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Sr.
Sra.
Srta.
Doctor
Nombre
Apellidos
Direccin
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Ciudad
Telfono
Telfono 1
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E mail
Fecha de nacimiento
TRATAMIENTOS ESTTICOS
PREVIOS QUIRRGICOS O NO QUIRRGICOS
INFORMACIN ADICIONAL
HISTORIAL MDICO
Es importante responder las siguientes preguntas con precisin. Por favor pregunte en caso de duda.
Has padecido o padeces de:
NO
Est Usted:
S NO
Embarazada o amamantando
Toma esteroides
Drogodependencia/alcohol
tpico
sistmico/oral
Herpes Simple
Tensin alta
Trastornos neurolgicos
Trastornos psicolgicos
En caso positivo especificar
Problemas respiratorios
Firma
Fecha
Lugar
ESTE CONSENTIMIENTO ES VLIDO EN SU TOTALIDAD O PARCIALIDAD HASTA SER REVOCADO POR MI.
Nombre completo
Fecha
DOCTOR / CLNICA
Sello
Lugar
Firma
FOTOS / VIDEO
Yo, el paciente declaro conformidad / no conformidad
de qe tomen fotografas / video de este tratamiento ELLANS
para ser utilizadas como material promocional / material
docente.
Tengo el derecho de cambiar de opinin en cualquier
Firma
CONSULTA
Fecha inicial del tratamiento
Producto utilizado
Producto usado
rea tratada
rea tratada
Notas
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