Internacionalmente tem-se apresentado 'Ateno Primria Sade' (APS) como
uma estratgia de organizao da ateno sade voltada para responder de forma regionalizada, contnua e sistematizada maior parte das necessidades desade de uma populao, integrando aes preventivas e curativas, bem como a ateno a indivduos e comunidades. Esse enunciado procura sintetizar as diversas concepes e denominaes das propostas e experincias que se convencionaram chamar internacionalmente de APS. As reflexes em torno do legado da Ateno Primria Sade e sua estratgia dos cuidados primrios ainda hoje suscitam debates entre sujeitos e atores sociais envolvidos nos rumos da Poltica Nacional de Sade. No perodo anterior criao do Sistema nico de Sade (SUS), a Ateno Primria Sade representava um marco referencial para a organizao dos servios numa lgica que tinha como proposta ser uma das principais alternativas de mudana do modelo assistencial. Aps sua criao e o desenvolvimento de seus mecanismos financeiros e operacionais, cada vez tem sido mais freqente o uso do conceito Ateno Bsica como referncia aos servios municipais. Nos ltimos anos, vimos crescer no cenrio brasileiro o Programa Sade da Famlia (PSF). H experincias municipais que fazem referncia organizao do PSF na perspectiva da Ateno Primria, outros o fazem na da Ateno Bsica, sendo que estes termos so utilizados ora como sinnimos, ora como contraposio. O referencial proposto em Alma Ata inspirou as primeiras experincias de implantao dos servios municipais de sade no final da dcada de 1970 e incio de 1980, e trouxe aportes conceituais e prticos para a organizao dos mesmos. Porm, no transcorrer do tempo e com o desenvolvimento do SUS, este referencial parece perder gradativamente sua potncia sendo, cada vez mais, substitudo pela concepo da Ateno Bsica Sade e, em meados da dcada de 1990, com a implantao do PSF e dos incentivos financeiros especficos dirigidos aos municpios, em especial o Piso da Ateno Bsica em 1998 que resultou no fortalecimento da Ateno Bsica e do PSF no mbito municipal, percebe-se uma intensificao deste movimento. A ateno primria sade (APS), tambm denominada cuidados primrios de sade e ateno bsica, foi definida pela Organizao Mundial da Sade em 1978 como: Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de autoconfiana e autodeterminao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade As principais caractersticas da ateno primria sade (APS) so: Constituir a porta de entrada do servio espera-se da APS que seja mais acessvel populao, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado. Dessa forma, a autora fala que a APS o Primeiro Contato da medicina com o paciente. Continuidade do cuidado a pessoa atendida mantm seu vnculo com o servio ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja
atendida de forma mais eficiente; essa caracterstica tambm chamada
de longitudinalidade. Integralidade o nvel primrio responsvel por todos os problemas de sade; ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nvel secundrio ou tercirio, o servio de Ateno Primria continua co-responsvel. Alm do vnculo com outros servios de sade, os servios do nvel primrio podem lanar mo de visitas domiciliares, reunies com a comunidade e aes intersetoriais. Nessa caracterstica, a Integralidade tambm significa a abrangncia ou ampliao do conceito de sade, no se limitando ao corpo puramente biolgico. Coordenao do cuidado mesmo quando parte substancial do cuidado sade de uma pessoa for realizado em outros nveis de atendimento, o nvel primrio tem a incumbncia de organizar, coordenar e/ou integrar esses cuidados, j que freqentemente so realizados por profissionais de reas diferentes ou terceiros, e que portanto tm pouco dilogo entre si. No Brasil, a Portaria N 648 GM/2006, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS), define Ateno Bsica como: um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. A APS incorpora os princpios da Reforma Sanitria, levando o Sistema nico de Sade (SUS) a adotar a designao Ateno Bsica Sade (ABS) para enfatizar a reorientao do modelo assistencial, a partir de um sistema universal e integrado de ateno sade. Vrios estudos observaram que a orientao dos sistemas nacionais de sade pelos princpios da ateno primria est associada a melhores resultados. Em 2005 a Organizao Pan-Americana de Sade (com a participao de ministros de todos os pases membros), reafirmou que basear os sistemas de sade na APS a melhor abordagem para produzir melhoras sustentveis e eqitativas na sade das populaes das Amricas. H uma frequente discusso acerca da terminologia ideal para designar o primeiro nvel de ateno sade. No Brasil, esta discusso ganha contornos especiais. Em contraste com a tendncia internacional do uso de Ateno Primria (AP), a expresso Ateno Bsica (AB) foi oficializada pelo governo brasileiro, que passou a denominar assim suas secretarias e documentos oficiais. Entretanto, ao mesmo tempo em que uns entendem bsica vindo de base, fundamental, e no de bsico, simples; outros interpretam primrio como primeiro, principal, e no como elementar ou rudimentar. Esta questo instiga discusses em diferentes meios acadmicos e profissionais.
No Brasil, inventou-se algo sem similar na literatura internacional: a ateno
primria se denomina aqui de ateno bsica, o que refora essa concepo de algo simples que pode ser banalizado. Em funo dessa viso ideolgica da ateno primria sade, interpreta-se primrio como primitivo; ao contrrio, o significante primrio quer referir-se ao complexssimo princpio da APS, o do primeiro contacto. Atualmente, mesmo os documentos oficiais comeam a mostrar incerteza sobre qual seria a terminologia mais adequada. Nas Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto pode-se ler Fortalecimento da Ateno Bsica como prioridade do Pacto pela Vida. Neste documento, no aparece nenhuma meno ao termo Ateno Primria. Por outro lado, na Nota tcnica 06/2006 editada pelo Conass Para entender o Pacto pela Sade 2006 Volume I, tanto nos tpicos quanto no texto, as expresses so utilizadas alternadamente e o tpico citado acima apresentado como Fortalecimento da Ateno Bsica / Primria. Esta oscilao terminolgica, sugestiva de uma disputa ideolgica, deve considerar uma terceira expresso, a Ateno Primria Sade (APS), referente a Primary Health Care (PHC) na lngua inglesa. provavelmente a expresso que se enquadraria com mais propriedade proposta de universalidade e participao social do Sistema nico de Sade (SUS) e modelo comunitrio da Estratgia de Sade da Famlia. A traduo de PHC tambm apresenta algumas variaes terminolgicas como Ateno Bsica em Sade, Ateno Bsica Sade e Ateno Primria em Sade. A histria da organizao de servios de sade orientados pela ateno primria marcada por uma trajetria de sucessivas reconstrues at se consolidar como uma poltica de reforma, uma alternativa diante da permanente crise dos sistemas de sade contemporneos. Do ponto de vista administrativo, o delineamento terico de um sistema de sade hierarquizado e integrado em rede, baseado na assistncia primria, secundria e em hospitais de ensino tercirios, surge em 1920, na Inglaterra. Em 1975, o relatrio The Promotion of National Health Services, incorporou, pela primeira vez, a expresso PHC (Ateno Primria Sade) aos documentos da OMS. Duas outras importantes publicaes tambm surgem em 1975; nos quais so descritos projetos alternativos de assistncia sade em diferentes partes do globo, associando definitivamente a identidade da APS como projeto de desenvolvimento social com base comunitria. Tempo e esforo considerveis foram gastos na tarefa de dar contedo expresso APS. As desavenas em torno do papel do Estado e da forma de financiamento, a referncia pobreza, assim como a necessidade de se estabelecer uma definio geral que coubesse em realidades muito distintas, tornou-se um problema potencialmente insupervel. Isso fez com que a conceituao da APS tomasse um aspecto genrico, esperando que cada pas construsse o seu conceito e suas prticas em processo. Com o passar dos anos, o desafio de uma delimitao conceitual mais precisa no foi alcanado. A Organizao Pan-Americana de Sade, em documento no qual defende a renovao das polticas de APS nas Amricas, descreve assim o problema: Independentemente da(s) causa(s) definitiva(s), est claro que o conceito de APS tornouse cada vez mais expansivo e confuso. A expresso APS se afirmou como alternativa ao conceito de assistncia mdica primria, limitado ento atuao mdica. Numa nova proposio, ampliou-se o conceito de sade, destacaram-se seus determinantes e participao social, e atrelou-se a ideia de investimento em sade com o desenvolvimento scio-econmico da comunidade. Em geral, servios bsicos de sade passaram a ser vistos como intervenes restritas que no incorporam elementos como abastecimento de gua potvel, saneamento e alimentao ao campo da sade. SBS so descritos em termos de clnicas simples, com profissionais da sade, para o atendimento da populao doente, dentro da
proposta do Banco Mundial de um agente comunitrio de sade ou enfermeira para 1.500
a 2.000 pessoas, e uma clnica para 8.000 a 10.000 habitantes ou abrangncia de 10 Km2. Historicamente, a idia de ateno primria foi utilizada como forma de organizao dos sistemas de sade pela primeira vez no chamado Relatrio Dawnson, em 1920. Esse documento do governo ingls procurou, de um lado, contrapor-se ao modelo flexineriano americano de cunho curativo, fundado no reducionismo biolgico e na ateno individual, e por outro, constituir-se numa referncia para a organizao do modelo de ateno ingls, que comeava a preocupar as autoridades daquele pas, devido ao elevado custo, crescente complexidade da ateno mdica e baixa resolutividade. O referido relatrio organizava o modelo de ateno em centros de sade primrios e secundrios, servios domiciliares, servios suplementares e hospitais de ensino. Os centros de sade primrios e os servios domiciliares deveriam estar organizados de forma regionalizada, onde a maior parte dos problemas de sade deveriam ser resolvidos por mdicos com formao em clnica geral. Os casos que o mdico no tivesse condies de solucionar com os recursos disponveis nesse mbito da ateno deveriam ser encaminhados para os centros de ateno secundria, onde haveria especialistas das mais diversas reas, ou ento, para os hospitais, quando existisse indicao de internao ou cirurgia. Essa organizao caracteriza-se pela hierarquizao dos nveis deateno sade. Esta concepo elaborada pelo governo ingls influenciou a organizao dos sistemas de sade de todo o mundo, definindo duas caractersticas bsicas da APS. A primeira seria a regionalizao, ou seja, os servios de sade devem estar organizados de forma a atender as diversas regies nacionais, atravs da sua distribuio a partir de bases populacionais, bem como devem identificar as necessidades de sade de cada regio. A segunda caracterstica a integralidade, que fortalece a indissociabilidade entre aes curativas e preventivas. Os elevados custos dos sistemas de sade, o uso indiscriminado de tecnologia mdica e a baixa resolutividade preocupavam a sustentao econmica da sade nos pases desenvolvidos, fazendo-os pesquisar novas formas de organizao da ateno com custos menores e maior eficincia. Em contrapartida, os pases pobres e em desenvolvimento sofriam com a iniqidade dos seus sistemas de sade, com a falta de acesso a cuidados bsicos, com a mortalidade infantil e com as precrias condies sociais, econmicas e sanitrias. Em 1978 a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) realizaram a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade em Alma-Ata, no Cazaquisto, antiga Unio Sovitica, e propuseram um acordo e uma meta entre seus pases membros para atingir o maior nvel de sade possvel at o ano 2000, atravs da APS. Essa poltica internacional ficou conhecida como 'Sade para Todos no Ano 2000'. A Declarao de Alma-Ata, como foi chamado o pacto assinado entre 134 pases, defendia a seguinte definio de APS, aqui denominada cuidados primrios de sade: Os cuidados primrios de sade so cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante sua plena participao e a um custo que a comunidade e o pas possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e autodeterminao. Fazem parte integrante tanto do sistema de sade do pas, do qual constituem a funo central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. Representam o primeiro nvel
de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema
nacional de sade, pelo qual oscuidados de sade so levados o mais proximamente possvel aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistncia sade. No que diz respeito organizao da APS, a declarao de Alma-Ata prope a instituio de servios locais de sade centrados nas necessidades de sade da populao e fundados numa perspectiva interdisciplinar envolvendo mdicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitrios, bem como a participao socialna gesto e controle de suas atividades. O documento descreve as seguintes aes mnimas, necessrias para o desenvolvimento da APS nos diversos pases: educao em sade voltada para a preveno e proteo; distribuio de alimentos e nutrio apropriada; tratamento da gua e saneamento; sade materno-infantil; planejamento familiar; imunizao; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento de doenas e leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais. A Declarao de Alma-Ata representa uma proposta num contexto muito maior que um pacote seletivo de cuidados bsicos em sade. Nesse sentido, aponta para a necessidade de sistemas de sade universais, isto , concebe a sade como um direito humano; a reduo de gastos com armamentos e conflitos blicos e o aumento de investimentos em polticas sociais para o desenvolvimento das populaes excludas; o fornecimento e at mesmo a produo de medicamentos essenciais para distribuio populao de acordo com a suas necessidades; a compreenso de que a sade o resultado das condies econmicas e sociais, e das desigualdades entre os diversos pases; e tambm estipula que os governos nacionais devem protagonizar a gesto dos sistemas de sade, estimulando o intercmbio e o apoio tecnolgico, econmico e poltico internacional. Apesar de as metas de Alma-Ata jamais terem sido alcanadas plenamente, a APS tornou-se uma referncia fundamental para as reformas sanitrias ocorridas em diversos pases nos anos 80 e 90 do ltimo sculo. Entretanto, muitos pases e organismos internacionais, como o Banco Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada, entendendo a ateno primria como um conjunto de aes de sade de baixa complexidade, dedicada a populaes de baixa renda, no sentindo de minimizar a excluso social e econmica decorrentes da expanso do capitalismo global, distanciando-se do carter universalista da Declarao de Alma-Ata e da idia de defesa da sade como um direito. No Brasil, algumas experincias de APS foram institudas de forma incipiente desde o incio do sculo XX, como os centros de sade em 1924 que, apesar de manterem a diviso entre aes curativas e preventivas, organizavam-se a partir de uma base populacional e trabalhavam com educao sanitria. A partir da dcada de 1940, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) que realizou aes curativas e preventivas, ainda que restritas s doenas infecciosas e carenciais. Essa experincia inicialmente limitada s reas de relevncia econmica, como as de extrao de borracha, foi ampliada durante os anos 50 e 60 para outras regies do pas, mas represada de um lado pela expanso do modelo mdico-privatista, e de outro, pelas dificuldades de capilarizao local de um rgo do governo federal, como o caso do Sesp. Nos anos 70, surge o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (Piass) cujo objetivo era fazer chegar populao historicamente excluda de qualquer acesso sade um conjunto de aes mdicas simplificadas, caracterizando-se como uma poltica focalizada e de baixa resolutividade, sem capacidade para fornecer uma ateno integral populao.
Com o movimento sanitrio, as concepes da APS foram incorporadas ao iderio
reformista, compreendendo a necessidade de reorientao do modelo assistencial, rompendo com o modelo mdico-privatista vigente at o incio dos anos 80. Nesse perodo, durante a crise do modelo mdicoprevidencirio representado pela centralidade do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), surgiram as Aes Integradas de Sade (AIS), que visavam ao fortalecimento de um sistema unificado e descentralizado de sade voltado para as aes integrais. Nesse sentido, as AIS surgiram de convnios entre estados e municpios, custeadas por recursos transferidos diretamente da previdncia social, visando ateno integral e universal dos cidados. Essas experincias somadas constituio do SUS (Brasil, 1988) e sua regulamentao (Brasil, 1990) possibilitaram a construo de uma poltica de ABS que visasse reorientao do modelo assistencial, tornando-se o contato prioritrio da populao com o sistema de sade. Assim, a concepo da ABS desenvolveu-se a partir dos princpios do SUS, principalmente a universalidade, a descentralizao, a integralidade e a participao popular, como pode ser visto na portaria que institui a Poltica Nacional de Ateno Bsica, definindo a ABS como: um conjunto de aes de sade no mbito individual e coletivo que abrangem a promoo e proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da sade. desenvolvida atravs do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utilizatecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade e coordenao do cuidado, vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, eqidade, eparticipao social. Atualmente, a principal estratgia de configurao da ABS no Brasil a sade da famlia que tem recebido importantes incentivos financeiros visando ampliao da cobertura populacional e reorganizao da ateno. A sade da famlia aprofunda os processos de territorializao e responsabilidade sanitria das equipes de sade, compostas basicamente por mdico generalista, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, cujo trabalho referncia de cuidados para a populao adscrita, com um nmero definido de domiclios e famlias assistidos por equipe. Entretanto, os desafios persistem e indicam a necessidade de articulao de estratgias de acesso aos demais nveis de ateno sade (ver verbete Ateno Sade), de forma a garantir o princpio da integralidade, assim como a necessidade permanente de ajuste das aes e servios locais de sade, visando apreenso ampliada das necessidades de sade da populao e superao das iniqidades entre as regies do pas. Ressalta-se tambm na ABS a importante participao de profissionais de nvel bsico e mdio em sade, como os agentes comunitrios de sade, os auxiliares e tcnicos de enfermagem, entre outros responsveis por aes de educao e vigilncia em sade. Ateno Primria Seletiva, um conceito polmico Baseadas nas preocupaes do Banco Mundial sobre o custo e abrangncia das propostas da APS, as agncias buscavam opes para polticas de sade pblica, especialmente aquelas com grande potencial de sucesso. Foi ento apresentado o
conceito de Ateno Primria Seletiva, fundamentalmente ancorado em anlises de
custo-eficcia. Presumida como estratgia inicial e interina para o alcance da APS, os autores da proposta da AP Seletiva vislumbraram a seleo de doenas e suas possibilidades de tratamentos como as duas principais prioridades para sistemas de sade em pases em desenvolvimento. Em outras palavras servios de sade devem ser orientados em direo ao controle daquelas doenas que produzem a maior quantidade de mortes e desabilidades. No se punha em dvida o valor individual das medidas preconizadas, mas sim seu potencial em anular as demais discusses necessrias ao desenvolvimento do conceito de APS. Alguns autores ponderaram a pertinncia da abordagem seletiva como fase inicial de impacto positivo na sade, lembrando sua condio de interinidade e sinergismo com o desenvolvimento da amplitude da APS. Mas, sob o olhar da APS como uma ideia revolucionria, a seletividade foi considerada irreconcilivel. Ateno Primria Orientada Comunidade A nomenclatura Ateno Primria Orientada Comunidade (APOC), muito pouco comum na literatura brasileira e, portanto, praticamente no entra na disputa conceitual entre AB, AP e APS. Na realidade, no se trata de uma questo exclusivamente brasileira. Embora o termo tenha sido cunhado mais recentemente, a APOC nasce, no incio da dcada de 1940, com um pequeno grupo multidisciplinar, desenvolvendo uma nova prtica de medicina social que unia, de modo efetivo, a clnica com a epidemiologia. As caractersticas essenciais que foram desenvolvidas incluem cuidado para o doente e a preveno de doenas pelo mdico e enfermeira, associados com programa de educao em sade conduzido por assistentes de sade especialmente treinados. A assistncia era organizada em duas frentes: um servio geral, com acesso livre ao atendimento ambulatorial para doenas, gestao, que tambm encorajava moradores de outras localidades a procurarem atendimento em seu prprio local de moradia (territorializao); e um programa de sade familiar e cuidados mdicos, no qual cada mdico era responsvel por 400-500 famlias dentro de uma rea definida. Tratamentos domiciliares, aes curativas e preventivas por enfermeiras, grupos de gestantes e mes, e educao em sade por assistentes de sade locais, faziam parte do programa. Dentre as inovaes, destacava-se como prtica integrante e essencial do servio, a pesquisa intensiva sobre os aspectos sociais, demogrficos e culturais da rea, alm da avaliao e monitoramento epidemiolgico contnuo. Inicialmente tratada por Ateno Primria Sade Orientada Comunidade, a APOC acabou se definindo como um conceito prprio, qualificado por componentes bem definidos, em contraste com o conceito de APS, cuja tendncia comportar um leque de possibilidades dentro de um corpo comum de prticas. Brasil A traduo de care por ateno e no por cuidado nas lnguas latinas, tornou a compreenso da proposta mais difcil. Isto porque cuidado teria um sentido mais abrangente, integral, de cunho horizontal e participativo. Ao contrrio, ateno revela maior proximidade com imposio, assimetria e unilateralidade, num raciocnio que versa a favor de Cuidados Primrios Sade. Atualmente observa-se uma crescente utilizao dos termos AP e APS no Brasil, sem que haja uma explicao definida. Todavia, notvel sua coincidncia com o amadurecimento acadmico da medicina de famlia no pas, o que faz pensar na influncia de uma maior aproximao com a literatura internacional.
Contribui, para esta viso, a ntida preferncia da Sociedade Brasileira de Medicina
de Famlia e Comunidade pelo uso dos termos AP e APS. Por outro lado, no h dados que permitam precisar o motivo pelo qual o SUS, na contracorrente internacional, teria assumido a denominao Ateno Bsica, tendncia cristalizada na regulamentao de suas normas operacionais bsicas. Os indcios apontam para uma opo ideolgica na determinao das matrizes discursivas envolvidas na conformao de um discurso contra-hegemnico, em conformidade com as premissas do movimento preventivista. A literatura derivada deste movimento corrobora essa opo ao se definir em bloco pela utilizao de bsica, em detrimento de primria. A construo conceitual da APS tambm mereceu crticas sistemticas no sentido de que seu debate e propostas teriam sido dimensionados de forma acrtica e artificiosa. No Brasil, via as iniciativas ligadas aos programas de medicina comunitria como uma estratgia de extenso de prticas medicalizantes, num exerccio mais amplo de auxlio no controle de tenses sociais e manuteno da fora de trabalho. exceo da APOC, na maioria das vezes em que so utilizadas, as expresses AB, AP, APS e suas variantes - como o termo prtica generalista - so conceitos indistinguveis entre si, mesmo porque nenhuma delas apresenta uma delimitao conceitual mais precisa. Mais do que isso, estas definies costumam ser moldadas por boa dose de impresses pessoais. possvel que o conceito de AP seja aquele de carter mais genrico. Por outro lado, os diferentes conceitos se relacionam com propostas ideolgicas diversas, relaes nem sempre refletidas. verdade que, nas ltimas dcadas, tm surgido evidncias que mostram vantagens no remodelamento de sistemas de sade a partir da AP. Boa parte se baseia em grandes estudos comparativos e de custo-efetividade, cujo maior mrito consiste no apoio s tomadas de decises dos nveis centrais de gesto. No entanto, a maioria das evidncias internacionais desta rea contribui pouco na organizao local do cuidado sade. O estabelecimento de evidncias locais possvel para alguns aspectos, especialmente os epidemiolgicos, mas no para outros. Neste ponto, a AP baseada em evidncias entra potencialmente em conflito com os ideais da APS (e da AB no Brasil). Isso porque centrar o cuidado na arena da racionalidade equivaleria retomar o embate da ateno primria seletiva, com suas crticas incisivas quanto ao uso da relao custo-efetividade como principal critrio de anlise, em detrimento de aspectos socioculturais e dos determinantes de sade. Ou, reduzir a questo da sade e da doena a uma questo da organizao racional (custo/eficcia) das aes mdicas, auxiliadas pelas aes coletivas. Por outro lado, a identificao conceitual insuficiente para a comparao entre sistemas de sade. No Brasil, a acentuada desigualdade social, como no poderia deixar de ser, estende suas consequncias ao sistema de sade, fazendo com que a AB do SUS seja priorizada para as classes mais desfavorecidas economicamente. Em si, isso no um problema, pelo contrrio, trata-se justamente de uma opo relacionada equidade do sistema em busca de oferecer acesso grande maioria da populao. Porm, torna-se conceitualmente relevante quando a AB entendida por alguns como medicina para pobres, ou quando no se organiza os demais nveis tecnolgicos de acordo com tais princpios equitativos. Neste caso, as polticas tendem a se voltar prioritariamente para a cobertura do sistema, ou seja, permanecem focadas, sobretudo, na extenso do acesso quela populao, sem, contudo, envolver a considerao tecnolgica devida, reforando um carter de classe associado conceituao da APS. Vale ainda considerar alguns dilemas caractersticos dessas discusses no pas. As definies do Ministrio da Sade subordinam a AB, entre outras, participao popular e delimitao territorial, explicitando sua forte identificao com os preceitos da APS
baseada no modelo comunitrio de financiamento estatal. Do ponto de vista pblico,
possvel notar uma pretensa homogeneidade conceitual e ideolgica, quase dogmtica, responsvel por inibir as possibilidades de variao nos arranjos assistenciais do PSF, to necessrias s singularidades locais de um pas continental. Do ponto de vista privado, omitem qualquer considerao ao sistema suplementar, deixando-o mais uma vez livre para falar de si prprio, falseando a natureza do cuidado integral atravs da promessa de horizontes mdicos baseados nas engenharias biomdicas, ao mesmo tempo em que impem rigorosas barreiras de acesso a estas mesmas tecnologias. Essa excluso do sistema suplementar do debate da AP deve ser pensada sob pelo menos dois pontos de vista. Primeiro, se colaboraria para restringir o universo crtico das polticas de sade quelas pessoas j previamente sensibilizadas, reforando a alienao da classe mdia formadora de opinio neste campo. Segundo, contribuindo de forma indireta no processo da cidadania regulada originria nas polticas de sade varguistas, quando as pessoas dependentes da sade pblica foram induzidas a se verem como cidados de segunda ordem em relao aos usurios da assistncia mdica previdenciria. Os termos AB, AP e APS tm sido utilizados como sinnimos no Brasil, muitas vezes sem perceber o contexto conceitual e ideolgico a que esto submetidos, cujos referenciais variam desde correntes francamente funcionalistas e racionais at aquelas mais progressistas, particularmente opondo os conceitos de AB/APS ao de AP.