Clínica 1 - I - Tema 1 Pires

NDICE
TEMA 1. DELIRIUM Y DEMENCIA

1. DELIRIUM ...........................................................................................................................................................................11
1. 1. Introduccin ..............................................................................................................................................................11
1. 2. Descripcin y caractersticas .....................................................................................................................................12
1. 3. Criterios diagnsticos ................................................................................................................................................12
1. 4. Epidemiologa ............................................................................................................................................................14
1. 5. Diagnstico diferencial ..............................................................................................................................................14
1. 6. Etiologa .....................................................................................................................................................................15
1. 7. Prevencin y tratamiento ..........................................................................................................................................15
2. DEMENCIA ..........................................................................................................................................................................16
2. 1. Introduccin ..............................................................................................................................................................16
2. 2. Delimitacin conceptual y criterios clnicos ..............................................................................................................16
2. 3. Demencia y vejez .......................................................................................................................................................17
2. 4. Clasificacin ...............................................................................................................................................................18
2. 4. 1. Clasificaciones etiolgicas .................................................................................................................................19
2. 4. 2. Clasificacin clnico - anatmica .......................................................................................................................19
2. 4. 3. Clasificacin clnica ...........................................................................................................................................20
2. 5. Descripcin y clasificacin de las diferentes demencias ........................................................................................... 21
2. 5. 1. Demencias corticales ........................................................................................................................................21
2. 5. 2. Demencias subcorticales...................................................................................................................................27
2. 5. 3. Demencias axiales .............................................................................................................................................28
2. 5. 4. Demencias globales ..........................................................................................................................................29
2. 6. Prevalencia de la demencia .......................................................................................................................................29
2. 7. Diagnstico diferencial ..............................................................................................................................................29
2. 8. Evaluacin ..................................................................................................................................................................32
2. 9. Tratamiento de las demencias ..................................................................................................................................33
2. 9. 1. Tratamiento psicolgico ...................................................................................................................................33
2. 9. 2. Tratamiento farmacolgico ..............................................................................................................................36
TEMA 2. TRASTORNOS AMNSICOS Y TRASTORNOS DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA

1. TRASTORNOS AMNSICOS .................................................................................................................................................37
1. 1. Introduccin ..............................................................................................................................................................37
1. 2. Descripcin y criterios diagnsticos ..........................................................................................................................37
1. 3. Clasificacin ...............................................................................................................................................................38
1. 3. 1. Amnesias transitorias ........................................................................................................................................39
1. 3. 2. Amnesias persistentes ......................................................................................................................................40
2. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA ...........................................................................................42
2. 1. Introduccin ..............................................................................................................................................................42
2. 2. Clasificacin ...............................................................................................................................................................42
TEMA 3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

1. CONSIDERECIONES DE LA DROGA DESDE LA PRESUNTA RESPONSABILIDAD DEL SUJETO TOXICMANO (CONCEPCIONES
SOCIALES MS COMUNES) .....................................................................................................................................................54
2. BREVE REPASO A LOS DIFERENTES GRUPOS DE DROGAS ..................................................................................................54
3. EPIDEMIOLOGA .................................................................................................................................................................55
4. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS SEGN EL DSM-IV-TR .....................................................................................................55
5. CONCEPTOS BSICOS .........................................................................................................................................................57
5. 1. Uso, abuso y dependencia .........................................................................................................................................57
5. 2. Adiccin y conducta adictiva .....................................................................................................................................59
5. 3. Vas de administracin de las drogas ........................................................................................................................59
5. 4. Tolerancia ..................................................................................................................................................................59
5. 5. Sndrome de abstinencia ...........................................................................................................................................59
5. 6. Intoxicacin ...............................................................................................................................................................60
5. 7. Politoxicomana o poliadiccin ..................................................................................................................................60

5. 8. Trastorno dual ...........................................................................................................................................................61
6. CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS ............................................................................................61
6. 1. Nicotina .....................................................................................................................................................................61
6. 2. Cafena .......................................................................................................................................................................62
6. 3. Cannabis ....................................................................................................................................................................62
6. 4. Opiceos ....................................................................................................................................................................63
6. 5. Cocana ......................................................................................................................................................................64
6. 6. Alucingenos .............................................................................................................................................................65
6. 7. Anfetaminas o sustancias de accin similar ..............................................................................................................66
6. 8. Fenciclidina (PCP) y sustancias de accin similar ......................................................................................................67
6. 9. Inhalantes ..................................................................................................................................................................67
6. 10. Sedantes, hipnticos o ansiolticos ..........................................................................................................................68
6. 11. Alcoholismo .............................................................................................................................................................69
6. 11. 1. Farmacologa del alcohol ...............................................................................................................................69
6. 11. 2. Causas del alcoholismo ...................................................................................................................................70
6. 11. 3. Desarrollo y curso evolutivo del alcoholismo ................................................................................................. 71
6. 11. 4. Patrones de uso del alcohol ............................................................................................................................71
6. 11. 5. Trastornos por abuso y dependencia del alcohol ...........................................................................................72
7. MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS .................................................................................................77
7. 1. Modelo moral y modelo biolgico.............................................................................................................................77
7. 2. Hiptesis de la automedicacin.................................................................................................................................77
7. 3. Teora del aprendizaje ...............................................................................................................................................78
7. 3. 1. Condicionamiento clsico .................................................................................................................................78
7. 3. 2. Condicionamiento operante .............................................................................................................................79
7. 3. 3. Teora del aprendizaje social.............................................................................................................................79
7. 3. 4. Modelo social ....................................................................................................................................................80
8. TRATAMIENTOS ..................................................................................................................................................................80
8. 1. Modelo general en el proceso de tratamiento de las adicciones ..............................................................................82
8. 1. 1. El modelo Transterico de Prochaska y Diclemente .........................................................................................82
8. 1. 2. Objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier conducta adictiva ........................................................83
8. 1. 3. Incremento de la motivacin para el cambio ...................................................................................................85
8. 1. 4. Prevencin de recadas .....................................................................................................................................85
8. 2. Tratamiento de la adiccin al alcohol ........................................................................................................................87
8. 2. 1. Tratamientos orientados a la abstinencia.........................................................................................................87
8. 2. 2. Programas de beber controlado .......................................................................................................................90
8. 3. Tratamiento del tabaquismo .....................................................................................................................................91
8. 3. 1. Tratamientos mdicos farmacolgicos .............................................................................................................91
8. 3. 2. Tratamientos psicolgicos ................................................................................................................................92
8. 3. 3. Tratamiento del tabaquismo en contextos naturales .......................................................................................95
8. 4. Tratamiento de la adiccin a la cocana ....................................................................................................................96
8. 4. 1. Programa de reforzamiento comunitario + Terapia incentivo (CRA + Vouchers) .............................................96
8. 5. Tratamiento de la adiccin a la herona ....................................................................................................................96
8. 5. 1. Frmacos ...........................................................................................................................................................97
8. 5. 2. Tratamientos conductuales ..............................................................................................................................97
TEMA 4. LA ESQUIZOFRENIA
1. INTRODUCCIN ..................................................................................................................................................................98
2. HISTORIA EN EL DIAGNSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA .....................................................................................................98
2. 1. La dementia praecox de Kraepelin .........................................................................................................................98
2. 2. Bleuler: el grupo de las esquizofrenias ......................................................................................................................99
2. 3. Influencias desde la investigacin .............................................................................................................................99
2. 4. Manuales diagnsticos ............................................................................................................................................100
3. PREVALENCIA ...................................................................................................................................................................101
4. CURSO ..............................................................................................................................................................................101
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................................................................102
6. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA .........................................................................................................................................102
6. 1. Introduccin ............................................................................................................................................................102
6. 2. Subtipos segn el DSM IV y revisin posterior .....................................................................................................103

6. 2. 1. Tipo paranoide ...............................................................................................................................................103
6. 2. 2. Tipo desorganizado (en la CIE 10 esquizofrenia hebefrnica) .....................................................................103
6. 2. 3. Tipo catatnico ...............................................................................................................................................103
6. 2. 4. Tipo indiferenciado ........................................................................................................................................104
6. 2. 5. Tipo residual....................................................................................................................................................104
7. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VS. ESQUIZOFRENIA NEGATIVA .............................................................................................104
7. 1. Origen del concepto ................................................................................................................................................104
7. 2. La tipologa de Crow ................................................................................................................................................105
7. 3. Modelos dimensionales de sntomas positivos y negativos ....................................................................................106
7. 4. Principales sntomas positivos y negativos asociados a la esquizofrenia ................................................................107
8. MODELOS TERICOS ........................................................................................................................................................111
8. 1. Teoras psicolgicas .................................................................................................................................................111
8. 1. 1. La investigacin psicolgica en esquizofrenia.................................................................................................111
8. 1. 2. Estudios sobre alteraciones del procesamiento de la informacin en la esquizofrenia .................................111
8. 1. 3. El modelo de vulnerabilidad - estrs...............................................................................................................113
8. 1. 4. Teoras sistmicas ...........................................................................................................................................114
8. 2. Hiptesis biolgicas .................................................................................................................................................114
8. 2. 1. La gentica en la esquizofrenia .......................................................................................................................114
8. 2. 2. Neurotransmisores y esquizofrenia ................................................................................................................115
8. 2. 3. Neurodesarrollo y esquizofrenia.....................................................................................................................117
8. 2. 4. Alteraciones cerebrales ..................................................................................................................................117
8. 2. 5. Esquizofrenia, neurovirus y sistema inmunitario ............................................................................................119
9. EVALUACIN ....................................................................................................................................................................120
10. TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA ..........................................................................................................................122
10. 1. Paquetes integrados multimodales (IPT) ...............................................................................................................122
10. 2. Entrenamiento en habilidades sociales .................................................................................................................123
10. 3. Intervenciones familiares psicoeducativas ............................................................................................................124
10. 4. Intervenciones cognitivo-conductuales para los delirios y alucinaciones .............................................................127
10. 5. Rehabilitacin cognitiva.........................................................................................................................................129
10. 6. Farmacoterapia .....................................................................................................................................................130
TEMA 5. OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

1. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME .................................................................................................................................132
1. 1. Descripcin ..............................................................................................................................................................132
1. 2. Clasificacin .............................................................................................................................................................132
1. 3. Prevalencia y curso ..................................................................................................................................................132
1. 4. Diagnstico diferencial ............................................................................................................................................133
1. 5. Criterios diagnsticos ..............................................................................................................................................133
2. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO ......................................................................................................................................133
2. 1. Descripcin y caractersticas ...................................................................................................................................133
3. TRASTORNO DELIRANTE ...................................................................................................................................................134
4. TRASTORNO PSICTICO BREVE ........................................................................................................................................136
5. TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO (FOLIE DEUX) ..................................................................................................137
6. TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA .............................................................................................138

7. TRASTORNO PSICTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS .....................................................................................................138
TEMA 6. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

1. INTRODUCCIN ................................................................................................................................................................140
2. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO .......................................................................................140
2. 1. Endgena reactiva ................................................................................................................................................140
2. 2. Psictica neurtica ................................................................................................................................................140
2. 3. Unipolar bipolar ....................................................................................................................................................141
2. 4. Primaria secundaria ..............................................................................................................................................141
2. 5. Clasificacin del DSM-IV y revisin posterior ..........................................................................................................141
2. 6. Clasificacin de la CIE 10 .......................................................................................................................................144
3. DESCRIPCIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS ............................................................................................................144
3. 1. Los sntomas depresivos ..........................................................................................................................................144
3. 2. Clasificacin y cuadro clnico de los trastornos depresivos .....................................................................................145
3. 2. 1. Episodio depresivo mayor...............................................................................................................................145
3. 2. 2. Trastorno depresivo mayor.............................................................................................................................147
3. 2. 3. Distimia ...........................................................................................................................................................150
3. 2. 4. Trastorno depresivo no especificado ..............................................................................................................152
3. 4. Complicaciones ........................................................................................................................................................154
4. TRASTORNOS BIPOLARES .................................................................................................................................................155
4. 1. Sntomas en la mana...............................................................................................................................................155
4. 2. Clasificacin y cuadro clnico ...................................................................................................................................156
4. 2. 1. Aspectos generales .........................................................................................................................................156
4. 2. 2. Trastornos bipolares I y II ................................................................................................................................156
4. 3. Ciclotimia .................................................................................................................................................................159
5. TEORAS PSICOLGICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS ...........................................................................................161
5. 1. Teoras psicodinmicas ............................................................................................................................................161
5. 2. Teoras conductuales ...............................................................................................................................................162
5. 2. 1. Teora de Ferster .............................................................................................................................................162
5. 2. 2. Teora de Lewinsohn .......................................................................................................................................163
5. 2. 3. Teora de Costello ...........................................................................................................................................163
5. 3. Teoras cognitivas ....................................................................................................................................................163
5. 3. 1. Teoras del procesamiento de la informacin ................................................................................................164
5. 3. 2. Teoras cognitivo sociales.............................................................................................................................167
5. 3. 3. Teoras conductuales cognitivas ..................................................................................................................169
5. 4. Teoras interpersonales ...........................................................................................................................................170
5. 4. 1. Teora de James Coyne ...................................................................................................................................170
5. 4. 2. Teora de Ian Gotlib.........................................................................................................................................171
6. TEORAS PSICOLGICAS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES..............................................................................................171
6. 1. Teora bipolar de Freud ...........................................................................................................................................171
6. 2. Teora de Bertram Lewin .........................................................................................................................................171
6. 3. Modelo de Dov Aleksandrowicz ..............................................................................................................................171
6. 4. Teora de Beck sobre los estados emocionales de mana .......................................................................................171
7. MODELOS EXPLICATIVOS BIOLGICOS DE LA DEPRESIN ...............................................................................................172
8. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO ..............................................................173
8. 1. Evaluacin de la depresin ......................................................................................................................................173
8. 2. Tratamiento de la depresin ...................................................................................................................................175
8. 3. Tratamiento de los trastornos bipolares .................................................................................................................177
TEMA 7. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (I)

1. INTRODUCCIN ................................................................................................................................................................179
2. CONCEPTOS ......................................................................................................................................................................179
3. COMPONENTES DE LA ANSIEDAD ....................................................................................................................................180
4. NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD ........................................................................................................................181
5. EL DSM-III Y LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD..................................................................................................................183
6. EL DSM-III-R, DSM-IV Y DSM-IV-TR ...................................................................................................................................184

7. COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...............................................................................................185
8. COMORBILIDAD ENTRE ANSIEDAD Y DEPRESIN ............................................................................................................186
9. TEORAS SOBRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...........................................................................................................186
9. 1. Teora Freudiana ......................................................................................................................................................186
9. 2. Teoras del aprendizaje ............................................................................................................................................186
9. 2. 1. Condicionamiento clsico ...............................................................................................................................187
9. 2. 2. Condicionamiento clsico y operante: modelo bifactorial .............................................................................187
9. 2. 3. Alternativas tericas al modelo bifactorial .....................................................................................................188
9. 3. Teora de la preparacin ..........................................................................................................................................190
9. 3. 1. Preparacin y fobias .......................................................................................................................................190
9. 3. 2. Estudios experimentales .................................................................................................................................191
9. 3. 3. Alternativas al concepto de preparacin ........................................................................................................192
9. 4. Teora de la incubacin de la ansiedad....................................................................................................................192
9. 4. 1. Descripcin del modelo ..................................................................................................................................192
9. 4. 2. Concepto de punto crtico ..............................................................................................................................193
9. 4. 3. Apoyo emprico al modelo de incubacin.......................................................................................................193
9. 4. 4. Alternativas al modelo de incubacin.............................................................................................................194
9. 5. Condicionamiento y procesos cognitivos ................................................................................................................195
9. 5. 1. Adquisicin de las fobias .................................................................................................................................195
9. 5. 2. Modelos cognitivos de aprendizaje ................................................................................................................195
9. 5. 3. Modelo de expectativa de la ansiedad ...........................................................................................................196
9. 5. 4. Reevaluacin del estmulo incondicionado (EI) ..............................................................................................197
9. 5. 5. Sensibilidad a la ansiedad y sensibilidad al asco .............................................................................................197
9. 6. Ansiedad y procesamiento de la informacin .........................................................................................................198
9. 6. 1. Procesamiento bioinformacional ....................................................................................................................198
9. 6. 2. Sesgos cognitivos y ansiedad ..........................................................................................................................199
9. 6. 3. Ansiedad y atencin selectiva: procesamiento automtico y estratgico ......................................................199
9. 7. Biologa de la ansiedad ............................................................................................................................................201
9. 7. 1. Predisposicin hacia los trastornos de ansiedad ............................................................................................201
9. 7. 2. Aspectos psicofisiolgicos ...............................................................................................................................201
9. 7. 3. Bioqumica y neurobiologa en los trastornos de ansiedad ............................................................................202
9. 8. Etiologa del miedo fbico .......................................................................................................................................204
9. 9. Aspectos etiolgicos especficos sobre algunos sndromes de ansiedad ................................................................205
TEMA 8. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (II)

1. TRASTORNO DEL PNICO .................................................................................................................................................207
1. 1. Introduccin ............................................................................................................................................................207
1. 2. Ataque de pnico .....................................................................................................................................................207
1. 3. Tipos de ataque de pnico.......................................................................................................................................208
1. 4. Delimitacin diagnstica .........................................................................................................................................209
1. 5. Continuidad vs. discontinuidad ...............................................................................................................................209
1. 6. Pnico sin agorafobia y con agorafobia ...................................................................................................................210
2. TRASTORNOS FBICOS .....................................................................................................................................................212
3. AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE PNICO ......................................................................................................................212
4. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL PNICO Y AGORAFOBIA...........................................................................................213
4. 1. Orientaciones generales para la evaluacin ............................................................................................................213
4. 1. 1. Diagnstico y comorbilidad ............................................................................................................................213
4. 1. 2. Anlisis conductual del pnico y la agorafobia ...............................................................................................213
4. 1. 3. Cuestionarios y auto-informes .......................................................................................................................214
4. 1. 4 Auto-registros ..................................................................................................................................................215
4. 2. Tratamiento del pnico y agorafobia ......................................................................................................................215
4. 2. 1. Programa de tratamiento del control del pnico (Barlow) .............................................................................216
4. 2. 2. Terapia cognitiva de Clark ...............................................................................................................................216
4. 2. 3. Terapia cognitivo-conductual .........................................................................................................................217
4. 2. 4. Otros tratamientos .........................................................................................................................................218
5. FOBIA ESPECFICA .............................................................................................................................................................219
5. 1. Descripcin clnica, criterios diagnsticos, epidemiologa y etiologa de las fobias especficas ..............................219
5. 2. Evaluacin de las fobias especficas ........................................................................................................................222
5. 3. Tratamiento de las fobias especficas ......................................................................................................................224

6. FOBIA SOCIAL ...................................................................................................................................................................225
6. 1. Descripcin clnica y criterios diagnsticos .............................................................................................................225
6. 2. Evaluacin de la fobia social ....................................................................................................................................226
6. 3. Tratamiento de la fobia social .................................................................................................................................228
7. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA .....................................................................................................................231
7. 1. Descripcin clnica, criterios diagnsticos y epidemiologa .....................................................................................231
7. 2. Evaluacin de la ansiedad generalizada ..................................................................................................................232
7. 3. Tratamiento de la ansiedad generalizada................................................................................................................235
8. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES ORGNICOS ......................................................................................................243
9. EPIDEMIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD .....................................................................................................245
9. 1. Edades de comienzo ................................................................................................................................................245
9. 2. Prevalencia de los trastornos de ansiedad ..............................................................................................................245
9. 3. Factores sociodemogrficos ....................................................................................................................................246
TEMA 9. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (III): TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO Y TRASTORNO

OBSESIVO-COMPULSIVO
1. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEP) .............................................................................................................248
1. 1. Introduccin ............................................................................................................................................................248
1. 2. Criterios diagnsticos y grupos de poblacin afectados .........................................................................................248
1. 3. Ubicacin nosolgica del trastorno .........................................................................................................................252
1. 3. 1. TEP como trastorno de ansiedad ....................................................................................................................252
1. 3. 2. TEP y los trastornos disociativos .....................................................................................................................252
1. 4. Tipos del TEP ............................................................................................................................................................253
1. 5. Comorbilidad del TEP...............................................................................................................................................253
1. 6. Etiologa del TEP ......................................................................................................................................................253
1. 6. 1. Modelos de condicionamiento .......................................................................................................................253
1. 6. 2. Teora de la indefensin aprendida y de la evaluacin cognitiva ...................................................................254
1. 6. 3. Teora del procesamiento de informacin (PI) ...............................................................................................255
1. 7. Factores predictivos del TEP en vctimas de agresiones sexuales ...........................................................................256
1. 8. Evaluacin del TEP ...................................................................................................................................................256
1. 9. Tratamiento .............................................................................................................................................................258
2. TRASTONO OBSESIVO-COMPULSIVO ...............................................................................................................................265
2. 1. Delimitacin conceptual ..........................................................................................................................................266
2. 3. Relacin funcional entre obsesiones y compulsiones .............................................................................................268
2. 4. Clasificaciones del TOC ............................................................................................................................................269
2. 5. Epidemiologa ..........................................................................................................................................................271
2. 6. Relacin con otros trastornos..................................................................................................................................272
2. 7. Modelos explicativos del TOC ..................................................................................................................................272
2. 7. 1. Modelo psicodinmico ....................................................................................................................................272
2. 7. 2. Modelos conductuales ....................................................................................................................................272
2. 7. 3. Modelos cognitivos .........................................................................................................................................273
2. 7. 4. Modelos biolgicos .........................................................................................................................................277
2. 8. Evaluacin del TOC ..................................................................................................................................................279
2. 9. Tratamiento del TOC ...............................................................................................................................................281
TEMA 10. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

1. PRIMERAS CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES ..................................................290
2. CLASIFICACIN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS (SOMATOFORMES) DSM-IV-TR ................................290
2. 1. Trastorno de somatizacin ......................................................................................................................................291
2. 1. 1. Descripcin clnica y criterios diagnsticos .....................................................................................................291
2. 1. 2. Curso y epidemiologa.....................................................................................................................................293
2. 1. 3. Tratamiento ....................................................................................................................................................293
2. 2. Trastorno somatomorfo indiferenciado ..................................................................................................................293
2. 3. Hipocondra .............................................................................................................................................................294
2. 3. 1. Evolucin del concepto, descripcin clnica y problemas asociados ..............................................................294
2. 3. 3. Modelos explicativos ......................................................................................................................................298
2. 3. 4. Tratamiento ....................................................................................................................................................300
2. 4. Trastorno de conversin ..........................................................................................................................................301
2. 4. 3. Caractersticas y explicaciones tericas ..........................................................................................................303
2. 4. 4. Tratamiento ....................................................................................................................................................304
2. 5. Trastorno dismrfico corporal .................................................................................................................................304
2. 5. 2. Curso y epidemiologa ....................................................................................................................................305
2. 5. 3. Evaluacin y Tratamiento ...............................................................................................................................305
2. 6. Trastorno por dolor (antes dolor somatoforme) .....................................................................................................306
2. 6. 3. Evaluacin y tratamiento ................................................................................................................................307
2. 7. Trastorno somatomorfo no especificado ................................................................................................................310
3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS SEGN LA CIE 10 .................................................................310
3. 1. Descripcin clnica y clasificacin ............................................................................................................................310
3. 2. Criterios diagnsticos de la CIE 10 ........................................................................................................................311
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................................................................315
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................................... 317
PSICOLOGA CLNICA
Psiclogo Interno Residente
DELIRIUM Y DEMENCIA
TEMA
1
1. DELIRIUM
1. 1. Introduccin
El delirium es un trastorno que ha sido descrito desde el inicio de la literatura mdica. Ya en la antigedad
exista un reconocimiento de una manifestacin que se ajustaba a lo que hoy denominamos delirium.
Celsus en el siglo I a. c., utiliz el trmino delirium por primera vez en sus escrito para describir una
condicin mental resultante de diversos contextos biolgicos y que se asociaba frecuentemente con la
presencia de fiebre. De sus observaciones, Celsus intent ligar dos trastornos conocidos como phrenitis y
lethargus,
A pesar de las observaciones de Celsus, fue Hipcrates quien describi, que el delirium se poda asociar a
casos de fiebre, meningitis, traumatismos y neumona. Sus descripciones se asociaba con un nivel de
conciencia alterado, adems de cambios del patrn de sueo, incapacidad de reconocer a familiares y
agitacin psicomotora.
Thomas Sutton (1813), describi el sndrome clnico especfico del delirium tremens relacionndolo con el
consumo habitual de alcohol.
Bonhoeffer (1907, 1910): identific en sus estudios y describi cinco agrupaciones sindrmicas o
variedades clnicas: delirium, excitacin epilptica, estado crepuscular, alucinosis y debilidad mental.
Denomin reacciones exgenas a los cuadros que aparecen como reaccin a respuestas inespecficas del
organismo ante diversas agresiones como son las intoxicaciones, infecciones, endocrinopatas, etc.
Una de las peculiaridades de este sndrome ha sido la gran diversidad de trminos con que se ha
denominado a travs de la historia comos e puede observar en el siguiente cuadro:
Desarrollo histrico del concepto delirium
Pinel (1809)
Idiotisme acquis
Esquirol (1814)
Dmence aigu
Georget (1820)
Stupidit (delirio agudo)
Meynert (1868)
Confusin alucinatoria aguda
Magnn (1874)
Delirio oniroide
Norman (1890)
Enajenacin mental aguda
Chaslin (1892)
Confusin mental primitiva
Regis (1906)
Delirio onrico (confuso-onrico)
Bonhoeffer (1907)
Reaccin exgena aguda
Engel y Romano (1959)
Delirium
Lipowski (1967)
Esto, unido a una clnica caracterizada por una variada alteracin de las funciones superiores, ha contribuido
a generar una considerable confusin entre los clnicos. Sin embargo, estos trastornos se han descrito con
caractersticas comunes.
Zbigniew Lipowski, en la segunda mitad del siglo XX nos dice que los trastornos psquicos tienen una
correlacin con disfunciones cerebrales que a su vez se relacionan con sndromes mentales de base
http://www.apuntes-pir.es/
11
PSICOLOGA CLNICA
orgnica. As, describe el delirium como un trastorno pasajero que afecta al funcionamiento cognoscitivo
global, al estado de la conciencia, a la atencin y a la actividad psicomotora, perturbando el ciclo sueovigilia y pudiendo oscilar los sntomas en el transcurso de un mismo da.
En la CIE 9: se situaba en el grupo de las psicosis orgnicas transitorias. La CIE 10 retoma la

denominacin de delirium introducindolo dentro de los trastornos mentales orgnicos y los debidos a
consumo de sustancias.
El DSM III R: lo incluye en los trastornos mentales orgnicos asociados a estados o trastornos
somticos, pero en el DSM IV desaparece la denominacin de trastornos orgnicos, para evitar la idea
de que los trastornos mentales funcionales o no orgnicos no se relacionan con proceso biolgicos.
En los ltimos aos se ha ido generando un consenso internacional para considerar que el trmino delirium
es el ms adecuado. As utilizan esta denominacin las ms importantes clasificaciones nosolgicas como los
ms importantes grupos de investigacin especializados.
1. 2. Descripcin y caractersticas
El delirium o sndrome confusional agudo se define como un sndrome caracterizado por alteraciones de las
funciones cognoscitivas superiores de inicio agudo y curso fluctuante. Es un sndrome de etiologa compleja y
a menudo multifactorial, que se presenta con alta frecuencia en los pacientes ingresados en un hospital
general, afectando especialmente a los pacientes de edad avanzada.
La caracterstica esencial de un delirium consiste en una alteracin de la conciencia y por consiguiente de
la atencin (Pregunta PIR) que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser
explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla a lo largo de un breve
perodo de tiempo, habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar a lo largo del da.
Supone una importante complicacin que implica una elevada mortalidad y un aumento de la estancia
media. El delirium habitualmente se infradiagnostica o recibe un abordaje teraputico inapropiado o tardo.
Su desarrollo es rpido y tiene una duracin muy coarta en el tiempo (en el CIE 10 un tiempo inferior a 6
meses.
La alteracin del nivel de conciencia puede variar desde la obnubilizacin al coma. A la alteracin de la
conciencia le acompaa otros sntomas como son (Pregunta PIR):
Alteracin del campo de la conciencia (estado confusional).
Deterioro de la memoria
Desorientacin
Alteraciones del lenguaje
Alteraciones del pensamiento
Alteraciones de la percepcin
Con frecuencia alteraciones del ciclo sueo vigilia.
Alteraciones del comportamiento psicomotor
Alteraciones emocionales
Hiperactividad del sistema nervioso simptico.
EEG es tpicamente anormal.
1. 3. Criterios diagnsticos
Los criterios operativos que permiten el diagnstico de delirium ms utilizados son los que propone la APA
(Asociacin Americana de Psiquiatra) en su manual DSM-IV y revisin posterior. Sin embargo, conviene
aclarar que desde el punto de vista clnico y en funcin de la alteracin psicomotora predominante, existen
varios tipos de delirium:
12
PSICOLOGA CLNICA
El hipoactivo: con bajo nivel de conciencia y disminucin de la actividad psicomotora.

El hiperactivo: con aumento de la alerta e inquietud o agitacin psicomotora.
El mixto: combinacin de fluctuaciones entre los dos subtipos anteriores.
El DSM IV y su revisin posterior clasifica al delirium segn su etiologa, aunque todos ellos tienen en
comn la alteracin de la conciencia y de las funciones cognoscitivas:
Delirium debido a enfermedad mdica

Delirium inducido por sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirio no especificado
Criterios para el diagnstico del Delirium debido a enfermedad mdica (DSM IV TR)
A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con disminucin de la
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o
presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo
largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es
un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Criterios para el diagnstico del Delirium por intoxicacin por sustancias (DSM IV TR)
Los criterios A, B y C son los mismos que para el delirium anterior (debido a enfermedad mdica).
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio, de 1 o 2.
1. los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la sustancia.
2. el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin*
Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de intoxicacin por sustancias slo cuando los
sntomas cognoscitivos excedan de los que son propios del sndrome de intoxicacin y cuando los sntomas sean de la
suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente.
*Nota: El diagnstico debe hacerse como delirium inducido por sustancias si est relacionado con el uso de la
medicacin.
Criterios para el diagnstico del Delirium por abstinencia de sustancias (DSM IV TR)
Incluye criterios A, B, C como en los casos anteriores siendo los mismos.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas laboratorio, de que los sntomas de los
Criterios A y B se presentan durante poco despus de un sndrome de abstinencia.
Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de abstinencia de sustancias slo cuando sntomas
cognoscitivos excedan de los propios del sndrome de abstinencia y cuando los sntomas sean la suficiente gravedad
como para merecer una atencin clnica independiente.
Criterios para el diagnstico del Delirium debido a mltiples etiologas (DSM IV TR)
Incluye criterios A, B, C como en los casos anteriores siendo los mismos.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene
ms de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por
sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).
Nota de codificacin: Utilizar los cdigos necesarios que reflejen el tipo de delirium y su etiologa especfica.
13
PSICOLOGA CLNICA
1. 4. Epidemiologa
Es probablemente el trastorno mental orgnico con ms alta incidencia. Dada su alta incidencia en
trastornos mdicos, especialmente en los que afecta a personas mayores. Tiene una prevalencia bajo en la
comunidad pero bastante alta en los hospitales.
Una conclusin que se puede sacar a partir de los estudios existentes es que el grupo de pacientes con
mayor riesgo de presentar delirium sera el constituido por pacientes mayores de 65 aos, en general con
algn grado de deterioro neuropsicolgico previo y con patologa mdica aadida, que estn expuestos a
diversos factores de riesgo intrnsecos al proceso mrbido y a su tratamiento. Adems, cuantos ms factores
de riesgo confluyan, ms probable ser la aparicin del delirium.
Factores de riesgo para el delirium

Factores individuales
Edad (menores de 12 aos y mayores de 70 aos)
Pluripatologa
Deterioro cognoscitivo previo (especialmente demencia)
Dficit audicin y visin
Reserva cerebral disminuida
Antecedente de delirium
Antecedente de toxicomana
Polifarmacia
Intervencin quirrgica compleja
Alteraciones hidroelectrolticas
Aislamiento (pobre contacto sensorial y social)
Cambio de hbitat en paciente con deterioro cognoscitivo previo
Entorno estresante (cuidados intensivos, cuidados intermedios, urgencias)
Inmovilizacin prolongada
1. 5. Diagnstico diferencial
El DSM seala que lo ms habitual consiste en establecer si el sujeto padece una demencia en lugar de un
delirium, si tiene slo un delirium o si ste se sobreaade a una demencia preexistente. Se seala tambin que
en la demencia el sujeto est vigil y no tiene la alteracin de la conciencia caracterstica del delirium
(Pregunta PIR).
La valoracin de la forma de inicio de los sntomas y el tiempo de evolucin del dficit cognoscitivo y el
curso temporal, as como la reversibilidad de las alteraciones cognoscitivas, son tiles para distinguir entre
el delirium y la demencia. Tambin la fluctuacin de la sintomatologa de delirium constituye otra
diferencia con respecto a la demencia.
Tambin hay que diferenciarlo de otros cuadros clnicos, diferencias que se incluyen en el siguiente
cuadro:
Inicio
Curso
Conciencia
Orientacin
Memoria
Atencin
Delirios y
alucinaciones
Demencia
Insidioso
Estable
Vigil
Alterada
Deterioro
Dficit parcial
Poco frecuentes
Depresin
Subagudo
Estable
Vigil
Intacta
Conservada
Dficit parcial
Poco frecuentes
Esquizofrenia
Subagudo
Estable
Vigil
Intacta
Conservada
Dficit parcial
Frecuentes
(auditivas)
Delirium
Agudo
Fluctuante
Alterado
Alterada
Deterioro
Dficit grave
Frecuentes
(visuales)
14
PSICOLOGA CLNICA
1. 6. Etiologa
El delirium raramente es causado por un nico factor etiolgico, sino que suele ser la causa de mltiples
factores:
Alteraciones metablicas: acidosis, alcalosis, alteracin hidroelectroltica, hipoxia de cualquier origen
(anemias, fallo cardiopulmonar).
Infecciones: encefalitis, meningitis, sfilis, VIH.
Paciente de urgencias: politraumatismo, infarto agudo al miocardio, quemadura severa,
postoperatorio.
Sndrome de privacin o intoxicacin: alcohol (delirium tremens), benzodiazepinas, barbitricos,
opiceos, medicamentos, pesticidas, metales pesados.
Patologa del SNC: tumores, hemorragias, hematoma subdural, hidrocefalia, TEC, abscesos.
Dficit vitamnicos: tiamina, cido flico, vitamina B12, niacina.
Cardiopulmonar: encefalopata hipertensiva, infarto agudo miocardio, insuficiencia respiratoria
aguda.
Endocrinopatas: hiper o hipoglucemia, hiper o hipoadrenocorticoidismo, hiper o hipotiroidismo.
Fallo sistema renal: insuficiencia renal aguda o crnica, paciente en espera de dilisis o transplante.
Fallo heptico: encefalopata heptica, cirrosis, hepatitis.
Ciruga: transplante, ciruga de cadera, cardiotoma.
Polimedicacin: tranquilizantes, quimioterpicos, anticolinrgicos, narcticos y corticoides.
Se ha propuesto que la alteracin primaria se produce por una alteracin del sistema activador reticular
ascendente (SARA), tambin parece estar afectadas otras estructuras mantenedoras de la atencin como son
el sistema lmbico y los lbulos frontales.
1. 7. Prevencin y tratamiento
ltimamente se est proponiendo la aplicacin de protocolos estandarizados para la prevencin del
delirium en pacientes de riesgo y se ha demostrado su eficacia para disminuir la aparicin del delirium.
Inouye et al., demostraron que el abordaje en las reas asistenciales que se prevn de ms riesgo podra
reducir el nmero y la duracin de los episodios de delirium en pacientes hospitalizados de edad avanzada.
La intervencin consisti en actuar sobre los factores de riesgo del delirium. Los factores ms importantes
fueron:
Adecuado control hidroelectroltico
Uso correcto de frmacos
Tratamiento de los sntomas de privacin sensorial, a partir de medidas ambientales.
Por su lado, las medidas ambientales incluyen:
Ejercicios de repeticin de la fecha y el lugar donde se encuentra el paciente
Orientacin horaria
Tener un calendario visible
Proporcionar explicaciones accesibles
Estimulacin por parte de los familiares
Mantener una iluminacin y temperatura adecuadas
Evitar ruidos para facilitar el descanso nocturno
Uso de correctores sensoriales (como gafas o audfonos) y de objetos personales
Movilizacin adecuada (por lo menos, tres veces al da, en perodos no inferiores a 15 minutos).
En los pacientes con estado de agitacin es importante llevar a cabo una contencin fsica adecuada, con
revisin peridica. El paciente agitado tendr tambin requerimientos hidroelectrolticos especiales cuyo
control habr que establecer en cada caso.
15
PSICOLOGA CLNICA
Para el tratamiento del delirium tiene que estar basado en el estudio de los posibles factores causales y en
la identificacin y neutralizacin de los factores desencadenantes. Por otro lado, se deber instaurar un
tratamiento sintomtico con medicamentos y/o medidas ambientales, con el fin de controlar los sntomas
conductuales o psicticos.
El tratamiento con neurolpticos es el tratamiento de eleccin para los sntomas psicticos del delirium.
El haloperidol se sigue considerando por muchos como el neurolptico de eleccin por su equilibrio entre
la efectividad antipsictica y la escasez de efectos colaterales.
En el tratamiento de los delirium causados por abstinencia de alcohol, es fundamental instaurar un

tratamiento sustitutivo con benzodiazepinas, que jugarn el doble papel de prevenir el delirium y sedar
al paciente. Dentro de las benzodiacepinas se suele utilizar el loracepam, por su fcil eliminacin, su vida
media corta y su improbable acumulacin.
Tambin se emplea tratamiento dirigido al reajuste del ciclo sueo vigilia.
2. DEMENCIA
2. 1. Introduccin
La utilizacin del trmino demencia se remonta a los orgenes de la medicina, al igual que con el delirium,
Celsus utiliz el trmino demencia con un significado parecido al empelado actualmente.
En 1793, Culen fue el primero en reconocer la demencia senil como una entidad mdica, pero hubo que
esperar hasta el siglo XIX para que el trmino demencia se utilizara para referirse de forma especfica a una
afectacin cognitiva global y adquirida, diferenciada del retraso mental, delirio y procesos que cursan con
alteracin del pensamiento.
A comienzos del siglo XX se consideraba la demencia como un proceso de deterioro patolgico de la
inteligencia, inexorable e irreversible, ocasionado por lesiones anatomopatolgicas difusas del SNC.
Actualmente se conceptualiza como un sndrome de carcter orgnico y etiologa mltiple, que da lugar a
una prdida o deterioro de la capacidad cognitiva, tambin motores y sociales que, por otro lado, implica
cambios en la personalidad. En general se aplica a un conjunto de sntomas, que definen el llamado sndrome
demencial.
2. 2. Delimitacin conceptual y criterios clnicos
Podemos considerar que el concepto nuclear de demencia est integrado por cinco caracteres:
1. Carcter adquirido: diferencia las demencias de procesos congnitos como el retraso mental u
oligofrenia. Es, probablemente, el concepto nuclear ms antiguo, pues ya fue expuesto por Pablo de
Aegina en el siglo VII.
2. Causa orgnica: diferencia la demencia de los trastornos psiquitricos capaces de provocar afectacin
funcional y de la simulacin.
3. Ausencia de afectacin de conciencia: diferencia las demencias del sndrome confusional agudo
(delirium).
4. Deterioro de mltiples funciones superiores: distingue la demencia de los procesos que provocan
afectacin de funciones superiores aisladas.
5. Incapacidad funcional: es un concepto bsico revitalizado en los ltimos tiempos. No se considera
demencia lo que no ocasiona incapacitacin funcional del individuo respecto de su medio social o
laboral.
El DSM IV y su revisin posterior lo define como: desarrollo de mltiples dficit cognoscitivos que incluyen un
deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o
una alteracin de la capacidad de ejecucin.
16
PSICOLOGA CLNICA
Si los dficits cognoscitivos se presentan exclusivamente durante el delirium, no debe realizarse el

diagnstico de demencia. Sin embargo, el diagnstico de demencia y delirium podr establecerse si la
demencia est presente a veces, en ausencia del delirium.
Se exige un criterio para la mayora de las demencias menos para el Alzheimer y la de Pick, la
demostracin a travs de la historia clnica que es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica
o que estn etiolgicamente relacionados con un consumo persisten de sustancias o la combinacin de
ambos factores, ya que la caracterstica principal de la demencia es su etiologa orgnica.
La excepcin hecha a la demencia tipo Alzheimer y la de Pick se debe al hecho de la imposibilidad e hacer
tal demostracin mientras el sujeto se encuentra con vida.
Para establecer el diagnstico de demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el sntoma
ms precoz y prominente.
DSM IV TR
A. Mltiples dficit cognoscitivos que incluyen:
1) Deterioro de la memoria y,
2) Al menos una de las siguientes alteraciones
cognitivas:
Afasia
Apraxia
Agnosia o
Alteracin de la capacidad de ejecucin
CIE - 10
A. Deterioro de la memoria (registrar, almacenar y
recuperar), sobre todo para el aprendizaje de nueva
informacin.
B. Dficit en otras habilidades cognitivas:
Pensamiento y del razonamiento
Planificacin y organizacin, etc.
C. Interferencia en la vida cotidiana
B. Interfiere de forma significativa las actividades laborales

y sociales y puede representar un dficit respecto al mayor
nivel previo de actividad del sujeto.
D. Deterioro del control emocional (labilidad, irritabilidad,

apata, embrutecimiento en el comportamiento social).
C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso

de un delirium
E. Conciencia clara. Posible el diagnstico conjunto con el

delirium
D. Etiolgicamente relacionada con una enfermedad

mdica, con los efectos persistentes del consumo de
sustancias o con ambos factores.
G. Sntomas presentes al menos 6 meses.

H. Debido a una enfermedad del cerebro (generalmente
crnica o progresiva)
2. 3. Demencia y vejez
No se debe considerar la demencia como sinnimo de envejecimiento ni de vejez, adems, no se debe
tomar una prdida de memoria severa como una caracterstica normal del envejecimiento. Por otro lado, la
lnea que separa al anciano normal del que tiene un deterioro cognitivo leve (DCL), y a ste del que tiene una
demencia, no se ajusta a un patrn fijo. El deterioro cognitivo es una dimensin continua y no existe un
punto de corte absoluto donde establecer una separacin incuestionable.
Las quejas de prdida de memoria son muy frecuentes en el adulto maduro y en el anciano, constituyendo
un trastorno sujetivo que depende del estado emotivo, nivel cultura, concreto de envejecimiento, etc. (Gmez
Romero, 1991). Desde la neuropsicologa se ha hablado de la existencia de un dficit de la memoria ligado a la
edad (Bermejo y cols, 1993) y de deterioro cognitivo leve (Petersen, 2003), que constituye la verdadera
antesala de una demencia degenerativa primaria.
Deterioro cognitivo leve (DCL)
El trmino de Deterioro Cognitivo Leve (DCL) fue propuesto por Petersen y cols (Clnica Mayo) en 1997
para referirse a un estado transitorio entre la normalidad y la demencia, y que no interfiere de forma
significativa con la adaptacin personal y social del sujeto. Este criterio se utiliza para denominar a la
prdida progresiva de memoria ms all de lo que cabra esperar en funcin de la edad y del nivel
educativo del sujeto.
17
PSICOLOGA CLNICA
Los sujetos con DCL se encuentran en una situacin de riesgo para el desarrollo de una demencia
(especialmente EA), superior a la de la poblacin general. La tasa de conversin anual a demencia en estos
pacientes se sita en un 12% frente al 1-2% observada en la poblacin mayor de 65 aos. Sin embargo,
otros estudios mostraron que al variar ligeramente los criterios de inclusin los porcentajes de progresin
podan variar considerablemente (Dubois et al, 2007).
Criterios diagnsticos del DCL (Petersen):
Alteracin subjetiva de la memoria (que puede ser confirmada por un informador fiable).
Alteracin objetiva de la memoria (valorada mediante tests normativos).
Funcin cognitiva normal.
Realizacin normal de las actividades de la vida diaria.
Sin demencia.
Al avanzar los estudios epidemiolgicos se postula la presencia de varios subtipos de DCL (De Kosky y
Chertkow 2001- Lpez y col 2003) de acuerdo al tipo de afectacin neuropsicolgica y quedan propuestos:
DCL amnsico
DCL de un solo dominio o FCS no memoria
DCL de mltiples dominios.
TIPOS DCL
Amnsico (DCLa)
Difuso (DCLmf-A)
No amnsico (DCLmfnA)
(Tomado y adaptado de Belloch, A. 2008)

ALTERACIONES COGNITIVAS
TRASTORNOS RELACIONADOS
Alteracin leve de memoria
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Alteracin cognitiva leve (incluida la
Enfermedad de Alzheimer
memoria)
Demencia vascular
Demencia frontotemporal
Demencia de cuerpos de Lewy
Alteracin leve de una funcin cognitiva
Demencia vascular
diferente de la memoria
Afasia progresiva primaria
Enfermedad de Parkinson
Conceptos fundamentales de las demencias (Belloch, A. 2004)

a)
b)
c)
d)
Las demencias no son una consecuencia natural del envejecimiento.

Las demencias estn causadas por enfermedades especficas e identificables.
Es importante realizar un diagnstico para identificar las enfermedades que tienen tratamiento.
Tambin es importante realizar una valoracin adecuada de las enfermedades que no son curables
hasta la fecha.
2. 4. Clasificacin
Son muchos los criterios propuestos en la clasificacin de las demencias, Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F.
(2008), hacen una clasificacin basndose en criterios etiolgicos, neuroanatmicos y clnicos.
18
PSICOLOGA CLNICA
2. 4. 1. Clasificaciones etiolgicas
(Tomado y adaptado de Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F., 2008)
Enfermedad con cuerpos de Lewy
Enfermedad de Parkinson
Parlisis supranuclear progresiva
Demencia frontotemporal
Enfermedad de Pick
Atrofia olivo-ponto-cerebelosa
ENFERMEDADES
Hemiatrofia progresiva
NEURODEGENERATIVAS
Enfermedad de Huntington
Esclerosis lateral amiotrfica con demencia
Parkinsonismo de Guam
Parkinsonismo post-encefaltico
Enfermedad prinica familiar
Esclerosis mltiple
Delirium metablico (enfermedad tiroidea, heptica,
hipercalcemia, hipernatremia).
Toxicidad por medicamentos
DEMENCIAS POSIBLEMENTE
Dficit de vitamina B12 y fosfatos
REVERSIBLES Y ADQUIRIDAS
Alcoholismo
Hidrocefalia
Vasculitis
Tumores
Postraumtica
Demencia vascular (multiinfarto, enfermedad de
Binswagner)
DEMENCIAS POSIBLEMENTE NO
REVERSIBLES Y ADQUIRIDAS
Sndrome Wernicke-Korsakoff secundario a abuso de
alcohol
INFECCIONES
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Enfermedad prinica no familiar

Demencia-sida e infeccin neurolgica asociada a sida
(toxoplasmosis)
Neurosfilis
Encefalitis
Meningitis
Depresin, pseudodemencia depresiva
Psicosis
Histeria
La demencia puede estar causada por diversas enfermedades especficas e identificables.
2. 4. 2. Clasificacin clnico - anatmica

Desde este enfoque se clasifica la demencia por la localizacin cerebral aproximada de la lesin y los
sntomas que son caractersticos.
19
PSICOLOGA CLNICA
DEMENCIAS LOCALIZADAS
DEMENCIAS GLOBALES

Clasificacin clnico anatmica
Corticales: Enfermedad de Alzheimer, de Pick, Multiinfrtica, Creutzfeldt-Jakob,
Anoxia cerebral, Meningoencefalitis, Neoplasias
Subcorticales: Enfermedad de Huntington, de Parkinson, Parlisis supranuclear
progresiva, Enfermedad de Wilson, Neoplasias, Multiinfrtica, Postraumticas.
Axiales: Enfermedad de Wernicke-Korsakoff, Hidrocefalia normotensiva,
Encefalitis herptica, Postraumticas
Estadios avanzados de la Enfermedad de Alzheimer, Demencia vascular, Complejo
Parkinson-demencia de Guam
Demencias corticales:
Caractersticas ms comunes de las demencias corticales:
Deterioro de las funciones del lbulo frontal como el procesamiento de la informacin, la abstraccin y el
juicio, alteraciones de la memoria y la orientacin as como un deterioro en las reas de asociacin
cortical.
Su caracterstica principal es la presencia del sndrome afsico apraxo agnstico (Pregunta PIR),
sndrome debido a la desintegracin conjunta y homognea de las funciones corticales superiores.
Demencias subcorticales:
Dentro de este grupo se encuentra las demencias que son caractersticas por sndromes extrapiramidales
como son el caso del Parkinson, Huntington, etc.
Caractersticas:
Predominan lesiones en el tlamo, ganglios basales y el tronco del encfalo.

Ausencia del cuadro afsico aprxico agnstico.
Dificultades de memoria y orientacin
Alteraciones de las funciones e los lbulos frontales como son la abstraccin y la planificacin.
La diferencia con las corticales es que, en las subcorticales los sujetos muestran enlentecimiento en la
ideacin y procesamiento de la informacin, con alteracin de la motivacin y atencin, en los
corticales se produce una prdida de la funcin.
Demencias globales:
Se incluyen demencias por infartos mltiples lo que es llamado tambin demencia vascular, enfermedades
txico metablicas e infecciones por virus lentos que afecta a la estructuras corticales y subcorticales.
2. 4. 3. Clasificacin clnica
Se han establecido pautas para clasificar la progresin de las demencias segn el grado de intensidad del
trastorno (Roth et al, 1990). As, se distinguen 4 niveles:
1) Demencia mnima: dficit limitado y variable en la adquisicin de nueva informacin, dficits mnsicos a
corto plazo y ligeros dficits de orientacin.
2) Demencia leve: dficit en adquisicin de nueva informacin, en capacidad de orientacin temporal y
espacial, en la resolucin de problemas, ligeras alteraciones lingsticas e incapacidad para realizar tareas
de la vida diaria y de cuidado de s mismo.
3) Demencia moderada: importante incapacidad para retener y recordar nueva informacin, amnesia para
hechos recientes asociada a confabulacin, disminucin de la orientacin, incapacidad para resolver
problemas, lenguaje incoherente, incapacidad para rendir en la vida diaria y en tareas como vestirse,
comer o higiene.
20
PSICOLOGA CLNICA
4) Demencia severa: prdida importante de los procesos mnsicos con presencia de cuadros
confabulatorios, orientacin intensamente afectada, incapacidad total para resolver problemas, lenguaje
notoriamente incoherente, incapacidad para subsistir de forma independiente, incapacidad para
reconocer a los parientes cercanos, descontrol de esfnteres, pobreza emocional, apata e inercia.
Aspectos importantes a sealar:
La desintegracin conjunta y homognea es propia de las demencias degenerativas primarias
(Alzheimer),
El curso fluctuante y por etapas es propio de la demencia vascular.
2. 5. Descripcin y clasificacin de las diferentes demencias
2. 5. 1. Demencias corticales
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Descrita por primera vez por Alois Alzheimer y denominada entonces demencia presenil.
La (EA) es la forma ms comn de demencia, es incurable y terminal, es de los motivos ms frecuentes de
institucionalizacin en la vejez y generalmente conduce a la muerte en un perodo de 6 a 12 aos (Pregunta
PIR), aunque puede progresar de forma ms rpida (2 4 aos) como tambin de forma ms lenta (15 aos
como mximo)
Hasta hace poco, dos anormalidades significativas se han observado en los cerebros de las personas
afectadas por la Enfermedad de Alzheimer:
Ovillos neurofibrilares: fibras retorcidas de clulas nerviosas conocidas como enredos de
neurofibrilarios (Pregunta PIR).
Placas seniles: son depsitos extracelulares de beta-amiloide en la sustancia gris del cerebro y que
se asocian con la degeneracin de las estructuras neuronales, as como una abundancia en
microgla y de astrocitos.
Suele localizarse su afectacin en las reas parietales o parietotemporales, aunque tambin se ha

observado ocasionalmente afectado el lbulo frontal y el rea lmbica.
La demencia provocada por (EA) puede ser clasificada en funcin de distintos criterios:
Segn la edad de inicio: puede clasificarse de inicio temprano (si comienza a los 65 aos o antes
tradicionalmente llamada presenil), o de inicio tarda (si comienza despus de los 65 aos,
tradicionalmente llamada senil).
En cuanto a su prevalencia: Se da aproximadamente en el 5% de la poblacin mayor de 65 aos. El
porcentaje aumenta con la edad alcanzando un 25% de las personas mayores de 80 aos y a un 30% de los
mayores de 90 aos. Ms frecuente en mujeres.
Manifestaciones clnicas:
Esta enfermedad (EA) sigue un curso evolutivo por lo general destacando 4 niveles de involucin
(Ajuriaguerra, Rego y Tissot, 1970; Caballero, 1991):
1. Primer nivel:
Duracin de 2 a 4 aos, comienzo insidioso.

Principal caracterstica: alteracin mnsica (memoria a corto plazo).
21
PSICOLOGA CLNICA
Frecuentes cambios de personalidad.

En este nivel el paciente puede ser an consciente de su enfermedad.
Otra caracterstica de este nivel es la prdida de la iniciativa y desinters por actividades
cotidianas, as como trastornos afectivos (depresin), la sintomatologa depresiva es ms
frecuente en los inicios de la EA y se hace menos prominente cuando la EA progresa.
2. Segundo Nivel:
Duracin de 3 a 5 aos
Contina el deterioro intelectual dando lugar a la aparicin del sndrome afaso apraxo
agnstico.
Confabulacin por parte del paciente ya que la amnesia antergrada dar paso a la amnesia
retrgrada. Muestran un deterioro severo en el recuerdo de memorias recientes y del comienzo de
su vida adulta, an conservan las memorias de la infancia lo que se denomina ecmnesia: se
caracteriza por la amnesia, de los recuerdos recientes, conservando la capacidad de evocar principal o
nicamente recuerdos procedentes de pocas biogrficas remotas (Ej.: Mara tiene 80 aos y padece
Alzheimer. Todas las noches, al acostarse, reclama a gritos la presencia de su mam para que le
cuente un cuento antes de dormir) (Pregunta PIR).
Deterioro de la capacidad de juicio y pensamiento abstracto.
Uso de neologismos y frecuencia en la perseveracin en los errores, as como respuestas
automticas y estereotipadas.
Funcin intacta o slo levemente alterada de la capacidad para leer en voz alta y para repetir
palabras o frase.
Cambios de personalidad ms evidentes y aparicin, a parte de los sntomas depresivos, sntomas
psicticos.
Desorientacin espacio temporal.
3. Tercer nivel:
De duracin variable.
Se agudizan los sntomas, el paciente no se reconoce en el espejo, ni a las personas que le rodean.
Graves alteraciones de marcha que pueden dar lugar a cadas y fracturas, terminando con la
apraxia de marcha, que imposibilita que el paciente anda.
Enlentecimiento del lenguaje llegando al mutismo.
En este nivel el paciente necesita ayuda para realizar prcticamente todas las actividades.
4. Cuarto nivel:
El paciente permanece en cama, siendo caracterstico la postura "fetal".

Estado vegetativo y la muerte puede sobrevenir por septicemia de foco urinario y respiratorio,
desnutricin, deshidratacin caquexia, traumatismos, o por complicaciones del encaminamiento
(tipo cardiovascular).
22
PSICOLOGA CLNICA
FASES
Inicial
Moderada
Avanzada

(Tomado y adaptado de Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F., 2008).
COGNITIVAS
FUNCIONALES
CONDUCTUALES
Memoria
Rendimiento laboral
Apata
Anomia
Manejo del dinero
Retraimiento
Solucin de
Cocinar
Depresin
problemas
Labores del hogar
Irritabilidad
Capacidad de juicio
Lectura
Clculo
Escritura
Aficiones
Memoria reciente
Prdida AIDV
Ideas delirantes
Anomia, parafasias
Prdida de objetos
Depresin
Solucin de
Desorientacin
Vagabundeo
problemas
Dificultad para vestirse
Insomnio
Autoconciencia
(secuencia, seleccin)
Agitacin
Orientacin
Conservacin
Capacidad
de la habilidad
visoespacial
social
Atencin
Prdida de las ABVD:
Agitacin
Apraxia
vestido, aseo, bao,
(verbal, fsica)
Afasia grave
comer
Insomnio
Incontinencia
Marcha
Lentitud
En cuanto al lenguaje en (EA): El rasgo destacado al principio de la enfermedad es el problema lxico que se
manifiesta en la dificultad de hallar palabras (anomia), dificultad que se da tanto en la conversacin (habla
espontnea) como en la denominacin de objetos. Esto hace que el paciente intente solucionarlo mediante
circunloquios y parafasias de diverso tipo.
Los problemas de compresin lxica, observados en estos pacientes, se pueden atribuir a la
deteriorada representacin semntica.
En etapas posteriores se puede encontrar problemas de compresin sintctica, que suelen ser cada
vez mayores conforme avanza la enfermedad.
Ya en las etapas ms tardas de EA tambin se altera la comunicacin pragmtica (no contestar el
enfermo o estar hablando totalmente ajeno al contexto lingstico).
Atendiendo al curso evolutivo se puede concluir que: la denominacin estara alterada en el estadio
inicial, la comprensin y el discurso en el estadio intermedio, y en el ltimo estadio se observara
deterioro severo en las habilidades pragmticas (comunicacin muy restringida dando lugar a
cuadros que se asemejan a la afasia global.)
Variables de riesgo en (EA): El envejecimiento es el factor de riesgo ms poderoso as como el sexo femenino.
Algunos genotipos (apolipoprotena E4, ApoE4). Niveles elevados de colesterol o de homocistena.

Diabetes. Estrs psicolgico, hipertensin y tabaquismo.
Tienen ms riesgo las personas con familiares de primer grado con demencia
Los pacientes con sndrome de Down por encima de 40 aos
Antecedentes familiares de Parkinson o de hipotiroidismo.
Antecedentes de traumatismos craneoenceflicos (TCE), y depresin.
Factores que se asocian con un menor riesgo: nivel de educacin alto, mantenerse fsica y mentalmente
activo mediante participacin en actividades de ocio, prctica de ejercicio fsico regular, y dieta con alto
contenido en antioxidantes.
23
PSICOLOGA CLNICA
Hiptesis sobre el origen de la EA: Se desconocen las causas de la EA aunque se han postulado varias teoras:
Hiptesis gentica: se ha constatado varios casos de transmisin gentica en una misma familia, pero
solo explicara el 5% de los casos.
Hiptesis txica: metales como el silicio y el aluminio aparecen en exceso en el cerebro de estos
pacientes.
Determinados virus lentos podran relacionarse con el origen de la EA.
Hiptesis del dficit de acetilcolina (Ach).
Demencia debida a la enfermedad de Pick

Demencia cortical poco frecuente. Caracterizada por atrofia lobular, que afecta principalmente a los lbulos
frontales y temporales, predominando uno sobre otro y de forma simtrica (Pregunta PIR)
El tipo de atrofia la diferencia de la (EA), donde se presenta de forma ms generalizada.

En anlisis microscpico pueden observarse dos lesiones patognomnicas: los cuerpos de Pick y neuronas
abalonadas.
Al principio de la enfermedad el paciente tan slo presenta comportamientos que no son consonantes con
su personalidad. Hasta 2 aos despus del comienzo de la enfermedad no se observa deterioro en las
funciones intelectuales (relacionadas con le lbulo frontal).
Sintomatologa asociada a los enfermos de Pick: depresin o pseudodepresin en la que falta la prdida
de apetito, el llanto y tristeza.
Con frecuencia, el trastorno se manifiesta como tal entre los 50 y 60 aos, aunque puede presentarse en
sujetos mayores.
Clnicamente, la enfermedad de Pick puede no distinguirse de algunos casos atpicos de enfermedad de
Alzheimer o de otras demencias que afectan los lbulos frontales.
Demencia debida a la enfermedad de Creutzfeldt Jacob (ECJ)

Es una demencia progresiva con multitud de sntomas y signos neurolgicos debida a alteraciones
neuropatolgicas especficas (encefalopata espongiforme subaguda), cuya supuesta etiologa es un agente
transmisible.
Puede presentarse a cualquier edad en los adultos, pero su presentacin ms tpica es entre los 40 y 60
aos. El curso es subagudo y lleva a la muerte en uno a dos aos.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una encefalopata espongiforme subaguda, del grupo de
enfermedades del sistema nervioso central provocada por agentes transmisibles conocidos como virus
lentos. Se cree que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) resulta de una protena llamada prin, la
cual provoca que las protenas normales se plieguen de manera anormal. Esto afecta la capacidad de otras
protenas para funcionar.
El 5-15 % de los casos tiene un componente familiar.
Los sntomas prodrmicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob incluyen fatiga, ansiedad o problemas
de apetito, sueo o capacidad de concentracin, y despus de algunas semanas puede aparecer
incoordinacin, visin alterada, marcha anormal o movimientos mioclnicos, coreoatetsicos o balsticos,
conduciendo de forma rpida a la demencia.
Demencia con cuerpos de Lewy (DCL)

La DCL fue descrita en 1984 por Kosaka. Se trata de una demencia degenerativa cuya lesin histolgica se
caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy en la corteza cerebral.
La presencia de cuerpos de Lewy o de placas de amiloide, as como el dficit de Ach y de DA sugieren que
la DCL representa el punto medio en el continuo de enfermedad cerebral que abarca desde la (EA) hasta
la enfermedad de Parkinson (EP).
24
PSICOLOGA CLNICA
Los casos de demencia con Cuerpos de Lewy, solan ser errneamente clasificados como (EA), enfermedad
de Parkinson (EP) o la superposicin de ambas. An hoy la DCL es infradiagnosticada clnicamente. Lo que
permite distinguir esta demencia de la EA, es la ausencia atrofia temporal medial.
Constituye ms del 10% de todos los casos de demencia que llegan a la necropsia, pero los estudios de
muestras clnicas informan que slo alrededor de un 5% tienen el sndrome de DCL.
Criterios diagnsticos de la DCL (McKeith y cols, 2005)

Caracterstica esencial (indispensable para el diagnstico): Demencia con declive cognitivo de
carcter progresivo, de magnitud suficiente para interferir en la funcin social o laboral. Una
alteracin prominente de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales, pero
habitualmente se desarrolla con la progresin de la enfermedad. Son tpicos los dficits en la
atencin, en la funcin ejecutiva y en la capacidad visoespacial.
Caractersticas centrales: Dos de las siguientes caractersticas definen un diagnstico de demencia
con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica el diagnstico de demencia
con cuerpos de Lewy posible:
Fluctuacin de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del

estado de alerta.
Alucinaciones visuales complejas recurrentes, bien formadas y detalladas.
Signos motores espontneos de parkinsonismo.
Caractersticas sugestivas: Una caracterstica central ms una caracterstica sugestiva definen un

diagnstico de demencia con cuerpos de Lewy probable; ninguna caracterstica central pero con
una o ms caractersticas sugestivas definen una demencia con cuerpos de Lewy posible:
Trastorno del sueo REM, que puede aparecer aos antes del comienzo de la demencia
o del parkinsonismo.
Grave sensibilidad a los neurolpticos, que ocurre hasta en el 50% de los pacientes con
DCL.
Baja captacin del transportador de la dopamina en los ganglios basales del cerebro,
apreciada mediante SPECT o PET.
Caractersticas que apoyan el diagnstico:
Cadas repetidas y sncopes (desmayos).

Prdidas de consciencia transitorias no explicadas por otras causas.
Disfuncin del sistema nervioso autnomo.
Alucinaciones no visuales.
Delirios sistematizados.
Depresin.
Estructuras del lbulo temporal medio relativamente conservadas mediante neuroimagen
estructural.
Baja captacin en el SPECT de difusin, con actividad occipital disminuida.
Baja captacin en la escintigrafa miocrdica con metaiodobencilguanidina.
Prominente actividad de ondas lentas en el EEG, con ondas agudas transitorias del lbulo
temporal.
Caractersticas que hacen menos probable el diagnstico:
Enfermedad vascular cerebral, con signos neurolgicos focales o lesiones vasculares en

tcnicas de neuroimagen.
Evidencia de otra enfermedad neurolgica o sistmica que pudiese justificar total o
parcialmente el cuadro clnico.
25
PSICOLOGA CLNICA
Parkinsonismo que solo aparece por primera vez en un estadio de demencia ya severa.
Demencia frontotemporal (DFT)

La demencia frontotemporal es el nombre de un grupo de demencias progresivas que afectan
principalmente a la personalidad, al comportamiento y al habla de un individuo. Actualmente la enfermedad
de Pick se engloba dentro de las demencias frontotemporales.
Este tipo de demencia est constituida por una serie de enfermedades degenerativas que tienen en comn
la degeneracin de los lbulos frontales, la parte anterior de los lbulos temporales o la destruccin de
ambos. As, se requiere para su conceptualizacin dos requisitos fundamentales:
Presencia de una demencia cortical degenerativa de comienzo focal con afectacin frontal y/o
temporal.
Ausencia de lesiones neuropatolgicas tipo Alzheimer.
Entre los adultos relativamente jvenes, la DFT es la segunda forma ms comn de la demencia, despus de
la enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. Afecta a aproximadamente 15 de cada 100,000 personas
entre las edades 45 y 64 (Ratnavalli, 2002). Para los individuos que tienen ms que 65 aos de edad, la
demencia frontotemporal es la cuarta forma ms comn de la demencia despus de la enfermedad de
Alzheimer, la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy (Brust, 2006).
Su etiologa no est clara. Muchas de estas enfermedades se deben a alteraciones de la protena tau
(taupatas). La mayora de las formas familiares de DFT tienen una herencia autosmica dominante y se
asocian con mutaciones del gen que codifica la protena tau (cromosomas 17 y 3).
Se distinguen 3 variantes:
1) La demencia frontotemporal propiamente dicha o variante frontal: Representa el 90% de los casos
de DFT. Su manifestacin ms importante son los cambios de personalidad y las alteraciones
comportamentales del afecto, el lenguaje o de las funciones ejecutivas. Es ms frecuente en hombres
(2:1). Con progresin rpida de la enfermedad (3-4 aos de promedio).
2) La afasia primaria progresiva: Estos pacientes generalmente consultan por problemas para la
nominacin, anormalidades en el discurso con disminucin del tamao de las frases, alteraciones en la
velocidad del lenguaje, la articulacin y la prosodia, y errores gramaticales. Es ms frecuente en
mujeres.
3) La demencia semntica: Se caracteriza por una prdida de significado de las palabras, conservando los
aspectos fonolgicos y sintcticos del lenguaje. Es ms frecuente en hombres (2:1). Su progreso es
ms lento viviendo de media unos 6 aos.
Criterios diagnsticos de la demencia frontotemporal (McKhann y cols, 2001)
1. Aparicin de defectos cognitivos o trastornos de comportamiento consistentes en:
a) O bien cambios cada vez ms acusados de personalidad al inicio de la enfermedad, caracterizados por
falta de control de la conducta o dificultad para modificarla, lo que trae consigo problemas de la
afectividad y de la manera de comportarse ante los dems.
b) O bien defectos cada vez ms importantes del lenguaje al comienzo de la enfermedad de manera que
el paciente se expresa mal con palabras, comete errores al denominar cosas, objetos y personas, y no
entiende bien el significado de lo que oye.
2. Estos sntomas ocasionan trastornos en el funcionamiento diario familiar, labora y social del enfermo, que
previamente no existan.
3. Los sntomas van apareciendo de manera gradual y continuada.
26
PSICOLOGA CLNICA
4. Hay que excluir otras causas que puedan originar los sntomas como un infarto, tumor cerebral,
enfermedad de tiroides u otra enfermedad psiquitrica.
Caractersticas diferenciales de la DFT con la EA (Radin y Radin, 2003). Tomado y adaptado de Belloch, A., Sandn, B. y
Ramos, F. (2008).
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)
Entre los 40 y 70 aos
Despus de los 65 aos
Edad de inicio
La frecuencia no aumenta con la edad Aumenta considerablemente con el paso de los
habitual
aos
Lbulos frontales y temporales
Cara interna del lbulo temporal,
Localizacin de las
especialmente en el hipocampo, desde donde
lesiones en la
se propagan a todo el lbulo temporal, parietal
corteza cerebral
y frontal
Prdida de neuronas y de sinapsis
Prdida de neuronas y sinapsis
Presencia de protena tau
Depsitos de amiloide
Tipo de lesiones
Neuronas abalonadas
Placas neurticas
Posible aparicin de cuerpos de Pick
Ovillos neurofibrilares
Ausencia de depsito de amiloide y
de placas neurticas
Trastorno de personalidad
Comienza con prdida de memoria y de
Conductas anormales
capacidad para aprender nueva informacin
Apata, hiperactividad o
Prdida de orientacin respecto al tiempo y
comportamiento obsesivo-compulsivo
lugar
Acciones repetitivas
Dificultad en lenguaje
Prdida de afectividad hacia los
Cambios de personalidad y trastornos de
Sntomas
dems, empobrecimiento emocional,
conducta
indiferencia hacia el ambiente
Posible aparicin de alucinaciones e ideas
Dificultad de lenguaje
delirantes
Memoria conservada al principio
Diagnstico diferencial de la DFT y la EA (modificado de Belloch, A., Sandn, B. y Ramos, F. (2008).

DFT
EA
Sntomas ms tempranos
Alteracin de la personalidad.
Alteraciones de la memoria.
Conducta frontal
Desorientacin
Insight
Prdida total
Defectuoso
Estado de nimo
Desinters
Ansiedad
Atencin
Defectuosa
+/Memoria
Ligeros trastornos. Mejora con
Amnesia franca. No mejora con
claves
claves
Funciones visoespaciales
Preservadas
Muy defectuosas
Lenguaje
Estereotipado. Ecolalia. Mutismo
Anomia. Circunloquios. Afasia
Funciones motoras
Perseveracin
Apraxia
Signos neurolgicos
Incontinencia. Reflejos involutivos
Mioclonas, crisis
EEG
Normal
Lento
SPECT-PET
Frontotemporal
Parietofrontal
TAC-RM
Frontotemporal
Difusa
2. 5. 2. Demencias subcorticales
Demencia debida a la enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurolgica lenta y progresiva que se caracteriza por
temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. Se produce una degeneracin de estructuras
27
PSICOLOGA CLNICA
subcorticales, sobre todo la sustancia negra, aunque tambin el globo plido, el putamen y el ncleo caudado.
Suele afecta a las clulas dopaminrgicas sobre todo al fascculo nigroestriado (Pregunta PIR).
Caractersticas de la demencia en la enfermedad de Parkinson:
Afecta aproximadamente el 20-60 % de los sujetos con enfermedad de Parkinson y es ms frecuente en

personas mayores o en las que presentan una enfermedad ms grave y avanzada.
Su sintomatologa es la tpica de de las demencias subcorticales: trastornos de memoria,
enlentecimiento en le proceso de pensamiento, dificultad para utilizar los conocimientos adquiridos,
deterioro de la memoria de evocacin y alteraciones en al personalidad.
Su evolucin es lenta.
No presenta el trastorno afaso apraxo agnsico tpico de las demencias corticales.
Variables de riesgo:
Edad avanzada
Comienzo tarda de la enfermedad de Parkinson
La mayor gravedad del cuadro clnico
Predomino a nivel extrapiramidal de rigidez y acinesia.
Demencia debida a la enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington es una enfermedad hereditaria progresiva y degenerativa que afecta las
funciones cognoscitivas, las emociones y el movimiento. La enfermedad afecta por igual a varones y a las
mujeres. Esta enfermedad es de transmisin gentica a travs de un gen simple autonmico dominante,
localizado en el brazo corto del cromosoma 4.
La enfermedad afecta a los ncleos basales y est causada por la degeneracin del estriado, del caudado,
del putamen y del globo plido, especialmente de las neuronas GABArgicas y colinrgicas.
Su diagnstico es frecuente a la edad de entre los 30 y 40 aos, pero puede empezar incluso en la niez o
de forma tarda despus de los 85 aos.
La demencia se inicia cambios insidiosos del comportamiento y la personalidad, que incluye depresin,
irritabilidad y ansiedad.
Ms tarde aparece una afectacin de las funciones de los lbulos frontales (Pregunta PIR) como
problemas en la planificacin y la ordenacin secuencial.
La memoria est muy afectada ya en fases iniciales de la enfermedad.
Importantes alteraciones visoespaciales.
Demencia debida a la enfermedad por VIH

En la enfermedad por VIH se ha encontrado destruccin multifocal difusa de la sustancia blanca y de las
estructuras subcorticales. El lquido cefalorraqudeo puede mostrar un nivel de protenas normal o elevado,
con moderada linfocitosis, y habitualmente se asla el VIH.
La demencia por infeccin directa del sistema nervioso central por VIH se caracteriza por olvidos,
enlentecimiento, dificultad de concentracin y dificultades en la resolucin de problemas.
Las manifestaciones comportamentales ms frecuentes son apata, retraimiento social, delirium ocasional,
ideas delirantes o alucinaciones.
2. 5. 3. Demencias axiales
Las estructuras afectadas estn a nivel de las estructuras axiales cerebrales como la porcin media del
lbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el hipotlamo. Su caracterstica ms significativa sera
28
PSICOLOGA CLNICA
el grave trastorno mnsico de retencin, por el cual el paciente olvidar acontecimientos y actividades pocos
instantes despus de haberlos vivido.
Los cuadros representativos de esta localizacin son el Wernicke-Korsakoff y la hidrocefalia normotensiva.

En este tipo de demencia no existe el trastorno afaso apraxo - agnstico de las corticales Puede aparecer
signos neurolgicos como ataxia y temblores, alteraciones encefaloptica y polineurtica.
2. 5. 4. Demencias globales
Este tipo de demencias presentan combinaciones de las anteriores. Las ms frecuentes son las crticosubcorticales, las cuales pueden observarse en la mayora de las demencias por enfermedad de Alzheimer en
sus ltimas etapas, la demencia vascular y algunos cuadros demenciales postencefalticos.
Demencia vascular (DV) (antes denominada multiinfarto)
El cuadro clnico de la demencia vascular es atribuido a mltiples oclusiones arteriales y arteriolares que
producen dao en el tejido cerebral. Esto es, en la DV se producen repetidos infartos cerebrales que
destruyen pequeas zonas del mismo, el efecto acumulativo de estas lesiones lo que conduce a la demencia.
Los sntomas y signos neurolgicos incluyen la respuesta de extensin del reflejo plantar, parlisis
seudobulbar, anomalas de la marcha, exageracin de los reflejos tendinosos profundos o debilidad de
una extremidad.
El inicio de la demencia vascular suele ser brusco, seguido por un curso fluctuante, por etapas, que se
caracteriza por rpidos cambios de la actividad del sujeto, ms que por una lenta progresin. El patrn de
deterioro es irregular, dependiendo de las regiones del cerebro afectada.
2. 6. Prevalencia de la demencia
La (EA) es la forma ms frecuente de demencia constituyendo 50 a 60% de los casos de demencia en los
pases occidentales. Se estima que el 2-4 % de la poblacin mayor de 65 aos padece demencia tipo
Alzheimer.
El segundo tipo ms frecuente es la DV, que alcanza de 15% a un 30% de todos los casos.
Otras causas de demencia, cada una de las cuales representa del 1% al 5%, son los traumatismos crneoenceflicos, la hidrocefalia normotensiva, los tumores, la enfermedad de Wernicke-Korsakoff y las
demencias alcohlicas.
La prevalencia de la demencia tipo Alzheimer y de la demencia vascular aumenta con la edad, en
particular despus de los 75 aos, alcanzando una prevalencia del 20 % o ms por encima de los 85 aos.
2. 7. Diagnstico diferencial
Delirium
Aunque el deterioro de la memoria, de la capacidad intelectual y la desorientacin son sntomas comunes
al delirium y la demencia, sin embargo, una persona con delirium:
Manifiesta una disminucin del nivel de conciencia, puede estar mermada su habilidad para focaliza
o mantener la atencin.
Puede tener problemas para interpretar correctamente la realidad, ideas delirantes, alucinaciones o
lenguaje incoherente.
En el delirium se presenta de forma brusca y tiene un curso breve, presentando fluctuaciones
constantes mientras que la demencia tiene un inicio generalmente ms insidioso, una duracin
mayor y suele mantener de forma estable sus sntomas.
El delirium puede sobreaadirse a la demencia, y en tal caso se diagnosticarn ambos trastornos.
29
PSICOLOGA CLNICA
Diferencias entre (EA) y el delirium (tomado y modificado de Mahendra, 1987)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DELIRIUM
Predomino en mujeres (Pregunta PIR)
Predomino en varones.
Proceso de larga duracin.
Proceso de corta duracin.
Comienzo insidioso.
Comienzo brusco.
El nivel de conciencia se mantiene.
El nivel de conciencia flucta.
Severa y progresiva alteracin de la actividad
Habilidad intelectual no deteriorada.
intelectiva.
Solo fallos en la MCP.
Fallos en la MCP y MLP.
Personalidad intacta.
Deterioro y desorganizacin de la personalidad.
Cuadro clnico alternante con perodos en que la
Cuadro clnico continuo y progresivo.
atencin parece intacta.
Desorientacin negativa e inactiva en armona con la
Desorientacin activa y creativa que a menudo
pobreza ideatoria.
muestra una imaginativa confabulacin.
Alucinaciones imprecisas y efmeras.
Alucinaciones intensas y floridas generalmente
Ideas persecutorias e ilusiones causales y poco
visuales y terrorficas.
precisas.
Ideas persecutorias e ilusiones bien sistematizadas.
Estado aptico y pasividad.
Causa definida.
Causa indefinida.
Pseudodemencia
Aclaracin conceptual:
Demencia: sndrome asociado a deterioro en la memoria y dficit de al menos alguna otra de las
funciones cognitivas que es adquirido; que produce prdida de habilidades ocupacionales o sociales y
que no est presente exclusivamente durante un delirium
Pseudodemencia Depresiva: sndrome o trastorno donde es llamativo un deterioro cognitivo parcial o
total, en estrecha relacin con sntomas depresivos los cuales se consideran el origen de la alteracin
cognitiva. En su mayora son cuadros clnicos reversibles con el tratamiento mdico. No obstante una
proporcin de ancianos deprimidos con deterioro cognoscitivo puede evolucionar a estados
demenciales irreversibles.
Depresin en el Anciano: el deterioro en el cuidado personal y el cambio en los hbitos alimenticios o
la prdida de peso pueden ser los ms precoces indicadores de la depresin, pero tambin pueden ser
sntomas de la presentacin de una demencia. La sintomatologa depresiva se asemeja y solapa en
muchas ocasiones a los que comprende el sndrome demencial.
La pseudodemencia es un trmino descriptivo utilizado para referirse en al caso que un trastorno mental
de tipo funcional imita o recuerda a un sndrome demencial, sin embargo puede marcarse algunas
diferencias claves entre ellos.
Tipos bsicos de relaciones entre demencia y depresin (Vilalta, Llinas y Lpez (1993):
1. Demencia y depresin se presentan de forma concomitante. El 60% de pacientes con demencia
vascular presentan sntomas depresivos y el 27% puede ser diagnosticado de depresin mayor. En la
(EA) la depresin aparece en el 25 30 % de los casos.
2. Pseudodepresin o demencia con sntomas que simula una depresin (pueden provocar dudas para
realizar el primer diagnstico).
3. Depresin que con el paso del tiempo se convierte en demencia.
4. Pseudodemencia depresiva. El trastorno afectivo imita la sintomatologa demencial. Comprende el
75% de todos los casos de pseudodemencia, y es el que se confunde con ms facilidad, sobre todo
cuando se acompaa de sntomas paranoides.
Algunos aspectos que pueden orientar en la distincin entre una Pseudodemencia depresiva (es sobre
todo una depresin) de una demencia que cursa con depresin son:
30
PSICOLOGA CLNICA
En la Pseudodemencia depresiva:
La depresin suele presentar un inicio y evolucin relativamente rpidos

Se da una mejora nocturna.
Cuenta con un historial personal o familiar de trastornos afectivos.
Responde de forma favorable a los antidepresivos.
En la demencia:
La desorientacin temporo espacial y las dificultades en las actividades de la vida cotidiana, estn ms
acentuadas que en la depresin.
La depresin suele aparecer con posterioridad al deterioro cognitivo.
Caractersticas clnicas para diferenciar la demencia de la pseudodemencia (tomado y adaptado de Fernndez

Ballesteros y cols., 1992). Fuente original Wells, 1979.
CARACTERSTICAS
DEPRESIN CON PROBLEMAS COGNITIVOS
DEMENCIA
ASOCIADOS
Inicio de la enfermedad
Usualmente especifica
Determinada slo dentro de unos lmites
amplios
Duracin
Breve tiempo antes de pedir ayuda
Usualmente larga duracin
Progresin
Desarrollo rpido de los sntomas
Desarrollo lento de los sntomas a lo largo
del curso de la enfermedad
Historia
Es comn la existencia de problemas
No es comn problemas anteriores
anteriores
Quejas
Quejas frecuentes y detalladas de prdidas
Quejas infrecuentes y vagas de prdidas
cognitivas.
Esfuerzos
Mnimo esfuerzo incluso en tareas simples
Normalmente, existe esfuerzo por ejecutar
las tareas
Afecto
A menudo cambios generales con una fuerte
Habitual ausencia de preocupacin con
sensacin de malestar
afecto lbil y superficial
Habilidades sociales
Notable prdida, usualmente en el principio
Se conservan intactas en estados iniciales
Disfunciones nocturnas
No es comn
A menudo acentuada
Atencin y concentracin A menudo intacta
Usualmente defectuosa
Prdida de memoria
Ocurre igual para hechos recientes y remotos. Ms severa para acontecimientos recientes
Lagunas de memoria frecuentes
que para remotos. Son infrecuentes
lagunas en otros periodos
Ejecucin
Muy variable
Consistentemente baja
31
PSICOLOGA CLNICA
Diferencias bsicas entre la enfermedad de Alzheimer y la Pseudodemencia (tomado y adaptado de Well, 1979)
SIGNOS
PSEUDODEMENCIA
DEMENCIA (EA)
Antecedentes depresivos
Si
No
Comienzo
Bien precisado
Mal delimitado
Inicio rpido
Inicio lento
Evolucin
Desigual
Deterioro progresivo
Clnica de larga duracin
Conciencia de enfermedad
Marcada
Inexistente
Reconocimientos de los trastornos
Casi siempre bien percibidos y mal
Generalmente no reconocidos y no
por el paciente
vivenciados
suelen afectar al paciente
Humor
Triste y aplanado
Lbil o inadecuado
Atencin
Conservada
Deficitaria
MCP
A veces disminuida
Siempre afectada
MLP
Con frecuencia inexplicablemente
El fallo mnsico es progresivo
alterada
Lenguaje
Sin alteraciones
Dificultad para encontrar palabras
Conducta
No coherente con el dficit
Coherente con el dficit
Suele ser de abandono
Suele se de compensacin
Deterioro social
Temprano
Lento
Clnica
Incongruente
Congruente
Exageracin de lo sntomas
Agravamiento global de los
Quejas especficas
rendimientos
Quejas imprecisas
Semiologa neurolgica
Ausente
Presente
Respuesta a las pruebas
Escasa cooperacin
Buena cooperacin
xito variable
Constancia de los resultados
Producen ansiedad
Producen poca ansiedad
Preexpuestas sin inters, globales, del Respuestas aversivas, errneas,
tipo "no s"
confabuladas o perseverante.
2. 8. Evaluacin
Para la evaluacin de un paciente con posible demencia se requiere explorara una serie de aspectos como
son:
Examen fsico
Examen neurolgico.
Examen del estado mental.
Pruebas analticas Anlisis bioqumicos.
Prueba de sfilis y VIH.
LCR (lquido cefalorraqudeo).
EEG (electroencefalograma).
TAC (tomografa axial computarizada).
Evaluacin psicopatolgica y psiquitrica.
Evaluacin neuropsicolgica.
Evaluacin de las actividades de la vida cotidiana.
Otras como Potenciales Evocados (PE), Tomografa por emisin de positrones (TEP). Funcin tiroidea,
etc.
Tambin se tiene que tener en cuenta los siguientes aspectos:
Naturaleza exacta de la enfermedad.
Si el cuadro es irreversible o si pude ser tratado.
32
PSICOLOGA CLNICA
La naturaleza y el alcance de su incapacidad.

reas en las que el enfermo an puede desenvolverse satisfactoriamente.
Si el paciente padece otras enfermedades que tengan tratamiento y que puedan estar agravando sus
problemas emnales.
Las necesidades psicolgicas y sociales, as como los recursos de que dispone el enfermo y su familia,
o quien se haga cargo de l.
Cambios que acontecern en el futuro.
Por lo que se refiere al examen comportamental para el diagnstico de las demencias, se pueden clasificar
en tres grande grupos los instrumentos existentes:
1. Exmenes del estado mental (algunos tests representativos):
Mental, Status Questionnaire, MSQ (Kahn y cols., 1980)

Mini mental State (Folstein y cols., 1975)
Mental Status Questionnaire y derivados (Lawton y Brody, 1968)
Memory and Information Test (MIT) (Kay, 1977)
Geriatric Interpersonal Evaluation Scale (GIES) (Plutchik, Conte y Lietbermann, 1971)
2. Escalas de apreciacin (algunas escalas representativas):
Mattis Dementia Rating Scale (MDRS) (Mattis, 1976)

Blessed Dementia Scale (BDS) (Blessed y cols., 1968)
Cognitive Behavoir Ratting Scale (CBRS) (Williams, 1987)
Alzheimers Disease Assessment Scale (ADAS) (Rosen, Mohs y Davis, 1984).
3. Tests de inteligencia:
Escalas de Wechsler para Adultos (WAIS-II).
Otro tipo de instrumentos utilizados son las escalas de memoria:
Escala de Memoria de Wechsler (WMS-III) (2002): permite evaluar la memoria inmediata, de

trabajo y la demorada.
Test de memoria conductual de Rivermead (RBMT) (Wilson y cols., 1999): su objetivo es
detectar los dficits mnsicos del funcionamiento de la vida diaria y se utiliza para valorar
cambios tras la aplicacin de un tratamiento. Evala la memoria auditiva verbal a corto y largo
plazo, memoria visual y orientacin.
Tambin existen instrumentos multidimensionales para la evaluacin de las demencias, entre ellos destaca
el CAMDEX (The Cambridge Examination For Mental Disorders of the Elderly, Roth y cols., 1986). Este
instrumento provee de criterios diagnsticos de valoracin diferencial entre diferentes patologas.
2. 9. Tratamiento de las demencias

2. 9. 1. Tratamiento psicolgico
Dos tipos de estrategias psicolgicas en el tratamiento de las demencias
1. Un tratamiento especfico de aquellos comportamientos (secundarios)
2. Tratamientos generales llamados de psicoestimulacin.
33
PSICOLOGA CLNICA
Tratamientos especficos
Terapia de Reminiscencia (TR): se apoya en el concepto de "repaso de la vida". Durante una sesin de
TR se anima a los pacientes a recordar su pasado, ayudando a la persona a retener y poner en
perspectiva sus experiencias en la vida. Para ello es necesario crear un ambiente relajado y amistoso,
adems de un buen conocimiento del paciente por parte de los terapeutas. Para apoyar el proceso de
intervencin se puede utilizar estmulos de carcter visual (fotos del pasado). Todo ello no slo parece
ayudar al paciente, sino que permite a los terapeutas un mayor conocimiento de ste y, por tanto un
mayor acercamiento emocional. Resaltar que el terapeuta ha de ser extraordinariamente cuidadoso
ya que existe el riesgo de que se desaten procesos emocionales intensos que puedan perjudicar al
paciente.
Terapia de Orientacin a la Realidad (TOR): es uno de los mtodos ms utilizados para mejorar o
mantener las habilidades cognitivas. Sobre todo, se hace hincapi en la desorientacin temporoespacial. Hay otros procesos implicados durante el proceso de intervencin: las habilidades mnsicas,
el uso del lenguaje y la comunicacin, adems de la interaccin social que el enfermo tiene con el
resto de los participantes y el equipo.
Una de las ventajas que supone este tratamiento es que no se requiere ser un experto para
utilizarlo, tan solo es necesario un entrenamiento especfico del procedimiento, adems de
poseer una serie de cualidades personales tales como: entusiasmo, flexibilidad, paciencia y
creatividad.
Los componentes fundamentales del procedimiento de intervencin son (Holden y Woods,
1988):
Programa de 24 Horas, o TOR informal: Se presenta informacin actualizada al

paciente, con datos como: el da, la hora y el lugar, adems de repasar los nombres de
cada uno de los participantes. Todas las verbalizaciones exactas de los pacientes son
reforzadas y las inadecuadas son ignoradas. Para lograr un mayor efecto de
congruencia, el ambiente es acondicionado con un soporte informativo de eventos
relevantes que ayuden a la persona en su esfuerzo de orientacin.
Sesiones intensivas de TOR, o de grupos formales: Sirven como suplemento a la
anterior, aunque pueden ser aplicadas de forma independiente. Suelen dividirse en:
bsico: se hace hincapi en presentar informacin actualizada sobre el da, la hora, el
mes y los nombres de los participantes; y estndar: se utiliza estimulacin sensorial,
discusin sobre los conceptos de presente-pasado, teniendo como objetivo el
desarrollo de las relaciones interpersonales de los participantes. Los grupos suelen
componerse de 3 a 6 pacientes, con una duracin por sesin de entre 30 a 60
minutos.
Terapia de actitudes: Basndose en la personalidad de cada participante, y utilizada
por los miembros del equipo de forma individualizada, dependiendo de las
necesidades de cada paciente. En ella se resaltan actitudes de bondad, amistad y
cordialidad.
Trastornos tales como el vagabundeo o la deambulacin, incontinencia urinaria y fecal, conductas sexuales
inapropiadas y problemas relativos al autocuidado (el aseo y la alimentacin), son algunos de estos
desrdenes de la conducta. Este tipo de trastornos no aparecen de forma homognea y suelen aparecer en un
periodo intermedio de la enfermedad.
Vagabundeo: es uno de los ms comunes y se suele definir como una deambulacin inquieta sin propsito
aparente. Este comportamiento suele concluir con la prdida del paciente al abandonar "el rea de
seguridad" (zona preparada para el paciente).
Los tratamientos ms utilizados para paliar este desorden, desde una perspectiva mdica
tradicional son, la sedacin del paciente y las restricciones ambientales. Desde la perspectiva
34
PSICOLOGA CLNICA
conductual el objetivo es ver la funcionalidad de esa conducta, qu estmulos la precipitan y el

ambiente en el que se desarrolla. Si se da un control estimular adecuado y un ambiente
seguro se pueden maximizar los beneficios de esta conducta y reducir las consecuencias
negativas. Existen tres modelos de intervencin: a) modelo de necesidades insatisfechas
que considera el vagabundeo como respuesta a la incapacidad de satisfacer sus necesidades
sensoriales, sociales y motoras, por lo que la intervencin se centrara en mejorar la
estimulacin sensorial (p.ej. audfonos), establecer un rea para poder moverse (p.ej.
establecer rutas de deambulacin), facilitar el contacto social y entrenar al cuidador; b)
modelo conductual o de aprendizaje que asume que la deambulacin se presenta por ser
reforzada (p.ej. atencin del cuidador), por lo que propone como intervencin cambiar las
contingencias; c) modelo de vulnerabilidad o umbral de estrs reducido que defiende que
las personas con demencia necesitan menos estimulacin para sentirse estresadas, por lo que
se proponen tcnicas de relajacin y de reduccin de la estimulacin ambiental.
Hussian (1981) propone que esta conducta puede ser modificada, reduciendo su frecuencia al
eliminar algunas de las restricciones y modificando algunas seales ambientales complejas por
otras ms sencillas. Actualmente, en muchos centros asistenciales (residencias y centros de
da), existen "rutas de deambulacin" donde los pacientes pueden moverse sin restricciones y
sin peligros potenciales.
Incontinencia: es uno de los trastornos conductuales ms perturbadores y difciles de tratar y afecta a ms

del 20 % de la poblacin mayor de 65 aos, aumentando su prevalencia entre los institucionalizados. La
incontinencia funcional es la que con mayor frecuencia est asociada a personas mayores que cursan
algn tipo de demencia; sus causas suelen ser la inmovilidad y el deterioro cortical.
En el tratamiento hay que tener en cuenta que la incontinencia, en la demencia, suele deberse
a una incapacidad para comunicar sus necesidades, o para encontrar el aseo por dficit en la
orientacin espacial, enlentecimiento en el reflejo sensitivo y una frecuente dificultad para la
movilidad.
Generalmente, en las residencias asistidas, se suele utilizar el uso del paal y las sondas
vesicales como medida paliativa, aunque sus consecuencias negativas son superiores a las
positivas y slo debera utilizarse en casos de demencia severa y en situaciones de inmovilidad
permanente.
Hay que tratar de favorecer siempre el nivel mximo de autonoma. Las medidas ms
habituales son: manipulaciones ambientales (utilizar ropa facilitadora, poner barras en baos,
etc.), control estimular (con refuerzos para cuando se realizan adecuadamente) y micciones
programadas.
Otros comportamientos alterados: el exhibicionismo y la masturbacin pblica. Este tipo de

conductas suelen ser atribuidas, errneamente, a la prdida del control inhibitorio, cuando en
realidad suelen estar reforzadas por contingencias ambientales y sociales. La presencia de estas
sugieren el ingreso del mayor en centros asistenciales, donde suele ser paliado mediante la sedacin,
las restricciones fsicas y el aislamiento social del paciente. Estas medidas pueden llegar, a perturbar
an ms al enfermo.
La intervencin psicolgica con este tipo de alteraciones comportamentales ha de estar

enfocada no a eliminar el problema, sino ms bien a limitarlo a lugares y situaciones apropiadas
(Pregunta PIR). El procedimiento conductual ms efectivo en este tipo de conductas es el
control estimular, donde la conducta es reforzada, siempre que se realice dentro de los
mrgenes situacionales seleccionados, si no es as, la actividad es interrumpida.
Otro tipo de conductas alteradas, son las relacionadas con la alimentacin y el autocuidado. La
causa ms comn suele ser la apraxia ideo-motriz, la desorientacin y la confusin. Las
conductas inapropiadas a la hora de la comida como comer con las manos, robar la comida,
etc., pueden ser tratados con resultados positivos con tcnicas de reforzamiento diferencial y
el tiempo fuera.
35
PSICOLOGA CLNICA
Tratamientos generales
Atienden, principalmente, los sntomas primarios o cognitivos de la enfermedad.
Programas de Psicoestimulacin: se basan en el concepto de neuroplasticidad (respuesta de
adaptacin del S.N.C. ante nuevas situaciones estimulantes, dando como resultado el
restablecimiento del equilibrio alterado). Tal neuroplasticidad parece existir ampliamente en la vejez.
Sin embargo, en las personas con demencia, este restablecimiento neuronal tambin se da con
resultados de menor intensidad y en estados de demencia muy avanzados, con un gran deterioro
neuronal, los efectos parecen ser casi nulos.
La psicoestimulacin no conlleva sobrecargar al paciente con todo tipo de estmulos, ya que
puede perjudicarle ms que beneficiarle; se trata, ms bien, de ofrecer al paciente un programa
de estimulacin lo ms individualizado posible y adecuado a sus capacidades residuales, que
previamente han sido evaluadas, as como a su patrn funcional perturbado.
Boada y Trraga (2001) han concebido el Programa de Psicoestimulacin Integral (PPI), que
agrupa a los pacientes segn subtipos de funciones afectadas y grado de severidad. Este
programa consta de:
Taller de psicoestimulacin cognoscitiva, cuyo objetivo es la recuperacin y

mantenimiento de los procesos mentales superiores.
Terapias fsicas, donde se llevan a cabo talleres de cinesiterapia y musicoterapia,
sesiones de relajacin y masaje, juegos de activacin fsica, etc. Su objetivo es la
movilizacin del paciente.
Taller ocupacional, donde se realizan tareas manuales.
Programa de Yanguas y cols. (2008). Su intervencin est desarrollada dentro del Estudio
Longitudinal Donostia. El programa se dedica a entrenar las funciones cognitivas y contempla
las variables cognitivas, emocionales, conductuales y sociales. Se organiza por estadios de la
enfermedad en funcin de la escala GDS de Reisberg (igual que el de Trraga). Sirve de
prevencin para el envejecimiento normal, y para demencias y tambin como preventivo,
rehabilitador y/o paliativo segn estadios de evolucin de la Enfermedad de Alzheimer.
Mtodo Montesori para paciente con deterioro cognitivo grave (Buiza y cols. 2005). El
objetivo es entrenar AVDs (actividades de la vida diaria), dar estimulacin cognitiva a travs
de actividades que tengan un significado para la persona, disminuir las alteraciones de
conducta y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores formales e
informales. Las tareas que utilizan son de tipo procedimental, muy relacionadas con las AVDs
y utilizando materiales de uso cotidiano.
Programa Activemos la mente de Pea-Casanova (2005). Utiliza material didctico de

psicoestimulacin, tienen un texto de intervencin y material prctico. El material prctico se
adapta al nivel de gravedad (escala GDS de Reisberg) y orientado a diferentes funciones
cognitivas: lenguaje, orientacin, funciones.
2. 9. 2. Tratamiento farmacolgico
Los tratamientos farmacolgicos suelen ir dirigidos a los sntomas como la perdida de memoria o la
agitacin psicomotriz. Los principales grupos de frmacos tratan de intervenir sobre los neurotransmisores
potenciando la transmisin colinrgica para influir sobre la supervivencia y funcionalidad neuronal.
Los ms empleados son los frmacos anticolestersicos (tacrinas, donepezilo, rivastigmina, fisostigmina y
metrifonato), adems de los frmacos nootrpicos y neuroprotectores.
36

Clínica 1 - I - Tema 1 Pires

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NDICE

TEMA 1. DELIRIUM Y DEMENCIA

TEMA 2. TRASTORNOS AMNSICOS Y TRASTORNOS DEBIDOS A ENFERMEDAD MDICA

TEMA 3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

5. 7. Politoxicomana o poliadiccin ..................................................................................................................................60

6. 2. Subtipos segn el DSM IV y revisin posterior .....................................................................................................103

TEMA 5. OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

6. TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA .............................................................................................138

TEMA 6. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

TEMA 7. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (I)

6. EL DSM-III-R, DSM-IV Y DSM-IV-TR ...................................................................................................................................184

TEMA 8. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (II)

5. 3. Tratamiento de las fobias especficas ......................................................................................................................224

TEMA 9. TRASTORNOS DE ANSIEDAD (III): TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO Y TRASTORNO

TEMA 10. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................................... 317

Psiclogo Interno Residente

Psiclogo Interno Residente

En la CIE 9: se situaba en el grupo de las psicosis orgnicas transitorias. La CIE 10 retoma la

Psiclogo Interno Residente

El hipoactivo: con bajo nivel de conciencia y disminucin de la actividad psicomotora.

Delirium debido a enfermedad mdica

Psiclogo Interno Residente

Factores de riesgo para el delirium

Psiclogo Interno Residente

Psiclogo Interno Residente

En el tratamiento de los delirium causados por abstinencia de alcohol, es fundamental instaurar un

Tambin se emplea tratamiento dirigido al reajuste del ciclo sueo vigilia.

Psiclogo Interno Residente

Si los dficits cognoscitivos se presentan exclusivamente durante el delirium, no debe realizarse el

B. Interfiere de forma significativa las actividades laborales

D. Deterioro del control emocional (labilidad, irritabilidad,

C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso

E. Conciencia clara. Posible el diagnstico conjunto con el

D. Etiolgicamente relacionada con una enfermedad

G. Sntomas presentes al menos 6 meses.

Psiclogo Interno Residente

Criterios diagnsticos del DCL (Petersen):

(Tomado y adaptado de Belloch, A. 2008)

Conceptos fundamentales de las demencias (Belloch, A. 2004)

Las demencias no son una consecuencia natural del envejecimiento.

Psiclogo Interno Residente

Enfermedad prinica no familiar

La demencia puede estar causada por diversas enfermedades especficas e identificables.

2. 4. 2. Clasificacin clnico - anatmica

Psiclogo Interno Residente

Predominan lesiones en el tlamo, ganglios basales y el tronco del encfalo.

Psiclogo Interno Residente

Suele localizarse su afectacin en las reas parietales o parietotemporales, aunque tambin se ha

Duracin de 2 a 4 aos, comienzo insidioso.

Psiclogo Interno Residente

Frecuentes cambios de personalidad.

El paciente permanece en cama, siendo caracterstico la postura "fetal".

Psiclogo Interno Residente

Algunos genotipos (apolipoprotena E4, ApoE4). Niveles elevados de colesterol o de homocistena.

Psiclogo Interno Residente

Demencia debida a la enfermedad de Pick

El tipo de atrofia la diferencia de la (EA), donde se presenta de forma ms generalizada.

Demencia debida a la enfermedad de Creutzfeldt Jacob (ECJ)

Demencia con cuerpos de Lewy (DCL)

Psiclogo Interno Residente

Criterios diagnsticos de la DCL (McKeith y cols, 2005)

Fluctuacin de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atencin y del