, caso sejam casados no civil
5. Cpia do Documento de Unio Estvel, caso sejam companheiros (Autenticada em cartrio)
6. Cpia da Certido de Nascimento dos filhos
7. Guia de Solicitao TISS
OBSERVAES
1. Conforme Declarao da ANS, a autorizao dar-se- sessenta (60) dias contados da data da autenticao do cartrio desta
Manifestao de Vontade Expressa.

ANS - n 36044-9

FORM-DVAD-38
Rev. 00
Emisso: 18/10/2011

PROTOCOLO DE AVALIAO PSICOLGICA PARA CIRURGIA

ESTERILIZADORA MASCULINA VASECTOMIA

Preenchimento obrigatrio do Psicolgo

PACIENTE:
CDIGO CLIENTE:

O paciente acima mencionado apresentou proposta para realizao de cirurigia esterilizadora masculina
(vasectomia) como mtodo contraceptivo.
Neste contexto, solicitamos seu parecer referente a avaliao psicolgica prvia da condio emocional e
psicolgica do paciente, de acordo com as Diretrizes de Utilizao estipuladas pela ANS no item 32.2.h para este
procedimento.

LOCAL DE REALIZAO DA AVALIAO:

DATA

ASSINATURA E CARIMBO DO PSICOLGO

ANS - n 36044-9