Hematolgia Clinica

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com/
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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Joscph J. Mazza, m.d.
Snior
Consultan!.
Department
o f fematology/Oncology,
Marshjield
Clinic,
Marshjield;
Pro/ssor of Clinical
Medicine,
Department
qj
Medicine.
Universily
ufWiseonsin
Schuol q f
Medicine.
Madison,
Wisconsin
Contenido
BE MEMGtM HUMAM
9 9 MAR 2GU
|f ,
1.
Hematopoyesi s y factores de crecimient o hematopoytic o

J o s t p h J. M a z z a
2.
Anemias
A n e m ia ferropnica
Virgil
C 200 4
MARB N L I B R O S , S.L.
Joaqun M a r a L p e z , 72
2 8 0 1 5 M a d r i d . Espaa
Telf.: (34) 91 5 4 3 55 55
Fax : (34) 91 5 4 4 13 80
. '
19
F. F a i r b d n k s
A n e m i a megaloblstica . . . "
John
D . Hies
Dr. .J. Garca Vela
S e r v i c i a J e H e m t l t o t o g i a y lieiiujlenijct
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o Je Gelu/e
M a J r i J . E.ipau
William
G.
72
Eritrocitosis primarias y secundarias

William
G. H o e k i n g
4.
A n e m i a s liemolticas hereditarias y adquiridas
5.
64
Hoeking
3.
Steplian
46
A n e m i a aplsica
Dr. L . Benito Parra
S e r v i c i o Je Hematologa y i l e i n n i e r a p i a
H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o Je Oetafe
M u J r i J . Esitaa
A n e m i a d e las e n f e r m e d a d e s c r n i c a s
J o s e p h J. M a z z a
T r a d u c c i n a cargo de:
D. Tliom y L a w r e n c e
D.
87
-:'
10 8
Petz
H e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a y otros trastornos
p o r s o b r e c a r g a d e h i e r r o . . . . '.
14 1
Gordon D . McLaren
E d i c i n en espaol d e :
M a n u a l o f C l i n i c a l H e m a t o l o g y , ir e.
J o s e p h /.
6.
Mazza
Hemoglobinopatas
Sandra
F. S e h n a l l y E d w a r d J. Beliz.
16 6
.Ir.
O Edicin original
Lippincott W i l l i a m s & Wilkin s
530 W a l n u t Street, 8"' F l o o r East
Philadelphia. PA I9IO6-378 0
F o t o c o p i a r es u n d e l i t o ( A r t . 27 0 C P . )
Este libr o est l e g a l m e n t e protegid o por los d e r e c h o s de p r o p i e d a d intelectual .
C u a l q u i e r u s o . fuer a de los limite s establecido s p o r la legislaci n vigente , sin el
c o n s e n t i m i e n t o d e l e d i t o r , es legal. E s t o se a p l i c a en particula r a la f o t o c o p i a y. en
general, a la r e p r o d u c c i n en c u a l q u i e r otro s o p o r t e .
7.
A l t e r a c i o n e s cualitativa s y cuantitativa s de los g r a n u l o c i t o s

William
R. F r i e d e n h e r g
18 7
H.
Trastornos plaquetarios hereditarios y adquiridos

Scott M u r p h y y A. Koneti R a o
21 5
9.
Enfermedade s irtieloproliferativas
Ayalew
TeJJeri
23 3
10.
Sndromes mielodisplsico s
24 4
M a r b n " es m a r c a registrada .
L a f o t o c o p i a o el uso de producto s protegido s baj o una marc a registrad a 9
K e n n e t h B. M i l l e r
consti-
tuye delit o t i p i f i c a d o en el a r t c u l o 274 C P . que protege el d e r e c h o de propieda d
11.
L e u c e m i a s aguda s en adulto s
Kenneth
industrial .
12 .
I S B N : 8 4 - 7 1 0 1 - 4 2 3 - 8 ( W I A R B A N , S . L . - E d i c i n en espaol)
I S B N : 0 - 7 8 1 7 - 2 9 8 0 - 7 - 2 0 0 2 ( L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s - E d i c i n en ingles)
M-23144-2004
Impreso en Espaa. Prmtad
.;
13.
25 4
B. M i l l e r
Leucemia crnica
Leucemia linfoide crnica
K e n n e t h A. F o o n
27 1
Leucemia mieloide crnica

J o s e p h .1. M a z z a
28 5
M i e l o m a mltiple y gammapatas monoclonales relacionadas . . .

Rohert A. Kvle
295
in Spaf
lii
Autores
14.
Irit A v i v i , M . D .
Professor o fM e d i c i n e . D e p a r t m e n t o f H e m a t o i o g y a n dB o n e M a r r o w Transplantation.
State o fIsrael-Ministry o fHealth. R a m b a m Medical Center. Haila. Israel
Trastornos b e n i g n o s de linfocitos
N i i ! E. K a v
15.
(
Linfomu
E n f e r m e d a d de H o d g k i n
William
E d w a r d J . B e n z , Jr., M.D.
P r e s i d e n ! . D a n a F a r b e r Cncer I n s t i t u t e ; R i c h a r d a n d S u s a n S m i t h P r o f e s s o r o f
Medicine. Professor o fPediatrics a n dPathology. H a r v a r d M e d i c a l School.
Boston. Massachusetts
malignos
j | J |
555
R. F r i e d e n h e r g
LinTomas no-Hodgkin
378
V i r g i l F. F a i r b a n k s , M . D .
Consultan!. D e p a r t m e n t o fMedicine. M a y o F o u n d a t i o n Clinic. St. M a r y ' s Hospital, a n d
R o c h e s t e r M e t h o d i s l H o s p i t a l ; P r o f e s s o r Emerus. D e p a r t m e n t s o f I n t e r n a l M e d i c i n e ,
Laboratory Medicine, a n dPathology. M a y o Medical School, Rochester, M i n n e s o t a
L e o l. Cordn
L i n f o m a s cutneos de clulas T
J o s e p h ./
16.
Inicio y control de la coagulacin

Dennis A.
396
M a z z a
-,
Gastineati
17.
T r a n s f u s i n : s a n g r e y c o m p o n e n t e s de la sangre
18.
A s p e c t o s h c m a t o l g i c o s y n e o p l s i c o s d e la i n f e c c i n p o r e l v i r u s
Kenneth A . Foon, M.D.

P r o f e s s o r . D e p a r t m e n t o f I n t e r n a ! M e d i c i n e . Divisin
M e d i c a l Center. Stanford, California
420
Jetme L. G o t t x c h a l l y J a y E . M e n i t o v e
^to
Dennis A . Gastineau, M.D.

A s s o c i a t e P r o f e s s o r , D i v i s i o n s o f H e m a t o p a l h o l o g y a n d Transfusin
Deparlmens
o fLaboratory Medicine a n dPathology. M a y o Medical
Rochester, Minnesota
Mitchell D . M a r d n V George M . Rodgers

19.
T r a s p l a n t e s a u t l o g o y a l o g e n i c o en los tumores h e m a t o l g i c o s
Hillard M . Lazaras
A.
Parmetros hematolgicos normales
B.
R e c u e n t o s d i f e r e n c i a l e s d e m d u l a sea durante
491
C.
Activacin del complemento
D.
Test de S c h i l l i n g : interpretacin de los valores de e x c r e c i n
E.
C u r v a d e e q u i l i b r i o de l a h e m o g l o b i n a - o x i g e n o
499
?
la lactancia y la infancia

F.
F r a g i l i d a d o s m t i c a de los hemates
G.
T r a n s i c i o n e s en los sndromes mieloproliterativos
H.
C l a s i f i c a c i o n e s de la F A B
I.
R e a c c i o n e s h i s t o q u m i c a s en clulas
J.
R e a c c i o n e s h i s t o q u m i c a s : esterasas
K.
Reacciones
507
508
histoqumicas
509
O r g a n e l a s y constituyentes plaquetarios
510
M.
V a s de la c o a g u l a c i n sangunea
N.
E s q u e m a d e l a c o a g u l a c i n c o m o se c o n c i b i p r e v i a m e n t e
O.
R e s u m e n d e l o s c o m p o n e n t e s de la s a n g r e
P.
Q.
N o r m o g r a m a s p a r a d e t e r m i n a r el r e a d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l
Factores de c r e c i m i e n t o y diferenciacin hematopoytica
ndice
00
503
en las l e u c e m i a s agudas (clasificacin F A B )

L.
J e r o m e L. G o t t s c h a l l , M . D .
Professor D e p a r t m e n t o fPathology, Medical College o f Wisconsin: Vice Presiden!.
M e d i c a l S e r v i c e s . B l o o d C e r n e r o f S o u l h e a s l e r n W i s c o n s i n . Inc.. M i l w a u k e e . W i s c o n s i n
497
49S
sanguneas normales y anormales
'
51_
...
51 J
. . . .
518
520
5
Medicine.
School.
L e o I. G o r d o n , M . D .
C h i e f , Divisin o f H e m a t o i o g y / O n c o l o g y , D e p a r t m e n t o f M e d i c i n e , N o r t h w e s t e r n
M e m o r i a l H o s p i t a l ; A b b y a n d J o h n F r i e n d P r o f e s s o r o f Cncer R e s e a r c h . C h i e f Divisin
of H e m a t o i o g y i Oncology. D e p a r t m e n t o fMedicine, N o r t h w e s t e r n University Medical
S c h o o l , C h i c a g o , Illinois
Apndices
University
W i l l i a m R. F r i e d e n b e r g , M . D . , F . A . C . P .
C h i e f , Divisin o f H e m a t o i o g y / O n c o l o g y . Departmen
o f M e d i c i n e . G u t h r i e Clinic.
Robert Packer Hospital, Sayre. Pennsylvania: Clinical Professor. D e p a r t m e n t o f
H e m a t o i o g y / O n c o l o g y . S t a t e U n i v e r s i t y o f N e w York. U p s t a t e M e d i c a l U n i v e r s i t y .
Syracuse. N e w
York
38
de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
o !Oncology, Stanford
J o h n D. H i e s , M . D .
Professor, Departments o fMedicine a n dOncology, C a s e Western R e s e r v e University
S c h o o l o f M e d i c i n e ; Snior A t t e n d i n g P h y s i c i a n , D e p a r t m e n t o f H e m a t o i o g y / O n c o l o g y ,
MetroHealth Medical Center, Cleveland, Ohio
William G. Hoeking, M.D.
H e m a t o l o g i s t / Oncologist, D e p a r t m e n t o f Clinical Oncology. Marshfield Clinic.
Marsheld. W i s c o n s i n ; A s s o c i a t e C l i n i c a l P r o f e s s o r , D e p a r t m e n t o l M e d i c i n e . U n i v e r s i t y
of Wisconsin. M a d i s o n . Wisconsin
Neil E. K a y , M . D .
Professor o fMedicine. University o fKentucky College o fMedicine; Attending Physician.
Department o f Hematoiogy / Oncology, University o fKentucky Medical Center.
Lexington, Kentucky
Robert A . Kyle, M.D.
C o n s u l t a n ! D e p a r t m e n t o fH e m a t o i o g y a n dInternal M e d i c i n e . M a y o Clinic a n d M a y o
F o u n d a t i o n : P r o f e s s o r . M a y o M e d i c a l S c h o o l . M a y o C l i n i c a n d May F o u n d a t i o n .
Rochester, Minnesota
Hillard M. Lazarus, M.D.. F.A.C.P.
Professor o f Medicine. Director. B l o o d a n dM a r r o w Transplant P r o g r a m , Ireland
Center. C a s e W e s t e r n R e s e r v e Universiiy. University H o s p i l a l s o f Cleveland,
Cleveland, Ohio
Cncer
Hematopoyesis
y factores
de crecimiento
hematopoytico
Joseph J. Mazza
Desarrollo dei s i s t e m a
Perodo
1.
2.
L o s g r u p o s de clulas m e s o d r m i c a s , del m e s n q u i m a , proliferan e n el s a c o

vitelino y s e e x p a n d e n d u r a n t e el p e r i o d o e m b r i o n a r i o p r e c o z ( a l r e d e d o r d e las
2 s e m a n a s ) , f o r m a n d o el n i d o d e l s i s t e m a h e m a t o p o y t i c o e m b r i o n a r i o fetal.
L o s c a n a l e s v a s c u l a r e s s e d e s a r r o l l a n , p e r m i t i e n d o u n a c o n e x i n p a r a el
d e s a r r o l l o e n t r e el s a c o v i t e l i n o y el e m b r i n , a d e m s d e i n c r e m e n t a r el e s pacio disponible p a r a la posterior expansin de las clulas m e s o d r m i c a s .
A d e m s s e f o r m a el s i s t e m a circulatorio e m b r i o n a r io primitiv o y l a s c l u las e n d o t e l i a l e s d e r i v a d a s d e l a s c l u l a s p r e c u r s o r a s e m b r i o n a r i a s h e m a t o poyticas p r e c o c e s llegan a s e r las clulas gua d e e s t o s c a n a l e s v a s c u l a r e s
primitivos.
<
3.
L a proliferacin de las clulas hematopoyticas p r e c o c e s ocurre a m e d i d a

q u e c r e c e el e m b r i n y l l e g a a s e r un feto (10-12 s e m a n a s ) . E l d e s a r r o l l o d e
una c o m p l i c a d a r e d d e c a n a l e s v a s c u l a r e s c o n e c t a los r g a n o s v i t a l e s y los
t e j i d o s , p e r m i t i e n d o l a m u l t i p l i c a c i n d e l a s c l u l a s h e m a t o p o y t i c a s y l a irrigacin s a n g u n e a y linftica.
4.
L a diferenciacin d e las clulas precursoras hematopoytica s s e p r o d u c e en

el s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l i n m a d u r o , e l c u a l p r o p o r c i o n a u n m i c r o a m b i e n t e
nico p a r a la p r o l i f e r a c i n y la diferenciacin .
Hematopoyesis
hematopoytico
embrionario
fetal
1.
D u r a n t e el p e r o d o fetal p r e c o z , d e s p u s d e la d c i m a s e m a n a d e g e s t a c i n
y a lo l a r g o d e t o d o el s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o , e l h g a d o y e l b a z o
son los p r i n c i p a l e s l u g a r e s p a r a la h e m a t o p o y e s i s .
2.
A m e d i d a q u e s i g u e la g e s t a c i n e n el tercer trimestre, el luga r d e h e m a t o p o y e s i s c a m b i a g r a d u a l m e n t e d e s d e ' l h g a d o y el b a z o a l a s c a v i d a d e s m e dulares de los h u e s o s .
3.
A l n a c i m i e n t o , l a s c a v i d a d e s m e d u l a r e s d e los h u e s o s s o n el p r i n c i p a l l u g a r
de h e m a t o p o y e s i s , c o n p r c t i c a m e n t e todos los h u e s o s c o n t r i b u y e n d o en
este p r o c e s o proliferativo y proporcionand o clulas h e m a t o p o y t i c a s funcion a l m e n t e m a d u r a s a la c i r c u l a c i n perifrica.
C A P T U L O
M A Z Z A
4.
Clulas
H E M A T O P O Y E S I S
F A C T O R E S
D E
C R E C I M I E N T O
H E M A T O P O Y T I C O
H E M A T O L O G A
L a s clulas pluripotenciales p e r m a n e c e n en los otros r g a n o s del s i s t e m a

reticuloendotelial c o m o clulas de reserva hematopoyticas. Estas clulas m a n t i e n e n el p o t e n c i a r d e l l e g a r a s e r l u g a r e s d e h e m a t o p o y e s i s a c t i v a
en c u a l q u i e r m o m e n t o poster ior e n la v i d a , a d e m s d e a u m e n t a r la h e m a t o poyesis extramedular.
madre
hematopoyticas
Las c l u l a s m a d r e h e m a t o p o y t i c a s c r e a n un clon nico d e c l u l a s q u e s o n c a p a c e s de diferenciarse en mltiples lneas celulares del s i s t e m a h e m a t o p o y t i c o . S e

cree q u e las clulas m a d r e hematopoyticas estn presentes en t o d o s los rganos
p r i n c i p a l e s q u e t i e n e n s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l , al i g u a l q u e e n l a s a n g r e p e r i f r i c a .
El c l o n d e la c l u l a m a d r e d e b e m a n t e n e r s e p o r s m i s m o m e d i a n t e l a proliferacin p a r a continuar su diferenciacin e n las lneas celulares h e m a t o p o y t i c a s e s p e c i a l i z a d a s . S e c r e e q u e la proliferacin d e la clula m a d r e e s t b a j o la influencia
d i r e c t a d e l o s f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o q u e e s t n p r e s e n t e s e n el
a m b i e n t e local del s i s t e m a reticuloendotelial:
1.
2.
L a prolifer acin y la d i f e r e n c i a c i n no slo d e p e n d e d e los f a c t o r e s de crecimiento (glicoprotenas), sino tambin de las clulas del e s t r o m a y de otras
c l u l a s q u e c r e c e n e n el m i c r o a m b i e n t e n i c o d e la m d u l a s e a .
C u a n d o el c o m p a r t i m e n t o n o c o m p r o m e t i d o d e la c l u l a m a d r e e s t l l e n o , l a
h e m a t o p o y e s i s c e s a . E s t o p u e d e ocurrir tras la e x p o s i c i n a r a d i a c i o n e s
ionizantes o a altas dosis de quimioterapia.
L a m a y o r a d e l a s e v i d e n c i a s d e la e x i s t e n c i a d e e s t a s c l u l a s m a d r e p l u r i p o t e n c i a l e s p r o v i e n e d e l o s e s t u d i o s n v i t r o y d e l o s m o d e l o s a n i m a l e s . A l g u n o s e s t u d i o s h a n m o s t r a d o las c a p a c i d a d e s r e g e n e r a t i v a s d e la m d u l a y d e l s i s t e m a h e m a topoytico d e s p u s de la infusin d e ciertas p o b l a c i o n e s d e clulas m o n o n u c l e a r e s

t r a s l a a b l a c i n h e m a t o p o y t i c a c o m p l e t a ( F i g . 1-1).
1.
2.
L a s clulas m a d r e cultivadas en agar tienen un crecimiento y diferenciacin

m e d i a d e 5 a 10 das, a u m e n t a n d o las colonias d e clulas h e m a t o p o y t i c a s .
D a n d o u n a s u s p e n s i n d e clulas m o n o n u c l e a r e s d e m d u l a s e a , los ratones l e t a l m e n t e i r r a d i a d o s m u e s t r a n proliferacin h e m a t o p o y t i c a e n la m d u l a y el b a z o .
Slo recientemente estas clulas madre pluripotenciales han sido identificadas

por los m a r c a d o r e s de superficie a travs de fenotipos celulares de membrana
c o n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l e s ( T a b l a 1 -1). M o r f o l g i c a m e n t e s e c r e e q u e s o n s i m i l a res a l o s g r a n d e s l i n f o c i t o s i n m a d u r o s y q u e s e d i s t r i b u y e n d i f u s a m e n t e a t r a v s d e
toda la mdula.
Un cierto n m e r o d e las clulas m a d r e pluripotenciales no c o m p r o m e t i d a s s e
d i f e r e n c i a r n o llegarn a c o m p r o m e t e r s e y a u m e n t a r n la v a r i e d a d de lneas
c e l u l a r e s mieloide y linfoide, a d e m s de proveer u n a m a y o r proliferacin y diferenciacin d e varias lneas celulares mieloides y linfoides especficas.
En la i n f a n c i a p r e c o z las c a v i d a d e s m e d u l a r e s de p r c t i c a m e n t e t o d o s los h u e s o s s o n l u g a r e s a c t i v o s d e h e m a t o p o y e s i s . D u r a n t e la a d o l e s c e n c i a y l a e d a d a d u l t a
el l u g a r d e h e m a t o p o y e s i s c a m b i a g r a d u a l m e n t e d e l o s h u e s o s l a r g o s d e l e s q u e l e t o
a l o s h u e s o s p l a n o s m s c e n t r a l e s (p. e j . , e l c r n e o , l a s v r t e b r a s , l a s c o s t i l l a s , e l
e s t e r n n y la pelvis). E s t o s h u e s o s p l a n o s , los h u e s o s del e s q u e l e t o l o c a l i z a d o s m s
c e n t r a l m e n t e l l e g a n a s e r el p r i n c i p a l l u g a r d e h e m a t o p o y e s i s e n el a d u l t o .
Cintica de
las c l u l a s
hematopoyticas
E n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s t o d o s l o s p r o g e n i t o r e s c e l u l a r e s d e l a s d i f e r e n t e s ln e a s c e l u l a r e s s e r e p l i c a n b a j o l a v a d e l c i c l o c e l u l a r (p. ej., m i t o s i s ) . L a p r o l i f e r a c i n
Fig. 1 -1.
M o d e l o d e la d i f e r e n c i a c i n d e la c l u l a m a d r e h e m a t o p o y t i c a . S e m u e s t r a n l a s c l u l a s
p r o g e n i t o r a s d e p o t e n c i a l c r e c i e n t e l i m i t a d o , l a s c u a l e s o r i g i n a n las c l u l a s m a d u r a s r e c o n o c i b l e s e n
las p r e p a r a c i o n e s d e la m d u l a s e a c o m o l o s p r e c u r s o r e s i n m e d i a t o s d e los e l e m e n t o s s a n g u n e o s
p e r i f r i c o s . M O , m d u l a s e a ; U F C , u n i d a d f o r m a d o r a d e c o l o n i a s ; B, b a z o ; G E M M , g r a n u l o c i t o e r t r o c i t o - m o n c c i t o (o m a c r f a g o ) - m e g a c a r i o c t o ; U F B , u n i d a d f o r m a d o r a d e la l n e a B: E l , eritroide;
G M . g r a n u l o c l t o - m o n o c i t o (o m a c r f a g o ) ; E O S , e o s n f i l o ; B A S O , b a s f i l o ; M E G , m e g a c a r i o c i t o .
( D e R o b i n s o n S H . H e m a t o p o y e s i s . E n : S t e i n J H , e d . S t e i n M e d i c i n a I n t e r n a , 3rd e d . B o s t o n : Little,
Brown y C o m p a a , 1990. con permiso.)
y Ja diferenciacin estn directamente influenciadas y reguladas por glicoprotenas

de b a j o p e s o m o l e c u l a r y h o r m o n a s e s p e c f i c a s p a r a c a d a linaje del s i s t e m a h e m a topoytico (vase Apndice Q). Estos factores de crecimiento afectan a las clulas
p r o g e n i t o r a s a travs d e receptores d e m e m b r a n a especficos, resultando e n la activ a c i n d e la clula y la replicacin y e x p a n s i n del p r e c u r s o r c e l u l a r o d e l linaje
( v a s e la seccin titulada Factores d e crecimiento h e m a t o p o y t i c o ) . A d e m s
m u c h o s f a c t o r e s r e g u l a n la p r o d u c c i n y e l a b o r a c i n d e los factores d e c r e c i m i e n t o
n e c e s a r i o s i m p l i c a d o s e n la h e m a t o p o y e s i s . E s t a c o m p l e j a red d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o d i f e r e n t e s y h o r m o n a s , q u e s e e n c u e n t r a n e n el a m b i e n t e
l o c a l d e la m d u l a , a c t u a l m e n t e s e h a l l a b a j o u n a investigacin c u i d a d o s a y a m p l i a y
tiene importantes implicaciones teraputicas.
Eritropoyesis
En el p r o c e s o d e regulacin d e la p r o d u c c i n de los n u e v o s eritrocitos e s t n
i m p l i c a d o s d i s t i n t o s f a c t o r e s y m e c a n i s m o s p a r a r e g u l a r el ritmo d e d e s t r u c c i n . E n
c o n d i c i o n e s n o r m a l e s el b a l a n c e entre p r o d u c c i n y d e s t r u c c i n s e m a n t i e n e a u n
ritmo s o r p r e n d e n t e m e n t e constante. T a n t o las h o r m o n a s endocrinas c o m o exocrinas tienen importantes contribuciones a este m e c a n i s m o dinmico, bien controlado
( T a b l a 1-2).
M A Z Z A
T a b l a 1-1.
H E M A T O L O G A
Comentarios
Principalmente asociados
CD1
CD2
CD3
con clulas T
E x p r e s a d o e n l o s t i m o c i t o s c o r t i c a l e s y e n los h i s t i o c i t o s d e L a n g e r h a n s
P r e s e n t e en t o d a s las clulas T (tmicas y perifricas) y clulas MK
E x p r e s a d o p o r t i m o c i t o s , c l u l a s T p e r i f r i c a s y c l u l a s N K ; la s u p e r f i c i e
de e x p r e s i n r e q u i e r e l a c o e x p r e s i n del r e c e p t o r d e c l u l a s T
E x p r e s a d o e n la e s t i r p e c o a d y u v a n t e d e c l u l a s T p e r i f r i c a s y en los
timocitos doble positivos C D 4 / C D 8
E x p r e s a d o en t o d a s las clulas T y e n pequeos g r u p o s d e clulas B
E x p r e s a d o en t o d a s las clulas T y en grupos d e p r e c u r s o r e s de clulas
mieloides
E x p r e s a d o e n el s u b g r u p o d e c l u l a s T c i t o t x i c a s p e r i f r i c a s , e n l o s
t i m o c i t o s m e d u l a r e s s i m p l e m e n t e p o s i t i v o s , e n los t i m o c i t o s c o r t i c a l e s
doblemente positivos y en a l g u n a s clulas N K
CD5
CD6
CD8
Principalmente a s o c i a d o s con clulas B

CD10
E x p r e s a d o e n altos niveles en clulas pre-B m e d u l a r e s y e n las clulas
centrofoliculares B; tambin llamado C A L L A
CD19
P r e s e n t e en clulas p r e - B m e d u l a r e s y en clulas m a d u r a s B, pero no en
clulas plasmticas
CD20
E x p r e s a d o e n c l u l a s p r e - B m e d u l a r e s tras el C D 1 9 y e n c l u l a s
m a d u r a s B, p e r o n o e n c l u l a s p l a s m t i c a s
, CD21
R e c e p t o r p a r a el V E B ; p r e s e n t e e n c l u l a s B m a d u r a s y e n c l u l a s
dendrticas foliculares
CD22
Presente en clulas B maduras
CD23
Presente en clulas B m a d u r a s activadas
Principalmente asociados
CD13
CD14
CD15
CD33
CD117
con monocitos y macrfagos

E x p r e s a d o en monocitos m a d u r o s e inmaduros y en granulocitos
E x p r e s a d o en todos los monocitos
E x p r e s a d o en t o d o s los granulocitos; tambin e x p r e s a d o por las clulas
de R e e d - S t e r n b e r g y l a s v a r i a n t e s d e la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n
E x p r e s a d o p o r l o s p r o g e n i t o r e s m i e l o i d e s y los m o n o c i t o s
Encontrado en p r e c u r s o r e s mielioides p r e c o c e s y en c l o n e s d e leucemia
mieloide
Principalmente a s o c i a d o s con clulas N K

CD16
P r e s e n t e en todas las clulas N K y en granulocitos
CD56
P r e s e n t e e n t o d a s l a s c l u l a s N K y e n un s u b g r u p o d e c l u l a s T
P r i n c i p a l m e n t e a s o c i a d o s con clula madre y clula progenitora
C034
E x p r e s a d o en clulas m a d r e pluripotenciales hematopoyticas y en
clulas progenitoras de m u c h o s linajes
Activadores
CD30
Presente en clulas B activadas, clulas T y monocitos
Presente en todos los leucocitos

CD45
Tambin conocido c o m o antigeno leucocltario comn ( L C A )
CD45RO
E x p r e s a d o en clulas T m e m o r i a a c t i v a d a s
CD45RA
E x p r e s a d o en clulas T nativas
Miscelnea
CD55
CD59
CD58
CD40
CD82
T a b l a 1-2.
A l g u n o s a n t g e n o s d e c l u l a s i n m u n e s d e t e c t a d o s por a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s
Designacin antignica
CD4
C A P T U L O
D e f e c t u o s o e n la h e m o g l o b i n u r i a p a r o x s t l c a n o c t u r n a
P r e s e n t e e n t o d a s las clulas h e m a t o p o y t i c a s , pero no e s p e c i f i c o d e
linaje
E x p r e s a d o e n c l u l a s d e n d r t i c a s ( p r e s e n t a d o r a s de a n t g e n o )
C A L L A , antgeno comn de la leucemia aguda linfoblstica; C D , c l u s t e r desgnation: VEB, virus de Epstein-Barr;

NK, n a t u r a l k i l l e r .
Modificado de Cotran R S y col. R o b b i n s p a t h o l o g i c b a s l s of d i s e a s e , 6th ed. Filadelfia: WB Saunders, 1999:654,
con permiso.
F A C T O R E S
D E
H o r m o n a s q u e e s t i m u l a n la e r i t r o p o y e s i s
F a c t o r e s de c r e c i m i e n t o
Otras h o r m o n a s
Factor de clula m a d r e
Eritropoyetina
lnterleucina-3
GM-CSF
Andrgenos
Corticosteroides
Tiroxina
Prostaglandina E 2 H o r m o n a del c r e c i m i e n t o .
G M - C S F , factor estimulante de colonias granulocito-monocito.
El p r e c u r s o r e r i t r o i d e q u e s e r e c o n o c e m s p r e c o z m e n t e e n l a m e d u l a s e a
e s u n a g r a n c l u l a t e i d a b a s f i l a m e n t e , a p r o x i m a d a m e n t e d e 1 5 / . i m a 2 0 tm d e
dimetro, q u e contiene un ncleo grande nico, bien delimitado, r e d o n d o , ribosomas,
m i t c c o n d r i a s y a p a r a t d e G o l g i ( T a b l a 1-1). A m e d i d a q u e e s t e p r e c u r s o r c e l u lar p r e c o z m a d u r a , s u n c l e o s e h a c e m s d e n s o y p e q u e o y p o s t e r i o r m e n t e e s
e x p u l s a d o a la matriz extracelular d e la m d u l a sea.
A m e d i d a q u e p r o g r e s a la m a d u r a c i n , la clula s e h a c e p r o g r e s i v a m e n t e m s
p e q u e a y s u c i t o p l a s m a m s e o s i n f i l o , r e p r e s e n t a n d o el a u m e n t o d e c a n t i d a d e s d e
h e m o g l o b i n a q u e s e e s t n s i n t e t i z a n d o e n l o s r i b o s p m a s . D u r a n t e l a s e t a p a s interm e d i a s d e la m a d u r a c i n , e l c i t o p l a s m a d e l e r i t r o b l a s t o e s p o l i c r o m a t f i l o , i n d i c a n d o
la m e z c l a d e p r o t e n a s b a s f i l a s c i t o p l a s m t i c a s y l a h e m o g l o b i n a e o s i n o f l i c a . C o n l a
m a d u r a c i n p o s t e r i o r c o n t i n a la s n t e s i s d e la h e m o g l o b i n a y e l c i t o p l a s m a s e h a c e
c o m p l e t a m e n t e e o s i n o f l i c o . E n l a s e t a p a s t a r d a s d e la m a d u r a c i n l a h e m o g l o b i n a
es a b u n d a n t e . E s t p r e s e n t e e n el c i t o p l a s m a u n a p e q u e a c a n t i d a d d e m i t o c o n d r i a s
y ribosomas; se ve un ncleo pequeo, denso, bien delimitado.
C u a n d o el n c l e o e s e x p u l s a d o , la c l u l a p a s a a s e r u n reticulocito, l a ltima
e t a p a del d e s a r r o l l o a n t e s d e llegar a s e r u n eritrocito m a d u r o . P o c o d e s p u s a d quiere un c o n t o r n o e x t e r n o c n c a v o y p r o p i e d a d e s especficas d e d e f o r m a b i l i d a d y
f l e x i b i l i d a d . S u d i m e t r o , d e a p r o x i m a d a m e n t e d e 8 ,im a 9 .im. L a m a y o r a d e l o s
reticulocitos p e r m a n e c e n 1 o 2 das e n la m d u l a recibiendo u n a m a y o r m a d u r a c i n
a n t e s d e p a s a r a la c i r c u l a c i n s i s t m i c a .
Entre-cintica
E! n d i c e d e r e c a m b i o d e l o s e r i t r o c i t o s c i r c u l a n t e s p u e d e c a l c u l a r s e f c i l mente, d e b i d o a q u e s u n m e r o e s c o n s t a n t e bajo c o n d i c i o n e s n o r m a l e s y a q u e su
vida circulatoria es a p r o x i m a d a m e n t e de 120 das. U n o s 2 0 x 10' eritrocitos m a d u ros s o n p r o d u c i d o s y d e s t r u i d o s o s u f r e n h e m o l i s i s c a d a d a p a r a m a n t e n e r u n n i v e l
normal de hemoglobina.
Un p e q u e o p o r c e n t a j e d e r e t i c u l o c i t o s ( 1 % - 2 % ) e s e n v i a d o a la c i r c u l a c i n . E s t a s c l u l a s s u f r e n u n a p o s t e r i o r m a d u r a c i n e n el s i s t e m a c i r c u l a t o r i o y e n e l b a z o .
Durante este breve perodo (1-2 das) los reticulocitos p i e r d e n s u e n v u e l t a d e m e m b r a n a de transferencia y a d q u i e r e n las p r o p i e d a d e s de flexibilidad y r e d u c c i n d e
t a m a o para h a c e r s u viaje a travs del s i s t e m a circulatorio perifrico d e un m o d o
ms eficaz.
La d i f e r e n c i a c i n y m a d u r a c i n d e s d e un eritroblasto b a s f i l o e n l a m d u l a
s e a o c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e e n 5 a 7 d a s . S o l a m e n t e l a s e t a p a s p r e c o z e interm e d i a eritroblsticas (proeritroblsts, basoflicos y policromatfilos) s o n c a p a c e s
de sufrir rhitosis. E n c o n d i c i o n e s f i s i o l g i c a s n o r m a l e s , a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % d e
las c l u l a s e n l a m d u l a s e a s o n d e l i n a j e e r i t r o i d e . E s t n r e p r e s e n t a d a s t o d a s l a s
e t a p a s d e la m a d u r a c i n eritroblstica.
D u r a n t e l a e r i t r o p o y e s i s a p r o x i m a d a m e n t e el 1.0% a l 1 5 % d e l o s p r e c u r s o r e s
eritroides n u n c a m a d u r a n c o m p l e t a m e n t e y s o n d e s t r u i d o s e n la m d u l a s e a . L a
M A Z Z A
T U L O
H E M A T O L O G A
s a l v a c i n y reutlizacin eficiente d e los e l e m e n t o s c e l u l a r e s s e p r o d u c e
En
durante
este proceso hemoltico.
6.
D E
los e o s i n f i l o s el p r o c e s o e s c o m o s i g u e :
3.
E l m i e l o b l a s t o e s la p r i m e r a e t a p a m o r f o l g i c a m e n t e r e c o n o c i b l e d e diferenciacin d e las clulas m a d r e granulocticas c o m p r o m e t i d a s . E s t e precurs o r c e l u l a r p r e c o z t i e n e u n d i m e t r o d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 5 .im a 2 0 , u r n ,

una relacin ncleo-citoplasma p e q u e a y n i n g n granulo citoplasmtico.
L o s eosinfilos s o n muy especficos e n su funcin y parecen s e r un c o m p o n e n t e c e l u l a r Importante d e la r e s p u e s t a del h u s p e d a la i n f e c c i n p a r a s i t a ria y a l a s r e a c c i o n e s a l r g i c a s a l o s a n t g e n o s e x t r a o s ( e s p e c i a l m e n t e e n

l a s r e a c c i o n e s t i p o I). S u n m e r o t a m b i n p u e d e a u m e n t a r e n a l g u n a s e n f e r m e d a d e s malignas y en algunas vasculitis.
4.
El p r o g r a n u l o c i t o e s la s i g u i e n t e e t a p a e n la m a d u r a c i n . E s t a clula e s
s i m i l a r e n t a m a o y a p a r i e n c i a al m i e l o b l a s t o , p e r o t i e n e n u m e r o s o s g r a n u los a z u r f i i o s p e q u e o s , l l a m a d o s g r a n u l o s p r i m a r i o s , e n el c i t o p l a s m a . E s tos granulos primarios de los neutrfilos y de s u s p r e c u r s o r e s s o n l i s o s o m a s
y c o n t i e n e n u n a v a r i e d a d d e e n z i m a s i m p o r t a n t e s (p. ej., m i e l o p e r o x i d a s a s ,
fosfatasa acida, /j-galactosidasas y 5-nucleotdasa).
Estos grandes granulos citoplasmticos eosinoflicos s o n nicos en contener

u n a p r o t e n a a l c a l i n a r i c a e n a r g i n i n a , l l a m a d a protena
bsica p r i n c i p a l . E s t a
protena a l t a m e n t e a l c a l i n a (pH 11) e s p a r t i c u l a r m e n t e d a i n a p a r a los c o m p o n e n t e s d e la p a r e d c e l u l a r d e m u c h o s p a r s i t o s y otros m i c r o o r g a n i s m o s .
En
E n la etapa de mielocito los granulos s e c u n d a r i o s o especficos s e h a c e n

a p a r e n t e s e n el c i t o p l a s m a . S o n v i s i b l e s , p o r s u a u m e n t o d e t a m a o , s u s
caractersticas tintoriales e n c o m p a r a c i n c o n los p e q u e o s g r a n u l o s azurfiios primarios. L o s g r a n u l o s citoplasmticos s e c u n d a r i o s c o n t i e n e n m u c h a s
s u s t a n c i a s p o t e n c i a l m e n t e b a c t e r i c i d a s (p. e j . , n e u r a m i n i d a s a , l a c t o f e r r i n a ,
protena fijadora de vitamina B ) .
C o n la m a d u r a c i n posterior los granulos s e c u n d a r i o s s o n m s n u m e r o s o s ,
el n c l e o s e h a c e i n d e n t a d o y e v e n t u a l m e n t e l o b u l a d o y l a r e l a c i n n c l e o c i t o p l a s m a a u m e n t a . L o s granulocitos tambin sufren c a m b i o s fsicos y funcionales importantes, adquiriendo propiedades de mayor adhesividad, movil i d a d y f a g o c i t o s i s y h a c i n d o s e m e n o s r e s i s t e n t e s a la d e f o r m a c i n . E s t a s
propiedades permiten a los granulocitos ms maduros (formas en banda y
neutrfilos polimorfonucleares) e s c a p a r m s fcilmente a los s i n u s o i d e s m e d u l a r e s y p o s t e r i o r m e n t e a la circulacin s i s t m i c a . E s t a s c l u l a s fagocticas
p u e d e n a b a n d o n a r el s i s t e m a c i r c u l a t o r i o y e n t r a r e n l o s e s p a c i o s t i s u l a r e s
adyacentes.
U n a v e z e n la c i r c u l a c i n s i s t m i c a , los g r a n u l o c i t o s m a d u r o s p e r m a n e c e n
viables durante a p r o x i m a d a m e n t e 8 a 12 horas. Mientras estn en la circulacin
s i s t m i c a , m u c h o s d e l o s g r a n u l o c i t o s s e a d h i e r e n a l a s c l u l a s e n d o t e l i a l e s a lo
l a r g o d e l o s c a n a l e s v a s c u l a r e s . E s t o s e c o n o c e c o m o el c o m p a r t i m e n t o m a r g i n a l d e n t r o d e l a c i r c u l a c i n s i s t m i c a . B a j o c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s , los g r a n u l o c i tos p u e d e n atravesar las p a r e d e s del canal v a s c u l a r e introducirse en ciertos
tejidos, c o n v i r t i n d o s e a s e n un c o m p o n e n t e importante d e l a r e s p u e s t a inflam a t o r i a del h u s p e d c o m o clulas fagocticas. U n p e q u e o p e r o significativo
p o r c e n t a j e d e los g r a n u l o c i t o s m a d u r o s p e r m a n e c e en la m d u l a s e a c o m o
una poblacin d e r e s e r v a p r e p a r a d a , l l a m a d a g r u p o d e a l m a c e n a j e m e d u l a r .
L a m a d u r a c i n d e la clula m a d r e granuloctica c o m p r o m e t i d a a un neutrfilo m a d u r o d u r a a p r o x i m a d a m e n t e 1 0 d a s . S l o l a s f o r m a s p r e c o c e s d e l a
m a d u r a c i n s o n p r o l i f e r a t i v a s o s u f r e n m i t o s i s . L o s m e t a m i e l o c i t o s , l a s formas
en b a n d a y los polimorfonucleares neutrfilos son posmitticos.
l o s b a s f i l o s el p r o c e s o e s el s i g u i e n t e :
1.
L o s basfilos s o n granulocitos especializados e s c a s a m e n t e p r e s e n t e s e n

la s a n g r e p e r i f r i c a ( 0 , 5 % - 1 , 5 % ) , c o m p a r a d o s c o n o t r o s l e u c o c i t o s . A p a r e cen c o n m u c h a m a y o r f r e c u e n c i a e n otros tejidos. M s n u m e r o s o s e n la m u c o s a d e los tractos respiratorios y gastrointestinales, s o n indistinguibles d e
los m a s t o c i t o s e n e s t a s l o c a l i z a c i o n e s .
2.
L o s basfilos p a r e c e n s e r el principal e l e m e n t o celular q u e p a r t i c i p a e n l a s

r e a c c i o n e s a l r g i c a s tipo I o Inmediatas. S u s g r a n u l o s c i t o p l a s m t i c o s
g r a n d e s , teidos d e o s c u r o , s o n ricos e n h i s t a m i n a y otras s u s t a n c i a s m e d i a d o r a s , q u e tienen p a p e l e s c l a v e e n e s t e tipo d e r e s p u e s t a a l r g i c a . L o s b a sfilos tambin p u e d e n participar e n otros tipos d e reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d (p. e j . , r e s p u e s t a r e t a r d a d a t i p o I V e n o t r a s e s p e c i e s ) ,
1 2
5.
F A C T O R E S
N o r m a l m e n t e los e o s i n f i l o s c o n s t i t u y e n de un 2 % a un 7 % d e los g r a n u l o c i t o s e n la s a n g r e p e r i f r i c a . S u a p a r i e n c i a e n u n a e x t e n s i n d e s a n gre perifrica es evidente, debido a s u s granulos citoplasmticos (secundarios) brillantes teidos de n a r a n j a . S o n c a p a c e s d e hacer s u viaje fuera d e
los c a n a l e s v a s c u l a r e s h a c i a l o s t e j i d o s , c o m o l o s o t r o s g r a n u l o c i t o s , y s o n
los r e s p o n s a b l e s d e l o s f a c t o r e s q u i m i o t c t i c o s e s p e c f i c o s .
P a r a los n e u t r f i l o s el p r o c e s o e s c o m o s i g u e :
4.
2.
Los p r o c e s o s d e m a d u r a c i n d e los neutrfilos, eosinfilos y basfilos s o n similares y p r o b a b l e m e n t e e s t n b a j o l a i n f l u e n c i a d e l o s m i s m o s f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o

( v a s e la s e c c i n titulada F a c t o r e s de crecimiento h e m a t o p o y t i c o s ) q u e los q u e
estimulan las clulas precursoras granulocticas.
3.
O t r o s g r a n u l o c i t o s e s p e c i a l e s s u r g e n d e l a c l u l a m a d r e m i e l o i d e (p. ej..
eosinfilos y basfilos) y se desarrollan h a c i a neutrfilos c o m o resultado de
un p r o c e s o similar d e proliferacin y diferenciacin. A pesar de q u e tanto los
eosinfilos c o m o los basfilos s o n fagocticos, d e b e n s u nica funcin a s u s
granulos citoplasmticos especiales.
Las c l u l a s m a d r e m i e l o i d e s c o m p r o m e t i d a s s e d i f e r e n c i a n m s t a r d e e n tres
tipos d e clulas granulocticas. B a j o la influencia d e factores d e crecimiento especficos ( h o r m o n a s ) y del a m b i e n t e a p r o p i a d o , las clulas m a d r e c o m p r o m e t i d a s e n la
m d u l a s e convierten posteriormente en neutrfilos, eosinfilos y basfilos.
2.
1.
Granulopoyesis
1.
Trombopoyesis
Los megacariocitos s o n clulas d e la m d u l a s e a e s p e c i a l i z a d a s q u e s e difer e n c i a n d e s d e la c l u l a m a d r e m i e l o i d e y s o n r e s p o n s a b l e s d e la p r o d u c c i n d e
plaquetas. L a s plaquetas s o n fragmentos citoplasmticos y c o m o tales no s o n elem e n t o s celulares c o m p l e t o s . S o n s e p a r a d a s de los m e g a c a r i o c i t o s m a d u r o s .
Se
1.
2.
3.
es
c r e e q u e la m a d u r a c i n d e los m e g a c a r i o c i t o s o c u r r e e n tres e t a p a s :
E t a p a b a s f i l a . E n e s t a e t a p a el m e g a c a r i o c i t o e s p e q u e o y c o n t i e n e u n
ncleo diploide y un abundante c i t o p l a s m a basfilo.
E t a p a g r a n u l a r . A q u el n c l e o d e l m e g a c a r i o c i t o e s m s p o l i p o i d e y e l c i t o p l a s m a es m s eosinfilo y granular.
F o r m a c i n d e p l a q u e t a o e t a p a m a d u r a . E n e s t e p u n t o el m e g a c a r i o c i t o
es m u y g r a n d e y e v i d e n t e e n la m d u l a s e a , c o n a p r o x i m a d a m e n t e 16 a 3 2
n c l e o s . T i e n e un a b u n d a n t e c i t o p l a s m a g r a n u l a r q u e sufre d i v i s i o n e s p a r a
formar las plaquetas.
La m a d u r a c i n d e los m e g a c a r i o b l a s t o s e s d e algn m o d o nica y e n e l l a la clula

i n c a p a z d e sufrir m i t o s i s y los p r o c e s o s d e m a d u r a c i n n u c l e a r y c i t o p l s m i c a n o
M A Z Z A
T U L O
H E M A T O L O G A
o c u r r e n a l m i s m o t i e m p o o a n i v e l e s p a r a l e l o s . L a p r o l i f e r a c i n y la m a d u r a c i n ,
p a r e c e n e s t a r r e g u l a d a s p o r c i e n t o s d e f a c t o r e s , i n t e r l e u c i n a 11 ( I L - 1 1 ) y t r o r n b o p o y e tina, q u e s l o r e c i e n t e m e n t e h a n s i d o i d e n t i f i c a d o s y h a n e s t a d o d i s p o n i b l e s p a r a el
uso c l n i c o ( v a s e la s e c c i n titulada F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o ) .
L o s m e g a c a r i o c i t o s p u e d e n a u m e n t a r d e t a m a o e n la m d u l a c u a n d o a u m e n t a
la d e s t r u c c i n o e l s e c u e s t r o p e r i f r i c o d e p l a q u e t a s . C a d a m e g a c a r i o c i t o e s c a p a z
de p r o d u c i r m i l e s d e p l a q u e t a s del p r o c e s o d e d i v i s i n d e un nico c i t o p l a s m a . L a s
p l a q u e t a s individuales s a l e n a la s a n g r e perifrica y tienen u n a vida m e d i a d e 8 a 10
d a s . L a s p l a q u e t a s m s j v e n e s a p a r e c e n m s g r a n d e s y m e n o s d e n s a s e n la circ u l a c i n perifrica que las p l a q u e t a s viejas. El r e c a m b i o plaquetario e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 3 5 . 0 0 0 plaquetas/j! d e s a n g r e al da.
U n a v e z c o m p r o m e t i d a c o n el linaje l n f o i d e , e s t a c l u l a linfoide p r e c o z s e difer e n c i a p o s t e r i o r m e n t e y d a lugar a d o s c l a s e s m a y o r e s de linfocitos: linfocitos B y

linfocitos T, q u e tienen u n a f u n c i n c o o p e r a d o r a p a r a originar los c o m p o n e n t e s
m s i m p o r t a n t e s del s i s t e m a i n m u n e . E s t a s d o s c l a s e s de linfocitos s o n distintos
s u b g r u p o s y adquieren diferentes funciones y c a p a c i d a d e s a medida que maduran.
A m e d i d a q u e maduran y s e diferencian, t a m b i n s e h a c e n reconocibles por u n a
serie de marcadores de m e m b r a n a o ligandos. Sin embargo, a m b a s clases de
linfocitos p a r e c e n morfolgicamente similares c u a n d o se v e n a travs d e la luz del
Clula madre /
linloide
/
DR
/
CD34
CD34
CD10
Reordenamiento
de las cadenas "
pesadas de las Ig
Reordanamiento
de las cadenas a
V II del TCR
:
CD10
Reordenamiento
de las cadenas
pesadas y ligeras
de las Ig
..Reordanamiento
de las cadenas pesadas
y ligeras de tas Ig,
Reordenamiento
de las cedenas v
y /I del TCR
TIMOCITOS
PRECOCES
TIMOCITOS
COMUNES
F A C T O R E S
O E
El linfocito B e s u n o d e l a s d o s p r i n c i p a l e s c l a s e s d e linfocitos d e l
inmune:
sistema
1.
L o s linfocitos B s e d e n o m i n a n clulas B d e b i d o a s u funcin similar a los

linfocitos q u e m a d u r a n e n un r g a n o e s p e c i a l i z a d o d e los p j a r o s l l a m a d o
b o l s a d e F a b r i c i o . L a s clulas m a d r e que migran a e s t a salida d e la c l o a c a
proliferan y m a d u r a n a linfocitos p r o d u c t o r e s d e a n t i c u e r p o . D e a h el n o m b r e d e clulas
B p a r a las c l u l a s d e la b o l s a .
2.
El e q u i v a l e n t e o a n l o g o d e la b o l s a e n la m a y o r a d e las e s p e c i e s e v o l u c i o nadas, incluyendo los h u m a n o s , a n no h a sido e n c o n t r a d o . L a m d u l a

s e a o el h g a d o fetal p u e d e n s e r l o s r g a n o s c o n e l m i c r o a m b i e n t e n e c e sario p a r a el d e s a r r o l l o d e c l u l a s B f u n c i o n a n t e s o linfocitos p r o d u c t o r e s d e
a n t i c u e r p o s d e s d e linfoGitos no c o m p r o m e t i d o s .
L a diferenciacin en clulas B maduras implica u n a serie d e e t a p a s de
reordenamiento complejo de genes. La generacin de genes necesaria para
la p r o d u c c i n d e c a d e n a s p e s a d a s y c a d e n a s l i g e r a s e s e s e n c i a l p a r a l a
p r o d u c c i n d e n m u n o g l o b u l i n a s . L a m a d u r a c i n c u l m i n a c o n la m i g r a c i n
de l a s c l u l a s B a o t r o s r g a n o s l i n f o i d e s y t e j i d o s a lo l a r g o d e l c u e r p o (p. ej.,
el b a z o , l o s g a n g l i o s l i n f t i c o s , l a s a m g d a l a s , e l i n t e s t i n o , e l h g a d o ) , d o n d e
p e r m a n e c e n o c i r c u l a n l i b r e m e n t e e n la linfa y e n la s a n g r e .
3.
4.
C u a n d o s o n activados o estimulados a n t i g n i c a m e n t e , los linfocitos B se

hacen m a y o r e s y metablicamente ms activos y sufren una transformacin
blstlca q u e c u l m i n a e n la divisin mittica. L a s g r a n d e s clulas linfoblastoides (12/im-15 tm d e dimetro), q u e s e h a c e n p r o g r e s i v a m e n t e m s e f i c a c e s
en la s n t e s i s y s e c r e c i n d e a n t i c u e r p o s , a m e n u d o s e d i f e r e n c i a n e n c l u l a s
e s p e c i a l i z a d a s e n l a p r o d u c c i n d e n m u n o g l o b u l i n a s l l a m a d a s clulas
plasmticas.
5.
L a s c l u l a s p l a s m t i c a s e s t n p r e s e n t e s e n la m d u l a s e a , l o s r g a n o s
linfoides y en l u g a r e s de r e s p u e s t a i n m u n e . N o r m a l m e n t e no s e e n c u e n t r a n
e n l a c i r c u l a c i n s a n g u n e a ni l i n f t i c a . S e c r e e q u e s o n c l u l a s e n e l l t i m o
estadio d e diferenciacin c o n u n a p e q u e a o nula c a p a c i d a d d e sufrir mitosis; las c l u l a s p l a s m t i c a s p a r e c e n s e r la l t i m a e t a p a d e l d e s a r r o l l o p a r a la
snteis y secrecin d e m o l c u l a s d e anticuerpos e n m u n o g l o b u l i n a s .
6.
L o s linfocitos y clulas p l a s m t i c a s s o n las nicas c l u l a s c a p a c e s d e p r o d u cir n m u n o g l o b u l i n a s y a n t i c u e r p o s .

L o s c l o n e s d e clulas B y clulas plasmticas p u e d e n e x p a n d i r s e y diferenciarse bajo la influencia de m u c h o s factores r e g u l a d o r e s del s i s t e m a
inmune.
7.
El s e g u n d o tipo p r i n c i p a l d e l i n f o c i t o d e l s i s t e m a i n m u n e s o n l o s l i n f o c i t o s T:
1.
L a s c l u l a s T, a s i l l a m a d a s d e b i d o a s u d e p e n d e n c i a d e la g l n d u l a tmica
p a r a s u m a d u r a c i n y f u n c i o n e s d e e s p e c i a l z a c i n , s o n el s e g u n d o tipo princ i p a l d e l i n f o c i t o s . L a s c l u l a s T c o n s t i t u y e n a p r o x i m a d a m e n t e d e l 6 0 % al
70% de los linfocitos c i r c u l a n t e s e n s a n g r e perifrica y s o n c a p a c e s d e circular c o n t i n u a m e n t e d e s d e la s a n g r e a t r a v s d e l o s t e j i d o s l i n f o i d e s d e l c u e r p o
y regresar a la s a n g r e va linftica.
2.
Las clulas T no sintetizan o s e g r e g a n nmunoglobulinas. E n s u lugar secretan protenas u h o r m o n a s l l a m a d a s citoquinas (linfoquinas), c u y a funcin
es p r o m o v e r o s u p r i m i r la proliferacin y d i f e r e n c i a c i n d e o t r a s c l u l a s T,
c l u l a s B y m a c r f a g o s . L a s c l u l a s T s o n el p r i n c i p a l c o m p o n e n t e d e l a
i n m u n i d a d c e l u l a r y r e g u l a n y c o o r d i n a n la r e s p u e s t a i n m u n e d e l h u s p e d .
3.
L o s linfocitos no c o m p r o m e t i d o s d e r i v a d o s de la c l u l a m a d r e linfoide m i g r a n
al t i m o , d o n d e s u f r e n d i f e r e n c i a c i n y m a d u r a c i n a m e d i d a q u e p a s a n a
CD4
Colaboradora-inductora
VIA DE LAS
CLULAST
microscopio. U n a tercera c l a s e d e linfocitos, c u y o papel e n la r e s p u e s t a i n m u n e slo

ha s i d o d e s c u b i e r t o y a p r e c i a d o r e c i e n t e m e n t e , e s u n a p e q u e a p o b l a c i n d e n o - B ,
no-T que se llaman clulas sin efecto.
Linfopoyesis
Los linfocitos derivan d e las clulas m a d r e c o m p r o m e t i d a s que s e originan de
la c l u l a m a d r e h e m a t o p o y t i c a p l u r i p o t e n c i a l ( F i g . 1 - 2 ) . L a d i f e r e n c i a c i n d e p e n de t a n t o d e u n n m e r o de f a c t o r e s c e l u l a r e s c o m o h o r m o n a l e s del a m b i e n t e , c o m o
de otras c l u l a s s a n g u n e a s e s p e c i a l i z a d a s d e r i v a d a s de la clula m a d r e pluripotencial.
CELULAS T MADURAS
Fig. 1-2.
I l u s t r a c i n e s q u e m t i c a d e l o s c a m b i o s f e n o t p i c o s y g e n o t p i c o s a s o c i a d o s c o n la difer e n c i a c i n d e l a s c l u l a s B y l a s c l u l a s T. N o s e m u e s t r a n a l g u n a s c l u l a s C D 4 + / C D 8 + (timocitos
c o m u n e s ) q u e t a m b i n e x p r e s a n C D 3 . N o e s t n r e p r e s e n t a d a s l a s e t a p a s entre l a s c l u l a s B e n
r e p o s o y l a s c l u l a s p l a s m t i c a s . C D , c l u s t e r d e s i g n a t i o n ; T d T , d e s o x i n u c l e o t l d i l t r a n s f e r a s a terminal; Ig, i n m u n o g l o b u l n a ; T C R , r e c e p t o r d e c l u l a T . ( D e C o t r a n R S y c o l . R o b b i n s p a t h o i o g i c b a s i s
o f d i s e a s e , 6th e d . Filadelfia: W B S a u n d e r s , 1 9 9 9 : 6 5 3 , c o n permiso.)
M A Z Z A
4.
H E M A T O L O G A
t r a v s d e las c l u l a s del epitelio cortical del timo. A m e d i d a q u e l o s linfocitos

(timocitos) m i g r a n a t r a v s d e e s t e m i c r o a m b i e n t e n i c o , a d q u i e r e n y pierd e n m o l c u l a s d e s u p e r f i c i e d e m e m b r a n a a n t i g n i c a s ( F i g . 1-2). E n l a e t a p a
final d e la m a d u r a c i n los timocitos s e d i f e r e n c i a n e n d o s s u b t i p o s principales:
linfocitos T colaboradores/efectores y linfocitos T supresores, y
son e n v i a d o s a la circulacin sistmica y a la linftica.
L a s clulas T c o l a b o r a d o r a s y las clulas T s u p r e s o r a s p u e d e n distinguirse p o r la p r e s e n c i a d e m o l c u l a s y r e c e p t o r e s c e l u l a r e s e s p e c f i c o s d e
m e m b r a n a . Estos dos subtipos de clulas T tienen funciones s e p a r a d a s y
distintas. C o m o c o m p o n e n t e s principales del s i s t e m a i n m u n e celular juegan
p a p e l e s en la regulacin y la m o d u l a c i n d e la r e s p u e s t a i n m u n e del
husped.
Los
C A - ' T U L O
F A C T O R E S
D E
Fagocitosis de
la e n d o t o x i n a
Antigeno
linfocitos n o - B , no-T (clulas nulas) s o n u n a t e r c e r a y p e q u e a clase de
linfocitos:
1.
L o s linfocitos n o - B , n o - T , o c l u l a s n u l a s , s o n c l u l a s q u e n o s e c r e t a n antic u e r p o s q u e c a r e c e n de las molculas especficas o un linfocito timodependiente o clula T, L a s c l u l a s nulas, q u e s o n las m s g r a n d e s e n promedio
de los linfocitos circulantes, c o n t i e n e n g r a n d e s g r a n u l o s c i t o p l a s m t i c o s q u e
no s e v e n e n otras p o b l a c i o n e s de linfocitos.
2.
L a s clulas n u l a s c o n s t i t u y e n s o l a m e n t e u n a p e q u e a p r o p o r c i n de los
linfocitos circulantes e n la s a n g r e . P a r e c e q u e tienen u n a f u n c i n especial
inmunolgica nica en la q u e s o n c a p a c e s d e lisar u n a v a r i e d a d de clulas
i n f e c t a d a s por t u m o r e s o virus a travs d e u n m e c a n i s m o m e d i a d o por antic u e r p o s , sin n e c e s i d a d d e estimulacin antignica.
3.
E s t o s linfocitos g r a n d e s g r a n u l a r e s s o n por ello l l a m a d o s c l u l a s n a t u r a l

Aa7/er ( N K ) . S u o n t o g e n i a y e s p e c i f i c i d a d n o s e c o m p r e n d e n c o m p l e t a m e n t e .
A n t i g e n o s d e t e r m i n a n t e s d eg r u p o
(CD)
E s t a s m o l c u l a s m a r c a d o r a s de membrana s o n protenas de m e m b r a n a celul a r {glicoprotenas)

o r e c e p t o r e s { a n t i g e n o s ) que permiten la identificacin de mltip l e s lneas c e l u l a r e s e n d i f e r e n t e s e t a p a s d e la m a d u r a c i n ( T a b l a 1 -1). L a s m o l c u las d e t e r m i n a n t e s d e g r u p o e s t n p r e s e n t e s n o s l o e n l o s l i n f o c i t o s y e n o t r a s
clulas hematopoyticas, sino prcticamente en todas las clulas. S u presencia e
identificacin en clulas m a l i g n a s frecuentemente a y u d a a o b t e n e r la Informacin
n e c e s a r i a p a r a c o n f i r m a r la m a l i g n i d a d d e e s t e c l o n y d e t e r m i n a r d e q u tejido o
l n e a c e l u l a r d e r i v a el c l o n m a l i g n o .
Los c a t l o g o s disponibles c o m e r c i a l m e n t e de a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s que c o rresponden con estos receptores especficos proporcionan informacin acerca del
fenotipo y la funcin d e las clulas.
C o n la p e r t u r b a c i n o a c t i v a c i n c e l u l a r e s t o s m a r c a d o r e s o r e c e p t o r e s d e l a
superficie d e varias c l a s e s y s u b c l a s e s de linfocitos se h a c e n m s n u m e r o s o s y
p r o m i n e n t e s y t i e n d e n a a g r u p a r s e e n las m e m b r a n a s . A m e d i d a q u e los linfocitos
s u f r e n la m a d u r a c i n e n el t i m o (timocitos) a d q u i e r e n y p i e r d e n m a r c a d o r e s d e s u perficie o a n t g e n o s e n el p r o c e s o . S i n e m b a r g o , a l g u n o s m a r c a d o r e s s e m a n t i e n e n
a lo l a r g o d e l a m a d u r a c i n y e s t n p r e s e n t e s c u a n d o l o s l i n f o c i t o s T s o n e n v i a d o s a
la c i r c u l a c i n p e r i f r i c a .
Clulas
T, clulas
B , clulas
nulas y
macrfagos
J u n t o c o n los m a c r f a g o s ( c l u l a s fagocticas p r e s e n t a d o r a s d e a n t g e n o ) , las

clulas T, B y nulas f u n c i o n a n e n conjunto c o m o u n a r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a c o m -
G M - C S F
OM
G-CSF
G-CSF
G-CSF
IL-1
M - C S F
M-CSF
M - C S F
IL-5
IL-1
IL-1
IL-1
IL-6
IL-6
IL-6
IL-6
CDF
GM-
CSF
G M - C S F
F i g . 1-3.
R e g u l a c i n d e la p r o d u c c i n y l a s f u e n t e s c e l u l a r e s d e f a c t o r e s e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a s .
IL-3, i n t e r l e u c i n a - 3 : I N F - ; \ nterfern g a m m a ; I L - 1 , i n t e r l e u c i n a - 1 ; T N F , factor d e n e c r o s i s t u m o r a l ;
G M - C S F , f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s g r a n u l o c i t o - m a c r f a g o ; G - C S F , factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s g r a n u l o c i t o ; M - C S F , f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a m a c r f a g o ; IL-5, i n t e r l e u c i n a - 5 ; I L - 6 , i n t e r l e u cina-6. (De G r o o p m a n J E , M o l i n a J M , S c a d d e n D T . Hematopoietic growth factors: biology a n d clinical a p p l i c a t i o n s . N E n g l J M e d 1 9 9 8 ; 3 2 1 : 1 4 4 9 - 1 4 5 9 , c o n p e r m i s o . )
p l e j a q u e p r o t e g e al h u s p e d c o n m e c a n i s m o s p r o t e c t o r e s n i c o s c o n t r a l o s i n v a s o res y l o s f a c t o r e s a n t i g n i c o s e x t r a o s q u e a m e n a z a n s u b u e n f u n c i o n a m i e n t o . L o s
detalles d e las funciones especficas y las molculas de identificacin de e s t o s c o m p o n e n t e s c e l u l a r e s del s i s t e m a i n m u n e e s t n m s all del objetivo d e e s t e texto y el
lector d e b e dirigirse a otros de referencia m s a m p l i o s d e inmunologa y h e m a t o l o ga para m s informacin.
Factores de crecimiento hematopoytico

Los factores de crecimiento hematopoytico son un grupo h e t e r o g n e o de c i toquinas q u e estimulan las clulas progenitoras del s i s t e m a hematopoytico e inducen
la proliferacin y m a d u r a c i n . M a y o r m e n t e s o n g l i c o p r o t e n a s s i n t e t i z a d a s y
e l a b o r a d a s p o r u n a v a r i e d a d d e clulas e n el a m b i e n t e local d e la m d u l a s e a ( c o n
la e x c e p c i n d e l a e r i t r o p o y e t i n a ) . S e u n e n a r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s d e m e m b r a n a
e n l a s u p e r f i c i e d e v a r i a s c l u l a s d e l s i s t e m a h e m a t o p o y t i c o ( F i g . 1-3). E s t a s h o r m o n a s j u e g a n un p a p e l crtico e n la regulacin d e todas las clulas h e m a t o p o y t i c a s
en l a s a l u d y e n la e n f e r m e d a d . L a i n t e r a c c i n d e la clula m a d r e y las c l u l a s p r o g e nitoras c o n las clulas del e s t r o m a m e d u l a r se c o n o c e pobremente, pero s e cree
/i
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
que las clulas estromales s o n u n a importante fuente de variedad d e citoquinas. P o r

si m i s m o s l o s f a c t o r e s e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a s ( C S F ) n o s o n s u f i c i e n t e s p a r a m a n tener la hematopoyesis i n v i t r o . L a s clulas del microambiente de la m d u l a sea
t a m b i n p a r e c e n jugar un papel crtico e n la evolucin del p r o c e s o d e replicacin y
maduracin d e las clulas hematopoyticas.
P r o p i e d a d e s y caractersticas
1
Hormonas producidas naturalmente
Glicoprotenas d e bajo p e s o m o l e c u l a r q u e d e b e n unirse a l i g a n d o s especficos d e m e m b r a n a celular p a r a f u n c i o n a r (la mayora).

G r a d o s variables de especificidad de especies.
Disponibles en forma purificada a travs d e tecnologa de A D N recombinante ( m u c h o s ) .
R e s p o n s a b l e s d e la estimulacin y desarrollo d e otros f a c t o r e s d e c r e c i m i e n to y c i t o q u i n a s q u e d e s p u s i n d u c e n o s u p r i m e n la p r o d u c c i n d e m u c h a s
otras citoquinas (algunos).
5.
5.
c o m u n e s (Fig, 1-3)
2.
3.
4.
- U L O
Principa/es factores d ec r e c i m i e n t o
(todas).
L a eritropoyeiina, que s e sintetiza e n las clulas peritubulares del rion

c o m o r e s p u e s t a a la h i p o x e m i a , est s i e m p r e presente e n c a n t i d a d e s mnimas e n la orina h u m a n a . El g e n q u e codifica esta glicoprotena (aproximadam e n t e 3 0 k D a ) s e l o c a l i z a e n el c r o m o s o m a 7 ( C 7 , q 1 1 - 2 2 ) . A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e la e r i t r o p o y e t i n a e n d g e n a e s s e c r e t a d a p o r el h g a d o . s t a
es r e s p o n s a b l e del bajo nivel d e a c t i v i d a d eritroide e n l a s p e r s o n a s sin rion.
La v i d a m e d i a d e la eritropoyetina plasmtica en los p a c i e n t e s anmicos,
q u e e s d e 6 a 9 horas, s e h a c e m s corta c o n la terapia c o n t i n u a d a . L a
r e s p u e s t a eritroide p a r e c e s e r d o s i s d e p e n d i e n t e .
2.
L a i n t e r l e u c i n a - 3 (IL-3) e s p r o d u c i d a p o r l o s l i n f o c i t o s T , y e s t e f a c t o r n o e s
e s p e c f i c o d e linaje. E l g e n q u e c o d i f i c a p a r a la IL-3 s e l o c a l i z a e n el c r o m o s o m a 5 ( C 5 , q23-31). Este factor p a r e c e e s t i m u l a r la p r o d u c c i n y la r e n o v a c i n del c o m p a r t i m e n t o d e la clula madre pluripotencial y esc a paz
d e estimular las clulas m a d r e hematopoyticas pluripotenciales e n
t o d a s las lneas celulares mieloides y quizs e n los linfocitos. H a sido d e m o s t r a d o el s i n e r g i s m o entre la IL-3 y el factor estimulante d e colonias d e
g r a n u l o c i t o s - m a c r f a g o s ( G M - C S F ) y el factor estimulante d e c o l o n i a s d e
macrfagos (M-CSF).
3.
El factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos

(GMCSF) e s s i n t e t i z a d o y s e c r e t a d o p o r u n a v a r i e d a d d e c l u l a s e n e l m i c r o a m biente d e la m d u l a sea: clulas estromales, fibroblastos, clulas T y clulas e n d o t e l i a l e s . E l g e n q u e c o d i f i c a p a r a el G M - C S F s e l o c a l i z a e n el c r o m o s o m a 5 ( C 5 , q) a d y a c e n t e a l o s g e n e s q u e c o d i f i c a n p a r a o t r a s
c i t o q u i n a s . E s t e factor e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o d e los p r o g e n i t o r e s d e l o s
granulocitos, monocitos y eritrocitos, y a m e n u d o c a u s a t a m b i n eosinofilia. A c t i v a a l o s g r a n u l o c i t o s y m o n o c i t o s y m a c r f a g o s y a c t i v a l a f a g o c i t o sis y o t r a s f u n c i o n e s d e e s t a s clulas. E l efecto del G M - C S F p a r e c e s e r
dosisdependiente.
4.
E l f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s d e g r a n u l o c i t o s (G-CSF) e s u n a p o t e n te g l i c o p r o t e n a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r que estimula la proliferacin y

m a d u r a c i n de los precursores d e granulocitos. L a sclulas estromales, los
m o n o c i t o s , los m a c r f a g o s y las clulas endoteliales p r o d u c e n este factor. E l
F A C T O R E S
D E C R E C I M I E N T O
J%
g e n q u e c o d i f i c a p a r a e l G - C S F s e l o c a l i z a e n e l c r o m o s o m a 1 7 ( C 1 7 , q 11 21). C u a r e n t a y o c h o h o r a s d e s p u s d e l a a d m i n i s t r a c i n e l n m e r o d e g r a nulocitos circulantes (neutrfilos) aumentan dramticamente. E l efecto parece s e r e s p e c f i c o d e linaje y d o s i s d e p e n d i e n t e .

El factor estimulante d e c o l o n i a s d e m a c r f a g o s ( M - C S F ) e s secretado
por las clulas e s t r o m a l e s , l o s m a c r f a g o s y los fibroblastos. C o m o u n a glic o p r o t e n a a l t a m e n t e g i i c o s i l a d a , el M - C S F e x i s t e e n un d m e r o y e s c o d i ficado p o r u n g e n l o c a l i z a d o e n el c r o m o s o m a 5 ( C 5 , q33). E s u n potente
estimulador d e la funcin y la activacin macrofgica, originando la estimulacin y e l a b o r a c i n d e o t r a s c i t o q u i n a s . E l M - C S F l l e v a al a u m e n t o d e la e x p r e s i n d e l o s a n t g e n o s d e l c o m p l e j o m a y o r d e h i s t o c o m p a t i b l l l d a d c l a s e II
(MHC)
e n los macrfagos y aumentan la citotoxicidad. Tras s u administracin s e v e un ligero a m o d e r a d o a u m e n t o e n las clulas b l a n c a s s a n g u n e a s .
El M - C S F p u e d e t e n e r i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o n e s e n l o s p r o g r a m a s d e bioterapia futura e n el tratamiento del cncer.
6.
L a i n t e r i e u c i n a 2 ( I L - 2 ) o f a c t o r tie c r e c i m i e n t o d e c l u l a s T ( T C G F ) e s
sintetizada y s e c r e t a d a p o r las clulas T activadas, principalmente p o r las
clulas T c o l a b o r a d o r a s ( C D 4y clulas T). A l principio la IL-2 lleva a la expansin clonal d e clulas T antigenoespecficas y a la induccin d e la expresin d e r e c e p t o r e s d e IL-2 ( C D 2 5 ) e n la superficie d e m e m b r a n a d e l a s clulas T . E s t e f a c t o r d e c r e c i m i e n t o a c t i v a l a s r e s p u e s t a s d e l a s c l u l a s T
citotxicas e i n d u c e a los linfocitos citotxicos n o restringidos p o r el M H C . E n
menor grado estimula la proliferacin d e clulas N K y clulas B.
7.
L a n t e r l e u c i n a - 4 (IL-4) y e l f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c l u l a s B ( B S F - 1 ) , u n
p o t e n t e f a c t o r d e c r e c i m i e n t o , deriva de las clulas T a c t i v a d a s y de los
m a s t o c i t o s . E l principal e f e c t o d e la IL-4 e s la i n d u c c i n d e la proliferacin y
d i f e r e n c i a c i n d e l a s c l u l a s B y l a e x p r e s i n d e a n t g e n o s M H C d e c l a s e II
en l a s c l u l a s B e n r e p o s o . L a IL-4 t a m b i n p u e d e a c t u a r s o b r e l a s c l u l a s T,
los m o n o c i t o s l o s m a c r f a g o s , l o s m a s t o c i t o s , l o s f i b r o b l a s t o s y l a s c l u l a s
endoteliales. P u e d e s e r un importante factor en la m o d u l a c i n d e l a inmunidad d e l h u s p e d y e n l a s r e s p u e s t a s inflamatorias i n v i t r o .
hematopoytico
Otras citoquinas que afectan a la hematopoyesis

1.
l n t e r l e u c i n a - 5 (IL-5) o f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c l u l a B ( B S F - 2 ) . L a principal
fuente d e este g r u p o d e factores s o n las clulas T . Este p o t e n t e f a c t o r d e
d i f e r e n c i a c i n y a c t i v a c i n d e e o s i n f i l o s origina un a u m e n t o e n los eosinfilos e n s a n g r e perifrica. L a IL-5 estimula la diferenciacin y la p r o d u c c i n
de a n t i c u e r p o d e l a s c l u l a s B y p u e d e i n d u c i r la e x p r e s i n d e l r e c e p t o r d e
IL-2 y p e r m a n e c e r c o m o p r o t e n a s s o l u b l e s d e l r e c e p t o r d e I L - 2 .
2.
L a i n t e r i e u c i n a - 6 (!L-6) e s u n a importante g l i c o p r o t e n a m u l t i f u n c i o n a l .
Es p r o d u c i d a p o r clulas linfoides y no linfoides y j u e g a u n p a p e l p r i n c i p a l
en la m e d i a c i n d e l a i n f l a m a c i n y l a r e s p u e s t a i n m u n e . E s i d n t i c a al
interfern-/)'2 (IFN-/J2) e n l a c o m p o s i c i n m o l e c u l a r y e n l a s a c c i o n e s . E s t e
factor d e c r e c i m i e n t o p r o m u e v e la produccin d e protenas d e f a s e a g u d a y
parece tener un efecto estimulante sobre las clulas madre hematopoyticas. A u m e n t a l a d i f e r e n c i a c i n d e las clulas B y la s e c r e c i n d e anticuerpos. A p a r e n t e m e n t e l a IL-6 e s u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e c r e c i m i e n t o p a r a l a s
clulas del m i e l o m a y h a d e m o s t r a d o tener actividad antiviral. E s t e factor d e
crecimiento tambin e s un coestimulador de la produccin d e IL-2 y d e la
expresin del receptor d e IL-2 e n las clulas T.
3.
L a i n t e r l e u c i n a - 7 (IL-7) e s p r o d u c i d a p o r l a s c l u l a s e s t r o m a l e s d e l a m d u la s e a . M u c h o s o t r o s t e j i d o s e x p r e s a n I L - 7 (p. e j . , el b a z o , e l ' t i m o fetal y

adulto). E l g e n d e la IL-7 h u m a n a s e l o c a l i z a e n el b r a z o l a r g o d e l C 8 y el g e n
M A Z Z A
E M A T O L O G A
p r o d u c t o (IL-7) e s u n a g l i c o p r o t e n a c o n u n p e s o m o l e c u l a r d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 7 k D a . L a m o l c u l a r e c e p t o r a p a r a la IL-7 p a r e c e s e r u n m i e m b r o d e
l a s u p e r f a m i l i a d e r e c e p t o r h e m a t o p o y t i c o . L a IL-7 e s u n i m p o r t a n t e f a c tor de c r e c i m i e n t o y d i f e r e n c i a c i n de las c l u l a s T, y p u e d e s e r un i m portante factor de viabilidad p a r a los timocitos i n m a d u r o s y n o proliferantes.
E s t e factor, q u e p u e d e estimular la proliferacin y d i f e r e n c i a c i n d e las clulas T h u m a n a s , p u e d e a c t u a r s i n r g i c a m e n t e c o n o t r a s l i n f o q u i n a s (IL-2 e
IL-6) p a r a e s t i m u l a r el d e s a r r o l l o d e los l i n f o c i t o s T c i t o l t i c o s y l a s c l u l a s
k i l l e r activadas por linfoquinas de las clulas T C D 8 + . L a s e v i d e n c i a s sugier e n q u e la IL-7 a c t a s i n r g i c a m e n t e c o n el f a c t o r d e l a c l u l a m a d r e i n v i v o
p a r a e s t i m u l a r el d e s a r r o l l o del linaje d e c l u l a s B. L a s r e v i s i o n e s h a n d e m o s t r a d o q u e la IL-7 e s t i m u l a la actividad t u m o r i c i d a d e los m o n o c i t o s / m a c r f a g o s d e la s a n g r e p e r i f r i c a h u m a n a , t a n t o c o m o la e l a b o r a c i n d e IL-6,
IL-1 y f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l a l f a ( T N F - a t ) .
4.
5.
L a i n t e r l e u c i n a - 8 (IL-8) e s u n a p r o t e n a n o g l i c o s i l a d a c o n u n p e s o m o l e c u l a r d e a p r o x i m a d a m e n t e 8 k D a , c o d i f i c a d a p o r el b r a z o l a r g o d e l c r o m o s o m a 4 (C4q). E s producida por una amplia variedad de clulas y su

elaboracin p u e d e inducirse por otras molculas proinflamatorias o estimul a n t e s (p. ej., I L - 1 , T N F , l i p o p o l i s a c r i d o s , a g e n t e s i n f e c c i o s o s ) . C o m o p o tente factor d e a c t i v a c i n q u i m i o t c t i c a para l o s n e u t r f i l o s , la IL-8
tiene un amplio rango d e otros efectos proinflamatorios. O r i g i n a degranulac i n d e los g r a n u l o s e s p e c f i c o s d e los neutrfilos e n p r e s e n c i a d e la citoc a l a s i n a B e i n d u c e la e x p r e s i n d e m o l c u l a s d e a d h e s i n por los neutrfilos. A d e m s d e s e r u n q u i m i o t c t i c o p a r a l o s n e u t r f i l o s y d e a u m e n t a r l a
a d h e r e n c i a n e u t r o f l i c a , la IL-8 h a s i d o i n f o r m a d a p o r s e r u n q u i m i o t c t i c o
p a r a los linfocitos T y los eosinfilos y eritrocitos. P r c t i c a m e n t e t o d a s las
c l u l a s q u e t i e n e n r e c e p t o r e s p a r a l a IL-1 o e l T N F e x p r e s a n I L - 8 e n r e s puesta a estas citoquinas.
L a i n t e r l e u c i n a - 9 (IL-9) e s s i n t e t i z a d a y s e c r e t a d a p o r l a s c l u l a s T c o l a b o radoras y es c o d i f i c a d a por un g e n del c r o m o s o m a 5 ( C 5 , q31). Este factor
a c t a s i n r g i c a m e n t e c o n la IL-4 p a r a p o t e n c i a r la p r o d u c c i n d e a n t i -
T a b l a 1-3.
Factores de crecimiento hematopoyticos disponibles comercialmente

y u s o s clnicos a p r o b a d o s
Factor
U s o s clnicos
Factor estimulador de colonias de

granulocitos-macrfagos humano
recombnante (sagramostim [Leukine,
Prokinej)
A c e l e r a c i n d e la r e c u p e r a c i n m i e l o i d e e n
pacientes c o n llnfoma n o - H o d g k i n , leucemia
a g u d a linfoblstica y e n f e r m e d a d d e Hodgkin
q u e requieren trasplante autlogo de mdula
sea
Factor estimulante de colonias de granulocitos

h u m a n o r e c o m b i n a n t e (filgrastim
[Neupogen])
Neutropenla en e n f e r m e d a d m a l i g n a no mieloide
en p a c i e n t e s r e c e p t o r e s d e d r o g a s o
quimioterapia mielosupresora
Eritropoyetina h u m a n a recombinante
( E p o g e n , Procit)
A n e m i a p o r e n f e r m e d a d r e n a l c r n i c a (en
pacientes prediallzados y en
dialisisdependientes
T r a t a m i e n t o d e la a n e m i a e n p a c i e n t e s c o n
cncer en quimioterapia
A n e m i a asociada con infeccin por VIH
lnterleucina-2 (Proleukin)
C a r c i n o m a avanzado de clulas renales
lnterleucina-11 recombinante ( N e u m e g a )
T r a t a m i e n t o d e la t r o m b o c i t o p e n i a s e v e r a d e b i d a
quimioterapia mielosupresora en pacientes con
malignizacln no m i e l o i d e
Tuto
F A C T O R E S
D E
- J
c u e r p o s p o r l a s c l u l a s B. T a m b i n e s t i m u l a n la f o r m a c i n d e c o l o n i a s
eritroides y la m a d u r a c i n d e los m e g a c a r i o c i t o s i n v i t r o . El s i n e r g i s m o entre
la I L - 9 y l a E p o e s a p a r e n t e .
6.
L a i n t e r l e u c i n a - 1 0 (IL-10) e s s e c r e t a d a por las c l u l a s T y las c l u l a s B

y e s c o d i f i c a d a p o r u n g e n d e l c r o m o s o m a 1. E s t e f a c t o r e s u n p o t e n t e
i n m u n o s u p r e s o r d e la f u n c i n d e l o s m a c r f a g o s , d e b i d o a s u s e f e c t o s
inhibitorios s o b r e la f u n c i n a c c e s o r i a y la c a p a c i d a d d e p r e s e n t a c i n d e
a n t g e n o s de m o n o c i t o s y m a c r f a g o s . A d e m s la IL-10 p u e d e regular a la
b a j a l a e x p r e s i n d e a n t g e n o s M H C d e c l a s e II e n m a c r f a g o s y t a m b i n
i n h i b e n u m e r o s a s c i t o q u i n a s p r o i n f l a m a t o r i a s , i n c l u y e n d o la I L - 1 , el T N F y
la I L - 6 .
7.
L a i n t e r l e u c i n a - 1 1 (IL-11) a c t a c o m o u n m e d i a d o r i n f l a m a t o r i o e s t i m u l a n d o la sntesis d e r e a c t a n t e s h e p t i c o s d e f a s e a g u d a . E s t e f a c t o r a u m e n t a
el n m e r o , t a m a o y l o s v a l o r e s d e p l o i d l a d e l a s c o l o n i a s d e m e g a c a r i o c i t o s
i n v i t r o . L a IL-11 h a d e m o s t r a d o t e n e r e f e c t o s s i n r g i c o s e n Ja a c t i v i d a d
c o m o factor d e c r e c i m i e n t o d e la IL-3 y la IL-4 s o b r e los p r o g e n i t o r e s h e m a t o p o y t i c o s p r e c o c e s . A c t a s i n r g i c a m e n t e c o n la t r o m b o p o y e t i n a p a r a ind u c i r la proliferacin y la m a d u r a c i n m e g a c a r i o c t i c a o r i g i n a n d o u n a u m e n t o
s u s t a n c i a l d e p l a q u e t a s . L o s b l o a c t i v a d o r e s d e la IL-11 s o n m u y s i m i l a r e s a
los d e l a I L - 6 ; e s t a s d o s c i t o q u i n a s t i e n e n u n a t r a n s d u c c i n s i m p l e c o m n e n
sus r e c e p t o r e s , pero no c o m p l e t a p a r a s u s receptores d e u n i n .
8.
L a i n t e r i e u c i n a - 1 2 (IL-12) e s p r o d u c i d a p o r l o s m a c r f a g o s y l a s c l u l a s B.
E s t e f a c t o r e s t i m u l a l a p r o d u c c i n d e l n t e r f e r n g a m m a (IFN-y) p o r l a s c l u las T y l a s c l u l a s N K y p a r t i c i p a e n l a d i f e r e n c i a c i n d e l a s c l u l a s T c o l a b o radoras. A d e m s estimula la e x p a n s i n d e clulas T c o l a b o r a d o r a s h u m a nas
i n v i t r o y a u m e n t a la r e s p u e s t a c e l u l a r a la infeccin e s t i m u l a n d o la
p r o d u c c i n d e I L - 2 y d e I F N - y ( T a b l a 1-3).
9.
E l f a c t o r d e la c l u l a m a d r e ( S C F ) y el l i g a n d o c - k i t e s s i n t e t i z a d o y s e c r e tado p o r las clulas e s t r o m a l e s m e d u l a r e s y los tejidos fetales e m b r i o n a r i o s .

S i n e r g i z a c o n otros factores de crecimiento hematopoyticos q u e estimulan
las c l u l a s p r o g e n i t o r a s h e m a t o p o y t i c a s p r i m i t i v a s o p r e c o c e s y p r o m u e v e
la p r o l i f e r a c i n y l a d i f e r e n c i a c i n d e l o s m a s t o c i t o s j u n t o c o n l a I L - 3 y l a I L - 4 ,
p u d l e n d o t e n e r i m p o r t a n t e s i m p l i c a c i o n e s t e r a p u t i c a s e n la h i p o p l a s i a d e l a
m d u l a s e a y en s i t u a c i o n e s d e fallo medular.
Otras interleucinas y citoquinas

O t r a s interleucinas y citoquinas q u e p u e d e n ser importantes c o n t r i b u y e n t e s al
d e l i c a d o b a l a n c e y r e g u l a c i n d e la h e m a t o p o y e s i s i n c l u y e n la IL-1, el T N F , el factor
transformante del crecimiento y m u c h o s otros interferones. L a IL-1, un importante
m e d i a d o r d e la i n f l a m a c i n liberado p o r l o s m a c r f a g o s a c t i v a d o s , e s d e particular
i m p o r t a n c i a d e b i d o a s u supresin s o b r e la p r o d u c c i n eritroide y origina a n e m i a e n
p a c i e n t e s c o n trastornos i n f e c c i o s o s o inflamatorios (vase C a p . 2. s e c c i n A n e m i a
por trastornos crnicos). S u efecto s u p r e s o r e n la m d u l a sea p u e d e p o t e n c i a r s e
p o r o t r a s c i t o q u i n a s , c o m o el T N F y el I F N - y .
A travs d e las tcnicas de A D N recombinante, m u c h a s de estas citoquinas han
l l e g a d o a e s t a r d i s p o n i b l e s e n s u f i c i e n t e s c a n t i d a d e s p a r a permitir m e j o r a r los e s t u dios clnicos. E s t o s estudios proporcionarn m s informacin sobre la e s p e c i f i c i d a d ,
toxicidad y eficacia de diversas citoquinas.
A l g u n o s de estos factores incluso h a n llegado a estar disponibles c o m e r c i a l m e n te p a r a s u u s o c l n i c o l i m i t a d o ( T a b l a 1 - 3 ) . C o m o i n f o r m a c i n a d i c i o n a l r e c o p i l a d a d e
e n s a y o s clnicos, parece razonable predecir que ms de uno de estos a g e n t e s e s p e cficos estar d i s p o n i b l e p a r a los clnicos y q u e las i n d i c a c i o n e s d e s u u s o s e r n
ampliadas.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
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Anemias
A n e m i a ferropnic a
IVirgil F. Fairbanksj
El t r m i n o a n e m i a ferropnica s e d e f i n e po r s m i s m o : i m p l i c a q u e la a n e m i a s e
d e b e a u n a c a n t i d a d m e n o r de lo n o r m a l d e hierro (Fe) e n el c u e r p o . E l trastorn o
tiene u n a l a r g a e interesant e histori a y h a n sid o c o n s i d e r a d o s c o m o s i n n i m o s m u c h o s t r m i n o s a m b i g u o s . sto s i n c l u y e n a n e m i a hipocrmica
microcitica, anemia
hipocrmica
idioptica, c l o r o s i s , a n e m i a s e c u n d a r i a y a n e m i a d e l e c h e . T o d o s e s t o s
t r m i n o s i m p r e c i s o s d e b e n evitarse . L a e r i t r o p o y e s i s p o r dficit d e h i e r r o n o e s sin n i m o d e a n e m i a ferropnica
y d e b e e v i t a r s e p o r q u e es fcilment e c o n f u n d i b l e . E l
dficit d e hierro p u e d e se r d e m o s t r a d o a m e n u d o e n a u s e n c i a d e a n e m i a , e s p e c i a l m e n t e e n m u j e r e s j v e n e s . L a deplecin d e h i e r r o d e n o t a u n a e t a p a p r e c o z de dfi cit d e hierro, c u a n d o el hierro a l m a c e n a d o h a d e s a p a r e c i d o , per o la c o n c e n t r a c i n
d e hierr o s r i c o y la c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a en s a n g r e s o n n o r m a l e s .
M e t a b o l i s m o del hierro
C o m p a r t i m e n t o s d e l hierro
L a h e m o g l o b i na es n o r m a l m e n t e el c o m p a r t i m e n t o m s g r a n d e d e hierr o e n el
c u e r p o . E s el 0 , 3 4 % del p e s o del hierro . P o r t a n t e e n un adult o el c o n t e n i d o total d e
hierro del c o m p a r t i m e n t o h e m o g l o b i n a e s a l r e d e d o r de 2 g , d e p e n d i e n d o e n parte
del s e x o y de l a talla corpora l ( T a b l a 2-1) .
La s r e s e r v a s de h i e r r o existe n en d o s formas , y a s e a c o m o ferritina o c o m o
h e m o s i d e r i n a . E l c o m p a r t i m e n t o d e r e s e r v a e n los h o m b r e s n o r m a l m e n t e c o n t i e n e a l r e d e d o r d e 1.000 m g d e h i e r r o . L a r e s e r v a d e hierro e s b a s t a n t e v a r i a b l e e n
mujeres , osciland o d e s d e 0 hast a uno s 50 0 mg. Alrededo r de un tercio de las
m u j e r e s j v e n e s s a n a s n o t i e n e u n a c a n t i d a d s i g n i f i c a n t e d e hierr o e n el c o m p a r t i m e n t o d e r e s e r v a . L a m a y o r a d e l a r e s e r v a d e hierro e s t en l a s c l u l a s d e l
s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l d e l h g a d o , el b a z o , los g a n g l i o s l i n f t i c o s y . l a m d u l a
s e a , p e r o c a s i t o d a s las c l u l a s n u c l e a d a s d e ! c u e r p o c o n t i e n e n a l g u n a r e s e r v a
de hierro.
1.
L a f e r r i t i n a es u n a p r o t e n a d e r e s e r v a de hierro s o l u b l e en a g u a . C o n s i s t e
en u n a proten a esfrica , h u e c a , l l a m a d a a p o f e r r i t i n a , y un n c l e o cristalin o
. V
'
M A Z Z A
Tabla 2-1.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Compartimentos de hierro en un individuo normal*
^"rnpartimento
Contenido de hierro (mg)
,. ~ 1 hemoglobnico
H resen/a (ferritina. hemosiderina)
Hierro corporal total (%)
2.000
1.000
H I E
HrerdeTsteildos
"e^jransportao-o
67
27
I
0,08
valores representan estimaciones para una persona media", que tiene 70 kg. d e peso, 177 cm de altura.
' n de los datos de diversos estudios,
penvan "
Beutler E. Metabolismo del hierro. E n : Beutler E. Lichlman MA, Coller B S , y col., eds.
William
(De Fairpa
_
b n , 2003:195-304. con permiso.)
Hematologa-
E S
&
M a r
q u e o c u p a el interior h u e c o d e l a apoferritina. El cristal e s un enrejado de

c i e n t o s o miies de m o l c u l a s d e ferrihidrato (Fe^G^ 9 H 0 ) . P o r trmino medio la molcula de ferritina n o r m a l m e n t e contiene a l r e d e d o r d e 2.500 tomos
de hierro en s u cristal interior. Dentro d e l citosol la ferritina a c t a c o m o un
t a m p n del hierro. C u a n d o la c l u l a tiene un e x c e s o d e hierro, el F e entra
rpidamente por los p o r o s d e la m e m b r a n a de la apoferritina, e s o x i d a d o a
F e 0 y s e a a d e al interior d e l cristal ( F e 0 9 H ) . A la i n v e r s a , c u a n d o
la clula pierde suficiente hierro e n s u s n e c e s i d a d e s m e t a b l i c a s , el hierro
sale del cristal de ferrihidrato y a t r a v i e s a los poros de la a p o f e r r i t i n a h a c i a el
citosol.
L a hemosiderina es u n a p r o t e n a i n s o l u b i e en a g u a d e r i v a d a de la ferritina.
E s un a g r e g a d o de ferritina d e s p r e n d i d o p a r c i a l m e n t e d e l c o m p o n e n t e de
apoprotena. E l r e c a m b i o d e hierro d e la h e m o s i d e r i n a s e p r e s u m e que es
m e n o s rpido q u e el d e la ferritina.
ANEMIAS
tasa contiene cuatro t o m o s d e hierro en un grupo de sulfuro d e hierro. C u a n d o el

acorte de hierro' e s bajo, la a c o n i t a s a pierde uno de s u s c u a t r o t o m o s d e hierro.
E n t o n c e s se c o n v i e r t e e n la p r o t e n a r e g u l a d o r a del hierro o I R P , q u e i n t e r a c t a con
ios e l e m e n t o s d e r e s p u e s t a al hierro del A R N m e n s a j e r o p a r a e s t i m u l a r l a sntesis
ribosomal de a p o t r a n s f e r r i n a , d e l receptor d e transferrina, d e la s i n t e t a s a d e l cido
delta aminolevulnico y o t r a s p r o t e n a s q u e s o n importantes e n el m e t a b o l i s m o del
hierro. P o r tanto, el m e t a b o l i s m o d e l hierro y el m e t a b o l i s m o e n e r g t i c o e s t n crticamente i n t e r r e l a c i o n a d o s . M u c h a s d e las e n z i m a s d e p e n d i e n t e s del hierro lo pierden
bastante r p i d a m e n t e , y a l g u n o s d e los e f e c t o s clnicos del dficit d e hierro s e d e b e n
a la reduccin d e la f u n c i n d e l a s e n z i m a s de hierro m s q u e a la r e d u c c i n del
transporte de o x g e n o y l a c o n s i g u i e n t e a n e m i a .
La reserva de hierro m v i l no est definida a n a t m i c a o f u n c i o n a l m e n t e , sino
por les anlisis de d a t o s o b t e n i d o s en los estudios de a c l a r a m i e n t o del hierro e n
p l a s m a . L a r e s e r v a m v i l p u e d e r e p r e s e n t a r tanto el hierro d e l c o m p o n e n t e extravascular del fluido intercelular c o m o de los linfticos o el hierro q u e r p i d a m e n t e s e
intercambia entre el p l a s m a y el c i t o s o l o a m b o s . N o r m a l m e n t e la r e s e r v a d e hierro
mvil tiene a p r o x i m a d a m e n t e 8 0 m g d e hierro.
Absorcin
2 r
2.
El hierro transportado e s el hierro unido a la transferrina e n p l a s m a . se e s el

m e c a n i s m o del intercambio d e hierro entre la r e s e r v a de hierro o el hierro a b s o r b i d o
o r el tracto gastrointestinal y la m d u l a s e a eritropoytica. La transferrina es u n a
nrotena de a p r o x i m a d a m e n t e 8 0 . 0 0 0 k D a . C a d a molcula de a p o t r a n s f e r r i n a p u e d e
unir dos tomos de hierro trivalente. N o r m a l m e n t e , tres d e e s t o s l u g a r e s d e unin
rjel Fe estn o c u p a d o s al m i s m o t i e m p o . L a s m e m b r a n a s c e l u l a r e s c o n t i e n e n el
receptor de la transferrina, q u e u n e F e " y transferrina. El r e c e p t o r d e transferrina
es particularmente a b u n d a n t e e n la s u p e r f i c i e d e los p r e c u r s o r e s eritropoyticos.
Una pequea cantidad de receptor d e transferrina soluble s e e n c u e n t r a e n el p l a s m a
sanguneo. El hierro s e introduce e n las clulas por la i n t e r n a l i z a c i n d e todo el
complejo Fe *-transferrina-receptor d e transferrina. El c o m p a r t i m e n t o de transporte
de hierro se calcula por la m e d i c i n d e la c o n c e n t r a c i n del hierro srico. L a c o n c e n tracin de transferrina en p l a s m a n o r m a l m e n t e s e c a l c u l a por la m e d i c i n d e la c a p a cidad total de unin de hierro ( T I B C ) . T a m b i n p u e d e medirse d e f o r m a inmunolgica Normalmente el c o m p a r t i m e n t o d e t r a n s p o r t e de hierro c o n t i e n e u n o s 3 m g de
hierro.
Hierro mioglobinico. L a s clulas del e s q u e l e t o y del m s c u l o c a r d a c o contienen mioglobina y el hierro e n e s t e c o m p a r t i m e n t o normalmente e s d e a l r e d e d o r de
130 mg.
El hierro de otros tejidos c o n s i s t e e n hierro q u e forma parte d e e n z i m a s , citocromos y mioglobina. N o r m a l m e n t e estn u n i d o s algunos m i l i g r a m o s d e hierro a
varias enzimas y c i t o c r o m o s . L a r i b o n u c l e o t i d o r e d u c t a s a e s u n a e n z i m a d e p e n d i e n te de hierro que es n e c e s a r i a p a r a l a sntesis d e A D N . A p r o x i m a d a m e n t e la mitad de
las enzimas del ciclo d e K r e b s c o n t i e n e n hierro o lo n e c e s i t a n c o m o cofactor. L a
aconitasa es una e n z i m a q u e c a t a l i z a la nterconversin de los c i d o s ctrico, soctrico y as-acnito en u n a e t a p a p r e c o z d e l ciclo d e K r e b s . C a d a m o l c u l a d e a c o n i -
La a b s o r c i n l i m i t a d a del hierro o c u r r e e n todos los n i v e l e s d e l tracto intestinal,

pero la a b s o r c i n e s m s e f i c a z e n el d u o d e n o . El hierro i n o r g n i c o d e b e e s t a r e n el
estado divalente p a r a q u e s e p r o d u z c a la a b s o r c i n , a u n q u e el h e m e s a b s o r b i d o
junto c o n s u c o m p o n e n t e frrico. L a cantidad de hierro a b s o r b i d o a u m e n t a c o n la
dosis ingerida, a u n q u e el porcentaje a b s o r b i d o d i s m i n u y e a m e d i d a q u e a u m e n t e la
d o s i s . G r a n d e s d o s i s d e hierro no b l o q u e a n su a b s o r c i n . E n l a s p e r s o n a s s a n a s
a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e l hierro de la dieta e s a b s o r b i d o . E n los h o m b r e s e s t a
cantidad e s a l r e d e d o r d e 1 m g al da. El cido ascrbico. el H C I g s t r i c o y la m u c i n a
facilitan la a b s o r c i n d e hierro. L a p r o p o r c i n de hierro a b s o r b i d o a u m e n t a c u a n d o
hay a n e m i a o e r i t r o p o y e s i s a c e l e r a d a y d i s m i n u y e c u a n d o h a y h i p o p l a s i a d e la m dula sea. El efecto d e la i n g e s t a d e a l c o h o l en la absorcin d e l hierro e s controvertido; los e s t u d i o s h a n o b t e n i d o s r e s u l t a d o s conflictivos. E l m e c a n i s m o p s i c o l g i c o
que regula la a b s o r c i n d e hierro s e c o n o c e p o b r e m e n t e .
Utilizacin
catabolismo
34
En la F i g u r a 2-1 s e m u e s t r a n l a s p r i n c i p a l e s vas del m e t a b o l i s m o d e l hierro. L o s

eritrocitos n o r m a l e s p e r m a n e c e n e n la circulacin durante u n o s 4 m e s e s . A l final d e
este perodo estn viejos y g a s t a d o s ( s e n e s c e n t e s ) y d e b e n e l i m i n a r s e , d e s t r u i r s e y
r e e m p l a z a r s e . L a seal p a r a e s t a eliminacin y d e s t r u c c i n e s la a p a r i c i n e n la
m e m b r a n a del eritrocito d e u n a p r o t e n a l l a m a d a antgeno d e s e n e c t u d e r i t r o c i t a r i o .
N o r m a l m e n t e a l r e d e d o r d e 2 5 mi d e eritrocitos s e n e s c e n t e s s o n d e s t r u i d o s d i a r i a mente por los m a c r f a g o s f a g o c t i c o s del s i s t e m a reticuloendotelial. E n e s t a s c l u las s e digiere la h e m o g l o b i n a . L a g l o b i n a e s digerida y los a m i n o c i d o s s o n reutilizados. E l h e m e s m s tarde d e g r a d a d o a bilirrubina y e x c r e t a d o por el h g a d o , pero el
hierro e s s a l v a d o y r e c i c l a d o . D e b i d o a q u e 2 5 mi d e eritrocitos c o n t i e n e n a p r o x i m a d a m e n t e 25 m g de hierro, la d e s t r u c c i n d e los eritrocitos s e n e s c e n t e s p r o p o r c i o n a
unos 25 m g d e hierro d i a r i a m e n t e . A l r e d e d o r del 8 0 % del hierro o b t e n i d o c a d a da
por el c a t a b o l i s m o d e la h e m o g l o b i n a s e r e i n c o r p o r a p r e c o z m e n t e a la n u e v a h e m o globina f o r m a d a . U n a p o r c i n del resto s e i n c o r p o r a e n otros c o m p o n e n t e s d e l hierro
en otros tejidos, p e r o la m a y o r parte e s retenida e n el s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l
c o m o depsitos de hierro. P a r a r e c u p e r a r la prdida diaria d e a l r e d e d o r de 2 5 mi d e
eritrocitos, a p r o x i m a d a m e n t e 2 5 m g d e hierro d e b e n s e r i n c o r p o r a d o s en la n u e v a
h e m o g l o b i n a s i n t e t i z a d a y 2 5 mi d e eritrocitos f o r m a d o s d e n u e v o d e b e n e n v i a r s e
c a d a da d e s d e la m d u l a s e a a la circulacin s a n g u n e a . A l r e d e d o r de 2 0 m g d e
MAZZA
CAPTULO
H E M A T O L O G A
Entra poyesis
y sntesis del hem
Mdula sea
Absorcin^*
intestinal 2
VT=
r t r
( s a n g r e )
X V
I / f
8
Cil
Fagocitos
Reservas
*
'
Destruccin de eritrocitos
(ferritina y
Reservas
y catabolismo de la
hemosiderina)
(ferritina y
hemoglobina
hemosiderina)
Fig. 2-1. Principales vas del metabolismo del hierro. Los nmeros indican los miligramos de hierro que normalmente entran o dejan cada compartimento diariamente. Tambin se muestran las
diferencias para varones (<J) y mujeres (?). Los miligramos de hierro slo se muestran aproximativamente; las personas normales difieren en funcin del tamao corporal, el sexo y otras variables. Las
reservas de hierro estn representadas como consistentes de dos almacenes distintos, designados
I y II. El hierro en el almacn I se intercambia de inmediato con el hierro del plasma, pero el almacn
II se intercambia muy lentamente. LEC, lquido extracelular.
las n e c e s i d a d e s de hierro provienen del c a t a b o l i s m o d e la h e m o g l o b i n a . El resto

p r o v i e n e n d e las r e s e r v a s de hierro o d e la a b s o r c i n del m i s m o . L a utilizacin c o rrecta d e l hierro r e q u i e r e lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.ANEMIAS
T r a n s p o r t e d e l hierro por la transferrina.

U n i n d e l c o m p l e j o t r a n s f e r r i n a - F e * por el r e c e p t o r d e t r a n s f e r r i n a s o b r e l a
m e m b r a n a c e l u l a r de los p r e c u r s o r e s d e eritrocitos e n la m d u l a sea.
I n t e r n a l i z a r o n del complejo t r a n s f e r r i n a - F e * - r e c e p t o r d e transferrina en el
citosol.
L i b e r a c i n d e l F e * de la transferrina e n el c i t o s o l .
Reduccin del Fe *.
T r a n s p o r t e ntracelular del F e * a las m e m b r a n a s m i t o c o n d r i a l e s .
I n t e r n a l i z a r o n del hierro por la m i t o c o n d r i a .
F o r m a c i n d e l hem a partir d e la protoporflrina y d e l hierro e n la mitocondria.
L i b e r a c i n d e l h e m de la m i t o c o n d r i a al c i t o s o l .
I n c o r p o r a c i n del hem a la h e m o g l o b i n a . C u a n d o s e h a f o r m a d o suficiente
h e m o g l o b i n a , la clula extrude s u ncleo y e n t o n c e s e s l i b e r a d o a la c i r c u lacin sangunea.
3
Z 3
i n c l u s o a partir del a c e r o i n o x i d a b l e . L a s c o m i d a s q u e s o n relativamente ricas en

hierro i n c l u y e n h g a d o , ostras y l e g u m b r e s . L a c a r n e d e v a c a , el c o r d e r o , el c e r d o , el
p o l l o y el p e s c a d o s o n slo a l g u n a s f u e n t e s d e hierro. L o s c e r e a l e s y la h a r i n a ,
i n c l u s o los enriquecidos c o n hierro, p r o p o r c i o n a n p o c o hierro absorbible, porque ste
se a a d e a la m e z c l a c o m o un metal en polvo refinado q u e no p u e d e a b s o r b e r s e
h a s t a q u e s e h a y a convertido primero e n F e * y despus en F e * ; la m a y o r a d e hierro
inico as f o r m a d o es quelado por fitatos e n los c e r e a l e s o en la harina. M u c h a s frutas
y p r o d u c t o s del alimento diario tienen c a n t i d a d e s insignificantes de hierro. Contrario a
las c o s t u m b r e s populares, las e s p i n a c a s y las p a s a s s o n fuentes pobres d e hierro. E n
los E E . U U . , en las p a s a d a s d c a d a s , h a habido un m a r c a d o aumento en el c o n s u m o
de productos lcteos, c e r e a l e s y b o c a d i l l o s , p o b r e s fuentes d e hierro en la d i e t a , y un
d e s c e n s o e n el c o n s u m o de c o m i d a s c o n a d e c u a d o contenido en hierro,
3
c t o s
P r e v a l e n c i a d e ia f e r r o p e n i a
S e c r e e q u e tienen f e r r o p e n i a a p r o x i m a d a m e n t e d o s mil millones d e p e r s o n a s ,
una t e r c e r a parte de la p o b l a c i n m u n d i a l . E n N o r t e a m r i c a la f e r r o p e n i a e s u n o d e
los t r a s t o r n o s orgnicos h u m a n o s m s f r e c u e n t e s ; e s i n c u e s t i o n a b l e m e n t e el dficit
h e m a t o l g i c o m s habitual. O c u r r e m s f r e c u e n t e m e n t e en nios, p e r s o n a s p o b r e s
y m u j e r e s d e t o d a s las e d a d e s . E n c u e s t a s h e c h a s por el C e n t r o N a c i o n a l d e E s t a d s t i c a s p a r a la S a l u d , del S e r v i c i o de S a l u d Pblica de E E . U U . han d e m o s t r a d o
d i s m i n u c i o n e s significativas e n la c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a , e n el h e m a t c r i t o
y e n el r e c u e n t o de clulas rojas s a n g u n e a s ( R B C ) en los a d u l t o s de E E . U U d e s d e
1960, d i s m i n u c i n e s p e c i a l m e n t e p r o n u n c i a d a e n los h o m b r e s y mujeres a f r o a m e r i c a n o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e del o r i g e n t n i c o . E s t o s h a l l a z g o s , todava i n e x p l i c a d o s ,
p u e d e n reflejar d i s m i n u c i o n e s e n la c a l i d a d d e la nutricin d e hierro e n la p o b l a c i n
norteamericana.
Nios
Excrecin
Las p e r s o n a s n o r m a l e s excretan muy p o c o hierro. L o s a d u l t o s v a r o n e s s a n o s
p i e r d e n a l r e d e d o r d e 1 m g c a d a da, la m a y o r a c o m o h e m o g l o b i n a , hierro de reserva e n las c l u l a s epiteliales intestinales d e s c a m a d a s y eritrocitos e n h e c e s . C a n t i d a des i n s i g n i f i c a n t e s d e hierro s o n e x c r e t a d a s en el s u d o r y e n la o r i n a .
La f e r r o p e n i a e s frecuente e n n i o s , d e b i d o a q u e s u s n e c e s i d a d e s d e hierro a
m e n u d o e x c e d e n la c a n t i d a d q u e p u e d e n a b s o r b e r de la c o m i d a durante s u r p i d o
c r e c i m i e n t o . E s t o e s p a r t i c u l a r m e n t e cierto e n nios que p e r m a n e c e n c o n u n a d i e t a
n t e g r a m e n t e d e leche durante los p r i m e r o s m e s e s d e e d a d .
Mujeres
, L a f e r r o p e n i a e s frecuente e n m u j e r e s j v e n e s , d e b i d o a q u e m u c h a s p i e r d e n el
d o b l e o m s d e hierro q u e los h o m b r e s c o m o c o n s e c u e n c i a d e la m e n s t r u a c i n y las
p r d i d a s d e s a n g r e en los p a r t o s , y a n s u aporte de hierro es m e n o r q u e e n los
h o m b r e s . E n t r e las mujeres b l a n c a s j v e n e s s a n a s al m e n o s un tercio tiene r e s e r v a s
de hierro no d e m o s t r a b l e s . L a f e r r o p e n i a e s frecuente e n m u j e r e s m a y o r e s q u e no
c o m p e n s a n la prdida p r e c o z d e hierro e n t o d a s u vida.
Grupos
F u e n t e s de hierro
A u n q u e n u e s t r o a m b i e n t e fsico n o s e x p o n e a v a s t a s c a n t i d a d e s d e hierro, n u e s tra c o m i d a g e n e r a l m e n t e es pobre e n hierro y n u e s t r o s c u e r p o s lo c o n s e r v a n c o m o
si f u e r a un o l i g o e l e m e n t o . Antes d e la e r a del aluminio a b u n d a n t e , el a c e r o i n o x i d a ble y el p l s t i c o , g r a n parte del hierro de la dieta v e n a d e l o s u t e n s i l i o s de c o c i n a .
E s t o no e s d e l todo cierto. Prcticamente no hay liberacin d e hierro e n la c o m i d a ,
socioeconmicos
bajos
L a f e r r o p e n i a es frecuente entre los g r u p o s s o c i o e c o n m i c o s b a j o s , d e b i d o a q u e

sus r e s e r v a s de hierro d e la d i e t a s o n p o b r e s (los c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n l a m a y o ra d e s u s dietas). Ms all, u n a g r a n p r o p o r c i n de las p e r s o n a s p o b r e s d e l m u n d o
v i v e n e n r e a s tropicales, d o n d e la i n f e s t a c i n por g u s a n o s g a n c h u d o s e s f r e c u e n t e .
E n m u c h a s r e a s d e L a t i n o a m r i c a , f r i c a e India la f e r r o p e n i a e s c a s i u n i v e r s a l y l a
a n e m i a ferropnica es prevalente.
M A Z Z A
E M A T O L O G A
C A P T U L O
ANEMIAS
Afroamericanos
Funcin
H a s t a h a c e u n a d c a d a la f e r r o p e n i a s e crea q u e e r a m u y p r e v a l e n t e entre los

a f r o a m e r i c a n o s , d e b i d o a q u e s u c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a m e d i a est por d e bajo d e la d e los b l a n c o s y t a m b i n p o r q u e la m i c r o c i t o s i s erltrocitaria e s frecuente
en los a f r o a m e r i c a n o s . E l v a l o r m e d i o d e la c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a en s a n gre e s a l r e d e d o r de 1 g por decilitro m e n o r e n l a s p e r s o n a s a f r o a m e r i c a n a s q u e no
t i e n e dficit d e hierro de lo q u e lo e s e n b l a n c o s . El 2 0 % d e los a f r o a m e r i c a n o s
t i e n e n u n a f o r m a leve d e st-talasemia q u e no est a s o c i a d a c o n la m i c r o c i t o s i s , pero
a l r e d e d o r d e l 3 % de stos s o n h o m o c i g o t o s p a r a e s t a /3-talasemla y t i e n e n m i c r o c i tosis q u e n o e s d e b i d a a la f e r r o p e n i a , s i n o a l a t a l a s e m i a . A d e m s a l r e d e d o r del 1 %
d e los a f r o a m e r i c a n o s tienen r a s g o d e / ? - t a l a s e m i a y m i c r o c i t o s i s d e b i d o a e s t a c o n d i c i n . S i slo se c o n s i d e r a la p r e v a l e n c i a d e las t a l a s e m i a s entre los a f r o a m e r i c a nos, s e s u p o n e q u e al m e n o s u n o d e c a d a 2 5 t e n g a m i c r o c i t o s i s . A d e m s e n l a s
e n c u e s t a s d e s a l u d d e los a f r o a m e r i c a n o s la c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a y el
v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o ( V C M ) no e s fiable p a r a indicar l a ' p r e v a l e n c i a d e l a
a n e m i a ferropnica.
Las ratas q u e tienen d e p l e c l n d e hierro, pero no e s t n a n m i c a s , tiene d i s m i n u i da la tolerancia al e j e r c i c i o , lo q u e s e h a atribuido a la r e d u c c i n d e la a c t i v i d a d de la

- y - g l i c e r o f o s f a t o d e s h i d r o g e n a s a e n el m s c u l o esqueltico. S e h a d i s c u t i d o la disfuncin de e s t a e n z i m a . E n h u m a n o s los e s t u d i o s s i m i l a r e s a n no h a n d e m o s t r a d o
resultados c o n s i s t e n t e s . L a a c t i v i d a d de la m o n o a m i n o o x i d a s a c e r e b r a l e s t reducida en los a n i m a l e s c o n f e r r o p e n i a . L a ferropenia en los n i o s s e a s o c i a c o n los
trastornos en la f u n c i n m o t o r a y el nivel d e atencin.
c e r e b r a l y funcin
Cambios
motora
epiteliales
El epitelio o r a l y el b u c a l e x h i b e n c a m b i o s l e v e s y d i s q u e r a t s i c o s e n l a ferropenia en h u m a n o s ; e s t o s c a m b i o s p u e d e n s u c e d e r en a u s e n c i a d e a n e m i a . L o s c a m bios epiteliales p u e d e n c a u s a r f i s u r a s e n los b o r d e s d e la b o c a y glositis, a s c o m o

formacin d e m e m b r a n a s a nivel del c r i c o i d e s e n la h i p o f a r i n g e .
Carcinoma
poscricoideo
Asiticos
D e b i d o a q u e c e r c a d e la m i t a d d e los asiticos tienen x - t a l a s e m i a , /-talasemia o
h e m o g l o b i n a E en v a r i a s c o m b i n a c i o n e s y a q u e e s t a s c o n d i c i o n e s c a u s a n m i c r o c i t o s i s , e l V C M t a m p o c o p u e d e utilizarse c o m o ndice del dficit de hierro e n los a s i ticos.
Hay c o n t r o v e r s i a a c e r c a d e si el c a r c i n o m a p o s c r i c o i d e o d e la h i p o f a r i n g e e s u n a
complicacin de la f e r r o p e n i a c r n i c a .
Coiloniquia
L a c o i l o n i q u i a o u a s en c u c h a r a e s u n a manifestacin r a r a d e la f e r r o p e n i a crnica en N o r t e a m r i c a . T a m b i n refleja l a reduccin del hierro tisular m s q u e el
efecto de la a n e m i a . O t r o s e f e c t o s de la ferropenia i n c l u y e n a q u e l l o s q u e o c u r r e n
con las a n e m i a s e n g e n e r a l .
D o n a n t e s regulares d e sangre
L o s d o n a n t e s r e g u l a r e s d e s a n g r e f r e c u e n t e m e n t e tienen f e r r o p e n i a , a m e n o s
q u e t o m e n s u p l e m e n t o s de hierro. ( L a m a y o r a de los b a n c o s de s a n g r e d e E E . U U .
no p r o p o r c i o n a n s u p l e m e n t o s d e hierro.)
C a u s a s de f e r r o p e n i a
Dieta
1.
Personas
mayores
L a a n e m i a f e r r o p n i c a e s f r e c u e n t e e n las p e r s o n a s m a y o r e s , c o m o resultado
d e l s a n g r a d o gastrointestinal c r n i c o .
2.
E f e c t o s a d v e r s o s d e la f e r r o p e n i a
Prdida
M u c h o s d e e s t o s e f e c t o s a d v e r s o s d e la ferropenia e n las clulas d e los d i f e r e n t e s tejidos no s e d e b e n a la r e d u c c i n d e l transporte de o x g e n o .
M e c a n i s m o s inmunogicos
celulares
S e a f e c t a n los m e c a n i s m o s i n m u n o g i c o s y c e l u l a r e s de d e f e n s a c o n t r a la i n f e c c i n . L a f a g o c i t o s i s y la muerte b a c t e r i a n a estn d e t e r i o r a d a s , pero e s t a s a f e c c i o n e s

p u e d e n c o m p e n s a r s e por la r e d u c c i n d e la proliferacin b a c t e r i a n a e n el h u s p e d
p o b r e e n hierro. L a b a c t e r i a d e p e n d e d e l hierro del h u s p e d p a r a s u s n e c e s i d a d e s
m e t a b l i c a s . El efecto neto e s v a r i a b l e .
E n n i o s y j v e n e s la f e r r o p e n i a ocurre c u a n d o la g a n a n c i a n e t a d e hierro
del c u e r p o no e s s u f i c i e n t e p a r a el c r e c i m i e n t o . A m e n u d o no b a s t a c o n el
hierro i n g e r i d o . L a p r d i d a a t r a v s del s a n g r a d o t a m b i n r e d u c e la g a n a n c i a
neta d e hierro.
E n los adultos el dficit d e la d i e t a muy r a r a m e n t e e s la c a u s a principal de
f e r r o p e n i a , a p e s a r d e q u e e s u n a c a u s a q u e c o n t r i b u y e e n l a s m u j e r e s jvenes, e s p e c i a l m e n t e c o n el m a r c a d o declive en la c a l i d a d de la nutricin de
hierro e n los E E . U U . d u r a n t e los ltimos 20 a 4 0 a o s .
sangunea
L a f e r r o p e n i a e n a d u l t o s s i e m p r e d e b e t e n e r s e e n c u e n t a c o m o reflejo d e s a n grado ( T a b l a 2-2);

1.
2.
L a m e n s t r u a c i n e s la c a u s a m s frecuente d e p r d i d a de s a n g r e e n mujeres j v e n e s . L o s t u m o r e s fibroides del tero ( a d e n o m i o m a s ) a m e n u d o e x a c e r b a n el s a n g r a d o m e n s t r u a l .

El e m b a r a z o t a m b i n i m p o n e un c o n s u m o en el b a l a n c e d e hierro de las
m u j e r e s . El hierro total utilizado e n la gestacin e s d e a l r e d e d o r d e 6 0 0 m g .
E s t o i n c l u y e el p a s o d e hierro d e la madre al feto d u r a n t e el e m b a r a z o y la
p r d i d a d e s a n g r e d u r a n t e el parto, y t a m b i n tiene e n c u e n t a la c a n t i d a d de
hierro s a l v a d a , y a q u e la m e n s t r u a c i n c e s a d u r a n t e el e m b a r a z o .
CAPITULO
M A Z Z A
Tabla 2-2.
pylor
Hemangioma
Hernia de hiato
Hipergastrlnemia
Leiomioma
Enfermedad de Mntrier
Hipertrofia mucosa
lcera
Varices
Intestino delgado
Pncreas aberrante
Angiodisplasia
Carcinoma
Helmintiasis
Hemangioma
Intosuscepcin
Leiomioma
Divertculo de Meckel
Plipo
De Fairbanks V F , Beutler E. Ferropenia. En: Beutler E, chtman M A , Coller B S , y col.. eds. W i l l i a m . H e m a t o loga. 6." ed. Madrid: Marbn, 2004:447-470, con permiso.)
A N E M I A S
a *
E n los h o m b r e s y en m u j e r e s p o s m e n o p a s i c a s la f e r r o p e n i a a m e n u d o
refleja p r d i d a c r n i c a de s a n g r e por el tracto gastrointestinal. M u c h a s
lesiones anatmicas diferentes p u e d e n ser responsables. Las lesiones ben i g n a s m s f r e c u e n t e s s o n l a s h e m o r r o i d e s , la l c e r a p p t i c a , l a s g r a n d e s hernias de hiato y a n o m a l a s v a s c u l a r e s a d q u i r i d a s , c o m o la a n g i o d i s p l a s i a . L a ltima d e s t a s e s f r e c u e n t e en p a c i e n t e s m a y o r e s y p u e d e
ocurrir a c u a l q u i e r nivel d e l tracto a l i m e n t a r i o , a u n q u e e s m s f r e c u e n t e e n
el c o l o n . L a p r d i d a c r n i c a d e s a n g r e s i g n i f i c a t i v a p u e d e d e b e r s e a e s t a
p e q u e a lesin v a s c u l a r , q u e no p u e d e v i s u a l i z a r s e por la r a d i o g r a f a c o n
e n e m a d e bario o c o n la s i g m o i d o s c o p i a , s i n o q u e r e q u i e r e la e n d o s c o p i a
de c o l o n a s c e n d e n t e . El s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l t a m b i n p u e d e d e b e r s e
a d i v e r t c u l o s o a p l i p o s b e n i g n o s d e l c o l o n o m a l i g n o s a c u a l q u i e r nivel
del t r a c t o a l i m e n t a r i o . L a p r d i d a s a n g u n e a c o n l l e v a u n a f e r r o p e n i a q u e
t a m b i n ocurre e n la colitis u l c e r o s a y en la enfermedad de C r o h n . E l
u s o c r n i c o de aspirina p u e d e c a u s a r s a n g r a d o d i f u s o del e s t o m a g o . L a
s a n g r e p e r d i d a n o r m a l m e n t e e s p o c a , p e r o p u e d e s e r c o p i o s a . C o n la p o p u l a r i d a d actual d e las c a r r e r a s d e l a r g a d i s t a n c i a s e h a p u e s t o d e m a n i fiesto u n a n u e v a c a u s a d e f e r r o p e n i a . M u c h o s d e e s t o s c o r r e d o r e s d e s a rrollan u n a a n e m i a f e r r o p n i c a leve c o m o r e s u l t a d o d e l s a n g r a d o
gastrointestinal difuso. L a cantidad de sangre perdida diariamente es peq u e a ; no s e h a n identificado l e s i o n e s a n a t m i c a s e s p e c f i c a s . E l divert c u l o de Meckel e s u n a c a u s a d e p r d i d a c r n i c a d e s a n g r e y f e r r o p e n i a ,
e s p e c i a l m e n t e e n la i n f a n c i a ; e s n o t o r i a m e n t e difcil d e d i a g n o s t i c a r . L o s
e s t u d i o s de g a m m a g r a f a c o n p e r t e n e c t a t o a m e n u d o a y u d a n a d e m o s t r a r
el divertculo ( T a b l a 2-2). E l Helicobacterpyloricausando
hemorragia gastrointestinal c r n i c a p u e d e s e r u n a c a u s a f r e c u e n t e d e f e r r o p e n i a y p a r e c e
contribuir a la a l t a p r e v a l e n c i a d e l a m i s m a en los e s q u i m a l e s d e A l a s k a ,
Canad y Groenlandia.
4.
El s a n g r a d o d e s d e el tracto respiratorio p u e d e originar f e r r o p e n i a . L a s a n g r e

p e r d i d a s u e l e s e r o b v i a , en f o r m a d e h e m o p t i s i s ; s i n e m b a r g o , p u e d e n trag a r s e p e q u e a s c a n t i d a d e s d e h e m o p t i s i s y ser d e t e c t a d a s e n h e c e s . E s t o
h a s i d o o b s e r v a d o en la h e m o s i d e r o s i s pulmonar idioptica, un p r o c e s o
q u e s e c a r a c t e r i z a por h e m o p t i s i s c r n i c a o recurrente, n e u m o n i t i s r e c u r r e n te y a n e m i a ferropnica.
El sangrado por el tracto urinario p u e d e indicar un trastorno Inflamatorio
c r n i c o o neoplsico d e la v e j i g a o un t u m o r r e n a l . E s t a s c o n d i c i o n e s s e
c a r a c t e r i z a n por hematuria, q u e e s u n a u m e n t o del n m e r o d e eritrocitos en
la o r i n a . C u a n d o hay h e m a t u r i a la p r u e b a de la ortotolidina (p. ej., H e m a s t x ,
B a y e r C o r p , . D i a g n o s t i c Divisin, E l k h a r t , IN E E . U U . ) p a r a la h e m o g l o b i n a
es positiva y el e x a m e n m i c r o s c p i c o del s e d i m e n t o urinario m u e s t r a m u c h o s eritrocitos:
Tracto biliar
Pncreas aberrante
Carcinoma
Colelitiasis
Sangrado intraheptico
Ruptura aneurlsmtica
Traumatismo
Colon
Amebiasis
Angiodisplasia
Carcinoma
Divertculo
Hemangioma
Plipo
Telangiectasia
Colitis ulcerosa
Recto
Angiodisplasia
Carcinoma
Hemorroides
Ulceracin
Enteritis regional
Telangiectasia
lcera
Oclusin vascular
Vlvulo
Tracto genital
Adenomomas
Carcinoma
Enfermedad inflamatoria
Menstruacln/menorragia
Tracto urinario
Hematuria
Carcinoma
Enfermedad de Goodpasture
Hemoglobinuria
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinuria paroxstica a frgore
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemolisis vascular
Flebotoma
Donacin sangunea
Nosocomial
Autoinduclda
Teraputica (p. ej., en la pollcitemia vera)
3.
Fuentes de prdidas de hierro
Tracto respiratorio
Carcinoma
Epistaxis
Hemosiderosis pulmonar idioptica
Infecciones
Telangiectasias
Tracto digestivo
Esfago
Varices
Estmago
Angiodisplasia
Ectasia vascular del antro
Carcinoma
Gastritis
Helicobacter
H E M A T O L O G A
5.
L a s n e o p l a s i a s de la vejiga o d e l rion p u e d e n originar u n a h e m a t u r i a s i g n i ficativa persistente q u e p u e d e s e r m a c r o o m i c r o s c p i c a .

L a inflamacin crnica d e la m u c o s a de la vejiga p u e d e originar un s a n g r a do significativo.
L a a n e m i a f e r r o p n i c a t a m b i n e s c a r a c t e r s t i c a d e la h e m o g l o b i n u r i a
p a r o x s t i c a n o c t u r n a , e n la c u a l la h e m a t u r i a no e s d e m o s t r a b l e (el s e d i m e n t o d e o r i n a e s n o r m a l ) , p e r o la p r u e b a d e l a ortotolidina s u e l e s e r
positiva,
L a hemoglobinuria que lleva a la ferropenia tambin puede originarse de
h e m o l i s i s intravascular c o m o r e s u l t a d o del fallo d e u n a prtesis v a l v u l a r
artica o p a r c h e s del t a b i q u e nterventricular (raramente de o t r a s a n o m a las intracardacas o v a l v u l a r e s ) .
MAZZA
Reduccin
d e l a absorcin
CAPTULO
H E M A T O L O G A
d e hierro
L a a n e m i a ferropnica e s u n a c o n s e c u e n c i a frecuente d e la r e s e c c i n gstrica

s u b t o t a l . E n m u c h o s pacientes la c a u s a e s la disminucin de la a b s o r c i n del hierro
d e l a c o m i d a , aunque el medicinal s e a b s o r b e rpidamente. U n a p e q u e a porcin d e
p a c i e n t e s tiene sangrado crnico de u n a lcera recurrente en el l u g a r d e la a n a s t o m o s i s . E l porcentaje de s a n g r e p e r d i d a p u e d e s e r slo unos p o c o s mililitros al d a y
p o r ello difcil de detectar. L a m a l a b s o r c i n d e hierro p u e d e a c o m p a a r s e de m a l a b s o r c i n d e otros nutrientes, c o m o e n el e s p r u e . E x c e p t o tras u n a g a s t r e c t o m a , la
m a l a b s o r c i n aislada de hierro es extremadamente rara.
Flebotoma
L a flebotoma teraputica o la q u e s e h a c e p a r a el diagnstico c u a n d o se p r o d u c e n p r d i d a s de sangre en g r a n d e s v o l m e n e s o r e p e t i d a m e n t e p u e d e c o n d u c i r a
f e r r o p e n i a . L o s donantes de sangre f r e c u e n t e m e n t e tienen f e r r o p e n i a ( 7 5 % de l a s
h e m b r a s y 2 5 % de los v a r o n e s d o n a n t e s en la e x p e r i e n c i a d e la C l n i c a M a y o ) y
a l g u n o s d o n a n t e s repetidamente h a s t a q u e llegan a ser a n m i c o s . L a regulacin d e
los b a n c o s de sangre en E E . U U . permite a c e p t a r a v a r o n e s d o n a n t e s i n c l u s o a u n q u e t e n g a n u n a leve a n e m i a ( c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a no < 1 2 , 5 g/dl). L a
a u t o f l e b o t o m a es una c a u s a rara d e a n e m i a ferropnica. L a m a y o r parte de l o s
c a s o s s u c e d e n en mujeres. E s e x t r e m a d a m e n t e difcil de p r o b a r y t a m b i n difcil d e
tratar.
Caractersticas clnicas
L o s s n t o m a s y los s i g n o s d e la f e r r o p e n i a incluyen fatiga, p a l p i t a c i o n e s , z u m b i do, d o l o r d e c a b e z a , l e n g u a s e c a , p a l i d e z , glositis, t a q u i c a r d i a y u n s o p l o c a r d a c o
sistlico nocente. L a p u n t a d e l b a z o e s p a l p a b l e en a l r e d e d o r d e l 1 0 % d e l o s
p a c i e n t e s . L a coiloniquia s u e l e s e r f r e c u e n t e en el R e i n o U n i d o , p e r o rara en l o s
E E . U U . Mientras que a l g u n o s d e e s t o s s n t o m a s y s i g n o s s o n f r e c u e n t e s en o t r a s
a n e m i a s , la coiloniquia no lo e s . L a pica e s un s n t o m a q u e p a r e c e s e r nico e n l a
f e r r o p e n i a y p u e d e p r e s e n t a r s e a n t e s d e l d e s a r r o l l o de la a n e m i a . P u e d e m a n i f e s t a r s e c o m o ingesta c o m p u l s i v a d e a l m i d n d e lavandera, arcilla, tierra o hielo. A
m e n u d o la p i c a c e s a tras u n o s p o c o s d a s del inicio del tratamiento. A u n q u e m u c h o s
p a c i e n t e s c o n ferropenia estn a s i n t o m t i c o s , p u e d e n admitir s e n t i r s e mejor d e s p u s de c o m e n z a r el tratamiento. L a a u s e n c i a d e s n t o m a s p u e d e reflejar el d e s a rrollo muy lento de ferropenia y la h a b i l i d a d del c u e r p o e n a d a p t a r s e a m e n o r e s
r e s e r v a s de hierro y a la a n e m i a .
C a r a c t e r s t i c a s de laboratorio
D e entre las pruebas d e laboratorio c o m u n e s , la c o n c e n t r a c i n d e ferritina s r i c a
( F S ) es lo primero que refleja l a f e r r o p e n i a , a m e n u d o c u a n d o la c o n c e n t r a c i n d e
h e m o g l o b i n a sangunea, el r e c u e n t o d e eritrocitos, el ndice eritrocitario, el hierro
s r i c o , la T I B C y la morfologa eritrocitaria s o n t o d a v a n o r m a l e s . E l e x a m e n d e u n a
m u e s t r a de mdula sea t e i d a c o n a z u l d e P r u s l a t a m b i n c o n f i r m a la d e p l e c i n d e
hierro. A m e d i d a que la f e r r o p e n i a s e h a c e p r o g r e s i v a m e n t e m s s e v e r a , s e d e s a rrollan ms anomalas en e s t a s e c u e n c i a , c o m o a n i s o c i t o s i s , m i c r o c i t o s i s , eliptocitos i s , hipocroma, disminucin d e la c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a s a n g u n e a , c o n centracin baja de hierro s r i c o y s a t u r a c i n de transferrina b a j a . L a T a b l a 2 - 3
c o m p a r a el coste de a l g u n a s d e e s t a s p r u e b a s .
Tabla 2-3.
ANEMIAS
Diagnstico de la deficiencia de hierro, comparacin de los costes (en dlares) de

las evaluaciones*
P r u e b a s diagnsticas
Historia y examen fsico
C B C (excluido el diferencial)
Hierro srico y TIBC
Ferritina srica
Receptor de transferrina srica
Cinc-protoporfirina eritrocitaria
Sangre oculta, heces (Hemoquant)
Revisin de la muestra de sangre por el mdico
Radiografa de trax, P A
Examen de mdula (con tincin de hierro)
TC, abdomen
Colonoscopia
C o s t e (dlares)
150
34
24,50
48
50
24
35
95
100
407
860
2.500
C B C . recuento sanguneo completo; T C tomografia computerizada: P A , posteroanterior; TIBC, c a p a c i d a d total de

fijacin dei hierro.
Precios aproximativos en un centro mdico en el medio oeste de los Estados Unidos, en julio de 1999. El precio
para el examen de mdula incluye los costes de obtencin de la pieza, inclusin en parafina, contraste con tincin
de Wright o Perls para el hierro y examen fsico. El de la colonoscopia incluye el precio para el servicio mdico ms
el honorario para la administracin de V e r s e d y para la habitacin de recuperacin postoperatoria. Los costes
varan entre las instituciones y entre los laboratorios.
(Reproducido de Fairbanks V F , Beutler E. Ferropenia. En: Beutler E, Lichtman M A , Coller B S , y col., e d s . W i l l i a m .
Hematologa. 6. ed. Madrid: Marbn, 2004:447-470. con permiso.)
a
Morfologa
eritrocitaria
El e x a m e n d e la e x t e n s i n d e s a n g r e teida e s un m t o d o p o c o s e n s i b l e e imprec i s o p a r a el d i a g n s t i c o d e la f e r r o p e n i a , d e b i d o a q u e los c a m b i o s m o r f o l g i c o s no

s o n s i g n o s p r e c o c e s d e f e r r o p e n i a , y a q u e los h a l l a z g o s c l s i c o s d e h i p o c r o m a y
m i c r o c i t o s i s s o n t a m b i n c a r a c t e r s t i c o s d e m u c h o s otros t r a s t o r n o s .
U n a leve m i c r o c i t o s i s a m e n u d o no e s r e c o n o c i b l e c u a n d o s e e x a m i n a m i c r o s c p i c a m e n t e u n a e x t e n s i n s a n g u n e a . L a microcitosis s e a c o m p a a c o n f r e c u e n c i a
de poiquilocitosis y a n i s o c i t o s i s . L a eliptocitosis p u e d e s e r difcil d e v e r . P u e d e
h a b e r eritrocitos e l o n g a d o s , c o n f o r m a de cigarro, i n a p r o p i a d a m e n t e l l a m a d o s c l u las lpiz. L o s eritrocitos m i c r o c t i c o s s o n t a m b i n m a s d e l g a d o s q u e los eritrocitos
n o r m a l e s (p. ej., s o n l l a m a d o s leptocitos). E s t o s eritrocitos t r a n s m i t e n m s luz q u e
los n o r m a l e s ; p o r tanto, a p a r e c e n h i p o c r m i c o s .
L a anisocitosis p u e d e s e r evidente en el e x a m e n m i c r o s c p i c o d e u n a e x t e n sin d e s a n g r e teida o por m e d i c i n de la variabilidad d e l t a m a o eritrocitario c o m putarizado por un c o n t a d o r a u t o m t i c o d e partculas. D i f e r e n t e s i n s t r u m e n t o s u s a n
v a r i o s m t o d o s p a r a c a l c u l a r el ndice de distribucin d e c l u l a s rojas ( R D W ) o el
ndice de m o r f o l o g a d e c l u l a s rojas ( R C M I ) . E s t o s p a r m e t r o s no s o n lo m i s m o y
los resultados no d e b e n u s a r s e de m a n e r a fiable, a m e n o s q u e s e c o m p r e n d a c m o
se h a n h e c h o los clculos. U n v a l o r por e n c i m a de lo n o r m a l d e l R D W s e e n c u e n t r a
m s f r e c u e n t e m e n t e en la f e r r o p e n i a q u e en la t a l a s e m i a .
ndices
eritrocitarios
Los ndices eritrocitarios a n s e calculan a v e c e s por la m e d i c i n d e los v a l o r e s de

la concentracin de h e m o g l o b i n a , el hematcnto y el R B C , c o m o s e m u e s t r a e n , l a
T a b l a 2-4. H o y en da, sin e m b a r g o , en m u c h o s laboratorios las m e d i c i o n e s s e h a c e n
c o n instrumentos a u t o m t i c o s . M u c h o s instrumentos a u t o m t i c o s m i d e n la h e m o g l o bina, el R B C y el V C M d i r e c t a m e n t e y, d e s d e estos datos primarios, c a l c u l a los indi-
j.>
MAZZA
Tabla 2-4.
'
HEMATOLOGIA
CAPTULO
Tabla 2-6.
Definicin de los ndices eritrocitarios

Hct
V C M (fl) = x 1 0
Causas
Hb
Aglutininas fras
Lipemia
x 10
Hb
C H C M (g/l) = x 0,1
Hct (%)* = V C M x R B C x 0,1
Hb concentracin de hemoglobina (en g/d): Hct, hematcrito (en notacin decimal); H C M , hemoglobina corpuscular meda; C H C M , concentracin de hemoglobina corpuscular media; V C M , volumen corpuscular medio; R B C ,
recuento de eritrocitos//il.
C u a n d o el V C M es medido directamente y el Hct es calculado por algunos instrumentos automticos.
ees c o m o s e m u e s t r a e n las Tablas 2-4 y 2-5. El c a m b i o en los m t o d o s de medicion e s y clculos tiene Importantes c o n s e c u e n c i a s prcticas. C o n e s t e a v a n c e en la tecnologa la c o n c e n t r a c i n de hemoglobina c o r p u s c u l a r m e d i a ( C H C M ) s e h a convertido
e n un i n d i c a d o r pobre d e a n e m i a ferropnica, d e b i d o a q u e e s f r e c u e n t e m e n t e normal,
e x c e p t o c u a n d o la a n e m i a es severa. Inversamente, el V C M s e h a convertido en un
indicador m u c h o m s s e n s i b l e de a n e m i a ferropnica. El V C M y la h e m o g l o b i n a corp u s c u l a r m e d i a ( H C M ) muestran perturbaciones c o n c o r d a n t e s y proporcionales. E l
h e m a t c r i t o , el H C M y el C H C M se han h e c h o r e d u n d a n t e s , e x c e p t o e n la calibracin
d e los instrumentos o e n la monitorizacin de los m e d i o s d e la H b , el R B C y el V C M .
P o r ejemplo, si la s a n g r e es rica en lpidos o c u a n d o los eritrocitos estn aglutinados
o c u r r e n a n o m a l a s caractersticas en los resultados d e e s t a s m e d i c i o n e s y stas pued e n r e c o n o c e r s e y a n a l i z a r s e comparando los v a l o r e s m e d i d o s (concentracin de hem o g l o b i n a , R B C , y V C M ) con los ndices c a l c u l a d o s ( T a b l a 2-6).
srica
L a c o n c e n t r a c i n d e F S normalmente refleja el t a m a o d e l c o m p a r t i m e n t o d e
r e s e r v a d e hierro y un valor bajo es el indicador m s fiable d e f e r r o p e n i a . L o s resultad o s e s t n f u e r t e m e n t e influenciados, sin e m b a r g o , por otras c o n d i c i o n e s que frec u e n t e m e n t e c o e x i s t e n con ferropenia; por tanto, c o m p l i c a n d o la interpretacin d e
los r e s u l t a d o s . L o s v a l o r e s estn i n c r e m e n t a d o s e n la e n f e r m e d a d inflamatoria crn i c a , p r o c e s o s m a l i g n o s o lesin heptica. L a e n f e r m e d a d d e G a u c h e r t a m b i n s e
c a r a c t e r i z a por la F S alta. Por tanto, la F S p u e d e estar por e n c i m a d e lo normal
c u a n d o c o e x i s t e la ferropenia con la artritis r e u m a t o i d e , la e n f e r m e d a d d e G a u c h e r ,
la l e u c e m i a linftica crnica, la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n o la hepatitis, entre otros
Tabla 2-5.
Comparacin de las medidas e ndices* eritrocitarios

Manual
Medida
Derivados (ndices)
Hb
RBC
Hcf
VCM
HCM
CHCM
Indices eritrocitarios falsos*

E r e c t o s : Hct
VCM
HCM
CHCM
E
E
Hb. concentracin de hemoglobina: E, falsamente elevado: Hct, hematcrito; D. falsamente disminuido: H C M .

hemoglobina corpuscular media; C H C M . concentracin de hemoglobina corpuscular media: V C M , volumen corpuscular medio; R B C , recuento eritrocitario; , no afectado.
Patrones de falsos resultados tpicos con los contadores de Coulter y algunos otros instrumentos automticos.
La clave usuai de que los resultados son falsos es un C H C M imposiblemente alto, a menudo ms > 36 g/dl. Por lo
tanto, la C H C M tiene valor en el control de calidad en el laboratorio.
ntiL/
Ferritina
ANEMIAS
RBC
Hb
H C M (pg) = ;
Automtico
Hb
RBC
VCM
Hct
HCM
CHCM
Hb, concentracin de hemoglobina; HCM, hemoglobina corpuscular media: C H C M , concentracin de hemoglobina corpuscular media; Hct, hematcrito; V C M . volumen corpuscular medio; R B C . recuento eritrocitario.
* En c u r s i v a se destacan las diferencias. Algunos instrumentos automticos miden el Hct y calculan el V C M ,
simulando, por lo tanto, las medidas normales.
m u c h o s trastornos. V a l o r e s e l e v a d o s f a l s a m e n t e p a r a la F S t a m b i n p u e d e n ocurrir
d u r a n t e u n o s p o c o s das d e s p u s d e la i n g e s t a d e hierro m e d i c i n a l o d u r a n t e m u c h a s s e m a n a s tras la a d m i n i s t r a c i n p a r e n t e r a l d e hierro d e x t r a n o . C o m o r e g l a g e n e r a l , F S d e 2 0 /g/l o m e n o s d e b e n c o n s i d e r a r s e d i a g n s t i c a s d e f e r r o p e n i a . V a l o res e l e v a d o s s o n diagnstico d e f e r r o p e n i a c u a n d o s e a c o m p a a n d e un V C M bajo o
d e a n e m i a o en p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d c r n i c a . Guyatt y c o l a b o r a d o r e s e x a m i n a ron l a s caractersticas de la c u r v a d e l receptor-efector de la F S , el R D W y el c i n c protoporfirina eritrocitaria (formalmente l l a m a d a p r o t o p o r f i r i n a e r i t r o c i t a r i a l i b r e ) . E n c o n t r a r o n q u e a m b a s s e n s i b i l i d a d e s y e s p e c i f i c i d a d e s e r a n b a s t a n t e p o b r e s p a r a el
R D W , a l g o m e j o r e s p a r a c i n c - p r o t o p o r f i r i n a eritrocitaria y e x c e l e n t e s p a r a la F S .
Incluso c o n u n a F S de 4 0 -ig/l h a b a u n a alta probabilidad d e f e r r o p e n i a , particularm e n t e e n los a n c i a n o s . B e c k y a s o c i a d o s p r o p u s i e r o n u n a a p r o x i m a c i n b a y e s i a n a
p a r a el d i a g n s t i c o d e f e r r o p e n i a , e n l a q u e e n la deteccin inicial s e u s el V C M y l a
F S . P a r a v a r i o s niveles d e V C M d e f i n i e r o n v a l o r e s de F S q u e e r a n d i a g n s t i c o s d e
f e r r o p e n i a , v a l o r e s q u e e x c l u a n la f e r r o p e n i a y v a l o r e s q u e e r a n i n d e t e r m i n a d o s . L a
T a b l a 2-7 s e b a s a en s u s d a t o s . P a r a los r e s u l t a d o s e n el r a n g o Intermedio s e r e q u i rieron e s t u d i o s a d i c i o n a l e s , i n c l u y e n d o el hierro srico, la T I B C y el v a l o r de s e d i m e n t a c i n eritrocitario. E s t u d i o s m s r e c i e n t e s mostraron q u e el e n s a y o c o n la ferritina srica no e s u n a p r u e b a fiable d e f e r r o p e n i a en los nios.
Tabla 2-7.
V C M . fl
Ferritina
srica, /g/l
.5
10
20
30
40
50
70
100
150
200
300
400
Ferritina srica y V C M como indicadores de ferropenia (probabilidad >95%)*

110
100
+
+
+
Ind
Ind
Ind
Ind
+
+
+
+
+
+
+
+
+
90
80
70
60
50
_
_
_
_
+
+
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
+
+
+
+
+
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
_
_
Ind
Ind
Ind
Ind
+
+
+
+
+
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind
Ind. indeterminado (p. ej., la ferropenia no puede diagnosticarse o excluirse); V C M , volumen corpuscular medio: +,
no ferropenia;
ferropenia.
Los resultados deben interpolarse para valores intervenidos de V C M y ferritina srica o consultar el articulo
original.
(De Beck J R , y col. The iron screen. H u m P a t h o l 1981 ;12:123-126. con permiso.)
MAZZA'-
H i e r r o srico,
c a p a c i d a d t o t a l d e unin
y saturacin
d ela transferrina
del
hierro
La m e d i c i n d e la c o n c e n t r a c i n d e hierro srico y de la T I B C srica y el clculo

del p o r c e n t a j e de saturacin d e la transferrina h a n s i d o utilizados a m p l i a m e n t e p a r a
el d i a g n s t i c o d e f e r r o p e n i a . S i n e m b a r g o , los resultados s u e l e n s e r n o r m a l e s en
p a c i e n t e s c o n a n e m i a f e r r o p n i c a . A d e m s los resultados estn f u e r t e m e n t e inf l u e n c i a d o s por v a r i a c i o n e s f i s i o l g i c a s , e n f e r m e d a d inflamatoria c o n c u r r e n t e e ing e s t a p r e v i a o inyeccin de hierro m e d i c i n a l . P o r tanto, estas p r u e b a s slo tienen un
v a l o r d i a g n s t i c o limitado.
Ferritina
eritrocitaria
R e c e p t o r d e transferrina
srica
El r e c e p t o r de transferrina s r i c a ( s T f R ) n o r m a l m e n t e est a u m e n t a d o e n la a n e mia f e r r o p n i c a y en otras p a t o l o g a s e n las q u e est a u m e n t a d a la h e m a t o p o y e s i s ,

c o m o l a s a n e m i a s h e m o l t i c a s , l a s t a l a s e m i a s , la policitemia v e r a , l a m e t a p i a s m a
m i e l o i d e , otros trastornos m i e l o p r o l i f e r a t i v o s y las policitemias s e c u n d a r i a s . E l s T f R
es m e n o r e n la a n e m i a aplsica y e n la e n f e r m e d a d de trastornos c r n i c o s . E n u n
p e q u e o e s t u d i o todos los p a c i e n t e s c o n artritis reumatoide tenan n i v e l e s e l e v a d o s
de s T f R , a u n q u e ninguno d e los p a c i e n t e s e s t a b a anmico y ninguno t e n a m i c r o c i tosis eritrocitaria. E n otras s e r i e s d e p a c i e n t e s con p r o b a d a ferropenia no c o m p l i c a d a s o l o el 8 0 % tenan bajo el s T f R .
d e mdula
A N E M I A S
hierro d e x t r a n o m u y d e s p a c i o . P u e d e n t e n e r a n e m i a p e r s i s t e n t e , h i p o c r o m a , mic r o c i t o s i s , hierro s r i c o b a j o , s a t u r a c i n d e t r a n s f e r r i n a b a j a , c o n c e n t r a c i n d e ferritina srica b a j a y hierro t e i d o e n m d u l a s e a n o r m a l o a u m e n t a d o . E s t o s p a c i e n t e s n o r m a l m e n t e r e s p o n d e n p r e c o z m e n t e al t r a t a m i e n t o oral c o n hierro.

Leucocitos y
plaquetas
A u n q u e los l e u c o c i t o s y l a s p l a q u e t a s s u e l e n estar n o r m a l e s , u n a l i g e r a l e u c o p e nia s e e n c u e n t r a e n a l r e d e d o r del 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n a n e m i a f e r r o p n i c a . El

recuento d e l e u c o c i t o s no s u e l e s e r m e n o r de 3,0 x 1 0 ' por litro, la d i f e r e n c i a l 1 0 e s
n o r m a l . R a r a m e n t e s e v e n neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s , p e r o e s t o s h a l l a z g o s prob a b l e m e n t e reflejan un dficit c o n c u r r e n t e d e v i t a m i n a B o folato. E l r e c u e n t o de
p l a q u e t a s a m e n u d o e s t a u m e n t a d o e n nios q u e t i e n e n f e r r o p e n i a . S u e l e n ser
n o r m a l e s en a d u l t o s , p e r o t a m b i n p u e d e n estar a u m e n t a d a s o d i s m i n u i d a s .
9
1 2
T a n t o e n la f e r r o p e n i a c o m o e n la e n f e r m e d a d crnica, la ferritina eritrocitaria

se e n c u e n t r a d i s m i n u i d a , p e r o e s t n o r m a l o a u m e n t a d a en las t a l a s e m i a s o e n los
t r a s t o r n o s h e m o l t i c o s . E s m e n o s s e n s i b l e q u e la ferritina srica p a r a la d e t e c c i n
de f e r r o p e n i a .
E x a m e n
CAPTULO
H E M A T O L O G A
sea
El e x a m e n microscpico d e u n a e x t e n s i n de mdula sea, teida c o n el m t o d o

de P e a r l s d e l azul de P r u s i a , e s t o d a v a l a p r u e b a ms fiable p a r a la f e r r o p e n i a . L o s
e x a m i n a d o r e s inexpertos s o n c a p a c e s d e e q u i v o c a r s e a la hora d e informar a u s e n cia d e hierro teido c u a n d o s t e e s , e n r e a l i d a d , abundante en las p a r t c u l a s m e d u l a r e s . Incluso los e x a m i n a d o r e s e x p e r i m e n t a d o s no aciertan s i e m p r e . G r a n parte d e l
hierro q u e s e tie est c o m o h e m o s i d e r i n a , debido a que la ferritina, al s e r s o l u b l e ,
se p i e r d e durante la fijacin. L a h e m o s i d e r i n a a p a r e c e en grupos i r r e g u l a r e s , tanto
en los histiocitos c o m o libre a c o n s e c u e n c i a de la ruptura de los histiocitos durante la
p r e p a r a c i n d e las m u e s t r a s . L a s e s t r u c t u r a s globulares o en c a d e n a s q u e s e tien
de a z u l s o n artefactos. Al lado d e l hierro d e l a h e m o s i d e r i n a se v e n p e q u e o s g r a n u los s i d e r t i c o s a z u l e s en el c i t o p l a s m a d e u n a fraccin de n o r m o b l a s t o s (normalm e n t e a l r e d e d o r del 2 0 % ) . E s t o s g r a n u l o s siderticos son ferritina e n los l i s o s o m a s
c i t o p l a s m t i c o s , tambin l l a m a d o s s i d e r o s o m a s . L o s normoblastos q u e c o n t i e n e n
g r a n u l o s siderticos s o n l l a m a d o s s i d e r o b l a s t o s . Los sideroblastos n o r m a l e s c o n t i e n e n u n o o u n o s p o c o s g r a n u l o s irregularmente distribuidos en el c i t o p l a s m a . E n l a
f e r r o p e n i a estn a u s e n t e s la h e m o s i d e r i n a y los sideroblastos. C u a n d o la h e m o s i d e r i n a e s t p r e s e n t e , p e r o los s i d e r o b l a s t o s estn a u s e n t e s , s e d e b e s o s p e c h a r l a
p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d c r n i c a , q u e e s inflamacin o m a l i g n i d a d , q u e p e r j u d i c a
la c a p t a c i n d e hierro por los n o r m o b l a s t o s e n desarrollo. U n p a c i e n t e p u e d e t e n e r
a n e m i a f e r r o p n i c a y t e n e r a n , p a r a d j i c a m e n t e , hierro teido e n m d u l a s e a
n o r m a l o a u m e n t a d o . L a e x p l i c a c i n habitual para este hallazgo e s q u e el p a c i e n t e
ha s i d o t r a t a d o con i n y e c c i o n e s d e hierro dextrano. A l g u n o s p a c i e n t e s utilizan e l
Otras pruebas d e laboratorio

L a m e d i c i n d e la c i n c - p r o t o p o r i r i n a eritrocitaria ( E Z P , f o r m a l m e n t e l l a m a d a
p r o t o p o r f i r i n a e r i t r o c i t a r i a l i b r e ) e s u n a p r u e b a til de d e t e c c i n d e f e r r o p e n i a , e s p e c i a l m e n t e e n p e d i a t r a . L a c o n c e n t r a c i n d e E Z P est a u m e n t a d a e n l a f e r r o p e n i a y
en la s o b r e c a r g a t x i c a ; por tanto, la p r u e b a d e t e c t a a m b a s c o n d i c i o n e s . D e b i d o a
q u e la E Z P e s n o r m a l e n las t a l a s e m i a s , los r e s u l t a d o s s e i n c l u y e n e n el d i a g n s t i c o
diferencial de l a s a n e m i a s microcticas. E l m t o d o e s s i m p l e y r e q u i e r e slo u n a
mnima extensin sangunea.
El i n m u n o e n s a y o de la c o n c e n t r a c i n d e transferrina s r i c a , u t i l i z a n d o un
a n t i c u e r p o c o m o l i g a n d o , e s u n a a l t e r n a t i v a p a r a la T I B C , q u e utiliza el hierro c o m o
ligando. L o s r e s u l t a d o s s o n s i m i l a r e s . L a c o n c e n t r a c i n d e t r a n s f e r r i n a p u e d e s e r
c a l c u l a d o por l a T I B C m u l t i p l i c a n d o e s t e ltimo por 0,7 y e x p r e s a n d o el p r o d u c t o
en m i l i g r a m o s por decilitro (mg/dl). L a c o n c e n t r a c i n d e t r a n s f e r r i n a p u e d e e s t a r
tanto n o r m a l c o m o a u m e n t a d a e n p a c i e n t e s c o n f e r r o p e n i a . L a p r i n c i p a l ventaja
del i n m u n o e n s a y o c o n la c o n c e n t r a c i n d e transferrina s r i c a e s q u e e l v o l u m e n
de m u e s t r a r e q u e r i d o e s m u c h o m s p e q u e o q u e el r e q u e r i d o p a r a la m e d i c i n d e
la T I B C .
Otros
parmetros
S e h a n e m p l e a d o m u c h a s f r m u l a s . ndices y otros p a r m e t r o s , la m a y o r a utiliz a n d o los d a t o s d e l r e c u e n t o d e s a n g r e total ( C B C ) , c o n l a e s p e r a n z a de q u e podran a u m e n t a r la s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a el d i a g n s t i c o d e la f e r r o p e n i a y

la exclusin d e los t r a s t o r n o s e x p u e s t o s e n la s e c c i n titulada D i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l . M u c h a s d e e s t a s f r m u l a s h a n s i d o a b a n d o n a d a s o u t i l i z a d a s m u y p o c o . Slo
unas p o c a s se m e n c i o n a n aqu:
1.
Funcin discriminante
(DF)
(DF):
= [ V C M - (5 x H b C o n c . ) - R B C - K]
d o n d e K = 3,4 si el h e m a t c r i t o e s c o r r e g i d o p a r a el p l a s m a a r t e f a c t a d o y 8,4
si no lo e s . L a D F p u e d e s e r m a y o r d e 1,0 e n la a n e m i a f e r r o p n i c a y m e n o r
de 1,0 e n l a s t a l a s e m i a s . L a v a l i d e z d e e s t a f r m u l a d e p e n d e d e l a s proporc i o n e s r e l a t i v a s d e p a c i e n t e s c o n e s t o s d o s t r a s t o r n o s e n la p o b l a c i n e x a m i n a d a , u n a m o d i f i c a c i n q u e limita s e v e r a m e n t e la a p l i c a c i n prctica d e
esta frmula.
e
M A Z Z A
g a
H E M A T O L O G A
n d i c e de d i s t r i b u c i n eritrocitaria (RDW). E s t e p a r m e t r o s e determina

d e d i f e r e n t e s f o r m a s por d i v e r s o s i n s t r u m e n t o s . E n el p a s a d o a v e c e s s e
d e n o m i n a b a E V R 5 0 y s e d e t e r m i n a b a a m e n u d o por lmites arbitrarios s u p e r i o r e s e inferiores d e v o l m e n e s eritrocitarios. E n l a a c t u a l i d a d se mide
m s f r e c u e n t e m e n t e c o m o la d e s v i a c i n e s t n d a r o el c o e f i c i e n t e d e variacin d e l V C M . El R D W e s u n a m e d i d a cuantitativa d e a n i s o c i t o s i s q u e a y u d a
a distinguir u n a a n e m i a f e r r o p n i c a no c o m p l i c a d a d e u n a t a l a s e m a no c o m p l i c a d a . L o s v a l o r e s d e l R D W c o i n c i d e n c o n s i d e r a b l e m e n t e entre g r u p o s d e
p a c i e n t e s c o n e s t a s c o n d i c i o n e s . L a s e n s i b i l i d a d del R D W e n m u c h o s estud i o s e s al m e n o s d e l 9 0 % (p. ej., e s t a b a e l e v a d o e n el 9 0 % d e los p a c i e n t e s
q u e e r a n e v a l u a d o s c o n otros m t o d o s p a r a d e s c a r t a r f e r r o p e n i a ) . E n a l g u nos e s t u d i o s , sin e m b a r g o , tanto la s e n s i b i l i d a d c o m o la e s p e c i f i c i d a d eran
p o b r e s , s i e n d o la l t i m a s o l a m e n t e de a l r e d e d o r d e l 5 0 % . S i el R D W est
a u m e n t a d o , s e p u e d e t e n e r l a c o n f i a n z a suficiente d e q u e h a y u n p r o b l e m a
en la e r i t r o p o y e s i s , p e r o la p r o b a b i l i d a d d e q u e sta s e d e b a a l a ferropenia
es s o l a m e n t e d e a l r e d e d o r d e 1:1. E n p a c i e n t e s s i n a n e m i a c o n ferropenia
p r e c o z , c o m o s e refleja e n la b a j a c o n c e n t r a c i n d e ferritina s r i c a , el R D W
es a m e n u d o n o r m a l .
C o n c e n t r a c i n de ferritina srica frente a v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i n
eritrocitaria (ESR). C o m p a r a n d o e s t a s d o s v a r i a b l e s e n u n a grfica, las
a n e m i a s p u e d e n c l a s i f i c a r s e c o m o d e b i d a s a f e r r o p e n i a o a otra etiologa.
s t e m t o d o g r f i c o , b a s a d o en r e s u l t a d o s d e p r u e b a s g e n e r a l e s disponib l e s , m e r e c e c o n s i d e r a r s e en los p a c i e n t e s a n m i c o s c o n e n f e r m e d a d crnic a . D e p e n d e d e l h e c h o d e q u e la e n f e r m e d a d inflamatoria (p. ej., la artritis
r e u m a t o i d e ) e s t a s o c i a d a c o n un a u m e n t o tanto d e la F S c o m o d e la E S R ,
p e r o el a u m e n t o e n los n i v e l e s d e F S e s m e n o r si c o e x i s t e c o n a n e m i a ferrop n i c a . U n a F S m e n o r d e 12 /.tg por litro a p o y a el d i a g n s t i c o d e a n e m i a
f e r r o p n i c a e n t o d o s los c a s o s , y u n a F S m a y o r d e 8 0 u g p o r libre excluye
con s e g u r i d a d u n a f e r r o p e n i a en c a s i t o d o s los c a s o s . E s t e m t o d o , q u e
r e q u i e r e u n a m e d i c i n d e la E S R por el m t o d o d e W e s t e r g r e n , n o e s a p l i c a ble p a r a la d e t e c c i n d e f e r r o p e n i a a n t e s del d e s a r r o l l o d e a a n e m i a (Wtte y
col., 1998). E s t a a p r o x i m a c i n grfica tiene d o s p r o b l e m a s : p r i m e r o , el E S R
d e b e m e d i r s e u s a n d o u n a dilucin d e E D T A , e s p e c i e d e s a n g r e a n t i c o a g u l a da c o n s o l u c i n d e citrato e n u n a p r o p o r c i n de 9:1 o u s a n d o u n a C o u l t e r
Z e t a f u g e ( B e c k m a n C o u l t e r , Inc., M i a m i , F L E E . U U . ) , y los r e s u l t a d o s d e b e n
c o r r e g i r s e p a r a la a n e m i a . U n W e s t e r g r e n E S R c o n v e n c i o n a l no e s suficiente. U n m t o d o r e l a c i o n a d o e s c o m p a r a r la F S frente a la p r o t e n a C reactiva
(PCR)
p a r a a y u d a r a d i f e r e n c i a r la a n e m i a d e trastornos c r n i c o s d e la a n e mia f e r r o p n i c a e n p r e s e n c i a de trastorno c r n i c o ( F i g . 2-2).
R e c e p t o r s r i c o s o l u b l e de transferrina (sTfR). E s t e d a t o analtico tpicam e n t e a u m e n t a e n la f e r r o p e n i a y h a s i d o p r o p u e s t o c o m o u n a p r u e b a p a r a
d i f e r e n c i a r la f e r r o p e n i a d e la e n f e r m e d a d c r n i c a . E n la e x p e r i e n c i a d e l
autor, sin e m b a r g o , t o d o s los p a c i e n t e s e n s e r i e s c o n artritis r e u m a t o i d e no
c o m p l i c a d a t i e n e n s i m i l a r e s v a l o r e s e l e v a d o s , c o m p r o m e t i e n d o el uso d e
e s t a p r u e b a p a r a d i f e r e n c i a r la artritis r e u m a t o i d e s i n f e r r o p e n i a de la artritis
r e u m a t o i d e c o n f e r r o p e n i a . O t r o s t a m b i n e n c o n t r a r o n e l e v a c i o n e s del s T f R
en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c r n i c a o m a l i g n a no c o m p l i c a d a c o n ferropenia. S o n n e c e s a r i a s m s i n v e s t i g a c i o n e s .
C H C M reticulocitaria. L a citometra d e flujo permite e s t a m e d i c i n , q u e
p u e d e s e r til p a r a identificar f e r r o p e n i a en p a c i e n t e s q u e h a n s i d o transfundidos. Este mtodo ha sido propuesto particularmente para pacientes con
e n f e r m e d a d r e n a l c r n i c a q u e s o n s u b s i d i a r i o s d e dilisis. T a m b i n p a r e c e
ser m s fiable q u e la F S e n la m e d i c i n d e la ferritina p a r a el diagnstico d e
la f e r r o p e n i a e n n i o s . S u p a p e l g e n e r a l c o m o p r u e b a d i a g n s t i c a para ferrop e n i a d e b e s e r a p r o b a d o . L a a p r o x i m a c i n p r c t i c a p a r a c u a t r o situaciones clnicas c o m u n e s e s la s i g u i e n t e :
de hierro
I
30
60
90
120
ESR
150
(mi/minuto)
10
12
14
16
18
20
PCR
S e v e r i d a d d e la
(mg/dl)
inflamacin
Fig. 2 - 2 .
Diagnstico de ferropenia en pacientes con enfermedad crnica. La ferritina srica es un
reactante de fase aguda que aumenta en proporcin a la severidad de la enfermedad inflamatoria.
Determinando la velocidad de sedimentacin eritrocitaria o la proteina C reactiva, junto con la concentracin de ferritina srica, este ltimo puede interpretarse en presencia de enfermedad crnica.
Los resultados que estn por debajo de la lnea continua inferior son indicativos de ferropenia; los
resultados por encima de la lnea continua superior excluyen ferropenia. Los resultados que estn
entre las lneas ni confirman ni rechazan la ferropenia. (Modificado y republicado de Witte D. Laboratory tests to confirm or exelude iron deficieney. L a b M e d 1 9 8 5 ; 1 6 : 6 7 1 , con permiso de la Sociedad
Americana de Patologa Clnica).
S i n a n e m i a o ndices n o r m a l e s : Indica que no h a y a c t i v i d a d .

V C M bajo c o n c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a normal y R B C n o r m a l o
a u m e n t a d o : D e b e m e d i r s e la F S . S i e s < 2 0 /tg por litro, el p a c i e n t e tiene
f e r r o p e n i a ; si la F S est n o r m a l o a u m e n t a d a , el p a c i e n t e p u e d e t e n e r u n a
talasema o una enfermedad crnica. Debe hacerse una electroforesls de
h e m o g l o b i n a o m e d i r s e la h e m o g l o b i n a A y la F. Si los r e s u l t a d o s s o n
n o r m a l e s , el p a c i e n t e p u e d e t e n e r u n a e n f e r m e d a d c r n i c a o u n a ot-talasemia. S i el p a c i e n t e e s a f r o a m e r i c a n o o asitico y no hay s i g n o s d e enferm e d a d c r n i c a , e s t o s r e s u l t a d o s s o n suficientes p a r a el d i a g n s t i c o d e at a l a s e m i a , o c o m o 7 - t a i a s e m i a h o m o c i g t i c a (si el p a c i e n t e e s a f r o a m e r i c a n o ) o c o m o r a s g o d e --talasemia (si e s asitico).
2
A n e m i a y m i c r o c i t o s i s : El d i a g n s t i c o de f e r r o p e n i a s e h a c e si la F S
es < 2 0 /tg/l.
A n e m i a , m i c r o c i t o s i s y F S > 2 0 tg/l: E l p a c i e n t e t e n d r a n e m i a d e trastornos c r n i c o s , t a l a s e m a o f e r r o p e n i a y a n e m i a de t r a s t o r n o s c r n i c o s . S i
la F S e s m a y o r d e 8 0 ig por litro, la f e r r o p e n i a no e s p r o b a b l e . E l p a c i e n t e
tendr a n e m i a de trastornos crnicos, talasema o a n e m i a sideroblstica.
E s n e c e s a r i a la I n f o r m a c i n c l n i c a . Tiene el p a c i e n t e u n a e n f e r m e d a d
M A Z Z A
c r n i c a , c o m o l a artritis r e u m a t o i d e ? Si es as, p u e d e s e r n e c e s a r i o un
e x a m e n de m d u l a s e a c o n t i n c i n de hierro p a r a e x c l u i r u n a f e r r o p e n i a
con s e g u r i d a d . L a e l e c t r o f o r e s i s de la h e m o g l o b i n a y la m e d i c i n de la
h e m o g l o b i n a A y F p u e d e s e r n e c e s a r i a si el p a c i e n t e no t i e n e e n f e r m e dad c r n i c a o si el p a c i e n t e e s de un grupo tnico c o n u n a f r e c u e n c i a
s i g n i f i c a t i v a de t a a s e m i a . E s t a s c o n s i d e r a c i o n e s t a m b i n s e a p l i c a n si el
p a c i e n t e tiene e n f e r m e d a d c r n i c a , c o m o la artritis r e u m a t o i d e , y si la F S
e s t entre 15 y 8 0 g p o r litro, p o r q u e no p u e d e e x c l u i r s e c o n s e g u r i d a d
una f e r r o p e n i a e n a q u e l l o s c a s o s s i n e x a m e n de m d u l a s e a y tincin de
hierro. Nota: E n e s t a s a p r o x i m a c i o n e s s u g e s t i v a s al d i a g n o s t i c o , no s e
m e n c i o n a a l a C H C M , al hierro srico, a la T I B C , al frotis s a n g u n e o o al
e x a m e n fsico. E s t a s o m i s i o n e s no p a s a n inadvertidas, p e r o s e r e c o n o c e
su b a j a s e n s i b i l i d a d , b a j a e s p e c i f i c i d a d o alto c o s t e d e c a d a u n o d e e s t o s
m t o d o s t r a d i c i o n a l e s . T a n t o los hematlogos c o m o los p a t l o g o s prefieren e x a m i n a r las e x t e n s i o n e s d e s a n g r e ; sin e m b a r g o , el e x a m e n m i c r o s c p i c o de tales e x t e n s i o n e s no e s un coste efectivo e n l a e v a l u a c i n d e
las a n e m i a s m i c r o c t i c a s . ( E n otras c i r c u n s t a n c i a s , sin e m b a r g o , el e x a m e n d e la e x t e n s i n s a n g u n e a p u e d e ser e x t r e m a d a m e n t e til p a r a el
diagnstico.)
2
D i a g n s t i c o diferencial
A n e m i a d elos trastornos
CAPTULO
EMATOLOGA
crnicos
L a anemia d e los trastornos c r n i c o s que a menudo a c o m p a a a los trastornos i n f l a m a t o r i o s crnicos, c o m o l a artritis reumatoide o los p r o c e s o s m a l i g n o s , e s
t p i c a m e n t e u n a a n e m i a microctica c o n c a m b i o s en la morfologa eritrocitaria q u e
son indistinguibles de a q u e l l o s d e la a n e m i a ferropnica d e b i d o a q u e la c a p t a c i n y
la utilizacin del hierro por los n o r m o b l a s t o s estn afectadas, y a s e a p o r u n p r o c e s o
Inflamatorio o un p r o c e s o m a l i g n o . N o r m a l m e n t e la p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d crnic a e s c o n o c i d a , pero a v e c e s e s t oculta, c o m o en el c a r c i n o m a r e n a l . T p i c a m e n t e
en a m b o s trastornos la c o n c e n t r a c i n de hierro srica es baja, pero n o r m a l m e n t e la
T I B C t a m b i n est r e d u c i d a e n los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c r n i c a , m i e n t r a s q u e
s u e l e e s t a r a u m e n t a d a e n a q u e l l o s c o n ferropenia. C o m o corolario, el p o r c e n t a j e d e
s a t u r a c i n d e la transferrina tpicamente es normal en el primero y b a j o e n la a n e m i a
f e r r o p n i c a . L a s e x c e p c i o n e s , sin e m b a r g o , s o n muy c o m u n e s , d e m o d o q u e la m e d i c i n d e l a c o n c e n t r a c i n del hierro srico y la T I B C a m e n u d o l l e v a n a interpretac i o n e s e r r n e a s . L a e n f e r m e d a d crnica tpicamente origina u n a e l e v a c i n e n la
c o n c e n t r a c i n de ferritina srica. C u a n d o la e n f e r m e d a d crnica y la a n e m i a ferropn i c a c o e x i s t e n , la c o n c e n t r a c i n d e ferritina srica puede s e r n o r m a l . U n a u m e n t o d e
la v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n eritrocitaria o de la P C R que e s d e s p r o p o r c i o n a d o
p a r a l a a n e m i a es til p a r a distinguir la a n e m i a de trastornos c r n i c o s d e la a n e m i a
f e r r o p n i c a c o m p l i c a d a c o n e n f e r m e d a d crnica (Fig. 2-2). L a d i f e r e n c i a c i n d e
e s o s d o s trastornos p u e d e requerir el e x a m e n del contenido d e hierro d e u n a m u e s tra d e m d u l a s e a .
Talasemias
L a s t a l a s e m i a s c o m p a r t e n m u c h a s caractersticas morfolgicas c o n la a n e m i a
f e r r o p n i c a y a m e n u d o e s t o s trastornos no p u e d e n distinguirse m o r f o l g i c a m e n t e .
A m b o s m u e s t r a n h i p o c r o m a y microcitosis. L o s dianocitos s o n m s f r e c u e n t e s e n
las t a l a s e m i a s , pero p u e d e n e s t a r presentes e n muestras s a n g u n e a s d e p a c i e n t e s
con a n e m i a ferropnica o e s t a r a u s e n t e s en muestras de p a c i e n t e s c o n t a l a s e m i a s .
Un p u n t e a d o basfilo g r u e s o o la policroma v a n en favor del d i a g n s t i c o d e t a l a s e ma, p e r o e s t a s caractersticas estn ausentes en la mitad d e los c a s o s de r a s g o
ANEMIAS
alasmico. U n a c l a v e importante e s q u e en los r a s g o s t a l a s m i c o s el R B C suele

estar normal o a u m e n t a d o e n las m u e s t r a s s a n g u n e a s q u e t i e n e n u n a microcitosis
significativa, m i e n t r a s q u e e n la a n e m i a ferropnica la m i c r o c i t o s i s n o r m a l m e n t e se
a c o m p a a de r e d u c c i n e n el R B C . A d e m s e n los r a s g o s t a l a s m i c o s a m e n u d o
hay microcitosis sin a n e m i a s , u n a c o m b i n a c i n rara e n la f e r r o p e n i a . L a m e d i c i n de
la h e m o g l o b i n a A n o r m a l m e n t e permite corregir el d i a g n s t i c o de r a s g o /'-talasema
c u a n d o la p r o p o r c i n d e h e m o g l o b i n a A est a u m e n t a d a . C u a n d o u n a ferropenia
c o m p l i c a u n a / J - t a l a s e m i a m e n o r , s i n e m b a r g o , la h e m o g l o b i n a A s u e l e s e r normal y
no p u e d e h a c e r s e el d i a g n s t i c o d e r a s g o / M a l a s e m i a h a s t a q u e s e h a g a un a d e c u a d o tratamiento de la f e r r o p e n i a . D e b i d o a q u e la --talasema e s m u y prevalente
en los a f r o a m e r i c a n o s y e n los asiticos, la microcitosis d e l o s eritrocitos e n personas d e e s t o s g r u p o s t n i c o s a m e n u d o s u p o n e un p r o b l e m a p a r a el c u a l no hay
p r u e b a s d i a g n s t i c a s s i m p l e s prcticas y b a r a t a s . L a d e l e c i n s i m p l e d e l g e n a o el
r a s g o t a l a s m i c o y., q u e o c u r r e n en un 2 8 % de los a f r o a m e r i c a n o s , n o r m a l m e n t e no
est a s o c i a d o c o n m i c r o c i t o s i s . L a delecin de d o s g e n e s d e la z - t a l a s e m i a tpicamente origina m i c r o c i t o s i s s i n a n e m i a , a u n q u e en a l g u n o s c a s o s p u e d e h a b e r una
leve a n e m i a . E l R B C e s t e l e v a d o . E s t o o c u r r e en a l r e d e d o r del 2 0 % d e los asiticos, en los c u a l e s c o n s i s t e en la e x p r e s i n d e la c;-talasema-2 h o m o c i g t i c a . A m b a s
c o n d i c i o n e s s o n i n o c u a s . E n el p r e s e n t e la a p r o x i m a c i n p r c t i c a e s h a c e r estos
diagnsticos d e p r e s u n c i n por la e x c l u s i n de otras c a u s a s p o s i b l e s d e microcitosis, c o m o la f e r r o p e n i a , la / H a l a s e m i a , la h e m o g l o b i n a E o d e L e p o r e o l a e n f e r m e dad crnica. M t o d o s a c t u a l e s p a r a el d i a g n s t i c o definitivo d e --talasema incluyen
un anlisis c o n s o n d a d e A D N del g e n d e la g l o b i n a u s a n d o e n d o n u c l e a s a s de restriccin y S o u t h e r n b l o t . E s t o s m t o d o s s o n t e d i o s o s y c a r o s ( a l r e d e d o r d e 3 0 0 dlares por e s p c i m e n ) y n o s e r e a l i z a n e n la m a y o r a d e los c a s o s . D e b e n estar, sin
e m b a r g o , justificados p a r a p r o p s i t o s d e c o n s e j o gentico si tanto l a m u j e r c o m o el
m a r i d o asiticos tienen u n a m i c r o c i t o s i s i n e x p l i c a d a q u e p u e d a d e b e r s e a un rasgo
-talasema-1, y a q u e e s t a r n e n r i e s g o d e tener un e m b a r a z o q u e r e s u l t e en un
h i d r o p s fetal por la h e m o g l o b i n a letal Bart. s t a no e s u n a c o n s i d e r a c i n p a r a las
p a r e j a s a f r o a m e r i c a n a s , s i n e m b a r g o , p o r q u e si a m b o s s o n a f r o a m e r i c a n o s , ning n individuo e s s u s c e p t i b l e d e tener r a s g o a - t a l a s e m i a - 1 ( e s t a c o n d i c i n e s prct i c a m e n t e d e s c o n o c i d a e n los a f r o a m e r i c a n o s ) . C o m o la t e c n o l o g a d e la amplific a c i n d e g e n e s (p. ej., r e a c c i n e n c a d e n a d e la p o l l m e r a s a o P C R ) s e h a h e c h o
g e n e r a l m e n t e d i s p o n i b l e a un p r e c i o r a z o n a b l e , p u e d e n j u s t i f i c a r s e m s d i a g n s t i cos e s p e c f i c o s d e --taasemia e n t o d o s los c a s o s .
2
Hemoglobinopatas
L a s h e m o g l o b i n o p a t a s c o m o l a h e m o g l o b i n a E y L e p o r e s e c a r a c t e r i z a n por
eritrocitos m i c r o c t l c o s e h i p o c r m i c o s . E l p u n t e a d o b a s f i l o y l a p o l i c r o m a s i a no
s u e l e n e s t a r p r e s e n t e s e n l a s m u e s t r a s s a n g u n e a s d e p a c i e n t e s c o n e s t a s hem o g l o b i n o p a t a s y los d i a n o c i t o s no s u e l e n s e r n u m e r o s o s . E l d i a g n s t i c o de
estas c o n d i c i o n e s requiere electroforesis de h e m o g l o b i n a , la c u a l n o r m a l m e n t e
se lleva a c a b o c u a n d o las p r u e b a s p a r a ferropenia s o n n e g a t i v a s . L a s h e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s , c o m o la h e m o g l o b i n a K l n , t a m b i n o r i g i n a t p i c a m e n t e eritroc i t o s h i p o c r m i c o s q u e e s t n a c o m p a a d o s de m a c r o c i t o s i s , p o l i c r o m a s i a y reticulocitosis.
La h e m o g l o b i n a H e s u n a h e m o g l o b i n a inestable q u e r e s u l t a d l a '/-taasemia.
La e n f e r m e d a d por h e m o g l o b i n a H t a m b i n m u e s t r a h i p o c r o m a , m i c r o c i t o s i s , polic r o m a s i a , reticulocitosis y p u n t e a d o basfilo e n los eritrocitos.
Hepatopata
crnica
La h e p a t o p a t a c r n i c a , c o m o la cirrosis d e L a e n n e c , n o r m a l m e n t e s e c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e m a c r o c i t o s r e d o n d e a d o s y d i a n o c i t o s e n l a m u e s t r a sangu-
C A P T U L O
M A Z Z A
nea. L o s m a c r o c i t o s o m i c r o c i t o s d e l g a d o s ( h i p o c r m i c o s ) t a m b i n p u e d e n p r e d o m i n a r e n la m u e s t r a s a n g u n e a , sin e m b a r g o , d e m o d o q u e a v e c e s c o n d u c e al d i a g n s t i c o e r r n e o d e f e r r o p e n i a . D e b i d o a q u e la c o n c e n t r a c i n d e ferritina srica e s t

n o r m a l o a u m e n t a d a e n p a c i e n t e s c o n h e p a t o p a t a c r n i c a , e s t a p r u e b a suele difer e n c i a r l a a n e m i a d e la h e p a t o p a t a c r n i c a no c o m p l i c a d a d e la f e r r o p e n i a no c o m p l i c a d a . S i n e m b a r g o , a m e n u d o l a a n e m i a f e r r o p n i c a c o m p l i c a la h e p a t o p a t a crn i c a d e b i d o a l s a n g r a d o por v a r i c e s e s o f g i c a s o por gastritis. E n t a l e s c a s o s la
c o n c e n t r a c i n d e ferritina srica p u e d e s e r f a l s a m e n t e n o r m a l o e l e v a d a debido a la
l i b e r a c i n d e ferritina d e los h e p a t o c i t o s l e s i o n a d o s . L a e v a l u a c i n d e los depsitos
de hierro p u e d e requerir el e x a m e n de u n a m u e s t r a d e m d u l a s e a c o n tincin d e
hierro.
Enfermedad renal
crnica
L a e n f e r m e d a d r e n a l c r n i c a s u e l e a c o m p a a r s e f r e c u e n t e m e n t e d e clulas rotas o eritrocitos f r a g m e n t a d o s (esquistocitos) e n la m u e s t r a s a n g u n e a . L a p r e s e n c i a

de n u m e r o s o s e s q u i s t o c i t o s i m p l i c a a n o m a l a s d e p e q u e o v a s o ( m i c r o a n g i o p a t a ) ,
a m e n u d o c o m o r e s u l t a d o d e d e p s i t o s de fibrina i n t r a v a s c u l a r e s . L a microcitosis
h i p o c r m i c a p u e d e e s t a r p r e s e n t e d e b i d o a la e n f e r m e d a d c r n i c a inflamatoria d e
los r o n e s o a la f e r r o p e n i a . A d e m s l a f e r r o p e n i a a m e n u d o a c o m p a a a la enferm e d a d r e n a l c r n i c a a c a u s a d e la p r d i d a c r n i c a d e s a n g r e , p a r t i c u l a r m e n t e c o m o
c o n s e c u e n c i a d e h e m o d i l i s i s e x t r a c o r p r e a r e p e t i d a . El e x a m e n d e la muestra d e
s a n g r e y l a m e d i c i n d e la c o n c e n t r a c i n d e hierro srico y d e T I B C raramente s o n
de a y u d a p a r a d i f e r e n c i a r e s t o s trastornos. A d e m s la c o n c e n t r a c i n d e F S s u e l e
ser f a l s a m e n t e n o r m a l . L a c o n f i r m a c i n d e f e r r o p e n i a a m e n u d o r e q u i e r e el e x a m e n
del c o n t e n i d o d e hierro d e la m d u l a s e a .
Sndromes
mielodisplsicos
Los s n d r o m e s mielodisplsicos a m e n u d o se a c o m p a a n d e hipocroma y

m i c r o c i t o s i s d e los eritrocitos. E s t o es p a r t i c u l a r m e n t e cierto e n el t r a s t o r n o l l a m a do a n e m i a r e f r a c t a r i a c o n s i d e r o b l a s t o s e n a n i l l o o A R S A ( f o r m a l m e n t e l l a m a d a
a n e m i a sideroblstica
idioptica a d q u i r i d a ) , e n la c u a l l a s a n o m a l a s m o r f o l g i c a s
de la s a n g r e p e r i f r i c a s o n b a s t a n t e p a r e c i d a s a l a s de la f e r r o p e n i a . D e b e s o s p e c h a r s e A R S A c u a n d o la m u e s t r a s a n g u n e a s e a s o r p r e n d e n t e m e n t e d i s m r f i c a ,
lo q u e s u c e d e c u a n d o p a r e c e q u e h a y u n a m e z c l a d e eritrocitos n o r m a l e s c o n
m i c r o c i t o s i s h i p o c r m i c a . S i n e m b a r g o , t a m b i n p u e d e v e r s e u n a m u e s t r a de s a n gre d i s m r f i c a e n l a f e r r o p e n i a , p a r t i c u l a r m e n t e si el p a c i e n t e h a recibido u n a
t r a n s f u s i n . L a m e d i c i n d e l a F S d i f e r e n c i a la A R S A d e la f e r r o p e n i a . porque l a
p r i m e r a s u e l e c o n d u c i r a un e x c e s o d e hierro y la F S s u e l e estar e l e v a d a , a m e n u do d e m o d o i m p o r t a n t e . P a r a la c o n f i r m a c i n s e r e q u i e r e el e x a m e n d e m d u l a
s e a c o n t i n c i n d e hierro.
A N E M I A S
cin d o m i n a n t e . E n t o n c e s la p r e s e n c i a d e e s p l e n o m e g a l i a , neutrofilia, t r o m b o c i t o s i s
y un r e c u e n t o e l e v a d o d e reticulocitos d e b e llevar a s o s p e c h a r q u e el d i a g n s t i c o
correcto es u n a P V e n m a s c a r a d a por u n a a n e m i a ferropnica s e c u n d a r i a . D e l m i s m o m o d o , si el recuento de p l a q u e t a s e x c e d e d e 1.000 x 1 0 por litro e n p a c i e n t e s
con a n e m i a f e r r o p n i c a , d e b e s o s p e c h a r s e la T E c o m o el trastorno p r i m a r i o . L o s
d e p s i t o s de hierro de la m d u l a s e a s u e l e n estar d i s m i n u i d o s e n la l e u c e m i a g r a nuloctica c r n i c a y e n la m e t a p l a s i a m i e l o i d e a g n o g n i c a , a u n q u e e n e s t o s trastornos el m e c a n i s m o no est a c l a r a d o .
9
A n e m i a sideroblstica
mieloproliferativos
Los s n d r o m e s mieloproliferativos t a m b i n p u e d e n s i m u l a r u n a a n e m i a ferropn i c a . E s t o e s cierto p a r t i c u l a r m e n t e e n la policitemia vera ( P V ) , trombocitemia

e s e n c i a l ( T E ) y e n la metaplasia mieloide a g n o g n i c a . L a P V y l a T E a m e n u d o
m u e s t r a n m i c r o c i t o s i s e h i p o c r o m a de eritrocitos, a m b a s c o n baja c o n c e n t r a c i n d e
hierro s r i c o y a u s e n c i a d e hierro tenido en la m d u l a s e a . L a f e r r o p e n i a s u e l e
a c o m p a a r a e s t o s trastornos c o m o c o n s e c u e n c i a d e l s a n g r a d o e s p o n t n e o y e n la
P V a l a s f l e b o t o m a s t e r a p u t i c a s . A d e m s e n la P V la e n o r m e e x p a n s i n de la
m a s a total d e clulas rojas a r r a s t r a hierro d e los d e p s i t o s a la c i r c u l a c i n s a n g u nea. E n a l g u n o s c a s o s de P V el s a n g r a d o gastrointestinal c r n i c o e s la m a n i f e s t a -
hereditaria
Tambin llamada a n e m i a h e r e d i t a r i a l i g a d a a l s e x o , a n e m i a h e r e d i t a r i a
hipocrm i c a y o v a l o c i t o s i s h e r e d i t a r i a l i g a d a a l s e x o , la a n e m i a sideroblstica h e r e d i t a r i a e s
un trastorno ligado al c r o m o s o m a X raro, q u e a m e n u d o s e c o n f u n d e c o n la f e r r o p e nia o la t a a s e m i a d e b i d o a q u e e s t a s o c i a d o c o n a n e m i a microctica e h i p o c r m i c a .
La e x t e n s i n s a n g u n e a m u e s t r a u n dibujo d i s m r f i c o , u n a m e z c l a d e eritrocitos norm a l e s c o n clulas q u e s o n h i p o c r m i c a s , m i c r o c t i c a s y eliptocticas. E l hierro srico
y la c o n c e n t r a c i n de ferritina s r i c a e s t n n o r m a l e s o a u m e n t a d o s y l o s e s t u d i o s d e
h e m o g l o b i n a (electroforesis y c u a n t i f i c a c i n d e la H b A , y l a H b F ) s o n n o r m a l e s . L a
c o n f i r m a c i n del diagnstico r e q u i e r e el e x a m e n de m d u l a s e a y e s t u d i o s familiares. L o primero revela d e p s i t o s d e hierro n o r m a l e s o a u m e n t a d o s y m u c h o s s i d e r o b l a s t o s e n anillo. L o s e s t u d i o s f a m i l i a r e s d e m u e s t r a n el tpico patrn d e t r a n s m i s i n
ligado al c r o m o s o m a X .
A n e m i a diseritropoytica
congnita
La a n e m i a diseritropoytica c o n g n i t a e s un trmino a p l i c a d o a m u c h o s trastornos q u e s e c a r a c t e r i z a n por a n e m i a d e por v i d a , poiquilocitosis y eritrocitos en l a s

m u e s t r a s de s a n g r e y a n o m a l a s d e la m a d u r a c i n de los p r e c u r s o r e s eritrocitarios.
E s t a s r a r a s c o n d i c i o n e s originan c a m b i o s m o r f o l g i c o s e n los eritrocitos q u e p u e d e n
c o n f u n d i r s e c o n u n a taasemia o u n a f e r r o p e n i a . L a c o n c e n t r a c i n d e F S e s t normal o a u m e n t a d a . L a c o n f i r m a c i n r e q u i e r e e x a m e n de m d u l a s e a .
M i x e d e m a
A m e n u d o el m i x e d e m a s e a c o m p a a d e u n a leve a n e m i a n o r m o c t i c a n o r m o c r m i c a . L a c o n c e n t r a c i n de hierro srico a m e n u d o est d i s m i n u i d a , lo q u e p u e d e
c o n d u c i r al diagnstico errneo d e f e r r o p e n i a . A d e m s las m u j e r e s c o n m i x e d e m a a
m e n u d o tienen e x c e s i v o s a n g r a d o m e n s t r u a l , q u e p u e d e llevar a u n a a n e m i a ferropnica.
Atransferrinemia
Sndromes
H E M A T O L O G A
congnita
L a a t r a n s f e r r i n e m i a c o n g n i t a e s un trastorno hereditario e x t r e m a d a m e n t e raro

c a r a c t e r i z a d o por a n e m i a h i p o c r m i c a , m i c r o c t i c a , baja c o n c e n t r a c i n d e hierro s rico, b a j a T I B C (< 85/i/dl) y a u s e n c i a d e transferrina srica d e b i d o a a g r e s i n i n m u n o l g i c a . H a y u n a m a r c a d a y p r o g r e s i v a s o b r e c a r g a de hierro tisular d e b i d o a u n
a u m e n t o d e la a b s o r c i n del hierro, p e r o el transporte d e ste a l a s c l u l a s eritrocitarias e s t r e d u c i d o . E n los p o c o s c a s o s i n f o r m a d o s no s e m e n c i o n a r o n los d e p s i t o s
de hierro m e d u l a r e s . A c t u a l m e n t e slo s e h a n informado n u e v e c a s o s d e a t r a n s f e r r i n e m i a c o n g n i t a : tres en E u r o p a , d o s m s e n J a p n y Mjico y u n o m s e n S a m o a y
en E E . U U . El m e c a n i s m o de t r a n s m i s i n g e n t i c o e s a u t o s m i c o r e c e s i v o . P o r t a n to, d e n t r o de la familia slo los h e r m a n o s estn a f e c t a d o s .
Ensayo
CAPITULO
EMATOLOGIA
L a ltima p r u e b a de la f e r r o p e n i a e s la respuesta al tratamiento. L o s m d i c o s q u e

d i a g n o s t i c a n p r o v i s i o n a l m e n t e f e r r o p e n i a examinando la m u e s t r a s a n g u n e a llevan
a c a b o un e n s a y o c o n tratamiento c o n hierro para probar el d i a g n s t i c o . E n tal e n s a y o t e r a p u t i c o es importante q u e el p a c i e n t e no tenga un trastorno q u e d i s m i n u y a l a
a b s o r c i n o la utilizacin d e l hierro, q u e ste se d en u n a f o r m a q u e p u e d a s e r
f c i l m e n t e a b s o r b i d a , q u e el p a c i e n t e t o m e el hierro segn las i n s t r u c c i o n e s y q u e el
m d i c o vigile la r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o . S el paciente no r e s p o n d e s e g n las e x p e c t a t i v a s , s e detiene el t r a t a m i e n t o y s e hacen otras i n v e s t i g a c i o n e s . L a r e s p u e s t a
e s p e r a d a e s q u e la a n e m i a d e b e c o r r e g i r s e en 3 s e m a n a s y h a d e e s t a r c o m p l e t a m e n t e c o r r e g i d a en 2 m e s e s . E n v i s t a d e la potencial a d m i n i s t r a c i n d e hierro al a z a r
a p e r s o n a s q u e tienen o p u e d e n d e s a r r o l l a r sobrecarga d e hiero y al relativamente
bajo c o s t e del e n s a y o c o n F S , u n a p r u e b a que est d i s p o n i b l e u n i v e r s a l m e n t e e n
N o r t e a m r i c a , no est justificado dar tratamiento con hierro s i n u n a s p r u e b a s d i a g n s t i c a s a d e c u a d a s . L a T a b l a 2 - 3 c o ' m p a r a el coste d e las p r u e b a s d i a g n s t i c a s ,
i n c l u y e n d o el e n s a y o c o n F S . D e s t a c a q u e el ensayo c o n F S e s m e n o s c o s t o s o y
m e n o s a m b i g u o q u e la revisin d e la m u e s t r a sangunea por los m d i c o s . P o r tanto,
el d i a g n s t i c o provisional d e f e r r o p e n i a por el examen d e la m u e s t r a s a n g u n e a y el
e n s a y o teraputico no s o n a p r o p i a d o s .
D e t e r m i n a r la c a u s a d e la f e r r o p e n i a y, si hay prdida d e s a n g r e , el lugar y l a

n a t u r a l e z a d e la lesin a n a t m i c a .
E l i m i n a r la c a u s a si e s p o s i b l e , por ejemplo, c a m b i a n d o la d i e t a d e un l a c tante o mediante e s c i s i n quirrgica de una n e o p l a s l a s a n g r a n t e d e c o l o n .
A d m i n i s t r a r t e r a p i a d e s u s t i t u c i n efectiva durante un t i e m p o suficiente.
S e g u i r la r e s p u e s t a al tratamiento.
2.
3.
4.
Tratamiento oral c o n
del
hierro
El hierro p u e d e a d m i n i s t r a r s e tanto oral c o m o p a r e n t e r a l m e n t e . C o m o m u e s t r a la

T a b l a 2-8, la a d m i n i s t r a c i n oral d e s a l e s ferrosas s i m p l e s e s , c o n m u c h o , la f o r m a
de t e r a p i a m e n o s c o s t o s a y m s s e g u r a . A d e m s d i c h a t e r a p i a s u e l e s e r bien tolerada y e f e c t i v a .
Los c o m p u e s t o s d e hierro a d m i n i s t r a d o s d e b e n s e r sales ferrosas b s i c a s , sin
c o m b i n a c i n c o n otras s u s t a n c i a s o h e m a t n i c o s . L a a d m i n i s t r a c i n entrica o los
p r e p a r a d o s d e liberacin r e t a r d a d a d e b e n evitarse, d e b i d o a q u e p r o p o r c i o n a n hierro d o n d e no e s e f i c i e n t e m e n t e a b s o r b i d o . A d e m s a v e c e s i n c l u s o no p r o p o r c i o n a n
hierro. L a p r e s c r i p c i n g e n r i c a d e los f r m a c o s c o n hierro resulta c o n f r e c u e n c i a e n
la d i s p e n s a c i n por parte del f a r m a c u t i c o de c p s u l a s d e hierro c o n c u b i e r t a entrica; el m d i c o p u e d e d e s c u b r i r e s t o slo c u a n d o , tras s e m a n a s de tratamiento, l a
a n e m i a del p a c i e n t e no c a m b i a o e m p e o r a . E n contra d e m u c h a s o p i n i o n e s m d i c a s
Tabla 2-8.
D e t e r m i n a r l a localizacin
M i
Las l e s i o n e s s a n g r a n t e s , c o m o los plipos o las h e m o r r o i d e s , d e b e n extirparse

q u i r r g i c a m e n t e . E n m u c h a s otras l e s i o n e s , sin e m b a r g o , la ciruga no e s d e s e a b l e
ni r e c o m e n d a b l e . E s t o e s as e n l e s i o n e s de t e l a n g i e c t a s i a s h e m o r r g l c a s hereditarias y e n l a a n g i o d i s p l a s i a mltiple. L a metrorragia d e b e c u r a r s e c o n c u r e t a j e o c o n
a a d m i n i s t r a c i n d e d e r i v a d o s d e la p r o g e s t e r o n a . R a r a m e n t e d e b e r e a l i z a r s e u n a
h i s t e r e c t o m a . E s t a s c o n d i c i o n e s problemticas, pero b e n i g n a s , s e tratan mejor c o n
la a d m i n i s t r a c i n c r n i c a d e hierro e n d o s i s s u f i c i e n t e s p a r a r e e m p l a z a r el hierro
perdido e n el s a n g r a d o .
Principios
m d i c o s tienen c u a t r o o b l i g a c i o n e s :
ANEMIAS
Ciruga
Tratamiento
1.
( s i g m o i d o s c o p i a , c o l o n o s c o p i a ) . P a r a s e r d e m o s t r a b l e r a d i o g r f i c a m e n t e , u n a lesin d e b e s e r al m e n o s d e m u c h o s milmetros de d i m e t r o . P o r tanto, m u c h a s lesiones s a n g r a n t e s s e p i e r d e n e n los e s t u d i o s radiogrficos. E s t o es particularmente

cierto e n las a n o m a l a s por fstulas a r t e r i o v e n o s a s ( a n g i o d i s p l a s i a ) , q u e s o n u n a
c a u s a f r e c u e n t e d e s a n g r a d o e n los p a c i e n t e s m a y o r e s . S u identificacin requiere
una e n d o s c o p i a .
teraputico
Los
Comparacin de diferentes mtodos de tratamiento con hierro*
sangrado
Forma del
Las s u p e r f i c i e s f r e c u e n t e s d e s a n g r a d o se muestran en la T a b l a 2 - 2 . A v e c e s la
s u p e r f i c i e de s a n g r a d o e s o b v i a , p e r o a menudo no lo e s . M i e n t r a s q u e el s a n g r a d o
m e n s t r u a l e x c e s i v o e s u n a c a u s a frecuente de ferropenia e n m u j e r e s j v e n e s , l a s
p e r c e p c i o n e s d e los p a c i e n t e s s o b r e q u es excesivo s o n a m e n u d o p o c o fiables.
U n a historia d e m e l e n a i n d i c a c l a r a m e n t e sangrado g a s t r o i n t e s t i n a l . S i n e m b a r g o ,
m s a m e n u d o la c a n t i d a d d e s a n g r e e s demasiado p e q u e a p a r a d e c o l o r a r l a s
h e c e s ; por tanto, est o c u l t a y d e b e detectarse por p r u e b a s q u m i c a s . L a s p r u e b a s
b a s a d a s e n la reaccin de la b e n c i d i n a s o n muy sensibles y p r o d u c e n d e m a s i a d o s
r e s u l t a d o s f a l s o s positivos. E n el otro lado, las pruebas b a s a d a s e n la p r u e b a d e
g u a y a c o p r o d u c e n d e m a s i a d o s r e s u l t a d o s falsos negativos. L a p r u e b a H e m o q u a n t ,
q u e m i d e los productos del c a t a b o l i s m o del hem, puede r e s o l v e r e s t e p r o b l e m a .
M i e n t r a s q u e el s a n g r a d o d e los n i v e l e s altos del tracto a l i m e n t a r i o p u e d e c a u s a r
m e l e n a o e s t a r oculto, el s a n g r a d o d e las lesiones rectales o las h e m o r r o i d e s c a u s a
h e m a t o q u e c i a , p r e s e n c i a d e s a n g r e roja brillante en la superficie d e l a s h e c e s . L a
historia m d i c a a m e n u d o p r o p o r c i o n a c l a v e s como el lugar d e s a n g r a d o .
La d e m o s t r a c i n d e la s a n g r e o c u l t a en heces no p r u e b a q u e el s a n g r a d o s e a d e l
tracto alimentario, porque la h e m o p t i s i s tambin origina r e s u l t a d o s p o s i t i v o s . L a s
i n v e s t i g a c i o n e s p a r a d e t e r m i n a r el lugar del sangrado f r e c u e n t e m e n t e i n c l u y e n e s t u d i o s radiogrficos (gastrointestinal superior, colon, Intestino d e l g a d o ) y e n d o s c o p i a
h e r r o
Contenido
d
h e r r o
Coste para
el paciente
(dl/g Fe)
Gusto
Eficacia
.
Toxicidad
Oral
FeSO
Filete de
ternera
66 mg/tableta
1,65
Mediocre
1 mg/oz
500
Excelente Mediocre
Ganancia de peso, hinchazn
Transfusin
(concentrado
de RBC)
1 mg/ml
1.240
N/A
Buena
Fiebre, ictericia, sida, anemia,

shock, muerte
Hierro
dextrano
2.078
N/A
Buena
Fiebre, exantema, artralgias,

linfadenopatas,
espienomegalla, muerte
Excelente Malestar abdominal ocasional
Parenteral
50 mg/ml
N/A. no aplicable; R B C , recuento de clulas rojas.

Basado en los costes del estudio, procesamiento y trasfusin de
mdico principal del medio oeste de E E . U U . en agosto de 1999.
U de concentrado de hemates en un centro
M A Z Z A
HEMATOLOGA
y c r e e n c i a s p o p u l a r e s , l a s m e d i c a c i o n e s genricas p u e d e n c o s t a r m s y ser m e nos e f e c t i v a s q u e l a s f o r m a s propietarias del hierro. L a p r e s c r i p c i n g e n r i c a

d e j a l a e l e c c i n e n m a n o s d e l farmacutico. Por t a n t o , l o s m d i c o s e x p e r i m e n t a d o s r e c e t a n c o n el n o m b r e p r o p i o o especifican n o e n t r i c o e n s u s p r e s c r i p ciones.
L a d o s i f i c a c i n o p c i o n a l e s de alrededor de 65 m g de hierro e l e m e n t a l (equivalente a 0,2 g de sulfato ferroso s e c o ) tres veces al da entre l a s c o m i d a s . A l g u n o s
e j e m p l o s d e p r e p a r a c i o n e s de hierro apropiadas e i n d e s e a b l e s s e m u e s t r a n en la
T a b l a 2 - 8 . E l tratamiento d e b e c o m e n z a r t a n pronto c o m o s e h a g a el diagnstico, sin
e s p e r a r a q u e s e c o m p l e t e la totalidad de los estudios. D i c h o t r a t a m i e n t o d e b e contin u a r s e d u r a n t e , al m e n o s , 6 m e s e s siguiendo la correccin d e la a n e m i a p a r a replec i o n a r el c o m p a r t i m e n t o d e a l m a c e n a j e del hierro. P o r tanto, la d u r a c i n total del
t r a t a m i e n t o s u e l e s e r d e a l r e d e d o r de 8 meses. S c o n t i n a el s a n g r a d o , el tratamiento d e b e c o n t i n u a r s e indefinidamente.
A l g u n a s p r e p a r a c i o n e s d e hierro contienen otros h e m a t n i c o s o s u s t a n c i a s q u e
se c r e e q u e p u e d e n a u m e n t a r la absorcin del hierro. E s t a c o m b i n a c i n d e hematnicos e s t injustificada y no d e b e prescribirse.
U n a p e q u e a p r o p o r c i n de pacientes experimentan e f e c t o s a d v e r s o s , c o m o
a c i d e z d e e s t m a g o , c a l a m b r e s abdominales, estreimiento o d i a r r e a c u a n d o tom a n el hierro o r a l m e n t e e n l a s d o s i s recomendadas. E n t a l e s c a s o s s u e l e ser til
reducir l a d o s i s d e hierro a u n a pastilla diaria durante u n o s d a s , c o n el c o n s i g u i e n t e
a u m e n t o g r a d u a l e n la d o s i s tolerada. A veces es suficiente c o n c a m b i a r a una pastilla c o n diferente color p a r a aliviar los sntomas. Algunos p a c i e n t e s r e s p o n d e n bien a
las p a s t i l l a s d e hierro c o n bajo contenido en ste y sin e s t o s s n t o m a s . M u y rara v e z
los p a c i e n t e s s o n f s i c a m e n t e i n c a p a c e s de tomar c u a l q u i e r tipo d e pastilla. T a l e s
p a c i e n t e s p u e d e n tratarse satisfactoriamente con dos c u c h a r a d a s d e j a r a b e de s u l fato f e r r o s o U S P tres v e c e s al da. Estas preparaciones c o n t i e n e n 3 2 m g de hierro
por c a d a 4 m i . D e b e a d v e r t i r s e a los pacientes de q u e m i e n t r a s q u e e s t n t o m a n d o
las m e d i c a c i o n e s d e hierro s u s deposiciones sern n e g r a s y q u e e s t o no d e b e alarm a r l o s . A q u e l l o s q u e t e n g a n q u e tomar jarabe de sulfato f e r r o s o s d e b e n s e r advertidos d e q u e s u s d i e n t e s p u e d e n decolorarse, un p r o b l e m a q u e p u e d e evitarse u s a n do palillos y e n j u a g n d o s e la b o c a despus de c a d a d o s i s d e hierro.
Tratamiento con hierro
parenteral
El hierro p u e d e a d m i n i s t r a r s e parenteralmente, y a s e a e n f o r m a d e transfusiones o c o m o hierro d e x t r a n o . L a s siguientes son i n d i c a c i o n e s p a r a el tratamiento

parenteral:
1.
2.
3.
4.
L a i m p o s i b i l i d a d o m a l a disposicin del paciente a t o m a r m e d i c a c i n de hierro oral en la dosificacin adecuada.

M a l a b s o r c i n intestinal, c o m o en el esprue o e n f e r m e d a d nstestinal e x t e n s a
progresiva.
S a n g r a d o c o n t i n u o d e u n a lesin que no p u e d e tratarse q u i r r g i c a m e n t e ,
c o n el riesgo d e q u e el hierro ingerido en la d o s i s a d e c u a d a s e a insuficiente.
L a r e s p u e s t a p r e c o z p u e d e ser un objetivo de la t r a n s f u s i n , p e r o la r e s p u e s ta a c e l e r a d a no e s un propsito racional p a r a la a d m i n i s t r a c i n del hierro
dextrano.
La t r a n s f u s i n p u e d e s e r n e c e s a r i a en personas c o n a n e m i a s e v e r a q u e p u e d e n e s t a r e n peligro d e lesin isqumica cerebral, c a r d a c a , renal o de otros r g a nos v i t a l e s . D i c h o t r a t a m i e n t o , cuando se necesita u r g e n t e m e n t e , d e b e a d m i n i s trarse c o n p r e c a u c i n . L o s concentrados de h e m a t e s d e b e n t r a n s f u n d i r s e
d e s p a c i o , p a r a evitar la descompensacin cardaca y el e d e m a p u l m o n a r . S e e s g r i m e n a l g u n a s c o n s i d e r a c i o n e s en contra de la transfusin i n d i s c r i m i n a d a en p a cientes anmicos:
C A P T U L O
1.
2.
3.
4.
ANEMIAS
L o s m e c a n i s m o s fisiolgicos, c o m o el a u m e n t o del 2,3-difosfoglicerato eritrocitario ( 2 , 3 - D P G ) y el d e l r e n d i m i e n t o cardaco, s u e l e n c o m p e n s a r b a s t a n te bien un dficit m o d e r a d o d e h e m o g l o b i n a .

L o s eritrocitos p r e p a r a d o s d e d e p s i t o s de s a n g r e p u e d e n no m e j o r a r rpid a m e n t e la c a p a c i d a d d e t r a n s p o r t e d e o x g e n o por la s a n g r e , p o r q u e l a
baja c o n c e n t r a c i n d e 2 , 3 - D P G e n la s a n g r e a l m a c e n a d a o r i g i n a u n a a l t a
a f i n i d a d por el o x g e n o y d e e s t e m o d o u n a p o b r e l i b e r a c i n d e l m i s m o .
E s t a r e d u c c i n e n el t r a n s p o r t e d e o x g e n o de los eritrocitos a l m a c e n a d o s
m e j o r a g r a d u a l m e n t e d u r a n t e el c u r s o d e m u c h a s h o r a s tras l a t r a n s f u s i n .
L a s s o l u c i o n e s m o d e r n a s a n t i c o a g u l a n t e s d e los b a n c o s d e s a n g r e h a n
a y u d a d o a aliviar el e f e c t o a d v e r s o del a l m a c n d e l hierro s o b r e el t r a n s porte d e o x g e n o .
L a t r a n s f u s i n e s la f o r m a m s c a r a de tratamiento. P o r e j e m p l o , si 1 g d e
hierro m e d i c i n a l c u e s t a a l r e d e d o r d e 1,65 dlares, el precio d e 1 g q u e e s
a b s o r b i d o por el Intestino s e r d e a l r e d e d o r de 10 d l a r e s . E n c o m p a r a c i n , e l c o s t e total d e t r a n s f u n d i r c a d a u n i d a d d e eritrocitos e m p a q u e t a d o s
d e r i v a d o d e 4 8 0 mi d e s a n g r e , c o n t e n i e n d o 14 g d e h e m o g l o b i n a p o r d e c i l i tro o 2 3 0 m g d e hierro, e s d e a l r e d e d o r de 3 1 0 d l a r e s o d e 1,348 d l a r e s / g
d e hierro.
L a transfusin c o n l l e v a m a y o r e s r i e s g o s que c u a l q u i e r otra f o r m a d e tratamiento c o n hierro. L o s r i e s g o s i n c l u y e n la t r a n s m i s i n de e n f e r m e d a d e s s e rias y a v e c e s letales, c o m o la hepatitis, el s n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a
a d q u i r i d a (sida) y la i n f e c c i n p o r c i t o m e g a l o v i r u s . A d e m s , a p e s a r d e ios
c u i d a d o s m e t i c u l o s o s , los e r r o r e s h u m a n o s p u e d e n originar u n a t r a n s f u s i n
desigual, contaminada o s a n g r e hemollzada, con las c o n s e c u e n c i a s de
s h o c k , fallo renal y m u e r t e . A f o r t u n a d a m e n t e tales a c c i d e n t e s s o n r a r o s , S i n
e m b a r g o , o c u r r e n . L a p r u d e n c i a d i c t a q u e la transfusin no d e b e a d m i n i s trarse c a s u a l m e n t e o p o r l a c o n v e n i e n c i a de m d i c o s o c i r u j a n o s .
El h i e r r o d e x t r a n o ( I n F e D , S c h e i n , 100 C a m p u s Drive, F l o r h a m P a r k , N J ,
E E . U U . ) e s u n a d e las p o c a s f o r m a s d e p r e s e n t a c i n d e hierro m e d i c i n a l d i s p o n i b l e
e n los E E . U U . p a r a la a d m i n i s t r a c i n p a r e n t e r a l . C o n t i e n e 5 0 m g de hierro p o r mililitro e n s u f o r m a frrica. S u e l e a d m i n i s t r a r s e por inyeccin i n t r a m u s c u l a r e n los g l t e o s , u s a n d o la tcnica d e Z-track e n la q u e la piel s e l i m p i a antes d e la i n y e c c i n
p a r a reducir la m a n c h a m a r r n d e s t a .
El fabricante r e c o m i e n d a q u e d e b e n administrarse 2 mi (100 mg) d i a r i a m e n t e
h a s t a que se h a y a administrado toda la dosis. U n a frmula simple y recordable para
el clculo de la d o s i s total r e q u e r i d a e s : m i l i g r a m o s de hierro n e c e s a r i o s = dficit d e H b
(mg/dl) x p e s o corporal (kg) + 1.000. El dficit de h e m o g l o b i n a puede e s t i m a r s e p a r a
h o m b r e s c o m o 14 - concentracin d e h e m o g l o b i n a sangunea; p a r a m u j e r e s , c o m o
12 - concentracin de h e m o g l o b i n a s a n g u n e a . El p e s o corporal en libras p a r e c e
ilgico, pero e s u n a simplificacin q u e resulta de la conversin de factores q u e e x c l u y e n c a d a uno. L a adicin de 1.000 m g e s p a r a a s e g u r a r s e d e q u e no slo s e repone el
dficit d e h e m o g l o b i n a , sino que t a m b i n s e rellena a d e c u a d a m e n t e el c o m p a r t i m e n t o
d e a l m a c e n a j e del hierro. E j e m p l o : U n h o m b r e de 60 aos q u e p e s a 160 libras tiene
una a n e m i a f e r r o p n i c a c o n u n a c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a s a n g u n e a d e 8 g
por decilitro. E l n m e r o d e m i l i g r a m o s d e hierro q u e n e c e s i t a = 160 (14 8) + 1.000
= 9 6 0 + 1.000 = 1.960 m g
E n t o n c e s el v o l u m e n d e hierro d e x t r a n o n e c e s a r i o = 1.960/50 = 3 9 , 2 m i . D e b i d o
a q u e el hierro dextrano v i e n e e n a m p o l l a s d e 2 mi, e s t a estimacin de d o s i s n e c e s a ria d e b e r e d o n d e a r s e y a s e a a 38 o a 4 0 m i . (Vase T a b l a 2-8 p a r a la e s t i m a c i n d e l
c o s t e e n 1 9 9 4 : 1.131 d o l a r e s p a r a 4 0 mi d e hierro d e x t r a n o , e x c l u y e n d o el c o s t e d e
la c o n s u l t a d e l mdico.)
M A Z Z A
Antes d e iniciarse el p r o c e s o d e u n a t e r a p i a c o n hierro dextrano d e b e hacerse

una p r u e b a de h i p e r s e n s i b i d a d i n y e c t a n d o 0,5 mi. E l paciente debe m a n t e n e r s e
bajo observacin m d i c a por u n p r o f e s i o n a l q u e est p r e p a r a d o para tratar un s h o c k
anafilctlco. Si no o c u r r e n r e a c c i o n e s a d v e r s a s , el p r o c e s o planificado p a r a el tratamiento d e b e c o m e n z a r tras u n a s p o c a s h o r a s o al da siguiente.
La i n f u s i n i n t r a v e n o s a d e la d o s i s t o t a l d e hierro dextrano no e s t a p r o b a d a
actualmente por la U S F o o d a n d D r u g A d m i n i s t r a t i o n . L a t o x i c i d a d d e l h i e r r o d e x t r a n o suele s e r un p r o b l e m a . L o s e f e c t o s a d v e r s o s m s c o m u n e s s o n el d o l o r y la
hinchazn e n el lugar d e i n y e c c i n , l a s artralgias y la fiebre, que puede c o m e n z a r
d e s d e m u c h a s horas d e s p u s h a s t a p o c o s das tras la administracin del m e d i c a mento. E s t o s efectos s u e l e n a c o m p a a r s e d e leucocitosis (neutrofilia). L a artritis
reumatoide p u e d e e x a c e r b a r s e tras la a d m i n i s t r a c i n de hierro dextrano. P u e d e
a p a r e c e r u n a erupcin urticariforme g e n e r a l i z a d a . E s posible encontrar lnfadenopatas g e n e r a l i z a d a s , e s p l e n o m e g a l i a o meningitis asptica. El examen del lquido c e falorraqudeo p u e d e m o s t r a r p l e o c i t o s i s . E s t o s efectos adversos iniciales, pero molestos, d e s a p a r e c e n tras u n o s p o c o s d a s o u n a s p o c a s s e m a n a s .
Un p r o b l e m a ms s e r i o e s el s h o c k a n a f i l c t i c o . ste puede ocurrir durante o
i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e la i n y e c c i n y p u e d e tratarse precozmente c o n epinefrina y otras m e d i d a s de s o p o r t e . D e otro m o d o , el s h o c k anafilctico p u e d e s e r fatal.
Se h a n informado p o c o s c a s o s d e s a r c o m a s en los lugares de inyeccin del
hierro d e x t r a n o tanto en a n i m a l e s d e e x p e r i m e n t a c i n como en h u m a n o s . Y a q u e
tales c a s o s h a n sido m u y r a r o s , s e t i e n d e a discutir el s a r c o m a como p o s i b l e efecto
a d v e r s o del hierro dextrano; p e r o la rara a s o c i a c i n de s a r c o m a con la primera iny e c c i n d e hierro dextrano d e b e a l e n t a r a los mdicos a no administrar ste c a s u a l mente.
La administracin d e l i b e r a d a d e hierro d e x t r a n o a un paciente que tiene u n a a n e mia m i c r o c t i c a que no s e d e b e a f e r r o p e n i a (p. ej., taasemia o anemia sideroblstica) p u e d e e x a c e r b a r l a s o b r e c a r g a d e hierro y c o n d u c i r una h e m o c r o m a t o s i s . E n
t a l e s c a s o s la extraccin del hierro e s particularmente difcil y c o s t o s a .
Respuesta ai tratamiento
El ndice de r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o c o n hierro medicinal (p. ej., otra q u e no s e a
t r a n s f u s i n ) no d e p e n d e de l a v a d e a d m i n i s t r a c i n , sino de la dosis a d e c u a d a y de
la r e s p u e s t a d e la m d u l a s e a . P o r tanto, la terapia oral con hierro en c a n t i d a d e s
p t i m a s o r i g i n a u n a r e s p u e s t a tan r p i d a c o m o en la administracin parenteral d e
hierro d e x t r a n o . El dficit d e h e m o g l o b i n a s a n g u n e a debe corregirse en la mitad e n
3 s e m a n a s y hacerlo c o m p l e t a m e n t e e n 8 s e m a n a s . Las personas j v e n e s p u e d e n
r e s p o n d e r m s p r e c o z m e n t e y los p a c i e n t e s m a y o r e s ms lentamente.
A v e c e s los p a c i e n t e s no r e s p o n d e n c o m o e r a de esperar. Tales c a s o s n e c e s i t a n
u n a r e e v a l u a c i n , no m s d e l a s m i s m a s pastillas. S e deben preguntar las s i g u i e n tes cuestiones:
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
no,
CAPTULO
H E M A T O L O G A
E s t controlado el s a n g r a d o ?
H a p r o p o r c i o n a d o el f a r m a c u t i c o u n a pastilla apropiada o e s u n a f o r m a
e n t r i c a o de liberacin r e t a r d a d a ?
E s la dosis la a d e c u a d a ?
E s t t o m a n d o el p a c i e n t e l a s p a s t i l l a s c o m o se le prescribi?
H a y a l g u n a m a l a b s o r c i n intestinal (una rara explicacin)?
H a y algn p r o b l e m a i n t e r p u e s t o , inflamatorio o neoplsico que p u e d a retardar la r e s p u e s t a al h i e r r o ?
E s correcto el d i a g n s t i c o d e a n e m i a ferropnica?
A l g u n o s p a c i e n t e s r e s p o n d e n p o b r e m e n t e a la administracin de hierro d e x t r a y a s e a p o r q u e s u m o v i l i z a c i n e s m u y lenta d e s d e el lugar de inyeccin o p o r q u e
ANEMIAS
Hs
los m a c r f a g o s d e s u m d u l a s e a c a t a b o l i z a n el hierro d e x t r a n o m u y lentamente,

de m o d o q u e p r o p o r c i o n a n hierro e n u n a c a n t i d a d insuficiente p a r a el d e s a r r o l l o de
los n o r m o b l a s t o s . A m e n u d o tales p a c i e n t e s tienen m u c h o hierro en m d u l a sea,
pero c o n s e r v a n p o c a c o n c e n t r a c i n de ferritina srica y eritrocitos m i c r o c t i c o s . Normalmente m u c h o s d e e s t o s p a c i e n t e s r e s p o n d e r n p r e c o z m e n t e al tratamiento oral
con hierro.
Intoxicacin aguda por hierro

Los m d i c o s q u e p r e s c r i b e n m e d i c a m e n t o s c o n hierro d e b e n e s t a r a t e n t s e la
s e v e r a , y a v e c e s letal, i n t o x i c a c i n por hierro q u e o c u r r e e n nios p e q u e o s que
ingieren las pastillas de hierro d e s u s p a d r e s . L a m a n o d e un n i o p u e d e llevar fcilmente s u f i c i e n t e s p i l d o r a s p a r a originar u n a intoxicacin s e v e r a por hierro. H a y q u e
advertir s i e m p r e a los p a d r e s q u e m a n t e n g a n los m e d i c a m e n t o s c o n hierro
fuera del a l c a n c e de los n i o s p e q u e o s .
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1
ANEMIAS
srmeos. M i c r o s c p i c a m e n t e el s i g n o m o r f o l g i c o m s p r e c o z del dficit d e folato o

Cbl e s la d e t e c c i n de neutrfilos h i p e r s e g m e n t a d o s ( 5 lbulos). L a d e t e c c i n d e
este h a l l a z g o d e b e c o n d u c i r a p o s t e r i o r e s e s t u d i o s d i a g n s t i c o s .
Las a n o m a l a s morfolgicas d e l a m d u l a s e a p r o d u c i d a s por el dficit d e C b l y
folato s o n idnticas. E n t o d o s l o s l i n a j e s c e l u l a r e s m e d u l a r e s h a y u n a d i s p a r i d a d
entre la m a d u r a c i n n u c l e a r y c i t o p l a s m t i c a , q u e s e o b s e r v a ms g r f i c a m e n t e e n
los eritroblastos intermedios y e n los m s m a d u r o s . D e n t r o de la m d u l a s e a la
eritropoyesis y la m i e l o p o y e s i s s o n i n e f i c a c e s y relativamente p o c o s d e l o s eritrob l a s t o s e n desarrollo s o b r e v i v e n h a s t a la e t a p a retlculocitaria. L o s anlisis c i t o g e n ticos d e la m d u l a s e a de p a c i e n t e s c o n a n e m i a m e g a l o b l s t i c a a m e n u d o r e v e l a n
d i s r u p c i o n e s c r o m o s m i c a s e x t e n s a s , p a r t i c u l a r m e n t e rupturas y e l o n g a c i o n e s . T o das e s t a s a l t e r a c i o n e s m e d u l a r e s s e revierten r p i d a m e n t e tras la t e r a p i a c o n la
vitamina a p r o p i a d a .
T a m b i n tiene valor enfatizar q u e e s t o s m i s m o s tipos d e a n o m a l a s n u c l e o - c i t o p l a s m t c a s o c u r r e n en otras c l u l a s del c u e r p o c o n ciclo c e l u l a r r e l a t i v a m e n t e corto. L a s clulas d e r i v a d a s del tracto a e r o d i g e s t i v o o del crvix uterino l l e g a n a ser
muy a l a r g a d a s y d i s t o r s i o n a d a s , y e s t a a p a r i e n c i a p u e d e c o n d u c i r a un d i a g n s t i c o
errneo d e d i s p l a s i a o i n c l u s o d e n e o p l a s i a c u a n d o s e e n c u e n t r a n e n p r e p a r a c i o n e s
citolglcas. El tratamiento c o n C b l o folato p a r a el dficit a p r o p i a d o r e s t a u r a p r e c o z m e n t e la morfologa celular n o r m a l .
3
Anemia megaloblstica: dficit de cobalamina

Estructura
funcin
La f r m u l a estructural d e la m o l c u l a d e C b l s e r e p r e s e n t a en la F i g u r a 2 - 3 . S u
c o m p o s i c i n incluye un ncleo d e c o r r i n a (grupo plano), q u e e s t unido a un r i b o n u cletido por el d - 1 - a m i n o - 2 - p r o p a n o l . E l n u c l e t i d o est f o r m a d o por u n a b a s e , 5.6d i m e t i l b e n c i m i d a z o l , que est u n i d a a la ribosa-3-fosfato por un e n l a c e a - g l i c o s d i c o .
E x i s t e n d o s e n l a c e s entre las s e c c i o n e s p r i n c i p a l e s d e la m o l c u l a . U n o c o n e c t a el
t o m o central d e cobalto dentro d e l anillo d e c o r r i n a a los c u a t r o anillos r e d u c i d o s de
piridolina y a un ligando aninico (grupo - R ) . E l s e g u n d o c o n e c t a el t o m o d e c o b a l CN
A n e m i a megaloblstica
John D. Hies
La a n e m i a megaloblstica
es un trmino m o r f o l g i c o d e s c r i p t i v o que se refiere a
una h e m a t o m i e l o p o y e s i s anormal c a r a c t e r i z a d a por m a d u r a c i n n u c l e a r y citoplasm t l c a a s i n c r n i c a e n todas las lneas c e l u l a r e s m i e l o i d e s y eritroides. E s frecuente
la d e t e n c i n del d e s a r r o l l o de las lneas c e l u l a r e s e n la f a s e S d e la sntesis del A D N .
s t e e s el r e s u l t a d o directo de la sntesis d e A D N a b e r r a n t e provocado por una
d e f i c i e n c i a a i s l a d a o c o m b i n a d a , y a s e a de c o b a l a m i n a (Cbl) (vitamina B, ) o de
folato. E s t o o c u r r e t a m b i n en p a c i e n t e s q u e estn r e c i b i e n d o v a r i o s agentes antin e o p l s i c o s y s e o b s e r v a c o n menor f r e c u e n c i a e n un raro n m e r o de errores cong n i t o s d e l m e t a b o l i s m o de la pirimidina o de l a s p u r i n a s . L o s ndices macrocticos
de c l u l a s rojas t a m b i n ocurren en pacientes c o n a n e m i a a p l s i c a , sndrome mielod i s p l s i c o y a n e m i a s hemolticas a s o c i a d a s c o n un r e c u e n t o reticulocitario elevado.
S e p e r m i t i la d e t e c c i n significativamente p r e c o z de la a n e m i a megaloblstica por
la c o m u n i d a d m d i c a c o n la l l e g a d a del c o n t a d o r d e C o u l t e r ( B e c k m a n Coulter, Inc.,
M i a m i , F L , E E . U U . ) , m o d e l o de contador celular d e tipo S . L a s alteraciones macroct i c a s d e las clulas rojas ocurren antes q u e el d e s a r r o l l o d e l a a n e m i a en casi todos
los s u j e t o s c o n dficit d e C b l y folato y no i n f r e c u e n t e m e n t e c u a n d o los pacientes
e s t n a s i n t o m t i c o s . L o s valores del v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o ( V C M ) mayores de
95 fl d e b e n advertir al mdico a llevar a c a b o m s i n v e s t i g a c i o n e s diagnsticas. Sin
e m b a r g o , p u e d e e n c o n t r a r s e un V C M normal e n p a c i e n t e s c o n dficit de Cbl o folato
c u a n d o s e c o m p l i c a n por la c o e x i s t e n c i a de f e r r o p e n i a o p e r uno d e los rasgos tala2
H,C
R = C H C O H N , R' = C H C H C O N H
2
2-3.
Frmula estructural de la cianocobalamlna.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
to c o n uno de los tomos de n i t r g e n o d e l nucletido b a s e . L a m o l c u l a d e la vitamina B sin el ligando aninico h a s i d o l l a m a d a c o b a l a m i n a . D o s f o r m a s teraputicas

c o m e r c i a l m e n t e disponibles d e la v i t a m i n a s o n la c i a n o c o b a l a m i n a y la h l d r o x i c o b a l a m i n a , siendo la primera u s a d a c o n m a y o r a s i d u i d a d p a r a el t r a t a m i e n t o . L a s d o s
f o r m a s de coenzimas de la v i t a m i n a s o n la m e t l l c o b a l a m i n a y la 5 - d e o x i a d e n o s i n c o b a l a m i n a . Ambas son e x t r e m a d a m e n t e i n e s t a b l e s a la luz y s e Usan a a c u o c o b a l a m i n a , e n presencia de cianida, s e c o n v i e r t e n e n c i a n o c o b a l a m i n a .
Slo existen dos f u n c i o n e s e n z i m t i c a s c o n o c i d a s en h u m a n o s . L a primera es
la isomerizacin del m e t i l m a l o n a t o - s u c c i n a t o y la s e g u n d a e s la m u t i l a c i n de la
h o m o c i s t e n a a metionina. T o d a v a no s e h a e n c o n t r a d o u n a e x p l i c a c i n m o l e c u l a r
p r e c i s a de cmo el dficit de C b l o r i g i n a la p e r t u r b a c i n d e l a s n t e s i s del A D N y la
a n e m i a megaloblstica. L a F i g u r a 2-4 r e p r e s e n t a e s q u e m t i c a m e n t e las r e l a c i o n e s
intracelulares de la Cbl y el folato. L a m a y o r a d e las e v i d e n c i a s e n la a c t u a l i d a d s e
refieren a que el dficit de C b l c o n l l e v a un dficit intracelular d e m e t i o n i n a . el cual
t e r i c a m e n t e bloqueara la d i s p o n i b i l i d a d de folato r e d u c i d o d e n t r o d e la clula. E n t o n c e s e s o perturbara la sntesis del A D N r e d u c i e n d o la c a n t i d a d d e l p r e c u r s o r timidilato. E s t e modelo ha sido d e n o m i n a d o c o m o la hiptesis d e l folato a t r a p a d o , y a
q u e e l dficit de Cbl origina un a c u m u l o de 5-metiltetrahidrofolato. E l dficit prol o n g a d o de Cbl en humanos o r i g i n a al final u n a c o n v e r s i n d e f i c i e n t e d e propionato
a s u c c i n i l - C o A , lo que en a l g u n o s p a c i e n t e s (y e n otros m a m f e r o s ) o r i g i n a u n a s n t e s i s defectuosa de mielina e n el s i s t e m a n e r v i o s o central. H a s i d o d e m o s t r a d o q u e
los niveles elevados de cido m e t i l m a l n l c o srico ( A M M ) y d e la h o m o c i s t e n a total
( H C Y S t ) se correlacionan p o s i t i v a m e n t e c o n la disfuncin n e u r o l g i c a C b l - d e p e n d i e n t e en humanos. Esto s u g i e r e q u e la alteracin del m e t a b o l i s m o d e estas e n z i mas p u e d e estar relacionada e t i o l g i c a m e n t e c o n la e n f e r m e d a d n e u r o l g i c a . C i e r t o s defectos hereditarios en las r e a c c i o n e s de la sntesis d e la m e t i o n i n a e s t n
a s o c i a d o s con disfunciones n e u r o l g i c a s s i m i l a r e s , mientras q u e el dficit de metilm a l o n i l C o A no lo est. stos y otros h a l l a z g o s r e c i e n t e s h a n i m p u l s a d o la importancia d e la sntesis de metionina c o m o p o t e n c i a l m e n t e protectora d e la integridad de la
m i e l i n a en humanos. Esta d e s m i e l i n i z a c i n origina e n f e r m e d a d e s s u b a g u d a s d e
la m d u l a espinal, con la c o n s i g u i e n t e i n e s t a b i l i d a d n e u r o l g i c a . D e e s t e m o d o l a s
d o s funciones enzimticas c o n o c i d a s d e la C b l s e c o r r e l a c i o n a n c o n los h a l l a z g o s
c l n i c o s en el dficit de la v i t a m i n a .
CAPTULO
Absorcin,
t r a n s p o r t e y captacin
ANEMIAS
celular d e cobalamina
1 2
1.
2.
3.
Fig. 2-4. Esquema simplificado mostrando la funcin de coenzima intracelular y la relacin entre la
vitamina B , (cobalamina) y el folato en la sntesis del timidilato. d U M P , deoxluridn monofosfato;
d T M P , deoxitimidn monofosfato; FH4, tetrahidrofolato; 5CH3FH4, 5-metiltetrahldrofolato.
2
A b s o r c i n . L a C b l s e e n c u e n t r a en el tejido b a c t e r i a n o y a n i m a l , p e r o no en
las frutas o v e g e t a l e s . L a C b l d e la c o m i d a s u e l e s e r l a f o r m a c o e n z i m a metilCbl (metil Cbl) o 5 ' - d e o x i a d e n o s n C b l ( A d o - C b l ) u n i d a a p r o t e n a s . E l pptido gstrico d e la digestin a un p H bajo e s un prerrequisito p a r a la liberacin
de la C b l de la protena. E s t o p u e d e ser c l n i c a m e n t e relevante e n p a c i e n t e s
m a y o r e s de 7 0 a o s , en los q u e la i n c i d e n c i a d e h i p o h i d r i a o a c l o r h i d r i a m e nor del 2 0 % al 2 5 % p o t e n c i a l m e n t e origina u n a a c t i v a c i n i n a d e c u a d a d e la
p e p s i n a y d i s m i n u y e la C b l libre.
U n a v e z l i b e r a d a por proteolisis, la C b l s e u n e p r e f e r e n t e m e n t e a l a p r o tena R, as l l a m a d a p o r q u e m i g r a m s r p i d a m e n t e q u e la protena gstrica
fijadora d e C b l , el factor intrnseco (Fl). T a n t o la p r o t e n a R del j u g o gstrico
c o m o la s a l i v a r t i e n e n m a y o r afinidad p a r a la C b l q u e p a r a el Fl a un p H cido
y neutro, r e s p e c t i v a m e n t e . U n a v e z q u e j a p r o t e n a R - C b l y el F l p a s a n a la
s e g u n d a porcin del d u o d e n o , las p r o t e a s a s p a n c r e t i c a s d e g r a d a n las protenas R, p e r o no el F l . E s t o origina e n el p a s o d e la C b l al F l e n 10 a 15
m i n u t o s . El fallo en la d e g r a d a c i n proteoltica d e l a s protenas R p u e d e originar u n m a r c a d a d e s c e n s o d e la C b l - F I e i m p e d i r u n a a d e c u a d a a b s o r c i n
de la C b l . E n r e a l i d a d , el 3 0 % d e los p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a p a n c r e t i c a
tienen m a l a b s o r c i n d e C b l . L a s protenas R s e u n e n c o n e l e v a d a afinidad
tanto a la C b l c o m o a los a n l o g o s de la C b l , m i e n t r a s q u e el F l s e u n e slo a
la C b l . El Fl e s g e n e r a d o en el retculo e n d o p i a s m t i c o r u g o s o d e l a s clulas
p a r i e t a l e s del f u n d u s y del c a r d i a s del e s t m a g o . El F l tiene d o s l u g a r e s de
unin: uno p a r a la C b l y otro p a r a el receptor leal d e F l - C b l . El F l s e p r o d u c e
en un g r a n e x c e s o d e las n e c e s i d a d e s fisiolgicas; s l o 2 mi d e c a d a 4 mi de
jugo gstrico n o r m a l s o n n e c e s a r i o s p a r a r e s t a u r a r l a C b l n o r m a l e n a d u l t o s
con dficit. L a s e c r e c i n de F l e s inhibida a largo p l a z o por los b l o q u e a n t e s
de los r e c e p t o r e s H , pero no por los inhibidores de la b o m b a d e p r o t o n e s ,
a m e n o s q u e s e a d m i n i s t r e n durante m u c h o s m e s e s . E l Fl s e u n e e f i c a z m e n t e a la C b l billar, pero no a los a n l o g o s d e la C b l . L o s d m e r o s y oligm e r o s d e C b l - F I p a s a n a travs del y e y u n o al leon d i s t a l , d o n d e los r e c e p t o res d e l C b l - F I r e s i d e n e n las m l c r o v e l l o s i d a d e s . E l c o m p l e j o C b l - F I s e
a b s o r b e y la C b l libre s e une a la t r a n s c o b a l a m i n a II, la principal p r o t e n a
plasmtica transportadora de C b l .
T r a n s p o r t e . M s d e l 9 0 % d e la C b l a b s o r b i d a (o i n y e c t a d a ) s e u n e a la T C II,
la p r o t e n a t r a n s p o r t a d o r a especfica p a r a p r o p o r c i o n a r la C b l a los tejidos.
L a T C II t a m b i n s e une a varios a n l o g o s de la C b l , p e r o sta e s i n m u n o l g i c a m e n t e distinta de las otras d o s protenas R d e u n i n a la C b l : la T E I y la
T C II. T o d a la C b l p l a s m t i c a s e une a p r o t e n a s , a p r o x i m a d a m e n t e d e l 1 5 %
al 3 0 % a la T C II y la m a y o r a d e la C b l restante a la T C I. L a l t i m a p a r e c e
actuar c o m o u n a protena de a l m a c n sin n i n g n s i g n i f i c a d o f i s i o l g i c o . L a
T C I e s s e c r e t a d a por los g r a n u l o s s e c u n d a r i o s d e l o s g r a n u l o c i t o s polimorf o n u c l e a r e s . L a T C III d e r i v a de los g r a n u l o s p r i m a r i o s y no tiene p a p e l e n el
transporte primario.
C a p t a c i n c e l u l a r . L a C b l s e libera en los l i s o s o m a s tras la e n d o c i t o s l s
m e d i a d a por la T C II. L a C b l e s l i b e r a d a tras la d e g r a d a c i n l i s o s o m a l d e la
T C II. L a m a y o r a d e la C b l (> 95%) se u e a d o s e n z i m a s i n t r a c e l u l a r e s :
la m e t i o n i n a s i n t e t a s a y la m e t i l m a l o n i l - C o A m u t a s a . L a f o r m a o x i d a d a d e la
Cbl s e r e d u c e y e n la m i t o c o n d r i a s e convierte e n s u f o r m a c o e n z i m a A d o C b l , la c u a l participa en la c o n v e r s i n del m e t i l m a l o n i l C o A a s u c c i n i l C o A ,
p e r m i t i e n d o la c o n v e r s i n de p r o d u c t o s o m e t a b o l i t o s p r o p o r c i o n a d o s en
p r o d u c t o s d e m e t a b o l i s m o m s fcil. L a C b l , c o m o l a s f u n c i o n e s d e l metilCbl intracitoplasmtlco, acta c o m o u n a c o e n z i m a p a r a la m e t i o n i n a sintet a s a , p e r m i t i e n d o transferir g r u p o s metilo a la h o m o c i s t e n a ( H c y s ) p a r a form a r m e t i o n i n a . E l g r u p o metil d e la 2-metiltetrahidrofolato ( 5 - m e t i l F H 4 ) es
M A Z Z A
d o n a d o a la C b l , r e g e n e r a n d o d e e s t e m o d o la m e t i l - C b l . P o r tanto, los folat o s y la C b l s o n a m b o s requeridos p a r a el m e t a b o l i s m o d e un c a r b o n o (transferencia).

E s t a d o s a d u l t o s d e dficit
1.
C A P T U L O
-HEMATOLOGA
d e cobalamina
Anemia perniciosa
Etiologa: E l prototipo de estado adulto d e dficit e s la a n e m i a perniciosa
(AP), la c u a l s u r g e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a gastritis d e larga evolucin
q u e origina u n a posterior atrofia de t o d o s los c o m p o n e n t e s secretores c e l u lares del e s t m a g o . E s t a e n f e r m e d a d p r o d u c e u n a m a l a b s o r c i n casi c o m pleta de la C b l ingerida y origina u n a a n e m i a megaloblstica. E n algunos
p a c i e n t e s c o n dficit s e v e r o surge u n a e n f e r m e d a d s u b a g u d a de la mdula
e s p i n a l . L a etiologa p r e c i s a de la A P p e r m a n e c e d e s c o n o c i d a . A l g u n o s
puntos de e v i d e n c i a indirectos sealan a un p o s i b l e trastorno nmunolgico por a u t o a n t i c u e r p o s dirigidos c o n t r a el Fl gstrico. T a l e s anticuerpos
p u e d e n d e t e c t a r s e en el suero d e c e r c a d e d o s tercios de los p a c i e n t e s c o n
A P . L a gastritis atrfica en estos p a c i e n t e s p r e c e d e al desarrollo de la a n e mia megaloblstica e n m u c h o s a o s . L a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas de la
a n e m i a megaloblstica en la A P s u e l e n ocurrir d e s p u s d e los 4 0 aos. El
V C M de la serie roja a u m e n t a m u c h o s m e s e s a n t e s d e q u e el paciente pres e n t e a n e m i a u otros sntomas clnicos. Caractersticas diagnsticas adicion a l e s d e la A P y d e otros e s t a d o s d e dficit d e C b l incluyen glositis, niveles
e l e v a d o s de lactato d e s h i d r o g e n a s a srica ( L D H ) y, e n dficit prolongados,
a n o m a l a s neurolgicas (desmielinizacin d e las c o l u m n a s dorsales).
D i a g n s t i c o : T o d o s los p a c i e n t e s c o n A P m o s t r a r n un nivel srico muy
bajo d e C b l , n o r m a l m e n t e m e n o r de 100 pg por mililitro. L o s niveles de
folato srico e s t n n o r m a l e s o i n c r e m e n t a d o s . El c o r r e c t o diagnstico de
A P p u e d e h a c e r s e por m u c h o s m t o d o s : a) S e e n c u e n t r a la deteccin de
a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s frente al Fl ( b l o q u e a n t e s ) e n el s u e r o de los p a c i e n t e s en m s de d o s tercios de los p a c i e n t e s c o n A P . b) P u e d e llevarse a
c a b o l a m e d i c i n directa del Fl gstrico tras la e s t i m u l a c i n c o n p e n t a g a s trina u s a n d o tcnicas d e r a d i o i n m u n o e n s a y o . L o s p a c i e n t e s c o n A P no
t e n d r n p r c t i c a m e n t e niveles d e t e c t a b l e s d e F l . c) L a s p r u e b a s de a b s o r c i n d e B r a d i o m a r c a d a (prueba d e S c h i l l i n g ) s o n m s e n g o r r o s a s , p e r o
p u e d e n u s a r s e p a r a e s t a b l e c e r un d i a g n s t i c o correcto. E s t a p r u e b a revela u n a a b s o r c i n m u y r e d u c i d a p a r a el i s t o p o d e C b l , q u e s e corrige a la
n o r m a l i d a d slo c u a n d o s e c o a d m i n i s t r a c o n u n a c a n t i d a d ( n o r m a l m e n t e
h u m a n a ) d e Fl gstrico (vase A p n d i c e D).
Tratamiento:
1 2
Tratamiento t r a n s f u s i o n a l . E x i s t e u n a m o r t a l i d a d s i g n i f i c a t i v a entre los

pacientes mayores severamente anmicos c o n niveles de hemoglobina por d e b a j o d e 5 g por decilitro. E s t o s p a c i e n t e s s u e l e n tener i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a incipiente c o n un v o l u m e n d e p l a s m a m u y e x p a n d i d o .
G e n e r a l m e n t e los p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 0 a o s c o n a n e m i a s e v e r a
d e b e n recibir 1 U d e c o n c e n t r a d o d e h e m a t e s e n 10 a 12 h o r a s c o n
m e d i d a s diurticas apropiadas. En sujetos con niveles de h e m o g l o b i n a
por d e b a j o d e 1 g por decilitro p u e d e s e r p r u d e n t e a d m i n i s t r a r 2 5 0 a
3 0 0 mi d e s a n g r e a n m i c a m i e n t r a s s e a d m i n i s t r a n las clulas rojas
empaquetadas.
Tratamiento de las Infecciones c o n c u r r e n t e s . L a s Infecciones del tracto
urinario y p u l m o n a r s o n f r e c u e n t e s e n p a c i e n t e s m a y o r e s c o n A P . S e
r e q u i e r e u n a v i g i l a n c i a c o r r e c t a y d e b e d a r s e el tratamiento antimicrob i a n o a p r o p i a d o al m e n o r s i g n o d e infeccin a c t i v a .
ANEMIAS
Terapia de reemplazamiento e s p e c f i c a . T a n pronto c o m o s e h a y a o b tenido la s a n g r e p a r a el e n s a y o c o n B

y folato d e b e i n s t a u r a r s e el
tratamiento c o n v i t a m i n a B y cido flico p a r e n t e r a l . El r e q u e r i m i e n t o
de C b l e s d e 1 u g diario, y lo habitual e s u n a d o s i s inicial de c a r g a de 1.000 g. E l c i d o flico oral s e a d m i n i s t r a c o m o 1 m g al d a h a s t a
q u e el e n s a y o srico resulte d i s p o n i b l e p a r a e s t a b l e c e r el dficit e s p e cfico c a u s a n t e d e la a n e m i a m e g a l o b l s t i c a . A los p a c i e n t e s c o n A P
se les a d m i n i s t r a s u b s i g u i e n t e m e n t e d o s i s m e n s u a l e s de 1.000 ,ug d e
c i a n o c o b a l a m i n a d e p o r v i d a . M u c h o s p a c i e n t e s c o n A P p r e s e n t a n niv e l e s de K+ por d e b a j o d e la n o r m a l i d a d . A la h o r a d e instaurar l a t e r a p i a
de r e e m p l a z a m i e n t o c o n C b l p a r e n t e r a l , la m a y o r a de los p a c i e n t e s
requieren un control c u i d a d o s o y s u e l e s e r n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o s u p l e m e n t a r i o c o n K+.
1 2
1 2
Otros e s t a d o s de dficit de c o b a l a m i n a
E l dficit nutricional e s b a s t a n t e raro en O c c i d e n t e , pero e s f r e c u e n t e e n
la India, d o n d e un p o r c e n t a j e s u s t a n c i a l de la poblacin s i g u e u n a d i e t a
v e g e t a r i a n a estricta. D e b i d o a q u e la C b l d e r i v a d e los m i c r o o r g a n i s m o s ,
d i c h a s dietas p u e d e n c o n d u c i r a dficit, particularmente en m u j e r e s multp a r a s y e n s u s hijos.
S n d r o m e s p o s g a s t r e c t o m a . E l dficit d e C b l e s u n a c o m p l i c a c i n i n e v i table tras la g a s t r e c t o m a total si el p a c i e n t e s o b r e v i v e ms de 4 a o s s i n
s u p l e m e n t o s d e C b l . E s t a c o m p l i c a c i n s u c e d e p o r la lenta p r d i d a d e la
r e s e r v a d e a l m a c e n a m i e n t o h e p t i c o . T o d o s los p a c i e n t e s d e b e n recibir
m e n s u a l o b i m e n s u a l m e n t e r e e m p l a z a m i e n t o c o n vitamina B
parenteral
tras la g a s t r e c t o m a total. E l dficit d e C b l no e s f r e c u e n t e , p e r o t o d a v a e s
una c o m p l i c a c i n s i g n i f i c a t i v a t r a s la g a s t r e c t o m a parcial, o c u r r i e n d o en
a l g u n a s s e r i e s e n h a s t a el 1 0 % d e los p a c i e n t e s q u e s o b r e v i v e n m s d e 5
a o s tras la c i r u g a . L o s c o n t r o l e s a n u a l e s de los niveles s r i c o s d e C b l
d e b e n p r o p o r c i o n a r u n a a d e c u a d a monitorizacin d e e s t o s p a c i e n t e s p a r a
permitir la i n s t a u r a c i n d e r e e m p l a z a m i e n t o p a r e n t e r a l c o n C b l a n t e s d e
q u e a p a r e z c a la a n e m i a .
S n d r o m e s del intestino corto. L o s s i g u i e n t e s trastornos i n t e s t i n a l e s
p r e d i s p o n e n al p a c i e n t e al dficit d e C b l :
1 2
R e s e c c i n q u i r r g i c a d e l leon d i s t l .
Iletis r e g i o n a l .
E s p r u e tropical.
Insuficiencia p a n c r e t i c a c r n i c a .
Ingesta crnica d e c i d o p - a m i n o s a l i c i l c o o colchcina.
M a l a b s o r c i n d e c o b a l a m i n a a s o c i a d a c o n hipotiroidismo.
E s t o s trastornos s e a s o c i a n f r e c u e n t e m e n t e c o n dficit d e C b l e n la prctic a clnica.
S n d r o m e s de intestino c o r t o parasitario. stas s o n d o s c a u s a s p a r a s i tarias bien c o n o c i d a s d e dficit d e C b l : la infeccin c o n el c s t o d o D i p h y l l o b o t h r i u m l a t u m e s a u t c t o n a d e r e a s a l r e d e d o r d e l mar Bltico y, e n m e nor g r a d o , e n los G r a n d e s L a g o s . E s t e parsito s e transmite al h o m b r e a
t r a v s de la i n g e s t a d e p e s c a d o c r u d o y h u e v o s d e p e c e s . Slo a l r e d e d o r
del 5 % de los p a c i e n t e s p o r t a d o r e s del g u s a n o llegan a t e n e r dficit d e
v i t a m i n a B , , a u n q u e la p r o b a b i l i d a d del g u s a n o d e parasitar l a v i t a m i n a
ingerida en el intestino d e l g a d o h a s i d o a m p l i a m e n t e d e m o s t r a d a . E l d i a g nstico correcto r e s i d e e n la d e m o s t r a c i n d e los h u e v o s del g u s a n o e n las
h e c e s , y el tratamiento s u e l e incluir la a d m i n i s t r a c i n de q u i n a c r i n a (Atabrine) o n c l o s a m i d a p a r a s u e r r a d i c a c i n .
2
M A Z Z A
CAPITULC
H E M A T O L O G A
.53
En el s n d r o m e d e l a s a c i e g a , y a s e a por ciruga y reseccin p r i m a r i a o divertculos, un a s a p e q u e a d e intestino no s e v a c a n o r m a l m e n t e , p e r m i t i e n d o la parasitacin por v a r i a s c e p a s d e E s c h e r i c h i a c o l i y otras b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s . stas

p u e d e n parasitar e f i c a z m e n t e la v i t a m i n a ingerida y unirse al F l y, f i n a l m e n t e , orig.
n a r un dficit significativo d e C b l . L a s p r u e b a s d e a b s o r c i n d e C b l r a d i o m a r c a d a
a n o r m a l e s no s e corrigen c o n la a d m i n i s t r a c i n de F l e x g e n o , p e r o , tras un ensayo
t e r a p u t i c o c o n tetraciclina d u r a n t e 2 s e m a n a s , la a b s o r c i n d e C b l radiomarcada
s u e l e n o r m a l i z a r s e . L o s s u j e t o s c o n dficit s e v e r o c o n e s t e s n d r o m e d e Selene
n e c e s i t a n tratamiento d e m a n t e n i m i e n t o c o n C b l parenteral o u n a intervencin quirrgica p a r a quitar el a s a c i e g a .
Dficit
d ecobalamina e nla infancia

i
L a T a b l a 2-9 r e s u m e los cuatro s u b t i p o s principales de dficit d e C b l e n la infanca, a v e c e s l l a m a d o s a n e m i a p e r n i c i o s a j u v e n i l :

La anemia perniciosa tipo adulto e s u n a entidad e x t r e m a d a m e n t e rara en la
q u e el nio n a c e c o n atrofia gstrica y a u s e n c i a c a s i total d e la p r o d u c c i n de Fl
g s t r i c o , similar a la a n e m i a p e r n i c i o s a vista e n adultos. M u c h o s de e s t o s nios
t i e n e n d i s f u n c i o n e s o r g n i c a s e n d o c r i n a s a s o c i a d a s , q u e t a m b i n p u e d e n ocurrir en
sus h e r m a n o s . El h i p o a d r e n a l i s m o y el hipoparatiroidismo s o n las endocrinopatas
m s f r e c u e n t e s . L o s a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s frente al Fl gstrico s e e n c u e n t r a n univ e r s a l m e n t e , pero la d e t e c c i n d e a n t i c u e r p o frente a la clula parietal o c u r r e solo en
la mitad de e s t o s p a c i e n t e s . L a m a l a b s o r c i n d e C b l s e corrige a a d i e n d o Fl exgeno e n t o d o s los nios.
Los nios q u e d e s a r r o l l a n u n a a u s e n c i a c o n g n i t a del factor i n t r n s e c o suelen p r e s e n t a r a n e m i a m e g a l o b l s t i c a d e s p u s d e 1 a 1,5 a o s d e v i d a , a partir de
q u e s e a c a b e n los s u p l e m e n t o s m a t e r n o s de C b l . L a m u c o s a gstrica e n e s t o s nios
es h i s t o l g i c a m e n t e n o r m a l y m u e s t r a u n a produccin n o r m a l de c i d o . S u malabs o r c i n d e C b l s e corrige c o m p l e t a m e n t e c o n F l gstrico e x g e n o , y e s t o s pacientes
no t i e n e n a n t i c u e r p o s c i r c u l a n t e s d e m o s t r a b l e s frente al Fl gstrico o a l a s clulas
p a r i e t a l e s . E s t o s nios r e q u i e r e n t e r a p i a c o n C b l parenteral d e por v i d a y no muestran otras d e f i c i e n c i a s e n d o c r i n a s a s o c i a d a s .
Tabla 2-9.
A.
B.
D.
E.
Clasificacin de los dficit de cobalamina (Cbl)
Dficit nutrcional de Cbl

Vegetarianos totales, vegetarianos estrictos, lactantes de madres con dficit de Cbl
Gstrico
1. Anemia pemiciosa-atrofia gstrica total
2.
Gastritis atrfica, antagonistas H , inhibidores de la bomba de protones
3.
Gastrectoma total, lesin qumica
Malabsorcin del Intestino delgado
1. Insuficiencia pancretica o sndrome de Zollinger-Ellison
2.
Sndrome de asa ciega-sobrecrecimiento bacteriano
3.
D i p h y l l o b o t h r i u m l a t u m (gusano del pescado)
Mucosa leal anormal
1. Disminucin o ausencia de receptores para Fl-Cbl
2.
Superficie mucosa anormal: esprue tropical-no tropical, enfermedad de Crohn, iletis
granulomatosa amiloidtica
3.
Dficit de T C II
4.
Frmacos inhibidores: Slo-K, blguanidas, cclestiramina, colchicina, neomicina
Trastornos metablicos
1. Errores congnitos del metabolismo (raros)
2. Adquiridos: oxidacin por exposicin a N
2
C.
IF, factor intrnseco; Slo-K, liberador lento de potasio: T C II. transcobalamna II.
El s n d r o m e de I m e r s l u n d - G r s b e c k e s u n a c o n d i c i n rara a u t o s m i c a reces i v a en la c u a l los nios a f e c t a d o s s o n i n c a p a c e s de a b s o r b e r la C b l u n i d a al Fl

gstrico n o r m a l . E l d e f e c t o p a r e c e i m p l i c a r a l a s m i c r o v e l l o s i d a d e s d e l leon terminal, q u e s o n h i s t o l g i c a m e n t e n o r m a l e s . L o s d e f e c t o s a d i c i o n a l e s e n c o n t r a d o s en
todos e s t o s p a c i e n t e s s o n p r o t e i n u r i a y d i s f u n c i n t u b u l a r r e n a l . El F l g s t r i c o e s
normal en e s t o s s u j e t o s , c o m o lo e s a f u n c i n g s t r i c a . N o h a y otros trastornos
e n d o c r i n o s a s o c i a d o s y e s t o nios r e s p o n d e n a p r o p i a d a m e n t e a la t e r a p i a c o n C b l
parenteral.
La p r o d u c c i n de Fl g s t r i c o b i o l g i c a m e n t e inactivo e s u n a e n t i d a d extrem a d a m e n t e rara en la q u e s e p r o d u c e u n a s e c r e c i n g s t r i c a o una m o l c u l a de Fl
biolgicamente Inerte q u e e s i n m u n o l g i c a m e n t e indistinguible del F l gstrico normal. N o s e h a n descrito otras d e f i c i e n c i a s a s o c i a d a s y no s e h a n e n c o n t r a d o antic u e r p o s antiFI o anticlula parietal d e t e c t a b l e s .
La m a l a b s o r c i n inducida por f r m a c o s p u e d e ocurrir c o m o resultado del uso
a largo p l a z o d e a n t a g o n i s t a s d e los H , los c u a l e s i n h i b e n la s e c r e c i n d e F l . El
c m e p r a z o l no p a r e c e alterar la s e c r e c i n del F l , pero s e h a n i n f o r m a d o m u c h o s
c a s o s de m a l a b s o r c i n d e C b l e n u s u a r i o s c r n i c o s d e o m e p r a z o l a largo p l a z o . L o s
anlogos d e la m e t f o r m i n a i n h i b e n la s e c r e c i n d e c i d o y la s e c r e c i n d e Fl en
voluntarios s a n o s y p u e d e n inhibir la a b s o r c i n intestinal e n a p r o x i m a d a m e n t e el 7 %
de los u s u a r i o s . O t r o s f r m a c o s c a p a c e s d e interferir c o n la a b s o r c i n d e C b l incluyen el S l o - K , la c o l e s t i r a m i n a , la c o l c h i c i n a y la n e o m i c i n a y p u e d e n e s t a r raramente
a s o c i a d o s c o n l e v e s a i n d e t e c t a b l e s c a r e n c i a s de C b l .
El dficit de t r a n s c o b a l a m n a II e s u n a c o n d i c i n rara q u e s u e l e m a n i f e s t a r s e
por a n e m i a m e g a l o b l s t i c a e n la infancia a s o c i a d a c o n n i v e l e s sricos n o r m a l e s de
Cbl (debido a la unin d e la C b l c o n la T C I, u n a protena d e a l m a c n ) . D e b i d o a q u e
la T C II es e s e n c i a l p a r a el t r a n s p o r t e intestinal y la a b s o r c i n , ocurre u n a m a l a b s o r cin de C b l . E l tratamiento c o n c i a n o c o b a l a m i n a p a r e n t e r a l o h i d r o x i c o b a l a m n a es
efectivo e n r e s t a b l e c e r la h o m e o s t a s i s h e m a t o l g l c a .
U t i l i z a c i n intracelular d e f e c t u o s a . A c t u a l m e n t e e x i s t e n s i e t e t r a s t o r n o s
congnitos m u y raros d e l m e t a b o l i s m o d e la C b l . L a c o m b i n a c i n de a n e m i a m e g a loblstica c o n a u m e n t o d e l A M M o l a H c y s - t e n s u e r o / o r i n a c o n n i v e l e s sricos
n o r m a l e s de C b l d e b e dirigir l a i n v e s t i g a c i n h a c i a los e r r o r e s c o n g n i t o s d e l m e t a bolismo de la C b l . T a m b i n d e b e h a c e r l o el p a r a d i g m a d e q u e c u a l q u i e r p a c i e n t e
con trastornos c e r e b r a l e s , m l e l o p t i c o s o n e u r o p t c o s d e b e e x a m i n a r s e c o n niveles sricos de A M M o H c y s - t , lo cul p u e d e d i a g n o s t i c a r un t r a s t o r n o d e l m e t a b o l i s mo de la C b l .
Trastornos a d q u i r i d o s de la u t i l i z a c i n de la C b l - e x p o s l c i n a x i d o nitroso ( N 0 ) . El N , 0 o x i d a e f i c a z m e n t e la C b l r e d u c i d a e i n a c t i v a l a s c o e n z i m a s de la
Cbl. Tanto la e x p o s i c i n i n t e r m i t e n t e c r n i c a c o m o la e x p o s i c i n i n t e n s a c o r t a p u e den c o n d u c i r a un dficit c e l u l a r d e C b l y d e r i v a r en u n a m e g a l o b l a s t o s i s o mieloneuropata. E n e s t a s s i t u a c i o n e s los n i v e l e s s r i c o s d e H c y s - t estn i n v a r i a b l e m e n t e
elevados.
2
H a l l a z g o s d e l a b o r a t o r i o : dficit
d e cobalamina
N u m e r o s a s i n v e s t i g a c i o n e s a y u d a n a e v a l u a r el e s t a d o d e la C b l y un d i a g n s tico p r e c i s o r e q u i e r e s u c o n s i d e r a c i n . E l nivel s r i c o d e C b l s e e v a l a a c t u a l m e n te c o n k i t s de r a d i o i n m u n o e n s a y o q u e u s a n a l g n d e tipo d e R - r e c e p t o r . L a m a y o ra de ios laboratorios i n f o r m a n n i v e l e s s r i c o s n o r m a l e s entre 2 0 0 y 6 0 0 pg por

mililitro. A u n q u e p r c t i c a m e n t e t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n a n e m i a m e g a l o b l s t i c a
c o m o r e s u l t a d o d e l dficit d e C b l m u e s t r a n n i v e l e s s r i c o s bajos d e C b l ( < 1 7 0
pg/ml), en m u c h a s s i t u a c i o n e s un nivel bajo de C b l s r i c a no s e c o r r e l a c i o n a c o n el
dficit de C b l . N o t a b l e s e j e m p l o s Incluyen el e m b a r a z o n o r m a l , la gastritis atrfica
y u n a dieta v e g e t a r i a n a . E n u n o s p o c o s c a s o s un nivel s r i c o bajo d e C b l s e v e
MAZZA
HEMATOLOGA
C A P T U L O
a c o m p a a d o d e d f i c i t d e folato; ste se n o r m a l i z a m e d i a n t e l a t e r a p i a d e r e e m p l a z a m i e n t o c o n f o l a t o . L a observacin de q u e un s i g n i f i c a t i v o n m e r o d e p a c i e n t e s m a y o r e s t i e n e d f i c i t d e C b l a pesar de t e n e r n i v e l e s s r i c o s d e C b l entre 150 y

2 0 0 p g por mililitro e s d e relevancia clnica. O t r a p r u e b a v a l o r a b l e e n la evaluacin
del dficit d e C b l e s l a cuantificacin de cido m e t i l m a l n i c o e n p l a s m a u orina. E s
r e l a t i v a m e n t e e s p e c f i c o p a r a el dficit de C b l ; sin e m b a r g o , si los niveles estn
a u m e n t a d o s e n p l a s m a u orina, ya s e a con o s i n H c y s - t s r i c a , los m i s m o s estn
e l e v a d o s e n el dficit c e l u l a r de cobalamina y s o n p a r t i c u l a r m e n t e v a l o r a b l e s en la
e v a l u a c i n de p a c i e n t e s c o n niveles sricos n o r m a l e s d e C b l y a n e m i a megaloblstic a c o n o sin dficit n e u r o l g l c o s .
Anemia m e g a l o b l s t i c a : dficit de folato

L a T a b l a 2-10 r e s u m e l a clasificacin etiolgica d e los dficit d e folato en h u m a nos. L o s f a c t o r e s p r i n c i p a l e s bsicos que c o n d u c e n a u n a d e f i c i e n c i a d e folato incluyen el dficit nutricional, la malabsorcin del folato i n g e r i d o c o n la c o m i d a , el a u m e n to d e los r e q u e r i m i e n t o s celulares de folato y la utilizacin i n c o r r e c t a del folato
disponible.
Folatos:
estructura y
ANEMIAS
3 5
funcin
L a F i g u r a 2 - 5 ilustra la e s t r u c t u r a b i o q u m i c a del cido flico (cido p t e r o i l g l u t m i c o ) . E s t a e s t r u c t u r a e s un m o n o g l u t a r n a t o y no existe c o m o tal en os p r o d u c t o s

a l i m e n t i c i o s n a t u r a l e s . L a s f o r m a s p o l i g l u t a m a t o o cido flico ( n o r m a l m e n t e h e p t a g l u t a m a t o s ) f o r m a n los d e n o m i n a d o s f o l a t o s n a t u r a l e s . stas s o n m o l c u l a s
m s g r a n d e s q u e r e q u i e r e n la d i g e s t i n e n z i m t i c a por las m i c r o v e l l o s l d a d e s d e la
m u c o s a del intestino d e l g a d o p a r a u n a p o s t e r i o r a b s o r c i n ( v i d a i n f r a ) . E n h u m a nos s l o s o n c o e n z i m a s a c t i v a s l a s f o r m a s r e d u c i d a s del cido flico y s o n l l a m a das tetrahidrofolatos ( F H 4 ) . L a F i g u r a 2 - 4 lustra la va d e la c o e n z i m a y d e m u e s t r a
el m e c a n i s m o por el q u e el dficit d e f o l a t o p r o d u c e la a l t e r a c i n en la s n t e s i s del
A D N y la c o n s i g u i e n t e a n e m i a m e g a l o b l s t i c a . S i n e m b a r g o , aqu d e b e e n f a t i z a r s e
en q u e otras n u m e r o s a s c o e n z i m a s d e l folato c a t a l i z a n o t r a s e t a p a s e n z i m t i c a s
en r e a c c i o n e s de t r a n s f e r e n c i a d e u n i d a d e s s i m p l e s de c a r b o n o . P o r t a n t o , el dficit d e folato d e c u a l q u i e r c a u s a c o n l l e v a un d e s c e n s o Intracelular d e F H 4 , el q u e
d e s p u s o r i g i n a u n a a l t e r a c i n d e l a s n t e s i s del timidilato, c o n d u c i e n d o a la e x p r e s i n m o r f o l g i c a d e la s n t e s i s r e t a r d a d a d e l A D N y de la m a d u r a c i n c e l u l a r m e g a loblstica.
Requerimientos
Tabla 2-10.
nutrcionales
absorcin
Folato y n u t r i c i n : L o s r e q u e r i m i e n t o s nutricionales de folato p a r a u n adulto

m e d i o s o n d e a p r o x i m a d a m e n t e 7 5 a 100 itg por da. L a m a y o r a d e l folato d e
la dieta est en f o r m a d e c o m p l e j o pteroil-poliglutamatos, lo q u e r e q u i e r e la
d e s c o n j u g a c i n por l a s e n z i m a s d e las m i c r o v e l l o s i d a d e s d e la m u c o s a del
intestino d e l g a d o p a r a la a b s o r c i n primaria. L o s v e g e t a l e s v e r d e s s o n u n a
fuente e x c e l e n t e d e folato p o l i g l u t a m a t o , en particular los e s p r r a g o s , el brcol, las e s p i n a c a s , la l e c h u g a y l a s j u d a s v e r d e s . Al c o c i n a r , sin e m b a r g o , s e
d e s t r u y e n los folatos no u n i d o s a p r o t e n a s q u e s e e n c u e n t r a n e n e s t o s v e g e t a les. L a l e v a d u r a y el h g a d o c o n t i e n e n folatos unidos a protenas q u e no s o n
d e s t r u i d a s al c o c i n a r . S e e s t i m a q u e la d e n o m i n a d a dieta e s t n d a r o nutricion a l m e n t e n o r m a l e n l a s c i u d a d e s c o n t i e n e 2 0 0 u g a 3 0 0 iig d e folato d i s p o n i b l e
d i a r i a m e n t e , el c u a l o b v i a m e n t e e s m a y o r del n e c e s a r i o p a r a el r e q u e r i m i e n t o
n o r m a l . E s d e inters el h e c h o d e q u e el c u e r p o e s c a p a z de a l m a c e n a r h a s t a 5
m g d e folato, el c u a l e s un s u p l e m e n t o p a r a c e r c a de 3 a 4 m e s e s . E s t o c o n trasta c o n el s u p l e m e n t o d e r e s e r v a h e p t i c o de C b l p a r a 3 a 5 a o s . A p e s a r
de la publicacin a d e c u a d a d e l a d i e t a hipottica e s t n d a r n o r t e a m e r i c a n a ,
el e s t a d o del folato e s frgil e n la m a y o r a d e los adultos. A l g u n o s e s t u d i o s
nutricionales de inters h a n d e t e r m i n a d o que h a s t a el 1 0 % de los n o r t e a m e r i c a n o s e s deficiente e n d e p s i t o s d e folatos. L a i n c i d e n c i a de dficit d e folato
d e c l a r a d o es e s p e c i a l m e n t e alta e n l a m a y o r a de los h o s p i t a l e s u n i v e r s i t a r i o s
metropolitanos. El dficit d e folato e s particularmente f r e c u e n t e entre l o s sujetos ricos q u e s i g u e n d i e t a s g r a s a s .
Causas de dficit de folato
Aporte disminuido
Nutricional
Alcoholismo
Infancia y prematuridad
Ancianos t y tostadas
Hemodilisis
Estados de enfermedad debilitante crnica
Anorexia nerviosa
Malabsorcin
Alcoholismo
Esprue celaco y tropical
Gastrectoma parcial
Reseccin o derivacin de intestino delgado
Enfermedad de Crohn
Dermatitis herpetiforme
Esclerodermla
Frmacos: anticomiciales, anticonceptivos orales
Linfoma Intestinal
Hipotiroidismo
Aumento de las necesidades
Embarazo
Anemias hemolticas
Enfermedades neoplsicas
Hipertiroldismo
Dermatitis exfoliativa
Eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa, anemia sideroblstica)
Utilizacin defectuosa
Alcoholismo
Antagonistas de! folato: metotrexato. pirimetamina, trimetoprim
Estados de dficit enzimticos
Disminucin de los depsitos hepticos
Alcoholismo
Cirrosis no alcohlica
Hepatoma
Anillo de pterodeno
2-5.
cido
p-aminobenzoico
cido
.-glutmico
Frmula estructural del cido folleo (cido pteroilglutmico)..
CAPTULO
M A Z Z A
Absorcin y transporte de folato. C o m o s e seal p r e v i a m e n t e , l a m a y o r a

del folato de los alimentos existe e n f o r m a s de complejo p o l i g l u t a m a t o , n o r m a l mente pentaglutamato y h e p t a g l u t a m a t o . E s t u d i o s r e c i e n t e s c o n heptaglutamato sinttico r a d i o m a r c a d o purificado d e m o s t r a r o n u n a e f i c a c i a d e absorcin
entre el 7 0 % y el 9 0 % de s t e p a r a el cido flico. E s t o s e s t u d i o s d i s i p a n d u d a s
previas acerca de la b i o d i s p o n i b i l i d a d d e los folatos a l i m e n t a r i o s c u a n d o s o n
ingeridos siguiendo g u a s a l i m e n t a r i a s fisiolgicas.
El proceso de la hidrolizacin d e l poliglutamato o c u r r e e n l a s microvellosidades del intestino d e l g a d o por h i d r o l a s a s , u n a e n z i m a q u e c o n v i e r t e e f i c a z mente la molcula del c o m p l e j o poliglutamato a u n a f o r m a tri-, d i - o m o n o glutamato, la cual e s a b s o r b i d a e n t o n c e s por la clula. L o s t r a n s p o r t a d o r e s
de folato reducidos ( R F C ) p r o b a b l e m e n t e c a p t a n la m a y o r a d e los folatos absorbidos en el y e y u n o . A c o n c e n t r a c i o n e s fisiolgicas d e folato, u n a c a n t i d a d
sustancial de folato m o n o g l u t a m a t o e s reducido y metilado p r i m e r o intracelularmente para e m e r g e n c i a s e n la circulacin m e s e n t r i c a . C o n c e n t r a c i o n e s
no fisiolgicas m s a l t a s d e folato m o n o g l u t a m a t o h u m a n o p u e d e n a b s o r berse por difusin sin m u t i l a c i n o r e d u c c i n . G e n e r a l m e n t e el y e y u n o proximal es considerado el principal lugar d e absorcin. S e c r e e q u e el transporte
de folato es un p r o c e s o s a t u r a b l e a c o n c e n t r a c i o n e s fisiolgicas d e la vitamina.
Con concentraciones m a y o r e s , la a b s o r c i n p u e d e ocurrir p o r d i f u s i n . El 5metil-FH4 es la nica f o r m a fisiolgica d e folato circulante y e s t d b i l m e n t e
unida a la albmina.
t Receptores de folato (RF). E x i s t e n tres soformas: R F - A R F / , y R F / . S e han
acumulado m u c h o s trabajos i n v i t r o s o b r e los diferentes p a p e l e s d e e s t o s R F
en muchos s i s t e m a s c e l u l a r e s . L o s R F transportan el folato i n t r a c e l u l a r m e n t e
donde sucede la p o l i g l u t a m i n a c l n , permitiendo as la r e t e n c i n intracelular. El
RF se expresa en clulas e p i t e l i a l e s n o r m a l e s y m a l i g n a s . E l p a p e l p r e c i s o i n
v i t r o d e estos R F p e r m a n e c e sin s e r a c l a r a d o . Un s e g u n d o m e c a n i s m o p a r a la
captacin de folato s u c e d e va t r a n s p o r t a d o r e s r e d u c i d o s d e folato ( R F C ) . L a
mayora de los e s t u d i o s s e h a n l l e v a d o a c a b o en clulas m a l i g n a s y p a r e c e n
ser transportados y m e d i a t o s por un p H - y un p r o c e s o d e p e n d i e n t e de energa
que transporta los folatos r e d u c i d o s ( F H 4 ) e f i c a z m e n t e . L o s R F C s p r o b a b l e mente median la m a y o r a d e la a b s o r c i n intestinal f i s i o l g i c a . E s t a f o r m a de
la vitamina es c o e n z i m t i c a m e n t e i n a c t i v a y e s convertido e n l a c l u l a a F H 4 , el
cual entonces p u e d e s e r c o n v e r t i d o a otras varias f o r m a s d e c o e n z l m a s . E n la
mayora de los laboratorios el r a n g o n o r m a l de c o n c e n t r a c i o n e s d e folato srico cae entre 5 y 20 n g por mililitro. T o d a s las c o e n z i m a s d e l folato celular s o n
formas poliglutamato d e la v i t a m i n a . L a m a y o r a de las c l u l a s , e s p e c i a l m e n t e
las hematopoyticas, c o n t i e n e n un s i n t e t a s a d e p e n d i e n t e d e a d e n o s n trifosfato (ATP) para convertir el F H 4 a la f o r m a de a l m a c e n a d o p o l i g l u t a m a t o . L a s
hidrolasas l i s o s o m a l e s t r a n s f o r m a n los poliglutamatos titulares a F H 4 , el c u a l
es finalmente c o n v e r t i d o a 5, 10-metilen F H 4 , el cofactor d e l a tlmidilatosintetasa. Este balance entre l a s a c t i v i d a d e s d e la h l d r o l a s a y la p o l i g l u t a m a t o s m t e t a sa parece ser n e c e s a r i o p a r a la regulacin del ndice d e s n t e s i s d e l A D N . L o s
pteroilpoliglutamatos s o n los sustitutos naturales p a r a v a r i a s e n z i m a s i m p l i c a das en el m e t a b o l i s m o d e l c a r b o n o .
C a u s a s d e l dficit
1.
d e folato
Dficit nutricional. L a s c a u s a s no a l c o h l i c a s d e l dficit d e folato i n c l u y e n

las siguientes:
A N E M I A S
H E M A T O L O G A
Nacimientos p r e m a t u r o s .
Dietas de t y t o s t a d a s e n a n c i a n o s .
Hiperalimentacin.
Pacientes e n dilisis r e n a l .
Coccin prolongada de verduras.

D i e t a s sintticas.
Embarazo.
El a l c o h o l i s m o e s , p r o b a b l e m e n t e , l a principal c a u s a del dficit d e folato
e n c o n t r a d a en la m a y o r a de los c e n t r o s d e s a l u d d e las c i u d a d e s . C a u s a s
a d i c i o n a l e s de dficit d e folato en e s t o s s u j e t o s i n c l u y e n las s i g u i e n t e s :
M a l a b s o r c i n d e la d i e t a .
D i s m i n u c i n d e los depsitos h e p t i c o s .
D i s m i n u c i n d e la utilizacin intracelular d e folato.
D i s m i n u c i n d e los niveles sricos d e folato.
La i n g e s t a p r o l o n g a d a d e a l c o h o l s u e l e p r o d u c i r s i d e r o b l a s t o s a n o r m a l e s
en la m d u l a s e a y v a c u o l i z a c i n d e las clulas m i e l o i d e s , a d e m s d e c a m bios m e g a l o b l s t i c o s s e c u n d a r i o s al dficit d e folato.
M a l a b s o r c i n de folato en la enfermedad. L a T a b l a 2-10 r e s u m e u n a lista
de e n f e r m e d a d e s e n l a s q u e h a s i d o d o c u m e n t a d a u n a m a l a b s o r c i n d e folato. L a m a l a b s o r c i n p u e d e ocurrir e n e n f e r m e d a d e s en las q u e h a y u n a
p r d i d a d e la m u c o s a n o r m a l ( e s p r u e tropical y c e l a c o ) , infiltracin d e la
s u b m u c o s a (linfoma, a m l l o i d o s i s ) o p r d i d a de la s u p e r f i c i e intestinal por res e c c i n q u i r r g i c a , derivacin o c a m b i o s g r a n u l o c t l c o s en la p a r e d intestinal.
El e s p r u e tropical e s u n a e n t i d a d clnica bien r e c o n o c i d a q u e s u c e d e en
p a c i e n t e s q u e h a n p a s a d o u n o s d a s o u n o s a o s e n r e a s t r o p i c a l e s , tales
c o m o el s u d e s t e d e A s i a , P u e r t o R i c o y otros l u g a r e s d e l C a r i b e . L a s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas s o n d i v e r s a s y v a n d e s d e a s i n t o m t i c o s h a s t a el e s p r u e
clsico (con e s t e a t o r r e a ) c o n a n e m i a m e g a l o b l s t i c a a c o m p a a n t e d e b i d a a
dficit d e folato. L a caracterstica m s p r e c i s a d e l trastorno e s l a r p i d a c o rreccin d e la m a l a b s o r c i n tras la Instauracin d e t e r a p i a c o n c i d o flico.
L a m a y o r a de los p a c i e n t e s m u e s t r a n un folato s r i c o bajo e s t n o n o estn
a n m i c o s . E l e x c e s o d e g r a s a fecal p u e d e s e r d e m o s t r a d o en c a s i t o d o s los
sujetos c u a n d o s o n sometidos a u n a dieta c o n 70 g de grasa durante v a h o s
das a n t e s d e l a n l i s i s . C u a n d o s e l l e v a a c a b o , la b i o p s i a y e y u n a l d e m u e s tra I n v a r i a b l e m e n t e u n a atrofia subtotal o total d e l a s v e l l o s i d a d e s . L o s p a c i e n t e s c o n e s p r u e tropical crnico f r e c u e n t e m e n t e m a n i f i e s t a n dficit d e C b l
c o e x i s t e n t e . ste r e q u i e r e terapia s u p l e m e n t a r i a c o n v i t a m i n a B . L a etiologa p r e c i s a del e s p r u e tropical no h a s i d o bien d e t e r m i n a d a . L a m a y o r a de
los i n v e s t i g a d o r e s c o i n c i d e n en q u e h a y u n a a l t e r a c i n del t r a n s p o r t e del
folato m o n o g l u t a m a t o y, p o s i b l e m e n t e , u n a r e d u c c i n e n la a b s o r c i n m e d i a d a p o r la h l d r o l a s a d e l folato p o l i g l u t a m a t o , la c u a l s e corrige c o n la a d m i nistracin oral d i a r i a d e d o s i s f a r m a c o l g i c a s (1 m g - 5 mg) de c i d o flico. H a
h a b i d o un gran d e b a t e e s p e c u l a n d o si e n a l g u n o s p a c i e n t e s la p a t o g n e s i s
s u b y a c e n t e p u e d e d e b e r s e a m i c r o o r g a n i s m o s p a t g e n o s del intestino d e l gado.
1 2
El e s p r u e no tropical ( e n f e r m e d a d c e l a c a , e n t e r o p a t a i n d u c i d a por el
gluten) e s u n a e n f e r m e d a d que resulta de la m a l a b s o r c i n g e n e r a l i z a d a del
intestino d e l g a d o y p a r e c e s e r c a u s a d a o i n d u c i d a p o r el gluten d e la c e b a d a
(o los p p t i d o s ricos e n glutamina). El d i a g n s t i c o s u e l e h a c e r s e c u a n d o el
nio o el adulto m a n i f i e s t a n e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s d e dficit d e folato, a m e n u d o a c o m p a a d o s por la c o e x i s t e n c i a d e f e r r o p e n i a . L a b i o p s i a d e intestino
d e l g a d o e n e s t o s p a c i e n t e s revela u n a atrofia s u b t o t a l d e las v e l l o s i d a d e s , la
c u a l revierte a la n o r m a l i d a d tras la i n s t a u r a c i n d e u n a dieta libre d e gluten.
C o m o e n el e s p r u e tropical, la m a y o r a d e los p a c i e n t e s m u e s t r a n e s t e a t o rrea c u a n d o s e l e s s o m e t a a u n a d i e t a d e 7 0 g d e g r a s a . L a e x c r e c i n de
D - x i l o s a p r o p o r c i o n a u n a p r u e b a b a r a t a y s e g u r a p a r a confirmar la m a l a b sorcin e n e s t o s p a c i e n t e s . L a e x c r e c i n urinaria de m e n o s d e 1,5 g d e xilo-
MAZZA
'
HEMATOLOGIA
C A P T U L O
s a a las 5 h o r a s d e la Ingestin de 5 g como d o s i s d e c a r g a e s u n a evidencia

p r e s u n t i v a d e m a l a b s o r c i n . Tras la instauracin d e u n a d i e t a libre de gluten,
la m a l a b s o r c i n d e folato se corrige gradualmente. E l tratamiento a d e c u a d o
del dficit d e folato a s o c i a d o se consigue con la a d m i n i s t r a c i n oral d e entre
1 m g y 5 m g d e c i d o flico diario. En contraste, r a r a m e n t e o c u r r e un dficit
de C b l en los p a c i e n t e s con esprue tropical. E s de inters la i n e x p l i c a b l e alta
i n c i d e n c i a m a y o r d e la esperada de llnfoma n o - H o d g k i n e n p a c i e n t e s c o n
e n f e r m e d a d c e l a c a del adulto.
O t r o s t r a s t o r n o s intestinales miscelneos. L a m a l a b s o r c i n de folato t a m b i n s u c e d e frecuentemente en a s o c i a c i n c o n u n a v a r i e d a d de
otras e n f e r m e d a d e s q u e afectan al Intestino d e l g a d o . s t a s i n c l u y e n las
siguientes:
lletis r e g i o n a l .
R e s e c c i n a m p l i a d e intestino delgado.
Ingesta e x c e s i v a de alcohol.
Amiloldosis.
E n f e r m e d a d de W h i p p l e .
Infeccin b a c t e r i a n a sistmica.
Esclerodermia.
Dermatitis herpetiforme.
L i n f o m a d e intestino delgado.
E n t e r o p a t a diabtica.
Insuficiencia c a r d i a c a prolongada.
F r m a c o s anticonvulsivantes. Muchos e s t u d i o s p u b l i c a d o s han d o c u m e n t a d o u n a fuerte asociacin entre la ingesta d e t o d a s l a s c l a s e s de a n t i c o n v u l s i v a n t e s y el hallazgo de niveles sricos b a j o s de folato. L a a n e m i a
m e g a l o b l s t i c a manifiesta, sin embargo, ocurre i n f r e c u e n t e m e n t e , la m a y o ra en s u j e t o s c o n u n a ingesta de folato en la dieta por d e b a j o d e lo normal.
Los e s t u d i o s clnicos al da de hoy no han p r o p o r c i o n a d o u n a explicacin
p r e c i s a p a r a e s t a asociacin, pero la mayora d e los i n v e s t i g a d o r e s inciden
en q u e la m a l a b s o r c i n del folato de la dieta e s p r o b a b l e m e n t e la principal
c a u s a . S i e s t o e s d e b i d o a una conjugacin intestinal r e d u c i d a o no, perm a n e c e s i n resolver. El tratamiento con cido flico o r a l , 1 m g diario, e s
a d e c u a d o e n p a c i e n t e s que muestran anemia m e g a l o b l s t i c a , y este rgim e n no s u p o n e un riesgo de aumento de la actividad c o n v u l s i o n a n t e p a r a
el p a c i e n t e .
Requerimientos aumentados de folato:
E n el embarazo, antes de los suplementos de folato m e d i a n t e p r e p a r a c i o nes v i t a m n i c a s prenatales, frecuentemente s e e n c o n t r a b a dficit de folato
en las m u j e r e s embarazadas. Los requerimientos d e folato e n las e m b a r a z a d a s a u m e n t a n entre cinco y diez veces en el tercer trimestre. El feto es
m a r c a d a m e n t e e f i c a z en su habilidad para a c u m u l a r folato, i n c l u s o c u a n d o
la m a d r e est severamente deficitaria. L a asociacin d e mltiples fetos, la
infeccin, la c o e x i s t e n c i a de anemia hemoltica o l a i n g e s t a d e a n t i c o n v u l s i v a n t e s s i r v e , a la larga, para aumentar los r e q u e r i m i e n t o s d e folato. Y a
q u e el dficit d e C b l es extremadamente raro e n el e m b a r a z o , s e r e c o m i e n da a c t u a l m e n t e q u e todas las mujeres e m b a r a z a d a s t o m e n u n a p r e p a r a cin prenatal de vitaminas-hierro que contenga 1 m g de c i d o flico diario
durante la g e s t a c i n .
A u m e n t o de las demandas hematopoyticas. L o s r e q u e r i m i e n t o s de
folato e s t n tremendamente aumentados en t o d a s las a n e m i a s h e m o l t i c a s y p a r t i c u l a r m e n t e aumentados en la a n e m i a de c l u l a s f a l c i f o r m e s ,
en los s n d r o m e s talasmicos, en la esferocitosis h e r e d i t a r i a y e n la h e m o g l o b i n u r i a paroxstica nocturna. Se r e c o m i e n d a el a p o r t e s u p l e m e n t a -
ANEMIAS
rio c o n t i n u o a d o s i s d e 1 m g diario de c i d o flico e n e s t o s p a c i e n t e s .

Aquellos c o n trastornos mieloproliferativos y m i e l o m a t a m b i n tienen
a u m e n t o d e l a s n e c e s i d a d e s y d e b e n recibir a p o r t e s u p l e m e n t a r i o d e folato.
o Trastornos c u t n e o s exfoliativos. El dficit d e folato s e a s o c i a frec u e n t e m e n t e c o n un n m e r o d e trastornos d e d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a . E s tos p a c i e n t e s p u e d e n p e r d e r m s de un cuarto d e s u s n e c e s i d a d e s de
folato de la d i e t a e n la piel e x f o l i a d a . E l prototipo d e e s t o s t r a s t o r n o s e x f o liativos e s la p s o r i a s i s . M u c h o s c e n t r o s clnicos e s t n u s a n d o m e t o t r e x a to, un a n t a g o n i s t a d e l folato, p a r a tratar a e s t o s p a c i e n t e s . H a s i d o s u g e rido q u e e s t e s u b g r u p o de p a c i e n t e s d e b e recibir a p o r t e s u p l e m e n t a r i o
de folato a n t e s d e l m e t o t r e x a t o p a r a evitar los e f e c t o s t e r a p u t i c o s a d v e r s o s del m i s m o .
E n f e r m e d a d e s n e o p i s i c a s . El dficit de folato y la a n e m i a m e g a l o b l s t i ca se encuentran frecuentemente en pacientes con c a r c i n o m a metastsico y l e u c e m i a a g u d a . E l m e c a n i s m o p r e s u m i b l e p a r a el d e s a r r o l l o d e dficit d e folato en esto p a c i e n t e s e s la utilizacin preferente d e f o l a t o por las
clulas tumoral e n los tejidos h u s p e d . Otros f a c t o r e s i m p o r t a n t e s de c o n tribucin Incluyen un a p o r t e nutricional pobre de la v i t a m i n a , c a q u e x i a , d i s m i n u c i n d e los d e p s i t o s h e p t i c o s y m a l a b s o r c i n .
4.
U t i l i z a c i n i n a d e c u a d a de f o l a t o . D o s c l a s e s p r i n c i p a l e s d e f r m a c o s
a l t e r a n la u t i l i z a c i n c e l u l a r d e f o l a t o : el a l c o h o l y los a n t a g o n i s t a s d e l
folato.
C u a n d o s e ingiere e n c a n t i d a d e s e x c e s i v a s , el alcohol p a r e c e influir e n la
utilizacin c e l u l a r d e folato. L o s estudios clnicos c o n f i r m a n el h e c h o d e
q u e los p a c i e n t e s q u e i n g i e r e n e x c e s i v a s c a n t i d a d e s d e a l c o h o l , c o n un
aporte a d e c u a d o e n la d i e t a d e folato, d e s a r r o l l a n f r e c u e n t e m e n t e s i g n o s
de dficit en p r e s e n c i a d e un nivel srico n o r m a l d e folato. E l m e c a n i s m o
p r e c i s o por el q u e o c u r r e e s t e f e n m e n o p e r m a n e c e p o c o c l a r o .
L o s antagonistas del folato c o m p r e n d e n un grupo d e f r m a c o s q u e inhiben

e s p e c f i c a m e n t e la d i h i d r o f o l a t o r r e d u c t a s a ( D H F R ) , la e n z i m a n e c e s a r i a p a r a el r e s tablecimiento d e la r e d u c c i n i n t r a c e l u l a r d e los folatos. E l principal d e e n t r e e s t o s
a g e n t e s es el metotrexato, el c u a l e s el inhibidor m s potente de la D H F R . E s t e
f r m a c o es a m p l i a m e n t e u s a d o e n el tratamiento de la l e u c e m i a a g u d a linfoblstica,
los l i n f o m a s , u n a v a r i e d a d d e t u m o r e s slidos (p. ej., c a r c i n o m a d e m a m a , s a r c o ma). S e e x c r e t a r p i d a m e n t e por los riones y c u a l q u i e r r e d u c c i n d e l a f r a c c i n
de filtracin g l o m e r u l a r ( F F G ) p r o d u c e t o x i c i d a d . T a m b i n difunde r p i d a m e n t e en
los e s p a c i o s e x t r a v a s c u l a r e s y d e b e a d m i n i s t r a r s e c o n e x t r e m a p r e c a u c i n e n p a c i e n t e s c o n e d e m a s . L o s f a c t o r e s citostticos (leucovorn. 5-forml-FH4) revierten
r p i d a m e n t e la t o x i c i d a d d e e s t e a g e n t e simulando los e f e c t o s del f r m a c o e n
la D H F R . M u c h o s r e g m e n e s t e r a p u t i c o s utilizados hoy u s a n altas d o s i s de m e totrexato c o n leucovorn d e r e s c a t e . O t r o s inhibidores m e n o s p o t e n t e s d e la
D H F R incluyen la p i r i m e t a m i n a , u n a g e n t e antimalaria, el trimetoprim, un a g e n t e
q u e s e c o m b i n a c o n s u l f a m e t o x a z o l ( B a c t r i m , Septra). E s t a c o m b i n a c i n e s u s a d a
a m p l i a m e n t e en el tratamiento d e i n f e c c i o n e s del tracto urinario y e n p a c i e n t e s inm u n o c o m p r o m e t i d o s p a r a la profilaxis e n la infeccin por el P n e u m o c y s t i s carnii.
E s d e inters la o b s e r v a c i n d e q u e l a c o a d m i n i s t r a c i n d e l e u c o v o r n c o n e s t a
d o s i s de c o m b i n a c i n p r o t e g e al p a c i e n t e , pero no al parsito frente a l o s e f e c t o s
del f r m a c o .
Caractersticas
clnicas
E s importante d e s t a c a r a q u q u e las p r e s e n t a c i o n e s clnicas iniciales, y a s e a en

el dficit de folato c o m o en el d e C b l , p u e d e n s e r indistinguibles uno d e otro. D e p e n -
J1
M A Z Z A
d i e n d o de la s e v e r i d a d del dficit, los p a c i e n t e s se presentarn c o n m n i m o s sntomas o c o n a n o r e x i a , glositis, f a t i g a y otros sntomas de a n e m i a . L a n i c a manifestac i n clnica q u e o c u r r e e n a l g u n o s p a c i e n t e s con dficit de C b l , p e r o no d e folato, es
la e v i d e n c i a n e u r o l g i c a y a s e a d e n e u r o p a t a o de e n f e r m e d a d d e c o l u m n a dorsal
de la m d u l a . Esto s e v e e x c l u s i v a m e n t e en los pacientes c o n dficit d e C b l c o n
a n e m i a m e g a l o b l s t i c a . L o s s i g n o s fsicos pueden incluir p a l i d e z , u n color limn
c o m o reflejo de u n a leve i c t e r i c i a , u n a l e n g u a depapilada y un s o p l o sistllco hemtico c a r d a c o . C o n g r a d o s m a y o r e s d e a n e m i a , el hgado p u e d e s e r rpidamente
p a l p a b l e , p e r o c l n i c a m e n t e no e s f r e c u e n t e la esplenomegalia d e t e c t a b l e . El cuadro
n e u r o l g i c o en los p a c i e n t e s c o n dficit d e C b l va desde l e v e s s i g n o s d e inatencin
m e n t a l a confusin m e n t a l s e v e r a c o n o sin signos de las v a s d e las c o l u m n a s
d o r s a l e s d e la m d u l a . A f o r t u n a d a m e n t e , e n la mayora de los p a c i e n t e s c o n s e c u e las n e u r o l g i c a s , la t e r a p i a c o n C b l o r i g i n a una respuesta objetiva r e v e r s i b l e de e s tas anomalas neurolgicas.
Caractersticas
d e laboratorio
Al igual q u e el nivel s r i c o d e C b l , el de folato no es un i n d i c a d o r p r e c i s o de los

d e p s i t o s c o r p o r a l e s d e p l e c o n a d o s d e l cuerpo de la v i t a m i n a . E l n i v e l d e folato
s r i c o , s i n e m b a r g o , e s l a p r u e b a s i m p l e d e laboratorio m s til e n el d i a g n s t i c o
del dficit d e folato. H a y u n i n t e r v a l o Indeterminado en los v a l o r e s d e folato srico
e n t r e los q u e el p a c i e n t e p u e d e o n o t e n e r dficit actual c e l u l a r d e l a v i t a m i n a . E n la
m a y o r a d e los l a b o r a t o r i o s d e los h o s p i t a l e s el intervalo n o r m a l p a r a el folato srico s e e x t i e n d e d e s d e 5 n g a 15 ng p o r mililitro. Los valores d e s d e 3 ng a 5 ng por
mililitro a m e n u d o s o n c o n s i d e r a d o s d e interpretacin i n d e t e r m i n a d a . E l folato d e
las c l u l a s rojas no s u e l e u t i l i z a r s e e n el diagnstico del dficit d e f o l a t o , y a q u e h a
p e r d i d o la precisin a n t e r i o r m e n t e atribuible a su importancia d i a g n s t i c a . C u a n d o
la c o n c e n t r a c i n d e folato d e la c l u l a roja llega a estar por d e b a j o d e lo n o r m a l , s i n
e m b a r g o , s i e m p r e e s t a s o c i a d a c o n dficit de folato celular d e l a v i t a m i n a . L a s
c o n c e n t r a c i o n e s d e folato d e la c l u l a roja no caen a n d i c e s p o r d e b a j o de la
n o r m a l i d a d h a s t a q u e t o d o s los d e p s i t o s del cuerpo han s i d o d e p l e c i o n a d o s . U n
nivel d e folato d e la c l u l a roja p o r d e b a j o de lo normal s u e l e a c o m p a a r s e d e
dficit d e C b l , a p e s a r d e un nivel a u m e n t a d o de folato s r i c o . A l i g u a l q u e en el
dficit d e C b l , los p a c i e n t e s c o n a n e m i a megaloblstica c o n dficit d e folato m u e s t r a n f r e c u e n t e m e n t e n i v e l e s s r i c o s e l e v a d o s de LDH. L a u t i l i z a c i n d e la e x c r e c i n d e l d e n o m i n a d o F i G l u ( c i d o formiminogutmico) tras u n a c a r g a c o n histidina
o r a l s e utiliza d e s d e h a c e p o c o e n el diagnstico del dficit d e f o l a t o . O c a s i o n a l m e n t e l a d e n o m i n a d a p r u e b a d e s u p r e s i n con DU (deoxluridina) s e utiliza c u a n d o
s e s o s p e c h a n e r r o r e s c o n g n i t o s d e l metabolismo de la C b l .
T r a t a m i e n t o d e l dficit
d e folato
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a e t i o l o g a del dficit de folato, la t e r a p i a a d e c u a d a s e

p r o p o r c i o n a c o n la i n s t a u r a c i n d e 1 m g diario de cido flico. D e b e r e e n f a t i z a r s e
a q u e n q u e la terapia inicial d e c u a l q u i e r paciente con a n e m i a m e g a l o b l s t i c a d e b e
c o n s i s t i r en terapia c o n B y c i d o flico parenteral hasta q u e l a s c o n c e n t r a c i o n e s
s r i c a s d e las v i t a m i n a s s e c o n o z c a n c o n seguridad. El r a z o n a m i e n t o d e e s t a e s t r a t e g i a de tratamiento e s q u e los p a c i e n t e s con dficit de C b l p u e d e n m o s t r a r u n a
r e s p u e s t a h e m a t o l g i c a a 100 / i g d e cido flico. Una vez q u e los r e s u l t a d o s de los
1 2
CAPTULO
HEMATOLOGA
ANEMIAS
e n s a y o s sricos estn d i s p o n i b l e s , la r e s p o n s a b i l i d a d del c l n i c o es dirigir l a s investig a c i o n e s h a c i a l a c a u s a e s p e c f i c a del dficit.
Anemia m e g a l o b l s t i c a no debida a cobalamina o a folato

T r e s c a t e g o r a s d e p a c i e n t e s m u e s t r a n u n a m o r f o l o g a m e g a l o b l s t i c a e n la mdula s e a y a u n as no r e s p o n d e n h e m a t o l g i c a m e n t e a l a t e r a p i a c o n C b l o folato.
La p r i m e r a c a t e g o r a y la m s f r e c u e n t e m e n t e o b s e r v a d a e s la a s o c i a d a c o n la a d ministracin d e f r m a c o s a n t i n e o p l s l c o s . L a s e g u n d a c a t e g o r a e s la h e m a t o p o y e sis m e g a l o b l s t i c a q u e r e s u l t a d e e n c o n t r a r e r r o r e s c o n g n i t o s del m e t a b o l i s m o raros. L a c a t e g o r a final d e p a c i e n t e s q u e m u e s t r a n h e m a t o p o y e s i s m e g a l o b l s t i c a y
displsica q u e no r e s p o n d e a la t e r a p i a c o n v i t a m i n a c o m p r e n d e los s n d r o m e s mielodisplsicos ( S M D ) .
Agentes
antineoplslcos
La m a y o r a d e los a g e n t e s a n t i n e o p l s i c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r h e m a t o p o y e s i s
m e g a l o b l s t i c a c o n a n t i m e t a b o l i t o s , y a s e a b l o q u e a n t e s d e la sntesis d e l A D N s o l a mente o e n c o n j u n t o c o n e f e c t o s s i m i l a r e s s o b r e la sntesis d e l A R N y l a s protenas.
C a d a a o e s t a lista a u m e n t a c a s i e x p o n e n c i a l m e n t e . A q u s e c o n s i d e r a n s o l a m e n t e
las p r i n c i p a l e s c l a s e s d e e s t o s a g e n t e s :
1.
2.
3.
4.
Inhibidores de las purlnas. L o s m s f r e c u e n t e m e n t e utilizado d e stos s o n

la 6 - m e r c a p t o p u r i n a , la 6 - t i o g u a n i n a y la a z a t i o p r i n a (Imuran). A n t e s de prod u c i r h i p o p l a s l a d e la m d u l a s e a , e s t o s a g e n t e s o c a s i o n a n u n a leve a n e mia m e g a l o b l s t i c a q u e no r e s p o n d e a la t e r a p i a c o n v i t a m i n a . E s t a c o n d i cin s e r e s u e l v e tras c e s a r la utilizacin del f r m a c o .
L o s inhibidores de la pirimidina i n c l u y e n el 5-fluoruracilo, la 5-flor-2-deoxiuridina, la b r o m o d e o x i u r i d i n a , la 5 - a z a u r i d i n a y el 5 - a z a u r a c i l o . D e ! m i s m o
m o d o e s t o s a g e n t e s p r o d u c e n u n a leve a n e m i a m e g a l o b l s t i c a q u e r e s p o n de slo al c e s e d e l f r m a c o .
L o s inhibidores de los d e o x i r r i b o n u c l e t i d o s i n c l u y e n el a r a b i n s i d o de
c i t o s i n a , q u e s e utiliza a m p l i a m e n t e e n el tratamiento d e la l e u c e m i a a g u d a ,
y la h i d r o x i u r e a , q u e t a m b i n s e utiliza en los r e g m e n e s de la l e u c e m i a mieloctica c r n i c a . E s t o s a g e n t e s h e m a t o p o y t i c o s p r o d u c e n u n a m d u l a meg a l o b l s t i c a p r e c o z m s p r o n u n c i a d a tras s u a d m i n i s t r a c i n .
L o s agentes intercalares i n c l u y e n la d o x o r r u b i c i n a , la d a u n o r r u b i c i n a y la
darrubicina, a d e m s d e la a m a s a c r l n a y el m i t o x a n t r o n e . T o d o s s e utilizan
en el tratamiento d e la l e u c e m i a y el l i n f o m a y p u e d e n producir u n a h e m a t o p o y e s i s m e g a l o b l s t i c a b a s t a n t e p r o n u n c i a d a y otras a l t e r a c i o n e s displsicas celulares antes de producir u n a profunda mielosupresin.
E r r o r e s congnitos
1.
2.
del
metabolismo
L a a c i d u r i a o r t i c a hereditaria e s m u y rara y p r o d u c e a n e m i a m e g a l o b l s t i c a
en la n i e z c o m o r e s u l t a d o d e un trastorno e n el m e t a b o l i s m o d e la pirimidina
y d e la e x c r e c i n renal d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e c i d o ortico.
E r r o r e s c o n g n i t o s del m e t a b o l i s m o : H a y n u m e r o s o e j e m p l o s e x c e p c i o n a l m e n t e raros d e dficit a n o r m a l e s d e c o e n z i m a s d e l folato, y la m a y o r a no
r e s p o n d e n al c i d o flico. E n a l g u n o s c a s o s s e p r o v o c la r e s p u e s t a h e m a t o l g i c a tras m u y altas d o s i s de c i d o flico o l e u c o v o r n .
C A P T U L O
M
Sndromes
A Z 2
mielodisplsicos
E s t e d i v e r s o g r u p o d e p a c i e n t e s e s el o b j e t o d e otro captulo ( v a s e Captulo 10)

y consisten e n los siguientes sndromes:
1.
2.
3.
4.
A n e m i a refractaria c o n s i d e r o b l a s t o s e n anillo.
A n e m i a refractaria c o n e x c e s o d e b l a s t o s .
A n e m i a refractaria s i n s i d e r o b l a s t o s .
L e u c e m i a mielomonoctica crnica.
A d e m s d e las clulas eritroides c o n a s p e c t o megaloblstico, t o d o s e s t o s p a c i e n tes p r e s e n t a n grados variables d e otras caractersticas displslcas e n los eritrocitos y
a m e n u d o e n las lneas celulares m i e l o i d e s . U n n m e r o significativo d e e s t o s pacientes d e m o s t r a r anomalas citogenticas e n l a m d u l a y desarrollar l e u c e m i a a g u d a .
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Enfermedades
renales,
hepticas
A N E M I A S
endocrinologas
E s t a s e n f e r m e d a d e s no estn c o n s t a n t e m e n t e a s o c i a d a s c o n las caractersticas

a n o m a l a s d e l m e t a b o l i s m o d e l hierro q u e s e v e n e n las A E C . L a f e r r o p e n i a no s u e l e
a c o m p a a r a la a n e m i a d e l hipotiroidismo o la e n f e r m e d a d d e A d d i s o n
Insuficiencia
renal y
cirrosis
E s t a s p a t o l o g a s t a m p o c o e s t n a s o c i a d a s c o n la c a r a c t e r s t i c a alteracin del
hierro y s u m e t a b o l i s m o , a m e n o s q u e s e p r e s e n t e i n f l a m a c i n o infeccin.
A n e m i a de las enfermedades
crnicas
Caractersticas clnicas c o m u n e s
Lo m s f r e c u e n t e e s q u e los s i g n o s y s n t o m a s q u e a p a r e c e n en p a c i e n t e s c o n
A E C s e a n d e b i d o s a la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . L o s s n t o m a s f r e c u e n t e s q u e p u e den s e r s e a l a d o s e n la historia i n c l u y e n p r d i d a d e p e s o , a n o r e x i a , fiebre, e s c a l o fros, m i a l g i a s y artralgas. A v e c e s los s n t o m a s s o n i n e x p r e s i v o s y l e v e s y a m e n u do a n t e c e d e n a la a n e m i a e n s e m a n a s o m e s e s . L a a n e m i a s u e l e s e r leve y no
p r o g r e s i v a . L a h e m o g l o b i n a rara v e z e s m e n o r d e 9 g, a m e n o s q u e otros factores
p r e s e n t e s c o n t r i b u y a n a la a n e m i a . L a a n e m i a s u e l e a p a r e c e r i n s i d i o s a m e n t e en un
perodo d e a p r o x i m a d a m e n t e 3-4 s e m a n a s y d e s p u s s e m a n t i e n e e s t a b l e e inalterable.
Hallazgos de laboratorio
L a ferropenia e s el s e l l o d e A E C c o n a n o m a l a s c a r a c t e r s t i c a s y especficas del
m e t a b o l i s m o d e l hierro, c o m o s e refleja e n p l a s m a , los l u g a r e s d e a l m a c e n a m i e n t o y
los eritrocitos.
1.
2.
Joseph J . Mazzaj
L a a n e m i a de e n f e r m e d a d e s crnicas (AEC) es un trastorno i m p o r t a n t e y c o m n

muy f r e c u e n t e en la clnica. Desafortunadamente, es i n f r a d i a g n o s t i c a d o f r e c u e n t e m e n t e por el clnico y a m e n u d o malentendido y tratado i n a p r o p l a d a m e n t e . L o m s
f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d o a la A E C son: infecciones crnicas, e n f e r m e d a d e s inflam a t o r i a s , t r a u m a t i s m o s y enfermedades neoplsicas.
R a s g o s caractersticos y anomalas del metabolismo del hierro
3.
4.
5.
6.
. 7.
8.
9.
L o m s f r e c u e n t e e s q u e la a n e m i a s e a n o r m o c r m i c a y n o r m o c t i c a .
N o e s raro q u e s e a h i p o c r m i c a y m i c r o c t i c a , c o m o s e refleja en los ndices
de r e c u e n t o d e g l b u l o s rojos ( R B C ) ( a p r o x i m a d a m e n t e en el 3 0 % d e los
p a c i e n t e s ) , y, p o r t a n t e p u e d e s e r c o n f u n d i d o c o n u n a b e t a - t a l a s e m i a minor.
E l hierro s r i c o est c a s i s i e m p r e d i s m i n u i d o .
L o s n i v e l e s d e transferrina o la c a p a c i d a d d e unir hierro e s b a j a .
E l ndice d e s a t u r a c i n est d i s m i n u i d o y a m e n u d o e s m e n o r del 1 5 % .
L o s d e p s i t o s de hierro s u e l e n s e r n o r m a l e s o e s t n I n c r e m e n t a d o s en la
medula sea.
L a ferritina srica ( F S ) s u e l e s e r n o r m a l o alta.
H a y u n a r e d u c c i n del hierro s i d e r o b l s t i c o d e la m e d u l a s e a por la d i s m i n u c i n d e l s u m i n i s t r o d e hierro.
A u m e n t o d e protoporfirna eritrocitaria libre.
La alteracin del metabolismo del hierro caracteriza e s t e tipo d e a n e m i a y la

f e r r o p e n i a e s la regla, a p e s a r de que los niveles de hierro c o r p o r a l e s s o n n o r m a l e s .
E s t a a n e m i a a p a r e c e bajo la c a p a de diferentes sinnimos, t o d o s c o n las m i s m a s
caractersticas clnicas y anomalas en el metabolismo del hierro.
Sinnimos
1.
2.
3.
d el aa n e m i a
d elas enfermedades
A n e m i a ferropnica.
A n e m i a simple.
A n e m i a de los trastornos crnicos.
crnicas
IL-1 + o t r o s m e d i a d o r e s d e i n f l a m a c i n
(Sntesis de protenas)
t
Macrfago
\
Hepatocito
T Complemento
t Reactantes de fase a g u d a
T Ferritina
i Albmina
T Actividad de los fagocitos
[ Transferrina
T IL-1
Fig. 2-6. Alteraciones de los niveles de las protenas plasmticas inducidos por mediadores de la
inflamacin en la anemia de las enfermedades crnicas (AEC). IL-1, interleucna-1.
M A Z Z A
Protenas
CAPITULO
H E M A T O L O G A
aguda
Suele h a b e r u n a r e s p u e s t a d e f a s e a g u d a c a r a c t e r i z a d a p o r u n incremento de
diversas protenas p l a s m t i c a s c o n u n a s i g n i f i c a t i v a d i s m i n u c i n d e a l b m i n a plasmtica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Protena C reactiva.
Protena A a m i e l o i d e .
Fibringeno.
Ceruloplasmina.
Haptoglobina.
C o m p o n e n t e s del s i s t e m a c o m p l e m e n t o , />'-1-C o C ' 3 e n particular.
V
Sntesis
Estas protenas s o n s i n t e t i z a d a s e n t a s a c r e c i e n t e y p e r s i s t e n tanto tiempo c o m o
la c a u s a de la a n e m i a est p r e s e n t e . S o n s i n t e t i z a d a s a e x p e n s a s d e la a l b m i n a y
la transferrina por los h e p a t o c i t o s . P a r a m e d i r l a a c t i v i d a d d e l a e n f e r m e d a d s u b y a cente y la e f e c t i v i d a d del tratamiento p u e d e n u t i l i z a r s e los n i v e l e s d e e s t a s protenas.
Interleucina-1
Se cree q u e la interleucina-1 (IL-1), u n m e d i a d o r d e la i n f l a m a c i n s i n t e t i z a d a y
secretada por los l e u c o c i t o s , j u e g a un g r a n p a p e l e n la f i s i o p a t o l o g a de A E C y est
unida a varias e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s c o n la m i s m a . S e c r e e q u e la alteracin del
metabolismo del hierro q u e r e s u l t a e n a n e m i a e s t u n i d a a la IL-1 y a otros m e d i a d o res de la i n f l a m a c i n .
Los efectos y las p r o p i e d a d e s d e la IL-1 p u e d e n e n c o n t r a r s e en u n a revisin
reciente s o b r e m e d i a d o r e s d e bajo p e s o m o l e c u l a r , pero s u e f e c t o e n m a c r f a g o s y
hepatocitos p u e d e inducir u n a r e s p u e s t a d e f a s e a g u d a e x p r e s a d a c o m o las alteraciones de las protenas p l a s m t i c a s q u e s e e n c u e n t r a n e n l a s i n f e c c i o n e s y en las
enfermedades inflamatorias.
Metabolismo del
ANEMIAS
s a n g u n e a s ( R B C ) es t r a n s p o r t a d o y a l m a c e n a d o y s a l e al p l a s m a c o m o e n la a n e mia ferropnica. A d e m s e s t o s m a c r f a g o s c o n t i e n e n u n a c a n t i d a d a u m e n t a d a de
hierro. L o s factores q u e influyen e n e s t a restriccin o liberacin a l t e r a d a d e l hierro en
ias A E C s o n p o b r e m e n t e e n t e n d i d o s .
plasmticas
Respuesta d efase
Lactoferrina
L a lactoferrina e s u n a p r o t e n a t r a n s p o r t a d o r a de hierro q u e s e e n c u e n t r a e n la
l e c h e y p r c t i c a m e n t e e n t o d a s l a s s e c r e c i o n e s del c u e r p o e n c o n c e n t r a c i o n e s b a s tantes altas. S u c o n c e n t r a c i n e n p l a s m a , sin e m b a r g o , e s r e l a t i v a m e n t e b a j a . E s
s i n t e t i z a d a y a l m a c e n a d a e n g r a n u l o s e s p e c f i c o s e n los n e u t r f i l o s y e s l i b e r a d a
durante la fagocitosis. S e e n c u e n t r a e n a l t a s c o n c e n t r a c i o n e s e n los l u g a r e s d e Inflam a c i n (Fig. 2-7).
L a liberacin d e la l a c t o f e r r i n a d e los g r a n u l o c i t o s p a r e c e s e r e s t i m u i a d a por la
IL-1, la c u a l es s i n t e t i z a d a y s e c r e t a d a p o r m o n o c i t o s y m a c r f a g o s . C u r i o s a m e n t e ,
la lactoferrina e s similar a la t r a n s f e r r i n a , el principal t r a n s p o r t a d o r d e p r o t e n a s en el
p l a s m a , en lo referente al t a m a o , f o r m a y s u a f i n i d a d de u n i n al hierro. I n m u n o l g i c a y estructuralmente, sin e m b a r g o , e s diferente de la t r a n s f e r r i n a y t i e n e i n c l u s o
una m a y o r afinidad p a r a el hierro.
O t r a s p r o p i e d a d e s d e l a l a c t o f e r r i n a i n c l u y e n las s i g u i e n t e s :
1.
2.
3.
4.
5.
N o transfiere s u hierro u n i d o a los p r e c u r s o r e s d e l o s eritrocitos.

E s c a p t a d a a c t i v a y r p i d a m e n t e p o r los m a c r f a g o s .
P u e d e competir y liberar el hierro d e la transferrina.
D e v u e l v e el hierro a los m a c r f a g o s del s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l , d o n d e el
hierro e s i n c o r p o r a d o a los d e p s i t o s de hierro i n t r a c e l u l a r e s .
N o c a u s a d i s m i n u c i n d e la a b s o r c i n de hierro e n el tracto g a s t r o i n t e s t i n a l .
A s q u e , s los p r o c e s o s f u n d a m e n t a l e s del m e t a b o l i s m o d e l hierro e s t n a c t i v o s

en la A E C , los resultados e s p e r a d o s s e r a n ferropenia c o m o c o n s e c u e n c i a d e la
d e s v i a c i n del hierro del d e p s i t o d i n m i c o al depsito del a l m a c n Intracelular y del
insuficiente aporte de hierro a la e r i t r o p o y e s i s de la m e d u l a s e a .
AEC
Infeccin e Inflacin
\
Interleucina 1 (IL-1)
Otras citoclnas
Depsitos de hierro
en el sistema
hierro
La a l t e r a c i n d e l a c i n t i c a d e l h i e r r o e s el s e l l o d e l a s A E C . L a f e r r o p e n i a c o n
depsitos c o r p o r a l e s d e h i e r r o d e n o r m a l a a u m e n t a d o s e s la p r e s e n t a c i n c o mn del c u a d r o . El i n e s t a b l e flujo d e h i e r r o d e l o s tejidos a l p l a s m a p a r e c e s e r l a
mejor e x p l i c a c i n p a r a la d i s m i n u c i n d e l h i e r r o s r i c o . M l t i p l e s f a c t o r e s p a r e cen contribuir a e s t e p r o b l e m a , p e r o s u c i n t i c a no e s t c o m p l e t a m e n t e c o m prendida.
P a r e c e q u e el h i e r r o no e s l i b e r a d o d e l o s d e p s i t o s i n t r a c e l u l a r e s c u a n d o la
infeccin y la I n f l a m a c i n e s t n p r e s e n t e s . L o s m a c r f a g o s s o n l o s r e s p o n s a b l e s
de la h e m o l i s i s n o r m a l d e l a s c l u l a s s e n e s c e n t e s de la s a n g r e ( R B C ) e n el s i s t e ma r e t i c u l o e n d o t e l i a l , p a r e c e n s e c u e s t r a r el h i e r r o y s o n l o s p r i n c i p a l e s r e s p o n sables de la f e r r o p e n i a . L o s h e p a t o c i t o s y l a s c l u l a s e p i t e l i a l e s d e la m u c o s a
gastrointestinal t a m b i n s e c u e s t r a n h i e r r o y f a l l a n a la h o r a d e l i b e r a r l o al p l a s m a
en u n a t a s a n o r m a l y t a m b i n a o t r o s c o m p a r t i m e n t o s a l m a c n , c o m o la m d u l a
sea.
Los m a c r f a g o s del s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l s o n las c l u l a s q u e p r i n c i p a l m e n t e
controlan la d i n m i c a y el m e t a b o l i s m o d e l h i e r r o . El hierro extrado de las c l u l a s
Disminucin del hierro

plasmtico circulante
Fig. 2-7. El papel de la lactoferrina como causa de ferropenia y, finalmente, de anemia. S u potente
unin al hierro plasmtico produce un aumento de los depsitos y disminucin del hierro circulante.
MAZZA
Cintica
C A P T U L O
H.EMATOLOGA
d el a ferritina
La ferropenia de la inflamacin e s t i m u l a la sntesis d e la ferritina. E s t e e x c e d e n t e

de apoferritina s e une a una proporcin m s grande de lo n o r m a l d e l hierro que
e n t r a n d o en la clula y previene de u n a rpida liberacin. L a a p o f e r r i t i n a s e comporta e s e n c i a l m e n t e como un reactante de f a s e a g u d a y a u m e n t a a n t e s d e q u e lo h a g a
el hierro intracelular.
Los niveles de F S se reflejan en la c a n t i d a d d e ferritina a l m a c e n a d a (ferritina
intracelular). Un aumento de F S en la inflamacin s u c e d e d e n t r o d e l a s 2 4 horas y
d u r a varias s e m a n a s . El aumento de la sntesis d e e s t a p r o t e n a d e u n i n contina
tanto c o m o la respuesta inflamatoria p e r s i s t a .
Est claro que los depsitos de hierro estn m e n o s d i s p o n i b l e s p a r a el s i s t e m a
transportador de hierro que el hierro q u e proviene de las clulas p l a s m t i c a s destruidas ( R B C ) . El proceso fundamental d e A E C p a r e c e d e s v i a r e l hierro intracelular a
los depsitos de hierro, produciendo f e r r o p e n i a .
Las r a z o n e s de la alteracin de la cintica y el m e t a b o l i s m o d e l hierro e n el lugar
de la inflamacin y la infeccin son en este m o m e n t o e s p e c u l a c i n . H a y u n a c o n v i n c e n t e gran parte de la literatura que a p o y a q u e los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a del
anfitrin apuntan a rechazar el hierro p a r a i n v a d i r los m i c r o o r g a n i s m o s , no o b s t a n te as, provocando un medio ambiente m e n o s q u e p t i m o p a r a l a p r o p a g a c i n y
progresin de la infeccin.
E s bien conocido que la mayora d e los m i c r o o r g a n i s m o s r e q u i e r e u n a c o n c e n tracin especifica de hierro para un ptimo crecimiento. C u a n d o la i n f e c c i n s u c e d e ,
hay u n a competicin entre el hierro disponible y las protenas d e u n i n a l hierro en el
p l a s m a y los microorganismos. De e s t a m a n e r a , transferrina y l a c t o f e r r i n a tienen un
e f e c t o antibacteriano indirecto por unin al hierro disponible y t r a n s p o r t n d o l o a los
compartimentos intracelulares, donde no est disponible p a r a utilizacin por los mic r o o r g a n i s m o s . S e cree que la elevada concentracin de lactoferrina e n la leche m a terna h u m a n a tiene significado por sus efectos antibacterianos a travs d e este m e c a nismo.
O t r o t e m a interesante es el aumento d e la s u s c e p t i b i l i d a d a la i n f e c c i n d e t e c t a da e n varias condiciones asociadas c o n la ferropenia o s n d r o m e s c o n e x c e s o d e
hierro, c o m o la hemocromatosis, s i d e r o s i s bant y taasemia.
S e h a observado que la ferropenia p r o d u c i d a por la a d m i n i s t r a c i n d e e n d o t o x i nas o IL-1 aumenta la resistencia a la infeccin. L a a d m i n i s t r a c i n d e hierro p a r e n t e ral p a r a burlar la ferropenia responde c o n un a u m e n t o de la i n c i d e n c i a d e infeccin y
m u e r t e en animales de experimentacin. As, parecera q u e los m e c a n i s m o s d e s e c u e s t r o d e hierro estn envueltos en la r e s p u e s t a del h u s p e d a la i n f e c c i n , y si s e
cronifica, podra producir anemia.
G e n e r a l m e n t e la A E C se c o n s i d e r a refractaria al tratamiento c o n hierro, p e r o
c u a n d o ste se administra parenteralmente en la forma d e hierro o x i d a d o , p u e d e
d e t e c t a r s e una reticulocitosis con un incremento leve de los n i v e l e s d e h e m o g l o b i n a .
D i c h a terapia y respuesta no es requerida ni d e s e a b l e y p u e d e s e r p e l i g r o s a p a r a el
paciente.
ANEMIAS
atribuya directa e indirectamente a la liberacin d e m e d i a d o r e s de la inflamacin c o m o

parte de la e n f e r m e d a d sistmica s u b y a c e n t e (Fig. 2-8).
Eritropoyesis
L a d i s m i n u c i n d e la e r i t r o p o y e s i s e s d e b i d a a la limitacin de la d i s p o n i b i l i d a d d e
los a l m a c e n e s d e hierro e n e s t a s c o n d i c i o n e s :
1.
2.
3.
L a e s t i m u l a c i n q u e la h i p o x e m i a p r o d u c e e n la s e c r e c i n de eritropoyetina
est d i s m i n u i d a c o n r e s p e c t o al g r a d o de a n e m i a p r e s e n t e , y as la r e s p u e s ta d e l a m e d u l a s e a e s m e n o r d e lo e s p e r a d o ( F i g . 2-9).
El r e c a m b i o de hierro h e m t i c o e s t d i s m i n u i d o , y e s t a d i s m i n u c i n s e c o r r e l a c i o n a c o n la d e los n i v e l e s d e hierro srico.
L a m e d i d a d e los n i v e l e s d e eritropoyetina srica s o n n o r m a l e s .
L a d i s m i n u c i n del hierro disponible explica las limitaciones de los p r e c u r s o r e s

eritrocitarios d e la m e d u l a s e a p a r a proliferar. L a eritropoyesis ineficaz no est-confirm a d a ; sin e m b a r g o , la t a s a eritrogranuloctica s u e l e ser n o r m a l . D e este m o d o est
claro q u e no hay hiperplasia eritroide p a r a c o m p e n s a r el g r a d o de a n e m i a presente.
Otros factores
independientes
L a r a z n p a r a la i n a p r o p i a d a c a r e n c i a d e r e s p u e s t a d e los niveles d e eritropoyetina p a r a el g r a d o de a n e m i a no e s t a c l a r o . B a j o e s t a s c o n d i c i o n e s , d o n d e la A E C

est p r e s e n t e , s i n e m b a r g o , s e p i e r d e la correlacin entre los niveles de eritropoyetina y el g r a d o d e la a n e m i a . Incluso c u a n d o s e e x p o n e n a n i m a l e s de laboratorio
s p t i c o s a la h i p o x e m i a , s u eritropoyetina srica a u m e n t a m u c h o m e n o s q u e e n los
AEC
Infeccin
Inflamacin
Respuesta inmune
Actividad de los macrfagos
Eritrocintica
Se cree que hay un componente hemoltico que contribuye a la a n e m i a en los A E C .
La supervivencia de R B C est ligeramente disminuida (80-90 das). L o s estudios d e
transfusiones cruzadas parecen indicar que el factor hemoltico est fuera del eritrocito.
La hiperactividad del sistema reticuloendotelial con un aumento d e la c a p a c i d a d fagoctic a d e los macrfagos se cree es el responsable del aumento de la captacin de R B C y
su supervivencia acortada. Los macrfagos activados tienen un a u m e n t o del numero d e
receptores de membrana. Se observan c a m b i o s intracelulares que indican un a u m e n t o
de la actividad metablica. Estos s u c e s o s postulados contribuyen a q u e la A E C s e
Hierro plasmtico
(Complejo de lactoferrina-hierroi
circulante
Disminucin del hierro plasmtico (hipoferremia)
Fig. 2-8. Propuesta de interaccin entre la respuesta Inmune del husped con el sistema reticuloendotelial, produciendo una disminucin del hierro circulante y anemia.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
CAPITULO
ANEMIAS
Malignidad
L a a n e m i a a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s est m e n o s c l a r a q u e la a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d e s inflamatorias e i n f e c c i o s a s . S e h a e s t a b l e c i d o q u e l a s u p r e sin d e la eritropoyetina p o r ciertas m a l i g n i d a d e s p u e d e producir y dirigir u n a defic i e n c i a suficiente p a r a p r o d u c i r a n e m i a . O t r o s estudio m u e s t r a n que d e b e h a b e r un
d e f e c t o e n la habilidad d e la m e d u l a s e a p a r a r e s p o n d e r a la e r i t r o p o y e t i n a e n la
m a l i g n i d a d . As, los f a c t o r e s q u e c o n t r i b u y e n a A E C no d e b e n s e r c o m p l e t a m e n t e
f u n c i o n a l e s o e n a l g u n a s i n s t a n c i a s d e b e n estar alterados c u a n d o u n a e n f e r m e d a d
m a l i g n a est presente.
Tratamiento
I,U
i
20
R e i t e r a n d o , la terapia c o n hierro y otros a g e n t e s h e m a t o p o y t i c o s s o n i n n e c e s a rios e n el tratamiento d e A E C . L a a n e m i a s e resolver c u a n d o el p r o c e s o i n f l a m a t o rio o i n f e c c i o s o s u b y a c e n t e s e a tratado, y f r e c u e n t e m e n t e la a n e m i a m e j o r a r a c o n

q u i m i o t e r a p i a efectiva p a r a las e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s .
1
25
30
35
Hematcrito
40
Fig- 2-9. Relacin entre el hematcrito y la excrecin de eritropoyetina (Esf) en 17 pacientes con
anemia de los trastornos crnicos. Los valores en sujetos normales se muestran como media (lnea
continua) y los valores del 95% (lnea discontinua). IRP: preparacin de referencia internacional. (De
Douglas SW, Adamson JW. The anemia of chronic disorders; studles of marrow regulation and iron
metabolism. Blood 1975;45:55-65, con permiso.)
animales control no infectados. S e h a n o b t e n i d o r e s u l t a d o s s i m i l a r e s c u a n d o s e inducen abscesos con t r e m e n t i n a e n ratas c o n d e f i c i e n c i a d e hierro:

1.
2.
3.
Los niveles de 2,3-difosfoglicerato ( 2 , 3 - D P G ) estn a u m e n t a d o s en R B C .

La eritropoyetina no e s t a u m e n t a d a c o m o sera e s p e r a b l e c o n el g r a d o d e
anemia.
La afinidad de la h e m o g l o b i n a por el o x i g e n o e s t r e d u c i d a o d e s v i a d a a l a
derecha, indicando u n a a p r o p i a d a r e s p u e s t a intraeritrocitaria a la a n e m i a y
la hipoxemia.
La eritropoyesis a u m e n t a si s e a d m i n i s t r a eritropoyetina o si s e p r e s e n t a h i p o x e mia; pero parece n e c e s a r i o un g r a d o m a y o r d e h i p o x e m i a p a r a administrar n i v e l e s

de eritropoyetina por d e b a j o d e las c i r c u n s t a n c i a s a s o c i a d a s a la A E C
Es posible que la IL-1 Inhiba la sntesis d e eritropoyetina o del p r e c u r s o r de eritropoyetina. IL-1 puede s e r la c a u s a d e u n a d i s m i n u c i n d e la sntesis d e u n a v a r i e d a d
por el hgado y otros tejidos m i e n t r a s e s t i m u l a b a n o a u m e n t a b a la sntesis de otras
protenas y mediadores a s o c i a d o s c o n la i n f l a m a c i n .
Estudios recientes han d e m o s t r a d o q u e la IL-1 p u e d e suprimir la actividad de l a
mdula sea cuando los p r o c e s o s s i s t m i c o s inflamatorios o i n f e c c i o s o s estn a c t i vos. Esto debe ser el principal factor r e s p o n s a b l e p a r a la c a r e n c i a d e c a m b i o s c o m pensatorios en la m e d u l a (p. ej., hiperplasia) durante e s t a s s i t u a c i o n e s clnicas.
En la inhibicin de la eritropoyesis s e h a n i m p l i c a d o otras c i t o q u i n a s . D e h e c h o ,
parece que mltiples factores s e s i n t e t i z a n por u n a v a r i e d a d d e clulas q u e participan en la respuesta del h u s p e d a la infeccin o q u e a c t a n s i n r g i c a m e n t e e n el
medio inflamatorio para inhibir la f u n c i n d e la m d u l a s e a .
Los estudios i n v i t r o h a n m o s t r a d o e f e c t o s inhibitorios d i r e c t o s s o b r e la eritropoyesis por IL-1, factor de n e c r o s i s tumoral (TNF), nterfern-y y el interfern-/]. O t r o s
estudios han mostrado q u e u n a v a r i e d a d d e c i t o q u i n a s p u e d e indirectamente jugar
un papel adyuvante e n la inhibicin d e la e r i t r o p o y e s i s resultando u n a A E C .
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H E M A T O L O G A
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,
L
Anemia aplsica
-]William G. Hockingl
Tabla 2-11.
A N E M I A S
Etiologa de la anemia aplsica
Idioptica
Inducida por frmacos
Dependiente de la dosis
Idiosincrsica
Qumica o toxica
Radiacin
Infeccin
Hepatitis
Parvovirus
Tuberculosis
Virus de la inmunodeflciencia humana (VIH)
Embarazo
Tmoma
Asociada con mielodlsplasia
Constitucional
Anemia de Fanconl
Anemia aplsica familiar
Disqueratosis congnita
Frmacos
toxinas
Los f r m a c o s q u e i n d u c e n a n e m i a a p l s i c a c o n s t i t u y e n l a s e g u n d a c a u s a q u e la
g e n e r a . S e h a n a s o c i a d o gran n m e r o d e a g e n t e s c o n el d e s a r r o l l o de a n e m i a a p l s i c a ( T a b l a 2-12). E l c l o r a n f e n i c o l e s , c o n m u c h o , el f r m a c o m s f r e c u e n t e m e n t e
i m p l i c a d o . C o n relativa f r e c u e n c i a s e a s o c i a n la f e n i l b u t a z o n a , las s u l f a m i d a s y los
anticonvulsionantes.
L a a p l a s i a d e l a m e d u l a s e a i n d u c i d a por f r m a c o s s e produce tanto por un
m e c a n i s m o d o s i s d e p e n d i e n t e c o m o Idiosincrsica, y un n i c o f r m a c o p u e d e a c t u a r
de a m b o s m o d o s bajo c o n d i c i o n e s i n a p r o p i a d a s . C o n el d e s a r r o l l o de a n e m i a a p l s i c a s e h a a s o c i a d o un g r u p o d e p r o d u c t o s q u m i c o s , i n c l u y e n d o b e n c e n o , tetracloruro d e c a r b o n o y v a r i o s i n s e c t i c i d a s . L a e x p o s i c i n a la radiacin p r o d u c e u n a a n e mia a p l s i c a d e la m d u l a s e a en relacin a la d o s i s a c u m u l a t i v a .
Infecciones
1.
Etiologa
c a u s a s de anemia aplsica s o n d i v e r s a s ( T a b l a 2 - 1 1 ) .
A n e m i a aplsica
L a a n e m i a aplsica est c a r a c t e r i z a d a por p a n c i t o p e n i a en s a n g r e perifrica e n

a s o c i a c i n con una mdula sea hipocelular, i n c l u y e n d o las lneas c e l u l a r e s g r a n u loctca, eritroide y megacarioctica. L a a n e m i a aplsica e s u n a e n f e r m e d a d relativam e n t e rara, con una mortalidad a n u a l en los E E . U U . d e , a p r o x i m a d a m e n t e , 0,5 por
100.000. E s infrecuente durante el primer ao de v i d a , c o n un a u m e n t o p r o g r e s i v o
de la i n c i d e n c i a hasta los 20 a o s y u n a m e s e t a entre los 2 0 y los 6 0 a o s , s e g u i d o
de un incremento despus de l a e d a d de los 60 a o s . H a y p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a
en a l g u n a s familias
Las
idioptica
La a n e m i a aplsica cuenta, a p r o x i m a d a m e n t e , c o n la mitad d e t o d o s los c a s o s y

es un diagnstico de exclusin.
2.
3.
4.
L a hepatitis viral e s la infeccin q u e s e a s o c i a c o n m a y o r f r e c u e n c i a a l a

a n e m i a aplsica, mayoritariamente en varones; ocurre de s e m a n a s hasta 8
m e s e s d e s p u s del e s t a b l e c i m i e n t o d e la hepatitis. L a i n c i d e n c i a p a r e c e s e r
m e n o r d e l 1%. L a hepatitis s u e l e s e r tipo n o - A , n o - B , n o - C y n o - G (1), p e r o
se h a d e s c r i t o e n a s o c i a c i n c o n la hepatitis C (2). A p r o x i m a d a m e n t e u n
tercio d e los p a c i e n t e s q u e h a n sufrido un t r a s p l a n t e heptico por l a insufic i e n c i a h e p t i c a posthepatitis d e s a r r o l l a n a n e m i a aplsica (3). L a a n e m i a
a p l s i c a s e a s o c i a c o n u n a hepatitis p a r t i c u l a r m e n t e g r a v e , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a a largo p l a z o m e n o r del 1 0 % p a r a los p a c i e n t e s q u e r e c i b e n s l o
c u i d a d o s s i n t o m t i c o s , pero g e n e r a l m e n t e r e s p o n d e n a la terapia i n m u n o s u presora.
Citomegalovirus.
Mononucleosis.
El parvovirus p u e d e c a u s a r c r i s i s a p l s i c a s e n p a c i e n t e s c o n la e n f e r m e d a d
de c l u l a s f a l c i f o r m e s u otras a n e m i a s h e m o l t i c a s crnicas (4) y. p a r e c e s e r
d i r e c t a m e n t e t o x i c o p a r a los p r e c u r s o r e s eritrocitarios, pero no est a s o c i a do c o n o t r a s c a u s a s d e a n e m i a a p l s i c a .
C A P T U L O
M A Z Z A
Tabla 2-12.
Frmacos asociados con anemia aplsica*
Clases
Descritas c o n f r e c u e n c i a
P o c o descritas
Antimicrobianos
Cloranfenlcol
Estreptomicina
Penicilinas
Tetraciclinas
Sulfamidas
Anfotericina B
Metiofenilhidantona
Dlfenllhidantona
Etosuximida
Carbamacepina
Carbetoxitlometilglioxalino
(carbimazol)
fvleiilenmercaptoimidazol
(tapazol)
Perclorato potsico
Propiltiouracilo
Tolbutamida
Clorpropamida
Carbutamlda
Qulnacrina
Anticonvulsionantes
Metllfenilhidantona
Trimetadiona
Agentes antitlroideos
Agentes antidiabticos
Antihistamnicos
Analgsicos
Fenlbutazona
Sedantes/tranquilizantes
Compuestos con oro
Miscelnea
Tripelenamina
cido acetilsaliclico
Indometaclna
Meprobamato
Clordiacepxido
Fenotiacidas
Metiprin
Acetazolamlda
o-peniclamida
Cimetidlna
Metazolamlda
Tiocianato
Bismuto
Metolazona
Tiolopidina
A l t e r a c i o n e s clnales
1.
2.
ANEMIAS
madre
precursoras
constitucional
E s t a categora incluye p a c i e n t e s c o n u n a p r e d i s p o s i c i n c o n g n i t a o g e n t i c a mente transmitida a la a n e m i a a p l s i c a :

1.
2.
E l virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (VIH) s e h a a s o c i a d o con a n e mia a p l s i c a (5).
Infecciones no virales. L a t u b e r c u l o s i s p u e d e e s t a r a s o c i a d a c o n pancitop e n i a , pero la m d u l a s e a no s u e l e e s t a r a p l s i c a .
d e l a s clulas
L a HPN e s un t r a s t o r n o c l o n a l c a r a c t e r i z a d o por u n a m u t a c i n e n el gen

fosfatidoinositolglicano ( P I G - A ) , r e s u l t a n d o e n u n a d e f i c i e n c i a d e fostatidoinositol glcano d e l a s p r o t e n a s d e anclaje c e l u l a r (p. ej., C D 5 5 , C D 5 9 ) que
protegen a las c l u l a s d e l a lisls del c o m p l e m e n t o (6). E s t e m i s m o d e f e c t o
p u e d e s e r identificado d e l 1 5 % h a s t a un 5 0 % d e n u e v o s p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e a n e m i a a p l s i c a (7, 8). L a s clulas p r o g e n i t o r a s o p r e c u r s o r a s c o n
este defecto t i e n e n u n a s u p e r v i v e n c i a a u m e n t a d a s o b r e otras c l u l a s , p o s i b l e m e n t e p o r s u r e s i s t e n c i a a la a p o p t o s i s (9). E s m a n i f i e s t o q u e la H P N est
i m p l i c a d a e n la a n e m i a a p l s i c a , particularmente d e s p u s d e l t r a t a m i e n t o
inmunosupresor.
L a mielodisplasla e s el s e g u n d o trastorno c l o n a l q u e s e v e e n p a c i e n t e s
con a n e m i a a p l s i c a y s e p r o d u c e entre un 1 5 % a un 2 5 % d e s u p e r v i v e n c i a a
largo p l a z o d e s p u s d e la t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a (10, 11). El r i e s g o d e
m l e l o d i s p l a s i a a p a r e c e alto p a r a p a c i e n t e s q u e r e c i b e n mltiples c i c l o s de
terapia i n m u n o s u p r e s o r a . L a l e u c e m i a a g u d a s e p r o d u c e c o m o u n a c o m p l i cacin tarda.
A n e m i a aplsica
6.
E x i s t e u n a relacin entre la h e m o g l o b i n u r i a paroxstica n o c t u r n a ( H P N ) , m i e l c displasia y anemia aplsica reconocida d e s d e hace aos:
* Los frmacos enumerados son aquellos que producen reacciones idiosincrsicas: los agentes que producen
aplasia dosisdependiente (p ej., los agentes quimioterpicos contra el cncer) no estn incluidos.
(Adaptado de Wintrobe M M . C l i n i c a l h e m a t o i o g y , 8 ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1981:702).
5.
H E M A T O L O G A
3.
A n e m i a de F a n c o n i . E s t o s p a c i e n t e s tienen un fallo familiar e n l a m d u l a

s e a q u e s u e l e d e s a r r o l l a r s e e n los p r i m e r o s 10 a o s d e v i d a y a m e n u d o s e
a s o c i a c o n otras a n o m a l a s fenotpcas, c o m o p i g m e n t a c i n c u t n e a , hipop l a s i a renal o e s p l n i c a , h i p o p l a s l a del pulgar o d e l radio, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l . L o s f i b r o b l a s t o s y linfocitos d e e s t o s p a c i e n t e s t i e n e n u n a alta
i n c i d e n c i a d e b r e c h a s , roturas, i n t e r c a m b i o s c r o m t i c o s , y e n d o r r e d u p l i c a cin. E s t o s p a c i e n t e s t i e n e n un a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de l e u c e m i a a g u d a
mieloide.
Anemia a p l s i c a familiar. E n raras familias s e h a n d e s c r i t o e n c u y a s a n e m i a s aplsicas s u c e d e n s i n otro s i g n o d e la a n e m i a d e F a n c o n i .
Disqueratosis c o n g n i t a . E s t a rara e n f e r m e d a d r e c e s i v a l i g a d a a l X tiene
una i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a d e a n e m i a aplsica c e r c a n a al 5 0 % .
Fisiopatologa
E m b a r a z o
La a n e m i a aplsica a s o c i a d a c o n el e m b a r a z o remite tras el parto e n a l g u n a s
p a c i e n t e s , a u n q u e el m e c a n i s m o p a r a la a p l a s i a e n el e m b a r a z o no est claro.
T i m o m a
El t r a s t o r n o h e m a t o l g l c o m s f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d o c o n el t i m o m a e s u n a
a p l a s i a p u r a de clulas rojas; sin e m b a r g o , s o n raros los c a s o s d e s c r i t o s de a n e m i a
aplsica asociados con timomas.
V a r i o s m e c a n i s m o s a p a r e c e n c o m o r e s p o n s a b l e s d e la a n e m i a a p l s i c a (12). L a
h e m a t o p o y e s i s clonal p u e d e s e r d e t e c t a d a en a l g u n o s p a c i e n t e s y s e r r e s u l t a d o d e
una t r a n s f o r m a c i n n e o p l s c a q u e c a u s a u n a a n o m a l a i n t r n s e c a e n l a s clulas
m a d r e , y esto t a m b i n o c u r r e p o r q u e un m e d i a d o r i n m u n o l g i c o d e s c i e n d e e n el
interior del c o m p a r t i m i e n t o d e la c l u l a m a d r e (13, 14). E l m i c r o a m b i e n t e d e f e c t u o s o
de la h e m a t o p o y e s i s o l a p r o d u c c i n d e c i t o q u i n a s d e b e contribuir a la a n e m i a a p l s i c a e n a l g u n o s p a c i e n t e s , p e r o no p a r e c e jugar un p a p e l p r i m a r i o e n l m a y o r a de
ellos.
MAZZA
CAPTULO'2
HEMATOLOGA
Caractersticas c l n i c a s
4.
5.
Las manifestaciones p r e s e n t e s y los r a s g o s clnicos d e la a n e m i a a p l s i c a s u e len estar relacionados c o n la p a n c i t o p e n i a .
Manifestaciones
1.
2.
3.
El s a n g r a d o e s el r e s u l t a d o directo d e la t r o m b o c i t o p e n i a y l a m a n i f e s t a c i n
ms frecuentemente p r e s e n t e . P u e d e n p r o d u c i r s e e q u i m o s i s , p e t e q u i a s ,
epistaxis u otros e v e n t o s h e m o r r g i c o s m s g r a v e s . L a f r e c u e n c i a y g r a v e dad del s a n g r a d o d e p e n d e d e la g r a v e d a d de la t r o m b o c i t o p e n i a , c o n h e m o rragia espontnea c u a n d o el r e c u e n t o d e p l a q u e t a s e s m e n o r d e 2 0 . 0 0 0 por
microlitro. L a i n f e c c i n p u e d e a g r a v a r la t r o m b o c i t o p e n i a y la d i t e s i s h e m o rrgca.
Debilidad, fatiga y otras m a n i f e s t a c i o n e s de la o x i g e n a c i n i n e s t a b l e (p. ej.,
angina de p e c h o ) a c o n s e c u e n c i a d e la a n e m i a .
Infecciones: las m s f r e c u e n t e s o n respiratorias a l t a s , celulitis o infeccin
perirrectal; los p a t g e n o s b a c t e r i a n o s s o n p r e d o m i n a n t e s nicialmente. E n
pacientes h o s p i t a l i z a d o s , particularmente los q u e r e c i b e n a n t i b i t i c o s , s e
pueden producir i n f e c c i o n e s fngicas.
Exploracin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
iniciales
6.
ANEMIAS
T r o m b o c i t o p e n i a . El r e c u e n t o p l a q u e t a h o es m e n o r de 1 5 0 . 0 0 0 por microlitro, p e r o la g r a v e d a d e s v a r i a b l e .
E x t e n s i n de sangre perifrica. L a m o r f o l o g a d e las clulas rojas s u e l e
ser n o r m a l , e x c e p t o por u n a ligera m a c r o c i t o s i s . L o s granulocitos y las plaq u e t a s estn r e d u c i d o s e n n m e r o . L a p r e s e n c i a d e clulas rojas n u c l e a d a s
o un c u a d r o leucoeritroblstico no e s tpico d e la a n e m i a a p l s i c a y d e b e
a u m e n t a r l a s s o s p e c h a s de otro p r o c e s o p a t o l g i c o . L a extensin s a n g u n e a
d e b e s e r e x a m i n a d a b u s c a n d o linfocitos c o n g r a n u l o s g r a n d e s , los c u a l e s a
v e c e s e s t n a s o c i a d o s c o n h i p o p l a s i a eritroide.
El hierro s r i c o est e l e v a d o c o n un a u m e n t o d e la saturacin d e la c a p a c i dad d e u n i n al hierro.
Mdula
sea
L a a s p i r a c i n d e m d u l a s e a rinde u n a p e q u e a c a n t i d a d d e m a t e r i a l c o n
u n a s p o c a s e s p c u l a s . L a e x t e n s i n r e v e l a un p r e d o m i n i o de los linfocitos, clulas
p l a s m t i c a s y o c a s i o n a l e s e l e m e n t o s g r a n u l o c t i c o s , eritroides o m e g a c a r i o c t i c o s . L a b i o p s i a d e m d u l a s e a m u e s t r a h i p o c e l u l a r i d a d , c o n un p r e d o m i n i o d e
c l u l a s g r a s a s , y los d e p s i t o s d e hierro s u e l e n estar i n c r e m e n t a d o s . O c a s i o n a l m e n t e s e i d e n t i f i c a un p e q u e o f o c o d e h i p e r c e l u l a r i d a d e n la m d u l a s e a y p u e de r e q u e r i r s e la r e p e t i c i n de la a s p i r a c i n d e m d u l a s e a y la b i o p s i a p a r a clarificar el d i a g n s t i c o .
fsica
Decaimiento.
Prpura: e q u i m o s i s o p e t e q u i a s .
Hemorragias no c u t n e a s : retina o m u c o s a o r a l .
Gingivitis, estomatitis, faringitis o proctitis.
Esplenomegalia, a u n q u e e s rara en la p r e s e n t a c i n , p u e d e d e s a r r o l l a r s e
ms tarde en el c u r s o d e l a e n f e r m e d a d .
La hepatomegalia e s i n f r e c u e n t e , a m e n o s q u e s e r e l a c i o n e c o n u n p r o c e s o
patolgico s u b y a c e n t e (p. ej., hepatitis).
Las linfadenopatas g e n e r a l i z a d a s s o n r a r a s .
La presencia d e e s p l e n o m e g a l i a , h e p a t o m e g a l i a o l i n f a d e n e c t o m a en la
presentacin de la a n e m i a aplsica d e b e orientar h a c i a a l g n p r o c e s o patolgico a s o c i a d o .
Citogentica
L a s a n o m a l a s cltogenticas estn p r e s e n t e s en el diagnstico d e u n o s p o c o s
p a c i e n t e s ( 1 9 , 2 0 ) . A l g u n o s m a r c a d o r e s , c o m o la m o n o s o m a 7 , p u e d e n p r e d e c i r un
alto r i e s g o d e m i e i o d i s p l a s i a y l e u c e m i a a g u d a .
Citometra
d e flujo
P u e d e n p r e s e n t a r s e a n o m a l a s e n l o s m a r c a d o r e s d e los linfocitos d e s a n g r e
perifrica y a n o m a l a s d e H P N en C D 5 6 y C D 5 9 , q u e i n d i c a n la p r e s e n c i a d e enfermedades asociadas.
Hallazgos de l a b o r a t o r i o
Sangre
1.
2.
3.
perifrica
La a n e m i a est s i e m p r e p r e s e n t e y s u e l e s e r n o r m o c t i c a y n o r m o c r m i c a ,
aunque puede existir u n a ligera m a c r o c i t o s i s . El r e c u e n t o d e reticulocitos e s
menor del 5 % . El r e c u e n t o d e reticulocitos c o r r e g i d o (% r e t i c u l o c i t o s x h e m a tcrito actual/hematcrito normal) e s bajo y p u e d e reflejar c o n m a y o r p r e c i sin la supresin d e l a e r i t r o p o y e s i s .
La neutropenia ( r e c u e n t o a b s o l u t o de neutrfilos < 1 . 5 0 0 / I ) e s t invariablemente presente y a m e n u d o a c o m p a a d a d e m o n o c i t o p e n i a .
Linfocitos. a) c u a n t i t a t i v a m e n t e n o r m a l e s ; b) e n a l g u n o s p a c i e n t e s s e h a n
descrito a n o m a l a s e n las f o r m a s y la funcin ( 1 5 - 1 8 ) . E s t o s c a m b i o s d e b e n
jugar un papel en la p a t o g n e s i s d e la a p l a s i a por la s u p r e s i n d e la h e m a t o poyesis a travs d e l a citotoxicidad d i r e c t a o de la l i b e r a c i n d e c i t o q u i n a s
inhibitorias.
Resonancia
magntica
L a r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( R M ) p u e d e m o s t r a r r e a s d e celularidad e n l a m d u l a
s e a e n p a c i e n t e s c o n a n e m i a a p l s i c a tpica ( 2 1 ) . A l g u n o s de e s t o s p a c i e n t e s s e cundariamente desarrollan mieiodisplasia o leucemia a g u d a .
D i a g n s t i c o diferencial
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l p a r a la a n e m i a aplsica e s c o n la p a n c i t o p e n i a y c o n la
m d u l a s e a h i p o c e l u l a r . E s t o incluye p r i n c i p a l m e n t e l a m i e i o d i s p l a s i a h i p o p l s i c a .
G e n e r a l m e n t e l a a s p i r a c i n de m d u l a s e a y la b i o p s i a distinguen la a n e m i a a p l s i c a d e otras e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s a p a n c i t o p e n i a .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
Pronstico
C A P T U L O
ANEMIAS
Tratamiento
Patrones d e supervivencia
L a s u p e r v i v e n c i a e s bifsica, c o n u n a m o r t a l i d a d alta y p r e c o z , y e n t o n c e s un
m s lento d e c l i v e . El 2 5 % d e los p a c i e n t e s s o b r e v i v e 4 m e s e s o m e n o s , el 2 5 %
s o b r e v i v e a p r o x i m a d a m e n t e d e 4 a 12 m e s e s , el 3 5 % s o b r e v i v e m s d e un ao y del
1 0 % al 2 0 % tiene u n a r e c u p e r a c i n e s p o n t n e a parcial o c o m p l e t a . L a mortalidad
g l o b a l e s a p r o x i m a d a m e n t e del 7 0 % y la m e d i a d e s u p e r v i v e n c i a e s a l r e d e d o r d e 12
m e s e s (22).
R a s g o s
pronsticos
Los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n los criterios de a n e m i a a p l s i c a g r a v e p o r d e b a j o de

la e d a d de 50 a o s d e b e n s e r e v a l u a d o s i n m e d i a t a m e n t e p a r a la p o s i b i l i d a d d e trasplante d e m d u l a s e a . L a t r a n s f u s i n d e p r o d u c t o s s a n g u n e o s d e b e s e r m i n i m i z a da e n c u a l q u i e r p o t e n c i a l c a n d i d a t o al trasplante de m d u l a s e a ; si l a s t r a n s f u s i o nes d e p r o d u c t o s s a n g u n e o s s e n e c e s i t a n , los m i e m b r o s d e la f a m i l i a n o d e b e n s e r
usados como donantes.
Medidas
L a e t i o l o g a de la a n e m i a a p l s i c a p u e d e d a r un p r o n o s t i c o i m p o r t a n t e . L a a n e m i a a p l s i c a c o n s t i t u c i o n a l s u e l e s e r u n a e n f e r m e d a d fatal. D o s m e s e s d e s p u s del
d i a g n s t i c o la a n e m i a a p l s i c a a s o c i a d a c o n hepatitis tiene u n a t a s a d e mortalidad
q u e e x c e d e el 6 0 % . E n c o n t r a s t e , la a n e m i a a p l s i c a s e c u n d a r i a a un f r m a c o c o n o c i d o o u n a t o x i n a p u e d e t e n e r un p r o n o s t i c o m u c h o m s f a v o r a b l e .
No h a y u n a c l a r a c o r r e l a c i n d e l p r o n o s t i c o c o n la e d a d o el s e x o . V a r i o s intent o s d e a n l i s i s multivariable p r o d u j e r o n f o r m u l a s c o m p l e j a s p a r a la p r e d i c c i n del
r e s u l t a d o . C o n e s t a s f r m u l a s e s p o s i b l e p r e d e c i r c o n u n a r a z o n a b l e precisin qu
p a c i e n t e s t e n d r n c l a r a m e n t e e n f e r m e d a d e s g r a v e s y m u e r t e t e m p r a n a y cules
t e n d r n u n a e n f e r m e d a d l e v e y u n a s u p e r v i v e n c i a m s p r o l o n g a d a , p e r o un grupo
i n d e t e r m i n a d o q u e e s difcil d e c l a s i f i c a r p e r m a n e c e (23). E l G r u p o de E s t u d i o Int e r n a c i o n a l d e A n e m i a A p l s i c a h a e s t a b l e c i d o criterios p a r a a n e m i a s a p l s i c a s
g r a v e s ( T a b l a 2-13). L o s p a c i e n t e s q u e c u m p l e n e s t o s criterio t i e n e n un p r o n o s t i c o
m u y p o b r e , c o n u n a m e d i a d e s u p e r v i v e n c i a d e 6 m e s e s y un 2 0 % un ao d e
s u p e r v i v e n c i a (24). L o s p a c i e n t e s c o n un r e c u e n t o d e clulas b l a n c a s d e m e n o s d e
2 0 0 p o r m c r o l i t r o p a r e c e n t e n e r un p e o r p r o n o s t i c o (25). P a c i e n t e s c o n r e c u e n t o s
en s a n g r e d e t e r i o r a d o s d u r a n t e la f a s e inicial d e o b s e r v a c i n t a m b i n t i e n e n un
pobre pronostico.
1.
2.
3.
4.
5.
Complicaciones
L a s c o m p l i c a c i o n e s a largo p l a z o d e l a a n e m i a aplsica estn e n parte determin a d a s p o r la t e r a p i a s e l e c c i o n a d a (10, 2 6 ) . L o s p a c i e n t e s tratados d e a n e m i a aplsic a t i e n e n un i n c r e m e n t o d e m a l i g n i z a c n , c o n un r i e s g o relativo del 5,5,
El r i e s g o d e m i e i o d i s p l a s i a y d e l e u c e m i a a g u d a e s el m a y o r p a r a p a c i e n t e s que
r e c i b e n tratamiento i n m u n o s u p r e s o r e n c o m p a r a c i n c o n a q u e l l o s q u e e x p e r i m e n t a ron u n t r a s p l a n t e de m d u l a s e a . A m b o s g r u p o s tienen un i n c r e m e n t o del riesgo d e
t u m o r e s s l i d o s (10). L o s p a c i e n t e s t r a t a d o s slo c o n a n d r g e n o s p a r e c e n tener
u n a t a s a m a s baja d e n e o p l a s i a s s e c u n d a r i a s (26).
6.
7.
C u a n d o el r e c u e n t o g r a n u l o c t i c o e s m e n o r de 5 0 0 p o r microlitro, l o s p a c i e n tes d e b e n evitar la e x p o s i c i n a la gente y el c o n t a c t o c o n p e r s o n a s c o n

i n f e c c i o n e s c o n o c i d a s . C u a l q u i e r a q u e est e n c o n t a c t o c o n el p a c i e n t e
d e b e lavar s u s m a n o s utilizando j a b n bacteriosttico. E n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s s e d e b e n i n s t a u r a r m e d i d a s d e a i s l a m i e n t o p r o t e g i d o , i n c l u y e n d o lav a d o d e m a n o s regular c o n j a b n antisptico. N o e s t c l a r o s i e l u s o regular
de m s c a r a s f a c i a l e s , g o r r o s o g u a n t e s es un b e n e f i c i o a d i c i o n a l . E l u s o
profilctico d e antibiticos o r a l e s no a b s o r b i b l e s d e b e reducir la I n c i d e n c i a
de b a c t e r i e m i a s d e o r i g e n intestinal. A l t e r n a t i v a m e n t e , c o t r i m o x a z o l ( u n a tableta d e d o b l e c a r g a d o s v e c e s al da) o u n a q u i n o l o n a ( c i p r o f i o x a c i n o ) s o n
tambin efectivos.
El u s o regular d e j a b o n e s a n t i s p t i c o s e n la piel r e d u c e el r i e s g o d e i n f e c c i o nes c u t n e a s .
P a r a evitar el s a n g r a d o s e d e b e n u s a r bisturs elctricos, e n l u g a r d e c u c h i llas.
P a r a el c u i d a d o d e n t a l d e b e utilizarse un cepillo d e d i e n t e s s u a v e , p a r a evitar
sangrado gingival.
S e d e b e n utilizar l a x a n t e s p a r a evitar el e s t r e i m i e n t o y el s a n g r a d o
rectal.
S e d e b e n evitar l a s i n y e c c i o n e s i n t r a m u s c u l a r e s .
L a h e m o r r a g i a m e n s t r u a l d e b e s e r p r e v e n i d a u s a n d o un a g e n t e a n o v u l a t o r i o
(p. ej., O v r a l , 1 -2 c p s u l a s d i a r i a s ) . A l interrumpir l a m e d i c a c i n p u e d e g e n e rarse u n a h e m o r r a g i a , p r o d u c i n d o s e un s a n g r a d o p o s r e t i r a d a . U n flujo
menstrual e x c e s i v o p u e d e interrumpirse c o n P r e m a r n , 25 m g , a d m i n i s t r a d o
i n t r a v e n o s o , c a d a 6 a 12 h o r a s h a s t a q u e la h e m o r r a g i a c e s e ; d e s p u s s e
debe e m p e z a r c o n agentes anovulatorios.
Reposicin
Tabla 2-13.
Sangre
Mdula sea
Criterios de anemia aplsica grave*
Neutrfilos <500 u\
Plaquetas < 20.000/^1
Reticulocitos < 1 % (corregidos)
Hipocelularidad grave
Hipocelularidad moderada con < 30% de clulas residuales siendo
hematopoyticas
* Dos criterios cualquiera de sangre y uno cualquiera de mdula sea.
generales
d ep r o d u c t o s
sanguneos
Los p a c i e n t e s q u e s o n c a n d i d a t o s p o t e n c i a l e s al t r a s p l a n t e de m d u l a s e a no
d e b e n recibir a p o y o d e p r o d u c t o s s a n g u n e o s , a m e n o s q u e s e a i n e v i t a b l e . L o s prod u c t o s s a n g u n e o s d e b e n s e r r e d u c i d o s d e leucocitos e i r r a d i a d o s . L o s p a c i e n t e s
sin e v i d e n c i a d e i n m u n i d a d a c i t o m e g a l o v i r u s d e b e n recibir p r o d u c t o s s e r o n e g a t i v o s
de c i t o m e g a l o v i r u s :
1.
T r a n s f u s i o n e s d e c o n c e n t r a d o s d e hemates. P u e d e n llegar a s e r neces a r i a s las t r a n s f u s i o n e s d e h e m a t e s c o n u n a h e m o g l o b i n a por d e b a j o d e 8 g

por decilitro. L o s p a c i e n t e s q u e no estn a g u d a m e n t e e n f e r m o s y s i n enferm e d a d c a r d a c a , p u l m o n a r o v a s c u l a r perifrica p u e d e n tolerar u n a h e m o g l o b i n a de 6 g por decilitro d u r a n t e algn tiempo.
M A Z Z A
2.
3.
CAPTULO
H E M A T O L O G A
Transfusiones de plaquetas. U n conjunto d e p l a q u e t a s d e v a r i o s d o n a n tes o plaquetas d e un s o l o d o n a n t e s e o b t i e n e n por a f r e s i s y d e b e n ser

administradas p r o f i l c t i c a m e n t e e n p a c i e n t e s c o n un r e c u e n t o d e plaquetas por debajo d e 1 0 . 0 0 0 p o r microlitro. P a r a h a c e r frente a la h e m o r r a g i a ,
infeccin, fiebre o u n a a n o m a l a en la c o a g u l a c i n a s o c i a d a , l a s t r a n s f u s i o nes de plaquetas s o n n e c e s a r i a s p a r a un r e c u e n t o d e p l a q u e t a s e l e v a d o .
Los pacientes s u e l e n h a c e r s e refractarios d e s p u s d e r e p e t i d a s transfusiones de plaquetas y p u e d e n b e n e f i c i a r s e d e u s a r d o n a n t e s d e s u familia o
pacientes con un a n t g e n o l e u c o c i t a r i o h u m a n o ( H L A ) c o m p a t i b l e . L o s donantes familiares d e b e n s e r e v i t a d o s , s o b r e todo e n p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a
trasplantes de un m i e m b r o de s u familia. L o s p a c i e n t e s r e f r a c t a r i o s p u e d e n
responder al c o n j u n t o d e p l a q u e t a s d e un tipo A B O e s p e c f i c o d e s a n g r e
(vase Cap. 17).
Las transfusiones de granulocitos no a y u d a n de f o r m a p r e v e n t i v a , pero
pueden ser e f i c a c e s d u r a n t e un e p i s o d i o d e infeccin b a c t e r i a n a d o c u m e n tada que no h a r e s p o n d i d o a la terapia antibitica. D e b e c o n s i d e r a r s e la administracin diaria d e 1 x 1 0 neutrfilos durante 4 a 7 d a s (27).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
antibitico
9.
1.
2.
3.
4.
5.
La fiebre o c u a l q u i e r s i g n o de infeccin e s u n a indicacin p a r a u n tratamiento emprico de a m p l i o e s p e c t r o .

Evaluacin pretratamiento. H i s t o r i a y e x p l o r a c i n f s i c a ; c u l t i v o s (sangre,
orina, garganta, l e s i o n e s c u t n e a s o c u a l q u i e r lugar d e i n f e c c i n aparente).
Cuando un m e c a n i s m o d e a c c e s o v e n o s o est p r e s e n t e , l o s c u l t i v o s de
sangre son e x t r a d o s d e l c a t t e r y d e b e c o n s i d e r a r s e el c u l t i v o d e l lugar de
salida.
Eleccin de a n t i b i t i c o s . U n r g i m e n q u e c o n t e n g a u n a p e n i c i l i n a s e m i sintetica (p. ej., piperaclina) m s un a m i n o g l u c s i d o (p. ej., t o b r a m i c i n a o
gentamicina) e s u n a e l e c c i n e m p r i c a r a z o n a b l e . E n p a c i e n t e s alrgicos a
la penicilina, u n a c e f a l o s p o r i n a de t e r c e r a g e n e r a c i n , c o m o c e f t a c i d i m a
con o sin el a m i n o g l u c s i d o , p u e d e s e r sustitua. S i s e s o s p e c h a infeccin
porgrampositivos, la v a n c o m i c i n a d e b e i n c l u i r s e . L a e l e c c i n d e antibitico
tambin d e p e n d e d e la e x p e r i e n c i a institucional en i n f e c c i o n e s y d e b e ser
ajustada d e s p u s d e q u e las s e n s i b i l i d a d e s h a y a n s i d o d e t e r m i n a d a s .
Evaluar infecciones oportunistas q u e requieren t r a t a m i e n t o s especficos:
hongos, nocardia, listeria, P n e u m o c i s t y s c a r i n i i .
Los pacientes c o n fiebre p e r s i s t e n t e mientras r e c i b e n el t r a t a m i e n t o c o n antibacterianos de a m p l i o e s p e c t r o d e b e n recibir e m p r i c a m e n t e tratamiento a n tlfngico.
Andrgenos
1.
2.
3.
M e c a n i s m o . L o s a n d r g e n o s a u m e n t a n la p r o d u c c i n de eritropoyetina y
e s t i m u l a n la proliferacin d e p r o g e n i t o r e s eritroides y granulocticos.
L o s a n d r g e n o s no h a n m e j o r a d o la s u p e r v i v e n c i a , pero o c a s i o n a l m e n t e
los p a c i e n t e s p u e d e n b e n e f i c i a r s e . .
L o s a n d r g e n o s deben ser c o n s i d e r a d o s p a r a p a c i e n t e s no e l e g i d o s p a r a
t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a , d e s p u s del fallo de la t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a .
P a r a v a l o r a r la r e s p u e s t a p u e d e utilizarse la O x i m e t a ! o n a 3 - 5 m g p o r kilogram o d e p e s o d i a r i a m e n t e v.o. d u r a n t e 3 a 6 m e s e s .
2.
sea
hematopoytico
1.
1.
ANEMIAS
E l G - C S F t i e n e un m e j o r perfil d e t o x i c i d a d q u e el G M - C S F y no hay
n i n g u n a v e n t a j a a p a r e n t e e n l a e f i c a c i a d e l G M - C S F p a r a la a n e m i a a p l sica.
L a eritropoyetina ( E P O ) s o l a no tiene un p a p e l en el tratamiento d e la a n e mia a p l s i c a . L a E P O (400 l U / k g tres v e c e s por s e m a n a ) c o m b i n a d a c o n G C S F (400 ;g/m d i a r i a m e n t e ) h a n m e j o r a d o la eritropoyesis e n a n e m i a s
a p l s i c a s no g r a v e s (29), pero el p a p e l d e este tratamiento est limitado a un
p e q u e o g r u p o de p a c i e n t e s , q u e p r o b a b l e m e n t e tiene p o c o v a l o r p a r a p a cientes con aplasia grave.
S e h a utilizado el G - C S F en c o m b i n a c i n c o n la i n m u n o s u p r e s i n p a r a reducir la g r a v e d a d y la d u r a c i n de la n e u t r o p e n i a . A u n q u e p u e d e resultar u n a
m e j o r a e n los r e c u e n t o s d e neutrfilos t e m p r a n o s y reducir la i n c i d e n c i a de
i n f e c c i o n e s , no h a y e v i d e n c i a d e m e j o r a d e la t a s a d e r e s p u e s t a o la s u p e r v i v e n c i a (30).
H a y a l g u n a s e v i d e n c i a s , p r i n c i p a l m e n t e en J a p n , e n las q u e p a c i e n t e s trat a d o s c o n a m b o s i n m u n o s u p r e s o r e s y G - C S F p u e d e n tener u n a m a y o r incid e n c i a d e e v o l u c i o n a r a m i e i o d i s p l a s i a (31).
E l G - C S F p u e d e a c o r t a r la d u r a c i n d e la n e u t r o p e n i a tras el t r a s p l a n t e de
mdula sea.
E l p a p e l d e S C F y t r o m b o p o y e t i n a e n el m a n e j o d e la a n e m i a a p l s i c a no h a
s i d o d e t e r m i n a d o . N o e s p r o b a b l e q u e e s t o s f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o lleguen
a s e r el tratamiento primario.
L o s f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o s no d e b e n s e r u s a d o s c o m o
t r a t a m i e n t o primario p a r a la a n e m i a a p l s i c a . E s t o p u e d e resultar p e l i g r o s o y
p o t e n c i a l m e n t e fatal en l a e s p e r a d e un m a n e j o definitivo c o n t r a s p l a n t e de
mdula sea o terapia inmunosupresora.
T r a s p l a n t e d e mdula
Factores de crecimiento
1 0
Tratamiento
La anemia a p l s i c a no s e c a r a c t e r i z a por d e f i c i e n c i a s d e l o s f a c t o r e s de
crecimiento c o n o c i d o s , c o n l a p o s i b l e e x c e p c i n del factor d e c l u l a s m a d r e
(SCF) (28).
Ambos factores estimulantes de colonias g r a n u l o c t i c a s ( G - C S F ) y el
factor estimulante de colonias de g r a n u l o c i t o s - m a c r f a g o s ( G M - C S F )
pueden mejorar los r e c u e n t o s d e neutrfilos, c o n m a y o r p r o b a b i l i d a d d e r e s puestas mejores e n las a n e m i a s aplsicas m e n o s g r a v e s .
2.
El t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a a l o g n i c a e s el tratamiento d e e l e c c i n p a r a
p a c i e n t e s m s j v e n e s d e 4 0 a o s c o n a n e m i a aplsica g r a v e y un H L A
idntico del d o n a n t e h e r m a n o . A l r e d e d o r del 2 5 % al 3 0 % de p a c i e n t e s tend r n un d o n a n t e a c e p t a b l e . D e b e n s e r remitidos a un centro d e t r a s p l a n t e
tan pronto c o m o s e a p o s i b l e tras el d i a g n s t i c o .
L o s p a c i e n t e s d e a l r e d e d o r de 4 0 a 50 a o s c o n un d o n a n t e h e r m a n o de
H L A - i d n t i c o t a m b i n p u e d e n s e r c o n s i d e r a d o s p a r a el trasplante d e m d u l a
s e a , p e r o hay un a u m e n t o d e l riesgo e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d
( E I C H ) y t i e n e n u n a mortalidad m s alta.
(
|
M A Z Z A
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
H E M A T O L O G A
Los pacientes por e n c i m a d e 5 0 a o s g e n e r a l m e n t e no s o n c o n s i d e r a d o s

para el trasplante alognico d e m d u l a s e a , por l a t o x i c i d a d a s o c i a d a del
procedimiento.
Pacientes c o n un d o n a n t e g e m e l o idntico d e b e n recibir un trasplante de
mdula sea a p e s a r d e la e d a d y s i n a c o n d i c i o n a d o r e s nmunosupresores.
Si el trasplante de m d u l a s e a s l n g e n t i c o no tiene xito, un s e g u n d o con
acondicionamiento i n m u n o s u p r e s o r d e b e s e r intentado.
Los productos de t r a n s f u s i n s a n g u n e a d e b e n s e r m i n i m i z a d o s antes del
trasplante en todos los c a n d i d a t o s al t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a .
Un donante de mdula s e a H L A - c o m p a t i b l e no familiar p u e d e s e r c o n s i d e rado para los p a c i e n t e s s i n un d o n a n t e h e r m a n o q u e h a n l l e g a d o a c o n s e g u i r
una sustancial supresin a l a t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a (32). L o s resultados
obtenidos muestran a l r e d e d o r d e l 3 6 % u n a s u p e r v i v e n c i a d e 3 a o s (33). La
tipificacin del H L A b a s a d a e n el A D N d e a l t a resolucin m e j o r a r l a eficacia
de la prueba d e c o m p a t i b i l i d a d y d e b e r a mejorar los r e s u l t a d o s d e los trasplantes de d o n a n t e s no h e r m a n o s . E n los p a c i e n t e s m e n o r e s d e 20 a o s '
que s e c o r r e s p o n d e n c o n un d o n a n t e no familiar, el trasplante d e b e ser c o n siderado d e s p u s de la s u p r e s i n c o n u n c i c l o de i n m u n o s u p r e s l n . B a s a d o
en los resultados a c t u a l e s , los p a c i e n t e p o r e n c i m a de los 2 0 aos d e b e n
recibir un s e g u n d o ciclo i n m u n o s u p r e s o r a n t e s de s o m e t e r s e al trasplante de
un donante no familiar.
El trasplante de m d u l a s e a c o n xito e s curativo de la a n e m i a aplsica.
Las c o m p l i c a c i o n e s d e l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a (34) i n c l u y e n las s i guientes: a) r e c h a z o d e l injerto; b) E I C H ( n o t a : la adicin de g l o b u l i n a antitimoctica [ G A T ] a c l c l o f o s f a m i d a e n los r e g m e n e s d e a c o n d i c i o n a m i e n t o y
el uso de c i c l o s p o r i n a h a n r e d u c i d o l a i n c i d e n c i a de a m b o s r e c h a z o s del
injerto y E I C H ) ; c) n e u m o n a i n t e r s t i c i a l ; d) i n f e c c i n ; e) t o x i c i d a d o r g n i c a
(p. ej., p r o b l e m a s c u t n e o s (tipo e s c l e r o d e r m i a ) , c a t a r a t a s , e n f e r m e d a d
crnica del p u l m n , h i p o t i r o i d i s m o , p r o b l e m a s crnicos s e o s o d e articulaciones, disfuncin g o n a d a l ) , y f) n e o p l a s i a , los m s c o m u n e s , los c a r c i n o mas e s c a m o s o s .
Resultados a largo plazo. L a s t a s a s d e s u p e r v i v e n c i a p a r a trasplantes
HLA-idnticos d e h e r m a n o h a n m e j o r a d o p r o g r e s i v a m e n t e e n las p a s a d a s
tres dcadas y los e s t u d i o s m s r e c i e n t e s estn a l r e d e d o r d e l 6 6 % . L a s u pervivencia es mejor e n p a c i e n t e s j v e n e s (< 2 0 aos), a q u e l l o s q u e no s e
hayan sometido a t r a n s f u s i o n e s , q u e n o h a y a n recibido un trasplante anterior en su e n f e r m e d a d y p a c i e n t e s e n b u e n a s c o n d i c i o n e s g l o b a l e s sin Infeccin en el m o m e n t o del t r a s p l a n t e . P a r a p a c i e n t e s q u e viven 6 a o s d e s p u s
del trasplante en la a n e m i a a p l s i c a l a s t a s a s de mortalidad s o n indistinguibles de las de la poblacin g e n e r a l (35). E l e s t a d o funcional a largo plazo d e
los pacientes t r a s p l a n t a d o s e s e x c e l e n t e .
-APTULO
inmunosupresor
La inmunosupresin e s el tratamiento d e e l e c c i n inicial e n p a c i e n t e s que estn

por encima de los 4 0 a o s de e d a d y s i n el e m p a r e j a m i e n t o c o n H L A d e d o n a n t e s
hermanos. G A T e s el a g e n t e m s e f e c t i v o p o r s s o l o , c o n t a s a s d e r e s p u e s t a de
40%-70% (36). L a adicin de c i c l o s p o r i n a A a l a G A T resulta u n a t a s a d e r e s p u e s t a
temprana mejor y p u e d e reducir la n e c e s i d a d d e repetir c i c l o s d e i n m u n o s u p r e s i n .
La combinacin de G A T y c i c l o s p o r i n a e s a c t u a l m e n t e el rgimen e s t n d a r de inmunosupresin para las a n e m i a s a p l s i c a s g r a v e s (37). L a p r e d n i s o n a s e d a durante el
tratamiento con G A T p a r a p r e v e n i r la r e a c c i n d e l a e n f e r m e d a d del s u e r o (complejos inmunes). G A T est c o n t r a i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n alergia al s u e r o d e c a b a l l o ,
pero la desensibilizacin p u e d e s e r c o n s i d e r a d a .
ANEMIAS
El p a p e l de los factores de crecimiento, e s p e c f i c a m e n t e G - C S F , no e s t claro.

G - C S F p a r e c e mejorar los r e c u e n t o s d e neutrfilos Inicialmente e n el t r a t a m i e n t o y
puede reducir las c o m p l i c a c i o n e s I n f e c c i o s a s , pero el i m p a c t o d e f a c t o r e s d e c r e c i miento e n la s u p e r v i v e n c i a no h a s i d o d e t e r m i n a d o . E n la a c t u a l i d a d la a d m i n i s t r a cin rutinaria d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o d u r a n t e la t e r a p i a I n m u n o s u p r e s o r a no es
recomendada.
En trminos d e d o s i s , los p r o t o c o l o s d e G A T varan, p e r o tienen un r a n g o entre
10 a 2 0 m g por k i l o g r a m o d e p e s o d i a r i a m e n t e durante 8 a 14 d a s h a s t a 4 0 m g por
kilogramo d e p e s o d i a r i a m e n t e d u r a n t e 4 das. L a G A T s e a d m i n i s t r a e n infusin en
4-8 h o r a s . S e a d m i n i s t r a u n a p r u e b a i n t r a d r m i c a c o n u n a d o s i s a n t e s d e la p r i m e r a
infusin. L a c i c l o s p o r i n a s e a d m i n i s t r a e n u n a d o s i s total d i a r i a d e 12 m g p o r kilogramo por va o r a l , dividida en d o s d o s i s d u r a n t e 14 das, y e n t o n c e s a j u s t a r e l m a n t e n i miento s e m a n a l a 2 0 0 - 4 0 0 ng por mililitro por r a d i o l n m u n o e n s a y o . E l t r a t a m i e n t o es
continuo durante s e i s m e s e s , i n t e r r u m p i n d o s e d e s p u s o r e t i r n d o s e .
Las respuestas s o n g r a d u a l e s , c o n u n a m e j o r a inicial q u e requiere a l r e d e d o r de
4 s e m a n a s d e t e r a p i a . El t i e m p o m e d i o d e r e s p u e s t a e s d e a l r e d e d o r d e 2 m e s e s , y
la m a y o r a de t o d a s las r e s p u e s t a s s e h a n p r o d u c i d o e n 4 m e s e s . C a s i t o d a s s o n
i n c o m p l e t a s y e s a s a n o m a l a s r e s i d u a l e s e n el recuento d e h e m o g l o b i n a , neutrfilos
o p l a q u e t a s p u e d e n persistir. P a r a los p a c i e n t e s que no r e s p o n d e n al c i c l o inicial de
G A T , un s e g u n d o ciclo e s efectivo e n el 4 0 % de los c a s o s .
La r e c i d i v a s e p r o d u c e e n el 3 5 % d e los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n i n m u n o s u p r e sin y a m e n u d o s u e l e a s o c i a r s e c o n c i c l o s p o r i n a a g o l p e s o d i s c o n t i n u a . L o s p a c i e n t e s c o n u n a r e c i d i v a t i e n e n e x c e l e n t e s o p o r t u n i d a d e s d e r e s p o n d e r a otro c i c l o
de G A T (38).
S e h a n e s t u d i a d o r e s u l t a d o s a largo p l a z o r e t r o s p e c t i v a m e n t e por i n v e s t i g a d o r e s
en Seattle q u e v a l o r a r o n p a c i e n t e s tratados d e s d e 1 9 7 8 h a s t a 1 9 9 1 . C o m p a r a r o n
los r e s u l t a d o s del trasplante d e m d u l a s e a c o n la i n m u n o s u p r e s i n e n la a n e m i a
aplsica a d q u i r i d a . L a s u p e r v i v e n c i a a c t u a l a los 15 aos d e l t r a s p l a n t e d e m d u l a
s e a e r a del 6 9 % y del 3 8 % e n a q u e l l o s q u e reciban t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a . Slo
uno d e 2 2 7 p a c i e n t e s q u e fue s o m e t i d o al tratamiento c o n t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a
recibi c i c l o s p o r i n a (39). L a s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o a o s p a r a p a c i e n t e s tratados
con terapia i n m u n o s u p r e s o r a d e s d e 1 9 9 0 fue del 7 3 % . L a e d a d a v a n z a d a e s t a s o c i a d a c o n p e o r s u p e r v i v e n c i a (40). H a y u n continuo riesgo d e r e c i d i v a y d e d e s a r r o l l o
de trastornos h e m a t o l g i c o s c l n a l e s , H P N o m i e i o d i s p l a s i a (36).
La toxicidad de la G A T i n c l u y e l i n f o p e n i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o c i t o p e n i a , fiebre,
artralgias, e x a n t e m a , i n f e c c i n , a n a f i l a x i a (<3%) y e n f e r m e d a d del s u e r o (>90%).
De las altas d o s i s de c i c l o s p o r i n a , la t o x i c i d a d incluye a z o e m i a m o d e r a d a y r e v e r s i ble, d a o heptico, h i p e r t e n s i n , hipertrofia d e encas, s n d r o m e n e u r o p s i q u i a t r i c o ,
e infeccin.
Otras
Tratamiento
1.
consideraciones
Dosis elevadas de c i c l o f o s f a m i d a . D e s p u s d e u n a d o s i s alta d e c i c l o f o s f a m i d a d a d a c o m o r g i m e n d e p r e p a r a c i n del t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a ,
algunos pacientes recuperan su hematopoyesis autnoma. E n pequeas series, las d o s i s altas d e c l c l o f o s f a m i d a i n d u c e n u n a r e s p u e s t a c o m p l e t a e n
siete d e c a d a d i e z p a c i e n t e s . N i n g u n o d e los p a c i e n t e s q u e r e s p o n d i e r o n
tuvieron r e m i s i o n e s o d e s a r r o l l a r o n patologas c l n a l e s h e m a t o l g i c a s c o n
una m e d i a d e s e g u i m i e n t o d e 10,8 aos (41). E s t a t e r a p i a r e q u i e r e u n o s
c u i d a d o s de a p o y o m s i n t e n s i v o s inicialmente q u e l a t e r a p i a G A T - c i c l o s p o rina, por la g r a v e p a n c i t o p e n i a q u e c o n l l e v a . Est e n p r o c e s o un e n s a y o
r a n d o m i z a d o d e altas d o s i s d e c i c l o s p o r i n a frente a G A T c o n c i c l o s p o r i n a
(42). L a posicin l t i m a d e e s t a t e r a p i a e n el tratamiento d e l a a n e m i a a p l s i c a p u e d e llegar a s e r e v i d e n t e c u a n d o los r e s u l t a d o s d e este e n s a y o e s t n
disponibles.
M A Z Z A
2.
El papel de la e s p l e n e c t o m a e n la a n e m i a a p l s i c a e s l i m i t a d o . L a esplenectoma puede s e r r e a l i z a d a d e f o r m a s e g u r a y, c o m o r e s u l t a d o , una ms

rpida mejora en los r e c u e n t o s s a n g u n e o s d e p a c i e n t e s q u e r e c i b e n terapia
inmunosupresora (43). P u e d e s e r d e a y u d a en p a c i e n t e s refractarios a las
transfusiones de p l a q u e t a s .
R e p a s o del
1.
2.
3.
4.
5.
H E M A T O L O G A
tratamiento
Todos los pacientes p o r d e b a j o d e los 4 0 a o s d e e d a d c o n d o n a n t e hermano HLA idntico d e b e n s e r p r o p u e s t o s p a r a t r a s p l a n t e d e m d u l a sea.

Los pacientes entre 4 0 - 5 0 a o s d e e d a d p u e d e n s e r c o n s i d e r a d o s para trasplante de mdula s e a o terapia i n m u n o s u p r e s o r a .
Los pacientes de c u a l q u i e r e d a d c o n un d o n a n t e g e m e l o i d n t i c o d e b e n recibir un trasplante de m d u l a s e a .
Los pacientes que no s o n c a n d i d a t o s a trasplante d e d o n a n t e no familiar con
HLA-simlar d e b e n recibir t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a c o n G A T y ciclosporina.
Para los pacientes q u e no r e s p o n d e n a la t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a despus
de dos ciclos: a) si e s m e n o r de 4 0 a o s d e e d a d , c o n s i d e r a r un trasplante de
medula sea de d o n a n t e no familiar c o n H L A - s I m i l a r , y b) s i s o b r e p a s a los 40
aos de edad o d e otro m o d o e s i n c a p a z de recibir un t r a s p l a n t e de mdula
sea no familiar, c o n s i d e r a r altas d o s i s de c i c l o f o s f a m i d a , a n d r g e n o s o
abordajes va e n s a y o s clnicos.
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CAPTULO
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por kilogram o d e p e s o c o r p o r a l , y p a r a un h o m b r e e s d e 2 6 mi a 3 2 mi p o r k i l o g r a m o
de p e s o c o r p o r a l . L a e r i t r o c i t o s i s p u e d e definirse c o m o un a u m e n t o e n la m a s a d e
eritrocitos por e n c i m a d e e s t o s lmites . L a p a l a b r a p o l i c i t e m i a a m e n u d o s e utiliza
c o m o s i n n i m o d e la eritrocitosis , p e r o m s c o r r e c t a m e n t e s e refiere a u n a u m e n t o
e n u n a o m s lneas c e l u l a r e s h e m a t o p o y t i c a s .
Clasificacin
La eritrocitosis p u e d e c l a s i f i c a r s e p o r l o s m e c a n i s m o s f i s i o p a t o l g i c o s s u b y a c e n t e s ( T a b l a 3-1).
Eritrocitosis
primarias
Las e r i t r o c i t o s i s p r i m a r i a s r e p r e s e n t a n u n a proliferacin a u t n o m a d e l o s p r o g e nitores eritroides d e b i d o a un d e f e c t o c e l u l a r intrnseco o m s r a r a m e n t e a u n a regu lacin a l t e r a d a d e la e r i t r o p o y e s i s .

La policitemia vera (PV) e s u n a proliferaci n clona l n e o p l s i c a , r e l a c i o n a d a prob a b l e m e n t e c o n u n a c l u l a pluripotencia l progenitor a h e m a t o p o y t i c a c o n m a n i f e s t a c i o n e s clnicas q u e a f e c t a n a l a s lneas c e l u l a r e s eritroide, g r a n u l o c t i c a y m e g a c a rioctica.
La eritrocitosis primaria p u r a (eritremia) e s un s n d r o m e h e t e r o g n e o c a r a c t e r i z a d o por u n a e l e v a c i n a i s l a d a d e la m a s a d e eritrocito s s i n l a s o t r a s c a r a c terstica s d e la P V y s i n c a u s a a p a r e n t e d e eritrocitosis s e c u n d a r i a . S e h a n d e s c r i to a m b o s s n d r o m e s e s p o r d i c o y familia r (1). L o s n i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i n a s o n
n o r m a l e s o b a j o s (2). E n a l g u n a s f a m i l i a s la eritrocitosis s e p u e d e d e b e r a u n a
m u t a c i n e n el g e n d e l r e c e p t o r d e e r i t r o p o y e t i n a , lo q u e a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d
d e los p r o g e n i t o r e s eritroide s a la e r i t r o p o y e t i n a (3). E s t a s m u t a c i o n e s g e n e r a n un
recepto r d e eritropoyetin a i n c o m p l e t o c o n prdid a del m e c a n i s m o d e r e g u l a c i n
n e g a t i v a (4). A l g u n o s p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n u n a P V e v i d e n t e d u r a n t e e l c u r s o d e
su o b s e r v a c i n (5).
M A Z Z A
Tabla 3-1.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Clasificacin de las eritrocitosis
Primarias (autnomas)
A. Policitemia vera
B. Eritrocitosis pura (eritremia)
1, Familiar
2. Espordica
II. Secundarias
A. Alterada fisiolgicamente (oxigenacin tisular disminuida)
1. Altitud
2. Enfermedad pulmonar crnica
3. Hipoventilacn alveolar
4. Cortocircuito cardiovascular derecha-izquierda
5. Hemoglobinopata con alta afinidad por el oxgeno
6. Carboxihemoglobinemia (eritrocitosis del fumador)
7. 2.3-DPG eritrocitario congnitamente disminuido
B. Eritropoyetina fisiolgicamente inadecuada u otras sustancias eritropoyticas
1. Tumores productores de eritropoyetina u otras sustancias eritropoyticas
a. Carcinoma de clulas renales
b. Carcinoma hepatocelular
c. Hemangioblastoma cerebeloso
d. Leiomioma uterino
e. Carcinoma de ovario
f. Feocromocitoma
g. Otros tumores
2. Enfermedades renales
a. Quistes
b. Hidronefrosis
c. Enfermedad parenquimatosa difusa
d. Sndrome de Bartter
e. Trasplante renal
f. Hemodlllsis a largo plazo
3. Hipersecrecin de la corteza adrenal
4. Andrgenos exgenos
5. Inexplicada (esencial)
III. Policitemia aparente (sndrome de Galsbck, eritrocitosis relativas, falsas o por estrs)
2.
I.
3.
4.
5.
6.
7.
secundarias
Este grupo heterogneo d e trastornos est a s o c i a d o a la eritrocitosis d e b i d a a

una respuesta fisiolgicamente i n a d e c u a d a ante u n a o x i g e n a c i n t i s u l a r d i s m i n u i d a
o a una produccin f i s i o l g i c a m e n t e i n a d e c u a d a d e e r i t r o p o y e t i n a u otros factores
que estimulan la eritropoyesis. L a s c o n d i c i o n e s f i s i o l g i c a m e n t e a d e c u a d a s producen eritrocitosis en virtud d e los m e c a n i s m o s fisiolgicos q u e s e d e s e n c a d e n a n
por una disminucin e n la o x i g e n a c i n tisular.
1.
Altitud. L a s p e r s o n a s q u e a s c i e n d e n a altitudes por e n c i m a d e los 2 . 0 0 0 m

(6.500 pies) d e s a r r o l l a n u n a s e c u e n c i a de c a m b i o s a d a p t a t i v o s . Durante las
primeras 24 h o r a s , el v o l u m e n plasmtico d i s m i n u y e , p r o v o c a n d o u n a eritrocitosis relativa. L o s n i v e l e s de eritropoyetina a u m e n t a n y la actividad eritropoytica a u m e n t a d a c o n l l e v a finalmente a un a u m e n t o e n la m a s a d e eritrocitos. L a a l c a l o s i s por hiperventilacin inicial p r o v o c a u n a d e s v i a c i n a la
izquierda de la c u r v a d e d i s o c i a c i n d e la o x i h e m o g l o b i n a , p e r o un posterior
aumento e n l a sntesis d e 2,3 difosfoglicerato ( 2 , 3 - D P G ) d e l o s eritrocitos
provoca q u e a c u r v a s e d e s v e de nuevo a la d e r e c h a . L a p r i n c i p a l a d a p t a cin h u m a n a a largo p l a z o a las altas altitudes e s u n a u m e n t o e n la m a s a de
eritrocitos.
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
S E C U N D A R I A S
L a enfermedad pulmonar c r n i c a c o n h i p o x e m i a arterial a m e n u d o s e a s o cia a u n a e l e v a c i n d e la m a s a d e eritrocitos, q u e s e c o r r e l a c i o n a c o n el

g r a d o d e d e s a t u r a c i n arterial. C u a l q u i e r a q u e s e a el m e c a n i s m o d e eritrocitosis e n e s t o s p a c i e n t e s s e c r e e q u e e s t r e l a c i o n a d o c o n la e s t i m u l a c i n de
la liberacin d e eritropoyetina por la h i p o x i a ; t a m b i n p a r e c e jugar un p a p e l
la a c t i v a c i n del s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a .
L a h i p o v e n t i l a c n alveolar p u e d e producir u n a eritrocitosis s e c u n d a r i a
c o m o r e s u l t a d o d e la h i p o x e m i a arterial.
Cortocircuito c a r d i o v a s c u l a r derecha-izquierda. E s t o s p a c i e n t e s a m e n u d o t i e n e n u n a h i p o x e m i a arterial p r o n u n c i a d a y u n a eritrocitosis s e c u n d a ria e x t r e m a c o n h e m a t o c r i t o s u p e r i o r al 7 0 % .
H e m o g l o b i n o p a t a s c o n alta afinidad por el o x g e n o . E s t o s t r a s t o r n o s s e
d e b e n a m u t a c i o n e s g e n t i c a s p u n t u a l e s d e b i d a s a s u s t i t u c i o n e s d e un n i co a m i n o c i d o , l a s c u a l e s p r o d u c e n u n a h e m o g l o b i n a c o n u n a a f i n i d a d
a u m e n t a d a por el o x g e n o . L a eritrocitosis s e d e b e a u n a liberacin d i s m i n u i da d e o x g e n o a los tejidos.
C a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a (eritrocitosis del fumador). L a eritrocitosis s e
d e b e a u n a a n e m i a f u n c i o n a l y u n a d e s v i a c i n a la i z q u i e r d a de l a c u r v a d e
d i s o c i a c i n d e la o x i h e m o g l o b i n a p r o v o c a d a por la unin del m o n x i d o d e
c a r b o n o a l a h e m o g l o b i n a (7).
2 , 3 - D P G eritrocitario c o n g n i t a m e n t e d i s m i n u i d o . S e h a descrito u n a eritrocitosis m o d e r a d a en a s o c i a c i n c o n u n a r e d u c c i n hereditaria d e 2 , 3 D P G . L a eritrocitosis p r o b a b l e m e n t e s e d e b e a u n a desviacin h a c i a la izq u i e r d a d e la c u r v a d e d i s o c i a c i n d e la h e m o g l o b i n a .
En p a c i e n t e s c o n condiciones f i s i o l g i c a m e n t e inadecuadas la eritrocitosis no

r e p r e s e n t a un m e c a n i s m o c o m p e n s a t o r i o fisiolgico. L a m a y o r a de estos p a c i e n t e s
tiene u n a produccin i n a d e c u a d a m e n t e e l e v a d a d e eritropoyetina debido a un tumor
benigno o maligno o c o m o resultado d e u n a hipoxia regional renal. E n o c a s i o n e s la
eritrocitosis est m e d i a d a por otras s u s t a n c i a s que estn estimulando la eritropoyesis:
2,3-DPG. 2,3-difosfoglicerato.
Eritrocitosis
2.
3.
4.
5.
T u m o r e s que p r o d u c e n eritropoyetina u otras sustancias e r i t r o p o y t i c a s (8). L a eritrocitosis p a r a n e o p l s i c a a p a r e c e del 1% al 5 % de los c a r c i n o mas d e clulas r e n a l e s , del 5 % al 1 0 % de los c a r c i n o m a s h e p a t o c e l u l a r e s y
del 1 5 % al 2 0 % de los h e m a n g i o b l a s t o m a s c e r e b e l o s o s . Debido a que el carcin o m a de clulas renales e s el ms frecuente de estos tumores en los E s t a d o s
Unidos, representa la c a u s a ms habitual de eritrocitosis paraneoplsica. U n a a m plia variedad de otras neoplasias pueden estar asociadas a eritrocitosis. U n a eritrocitosis inexplicada puede ser un signo precoz de alguna otra neoplasia oculta.
E n f e r m e d a d renal. E s t o s t r a s t o r n o s llevan a u n a hipoxia renal r e g i o n a l ,
a f e c t a n d o p r o b a b l e m e n t e al s e n s o r d e o x g e n o tisular y p r o v o c a n d o u n a prod u c c i n a u m e n t a d a d e eritropoyetina. A d e m s la activacin del s i s t e m a renin a - a n g i o t e n s i n a j u e g a un p a p e l en la e s t i m u l a c i n d e la produccin d e eritrop o y e t i n a (9) o m e d i a n t e e s t i m u l a c i n d i r e c t a d e l a s clulas p r o g e n i t o r a s
eritroides a travs d e la a n g i o t e n s i n a II (10).
H i p e r s e c r e c i n de la corteza adrenal. L a eritrocitosis p u e d e d e b e r s e a la
p r o d u c c i n de a n d r g e n o s a d r e n a l e s , e s t i m u l a n d o a s la e r i t r o p o y e s i s .
A n d r g e n o s e x g e n o s . L o s a n d r g e n o s llevan a u n a eritropoyesis a u m e n t a d a al i n c r e m e n t a r la p r o d u c c i n d e eritropoyetina y t e n i e n d o un e f e c t o estim u l a d o r directo s o b r e l a s clulas p r o g e n i t o r a s eritroides.
Eritrocitosis inexplicada o e s e n c i a l (2). L o s p a c i e n t e s con e s t e trastorno t i e n e n niveles e l e v a d o s d e eritropoyetina, pero no u n a c a u s a o b v i a o u n a
a n o m a l a en la o x i g e n a c i n tisular q u e e x p l i q u e la p r o d u c c i n a u m e n t a d a d e
eritropoyetina. A l g u n o s p a c i e n t e s p a r e c e n t e n e r u n a f o r m a familiar r e c e s i v a
de eritrocitosis. L a infeccin por el virus d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a
(VIH) y el u s o de z i d o v u d i n a s e h a n a s o c i a d o r e c i e n t e m e n t e con eritrocitosis,
p e r o la relacin c a u s a l y el m e c a n i s m o no estn c l a r o s (11).
M A Z Z A
Policitemia
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
aparente
E s t e s n d r o m e h e t e r o g n e o s e c o n o c e por u n a v a r i e d a d d e d e n o m i n a c i o n e s ,
i n c l u y e n d o s n d r o m e d e G a i s b c k y eritrocitosis relativa, f a l s a o por estrs. E s t o s
p a c i e n t e s t i e n e n u n a m a s a d e eritrocitos a l t a y un v o l u m e n p l a s m t i c o r e d u c i d o o
bajo (5,12).
E f e c t o s f i s i o l g i c o s d e la e r i t r o c i t o s i s
d el a c a p a c i d a d d e t r a n s p o r t e del
oxgeno
Efectos sobre la viscosidad

1.
2.
1.
2.
3.
d ela eritropoyesis
La eritropoyetina ( F i g . 3-1) e s u n a glicoprotena de 3 4 . 0 0 0 D a , c o d i f i c a d a por un

gen l o c a l i z a d o e n el b r a z o largo d e l c r o m o s o m a 7 ( C 7 q ) , q u e e s el principal r e g u l a dor de la p r o d u c c i n d e eritrocitos ( F i g . 3-1). S e p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e e n el rion
del adulto. El punto c e l u l a r d e p r o d u c c i n no est c l a r a m e n t e e s t a b l e c i d o , p e r o lo
m s p r o b a b l e e s u n a c l u l a t u b u l a r o peritubular. El h g a d o e s el p r i n c i p a l punto
extrarrenal de p r o d u c c i n y a p o r t a a p r o x i m a d a m e n t e ei 1 0 % d e la e r i t r o p o y e t i n a en
adultos. L a secrecin e s t r e g u l a d a por un s u p u e s t o s e n s o r renal de la o x i g e n a c i n
tisular y s e a c t i v a en r e s p u e s t a a l a r e d u c c i n del aporte d e o x g e n o a l o s tejidos.
E s t i m u l a la proliferacin y m a d u r a c i n d e progenitores e r i t r o i d e s .
El aporte de o x g e n o tisular e s t d e t e r m i n a d o por d i v e r s o s f a c t o r e s :
E n sujetos n o r m o v o l m i c o s u n h e m a t o c r i t o por e n c i m a del 4 5 % p u e d e prov o c a r hiperviscosidad.

E n s u j e t o s h i p e r v o l m i c o s el h e m a t o c r i t o p t i m o p a r a el aporte de o x i g e n o a
los tejidos e s m a y o r , a p r o x i m a d a m e n t e entre el 5 5 % y el 6 0 % ; un h e m a t o c r i to p o r e n c i m a del 6 0 % e s m s p r o b a b l e q u e debilite el aporte d e o x g e n o a
los tejidos.
Beneficios
PRIMARIAS
familiar
L a s f o r m a s hereditarias o f a m i l i a r e s d e eritrocitosis s o n raras, p e r o existen difer e n t e s m e c a n i s m o s f i s i o p a t o l g i c o s ( T a b l a 3-2). E s t a s e n t i d a d e s s e e x p o n e n e n la

clasificacin correspondiente.
A u m e n t o
E R I T R O C I T O S I S
Los m e c a n i s m o s d e s o b r e c o m p e n s a c i n p u e d e n d e s a r r o l l a r h i p e r v i s c o s i d a d ,
e m p e o r a n d o la o x i g e n a c i n tisular, e s t i m u l a n d o la p r o d u c c i n de eritropoyetina y
una posterior e x p a n s i n d e la m a s a d e eritrocitos. O t r o s f a c t o r e s , c o m o la a c t i v a c i n
del s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a e n la e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a crnica
( E P O C ) , t a m b i n p u e d e n j u g a r a l g n p a p e l (8).
C o n t r o l fisiolgico
Eritrocitosis hereditaria o
1.
2.
3.
4.
L a c u r v a de d i s o c i a c i n d e la o x i h e m o g l o b i n a ( v a s e A p n d i c e E ) refleja la
afinidad d e la h e m o g l o b i n a por el oxgeno.
A p a r e c e un a u m e n t o d e l a a f i n i d a d por el o x g e n o c o n el a u m e n t o d e la
saturacin d e l a h e m o g l o b i n a ( h e m o - h e m o o i n t e r a c c i n c o o p e r a t i v a ) .
L a afinidad d e la h e m o g l o b i n a por el oxgeno p u e d e e x p r e s a r s e c o m o la
tensin de o x g e n o a la c u a l la hemoglobina se s a t u r a al 5 0 % o P : la P
normal e s de 2 7 , 5 m m H g ; u n a P disminuida refleja u n a afinidad a u m e n t a da por el oxgeno; u n a P a u m e n t a d a refleja u n a d i s m i n u c i n e n la afinidad
por el oxgeno. L o s f a c t o r e s q u e afectan la P ^ , s e m u e s t r a n e n la T a b l a 3-3.
fisiolgicos
L o s p a c i e n t e s c o n e r i t r o p o y e s i s p r i m a r i a a u t n o m a o u n a eritrocitosis s e c u n d a r i a f i s i o l g i c a m e n t e i n a d e c u a d a no o b t i e n e n n i n g n b e n e f i c i o d e su h e m a tocrito e l e v a d o .
E l flujo s a n g u n e o c e r e b r a l e s t r e d u c i d o d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a en p a c i e n t e s c o n h e m a t c r i t o s por e n c i m a d e l 4 5 % y m e j o r a tras l a f l e b o t o m a (13).
P o r t a n t o , e n e s t o s p a c i e n t e s s i n l a n e c e s i d a d fisiolgica d e un a u m e n t o en
la c a p a c i d a d d e l t r a n s p o r t e d e o x g e n o el h e m a t o c r i t o p t i m o e s del 4 2 %
al 4 6 % .
L o s p a c i e n t e s c o n u n a e r i t r o p o y e s i s secundara f i s i o l g i c a m e n t e i n a d e c u a d a d e s a r r o l l a n u n a m a s a e l e v a d a d e eritrocitos c o m o p r o c e s o c o m p e n s a t o rio, lo q u e p u e d e eliminar un dficit e n la o x i g e n a c i n tisular y e s t a b l e c e r un
n u e v o equilibrio c o n u n a m a s a d e eritrocitos m a y o r d e la n o r m a l . E n a l g u n o s
p a c i e n t e s , no s e e s t a b l e c e un n u e v o equilibrio y la m a s a d e eritrocitos v a
a u m e n t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e , l l e v a n d o a la h i p e r v i s c o s i d a d y un debilitam i e n t o del aporte de o x g e n o . E s t a s o b r e c o m p e n s a c i n s e o b s e r v a m s frec u e n t e m e n t e en pacientes c o n enfermedad cardaca ciantica congnita o
h i p o x e m i a d e b i d a a e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica.
Tabla 3-2.
5 0
5 0
5 0
5 0
Diagnstico y d i a g n s t i c o diferencial
Establecimiento del
diagnstico
L a eritrocitosis s e c o n s i d e r a nicialmente s o b r e la b a s e d e un h e m a t o c r i t o e l e v a do. U n hematocrito por e n c i m a d e l 6 0 % i n d i c a de forma fiable u n a m a s a d e eritrocitos e l e v a d a , pero un h e m a t o c r i t o por d e b a j o del 6 0 % p u e d e a s o c i a r s e a u n a m a s a
de eritrocitos n o r m a l o i n c l u s o b a j a . E n p a c i e n t e s c o n u n a e l e v a c i n e n el lmite del
Clulas
pluri potenciales
de la estirpe
mielolde
Eritrocitosis hereditarias
Hemoglobinopatas de alta afinidad (autosmico dominante)

Disminucin de 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitario
Deficiencia de D P G mutasa (autosmico recesivo)
Adenosina trifosfato eritrocitaria alta hereditaria
Produccin aumentada de eritropoyetina-eritrocitosis esencial (autosmico recesivo)
Mutaciones en el receptor de eritropoyetina (autosmico dominante)
Mecanismos desconocidos
Policitemia vera hereditaria (polignica)
El gasto cardaco.
L a saturacin d e o x g e n o arterial.
M a s a d e glbulos rojos.
L a afinidad de la h e m o g l o b i n a p o r el oxgeno:
Concentracin de
eritrocitos
k
Progenitores con
compromiso
eritroide
EPO
Sensor rena
de O,
| H b |
Gasto cardaco
Saturacin arterial de 0
Afinidad de la
hemoglobina por el 0
Transporte de 0 a os tejidos
3
Sensor(esi
extrarrenal(es)
de O .
3-1.
ina.
Regulacin de la eritropoyesis por la eritropoyetina (EPO). Hb, concentracin de hemo-
M A Z Z A
Tabla 3-3.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Tabla 3-4.
Factores que afectan sobre la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (P )

50
Aumento de la afinidad por el oxgeno (J. P , desviacin izquierda)

Alcalosis (efecto Bohr)
Disminucin de 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitario
Disminucin de la temperatura
Carboxihemoglobinemia
Hemoglobinopatias con alta afinidad
Disminucin de la afinidad por el oxgeno (| P , desviacin derecha)
Acidosis (efecto Bohr)
Aumento de 2,3-DPG eritrocitario
Aumento de la temperatura
Hemoglobinopatias
5 0
5 0
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
Diagnstico
Categora A
1. Masa total de eritrocitos
Hombre > 36 ml/kg
Mujer > 32 ml/kg
2. Saturacin arterial de oxgeno > 92%
3. Esplenomegalia
Categora B
1. Trombocitosis (plaquetas >400 x 10 //il)
2. Leucocitosis (clulas blancas sanguneas > 12 x 10 //jl)
3. Fosfatasa alcalina leucoctica elevada (FAL)
4. B , srica > 900 pg/ml o capacidad de captacin de B , > 2,200 pg/ml
3
En p a c i e n t e s sin e v i d e n c i a definitiva d e P V el d i a g n s t i c o diferencia! i n c l u y e P V

p r e c o z o moderada, eritrocitosis pura, eritrocitosis secundaria. D e b e b u s c a r s e
una historia d e e n f e r m e d a d c a r d a c a o p u l m o n a r , c o n s u m o d e t a b a c o , h e m a t u r i a u
otros s n t o m a s d e e n f e r m e d a d renal o u n a historia familiar d e eritrocitosis.
La e x p l o r a c i n fsica p u e d e p r o p o r c i o n a r p i s t a s s o b r e la etiologa:
L a o b e s i d a d s u g i e r e hipoventilacin a l v e o l a r .
L a c i a n o s i s i n d i c a d e s a t u r a c i n arterial.
U n a esplenomegalia palpable sugiere P V .
diferencial
1 2 5
La v a l o r a c i n inicia! de laboratorio ( T a b l a 3-5) i n c l u y e un recuento s a n g u n e o c o m p l e t o (RSC), incluyendo un recuento de plaquetas. E s t a p r u e b a p u e d e

distinguir la eritrocitosis a i s l a d a d e la p o l i c i t e m i a .
La a s p i r a c i n de m d u l a s e a y la b i o p s i a , a u n q u e no estn i n d i c a d a s e n
t o d o s l o s p a c i e n t e s , s e r e c o m i e n d a n e n p a c i e n t e s s i n e v i d e n c i a c l a r a d e P V o eritrocitosis s e c u n d a r i a . El h a l l a z g o d e h l p e r c e l u l a r d a d c o n h i p e r p i a s i a de tres l n e a s y
d i s m i n u c i n o a u s e n c i a d e hierro o x i d a b l e a p o y a el d i a g n s t i c o d e P V . L o q u e e s
ms, a u n q u e e s infrecuente e n la P V p r e c o z , la p r e s e n c i a d e mielofibrosis t a m b i n
a p o y a e s t e diagnstico. D e b e r e a l i z a r s e un anlisis c i t o g e n t i c o a p a c i e n t e s e n los
q u e s e s o s p e c h e un trastorno mieloproliferativo, p u e s t o q u e los m a r c a d o r e s citogen t i c o s especficos no a l e a t o r i z a d o s , c o m o la d e l e c i n de u n a parte del b r a z o largo
del c r o m o s o m a 2 0 (20q-), a p a r e c e n e n a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % de los p a c i e n t e s
con P V e n el m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o (14).
G a s o m e t r a arterial. E n la P V la s a t u r a c i n arterial d e oxgeno e s m a y o r del
9 2 % , a u n q u e existe u n a alteracin a s o c i a d a e n el i n t e r c a m b i o g a s e o s o y los v a l o r e s
por d e b a j o d e ste s u g i e r e n q u e la h i p o x e m i a p u e d e s e r la c a u s a de la eritrocitosis.
1. El prurito a p a r e c e e n el 4 0 % d e los p a c i e n t e s y e s i n f r e c u e n t e e n otras

formas de eritrocitosis.
2. La esplenomegalia a p a r e c e e n el 7 5 % d e los p a c i e n t e s c o n P V y e s un
hallazgo infrecuente e n otras f o r m a s de eritrocitosis. P u e d e existir hepatomegalia en a p r o x i m a d a m e n t e un tercio d e los p a c i e n t e s .
3. Panmielosis:
La leucocitosis y granulocitosis a p a r e c e n en un 6 0 % d e los p a c i e n t e s , a
menudo con desviacin izquierda y basofilia.
L a t r o m b o c i t o s i s , n o r m a l m e n t e un g r a d o m o d e s t o ( 4 0 0 . 0 0 0 - 8 0 0 . 0 0 0 / m l ) ,
aparece a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e los p a c i e n t e s .
Las a n o m a l a s en la e x t e n s i n de sangre perifrica s o n infrecuentes a!
inicio del c u r s o de la e n f e r m e d a d ; sin e m b a r g o , p u e d e n e n c o n t r a r s e e n la
extensin a n i s o c i t o s i s y poiquilocitosis m o d e r a d a s y m s r a r a m e n t e eritrocitos n u c l e a d o s . P u e d e n a p a r e c e r m a c r o t r o m b o c i t o s y t r o m b o c i t o s hipogranulares.
4.
5.
La hiperpiasia de m d u l a s e a q u e a f e c t a a las lneas eritroides, mieloides

y megacarioctica a p a r e c e de f o r m a v a r i a b l e y t a m b i n p u e d e e n c o n t r a r s e
una mielofbrosis m o d e r a d a .
El G r u p o de E s t u d i o d e l a P o l i c i t e m i a V e r a ( G S P V ) e s t a b l e c i l o s criterios de
inclusin de p a c i e n t e s e n s u s e s t u d i o s ( T a b l a 3-4). E s t o s criterios p u e d e n
servir c o m o g u a til p a r a el d i a g n s t i c o d e P V , p e r o s o n relativamente e s trictos y no e x c l u y e n d e f o r m a i n d u d a b l e a los p a c i e n t e s c o n P V p r e c o z o
manifestaciones m o d e r a d a s de la e n f e r m e d a d .
De Berk P D . Goldberg J D . Donovan P B , y col. Therapeutic recommendations in polycythemia vera b a s e d on

Polycythemia V e r a Study Group protocols. S e m i n H e m a t o i 1986;23:132.
' P V se diagnstica cuando A l + A2 + A 3 A1 + A2 y aparecen dos criterios cualquiera de la categora B.
En algunos p a c i e n t e s p u e d e n s e r tiles las m e d i c i o n e s d e la m a s a d e eritrocitos

con cromo y el v o l u m e n p l a s m t i c o c o n y o d o , p e r o la i n t e r p r e t a c i n de e s t o s
estudios puede s e r difcil e n a l g u n o s de ellos, e s p e c i a l m e n t e en p r e s e n c i a de o b e s i dad.
La PV florida n o r m a l m e n t e s e r e c o n o c e f c i l m e n t e por s u s m a n i f e s t a c i o n e s clnicas:
51
Criterios para el diagnstico de policitemia vera (PV)
hematocrito, otros h a l l a z g o s clnicos o h e m a t o l g i c o s (p. ej., e s p l e n o m e g a l i a , leucocitosis) pueden llevar al d i a g n s t i c o de P V . E n otros p a c i e n t e s la a s o c i a c i n con un
proceso patolgico s u b y a c e n t e (p. ej., e n f e r m e d a d p u l m o n a r o b s t r u c t i v a con hipoxia) puede explicar u n a eritrocitosis m o d e r a d a . E n a l g u n o s p a c i e n t e s a p a r e c e u n a
eritrocitosis m o d e r a d a e n a u s e n c i a de otros h a l l a z g o s o e n f e r m e d a d e s . E n estas
situaciones no e s p o s i b l e e s t a b l e c e r un d i a g n s t i c o definitivo en. el m o m e n t o de la
presentacin inicial. E s t o s p a c i e n t e s r e q u i e r e n d e control a m s largo p l a z o p a r a el
desarrollo de h a l l a z g o s c o m p a t i b l e s c o n un trastorno mieloproliferativo.
Tabla 3-5.
Eritrocitosis-pruebas diagnsticas
Recuento sanguneo completo y recuento de plaquetas

Aspiracin de mdula sea y biopsia
Gasometra arterial (considerar posicin supina)
Fosfatasa alcalina leucocitaria
Pn
Pielograma intravenoso o ecografa renal
Ecografa heptica o TC
Nivel de eritropoyetina
Ensayos del progenitor eritroide
Valoracin de apnea del sueo
?
C. tomografa computarizada; P ^ , presin de saturacin media de oxgeno de la hemoglobina.
C A P T U L O
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
L a d e s a t u r a c i n arterial en la c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a no e s t c l a r a c u a n d o la saturacin s e d e t e r m i n a a partir d e l a P O , y u n a c u r v a d e d i s o c i a c i n d e l a o x i h e m o g l o b i na e s t n d a r , p e r o p u e d e d e t e c t a r s e m e d i a n t e m e d i c i n d i r e c t a de la s a t u r a c i n por

o x i m e t r a . E n a l g u n o s p a c i e n t e s la d e s a t u r a c i n p u e d e no d e t e c t a r s e a u n q u e se
o b t e n g a s a n g r e arterial m i e n t r a s el p a c i e n t e est e n posicin s u p i n a o d u r m i e n d o .
E s t o e s e s p e c i a l m e n t e importante e n a q u e l l o s c o n hipoventilacn p o r o b e s i d a d o
s n d r o m e s d e a p n e a del s u e o .
F o s f a t a s a alcalina leucocitaria (FAL). E s t a e n z i m a d e los g r a n u l o s s e c u n d a rios d e neutrfiios est a u m e n t a d a a p r o x i m a d a m e n t e en el 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s
con P V . S i n e m b a r g o , la F A L t a m b i n p u e d e e s t a r e l e v a d a por d i v e r s o s estmulos
i n e s p e c f i c o s , y, p o r t a n t e , e s d e un v a l o r limitado p a r a el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l .
P r e s i n de s a t u r a c i n media de o x g e n o de la h e m o g l o b i n a ( P ) . E n p a c i e n tes c o n h e m o g l o b i n o p a t i a s c o n alta a f i n i d a d por el o x g e n o , la P e s t d i s m i n u i d a .
N o r m a l m e n t e e s m e n o r d e 2 0 m m H g , e n c o n t r a s t e c o n el v a l o r n o r m a l d e 2 7 , 5 m m
Hg. L a P t a m b i n est d i s m i n u i d a e n la c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a , p e r o e s n o r m a l e n
la P V .
P i e l o g r a m a intravenoso, e c o g r a f a renal o t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a abd o m i n a l (TC). U n o de e s t o s e s t u d i o s e s t i n d i c a d o en t o d o s los p a c i e n t e s c o n eritrocitosis i n e x p l i c a d a p a r a e x c l u i r u n a a l t e r a c i n renal b e n i g n a o m a l i g n a .
E c o g r a f a heptica o T C . E n d e t e r m i n a d o s p a c i e n t e s la i m a g e n h e p t i c a p u e d e
e s t a r i n d i c a d a p a r a excluir un t u m o r h e p t i c o .
T C c e r e b r a l . E n d e t e r m i n a d o s p a c i e n t e s s e n e c e s i t a e s t a v a l o r a c i n p a r a el hem a n g i o b l a s t o m a cerebral.
Nivel de eritropoyetina. E n l a s eritrocitosis primarias los n i v e l e s d e eritropoyetina e s t n , p o r definicin, s u p r i m i d o s . E n l a s eritrocitosis s e c u n d a r i a s l o s n i v e l e s de
e r i t r o p o y e t i n a g e n e r a l m e n t e s o n n o r m a l e s o a u m e n t a d o s , a no s e r q u e l a eritrocitosis e s t m e d i a d a a travs de un m e c a n i s m o i n d e p e n d i e n t e d e l a e r i t r o p o y e t i n a .
Los n i v e l e s d e eritropoyetina e n p l a s m a o s u e r o p u e d e n m e d i r s e m e d i a n t e rad i o i n m u n o e n s a y o o e n z i m o i n m u n o e n s a y o . L o s niveles de e r i t r o p o y e t i n a p u e d e n
a y u d a r a d i s c r i m i n a r entre eritrocitosis p r i m a r i a y s e c u n d a r i a (15, 16). E n a l g u n o s
c a s o s , s i n e m b a r g o , los n i v e l e s d e e r i t r o p o y e t i n a p u e d e n no d i s t i n g u i r e s t o s d o s
g r u p o s ( 1 7 ) . E l grado d e e l e v a c i n d e l a eritropoyetina e n las e r i t r o c i t o s i s s e c u n d a rias p u e d e d e p e n d e r del trastorno s u b y a c e n t e . L a s a l t e r a c i o n e s e n i o s n i v e l e s de
e r i t r o p o y e t i n a p u e d e n ser intermitentes, h a c i e n d o q u e un nico nivel n o r m a l no s e a
til p a r a l a e x c l u s i n de u n a eritrocitosis s e c u n d a r i a . E n g e n e r a l , u n nivel e l e v a d o de
e r i t r o p o y e t i n a es Indicativo de eritrocitosis s e c u n d a r i a ; un nivel por d e b a j o d e lo norm a l s u g i e r e P V , y un v a l o r n o r m a l p u e d e a p a r e c e r en c u a l q u i e r c o n d i c i n . L a m a y o r
utilidad d e l o s niveles d e eritropoyetina a p a r e c e e n los p a c i e n t e s s i n u n a P V florida y
sin c a u s a o b v i a de eritrocitosis s e c u n d a r i a .
C u l t i v o i n v i t r o de los progenitores eritroides: El c r e c i m i e n t o d e l o s p r o g e n i t o r e s e r i t r o i d e s (unidad f o r m a d o r a de c o l o n i a s eritroides [ C F U - E ] ) i n v i t r o n o r m a l m e n t e r e q u i e r e la adicin de e r i t r o p o y e t i n a . E n l a P V la C F U - E m u e s t r a u n a f o r m a c i n e n d g e n a d e la c o l o n i a e n a u s e n c i a de eritropoyetina a a d i d a . L o s p a c i e n t e s
con e r i t r o c i t o s i s s e c u n d a r i a no m u e s t r a n f o r m a c i n e n d g e n a d e la c o l o n i a . E s t a
p u e d e s e r u n a p r u e b a d i a g n s t i c a til e n c a s o s difciles (18). E s t o s e n s a y o s estn
d i s p o n i b l e s slo e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s .
L a v a l o r a c i n de la apnea del s u e o d e b e solicitarse e n p a c i e n t e s c o n eritrocit o s i s s i n e t i o l o g a c l a r a m e n t e e s t a b l e c i d a (19).
2.
3.
50
5 0
5 0
S n d r o m e s e s p e c f i c o s de eritrocitosis
Policitemia
1.
vera
Incidencia. L a P V e s u n a e n f e r m e d a d infrecuente, c o n u n p i c o d e e d a d s i t u a d o entre los 50 y los 6 0 a o s . S o n raros los c a s o s d i a g n o s t i c a d o s e n

adolescentes.
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
F i s i o p a t o l o g a . L a P V s e d e b e a proliferacin a u t n o m a de l a s c l u l a s progenitoras eritroides. E s t a proliferacin a u t n o m a s e d e b e a u n a alteracin

clonal d e las c l u l a s d e estirpe pluripotencial, d a n d o lugar a eritrocitos, g r a nulocitos, p l a q u e t a s y, p r o b a b l e m e n t e , linfocitos. L a estirpe d e c l u l a s hem a t o p o y t i c a s n o r m a l e s e s t n p r e s e n t e s , pero s u p r i m i d a s p o r m e c a n i s m o s
desconocidos.
C a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s . A m e n u d o la P V s e i n s t a u r a de f o r m a i n s i d i o s a y
n o r m a l m e n t e s e d e s c u b r e d e f o r m a a c c i d e n t a l e n un r e c u e n t o s a n g u n e o
habitual. S e h a n p r o p u e s t o c i n c o e s t a d i o s p a r a la e v o l u c i n d e la P V d e s d e :
a) eritrocitosis p u r a ; b) eritrocitosis y t r o m b o c i t o s l s ; c) metaplasa/fbrosis
mieloide; d) f a s e d e g a s t o c o n o s t e o m i e l o e s c l e r o s i s , y e) l e u c e m i a a g u d a (20).
Los p a c i e n t e s e n e s t a d i o I p u e d e n ser difciles d e distinguir d e los p a c i e n t e s
con eritrocitosis p u r a .
Los s n t o m a s a m e n u d o no s o n especficos. L o s s n t o m a s r e l a c i o n a d o s
con el aporte i n a d e c u a d o d e o x g e n o i n c l u y e n c e f a l e a s , m a r e o s , vrtigo,
a c f e n o s , a l t e r a c i o n e s v i s u a l e s , a n g i n a d e p e c h o o c l a u d i c a c i n intermitente. P u e d e a p a r e c e r t r o m b o s i s v e n o s a o t r o m b o e m b o l i s m o . L a h e m o r r a g i a
p u e d e incluir e p i s t a x i s , s a n g r a d o gingival, e q u i m o s i s o s a n g r a d o gastrointestinal. S e p u e d e e n c o n t r a r dolor a b d o m i n a l s e c u n d a r i o a e n f e r m e d a d ulcer o s a pptica. E s c a r a c t e r s t i c a la s a c i e d a d p r e c o z d e b i d a a e s p l e n o m e g a l i a .
El prurito, a m e n u d o e x a c e r b a d o por un b a o c o n a g u a c a l i e n t e , a p a r e c e en
a p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los p a c i e n t e s y p u e d e d e b e r s e a u n a liberacin
aumentada de histamina granuloctica. S e ha descrito una neuropata s e n sorial perifrica a s o c i a d a a d e g e n e r a c i n a x o n a l e n p a c i e n t e s c o n P V (21).
La e x p l o r a c i n fsica p u e d e revelar a l g u n o d e l o s s i g u i e n t e s h a l l a z g o s :
L a e s p l e n o m e g a l i a a p a r e c e e n un 7 5 % de los p a c i e n t e s en el m o m e n t o del
diagnstico.
L a h e p a t o m e g a i i a a p a r e c e e n a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % d e los p a c i e n t e s
en el m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o .
L a h i p e r t e n s i n s e e n c u e n t r a f r e c u e n t e m e n t e e n la P V .
Pltora f a c i a l .
4.
Hallazgos de laboratorio:
U n a masa elevada de eritrocitos e s un h a l l a z g o e s e n c i a l d e la P V . E l
v o l u m e n p l a s m t i c o g e n e r a l m e n t e e s n o r m a l o l e v e m e n t e e l e v a d o . S i el
hematocrito e s m a y o r d e 0 , 6 0 , la m a s a de eritrocitos no n e c e s i t a m e d i r s e
m e d i a n t e t c n i c a s c o n n c l e o s radiactivos. P o r otra parte, l o s p a c i e n t e s
con h e m a t o c r i t o d e 0 , 5 5 a 0,60 y otras m a n i f e s t a c i o n e s de P V n o r e q u i e r e n
m e d i c i n d e l a m a s a d e eritrocitos.
L a m o r f o l o g a de los eritrocitos g e n e r a l m e n t e e s n o r m a l al inicio d e l a
e n f e r m e d a d s i n e x i s t e n c i a d e dficit de hierro. M s tarde, al d e s a r r o l l a r s e
la m e t a p l a s i a m i e l o i d e , a m e n u d o a p a r e c e a n i s o c i t o s i s m a r c a d a , poiquilocitosis y un n m e r o en a u m e n t o d e eritrocitos n u c l e a d o s .
La leucocitosis (recuento de clulas blancas > 12.000/ml) a p a r e c e en
a p r o x i m a d a m e n t e un 6 0 % d e los p a c i e n t e s . P u e d e e s t a r p r e s e n t e u n a
neutrofilia c o n d e s v i a c i n i z q u i e r d a y la a p a r i c i n d e g r a n u l o c i t o s Inmaduros.
E n a p r o x i m a d a m e n t e un 6 0 % d e los p a c i e n t e s s e o b s e r v a basofilia leve.
L a t r o m b o c i t o s i s de leve a moderada ( r e c u e n t o d e p l a q u e t a s d e
4 0 0 . 0 0 0 - 8 0 0 . 0 0 0 / m l ) a p a r e c e e n a p r o x i m a d a m e n t e un 5 0 % d e los p a c i e n tes. P u e d e n a p a r e c e r a l t e r a c i o n e s m o r f o l g i c a s d e las p l a q u e t a s , i n c l u y e n d o m a c r o t r o m b o c i t o s y d e f i c i e n c i a de g r a n u l o s p l a q u e t a r i o s .
L a s alteraciones de la a g r e g a c i n piaquetaria, q u e p u e d e n d e m o s t r a r se c o n a d e n o s i n a difosfato ( A D P ) , a d r e n a l i n a y c o l g e n o , a u n q u e el t i e m po de s a n g r a d o g e n e r a l m e n t e e s n o r m a l .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
Las pruebas habituales de c o a g u l a c i n s o n n o r m a l e s , p e r o el recambio

de fibringeno e s t a c e l e r a d o . E n p a c i e n t e s c o n m a r c a d a eritrocitosis la
cantidad d e a n t i c o a g u l a n t e p r e s e n t e e n el tubo q u e c o n t i e n e la sangre
a u m e n t a de a c u e r d o a la c a n t i d a d d e p l a s m a y p u e d e p r o v o c a r un artefacto en la p r o l o n g a c i n d e l a s p r u e b a s d e c o a g u l a c i n .
A p a r e c e n t p i c a m e n t e hipercelulardad d e la m d u l a s e a e h i p e r p i a s i a de
las lneas c e l u l a r e s erltroide, g r a n u l o c t i c a y m e g a c a r i o c t i c a . L a s reservas
de hierro estn d i s m i n u i d a s o a u s e n t e s . P u e d e existir fibrosis y s e detecta
p r e c o z m e n t e m e d i a n t e el u s o de t i n c i o n e s d e p l a t a p a r a reticulina.
La tasa de F A L est e l e v a d a en a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes.
Un nivel d e vitamina B m a y o r d e 9 0 0 p g por mililitro a p a r e c e en aproxim a d a m e n t e el 3 0 % d e los p a c i e n t e s y u n a e l e v a c i n d e l a c a p a c i d a d de
captacin d e v i t a m i n a B libre m a y o r d e 2 . 2 0 0 p g por mililitro a p a r e c e en
a p r o x i m a d a m e n t e u n 7 5 % d e los p a c i e n t e s . L a c a p a c i d a d d e captacin
est a u m e n t a d a p r i n c i p a l m e n t e d e b i d o a un a u m e n t o en la t r a n s c o b a l a m i na III.
3 2
Las alteraciones c i t o g e n t i c a s c o n a l t e r a c i o n e s c a r i o t p i c a s clnales

se encuentran e n a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % d e los p a c i e n t e s p r e v i a m e n t e no
tratados y en el 5 0 % d e los p a c i e n t e s q u e h a n r e c i b i d o t e r a p i a s mielosupresoras. L a s a l t e r a c i o n e s cariotpicas p u e d e n d e s a r r o l l a r s e d u r a n t e el curso
de la e n f e r m e d a d . L a p r e s e n c i a d e m a r c a d o r e s c l n a l e s no c o n l l e v a un mal
pronstico. L a s a l t e r a c i o n e s cariotpicas m s f r e c u e n t e s s o n u n a delecin
del brazo largo d e C 5 (5q-), la d e l e c i n del b r a z o largo d e C 2 0 (20q-), la
trisoma 8 o la t r l s o m a 9 (14). El d e s a r r o l l o d e u n a l e u c e m i a mielogentlca
a g u d a est c a s i s i e m p r e a s o c i a d o a a l t e r a c i o n e s c a r i o t p i c a s c o m p l e j a s detectadas en el m o m e n t o d e la evolucin l e u c m i c a .
El t r o m b o e m b o l i s m o a p a r e c e entre el 1 5 % y el 6 0 % d e l o s p a c i e n t e s y
es la c a u s a d e m u e r t e e n a p r o x i m a d a m e n t e d e l 1 0 % a l 4 0 % . L a s trombosis
p u e d e n s e r tanto v e n o s a s c o m o arteriales. T a m b i n p u e d e n producirse
trombosis v e n o s a s y t r o m b o e m b o l i s m o arterial i n t r a a b d o m i n a l e s . L a fisiopatologa d e l t r o m b o e m b o l i s m o e n la P V p r o b a b l e m e n t e est a s o c i a d a a la
eritrocitosis e n c o m b i n a c i n c o n l a t r o m b o c i t o s i s y a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i n
plaquetarla, p e r o el m e c a n i s m o p r e c i s o no h a sido c l a r i f i c a d o . L a eritromelalga es un s n d r o m e clnico nico visto e n p a c i e n t e s c o n P V y t r o m b o c i t o p e n i a
e s e n c i a l . S e c a r a c t e r i z a por p i e s , d e d o s d e las m a n o s o d e d o s d e los p i e s
rojos, d o l o r o s o s y a r d i e n t e s (22). L a e r i t r o m e l a l g l a r e s p o n d e d r s t i c a m e n t e a
la a s p i r i n a .
L a hemorragia a p a r e c e entre el 1 5 % y el 3 5 % y e s u n a c a u s a d e muerte
entre el 6 % y el 3 0 % d e los p a c i e n t e s c o n P V . E l riesgo d e s a n g r a d o no s e
c o r r e l a c i o n a b i e n c o n e! g r a d o de t r o m b o c i t o s i s , a l t e r a c i o n e s d e la funcin
p l a q u e t a r a o el t i e m p o d e s a n g r a d o . E l tratamiento c o n a g e n t e s a n t i p l a q u e tarios p u e d e a u m e n t a r el r i e s g o d e h e m o r r a g i a (23), p e r o e s t u d i o s recientes
d e m u e s t r a n la s e g u r i d a d d e bajas d o s i s d e a s p i r i n a e n p a c i e n t e s q u e no
tienen factores d e r i e s g o p a r a s a n g r a d o (24). U n e n s a y o clnico a l e a t o r i z a d o
controlado c o n p l a c e b o d e bajas d o s i s d e a s p i r i n a (100 m g diarios) en P V
est s i e n d o r e a l i z a d o e n E u r o p a p a r a d e t e r m i n a r la e f i c a c i a e n r e d u c i d o s
e p i s o d i o s t r o m b t i c o s y la s e g u r i d a d d e e s t e tratamiento (25).
L a enfermedad u l c e r o s a pptica a p a r e c e entre t r e s y c i n c o v e c e s m s
frecuente q u e e n la p o b l a c i n n o r m a l .
PRIMARIAS
32
1 2
Complicaciones:
ERITROCITOSIS
L a metaplasia mieloide p o s p o l i c i t m l c a (policitemia de c o n s u m o )

s e h a i n d i c a d o q u e a p a r e c e entre el 3 % y el 0 % d e los p a c i e n t e s c o n P V en la
m a y o r a de l a s s e r i e s , a u n q u e e n los p a c i e n t e s q u e no m u e r e n por otras
c a u s a s l a i n c i d e n c i a p u e d e a l c a n z a r el 1 0 0 % . E s t o s p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n
progresivamente una hepatoesplenomegala, una anemia, una leucocitosis,
y un a u m e n t o d e l n m e r o d e g r a n u l o c i t o s i n m a d u r o s , i n c l u y e n d o m i e l o b l a s tos en s a n g r e perifrica. L a s u p e r v i v e n c i a m e d i a e n e s t a f a s e d e l a P V e s
a p r o x i m a d a m e n t e de 2 a o s (26).
L a i n c i d e n c i a de la leucemia aguda fue e s t u d i a d a d e f o r m a p r o s p e c t i v a
por el P V S G (27) y s u b s e c u e n t e m e n t e a c t u a l i z a d a (28). L o s p a c i e n t e s tratad o s c o n slo f l e b o t o m a t i e n e n u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a del 1,5% d e leuc e m i a a g u d a . A q u e l l o s t r a t a d o s c o n c l o r a m b u c i l tienen u n a i n c i d e n c i a del
1 7 % y los tratados c o n f s f o r o radiactivo ( P ) t i e n e n u n a i n c i d e n c i a del
1 0 , 9 % . A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e los c a s o s a s o c i a d o s a c l o r a m b u c i l a p a r e c e n dentro de los 5 a o s del d i a g n s t i c o , m i e n t r a s q u e la m a y o r a d e los
c a s o s a s o c i a d o s a P a p a r e c e n entre 6 y 10 a o s tras el d i a g n s t i c o . L a
i n c i d e n c i a de l e u c e m i a e n los p a c i e n t e s tratados c o n h i d r o x i u r e a e s d e l 5 , 9 %
tras u n a m e d i a de 8,6 a o s d e s e g u i m i e n t o (28). A u n q u e e s t e v a l o r no e s
e s t a d s t i c a m e n t e m a y o r q u e los c o n t r o l e s histricos tratados c o n f l e b o t o m a ,
s e llega a la c o n c l u s i n d e q u e la h i d r o x i u r e a c o n l l e v a algn r i e s g o l e u c e m o g n i c o . S e s u g i e r e t a m b i n q u e la e x p o s i c i n a mltiples a g e n t e s m i e l o s u p r e s o r e s a u m e n t a an m s e s t e riesgo. L a gran m a y o r a de las l e u c e m i a s en
la P V s o n de tipo no linfoblstico.
T u m o r e s malignos no h e m a t o l g i c o s : L o s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n c l o r a m b u c i l o P tienen u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e t u m o r e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s y
d r m i c o s q u e los tratados n i c a m e n t e c o n f l e b o t o m a .
1 2
L a hiperuricemia a p a r e c e en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los p a c i e n t e s .
En pacientes con trombocitosis puede a p a r e c e r seudohiperpotasemia
a s o c i a d a a la p r d i d a d e p o t a s i o d e las p l a q u e t a s d u r a n t e la c o a g u l a c i n i n
v i t r o . L a c o n c e n t r a c i n d e potasio e n p l a s m a e s n o r m a l .
3 2
6.
Tratamiento. L a s p a u t a s p a r a el tratamiento d e la P V se r e s u m e n e n la
T a b l a 3-6.
D i a g n s t i c o . E s d e g r a n i m p o r t a n c i a e s t a b l e c e r un d i a g n s t i c o definitiv o , e s p e c i a l m e n t e a n t e s d e la a d m i n i s t r a c i n d e terapia m i e l o s u p r e s o r a ,
p u e s t o q u e n i n g u n a otra f o r m a d e eritrocitosis s e trata c o n m i e l o s u p r e s i n .
L a terapia debe ser individualizada. F a c t o r e s c o m o la e d a d y el s e x o
d e l p a c i e n t e , las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e p r e s e n t a c i n y l a i m a g e n h e m a t o l g c a influyen en el plan d e tratamiento.
F l e b o t o m a . E n t o d o s los p a c i e n t e s el hematocrito d e b e n o r m a l i z a r s e
nicialmente c o n f l e b o t o m a . E n p a c i e n t e s m s j v e n e s con f u n c i n c a r d i o v a s c u l a r normal p u e d e r e a l i z a r s e u n a f l e b o t o m a d e 4 5 0 mi c a d a d o s d a s
h a s t a q u e el hematocrito s e a m e n o r del 4 6 % . L o s p a c i e n t e s m a y o r e s o
a q u e l l o s c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r s u b y a c e n t e d e b e n s o m e t e r s e a fieTabla 3-6. Pautas para el tratamiento de la policitemia vera
Establecer un diagnstico correcto

Tratamiento individualizado
Pacientes >70 aos: P o hidroxiurea ms flebotoma
Pacientes 50-70 aos: flebotoma con o sin hidroxiurea. Considerar el interfern-o
Pacientes <50 aos: flebotoma sola cuando s e a posible. Considerar el nterfern-c
Anagrelida en pacientes seleccionados
Reducir inicialmente el hematocrito mediante flebotoma
Mantener el hematocrito <46
Administrar terapia mielosupresora en pacientes que tienen factores de riesgo para trombosis
Cuando s e a posible, evitar la terapia mielosupresora en pacientes <50 aos de edad
Posponer la ciruga electiva hasta que la enfermedad est controlada durante >2 meses
Tratar las complicaciones
Administrar cuidados sintomticos
Evitar un grave dficit de hierro
3 2
C A P T U L O
M A Z Z A
botomas m e n o r e s (20) (300 mi) d o s v e c e s a la s e m a n a h a s t a q u e el h e m a tocrito s e a m e n o r d e l 4 6 % . P o s t e r i o r m e n t e ste d e b e m a n t e n e r s e entre el

4 2 % y el 4 6 % .
Tratamiento m i e i o s u p r e s o r . L o s p a c i e n t e s tratados n i c a m e n t e con
flebotomas t i e n e n un r i e s g o s u s t a n c i a l m e n t e m a y o r d e c o m p l i c a c i o n e s
trombticas durante los 5 a 7 a o s iniciales tras el d i a g n s t i c o . L o s p a c i e n t e s
tratados con c l o r a m b u c i l o P t i e n e n u n a m e n o r i n c i d e n c i a d e trombosis,
pero un riesgo s i g n i f i c a t i v a m e n t e a u m e n t a d o de l e u c e m i a a g u d a y otras m a l i g n i z a c i o n e s . El intervalo d e l a t e n c i a p a r a el desarrollo d e l e u c e m i a e s relativ a m e n t e corto p a r a el c l o r a m b u c i l y m a y o r p a r a los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n
P . L o s factores de r i e s g o p a r a l a t r o m b o s i s en p a c i e n t e s t r a t a d o s nicam e n t e con f l e b o t o m a s o n u n a historia d e trombosis p r e v i a y e d a d a v a n z a d a .
O t r o s factores, i n c l u y e n d o el h e m a t o c r i t o y el recuento d e p l a q u e t a s a u m e n tado, no s e c o r r e l a c i o n a n bien c o n e s t a c o m p l i c a c i n . P o r tanto, p a r a ios
p a c i e n t e s m e n o r e s de 5 0 a o s d e e d a d sin historia p r e v i a d e t r o m b o s i s la
flebotoma a i s l a d a p u e d e s e r a p r o p i a d a , a no ser que h a y a a l g u n a otra razn
p a r a s o s p e c h a r un r i e s g o a u m e n t a d o d e t r o m b o s i s . P a r a p a c i e n t e s por encim a d e los 70 a o s d e e d a d s e r e c o m i e n d a P o hidroxiurea m s flebotoma.
L o s p a c i e n t e s entre los 5 0 y 7 0 a o s p r e s e n t a n un difcil p r o b l e m a ai elegir la
terapia a p r o p i a d a ; e n g e n e r a l , c u a n d o s e requiere m i e l o s u p r e s i n , d e b e
c o n s i d e r a r s e la h i d r o x i u r e a c o m o el a g e n t e d e eleccin.
3 2
3 2
3 2
L a hidroxiurea (Hydrea) e s un Inhibidor de la r i b o n u c l e o t i d o r e d u c t a s a y se

h a m o s t r a d o efectiva p a r a controlar la P V en d o s i s d i a r i a s d e 15 m g a
3 0 m g por k i l o g r a m o d e p e s o c o r p o r a l . En un protocolo del P V S G la hidrox i u r e a no s e a s o c i c o n un r i e s g o a u m e n t a d o de l e u c e m i a a g u d a . El uso
d e hidroxiurea r e q u i e r e l a v i g i l a n c i a frecuente del r e c u e n t o d e s a n g r e y el
tratamiento c o n t i n u o , y a q u e l a s r e m i s i o n e s no m a n t e n i d a s g e n e r a l m e n t e
duran menos de 2 s e m a n a s .
El P en u n a d o s i s d e 2,3 milicurios por metro c u a d r a d o d e s u p e r f i c i e corporal, a d m i n i s t r a d o i n t r a v e n o s o , tiene la ventaja de u n a d u r a c i n m a y o r del
efecto, a m e n u d o d e 6 a 2 4 m e s e s . P u e d e s e r til e n el t r a t a m i e n t o de
p a c i e n t e s no c o m p l i c a d o s , e n a q u e l l o s p a r a los q u e s u s e g u i m i e n t o es
difcil o en a n c i a n o s e n los q u e el potencial l e u c e m o g n i c o e s d e m e n o r
importancia.
El b u s u l f n (Myleran) e s un a g e n t e alquilante bifuncional q u e p u e d e s e r
utilizado p a r a la m i e l o s u p r e s i n e n l a P V . L o s p a c i e n t e s se tratan inicialm e n t e c o n d e 4 m g a 6 m g d i a r i o s , y la r e s p u e s t a m x i m a a p a r e c e e n 2 a 4
m e s e s . L o s p a c i e n t e s p u e d e n lograr r e m i s i o n e s no m a n t e n i d a s q u e duren
v a r i o s aos. E n un e s t u d i o e u r o p e o el potencial l e u c e m o g n i c o d e l b u s u l f n fue m e n o r q u e el d e l P (29). L a mielosupresin p r o l o n g a d a , e s p e c i a l m e n t e la t r o m b o c i t o p e n i a , por otro l a d o , y las t o x i c i d a d e s n o h e m a t o l g i c a s , c o m o la fibrosis p u l m o n a r y la h i p e r p i g m e n t a c i n c u t n e a , h a c e n del
b u s u l f n un a g e n t e m e n o s d e s e a b l e p a r a el control d e la P V .
El interfern~z h a m o s t r a d o s e r efectiva e n ; a) el control d e la mieloproliferacin de la P V , y b) e n reducir los e p i s o d i o s t r o m b o e m b l i c o s e n un p e q u e o estudio no c o n t r o l a d o (30, 31) y e n a l g u n o s p a c i e n t e s c o n un marc a d o r citogentico s e h a o b s e r v a d o supresin del c l o n P V e n la m d u l a
s e a (32). U n a de l a s v e n t a j a s del interfern-cz e s q u e no s e h a a s o c i a d o
c o n la induccin d e n e o p l a s i a s m a l i g n a s s e c u n d a r i a s . T a m b i n s e h a s u g e r i d o que el nterfern-c, d e b i d o a los efectos s o b r e la s u p r e s i n d e las
citoqunas e s t i m u l a d o r a s d e f i b r o b l a s t o s e n la m d u l a s e a , p o d r a reducir
la i n c i d e n c i a d e e v o l u c i n a m e t a p l a s m a mieloide p o s p o l i c i t m i c a y mielofibrosis. S i n e m b a r g o , e s t o no h a s i d o d e m o s t r a d o e n n i n g n e s t u d i o p r o s pectivo. El ltimo p a p e l del interfern-a e n el tratamiento d e l a P V requerir
e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s a l e a t o r i z a d o s p a r a c o m p a r a r c o n la h i d r o x i u r e a (33).
3 2
3 2
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
H E M A T O L O G A
E l otro i n c o n v e n i e n t e d e l tratamiento c o n interfern-z e s los e f e c t o s s e c u n d a r i o s , los c u a l e s h a n p r o v o c a d o el a b a n d o n o d e e s t e a g e n t e e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los p a c i e n t e s . E s r a z o n a b l e o f r e c e r interfern-a a los

p a c i e n t e s q u e r e q u i e r a n mielosupresin q u e estn d i s p u e s t o s a a c e p t a r la
i n c o n v e n i e n c i a d e la a d m i n i s t r a c i n s u b c u t n e a y l a p o s i b i l i d a d d e m a y o res e f e c t o s s e c u n d a r i o s .
L a anagrellda e s un f r m a c o q u e reduce e s p e c f i c a m e n t e el r e c u e n t o de
p l a q u e t a s sin a f e c t a r los n m e r o s de clulas s a n g u n e a s rojas o b l a n c a s .
E s t e a g e n t e g e n e r a l m e n t e e s bien tolerado y no p a r e c e e s t a r a s o c i a d o a
c a r c i n o g n e s i s (34). L a a n a g r e l i d a p u e d e s e r til, e s p e c i a l m e n t e en p a c i e n t e s m s j v e n e s , c u a n d o s e trata de evitar las t o x i c i d a d e s a largo plazo
d e los a g e n t e s m i e l o s u p r e s o r e s .
L a c i r u g a electiva d e b e s e r p o s p u e s t a h a s t a q u e la e n f e r m e d a d est bajo
control d u r a n t e u n o s 2 m e s e s .
C o m p l i c a c i o n e s del tratamiento:
L a hiperurlcemia d e b e s e r tratada c o n alopurinol e n d o s i s c o n v e n c i o n a les, y a q u e la e l e v a c i n d e l c i d o rico n o r m a l m e n t e refleja u n r e c a m b i o
c e l u l a r a u m e n t a d o . L a g o t a a g u d a d e b e s e r t r a t a d a de f o r m a c o n v e n c i o n a l , p e r o h a d e t e n e r s e e s p e c i a l c u i d a d o al a d m i n i s t r a r a g e n t e s antiinflam a t o r i o s no e s t e r o i d e o s , los c u a l e s p r e d i s p o n e n al s a n g r a d o y la irritacin
gstrica.
L o s p a c i e n t e s c o n enfermedad ulcerosa p p t i c a d e b e n s e r t r a t a d o s de
f o r m a c o n v e n c i o n a l utilizando anticidos, a n t a g o n i s t a s H d e la h i s t a m i n a ,
i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s y otras m e d i d a s q u e s e a n n e c e s a r i a s .
L a metaplasia mieloide p o s p o l i c i t m i c a n o r m a l m e n t e r e q u i e r e tratamiento c o n un p r o d u c t o d e s o p o r t e s a n g u n e o . E s Importante e x c l u i r las
d e f i c i e n c i a s d e hierro, cido flico o v i t a m i n a B , e n el p a c i e n t e a n m i c o , y
la r e p o s i c i n d e e s t a s s u s t a n c i a s d e b e n a p o r t a r s e c u a n d o s e a n e c e s a r i o .
L a a n e m i a p u e d e r e s p o n d e r a la terapia a n d r o g n i c a . A l g u n o s p a c i e n t e s
t i e n e n e v i d e n c i a s d e s u p e r v i v e n c i a d i s m i n u i d a d e los eritrocitos y p u e d e n
b e n e f i c i a r s e d e u n a t e r a p i a c o n p r e d n i s o n a (26). L o s p a c i e n t e s c o n cltopen i a s g r a v e s q u e no r e s p o n d e n a otro tratamiento o e s p l e n o m e g a l i a s m a s i v a s c o n s n t o m a s d e presin p u e d e n requerir e s p l e n e c t o m a . L a e s p l e n o m e g a l i a t a m b i n p u e d e r e s p o n d e r a terapia m i e l o s u p r e s o r a . L a t e r a p i a de
r a d i a c i n p u e d e s e r til p a r a producir u n a r e d u c c i n t e m p o r a l e n el t a m a o
esplnico, pero estas respuestas generalmente s o n de corta duracin. En
j v e n e s c o n e s t a c o m p l i c a c i n , s e l e c c i o n a d o s c u i d a d o s a m e n t e , p u e d e ser
efectivo un t r a s p l a n t e a l o g n i c o de mdula s e a (35).
L a leucemia a g u d a e n p a c i e n t e s c o n P V n o r m a l m e n t e r e s p o n d e p o c o a la
t e r a p i a a n t i l e u c m i c a y tiene m u y mal pronstico. E n e s t o s p a c i e n t e s , que
a m e n u d o s o n a n c i a n o s y c o n un mal e s t a d o c l n i c o , d e b e t o m a r s e una
d e c i s i n entre tratar d e f o r m a paliativa y d e s o p o r t e n i c a m e n t e o intentar
una terapia a g r e s i v a de Induccin.
El riesgo t r o m b o e m b l i c o no d i s m i n u y e por el u s o p r e v e n t i v o d e a g e n t e s
a n t i p l a q u e t a r i o s (aspirina y dipiridamol), pero e s t o s a g e n t e s a u m e n t a n el
r i e s g o d e c o m p l i c a c i o n e s h e m o r r g i c a s (23). D o s i s m e n o r e s d e a s p i r i n a
(40 m g diarios) h a n m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e s e r s e g u r a s e n p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s (24). L a e f i c a c i a d e las d o s i s bajas d e a s p i r i n a e n la profilaxis
del t r o m b o e m b o l i s m o e n p a c i e n t e s con P V r e q u i e r e un m a y o r e s t u d i o e n
e n s a y o s c l n i c o s c o n t r o l a d o s (25). L o s p a c i e n t e s c o n a t a q u e s i s q u m i c o s
transitorios o l e s i o n e s i s q u m i c a s arteriales perifricas p u e d e n beneficiars e d e l u s o d e a g e n t e s a n t i p l a q u e t a r i o s h a s t a q u e l a P V est c o n t r o l a d a por
la m i e l o s u p r e s i n . L a s c o m p l i c a c i o n e s t r o m b o e m b l i c a s e s t a b l e c i d a s d e b e n tratarse d e f o r m a c o n v e n c i o n a l .
2
MAZZA
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
L a s c o m p l i c a c i o n e s h e m o r r g i c a s d e b e n tratarse d e f o r m a c o n v e n c i o nal con transfusin sangunea y correccin de c u a l q u i e r a l t e r a c i n existente en la coagulacin. L a transfusin de p l a q u e t a s p u e d e e s t a r justificada en
pacientes con plaquetas d i s f u n c i o n a l e s , incluso c o n un r e c u e n t o plaquetario normal.
C u i d a d o s s i n t o m t i c o s . E l prurito p u e d e r e s p o n d e r a la administracin
de antagonistas H, o H de la h i s t a m i n a , y a s e a s o l o s o e n c o m b i n a c i n .
Dficit de hierro. Evitar u n a d e f i c i e n c i a g r a v e d e hierro. S e h a mencionado anteriormente que las clulas s a n g u n e a s rojas m i c r o c t i c a s tienen una
viscosidad intrnseca mayor y, en p r e s e n c i a d e m i c r o c i t o s i s , l a v i s c o s i d a d
sangunea total es mayor c o n un hematocrito d a d o . A u n q u e existe alguna
evidencia confllctiva a este r e s p e c t o , e s importante evitar u n a microcitosis
grave inducida por flebotomas repetidas. C u a n d o la c o n c e n t r a c i n de hemoglobina corpuscular m e d i a e s m e n o r de 22 p g , d e b e t e n e r s e en c u e n t a un
cuidadoso suplemento de hierro c o n v i g i l a n c i a c u i d a d o s a de l a h e m o g l o b i n a
y el hematocrito para evitar u n a elevacin rpida o e x c e s i v a .
2
7.
P r o n s t i c o : La supervivencia d e los p a c i e n t e s c o n P V no t r a t a d o s oscila

histricamente entre 1,5 y 3,0 a o s (36). E n r e s u l t a d o s r e c i e n t e s del P V S G
la supervivencia media de los p a c i e n t e s tratados c o n P o f l e b o t o m a aislada es de, aproximadamente, 10 aos, m i e n t r a s la s u p e r v i v e n c i a d e los p a cientes tratados con clorambucil e s s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r . L a s principales causas de muerte en la P V s o n los e p i s o d i o s t r o m b t i c o s , la l e u c e m i a
a g u d a , las neoplasias s e c u n d a r i a s distintas de la l e u c e m i a , el s a n g r a d o y las
complicaciones de la mielofibrosis, q u e , juntas, a l c a n z a n , a p r o x i m a d a m e n t e ,
el 7 5 % de la mortalidad en la P V .
3 2
Eritrocitosis
1.
secundarias
Eritrocitosis del fumador (carboxihemoglobinemia). L a c a r b o x i h e m o globina se forma cuando el m o n x i d o d e c a r b o n o s e u n e al hierro ferroso de

la hemoglobina con una afinidad 2 0 0 v e c e s la del o x g e n o . L a c a r b o x i h e moglobina tiene una vida m e d i a biolgica d e 4 h o r a s y p a r e c e s e r una c a u sa importante de eritrocitosis en f u m a d o r e s d e t a b a c o . L a e l e v a d a m a s a de
eritrocitos se debe tanto a u n a r e d u c c i n f u n c i o n a l e n la c a p a c i d a d de
transporte de oxgeno c o m o a la d e s v i a c i n a la Izquierda d e la c u r v a d e
disociacin de la oxihemoglobina, lo q u e p r o v o c a un m e n o r a p o r t e de oxgeno a los tejidos (24). El diagnstico s e e s t a b l e c e por la h i s t o r i a y la m e d i cin de los niveles de c a r b o x i h e m o g l o b i n a , a u n q u e los n i v e l e s p u e d e n volver a la normalidad si el paciente s e a b s t i e n e de f u m a r v a h a s h o r a s antes
de obtenerla muestra sangunea. L a saturacin arterial d e o x g e n o es normal si se calcula a partir de la presin p a r c i a l de o x g e n o ( P 0 ) y la c u r v a
estndar de disociacin de la o x i h e m o g l o b i n a , p e r o la m e d i c i n directa d e
la saturacin est disminuida.
2
2.
Hemoglobinopatias con alta afinidad por el o x g e n o . M s d e 20 h e moglobinopatias con alta afinidad por el o x g e n o c o n o c i d a s , d e b i d a s a
mutaciones genticas p u n t u a l e s q u e p r o v o c a n s u s t i t u c i o n e s d e un nico
aminocido, estabilizan la o x i h e m o g l o b i n a , d e s e s t a b i l i z a n l a d e s o x i h e m o globina o llevan a una unin a l t e r a d a d e la 2 , 3 - D P G a la h e m o g l o b i n a y
provocan una desviacin a la i z q u i e r d a d e la c u r v a d e d i s o c i a c i n d e l a
oxihemoglobina. stos son r a s g o s a u t o s m c o s d o m i n a n t e s e n los q u e l a
homocigosidad es compatible c o n la v i d a . E l d i a g n s t i c o s e h a c e m e d i a n te la medicin de la presin de h e m o g l o b i n a c o n s a t u r a c i n m e d i a d e l
oxgeno (P), que normalmente es m e n o r d e 2 0 m m H g . L a e l e c t r o f o r e s i s
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
e s t n d a r d e la h e m o g l o b i n a r e v e l a u n a b a n d a a n o r m a l e n a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % de e s t a s h e m o g l o b i n o p a t i a s y no p u e d e d e p e n d e r d e e l l a el
e x c l u i r e s t a c a u s a de e r i t r o c i t o s i s .
Enfermedad pulmonar obstructiva c r n i c a ( E P O C ) . L a h i p o x e m i a d e b i da a la e n f e r m e d a d p u l m o n a r c r n i c a a m e n u d o est a s o c i a d a a eritrocitosis. L a elevacin de la m a s a d e eritrocitos s e c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o d e
d e s a t u r a c i n arterial. E l v o l u m e n p l a s m t i c o a m e n u d o est a u m e n t a d o d e
f o r m a q u e el hematocrito y l a s c o n c e n t r a c i o n e s d e h e m o g l o b i n a a m e n u d o
s u b e s t i m a n la g r a v e d a d de la eritrocitosis. L a activacin del s i s t e m a r e n i n a a n g i o t e n s i n a t a m b i n p u e d e j u g a r un p a p e l e n la e s t i m u l a c i n d e l a eritrop o y e s i s en p a c i e n t e s c o n E P O C (6). E l g r a d o d e eritrocitosis p u d e estar
r e l a c i o n a d o en parte a la c o n t i n u a d a e x p o s i c i n a f u m a r t a b a c o ( c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a ) . P r o b a b l e m e n t e l a f l e b o t o m a est Indicada p a r a los p a c i e n tes c u y o s h e m a t c r i t o s estn por e n c i m a del 6 0 % . L a f l e b o t o m a p r o v o c a
una r e d u c c i n d e la d i f e r e n c i a d e l c o n t e n i d o a r t e r i o v e n o s o d e o x g e n o , d e
la r e s i s t e n c i a p u l m o n a r arterial, u n a mejor r e s p u e s t a h e m o d i n m i c a al ejercicio y un e s t a d o de alerta m e n t a l . L o s p a c i e n t e s c o n un e l e m e n t o d e insuficiencia cardaca congestiva s o n ms propensos a beneficiarse. El hematocrito ideal p a r a e s t o s p a c i e n t e s s e d e s c o n o c e y p u e d e variar entre los
p a c i e n t e s , p e r o p r o b a b l e m e n t e r o n d a el 5 0 % (37).
Enfermedad cardaca c o n g n i t a de tipo c i a n t i c o . E s t o s p a c i e n t e s tienen
g r a v e h i p o x e m i a arterial s e c u n d a r i a a un cortocircuito d e r e c h a - i z q u i e r d a . A l g u n o s de ellos logran un hematocrito e l e v a d o , pero estable ( c o m p e n s a d o ) ,
mientras q u e otros tienen u n a t e n d e n c i a c o n t i n u a d a a elevar el hematocrito,
lo q u e es perjudicial, y a q u e la h i p e r v i s c o s i d a d contrarresta el beneficio d e
una m a y o r c a p a c i d a d d e transporte del o x g e n o (38). El rango d e h e m a t o c r i to ptimo en la mayora de e s t o s p a c i e n t e s es entre 5 5 % y 6 0 % .
H i p o v e n t i l a c n alveolar. E l s n d r o m e d e hipoventilacn a s o c i a d o a o b e s i d a d ( s n d r o m e d e P i c k w i c k ) u o b s t r u c c i n d e la va area s u p e r i o r p u e d e n
estar a s o c i a d o s a eritrocitosis. L a h i p o x e m i a p u e d e no ser a p a r e n t e e n l a
g a s o m e t r a arterial o b t e n i d a c o n el p a c i e n t e d e s p i e r t o y de pie d u r a n t e el
da y p u e d e s e r n e c e s a r i o o b t e n e r los g a s e s e n s u p i n o o d u r m i e n d o p a r a
c o n f i r m a r este diagnstico. E l s n d r o m e d e a p n e a d e l sueo e n a u s e n c i a d e
o b e s i d a d p u e d e explicar a l g u n o s c a s o s d e eritrocitosis s e c u n d a r i a . L o s p a c i e n t e s p u e d e n no tener n i v e l e s e l e v a d o s d e eritropoyetina (19).
Eritrocitosis por grandes alturas. A l a s c e n d e r a altitudes por e n c i m a d e
los 2 . 0 0 0 m ( a p r o x i m a d a m e n t e 6 . 5 0 0 pies) el v o l u m e n p l a s m t i c o d i s m i n u ye a p r o x i m a d a m e n t e un 2 0 % d u r a n t e las p r i m e r a s 24 h o r a s p r o v o c a n d o
una eritrocitosis relativa. L o s n i v e l e s d e eritropoyetina s e e l e v a n y p r o v o c a n
un a u m e n t o d e la e r i t r o p o y e s i s , l l e v a n d o a un a u m e n t o en la m a s a d e eritrocitos. Inicialmente c o m o r e s u l t a d o d e la a l c a l o s i s respiratoria, l a d i s o c i a c i n
de la o x i h e m o g l o b i n a s e d e s v a a la i z q u i e r d a , p e r o , d e b i d o al m a y o r 2 , 3 D P G eritrocitario, p o s t e r i o r m e n t e l a c u r v a v u e l v e a la posicin n o r m a l . N o
se requiere un tratamiento e s p e c f i c o p a r a la eritrocitosis por g r a n a l t u r a e n
la m a y o r a d e los c a s o s .
Eritrocitosis asociada a t u m o r e s . L a s e c r e c i n ectpica d e e r i t r o p o y e t i n a
a p a r e c e e n d i v e r s o s t u m o r e s (8). E n a l g u n o s e x i s t e u n a e v i d e n c i a c i r c u n s tancial que i n d i c a la p r o d u c c i n d e o t r a s s u s t a n c i a s e s t i m u l a d o r a s eritropoy t i c a s . L a m a s a d e eritrocitos p u e d e s e r m a y o r d e d o s v e c e s lo n o r m a l e n
e s t o s p a c i e n t e s . E s t e s n d r o m e e s importante, y a q u e la eritrocitosis p a r a n e o p l s i c a p u e d e p r o p o r c i o n a r u n a pista p r e c o z d e la p r e s e n c i a d e a l g n
otro tumor oculto e n un e s t a d i o p o t e n c i a i m e n t e c u r a b l e . Esto e s m s p r o b a b l e m e n t e cierto e n el c a r c i n o m a d e clulas r e n a l e s y la eritrocitosis n o r m a l m e n t e r e s p o n d e a un tratamiento satisfactorio d e l tumor.
Enfermedad renal. L a eritrocitosis s e h a a s o c i a d o a quistes r e n a l e s , hldron e f r o s i s , s n d r o m e nefrtlco, e n f e r m e d a d d i f u s a d e l p a r n q u i m a renal y
M A Z Z A
9.
10.
11.
E M A T O L O G A
C A P T U L O
s n d r o m e d e Bartter. E n t r e el 4 % y el 1 7 % de los r e c e p t o r e s d e un trasplante renal d e s a r r o l l a n eritrocitosis q u e p a r e c e estar m e d i a d a p o r u n a producc i n a u m e n t a d a d e e r i t r o p o y e t i n a por los rones n a t i v o s (39). L a activacin
del s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a t a m b i n e s importante y t i e n e implicaciones e n el tratamiento (9, 3 9 ) . R e c i e n t e m e n t e d o s p a c i e n t e s s o m e t i d o s a
hemodilisis a largo p l a z o f u e r o n d e s c r i t o s por d e s a r r o l l a r eritrocitosis. A m bos p a c i e n t e s d e s a r r o l l a r o n u n a e n f e r m e d a d renal q u s t i c a a d q u i r i d a y se
sugiri q u e los q u i s t e s r e n a l e s p o d r a n s e r r e s p o n s a b l e s d e la e l e v a c i n en
la s e c r e c i n d e eritropoyetina y d e l a eritrocitosis. L a otra o p c i n es que la
dilisis s i m p l e m e n t e e n m a s c a r u n a p r o p e n s i n p r e v i a a l a eritrocitosis ai
corregir a l g u n a s d e las c o n s e c u e n c i a s m e t a b l i c a s del fallo r e n a l .
H i p e r s e c r e c i n de la corteza adrenal. L a eritrocitosis e n e s t o s pacientes
es leve y s e s u p o n e s e c u n d a r i a al e f e c t o e s t i m u l a d o r d e l a s h o r m o n a s de la
c o r t e z a a d r e n a l . E n a l g u n o s c a s o s p u e d e estar i m p l i c a d a la s e c r e c i n andrognica.
A n d r g e n o s e x g e n o s . L o s a n d r g e n o s c o n c o n f i g u r a c i n 5-y. estimulan
la p r o d u c c i n d e eritropoyetina e n l o c a l i z a c i o n e s tanto r e n a l e s c o m o extrar r e n a l e s . L o s a n d r g e n o s 5-/? e s t i m u l a n d i r e c t a m e n t e las c l u l a s progenitoras eritroides. A m b o s m e c a n i s m o s p u e d e n estar i m p l i c a d o s e n el desarrollo d e eritrocitosis e n p a c i e n t e s q u e e s t n r e c i b i e n d o a n d r g e n o s de forma
teraputica.
Eritrocitosis s e c u n d a r i a inexplicada ( e s e n c i a l ) . E s t e g r u p o de pac i e n t e s s e c a r a c t e r i z a n p o r t t u l o s a l t o s d e eritropoyetina y eritrocitosis sin
e v i d e n c i a d e a l g u n a otra c a u s a s u b y a c e n t e d e eritrocitosis (2).
Tratamiento d el aeritrocitosis s e c u n d a r i a (Tabla
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.
1.
3-7)
L o s fumadores d e b e n s e r a n i m a d o s a q u e dejen el c o n s u m o d e t a b a c o .
L o s d i u r t i c o s p u e d e n a g r a v a r la h i p e r v i s c o s i d a d c a u s a d a por la eritrocitosis d e b i d o a la r e d u c c i n d e l v o l u m e n p l a s m t i c o y d e b e n s e r e v i t a d o s si es
posible.
L a a d m i n i s t r a c i n d e a n d r g e n o s d e b e s e r interrumpida o r e d u c i d a la dosis
si s e p u e d e .
Hay q u e evitar un dficit grave de hierro, y a q u e p u e d e t e n e r u n e f e c t o a d v e r s o

s o b r e la v i s c o s i d a d intrnseca d e los eritrocitos. L a reduccin e n la c o n c e n t r a c i n de
h e m o g l o b i n a por clula roja s a n g u n e a ( h e m o g l o b i n a c o r p u s c u l a r m e d i a ) p u e d e imp e d i r a n m s el transporte d e o x g e n o . E s t e e f e c t o p u e d e s e r d e e s p e c i a l importancia e n p a c i e n t e s c o n eritrocitosis s e c u n d a r i a a h i p o x e m i a arterial.
E n a l g u n o s tipos d e eritrocitosis s e c u n d a r i a a l g u n a s intervenciones especfic a s p u e d e n mejorar o revertir el p r o c e s o :
T a b l a 3-7.
Pautas para el tratamiento de la eritrocitosis secundaria
Determinar la etiologa especfica si es posible

Eliminar los factores agravantes
Evitar un dficit grave de hierro
Aplicar medidas especficas cuando sean aplicables (vase texto)
Considerar la flebotoma tras preguntar:
1. Proporciona el hematocrito elevado una importante adaptacin fisiolgica para este
paciente?
2.
Es perjudicial este grado de eritrocitosis?
Evitar el tratamiento mieiosupresor
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
El a b a n d o n o del t a b a c o revierte la eritrocitosis a s o c i a d a a c a r b o x i h e m o g l o bina y p u e d e m e j o r a r l a eritrocitosis en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d p u l m o n a r

crnica (7).
Terapia suplementaria c o n o x g e n o . L a terapia c o n t i n u a c o n o x g e n o a bajo
flujo p u e d e p r o v o c a r u n a reduccin del hematocrito y mejorar el e s t a d o funcional en p a c i e n t e s c o n h i p o x e m i a d e b i d a a e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica (40).
R e d u c c i n de p e s o . E n p a c i e n t e s c o n s n d r o m e d e o b e s i d a d c o n hipoventilacn la r e d u c c i n d e p e s o p u e d e mejorar la d e s a t u r a c i n n o c t u r n a y disminuir el nivel d e eritrocitosis.
E x t i r p a c i n de t u m o r e s productores de eritropoyetina. L a escisin quirrgica e x i t o s a d e un t u m o r productor de e r i t r o p o y e t i n a est a s o c i a d a a la
resolucin d e la eritrocitosis.
C o r r e c c i n de una e n f e r m e d a d renal s u b y a c e n t e . L a c o r r e c c i n quirrgica de l e s i o n e s r e n a l e s b e n i g n a s p r o v o c a la r e v e r s i n d e la eritrocitosis.
L a eritrocitosis postrasplante puede responder a la e s c i s i n de los r o n e s nativos (41). L a teofilina r e d u c e la p r o d u c c i n d e eritropoyetina en
e s t o s c a s o s y p r o v o c a un d e s c e n s o del h e m a t o c r i t o (42). L o s i n h i b i d o r e s de
la e n z i m a c o n v e r t i d o r a d e a n g i o t e n s i n a s e m o s t r a r o n muy e f e c t i v o s p a r a
controlar la eritrocitosis p o s t r a s p l a n t e (43).
A n t e s d e r e a l i z a r u n a f l e b o t o m a e n un p a c i e n t e c o n eritrocitosis s e c u n d a r i a es
importante d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e tiene u n a eritrocitosis f i s i o l g i c a m e n t e a d e c u a da o i n a d e c u a d a :
La e t i o l o g a especfica d e la eritrocitosis d e b e d e t e r m i n a r s e , c u a n d o s e a posible,

m e d i a n t e la e v a l u a c i n d i a g n s t i c a a p r o p i a d a . D e b e n e l i m i n a r s e , si ello e s factible,
los factores que pueden agravar o c a u s a r una eritrocitosis:
1.
2.
2.
Eritrocitosis f i s i o l g i c a m e n t e adecuada. L a e l e v a d a m a s a d e eritrocitos

sirve c o m o m e c a n i s m o fisiolgico c o m p e n s a t o r i o principal p a r a la d i s m i n u cin d e la o x i g e n a c i n tisular. E n a l g u n o s c a s o s e x i s t e u n a c o m p e n s a c i n
e x c e s i v a , p r o v o c a n d o h i p e r v i s c o s i d a d y un e f e c t o perjudicial neto s o b r e el
paciente; la flebotoma puede ser beneficiosa en estas circunstancias. Es
i n a d e c u a d o r e d u c i r la m a s a d e eritrocitos o el h e m a t o c r i t o h a s t a n i v e l e s norm a l e s e n e s t o s p a c i e n t e s , q u e d e p e n d e n de a l g n a u m e n t o en la c a p a c i d a d
de t r a n s p o r t e del o x g e n o p a r a c o m p e n s a r la h i p o x e m i a arterial o la dificultad
en el t r a n s p o r t e d e o x g e n o . L a m a s a de eritrocitos o el h e m a t o c r i t o ptimos
en e s t o s p a c i e n t e s v a r a c o n el trastorno s u b y a c e n t e y p u e d e s e r diferente
entre p a c i e n t e s c o n la m i s m a e n f e r m e d a d . E l h e m a t o c r i t o p t i m o e n e s t o s
p a c i e n t e s e s un c o m p r o m i s o entre la c a p a c i d a d m x i m a d e t r a n s p o r t e del
o x g e n o y los m n i m o s e f e c t o s d e la h i p e r v i s c o s i d a d s o b r e la f u n c i n cardiov a s c u l a r del flujo s a n g u n e o c e r e b r a l .
Eritrocitosis f i s i o l g i c a m e n t e inadecuada. L o s p a c i e n t e s d e e s t a c a t e g o ra no s e b e n e f i c i a n f i s i o l g i c a m e n t e d e la e l e v a d a m a s a de eritrocitos y la
f l e b o t o m a p u e d e h a c e r s e c o n s e g u r i d a d h a s t a u n h e m a t o c r i t o entre 4 2 % y
46%. A n t e s d e la c i r u g a d e eleccin p u e d e r e a l i z a r s e u n a f l e b o t o m a , s i g u i e n d o l a s m i s m a s p a u t a s p a r a la P V .
El tratamiento mieiosupresor est contraindicado e n la eritrocitosis s e c u n d a r i a .

Policitemia aparente
E s t o s p a c i e n t e s t i e n e n un h e m a t o c r i t o e l e v a d o ; c u a n d o s e m i d e d i r e c t a m e n t e ,
sin e m b a r g o , la m a s a d e eritrocitos e s n o r m a l . L a e l e v a c i n d e l hematocrito s e d e b e
a u n a m a s a d e eritrocitos e l e v a d a e n c o m b i n a c i n c o n un v o l u m e n p l a s m t i c o por
debajo d e lo n o r m a l o a u n a m a s a de eritrocitos n o r m a l a s o c i a d a c o n n v o l u m e n
plasmtico r e d u c i d o (5, 12). A l g u n o s p a c i e n t e s c o n u n a m a s a d e eritrocitos por e n c i ma d e lo n o r m a l p u e d e n e s t a r e n l a f a s e p r e c o z de u n a v e r d a d e r a eritrocitosis; en el
s e g u i m i e n t o d e b e c o n s i d e r a r s e e s t a posibilidad en t o d o s los p a c i e n t e s c u y o d i a g nstico s e a d e p o l i c i t e m i a a p a r e n t e .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
3.
Fisiopatologa
El m e c a n i s m o s u b y a c e n t e p a r a el h e m a t o c r i t o e l e v a d o e n p a c i e n t e s con una
m a s a d e eritrocitos e l e v a d a y un v o l u m e n p l a s m t i c o inferior al n o r m a l p u e d e explic a r s e en m u c h o s p a c i e n t e s por l a c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a . P a r a l o s p a c i e n t e s con
una m a s a d e eritrocitos n o r m a l y un v o l u m e n p l a s m t i c o r e d u c i d o el m e c a n i s m o de
la r e d u c c i n d e l v o l u m e n p l a s m t i c o s i g u e s i e n d o incierto. E n m u c h o s p a c i e n t e s
p u e d e jugar algn papel la hipertensin c o n la reduccin resultante d e l v o l u m e n (44).
El c o n s u m o c r n i c o d e a l c o h o l h a s i d o i m p l i c a d o en a l g u n o s p a c i e n t e s , y otro factor
puede s e r un tono v e n o s o elevado.
Caractersticas
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
clnicas
Los varones estn afectados de forma predominante y a m e n u d o son ansiosos y m o d e r a d a m e n t e o b e s o s .

El hbito de fumar e s frecuente entre los pacientes c o n policitemia relativa.
D e b e distinguirse la v e r d a d e r a eritrocitosis atribuible a carboxihemoglobinemia.
L o s s n t o m a s g e n e r a l m e n t e no s o n e s p e c f i c o s y s o n s i m i l a r e s a los vistos
en la P V : a) d o l o r d e c a b e z a , p a r e s t e s i a s y v r t i g o s ; b) d e b i l i d a d y fatiga; c)
d i s n e a y dolor e p i g s t r i c o ; d) a n g i n a d e p e c h o , y e) prurito (infrecuente).
H a l l a z g o s f s i c o s : a) pltora e inyeccin conjuntival; b) h e p a t o m e g a l i a e n
un 2 0 % d e los p a c i e n t e s ; c) e s p l e n o m e g a l i a , q u e e s i n f r e c u e n t e , e n o c a s i o nes h a s i d o o b s e r v a d a , y d) la hipertensin e s f r e c u e n t e , e s p e c i a l m e n t e en
pacientes con reduccin del volumen plasmtico.
Hallazgos
d e laboratorio
El hematocrito est moderadamente elevado.

E l r e c u e n t o de c l u l a s b l a n c a s s a n g u n e a s , d e p l a q u e t a s y reticulocitos e s
normal.
L a hlpercolesterolemia es frecuente.
L a F A L es normal o moderadamente elevada.
L a c e l u l a r i d a d d e la m d u l a s e a y el n m e r o d e m e g a c a r i o c i t o s s o n n o r m a les, p e r o las r e s e r v a s d e hierro p u e d e n e s t a r a u s e n t e s . N o h a y e v i d e n c i a de
mielofibrosis.
Complicaciones
1.
2.
L a hipertensin es frecuente que a p a r e z c a .

El t r o m b o e m b o l i s m o o c u r r e e n un 3 0 % de los p a c i e n t e s y e s m s frecuente
en a q u e l l o s c o n v o l u m e n d e p l a s m a contrado (45).
Pronstico
Los p a c i e n t e s c o n p o l i c i t e m i a relativa tienen u n a t a s a d e s u p e r v i v e n c i a m e n o r
q u e los c o n t r o l e s . E s t o s p a c i e n t e s s u f r e n u n a i n c i d e n c i a e l e v a d a d e c o m p l i c a c i o n e s
cardiovasculares y cerebrovasculares.
Tratamiento
1.
2.
C A P I T U L O
S e p r e c i s a un p e r o d o inicial de o b s e r v a c i n e n e s t o s p a c i e n t e s , a no s e r
que existan sntomas de isquemia o episodios trombticos. E n algunos de
e l l o s el h e m a t o c r i t o s e n o r m a l i z a e s p o n t n e a m e n t e .
El a b a n d o n o del h b i t o de fumar o la r e d u c c i n en el c o n s u m o de alcohol p u e d e s e r til e n a l g u n o s p a c i e n t e s .
4.
ERITROCITOSIS
PRIMARIAS
El control d e la h i p e r t e n s i n h a m o s t r a d o q u e revierte u n a p o l i c i t e m i a relativa e n m u c h o s p a c i e n t e s y e s p r o b a b l e m e n t e la intervencin a i s l a d a m s

importante en p a c i e n t e s h p e r t e n s o s c o n este s n d r o m e . N i n g n e s t u d i o form a l h a d e t e r m i n a d o la t e r a p i a a n t i h i p e r t e n s i v a p t i m a e n e s t o s p a c i e n t e s .
B a s a d o en el e n t e n d i m i e n t o d e la f i s i o p a t o l o g a , s i n e m b a r g o , s e r e c o m i e n d a
evitar l o s diurticos y d e b e n e l e g i r s e a g e n t e s c o n p r o p i e d a d e s a n t i r r e n i n a o
v a s o d i l a t a d o r e s p a r a el control d e la h i p e r t e n s i n .
F l e b o t o m a : E n el p a s a d o la f l e b o t o m a no s e r e c o m e n d a b a d e f o r m a g e n e ral e n p a c i e n t e s c o n p o l i c i t e m i a relativa. S i n e m b a r g o , los e s t u d i o s h a n r e v e l a d o q u e el flujo s a n g u n e o c e r e b r a l est r e d u c i d o e n e s t o s p a c i e n t e s y p u e de n o r m a l i z a r s e c o n la f l e b o t o m a h a s t a un hematocrito m e n o r d e l 4 6 % .
D e b e n c o n s i d e r a r s e l a s f l e b o t o m a s en p a c i e n t e s c o n : a) e l e v a c i n p e r s i s tente d e l hematocrito tras h a b e r utilizado otras m e d i d a s , y b) s n t o m a s atrib u i b l e s a la h i p e r v i s c o s i d a d .
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C A P T U L O
A N E M I AS
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
por clulas reticuloendoteliales. L a s c l u l a s rojas s e n e s c e n t e s a s u m e n la f o r m a d e

esferocitos y no v u e l v en a p a s a r a t r a v s d e los s i n u s o i d e s m e d u l a r e s , p r o m o v i e n do, p e tanto, t a m b i n la f a g o c i t o s i s. C i e r t a m e n t e el e x a m e n de b a z o s d e p a c i e n t e s
con esferocitoss hereditaria ( E H ) h a m o s t r a d o a t r a p a m i e n to y f a g o c i t o s is e n la p u lpa roja de esferocitos s e n e s c e n t e s e n los c o r d o n e s e s p l n c os de Billroth, c o n s e cuente c o n el m e c a n i s m o posterior. E n l a E H la e s p l e n e c t o m a p r o l o n g a c l a r a m e n t e
la d i s m i n u i da s u p e r v i v e n c ia d e l as c l u l a s rojas. A n p e r m a n e c e incierta la importancia fisiolgica relativa d e los m e c a n i s m o s d e d e s p e je p r o p u e s t o s, e s p e c i a l m e n t e
d e b i do a los p a c i e n t es no h e m o l i z a d o s c o n a g a m m a g l o b u n e m i a, as c o m o los p a ciente s e s p l e n e c t o m i z a d os q u e m u e s t r a n u n a s u p e r v i v e n c ia n o r m a l, no p r o l o n g a d a ,
de las clulas rojas.
V i s i n g e n e r a l d e la f i s i o l o g a
y f i s i o p a t o l o g a d e la c l u l a r o j a
C i n t i ca normal d e l a s c l u l a s r o j a s
Un adulto con un p e s o p r o m e d io de 7 0 kg, c o n u n a m a s a d e eritrocitos de unos
30 mi por kilogramo d e p e s o c o r p o r a l, tiene un v o l u m e n total d e s t os d e 2.100 mi
(24 x 1 0 ' eritrocitos). P a r a m a n t e n e r u n a m a s a c o n s t a n te d e c l u l a s rojas este
adulto produce y destruye u n o s 21 mi d e eritrocitos (2 x 1 0 ) c a d a d a , q u e contienen de 6 a 7 g de h e m o g l o b i n a. L o s eritrocitos dejan la m d u l a s e a c o m o reticulocitos y normalmente s o b r e v i v e n en la circulacin a p r o x i m a d a m e n te d e 1 0 0 a 120 das.
L a reticulina eritrocitaria e s d e g r a d a d a e n el da 1 d e e n t r a da e n la c i r c u l a c i n, a no
ser que exista una a n e m i a g r a v e c o n eritropoyesis a c e l e r a d a , a n te l a c u a l el tiempo
de degradacin p u e de p r o l o n g a r se de 2 a 3 das. E n u n a g o t a d e s a n g r e , por tanto,
normalmente se e n c u e n t ra un retculocito por c a d a 100 eritrocitos (1 % d e 5 millones
de eritrocitos//jl = 50.000//./I d e r e c u e n to a b s o l u to d e reticulocitos). P r o p o r c i o n a n do
los micronutrientes n e c e s a r i o s (folato, c o b a l a m i n a , hierro) y l a e s t i m u l a c i n hormonal (eritropoyetina), la t a s a d e p r o d u c c i n d e eritrocitos p u e d e a u m e n t a r de cinco a
diez veces, con la resultante reticulocitosis. E n el otro e x t r e mo d e la v i da de un
eritrocito est el esferocito s e n e s c e n t e , t r a n s f o r m a do d e s d e un d i s c o bicncavo y
flexible a una frgil e s f e r a , e s p e r a n d o la f a g o c i t o s is por m a c r f a g o s s i n u s o i d a l es en
el bazo, hgado, o m d u la s e a . S i , por a l g u n a r a z n, la m d u l a s e a d e j a d e p r o d ucir reticulocitos (p. ej., infeccin por p a r v o v i r us B 1 9 , q u i m i o t e r a p i a, r a d i a c i n, a p l a s ia
pura de clulas rojas), s e p u e d e v er u n a d i s m i n u c i n diaria d el 1 % e n el recuento de
eritrocitos, de forma p a r a l e l a a la h e m o g l o b i n a y el h e m a t o c r i t o. s ta e s la t a s a
normal de hemolisis s e n e s c e n t e . La hemolisis acelerada (> 1% de d i s m i n u c i n
d e hemoglobina al da) se define c o m o el acortamiento en la supervivenci a de
la clula roja sangunea (< 100-120 das) y es el tema de este c a p t u l o.
2
11
La seal que d e s e n c a d e n a la d e s a p a r i c i n de clulas rojas s e n e s c e n t e s n o r m ales de la sangre circulante est an sin resolver. L a clula roja m a d u r a , sin ncleo e
incapaz de sintetizar p r o t e n a s, d e b e sobrevivir m i e n t r as s e utiliza s u l e g a do e n z i mtico. Las actividades d e m u c h a s e n z i m a s de la clula roja d i s m i n u y e n al a v a n z a r
la edad de la clula. Inicialmente existe u n a rpida p r d i da d e e n z i m a s e n c a r g a d a s
del remodelado de los reticulocitos, c o m o la pirimidna 5 ' - n u c l e o t i d a s a. Ms tarde
sucede un lento, ms bien m o d e s t o d e c l i ve en las a c t i v i d a d es d e v a r i a s e n z i m a s d e
mantenimiento, sugiriendo q u e el fallo enzimtco a i s l a d o p r o b a b l e m e n t e no d e s e n cadena la destruccin d e las clulas rojas s e n e s c e n t e s . S e h a i n d i c a do q u e la i n m unoglobulina humana G n o r m a l (IgG) s e u ne de f o r m a s e l e c t i va a l o s eritrocitos s e nescentes autclogos; e n c o n s e c u e n c i a , las o p s o n i z a n y p r o m u e v e n su fagocitosis
E l d i m e t ro m e d i o de u n a c l u l a roja e s d e u n o s 8 ;m. N o obstante, e n s u s viajes

a travs d e la c i r c u l a c i n, d e 1 5 0 k m a 3 0 0 k m , d e b e a t r a v e s a r d e f o r m a r e p e t i da los
c a p i l a r e s m u c h o m s e s t r e c h o s d e l o s tejidos, d o n d e tiene lugar el Intercambio de
oxgeno y d i x i do de c a r b o n o , y e n t o n c e s p a s a a travs d e 2 m m a 3 m m los orificios
c o m o rendijas q ue s e p a r a n los c o r d o n e s e s p l n i c os d e los s i n u s o i d es e s p l n i c o s.
P a r a lograr e s t o las clulas d e b e n m a n t e n e r s e e x q u i s i t a m e n te d e f o r m a b l e s. E s t o
requiere u n a f o r m a l i g e r a m e n te b i c n c a v a , un a m b i e n te intracelular c o n s t a n t e q u e
m a n t e n g a la h e m o g l o b i n a e n un e s t a d o r e d u c i do y s o l u b le y un alto g r a d o d e elastic i d ad d e la m e m b r a n a . P u e s t o q u e u n a e s f e r a e n v u e l ve el m a y o r v o l u m e n p o s i b le
en la m e n o r superficie y la b i c a p a lipdica no e s elstica, los e s f e r o c i t os s o n p o c o
d e f o r m a b l es y por ello s o n a t r a p a d o s f c i l m e n te en los c a p i l a r e s y los s i n u s o i d e s . L a
e x c e s i v a superficie de un eritrocito b i c n c a vo normal e s por ello un prerrequisito
p a r a u n a v i d a n o r m a l. L o s t r a s t o r n os h e m o l t i c os a p a r e c e n y a s e a d e b i d o a q u e las
clulas rojas p r o d u c i d as s o n h e r e d i t a r i a m e n te d e f e c t u o s a s o c o m o r e s u l t a do d e factores d a i n os dentro del a m b i e n t e e x t r a c e l u l a r. L a s a n o m a l as intrnsecas q u e pred i s p o n e n a la h e m o l i s is p u e d e n e s t a r p r e s e n t e s e n la m e m b r a n a d e la c l u la roja, e n
el c o n t e n i do d e h e m o g l o b i na o e n l as e n z i m a s n e c e s a r i a s p a r a la h o m e o s t a s i s m e tablica.
M e m b r a n a d e l a clula
roja
L a m e m b r a n a de la clula roja h u m a n a ( F i g. 4-1) c o n t i e ne tres partes p r i n c i p a l e s:

u n a b i c a p a lipdica, protenas i n t e g r a l es o t r a n s m e m b r a n a dentro de la b i c a p a , y un
c i t o e s q u e l e to d e la m e m b r a n a q u e p r o p o r c i o n a el soporte estructural.
1.
B i c a p a l i p d i c a . L o s f o s f o l p l d os estn fijados e n u n a b i c a p a c o n s u s g r u p o s
fosfato c a r g a d o s n e g a t i v a m e n te o r i e n t a d os h a c i a el exterior y s u s c a d e n a s
alifticas de cidos g r a s o s h a c i a el interior. S o b r e la superficie d e la clula
roja los g r u p os fosfato i n t e r a c t an c o n el m e d io a c u o s o p l a s m t i co y, e n
c o n j u n c i n c o n los r e s i d u o s d e c i do silico, c o n t r i b u y en a la c a r g a n e g a t i v a
(el potencial zeta) del eritrocito, q u e sirven r e c p r o c a m e n te p a r a r e p e l e r e s tas clulas. El c o l e s t e r ol e s t inserto en el centro interno h i d r o f b i co d e la
b i c a p a lipdica. E l c o l e s t e r ol d e l a clula roja s e Intercambia f c i l m e n te c o n el
c o l e s t e r ol libre p l a s m t i c o. U n a protena de m e m b r a n a (la flipasa) p o l a r i za
los fosfolpidos y c o n t r i b u ye a l a f o r m a b i c n c a v a. L a s a l t e r a c i o n es h e r e d i t arias d e m e t a b o l i s mo lipdico s o n c a u s a s raras d e f o r m a a l t e r a da d e la clula
roja y h e m o l i s is ( a b e t a l i p o p r o t e i n e m i a, s i t o s t e r o l e m i a ). L o s c a m b i o s lipideos
a d q u i r i d os a p a r e c e n e n la e n f e r m e d a d heptica y renal grave ( c l u l as falcif o r m e s , a c a n t o c i t o s, e q u i n o c i t o s) y t a m b i n p u e d e n c a u s a r h e m o l i s i s .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
A N E M I A S
HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
qumicos de protenas p o d r a n e n c o n t r a r difcil de c o p i a r . L a v i s c o s i d a d del e s t r o m a

de la clula roja s e e l e v a r p i d a m e n t e entre 30 g y 40 g por decilitro d e H C M , logrando u n a c a p a c i d a d d e d e f o r m a c i n d i s m i n u i d a . L a s m u t a c i o n e s e n la m o l c u l a de
h e m o g l o b i n a p u e d e n alterar s u s o l u b i l i d a d , estabilidad y c a p a c i d a d d e resistir la oxidacin a m e t a h e m o g l o b i n a . E s t a s m u t a c i o n e s tambin a f e c t a n a d v e r s a m e n t e la s u p e r v i v e n c i a de la clula q u e la t r a n s p o r t a y, p o r t a n t e p r o v o c a n h e m o l i s i s hereditaria
(vase C a p . 6). L a m e t a h e m o g l o b l n e m i a hereditaria, y a s e a d e b i d a a u n a h e m o g l o bina a n o r m a l o a una d e f i c i e n c i a d e m e t a h e m o g l o b i n r e d u c t a s a , s e p r e s e n t a c o n u n a
larga historia d e c i a n o s i s . L a m e t a h e m o g l o b i n e m i a a d q u i r i d a s e d e b e a lesin por
txicos o f r m a c o s y s e p r e s e n t a en la d e f i c i e n c i a de g l u c o s a - 6 - f o s f a t o d e s h i d r o g e nasa (G6PD).
Enzimas
Fig. 4-1. Estructura de la membrana eritrocitarla. Las protenas de membrana han sido numeradas, por convencin, en una secuencia correspondiente a la disminucin del peso molecular. G P ,
glicoforina; J y p se refieren a las respectivas cadenas de espeotrina.
2.
3.
L a s protenas i n t r n s e c a s de la m e m b r a n a a t r a v i e s a n la b i c a p a lipdica e
intervienen en las f u e r z a s p e r p e n d i c u l a r e s o verticales s o b r e la m e m b r a n a .
T i e n e n dominios e x t e r n o s ( a m b i e n t a l e s ) e internos ( c i t o p l a s m t i c o s ) . L a s
protenas de m e m b r a n a d e la c l u l a roja estn e n u m e r a d a s d e a c u e r d o a su
movilidad electrofortica relativa e n g e l d e poliacrilamida c o n d o d e c i l o sulfato de sodio ( D S S ) . L a p r o t e n a i n t r n s e c a principal, banda 3, r e p r e s e n t a el
canal de transporte a n i n i c o a t r a v s d e l c u a l tiene lugar el i n t e r c a m b i o rpido de cloruro y b i c a r b o n a t o . E n s u d o m i n i o citoplasmtico la b a n d a 3 contiene un sitio de unin p a r a la anquirina, u n a protena ( b a n d a 2.1) q u e a n c l a el
citoesqueleto de la m e m b r a n a a la e s p e c t r i n a . O t r a p r o t e n a intrnseca de
m e m b r a n a , la glicoforina C ( G P ) , s i r v e c o m o sitio d e u n i n p a r a el citoesqueleto (Fig. 4-1). L a s i n t e r a c c i o n e s a n o r m a l e s de las p r o t e n a s d e m e m b r a na (interaccin d e e s p e c t r i n a - a n q u r i n a , glicoforina, a n q u i r i n a y protena
b a n d a 3) p r o v o c a n u n a p r d i d a d e l a s f u e r z a s verticales, f u e r z a s p e r p e n diculares o en el n g u l o d e r e c h o h a c i a la m e m b r a n a . E s t e tipo d e deficiencia
estructural se cree q u e e s t e n la raz d e la i m a g e n clnica d e la esferocitosis
hereditaria.
El constituyente principal d e l a s p r o t e n a s del citoesqueleto e s la espectrina, un dmero proteico d e alto p e s o m o l e c u l a r c o m p u e s t o p o r c a d e n a s e n trelazadas a (240 kD) y B ( 2 2 0 k D ) . L a s Interacciones entres l a s c a d e n a s a y
B c a u s a n que los d m e r o s d e e s p e c t r i n a s e a s o c i e n e n t e t r m e r o s y oligmeros mayores. L a s c a d e n a s s i r v e n p a r a fijar la e s p e c t r i n a o l i g o m r i c a a la
anquirina. L o s t e t r m e r o s d e e s p e c t r i n a e S t r f u n i d o s a la actina F (banda
5), u n a interaccin r e a l z a d a por la banda 4.1. E s t a red d e l c i t o e s q u e l e t o
confiere un grado n o t a b l e d e e l a s t i c i d a d a la m e m b r a n a del eritrocito e interviene en las f u e r z a s h o r i z o n t a l e s p a r a l e l a s a la m e m b r a n a . L a prdida de
la f u e r z a horizontal c o m o r e s u l t a d o d e i n t e r a c c i o n e s a n o r m a l e s d e la protena del citoesqueleto ( a c t i n a , p r o t e n a b a n d a 4 . 1 , i n t e r a c c i n d m e r o - d m e r o
de espectrina) p r o v o c a e l i p t o c i t o s i s u ovalocitosis h e r e d i t a r i a y f r a g m e n t a cin d e la clula roja.
Hemoglobina
La clula roja d e b e m a n t e n e r s u h e m o g l o b i n a altamente c o n c e n t r a d a ( c o n c e n tracin c o r p u s c u l a r m e d i a d e h e m o g l o b i n a [ H C M ] 30 g/dl o 2,5 m m o l / l d e tetrmero
oB ) reducida y funcional e n s o l u c i n a 3 7 C durante 4 m e s e s , u n h e c h o q u e los
2
d e l a clula
roja (Fig,
4-2)
Las
clulas rojas c o n t i e n e n d o s tipos de e n z i m a s :
1.
E n z i m a s de remodelado, c o m o a q u e l l a s r e s p o n s a b l e s d e l a d e g r a d a c i n y
eliminacin d e los o r g n u l o s del reticulocito ( m i t o c o n d r i a y r i b o s o m a s ) . U n
e j e m p l o e s la pirimdina 5 ' - n u c l e o t i d a s a , que facilita l a e x t r a c c i n d e los ribon u c l e t i d o s r e s i d u a l e s d e los reticulocitos en m a d u r a c i n . U n s n d r o m e h e mol tlco atribuible a la d e f i c i e n c i a d e n u c l e o t i d a s a p u e d e d i a g n o s t i c a r s e fcilmente m e d i a n t e el h a l l a z g o especfico de un p u n t e a d o basfilo importante
en u n a e x t e n s i n d e s a n g r e perifrica. L a d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a d e nucleotid a s a a p a r e c e en la Intoxicacin por plomo y p u e d e m a n i f e s t a r s e c o n idntico
p u n t e a d o basfilo.
L a s enzimas de mantenimiento c o n s e r v a n el hierro e n s u f o r m a divalente;
los g r a d i e n t e s electrolticos p a r a el s o d i o , potasio y c a l c i o ; los g r u p o s sulfidrilo d e l a s e n z i m a s d e la c l u l a roja, la h e m o g l o b i n a y las p r o t e n a s d e m e m b r a n a e n la f o r m a r e d u c i d a , a c t i v a , y la forma b i c n c a v a de la c l u l a roja. L a s
e n z i m a s del g r u p o d e m a n t e n i m i e n t o f r e c u e n t e m e n t e s o n r e s p o n s a b l e s de
los t r a s t o r n o s h e m o l t i c o s hereditarios. L a clula roja n o r m a l e s t e q u i p a d a
con d i v e r s a s e n z i m a s q u e p r o t e g e n contra el d a o o x i d a t i v o (p. ej., c a t a l a s a ,
glutationperoxidasa, superxido dismutasa) y varias e n z i m a s de reparacin
que protegen funcionalmente su hemoglobina y otros constituyentes celulares (p. ej., m e t a h e m o g l o b i n r e d u c t a s a , g l u t a t i o n r e d u c t a s a ) . A d e m s l a s e n z i mas d e r e s c a t e d e n u c l e t l d o s d e la clula roja c o n s e r v a n las c o e n z i m a s d e
los n u c l e t i d o s , c o m o la a d e n o s i n a trifosfato ( A T P ) , q u e no p u e d e n s e r sintetizadas de precursores:
2.
Va glicoltica directa. L a va glicoltica a n a e r o b i a d e E m b d e n - M e y e r h o f

(E-M)
p r o d u c e 2 M d e A T P por mol de g l u c o s a c a t a b o l i z a d a a piruvato o
lactato. O t r o p a p e l d e l a va d e E - M e s reducir l a n i c o t i n a m i d a - a d e n i n a
d i n u c l e t i d o ( N A D ) a N A D H ; e s t e ltimo s e r e q u i e r e p a r a r e d u c i r la m e t a h e m o g l o b i n a trivalente ( F e * ) a la forma f u n c i o n a l d i v a l e n t e F e . U n a deriv a c i n ( R a p o p o r t - L u e b e r i n g ) e n la va de E - M p e r m i t e la p r o d u c c i n d e 2.3
difosfoglicerato (2,3 D P G ) , un importante r e g u l a d o r de la a f i n i d a d por el
o x g e n o d e la h e m o g l o b i n a .
Va oxidativa directa. L a d e r i v a c i n de la p e n t o s a fosfato ( D P P ) rinde 2 M
de N A D P H por m o l d e g l u c o s a d e r i v a d o y u n a t r i o s a y h e x o s a , q u e s o n
m e t a b o l i t o s i n t e r m e d i a r i o s n o r m a l e s de la va glicoltica d i r e c t a . L a G 6 P D
es la e n z i m a c l a v e e n e s t a va o x i d a n d o d i r e c t a m e n t e la G 6 P e n posicin 1
rindiendo 2 N A D P H , d i x i d o de c a r b o n o y u n a p e n t o s a . El N A D P H e s nec e s a r i o p a r a la r e d u c c i n del glutation o x i d a d o ( G S S G ) m e d i a n t e la glutat i o n r e d u c t a s a . E l glutation r e d u c i d o ( G S H ) a c t a c o n la g l u t a t i o n p e r o x i d a s a p a r a destruir el p e r x i d o de hidrgeno, p r o t e g i e n d o la c l u l a roja de
este o x i d a n t e u b i c u o . L o q u e e s m s , el G S H e s n e c e s a r i o p a r a m a n t e n e r
3
2 f
12.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
Alteraciones
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
Y ADQUIRIDAS
- i l 3
extrnsecas
E s t a s a l t e r a c i o n e s s o n c a u s a s r a r a s d e h e m o l i s i s hereditaria ( m a l f o r m a c i o n e s
a r t e r i o v e n o s a s , c o m o los h e m a n g i o m a s c a r v e r n o s o s e n el s n d r o m e d e K a s a b a c h Me rtt y la toxicidad por c o b r e e n la e n f e r m e d a d de W l l s o n ) . A l t e r a c i o n e s e x t r n s e cas a d q u i r i d a s , c o m o la a n e m i a h e m o l t i c a m i c r o a n g o p t i c a (sndrome u r m i c o h e moltco [ S U H ] , p r p u r a t r o m b t i c a t r o m b o c i t o p n i c a [ P T T ] , h e m o l i s i s , e n z i m a s h e pticas e l e v a d a s y bajo r e c u e n t o d e p l a q u e t a s [ H E L L P ] ) , q u e m a d o s , c o a g u l a c i n
i n t r a v a s c u l a r y fibrinlsis (o c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a ) , v l v u l a s c a r d a cas m e c n i c a s , l e s i o n e s q u m i c a s e i n f e c c i o s a s s o n ms f r e c u e n t e s . D e i m p o r t a n c i a
es el a g e n t e de infeccin ntraeritroctica m s importante en todo ei m u n d o , p o r prov o c a r h e m o l i s i s q u e p o n e en peligro la v i d a : la m a l a r i a . E n E s t a d o s U n i d o s l o s a g e n tes i n f e c c i o s o s c o m o l a s e s p e c i e s d e B a b e s i a , E h r l i c h i a , R i c k e t t s i a , B a r t o n e l l a , y el
clostrido p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n u n a h e m o l i s i s p r o v o c a d a por la infeccin ntraeritroctica o t o x i n a s lipolticas. F i n a l m e n t e , por s u arquitectura v a s c u l a r n i c a , un b a z o
a u m e n t a d o p u e d e e n t r a m p a r y destruir a l e a t o r i a m e n t e e n e x c e s o clulas rojas norm a l e s d e s e n e s c e n c i a n o r m a l . E n el s n d r o m e histiofagoctico s e c u n d a r i o o m a l i g n o
se p r o d u c e un c u a d r o d e h e m o l i s i s d e b i d o a m a c r f a g o s e histiocitos a c t i v a d o s e n la
m d u l a s e a , hgado y b a z o ; l a s p i s t a s s o n : fiebre, lactato d e s h i d r o g e n a s a ( L D H )
e l e v a d a y u n a ferritina m u y alta e n u n p a c i e n t e e n f e r m o .
r
Reconocimiento clnico y de laboratorio

de hemolisis acelerada
Lo m s importante e s d e t e r m i n a r la p r e s e n c i a d e h e m o l i s i s a c e l e r a d a . D e s a f o r t u n a d a m e n t e , n i n g u n a p r u e b a de l a b o r a t o r i o a i s l a d a o h a l l a z g o fsico o histrico e s
s u f i c i e n t e m e n t e s e n s i b l e y e s p e c f i c a y s e r e q u i e r e un alto ndice de s o s p e c h a a s o ciado a una considerable perspicacia clnica.
Fig. 4-2. Vas metablicas de gliclisis anaerobia, la derivacin de la pentosa fosfato y el metabolismo del glutation disponible para el eritrocito humano. Las deficiencias enzirnticas claramente
documentadas, marcadas con una estrella, han sido comunicadas en eritrocitos de uno o ms pacientes. Enzimas de la gliclisis anaerobia (va de Embden-Meyerhof). HK, hexoquinasa; GPI, glucosa fosfato isomerasa; P F K , fosfofructoqunasa; A L D , aldolasa; TPI, triosafosfato isomerasa;
G 3 P D , gliceraldehdo 3-fosfato deshidrogenasa; P G K , fosfogliceratoquinasa: P G M , monofosfogliceratomutasa; E N O L , enolasa; P K , piruvatoquinasa; L D H , lactatodeshidrogenasa; A D K , adenllatoquinasa. Enzimas de la derivacin de Rapoport-Luebering; B P G M , bifosfogliceratornutasa; B P G P ,
difosfogliceratofosfatasa (ambas actividades residen en la misma protena enzimtica). Enzimas de
la va aerobia de la pentosafosfato y metabolismo del glutation; G 6 P G y 6 P G D , glucosa-6 fosfato y
glucosa-6-fosfogluconatodeshidrogenasa; G S S G R , glutationreductasa; G S H P , glutationperoxidasa; G S H Syn y g G C Syn, glutation y glutamlloisteinasintetasas. Intermediarios glicoliticos y cofactores; G-6-P, F-6-P, y R-5-P, glucosa-6-, fructosa-6 y ribosa-5-fosfatos; FDP, fructosa-1,6-bisfosfato;
D H A P , dihidroxiacetonafosfato; 1,3-DPG y 2,3-DPG, 1,3- y 2,3-difosfoglicerato; P l , fosfato inorgnico; 3 - P G y 2-PG, 3- y 2-fosfoglicerato; P E P , fosfoenolpiruvato; AMP, ADP, y ATP, adenoslna monofosfato, difosfato y trifosfato; N A D y N A D H , ncotinamlda adenina dinuoletido oxidado y reducido;
N A D P y N A D P H , niootinamida adenina dinuoletido fosfato oxidado y reducido; G S H y G S S G , glutation reducido y oxidado. (Modificado de Valentne W N , moderador. Hemolytic anemias and erythrocyte enzymopathies. A n n I n t e r n M e d 1985;103:245-257, con permiso.)
la integridad d e los g r u p o s sulfidrilo p r e s e n t e s e n l a h e m o g l o b i n a , en divers a s e n z i m a s d e l a c l u l a roja y dentro d e la m i s m a m e m b r a n a . El azul d e

m e t i l e n o , a n t d o t o utilizado p a r a el tratamiento a g u d o de la m e t a h e m o g l o b i n e m i a , d e p e n d e de la p r e s e n c i a de N A D P H y por ello, e n el mejor de los
c a s o s , e s intil y p o t c n c i c d i n e n i e fatal en el dficit d e G 6 P D .
Historia d eu npaciente con
hemolisis
P u e d e n e n c o n t r a r s e s n t o m a s d e a n e m i a y aporte d e o x g e n o d i s m i n u i d o a los
tejidos, c o m o d e b i l i d a d , fatiga, c o n f u s i o n e s m e n t a l e s , p a l p i t a c i o n e s , a n g i n a e i s q u e mia d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , a s c o m o s n t o m a s d e a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o
de la p o s c a r g a c a r d a c a l l e v a n d o a u n fallo c a r d a c o c o n g e s t i v o y t a q u i c a r d i a . U n a
h e m o l i s i s m o d e r a d a p u e d e no p r o v o c a r s n t o m a s significativos; sin e m b a r g o , o t r a s
caractersticas histricas p u e d e n s u g e r i r m s e s p e c f i c a m e n t e un p r o c e s o h e m o ltlco.
La historia de un trastorno h e m o l t i c o hereditario f r e c u e n t e m e n t e e s t c a r a c t e r i z a d a por el r e c o n o c i m i e n t o d e u n a a n e m i a refractaria a un tratamiento m d i c o
c o n v e n c i o n a l p r e c o z en la Infancia o la n i e z . O b t e n e r t o d o s los r e s u l t a d o s a n t e r i o res d e h e m o g l o b i n a p u e d e s e r til; a m e n u d o existe u n a historia familiar d e a n e m i a ,
ictericia, e s p l e n o m e g a l i a i n e x p l i c a d a o e s p l e n e c t o m a y c o l e c i s t e c t o m a s e n u n a
e d a d t e m p r a n a . L a ictericia intermitente tras i n f e c c i o n e s y exposicin a f r m a c o s
p u e d e s e r otra c l a v e p a r a las a l t e r a c i o n e s d e las e n z i m a s de la clula roja. U n a
e n f e r m e d a d hemoltica hereditaria m o d e r a d a p u e d e s e r a s i n t o m t i c a y p u e d e e n c o n t r a r s e e n p a c i e n t e s m s m a y o r e s c o n c r i s i s aplsicas, s o b r e c a r g a d e h i e r r o , defic i e n c i a nutricional y crisis h e m o l t i c a s .
Un p r o c e s o h e m o l t i c o a d q u i r i d o s e s u g i e r e f i r m e m e n t e por la I n s t a u r a c i n
rpida d e a n e m i a en un p a c i e n t e s i n e v i d e n c i a d e prdida s a n g u n e a . L a p r e s e n c i a
de u n a e n f e r m e d a d v a s c u l a r del c o l g e n o o u n a n e o p l a s i a ( e s p e c i a l m e n t e un trastorno linfoproliferativo) s u g i e r e un p r o c e s o hemoltico a d q u i r i d o , p r o b a b l e m e n t e de
etiologa i n m u n e . El u s o d e f r m a c o s p o r el p a c i e n t e , lo q u e s u e l e s e r f c i l m e n t e
v a l o r a d o , p u e d e sugerir u n a p o s i b l e e t i o l o g a d e la h e m o l i s i s .
M A Z Z A
Hallazgos
H E M A T O L O G A
fsicos
Los h a l l a z g o s fsicos e s t n a m p l i a m e n t e d e t e r m i n a d o s por l a p r e c i p i t a c i n de la

i n s t a u r a c i n , la t a s a y la p r e s e n c i a d e p r o c e s o s d e e n f e r m e d a d a s o c i a d o s o s u b y a c e n t e s (p. ej., l e u c e m i a , l i n f o m a , l u p u s e r i t e m a t o s o ) . U n a a n e m i a g r a v e d e cualquier
c a u s a p u e d e p r o v o c a r p a l i d e z , t a q u i c a r d i a y s i g n o s de fallo c a r d a c o c o n g e s t i v o . Los
h a l l a z g o s m s caractersticos d e un trastorno hemoltico i n c l u y e n i c t e r i c i a sin billrrub i n e m i a , e s p l e n o m e g a l i a y l c e r a s e n el tobillo ( a p a r e c e en a n e m i a s hereditarias
g r a v e s ) . U n a h e m o l i s i s s i g n i f i c a t i v a d e s d e la niez t e m p r a n a p u e d e a s o c i a r s e a
a n o m a l a s esquelticas c a r a c t e r s t i c a s (p. ej., maxilar hipertrofiado p r o v o c a n d o una
f a c i e s e n ardilla listada) s e c u n d a r i a s a h i p e r p i a s i a m e d u l a r c r n i c a .
Pruebas d e laboratorio
Los h a l l a z g o s de laboratorio d e b e r a n d o c u m e n t a r u n a p r o d u c c i n a u m e n t a d a
de c l u l a s rojas (recuento d e reticulocitos), u n a d e s t r u c c i n a u m e n t a d a d e clulas
rojas (bilirrubina indirecta) y s i e m p r e i n c l u y e n u n a revisin por un h e m a t o p a t l o g o o
e s p e c i a l i s t a de la e x t e n s i n d e s a n g r e perifrica. S i las tres p r u e b a s s o n normales,
la h e m o l i s i s v a a s e r l e v e o n o e x i s t e n t e al e x a m e n .
1.
2.
3.
4.
L a reticulocitosis p u e d e d e t e r m i n a r s e c o n c o n t a d o r e s a u t o m t i c o s o
m e d i a n t e revisin m a n u a l . L a reticulocitosis p u e d e a p a r e c e r d e b i d o a una
p r d i d a s a n g u n e a r e c i e n t e , u n a c o r r e c c i n actual d e d e f i c i e n c i a s nutricion a l e s , h e m o g l o b i n a s c o n b a j a a f i n i d a d por el o x g e n o , h e m o g l o b i n a s inest a b l e s y niveles altos d e e r i t r o p o y e t i n a (hipoxia, c n c e r renal). E l recuento
a b s o l u t o d e reticulocitos e s m s informativo en un p a c i e n t e c o n a n e m i a
g r a v e q u e un p o r c e n t a j e relativo no c o r r e g i d o d e reticulocitos d e b i d o al bajo
r e c u e n t o de eritrocitos. E l e x a m e n m o r f o l g i c o d e la m d u l a s e a normal
r e v e l a a p r o x i m a d a m e n t e t r e s c l u l a s m i e l o i d e s (M) por c a d a progenitor eritroide (E). L a s m d u l a s s e a s d e los p a c i e n t e s h e m o l i z a d o s m u e s t r a n de
f o r m a caracterstica u n a h i p e r p i a s i a eritroide c o n u n a s i g n i f i c a t i v a disminucin o inversin d e l a p r o p o r c i n n o r m a l fvl:E. E s t e c u a d r o morfolgico es
tan previsible q u e los e s t u d i o s d i a g n s t i c o s de la m d u l a s e a g e n e r a l m e n te no estn I n d i c a d o s a n o s e r q u e s e s o s p e c h e u n a m a l i g n i d a d s u b y a c e n te, c o m o u n a l e u c e m i a o un l i n f o m a . L a reticulocitosis p u e d e e s t a r a u s e n t e
c u a n d o la funcin d e l a m d u l a s e a est s u p r i m i d a por u n a i n f e c c i n , una
d e f i c i e n c i a nutricional (folato, c o b a l a m i n a , hierro) y m i e l o t o x i n a s .
L a bilirrubina indirecta e s t e l e v a d a slo ante un c a t a b o l i s m o a u m e n t a d o
de la h e m o g l o b i n a o e n e l s n d r o m e d e Glbert. P o r tanto, e s un m a r c a d o r
especfico de h e m o l i s i s e n a u s e n c i a d e u n a historia d e s n d r o m e d e Gilbert.
Los c a s o s l e v e s d e h e m o l i s i s p u e d e n no p r o v o c a r n i v e l e s a u m e n t a d o s de
bilirrubina indirecta. L a bilirrubina total p u e d e no estar e l e v a d a y no e s til
como prueba aislada.
E x t e n s i n de s a n g r e p e r i f r i c a . L a p r u e b a de laboratorio a i s l a d a ms til
en el r e c o n o c i m i e n t o d e un t r a s t o r n o hemoltico e s el e x a m e n c u i d a d o s o de
la pelcula d e s a n g r e perifrica d e l p a c i e n t e . A d e m s d e la p o l l c r o m a s i a
(aumento de reticulocitos), e s t o p u e d e revelar a l t e r a c i o n e s m o r f o l g i c a s de
las clulas rojas c a r a c t e r s t i c a s d e un p r o c e s o hemoltico e s p e c f i c o (p. ej.,
e s q u i s t o c i t o s o c l u l a s e n c a s c o d e la m l c r o a n g i o p a t a , e s f e r o c i t o s d e la
esferocitosis hereditaria o la hemolisis inmune, aglutinacin, drepanocitos,
d i a n o c i t o s , a c a n t o c i t o s y c l u l a s f a l c i f o r m e s de la e n f e r m e d a d heptica,
eliptocitos, p u n t e a d o b a s f i l o d e l a d e f i c i e n c i a de pirimidina 5'-nucleotidasa) (Tabla 4-1).
L a haptoglobina s e u n e a la h e m o g l o b i n a libre por u n a h e m o l i s i s ntravasc u l a r o durante la f a g o c i t o s i s i n c o m p l e t a ( m a c r f a g o s d e s o r g a n i z a d o s ) .
C A P T U L O
Tabla 4-1.
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
Reconocimiento y diagnstico de trastornos hemolticos frecuentes:

hallazgos morfolgicos tiles
Alteracin de la clula roja
Principales p o s i b i l i d a d e s diagnsticas
Drepanocitosis permanente
planocitos
Enfermedad heptica
Esferocitos
Anemia hemoltica inmune (anticuerpo IgG)
Hiperesplenismo
Eptocitos
Acantocitos
Clulas rojas fragmentadas (esquistocitos)
por prtesis
Trastornos microangiopticos (coagulacin
ntravascular diseminada, sndrome
nemoltico-urmico, prpura trombtica
trombocitopnica)
Aglutinacin
Punteado basfilo
Enfermedad falciforme (CF, E F , tal-F)

Enfermedad de la hemoglobina C (CC)
Inclusiones parasitarias
Clulas en bocado de galleta
Esferocitosis hereditaria
Si >25%, eliptocitosis hereditaria

Anemia de clulas falciformes
Enfermedad valvular (corazn/aorta),
malfuncionamiento
Anemia hemoltica inmune (aglutinina fra IgM)

Pirimidina 5'-nucleotidasa, intoxicacin por
plomo, talasemia
Malaria, babesiosis, enfermedad de Carrion
Anemia hemoltica con cuerpos de Heinz
(especialmente inducida por frmacos)
IgG, nmunoglobulina G ; IglM, nmunoglobulina M; E F . enfermedad de clulas falciformes; C F , clulas falciformes

Hgb y HgbC; tal-F, talasemia de clulas falciformes.
5.
L a h a p t o g l o b i n a no l i g a d a tiene u n a v i d a m e d i a d e 5 d a s , m i e n t r a s q u e el
c o m p l e j o h a p t o g l o b i n a - h e m o g l o b i n a e s a c l a r a d a d e la corriente circulatoria
en 10 m i n u t o s . E s t e r p i d o a c l a r a m i e n t o e x p l i c a el v a l o r de la m e d i c i n de
h a p t o g l o b i n a e n l o s c a s o s s o s p e c h o s o s d e h e m o l i s i s ntravascular a g u d a
(p. ej., r e a c c i n principal d e transfusin). L a h a p t o g l o b i n a c o n t e n i d a e n 100
mi d e p l a s m a p u e d e ligar entre 100 m g y 1 4 0 m g d e h e m o g l o b i n a . P o r
tanto, u n a h e m o l i s i s a g u d a de entre 8 mi y 10 mi d e eritrocitos a g o t a la
h a p t o g l o b i n a p l a s m t i c a total y p r o v o c a u n a c o n c e n t r a c i n d e h a p t o g l o b i n a
i n d e t e c t a b l e . L a h a p t o g l o b i n a e s un reactante d e f a s e a g u d a y p u e d e ser
m e n s u r a b l e e n c a s o s d e h e m o l i s i s leve e i n f l a m a c i n . E s u n a g l i c o p r o t e n a
p r o d u c i d a e n el h g a d o y q u e p u e d e d i s m i n u i r e n l a e n f e r m e d a d g r a v e del
h g a d o e n a u s e n c i a d e h e m o l i s i s . C u a n d o la c a p a c i d a d d e unin d e la h a p t o g l o b i n a a la h e m o g l o b i n a s e e x c e d e , la h e m o g l o b i n a p l a s m t i c a p u e d e
p a s a r el filtrado g l o m e r u l a r , y a q u e la h e m o g l o b i n a libre s e d i s o c i a rpidam e n t e e n los d m e r o s de c a d e n a s af (34 kD) s u f i c i e n t e m e n t e p e q u e o s
p a r a p a s a r la m e m b r a n a b a s a l glomerular.
L a prueba de C o o m b s e s importante p a r a d e s c a r t a r a n e m i a s hemolticas
con mediacin i n m u n e . E n m s del 9 5 % d e los p a c i e n t e s c o n h e m o l i s i s inm u n e la p r u e b a d e la antiglobulina directa (de C o o m b s ) es positiva. E s t a
p r u e b a detecta la p r e s e n c i a de inmunoprotenas (nmunoglobulina o fragm e n t o s de c o m p l e m e n t o activado) que s e han unido a las clulas rojas del
paciente. S e a a d e un antisuero poliespecfico d e C o o m b s q u e c o n t e n g a
anticuerpos c o n t r a las inmunoglobulinas h u m a n a s y c o m p o n e n t e s d e l c o m plemento a u n a s u s p e n s i n lavada de clulas rojas d e l paciente. L a aparicin
de aglutinacin i n d i c a u n a nmunoprotena unida a la m e m b r a n a y e s una
e v i d e n c i a e s p e c u l a t i v a de un trastorno hemoltico i n m u n e . L a n a t u r a l e z a de
la nmunoglobulina unida a la clula p u e d e definirse mejor utilizando a g e n t e s
antiglobuma especficos (p. ej., anti-lgG, a n t i - C 3 , a n t i - C 4 ) . ' E n m e n o s del 5 %
de los p a c i e n t e s c o n a n e m i a hemoltica i n m u n e la p r u e b a d e la antiglobulina
directa es n e g a t i v a . L a s tcnicas inmunolgicas m s s e n s i b l e s q u e estn
C A P T U LO
M A Z Z A
5
7.
9.
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
H E M A T O L O G A
disponibles en algunos laboratorios de investigacin s o n c a p a c e s de detectar cantidades de inmunoprotenas unidas a clulas d e m a s i a d o pequeas
como para ser o b s e r v a d a s mediante la p r u e b a d e C o o m b s directa convencional. La prueba de la antiglobulina indirecta est d i s e a d a p a r a detectar
anticuerpos presentes en el s u e r o de p a c i e n t e s q u e s o n c a p a c e s de unirse a
clulas rojas normales del m i s m o tipo A B O y R h . U n a p r u e b a d e C o o m b s
indirecta positiva p u e d e s e r d e b i d a a aloanticuerpos, as c o m o a autoanticuerpos; consecuentemente, slo la p r u e b a directa d e C o o m b s produce una
evidencia inequvoca d e trastorno hemoltico inmune. O c a s i o n a l m e n t e s e requiere una prueba c o n el anticuerpo de D o n a t h - L a n d s t e i n e r p a r a los casos
sospechosos de hemogiobnuria paroxstica fra.
La actcodeshidrogenasa e s un m a r c a d o r i n s e n s i b l e p a r a la hemolisis
leve y puede elevarse en otros trastornos no r e l a c i o n a d o s c o n la hemolisis.
La hemosiderinuria a p a r e c e c u a n d o la h e m o g l o b i n a libre e n la forma de
dmerosde c a d e n a s rB (34 kD) e s filtrada a travs d e la m e m b r a n a glomerular y entra en el s i s t e m a tubular. L a s clulas d e l t b u l o r e n a l intentan
descomponer la h e m o g l o b i n a en a m i n o c i d o s , h e m o , h e m o s i d e r i n a y ferrltina, pero son I n c a p a c e s d e d e v o l v e r el hierro a las r e s e r v a s c o r p o r a l e s de
forma eficiente. E n p o c o s das los g r a n u l o s d e h e m o s i d e r i n a e n las clulas
tubulares d e s c a m a d a s s o n d e t e c t a b l e s e n el s e d i m e n t o urinario utilizando
la tincin azul de P r u s i a p a r a hierro. E s t a p r u e b a e s til e n la d e t e c c i n de
hemolisis ntravascular c r n i c a , c o m o la H P N , o v a r i o s d a s tras u n a s o s p e cha de crisis hemoltica a g u d a .
Determinacin seriada de h e m o g l o b i n a , hematocrito o recuento de
eritrocitos. Una d i s m i n u c i n m a n t e n i d a d e m s d e l 1 % por da es compatible con una prdida s a n g u n e a a c e l e r a d a . E s importante no d e s c u i d a r la
posibilidad de un s a n g r a d o oculto (p. ej., c a r c i n o m a d e c l u l a s renales,
tracto gastrointestinal). U n a p e q u e a d i s m i n u c i n d e l 1 % p o r da p u e d e ser
debida a un p r o b l e m a d e produccin e n la m d u l a s e a .
Hallazgos de laboratorio en la hemolisis n t r a v a s c u l a r y extravascular. No est claro el punto primario de d e s t r u c c i n d e las c l u l a s rojas normales. En algunos trastornos hemolticos l a s clulas rojas p u e d e n s e r d e s truidas dentro de la circulacin ( h e m o l i s i s ntravascular). L a hemolisis
ntravascular se a n u n c i a por la liberacin d e h e m o g l o b i n a e n el p l a s m a ,
donde est ligada a la h a p t o g l o b i n a . U n a h a p t o g l o b i n a b a j a e s , por tanto,
un marcador de h e m o l i s i s ntravascular significativa. D e b i d o a q u e las clulas rojas contienen m u c h a L D H , u n o s n i v e l e s e l e v a d o s d e L D H en s u e r o
tambin estn p r e s e n t e s en p a c i e n t e s c o n h e m o l i s i s ntravascular significativa. La mayora de los trastornos h e m o l t i c o s s e c a r a c t e r i z a n por d e s t r u c cin extravascular d e clulas rojas; los eritrocitos i n i c i a l m e n t e s o n extrados de la sangre principalmente por m a c r f a g o s q u e revisten los
sinusoides del b a z o , el h g a d o y la m d u l a s e a . A u n q u e u n a p e q u e a parte de su contenido d e h e m o g l o b i n a e s c a p a al p l a s m a , los n i v e l e s de haptoglobina del plasma p u e d e n c a e r a p e s a r d e todo, e s p e c i a l m e n t e si el p r o c e so hemoltico es c r n i c o ( m a c r f a g o s d e s o r g a n i z a d o s ) . N o e s detectable
hemoglobina en el p l a s m a o la orina ni a p a r e c e h e m o s i d e r i n u r i a . L o s niveles sricos de L D H p u e d e n estar m o d e s t a m e n t e e l e v a d o s . E l h e m o d e r i v a do de los eritrocitos h e m o l i z a d o s n o r m a l m e n t e s e c a t a b o l i z a dentro de las
clulas retlculoendoteliales a biliverdina y hierro. P o s t e r i o r m e n t e la biliverdina es descompuesta e n bilirrubina no c o n j u g a d a (reactivo indirecto). L a
bilirrubina no c o n j u g a d a s e liga a la a l b m i n a , e s t r a n s p o r t a d a al h g a d o y
all convertida en c o n j u g a d a , h i d r o s o l u b l e y reactivo d i r e c t o . L a s c o n c e n traciones sricas de bilirrubina no c o n j u g a d a reflejan la c a n t i d a d de h e m o
catabolizado, as c o m o s u t a s a de c o n j u g a c i n . C u a n d o no existe patologa
heptica o biliar, los p a c i e n t e s h e m o l i z a d o s n o r m a l m e n t e tienen n i v e l e s
normales de bilirrubina c o n j u g a d a y no a p a r e c e bilirrubinuria. L a s b a c t e r i a s
r e d u c e n la bilirrubina a u r o b i l i n g e n o hidrosoluble en el tracto gastrointestinal, d o n d e u n a p e q u e a parte e s r e a b s o r b i d a y e x c r e t a d a por v a renal,

p r o v o c a n d o u r o b i l i n o g e n u r i a . P o r tanto, los r a s g o s de laboratorio q u e s u g i e r e n h e m o l i s i s i n c l u y e n a n e m i a (la g r a v e d a d e s t d e t e r m i n a d a p o r el g r a do de c o m p e n s a c i n d e la m d u l a sea), reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada sin bilirrubinuria, y haptoglobina srica disminuida y
niveles de L D H a u m e n t a d o s . P a r a d o c u m e n t a r la p r e s e n c i a d e u n p r o c e s o
hemoltico, raramente e s n e c e s a r i o medir la s u p e r v i v e n c i a de las clulas rojas del paciente utilizando u n radioistopo c o m o el Cr. E n o c a s i o n e s e s t a
p r u e b a s e utiliza p a r a d e t e c t a r el lugar primario d e destruccin d e clulas
rojas i n v i v o mediante e s c n e r d e centelleo g a m m a .
Definir en el laboratorio la e t i o l o g a de una hemolisis hereditaria. U n a
e s t r a t e g i a d e d e t e c c i n r a z o n a b l e m e n t e s e n s i b l e Incorpora l a r e v i s i n d e
t o d o s los datos clnicos c o n o c i d o s y el e x a m e n d e la extensin s a n g u n e a
c o n c o m p r o b a c i n d e la f r a g i l i d a d o s m t i c a , la G 6 P D eritrocitarla, l a piruvat o q u i n a s a y la g l u c o s a fosfato i s o m e r a s a y p r u e b a s p a r a h e m o g l o b i n a s
a n o r m a l e s . A p e s a r d e e s t a b a t e r a d e p r u e b a s y la referencia d e m u e s t r a s
c o n p r o b l e m a s sin r e s o l v e r a l o s laboratorios c e n t r a l e s n a c i o n a l e s , la t a s a
g l o b a l d e xito d e l d i a g n s t i c o r e a l i z a d o en laboratorio es slo d e entre el
2 0 % y el 3 0 % .
5 1
10.
Trastornos hemolticos hereditarios

C a u s a d o s por
membranopatas
L a esferocitosis hereditaria (EH), d e h e r e n c i a a u t o s m i c a d o m i n a n t e , e s el

trastorno h e m o l t i c o m s f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s d e s c e n d i e n t e s del norte d e E u r o p a ,
a p a r e c i e n d o en al m e n o s el 0 , 0 2 % d e e s t a p o b l a c i n . A p r o x i m a d a m e n t e u n 1% d e
los d o n a n t e s d e s a n g r e n o r m a l m u e s t r a n un a u m e n t o d e la fragilidad o s m t i c a e n el
e s t u d i o c o n s e c u e n t e c o n la p o s i b i l i d a d d e u n a m a y o r p r e v a l e n c i a de d e f e c t o s d e la
m e m b r a n a d e eritrocitos a s i n t o m t i c o s o subclnicos. L a E H tambin p a r e c e s e r prev a l e n t e entre los j a p o n e s e s y los n e g r o s d e S u d f r i c a . L o s defectos m o l e c u l a r e s
d e f i n i d o s p a r e c e n todos d i s m i n u i r l a s f u e r z a s verticales entre el e s q u e l e t o y la b i c a p a lipdica y p r o v o c a n u n a p r d i d a y d e s e s t a b i l i z a c i n d e la m e m b r a n a d e f o r m a q u e
la c l u l a s e h a c e esfrica:
1.
E t i o l o g a y b i o p a t o l o g a . L o s d o s f a c t o r e s p r i n c i p a l e s que llevan a u n a d e s t r u c c i n p r e m a t u r a d e los e s f e r o c i t o s e n la E H :

U n a a n o m a l a c u a n t i t a t i v a o cualitativa e n las i n t e r a c c i o n e s v e r t i c a l e s e n tre el e s q u e l e t o vital y l a s p r o t e n a s t r a n s m e m b r a n a q u e c o n f o r m a n la
m e m b r a n a del eritrocito. A nivel m o l e c u l a r s e h a n e l u c i d a d o s d i v e r s o s d e f e c t o s p a t o g n o m n i c o s d e la m e m b r a n a de la clula roja, t o d o s l o s c u a l e s
l l e v a n a u n a d e f i c i e n c i a d e l a s f u e r z a s verticales a la m e m b r a n a : a) defic i e n c i a a i s l a d a parcial d e e s p e c t r i n a (espectrina B a u t o s m i c a d o m i n a n t e ,
m s frecuente e n b l a n c o s , e s p e c t r i n a a a u t o s m i c a r e c e s i v a ) ; b) d e f i c i e n c i a d e a n q u i r i n a q u e l l e v a a u n a d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a de a n q u i r i n a y e s pectrina; c) d e f i c i e n c i a p a r c i a l d e protena b a n d a 3; d) d i s m i n u c i n d e prot e n a b a n d a 4.2 ( j a p o n e s e s ) , y e) otras c a u s a s d i v e r s a s . E s t o p r o v o c a la
p r d i d a de lpidos d e la m e m b r a n a e n la f o r m a d e m i c r o v e s c u l a s , provoc a n d o u n a p r d i d a s i g n i f i c a t i v a d e superficie y u n a morfologa eritrocitaria
a l t e r a d a . E s t o e s , los eritrocitos p i e r d e n s u n o r m a ! morfologa b i c n c a v a y
s e h a c e n esfricos.
E l a u m e n t o del t a m a o e s p l n i c o q u e impide la e s t a n c i a de e s t o s eritrocitos a n o r m a l e s en la m i c r o c i r c u l a c i n del b a z o y a u m e n t a la f a g o c i t o s i s de
la eritrocitos esfrica p o b r e m e n t e d e f o r m a b l e , l l e v a n d o a u n a d e s t r u c c i n
p r e m a t u r a (Fig. 4-3).
M A Z Z A
Defecto primario
de espectrina
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Defecto primario
de anquirina
Otros posibles
defectos primarios
Unin defectuosa de
la anquirina a la
membrana
3.
Unin defectuosa de
la espectrina a la
membrana
1 I
Deficiencia de
espectrina
Disminucin de la
densidad proteica
de ta monocapa
esqueltica
Posible dao adicional

a la espectrina
(oxidacin?)
T
Desestabilizacin de !a bicapa
lipdica; las partes de la bicapa
que no estn sujetas por e!
esqueleto son liberadas
en forma de microvesicuas
Condicionamiento
esplnico que lleva
a una mayor prdida
de superficie
4.
Disminucin en la
superficie de la
membrana,
microesferocitosis
Atrapamiento de
las clulas en la
microcirculacin
esplnica
5.
Disminucin en
toda la
deformabilldad
Fig. 4-3- Biopatologa de la lesin de la clula roja en la esferocitosis hereditaria. La deficiencia

parcial de espectrina, debida tanto a un defecto primario de espectrina o la anquirina, una protena
ligadora de espectrina (y posiblemente otros defectos primarios), lleva a una disminucin de la densidad de la monocapa esqueltica. Como resultado, la membrana de la bicapa lipdica se desestabiliza y los lpidos de la bicapa se liberan de la membrana en forma de microvesicuas. L a resultante
prdida de superficie celular y una disminucin de la relacin superficie/volumen lleva a una disminucin de la deformabilidad de la clula roja que redispone las clulas al atrapamiento esplnico. El
posterior acondicionamiento esplnico inflige un dao adicional a las clulas. (Adaptado de Palek J .
Hereditary elliptocytosis, spherocitosis y related disorders: consequences of a deficiency or a mutation of the membrana skeletal protein. B l o o d R e v 1987;1:147-168, con permiso.)
6.
A N E M I A S
HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
den p r e s e n t a r s e d e f o r m a tarda con e s p l e n o m e g a l i a a s i n t o m t i c a aislada.

Una revisin de la extensin sangunea y un estudio de la fragilidad osmtica
p u e d e n a y u d a r a prevenir un desarrollo invasivo y c o s t o s o d e la e s p l e n o m e g a lia. D o s tercios s e p r e s e n t a n c o n a n e m i a m o d e r a d a , ictericia intermitente y
e s p l e n o m e g a l i a . E n o c a s i o n e s los pacientes tienen a n e m i a g r a v e d e p e n d i e n te d e transfusin. E n los c a s o s en q u e a p a r e c e h e m o l i s i s g r a v e e n l a niez
p u e d e n v e r s e retraso del crecimiento, as c o m o c a m b i o s e n el h u e s o s e c u n d a rios a hipertrofia d e la mdula sea. L a s crisis aplsicas, megaloblsticas y
hemolticas p u e d e n llevar a p r e s e n t a c i o n e s a g u d a s .
Hallazgos de laboratorio. E l h a l l a z g o de laboratorio m s s u g e s t i v o d e E H
es u n a e x t e n s i n d e s a n g r e perifrica a n o r m a l q u e c o n t i e n e n u m e r o s o s mic r o e s f e r o c i t o s , a s c o m o reticulocitos p o l i c r o m a t o f l i c o s . T p i c a m e n t e la
C H C M e s t e l e v a d a d e b i d o a la prdida d e m i c r o v e s i c u a s de la m e m b r a n a .
El d i a g n s t i c o d e E H requiere u n a p r u e b a c o n a n t i g l o b u l i n a d i r e c t a n e g a t i v a ,
ya q u e la e s f e r o c i t o s i s f r e c u e n t e m e n t e a p a r e c e e n t r a s t o r n o s hemolticos
i n m u n e s . El d i a g n s t i c o s e r e f u e r z a c o n u n a p r u e b a d e fragilidad o s m t i c a
p o s i t i v a ( v a s e A p n d i c e F ) : las clulas rojas, c u a n d o s e e x p o n e n a s e r i e s
de s o l u c i o n e s s a l i n a s hipotnicas, s e h e m o l i z a n a c o n c e n t r a c i o n e s s a l i n a s
m a y o r e s e n la E H q u e las clulas n o r m a l e s . E s t a s e n s i b i l i d a d a u m e n t a d a a
la h i n c h a z n i n d u c i d a o s m t i c a m e n t e refleja la i n c a p a c i d a d d e l a s clulas
rojas e s f e r o c t i c a s d e a u m e n t a r s u v o l u m e n sin r o m p e r s e , d e b i d o a l a a u s e n cia d e u n e x c e s o d e m e m b r a n a . S i la s a n g r e a n t c o a g u l a d a y estril de un
p a c i e n t e s e i n c u b a durante 24 h o r a s a 3 7 C a n t e s d e realizar la p r u e b a de
fragilidad o s m t i c a , l a s clulas rojas p r i v a d a s d e g l u c o s a m u e s t r a n u n a fragilidad o s m t i c a i n c l u s o m s s o r p r e n d e n t e m e n t e a u m e n t a d a c o m p a r a d a c o n
lo n o r m a l , d e b i d o a un influjo e x c e s i v o de s o d i o d u r a n t e el p e r o d o d e Incubac i n . S i la i n c u b a c i n estril s i m p l e m e n t e s e a l a r g a h a s t a 4 8 h o r a s (sin d e s a fo o s m t i c o ) , l a s clulas rojas del p a c i e n t e s u f r e n u n a h e m o l i s i s m s e s p o n t n e a ( a u t o h e m l i s i s ) d e lo n o r m a l . L a a u t o h e m l i s i s e x c e s i v a s e p r e v i e n e
a m p l i a m e n t e c o n la adicin p r e v i a de g l u c o s a , y a q u e la gliclisis y e l transporte activo d e c a t i o n e s s o n n o r m a l e s e n clulas rojas c o n E H .
L a s crisis h e m o l t i c a s e n p a c i e n t e s c o n E H n o r m a l m e n t e e s t n precipitadas p o r u n a i n f e c c i n . S e c a r a c t e r i z a n por un e m p e o r a m i e n t o d e la Ictericia,
un a u m e n t o d e la e s p l e n o m e g a l i a y u n a a n e m i a m s p r o f u n d a a p e s a r d e la
p e r s i s t e n c i a d e la reticulocitosis. L o s c u i d a d o s d e s o p o r t e i n c l u y e n hidratacin y a t e n c i n al trastorno precipitante s u b y a c e n t e .
T a m b i n p u e d e n a p a r e c e r crisis a p l s i c a s ; stas a p a r e c e n c a u s a d a s princ i p a l m e n t e por i n f e c c i o n e s por p a r v o v i r u s . E l c u a d r o tpico e s c o n fiebre,
dolor a b d o m i n a l , v m i t o s y un e m p e o r a m i e n t o d e la a n e m i a c o n reticulocitop e n i a . L a s r e s e r v a s d e hierro d e b e n s e r c u i d a d o s a m e n t e v a l o r a d a s a n t e s de
iniciar c u a l q u i e r t e r a p i a de reposicin, y a q u e los p a c i e n t e s c o n h e m o l i s i s
p u e d e n s e r m s s u s c e p t i b l e s de sufrir por la s o b r e c a r g a de hierro. L a crisis
a p l s i c a r e q u i e r e s e r d i f e r e n c i a d a d e u n a crisis m e g a l o b l s t i c a .
L a s crisis m e g a l o b l s t i c a s p u e d e n a p a r e c e r m s f r e c u e n t e m e n t e d e b i d o a
un a u m e n t o de las n e c e s i d a d e s de folato. e s p e c i a l m e n t e durante el e m b a r a zo. E s t e t e m a e n particular acenta la importancia d e h a c e r el d i a g n s t i c o y
r e c o m e n d a r la b s q u e d a familiar de c a s o s incipientes: la d e f i c i e n c i a de folato
del e m b a r a z o s e a s o c i a c o n un m a y o r riesgo de d e f e c t o s del tubo n e u r a l . L a
d e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a B tambin p u e d e p r o v o c a r c a m b i o s m e g a l o b l s t i c o s
y n e c e s i t a s e r c o n s i d e r a d a si existen sntomas neuroiglcos o h a l l a z g o s hematolgicos. D e f o r m a a g u d a , la deficiencia d e c o b a l a m i n a d e b i d a a los e f e c tos inhibitorios del xido nitroso anestsico ( N 0 ) s o b r e las e n z i m a s d e p e n dientes d e c o b a l a m i n a p u e d e n p r e s e n t a r s e entre das y s e m a n a s tras la
a n e s t e s i a inhalatoria en p a c i e n t e s c o n e s c a s a s r e s e r v a s ( s u p u e s t a m e n t e tan
p o c o c o m o 65 minutos) y tras un gran a b u s o d e N 0 , incluso n p a c i e n t e s
repletos d e B , (profesionales paramdicos y dentistas c o n a c c e s o a N 0 ) .
1 2
2.
Los rasgos clnicos d e la E H p u e d e n variar dentro d e las familias y de familia

a familia, incluso con el m i s m o defecto molecular primario. P u e d e existir u n a
fuerte historia familiar d e a n e m i a , ictericia, e s p l e n o m e g a l i a y colelitiasis. El
25% de los pacientes c o n E H tiene u n a hemolisis leve y c o m p e n s a d a y p u e -
MAZZA
7.
H E M A T O L O G A
Traamieno. En la E H el b a z o es el punto principal d e d e s t r u c c i n de clulas rojas, los c o r d o n e s esplnicos se i n u n d a n de clulas rojas esferocticas.
Aqu el pH y el nivel d e g l u c o s a bajos, as c o m o la b a j a t e n s i n d e oxgeno,
parecen potenciar la f o r m a esfrica y el a t r a p a m i e n t o d e las c l u l a s rojas con
EH, La esplenectoma es el tratamiento d e e l e c c i n p a r a l a E H . A u n q u e no
corrige el defecto celular s u b y a c e n t e , la e x t r a c c i n del b a z o normalmente
desacelera drsticamente la t a s a de h e m o l i s i s . L a e s p l e n e c t o m a d e b e preceder o debe ser r e a l i z a d a de f o r m a c o n c u r r e n t e c o n u n a colecistectoma
cuando se requiere este ltimo p r o c e d i m i e n t o . S i s e r e a l i z a la colecistectoma sola, la hemolisis intraesplnica persistente p u e d e p r o v o c a r el depsito
de piedras de bilirrubina dentro de los r a d i c a l e s biliares m s p e q u e o s . L a
esplenectoma extrae un rgano importante e n l a d e f e n s a d e l organismo
contra la infeccin, e s p e c i a l m e n t e d e las b a c t e r i a s e n c a p s u l a d a s , c o m o el
neumococo, el m e n i n g o c o c o o las e s p e c i e s d e H a e m o p h i l u s . El riesgo excedente de muerte sbita c o m o resultado d e u n a s e p s i s por o r g a n i s m o s encapsulados est e n el orden del 1 por 1.000 p a c i e n t e s a o . P o r tanto, en
nios pequeos la e s p l e n e c t o m a d e b e p o s p o n e r s e h a s t a l a e d a d de 6 aos
o ms, si es posible. T o d o s los p a c i e n t e s p r o g r a m a d o s p a r a u n a e s p l e n e c t o ma deben recibir v a c u n a c i n contra n e u m o c o c o , m e n i n g o c o c o y H a e m o p h i lus i n f l u e n z a e tipo B entre 1 y 2 m e s e s a n t e s d e la ciruga. T r a s la operacin
debe instaurarse profilaxis con penicilina oral u otro a n t i b i t i c o til y continuar a lo largo de la v i d a del paciente.
La eliptocrtoS'is h e r e d i t a r i a (EH) c o n s i s t e en un grupo clnica y m o l e c u l a r m e n t e

heterogneo de enfermedades que c o m p a r t e n u n a caracterstica m o r f o l g i c a comn: al menos el 2 5 % de las clulas rojas p r e s e n t e s en la e x t e n s i n s a n g u n e a s o n
eliptocitos con la forma d i s c o i d a l clsica. L a o v a l o c i t o s i s e s u n a v a r i a n t e d e E H que
aparece en el 30% de los asiticos y en los m e l a n e s i o s ; e s el nico tipo d e E H c o n un
aumento de la rigidez de la m e m b r a n a y se c a r a c t e r i z a por u n a c o m i s u r a longitudinal
o transversa en eritrocitos e n f o r m a de c u c h a r a ( e s t o m a t o c i t o s i s ) . P a c i e n t e s o c a s i o nales presentan con la E H esferoctica (ovaloctica), un hbrido entre E H y E H . L a
gravedad de la EH oscila d e s d e un estado portador a s i n t o m t i c o r e c o n o c i b l e por un
defecto en la espectrina h a s t a u n a e n f e r m e d a d hemoltica s e v e r a a s o c i a d a a alteraciones en la banda 4.1 o e n la porcin de la c a d e n a de e s p e c t r i n a i m p l i c a d a en la
polimerizacin de la espectrina. H a s t a la f e c h a s e h a n descrito al m e n o s diez variantes de EH en las que s e h a identificado la alteracin e s p e c f i c a d e la protena de
membrana. En todas las f o r m a s de E H existen d e f e c t o s e n l a s f u e r z a s horizontales
que debilitan la estructura d e las protenas en el c i t o e s q u e l e t o q u e s o p o r t a la m e m brana; esto desestabiliza t o d a la clula roja y p r o v o c a la f r a g m e n t a c i n y poiquilocitosis. El microscopio electrnico muestra fcilmente l a a u s e n c i a d e l a retcula h e x a gonal normal en las d i v e r s a s f o r m a s de E H . L a m a y o r a d e los t i p o s d e E H s o n
heredados de forma d o m i n a n t e o c o d o m i n a n t e p r o v o c a n d o l a s distintas presentaciones dentro de una familia.
1.
2.
El diagnstico de E H e s c o m p l i c a d o por el h e c h o de q u e , e n a l g u n a s p e r s o nas aparentemente n o r m a l e s , h a s t a un 1 0 % d e l a s clulas rojas p u e d e n ser

eliptocticas. De h e c h o , p e q u e o s p o r c e n t a j e s d e eliptocitos s e v e n f r e c u e n temente en una a m p l i a v a r i e d a d de trastornos, i n c l u y e n d o l a d e f i c i e n c i a de
hierro, la talasemia, la e n f e r m e d a d falciforme y los s n d r o m e s mielodisplslcos. Para estar s e g u r o s del diagnstico d e E H , d e b e n d e s c a r t a r s e primero
estos trastornos f r e c u e n t e s y d e b e d o c u m e n t a r s e la p r e s e n c i a d e un p r o c e so hemoltico hereditario c a r a c t e r i z a d o por u n a m a r c a d a eliptocitosis.
Tratamiento. En los p a c i e n t e s c o n E H q u e s e p r e s e n t e n c o n h e m o l i s i s crnica y grave est i n d i c a d a la e s p l e n e c t o m a . L a o v a l o c i t o s i s d e los asiticos
o los melanesios est a s o c i a d a c o n u n a m a y o r r e s i s t e n c i a a l a infeccin por
malaria y una pequea, si es que existe a l g u n a , h e m o l i s i s . E s t o s p a c i e n t e s
no requieren tratamiento.
C A P T U L O
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
L a piropoiquilocitosis hereditaria (PPH) e s t e s t r e c h a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n

la E H y d e h e c h o e s indistinguible d e la E H e n la d e f i c i e n c i a d e e s p e c t r i n a h o r n o c i g o ta g r a v e . L a P P H a p a r e c e p r e d o m i n a n t e m e n t e en p a c i e n t e s n e g r o s y e s t a s o c i a d a
a una hemolisis grave. Este trastorno muestra una herencia autonmica recesiva
doble heterooigota. F r e c u e n t e m e n t e un p r o g e n i t o r m u e s t r a eliptocitosis a p a r e n t e ,
mientras q u e el otro progenitor tiene un d e f e c t o d e la m e m b r a n a d e l a c l u l a roja
clnicamente i n a p a r e n t e . L a p e l c u l a d e s a n g r e perifrica del p a c i e n t e r e v e l a u n a
notable m i c r o p o i q u i l o c i t o s i s c o n g e m a c i n a p a r e n t e d e la clula roja. E l c u a d r o morfolgico s e a s e m e j a e s t r e c h a m e n t e a l a s c l u l a s rojas n o r m a l e s d a a d a s p o r calor.
De h e c h o , los eritrocitos d e la P P H s e f r a g m e n t a n a t e m p e r a t u r a s por d e b a j o d e lo
normal (46 C frente a 4 9 C) y s e h a e n c o n t r a d o q u e c o n t i e n e n u n a e s p e c t r i n a inestable ante el calor. S e p i e n s a q u e e s t o e x p l i c a la t e n d e n c i a d e l a s clulas rojas d e la
P P H a sufrir u n a f r a g m e n t a c i n i n c l u s o a t e m p e r a t u r a s fisiolgicas. S e h a i n d i c a d o
que la e s p l e n e c t o m a m e j o r a la a n e m i a d e los p a c i e n t e s c o n P P H .
T r a s t o r n o s hemolticos
hereditarios
causados por hemoglobinopatias
V a s e el Captulo 6 p a r a un e s t u d i o d e los trastornos f a l c i f o r m e s , l a s h e m o g l o b i nas i n e s t a b l e s , las h e m o g l o b i n a s M y l a s h e m o g l o b i n a s c o n afinidad a l t e r a d a por el
oxgeno.
T r a s t o r n o s hemolticos
hereditarios
causados por
enzimopatas
Alteraciones de la d e r i v a c i n de la p e n t o s a fosfato. C u a l q u i e r i m p e d i m e n t o
para e s t a va, q u e e s la r e s p o n s a b l e d e la g e n e r a c i n de N A D P H , la c o e n z i m a n e c e s a r i a p a r a la reduccin d e G S S G a G S H a u m e n t a d e f o r m a importante el r i e s g o de
dao oxidativo a la c l u l a roja. L a s c l u l a s rojas sintetizan el tripptido G S H a partir
de los a m i n o c i d o s c o n s t i t u y e n t e s utilizando las e n z i m a s glutamilcistena s i n t e t a s a
y G S H s i n t e t a s a . U n a m u t a c i n q u e a f e c t e a c u a l q u i e r a de l a s e n z i m a s p r o v o c a u n a
d e f i c i e n c i a d e G S H y un trastorno h e m o l t i c o m o d e r a d a m e n t e g r a v e e x a c e r b a d o por
f r m a c o s o x i d a n t e s . S i n e m b a r g o , l a d e f i c i e n c i a de G S H r a r a m e n t e e s t c a u s a d a
por un d e f e c t o biosinttico. U n p r o b l e m a m u c h o m s f r e c u e n t e e s u n a a l t e r a c i n en
la G 6 P D , la p r i m e r a e n z i m a d e la v a d e la p e n t o s a fosfato.
El d a o oxidativo a las c l u l a s rojas, c u a l q u i e r a q u e s e a s u c a u s a , i n i c i a u n a
caracterstica serie de s u c e s o s :
1.
2.
3.
4.
L a h e m o g l o b i n a s e o x i d a i n i c a l m e n t e a m e t a h e m o g l o b i n a (reversible) y d e s p u s d e f o r m a irreversible a s u l f a h e m o g l o b i n a y c u e r p o s de H e i n z .
Los cuerpos de Heinz, c o m p u e s t o s de globina desnaturalizada y precipitada,
son d e s h u e s a d o s d e l a s c l u l a s rojas por el b a z o , p r o v o c a n d o u n a c a r a c terstica m o r f o l o g a en b o c a d o d e g a l l e t a .
S e forman a g r e g a d o s d e p r o t e n a d e m e m b r a n a u n i d a a disulfuro.
Resultan m e m b r a n a s rgidas d e las clulas rojas, predisponiendo a la hemolisis.
Los f r m a c o s oxidantes potencialmente lesivos n o r m a l m e n t e s o n c o m p u e s tos a r o m t i c o s c a p a c e s d e a c e p t a r y d o n a r e l e c t r o n e s al o x g e n o m o l e c u l a r .

Deficiencia de G 6 P D . H a s t a la f e c h a s e h a n descrito m s de 400 m u t a c i o n e s de
la G 6 P D a nivel bioqumico y m s d e 70 a nivel molecular. stas s e han a s o c i a d o c o n
un amplio espectro d e e n f e r m e d a d hemoltica familiar global (incidencia d e G 6 P D
a u m e n t a d a en judos kurdos, a f r o a m e r i c a n o s , chinos, asiticos del s u r e s t e y mediterrneos). El gen p a r a la G 6 P D est c o n t e n i d o dentro del c r o m o s o m a X ; por tanto, la
deficiencia clnica de G 6 P D a p a r e c e c a s i e x c l u s i v a m e n t e e n v a r o n e s . E n mujeres
heterocigotas, porcentajes v a r i a b l e s de clulas rojas tienen u n a baja actividad d e la
G 6 P D , d e p e n d i e n d o de la proporcin de c r o m o s o m a s X n o r m a l e s y a f e c t a d o s inacti-
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
v a d o s durante la embrlognesis. U n a p r u e b a clsica de la hiptesis d e Lyon-Beutler

de inactivacin selectiva del c r o m o s o m a X viene del e x a m e n d e eritrocitos individuales para la deficiencia d e G 6 P D e n mujeres heterocigotas. L a s m u t a c i o n e s de la
G 6 P D se han clasificado en el p a s a d o por la Organizacin M u n d i a l d e la S a l u d (OMS)
en cinco clases b a s a d a s en la g r a v e d a d de la hemolisis a s o c i a d a . D e b i d o a la imprecisin de la bioqumica en este r e a e n particular, sin e m b a r g o , la clasificacin de la
O M S est predispuesta a ser r e e m p l a z a d a por u n a clasificacin m o l e c u l a r b a s a d a en
m u t a c i o n e s genticas especficas (el sitio cataltico, el sitio d e unin d e l N A D P H , el C
o N terminal, la regin promotora).
Las c i n c o c l a s e s d e d e f i c i e n c i a s d e G 6 P D , s e g n a O M S , s o n l a s siguientes:
"I
2.
3.
L a s m u t a c i o n e s d e c l a s e I p r o v o c a n u n a actividad r e s i d u a l b a j a d e la G 6 P D
(<5%) y a p a r e c e p r i m a r i a m e n t e e n p a c i e n t e s b l a n c o s c o n a n e m i a hemoltica crnica, hereditaria y n o e s f r i c a . S i n e m b a r g o , los f r m a c o s oxidantes
(Tabla 4-2) p u e d e n a c e l e r a r m u c h o la t a s a d e h e m o l i s i s . E s t o s pacientes
d e d u c e n slo un b e n e f i c i o limitado de la e s p l e n e c t o m a . D e b e n evitar los
frmacos o x i d a n t e s y s e r d i s u a d i d o s de utilizar c u a l q u i e r m e d i a c i n no prescrita por un m d i c o r e s p o n s a b l e e informado.
L a s m u t a c i o n e s d e l a G 6 P D d e c l a s e II m u e s t r a n slo h e m o l i s i s episdica
d e b i d a a o x i d a n t e s , a p e s a r d e la g r a v e d e f i c i e n c i a d e G 6 P D (del 1% al
10% de lo n o r m a l ) . U n p e q u e o porcentaje d e p a c i e n t e s c o n mutaciones
de c l a s e II, q u e n o r m a l m e n t e s o n de origen m e d i t e r r n e o , m u e s t r a n una
sensibilidad p e c u l i a r al h a b a . C u a n d o e s t o s p a c i e n t e s i n g i e r e n h a b a s , sobreviene u n a h e m o l i s i s ntravascular s e v e r a en h o r a s o d a s , q u e se caracteriza por dolor de c a b e z a , v r t i g o , fiebre, escalofros, i c t e r i c i a , hemoglobinuria y c u e r p o s d e H e i n z e n la extensin perifrica. L o s c o m p o n e n t e s
presentes e n las s e m i l l a s d e V i c a f a v a p u e d e n jugar u n i m p o r t a n t e papel
en la fisiopatologa d e l f a b i s m o .
L o s p a c i e n t e s c o n d e f i c i e n c i a d e G 6 P D d e c l a s e III p a r e c e n hematolgic a m e n t e n o r m a l e s h a s t a q u e s u f r e n u n a infeccin g r a v e c o n exposicin a
f r m a c o s o x i d a n t e s ( a c t i v i d a d d e l 1 0 % al 6 0 % ) . L a v a r i a n t e m o l e c u l a r de
c l a s e III, G 6 P D A", e s l a m s f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d a d e t o d a s las enzimopatas eritrocitarias y e s t p r e s e n t e en el 1 0 % d e los a f r o a m e r i c a n o s .
Dentro de los 2 o 3 p r i m e r o s das d e administracin de un f r m a c o oxidante,
c o m o la p r i m a q u i n a , a p a r e c e u n e p i s o d i o hemoltico transitorio, que se
a s i e n t a incluso si el p a c i e n t e c o n t i n a t o m a n d o el f r m a c o . L a G 6 P D A - es
hereditariamente i n e s t a b l e , d e f o r m a q u e , c o n el p a s o p r o g r e s i v o del tiempo
de las clulas rojas i n v i v o , s u a c t i v i d a d G 6 P D d i s m i n u y e , y s e h a c e n progre-
Tabla 4-2.
4.
5.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD):

frmacos y qumicos potencialmente oxidantes
Frmacos
Acetanilida
Nitrito de amilo
Doxorrubicina (Adriamycn)
nitrato de sosorbide
Azul de metileno
cido nalidxco (NegGram)
Niridazol (Ambiihar)
Nitrofurantona (Furadantn)
Pamaquina
Qumicos
Naftalina (bolas de naftalina)
Nitratos y nitritos
Fenilhidracna
Pentaquina
Fenazopiridina (Pyridium)
Primaquina
Sulfacetamida
Sulfametoxazol (Gantanol)
Sulfanilamida
Sulfapiridina
Sulfasalazina (Asulfidine)
Tiazolsulfona
Azul de toluidina
Trinitrotolueno
A N E M I A S
HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
\2$
s i v a m e n t e m s s u s c e p t i b l e s a! estrs o x i d a n t e . L a actividad G 6 P D q u e es
normal e n las c l u l a s rojas m s j v e n e s , las protege d e la d e s t r u c c i n oxidativa d e f o r m a q u e la h e m o l i s i s s e a s i e n t a tras la d e s t r u c c i n d e la'pobiacn
celular m s vieja.
L a d e f i c i e n c i a d e G 6 P D d e c l a s e 4 e s a s i n t o m t i c a (actividad d e l 6 0 % al
150%).
L a d e f i c i e n c i a d e G 6 P D d e c l a s e 5 tiene u n a a c t i v i d a d a u m e n t a d a (> 100%)
y u n a m o v i l i d a d electrofortlca a n o r m a l .
P r u e b a s d i a g n s t i c a s d e G 6 P D . Estn d i s p o n i b l e s n u m e r o s a s p r u e b a s simples de d e t e c c i n d i a g n s t i c a p a r a la d e f i c i e n c i a d e G 6 P D . E s t a s u s c e p t i b i l i d a d estim a d a de las clulas rojas al estrs o x i d a n t e por m e d i c i n d e la m a g n i t u d d e formacin d e c u e r p o s d e H e i n z o la p r d i d a d e glutation c u a n d o las clulas rojas del
paciente estn e x p u e s t a s a acetilfenil-hidracina o m e d i a n t e la cuantificacln de la
cantidad de m e t a h e m o g l o b i n a i n d u c i d a por a s c o r b a t o tras la activacin d e la catalasa d e las clulas rojas p o r c i a n u r o . D e s a f o r t u n a d a m e n t e , e s t a s p r u e b a s s o n relativamente no e s p e c f i c a s . U n a p r u e b a e n z i m t i c a q u e c u a n t i f i c a e s p e c f i c a m e n t e la produccin d e N A D P H en l a s c l u l a s rojas identifica la d e f i c i e n c i a d e G 6 P D m a s c u l i n a .
P a r a h a c e r el d i a g n s t i c o d e d e f i c i e n c i a d e G 6 P D p r o v o c a d o por la variante A - e s
mejor m e d i r la actividad d e l a G 6 P D d e las clulas rojas de! p a c i e n t e durante un
perodo h e m a t o l g i c a m e n t e inactivo. S i s e c u a n t i f i c a i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s de
un e p i s o d i o hemoltico a g u d o , los n i v e l e s d e G 6 P D en las clulas rojas p u e d e n ser
n o r m a l e s , y a q u e las c l u l a s m s viejas h a n s i d o d e s t r u i d a s y las ms j v e n e s ,
repletas d e G 6 P D , s e h a n r e p u e s t o . E l m i s m o principio, q u e e s evitar las p r u e b a s
enzimticas durante los e p i s o d i o s hemolticos a g u d o s , s e m a n t i e n e p a r a a l g u n a s
otras e n z i m o p a t a s . P o r s u p u e s t o , el estudio g e n t i c o , p e s e a s u c o s t e , utiliza el
A D N d e las clulas b l a n c a s y p u e d e r e a l i z a r s e e n c u a l q u i e r m o m e n t o . S e h a recom e n d a d o un e s t u d i o rutinario d e G 6 P D en p o b l a c i o n e s n e g r a s e n un intento de prevenir la h e m o l i s i s i n d u c i d a p o r f r m a c o s y el q u e r n i c t e r u s e n recin n a c i d o s .
T r a t a m i e n t o d e la G 6 P D . L o s p a c i e n t e s c o n m u t a c i o n e s d e la G 6 P D d e c l a s e III
d e b e n evitar f r m a c o s y q u m i c o s c o n p r o p i e d a d e s o x i d a n t e s . Y a que s e utiliza el
azul d e metileno p a r a el t r a t a m i e n t o d e la m e t a h e m o g l o b i n e m i a que p o n e e n peligro
la v i d a , e s importante d a r s e c u e n t a de q u e la tincin requiere N A D P H p a r a la reduccin d e la m e t a h e m o g l o b i n a . E n a u s e n c i a d e N A D P H , la t i n c i n tiene p r o p i e d a d e s
o x i d a n t e s . P o r tanto, d a r a z u l d e metileno p a r a la m e t a h e m o g l o b i n e m i a e n un p a ciente c o n d e f i c i e n c i a d e G 6 P D , q u e no p u e d e producir s u f i c i e n t e N A D P H , e s t c o n traindicado y e s p o t e n c i a l m e n t e fatal. P o r s u p u e s t o , el a z u l d e metileno h a c a u s a d o
hemolisis a g u d a en p e r s o n a s c o n d e f i c i e n c i a d e G 6 P D . U n a deteccin rpida de la
deficiencia d e G 6 P D y u n a revisin d e los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s del p a c i e n t e , as
c o m o u n a historia anterior d e e p i s o d i o s hemolticos i n d u c i d o s por f r m a c o s p u e d e
a y u d a r al d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l a g u d o y el tratamiento d e u n a m e t a h e m o g l o b i n e mia s e v e r a . E n c a s o s g r a v e s q u e s o n a g u d a m e n t e s i n t o m t i c o s , d e b i d o a a n e m i a
funcional, p u e d e n e c e s i t a r s e u n a t r a n s f u s i n i n m e d i a t a d e eritrocitos p a r a corregir el
defecto d e transporte d e l o x g e n o .
A l t e r a c i o n e s d e la va g l i c o l t i c a d e E m b d e n - M e y e r h o f (E-M). L a s e n z i m o p a tas q u e interfieren c o n el f u n c i o n a m i e n t o normal d e l a v a d e E - M p r o v o c a n u n a
d e f i c i e n c i a de A T P . S e d e s c o n o c e c m o u n a d e f i c i e n c i a de e s t a c o e n z i m a traslativa
de e n e r g a p r o v o c a u n a d e s t r u c c i n p r e m a t u r a d e c l u l a s rojas. U n s u b p r o d u c t o
importante d e la va glicoltica e s el 2 , 3 - B P G ( n o m b r e a n t i g u o : 2 , 3 - D P G ) . E s t e c o m p u e s t o , q u e m o d u l a la a f i n i d a d d e la h e m o g l o b i n a p o r el o x g e n o , p u e d e tanto
a u m e n t a r c o m o d i s m i n u i r e n l a s e n z i m o p a t a s q u e a f e c t a n l a v a de E - M , d e p e n d i e n do del nivel d e b l o q u e o e n z i m t i c o .
.
La d e f i c i e n c i a d e p i r u v a t o q u i n a s a (PK) e s la e n z i m o p a t a m s f r e c u e n t e de la
va d e E - M ; s u i n c i d e n c i a e s a p r o x i m a d a m e n t e la d e la d e f i c i e n c i a d e G 6 P D d e c l a s e
I. E x c e p t o c u a n d o e x i s t e c o n s a n g u i n i d a d , los p a c i e n t e s c o n d e f i c i e n c i a d e P K s o n
n o r m a l m e n t e h e t e r o c i g o t o s m i x t o s , h e r e d a n d o g e n e s m u t a n t e s d e la P K diferentes
MAZZA
H E M A T O L O G A
de cada progenitor. L a g r a v e d a d d e la h e m o l i s i s e s b a s t a n t e v a r i a b l e , oscilando

desde la anemia dependiente d e transfusin q u e a p a r e c e d e f o r m a primaria en recin nacidos hasta la h e m o l i s i s bien c o m p e n s a d a e n a d u l t o s a s i n t o m t i c o s . Aunque
los pacientes del ltimo g r u p o n o r m a l m e n t e s e p r e s e n t a n c o n u n a a n e m i a moderadamente grave (hemoglobinas entre 7 g/dl y 10 g/dl), g e n e r a l m e n t e lo toleran bien,
ya que sus cun/as de disociacin d e la o x i h e m o g l o b i n a e s t n d e s p l a z a d a s hacia la
derecha como resultado del a u m e n t o d e los n i v e l e s d e 2,3 D P G d e l a clula roja. El
diagnstico de deficiencia d e la P K n o r m a l m e n t e e s difcil d e r e a l i z a r .
Como en la mayora d e las e n z i m o p a t a s , no h a y c a m b i o s m o r f o l g i c o s caractersticos en la extensin d e s a n g r e perifrica. U n a P 5 0 e l e v a d a s e c u n d a r i a a niveles
de 2,3 DPG por encima de lo normal s u g i e r e f i r m e m e n t e l a p r e s e n c i a d e un dficit de
PK. Sin embargo, el diagnstico slo p u e d e h a c e r s e c o n s e g u r i d a d mediante un
estudio especifico de la actividad P K e n las clulas rojas. E l t r a t a m i e n t o de l a deficiencia de PK en un paciente q u e s e p r e s e n t a c o n u n a h e m o l i s i s s i g n i f i c a t i v a consiste en esplenectoma y las t r a n s f u s i o n e s d e c l u l a s rojas q u e s e a n n e c e s a r i a s . La
esplenectoma generalmente m e j o r a la a n e m i a , p r o b a b l e m e n t e al a u m e n t a r la capacidad de supervivencia d e los reticulocitos. S i n e m b a r g o , la e s p l e n e c t o m a no es tan
eficaz en esta enfermedad c o m o e n la E H , y a q u e p a r e c e existir u n a destruccin
extraesplnica significativa d e clulas rojas c o n dficit d e P K . P a r a evitar la sobrecarga de hierro, se r e c o m i e n d a un u s o a p r o p i a d o d e las t r a n s f u s i o n e s de clulas
rojas y terapia de quelacin c o n d e s f e r r i o x a m i n a .
Otras deficiencias e n z i m t i c a s de la va de E-tV. O t r a s e n z i m o p a t a s relacionadas con el ciclo glicoltico de E - M s o n e x t r e m a d a m e n t e raras. L a d e f i c i e n c i a de
hexoquinasaprovoca u n a d i s m i n u c i n d e t o d o s los Intermediarios m e t a b l i c o s de la
glucosa, as como el 2,3 D P G , q u e p r o v o c a u n a a f i n i d a d a u m e n t a d a d e la hemoglobina por el oxgeno. L a h i p o x i a tisular resultante a c e n t a los s n t o m a s de a n e m i a ,
por lo que estos pacientes estn m s i n c a p a c i t a d o s c l n i c a m e n t e , c o n los mismos
niveles de hemoglobina, q u e a q u e l l o s q u e s u f r e n u n a d e f i c i e n c i a d e P K .
Enzimopatas que afectan la va de r e c u p e r a c i n de n u c l e t i d o s . U n a deficiencia de pirimidina 5 ' - n u c l e o t i d a s a , u n a e n z i m a q u e c o n v i e r t e la pirimidina monofosfato en nuclesidos difusibles, p r o v o c a la d e s t r u c c i n p r e m a t u r a d e las clulas
rojas. Como c o n s e c u e n c i a d e e s t a d e f i c i e n c i a , l a s c o n c e n t r a c i o n e s d e nucletido
pirimidina intracelular a u m e n t a n d r a m t i c a m e n t e , interfiriendo c o n el metabolismo
eritrocitario. Debido a que las n u c l e o p r o t e n a s r i b o s m i c a s p r e s e n t e s e n los reticulocitos son poco degradadas, a p a r e c e un i m p r e s i o n a n t e p u n t e a d o b a s f i l o de las clulas rojas en la extensin perifrica q u e e s p a t o g n o m n i c o . L a i n t o x i c a c i n por plomo es una forma adquirida de d e f i c i e n c i a d e pirimidina 5 ' - n u c l e o t l d a s a ; l a e n z i m a es
nactivada por los metales p e s a d o s .
Trastornos h e m o l t i c o s i n d u c i d o s
por factores a m b i e n t a l e s
Hiperesplenismo
Una parte del aporte de s a n g r e arterial p a r a el b a z o entra e n los c o r d o n e s esplnicos, canales no e n d o t e l i z a d o s llenos d e m a c r f a g o s titulares. P a r a salir de los
cordones a la circulacin v e n o s a , las clulas rojas d e b e n d e s l i z a r s e a travs de
fenestracionesde 3 /im entre las clulas e p i t e l i a l e s q u e limitan los s i n u s o i d e s esplnicos. Este filtro vascular retiene e f i c a z m e n t e l a s clulas rojas p o c o d e f o r m a b l e s ,
que son destruidas por los m a c r f a g o s . L a s u p e r v i v e n c i a d e l a s c l u l a s rojas n o r m a les no est comprometida de f o r m a significativa por el p r o c e s o fisiolgico de filtracin esplnica; sin e m b a r g o , por a l g u n a razn, el b a z o a u m e n t a y s e hipertrofia y
puede comenzar a s e c u e s t r a r y destruir eritrocitos n o r m a l e s al a z a r (as c o m o n e u trfilos y plaquetas). L a h e m o l i s i s a s o c i a d a a e s t e e s t a d o h i p e r e s p l n i c o g e n e r a l mente es moderada; e s m s , la t a s a de h e m o l i s i s s e c o r r e l a c i o n a p o c o c o n el t a m a o esplnico total.
C A P T U L O
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
El diagnstico de hiperesplenismo normalmente se realiza por exclusin. R e q u i e r e

una e s p l e n o m e g a l i a demostrable (en el e x a m e n fsico o radiogrficamente) y a l g u n a
explicacin de la fisiopatologa del p r o c e s o de enfermedad subyacente (p. ej., hipertensin portal, p r o c e s o s infecciosos, linfoma/leucemia, trastornos vasculares del colgeno,
c o m o el lupus sistmico o el s n d r o m e d e Felty, enfermedad por depsito d e lpidos).
Frecuentemente a p a r e c e un p e q u e o n m e r o de esferocitos en la extensin d e s a n g r e
perifrica. L a prueba directa de antiglobulinas es caractersticamente n e g a t i v a .
El tratamiento del h i p e r e s p l e n i s m o d e b e estar dirigido a la c o r r e c c i n o tratamiento del trastorno s u b y a c e n t e . L a e s p l e n e c t o m a r a r a m e n t e est i n d i c a d a .
Hemolisis por u ntraumatismo
1.
2.
fsico
Hemoglobinuria de la m a r c h a . U n t r a u m a t i s m o m e c n i c o s o b r e l a s clulas
rojas a s o c i a d o a un ejercicio fsico intenso y p r o l o n g a d o (p. ej., a n d a r , correr)
p u e d e p r o v o c a r u n a h e m o l i s i s ntravascular transitoria c o n h e m o g l o b i n e m i a
y h e m o g l o b i n u r i a . P a r a d j i c a m e n t e , la extensin d e s a n g r e p e r i f r i c a no
m u e s t r a a n o m a l a s m o r f o l g i c a s d e las clulas rojas. N o r m a l m e n t e no e s
necesario tratamiento..
Hemolisis c o n f r a g m e n t a c i n provocada por a n o m a l a s del c o r a z n o
los grandes v a s o s . P u e d e p r o d u c i r s e f r a g m e n t a c i n d e l a s c l u l a s rojas
por un e x c e s i v o estrs d e c i z a l l a a s o c i a d o a flujo s a n g u n e o t u r b u l e n t o . E s t o
p u e d e estar nielado e n el c o r a z n , principalmente c o n l e s i o n e s e n el l a d o
i z q u i e r d o , d o n d e las p r e s i o n e s s o n altas. S e h a o b s e r v a d o u n a h e m o l i s i s c o n
fragmentacin m o d e r a d a ms frecuentemente en pacientes con importante
e s t e n o s i s o regurgitacin a r t i c a s , un s e n o de V a l s a l v a roto, f s t u l a s arterov e n o s a s t r a u m t i c a s y p r o c e d i m i e n t o s de derivacin a o r t o f e m o r a l . P u e d e
a p a r e c e r u n a h e m o l i s i s n t r a v a s c u l a r ms rpida e n p a c i e n t e s c o n v l v u l a s
c a r d a c a s protsicas, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o f u n c i o n a n m a l .
D i a g n s t i c o . G e n e r a l m e n t e los p a c i e n t e s s e p r e s e n t a n c o n a n e m i a d e
leve a m o d e r a d a , r e t i c u l o c i t o s i s y n u m e r o s o s e s q u i s t o c i t o s ( c l u l a s rojas
f r a g m e n t a d a s ) en s a n g r e p e r i f r i c a . L o s h a l l a z g o s d e l a b o r a t o r i o tpicos
i n c l u y e n un d e s c e n s o en la h a p t o g l o b i n a y un a u m e n t o en los n i v e l e s d e
LDH en suero, adems de hemosiderinuria. C o n mucha menor frecuencia
se p r o d u c e n h e m o g l o b i n e m i a f r a n c a y h e m o g l o b i n u r i a . L a d e f i c i e n c i a d e
hierro q u e resulta de la p r d i d a urinaria crnica d e hierro s e p r e s e n t a c o n
f r e c u e n c i a . N o r m a l m e n t e l a p r u e b a de C o o m b s directa e s n e g a t i v a .
Tratamiento. S e d e b e a d m i n i s t r a r hierro oral p a r a corregir la d e f i c i e n c i a d e
ste. S i la a n e m i a no p u e d e controlarse sin transfusin, d e b e c o n s i d e r a r s e
de f o r m a firme la c o r r e c c i n quirrgica de la anomala c a r d i o v a s c u l a r .
3.
Trastornos m i c r o a n g i o p t i c o s h e m o l t i c o s . la h e m o l i s i s por f r a g m e n t a c i n s e p u e d e producir c u a n d o el flujo de s a n g r e a travs d e los p e q u e o s

v a s o s s e i m p i d e por la p r e s e n c i a d e microtrombos o por a l g u n a e n f e r m e d a d
Intrnseca de la p a r e d d e l v a s o . E n e s t o s trastornos las clulas c l a v e e n l a
e x t e n s i n de s a n g r e p e r i f r i c a s o n los e s q u i s t o c i t o s o as clulas e n c a s c o .
C o a g u l a c i n n t r a v a s c u l a r diseminada (CID). E l c u a d r o c l n i c o d e C I D
se d e b e a la e n t r a d a d e p r o c o a g u l a n t e ( s ) en la circulacin s i s t m i c a . E l
p r o c o a g u l a n t e p u e d e p r o v e n i r d e la interaccin d e un a g e n t e i n f e c c i o s o
( e s p e c i a l m e n t e u n a b a c t e r i a g r a m n e g a t i v a ) c o n el s i s t e m a i n m u n e d e l
h u s p e d o e l a b o r a r s e a partir d e n e o p l a s i a s d i s e m i n a d a s , c o m o e n el c a s o
de l a l e u c e m i a p r o m l e l o c t i c a a g u d a o los a d e n o c a r c i n o m a s . U n a f o r m a
particularmente e x p l o s i v a d e C I D s e inicia por la e n t r a d a d e m b o l o s d e
lquido amnitico. L a d e s c a r g a s i s t m i c a d e la c o a g u l a c i n est f a v o r e c i d a
por el c o n s u m o d e p l a q u e t a s y d e factores d e la c o a g u l a c i n c o n a m p l i a
f o r m a c i n de m i c r o t r o m b o s y activacin d e la fibrinlisis.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
Los hallazgos de laboratorio q u e s u g i e r e n el d i a g n s t i c o d e C I D grave i n c l u y e n t r o m b o c i t o p e n i a , p r o l o n g a c i n de los t i e m p o s d e protrombina,

de t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l a c t i v a d a y t r o m b i n a , d i s m i n u c i n d e las c o n c e n t r a c i o n e s de f a c t o r e s d e la c o a g u l a c i n V , VIH y f i b r i n g e n o y n i v e l e s elev a d o s de p r o d u c t o s d e d e g r a d a c i n d e la fibrina ( p r o d u c t o s d e divisin).
L a extensin d e s a n g r e perifrica t p i c a m e n t e m u e s t r a u n a d i s m i n u c i n en
las p l a q u e t a s y un n m e r o v a r i a b l e de e s q u i s t o c i t o s y c l u l a s policromatoflicas (reticulocitos). N o r m a l m e n t e la h e m o l i s i s e s m o d e r a d a ; c u a n d o e s
m s g r a v e , p u e d e n a p a r e c e r n i v e l e s bajos de h a p t o g l o b i n a y altos d e L D H
s r i c a . L a C I D r a r a m e n t e p r o d u c e u n a h e m o l i s i s ntravascular rpida c o n
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
El tratamiento d e la C I D d e b e dirigirse h a c i a la c o r r e c c i n o mejora del
p r o c e s o s u b y a c e n t e d e e n f e r m e d a d y a y u d a r al p a c i e n t e c o n transfusiones de p l a q u e t a s , f a c t o r e s d e c o a g u l a c i n y clulas rojas, si s o n n e c e s a rias. E n raras o c a s i o n e s p u e d e e s t a r i n d i c a d a la a n t i c o a g u l a c i n sistmica
con h e p a r i n a . El tratamiento d e p a c i e n t e s c o n C I D q u e a m e n a z a s u v i d a
d e b e s e r a l t a m e n t e i n d i v i d u a l i z a d o y requiere el e s f u e r z o i n t e g r a d o del m d i c o y el p e r s o n a l d e l a b o r a t o r i o .
E n f e r m e d a d m i c r o v a s c u l a r localizada o difusa. S e p u e d e o b s e r v a r
f r a g m e n t a c i n d e c l u l a s rojas e n p a c i e n t e s c o n h e m a n g i o m a s c a v e r n o s o s ( s n d r o m e d e K a s a b a c h - M e r r i t t ) , vasculitis a s o c i a d a a i n f e c c i n , e s t a dos d e h i p e r s e n s i b i l i d a d , h i p e r t e n s i n m a l i g n a y e c l a m p s i a y n e o p l a s i a s
a m p l i a m e n t e m e t a s t a t i z a d a s . L a h e m o l i s i s p u e d e s e r l e n t a y e s t a r bien
c o m p e n s a d a o muy rpida, provocando una anemia grave. Normalmente
e x i s t e u n a importante f r a g m e n t a c i n de clulas rojas y f r e c u e n t e m e n t e
a p a r e c e n e v i d e n c i a s e n laboratorio q u e s u g i e r e n u n a h e m o l i s i s ntravascular significativa. L a s a l t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n q u e s o n i m p o r t a n t e s e n
la C I D n o r m a l m e n t e s o n m n i m a s o e s t n a u s e n t e s . D e n u e v o el tratam i e n t o d e b e dirigirse h a c i a el p r o c e s o de e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e .
S n d r o m e s m i c r o o c l u s i v o s a s o c i a d o s a hemolisis, t r o m b o c i t o p e n i a y
fallo renal. E x i s t e n tres e n t i d a d e s clnicas s e m e j a n t e s u n a s a otras y s o n
P T T idiopticas; el S U H q u e a p a r e c e principalmente e n n i o s , debido a
Escherchia
C 0 / / O 1 5 7 ( s n d r o m e d e l a h a m b u r g u e s a c r u d a , antibiticos
c o n t r a i n d i c a d o s ) , y s n d r o m e s P T T i n d u c i d o s por un f r m a c o (mitomicina
C , c i c l o s p o r i n a , p o s t r a s p l a n t e d e m d u l a sea). L a s i n f e c c i o n e s , la hipers e n s i b i l i d a d a f r m a c o s , el l u p u s e r i t e m a t o s o sistmico y el e m b a r a z o h a n
s i d o p r o p u e s t o s c o m o p o s i b l e s f a c t o r e s precipitantes p a r a l a s d o s primeras. L a f i s i o p a t o l o g a d e la P T T s e aclar con el h a l l a z g o e n a l g u n o s p a c i e n t e s de m u l t m e r o s a n o r m a l m e n t e l a r g o s del factor d e v o n W i l l e b r a n d
(fvW). L o s m u l t m e r o s a n o r m a l m e n t e l a r g o s p r o v o c a n t r o m b o s p l a q u e t a rios y s o n d e b i d o s a un a n t i c u e r p o IgG q u e inhibe la p r o t e a s a d e unin d e l
f v W e n la P T T a d q u i r i d a . L o s p a c i e n t e s habitualmente t i e n e n fiebre, ictericia, u n a ditesis h e m o r r g i c a , a l t e r a c i o n e s neurolgicas y fallo r e n a l . E x i s te e v i d e n c i a d e u n a h e m o l i s i s r p i d a d e f r a g m e n t a c i n , t r o m b o c i t o p e n i a y
f u n c i n renal d e t e r i o r a d a a c o m p a a d a de hematuria o, p o r otra parte, un
s e d i m e n t o urinario a n o r m a l . A u n q u e los e j e m p l a r e s d e b i o p s i a (o autopsia)
m u e s t r a n d e f o r m a c a r a c t e r s t i c a m i c r o t r o m b o s h i a l i n o s c o m p u e s t o s por
detritus p l a q u e t a r i o s y fibrina, n o r m a l m e n t e existe u n a m n i m a e v i d e n c i a
en laboratorio d e u n a c o a g u l o p a t a similar a C I D . E n un alto p o r c e n t a j e d e
pacientes c o n P T T u n a plasmafresis agresiva, s e g u i d a de sustitucin c o n
p l a s m a n o r m a l o f r e s c o ( i n t e r c a m b i o d e plasma), s u p r i m e totalmente el
p r o c e s o d e e n f e r m e d a d ; sin e m b a r g o , las t a s a s de r e c a d a a 10 a o s s o n
m a y o r e s del 3 0 % . U n m t o d o t e r a p u t i c o similar h a s i d o m e n o s efectivo
en el S H U y e n el p r o c e s o i n d u c i d o por f r m a c o s . S e h a n utilizado c o n
f r e c u e n c i a los g l u c o c o r t i c o l d e s y los f r m a c o s i n h i b i d o r e s d e p l a q u e t a s e n
e s t o s tres t r a s t o r n o s c o n u n a e f i c a c i a p o c o c o n v i n c e n t e .
C A P T U L O
A N E M I A S
H e m o l i s i s acompaando
HEMOLTICAS
a trastornos
HEREDITARIAS
metablicos
ADQUIRIDAS
sistmicos
U n a m a l n u t r l c i n g r a v e o u n a d i s f u n c i n h e p t i c a a s o c i a d a a p r o f u n d a s alterac i o n e s de m e d i o p l a s m t i c o d e l eritrocito p u e d e n llevar a u n a d e s t r u c c i n a c e l e r a d a

de clulas rojas.
1.
A n e m i a h e m o l t i c a de c l u l a s falciformes. L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d
h e p t i c a g r a v e n o r m a l m e n t e e s t n a n m i c o s . L a p r d i d a s a n g u n e a , el dficit d e folato, l a s u p r e s i n m e d u l a r d e b i d a a a l c o h o l y la h i p e r t e n s i n portal
con h i p e r e s p l e n i s m o p u e d e n contribuir a e l l a ; sin e m b a r g o , a l g u n o s p a c i e n tes c o n e n f e r m e d a d h e p t i c a en ltimo e s t a d i o a p a r e c e n c o n h e m o l i s i s activa, c a r a c t e r i z a d a por la p r e s e n c i a de eritrocitos d e f o r m e s q u e m u e s t r a n proy e c c i o n e s i r r e g u l a r e s e n f o r m a d e h o z ( a c a n t o c i t o s ) e n la e x t e n s i n d e
s a n g r e perifrica. L a s m e m b r a n a s eritroides d e e s t o s p a c i e n t e s c o n t i e n e n
d e m a s i a d o c o l e s t e r o l sin un a u m e n t o s i m u l t n e o e n los f o s f o l p i d o s . L a s c lulas rojas s o n p a t o l g i c a m e n t e rgidas y s e d e s t r u y e n r p i d a m e n t e dentro
del b a z o a g r a n d a d o . L a etiologa d e e s t a a l t e r a c i n s e d e s c o n o c e . El d i a g n s t i c o d e a n e m i a h e m o l t i c a falciforme n o r m a l m e n t e s e a p r e c i a p o r el c u a dro clnico, q u e c o n s i s t e en u n a g r a v e e n f e r m e d a d h e p t i c a c o n ictericia,
a s c i t i s y e n c e f a l o p a t a , junto a u n a a p a r i e n c i a e s p i c u l a d a c a r a c t e r s t i c a d e
las c l u l a s rojas e n s a n g r e perifrica ( a c a n t o c i t o s ) . E s t o s p a c i e n t e s tienen
un p r o n s t i c o e x t r e m a d a m e n t e m a l o y s e h a a s o c i a d o l a e s p l e n e c t o m a c o n
una m o r t a l i d a d importante.
2.
Hipofosfatemia. U n a h i p o f o s f a t e m i a g r a v e ( n i v e l e s s r i c o s d e fsforo,
1 mg/dl) p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h e m o l i s i s . U n a d e p l e c i n d e fosfato d e
esta g r a v e d a d s e ha o b s e r v a d o principalmente en pacientes extremadam e n t e d e s n u t r i d o s tras un tratamiento c o n a n t i c i d o s q u e s e u n e n al fsforo,
g l u c o s a intravenosa o regmenes de hiperalimentacin que producen prdid a d e fosfato. L a s clulas rojas d e l p a c i e n t e g a s t a n el A T P , p i e r d e n c a p a c i dad d e d e f o r m a c i n y s o n d e s t r u i d o s p r i n c i p a l m e n t e dentro d e l b a z o . U n
s u p l e m e n t o d e fosfato c o r r i g e r p i d a m e n t e el p r o c e s o h e m o l t i c o .
Trastornos
hemolticos
inmunes
Las a n e m i a s h e m o l t i c a s i n m u n e s s o n un grupo v a r i a d o d e t r a s t o r n o s c a r a c t e r i z a d o s por la p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s c o n t r a las c l u l a s rojas q u e p r o v o c a n el a c o r tamiento d e s u v i d a . ste e s el m e c a n i s m o principal d e . l a etiologa d e la a n e m i a .

F i s i o p a t o l o g a de la hemolisis inmune. L a d e s t r u c c i n d e c l u l a s rojas m e d i a da p o r a n t i c u e r p o s p u e d e a p a r e c e r a c a u s a d e la a c t i v a c i n d e l s i s t e m a d e l c o m p l e mento y p r o v o c a r h e m o l i s i s ntravascular, m e c a n i s m o s c e l u l a r e s q u e l l e v e n a la h e molisis e x t r a v a s c u l a r o u n a c o m b i n a c i n d e a m b o s m e c a n i s m o s .
A c t i v a c i n del c o m p l e m e n t o . L a a c t i v a c i n d e t o d o el s i s t e m a d e l c o m p l e m e n to p r o v o c a la ruptura d e la m e m b r a n a eritrocitaria y u n a h e m o l i s i s n t r a v a s c u l a r
q u e s e c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e h e m o g l o b i n e m i a y h e m o g l o b i n u r i a . El s i s t e ma del c o m p l e m e n t o p u e d e a c t i v a r s e p o r d o s v a s : la va clsica y la va a l t e r n a t i v a .
El m e c a n i s m o principal de citolisis m e d i a d a por el c o m p l e m e n t o e s a t r a v s de l a
activacin d e la va c l s i c a . L o s a n t i c u e r p o s q u e s o n c a p a c e s d e activar la c a s c a d a
clsica del c o m p l e m e n t o s o n las i n m u n o g l o b u l i n a s I g M , l g G 1 o l g G 3 . L o s a n t i c u e r pos l g G 3 e IgA no a c t i v a n la c a s c a d a del c o m p l e m e n t o .
Va c l s i c a de a c t i v a c i n de! c o m p l e m e n t o . E l c o m p l e m e n t o c o n s i s t e e n u n
c o m p l e j o d e al m e n o s 14 c o m p o n e n t e s c o n c u a t r o i n h i b i d o r e s e n f a s e l q u i d a y u n
n m e r o d e s c o n o c i d o d e i n h i b i d o r e s v i n c u l a d o s a la m e m b r a n a . stos r e a c c i o n a n
s e g n u n a p r o g r e s i n d e s e c u e n c i a s d a d a s de f o r m a q u e s e g e n e r a u n a s e r i e d e
c o m p l e j o s e n la s u p e r f i c i e de la m e m b r a n a d e la c l u l a d i a n a (Fig. 4-4).
MAZZA
Comentarios
(A = A c t i v a c i n , I = I n h i b i c i n )
S e c u e n c i a de r e a c c i n
1.
2.
Ca
C-3
Cn-CD
E! anticuerpo unido al
complemento T~
) se une a
un antgeno presente en la
m e m b r a n a de la eritrocitos
A : C1 se une a la porcin Fe del

anticuerpo y desarrolla actividad
proteasa.
3.
A : C i s divide C 4 . Et C 4 b naciente
puede unirse de forma covalente a
la membrana de la eritrocitosis. El
inhibidor I: C1 inactiva el C 1 q r s al
disociar C1rs de C t q .
4.
A : C 4 b se une a C 2 . que se divide

por C 1 * . C 2 a . una sri'ipi'oleasa,
permanece unida a C 4 b .
I: a) C 4 b es degradado a i C 4 b por l
(el inactivador C 3 b / C 4 b en
plasma) (vase Fig. 3-4). b) El
factor acelerador de
descomposicin (FAD) Inhibe que
C 2 a se una mediante C 4 b .
5.
A : C 2 a divide C 3 . El C 3 b naciente
puede unirse de forma covalente a
la membrana de la eritrocitosis.
1; F A D inhibe la divisin de C 3 al
acelerar la disociacin de C 2 a
desde C 4 b .
6.
A : C 3 b se une a C 5 , que se divide

per C 2 a . C S b s e mantiene unido a
C3b. (Obsrvese que C 3 b se
puede unir al factor B. en lugar de
C 5 , activando as la va alternativa,
(vase reaccin 2 de la s e c u e n c i a
de la va alternativa.)
I: C 3 b se degrada mediante I a
i C 3 b , y entonces a C 3 d g (vase
Fig. 3-4).
.ir j a Z "
5.
H E M A T O L O G A
7.
A : C 5 b se uns a C 6 .
a.
A : C 7 . tras unirse a C 5 b 6 , se
inserta en la membrana del
eritrocito, desplazando de forma
simultnea el compleio C 5 b - 7 del
C3b.
I: S-proteina inhibe de forma
competitiva la unin de C 5 b 6 7 a la
membrana del eritrocito.
S e c u e n c i a de r e a c c i n
C A P T U L O
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
Y ADQUIRIDAS
\<f
U n i d a d de a c t i v a c i n : C 4 , C 2 y C 3 . U n o tras otro, C 4 y C 2 s o n a c t i v a d o s por

los f r a g m e n t o s d e C 1 y f o r m a n un c o m p l e j o bmolecular, C 4 b - 2 . E s t e c o m p l e j o
t a m b i n s e c o n o c e c o m o C 3 c o n v e r t a s a ; slo tiene un s u s t r a t o , el s i g u i e n t e c o m p o n e n t e del c o m p l e m e n t o e n s e r a c t i v a d o , C 3 . L a a c t i v a c i n d e C 3 d a o r i g e n a un
n m e r o d e f r a g m e n t o s distintos ( F i g . 4-5), m u c h o s d e los c u a l e s p u e d e n interactuar c o n u n o o m s d e los r e c e p t o r e s c e l u l a r e s p a r a C 3 a c t i v a d o . L a m o l c u l a
original s e d i v i d e y s e p r o d u c e n d o s f r a g m e n t o s , C 3 a y C 3 b . E l f r a g m e n t o C 3 b
sufre un rpido c a m b i o c o n f o r m a c i o n a l q u e tiene en c u e n t a s u c o v a l e n c i a . A l unirse c o n el c o m p l e m e n t o la p a r t c u l a a c t i v a d o r a (p. ej., u n a clula roja s a n g u n e a
c u b i e r t a por a n t i c u e r p o s ) , C 3 s e d i v i d e d e n u e v o en f r a g m e n t o s l l a m a d o s C 3 d , g y
C 3 c . E l f r a g m e n t o C 3 d , g s e m a n t i e n e a s o c i a d o a la c l u l a roja, m i e n t r a s q u e el
C 3 c e s e x t r a d o . C 3 d , g p a r e c e s e r el p r o d u c t o final de la a c t i v a c i n i n v i v o d e C 3
en p l a s m a y s o b r e las c l u l a s r o j a s . L o s eritrocitos d e los p a c i e n t e s c o n a n e m i a s
h e m o l t i c a s i n m u n e s p u e d e n e s t a r c u b i e r t o s c o n C 3 d , g. E n el l a b o r a t o r i o d e i n m u n o h e m a t o l o g a s e d e m u e s t r a la s e n s i b i l i z a c i n de los eritrocitos al c o m p l e m e n t o
m e d i a n t e s u a g l u t i n a c i n c o n u n s u e r o a n t i g l o b u l i n a s ( s u e r o d e C o o m b s ) q u e tiene
anticuerpos contra C 3 d .
F o r m a c i n de la C5 c o n v e r t a s a . E l f r a g m e n t o C 3 b q u e s e p r o d u c e d u r a n t e la
a c t i v a c i n d e C 3 tiene u n a f u n c i n d u a l en la s e c u e n c i a d e l c o m p l e m e n t o . P r i m e r o
se a s o c i a c o n s u p r o p i a C 3 c o n v e r t a s a , q u e se a c t i v a p a r a f o r m a r u n c o m p l e j o
trimolecular consistente en C 4 b , 2 , 3b, que se d e n o m i n a C 5 c o n v e r t a s a . Este
c o m p l e j o p r o v o c a la d i v i s i n d e C 5 e n la m i s m a f o r m a q u e C 3 . S e p r o d u c e C 5 a ,
q u e p r o v i e n e d e la s e c u e n c i a d e l c o m p l e m e n t o p a r a a c t u a r c o m o u n a a n a f i l o t o x i na. U n f r a g m e n t o m a y o r , C 5 b , a l c a n z a el punto focal p a r a el c o m p l e j o d e a t a q u e a
la m e m b r a n a . S e g u n d o , y m u y i m p o r t a n t e , C 3 b est i m p l i c a d o e n l a g e n e r a c i n d e
n u m e r o s o s lugares monomricos de C 3 b sobre la superficie de la clula diana. U n
eritrocito c u b i e r t o d e C 3 b p r e s e n t a r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s p a r a l i n f o c i t o s , l e u c o c i tos p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s , m a c r f a g o s y a l g u n o s otros e f e c t o r e s c e l u lares.
Complejo de ataque a la m e m b r a n a . L a molcula a s e s i n a d e l c o m p l e m e n t o
es el c o m p l e j o de a t a q u e a la m e m b r a n a , q u e contiene u n a m o l c u l a d e C 5 b , C 6 ,
C 7 , C 8 y mltiples m o l c u l a s d e C 9 . E l c o m p l e j o f u n c i o n a al i n s e r t a r s e e n l a s m e m b r a n a s , y as d a a n d o la b a r r e r a d e p e r m e a b i l i d a d normal al f o r m a r u n c a n a l t r a n s m e m b r a n a y debilitando la e s t r u c t u r a d e la b i c a p a lipdica. E l a g u a y los Iones entran
en la c l u l a , p r o v o c a n d o q u e s t a s e h i n c h e y s e r o m p a , l i b e r a n d o la h e m o g l o b i n a al
plasma.
V a alternativa. E n c o m p a r a c i n , no s e s a b e m u c h o s o b r e el p a p e l d e la a c t i v a cin d e la va alternativa del c o m p l e m e n t o e n la destruccin celular ( F i g . 4 - 4 ) . P o c o s
d a t o s i m p l i c a n a la va a l t e r n a t i v a e n la destruccin de clulas s a n g u n e a s c i r c u l a n tes, p e r o e s m u y p r o b a b l e q u e p u e d a jugar un papel.
Comentarios
La activacin A : C 3 puede suceder

espontneamente o mediante
activadores de la va alternativa. El
C3b naciente puede unirse de
forma covalente a las membranas
de los eritrocitos.
A. E) factor B se une a C 3 b y se
divide por D e n B a y Bb. Bb, una
sehnproteasa, permanece unida a
C3b; esta asociacin est
estabilizada mediante praperdina.
i: a) C 3 b e s d e g r a d a d o por 1
(vase Fig. 3-4). b) Et F A D inhibe
la unin de C 3 mediante C 3 b B b .
A; C 3 b B b divide a C 3 para generar
un C 3 b naciente adicional, que
puede unirse a las membranas de
eritrocitos.
I: El F A D Inhibe la divisin de C 3 al
acelerar la disociacin de Bb de
C3b.
A: C 5 se une a C 3 b y es dividido
por Bb. C 5 b s e mantiene unido a
CSb. {Obsrvese que C 3 b puede
unirse a B en lugar de C 5
[reaccin 2 arriba], aumentando la
activacin de la va alternativa.)
1: E l F A D inhibe la divisin de C 5 al
acelerar la disociacin de Bb de
CSb.
A: Vase s e c u e n c i a s 7-9 de
reaccin de las vas clsicas. L a
prdida de integridad osmtica de
la membrana p r o v o c a ei
hinchamiento de la clula roja y la
ulterior hemoglobinemia.
I: La S-protefna inhibe el
ensamblaje e insercin de!
complejo C 5 b - 9 e n la membrana
del eritrocito (vase secuencia 8
de la reaccin de la va
alternativa).
A: E i compiejo C5b-9 ensamblado

(que contiene 0 9 polimerizado) se
inserta entonces en la m e m b r a n a
del eritrocito, provocando una
prdida de la integridad osmtica
.
Fig. 4-4. A : Activacin de la va clsica del complemento por anticuerpos de clulas rojas. B:
Activacin de la va alternativa del complemento sobre la membrana de la clula roja.
R e a c c i n inicial. L a reaccin inicial d e la va clsica c o n s i s t e en la activacin d e
C 1 , l a p r o t e n a q u e ha sido d e n o m i n a d a u n i d a d d e r e c o n o c i m i e n t o . C 1 c i r c u l a e n
f o r m a d e p r e c u r s o r ; tras s u activacin m e d i a n t e c o m p l e j o s i n m u n e s antgeno-antc u e r p o o c i e r t a s s u s t a n c i a s no i n m u n e s , a d q u i e r e la c a p a c i d a d d e iniciar la va c l s i ca d e l c o m p l e m e n t o . La activacin resultante p r o p o r c i o n a un aporte d e f r a g m e n t o s
de C 1 e n z i m t i c a m e n t e a c t i v o s , q u e c a t a l i z a n as r e a c c i o n e s n e c e s a r i a s por la s i g u i e n t e u n i d a d d e la va clsica d e l c o m p l e m e n t o , la u n i d a d de a c t i v a c i n .
Cj
(CUB)
C3b
La activacin tiene lugar cuando C 3 se divide en

C3a y C 3 b por la C 3 convertasa de ta va clsica
(C4b2a) o alternativa (C3bBb) del complemento. El
C3b naciente se une de forma covalente tanto a un
lugar de membrana adyacente como a un
complejo inmune soluble.
C R l se une a C 3 b . facilitando la divisin del ltimo
npor
, I.i D
, , se
o iforma
~ -iC3b.
riv.
Primero
Fig.
4-5.
tC
/.
Cwg
(CJQ)
C3d
3.
iC3b se degrada ms tarde por I (utilizando C R 1

como cofactor) a C3dg,
La degradacin de C 3 d g a C 3 d puede no suceder
i n v i v o a un nivel significativo, puesto que este
pase proteoltico requiere un plsmido o una
enzima trptica.
, ,
. ,. . ..
. ...
Lugar de divisin enzimatica.
4.
Activacin y degradacin secuenciales de C3 en la membrana de la clula roja.
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
2.
3.
HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
Y ADQUIRIDAS
I3(
Clasificacin de las anemias hemolticas inmunes
Anemias hemolticas autoinmunes (AHAI)

A. AHAI por anticuerpos calientes
1. Idioptica
2. Secundaria (p. ej., leucemia linfoctica crnica, linfomas, lupus eritematoso sistmico)
B. Sndrome por aglutininas fras
1. Idioptico
2. Secundario
a.
Infeccin por M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e . mononucleosis infecciosa,
infecciones por virus
b. Malignidades linforreticulares
C. Hemoglobinuria paroxstica al fro
1. Idioptica
2. Secundaria
a.
Sndromes virales
b. Sfilis
D. AHAI atpica
1. AHAI con prueba negativa de antiglobulinas
2. AHAI combinada por fro y calor
Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
Anemia hemoltica inmune inducida por aloanticuerpos
A. Reacciones hemolticas por transfusin
B. Enfermedad hemoltica del recin nacido
L a s m o l c u l a s IgG u n i d a s a l o s eritrocitos interactan c o n r e c e p t o r e s Fe s o bre l e u c o c i t o s p o l i m o r f o n u c l e a r e s , m o n o c i t o s y linfocitos d e s t r u c t o r e s . E s t o

p r o v o c a la unin d e l eritrocito a la clula d e s t r u c t o r a , q u e p u e d e llevar a la
f a g o c i t o s i s . T o d a la c l u l a roja o u n a parte d e ella p u e d e i n t e r n a l i z a r s e . E n el
l t i m o c a s o , la m e m b r a n a d e la c l u l a roja s a n g u n e a d e j a d a e n el exterior
del fagocito a m e n u d o e s c a p a z d e resellar y e s c a p a r d e l f a g o c i t o . P u e s t o
q u e s e ha perdido m s m e m b r a n a q u e c o n t e n i d o , la clula roja s a n g u n e a
d e b e a s u m i r u n a f o r m a m s e s f r i c a ; s e r e c o n o c e e n la e x t e n s i n d e s a n g r e
c o m o un esferocito.
E n otro c a s o la d e s t r u c c i n c e l u l a r d e p e n d i e n t e de a n t i c u e r p o s p u e d e s u c e der s i n f a g o c i t o s i s . S i u n a c l u l a roja c u b i e r t a por a n t i c u e r p o s s e a d h i e r e a
una c l u l a fagoctica, p e r o n o e s i n g e r i d a , p u e d e p r o d u c i r s e la lisis m e d i a n t e
un p r o c e s o c o n o c i d o c o m o c i t o t o x i c i d a d m e d i a d a p o r clulas d e p e n d i e n t e d e
a n t i c u e r p o s . A p a r e n t e m e n t e los g r a n u l o s c i t o p l a s m t i c o s s o n c a p a c e s d e
verter s u c o n t e n i d o s o b r e la c l u l a adinrente p r o v o c a n d o la lisis d e la clula
roja.
L a s clulas c i r c u l a n t e s c u b i e r t a s por IgG o c o m p o n e n t e s d e l c o m p l e m e n t o
son d e s t r u i d a s p r i n c i p a l m e n t e e n el hgado y el b a z o , y a q u e e s t o s r g a n o s
p o s e e n clulas e f e c t o r a s d e n t r o d e los c a n a l e s a travs d e los c u a l e s fluye l a
s a n g r e . L a s clulas d e K u p f f e r , q u e r e c u b r e n los s i n u s o i d e s h e p t i c o s , s o n
las c l u l a s e f e c t o r a s d e l h g a d o , y las clulas e f e c t o r a s q u e r e c u b r e n los
c o r d o n e s de Billroth o la p u l p a roja s o n las clulas e f e c t o r a s d e l b a z o .
H a l l a z g o s clnicos y de laboratorio. L a s a n e m i a s hemolticas i n m u n e s p u e d e n

c l a s i f i c a r s e c o m o en la T a b l a 4 - 3 . E s e s e n c i a l realizar un d i a g n s t i c o p r e c i s o e n
c a d a c a s o , y a q u e el p r o n s t i c o y t r a t a m i e n t o de l a s d i v e r s a s a n e m i a s h e m o l t i c a s
v a r a n d e f o r m a significativa. L o s r a s g o s s e r o l g i c o s caractersticos d e l o s distintos
tipos d e a n e m i a hemoltica a u t o i n m u n e (AHAI) s e r e s u m e n e n l a T a b l a 4 - 4 .
AHAI por anticuerpos calientes. A p r o x i m a d a m e n t e un 7 0 % d e los c a s o s d e
A H A I e s t n a s o c i a d o s a a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s , esto e s , a n t i c u e r p o s p e r f e c t a m e n t e
r e a c t i v o s a 3 7 C. A p r o x i m a d a m e n t e un 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n A H A I por antic u e r p o s c a l i e n t e s tienen u n a e n f e r m e d a d a s o c i a d a . A u n q u e el m e c a n i s m o p a t o g nico s e c o n o c e p o c o , s e h a d e f i n i d o u n a relacin tanto en b a s e a u n a m a y o r i n c i d e n cia e n p a c i e n t e s c o n A H A I q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l (p. ej., l e u c e m i a linfoctica
c r n i c a y l u p u s e n t e m a t o s o s i s t m i c o ) c o m o por la reversin d e la A H A I q u e s e
p r o d u c e al c o r r e g i r l a e n f e r m e d a d a s o c i a d a (p. ej.; la extraccin q u i r r g i c a d e ciertos
t u m o r e s o v r i c o s o l a c o l e c t o m a p a r a la colitis u l c e r o s a ) . O t r a r a z n m e n o s definitiv a p a r a s o s p e c h a r u n a relacin c o n s i s t e e n la e v i d e n c i a d e a b e r r a c i n i n m u n o l g i c a
c o m o parte d e l trastorno s u b y a c e n t e , e s p e c i a l m e n t e si s e p i e n s a q u e la e n f e r m e d a d
a s o c i a d a tenga una patognesis autoinmune.
A N E M I A S
Tabla 4-3.
H e m o l i s i s extravascular. S i l a s c l u l a s rojas s e s e n s i b i l i z a n c o n a n t i c u e r p o s
IgG q u e no fijan c o m p l e m e n t o o si l a s c l u l a s estn s e n s i b i l i z a d a s c o n c o m p o n e n t e s
del c o m p l e m e n t o , pero no c o n t i n a n a t r a v s de t o d a la c a s c a d a h a s t a l a tisis, p u e den s e r d e s t r u i d o s o d a a d o s p o r c l u l a s del s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l , p r o v o c a n d o
una h e m o l i s i s e x t r a v a s c u l a r , q u e s e m a n i f i e s t a por h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , d e s h i d r o g e n a s a lctica e l e v a d a y h a p t o g l o b i n a s r i c a b a j a , p e r o no h e m o g l o b i n e m i a o h e m o g l o b i n u r i a . El p r o c e s o d e a d h e r e n c i a i n m u n e e s f u n d a m e n t a l p a r a la d e s t r u c c i n
m e d i a d a por clulas de los eritrocitos.
L a a d h e r e n c i a inmune e s el p r o c e s o m e d i a n t e el c u a l la c l u l a fagoctica o
d e s t r u c t i v a a t a c a la clula d i a n a . S o n e s e n c i a l e s las i n m u n o p r o t e n a s b i f u n c i o n a l e s ,
q u e p u e d e n a d h e r i r s e a l a c l u l a d i a n a (p. ej., eritrocito), as c o m o a l o s c o m p o n e n tes e s p e c f i c o s s o b r e la clula d e s t r u c t i v a . L o s d o s tipos p r i n c i p a l e s d e e s t a s inmun o p r o t e n a s q u e p o s e e n e s t a s p r o p i e d a d e s b i f u n c i o n a l e s s o n los a n t i c u e r p o s ( e s p e c i a l m e n t e IgG) y los c o m p o n e n t e s d e l c o m p l e m e n t o (p. ej., C 4 b , C 3 b ) .
Las s i g u i e n t e s s o n c o n s e c u e n c i a s d e la a d h e r e n c i a i n m u n e :
1.
1.
S i g n o s y s n t o m a s . E n a l g u n o s p a c i e n t e s el inicio e s i n s i d i o s o , c o n el a p a recimiento gradual de sntomas de a n e m i a , y a m e n u d o se acompaa de

fiebre e ictericia. E n otros el e s t a b l e c i m i e n t o e s s b i t o , c o n d o l o r en a b d o men y espalda, malestar y manifestaciones de a n e m i a rpidamente crec i e n t e . E s f r e c u e n t e u n a h i s t o r i a d e o r i n a o s c u r a d e b i d a a la p r e s e n c i a d e
p i g m e n t o s b i l i a r e s o h e m o g l o b i n u r i a . E s un h a l l a z g o Importante e n los p a c i e n t e s m s g r a v e m e n t e e n f e r m o s . S e e n c u e n t r a ictericia e v i d e n t e en el
e x a m e n fsico d e l 4 0 % d e los p a c i e n t e s . E n l a A H A I Idioptica, a p a r e c e
e s p l e n o m e g a l i a e n el 5 0 % al 6 0 % de los p a c i e n t e s , h e p a t o m e g a l i a en el
Tabla 4-4.
Hallazgos serolgicos caractersticos en las anemias hemolticas autoinmunitarias
Tipo de anemia
Resultado
de la PDA
Eluido
Anemia hemoltica
autoinmune por
anticuerpos
calientes (tipo
ms habitual)
IgGo
complemento
(C3) o ambos
Sndrome por
aglutininas fras
Slo
complemento
(C3)
Negativo
Hemoglobinuria
paroxstica
por fro
Slo
complemento
(C3)
Negativo
Anticuerpo
IgG
Pruebas para el
anticuerpo srico
Especificidad del
anticuerpo
Prueba indirecta de
antiglobulinas o
aglutinacin o
hemolisis de clulas
con enzimas
premodifi cadas
Actividad aglutinante
por encima de 30 "C;
ttulos altos a 4 C
(normalmente > 500)
Hemolisina bifsica
(p. ej., sensibilizar
eritrocitos en fro y
hemolizarlos al
alcanzar 37 C)
Normalmente dentro del

sistema Rh; otras
especificidades
incluyen LW, U, I', K,
Kp, K13, Ge, Jk", En ,
y Wr
Normalmente anti-l; otras
especificidades
incluyen I, Pr, Gd, y
Sd"
Anti-P (reacciona con
todos los eritrocitos,
excepto las raras
clulas p o P ' j
DA, prueba directa de antiglobulinas; IgG. inmunoglobulina G.
M A Z Z A
2.
3.
4.
H E M A T O L O G A
3 0 % y l i n f a d e n o p a t a s e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % . Slo u n 2 5 % de los
p a c i e n t e s no tienen a u m e n t o del t a m a o e s p l n i c o , h e p t i c o o n o d u l o s linfticos.
Hallazgos h e m a t o l g i c o s . L a a n e m i a f r e c u e n t e m e n t e e s g r a v e c o n un nivel inicial d e h e m o g l o b i n a de 7 g por decilitro o m e n o s . L a p r o g r e s i n de la
a n e m i a f r e c u e n t e m e n t e a p a r e c e a n t e s d e q u e la t e r a p i a s e a efectiva. A u n q u e n o r m a l m e n t e el r e c u e n t o d e p l a q u e t a s o clulas b l a n c a s s a n g u n e a s es
n o r m a l , est e l e v a d o e n u n a m i n o r a d e los p a c i e n t e s , a m e n u d o c o n la pres e n c i a o c a s i o n a l d e m e t a m i e l o c i t o s y m i e l o c i t o s . S i n e m b a r g o , e n otros c a sos s e h a n descrito a n t i c u e r p o s c o n t r a p l a q u e t a s y l e u c o c i t o s , p r o v o c a n d o
t r o m b o c i t o p e n i a o l e u c o p e n i a . C o m o e n otros tipos d e a n e m i a s hemolticas,
es caracterstico un r e c u e n t o p e r s i s t e n t e m e n t e e l e v a d o d e reticulocitos,
a u n q u e no e s un h a l l a z g o invariable. L a e x t e n s i n d e s a n g r e perifrica a
m e n u d o revela e s f e r o c i t o s i s y u n a p o i q u i l o c i t o s i s d e s d e leve a m o d e r a d a .
A p a r e c e policromatofilia e x c e p t o en los p a c i e n t e s c o n reticulocitopenia. E n
la A H A I e s caracterstica la h i p e r p i a s i a eritroide e n m d u l a s e a ; s e e n c u e n tra m e n o s f r e c u e n t e m e n t e la h i p e r p i a s i a d e t o d o s los e l e m e n t o s m e d u l a r e s .
Hallazgos n m u n o h e m a t o l g i c o s . L a c a r a c t e r s t i c a c a r d i n a l d e la a n e m i a
h e m o l t i c a i n m u n e e s u n a p r u e b a d i r e c t a d e a n t i g l o b u l i n a s ( P D A ) positiva, a
m e n u d o d e n o m i n a d a prueba directa de C o o m b s . S e han elaborado sueros
m o n o e s p e c f i c o s a n t i g l o b u l i n a s ( s u e r o s d e C o o m b s ) q u e c o n t i e n e n anticuerpos s l o p a r a IgG o C 3 d ; los a n t i s u e r o s p o l i e s p e c f c o s c o n t i e n e n anticuerpos p a r a a m b o s IgG y C 3 d . E s t o s s u e r o s m o n o e s p e c f i c o s p r o v o c a n aglutin a c i n c u a n d o r e a c c i o n a n c o n eritrocitos c u b i e r t o s c o n l a globulina
a p r o p i a d a . E n la A H A I por a n t i c u e r p o s c a l l e n t e s l a s clulas rojas del p a c i e n te, a u t o a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s c a s i t o d o s , q u e s e e n c u e n t r a n t p i c a m e n t e e n
el s u e r o p u e d e n e x t r a e r s e de los eritrocitos del p a c i e n t e . N o r m a l m e n t e s o n
el tipo d e n m u n o g l o b u l i n a IgG y r e a c c i o n a n c o n t o d a s l a s clulas rojas norm a l e s . E n o c a s i o n e s los i n v e s t i g a d o r e s h a n m o s t r a d o q u e r e a c c i o n a n d e
f o r m a preferente c o n a n t g e n o s s o b r e los p r o p i o s eritrocitos del p a c i e n t e ,
m s h a b i t u a l m e n t e c o n a n t g e n o s del s i s t e m a d e g r u p o s a n g u n e o R h .
P r o n s t i c o y supervivencia: E l p r o n s t i c o p a r a un p a c i e n t e d a d o con A H A I
por a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s e s i m p r e d e c l b l e . U n a m i n o r a d e los p a c i e n t e s t e n drn u n a resolucin c o m p l e t a d e s u e n f e r m e d a d y otros t e n d r n un c u r s o
c r n i c o , pero tratable. L a t a s a d e m o r t a l i d a d e s t i m a d a d e p a c i e n t e s s e g u i d o s
d u r a n t e entre 5 y 10 a o s e s del 1 5 % al 2 5 % .
S n d r o m e por aglutininas fras (SAF). A p r o x i m a d a m e n t e ei 1 5 % d e los p a c i e n tes con A H A I t i e n e n S A F . L o s p a c i e n t e s c o n S A F t p i c a m e n t e s o n de m e d i a n a e d a d

o a n c i a n o s ; el p i c o de e d a d p a r a s u d e s a r r o l l o o s c i l a entre los 51 y 6 0 a o s :
1.
2.
S i g n o s y s n t o m a s . L o s s n t o m a s s o n f r e c u e n t e m e n t e los d e la a n e m i a c r nica. Algunos pacientes pueden experimentar hemoglobinuria, especialmente c o n t i e m p o fro, y q u e j a r s e de a c r o c i a n o s i s e n las o r e j a s , p u n t a de la nariz
y d e d o s d e las m a n o s y los p i e s a b a j a s t e m p e r a t u r a s . E s t a situacin d e s a p a r e c e r p i d a m e n t e al c a l e n t a r s e . L o s h a l l a z g o s fsicos p u e d e n incluir p a l i dez e ictericia y, e n la m a y o r a de los c a s o s , e s p l e n o m e g a l i a . L a h e p a t o m e g a l i a y la linfadenopata no s o n i m p o r t a n t e s .
Hallazgos h e m a t o l g i c o s . E n los c a s o s c l s i c o s el g r a d o d e a n e m i a v a r a
con el g r a d o d e e x p o s i c i n al fro. S i n e m b a r g o , e s m u c h o m s f r e c u e n t e u n a
a n e m i a bastante estable que es de g r a v e d a d leve a m o d e r a d a . E s caracterstica la a u t o a g l u t i n a c i n d e las m u e s t r a s d e s a n g r e ; e s t a r e a c c i n p r o v o c a
problemas para obtener extensiones de sangre satisfactorias y para realizar
r e c u e n t o s s a n g u n e o s . L a m o r f o l o g a eritrocitaria e s t m e n o s a l t e r a d a q u e
en l a A H A I por a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s , c o n m e n o r e s g r a d o s d e e s f e r o c i t o s i s ,
a n i s o c i t o s i s y p o i q u i l o c i t o s i s . L a r e t i c u l o c i t o p e n i a e s rara y h a y a l t e r a c i o n e s
de l a s clulas b l a n c a s s a n g u n e a s y l a s p l a q u e t a s .
C A P T U L O
3.
4.
5.
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
Hallazgos n m u n o h e m a t o l g i c o s . L o s p a c i e n t e s c o n S A F t i e n e n u n a P D A
positiva d e b i d o a la p r e s e n c i a d e C 3 d s o b r e s u s c l u l a s rojas s a n g u n e a s .
N o r m a l m e n t e el a n t i c u e r p o IgM r e s p o n s a b l e d e la fijacin d e l c o m p l e m e n t o
a las clulas rojas no s e d e m u e s t r a mediante la P D A , y a q u e e n e l s u e r o d e
antiglobulinas no s e d e t e c t a n f c i l m e n t e los a n t i c u e r p o s IgM. E l a n t i c u e r p o
en el s u e r o del p a c i e n t e p r o v o c a aglutinacin de c l u l a s rojas n o r m a l e s h a s ta un ttulo superior a lo n o r m a l a 4 C (p. ej., >50) y r e a c c i o n a c o n un ttulo
m e n o r al a s c e n d e r la t e m p e r a t u r a al m e n o s a los 3 0 C . E n los c a s o s c l s i cos el ttulo de a g l u t i n i n a s fras a 4 C e s m a y o r d e 1.000, y p u e d e a l c a n z a r
los 2 5 6 . 0 0 0 . S i n e m b a r g o , e n a p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los c a s o s el ttulo
de aglutininas fras e s m e n o r d e 1.000. N o r m a l m e n t e el a n t i c u e r p o t i e n e e s p e c i f i c i d a d dentro d e l s i s t e m a d e g r u p o s a n g u n e o li, m s f r e c u e n t e m e n t e
anti-l.
Enfermedades a s o c i a d a s . N o r m a l m e n t e el S A F e s idioptico, p e r o p u e d e
estar a s o c i a d o c o n u n n m e r o d e e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , e s p e c i a l m e n t e
i n f e c c i o n e s por M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e y m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a . A l g u nos p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n S A F e n asociacin c o n m a l i g n i d a d e s h e m a t o l g i cas, e s p e c i a l m e n t e la l e u c e m i a linfoctica crnica, la e n f e r m e d a d d e H o d g kin y los linfomas llnfocticos, a u n q u e no es habitual.
P r o n s t i c o . El p r o n s t i c o d e l o s p a c i e n t e s c o n S A F e s s i g n i f i c a t i v a m e n t e
mejor q u e el de p a c i e n t e s c o n A H A I por a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s . M u c h o s p a c i e n t e s tienen un c u r s o c r n i c o y p u e d e n tolerar b a s t a n t e b i e n s u a n e m i a
leve o m o d e r a d a . S i n e m b a r g o , e n la mayora de los p a c i e n t e s la r e s p u e s t a
al tratamiento e s m a l a y, p o r tanto, c u a n d o s e p r o d u c e la h e m o l i s i s m s
g r a v e p u e d e p r o d u c i r s e la m u e r t e por c o m p l i c a c i o n e s d e la a n e m i a lentam e n t e p r o g r e s i v a o d e l t r a t a m i e n t o crnico c o n t r a n s f u s i o n e s s a n g u n e a s .
En los p a c i e n t e s c o n S A F s e c u n d a r i a a s o c i a d a a i n f e c c i o n e s p o r M . p n e u m o n i a e o mononucleosis infecciosa normalmente se produce una resolucin
e s p o n t n e a de la h e m o l i s i s e n u n a s s e m a n a s .
L a hemoglobinuria p a r o x s t i c a por fro ( H P F ) e s un trastorno raro, a l c a n z a n d o

m e n o s d e un 1% de los c a s o s d e A H A I . Histricamente la H P F a p a r e c i t r a s u n a
e x p o s i c i n al fro en p a c i e n t e s q u e t e n a n sfilis hereditaria o q u e e s t a b a n e n el e s t a dio q u i e s c e n t e de sfilis t a r d a . A c t u a l m e n t e el trastorno e s m s frecuente e n n i o s y
la m a y o r a de los p a c i e n t e s tiene u n a h i s t o r i a reciente d e infeccin vrica o e n f e r m e dad similar a la gripe. C a s i t o d o s los e s t u d i o s recientes s o b r e H P F d e s c r i b e n u n a
a n e m i a hemoltica a g u d a , transitoria, n o recurrente, q u e no s e r e l a c i o n a c o n u n a
exposicin al fro.
La h e m o l i s i s es a g u d a e n s u inicio y p r o d u c e u n a a n e m i a g r a v e y r p i d a m e n t e
p r o g r e s i v a . L o s p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r escalofros, fiebre, m a l e s t a r , d o l o r a b d o m i nal, dolor en la e s p a l d a o p i e r n a s y n u s e a s . F r e c u e n t e m e n t e existe h e m o g l o b i n e mia y h e m o g l o b i n u r i a . L a e x t e n s i n s a n g u n e a p u e d e r e v e l a r e s f e r o c i t o s i s , a n i s o c i tosis, poiquilocitosis, eritrofagocitosis y eritrocitos n u c l e a d o s .
El a n t i c u e r p o c a u s a n t e e s un a n t i c u e r p o IgG q u e s e s e p a r a f c i l m e n t e d e las
clulas rojas del p a c i e n t e y p o r ello n o r m a l m e n t e no s e d e t e c t a n c o n la P D A . A
m e n u d o e s t a p r u e b a es s l o d b i l m e n t e positiva d e b i d o a la s e n s i b i l i z a c i n d e l c o m p l e m e n t o . L a H P F s e d i a g n s t i c a por l a p r e s e n c i a d e a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a c l u l a s
rojas q u e s e fijan a las clulas rojas n o r m a l e s a baja t e m p e r a t u r a (0-4 C) y, p o r tanto
p r o v o c a la h e m o l i s i s de las c l u l a s c u a n d o se calientan a 3 7 C e n p r e s e n c i a d e
c o m p l e m e n t o (prueba d e D o n a t h - L a n d s t e i n e r ) . El a n t i c u e r p o c a s i s i e m p r e t i e n e e s pecificidad anti-P. Caractersticamente la enfermedad s e resuelve de f o r m a e s p o n t n e a tras varas s e m a n a s y n o r m a l m e n t e no recurre.
AHAI c o m b i n a d a por a n t i c u e r p o s f r o s y calientes. A p r o x i m a d a m e n t e un
8 % d e los p a c i e n t e s c o n A H A I t i e n e h a l l a z g o s s e r o l g i c o s q u e s a t i s f a c e n l o s criterios d e A H A I por a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s y S A F . E l a n t i c u e r p o fro e n s t o s c a s o s
p u e d e e s t a r e l e v a d o en ttulo s l o a 4 C , p e r o r e a c c i o n a p o r e n c i m a d e , al m e n o s ,
MAZZA
C A P T U L O
HEMATOLOGA
3 0 C . P a r e c e existir u n a a s o c i a c i n entre la A H A I c o m b i n a d a por a n t i c u e r p o s fros

y c a l i e n t e s y el l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t m i c o ; s e h a e n c o n t r a d o l u p u s s i s t m i c o en
m s d e l 2 5 % d e e s t o s p a c i e n t e s . L a m a y o r a tiene h e m o l i s i s g r a v e y, a u n q u e la
r e s p u e s t a inicial a la t e r a p i a g e n e r a l m e n t e e s e x c e l e n t e , m u c h o s p r e s e n t a n un
curso crnico.
A H A I c o n P D A n e g a t i v a . A l g u n o s p a c i e n t e s q u e h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s ltim a m e n t e de AHAI tienen u n a P D A negativa. Estos pacientes tienen hallazgos sug e s t i v o s d e A H A I , q u e s o n ; u n a a n e m i a h e m o l t i c a a d q u i r i d a , e s f e r o c i t o s en la ext e n s i n d e s a n g r e perifrica, n i n g n otro d i a g n s t i c o a p a r e n t e t r a s u n a valoracin
e x h a u s t i v a y u n a r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o similar a la d e p a c i e n t e s c o n A H A I que
t i e n e n h a l l a z g o s n m u n o h e m a t o l g i c o s caractersticos. N o r m a l m e n t e s e d e m u e s tran p e q u e a s c o n c e n t r a c i o n e s d e a n t i c u e r p o s e n las clulas rojas d e l p a c i e n t e o en
u n extracto d e las clulas rojas utilizando tcnicas q u e s o n m s s e n s i b l e s que la
P D A habitual (p. ej., p r u e b a s q u e utilizan s u e r o s d e a n t i g l o b u l i n a s r a d i o m a r c a d a s o
p o t e n c i a d o r e s aglutinantes).
A n e m i a h e m o l t i c a i n m u n e i n d u c i d a p o r f r m a c o s . A p r o x i m a d a m e n t e un
1 5 % d e l a s a n e m i a s h e m o l t i c a s i n m u n e s a d q u i r i d a s e s t n r e l a c i o n a d a s c o n la
a d m i n i s t r a c i n d e f r m a c o s . A l g u n o s d e ellos p r o v o c a n u n a v e r d a d e r a a n e m i a hem o l t i c a a u t o i n m u n e al c a u s a r el d e s a r r o l l o d e a n t i c u e r p o s c o n e s p e c i f i c i d a d por
los a n t g e n o s de la c l u l a roja. O t r o s f r m a c o s p r o v o c a n el d e s a r r o l l o d e anticuerpos d e p e n d i e n t e s de f r m a c o q u e r e a c c i o n a n c o n l a s c l u l a s rojas s l o e n p r e s e n cia d e l m i s m o . E s t o s a n t i c u e r p o s p u e d e n r e a c c i o n a r , al m e n o s e n p a r t e , c o n un
f r m a c o a b s o r b i d o por la m e m b r a n a d e la clula roja. A l g u n o s f r m a c o s s o n muy
s u s c e p t i b l e s de unirse al eritrocito, s i n e m b a r g o , y e n e s t e c a s o p a r e c e p o s i b l e que
el a n t i c u e r p o f o r m e un c o m p l e j o c o n el f r m a c o e n el p l a s m a . E s t e c o m p l e j o a t a c a
e n t o n c e s l a c l u l a roja p r o v o c a n d o la h e m o l i s i s ; e s t a r e a c c i n f r e c u e n t e m e n t e e s t a u m e n t a d a por la a c t i v a c i n d e l c o m p l e m e n t o . E s c o n v e n i e n t e c l a s i f i c a r los frm a c o s q u e p r o v o c a n a n e m i a h e m o l t i c a i n m u n e d e a c u e r d o al m e c a n i s m o prop u e s t o p o r el q u e p r o v o c a n el d e s a r r o l l o d e los a n t i c u e r p o s c o n t r a c l u l a s rojas.
L a s c o r r e l a c i o n e s c l n i c a s y d e l a b o r a t o r i o s e p r e s e n t a n e n la T a b l a 4 - 5 . S i n e m b a r g o , los m e c a n i s m o s p o r l o s c u a l e s d i v e r s o s f r m a c o s p r o v o c a n el d e s a r r o l l o de
h e m o l i s i s i n m u n e p u e d e n s e r distintos q u e el s u g e r i d o e n el p a s a d o . U n a hiptesis
q u e u n i f i c a s u g i e r e q u e t o d o s l o s f r m a c o s q u e p r o v o c a n el d e s a r r o l l o de anticuerpos q u e r e a c c i o n a n c o n l a s c l u l a s rojas primero s e u n e n a la c l u l a . Incluso a u n q u e l a u n i n s e a b a s t a n t e f l o j a , p r o v o c a u n a alteracin d e l a s p r o t e n a s de m e m b r a n a d e la clula roja. L o s a n t i c u e r p o s r e s u l t a n t e s p u e d e n dirigirse c o n t r a
c o m p l e j o s f r m a c o - c l u l a ( a n t i c u e r p o s d e p e n d i e n t e s d e f r m a c o ) o slo c o n t r a
a n t g e n o s c e l u l a r e s ( a u t o a n t i c u e r p o s ) o a m b o s tipos d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s a r r o l l a r s e e n el m i s m o p a c i e n t e .
Tabla 4-5.
Hemolisis inmune inducida por frmacos
Tipo de reaccin
seroigica
Gravedad
de la hemolisis
Deteccin de anticuerpos
inducidos por frmacos
Anticuerpo
dependiente de
frmaco
Grave, a menudo
con hemolisis
ntravascular
y fallo renal
Gravedad moderada,
normalmente sin
hemolisis
ntravascular
Gravedad moderada,
normalmente sin
hemolisis
ntravascular
Suero + frmaco + eritrocitos Quinidina, quinina
Aglutinacin pasiva
Autoanticuerpos
Frmacos
prototipo
Suero + eritrocitos cubiertos

de frmaco
Penicilinas,
cefalosporinas
Suero + eritrocitos
Metildopa,
procainamida
A N E M I A S
HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
F r m a c o s q u e e s t n f i r m e m e n t e u n i d o s al e r i t r o c i t o . D i v e r s o s f r m a c o s e s tn f i r m e m e n t e unidos al eritrocito, en c u y o c a s o los m t o d o s p t i m o s de deteccin

del a n t i c u e r p o d e p e n d i e n t e d e f r m a c o en el laboratorio i n c l u y e n el u s o de eritrocitos
cubiertos d e f r m a c o . L o s d a t o s d i s p o n i b l e s s u g i e r e n q u e el f r m a c o s e u n e a ia
superficie d e la clula roja s a n g u n e a c o m o primer p a s o y el anticuerpo circulante
a n t i - f r m a c o s e une al f r m a c o unido a la clula d e f o r m a s e c u n d a r i a . E s t e m e c a n i s m o d e sensibilizacin c e l u l a r q u e p r o v o c a la h e m o l i s i s h a s i d o d e n o m i n a d o m e c a n i s m o d e absorcin
del
frmaco:
1.
2.
L o s f r m a c o s prototipo s o n las p e n i c i l i n a s y l a s c e f a l o s p o r i n a s ; otros de ellos

son el clsplatino, l a eritromicina, la tetraciclina y la t o l b u t a m i d a .
El a n t i c u e r p o , q u e n o r m a l m e n t e e s del tipo n m u n o g l o b u l i n a IgG, r e a c c i o n a
con las clulas c u b i e r t a s d e f r m a c o i n v i t r o p a r a p r o d u c i r u n a p r u e b a indirecta d e a n t i g l o b u l i n a s positiva. C l n i c a m e n t e , la h e m o l i s i s n o r m a l m e n t e ,
a u n q u e no s i e m p r e , e s m o d e r a d a en g r a v e d a d s i n s i g n o s d e h e m o l i s i s ntravascular.
F r m a c o s q u e e s t n l a x a m e n t e u n i d o s a l e r i t r o c i t o . L o s f r m a c o s q u e estn
d b i l m e n t e u n i d o s a la c l u l a roja i n v i t r o p r o v o c a n el d e s a r r o l l o de un a n t i c u e r p o
d e p e n d i e n t e de f r m a c o , q u e e s un a n t i c u e r p o q u e s l o p u e d e ser d e t e c t a d o en
p r e s e n c i a del f r m a c o i n v i t r o . L o s m t o d o s p t i m o s p a r a la d e t e c c i n Incluyen la
adicin d e u n a s o l u c i n d e l f r m a c o al s u e r o d e l p a c i e n t e , aadir clulas rojas a la
m e z c l a d e i n c u b a c i n y o b s e r v a r la a g l u t i n a c i n , la s e n s i b i l i z a c i n al s u e r o antiglob u l l n a o la lisis. L o s f r m a c o s f r e c u e n t e m e n t e p r o v o c a n u n a a n e m i a hemoltica g r a ve c o n m a n i f e s t a c i o n e s d e h e m o l i s i s ntravascular a g u d a , c o m o s o n l a h e m o g l o b i n e m i a y la h e m o g l o b i n u r i a . L a i n s u f i c i e n c i a renal e s d e a p a r i c i n f r e c u e n t e .
G e n e r a l m e n t e s e h a p e n s a d o q u e la f o r m a c i n d e a n t i c u e r p o s s u c e d e c o m o
c o n s e c u e n c i a de la r e a c c i n del f r m a c o c o n la m e m b r a n a celular, e l e m e n t o q u e
acta c o m o un h a p t e n o ( m e c a n i s m o d e h a p t e n o ) . E l a n t i c u e r p o resultante tiene e s p e c i f i c i d a d por el c o m p l e j o f r m a c o - c l u l a . P o r otra p a r t e , s e ha p r o p u e s t o q u e el
a n t i c u e r p o d e p e n d i e n t e d e f r m a c o tiene e s p e c i f i c i d a d p o r el f r m a c o y q u e los
c o m p l e j o s i n m u n e s s e d e s a r r o l l a n c o m o r e s u l t a d o de l a i n t e r a c c i n del a n t i c u e r p o
con el f r m a c o en el p l a s m a . E s t o s c o m p l e j o s , q u e s o n a b s o r b i d o s s o b r e la m e m b r a n a d e la clula roja, p r o v o c a n la activacin d e l c o m p l e m e n t o y la h e m o l i s i s (mecanismo mediante complejos inmunes). Estos frmacos incluyen acetaminofeno,
c e f o t a x i m a , c e f t r i a x o n a , c l o r p r o m a c i n a , c l o r p r o p a m i d a , f e n a c e t i n a , q u i n i d i n a y quinina.
L a A H A I i n d u c i d a p o r f r m a c o s est c a u s a d a p o r m e t i l d o p a , p r o c a i n a m i d a y
un p e q u e o n m e r o d e otros f r m a c o s , i n c l u y e n d o la c l o r p r o m a c i n a , L - d o p a , cido
mefenmico, fenacetina y estreptomicina. L a A H A I d e b i d a a metildopa ha sido espec i a l m e n t e bien c a r a c t e r i z a d a . U n r a s g o importante e s el h e c h o de que los h a l l a z g o s
s e r o l g i c o s s o n indistinguibles d e la A H A I por a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s idioptica. D e
h e c h o , no s e h a d e m o s t r a d o n u n c a la e v i d e n c i a s e r o i g i c a de relacin entre los
a n t i c u e r p o s y el f r m a c o ; l a p r u e b a d e q u e la m e t i l d o p a p r o v o c a A H A I v i e n e d e
o b s e r v a c i o n e s clnicas. E l a b a n d o n o del f r m a c o p r o v o c a u n a sbita r e m i s i n d e l a
a n e m i a hemolticas y la P D A s e negativza l e n t a m e n t e . L a reintroduccin d e l f r m a co p r o v o c a la reaparicin d e la A H A I . E n a p r o x i m a d a m e n t e el 1 5 % de los p a c i e n t e s
q u e r e c i b e n m e t i l d o p a la P D A s e posltiviza tras u n o s 3 o 6 m e s e s de t r a t a m i e n t o .
M e n o s del 1% d e los p a c i e n t e s c o n p r u e b a s p o s i t i v a s d e s a r r o l l a n h e m o l i s i s . L o s
h a l l a z g o s s e r o l g i c o s e n e s t o s c a s o s s o n idnticos a los d e s c r i t o s s o b r e los p a c i e n tes c o n A H A I por a n t i c u e r p o s c a l l e n t e s .
T r a t a m i e n t o d e l a s a n e m i a s hemolticas
inmunes
Los c o r t i c o s t e r o i d e s s o n la terapia inicial p a r a los p a c i e n t e s c o n A H A I p o r a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s . U n r g i m e n a p r o p i a d o e s la p r e d n l s o n a , d e 1 m g a 1,5 m g por
MAZZA
H E M A T O L O G A
k i l o g r a m o diario, administrado oralmente. N o s e h a d o c u m e n t a d o un a u m e n t o en la

e f e c t i v i d a d de mayores dosis o en la a d m i n i s t r a c i n p a r e n t e r a l .
U n a gran mayora de los pacientes m a n i f i e s t a u n a r e s p u e s t a clnica dentro de las
2 s e m a n a s de Inicio del tratamiento y u n a p r d i d a c o m p l e t a d e r e s p u e s t a a los 21
d a s d e b e considerarse un fallo e s f e r o i d e . S e i n d i c a u n a r e s p u e s t a m e d i a n t e un
h e m a t o c r i t o en aumento, a menudo c o n un r e c u e n t o d e reticulocitos e l e v a d o , hasta
q u e el hematocrito se acerca a valores n o r m a l e s . A m e n u d o la P D A s e mantiene
p o s i t i v a (aunque ms dbil); normalmente la p r u e b a Indirecta d e a n t i g l o b u l i n a s , que
d e t e c t a anticuerpos en el suero del p a c i e n t e , s e n e g a t i v i z a . E n a q u e l l o s pacientes
q u e responden a corticosteroides s e e n c u e n t r a n un h e m a t o c r i t o y u n recuento de
reticulocitos normales o estables en u n o s 3 0 a 9 0 d a s . E n e s e m o m e n t o l a d o s i s de
p r e d n i s o n a debe reducirse semanalmente a razn d e 0,5 m g por k i l o g r a m o d e peso
diarios o a razn de 10 mg a 20 mg d i a r i o s . P u e d e utilizarse u n a t e r a p i a de das
a l t e r n o s con dosis menores de 30 mg al d a .
A l g u n o s pacientes pueden mantenerse c o n d o s i s a c e p t a b l e m e n t e b a j a s d e predn i s o n a , pero si se requieren ms de 10 m g a 15 m g al da p a r a m a n t e n e r el hematocrito a un nivel aceptable, la respuesta d e b e c o n s i d e r a r s e i n a d e c u a d a y d e b e n c o n s i d e r a r s e otros tratamientos. L a decisin r e l a t i v a a l u s o d e otras t e r a p i a s d e b e
h a c e r s e dentro de los primeros m e s e s tras el d i a g n s t i c o , p a r a evitar los efectos
a d v e r s o s de la administracin a largo p l a z o d e los c o r t i c o s t e r o i d e s , q u e p u e d e n ser
devastadores.
Si la respuesta a corticosteroides no e s a d e c u a d a , d e b e r e a l i z a r s e u n a esplen e c t o m a , a no ser que la ciruga est c o m p l e t a m e n t e c o n t r a i n d i c a d a .
Aproximadamente del 50% al 7 5 % d e los p a c i e n t e s m u e s t r a n u n a importante
m e j o r a o tienen una remisin hematolgica c o m p l e t a tras la e s p l e n e c t o m a . S i n e m b a r g o , las remisiones no siempre s o n p e r m a n e n t e s y la recada p u e d e s u c e d e r mes e s o aos despus. Si aparece una remisin c o m p l e t a o r e c i d i v a tras la e s p l e n e c t o ma,
d e b e n probarse dosis efectivas m u c h o m e n o r e s d e c o r t i c o s t e r o i d e s para
controlar la actividad de la enfermedad.
T r a s la esplenectoma, los pacientes tienen un r i e s g o vitalicio a u m e n t a d o de b a c t e r i e m i a fulminante, con una susceptibilidad e s p e c i a l a los o r g a n i s m o s e n c a p s u l a dos, c o m o el neumococo. Aunque p o t e n c i a l m e n t e fatal, la s e p s i s postesplen.ectom a e s infrecuente; este riesgo debe ser c o n t r a s t a d o c o n los e f e c t o s a d v e r s o s ms
f r e c u e n t e s de una administracin a largo p l a z o d e d o s i s altas d e c o r t i c o s t e r o i d e s . L a
v a c u n a neumoccica es indudablemente e f e c t i v a p a r a a u m e n t a r l a s c o n c e n t r a c i o nes de anticuerpos, especialmente c u a n d o s e a d m i n i s t r a a n t e s d e la e s p l e n e c t o m a ,
p e r o tambin cuando se da posquirrgica. L a r e v a c u n a c i n p u e d e s e r n e c e s a r i a tras
5 a 10 aos. Una estrategia con profilaxis antibitica e s m e n o s c l a r a , p e r o m u c h o s
Investigadores recomiendan que todos l o s p a c i e n t e s r e c i b a n profilaxis c o n penicilina
durante al menos 2 aos tras la operacin. L o s p a c i e n t e s d e b e n s e r e d u c a d o s s o b r e
este riesgo y decirles que contacten c o n s u m d i c o en c u a n t o s e d e s a r r o l l e n los
sntomas de una infeccin.
Los pacientes cuya hemolisis est c o n t r o l a d a d e f o r m a incorrecta m e d i a n t e e s t e roides y esplenectoma pueden b e n e f i c i a r s e d e los f r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s .
S e utilizan habitualmente la azatioprina oral ( I m u r n ) , d e 5 0 m g a 2 0 0 m g al da, o
ciclofosfamida(Cytoxn), de 50 m g a 150 m g al d a . A u n q u e l a s r e s p u e s t a s t e r a p u ticas generalmente no son muy dramticas, d e b e n s e r suficientes c o m o p a r a evitar
la terapia de transfusin.
O t r a s terapias. Artculos anecdticos d e s c r i b e n los e f e c t o s b e n e f i c i o s o s del intercambio de plasma. Se ha publicado q u e e p i s o d i o s hemolticos a g u d o s s e h a n
estabilizado tras otras terapias que no h a n s i d o e f e c t i v a s . S i n e m b a r g o , en c a s i todos los casos ha sido difcil separar los e f e c t o s d e l i n t e r c a m b i o d e p l a s m a d e los
efectos de otras terapias concomitantes.
P u e d e utilizarse danazol, un andrgeno m o d i f i c a d o c o n p o c o s e f e c t o s m a s c u l i n i z a n t e s , en dosis de 600 mg a 800 mg d i a r i o s . N o r m a l m e n t e el tratamiento c o n d a n a zol se ha utilizado en conjuncin c o n p r e d n i s o n a c o m o t e r a p i a inicial o tras u n a
C A P T U L O
A N E M I A S
H E M O L T I C A S
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
r e s p u e s t a i n a d e c u a d a a c o r t i c o s t e r o i d e s a i s l a d o s . L a limitada e x p e r i e n c i a s u g i e r e
q u e el d a n a z o l p u e d e p r o v o c a r u n a m e j o r a , tpicamente dentro de 1 a 3 s e m a n a s .
M s tarde los corticoides p u e d e n d i s m i n u i r s e a u n a d o s i s b a j a o i n t e r r u m p i r s e . U n a
vez q u e s e obtiene la r e m i s i n , p u e d e r e d u c i r s e la d o s i s de d a n a z o l a 2 0 0 o 4 0 0 m g
diarios.
A u n q u e a l g u n o s p a c i e n t e s c o n A H A I h a n r e s p o n d i d o a altas d o s i s d e n m u n o g l o bulinas i n t r a v e n o s a s , h a y n u m e r o s o s artculos q u e a n a l i z a n s u falta d e e f e c t i v i d a d .
N o r m a l m e n t e este tratamiento s e h a d a d o en asociacin c o n otras t e r a p i a s y, c u a n do e s efectivo, h a p r o d u c i d o slo un b e n e f i c i o temporal.
Tratamiento transfusiona!. E l t r a t a m i e n t o t r a n s f u s i o n a l n u n c a d e b e c o n s i d e r a r s e c o n t r a i n d i c a d o , i n c l u s o a u n q u e la p r u e b a c r u z a d a s e a c o m p l e t a m e n t e i n c o m p a t i ble. C u a n d o a p a r e c e n m a n i f e s t a c i o n e s d e a n e m i a que a m e n a z a n la v i d a , la t r a n s f u sin e s obligatoria. S i n e m b a r g o , i n c l u s o c o n niveles de h e m o g l o b i n a d e 5 g a 8 g por
decilitro, la m a y o r a de los p a c i e n t e s t o l e r a n bien la a n e m i a si s o n t r a t a d o s c o n r e p o so e n c a m a , oxgeno y s e i n s t a u r a n d o s i s altas de c o r t i c o s t e r o i d e s , c o m o s e d e s c r i bi anteriormente.
R e c i e n t e m e n t e s e h a p u e s t o nfasis e n las p r u e b a s de c o m p a t i b i l i d a d p r e t r a n s fusin m e j o r a d a s en la A H A I . N o r m a l m e n t e los a u t o a n t i c u e r p o s del p a c i e n t e r e a c c i o n a n c o n t o d a s las c l u l a s rojas p r o b a d a s , m a r c a n d o t o d a s las p r u e b a s c r u z a d a s
i n c o m p a t i b l e s . E s t o s a u t o a n t i c u e r p o s a m p l i a m e n t e reactivos h a c e n m s difcil la d e t e c c i n d e a l o a n t i c u e r p o s d e c l u l a s rojas, c o m o anti-D, anti-Kell y a n t i - K i d d , los
c u a l e s p u e d e n p r o v o c a r r e a c c i o n e s hemolticas de t r a n s f u s i n . Estn d i s p o n i b l e s
d i v e r s o s m t o d o s m e d i a n t e l o s c u a l e s p u e d e n a b s o r b e r s e los a u t o a n t i c u e r p o s d e l
s u e r o , q u e p u e d e n s e r u t i l i z a d o s p a r a detectar e s t o s a u t o a n t i c u e r p o s .
A p e s a r d e la i n c o m p a t i b i l i d a d i n v i t r o p r o v o c a d a por los a u t o a n t i c u e r p o s d e c l u las rojas, las r e a c c i o n e s h e m o l t i c a s a g u d a s de transfusin s o n i n f r e c u e n t e s . L o s
eritrocitos t r a n s f u n d i d o s s o b r e v i v e n a p r o x i m a d a m e n t e lo m i s m o q u e l a s c l u l a s del
propio p a c i e n t e , y as p r o p o r c i o n a n un beneficio temporal mientras s e i n i c i a l a a d m i nistracin del tratamiento definitivo.
E s e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a el v o l u m e n p t i m o d e s a n g r e a
transfundir. L a cintica d e la d e s t r u c c i n d e clulas rojas e s tal q u e el n m e r o d e
c l u l a s extradas por u n i d a d d e t i e m p o e s un porcentaje d e l n m e r o d e c l u l a s p r e s e n t e s al inicio de e s e intervalo d e t i e m p o .
De e s t a m a n e r a , a m s c l u l a s p r e s e n t e s en el m o m e n t o c e r o , m a y o r s e r el
n m e r o total de stas q u e s e r n d e s t r u i d a s por unidad d e t i e m p o . P o r t a n t o , u n
a u m e n t o rpido en ei v o l u m e n d e clulas rojas m e d i a n t e la t r a n s f u s i n d e v a r i a s
u n i d a d e s de l a s m i s m a s p u e d e p r o v o c a r el desarrollo d e m a y o r e s s i g n o s d e h e m o l i sis, c o m o h e m o g l o b i n e m i a y h e m o g l o b i n u r i a , incluso a u n q u e la t a s a d e h e m o l i s i s no
h a y a c a m b i a d o . Este m a r c a d o a u m e n t o e n la cantidad de h e m o l i s i s p u e d e p r e c i p i t a r
p o t e n c i a l m e n t e u n a c o a g u l a c i n ntravascular d i s e m i n a d a C I D , p o s i b l e m e n t e d e b i do a la p r e s e n c i a de s u s t a n c i a s p r o c o a g u l a n t e s e n las clulas rojas u s a d a s . E s t e
riesgo p u e d e d i s m i n u i r s e al m n i m o m e d i a n t e la transfusin d e v o l m e n e s relativam e n t e p e q u e o s de c l u l a s rojas c o n el propsito de m a n t e n e r un nivel t o l e r a b l e d e
h e m a t o c r i t o mientras s e h a c e e f e c t i v a otra terapia.
El s n d r o m e de aglutininas fras f r e c u e n t e m e n t e no e s g r a v e y a m e n u d o prov o c a u n a a n e m i a h e m o l t i c a c r n i c a l e v e c o n u n a h e m o g l o b i n a de 9 g/dl a 1 2 g/dl.
Los p a c i e n t e s c o n u n a h e m o g l o b i n a e n este rango no requieren otra t e r a p i a q u e
evitar la exposicin al fro, q u e p u e d e precipitar e p i s o d i o s h e m o l t i c o s m s g r a v e s .
Sin e m b a r g o , incluso c o n u n a e s t r i c t a evitacin del fro n o r m a l m e n t e p e r s i s t e a l g u n a
h e m o l i s i s . P a r a los p a c i e n t e s m s g r a v e m e n t e a n m i c o s p u e d e utilizarse u n a t e r a pia i n m u n o s u p r e s v a . L a p r e d n i s o n a p u e d e u s a r s e en d o s i s s i m i l a r e s a l a s u t i l i z a d a s
p a r a la A H A I por a n t i c u e r p o s c a l i e n t e s , p e r o u n a b u e n a r e s p u e s t a e s m u c h o . m e n o s
p r o b a b l e . T a m b i n p u e d e n s e r tiles otros tratamientos i n m u n e s , c o m o la q u i m i o t e r a p i a citotxica con c l o r a m b u c i l , a d o s i s d e 2 m g a 4 m g al da, c o n u n a c u i d a d o s a
v i g i l a n c i a de la l e u c o p e n i a o t r o m b o c i t o p e n i a . L a p l a s m a f r e s i s , a u n q u e t e r i c a m e n te e s efectiva p a r a e l i m i n a r ei a n t i c u e r p o IgM, es difcil d e aplicar, d e b i d o a q u e a
MAZZA
HEMATOLOGA
menudo aparece aglutinacin e s p o n t n e a incluso si se h a c e n intentos por proteger

la sangre del fro. Adems f r e c u e n t e m e n t e no es til y p r o p o r c i o n a s l o u n beneficio
temporal.
Hemoglobinuria paroxstica por fro. Est contraindicada l a t e r a p i a c o n corticosteroides, aunque se sigue utilizando empricamente. S e trata m e j o r a los pacientes con evitacin del fro y, c u a n d o e s n e c e s a r i o , con transfusin s a n g u n e a . Normalmente el tratamiento debe durar un perodo entre das a v a r i a s s e m a n a s ; en este
tiempo tiene lugar la resolucin e s p o n t n e a de la e n f e r m e d a d .
Anemia hemoltica inmune inducida por f r m a c o s . E s i m p o r t a n t e reconocer
una hemolisis inmune inducida por f r m a c o s , ya que la hemolisis p u e d e a m e n a z a r la
v i d a del paciente si contina el tratamiento con el frmaco. N o r m a l m e n t e la nica
terapia necesaria es abandonar el f r m a c o . Sin e m b a r g o , los c o r t i c o s t e r o i d e s y la
transfusin sangunea pueden s e r tiles c u a n d o la hemolisis e s g r a v e .
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN). L a H P N clsica i n c l u y e a n e m i a
hemoltica acompaada por h e m o g l o b i n u r i a nocturna. L a H P N e s la nica a n e m i a
hemoltica adquirida c a r a c t e r i z a d a p o r u n a alteracin intrnseca d e l eritrocito. L a
HPN no es slo una alteracin d e la c l u l a roja, sino que e s un trastorno d e la estirpe
celular clonal asociada con u n a f u n c i n a n o r m a l de los eritrocitos, p l a q u e t a s y granulocltos. Los siguientes son los hallazgos clnicos e n c o n t r a d o s e n p a c i e n t e s con
HPN:
1.
2.
Estos pacientes manifiestan t o d o s los s i g n o s clnicos y de laboratorio de la

anemia hemoltica crnica. L a h e m o g l o b i n u r i a nocturna a p a r e c e e n u n a minora de los pacientes. M s f r e c u e n t e m e n t e , la aparicin de l a h e m o g l o b i n u ria es irregular y p u e d e s e r infrecuente o incluso a u s e n t e . O t r o s sntomas
son: dolor abdominal recurrente, fuertes dolores de c a b e z a , y d o l o r e n los
ojos. La prdida de hierro s e p r o d u c e en la orina y la h e m o s i d e r i n u r i a , que
frecuentemente p r o v o c a u n a d e f i c i e n c i a d e hierro, e s un r a s g o c o n s t a n t e de
la enfermedad.
Una de las manifestaciones m s g r a v e s d e la H P N e s la f o r m a c i n d e trombosis venosas en d i v e r s o s sitios i n u s u a l e s . El s n d r o m e d e B u d d - C h i a r i , que
se debe a una trombosis v e n o s a h e p t i c a , e s un a c o n t e c i m i e n t o e s p e c i a l mente frecuente con un p r o n s t i c o n e f a s t o . S e h a n e n c o n t r a d o c o g u l o s en
las venas cerebrales, en l a v e n a e s p l n l c a y e n las v e n a s d r m i c a s ; los cogulos de las venas d r m i c a s p u e d e n p r o v o c a r l e s i o n e s c u t n e a s necrticas
infrecuentes.
Los
siguientes son los hallazgos h e m a t o l g i c o s e n p a c i e n t e s c o n H P N :
1.
Los hallazgos sanguneos caractersticos s o n a n e m i a a c o m p a a d a d e reticulocitosis. Si el paciente e s d e f i c i e n t e e n hierro, las c l u l a s rojas p u e d e n ser
microcticas e hipocrmicas.
La mdula sea suele s e r h i p e r c e l u l a r , d e b i d o a u n a e r i t r o p o y e s i s a u m e n t a da, y la relacin mieloide-a-eritroide s u e l e s e r i n v e r s a . S i n e m b a r g o , no es
infrecuente la hlpoplasia d e la m d u l a . D e h e c h o , la H P N s e a s o c i a f r e c u e n temente con la a n e m i a a p l s i c a . L a a n e m i a a p l s i c a s e v e r a p u e d e ser el
trastorno debutante o, m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , p u e d e d e s a r r o l l a r s e durante
el curso de la HPN.
U n a d i s m i n u c i n e n la a c t i v i d a d a c e t i l c o l i n e s t e r a s a de la
membrana de la clula roja y u n a d i s m i n u c i n e n la a c t i v i d a d d e la f o s f a t a s a
alcalina leucocitaria s o n otros h a l l a z g o s a s o c i a d o s .
2.
Fisiopatologa. Se ha i m p l i c a d o u n a a l t e r a c i n e n las p r o t e n a s a n c l a d a s a los

glicolpidosde las membranas d e l a s clulas rojas e n la p a t o g n e s i s d e l a H P N . L a
investigacin ha mostrado que al m e n o s n u e v e d e e s a s p r o t e n a s h a n d e s a p a r e c i d o
de la membrana de las clulas s a n g u n e a s a l t e r a d a s ; la a u s e n c i a d e e s a s p r o t e n a s
parece ser la causa del s n d r o m e clnico. L a a u s e n c i a d e al m e n o s t r e s p r o t e n a s
C A P T U L O
A N E M I A S
HEMOLTICAS
HEREDITARIAS
ADQUIRIDAS
c o n s o l a d o r a s d e l c o m p l e m e n t o (factor a c e l e r a d o r d e la d e s c o m p o s i c i n [ F A D ] , inhibidor d e m e m b r a n a d e la lisis reactiva [ I M L R o C D 5 9 ] y protena d e unin a C 8 )

p r o v o c a n la lisis ntravascular d e las clulas a n o r m a l e s . N o e s t claro c m o a p a r e c e
la alteracin d e las c l u l a s e n la H P N .
P r o b a b l e m e n t e e s u n a mutacin s o m t i c a ; las
clulas a n o r m a l e s s o n c l n a l e s e n o r i g e n y la alteracin ( u n a estirpe celular) p a s a a
su p r o g e n i e .
P r u e b a s d i a g n s t i c a s . L a p r u e b a d e d e t e c c i n m s c o n v e n i e n t e p a r a la H P N
es la p r u e b a d e h e m o l i s i s d e la s a c a r o s a . S i e s t a p r u e b a e s positiva, el d i a g n s t i c o
d e b e c o n f i r m a r s e utilizando la p r u e b a d e lisis c o n s u e r o acidificado ( p r u e b a de
Ham).
E s t a s p r u e b a s d e m u e s t r a n el d e f e c t o e n la c l u l a roja s a n g u n e a , u n a s u s ceptibilidad i n u s u a l a la lisis m e d i a n t e el c o m p l e m e n t o . S e h a d e m o s t r a d o un d e f e c to similar e n l a s p l a q u e t a s y los g r a n u l o c i t o s . A d e m s d e b e e x a m i n a r s e l a orina en
b u s c a d e h e m o s i d e r i n a , y a q u e est i n v a r i a b l e m e n t e p r e s e n t e . A l g u n o s laboratorios
son c a p a c e s d e d e m o s t r a r las a l t e r a c i o n e s caractersticas e n las protenas d e m e m b r a n a d e la clula roja.
C u r s o y p r o n s t i c o . E l c u r s o de la H P N e s muy v a r i a b l e ; a l g u n o s p a c i e n t e s
m u e r e n e n los p r i m e r o s m e s e s d e s d e el inicio d e los s n t o m a s , mientras q u e otros
s o b r e v i v e n durante d c a d a s . A u n q u e la p e r s p e c t i v a a largo p l a z o e s b u e n a p a r a
m u c h o s d e e l l o s , la e n f e r m e d a d p u e d e s e r fatal, e s p e c i a l m e n t e d e b i d o a las m a n i f e s t a c i o n e s t r o m b t i c a s o las c o m p l i c a c i o n e s d e la p a n c i t o p e n i a .
El tratamiento d e los p a c i e n t e s c o n H P N i n c l u y e la a d m i n i s t r a c i n d e hierro
junto a c i d o f l i c o , y a q u e la h e m o s i d e r i n u r i a c r n i c a y l a h e m o g l o b i n u r i a a m e n u do p r o v o c a n u n a d e f i c i e n c i a d e hierro. L a a d m i n i s t r a c i n d e hierro p u e d e p r o v o c a r
un a u m e n t o d e la h e m o g l o b i n u r i a ; s i n e m b a r g o , e s t o p r o b a b l e m e n t e s e d e b e a un
a u m e n t o d e l a f o r m a c i n y d e s t r u c c i n d e r e t i c u l o c i t o s s e n s i b l e s al c o m p l e mento.
El t r a t a m i e n t o c o n a n d r g e n o s p u e d e m e j o r a r la a n e m i a . U n e n s a y o d e 2 m e s e s
con f l u o x i m e s t e r o n a (5-40 m g al da a d m i n i s t r a d o s por v a oral), o x l m e t o l o n a (15 m g / k g d e p e s o c o r p o r a l al da, a d m i n i s t r a d o o r a l m e n t e , o d e c a n o a t o d e n a n d r o l o na (25-200 m g s e m a n a l e s en t o m a nica, a d m i n i s t r a d o s i n t r a m u s c u l a r m e n t e ) p u e den p r o d u c i r u n a r e s p u e s t a h e m a t o l g i c a . L o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s de e s t o s f r m a cos i n c l u y e n vlrllzacin e n m u j e r e s y a g r a n d a m i e n t o p r o s t t i c o en h o m b r e s .
S e h a p u b l i c a d o q u e los c o r t i c o s t e r o i d e s ( 1 5 - 4 5 m g c a d a d o s d a s ) , s o n b e n e f i c i o s o s e n a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los p a c i e n t e s . E l t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a
se h a utilizado e n d e t e r m i n a d o s p a c i e n t e s , e s p e c i a l m e n t e en a q u e l l o s c o n m a n i f e s t a c i o n e s a s o c i a d a s a d e f e c t o s g r a v e s d e la h e m a t o p o y e s i s . E n a l g u n o s p a c i e n tes e s n e c e s a r i a la t r a n s f u s i n s a n g u n e a . E n r a r a s o c a s i o n e s s e h a n p u b l i c a d o
e p i s o d i o s h e m o l t i c o s c o n d e s t r u c c i n d e l a s c l u l a s rojas p r o p i a s del p a c i e n t e tras
la t r a n s f u s i n . E s t o s e h a atribuido a a c t i v a c i n d e l s i s t e m a del c o m p l e m e n t o por
a l o a n t i c u e r p o s c o n t r a l a s c l u l a s b l a n c a s o por l a p r e s e n c i a , en la s a n g r e t r a s f u n d i d a , d e c o m p u e s t o s c a p a c e s d e a c t i v a r el c o m p l e m e n t o e n el p l a s m a d e l p a c i e n te. E l p r o b l e m a p u e d e e v i t a r s e u t i l i z a n d o eritrocitos r e c o n s t i t u i d o s l a v a d o s o c o n gelados.
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El t r m i n o s o b r e c a r g a d e h i e r r o s e refiere a c u a l q u i e r s i t u a c i n e n l a q u e las
r e s e r v a s c o r p o r a l e s d e hierr o e x c e d e n a m p l i a m e n t e el n i v e l n o r m a l , q u e g e n e r a l m e n t e e s de a p r o x i m a d a m e n t e 1 g e n los h o m b r e s a d u l t o s y a l g o m e n o r e n las
m u j e r e s , u n o s 3 0 0 m g ( v a s e C a p . 2). L a s o b r e c a r g a d e hierr o s i s t m i c o c l n i c a m e n t e relevant e a p a r e c e m s f r e c u e n t e m e n t e en la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a
{idioptica,
p r i m a r i a ) , u n t r a s t o r no h e r e d a d o del m e t a b o l i s m o d e l hierr o c a r a c t e r i z a d o po r u n a r e g u l a c i n a n o r m a l d e la a b s o r c i n d e hierro d e la dieta , q u e p r o v o c a
u n a a c u m u l a c i n g r a d u a l d e c a n t i d a d e s n o t a b l e m e n t e m a y o r e s d e l a s r e s e r v a s de
hierro . E n e s t a s i t u a c i n l a s r e s e r v a s c o r p o r a l e s totale s d e hierr o p u e d e n a l c a n z a r
d e 2 0 g a 4 0 g o m s . A m e n u d o d i v e r s o s t r a s t o r n o s p r o d u c e n un c u a d r o clnic o
similar . L o s e j e m p l o s i n c l u y e n la s o b r e c a r g a d e hierro p o r m l t i p l e s t r a n s f u s i o n e s
d e s a n g r e o c o m o r e s u l t a d o d e u n a u m e n t o en la a b s o r c i n d e hierro a s o c i a d a a
u n a e l e v a c i n d e la e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z ( T a b l a 5-1). U n tipo de s o b r e c a r g a de
hierro vist a entre los i n d g e n a s d e f r i c a s u b s a h a r i a n a e s t a s o c i a d o c o n la i n g e s ta d e u n a c e r v e z a t r a d i c i o n a l d e e l a b o r a c i n c a s e r a q u e t i e n e un alto c o n t e n i d o en
hierro . L a c a n t i d a d del hierr o c o r p o r a l e x c e d e n t e e n e s t a s i t u a c i n p u e d e a l c a n z a r
n i v e l e s c o m p a r a b l e s c o n l o s o b s e r v a d o s e n la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a , c o n
s i m i l a r e s e f e c t o s d e l e t r e o s ( v a s e la s e c c i n titulada S o b r e c a r g a a f r i c a n a d e
hierro).
E s p o s i b l e detecta r g r a d o s r e l a t i v a m e n t e m e n o r e s d e s o b r e c a r g a f r r i c a en
a l g u n o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d h e p t i c a a l c o h l i c a y e n a q u e l l o s c o n porfiri a
c u t n e a tarda . E n l a s s i g u i e n t e s s e c c i o n e s s e perfilan l a p a t o g n e s i s d e l a h e m o c r o m a t o s i s hereditari a y las c a u s a s d e otro s tipos d i v e r s o s d e s o b r e c a r g a d e hierro
y s e e n f a t i z a n l a s i m p l i c a c i o n e s d i a g n s t i c a s y t e r a p u t i c a s d e s u s d i f e r e n t e s etiologas.
Hemocromatosis hereditaria
E s t e trastorno t a m b i n s e d e n o m i n a h e m o c r o m a t o s i s idioptica,
hemocromatosi s p r i m a r i a , h e m o c r o m a t o s i s gentica,
hemocromatosis v i n c u l a d a c o n e l a n t i g e n o leucocitaro
h u m a n o ( H L A ) y, m s r e c i e n t e m e n t e , h e m o c r o m a t o s i s r e l a c i o n a d a
c o n el g e n de la h e m o c r o m a t o s i s ( H F E ) . P a r a el propsit o d e e s t e captul o s e utilizar e n t o d a s partes el t r m i n o h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a (o s i m p l e m e n t e h e m o c r o matosis).
C A P T U L O
MAZZA HEMATOLOGA
Tabla 5-1.
Clasificacin de los trastornos por sobrecarga de hierro*
H E M O C R O M A T O S I S
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
T a m b i n p u e d e n estar a f e c t a d o s otros r g a n o s , c o m o el c o r a z n , la hipfisis, las

a r t i c u l a c i o n e s y el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a v a n z a da p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n h e p a t o m e g a l i a , a s c i t i s , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o n g e s t i va o arritmias c a r d a c a s , e v i d e n c i a d e d i s f u n c i n g o n a d a l ( i m p o t e n c i a , a m e n o r r e a ) ,
prdida d e p e l o c o r p o r a l , artritis o d e m e n c i a o c u a l q u i e r c o m b i n a c i n d e e s t a s m a n i f e s t a c i o n e s . A f o r t u n a d a m e n t e , a travs d e un d i a g n s t i c o p r e c o z y la e x t r a c c i n del
e x c e s o d e hierro m e d i a n t e f l e b o t o m a s e r i a d a ( v a s e la s e c c i n titulada T r a t a m i e n to y p r o n s t i c o ) , t o d a s e s t a s c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n s e r totalmente e v i t a d a s .
Sobrecarga primaria de hierro

Hemocromatosis hereditaria (vinculada con el HFE)
Sobrecarga de hierro no relacionada con el HFE
Hemocromatosis juvenil
Sobrecarga de hierro vinculada con el receptor 2 de transferrlna
Sobrecarga de hierro autosmica dominante
Otros trastornos asociados con sobrecarga grave de hierro
Sobrecarga africana de hierro"
Sobrecarga de hierro medicinal
Hemosiderosis por transfusin
Eritropoyesis inefectiva
Atransferrinemia hereditaria
Sobrecarga neonatal de hierro
Aceruloplasminemia hereditaria'
Gentica
L a h e m o c r o m a t o s i s hereditaria s e h e r e d a c o n un p a t r n a u t o s m i c o r e c e s i v o . El
nen d e la h e m o c r o m a t o s i s . d e n o m i n a d o H F F n n t i n n a m e n t e llamarin H l A-F cnriifica u n a p r o t e n a similar a las d e c l a s e I d e l c o m p l e j o m a y o r de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d
( M H C ) , c u y a f u n c i n no s e c o n o c e c o m p l e t a m e n t e ( v a s e la s e c c i n E t i o l o g a y
patogenia). E s t e g e n est muy v i n c u l a d o al l o c u s H L A e n el b r a z o corto d e l c r o m o soma 6 (C6p).
La m a y o r a d e los p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s s o n h o m o c i g o t o s p a r a u n a
m u t a c i n q u e p r o d u c e u n a sustitucin s i m p l e d e a m i n o c i d o s de cistena por tirosina en el a m i n o c i d o 2 8 2 de la p r o t e n a ( C y s 2 8 2 T y r ; C 2 8 2 Y ) . L o s i n d i v i d u o s h o m o c i gotos ( C 2 8 2 Y / C 2 8 2 Y ) a f e c t a d o s d e s a r r o l l a n t p i c a m e n t e u n a s o b r e c a r g a d e hierro
c l n i c a m e n t e significativa en la quinta o s e x t a d c a d a s d e la v i d a , a u n q u e e x i s t e u n a
c o n s i d e r a b l e v a r i a b i l i d a d e n la e d a d d e inicio y m a g n i t u d d e la e x p r e s i n d e l a enfermedad.
Los h e t e r o c i g o t o s g e n e r a l m e n t e no t i e n e n a u m e n t a d a s l a s r e s e r v a s d e hierro,
a u n q u e a l g u n o s p u e d e n tener n i v e l e s d e hierro h e p t i c o l i g e r a m e n t e a l t o s ; s i n e m bargo, no a p a r e c e n s o b r e c a r g a s d e hierro tan a l t a s c o m o l a s o b s e r v a d a s e n h o m o cigotos, e x c e p t o en c a s o s raros e n p r e s e n c i a d e otra s i t u a c i n c o n d i c i o n a n t e q u e
t a m b i n e s t r e l a c i o n a d a c o n u n a p r e d i s p o s i c i n a la a c u m u l a c i n e x c e s i v a d e hierro ( v a s e la s e c c i n Interacciones entre el gen de la h e m o c r o m a t o s i s y otros
trastornos).
Una s e g u n d a m u t a c i n habitual c o n c a m b i o d e s e n t i d o e n H F E p r o v o c a u n a s u s titucin d e cido a s p r t i c o por histidina e n el a m i n o c i d o 6 3 ( H i s 6 3 A s p ; H 6 3 D ) . E s t a
m u t a c i n no p a r e c e conferir un r i e s g o a u m e n t a d o p a r a el d e s a r r o l l o d e s o b r e c a r g a
frrica e n la m a y o r a d e los c a s o s , Incluso e n i n d i v i d u o s h o m o c i g o t o s ( H 6 3 D / H 6 3 D ) ,
a u n q u e a l g u n o s h e t e r o c i g o t o s c o m p u e s t o s (individuos q u e s o n h e t e r o c i g o t o s p a r a
ambos C 2 8 2 Y y H 6 3 D ; C 2 8 2 Y / H 6 3 D ) tienen grados clnicamente relevantes de sob r e c a r g a d e hierro. U n a t e r c e r a m u t a c i n r e l a t i v a m e n t e habitual tiene lugar e n p o s i cin 6 5 , c o n la sustitucin d e c i s t e n a por s e r i n a ( S e r 6 5 C y s ; S 6 5 C ) y p u e d e estar
i n v o l u c r a d a e n c a u s a r u n a e n f e r m e d a d por d e p s i t o d e l hierro.
O c a s i o n a l m e n t e s e h a n d e s c r i t o otras m u t a c i o n e s m e n o s f r e c u e n t e s d e H F E en
p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a d e hierro. L a m a y o r a d e e s t a s m u t a c i o n e s a n e s t n en
estudio y a l g u n a s s o n privadas (esto e s , e n c o n t r a d a s slo e n u n a o d o s familias).
Por e s t a razn n o e s u n a prctica g e n e r a l b u s c a r e s t a s m u t a c i o n e s c o m o b a s e h a b i tual.
Trastornos asociados con sobrecarga de hierro de menor a moderada

Enfermedad heptica alcohlica
Porrina cutnea tarda
Hepatosiderosis dismetablica"
* Otros trastornos, no indicados aqu, incluyen la hemosiderosis pulmonar tocal, ms que generalizada, sobrecarga de hierro que slo afecta a ios pulmones) y el sndrome de las cataratas hereditarias por hiperferritinemia, que
no est asociado a la sobrecarga de hierro (vase texto).
Existe evidencia de que la sobrecarga de hierro entre ios indgenas del Africa subsahariana tiene un componente
gentico {vase texto), lo que sugiere que este trastorno puede ser reclasificado en el futuro como una forma de
sobrecarga primaria de hierro, aunque el gen an no ha sido identificado.
Cualquiera que sea el defecto subyacente en este trastorno, es una ausencia de ceruloplasmina, una protena
que contiene cobre; la principal manifestacin fenotipica es la sobrecarga de hierro, debida posiblemente a la
prdida de actividad ferroxidasa de la ceruloplasmina en plasma, que puede ser necesaria para liberar el hierro de
las clulas reticuloendoteliales.
Tambin denominada siderosis heptica asociada a resistencia a la insulina, este trastorno est caracterizado
por un exceso de hierro de leve a moderado, a menudo en asociacin con hiperlipidemia. diabetes y obesidad. La
etiologa es desconocida, pero no parece estar relacionada con mutaciones en el gen HFE.
Fisiopatologa
La s o b r e c a r g a d e hierro en la hemocromatosis h e r e d i t a r i a e s atribuible a una
e x c e s i v a a b s o r c i n d e hierro de la dieta. Sobre el curso d e l a r g o s a o s , e l aumento
en la a b s o r c i n p r o v o c a la acumulacin de niveles txicos d e h i e r r o e n mltiples
r g a n o s , p r o d u c i e n d o dao y disfuncin orgnica.
L a m a y o r a de los pacientes son homocigotos para u n a m u t a c i n e n el g e n de la
h e m o c r o m a t o s i s (denominado HFE), que fue identificado e n 1996 ( v a s e la seccin
titulada G e n t i c a ) . L a situacin se caracteriza p r e c o z m e n t e p o r u n o s niveles
a u m e n t a d o s d e hierro plasmtico y de la saturacin de t r a n s f e r r i n a y , c o n el p a s o del
t i e m p o , t a m b i n por un progresivo aumento en la c o n c e n t r a c i n d e f e r r i t i n a plasmtica, q u e refleja el continuo aumento de las reservas c o r p o r a l e s d e h i e r r o .
El h g a d o e s el rgano diana principal y el punto c a r d i n a l d e d e p s i t o inicial de
hierro. El dao hepatocelular resultante lleva a la fibrosis, c i r r o s i s y f a l l o h e p t i c o . La
c i r r o s i s p u e d e a p a r e c e r en los homocigotos afectados q u e c o n s u m a n o no alcohol
( a u n q u e s u c o n s u m o puede acelerar el proceso); esto e s : l a s o b r e c a r g a a i s l a d a de
hierro e s suficiente para producirla lesin. El c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r primario (hep a t o m a ) a m e n u d o s e desarrolla como acontecimiento t e r m i n a l .
A m e n u d o s e o b s e r v a hiperpigmentacin en la e n f e r m e d a d a v a n z a d a y repres e n t a el a u m e n t o d e los depsitos de melanina, m s q u e d e h i e r r o , e n l a dermis.
O t r a c o m p l i c a c i n habitual es la intolerancia a la g l u c o s a , el r e s u l t a d o d e l depsito
de hierro en los islotes pancreticos. (Antes del r e c o n o c i m i e n t o d e l p a p e l del hierro
en la e n f e r m e d a d e s t a combinacin de hiperpigmentacin e i n t o l e r a n c i a a la glucosa
era d e n o m i n a d a c o m o diabetes
bronceada.)
Patrn
hereditario
Un d i a g n s t i c o d e h e m o c r o m a t o s i s e n un m i e m b r o d e u n a familia ( p r o b a n d o )
significa q u e os h e r m a n o s d e l p r o b a n d o t a m b i n t i e n e n un riesgo d e p a d e c e r a
e n f e r m e d a d ( F i g . 5-1). P u e s t o q u e la h e m o c r o m a t o s i s e s un trastorno a u t o s m i c o
r e c e s i v o , a m b o s p a d r e s del p r o b a n d o d e b e n portar u n a c o p i a del alelo m u a n t e y
c a d a u n o d e los h e r m a n o s del p r o b a n d o t e n d r u n a p r o b a b i l i d a d entre c u a t r o d e s e r
h o m o c i g o t o (p. ej., C 2 8 2 Y / C 2 8 2 Y ) . C a d a h e r m a n o t a m b i n tiene u n a entre cuatro
p o s i b i l i d a d e s p a r a el alelo n o r m a l y u n a p r o b a b i l i d a d d e 5 0 : 5 0 p a r a s e r h e t e r o c i g o t o .
M A Z Z A
i Vi
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Homocigoto
Tabla 5-2.
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
Hemocromatosis hereditaria: frecuencia de la prevalencia del gen*
Probando
h = Alelo normal
H Alelo de hemocromatosis
Heterocigoto
rea geogrfica
o grupo de poblacin
Base
Australia (Queensland)
Francia (Bretaa)
Italia (norte)
Reino Unido
Estados Unidos (Utah)
f, p, d
f, p, d
p. d
p, d
p, d
Prevalencia de
la enfermedad (%)
Frecuencia
de C282Y
Prevalencia de
heterocigotos (%)
0,36
0,1-0,4
0,20
0,30
0,45
0.064
0,029
0,045
0,060
0,062
11,3
6,1-11,8
8,5
10,4
12,5
- prevalencia de la enfermedad estimada para la hemocromatosis basada en manifestaciones fenotpicas y frecuencias de C282Y derivadas de estudios genotipicos para mutaciones H F E en las mismas reas geogrficas. La
tabla representa una mezcla selectiva slo para propsitos ilustrativos; los diferentes tipos de estudios no son
directamente comparables. (Para referencias, vase Bibliografa. Pueden encontrarse resmenes asimilativos
sobre la mayora de los estudios en Fairbanks V F . H e m o c h r o m a t o s i s : p o p u l a r o n g e n e t i c s . En: Barton J C . Edward
CQ. eds. H e m o c h r o m a t o s i s : g e n e t i c s , p a i h o p h y s i o l o g y , d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . Cambridge: C a m b r i d g e University Press. 2000:42-50; y Porto G , de S o u s a M . V a r i a t i o n o f h e m o c h r o m a t o s i s p r e v a l e n c e a n d g e n o t y p e i n n a t i o n a l
groups. Ibid)
indica la base de las estimaciones: d. anlisis del A D N para los alelos H F E ; f, familia; p, poblacin.
" Las estimaciones de la prevalencia homocigota estn calculadas de acuerdo con la ecuacin de equilibrio de
Hardy-Wenberg sobre la base de las estimaciones de prevalencia de la enfermedad, sin referencia a las frecuencias de la mutacin C2S2Y.
b
/*
HH
hh
HH
hH
hH
Fig. 5-1. Familia hipottica con varios miembros afectados por hemocromatosis hereditaria, que
lustra el patrn de herencia autosmico recesivo. Los cuadrados y circuios representan varones y
mujeres, respectivamente, con la edad mostrada arriba a la derecha de cada uno (t, fallecido). Aunque los padres no pudieron ser estudiados, son obligatoriamente heterocigotos, ya que tuvieron hijos
con enfermedad homocigota. (Nota: La probabilidad de que la descendencia individual sea homocigota es de uno entre cuatro, pero en una familia dada puede aparecer cualquier combinacin de homocigotos con hemocromatosis. heterocigotos y homocigotos normales.) El alelo de la hemocromatosis
Identificado en la mayora de los pacientes con hemocromatosis contiene una mutacin simple en el
gen de la hemocromatosis ( H F E ) provocando una sustitucin de tirosina por cistena en la posicin
282 (C282Y) de la protena H F E (vase Gentica en la seccin Hemocromatosis hereditaria).
'
'
i
2.
3.
Por el contrario, todos los d e s c e n d i e n t e s d e l p r o b a n d o sern h e t e r o c i g o t o s y, por
tanto, poco s u s c e p t i b l e s de d e s a r r o l l a r u n a s o b r e c a r g a d e hierro, a n o s e r que la
pareja del probando t a m b i n porte el g e n d e f e c t u o s o .
En algunas familias los individuos h o m o c i g o t o s s o n identificados e n las generaciones sucesivas. E s t a t r a n s m i s i n vertical p u e d e s u c e d e r c o m o r e s u l t a d o de un
emparejamiento entre un individuo h o m o c i g o t o a f e c t a d o y un p o r t a d o r heterocigoto
o, menos frecuente, un e m p a r e j a m i e n t o entre d o s h o m o c i g o t o s .
A veces la e n f e r m e d a d p a r e c e saltar u n a g e n e r a c i n d e b i d o a un emparejamiento entre un hijo heterocigoto d e un p a d r e c o n h e m o c r o m a t o s i s y otro portador
heterocigoto. L a c o n c u r r e n c i a d e a m b o s e m p a r e j a m i e n t o s no e s s o r p r e n d e n t e ,
dada la gran f r e c u e n c i a del g e n ( v a s e la s i g u i e n t e seccin).
Frecuencia y origen d el a e n f e r m e d a d
1.
Frecuencia en e u r o p e o s . E n t r e l a s p o b l a c i o n e s de origen e u r o p e o (especialmente del norte d e E u r o p a ) , i n c l u y e n d o l a s de E s t a d o s U n i d o s , C a n a d ,

Australia y otros pases q u e t i e n e n g r a n d e s p o b l a c i o n e s e u r o p e a s , la frecuencia de la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a p a r e c e s e r b a s t a n t e alta, a u n q u e
las estimaciones varan c o n s i d e r a b l e m e n t e d e un estudio a otro (Tabla 5-2).
Algo de e s t a variabilidad e s atribuible a las d i f e r e n c i a s g e o g r f i c a s . A d e m s
se han utilizado d i v e r s o s m t o d o s d e verificacin (p. ej., e s t u d i o s familiares,
autopsias, e s t u d i o s d e p o b l a c i n ) y s t o s p u e d e n p r o p o r c i o n a r diferentes
estimaciones. T o m a n d o t o d a s e s t a s e s t i m a c i o n e s juntas, la f r e c u e n c i a tota!
de la e n f e r m e d a d p a r e c e s e r d e l 3 al 5 por 1.000 i n d i v i d u o s , h a c i e n d o d e la
h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a el trastorno a u t o s m i c o r e c e s i v o m s habitual
en b l a n c o s .
Frecuencia de portadores. L a f r e c u e n c i a d e p o r t a d o r e s h e t e r o c i g o t o s del
gen s e h a c a l c u l a d o q u e e s a p r o x i m a d a m e n t e uno d e c a d a o c h o i n d i v i d u o s
(esto e s , a l r e d e d o r del 1 2 % d e la poblacin), c o n la m a y o r a d e l a s e s t i m a c i o n e s o s c i l a n d o entre 1 d e c a d a 7 (14%) y 1 de c a d a 11 (9%). S e h a n deriv a d o e s t i m a c i o n e s s i m i l a r e s p a r a los b l a n c o s de E E . U U . m e d i a n t e anlisis
de distribucin d e las m e d i c i o n e s d e saturacin de la transferrna e n e n c u e s tas d e nutricin.
Frecuencia de las m u t a c i o n e s de H F E e n pacientes con h e m o c r o m a t o sis y en la p o b l a c i n general:
E n N o r t e a m r i c a , entre el 8 5 % y el 9 0 % de los p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a tosis s o n h o m o c i g o t o s p a r a l a m u t a c i n C 2 8 2 Y ( C 2 8 2 Y / C 2 8 2 Y ) . L a m a y o ra de los r e s t a n t e s s o n h o m o c i g o t o s p a r a el alelo n o r m a l (tipo s a l v a j e , ts) y
otros s o n d o b l e m e n t e h e t e r o c i g o t o s p a r a C 2 8 2 Y y otra m u t a c i n d e H F E
c o m o H 6 3 D ( C 2 8 2 Y / H 6 3 D ) o, e n o c a s i o n e s , S 6 5 C ( C 2 8 2 Y / S 6 5 C ) . E n extraos i n d i v i d u o s q u e t i e n e n s o b r e c a r g a d e hierro c o n s e c u e n t e c o n h e m o cromatosis son homocigotos para H63D.
L a aparicin d e u n a s o b r e c a r g a d e hierro c l n i c a m e n t e r e l e v a n t e e n p a c i e n t e s q u e no s o n h o m o c i g o t o s p a r a C 2 8 2 Y s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e otros
g e n e s importantes p a r a c o n t r o l a r el m e t a b o l i s m o d e l hierro y q u e p u e d e n
modificar el fenotipo d e h e m o c r o m a t o s i s (vanse a r g u m e n t o s e n Correlacin genotpica/fenotpica).
L a proporcin d e p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s q u e s o n C 2 8 2 Y / C 2 8 2 Y
vara a m p l i a m e n t e entre las distintas r e a s geogrficas a lo l a r g o d e l m u n do, d e s d e el 6 0 % e n el s u r d e Italia h a s t a tanto c o m o el 9 5 % e n B r e t a a ,
F r a n c i a . Entre los p a c i e n t e s e n A u s t r a l i a la p r o p o r c i n d e h o m o c i g o t o s
C 2 8 2 Y es e s e n c i a l m e n t e d e l 1 0 0 % .
L a m u t a c i n C 2 8 2 Y e s m u y f r e c u e n t e entre p e r s o n a s d e a n t e p a s a d o s
e u r o p e o s , c o m o en E s t a d o s U n i d o s , a p r o x i m a d a m e n t e un 1 0 % s o n heterocigotos ( C 2 8 2 Y / t s ) y el 0 , 5 % s o n h o m o c i g o t o s ( C 2 8 2 Y / C 2 8 2 Y ) . S i n e m b a r g o , no s e s a b e c u n t o s d e e s t o s h o m o c i g o t o s C 2 8 2 Y t i e n e n riesgo de
d e s a r r o l l a r u n a s o b r e c a r g a de hierro, y ste es el objeto del a c t u a l e s t u d i o
C A P T U L O
MAZZA
(vase la seccin titulada Factores que influyen en la g r a v e d a d de la

enfermedad en los homocigotos para la h e m o c r o m a t o s i s ) .
La frecuencia d e mutacin H 6 3 D es incluso m a y o r , c o n m s d e l 2 5 % de las
personas de las p o b l a c i o n e s e u r o p e a s c o m o p o r t a d o r e s h e t e r o c i g o t o s . Sin
embargo, c o m o s e mencion anteriormente, por n o r m a g e n e r a l el alelo
H63D no est r e l a c i o n a d o c a u s a l m e n t e c o n la s o b r e c a r g a d e hierro, excepto en algunos heterocigotos c o m p u e s t o s ( C 2 8 2 Y / H 6 3 D ) . L a mutacin
S 6 5 C es m e n o s frecuente, c o n u n a f r e c u e n c i a d e p o r t a d o r e s d e l 2 % al 4%.
4.
1.
Frecuencia en otras poblaciones. L a h e m o c r o m a t o s i s e s , e n g e n e r a l , desconocida entre los n a t i v o s a m e r i c a n o s y s e p i e n s a q u e l a f r e c u e n c i a tambin

es baja en los a f r o a m e r i c a n o s , los judos a s q u e n a c i s y l o s j a p o n e s e s . La
frecuencia p r o b a b l e d e h e m o c r o m a t o s i s hereditaria e n l o s a f r o a m e r i c a n o s
es aproximadamente d e l 3 al 6 por 1 0 . 0 0 0 o u n a d c i m a p a r t e d e la frecuencia entre los b l a n c o s . S i n e m b a r g o , existe e v i d e n c i a de un g e n distinto para
la carga de hierro e n africanos, y este g e n t a m b i n p u e d e s e r f r e c u e n t e entre
los afroamericanos ( v a n s e a r g u m e n t o s s o b r e e s t u d i o s g e n t i c o s en la
seccin titulada S o b r e c a r g a africana de hierro).
2.
En la hemocromatosis la e x p r e s i v i d a d e s bastante v a r i a b l e . A l g u n o s homocigotos no muestran a l t e r a c i o n e s clnicas y otros d e s a r r o l l a n g r a d o s s l o m o d e r a d o s de

sobrecarga de hierro. E n t r e un tercio y la mitad de los h o m o c i g o t o s d e E s t a d o Unidos desarrollan un c u a d r o c o m p l e t o d e s o b r e c a r g a p a r e n q u i m a t o s a g r a v e de hierro
y dao orgnico.
Los factores Individuales q u e influyen e n la e x t e n s i n d e la s o b r e c a r g a de hierro son los siguientes:
2.
3.
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
Factores g e n t i c o s que influyen en la e x p r e s i n de la enfermedad. E l d e b a te previo est e n f o c a d o a f a c t o r e s q u e no e s t n r e l a c i o n a d o s c o n el d e f e c t o gentico

de la h e m o c r o m a t o s i s por s i m i s m o y t o d a v a p u e d e influir e n parte en la variabilidad
en la e x p r e s i n d e la e n f e r m e d a d . E n l a s p r x i m a s s e c c i o n e s s e revisar l a e v i d e n cia q u e i n d i c a q u e los f a c t o r e s genticos t a m b i n p u e d e n afectar la e x p r e s i n fenotpica del alelo mutante H F E en los pacientes con hemocromatosis.
Factores que influyen e nl a g r a v e d a d d el a e n f e r m e d a d

en homocigotos p a r a la h e m o c r o m a t o s i s
1.
HEMATOLOGA
Edad. C a r a c t e r s t i c a m e n t e los p a c i e n t e s s e h a c e n s i n t o m t i c o s e n la quinta

o sexta d c a d a s d e la v i d a , a u n q u e los s n t o m a s p u e d e n d e s a r r o l l a r s e a una
edad menor. L a s p e r s o n a s h o m o c i g o t a s m s j v e n e s , q u e a n no h a n acumulado u n a c a n t i d a d a p r e c i a b l e d e hierro, a m e n u d o t i e n e n u n nivel de ferritina srica ( F S ) n o r m a l , p e r o la saturacin de la ferritina e n l a s personas
afectadas n o r m a l m e n t e est e l e v a d a i n c l u s o e n los e s t a d i o s p r e c o c e s de la
enfermedad, a p e s a r d e l h e c h o d e q u e l a s r e s e r v a s d e hierro a n p u e d e n ser
normales. (Sin e m b a r g o , s t e e s el m o m e n t o d e h a c e r el d i a g n s t i c o antes
de que el p a c i e n t e c o m i e n c e a d e s a r r o l l a r s i g n o s o s n t o m a s , mejor que
aos d e s p u s , c u a n d o l a s m a n i f e s t a c i o n e s de la e n f e r m e d a d y a h a n sobrevenido.)
Sexo. Las m u j e r e s h o m o c i g o t a s e s t n p a r c i a l m e n t e p r o t e g i d a s por las prdidas de hierro a s o c i a d a s a l a s p r d i d a s s a n g u n e a s m e n s t r u a l e s y la maternidad. P o r e s t a r a z n s l o d e u n 1 0 % a un 2 0 % d e l a s p a c i e n t e s c o n manifestaciones c l n i c a s d e h e m o c r o m a t o s i s s o n m u j e r e s . S i n e m b a r g o , las
reservas de hierro a u m e n t a n m s r p i d a m e n t e tras el fin d e l m e n s t r u o y te
tasa de a c u m u l a c i n p o s t e r i o r p u e d e a l c a n z a r las d e los h o m b r e s homocigotos afectados. E n a l g u n a s d e l a s m u j e r e s h o m o c i g o t a s la t a s a d e acumulacin del hierro e s m u c h o m s r p i d a y p u e d e llevar al e s t a b l e c i m i e n t o de los
signos y s n t o m a s c l n i c o s d u r a n t e l a t e r c e r a o c u a r t a d c a d a s d e la vida. En
estas p a c i e n t e s la a m e n o r r e a s e c u n d a r i a a l e s i n h i p o f i s a r i a p u e d e ser la
primera m a n i f e s t a c i n c l n i c a m e n t e a p a r e n t e d e l a e n f e r m e d a d .
Prdida s a n g u n e a . L a a c u m u l a c i n d e hierro p u e d e a p a r e c e r lentamente o
no hacerlo e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s q u e s o n f r e c u e n t e s donantes
de sangre o q u e s u f r e n p r d i d a s s a n g u n e a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s crnicas E
partir de l c e r a s u o t r o s t r a s t o r n o s h e m o r r g i c o s .
C o r r e l a c i n g e n o t p i c a / f e n o t p i c a . A u n q u e la m a y o r a de los p a c i e n t e s
con h e m o c r o m a t o s i s s o n h o m o c i g o t o s p a r a la m u t a c i n C 2 8 2 Y d e l g e n H F E
( v a s e la s e c c i n titulada Frecuencia y origen de la enfermedad), no todos l o s h o m o c i g o t o s C 2 8 2 Y m u e s t r a n l a e x p r e s i n c o m p l e t a de la e n f e r m e dad. E l g e n (mutante) p a r a la h e m o c r o m a t o s i s est a s o c i a d o c o n un n m e r o
de h a l o t i p o s H L A d i f e r e n t e s , pero el halotipo p r e d o m i n a n t e (ancestral) porta
H L A A 3 , q u e s e e n c u e n t r a e n tres c u a r t a s partes d e los p a c i e n t e s y est
a s o c i a d o c o n u n a e n f e r m e d a d m s g r a v e . P o r tanto, e s posible q u e la m a y o r
g r a v e d a d d e l a s m a n i f e s t a c i o n e s d e l a e n f e r m e d a d e n los p a c i e n t e s d e h e m o c r o m a t o s i s q u e portan el halotipo a n c e s t r a l p u e d e s e r atribuible a la pres e n c i a d e m o d i f i c a d o r e s g e n t i c o s e n e s t a regin del 6 p q u e i n f l u y a e n la
expresin de H F E .
Heterogeneidad de las manifestaciones f e n o t p i c a s . A d e m s d e l a variac i n d e l a e x p r e s i v i d a d total e n l o s p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s , p u e d e
existir h e t e r o g e n e i d a d c o n relacin al p a t r n d e e x p r e s i n b i o q u m i c a . L a s
r a z o n e s d e e s t a h e t e r o g e n e i d a d s e d e s c o n o c e n , a u n q u e a l g u n o s d e los c a s o s p u b l i c a d o s p u e d e n h a b e r r e p r e s e n t a d o t e r m a s variantes d e h e m o c r o m a t o s i s ( v a s e la s e c c i n titulada H e m o c r o m a t o s i s n o - H F E ) u otros trast o r n o s p o r s o b r e c a r g a d e hierro ( v a s e la s e c c i n titulada Otros trastornos
por s o b r e c a r g a de hierro).
Interacciones gen/ambiente. C i e r t o s f a c t o r e s a m b i e n t a l e s o dietticos t a m b i n

p u e d e n j u g a r un p a p e l m o d i f i c a d o r d e la e x p r e s i n d e la e n f e r m e d a d , i n c l u y e n d o los
siguientes:
1.
2.
3.
C a n t i d a d de hierro en la dieta. E l c o n t e n i d o diettico de hierro p u e d e a f e c tar la c a n t i d a d d e hierro a b s o r b i d o . s t e p u e d e s e r un factor i m p o r t a n t e e n

c i e r t a s p o b l a c i o n e s , e s p e c i a l m e n t e e n reas d o n d e la i n g e s t a d e c a r n e e s
elevada.
C o m p u e s t o s medicinales de hierro. S e h a n d e s c r i t o c a s o s o c a s i o n a l e s de
s o b r e c a r g a d e hierro e n p e r s o n a s q u e h a n ingerido g r a n d e s c a n t i d a d e s de
hierro m e d i c i n a l d u r a n t e un largo p e r o d o .
A l c o h o l L a s b e b i d a s a l c o h l i c a s h a n s i d o i m p l i c a d a s c o m o u n a f u e n t e de
hierro d e la d i e t a e n a l g u n o s c a s o s . C i e r t a s b e b i d a s a l c o h l i c a s , c o m o el
v i n o tinto, p u e d e n c o n t e n e r c a n t i d a d e s relativamente g r a n d e s d e hierro,
c o m o s u c e d e c o n l a c e r v e z a tradicional c o n s u m i d a entre l a s p o b l a c i o n e s
a f r i c a n a s s u b s a h a r i a n a s ( v a s e la s e c c i n titulada Sobrecarga africana de
hierro). A d e m s s e c r e e q u e el a l c o h o l p u e d e f a v o r e c e r la a b s o r c i n de
hierro, a u n q u e s e d e s c o n o c e el m e c a n i s m o d e e s t e efecto.
G r a d o s m e n o r e s de s o b r e c a r g a de hierro en pacientes con enfermed a d h e p t i c a a l c o h l i c a (EHA). L a s i d e r o s i s h e p t i c a se o b s e r v a a v e c e s
en p a c i e n t e s c o n E H A , p e r o las c o n c e n t r a c i o n e s hepticas d e hierro en
e s t a s p e r s o n a s r a r a m e n t e a l c a n z a n los n i v e l e s o b s e r v a d o s e n la h e m o c r o m a t o s i s y la c a n t i d a d total d e hierro a c u m u l a d o e n e x c e s o no e x c e d e los
2 g e n la mayora de los c a s o s . S i n e m b a r g o , a diferencia del depsito de
hierro p r e d o m i n a n t e m e n t e p a r e n q u i m a t o s o o b s e r v a d o e n la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a , la s i d e r o s i s h e p t i c a e n p a c i e n t e s c o n E H A s e c a r a c t e r i z a por d e p s i t o s d e hierro p r i n c i p a l m e n t e e n las clulas de Kupffer. A d e m s l o s p a c i e n t e s c o n E H A no t i e n e n u n a m a y o r f r e c u e n c i a d e H L A A 3 , el
a n t g e n o m s h a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o c o n la e n f e r m e d a d h e r e d i t a r i a . E s -
M A Z Z A
CA'PTU LO
H E M A T O L O G A
tos datos s u g i e r e n q u e la m a y o r a d e los c a s o s d e s i d e r o s i s heptica leve

observados o c a s i o n a l m e n t e e n la E H A p r o b a b l e m e n t e no s o n atribuibles a
una h e t e r o c i g o s i d a d p a r a la h e m o c r o m a t o s i s .
Sobrecarga mayor de hierro en pacientes con h e m o c r o m a t o s i s hereditaria que t a m b i n tienen E H A . L a i n c i d e n c i a de a l c o h o l i s m o entre pacientes con h e m o c r o m a t o s i s c l n i c a m e n t e manifiesta e s m a y o r que en la
poblacin g e n e r a l . C o m o s e indic a n t e r i o r m e n t e , el a l c o h o l p u e d e facilitar
la absorcin d e hierro, a u m e n t a n d o as la t a s a de a c u m u l a c i n de hierro en
estos pacientes. A d e m s el a l c o h o l i s m o d i s m i n u y e l a c o n c e n t r a c i n umbral de hierro e n el tejido n e c e s a r i o p a r a el desarrollo de fibrosls y cirrosis,
presumiblemente a t r a v s del e f e c t o aditivo de la c o m b i n a c i n de alcohol y
hierro en el h g a d o , p r o v o c a n d o as un desarrollo m s r p i d o d e cirrosis
ante la p r e s e n c i a c o m b i n a d a d e a l c o h o l y hierro e n e x c e s o .
' Interacciones entre e lg e n d e l a h e m o c r o m a t o s i s y otros

que influyen e ne lm e t a b o l i s m o del hierro
1.
2.
3.
4.
5.
trastornos
Esferocitosis hereditaria. C a r a c t e r s t i c a m e n t e , la m a y o r a d e los tipos de

anemia hemoltica, i n c l u y e n d o la e s f e r o c i t o s i s hereditaria, no c a u s a n sobrecarga de hierro; sin e m b a r g o , p u e d e a p a r e c e r s o b r e c a r g a d e hierro en pacientes con e s f e r o c i t o s i s h e r e d i t a r i a q u e t a m b i n s o n p o r t a d o r e s heterocigotos del gen de la h e m o c r o m a t o s i s , lo q u e sugiere u n a interaccin entre el
estado portador d e la h e m o c r o m a t o s i s y otro trastorno q u e t i e n d e a promover la absorcin y hierro (en e s t e c a s o , a u m e n t o d e la e r i t r o p o y e s i s en respuesta a hemolisis; v a n s e C a p s . 2 y 4) y p u e d e p r o v o c a r u n a t a s a d e absorcin suficientemente alta c o m o p a r a s i m u l a r un e s t a d o h o m o c i g o t o .
Anemia sideroblstica. L a a n e m i a sideroblstica a p a r e c e e n las formas
hereditaria y a d q u i r i d a . G e n e r a l m e n t e la f o r m a a d q u i r i d a e s u n a enfermedad
de adultos con m s e d a d y s e c o n s i d e r a u n a a n e m i a melodisplsica (vanse C a p s . 2 y 10). L o s p o r t a d o r e s h e t e r o c i g o t o s del g e n de l a h e m o c r o m a t o sis que sufren a n e m i a s i d e r o b l s t i c a hereditaria o a d q u i r i d a p u e d e n desarrollar una grave s o b r e c a r g a d e hierro, a u n q u e no e s t c l a r o si el gen d e la
hemocromatosis r e a l m e n t e j u e g a un p a p e l en esta s i t u a c i n . A m b a s formas
hereditaria y a d q u i r i d a se c a r a c t e r i z a n p o r un m a r c a d o a u m e n t o de la entropoyesis ineficaz y un a u m e n t o d e la a b s o r c i n intestinal d e hierro (vanse
estudios de sobrecarga de hierro a s o c i a d a a anemia s i d e r o b l s t i c a en la
seccin titulada S o b r e c a r g a de hierro por t r a n s f u s i n ) . A d e m s los pacientes d e p e n d i e n t e s d e t r a n s f u s i o n e s a c u m u l a n un e x c e s o d e hierro a partir
de las clulas rojas s a n g u n e a s t r a n s f u n d i d a s .
Talasemia. S e h a o b s e r v a d o u n a s o b r e c a r g a de hierro no t r a n s f u s i o n a l de
la m i s m a g r a v e d a d q u e e n la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a r e l a c i o n a d a con
la / M a l a s e m i a m i n o r , p e r o e s t o s l o s u c e d e e n p a c i e n t e s q u e t a m b i n s o n
homocigotos p a r a la h e m o c r o m a t o s i s . L a p r e s e n c i a a i s l a d a d e l g e n de la /?talasemia no p o t e n c i a por s m i s m o el g r a d o d e s o b r e c a r g a d e hierro. P o r el
contrario, la s o b r e c a r g a d e h i e r r o p u e d e v e r s e a u m e n t a d a e n p a c i e n t e s
con / M a l a s e m i a i n t e r m e d i a d e b i d o a un m a r c a d o i n c r e m e n t o d e la eritropoyesis ineficaz. E s t o p u e d e l l e v a r a u n a s o b r e c a r g a n o - t r a n s f u s l o n a l de hierro en a u s e n c i a d e un g e n d e la h e m o c r o m a t o s i s ( v a s e e s t u d i o d e los
sndromes t a l a s m i c o s e n l a s e c c i n titulada S o b r e c a r g a de hierro por
transfusin).
Porfiria cutnea tarda ( F C T ) . S e h a i m p l i c a d o la h e t e r o c i g o s i d a d u h o m o c i gosidad para C 2 8 2 Y c o m o factor contribuyente en m s d e l 4 0 % de los p a cientes con la s o b r e c a r g a h e p t i c a d e hierro relativamente l e v e o b s e r v a d a
en la P C T . Los p a c i e n t e s c o n P C T s u f r e n u n a d e f i c i e n c i a d e uroporfiringeno d e c a r b o x i l a s a ( U R O - D ) . L o s i n d i v i d u o s a f e c t a d o s f r e c u e n t e m e n t e sufren
Etiologa
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
r e a c c i o n e s de f o t o s e n s i b i l i d a d g r a v e s , c o n dermatitis b u i l o s a q u e a f e c t a
r e a s de piel e x p u e s t a s al s o l , p r o v o c a n d o c i c a t r i c e s e h i p e r t r i c o s i s . L a pres e n c i a de un nivel d e profirina a u m e n t a d o en l a piel e s r e s p o n s a b l e d e la
f o t o s e n s i b i l i d a d . E l p a p e l d e l hierro en la p a t o g n e s i s d e la P C T p u e d e relac i o n a r s e , al m e n o s e n p a r t e , c o n la c a p a c i d a d del hierro f e r r o s o d e inhibir la
U R O - D . L a e x t r a c c i n d e l hierro e n e x c e s o m e d i a n t e f l e b o t o m a p r o d u c e
una remisin b i o q u m i c a y u n alivio d e los s n t o m a s . L a c a n t i d a d d e las res e r v a s e x c e s i v a s d e hierro e n e s t a situacin n o r m a l m e n t e e s b a s t a n t e m o d e s t a (1,5-4,0 v e c e s lo n o r m a l e n la mayora d e l o s c a s o s ) ; a m e n u d o es
suficiente u n a f l e b o t o m a d e slo 1 U a 3 U de s a n g r e e n un p e r o d o d e u n a s
pocas semanas.
Deficiencia de p i r u v a t o q u i n a s a (PK). E s t e trastorno a u t o s m i c o r e c e s i v o
se c a r a c t e r i z a por a n e m i a y un a u m e n t o de la e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z (un m e c a n i s m o que s e d i s c u t e e n d e t a l l e e n la seccin titulada S o b r e c a r g a de hierro por t r a n s f u s i n ) . S l o un e s t u d i o sugiri q u e los p a c i e n t e s q u e d e s a r r o llan u n a s o b r e c a r g a g r a v e d e hierro tambin s o n p o r t a d o r e s h e t e r o c i g o t o s
del g e n de la h e m o c r o m a t o s i s .
y
patogenia
S e d e s c o n o c e la n a t u r a l e z a e x a c t a d e l d e f e c t o m e t a b l i c o s u b y a c e n t e e n la hem o c r o m a t o s i s hereditaria. E l r e c i e n t e d e s c u b r i m i e n t o d e l g e n H F E h a p r o p o r c i o n a do u n a o p o r t u n i d a d de c o n d u c i r l o s e s t u d i o s f u n c i o n a l e s d e l a s p r o t e n a s H F E norm a l y mutante. L a H F E e s t m u y e x p r e s a d a en las clulas crpticas d e l a m u c o s a

d u o d e n a l y p u e d e jugar un p a p e l e n la regulacin d e la a b s o r c i n d e l hierro, a u n q u e
q u e d a n m u c h a s p r e g u n t a s sin c o n t e s t a r s o b r e este p r o c e s o .
1.
2.
A b s o r c i n intestinal de hierro: L a e x c e s i v a a b s o r c i n intestinal d e hierro

en la h e m o c r o m a t o s i s e s f u n d a m e n t a l p a r a la p a t o g n e s i s d e la e n f e r m e dad. E l m e c a n i s m o n o r m a l p a r a regular la a b s o r c i n d e hierro y la b a s e del
control alterado d e e s t e p r o c e s o e n la h e m o c r o m a t o s i s a b s o r b e n el hierro de
la dieta h a s t a m s d e l d o b l e d e lo n o r m a l d e s d e el n a c i m i e n t o h a c i a d e l a n t e ,
h a s t a q u e las r e s e r v a s c o r p o r a l e s de hierro c o m i e n z a n a a l c a n z a r n i v e l e s
txicos.
Control de la a b s o r c i n del hierro por la m u c o s a intestinal: N o e x i s t e va
e x c r e t o r a activa c o n o c i d a e n h u m a n o s p a r a eliminar d e l c u e r p o el hierro inn e c e s a r i o . P o r tanto, n o r m a l m e n t e el equilibrio d e ! hierro s e m a n t i e n e m e diante la regulacin d e la a b s o r c i n intestinal, y e s t e control e s t m e d i a d o a
nivel de la m u c o s a d u o d e n a l :
C a p t a c i n de hierro por la m u c o s a : El transporte d e hierro no h e m t i c o
a travs de b o r d e e n c e p i l l o d e l epitelio m u c o s o i n c l u y e u n a va diferente
del p r o c e s o d e c a p t a c i n m e d i a d o por transferrina p a r a d e r i v a r el hierro
h a c i a los p r e c u r s o r e s e r i t r o i d e s (vase C a p . 2). R e c i e n t e m e n t e s e h a i d e n tificado un transporte t r a n s m e m b r a n a d e m e t a l e s d i v a l e n t e s ( D M T , ) localiz a d o e n el b o r d e e n c e p i l l o d e los enterocitos a b s o r b e n t e s c o m o c o m p o nente e s e n c i a l e n l a c a p t a c i n de hierro d e la d i e t a por l a s clulas
epiteliales de la m u c o s a .
Metabolismo intracelular del hierro: Parte del hierro d e la d i e t a c a p t a d o
por el enterocito s e i n c o r p o r a a la r e s e r v a de hierro e n la m o l c u l a d e ferritina y no s e transfiere a l a circulacin sistmica; e n s u lugar, s e retiene
dentro del c i t o p l a s m a y p o s t e r i o r m e n t e s e extrae d e l c u e r p o c u a n d o las
clulas epiteliales d e la m u c o s a s e d e s p r e n d e n d e n t r o de la luz intestinal.
P a r a d j i c a m e n t e , los e s t u d i o s n m u n o h i s t o q u m i c o s d e b i o p s i a s d e m u c o s a d u o d e n a l slo h a n m o s t r a d o depsitos d i s p e r s o s d e ferritina e n los e n terocitos a b s o r b e n t e s d e los p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s , a p e s a r d e la
MAZZA
H E M A T O L O G A
intensa sobrecarga de hierro e n otros rganos del c u e r p o . D e h e c h o , hay

incluso menos ferritina en los e n t e r o c i t o s d u o d e n a l e s d e l o s pacientes
con hemocromatosis q u e en p a c i e n t e s con a n e m i a por d f i c i t d e hierro.
Por el contrario, los p a c i e n t e s c o n otras formas ( s e c u n d a r i a s ) de sobrecarga de hierro (p. ej., h e m o s i d e r o s i s por transfusin) t i e n e n cantidades
marcadamente e l e v a d a s de ferritina m u c o s a .
La sntesis de ferritina est c o n t r o l a d a por protenas r e g u l a d o r a s del
hierro (PRH) que se unen ai A R N m d e la ferritina en c o n d i c i o n e s de baja
disponibilidad de hierro, inhibiendo as la traslacin. E s t u d i o s recientes han
mostrado que la actividad de unin d e la P R H e n las b i o p s i a s d e mucosa
de los pacientes con h e m o c r o m a t o s i s es la a p r o p i a d a p a r a la concentracin de ferritina en la m u c o s a . E s t e hallazgo s u g i e r e q u e la e s c a s e z de
depsitos de ferritina dentro d e los enterocitos d u o d e n a l e s d e pacientes
con hemocromatosis e s un reflejo d e u n a c o n c e n t r a c i n paradjicamente
baja de hierro intracelular, lo q u e p u e d e ofrecer u n a c l a v e s o b r e el mecanismo de la mayor absorcin d e hierro en este trastorno.
Transferencia al plasma. P o c o s e s a b e sobre el m e c a n i s m o d e trasporte
del hierro desde el borde en cepillo de la m u c o s a por el c i t o p l a s m a y a
travs de la membrana b a s o l a t e r a l . El ltimo p r o c e s o p a r e c e e s t a r mediado al menos en parte por la ferroportina-1 (tambin l l a m a d a I r e g l ) , que se
expresa sobre la superficie b a s o l a t e r a l . L o s e s t u d i o s i n v i v o s o b r e la cintica de absorcin del hierro en p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s indican un
aumento de la tasa de t r a n s f e r e n c i a d e hierro d e s d e el e p i t e l i o m u c o s o al
plasma.
Relacin entre la absorcin intestinal de hierro y el metabolismo sistmico del mismo. N o r m a l m e n t e la t a s a de a b s o r c i n d e l hierro est regulada para mantener las r e s e r v a s c o r p o r a l e s d e hierro e n un nivel relativamente constante. N o s e c o n o c e c m o s e c o m u n i c a el e s t a d o del hierro
corporal a la mucosa intestinal. U n a posibilidad e s el a p o r t e d e hierro disponible para las clulas epiteliales d e la m u c o s a d e las c r i p t a s , los receptores de transferrina e x p r e s a d o s e n asociacin c o n H F E e n la superficie de
la membrana basolateral c a p a c i t a n a las clulas d e l a s c r i p t a s p a r a adquirir
el hierro necesario de la transferrina p l a s m t i c a .
C A P T U L O
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
Distribucin celular del hierro en la sobrecarga de hierro por transf u s i n . A diferencia de la e s c a s e z de hierro reticuloendotelial en la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria, la s o b r e c a r g a de hierro por transfusin s e c a r a c t e riza por un depsito reticuloendotelial importante de hierro. P o r tanto,
nicialmente la mdula s e a , los m a c r f a g o s esplnicos y las clulas hepticas de Kupffer s e c a r g a n d e hierro y slo m s tarde c o m i e n z a a a c u m u l a r s e u n a cantidad significativa del metal en los hepatocitos y las clulas
p a r e n q u i m a t o s a s de otros r g a n o s . E n las ltimas etapas los patrones de
depsito en el hgado de la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria y en la s o b r e c a r g a
de hierro por transfusin p u e d e n llegar a s e r morfolgicamente indistinguibles, c o n g r a n d e s depsitos de hierro e n las clulas p a r e n q u i m a t o s a s y . R E .
5.
Metabolismo reticuloendotelial del hierro

C o n t e n i d o d e hierro de los m a c r f a g o s . L a a u s e n c i a de un g r a n d e p s i to d e hierro e n l a s clulas r e t i c u l o e n d o t e l i a l e s e n la h e m o c r o m a t o s i s h e r e ditaria h i z o q u e a l g u n o s o b s e r v a d o r e s s u g i r i e s e n la e x i s t e n c i a de un d e f e c to d e l m e t a b o l i s m o frrico e n el S R E . L o s m o n o c i t o s de s a n g r e perifrica
en p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a d e hierro y h e m o c r o m a t o s i s t a m p o c o contien e n tanto hierro teido c o m o los m o n o c i t o s d e p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a
de hierro similar por t r a n s f u s i n o t a l a s e m i a , lo q u e s u g i e r e q u e los m o n o citos p u e d e n constituir un m o d e l o til p a r a el e s t u d i o del m e t a b o l i s m o del
hierro del S R E e n e s t a e n f e r m e d a d .
T r f i c o del hierro en m a c r f a g o s . L a va n o r m a l de transporte d e l hierro
dentro del S R E c o m i e n z a c o n l a c a p t a c i n del hierro h e m o por m e d i o d e la
f a g o c i t o s i s d e los eritrocitos v i e j o s o d a a d o s . L o s eritrocitos i n g e r i d o s s o n
c a t a b o l l z a d o s dentro d e l m a c r f a g o y el hierro s e extrae de la parte h e m o
en p r e s e n c i a d e la e n z i m a h e m o o x i g e n a s a . P a r t e d e este hierro p u e d e
i n c o r p o r a r s e en un f o n d o d e r e s e r v a intracelular dentro del m a c r f a g o e n
f o r m a d e ferritina o h e m o s i d e r i n a , p e r o n o r m a l m e n t e la m a y o r a d e l hierro
s e libera al p l a s m a y s e u n e a l a t r a n s f e r r i n a p l a s m t i c a . El hierro p l a s m t i co unido a transferrina s e t r a s p o r t a a las clulas del c u e r p o , c o n l a m a y o r
p r o p o r c i n d e s t i n a d a a d e s a r r o l l a r p r e c u r s o r e s d e C R S e n la m d u l a s e a
al i n c o r p o r a r el hierro a la h e m o g l o b i n a .
Intercambio interno del hierro y d i s t r i b u c i n del hierro en los tejidos.

La distribucin de las r e s e r v a s d e hierro en la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria
difiere de la observada en otras f o r m a s d e s o b r e c a r g a d e h i e r r o . P o r ejemplo, los pacientes con s o b r e c a r g a a f r i c a n a d e hierro t i e n e n g r a n d e s cantidades de este metal en los m a c r f a g o s e s p l n i c o s , a s c o m o el h g a d o (vase
la seccin titulada Sobrecarga africana de hierro), m i e n t r a s q u e aquellos
con hemocromatosis hereditaria a v a n z a d a t i e n e n r e l a t i v a m e n t e m e n o s hierro en el bazo a pesar de los n i v e l e s c o m p a r a b l e s d e hierro e n el hgado.
Distribucin comparativa del hierro celular en la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria y otros tipos de sobrecarga de hierro
A u n q u e s e d e s c o n o c e el m e c a n i s m o r e s p o n s a b l e d e la m a y o r liberacin d e hierro por el S R E e n la h e m o c r o m a t o s i s , e s t e f e n m e n o a u m e n t a la p o s i b i l i d a d d e un

d e f e c t o c o m p a r t i d o q u e p r o m u e v a u n a m a y o r liberacin (transferencia) d e hierro
d e s d e el S R E y el epitelio m u c o s o d e l d u o d e n o . As p u e s , e s posible q u e , e n los
p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s c o n m u t a c i n C 2 8 2 Y , u n a alteracin e n la a f i n i d a d
del r e c e p t o r d e transferrina por la t r a n s f e r r i n a p u e d a afectar tanto a los e n t e r o c i t o s
d u o d e n a l e s c o m o a los m a c r f a g o s d e la m i s m a m a n e r a .
Distribucin celular del hierro en la h e m o c r o m a t o s i s : J u n t o c o n la ya

mencionada escasez de hierro en los m a c r f a g o s e s p l n i c o s , los pacientes con hemocromatosis t p i c a m e n t e t a m p o c o t i e n e n c a n t i d a d e s llamativas de hierro detectable e n otra parte d e l s i s t e m a r e t i c u l o e n d o t e l i a l ( S R E ) .
Por ejemplo, el hierro teido d e los m a c r f a g o s d e la m d u l a s e a normalmente no est muy a u m e n t a d o e i n c l u s o p u e d e e s t a r d i s m i n u i d o o a u s e n te, a pesar de la p r e s e n c i a d e g r a n d e s d e p s i t o s d e hierro e n el parnquima de muchos rganos por todo el c u e r p o . E n el h g a d o el hierro se
deposita nicialmente en los h e p a t o c i t o s a n t e s q u e e n l a s c l u l a s de Kupffer o las clulas del revestimiento s i n u s o i d a l . E n g e n e r a l , p u e d e n detectarse cantidades significativas de hierro e n el S R E s l o e n l o s e s t a d i o s a v a n zados de la enfermedad.
La lesin o r g n i c a e n la h e m o c r o m a t o s i s e s atribuible a los niveles d e hierro

tisular m a r c a d a m e n t e a u m e n t a d o s q u e e x c e d e n la c a p a c i d a d d e a l m a c e n a r el hierro
con s e g u r i d a d d e f o r m a no t x i c a .
P a t o g e n i a d e l a t o x i c i d a d p o r h i e r r o y disfuncin
1.
orgnica
A c u m u l a c i n de hierro en el S R E . E l S R E e s t i m p l i c a d o no s l o e n la
d e s t r u c c i n d e las C R S v i e j a s , s i n o t a m b i n en el a l m a c e n a j e del hierro i n n e c e s a r i o q u e e s s e c u e s t r a d o e n la ferritina y l a h e m o s i d e r i n a . Ms d e 4 . 0 0 0 a
5 . 0 0 0 t o m o s d e hierro p u e d e n a c u m u l a r s e en c a d a molcula d e ferritina y
p a r e c e n s e r relativamente b i e n t o l e r a d a s c o n c e n t r a c i o n e s muy a l t a s e n el
S R E . L a c a p a c i d a d de las clulas reticuloendoteliales para a l m a c e n a r grandes c a n t i d a d e s d e hierro d e e s t a f o r m a r e l a t i v a m e n t e no txica e s c o h e r e n t e
con la i m p o r t a n c i a del S R E e n el m e t a b o l i s m o d e l hierro.
M A Z Z A
2.
3.
4.
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
mitad de los p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s y e s u n a d e l a s m a n i f e s t a c i o n e s de
p r e s e n t a c i n m s f r e c u e n t e s d e la h e m o c r o m a t o s i s . L o s h a l l a z g o s radiogrficos i n c l u y e n q u i s t e s s e o s , c o n d e n s a c i n d e la p l a c a s u b c o n d r a l , erosin irregular del c a r t l a g o articular y c o n d r o c a l c i n o s i s g e n e r a l i z a d a similar
a la s e u d o g o t a .
Susceptibilidad a u m e n t a d a a la infeccin. S e h a o b s e r v a d o un a u m e n to del riesgo a la i n f e c c i n e n d i v e r s o s tipos d e s o b r e c a r g a d e hierro, incluy e n d o l a h e m o c r o m a t o s i s hereditaria. L o s m i c r o o r g a n i s m o s a b a r c a n d o
Y e r s i n i a e n t e r o c o l i t i c a , Listera m o n o c y t o g e n e s , E s c h e r i c h i a c o i i , e s p e c i e s
de C a n d i d a y V i b r i o v u l n i f i c u s , u n a e s p e c i e m a r i n a e n c o n t r a d a e n a l g u n o s
c r u s t c e o s . E s t a m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a la i n f e c c i n p u e d e s e r atribuible a
una m a y o r d i s p o n i b i l i d a d d e hierro p a r a el c r e c i m i e n t o m i c r o b i a n o e n los
p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a d e hierro e n los q u e h a a u m e n t a d o l a s a t u r a c i n
de la transferrina.
Sistema nervioso central. S e han descrito s n t o m a s n e u r o l g i c o s en
pacientes c o n h e m o c r o m a t o s i s , incluyendo debilidad o fatiga, letarga, s o m nolencia, depresin g r a v e c o n retardo psicomotor y, en algunos c a s o s , desorientacin f r a n c a o e s t u p o r . S e d e s c o n o c e la p a t o g e n i a de e s t a s m a n i f e s taciones del s i s t e m a n e r v i o s o .
C a r c i n o g n e s i s . C o m o un tercio d e los p a c i e n t e s q u e tienen h e m o c r o m a tosis hereditaria a v a n z a d a c o n cirrosis h e p t i c a c o n el tiempo d e s a r r o l l a n
un c a r c i n o m a h e p t i c o (ya s e a c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r o c o l a n g i o c a r c i n o ma). L a f r e c u e n t e a s o c i a c i n d e c a r c i n o m a h e p t i c o primario c o n cirrosis
en p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s h a r e s a l t a d o la c u e s t i n d e si ei hierro
en altas c o n c e n t r a c i o n e s tiene un efecto c a r c i n o g e n t i c o directo. E l c a r c i n o m a h e p a t o c e l u l a r e s raro e n la e t a p a precirrtica d e la h e m o c r o m a t o s i s ,
lo q u e s u b r a y a la i m p o r t a n c i a d e un diagnstico y tratamiento p r e c o c e s .
Efectos d e la a c u m u l a c i n de hierro en otros tejidos. A diferencia del

S R E , otros tejidos, c o m o el c o r a z n y l a s glndulas e n d o c r i n a s , normalmente
contienen c a n t i d a d e s relativamente p e q u e a s de hierro a l m a c e n a d o . C u a n d o
se e x c e d e la c a p a c i d a d m x i m a d e e s t o s tejidos p a r a a l m a c e n a r hierro en la
ferritina y la h e m o s i d e r i n a p u e d e p r o d u c i r s e dao tisular. L a concentracin
umbral de hierro p a r a q u e s e p r o d u z c a d a o hepatocelular por hierro parece
ser a p r o x i m a d a m e n t e s e i s v e c e s m a y o r q u e el lmite superior normal (vase
D e t e r m i n a c i n cuantitativa de la c o n c e n t r a c i n de hierro en la hepatitis).
M e c a n i s m o de toxicidad del hierro en la s o b r e c a r g a c r n i c a . S e cree
q u e el efecto txico del d e p s i t o e x c e s i v o d e hierro e s atribuible a la formacin d e r a d i c a l e s libres c o m o el hierro s u p e r x i d o e hidroxil. E n la s o b r e c a r ga c r n i c a de hierro las c a n t i d a d e s e n a u m e n t o de e s t a s e s p e c i e s de oxgeno reactivo p u e d e n d a a r l a s m e m b r a n a s celular y s u b c e l u l a r a travs de la
p e r o x i d a c i n d e lpidos.
Manifestaciones de la i n t o x i c a c i n por hierro en la h e m o c r o m a t o s i s .
D e b e t e n e r s e en c u e n t a la d e t e c c i n d e s o b r e c a r g a d e hierro e n p a c i e n t e s
q u e m a n i f i e s t e n a l g u n o d e los s i g u i e n t e s trastornos q u e p u e d e n estar a s o c i a d o s c o n la h e m o c r o m a t o s i s :
Hepatotoxicidad. E n la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria el hierro s e d e p o s i t a
en los h e p a t o c i t o s y d e f o r m a p r e d o m i n a n t e c o n distribucin periportal.
C u a n d o est p r e s e n t e , la c i r r o s i s h e p t i c a e s de tipo m i c r o n o d u l a r . G e n e r a l m e n t e no a p a r e c e fibrosis y c i r r o s i s c o n c o n c e n t r a c i o n e s d e hierro m e n o r e s d e 2 5 0 / i m o l / g d e p e s o s e c o , m i e n t r a s q u e e s t o s c a m b i o s s o n frec u e n t e s a un nivel por e n c i m a d e 3 5 0 imol/g. L a fibrosis y la cirrosis
a s o c i a d a a u n a s o b r e c a r g a a v a n z a d a d e hierro p a r e c e constituir u n a resp u e s t a a la lesin y m u e r t e c e l u l a r i n d u c i d a por el hierro s e g u i d a s de regen e r a c i n heptica.
D i s f u n c i n c a r d a c a . E n la h e m o c r o m a t o s i s las c o n c e n t r a c i o n e s de hierro en el c o r a z n s o n c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e s q u e e n el h g a d o , a
p e s a r d e q u e el c o r a z n e s u n o d e los principales r g a n o s d i a n a p a r a la
t o x i c i d a d por hierro. E s t o s u g i e r e q u e l a c o n c e n t r a c i n umbral de hierro e n
los tejidos p a r a la c a r d i o t o x i c i d a d e s m u c h o m e n o r q u e p a r a la hepatotoxic i d a d . S o n f r e c u e n t e s l a s arritmias y l a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o n g e s t i v a .
L a disfuncin c a r d a c a p u e d e s e r l a m a n i f e s t a c i n inicial e n a l g u n o s p a c i e n t e s . L o s p a c i e n t e s r e s p o n d e n nicialmente al tratamiento c o n a g e n t e s
antiarrtmicos e i n o t r p l c o s , p e r o c o n el tiempo s e h a c e n refractarios, a n o
ser q u e s e instaure u n a t e r a p i a d e e x t r a c c i n del hierro. L a f r e c u e n c i a d e
s n t o m a s c a r d a c o s p u b l i c a d a e n d i v e r s o s e s t u d i o s o s c i l a entre el 5 % y el
3 5 % d e los p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s .
A f e c t a c i n del sistema e n d o c r i n o . E l hierro t a m b i n s e d e p o s i t a e n los
r g a n o s g l a n d u l a r e s d e todo el o r g a n i s m o , i n c l u y e n d o las g l n d u l a s s u d o rparas, las clulas e i s l o t e s a c i n a r e s del p n c r e a s y la g l n d u l a hlpofisaria
anterior.
P n c r e a s endocrino. P u e d e d e s a r r o l l a r s e de f o r m a sbita u n a d i a b e t e s
mellitus similar a la d i a b e t e s tipo II e n m s del 5 0 % d e los p a c i e n t e s sintomticos.
Pituitaria anterior. S e e n c u e n t r a n m a n i f e s t a c i o n e s de h i p o g o n a d i s m o
( i m p o t e n c i a , a m e n o r r e a ) e n el 2 0 % al 4 0 % d e los p a c i e n t e s s i n t o m t i c o s .
L o s niveles de t e s t o s t e r o n a s o n b a j o s e n los h o m b r e s con i m p o t e n c i a , a s
c o m o los niveles de e s t r g e n o s e n las mujeres c o n a m e n o r r e a . S e h a n
p u b l i c a d o niveles b a j o s d e otras h o r m o n a s hlpofisarias en a l g u n o s p a c i e n tes, i n c l u y e n d o la h o r m o n a e s t i m u l a d o r a del tiroides.
A r t r o p a t a . E n la h e m o c r o m a t o s i s a p a r e c e lesin articular e n a s o c i a c i n
con depsitos d e hierro e n l a s i n o v i a l . L a artritis p u e d e afectar a m a n o s ,
h o m b r o s , rodillas y c a d e r a s . L a artritis a p a r e c e e n a p r o x i m a d a m e n t e la
Hemocromatosis n o H F E
U n a proporcin de p a c i e n t e s c o n r a s g o s clnicos d e h e m o c r o m a t o s i s t i e n e n un
genotipo H F E d e tipo s a l v a j e (ts/ts; v a n s e a r g u m e n t o s d e frecuencia de las mutaclones H F E en p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s y en la p o b l a c i n g e n e r a l e n la s e c cin titulada Frecuencia y origen de la enfermedad). E s t a p r e s e n t a c i n a l u d e a la
h e m o c r o m a t o s i s n o H F E . E n l a m a y o r a d e e s t o s c a s o s n o p u e d e i d e n t i f i c a r s e el
d e f e c t o g e n t i c o ; sin e m b a r g o , un p e q u e o n m e r o tiene d e f e c t o s g e n t i c o s e s p e cficos q u e afectan a otros l o c i .
1.
2.
H e m o c r o m a t o s i s juvenil. E s u n a forma rara d e s o b r e c a r g a h e r e d a d a de

hierro a s o c i a d a c o n u n a t a s a a c e l e r a d a d e a c u m u l a c i n de hierro. L a s pers o n a s a f e c t a d a s s e h a c e n s i n t o m t i c a s e n la t e r c e r a d c a d a d e l a v i d a o
a n t e s . L a p r e s e n t a c i n s e c a r a c t e r i z a por u n a p r e v a l e n c i a e s p e c i a l m e n t e
alta d e m a n i f e s t a c i o n e s c a r d a c a s y por h i p o g o n a d i s m o h i p o g o n a d o t r p c o .
Nios y nias e s t n a f e c t a d o s por igual. E s t e g e n s e h a l o c a l i z a d o e n el
c r o m o s o m a 1 q , p e r o a n no s e h a identificado. E l c u r s o rpido d e la enferm e d a d s u g i e r e q u e el g e n p r o b a b l e m e n t e t e n g a u n a g r a n i m p o r t a n c i a e n la
regulacin de la a b s o r c i n d e hierro. U n d i a g n s t i c o p r e c o z y un t r a t a m i e n t o
rpido ( v a s e la s e c c i n t i t u l a d a Tratamiento y p r o n s t i c o ) s o n e s e n c i a l e s
y p o t e n c i a l m e n t e s a l v a d o r e s d e la v i d a .
H e m o c r o m a t o s i s a s o c i a d a c o n mutaciones en el receptor 2 de transferrina (TFR2). L a r e c i e n t e identificacin del T F R 2 , u n h o m l o g o d e l r e c e p tor d e transferrina ( T F R C ) , s e h a s e g u i d o del d e s c u b r i m i e n t o d e m u t a c i o n e s
del T F R 2 en v a r i o s p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s n o H F E . S e d e s c o n o c e el
papel normal del T F R 2 e n el m e t a b o l i s m o del hierro, a u n q u e p u e d e tener
una f u n c i n s i m i l a r al T F R C al m e d i a r la e n d o c i t o s i s d e la transferrina frrica.
El g e n s e ha l o c a l i z a d o e n el c r o m o s o m a 7 q .
MAZZA
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
N o hay u n a nica p r u e b a d e laboratorio p a t o g n o m n i c a d e h e m o c r o m a t o s i s . El

diagnstico d e p e n d e de una combinacin de pruebas de las r e s e r v a s frricas corporales. A d e m s d e b e n excluirse otras c a u s a s de s o b r e c a r g a de hierro. T a m b i n es til
estudiar el genotipo p a r a detectar mutaciones a s o c i a d a s a la s o b r e c a r g a de hierro
(vanse a r g u m e n t o s de estudio dei genotipo para la d e t e c c i n de mutaciones en
el H F E ) . L o s procedimientos y p r u e b a s principales utilizadas e n la v a l o r a c i n diagnstica de p a c i e n t e s s o s p e c h o s o s d e tener h e m o c r o m a t o s i s s e r e s u m e n e n la T a b l a 5-3.
L a s pruebas de d e t e c c i n i n c l u y e n las s i g u i e n t e s :
S a t u r a c i n de la transferrina. L a d e t e r m i n a c i n d e la s a t u r a c i n de transferrina e s la p r u e b a s i m p l e m s s e n s i b l e p a r a la d e t e c c i n f e n o t p i c a de la
h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a . L a saturacin d e transferrina s e c a l c u l a a partir
d e l a t a s a de c o n c e n t r a c i n d e hierro srico o p l a s m t i c o p o r l a c a p a c i d a d
total d e unin al hierro ( T I B C ) , c o m o s e d e s c r i b e m s a d e l a n t e (vase abajo). A m e n u d o los p a c i e n t e s s o n identificados por el h a l l a z g o a c c i d e n t a l de
un hierro srico alto c o m o parte de las b a t e r a s a u t o m t i c a s d e bioqumica
s r i c a y m u c h o s laboratorios m i d e n a h o r a de f o r m a habitual la saturacin de
transferrina en t o d a s l a s m u e s t r a s .
L a c o n c e n t r a c i n d e hierro e n el p l a s m a e s t a f e c t a d a por el estado
d e l a s r e s e r v a s c o r p o r a l e s de hierro, la c a p t a c i n r e c i e n t e d e la dieta y
los t r a s t o r n o s i n f l a m a t o r i o s . Idealmente l a s m u e s t r a s d e s a n g r e d e b e n ser
o b t e n i d a s en a y u n a s p a r a evitar c u a l q u i e r e f e c t o d e u n a c a p t a c i n reciente
d e l a dieta.
U n m t o d o alternativo e s m e d i a r la c a p a c i d a d d e u n i n d e l hierro libre
( U I B C ) , q u e p u e d e d e t e r m i n a r s e mediante m t o d o s q u e s o n u n trabajo cons i d e r a b l e m e n t e m e n o s i n t e n s o q u e los n e c e s a r i o s p a r a la T I B C . L a s tcni-
Tabla 5-3.
Deteccin de hemocromatosis y valoracin de la sobrecarga de hierro
Prueba o procedimiento
Hallazgos caractersticos en la hemocromatosis

3
Pruebas no invasivas de deteccin

Saturacin de transferrina calculada
a partir del hierro srico (HS) y
capacidad total de unin al hierro
(TIBC)
Ferritina srica (FS)
Valoracin directa de las reservas

tisulares de hierro por biopsia
heptica'
Saturacin de transferrina >45%
Generalmente >300 ,ug/dl (hombres) o 200 ,ug/d!

(mujeres); valores de 1.000-5.000 ig/dl son tpicos
( N o t a : El F S puede estar en el rango normal en pacientes
ms jvenes que an no han acumulado una gran
cantidad de hierro en exceso.)
Hierro hepatocelular aumentado con distribucin
periportai; normalmente el 4 0 % o ms de los
hepatocitos estn afectados en los c a s o s avanzados.
S e recomienda una medicin cuantitativa de la
concentracin de hierro tisular (vase texto)
' Para un estudio sobre el papel de las pruebas genticas vase estudio genotpico para la deteccin de
mutaciones del H F E en la seccin de Diagnstico.
Vanse argumentos de interpretacin en la seccin Saturacin de transferrina. C a s i todos ( - 98%) los pacientes con hemocromatosis tienen una saturacin de transferrina >45% en el estudio inicia!. Algunos expertos
recomiendan que para confirmar se utilice un umbral ligeramente mayor (p. ej., 50-55%) para la segunda determinacin (preferentemente con una muestra de sangre obtenida en.ayunas por la maana).
Para una discusin de criterios a la hora de realizar una biopsia heptica vase la seccin Biopsia heptica
para la valoracin de las reservas hepticas de hierro. (El modo ms definitivo para cuantificar las reservas
totales de hierro en el organismo es extraer todo el hierro en exceso mediante terapia senada de flebotoma, como
se describi en el estudio de Flebotoma cuantitativa en la seccin Tcnicas no invasivas de valoracin de las
r e s e r v a s de hierro.)
c
HEREDITARIA
Y O T R O S
T R A S T O R N O S
c a s p a r a c a l c u l a r la saturacin d e transferrina a partir del T I B C y U I B C s o n

las s i g u i e n t e s :
Diagnstico
1.
L a s a t u r a c i n de transferrina se calcula d i v i d i e n d o el hierro srico

( H S ) por el T I B C y multiplicando por 1 0 0 % . P o r tanto:
S a t u r a c i n d e transferrina = H S / T I B C x 1 0 0 %
L a s u n i d a d e s h a b i t u a l e s p a r a p u b l i c a r los r e s u l t a d o s d e las m e d i c i o n e s
d e H S y T I B C s o n g/dl o /.mol/I. P o r e j e m p l o , t o m a n d o un p e s o a t m i c o de
5 5 . 8 ;g por /.<mol d e hierro (y r e d o n d e a n d o al n m e r o entero m s c e r c a n o ) ,
p a r a c a l c u l a r la s a t u r a c i n d e transferrina si H S = 201 itg/dl (36 /tmol/l) y
T I B C = 2 2 3 tg/dl (40 tmol/l), e n t o n c e s :
S a t u r a c i n d e transferrina = (201 /tg/dl -* 2 2 3 /g/dl) x 1 0 0 % = 9 0 %
o
S a t u r a c i n d e transferrina = (36 /imol/l 4- 4 0 ttmol/l) x 1 0 0 % = 9 0 %
El lmite s u p e r i o r del r a n g o d e r e f e r e n c i a p a r a la saturacin d e transferrin a e s d e a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % e n la m a y o r a d e los laboratorios. P o r
tanto, u n a s a t u r a c i n del 9 0 % e s c l a r a m e n t e e l e v a d a y justifica u n a ulterior
i n v e s t i g a c i n . (El v a l o r umbral de la s a t u r a c i n d e transferrina p a r a la Identific a c i n d e i n d i v i d u o s c o n p o s i b l e s o b r e c a r g a d e hierro est i n d i c a d o e n el
e s t u d i o d e i n t e r p r e t a c i n a seguir.)
E l c l c u l o de la s a t u r a c i n de transferrina utilizando el HS y l a UIBC
s e r e a l i z a utilizando la siguiente f r m u l a :
S a t u r a c i n d e transferrina = H S + ( H S + U I B C ) x 1 0 0 %
P o r e j e m p l o , si H S = 18 mol/I y U I B C = 36 imol/l, e n t o n c e s
S a t u r a c i n d e transferrina = 18 /tmol/l -r (18 + 36) tmol/l x 1 0 0 % = 3 3 %
E n e s t e e j e m p l o la s a t u r a c i n d e t r a n s f e r r i n a e s n o r m a l .
Interpretacin. L o s pacientes con hemocromatosis generalmente tienen
s a t u r a c i o n e s d e transferrina m a y o r e s d e 7 0 % al 8 0 % y e s frecuente v e r v a l o res e l e v a d o s e i n c l u s o q u e e x c e d e n el 1 0 0 % . E l p r o m e d i o de s a t u r a c i n d e la
transferrina entre h e t e r o c i g o t o s e s l i g e r a m e n t e e l e v a d o c o m p a r a d o c o n el
p r o m e d i o de la p o b l a c i n g e n e r a l , p e r o la m a y o r a tiene s a t u r a c i o n e s d e n t r o
del rango normal.
A l g u n o s e x p e r t o s r e c o m i e n d a n utilizar u m b r a l e s especficos d e s e x o
p a r a la identificacin d e p o s i b l e s i n d i v i d u o s a f e c t a d o s , c o m o un 4 5 % e n m u j e r e s y un 5 0 % e n h o m b r e s (o 5 0 % y 5 5 % , r e s p e c t i v a m e n t e ) . U n v a l o r por
d e b a j o del u m b r a l h a c e un d i a g n s t i c o i m p r o b a b l e d e h e m o c r o m a t o s i s e x c e p t o e n p r e s e n c i a d e Infeccin u otro trastorno Inflamatorio. L o s i n d i v i d u o s
q u e t i e n e n v a l o r e s por e n c i m a del u m b r a l d e b e n s o m e t e r s e a u n a s e g u n d a
m e d i c i n d e la s a t u r a c i n d e t r a n s f e r r i n a p a r a c o n f i r m a r el resultado e l e v a d o
inicial.
C o n f i r m a c i n de un resultado elevado de la s a t u r a c i n de transferrina. S i la repeticin d e la p r u e b a i n d i c a u n a e l e v a c i n s o s t e n i d a d e l a s a t u racin d e transferrina, el s i g u i e n t e p a s o e s verificar si el paciente t i e n e u n a
historia s u g e s t i v a d e otras c a u s a s d e s o b r e c a r g a por hierro o t r a s t o r n o s c o n o c i d o s q u e e l e v e n l a s a t u r a c i n d e transferrina ( v a s e la s e c c i n titulada
Otros trastornos de s o b r e c a r g a de hierro). E n a u s e n c i a de a l g u n a d e e s tas s i t u a c i o n e s d e b e n l l e v a r s e a c a b o m s i n v e s t i g a c i o n e s p a r a l l e g a r al
diagnstico.
MAZZA
H E M A T O L O G A
Efecto de la sobrecarga de hierro en la TIBC. N o r m a l m e n t e la T I B C es

baja cuando las reservas d e hierro e s t n a u m e n t a d a s de f o r m a significativa.
Esto tiene el efecto de m a g n i f i c a r el a u m e n t o en la s a t u r a c i n d e transferrina
en pacientes con s o b r e c a r g a d e hierro por h e m o c r o m a t o s i s c o n un H S
aumentado. Una vez que s e h a n e x t r a d o las e x c e s i v a s r e s e r v a s de hierro
mediante flebotoma (vase la s e c c i n titulada Tratamiento y pronstico),
el hierro srico y la T I B C v u e l v e n a l a n o r m a l i d a d .
Ferritina srica. S el p a c i e n t e tiene u n a elevacin m a n t e n i d a d e la saturacin de transferrina. D e b e m e d i r s e la F S p a r a valorar las r e s e r v a s de hierro.
A diferencia de la ferritina tisular, la ferritina plasmtica c o n t i e n e p o c o hierro
y, a pesar de eso, la c o n c e n t r a c i n d e ferritina plasmtica (o srica) e s proporcional a las reservas t o t a l e s d e hierro d e l o r g a n i s m o ( v a s e C a p . 2, pg.
17) y sirve como ndice d e r e s e r v a s d e hierro a u m e n t a d a s e n p a c i e n t e s con
trastornos por sobrecarga d e hierro, incluyendo la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria
(Tabla 5-3). Es importante indicar q u e la F S puede estar e l e v a d a en pacientes
con trastornos inflamatorios c o e x i s t e n t e s o enfermedad heptica, incluso
cuando el hierro total del o r g a n i s m o e s n o r m a l . P o r tanto, e s a c o n s e j a b l e determinar el nivel de la p r o t e n a C r e a c t i v a y valorar la f u n c i n heptica si la
FS del paciente es e l e v a d a .
Estudio del genotipo para la d e t e c c i n de mutaciones del H F E . L a identificacin del gen de la h e m o c r o m a t o s i s h a h e c h o posible b u s c a r las mutaciones del H F E e n p a c i e n t e s q u e e s t n s i e n d o e s t u d i a d o s e n b u s c a de hemocromatosis. Las ventajas d e l e s t u d i o d e l / - / F E i n c l u y e n l a s identificaciones
precoces del potencial r i e s g o individual y la posible e v i t a c i n d e pruebas
adicionales, ms i n v a s i v a s (esto e s , b i o p s i a heptica, v a s e la seccin posterior Biopsia heptica).
Las desventajas i n c l u y e n los h e c h o s q u e en los E s t a d o s U n i d o s del 1 0 %
al 15% de los pacientes c o n h e m o c r o m a t o s i s no tienen n i n g u n a de las mutaciones frecuentes del H F E a s o c i a d a s a s o b r e c a r g a de hierro, y a p e s a r de
eso tienen rasgos clnicos indistinguibles d e aquellos q u e t i e n e n e s a s mutaciones. Lo que es ms, i n d i v i d u o s h o m o c i g o t o s p a r a la m u t a c i n C 2 8 2 Y pueden o no tener expresin clnica d e la e n f e r m e d a d . P o r tanto, l a a u s e n c i a de
la mutacin C 2 8 2 Y no d e s c a r t a la h e m o c r o m a t o s i s , pero la h o m o c i g o s i d a d
para C282Y no significa n e c e s a r i a m e n t e q u e el p a c i e n t e t e n g a un riesgo
para una sobrecarga d e hierro c l n i c a m e n t e relevante.
La importancia del e s t u d i o g e n o t p i c o e n el diagnstico y el criterio ptimo
parala realizacin de p r u e b a s g e n t i c a s no h a sido e s t a b l e c i d a . L a cuestin
tica, legal y social d e b e s e r e s t a b l e c i d a ; sin e m b a r g o , el d i a g n s t i c o potencial y los beneficios p r o n s t i c o s d e l e s t u d i o genotpico t i e n e n m s p e s o que
esas consideraciones y el p r o c e d i m i e n t o y a s e utiliza f r e c u e n t e m e n t e p a r a
los mdicos implicados e n el c u i d a d o d e p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a de hierro.
Por tanto, es importante s e r c a p a z d e interpretar los r e s u l t a d o s d e las pruebas de HFE y entender c m o utilizar e s a informacin e n el tratamiento.
Biopsia heptica para la v a l o r a c i n de las reservas h e p t i c a s de hierro. E n

el pasado una biopsia de hgado g e n e r a l m e n t e e s t a b a c o n s i d e r a d a n e c e s a r i a p a r a
confirmar el diagnstico de h e m o c r o m a t o s i s . C o n la disponibilidad d e l a s p r u e b a s de
U F E y no es necesaria una b i o p s i a e n t o d o s los c a s o s . P a r a los h o m o c i g o t o s
C 2 8 2 Y la mayor indicacin de r e a l i z a r u n a b i o p s i a heptica e s d e t e c t a r la p r e s e n c i a
d e fibrosis o cirrosis, signos a s o c i a d o s c o n un alto riesgo p a r a el p o s i b l e riesgo de
desarrollar un carcinoma h e p a t o c e l u l a r . N o r m a l m e n t e no es n e c e s a r i a u n a b i o p s i a
heptica para los homocigotos c u y a ferritina srica est por d e b a j o d e 1.000 .igl\ y
que no tienen hepatomegaa o e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s r i c a s .
Para los pacientes que no s o n h o m o c i g o t o s p a r a C 2 8 2 Y a p e s a r d e tener g r a n d e s evidencias de sobrecarga d e hierro e s t i n d i c a d a una b i o p s i a h e p t i c a p a r a
propsitos diagnsticos. L a b i o p s i a e s informativa respecto a la c a n t i d a d de resera
C A P T U L O
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
vas d e hierro y s u d i s t r i b u c i n entre los diferentes tipos c e l u l a r e s del h g a d o . E s t a

informacin s o b r e la d i s t r i b u c i n c e l u l a r d e hierro e s e s p e c i a l m e n t e til p a r a distinguir los diferentes tipos d e e s t a d o s c o n s o b r e c a r g a de hierro. U n o s d e p s i t o s e l e v a dos d e h e m o s i d e r i n a p u e d e n d e t e c t a r s e f c i l m e n t e c o n t i n c i o n e s d e h e m a t o x i l i n a y
e o s i n a (H & E) en p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a de hierro, p e r o p u e d e u t i l i z a r s e u n a
tincin especfica p a r a hierro, c o m o el a z u l de P r u s i a d e P e r l , p a r a v a l o r a r c o n m s
exactitud el g r a d o d e c a r g a d e hierro.
L o s depsitos d e h e m o s i d e r i n a s e identifican por u n a i n t e n s a t i n c i n a z u l y e s t a
p r o p i e d a d a y u d a en la s i g u i e n t e g r a d u a c i n s e m i c u a n t i t a t i v a d e las r e s e r v a s h e pticas d e hierro ( v a n s e a r g u m e n t o s e n e s t i m a c i n de las reservas de hierro
m e d i a n t e g r a d u a c i n h i s t o l g i c a ) . T a m b i n p u e d e h a c e r s e u n a t i n c i n d e tejido
c o n e c t i v o p a r a d e t e c t a r u n a f i b r o s i s inicial q u e p u e d e no s e r d e t e c t a b l e m e d i a n t e
tincin c o n H & E.
V a l o r a c i n h i s t o l g i c a de las reservas h e p t i c a s de hierro
D i s t r i b u c i n del hierro en el h g a d o . E n la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a el
hierro s e c o n c e n t r a p r i n c i p a l m e n t e e n los h e p a t o c i t o s c o n u n a d i s t r i b u c i n periportal. E n la s o b r e c a r g a s e c u n d a r i a d e hierro (p. ej., d e b i d a a u n a t e r a p i a d e
transfusin a largo p l a z o ) el p a t r n caracterstico e s el d e a c u m u l a c i n de hierro c o n u n a d i s t r i b u c i n p r i n c i p a l m e n t e reticuloendotelial, i n c l u y e n d o l a s c l u las d e Kupffer y l a s c l u l a s d e l revestimiento s i n u s o i d a l . L o s p a c i e n t e s c o n
g r a n d e s d e p s i t o s d e hierro t a m b i n p u e d e n tener c a n t i d a d e s s i g n i f i c a t i v a s de
hierro en las clulas p a r e n q u i m a t o s a s . P o r tanto, e n los e s t a d i o s a v a n z a d o s el
patrn p u e d e s e r h i s t o l g i c a m e n t e indistinguible del o b s e r v a d o e n la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria a v a n z a d a .
E s t i m a c i n de las r e s e r v a s de hierro mediante g r a d u a c i n h i s t o l g i c a . El
hierro teido p u e d e g r a d u a r s e s e g n u n a e s c a l a s e m i c u a n t i t a t i v a d e a c u e r d o
c o n ai afectacin d e la e x t e n s i n d e p a r n q u i m a h e p t i c o ( T a b l a 5-4). L o s g r a dos del 0 al 1 a p a r e c e n e n i n d i v i d u o s n o r m a l e s . El g r a d o 2 p u e d e o b s e r v a r s e
en a l g u n o s h o m o c i g o t o s , e s p e c i a l m e n t e e n los p a c i e n t e s m s j v e n e s . L o s
individuos c o n g r a d o 3 o 4 e n la tincin de hierro p u e d e c o n s i d e r a r s e q u e tien e n h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a , a no s e r q u e s e e n c u e n t r e a l g u n a o t r a razn
p a r a la s o b r e c a r g a d e hierro.
ndice de hierro t e i d o . E l nivel d e hierro heptico d e p e n d e d e l a e d a d tanto
en los p a c i e n t e s n o r m a l e s c o m o los q u e tienen h e m o c r o m a t o s i s . P a r a d e t e r m i nar el ndice d e hierro t e i d o el g r a d o d e hierro teido s e divide por l a e d a d d e l
p a c i e n t e e n a o s . S e c o n s i d e r a q u e un ndice m a y o r d e 0,15 e s c o m p a t i b l e c o n
una hemocromatosis hereditaria.
Tabla 5-4.
Grado
Sistema de graduacin para el hierro teido en el parnquima heptico
Apariencia microscpica"
Sin granulos azules con gran aumento ( x 400-450)
Granulos azules en <5% de los hepatocitos (o tincin azul leve y difusa a gran
aumento)
Granulos azules del 5% al 10% de los hepatocitos con distribucin periportal
Abundantes granulos azules en ms del 40% de los hepatocitos (periportal con leve
tincin central)
Abundantes granulos azules en >40% de los hepatocitos, con carga centropbulillar
relativamente disminuida.
^ A/ofa: La tosca aparicin de la placa con tincin de hierro es entre prpura y azul oscuro en grados 3 y 4, un
fenmeno que puede alertar al examinador sobre la presencia de sobrecarga de hierro, el grado actual asignado
est basado nicamente en la apariencia microscpica.
Adaptado de Witte DL, y cois. Practice parameters for hereditary hemocromatosis. Northfield: College of American
Pathologists, 1993.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
D e t e r m i n a c i n cuantitativa de la c o n c e n t r a c i n de hierro h e p t i c o . L a c o n centracin d e hierro heptico p u e d e m e d i r s e c u a n t i t a t i v a m e n t e t r a s l a i n g e s t i n de

cido s e g u i d o d e un anlisis e s p e c t r o s c p i c o . L o s i n d i v i d u o s n o r m a l e s t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s hepticas m e n o r e s d e entre 2 5 mol y 4 0 ,mol d e hierro p o r g r a m o de
p e s o en s e c o .
1.
2.
C o n c e n t r a c i n de hierro h e p t i c o en la h e m o c r o m a t o s i s . D e b e n estud i a r s e los niveles d e hierro h e p t i c o por e n c i m a d e 9 0 0 /mol p o r g r a m o o

m s . U n a c o n c e n t r a c i n d e hierro h e p t i c o m a y o r d e 180 /mol por gramo
i n d i c a s o b r e c a r g a d e hierro c o m p a t i b l e c o n h e m o c r o m a t o s i s hereditaria, a
no s e r q u e s e a e v i d e n t e otra razn c o n o c i d a p a r a el e x c e s o d e a c u m u l a c i n
de hierro. S i n e m b a r g o , l o s h o m o c i g o t o s a s i n t o m t i c o s m s j v e n e s p u e d e n
tener c o n c e n t r a c i o n e s por d e b a j o de e s t e nivel y, e n o c a s i o n e s , l o s heterocig o t o s p u e d e n tener c o n c e n t r a c i o n e s de h a s t a 2 0 0 /mol por g r a m o .
Indice de hierro h e p t i c o (IHH). D e f o r m a s i m i l a r al s i s t e m a semicuantitativo p a r a determinar l a c a n t i d a d d e hierro o b s e r v a d o m e d i a n t e l a r e a c c i n con
a z u l d e P r u s i a , el I H H s e c a l c u l a a partir d e l nivel cuantitativo d e hierro heptico al dividir la c o n c e n t r a c i n d e hierro e n /mol por g r a m o d e p e s o s e c o por
la e d a d del p a c i e n t e e n a o s . U n IHH m a y o r d e 1,9 e s c o m p a t i b l e c o n el
e s t a d o h o m o c i g o t o y d i s t i n g u e los h o m o c i g o t o s d e los h e t e r o c i g o t o s o los
p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a s e c u n d a r i a d e hierro.
CAPI
2.
F l e b o t o m a cuantitativa. L a c a n t i d a d d e hierro e x t r a d a c o n c a d a flebotom a p u e d e e s t i m a r s e a partir d e l hematocrito y el v o l u m e n d e s a n g r e extra-
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
fgef
R e s e r v a s totales de hierro del o r g a n i s m o en !a hemocromatosis. L a s reserv a s d e hierro e n p a c i e n t e s c o n h e m o c r o m a t o s i s hereditaria tpicamente a c u m u l a n

de 10 g a 12 g o ms. L a c a r g a de hierro p u e d e ser tan alta c o m o 40 g a 5 0 g en los
c a s o s a v a n z a d o s . L a e x t r a c c i n d e m s d e 4 g s e c o n s i d e r a compatible c o n el d i a g nstico d e h e m o c r o m a t o s i s , a u n q u e d e b e r e c o r d a r s e q u e los individuos a f e c t a d o s
i d e n t i f i c a d o s a u n a e d a d t e m p r a n a p u e d e n no h a b e r a c u m u l a d o tanto e n el m o m e n to del d i a g n s t i c o ( v a s e Tratamiento y p r o n s t i c o en la pg. 162).
E s t u d i o s familiares. C u a n d o s e e s t a b l e c e un d i a g n s t i c o de h e m o c r o m a t o s i s
h e r e d i t a r i a los m i e m b r o s d e la familia d e l p a c i e n t e d e b e n s e r e s t u d i a d o s p a r a identificar a otros i n d i v i d u o s a f e c t a d o s . L o s h e r m a n o s d e l p r o b a n d o tienen el m a y o r riesgo, y a q u e la e n f e r m e d a d s e transmite c o n un p a t r n a u t o s m i c o r e c e s i v o . L o s hijos
de los i n d i v i d u o s a f e c t a d o s t a m b i n d e b e n s e r e s t u d i a d o s , y a q u e la p r o b a b i l i d a d de
e m p a r e j a m i e n t o s h o m o c i g o t o - h e t e r o c i g o t o e s r e l a t i v a m e n t e alto (vase l a s e c c i n
titulada F r e c u e n c i a y origen de la enfermedad).
1
E s t i m a c i n no i n v a s i v a d e la c o n c e n t r a c i n d e hierro h e p t i c o . L o s a v a n c e s
p a r a u n a c u a n t i f i c a c i n n o Invasiva d e l a s r e s e r v a s d e hierro h e p t i c o en
investigacin a c t u a l m e n t e i n c l u y e n los s i g u i e n t e s :
Sensibilidad m a g n t i c a . L a p r o p i e d a d p a r a m a g n t i c a d e l hierro no
h e m o , i n c l u y e n d o el hierro a l m a c e n a d o e n tejidos (ferritina y h e m o s i d e r i na) h a sido e x p l o t a d o p a r a medir la c o n c e n t r a c i n d e hierro h e p t i c o med i a n t e s e n s i b i l i d a d m a g n t i c a . L o s e s t u d i o s d e p a c i e n t e s c o n distintos niv e l e s d e hierro a l m a c e n a d o m u e s t r a n u n a e x c e l e n t e c o r r e l a c i n entre la
c o n c e n t r a c i n d e hierro h e p t i c o m e d i d o m e d i a n t e s u s c e p t i b i l i d a d m a g n t i c a y la c o n c e n t r a c i n d e hierro d e t e r m i n a d a q u m i c a m e n t e e n el material
d e b i o p s i a h e p t i c a . D e s a f o r t u n a d a m e n t e , e s t o s i n s t r u m e n t o s no estn
disponibles en todas partes.
T o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a (TC). L a d e t e c c i n de r e s e r v a s e l e v a d a s de
hierro h e p t i c o c o n T C e s p o s i b l e m e d i a n t e la virtud de l a d e n s i d a d relativ a m e n t e alta d e l e l e c t r n c o m p a r a d o c o n otros c o n s t i t u y e n t e s d e l organism o . E s t a t c n i c a e s r e l a t i v a m e n t e i n s e n s i b l e y de v a l o r p r i n c i p a l m e n t e slo
e n p a c i e n t e s c o n u n a m a r c a d a s o b r e c a r g a d e hierro. E l e s c n e r por T C de
e n e r g a dual ( m s s e n s i b l e ) e s un i n d i c a d o r mejor d e s o b r e c a r g a leve de
hierro, p e r o el d e s a r r o l l o d e e s t a tcnica s e h a limitado d e b i d o a l a disponibilidad d e la r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( R M ) q u e p a r e c e m s p r o m e t e d o r a .
L a RM e s m s s e n s i b l e q u e la T C , a u n q u e el u m b r a l d e d e t e c c i n del
hierro e s a p r o x i m a d a m e n t e d o s v e c e s m a y o r del lmite n o r m a l . L a ampliacin del u s o d e e s t e m t o d o est limitado a c t u a l m e n t e p o r la a u s e n c i a de
e s t a n d a r i z a c i n al r e p r o d u c i r los r e s u l t a d o s entre l a s d i f e r e n t e s prestaciones.
d o . U n m t o d o r p i d o p a r a r e a l i z a r e s t e c l c u l o s e b a s a e n ei h e c h o d e q u e
1 mi d e c o n c e n t r a d o d e h e m a t e s c o n t i e n e a p r o x i m a d a m e n t e 1 m g d e hierro.
L a f l e b o t o m a s e r i a d a p a r a la r e d u c c i n d e hierro es tanto t e r a p u t i c a (vase
Tratamiento y p r o n s t i c o ) c o m o d i a g n s t i c a .
Biopsia de otros tejidos. A u n q u e la s o b r e c a r g a d e hierro e n la h e m o c r o m a t o s i s

hereditaria a f e c t a a m u c h o s o t r o s r g a n o s , a d e m s d e l h g a d o , n o e s n e c e s a r i a
la b i o p s i a d e otros r g a n o s . P o c o s e g a n a c o n el e x a m e n d e la m d u l a s e a , y a
q u e no existe un a u m e n t o significativo d e las r e s e r v a s d e hierro m e d u l a r e s en este
trastorno.
A v a n c e s no invasivos para la v a l o r a c i n de las r e s e r v a s de hierro
1.
U L O
2.
P r u e b a s d i a g n s t i c a s iniciales para los miembros de la familia. L o s herm a n o s y los hijos d e b e n s e r e s t u d i a d o s d e la m i s m a forma q u e o t r o s individ u o s q u e s o n v a l o r a d o s por u n a p o s i b l e s o b r e c a r g a de hierro ( v a s e el e s t u dio anterior s o b r e pruebas d i a g n s t i c a s ) . A q u e l l o s que m u e s t r a n e v i d e n c i a
d e r e s e r v a s e l e v a d a s d e hierro ( e l e v a c i n d e la saturacin de t r a n s f e r r i n a ,
e l e v a c i n del H S ) d e b e n e x a m i n a r s e m s . El e s t u d i o de genotipo d e l H F E e s
u n a v a l i o s a a y u d a p a r a el d i a g n s t i c o y d e b e s e r realizado si el p r o b a n d o
tiene m u t a c i o n e s H F E (p. ej., C 2 8 2 Y / C 2 8 2 Y ) . L o s p a c i e n t e s h e t e r o c i g o t o s
( C 2 8 2 Y / t s ) no tienen riesgo d e sufrir u n a s o b r e c a r g a de hierro e x c e p t o en
c i r c u n s t a n c i a s e s p e c i a l e s ( v a s e s e c c i n e n Interacciones entre e l gen de
la h e m o c r o m a t o s i s y otros trastornos). E n familias sin m u t a c i o n e s H F E ,
l a d e t e c c i n d e p e n d e d e la v a l o r a c i n del e s t a d o d e l hierro c o m o e n el p a s a d o , a n t e s d e la Identificacin d e l g e n H F E .
Tratamiento de los familiares c o n resultados iniciales a m b i g u o s de la
d e t e c c i n . E n f a m i l i a r e s c o n r e s u l t a d o s m a r g i n a l e s en la p r u e b a d e l hierro
(p. ej., saturacin d e la t r a n s f e r r i n a e l e v a d a , pero H S normal) d e b e repetirse
l a v a l o r a c i n en u n o s 3 5 a o s . U n a s o b r e c a r g a p r o g r e s i v a d e hierro e v i d e n c i a d a por u n a e l e v a c i n c o n t i n u a del H S i n d i c a la n e c e s i d a d d e tratamiento.
C r i b a d o de la p o b l a c i n . A h o r a s e r e c o m i e n d a e v a l u a r el estado d e l hierro en
los p a c i e n t e s q u e tienen a l g u n a d e l a s m a n i f e s t a c i o n e s d e h e m o c r o m a t o s i s , i n c l u y e n d o e n f e r m e d a d heptica, fallo c a r d a c o i n e x p l i c a d o o arritmias, artritis, d i a b e t e s
tipo II o d i s f u n c i n g o n a d a l (p. ej., i m p o t e n c i a , a m e n o r r e a ) . S i n e m b a r g o , a n n o s e
ha d e t e r m i n a d o la viabilidad del c r i b a d o d e la p o b l a c i n g e n e r a l para la h e m o c r o m a tosis y el a c e r c a m i e n t o p t i m o a la d e t e c c i n (esto e s , p r u e b a s de e s t a d o d e l hierro
frente a p r u e b a s genticas o c o m b i n a c i n d e a m b a s ) est an en i n v e s t i g a c i n .
Otros trastornos por s o b r e c a r g a de hierro
E n la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a d e los e u r o p e o s h a y un defecto p r i m a r i o e n l a
regulacin d e la a b s o r c i n del hierro a nivel intestinal. A l g u n a s de las f o r m a s de
s o b r e c a r g a d e hierro estn a s o c i a d a s c o n e x p o s i c i n a u n a fuente e x g n a d e hierro en e x c e s o o c o n trastornos del m e t a b o l i s m o del hierro q u e p r o m u e v e n u n a m a yor a b s o r c i n d e hierro c o m o f e n m e n o s e c u n d a r i o . A d e m s u n a e v i d e n c i a r e c i e n t e
s u g i e r e q u e e n a l g u n a s p o b l a c i o n e s p u e d e n e s t a r p r e s e n t e s otros g e n e s d e la c a r g a
de hierro distintos del g e n de la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a .
MAZZA
HEMATOLOGA
S o b r e c a r g a africana d e hierro
L a s o b r e c a r g a africana de hierro est a s o c i a d a con el c o n s u m o de u n a cerveza
tradicional e l a b o r a d a por los nativos del sur de frica utilizando c o n t e n e d o r e s de hierro o a c e r o . L a s o b r e c a r g a de hierro en este caso se ha atribuido a u n a concentracin
muy alta d e hierro e n la bebida y el hecho de que la mayor parte del hierro est en un
e s t a d o d e fcil absorcin c o m o hierro divalente. S i n embargo, los estudios recientes
s u g i e r e n q u e la s o b r e c a r g a africana de hierro p u e d e no ser c o m p l e t a m e n t e atribuible
a f a c t o r e s dietticos, pero en su lugar puede representar una Interaccin entre una
m a y o r disponibilidad de hierro en la dieta y un gen sobre la c a r g a de hierro.
1.
2.
3.
4.
C A F T U L O
1.
S o b r e c a r g a d ehierro
medicinal
L a s o b r e c a r g a de hierro c a u s a d a por la i n g e s t a de c o m p u e s t o s m e d i c i n a l e s de
hierro d u r a n t e un largo perodo se ha d o c u m e n t a d o en un n m e r o d e c a s o s publicados. L o s individuos que han tomado hierro m e d i c i n a l durante 10 a o s o m s pueden
d e s a r r o l l a r u n a h e m o s i d e r o s i s grave c a r a c t e r i z a d a por un d e p s i t o prominente de
hierro reticuloendotelial. En algunos c a s o s la e x t e n s i n de la s o b r e c a r g a d e hierro se
ha p a r e c i d o a la hemocromatosis; sin e m b a r g o , e s t a f o r m a d e s o b r e c a r g a de hierro
p a r e c e s e r relativamente rara.
S o b r e c a r g a d ehierro por
transfusin
L a transfusin d e clulas rojas s a n g u n e a s e n p a c i e n t e s c o n fallo d e la mdula

s e a o s i t u a c i o n e s hemolticas crnicas p u e d e llevar a la s o b r e c a r g a d e hierro por-
HEREDITARIA
Y OTROS
T R A S T O R N O S
[l
A u m e n t o de la eritropoyesis ineficaz. E n los t r a s t o r n o s a s o c i a d o s c o n u n a

eritropoyesis i n e f i c a z m a r c a d a m e n t e e l e v a d a l a t a s a de e r i t r o p o y e s i s e s tan
rpida q u e la d e m a n d a p u e d e e x c e d e r la t a s a a la c u a l el hierro p u e d e ser
r e c i c l a d o por m e d i o d e l S E R , r e s u l t a n d o q u e la a b s o r c i n d e l hierro d e la
dieta est a c e l e r a d a . E s t a e l e v a c i n d e la a b s o r c i n d e hierro p u e d e aadir
m s a la c a r g a d e hierro e n los p a c i e n t e s q u e r e c i b e n f r e c u e n t e s t r a n s f u s i o nes de C R S .
S n d r o m e s t a l a s m i c o s . L a s r e s e r v a s d e hierro s e a c u m u l a n p r o g r e s i v a mente d e b i d o a la n e c e s i d a d d e f r e c u e n t e s t r a n s f u s i o n e s y e n o c a s i o n e s
a l c a n z a n n i v e l e s t x i c o s . L a Insuficiencia c a r d a c a atribuible a l a t o x i c i d a d
del hierro e s la p r i n c i p a l c a u s a d e muerte entre los p a c i e n t e s c o n t a l a s e m i a
m a y o r tratados d e e s t a f o r m a ( v a s e C a p . 6). T a m b i n s e e n c u e n t r a n evid e n t e s d e p s i t o s d e hierro e n el p n c r e a s y otras g l n d u l a s e n d o c r i n a s ,
as c o m o el b a z o , h g a d o , m d u l a s e a .
L o s depsitos p u e d e n e n c o n t r a r s e e n las clulas p a r e n q u i m a t o s a s del hg a d o e n los p r i m e r o s e s t a d i o s d e la a c u m u l a c i n por hierro y p u e d e deberse a u n a e l e v a d a a b s o r c i n d e hierro a s o c i a d a c o n u n a e r i t r o p o y e s i s ineficaz a u m e n t a d a q u e c a r a c t e r i z a e s t a situacin. Incluso los p a c i e n t e s c o n
t a l a s e m i a i n t e r m e d i a q u e no h a n sufrido u n a t r a n s f u s i n a m e n u d o d e s a rrollan u n a s o b r e c a r g a d e hierro d e b i d o n i c a m e n t e al a u m e n t o d e la a b sorcin de hierro.
Sobrecarga de hierro a s o c i a d a a anemia s i d e r o b l s t i c a . E s t e g r u p o d e
trastornos s e c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e s i d e r o b l a s t o s a n i l l a d o s en la
m d u l a s e a y un a u m e n t o d e la tincin d e hierro en los m a c r f a g o s de la
m d u l a s e a . L a s o b r e c a r g a d e hierro e n e s t a s s i t u a c i o n e s e s u n a c o n s e c u e n c i a , al m e n o s e n parte, d e l a u m e n t o d e a b s o r c i n de hierro, q u e a s u
vez p r o b a b l e m e n t e e s atribuible a u n a e r i t r o p o y e s i s i n e f i c a z m a r c a d a m e n te a u m e n t a d a . A d e m s la m a y o r a de los p a c i e n t e s r e q u i e r e n t r a n s f u s i o nes d e s a n g r e p a r a m a n t e n e r u n o s n i v e l e s d e h e m o g l o b i n a a d e c u a d o s , lo
q u e t a m b i n c o n t r i b u y e al d e s a r r o l l o d e la s o b r e c a r g a d e h i e r r o .
dominante
L a s o b s e r v a c i o n e s sugieren la e x i s t e n c i a d e un g e n distinto p a r a la c a r g a de
hierro e n los m e l a n e s i o s , aunque la p r e v a l e n c i a y la etiologa p r e c i s a de este trastorno a n n o s e h a determinado. L a e n f e r m e d a d no est a s o c i a d a al H L A , a u n q u e el
p a t r n d e d e p s i t o del hierro en las p e r s o n a s a f e c t a d a s e s similar al o b s e r v a d o en la
h e m o c r o m a t o s i s hereditaria.
que, c o m o las clulas rojas t r a s f u n d i d a s e n v e j e c e n y s o n e x t r a d a s d e l a c i r c u l a c i n ,

ei hierro s e a c u m u l a e n el S R E . C o n la c o n t i n u a a c u m u l a c i n d e hierro t a m b i n s e
desarrolla el d e p s i t o p a r e n q u i m a t o s o d e hierro, p r o v o c a n d o c o n el t i e m p o u n a s i tuacin similar a la h e m o c r o m a t o s i s a v a n z a d a .
E s t u d i o s g e n t i c o s . L a t e n d e n c i a a desarrollar s o b r e c a r g a de hierro entre

los b e b e d o r e s de la c e r v e z a tradicional a m e n u d o tiene lugar en familias, de
f o r m a compatible con un patrn a u t o s m i c o recesivo, lo q u e s u g i e r e la exist e n c i a de un g e n sobre la c a r g a de hierro en e s t a poblacin.
D i s t r i b u c i n tisular d e l hierro. L a distribucin del hierro entre los diversos
r g a n o s del cuerpo en la s o b r e c a r g a a f r i c a n a de hierro difiere de la encontrad a e n la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria y s e c a r a c t e r i z a por un depsito de
hierro m a r c a d a m e n t e a u m e n t a d o no slo en el hgado, sino t a m b i n en la
m d u l a s e a y el bazo. E n la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria n o r m a l m e n t e no
e s t a u m e n t a d o el hierro de la mdula s e a y los niveles e n el b a z o son
m u c h o m e n o r e s que en el hgado.
Distribucin celular del hierro. El hgado se deposita tanto e n el S R E (incluy e n d o las clulas de Kupffer en el hgado y los macrfagos en el bazo y la
mdula sea) como en las clulas parenquimatosas (hepatocitos) e n el hgado.
C u r s o clnico. C o n el tiempo la p r o g r e s i v a a c u m u l a c i n d e hierro provoca
u n g r a d o m a y o r de depsito de hierro e n los hepatocitos, a l c a n z a n d o la c a n tidad o b s e r v a d a en las clulas reticuloendoteliales, c o n el c o r r e s p o n d i e n t e
d a o heptico y cirrosis. Sin e m b a r g o , el depsito d e hierro e n el pncreas y
el c o r a z n e s m e n o s evidente que e n la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria y la
cirrosis es la principal c a u s a de morbilidad y mortalidad e n la e n f e r m e d a d
africana.
S o b r e c a r g a d e h i e r r o autosmica
2.
Otros trastornos c o m p l i c a d o s frecuentemente por una s o b r e c a r g a de

hierro por t r a n s f u s i n
Sobrecarga de hierro a s o c i a d a c o n hemoglobinopatias. L o s p a c i e n t e s
con a n e m i a d e c l u l a s f a l c i f o r m e s y h e m o g l o b i n o p a t i a s a s o c i a d a s c a r a c t e r i z a d a s p o r d r e p a n o c i t o s i s p u e d e n d e s a r r o l l a r u n a s o b r e c a r g a d e hierro
d e b i d o a las t r a n s f u s i o n e s s a n g u n e a s r e p e t i d a s . L o s p a c i e n t e s q u e han
recibido un e x c e s o d e 1 0 0 U d e clulas rojas s a n g u n e a s e m p a q u e t a d a s
son s u s c e p t i b l e s d e t e n e r u n a s o b r e c a r g a d e hierro c l n i c a m e n t e relevante
y p u e d e n n e c e s i t a r t e r a p i a d e extraccin d e l hierro, c o m o s e d e s c r i b i e n
la seccin titulada Tratamiento y p r o n s t i c o .
Insuficiencia de la m d u l a s e a . L o s p a c i e n t e s c o n a n e m i a aplsica,
a p l a s l a pura d e c l u l a s rojas u otras s i t u a c i o n e s c o n i n s u f i c i e n c i a de la
m d u l a s e a p u e d e n d e s a r r o l l a r u n a g r a v e s o b r e c a r g a d e hierro d e b i d o al
a p o r t e de t r a n s f u s i o n e s d e clulas rojas s a n g u n e a s r e p e t i d a s y a largo
p l a z o . C u a n d o el n m e r o d e u n i d a d e s d e c l u l a s rojas t r a n s f u n d i d a s a l c a n z a 100, l a s r e s e r v a s d e hierro reticuloendotelial c o m i e n z a n s a t u r a r s e .
P u e d e n s o b r e v e n i r c o m p l i c a c i o n e s c o m o u n a i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a , diabetes y c a r d i o m i o p a t a y d e b e c o n s i d e r a r s e la t e r a p i a d e e x t r a c c i n d e
hierro p a r a e s t o s p a c i e n t e s a n t e s de q u e s u s o b r e c a r g a p r o g r e s e h a s t a un
estado anormal a v a n z a d o .
(
(
i
\$Z-
M A Z Z A
Atransferrnemia
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
hereditaria
E s t a rara e n f e r m e d a d , q u e s e c r e e transmitida d e m o d o a u t o s m i c o r e c e s i v o , se
c a r a c t e r i z a por u n a c o m p l e t a a u s e n c i a en p l a s m a d e t r a n s f e r r i n a , a n e m i a hipocrm i c a y u n a g r a v e s o b r e c a r g a d e hierro q u e a f e c t a al c o r a z n , el p n c r e a s , el hgado
y otros r g a n o s . L a m d u l a s e a est vaca d e hierro.
Sobrecarga neonatal d e hierro

U n a rara forma d e s o b r e c a r g a p a r e n q u i m a i o s a d e hierro a f e c t a a a l g u n o s recin
n a c i d o s q u e t a m b i n s u f r e n u n a g r a v e e n f e r m e d a d h e p t i c a fatal. L a situacin tiende a s e r familiar, lo q u e s u g i e r e un p o s i b l e c o m p o n e n t e g e n t i c o . S i n e m b a r g o , a
diferencia d e la h e m o c r o m a t o s i s hereditaria, no existe relacin c o n el l o c u s del H L A .
Sndrome
d ecataratas hereditarias con
d e flebotoma
s u g e r i d o p a r a l a deplecin
d e hierro
A u n q u e no h a y un r g i m e n d e f l e b o t o m a s e r i a d a a c e p t a d o u n i v e r s a l m e n t e , el
siguiente acercamiento es efectivo y generalmente bien tolerado.
T a b l a 5-5.
Tratamiento de extraccin de hierro
Situacin
Abordaje teraputico
Hemocromatosis hereditaria
Extraccin de aproximadamente 500 mi de sangre mediante

flebotomas de 1 a 2 veces por s e m a n a . Tras vaciar las
reservas de hierro, se mantienen las flebotomas (a intervalos
menos frecuentes) y debe continuarse de por vida
Infusin continua de deferoxamina (DFO) de 50 mg/kg/da,
administrado subcutneamente mediante una bomba porttil
en un periodo de 10 h a 14 h
Y OTROS
T R A S T O R N O S
Control del c u r s o de la terapia mediante f l e b o t o m a s . L a ferritina s r i c a

d i s m i n u y e p r o g r e s i v a m e n t e d u r a n t e la t e r a p i a c o n flebotomas, p e r o no n e c e s i t a q u e se controle c o n f r e c u e n c i a . E s suficiente controlar el h e m a t o c r i t o
o la c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a h a s t a q u e el p a c i e n t e est a n m i c o , a u n q u e l a mayora de los m d i c o s t a m b i n m i d e n la F S de f o r m a p e r i d i c a
(p. ej., u n a v e z al m e s ) d u r a n t e el tratamiento. E n la mayora de los p a c i e n t e s
la d e p l e c i n de las r e s e r v a s d e hierro est i n d i c a d a al o b s e r v a r q u e el h e m a tocrito o la h e m o g l o b i n a s e m a n t i e n e n por d e b a j o del nivel n o r m a l q u e el
p a c i e n t e h a m a n t e n i d o d u r a n t e la t e r a p i a , s i n r e g r e s a r a la lnea b a s e d e n t r o
de 1 a 2 s e m a n a s . E n t o n c e s p u e d e v e r i f i c a r s e la d e p l e c i n de hierro m i d i e n do la F S , q u e d e b e e s t a r e n un r a n g o d e d e f i c i e n c i a d e hierro (< 2 0 % ) . L o s
p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a p u e d e n requerir la extraccin d e h a s t a
100 U (20-25 g d e hierro) o m s durante un p e r o d o de 1 a 2 a o s . L a m a y o ra d e los p a c i e n t e s t i e n e n c a r g a s d e hierro m e n o r e s (10-20 g) y el n m e r o
de f l e b o t o m a s n e c e s a r i a s e s , por tanto, m e n o r .
2.
Mantenimiento de la terapia. L a s f l e b o t o m a s peridicas d e b e n c o n t i n u a r

de por v i d a ; e n l a m a y o r a d e los p a c i e n t e s p u e d e m a n t e n e r s e un e s t a d o d e
d e p l e c i n de hierro m e d i a n t e f l e b o t o m a s d e tres a c i n c o v e c e s p o r a o . L a
m e d i c i n p e r i d i c a d e la F S e s til h a s t a q u e s e e s t a b l e c e un ritmo d e fleb o t o m a s s a t i s f a c t o r i o , d e s p u s d e lo c u a l d e b e m e d i r s e la F S d e f o r m a
anual.
Resultado de la terapia c o n f l e b o t o m a s y p r o n s t i c o . L a r e s p u e s t a a l a
t e r a p i a c o n flebotoma d e p e n d e d e l e s t a d i o d e la e n f e r m e d a d e n el m o m e n t o
de iniciar el tratamiento. S o n f r e c u e n t e s las m e j o r a s en la f u n c i n c a r d a c a y
se h a p u b l i c a d o la i n v e r s i n d e la fibrosis o la Inversin parcial d e l a c i r r o s i s
h e p t i c a . P u e d e p r e v e n i r s e la p r o g r e s i n d e e s t a s m a n i f e s t a c i o n e s d e l a
e n f e r m e d a d y s e p r o l o n g a l a s u p e r v i v e n c i a . L a extraccin del e x c e s o d e hierro a n t e s del d e s a r r o l l o d e l a lesin o r g n i c a p r e v i e n e c o m p l e t a m e n t e l a s
m a n i f e s t a c i o n e s d e la e n f e r m e d a d . L o s p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s y t r a t a d o s
en e s t e estadio p r e c o z t i e n e n u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r m a l .
Tratamiento y p r o n s t i c o
Mtodo
HEREDITARIA
1.
E s t a situacin e s el r e s u l t a d o de u n a m u t a c i n e n el g e n d e la c a d e n a ligera de la
ferritina q u e p r o v o c a un a u m e n t o e n la c o n c e n t r a c i n d e ferritina s r i c a a p e s a r de la
p r e s e n c i a d e r e s e r v a s d e hierro n o r m a l e s en el o r g a n i s m o .
Los p a c i e n t e s c o n g r a n d e s c a r g a s d e hierro y r e s e r v a s de hierro e s t i m a d a s e n

10 g ( H S d e a p r o x i m a d a m e n t e 8 0 0 - 1 . 0 0 0 /tg/l) o m s d e b e n tratarse m e d i a n t e
f l e b o t o m a d e 4 5 0 mi a 5 0 0 mi al m e n o s u n a o d o s v e c e s por s e m a n a h a s t a q u e l a s
r e s e r v a s d e hierro estn v a c a s . P a r a p a c i e n t e s c o n m e n o r e s g r a d o s d e s o b r e c a r ga d e h i e r r o , la f l e b o t o m a d e b e r e a l i z a r s e m s d e u n a v e z por s e m a n a . D e b e
m e d i r s e el hematocrito o l a c o n c e n t r a c i n d e h e m o g l o b i n a a n t e s d e c a d a f l e b o t o ma y g e n e r a l m e n t e d e b e e s t a r s o b r e el 4 0 % (13 g de h e m o g l o b i n a / d l ) , y a q u e n o
es n e c e s a r i o v o l v e r a n m i c o s a l o s p a c i e n t e s d u r a n t e la t e r a p i a . SI el h e m a t o c r i t o
est p o r d e b a j o de este nivel, n o r m a l m e n t e la f l e b o t o m a d e b e s e r p o s p u e s t a , a n o
ser q u e l a l n e a b a s e n o r m a l d e l p a c i e n t e s e a m e n o r d e la n e c e s a r i a p a r a c o m e n zar ( T a b l a 5-5).
hipererritinemia
El tratamiento d e la h e m o c r o m a t o s i s h e r e d i t a r i a c o n s i s t e e n l a e x t r a c c i n del
hierro e n e x c e s o m e d i a n t e f l e b o t o m a s e r i a d a . L a p r d i d a d e s a n g r e estimula la
e r i t r o p o y e s i s , p r o m o v i e n d o a s la movilizacin d e l hierro d e s d e la r e s e r v a tisular. Sin
e m b a r g o , este m t o d o no e s factible p a r a los p a c i e n t e s c o n s o b r e c a r g a de hierro
s e c u n d a r i a a terapia m e d i a n t e t r a n s f u s i n s a n g u n e a por a n e m i a . E n e s t o s trastornos e s n e c e s a r i a la t e r a p i a d e q u e l a c i n p a r a e s t i m u l a r l a e x c r e c i n d e hierro. Los
s i s t e m a s p a r a el tratamiento d e extraccin d e hierro s e e n u m e r a n e n l a T a b l a 5-5.
3.
Tratamiento
quelante
(
Anemias con carga de hierro
(p. ej., talasemia mayor,
anemia sideroblstica
congnita)
Antes de cada flebotoma deben medirse la concentracin de hemoglobina (Hb) o el hematocrito (Hto). Normalmente la flebotoma puede realizarse de forma segura mientras la concentracin de Hb es > 11 g/dl (Hto > 33%),
aunque generalmente los pacientes pueden mantener niveles ms altos; vase texto.
Puede administrarse cido ascrbico, 100 mg/dia va ora!, para elevar la tasa de metabolismo del hierro tras
iniciar la terapia con D F O
b
La t e r a p i a de extraccin de hierro p a r a los p a c i e n t e s q u e sufren e s t a d o s d e p e n dientes de t r a n s f u s i n , c o m o la t a l a s e m i a m a y o r , r e q u i e r e n la a d m i n i s t r a c i n d e l

quelante del hierro d e f e r o x a m i n a ( D F O ) m e d i a n t e infusin continua, y a s e a intraven o s a o s u b c u t n e a . L a f o r m a s u b c u t n e a e s m s c o n v e n i e n t e y el m o d o h a b i t u a l d e
cuidado.
El f r m a c o s e i n y e c t a utilizando u n a b o m b a a m b u l a t o r i a porttil q u e s e utiliza d e
10 a 14 h o r a s al da, 5 das a l a s e m a n a ( T a b l a 5-5). El e x c e s o de hierro s e m o v i l i z a
d e s d e los puntos de a c u m u l a c i n , p r o b a b l e m e n t e m e d i a n t e la q u e l a c i n d e l hierro
en los d e p s i t o s intracelulares d e hierro d e bajo p e s o m o l e c u l a r . E s t e hierro s e e x creta en la o r i n a y la va del s i s t e m a biliar a t r a v s del intestino.
MAZZA
CAPTULO
H E M A T O L O G A
Eficacia de la quelacin con D F O . L a terapia de infusin d e D F O puede pre-.

nir o retardar la progresin de la lesin c a r d a c a en p a c i e n t e s c o n t a l a s e m i a y p i '
reducir los niveles hepticos de hierro. El tratamiento e s m o l e s t o , c a r o y a menudo*
seguimiento no es ptimo. L a s dosis altas d e D F O p u e d e n p r o v o c a r toxicidad neur
sensorial visual y auditiva.
Je
P a p e l d e l cido ascrbico
(vitamina C )
La administracin simultnea de cido ascrbico f a v o r e c e la e x c r e c i n de hierro

inducida por la DFO y parece actuar e x p a n d i e n d o el depsito c o r p o r a l d e hierro que
se puede quelar; sin embargo, el a s c o r b a t o en esta situacin p u e d e promoverla
peroxidacin de lpidos inducida por el hierro, y e n estudios r e c i e n t e s el u s o de altas
dosis se ha asociado con un a u m e n t o d e la disfuncin cardaca. S i n embargo, ms
recientemente se ha mostrado que d o s i s m e n o r e s , m e n o s txicas, t a m b i n son fles para aumentar la excrecin de hierro y p u e d e n a d m i n i s t r a r s e d e f o r m a segura
una vez que se ha iniciado la terapia c o n D F O (Tabla 5-5).
Esplenectoma
La necesidad de transfusin en p a c i e n t e s c o n t a l a s e m i a p u e d e disminuir al extirpar el bazo, Los principales factores r e s p o n s a b l e s d e la a n e m i a e n ios pacientes
talasmicos son un aumento de la eritropoyesis ineficaz, q u e s e explic anteriormente (vase la seccin titulada Sobrecarga d e hierro por transfusin) y una
menor supervivencia de la clula roja d e b i d a a la destruccin e s p l n i c a acelerada.
Portante, al disminuir la tasa de destruccin perifrica de las c l u l a s rojas y disminuyendo as los requerimientos de la transfusin, la t a s a d e a c u m u l a c i n de hierro
disminuye.
Bibliografa
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C A P T U L O
4.
H E M O G L O B I N O P A T I AS
L a s h e m o g l o b i n a s e m b r i o n a r i a s c a r e c e n d e i m p o r t a n c i a clnica d e s p u s del
nacimiento.
1
G e n t i c a y f i s i o l o g a d e la s h e m o g l o b i n a s n o r m a l e s
Hemoglobinopatias
G r u p o d eg e n e s d el a globin a tipo a
Los l o c u s d e los g e n e s alf a est n d u p l i c a d o s e n el c r o m o s o m a 16; po r t a n t o , las
clulas d i p l o i d e s tienen c u a t r o c o p i a s d e g e n e s . E l A D N ntergentlco y l a s s e c u e n cias de A D N siguiente s p a r e c e n s e r los r e s p o n s a b l e s d e la regulaci n ( F i g . 6-1).
Sandra F. Schnall y Edward J. Benz . Jr.
G r u p o d eg e n e s d el ag l o b i n a tipo
1.
no-y.
L o s g e n e s estn a g r u p a d o s e n u n a r e g i n d e 6 0 . 0 0 0 pare s de b a s e s e n el
c r o m o s o m a 11 s e g n e n el s i g u i e n t e o r d e n : c, -/, y , 6, i; el o r d e n e s el
m i s m o q u e el e x p r e s a d o en el d e s a r r o l l o .
L o s g e n e s estn d u p l i c a d o s . y y y c o d i f i c a n p a r a las g l o b i n a s - y , q u e s e
d i f e r e n c i a n slo e n el a m i n o c i d o e n p o s i c i n 1 3 6 (alanin a en y y g l i c i n a e n
g
2.
T a x o n o m a d e la h e m o g l o b i n a n o r m a l
3.
Hemoglobinas
4.
L a s h e m o g l o b i n as s o n los e l e m e n t o s t r a n s p o r t a d o r e s d e o x g e n o en el organism o . S o n protena s h e t e r o g n e a s p r o d u c i d a s en los e r i t r o b l a s t o s desarrollados.
C a d a h e m o g l o b i n a h u m a n a (Hb) por un t e t r m e r o d e d o s c a d e n a s de globina-* y
dos c a d e n a s d e g l o b l n a - n o - a limitado por u n a mitad d e l h e m . E l grup o hemo posee
u n t o m o d e hierro e n f o r m a f e r r o s a ( F e * ) t r a n s p o r t a d o po r el anillo porfirfnico.
E l g e n i est p r e s e n t e c o m o u n a s o l a c o p i a . P o r tanto, los p a c i e n t e s h e r e d a n las h e m o g l o b i n o p a t i a s d e c a d e n a d e f o r m a m e n d e l i a n a s i m p l e .

L o s e l e m e n t o s r e g u l a d o r e s p o s i t i v o s y n e g a t i v o s h a n sid o i d e n t i f i c a d o s e n
las r e g i o n e s intergenticas .
Regulacin
d e l a sntesis
d e hemoglobinas
1.
H e m o g l o b i n a s e n l a s clulas
1.
2.
3.
r o j a s sanguneas
adultas
(posnatales)
2.
L a h e m o g l o b i n a a d u l t a mayoritari a e s la H b A ( a / ? ) , r e p r e s e n t a n d o del 96%

al 9 8 % del c o n t e n i d o total d e h e m o g l o b i n a .
U n a h e m o g l o b i n a minoritari a e s la H b A ( a 6 ) , c o n s t i t u y e del 1,5% al 3,0%.
L a h e m o g l o b i n a f e t a l , H b F ( a ; ) r e p r e s e n t a slo d e l 0 , 5 % al 1,0% de la
h e m o g l o b i n a del a d u l t o .
2
Hemoglobina
3.
fetal
L a principal h e m o g l o b i n a p r o d u c i d a ntratero, H b F, c o n s t i t u y e aproximadam e n t e d e l 9 0 % al 9 5 % d e l total de la h e m o g l o b i n a entre l a s s e m a n a s 8 y 35 de la

g e s t a c i n . L a H b A s e c o n v i e r t e e n t o n c e s e n la h e m o g l o b i n a p r e d o m i n a n t e debido ai
c a m b i o de h e m o g l o b i n a fetal a adulta .
(2
Hemoglobinas
1.
2.
3.
embrionarias
L a p r o d u c c i n d e c l u l a s rojas c o m i e n z a en el s a c o e m b r i o n a r i o del embrin

de 19 das.
A las 6 s e m a n a s d e g e s t a c i n el lugar f u n d a m e n t a l d e p r o d u c c i n es el hgado. L a p r o d u c c i n e n m d u l a s e a c o m i e n z a a las 1 0 u 11 s e m a n a s de gest a c i n.
L a s p r i n c i p a l e s g l o b i n a s e m b r i o n a r i a s s o n la p s i l o n (e, u n a c a d e n a no-s) V
z e t a (a-like). E s t a s f o r m a s d e g l o b i n a s e m b r i o n a r i a s : G o w e r I (c -: ), Gowem
(a ), y P o r t l a n d ( c y ) .
2
L a sntesis de las c a d e n a s d e globina-? . y no-a (p. ej., m i s m a c a n t i d a d de

c a d a c a d e n a p r o d u c i d a ) est b a l a n c e a d a e n los h u m a n o s n o r m a l e s . El m e c a n i s m o de regulaci n e s d e s c o n o c i d o .
L o s tetrmero s de h e m o g l o b i n a s o n m u y s o l u b l e s y p u e d e n a l c a n z a r s u c o n c e n t r a c i n norma l e n l a s clula s rojas ( G R ) sin precipitar.
L a s c a d e n a s de g l o b i n a i n d i v i d u a l e s d e s a p a r e a d a s s o n muy nsolubles . P r e cipitan , si s e p u e d e n a c u m u l a r , f o r m a n c u e r p o s d e inclusin intracelula r q u e
c o n d u c e n a la m u e r t e d e los e r i t o b l a s t o s (eritropoyesi s ineficaz) y a la d e s -
<1
tfol
a a l
'g. 6-1. La disposicin de los genes de la globina referente a cualquiera de los cromosomas 11 y
'6. La barra superior presenta la escala en kilobases (kb); 1 kb equivale a 1.000 pares de bases. Los
genes estn ordenados en la direccin de su transcripcin, es decir, la direccin en la cual se copian
ARNm; el 5' -* 3' indica a direccin de la transcripcin. La barra intermedia representa el reordenamiento de los genes no-a en el cromosoma 16. Los genes v1 y v/>'1 son seudogenes, es decir,
natos de genes que han sido naotivados por mutaciones. Las flechas diseminadas por el grupo de
Senes de la globina no-a indican la posicin de elementos con secuencia altamente repetitiva y
8giones que se piensa pueden servir como elementos intensificadores que promueven la transcripcin. Las porciones en negrita de cada uno de los genes indican la porcin que, por ltimo, codifica
ARNm, mientras que las porciones en color ms claro representan los intrones, que son porciones
e genes transcritos a los precursores de A R N m , pero eliminados antes que ei A R N m funcional que
t f i c a las protenas de la globina se transporte al citoplasma para la transduccin.
r
91
M A Z Z A
4.
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
truccin prematura d e G R (hemolisis). L a s c a d e n a s-J.s o n m s insoluoleslas c a d e n a s B s o n i n s o l u o l e s a altas c o n c e n t r a c i o n e s .

L a combinacin p o s t r a n s d u c c i n d e las c a d e n a s d e g l o b i n a c o n el grun
hem y c o n otros p a r a formar t e t r m e r o s ocurre rpida y e s p o n t n e a m e n t e ^ !
las c a d e n a s de g l o b i n a s o n s i n t e t i z a d a s a v e l o c i d a d n o r m a l y tienen una
estructura normal.
d ela hemoglobina
H E M O G L O B I N O P A T I A S
Variantes de Hb con afinidad

p o r el o x i g e n o
t pH
Fisiologa
normal
La h e m o g l o b i n a es el soluto mayoritario en los G R . L a s p r o p i e d a d e s de la hemoglobina estn a d a p t a d a s a los G R de f o r m a q u e la h e m o g l o b i n a n o r m a l no compromete el tamao, forma, flexibilidad o p r o p i e d a d e s circulatorias d e los G R , No sorprende que las m u t a c i o n e s q u e alteran la h e m o g l o b i n a p u e d a n t e n e r importantes
efectos sobre la h o m e o s t a s i s d e los G R . L o s e l e m e n t o s crticos d e la fisiologa de la
h e m o g l o b i n a d e s d e un punto d e v i s t a clnico s o n e s t a s a l t e r a c i o n e s producidas por
las m u t a c i o n e s q u e p r o v o c a n e n f e r m e d a d :
1.
2.
3.
Transporte de o x g e n o ( F i g . 6-2). L a s h e m o g l o b i n a s n o r m a l e s s e unen de

forma reversible al o x g e n o y lo liberan de tal f o r m a q u e el o x g e n o adecuado
se distribuye a los tejidos e n la presin d e o x g e n o v e n o c a p i l a r fisiolgica. La
forma s i g m o i d e a d e la c u r v a p a r a e s t a funcin e s crtica. L a hemoglobina
tambin es crtica p a r a el p H y l a regulacin del d i x i d o d e c a r b o n o , pero
estos a s p e c t o s p r c t i c a m e n t e no s o n relevantes p a r a l a s caractersticas clnicas de las h e m o g l o b i n o p a t i a s .
Solubilidad. L a precipitacin d e l a s c a d e n a s d e g l o b i n a o d e los tetrmeros
de globina c a u s a e r i t r o p e y o s i s i n e f i c a z o a n e m i a h e m o l t i c a f o r m a n d o cuerpos de inclusin i n t r a c e l u l a r e s ( c u e r p o s d e H e i n z ) , q u e i n t e r r u m p e n el metabolismo celular.
Estado de o x l d o r r e d u c c i n . L a c u r v a d e disociacin n o r m a l de la hemoglobina requiere q u e los t o m o s d e hierro estn e n f o r m a F e (ferroso o reducido). L a m e t a h e m o g l o b i n a e s u n a h e m o g l o b i n a e n la q u e el hierro est oxida
do o en forma frrica ( F e * ) , e s de color pardo a z u l a d o y s e u n e al oxgeno
de forma d e m a s i a d o fuerte c o m o p a r a permitir la liberacin d e oxgeno a los
tejidos a las t e n s i o n e s n o r m a l e s d e ste.
Estado m o n o m r i c o . L a h e m o g l o b i n a en ios G R e s t p r e s e n t e a una concentracin muy alta. C i e r t a s m u t a c i o n e s , c o m o la q u e c a u s a a n e m i a de clulas falciformes, p u e d e n c a u s a r h e m o g l o b i n a q u e p o l l m e r i c e .
2 +
4.
Hemoglobinopatias
d e hemoglobinopatias
Un c a m b i o en la s o l u b i l i d a d o e s t a d o m o n o m r i c o d e la h e m o g l o b i n a provoca la
polimerizacin o precipitacin d e la h e m o g l o b i n a . P o r e j e m p l o , la sustitucin de un
a m i n o c i d o ( B val glu)* o r i g i n a h e m o g l o b i n a d e clula f a l c i f o r m e , q u e , e n un estado
d e s o x i g e n a d o , p o l i m e r i z a e n p o l m e r o s f i b r o s o s que alteran l a f o r m a y la rigidez <*
6
Fig. 6-2. Propiedades de unin del oxgeno por la hemoglobina. La lnea continua sinusoidal indica la curva normal de unin con el oxgeno de la hemoglobina. Segn aumentan las presiones de
oxgeno, mostradas en el eje de ordenadas, la hemoglobina une cantidades progresivamente mayores de oxgeno, aumentando, por tanto, su saturacin, como se indica por el porcentaje de saturacin que se muestra en el eje de ordenadas. La curva es sigmoidea porque las cuatro unidades de la
hemoglobina actan de forma autocataltica o cooperadora, de manera que una pequea cantidad
de oxgeno unido provoca una unin mayor del mismo; entonces la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno aumenta segn lo hace la presin de ste. Las lneas discontinuas rectangulares que se
cruzan con los ejes indican la presin normal de oxgeno, en la que el 5 0 % de la hemoglobina est
saturado de oxigeno ( P = 28 mm Hg). Las lneas discontinuas curvas indican el desplazamiento y
la variacin de la forma de la curva de unin con el oxgeno bajo diversas condiciones fisiolgicas o
patolgicas. Se advierte la elevada afinidad para el oxgeno de la methemogloblna. La hemoglobina
Bars, que se encuentra en la talasemia-. severa i n tero tiene una curva de afinidad por el oxgeno
muy similar a la de la methemoglobina. Destaca que los niveles elevados de 2,3-difosfoglicerato
(2,3-DPG), C 0 o temperatura reducen la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, as como la
acidosls. Por el contrario, la alcalosis o los niveles bajos de 2,3-DPG, C O , o temperatura aumentan
la curva de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.
so
Las h e m o g l o b i n o p a t i a s s o n e n f e r m e d a d e s congnitas q u e resultan de mutaciones en o c e r c a d e los g e n e s d e la g l o b i n a y q u e alteran la e s t r u c t u r a (secuencia de

aminocidos) o la v e l o c i d a d d e sntesis d e u n a d e t e r m i n a d a c a d e n a d e globina. Las
h e m o g l o b i n o p a t i a s d e b i d a s a u n a sntesis a n o r m a l de l a s g l o b i n a s s e denominan
t a l a s e m l a s . L a s d e b i d a s a u n a e s t r u c t u r a a n m a l a de la g l o b i n a s e d e n o m i n a n hem o g l o b i n o p a t i a s e s t r u c t u r a l e s . L a h e m o g l o b i n o p a t a c l n i c a m e n t e m s relevante es
la que afecta a los g e n e s se o i. L a s d i s f u n c i o n e s m a y o r e s d e l a s c a d e n a s {, e y i
p r o b a b l e m e n t e s o n letales al inicio d e la g e s t a c i n .
M e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s d e produccin
10
30
50
70
90
Presin de oxgeno ( m m H g l - P o ,
os G R , p r o d u c i e n d o l a c l u l a falciforme y la d r e p a n o c i t o s i s . O t r a sustitucin
l / val met) origina la H b K o l n , u n a h e m o g l o b i n a q u e e s m e n o s s o l u b l e d e lo normal. P r e c i p i t a e n los G R c i r c u l a n t e s , p r o d u c i e n d o c u e r p o s d e H e i n z intraeritrocitarios q u e alteran la m e m b r a n a del G R y llevan a la f a g o c i t o s i s del G R e n el b a z o
( a n e m i a hemoltica).
La alteracin de la a f i n i d a d por el o x g e n o (Fig. 6-2) por s u s t i t u c i o n e s d e a m i n o cidos que alteren la Interaccin a l o s t e r n i c a del h e m y l a s c a d e n a s d e g l o b i n a n e c e saria p a r a la n o r m a l a f i n i d a d por el o x g e n o s o n m u t a c i o n e s q u e d e s p l a z a n la c u r v a
de disociacin d e l o x g e n o . S i la c u r v a s e d e s p l a z a a la i z q u i e r d a ( m s a f i n i d a d por
el oxgeno) (p. ej., H b Z u r c h [ / ? h i s arg]), a p a r e c e h i p o x i a tisular y s e e s t i m u l a l a
eritropoyesis, p r o d u c i e n d o eritrocitosis (policitemia) ( v a s e C a p . 4). S i la c u r v a s e
d e s p l a z a a l a d e r e c h a ( m e n o s afinidad por el oxgeno) (p. ej., H b K a n s a s [/?' a s n
9e
63
02
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
thr]), l a s n e c e s i d a d e s t l s u l a r e s de o x g e n o s e p u e d e n cubrir c o n u n hematocrito ms

bajo, p r o d u c i e n d o s e u d o a n e m i a . E s t a s h e m o g l o b i n a s d e b a j a a f i n i d a d tambin
p u e d e n s e r d e s a t u r a d a s c o n un o x g e n o c a p i l a r n o r m a l , p r o d u c i e n d o cianosis.
L a s m e t a h e m o g l o b i n e m i a s s o n h e m o g l o b i n a s q u e t i e n e n s u s t o m o s de hierro
e n f o r m a F e * (frrica). P u e d e n a p a r e c e r por m u t a c i o n e s q u e d e t e r i o r a n la capacid a d d e las c a d e n a s d e g l o b i n a p a r a m a n t e n e r el t o m o d e hierro e n la forma reducid a f e r r o s a ( F e * ) (p. ej., H b M i w a t e [> his tir]). T a m b i n p u e d e n a p a r e c e r por un
dficit c o n g n i t o d e la e n z i m a l l a m a d a m e t a h e m o g l o b i n a r e d u c t a s a . L a s metahemog l o b i n a s a d q u i r i d a s s o n l a s f o r m a s m s f r e c u e n t e s . stas s e o r i g i n a n por la exposicin a s u s t a n c i a s q u e o x i d a n el hierro d e l h e m , s i g n i f i c a t i v a m e n t e los nitritos y nitrat o s ( T a b l a 6-1). E l c o l o r d e l a h e m o g l o b i n a h a c e q u e el a s p e c t o d e los pacientes
p a r e z c a c i a n t i c o , a p e s a r d e q u e el p o r c e n t a j e de s a t u r a c i n d e l a hemoglobina
e s t n o r m a l m e n t e e n el r a n g o d e la n o r m a l i d a d , u n a c l a v e d i a g n s t i c a .
U n a a l t e r a c i n d e l a sntesis o c a s i o n a un dficit p a r c i a l o total d e la sntesis de
u n a c a d e n a d e g l o b i n a a o j i \ l a a - t a l a s e m i a resulta d e l dficit d e produccin
d e c a d e n a s a; la / i - t a l a s e m i a resulta d e la d i s m i n u c i n o a u s e n c i a d e produccin de
c a d e n a s i. s t a s a p a r e c e n por m u t a c i o n e s q u e impiden la p r o d u c c i n o transducc i n d e los m e n s a j e r o s d e A R N s de g l o b i n a .
3
L a anemia de c l u l a s falciformes e s la h e m o g l o b i n o p a t a q u e s e encuentra

c o n m s f r e c u e n c i a e n E s t a d o s U n i d o s (2).
Fisiopatologa
1.
2.
3.
H e m o l i s i s de los d r e p a n o c i t o s d e b i d o a la lesin d e la m e m b r a n a y a la fragilidad d e la clula d e f o r m a d a .

L a h e m o l i s i s e s s e v e r a , p e r o no i m p l i c a riesgo vital.
O c l u s i n de la m i c r o c i r c u l a c l n q u e p r o v o c a i s q u e m i a o lesin d e l o s tejidos
irrigados por los v a s o s o c l u i d o s . sta e s la c a u s a f u n d a m e n t a l de la morbilid a d y la mortalidad.
Caractersticas
clnicas
Crisis v a s o o c l u s i v a s , t a m b i n d e n o m i n a d a s crisis d o l o r o s a s o i n f a r t a n t e s , e s la
forma m s c o m n de m o r b i l i d a d ; e s el r e s u l t a d o d e u n a o b s t r u c c i n p e r i d i c a d e los
v a s o s d e p e q u e o calibre por d r e p a n o c i t o s rgidos, no d e f o r m a b l e s , q u e c o n d u c e n a
hipoxia y, finalmente, a microinfartos (3). L a m a n i f e s t a c i n clnica d o m i n a n t e e s el
dolor, c o n o s i n fiebre, t a q u i c a r d i a y l e u c o c i t o s i s . Dentro d e los factores p r e c i p i t a n t e s
ms f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n la i n f e c c i n , fiebre, e m b a r a z o , fro, d e s h i d r a t a c i n ,
estrs p s q u i c o y ciruga. L a s l o c a l i z a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s o n h u e s o , t r a x , a b d o men y b a z o (vanse s e c c i o n e s s i g u i e n t e s ) .
L o s efectos de los d r e p a n o c i t o s s o b r e el bazo s o n los s i g u i e n t e s :
1.
gentica
L a a n e m i a d e c l u l a s f a l c i f o r m e s resulta de u n a m u t a c i n p u n t u a l q u e cambia el
a m i n o c i d o e n p o s i c i n 6 d e la /-globina, g l u t m i c o por v a l i n a . L a H b S (a /,*) se
c o m p o r t a d e f o r m a n o r m a l e n e s t a d o o x i g e n a d o , pero la H b S d e s o x i g e n a d a polimeriza. E l e s t a d o h o m o c i g o t o p r o d u c e a n e m i a de clulas f a l c i f o r m e s .
E l r a s g o f a l c i f o r m e ( H b S ) e s el e s t a d o heterocigoto. E l r a s g o falciforme existe en
el 8 % d e los a f r o a m e r i c a n o s d e E s t a d o s U n i d o s . F r e c u e n t e m e n t e resulta de una
s e l e c c i n e v o l u t i v a . L a H b S confiere un factor protector c o n t r a la Infeccin por malaria f a l c i p r u m .
L o s p a c i e n t e s q u e h e r e d a n un alelo B* de uno d e s u s p r o g e n i t o r e s p u e d e n hered a r un a l e l o [1 a n o r m a l d i f e r e n t e (p. ej., / i - t a l a s e m i a o f- [/i v a l leu]) d e l otro progenitor, p r o d u c i e n d o un e s t a d o heterocigoto c o m p u e s t o q u e t i e n e un nico rasgo.
L a f o r m a c a r a c t e r s t i c a d e las clulas falciformes p r o c e d e n d e los polmeros de
H b S d e s o x i g e n a d a . S e a l i n e a n e n p a r a l e l o , f o r m a n d o t a c t o l d e s q u e deforman los
G R a la c l s i c a f o r m a d e d r e p a n o c i t o y hoja d e roble. L a s c l u l a s f a l c i f o r m e s tambin
estn d e s h i d r a t a d a s , r g i d a s y v i s c o s a s . C i r c u l a n por los c a p i l a r e s c o n dificultad y
tienen a c o r t a d a la v i d a m e d i a .
E n t r e los f a c t o r e s q u e p r o m u e v e n el i n c r e m e n t o d e la d r e p a n o c i t o s i s est la tens i n d e o x g e n o , el p H b a j o , el i n c r e m e n t o del 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o ( 2 , 3 - D P G ) , dismin u c i n del c o n t e n i d o d e a g u a d e los G R (p. ej., el i n c r e m e n t o de la osmolaridad
s r i c a ) , d i s m i n u c i n d e l x i d o ntrico ( N O ) , fiebre y alta v i s c o s i d a d sangunea.
H E M O G L O B I N O P A T A S
L a s consecuencias fisiopatolgicas son las siguientes:
87
Hemoglobinopatias estructurales
2.
3.
E l s e c u e s t r o de los d r e p a n o c i t o s a p a r e c e en t o d o s los p a c i e n t e s c o n H b S ;
e n la infancia t e m p r a n a el b a z o a u m e n t a el t a m a o por el a t r a p a m i e n t o de
los d r e p a n o c i t o s . E s t o p u e d e ocurrir e n raras o c a s i o n e s de f o r m a a g u d a (cris i s d e s e c u e s t r o e s p l n i c o ) y p u e d e c a u s a r la m u e r t e de los n i o s m e n o r e s
d e un a o de e d a d .
E n los adultos c o n H b S la e s p l e n o m e g a l i a e s rara p o r q u e los Infartos repetid o s y la fibrosis e s p l n l c a c o n d u c e n e n la Infancia t e m p r a n a a a u t o e s p l e nectoma y anesplenia funcional.
L a f u n c i n esplnca s e p i e r d e n o r m a l m e n t e a los u n o o d o s a o s d e e d a d ,
a n t e s d e que la p r d i d a a n a t m i c a del b a z o s e a a p a r e n t e . As l o s p a c i e n t e s
son ms susceptibles a infecciones y sepsis aguda producida por grmenes
encapsulados.
L o s efectos sobre el s i s t e m a n e r v i o s o central ( S N C ) y la retina (4) s o n los

siguientes:
Tabla 6-1.
1.
2.
3.
Frmacos que inducen metahemoglobinemia
Nitritos
Aoetanilida
Fenotiacinas
Acetaminofn
Sulfonamidas (vase Tabla 6-2)
Nitroprusiato
Anestsicos locales (p. ej., benzocana, lidocana)
L a s c o m p l i c a c i o n e s n e u r o l g i c a s a p a r e c e n en m s del 25 % d e l o s p a c i e n tes c o n H b S . L o s a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s o c u r r e n e n m s d e l 8 %
d e los p a c i e n t e s c o n H b S y 2 % d e los q u e t i e n e n t r a s t o r n o s p o r H b S O
L o s infartos c e r e b r a l e s s o n r a r o s e n nios entre los 5 y 12 a o s d e e d a d . L o s
nios e n riesgo t i e n e n u n a c i r c u l a c i n c e r e b r a l a n o r m a l d e t e c t a b l e por e c o Doppler.
Al m e n o s el 6 5 % d e los p a c i e n t e s q u e sufren un infarto c e r e b r a l p u e d e n
sufrir otro. E s t o s p a c i e n t e s c o n m a y o r r i e s g o tienen u n a a n e m i a m s s e v e r a ,
n i v e l e s d e Hb F m s b a j o s , m a y o r n m e r o de c l u l a s b l a n c a s ( W B C ) y niveles altos de h o m o c i s t e n a .
L a retinopata prollferativa a p a r e c e e n u n a z o n a a v a s c u l a r por l a e n f e r m e d a d
d e l a s z o n a s lmite, n o r m a l m e n t e e n la periferia d e la retina; e s t o s v a s o s
t i e n e n u n a t e n d e n c i a a u m e n t a d a d e s a n g r a d o tras oclusin r e p e t i d a y n e o v a s c u l a r i z a c i n , l l e v a n d o al d e s p r e n d i m i e n t o retiniano y a l a c e g u e r a .
L o s efectos genitourinarios (5) s o n los s i g u i e n t e s :

1.
2.
P r i a p i s m o o e n g r a s a m i e n t o d o l o r o s o d e los c u e r p o s c a v e r n o s o s p o r los drep a n o c i t o s que c a u s a e r e c c i n p e r s i s t e n t e del p e n e ; a p a r e c e e n el 7 % al 4 0 %

d e los v a r o n e s c o n H b S .
Proteinuria.
M A Z Z A
3.
4.
5.
6.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
P r d i d a d e la c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a c i n d e la orina (hipostenuria).
H e m a t u r i a d o l o r o s a , c o n f r e c u e n c i a e s p o n t n e a , e s p e c i a l m e n t e e n e! rasgo
drepanoctico.
A c i d o s i s tubular d i s t a l .
H i p o g o n a d i s m o y falta d e d e s a r r o l l o genital ( m e c a n i s m o p o c o claro).
A n o m a l a s s e a s q u e Incluyen el s n d r o m e mano-pe (dactlitis drepanocticai

u n c r e c i m i e n t o d o l o r o s o d e las m a n o s y los p i e s q u e s e v e d e f o r m a primaria en los
n i o s . L a n e c r o s i s a s p t i c a d e la c a b e z a f e m o r a l a p a r e c e por o c l u s i n d e la arteria
nutricia. L a o s t e o n e c r o s i s t a m b i n o c u r r e e n e s t o s p a c i e n t e s .
Los e f e c t o s p u l m o n a r e s (6, 7) i n c l u y e n un s n d r o m e t o r c i c o a g u d o (STA) asoc i a d o a fiebre, dolor t o r c i c o , infiltrados p u l m o n a r e s y a u m e n t o d e l W B C . E s una
c o m p l i c a c i n e s p e c i a l m e n t e s e v e r a , q u e c o n f r e c u e n c i a n e c e s i t a c u i d a d o s en la unidad d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s ; los S T A r e p e t i d o s s e a s o c i a n a p e o r pronstico. Es
i m p o r t a n t e distinguir e s t e h e c h o d e la i n f e c c i n . L a e n f e r m e d a d p u l m o n a r reactiva
p u e d e s e r s e c u n d a r i a a i n f e c c i n , infarto s e o (costillas) o e m b o l i a pulmonar. La
h i p e r t e n s i n p u l m o n a r e s u n a c o m p l i c a c i n tarda q u e p u e d e s e r fatal.
Las l c e r a s en piernas y tobillos s o n u n a c o m p l i c a c i n c o m n y p u e d e n aparecer e n m s del 7 5 % d e los p a c i e n t e s , m s f r e c u e n t e m e n t e e n h o m b r e s . El estasis
del flujo s a n g u n e o j u e g a un p a p e l importante en s u f o r m a c i n . L a infeccin secund a r i a contribuye a s u p e r s i s t e n c i a . E s t a s lceras t a m b i n s e v e n e n otros estados
hemolticos crnicos.
Los c o m p o n e n t e s h e m o l t i c o s i n c l u y e n u n a vida media d e los G R acortada en
t o d o s los tipos de e n f e r m e d a d e s por d r e p a n o c i t o s ( G R n o r m a l , 1 2 0 d a s ; Hb SS, 17
d a s ; H b S C , 2 8 das). S i n e m b a r g o , h a y f l u c t u a c i o n e s e n la c a n t i d a d d e hemolisis
q u e s e v e e n c a d a p a c i e n t e . L o s p a c i e n t e s raramente s o n d e p e n d i e n t e s de transfus i o n e s , p e r o p u e d e n p r e s e n t a r otros e s t i g m a s d e a n e m i a h e m o l t i c a (icteria, hepat o m e g a l l a , a u m e n t o d e l g a s t o c a r d a c o , bilirrubina, clculos b i l i a r e s , p e r o no esplenomegalia).
L a crisis a p l s i c a es un e p i s o d i o a g u d o de a p l a s i a eritroide autolimitada que
d u r a d e 5 a 10 das y s e d e b e a un p a t g e n o c o m n e n la Infancia, el parvoviais
B-19. L a crisis a p l s i c a o c u r r e slo u n a v e z e n la vida del p a c i e n t e p o r q u e produce
i n m u n i d a d tras la p r i m e r a i n f e c c i n . D e e s t a f o r m a la v e r d a d e r a c r i s i s aplsica es
rara en adultos. C o m o la v i d a m e d i a eritrocitaria e s tan c o r t a en e s t o s pacientes, la
c r i s i s aplsica p u e d e p r o d u c i r u n a a n e m i a a g u d a que c o m p r o m e t a l a v i d a requiriend o u n a t e r a p i a i n m e d i a t a c o n t r a n s f u s i o n e s . L o s h a l l a z g o s c l a v e s diagnsticos en
e s t o s p a c i e n t e s s o n la d i s m i n u c i n d e l hematocrito y el r e c u e n t o b a j o d e reticulocitos. U n n m e r o e n a u m e n t o d e reticulocitos indica r e c u p e r a c i n .
L a crisis h i p o p l s i c a no e s u n v e r d a d e r o s n d r o m e . L a i n f e c c i n tiende a
s u p r i m i r la a c t i v i d a d d e l a m d u l a s e a e n t o d o s los p a c i e n t e s . L o s pacientes con
d r e p a n o c i t o s c o n infeccin o i n f l a m a c i n q u e sufren algn g r a d o d e supresin de la
m d u l a s e a e x p e r i m e n t a n u n a d i s m i n u c i n transitoria del h e m a t o c r i t o y del recuen
to d e reticulocitos e x a g e r a d a d e b i d o a la c o r t a vida m e d i a de los G R . E s t a situacin
r a r a m e n t e s u p o n e un c o m p r o m i s o vital. L a s t r a n s f u s i o n e s e s t n i n d i c a d a s slo en el
t r a t a m i e n t o d e otros s n t o m a s .
Los c l c u l o s billares, s e c u n d a r i o s a h e m o l i s i s crnica, p u e d e n c a u s a r obstrucc i n biliar e x t r a h e p t i c a y colecistitis. E l 5 0 % d e los p a c i e n t e s a d u l t o s c o n Hb S
t i e n e n c l c u l o s biliares d e bilirrubina. N o existen criterios d i a g n s t i c o s completa
m e n t e fiables p a r a distinguir d e u n a colecistitis por los clculos b i l i a r e s , crisis heptic a por d r e p a n o c i t o s o, m s r a r a m e n t e , f a s e s p r e c o c e s de u n a hepatitis. L a s indicac i o n e s d e c o l e c i s t e c t o m a e s t n bajo u n a gran c o n t r o v e r s i a .
L a s i n f e c c i o n e s e s t n e n t r e l a s c a u s a s m s c o m u n e s d e m o r b i l i d a d y mortal i d a d e n e s t e g r u p o . L a s e p s i s , n e u m o n a , m e n i n g i t i s y o s t e o m i e l i t i s s o n las princ i p a l e s f u e n t e s d e i n f e c c i n . L o m e j o r e s c o n s i d e r a r a l o s p a c i e n t e s c o n drepan o c i t o s i s c o m o m o d e r a d a m e n t e i n m u n o d e p r i m i d o s y bajo un r i e s g o alto de infeccin.
H E M O G L O S I N O P A T A S
Los m i c r o o r g a n i s m o s b a c t e r i a n o s q u e c a u s a n infeccin e n p a c i e n t e s c o n drepanocitosis i n c l u y e n H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e , p n e u m o c o c c u s , S a l m o n e l l a (osteomielitis), S t a p h y l o c o c c u s (osteomielitis) y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e . L a d e f e n s a contra la

infeccin por virus y h o n g o s s o n r a z o n a b l e m e n t e n o r m a l e s , p e r o c u a l q u i e r infeccin
puede precipitar u n a c r i s i s d o l o r o s a .
Los f a c t o r e s q u e c o n t r i b u y e n al a u m e n t o de la s u s c e p t i b i l i d a d a l a s i n f e c c i o n e s
incluyen a n e s p l e n i a f u n c i o n a l , r e s p u e s t a d e a n t i c u e r p o s a l t e r a d a , a l t e r a c i n de la
activacin del c o m p l e m e n t o , e s p e c i a l m e n t e la va alternativa, y a n o r m a l quimiotaxis
y opsonizacin.
Los p a c i e n t e s c o n d r e p a n o c i t o s i s s o n p r c t i c a m e n t e el n i c o g r u p o q u e p a d e c e
osteomielitis por S a l m o n e l l a ; s i n e m b a r g o , la osteomielitis p o r S a l m o n e l l a slo significa u n a m i n o r a d e las o s t e o m i e l i t i s v i s t a s en este grupo. E l S t a p h y l o c o c c u s es el
m i c r o o r g a n i s m o m s f r e c u e n t e , c o m o en la poblacin e n g e n e r a l .
Diagnstico
En el e s t a d o h o m o c i g o t o el d i a g n s t i c o es n o r m a l m e n t e evidente p o r las crisis
dolorosas r e p e t i d a s , i n f e c c i o n e s , e s t i g m a s de a n e m i a h e m o l t i c a y u n a morfologa
anormal d e las clulas rojas c a r a c t e r i z a d a por la p r e s e n c i a d e d r e p a n o c i t o s y clulas
con f o r m a d e h o j a de roble.
1.
2.
3.
4.
L a e x t e n s i n de s a n g r e perifrica t a m b i n e s i m p o r t a n t e p a r a l a s clulas
a f e c t a d a s ( e s p e c i a l m e n t e e n la e n f e r m e d a d H b S C ) , c u e r p o s d e H o w e l l Jolly, G R n u c l e a d o s , f r a g m e n t o s de G R , t r o m b o c i t o s i s y, f r e c u e n t e m e n t e ,
leucocitosis.
L a electroforesis de h e m o g l o b i n a s s e r e a l i z a d e f o r m a rutinaria a p H a l c a lino; l a s v a r i a n t e s d e h e m o g l o b i n a s , i n c l u y e n d o la H b S , p u e d e s e r d e t e c t a d a
m e d i a n t e un gel d e e l e c t r o f o r e s i s e n a g a r o a l m i d n .
L a p r u e b a de p r e p a r a c i n de d r e p a n o c i t o s s e r e a l i z a p r i v a n d o a los G R
de o x g e n o u s a n d o c o m p u e s t o s de metasulfito o ditionito c o m o a g e n t e s red u c t o r e s y c o l o c a n d o un c u b r e o b j e t o s s o b r e u n a g o t a d e s a n g r e e n un porta
de cristal. L a s c l u l a s s e c o n v i e r t e n e n s e m i l u n a s i n s i t u y p u e d e n v e r s e al
m i c r o s c o p i o c o m o l o s t p i c o s d r e p a n o c i t o s . E s importante verificar q u e u n a
variante d e h e m o g l o b i n a q u e m i g r a e n la posicin d e H b S por la electroforesis e s r e a l m e n t e u n a h e m o g l o b i n a d r e p a n o c t i c a r e a l i z a n d o l a p r u e b a de
p r e p a r a c i n de d r e p a n o c i t o s . A l g u n a s variantes no a s o c i a d a s a a n e m i a de
clulas f a l c i f o r m e s p u e d e n c o m i g r a r c o n la H b S , p e r o no s e a s o c i a n a forma
en s e m i l u n a d e los eritrocitos.
A p e s a r d e los i n t e n s o s e s f u e r z o s , no h a y p r u e b a s a b s o l u t a m e n t e s e g u r a s
que c o n f i r m e n o e x c l u y a n el d i a g n s t i c o d e c r i s i s v a s o o c l u s i v a s . As, esto
r e c u e r d a un d i a g n s t i c o b a s a d o en el contacto d i r e c t o c o n el p a c i e n t e d u r a n te m u c h o t i e m p o , el juicio clnico, b s q u e d a s i n t e n s a s d e otras c a u s a s , c o m o
la i n f e c c i n .
Diagnstico
prenatal
La c a p a c i d a d p a r a d e t e c t a r a n e m i a d e clulas f a l c i f o r m e e n fetos e n el primer y

segundo t r i m e s t r e s h a a u m e n t a d o n o t a b l e m e n t e c o n el u s o d e la t c n i c a d e reaccin de la p o l m e r a s a ( P C R ) . E l A D N d e las clulas de lquido a m n i t i c o o de las
vellosidades crlales p e r m i t e r e a l i z a r un diagnstico tan p r e c o z c o m o d e las 7 a las
10 s e m a n a s d e g e s t a c i n . C o n la P C R s e p u e d e a m p l i f i c a r u n a s e c u e n c i a definida
de A D N i n v i t r o m u c h o s m i l l o n e s d e v e c e s . E s t o permite u n a d e t e r m i n a c i n rpida
de u n a s e c u e n c i a a n o r m a l o n o r m a l e n u n a e t a p a tan t e m p r a n a d e l a g e s t a c i n .
Otros m t o d o s i n c l u y e n a n l i s i s restrictivo e n la hibridacin e s p e c f i c a d e a l e l o s y en
el d o t b l o t t i n g i n v e r s o .
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Tratamiento
El tratamiento d e la a n e m i a de clulas falciformes e s d e s o p o r t e , b a s a d o en la
hidratacin, o x i g e n a c i n y a n a l g e s i a . L a s t e r a p i a s e s p e c f i c a s p a r a prevenir la f .
m a c i n de d r e p a n o c i t o s o reducir los e f e c t o s d e los d r e p a n o c i t o s s o b r e la circulacin
se estn b u s c a n d o , p e r o t o d a v a no estn d i s p o n i b l e s p a r a s u u s o clnico, exceptla
utilizacin d e h i d r o x i u r e a .
C u a n d o a p a r e c e n crisis vasooclusivas (infartos), u n a v e z q u e un v a s o est totalmente obstruido por clulas falciformes, el infarto de los tejidos irrigados es probablemente Irreversible. El dolor persiste durante la curacin, incluso d e s p u s de que a
drepanocitosis h a y a c e s a d o . Afortunadamente, en la m a y o r a d e los pacientes estas
reas s o n p e q u e a s y estn d i s p e r s a s . El tratamiento pretende disminuir el dolor,
prevenir las futuras o c l u s i o n e s irreversibles y preservar los tejidos adyacentes:
6.
ur
1.
2.
3.
4.
5.
L a h i d r a t a c i n a d e c u a d a incluye lquidos i n t r a v e n o s o s de 100 a 200 mi por

h o r a , e s p e c i a l m e n t e n e c e s a r i o si el p a c i e n t e e s c a p a z d e ingerir varios litros
de lquido por v a oral al da. L a s n e c e s i d a d e s d i a r i a s d e lquidos se deben
Individualizar y ajustar a la e d a d y el p e s o . E l objetivo ha d e s e r mantener
una miccin v i g o r o s a . R e c o r d a n d o q u e los p a c i e n t e s c o n drepanocitosis no
p u e d e n c o n c e n t r a r ni diluir la orina, la diuresis e s p e c f i c a no proporciona una
b u e n a gua del g r a d o de hidratacin. L a r e s p u e s t a c a r d i o v a s c u l a r a la hidrat a c i n d e b e s e r v i g i l a d a c u i d a d o s a m e n t e . L a m a y o r a d e los pacientes jvenes c o n d r e p a n o c i t o s i s tienen un s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r razonablmente
e n r g i c o , p e r o s e d e b e evitar la hidratacin e n e x c e s o , e s p e c i a l m e n t e en el
sndrome agudo torcico.
E v a l u a c i n del paciente frente a la i n f e c c i n . L a s i n f e c c i o n e s son la base
de m u c h a s d e l a s c r i s i s ; a l a i n v e r s a , las i n f e c c i o n e s o los e s t a d o s inflamatorios, c o m o l a artritis, s e p u e d e n b u s c a r s i e m p r e c o m o la c a u s a real del dolor
l o c a l i z a d o , l a f i e b r e , etc. L a crisis d r e p a n o c t i c a e s u n d i a g n s t i c o de exclus i n . L o s s n t o m a s slo s e d e b e n atribuir a la c r i s i s c u a n d o l a posibilidad de
infeccin l o c a l o s i s t m i c a h a sido c o m p l e t a m e n t e e l i m i n a d a mediante la
realizacin a p r o p i a d a de cultivos y p r u e b a s r a d i o l g i c a s y tomografa. Todas
las i n f e c c i o n e s s e d e b e n tratar de f o r m a e n r g i c a d e b i d o al e s t a d o de inmun o s u p r e s i n q u e p a d e c e n los p a c i e n t e s c o n d r e p a n o c i t o i s .
L a e f i c a c i a d e la o x i g e n o t e r a p i a est muy p o c o d e f i n i d a , p e r o la administrac i n d e o x g e n o c o n g a f a s n a s a l e s t o d a v a e s u t i l i z a d a por m u c h o s expertos
a u n flujo d e 3 a 4 I por minuto. U n Inconveniente importante, es decir, la
o x i g e n o t e r a p i a s u p r i m e la eritropoyesis, e s p r o b a b l e q u e no est relacionado
con e s t o s p a c i e n t e s . E s m s importante f a v o r e c e r l a o x i g e n a c i n a nivel pulm o n a r y arterial.
L a a n t i c o a g u l a c i n no j u e g a un p a p e l importante e n la m a y o r a de las crisis
drepanocticas.
A n a l g s i c o s (8, 9). C o n f r e c u e n c i a s e n e c e s i t a u n a a n a l g e s i a potente para
controlar el d o l o r i n t e n s o q u e a p a r e c e en las c r i s i s d r e p a n o c t i c a s . Los analg s i c o s s e d e b e n prescribir de f o r m a regular d u r a n t e l a s primeras horas y
d a s d e la c r i s i s , a n t e s d e q u e s e n e c e s i t e n . S e prefieren d o s i s ms pequeas, p e r o a i n t e r v a l o s m s cortos q u e d o s i s a l t a s a Intervalos ms largos.
E s t e ltimo p r o p o r c i o n a un intenso b a l a n c e o entre el dolor y el efecto eufric o - a n a l g s i c o d e los f r m a c o s . El u s o d e f r m a c o s d e b e ser racional, ya cue
la a d i c c i n a f r m a c o s e s un p r o b l e m a importante e n m u c h o s paciente^
a d u l t o s c o n d r e p a n o c i t o s i s e historia d e c r i s i s r e c u r r e n t e s . D o s i s inapropiadas d u r a n t e e l p i c o d e dolor t a m b i n p u e d e n p r o m o v e r u n a c o n d u c t a de dem a n d a f a r m a c o l g i c a , de c u a l q u i e r f o r m a . M s r e c i e n t e m e n t e existe nteres
por u s a r e n los p a c i e n t e s c o n d r e p a n o c i t o s i s un r g i m e n analgsico estruct u r a d o (p. ej., m o r f i n a d e liberacin r e t a r d a d a ) , c o m o el administrado a
p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s . S e e s p e r a q u e este rgimen dism-
7.
n u y a la hospitalizacin y la e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a e n e s t o s p a c i e n t e s . L o s a n tiinflamatorios no e s t e r o i d e o s ( A I N E ) , s u r f a c t a n t e s q u e inhiban l a a d h e r e n c i a

c e l u l a r , N O inhalado, y a n e s t e s i a e p i d u r a l t a m b i n s e h a n e n s a y a d o .
E v a l u a c i n de otras fuentes de dolor. E s t e a s p e c t o del tratamiento e s
e s p e c i a l m e n t e importante e n los p a c i e n t e s que p r e s e n t a n de f o r m a r e p e t i d a
dolor e n el m i s m o tejido o r e a e n u n corto perodo d e tiempo. P o r e j e m p l o ,
hallar u n a rodilla d o l o r o s a d e f o r m a r e p e t i d a en un perodo de p o c o s m e s e s
p u e d e Indicar ei d e s a r r o l l o d e u n a artopata d r e p a n o c t i c a m s q u e crisis
r e p e t i d a s . E s importante r e c o r d a r otra v e z que la c r i s i s e s un d i a g n s t i c o d e
exclusin.
L a e x a n g u l n o t r a n s f u s i n no s e r e c o m i e n d a en las crisis tpicas. A u n q u e
p u e d e presentar v e n t a j a s frente a l a transfusin s i m p l e , las t r a n s f u s i o n e s
crnicas p u e d e n a u m e n t a r el r i e s g o d e a l t e r a c i o n e s en la v i s c o s i d a d y v o l u m e n s a n g u n e o s ; el principal p a p e l d e la e x a n g u i n o t r a n s f u s i n e s l a a t e n c i n
y p r e v e n c i n de las a l t e r a c i o n e s d e r g a n o s a f e c t a d o s que s u p o n g a n r i e s g o
vital, c o m o el s n d r o m e t o r c i c o a g u d o , ios ictus a g u d o s , la c a d a d e P a O ,
por d e b a j o de 7 0 m m H g , l a s n e c e s i d a d e s de v o l u m e n s a n g u n e o (p. ej.,
s e c u e s t r o esplnico), p r i a p l s m o , l c e r a s resistentes en p i e r n a s y l e s i o n e s
retinianas.
El s e c u e s t r o agudo e s p l n i c o n e c e s i t a e x a n g u i n o t r a n s f u s i n p a r a m a n t e n e r la
distribucin perifrica de o x g e n o . P u e d e n e c e s i t a r e s p l e n e n c t o m a . S e v e n o r m a l mente e n nios de 2 a 5 a o s d e e d a d . L a m a y o r a de los p a c i e n t e s m s m a y o r e s
tienen u n a a n e s p l e n i a a n a t m i c a o f u n c i o n a l .
Los efectos sobre ei S N C s o n los q u e s e tratan m s e f i c a z m e n t e c o n e x a n g u i notransfusin. D e b i d o a la alta i n c i d e n c i a d e ictus recurrentes, los p a c i e n t e s s o n
s o m e t i d o s a un p r o g r a m a c r n i c o d e e x a n g u i n o t r a n s f u s i n m e n s u a l p a r a m a n t e n e r
ios niveles d e H b S en m e n o s d e l 3 0 % al 4 0 % durante v a r i o s aos.
Las lesiones retinianas s o n c o n s i d e r a d a s c o m o l e s i o n e s del S N C y s e tratan
con e x a n g u i n o t r a n s f u c i n . A d e m s s e r e q u i e r e un m a n e j o a largo p l a z o , junto c o n
un e x a m e n oftalmolgico, d e s d e q u e l a s l e s i o n e s r e s p o n d e n a f o t o c o a g u l a c i n c o n
lser o a ciruga.
El prlapismo s e trata nicialmente c o m o u n a crisis d r e p a n o c t i c a ; a d e m s se
requiere t e r a p i a local c o n b o l s a d e h i e l o p a r a controlar el dolor y reducir el d a o
posterior. L a falta d e r e s p u e s t a e n 2 4 h o r a s p u e d e n e c e s i t a r e x a n g u i n o t r a n s f u s i n ,
u s a n d o los criterios e x p u e s t o s e n l a d e s c r i p c i n de los e f e c t o s s o b r e el S N C e n la
seccin titulada Hemoglobinopatias estructurales. L a intervencin q u i r r g i c a
tambin s e p u e d e intentar, a u n q u e d e b e r a r e s e r v a r s e p a r a c a s o s e x t r e m o s , p o r q u e
puede p r o v o c a r i m p o t e n c i a . L a s r e c u r r e n c i a s p u e d e n d i s m i n u i r a d m i n i s t r a n d o un
2-adrenrgico (va oral o i n t r a v e n o s a ) (10).
La hematuria s e d e b e tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a d e s p u s del e s t u d i o q u e
e x c l u y a otras c a u s a s . L o s f r m a c o s e s t i m u l a n t e s d e la c o a g u l a c i n , c o m o el cido
c - a m i n o c a p r o i c o , s e d e b e n u s a r c o n e x t r e m a p r e c a u c i n , d e b i d o al r i e s g o d e estimular u n a t r o m b o s i s m a s i v a .
_ L a s crisis pulmonares (11) r e q u i e r e n u n a i n v e s t i g a c i n p a r a diferenciar infeccin d e infarto mediante la u t i l i z a c i n d e t c n i c a s radiolgicas, m i c r o b i o l g i c a s y
tomografa. S e p u e d e n n e c e s i t a r a n a l g s i c o s p a r a p r e v e n i r la i n m o v i l i z a c i n y atelectasia. E l tratamiento e m p r i c o d e l a s i n f e c c i o n e s p u e d e requerir, m i e n t r a s el e s t u dio est e n p r o c e s o , la utilizacin d e a n t i b i t i c o s q u e c u b r a n al p a c i e n t e d e microorg a n i s m o s c o m u n e s , c o m o s e d e s c r i b e e n las Hemoglobinopatias estructurales,
t s e x t r e m a d a m e n t e importante m a n t e n e r u n a o x i g e n a c i n p u l m o n a r a p r o p i a d a , y a
que la d e s a t u r a c i n en el circuito arterial p u e d e s e r fatal r p i d a m e n t e c o m o resultado d e u n a d r e p a n o c i t o s i s m a s i v a c o r p o r a l total y d e infarto d e la m d u l a s e a con
e m b o l i a g r a s a . L a hidratacin i n t r a v e n o s a no d e b e s e r e x c e s i v a . L a t r a n s f u s i n se
puede n e c e s i t a r d e b i d o a un e m p e o r a m i e n t o d e la f u n c i n p u l m o n a r y la d i s m i n u c i n
de la P a O , por d e b a j o de 7 0 m m H g .
MAZZA
CAPITULO.6
H E M A T O L O G A
La dactilitis y la necrosis a s p t i c a , u n a v e z q u e la I n f e c c i n s e excluye, se

traan como crisis drepanocticas. E n c a s o s extremos la e x a n g u i n o t r a n s f u s i n pue
de estar indicada.
Las lceras en piernas y tobillos estn mejor tratadas c o n t e r a p i a conservadora, incluyendo el reposo, elevacin d e la extremidad, control d e la infeccin secu".
daria y apositos de sulfato d e cinc o e q u i v a l e n t e s . L a e x a n g u i n o t r a n s f u s i n se puedo
requerir en c a s o s extremos (lceras persistentes). Estn s i e n d o e v a l u a d o s el oxgc"
no hiperbrico, la pentoxifilina y l a eritropoyetina.
Las crisis aplsicas s e tratan c o n t r a n s f u s i o n e s de clulas rojas p a r a mantener
el hematocrito en el rango d e 1 8 % al 2 0 % . E s t a s crisis n o r m a l m e n t e s e resuelven er
7 a 10 das. No es n e c e s a r i o transfundir h a s t a un hematocrito s u p e r i o r al que pr
senta el paciente en e s t a d o c r n i c o .
1.
M o d a l i d a d e s teraputicas
1.
2.
3.
prevencin
El c i d o f o l l e o s e p u e d e u s a r a u n a d o s i s diaria d e 1 m g v a oral como

suplemento si la nutricin e s deficiente.
Las v a c u n a s c o m o la n e u m o c c i c a y la del H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e tipo B
se deben administrar a e s t o s p a c i e n t e s con a n e s p l e n i a f u n c i o n a l (12).
Embarazo. E n las p a c i e n t e s c o n a n e m i a d r e p a n o c t i c a e x i s t e un aumento
de la t a s a de abortos e s p o n t n e o s , crecimiento intrauterino retardado (CIR),
parto de feto muerto, t o x e m i a del e m b a r a z o / p r e e c l a m p s i a y c r i s i s dolorosas
en la madre. L a s p a c i e n t e s c o n t a l a s e m i a Hb S - j l t i e n e n un e m b a r a z o con
menos c o m p l i c a c i o n e s . L o s c u i d a d o s prenatales d e b e n incluir suplementos de cido folleo y hierro. L a utilizacin de e x a n g u i n o t r a n s f u s i n es controvertida. L a e x a n g u i n o t r a n s f u s i n fue muy d e f e n d i d a d u r a n t e un tiempo, pero
ningn estudio h a a v a l a d o s u utilidad. L o s resultados d e un e s t u d i o multicntrlco patrocinado por el N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h s u g i r i e r o n q u e la terapia
transfusional no est i n d i c a d a de f o r m a rutinaria e x c e p t o e n las situaciones
de alto riesgo (13). R e s p e c t o a la a n t i c o n c e p c i n , la l i g a d u r a de trompas o
los mtodos de b a r r e r a s o n p r o b a b l e m e n t e lo m s s e g u r o s ; sin embargo, la
contracepcin h o r m o n a l s e p u e d e u s a r de f o r m a s e g u r a c o n frmacos con
bajas dosis de e s t r g e n o s (14).
Procedimientos q u i r r g i c o s y d i a g n s t i c o s invasivos. A n t e s de cualquier

procedimiento invasivo (p. ej., c i r u g a , angiografa), p a r a m a n t e n e r los niveles de Hb
S en el 4 0 % o m e n o s , s e d e f i e n d e n e n m u c h o s centros l a s exanguinotransfusiones
para prevenir la precipitacin d e un e p i s o d i o a g u d o de d r e p a n o c i t o s . P o r ltimo, los
dolores intensos s e d e b e n tratar p a r a e s t a r s e g u r o s que los p a c i e n t e s c o n drepanocitosis estn m e t i c u l o s a m e n t e h i d r a t a d o s y c o n b u e n a o x i g e n a c i n antes y durante
el uso de la a n e s t e s i a y los c o n t r a s t e s d e angiografa.
Transfusiones (15). A p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los p a c i e n t e s c o n drepanocitosis han recibido d e r i v a d o s s a n g u n e o s . L a s t r a n s f u s i o n e s s e utilizan p a r a prevea'
las consecuencias de la a n e m i a , la v a s o o c l u s i n o a m b o s . D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el
aumento de la liberacin d e o x g e n o p u e d e s e r c o m p e n s a d o p o r el incremento de la
viscosidad. U n a indicacin a b s o l u t a p a r a la transfusin s a n g u n e a e s la anemia severa asociada a h i p o v o l e m l a (p. ej., c r i s i s de s e c u e s t r o e s p l n i c o , hemorragia aguda). La transfusin s i m p l e t a m b i n s e d e b e tener e n c u e n t a e n l a s a n e m i a s sintomticas, las crisis aplsicas s e v e r a s y la h e m o l i s i s a c e l e r a d a . L a s transfusiones
crnicas o las e x a n g u i n o t r a n s f u s i o n e s s e u s a n p a r a s u p r i m i r los n i v e l e s de Hb S y
mantener altos los de H b A . U n p r o g r a m a d e t r a n s f u s i o n e s c r n i c o e s t indicado de
forma absoluta en p a c i e n t e s q u e h a n tenido un a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r . Otras
indicaciones relativas i n c l u y e n la d e b i l i d a d s e v e r a , los s n t o m a s v a s o o c l u s i v o s , las
lceras en piernas y el p r i a p i s m o ( v a s e la discusin p r e c e d e n t e ) .
Trasplante de mdula sea (16). H a s t a ahora es el nico tratamiento que ha demostrado curar la drepanocitosis. A c t u a l m e n t e la morbimortalidad posterior debe se*
valorada antes d e que se c o n s i d e r e c o m o un abordaje estndar m s , y a que, especialmente e n E s t a d o s U n i d o s , los pacientes viven ms con un tratamiento conservador.
2.
Medidas adicionales y
3.
4.
ms
recientes
A g e n t e s a n t i d r e p a n o c t i c o s . S e h a n h e c h o intentos d e tratar l a a n e m i a
d r e p a n o c t i c a c o n h e m o g l o b i n a S m o d i f i c a d a , m o d u l a n d o la r e s p u e s t a d e
los eritrocitos y d e la m e m b r a n a eritrocitaria al p r o c e s o d e d r e p a n o f o r m a c i n , e l e v a n d o los n i v e l e s d e h e m o g l o b i n a fetal (Hb F) y b a j a n d o la c o n c e n tracin d e h e m o g l o b i n a c o r p u s c u l a r m e d i a ( C H C M ) m e d i a n t e l a utilizacin
de t c n i c a s de a u m e n t o d e t a m a o de eritrocitos. N i n g u n a de e l l a s h a c o n s e g u i d o un u s o clnico.
I n d u c c i n de la Hb F (17). L a hidroxiurea e s un a g e n t e e s p e c f i c o d e l ciclo
c e l u l a r q u e a u m e n t a l a H b F. L a hidroxiurea est c o n s i d e r a d a a h o r a c o m o un
a g e n t e paliativo til. L a a n e m i a drepanoctica e s c o n f r e c u e n c i a m s m o d e r a d a e n los p a c i e n t e s c o n altos n i v e l e s de H b F. C o n el tratamiento c o n hid r o x i u r e a los n i v e l e s d e H b F p u e d e n a u m e n t a r d e u n 4 % a u n 1 5 % . E s t e
h e c h o p u e d e d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a de dolor, la s e v e r i d a d d e la a n e m i a y
a m i n o r a r el r i e s g o d e s n d r o m e torcico a g u d o . S e h a d e s c r i t o t o x i c i d a d a
corto p l a z o ( c i t o p e n i a s , m u c o s i t i s ) , pero n o r m a l m e n t e e s r e v e r s i b l e . R e s p e c to al e f e c t o l e u c e m o g n i c o , e s e s p e c i a l m e n t e i n t e r e s a n t e e n l o s n i o s . Otros
i n h i b i d o r e s d e la r i b o n u c l e o t i d o r e d u c t a s a estn e n f a s e de e n s a y o experim e n t a l . L a h i d r o x i u r e a s e d e b e c o n s i d e r a r e n los p a c i e n t e s c o n crisis s e v e ras r e p e t i d a s (> 3 por ao) o A N C . S e d e b e utilizar e n c o l a b o r a c i n c o n u n a
hematlogo experimentado en anemia drepanoctica. L a dosis normalmente
se v a l o r a p a r a m a x i m i z a r l a p r o d u c c i n de H b F m i e n t r a s s e c o n s e r v a el
r e c u e n t o de p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) a l r e d e d o r d e 2 . 0 0 0 a 2 . 5 0 0 . L a m a yora d e los p a c i e n t e s e x p e r i m e n t a n u n a r e d u c c i n el n m e r o total d e clulas b l a n c a s , q u e p u e d e s e r b e n e f i c i o s o .
L o s c o m p u e s t o s de butirato p a r e c e que b l o q u e a n el p a s o d e h e m o g l o b i n a
fetal a a d u l t a . E s t o s c o m p u e s t o s t a m b i n p u e d e n s e r c a p a c e s d e a u m e n t a r
el n m e r o d e ertroblastos q u e e x p r e s a n y-globina y p o s i b l e m e n t e l a Hb F.
Los b e n e f i c i o s e s t n m i t i g a d o s por la n e u r o t o x i c i d a d , n u s e a s y v m i t o s .
R e g m e n e s q u e c o m b i n a n p u l s o s de d o s i s de butirato y h i d r o x i u r e a han
dado resultados prometedores.
L o s c o m p u e s t o s v a s o a c t i v o s , c o m o los a g e n t e s v a s o d i l a t a d o r e s , no se
h a n p r o b a d o e f i c a c e s . El x i d o ntrico p u e d e a u m e n t a r la a f i n i d a d por el 0
de los d r e p a n o c i t o s (18, 19).
N o s e h a c o m p r o b a d o q u e los factores de crecimiento c o m o la eritropoyetina t e n g a n un i m p a c t o m a y o r (20).
L a terapia g n i c a p u e d e d a r r e s u l t a d o s e n el futuro.
2
5.
6.
O t r o s sndromes
con
drepanocitos
Hemoglobina de la drepanocitosis. L a Hb C (fi 6 glu lis) s e e n c u e n t r a e n el 3 %

de los a f r o a m e r i c a n o s . E n la e n f e r m e d a d d e la Hb C los p a c i e n t e s tienen u n a c a d e n a
l anormal porque h e r e d a n u n a c a d e n a B d e un progenitor y l a otra c a d e n a p del otro.
Los hallazgos c l n i c o s s o n s i m i l a r e s a los de la d r e p a n o c i t o s i s ; sin e m b a r g o ,
estos p a c i e n t e s n o r m a l m e n t e t i e n e n u n o s hematcritos m s altos ( m e n o s hemolisis), m e n o s c r i s i s d o l o r o s a s e i n f e c c i o n e s y u n a alta f r e c u e n c i a d e retinopata y e s plenomegalia. N o s e c o n s i d e r a que h a y a mayor frecuencia d e necrosis asptica que
en la d r e p a n o c i t o s i s . L a f i s i o p a t o l o g a d e la interaccin entre la H b S y la C todava
es p o c o c o n o c i d a . L a H b C t i e n d e a f o r m a r c r i s t a l e s . El h e m a t o c r i t o alto a u m e n t a la
v i s c o s i d a d s a n g u n e a y p u e d e p r o m o v e r la d r e p a n o c i t o s i s . C u r i o s a m e n t e los H b C
homocigotos clnicamente estn bien.
MAZZA
H E M A T O L O G A
CAPITULO
El d i a g n s t i c o e s similar al d e la H b S . L a H b C m i g r a a la posicin de la Hb A
e n los s i s t e m a s d e gel d e electroforesis q u e s e utilizan d e f o r m a rutinaria., pero los
l a b o r a t o r i o s clnicos pronto d e t e c t a r n los t r a s t o r n o s por H b S C por tcnicas de gel y
columna.
Un hallazgo d i a g n s t i c o clave a s o c i a d o c o n la H b C e s la p r e s e n c i a de dianoci.
tos e n el frotis perifrico c o n un v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o n o r m a l ( V C M ) . Lospac i e n t e s c o n H b S C t i e n e n m u c h o s d i a n o c i t o s , as c o m o d r e p a n o c i t o s .
L a talasemia de hemoglobina S - B (talasemia S) p r e s e n t a un a s p e c t o muy p .
r e c i d o a l a a n e m i a d r e p a n o c t i c a . A p a r e c e por h e r e d a r a l e l o s B d e u n o d e los progen i t o r e s y /3-talasemia d e l otro. L o s p a c i e n t e s c o n t a l a s e m i a / i - g l o b i n a , q u e fabrican
u n a g l o b i n a BO a n o r m a l , tienden a e s t a r a f e c t a d o s d e u n a f o r m a a l g o ms severa
( c a s i I d n t i c a a la a n e m i a drepanoctica) q u e los p a c i e n t e s c o n / i - t a l a s e m i a +Hb S,
q u e t i e n e n u n o s n i v e l e s d e / ' - g l o b i n a del 5 % ai 1 5 % d e la n o r m a l i d a d . L o s pacientes
c o n H b S - t a l a s e m l a p u e d e n p r e s e n t a r e s p l e n o m e g a l i a p e r s i s t e n t e , particularmente
e n l a / i - t a l a s e m i a +Hb S . U n r a s g o d i a g n s t i c o c l a v e e s l a p r e s e n c i a de microcitosis
o e s p l e n o m e g a l i a e n los p a c i e n t e s c o n s n d r o m e d r e p a n o c t i c o d e m o d e r a d o a mod e r a d a m e n t e s e v e r o , u n a H b A 2 e l e v a d a , as c o m o m i c r o c i t o s i s e n u n o de los progenitores.
H e m o g l o b i n a S E , S D , S-c<-talasema. L a H b S D y la H b S E tienen generalmente v a r i a b l e d r e p a n o c i t o s i s clnica por la c o h e r e n c i a d e H b D o H b E c o n Hb S, por
a n a l o g a al trastorno por H b S C . L a a - t a l a s e m i a e s muy c o m n en los afroamericanos '(vase l a d i s c u s i n del tratamiento e n la s e c c i n titulada Metahemoglobinemia) y t i e n d e a reducir la s e v e r i d a d d e la a n e m i a d r e p a n o c t i c a r e d u c i e n d o la conc e n t r a c i n intracelular d e h e m o g l o b i n a . U n r a s g o c l a v e e s l a microcitosis sin
e l e v a c i n d e la H b A 2 . E l resultado en c a d a p a c i e n t e e s extraordinariamente difcil
de discernir.
Tabla 6-2.
E M O G L O S I N O P A T A S
Frmacos que inducen hemolisis en pacientes con hemoglobinas inestables
Antipaldicos
Sulfonamidas
Otros
prirnaquina
Guinacrina
pentaquina
Pamaquina
Sulfacetamida
Sulfametoxazol
Sulfanilamida
Sulfapiridina
Acetanilida
Acido nalldxico
Nitrofurantona
Azul de toluidina
H e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s (Hb
Koln)
L a s h e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s resultan d e m u t a c i o n e s q u e c a m b i a n la secuencia
d e a m i n o c i d o s d e u n a d e las c a d e n a s de g l o b i n a e n r e g i o n e s crticas p a r a la solubil i d a d o l a u n i n a l a mitad h e m . M s de c i e n m u t a c i o n e s s e h a n documentado, la
mayora c o n m o d e r a d a inestabilidad.
Gentica
fisiopatologa
Diagnstico
L a e x t e n s i n de sangre p e r i f r i c a p r e s e n t a h i p o c r o m a , poiquilocitosis, a n i s o citosis y reticulocitosis. E s t i g m a s h a b i t u a l e s de a n e m i a hemoltica (p. ej., lactato
d e s h i d r o g e n a s , haptoblobina, b l l i r r u b i n e m i a indirecta, o r g a n o m e g a l l a ) . L a t i n c i n
supravital (metil violeta 1 %) d e m u e s t r a l o s c u e r p o s de H e i n z p r e e x i s t e n t e s , p e r o no
induce la precipitacin d e las h e m o g l o b i n a s inestables. L o s c u e r p o s d e H e i n z c o n
f r e c u e n c i a s o n e s c a s o s o estn a u s e n t e s si existe b a z o . L a prueba de termoestabllidad precipita la h e m o g l o b i n a i n e s t a b l e e x p u e s t a a 5 0 C e n un t a m p n a p r o p i a do; q u e s e detecta c o m o un a u m e n t o d e la turbldez.
La electroforesis de h e m o g l o b i n a e s u n a p r u e b a p o c o e x c l u y e m e p a r a h e m o g l o b i n a s inestables; c o n f r e c u e n c i a e s n o r m a l d e b i d o a u n a sustitucin d e a m i nocido elctricamente neutra, p e r o s e d e b e realizar.
Tratamiento (dependiendo d ela severidad)
1.
2.
3.
4.
A c i d o flico, 1 m g al d a a d m i n i s t r a d o por va o r a l .
L o s f r m a c o s oxidantes (p. ej., antipaldicos) s e d e b e n evitar ( T a b l a 6-2).
L a e s p l e n e c t o m a p u e d e s e r til p a r a reducir los s n t o m a s e n a l g u n o s p a cientes.
L a s transfusiones s e p u e d e n n e c e s i t a r , e s p e c i a l m e n t e e n n i o s , h a s t a q u e
p u e d a realizarse la e s p l e n e c t o m a .
H e m o g l o b i n a s c o n a l t e r a c i n d e la a f i n i d a d p o r
Las h e m o g l o b i n a s c o n a l t e r a c i n d e la a f i n i d a d por el o x g e n o s e d e b e n a sustituciones d e aminocidos q u e a l t e r a n la i n f e r a s e a / ' c o n el h e m n e c e s a r i a p a r a u n a

afinidad por el oxgeno n o r m a l . L a s v a r i a n t e s d e la c a d e n a /i s e d e t e c t a n c o n c i n c o
v e c e s m s f r e c u e n c i a q u e las v a r i a n t e s d e la c a d e n a gi. P u e d e haber t a m b i n m u t a ciones q u e alteran la unin d e 2 , 3 - D P G .
2
L a h e r e n c i a n o r m a l m e n t e e s de tipo a u t o s m i c a d o m i n a n t e , a u n q u e la proporc i n d e m u t a c i o n e s e s p o n t n e a e s alta. El 8 0 % a f e c t a n a l a c a d e n a i. S e detectan

p o c a s v a r i a n t e s d e la c a d e n a a p o r q u e el g e n o m a c o n t i e n e cuatro copias de les
g e n e s a. L a h e r e n c i a d e uno solo d e los a l e l o s a p a r a h e m o g l o b i n a inestable pueds
c o n d u c i r a u n a e n f e r m e d a d subclnica m s m o d e r a d a , q u e e s ms difcil de detectar. L a s h e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s tienden a d e s n a t u r a l i z a r s e (precipitar) espontn e a m e n t e e n el G R , f o r m a n d o a g r e g a d o s d e n o m i n a d o s c u e r p o s d e H e i n z .
oxgeno
H e m o g l o b i n a s con alta afinidad p o r e l o x i g e n o

E s t a s h e m o g l o b i n a s p r o d u c e n u n a d e s v i a c i n a la i z q u i e r d a de la c u r v a d e d i s o ciacin d e la h e m o g l o b i n a , q u e c o m o r e s u l t a d o origina u n a m e n o r liberacin d e oxgeno a los tejidos a u n a P 0 c a p i l a r n o r m a l (Fig. 6-2).
2
R a s g o s clnicos
1.
2.
3.
(muy
variables)
A n e m i a h e m o l t i c a , q u e s e p r e s e n t a f r e c u e n t e m e n t e e n la Infancia, asociada c o n ictericia y e s p l e n o m e g a l i a . F r e c u e n t e m e n t e e s episdica, precipuau

por u n a i n f e c c i n o f r m a c o s o x i d a n t e s ( T a b l a 6-2).
Clculos biliares.
, .
C i a n o s i s , si la m u t a c i n t a m b i n s e a s o c i a a m e t a h e m o g l o b i n a , como <
sultado d e un efecto pleiotrpico e n la s o l u b i l i d a d y e n la interaccin ne
globina.
e
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L a h e r e n c i a es a u t o s m i c a d o m i n a n t e .
L o s pacientes c o n f r e c u e n c i a e s t n a s i n t o m t i c o s .
L a mayora p r e s e n t a n p o l i c i t e m i a c o n eritrocitosis.
L a a u s e n c i a de e s p l e n o m e g a l i a e s un h a l l a z g o diagnstico c l a v e (a no s e r
q u e la h e m o g l o b i n a t a m b i n s e a i n e s t a b l e , lo c u a l e s raro).
El diagnstico s e r e a l i z a p o r la p r e s e n c i a d e u n a P b a j a y c a m b i o s e n la
c u r v a d e disociacin d e la h e m o g l o b i n a .
R a r a v e z se n e c e s i t a t r a t a m i e n t o , a no ser q u e h a y a eritrocitosis ( h e m a t o c r i to > 50-60) y s e n e c e s i t e f l e b o t o m a .
5 0
g>
M A Z Z A
Hemoglobinas
C A P I T U L O
H E M A T O L O G A
1.
d ebaja afinidad y H b M
2.
3.
Las h e m o g l o b i n a s d e b a j a a f i n i d a d y la H b M tienen u n a d e s v i a c i n a la dererh

de la c u r v a d e disociacin o r i g i n a n d o un a u m e n t o de la l i b e r a c i n d e oxgeno. cian
sis y s e u d o a n e m i a e n a l g u n o s c a s o s ( F i g . 6-2).
1.
2.
3.
L a h e r e n c i a es a u t o s m i c a d o m i n a n t e .
L a actividad d e la N A D H d i a f o r a s a e s n o r m a ! ( a u s e n c i a d e metahernoqioh'
nemia).
'
*
L o s p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a e s t n a s i n t o m t i c o s p o r q u e la liberacin d
o x g e n o a los tejidos e s n o r m a l .
'
A l g u n o s c a s o s p u e d e n e s t a r a s o c i a d o s a a n e m i a h e m o l t i c a moderada
El diagnstico s e r e a l i z a c o n u n a c u r v a de 0 d e d i s o c i a c i n d e s p l a z a d a a d e r e c h a y m a y o r d e la P
normal.
N o existe una t e r a p i a e f i c a z . L o s p a c i e n t e s n o r m a l m e n t e no estn asintomticos.
5
4.
5.
5 0
6.
Metahemoglobinemia
L a m e t a h e m o g l o b i n e m i a a p a r e c e c u a n d o el hierro est e n l a f o r m a ionizada (frrica) e n m s de! 1% d e l a s c l u l a s .
Gentica
Las f o r m a s c o n g n i t a s s o n h e r e d i t a r i a s d e f o r m a a u t o s m i c a d o m i n a n t e (Hb M)
p o r un e s t a d o alterado d e l hierro o x i d a d o q u e p r o c e d e de u n a m u t a c i n d e las cadenas d e g i o b i n a . T a m b i n h a y u n a f o r m a a u t o s m i c a r e c e s i v a , b a s t a n t e rara, que se
d e b e a u n a d e f i c i e n c i a d e la m e t a h e m o g l o b i n a r e d u c t a s a . L a metahemoglobinemia
a d q u i r i d a s e e n c u e n t r a c o n m s f r e c u e n c i a y e s d e b i d a a la e x p o s i c i n a txicas
( T a b l a 6-1). L a a l t e r a c i n c o n g n i t a a p a r e c e d e f o r m a s e c u n d a r i a al dficit de la
N A D H d i a f o r a s a , q u e e s n e c e s a r i a p a r a el m a n t e n i m i e n t o d e la hemoglobina en,
e s t a d o ferroso. L a a l t e r a c i n adquirida existe d e f o r m a s e c u n d a r i a a frmacos o
s u s t a n c i a s txicas q u e o x i d a n el hierro d e l h e m d i r e c t a m e n t e .
Caractersticas
clnicas
Los p a c i e n t e s c o n m e t a h e m o g l o b i n e m i a c o n g n i t a e s t n c i a n t i c o s , que en prim e r lugar e s de i m p o r t a n c i a c o s m t i c a . G e n e r a l m e n t e s i g u e un c u r s o benigno. En la

f o r m a a d q u i r i d a , la c i a n o s i s refleja u n a alteracin a g u d a d e la liberacin de oxgeno
a los tejidos. L a m e t a h e m o g l o b i n a tiene u n a afinidad m u y a l t a por el oxgeno y no
l i b e r a el o x g e n o bien a los tejidos. L o s n i v e l e s de m e t a h e m o g l o b i n a mayores cel
5 0 % p u e d e n s e r r p i d a m e n t e f a t a l e s . L o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n h i p o x i a (p.ej., cianosis, c e f a l e a , vrtigo, a l t e r a c i n del e s t a d o mental), pero u n a P 0 arterial n o r m a l .
2
Hallazgos d e laboratorio
Tratamiento
P a r a la metahemoglobinemia c o n g n i t a el tratamiento e s u n o d e los siguientes:
ti
c i d o a s c r b i c o , 3 0 0 m g a 6 0 0 m g diarios por v a o r a l , divididos e n tres o

cuatro d o s i s .
A z u l d e m e t i l e n o , 6 0 m g va oral tres o cuatro v e c e s al da.
R i b o f l a v i n a , 20 m g al da.
Sndromes t a i a s m i c c s
Definicin
(21, 2 2 )
Los s n d r o m e s t a l a s m i c o s s o n e n f e r m e d a d e s d e h e r e n c i a h e t e r o g n e a q u e
p r o c e d e n d e m u t a c i o n e s e n los g e n e s d e la g l o b i n a q u e r e d u c e n o a n u l a n totalmente
la sntesis d e u n a o m s d e las c a d e n a s de g l o b i n a . O r i g i n a h i p o c r o m a y microcitosis, y e n las f o r m a s m s s e v e r a s , a n e m i a . C o m o grupo, c o m p o n e n el m s c o m n d e
alteraciones d e un s o l o g e n c o n o c i d a s .
1.
3.
4.
x-talasemia. D i s m i n u c i n (a"*-talasemia) o a u s e n c i a (c-talasemia) d e la s n t e s i s d e cz-globina.

/-talasemia. D i s m i n u c i n (/T-talasemia) o a u s e n c i a (/3-talasemia) d e la s n tesis de /i-globina.
/i-talasemia. L a s n t e s i s d e a m b a s g l o b i n a s , 5 y f!, est d i s m i n u i d a o
ausente.
Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal. E n estas c o n d i c i o n e s la
sntesis d e u n a g r a n c a n t i d a d d e h e m o g l o b i n a fetal persiste en el adulto.
E s t a s c o n d i c i o n e s no c a u s a n a l t e r a c i o n e s c l n i c a s , p e r o s o n importantes
p o r q u e influyen r e c p r o c a m e n t e c o n las t a l a s e m i a s y la a n e m i a d r e p a n o c t i c a p a r a d i s m i n u i r la s e v e r i d a d .
Fisiopatologa
La sntesis d e f e c t u o s a d e l a s c a d e n a s de g l o b i n a p r o d u c e lo siguiente: primero
se f o r m a n t e t r m e r o s d e h e m o g l o b i n a d e f e c t u o s o s , c a u s a n d o h i p o c r o m a y m i c r o c i tosis; s e g u n d o , la sntesis d e c a d e n a s d e globina no a f e c t a d a s continua a un ritmo
normal, originando u n a a c u m u l a c i n d e c a d e n a s libres ( d e s a p a r e a d a s ) d e g l o b i n a .
stas o s o n i n s o l u b l e s , e s p e c i a l m e n t e las c a d e n a s rx e n l a / i - t a l a s e m i a , o forman
u n a s h e m o g l o b i n a s a n o r m a l e s q u e tienen p r o p i e d a d e s a t p i c a s , c o m o o c u r r e e n la
-.-talasemia. L o s s n d r o m e s clnicos s e d e n o m i n a n s e g n los efectos a d v e r s o s fisiolgicos de las c a d e n a s d e s a p a r e a d a s de g l o b i n a , i n c l u s o c u a n d o el fallo d e la sntesis de h e m o g l o b i n a p r o d u c e el g o l p e d e h i p o c r o m a y m i c r o c i t o s i s q u e f r e c u e n t e mente d a la p i s t a d i a g n s t i c a c l a v e .
Importancia
En la e n f e r m e d a d c o n g n i t a la s a n g r e p u e d e a p a r e c e r d e c o l o r chocolate. Los
l a b o r a t o r i o s p u e d e n m e d i r r p i d a m e n t e la m e t a h e m o g l o b i n a m e d i a n t e absorcin
p t i c a ; un h a l l a z g o c l a v e e s la c i a n o s i s c o n P 0 normal.
Los p a c i e n t e s n o r m a l m e n t e estn a s i n t o m t i c o s .
P a r a la m e t a h e m o g l o b i n e m i a t x i c a (adquirida) d e b e tratarse r p i d a m e n t e
con a z u l d e metileno 1 m g por k i l o g r a m o d e p e s o c o r p o r a l , a d m i n i s t r a d o por va
intravenosa. E l a z u l de m e t i l e n o s e d e b e u s a r c o n c a u t e l a (slo si la m e t a h e m o g l o b i nemia e s d e vital tratamiento) e n p a c i e n t e s c o n dficit d e G 6 P D en los q u e p u e d a
aparecer hemolisis.
2.
fisiopatologa
clnica
Las f o r m a s s e v e r a s d e t a l a s e m i a s o n el principa! p r o b l e m a d e s a l u d e n m u c h a s
z o n a s del m u n d o , pero r a r a v e z s e v e n e n l a p o b l a c i n a d u l t a d e E s t a d o s U n i d o s .
Son e n f e r m e d a d e s i m p o r t a n t e s d e s d e un punto d e v i s t a t e r i c o p o r q u e - e s t n m u y
bien c a r a c t e r i z a d a s e n los n i v e l e s m o l e c u l a r , gentico y c e l u l a r . (El autor s e refiere a
las bibliografas utilizadas p a r a e s t a informacin, q u e t o d a v a no tienen i m p a c t o directo e n el d i a g n s t i c o d a a d a y tratamiento.) L o s p a c i e n t e s talasmicos s e v e r a mente a f e c t a d o s p r e s e n t a n c o m p l e j o s p r o b l e m a s de m a n e j o y d e b e n s e r referidos al
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
e s p e c i a l i s t a . P a r a l a m a y o r a d e los Internistas el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de las ta

s e m l a s y el dficit d e hierro y el r e c o n o c i m i e n t o d e las p e r s o n a s a f e c t a d a s se\
r a m e n t e d e t a l a s e m i a s o n c o n s i d e r a c i o n e s i m p o r t a n t e s . L a t a l a s e m i a es la enf<
m e d a d g e n t i c a m s f r e c u e n t e en el h o m b r e . S u a l t a f r e c u e n c i a s e d e b e a la vena
s e l e c t i v a q u e p r e s e n t a n los h e t e r o c i g o t o s e n l a s z o n a s d o n d e la m a l a r i a es ene
mica.
x-talasemias
L a s f o r m a s m s f r e c u e n t e s d e a - t a l a s e m i a s p r o c e d e n d e la d e l e c i n de uno, de
t r e s o l o s c u a t r o l o c i d e g e n e s d e la a - g l o b i n a p r o c e d e n t e s d e l a s d o s copias c
c r o m o s o m a 1 6 p r e s e n t e s e n los h u m a n o s n o r m a l e s . L a s f o r m a s a n l o g a s que i
a f e c t a n a la d e l e c i n de g e n e s , p e r o q u e , e n c a m b i o , s e p r o d u c e n d e mutacin
q u e a l t e r a n la f u n c i n d e u n a o m s c o p i a s del g e n , a s c o m o los s n d r o m e s mixt
en l o s q u e e s t n p r e s e n t e s a m b a s f o r m a s , d e l e c i o n a d a y no d e l e c i o n a d a , tambii
s e h a n d e s c r i t o . S i n e m b a r g o , hay m u c h o inters e n s u i n v e s t i g a c i n en este m
m e n t . L a a - t a l a s e m i a e s e x t r e m a d a m e n t e c o m n e n A s i a y la c u e n c a mediten
nea, a s c o m o e n la p o b l a c i n i n d g e n a a m e r i c a n a .
F i s i o p a t o l o g a y g e n t i c a . L o s tipos de a - t a l a s e m i a c l s i c o s s e h a n definido p
el n m e r o de g e n e s a f e c t a d o s . L a a-talasemia 2, el e s t a d o d e portador silenci
so, e s d e b i d o a la d e l e c i n d e uno d e los cuatro a l e l o s . E s a s i n t o m t i c a , pero trar
m i s i b l e c o m o un r a s g o q u e p u e d e aadir s e v e r i d a d e n la d e s c e n d e n c i a c o n herenc
a d i c i o n a l d e a l e l o s d e a - t a l a s e m i a del otro progenitor.
A - t a l a s e m i a 1 p r o c e d e d e la delecin de las d o s c o p i a s u n i d a s d e los genes i
la a - g l o b i n a del m i s m o c r o m o s o m a ( i n c i s ) . E n la e x t e n s i n c o n m n i m a anemia i
ven c a m b i o s h i p o c r m i c o s m o d e r a d o s y microctcos y p u e d e p a r e c e r s e al ras<
/ - t a l a s m i c o , pero s i n e l e v a c i n de la H b A y n o r m a l m e n t e c o n c a m b i o s mern
dramticos.
L a e n f e r m e d a d de la h e m o g l o b i n a H a f e c t a a l a h e r e n c i a d e la a-talasemia
( c i s ) d e un progenitor y a l a a - t a l a s e m l a 2 del otro, por tanto, tres de los cuatro alel
de la a - g l o b i n a no e s t n . S l o s e f o r m a u n a p e q u e a c a n t i d a d d e H b A . E l exceso <
c a d e n a s p s e a c u m u l a n e n el adulto, f o r m a n d o H b H (/4), u n a h e m o g l o b i n a anorrr
q u e s e c o m p o r t a c o m o u n a h e m o g l o b i n a i n e s t a b l e . E s t o s p a c i e n t e s tienen una an
mia h e m o l t i c a d e m o d e r a d a a m o d e r a d a m e n t e s e v e r a c o n l o s e s t i g m a s habitale
e x a c e r b a d a por las i n f e c c i o n e s , f r m a c o s y otros e s t r e s a n t e s o x i d a t i v o s (muy par
c i d o s a los p a c i e n t e s c o n h e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s y dficit d e giucosa-6-fosfa
d e s h i d r o g e n a s a [ G 6 P D ] ) . L a s c a d e n a s B libres s o n m s s o l u b l e s q u e las cadenas
l i b r e s , t a n t o q u e los p r e c u r s o r e s ehtroblsticos n o r m a l m e n t e p e r d u r a n s u desarro
en la m d u l a s e a , a d i f e r e n c i a d e en la / J - t a l a s e m i a s e v e r a . E l l a s p u e d e n sobrevi'
en la v i d a a d u l t a . E s t o o c u r r e c o n m s f r e c u e n c i a e n a s i t i c o s , m e n o s en los de
c u e n c a m e d i t e r r n e a y r a r a m e n t e e n los a f r o a m e r i c a n o s .
El h d r o p s fetal c o n la Hb de Barts (y4) a f e c t a a la h e r e n c i a d e los dos crom
s o m a s d e la a - t a l a s e m i a d e a m b o s p r o g e n i t o r e s , o r i g i n a n d o u n a a u s e n c i a total (
los g e n e s d e la g l o b i n a y, por tanto, no h a y sntesis d e h e m o g l o b i n a ni fetal ni adult
L a H b d e B a r t s c o n s i s t e s l o e n c a d e n a s y a c u m u l a d a s . L a H b d e B a r t s e s moder
d a m e n t e i n s o l u b l e . M s Importante e s q u e la H b d e B a r t s s e c o m p o r t a como ui
h e m o g l o b i n a c o n u n a a f i n i d a d e x t r e m a d a m e n t e alta c o n u n a d e s v i a c i n dramtii
de la c u r v a d e d i s o c i a c i n d e l o x g e n o a la i z q u i e r d a , d e f o r m a similar a la que apar
ce c o n el e n v e n e n a m i e n t o por m o n x i d o de c a r b o n o . N o h a y liberacin de oxigene
los tejidos. L o s nios d e s a r r o l l a n u n a i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o n g e s t i v a severa (/
d r o p s ) y n o r m a l m e n t e m u e r e n intratero. H a y u n a t a s a a u m e n t a d a de polihldrar
m o s y d e m o r b i l i d a d m a t e r n a durante las p r i m e r a s e t a p a s del e m b a r a z o .
2
a-talasemia en las p o b l a c i o n e s afroamericanas. L a d e l e c i n de uno de I'

a l e l o s d e la a - g l o b i n a a p a r e c e e n un 1 0 % a 3 0 % d e d i s t i n t a s p o b l a c i o n e s africans
por tanto, el r a s g o d e a - t a l a s e m i a 2 es e x t r e m a d a m e n t e f r e c u e n t e . L a a-talasemif
C A P T U L O
tiende a interactuar m u t u a m e n t e c o n los s n d r o m e s d r e p a n o c t i c o s p a r a r e d u c i r liger a m e n t e la s e v e r i d a d . El h o m o c i g o t o d e a - t a l a s e m i a 2 (p. ej., d e l e c i n d e u n a c o p i a

de c a d a c r o m o s o m a en la t r a n s f e r e n c i a t a m b i n es f r e c u e n t e , p e r o el c r o m o s o m a
de la x - t a l a s e m i a 1 p r c t i c a m e n t e no e x i s t e e n estas p o b l a c i o n e s ; por t a n t o , la enferm e d a d por H b H y el h d r o p s s o n m u y r a r o s .
La a-talasemia c o n H b C o n s t a n t S p r i n g p r o c e d e d e u n a m u t a c i n e n el c o d n
de t r a n s d u c c i n terminal d e l g e n d e la a-globlna; por tanto, los r i b o s o m a s leen
a travs de ellos e i n c o r p o r a n 31 a m i n o c i d o s extras en la z o n a c a r b o x i l o - t e r m i n a l
de l a c a d e n a de --globina. A d e m s d e e s t a elongacin d e la c a d e n a a, la p r o d u c c i n
o c u r r e a slo el 1% d e la v e l o c i d a d n o r m a l ; as el gen C o n s t a n t S p r i n g s e c o m p o r t a
c o m o un g e n de a - g l o b i n a . L a H b C o n s t a n t S p r i n g e s muy c o m n e n l a s p o b l a c i o n e s
a s i t i c a s , en las c u a l e s la a - t a l a s e m a e s m u y frecuente e interacta c o n l a i - t a l a s e m i a c o m o si fuera un g e n d e la a - t a l a s e m i a . C o m o la H b C o n s t a n t S p r i n g s i e m pre est ligado a un alelo y. n o r m a l e n el m i s m o c r o m o s o m a , el h d r o p s fetal no
aparece.
La a-talasemia sin d e l e c i n e s m s frecuente e n las p o b l a c i o n e s m e d i t e r r n e a s q u e e n las asiticas, a u n q u e a m b a s f o r m a s , d e l e c i o n a d a y no d e l e c i o n a d a , s e
ven c o n m u c h a f r e c u e n c i a e n a m b a s p o b l a c i o n e s ( 5 % - 1 5 % - f r e c u e n c i a g e n t i c a ) . A
e f e c t o s prcticos, s i g u e el m i s m o e s q u e m a fisiopatolgico d e s c r i t o e n l a d i s c u s i n
de los tipos clsicos en la s e c c i n d e l a s a-talasemias (6).
D i a g n s t i c o . El r a s g o a - t a l a s m i c o s e r e c o n o c e c o m o u n a m i c r o c i t o s i s e n p a c i e n t e s c o n a n e m i a m n i m a o s i n e l l a y u n a extensin caracterstica c o n p o b l a c i o n e s
microcticas h i p o c r o m a s c o n un n m e r o e x c e s i v o de d i a n o c i t o s y a n i s o c i t o s i s . E l
r a s g o d e a - t a l a s e m i a 2 p u e d e p e r m a n e c e r c o m p l e t a m e n t e silente e n lo q u e s e refiere a los h a l l a z g o s d e laboratorio y a los s n t o m a s . L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d por
Hb H p r e s e n t a n e v i d e n c i a s d e h e m o l i s i s , a v e c e s c o n ictericia n e o n a t a l , p o r q u e el
d e f e c t o del g e n de la a - g l o b i n a s e e x p r e s a intratero. L o s n e o n a t o s t i e n e n u n o s
n i v e l e s d e H b de Barts altos ( a u s e n t e e n los n e o n a t o s n o r m a l e s ) y, c o m o l o s a f e c t a dos a d u l t o s , tienen a n e m i a m i c r o c t i c a c o n e s t i g m a s de h e m o l i s i s . L a H b H s e d e t e c ta r p i d a m e n t e c o n t c n i c a s d e h i b r i d a c i n molecular. L o s e s t u d i o s d e A D N o la
v a l o r a c i n de la sntesis d e g l o b i n a p u e d e n confirmar el d i a g n s t i c o i n t r a t e r o . E l
h d r o p s fetal s e d i a g n o s t i c a r p i d a m e n t e por la p r e s e n c i a d e un nio h i d r p i c o en
a u s e n c i a d e i n c o m p a t i b l i d a d i n m u n e R h o A B O y p r e d o m i n i o d e la H b d e B a r t s por
e l e c t r o f o r e s i s , as c o m o c o n la m i c r o c i t o s i s e h i p o c r o m a c a r a c t e r s t i c a s h a l l a d a s en
la e x t e n s i n .
Tratamiento y profilaxis. E l h d r o p s fetal e s la nica f o r m a de a - t a l a s e m i a e n l a
q u e e n la a c t u a l i d a d s e r e c o m i e n d a u n a intervencin p r e n a t a l . S e d e t e c t a r p i d a m e n t e por la a u s e n c i a d e las b a n d a s d e u n a c a d e n a de g l o b i n a en el a n l i s i s g e n t i co S o u t h e r n blot de A D N d e lquido anrnitico o m u e s t r a s d e v e l l o s i d a d e s c o r i a l e s
( M V C ) . P r o n t o ser p o s i b l e llegar al d i a g n s t i c o prenatal m e d i a n t e l a t c n i c a d e
P C R . E l abordaje g e n e r a l e s s i m i l a r al d e s c r i t o p a r a la a n e m i a d r e p a n o c t i c a . E l
r a s g o a-talasmico no r e q u i e r e otro t r a t a m i e n t o que no s e a el c o n s e j o g e n t i c o a los
p a d r e s . L a e n f e r m e d a d por H b H s e d e b e m a n e j a r c o n p r i n c i p i o s g e n e r a l e s s i m i l a r e s
a los d e los p a c i e n t e s c o n h e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s : evitar los f r m a c o s o x i d a n t e s ,
e s p l e n e c t o m a en la a n e m i a s e v e r a y un u s o r a z o n a b l e d e las t r a n s f u s i o n e s . L a
e n f e r m e d a d por Hb H n o r m a l m e n t e e s c o m p a t i b l e c o n la s u p e r v i v e n c i a h a s t a la v i d a
adulta.
/>'-talasema. H a n s i d o d e s c r i t a s c a s i 5 0 f o r m a s de / i - t a l a s e m i a e n d i s t i n t o s grupos tnicos, las c u a l e s s e d e f i n e n n i c a m e n t e por m u t a c i o n e s e s p e c f i c a s d e s c r i t a s
m e d i a n t e m t o d o s d e c l o n a c i n d e g e n e s . L a condicin e s u b i c u a , p e r o e s p e c i a l m e n t e e n las p o b l a c i o n e s d e la c u e n c a m e d i t e r r n e a , asitica y a f r i c a n a . S e p i e n s a
q u e la m a l a r i a tiene a l g n e f e c t o s o b r e l a f r e c u e n c i a g e n t i c a d e v a r i o s s n d r o m e s
,6'-talasmicos, c o m o e n la a - t a l a s e m i a , s n d r o m e s d r e p a n o c t i c o s y e n o t r a s h e m o g l o b i n o p a t i a s . L a s e v e r i d a d clnica e s m u y h e t e r o g n e a . U n s o l o g e n d e / j - g l o b i n a
s i g n i f i c a q u e las a l t e r a c i o n e s d e la c a d e n a p s e h e r e d a c o m o un r a s g o m e n d e l i a n o
s i m p l e : los p a c i e n t e s s o n h e t e r o c i g o t o s ( r a s g o /i-talasmico) u h o m o c i g o t o s (/'-tala-
M A2ZA
C A P I T U L O
HEMATOLOGIA
semia intermedia o / i - t a l a s e m i a mayor). L a / i - t a l a s e m i a intermedia y la /i-talasemia

mayor s e diferencian en q u e los p a c i e n t e s c o n este ltimo s n d r o m e n e c e s i t a n transfusiones p a r a sobrevivir, mientras q u e los pacientes con / i - t a l a s e m i a intermedia
pueden sobrevivir sin ellas.
Fisiopatologa. L a s formas d e t a l a s e m i a surgen de m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n casi
cada p a s o de la e x p r e s i n d e os g e n e s de globina (p. ej., trascripcin, traslocacin,
procesamiento y los s i g u i e n t e s ) . L a sntesis de /i-globina r e p r o d u c i d a o a u s e n t e impide la a c u m u l a c i n d e h e m o g l o b i n a y, por tanto, as clulas s o n h l p o c r o m a s y mlcrocticas. L a s c a d e n a s libres de a-globina se a c u m u l a n y precipitan durante el desarrollo Inicial d e los eritroblastos porque las c a d e n a s a s o n m u y i n s o l u b l e s . Las
inclusiones d e a - g l o b i n a s o n altamente txicas p a r a los eritroblastos, originando la
destruccin intramedular de los m i s m o s (eritropoyesis ineficaz). P o c o s precursores
que s o b r e v i v e n la f a s e reticulocito eritrocito y stos tienen u n a v i d a m e d i a acortada
(anemia hemoltica). L a a n e m i a e s t i m u l a a la eritropoyetina, que e s t i m u l a todava
ms el crecimiento ineficaz de la m d u l a sea; c o n f r e c u e n c i a e x i s t e invasin del
hueso cortical y en a l g u n o s c a s o s s e forman f o c o s de h e m a t o p o y e s i s extramedular,
que se p r e s e n t a n clnicamente c o m o m a s a s o c u p a n t e s de e s p a c i o s e m e j a n d o a los
linfomas.
Los p a c i e n t e s t a l a s m i c o s h o m o c i g o t o s s e v e r a m e n t e a f e c t a d o s p r e s e n t a n una
facies caracterstica m o n g o l o i d e d e b i d a al crecimiento de la m d u l a s e a en los
maxilares y en el c r n e o . T a m b i n p r e s e n t a n a n e m i a profunda c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a , e s t i g m a s de h e m o l i s i s , h e p a t o m e g a l i a , clculos b i l i a r e s , e x c e s o
de absorcin de hierro q u e resulta d e los eritrones e x p a n d i d o s , c o n el consiguiente
exceso d e hierro, y u n a extensin s a n g u n e a dramticamente h i p o c r o m a y microctica con m u c h a s f o r m a s a n m a l a s , G R n u c l e a d o s y eritroblastosis m a s i v a . S i n transfusiones, los p a c i e n t e s s e v e r a m e n t e a f e c t a d o s m u e r e n en la i n f a n c i a t e m p r a n a de
insuficiencia cardaca c o n g e s t i v a o infeccin,
L a s e v e r i d a d clnica e s e x t r e m a d a m e n t e heterognea. L a c o h e r e n c i a de la atalasema es c o m n e n a l g u n a s p o b l a c i o n e s ; actualmente r e d u c e l a s e v e r i d a d por
aminorar el desequilibrio d e sntesis de a y /i-globinas y, por tanto, la a c u m u l a c i n de
cadenas libres de g l o b i n a . L a p e r s i s t e n c i a de h e m o g l o b i n a fetal e n l a v i d a adulta
tambin e s c o m n e n e s t a s p o b l a c i o n e s en cantidad variable. L a H b F r e d u c e la
severidad, p r o p o r c i o n a n d o u n a fuente alternativa de c a d e n a s de g l o b i n a n o - a . A d e ms la s e v e r i d a d de la lesin d e la /i-globina sinttica vara m u c h o c o n f o r m e ei tipc
de mutacin h e r e d a d a . As, a l g u n o s p a c i e n t e s tienen a n e m i a r e l a t i v a m e n t e m o d e r a da o m o d e r a d a q u e no n e c e s i t a t r a n s f u s i o n e s o q u e lo requiere slo d e f o r m a intermitente (/i-talasemia intermedia). L o s heterocigotos (rasgo / i - t a l a s m i c o ) estn totalmente asintomticos.
Diagnstico. El r a s g o /i-talasmico s e r e c o n o c e por u n a h i p o c r o m a y microcitosis significativa e n p a c i e n t e s c o n a n e m i a m o d e r a d a o mnima. E l d i a g n s t i c o diferencial m s importante e s el dficit d e hierro. E i hierro, la c a p a c i d a d l i g a d o r a de
hierro total (TIBC) y la ferritina s o n n o r m a l e s en el rasgo / i - t a l a s m i c o . E n genera!,
los p a c i e n t e s c o n r a s g o /i-talasmico tienen un V C M m e n o r de 7 5 y un hematocrito
mayor d e 3 0 . S i n e m b a r g o , los p a c i e n t e s con dficit de hierro r a r a v e z tienen un
V C M m e n o r d e 70 h a s t a q u e el hematocrito ha cado por d e b a j o d e 3 0 . U n a m a n i f e s tacin cuantitativa d e este principio e s el ndice d e M e n t e r ( V C M / G R ) . S i el V C M / G R
es mayor de 13, e s c o m p a t i b l e c o n un dficit d e hierro; si es m e n o r d e 1 3 , e s ms
compatible c o n un r a s g o /i-talasmico. El diagnstico es e v i d e n t e s l o por un recuento s a n g u n e o y u n a extensin e n el 7 0 % a 8 0 % de los c a s o s .
L a electroforesis d e h e m o g l o b i n a s revela u n a H b A e l e v a d a ( n o r m a l m e n t e
> 4%) en las f o r m a s clsicas de / i - t a l a s e m i a y e s u n a b u e n a p r u e b a p a r a la confirmacin. L a b a s e de !a elevacin d e la H b A e s d e s c o n o c i d a .
E s importante d e s t a c a r q u e u n a H b A normal no e x c l u y e el r a s g o / i - t a l a s m i c o .
La S/i-talasemia
e s m e n o s frecuente, pero no es rara; s e a s o c i a a e l e v a c i n d e l a Hb
F (normalmente s o b r e un 5 % - 1 0 % ) , pero c o n u n a H b A n o r m a ! o b a j a . O t r a s f o r m a s
raras de t a l a s e m i a , c o m o la H b L e p o r e , han sido d e s c r i t a s . E s t a s f o r m a s y a s o n
2
fifi
r e c o n o c i d a s e n los l a b o r a t o r i o s clnicos. El lector d e b e referirse a la bibliografa p a r a

una descripcin m s e x t e n s a de estas hemoglobinas.
E n las p o b l a c i o n e s de! s u r e s t e asitico la H b E (B26 glu lis) es m u y frecuente
( 1 0 % - 2 0 % d e f r e c u e n c i a gentica). L A H b E s e c o m p o r t a n o r m a l m e n t e e n las clulas
rojas, pero s e s i n t e t i z a e n p e q u e a c a n t i d a d porque la sustitucin del nucletido q u e
produce el c a m b i o estructural t a m b i n a f e c t a al m e t a b o l i s m o del precursor d e A R N m
en el ncleo d e los eritroblastos. As, la H b E e s u n a f o r m a d e t a l a s e m i a m o d e r a d a ,
pero fisiolgicamente n o r m a l , m u y c o m n e n e s t a poblacin. L a e n f e r m e d a d h o m o c i gota por H b E y el r a s g o H B E s o n asintomticos c o n m i c r o c i t o s i s . L a c o h e r e n c i a de la
H B E y la / i - t a l a s e m i a (Hb E/i-tal) e s t a m b i n frecuente por la alta t a s a d e / i - t a l a s e m i a
en estas p o b l a c i o n e s . E s t a c o m b i n a c i n p r o d u c e un fenotipo d e t a l a s e m i a intermedia
o t a l a s e m i a m a y o r . L a H b E m i g r a c o m o la H b A en los g e l e s d e electroforesis c o n vencionales, p e r o n o r m a l m e n t e est p r e s e n t e en niveles por e n c i m a de los r e c u e n t o s
que s e v e n p a r a la H b A , ( 1 5 % - 3 0 % p a r a H b E, 1%-7% p a r a H b A ) .
El d i a g n s t i c o d e la t a l a s e m i a m a y o r n o r m a l m e n t e e s a p a r e n t e en s e g u i d a en la
infancia t e m p r a n a . L o s n e o n a t o s estn bien al n a c i m i e n t o , p e r o la p r o d u c c i n de
h e m o g l o b i n a fetal e n m a s c a r a l a e x p r e s i n f e n o t p i c a d e la m u t a c i n h a s t a d e s p u s
del n a c i m i e n t o .
Tratamiento y p r e v e n c i n . El d i a g n s t i c o prenatal d e la t a l a s e m i a utilizando
lquido a m n i t i c o o M V C e s t m s d i s p o n i b l e en m s sitios q u e el anlisis directo de!
A D N por P C R . E n E u r o p a y A s i a , d o n d e p r e d o m i n a n u n a s c u a n t a s m u t a c i o n e s , el
diagnstico p r e n a t a l s e r e a l i z a d e f o r m a rutinaria. E n E s t a d o s U n i d o s el d i a g n s t i c o
prenatal e s t c o m p l e t a m e n t e d i s p o n i b l e e n un n m e r o d e laboratorios d e r e f e r e n c i a .
El resultado e s t s i e m p r e d i s p o n i b l e a los 3 a 7 das de la m u e s t r a fetal. SI s e obtienen m u e s t r a s p a r e n t a l e s , s e p u e d e d e s c r i b i r la m u t a c i n p o r a d e l a n t a d o y e! d i a g nstico fetal a v e c e s s e p u e d e o b t e n e r e n 2 a 3 d a s .
El rasgo / i - t a l a s m i c o no n e c e s i t a tratamiento, e x c e p t o el c o n s e j o g e n t i c o de
evitar el t r a t a m i e n t o i n a d e c u a d o c o n hierro y u n a m o n i t o r i z a c i n e s t r e c h a d u r a n t e el
e m b a r a z o p a r a l a c a d a e x c e s i v a del h e m a t o c r i t o . L a /i-talasemla mayor n e c e s i t a
tratamiento c o n t r a n s f u s i o n e s d e f o r m a regular o un p r o t o c o l o d i s e a d o p a r a m a n t e ner el h e m a t o c r i t o e n el 3 0 % a 3 5 % . L a s t r a n s f u s i o n e s n o r m a l m e n t e d i s m i n u y e n los
s n t o m a s y p e r m i t e n q u e e x i s t a un c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o m s c e r c a n o a l a n o r m a lidad; sin e m b a r g o , el e x c e s o d e hierro y otras c o m p l i c a c i o n e s d e las t r a n s f u s i o n e s
n o r m a l m e n t e t e r m i n a n e n la m u e r t e del p a c i e n t e en la s e g u n d a o t e r c e r a d c a d a s de
la v i d a . L o s p a c i e n t e s c o n / i - t a i a s e m i a m a y o r d e b e n s e r t r a t a d o s en c e n t r o s c o n
c a p a c i d a d p a r a q u e l a r el hierro de f o r m a i n t e n s i v a y c o n un a c c e s o p r e p a r a d o p a r a
c a m b i a r r p i d a m e n t e s e g n el e n f o q u e d e e s t a e n f e r m e d a d . El e x c e s o d e hierro
acta c o m o o t r a s f o r m a s d e h e m o c r o m a t o s i s .
L a /i-talasemia intermedia es la f o r m a d e / i - t a l a s e m i a m s difcil d e m a n e j a r .
T i e n e v a r i a s p r e s e n t a c i o n e s y s e v e r i d a d . L a s d e c i s i o n e s s o b r e la e s p l e n e c t o m a
que a u m e n t a la a n e m i a , la utilizacin de t r a n s f u s i o n e s de f o r m a intermitente o contin u a d a y el u s o d e q u e l a n t e s del hierro s o n c o m p l e j a s y c o n t r o v e r t i d a s e n l a actualid a d . E s t o s p a c i e n t e s slo d e b e n s e r m a n e j a d o s bajo u n a e s t r e c h a c o l a b o r a c i n c o n
un experto e n t a l a s e m i a s .
Terapia c o n quelantes de! hierro (23). L a terapia q u e l a n t e pretende m o v i l i z a r
el e x c e s o d e hierro y p r e v e n i r l a t o x i c i d a d ( c a r d a c a , e n d o c r i n a , etc.). L a d e s f e r o x a mina s e p u e d e a d m i n i s t r a r por v a i n t r a v e n o s a o s u b c u t n e a . L o s q u e l a n t e s o r a l e s
se estn e s t u d i a n d o e n la a c t u a l i d a d . S e e s p e r a q u e pronto estn d i s p o n i b l e s .
El trasplante de m d u l a s e a (24) p u e d e curar la t a l a s e m i a . El t r a s p l a n t e a l o gnco d e m d u l a s e a p u e d e s e r u n a o p c i n r a z o n a b l e e n p a c i e n t e s y n i o s q u e
tienen u n d o n a n t e c o m p a t i b l e .
F o r m a s alternativas de terapia (25), i n c l u y e n d o la m a n i p u l a c i n d e l a e x p r e sin d e los g e n e s y la t e r a p i a g n i c a , s e estn p r o p o n i e n d o a c t i v a m e n t e . L a hidroxiurea y el butirato t a m b i n se estn e v a l u a n d o , e s p e r a n d o q u e a u m e n t e n l a p r o d u c cin d e H b F. H a s t a el m o m e n t o la m a n i p u l a c i n d e la H b F h a sido m u c h o m e n o s
eficaz e n los p a c i e n t e s t a l a s m i c o s q u e e n los a f e c t a d o s por a n e m i a d r e p a n o c t i c a .
2
M A Z Z A
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l a
r n
C t 0 S
c o m
l
Neutrfilos
Las alteraciones m s f r e c u e n t e s i m p l i c an a los neutrfilos. El n m e r o a b s o l u t o
de neutrfilos ( N A N ) se d e t e r m i n a m u l t i p l i c a n do el porcentaje de c a y a d o s y n e u t r f ilos s e g m e n t a d o s (clulas f u n c i o n a n t e s n o r m a l e s ) m e d i d a s del r e c u e n to t o t al d e leucocitos ( R T L ). U n N A N m e n o r d e 1.500 p o r mililitro (neutropenia) o m a y o r d e 8.000
por mililitro (neutroflia) s e d e b e c o n s i d e r a r a n o r m a l en adultos b l a n c o s. L o s p a c i e n tes n e g r o s p u e d e n tener r e c u e n t o s d e N A N tan bajos c o m o 1.000 p o r mililitro, c o n s i d e r n d o s e n o r m a l e s. L o s p a c i e n t e s e n l o s q u e existe un N A N inferior a 1 . 0 0 0 p o r
mililitro tienen una i n c i d e n c ia a u m e n t a d a d e infecciones y la m a y o r a d e los q u e
p r e s e n t an recuentos inferiores a 1 0 0 p o r mililitro tienen un riesgo alto d e d e s a r r o l l ar
un p r o c e s o Infeccioso. El r e c u e n t o relativo d e neutrfilos (porcentaje d e n e u t r f i l os
en ei R T L ) no e s t a n til c o m o el N A N .
N o r m a l m e n t e los n e u t r f i l os p r o c e d e n d e las clulas m a d r e p l u r l p o t e n c i a l es d e la
m d u la s e a , q u e m a d u r a n g r a c i a s a la c a p a c i d a d de las clulas p r o g e n i t o r a s de
producir u n i d a d es f o r m a d o r a s d e c o l o n i a s ( C F U - C ) . Estas clulas p r o g e n i t o r a s e n tonces s e diferencian, p a s a n d o p o r las f a s e s d e mielobiastos, p r o m i e l o c i t os y m i e l ocitos, e n un grupo de p r o l i f e r a c i n m i t t i c a. D e s p u s d e e s to p a s an a u n a f a s e de
m a d u r a c i n y a l i m e n t a c i n, d u r a n t e la cual c a m b i a n de m e t a m i e l o c i t os a f o r m a s en
b a n d a s y neutrfilos p o i i m o r f o n u c l e a r es ( P M N ) , q u e s o n l i b e r a d os a la c i r c u l a c i n ,
d o n de tienen u n a vida a p r o x i m a d a d e 6 h o r as (Fig. 7-1).
El g r u po de a l m a c e n a m i e n t o c o n s t i t u ye u n a reserva d e e m e r g e n c i a q u e p u e d e
incrementar, ante un e s t m u l o a p r o p i a d o , e l n m e r o n o r m al d e neutrfilos c i r c u l a n tes e n 1 0 v e c e s . L a g r a n u l o p o y e s i s s e p u e d e estimular p a r a g e n e r ar n e u t r f i l o s en
48 h o r a s . E n la sangre s e d i s t r i b u y en e q u i t a t i v a m e n te entre circulantes y u n g r u p o
de r e s e r v a . C u a n d o los n e u t r f i l os d e j a n la circulacin no v u e l v en a la s a n g r e , pero
s o b r e v i v en e n los tejidos c o r p o r a l e s d e 4 a 5 das.
M A Z Z A
Mieloblasto
sin granulos)
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Promieloblasto
M m u c h o s granulos
primarios)
-Mielocito
7-2.
PMN
(muchos granulos *
especficos)
Sangre
G r u p o circulante (50%i
(6 h o r a s )
Cavado "
> Adherencia
Opsonizacion
de microbios
-* i n g e s t i n
L O S
G R A N U L O C I T O S
> Factores
quimiotcticos
<
G r u p o de reserva (50%)
2.
3.
4.
citoplasmticos
Durante el proceso d e m a d u r a c i n a p a r e c e n cuatro tipos d e g r a n u l o s citoplasmticos que permanecen p r e s e n t e s e n los P M N . Los azurfilos o g r a n u l o s primarios son los primeros q u e se v e n en ios promielocitos. D e s p u s d e e s t a f a s e ya no
se sintetizan y, por tanto, el n m e r o por clula disminuye. La m i e l o p e r o x i d a s a , la
hidroxilasa acida, la llsozima, p r o t e a s a s y las protenas bactericidas c a t i n i c a s aparecen pronto en los neutrfilos m a d u r o s desarrollados y estn a s o c i a d o s a los granulos azurfilos (primarios).
En la fase de mieiocito se c o m i e n z a n a formar los granulos e s p e c f i c o s secundarios. La lisozlma, la protena l i g a d o r a de vitamina B y la l a c t o f e r r i n a a p a r e c e n ms
tarde en los granulocitos m a d u r o s y e s t n a s o c i a d a s a estos g r a n u l o s . T a m b i n se
han descritos granulos terciarios (gelatinasa) y vesculas de s e c r e c i n . L a fosfatasa
alcalina, determinada por la t i n c i n de fosfatasa alcalina l e u c o c i t a r i a , est en las
vesculas secretoras. En un frotis s a n g u n e o habitual se v e n los g r a n u l o s txicos
que aparecen en los neutrfilos d u r a n t e la infeccin o la i n f l a m a c i n y s o n granulos
primarios persistentes.
La anomala de P e l g e r - H e t e s u n a alteracin c o n g n i t a ( d o m i n a n t e , no ligada
al sexo) que origina n e u t r f i l o s b l l o b u l a d o s , pero sin alteracin de la f u n c i n de los
neutrfilos. La anomala d e A l d e r - R e i l l y es un trastorno r e c e s i v o c o n p r e s e n c i a de
granulos parecidos a los g r a n u l o s t x i c o s , mientras que la a n o m a l a d e M a y - H e g gin tiene granulos s i m i l a r e s a los c u e r p o s de Dhle, c o n u n a t r o m b o p e n i a leve.
Ninguna de estas a n o m a l a s e s t a s o c i a d a a un a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a de infecciones.
Los neutrfilos p r e s e n t a n c o n f r e c u e n c i a h i p e r s e g m e n t a c i n e n p a c i e n t e s c o n
uremia. La hipersegmentacin f a m i l i a r de los neutrfilos r a r a m e n t e o c u r r e y no se
asocia con un Incremento del riesgo de infeccin. Los c u e r p o s d e D h l e s o n celestes, discretos, en f o r m a de a g r e g a d o s circulares de retculo e n d o p l s m i c o rugoso,
que se ven cuando existe i n f l a m a c i n .
> Degranulacin
Mediadores humerales
d e la i n f l a m a c i n
infeccin
Los neutrfilos son f u n d a m e n t a l e s e n la defensa del h u s p e d c o n t r a m u c h a s

Infecciones microbianas, i n c l u y e n d o b a c t e r i a n a s , fngicas y v r i c a s ( F i g . 7-2).
Los neutrfilos se a d h i e r e n a las p a r e d e s d e los v a s o s s a n g u n e o s regionales d e s p u s d e la lesin de la c l u l a h u s p e d d e b i d a a la I n f e c c i n .

Los factores q u i m i o t c t i c o s p u e d e n ser liberados d i r e c t a m e n t e p o r accin
del m i c r o o r g a n i s m o o por las c l u l a s h u s p e d l e s i o n a d a s o s e p u e d e n producir t a m b i n p o r los c o m p l e j o s a n t g e n o - a n t i c u e r p o o por e n z i m a s activad o r a s del s i s t e m a del c o m p l e m e n t o . T a m b i n los leucocitos r e s p o n d e n a los
antgenos liberando factores quimiotcticos.
Los neutrfilos s o n d e f o r m a b l e s y p u e d e n dirigirse h a c i a el lugar de la inflam a c i n m o v i n d o s e en la direccin a p r o p i a d a (quimiotaxis) p a r a llegar al
lugar d o n d e se e n c u e n t r a el a g e n t e extrao o el m i c r o o r g a n i s m o .
Para evitar destruir las c l u l a s n o r m a l e s del h u s p e d , los neutrfilos d e b e n
r e c o n o c e r al a g e n t e e x t r a o . Este p r o c e s o de r e c o n o c i m i e n t o s e lleva a cabo
a t r a v s de la o p s o n l z a c i n , q u e es el r e c u b r i m i e n t o d e l m i c r o o r g a n i s m o por
el factor C b del c o m p l e m e n t o o por la n m u n o g l o b u l i n a G (Ig G ) . El agente
e x t r a o se u n e a los neutrfilos gracias a los r e c e p t o r e s de las o p s o n i n a s
que s e e n c u e n t r a n e n su s u p e r f i c i e . C u a n d o estas c l u l a s se e n c u e n t r a n c o n
una partcula e x t r a a o p s o n i z a d a s o n c a p a c e s de Ingerirla m e d i a n t e fagocitosis.
La m e m b r a n a del neutrfilo r o d e a la partcula c o n u n a porcin de la m e m b r a na p l a s m t i c a f o r m a n d o un f a g o s o m a , que es a t a c a d o por los l i s o s o m a s ,
d a n d o lugar a un f a g o l i s o s o m a .
Los g r a n u l o m a s liberan su c o n t e n i d o en el f a g o l i s o s o m a para, m e d i a n t e e n z i m a s y la. a c t i v a c i n de la c a d e n a d e las h e x o s a s m o n o f o s t a t o , q u e proporc i o n a n radicales libres d e o x g e n o c o n actividad bactericida, d e s t r u i r los m i croorganismos.
La c a p a c i d a d d e s t r u c t i v a se b a s a tanto en los m e c a n i s m o s o x i d a t i v o s c o m o
no o x i d a t i v o s . L a s e n z i m a s y los radicales libres d e o x g e n o , j u n t o c o n la
m i e l o p e r o x i d a s a y los c i d o s (clorhdrico o y o d u r o ) , constituyen u n s i s t e m a
c o n alto p o d e r b a c t e r i c i d a .
3
5.
6.
1 2
a la
> Quimiotaxis
Los neutrfilos en la defensa del husped.

1.
Fig. 7-1. Cintica de neutrfilos.
frente
Dao celular
y capilar
D E
Metamelocito
T e j i d o s ( 2 - 1 das)
Defensa
A L T E R A C I O N E S
Digestin y
destruccin
Mdula
sea
Granulos
7.
Neutropenia
Evaluacin
de un paciente
con
neutropenia
(Tabla
7-1)
U n a c u i d a d o s a e x p l o r a c i n f s i c a y a n a m n e s i s o r i e n t a n hacia los posibles

diagnsticos. U n p a c i e n t e q u e en un e x a m e n habitual p r e s e n t a una n e u t r o p e n i a
absoluta ( 1 . 0 0 0 - 1 . 5 0 0 / m l ) p u e d e tener una infeccin viral a s i n t o m t i c a . S e d e b e interrumpir, si es posible, la a d m i n i s t r a c i n de t o d a la m e d i c a c i n . En a u s e n c i a de
cualquier otra etiologa tras u n a e x p l o r a c i n fsica c o n v e n c i o n a l y p r u e b a s analticas, s e d e b e hacer o t r a analtica s a n g u n e a en 1 o 2 s e m a n a s , antes de realizar
unos e x m e n e s m s e x t e n s o s , ya q u e en a l g u n o s de estos p a c i e n t e s el r e c u e n t o de
neutrfilos v u e l v e a niveles n o r m a l e s . U n a historia p e r s o n a l de c a n s a n c i o , lceras
en m u c o s a yuga!, m a l e s t a r g e n e r a l y d i s m i n u c i n del apetito durante 3 s e m a n a s
sugiere u n a n e u t r o p e n i a clnica. S n t o m a s de reciente a p a r i c i n , c o m o fiebre, llagas
en la b o c a , p r d i d a de p e s o o d o l o r e s s e o s , s u g i e r e n u n a leucemia a g u d a u otras
e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s de m d u l a s e a . S e s a b e q u e el inicio reciente de la administracin d e un n u e v o f r m a c o p u e d e o c a s i o n a r n e u t r o p e n i a , mientras q u e la hsto-
l<?0
M A Z Z A
Tabla 7-1.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Evaluacin de la neutropenia
Historia
Exploracin fsica
Prueba de laboratorio
Infeccin viral reciente

Frmacos
Sntomas clnicos
(10-35 das)
Sntomas recientes
frente a crnicos
Sntomas constitucionales
Txicos medulares
Enfermedad principal
Historia familiar
Antecedentes de infeccin
Ulceras orales
Linadenopata
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Abscesos cutneos
Deformacin articular y
nodulos reumatoides
Exantema malar
Prpura
Enfermedad penodontal
Frotis de sangre perifrica para examinar la

morfologa y el recuento cuantitativo de tipos
celulares en RTL
Biopsia de mdula sea
Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide,
prueba de Coombs directa
Inmunoeiectroforesis srica
Niveles sricos de B y folato
Ensayo CSF
Prueba de movilizacin de epinefrina y prednisona
Cintica de neutrfilos
Anticuerpos antineutrfilo
NAN secuencial para la neutropenia cclica
Evaluacin del tamao esplnico: TC, ecografa.
tomografa heptica
12
NAN, r e c u e n t o a b s o l u t o de neutrfilos; C S F . factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s ; T C . t o m o g r a f a c o m p u t a n z a d a ; RTL,
D E
L O S
m s t a r d e . D e s p u s se a d m i n i s t r a n o r a l m e n t e 40 m g d e p r e d n i s o n a y s e obtiene
otro N A N de 4 a 6 horas m s t a r d e .
L o s pacientes c o n u n a s e u d o n e u t r o p e n l a tienen un a u m e n t o d e l r e c u e n t o d e
neutrfilos de ms de 2.000 p o r mililitro t r a s la epinefrina, p e r o una m e n o r r e s p u e s t a
a la p r e d n i s o n a . Los p a c i e n t e s q u e t i e n e u n a b u e n a r e s e r v a de m d u l a s e a y un
correcto g r u p o de a l m a c e n a m i e n t o a u m e n t a n su n m e r o de neutrfilos a m s de
2.000 por mililitro tras la a d m i n i s t r a c i n d e p r e d n i s o n a .
S e p u e d e n hacer e s t u d i o s d e ! g r u p o mlttico m s e x t e n s o s , r e c a m b i o d e ! g r u p o
postmittico y recambio s a n g u n e o en p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s c o n t c n i c a s de
m a r e a j e d e neutrfilos e n c e n t r o s d e i n v e s t i g a c i n . E s t a s p r u e b a s s o n m o l e s t a s
para el p a c i e n t e , caras y n o s o n n e c e s a r i a s en la m a y o r a de los c a s o s .
Diagnstico
U n a neutropenia significativa ( n m e r o a b s o l u t o de neutrfilos < 1.500/ml) p u e d e
ser d e b i d a a distintos p r o c e s o s . L o s p r i m e r o s de ellos s o n las a l t e r a c i o n e s d e la
p r o d u c c i n d e n e u t r f i l o s , entre las q u e s e incluyen las s i g u i e n t e s :
1.
recuento de c l u l a s blancas.
ha de u n a administracin d u r a n t e un g r a n p e r o d o de t i e m p o o la e x p o s i c i n reciente
a s u s t a n c i a s txicas p a r a la m d u l a s e a , c o m o el b e n c e n o , son d a t o s tiles para
realizar el diagnstico. Los a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s de e n f e r m e d a d e s tales como la
artritis r e u m a t o i d e p u e d e n orientar hacia el s n d r o m e de Felty o, c o m o el lupus eritem a t o s o sistmico. p u e d e n ser c a u s a d e n e u t r o p e n i a . P u e d e n existir antecedentes
f a m i l i a r e s , c o n otros m i e m b r o s a f e c t a d o s de p r o b l e m a s similares, o existir pacientes
c o n a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s de n e u t r o p e n i a y de i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s en la Infancia, sugiriendo e n t o n c e s u n a n e u t r o p e n i a c o n g n i t a .
S e d e b e p r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i n d u r a n t e la e x p l o r a c i n f s i c a a la presencia
de a d e n o p a t a s o e s p l e n o m e g a l i a . a s c o m o a l o s s i g n o s d e u n a e n f e r m e d a d
s u b y a c e n t e , c o m o la artritis r e u m a t o i d e . T a m b i n s o n t i l e s los s i g n o s de infecc i o n e s s u p e r f i c i a l e s e n p i e l , e s p e c i a l m e n t e e n el r e a p e r i n e a l e i n t e r t r i g i n o s a s .
A l g u n o s p a c i e n t e s p r e s e n t a n lceras en m u c o s a y u g a l o trastornos periodontales
severos.
Los pacientes con neutropenia p u e d e n necesitar unas p r u e b a s d e laboratorio
( T a b l a 7-1) m s e x t e n s a s . L o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a u n a n e u t r o p e n i a severa sin
c a u s a a p a r e n t e m e n t e r e v e r s i b l e (p. e j . . f r m a c o s , e n f e r m e d a d e s vricas) deben
ser s o m e t i d o s a u n a a s p i r a c i n y b i o p s i a d e m d u i a s e a . El c u l t i v o d e mdula in
vitro p u e d e ser de i n t e r s en a l g u n o s p a c i e n t e s , p e r o no es n e c e s a r i o para determ i n a r la e t i o l o g a d e la m a y o r a de las n e u t r o p e n i a s . T a m b i n s o n tiles las detecc i o n e s d e a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s , f a c t o r r e u m a t o i d e , la i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s
del s u e r o , los niveles s r i c o s d e folato y v i t a m i n a B , as c o m o los anticuerpos
antineutrfilo.
E n a l g u n o s centros p u e d e n estar d i s p o n i b l e s e n s a y o s c o n factor estimulante de
c o l o n i a s ( C S F ) (factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s g r a n u l o c t i c a s [ G - C S F ] , factor estim u l a n t e d e colonias g r a n u l o c i t o - m a c r f a g o [ G M - C S F ] , interleucina 3 [ I L - 3 ] ) asoc i a d o s a c u l t i v o s de m d u l a s e a in vitro. Estas p r u e b a s se realizan p a r a valorar de
f o r m a s e p a r a d a a m b a s m i e l o p o y e s i s . As c o m o la s u p r e s i n de la m d u l a sea con
linfocitos T c i t o t x i c o s u otros factores s r i c o s i n h i b i d o r e s .
L a s p r u e b a s de m o v i l i z a c i n de e p i n e f r i n a y p r e d n i s o n a p u e d e n proporcionar
u n a e s t i m a c i n a p r o x i m a d a del t a m a o del g r u p o , a y u d a n d o as a distinguir pacientes c o n r i e s g o e l e v a d o de infeccin s u b s i g u i e n t e . Estas p r u e b a n p u e d e n hacerse
slo e n u n d a , o b t e n i e n d o un N A N e i n y e c t a n d o s u b c u t n e a m e n t e 0.3 mi de epinefrina 1 : 1 0 . 0 0 0 (dosis de a d u l t o ) , p a r a o b t e n e r un s e g u n d o N A N de 1 5 a 30 minutos
2.
1 2
3.
D e f e c t o s c o n g n i t o s . . L a s m u t a c i o n e s del g e n q u e codifica la e l a s t a s a de
los neutrfilos (ELA-2) s o n la c a u s a m s c o m n d e n e u t r o p e n i a c o n g n i t a
s e v e r a . En la d i s g e n e s i a r e t i c u l a r los nios p u e d e n nacer c o n u n a g r a n u l o citopenia s e v e r a , a d e m s d e u n a i n m u n o d e f i c l e n c i a c o m b i n a d a s e v e r a
( I C S V ) , que se c a r a c t e r i z a por u n a m a r c a d a r e d u c c i n de las i n m u n o g l o b i n a s sricas, a u s e n c i a d e p r e c u r s o r e s linfoides y m i e l o l d e s en m d u l a s e a ,
linfopenia y a p l a s i a t m i c a . Estos pacientes m u e r e n r p i d a m e n t e si no se
realiza un trasplante d e m d u l a s e a . Las e n f e r m e d a d e s h e r e d i t a r i a s d e la
p i e l ( d i s q u e r a t o s i s ) se p u e d e n a s o c i a r a hipoplasia de m d u l a s e a . A l g u n o s pacientes tienen a n e m i a , n e u t r o p e n i a , t r o m b o c i t o p e n i a y o t r o s d e f e c t o s
c o n g n i t o s q u e s u g i e r e n u n a a n e m i a d e F a n c o n i . El s n d r o m e d e K o t s m a n n es una n e u t r o p e n i a c o n g n i t a de m o d e r a d a a s e v e r a a s o c i a d a a v e ces con disgammaglobulinemia, con una maduracin normal d e los granulocitos a partir del e s t a d i o d e p r o m i e l o c i t o a m i e l o c i t o y a l t e r a c i o n e s
c r o m o s m i c a s f r e c u e n t e , h a y h i p o p l a s i a m a r c a d a d e la m d u l a s e a ( n e u t r o p e n i a h i p o p l s i c a c r n i c a ) , q u e p u e d e ser un hallazgo a i s l a d o o s e
puede asociar a insuficiencia pancretica ( s n d r o m e d e S c h w a n m a n D i a m o n d ) . Los s n t o m a s i n i c i a l e s p u e d e n p a r e c e r s e a los d e u n a f i b r o s i s
q u s t i c a , pero la p r u e b a del s u d o r es n e g a t i v a . L o s n i o s c o n e s t e s n d r o m e , as como con otras n e u t r o p e n i a s congnltas, pueden tener c o r t a estatura, alteraciones esquelticas, retraso mental, as c o m o otros defectos
congnitos.
Dismielopoyesis, a n e m i a a p l s i c a y enfermedades m a l i g n a s q u e afect a n a m d u l a s e a . U n a d e las c a u s a s m s c o m u n e s de n e u t r o p e n i a es el
trastorno adquirido d e t o d a s las l n e a s celulares c o n a n e m i a y t r o m b o p e n i a
s u m a d a s a la n e u t r o p e n i a . Es n e c e s a r i o un e x a m e n d e m d u l a s e a p a r a
definir este trastorno y el t r a t a m i e n t o d e p e n d e del d i a g n s t i c o e n c a d a c a s o .
Neutropenia inducida por frmacos
F i s i o p a t o l o g a . Los m e c a n i s m o s productores m s frecuentes d e neutropenia son la s u p r e s i n de la m d u l a s e a y la g r a n u l o c i t o p o y e s i s i n e f i c a z y
frecuentemente estn inducidos por frmacos. Los frmacos quimioterpicos utilizados en el t r a t a m i e n t o de las e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s s o n los q u e
m s predicen el c o m i e n z o y la s e v e r i d a d de la n e u t r o p e n i a y d e p e n d e n de
la dosis y la p a u t a de a d m i n i s t r a c i n . Otros f r m a c o s p u e d e n i n d u c i r n e u tropenia por m e c a n i s m o s i n m u n o l g i c o s , c o m o las r e a c c i o n e s d e hipersensibilidad, los a n t i c u e r p o s o los i n m u n o c o m p l e j o s a n t g e n o - a n t i c u e r p o .
C o n c e p t o s g e n e r a l e s . Los p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s de
reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d s o n m s p r o p e n s o s a p r e s e n t a r u n a n e u -
MAZZA
H E M A T O L O G A
tropenia inducida por frmacos y, adems, parece q u e las r e a c c i o n e s idlosincrticas son ms frecuentes en las mujeres y p a c i e n t e s ancianos. La
m a y o r a de los frmacos pueden Inducir neutropenia. Incluso cuando un
f r m a c o no se asocia con frecuencia a neutropenia y t a m p o c o est registrado en la lista de frmacos causantes en cualquier libro e s t n d a r sobre ei
t e m a o en el Physician's Desk Reference, podra ser u n a c a u s a probable
de neutropenia y debe ser suspendida su administracin s i e m p r e y cuando
no sea imprescindible para el tratamiento del paciente. A q u e l l o s frmacos
c u y a instauracin haya sido reciente y se hayan a s o c i a d o a otros efectos
colaterales son una causa ms probable de neutropenia q u e aquellos que
h a n sido administrados y bien tolerados durante un largo p e r o d o de tiempo. En los pacientes que existan variaciones genticas de las e n z i m a s fundamentales para la eliminacin de los frmacos (acetiladores lentos) tiene
m s incidencia de reacciones adversas.
P e n i c i l i n a s sintticas. Aunque no se ha implicado c o n f r e c u e n c i a a la
penicilina como causa de agranulocltosis, las penicilinas sintticas, cuand o se utilizan a altas dosis y durante un perodo de t i e m p o s u p e r i o r a varias
semanas, s se han asociado a neutropenia.
Cefalosporinas. A pesar de que nicialmente se c r e y q u e las cefalosporin a s son relativamente seguras, existen evidencias q u e i n d i c a n que estos
frmacos pueden causar neutropenia ( 5 % - l 5 % ) .
S u l f a m i d a s . Las sulfamidas p u e d e n originar s u p r e s i n m e d u l a r , pero la
combinacin trimetropn-cotrimoxazol ( B a c t r i m o S e p t r a ) s e a s o c i a a un
alto riesgo de desarrollar n e u t r o p e n i a , e s p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s pacientes con una mdula sea sensible (p. ej., p o s t r a s p l a n t e de mdula
sea).
Fenotiacidas. Estos frmacos causan con frecuencia n e u t r o p e n i a en las 2
a 8 semanas siguientes al Inicio del tratamiento o d e s p u s d e u n a dosis
acumulada de fenotiacidas de ms de 5 g; sin e m b a r g o , h a y u n a gran variabilidad individual, dependiendo de la capacidad del p a c i e n t e p a r a compensar la inhibicin de la sntesis del A D N inducida por las f e n o t i a c i d a s . Se
utilizan a altas dosis y durante un perodo de t i e m p o s u p e r i o r a varias semanas si se han asociado a neutropenia.
Fenilbutazona y o x i f e n b u t a z o n a . Son c o n f r e c u e n c i a c a u s a de agranulocitos, pero otros antiinflamatorios no esteroideos t a m b i n p u e d e n causar
granulocltopenia con gran rapidez.
O r o . En algunos pacientes los c o m p u e s t o s de oro p a r e c e n s e r c a u s a de
neutropenia por supresin medular directa, mientras q u e e n otros puede
existir un mecanismo inmune. Los agentes q u e l a n t e s u t i l i z a d o s p a r a eliminar el oro tambin pueden inducir neutropenia o t r o m b o p e n i a .
Frmacos antitlroideos. Pueden provocar n e u t r o p e n i a e n u n 1 0 % a 1 5 %
de los pacientes.
Frmacos antiarrtmicos, como la quinidina y la p r o c a i n a m i d a , frecuentemente causan neutropenia en las 12 primeras s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o sin
asociarse al inicio de un sndrome lpico.
Clozapina. Es ei frmaco neurolptico m s eficaz y el e s t n d a r en el tratamiento de la esquizofrenia severa, pero se asocia c o n a g r a n u l o c l t o s i s en el
0,80% de los pacientes en ei primer a o de t r a t a m i e n t o y al 0 , 9 1 % en el
primer ao y medio. Cuando se lanz la c l o z a p i n a en E s t a d o s Unidos, en
1990, se exigi un sistema especial de vigilancia m o n i t o r i z a n d o s e m a n a l mente el recuento de RTL. A pesar de la c u i d a d o s a m o n i t o r i z a c i n , apareci agranulocltosis; el riesgo se incrementa en los p a c i e n t e s a n c i a n o s y la
Incidencia disminuye despus de 6 m e s e s de t r a t a m i e n t o . L o s pacientes
que reciben este frmaco necesitan una m o n i t o r i z a c i n f r e c u e n t e y se
debe suspender la administracin si el recuento d e R T L s e a p r o x i m a o
alcanza los 3.500 por mililitro.
C A P T U L O
D E
L O S
En los p a c i e n t e s en los q u e se d e s c u b r e una a g r a n u l o c l t o s i s inducida por

f r m a c o s , c o n f r e c u e n c i a han t o m a d o la m e d i c a c i n slo d u r a n t e p o c o s
das o s e m a n a s a n t e s de p r e s e n t a r dolor d e g a r g a n t a , fiebre, escalofros
c o n o sin otros s n t o m a s de infeccin. N o r m a l m e n t e el N A N es m e n o r de
5 0 0 p o r mililitro y c o n f r e c u e n c i a la m d u l a s e a e s hlpocelular, c o n e s c a s e z de las f o r m a s tardas de granulocitos y a v e c e s a u s e n c i a total de cualq u i e r e l e m e n t o mieloide. La r e c u p e r a c i n de ia m d u l a s e a p u e d e ocurrir
entre los p o c o s d a s o varias s e m a n a s d e s p u s d e s u s p e n d e r la m e d i c a c i n . C u a n d o el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l es la i n d u c c i n de la n e u t r o p e n i a
p o r a n t i c u e r p o s , la m d u l a s e a p u e d e ser h i p e r c e l u l a r c o n hiperpiasia
g r a n u l o c t i c a y el paciente se recupera a los p o c o s das de s u s p e n d e r el
f r m a c o c u l p a b l e . El r e c u e n t o o c a s i o n a l m e n t e a u m e n t a a niveles m s altos y se liberan las clulas I n m a d u r a s , s i m u l a n d o u n a leucemia a g u d a ; sin
embargo, este hecho se resuelve rpidamente.
I n f e c c i o n e s . E x i s t e un p a p e l p r o t e c t o r de los n e u t r f i l o s f r e n t e a las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , p e r o p a r e c e q u e t a m b i n s o n i m p o r t a n t e s e n la
p r o t e c c i n f r e n t e a las I n f e c c i o n e s v r i c a s y f n g i c a s . La i n f e c c i n es p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m s f r e c u e n t e de n e u t r o p e n i a , s e g u i d a d e los frm a c o s . Las infecciones bacterianas, fngicas y virales pueden ser c a u s a
de h i p o p l a s i a m e d u l a r . T a m b i n s e p u e d e p r e s e n t a r n e u t r o p e n i a s e c u n d a r i a a c o m p l e j o s i n m u n e s , a n t i c u e r p o s o h i p e r e s p l e n i s m o . P o r o t r a part e , s e s a b e q u e la e n d o t o x i n a e s c a u s a d e m i g r a c i n p e r i f r i c a de los
n e u t r f i l o s , p r o v o c a n d o u n a d i s m i n u c i n del N A N . SI el s e c u e s t r o de n e u trfilos es el m e c a n i s m o d o m i n a n t e , los p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r m o n o c i t o s i s
c o n m d u l a s e a hipercelular o m o n o c e l u l a r . L a m d u l a s e a s e recupera
r p i d a m e n t e , a u n q u e e n a l g u n a o c a s i n p u e d e existir u n a n e u t r o p e n i a prolongada.
La n e u t r o p e n i a c c l i c a ( N C ) es c o n g n i t a , c o n h e r e n c i a a u t o s m i c a d o m i n a n t e , c o n e x p r e s i n variable, y c o n f r e c u e n c i a se p r e s e n t a en la infancia,
a u n q u e p u e d e q u e no se d i a g n o s t i q u e h a s t a m s t a r d e , ya en el adulto. El
locus g e n t i c o h a s i d o localizado e n el c r o m o s o m a 19p13.3, q u e e s el g e n
q u e codifica la e l a s t a s a de los neutrfilos (gen d e E L A 2 ) . A p r o x i m a d a m e n t e
e n la m i t a d d e l o s p a c i e n t e s a p a r e c e una m o n o c i t o s i s c o m p e n s a t o r i a . Norm a l m e n t e hay u n a variacin cclica en los m o n o c i t o s , eosinfiios, reticulocit o s y p l a q u e t a s . D u r a n t e la g r a n u l o c i t o p e n i a los e x m e n e s de m d u l a s e a
n o r m a l m e n t e p r e s e n t a n hipoplasia o una p a r a d a e n la m a d u r a c i n aproxim a d a m e n t e en la f a s e de mielocitos. En los p a c i e n t e s con s n t o m a s q u e
s u g i e r e n u n a N C o q u e t e n g a n u n a n e u t r o p e n i a v a r i a b l e en varias o c a s i o n e s
se d e b e n realizar N A N al m e n o s 3 v e c e s a la s e m a n a durante 4 a 6 s e m a n a s , p a r a d e t e r m i n a r si existe u n a n e u t r o p e n i a p e r i d i c a . E s t o s p a c i e n t e s
p u e d e n p r e s e n t a r fiebre e infecciones d u r a n t e la n e u t r o p e n i a , n o r m a l m e n t e
por b a c t e r i a s p i g e n a s .
La n e u t r o p e n i a i n d u c i d a p o r c l u l a s T s u p r e s o r a s es u n s n d r o m e d e
n e u t r o p e n i a c o n linfocitosis de clulas T que a v e c e s se asocia a artritis reum a t o i d e . L a m a y o r a d e e s t o s p a c i e n t e s t i e n e n infecciones r e c u r r e n t e s .
T a m b i n p u e d e n a p a r e c e r n e u t r o p e n i a cclica, a p l a s i a pura de serie roja y
t r o m b o c i t o p e n i a . L o s e s t u d i o s d e a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s han d e m o s t r a do q u e estos linfocitos q u e c o n t i e n e n granulos g r u e s o s , son f e n o t p i c a m e n t e
linfocitos T de tipo s u p r e s o r - c i t o t x i c o . O t r o s e s t u d i o s h a n d e m o s t r a d o q u e
a l g u n o s de e s t o s p a c i e n t e s tienen fenotipo d e c l u l a natural-kler. A p e s a r
de e s t o s distintos f e n o t i p o s , la m a y o r a de estos pacientes tienen una peq u e a a c t i v i d a d f u n c i o n a l c i t o t x i c a o s u p r e s o r a . La proliferacin e n s a n g r e
de linfocitos c o n g r a n u l o s g r u e s o s p u e d e c o m p o r t a r s e de f o r m a similar a u n
s n d r o m e d e Felty o d e f o r m a r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a , c o m o un trastorno
llnfoproliferativo a g r e s i v o similar a un linfoma de c l u l a g r a n d e o, f i n a l m e n t e ,
c o m o una e n f e r m e d a d Indolente parecida a las f a s e s p r e c o c e s d e la l e u c e -
MAZZA
H E M A T O L O G A
tropenia inducida por frmacos y, adems, parece q u e las r e a c c i o n e s idiosincrticas son ms frecuentes en las mujeres y p a c i e n t e s ancianos. La
m a y o r a de los frmacos pueden Inducir neutropenia. Incluso cuando un
f r m a c o no se asocia con frecuencia a neutropenia y t a m p o c o est registrado en la lista de frmacos causantes en cualquier libro e s t n d a r sobre el
t e m a o en el Physian's Desk Reference, podra ser u n a c a u s a probable
d e neutropenia y debe ser suspendida su administracin s i e m p r e y cuando
no sea imprescindible para el tratamiento del paciente. A q u e l l o s frmacos
c u y a instauracin haya sido reciente y se hayan a s o c i a d o a otros efectos
colaterales son una causa ms probable de neutropenia q u e aquellos que
h a n sido administrados y bien tolerados durante un largo p e r o d o de tiempo. En los pacientes que existan variaciones genticas de las e n z i m a s fundamentales para la eliminacin de los frmacos (acetiladores lentos) tiene
m s incidencia de reacciones adversas.
P e n i c i l i n a s sintticas. Aunque no se ha implicado c o n f r e c u e n c i a a la
penicilina como causa de agranulocitosis, las penicilinas sintticas, cuand o se utilizan a altas dosis y durante un perodo de t i e m p o s u p e r i o r a varias
semanas, s se han asociado a neutropenia.
Cefalosporinas. A pesar de que nicialmente se crey q u e las cefalosporin a s son relativamente seguras, existen evidencias q u e i n d i c a n que estos
frmacos pueden causar neutropenia ( 5 % - l 5 % ) .
S u l f a m i d a s . Las sulfamidas p u e d e n originar s u p r e s i n m e d u l a r , pero la
combinacin trimetropn-cotrimoxazol ( B a c t r i m o S e p t r a ) s e a s o c i a a un
alto riesgo de desarrollar n e u t r o p e n i a , e s p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s pacientes con una mdula sea sensible (p. ej., p o s t r a s p l a n t e de m d u l a
sea).
Fenotiacidas. Estos frmacos causan con frecuencia n e u t r o p e n i a en las 2
a 8 semanas siguientes al inicio del tratamiento o d e s p u s d e u n a dosis
acumulada de fenotiacidas de ms de 5 g; sin e m b a r g o , h a y u n a gran variabilidad individual, dependiendo de la c a p a c i d a d del p a c i e n t e p a r a compensar la inhibicin de la sntesis del A D N inducida por las f e n o t i a c i d a s . Se
utilizan a altas dosis y durante un perodo de t i e m p o s u p e r i o r a varias semanas si se han asociado a neutropenia.
Fenilbutazona y o x i f e n b u t a z o n a . Son con f r e c u e n c i a c a u s a de agranulocitos, pero otros antiinflamatorlos no esteroideos t a m b i n p u e d e n causar
granulocltopenia con gran rapidez.
O r o . En algunos pacientes los c o m p u e s t o s de oro p a r e c e n s e r c a u s a de
neutropenia por supresin medular directa, mientras q u e e n otros puede
existir un mecanismo inmune. Los agentes q u e l a n t e s u t i l i z a d o s p a r a eliminar el oro tambin pueden inducir neutropenia o t r o m b o p e n i a .
Frmacos antitiroideos. Pueden provocar n e u t r o p e n i a e n u n 1 0 % a 1 5 %
de los pacientes.
Frmacos antiarrtmicos, como la quinidina y la p r o c a i n a m i d a , frecuentemente causan neutropenia en las 12 primeras s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o sin
asociarse al inicio de un sndrome lpico.
Clozapina. Es el frmaco neurolptico m s eficaz y el e s t n d a r en el tratamiento de la esquizofrenia severa, pero se asocia c o n a g r a n u l o c i t o s i s en el
0,80% de los pacientes en el primer a o de t r a t a m i e n t o y al 0 , 9 1 % en el
primer ao y medio. Cuando se lanz la c l o z a p i n a en E s t a d o s Unidos, en
1990, se exigi un sistema especial de vigilancia m o n i t o r i z a n d o s e m a n a l mente el recuento de RTL. A pesar de la c u i d a d o s a m o n i t o r i z a c i n , apareci agranulocltosis; el riesgo se incrementa en los p a c i e n t e s a n c i a n o s y la
incidencia disminuye despus de 6 m e s e s de t r a t a m i e n t o . L o s pacientes
que reciben este frmaco necesitan una m o n i t o r i z a c i n f r e c u e n t e y se
debe suspender la administracin si el recuento d e R T L s e a p r o x i m a o
alcanza los 3.500 por mililitro.
C A P T U L O
D E
L O S
E n los p a c i e n t e s en los q u e se d e s c u b r e una a g r a n u l o c i t o s i s inducida por

f r m a c o s , c o n f r e c u e n c i a han t o m a d o la m e d i c a c i n slo d u r a n t e p o c o s
d a s o s e m a n a s a n t e s d e p r e s e n t a r d o l o r d e g a r g a n t a , fiebre, escalofros
c o n o sin otros s n t o m a s de infeccin. N o r m a l m e n t e el N A N es m e n o r de
5 0 0 p o r mililitro y c o n f r e c u e n c i a la m d u l a s e a e s hipocelular, c o n e s c a sez de las f o r m a s tardas de granulocitos y a v e c e s ausencia total de cualq u i e r e l e m e n t o mieloide. La r e c u p e r a c i n de la m d u l a s e a p u e d e ocurrir
entre los p o c o s d a s o varias s e m a n a s d e s p u s d e s u s p e n d e r la m e d i c a c i n . C u a n d o el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l es la Induccin de la n e u t r o p e n i a
p o r a n t i c u e r p o s , la m d u l a s e a p u e d e ser h i p e r c e l u l a r c o n hiperpiasia
g r a n u l o c t i c a y el paciente se recupera a los p o c o s das de s u s p e n d e r el
f r m a c o c u l p a b l e . El r e c u e n t o o c a s i o n a l m e n t e a u m e n t a a niveles m s altos y se liberan las clulas i n m a d u r a s , s i m u l a n d o u n a leucemia a g u d a ; sin
e m b a r g o , e s t e h e c h o se r e s u e l v e r p i d a m e n t e .
I n f e c c i o n e s . E x i s t e un p a p e l p r o t e c t o r de los n e u t r f i l o s f r e n t e a las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , p e r o p a r e c e q u e t a m b i n s o n i m p o r t a n t e s en la
p r o t e c c i n f r e n t e a las i n f e c c i o n e s v r i c a s y f n g i c a s . La i n f e c c i n e s p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m s f r e c u e n t e de n e u t r o p e n i a , s e g u i d a d e los frm a c o s . Las infecciones bacterianas, fngicas y virales pueden ser c a u s a
de h i p o p l a s i a m e d u l a r . T a m b i n se p u e d e p r e s e n t a r n e u t r o p e n i a s e c u n d a r i a a c o m p l e j o s i n m u n e s , a n t i c u e r p o s o h i p e r e s p l e n i s m o . P o r o t r a part e , s e s a b e q u e la e n d o t o x i n a e s c a u s a d e m i g r a c i n p e r i f r i c a de los
n e u t r f i l o s , p r o v o c a n d o u n a d i s m i n u c i n del N A N . SI el s e c u e s t r o de n e u trfilos es el m e c a n i s m o d o m i n a n t e , los p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r m o n o c i t o s i s
c o n m d u l a s e a hipercelular o m o n o c e l u l a r . L a m d u l a s e a s e recupera
r p i d a m e n t e , a u n q u e e n a l g u n a o c a s i n p u e d e existir u n a n e u t r o p e n i a prolongada.
La n e u t r o p e n i a c c l i c a ( N C ) es c o n g n i t a , c o n h e r e n c i a a u t o s m i c a d o m i n a n t e , c o n e x p r e s i n variable, y c o n f r e c u e n c i a se p r e s e n t a en la Infancia,
a u n q u e p u e d e q u e no se d i a g n o s t i q u e h a s t a m s t a r d e , ya en el adulto. El
locus g e n t i c o h a s i d o localizado e n el c r o m o s o m a 19p13.3, q u e e s el g e n
q u e codifica la e l a s t a s a de los neutrfilos (gen d e E L A 2 ) . A p r o x i m a d a m e n t e
e n la m i t a d d e los p a c i e n t e s a p a r e c e una m o n o c i t o s i s c o m p e n s a t o r i a . Norm a l m e n t e hay u n a variacin cclica en los m o n o c i t o s , eosinfiios, reticulocit o s y p l a q u e t a s . D u r a n t e la g r a n u l o c l t o p e n i a los e x m e n e s de m d u l a s e a
n o r m a l m e n t e p r e s e n t a n hipoplasia o una p a r a d a e n la m a d u r a c i n a p r o x i m a d a m e n t e en la f a s e de mielocitos. En los p a c i e n t e s con s n t o m a s q u e
s u g i e r e n u n a N C o q u e t e n g a n u n a n e u t r o p e n i a v a r i a b l e en varias o c a s i o n e s
se d e b e n realizar N A N al m e n o s 3 v e c e s a la s e m a n a durante 4 a 6 s e m a n a s , p a r a d e t e r m i n a r si existe u n a n e u t r o p e n i a p e r i d i c a . E s t o s p a c i e n t e s
p u e d e n p r e s e n t a r fiebre e infecciones d u r a n t e la n e u t r o p e n i a . n o r m a l m e n t e
por b a c t e r i a s p i g e n a s .
La n e u t r o p e n i a i n d u c i d a p o r c l u l a s T s u p r e s o r a s es un s n d r o m e de
n e u t r o p e n i a c o n linfocitosls de clulas T que a v e c e s se asocia a artritis reum a t o i d e . La m a y o r a d e e s t o s p a c i e n t e s t i e n e n infecciones r e c u r r e n t e s .
T a m b i n p u e d e n a p a r e c e r n e u t r o p e n i a cclica, a p l a s i a pura de serie roja y
trombocitopenia. Los estudios de anticuerpos monoclonales han demostrado q u e estos linfocitos q u e c o n t i e n e n granulos g r u e s o s , son f e n o t p i c a m e n t e
linfocitos T de tipo s u p r e s o r - c i t o t x i c o . O t r o s e s t u d i o s h a n d e m o s t r a d o q u e
a l g u n o s de e s t o s p a c i e n t e s tienen fenotipo de c l u l a natural-kler. A p e s a r
de e s t o s distintos f e n o t i p o s , la m a y o r a de estos p a c i e n t e s tienen una p e q u e a a c t i v i d a d f u n c i o n a l c i t o t x i c a o s u p r e s o r a . La proliferacin e n s a n g r e
de linfocitos c o n g r a n u l o s g r u e s o s p u e d e c o m p o r t a r s e de f o r m a similar a un
s n d r o m e d e Felty o d e f o r m a r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a , c o m o u n t r a s t o r n o
linfoproliferativo a g r e s i v o similar a un linfoma de c l u l a grande o, f i n a l m e n t e ,
c o m o una e n f e r m e d a d Indolente parecida a las f a s e s p r e c o c e s d e la l e u c e -
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
ma linftica crnica (LLC). El inmunofenotipo. los estudios citogenticos y el

reordenamiento de los receptores de clulas T p u e d e n ser tiles para diferenciar estos trastornos.
T r a s t o r n o s p o r p r o d u c c i n i n e f i c a z d e n e u t r f i l o s , i n c l u y e n d o la a n e m i a
m e g a l o b l s t i c a secundara a dficit de cido flico o vitamina B , q u e puede ser
causa de mielopoyesis ineficaz y neutropenia. En g e n e r a l , la n e u t r o p e n i a no es menor de 1.000 por mililitro en el N A N y se asocia a macroeritrocitosis y trombopenia.
La ausencia de macrocitosis no excluye el dficit de cido flico o vitamina B, ,
porque los pacientes pueden tener u n a carencia c o n c o m i t a n t e de hierro q u e normalizara los parmetros ertrocitarios. Se d e b e n estudiar los niveles de vitamina B , y
folato en los pacientes con neutropenia m o d e r a d a . Los f r m a c o s p u e d e n provocar
granulopoyesis ineficaz y neutropenia sin a n e m i a o t r o m b o c i t o p e n i a . Algunos pacientes se presentan con aspecto de granuloctopoyesis ineficaz y e v e n t u a l , debido
a mielodisplasia, leucemia o a n e m i a aplsica.
D i s t r i b u c i n a n o r m a l d e l o s n e u t r f i l o s . El h i p e r e s p l e n i s m o se asocia con
frecuencia con anemia o trombopenia, as c o m o neutropenia. C u a l q u i e r combinacin es posible. Este diagnstico lo puede sugerir un n m e r o e l e v a d o de reticulocitos en ausencia de esplenomegalia palpable. La m a y o r a de los pacientes tiene un
bazo palpable, pero a veces un bazo a u m e n t a d o de t a m a o p u e d e necesitar determinaciones mediante otras tcnicas diagnsticas (p. ej., t o m o g r a f a computarizada,
ecografa). Si el paciente no padece hipertensin portal u otras e n f e r m e d a d e s hepticas, se debe hacer un estudio de m d u l a s e a para excluir a l g u n a e n f e r m e d a d que
cause infiltracin, tanto de mdula s e a c o m o de bazo, c o m o las enfermedades
linfoproliferativas o mieloproliferativas. D e p e n d i e n d o de los resultados, se pueden
necesitar estudios ms extensos antes de considerar una e s p l e n e c t o m a diagnstica y teraputica (Tablas 7-1 y 7-2).
D i s m i n u c i n de la v i d a m e d i a : s n d r o m e d e F e l t y . Los p a c i e n t e s con artritis
reumatoide, esplenomegalia y neutropenia estn a f e c t a d o s por un sndrome de
Felty. Esta situacin es una complicacin poco frecuente de la artritis reumatoide en
fase avanzada y que con frecuencia ha e s t a d o presente p r e v i a m e n t e durante muchos aos. No siempre existe e s p l e n o m e g a l i a , pero en o c a s i o n e s p u e d e ser masiva.
Ni el grado de neutropenia ni la incidencia de infecciones est d i r e c t a m e n t e relacionada con el tamao del bazo. El n m e r o de neutrfilos p u e d e ser e x t r e m a d a m e n t e
bajo sin que existan sntomas. El m e c a n i s m o fislopatolgico e x a c t o es controvertido, pero se encuentra una vida m e d i a de los neutrfilos d i s m i n u i d a c o n una liberacin acelerada de estas clulas d e s d e la m d u l a s e a , j u n t o c o n una respuesta
inadecuada de las m i s m a s . T a m b i n se h a n descrito factores inhibidores sricos,
incremento de la actividad supresora de las clulas T, a n t i c u e r p o s antineutrfilos y
complejos inmunes.
1 2
Neutropenia a u t o i n m u n e e i s o i n m u n e . S e han m e j o r a d o las p r u e b a s de anticuerpos antineutrfilos. Parece q u e a l g u n o s investigadores tienen pruebas fiables
que utilizan varios anticuerpos intentando identificar los p a c i e n t e s c o n anticuerpos
inductores de neuiropenia de una f o r m a a n l o g a a lo que o c u r r e c o n la a n e m i a hemoltica y la trombopenia a u t o i n m u n e s . En a l g u n o s c a s o s , c u a n d o la mdula sea
presenta un dficit de precursores de g r a n u l o c i t o s , se ha p o s t u l a d o , d e forma parecida a lo que ocurre en la aplasia pura de la serie roja, que los a n t i c u e r p o s afectaran a
los precursores de neutrfilos. En la m a y o r a d e los c a s o s la m d u l a es hiperplsica.
con precursores mieloides a d e c u a d o s , e x c e p t o para neutrfilos m a d u r o s , con una
marcada neutropenia en s a n g r e perifrica.
Neutropenia i s o i n m u n e . Los nios p u e d e n nacer c o n u n a neutropenia severa
como resultado del paso trasplacentario de a n t i c u e r p o s antineutrfilo tipo IgG maternos. Esta neutropenia p e r m a n e c e n o r m a l m e n t e hasta 6 o 12 s e m a n a s despus
de la desaparicin de los a n t i c u e r p o s . A n t g e n o s especficos de los neutrfilos de los
granulocitos fetales v a n a la s a n g r e m a t e r n a d u r a n t e el e m b a r a z o y estimulan la
produccin de anticuerpos, q u e c r u z a n la b a r r e r a p l a c e n t a r i a h a s t a la circulacin
Tabla 7-2.
Disminucin
d e la
produccin
DE
L O S
Diagnstico fisopatolgico de neutropenia
Granulocitopenia
Alteracin
ineficaz
la
de
distribucin
Disminucin
d e la v i d a
media
Defectos congnitos
Dficit de cido
Hiperesplenismo Sndrome
Disgenesia reticular
flico
de Felty
Enfermedades
Dficit de B,
cutneas
Neutropenia
asociadas
Frmacos
autoinmune
Agranulocitosis de
Transformacin de
Neutropenia
Kostman
isoinmune
la mdula sea
Neutropenia
Lupus
hipoplsica crnica
eritematoso
Sndrome de
sistmico
SchwachmanFrmacos
Diamond
Lesin adquirida de la
mdula sea
(leucemia,
mielodisplasia)
Neutropenia crnica
severa (idioptica)
Inducida por frmacos
Infecciones
Neutropenia cclica
Inducida por
clulasT-supresoras
2
Mecanismos
combinados
y
miscelnea
Seudoneutropenia
Neutropenia por
activacin del
complemento
Frmacos
Neutropenia
crnica
benigna
fetal. Este factor, que es p a r e c i d o al R h , induce a n e m i a h e m o l t i c a en el n e o n a t o . En

a l g u n a s series se e n c o n t r a r o n a n t i c u e r p o s antineutrfilo e n 119 d e 121 p a c i e n t e s ,
c o n un 1 0 % de positivos p a r a los a n t g e n o s especficos d e neutrfilo A N - 1 y A N - 2 .
Esta c o n d i c i n dificulta el d i a g n s t i c o e n p r e s e n c i a d e s e p s i s , p o r q u e la s e p s i s p u e de inducir neutropenia s e v e r a en n i o s . Si los antibiticos s o n i n e f i c a c e s , p u e d e s e r
necesaria una exanguinotransfusin.
C o m o las m u j e r e s m u l t p a r a s t i e n e n c o n frecuencia l e u c o a g l u t i n i n a s s i n q u e originen n e u t r o p e n i a , se h a s u g e r i d o q u e los anticuerpos antineutrfilos no e s t n involucrados e n la p a t o g n e s i s de la n e u t r o p e n i a neonatal. Estas l e u c o a g l u t i n i n a s m a t e r n a s n o r m a l m e n t e s o n a n t i c u e r p o s c o n t r a antgenos del s i s t e m a d e a n t g e n o s
leucocitarios h u m a n o s m s q u e a n t g e n o s n e u t r o e s p e c f i c o s y s e a b s o r b e n e n m u c h o s tejidos junto c o n los n e u t r f i l o s . P o r tanto, p r o b a b l e m e n t e s o n i n s u f i c i e n t e s e n
cantidad p a r a causar n e u t r o p e n i a n e o n a t a l .
En adultos a v e c e s se d e s c u b r e u n a n e u t r o p e n i a a u t o i n m u n e y e n e s t o s c a s o s
se h a n descrito a n t i c u e r p o s e s p e c f i c o s antineutrfilos. A l g u n o s d e e s t o s p a c i e n t e s
t a m b i n t i e n e n a n t i c u e r p o s d i r i g i d o s c o n t r a eritrocitos y p l a q u e t a s y r e s p o n d e n a la
i n m u n o s u p r e s i n por e s f e r o i d e s . E n u n estudio de 121 p a c i e n t e s a d u l t o s c o n n e u tropenia idioptica crnica el 3 6 % t e n a anticuerpos antineutrfilos.
E n m s d e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n lupus e r i t e m a t o s o s i s t m i c o ( L E S )
existe n e u t r o p e n i a . Se ha d e m o s t r a d o q u e los anticuerpos I g G e s p e c f i c o s c o n t r a
neutrfilos en el suero de v a r i o s p a c i e n t e s c o n lupus h a b a n m e j o r a d o c o n c o r t i c o i d e s . Se ha visto u n a v i d a m e d i a g r a n u l o c i t a r i a a c o r t a d a y m e n o s d e l 5 % d e los
pacientes con LES tienen neutropenia severa.
M e c a n i s m o s c o m b i n a d o s p r o d u c t o r e s de n e u t r o p e n i a y m i s c e l n e a , inc l u y e n d o la s e u d o n e u t r o p e n i a . S e h a n d e s c r i t o c a s o s d e p a c i e n t e s c o n u n a n e u t r o p e n i a s i g n i f i c a t i v a y t r a s t o r n o s e m o c i o n a l e s s u b y a c e n t e s (p. ej., a n s i e d a d c r n i ca, a n o r e x i a n e r v i o s a ) . E s t o s p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a p r e s e n t a n u n a r e s p u e s t a
M A Z Z A
drstica a la epinefrina, p o r q u e t i e n e n un m a r c a d o a u m e n t o del g r u p o m a r g i n a l , y

en estos casos no es n e c e s a r i o realizar un estudio ms e x t e n s o ni a p l i c a r tratamiento.
Puede existir una n e u t r o p e n i a p o r u n e s t m u l o t r a n s i t o r i o s e c u n d a r i a a h e m a glutlninas fras (IgM) dirigidas c o n t r a el R T L de la m e m b r a n a . E s t a s h e m a g l u t i n i n a s
provocan agregacin de los leucocitos en el frotis sanguneo. Un r e c u e n t o de leucocitos manual diluido corregira el recuento del RTL y as se evitan o t r o s estudios
innecesarios.
Neutropenia p o r a c t i v a c i n d e l c o m p l e m e n t o . El c o m p l e m e n t o se p u e d e activar en la sepsis, por hemodilisis y en la circulacin extracorprea. El c o m p l e m e n t o
activado (C5a) puede c a u s a r a g r e g a c i n de los granulocitos, p r o v o c a n d o n e u t r o p e nia e infiltracin pulmonar. Este f e n m e n o normalmente ocurre a los p o c o s minutos
del inicio de la dilisis o de la circulacin extracorprea, p u d i n d o s e a m i n o r a r o prevenlrcon el uso de dosis altas de cortcoides. Los pacientes s o m e t i d o s a dilisis y en
ios que se descubre neutropenia p u e d e n beneficiarse con un c a m b i o d e la m e m b r a na de la dilisis.
La n e u t r o p e n i a c r n i c a b e n i g n a ( N C B ) debuta f r e c u e n t e m e n t e e n los dos
primeros aos de vida y la m a y o r a de los nios se e n c u e n t r a n a s i n t o m t i c o s . La
neutropenia tnica, en la q u e los a f r o a m e r i c a n o s y judos y e m e n e s t i e n e n una
neutropenia de leve a m o d e r a d a , c o n un recuento R T L total y N A N i n f e r i o r al 5 0 %
de la normalidad, es u n a v a r i a n t e d e este trastorno. Los p a c i e n t e s c o n N C B tienen
una reserva de granulocitos n o r m a l tras las p r u e b a s de e s t i m u l a c i n y u n o s cultivos in vitro n o r m a l e s , q u e s u g i e r e n q u e la n e u t r o p e n i a e s t r e l a c i o n a d a c o n el
grado de liberacin d e s d e m d u l a s e a . La a p a r i e n c i a m o r f o l g i c a m e d u l a r es
normal. Estos pacientes no t i e n e n i n f e c c i o n e s f r e c u e n t e s y la e s p e r a n z a d e vida
es normal.
La I n f e c c i n p o r el v i r u s d e l a i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) se asocia
tanto a neutropenia c o m o a d i s f u n c i n de los leucocitos. Estas a l t e r a c i o n e s son debidas a multitud de m e c a n i s m o s , i n c l u y e n d o el dficit de C S F - G , los f r m a c o s administrados para el tratamiento del s n d r o m e de inmunodeficiencia a d q u i r i d a (sida) y a
las infecciones concomitantes. T a m b i n existe una apoptosis de los n e u t r f i l o s acelerada en los pacientes con V I H .
Tratamiento
de la neutropenia
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
(Tabla
T a b l a 7-3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
7-3)
2.
3.
4.
5.
La probabilidad de p a d e c e r u n a infeccin a u m e n t a c o n la s e v e r i d a d de la
neutropenia. Los p a c i e n t e s q u e tienen una n e u t r o p e n i a e s t a b l e y cierta capacidad para movilizar los neutrfilos d e s d e la m d u l a s e a p a d e c e n una
menor incidencia de i n f e c c i n que aquellos que p r e s e n t a n u n a granulocitopenia severa r e c i e n t e m e n t e instaurada (p. ej., c o m o c o n s e c u e n c i a de la
quimioterapia).
Siempre que s e a posible, se d e b e tratar al paciente e n s u d o m i c i l i o , y a que
las infecciones a d q u i r i d a s intrahospitalariamente c o n f r e c u e n c i a s o n ms
difciles de erradicar. El riesgo de sepsis s e v e r a es f r a n c a m e n t e mayor si
existen alteraciones inmunitarias adicionales, c o m o la h i p o g a m m a g l o b u l i nemia o la e s p l e n e c t o m a .
A d e m s de la s e v e r i d a d de la n e u t r o p e n i a , la d u r a c i n d e la m i s m a es t a m bin un factor de riesgo i m p o r t a n t e .
La mayora de las i n f e c c i o n e s se originan por m i c r o o r g a n i s m o s e n d g e n o s ,
aunque una m i n o r a p r o c e d e n d e fuentes e x g e n a s . S e d e b e n evitar los
alimentos con alta c o n c e n t r a c i n de bacterias g r a m n e g a t i v a s , c o m o las frutas y vegetales f r e s c o s , as c o m o la p i m i e n t a n e g r a .
Las flores s o n f u e n t e d e h o n g o s y, por tanto, no d e b e n c o l o c a r s e en la
habitacin del p a c i e n t e .
D E
L O S
Tratamiento de la neutropenia: medidas generales
Manejo en el domicilio, si es posible

Evitar las frutas y vegetales frescos y la pimienta negra
No flores frescas en la habitacin del hospital
Estudiar el suministro de agua (Legionella) y evitar los humidificadores
Lavado de manos intensivo de las visitas y los trabajadores del hospital
Habitacin individual en el hospital
Mnimas tcnicas invasivas
Tcnica estril en el abordaje de vas venosas
Flujo de aire laminar en las habitaciones, aislamiento y habitaciones con alta presin
con aire filtrado (filtros de aire de partculas de alta eficacia [HEPA])
Supresin microbiana selectiva (Bactrim-DS, fluconazol, nistatina, Mycelextroche.
quinolonas)
Cuidado meticuloso de la boca y los dientes
Taburetes mullidos y dietas rica en fibra
Limpieza de la piel
Tcnicas de accesos a vas venosas (Hickman, Quinton, etc.)
A s p e c t o s g e n e r a l e s , entre los que se incluyen:

1.
12.
13.
14.
15.
16.
S e d e b e estudiar el s u m i n i s t r o de a g u a en b u s c a de m i c r o o r g a n i s m o s c o m o
la
Legionella.
T o d a s las visitas d e b e n realizar un l a v a d o de m a n o s intensivo a n t e s de
visitar al p a c i e n t e .
Los p a c i e n t e s se d e b e n ubicar e n h a b i t a c i o n e s individuales, p a r a evitar el
c o n t a c t o c o n otros e n f e r m o s i n f e c c i o s o s .
Las t c n i c a s invasivas p u e d e n ser n e c e s a r i a s , p e r o d e b e n evitarse, dentro
d e lo p o s i b l e , p a r a eludir la e x t e n s i n de c u a l q u i e r infeccin q u e p u e d a
estar p r e s e n t e .
Es m u y i m p o r t a n t e realizar u n a m e t i c u l o s a t c n i c a estril en la m a n i p u l a cin de s o n d a j e s de larga d u r a c i n o c a t t e r e s por v a v e n o s a central.
D e b e n i n s t a u r a r s e t a n t o u n flujo l a m i n a r c o m o o t r o s tipos de a i s l a m i e n t o
e n la h a b i t a c i n p a r a d i s m i n u i r los m i c r o o r g a n i s m o s filtrando el aire y m o v i l i z a n d o las p a r t c u l a s s l i d a s , i n c l u i d o s m i c r o b i o s . Este tipo de h a b i t a c i o n e s d i s m i n u y e n la t a s a de i n f e c c i n , p e r o s o n c a r a s y d e difcil m a n t e n i m i e n t o y n o h a n d e m o s t r a d o a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a en la m a y o r a
d e los e s t u d i o s . O t r a s f a c i l i d a d e s u s a n h a b i t a c i o n e s de alta p r e s i n c o n
v a r i o s g r a d o s de filtracin de aire (filtro d e aire d e alta eficacia [ H E P A ] )
p a r a Intentar d i s m i n u i r la c a r g a de m i c r o o r g a n i s m o s sin el r e c a m b i o total
del a i r e .
La n e u t r o p e n i a inducida por q u i m i o t e r a p i a se p u e d e asociar a estomatitis
significativa y lceras intestinales. Las t c n i c a s c o m o p r o c t o s c o p i a y e n d o s c o p i a d e b e n limitarse, as c o m o los e n e m a s y la t o m a de la t e m p e r a t u r a
rectal ha de evitarse.
S e p u e d e intentar u n a s u p r e s i n selectiva m i c r o b i a n a con trimetropn-sulf a m e t o x a z o l ( B a c t r i m - D S ) , un c o m p r i m i d o diario en adultos, pero p u e d e
p r o l o n g a r la n e u t r o p e n i a y e s t i m u l a r la a p a r i c i n d e o r g a n i s m o s r e s i s t e n t e s . O t r o s p r o b l e m a s a s o c i a d o s a las p a u t a s de profilaxis a n t i m i c r o b i a n a
s o n el i n c r e m e n t o d e l c o s t e y la a p a r i c i n de b a c t e r i a s r e s i s t e n t e s . En
a l g u n o s c e n t r o s se e s t n u s a n d o las q u i n o l o n a s (p. ej., c i p r o f l o x a c i n o ,
norfloxacino).
A l g u n o s c e n t r o s utilizan 4 0 0 m g de f l u c o n a z o l v a oral al da p a r a d i s m i n u i r
las i n f e c c i o n e s f n g i c a s por Candida. El traconazol est s i e n d o e v a l u a d o
p a r a d i s m i n u i r la infeccin por
Aspergillus.
No a u m e n t a n la supervivencia la administracin sistmica de antibiticos de
f o r m a profilctica, la transfusin profilctica de granulocitos y las v a c u n a s .
Los p a c i e n t e s d e b e n utilizar un cepillo de d i e n t e s s u a v e y/o un colutorio
bucal o Water Piks p a r a m a n t e n e r limpia la d e n t a d u r a .
M A Z Z A
17.
18.
19.
H E M A T O L O G A
Los asientos mullidos y la dieta rica en fibra p u e d e n ser tiles p a r a disminuir

los problemas de hemorroides y a b s c e s o s rectales.
Las reas axilares y perineales se d e b e n limpiar r e g u l a r m e n t e c o n povidona yodada y la piel c o n un j a b n g e r m i c i d a , p a r a disminuir el riesgo de
infeccin.
En los pacientes que v a y a n a t e n e r n e u t r o p e n i a durante u n largo perodo
son tiles los catteres multilumen p a r a v a s centrales, p e r o son fuente
frecuente de infeccin y necesitaran ser retirados.
Tratamiento d e la i n f e c c i n : A pesar de las r e c o m e n d a c i o n e s previamente

descritas, con frecuencia a p a r e c e infeccin. Si la fiebre no es m u y a l t a , es decir, por
debajo de 38 C y podra estar relacionada c o n la a d m i n i s t r a c i n reciente de hemoderivados o con una e n f e r m e d a d reciente, una r e a c c i n a f r m a c o s , hemorragia
aguda o una flebitis q u m i c a , se pueden o b t e n e r cultivos y evaluar la posibilidad de
infeccin sin instaurar tratamiento antibitico. Si la t e m p e r a t u r a e s t por e n c i m a de
38 C y est asociada a escalofros u otros s i g n o s o s n t o m a s de i n f e c c i n , se deben
obtener cultivos e Instaurar un tratamiento antibitico e m p r i c a m e n t e . Los pacientes
con una neutropenia severa tienden a tolerar mal la infeccin y por e s o es importante
el tratamiento emprico de f o r m a enrgica.
Son frecuentes, y a q u e estos pacientes no tienen neutrfilos suficientes para
presentar una b u e n a respuesta Inflamatoria, los s i g n o s inflamatorios en localizaciones como la piel, el tracto urinario y los p u l m o n e s . A u n c u a n d o existen infiltrados
pulmonares, los neutrfilos no suelen a p a r e c e r en e s p u t o y, por tanto, este estudio
no debe ser utilizado para una explorar una b u e n a m u e s t r a . A d e m s el C S F y el
lquido pleural p u e d e n estar infectados en a u s e n c i a de neutrfilos.
En el paciente n e u t r o p n i c o el a b o r d a j e g e n e r a l de la fiebre requiere una especial atencin a los a c o n t e c i m i e n t o s recientes y en el e x a m e n fsico p a r a localizar el
foco de la fiebre (Tabla 7-4). C o m o p r o b a b l e m e n t e no se e n c u e n t r e el f o c o de la
infeccin, se d e b e n t o m a r cultivos f a r n g e o s , h e m o c u l t i v o s y urocultivo. Si no existen
signos o s n t o m a s o las radiografas de trax s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e n e u m o n a , se
deben tomar m u e s t r a s de e s p u t o p a r a s u e s t u d i o . Si existe dolor a b d o m i n a l o diarrea, se debe o b t e n e r u n a c m a r a p a r a p a t g e n o s entricos, h u e v o s y parsitos y
toxina de Clostrdium difficile. Se d e b e n realizar d e f o r m a habitual t a n t o radiografas
de senos c o m o de trax. SI persiste la fiebre, se n e c e s i t a n radiografas de los dientes (Panorex) para valorar la existencia de a b s c e s o s periapicales. El C S F se debe
estudiar si e s t indicado c l n i c a m e n t e . N o s e r e c o m i e n d a n de f o r m a sistemtica los
cultivos de m d u l a s e a , a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n desvelar la presencia de
patgenos intracelulares o b l i g a d o s , c o m o los h o n g o s o las micobacteras. Si el paciente est febril y se ha d e s c u b i e r t o el f o c o de la infeccin, p u e d e ser til la realizacin de una b i o p s i a - a s p i r a c i n d e m d u l a s e a p a r a ver el grado de afectacin. E!
examen c o n galio y los leucocitos m a r c a d o s c o n i n d i o - 1 1 1 a v e c e s p u e d e n localizar
posibles focos de i n f e c c i n , pero no s o n e f i c a c e s de f o r m a habitual y se pueden
utilizar c u a n d o otros estudios o p r o c e d i m i e n t o s no h a y a n t e n i d o xito. Finalmente,
se deben t e n e r en c u e n t a otras fuentes de i n f e c c i n , c o m o las e n f e r m e d a d e s vricas
(citomegalovirus y hepatitis), i n f e c c i o n e s por p r o t o z o o s ( t o x o p l a s m o s i s ) e infecciones fngicas (candidiasis y a s p e r g i l o s i s ) .
Tabla 7-4.
Consideraciones y guia para la evaluacin de la fiebre en el paciente neutropnico
1. Historia de acontecimientos y procedimientos invasivos recientes (p. e., catteres

venosos centrales o perifricos)
2. Exploracin fsica
3. Obtener cultivos y realizar radiografas de mltiples localizaciones
4. Serologas y cultivos para enfermedades vricas
5. Iniciar terapia antibitica de amplio espectro
6. Iniciar terapia antivrica o antifngica cuando sea apropiado
C A P T U L O
D E
L O S
L a m a y o r a de los e s p e c i a l i s t a s a d m i n i s t r a n una c o m b i n a c i n de d o s f r m a c o s
bactericidas para g r a m p o s i t i v o s y bacilos g r a m n e g a t i v o s a e r o b i o s . U n r g i m e n frecuente consiste en la a d m i n i s t r a c i n d e u n a m i n o g l u c s i d o m s u n a p e n i c i l i n a de
amplio e s p e c t r o . No se r e c o m i e n d a el u s o emprico de v a n c o m i c i n a p a r a cubrir el
Staphylococcus
epidermidis
m e t i c i l i n r e s i s t e n t e si no hay un cultivo p o s i t i v o p a r a el
m i s m o . T a m b i n es til u n a m o n o t e r a p i a c o n ceftacidima, c e f e p i m a o i m l p e n n .
N o r m a l m e n t e se trata a los p a c i e n t e s h a s t a varios das d e s p u s de q u e t o d o s los
signos de infeccin h a y a n d e s a p a r e c i d o y el recuento de neutrfilos s e a m a y o r de
500 por mililitro. SI el p a c i e n t e c o n t i n a febril d e s p u s de 2 4 a 48 horas y n o se ha
e n c o n t r a d o el f o c o infeccioso, d e b e r a a a d i r s e al t r a t a m i e n t o a n f o t e r i c i n a B . C u a n do se d o c u m e n t e una i n f e c c i n f n g i c a s e administra por va p a r e n t e r a l de 1,0 m g a
1,5 m g por kilogramo d e p e s o c o r p o r a l d e anfotericina B al d a . L o s p r e p a r a d o s
lipideos de la anfotericina B d i s m i n u y e n la toxicidad de la m i s m a , c o n s e r v a n d o su
eficacia. Los pacientes n e u t r o p n l c o s i n f e c t a d o s c o n un t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o m l tiple necesitan la realizacin diaria de h e m o g r a m a s , niveles t e r a p u t i c o s y prestar
una especial atencin a s u s n e c e s i d a d e s m e t a b l i c a s y nutricionales.
A c o n t i n u a c i n se d a n las p a u t a s p a r a el t r a t a m i e n t o d e e n f e r m e d a d e s c o n cretas:
N e u t r o p e n i a h i p o p l s i c a . L o s p a c i e n t e s c o n una d i s m i n u c i n de la p r o d u c c i n
de neutrfilos c o n una c a u s a p o s i b l e m e n t e reversible, c o m o la l e u c e m i a a g u d a o un
linfoma. d e b e n tener t r a t a m i e n t o d e s u e n f e r m e d a d de b a s e . F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o . El C S F - G y el C S F - G M se p u e d e n usar para prevenir o acortar la n e u t r o p e nia q u e a p a r e c e tras altas d o s i s d e q u i m i o t e r a p i a , c o n o sin rescate d e c l u l a s m a dre. Los factores de c r e c i m i e n t o t a m b i n p u e d e corregir la n e u t r o p e n i a a s o c i a d a a
sida, la q u e sigue a dosis t o l e r a b l e s de c l d o v u d i n a , i n t e r f e r o n , ganciclovir y q u i m i o t e rapia. Los pacientes c o n V I H , t a n t o la f u n c i n de los neutrfilos c o m o s u n m e r o ,
p u e d e n mejorar con el t r a t a m i e n t o c o n C S F - G
Las c l u l a s m a d r e d e s a n g r e p e r i f r i c a se pueden obtener junto c o n los factores
de crecimiento y luego administrar altas dosis de quimioterapia. D e s p u s se d e b e
recurrir al rescate de clulas m a d r e y as reducir los das de neutropenia, las c o m p l i c a ciones infecciosas, la utilizacin de antibiticos y los das d e hospitalizacin.
La n e u t r o p e n i a c r n i c a s e v e r a ( N C S ) , si es c o n g n i t a , cclica o i d i o p t i c a , se
p u e d e mejorar c o n C S F - G y o t r o s f a c t o r e s de crecimiento. E n las N C S los f a c t o r e s
d e c r e c i m i e n t o a d m i n i s t r a d o s d i a r i a m e n t e p u e d e n resolver c o n xito las I n f e c c i o n e s
existentes, disminuir el n m e r o de n u e v a s infecciones y la i n c i d e n c i a d e l c e r a s
orales o mucosits. El a u m e n t o d e l riesgo d e p a d e c e r l e u c e m i a mieloide o u n a m i e l o displasia p r o b a b l e m e n t e se a s o c i a m s a las alteraciones de b a s e de la m d u l a
s e a q u e al uso de factores d e c r e c i m i e n t o .
F a c t o r d e c l u l a s m a d r e ( S C F ) , t a m b i n conocido c o m o ligando c-kit, factor eslabn o factor de crecimiento de los mastocitos,
es el producto del locus e s l a b n (SL)
del ratn. El S C F acta en los p r o g e n i t o r e s iniciales ms que en las clulas diferenciadas a travs de los a c t u a l m e n t e disponibles factores de crecimiento ( C S F - G y C S F G M ) y t a m b i n sinrgicamente c o n el C S F - G y C S F - G M . La a n e m i a aplsica, la a n e mia de Fanconi y otras p a n c i t o p e n i a s p u e d e n tratarse de f o r m a m s eficaz u s a n d o
S C F junto c o n otros factores d e c r e c i m i e n t o . El S C F se e n c u e n t r a en la a c t u a l i d a d
estudindose mediante e n s a y o s clnicos para asegurar su toxicidad y eficacia.
A n d r g e n o s . Los p a c i e n t e s c o n m i e l o d i s p l a s i a o n e u t r o p e n i a h i p o p l s i c a c o n gnita a v e c e s r e s p o n d e n a a n d r g e n o s . L o s efectos s e c u n d a r i o s i n c l u y e n icteria
colesttica, virilizacin y r e t e n c i n h i d r o s a l i n a .
Los c o r t i c o s t e r o i d e s p u e d e n ser e f i c a c e s para a u m e n t a r el r e c u e n t o d e l e u c o citos. El a u m e n t o n o r m a l m e n t e o c u r r e e n t r e 4 y 6 horas y es c a u s a d o por u n a liberacin d e s d e el grupo de a l m a c e n a m i e n t o d e la m d u l a s e a y por una d i s m i n u c i n en
la salida de granulocitos d e la s a n g r e . La neutrofilia no se a s o c i a a d e s v i a c i n izq u i e r d a d e las clulas b l a n c a s p e r i f r i c a s y la z o n a de los c a y a d o s p e r m a n e c e e n
m e n o s del 6 % del total. Esto p u e d e ser til c o m o rasgo distintivo en los p a c i e n t e s
bajo t r a t a m i e n t o e s t e r o i d e o q u e d e b u t a n c o n u n a infeccin. L o s g l u c o c o r t i c o i d e s
A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
tienen importantes efectos s e c u n d a r i o s , tanto i n m u n o l g i c o s c o m o no nmunolgicos. La funcin de los neutrfilos in vitro p e r m a n e c e intacta, pero l o s glucocorticoides pueden causar una lnfocltopenia significativa d e b i d a a la r e d i s t r i b u c i n de los
linfocitos-T circulantes hacia los r g a n o s linfoides. T a m b i n p u e d e n o r i g i n a r una deplecin de monocitos y e o s i n f i l o s y estimular la p r o d u c c i n de l i n f o m o d u l i n a , que
inhibe la fosfolipasa-A, q u e b l o q u e a la p r o d u c c i n de p r o s t a g l a n d i n a s y leucotrienos.
No se afectan la produccin y la actividad del c o m p l e m e n t o . D o s i s a l t a s d e glucocorticoides (30 mg/kg de m e t i i p r e d n i s o l o n a ) p r e v i e n e n la a g r e g a c i n d e los neutrfilos.
Los glucocorticoides han sido i m p l i c a d o s en la e v o l u c i n de la o s t e o p o r o s i s , en originar cataratas, exacerbar la d i a b e t e s , contribuir a la h i p e r t e n s i n e i n c r e m e n t a r el
riesgo de lcera pptica. Por a u m e n t a r el riesgo de infeccin y por s u s o t r o s efectos
s e c u n d a r i o s , los glucocorticoides n o s o n los f r m a c o s i d e a l e s p a r a e s t i m u l a r a los
neutrfilos y prevenir la i n f e c c i n .
Si bien se ha e n s a y a d o la e s p l e n e c t o m a en a l g u n o s p a c i e n t e s c o n neutropenia
hipoplsica, ha d e m o s t r a d o ser ineficaz. Sin e m b a r g o , si e x i s t e u n c o m p o n e n t e de
hiperesplenismo ( a u m e n t o del t a m a o , bazo palpable) p u e d e i n c r e m e n t a r el nmero
de neutrfilos.
T r a s t o r n o s de la d i s t r i b u c i n : h i p e r e s p l e n i s m o . Si se c r e e q u e el hiperesplen i s m o v a a formar parte d e la e n f e r m e d a d del p a c i e n t e , u n a e s p l e n e c t o m a puede
a u m e n t a r el nmero de n e u t r f i l o s . A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r alteraciones de
la m d u l a s e a , a d e m s del h i p e r e s p l e n i s m o , y esto p u e d e r e p r e s e n t a r una dificultad a la h o r a de decidir si el h i p e r e s p l e n i s m o tiene un p a p e l I m p o r t a n t e e n la neutrop e n i a del paciente. En esta s i t u a c i n las p r u e b a s de e s t i m u l a c i n de epinefrina y
p r e d n i s o n a pueden ser tiles, as c o m o cinticas de n e u t r f i l o s m s sofisticadas (si
estn disponibles)
Neutropenia autoinmune
1.
2.
3.
4.
5.
S n d r o m e d e F e l t y . A u n q u e del 8 0 % al 9 0 % de los p a c i e n t e s r e s p o n d e a la
e s p l e n e c t o m a , la r e s p u e s t a f r e c u e n t e m e n t e es t r a n s i t o r i a . A l m e n o s el 30%
de los pacientes r e c a e y p u e d e n persistir i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s en una
tercio de los c a s o s a p e s a r d e la n o r m a l i z a c i n del n m e r o d e neutrfilos.
Slo se debe realizar e s p l e n e c t o m a en los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a severa q u e p a d e z c a n i n f e c c i o n e s recurrentes. Los c o r t i c o s t e r o i d e s y las altas
dosis de g a m m a g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a no h a n p r o d u c i d o b u e n o s resultados
de f o r m a c o n s t a n t e . Los factores de c r e c i m i e n t o h a n sido e f i c a c e s en casos
p u b l i c a d o s . La t e r a p i a c o n oro, los agentes c i t o t x i c o s , c i c l o s p o r i n a , D-penicilamina y las p l a s m a f r e s i s se han utilizado c o n c i e r t o x i t o . El litio no ha
sido lo s u f i c i e n t e m e n t e eficaz c o m o p a r a c o n t r a r r e s t a r los i m p o r t a n t e s efectos s e c u n d a r i o s a s o c i a d o s a su utilizacin.
La n e u t r o p e n i a i n d u c i d a p o r l i n f o c i t o s o m e d i a d a p o r a n t i c u e r p o s puede responder a g l u c o c o r t i c o i d e s u otros a g e n t e s c i t o t x i c o s . S e contina inv e s t i g a n d o s o b r e la i m p o r t a n c i a de a g e n t e s c i t o t x i c o s e s p e c f i c o s .
M u c h o s pacientes c o n n e u t r o p e n i a a u t o i n m u n e e s t n r e l a t i v a m e n t e asint o m t i c o s d u r a n t e l a r g o s p e r o d o s y no d e b e r a n s e r t r a t a d o s h a s t a que teng a n s n t o m a s i m p o r t a n t e s o infecciones r e c u r r e n t e s .
Altas dosis de g a m m a g l o b u l i n a , d a n a z o l , vincristina y la p l a s m a f r e s i s se
h a n p r o b a d o , e n c o n t r n d o s e respuesta en a l g u n a o c a s i n .
Los factores de c r e c i m i e n t o han sido tiles en unos c u a n t o s c a s o s publicados.
N e u t r o p e n i a p o r a c t i v a c i n d e ! c o m p l e m e n t o . Se h a v i s t o e n p a c i e n t e s con
s h o c k sptico o en h e m o d i l i s i s o circulacin e x t r a c o r p r e a q u e a p a r e c e neutropenia por el c o m p l e m e n t o a c t i v a d o ( C 5 a ) , el cual c a u s a a g r e g a c i n d e l o s granulocit o s , n e u t r o p e n i a e infiltrados p u l m o n a r e s . En estos c a s o s altas d o s i s d e glucocortic o i d e s ( m e t i i p r e d n i s o l o n a , 3 0 m g / k g , a d m i n i s t r a d a por v a i n t r a v e n o s a ) pueden
reducir la a g r e g a c i n de los g r a n u l o c i t o s y mejorar la f u n c i n p u l m o n a r . Los pacient e s e n h e m o d i l i s i s en los q u e r e g u l a r m e n t e a p a r e z c a n e u t r o p e n i a s e p u e d e n beneficiar del r e c a m b i o de la m e m b r a n a de dilisis.
D E
L O S
Neutrofilia
Mecanismos
La neutrofilia se ve con f r e c u e n c i a en la prctica clnica y p u e d e d e b e r s e a mltiples m e c a n i s m o . Un a u m e n t o d e la p r o d u c c i n e n m d u l a s e a p u e d e ocurrir en
p r o c e s o s infecciosos o i n f l a m a t o r i o s , c o m o las v a s c u l i t i s , las e n f e r m e d a d e s m a l i g nas ( e s p e c i a l m e n t e c o n n e c r o s i s ) , trastornos m i e l o p r o l i f e r a t i v o s y en los p a c i e n t e s
que t o m a n litio. Los f u m a d o r e s c r n i c o s t i e n e n f r e c u e n t e m e n t e leucocitosis m o d e r a da c o n neutrofilia.
S a l i d a d e f e c t u o s a d e l o s n e u t r f i l o s d e s d e la s a n g r e p e r i f r i c a a l o s t e j i d o s . L o s g l u c o c o r t i c o i d e s a u m e n t a n el N A N a l t e r a n d o la salida de los neutrfilos
hacia los t e j i d o s y r e d u c i e n d o los e x c e d e n t e s , as c o m o liberando a los neutrfilos
d e s d e el g r u p o de a l m a c e n a m i e n t o de la m d u l a s e a .
R e d u c c i n e n el p o r c e n t a j e d e n e u t r f i l o s e n el g r u p o e x c e d e n t e c o n u n
a u m e n t o e n el g r u p o c i r c u l a n t e . El ejercicio i n d u c e n e u t r o p e n i a , c o m o la epinefrina e x g e n a d e s p l a z a las clulas d e s d e el g r u p o e x c e d e n t e al circulante.
Reacciones
leucemoides"
Los r e c u e n t o s m u y e l e v a d o s d e c l u l a s b l a n c a s s e c o n o c e n c o m o r e a c c i o n e s
leucemoides
(Tabla 7-5). L a s r e a c c i o n e s l e u c e m o i d e s e s t n a s o c i a d a s a neutrfilos
m a d u r o s , q u e c o n s i s t e n f u n d a m e n t a l m e n t e en leucocitos p o l i m o r f o n u c l e a r e s c o n
a l g u n a s f r a n j a s , n o r m a l m e n t e m e n o s del 1 0 % . Los niveles de fosfatasa alcalina l e u cocitaria s o n n o r m a l e s o altos, pero no d i s m i n u y e n , c o m o ocurre en la l e u c e m i a
granuloctica crnica ( L G C ) . El e x a m e n del frotis no d e m u e s t r a basofilia o eosinofilia
sugerente de trastorno mieloprofilerativo. Las plaquetas son pequeas y p u e d e n estar
a u m e n t a d a s , pero n o r m a l m e n t e son m e n o s de 6 0 0 . 0 0 0 por mililitro. Las p r u e b a s de
Tabla
7-5.
Diagnstico diferencial de la neutropenia severa
Reacciones leucemoides
Enfermedades
Enfermedades inflamatorias reconocidas

(neumona, tumores necrticos,
vasculitis)
Sin otras etiologas identificadas, incluyendo tcnicas

diagnsticas especiales (TC)
Desviacin izquierda con clulas mieloides ms
precoces que los cayados
Recuento RTL debe ser > 100.000/til
Neutrfilos maduros: < 10% bandas: RTL

normalemente <50.000//il
Sin basofilia, eosinofilia o monocitosis

Plaquetas pequeas y no
>600.000-700.000//l, con agregacin
normal
Sin trombocitopenia
GR nucleados no estn en sangre
perifrica; GR parecen relativamente
normales
Sin esplenomegalia
Medula sea hiperplsica con cariotipo
normal; no se han demostrado clones
por tcnicas de inactivacin ligadas a
X; no se ha demostrado bcr-abl en
Southern blot o PCR
P
a i t
mieloproliferativas
PAL baja en LGC; variable en otros trastornos

Frecuentemente eosinofilia, basofilia o monocitosis
Las plaquetas son frecuentemente anormales,
grandes, con agregacin y en nmero superior a
1.000.000//il
Puede aparecer trombocitopenia
GR frecuentemente nuclearios en el frotis perifrico,
con morfologa GR anormal (lgrimas,
pollcromatofilia)
Esplenomegalia (25%-75%)
Mdula sea frecuentemente anormal con
megacariocitos y plaquetas agregadas; posible
fibrosis
El cariotipo puede ser anormal, especialmente en LGC
con el cromosoma Philadelphia; bcr-abl por
Southern blot o PCR; clonabilidad por tcnicas de
Inactivacin ligadas a X
TC, t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ; L C G . l e u c e m i a granuloctica crnica; P A L , fosfatasa alcalina l e u c o c i t a r i a : P C R ,

r e a c c i n e n c a d e n a d e la p o l i m e r a s a ; G R , r e c u e n t o d e c l u l a s r o j a s ; R T L , r e c u e n t o d e c l u l a s b l a n c a s .
C A P T U L O
M A Z Z A
agregacin plaquetana no ensean una anormalidad importante, a n o ser q u e el paciente est tomando agentes antiplaquetarios. El e x a m e n d e m d u l a s e a revela hiperpiasia mieloide sin ninguna otra alteracin definitiva. Los pacientes c o n trastornos
mieloprollfertivos pueden tener mielofibrosis, ratificando el proceso c o m o un trastorno
mieloproliferatco primario y no como una reaccin leucemoide. Las infecciones y las
enfermedades subyacentes necesitan ser excluidas mediante u n a c u i d a d o s a historia
clnica y exploracin fsica, as como c o n las pruebas de laboratorio a p r o p i a d a s .
Cuando un tumorinvade la mdula s e a , se p u e d e ver la tpica r e a c c i n leucoeritroblstica en sangre perifrica, que consiste en d e s v i a c i n i z q u i e r d a en las series
mleloides, con un RTL total que p u e d e ser alto, bajo o n o r m a l , pero sin un predominio de blastos. La trombocitopenia, las clulas rojas n u c l e a d a s , los esquistocitos y
l a s clulas en lgrima son comunes en s a n g r e perifrica.
Un anlisis cromosmico de la m d u l a s e a (cariotipo) t a m b i n p u e d e ser til
p a r a distinguir entre una reaccin l e u c e m o i d e y un trastorno mieloproliferativo. El
cromosoma Philadelpia est presente en el 9 0 % de las L G C y las a l t e r a c i o n e s del
cariotipo a veces son evidentes en otros t r a s t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s .
En ausencia de alteraciones c i t o g e n t i c a s , las p r u e b a s p a r a la r e o r d e n a c i n del
bcr-abl deben ser realizadas. En a l g u n o s c e n t r o s , las t c n i c a s de inactivacin ligad a s a X pueden ser posibles para d e m o s t r a r en a u s e n c i a d e otras alteraciones.
Neutrofilia
La neutrofilia puede ser vista e n o t r a s m u c h a s s i t u a c i o n e s , i n c l u y e n d o las intoxicaciones, hemorragias, traumatismos (incluso la c i r u g a ) , c o n v u l s i o n e s , e c l a m p s i a o
trabajo de parto. Rara vez la neutrofilia p u e d e ser idioptica o familiar.
Defectos cualitativos de los neutrfilos

Tan slo un nmero adecuado d e neutrfilos es i m p o r t a n t e p a r a prevenir las
Infecciones, una funcin adecuada d e los neutrfilos t a m b i n crtico. La disfuncin
severa de los neutrfilos, aunque i n f r e c u e n t e , p u e d e o c a s i o n a r infecciones bacterianas o fngicas recurrentes y se d e b e s o s p e c h a r en p a c i e n t e s c o n un n m e r o adecuado de neutrfilos e nmunoglobunas n o r m a l e s , pero en los q u e a p a r e c e una
infeccin poco comn, persistente o i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s o f n g i c a s frecuentes.
Tpicamente estos pacientes tienen a b s c e s o s c u t n e o s , i n f e c c i o n e s s e n o p u l m o n a res y ticas, candidiasis m u c o c u t n e a s r e c u r r e n t e s e i n f e c c i o n e s s i s t m i c a s o viseerales importantes.
Evaluacin
de la funcin
de los
de disfuncin
D E
L O S
de los
est recibiendo tratamiento f a r m a c o l g i c o , p u e d e ser significativa, p e r o la e v i d e n c i a

de u n a dficit parcial r e q u i e r e q u e s e a progresiva en el p a c i e n t e y repetir e n s a y o s
p a r a a s e g u r a r que es u n a a l t e r a c i n p e r m a n e n t e .
M o r f o l o g a . Las c l u l a s m s i n m a d u r a s que los c a y a d o s y los l e u c o c i t o s P M N
no f u n c i o n a n n o r m a l m e n t e y d e b e n ser incluidas en el N A N . Los n e u t r f i l o s c o n
g r a n u l o s txicos, c u e r p o s d e D h l e , alteraciones hereditarias c o m o la h i p e r s e g m e n tacin de los neutrfilos, la a n o m a l a d e P e l g e r - H e i , a n o m a l a de A l d e r - R e i l l y y la
a n o m a l a d e M a y - H e g g l i n n o s e a s o c i a n con infecciones r e c u r r e n t e s . L o s p a c i e n t e s
con trastornos mieloproliferativos o mielodisplsicos f r e c u e n t e m e n t e t i e n e n g r a n u l a cin a n o r m a l o d i s m i n u c i n d e la s e g m e n t a c i n de los neutrfilos ( s e u d o - P e l g e r Het) o h i p e r s e g m e n t a d o s y e s t a s c l u l a s pueden f u n c i o n a r a n o r m a l m e n t e . Los pacientes c o n anomala de C h d i a k - H i g a s h i tienen una d i s f u n c i n m a r c a d a d e los n e u trfilos (vase la e x p o s i c i n d e la movilizacin no dirigida e n e s t a s e c c i n ) .
A d h e r e n c i a y a g r e g a c i n . L o s f r m a c o s c o m o los c o r t i c o s t e r o i d e s , salicilatos,
e t a n o l , epinefrina y c o l c h i c i n a a f e c t a n la a d h e r e n c i a de los neutrfilos in vitro y s u p r i m e n las respuestas i n f l a m a t o r i a s In vivo. A l g u n o s p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s frec u e n t e s p u e d e n tener u n a a n o r m a l a d h e r e n c i a a las clulas e n d o t e l i a l e s . U n d e f e c t o
c o n g n l t o en las m o l c u l a s del r e c e p t o r de la integrina, el factor a n t g e n o - 1 d e los
leucocitos ( L F A - 1 ; s u b u n i d a d R c o m n a C D 1 1 / C D 1 8 ) , o el l i g a n d o s i a l y l - L e w i s X de
la E-selectina, ha sido i n f o r m a d o c o m o un dficit de la a d h e s i n de los l e u c o c i t o s
tipos 1 y 2, r e s p e c t i v a m e n t e . L o s n e o n a t o s y los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s mellitus
p u e d e n tener una d e f o r m a b i l i d a d i n a p r o p i a d a
M o v i l i d a d n o d i r i g i d a ( m i g r a c i n a l e a t o r i a ) . Los neutrfilos se m u e v e n sin direccin c u a n d o no e s t n e x p u e s t o s a estmulos q u i m i o t c t i c o s . Esto r e q u i e r e un
s i s t e m a actina-miosina intacto y u n o s e l e m e n t o s estructurales I n a l t e r a d o s ( m i c r o t b u l o s ) . Estos sistemas e s t n l o c a l i z a d o s en el borde de a t a q u e d e l a s c l u l a s y
p u e d e n ser inhibidas in vitro p o r la citoquinina B, q u e p r o d u c e d i s r u p c i n d e los
f i l a m e n t o s de actinas. S e ha d e s c r i t o un nio con p o l i m e r i z a c i n a n o r m a l d e la actina
y quimiotaxis d e f e c t u o s a L o s f r m a c o s c o m o la c o l c h i c i n a y el taxol no s l o interfieren c o n la a d h e r e n c i a , s i n o q u e p a r e c e que inhiben los m i c r o t b u l o s y d e e s e m o d o
inhiben la orientacin d e las c l u l a s , la quimiotaxis y la m i g r a c i n a l e a t o r i a . F u n c i o n a l m e n t e los pacientes c o n el s n d r o m e de C h d i a k - H i g h a s l ( i n f e c c i o n e s pgenas recurrentes con a l t e r a c i n d e los granulos de los l i s o s o m a s , a l t e r a c i n de la
q u i m i o t a x i s , albinismo o c u l o c u t n e o , n l s t a g m u s y n e u r o p a t a perifrica) t i e n e n disf u n c i n de los leucocitos p a r e c i d a a las clulas tratadas c o n c o l c h i c i n a , c o n g r a n u l o s
g i g a n t e s a n o r m a l e s en los m o n o c i t o s y los linfocitos, as c o m o en los n e u t r f i l o s . El
s n d r o m e d e K a r t a g e n e r ( i n f e c c i o n e s recurrentes de v a s respiratorias altas a s o c i a d a s a situs inversus) es u n a e n f e r m e d a d a u t o s m i c a r e c e s i v a en la c u a l h a y u n a
alteracin de la migracin no d i r i g i d a , as c o m o de la q u i m i o t a x i s .
Tabla 7-6.
neutrfilos
Las pruebas de deteccin s e l e c t i v a n o e s t n d i s p o n i b l e s e n m u c h o s laboratorios

clnicos. Si se encuentra o s o s p e c h a a l g n d e f e c t o , s e i n d i c a referirlo a u n laboratorio especializado en funcin y d i s f u n c i n d e los neutrfilos ( T a b l a 7-6).
Diagnstico
H E M A T O L O G A
Funcin
Prueba
Morfologa
Microscopio ptico, microscopio electrnico, cambios en la forma
Adherencia/agregacin
Adherencia a cristal o plstico en la extensin; agregacin en el

agregmetro; anti-CD18 y anti-sialyl-Lewis X positivo en la ctometra
de flujo para neutrfilos
neutrfilos
Es Importante no olvidar que la d i s f u n c i n d e los neutrfilos p u e d e ser la c o n s e cuencia o la causa de una e n f e r m e d a d . E s c o m n la d i s f u n c i n de los neutrfilos
como consecuencia de infecciones, d r o g a s , q u e m a d u r a s y transitoria en el perodo
neonatal. Adems la fagocitosis y la d e s t r u c c i n b a c t e r i a n a d i s m i n u y e n e n los ancianos. Como las pruebas de f u n c i n d e n e u t r f i l o s s o n e n s a y o s biolgicos, presentan
un alto grado de variabilidad, e n b a s e a la p r o p i a p r u e b a , ni s i q u i e r a c o n s i d e r a n d o la
variacin basada en el estado d e l p a c i e n t e . L a a u s e n c i a total d e u n a f u n c i n especfica de los neutrfilos, incluso e n el c a s o d e u n a e n f e r m e d a d a g u d a o q u e el paciente
Prueba in vitro de funcin de los neutrfilos
Movilidad
Migracin al azar y estudios de quimiotaxis
Secrecin
Estudios de enzimas lisosmicas, laotoferrina, protena ligadora de B,
Actividad bactericida
La destruccin de Staphylococcus aureus u otros microorganismos,

fluorescencia, prueba de nitrotetrazolina azul, produccin de radicales
de oxgeno
Captacin de microorganismos, gotas en ltex y estudios del shunt de
las hexosas monofostato
ragocitosis
v'^
M A Z Z A
Q u i m i o t a x i s (migracin dirigida). Los pacientes p u e d e n tener t a n t o a n o m a l a s

s r i c a s como celulares, causando una alteracin d e la funcin q u i m i o t c t i c a :
1.
2.
Anomalas sricas. Les dficit del c o m p l e m e n t o (factores C 3 y C 4 ) , inmunodeficiencias, inhibidores sricos de los factores q u i m i o t c t i c o s o receptores celulares quimiotcticos pueden alterar d i r e c t a m e n t e la m i g r a c i n de los
neutrfilos. Los pacientes pueden adquirir un dficit d e C 5 a d e b i d o a LES,
glomerulonefritis o dilisis crnica. C5 tambin p u e d e tener m a l a f u n c i n en
la enfermedad de Leiner (caracterizada por diarrea, retraso d e l crecimiento,
infecciones bacterianas por gramnegativos recurrentes y d e r m a t i t i s seborreica). Se ha descrito que los pacientes tienen un defecto c e l u l a r Intrnseco
y parece que tambin inhibidores de la quimiotaxis. Esto p u e d e s e r debido a
complejos inmunes. O los Inhibidores pueden estar d e r i v a d o s d e linfocitos
normales que inhiben los monocitos o los neutrfilos, c o m o e n el sndrome
de Wiskott-Aldrich. Existe un inhibidor natural en el s u e r o h u m a n o (carboxipeptidasa) que convierte el C5a en una forma inactiva sin a c t i v i d a d quimiotctica. El factor inhibidor quimiotctico (CFI) se ha e n c o n t r a d o e n pacientes
con sarcoidosis, enfermedad de Hodkin, lepra, LES y c i r r o s i s .
Defectos celulares (Tabla 7-7). El sndrome d e h l p e r i n m u n o g l o b u l l n e m l a E
(hiper-lgE) (sndrome de Job). Se ha descrito una q u i m i o t a x i s d e f e c t u o s a en
pacientes con eccema severo asociado con h i p e r i n m u n o g l o b u l i n e m i a E e
infecciones cutneas recurrentes, secundarias f r e c u e n t e m e n t e a Staphylococcus aureus Estos pacientes tienen alteraciones m u s c u l o e s q u e l t i c a s
asociadas a candidiasis mucocutneas. S o n f r e c u e n t e s las i n f e c c i o n e s pulmonares recurrentes, con abscesos pulmonares y b r o n q u i e s t a s i a s . La incubacin de los leucocitos normales con suero d e p a c i e n t e s c o n sndrome
hiper-lgE no deteriora su funcin. Se han aspeiado otras m u c h a s e n f e r m e dades a la quimiotaxis alterada (Tabla 7-7). sta se v e e n p a c i e n t e s c o n el
sndrome de Chdiak-Higashi y con el sndrome de K a r t a g e n e r , q u e sin d u d a
contribuye significativamente en sus infecciones r e c u r r e n t e s .
Degranulacin anormal. Se han descrito algunos pacientes c o n dficit selectiv o d e los granulos especficos de los neutrfilos. Estos pacientes t i e n e n u n patrn
d e herencia autosmica recesiva. Sus neutrfilos tienen u n a m o r f o l o g a nuclear
Tabla 7-7.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Defectos celulares de la quimiotaxis
Sndrome de Job (sndrome hiper-lgE)

Sndrome de Chdiak-Higashi
Sndrome de Kartagener
Malnutricin severa
Enfermedad Injerto contra husped
Dermatitis (atpica, ictiosis, acrodermatits, enteroptica)
Diabetes mellitus
Disfuncin de la actina
Hiperalimentacin
Neutropenia asociada a sndrome de Schwachman-Dlamond, sndrome del leucocito perezoso
Neonatos
Frmacos (colchicina, Taxol)
Trasplante de mdula sea
Sndrome de Down
Distrofia miotnica
Infecciones (vricas, bacterianas y fngicas)
Enfermedad periodontal
Hipofosfatemia con disminucin del adenosintrifosfato celular
Dficit de cinc
Enfermedades malignas
Uremia
D E
L O S G R A N U L O C I T O S
e>S
a n o r m a l , f r e c u e n t e m e n t e b i s e g m e n t a d o s c o n g r u m o s , cristales y v a c u o l a s n u c l e a res. Los neutrfilos c o n dficit d e los g r a n u l o s e s p e c f i c o s no tienen g r a n u l o s visibles

c o n la t i n c i n d e W r i g h t , a u n q u e la tincin d e las m i e l o p e r o x i d a s a s revela g r a n u l o s
p e r o x i d a s a p o s i t i v o s . L a f o s f a t a s a alcalina t a m b i n p u e d e estar baja, c o n c o m p o nentes d e los g r a n u l o s e s p e c f i c o s , tales c o m o lactoferrina, protenas l i g a d o r a s d e
vitamina B , y c i t o c r o m o B, o a u s e n t e s o m a r c a d a m e n t e reducidos. Los g r a n u l o s
primarios (azurfilos) t a m b i n p u e d e n ser a n o r m a l e s . T r a s las q u e m a d u r a s y e n los
n e o n a t o s , los g r a n u l o s e s p e c f i c o s o s e c u n d a r i o s t a m b i n s o n deficientes. S u m a d a s
al dficit a b s o l u t o d e estos g r a n u l o s hay a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i n d e los m e c a n i s mos d e l i b e r a c i n d e los g r a n u l o s e s p e c f i c o s . L a actividad bactericida e s n o r m a l m e n t e d e f i c i e n t e en los neutrfilos c o n dficit d e g r a n u l o s especficos, m i e n t r a s que
la fagocitosis e s n o r m a l .
A l t e r a c i o n e s d e la d e s t r u c c i n b a c t e r i a n a y d e la f a g o c i t o s i s , e n las q u e s e
Incluyen las s i g u i e n t e s :
a
1.
2.
O p s o n i z a c i n y f a g o c i t o s i s (Tabla 7-8). S e h a d e m o s t r a d o un d e f e c t o en
los f a c t o r e s d e o p s o n i z a c i n en los n e o n a t o s q u e tienen ttulos bajos d e antic u e r p o s IgM o r e d u c c i n del factor B c o n una d i s m i n u c i n de los c o m p o n e n tes d e la va alternativa del c o m p l e m e n t o . S e h a n descrito a l t e r a c i o n e s c o n gnrfjas, c o m o u n dficit e n el tercer factor d e l c o m p l e m e n t o ( C 3 ) y
a g a m m a g l o b u l i n e m i a de B u r t o n . E n f e r m e d a d e s a d q u i r i d a s , c o m o el mieiom a mltiple, L L C y l i n f o m a n o - H o d g k l n , tienen una o p s o n i z a c i n d e f e c t u o s a
d e b i d o a la h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a . S e h a e n c o n t r a d o una d i s m i n u c i n d e
la o p s o n i z a c i n en las e n f e r m e d a d e s h e p t i c a s c r n i c a s y a n e m i a d r e p a n o ctica. D e f e c t o s a d q u i r i d o s en la f a g o c i t o s i s s e p u e d e n ver en p a c i e n t e s con
d a o en la m d u l a s e a por u n a l e u c e m i a a g u d a o a n e m i a aplsica o a s o c i a d a a n e u t r o p e n i a . El tuftskin, un t e t r a p p t i d o d e r i v a d o d e la I g G , e s t i m u l a la
f a g o c i t o s i s . E n u n a s c u a n t a s f a m i l i a s , d e s p u s d e la e s p l e n e c t o m a , s e h a
d i s m i n u i d o el t u t f s k i n , l l e g a n d o a u n a f a g o c i t o s i s d e f e c t u o s a . Los d e f e c t o s
p r i m a r i o s d e la fagocitosis s o n raros, c o m n m e n t e s e c u n d a r i o s a distintas
c a u s a s , i n c l u y e n d o i n f e c c i o n e s , f r m a c o s , alcohol y e n f e r m e d a d e s s i s t m i c a s . L o s p a c i e n t e s c o n u n a a d h e s i n leucocitaria d e f e c t u o s a y d i s f u n c i n de
la a c t i n a t a m b i n p u e d e n tener a l t e r a c i o n e s del c o m p l e m e n t o , p r o d u c i e n d o
f a g o c i t o s i s i n d u c i d a por a n t i c u e r p o s a l t e r a d o s .
D e f e c t o s e n la s n t e s i s d e g r a n u l o s y e n la d e g r a n u l a c i n . L a a l t e r a c i n
m s f r e c u e n t e d e los g r a n u l o s neutrofllcos e n el dficit d e m i e l o p e r o x i d a s a .
La f o r m a c o n g n i t a es u n a e n f e r m e d a d a u t o s m i c a recesiva c o n u n a a u s e n cia c o m p l e t a d e la m i e l o p e r o x i d a s a d e los g r a n u l o s primarios. Esta e n f e r m e dad tiene una incidencia de aproximadamente de 2 8 enfermos por 60.000
p e r s o n a s , pero n o r m a l m e n t e no s e a s o c i a a una e n f e r m e d a d clnica s e v e r a .
El a u m e n t o d e la susceptibilidad a Candida alblcans, n o r m a l m e n t e a s o c i a d a
a otros t r a s t o r n o s , h a sido d e s c r i t o . E n p a c i e n t e s c o n leucemia a g u d a h a
sido d e s c r i t a la alteracin d e la g r a n u l a c i n . El dficit secundario de g r a n u l o s
Tabla
7-8.
Alteraciones de la opsonizacin y la fagocitosis
Opsonizacin
Fagocitosis
Neonatos con disminucin de IgM y factor B

Dficit del complemento (C3, C5, C5a anormal)
Dficit de inmunoglobulnas (IgG),
agammaglobulinemia de Burton,
inmunodeficiencia comn variable
Mieioma mltiple, leucemia linftica crnica
(LLC), linfoma no-Hodgkin
Enfermedad heptica crnica-cirrosis
Anemia drepanoctica
Lesin de mdula osea-leucemia aguda,

enfermedades mieloproliferativas y
mielodisplasia
Asociada a neutropenia
Dficit de Tuftskin
Dficit de adhesin leucocitaria (tipos 1 y 2)
Disfuncin de la actlna-quimiotaxis alterada e
ingestin secundaria a polimerizacin
inadecuada de la actina monomrlca
"20
M A Z Z A
3.
H E M A T O L O G A
especficos est asociado con u n a q u i m i o t a x i s anormal y dficit de la actividad bactericida. Defectos c o n g n i t o s d e los granulos e s p e c f i c o s (lactoferrina) se han descrito, as como un d e f e c t o adquirido q u e ocurre aproximadamente 2 semanas despus de una hipertermia. El s n d r o m e de ChdiakHigashi es una enfermedad rara a s o c i a d a a lisosomas g i g a n t e s presentes
en todas las clulas que contienen l i s o s o m a s . stos r e p r e s e n t a n la fusin de
los granulos primarios y secundarios, as c o m o de los m i c r o t b u l o s . Los neutrfilos de estos pacientes destruyen un n m e r o n o r m a l de b a c t e r i a s , pero a
una menor velocidad.
Alteraciones del m e t a b o l i s m o d e l o x g e n o . La e n f e r m e d a d g r a n u l o m a tosa crnica de la i n f a n c i a ( E G C ) es u n a rara e n f e r m e d a d caracterizada
por un metabolismo defectuoso del o x g e n o c o n i n c a p a c i d a d p a r a generar
perxido de hidrgeno. Los p a c i e n t e s t i e n e n una incidencia a u m e n t a d a de
infecciones por microorganismos c a t a l a s a p o s i t i v o s que d e s t r u y e n su propio
perxido de hidrgeno. Las infecciones s o n normalmente debidas a Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, Serrada marcescens
y ciertos hongos,
pero no con bacterias catalasa n e g a t i v a s c o m o el Streptococcus
pneumonlae. Las reacciones inflamatorias e x t e n s a s c o n f o r m a c i n de granulomas y
lesiones supurativas, particularmente en los ganglios linfticos del cuello y la
axila, son frecuentes. Suele ser n e c e s a r i a la ciruga para los a b s c e s o s , incluso en pulmn e hgado, as c o m o d r e n a j e p a r a las osteomielitis. Aparentemente los pacientes son i n c a p a c e s d e activar la o x i d a s a d e N A D P H , originndose un dficit de 0 . .
2
Hay cuatro formas genticas de E G C . Al m e n o s dos t e r c e r a s parte de los casos

estn causadas por un defecto recesivo l i g a d o a X de la codificacin d e la subunidad
grande (gp91 ) del f l a v o c i t o c r o m o 5 5 8 . L a s e g u n d a m u t a c i n m s frecuente es
una anormal codificacin de p 2 2
a u t o s m i c a recesiva, la s u b u n i d a d m s pequea del flavocitocromo 558. Existen raros d e f e c t o s genticos a u t o s m i c o s recesivos
en el p 4 7
o p 6 7 \ La terapia g n i c a e s t i n v e s t i g n d o s e , pero t o d a v a no se ha
aplicado con xito. El dficit de g l u c o s a - 6 - f o s f a t o - d e s h i d r o g e n a s a ( G 6 P D ) , de glutation reductasa o sintetasa y el dficit de v i t a m i n a E s e h a n a s o c i a d o a alteracin de la
actividad bactericida e infecciones p i g e n a s f r e c u e n t e s .
phax
0 h a x
pnax
Tratamiento
p,la
de la disfuncin
de los
neutrfilos
Estos pacientes padecen neutropenia f u n c i o n a l a u n c u a n d o t i e n e n un nmero

normal o incluso aumentado de neutrfilos, y d e b e r a n ser tratados c o m o si tuvieran
una neutropenia significativa (vase la d i s c u s i n de a l t e r a c i n d e la f a g o c i t o s i s y
destruccin bacteriana de esta s e c c i n ) , d e p e n d i e n d o de lo significativa que sea a
la disfuncin de los neutrfilos.
En los pacientes que debuten con s i g n o s clnicos de infeccin se d e b e r a n tomar
cultivos pronto y administrar una terapia antibitica e m p r i c a a g r e s i v a a n t e s de conocer el organismo especfico. El d r e n a j e p r e c o z d e los a b s c e s o s e s t Indicado. La
profilaxis antibitica ha sido b e n e f i c i o s a e n a l g u n o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n de los
neutrfilos. El trlmetropn-sulfametoxazol ha sido til en p a c i e n t e s c o n E G C . Una
prueba con este frmaco est indicada en t o d o s los p a c i e n t e s c o n E G C , pero si las
infecciones continan, la a d m i n i s t r a c i n del f r m a c o d e b e ser i n t e r r u m p i d a . Los pacientes con el sndrome de hiper-lgE p u e d e n s e r t r a t a d o s c o n b a j a s d o s i s de antibiticos resistentes a penicilinasas, c o m o la d i c l o x a c i l i n a , c o n a l g n b e n e f i c i o . Aunque
se ha intentado la manipulacin f a r m a c o l g i c a de la f u n c i n de los neutrfilos usando cido ascrbico, levamisol y litio, slo se h a n visto r e s p u e s t a s anecdticas. La
respuesta in vitro de la quimiotaxis se h a a u m e n t a d o en los p a c i e n t e s c o n hiper-lgE
usando levamisol, pero los pacientes bajo e s t e t r a t a m i e n t o t i e n d e n a t e n e r m s complicaciones infecciosas i m p o r t a n t e s q u e a los q u e se les da p l a c e b o en los ensayos
clnicos a doble ciego.
C A P T U L O
D E
L O S
La correccin de dficit tales c o m o los niveles sricos d i s m i n u i d o s d e cinc o de

los niveles de fosfato e s t n I n d i c a d a c u a n d o sea posible. El t r a s p l a n t e d e m d u l a
sea se ha utilizado en los d e f e c t o s c o n g n i t o s y se usar m s c u a n d o las c o m p l i c a ciones injerto contra h u s p e d d i s m i n u y a n con la mejora de las t c n i c a s .
Las transfusiones de granulocitos pueden estar indicadas en los pacientes que no
tienen una repuesta a d e c u a d a a los antibiticos, pero las transfusiones de granulocitos
profilcticas no estn i n d i c a d a s . L a s transfusiones de granulocitos p u e d e n s e r b e n e ficiosas en los n e o n a t o s c o n s e p s i s d e b i d a a la disminucin de la r e s e r v a m e d u l a r .
El pilar f u n d a m e n t a l del t r a t a m i e n t o r e c a e en la c u i d a d o s a o b s e r v a c i n d e infeccin y la administracin p r e c o z y a g r e s i v a de los antibiticos a p r o p i a d o s . La prevencin primaria p u e d e s e r p o s i b l e en el e s t a d o de p o r t a d o r c u a n d o p u e d a ser
d e t e c t a d o , c o m o en E G C y e n los d e f e c t o s de a d h e s i n l e u c o c i t a r i a . Si la mujer
e m b a r a z a d a c o n s i d e r a el a b o r t o v o l u n t a r i o c o m o una o p c i n , es p o s i b l e la p r e v e n cin s e c u n d a r i a u s a n d o t c n i c a s p r e n a t a l e s p a r a la E G C , la a n o m a l a d e C h d l a k Higasi y los d e f e c t o s de a d h e s i n l e u c o c i t a r i a . Se e s p e r a q u e la t e r a p i a g n i c a
est disponible en el f u t u r o p a r a m e j o r a r a l g u n a s de e s t a s e n f e r m e d a d e s .
Eosinfilos
Caractersticas
de los
eosinfilos
Los neutrfilos se p a r e c e n a los neutrfilos porque s o n clulas con g r a n u l o s no

divididos que s u r g e n en la m d u l a s e a , tienen un lapso limitado de v i d a e n la circulacin y j u e g a n un p a p e l i m p o r t a n t e en la d e f e n s a del h u s p e d . El t i e m p o d e m a d u racin en la m d u l a s e a es a p r o x i m a d a m e n t e de 2 a 6 d a s y la vida m e d i a en la
circulacin es de entre 6 a 12 h o r a s . L o s eosinfilos son clulas en e s t a d i o final que
contienen granulos i n t r a c i t o p l a s m t i c o s g r a n d e s , que se tien d e n a r a n j a o rojo con
a tincin de Wright's. En la m i c r o s c o p a electrnica tienen u n c e n t r o c r i s t a l i n o caracterstico r o d e a d o por u n a m a t r i z e l e c t r o d e n s a limitada por u n a doble m e m b r a n a .
Los granulos e s p e c f i c o s d e los eosinfilos contienen p r o t e n a b s i c a principal
(PBP), que r e p r e s e n t a a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % del centro cristalino, p r o t e n a e o s i nfila catinica ( P E C ) , p e r o x i d a s a y u n a neurotoxina d e r i v a d a de los e o s i n f i l o s
(NDE). La P B P , que tiene p r o p i e d a d e s citotxicas, p u e d e d a a r el m i o c a r d i o e interrumpir la integridad de las c l u l a s e n d o t e l i a l e s en pacientes c o n a s m a . P E C p u e d e
activar el factor H a g e m a n (factor XII) y al p l a s m i n g e n o , c o n t r i b u y e n d o a s a los
f e n m e n o s t r o m b o e m b l i c o s q u e s e v e n en. los pacientes c o n s n d r o m e d e hipereosinoflla. La p e r o x i d a s a d e l o s e o s i n f i l o s es i n m u n o l g i c a , estructural y bioqum i c a m e n t e diferente d e la m i e l o p e r o x i d a s a de los neutrfilos y en p r e s e n c i a d e yoduro y perxido de h i d r g e n o ( H O ) p u e d e contribuir a la h e l m i n t o x i c l d a d d e los
eosinfilos. N D E , similar a P E C , u n a p r o t e n a m a r c a d a m e n t e catinica q u e ha sido
implicada en la m e d i a c i n d e la d i s f u n c i n s i s t e m a nervioso e n h u m a n o s y q u e puede c a u s a r disfuncin c e r e b r o c e r e b e l o s a (el fenmeno de Gordon) e n c o n e j o s . Los
eosinfilos t i e n e n p e q u e o s g r a n u l o s q u e contienen v a r i e d a d de e n z i m a s l i s o s m i c a s , que p u e d e n a c t u a r c o m o m e d i a d o r e s de la i n f l a m a c i n , as c o m o t e n e r otras
f u n c i o n e s . La l i s o f o s f o l i p a s a e s u n a e n z i m a presente en la m e m b r a n a d e los e o s i nfilos q u e cristaliza en la f o r m a c a r a c t e r s t i c a de cristales d e C h a r c o t - L e y d e n , que
es e s t r e c h a m e n t e paralela al n m e r o d e neutrfilos en los tejidos. Los e o s i n f i l o s
tienen c a p a c i d a d para g e n e r a r l e u c o t r i e n o s por la va de la l i p o o x i g e n a s a y prostaglandinas por la va de la c i c l o o x i g e n a s a .
2
Produccin
y funcin
de los
eosinfilos
La c o n c e n t r a c i n s a n g u n e a d e e o s i n f i l o s es n o r m a l m e n t e rtienor d e 4 5 0 por
mililitro. U n a variacin d i u r n a c a u s a v a r i a c i o n e s de c o n c e n t r a c i n d e a p r o x i m a d a m e n t e el doble, c o n una r e l a c i n r e c p r o c a c o n los niveles p l a s m t i c o s d e c o r t i s o l . El
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
recuento de eosinfilos tiene su pico m x i m o por la n o c h e . La p r o l i f e r a c i n , maduracin y la liberacin de eosinfilos desde la m d u l a s e a est e s t i m u l a d a por CSFQM, IL-3 e IL-5.
Los linfocitos-T colaboradores (CD4) p r o d u c e n IL-5, pero los e o s i n f i l o s producen CSF-GM, IL-3 e IL-5, sugiriendo un m e c a n i s m o a u t o c r i n o - p a r a c r i n o en la patognesis de algunos sndromes de hipereosinofilia. Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n inhibir su respuesta.
Los eosinfilos se adhieren a las clulas endoteliales y m i g r a n a t r a v s de los
espacios a los tejidos va la expresin de molculas de a d h e s i n (ntegrinas y selectinas) en su superficie ( C D 1 1 a / C D 1 8 , C D 1 1 b / C D 1 8 , cido v a n i l a c t i c o - 4 [ V L A - 4 ] ,
se!ectina-L) y clulas endoteliales (molcula de a d h e s i n ntercelular-1 [ I C A M - 1 ] ,
ICAM-2, molcula de adhesin vascular-1 [ V C A M - 1 ] , s e l e c t i n a - E , s e l e c t i n a - P ) . El
factor de quimioatracoin de linfocito, IL-2, C S F - G M , IL-3 e IL-5 s o n p o t e n t e s factores de quimioatraccin que p r o m u e v e n la migracin de los e o s i n f i l o s a los tejidos.
Si el parsito es demasiado grande p a r a la Ingestin y f a g o c i t o s i s , ocurre una
respuesta inflamatoria y los granulocitos se liberan y d e p o s i t a n en el e s p a c i o extracelular, contribuyendo a la digestin del parsito.
Eosinofilia
Un recuento elevado de eosinfilos (> 450/ml) p u e d e ser p r i m a r i o o s e c u n d a r i o a
varias etiologas (Tabla 7-9). La etiologa de la eosinofilia p u e d e c o n o c e r s e tras una
historia clnica habitual y exploracin fsica. En a l g u n o s p a c i e n t e s , sin e m b a r g o , se
necesita un estudio ms extenso para parsitos, vasculitis, l i n f o m a o t u m o r e s slidos (Tabla 7-9). La eosinofilia p u e d e ser p r o m i n e n t e en ciertos s u b t i p o s de leucemia
mieloide aguda, esto es: l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a a g u d a ( M 4 ) , c a r a c t e r i z a d a por
una inversin tpica del c r o m o s o m a 16 y que se a s o c i a c o n b u e n p r o n s t i c o .
La leucemia aguda esosinoflica es una e n f e r m e d a d rara. S e p u e d e distinguirdel
sndrome hipereosinfilo (SHE) por el n m e r o de eosinfilos i n m a d u r o s e n sangre o
mdula sea, aumento de mieloblastos en m d u l a s e a , infiltracin d e los rganos
implicados por clulas I n m a d u r a s , a n e m i a s e v e r a y t r o m b o c i t o p e n i a , p o b r e respuesta a prednisona, infiltracin del s i s t e m a nervioso por eosinfilos, m i e l o b l a s t o m a s y
evolucin maligna. Los pacientes c o n S H E p u e d e n ser m s difciles d e distinguir de
otros que tienen enfermedades mieloproliferativas crnicas, incluida la L C G . La basofilia, mielofibrosis, las alteraciones citogenticas ( e s p e c i a l m e n t e el c r o m o s o m a
Philadelphia), alteraciones de eritrocitos y p l a q u e t a s y pobre r e s p u e s t a a la prednisona apoyan el diagnstico de e n f e r m e d a d mieloproliferativa c r n i c a .
La hipereosinofilia con limitada afectacin de r g a n o s , c o m o la n e u m o n a eosinflla (sndrome IPE) o gastroenteritis eosinoflica, no est a s o c i a d a a disfuncin
cardaca, del sistema nervioso central o de otros r g a n o s .
El sndrome de Churg-Strauss, una vasculitis necrotizante de arterias de pequeo
calibre y vnulas asociada a g r a n u l o m a s extravasculares, p u e d e ser difcil de distinguir de la SHE en algunos pacientes, y a que la vasculitis p u e d e a p a r e c e r en SHE. Ei
asma bronquial, los infiltrados p u l m o n a r e s migratorios, la afectacin d e s e n o s paranasales, la neuropata perifrica o la mononeuritis mltiple necesitan b i o p s i a de msculo
o de nervio sural para evaluar la vasculitis caracterstica del s n d r o m e de ChurgStrauss.
Las celulitis eosinoflcas, fascitis y otras e n f e r m e d a d e s c u t n e a s s e p u e d e n diferenciar del SHE por los r e s u l t a d o s de la biopsia c u t n e a . El e c c e m a , la psoriasis y
las enfermedades linfoproliferativas de linfocitos-T a s o c i a d a s a e r i t r o d e r m i a e incremento de IL-5 estn a c o m p a a d o s de eosinofilia.
El sndrome de mialgia-eosinofllia c a u s a d o por triptfano c o n t a m i n a d o se puede
excluir por la historia del p a c i e n t e . Este s n d r o m e e s similar al s n d r o m e del aceite
txico informado desde E s p a a e n 1 9 8 1 , en el cual el L-triptfano d i m r i c o (pico E)
contamin una serie de L-triptfano.
Tabla 7-9.
i
j
!
j
D E
L O S
Eosinofilia secundaria
Enfermedades alrgicas
Asma
Rinitis alrgica
Fiebre del heno
Reacciones a frmacos
infeccin
Parsitos-invasin tisular
Bacterias-escarlatina y tuberculosis
Chlamydia
Micosis-coccidiomicosis
Enfermedades cutneas
Eccema
Psoriasis
Dermatitis herpetiforme
Pnfigo vulgar
Pitiriasis rubra
Celulitis eosinoflica (sndrome de Well)
Fascitis eosinoflica
Enfermedades colgeno-vasculares
Vasculitis
Artritis reumatofe
Lupus eritematoso sistmico
Esclerodermia
Dermatomiositis
(
(
C
(
(
(
Hepatitis-colestasis
Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma cutneo de clulas-T, linfoma linfoblstico de clulas-T y leucemia/llnfoma
de clula-T del adulto (HTLV-I, II)
Leucemia aguda mieloide
Sndromes mieloproliferativos, incluyendo la leucemia granuloctica crnica
Tumores slidos'
Inmunodeficiencias
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Sndrome de Job (sndrome hiper-lgE)
Enfermedad injerto contra husped
Dficit de IgA
Neutropenia cclica
Enfermedades endocrinas
Enfermedad de Addison
Hipopituitarismo
Enfermedades renales-nefritis intersticial
Miscslnea-postesplenectoma, seguida de una supresin de mdula sea o de enfermedad

vrica
H i p e r - l g E , n i p e r i n m u n o g l o b u l i n e m i a E, I g A , n m u n o g l o b u l i n a A.
A n t e s de iniciar una e v a l u a c i n e x t e n s a se d e b e interrumpir la a d m i n i s t r a c i n de

cualquier f r m a c o involucrado en la p r o d u c c i n de eosinofilia. Se d e b e realizar un
recuento s a n g u n e o de control d e 1 a 2 s e m a n a s d e s p u s de interrumpir el f r m a c o .
Si se han excluido t o d a s las c a u s a de eosinofilia s e c u n d a r i a , se d e b e r a c o n s i d e rar el S H E . Los tres criterios f u n d a m e n t a l e s p a r a el d i a g n s t i c o s o n : a)- eosinofilia
m a n t e n i d a ; b) disfuncin o r g n i c a , y c) e x c l u s i n d e otras etiologas. En el S H E la
eosinofilia n o r m a l m e n t e es m a y o r de 1.500 por mililitro, persiste al m e n o s 6 m e s e s y
f i n a l m e n t e t e r m i n a en disfuncin o r g n i c a . N o r m a l m e n t e el R T L total es m e n o r de
25.000 por mililitro, c o n un 3 0 % a 7 0 % d e eosinfilos, a u n q u e este r e c u e n t o p u e d e
MAZZA
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
e x c e d e r los 90.000 por mililitro. Los eosinfilos pueden presentar m o r f o l o g a atiples,

a microscopa ptica o electrnica. Puede estar presente un g r a d o m e d i o de inmad u r e z , pero el nmero de mieloblastos no est a u m e n t a d o .
El sndrome es ms comn en varones de 2 0 a 50 a o s y tiene u n a mortalidad
sin tratamiento del 50% en el primer ao. Los pacientes con eosinofilia severa que
n o presentan disfuncin orgnica pueden estar asintomticos y no necesitar tratam i e n t o . Los pacientes sintomticos presentan fatiga (26%), mialgias o angloedema
( 1 4 % ) , tos (24%), disnea (16%), exantema y fiebre alta (12%) y l e s i o n e s retinianas
( 1 4 % ) ! Pueden aparecer sudoracion, prurito, intolerancia al a l c o h o l , c o n dolor abdom i n a l , sofocos, nuseas y diarrea.
En los pacientes con SHE una diversidad de tejidos p u e d e n d a a r s e , originando
u n a morbilidad y mortalidad significativas. S o n frecuentes la p r d i d a d e peso y
a n o r e x i a . El SHE puede ocurrir en pacientes c o n sida y ser s e c u n d a r i a a la infeccin
p o r el virus humano de la leucemia de clulas-T tipo II (HTLV-II).
L e s i o n e s cardiovasculares que afectan al corazn se ven en el 5 4 % a 7 3 % de
los pacientes con SHE. La necrosis de la pared ventricular y la endoteliosis intramural
coronaria ocurren de forma temprana, originando trombos, que con frecuencia provoc a n secuelas emblicas. La fibrosis tarda de las valvas posteriores de la vlvula mitra!
y de la tricspide puede aparecer, llevando a Insuficiencia mitral o tricuspdea y signos
de insuficiencia cardaca derecha o izquierda. El ecocardiograma bidimensional puede demostrar fibrosis endocrdica, lesin miocrdica y trombos intramurales. Los rasg o s clsicos o ecocardiogrficos de SHE son trombos murales, obliteracin del ventrculo apical y la afectacin de la valva posterior de la mitral. La angiografa o la
biopsia endocrdica pueden ser necesarias p a r a confirmar el diagnstico. Los pacientes se pueden beneficiar de la terapia estndar para la insuficiencia c a r d a c a congestiva, para las arritmias y sustitucin valvular c u a n d o est indicada.
' La anemia moderada est asociada con el S H E a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % de!
tiempo. La mdula sea es normalmente hipercelular y tiene de un 2 5 % a 7 5 % de
eosinfilos. La mielofibrosis es infrecuente. La trombocitopenia a p a r e c e en el 3 1 % de
los pacientes y el hiperesplenismo puede contribuir a la a n e m i a y la trombocitopenia.
Las complicaciones p u l m o n a r e s s o n c o m u n e s en los p a c i e n t e s c o n S H E , der r a m e pleurai secundario a insuficiencia c a r d a c a o a e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a
secundaria a afectacin cardaca. A p r o x i m a d a m e n t e un tercio de los pacientes con
S H E tienen infiltrados pulmonares localizados o difusos sin la a f e c t a c i n predominantemente perifrica que se ve en la n e u m o n a eosinfila c r n i c a .
Las complicaciones neurolgicas se v e n en a p r o x i m a d a m e n t e del 3 5 % al 73%
de los pacientes con SHE. Los sntomas de! sistema nervioso central incluyen confus i n , psicosis, ataxia, habla entrecortada y c o m a . Estos s n t o m a s p u e d e n ser secundarios a enfermedad tromboemblica o ser manifestaciones primarias de S H E . La
neuropata perifrica es evidente en el 5 0 % de los pacientes y p u e d e ser sensitiva
pura, motora o mixta. La mononeuritis mltiple y la radiculopata p u e d e n aparecer.
Las lesiones cutneas se encuentran en m s del 5 0 % de los c a s o s de SHE. Los
pacientes con lesiones de urticaria o a n g i o e d e m a e IgE elevada p u e d e n ser sensibles al
tratamiento con corticosteroides. Las lesiones papulonodulares y las lesiones ampollosas cutneas pueden estar asociadas a vasculitis y SHE. Las lesiones mucocutneas con
lceras mucosas severas pueden ser independientes de otras manifestaciones de SHE.
Las complicaciones renales de S H E s o n relativamente i n f r e c u e n t e s , pero se
p u e d e ver un sedimento urinario a n o r m a l e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % de los pacientes. De forma poco frecuente, a l g n p a c i e n t e p u e d e d e b u t a r c o n a z o e m i a en
ausencia de insuficiencia cardaca c o n g e s t i v a .
La hepatomegalia es un hallazgo f r e c u e n t e en el S H E (> 8 0 % ) , pero normalm e n t e se relaciona con la disfuncin c a r d a c a o con insuficiencia c a r d a c a congestiv a . Slo una pequea parte de los p a c i e n t e s (15%) t i e n e n u n a e l e v a c i n de las
pruebas de funcin heptica con infiltracin eosinoflica e n el h g a d o .
Las manifestaciones i n m u n o l g i c a s y r e u m t i c a s del S H E i n c l u y e n artralg i a s , grandes derrames articulares, f e n m e n o de R a y n a u d , n e c r o s i s d e los dedos y
D E
L O S
raramente miostis focal o p o l i m i o s i t i s . L o s pacientes con un a u m e n t o d e l nivel de

IgE (38%) r e s p o n d e n a p r e d n i s o n a y t i e n e n b u e n p r o n s t i c o .
Las m a n i f e s t a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s p u e d e n a p a r e c e r , i n c l u y e n d o la gastritis eosinoflica, enterocolitis o colitis. La e s p l e n o m e g a l i a es f r e c u e n t e ( 4 0 % ) y
tambin los infartos e s p l n i c o s .
Tratamiento
1.
2.
de la
eosinofilia
E o s i n o f i l i a s e c u n d a r i a . Los pacientes con una causa conocida de eosinofilia

deberan tener tratamiento d e la enfermedad subyacente (Tabla 7-9).
S H E . Los pacientes c o n S H E q u e no tienen d i s f u n c i n o r g n i c a o s n t o m a s
no d e b e r a n ser t r a t a d o s , p e r o s estar bajo s e g u i m i e n t o a i n t e r v a l o s d e 3 a 6
m e s e s . C u a n d o los p a c i e n t e s s e h a c e n s i n t o m t i c o s , se d e b e r a n a d m i n i s trar c o r t i c o i d e s o r a l e s ( p r e d n i s o n a , 1 m g / k g al d a ) hasta q u e a p a r e z c a
mejora clnica, s e g u i d o s d e u n a p a u t a de p r e d n i s o n a a das a l t e r n o s . SI
contina la mejora, se d e b e d i s m i n u i r la dosis g r a d u a l m e n t e . Si a u m e n t a la
d i s f u n c i n o r g n i c a c o n o sin a u m e n t o del recuento de e o s i n f i l o s , est
indicada la q u i m i o t e r a p i a c o n hidroxiurea, c i c l o f o s f a m i d a , v i n c r i s t i n a , 6m e r c a p t o p u r i n a , b u s u l f n , c l o r a m b u c i l o e t o p x i d o ( V P - 1 6 - 2 1 3 ) . L a hidroxiuera, debido a s u b a j a i n c i d e n c i a de reacciones l e u c e m g e n a s y s u c o m o didad en la a d m i n i s t r a c i n o r a l , llega c o n frecuencia a d o s i s de 1 a 2 al da.
La vincristina (1-2 m g a d m i n i s t r a d o s por va intravenosa) p u e d e r e d u c i r el
recuento alto de e o s i n f i l o s e n p o c o s das y mejorar la t r o m b o c i t o p e n i a que
e m p e o r a con la h i d r o x i u r e a o los a g e n t e s alquilantes. El nterfern-a (IFN-a)
y la ciclosporina-A h a n sido utilizados con xito en a l g u n o s p a c i e n t e s . Aunque la leucoafresis p u e d e proporcionar un beneficio transitorio, no es til
para un control a largo plazo. Los pacientes que d e b u t a n con f e n m e n o s
t r o m b o e m b l i c o s d e b e r a n ser anticoagulados, a d e m s de recibir el tratamiento de la e n f e r m e d a d de b a s e . SI la enfermedad no puede s e r controlada,
la prevencin de c o m p l i c a c i o n e s tromboemblicas posteriores p u e d e s e r difcil. Los pacientes en los que p a r e c e que su enfermedad se encuentra bien controlada, pero estn sintomticos c o n insuficiencia cardaca congestiva y disfuncin valvular, pueden beneficiarse de una correccin quirrgica de la lesin. Los
estudios han demostrado q u e la supervivencia a u m e n t a de un 2 0 % a un 8 0 % a
los 5 aos con la utilizacin de un tratamiento mdico y quirrgico agresivo,
Basofilia
Los basfilos raramente se i n c r e m e n t a n , pero se considera anormal c u a n d o son
ms de 50 clulas por mililitro. Para ser exactos, el recuento absoluto de b a s f i l o s se
debe obtener mediante un recuento directo de los m i s m o s . Esto, sin e m b a r g o , es
necesario raras veces. Los basfilos s a n g u n e o s pueden estar m o d e r a d a m e n t e incrementados en ciertas e n f e r m e d a d e s alrgicas, pero la p r e s e n c i a de basofilia es de
valor slo para definir las e n f e r m e d a d e s mieloprollferativas y leucemia basfila. La
basofilia persistente p u e d e sugerir el diagnstico de una e n f e r m e d a d mielodisplslca
y est indicado un estudio ms extenso. Los sntomas de hiperhlstaminemia indican un
aumento en el recambio de los basfilos y puede indicar una fase ms a c e l e r a d a de la
enfermedad mielodlsplsica en la m d u l a s e a antes del incremento de basfilos en
sangre perifrica. Algunos pacientes c o n L G C presentan un nmero a u m e n t a d o de
basfilos c o m o primera manifestacin de la fase acelerada o crisis blstica t e m p r a n a .
Mastocitosis
Los mastocitos y los m a c r f a g o s se d e r i v a n de las c l u l a s m a d r e h e m a t o p o y t cas C D - 3 4 - p o s i t i v a s , c o m o t o d a s las d e m s clulas h e m a t o p o y t i c a s . L a f o r m a ms
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
comn de mastociosis es la urticaria p i g m e n t o s a , c a r a c t e r i z a d a p o r pigmentacin

pardusca difusa o localizada, nodulos c u t n e o s a d e l g a z a d o s o a u m e n t a d o s de grosor altamente infiltrados por mastocltos. L o s t r a u m a t i s m o s c u t n e o s p u e d e n producir urticaria o dermografismo (signo de Darier) d e b i d o a la l i b e r a c i n d e histamina
desde los mastocltos.
Frecuentemente una enfermedad b e n i g n a o transitoria d e la i n f a n c i a , la mastocitosis, puede evolucionar a u n a e n f e r m e d a d s i s t m i c a y p r o g r e s i v a . C u a n d o esto
ocurre, los mastocitos pueden infiltrar r g a n o s o tejidos y p r o d u c i r destruccin o
fibrosis local. Los pacientes c o n u n a f a s e a c e l e r a d a de la e n f e r m e d a d presentan
cambios osteoesclerticos y se a s e m e j a n a los p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a granuloctica
aguda o subaguda.
Los s n t o m a s incluyen sntomas de enrojecimiento facial e r i t e m a t o s o , urticaria,
edema, prurito, cefalea, hipotensin, dolor a b d o m i n a l y s n t o m a s gastrointestinales,
que pueden ser precipitados por la exposicin al fro o el c o n s u m o d e alcohol u
ocurrir de forma secundaria a la fiebre. Estas r e a c c i o n e s v a s c u l a r e s p a r e c e n relacionarse con la liberacin de hista'mina desde los m a s t o c i t o s .
El t r a t a m i e n t o es el descrito a c o n t i n u a c i n :
1.
Los pacientes q u e tienen s n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n la l i b e r a c i n excesiva

de histamina se p u e d e n beneficiar de los a g e n t e s q u e i n h i b e n l o s receptores
H, o H , como la difenhidramina, la c i m e t i d i n a u o t r o s .
El cromoglicato sdico, 2 0 0 m g cuatro v e c e s al d a v a oral o i n h a l a d o (inhalador Intal), puede aliviar los s n t o m a s .
Bajas dosis de p r e d n i s o n a p u e d e n s e r tiles.
En las enfermedades mieloproliferativas a g u d a s y c r n i c a s la quimioterapia
y la radioterapia p u e d e n ser eficaces p a r a aliviar los s n t o m a s .
En las mastocitosis sistmicas el IFN-a h a d e m o s t r a d o s e r e f i c a z .
2
2.
3.
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Cintica y fisiologa piaquetaria

Las plaquetas s on p r o d u c i d a s c o m o fragmento s a n u c l e a d o s del c i t o p l a s m a de
las clulas gigantes e n la m d u l a s e a , los megacariocitos.
Esta s clulas s o n m u c h o
menos n u m e r o s a s q u e los p r e c u r s o r e s mieloides y eritroides, pero s u g r a n t a m a o
y sus caractersticas m o r f o l g i c a s las h a c e n fciles de identificar. U n a v e z q u e s on
liberadas, c a d a plaqueta tiene la c a p a c i d a d de circular un p o c o m s d e 10 d a s , pero
corno a p r o x i m a d a m e n t e el 1 5 % d e las clulas se utilizan en la h e m o s t a s i a continua ,
la supervivencia de las p l a q u e t a s es d e 8 a 10 das. El n m e r o normal d e plaquetas ,
150.00-400.000 por microlitro, refleja un balance entre la p r o d u c c i n y la d e s t r u c c i n .
De hecho, este nmero infravalora la m a s a corporal total de plaquetas, p o r q u e u n tercio
de esta m a s a est c o n t i n u a m e n t e secuestrad a en un grupo d e plaquetas e n el bazo,
implicada s e n el i n t e r c a m b i o c o n las circulantes . Este g r u p o e s p l n i c o p r o p o r c i o n a
una reserva significativa , a u n q u e p e q u e a , c u a n d o existe u n a h e m o r r a g i a m a s i v a .
Fisiologa
piaquetaria
D e s p u s d e la lesin del v a s o s a n g u n e o , las plaquetas s e adhiere n al s u b e n d o t e io expuesto mediante un p r o c e s o (adhesin) que supone ta interacci n c o n u n a protena plasmtica , factor v o n W i l l e b r a n d ( v W F ) , y un complej o especfico de glicoprotenas de la superficie piaquetaria , las glicoprotenas ib-V-IX (GPIb-V-IX ) ( F i g . 8-1).
La a d h e s i n se s i g u e d e l r e c l u t a m i e n t o de otras p l a q u e t a s , las c u a l e s f o r m a n
a g r e g a d o s , un p r o c e s o l l a m a d o agregacin
(cohesin).
E s t e p r o c e s o s u p o n e la
unin d e l f i b r i n g e n o a r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s d e la superfici e p i a q u e t a r i a a u n c o m plejo c o m p u e s t o de g l i c o p r o t e n a s l l b - l l a ( G P I I b - l l l a ) .
Las p l a q u e t a s a c t i v a d a s l i b e r a n el c o n t e n i d o d e sus g r a n u l o s ( r e a c c i n d e s e c r e cin y liberacin) , c o m o la a d e n o s i n a difosfato ( A D P ) y la s e r o t o n i n a d e s d e los granulos d e n s o s , q u e c a u s a n el r e c l u t a m i e n t o d e plaqueta s a d i c i o n a l e s . A d e m s las
plaquetas j u e g a n un p a p e l i m p o r t a n t e e n los m e c a n i s m o s d e la c o a g u l a c i n ; varias
reacciones e n z i m t i c a s c l a v e o c u r r e n e n la car a lipoproteic a d e la m e m b r a n a .
N u m e r o s o s a g o n i s t a s f i s i o l g i c o s i n t e r a c c i o n a n c on r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s d e la
superficie piaquetari a q u e i n d u c e n v a r i a s r e s p u e s t a s , i n c l u i d a s un c a m b i o e n la forma piaquetaria , q u e p a s a d e d i s c o i d e a esfric a (cambio de forma), a g r e g a c i n ,
secrecin y p r o d u c c i n d e t r o m b o x a n o A , (Tx A ) . Otro s a g o n i s t a s , c o m o la prosta ciclina, inhibe n estas r e s p u e s t a s .
2
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
T R A S T O R N O S
P L A Q U E T A R I O S
H E R E D I T A R I O S
A D Q U I R I D O S
2'?
O t r a r e s p u e s t a a la activacin es la l i b e r a c i n de c i d o a r a q u i d n i c o libre d e s d e
la m e m b r a n a fosfolipdica, q u e es c o n v e r t i d o por la c i c l o o x i g e n a s a en p r o s t a q l a n d i na G y H . y p o s t e r i o r m e n t e a T x A p o r la t r o m b o x a n o s i n t e t a s a . Otros m u c h o s
m e c a n i s m o s , c o m o la activacin d e la t i r o s i n q u i n a s a y la fosfatasa. t a m b i n son
precipitados por la activacin de las p l a q u e t a s . D e f e c t o s h e r e d a d o s o a d q u i r i d o s en
los m e c a n i s m o s descritos p r e v i a m e n t e p u e d e n c o n d u c i r a un papel d e f e c t u o s o de
las p l a q u e t a s e n la h e m o s t a s a .
Los p o l i m o r f i s m o s de las g l i c o p r o t e n a s de la m e m b r a n a piaquetaria s o n los resp o n s a b l e s de los a n t g e n o s p l a q u e t a r i o s h u m a n o s ( H P A ) , q u e p u e d e n c o n d u c i r a la
f o r m a c i n de a l o a n t c u e r p o s d u r a n t e el e m b a r a z o o d e s p u s de una t r a n s f u s i n . El
ms i m p o r t a n t e es el H P A - 1 ( P I ) , d e b i d o ai p o l i m o r f i s m o de GPIIIa.
2
A 1
Consideraciones clnicas generales

Epinefrina
PKC]
_ /
SECRECION
'lR(G) DAG
Las p l a q u e t a s f o r m a n a g r e g a d o s en el l u g a r d o n d e s e p r o d u c e la lesin de v a s o
s a n g u n e o y as s o n r e s p o n s a b l e s del c e s e p r i m a r i o del s a n g r a d o . Las a n o m a l a s en
sus n m e r o ( d e m a s i a d o alto o d e m a s i a d o bajo) o f u n c i n c o n d u c e n a h e m a t o m a s al
m n i m o t r a u m a t i s m o , e p i s t a x i s , m e n o r r a g i a , h e m o r r a g i a gastrointestinal y un s a n g r a d o p r o l o n g a d o y e x c e s i v o tras p r o c e d i m i e n t o s q u i r r g i c o s o dentales. C o n los
dficit s e v e r o s p u e d e h a b e r s a n g r a d o e s p o n t n e o en el s i s t e m a nervioso o el tracto
urinario. T o d a s e s t a s m a n i f e s t a c i o n e s t a m b i n p u e d e n s e r p r o d u c i d a s por alteraciones del s i s t e m a de c o a g u l a c i n p l a s m t i c o y d e b e n ser t e n i d a s en c u e n t a para el
d i a g n s t i c o diferencial. Los p a c i e n t e s c o n t r o m b o p e n i a s e v e r a p u e d e n desarrollar
m a n i f e s t a c i o n e s m s e s p e c f i c a s , c o m o p e t e q u i a s y c o a l e s c e n c i a de p e t e q u i a s den o m i n a d a c o m o p r p u r a c u t n e a en las z o n a s c o r p o r a l e s d e p e n d i e n t e s . R a r a v e z
se han visto e n p a c i e n t e s con t r o m b o c i t o s i s , a l t e r a c i o n e s de la funcin p i a q u e t a r i a ,
de la c o a g u l a c i n p l a s m t i c a ; sin e m b a r g o , p u e d e n existir en pacientes c o n v a s c u l i tis de v a s o s de p e q u e o calibre y a l t e r a c i o n e s no p l a q u e t a r i a s . F i n a l m e n t e , a l g u n a s
m a n i f e s t a c i o n e s h e m o r r g i c a s , c o m o la h e m a r t r o s i s , se v e n slo en las e n f e r m e d a des de los f a c t o r e s de c o a g u l a c i n y no c o n as e n f e r m e d a d e s plaquetarias. En este
captulo se c o n s i d e r a n tres c a t e g o r a s I m p o r t a n t e s de e n f e r m e d a d : t r o m b o p e n i a ,
t r o m b o c i t o s i s y alteraciones de la f u n c i n p i a q u e t a r i a .
Alteraciones de a
secrecion/seai
1
de transduccin
Dficit de! grupo
almacenamiento
Sntesis
de
disminuida
tromboxano
Defectos
de la seal
transduccin/secrecin
primaria
Defectos
de
los
receptores
de
de
ACTIVIDADES
COAGULANTES
PLAQUETARIAS
Sntesis
disminuida
de tromboxano
\
F i g . 8 - 1 . Una representacin esquemtica de la respuesta piaquetaria norma! y las alteraciones

congnitas de la funcin piaquetaria. CO, ciclooxigenasa; DAG. diacilglioerol; IP , inositol trifosfato
MLG cadena ligera de miosina; MLCK. quinasa de la cadena ligera de miosma; PIP ,
' "
inositol bifosfato: PKC, proteinquinasa C; PLC, fosfolipasa C; PLA ; ST, sndrome tromboxano.
FvW, factor von Willebrand; EvW, enfermedad de von Willebrand.
3
s t a t
Tabla 8-1.
Diagnstico diferencial de la prpura trombocitopnica idioptica (PTI)

y ei aumento de la destruccin piaquetaria
Enfermedades
nmunolglcas
La unin de los r e c e p t o r e s d e las plaquetas inician la p r o d u c c i n o liberacin de
varios m e n s a j e r o s m o l e c u l a r e s intracelulares, i n c l u y e n d o los i o n e s C a \ producto
de la hidrlisis del f o s f c i n o s i t o l (Pl) por la fosfolipasa C (diacilglioerol [ D G ] e inositoi
1,4,5-trlfosfato [ I n s P J ) , T x A y n u c l e t i d o s c c l i c o s / c A M P ) (Fig. 8 - 1 ) . Estos inducen
o m o d u l a n la v a r i a d a r e s p u e s t a p i a q u e t a r i a de la m o v i l i z a c i n d e C a , la fosforilacin de protenas, a g r e g a c i n , s e c r e c i n y liberacin de a c i d o a r a q u i d o n i c o
La interaccin entre los r e c e p t o r e s agonistas y la e n z i m a i n t r a c e l u l a r efectora
clave (p. ej., f o s f o l i p a s a s A , y C, adenilciclasa) es m e d i a d a por un g r u p o de protenas ligadoras de g u a n o s i n a trifosfato ( G T P ) . C o m o en la m a y o r a d e las clulas
secretoras, la activacin de las p l a q u e t a s p r o d u c e un a u m e n t o e n ,a c o n c e n t r a c i n
c i t o p l a s m t i c a de calcio i o n i z a d o ; l n s P f u n c i o n a c o m o m e n s a j e r o p a r a movilizar ei
C a * d e s d e el depsito intracelular. D G activa a p r o t e i n a q u i n a s a C ( P K C ) y conduce
a la fosforilacin de u n a p r o t e n a de 4 7 k D a , la pleckstrina.
L a a c t i v a c i n de P K se
c o n s i d e r a q u e j u e g a un p a p e l f u n d a m e n t a l en la s e c r e c i n p i a q u e t a r i a y en la activa
cn de G P l i b - l l l a .
2
PTI verdadera
inducida por frmacos
Lupus eritematoso
sistmico
Trastornos
linfoproliferativos
Asociada a VIH-1
Prpura postransfusional
Sarcoidosis
Tumores slidos
Mononucleosis
Inmunodeficiencia
Pcstrasplante de mdula
sea
Enfermedades
no
nmunolgicas
Coagulacin
ntravascular
diseminada
Septicemia bacteriana
PTT-SHU
Inducida por etanol
Hemorragia masiva
Situaciones
hereditarias
Estudios tiles
Pruebas sanguneas
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos VIH
Fibringeno
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Productos de degradacin del
fibringeno
Hemocultivo
Electroforesis de protenas sricas
Otros estudios
Biopsia y aspiracin de mdula sea
TC o ecografas heptica, esplnica y
retroperitoneal
TC, t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ; V I H - 1 , v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ; P T T - S H U , p r p u r a t r o m b t i c a t r o m rjocrtopnica y s n d r o m e u r m i c o h e m o l t i c o .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
Trombopenia
S e c o n s i d e r a el lmite bajo d e l recuento p l a q u e t a r i o de 1 5 0 . 0 0 0 p o r microlitro. A
no s e r q u e se asocie con d i s f u n c i n p i a q u e t a r i a , a p a r e c e n p o c a s manifestaciones
clnicas e n el rango de 50.000 a 1 5 0 . 0 0 0 p o r microlitro. U n leve s a n g r a d o espontn e o y s a n g r a d o d e s p u s d e la c i r u g a s e v e n e n e l r a n g o d e 2 0 . 0 0 0 a 50.000 por
microlitro, c o n un sangrado m s i m p o r t a n t e si el r e c u e n t o p l a q u e t a r i o baja de 20.000
por microlitro. Se d e b e recordar q u e los c o n t a d o r e s d e c l u l a s i n f o r m a n d e falsa
t r o m b o p e n i a en el 0 , 1 % d e los p a c i e n t e s . s t a g e n e r a l m e n t e e s d e b i d a a la agregacin p i a q u e t a r i a d e s p u s d e retirar el c i d o e t i l e n d i a m i n o t e t r a c t i c o anticoagulante
de la s a n g r e . Se puede c o n f i r m a r m e d i a n t e la identificacin d e l o s a g r e g a d o s plaq u e t a r i o s en el frotis s a n g u n e o y a n a l i z a n d o l a m u e s t r a d e s a n g r e inmediatamente
d e s p u s d e la extraccin. La clasificacin d e las t r o m b o p e n i a s s e b a s a e n la cintica
de p l a q u e t a s : destruccin p i a q u e t a r i a a c e l e r a d a , p r o d u c c i n d e f e c t u o s a d e plaquetas y alteraciones de la distribucin
[hiperesplenismo).
Aumento
de la destruccin
de
plaquetas
A d i f e r e n c i a de los p a c i e n t e s q u e t i e n e n l o s o t r o s dos tipos d e t r o m b o p e n i a , los

p a c i e n t e s c o n a u m e n t o de la d e s t r u c c i n p i a q u e t a r i a g e n e r a l m e n t e no t i e n e n alterac i o n e s d e los leucocitos, eritrocitos ni m d u l a s e a y t a m p o c o t i e n e n esplenomegalia. El a u m e n t o de la d e s t r u c c i n p i a q u e t a r i a e s u n f e n m e n o a i s l a d o q u e se ve en la
p r p u r a trombocitopnica idioptica (PTI). O t r a s situaciones i m i t a n la PTI y es til
p a r a s u reconocimiento p e n s a r e n el c u a d r o clnico d e la P T I . U n a v e z q u e esto se
h a h e c h o , s e debe realizar un d i a g n s t i c o c l n i c o diferencial, c o m o s e r e s u m e en la
T a b l a 8 - 1 , porque no hay, c o n p o c a s e x c e p c i o n e s , p r u e b a s e s p e c f i c a s p a r a separar
e s t o s diagnsticos.
En la PTI v e r d a d e r a el a u m e n t o de la d e s t r u c c i n p i a q u e t a r i a , f u n d a m e n t a l m e n te e n el b a z o , se p r o d u c e tras la s e n s i b i l i z a c i n d e las p l a q u e t a s p o r u n anticuerpo,
q u e t a m b i n p u e d e alterar la p r o d u c c i n y la f u n c i n p i a q u e t a r i a . E n la infancia la
enfermedad normalmente se presenta d e forma aguda y evoluciona durante 3 a 6
m e s e s c o n un curso a u t o l i m i t a d o . Este c u a d r o s e p u e d e v e r e n a d u l t o s , pero el
d e s a r r o l l o g r a d u a l es m s f r e c u e n t e y la r e m i s i n e s p o n t n e a o c u r r e slo en el 10%
al 1 5 % d e los pacientes. En los a d u l t o s s e h a p e n s a d o d u r a n t e m u c h o tiempo que
las m u j e r e s en e d a d frtil son las q u e s e a f e c t a n c o n m s f r e c u e n c i a , pero la enferm e d a d p u e d e a p a r e c e r e n a m b o s s e x o s y a c u a l q u i e r e d a d . L o s p a c i e n t e s tienen
m a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e t r o m b o p e n i a , n o tienen toxicidad s i s t m i c a , adenopatas ni o r g a n o m e g a l i a s a b d o m i n a l e s , el r e c u e n t o s a n g u n e o y el frotis s o n normales,
e x c e p t o p o r la t r o m b o p e n i a , y el e s t u d i o d e m d u l a s e a t a m b i n es n o r m a l . Las
pruebas para anticuerpos antiplaquetarios tambin son normales.
Ei t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s c o n m e n o s d e 3 0 . 0 0 0 p l a q u e t a s p o r m i c r o l i t r o t r a d i c i o n a l m e n t e s e h a b a c o m e n z a d o c o n c o r t i c o s t e r o i d e s , e s decir, 1 m g de
p r e d n i s o n a por k i l o g r a m o d e p e s o al d a s el n m e r o d e p l a q u e t a s e s t e n el rango
d e 1 0 . 0 0 0 a 3 0 . 0 0 0 por m i c r o l i t r o y s i n s a n g r a d o i m p o r t a n t e . P a r a la t r o m b o p e n i a y
s a n g r a d o m s s e v e r o s se p u e d e n utilizar 2 m g por k i l o g r a m o d e p e s o corporal,
m i e n t r a s se a d m i n i s t r a 1,0 g p o r k i l o g r a m o d e p e s o al da d e g a m m a g l o b u l i n a por
v a i n t r a v e n o s a d u r a n t e d o s d a s . E n la m a y o r a d e los p a c i e n t e s t r a t a d o s el nmer o d e p l a q u e t a s a u m e n t a e n 2 a 7 d a s . L o s e s f e r o i d e s s e p u e d e n retirar para
m a n t e n e r el n m e r o d e p l a q u e t a s por e n c i m a d e 3 0 . 0 0 0 p o r m i c r o l i t r o . Si la dosis
d e e s f e r o i d e s no es e x c e s i v a , se p u e d e n m a n t e n e r d u r a n t e 3 m e s e s p a r a permitir
a e s t o s p a c i e n t e s q u e t e n g a n u n a r e m i s i n e s p o n t n e a . La e s p l e n e c t o m a se debe
p r a c t i c a r si t o d a v a s e n e c e s i t a n e s t e r o i d e s d e s p u s d e t r e s m e s e s . Si el pacienten o r e s p o n d e a p r e d n i s o n a y g a m m a g l o b u l i n a e n 2 m e s e s , s e d e b e c o n s i d e r a r una
e s p l e n e c t o m a . La n m u n o g l o b u l i n a R h ( D ) i n t r a v e n o s a ( W i n R H o ) e s u n a alternativ a n u e v a p a r a e s t o s p a c i e n t e s si s o n R h ( D ) p o s i t i v o s . E n a l g u n o s p a c i e n t e s la
C A P I T U L O
T R A S T O R N O S
A D Q U I R I D O S
a d m i n i s t r a c i n d e 5 0 a 7 5 m g p o r k i l o g r a m o d e peso d u r a n t e u n a s c u a n t a s s e m a nas p u e d e a u m e n t a r el r e c u e n t o p l a q u e t a r i o h a s t a niveles s e g u r o s , l i b r a n d o as a

los p a c i e n t e s d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e los e s t e r o i d e s y d e la n e c e s i d a d d e
realizar u n a e s p l e n e c t o m a .
T r a t a m i e n t o de l e s p a c i e n t e s c o n r e c u e n t o p l a q u e t a r i o m a y o r d e 30.000
p o r m i c r o l i t r o . Estos p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e tienen p o c o s s n t o m a s , p e r m a n e c e n
estables durante m u c h o s a o s y n o n e c e s i t a n e s p l e n e c t o m a ni t r a t a m i e n t o c r n i c o .
Se p u e d e n utilizar ciclos c o r t o s d e p r e d n i s o n a p a r a a u m e n t a r el n m e r o d e p l a q u e tas a n t e s d e p r o c e d i m i e n t o s d e n t a l e s o quirrgicos.
E s p l e n e c t o m a . S i e l p a c i e n t e r e s p o n d e a p r e d n i s o n a , i n c l u s o se d e b e n dar dosis preoperatorias p a r a a u m e n t a r el n m e r o d e p l a q u e t a s a m s d e 5 0 . 0 0 0 p o r mcrollto. Si el paciente n o r e s p o n d e a e s t e r o i d e s , s e p u e d e n utilizar la g a m m a g l o b u l i n a o el W i n R h o IV. Si el p a c i e n t e n o r e s p o n d e a ninguna d e e s t a s m e d i d a s , s e d e b e
administrar u n a transfusin d e p l a q u e t a s en el m o m e n t o d e la i n t u b a c i n p a r a la
anestesia. Estas r e c o m e n d a c i o n e s q u i z s s o n muy c o n s e r v a d o r a s , p o r q u e u n ciruj a n o e x p e r i m e n t a d o f r e c u e n t e m e n t e p u e d e realizar u n a c i r u g a a m p l i a , i n c l u s o e n
pacientes c o n t r o m b o p e n i a s e v e r a , y s o n slo una h e m o r r a g i a m n i m a si el t e j i d o no
est Inflamado o muy v a s c u l a r i z a d o . ste es el caso d e la m a y o r a d e las e s p l e n e c t o m a s . L a v a c u n a c o n t r a g r m e n e s e n c a p s u l a d o s s e d e b e a d m i n i s t r a r p r e v i a a la
ciruga. L a radiacin e s p l n i c a h a p r o d u c i d o remisiones e n p a c i e n t e s e n los q u e
e s t a b a c o n t r a i n d i c a d a la c i r u g a .
F r a c a s o d e la e s p l e n e c t o m a . D e s p u s d e la e s p l e n e c t o m a , el 5 0 % d e los
pacientes tienen una r e m i s i n c o m p l e t a y p e r m a n e n t e , m i e n t r a s otro 3 0 % t i e n e u n
a u m e n t o del n m e r o d e p l a q u e t a s h a s t a el rango d e 3 0 . 0 0 0 a 5 0 . 0 0 0 por microlitro,
por lo q u e se d e b e n s e g u i r tas r e c o m e n d a c i o n e s del a p a r t a d o d e t r a t a m i e n t o d e la
v e r d a d e r a PTI. M u c h o s d e los p a c i e n t e s del 2 0 % restante t i e n e n p l a q u e t a s e n el
rango d e 10.000 a 3 0 . 0 0 0 p o r microlitro. P u e d e n tener a l g u n a s i n t o m a t o l o g a . Estos
p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e n o n e c e s i t a n t r a t a m i e n t o crnico, e s p e c i a l m e n t e s i s e tiene
en c u e n t a la potencial t o x i c i d a d a largo plazo d e los t r a t a m i e n t o s q u e s e utilizan
n o r m a l m e n t e . Para los p o c o s p a c i e n t e s que tienen t r o m b o p e n i a severa y h e m o r r a gia tras la e s p l e n e c t o m a h a y v a h o s t r a t a m i e n t o s d i s p o n i b l e s (Tabla 8-2).
Los a g e n t e s m s s e g u r o s p a r a o b t e n e r una respuesta i n m e d i a t a , p e r o g e n e r a l m e n t e transitoria, s o n la g a m m a g l o b u l i n a Intravenosa y la vincristina. El W h i R h o
p a r e c e s e r beneficioso d e s p u s d e la e s p l e n e c t o m a . L a s t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e tas p u e d e n a u m e n t a r el r e c u e n t o i n m e d i a t a m e n t e , pero el n m e r o g e n e r a l m e n t e
v u e l v e a la situacin b a s a l 2 4 h o r a s m s tarde. Se h a p u b l i c a d o q u e el d a n a z o l , la
azatioprina, c i c l o f o s f a m i d a y o t r o s m u c h o s a g e n t e s s o n e f i c a c e s e n e s t o s c a s o s .
Las c o m b i n a c i o n e s d e a g e n t e s q u i m i o t e r p i c o s p a r e n t e r a l e s s e han r e c o m e n d a d o
p a r a los pacientes s e v e r a m e n t e a f e c t a d o s .
E m b a r a z o . L a n m u n o g l o b u l i n a G (IgG) antiplaquetaria c i r c u l a n t e e s c a p a z d e
pasar la placenta y producir t r o m b o p e n i a n e o n a t a l . Es m s f r e c u e n t e si la m a d r e es
t r o m b o p n i c a en el m o m e n t o del p a r t o , pero p u e d e verse d e s p u s de u n a e s p l e n e c t o m a o tratamiento f a r m a c o l g i c o q u e h a p r o d u c i d o r e m i s i n e n la m a d r e . A l g u n o s
investigadores creen q u e el r i e s g o d e h e m o r r a g i a i m p o r t a n t e e n estos n e o n a t o s es
bajo, m e n o s q u e en los p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos o t e r a p u t i c o s . P o r t a n t o , se
Tabla
8-2.
Tratamiento de la PTI refractarla a esplenectoma y corticoides
Frmacos
Gammaglobulina intravenosa
Vincristina
Danazol
Azatioprina
Ltclofosfamida
Quimioterapia combinada
1,0 g/kg i.v. diario durante 2 das

2 mg i.v. semanales durante 3 semanas
200 mg v.o. cuatro veces al da
2 mg/kg/da v.o.
2 mg/kg/da v.o. o 1,0-1,5 g i.v. cada 3-4 semanas
fu
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P I T U L O
d e b e aplicar el m a n e j o o b s t t r i c o convencional. Otros e s t n p r e o c u p a d o s porque

a l g n feto presente o c a s i o n a l m e n t e trombopenia s e v e r a y r e c o m i e n d a n tomar una
m u e s t r a p e r c u t n e a d e s a n g r e d e vasos umbilicales p a r a d e t e r m i n a r si est indicad a la c e s r e a para p r e v e n i r la h e m o r r a g i a fetal fatal d u r a n t e el p a r t o vaginal. s
d e b e recordar que la m u j e r n o r m a l desarrolla una t r o m b o p e n i a p e q u e a , aparentem e n t e no inmune (75.0007/I) c u a n d o el embarazo a v a n z a ; los nios no t i e n e n riesgo I
de trombopenia.
Las e n f e r m e d a d e s i n m u n o l g i c a s a s o c i a d a s c o n e l c u a d r o c l n i c o de la PTI
}
i n c l u y e n las siguientes:
C u a n d o un p a c i e n t e se p r e s e n t a con el cuadro clnico d e u n a P T I , cualquier
f r m a c o que el paciente t o m e p u e d e ser c o n s i d e r a d o c o m o u n a posible causa,
i
Si es posible, cualquier f r m a c o debe ser suspendido o s u s t i t u i d o .
La quinidina y la q u i n i n a , las sulfonamldas, los c o m p u e s t o s d e oro y la heparina
$bn los ms i n v o l u c r a d o s . P a r a la quinidina o quinina y las s u l f o n a m i d a s el diagnsti
co g e n e r a l m e n t e se c o n f i r m a c o n un aumento rpido del n m e r o d e plaquetas desp u s de la retirada del f r m a c o . En los pacientes con t r o m b o p e n i a i n d u c i d a por oro,
I
ste y los anticuerpos r e l a c i o n a d o s con l no se p u e d e n d e m o s t r a r en el plasma ni
jj
a s o c i a r con las p l a q u e t a s c i r c u l a n t e s ; a p a r e n t e m e n t e , sin e m b a r g o , el oro induce
J
u n a situacin a u t o i n m u n e q u e responde a las m e d i d a s u s a d a s p a r a el tratamiento
;
d e la PTI v e r d a d e r a . Los e s t e r o i d e s normalmente p r o d u c e n un a u m e n t o rpido, que
I
s e p u e d e m a n t e n e r h a s t a q u e a p a r e z c a una remisin p e r m a n e n t e , generalmente en
I
6 a 12 m e s e s .
A p r o x i m a d a m e n t e del 1 % al 5 % d e los pacientes q u e r e c i b e n h e p a r i n a no fraci
d o n a d a desarrollan a n t i c u e r p o s IgG contra un c o m p o n e n t e d e la h e p a r i n a y contra
el factor plaquetario 4 . Un s u b g r u p o d e estos pacientes t r o m b o p n i c o s p u e d e desa\
rrollar trombosis arteriales d e riesgo para el miembro y p a r a la v i d a , as c o m o venos a s . Estn disponibles e n s a y o s sensibles para detectar e s t o s a n t i c u e r p o s y la heparina se debe interrumpir e n los pacientes que desarrollen t r o m b o p e n i a . El riesgo de
t r o m b o s i s contina alto; sin e m b a r g o , se recomienda a d m i n i s t r a r la anticoagulacin
c o n hirudina r e c o m b n a n t e (Lepirudn), argatrobn o D a n a p a r o i d e (pero no warfarin a o h e p a r i n a d e bajo p e s o m o l e c u l a r ) .
L a t r o m b o p e n i a a g u d a a p a r e c e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 % de los pacientes trat a d o s c o n el a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l h u m a n o de G P I I b - l l l a , a b c i x i m a b (ReoPro) y
o t r o s inhibidores d e G P I I b - l l l a . El m e c a n i s m o se cree q u e es i n m u n o l g i c o . La recup e r a c i n se c o n s i g u e r p i d a m e n t e cuando se administra el f r m a c o d e f o r m a conti- j
nuada.
j
C u a d r o d e PTI a s o c i a d o a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . EL c u a d r o clnico de la j
PTI p u e d e aparecer en p a c i e n t e s c o n lupus eritematoso s i s t m i c o ( L E S ) , enferme-
d a d d e Hodgkin, l e u c e m i a linftica crnica, linfoma n o - H o d g k i n y v a r i a s infecciones. ]
C o m o la e s p l e n o m e g a l i a ni las adenopatas forman parte d e la v e r d a d e r a PTI, este j
a u m e n t o sugiere un L E S o l i n f o m a en un paciente que p a r e c e t e n e r u n a verdadera i
P T I . Se cree q u e el m e c a n i s m o es inmunolgico en la v e r d a d e r a PTI. As se puede
Utilizar el mismo a b o r d a j e t e r a p u t i c o para la t o m b o p e n i a q u e en la PTI verdadera.
EL c u a d r o clnico d e la P T I , a p a r e n t e m e n t e de base i n m u n o i g i c a , t a m b i n se ve en
la sarcoidosis, t u m o r e s s l i d o s , m o n o n u c l e o s i s , i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m n variabley
d e s p u s de un t r a s p l a n t e a l o g n i c o de mdula sea.
6
I n f e c c i n p o r el v i r u s d e la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) . Los pacientes
c o n el sndrome d e i n m u n o d e f i c i e n c i a adquirida (sida) y las p e r s o n a s c o n infeccin
por V I H tienen un a u m e n t o d e la incidencia del cuadro clnico d e P T I . As, la prueba
p a r a anticuerpo anti-VIH se d e b e practicar a los pacientes c o n riego de padecer esta
infeccin y cuadro clnico c o m p a t i b l e con PTI. El t r a t a m i e n t o inicial d e b e ser la terapia antirretroviral del V I H , q u e n o r m a l m e n t e se sigue d e u n i n c r e m e n t o del nmero
d e plaquetas. A d e m s e s t o s pacientes responden al t r a t a m i e n t o c o n corticoides,
g a m m a g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a y e s p l e n e c t o m a . Estas m e d i d a s se d e b e n usar en los
p a c i e n t e s afectados d e f o r m a m s severa y que no r e s p o n d e n a la t e r a p i a antirretroviral.
T R A S T O R N O S
A D Q U I R I D O S
- Z
;
La p r p u r a p o s t r a n s f u s i o n a l es un s n d r o m e clnico raro c o n t r o m b o p e n i a marcada q u e o c u r r e de los 5 a 10 d a s p o s t e r i o r e s a u n a t r a n s f u s i n c o n v e n c i o n a l de

eritrocitos. L a m a y o r a d e los p a c i e n t e s s o n m u j e r e s y t o d a s h a n e s t a d o e m b a r a z a das p r e v i a m e n t e o h a n recibido u n a t r a n s f u s i n . G e n e r a l m e n t e es fcil d e m o s t r a r un
anticuerpo antiplaquetarlo e n el s u e r o . E n la m a y o r a d e los p a c i e n t e s el a n t i c u e r p o
es e s p e c f i c o para el a n t g e n o p l a q u e t a r i o H P A - 1 a ( P I ) y se r e c u p e r a n ( n o r m a l mente d e f o r m a e s p o n t n e a e n un p e r o d o variable d e 10 das a 2 m e s e s ) ; las plaquetas del p a c i e n t e no e x p r e s a n H P A - 1 a ( P I ) . C o m o el 9 8 % d e la p o b l a c i n es
positiva p a r a H P A - 1 a ( P I ) , la d e m o s t r a c i n d e un a n t i c u e r p o c o n e s t a e s p e c i f i c i d a d
establece el diagnstico. S e d e s c o n o c e c m o la reaccin a u t o i n m u n e m e d i a la destruccin d e las p l a q u e t a s a n t g e n o n e g a t i v a s del p a c i e n t e . Las h e m o r r a g i a s que
c o m p r o m e t e n la vida del p a c i e n t e a p a r e c e n c o n cierta f r e c u e n c i a . El t r a t a m i e n t o
d e b e c o m e n z a r s e c o n g a m m a g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a , c o m o se h a d e s c r i t o previam e n t e . L a p l a s m a f r e s i s ( c a m b i o d e 4 0 m g / k g de p e s o al da) se d e b e a a d i r ai
t r a t a m i e n t o en los c a s o s refractarios a g a m m a g l o b u l i n a .
E n t r e las e n f e r m e d a d e s n o I n m u n o l g i c a s q u e i m i t a n u n a P T I v e r d a d e r a se
Incluyen las s i g u i e n t e s :
A1
A 1
A 1
1.
C o a g u l a c i n n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (CID) y s e p s i s . La C I D resulta de
la activacin d e la c o a g u l a c i n en el rbol vascular. C a s i s i e m p r e s e v e un
c o n s u m o a u m e n t a d o d e p l a q u e t a s . La C I D se p u e d e distinguir d e la t r o m b o p e n i a i n m u n e por la p r o l o n g a c i n del t i e m p o d e p r o t r o m b n a y t r o m b o p l a s t i n a parcial activada, d i s m i n u c i n del fibringeno p l a s m t i c o y e l e v a c i n de
los p r o d u c t o s d e d e g r a d a c i n d e l f i b r i n g e n o y la fibrina. La C I D se puede
v e r en infecciones (p. e j . , v i r a l e s , p o r Rlckettsia, b a c t e r i a n a s , m a l a r i a ) , c a t s trofes obsttricas (abruptio placentae
y s n d r o m e d e r e t e n c i n d e f e t o muerto); enfermedades malignas, traumatismos y alteraciones vasculares, como
los h e m a n g i o m a s g i g a n t e s y los a n e u r i s m a s a r t i c o s . G e n e r a l m e n t e la c a u s a es evidente y el t r a t a m i e n t o se d e b e d i r i g i r corregir la c a u s a s u b y a c e n t e .
S e p u e d e necesitar s o p o r t e c o n p l a s m a y t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s para
las c o m p l i c a c i o n e s h e m o r r g i c a s h a s t a q u e se corrija la c a u s a . E n a l g u n a s
i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s p u e d e h a b e r a u m e n t o de la d e s t r u c c i n p i a q u e t a r i a
y d i s m i n u c i n del n m e r o d e las m i s m a s , incluso h a s t a t a s a s d e 2 0 . 0 0 0 a
3 0 . 0 0 0 por microlitro, sin g r a n d e s alteraciones d e los factores d e la c o a g u l a c i n . La t r o m b o p e n i a se r e s u e l v e g r a d u a l m e n t e si se c o n t r o l a la i n f e c c i n .
2.
P r p u r a t r o m b t i c a t r o m b o c i t o p n i c a (PTT) y s n d r o m e u r m i c o h e m o l t i c o ( S U H ) . La P T T es un s n d r o m e clnico q u e en la m a y o r a d e l o s p a c i e n tes est probablemente c a u s a d o por un dao endotelial en los v a s o s microscpicos, que produce trombosis. Estos trombos estn compuestos principalmente
por plaquetas, que se c o n s u m e n rpidamente en el proceso. Se ha propuesto
que el dficit mediado por anticuerpo de una proteasa que separa el F v W puede favorecer el d e p s i t o d e m u l t m e r o s g r a n d e s d e F v W , q u e f a c i l i t a n la
a g r e g a c i n p i a q u e t a r i a . E s t a e n f e r m e d a d n o r m a l m e n t e tiene un d e s a r r o l l o
f u l m i n a n t e o s u b a g u d o . L o s s i g u i e n t e hallazgos s e v e n s i g u i e n d o distintas
c o m b i n a c i o n e s : t r o m b o p e n i a c o n m e g a c a r i o c l t o s en la m d u l a s e a en n mero normal o a u m e n t a d o ; a n e m i a hemoltica microangioptica caracteriz a d a por m a r c a d a p o i q u i l o c i t o s i s d e los eritrocitos en el frotis d e s a n g r e
perifrica (p. ej., f r a g m e n t o s , h e m a t e s en c a s c o , h e m a t e s e n e s p u e l a ) y
l a c t a t o d e s h l d r o g e n a s a s r i c a e l e v a d a ( L D H ) ; dficit f l u c t u a n t e s d e l sistem a n e r v i o s o c e n t r a l d e b i d o s a i s q u e m i a i n t e r m i t e n t e , fallo renal y f i e b r e . En
os adultos la P T T y el S H U s o n e n f e r m e d a d e s p a r e c i d a s , si no i d n t i c a s ,
c o n fallo renal d o m i n a n t e e n el a n c i a n o . El s n d r o m e P T T - S H U p u e d e ser
idioptico o a s o c i a d o a: a) f r m a c o s c o m o la q u i n i d i n a , t i c l o p i d i n a , clopdog r e l , m i t o m i c l n a C y c i c l o s p o r i n a ; b) trasplante a l o g n i c o d e m d u l a s e a ; c)
infeccin por V I H , y d) e m b a r a z o y posparto. U n a e n f e r m e d a d r e l a c i o n a d a ,
q u e se ve al final del e m b a r a z o c o m p l i c a d o por la p r e e c l a m p s i a o e c l a m p s i a ,
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
es el sndrome H E L L P , c a r a c t e r i z a d o por h e m o l i s i s c o n poquilocitos,

aumento de las e n z i m a s h e p t i c a s (incluida LDH) y bajo n m e r o de plaquetas. La mayora de estas p a c i e n t e s se r e c u p e r a n e s p o n t n e a m e n t e despus
del parto, pero a l g u n a s c o n e n f e r m e d a d persistente se t r a t a n d e la misma
manera que c o n el s n d r o m e P T T - S U H . El t r a t a m i e n t o inicial e s la plasmafresis (cambiar 40 ml/kg d e p e s o y r e e m p l a z a r por el m i s m o v o l u m e n de plasma fresco c o n g e l a d o ) . Este t r a t a m i e n t o se d e b e aplicar d i a r i a m e n t e hasta
que el nmero de p l a q u e t a s a u m e n t e a m s de 1 0 0 . 0 0 0 p o r microlitro y haya
evidencia clara de q u e la L D H c a e , reflejando una d i s m i n u c i n d e la hemolisis. Una vez que existe m e j o r a , la f r e c u e n c i a de la p l a s m a f r e s i s se debe
reducir gradualmente a lo largo d e 1 a 2 s e m a n a s . El c u r s o d e la enfermedad
es variable, pero la m a y o r a t i e n d e n a c o n s e g u i r y m a n t e n e r u n a remisin
con el tratamiento. La p l a s m a f r e s i s se d e b e restituir d e f o r m a rpida si alguno de los datos de la e n f e r m e d a d recurre. La e s p l e n e c t o m a e s eficaz para la
minora de los p a c i e n t e s q u e r e s p o n d e n mal a la e x a n g u i n o t r a n s f u s i n o que
continan n e c e s i t n d o l a d e s p u s de 4 a 6 s e m a n a s .
3. Trombopenia i n d u c i d a p o r e t a n o l . Los b e b e d o r e s de b o r r a c h e r a pueden desarrollar t r o m b o p e n i a s e v e r a , c o n un recuento d e p l a q u e t a s entre
10.000 y 20.000 por microlitro, por la s u p r e s i n d i r e c t a de la p r o d u c c i n de
plaquetas y por la d i s m i n u c i n de la vida m e d i a d e b i d o al e t a n o l . Hay megacariocitos en m d u l a s e a . N o r m a l m e n t e el n m e r o d e p l a q u e t a s comienza
a aumentar tan pronto c o m o s e s u p r i m e el c o n s u m o d e a l c o h o l y se normaliza en 5 a 10 das.
4. Trombopenia d e b i d a a h e m o r r a g i a m a s i v a y s u s t i t u c i n c o n b a n c o de
sangre. La transfusin d e eritrocitos c o n t i e n e un p e q u e o n m e r o de plaquetas. Por tanto, si la h e m o r r a g i a a g u d a m a s i v a se r e e m p l a z a slo con
eritrocitos, la t r o m b o p e n i a a p a r e c e p o r q u e la reserva de p l a q u e t a s es demasiado pequea para c o n t e n e r las prdidas externas. T p i c a m e n t e el nmero
de plaquetas est en el r a n g o d e 5 0 . 0 0 0 a 100.000 por m i c r o l i t r o despus de
haber transfundido de 10 a 2 0 U d e c o n c e n t r a d o de h e m a t e s . La transfusin
de plaquetas en estos p a c i e n t e s no se indica de f o r m a r u t i n a r i a , pero se
puede usar si p a r e c e q u e la t r o m b o p e n i a contribuye al s a n g r a d o continuo
(vase Captulo 7).
5. Trombopenia h e r e d i t a r i a . U n o s c u a n t o s pacientes q u e p a r e c e n tener PTi
lo que tienen es t r o m b o p e n i a de b a s e hereditaria. Se d e b e a u m e n t a r la sospecha si existe t r o m b o p e n i a en a l g n familiar, una historia p e r s o n a l de trombopenia en la infancia sin la r e m i s i n e s p o n t n e a q u e es t p i c a de la PTI
infantil, falta de r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o e s t e r o d e o y a la e s p l e n e c t o m a y un
marcado a u m e n t o o d i s m i n u c i n del t a m a o p l a q u e t a r i o en el frotis de sangre perifrica o en el r e c u e n t o electrnico. El recuento de p l a q u e t a s se debe
realizaren todos los m i e m b r o s de la familia. La m a y o r a de e s t o s pacientes
tienen una f o r m a de t r a n s m i s i n a u t o s m i c a d o m i n a n t e , t r o m b o p e n i a moderada (nmero de p l a q u e t a s en el r a n g o de 3 0 . 0 0 0 a 1 0 0 . 0 0 0 ) , t a m a o norma!
y no padecen d e f e c t o s a s o c i a d o s de la funcin p i a q u e t a r i a , t e n i e n d o rara
vez episodios h e m o r r g i c o s s e v e r o s . No se mejoran c o n el t r a t a m i e n t o esteroideo o la e s p l e n e c t o m a y no n e c e s i t a n otra terapia q u e u n a transfusin de
plaquetas ocasional por h e m o r r a g i a a s o c i a d a a ciruga o t r a u m a t i s m o .
Las excepciones incluyen las s i g u i e n t e s :
Sndrome d e W i s k o t t - A I d r i c h . A p a r e c e n t r o m b o p e n i a y h e m o r r a g i a s ms
severas asociadas a u n a f o r m a d e t r a n s m i s i n r e c e s i v a l i g a d a a X, plaquetas
pequeas en frotis de s a n g r e p e r i f r i c a , e c c e m a y un a u m e n t o d e la susceptibilidad a la infeccin. La t r o m b o p e n i a g e n e r a l m e n t e m e j o r a t r a s la esplenectoma, pero hay u n a alta t a s a d e s e p s i s b a c t e r i a n a d e r i e s g o v i t a l d e s p u s de
la ciruga. Se d e b e a d m i n i s t r a r u n a profilaxis con p e n i c i l i n a d e vida m e d i a
larga.
C A P T U L O
T R A S T O R N O S
A D Q U I R I D O S
S n d r o m e d e B e r n a r d - S o u l i e r . T r o m b o p e n i a a s o c i a d a c o n plaquetas g i g a n tes y d e f e c t o s de la f u n c i n p i a q u e t a r i a (vase la s e c c i n titulada E n f e r m e d a d e s c o n g n i t a s d e la f u n c i n p i a q u e t a r i a ) .

o A n o m a l a d e M a y - H e g g l i n . Existe t r o m b o p e n i a m o d e r a d a h e r e d a d a de f o r m a
a u t o s m i c a d o m i n a n t e a s o c i a d a a p l a q u e t a s g i g a n t e s y la p r e s e n c i a d e inclus i o n e s c e l e s t e s , c o n o c i d a s c o m o c u e r p o s de D h l e , e n el c i t o p l a s m a de los
g r a n u l o c i t o s . La m a s a de p l a q u e t a s circulantes f r e c u e n t e m e n t e es n o r m a l y no
hay d e f e c t o s de la f u n c i n p i a q u e t a r i a . Estos p a c i e n t e s rara vez tienen dificult a d e s p o r h e m o r r a g i a s e v e r a y el tratamiento g e n e r a l m e n t e no se necesita.
T r o m b o p e n i a a u t o s m i c a r e c e s i v a c o n f u n c i n p i a q u e t a r i a n o r m a l . Estos
p a c i e n t e s tienen p l a q u e t a s g i g a n t e s , pero la f u n c i n d e las m i s m a s es n o r m a l .
Por t a n t o , los s n t o m a s h e m o r r g i c o s s o n m o d e r a d o s c o m p a r a d o s c o n el s n d r o m e d e Bernard-Soulier.
Alteracin
de la funcin
piaquetaria
Por d e f i n i c i n , hay a l t e r a c i o n e s e n la m d u l a s e a q u e c a s i s i e m p r e se reflejan

en a n o r m a l i d a d morfolgica c u a n d o se e x a m i n a n el frotis d e s a n g r e perifrica y la
biopsia. En g e n e r a l , los m e g a c a r i o c i t o s estn en n m e r o b a j o . A d e m s r a r a m e n t e
se ve un dficit en la p r o d u c c i n de p l a q u e t a s sin a l t e r a c i o n e s de la p r o d u c c i n de
clulas b l a n c a s y rojas.
C l a s i f i c a c i n (vanse C a p t u l o s 2, 10, 11 y 15 p a r a u n a e x p o s i c i n m s e x t e n sa de e s t a s e n t i d a d e s ) :
1.
2.
3.
La p a n h l p o p l a s i a m e d u l a r s e ve c o n m s f r e c u e n c i a c o m o u n a r e s p u e s t a
e s p e r a d a d e s p u s de u n a q u i m i o t e r a p i a s u p r e s o r a d e m d u l a o d e radioterapia p a r a e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s , pero se p u e d e v e r c o m o reaccin idios i n c r s i c a a hepatitis o f r m a c o s c o m o el c l o r a n f e n i c o l , f e n i l b u t a z o n a , c o m p u e s t o s de oro, f e n i t o n a y s u l f o n a m i d a s o c o m o u n a a n e m i a a p l s i c a
i d i o p t i c a . En a p r o x i m a d a m e n t e el 2 % al 5 % de los p a c i e n t e s c o n u n a a n e m i a a p l s i c a a d q u i r i d a p u e d e h a b e r t r o m b o p e n i a s e v e r a con d i s m i n u c i n d e
m e g a c a r i o c i t o s e n la m d u l a y slo p e q u e a s a n o m a l a s e n las clulas b l a n c a s y rojas. A d e m s h a y u n a e n f e r m e d a d hereditaria a u t o s m i c a recesiva
e n la q u e a p a r e c e u n a d e p l e c i n m a r c a d a de los m e g a c a r i o c i t o s no a s o c i a d a a a l t e r a c i o n e s d e las clulas rojas o b l a n c a s . C o m o el radio n o r m a l m e n t e
e s t a u s e n t e en estos p a c i e n t e s , el s n d r o m e se ha l l a m a d o t r o m b o p e n i a
c o n a u s e n c i a de radio ( T A R ) . Si el paciente s o b r e v i v e al p r i m e r a o , el pron s t i c o es b u e n o ; las t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s s l o se necesitan en a l g u na o c a s i n para la ciruga.
I n v a s i n m a l i g n a . Las l e u c e m i a s , llnfomas y c a r c i n o m a s ( e s p e c i a l m e n t e d e
t r a x , p u l m n , e s t m a g o , rion y prstata) p u e d e n p r o d u c i r t r o m b o p e n i a por
este mecanismo.
S n d r o m e s d i s m i e l o p o y t i c o s . La a n e m i a m e g a l o b l s t i c a s e c u n d a r i a a
dficit d e cido flico o v i t a m i n a B , p u e d e p r o d u c i r t r o m b o p e n i a s e v e r a
c o m o p a r t e de una p a n c i t o p e n l a y m u c h o s s n d r o m e s m i e l o p o y t i c o s i d i o p ticos ( v a s e C a p t u l o 10). Estas m d u l a s p u e d e n p r e s e n t a r un n m e r o norm a l o a u m e n t a d o d e m e g a c a r i o c i t o s , i n d i c a n d o t r o m b o p o y e s i s ineficaz
c o m o c a u s a de la t r o m b o p e n i a .
2
El t r a t a m i e n t o n o e s p e c f i c o p a r a la t r o m b o p e n i a ( v a n s e Captulos 2, 10, 11
y 15 p a r a el t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o de estas e n f e r m e d a d e s m e d u l a r e s ) incluye t r a n s fusin de p l a q u e t a s y cido p s i l o n - a m i n o - c a p r o i c o ( A m i c a r ) .
L a s t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s se a d m i n i s t r a n c o m o un c o n c e n t r a d o d e plaq u e t a s de d o n a n t e s aleatorios (CP) o de un solo d o n a n t e . U n C P de d o n a n t e a l e a t o rio se o b t i e n e p o r c e n t r i f u g a c i n diferencial de una d o n a c i n d e s a n g r e c o n v e n c i o n a l
y c o n t i e n e n , c o m o p r o m e d i o , 0,7 a 0.9 x 1 0 ' p l a q u e t a s y a p r o x i m a d a m e n t e 1 0
1
MAZZA
H E M A T O L O G A
l e u c o c i t o s en 50 mi de plasma. En condiciones ptimas, 1 CP d e b e aumentar el

n m e r o d e plaquetas de un adulto, con una media de 70 kg, en 15.000 por mililitro.
As se a d m i n i s t r a n en grupos de 4 a 6 PC. Las piaquetas de donante nico se obtien e n por plaquetofresis de un solo donante para obtener a p r o x i m a d a m e n t e 4 x 1 0 "
en 3 0 0 a 5 0 0 mi de plasma. As, de meda, el producto de un donante nico equivale
a c i n c o C P d e donantes aleatorios.
I n d i c a c i o n e s para transfusin de plaquetas e n el f r a c a s o de la m d u l a
s e a . L o s pacientes con recuentos de plaquetas de a p r o x i m a d a m e n t e 20.000 por
microllto rara vez tienen un sangrado espontneo significativo y no necesitan ser
t r a n s f u n d i d o s si no padecen una lesin anatmica sangrante (p. ej., una lcera) o si
no e s t planificada una Intervencin quirrgica. En estos pacientes se deben administrar suficientes plaquetas para aumentar el nmero de las m i s m a s hasta ei rango
de 6 0 . 0 0 0 a 8 0 . 0 0 0 por microlitro, punto en el cual el sangrado prolongado secundario a t r o m b o p e n i a se corrige sustancialmente. Los pacientes c o n un n m e r o de plaq u e t a s sustancialmente menor de 10.000 por microlitro f r e c u e n t e m e n t e tienen epis o d i o s de s a n g r a d o importante y se indica la transfusin profilctica de plaquetas. Si
un p a c i e n t e c u y o recuento plaquetario est en el rango de 10.000 a 20.0000 por
microlitro y no est sangrando, la transfusin es opcional. En este rango hay que
inclinarse h a c i a la transfusin profilctica si hay fiebre, infeccin activa, una lesin
a n a t m i c a potencialmente sangrante, un alto nmero de blastos leucmicos o una
a l t e r a c i n d e factor de la coagulacin asociada o si se estn administrando frmac o s q u e i n h i b a n la funcin piaquetaria. La transfusin de plaquetas profilctica bajo
estas circunstancias generalmente necesita repetirse cada 2 o 3 das.
P r e p a r a d o s d e leucorreduccin de p l a q u e t a s . D e s p u s del s o p o r t e con plaq u e t a s d e d o n a n t e s aleatorios durante 2 a 8 emanas, algunos pacientes desarrollan
a l o a n t i c u e r p o s hacia los leucocitos contaminantes, produciendo reacciones febriles.
L o s a l o a n t i c u e r p o s contra los antgenos leucocitarios h u m a n o s (HLA) tambin pued e n i m p e d i r el aumento del nmero de plaquetas que se espera tras una transfusin
d e p l a q u e t a s . La aloinmunizacin HLA primarla necesita exposicin a antgenos de
a m b a s c l a s e s , I y II, que slo estn presentes en los m o n o c i t o s y los linfocitos B.
P a r e c e q u e esto ocurre con menos frecuencia si el paciente est e x p u e s t o slo a los
a n t g e n o s c l a s e I en las plaquetas. Adems, cuando el c i t o m e g a l o v i r u s (CMV) se
t r a n s m i t e p o r una transfusin, es transportado por los leucocitos c o n t a m i n a n t e s de
las t r a n s f u s i o n e s . Por todas estas razones las transfusiones de plaquetas se deben
l e u c o r r e d u c i r antes de su almacenamiento o por filtracin d u r a n t e la infusin a la
c a b e c e r a d e l enfermo.
E v a l u a c i n de los pacientes que t i e n e n p o c o i n c r e m e n t o d e l r e c u e n t o plaq u e t a r i o c o n la transfusin. Situaciones concomitantes, c o m o infeccin, fiebre, hem o r r a g i a , C I D y esplenomegalia, con frecuencia disminuyen la vida piaquetaria; por
tanto, no se observa ningn incremento a las 18 a 24 horas d e s p u s de la transfusin.
En e s t o s pacientes el recuento plaquetario se debe obtener de 10 a 60 minutos despus d e la transfusin. Si no hay aumento en ese tiempo, el paciente probablemente
est aloinmunizado y se podra beneficiar del cambio a plaquetas d e donante nico
o b t e n i d a s de donantes que son HLA compatibles o que estn estrechamente emparentados. Si hay un incremento aceptable entre los 10 a 60 m i n u t o s , el paciente no
p u e d e estar aloinmunizado. La evaluacin de estos pacientes d e b e incluir un anticuerpo linfocitotxico para investigar los anticuerpos HLA. Los pacientes que carecen de
estos anticuerpos generalmente no evolucionan mejor con las plaquetas emparentad a s q u e c o n las seleccionadas aleatoriamente.
c i d o psilon-amlno-caprolco ( A m i c a r ) . La e x t e n s i n del s a n g r a d o a una loc a l i z a c i n anatmica refleja un balance entre los factores h e m o s t t i c o s (plaquetas y
f a c t o r e s plasmticos de la coagulacin) y la fibrinllsls i n d u c i d a por plasmina. El
A m i c a r inhibe la plasmina y con frecuencia d i s m i n u y e el s a n g r a d o t r o m b o p n i c o en
las m u c o s a s donde la actividad fibrinoltica es b u e n a , c o m o e n la nariz, la boca y los
tractos urinario y gastrointestinal. A d e m s , para los p a c i e n t e s t r o m b o p n i c o s que
r e s p o n d e n m a l a las transfusiones, el tratamiento c o n A m i c a r se p u e d e iniciar con un
C A P T U L O
T R A S T O R N O S
A D Q U I R . D O S
bolo i n t r a v e n o s o de 5 g, s e g u i d o d e 1 g por h o r a , a d m i n i s t r a d o s de f o r m a i n t r a v e n o s a en p e r f u s i n c o n t i n u a . L a h e m o s t a s i a s e p u e d e m a n t e n e r c o n t r a t a m i e n t o oral a

d o s i s d e 3 g c a d a 6 horas.
Alteraciones
de la distribucin
(hiperesplenismo)
C o m o s e discuti en la s e c c i n C i n t i c a d e p l a q u e t a s y f i s i o l o g a , la m a s a
c o r p o r a l p i a q u e t a r i a est d i v i d i d a e n t r e el g r u p o circulante y el grupo s e c u e s t r a d o en
el b a z o , c u y o exceso se p o d r a p r e d e c i r e n b a s e al v o l u m e n esplnico d e s a n g r e .
A m b o s g r u p o s c o n f r e c u e n c i a s o n f c i l m e n t e i n t e r c a m b i a b l e s con u n a p l a q u e t a en
el b a z o p o r c a d a dos en la c i r c u l a c i n . E n los pacientes c o n m a r c a d a e s p l e n o m e g a lia el g r u p o e s p l n i c o se i n c r e m e n t a , c o n u n a d i s m i n u c i n d e l grupo c i r c u l a n t e , c a u s a n d o r e c u e n t o s plaquetarios e n el r a n g o de 3 0 . 0 0 0 a 1 0 0 . 0 0 0 por microlitro. C o n
f r e c u e n c i a h a y una l e u c o p e n i a a s o c i a d a c o n un diferencial normal de c l u l a s blanc a s y u n a h e m o g l o b i n a c a s i n o r m a l . E n las z o n a s no tropicales las c a u s a s m s
c o m u n e s d e h i p e r e s p l e n i s m o s o n la h i p e r t e n s i n portal s e c u n d a r i a a e n f e r m e d a d
h e p t i c a y las e n f e r m e d a d e s l l n f o p r o l i f e r a t i v a s c o n a f e c t a c i n del b a z o .
La e s p l e n e c t o m a corrige la t r o m b o p e n i a , pero rara v e z es necesaria, y a q u e el
h i p e r e s p l e n i s m o aislado slo Causa u n a t r o m b o p e n i a m o d e r a d a ; sin e m b a r g o , la
e s p l e n e c t o m a p u e d e ser til si h a y u n o s m e c a n i s m o s adicionales d e t r o m b o p e n i a ,
c o m o u n a afectacin m e d u l a r p o r l i n f o m a , a s o c i a d o p r i n c i p a l m e n t e a t r o m b o p e n i a .
En a l g u n o s paciente en los c u a l e s la e t i o l o g a de la e s p l e n o m e g a l i a es d e s c o n o c i d a ,
la e s p l e n e c t o m a p u e d e ser t a n t o d i a g n s t i c a c o m o t e r a p u t i c a .
Trombocitosis
U n n m e r o elevado de p l a q u e t a s n o r m a l m e n t e se v e c o m o respuesta a u n a e n f e r m e d a d a g u d a o crnica {trombocitosis
reactiva). Las c a u s a s ms c o m u n e s son
las e n f e r m e d a d e s malignas y las s i t u a c i o n e s de inflamacin crnica, c o m o la artritis
r e u m a t o i d e . G e n e r a l m e n t e el a u m e n t o e s t en el rango d e 5 0 0 . 0 0 0 a 1 . 0 0 0 . 0 0 0 por
microlitro, p e r o p u e d e ser m s a l t o . O t r a s c a u s a s s o n el dficit d e hierro, la a n e m i a y
la e s p l e n e c t o m a . A d e m s el n m e r o de p l a q u e t a s se p u e d e elevar p o r un a u m e n t o
primario d e la produccin en los s n d r o m e s mieloproliferativos ( S M P ) : policitemia
v e r a , l e u c e m i a mieloctlca c r n i c a , t r o m b o c i t o s i s esencial (TE) y m e t a p l a s l a mieloide a g n o g n i c a (vase C a p t u l o 9 ) . P u e d e existir d i s f u n c i n piaquetaria a s o c i a d a ,
c o m o se desarrolla en la s e c c i n s i g u i e n t e , A l t e r a c i o n e s d e la f u n c i n p i a q u e t a ria. F i n a l m e n t e la t r o m b o c i t o s i s s e p u e d e v e r en s n d r o m e s m i e l o d i s p l s i c o s , partic u l a r m e n t e la a n e m i a s i d e r o b l s t i c a a d q u i r i d a y el s n d r o m e 5 q .
Diagnstico
diferencial
G e n e r a l m e n t e la distincin entre la t r o m b o c i t o s i s reactiva y la t r o m b o c i t o s i s del

S M D no es difcil. En la t r o m b o c i t o s i s r e a c t i v a las m a n i f e s t a c i o n e s de la e n f e r m e d a d
r e s p o n s a b l e s o n evidentes. Si el S M D e s r e s p o n s a b l e de la t r o m b o c i t o s i s , g e n e r a l m e n t e h a y o t r o s hallazgos, c o m o la p o l i c i t e m i a , la leucocitosis, la r e a c c i n l e u c o e r i troblstica c o n poiquilocitosis e n el frotis de s a n g r e perifrica o e s p l e n o m e g a l i a e n la
e x p l o r a c i n fsica. Sin e m b a r g o , n i n g u n a p r u e b a p r o p o r c i o n a el diagnstico d i f e r e n cial definitivo. C u a n d o la d i s t i n c i n n o e s t c l a r a , el m d i c o p u e d e buscar o t r a s m a n i festaciones n o especficas d e a f e c c i n i n f l a m a t o r i a c r n i c a y de e n f e r m e d a d e s m a lignas, c o m o un a u m e n t o e n la v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i n y del f i b r i n g e n o y
d i s m i n u c i n del hierro srico y la c a p a c i d a d llgadora de hierro. La biopsia d e m d u l a
s e a p r e s e n t a e n a m b a s e n f e r m e d a d e s a u m e n t o del n m e r o de m e g a c a r i o c i t o s ,
pero e n los S M D los m e g a c a r i o c i t o s e s t n m u y a u m e n t a d o s y son d i s p l s i c o s . El
a u m e n t o d e la reticulina o i n c l u s o la f i b r o s i s p u e d e estar presente.
M A Z Z A
2Z6
Pronstico
C A P I T U L O
H E M A T O L O G A
Tabla 8 - 3 .
tratamiento
Alteraciones de la funcin piaquetaria

L a s alteraciones de la f u n c i n p i a q u e t a r i a s e caracterizan p o r u n s a n g r a d o cutn e o m u c o s o m u y variable y u n a h e m o r r a g i a e x c e s i v a d e s p u s d e la c i r u g a o un
t r a u m a t i s m o . La m a y o r a d e los p a c i e n t e s , pero no t o d o s , t i e n e n u n prolongado
t i e m p o d e s a n g r a d o . La a g r e g a c i n p i a q u e t a r i a in vitro y los e s t u d i o s d e secrecin
d a n e v i d e n c i a del defecto, pero n o s i e m p r e p r e d i c e n la s e v e r i d a d d e las manifestac i o n e s clnicas. Los d e f e c t o s e n la f u n c i n piaquetaria p u e d e n s e r c o n g n i t o s o adq u i r i d o s ; e s t a ltima e s la s i t u a c i n m s c o m n . La d i s f u n c i n d e l a s plaquetas en
estos pacientes aparece por diversos mecanismos.
congnitas
T R A S T O R N O S
A D Q U I R I D O S
Clasificacin de las enfermedades congnitas de la funcin piaquetaria
La t r o m b o c i t o s i s r e a c t i v a g e n e r a l m e n t e e s Inofensiva y n o n e c e s i t a tratamiento, c o n u n a e x c e p c i n : c u a n d o s e h a realizado una e s p l e n e c t o m a p o r a n e m i a sec u n d a r i a a h e m o l i s i s o e r i t r o p o y e s i s ineficaz y la a n e m i a no e s t c o r r e g i d a totalmente, la t r o m b o c i t o s i s p o s t e s p l e n e c t o m a g e n e r a l m e n t e persiste d e f o r m a indefinida.

Esto c o n t r a s t a con la e s p l e n e c t o m a q u e s e realiza bajo otras c i r c u n s t a n c i a s , e n la
cual la t r o m b o c i t o s i s p o s t o p e r a t o r i a g e n e r a l m e n t e s e resuelve e n 6 a 18 meses.
E s t o s p a c i e n t e s a n m i c o s c r n i c o s c o n t r o m b o c i t o s i s tienen u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a d e t r o m b o e m b o l i s m o s v e n o s o s y p u e d e n ser c a n d i d a t o s a u n a a n t i c o a g u l a c i n
oral i n d e f i n i d a .
La t r o m b o c i t e m i a e s e n c i a l f r e c u e n t e m e n t e s e c o m p l i c a por f e n m e n o s hemorrgicos o t r o m b t i c o s , q u e a u m e n t a n c u a n d o el n m e r o de p l a q u e t a s d i s m i n u y e por
la t e r a p i a m i e l o s u p r e s o r a ( v a s e C a p t u l o 9). L a s c o m p l i c a c i o n e s t r o m b t i c a s con
f r e c u e n c i a reflejan oclusin i n t e r m i t e n t e o p e r m a n e n t e de v a s o s a r t e r i a l e s , que cons i s t e n e n e p i s o d i o s de i s q u e m i a c e r e b r a l u ocular transitorios q u e p u e d e n progresar
a infarto y e n f e r m e d a d arterial perifrica oclusiva a s o c i a d a a e r i t r o m e l a l g i a . Esta
l t i m a s i t u a c i n se m a n i f i e s t a p o r e r i t e m a d o l o r o s o Intermitente y c i a n o s i s d e los
d e d o s d e las m a n o s y pies. L o s p a c i e n t e s c o n estas m a n i f e s t a c i o n e s trombticas
d e b e n ser t r a t a d o s c o n b a j a s d o s i s d e aspirina, 8 0 m g ( a s p i r i n a infantil) a 300 m g
d i a r i a m e n t e , teniendo e n c u e n t a u n a f u t u r a m i e l o s u p r e s i n . L a a s p i r i n a n o r m a l m e n t e p r o d u c e u n a mejora d r a m t i c a e n m u c h o s d e estos p a c i e n t e s .
Las c o m p l i c a c i o n e s h e m o r r g i c a s d e la t r o m b o c i t o s i s e s e n c i a l i n c l u y e n sangrad o p o s c i r u g a y h e m o r r a g i a d i g e s t i v a s u p e r i o r e s p o n t n e a . La a s p i r i n a y l o s antiinflam a t o r i o s n o esteroideos ( A I N E ) c o n t r i b u y e n a estos e p i s o d i o s h e m o r r g i c o s .
A l g u n o s podran estar e n d e s a c u e r d o , pero m u c h o s h e m a t l o g o s c r e e n que los
p a c i e n t e s asintomticos no d e b e n s e r t r a t a d o s c o n terapia m i e l o s u p r e s o r a hasta
q u e s e a n m s m a y o r e s o t e n g a n u n a e n f e r m e d a d oclusiva v a s c u l a r subyacente.
H a y u n a c u e r d o para las c o m p l i c a c i o n e s a largo plazo de la t e r a p i a mielosupresora
e n los p a c i e n t e s j v e n e s , c o m o la I n d u c c i n d e e n f e r m e d a d e s n e o p l s i c a s . Los pac i e n t e s j v e n e s s e l e c c i o n a d o s c o n slo c o m p l i c a c i o n e s t r o m b t i c a s p u e d e n ser man e j a d o s d e f o r m a crnica n i c a m e n t e c o n aspirina. La e l e c c i n e n t r e las distintas
t e r a p i a s m i e l o s u p r e s o r a s s e d e s a r r o l l a m s e x t e n s a m e n t e e n e l C a p t u l o 9.
Enfermedades
de la funcin
piaquetaria
L a T a b l a 8-3 d a u n a c l a s i f i c a c i n b a s a d a e n las f u n c i o n e s p l a q u e t a r i a s o resp u e s t a s q u e son a n o r m a l e s (Fig. 8-1).

E n los pacientes c o n d e f e c t o s e n l a s i n t e r a c c i o n e s e n t r e l a s p l a q u e t a s - p a r e d
v a s c u l a r , la adhesin d e l a s p l a q u e t a s al s u b e n d o t e l i o es a n o r m a l . Las dos enferm e d a d e s d e este grupo s o n la E v W , d e b i d a al dficit o a n o r m a l i d a d el F v W dei
p l a s m a , y el s n d r o m e de B e r n a r d - S o u l i e r , e n el q u e las p l a q u e t a s no tienen el complejo d e m e m b r a n a G P I b (y M G V y IX) y la unin del F v W a l a s p l a q u e t a s es anor-
Defectos de la interaccin pared vascular-plaquetas (alteraciones de la adhesin)

a) Enfermedad de von Willebrand (dficit o defecto del FvW en plasma)
b) Sndrome de Bernard-Soulier (dficit o defecto en GPIIb-llla)
2 Defectos en la interaccin plaqueta-plaqueta (alteraciones de la agregacin)
a) Afibrinogenemia congnita (dficit del fibringeno plasmtico)
b) Trombastenia de Glanzmann (dficit o defecto de GPIIb-llla)
3, Alteraciones de la secrecin piaquetaria y de la seal de transduccln
a) Anomalas de los granulos
i. Dficit del almacenamiento
i. Enfermedad piaquetaria de Quebec
b) Defectos de la seal de transduccin (defectos de la secrecin primaria)
i. Defectos en la interaccin plaqueta-agonista (defectos de los receptores);
defectos de los receptores: tromboxano A,, colgeno, ADP, epinefrina
ii. Defectos en la activacin de la protena-G: dficit de Gy.q
III. Defectos en el metabolismo del fosfatidillnositol:
dficit de fosfolipasa C-/
iv. Defectos de la movilizacin del calcio
v. Defectos de la fosforilacin de protenas (pleckstrina)
c) Anomalas de las vas de sntesis del cido araquidnico y el tromboxano A,
I. Liberacin defectuosa del cido araquidnico
i. Dficit de ciclooxigenasa
iii. Dficit de tromboxano-sintasa
d) Defectos de la regulacin del citoesqueleto
4. Enfermedades de la interaccin de la protena piaquetaria coagulante
Defectos de la interaccin de los factores Va-Xa en las plaquetas (sndrome de Scott)
2
GP,
glicoprolena; F v W , factor v o n
Willebrand.
mal. E n e s t e ltimo el t i e m p o d e h e m o r r a g i a e s t m a r c a d a m e n t e p r o l o n g a d o , el
nmero d e p l a q u e t a s d i s m i n u i d o y en el frotis de s a n g r e perifrica las p l a q u e t a s
estn a u m e n t a d a s d e t a m a o . E n los estudios d e a g r e g a c i n p i a q u e t a r i a la respuesta a A D P , e p i n e f r i n a , t r o m b i n a y c o l g e n o e s n o r m a l , p e r o la r e s p u e s t a a ristocetina e s t d i s m i n u i d a , u n r a s g o q u e c o m p a r t e c o n E v W .
Las a n o m a l a s d e la i n t e r a c c i n p l a q u e t a - p l a q u e t a ( a g r e g a c i n ) a p a r e c e n
debido a u n dficit s e v e r o d e l f i b r i n g e n o p l a s m t i c o ( a f i b r i n o g e n e m i a c o n g n i t a ) o
por una a l t e r a c i n c u a n t i t a t i v a o cualitativa del c o m p l e j o d e m e m b r a n a G P I I b - l l l a
( t r o m b a s t e n i a d e G l a n z m a n n ) . L a t r o m b a s t e n l a es u n a e n f e r m e d a d rara a u t o s m i c a
recesiva c a r a c t e r i z a d a por una alteracin m a r c a d a de la a g r e g a c i n p i a q u e t a r i a a la
m a y o r a d e los a g e n t e s p r o b a d o s , u n t i e m p o d e s a n g r a d o p r o l o n g a d o y m a n i f e s t a ciones h e m o r r g i c a s c u t a n e o m u c o s a s relativamente m s s e v e r a s que o t r a s enferm e d a d e s p o r a l t e r a c i n d e la f u n c i n piaquetaria. L a a l t e r a c i n primaria p u e d e ser
debida a un d e f e c t o e n los g e n e s d e GPIIb o GPIIIa, q u e o r i g i n a n una d i s m i n u c i n de
la e x p r e s i n d e l c o m p l e j o e n la superficie de la m e m b r a n a piaquetaria. Debido a
esto, la u n i n del f i b r i n g e n o a p l a q u e t a s activadas y a g r e g a d a s est a l t e r a d a . L a
a f i b r i n o g e n e m i a c o n g n i t a t a m b i n se caracteriza p o r a u s e n c i a de la a g r e g a c i n
piaquetaria. E n esta e n f e r m e d a d , sin e m b a r g o , a m b o s t i e m p o s de p r o t r o m b i n a (TP)
y de t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l activada (TTPA) estn m a r c a d a m e n t e p r o l o n g a d o s ,
mientras q u e s o n n o r m a l e s e n la t r o m b a s t e n i a .
Los d e f e c t o s d e la s e c r e c i n p i a q u e t a r i a y d e la s e a l d e t r a n s d u c c i n s o n
un g r u p o h e t e r o g n e o d e d e f e c t o s a m o n t o n a d o s p o r c o n v e n i e n c i a d e la clasificacin, m s q u e en b a s e al c o n o c i m i e n t o d e la alteracin especfica s u b y a c e n t e . La
caracterstica m s c o m n e s la i n c a p a c i d a d p a r a liberar el c o n t e n i d o d e los g r a n u l o s
densos intracelulares c o n la activacin del p l a s m a rico e n plaquetas c o n a g o n i s t a s
c o m o el A D P , e p i n e f r i n a y c o l g e n o . E n los e s t u d i o s d e a g r e g a c i n la s e g u n d a fase
de la a g r e g a c i n e s t e m b o t a d a o a u s e n t e . Los p a c i e n t e s c o n estas caractersticas
constituyen l a m a y o r a d e los p a c i e n t e s e n c o n t r a d o s c o n m a n i f e s t a c i o n e s d e s a n -
M A Z Z A
C A P T - U L O
H E M A T O L O G A
grado c u t a n e o m u c o s a s y plaquetas defectuosas. Una p e q u e a p r o p o r c i n de estos

pacientes tienen un dficit del almacenamiento de granulos densos ( d f i c i t del g r u p o
de a l m a c e n a m i e n t o ) . El trmino dficit del grupo de almacenamiento
(DPA) se refiere a los pacientes con dficit en el contenido plaquetario de granulos d e n s o s (-DPA),
grnulos-c (a-DPA) o de ambos tipos de granulos (a-DPA). La e n f e r m e d a d piaquetaria de Q u e b e c es una afeccin autosmica dominante asociada a una proteolisis
anormal de las protenas de los granulos <x, a dficit de los multmeros de los granulos
3 plaquetarios (una protena ligadora del factor V) y una agregacin marcadamente
defectuosa c o n epinefrina. En otros pacientes la secrecin defectuosa resulta en fenmenos aberrantes de la seal de transduccin, como la interaccin d e agonistas con
receptores plaquetarios especficos, activacin de la protena G y activacin de enzimas efectoras, c o m o la fosfolipasa C y la fosfolipasa A (Fig. 8-1).
En la actualidad hay pacientes que tienen una alteracin en la interaccin de las
plaquetas con las protenas del sistema de coagulacin relacionada c o n una disminucin de la expresin en superficie de la fosfatldilserina que sigue a la activacin piaquetaria. El q u e mejor se ha descrito es el s n d r o m e de S c o t t , en el cual el tiempo de
hemorragia, la respuesta de agregacin piaquetaria, el T P y de tromboplastina parcial
(TTP) son normales; sin embargo, el TP srico es a n o r m a l m e n t e corto.
El a b o r d a j e p a r a el d i a g n s t i c o de d e f e c t o s c o n g n i t o s d e la f u n c i n piaquetaria es el siguiente: En los pacientes en los que sospecha q u e existe un defecto de la
funcin piaquetaria, los estudios de laboratorio deben incluir un recuento plaquetario,
el tiempo de hemorragia y estudios para valorar la respuestas plaquetarias de agregacin y secrecin in vitro. Los estudios de plaquetas n o r m a l m e n t e se realizan utilizando
plasma rico en plaquetas procedente de sangre anticoagulada y la respuesta es monitorizada c o n varios agonistas, incluyendo el ADP, la epinefrina, el c o l g e n o y un anlogo del T x A , el U46619, pptidos del receptor de la trombina y ristocetina. Los patrones de respuesta proporcionan pistas sobre la naturaleza del defecto plaquetario
subyacente, aunque las tcnicas especficas, extensamente disponibles en los laboratorios de investigacin, se requieren para delinear los m e c a n i s m o s plaquetarios especficos q u e estn alterados (Fig. 8-1). Los pacientes con t r o m b a s t e n i a clsica tienen
ausencia de las cascadas primarias y secundarias de la agregacin en respuesta a
todos los agonistas comnmente utilizados, excepto a la ristocetina. La respuesta
defectuosa a la ristocetina, pero normal a otros agonistas, sugiere una enfermedad de
von Willebrand o un sndrome de Bernard-Soulier. En este ltimo el n m e r o de plaquetas est disminuido, el tamao plaquetario est a u m e n t a d o y los niveles plasmticos de F v W y factor VIII son normales. Los pacientes con defectos d e la secrecin de
granulos o disminucin de contenido de granulos d e n s o s (SPD) generalmente presentan una disminucin o ausencia de la segunda cascada de la agregacin en respuesta a A D P y epinefrina, respuesta embotada a otros agonistas (colgeno, anlogo
de T x A ) y disminucin de la liberacin de los contenidos de los granulos.
2
T R A S T O R N O S
A D Q U I R I D O S
s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . E n o t r o s e s c e n a r i o s la c i r u g a se p u e d e r e a l i z a r c o n plaq u e t a s p r e p a r a d a s p a r a la t r a n s f u s i n , p o r si e x i s t e h e m o r r a g i a . U n a a l t e r n a t i v a
viable a la t r a n s f u s i n d e p l a q u e t a s es la D D A V P i n t r a v e n o s a , q u e a c o r t a el t i e m p o
de h e m o r r a g i a en un n m e r o s u s t a n c i a l d e p a c i e n t e s , p a r t i c u l a r m e n t e e n a q u e l l o s
con a l t e r a c i n de la s e c r e c i n p i a q u e t a r i a y s n t o m a s r e l a t i v a m e n t e m o d e r a d o s de
s a n g r a d o . Los m e c a n i s m o s por los c u a l e s D D A V P a u m e n t a la h e m o s t a s i a en los
p a c i e n t e s c o n defectos p l a q u e t a r i o s n o e s t n c l a r o s , pero s u a d m i n i s t r a c i n i n d u ce un a u m e n t o en los n i v e l e s p l a s m t i c o s d e F v W , d e factor VIII y d e l a c t i v a d o r
tisular del p i a s m i n g e n o . L a s r e s p u e s t a s a g r e g a n t e o s e c r e t o r a a n o r m a l e s in vitro
en p a c i e n t e s con d e f e c t o s p l a q u e t a r i o s n o s o n c o r r e g i d a s c o n D D A V P . El efecto
b e n e f i c i o s o en el t i e m p o de h e m o r r a g i a t a r d a u n a s 4 a 5 h o r a s ; d e p e n d i e n d o d e la
n a t u r a l e z a de la ciruga y de la r e s p u e s t a inicial, s e p u e d e a d m i n i s t r a r u n a s e g u n da d o s i s de D D A V P 12 h o r a s d e s p u s d e la p r i m e r a . La r e s p u e s t a a D D V A P p a r e ce q u e d e p e n d e de las a l t e r a c i o n e s p r i n c i p a l e s de la d i s f u n c i n p i a q u e t a r i a . La
m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n t r o m b a s t e n i a no t i e n e n r e s p u e s t a a D D A V P c o n
a c o r t a m i e n t o del t i e m p o de h e m o r r a g i a . La r e s p u e s t a e n los p a c i e n t e s c o n dficit
del g r u p o de a l m a c e n a m i e n t o ha s i d o v a r i a b l e , c o n a c o r t a m i e n t o del t i e m p o de
h e m o r r a g i a en algunos p a c i e n t e s , p e r o n o en o t r o s . S es factible m a n e j a r a los
pacientes seleccionados que reciben procedimientos quirrgicos con administracin i n t r a v e n o s a de D D A V P s o l a , p e r o e s t e a b o r d a j e n e c e s i t a ser i n d i v i d u a l i z a d o y
las t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s n e c e s i t a n e s t a r d i s p o n i b l e s . Sin e m b a r g o , s e d e s c o n o c e si D D A V P a u m e n t a la h e m o s t a s i a en estos p a c i e n t e s , a p e s a r d e n o a c o r tar el t i e m p o de h e m o r r a g i a .
Enfermedades
adquiridas
de la funcin
piaquetaria
Las alteraciones de la f u n c i n p i a q u e t a r i a a p a r e c e n en m u c h a s e n f e r m e d a d e s
a d q u i r i d a s (Tabla 8-4). En la m a y o r a d e los c a s o s las a b e r r a c i o n e s e s p e c f i c a s bioq u m i c a s y fisopatolgicas p r i n c i p a l e s d e la disfuncin piaquetaria son p o c o c o n o c i d a s . En varias e n f e r m e d a d e s las a n o m a l a s han sido descritas en m l t i p l e s a s p e c tos de la f u n c i n piaquetaria, I n c l u y e n d o la a d h e s i n , la a g r e g a c i n , la s e c r e c i n y la
a c t i v i d a d coagulante p i a q u e t a r i a . En los T P M hay p r o d u c c i n en la m d u l a s e a de
p l a q u e t a s Intrnsecamente a n o r m a l e s . E n otros la dsfuncin resulta de la interaccin de las plaquetas c o n f a c t o r e s e x g e n o s , c o m o a g e n t e s f a r m a c o l g i c o s , s u p e r f i cies artificiales (circulacin e x t r a c o r p r e a ) , c o m p u e s t o s q u e se a c u m u l a n en el p l a s ma por u n a m a l a funcin renal y a n t i c u e r p o s .
E n f e r m e d a d e s m i e l o p r o l i f e r a t i v a s . Tendencia hemorrgica, complicaciones
t r o m b o e m b l i c a s y d e f e c t o s c u a l i t a t i v o s de las p l a q u e t a s s e ven en los T P M , q u e
T r a t a m i e n t o p a r a l o s d e f e c t o s c o n g n i t o s d e la f u n c i n p i a q u e t a r i a . Los
pacientes c o n E v W y afribrlnogenemia se m a n e j a n c o n m t o d o s q u e elevan los
niveles del factor deficitario en plasma y se d e s c r i b e n en o t r a p a r t e . L a s transfusiones de p l a q u e t a s y la 1-desamino-8D-arginina v a s o p r e s i n a ( D D A V P ) s o n los pilares del t r a t a m i e n t o de los pacientes con defectos p l a q u e t a r i o s c o n g n i t o s . Debido
a la gran v a r i e d a d de manifestaciones h e m o r r g i c a s , el a b o r d a j e t e r a p u t i c o necesita individualizarse. Las transfusiones de p l a q u e t a s s o n e f i c a c e s para controlar
las m a n i f e s t a c i o n e s hemorrgicas, pero tienen los r i e s g o s p o t e n c i a l e s asociados a
los h e m o d e r i v a d o s , incluyendo la aloinmunizacin. L o s p a c i e n t e s c o n trombastenia p u e d e n desarrollar anticuerpos contra la G P I I b - l l l a q u e c o m p r o m e t a n la eficacia de las siguientes transfusiones de plaquetas. En la p r e p a r a c i n para ciruga o
p r o c e d i m i e n t o s invasivos se deben administrar t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s slo si
apareci h e m o r r a g i a severa con anterioridad, si el p r o c e d i m i e n t o e s sangrante
(p. ej., el c i r u j a n o no puede realizar hemostasia m e c n i c a ) o si la c i r u g a se realiza
en u n a z o n a d o n d e el sangrado repentino podra p r o d u c i r un d a o irreversible antes de q u e p u e d a ser administrada una transfusin, c o m o s u c e d e en el ojo o en ei
Tabla 8 - 4 .
Enfermedades en las que se reconocen defectos adquiridos

de la funcin piaquetaria
Enfermedades mieloproliferativas
Trombocitemia esencial
Policitemia vera
Leucemia mieloide crnica
Metaplasia mieloide agnognica
Uremia
Leucemias agudas y sndromes mielodisplsicos
Disproteinemias
By-pass cardlopulmonar
Enfermedad de von Willebrand adquirida
Dficit adquirido del grupo de almacenamiento
Anticuerpos antiplaquetarios
Enfermedades hepticas
Frmacos y otros agentes
U0
M A Z Z A
C A P I T U L O
H E M A T O L O G A
incluyen TE, policitemia v e r a ( P V ) , m e t a p l a s i a m i e l o i d e a g n o g n i c a ( M M A ) y leucemia mieloide crnica ( L M C ) . L a s a n o m a l a s p l a q u e t a r i a s p r o c e d e n e n s u m a yora de la expresin de un c l o n a n o r m a l de c l u l a s m a d r e , p e r o a l g u n a s pueden

ser secundarias a un a u m e n t o d e la a c t i v a c i n p i a q u e t a r i a in vivo. L a a g r e g a c i n
piaquetaria se disminuye en r e s p u e s t a a v a r i o s a g o n i s t a s , p a r t i c u l a r m e n t e epinefrina. Los defectos plaquetarios s e d e m u e s t r a n i n c l u s o e n p a c i e n t e s a s i n t o m t i cos y los fenmenos h e m o r r g i c o s y t r o m b t i c o s p u e d e n a p a r e c e r e n e l m i s m o
paciente. La hemorragia a p a r e c e c o n m s p r e v a l e n c i a e n M M A , m i e n t r a s q u e los
pacientes con oros TMP s o n m s p r o p e n s o s a la t r o m b o s i s . El r i e s g o d e hemorragia espontnea se p u e d e i n c r e m e n t a r c o n r e c u e n t o s p l a q u e t a r i o s q u e exceden 1.000.000 por microlitro. El m a n e j o d e estas e n f e r m e d a d e s s e d e s c r i b e n en el
Captulo 9.
Uremia. Aunque la incidencia d e s a n g r a d o importante e n la u r e m i a h a disminuido claramente con la dilisis a d e c u a d a , sta es u n a p r e o c u p a c i n s e r i a e n los pacientes sometidos a ciruga o p r o c e d i m i e n t o s invasivos. N o r m a l m e n t e e s cutaneomucosa y se cree que es debida a d i s f u n c i n p i a q u e t a r i a y a i n t e r a c c i n defectuosa
de la plaqueta-pared vascular. Estos p r o b l e m a s s e p u e d e n atribuir a la acumulacin
de inhibidores y molculas dializables en el p l a s m a . U n a a l t e r a c i n d e l laboratorio
constante es la prolongacin del t i e m p o d e h e m o r r a g i a . L a dilisis i n t e n s i v a (tanto
hemodilisis como dilisis peritoneal) corrige la ditesis h e m o r r g i c a e n algunos pacientes, pero en otros es slo p a r c i a l m e n t e eficaz. El a u m e n t o d e l h e m a t o c r i t o con
concentrado de hemates o eritropoyetina r e c o m b i n a n t e p u e d e n a c o r t a r el tiempo de
hemorragia, meiorar la a d h e s i n p i a q u e t a r i a y corregir un s a n g r a d o m o d e r a d o en
pacientes urmicos. Otros t r a t a m i e n t o s p a r a los pacientes u r m i c o s c o n sangrado
significativo incluyen la D D A V P , c r i o p r e c i p i t a d o s y e s t r g e n o s c o n j u g a d o s . El papel
de las transfusiones de plaquetas e n la u r e m i a e s limitado, p o r la d i s p o n i b i l i d a d de
otras modalidades y la posibilidad d e q u e las p l a q u e t a s t r a n s f u n d i d a s a d q u i e r a n los
defectos urmicos in vivo.
Leucemias a g u d a s , s n d r o m e s m i e l o d i s p l s i c o s y d i s p r o t e i n e m i a s . La causa ms comn de hemorragia e n estas c o n d i c i o n e s es la t r o m b o c i t o p e n i a . En los
pacientes con nmero n o r m a l o a u m e n t a d o d e plaquetas, s i n e m b a r g o , p u e d e ser el
resultado de una disfuncin p i a q u e t a r i a . E n los pacientes c o n d i s p r o t e i n e m i a s aparece un sangrado excesivo, r e l a c i o n a d o c o n varios m e c a n i s m o s , c o m o disfuncin
piaquetaria, trastornos d e c o a g u l a c i n especficos (p. ej., dficit de factor X ) , hiperviscosidad. la forma adquirida d e E v W y trastornos e n l o s v a s o s s a n g u n e o s que
resultan de la deposicin de a m i l o i d e s . L o s e p i s o d i o s g r a v e s d e s a n g r a d o se pueden
tratar disminuyendo los niveles d e p a r a p r o t e n a m e d i a n t e p l a s m a f r e s i s , y el sangrado crnico se puede controlar c o n q u i m i o t e r a p i a dirigida a r e d u c i r l a concentracin de la protena a n o r m a l e n los p a c i e n t e s c o n d i s p r o t e i n e m i a .
Trastornos a d q u i r i d o s d e l g r u p o d e a l m a c e n a m i e n t o . E n g e n e r a l , este defecto refleja in vivo la liberacin d e los c o n t e n i d o s d e los g r a n u l o s d e n s o s plaquetarios como resultado de la a c t i v a c i n o d e u n a a n o r m a l i d a d h e m a t o p o y t i c a con plaquetas anormales producidas e n la m d u l a . L o s S P D p u e d e n , p o r t a n t o , ocurrir en
diversas situaciones clnicas, i n c l u i d o s los pacientes c o n a n t i c u e r p o s antiplaquetarios, enfermedades del c o l g e n o v a s c u l a r , c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r diseminada,
prpura trombopnica idioptica, h e m a n g i o m a c a v e r n o s o c o n g n i t o mltiple, SMP
o circulacin extracorprea.
Frmacos q u e i n h i b e n la f u n c i n p i a q u e t a r i a . M u c h o s f r m a c o s p u e d e n afectar la funcin piaquetaria. Para distintos f r m a c o s los e f e c t o s s e h a n establecido
extensamente in vitro y la r e l e v a n c i a d e estos hallazgos p a r a l o s n i v e l e s farmacolgicos en la prctica clnica no e s t b i e n e s t a b l e c i d a .
La aspirina acetila d e f o r m a irreversible e inactiva la c i c l o o x i g e n a s a piaquetaria.
originando la inhibicin d e l e n d o p e r x i d o ( p r o s t a g l a n d i n a s G y H ) y la sntesis de
TxA,. La aspirina p r o l o n g a el t i e m p o d e h e m o r r a g i a e n m u c h a s p e r s o n a s normales.
Este efecto antitrombtico no e s d o s i s d e p e n d i e n t e en el r a n g o d e 3 0 m g a 1.300 mg
al da; sin embargo, la t o x i c i d a d gastrointestinal s es d o s i s d e p e n d i e n t e . E n los otros
2
i R A S T O R N O S
A D Q U I R I D O S
sujetos n o r m a l e s que t o m a n aspirina y que necesitan s o m e t e r s e a una ciruga electiva

la aspirina s e d e b e s u s p e n d e r de 7 a 10 das antes del procedimiento; sin e m b a r g o , es
frecuente q u e esto no s e a posible en muchos pacientes. Si aparece u n a h e m o r r a g i a
perioperatoria excesiva, n o r m a l m e n t e responde a transfusiones de plaquetas. Adems la infusin de D D A V P acorta el tiempo de h e m o r r a g i a alargado c o n aspirina.
C o m o la aspirina, m u c h o s A I N E inhiben a m b a s f o r m a s d e c i c l o o x i g e n a s a (cicloo x i g e n a s a - 1 y 2 ) . Los d o s inhibidores selectivos d e la c i c l o o x i g e n a s a - 2 , celecoxib
(Ceiebrex) y rofecoxib (Vioxx), no tienen actividad a n t i p l a q u e t a r i a .
Varios tipos n u e v o s d e a g e n t e s antiplaquetarios, i n c l u y e n d o los f r m a c o s de la
familia de las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) y los a n t a g o n i s t a s d e la GPIIbllla ( a b c i x i m a b , tirofibn, epifibatide) prolongan el t i e m p o d e h e m o r r a g i a y pueden
inducir u n a h e m o r r a g i a c l n i c a m e n t e significativa.
Los antibiticos / j - l a c t m i c o s , incluyendo las penicilinas y c e f a l o s p o r i n a s , inhiben la a g r e g a c i n p i a q u e t a r i a y a l g u n o s i n d u c e n u n a ditesis h e m o r r g i c a a'altas
dosis. Entre stos s e i n c l u y e n la carbenicilina, penicilina G , ticarcilina, ampicilina,
nafcilina, c l o x a c l l i n a , m e z l o c i l i n a , oxacilina y piperaclina. L o s pacientes c o n particular riesgo d e s a n g r a d o , q u e s o n aquellos en los q u e c o n c u r r e otra e n f e r m e d a d , incluyendo la s e p s i s , m a l n u t r i c l n , t r o m b o p e n i a y e n f e r m e d a d e s malignas. El g r u p o tpico es el d e la u n i d a d d e c u i d a d o s intensivos. U n a multitud de otros a g e n t e s ,
incluyendo los b e t a - b l o q u e a n t e s , heparina, a g e n t e s t r o m b o l t i c o s , d e x t r a n o s y etanol, p u e d e n afectar las r e s p u e s t a s plaquetarias. S u papel e n causar un d e f e c t o plaquetario c l n i c a m e n t e significativo p e r m a n e c e sin clarificarse.
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Enfermedades
mieloproliferativas
Ayalcw
Tefferi
La clasificacin actual de los t r a s t o r n os mieloproliferativos c r n i c os ( S M P C ) incluye los siguientes:

Policitemia vera (PV).
M e t a p l a s ia mieloide a g n o g n i ca ( M M A ) .
o T r o m b o c i t e m ia esencial ( T E ).
Estos tres trastornos se c o n s i d e r an aparte de la leucemia mieloide c r n i ca y del
sndrome mielodisplslco. El d i a g n s t i co de leucemia requiere la d e m o s t r a c i n, en
mdula s e a o sangre perifrica, del c r o m o s o ma Philadelphia ( P h ) o s u e q u i v a l e n te
molecular (gen de fusin bcr/abl). La displasia mieloide trilineal y la m o n o c i t o p e n i a,
bicitopenia o pancitopenia perifricas caracterizan al s n d r o me mielodisplsico, m i e ntras los S M P C generalmente se a s o c i an c o n eritrocitosis, trombocitosis o granulocitosis. Los S M P C , en su mayora, s on p r o c e s os clnales de clulas madre c o n t e n d e n c ia
variable a evolucionar a leucemia a g u d a; a d e m s la PV y la T E se asocian caractersticamente con un riesgo a u m e n t a do de t r o m b o s i s. Las incidencias respectivas de PV,
M M A y T E son a p r o x i m a d a m e n te 2,3, 1,3 y 2,5 por 100.000 personas. La e d a d m e d ia
al diagnstico es similar entre los S M P C : alrededor de los 60 aos. Existe u n ligero
predominio de varones en PV y M M A y de mujeres en T E .
1
Policitemia vera
Patogenia
T a n t o estudios antiguos c o m o r e c i e n t es de PV, b a s a d os en e n z i m as a s o c i a d a s
al c r o m o s o m a X y anlisis del A D N , h an d e m o s t r a do mieloproliferacin c l o n al q u e
implica a mltiples lneas. La eritrocitosis en la PV es i n d e p e n d i e n te d el f a c t or de
c r e c i m i e n to eritroide, la e r i t r o p o y e t i na ( E P O ) . Ms a u n, el receptor de E P O y ciertos
c o m p o n e n t es de la ruta de t r a d u c c i n de seal a s o c i a d os al receptor d e la E P O
estn estructural y f u n c i o n a l m e n te i n t a c t o s. De forma alternativa, la v i a b i l i d ad eritroide i n d e p e n d i e n te de E P O e n la PV p u e d e facilitarse m e d i a n te una e x p r e s i n a n m a la de o n c o p r o t e n as Inhibidoras de a p o p t o s is o m e d i a n te la t r a d u c c i n de u na
seal e s t i m u l a d o ra a u m e n t a d a. La s e g u n d a posibilidad es c o h e r e n te c o n la o b s e rvacin de q u e los p r o g e n i t o r es eritroides en la PV s on hipersensibles a v a r i a s citoq u i n a s, incluyendo los factores d e c r e c i m i e n to mieloide y los factores tipo insulina
(factor de clulas m a d r e s, f a c t or e s t i m u l a n te de colonias g r a n u l o c t c a s - m o n o c t icas,
i n t e r l e u q u i n a - 3 ).
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Tabla 9-2.
Diagnstico
Leucocitosis
L a mayora de los m d i c o s utilizan los criterios del grupo de estudio de la Pv

( P V S G de sus siglas en i n g l s ) p a r a diagnosticar la PV (Tabla 9-1); sin embargo,
e s t o s criterios no se b a s a n e n caractersticas biolgicas de la enfermedad y les falta
s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d i a g n s t i c a . La disponibilidad actual de pruebas biolgic a s especficas de la e n f e r m e d a d p u e d e obviar la cuantificacin de la m a s a eritroide
y p e r m i t i r la identificacin d e c a s o s precoces o atpicos. En general, una concentrac i n a u m e n t a d a de h e m o g l o b i n a (o hematocrito) puede representar: a) el margen
p o r arriba de la n o r m a l i d a d ; b) u n a policitemia relativa (masa de clulas rojas ncrmai
c o n v o l u m e n p l a s m t i c o d i s m i n u i d o ) , o c) eritrocitosis absoluta. La eritrocitosis abs o l u t a p u e d e provenir de u n a proliferacin autnoma de clulas rojas (PV), proliferac i n m e d i a d a por E P O (eritrocitosis secundaria) o una mutacin en el receptor de la
E P O , q u e es e x t r e m a d a m e n t e rara. L o s autores actualmente persiguen una ulterior
e v a l u a c i n de la eritrocitosis e n presencia de lo siguiente:
1.
2.
3.
Criterios
Masa
mayores
d e clulas rojas
Varones
>
36
ml/kg
Mujeres
32
ml/kg
Saturacin
arterial de oxgeno n o r m a l
Pronstico
La e d a d y la historia p r e v i a de t r o m b o s i s son los p r e d i c t o r e s m s p o t e n t e s de la
recurrencia d e t r o m b o s i s . A d e m s de la e d a d a v a n z a d a y u n a historia positiva de
t r o m b o s i s , el t r a t a m i e n t o c o n f l e b o t o m a s s o l a m e n t e se h a a s o c i a d o c o n un riesgo
i n c r e m e n t a d o de t r o m b o s i s . Por el contrario, ni el g r a d o d e t r o m b o c i t o s i s ni la presencia de a l t e r a c i o n e s f u n c i o n a l e s de las plaquetas se h a c o r r e l a c i o n a d o c o n el
riesgo t r o m b t i c o .
L o s p a c i e n t e s c o n PV, de f o r m a similar a aquellos c o n T E , p u e d e estratificarse
en g r u p o s d e riesgo d e f i n i d o q u e s o n m a n e j a d o s de f o r m a diferente ( T a b l a 9-3).
Tratamiento
L a s c o m p l i c a c i o n e s t r o m b t i c a s mortales limitan la s u p e r v i v e n c i a a m e n o s de 2
aos en p a c i e n t e s c o n P V no tratada. C o n f l e b o t o m a s s o l a s , la s u p e r v i v e n c i a
a u m e n t a h a s t a una m e d i a de m s de 12 a o s . H a s t a la f e c h a ningn otro t r a t a m i e n to adicional ha d e m o s t r a d o o f r e c e r una mejora de la s u p e r v i v e n c i a frente al tratamiento c o n f l e b o t o m a s s o l a m e n t e . El tratamiento de la PV c o n f l e b o t o m a s o l a , sin
e m b a r g o , s e a s o c i a c o n una tasa a u m e n t a d a de t r o m b o s i s t e m p r a n a . C u a n d o se
T a b l a 9-3.
Esplenomegalia
Alto
trombosis
millones/microlitro
i a
no
fijada
> 2.200 pg/ml
* E l d i a g n s t i c o d e p o l i c i t e m i a v e r a r e q u i e r e l a p r e s e n c i a de los tres criterios m a y o r e s o l a d e l o s d o s p r i m e r o s

c r i t e r i o s m a y o r e s y dos cualesquiera de los m e n o r e s .
.
D e T e f f e r i A . S i l v e r s t e i n M N . M y e l o p r o l i f e r a t i v e d i s e a s e s . En: Goldman L. B e n n e t t J C , e d s . Cea!
textbooK o,
medicine.
2 1 " e d . P h i l a d e l p h i a : W B S a u n d e r s , 2 0 0 0 : 9 3 5 - 9 4 1 , con permiso.
obesidad)
riesgo
Edad igual o superior a 60
o c a p a c i d a d de t r a n s p o r t e d e B
aos
Historia previa d e
o vitamina B, > 9 0 0 p g / m l
vera
riesgo
Sin f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r ( t a b a q u i s m o ,
F o s f a t a s a alcalina l e u c o c i t a r i a > 1 0 0
92%
E s t r a t i f i c a c i n d e l r i e s g o e n la t r o m b o c i t e m l a e s e n c i a l y p o l i c i t e m i a
R e c u e n t o d e p l a q u e t a s < 1,5
Leucocitos >12.000/microlitro
>
etc.)
eritema)
con las t r o m b o s i s y se h a n a s o c i a d o significativamente c o n la utilizacin de aspirina.

La transformacin l e u c m i c a ocurre en menos del 5 % de los pacientes c o n P V que se
tratan c o n f l e b o t o m a sola. El tratamiento c o n ciertos f r m a c o s incrementa el riesgo de
leucemia a g u d a . Por el contrario, el tratamiento especfico p u e d e o no modificar el
riesgo de t r a n s f o r m a c i n fibrtica de la mduia sea, io q u e ocurre en el 1 0 % al 3 0 %
de los p a c i e n t e s con PV que han sido seguidos durante 10 a 25 aos. El prurito con el
bao es u n a manifestacin caracterstica de la PV que es difcil de tratar.
Sin h i s t o r i a d e
Plaquetas >400.000/microlitro
aumentada
hierro
bao)
Eritromelalgia (disestesia acral y
Edad < 6 0
Criterios menores
vera
persistente
Prurito g e n e r a l i z a d o ( t r a s el
Bajo
A s p e c t o s clnicos y d e laboratorio relacionados c o n la policitemia
trombosis inusuales (vena portal o heptica,
A p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes se presentan con f e n m e n o s trombtic o s , incluyendo accidentes cerebrovasculares, ataques isqumicos transitorios, oclus i n retiniana arterial o v e n o s a , isquemia arterial coronaria, e m b o l i s m o pulmonar,
t r o m b o s i s venosa heptica o portal, trombosis venosa profunda e isquemia digital. Las
c o m p l i c a c i o n e s h e m o r r g i c a s s o n menos frecuentes y menos graves comparadas
d e l G r u p o d e E s t u d i o d e la Policitemia Vera ( P V S G )
M I E L O P R O L I F E R A T I V A S
Esplenomegalia
clnicos
C r i t e r i o s d i a g n s t i c o s para p o l i c i t e m i a v e r a
E N F E R M E D A D E S
Microcitosis s e c u n d a r i a a d e f i c i e n c i a d e
L a evaluacin diagnstica c o m i e n z a con una determinacin de EPO srica (EPOs).

El diagnstico de PV se c o n s i d e r a slo si el valor de la EPOs es bajo o normal. Si una
repeticin confirma E P O s baja, se realiza biopsia de mdula sea para evaluar la evid e n c i a morfolgica de PV, incluyendo hipercelularidad de mdula sea, hiperpiasia megacarioctica atpica y a g r u p a m i e n t o s y disminucin de los depsitos medulares de hierro. Si los hallazgos no s o n confirmatorios, se hacen estudios inmunohlstoqumicos con
el receptor de la trombopoyetina (cMpl) para determinar si existe expresin megacarioctica disminuida de c M p l , c o m o e s caracterstico de la PV. La formacin endgena de
c o l o n i a s eritroides puede utilizarse para evaluar los casos difciles.
Tabla 9-1.
persistente
Trombocitosis
U n nivel de h e m o g l o b i n a s u p e r i o r a 18 g por decilitro en un varn blanco o el

valor c o r r e s p o n d i e n t e a j u s t a d o por sexo y raza.
Un a u m e n t o d o c u m e n t a d o y persistente en la concentracin de hemoglobina
superior a 2 g por decilitro, c o n independencia del valor absoluto.
U n valor de h e m o g l o b i n a alto-normal (16-18 g/dl) junto con un aspecto asociado a PV ( T a b l a 9 - 2 ) .
Aspectos
Riesgo
aos
trombosis
intermedio
N i a l t o ni b a j o
riesgo
pe Tefferi A . C h e m o t h e r a p y of c h r o n i c m y e l o p r o l i f e r a t i v e d i s o r d e r s . E n : P e r r y M C , e d . The chemotherapy

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P r o p i e d a d e s clnicas d e los f r m a c o s c i t o r r e d u c l o r e s d e p l a q u e t a s
Hidroxiurea
Anagrelide
Clase de frmaco
Anlimetabolo
Imldazoquinazolina
M o d i f i c a d o r d e la r e s p u e s t a b i o l g i c a
Mecanismo de accin
N o genotxico, altera reparacin de
I n t e r f i e r e c o n la d i f e r e n c i a c i n
Mieiosupresor
A D N por inhibicin de
Interfern-y
terminal de megacariocitos
ribonucleotidorreductasa
Especificidad
Afecta a todas las lneas
A f e l a s l o la p r o d u c c i n d e
Afecta a todas las lineas
plaquetas
Farmacologa
Vida media en torno a 4 horas;

excrecin renal
Dosis de comienzo
Comienzo de accin
Efectos secundados observados en
> 1 0 % de los pacientes
Efectos secundarlos observados en

< 1 0 % de pacientes
5 0 0 m g va oral d o s o tres v e c e s al da
E n 3-5 das
V i d a m e d i a e n t o r n o a 1,5 h o r a s ;
excrecin renal
El r i o n es el sitio p r i n c i p a l d e
metabolismo
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da
3-5 m i l l o n e s d e u n i d a d e s s.c. 3-5

das/semana
E n 6-10 das
En 3-26 s e m a n a s para alcanzar
C e l a l e a , refuerzo d e latido c a r d i a c o ,
S n d r o m e seudogripal, fatiga,
remisin
Neutropenia, anemia, lceras orales,

hiperpigmentacin, exantema,
palpitaciones, diarrea, retencin
cambios
hdrica
ungueales
lceras en piernas, lesiones similares

a liquen plano e n b o c a y piel,
anorexia, prdida de peso, prdida

de ambicin, alopecia
Fracaso cardiaco congestivo,
C o n f u s i n , d e p r e s i n , tiroiditis o
arritmias, anemia, mareo, nusea
artritis a u t o i n m u n e , prurito, mialgia
nusea y diarrea
s.c. s u b c u t n e o .
De Tefferi A. C h e m o l h e r a p y o l chronic myeloproliferative disorders. E n : Perry M C . Ed. The chemolherapy
2001:857-863, c o n permiso.
source
book. 3 . edicin. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilklns,

a
(id
M A Z Z A
Diagnstico
El diagnstico de M M A se s o s p e c h a generalmente cuando el frotis de sangro
perifrica muestra h e m a t e s e n l g r i m a , eritrocitos nucleados y precursores granulo"
cticos (mielocitos, m e t a m i e l o c l t o s y blastos). Esto se conoce generalmente como
frotis mieloptsico o l e u c o e r i t r o b l s t i c o . Un frotis similar tambin puede estar provocado por una infiltracin de la m d u l a sea por cncer metastslco o granulomas
infecciosos.
Por tanto, u n a b i o p s i a d e m d u l a s e a se requiere tanto para demostrar la presencia de fibrosis de c o l g e n o c o m o para descartar otras causas de fibrosis de mdula s e a (Tabla 9-6). En la M M A la fibrosis de mdula sea se asocia c o n hiperpiasia megacarioctica atpica y e n g r a s a m i e n t o con distorsin de las trabculas oseas
(osteosclerosis). E n a l g u n o s p a c i e n t e s la mdula sea es marcadamente hipercelular, con fibrosis e s c a s a (fase celular de la MMA).
Aspectos
clnicos
En el 2 0 % d e los p a c i e n t e s el trastorno puede descubrirse accidentalmente en

u n a fase aslntomtica. L a m a y o r a d e los pacientes con MMA tienen a n e m i a y esplenomegalia m a r c a d a . La e s p l e n o m e g a l i a aparente en la MMA generalmente se asocia con saciedad p r e c o z y s n t o m a s hpercatabllcos, incluyendo fatiga severa, fieb r e de bajo g r a d o , s u d o r e s n o c t u r n o s y prdida de peso. En o c a s i o n e s puede
presentarse dolor s e v e r o en el c u a d r a n t e superior izquierdo por infarto esplnico. La
principal causa de h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a es la hematopoyesis extramedular. La hepatomegalia c o n f r e c u e n c i a s e a s o c i a con niveles marcadamente e l e v a d o s de fosfat a s a alcalina, u n a f r a c c i n d e la c u a l proviene del hueso como resultado de la osteosclerosis a s o c i a d a . M u c h o s otros rganos tambin pueden estar implicados en la
h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e d u l a r , Incluyendo ganglios linfticos, el peritoneo (ascitis),
p l e u r a (derrame pleural) y e s p a c i o s epidural y paraespinal (compresin medular). La
hipertensin portal e n la M M A p u e d e desarrollarse como resultado tanto de esplenoTabla 9-6.
Trastornos
Trastornos
no
hematolgicos
D e Tefferi A
S i l v e r s t e i n M N . C h r o n . c m y e l o p r o l i f e r a t i v e disorders. En: Wachtner R M , G o l d m a n L. H o l l a n d e r H,
Medicine.
Hospital
P h i l a d e l p h i a : L i p p i n c o t t W i l l i a m s i W,lk,ns, 2000. con p e r m . s o .
La supervivencia mediana de la M M A es entre 3 y 5 a o s . Los factores de riesgo

para una m e n o r supervivencia incluyen: edad avanzada (> 60 aos), hepatomegalia,
prdida de peso, anemia (hemoglobina < 1 0 g/dl), leucocitosis (recuento de glbulos
blancos >30.000/microlitro), leucopenia (recuento de glbulos blancos < 4.000/microlitro), blastos circulantes del 2 % o m s , sexo masculino, trombocitopenia (recuento de
plaquetas < 150.000/microlitro) y cariotipo alterado. Los pacientes de bajo riesgo (hemoglobina > o igual a 10 g/dl), un recuento de leucocitos entre 4.000 y 30.000 por microlitro
y ausencia de sntomas hipercatablicos pueden esperar una supervivencia mediana
de 8 a 10 aos. La presencia de dos cualesquiera de los factores de riesgo previamente
mencionados p u e d e comprometer la supervivencia a m e n o s de 3 aos.
Tratamiento
1.
2.
3.
linfoides
Cncer metastslco
Enfermedad del tejido conectivo
Infecciones
Raquitismo por dficit de vitamina D
Osteodistrofia renal
Sndrome de las plaquetas grises
Pronstico
mieloides
Linfoma
Leucemia de clulas peludas
Mieloma mltiple
megalia m a s i v a (flujo s a n g u n e o e s p l c n i c o a u m e n t a d o ) u o b s t r u c c i n ntraheptica

( h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e d u l a r p r e s i n u s o i d a l , fibrosis p o r t a l , o b l i t e r a c i n trombtica
de las v e n a s portales p e q u e a s ) . La o s t e o s c l e r o s i s q u e a c o m p a a la fibrosis de la
mdula s e a e n la M M A p u e d e c a u s a r dolor s e o y articular s e v e r o q u e es difcil de
tratar.
Causas de fibrosis de mdula sea
Enfermedades mieloproliferativas crnicas

Sndrome mielodisplsico
Mieloflbrosis aguda
Leucemia mieloide aguda
Enfermedad de clulas mastociticas
Histiocitosis maligna
Trastornos
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
4.
T r a s p l a n t e a l o g n i c o d e c l u l a s m a d r e ( a l o - H S C T ) . Ei a l o - H S C T tiene un
potencial curativo en la M M A . Un reciente e s t u d i o c o o p e r a t i v o d e 55 pac i e n t e s c o n M M A q u e recibieron a l o - H S C T d e t e c t u n a t a s a de injerto del
91 % y u n a t a s a d e s u p e r v i v e n c i a a 5 a o s del 4 7 % . Este significativo riesgo
d e m o r t a l i d a d y m o r b i l i d a d a s o c i a d o c o n el p r o c e d i m i e n t o , sin e m b a r g o , limita su utilizacin e n p a c i e n t e s j v e n e s c o n p o b r e s f a c t o r e s de r i e s g o .
T r a t a m i e n t o a n d r o g n i c o . La c o m b i n a c i n de un p r e p a r a d o a n d r o g n i c o ,
f l u o x i m e s t e r o n a (Halostetn), 10 m g a d m i n i s t r a d o s por va oral d o s v e c e s ai
da y un c o r t i c o s t e r o i d e ( p r e d n i s o n a ) , 30 m g va oral al da, m e j o r a la a n e m i a
en a p r o x i m a d a m e n t e el 2 5 % de los p a c i e n t e s . T r a s un m e s de tratamiento,
la t e r a p i a c o n f l u o x i m e s t e r o n a se c o n t i n a en los p a c i e n t e s q u e r e s p o n d e n y
el c o r t i c o s t e r o i d e se s u s p e n d e . T o d o s los p a c i e n t e s tratados c o n a n d r g e nos d e b e r a n t e n e r m o n i t o r i z a c i n peridica de las p r u e b a s de f u n c i n h e p tica y los p a c i e n t e s v a r o n e s h a n d e realizarse p r u e b a s de crlbaje para el
c n c e r de p r s t a t a (tacto rectal y cuantificacin del a n t g e n o p r o s t a t i c o e s p e cfico) a n t e s d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o . En la e x p e r i e n c i a de los a u t o r e s el
t r a t a m i e n t o c o n E P O no ha tenido xito.
T r a t a m i e n t o c i t o r r e d u c t o r . La hidroxiurea (dosis d e c o m i e n z o d e 5 0 0 m g
a d m i n i s t r a d a va oral d o s v e c e s al da) p u e d e c o n s e g u i r una r e d u c c i n del
t a m a o del bazo y control de la t r o m b o c i t o s i s y leucocitosis en a l g u n o s pacientes. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , la a n e m i a p u e d e e m p e o r a r con el t r a t a m i e n t o
con hidroxiurea y aparecer trombocitopenia.
E s p l e n e c t o m a . C u a n d o la h i d r o x i u r e a falla en el c o n t r o l de las c o m p l i c a c i o nes a s o c i a d a s a la e s p l e n o m e g a l i a (malestar m e c n i c o , a n e m i a refractaria,
s n t o m a s de h i p e r c a t a b o l i s m o , hipertensin p o r t a l ) , s e valora la extirpacin
q u i r r g i c a del bazo. En centros c o n e x p e r i e n c i a la t a s a de m o r t a l i d a d del
p r o c e d i m i e n t o d e b e r a ser Inferior al 1 0 % . Las c o m p l i c a c i o n e s p o s q u i r r g i cas i n c l u y e n s a n g r a d o i n t r a a b d o m i n a i , a b s c e s o s u b f r n i c o , s e p s i s , t r o m b o sis de g r a n d e s v a s o s , t r o m b o c i t o s i s e x t r e m a y h e p a t o m e g a l i a a c e l e r a d a . La
e v i d e n c i a por p r u e b a s de laboratorio de c o a g u l a c i n ntravascular d i s e m i n a da a n t e s de la e s p l e n e c t o m a p u e d e a u m e n t a r el riesgo de s a n g r a d o perio p e r a t o r i o , y s e r e c o m i e n d a q u e la i n t e r v e n c i n s e p o s p o n g a h a s t a q u e las
a l t e r a c i o n e s d e s a p a r e z c a n . T r a s la e s p l e n e c t o m a casi todos los pacientes
e x p e r i m e n t a n m e j o r a en los s n t o m a s d e h i p e r c a t a b o l i s m o e h i p e r t e n s i n
M A Z Z A
5.
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
p o r t a l . A d e m s a p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n a n e m i a ref r a c t a r i a p u e d e n beneficiarse d e la e s p l e n e c t o m a .

I r r a d i a c i n e s p l n i c a . En m a l o s c a n d i d a t o s quirrgicos la alternativa a la
e s p l e n e c t o m a es la irradiacin e s p l n i c a ( 2 0 0 - 3 0 0 c G y a d m i n i s t r a d o s en
1 0 - 1 5 fracciones diarias), la cual g e n e r a l m e n t e p r o p o r c i o n a un beneficio
t r a n s i t o r i o (3-5 m e s e s ) . La r a d i o t e r a p i a es de m a y o r utilidad e n el tratamiento
d e la h e m a t o p o y e s i s e x t r a m e d u l a r .
Patognesis
L o s e s t u d i o s recientes s u g i e r e n u n a h e t e r o g e n e i d a d p a t o g e n t i c a e n la T E mediante la d e m o s t r a c i n de un p r o c e s o c l o n a l de clulas m a d r e e n a l g u n o s pacientes
y u n a h e m a t o p o y e s i s policlonal e n otros. P o r o t r o l a d o , ni la t r o m b o p o y e t i n a (TPO) ni
s u r e c e p t o r (c-MpI) se han implicado en la p a t o g n e s i s de la T E . D e f o r m a similar,
los n i v e l e s s r i c o s de T P O en la T E s o n n o r m a l e s o l i g e r a m e n t e e l e v a d o s y no
d i f i e r e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e de los niveles s r i c o s e n la p o b l a c i n c o n t r o l o e n aquellos c o n t r o m b o c i t o s i s reactiva.
Diagnstico
En la a c t u a l i d a d la T E no es u n a e n t i d a d p a t o l g i c a c i t o g e n t i c a o morfolgicam e n t e d e f i n i d a y el d i a g n s t i c o se refiere a un e s t a d o t r o m b o c i t m i c o no reactivo
c r n i c o q u e n o p u e d e ser e n g l o b a d o por n i n g n otro trastorno m i e l o i d e crnico.
O t r o s s u b g r u p o s del trastorno mieloide c r n i c o q u e p u e d e s i m u l a r T E en su pres e n t a c i n clnica i n c l u y e n la l e u c e m i a m i e l o i d e c r n i c a , la fase c e l u l a r de la MMA
y el s n d r o m e mlelodisplsico. Por t a n t o , un d i a g n s t i c o clnico d e T E requiere la
e x c l u s i n , p r i m e r o , de las e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s c o n t r o m b o c i t o s i s reactiva (Tab l a 9-7) y, s e g u n d o , d e otros trastornos m i e l o l d e s c r n i c o s . C u a n d o n o es evidente
u n a c a u s a d e t r o m b o c i t o s i s reactiva, la d e m o s t r a c i n del a u m e n t o d e reactantes de
f a s e a g u d a (protena C reactiva), f i b r i n g e n o y v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i n eritrocitaria p u e d e n s e r utilizados c o m o e v i d e n c i a d e la p r e s e n c i a d e u n p r o c e s o inflamatorio o c u l t o . U n a v e z c o n s i d e r a d a la t r o m b o c i t o s i s reactiva c o m o c a u s a improbable, se
r e q u i e r e e x a m e n d e m d u l a s e a c o n e s t u d i o s c i t o g e n t i c o s p a r a excluir la presenc i a d e M M A , s n d r o m e mielodisplsico o l e u c e m i a mieloide c r n i c a .
Tabla 9-7.
Causas de trombocitosis
reactiva
Aguda
Perodo posquirrgico
inmediato
Sangrado
Hemolisis
Infecciones
D a o tisular (pancreatitis a g u d a , infarto d e miocardio, t r a u m a ,
Derivacin aortocoronarla
Efecto rebote por quimioterapia o trombocitopenia
quemaduras)
inmune
Crnica
A n e m i a p o r deficiencia de
hierro
Asplenia funcional o quirrgica

Cncer metastsico.
linfoma
I n f l a m a c i o n e s (artritis r e u m a t o i d e , vasculitis, alergias)

Fracaso renal, sndrome nefrtico
D e T e f f e r i A . T h e P h i l a d e l p h i a c h r o m o s o m e n e g a t l v e c h r o n i c m y e l o p r o l i f e r a t i v e d i s o r d e r s : a p r a c l i c a l overviewM a y o Clin Proc
1998: 73:1177-1184. con permiso.
Aspectos
clnicos
Del 3 0 % al 5 0 % de los p a c i e n t e s e s t n asintomticos. Los s n t o m a s v a s o m o t o res se p r o d u c e n en un tercio d e p a c i e n t e s e incluyen c e f a l e a , m a r e o , s n c o p e , d o l o r

torcico atpco, parestesias a c r a s , a l t e r a c i o n e s visuales, livedo reticu/aris y eritrom e l a l g i a , la ltima m e n c i o n a d a r e f e r i d a al d o l o r c o n q u e m a z n d e las m a n o s o pies
a s o c i a d o c o n e r i t e m a y calor.
L a t r o m b o s i s ocurre e n el 9 % a 2 2 % d e los pacientes e i n c l u y e n a c c i d e n t e s cereb r o v a s c u l a r e s , infarto d e m i o c a r d i o , t r o m b o s i s v e n o s a portal o h e p t i c a , t r o m b o s i s
v e n o s a p r o f u n d a , e m b o l i s m o p u l m o n a r , o c l u s i n perifrica arteria!, a t a q u e i s q u m i co transitorio y angina. La h e m o r r a g i a ( 3 % - 3 7 % de los p a c i e n t e s ) i n c l u y e s a n g r a d o
gastrointestinal, epistaxis y h e m o r r a g i a retlniana. La e s p l e n o m e g a l i a o c u r r e e n alred e d o r del 2 5 % d e los p a c i e n t e s .
Pronstico
E n un estudio de 7 4 m u j e r e s j v e n e s c o n seguimiento de 26 a o s , los a u t o r e s
han o b s e r v a d o t r a n s f o r m a c i n d e la e n f e r m e d a d hacia PV, mielofibrosis c o n m e t a plasia m i e l o i d e , y l e u c e m i a m i e l o i d e a g u d a en 2,7%, 4 % y 1,4%, r e s p e c t i v a m e n t e .
O t r o s h a n publicado c o n v e r s i n l e u c m i c a en 0 , 6 % a 5 % d e los c a s o s . La c o n v e r sin l e u c m i c a e n la T E h a o c u r r i d o t a m b i n e n a u s e n c i a d e t r a t a m i e n t o previo,
sugiriendo q u e el p r o c e s o p u e d e s e r u n a s e c u e l a natural d e la e n f e r m e d a d , e s decir,
d e p e n d i e n t e m s de la b i o l o g a y d u r a c i n de la e n f e r m e d a d q u e del t r a t a m i e n t o
especfico. Los factores de riesgo a c t u a l m e n t e aceptados p a r a la t r o m b o s i s e n la T E
i n c l u y e n : a) una historia de t r o m b o s i s , y b) e d a d mayor de 6 0 a o s .
El p a p e l de los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r o la t r o m b o c i t o s i s e x t r e m a (rec u e n t o plaquetario > 1 -2 m i l l o n e s / m i c r o l i t r o ) sobre el riesgo g l o b a l de t r o m b o s i s e n la
T E e s discutido. No o b s t a n t e , e n b a s e a las variables p r e v i a m e n t e m e n c i o n a d a s , los
p a c i e n t e s c o n T E p u e d e n estratificarse e n categoras de riesgo c l n i c a m e n t e prctic a s ( T a b l a 9-3). A u n q u e el riesgo d e s a n g r a d o puede ser alto en p r e s e n c i a d e t r o m bocitosis e x t r e m a , no existe fuerte e v i d e n c i a sobre esto.
Tratamiento
La T a b l a 9-8 es un a l g o r i t m o t e r a p u t i c o en pacientes c o n T E . La i n f o r m a c i n
sobre los a g e n t e s t e r a p u t i c o s e s t d e t a l l a d a en la T a b l a 9-5. En g e n e r a l , la e s p e ranza de vida en la T E p u e d e n o diferir significativamente d e la d e la p o b l a c i n
control a j u s t a d a por e d a d y s e x o . E s m s , e n un estudio no r a n d o m i z a d o . p e r o p r o s pectivo, los pacientes de bajo riesgo c o n T E (Tabla 9-3) m o s t r a r o n un riesgo t r o m b tico similar al de la poblacin c o n t r o l . P o r t a n t o , tales pacientes p u e d e n n o requerir
ningn t r a t a m i e n t o especfico. Por el c o n t r a r i o , un estudio r a n d o m i z a d o d e m o s t r u n
riesgo de t r o m b o s i s reducido en p a c i e n t e s c o n T E de alto riesgo que f u e r o n t r a t a d o s
c o n hidroxiurea. C o n s e c u e n t e m e n t e , r e c o m e n d a m o s la utilizacin d e u n f r m a c o
reductor de plaquetas en p a c i e n t e s de alto riesgo.
Existe u n a creciente p r e o c u p a c i n s o b r e la l e u c e m o g e n i c i d a d p o t e n c i a l a s o c i a da c o n la utilizacin a largo p l a z o d e h i d r o x i u r e a . Las tasas p u b l i c a d a s d e i n c i d e n c i a
de l e u c e m i a a g u d a en T E c u a n d o e s t e f r m a c o fue utilizado solo es 0 % - 5 % ; sin
e m b a r g o , n o h a n diferido s i g n i f i c a t i v a m e n t e de las cifras d e i n c i d e n c i a g e n e r a l citadas p r e v i a m e n t e . En c u a l q u i e r c a s o , el a n a g r e l i d e es u n a alternativa r a z o n a b l e en
pacientes j v e n e s c o n T E q u e r e q u i e r e n tratamiento.
En aquellos que no r e s p o n d e n ni a hidroxiurea ni a a n a g r e l i d e , el i n t e r f e r n - a y
P p r o p o r c i o n a n otras o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o . C o m o P h a m o s t r a d o l e u c e m o g e nicidad a largo p l a z o en PV, no s e utiliza g e n e r a l m e n t e e n T E , a m e n o s q u e la e s p e ranza a n t i c i p a d a de vida s e a m e n o r d e 10 a o s . En m u j e r e s en e d a d frtil el interfer n - 2 se c o n s i d e r a el m s s e g u r o d e l o s f r m a c o s disponibles.
3 a
3 2
M A Z Z A
Tabla 9-3.
C a t e g o r a de
riesgo
Edad <60
aos
o
aspirina a dosis
Riesgo intermedio
anagrelide
< 1,5
a dosis
millones/id)
Riesgo intermedio
(recuento plaquetario
> 1.5
Alto
M u j e r e s e n e d a d frtil
No aplicable
N o t r a t a m i e n t o " o aspirina a
bajas
No aplicable
bajas"
dosis"
No aplicable
No tratamiento"
Hidroxiurea" ms
Intertern-z
anagrelide"
millones/ni)
Hidroxiurea" o
riesgo
dosis"
N o t r a t a m i e n t o " o aspirina a
bajas
o aspirina
No tratamiento^ o
esencial
E d a d > SO a o s
bajas"
No tratamiento" o
(recuento plaquetario
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Algoritmo teraputico en trombocitemia
No t r a t a m i e n t o
Bajo riesgo
anagrelide
aspirina a dosis
ms
aspirina a dosis
bajas"
dosis
m s aspirina a
bajas"
bajas"
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2
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* R e c o m e n d a c i n n o aportada por b u e n a evidencia.
R e c o m e n d a c i n aportada por un estudio retrospectivo de cohortes.
R e c o m e n d a c i n aportada por un estudio r a n d o m i z a d o .
* R e c o m e n d a c i n a p o r t a d a p o r t r a b a j o s a n e c d t i c o s d e s e g u r i d a d d u r a n t e el e m b a r a z o .
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citotxica
U n a exposicin previa a a g e n t e s a l q u i l a n t es (ciclofosfamida, c l o r a m b u c il y m e l faln) se a s o c i a c on un riesgo a u m e n t a d o d e S M D . El riesgo s e relaciona e n parte

con ia dosis y la duracin del t r a t a m i e n t o y g e n e r a l m e n te o c u r r e 3 a 7 a o s d e s p u s
de la e x p o s i c i n. El S M D q u e o c u r r e tras la exposicin a q u i m i o t e r a p ia se d e n o m i n a
SMD secundario
o relacionado
con el tratamiento
y tiene u n pobre p r o n s t i c o.
Los p a c i e n t es que r e c i b i e r on la c o m b i n a c i n de radioterapia ms q u i m i o t e r a p ia
tienen un riesgo i n c r e m e n t a do d e S M D . L os pacientes q u e h a n recibido irradiacin
corporal total a d m i n i s t r a da c o m o p a r t e d el r g i m e n de p r e p a r a c i n p a r a u n t r a s p l a n te autlogo de clulas m a d r e e s t n e n m a y o r riesgo d e S M D . L a i n c i d e n c ia d e S M D
est a u m e n t a d a en p a c i e n t es q u e h a n sido expuestos a b e n c e n o y c o m p u e s t o s
relacionados.
Patognesis
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) son un grupo heterogneo d e trastornos

clnales de clulas madre caracterizados por una proliferacin y m a d u r a c i n alteradas de progenitores hematopoyticos que provocan anemia, leucopenia o trombocit o p e n ia sintomticas. Las alteraciones morfolgicas y funcionales que afectan a una
o m s lneas celulares son frecuentes. El curso clnico es muy variable, oscilando
d e s d e un trastorno crnico, estable, ligeramente sintomtico, hasta u n o que progresa rpidamente a leucemia aguda. Las infecciones y el sangrado s on las causas
m s frecuentes de morbilidad y mortalidad. Mientras la evaluacin d e los pacientes
c on S M D y las leucemias agudas es similar, su curso clnico, pronstico y abordajes
teraputicos son muy diferentes. El tratamiento de los pacientes c o n S M D es discutido y debera individualizarse basndose en el subtipo de S M D del paciente, edad y
variables pronosticas.
Incidencia y epidemiologa
C o n mayor frecuencia el S M D afecta a pacientes mayores y e s infrecuente en
personas menores de 50 aos de e d a d. L a incidencia global es 3,5 a 12,6 por
100.000 y ao. En personas de m s de 70 aos de edad la incidencia est entre 15 y
50 por 100.000 y ao, una incidencia similar a aquella de otros trastornos malignos
hematolgicos frecuentes en esta poblacin. La incidencia global de S M D puede ser
m u c h o mayor, sin embargo, c o m o resultado de las dificultades e n el diagnstico,
clasificacin y recogida.
Aproximadamente el 2 5 % al 3 0 % d e pacientes co n SMD se transformarn a
leucemia mieloide aguda (LMA). La transformacin a LMA vara, s e g n el subtipo,
desde el 1 0 % al 6 0 % para los grupos d e bajo y alto riesgo, r e s p e c t i v a m e n t e. La
mayora de los pacientes con S M D fallecen como resultado d e la e n f e r m e d ad sin
progresin hacia LMA. Las causas principales de mortalidad en S M D son los efectos
de la maduracin y funcin alteradas d e las plaquetas, hemates y neutrfilos, que
provocan Infecciones y sangrado.
Etiologa
La etiologa del SMD en la mayora de los pacientes es desconocida; sin embargo,
varios factores se asocian con un riesgo incrementado para el desarrollo de S M D .
El s n d r o m e m l e l o d i s p l s i co e s u n t r a s t o r no clonal a d q u i r i do d e c l u l as m a d r e
caracterizado por una h e m a t o p o y e s i s n o efectiva y displsica. La displasia g e n e r a l m e n te a f e c ta a m s de u n a s o l a l n e a c e l u l a r y e s el resultado d e una m a d u r a c i n y
proliferacin alteradas d e un c l o n a n m a l o d e clulas m a d r e q u e r e e m p l a z a a los
progenitores h e m o p o y t i c os n o r m a l e s .
Los a c o n t e c i m i e n t os c e l u l a r e s y m o l e c u l a r e s en la p a t o g n e s is del S M D s o n mal
c o m p r e n d i d o s. Las m a n i f e s t a c i o n es c l n i c a s del S M D s on d e b i d a s a l a m a d u r a c i n
celular a n m a l a y alterada. U n a a l t e r a c i n d e la s u p e r v i v e n c ia de la clula p r o g e n i t u ra p u e d e ser u n o d e los m e c a n i s m o s s u b y a c e n t e s p a r a e x p l i c ar la h e m a t o p o y e s i s
ineficaz y citopenias q u e s o n c a r a c t e r s t i c as de! S M D .
La apoptosis, un p r o c e s o a c t i v o q u e controla la muerte celular p r o g r a m a d a , e s t
a u m e n t a d a en las clulas p r o g e n i t o r a s d e ! S M D . Los niveles a u m e n t a d o s d e a p o p tosis p o d r an explicar la h e m a t o p o y e s i s ineficaz en la m d u l a s e a d e los p a c i e n t e s
con S M D . La mdula s ea es t p i c a m e n t e hipercelular con a c t i v i d ad h e m a t o p o y t i c a
i n c r e m e n t a d a, pero con c i t o p e n i as p e r i f r i c as a c a u sa de u n a m a d u r a c i n a l t e r a d a y
a n m a l a en la m d u la s e a .
La e x p r e s i n a n m a la d e o n c o g e n e s e n las clulas p r o g e n i t o r as y la d e s r e g u l a cin de la cintica del ciclo c e l u l ar se h a i m p l i c a do en el S M D . Se han d e s c r i to alteraclones e n los o n c o g e n es N-ras, e x p r e s i n d e p53, g e n e s s u p r e s o r es d e l t u m o r y
factores d e transcripcin e n l a s c l u l a s progenitoras del S M D .
Las alteraciones i n m u n o r r e g u l a d o r as manifestadas c o m o alteracin d e la funcin
de las clulas T, clulas natural killer ( N K) y clulas B se p r o d u c en en pacientes c o n
S M D . El S M D se asocia c o n u n a v a r i e d ad d e trastornos autolnmunes, i n c l u y e n do
anemia hemoltica inmune y t r o m b o c i t o p e n ia inmune.
Clasificacin
Clasificacin
de la FAB
El g r u p o F A B ( F r a n c s - A m e r i c a n o - B r i t n i c o) defini c i n co subtipos d e S M D (Tabla 1 0 - 1 ). Estos subtipos s e b a s a n e n la morfologa y el p o r c e n t a je d e m i e l o b l a s t o s

en la m d u l a s e a y en s a n g r e p e r i f r i c a. Esta clasificacin m o r f o l g i ca e s til e n
categorizar a los pacientes y d e f o r m a a m p l i a para establecer el p r o n s t i c o;
1.
L a a n e m i a r e f r a c t a r i a c o n s t i t u y e el 3 0 % al 4 0 % d e t o d os los' c a s o s c o n
S M D . Los pacientes g e n e r a l m e n t e s e presentan c o n una a n e m i a macroct-
M A Z Z A
T a b l a 10-1.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Clasificacin francs-americano-britnica
(FAB) de
Subtipos
sndromes
especiales
1 0
S N D R O M E S
no definidos
por
I^VV
el grupo
FAB
mielodisplsicos y supervivencia
Supervivencia
Blastos en
Blastos en
Bastones
Monocitos
Sideroblastos
mediana
mdula sea
sangre
de Auer
> 1 x 10 /l
en anillo
en m e s e s )
AR
< 5 %
< 1 %
Ausentes
No
Ninguno
48
ARSA
< 5 %
< 1 %
Ausentes
No
> 1 5 %
72
5-10%
AREB
5-20%
< 5 %
Ausentes
No
Raro < 1 5 %
12
30-45%
21-30%
> 5 %
Presentes
No
< 20%
< 5 %
Ausentes
Raro < 1 5 %
Raro
6
30
50-60%
25-35%
Subtipo
FAB
AREB-T
LMMC
LMA
10-15%
L M M C . l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a c r n i c a : A R , a n e m i a r e f r a c t a r i a : A R E B , a n e m i a r e f r a c t a r i a c o n e x c e s o d e Meatos; A R E B - T . a n e m i a r e f r a c t a r i a c o n e x c e s o d e b l a s t o s e n t r a n s f o r m a c i n ; A R S A , a n e m i a r e f r a c t a r i a c o n sideroblastos en a n i l l o .
c a y un recuento bajo d e reticulocitos. G e n e r a l m e n t e e s t a r n a l t e r a d a s una o

m s lneas celulares. L a s a l t e r a c i o n e s de las clulas rojas i n c l u y e n anisocitosis ( a n o m a l a s en el t a m a o ) , poiquilocitosis
( a l t e r a c i o n e s e n la forma) y
punteado basfilo. El a s p i r a d o y b i o p s i a de m d u l a s e a s o n tpicamente
hipercelulares p a r a la e d a d del p a c i e n t e c o n e r i t r o p o y e s i s displsca. Los
blastos en m d u l a s e a s o n inferiores al 5 % y h a y m e n o s d e l 1 % de formas
blsticas en la s a n g r e .
2. A n e m i a r e f r a c t a r i a c o n s i d e r o b l a s t o s e n a n i l l o ( A R S A ) . L a A R S A constituye del 1 5 % al 2 5 % d e t o d o s los c a s o s de S M D . Los p a c i e n t e s generalmente se presentan c o n s i g n o s y s n t o m a s de a n e m i a . L a s c l u l a s rojas son
g e n e r a l m e n t e m a c r o c t i c a s , p e r o p u e d e n s e r n o r m o c t i c a s , c o n c a m b i o s displsicos en la m d u l a s e a y s a n g r e . Los sideroblastos a n i l l a d o s (precursores eritroides c o n h i e r r o t e i d o e n la m i t o c o n d r i a f o r m a n d o un collar alrededor del ncleo) o c u r r e e n m s d e l 1 5 % d e todas las c l u l a s n u c l e a d a s de la
mdula s e a de los p a c i e n t e s c o n A R S A .
3. A n e m i a r e f r a c t a r i a c o n e x c e s o d e b l a s t o s ( A R E B ) . L a A R E B constituye
del 1 5 % al 2 5 % d e los c a s o s de S M D . Los pacientes g e n e r a l m e n t e se presentan c o n s i g n o s y s n t o m a s de a n e m i a o s a n g r a d o . L a s c i t o p e n i a s generalmente a f e c t a n a d o s o m s lneas y c a m b i o s d i s p l s l c o s e n las tres lneas
con m e n o s del 5 % d e f o r m a s b l s t i c a s circulantes. La m d u l a s e a es hipercelular con f o r m a s b l s t i c a s a u m e n t a d a s : m s del 5 % , p e r o m e n o s del 20%
de blastos e n m d u l a s e a .
4. A n e m i a r e f r a c t a r i a c o n e x c e s o d e b l a s t o s e n t r a n s f o r m a c i n (AREB-T).
La A R E B - T c o n s t i t u y e del 5 % al 1 0 % d e los c a s o s d e S M D . Esta categora
incluye p a c i e n t e s c o n 5 % d e b l a s t o s e n la sangre y e n t r e el 2 1 % al 3 0 % de
blastos en la m d u l a s e a . P u e d e n estar presentes b a s t o n e s d e A u e r (agregados o l i s o z i m a s q u e p a r e c e n c o m o d e l g a d o s b a s t o n e s e n el citoplasma de
las clulas m i e l o d e s i n m a d u r a s ) . M s de! 5 0 % de los p a c i e n t e s s e transform a r n a L M A . L a O r g a n i z a c i n M u n d i a l de la S a l u d ( O M S ) p r o p u s o que el
2 0 % d e b l a s t o s d e b e r a s e r la l n e a divisoria entre S M D y L M A . El subtipo de
S M D A R E B - T d e b e r a c l a s i f i c a r s e c o m o L M A c o n d i s p l a s i a multlineal en Is
clasificacin d e la O M S .
5. La l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a c r n i c a ( L M M C ) c o n s t i t u y e el 1 5 % de los
c a s o s de S M D . La L M M C t i e n e a s p e c t o s tanto de un t r a s t o r n o mieloproliferativo c o m o d e u n S M D . La s a n g r e perifrica d e m u e s t r a u n a monocitosis
(> 1 x 10 /I). M u c h o s p a c i e n t e s se presentarn c o n e s p l e n o m e g a l i a prominente y un r e c u e n t o total e l e v a d o de clulas blancas. L a s a l t e r a c i o n e s inmunolgicas s o n m s f r e c u e n t e s e n e s t e subtipo. A l r e d e d o r d e la mitad de los
pacientes m u e s t r a n a u t o a n t i c u e r p o s y del 5% al 1 0 % t e n d r n un anticuerpo
monoclonal.
9
El s n d r o m e 5 q es un s u b t i p o d e S M D d e p r o n s t i c o f a v o r a b l e definido por alteraciones citogenticas e s p e c f i c a s : la p r d i d a d e t o d o o p a r t e del brazo largo del

c r o m o s o m a 5. El q o b r a z o largo, del c r o m o s o m a 5 c o n t i e n e los genes q u e codifican
una v a r i e d a d de factores de c r e c i m i e n t o , i n c l u y e n d o nterleuqulna 3 (IL-3), IL-5, IL-9
y factor e s t i m u l a n t e de c o l o n i a s g r a n u l o c i t i c o - m a c r o f g i c o ( G M - C S F ) . No e s t claro
cmo la p r d i d a de estos f a c t o r e s c o n t r i b u y e al d e s a r r o l l o de este s n d r o m e .
El s n d r o m e 5 q se a s o c i a f r e c u e n t e m e n t e c o n a s p e c t o s m o r f o l g i c o s d e a n e m i a
refractaria. La m a y o r a de los p a c i e n t e s s e p r e s e n t a n c o n a n e m i a refractaria m a c r o ctica, n e u t r o p e n i a leve y t r o m b o c i t o s i s ( r e c u e n t o p l a q u e t a r i o > 4 0 0 . 0 0 0 m ) . L o s
megacariocitos son de t a m a o n o r m a l , p e r o no e s t n l o b u l a d o s . El s n d r o m e 5q es
ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s m a y o r e s ( 7 0 % ) y r a r a m e n t e s e t r a n s f o r m a a L M A . La
mayora de los p a c i e n t e s son d e p e n d i e n t e s de t r a n s f u s i n d e hemates; por tanto,
debera p r e s t a r s e e s p e c i a l a t e n c i n al m a n e j o y p r e v e n c i n d e la s o b r e c a r g a de
hierro.
Los S M D p e d i t r i c o s s o n i n u s u a l e s e n los nios. El S M D es m u c h o m a y o r e n el
sndrome d e D o w n . Las a l t e r a c i o n e s del c r o m o s o m a 7, m o n o s o m a s 7 y 7 q s o n m s
frecuentes e n S M D peditricos. A diferencia de los p a c i e n t e s adultos, sin e m b a r g o ,
esta alteracin c i t o g e n t i c a no se a s o c i a c o n un p r o n s t i c o adverso. La tasa de
progresin a L M A es m a y o r e n la p o b l a c i n peditrica. L a l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a
crnica j u v e n i l , uno de los S M D s peditricos m s f r e c u e n t e s , tiene a s p e c t o s tanto de
S M D c o m o d e un t r a s t o r n o mieloproliferativo.
3
S M D h i p o p l s l c o s . La m a y o r a de los pacientes c o n S M D se presentan c o n una

m d u l a s e a hipercelular o n o r m o c e l u l a r c o n h e m a t o p o y e s i s ineficaz. Un s u b g r u p o
de p a c i e n t e s d e b u t a r n c o n u n a m d u l a h i p o c e l u l a r (< 1 5 % de celularidad e n biopsia de m d u l a s e a ) y m n i m a d i s p l a s i a . El S M D h i p o c e l u l a r d e b e d i f e r e n c i a r s e d e
la a n e m i a a p l s i c a y d e la L M A h i p o c e l u l a r . U n a a l t e r a c i n c i t o g e n t i c a c a r a c t e r s tica de S M D a y u d a a d e f i n i r e s t e t r a s t o r n o (por e j e m p l o , - 5 , - 7 , + 8 , 2 0 q ) . El c u r s o
y t r a t a m i e n t o d e e s t o s p a c i e n t e s s o n s i m i l a r e s a los d e a q u e l l o s c o n a n e m i a a p l sica.
M i e l o d i s p l a s i a c o n f i b r o s i s d e m d u l a s e a . El S M D c o n depsito d e reticullna en m d u l a s e a g e n e r a l m e n t e s e a s o c i a c o n u n p o b r e pronstico. El S M D c o n
mieloflbrosis d e b e diferenciarse de! subtipo M7 de L M A y de la mielofibrosis con
metaplasia mieloide. En e s t e s u b t i p o de S M D los p a c i e n t e s s e presentan c o n displasia trllineal, < 3 0 % de f o r m a s blsticas en la m d u l a s e a y ausencia de h e p a t o m e galia o e s p l e n o m e g a l i a p r o m i n e n t e .
S M D r e l a c i o n a d o c o n t r a t a m i e n t o s . El S M D q u e o c u r r e a c o n t i n u a c i n de la
exposicin a cierta q u i m i o t e r a p i a citotxica o radiacin ionizante se c o n o c e c o m o
SMD secundario
o relacionado
con tratamientos.
La d i s p l a s i a trllineal es f r e c u e n t e y
si pronstico d e l S M D r e l a c i o n a d o c o n t r a t a m i e n t o s es g e n e r a l m e n t e p e o r q u e el del
SMD de novo.
1.
P a r a el S M D r e l a c i o n a d o c o n f r m a c o s a l q u i l a n t e s , el pronstico es gen e r a l m e n t e p o b r e . El p e r o d o de latencia es 3 a 7 aos. Esta e n t i d a d se

a s o c i a c o n c i t o g e n t i c a a n m a l a que implica la p r d i d a o deleclones del crom o s o m a 7 o 5.
2.
Los i n h i b i d o r e s d e la t o p o i s o m e r a s a II, i n c l u y e n d o epipodofilotoxnas y

antraciclnas, tiene un p e r o d o de latencia de 18 m e s e s a 3 aos tras la exposicin. Esta e n t i d a d se a s o c i a c o n u n a t r a n s l o c a c i n balanceada q u e afecta
a las b a n d a s c r o m o s m i c a s 1 1 q 2 3 y 2 1 q 2 2 .
Sndromes mielodisplsicos y trastornos mieloproliferativos (SMD/SMP).

Los S M P s o n t r a s t o r n o s c l n a l e s d e clulas m a d r e c a r a c t e r i z a d o s por h e m a t o p o y e sis a u m e n t a d a , pero eficaz, resultante del i n c r e m e n t o e n l o s niveles d e s a n g r e perifrica d e u n a o m s lneas c e l u l a r e s . La m d u l a s e a e s tpicamente hipercelular sin
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
General
1.
2.
3.
5.
6.
7.
(IPSS)
El Sistema de Puntuacin Pronostica Internacional ( I P S S ) es un s i s t e m a de punt u a c i n basado en el riesgo que se desarroll por el G r u p o de T r a b a j o Internacional
de Anlisis del Riesgo del SMD (Tabla 10-2).
El sistema de puntuacin asigna una p u n t u a c i n p a r a el n m e r o de f o r m a s blsticas en mdula sea, las alteraciones cariotpicas y el n m e r o de lneas celulares
afectadas (citopenias). El sistema de puntuacin c o m b i n a d o d e t e r m i n a la categora
de riesgo: bajo (puntuacin 0), intermedio 1 (puntuacin 0,5-1,0), i n t e r m e d i o 2 (1,52,0) y alto (puntuacin >2,5). El s i s t e m a de p u n t u a c i n de riesgo refleja la superviv e n c i a global y frecuencia de transformacin de L M A .
El sistema de puntuacin pronostica es de utilidad p a r a p l a n e a r el tratamiento.
Por ejemplo, los pacientes con m e n o s del 5 % de b l a s t o s en m d u l a s e a y citogentica favorable tienen una supervivencia m e d i a n a de m s de 5 a o s e infrecuentem e n t e evolucionan a LMA. Por el contrario, los p a c i e n t e s c o n un recuento de blastos
e n mdula superior al 11% y citogentica d e s f a v o r a b l e t i e n e n u n a supervivencia
mediana de menos de 2 aos y f r e c u e n t e m e n t e p r o g r e s a n a L M A .
1,
2.
Alteraciones
en el frotis
1.
2.
Blastos en mdula (%)

Cariotipo"
Lneas celulares"
0,5
<5
Bueno
0-1
5 - 1 0
Intermedio
2 3
celulares
En las p l a q u e t a s la t r o m b o c i t o p e n i a , plaquetas g i g a n t e s , f r a g m e n t o s m e g a c a rioctlcos p u e d e n o b s e r v a r s e e n el frotis d e sangre perifrica y se aprecia a l t e r a c i n

de la f u n c i n .
T a b l a 10-3.
Sistema internacional de puntuacin pronostica
IPPS
Pobre
de las lneas
perifrica
Los neutrfilos s o n h p o g r a n u l a r e s e h l p o s e g m e n t a d o s .
Alteracin s e u d o - P e l g e r - H u e t (un d e f e c t o adquirido en la f o r m a de los n e u trfilos). Los neutrfilos s o n h i p o s e g m e n t a d o s c o n u n o o dos l b u l o s e n v e z
de los habituales tres a c i n c o . L o s neutrfilos h i p o s e g m e n t a d o s p u e d e n c o n fundirse con f o r m a s e n b a n d a e n el frotis de s a n g r e perifrica.
F r a g m e n t a c i n nuclear.
Alteracin de la f u n c i n , c o n d i s m i n u c i n de la actividad de m i e l o p e r o x i d a s a .
3.
4.
Tabla 10-2. Sistema internacional de puntuacin pronostica (IPPS)

para sndromes mielodisplsicos
especficas
de sangre
En los h e m a t e s estas a l t e r a c i o n e s incluyen macrocitosis o v a l e s , p u n t e a d o basfilo (inclusiones en h e m a t e s c o m p u e s t a s de r i b o n u c l e o p r o t e n a s y r e s t o s mltocondriales), puentes n u c l e a r e s , p o i q u i l o c i t o s i s (alteracin d e la f o r m a ) , a n l s o c i t o s i s

(alteracin del t a m a o ) y h e m a t e s c o n f o r m a de lgrima.
En los l e u c o c i t o s las a l t e r a c i o n e s i n c l u y e n las s i g u i e n t e s :
Valor de puntuacin
1 2
8.
Citogentica. La citogentica favorable Incluye c i t o g e n t i c a n o r m a l , delecin del cromosoma Y, delecin del 5q o 2 0 q . La c i t o g e n t i c a de pobre pronstico incluye cambios cariotpicos c o m p l e j o s (por e j e m p l o , tres o ms defectos) y alteraciones del c r o m o s o m a 7; el g r u p o p r o n s t i c o intermedio
incluye todos los otros c a m b i o s cariotpicos, i n c l u y e n d o a l t e r a c i o n e s del cromosoma 8.
Citopenias. Definidas c o m o h e m o g l o b i n a de m e n o s de 10 g por decilitro,
recuento absoluto de neutrfilos por d e b a j o de 1 , 8 0 0 / m m . El porcentaje de
blastos en mdula sea se divide en c u a t r o g r u p o s p r o n s t i c o s : < 5%, 5 % a
10%, 11% a 20% y > 2 0 % .
Variable
La mayora de los p a c i e n t e s s e p r e s e n t a n con una a n e m i a m a c r o c t i c a (volum e n corpuscular m e d i o [ V C M ] > 102) y un recuento reticulocitaho b a j o .
La pancitopenia est p r e s e n t e e n alrededor del 5 0 % .
La e s p l e n o m e g a l i a p r o m i n e n t e y la leucocitosis son i n f r e c u e n t e s , e x c e p t o en
la L M M C .
El riesgo de infeccin y el riesgo d e s a n g r a d o estn i n c r e m e n t a d o s a c a u s a
de la disfuncin d e los n e u t r f i l o s y plaquetas.
Los niveles de v i t a m i n a B y c i d o flico son n o r m a l e s .
El recuento de l e u c o c i t o s es g e n e r a l m e n t e bajo o n o r m a l .
El recuento de p l a q u e t a s es n o r m a l o bajo, pero los p a c i e n t e s p u e d e n presentar una historia d e s a n g r a d o e x c e s i v o tras t r a u m a t i s m o s o p r o c e d i m i e n tos m e n o r e s , incluso c o n un r e c u e n t o de plaquetas n o r m a l r e f l e j a n d o la disfuncin piaquetaria e n el S M D .
C a m b i o s d i s p l s i c o s e n u n a o m s lneas c e l u l a r e s e n la s a n g r e p e r i frica.
4.
Internacional
Supervivencia
Puntuacin
11 -20
" B u e n o : normal, 5q, 20q; Pobre: > 3 a l t e r a c i o n e s , - 7 . m l t i p l e : i n t e r m e d i o : t o d o s l o s d e m s

" N e u t r f i l o s < 1.800 cmm; plaquetas < 1 0 0 . 0 0 0 c m m ; h e m o g l o b i n a < 1 0 g / d l .
Hallazgos clnicos y de laboratorio
A s p e c t o s pronsticos
de Puntuacin Pronostica
S N D R O M E S
E d a d . La e d a d es un i n d i c a d o r p r o n s t i c o importante. L o s p a c i e n t e s m e n o r e s de
6 0 aos de e d a d tienen una s u p e r v i v e n c i a m a y o r en t o d a s las c a t e g o r a s d e riesgo
(Tabla 10-3).
d i s p l a s i a . Los pacientes se presentan tpicamente con h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a . E|

s u b t i p o SMD/SMP es un trastorno de solapamiento caracterizado p o r aspectos tanto d e S M D como de SMP. Los pacientes se presentan c o n un c u a d r o clnico que
d e m u e s t r a tanto proliferacin como m a d u r a c i n a u m e n t a d a , pero m a d u r a c i n inefic a z . La categora SMD/SMP incluye pacientes con l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a juvenil, subtipos de leucemia mielomonoctica crnica y l e u c e m i a m i e l o i d e crnica atpica' (cromosoma Philadelphia negativo). La m d u l a s e a y la s a n g r e muestran
e v i d e n c i a tanto de hematopoyesis a u m e n t a d a con m a d u r a c i n c o m o hematopoyesis c o n displasia o ineficaz. Los trastornos S M D / S M P r e c u e r d a n t a n t o a un SMP
c r n i c o como a un sndrome con m a d u r a c i n y funcin alteradas e ineficaces. Los
trastornos SMD/SMP tienen un curso variable, pero g e n e r a l m e n t e u n p o b r e pronstico y una incidencia aumentada de t r a n s f o r m a c i n l e u c m i c a .
Sistema
I O
E d a d < 60 aos
Baja(0)
intermedia
intermedia
A
( > 2 , 5 )
11,8
mediana
Edad > 60
4,8
(0,5-1,0)
5.2
2.7
(1,5-2,0)
1,8
1 1 .
0,4
05
aos
C A P T U L O
M A Z Z A
2SO
Alteraciones
1.
2.
Hallazgos
de mdula
Tratamiento
1.
sea
2.
La m d u l a s e a generalmente es hipercelular para la e d a d .

Los micromegacariocitos-megacariocitos mononucleares s o n marcadores
2.
3.
3.
4.
5.
de
soporte
El t r a t a m i e n t o de s o p o r t e r e p r e s e n t a el c u i d a d o e s t n d a r para la m a y o r a de
p a c i e n t e s . L a s t r a n s f u s i o n e s de h e m a t e s y de p l a q u e t a s se a d m i n i s t r a n c o m o tratamiento s i n t o m t i c o de la a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a .
U n aspirado y biopsia de mdula sea son esenciales p a r a d i a g n o s t i c a r y definir

el subtipo de S M D . L a citogentica de mdula sea debera r e a l i z a r s e p a r a asignar
pronstico y diferenciar S M D de otros trastornos:
1.
S N D R O M E S
Las o p c i o n e s t e r a p u t i c a s p a r a los pacientes c o n S M D incluyen la utilizacin de

factores t r f i c o s y de c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o , f r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s ,
q u i m i o t e r a p i a c i t o r r e d u c t o r a de b a j a intensidad, q u i m i o t e r a p i a intensiva y trasplante
alognico d e c l u l a s m a d r e .
citogenticas
Citogentica a n o r m a l en el 6 0 % al 80% de los casos.

Las alteraciones citogenticas ms comunes incluyen m o n o s o m a 5, 5q,
m o n o s o m a 7, trisoma 8, delecin 20q, prdida de los c r o m o s o m a s X o Y.
L a hibridacin in situ por fluorescencia (FISH) utiliza s o n d a s especficas de
A D N p a r a identificar alteraciones cromosmicas individuales. L a F I S H pued e realizarse en clulas metafsicas y en interase, y el a n l i s i s por FISH
p u e d e realizarse tanto en mdula sea como en extensiones de s a n g r e perifrica. Ei anlisis por FISH no depende de la divisin celular y e s u n a tcnica
rpida para identificar alteraciones cromosmicas m a r c a d o r a s e n pacientes
c o n S M D . Sin e m b a r g o , la FISH est restringida a alteraciones citogenticas
establecidas.
3.
1 0
Agentes
fiables de displasia.
C a m b i o s megaloblstlcos (asincrona nuclear:citoplasmtica).
F o r m a s blsticas aumentadas (>5%).
Sideroblastos anillados aumentados (> 15%).
1.
Diagnstico diferencial
L o s pacientes c o n S M D generalmente se presentan c o n p r o d u c c i n alterada de
u n a o m s lneas celulares. El hallazgo en frotis de sangre p e r i f r i c a p u e d e ser inespecfico y similar a otros trastornos que alteran la funcin d e m d u l a s e a :
1. A n e m i a aplsica.
2. L M A p r e c o z - L M A hipoplsica.
3. S n d r o m e s diseritropoyticos congnitos.
4 . A n e m i a de la enfermedad crnica.
5. Los efectos de la quimioterapia son transitorios, r e v e r s i b l e s .
6. A n e m i a megaloblstica (deficiencia de B , cido f l i c o ) .
12
Tratamiento
L o s s n d r o m e s mielodisplsicos son un grupo h e t e r o g n e o d e t r a s t o r n o s con un
c u r s o clnico y pronstico variable. El tratamiento d e b e r a s e r individualizado en
base a la e d a d del paciente, subtipo, porcentaje de blastos e n m d u l a y citogentica.
La m a y o r a d e los pacientes con SMD son mayores y t o l e r a n m a l la quimioterapia
i n t e n s i v a . A d e m s las terapias estndar no consiguen c u r a c i n y s u i m p a c t o sobre
la s u p e r v i v e n c i a es incierto. Por tanto, cualquier posible b e n e f i c i o del tratamiento
d e b e ser s o p e s a d o frente a los efectos secundarios y al p r o n s t i c o g l o b a l del pacient e . El t r a t a m i e n t o estndar para la mayora de los p a c i e n t e s c o n S M D sigue siendo
la terapia d e soporte. Aunque estn disponibles varias o p c i o n e s t e r a p u t i c a s p a
l o s pacientes c o n S M D , ninguna, ms all del trasplante a l o g n i c o d e clulas madre
h a d e m o s t r a d o ser mejor que el tratamiento de soporte c o n r e s p e c t o t a n t o a la sup e r v i v e n c i a global como a la transformacin l e u c m i c a .
2.
ra
T r a n s f u s i o n e s d e h e m a t e s . El p a c i e n t e p u e d e requerir mltiples transfus i o n e s d u r a n t e m u c h o s a o s . La p r o b a b i l i d a d d e s o b r e c a r g a de hierro sec u n d a r i a a las t r a n s f u s i o n e s d e b e r a t e n e r s e en c u e n t a p r e c o z m e n t e en la

e v o l u c i n del p a c i e n t e . El tratamiento q u e i a n t e c o n d e s f e r r i o x a m i n a para
p r e v e n i r la s o b r e c a r g a progresiva de hierro d e b e r a c o n s i d e r a r s e en los pac i e n t e s e s t a b l e s q u e recibirn m s d e 2 0 U de c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s .
T r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s p a r a el s a n g r a d o s i n t o m t i c o . La disfuncin
p i a q u e t a r i a es f r e c u e n t e y los pacientes p u e d e n s a n g r a r incluso c o n un rec u e n t o p l a q u e t a r i o a d e c u a d o . Aquellos q u e tienen un recuento plaquetario
n o r m a l r e q u i e r e n t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s a n t e s d e la ciruga y otros procedimientos.
trficos
F a c t o r e s r e c o m b i n a n t e s d e c r e c i m i e n t o . La eritropoyetina h u m a n a recombinante ( r H u E P O ) , el factor estimulante de colonias granuiocticas (G-CSF) y
el factor estimulante de colonias granulocticas-macrofgicas ( G M - C S F ) tienen un papel en el m a n e j o de la a n e m i a y n e u t r o p e n i a en pacientes seleccion a d o s c o n S M D . La a n e m i a sintomtica se o b s e r v a en la m a y o r a de los
i n d i v i d u o s c o n S M D . E s t u d i o s recientes s u g i e r e n un papel p a r a la r H u E P O
p a r a i n c r e m e n t a r la p r o d u c c i n de h e m a t e s y reducir los r e q u e r i m i e n t o s
t r a n s f u s i o n a l e s en p a c i e n t e s con S M D . A p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % de los pac i e n t e s r e s p o n d e r n al t r a t a m i e n t o c o n r H u E P O . El G - C S F y G M - C S F p u e d e n ser sinrgicos c o n E P O y a u m e n t a r la t a s a d e r e s p u e s t a en pacientes
a n m i c o s s e l e c c i o n a d o s . Los pacientes d e b e r a n t e n e r a d e c u a d o s d e p s i tos de hierro p r e v i a m e n t e al c o m i e n z o de r H u E P O (saturacin de transferrina p o r lo m e n o s del 2 0 % y ferritina srica > 100 n g / m l ) .
Las mejores respuestas a rHuEPO se observaron en pacientes con nivel de
E P O e n d g e n a < 2 0 0 U y requerimientos transfusionales menores de 2 unidad e s / m e s . La tasa de respuesta es 30-50%: los subtipos de anemia refractaria
AR y A R E B (pero con < 1 0 % de blastos) son los q u e mejor responden al tratamiento. La dosis de comienzo de r-HuEPO es 150-300 U/kg tres veces semanalmente. La duracin mediana de la respuesta es 11-26 o ms m e s e s . Las
dosis bajas de G - C S F (1 mcg/kg) o G M - C S F (ajustada para mantener un recuento de leucocitos de 2.000-5.000 c m m ) puede ser sinrgica con E P O .
El d a n a z o l es un a n d r g e n o a t e n u a d o sinttico q u e se ha utilizado en el
t r a t a m i e n t o de la t r o m b o c i t o p e n i a m e d i a d a por i n m u n i d a d (PTI). El d a n a z o l
p u e d e a u m e n t a r el r e c u e n t o plaquetario en p a c i e n t e s c o n S M D de bajo riesgo q u e estn t r o m b o c i t o p n i c o s . El m e c a n i s m o d e a c c i n no est claro, pero
a l g u n o s pacientes c o n S M D tienen t r o m b o c i t o p e n i a i n m u n e , que p u e d e resp o n d e r a d a n a z o l . El d a n a z o l . 2 0 0 m g a d m i n i s t r a d o s va oral tres v e c e s sem a n a l m e n t e , se tolera g e n e r a l m e n t e bien y se a s o c i a c o n un i n c r e m e n t o en
las p l a q u e t a s en el 1 0 % al 4 6 % de ios p a c i e n t e s t r a t a d o s . La d u r a c i n de la
r e s p u e s t a al d a n a z o l es variable (2 a 26 o m s m e s e s ) y se m a n t i e n e slo
m i e n t r a s el f r m a c o se administra.
MAZZA
Quimioterapia
1.
a dosis
H E M A T O L O G A
La c i t a r a b i n a (Ara-C) a dosis bajas se ha utilizado f r e c u e n t e m e n t e en el

tratamiento de pacientes mayores con S M D de alto riesgo sintomtico. La
citarabina se administra diariamente, bien en infusin c o n t i n u a o mediante
inyecciones subcutneas en bolo a dosis de 10 a 20 m g / m d u r a n t e 14 a 21
das. Los pacientes con AREB y AREB-T tienen las t a s a s de r e s p u e s t a ms
altas: 2 0 % al 35% de remisin completa m s remisin p a r c i a l . La duracin
media de la respuesta es de 8 a 15 meses. El efecto del t r a t a m i e n t o con
citarabina a bajas dosis sobre la supervivencia global, c o m p a r a d a con el
tratamiento de soporte solo, no es claro.
La 5 - a z a c i t i d i n a (5-Aza) es un anlogo de pirimidina q u e inhibe la actividad
de la metiltransferasa del ADN, lo que c o n d u c e a la h i p o m e t i l a c i n de los
residuos de citcsina. La respuesta a 5-azactidina a dosis bajas es del 2 0 % al
66%. La duracin de la respuesta es corta. El efecto s o b r e la supervivencia
es incierto.
Tratamiento
i
I
j
I
I
intensiva
La poliquimioterapia antileucmica del tipo de la Induccin d e b e r a considerarse

e n pacientes ms jvenes que se presentan c o n S M D de peor p r o n s t i c o . Pacientes
seleccionados con datos de alto riesgo con m e n o s de 60 a o s de e d a d s o n candidat o s para la poliquimioterapia intensiva. Los pacientes c o n reciente diagnstico de
A R E B - T sin una historia previa de SMD p a r e c e n r e s p o n d e r de f o r m a similar a la
L M A de novo a la quimioterapia de induccin estndar. L o s p a c i e n t e s c o n antecedente de S M D o en desarrollo generalmente r e s p o n d e n m a l a la quimioterapia de
induccin de la LMA. Pocos pacientes obtienen una r e m i s i n c o m p l e t a y las respuestas de aquellos que la consiguen son de corta d u r a c i n . La q u i m i o t e r a p i a intensiva debera reservarse para pacientes s e l e c c i o n a d o s m s j v e n e s que estn progresando hacia leucemia aguda.
Trasplante
i
f
inmunosupresor
El tratamiento inmunosupresor es efectivo en un s u b g r u p o d e p a c i e n t e s con

S M D que se presentan con una mdula hipocelular (< 1 5 % de celularidad) y displas i a mnima. Pacientes seleccionados que recibieron e s q u e m a s inmunosupresores
similares a aquellos utilizados en la anemia aplsica h a n tenido r e s p u e s t a s duraderas. La utilizacin de la globulina antitimoctica (ATG) c o n s i g u i e r o n r e m i s i o n e s completas en algunos. La ciclosporina, sola o en c o m b i n a c i n c o n A T G , t a m b i n alcanz
r e s p u e s t a s clnicas duraderas en pacientes s e l e c c i o n a d o s .
Quimioterapia
C A P T U L O
I O
S N D R O M E S
Bibliografa
bajas
2.
alognico
El trasplante alognico de clulas madre d e b e r a c o n s i d e r a r s e en pacientes jvenes que tienen un donante compatible por a n t g e n o l e u c o c i t a r i o h u m a n o (HLA). El
trasplante alognico es el nico tratamiento p o t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o para los pacientes con S M D ; sin embargo, aquellos con S M D p a r e c e n t e n e r u n a i n c i d e n c i a mayor
d e complicaciones relacionadas con el t r a s p l a n t e , m o r t a l i d a d peritrasplante y tasa
de recada comparadas con la LMA. El m o m e n t o del t r a s p l a n t e s i g u e s i e n d o controvertido para los pacientes de bajo riesgo. P a r a el p a c i e n t e j o v e n c o n b u e n estado
generai y donante HLA-compatible debe c o n s i d e r a r s e el t r a s p l a n t e a l o g n i c o de celulas madre.
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W a t t e l E . C a m b i e r N . C a u l i e r M T , et a l . A n d r o g e n t h e r a p y i n m y e l o d y s p l a s t i c s y n d r o m e s w i t h t h r o m b o c y t o p e n i a : a r e p o r t o n 20 case. B r J H a e m a t o l 1 9 9 4 : 8 7 : 2 0 5 - 2 0 8 .
W a t t e l . E . D e B o t t o n S . L u c J a i J . e t a l . L o n g - t e r m f o l l o w - u p o f de n o v o m y e l o d y s plastic s y n d r o m e s treated w i t h i n t e n s i v e chemotherapy: incidence of l o n g - t e r m s u r vivors a n d outeome of p a r t i a l responders. B r J H a e m a t o l 1997:98:983-991.
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Leucemias
agudas
en adultos
11
C A P T U L O
1 I
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
Jacob M. R o w e e I r i t A v i v i
Las leucemias a g u d a s s o n un grupo h e t e r o g n e o d e t r a s t o r n o s d e la clula

madre pluripotente q u e se e x p r e s a n c o m o trastornos del s i s t e m a h e m a t o p o y t i c o
(leucemia mieloide a g u d a [ L M A ] ) o del s i s t e m a linfoide ( l e u c e m i a linfoblstica
aguda [ L L A ] ) .
Incidencia y epidemiologa
La incidencia de la l e u c e m i a a g u d a en adultos es a p r o x i m a d a m e n t e d e 2,4 casos
por 100.000 personas y a o , y se incrementa p r o g r e s i v a m e n t e c o n la e d a d , hasta un
pico de 12,6 por 100.000 adultos de edad Igual o superior a 65 a o s . La leucemia
aguda supone a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % de todos los c n c e r e s h u m a n o s y es la
primera causa de muerte por cncer en adultos j v e n es m e n o r e s d e 3 5 aos de
edad. En adultos la incidencia de L M A es m u c h o mayor q u e la d e L L A , lo cual es
inverso al patrn de incidencia en la infancia (Fig. 11-1).
Etiologa
Aunque la causa de leucemia a g u d a se mantiene d e s c o n o c i d a e n la m a y o r a de
los pacientes, se h a n identificado varios factores de riesgo r e l a c i o n a d o s c o n una
incidencia aumentada: la l e u c e m i a tras exposicin a radiacin se h a d o c u m e n t a d o
por la Comisin del Accidente de la B o m b a A t m i ca en H i r o s h i m a y N a g a s a k i . La
leucemognesis t a m b i n se ha o b s e r v a d o tras la irradiacin t e r a p u t i c a p a r a enfermedades tales c o m o espondilitis anquilopoytica y e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . La exposicin al benceno se ha a s o c i a d o estrechamente c o n el d e s a r r o l l o posterior de
leucemia y se han identificado l e u c e m g e n o s qumicos e n m o d e l o s a n i m a l e s . La
exposicin a fenilbutazona, a r s n i c o, torotrast y cloranfenlcol p u e d e e s t ar relacionada con el futuro desarrollo de leucemia. En la mayora d e los c a s o s la aplasia de
mdula sea oreada por la exposicin a la d r o g a es el s u c e s o inicial y la leucemia
aguda se desarrolla p o s t e r i o r m e n t e.
El tratamiento citotxico, e s p e c i a l m e n t e con a g e n t e s a l q u i l a n t e s , tales como
melfaln, clorambucil y c i c l o f o s f a m i d a , a u m e n t a el riesgo de l e u c e m i a 4 a 7 aos
ms tarde. El riesgo parece relacionarse con la dosis total de los a g e n t e s alquilantes
que se recibieron. Es m s : existe u n a relacin causal entre el t r a t a m i e n t o c o n inhibidores de la t o p o i s o m e r a s a II y el desarrollo de leucemia s e c u n d a r i a ( 6 - 2 4 meses
despus).
E d a d al
diagnstico
Fig. 11-1. Porcentaje acumulado de pacientes de una determinada edad en el momento del diagnstico con leucemias mieloide aguda (LMA), linfoblstica aguda (LLA), linfoctica crnica (LLC) y
mieloide crnica (LMC). Nmero de pacientes oon cada tipo de leucemia mostrada en parntesis.
(De Rowe JM. Clinical and laboratory features of the myeloid and lymphocytic leukaemias. Am J
Med Technol 1983:49:103. con permiso.)
La c o m b i n a c i n de t r a t a m i e n t o a l q u i l a n t e y radioterapia, q u e eran f r e c u e n t e m e n te a d m i n i s t r a d o s e n el p a s a d o a p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , c o n f i e r e el
riesgo m s e l e v a d o d e d e s a r r o l l a r p o s t e r i o r m e n t e l e u c e m i a a g u d a , c a s i s i e m p r e
LMA. L a s l e u c e m i a s r e l a c i o n a d a s c o n el t r a t a m i e n t o , o l e u c e m i a s s e c u n d a r i a s , tienen un p r o n s t i c o p e o r q u e las l e u c e m i a s de novo no a s o c i a d a s c o n t r a t a m i e n t o
citotxico p r e v i o .
Existe e v i d e n c i a d e v i r u s A R N i m p l i c a d o s e n la e t i o l o g a d e la l e u c e m i a a n i m a l .
Un a g e n t e etlolgico similar n o s e h a d e f i n i d o a n e n la p a t o g n e s i s d e la l e u c e m i a
h u m a n a , e x c e p t o en el c a s o d e la l e u c e m i a d e c l u l a s T d e l a d u l t o , q u e e s e n d m i c a
en el r e a del Caribe y se a s o c i a c o n ei virus h u m a n o de la l e u c e m i a d e c l u l a s T t i p o
I ( H T L V - I ) . P u e d e n ser t a m b i n i m p o r t a n t e s f a c t o r e s c o n g n i t o s y d e f i c i e n c i a s i n m u nolgicas e n la p a t o g n e s i s d e la l e u c e m i a , p e r o s t a s s o n g e n e r a l m e n t e m s Importantes en las l e u c e m i a s a g u d a s de la Infancia.
Patognesis y gentica molecular en la leucemia mieloide aguda

La l e u c e m i a a g u d a es un trastorno c l o n a l q u e e s c o n s e c u e n c i a d e u n a m u t a c i n
somtica a d q u i r i d a e n las c l u l a s p r o g e n i t o r a s h e m a t o p o y t i c a s q u e c o n f i e r e u n a
ventaja prolferativa de c r e c i m i e n t o . E n m u c h a s l e u c e m i a s la m u t a c i n i m p l i c a u n a
C A P T U L O
M A Z Z A
Clulas
progenitoras
precoces
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
H E M A T O L O G A
Clulas p r o g e n i t o r a s
intermedias
Aspectos
Clulas
progenitura tardas
Neutrfilos
Monocitos
Clula madre
mieloide o
hematopoytica
Eosinfilos
Factores de
crecimiento,
citoquinas
Megacariocitos
Clula madre
piuripotenre
C e l u i a s rojas
Clulas B
Clula madre
linfoide
Factores de
crecimiento,
citoquinas
Clulas T
lo q u e e ^ i c a Tas d i v e r s a s expresiones clnicas d e e s t o s t u m o r e s malignos.
t r a n s l o c a c i n cromosmica recproca b a l a n c e a d a , resultando en la creacin de un

n u e v o g e n de fusin. Estas translocaciones a f e c t a n genes que normalmente tienen
un p a p e l principal en la maduracin y diferenciacin de las clulas progenitoras hem a t o p o y t i c a s . Mediante la transferencia d e estos genes y fusionndolos con otros
g e n e s , s u funcin se distorsiona y p u e d e ocurrir un bloqueo en la maduracin y
d i f e r e n c i a c i n . Es de mencionar que la progresin a leucemia aguda puede requerir
m l t i p l e s s u c e s o s genticos hasta que el f e n o t i p o transformado es capaz de expresarse.
Leucemia mieloide aguda

L a l e u c e m i a mieloide aguda es una e n f e r m e d a d de la clula mieloide hematopcy t i c a o m a d r e (Fig. 11-2). Como resultado, t o d a s las lneas celulares es probable
q u e s e a n defectuosas cualitativamente con Independencia del recuento celular reai.
E n r e a l i d a d , el origen de la leucemia con frecuencia arranca de la clula madre
p l u r i p o t e n t e c o n una expresin clnica que p u e d e predominar en la lnea celular mieloide o de la clula madre hematopoytica. No es sorprendente, sin embargo, que
m u c h o s pacientes con la denominada L M A se presenten con aspectos sutiles tradic i o n a l m e n t e asociados con LLA, especialmente cuando se analiza el inmunofenotip o e s p e c f i c o de la leucemia. En el pasado estas leucemias con frecuencia se denom i n a b a n bifenotpicas. Ahora se reconoce q u e stas son LMA con marcadores
linfoides y d e b e r a n tratarse como LMA tpicas. Las leucemias bifenotpicas verdad e r a s s o n raras.
clnicos
y de
laboratorio
ta m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n L M A se presentan con fatiga p r o g r e s i v a y frecuentemente tienen e v i d e n c i a d e i n f e c c i n o ditesis h e m o r r g i c a . El r e c u e n t o de

leucocitos ( W B C de las siglas en ingls) es g e n e r a l m e n t e e l e v a d o , p e r o e n m u c h o s
puede ser n o r m a l o bajo.
No es necesario que e s t n p r e s e n t e s blastos l e u c m i c o s e n la s a n g r e perifrica
para establecer el d i a g n s t i c o d e L M A . D e h e c h o , el t r m i n o leucemia e s u n n o m b r e
errneo en este c a s o , p o r q u e el d i a g n s t i c o p u e d e realizarse en p r e s e n c i a d e clulas l e u c m i c a s en la m d u l a s e a . La a n e m i a est p r e s e n t e y c o n f r e c u e n c i a es
profunda. La t r o m b o c i t o p e n i a t a m b i n es frecuente y los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n tarse c o n petequias, e q u i m o s i s , h e m a t u r i a o sangrado g a s t r o i n t e s t i n a l .
La h e m o r r a g i a en ei s i s t e m a n e r v i o s o central (SNC) es una c o m p l i c a c i n rara de
la leucemia a g u d a , pero c o n f r e c u e n c i a m o r t a l . Ocurre m s f r e c u e n t e m e n t e en pacientes que se p r e s e n t a n c o n r e c u e n t o s elevados de leucocitos. La c o a g u l a c i n ntravascular d i s e m i n a d a se p r e s e n t a c o n petequias, s a n g r a d o gingival o I n c l u s o s a n grado a m e n a z a n t e p a r a la v i d a . S e v e m s f r e c u e n t e m e n t e en p a c i e n t e s c o n
leucemia promieloctica, p e r o t a m b i n p u e d e ocurrir en l e u c e m i a m i e l o m o n o c t i c a y
monoctica. En las v a r i a n t e s m o n o c t i c a y mielomonoctica p u e d e n o b s e r v a r s e signos de afectacin e x t r a m e d u l a r , i n c l u y e n d o la hipertrofia gingival, la infiltracin c u t nea (leucemia cutis) o l e u c e m i a m e n n g e a .
R a r a m e n t e una m a s a t u m o r a l s l i d a , c o n o c i d a c o m o sarcoma granuloctico
o
cloroma, p u e d e ser el nico s i g n o de p r e s e n t a c i n de la L M A . El e x a m e n del frotis de
sangre perifrica p u e d e revelar c a m b i o s displsicos en los h e m a t e s , g r a n u l o c i t o s y
plaquetas. La i n m a d u r e z m i e l o i d e e s t p r e s e n t e h a b i t u a l m e n t e y el d i a g n s t i c o p u e de basarse en la p r e s e n c i a d e c l u l a s blsticas tpicas en la s a n g r e p e r i f r i c a . El
citoplasma del blasto f r e c u e n t e m e n t e c o n t i e n e b a s t o n e s de A u e r ( g r a n u l o s a z u r f i los en lisosomas). El r e c a m b i o a c e l e r a d o de blastos l e u c m i c o s p r o d u c e un e s t a d o
hipermetabllco con niveles a u m e n t a d o s de lactato d e s h i d r o g e n a s a ( L D H ) y c i d o
rico. La m d u l a s e a g e n e r a l m e n t e es hipercelular y c o n f r e c u e n c i a e s t r e e m p l a zada por las clulas blsticas l e u c m i c a s .
De f o r m a infrecuente, la m d u l a s e a puede ser hipocelular. En e s t e c a s o el
diagnstico p u e d e ser algo m s difcil d e establecer y d e p e n d e en la d e f i n i c i n morfolgica m u y precisa de las c l u l a s q u e se encuentren. De f o r m a ideal s e utiliza el
anlisis inmunofenotpico y c i t o g e n t i c o para la c o n f i r m a c i n .
Los desequilibrios electrolticos, tales c o m o la hipocaliemia y la h i p o f o s f a t e m i a ,
son f r e c u e n t e s aspectos en la p r e s e n t a c i n . Se d e b e tener c u i d a d o p a r a distinguir
varias alteraciones de l a b o r a t o r i o , d e b i d o al posterior m e t a b o l i s m o o lisis d e las clulas blsticas en la m u e s t r a r e c o g i d a a n t e s del p r o c e s a m i e n t o en el l a b o r a t o r i o .
Puede encontrarse s e u d o h i p e r c a l i e m i a , generalmente en pacientes c o n alto recuento de leucocitos, y c o n f i r m a r s e analizando una muestra de p l a s m a a n t i c o a g u l a do. La seudohipoglucemla o c u r r e c o m o resultado de la utilizacin de g l u c o s a por las
clulas blsticas. El c o n s u m o rpido de o x g e n o por gran n m e r o de leucocitos, t a m bin conocido c o m o robo leucocitario,
c o n d u c e a seudohipoxemia, lo q u e p u e d e hacer
imposible determinar el o x g e n o s a n g u n e o arterial a d e c u a d a m e n t e .
Clasificacin
La clasificacin tradicional de L M A s e b a s a en la caracterizacin m o r f o l g i c a e
h i s t o q u m i c a d e las clulas e n s a n g r e perifrica y mdula s e a . ste es el m o d o m s
rpido de hacer el d i a g n s t i c o d e L M A e histricamente ha sido el m s c o n s i s t e n t e .
Las n u e v a s tecnologas, I n c l u y e n d o los estudios con citometra de flujo c o n anlisis
inmunofenotpico, p r u e b a s c i t o g e n t i c a s y anlisis a nivel molecular, en m u c h o s c a sos s o b r e p a s a n el valor de la c l a s i f i c a c i n morfolgica en t r m i n o s d e p r o n s t i c o y
de la utilizacin especfica d e m o d a l i d a d e s dirigidas de t r a t a m i e n t o p a r a los s u b t i p o s
M A Z Z A
d e L M A . A u n q u e ciertos tipos c e l u l a r e s p u e d e n predecir a s p e c t o s c l n i c o s peculiar e s , tales c o m o u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a de c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r diseminada

( C I D ) e n la variante p r o m i e l o c t i c a o la i n c i d e n c i a m a y o r de l e u c e m i a extramedular
e n las l e u c e m i a s m o n o c t i c a s , d e b e a p u n t a r s e q u e t o d o s los s u b t i p o s d e L M A tienen
s n d r o m e s clnicos s o l a p a d o s . F u n d a m e n t a l m e n t e r e p r e s e n t a n la m i s m a enfermed a d y r e s p o n d e n a idntico t r a t a m i e n t o . B a s a d o en el h e c h o d e q u e la tradicional
c l a s i f i c a c i n morfolgica se c o r r e l a c i o n a r a r a m e n t e con la e v o l u c i n al tratamiento y
m a r c a d o r e s c i t o g e n t i c o s , la O r g a n i z a c i n M u n d i a l de la S a l u d ( O M S ) p r o p u s o una
nueva clasificacin.
Clasificacin morfolgica
U n a d e las clasificaciones m o r f o l g i c a s m s a m p l i a m e n t e u t i l i z a d a s (descrita por
el G r u p o F r a n c s - A m e r i c a n o - B r i t n i c o [ F A B ] ) relaciona la m o r f o l o g a d e las clulas
l e u c m i c a s c o n sus p r e s u m i b l e s c o n t r a p a r t i d a s h e m a t o p o y t i c a s . S e h a n descrito
v a r i o s tipos de L M A ( M 0 - M 7 ) ( v a s e A p n d i c e H ) : los p a c i e n t e s c o n MO no tienen
a s p e c t o s mieloldes visibles; M1 es la l e u c e m i a mieloblstica n d i f e r e n c i a d a ; la variante M 2 es la l e u c e m i a m i e l o b l s t i c a ndiferenciada c o n m i e l o b l a s t o s clsicos y
b a s t o n e s de Auer; M 3 es la l e u c e m i a promieloctica; M4 es la l e u c e m i a mielomonoctica; M 5 es la l e u c e m i a m o n o c t i c a c l s i c a (o Schilling); M 6 d e s c r i b e l a eritroleucem i a o s n d r o m e de D I G u g l i e l m o ; M 7 s e refiere a la l e u c e m i a m e g a c a r i o b l s t i c a o la
q u e fue nicialmente d e n o m i n a d a mielofibrosis
aguda.
D o s tipos d e tinciones citoqumicas se utilizan para caracterizar las clulas leucm i c a s y consiguen el diagnstico morfolgico: enzimtico (por e j e m p l o , peroxidasa y
e s t e r a s a s : cloroacetatoesterasa y esterasas no especficas) y n o enzimtico (por
ejemplo, negro de S u d a n y cido peridico de Schiff [ P A S ] ) . Las t i n c i o n e s peroxidasa
y esterasa son particularmente tiles para el diagnstico y clasificacin morfolgica
a d e c u a d a de LMA. La positividad inequvoca a la peroxidasa es g e n e r a l m e n t e diagnstica de LMA. Las esterasas son frecuentemente tiles en casos en los q u e la tincin de
peroxidasa es negativa (vanse Apndices J y K). Debe hacerse nfasis e n que una
tincin negativa de peroxidasa o esterasa puede todava ser compatible c o n LMA.
Nueva
clasificacin
de la
OMS
De a c u e r d o c o n e s t a c l a s i f i c a c i n , los p a c i e n t e s c o n L M A p u e d e n clasificarse en
c u a t r o g r u p o s (vase a p n d i c e H ) :
1.
2.
3.
4.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
L M A c o n t r a n s l o c a c i o n e s c i t o g e n t i c a s recurrentes b a l a n c e a d a s , incluyend o t ( 8 ; 2 1 ) , t ( 1 5 ; 1 7 ) , inv 16 y L M A c o n alteraciones d e l 1 1 q 2 3 .

LMA con displasia multilineal.
L M A y s n d r o m e m i e l o d i s p l s i c o relacionado c o n t r a t a m i e n t o s .
L M A no c a t e g o r i z a b l e e n 1 o 3, clasificado por c l a s i f i c a c i o n e s nmunolgicao
morfolgica de a c u e r d o a subtipos F A B .
Citogentica
L a s alteraciones c i t o g e n t i c a s c l n a l e s , definidas u t i l i z a n d o t c n i c a s sensibles
de b a n d e o , estn p r e s e n t e s e n la m a y o r a de los pacientes c o n n u e v o diagnstico
de L M A . Ciertas a l t e r a c i o n e s c i t o g e n t i c a s p u e d e n e n c o n t r a r s e t a n t o en L M A come
L L A , p e r o a l g u n a s s e e n c u e n t r a n e x c l u s i v a m e n t e en L M A . s t a s i n c l u y e n t(8;2l)( q 2 2 ; q 2 2 ) y 16q22. A u n q u e la a p l i c a c i n de tal informacin p a r a el m a n e j o concreto
d e p a c i e n t e s p u e d e ser difcil, e s t o s d e f e c t o s s e h a n a s o c i a d o c o n m e j o r pronstico
g l o b a l . Otras a l t e r a c i o n e s c i t o g e n t i c a s q u e c o n f r e c u e n c i a s e o b s e r v a n en LMA
s o n : t(15;17), c l s i c a m e n t e a s o c i a d a c o n l e u c e m i a s p r o m i e l o c t i c a s , trisoma 8 V
1 1 q 2 3 , con f r e c u e n c i a a s o c i a d a s c o n morfologa m o n o b l s t i c a .
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
Las a l t e r a c i o n e s d e los c r o m o s o m a s 5 y 7 (del 5 q , d e l 7 q ) s o n h a b i t u a l m e n t e

observadas en L M A r e l a c i o n a d a s c o n f r m a c o s a l q u i l a n t e s o en p a c i e n t e s mayores
con L M A de novo. E s t a s v a r i a n t e s c o n f r e c u e n c i a s e a s o c i a n c o n u n a f o r m a m s
resistente de e n f e r m e d a d , c o n una p r o b a b i l i d a d algo m e n o r de o b t e n e r remisin
completa c o n el t r a t a m i e n t o .
Muchas de estas L M A r e l a c i o n a d a s con f r m a c o s a l q u i l a n t e s estn p r e c e d i d a s
por una f o r m a m s i n d o l e n t e de l e u c e m i a q u e c o n f r e c u e n c i a se d e n o m i n a mielodisplasia o l e u c e m i a o/igoblstica. La l e u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n inhibidores d e la topoisomerasa II t i e n d e n a d e s a r r o l l a r s e sin una fase p r e l e u c m i c a y a f e c t a n principalmente al c r o m o s o m a 1 1 q 2 3 .
En g e n e r a l , los p a c i e n t e s c o n c a r i o t i p o n o r m a l t i e n e n un mejor p r o n s t i c o que
aquellos c o n a l t e r a c i o n e s cariotpicas n i c a s , q u i e n e s , a s u v e z , tienen un pronstico mejor q u e los p a c i e n t e s c o n a l t e r a c i o n e s mltiples o c i t o g e n t i c a s c o m p l e j a s . Las
excepciones s o n a q u e l l o s c o n inversin 16, t ( 8 ; 2 1 ) , t ( 1 5 ; 1 7 ) ; estos p a c i e n t e s tendrn un pronstico m e j o r q u e a q u e l l o s c o n cariotipo n o r m a l .
Anlisis
inmunofenotpico
El anlisis i n m u n o f e n o t p i c o c o n f r e c u e n c i a p r o p o r c i o n a u n a valiosa h e r r a m i e n t a
para la d e t e c c i n d e l e u c e m i a a g u d a y p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e til e n la d e t e c c i n
de e n f e r m e d a d m n i m a residual. P u e d e s e r de e s p e c i a l utilidad en p a c i e n t e s con
cariotipo n o r m a l . Los b l a s t o s mleloides se c a r a c t e r i z a n p o r la p r e s e n c i a de C D 1 3 y
CD33 en el 2 0 % o m s d e los blastos. E s m u y til r e c o n o c e r a n t g e n o s mieloides
tpicos, que c o n f r e c u e n c i a se Identifican con la e x p r e s i n del blasto l e u c m i c o , tales
c o m o C D 1 9 , C D 1 1 b , C D 1 3 , C D 1 4 , C D 1 5 , C D 3 3 , C D 3 4 o C D 1 1 7 (que t a m b i n p u e de encontrarse en p r o g e n i t o r e s llnfoides). El i n m u n o f e n o t i p o es e s p e c i a l m e n t e til
en casos e n los q u e la m o r f o l o g a y la tincin c i t o q u m i c a n o son d i a g n s t i c a s . Las
LMA MO y M5 p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n clulas i n d l f e r e n c i a d a s p e x i d a s a n e g a t i v a s y
el i n m u n o f e n o t i p o p u e d e a y u d a r a d e t e r m i n a r el d i a g n s t i c o . Los b l a s t o s d e la L M A
pueden e x p r e s a r s i m u l t n e a m e n t e tanto a n t g e n o s a s o c i a d o s a lnea m i e l o i d e c o m o
llnfoide, q u e p u e d e n incluir C D 2 , C D 5 , C D 7 , C D 1 0 y C D 1 9 . La t r a n s f e r a s a d e o x i n u cleotidil terminal ( T d T ) , un m a r c a d o r tpico h a b i t u a l m e n t e a s o c i a d o a linfoblastos, se
ha publicado e n un n m e r o creciente de p a c i e n t e s c o n L M A . S u significado pronstico est t o d a v a en d i s c u s i n .
Factores
pronsticos
Los f a c t o r e s p r o n s t i c o s a d v e r s o s i n c l u y e n los s i g u i e n t e s :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cariotipo d e s f a v o r a b l e .
E d a d superior a 60 a o s .
Mal e s t a d o g e n e r a l .
LMA secundaria.
R e s i s t e n c i a a mltiples f r m a c o s ( R M F ) .
Alto recuento leucocitario al d i a g n s t i c o .
A u n q u e t o d o s stos s o n i m p o r t a n t e s f a c t o r e s p r o n s t i c o s en el anlisis univariable, e n el anlisis multivariable slo el cariotipo e s un p r e d i c t o r v e r d a d e r o d e la evolucin.

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e i n d u c c i n m s h a b i t u a l c o n s i s t e e n u n a antraciclina, c o m o
daunorrubicina, i d a r r u b i c i n a o m i t o x a n t r o n a , junto c o n a r a b i n s i d o d e ' c i t o s i n a . Un
esquema d e i n d u c c i n p r o b a d o tpico p a r a L M A c o n s i s t e e n d a u n o r r u b i c i n a , 4 5 a 6 0
M A Z Z A
60
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
m g / m d u r a n t e 3 d a s , j u n t o c o n arabinsido de citosina, 100 a 200 m g / m en infusin c o n t i n u a d u r a n t e 5 a 7 das. Los resultados de estudios de grupos cooperativos
r e v e l a n u n a tasa de remisin global utilizando dicho esquema de aproximadamente
6 5 % c o n m s pacientes por debajo de los 40 aos entre los que obtienen remisin
completa.
H a b i t u a l m e n t e s e obtiene una muestra de mdula sea entre el da 10 y 14 y se
e x a m i n a . Si la m d u l a no es hipocelular y hay leucemia residual inequvoca, se adm i n i s t r a un s e g u n d o ciclo de tratamiento a dosis similares. Desde el 2 5 % a! 40% de
los p a c i e n t e s requieren d o s celos de quimioterapia de induccin para obtener una
r e m i s i n c o m p l e t a , y esto puede ser un factor pronstico adverso para tales pacientes. L a d u r a c i n d e la hospitalizacin para la quimioterapia de induccin es de 4 a 6
s e m a n a s . Durante dicho tiempo el paciente tiene un perodo de 2 a 4 semanas de
p a n c i t o p e n i a a b s o l u t a . Durante dicho perodo el paciente requiere transfusiones
m l t i p l e s c o n h e m a t e s y plaquetas y diversos antibiticos, y se le aisla de acuerdo a
la n e u t r o p e n i a a m e n a z a n t e para la vida. El tratamiento de induccin para la leucem i a a g u d a promieloctica es diferente y se basa en la combinacin de antraciclinas y
c i d o holo-transretinoico (ATRA) (se discute separadamente).
T r a t a m i e n t o p o s r e m i s i n . Los estudios clnicos indican que los resultados de
la q u i m i o t e r a p i a de induccin para la LMA adulta no han cambiado sustancialmente
d u r a n t e los ltimos 15 a o s . Se ha establecido ahora que, una vez el paciente ha
e n t r a d o e n remisin c o m p l e t a , la nica esperanza de supervivencia a largo plazo
se a p o y a en algn tipo de tratamiento posremisin. Los estudios clnicos tambin
c o n f i r m a r o n una tasa de recada de casi el 100% en paciente sometidos a slo
o b s e r v a c i n p o s t l n d u c c i n . Por tanto, los esfuerzos se han dirigido a mejorar el
t r a t a m i e n t o p o s r e m i s i n , asumiendo que el m s intensivo puede conducir a remis i o n e s m s p r o l o n g a d a s y quizs una tasa mayor de curacin. La mejor forma de
q u i m i o t e r a p i a p o s r e m i s i n est an por determinar, pero varias modalidades de
t r a t a m i e n t o se estn utilizando actualmente.
La c o n s o l i d a c i n c o n v e n c i o n a l o q u i m i o t e r a p i a p o s r e m i s i n consiste tpic a m e n t e en altas d o s i s de arabinsido de citosina con o sin una antraciclina u otros
f r m a c o s a n t i l e u c m i c o s . Los esquemas pueden suponer 1 o 6 ciclos completos de
q u i m i o t e r a p i a a altas dosis. En el momento actual no hay evidencia cierta de que
u n a f o r m a de tratamiento de consolidacin sea mejor que cualquier otra terapia.
O t r a alternativa de e s q u e m a de consolidacin habitualmente utilizada incluye mltcx a n t r o n a y e t o p s i d o ; otros esquemas de consolidacin intensiva parecen ser tan
e f e c t i v o s c o m o las altas dosis de arabinsido de citosina.
El t r a s p l a n t e a l o g n i c o d e m d u l a s e a (TMO) es una forma de tratamiento
q u e e s m s eficaz en la primera remisin completa en pacientes jvenes que tienen
u n h e r m a n o h i s t o c o m p a t i b l e . El T M O alognico ofrece a los pacientes menores de
50 a 55 a o s de e d a d una oportunidad del 5 0 % de supepyivencia a largo plazo libres
d e e n f e r m e d a d . La tasa de recada tras el trasplante es baja, del orden del 15% al
2 0 % . pero la mortalidad peritrasplante, principalmente por enfermedad injerto contra
h u s p e d (EICH) y neumonitis intersticial, puede ser hasta del 2 5 % al 3 0 % (vase
Captulo 19).
El T M O a u t l o g o es un procedimiento que ofrece una va alternativa para ei
t r a t a m i e n t o p o s r e m i s i n . La ventaja de tal procedimiento es que se utiliza la propia
m d u l a del paciente para la reinfusin. Los estudios clnicos demuestran simplem e n t e que tal t r a t a m i e n t o ha aadido potencial curativo. El TMO autlogo puede ser
o f r e c i d o a pacientes d e e d a d hasta 65 a 70 aos, y la mortalidad por el procedimiento e s c o n s i d e r a b l e m e n t e menor que con el trasplante alognico. La mortalidad glob a l p a r a los p a c i e n t e s c o n LMA que se someten a trasplante en primera remisin es
a h o r a m e n o r del 5 % (vase Captulo 19)..
L a d e s v e n t a j a de este procedimiento, comparada con el trasplante alognico, es
la a u s e n c i a de los efectos inmunolgicos del injerto frente a la leucemia, que se
r e c o n o c e hoy q u e tiene las principales propiedades antileucmicas. Otra desventaja
e s la posibilidad d e reinfusin de clulas leucmicas, aunque la evidencia principal
2
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
suaiere q u e la m a y o r a de los p a c i e n t e s t i e n e n una r e c a d a tras a u t o t r a s p l a n t e a

causa d e l e u c e m i a residual c o m o r e s u l t a d o d e l fracaso p a r a e r r a d i c a r la e n f e r m e d a d
ms que por la reinfusin de m d u l a s e a c o n t a m i n a d a .
S e p u e d e n utilizar m u c h o s m t o d o s p a r a limpiar o purgar la m d u l a s e a c o n
anticuerpos m o n o c l o n a l e s o f r m a c o s c i t o t x i c o s , tales c o m o 4 - h l d r o p e r o x i c i c l o f o s famida ( 4 - H C ) , y la m a f o s f a m i d a es la m s f r e c u e n t e m e n t e utilizada en E u r o p a . En
el m o m e n t o actual los d a t o s q u e d e m u e s t r a n i n e q u v o c a m e n t e q u e el p u r g a j e de
m d u l a s e a es de valor en el t r a t a m i e n t o de la L M A no e s t n d i s p o n i b l e s .
A c a u s a de la a u s e n c i a de las c o m p l i c a c i o n e s principales a s o c i a d a s c o n el T M O
alognico, tales c o m o la E I C H o la n e u m o n i t i s intersticial, p u e d e s e r m e j o r p e n s a r
que el T M O autlogo es la f o r m a m s i n t e n s i v a de tratamiento de c o n s o l i d a c i n . En
la actualidad no se ha d e t e r m i n a d o la m e j o r forma de t r a t a m i e n t o p o s r e m i s i n . L o s
estudios clnicos principales realizados e n la ltima d c a d a e v a l u a r o n d e f o r m a
prospectiva el papel del T M O a u t l o g o c o m p a r n d o l o c o n e s q u e m a s de c o n s o l i d a cin m s c o n v e n c i o n a l m e n t e e s t a b l e c i d o s utilizando q u i m i o t e r a p i a s o l a . L o s r e s u l tados de estos estudios s o n c o n t r a d i c t o r i o s y no han a y u d a d o a definir c l a r a m e n t e el
mejor tratamiento p o s r e m i s i n . P a r e c e , sin e m b a r g o , q u e el T M O a u t l o g o se asocia c o n el mejor efecto a n t i l e u c e m i a y u n a supervivencia libre d e e n f e r m e d a d p r o l o n g a d a c o m p a r a d a c o n el t r a t a m i e n t o de c o n s o l i d a c i n c o n v e n c i o n a l .
C o n la utilizacin d e s a n g r e perifrica c o m o fuente de clulas m a d r e a u t l o g a s ,
las t a s a s de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d h a n d e s c e n d i d o a n m s y esta f o r m a d e tratamiento est g a n a n d o a c e p t a c i n a m p l i a , a u n q u e no hay e s t u d i o s clnicos p r o s p e c t i vos q u e h a y a n d e m o s t r a d o i n e q u v o c a m e n t e una s u p e r v i v e n c i a global p r o l o n g a d a .
L M A e n r e c a d a y r e f r a c t a r i a . D e s g r a c i a d a m e n t e , la m a y o r a d e los p a c i e n t e s
con L M A tienen recada. U n a v e z o c u r r i d a sta, el nico t r a t a m i e n t o c o n p o t e n c i a l
curativo es el T M O a l o g n i c o . G e n e r a l m e n t e el primer p a s o e s la r e i n d u c c i n d e u n a
s e g u n d a remisin c o m p l e t a . En este m o m e n t o no existe e v i d e n c i a de q u e la q u i m i o terapia d e m a n t e n i m i e n t o a u m e n t e la p r o b a b i l i d a d de c u r a c i n en e s t o s p a c i e n t e s .
Si la primera r e m i s i n d u r a m s de 6 a 12 m e s e s , existe un 5 0 % a u n 6 5 % de
posibilidad de o b t e n e r una s e g u n d a r e m i s i n c o m p l e t a utilizando un e s q u e m a e s t n d a r p a r a recadas, c o m o m i t o x a n t r o n a , 12 m g / m , j u n t o c o n V P - 1 6 , 1 0 0 a 1 5 0
m g / m durante 5 das, o altas dosis de a r a b i n s i d o de citosina, 2-3 g / r n a d m i n i s t r a do en 8 a 12 dosis.
El T M O a l o g n i c o p r o b a b l e m e n t e c u r a r del 3 0 % al 4 0 % de p a c i e n t e s q u e se
s o m e t e n a trasplante d u r a n t e u n a s e g u n d a remisin c o m p l e t a . La e v i d e n c i a indica
que el T M O a u t l o g o t a m b i n es b e n e f i c i o s o ; un significativo n m e r o d e c u r a c i o n e s ,
del o r d e n del 1 0 % al 2 5 % de p a c i e n t e s , p u e d e ser c o n s e g u i d o en a q u e l l o s q u e se
s o m e t e n a a u t o t r a s p l a n t e d u r a n t e u n a s e g u n d a remisin c o m p l e t a . E s t o s d a t o s h a n
sido c o m u n i c a d o s c o n i n d e p e n d e n c i a d e si la m d u l a s e a del p a c i e n t e h a sido
purgada con agentes farmacolgicos o inmunolgicos.
L o s pacientes que t i e n e n r e c a d a d e s p u s de una primera r e m i s i n c o r t a o a q u e llos c o n L M A refractaria q u e n u n c a o b t u v i e r o n una remisin c o m p l e t a tras t r a t a m i e n to estndar, c o n o c i d o s c o m o fracasos teraputicos
primarios, lo mejor e s incluirlos
en estudios clnicos e x p e r i m e n t a l e s . E s t o s e n s a y o s p u e d e n ser c a p a c e s d e d e t e r m i nar la eficacia de n u e v o s a g e n t e s , as c o m o la c o m b i n a c i n de f r m a c o s e s t a b l e c i dos para evaluar el mejor e s q u e m a p a r a estos pacientes. L o s f r m a c o s q u e s e estn e s t u d i a n d o i n c l u y e n c o m b i n a c i o n e s intensivas d e a r a b i n s i d o d e c i t o s i n a ,
e t o p s i d o y m i t o x a n t r o n a y c a r b o p l a t i n o (utilizado solo o en c o m b i n a c i n ) , a s c o m o
la adicin de altas dosis de c i c l o f o s f a m i d a a los e s q u e m a s de i n d u c c i n e s t n d a r .
A c t u a l m e n t e e s posible reinducir u n a r e m i s i n c o m p l e t a slo en el 2 0 % al 3 0 % de
tales pacientes refractarios. O t r o e s q u e m a teraputico o p c i o n a l p a r a p a c i e n t e s refractarios es el T M O a l o g n i c o si e s t d i s p o n i b l e un d o n a n t e h e r m a n o c o m p a t i b l e .
Se estn realizando e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s interesantes p a r a d e t e r m i n a r si ios
f r m a c o s m o d u l a n el g e n de r e s i s t e n c i a multifrmaco. Por e j e m p l o , altas d o s i s de
ciclosporina A o P S C - 8 3 3 p u e d e n s u p e r a r u n a resistencia a f r m a c o s i n h e r e n t e o
adquirida y ayudar a inducir a p a c i e n t e s c o n tal resistencia a r e m i s i n c o m p l e t a
2
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
mediante la utilizacin de dosis c o n v e n c i o n a l e s de antraciclinas y, c o n frecuencia,

etopsido. Los resultados hasta a h o r a ha sido d e s a l e n t a d o r e s , p e r o e s t n en curso
nuevos frmacos y estudios.
El tratamiento d e la L M A e n p a c i e n t e s m a y o r e s es i m p o r t a n t e , y a q u e ms del
50% de los pacientes con L M A tienen m s de 65 a o s . D e s g r a c i a d a m e n t e , e n este
grupo de edad los factores citogenticos, la resistencia a f r m a c o s y el antecedente
de mielodisplasia (son t o d o s c o n o c i d o s factores p r o n s t i c o s a d v e r s o s ) s o n m u y frecuentes.
Los pacientes mayores toleran la quimioterapia s o r p r e n d e n t e m e n t e bien, asumiendo que no tengan alteracin importante orgnica cuando c o m i e n z a n el tratamiento. Sin embargo, no toleran aplasia prolongada. Antes se les o f r e c a n a m u c h o s pacientes por encima de los 60 aos de e d a d las dosis bajas de t r a t a m i e n t o con intento
paliativo solamente o intentos a t e n u a d o s de tratamiento de i n d u c c i n . El tratamiento
de soporte mejorado condujo a la administracin de quimioterapia de i n d u c c i n intensiva en pacientes de grupos de e d a d avanzada, y el tratamiento de rutina de adultos
mayores con bajas dosis de arabinsido de citosina ya no se r e c o m i e n d a .
Muchos centros estn a h o r a utilizando e s q u e m a s de i n d u c c i n b a s t a n t e intensivos para pacientes m a y o r e s , i n c l u y e n d o aquellos por e n c i m a d e la e d a d de 70 aos,
sabiendo que la mejor o p c i n d e c o n s e g u i r en tales p a c i e n t e s q u e e n t r e n en remisin es con el primer ciclo de la q u i m i o t e r a p i a de induccin. Los p a c i e n t e s c o n mal
estado general o mltiples f a c t o r e s p r o n s t i c o s a d v e r s o s p u e d e n t r a t a r s e c o n protocolos en investigacin que e s t u d i a n n u e v o s f r m a c o s o m o d a l i d a d e s . Existe cierta
evidencia de que la q u i m i o t e r a p i a de m a n t e n i m i e n t o a d o s i s b a j a s , tras la Induccin
de la remisin, puede d e m o r a r el inicio de la recada.
Leucemia a g u d a p r o m i e l o c t i c a ( L P A ) . T r a t a m i e n t o c o n c i d o holotransretinoico (ATRA). Durante los ltimos a o s se han publicado a v a n c e s i m p o r t a n t e s en el
tratamiento de la L P A . S e ha o b s e r v a d o q u e e s t a s l e u c e m i a s s o n extraordinariamente sensibles al cido t r a n s r e t i n o i c o ( A T R A . tretinona). E s t a o b s e r v a c i n se
sigui estrechamente m e d i a n t e el d e s c u b r i m i e n t o de una a l t e r a c i n g e n t i c a molecular especfica e n el r e c e p t o r d e l c i d o retinoico. E s t a s o b s e r v a c i o n e s proporcionaron una visin cientfica p r i n c i p a l sobre la l e u c e m o g n e s i s y condicionaron
cambios en el m a n e j o t e r a p u t i c o d e p a c i e n t e s c o n e s t a e n f e r m e d a d . L o s pacientes con leucemia a g u d a p r o m i e l o c t i c a r e s p o n d e n al A T R A a d o s i s d e aproximadamente 45 m g / m a d m i n i s t r a d o en d o s i s divididas durante un p e r o d o de 3 0 a 60 das.
El ATRA ha sido e x t r a o r d i n a r i a m e n t e til en d i s m i n u i r a l g u n a s de las complicaciones hemorrgicas p r i n c i p a l e s a s o c i a d a s c o n e s t a e n f e r m e d a d . E s t c l a r o ahora
que el tratamiento c o n A T R A y q u i m i o t e r a p i a c o n c u r r e n t e m e j o r a la e v o l u c i n comparado con q u i m i o t e r a p i a s o l a y p e r m i t e la c o n s e c u c i n d e r e m i s i n molecular o
citogentica. El A T R A d e m a n t e n i m i e n t o , c o n o sin q u i m i o t e r a p i a , p a r e c e que reduce la tasa de r e c a d a en L P A . La r e s p u e s t a al A T R A e n L P A s l o ocurre si el
defecto citogentico t ( 1 5 ; 1 7 ) o m o l e c u l a r P M L - R A R a se ha d e m o s t r a d o de forma
inequvoca.
2
I n m u n o t e r a p i a . E s t a u m e n t a n d o la evidencia de un p a p e l significativo de los

mecanismos i n m u n o l g i c o s e n el t r a t a m i e n t o d e la L M A . L o s d a t o s m s importantes
se derivan de resultados de T M O a l o g n i c o , q u e m u e s t r a n un riesgo a u m e n t a d o de
recada para los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s de h e r m a n o s i d n t i c o s (trasplantes singnicos) c o m p a r a d o s c o n d o n a n t e s a l o g n i c o s h i s t o c o m p a t i b l e s . E s m s , los pacientes en los que las clulas del d o n a n t e son d e p l e c i o n a d a s de c l u l a s T e n u n intento
de disminuir la r e a c c i n injerto c o n t r a h u s p e d t a m b i n se h a n c o m u n i c a d o en la
mayora de los estudios q u e t i e n e n u n a t a s a a u m e n t a d a d e r e c a d a d e l e u c e m i a . De
forma similar, los p a c i e n t e s q u e h a n sobrevivido al trasplante a l o g n i c o y han tenido
EICH aguda y c r n i c a t i e n e n u n a p r o b a b i l i d a d mejor de s u p e r v i v e n c i a a largo plazo
que los pacientes q u e t i e n e n T M O de similar s o b r e v i d a , p e r o n o h a n tenido EICHTomados c o n j u n t a m e n t e , e s t o s m e c a n i s m o s i n m u n o l g i c o s se c r e e s o n responsables del efecto injerto c o n t r a l e u c e m i a o b s e r v a d o en el T M O a l o g n i c o . Se estar
realizando intentos p a r a i n d u c i r o estimular tales r e s p u e s t a s i n m u n o l g i c a s , bier
C A P T U L O
1 I
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
tras T M O a u t l o g o o tras q u i m i o t e r a p i a . En el m o m e n t o a c t u a l estn en c u r s o ensayos clnicos p a r a e v a l u a r a g e n t e s tales c o m o las i n t e r l e u q u i n a s , p r i n c i p a l m e n t e nterleuquina-2 (IL-2), c i c l o s p o r i n a A y r o q u i n i m e x , t o d o s los c u a l e s se cree son responsables de i n m u n o m o d u l a c i n significativa en p a c i e n t e s con l e u c e m i a . Estos
ensayos clnicos a a d i e r o n una interesante p e r s p e c t i v a al tratamiento d e la L M A ,
aunque los datos preliminares de estos ensayos no se h a n mantenido prometedores.
La utilizacin de a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s p a r a a d m i n i s t r a r f r m a c o s quimioterpicos en l e u c e m i a m i e l o i d e ha recibido u n a a t e n c i n c r e c i e n t e . Las clulas blsticas l e u c m i c a s e x p r e s a n el a n t g e n o C D 3 3 en la m a y o r a de los pacientes c o n L M A
y los e n s a y o s clnicos h a n d e m o s t r a d o q u e los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s a n t i - C D 3 3
no m o d i f i c a d o s p u e d e n p r o d u c i r r e s p u e s t a m o l e c u l a r en a l g u n o s pacientes. M e d i a n te la c o m b i n a c i n del a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l a n t i - C D 3 3 c o n los f r m a c o s quimioterplcos, c o n c a l i c h e a m i c i n a ( C M A - 6 7 6 ) o c o n r a d i o i s t o p o s , puede o b t e n e r s e una
tasa de r e s p u e s t a s u p e r i o r . Y a se han c o m u n i c a d o r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s con
g e m t u z u m a b o z o g a m l c i n a C M A - 6 7 6 y se e s p e r a n m s d a t o s en los p r x i m o s a o s .
No p a r e c e , sin e m b a r g o , q u e s e a m u y til en p a c i e n t e s refractarios.
Tratamiento
de
soporte
Los p r i n c i p a l e s a v a n c e s h a n ocurrido en las ltimas d o s d c a d a s en el t r a t a m i e n to de soporte d e los p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a a g u d a . E s t o s avances s o n r e s p o n s a bles, en parte, d e los m e j o r e s r e s u l t a d o s en el t r a t a m i e n t o de la LMA. Las Infecciones se m a n t i e n e n c o m o la principal a m e n a z a de los pacientes c o n n e u t r o p e n i a
severa. El m a n e j o de los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a febril d e b e ser e m p r i c o , y a que
las infecciones en tales p a c i e n t e s a m e n a z a n la vida y el tratamiento diferido hasta
que estn d i s p o n i b l e s los resultados de los cultivos n o e s posible en tales c a s o s .
C u a n d o los p a c i e n t e s c o n n e u t r o p e n i a s e v e r a tienen f i e b r e , incluso sin un f o c o evidente, d e b e n c o m e n z a r c o n antibiticos d e a m p l i o e s p e c t r o que p r o p o r c i o n e cobertura eficaz c o n t r a los o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s . T r a d i c i o n a l m e n t e se utilizan d o s
antibiticos, g e n e r a l m e n t e u n a penicilina s e m i s i n t t i c a c o n un a r n i n o g l u c s i d o . Los
e s q u e m a s alternativos s e b a s a n en un antibitico n i c o d e amplio e s p e c t r o , tales
como i m i p e n e m , c e f t a c i d i m a o c i p r o f l o x a c i n o . La a d i c i n emprica de antibiticos
antiestafiloccicos e s p e c f i c o s se r e c o m i e n d a por a l g u n o s autores p o r q u e casi todos los p a c i e n t e s l e u c m i c o s t i e n e n a h o r a catteres c e n t r a l e s v e n o s o s y m s del
5 0 % de las fiebres d e c o m i e n z o s o n el resultado de i n f e c c i o n e s por g r a m p o s i t i v o s .
Sin e m b a r g o , la d e m o r a en el t r a t a m i e n t o m i e n t r a s se e s p e r a n h e m o c u l t i v o s positivos es m u c h o m s p r o b a b l e q u e s e a fatal e n el c a s o de infecciones por g r a m n e g a t i vos q u e en i n f e c c i o n e s por g r a m p o s i t i v o s . Por e s t a r a z n m u c h o s c a t t e r e s no s e
tratan e m p r i c a m e n t e c o n los antibiticos p t i m o s p a r a c o b e r t u r a de g r a m p o s i t i v o s
antes d e estar d i s p o n i b l e s los r e s u l t a d o s de los cultivos. s t o s se c o n s i d e r a n infecciones oportunistas y ocurren principalmente en p a c i e n t e s inmunosuprimidos.
T r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b l a n o . C o n la llegada d e m e j o r e s antibiticos d e amplio
espectro m u e r e n m e n o s p a c i e n t e s por sepsis b a c t e r i a n a . U n a c a u s a principal d e
muerte, e s p e c i a l m e n t e en a d u l t o s j v e n e s c o n l e u c e m i a a g u d a , es la i n f e c c i n f n gica c o n Candida o Aspergillus
mucor, a u n q u e un p a t g e n o fngico m e n o s f r e c u e n te es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e en los p a c i e n t e s d i a b t i c o s .
El tratamiento de las infecciones fngicas representa un problema singular. Si el
tratamiento se difiere h a s t a que los cultivos d e m u e s t r a n infeccin fngica sistmica, la
evolucin es probable q u e sea fatal. P o r t a n t e , si el paciente se mantiene febril 2 4 a 7 2
horas tras la instauracin de antibiticos de amplio e s p e c t r o , debera iniciarse la cobertura con anfotericina B, un f r m a c o antifngico. Ciertas circunstancias a u m e n t a n la
probabilidad d e i n f e c c i o n e s f n g i c a s i n v a s i v a s , y en e s t a s circunstancias debera
considerarse la a n f o t e r i c i n a B profilctica.
En la a c t u a l i d a d no hay d u d a de que la
profilaxis a n t i f n g i c a d e m o r a el c o m i e n z o o p r e v i e n e la e x i s t e n c i a de infeccin f n gica invasiva. Los p a c i e n t e s q u e han t e n i d o t r a t a m i e n t o previo con altas dosis de
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
corticosteroides, granuiocitopenia prolongada previa al ingreso en el hospital y seos'

f n g i c a previa durante los meses anteriores son definitivamente grupos de alto riesco
S e e n c u e n t r a n en curso ensayos clnicos para evaluar el papel de la anfotericina
B profilctica u otros frmacos, tales como la anfotericina B liposomial, fluconazol o
traconazol en el m a n e j o de pacientes con LMA. No existe evidencia que apoye el
uso d e t r a t a m i e n t o antimicroblano profilctico antes de que el p a c i e n t e tenga fiebre'
De f o r m a similar, los antibiticos descontaminantes del intestino o los productores
a l i m e n t i c i o s esterilizados no han sido beneficiosos. La regla b s i c a d l a profilaxis se
a p o y a e n colocar a los pacientes en aislamiento inverso con lavado de manos metic u l o s o por todo el p e r s o n a l que cuida al paciente.
T r a t a m i e n t o t r a n s f u s i o n a i . El manejo de los pacientes p r o f u n d a m e n t e pancitop n i c o s requiere transfusiones repetidas de hemates y p l a q u e t a s . Con mltiples
t r a n s f u s i o n e s de plaquetas, los pacientes desarrollan a l o l n m u n i z a c i n y se vuelven
p r o g r e s i v a m e n t e m s refractarios a posteriores transfusiones de plaquetas. La
a l o i n m u n i z a c i n p u e d e reducirse mediante la utilizacin de filtros leucocitarios especiales, tanto p a r a h e m a t e s como para plaquetas, lavado especial de plaquetas o, si
e s n e c e s a r i o , utilizando plaquetas de donantes ABO-compatibles o donantes compatibles al a n t g e n o leucocitario (HLA).
L a utilizacin d e transfusiones de leucocitos se mantiene controvertida. Las var i a c i o n e s en el p r o d u c t o leucocitario en s mismo son a c u s a d a s y la administracin
es g e n e r a l m e n t e problemtica, con reacciones adversas. La c a p a c i d a d de los bancos d e s a n g r e p a r a administrar el producto al paciente en pocas h o r a s desde su
r e c o l e c c i n del d o n a n t e igualmente vara. Las transfusiones de leucocitos deberan
c o n s i d e r a r s e slo e n situaciones que amenacen la vida, c o m o infecciones docum e n t a d a s por gramnegativos con compromiso h e m o d i n m i c o , resistencia al tratam i e n t o a n t i m i c r o b l a n o estndar o candldasis o aspergilosis invasivas.
C o m o m u c h o s pacientes posteriormente se someten a T M O , es m u y importante
a d m i n i s t r a r p r o d u c t o s sanguneos que sean negativos para citomegalovirus (CMV)
a a q u e l l o s pacientes q u e son negativos para CMV al diagnstico. T o d o s los productos s a n g u n e o s (excepto el plasma fresco congelado y el crioprecipitado) deberan
ser irradiados p a r a evitar la EICH.
F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o hematopoytico. Se ha estudiado la utilizacin de
f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o hematopoytico, tales c o m o el factor estimulante de colonias granulocticas-macrofgicas (GM-CSF) o el factor estimulante d e colonias granuiocticas ( G - C S F ) en varios ensayos clnicos progresivos para d e t e r m i n a r si estas
c i t o q u i n a s r e c o m b i n a n t e s pueden reducir! perodo de neutropenia y la mortalidad y
m o r b i l i d a d r e l a c i o n a d a s con las infecciones, Mltiples estudios han d e m o s t r a d o que
los C S F (siglas e n ingls) administrados en el nadir que sigue a la quimioterapia de
i n d u c c i n son s e g u r o s y no estimulan la proliferacin del clon l e u c m i c o de forma
significativa. Los resultados de varios ensayos clnicos p r o s p e c t i v o s tambin dem u e s t r a n que los factores de crecimiento acortan el perodo de neutropenia. En la
m a y o r a de estos estudios no hubo reduccin en el n m e r o de infecciones docum e n t a d a s , a u n q u e en algunos la duracin de las fiebres y la infeccin se acort. Los
f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o , por tanto, tienen un papel significativo en el tratamiento de
s o p o r t e de los pacientes con LMA y deberan administrarse a t o d o s los pacientes
c o n un alto riesgo d e morbilidad y mortalidad relacionadas con el t r a t a m i e n t o . Los
d a t o s t a m b i n indican que las citoquinas administradas a c o n t i n u a c i n del T M O son
s e g u r a s y p u e d e n acortar el perodo de neutropenia. Otro papel de los factores de
c r e c i m i e n t o es la movilizacin de clulas progenitoras d e s d e la m d u l a sea o la
s a n g r e perifrica. Las clulas madre recogidas de la s a n g r e perifrica tras la moviliz a c i n c o n c i t o q u i n a s han acelerado la tasa de injerto h e m a t o p o y t i c o .
S
T r a t a m i e n t o d e s o p o r t e miscelneo. La lisis celular por el t r a t a m i e n t o citotxic o p r o d u c e u n a g r a n cantidad de cido rico, que debe ser e x c r e t a d a por los rones
y p u e d e c a u s a r f r a c a s o renal agudo. Para prevenir esta c o m p l i c a c i n t o d o s los pac i e n t e s con una alta carga leucmica deberan c o m e n z a r c o n alopurinol y recibir
h i d r a t a c i n intravenosa vigorosa antes de iniciar y durante el t r a t a m i e n t o citotxico.
1 1
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
siguientes son complicaciones inusuales que pueden ocurrir:

La C I D p u e d e d e s a r r o l l a r s e en p a c i e n t e s c o n c u a l q u i e r l e u c e m i a a g u d a ,
pero es m s p r o b a b l e c o n l e u c e m i a promieloctica. Si no e s t p r e s e n t e nicialmente, la CID p u e d e d e s a r r o l l a r s e durante el t r a t a m i e n t o , c u a n d o las c lulas se destruyen y se libera m a t e r i a l t r o m b o g n i c o . El m a n e j o p t i m o de la
CID en la l e u c e m i a p r o m i e l o c t i c a s i g u e siendo controvertido, p e r o s e e x p o ne a c o n t i n u a c i n u n a g u a til:
< El tratamiento c o n A T R A r e d u c e la CID de f o r m a s u s t a n c i a l . Se r e c o m i e n da q u e A T R A se a d m i n i s t r e a n t e s o de f o r m a c o n c u r r e n t e c o n la q u i m i o t e rapia.
Es necesaria la monitorizacin f r e c u e n t e de los p a r m e t r o s de c o a g u l a c i n .
Si no hay e v i d e n c i a d e s a n g r a d o clnico y slo e s t n p r e s e n t e s alteraciones leves de la c o a g u l a c i n , es a p r o p i a d a la o b s e r v a c i n e s t r e c h a sin a a dir h e p a r i n a profilctica.
Si existe evidencia de s a n g r a d o clnico o es a p a r e n t e C I D s e v e r a , d e b e r a
instaurarse t r a t a m i e n t o c o n p l a q u e t a s , crioprecipitado y p l a s m a fresco
c o n g e l a d o , de a c u e r d o a los r e s u l t a d o s d e f laboratorio de c o a g u l a c i n .
Slo en s a n g r a d o q u e a m e n a c e la vida, q u e no r e s p o n d e ai t r a t a m i e n t o ya
m e n c i o n a d o , d e b e r a n c o n s i d e r a r s e las bajas dosis de h e p a r i n a , 3 0 0 a 500
U por hora en Infusin c o n t i n u a .
L e u c e m i a s h i p e r i e u c o c i t s i c a s . Estas l e u c e m i a s c o n f r e c u e n c i a r e q u i e ren tratamiento de u r g e n c i a , e s p e c i a l m e n t e si estn p r e s e n t e s s i g n o s de leucostasis. La s i n t o m a t o l o g a i n c l u y e d i s n e a y signos y s n t o m a s del S N C , as
c o m o hallazgos f u n d u s c p i c o s d e v a s o s d i s t e n d i d o s , b o r d e s m a c u l a r e s b o rrosos e infiltrados h e m o r r g i c o s . La leucoafresis d e b e r a utilizarse p a r a
aliviar los signos de l e u c o s t a s i s y p a r a evitar c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s
con la lisis tumoral m a s i v a . A los p a c i e n t e s se les ofrece l e u c o a f r e s i s hasta
que el recuento d e b l a s t o s s e a inferior a 5 0 . 0 0 0 por microlitro, en c u y o p u n t o
se administra el t r a t a m i e n t o a n t i l e u c m i c o estndar. E s d e resaltar q u e c o n
las l e u c e m i a s h i p e r i e u c o c i t s i c a s p u e d e n apreciarse varias o b s e r v a c i o n e s
e s p r e a s de laboratorio y los m d i c o s d e b e n estar al tanto de e l l a s . S o n
f r e c u e n t e s la s e u d o h i p e r c a l i e m i a , s e u d o h i p o g l u c e m l a y s e u d o h i p o x e m i a .
De h e c h o , con los s i s t e m a s n o r m a l e s disponibles p a r a cuantificar la o x i g e n a cin arterial p u e d e ser i m p o s i b l e o b t e n e r u n a lectura v e r d a d e r a e n e s t o s
p a c i e n t e s . A m e n o s q u e el m d i c o e s t al corriente de posibles a b e r r a c i o n e s
de laboratorio, la i n t e r v e n c i n t e r a p u t i c a n a p r o p i a d a p u e d e l l e v a r s e a
c a b o , c a u s a n d o p r o b l e m a s y c o m p l i c a c i o n e s a a d i d a s . L o s niveles v e r d a d e ros de potasio se c u a n t i f i c a n s i m p l e m e n t e m e d i a n t e la o b t e n c i n d e los niveles plasmticos.
L e u c e m i a m e n n g e a . Este tipo de l e u c e m i a ocurre m s h a b i t u a l m e n t e en
las leucemias linfoblsticas y en las variantes m o n o c t i c a s d e L M A ( M - 5 ) . A
m e n o s que los p a c i e n t e s t e n g a n s i g n o s o sntomas del S N C , el l q u i d o c e f a lorraqudeo no d e b e r a e s t u d i a r s e h a s t a que ios b l a s t o s h a y a n d e s a p a r e c i d o
de la s a n g r e perifrica. Este lquido p u e d e c o n t a m i n a r s e c o n b l a s t o s l e u c micos de la sangre p e r i f r i c a , e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e u n a p u n c i n espinal
t r a u m t i c a . Si existe l e u c e m i a m e n n g e a , el tratamiento consiste e n m e t o t r e xato, 12 a 15 m g , o a r a b i n s i d o de citosina, 30 a 50 m g , a d m i n i s t r a d o m e diante puncin l u m b a r o v a reservorio O m a y a . El t r a t a m i e n t o i n t r a t e c a l se
administra c a d a 3 a 4 d a s h a s t a q u e el lquido c e f a l o r r a q u d e o s e a c l a r o o,
por lo m e n o s , en d o s o tres o c a s i o n e s . A u n q u e el lquido c e f a l o r r a q u d e o
p u e d e limpiarse de f o r m a s a t i s f a c t o r i a y los p a c i e n t e s o b t e n e r u n a r e m i s i n
perifrica completa, el S N C s e m a n t i e n e c o m o lugar d e potencial r e c a d a . La
utilizacin de irradiacin c r a n e a l en la leucemia m e n n g e a no c o m p l i c a d a no
se c o n s i d e r a c o m o t r a t a m i e n t o e s t n d a r en la L M A .
MAZZA
HEMATOLOGA
Leucemia linfoblstica aguda

A diferencia de la L L A infantil, en que la mayora de los n i o s p u e d e n ser curad o s , la s u p e r v i v e n c i a a largo plazo de los pacientes adultos c o n L L A s e mantiene
b a j a . L o s factores diagnsticos adverses establecidos incluyen un r e c u e n t o leucocitario alto al diagnstico (>25.000-30.000/microlitro), la p r e s e n c i a del cromosoma
Flladelfia (Ph) c o n la translocacin 9;22, la LLA pura de clulas B, u n a larga duracin
p a r a o b t e n e r la remisin completa inicial (>4 semanas) y la e d a d a d u l t a . Los aspect o s clnicos y de laboratorio son similares a las caractersticas de presentacin d
la L M A .
Clasificacin
L a clasificacin morfolgica de la LLA es menos til que lo e s p a r a la LMA. Por
m o t i v o s prcticos, es bastante mejor basar las decisiones t e r a p u t i c a s e n el anlisis
i n m u n o f e n o t p i c o y citogentico. Los lnfoblastos de la LLA s o n n e g a t i v o s para las
t i n c i o n e s histoqumicas habitualmente utilizadas, incluyendo m i e l o p e r o x i d a s a , naftol
c l o r o a c e t a t o y negro de Sudan. Los linfoblastos c o n f r e c u e n c i a c o n t i e n e n grandes
b l o q u e s de material que se tie con cido peridico de Schiff.
Citogentica
T c n i c a m e n t e el anlisis citogentico en la LLA es m s difcil q u e en otras leucem i a s , principalmente como resultado de la morfologa de las m e t a f a s e s leucmicas,
q u e c o n s i s t e n en cromosomas pobremente extendidos que c o n f r e c u e n c i a fracasan
p a r a producir un sistema de bandeo claramente definido. No o b s t a n t e , a causa de la
m a y o r importancia de los estudios cromosmicos en la LLA, el m a y o r esfuerzo de
los ctogenetistas para detectar cambios clnales ha d e s e m b o c a d o e n la capacidad
d e d e t e c c i n de alteraciones citogenticas en a p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % de los pac i e n t e s estudiados.
La alteracin citogentica ms frecuente en la LLA adulta, la p r e s e n c i a del crom o s o m a P h , es tambin la que confiere un pronstico m s p o b r e . El porcentaje de
p a c i e n t e s q u e s o n positivos para esta anomala p u e d e I n c r e m e n t a r s e e n alrededor
d e l 5 % al 1 0 % cuando se incluyen tcnicas sofisticadas q u e utilizan la reaccin en
c a d e n a de la polimerasa en el anlisis molecular.
El c r o m o s o m a Ph, t(9;22)(q34;q11), puede encontrarse en a p r o x i m a d a m e n t e del
2 5 % al 3 0 % de los pacientes de nuevo diagnstico con LLA. El c r o m o s o m a Ph se
e n c u e n t r a m s frecuentemente en la LLA de lnea B precoz y r a r a m e n t e e n la LLA
d e clulas T. T i e n d e a ocurrir en adultos mayores y e x p r e s a s i e m p r e a n t g e n o s asoc i a d o s a lnea B precoz en el anlisis inmunofenotpico. s t a p u e d e s e r una de las
r a z o n e s por la que la LLA de clulas T en el adulto no p a r e c e s e r u n f a c t o r pronstico
a d v e r s o c o m o lo es en la LLA infantil. Un grupo m u y p e q u e o d e p a c i e n t e s puede
p r e s e n t a r s e en una crisis blstica linfoide de una l e u c e m i a m i e l o i d e c r n i c a (LMC;
sin alteraciones previas conocidas en los recuentos s a n g u n e o s .
El anlisis molecular puede ser particularmente til p a r a d i s t i n g u i r entre LLA crom o s o m a Ph-positiva y la crisis blstica linfoide de L M C p o r q u e el reordenamiento
g e n t i c o molecular tpico est habitualmente en p o s i c i o n e s d i f e r e n t e s e n los dos
t r a s t o r n o s y ocurren productos proteicos distintos.
Otras alteraciones citogenticas comunes en LLA s o n : t ( 4 ; 1 1 ) ( q 2 1 ; q 2 3 ) , t(1;19)
( q 2 3 ; p13) y t(8;14) (q24;q32). La t(1;19) (q23;p13) se a s o c i a c o n u n f e n o t i p o pre-B.
m i e n t r a s las alteraciones t(8;14) (q24;q32) parecen ser las m s e s p e c f i c a s de la
rara LLA d e clulas B. La LLA de clulas T c o n f r e c u e n c i a m u e s t r a la alteracin
t(11;14) ( p l 3 ; q 1 1 ) . Otros hallazgos cromosmicos ms f r e c u e n t e s e n L L A no tienen
significado pronstico conocido en la LLA de a d u l t o s , a u n q u e s e o b s e r v a n frecuen-
C A P T U L O
1 i
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
emente. M u c h o s de e s t o s c a m b i o s p u e d e n ocurrir s o l o s o e n c o n j u n c i n c o n otras

alteraciones e incluyen r e o r d e n a m i e n t o s del b r a z o corto d e los c r o m o s o m a s 9 y 12 y
deleciones del b r a z o largo del c r o m o s o m a 6.
Anlisis
inmunofenotpico
El 8 0 % de los p a c i e n t e s c o n L L A en a d u l t o s e x p r e s a n l n e a B precoz en su fenotipo c o m o lo Indica la positividad p a r a C D 1 9 y C D 2 2 . La m a y o r a de estos pacientes

con LLA c o n lnea B e x p r e s a n C D 1 0 ( a n t g e n o c o m n de la L L A , o C A L L A , de sus
siglas e n ingls) y se d e n o m i n a n L L A p r e - B . L o s c a s o s d e L L A de lnea B q u e pierden la e x p r e s i n de C D 1 0 y de c a d e n a s p e s a d a s de i n m u n o g l o b u l i n a s citoplasmticas se d e n o m i n a n L L A p r e - p r e - B o p r o - B . A l r e d e d o r del 5 0 % al 6 0 % de pacientes
con LLA sintetizan c a d e n a s ligeras c l t o p l a s m t i c a s ; e s t a s l e u c e m i a s se d e n o m i n a n
LLA p r e - B .
De f o r m a i n u s u a l , u n o s p o c o s p a c i e n t e s c o n L L A d e l n e a B e x p r e s a n nmunoglobulina m a d u r a d e superficie ( g e n e r a l m e n t e IgM); estas l e u c e m i a s s o n d e n o m i n a d a s
LLA de lnea B pura. A d i f e r e n c i a d e la m a y o r a de los o t r o s pacientes c o n LLA de
lnea B, s t o s m u e s t r a n a s p e c t o s i n m u n o f e n o t p i c o s p r o p i o s de clulas B m a d u r a s ,
como e x p r e s i n fuerte de C D 2 0 y C D 3 7 .
Al c o n t r a r i o d e la m a y o r a d e las otras L L A d e lnea B, e s t o s p a c i e n t e s c o n L L A
de clulas B m a d u r a s no m u e s t r a n h a b i t u a l m e n t e la p r e s e n c i a del e n z i m a intracelular T d T . La m o r f o l o g a d e la m a y o r a de e s t o s p a c i e n t e s r e c u e r d a a la tpica del
linfoma d e Burkltt o a la de la L3 d e la clasificacin F A B ( v a s e A p n d i c e K). Estos
pacientes t a m b i n p o s e e n u n a t r a s l o c a c i n c r o m o s m i c a tpica de la t ( 8 ; 1 4 ) , t(8;22),
t(8;2).
Los c a s o s d e LLA de c l u l a s T s u p o n e n a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % de las LLA del
adulto y g e n e r a l m e n t e e x p r e s a n positividad para C D 7 y C D 3 . La c o n f i r m a c i n del
i n m u n o f e n o t i p o de c l u l a T s e realiza de f o r m a e l e g a n t e m e d i a n t e el r e o r d e n a m l e n to o d e l e c i n del g e n del r e c e p t o r de la c l u l a T. La m a y o r a de estos pacientes se
presentan c o n m a s a m e d i a s t n i c a tpica.
Tratamiento
de
induccin
C o n i n d e p e n d e n c i a d e l f e n o t i p o o d e la a l t e r a c i n c i t o g e n t i c a t o d o s los p a c i e n tes c o n LLA reciben e s q u e m a s de i n d u c c i n idnticos q u e g e n e r a l m e n t e c o n t i e n e n

p r e d n i s o n a , vincristina, u n a antraciclina y L - a s p a r a g i n a s a . U n significativo n m e r o
de p a c i e n t e s p u e d e o b t e n e r r e m i s i n utilizando p r e d n i s o n a y vincristina s o l a s , pero
se a a d e n o t r o s f r m a c o s p a r a i n c r e m e n t a r la p r o p o r c i n d e r e s p o n d e d o r e s c o m pletos.
Un e s q u e m a tpico p a r a la i n d u c c i n de L L A c o m p r e n d e dos f a s e s : la fase I
consiste en d a u n o r r u b i c i n a , 45 a 60 m g / m , a d m i n i s t r a d a los das 1 , 8 , 15 y 2 2 ;
vincristina, 1,4 m g / m , a d m i n i s t r a d a los das 1 , 8 , 15 y 2 2 , y p r e d n i s o n a , a d m i n i s t r a da d o s v e c e s al da a u n a d o s i s a p r o x i m a d a m e n t e de 6 0 m g / m durante un total de
28 d a s . S e a a d e g e n e r a l m e n t e L - a s p a r a g i n a s a , 5.000 a 1 0 . 0 0 0 u n i d a d e s / m d u rante 7 a 12 das, c o m e n z a n d o el da 15 a 17 de la fase I. L a f a s e II, q u e se a d m i n i s tra m u y p r o n t o tras c o m p l e t a r la f a s e I, g e n e r a l m e n t e i n c l u y e c i c l o f o s f a m i d a , citarabina y 6 - m e r c a p t o p u r i n a , as c o m o profilaxis c o n m e t o t r e x a t o o a r a b i n s i d o de
citosina intratecales.
El t r a t a m i e n t o de i n d u c c i n e n L L A o b t i e n e d e l 8 0 % al 8 5 % de t a s a de remisin
c o m p l e t a y d e b e s e g u i r s e d e t r a t a m i e n t o a d i c i o n a l . Si e x i s t e leucemia en el S N C , el
metotrexato se a d m i n i s t r a g e n e r a l m e n t e por v a intratecal o por reservorio O m a y a
de f o r m a s e m a n a l a d o s i s de 12 a 15 m g h a s t a que los b l a s t o s d e s a p a r e z c a n del
lquido c e f a l o r r a q u d e o . La irradiacin c r a n e o e s p i n a l se a d m i n i s t r a g e n e r a l m e n t e de
forma c o n c u r r e n t e c o n la f a s e II d e l t r a t a m i e n t o de I n d u c c i n .
2
M A Z Z A
C A P T U L O .
H E M A T O L O G A
1 f
L E U C E M I A S
A G U D A S
E N
A D U L T O S
T r a s e! tratamiento de induccin, los p a c i e n t e s requieren tratamiento prolongado

de m a n t e n i m i e n t o durante 9 a 2 4 m e s e s . Este tratamiento utiliza e s q u e m a s alternativos de varios f r m a c o s eficaces, incluyendo antraciclinas, arabinsido de citosina,
ciclofosfamida, metotrexato, L-asparaginasa, vincristina y p r e d n i s o n a . La mayora d
tales p r o g r a m a s de mantenimiento p u e d e n administrarse de f o r m a extrahospitalaria.
Una vez los pacientes han t e n i d o u n a recada, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la d u r a cin de la primera remisin, la e v o l u c i n e s siempre fatal sin T M O . L o s p a c i e n t e s
que han sufrido recadas d e b e r a n s e r r e f e r i d o s para t r a s p l a n t e a l o g n i c o t r a s h a b e r
obtenido una posterior s e g u n d a r e m i s i n . Si no hay d i s p o n i b l e s d o n a n t e s , p r o b a b l e mente d e b e r a n referirse a c e n t r o s q u e t e n g a n ensayos utilizando T M O a u t l o g o o
centros de trasplante que o f r e z c a n t r a t a m i e n t o experimental c o n d o n a n t e s p a r i e n t e s
no compatibles o d o n a n t e s no e m p a r e n t a d o s compatibles.
Profilaxis
Tratamiento
Tratamiento
posremisin
del sistema
nervioso
central
(SNC)
Incluso si no se d o c u m e n t a a f e c t a c i n m e n n g e a en el m o m e n t o del diagnstico,

es o b l i g a d o el t r a t a m i e n t o del S N C . A u n q u e la a d m i n i s t r a c i n d e profilaxis del SMc
p u e d e no s e r i n d i s p e n s a b l e e n la i n d u c c i n , se utiliza a t o d o lo largo de los esquem a s de i n t e n s i f i c a c i n y m a n t e n i m i e n t o . La i r r a d i a c i n c r a n e a l , la profilaxis intrateca!
o el t r a t a m i e n t o s i s t m i c o p a r e c e n p r o p o r c i o n a r u n a profilaxis del S N C satisfactoria,
p r e v i n i e n d o as las recadas tardas en el S N C , c u a n d o s e utilizan c o n arabinsido
de citosina a altas dosis o m e t o t r e x a t o a altas d o s i s .
Trasplante
de mdula
sea
(TMO)
(vase
Captulo
19)
La e x p e r i e n c i a c o n T M O (tanto a l o g n i c o c o m o a u t l o g o ) p a r a L L A es mucho
m s l i m i t a d a q u e lo es p a r a L M A . Los r e s u l t a d o s d e t r a s p l a n t e s a i o g n l c o s en adultos p a r a L L A en primera r e m i s i n han m o s t r a d o t a s a s d e s u p e r v i v e n c i a a largo plazo, libre de e n f e r m e d a d , del o r d e n del 5 0 % al 6 0 % , c o m o a q u e l l a s en LMA.
Los d a t o s del trasplante autlogo c o m o t r a t a m i e n t o posremisn en adultos con
LLA, m u c h o m s limitados q u e en L M A , s o n objeto d e un e n s a y o clnico internacional
en m a r c h a . Este e n s a y o internacional r e c o n o c e el valor de los trasplantes alognicos
en LLA. Por esta razn t o d o s los pacientes por d e b a j o de los 50 a o s de edad que
tienen h e r m a n o histocompatible son c o n d u c i d o s a trasplante alognico tras la Induccin inicial y el tratamiento de intensificacin. Las opiniones s o b r e trasplantes alognicos difieren. A l g u n o s investigadores m a n t i e n e n q u e ciertos g r u p o s de pacientes adultos, e s p e c i a l m e n t e aquellos entre las e d a d e s d e 15 y 20 aos q u e no presentan
cualquiera de los aspectos pronsticos a d v e r s o s , p u e d e n tratarse c o n terapia estndar solo y el trasplante alognico debera reservarse p a r a la recada. La informacin
sobre el papel preciso del T M O en la LLA d e b e r a clarificarse en la prxima dcada
c o n f o r m e los resultados de e n s a y o s clnicos s e c o n o z c a n . C o m o en la LMA, no hay
evidencia d e que el purgaje s e a superior a los a u t o t r a s p l a n t e s realizados sin purgaje.
El n i c o g r u p o d e p a c i e n t e s s o b r e los q u e e x i s t e c o n s e n s o de q u e deberan referirse p a r a t r a s p l a n t e a l o g n i c o s o n a q u e l l o s q u e s e p r e s e n t a n c o n el cromosoma
Ph-1. Este g r u p o de p a c i e n t e s tiene un p r o n s t i c o u n i f o r m e m e n t e p o b r e y mltiples
e n s a y o s c l n i c o s h a n d e m o s t r a d o q u e la e v o l u c i n a largo p l a z o es m a l a utilizando el
t r a t a m i e n t o a c t u a l . Los p r i m e r o s estudios c o n T M O han d e m o s t r a d o q u e aproximad a m e n t e un tercio de estos p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r s u p e r v i v e n c i a p r o l o n g a d a a largo p l a z o c o n esta m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o .
Recada
La m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n L L A t i e n e n r e c a d a y el xito del tratamiento de
r e i n d u c c i n d e p e n d e de la d u r a c i n de la p r i m e r a r e m i s i n . Los p a c i e n t e s que tienen
u n a p r i m e r a r e m i s i n de 18 m e s e s o m a y o r t i e n e n u n a p r o b a b i l i d a d casi igual de
a l c a n z a r u n a s e g u n d a r e m i s i n c o m o la t e n a n al d i a g n s t i c o . En tales pacientes no
es n e c e s a r i o utilizar un e s q u e m a n u e v o de r e s i s t e n c i a c r u z a d a p a r a la reinduccin;
sin e m b a r g o , los p a c i e n t e s q u e t i e n e n u n a r e c a d a t r a s u n a p r i m e r a r e m i s i n breve o
m i e n t r a s r e c i b e n q u i m i o t e r a p i a de m a n t e n i m i e n t o e s p r o b a b l e que requieran la utiliz a c i n d e f r m a c o s de resistencia no c r u z a d a ; c o n s e g u i r una s e g u n d a remisin es
c o n f r e c u e n c i a difcil.
de
soporte
El t r a t a m i e n t o de s o p o r t e p a r a los p a c i e n t e s con LLA es similar al utilizado en

LMA y no se repetir de n u e v o aqu. L o s riesgos aadidos p a r a los p a c i e n t e s incluyen exposicin a esteroides y el s n d r o m e de lisis t u m o r a l .
El t r a t a m i e n t o de induccin Incluye altas dosis de c o r t i c o s t e r o i d e s , lo q u e Incrementa la incidencia de i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s , tales c o m o Pneumocystis
carinii, y
puede d e m o r a r el diagnstico y el t r a t a m i e n t o de la infeccin por e n m a s c a r a r la
fiebre y otros s n t o m a s . Las i n f e c c i o n e s f n g i c a s tarribin s o n p r o b a b l e m e n t e m s
frecuentes en los pacientes c o n L L A q u e reciben altas d o s i s de c o r t i c o s t e r o i d e s .
El s n d r o m e de lisis t u m o r a l p u e d e ocurrir en pacientes c o n LLA c o n altos recuentos celulares c u a n d o se i n s t a u r a el tratamiento con c o r t i c o s t e r o i d e s . A s es i m portante c o m e n z a r la h i d r a t a c i n y a d m i n i s t r a r alopurnol y b i c a r b o n a t o a n t e s de
iniciar el tratamiento.
Las alteraciones de laboratorio m s c o m u n e s son h i p o c a l c e m l a , h i p e r c a l e m i a ,
hiperfosfatemia, h i p e r u r l c e m i a , c r e a t i n i n a e l e v a d a , n i t r g e n o s a n g u n e o ureico y
LDH. La leucafresis se utiliza c o n f r e c u e n c i a para reducir altos r e c u e n t o s a n t e s de
empezar la quimioterapia.
Los pacientes d e b e r a n c o m e n z a r alopurnol, 300 a 6 0 0 m g diarios a d m i n i s t r a dos por va oral. Para a q u e l l o s c o n riesgo significativo d e d e s a r r o l l a r s n d r o m e de
lisis t u m o r a l se utiliza h i d r a t a c i n v i g o r o s a c o n alcallnizacin urinaria.
Resumen
Las leucemias agudas han sido y siguen siendo entre los p r o c e s o s m a l i g n o s m s
agresivos y letales en adultos. A pesar d e la alta tasa de respuesta inicial tras tratamiento ptimo, la mayora d e los adultos c o n leucemia a g u d a fallecen de la e n f e r m e dad. Las mejoras en el tratamiento y evolucin a largo plazo se han b a s a d o en la
utilizacin de mejores f r m a c o s para alcanzar y prolongar la remisin, m e j o r a n d o las
medidas de tratamiento de s o p o r t e y utilizando tanto T M O alognico c o m o autlogo.
Los nuevos tratamientos, incluyendo terapias inmunolgicas y modificadores biolgicos, deberan ser definidos de f o r m a m s precisa en la p r x i m a d c a d a .
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Y e a g e r A M , K a i z e r H , S a n t o s G W , e t a l . A u t o l o g o u s b o n e m a r r o w t r a n s p l a n t a t i o n in
p a t i e n ts w i t h acute n o n - l y m p h o c y t c l e u k e m i a u s i n g { e x v i v o ] m a r r o w treatment
w i t h 4 - h y d r o x . y p e r o x y c y c l o p h o s p h a m i d e. N E n g l J M e d
1986;315:141.
eucemia
crnica
12
Leucemia linfoide crnica
"-Kenneth A. Foon
Epidemiologa y etiologa
incidencia
La l e u c e m i a linfoctic a c r n i c a ( L L C ) es el tip o m s f r e c u e n t e de l e u c e m i a e n los
p a s e s o c c i d e n t a l e s , s u p o n i e n d o el 0 , 8 % d e t o d o s los c n c e r e s y el 3 0 % d e las
l e u c e m i a s . L a e n f e r m e d a d es rara e n a s i t i c o s ; 9 0 % d e los p a c i e n t e s s o n m a y o r e s
de 50 a o s d e e d a d . L o s h o m b r e s e s t n a f e c t a d o s m s h a b i t u a l m e n t e q u e las m u j e res e n u n a r e l a c i n de 2 : 1 .
Etiologa
1.
F a c t o r e s g e n t i c o s . S e h a n d e s c r i t o g r u p o s f a m i l i a r e s de L L C . L a i n c i d e n c i a e n p a r i e n t e s d e p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a e s d o s a tres v e c e s m a y o r q u e la
d e la p o b l a c i n g e n e r a l . La g r a n m a y o r a d e los c a s o s s o n e s p o r d i c o s .
2.
F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s . Los s n d r o m e s de i n m u n o d e f i c i e n c i a c o n g n i t a y
a d q u i r i d a se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a c o n L L C y o t r a s n e o p l a s i a s l i n f o p r o l i f e ratlvas. Estas o b s e r v a c i o n e s sugieren que una inmunovigilanci a defectuos a
p u e d e acabar en proliferacin de clones celulares malignos y susceptibilidad
a u m e n t a d a a l e u c e m g e n o s p o t e n c i a l e s , tales c o m o los v i r u s .
3.
C r o m o s o m a s , o n c o g e n e s y v i r u s . Los virus n o s e ha d e m o s t r a d o qu e rep r e s e n t e n un p a p e l d i r e c t o e n la l e u c e m o g n e s i s d e la L L C . U n n m e r o d e

alteraciones c r o m o s m i c a s se han descrito en paciente s con LLC . Utilizando
h i b r i d a c i n in situ, t c n i c a s d e c i t o g e n t i c a d e i n f e r a s e y m t o d o s p e r f e c c i o n a d o s p a r a i n d u c i r m e t a f a s e s e n las c l u l a s d e L L C , las a l t e r a c i o n e s de
1 3 q 1 4 - 2 3 . 1 s o n las m s f r e c u e n t e s . s t a se s i g u e e n o r d e n d e la t r i s o m a 12,
l u e g o la d e l e c i n d e 1 1 q 2 2 . 3 - 2 3 . 1 , d e l e c i n de~6q21 - 2 3 y d e l e c i o n e s o m u t a c i o n e s d e 1 7 q 1 3 q u e a f e c t a n al g e n s u p r e s o r d e t u m o r e s p 5 3 .
4.
R a d i a c i n . Las p e r s o n a s expuesta s a radiacin no tienen una incidencia

aumentada de LLC.
5.
F a c t o r e s a m b i e n t a l e s . A c t u a l m e n t e n o e x i s t e a s o c i a c i n c o n o c i d a entre
L L C y e x p o s i c i n a s o l v e n t e s , p e s t i c i d a s o luz s o l a r .
M A Z Z A
I 2
L E U C E M I A
C R N I C A
L a e n f e r m e d a d p r o g r e s i v a s e a c o m p a a d e deterioro t a n t o d e la i n m u n i d a d c e l u lar c o m o h u m o r a l :
Patologa e historia natural

Patologa
La l e u c e m i a linfoctica crnica es una e n f e r m e d a d clonal d e linfocitos de larga
vida i n m u n o l g l c a m e n t e i n c o m p e t e n t e s q u e e x p r e s a n niveles e l e v a d o s de protenas antiapoptticas, incluyendo B C L - 2 y bcl-x y niveles m s bajos d e protena proapopttica bax o bcl-xs. T o d o s los c a s o s afectan a linfocitos B C D 5 , q u e representan
alrededor d e l 1 0 % d e los linfocitos B normales y p a r e c e n j u g a r un p a p e l principal en
la a u t o i n m u n i d a d .
L
Historia
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
1.
2.
El herpes zster es la c a u s a del 1 0 % de las infecciones e n pacientes c o n LLC.

Los patgenos bacterianos a s o c i a d o s con hipogammaglobulinemia incluyen
Streptococcus pneumonae,
Staphylococcus
aureus y Haemophiius
influenzae.
Pneumocystis
carinii p u e d e ser el a g e n t e infeccioso c a u s a l en p a c i e n t e s c o n
infiltrados p u l m o n a r e s .
C o n f o r m e la e n f e r m e d a d p r o g r e s a , los pacientes d e s a r r o l l a n p a n c i t o p e n i a
p r o g r e s i v a , fiebre p e r s i s t e n t e e i n a n i c i n . Durante las e t a p a s l t i m a s d e la
e n f e r m e d a d la q u i m i o t e r a p i a c i t o t x i c a es g e n e r a l m e n t e ineficaz y las d o s i s
se restringen a c a u s a de la p a n c i t o p e n i a . La muerte g e n e r a l m e n t e e s t c a u s a d a por infeccin, s a n g r a d o u otras c o m p l i c a c i o n e s de la e n f e r m e d a d .
3.
4.
natural
A l t e r a c i o n e s i n m u n o l g i c a s . La LLC se a s o c i a c o n hipogammaglobulinemia,
niveles bajos de c o m p l e m e n t o , expresin alterada d e a n t g e n o s d e la clase II del
complejo m a y o r de histocompatibilidad, funcin granuloctica alterada, defectos en
las clulas T c o n probable alteracin de la i n m u n i d a d tipo 1 de la c l u l a T cooperadora. Las clulas de la LLC nframodulan la expresin del ligando d e C D 4 0 (CD154) en
las clulas T activadas, inhibiendo su c a p a c i d a d p a r a interaccionar c o n las clulas
p r e s e n t a d o r a s del a n t g e n o , y p u e d e dar c u e n t a d e la i n c a p a c i d a d d e l c l o n de clulas B p a r a producir i n m u n o g l o b u l i n a G (IgG). Las clulas de la LLC g e n e r a n factores
i n m u n e s s u p r e s o r e s . Las clulas leucmicas tienen niveles bajos de inmunoglobulina de superficie y e x p r e s a n una nica clase de c a d e n a p e s a d a , t p i c a m e n t e u; algunas clulas e x p r e s a n tanto u c o m o 3. M e n o s h a b i t u a l m e n t e , no se e n c u e n t r a determinante d e c a d e n a p e s a d a z, n ni n i n g n otro. L a s clulas l e u c m i c a s expresan
c a d e n a s ligeras K o , pero n u n c a a m b a s .
Los antgenos superficiales de m e m b r a n a incluyen a n t g e n o s de clulas B CD19
y C D 2 3 y niveles bajos de C D 2 0 . Los antgenos C D 1 1 c y C D 2 5 se e n c u e n t r a n en las
clulas en la mitad de los c a s o s . El C D 5 est s i e m p r e p r e s e n t e en las clulas de la
LLC.
No se identifican habitualmente paraprotenas m o n o c l o n a l e s ; sin embargo,
c u a n d o se utilizan tcnicas m s sensibles, parece q u e la m a y o r a d e los pacientes
con LLC secretan p e q u e a s c a n t i d a d e s de paraprotenas ( h a b i t u a l m e n t e IgM). Estas p a r a p r o t e n a s raramente p r o d u c e n sntomas d e h i p e r v i s c o s i d a d .
La a n e m i a hemoltica C o o m b s positiva por a n t i c u e r p o s calientes o c u r r e en alrededor del 1 0 % de pacientes y la t r o m b o c i t o p e n i a i n m u n e en a l r e d e d o r del 5%. La
n e u t r o p e n i a i n m u n e y la aplasia pura de clulas rojas son raras. C o m p a r a d o con la
poblacin g e n e r a l , la incidencia en pacientes c o n L L C de c a r c i n o m a cutneo est
i n c r e m e n t a d a ocho v e c e s y los c n c e r e s viscerales dos v e c e s .
C u r s o c l n i c o . La historia natural d e la LLC es m u y variable. L a supervivencia
est e s t r e c h a m e n t e relacionada con el estadio de la e n f e r m e d a d en el momento del
diagnstico. C o m o m u c h o s pacientes s o n a n c i a n o s , m s del 3 0 % f a l l e c e n por enferm e d a d e s no relacionadas c o n la leucemia.
M a n i f e s t a c i o n e s . En el 2 5 % de los pacientes la LLC se r e c o n o c e en primer
lugar por la exploracin fsica habitual o en recuentos h e m a t o l g i c o s d e control. Las
m a n i f e s t a c i o n e s clnicas se desarrollan c o n f o r m e las clulas l e u c m i c a s se acumulan en g a n g l i o s linfticos, b a z o , hgado y m d u l a s e a o s i s t e m a reticuloendotelial:
1. Las lesiones osteolticas y la afectacin m e d l a s t n i c a aislada s o n infrecuentes y sugieren otro diagnstico distinto a L L C .
2. Los infiltrados leucmicos p u l m o n a r e s y los d e r r a m e s p l e u r a l e s s o n frecuentes de forma tarda en la evolucin de la e n f e r m e d a d .
3. L a afectacin renal es frecuente e n la L L C , pero la a l t e r a c i n funcional es
inusual en a u s e n c i a de uropata obstructiva, pielonefritis o hiperuricemia sec u n d a r i a a lisis tumoral por el tratamiento.
4. La afectacin cutnea es rara.
5. La transformacin en un linfoma difuso de clula grande ( s n d r o m e de Richter) o l e u c e m i a prollnfocitoide ocurre e n m e n o s del 5 % d e los pacientes
Diagnstico
Sntomas
signos
Los p a c i e n t e s c o n L L C q u e s e d e s c u b r i por c a s u a l i d a d e s t n g e n e r a l m e n t e
asintomticos. La fatiga c r n i c a y la t o l e r a n c i a reducida al ejercicio s o n los p r i m e r o s
sntomas q u e se desarrollan. La e n f e r m e d a d a v a n z a d a p r o g r e s i v a se m a n i f i e s t a por
fatiga s e v e r a d e s p r o p o r c i o n a d a al g r a d o d e a n e m i a del p a c i e n t e , fiebre, s a n g r a d o y
prdida de p e s o . Las l i n f a d e n o p a t a s , e s p l e n o m e g a l i a y h e p a t o m e g a l i a d e b e n e v a luarse c u i d a d o s a m e n t e . El e d e m a o t r o m b o f l e b i t i s p u e d e d e r i v a r s e de la o b s t r u c c i n
de v a s o s linfticos o v e n o s o s a c a u s a de a d e n o m e g a l i a s .
Estudios
de
laboratorio
Un h e m o g r a m a cuantifica lo s i g u i e n t e :
1.
2.
3.
4.
E r i t r o c i t o s . La a n e m i a p u e d e e s t a r c a u s a d a por infiltracin linfoctica d e la

m d u l a s e a , h i p e r e s p l e n i s m o , h e m o l i s i s a u t o i n m u n e y otros f a c t o r e s . L a s
clulas rojas son g e n e r a l m e n t e n o r m o c t i c a s y n o r m o c r m i c a s e n a u s e n c i a
de hemolisis i m p o r t a n t e .
L i n f o c i t o s . El r e c u e n t o a b s o l u t o de linfocitos t p i c a m e n t e oscila e n t r e
10.000 y 2 0 0 . 0 0 0 por m i c r o l i t r o , p e r o p u e d e exceder 5 0 0 . 0 0 0 por microlitro.
M o r f o l g i c a m e n t e los linfocitos s o n g e n e r a l m e n t e d e a p a r i e n c i a m a d u r a y
tienen e s c a s o c i t o p l a s m a y c r o m a t i n a nuclear c o n g l o m e r a d a . C u a n d o s e
realizan e x t e n s i o n e s d e s a n g r e , las clulas se r o m p e n f c i l m e n t e , p r o d u c i e n d o las tpicas c l u l a s e n c a n a s t a o m a n c h a .
G r a n u l o c i t o s . Los r e c u e n t o s a b s o l u t o s de granulocitos s o n n o r m a l e s o
a u m e n t a d o s hasta t a r d e e n la e v o l u c i n de la e n f e r m e d a d .
P l a q u e t a s . La t r o m b o c i t o p e n i a p u e d e producirse por infiltracin d e la m d u la s e a , h i p e r e s p l e n i s m o o t r o m b o c i t o p e n i a i n m u n e .
Otros estudios tiles que d e b e r a n o b t e n e r s e en pacientes c o n L L C i n c l u y e n los

siguientes: a) pruebas.de f u n c i n h e p t i c a y renal; b) p r u e b a s d e C o o m b s (antiglobullna); c) electroforesis de p r o t e n a s e n s u e r o ; d) radiografa d e trax, y e) t o m o g r a fa c o m p u t a r i z a d a (TC), q u e p u e d e ser utilizada para e v a l u a c i n de g a n g l i o s linfticos retroperitoneales, a b d o m i n a l e s y p l v i c o s .
El e x a m e n de mdula s e a no e s g e n e r a l m e n t e n e c e s a r i o para e s t a b l e c e r el
diagnstico e n pacientes c o n l i n f o c i t o s i s persistente. La m d u l a s e a d e t o d o s los
pacientes c o n LLC contiene al m e n o s 3 0 % de linfocitos. El p a t r n de Infiltracin d e
mdula s e a es un i m p o r t a n t e f a c t o r p r o n s t i c o (vase la d i s c u s i n de f a c t o r e s
p r o n s t i c o s en la seccin t i t u l a d a E s t a d i a j e y f a c t o r e s p r o n s t i c o s ) . L a s i n d i c a ciones p a r a el aspirado y b i o p s i a d e m d u l a s e a incluyen las s i g u i e n t e s : a) c a s o s
limtrofes de linfocitosis c u a n d o el d i a g n s t i c o est en d u d a ; b) t r o m b o c i t o p e n i a ,
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
para distinguir trombocitopenia i n m u n e de infiltracin s e v e r a d e la m d u l a sea, y )

anemia Inexplicada, C o o m b s n e g a t i v a .
Establecimiento del d i a g n s t i c o d e L L C : El G r u p o de T r a b a j o s o b r e L L C del Instituto Nacional del Cncer (NCI) ha e s t a b l e c i d o g u i a s tiles p a r a u n o s requerimientos
diagnsticos mnimos para e s t a e n f e r m e d a d , q u e son los s i g u i e n t e s : a) linfocitosis
absoluta (5.000/microlitro o m s ) c o n linfocitos de a p a r i e n c i a m a d u r a q u e es sostenida; b) inmunofenotipo caracterstico de clulas B m o n o c l o n a l e s , i n c l u y e n d o la expresin de antgenos celulares p a n - B ( C D 1 9 , C D 2 0 y C D 2 3 ) , la c o e x p r e s i n de CD5
en las clulas leucmicas B e n m u n o g l o b u l i n a de superficie d e b a j a i n t e n s i d a d (ms
frecuentemente IgM).
c
Diagnstico
diferencial
Las c a u s a s b e n i g n a s de linfocitosis en a d u l t o s incluyen i n f e c c i o n e s virales, es- j

pecialmente hepatitis, c i t o m e g a l o v i r u s y virus de E p s t e i n - B a r r ( V E B ) . La linfadeno- \
pata y la h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a e s t n a u s e n t e s o son leves e n los p a c i e n t e s mayores q u e tienen m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a . La p r e s e n c i a de f i e b r e , p r u e b a s de funcin
heptica compatibles c o n hepatitis y s e r o l o g a s de V E B p o s i t i v a s d e b e r a diferenciar
la m o n o n u c l e o s i s de la L L C . O t r a s c a u s a s s o n b r u c e l o s i s , f i e b r e t i f o i d e a , paratifoidea e infecciones crnicas; e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s ; r e a c c i o n e s alrgicas y a
f r m a c o s ; tirotoxicosis e i n s u f i c i e n c i a a d r e n a l ; y p o s t e s p l e n e c t o m a .
La leucemia de clulas p e l u d a s (LCP) d e b e diferenciarse d e la L L C a causa de
Que el tratamiento de los d o s t r a s t o r n o s es distinto. El d i a g n s t i c o d e p e n d e del recon o c i m i e n t o de las clulas p e l u d a s p a t o g n e u m n i c a s .
Los linfomas c u t n e o s de c l u l a s T se s o s p e c h a n si es e x t e n s a la afectacin
c u t n e a . La diferenciacin r e s p e c t o a la L L C se realiza m e d i a n t e la identificacin de
los ncleos convolutos y las c l u l a s T c o l a b o r a d o r a s ( c o n i n m u n o h i s t o q u m i c a y
citometra de flujo) q u e s o n c a r a c t e r s t i c a s de esta e n f e r m e d a d .
La fase leucmica del l i n f o m a n o - H o d g k i n ( L N H ) g e n e r a l m e n t e s e distingue de la
L L C morfolgica e i n m u n o l g i c a m e n t e . El L N H de clulas del c e n t r o folicular (CCF)
s o n f r e c u e n t e m e n t e h e n d i d a s , m i e n t r a s las clulas de la L L C n u n c a s o n hendidas.
A d e m s las clulas C C F del L N H m u e s t r a n n m u n o g l o b u l i n a de superficie intensa
sin el a n t g e n o C D 5 , y lo contraro o c u r r e g e n e r a l m e n t e en las c l u l a s de la LLC. Las
c l u l a s del L N H de c l u l a s d e l m a n t o e x p r e s a n C D 5 , pero n o e x p r e s a n CD23 y
t p i c a m e n t e tienen n m u n o g l o b u l i n a de superficie de m a y o r i n t e n s i d a d y C D 7 9 a que
las L L C .
La leucemia prolinfoctica se c a r a c t e r i z a por linfocitos g r a n d e s c o n nuclolo prom i n e n t e . Las a d e n o p a t a s s o n m n i m a s ; la e s p l e n o m e g a l i a es m a s i v a .
La l e u c e m i a de linfocitos g r a n d e s g r a n u l a r e s (LLGG) tiene u n a morfologa caracterstica c o n c i t o p l a s m a a b u n d a n t e plido a claro, n t i d a m e n t e d e f i n i d o y mltiples
g r a n u l o s azurfilos d i f e r e n c i a d o s de distinto t a m a o . L a s c l u l a s s o n verdaderos
linfocitos T y la m a y o r a c o r r e s p o n d e n a clulas natural killer. El i n m u n o f e n o t i p o es
p o s i t i v o para C D 3 , C D 8 , C D 1 6 y C D 5 7 . La L L G G es i n d o l e n t e y c a s i siempre se
a s o c i a c o n neutropenia. La artritis r e u m a t o i d e est p r e s e n t e de f o r m a peculiar en
a l r e d e d o r de un tercio d e los p a c i e n t e s .
Factores
pronsticos
L o s recuentos f l e m t i c o s de rutina p u e d e n detectar c a s o s a s i n t o m t i c o s de LLC

p e r o esto no ha r e p e r c u t i d o en la s u p e r v i v e n c i a global d e e s t o s p a c i e n t e s . Si ta
s u p e r v i v e n c i a no ha m e j o r a d o (y no e s claro que lo h a y a h e c h o ) , el tratamiento efic a z d e las c o m p l i c a c i o n e s i n f e c c i o s a s en la L L C p r o b a b l e m e n t e ha sido m s resp o n s a b l e de la mejora q u e los f r m a c o s citotxicos.
L E U C E M I A
C R N I C A
El e s t a d i a j e clnico es d e utilidad para d e t e r m i n a r el p r o n s t i c o y decidir c u n d o

iniciar el t r a t a m i e n t o . La a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a a f e c t a n d e forma a d v e r s a el pronostico c u a n d o se d e b e n a infiltracin l e u c m i c a ( e m p a q u e t a m i e n t o ) de la m d u la sea, p e r o n o c u a n d o s e d e b e n a d e s t r u c c i n a u t o i n m u n e d e clulas rojas o plaquetas. El p a t r n de Infiltracin de m d u l a s e a t a m b i n parece afectar al
pronstico. Los pacientes c o n p a t r o n e s nodular o intersticial d e afectacin de m d u la o s e a t i e n e n t i e m p o s d e s u p e r v i v e n c i a m s largos q u e aquellos con infiltracin
( e m p a q u e t a d a ) difusa.
Otros f a c t o r e s p r o n s t i c o s a d v e r s o s p a r e c e n ser un t i e m p o de duplicacin linfocitario de m e n o s de 12 m e s e s , nivel de /5-2-microglobulina srica elevado, niveles
sricos d e C D 2 3 soluble e l e v a d o s , recuento leucocitario e n s a n g r e mayor de 3 0 . 0 0 0
por microlitro, c o n m o r f o l o g a atpica, carotipos c o m p l e j o s , incluyendo t r i s o m a 12, y
expresin de C D 3 8 y g e n e s IgV no m u t a d o s .
Sistema
de
estadiaje
La clasificacin
modificada
de fa/de la LLC (vase s e c c i n III.C para d i f e r e n c i a s
con los criterios con el G r u p o d e T r a b a j o del NCI) se m u e s t r a n en la T a b l a 1 2 - 1 .
Tratamiento
Indicacin
de
tratamiento
La leucemia linfoctica crnica es generalmente indolente. No se requiere el tratamiento de la enfermedad estable asintomtica. El recuento llnfocitario en sangre no
indica la necesidad de c o m e n z a r tratamiento y generalmente no es til para monitorizar
el tratamiento. Las indicaciones para instaurar tratamiento e n LLC son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
S n t o m a s s i s t m i c o s p e r s i s t e n t e s o p r o g r e s i v o s (fiebre, s u d o r a c i n , p r d i d a
de peso).
A d e n o p a t a s q u e c a u s a n o b s t r u c c i n m e c n i c a o d e f o r m i d a d e s estticas
molestas.
A u m e n t o p r o g r e s i v o de g a n g l i o s linfticos, h g a d o o b a z o .
E n f e r m e d a d en e s t a d i o s II! o IV (alto riesgo) q u e proviene del r e e m p l a z a m i e n t o de m d u l a s e a por linfocitos.
Hemolisis inmune o trombocitopenia inmune.
T i e m p o de d u p l i c a c i n linfocitario rpido.
Quimioterapia
La f l u d a r a b i n a es s u p e r i o r a los f r m a c o s a l q u i l a n t e s e n su tasa de r e s p u e s t a
c o m p l e t a a s o c i a d a y d u r a c i n de r e s p u e s t a , p e r o no e n la supervivencia g l o b a l .
Tabla
12-1.
Clasificacin de Rai modificada de la leucemia linfoctica crnica

Supervivencia
Estadio
Sistema de estadiaje y factores pronsticos
I 2
Extensin
d e la e n f e r m e d a d
Linfocitosis de mdula sea ( > 40% linfocitos) y sangre

(>5.000/microlitro)
Estadio 0 ms llnfadenopatas
Estadios 0 o I ms esplenomegalia y/o hepatomegalia
Estadios 0, I, o II ms anemia (hemoglobina < 11,0 g/dl)
Estadios 0, I, o II ms trombocitopenia (plaquetas
< lOO-OOO/rnicrolitro)"
Riesgo
Bajo
mediana
Intermedio
Intermedio
Alto
Alto
excluidas a n e m i a o t r o m b o c i t o p e n i a c a u s a d a s por d e s t r u c c i n i n m u n o i g i c a d e las clulas.
0
7
7
2
2
(aos)
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
5.
La fludarabina puede ser el tratamiento inicial de e l e c c i n p a r a pacientes que se

beneficiaran de una remisin rpida y sostenida, tales c o m o los c a s o s merecedores
de tratamiento ms agresivo. El tratamiento prolongado c o n f l u d a r a b i n a y otros anlogos de nuclesidos (tales c o m o la cladribina), sin e m b a r g o , s e a s o c i a n con inmunosupresin pronunciada y con un riesgo a u m e n t a d o de i n f e c c i o n e s oportunistas y
hemolisis autoinmune.
Las normas para la quimioterapia son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
El comienzo del tratamiento debera e s t a b l e c e r s e al m o m e n t o d e acuerdo a

la evaluacin de la etapa clnica de la e n f e r m e d a d . La r e m i s i n completa no
es un objetivo necesario. El tratamiento se s u s p e n d e c u a n d o el problema
motivo de tratamiento se ha controlado ( d e s p u s de u n a s s e m a n a s a varios
meses).
La hemolisis o trombocitopenia i n m u n e d e b e r a tratarse c o n prednisona
sola, 60 mg va oral diarios, que luego se retirara tras c o n s e g u i r el control de
los recuentos hemticos.
La enfermedad refractaria debera tratarse c o n a g e n t e s alquilantes si un nuclesido fue el tratamiento de primera lnea. El t r a t a m i e n t o de tercera lnea
incluye esquemas de poliquimioterapia, tales c o m o C V P (ciclofosfamida,
vincristina y prednisona) o C H O P (ciclofosfamida, h i d r o x i d a u n o m l c i n a , Oncovn y prednisona) (vase Captulo 2 1 ) .
La citotoxicidad mediante tincin diferencial ( D i S C ) para verificar la sensibilldad de las clulas de LLC a fludarabina y otros f r m a c o s in vitro puede predecir in vivo la respuesta, pero no es utilizada de f o r m a estndar.
Los frmacos incluyen los siguientes:

1.
A g e n t e s a l q u i l a n t e s . Clorambucilo, 0,1 a 0,2 m g por k i l o g r a m o de peso

corporal, administrado va oral diariamente d u r a n t e 3 a 6 s e m a n a s segn
tolerancia; la dosis se rebaja g e n e r a l m e n t e a 2 m g d i a r i a m e n t e hasta que se
consigue el efecto d e s e a d o . De forma alternativa, p u e d e n administrarse 15a
30 m g / m va oral en un da (o dividido en 4 das) c a d a 14 a 21 das; la dosis
se ajusta a la tolerancia. La ciclofosfamida, 2 a 4 m g por k i l o g r a m o de peso
corporal, administrada va oral diariamente d u r a n t e 10 d a s ; la dosis entonces se ajusta rebajando para tratamiento c o n t i n u o h a s t a q u e se consigue el
efecto deseado.
2. N u c l e s i d o s . Fludarabina, 25 a 30 m g / m , a d m i n i s t r a d a intravenosa diariamente durante 5 d a s c o n s e c u t i v o s c a d a 4 s e m a n a s . C l a d r i b i n a (2-clorodeoxiadenosina, 2 - C d A ) , bien 0,10 m g por k i l o g r a m o d e p e s o corporal
diariamente, administrada en infusin i n t r a v e n o s a c o n t i n u a por 7 das, o
0,12 mg por kilogramo de peso corporal d i a r i a m e n t e , administrada intravenosa durante 2 horas por 5 das c o n s e c u t i v o s c a d a 4 s e m a n a s . Pentostatina, 4 m g / m , administrada Intravenosa a s e m a n a s alternas.
3. Q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a d a . C o m b i n a c i o n e s de c i c l o f o s f a m i d a , mitoxantrona, citarabina y cisplatino, con alguno de los a g e n t e s n u c l e s i c o s , estn en
investigacin.
4. El r i t u x i m a b es un anticuerpo m o n o c l o n a l h u m a n i z a d o que se une al CD20
humano y genera respuestas en el 5 0 % de los p a c i e n t e s c o n L N H de CCF,
pero en relativamente pocos pacientes c o n L L C , p o s i b l e m e n t e en relacin
con la baja densidad de CD20 en las clulas de L L C . Los pacientes con LLC
estn siendo estudiados a dosis de rituximab m s altas de la dosis estndar
de 375 m g / m semanal durante 4 s e m a n a s c o n s e c u t i v a s . Los pacientes con
ms de 50.000 clulas de LLC circulantes por microlitro se encuentran en
riesgo de sndrome de liberacin de citoquinas s e c u n d a r i o a la liberacin de
factor-a de necrosis tumoral e interleuquina-6 (IL-6) c o n fiebre, escalofros,
nuseas, vmitos, hipotensin y d i s n e a .
2
6.
1 2
L E U C E M I A
C R N I C A
C A M P A T H - 1 H es un a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l h u m a n i z a d o q u e s e une a
C D 5 2 . Los pacientes t r a t a d o s c o n 30 m g i n t r a v e n o s o tres v e c e s s e m a n a i m e n t e durante 12 s e m a n a s e x p e r i m e n t a n un 4 2 % de tasa d e r e s p u e s t a ,
principalmente en la s a n g r e y m d u l a s e a , c o n m n i m o efecto s o b r e las
adenopatas y esplenomegalia.
L y m - 1 es un a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l murlno que se u n e al a n t g e n o d e clase
II de histocompatibilidad p r i n c i p a l . Las r e s p u e s t a s clnicas se c o m u n i c a r o n
en el 5 0 % de los p a c i e n t e s c o n L N H tratados c o n L y m - 1 m a r c a d o c o n y o d o 131 ( l ) . C o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o s r e s p u e s t a s se h a n c o m u n i c a d o en pacientes con LLC.
El t r a s p l a n t e d e c l u l a s m a d r e utilizando clulas m a d r e a u t l o g a s o alognicas condujeron a r e s p u e s t a s e n la m a y o r a d e los c a s o s . L a s r e s p u e s t a s
c o n trasplante a u t l o g o s o n r e l a t i v a m e n t e cortas, p e r o el p r o c e d i m i e n t o tiene u n a tasa de m o r t a l i d a d s i g n i f i c a t i v a m e n t e m s b a j a . Estn e x p l o r n d o s e
a c t u a l m e n t e los e s q u e m a s no m i e l o a b i a t i v o s p a r a a p r o v e c h a r e ! e f e c t o injert o - c o n t r a - l e u c e m l a del t r a s p l a n t e a l o g n i c o .
1 3 1
]
j
7.
Radioterapia
La irradiacin local se r e c o m i e n d a s l o para la r e d u c c i n de a d e n o p a t a s q u e
a m e n a z a n la funcin de r g a n o s vitales y q u e han r e s p o n d i d o mal a q u i m i o t e r a p i a .
La irradiacin esplnica p u e d e c o n s e g u i r la mejora de la e n f e r m e d a d a c u a l q u i e r
nivel y mejorar t e m p o r a l m e n t e los s i g n o s d e h i p e r e s p l e n i s m o ; sin e m b a r g o , la utilidad clnica de la irradiacin e s p l n i c a no s e ha e s t a b l e c i d o . La irradiacin c o r p o r a l
total se m a n t i e n e en i n v e s t i g a c i n y es p o t e n c i a l m e n t e p e l i g r o s a .
Ciruga
La e s p l e n e c t o m a est i n d i c a d a e n
ltica o t r o m b o c i t o p e n i a i n m u n e q u e no
tratarse c o n corticoides c r n i c a m e n t e .
da en pacientes con h i p e r e s p l e n i s m o
p a c i e n t e s c o n L L C q u e tienen a n e m i a h e m o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o o d e b e n
La e s p l e n e c t o m a t a m b i n p u e d e s e r d e a y u problemtico.
Problemas clnicos especiales

Sndrome
de
Richter
A l r e d e d o r del 5 % de los p a c i e n t e s c o n L L C desarrollan un linfoma d i f u s o d e c l u las g r a n d e s con deterioro c l n i c o r p i d o y muerte, q u e o c u r r e en T a 6 m e s e s . Los

aspectos clnicos incluyen f i e b r e , p r d i d a d e peso, a u m e n t o de a d e n o p a t a s localizadas o generalizadas, l n f o c i t o p e n i a (as c o m o otras c i t o p e n i a s ) y d i s g l o b u l i n e m i a .
Se intenta g e n e r a l m e n t e la p o l i q u i m i o t e r a p i a c o n C H O P ( v a s e A p n d i c e A 2 ) , p e r o
raramente es efectiva.
Leucemia
proiinfoctica
La l e u c e m i a proiinfoctica e s u n a v a r i a n t e rara de L L C . Los a s p e c t o s clnicos

principales son e s p l e n o m e g a l i a m a s i v a sin a d e n o p a t a s significativas. La l e u c o c i t o sis g e n e r a l m e n t e excede de 1 0 0 . 0 0 0 p o r microlitro y se c a r a c t e r i z a por c l u l a s linfoides g r a n d e s c o n nuclolo n i c o p r o m i n e n t e . Los cortes d e tejido no m u e s t r a n casi
figuras mitticas, a pesar de la a p a r i e n c i a i n m a d u r a de las clulas l e u c m i c a s . P u e den ser tiles la fludarabina o c l a d r i b i n a utilizadas c o m o m o n o t e r a p i a o el t r a t a m i e n to c o m b i n a d o con C H O P .
(
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
El 8 0 % de los c a s o s I m p l i c a n a clulas B q u e tienen d i f e r e n t e s m a r c a d o r e s de

s u p e r f i c i e q u e la L L C tpica (las c l u l a s B de la l e u c e m i a p r o i i n f o c t i c a muestran
i n t e n s a n m u n o g l o b u l i n a d e s u p e r f i c i e , los a n t g e n o s de c l u l a s B C D 1 9 y CD20
p e r o t p i c a m e n t e no el a n t g e n o C D 5 ) . El 2 0 % d e los c a s o s son de c l u l a s T, gener a l m e n t e c o n el f e n o t i p o c o l a b o r a d o r ( C D 3 y C D 4 positivos). U n p e q u e o porcentaje
d e p a c i e n t e s con L L C d e s a r r o l l a n u n a t r a n s f o r m a c i n p r o l i n f o c i t o i d e , en la que
m s del 3 0 % de las clulas de s a n g r e perifrica s o n prolinfocticas. E s t o difiere de a
l e u c e m i a proiinfoctica d e novo, en q u e las clulas m a n t i e n e n los a s p e c t o s inmunes
d e la L L C , y el curso clnico r e c u e r d a a la LLC tpica, si b i e n e n un e s t a d i o tardo de la
enfermedad.
Otras
leucemias
linfoides
I 2
L E U C E M I A
af ra
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Ilfl
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11 Is
S e h a descrito un n m e r o d e trastornos iinfoproliferativos d i s t i n t o s d e la LLC que

se d i s t i n g u e n m e d i a n t e a s p e c t o s clnicos y m o r f o l o g a y f e n o t i p o c e l u l a r e s concret o s . D e r i v a d o s tanto de linfocitos B c o m o T en diversos e s t a d i o s de maduracin,
p r e s e n t a n c a d a uno u n g r u p o peculiar de caractersticas ( T a b l a 1 2 - 2 ) .
ID
o o
m m
O O
en
en
O
T-
Leucemia de clulas peludas

Epidemiologa
C R N I C A
etiologa
La l e u c e m i a de c l u l a s p e l u d a s ( L C P , reticuloendoteliosis l e u c m i c a , mielofibrosis linfoide) s u p o n e a l r e d e d o r d e l 2 % de todas las l e u c e m i a s . L a i n c i d e n c i a en varon e s s u p e r a a la de m u j e r e s 5 : 1 . La e d a d m e d i a n a de los p a c i e n t e s es 55 aos; los

m e n o r e s de 30 a o s de e d a d s o n raros. La etiologa es d e s c o n o c i d a .
o
o
m cd
I
1 0
Patologa
1.
2.
e historia
natural
S o
P a t o l o g a . La c l u l a p e l u d a p a t o g n o m n i c a p u e d e i d e n t i f i c a r s e en sangre
perifrica, m d u l a s e a , h g a d o y b a z o de los p a c i e n t e s a f e c t a d o s . Las clulas p e l u d a s s o n l i n f o c i t o s - B en p r c t i c a m e n t e t o d o s los c a s o s .
H i s t o r i a n a t u r a l . La historia natural es e x t r e m a d a m e n t e v a r i a b l e , oscilando
d e s d e un c u r s o r e l a t i v a m e n t e f u l m i n a n t e hasta un c u r s o a l t e r n a t i v o de exac e r b a c i o n e s y m e j o r a s e s p o n t n e a s y hasta s u p e r v i v e n c i a s prolongadas
cuantificadas en d c a d a s .
La m a y o r a de los p a c i e n t e s s o n c a p a c e s de hacer v i d a n o r m a l a lo largo de la

m a y o r a de su e n f e r m e d a d . L o s p a c i e n t e s c o n L C P g e n e r a l m e n t e s e p r e s e n t a n con
un d e s a r r o l l o insidioso de s n t o m a s no especficos, e s p l e n o m e g a l i a y pancitopenia.
La p r o g r e s i n de la e n f e r m e d a d se m a n i f i e s t a m e d i a n t e s a n g r a d o a c a u s a de ia
t r o m b o c i t o p e n i a , a n e m i a q u e requiere t r a n s f u s i o n e s e i n f e c c i o n e s recurrentes. La
m u e r t e e s t c a u s a d a por i n f e c c i n s e v e r a e n ms de la m i t a d d e los c a s o s y, de
f o r m a infrecuente, por h e m o r r a g i a .
c "i
o 2?
o .o
aj o
r r .c
"5 X
UJ
Diagnstico
S n t o m a s y s i g n o s . La d e b i l i d a d y la fatiga s o n la s i n t o m a t o l o g a de presentac i n e n alrededor del 4 0 % d e los c a s o s . Una ditesis h e m o r r g i c a , u n a infeccin
r e c i e n t e o molestias a b d o m i n a l e s e s t n p r e s e n t e s en a l r e d e d o r d e l 2 0 % de los pac i e n t e s . La e s p l e n o m e g a l i a o c u r r e en el 9 5 % de los p a c i e n t e s y es s e v e r a en la
m a y o r a . La h e p a t o m e g a l i a se o b s e r v a en alrededor del 5 0 % de los pacientes y 88
g e n e r a l m e n t e leve. L a s a d e n o p a t a s perifricas son raras; sin e m b a r g o , la T C de!
a b d o m e n puede revelar a d e n o p a t a s retroperitoneales.
"5 4S.
E
o
z
A Z Z A
Los estudios de laboratorio preliminares i n c l u y e n lo siguiente:

1.
2.
R e c u e n t o s h e m t i c o s . La a n e m i a y la trombocitopenia se producen en el
8 5 % de los pacientes. Alrededor del 6 0 % de los pacientes tienen leucopenia
con granulocitopenia; 2 0 % tienen aumento de clulas peludas con leucocitosis
en sangre perifrica, generalmente asociada con granulocitopenia absoluta.
B i o q u m i c a s a n g u n e a . Slo el 1 0 % al 2 0 % de los p a c i e n t e s tienen pruebas de funcin heptica o renal a l t e r a d a s . La h i p e r g l o b u l i n e m i a policionai o
las concentraciones d i s m i n u i d a s de i n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s ocurren en
el 2 0 % de los pacientes.
E s t u d i o s d i a g n s t i c o s e s p e c i a l e s . El d i a g n s t i c o de LCP se realiza mediante

la identificacin de las clulas m o n o n u c l e a r e s p a t o g n o m n i c a s en la s a n g r e perifrica o m d u l a s e a . Las clulas tienen b o r d e s s e r r a d o s e irregulares c o n proyecciones c i t o p l s m i c a s en forma de pelo, caractersticas d e l g a d a s y n c l e o s excntricos,
r e d o n d e a d o s con cromatina e s p o n j o s a . El c i t o p l a s m a es azul cielo sin granulos.
1.
2.
3.
4.
5.
El estudio inmune con citometra de flujo d e m u e s t r a un p a t r n caracterstico

de positividad p a r a C D 1 9 , C D 2 0 , C D 2 2 , C D 1 1 c , C D 2 5 y C D 1 0 3 . L a s variantes de clulas peludas p u e d e n s e r C D 2 5 o C D 1 0 3 n e g a t i v a s y tpicamente
no tienen tan buen pronstico c o m o la L C P clsica.
La m i c r o s c o p a de contraste de f a s e c o n tincin supravital d e preparaciones
en fresco es de gran valor p a r a la d e m o s t r a c i n de las caractersticas celulares, y a que el citoplasma de las clulas p e l u d a s se c o n s e r v a c o n frecuencia
mal en las muestras m e z c l a d a s c o n tincin de Wright.
Fosfatasa acida tartratorresistente ( F A T R ) . Las clulas de la L C P tienen una
actividad fosfatasa acida fuerte, q u e es resistente a la Inhibicin por cido
tartrico 0,05 molar (a c a u s a de la p r e s e n c i a de la i s o e n z i m a 5 de la fosfatasa a c i d a ) ; la fosfatasa a c i d a en los leucocitos d e la m a y o r a de los pacientes
c o n linfomas y LLC es sensible al tartrato. Un estudio F A T R positivo intenso
e s t presente en la m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n L C P , p e r o no se requiere
p a r a el diagnstico y p u e d e detectarse en pacientes c o n otros t u m o r e s malignos linfoides.
El aspirado de mdula s e a f r e c u e n t e m e n t e es i n f r u c t u o s o (aspirado
s e c o ) : la biopsia de m d u l a s e a m u e s t r a u n a d i s p o s i c i n d e las clulas
d i s p e r s a y esponjosa caracterstica, incluso c o n infiltracin e x t e n s a de las
clulas peludas. La fibrosis de la m d u l a c o n fibras de reticulina es tambin
caracterstica en reas de infiltracin por L C P y justifica la alta f r e c u e n c i a de
a s p i r a d o s secos.
Morfologa esplnica. El bazo es el r g a n o m s d e n s a m e n t e infiltrado en la
L C P . La pulpa roja del bazo p u e d e c o n t e n e r una lesin v a s c u l a r peculiar:
s e u d o s e n o s delineados por clulas p e l u d a s .
Diagnstico
diferencial
Es i m p o r t a n t e distinguir la L C P de otras e n f e r m e d a d e s , ya q u e el tratamiento es

s u s t a n c i a l m e n t e distinto. La L C P se c o n f u n d e c o n m s f r e c u e n c i a c o n la LLC, el
linfoma m a l i g n o , la reticulocitosis m e d u l a r histioctica, la mlelofibrosis o la leucemia
m o n o c t i c a . La diferenciacin se realiza m e d i a n t e la identificacin d e la clula patogn e u m n i c a , el perfil inmune caracterstico, la p r u e b a de F A T R y los h a l l a z g o s patolg i c o s de la biopsia de la mdula s e a .
Sistema
de estadiaje
y factores
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
pronsticos
El t i e m p o de supervivencia m e d i a n a natural de la L C P p a r e c e s e r de 5 a 10 aos,

pero ste se ha c a m b i a d o de f o r m a i m p o r t a n t e c o n los t r a t a m i e n t o s a c t u a l e s .
1 2
L E U C E M I A
C R N I C A
Tratamiento
La d e c i s i n d e t r a t a r . M u c h o s c a s o s tienden a presentar un curso i n d o l e n t e y
estos pacientes tienen t i e m p o s d e s u p e r v i v e n c i a excelentes sin t r a t a m i e n t o . ste
puede diferirse para los p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s hasta que al m e n o s d e s a r r o l l e n u n o
de los siguientes p r o b l e m a s :
1.
2.
3.
A n e m i a ( h e m o g l o b i n a < 10 g/dl).
G r a n u l o c i t o p e n i a (< 1.000/microlitro).
T r o m b o c i t o p e n i a s e v e r a (< 100.000/1).
La e s p l e n e c t o m a ha c o n s e g u i d o al m e n o s una r e s p u e s t a parcial en el 7 5 % de
los pacientes e h i s t r i c a m e n t e h a b a sido el tratamiento e s t n d a r para la L C P .
La cladribina es a h o r a el t r a t a m i e n t o de eleccin p a r a la L C P . El f r m a c o se
administra m e d i a n t e infusin c o n t i n u a nicamente
una vez, a dosis de 0,09 m g por
kilogramo y por da d u r a n t e 7 d a s c o n s e c u t i v o s . Ms del 9 5 % de los p a c i e n t e s
r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o y el 8 0 % lo h a c e de f o r m a c o m p l e t a . Si el p a c i e n t e no
r e s p o n d e al ciclo inicial de c l a d r i b i n a , e s i m p r o b a b l e que se beneficie d e m s c i c l o s .
El 2 0 % de los pacientes p u e d e r e c a e r y la m a y o r a r e s p o n d e a un ciclo a d i c i o n a l de
cladribina. La toxicidad se ha limitado a f i e b r e s transitorias q u e se a s o c i a n g e n e r a l m e n t e c o n neutropenia.
El interfern-o: (IFN-a) e s un f r m a c o m u y eficaz en la r e v e r s i n de la p a n c i t o p e nia y la e s p l e n o m e g a l i a en L C P . L a s d o s i s d e IFN que oscilan entre 2 a 4 m i l l o n e s U
diarias o tres v e c e s por s e m a n a d u r a n t e un a o a l c a n z a n r e s p u e s t a s en el 9 0 % de
los pacientes c o n L C P . Sin e m b a r g o , las r e s p u e s t a s c o m p l e t a s con d e s a p a r i c i n d e
las clulas p e l u d a s de la m d u l a s e a , s o n infrecuentes. L o s p a r m e t r o s i n m u n e s ,
tales c o m o las clulas natural killer y los m a r c a d o r e s de la superficie c e l u l a r s e normalizan e n asociacin c o n el r e v e r t i m i e n t o de los p a r m e t r o s h e m a t o l g i c o s .
La pentostatina ( 2 ' - d e o x i c o f o r m i c i n a ) t a m b i n es un t r a t a m i e n t o muy e f i c a z e n la
L C P . La m a y o r a de los p a c i e n t e s no slo tienen normalizacin de sus r e c u e n t o s
h e m t i c o s , sino q u e t a m b i n t i e n e n u n a r e s p u e s t a c o m p l e t a c o n d e s a p a r i c i n d e las
clulas peludas en su m d u l a s e a ( r a r a m e n t e se observa c o n IFN-a). L a s c o m p l i c a ciones incluyen e r u p c i n c u t n e a y n e u r o t o x i c l d a d . La dosis es 4 m g / m i n t r a v e n o s a
c a d a 2 s e m a n a s durante 3 a 6 m e s e s .
2
Leucemia proiinfoctica
Morfologa
Estas clulas g r a n d e s t i e n e n un c i t o p l a s m a a b u n d a n t e y un nuclolo p r o m i n e n t e .
P r o b a b l e m e n t e representan c l u l a s a c t i v a d a s .
Inmunofenotipo
Las clulas t p i c a m e n t e t i e n e n i n m u n o g i o b u l l n a a alta d e n s i d a d ( m a y o r q u e e n la
LLC) c o n los antgenos de c l u l a s B C D 1 9 , C D 2 0 y C D 2 2 (tpicamente a u s e n t e s o
r e d u c i d o s en LLC) y no C D 5 . S e o b s e r v a habitualmente el r e o r d e n a m l e n t o d e los
g e n e s de c a d e n a s p e s a d a s y l i g e r a s .
Citogentica
No existe una alteracin c l s i c a o r e p e t i d a .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
Aspectos
clnicos
1 2
L E U C E M I A
C R N I C A
ZZ
Leucemia adulta de clulas T
L o s p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a proiinfoctica g e n e r a l m e n t e p r e s e n t a n recuentos
b l s t i c o s e x t r e m a d a m e n t e e l e v a d o s y e s p l e n o m e g a l i a , p e r o c o n f r e c u e n c i a no aden o p a t a s significativas.
Morfologa
c l udl e
a st rso
nlh. a b i t u a l m e n t e g r a n d e s y t i e n e n u n n c l e o caracterstico c o n forma Las
d e flor
bo
Tratamiento
N o existe un t r a t a m i e n t o e s t n d a r . El t r a t a m i e n t o s e realiza c o n nuclesidos
c o m o f r m a c o s n i c o s , t a l e s c o m o la f l u d a r a b i n a y c l a d r i b i n a , o c o n quimioterapia
c o m b i n a d a : C H O P , q u e i n c l u y e c i c l o f o s f a m i d a (750 m g / m a d m i n i s t r a d a intravenos a el d a 1), d o x o r r u b i c l n a ( 5 0 m g / m a d m i n i s t r a d a i n t r a v e n o s a el d a 1), vincristina
(2 m g i n t r a v e n o s a el d a 1) y p r e d n i s o n a ( 1 0 0 m g a d m i n i s t r a d a p o r v a oral los das
1 a 5) a intervalos d e 3 s e m a n a s .
L a l e u c e m i a p r o i i n f o c t i c a d e c l u l a s T r e p r e s e n t a el 2 0 % d e t o d o s los casos
y t i e n d e a ser m s a g r e s i v a q u e la v a r i e d a d d e c l u l a s B. L a s c l u l a s expresan
los a n t g e n o s C D 3 y C D 4 ( a l g u n a s v e c e s C D 8 ) c o n r e o r d e n a m i e n t o del gen de
r e c e p t o r /; de la c l u l a T . L a i n v e r s i n del c r o m o s o m a 14 s e o b s e r v a c o n frecuencia.
Ei t r a t a m i e n t o c o n p e n t o s t a t i n a p u e d e ser efectivo.
2
Macrogiobulinemia de Waldenstrm
(vase Captulo 13)
Morfologa
Estas c l u l a s t i e n e n l o s a n t g e n o s C D 3 y C D 4 tpicos d e l o s linfocitos T c o l a b o r a dores, p e r o f u n c i o n a n c o m o i n d u c t o r e s d e las clulas T s u p r e s o r a s . S i e m p r e expres a n C D 2 5 y t i e n e n r e o r d e n a m i e n t o d e l receptor 1 d e la c l u l a T.
Aspectos
clnicos
Puede observarse u n a variedad de enfermedad: d e s d e u n a leucemia o linfoma

insidiosa d e b a j o g r a d o h a s t a u n a e n f e r m e d a d m u y a g r e s i v a c o n altos r e c u e n t o s d e
leucocitos, infiltracin c u t n e a , h i p e r c a l c e m i a y l e s i o n e s s e a s lticas. E s t a e n f e r m e dad s e e n c u e n t r a f r e c u e n t e m e n t e e n el s u r d e J a p n y e n e l Caribe, p e r o p u e d e
ocurrir e n e l s u r e s t e d e E s t a d o s U n i d o s y E u r o p a .
Etiologa
L o s linfocitos B d e la m a c r o g i o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r m s o n m s grandes y
m s p l a s m a c t o i d e s m o r f o l g i c a m e n t e q u e las clulas d e la L L C . U n n c l e o situado
e x c n t r i c a m e n t e c o n a b u n d a n t e c i t o p l a s m a positivo p a r a el c i d o p e r i d i c o de Schii
( P A S ) y un retculo e n d o p l s m i c o b i e n d e s a r r o l l a d o c a r a c t e r i z a n a e s t a s clulas. La
I g M tanto c i t o p l s m i c a c o m o d e superficie es f c i l m e n t e d e t e c t a b l e : s e encuentran
t p i c a m e n t e c a n t i d a d e s a u m e n t a d a s de p a r a p r o t e n a I g M e n el p l a s m a , apareciendo
c o m o pico m o n o c l o n a l e n el p a t r n d e electroforesis s r i c o d e p r o t e n a s . De forma
n o infrecuente, e s t e a u m e n t o d e p a r a p r o t e n a IgM p u e d e c a u s a r u n s n d r o m e *
h i p e r v i s c o s i d a d q u e s e c a r a c t e r i z a por signos y s n t o m a s d e d i s m i n u c i n de vascul a r i z a c i n del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) . La m d u l a s e a e n la macroglobullne-!
m i a d e W a l d e n s t r m e s g e n e r a l m e n t e hipercelular y c o n t i e n e u n n m e r o aumentase j
d e linfocitos g r a n d e s p l a s m a c i t o i d e s y clulas p l a s m t i c a s .
Aspectos
Inmunofenotipo
clnicos
El pico de i n c i d e n c i a d e e s t e t r a s t o r n o ocurre d u r a n t e la s e x t a y s p t i m a dcadas*

y la e n f e r m e d a d t p i c a m e n t e p r o g r e s a l e n t a m e n t e y r e c u e r d a al l i n f o m a malignos!:
a l g u n o s a s p e c t o s , d e b i d o a l a s a d e n o p a t a s p r o m i n e n t e s y hepatoesplenomega^
q u e p u e d e n estar p r e s e n t e s . C o n t r a r i o al m i e l o m a m l t i p l e , s o n infrecuentes laslf|
s i o n e s s e a s lticas y el f r a c a s o r e n a l . El m a r e o , p e s a d e z d e c a b e z a , disminucin*^
la a g u d e z a v i s u a l c o n e n g r o s a m i e n t o d e las v e n a s r e t i n i a n a s y la disminucin
a g u d e z a auditiva s e e x p e r i m e n t a n a v e c e s por los p a c i e n t e s y s o n parte del s i n * ;
m e de h i p e r v i s c o s i d a d . S e o b s e r v a n e n o c a s i o n e s m a n i f e s t a c i o n e s de sangraf|
d e b i d a s a a l t e r a c i o n e s d e los f a c t o r e s de la c o a g u l a c i n , c a u s a d o s por los a * |
niveles p l a s m t i c o s d e I g M .
Tratamiento
El tratamiento c o n c l o r a m b u c i l o u otros f r m a c o s a l q u i l a n t e s p u e d e ser efe*
T a m b i n s o n e f i c a c e s la f l u d a r a b i n a y la cladribina.
El virus
causa
d e e s1t ad eela
n f el er u
mceedmaida. h u m a n a d e c l u l a s T ( H T L V - 1 ) , u n retrovirus AFIN, e s la
Tratamiento
De f o r m a tpica
CHOP
Leucemia linfoctica granular grande

Morfologa
La clula c a r a c t e r s t i c a e s u n linfocito g r a n u l a r g r a n d e .
Inmunofenotipo
El i n m u n o f e n o t i p o m s f r e c u e n t e e s C D 3 , C D 8 , C D 1 6 , C D 5 6 y C D 5 7 . A p r o x i m a damente e l 2 0 % d e los p a c i e n t e s n o e x p r e s a n el C D 3 ( r e c e p t o r de la c l u l a T ) y
tienen el i n m u n o f e n o t i p o c l s i c o d e u n a c l u l a natural kilier C D 1 6 , C D 5 6 y C D 5 7 .
Aspectos
clnicos
La p r e s e n t a c i n c l s i c a e s la d e u n l i n f o m a i n d o l e n t e c o n n e u t r o p e n i a s e v e r a . La
neutropenia s e c r e e e s s e c u n d a r i a a a n t i c u e r p o s a n t i g r a n u l o c t l c o s o c i t o t o x i c i d a d
celular directa d e p r e c u r s o r e s m i e l o i d e s . L o s p a c i e n t e s t p i c a m e n t e t i e n e n u n recuento de leucocitos m o d e r a d a m e n t e e l e v a d o . Infiltracin t u m o r a l (pero n o r e e m p l a zamiento) d e la m d u l a s e a y e s p l e n o m e g a l i a m o d e r a d a s i n a d e n o p a t a s o leslocutneas.
MAZZA
H E M A T O L O G A
Tratamiento
El tratamiento con quimioterapia ha sido a m p l i a m e n t e ineficaz, a u n q u e algunos
p a c i e n t e s han respondido a metotrexato y otros a p r e d n i s o n a . S e ha comunicado
a u m e n t o de neutrfilos tras el tratamiento c o n c i c l o s p o h n a o factor estimulante de
c o l o n i a s granulocticas.
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C A P T U
I J o s e p h U. M a z z a
L O
L E U C E M I A
C R N I C A
Leucemia mieioide crnica

1
La l e u c e m i a mieloide c r n i c a ( L M C ) es una e n f e r m e d a d m i e i o p r o l i f e r a t i v a caracterizada por u n a proliferacin d e c l u l a s m i e l o i d e s sin p r d i d a d e su c a p a c i d a d p a r a

diferenciarse. Los estudios c i t o g e n t i c o s y de i s o e n z i m a s h a n p r o p o r c i o n a d o la evidencia de que ste es un t r a s t o r n o c l o n a l de la clula m a d r e h e m a t o p o y t l c a que
nace de una nica clula. C l n i c a m e n t e existe una fase c r n i c a estable de la enferm e d a d d u r a n t e la cual los p a c i e n t e s e s t n asintomticos y no m u e s t r a n e v i d e n c i a de
un proceso l e u c m i c o en c u r s o . T r a s un perodo variable e n fase c r n i c a estable,
prcticamente todos los p a c i e n t e s e v o l u c i o n a n hacia u n a f a s e a g u d a o b l s t i c a que
es g e n e r a l m e n t e refractaria a la q u i m i o t e r a p i a estndar y fallecen c o m o c o n s e c u e n cia directa d e s u l e u c e m i a . R e c i e n t e m e n t e , debido a las a l t e r a c i o n e s c i t o g e n t i c a s
peculiares a s o c i a d a s c o n la L M C , los intentos p a r a inducir r e m i s i o n e s c o m p l e t a s
duraderas m e d i a n t e la e r r a d i c a c i n del clon leucmico h a n c o n d u c i d o a un mejor
conocimiento de la n a t u r a l e z a p r o l i f e r a t i v a clonal de esta e n f e r m e d a d y h a n proporcionado f o r m a s de m o n i t o r i z a r los e f e c t o s del tratamiento.
Etiologa
Radiacin
Los factores q u e p u e d e n t e n e r i m p l i c a c i o n e s etiolgicas directas no s o n e v i d e n tes en la m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n L M C ; sin e m b a r g o , la incidencia a u m e n t a d a
de este trastorno en ciertos g r u p o s de p e r s o n a s q u e se h a n e x p u e s t o a c a n t i d a d e s
excesivas de radiacin i o n i z a n t e p a r e c e ser un factor de g r a n i m p o r t a n c i a . L a s personas e x p u e s t a s a altos niveles de r a d i a c i n en H i r o s h i m a y N a g a s a k i e n el m o m e n to y despus de las e x p l o s i o n e s d e b o m b a a t m i c a en 1945 h a n m o s t r a d o u n a incid e n c i a a u m e n t a d a de L M C y o t r o s t r a s t o r n o s h e m a t o l g i c o s .
Sustancias
qumicas
frmacos
La exposicin a ciertos s o l v e n t e s o r g n i c o s , tales c o m o b e n c e n o , se h a n a s o c i a do c o n L M C y otros p r o c e s o s m a l i g n o s h e m a t o l g i c o s . Las p r u e b a s q u e a s o c i a n a la

L M C c o n otros factores, c o m o f r m a c o s y q u m i c o s o r g n i c o s , p a r e c e n s e r n u m e r o sas, pero la m a y o r a d e los e s t u d i o s i n d i c a n q u e el desarrollo d e l e u c e m i a p o r e x p o sicin a tales agentes p r o v o c a l e u c e m i a a g u d a m s que L M C .
Heredabi/idad
No existe evidencia c o n v i n c e n t e d e q u e la L M C s e a u n a e n f e r m e d a d h e r e d i t a r i a
y los nios nacidos de m a d r e s a f e c t a d a s no estn a f e c t a d o s .
2 chlorodeoxyadenosine: long-term f o l l o w - u p o f t h e N o r t h w e s t e r n U n i v e r s i t y experience. B l o o d 1996;3S:1954.

L e u c e m i a linfoctica granular
grande
L a m " T Loughran T P Jr. Current c o n c e p t s : l a r g e g r a n u l a r l y m p h o c v t e l e u k e m i a .
B l o o d R e v 1999:13:230-240
L o u g h r a n T P Jr. Large granular l y m p h o c y t i c l e u k e m i a : a n o v e r v i e w . H o s p P r a c t
1998:133.
L e u c e m i a proiinfoctica
'
S h v i d e l L . Shtalrid M. Bassous L . et a l . B - c e l l p r o l y m p h o c y t i c l e u k e m i a : a s u r v e y o
35 patients emphasizing heterogeneity, p r o g n o s t i c f a c t o r s a n d e v i d e n c e f o r a group
i t h an indolent course, Leuk L y m p h o m a 1 9 9 9 ; 3 3 : 1 6 9 - 1 7 9 .
wit
Epidemiologa
La l e u c e m i a mieloide c r n i c a s u p o n e a p r o x i m a d a m e n t e el 2 0 % de t o d o s los c a sos de leucemia en los p a s e s o c c i d e n t a l e s ; su incidencia en E s t a d o s U n i d o s es de
1,4 por 100.000. La t a s a d e m u e r t e p o r a o es a p r o x i m a d a m e n t e 1 p o r 1 0 0 . 0 0 0
personas. El pico de i n c i d e n c i a o c u r r e d u r a n t e la cuarta y q u i n t a d c a d a s d e la v i d a ,
con una incidencia l i g e r a m e n t e s u p e r i o r en h o m b r e s . Los a s p e c t o s clnicos y el curso de la L M C parecen ser i d n t i c o s en a m b o s s e x o s , p e r o h a y cierta e v i d e n c i a q u e
indicara mejor s u p e r v i v e n c i a e n m u j e r e s q u e en h o m b r e s .
M A Z Z A
Aspectos clnicos
G e n e r a l m e n t e los s i g n o s y sntomas d e L M C s e d e s a r r o l l a n i n s i d i o s a m e n t e y
c o n f r e c u e n c i a son v a g o s y no especficos. Al contrario de la l e u c e m i a linfoctica
c r n i c a , e s infrecuente realizar el d i a g n s t i c o d e L M C en un p a c i e n t e asintomtico.
C u a n d o tales situaciones o c u r r e n , g e n e r a l m e n t e es slo c u e s t i n d e s e m a n a s o
m e s e s a n t e s de que s e a n detectables m a n i f e s t a c i o n e s f r a n c a s d e la enfermedad.
La debilidad generalizada, malestar, p r d i d a de p e s o y d i s m i n u c i n d e tolerancia al
ejercicio s o n sntomas p r e c o c e s c o m u n e s del p r o c e s o p a t o l g i c o . La p e s a d e z en ei
c u a d r a n t e superoizquierdo y la molestia con s a c i e d a d p r e c o z s o n s n t o m a s frecuent e s a s o c i a d o s c o n un b a z o a g r a n d a d o y se v u e l v e n m s s i n t o m t i c o s c o n f o r m e la
e n f e r m e d a d progresa. Las manifestaciones de s a n g r a d o c a u s a d a s p o r alteraciones
cuantitativas y cualitativas d e plaquetas se o b s e r v a n o c a s i o n a l m e n t e (es decir, pet e q u i a s , p r p u r a y s a n g r a d o por m e m b r a n a s m u c o s a s ) . S n t o m a s d e hipermetabollsmo, tales c o m o calor, piel h m e d a y fiebre, no s o n s n t o m a s p r e c o c e s infrecuentes de L M C y g e n e r a l m e n t e v a n paralelos a la s e v e r i d a d de la e n f e r m e d a d medida
por el grado de la a n e m i a , leucocitosis y e s p l e n o m e g a l i a .
Curso clnico
La leucemia mieloide c r n i c a se c a r a c t e r i z a c l n i c a m e n t e por u n a fase crnica
e s t a b l e prolongada, que g e n e r a l m e n t e p r e c e d e a una fase a c e l e r a d a y, finalmente,
a u n a transformacin blstica (crisis blstica). El t i e m p o de la t r a n s f o r m a c i n blstic a no es predecible en un p a c i e n t e individual y p u e d e ocurrir de 1 a 5 a o s posteriores al diagnstico inicial. G e n e r a l m e n t e , sin e m b a r g o , la fase c r n i c a estable dura
de 3 a 5 a o s . Los f a c t o r e s q u e se h a n a s o c i a d o c o n una fase c r n i c a estable ms
c o r t a o u n curso m s a c e l e r a d o s o n los s i g u i e n t e s :
1.
2.
3.
4.
5.
Pacientes de m a y o r e d a d (> 60 a o s ) .
Sexo m a s c u l i n o .
A n e m i a persistente.
Trombocitopenia o trombocitosis.
A u m e n t o del n m e r o de basfilos y de blastos circulantes o c l u l a s inmaduras excesivas e n s a n g r e perifrica.
E n la p r e s e n t a c i n i n i c i a l las m a n i f e s t a c i o n e s de la L M C g e n e r a l m e n t e respond e n p r e c o z m e n t e al t r a t a m i e n t o y se c o n t r o l a n fcilmente m e d i a n t e a j u s t e s apropiad o s en las dosis del t r a t a m i e n t o m i e i o s u p r e s o r . La p r o g r e s i n a f a s e acelerada

p u e d e ocurrir de f o r m a g r a d u a l o b r u s c a y g e n e r a l m e n t e se a c o m p a a d e una constelacin de cambios clnicos y h e m a t o l g i c o s ; sin e m b a r g o , p u e d e p r o d u c i r s e la fase
a c e l e r a d a sin t r a n s f o r m a c i n blstica.
1.
2.
3.
4.
5.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
G e n e r a l m e n t e se p r o d u c e a n e m i a .
T r o m b o c i t o p e n i a o en a l g u n o s c a s o s existe t r o m b o c i t o s i s .
La leucocitosis se a c o m p a a d e un a u m e n t o en el g r a d o d e i n m a d u r e z en el
recuento diferencial. T a m b i n p u e d e existir basofilia. El c u a d r o hematolgic o puede h a c e r s e m s caracterstico de u n a l e u c e m i a s u b a g u d a .
La duracin d e la f a s e a c e l e r a d a p u e d e ser bastante v a r i a b l e .
L a refractarledad al t r a t a m i e n t o g e n e r a l m e n t e a c o m p a a a la progresin 8
fase acelerada.
La c r i s i s b l s t i c a o c u r r e c u a n d o existe una t r a n s f o r m a c i n a u n a leucemia agud a . La fase blstica p u e d e o c u r r i r e n c u e s t i n de s e m a n a s y ser m i e l o i d e o linfoide
U n a v e z ocurre esta f a s e d e L M C , s o b r e v i e n e n las n u m e r o s a s c o m p l i c a c i o n e s habit u a l m e n t e o b s e r v a d a s e n o t r a s l e u c e m i a s a g u d a s , pero ciertos a s p e c t o s peculiares
d e la fase blstica de la L M C m e r e c e n ser resaltados:
1.
2.
L E U C E M I A
C R N I C A
La t a s a d e r e m i s i n c o m p l e t a e n p a c i e n t e s c o n L M C en f a s e a g u d a o crisis
blstica es s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o r q u e en otras l e u c e m i a s a g u d a s no linfoctlcas (< 1 0 % ) y la d u r a c i n d e la r e m i s i n c o m p l e t a es c o n s i d e r a b l e m e n t e
m s corta ( < 3 m e s e s ) .
A p r o x i m a d a m e n t e del 2 0 % al 3 0 % de los p a c i e n t e s que d e s a r r o l l a n la fase
a g u d a blstica d e la e n f e r m e d a d tienen u n a t r a n s f o r m a c i n linfoide, q u e
p u e d e c o n f i r m a r s e m e d i a n t e la utilizacin d e t i n c i o n e s h i s t o q u m i c a s especiales y estudios de m a r c a d o r e s i n m u n o l g i c o s ( i n m u n o f e n o t i p a j e ) . G e n e r a l m e n t e los linfocitos s o n clulas pre-B y s o n p o s i t i v o s p a r a la transferasa
d e o x i n u c l e o t i d i l t r a n s f e r a s a (TdT) y p a r a el a n t g e n o c o m n d e la l e u c e m i a
linfoctica a g u d a ( C A L L A ) ( C D 1 0 ) .
+
3.
La mayora de los pacientes que se transforman d e s d e la fase acelerada de su

enfermedad a la fase blstica se vuelven c a d a vez m s refractarios al tratamiento y fallecen c o m o consecuencia de la leucemia a g u d a ; sin e m b a r g o , un nmero
significativo de pacientes fallece c o m o resultado directo de las complicaciones
(es decir, infeccin y hemorragia) asociadas con la poliquimioterapia intensiva.
Citogentica
Cromosoma
Filadelfia
Se ha d e m o s t r a d o q u e existe un a m p l i o e s p e c t r o de a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s
en las e n f e r m e d a d e s mieloproliferativas; c o n la l l e g a d a d e una n u e v a t c n i c a d e
bandeo han sido m s f c i l m e n t e d e m o s t r a b l e s r e o r d e n a m i e n t o s c r o m o s m i c o s
complejos, roturas y d e l e c i o n e s . La alteracin m s c o n s t a n t e que se h a c o n v e r t i d o
en la seal d e la L M C es el c r o m o s o m a Filadelfia ( P h ) , q u e se d e t e c t a e n m s del
9 0 % de p a c i e n t e s c o n L M C . El c r o m o s o m a Filadelfia e s t presente d u r a n t e la f a s e
blstica de la e n f e r m e d a d y a lo largo d e todo el c u r s o d e la L M C .
El c r o m o s o m a Ph consiste en una translocacn recproca de material c r o m o s m i c o
entre los c r o m o s o m a s 9 y 22 (t[9;22j). Esta alteracin c r o m o s m i c a parece ser exclusiva de la L M C , pero se ha encontrado en algunos casos de leucemia linfoctica aguda
(LLA) y raramente en otras enfermedades mieloproliferativas (por ejemplo, policitemia
rubra vera [ P R V ] ) . Otras translocaciones complejas p u e d e n ocurrir en aproximadamente 5 % de los casos de L M C . El c r o m o s o m a Ph p u e d e detectarse en cualquier estadio de la enfermedad y persiste a lo largo de la fase crnica estable, c u a n d o el paciente
est asintomtico y la mdula sea y la sangre perifrica p a r e c e n normales. C o n f o r m e
ei paciente entra en la fase acelerada o blstica de la e n f e r m e d a d , el c r o m o s o m a Ph
persiste, pero se observan frecuentemente otras alteraciones cromosmicas e incluyen
tnsomia 9, 19, o 2 1 , isocromosoma 17, doble Ph o la delecin del c r o m o s o m a Y.
Cromosoma
Filadelfia
negativo
Un p e q u e o p o r c e n t a j e de los p a c i e n t e s c o n L M C s o n P h - n e g a t i v o s y s i g u e n un
curso clnico q u e difiere s i g n i f i c a t i v a m e n t e de s u s c o n t r a p a r t i d a s P h - p o s i t i v o s . Los
pacientes P h - n e g a t i v o s r e s p o n d e n m e n o s f a v o r a b l e m e n t e al tratamiento y la e v o l u cin a una f a s e a c e l e r a d a o f a s e blstica de L M C o c u r r e m s r p i d a m e n t e , p r o d u ciendo una s u p e r v i v e n c i a m s corta.
Hallazgos
citotxicos
Los h a l l a z g o s citotxicos en la L M C s u g e r i r a n q u e s t a es una e n f e r m e d a d clonal, es decir, q u e se origina de una n i c a clula c o n u n a alteracin c r o m o s m i c a

adquirida. L o s h a l l a z g o s d e m a r c a d o r e s del f e n o t i p o d e linfocitos y c r o m o s o m a P h
positivo en clulas linfoides en L M C s u g i e r e n q u e la c l u l a madre p l u r i p o t e n c i a l ha
sostenido la t r a n s f o r m a c i n m a l i g n a .
C A P T U L O
El protooncogn
Estudios de laboratorio
perifrica
La clave de la LMC es un incremento de m o d e r a d o a m a r c a d o e n el recuento de

leucocitos. La leucocitosis puede variar d e s d e 50 a 3 0 0 x 1 0 p o r microlitro. Puede
estar presente alguna clula blstica en el frotis perifrico, p e r o no s e encuentra un
nmero significativo en el m o m e n t o de! d i a g n s t i c o . Estn p r e s e n t e s los precursores granulocticos, siendo los polis y b a n d a s las f o r m a s p r e d o m i n a n t e s en el recuento diferencial. No existe hiato leucmico.
El recuento plaquetario puede estar d i s m i n u i d o en la p r i m e r a f a s e de la LMC.
pero con ms frecuencia es normal o l i g e r a m e n t e a u m e n t a d o y en a l g u n o s casos
puede estar significativamente a u m e n t a d o (> 5 0 0 . 0 0 0 / m ) . C a s i s i e m p r e est presente una anemia leve a m o d e r a d a al d i a g n s t i c o y suele ser n o r m o c r m i c a normoctica. No es aparente generalmente la e v i d e n c i a de hemolisis y el r e c u e n t o reticulocitario suele ser normal. Frecuentemente es e v i d e n t e al d i a g n s t i c o un incremento
leve en el porcentaje de basfilos y eosinfilos en el r e c u e n t o diferencial; esto
aumenta con frecuencia conforme p r o g r e s a la e n f e r m e d a d .
3
Mdula
sea
La mdula sea es caractersticamente hipercelular, c o n m a r c a d a proliferacin

de todos los elementos granulocticos. Los m e g a c a r i o c i t o s s o n f r e c u e n t e m e n t e prominentes y se hallan aumentados en las e x t e n s i o n e s del a s p i r a d o de m d u l a ; el
nmero aumentado de eosinfilos y basfilos s o n t a m b i n a s p e c t o s caractersticos
de la LMC. No es infrecuente una leve fibrosis d e la m d u l a , q u e se a p r e c i a mejor en
los cortes de la biopsia de mdula s e a y est p r e s e n t e en a p r o x i m a d a m e n t e del
1 0 % al 15% de los pacientes al diagnstico.
Otras
alteraciones
de
L E U C E M I A
C R N I C A
Tratamiento
c-abl
Este protooncogn se sita en un p u n t o d e rotura especfico e n e! c r o m o s o m a 9

(C9), denominado regln de agrupamlento
del punto de rotura ( B C R , de sus siglas
en ingls); se translooa al brazo largo (q) del c r o m o s o m a 2 2 ( C 2 2 ) p a r a formar el
cromosoma Ph. Esta translocacin de material g e n t i c o p r o d u c e un gen de fusin
anormal (BCR/aW) que codifica para un p r o d u c t o gnico a n o r m a l , la oncoprotena
BCR/aW(210 kDa), que tiene actividad de p r o t e n a e s p e c f i c a de tirosina. Este producto puede jugar un papel principal en la e x p a n s i n del c l o n a l t e r a d o de clula
madre y en la patognesis de la L M C . No se c o n o c e t o d a v a , sin e m b a r g o , qu papel
puede jugar este gen de fusin anormal e n los s u c e s o s de i n i c i a c i n del proceso
mieloproliferativo caracterstico de las p r i m e r a s etapas de la L M C y e n la frecuente
progresin de la fase estable de L M C h a c i a u n a l e u c e m i a a g u d a .
Sangre
12
laboratorio
Una fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) baja es un hallazgo de laboratorio peculiar

de la LMC y ayuda al diagnstico diferencial de la leucocitosis respecto a otras enfermedades mieloproliferativas. Aunque los niveles de FAL aumentan una v e z los pacientes
entran en la fase crnica estable de la enfermedad con tratamiento, es un hallazgo
constantemente fiable en el momento del diagnstico y estudio inicial. La hiperurcemia
se encuentra habitualmente al diagnstico y refleja un aumento del recambio celular.
Una protena transportadora de B12 srica e l e v a d a ( p r e d o m i n a n t e m e n t e TC-I),
que se sintetiza por los granulocitos, est i n v a r i a b l e m e n t e p r e s e n t e e n el m o m e n t o
del rastreo inicial. El nivel parece c o r r e l a c i o n a r s e bien c o n el g r a d o de leucocitosis.
El tratamiento de la L M C s e ha v u e l t o m s controvertido en los l t i m o s t i e m p o s

con la a v a l a n c h a de la b i o t e r a p i a . A c t u a l m e n t e tres f r m a c o s s o n c a p a c e s d e inducir
y mantener u n a fase c r n i c a e s t a b l e d e la e n f e r m e d a d : b u s u l f n , h i d r o x i u r e a e interern-o (IFN-y).
Una vez establecido el d i a g n s t i c o e instaurado el t r a t a m i e n t o m i e i o s u p r e s o r , los
pacientes d e b e r a n s e g u i r s e e s t r e c h a m e n t e con recuentos s a n g u n e o s y exploraciones frecuentes p a r a m o n i t o r i z a r la eficacia de! t r a t a m i e n t o . Los d o s f r m a c o s
mielosupresores m s h a b i t u a l m e n t e utilizados en el t r a t a m i e n t o de la L M C s o n b u sulfn (Mylern) e h i d r o x i u r e a ( H y d r e a ) . Slo recientemente el IFN-cz h a e n t r a d o en
v o g a y se ha d e m o s t r a d o s e r un a g e n t e teraputico eficaz en la L M C .
El b u s u l f n , un f r m a c o a l q u i l a n t e , a dosis de 6 a 8 m g por da v a o r a l , g e n e r a l mente r e d u c e el recuento d e l e u c o c i t o s y disminuye el t a m a o del b a z o en 4 a 6
s e m a n a s . Este f r m a c o se t o l e r a b i e n g e n e r a l m e n t e por los p a c i e n t e s y n o s e asocia
con ningn efecto s e c u n d a r i o e n el m o m e n t o de su ingestin. La dosis d e b u s u l f n
debera disminuirse un 5 0 % c u a n d o el recuento de leucocitos d e s c i e n d e u n 5 0 % del
nivel pretratamiento. El b u s u l f n d e b e r a s u s p e n d e r s e t e m p o r a l m e n t e c u a n d o el recuento de leucocitos s e a p r o x i m a al lmite superior del r a n g o normal o e s m e n o r de
15.000 por microlitro. Es i m p o r t a n t e a j u s t a r y establecer el t r a t a m i e n t o d e m a n t e n i miento para c a d a p a c i e n t e . F r e c u e n t e m e n t e el busulfn intermitente p u e d e bastar
para m a n t e n e r a los p a c i e n t e s e n la f a s e crnica estable de la e n f e r m e d a d . El busulfn a dosis bajas t a m b i n p u e d e utilizarse c o m o tratamiento de m a n t e n i m i e n t o ; c o n
frecuencia d o s i s de slo 2 a 4 m g s e m a n a l m e n t e m a n t i e n e n un recuento leucocitario
n o r m a l . D e b i d o a las p o t e n t e s p r o p i e d a d e s m i e l o s u p r e s o r a s del b u s u l f n , la pancitopenia y la hipoplasia m e d u l a r s o n los e f e c t o s a d v e r s o s m s f r e c u e n t e s a s o c i a d o s
con su utilizacin. C o m o el r e s t o d e los f r m a c o s alquilantes, el b u s u l f n s e ha asociado c o n mielodisplasia y l e u c e m i a a g u d a mieloide inducidas cuando s e administran
durante un perodo largo. Por t a n t o , s o n obligados y no d e b e n ser i n f r a e s t i m a d o s los
recuentos sanguneos f r e c u e n t e s mientras los pacientes reciben t r a t a m i e n t o . Otros
efectos adversos a s o c i a d o s c o n el tratamiento a largo plazo con b u s u l f n incluyen
hiperpigmentacin y f i b r o s i s p u l m o n a r .
La h i d r o x i u r e a , un i n h i b i d o r de la sntesis de deoxinucletidos, se utiliza de manera similar al b u s u l f n , es i g u a l m e n t e eficaz en reducir los r e c u e n t o s de leucocitos
y plaquetas y mejora la h e m o g l o b i n a en la L M C . Varios estudios h a n d e m o s t r a d o
una ventaja en la s u p e r v i v e n c i a p a r a los pacientes tratados c o n h i d r o x i u r e a c o m p a rados c o n b u s u l f n . Es g e n e r a l m e n t e suficiente una dosis inicial de h i d r o x i u r e a de
1.000 a 1.500 mg diarios o 3 0 m g p o r k i l o g r a m o de peso corporal diarios a d m i n i s t r a da por va oral, para m e j o r a r los p a r m e t r o s hematolgicos en 2 a 6 s e m a n a s . C o m o
con b u s u l f n , se r e c o m i e n d a la m o n o t o r i z a c i n frecuente c u i d a d o s a d e l o s r e c u e n tos h e m t i c o s (cada 2 s e m a n a s ) h a s t a q u e haya una c a d a significativa en el recuento de leucocitos, en c u y o m o m e n t o la dosis puede d i s m i n u i r s e o s u s p e n d e r s e .
Pueden realizarse ajustes e n el m o m e n t o apropiado en la d o s i s de h i d r o x i u r e a c o n forme la e n f e r m e d a d s e c o n t r o l a y c u a n d o el recuento de leucocitos se a p r o x i m a a la
normalidad. La hipoplasia de m d u l a s e a y los efectos adversos o b s e r v a d o s c o n el
tratamiento a largo plazo c o n b u s u l f n no se observan generalmente c o n hidroxiurea.
A u n q u e existe cierta e v i d e n c i a e n la literatura que sugiere que la d u r a c i n de la
fase crnica estable de la L M C es m a y o r c u a n d o los e n f e r m o s se t r a t a n c o n hidroxiurea que c o n busulfn, n o e x i s t e n s e r i e s randomizadas g r a n d e s a c t u a l m e n t e disponibles e n la literatura q u e c o m p a r e n estos dos f r m a c o s . La h i d r o x i u r e a se c o n s i dera m s d e s e a b l e entre los d o s f r m a c o s debido a la posible i n d u c c i n d e
s e g u n d o s t u m o r e s c o n la u t i l i z a c i n p r o l o n g a d a de a g e n t e s alquilantes. E s t a complicacin, sin e m b a r g o , es de p o c a significacin clnica en la L M C , debido a la relativamente corta e s p e r a n z a de v i d a d e los pacientes con esta e n f e r m e d a d .
El i n t e r f e r o n o, u n a c i t o q u i n a e x i s t e n t e de forma natural, c o n p r o p i e d a d e s antivirales y antiproliferativas, s e h a i n t r o d u c i d o c o m o una n u e v a y p r o m e t e d o r a a l t e r n a d -
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
La radioterapia s o b r e el b a z o tiene un papel l i m i t a d o e n el t r a t a m i e n t o d e la L M C .

Se ha utilizado c o m o m e d i o efectivo de c o n s e g u i r u n a regresin r p i d a de un b a z o
s i n t o m t i c o a g r a n d a d o y p a r a controlar la p r o g r e s i n d e la e n f e r m e d a d e n la fase
crnica e s t a b l e . La radioterapia, sin e m b a r g o , no es m s eficaz que el b u s u l f n o la
hidroxiurea e n c o n s e g u i r la regresin de la e s p l e n o m e g a l i a en la L M C .
Esplenectoma
En la L M C en fase c r n i c a una e s p l e n e c t o m a p u e d e mejorar la t o l e r a n c i a para la
q u i m i o t e r a p i a d u r a n t e las e t a p a s m s tardas de la e n f e r m e d a d , pero es claro que la
e s p l e n e c t o m a no c a m b i a la i n c i d e n c i a de la t r a n s f o r m a c i n blstica o a s u p e r v i v e n cia global de los p a c i e n t e s c o n L M C . La e s p l e n e c t o m a p u e d e ser til e n el paciente
con h i p e r e s p l e n i s m o refractario.
intensiva
Leucoafresis
C u a n d o la l e u c o c i t o s i s es e x t r e m a (> 3 0 0 x 1 0 m i c r o l i t r o s ) es u n m e d i o e f e c t i vo de d i s m i n u i r el r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s y m e j o r a r el f l u j o s a n g u n e o . L o s s n t o m a s del s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) . c o m o r e s u l t a d o de la l e u c o s t a s i s g e n e r a l m e n t e m e j o r a n r p i d a m e n t e t r a s la p r i m e r a a f r e s i s . Se r e c o m i e n d a a f r e s i s
d o s v e c e s a la s e m a n a p a r a d i s m i n u i r el r e c u e n t o d e l e u c o c i t o s m i e n t r a s s e e s t
a d m i n i s t r a n d o el t r a t a m i e n t o m i e i o s u p r e s o r . E s t a f o r m a de t r a t a m i e n t o es c a r a y
t e m p o r a l e n s u e f i c a c i a y d e b e r a no u t i l i z a r s e c o m o m e d i o de t r a t a m i e n t o a largo
plazo.
3
gnica
Trasplante
En los ltimos aos se han realizado a b o r d a j e s de utilizacin de s e c u e n c i a s de

nucletidos, molculas antisentido d i s e a d a s i n d i v i d u a l m e n t e c o n t r a los genes
BCR/aft/y MYB para interferir con los g e n e s Importantes r e s p o n s a b l e s de la sintes,
de los productos gnicos necesarios para la L M C . Esto h a c o n s e g u i d o un xito limitado hasta ahora y el trabajo c o n t i n a en este r e a .
Inhibidores
de a transduccin
de
seal
El Inhibidor de transduccin de seal ST1-571 h a a p a r e c i d o c o m o un P ?

tante efectivo de una nueva clase de f r m a c o s utilizados e n el t r a t a m i e n t o de
r e
s e i
C R N I C A
Radioterapia
En la LMC en fase estable la quimioterapia intensiva h a d e m o s t r a d o ser efectiva

en reducir significativamente el porcentaje de metafases c r o m o s o m a Ph-positivas
en la mdula sea. En algunos estudios estos pacientes han m o s t r a d o m e j o r supervivencia comparada con pacientes que no han mostrado r e s p u e s t a citogentica similar a la quimioterapia. Es difcil decir si estos e s q u e m a s de t r a t a m i e n t o intensivo
alteran el curso de la enfermedad o m e r a m e n t e seleccionan p a c i e n t e s de alto y bajo
riesgo de acuerdo a su respuesta citogentica. A pesar de e s t o s p r o m e t e d o r e s resultados de unas pocas instituciones que utilizan p r o g r a m a s de q u i m i o t e r a p i a intensiva, ninguno ha sido curativo ni ha mejorado de f o r m a s u s t a n c i a l la supervivencia
global. Con aumento de toxicidad y mayor coste con t i e m p o d e h o s p i t a l i z a c i n mas
largo, parece existir poca justificacin para la quimioterapia i n t e n s i v a e n pacientes
con LMC en la fase crnica. .
Terapia
- L E U C E M I A
LMC. Este c o m p u e s t o se h a p r o b a d o c a p a z de inducir t a n t o remisiones h e m a t o l g i cas c o m o c i t o g e n t i c a s en p a c i e n t e s con L M C . Estos f r m a c o s a c t a n selectivamente en el p r o d u c t o del gen de f u s i n BCR/a67, u n a p r o t e n a intracelular c o n elevada a c t i v i d a d t i r o s i n a q u i n a s a n e c e s a r i a p a r a la c a p a c i d a d t r a n s f o r m a d o r a del gen
BCR/at/y la proliferacin del clon l e u c m i c o .
En un e n s a y o clnico p u b l i c a d o r e c i e n t e m e n t e u t i l i z a n d o STI-571 las respuestas
h e m a t o l g i c a s c o m p l e t a s se o b t u v i e r o n en m s del 9 0 % de los p a c i e n t e s tratados
en las t r e s p r i m e r a s s e m a n a s de t r a t a m i e n t o . Las r e s p u e s t a s citogenticas se han
a l c a n z a d o e n el 4 5 % de p a c i e n t e s , c o n una r e s p u e s t a c i t o g e n t i c a c o m p l e t a en el
1 0 % de ellos, c o n f i r m a d a m e d i a n t e anlisis m o l e c u l a r .
v a a la quimioterapia para el tratamiento conservador de la L M C , N u m e r o s o s estudios recientes han demostrado el potencial del IFN-a para inducir r e m i s i o n e s hematolgicas y citogenticas.
Se ha acumulado evidencia a travs de ensayos clnicos q u e s u g i e r e q u e , comp a r a d o con hidroxiurea o busulfn, el IFN-a puede aumentar la e s p e r a n z a de vida,
c o n una tasa de supervivencia a 5 aos del 5 0 % al 5 9 % , c o m p a r a d o c o n el 2 9 % al
4 4 % en aquellos tratados con hidroxiurea o busulfn.
Debido al sndrome parecido a la gripe crnica asociado y ai alto c o s t e , algunos
mdicos son reticentes a la utilizacin de! IFN-a para tratar la L M C . F r e c u e n t e m e n t e
el tratamiento debe suspenderse debido a estos p r o b l e m a s .
El IFN-* debe administrarse por va parenteral ( s u b c u t n e a m e n t e ) de f o r m a regular, pero la dosis y frecuencia de administracin oscilan d e s d e 3 a 1 5 m U por da,
dependiendo de la tolerancia o efectos adversos producidos. A u n q u e el I F N - a se ha
demostrado que tiene propiedades antiproliferativas potentes, s u m o d o de a c c i o n e n
la LMC no se ha dilucidado con claridad. El IFN-a no es un t r a t a m i e n t o eficaz para
los pacientes en etapa acelerada y fase blstica de la L M C .
Las respuestas al IFN-a en pacientes con L M C parece ser m s l a r g a que con
quimioterapia convencional. Los pacientes con una respuesta c i t o g e n t i c a significat i v a (disminucin del clon celular Ph-positivo) parecen tener u n a d u r a c i n de la respuesta y una supervivencia ms largas. Recientes estudios s u g i e r e n q u e el IFN-a en
combinacin con otros agentes quimioterpicos, tales c o m o c i t a r a b i n a o hidroxiurea, pueden aadir ms beneficio en la supervivencia en p a c i e n t e s c o n L M C , pero
c o n aumento en la toxicidad.
Quimioterapia
I 2
de mdula
sea
(TMO)
(vase
Captulo
19)
El n i c o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o de la L M C h a s t a a h o r a d e m o s t r a d o es la q u i m i o t e rapia a altas dosis m s irradiacin c o r p o r a l total, s e g u i d o de rescate c o n t r a s p l a n t e

a l o g n i c o de m d u l a s e a ( T M O ) c o n m d u l a de un h e r m a n o con a n t g e n o l e u c o c i tario h u m a n o (HLA) idntico. El T M O a l o g n i c o se h a utilizado p r i n c i p a l m e n t e en
pacientes en la fase c r n i c a e s t a b l e . Su uso en la e n f e r m e d a d en f a s e a c e l e r a d a y
blstica se h a e n c o n t r a d o q u e tiene m u c h o m e n o s x i t o .
.
Los e s q u e m a s de a c o n d i c i o n a m i e n t o utilizados e n el T M O han sido c a p a c e s de
erradicar c o m p l e t a m e n t e el clon celular m a l i g n o , lo q u e e s evidente por la a u s e n c i a
del c r o m o s o m a Ph t r a s el injerto m e d u l a r , un logro q u e no se c o n s i g u e de f o r m a
constante c o n la q u i m i o t e r a p i a m i e l o s u p r e s o r a e s t n d a r .
AZZA
En el momento actual el T M O alognico d e b e c o n s i d e r a r s e el t r a t a m i e n t o de

eleccin para pacientes jvenes ( < 4 5 aos de e d a d ) c o n L M C en f a s e c r n i c a que
tienen un donante hermano HLA idntico. Los e s t u d i o s recientes de s e g u i m i e n t o de
este grupo de pacientes mostraron ms del 6 0 % de s u p e r v i v e n c i a libre de enfermedad a 3 aos.
Las tasas de mortalidad y morbilidad en p a c i e n t e s c o n T M O se m a n t i e n e n altas
y las causas principales de muerte se atribuyen a n e u m o n a i n t e r s t i c i a l , infeccin,
leucemia recurrente y e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d . D e b i d o al c u r s o clnico
largo, indolente, libre de s n t o m a s que m u c h o s p a c i e n t e s son c a p a c e s de alcanzar
con la quimioterapia oral sencilla a m b u l a t o r i a , e s difcil d e t e r m i n a r q u pacientes
deberan someterse a trasplante y c u n d o d e b e r a r e a l i z a r s e el p r o c e d i m i e n t o .
Trasplante
autlogo
de mdula
sea
Este procedimiento se ha hecho c a d a v e z m s popular en s u utilizacin para

tratar a una serie de tumores hematolgicos, i n c l u y e n d o L M C . El T M O autlogo
tiene ventajas obvias y claras sobre el T M O a l o g n i c o (vase C a p t u l o 19). Se aplica
a un nmero mayor de pacientes por dos r a z o n e s : no requiere un d o n a n t e HLAcompatble y se tolera mejor por pacientes m a y o r e s q u e de o t r a m a n e r a se excluiran de la consideracin de someterse a un T M O a l o g n i c o . La t o x i c i d a d y coste
globales del procedimiento son c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e s q u e c o n el T M O alognico. El T M O autlogo no se asocia con t o x i c i d a d por e n f e r m e d a d injerto contra
husped, una complicacin principal frecuente del T M O a l o g n i c o .
La eficacia del T M O a u t l o g o en la L M C se h a d o c u m e n t a d o en un anlisis
reciente de ms de 200 T M O a u t l o g o s r e a l i z a d o s en o c h o c e n t r o s a lo largo del
mundo. Los resultados m o s t r a r o n q u e el T M O a u t l o g o p r o p o r c i o n a r a u n a supervivencia prolongada en pacientes en f a s e c r n i c a o a c e l e r a d a c o m p a r a d o con el
tratamiento convencional. En un anlisis m u l t i c n t r i c o de 2 0 0 p a c i e n t e s , la probabilidad de supervivencia de aquellos en f a s e c r n i c a a 6 a o s e s m a y o r del 50%.
Estos datos sugieren que el t r a t a m i e n t o c o n T M O a u t l o g o p a r a la L M C puede
proporcionar supervivencia p r o l o n g a d a q u e s u p e r a la a s o c i a d a al t r a t a m i e n t o convencional.
Se necesitan ms estudios para d e t e r m i n a r el m o m e n t o p t i m o para realizar el
trasplante en pacientes que estn en fase c r n i c a e s t a b l e , si la recogida de clulas
madre perifricas tiene ventajas sobre la m d u l a s e a , y si el p u r g a j e ex vivo o el
tratamiento de las clulas m a d r e antes de la reinfusin es b e n e f i c i o s o o mejora los
resultados de este procedimiento.
Mdula
de donante
compatible
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
no
emparentado
Para los pacientes que se c o n s i d e r a n b u e n o s c a n d i d a t o s p a r a un T M O alognico, pero no tienen un h e r m a n o d o n a n t e H L A c o m p a t i b l e p u e d e Identificarse un donante HLA compatible no e m p a r e n t a d o a t r a v s del P r o g r a m a de Registro Nacional
de Donantes de Mdula ( N M D R , d e las siglas en ingls). O t r o s registros en otros
pases han establecido una red m u n d i a l , p e r m i t i e n d o una m a y o r posibilidad de encontrar una pareja paciente-donante. Este p r o c e d i m i e n t o m u e s t r a supervivencia similar a la del grupo de d o n a n t e h e r m a n o c o m p a t i b l e e n nios y adultos j v e n e s , pero
la experiencia es limitada y la toxicidad a s o c i a d a c o n este p r o g r a m a ha sido el impedimento principal para esta o p c i n .
El aniisis reciente de un g r u p o g r a n d e d e p a c i e n t e s q u e r e c i b i e r o n un trasplante de mdula de d o n a n t e no e m p a r e n t a d o a t r a v s del p r o g r a m a N M D R mostr
que los efectos beneficiosos c o m b i n a d o s de v a r i a b l e s p r o n o s t i c a s f a v o r a b l e s criticas (edad < 3 5 aos, t r a s p l a n t e en el p r i m e r a o d e f a s e c r n i c a e s t a b l e de la
1 2
L E U C E M I A
C R N I C A
e n f e r m e d a d ) o f r e c i e r o n u n a t a s a d e s u p e r v i v e n c i a libre de e n f e r m e d a d a 5 a o s
del 6 4 % .
Fase
blstica
El tratamiento de la f a s e blstica d e la L M C d e j a m u c h o q u e desear y h a s t a ahora

no existen f r m a c o s o c o m b i n a c i n d e ellos c a p a c e s de mejorar la m a l a t a s a de
remisin c o m p l e t a y la c o r t a d u r a c i n d e la supervivencia. El s u b g r u p o de p a c i e n t e s
que d e s a r r o l l a n la crisis blstica linfoide, sin e m b a r g o , ha m o s t r a d o t a s a s d e respuesta m u c h o m e j o r e s (> 5 0 % ) y m a y o r s u p e r v i v e n c i a c o n p r o g r a m a s d e t r a t a m i e n to de i n d u c c i n e s t n d a r de L L A u t i l i z a n d o vincristina, p r e d n i s o n a y d o x o r r u b i c i n a .
As es i m p o r t a n t e identificar e s t e s u b g r u p o de pacientes en crisis blstica q u e tienen
una t r a n s f o r m a c i n linfoide m e d i a n t e e s t u d i o s histoqumicos y con m a r c a d o r e s inmunolgicos.
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1
M i e l o m a
y
m l t i p l e
g a m m a p a t a s
m o n o c l o n a l e s
r e l a c i o n a d a s
Robert A. Kyle
C a d a p r o t e n a m o n o c l o n a l (proten a M, p a r a p r o t e n a ) c o n s t a de d o s c a d e n a s
pesadas polipeptdica s d e igual clas e y s u b c l a s e y d o s c a d e n a s ligeras polipeptdi cas del m i s m o tipo. Las diferente s protena s m o n o c l o n a l e s se d e s i g n a n por letras
maysculas , q u e c o r r e s p o n d e n a la c l a s e d e s u s c a d e n a s p e s a d a s , las c u a l e s se
designan por letras griegas : y e n la i n m u n o g l o b u l i n a G ( I g G ) , a en IgA, fi en I g M , en
IgD y en IgE. S u s s u b c l a s e s s o n : l g G 1 , l g G 2 , l g G 3 e l g G 4 o lgA1 e l g A 2 , y sus
tipos de c a d e n a s ligeras s o n k a p p a (k) y l a m b d a (A). U n a proten a m o n o c l o n a l se
caracteriza po r un pico estrech o ( c o m o la a g u j a d e u n a iglesia) (Fig. 13-1) o una
banda l o c a l i z a d a en la electroforesi s y m e d i a n t e un a b a n d a localizad a e n la i n m u n o fijacin. El d i a g n s t i c o diferencia l d e las g a m m a p a t a s m o n o c l o n a l e s s e m u e s t r a en
la T a b l a 1 3 - 1 . L a distribuci n d e los p a c i e n t e s c o n g a m m a p a t a s m o n o c l o n a l e s observadas en la Clnica M a y o en 199 9 se m u e s t r a e n la F i g u r a 13-2 .
Al contrari o d e un a p r o t e n a m o n o c l o n a l , u n a p r o t e n a policlona l c o n s t a d e un a o
ms c l a s e s d e c a d e n a s p e s a d a s y a m b o s tipos de c a d e n a s ligeras. U n a proten a
policlonal se c a r a c t e r i z a po r un pico o b a n d a a n c h o , g e n e r a l m e n t e d e m o v i l i d a d y en
la electroforesi s (Fig. 13-3) y por la a u s e n c i a d e u n a b a n d a localizad a c o n antisuer o
apropiado e n la i n m u n o f i j a c i n . El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e las g a m m a p a t a s policlonales s e m u e s t r a en la T a b l a 13-2 . Es i m p o r t a n t e diferencia r los i n c r e m e n t o s
monoclonale s d e los p o l l c l o n a l e s en las i n m u n o g l o b u l i n a s , y a qu e los p r i m e r o s se
asocian c o n u n p r o c e s o n e o p l s i c o o p o t e n c i a l m e n t e n e o p l s i c o , m i e n t r a s los segundos se a s o c i a n c o n p r o c e s o s reactivo s o i n f l a m a t o r i o s .
Las p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s s e h a n c o n s i d e r a d o d u r a n t e m u c h o t i e m p o c o m o
protenas a n o r m a l e s , p e r o estudio s realizado s en los l t i m o s aos indica n q u e slo
son c a n t i d a d e s e x c e s i v a s d e i n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s . L a s protena s m o n o c l o n a les son a n t i c u e r p o s i n d i v i d u a l e s y son p r o d u c t o s de un n i c o clo n d e clula s p l a s m ticas. A u n q u e a l g u n a s p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s r e p r e s e n t e n a n t i c u e r p o s c o n o c i d o s ,
la mayor a n o lo s o n . El c o n c e p t o un a c l u l a - u n a i n m u n o g l o b u l i n a se s o s t i e n e por el
hecho de q u e casi t o d a s las clula s p l a s m t i c a s i n d i v i d u a l e s c o n t i e n e n c a d e n a s
ligeras k o /., p e r o no a m b a s .
Reconocimiento de protenas monoclonale s

El anlisi s d e l s u e r o o d e la o r i n a en b u s c a d e p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s requiere
un mtod o de rastre o fiable y rpid o y u n a t c n i c a e s p e c f i c a p a r a identifica r la clase
de c a d e n a p e s a d a y el tipo de c a d e n a ligera d e la p r o t e n a . La electroforesi s en gel
C A P T U L O
alb
I 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
M O N O C L O N A L E S
y
Fig. 13-2. Diagnstico de las gammapatas monoclonales en la Clnica Mayo, 1999. GMSI, gammapata monoclonal de significado incierto; MMQ, mieloma mltiple quiescente.
E
Fig. 13-1. A. Patrn monoclonal de protenas sricas trazado mediante densitmetro tras electroforesis en gel de agarosa: pico alto, de base estrecha de movilidad y. B. Patrn monoclonal de
electroforesis del suero en gel de agarosa (nodo en la izquierda): banda localizada densa, representando una protena monoclonal de movilidad y. (De Kyle RA, Katzmann JA. Immunochemical
characterization of immunoglobulins. En: Rose NR, Conway de Macario E, Folds JD et al., ecis.
Manual of clinical laboratory mmunology, 5. ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1997:156-176, con permiso.)
a
Tabla 13-1. Diagnstico diferencial de las gammapatas monoclonales

I.
Gammapatas monoclonales malignas

A. Mieloma mltiple (IgG, IgA, IgD, IgE y cadenas ligeras libres)
1. Mieloma mltiple franco
2. Mieloma mltiple quiescente
3. Leucemia de clulas plasmticas
4. Mieloma no secretor
5. Mieloma osteosclertico (sndrome POEMS)
B. Plasmocitoma
1. Plasmocitoma solitario del hueso
2. Plasmocitoma extramedular
C. Enfermedades linfoproliferativas malignas
1. Macroglobulinemia (primaria) de Waldenstrom
2. Linfoma maligno
D. Enfermedades de las cadenas pesadas (ECP)
1.
ECP-y
2.
ECP-O
3. ECP-t
Amiloidosis
1. Primaria
2. Con mieloma (ta amiloidosis secundaria, localizada y familiar no tiene protena
monoclonal)
Gammapatas monoclonales de significado incierto
A. Benigna (IgG, IgA, IgD, IgM y raramente de cadenas ligeras libres)
B. Gammapatas biclonales
C. Proteinuria idioptica de Bence Jones
de a g a r o s a se r e c o m i e n d a p a r a el r a s t r e o . Tras el rastreo c o n gel d e a g a r o s a d e b e ra utilizarse la i n m u n o f i j a c i n p a r a c o n f i r m a r la p r e s e n c i a d e u n a p r o t e n a m o n o c l o nal y d e t e r m i n a r su clase d e c a d e n a p e s a d a y el tipo d e c a d e n a ligera.

Electroforesis
La electroforesis en s u e r o d e p r o t e n a s debera realizarse en t o d o s los p a c i e n t e s
en los q u e s e c o n o c e o s o s p e c h a m i e l o m a mltiple, m a c r o g l o b u l i n e m i a o a m i l o i d o sis. La electroforesis t a m b i n e s t i n d i c a d a en cualquier p a c i e n t e c o n d e b i l i d a d o
fatiga no e x p l i c a d a s , a n e m i a , e l e v a c i n d e la velocidad de s e d i m e n t a c i n eritrocitaria, dolor de espalda, o s t e o p o r o s i s , lesiones osteolticas o fracturas, d e f i c i e n c i a d e
i n m u n o g l o b u l i n a , h i p e r c a l c e m i a , p r o t e i n u r i a de B e n c e J o n e s , i n s u f i c i e n c i a renal o
E.
II.
lg, inmunoglobulina; POEMS. polineuropata, visceromegaiia. endocrinopata, protena M, cambios cutneos.

De Kyle RA. Classification and diagnosis of monoclonal gammopathies. En: Rose NR, Friedman H, Fahey JL, e
Manual of clinical laboratory mmunology,
3 rd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1 =
152-167. con permiso.
Pig. 13-3. A. Patrn policlonal del trazado densitomtrico en gel de agarosa: pico de base ancha de
movilidad y. B. Patrn policlonal de electroforesis en gel de agarosa (nodo en el gel). La banda a la
derecha es ancha y se extiende a lo largo de toda el rea y. (De Kyle RA, Katzmann JA. Immunochemical characterization of immunoglobulins. En: Rose NR, Conway de Macario E, Folds JD et al, eds.
'anual of clinical laboratory mmunology, 5. ed. Washington, DC: American Society for Microbiology
1997: 156-176, con permiso).
a
2*8
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
Tabla 13-2. Diagnstico diferencial de las gammapatas policlonales

Enfermedad heptica crnica, especialmente hepatitis crnica activa
Enfermedades del tejida conectivo (autoinmune)
Infecciones crnicas
Enfermedades linfoprolferativas
Personas normales
infecciones recurrentes. Debido a que la presencia de una b a n d a o a g u j a localizada
es altamente sugestiva de amiloidosis primaria, la electroforesis e n s u e r o de protenas tambin debera realizarse en adultos c o n neuropata p e r i f r i c a no explicada,
sndrome del tnel del carpo, fracaso cardaco congestivo r e f r a c t a r i o , s n d r o m e nefrtico, hipotensin ortosttica o m a l a b s o r c i n .
Los constituyentes de los principales c o m p o n e n t e s del p a t r n electrofortico srico estn listados en la T a b l a 13-3. Un pico g r a n d e en el r e a g l o b u l i n a -j2. puede
representar complejos h e m o g l o b i n a - h a p t o g l o b i n a libres r e s u l t a n t e s de hemolisis.
Grandes cantidades de translerrina en pacientes con a n e m i a p o r d e f i c i e n c i a de hierro pueden producir un pico en la regin i. El fibringeno se o b s e r v a c o m o una
banda discreta entre los picos 3 y y . La m u e s t r a debera e x a m i n a r s e en busca de
cogulos: si no hay ninguno, d e b e r a aadirse t r o m b i n a a la m u e s t r a . Si no se encuentra evidencia de fibringeno, est indicada la i n m u n o f i j a c i n , p o r q u e la banda
//-; puede representar una p e q u e a protena m o n o c l o n a l . La h l p o g a m m a g l o b u l i n e mia (< 0,7 g/dl) se observa en c a s i el 1 0 % de los pacientes c o n m i e l o m a mltiple y en
aproximadamente un cuarto de los pacientes c o n amiloidosis s i s t m i c a primaria.
Tambin puede ser congnita, a s o c i a d a c o n s n d r o m e nefrtico, l e u c e m i a linfoctica
crnica, linfoma, enteropata pierdeprotenas o m a i n u t c i n , o c a u s a d a por tratamiento corticoideo.
Puede existir una protena m o n o c l o n a l incluso c u a n d o la c o n c e n t r a c i n total ds
protenas sricas, picos de g l o b u l i n a s fl y y y las i n m u n o g l o b u l i n a s cuantitativas
sean todas ellas normales. El gel de a g a r o s a d e b e e x a m i n a r s e visualmente,_ya que
el trazado densitomtrico p u e d e no detectar u n a protena m o n o c l o n a l p e q u e a . Una
protena monoclonal p e q u e a t a m b i n p u e d e q u e d a r oculta e n t r e los componentes
fl o y. Una cadena ligera m o n o c l o n a l ( p r o t e i n e m i a de B e n c e J o n e s ) s e o b s e r v a raramente en el gel de agarosa. U n a b a n d a localizada se o b s e r v a a v e c e s e n la enfermedad de cadenas p e s a d a s ti, p e r o n u n c a en la e n f e r m e d a d d e c a d e n a s pesadas a.
En la enfermedad de c a d e n a s p e s a d a s y s e o b s e r v a c o n f r e c u e n c i a u n a b a n d a ancha ms que una banda l o c a l i z a d a , r e c o r t a d a en la electroforesis. U n a protena monoclonal puede aparecer c o m o u n a b a n d a m s bien a n c h a y c o n f u n d i r s e con un
aumento policlonal de i n m u n o g l o b u l i n a s . De a h q u e la i n m u n o f i j a c i n es necesaria
para identificar una protena m o n o c l o n a l .
VI
L
Ig G k a p p a
Fig. 13-4- La inmunofijacin del suero con antisueros frente a inmunoglobulina G (IgG), IgA, IgM,
y ;. muestra una banda localizada de antisuero IgG y re, indicando una protena monoclonal IgG K
(Sebia 4 IF). Electroforesis srica de protenas (ESP) arriba.
K
Un t r a z a d o d e n s i t o m t r i c o del p a t r n electrofortico s r i c o de p r o t e n a s es preferible p a r a s e g u i r el t a m a o de una protena m o n o c l o n a l . L a cuantificacin de i n m u n o g l o b u l i n a s m e d i a n t e n e f e l o m e t r a de tasa t a m b i n es satisfactoria, p e r o el valor

de n e f e l o m e t r a para la IgM y o c a s i o n a l m e n t e p a r a la I g G o IgA es m u c h o m a y o r que
el valor o b t e n i d o c o n un t r a z a d o por d e n s i t m e t r o de electroforesis srica d e protenas. C o n s e c u e n t e m e n t e , b i e n la electroforesis o la n e f e l o m e t r a d e b e n utilizarse a
todo lo largo de la e v o l u c i n de la e n f e r m e d a d del p a c i e n t e , m s que a l t e r n a n d o las
tcnicas.
Tabla 13-3. Constituyentes de los principales componentes del patrn srico electrofortico
+ (nodo)
Albmina
Albmina
Globulina c<,
/.,-antitripsina
a,-lipoprotena
-^,-gliooprotena
acida
(orosomucoide)
Globulina
->: -macroglobulina
2 -lpoprotena
Haptoglobina
Ceruloplasmina
Eritropoyetina
2
- (ctodo)
Globulina y
Globulina
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
/(,-lipoprotena
Transferrina
Plasmingeno
Complemento
Hemopexina
B i c l o n a l (Ig G L + M K )
3- 13-5. La inmunofijacin del suero con antisueros frente a inmunoglobulina G (IgG), IgA, IgM,
c y muestra una banda IgG discreta con una banda /. similar y una banda IgM discreta con una
banda k similar, Indicando una gammapata biclonal consistente en protenas monoclonales IgG /.
(IgGL) e IgM k (MK) (Sebia 4 IF). ESP, electroforesis srica de protenas (ESP) arriba.
F
Las inmunoglobulinas p u e d e n m i g r a r d e s d e el r e a g a m m a l e n t a h a s t a el r e a g l o b u l i n a -x
De Kyle RA. Greipp PR. I m m u n o g l o b u l i n s a n d l a b o r a t o r y r e c o g n i t i o n of m o n o c l o n a l p r o t e i n s . E n :
|
'
CanellosGP, Kyle RA, et al., e d s . Neoplastic
diseases
of the blood. N u e v a Y o r k : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 198b459, con permiso.
T
'
MAZZA
H E M A T O L O G A
CAPTULO
Inmunofijacin
rn
L 1
s l 0
n r n u n
a r ;c
c
d 0 e
&
h c l Q6Sc*U
" ^ " P ^ j j P Q f i j a c i n tambin es til en el reconocimiento d e un g a m m a p a t a biclou f ' o 13-5)'

por nefelometra se ha utilizado e n la detecri I tipo de cadena ligera de grandes g a m m a p a t a s m o n o c l o n a l e s , pero las procion
^
|
|
pequeas tienen una relacin normal y no s e identifican. Este
^ j
recomienda; la inmunofijacin es necesaria.
a
L
a r e l a c
a e
n o c
en
Cuantificacin
o n a
Mieloma mltiple
e s
de
El m i e l o m a mltiple ( m i e l o m a d e clulas plasmticas, m i e l o m a t o s i s o e n f e r m e dad d e K a h l e r ) s e c a r a c t e r i z a p o r u n a proliferacin n e o p l s i c a d e u n n i c o c l o n d e

clulas p l a s m t i c a s c o m p r o m e t i d a s e n la produccin d e u n a protena m o n o c l o n a l
(IgG/o, IgG/., IgA/c, IgA/.. IgD/c, IgD/., IgE/c, I g E / , /clibre y /.libre). El m i e l o m a m l t i p l e
supone a l r e d e d o r del 1 % d e t o d a s las e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s y l i g e r a m e n t e m s
del 1 0 % d e los t u m o r e s m a l i g n o s h e m a t o l g i c o s . La incidencia es a p r o x i m a d a m e n t e
de 4 p o r 1 0 0 . 0 0 0 p e r s o n a s al a o . L a c a u s a del m i e l o m a m l t i p l e es d e s c o n o c i d a .
La radiacin, la e x p o s i c i n a t x i c o s i n d u s t r i a l e s o d e agricultura o e l e m e n t o s g e n t i cos p u e d e n t e n e r un papel e n a l g u n o s c a s o s .
inmunoglobulinas
nefelometra de tasa es el mtodo preferido para cuantificacin d e inmunoglot as porque no se afecta por el peso molecular del antgeno. El g r a d o d e turbidez
ri cido por la interaccin antgeno-anticuerpo se m i d e en la regin c a s i ultravioleediante nefelometra. La nefelometra mide IgM 7 S , p o l m e r o s d e IgA o agrega'
, | _ Q j e forma adecuada, a diferencia de la inmunodifusin radial, q u e no est
mandada. La cuantificacin de inmunoglobulinas es m s til q u e la nmunofijactn para la demostracin de hipogammaglobulinemia.
P
Y G A M M A P A T A S
0 D t e n i c l a
t e i n a
M L T I P L E
La nmunofijacin d e b e r a realizarse e n la orina de p a c i e n t e s c o n g a m m a p a t a

monoclonal d e significado i n c i e r t o ( G M S I ) q u e tienen u n a p r o t e n a m o n o c l o n a l e n
suero m a y o r d e 1,5 g p o r decilitro. T a m b i n debera realizarse e n p a c i e n t e s q u e
tienen m i e l o m a , amiloidosis o p l a s m o c i t o m a conocido o s o s p e c h a d o , i n c l u s o si e l
resultado d e la prueba d e l sulfosaliclico e s n o r m a l , y en los q u e n o t i e n e n p i c o d e
globulina d e m o s t r a d o en la e l e c t r o f o r e s i s d e orina. La p r u e b a t a m b i n d e b e r a realizarse en la orina d e c u a l q u i e r a d u l t o m a y o r de 40 aos e n el q u e s e d e s a r r o l l a u n
sndrome nefrtico de c a u s a n o c o n o c i d a . L a mayora d e los pacientes c o n u n s n drome nefrtico y c a d e n a l i g e r a m o n o c l o n a l e n la orina t i e n e n amiloidosis p r i m a r i a
sistmica ( g e n e r a l m e n t e X) o e n f e r m e d a d d e depsito d e c a d e n a s ligeras ( g e n e r a l mente ic) ( F i g . 13-6).
S U
M I E L O M A
Inmunofijacin
'nmunofijacin debera realizarse en todos los c a s o s en los q u e s e encuentra

H nda localizada o un pico recortado en la electroforesis o e n los q u e s e sospeuna Da
^ macroglobulinemia, amiloidosis o u n trastorno relacionado. Un patrn
'unofjacn de una protena monoclonal se muestra en la Figura 13-4. Todos

de inm
^ ^ cadena ligera libre monoclonal deberan escrutarse c o n inmuno' f ^ n Ouchterlony en busca de protenas monoclonales IgD o I g E .
''
o f i j a c i n puede detectar una p e q u e a protena m o n o c l o n a l e n : a) ami. primaria sospechada; b) aparente p l a s m o c i t o m a solitario o plasmocitoma
loidosi ^ |
j mjeioma o macroglobulinemia tratados c u a n d o la b a n d a localizada
extrarn^
'
\ electroforesis, o d) en presencia de un a u m e n t o policlonal de
h
1 3
Aspectos
Anlisis de orina de protenas monoclonales
El m i e l o m a mltiple tiene u n pico d e i n c i d e n c i a en la s p t i m a d c a d a d e la v i d a .

Slo e l 2 % d e los pacientes t i e n e m e n o s d e 4 0 a o s . El d o l o r s e o , e s p e c i a l m e n t e
en la e s p a l d a o e n el p e c h o , e s t p r e s e n t e e n ms d e dos tercios d e los p a c i e n t e s al
diagnstico. El dolor se a g r a v a g e n e r a l m e n t e por el m o v i m i e n t o . La d e b i l i d a d y fatiga son f r e c u e n t e s y c o n f r e c u e n c i a se a s o c i a n con a n e m i a .
La insuficiencia renal o c u r r e e n a l r e d e d o r de la mitad d e los p a c i e n t e s . E s t o c o n
frecuencia s e d e b e al rion d e m i e l o m a , e n el que los t b u l o s distales y c o l e c t o r e s
se v a n o b s t r u y e n d o por c i l i n d r o s l a m i n a d o s g r a n d e s , que c o n s t a n p r i n c i p a l m e n t e de
protena d e B e n c e J o n e s . L a h i p e c a l c e m i a t a m b i n e s u n a c a u s a f r e c u e n t e y evitable d e insuficiente renal.
ruando se estudia a los pacientes c o n g a m m a p a t a s , el anlisis d e orina es

| g| cido sulfosaliclico es superior a las tiras p a r a la d e t e c c i n d e protenas
dnales, ya que stas no reconocen c o n f r e c u e n c i a l a p r o t e n a d e B e n c e Jo p eba de calor no resulta valiosa p a r a la d e t e c c i n d e p r o t e n a d e Bence
'
g] reconocimiento de la proteinuria de B e n c e J o n e s d e p e n d e d e la demostrad e una cadena ligera monoclonal mediante inmunofijacin d e u n a m u e s t r a de
orina adecuadamente concentrada.
S
r n o n
clnicos
rU
n e s
n e
Electroforesis
electroforesis debera realizarse en todos los c a s o s c o n p r o t e n a srica monoI o con diagnstico o sospecha de m i e l o m a mltiple, m a c r o g l o b u l i n e m i a , a m i '
.
fermedades relacionadas. Primero s e d e b e realizar u n a r e c o g i d a de
de 24 horas para la determinacin de la c a n t i d a d total d e p r o t e n a s e x c r e t a d a s
" , ggto es importante en el seguimiento d e u n paciente q u e t i e n e u n a c a d e n a
r a monoclonal en la orina, porque la cantidad d e p r o t e n a se c o r r e l a c i o n a directate con el tamao de la carga de clulas p l a s m t i c a s . U n a p r o t e n a m o n o c l o n a l
\ orina se observa como una banda localizada densa en el g e l d e a g a r o s a o
p j homogneo, alto, estrecho en el t r a z a d o del d e n s i t m e t r o . L a c a n t i d a d
a monoclonal (protena de Bence J o n e s ) s e c a l c u l a d e s d e e! t a m a o del

en el trazado del densitmetro y el c o n t e n i d o total d e p r o t e n a s e n la orina d e 2 4
o n a
o r l
en
m B V
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c
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horas
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antisueros frente a IgG y / . Existen dos bandas i Una banda

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laboratory mmunov., a. ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1997: 156-176 con permiso )
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M A Z Z A
C A P T U L O
La afectacin neurolgica se manifiesta ms h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e dolor radicular por compresin del nervio. La compresin de la m d u l a e s p i n a l o de la cauda
equina ocurre en alrededor del 5 % de los pacientes. L a infiltracin leptomennge
por clulas del mieloma ocurre de forma infrecuente.
Los pacientes con m i e l o m a mltiple con frecuencia h a n a u m e n t a d o la susceptibilidad a infecciones bacterianas, particularmente n e u m o n a n e u m o c c i c a . La incidencia de infecciones gramnegativas y herpes zster est a u m e n t a d a en el mieloma. El sangrado puede ocurrir por trombocitopenia, a l t e r a c i o n e s cualitativas de las
plaquetas o inhibicin de factores de la coagulacin por la p r o t e n a monoclonal. La
palidez es el hallazgo fsico ms frecuente. El hgado es p a l p a b l e en alrededor dsl
20% de los pacientes y el bazo en el 5%. Los p l a s m o c i t o m a s extramedulares son
ms frecuentes en etapas tardas de la e n f e r m e d a d .
a
Aspectos
de
laboratorio
Una anemia normoctica, normocrmica est p r e s e n t e e n d o s tercios de los pacientes al diagnstico, p e r o generalmente ocurre en casi t o d o s los pacientes con
mieloma mltiple. El a u m e n t o del volumen plasmtico por el e f e c t o osmtico de la
protena monoclonal en g r a n d e s cantidades puede producir u n a d i s m i n u c i n esprea de los valores de la h e m o g l o b i n a y del hematcrito.
La electroforesis srica de protenas revela una b a n d a l o c a l i z a d a o un pico alto
recortado en el 8 0 % de los pacientes, h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a e n el 1 0 % y ninguna
anormalidad aparente en el resto. U n a protena m o n o c l o n a l s e d e t e c t a en el suero
de un 90% de los pacientes. A p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % s o n I g G , el 2 0 % IgA, el 10% |
cadenas ligeras slo ( p r o t e i n e m i a de Bence Jones) y el 1 % I g D .
^ <
La inmunofijacin d e la orina revela una protena m o n o c l o n a l en el 7 5 % de ios |
pacientes (Fig. 13-6). C a s i todos (98%) aquellos c o n m i e l o m a mltiple tienen una
protena monoclonal en el suero o la orina al diagnstico. El nivel sr ico de creatmina I
est aumentado en a l r e d e d o r de la mitad de los p a c i e n t e s y la hipercalcemia esta
presente en el 2 0 % al diagnstico.
.
I
Las radiografas c o n v e n c i o n a l e s revelan alteraciones q u e c o n s i s t e n en lesiones i
lticas penetrantes, o s t e o p o r o s i s o fracturas en alrededor del 7 5 % de los pacientes, j
Las vrtebras, el c r n e o , la caja torcica, la pelvis y el h m e r o y f m u r proxima.es I
son las localizaciones m s frecuentes de afectacin. L a s g a m m a g r a f i a s con tecne- |
cio-99m son inferiores a las radiografas convencionales e n la d e t e c c i n de lesiones j
en el mieloma. La i m a g e n por resonancia magntica o por t o m o g r a f i a computarla- da son de ayuda en pacientes c o n m i e l o m a que tienen d o l o r s e o , pero no se obsr- van alteraciones en las radiografas. La i m a g e n por r e s o n a n c i a m a g n t i c a es dema-1
siado costosa para su utilizacin habitual.
.,
, |
La sangre perifrica de pacientes con mieloma m u e s t r a u n a reduccin en BS
clulas CD4+ (linfocitos T c o o p e r a d o r e s ) y un a u m e n t o de las clulas C D 8 + (Unto.,
tos T supresores). La d e m o s t r a c i n del idiotipo de la p r o t e n a m o n o c l o n a l y t p j ^ j
duccin de la protena m o n o c l o n a l del paciente por los linfocitos d e sangre pemenc |
indican que estas c l u l a s son parte del clon maligno.
;
Diagnstico
diferencial
El dolor seo, la a n e m i a y la insuficiencia renal c o n s t i t u y e n una trada que *

fuertemente sugestiva d e m i e l o m a mltiple. El d i a g n s t i c o d e p e n d e d e la o ' U
cin de un nmero a u m e n t a d o d e clulas plasmticas en la m d u l a s e a . L a
,i
cacin de una i n m u n o g l o b u l i n a m o n o c l o n a l en las clulas p l a s m t i c a s mediante nica" de i n m u n o p e r o x i d a s a o p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e s til p a r a d i f e r e n c i a ^ ;
mieloma mltiple d e p l a s m o c i t o s i s reactiva y tambin p a r a r e c o n o c e r las celuia
i
mieloma que tienen a p a r i e n c i a m o r f o l g i c a inusual.
e
l 0 e
1 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
Los c r i t e r i o s m n i m o s p a r a e l d i a g n s t i c o d e m i e l o m a m l t i p l e incluyen la
presencia d e al m e n o s el 1 0 % d e las c l u l a s p l a s m t i c a s a n o r m a l e s e n l a m d u l a
sea o u n a p r u e b a h i s t o l g i c a de p l a s m o c i t o m a e x t r a m e d u l a r , los a s p e c t o s clnicos habituales de m i e l o m a m l t i p l e , y al m e n o s u n a de las s i g u i e n t e s a l t e r a c i o n e s :
una protena m o n o c l o n a l en el s u e r o ( g e n e r a l m e n t e > 3 g / d l ) , u n a p r o t e n a m o n o clonal en la o r i n a o l e s i o n e s o s t e o l t i c a s . Las e n f e r m e d a d e s del tejido c o n e c t i v o ,
ias infecciones c r n i c a s , el c a r c i n o m a m e t a s t s i c o , l i n f o m a y l e u c e m i a p u e d e n s i mular a l g u n a s d e las c a r a c t e r s t i c a s d e m i e l o m a y d e b e r a n excluirse en el d i a g nstico d i f e r e n c i a l , a m e n o s q u e o t r o s a s p e c t o s h a g a n el d i a g n s t i c o de m i e l o m a
mltiple c l a r o .
G a m m a p a t a m o n o c l o n a l d e s i g n i f i c a d o i n c i e r t o ( G M S I ) . Los pacientes con
mieloma mltiple d e b e n d i f e r e n c i a r s e de aquellos c o n G M S I (o g a m m a p a t a m o n o clonal b e n i g n a ) . Esta ltima p a t o l o g a se caracteriza por u n o s niveles de protena
monoclonal m e n o r e s de 3 g/dl e n el s u e r o , m e n o s del 1 0 % d e las clulas plasmticas en la m d u l a s e a , sin a n e m i a o lesiones s e a s osteolticas, a l b m i n a srica
normal, sin o p e q u e a s c a n t i d a d e s de protena m o n o c l o n a l e n la orina y sin e v i d e n cia de p r o g r e s i n . Los p a c i e n t e s c o n G M S I d e b e r a n s e g u i r s e i n d e f i n i d a m e n t e y no
administrarles t r a t a m i e n t o .
M i e l o m a m l t i p l e q u i e s c e n t e ( M M Q ) . No todos los p a c i e n t e s que c u m p l e n ios
criterios para el diagnstico d e m i e l o m a mltiple d e b e r a n tratarse. A q u e l l o s con
MMC t a m p o c o d e b e r a n recibir t r a t a m i e n t o . Al contrario d e los q u e tienen G M S I , los
pacientes c o n M M Q p o s e e n u n valor de protena m o n o c l o n a l m a y o r d e 3 g por decilitro en el suero o m s de 1 0 % de clulas plasmticas a t p i c a s en la m d u l a sea.
Adems los p a c i e n t e s c o n M M Q f r e c u e n t e m e n t e t i e n e n u n a p e q u e a c a n t i d a d de
protena m o n o c l o n a l en la orina y u n a reduccin de i n m u n o g l o b u l i n a s no a f e c t a d a s
en el suero. N o existen, sin e m b a r g o , a n e m i a , insuficiencia renal ni lesiones e s q u e lticas y el e s t a d o general del p a c i e n t e se mantiene e s t a b l e . L o s pacientes no d e b e ran tratarse a m e n o s q u e las a l t e r a c i o n e s de laboratorio p r o g r e s e n o s e a p a r e z c a n
sntomas de m i e l o m a .
Un n d i c e d e m a r e a j e d e c l u l a s p l a s m t i c a s ( I M C P ) e n el que se utiliza un
anticuerpo m o n o c l o n a l frente a la 5 - b r o m o - 2 - d e o x i r u r i d i n a e s til p a r a d i f e r e n c i a r
pacientes c o n G M S I o M M Q de a q u e l l o s c o n m i e l o m a m l t i p l e . Los p a c i e n t e s c u yas clulas p l a s m t i c a s t i e n e n un ndice de m a r e a j e alto (> o igual al 1%) s o n los
que m s p r o b a b l e m e n t e t i e n e n o p r o n t o d e s a r r o l l a r n m i e l o m a mltiple s i n t o m tico.
P r o g r e s i n d e la e n f e r m e d a d . Los p a c i e n t e s n o d e b e r a n tratarse a m e n o s
que exista p r o g r e s i n . Los m e d i o s m s fiables p a r a d i f e r e n c i a r una e v o l u c i n b e nigna de o t r a m a l i g n a es la m e d i d a s e r i a d a de la p r o t e n a m o n o c l o n a l . La electroforesis srica d e p r o t e n a s o la c u a n t i f i c a c i n de i n m u n o g l o b u l i n a s es s a t i s f a c t o r i a
para el s e g u i m i e n t o , pero es n e c e s a r i o aadir u n m t o d o a l otro. La e n f e r m e d a d
clnicamente f r a n c a se d e s a r r o l l a d u r a n t e el s e g u i m i e n t o d e la m a y o r a d e los pacientes q u e c u m p l e n los criterios p a r a e! d i a g n s t i c o de m i e l o m a mltiple. C o m o el
mieloma no es c u r a b l e y el t r a t a m i e n t o s u p o n e c o s t e y m o r b i l i d a d , el t r a t a m i e n t o
debera d e m o r a r s e hasta q u e s e d e m u e s t r a e v i d e n c i a d e p r o g r e s i n , el p a c i e n t e
se hace s i n t o m t i c o o el t r a t a m i e n t o es n e c e s a r i o p a r a p r e v e n i r c o m p l i c a c i o n e s
inminentes.
Se ha utilizado con f r e c u e n c i a un s i s t e m a c l n i c o d e e s t a d i a j e b a s a d o e n una
combinacin de hallazgos q u e se c o r r e l a c i o n a r o n c o n la m a s a celular del m i e l o m a :
E s t a d i o I. Los p a c i e n t e s c o n baja m a s a celular ( e s t a d i o I) tienen t o d a s las
siguientes caractersticas: h e m o g l o b i n a superior a 10 g por decilitro, calcio srico n o r m a l , IgG srica m e n o r d e 5 g por decilitro o IgA m e n o r de 3 g por decilitro, proteinuria de B e n c e J o n e s m e n o r de 4 g diarios y a u s e n c i a de lesiones
lticas g e n e r a l i z a d a s .
E s t a d i o II. Los p a c i e n t e s c u y a m a s a celular est e n t r e los limites especificados p a r a el estadio I y e s t a d i o III se definen c o m o e n f e r m e d a d en e s t a d i o II.
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
Estadio III. Los pacientes con aita m a s a celular (estadio III) tienen al menos
algo de lo siguiente: hemoglobina m e n o r de 8,5 g por decilitro, calcio srico
mayor de 12 mg por decilitro, IgG m a y o r d e 7 g por decilitro, IgA mayor de 5 !
por decilitro, proteinuria de Bence J o n e s m a y o r de 1 2 g diarios o lesiona
seas lticas avanzadas.
Los pacientes se subclasifican de a c u e r d o a sus valores de creatinina srica
como A (<2 mg/dl) o B ( > o igual a 2 m g / d l ) .
Pronstico
La duracin de la supervivencia de los p a c i e n t e s con m i e l o m a mltiple oscila
desde pocos meses a muchos aos; la m e d i a es 3 a o s . El ndice de mareaje de la
clula plasmtica, el nivel de /?-2-microglobulina (/J2-M), el valor de ia protena C
reactiva (PCR), la morfologa plasmablstica, la e d a d , los niveles de timidinaquinasa, la albmina srica y el receptor soluble d e la nterleuquina-6 (slL-6R) son todos
factores pronsticos univariables significativos. En el estudio realizado por el autor el
anlisis multivariable mostr que el ndice d e mareaje de la clula plasmtica, el
nivel de JJ2-M, y la morfologa plasmablstica s o n las variables pronosticas ms
importantes. La supervivencia mediana d e los p a c i e n t e s c o n un ndice de mareaje
de clula plasmtica bajo y bajo nivel de /?2-M f u e d e 6 a o s tras c o m e n z a r la quimioterapia.
Tratamiento
Aunque la mayora de los pacientes q u e c u m p l e n los criterios diagnsticos de
mieloma mltiple tienen enfermedad s i n t o m t i c a al diagnstico y requieren tratamiento, algunos estn asintomticos y no d e b e r a n ser t r a t a d o s . T o d o s los sntomas, hallazgos fsicos y datos de laboratorio d e b e n ser c o n s i d e r a d o s antes de comenzar el tratamiento. Un nivel a u m e n t a d o d e p r o t e n a m o n o c l o n a l en el suero
orina sugiere que el tratamiento ser n e c e s a r i o en el futuro p r x i m o , mientras el
tratamiento Inmediato est indicado si se d e s a r r o l l a n a n e m i a significativa, hipercalcemia, insuficiencia renal, lesiones s e a s lticas o p l a s m o c i t o m a s extramedulares.
Si existe duda sobre el comienzo del t r a t a m i e n t o , es mejor r e e v a l u a r al paciente a
los 2 o 3 meses y demorar el tratamiento h a s t a q u e sea e v i d e n t e la progresin de la
enfermedad.
El tratamiento sistmco es el abordaje inicial preferido p a r a el m i e l o m a mltiple
sintomtico franco. En la mayora d e los p a c i e n t e s los a n a l g s i c o s en combinacin
con el tratamiento sistmico pueden c o n t r o l a r el dolor. Este t r a t a m i e n t o se prefiere
ms que la utilizacin de radioterapia local p o r q u e el dolor f r e c u e n t e m e n t e ocurre en
otra localizacin y la radioterapia p u e d e r e d u c i r la r e s e r v a posterior de la mdula
sea. La radioterapia paliativa debera limitarse a p a c i e n t e s q u e t i e n e n dolor incapacitante por un proceso focal bien definido o un t u m o r localizado.
Si el paciente tiene menos de 70 a o s , el m d i c o d e b e r a discutir la posibilidad
de un trasplante de clulas madre de s a n g r e perifrica a u t l o g o c o n el paciente. Las
clulas madre hematopoyticas deberan r e c o g e r s e a n t e s de q u e el paciente se
exponga a frmacos alquilantes. La q u i m i o t e r a p i a es el t r a t a m i e n t o inicial preferido
para el mieloma mltiple sintomtico en p a c i e n t e s m a y o r e s d e 7 0 aos o en ms
jvenes en los que el trasplante no es p o s i b l e .
Las clulas madre de sangre perifrica s o n preferibles a la m d u l a s e a para e
trasplante, ya que el injerto es ms rpido y hay m e n o s c o n t a m i n a c i n d e las clulas
infundidas con clulas tumorales. El n m e r o a b s o l u t o d e c l u l a s C D 3 4 + por kilogramo de peso del receptor es el mtodo m s f i a b l e y prctico p a r a d e t e r m i n a r lo adecuado de un producto de clulas m a d r e . El t r a s p l a n t e a u t l o g o d e clulas madre
perifricas es aplicable a ms de la m i t a d d e los p a c i e n t e s con m i e l o m a mltipleDos defectos principales son: a) que la e r r a d i c a c i n del m i e l o m a del paciente no
P T U L O
1 3
M I E L O M A
M U L T I P L E
G A M M A P A T I A S
3 o S
incluso c o n g r a n d e s d o s i s d e q u i m i o t e r a p i a o irradiacin total c o r p o r a l o atrit a s , y ) las clulas m a d r e d e s a n g r e perifrica a u t l o g a s e s t n c o n t a m i n a d a s por

clulas m e l o m a t o s a s o s u s p r e c u r s o r e s . A f o r t u n a d a m e n t e la m o r t a l i d a d p o r t r a s plante autlogo es del 1 % al 2 % si los p a c i e n t e s son s e l e c c i o n a d o s a p r o p i a d a m e n t e .
La m a y o r a de los m d i c o s i n l c i a l m e n t e tratan al p a c i e n t e c o n v i n c r i s t i n a , d o x o rrubicina (Adriamicina) y d e x a m e t a s o n a ( V A D ) durante 3 a 4 m e s e s p a r a r e d u c i r el
nmero de clulas t u m o r a l e s e n la m d u l a s e a y s a n g r e perifrica. La d e x a m e t a s o na con o sin talidomida se e s t e v a l u a n d o c o m o t r a t a m i e n t o inicial. L a s c l u l a s m a dre perifricas se r e c o g e n t r a s c i c l o f o s f a m i d a a altas d o s i s y factor e s t i m u l a n t e d e
colonias granulocticas ( G - C S F ) . E n t o n c e s se puede p r o c e d e r c o n el t r a s p l a n t e ,
para el cual al paciente se le a d m i n i s t r a n altas dosis de q u i m i o t e r a p i a o i r r a d i a c i n
corporal total o a m b o s , s e g u i d o d e i n f u s i n d e las clulas m a d r e de s a n g r e p e r i f r i ca. La otra o p c i n es tratar al p a c i e n t e c o n f r m a c o s a l q u i l a n t e s tras la r e c o g i d a de
clulas m a d r e h a s t a q u e s e a l c a n z a u n a m e s e t a y e n t o n c e s se le a p l i c a o no
!FN-a2 h a s t a la r e c a d a p r e c o z . En e s e m o m e n t o se le a d m i n i s t r a m e l f a l n a a l t a s
dosis o i r r a d i a c i n c o r p o r a l t o t a l o a m b a s y s e i n f u n d e n las c l u l a s m a d r e d e s a n gre perifrica p r e v i a m e n t e r e c o g i d a s . N o h a y diferencia e n la s u p e r v i v e n c i a m e d i a
de los p a c i e n t e s q u e r e c i b e n un t r a s p l a n t e a u t l o g o d e c l u l a s m a d r e t r a s r e c u p e rarse d e la r e c o g i d a de c l u l a s m a d r e y a q u e l l a de los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n q u i mioterapia s e g u i d o de t r a s p l a n t e a u t l o g o d e clulas m a d r e en el m o m e n t o d e la
recada.
o
En un estudio r a n d o m i z a d o por el G r u p o Francs d e M i e l o m a c o m p a r a n d o q u i mioterapia a altas dosis y t r a s p l a n t e a u t l o g o de m d u l a s e a c o n p o l i q u i m i o t e r a p i a

convencional, la s u p e r v i v e n c i a libre d e p r o g r e s i n a 5 a o s ( 2 8 % frente a 1 0 % ) y la
supervivencia global ( 5 2 % f r e n t e a 1 2 % ) f a v o r e c i e r o n al g r u p o de t r a s p l a n t e . La
duracin m e d i a n a de la s u p e r v i v e n c i a f u e d e 4 2 m e s e s en el g r u p o d e q u i m i o t e r a p i a
y 57 m e s e s en el grupo t r a s p l a n t a d o .
Existe controversia a c e r c a d e la n e c e s i d a d de un t r a s p l a n t e de c l u l a s m a d r e
doble ( t n d e m ) . En un e s t u d i o r a n d o m i z a d o no hubo d i f e r e n c i a en la s u p e r v i v e n c i a
global o libre d e progresin e n t r e los t r a s p l a n t e s de clulas m a d r e d o b l e o n i c o en
evaluacin a 2 a o s . En u n a e v a l u a c i n posterior los p a c i e n t e s con un v a l o r d e i2microglobulina bajo al d i a g n s t i c o p a r e c a n tener m e j o r e s r e s u l t a d o s c o n el t r a s plante d o b l e .
El e s q u e m a preparatorio p a r a el t r a s p l a n t e autlogo d e c l u l a s m a d r e d e b e m e jorarse, p o r q u e es p r o b a b l e m e n t e la f u e n t e d e recada en la m a y o r a d e los p a c i e n tes. L a m a y o r a d e los m d i c o s utilizan a h o r a melfaln (200 m g / m ) c o m o e s q u e m a
de p r e p a r a c i n ms que m e l f a l n m s irradiacin corporal t o t a l , p o r q u e no h a y v e n taja en la s u p e r v i v e n c i a c o n la i r r a d i a c i n corporal total y la t o x i c i d a d es m e n o r . S e
estn e s t u d i a n d o el h o l m i o - 1 6 6 y el s a m a r i o - 1 5 3 m s m e l f a l n c o m o n u e v o s regmenes p r e p a r a t o r i o s .
M e l f a l n m s p r e d n i s o n a . La a d m i n i s t r a c i n oral d e m e l f a l n ( A l k e r a n ) (0,15
mg/kg diarios durante 7 das) y p r e d n i s o n a (20 m g tres v e c e s al d a d u r a n t e los
m i s m o s 7 das) c a d a 6 s e m a n a s es u n e s q u e m a satisfactorio y p r o d u c e r e s p u e s t a s
objetivas en el 5 0 % al 6 0 % d e los p a c i e n t e s . Los r e c u e n t o s d e leucocitos ( n e u t r f i los) y p l a q u e t a s d e b e n d e t e r m i n a r s e a intervalos de 3 s e m a n a s y la d o s i s d e m e l f a ln d e b e r a modificarse p a r a a l c a n z a r u n a citopenia m o d e r a d a en la m i t a d d e c a d a
ciclo, y a q u e la a b s o r c i n d e m e l f a l n e s variable.
Se h a n utilizado m u c h a s c o m b i n a c i o n e s d e f r m a c o s q u m i o t e r p i c o s d e b i d o a
los d e f e c t o s obvios de m e l f a l n y p r e d n i s o n a . El anlisis multivariable q u e c o m p a r a
melfaln y p r e d n i s o n a c o n distintas c o m b i n a c i o n e s de f r m a c o s q u m i o t e r p i c o s revel m a y o r e s tasas de r e s p u e s t a c o n q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a d a , pero no h u b o diferencia significativa en la s u p e r v i v e n c i a g l o b a l . A d e m s no h u b o e v i d e n c i a d e q u e los
pacientes d e alto riesgo se b e n e f i c i a r a n d e la q u i m i o t e r a p i a c o m b i n a d a .
La q u i m i o t e r a p i a d e b e r a c o n t i n u a r s e h a s t a que el p a c i e n t e est en un e s t a d o de
m e s e t a o d u r a n t e un a o . El t r a t a m i e n t o c o n t i n u a d o c o n f r m a c o s a l q u i l a n t e s p u e d e
conducir al desarrollo d e un s n d r o m e mielodisplsico o u n a l e u c e m i a a g u d a . El
2
M A Z Z A
IFN-cr.2 se ha utilizado p a r a p r o l o n g a r el e s t a d o de r e s p u e s t a . E n u n anlisis multivah a b l e se produjo un p e q u e o beneficio en la s u p e r v i v e n c i a y u n a p r o l o n g a c i n de 5

m e s e s del estado d e r e s p u e s t a c o n IFN-a2 e n el m a n t e n i m i e n t o . E n la mayora de
los c a s o s IFN-a2 no se utiliza d u r a n t e el m a n t e n i m i e n t o d e b i d o a s u inconveniencia,
e f e c t o s secundarios, c o s t e y p e q u e o beneficio. La q u i m i o t e r a p i a d e b e reinstaurars e c u a n d o ocurre la r e c a d a . A u n q u e la m a y o r a de los p a c i e n t e s responden de
n u e v o al e s q u e m a de q u i m i o t e r a p i a inicial, la duracin y c a l i d a d d e la respuesta son
g e n e r a l m e n t e inferiores a a q u e l l o s m o s t r a d o s inicialmente.
T r a s p l a n t e a l o g n i c o d e m d u l a s e a . La principal v e n t a j a e s q u e el injerto no
c o n t i e n e clulas t u m o r a l e s . M e n o s del 1 0 % de los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a mltiple
s o n c a n d i d a t o s d e b i d o a s u e d a d , c a r e n c i a de d o n a n t e h e r m a n o c o m p a t i b l e para el
a n t g e n o leucocitario h u m a n o ( H L A ) o por f u n c i o n e s c a r d a c a , p u l m o n a r o renal inad e c u a d a s . A d e m s la t a s a d e m o r t a l i d a d es al menos del 2 5 % . E n un esfuerzo por
reducir la t a s a de m o r t a l i d a d , un trasplante mini-alo (no m i e l o a b l a t l v o ) c o n esquem a de acondicionamiento de fludarabina y melfaln puede c o n s e g u i r u n a mortalidad
inferior. La deplecin de clulas T de las clulas m a d r e de infusin d i s m i n u y e la incid e n c i a de enfermedad injerte contra husped y as la mortalidad a s o c i a d a al trasplante se reduce, pero la recada p u e d e ser m s frecuente. Si un p a c i e n t e recae despus
d e un trasplante alognico, la infusin de linfocitos del d o n a n t e p u e d e s e r beneficiosa
e n alrededor de la mitad d e los pacientes. Actualmente no se r e c o m i e n d a un trasplante alognico convencional, d e b i d o a su alta tasa de mortalidad y c a r e n c i a de cura.
Tratamiento
para
la enfermedad
resistente
T o d o s los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a mltiple que tienen r e s p u e s t a a la quimioterapia g e n e r a l m e n t e r e c a e r n si no m u e r e n de su e n f e r m e d a d o d e u n a c a u s a no relac i o n a d a . A d e m s m s d e un tercio de los pacientes i n i c i a l m e n t e t r a t a d o s con quim i o t e r a p i a no o b t e n d r n u n a r e s p u e s t a objetiva.
Q u i m i o t e r a p i a . L a s t a s a s de r e s p u e s t a ms altas c o m u n i c a d a s en pacientes
c o n m i e l o m a mltiple q u e es resistente a f r m a c o s alquilantes h a n sido c o n vincristin a , doxorrubicina ( A d r i a m i c i n a ) y d e x a m e t a s o n a ( V A D ) . A l r e d e d o r del 6 0 % de los
p a c i e n t e s responden si la r e c a d a ocurre c u a n d o la q u i m i o t e r a p i a no se est admin i s t r a n d o , pero a p r o x i m a d a m e n t e un 4 0 % responden si la r e c a d a o c u r r e mientras
r e c i b e n f r m a c o s a l q u i l a n t e s . La vincristina y doxorrubicina s e a d m i n i s t r a n en una
i n f u s i n continua de 4 das (das 1 a 4) j u n t o c o n d e x a m e t a s o n a . 4 0 m g diarios en les
d a s 1 al 4. 9 al 12 y 17 al 2 0 . El ciclo se repite c a d a 28 d a s . L a m a y o r a de la
a c t i v i d a d de V A D es d e b i d a a la d e x a m e t a s o n a . Un d e f e c t o i m p o r t a n t e de VAD es
q u e la vincristina y la d o x o r r u b i c i n a (Adriamicina) d e b e n a d m i n i s t r a r s e por un catter
v e n o s o central. La t o x i c i d a d e s t e r o i d e significativa se m a n i f i e s t a c o m o infecciones,
s a n g r a d o gastrointestinal y m i o p a t a esteroide. A d e m s la d u r a c i n m e d i a n a de la
r e s p u e s t a es m e n o r de u n a o . La d e x a m e t a s o n a p u e d e a d m i n i s t r a r s e sin vincrisSna y doxorrubicina ( A d r i a m i c i n a ) , d e b i d o a que supone el 8 0 % d e l b e n e f i c i o de VAu.
N o s o t r o s f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a m o s metilprednisolona, 2 g a d m i n i s t r a d o s por va
i n t r a v e n o s a tres v e c e s p o r s e m a n a d u r a n t e un mnimo de 4 s e m a n a s . En el caso O
r e s p u e s t a , r e d u c i m o s la f r e c u e n c i a a d o s veces por s e m a n a y l u e g o a una vez sem a n a l para m a n t e n i m i e n t o . E n c o n t r a m o s m e n o s efectos s e c u n d a r i o s c o n metilprednisolona que con d e x a m e t a s o n a .
,
La talidomida p r o d u c e b e n e f i c i o en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % de los pacieru-c o n m i e l o m a mltiple p r o g r e s i v o p r e v i a m e n t e tratados. S e a d m i n i s t r a a dosis inicia
d e 2 0 0 m g diaos y g r a d u a l m e n t e se i n c r e m e n t a en a u m e n t o s de 2 0 0 m g hasta a
m x i m o de 800 m g al d a . El e s t r e i m i e n t o , la debilidad o f a t i g a , la s o m n o l e n c i a y
n e u r o p a t a perifrica s o n los e f e c t o s s e c u n d a r i o s i n d e s e a b l e s . La utilizacin d e
d o m i d a junto con d e x a m e t a s o n a se est estudiando. En la m a y o r a d e los paciente:
la r e s p u e s t a ocurre a las 6 s e m a n a s de iniciar el t r a t a m i e n t o y c o n slo 4 0 0 mg
t a l i d o m i d a diarios.
C A P T U L O
I 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
El tratamiento con V B A P , u n a c o m b i n a c i n d e vincristina (2 mg), c a r m u s t i n a

(BCNU, 30 m g ) , d o x o r r u b i c i n a ( A d r i a m i c i n a , 30 m g ) , a d m i n i s t r a d o s por va intravenosa el da 1 , y p r e d n i s o n a (60 m g diarios) d u r a n t e 5 das c a d a 3 o 4 s e m a n a s ha
prooucido algn beneficio en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % de los pacientes. La d o s i s de
BCNU y d o x o r r u b i c i n a d e b e r a a u m e n t a r s e en ciclos p o s t e r i o r e s si se tolera. Ei interferon p r o d u c e m e j o r a objetiva en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n
mieloma refractario. La c i c l o f o s f a m i d a , 600 m g / m a d m i n i s t r a d o s por va i n t r a v e n o sa diariamente durante 4 d a s , m s p r e d n i s o n a s e g u i d o d e factor e s t i m u l a n t e de
colonias g r a n u l o c i t i c a s - m a c r o f g i c a s ( G M - C S F ) ha sido til p a r a m i e l o m a a g r e s i v o
refractario, pero es bastante txico.
2
Tratamiento
de las
complicaciones
La h i p e r c a l c e m i a , q u e o c u r r e inicialmente e n un q u i n t o de los p a c i e n t e s c o n
mieioma mltiple, d e b e s o s p e c h a r s e si el p a c i e n t e tiene a n o r e x i a , nusea, v m i t o s ,
poliuria, estreimiento a u m e n t a d o , d e b i l i d a d , c o n f u s i n , t o r p e z a o c o m a . El tratamiento es u r g e n t e porque s e d e s a r r o l l a f r e c u e n t e m e n t e i n s u f i c i e n c i a renal. La hidratacin, p r e f e r i b l e m e n t e c o n salino isotnico, es e s e n c i a l . A d e m s debera a d m i n i s trarse p r e d n i s o n a a dosis inicial de 25 m g c u a t r o v e c e s al d a , pero la dosis d e b e
reducirse y la utilizacin del f r m a c o s u s p e n d e r s e tan p r o n t o c o m o sea p o s i b l e . Si
fallan estas m e d i d a s , es efectivo el p a m i d r o n a t o d i s d i c o (Aredia) o el e t i d r o n a t o
disdico (didronel). C o m o el r e p o s o en c a m a p r o l o n g a d o c o n frecuencia c o n t r i b u y e
a la h i p e r c a l c e m i a , los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a d e b e r a n ser a n i m a d o s a e s t a r tan
activos c o m o s e a posible. Es n e c e s a r i o a l o p u r i n o l si e x i s t e h i p e r u r i c e m i a .
La d e s h i d r a t a c i n , i n f e c c i n , los f r m a c o s a n t i i n f l a m a t o r i o s no e s t e r o i d e o s y los
medios de contraste radiolgico p u e d e n contribuir al f r a c a s o r e n a l a g u d o . L o s pacientes c o n f r a c a s o renal a g u d o d e b e r a n ser t r a t a d o s c o n u r g e n c i a c o n l q u i d o s y
correccin de electrlitos y luego h e m o d i l i s i s si es n e c e s a r i o . Debera a d m i n i s t r a r se VAD para reducir la m a s a tu m o r a l tan r p i d a m e n t e c o m o s e a posible. La p l a s m a fresis p u e d e s e r til en el f r a c a s o renal a g u d o , pero los pacientes con c a m b i o s
renales irreversibles es i m p r o b a b l e q u e se b e n e f i c i e n . El m a n t e n i m i e n t o de u n a d i u resis alta (3 I c a d a 24 horas) es i m p o r t a n t e p a r a p r e v e n i r el f r a c a s o renal en p a c i e n tes con proteinuria de B e n c e J o n e s .
La a n e m i a o c u r r e en c a s i t o d o s los p a c i e n t e s d u r a n t e la evolucin del m i e l o m a
mltiple. La eritropoyetina m e j o r a el nivel de h e m o g l o b i n a y la calidad de v i d a e n
alrededor del 6 0 % de los p a c i e n t e s . Los efectos s e c u n d a r i o s s o n d e s p r e c i a b l e s ; la
mayor d e s v e n t a j a es el c o s t e . La c o n c e n t r a c i n s r i c a de eritropoyetina es el factor
predictor de la respuesta m s i m p o r t a n t e , p e r o a l g u n o s p a c i e n t e s con n i v e l e s normales r e s p o n d e r n al f r m a c o .
Es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o p r e c o z y a p r o p i a d o de las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a nas. Las v a c u n a c i o n e s a n t i n e u m o c o c o y a n t i i n f l u e n z a d e b e r a n a d m i n i s t r a r s e a todos los p a c i e n t e s a p e s a r d e o b t e n e r una r e s p u e s t a de a n t i c u e r p o s no p t i m a . La
penicilina diaria oral profilctica p u e d e beneficiar a p a c i e n t e s c o n infecciones n e u moccicas r e c u r r e n t e s . La g a m m a g l o b u l i n a a d m i n i s t r a d a p o r via intravenosa p u e d e
utilizarse en p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s , pero n o e s t indicada y e s m u y
costosa. C o m o m u c h a s i n f e c c i o n e s o c u r r e n en los 2 p r i m e r o s meses tras la i n s t a u racin de la q u i m i o t e r a p i a , la utilizacin profilctica de t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l
oral diaria es til.
C o m o se c o m e n t p r e v i a m e n t e , los p a c i e n t e s d e b e r a n e s t a r tan activos c o m o
fuese posible, p o r q u e el c o n f i n a m i e n t o en la c a m a a u m e n t a la d e s m i n e r a l i z a c i n
del e s q u e l e t o . D e b e n e v i t a r s e t r a u m a t i s m o s , y a q u e i n c l u s o el estrs leve p u e d e
producir m l t i p l e s fracturas. La fijacin de f r a c t u r a s de h u e s o s largos o z o n a s con
nesgo de f r a c t u r a c o n un c l a v o i n t r a m e d u l a r y m e t i l m e t a c r i l a t o ha d a d o e x c e l e n t e s
resultados. L o s b i f o s f o n a t o s s o n inhibidores e s p e c f i c o s d e la actividad o s t e o c l s t i oa y r e d u c e n el n m e r o d e p a c i e n t e s c o n f r a c t u r a s p a t o l g i c a s y el n m e r o d e lesio-
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Mieloma
emocional
T o d o s los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a mltiple n e c e s i t a n un s o p o r t e emocional imp o r t a n t e y c o n t i n u a d o . El abordaje del m d i c o d e b e s e r p o s i t i v o e n poner nfasis en

ios posibles beneficios del tratamiento. Es t r a n q u i l i z a d o r p a r a los pacientes saber
q u e a l g u n o s s o b r e v i v e n d u r a n t e 10 a o s o m s . Es vital q u e el m d i c o que cuida
de los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a mltiple t e n g a inters y c a p a c i d a d p a r a afrontar ura
e n f e r m e d a d i n c u r a b l e d u r a n t e un p e r o d o d e a o s c o n c o n f i a n z a , s i m p a t a e iniciativa.
Formas variantes de mieloma

mltiple
quiescente
El d i a g n s t i c o d e M M Q d e p e n d e de la p r e s e n c i a de u n nivel d e protena monoclonal de ms d e 3 g por decilitro en el s u e r o o m s del 1 0 % de clulas plasmticas

a t p i c a s en la m d u l a s e a , pero a u s e n c i a d e a n e m i a , i n s u f i c i e n c i a renal o lesiones
e s q u e l t i c a s . C o n f r e c u e n c i a una p e q u e a c a n t i d a d de p r o t e n a m o n o c l o n a l se enc u e n t r a en la orina y las i n m u n o g l o b u l i n a s no a f e c t a d a s e s t n r e d u c i d a s en el suero
Se o b s e r v a n f r e c u e n t e m e n t e g r u p o s o a g r e g a d o s de c l u l a s plasmticas en la
m u e s t r a de biopsia de la m d u l a s e a . El ndice de m a r e a j e d e clulas plasmticas
es bajo. Es i m p o r t a n t e r e c o n o c e r a estos p a c i e n t e s p o r q u e no d e b e r a n ser tratados
a m e n o s que o c u r r a la p r o g r e s i n . En a l g u n o s p a c i e n t e s el m i e l o m a mltiple sintom t i c o no se desarrolla durante a o s .
Leucemia
de clulas
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
no
secretor
Los pacientes con m i e l o m a no s e c r e t o r no tienen p r o t e n a m o n o c l o n a l ni en el

suero ni en la orina; esta a l t e r a c i n ocurre en alrededor del 2 % de los p a c i e n t e s c o n
mieloma mltiple. Para t e n e r c e r t e z a del diagnstico, d e b e r a i d e n t i f i c a r s e u n a protena m o n o c l o n a l en las c l u l a s p l a s m t i c a s mediante tcnicas de i n m u n o p e r o x i d a sa o nmunofluorescencia. E n a l g u n o s c a s o s no hay e v i d e n c i a de p r o t e n a m o n o c l o nal en las clulas p l a s m t i c a s , s u g i r i e n d o que no se sintetiza tai p r o t e n a . C u a n t o
ms m e t i c u l o s a m e n t e se e x a m i n e n s u e r o y orina en b u s c a de una p r o t e n a m o n o clonal, m e n o r n m e r o de c a s o s de m i e l o m a no secretor se e n c o n t r a r n . El tratamiento del m i e l o m a no s e c r e t o r es el m i s m o que el del m i e l o m a mltiple. S e o b s e r v a
menor afectacin renal y s u p e r v i v e n c i a m s larga que en el m i e l o m a t p i c o .
or
Mieloma
M I E L O M A
nes s e a s lticas, un pico d e p r o t e n a m o n o c l o n a l srica m s p e q u e o y s u p e r v i v e n cia mayor q u e los p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a de clulas p l a s m t i c a s s e c u n d a r i a .

El tratamiento de la l e u c e m i a de c l u l a s plasmticas es p o c o s a t i s f a c t o r i o . V A D
es el tratamiento preferido; si el p a c i e n t e responde, d e b e r a c o n s i d e r a r s e un trasplante autlogo de clulas m a d r e . D e s g r a c i a d a m e n t e , la s u p e r v i v e n c i a es t o d a v a
corta. La leucemia de c l u l a s p l a s m t i c a s secundaria, que ocurre en el 1 % al 2 % de
pacientes con m i e l o m a , r a r a m e n t e r e s p o n d e a q u i m i o t e r a p i a , ya q u e s t o s y a h a n
recibido tratamiento c o n f r m a c o s y s o n resistentes a ellos.
nes esquelticas q u e necesitan i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a o r a d i o t e r p i c a durante |

e n f e r m e d a d esqueltica progresiva. U n a mejor calidad de v i d a y un menor requer,
miento de analgsicos se asocian t a m b i n c o n el tratamiento c o n bifosfonatos. Adem s los bifosfonatos pueden tener un efecto antitumoral. Los pacientes con mielomj
mltiple que tienen lesiones lticas u o s t e o p e n i a deberan recibir pamidronato (9o mg
i n t r a v e n o s o s durante 2 horas c a d a 4 s e m a n a s ) . El p a m i d r o n a t o d e b e r a continuarse
i n d e f i n i d a m e n t e . El f r m a c o se tolera b i e n , p e r o un p r o b l e m a es el coste.
Los sntomas de h i p e r v i s c o s i d a d p u e d e n incluir s a n g r a d o oronasal, visin borrosa, sntomas neurolgicos y fracaso cardaco congestivo. La m a y o r a de los pacientes
tienen sntomas cuando la viscosidad srica relativa a l c a n z a los 6 a 7 centipoises
(normal, < 1,8), pero la relacin entre la v i s c o s i d a d srica y las manifestaciones clir,;.
cas no es precisa. A u n q u e la plasmafresis intensiva c o n un separador celular alivie
los sntomas de hiperviscosidad, el tratamiento c o n f r m a c o s alquilantes es necesario
para un beneficio a largo plazo.
Si se s o s p e c h a clnicamente c o m p r e s i n m e d u l a r , es e s e n c i a l la imagen p
r e s o n a n c i a m a g n t i c a o la t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a . L a radioterapia a dosis de
a p r o x i m a d a m e n t e 3.000 c G y es b e n e f i c i o s a . D e b e r a a d m i n i s t r a r s e dexametasona
d i a r i a durante la radioterapia para reducir el e d e m a .
Soporte
i 3
plasmticas
Los pacientes c o n l e u c e m i a de c l u l a s p l a s m t i c a s t i e n e n m s del 2 0 % de clulas p l a s m t i c a s en s a n g r e perifrica y un r e c u e n t o a b s o l u t o d e clulas plasmticas

d e al m e n o s 2.000 por microlitro. La l e u c e m i a de c l u l a s p l a s m t i c a s puede clasiic a r s e c o m o primaria c u a n d o se d i a g n o s t i c a e n la f a s e l e u c m i c a o c o m o secundan
c u a n d o existe t r a n s f o r m a c i n l e u c m i c a de un m i e l o m a mltiple previamente diag
n o s t i c a d o . A p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los p a c i e n t e s c o n l e u c e m i a de clulas P' ^
m t i c a s tiene l e u c e m i a de clulas p l a s m t i c a s p r i m a r i a . L o s p a c i e n t e s con leucem^
de clulas p l a s m t i c a s primaria s o n m s j v e n e s y t i e n e n u n a incidencia mayor o.
h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y a d e n o p a t a s , un r e c u e n t o p l a q u e t a r i o mayor, menos les.
a
Mieloma
de inmunoglobulina
El m i e l o m a de i n m u n o g l o b u l i n a D difiere lo suficiente d e los m i e l o m a s I g G e IgA

como p a r a requerir d i s c u s i n c o m o e n t i d a d aparte. El pico d e p r o t e n a m o n o c l o n a l
es m s p e q u e o y la p r o t e i n u r i a d e B e n c e Jones del tipo i es m s f r e c u e n t e . L o s
plasmocitomas e x t r a m e d u l a r e s , la l e u c e m i a de clulas p l a s m t i c a s y la a m i l o i d o s i s
son m s frecuentes en el m i e l o m a IgD. El tratamiento es el m i s m o q u e p a r a el m i e l o ma mltiple. La s u p e r v i v e n c i a s e c r e e q u e g e n e r a l m e n t e es m s corta q u e e n otros
tipos, pero el m i e l o m a I g D c o n f r e c u e n c i a no se diagnostica hasta f a s e s t a r d a s e n
su evolucin. H e m o s o b s e r v a d o varios pacientes c o n m i e l o m a IgD q u e s o b r e v i v i e ron m s de 5 a o s .
Mieloma
osteosclertico
El a c r n i m o P O E M S ( p o l i n e u r o p a t a , o r g a n o m e g a l i a , e n d o c r i n o p a t a , p r o t e n a
M, c a m b i o s cutneos) d e s c r i b e el s n d r o m e completo. El a s p e c t o clnico p r i n c i p a l en
el mieloma osteosclertico e s u n a p o l i n e u r o p a t a desmielinizante I n f l a m a t o r i a c r n i ca c o n incapacidad m o t o r a p r e d o m i n a n t e . Las lesiones s e a s o s t e o s c l e r t i c a s n i cas o mltiples son c a r a c t e r s t i c a s . Al contrario del m i e l o m a mltiple, el nivel d e
hemoglobina g e n e r a l m e n t e e s n o r m a l y en algunos p a c i e n t e s existe e r i t r o c i t o s i s . La
trombocitosis es frecuente. El a s p i r a d o de m d u l a s e a g e n e r a l m e n t e c o n t i e n e m e nos del 5 % de clulas p l a s m t i c a s , m i e n t r a s la hipercalcemia y la i n s u f i c i e n c i a renal
raramente ocurren. La m a y o r a de los p a c i e n t e s tienen u n a protena m o n o c l o n a l /..
La proteinorraquia en lquido c e f a l o r r a q u d e o es alta y la v e l o c i d a d de c o n d u c c i n
nerviosa es lenta. P u e d e n existir h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , h i p e r p i g m e n t a c i n , g i n e comastia, e d e m a , a c r o p a q u i a s , hipertricosis, atrofia testicular e i m p o t e n c i a . El d i a g nstico se confirma m e d i a n t e b i o p s i a de una lesin osteosclertica.
La radioterapia de las l e s i o n e s osteosclerticas solitarias d i s m i n u y e la n e u r o p a ta en la mayora de los p a c i e n t e s . Si el paciente tiene lesiones o s t e o s c l e r t i c a s
diseminadas, se d e b e r a c o n s i d e r a r un trasplante a u t l o g o de clulas m a d r e . La
quimioterapia g e n e r a l m e n t e es m e n o s efectiva. Los pacientes p u e d e n s o b r e v i v i r d u rante m u c h o s aos y la m u e r t e r a r a m e n t e se debe al m i e l o m a mltiple.
Plasmocitoma
solitario
A Z Z A
(mieloma
solitario)
del
C A P T U L O
hueso
El d i a g n s t i c o de p l a s m o c i t o m a solitario se b a s a en la e v i d e n c i a histolgica de
que el tumor se compone de clulas p l a s m t i c a s idnticas a a q u e l l a s d e l mieloma
mltiple. Adems la serie s e a radiolgica no m u e s t r a otras l e s i o n e s de mieloma, el
aspirado de mdula sea no d e b e tener evidencia de m i e l o m a m l t i p l e y lajnmunofijacin del suero y la orina c o n c e n t r a d a g e n e r a l m e n t e no m u e s t r a n p r o t e n a monoclonal. Algunas excepciones al ltimo criterio m e n c i o n a d o e x i s t e n , p e r o el tratamiento para las lesiones solitarias d e b e r a provocar la d e s a p a r i c i n d e la protena
monoclonal. El tratamiento c o n s i s t e e n irradiacin tumoricida ( 4 0 - 5 0 G y ) . El criterio
ms incierto del diagnstico d e p l a s m o c i t o m a solitario del h u e s o es la d u r a c i n necesaria de seguimiento antes de que se p u e d a estar seguro de q u e la enfermedad
no se convertir en g e n e r a l i z a d a . El m i e l o m a mltiple franco se d e s a r r o l l a e n aproximadamente el 5 5 % de los p a c i e n t e s d u r a n t e 10 a o s de s e g u i m i e n t o , m i e n t r a s nuevas lesiones seas solitarias o r e c u r r e n c i a s locales o c u r r e n e n a l r e d e d o r del 10%.
Alrededor del 5 0 % de los p a c i e n t e s c o n p l a s m o c i t o m a s solitarios d e l h u e s o sobreviven 10 aos. No hay e v i d e n c i a c o n v i n c e n t e de q u e la q u i m i o t e r a p i a a d y u v a n t e influya en la incidencia de t r a n s f o r m a c i n a m i e l o m a mltiple. La p r o g r e s i n a mieloma
ocurre en 3 aos en d o s t e r c i o s d e aquellos pacientes q u e t i e n e n p r o g r e s i n .
Plasmocitoma
extramedular
Este tumor de clulas p l a s m t i c a s se o r i g i n a fuera de la m d u l a s e a . El tracto

respiratorio superior, i n c l u y e n d o la c a v i d a d nasal y los s e n o s , la n a s o f a r i n g e y la
laringe, es la localizacin m s f r e c u e n t e de las lesiones. Los s n t o m a s m s frecuentes son epistaxis, rinorrea y o b s t r u c c i n nasal. Sin e m b a r g o , l o s p l a s m o c i t o m a s extramedulares solitarios p u e d e n a s e n t a r en prcticamente c u a l q u i e r r g a n o y extenderse localmente o t r a n s f o r m a r s e en m i e l o m a mltiple. Existe un p r e d o m i n i o de
protena monoclonal IgA. El d i a g n s t i c o se realiza en b a s e al h a l l a z g o d e un tumor
de clulas plasmticas e n u n a l o c a l i z a c i n e x t r a m e d u l a r y la a u s e n c i a d e mieloma
mltiple en base a estudios d e m d u l a s e a , radiogrfico y d e s a n g r e y orina apropiados. El tratamiento c o n s i s t e en irradiacin tumoricida y c o n f r e c u e n c i a es curativo. El plasmocitoma e x t r a m e d u l a r e v o l u c i o n a a m i e l o m a mltiple f r a n c o e n alrededor del 1 5 % de los p a c i e n t e s , e n c o n t r a s t e c o n el p l a s m o c i t o m a solitario d e l hueso.
Macroglobulinemia de Waldenstrm
(macroglobulinemia primaria)
Este trastorno p r o l i f e r a t i v o m a l i g n o de clulas l i n f o p l a s m o i d e s p r o d u c e una
protena monoclonal I g M . E s t a a l t e r a c i n p r e s e n t a s i m i l i t u d e s c o n el m i e l o m a mltiple, linfoma y l e u c e m i a l i n f o c t i c a c r n i c a . Las clulas l i n f o i d e s e x p r e s a n CD19.
CD20 y CD22 en la s u p e r f i c i e de su m e m b r a n a . C D 5 se e x p r e s a e n aproximadamente el 1 5 % de ios p a c i e n t e s , m i e n t r a s las e x p r e s i o n e s d e C D 1 0 y C D 2 3 estn
ausentes.
Epidemiologa
etiologa
La incidencia es de 5,1 por milln al a o . y a p r o x i m a d a m e n t e 1.400 c a s o s ocurren en los Estados U n i d o s c a d a a o . A u n q u e la c a u s a de la m a c r o g l o b u l i n e m i a de

Waldenstrm es d e s c o n o c i d a , la e n f e r m e d a d p u e d e ser m s f r e c u e n t e en ciertas
familias. Los estudios d e p a r i e n t e s d e p a c i e n t e s c o n m a c r o g l o b u l i n e m i a revelan una
frecuencia a u m e n t a d a d e p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s IgM y a l t e r a c i o n e s cuantitativas
de las i n m u n o g l o b u l i n a s .
Aspectos
1 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
clnicos
La m a c r o g l o b u l i n e m i a t i e n e predileccin por v a r o n e s m a y o r e s y el c o m i e n z o es
generalmente insidioso. La d e b i l i d a d , fatiga y s a n g r a d o ( e s p e c i a l m e n t e r e z u m a d o
de ia regin o r o n a s a l o d e l tracto gastrointestinal) s o n f r e c u e n t e s c o m o s n t o m a s de
presentacin. P u e d e existir b o r r o s i d a d u otra alteracin d e la visin. Al c o n t r a r i o que
el m i e l o m a mltiple, el d o l o r s e o es raro. A d e m s del s a n g r a d o y visin borrosa,
puede h a b e r h i p e r v i s c o s i d a d , q u e p r o d u c i r a m a r e o , c e f a l e a , vrtigo, n i s t a g m o , parestesias, s o m n o l e n c i a y c o m a . T a m b i n p u e d e existir f i e b r e , sudoracin. n o c t u r n a y
prdida de p e s o . Los h a l l a z g o s m s f r e c u e n t e s en la e x p l o r a c i n son p a l i d e z , esplenomegalia, h e p a t o m e g a l i a y a d e n o p a t a s perifricas. P u e d e n ser i m p r e s i o n a n t e s
las lesiones r e t i n i a n a s , q u e i n c l u y e n h e m o r r a g i a , e x u d a d o s y congestin v e n o s a c o n
s e g m e n t a c i n v a s c u l a r ( f o r m a c i n en s a l c h i c h a s ) .
La n e u r o p a t a perifrica p u e d e ser el s n t o m a inicial y g e n e r a l m e n t e a f e c t a tanto
a la funcin m o t o r a c o m o s e n s i t i v a . La s o r d e r a b r u s c a , la atrofia m u s c u l a r espinal
progresiva y la l e u c o e n c e f a l o p a t a multifocal han sido d e s c r i t a s todas ellas. La afectacin p u l m o n a r se m a n i f i e s t a c o m o infiltrados p u l m o n a r e s difusos, m a s a s aisladas
o d e r r a m e p l e u r a l . El f r a c a s o renal se p r e s e n t a r a r a m e n t e . La piel p u e d e e s t a r infiltrada por linfocitos p l a s m o c i t o i d e s o d e p s i t o de I g M . La amiloidosis s i s t m i c a se ha
encontrado en la m a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r m .
Aspectos
de
laboratorio
Casi t o d o s los p a c i e n t e s t i e n e n a n e m i a n o r m o c t i c a n o r m o c r m i c a . A l g u n a s v e ces existe a n e m i a h e m o l t i c a C o o m b s positiva. Los v a l o r e s de h e m o g l o b i n a y h e m a tcrito e s t n f r e c u e n t e m e n t e r e d u c i d o s de f o r m a e s p r e a , debido a! a u m e n t o del

v o l u m e n p l a s m t i c o . U n p i c o alto y e s t r e c h o o una b a n d a d e n s a de m o v i l i d a d g a m ma c o n s t i t u y e n d o la p r o t e n a m o n o c l o n a l IgM se o b s e r v a e n el patrn e l e c t r o f o r t i co; el 7 5 % s o n k. La r e d u c c i n e n las i n m u n o g l o b u l i n a s no a f e c t a d a s e s m e n o s
marcada q u e en el m i e l o m a mltiple. La orina c o n t i e n e u n a c a d e n a ligera m o n o c l o nal en el 7 0 % al 8 0 % d e los c a s o s . La f o r m a c i n de rouleau es intensa y la v e l o c i d a d
de s e d i m e n t a c i n eritrocitaria est m u y a u m e n t a d a . No es infrecuente la linfocitosis
o monocitosis leves. El nivel d e c r e a t i n i n a srica est casi s i e m p r e n o r m a l . El a s p i r a do de m d u l a s e a es g e n e r a l m e n t e hipocelular, pero las m u e s t r a s de b i o p s i a s o n
hipercelulares e infiltradas c o n c l u l a s p l a s m t i c a s y linfoides. Los linfocitos t i e n d e n
a ser p e q u e o s , p e r o c o n f r e c u e n c i a basoflicos y se a s e m e j a n a clulas p l a s m t i cas. El n m e r o de c l u l a s p l a s m t i c a s es m a y o r del n o r m a l . El nmero d e m a s t o c i tos est a u m e n t a d o y e s t e h a l l a z g o a y u d a a diferenciar la m a c r o g l o b u l i n e m i a del
mieloma o linfoma.
Diagnstico
diferencial
La c o m b i n a c i n de s n t o m a s y s i g n o s tpicos, m s d e 3 g por decilitro de p r o t e n a

m o n o c l o n a l I g M , e infiltracin por clulas l i n f o p l a s m o i d e s e n la m d u l a s e a proporciona el d i a g n s t i c o d e m a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r m . Los p a c i e n t e s c o n u n
proceso linfoproliferativo m a l i g n o m a n i f e s t a d o c o m o un a u m e n t o de linfocitos y linfocitos p l a s m o c i t o i d e s en la m d u l a s e a , a n e m i a , s n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s q u e requieren t r a t a m i e n t o y un pico M srico de m e n o s de 3 g p o r decilitro d e b e r a n clasificarse c o m o m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r m . T i e n e n la m i s m a s u p e r v i v e n c i a
que a q u e l l o s c o n m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r m c l s i c a . Los p r i n c i p a l e s problemas en el d i a g n s t i c o diferencial se c e n t r a n a l r e d e d o r d e la distincin r e s p e c t o al
m i e l o m a mltiple, l e u c e m i a linfoctica c r n i c a , linfoma y G M S I del tipo I g M . U n a c o n centracin d e p r o t e n a m o n o c l o n a l IgM de m e n o s de 1 g por decilitro, c a r e n c i a d e
anemia y o r g a n o m e g a l i a s , linfocitosis leve en la m d u l a s e a y a u s e n c i a de snto-
C A P T U L O
M A Z Z A
mas clnicos son sugestivas de G M S I m s q u e d e m a c r o g l o b u l i n e m i a . Sin e m b a r g

el paciente debe ser seguido e s t r e c h a m e n t e , p o r q u e en a l g u n o s c a s o s de gammapata monoclonal aparentemente b e n i g n a la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e Waldenstrm se
desarrolla posteriormente.
0i
Tratamiento
El tratamiento debera d e m o r a r s e h a s t a q u e el p a c i e n t e t u v i e r a s n t o m a s constitucionales, como debilidad, fatiga, s u d o r a c i n n o c t u r n a , p r d i d a de p e s o , aspectos
de hiperviscosidad, a n e m i a , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a significativa o adenopatas. E|
clorambucil, en una dosis inicial diaria de 6 a 8 m g , p r o d u c e b e n e f i c i o objetivo en el
7 0 % de los pacientes. La dosis d e b e ser m o d i f i c a d a d e p e n d i e n d o d e los recuentes
de leucocitos y plaquetas, los cuales d e b e r a n d e t e r m i n a r s e c a d a 2 semanas. El
clorambucil tambin p u e d e administrarse en e s q u e m a i n t e r m i t e n t e e n combinacin
con prednisona. La ciclofosfamida o c o m b i n a c i o n e s de f r m a c o s alquilantes, tales
c o m o el protocolo M-2 ( V B C M P ) , h a n sido b e n e f i c i o s o s . La q u i m i o t e r a p i a debera
s u s p e n d e r s e cuando el paciente ha o b t e n i d o u n a f a s e de m e s e t a .
La cladribina (2-clorodeoxiadenosina) ( 2 - C D A ) y la f l u d a r a b i n a han producido
respuestas impresionantes en la m a c r o g l o b u l i n e m i a . Estos f r m a c o s son mas efectivos en pacientes p r e v i a m e n t e no tratados q u e en a q u e l l o s resistentes a frmacos
alquilantes. No existen estudios p r o s p e c t i v o s q u e h a y a n c o m p a r a d o la quimioterapia convencional con clorambucil con 2 - C D A o f l u d a r a b i n a . R i t u x i m a b (Rituxan), un
anticuerpo monoclonal a n t i - C D 2 0 , p r o d u c e r e s p u e s t a en a p r o x i m a d a m e n t e la mitad
de los pacientes refractarios. La p l a s m a f r e s i s es e f e c t i v a p a r a el m a n e j o de la hiperviscosidad sintomtica. La utilizacin de un s e p a r a d o r celular alivia los sntomas
rpidamente. La s u p e r v i v e n c i a m e d i a de los p a c i e n t e s c o n m a c r o g l o b u l i n e m i a de
W a l d e n s t r m es, a p r o x i m a d a m e n t e , de 5 a n o s tras el d i a g n s t i c o .
I
\
jj
|
J
jj
i
i
j
jj
|
|
f
}
Enfermedades de las cadenas pesadas

Las e n f e r m e d a d e s de c a d e n a s p e s a d a s ( E C P s ) s o n t r a s t o r n o s proliferavos de {
clulas linfoplasmticas c a r a c t e r i z a d o s por la p r o d u c c i n d e u n a proteina monoclo- i
nal q u e consta de una c a d e n a p e s a d a i n c o m p l e t a d e s p r o v i s t a de c a d e n a s ligeras. j
Existen tres tipos principales: y, a y x.
Enfermedad
de cadena
pesada
I 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
H E M A T O L O G A
gamma
D i a g n s t i c o . Este s n d r o m e proliferativo de c l u l a s l i n f o p l a s m o i d e s produce

una c a d e n a p e s a d a m o n o c l o n a l - en el s u e r o u orina (o e n a m b o s ) . En todos es
caaos la protena a n o r m a l c o n s t a de una c a d e n a y m o n o c l o n a l c o n significativas
deleciones de a m i n o c i d o s , i n c l u y e n d o la d e i e c i n del d o m i n i o C H 1 y una porcin
de la regin constante (C) V H 1 . La e d a d m e d i a al d i a g n s t i c o es aproximadamente
de 60 aos, a u n q u e la alteracin se ha d e t e c t a d o en p e r s o n a s m e n o r e s de 20 anos.
Los pacientes c o n E C P - y g e n e r a l m e n t e se p r e s e n t a n c o n u n a e n f e r m e d a d similar ai
linfoma, pero los h a l l a z g o s clnicos son d i v e r s o s y oscilan d e s d e un proceso linfoproliferativo agresivo h a s t a un estado a s i n t o m t i c o . La d e b i l i d a d , fatiga y fiebre son
frecuentes, pero otros a s p e c t o s , i n c l u y e n d o i n f l a m a c i n p a r o t d e a , s e q u e d a d severa de la lengua, infiltracin n o d u l a r de la piel, l i n f o m a e x t r a n o d a i n o - H o d g k i n , anemia
hemoltica a u t o i n m u n e , p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a i d i o p t i c a , a u m e n t o rpido de ia
glndula tiroides, n e u t r o p e n i a d e b i d a a h i p e r e s p l e n i s m o y u n p r o c e s o linfoproliferativo atpico han sido t o d o s c o m u n i c a d o s . La h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a esta presente e.
alrededor del 6 0 % de los p a c i e n t e s . Los h a l l a z g o s h i s t o p a t o l g i c o s no son especulos y g e n e r a l m e n t e i n c l u y e n linfoma m a l i g n o g e n e r a l i z a d o o localizado, mieloma o
m a c r o g l o b u l i n e m i a s , p e r o no existe e v i d e n c i a de un p r o c e s o proliferativo linfopias-
mocitico. La a n e m i a ocurre en a l r e d e d o r d e l 8 0 % de los p a c i e n t e s . El p a t r n electrofortico srico de protenas es v a r i a b l e y c o n f r e c u e n c i a no sugiere una g a m m a p a t a

monoclonal. Puede aparecer c o m o un i n c r e m e n t o d e base a n c h a de la g a m m a g l o b u l i na o como una b a n d a discreta localizada. La concentracin proteica de c a d e n a pesada urinaria oscila desde slo c a n t i d a d e s m n i m a s a 20 g en 2 4 horas, pero m s de la
mitad de los pacientes excretan m e n o s de 1 g en ese tiempo. No se e n c u e n t r a proteinuria de Bence Jones. Las lesiones osteolticas son raras.
El t r a t a m i e n t o no est i n d i c a d o en el p a c i e n t e a s i n t o m t i c o . Se h a n utilizado
muchos f r m a c o s diferentes, q u e i n c l u y e n m o s t a z a n i t r o g e n a d a , m e l f a l n , ciclofosfamida, p r e d n i s o n a , vincristina, v i n b l a s t i n a , p r o c a r b a c i n a , azatioprina, c l o r a m b u c i l y
doxorrubicina. T a m b i n s e h a i n t e n t a d o la radioterapia. Los resultados h a n sido inconsistentes y g e n e r a l m e n t e d e s a l e n t a d o r e s , y a q u e las r e s p u e s t a s c o n f r e c u e n c i a
son incompletas o breves. B a s n d o s e en la e x p e r i e n c i a , r e c o m e n d a m o s un e n s a y o
con ciclofosfamida, vincristina y p r e d n i s o n a p a r a los p a c i e n t e s c o n ECP-y s i n t o m t i ca y evidencia de un p r o c e s o proliferativo p r o g r e s i v o de clulas l i n f o p l a s m o i d e s . Si
no hay respuesta a este e s q u e m a , d e b e r a a a d i r s e d o x o r r u b i c i n a . La d u r a c i n m e dia de la supervivencia es d e un a n o .
Enfermedad
de cadena
pesada
alfa
La e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a a e s el tipo m s f r e c u e n t e y se c a r a c t e r i z a por
la presencia d e una c a d e n a n m o n o c l o n a l c o n d e l e c i o n e s internas e x t e n s a s q u e
engloban la regin V H y el p r i m e r d o m i n i o c o n s t a n t e c o m p l e t o .
D i a g n s t i c o . La m a y o r a d e los p a c i e n t e s c o n E C P - O s o n del rea m e d i t e r r n e a
y tienen afectacin del tracto d i g e s t i v o c o n m a l a b s o r c n s e v e r a , p r d i d a d e p e s o ,
diarrea y esteatorrea. El t r m i n o enfermedad
inmunoproliferativa
del intestino
delgado ( E l P I D ) se refiere a los p a c i e n t e s c o n l e s i o n e s del intestino d e l g a d o q u e t i e n e n el
mismo patrn patolgico q u e los de la ECP-ot, pero estos p a c i e n e s no s i n t e t i z a n
cadenas pesadas-a. De f o r m a i n f r e c u e n t e , el tracto respiratorio est a f e c t a d o . Los
pacientes resultan a f e c t a d o s de f o r m a m s f r e c u e n t e en su s e g u n d a o t e r c e r a d c a das de la vida y un 6 0 % de los p a c i e n t e s s o n v a r o n e s . La e s c a s a higiene y el e s t a d o
socioeconmico bajo s o n i m p o r t a n t e s f a c t o r e s de riesgo. El patrn e l e c t r o f o r t i c o
srico de protenas es n o r m a l en la m i t a d d e los c a s o s ; en el resto, una b a n d a a n c h a
no llamativa p u e d e a p a r e c e r en las r e g i o n e s 72 o / i . No e x i s t e proteinuria d e B e n c e
Jones. La m d u l a s e a es n o r m a l . El intestino d e l g a d o e s t infiltrado c o n clulas
plasmticas m a d u r a s o c l u l a s l i n f o p l a s m o c t i c a s y, en e t a p a s m s t a r d a s , t i e n e la
apariencia de un linfoma i n m u n o b l s t i c o . Los ganglios linfticos m e s e n t r i c o s estn
afectados g e n e r a l m e n t e , p e r o la a f e c t a c i n de hgado, b a z o y ganglios linfticos
perifricos es p o c o habitual. P u e d e n e s t a r a f e c t a d o s e s t m a g o y c o l o n . El d i a g n s t i co d e p e n d e del r e c o n o c i m i e n t o de u n a c a d e n a p e s a d a a m o n o c l o n a l q u e no s e a s o cia con una c a d e n a ligera.
T r a t a m i e n t o . Con m a y o r f r e c u e n c i a la C P - a es p r o g r e s i v a y mortal, a u n q u e se
han c o m u n i c a d o remisiones c o n la utilizacin de melfaln o c i c l o f o s f a m i d a , p r e d n i sona y, s o r p r e n d e n t e m e n t e , antibiticos. L o s pacientes c o n lesiones s u p e r f i c i a l e s
limitadas al intestino y a los g a n g l i o s linfticos m e s e n t r i c o s d e b e r a n t r a t a r s e inicialmente c o n antibiticos o r a l e s . D e b e e r r a d i c a r s e cualquier parsito d o c u m e n t a d o . Si
los pacientes no r e s p o n d e n o si la e n f e r m e d a d est m s a v a n z a d a en s u p r e s e n t a cin inicial, d e b e r a n tratarse c o n c i c l o f o s f a m i d a , d o x o r r u b i c i n a ( A d r i a m i c i n a ) , v i n cristina y p r e d n i s o n a ( C H O P ) . La t a s a d e r e m i s i n c o m p l e t a es a l r e d e d o r d e l 5 0 % ,
con d o s tercios de pacientes c o n s u p e r v i v e n c i a a 3 a o s .
Enfermedad
de cadena
pesada
mu
La e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a n se c a r a c t e r i z a por u n a c a d e n a ft m o n o c l o n a l
en la que el d o m i n i o VH e s t a u s e n t e . O t r a s d e l e c i o n e s t a m b i n p u e d e n p r o d u c i r s e .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
En la ECP- e! patrn de la l e u c e m i a linfoctica crnica o p a r e c i d o al linfoma es muy

frecuente. T a m b i n se ha descrito un estado asintomtico e s t a b l e . El espectro clnico de la ECP-/.1 debera e n s a n c h a r s e , c o m o ocurre en la E C P - y . L a electroforesis
srica revela generalmente h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a ; una b a n d a o pico localizado
ocurre en el 4 0 % de los c a s o s . La proteinuria de Bence J o n e s s e h a encontrado en
d o s tercios de los pacientes. La p r e s e n c i a de clulas p l a s m t i c a s v a c u o l a d a s en ig
m d u l a sea ayuda en el d i a g n s t i c o . La demostracin de u n a c a d e n a pesada
monoclonal en el suero es n e c e s a r i a p a r a el diagnstico. El t r a t a m i e n t o c o n cortcosteroides y frmacos alquilantes es beneficioso. La s u p e r v i v e n c i a m e d i a n a es de
alrededor de 2 aos.
Clasificacin
No existe n i n g u n a clasificacin v e r d a d e r a m e n t e s a t i s f a c t o r i a d e la amiloidosis.
L a clasificacin p r o p o r c i o n a d a e n la T a b l a 13-4 se b a s a e n lo q u e s e c o n o c e actualm e n t e sobre la b i o q u m i c a de la fibrilla amiloide.
Patognesis
1.
A m i i o i d o s i s p r i m a r i a . L a s fibrillas de la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a (AL) constan

de p o r c i o n e s v a r i a b l e s o c o n s t a n t e s (o a m b a s ) d e u n a c a d e n a ligera *
i n m u n o g l o b u l i n a m o n o c l o n a l . La A L p u e d e d i v i d i r s e e n d o s c a t e g o r a s (AL
y AL c o n m i e l o m a m l t i p l e ) e n b a s e a la a p a r i e n c i a y n m e r o de clulas
p l a s m t i c a s e n la m d u l a s e a , la c a n t i d a d d e p r o t e n a m o n o c l o n a l en 9
suero y o r i n a y la p r e s e n c i a o a u s e n c i a de l e s i o n e s e s q u e l t i c a s . Sin embargo, la p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e m i e l o m a m l t i p l e e s c o n frecuencia
difcil de d e t e r m i n a r y es artificial, p o r q u e a m b a s c a t e g o r a s representa^
un p r o c e s o p r o l i f e r a t i v o d e c l u l a s p l a s m t i c a s . El m e c a n i s m o d e deposito de los f r a g m e n t o s d e c a d e n a s l i g e r a s m o n o c l o n a l e s c o m o amiloide no
est c l a r o .
M I E L O M A
M L T I P L E
Tabla 13-4.
Tipo de
amiloide
AL
AA
Amiloidosis
El amiloide (una sustancia q u e es h o m o g n e a y amorfa al m i c r o s c o p i o ptico) se
tie en rosa con h e m a t o x i l i n a - e o s l n a y m e t a c r o m t i c a m e n t e c o n v i o l e t a de metilo o
violeta cristal. C u a n d o existe tejido amiloide, el rojo C o n g o p r o d u c e u n a birrefringencia verde manzana bajo luz p o l a r i z a d a . La apariencia a m o r f a , c o m o hialina del amiloide, es equvoca p o r q u e es u n a protena fibrilar. La m i c r o s c o p a electrnica, el
m t o d o diagnstico m s e s p e c f i c o , revela que el amiloide c o n s t a d e fibrillas rgidas,
lineales, no ramificadas, a g r e g a d a s , q u e estn h u e c a s , de 7,5 a 10,0 n m de ancho y
d e longitud indefinida.
Todas las fibrillas a m i l o i d e a s e s t n dispuestas en una f o r m a c i n d e lmina pleg a d a de cruce i o antiparalelo y a p a r e c e igual con tincin rojo C o n g o y e n el microscopio electrnico. Las fibrillas de amiloide s o n insolubles y g e n e r a l m e n t e resisten la
digestin proteoltica. La d e p o s i c i n de fibrillas amiloides d e s t r u y e y reemplaza el
tejido normal. Las fibrillas se c o m p o n e n de varias protenas, d e p e n d i e n d o del tipo de
amiloide. e incluyen c a d e n a s ligeras m o n o c l o n a l e s (k o X) en la a m i l o i d o s i s primara,
la protena A en la amiloidosis s e c u n d a r i a , la trastiretina (TTFt) ( p r e a l b m i n a ) en la
amiloidosis hereditaria o senil, la / V m i c r o g l o b u n a (/ -M) en la a m i l o i d o s i s asociada
a dilisis, la protena [i en la e n f e r m e d a d de A l z h e i m e r y g e l s o l i n a , c i s t a t i n a C, apoliprotena A 1 , procalcitonina, factor natriurtco atrial, p o l i p p t i d o a m i l o i d e de les islotes, protena de la e n c e f a l o p a t a e s p o n g i f o r m e bovina y las c a d e n a s p e s a d a s /.
l 3
AL
A T T H
(AF)
G A M M A P A T A S
'
Clasificacin de la amiloidosis
Clasificacin
Primaria: no evidencia
de enfermedad previa
o coexistente, excepto mieloma
mltiple
Secundaria: coexistencia
de otras alteraciones, tales
como artritis reumatoide
o infeccin crnica, fiebre
mediterrnea familiar (FfvlF),
sndrome de Muckle-Wells
Localizada: afectacin
de un nico rgano sin
evidencia de afectacin
sistmica (p. ej., vejiga urinaria,
uretra, urter, traqueobronquial)
Polineuropata amiloide familiar
(PAF) (portuguesa, sueca
y japonesa)
PAF II (indiana/suiza, alemana)
Apalache
AApoAl
A/(,-M
PAF III (lowa, Van Alien)

Asociada con dilisis crnica
Protena
precursora
(p. ej., A
Tipo de protena
o variante
v
Ak,
A/.,
(p.
ej.,
AX )
yl
SAA
Ak,
Transtirretina
(prealbmina)
Transtirretina
(prealbmina)
Transtirretina
(prealbmina)
ApoA1
/i -microglobulina
A).
Met 30
SER 84
Ala 60
Arg 26
AA, a m i i o i d o s i s s e c u n d a r i a ; A L , a m i l o i d o s i s p r i m a r i a ; A P O , a p o l i p o p r o t e n a : S E R , s e r i n a .
De H u s b y G el al T h e 1 9 9 0 g u i d e l i n e s f o r n o m e n c l a t u r e a n d c l a s s i f i c a t o n of a m y l o i d a n d a m y l o i d o s i s . E n : N a t v i g
JB, Forre O, H u s b y G et al, e d s . Amyloid
and amyloidosis
1990, 6 t h I n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n A m y l o i d o s i s .
Oslo, N o r u e g a , 1 9 9 0 . D o r d r e c h t , H o l a n d a : K l u w e r A o a d e m i o P u b l i s h e r s , 1 9 9 0 : 7 - 1 1 , c o n p e r m i s o .
2.
A m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a . Las fibrillas de amiloidosis secundaria (AA) constan

de protena A, q u e no es inmunoglobulina. La protena A tiene un p e s o molecular de 8.500 y c o n s t a de 76 aminocidos. La protena A A deriva de la protena S A A (amiloide A srico), que se p r o d u c e por el h g a d o . La deposicin de
protena A A se a s o c i a c o n un proceso inflamatorio crnico, tumor maligno o
una amplia v a r i e d a d de otras patologas. El catabolismo de las fibrillas amiloides es i n d u d a b l e m e n t e un factor importante en la patognesis. Los monocitos
de pacientes c o n A A f r a c a s a n en la degradacin d e protena S A A , mientras
los monocitos de p e r s o n a s normales no lo h a c e n , sugiriendo que la disfuncin
monocitaria p u e d e contribuir al desarrollo de A A . L a s proteasas del tipo elastasa en el monocito se han implicado en la d e g r a d a c i n de la protena SAA.
Diagnstico
El diagnstico de amiloidosis requiere la d e m o s t r a c i n , mediante procedimientos
de tincin a d e c u a d o s , de los depsitos de amiloide en el tejido. El rojo C o n g o produce
una birrefringencia verde m a n z a n a c u a n d o se o b s e r v a el tejido amiloide bajo luz polarizada y es la tincin m s a m p l i a m e n t e a c e p t a d a . La identificacin del tipo d e protena
componente de la fibrilla d e amiloide se consigue con m s fiabilidad m e d i a n t e los
antisueros especficos c o n t r a las protenas. H e m o s o b s e r v a d o varias m u e s t r a s en las
que la tincin del tejido c o n rojo C o n g o o tinciones m e t a c r o m t i c a s fueron negativas, y
aun la microscopa electrnica d e s c u b r i fibrillas amiloides tpicas. As, e n algunas
situaciones la m i c r o s c o p a electrnica p u e d e ser n e c e s a r i a p a r a el diagnstico.
MAZZA
3l
Amiloidosis
primaria
H E M A T O L O G A
CAPTULO
(AL)
A s p e c t o s clnicos. La posibilidad de A L debe ser c o n s i d e r a d a e n cualquier p .

cente que tenga una protena monoclonal en el suero u orina y f r a c a s o cardaco
congestivo refractario, sndrome nefrtico, neuropata perifrica sensitivomotora
s n d r o m e del tnel del carpo, hipotensin ortosttica o e s t e a t o r r e a . Cualquier pa.
ciente mayor de 40 aos que tiene sndrome nefrtico no e x p l i c a d o o insuficiencia
renal debera realizarse electroforesis e nmunofijacin de suero y orina.
La incidencia de AL es 0,9 por 100.000 al ao. La A L se e n c u e n t r a ms frecuent e m e n t e en varones (66%) que en mujeres. La edad m e d i a al d i a g n s t i c o es alreded o r de los 65 aos y el 98% de los pacientes son de 4 0 a o s o m s .
La debilidad y la fatiga son los sntomas m s frecuentes. La p r d i d a de peso
p u e d e ser acusada; muchos pacientes pierden ms de 22,7 kg (50 Ib). Pueden aparecer disnea, edema en pies, parestesias, mareo, sncope y p r p u r a periorbitaria. t
claudicacin mandibular ocurre en alrededor del 1 0 % de los p a c i e n t e s y aproximad a m e n t e la mitad de stos tambin tienen claudicacin de brazo o n a l g a debido a la
oclusin de los pequeos vasos por el amiioide. Los c a m b i o s en la v o z no son infrecuentes.
La hepatomegalia ocurre en una cuarta parte de los pacientes, p e r o la esplenomegalia se encuentra en menos del 5%. La m a c r o g l o s i a , p r e s e n t e en el 1 0 % de os
pacientes, puede ser prominente. La prpura es habitual y c o n f r e c u e n c i a afecta ai
cuello y cara, particularmente los prpados superiores. P u e d e h a b e r sangrado macroscpico. El edema de tobillo es frecuente y g e n e r a l m e n t e p r o v i e n e del fracaso
cardaco congestivo o del sndrome nefrtico.
Al diagnstico, una cuarta parte de los pacientes tienen s n d r o m e nefrtico, una
q u i n t a parte tienen el sndrome del tnel del c a r p o , una s e x t a parte tienen fracaso
cardaco congestivo y alrededor del 1 5 % tienen n e u r o p a t a perifrica. La presencia 1
d e uno de estos sndromes y una protena m o n o c l o n a l en el s u e r o u orina es alta- 1
m e n t e sugestiva de presencia de amiloidosis y d e b e n realizarse los estudios diag- >
nsticos apropiados.
A s p e c t o s de laboratorio. Inicialmente la a n e m i a no es un a s p e c t o importante f
e n la AL. Cuando est presente, la a n e m i a se d e b e g e n e r a l m e n t e a m i e l o m a mlti- |
pie, insuficiencia renal o sangrado gastrointestinal. La t r o m b o c i t o s i s est presente f
en el 10% de los pacientes. La alteracin de las p r u e b a s d e f u n c i n heptica es I
frecuente, pero la insuficiencia heptica es i n u s u a l . El p a t r n d e electroforesis sri- s
c o de protenas muestra un pico o b a n d a l o c a l i z a d a de t a m a o m o d e r a d o (media- |
n a , 1,4 g/dl) en slo el 45% de los p a c i e n t e s , m i e n t r a s q u e a p r o x i m a d a m e n t e una |
c u a r t a parte tienen hipogammaglobulinemia; por t a n t o , la electroforesis no es sa- \
tisfactoria para el rastreo de protenas m o n o c l o n a l e s e n el d i a g n s t i c o de AL. La
inmunofijacin del suero aumenta la d e t e c c i n de una p r o t e n a m o n o c l o n a l a aire- |
d e d o r de dos tercios de los pacientes. Casi u n a c u a r t a p a r t e d e los pacientes tie- I
n e n una cadena ligera monoclonal libre en el s u e r o ( p r o t e i n e m i a de B e n c e Jones). )
Las cadenas ligeras del tipo A (65%) s o n m s f r e c u e n t e s que las c a d e n a s ligeras I
d e tipo K (35%), al contrario que en el m i e l o m a mltiple, e n el que la relacin est
invertida. La electroforesis de orina m u e s t r a un pico de a l b m i n a en tres cuartas |
partes de los pacientes. La inmunofijacin revela u n a c a d e n a l i g e r a monoclonal 8fl
el 7 0 % de los pacientes. El suero o la orina c o n t i e n e n u n a p r o t e n a monoclonal en
el 9 0 % de los pacientes con AL y r e p r e s e n t a el m t o d o d e rastreo m s til como
nica prueba. No se observa protena m o n o c l o n a l en la a m i l o i d o s i s secundaria !
senil, familiar o localizada. Es frecuente la p l a s m o c i t o s i s m o d e r a d a de la mdula
s e a y la mitad de los pacientes tienen m s del 5 % de c l u l a s p l a s m t i c a s , mientras una quinta parte tiene ms del 2 0 % . Las l e s i o n e s s e a s lticas s o n raras en AL
sin mieloma.
a
Afectacin cardaca y c i r c u l a t o r i a . El fracaso c a r d a c o c o n g e s t i v o est p * :

sent inicialmente en una sexta parte de los p a c i e n t e s y se desarrolla durante ^
evolucin de la enfermedad en otro 5 % al 1 0 % . El e l e c t r o c a r d i o g r a m a muestra bac
1 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
voltaje o p r d i d a del t r a z a d o a n t e r i o r y s e p t a l . hallazgos q u e s i m u l a n a q u e l l o s del

infarto de miocardio. Los r e s u l t a d o s del e c o c a r d i o g r a m a e s t n a l t e r a d o s e n d o s tercios de ios pacientes al d i a g n s t i c o . Los a s p e c t o s principales s o n h i p e r t r o f i a de las
paredes ventriculares. t e x t u r a m i o c r d i c a alterada, dilatacin auricular, e n g r a s a miento valvular y r e g u r g i t a c i n , d e r r a m e pericrdico y f u n c i n d i a s t l i c a a l t e r a d a .
Finalmente se produce r e d u c c i n d e la f u n c i n ventricular sistlica. El a m i l o i d e p u e de infiltrar el s i s t e m a de c o n d u c c i n y p r o d u c i r el s n d r o m e d e l s e n o e n f e r m o o b l o queo auriculoventricular. La a n g i n a d e p e c h o y el infarto de m i o c a r d i o p u e d e n p r o v e n i r d e los depsitos de a m i l o i d e en las arterias coronarias. La pericarditis c o n s t r i c t i v a
puede ser difcil de diferenciar d e la m i o c a r d i o p a t a restrictiva d e la a m i l o i d o s i s cardaca.
A f e c t a c i n r e n a l . La p r o t e i n u r i a e s t p r e s e n t e inicialmente en m s d e l 8 0 % de
los p a c i e n t e s , mientras la i n s u f i c i e n c i a r e n a l se e n c u e n t r a e n casi la m i t a d d e los
pacientes al diagnstico. Un s n d r o m e nefrtico est p r e s e n t e i n i c i a l m e n t e en u n a
cuarta parte d e los p a c i e n t e s . A u n q u e se c r e e que los riones estn a g r a n d a d o s en
!a amiloidosis, p u e d e n existir r i o n e s d e t a m a o n o r m a l o p e q u e o s y r e t r a d o s . La
hematuria m a c r o s c p i c a es rara e n la A L . S e han c o m u n i c a d o s n d r o m e d e F a n c o n i
adulto, t r o m b o s i s de la v e n a renal y p r i a p i s m o .
O t r a s a f e c t a c i o n e s d e r g a n o s . A u n q u e la evidencia de a f e c t a c i n m i c r o s c p i ca del tracto respiratorio es f r e c u e n t e , la A L raramente p r o d u c e s n t o m a s p u l m o n a res. La afectacin m i c r o s c p i c a d e l t r a c t o gastrointestinal e s h a b i t u a l , p e r o f r e c u e n temente es asintomtica. La s e u d o o b s t r u c c i n o diarrea p u e d e n p r o v e n i r d e la
infiltracin e x t e n s a por a m i l o i d e , p e r o m s f r e c u e n t e m e n t e r e p r e s e n t a la d i s f u n c i n
neurolgica por afectacin d e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t n o m o . La e s t e a t o r r e a o c u r r e
hasta en el 5 % de los p a c i e n t e s . La h e p a t o m e g a l i a franca p u e d e e s t a r p r e s e n t e ,
pero las alteraciones de la funcin h e p t i c a s o n g e n e r a l m e n t e m o d e r a d a s . La c o l e s tasis intraheptica c o n ictericia es u n h a l l a z g o o m i n o s o y la m u e r t e g e n e r a l m e n t e
ocurre en p o c a s s e m a n a s . La r u p t u r a e s p l n i c a e s p o n t n e a q u e p r o v o c a s h o c k hipovolmico ha sido el m o t i v o d e p r e s e n t a c i n de la A L en a l g u n o s c a s o s .
La n e u r o p a t a perifrica o c u r r e e n a l r e d e d o r del 1 5 % d e p a c i e n t e s . E s g e n e r a l mente distal, simtrica y p r o g r e s i v a . El e n t u m e c i m i e n t o d i s e s t s l c o e s m s f r e c u e n te que las parestesias. G e n e r a l m e n t e los m i e m b r o s inferiores estn m s f r e c u e n t e mente a f e c t a d o s que las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s .
La afectacin de la piel por la a m i l o i d o s i s sistmica p u e d e t o m a r la f o r m a de
petequias, equimosis, p p u l a s , p l a c a s , n o d u l o s , t u m o r e s , lesiones h u l l o s a s , a l o p e cia y e n g r a s a m i e n t o de la piel ( r e c o r d a n d o a la e s c l e r o d e r m i a ) . El s a n g r a d o p u e d e
ser una manifestacin p r i n c i p a l . A d e m s d e la bien c o n o c i d a deficiencia d e l f a c t o r X,
el autor ha encontrado d e f i c i e n c i a d e los factores de la c o a g u l a c i n d e p e n d i e n t e s de
vitamina K (factor IX) y, en m e n o r p r o p o r c i n , deficiciencia de ios f a c t o r e s VII y II,
a u m e n t o de la actividad de la a n t i t r o m b i n a , a u m e n t o de la fibrinlisis y c o a g u l a c i n
ntravascular.
Ei d i a g n s t i c o de la a m i l o i d o s i s A L d e p e n d e de la d e m o s t r a c i n d e d e p s i t o s
de amiloide en los tejidos. La p o s i b i l i d a d de A L debe ser c o n s i d e r a d a e n c u a l q u i e r
paciente q u e tiene una p r o t e n a m o n o c l o n a l e n el suero u o r i n a y q u e t a m b i n tiene
sndrome nefrtico, fracaso c a r d a c o c o n g e s t i v o , n e u r o p a t a perifrica s e n s o r i o m o tora, s n d r o m e del tnel del c a r p o , h e p a t o m e g a l i a gigante o m a l a b s o r c i n i d i o p t i c a .
En el 9 8 % d e los pacientes e x i s t e u n a p r o t e n a m o n o c l o n a l e n el s u e r o u o r i n a o h a y
una proliferacin m o n o c l o n a l de c l u l a s p l a s m t i c a s en la m d u l a s e a . El p r o c e d i miento diagnstico inicial en la A L d e b e r a ser la biopsia de la m d u l a s e a , p o r q u e
es fcil de realizar, a c a r r e a p o c o r i e s g o y p r o p o r c i o n a u n a e s t i m a c i n d e l g r a d o de
plasmocitosis, q u e es til en la i d e n t i f i c a c i n de los pacientes c o n m i e l o m a mltiple
franco. La biopsia de la m d u l a s e a es positiva para A L en el 5 5 % de los p a c i e n t e s .
La biopsia d e la grasa s u b c u t n e a e s p o s i t i v a en el 7 0 % al 8 0 % d e los p a c i e n t e s ,
pero se d e b e estar p e n d i e n t e de la p o s i b i l i d a d tanto de resultados f a l s o s positivos
como falsos negativos. Si la m d u l a s e a y la grasa s u b c u t n e a s o n n o r m a l e s , se
debera proceder a la b i o p s i a rectal, q u e e s positiva e n el 7 0 % d e los p a c i e n t e s . Para
C A P T U L O
g
[g
M A Z Z A
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M I E L O M A
M L T I P L E
H E M A T O L O G A
ser a d e c u a d a , la muestra de biopsia d e b e c o n t e n e r s u b m u c o s a , y a q u e sta y |

v a s o s que contiene estn afectados m s f r e c u e n t e m e n t e q u e l a m u c o s a . Si estos
tejidos s o n negativos, d e b e o b t e n e r s e tejido d e un r g a n o a f e c t a d o . L a s muestras
de biopsia renal tienen una incidencia m a y o r de hallazgos p o s i t i v o s , p e r o el procedimiento es ms difcil y costoso que el t o m a r la biopsia de m d u l a s e a , de grasa
s u b c u t n e a o muestras rectales. L a i n c i d e n c i a d e h e m a t u r i a n o e s m a y o r q u e la que
o c u r r e tras biopsia renal en pacientes n o a m i l o i d e o s . La b i o p s i a h e p t i c a frecuentem e n t e revela A L . Sin e m b a r g o , el p r o c e d i m i e n t o algunas v e c e s p r o v o c a sangrado:
en raros casos se ha roto el hgado. El tejido o b t e n i d o por la d e s c o m p r e s i n del tnel
c a r p i a n o siempre debera ser teido e n b u s c a de amiloide, p o r q u e e s positivo en
m s del 9 0 % de los pacientes c o n A L . L a b i o p s i a del intestino d e l g a d o e s con frec u e n c i a positiva. En pacientes c o n n e u r o p a t a perifrica el nervio s u r a l e s una fuente
excelente de material para biopsia; sin e m b a r g o , es a p r o p i a d o s l o si la neuropata
perifrica es severa, porque la t o m a d e una m u e s t r a para b i o p s i a p r o v o c a prdida
localizada de sensibilidad. La b i o p s i a e n d o m l o c r d i c a es til y a c a r r e a p o c o riesgo.
El c o m p o n e n t e amiloide P srica h u m a n o m a r c a d o c o n y o d o - 1 2 3 e s til p a r a detectar la extensin de la d e p o s i c i n d e a m i l o i d e , pero no est a d e c u a d a m e n t e disponible. El aumento de captacin de T c - p i r o f o s f a t o - " m no es un a b o r d a j e diagnstico
fiable.
P r o n s t i c o . La d u r a c i n m e d i a d e la s u p e r v i v e n c i a d e l o s p a c i e n t e s c o n AL obs e r v a d a a los 30 das del d i a g n s t i c o e s d e 13 m e s e s . L a s u p e r v i v e n c i a depende
principalmente del s n d r o m e a s o c i a d o . La supervivencia m e d i a d e los pacientes con
A L q u e se presentan c o n insuficiencia c a r d a c a congestiva es d e 4 a 6 meses. Sin
e m b a r g o , es mayor de 2 a o s c u a n d o la neuropata p e r i f r i c a e s sintomatologa
principal (Fig. 13-7).
L a utilizacin de un m o d e l o d e r i e s g o s proporcional de f o r m a multivariable multietapa para evaluar los factores de riesgo en 168 casos de A L r e v e l q u e la insufic i e n c i a cardaca c o n g e s t i v a , la p r e s e n c i a de c a d e n a ligera e n la o r i n a , la hepatomegalia y el grado de p r d i d a de p e s o f u e r o n los factores p r i n c i p a l e s q u e afectaban de
f o r m a adversa la s u p e r v i v e n c i a d u r a n t e el primer a o d e s d e el diagnstico. El
a u m e n t o de los niveles sricos de c r e a t i n i n a y la p r e s e n c i a d e m i e l o m a mltiple,
h i p o t e n s i n ortosttica y protena s r i c a m o n o c l o n a l fueron las v a r i a b l e s m s import a n t e s q u e afectaban a d v e r s a m e n t e a la supervivencia en los p a c i e n t e s q u e sobreviv i e r o n u n a o . La a f e c t a c i n c a r d a c a e s la c a u s a de m u e r t e e n a l r e d e d o r d e la mitad
d e los pacientes.
0 s
El t r a t a m i e n t o de la A L no es satisfactorio. C o m o las fibrillas a m i l o i d e s constan

de porciones variables d e c a d e n a s ligeras de u n a i n m u n o g l o b u l i n a m o n o c l o n a l y se
sintetizan por las clulas p l a s m t i c a s , es razonable intentar el t r a t a m i e n t o con frmacos a l q u i l a n t e s que s e c o n o c e es efectivo contra los p r o c e s o s prollferativos de
clulas p l a s m t i c a s . La c o l c h i c i n a inhibe la d e p o s i c i n d e a m i l o i d e i n d u c i d o por casena en r a t o n e s y es efectiva p a r a controlar los episodios r e c u r r e n t e s de dolor abdominal y la a m i l o i d o s i s (AA) a s o c i a d a c o n fiebre m e d i t e r r n e a familiar.
En un e s t u d i o r a n d o m i z a d o prospectivo de 2 2 0 p a c i e n t e s s e g u i d o s en la Clnica
Mayo, los p a c i e n t e s f u e r o n r a n d o m i z a d o s a recibir: a) c o l c h i c i n a , melfaln y prednisona; b) m e l f a l n y p r e d n i s o n a , o c) colchicina sola. Los p a c i e n t e s se estratificaron
de a c u e r d o a s u m a n i f e s t a c i n clnica principal, edad y s e x o . La m e d i d a de la respuesta i n c l u a m e j o r a d e la f u n c i n renal, d e m o s t r a d a c o m o una d i s m i n u c i n del
5 0 % en la e x c r e c i n de p r o t e n a s en orina de 2 4 horas en a u s e n c i a de insuficiencia
renal p r o g r e s i v a ; u n a r e d u c c i n e n el t a m a o del h g a d o d e al m e n o s 2 c m y una
disminucin del 5 0 % en la f o s f a t a s a alcalina srica; la d e s a p a r i c i n de la p r o t e i n a
monoclonal s r i c a o u n a r e d u c c i n de m s del 5 0 % ; la d e s a p a r i c i n de la protena
monoclonal urinaria o u n a d i s m i n u c i n d e m s del 5 0 % ; un a u m e n t o de al m e n o s 1 g
por decilitro en la a l b m i n a srica si el valor inicial era d e 3 g por decilitro o inferior, y
mejora en el e c o c a r d i o g r a m a c o n una r e d u c c i n de 2 m m en el g r o s o r del septo
interventricular o un a u m e n t o de 20 puntos p o r c e n t u a l e s e n la fraccin de e y e c c i n .
La d u r a c i n m e d a de la s u p e r v i v e n c i a fue de 8,5 m e s e s p a r a el g r u p o tratado c o n
colchicina, 18 m e s e s p a r a el g r u p o de m e l f a l n y p r e d n i s o n a y 17 m e s e s para el
grupo de m e l f a l n , p r e d n i s o n a y colchicina (p < 0,001). En los p a c i e n t e s q u e tuvieron
una r e d u c c i n en la p r o t e n a m o n o c l o n a l en s u e r o u o r i n a a los 12 m e s e s , la duracin global de la s u p e r v i v e n c i a f u e de 50 m e s e s , mientras q u e entre a q u e l l o s sin una
reduccin a los 12 m e s e s la d u r a c i n global de la s u p e r v i v e n c i a fue de 36 m e s e s
(p = 0.03). E s t e hallazgo indica q u e la r e s p u e s t a a la q u i m i o t e r a p i a afecta a la supervivencia. T r e i n t a y c u a t r o p a c i e n t e s ( 1 5 % ) sobrevivieron d u r a n t e 5 a o s o m s .
En un e s f u e r z o p a r a d e t e r m i n a r si la poliquimioterapia m s intensiva e r a beneficiosa, 101 p a c i e n t e s se r a n d o m i z a r o n a m e l f a l n y p r e d n i s o n a o una c o m b i n a c i n
de vincristina, B C N U , m e l f a l n , c i c l o f o s f a m i d a y p r e d n i s o n a ( V B M C P ) . La s e g u n d a
c o m b i n a c i n n o c o n s i g u i u n a t a s a de r e s p u e s t a superior o s u p e r v i v e n c i a m s larga
que la utilizacin de m e l f a l n y p r e d n i s o n a . A d e m s el t r a t a m i e n t o c o n f r m a c o s
alquilantes p u e d e a s o c i a r s e c o n s n d r o m e m i e l o d i s p l s i c o o l e u c e m i a a g u d a .
La d e x a m e t a s o n a a altas dosis p r o d u c e algn b e n e f i c i o en el 1 5 % al 2 0 %
de pacientes. La v i t a m i n a E y el I F N - J no h a n sido b e n e f i c i o s o s . La utilizacin de
4 - y o d o - 4 ' - d e o x i d o x o r r u b i c i n a , q u e tiene afinidad por los d e p s i t o s de a m i l o i d e , p u e de ayudar e n s u d i s o l u c i n .
Se h a n c o m u n i c a d o r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s con m e l f a l n intravenoso a altas
dosis (200 m g / m ) , s e g u i d o de rescate c o n clulas m a d r e perifricas a u t l o g a s . La
mejora en la a f e c t a c i n h e p t i c a , gastrointestinal, n e u r o l g i c a , renal o c a r d a c a se
ha publicado j u n t o c o n la d i s m i n u c i n de la proteinuria y la m e j o r a o e s t a b i l i d a d e n el
estado g e n e r a l . La p r o t e n a m o n o c l o n a l en el suero u o r i n a y el n m e r o d e clulas
plasmticas en m d u l a s e a g e n e r a l m e n t e d i s m i n u y e n . D e b i d o al corto s e g u i m i e n to, el i m p a c t o d e este a b o r d a j e t e r a p u t i c o sobre la d u r a c i n de la r e s p u e s t a y la
supervivencia e s t por d e t e r m i n a r s e . La s e l e c c i n de p a c i e n t e s p a r a trasplante
autlogo de c l u l a s m a d r e j u e g a un papel significativo en la m o r b i l i d a d y la s u p e r v i vencia. En un g r u p o de p a c i e n t e s de la Clnica Mayo q u e r e u n a n criterios d e inclusin para un t r a s p l a n t e a u t l o g o de clulas m a d r e , la s u p e r v i v e n c i a c o n q u i m i o t e r a pia c o n v e n c i o n a l fue d e 3,5 a o s . As, la seleccin d e p a c i e n t e s j u e g a un papel
principal en la s u p e r v i v e n c i a .
2
H
0
Fig. 13-7.
1
1
1
2
I
3
Anos
C
5
K
S
7
7
Supervivencia en amiloidosis primaria, segn sndrome, distribuidos jerrquicamente.
El s n d r o m e n e f r t i c o d e b e r a m a n e j a r s e c o n restriccin de sal y diurticos segn n e c e s i d a d e s . La f u r o s e m l d a es suficiente g e n e r a l m e n t e , pero a v e c e s la adicin

de m e t o l a z o n a es de a y u d a . Las i n f u s i o n e s de a l b m i n a t i e n e n un beneficio slo
transitorio y no s o n tiles p a r a el t r a t a m i e n t o del e d e m a a largo plazo. Si se d e s a r r o lla azotemia s i n t o m t i c a , la dilisis renal c r n i c a es n e c e s a r i a . Bien la hemodiliss o
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
la dilisis peritoneal es efectiva; la peritonitis puede ocurrir c o n dilisis perifonea!

mientras la hipotensin puede conducir a problemas en la h e m o d i l i s i s . La muerte'
con frecuencia resulta del amiloide cardaco ms que de las complicaciones de la
dilisis.
Los pacientes con insuficiencia cardaca c o n g e s t i v a tambin deben tratarse
con restriccin de sal y diurticos como la furosemida. La digital d e b e utilizarse con
cuidado y reservarse para el control de la taquicardia supraventricular. Los pacientes
con AL son inusualmente sensibles a este frmaco y son frecuentes el bloqueo cardaco y las arritmias. La monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria e s til porque la
colocacin de un marcapasos para el bloqueo cardaco o la utilizacin de frmacos
antiarrtmicos puede salvar la vida. El trasplante cardaco puede ser considerado en
pacientes menores de 60 aos que tienen miocardiopata amiloide severa y no evidencia de afectacin renal, mieloma mltiple u otra afectacin orgnica sintomtica.
El tratamiento de la hipotensin ortosttica es difcil. Los p a c i e n t e s deberan ser
instruidos para levantarse lentamente y sentarse en el borde de la c a m a durante
unos minutos antes de adoptar la bipedestacin. La utilizacin d e m e d i a s elsticas o
leotardos puede ayudar. La fludrocortisona (Florinef) se a s o c i a c o n frecuencia con
retencin aumentada de lquidos. La midodrina o L-treo-3,4-dihidroxifenilserina puede ser til. La hipotensin ortosttica y la diarrea inducida por a u t o n o m i s m o puede
ser controlada por octretido.
La neuropata sensitivomotora no se beneficia del t r a t a m i e n t o c o n alquilantes.
En la mayora de los pacientes los sntomas neurolgicos c o n t i n a n progresando.
Las dsestesias se sustituyen por entumecimiento. P u e d e n s e r n e c e s a r i o s los analgsicos. En algunos pacientes son tiles la amitrptilina y la f l u f e n a c i d a . La codeina
es de utilidad para controlar las molestias de las disestesias y el riesgo de habituacin y tolerancia a largo plazo es mnimo. La macroglosia p u e d e producir apnea
obstructiva del sueo y puede ser aliviada por presin nasal positiva continua de la
va area. En algunos casos una traqueostoma p e r m a n e n t e p u e d e ser necesaria.
La reseccin de la lengua no se aconseja debido al s a n g r a d o . Los pacientes con
seudoobstruccin intestinal no deben ser tratados q u i r r g i c a m e n t e p o r q u e la reseccin no alivia los sntomas de obstruccin y las c o m p l i c a c i o n e s son frecuentes. Pueden producirse sangrado o perforacin del tracto gastrointestinal.
Amiloidosis
secundaria
(AA)
Diagnstico. La AA se asocia con procesos i n f l a m a t o r i o s , t u m o r e s malignos o

una amplia variedad de otras patologas. La artritis r e u m a t o i d e o s u s variantes (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide juvenil, artritis p s o r i s i c a y sndrome de
Reiter) son las causas ms frecuentes. Las infecciones a s o c i a d a s c o n paraplejia o
fibrosis qustica, bronquiectasias, osteomielitis, t u b e r c u l o s i s o lepra lepromatosa
tambin pueden producir AA. La e n f e r m e d a d inflamatoria intestinal de larga evolu- !
cin es una causa bien conocida. El hipernefroma, la e n f e r m e d a d de Hodgkin y el
linfoma tambin pueden asociarse c o n amiloidosis s e c u n d a r i a . E n el 9 0 % de los
pacientes con A A el sndrome nefrtico o el fracaso renal e s la m a n i f e s t a c i n principal. El tracto gastrointestinal y el tiroides t a m b i n p u e d e n v e r s e a f e c t a d o s . Al contrario de la AL, el corazn raramente resulta c o m p r o m e t i d o .
El t r a t a m i e n t o de la AA depende de la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . Se han producido respuestas despus de tratamiento a p r o p i a d o p a r a o s t e o m i e l i t i s , tuberculosis
pulmonar y otras infecciones. El tratamiento para la artritis r e u m a t o i d e c o n metotrexato, clorambucil o ciclofosfamida p u e d e reducir la r e s p u e s t a inflamatoria y disminuir la amiioidosis. El trasplante renal p u e d e s e r d e utilidad. El dimetilsulfxido
(DIVISO) puede ayudar en algunos pacientes que t i e n e n a m i l o i d o s i s d e b i d a a artritis
reumatoide. La colchicina es efectiva para el t r a t a m i e n t o d e episodios agudos de
dolor abdominal y fiebre por fiebre m e d i t e r r n e a f a m i l i a r y r e d u c e la posibilidad de
amiloidosis.
C A P T U LO
Amiloidosis
1 3
M I E L O M A
M L T I P L E
G A M M A P A T A S
localizada
La a m i l o i d o s i s l o c a l i z a d a s e limita al r g a n o afectado y no se v u e l v e sistmica.

Esta amiioidosis afecta m s f r e c u e n t e m e n t e a los p u l m o n e s , vejiga urinaria, urter,
uretra, piel, sinovia! y t e n d o n e s . A u n q u e las fibrillas a m i l o i d e s c o n s t a n d e c a d e n a s
ligeras K O /., ninguna p r o t e n a m o n o c l o n a l est p r e s e n t e en s u e r o u orina. La amiloidcsis n u n c a se vuelve s i s t m i c a y no es n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o a m e n o s q u e c a u s e
sntomas locales;
1.
2.
3.
4.
P u l m n . La a m i l o i d o s i s l o c a l i z a d a en el p u l m n s e puede clasificar c o m o
t r a q u e o b r o n q u a l , n o d u l a r n i c a o mltiple o intersticial difusa. En la f o r m a
t r a q u e o b r o n q u i a l e x i s t e n d e p s i t o s m u c o s o s de amiloide y p u e d e n producir
tos, disnea, sibilancias y h e m o p t i s i s . Los nodulos amiloides solitarios, que
p u e d e n ser nicos o m l t i p l e s , s e c o n f u n d e n con c a r c i n o m a de p u l m n . E!
amiloide puede estar l i m i t a d o a la laringe o a estructuras a d y a c e n t e s .
V e j i g a . La amiloidosis l o c a l i z a d a e n la vejiga se ha d e t e c t a d o en m s de cien
p a c i e n t e s . La h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a es el s n t o m a m s f r e c u e n t e . En e!
estudio cistoscpico los d e p s i t o s localizados t u m e f a c t o s d e a m i l o i d e con
f r e c u e n c i a se c o n f u n d e n c o n c a r c i n o m a . Para la h e m a t u r i a que a m e n a z a la
vida estn indicadas la f u l g u r a c i n o la reseccin quirrgica c o n s e r v a d o r a s .
La instilacin local de D M S O p u e d e ser de utilidad.
U r t e r . Se ha e n c o n t r a d o a m i l o i d e localizado en el urter en m s d e 30 pacientes. Un paciente p u e d e t e n e r molestia en el flanco o h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a . T o d o s los p a c i e n t e s t i e n e n evidencia de obstruccin ureteral c o n hidronefrosis y el d i a g n s t i c o p r e o p e r a t o r i o es g e n e r a l m e n t e de c a r c i n o m a
ureteral. A l g u n a s v e c e s p u e d e h a b e r amiloide ureteral bilateral y p r o d u c e
anuria. Es n e c e s a r i a la p a l i a c i n quirrgica de la o b s t r u c c i n .
U r e t r a . Se ha l o c a l i z a d o a m i l o i d e en la uretra e n m s de 2 0 p a c i e n t e s . Ei
s n t o m a habitual es la e s t e n o s i s a s o c i a d a c o n h e m a t u r i a intermitente o una
s e c r e c i n uretral h e m o r r g i c a . E s t indicada la reseccin c o n s e r v a d o r a de
los depsitos de a m i l o i d e .
Amiloidosis
asociada
dilisis
La amiioidosis se o b s e r v a t a n t o c o n hemodilisis c o m o c o n dilisis p e r i t o n e a l .

Los d e p s i t o s de amiloide p u e d e n e n c o n t r a r s e en la sinovial y t e n d o n e s de p a c i e n tes c o n s n d r o m e del tnel de! c a r p o q u e h a n recibido hemodilisis d u r a n t e largo
tiempo. La amiloide consta d e / J - m i c r o g l o b u l i n a , una protena h o m o l o g a al c o m p o nente de c a d e n a ligera del H L A de c i a s e I. S o n f r e c u e n t e s las reas de r a d i o l u c e n c i a
qustica. El trasplante renal c o n f r e c u e n c i a c o n d u c e a u n a mejora d r s t i c a de los
sntomas articulares. C u a n d o s e r e a l i z a de f o r m a precoz, es la m e d i d a p r e v e n t i v a
ms efectiva. A u n q u e los d e p s i t o s de a m i l o i d e ocurren en v i s c e r a s , s o n d e e s c a s a
o n i n g u n a c o n s e c u e n c i a clnica.
2
Amiloidosis
familiar
La amiloidosis familiar p u e d e c l a s i f i c a r s e m s f c i l m e n t e c o m o n e u r o p t l c a , nefroptica, cardioptca o m i s c e l n e a . T o d a s las formas, e x c e p t o la fiebre m e d i t e r r nea familiar, tienen h e r e n c i a a u t o s m i c a d o m i n a n t e . Este a p a r t a d o no se discute
aqu, y a q u e no se asocia c o n u n a g a m m a p a t a m o n o c l o n a l .
Gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI)

{ o gammapata monoclonal benigna)
Los pacientes con G M S I t i e n e n u n a protena m o n o c l o n a l en el s u e r o sin e v i d e n cia de m i e l o m a , m a c r o g l o b u l i n e m i a , amiloidosis o e n f e r m e d a d e s r e l a c i o n a d a s . La
C A P T U L O
M A Z Z A
322.
f r e c u e n c i a es a p r o x i m a d a m e n t e del 3 % e n p e r s o n a s m a y o r e s d e 7 0 aos. En |
C l n i c a M a y o , d e los p a c i e n t e s c o n p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s el 6 5 % tiene GMSI, el
1 3 % t i e n e m i e l o m a mltiple y el 1 1 % t i e n e A L .
L o s a s p e c t o s c a r a c t e r s t i c o s i n c l u y e n los siguientes:
a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El valor de la p r o t e n a m o n o c l o n a l e n el suero es m e n o r d e 3 g por decilitro.

No existe proteinuria d e B e n c e J o n e s o slo estn p r e s e n t e s p e q u e a s cantidades.
El aspirado de m d u l a s e a c o n t i e n e m e n o s del 1 0 % de c l u l a s plasmticas.
N o existe a n e m i a .
L a funcin renal e s n o r m a l .
Ausencia de hipercalcemia.
No existen lesiones osteolticas (a m e n o s que estn c a u s a d a s por otras enfermedades).
N o i n c r e m e n t o p r o g r e s i v o d e la p r o t e n a m o n o c l o n a l n i o c u r r e el desarrollo
de u n proceso linfoproliferativo p l a s m t i c o durante el s e g u i m i e n t o a largo
plazo.
Diagnstico
diferencial
L a diferenciacin d e u n a g a m m a p a t a m o n o c l o n a l b e n i g n a del m i e l o m a o mac r o g l o b u l i n e m i a es difcil e n el m o m e n t o e n q u e se detecta la p r o t e n a monoclonal.

La a y u d a en esta d i f e r e n c i a c i n p u e d e d e r i v a r s e d e lo s i g u i e n t e :
1.
1 3
M s d e 3 g por decilitro d e p r o t e n a m o n o c l o n a l g e n e r a l m e n t e indica mielom a franco o m a c r o g l o b u l i n e m i a , pero existen a l g u n a s e x c e p c i o n e s (p. ej.,

mieloma quiescente).
2. Los niveles d e las c l a s e s d e i n m u n o g l o b u l i n a no a s o c i a d a s c o n la protena
m o n o c l o n a l ( i n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s policlonales o a n t i g u a s ) estn reducidas en la m a y o r a d e los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a , p e r o t a m b i n se produce
reduccin en m s d e u n tercio d e l o s pacientes c o n G M S I .
3. L a a s o c i a c i n d e p r o t e i n u r i a d e B e n c e J o n e s significativa c o n u n a protena
srica m o n o c l o n a l g e n e r a l m e n t e indica u n p r o c e s o n e o p l s i c o .
4. M s del 1 0 % d e c l u l a s p l a s m t i c a s e n la m d u l a s e a generalmente es
indicativo d e m i e l o m a , pero e n a l g u n o s pacientes c o n plasmocitosis ms
p r o n u n c i a d a s la e n f e r m e d a d s e h a m a n t e n i d o e s t a b l e d u r a n t e largos perodos.
5. Los c a m b i o s m o r f o l g i c o s a t p i c o s d e las clulas p l a s m t i c a s e n el mieloma
mltiple t a m b i n p u e d e n a p a r e c e r e n la G M S I y el m i e l o m a quiescente.
6. La p r e s e n c i a de l e s i o n e s osteolticas es sugestiva de m i e l o m a mltiple, pero
el c a r c i n o m a m e t a s t s i c o t a m b i n p u e d e producir l e s i o n e s lticas.
7. Los niveles d e ft,-microglobulina, a u n q u e a u m e n t a d o s e n el m i e l o m a mltiple, no s o n d e a y u d a p a r a diferenciar la G M S I del m i e l o m a mltiple quiesc e n t e o d e bajo g r a d o .
8. Las clulas p l a s m t i c a s m o n o c l o n a l e s p u e d e n d e t e c t a r s e e n la sangre perifrica del 8 0 % de los p a c i e n t e s c o n m i e l o m a mltiple a c t i v o , pero los pacientes c o n G M S I o m i e l o m a mltiple q u i e s c e n t e tienen m u y p o c a s o ninguna
clulas p l a s m t i c a s c i r c u l a n t e s .
9. L o s p a c i e n t e s c o n G M S I o m i e l o m a q u i e s c e n t e t i e n e n u n ndice bajo 0 m a r c a j e d e las c l u l a s p l a s m t i c a s . U n a serie d e 2 4 1 p a c i e n t e s con una
protena srica m o n o c l o n a l , p e r o sin e v i d e n c i a d e m i e l o m a mltiple, mac r o g l o b u l i n e m i a , a m i l o i d o s i s o l i n f o m a ( g a m m a p a t a m o n o c l o n a l benigna)
fueron s e g u i d o s d u r a n t e m s d e 2 0 a o s . Los p a c i e n t e s f u e r o n clasificados
como sigue:
o G r u p o 1 . P a c i e n t e s v i v o s y sin a u m e n t o d e la p r o t e n a m o n o c l o n a l srica
durante el s e g u i m i e n t o ( b e n i g n o ) ( 1 0 % ) .
M I E L O M A
M L T I P L E
323
G r u p o 2. P a c i e n t e s c o n un nivel de protena m o n o c l o n a l d e m s d e 3 g por

decilitro q u e n o requirieron tratamiento ( 1 1 % ) .
G r u p o 3. P a c i e n t e s q u e fallecieron d e c a u s a s n o r e l a c i o n a d a s ( 5 3 % ) .
G r u p o 4 . P a c i e n t e s que desarrollaron m i e l o m a , m a c r o g l o b u l i n e m i a , amiloidosis o e n f e r m e d a d e s r e l a c i o n a d a s ( 2 6 % ) .
Los valores iniciales d e h e m o g l o b i n a , c a n t i d a d y t i p o d e la protena m o n o c l o n a l
srica, niveles de las i n m u n o g l o b u l i n a s n o r m a l e s y el n m e r o de clulas plasmticas
en la m d u l a s e a no d i f e r a n s u s t a n c i a l m e n t e entre a q u e l l o s c u y a e n f e r m e d a d progres y e n los q u e p e r m a n e c i e s t a b l e . El anlisis d e la e d a d , s e x o , p r e s e n c i a d e
organomegalias, p r e s e n c i a d e p e q u e a s cantidades d e c a d e n a ligera m o n o c l o n a l
en la orina, a l b m i n a s r i c a y s u b c l a s e de IgG no a y u d a r o n inicialmente a diferenciar
a los p a c i e n t e s c o n g a m m a p a t a m o n o c l o n a l b e n i g n a d e aquellos e n los q u e se
desarrollaron distintas e n f e r m e d a d e s .
El m i e l o m a mltiple, la m a c r o g l o b u l i n e m i a , la a m i l o i d o s i s o un p r o c e s o linfoproliferativo m a l i g n o s e d e s a r r o l l en 6 3 pacientes (tasa actuarial del 1 6 % a 10 aos,
3 3 % a 2 0 a o s y 4 0 % a 2 5 a o s ) . C u a r e n t a y tres (68%) d e los 63 p a c i e n t e s desarrollaron m i e l o m a mltiple. L o s intervalos d e s d e el r e c o n o c i m i e n t o d e la g a m m a p a t a
monoclonal h a s t a el d i a g n s t i c o d e m i e l o m a mltiple o s c i l a r o n d e s d e 2 a 2 9 aos
(media, 10 a o s ) . L a s u p e r v i v e n c i a m e d i a tras el d i a g n s t i c o d e m i e l o m a mltiple
fue d e 3 3 m e s e s .
La m a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r m ocurri en siete pacientes d e 4 a 20 aos
(media, 8,5 a o s ) tras el r e c o n o c i m i e n t o de u n a p r o t e n a m o n o c l o n a l I g M . Estos
pacientes tenan niveles s r i c o s d e protena m o n o c l o n a l IgM k que o s c i l a r o n entre
3,1 a 8,5 g por decilitro d u r a n t e la e v o l u c i n d e la e n f e r m e d a d . T o d o s los pacientes
tenan a n e m i a y s u s m u e s t r a s d e a s p i r a d o y biopsia d e m d u l a s e a o autopsia
mostraban u n n m e r o a u m e n t a d o d e linfocitos y clulas p l a s m t i c a s .
La amiloidosis s i s t m i c a se encontr en ocho p a c i e n t e s d e 6 a 19 a o s (media, 9
aos) d e s p u s del h a l l a z g o d e la protena m o n o c l o n a l e n s u e r o . L a e v i d e n c i a histolgica de amiloidosis e s t u v o p r e s e n t e en la autopsia d e t r e s p a c i e n t e s , e n la biopsia
renal en d o s , e n la b i o p s i a d e ganglio linftico en u n o , e n la biopsia rectal e n uno y
como hallazgo incidental, e n el m o m e n t o d e la i n t e r v e n c i n por c a r c i n o m a de colon,
en un p a c i e n t e .
Se desarroll un p r o c e s o linfoproliferativo maligno e n otros cinco p a c i e n t e s de 6
a 22 a o s ( m e d i a , 10,5 a o s ) tras la d e t e c c i n d e la p r o t e n a m o n o c l o n a l : linfoma
maligno en tres p a c i e n t e s , l e u c e m i a linfoctica crnica en u n o y un p r o c e s o linfoproliferativo m a l i g n o e n u n o .
A u n q u e la G M S I e x i s t e f r e c u e n t e m e n t e sin otras a l t e r a c i o n e s , c i e r t a s e n f e r m e dades se a s o c i a n c o n e l l a , c o m o s e r a d e e s p e r a r en u n a p o b l a c i n d e e d a d a v a n zada. P o r t a n t o , los e s t u d i o s d e tal r e l a c i n d e b e n incluir un g r u p o c o n t r o l para
determinar si la a s o c i a c i n es u n a m e r a c o i n c i d e n c i a . L a s p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s
se han d e t e c t a d o e n l i n f o m a , l e u c e m i a y u n a a m p l i a v a r i e d a d d e p a t o l o g a s h e m a tologicas.
El clnico d e b e r e e x p l o r a r p e r i d i c a m e n t e a los p a c i e n t e s que t i e n e n u n a g a m mapata m o n o c l o n a l a p a r e n t e m e n t e b e n i g n a para d e t e r m i n a r si la a l t e r a c i n es benigna o es la m a n i f e s t a c i n inicial d e m i e l o m a mltiple, amiloidosis s i s t m i c a , m a croglobulinemia u otro t r a s t o r n o linfoproliferativo m a l i g n o . Los pacientes c o n G M S I
no deberan tratarse.
G a m m a p a t a s
b i c l o n a l e s
Las g a m m a p a t a s b i c l o n a l e s o c u r r e n e n el 8 % al 9 % d e los p a c i e n t e s c o n g a m mapata m o n o c l o n a l . I g G e IgA s o n las c o m b i n a c i o n e s m s f r e c u e n t e s , seguidas

de las i n m u n o g l o b u l i n a s m o n o c l o n a l e s IgG e I g M . Los h a l l a z g o s c l n i c o s s o n similares a a q u e l l o s d e las g a m m a p a t a s m o n o c l o n a l e s . E n d o s tercios d e los p a c i e n -
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
tes las g a m m a p a t a s biclonales s o n de s i g n i f i c a d o i n c i e r t o . L o s r e s t a n t e s tienen

m i e l o m a m l t i p l e , a m i l o i d o s i s , m a c r o g l o b u l i n e m i a u o t r o s t r a s t o r n o s linfoproiifer a t i v o s . E n m u c h o s c a s o s el p a t r n e l e c t r o f o r t i c o s r i c o d e p r o t e n a s muestra
slo u n a n i c a b a n d a y la g a m m a p a t a b i c l o n a l no se r e c o n o c e h a s t a que se
r e a l i z a la i n m u n o f i j a c i n . S e h a n c o m u n i c a d o m s d e 2 0 p a c i e n t e s c o n gammapata triclonal.
Proteinuria idioptica de Bence Jones

A u n q u e la p r o t e i n u r i a de B e n c e J o n e s s e a s o c i a m s f r e c u e n t e m e n t e con
mieloma mltiple, amiloidosis primaria, m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldenstrm u
otros t r a s t o r n o s l i n f o p r o l i f e r a t i v o s m a l i g n o s , p u e d e s e r b e n i g n a . P e q u e a s cantid a d e s d e c a d e n a s ligeras m o n o c l o n a l e s ( p r o t e i n u r i a d e B e n c e J o n e s ) no son
i n f r e c u e n t e s . La m a y o r a d e los p a c i e n t e s q u e e x c r e t a n m s d e 1 g d e protena
d e B e n c e J o n e s e n 2 4 h o r a s y no t i e n e n e v i d e n c i a de p r o l i f e r a c i n m a l i g n a de
c l u l a s p l a s m t i c a s g e n e r a l m e n t e d e s a r r o l l a n m i e l o m a m l t i p l e o amiloidosis.
Sin e m b a r g o , e s t o p u e d e no o c u r r i r h a s t a d e s p u s d e 2 0 a o s . P o r t a n t o , los
p a c i e n t e s c o n d i c h a p r o t e i n u r i a i d i o p t i c a de B e n c e J o n e s d e b e r a n observarse
indefinidamente.
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Los t r a s t o r n os b e n i g n o s d e linfocitos (TBL) s o n s n d r o m e s clnicos q u e resultan

de las a l t e r a c i o n es c u a l i t a t i v as (funcionales) o cuantitativas de los s u b g r u p o s linfocitarios. En g e n e r a l, los linfocitos en el T B L no m u e s t r an a s p e c t o s b i o l g i c os tpicamente o b s e r v a d o s en el linfocito m a l i g no y p u e d en c a r a c t e r i z a r se c o m o policlonales. Sin e m b a r g o , c on la sofisticacin creciente en las t c n i c as m o l e c u l a r es es
posible d e t e c t ar p o b l a c i o n es de clulas B o T c l n a l es e n a l g u n os T B L . Existen
pocas r a z o n es p a ra c r e er q u e estas p o b l a c i o n es clnales s e a n v e r d a d e r a m e n te m a lignas, pero s e r n de inters e s t u d i os ulteriores de la h i s t o r ia natural de p a c i e n t es
con T B L en relacin c o n la p r e s e n c ia d e estas p o b l a c i o n es clnales.
Existe una creciente sofisticacin tanto de la caracterizacin de la n a t u r a l e za exacta de los s u b g r u p os de linfocitos c o m o de su funcin. M u c h o s de estos a v a n c e s han
permitido la evaluacin clnica rutinaria de pacientes c on T B L y sern discutidos aqu.
Los subgrupos de linfocitos discutidos en este captulo incluyen subtipos d e clulas B,
clulas T y clulas natural killer (NK). La ltima clula es t a m b i n conocida habitualmente c o m o linfocito grande granular (LGL).
Ontogenia y funcin
Durante la vida fetal el m e s n q u i m a se diferencia r p i d a m e n te e n un s i s t e ma
linfopoytico r e c o n o c i b l e. E x i s te sntesis de i n m u n o g l o b u l i n as (Ig) d e t e c t a b le y u n a
respuesta proliferativa c e l u l ar a m i t g e no de planta a l r e d e d or de las 11 a 12 s e m a nas de g e s t a c i n. Estos p a r m e t r o s reflejan las dos f u n c i o n e s principales d el linfocito: i n m u n i d ad h u m o r al (linfocito B) y celular (linfocito T ) . L a s clulas m a d r e linfoides
se desarrollan d e s d e c l u l as p r e c u r s o r as y se d i f e r e n c i an en clulas B, T y NK,
dependiendo d e los r g a n o s o tejidos en los q u e las c l u l a s m a d re c i r c u l a n.
Maduracin
de la clula
Una c l u la m a d r e lnfoide pluripotente que reside p r i m e r o en el h g a d o fetal y

despus en la m d u l a s e a (lugar principal de p r o d u c c i n) se diferencia h a c i a progenitor linfopoytico ( F i g. 1 4 - 1 ). Estas clulas m a d r e p l u r i p o t e n c i a l es ( G D 3 4 *) a p arecen en el s a c o vitelino a las 2,5 a 3 s e m a n a s de e d a d g e s t a c i o n al y m i g r a n hacia ei
hgado fetal s o b r e las 5 s e m a n a s . Lo h a c e n m s tarde a la m d u l a s e a (a la m d u la
osea de las clavculas a l r e d e d o r de las 8 s e m a n a s de v i d a e m b r i o n a r ia y a los huesos largos s o b r e las 10 s e m a n a s , d o n de se m a n t i e n en a lo largo de t o d a la vida).
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Por un g r u p o de i n t e r a c c i o n e s t o d a v a n o c o m p l e t a m e n t e c o n o c i d o , p r e s u m i b l e m e n te a f e c t a n d o a citoquinas e i n t e r a c c i n c o n las clulas del e s t r o m a , e s t a clula se

d i f e r e n c i a h a c i a clula B a t r a v s d e un p r o c e s o o r d e n a d o (Fig. 14-1).
E n los ltimos t i e m p o s la e v a l u a c i n c o m b i n a d a del g e n activador de la r e c o m b i n a s a (RAG) y los a n t g e n o s d e m e m b r a n a definidos por los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a les de d i f e r e n c i a c i n de g r u p o ( C D , de las siglas en ingls) ha p e r m i t i d o estudios
d e t a l l a d o s d e la m a d u r a c i n de la c l u l a B, q u e p u e d e dividirse en f a s e s i n d e p e n diente del a n t g e n o y d e p e n d i e n t e del a n t g e n o . La fase i n d e p e n d i e n t e del a n t g e n o
se ha d e f i n i d o b a s n d o s e t a n t o e n los p a t r o n e s de r e o r d e n a m i e n t o del g e n de la
i n m u n o g l o b u l i n a c o m o f a s e a n t g e n o i n d e p e n d i e n t e por las protenas d e superficie
e x p r e s a d a s por las clulas B ( F i g . 1 4 - 1 ) . L a fase i n d e p e n d i e n t e del a n t g e n o implica
la m a d u r a c i n de clula p r o - B a c l u l a p r e - B y f i n a l m e n t e a la clula B i n m a d u r a .
D u r a n t e la m a d u r a c i n d e la c l u l a B, una serie de r e o r d e n a m i e n t o s d e l A D N de
los g e n e s de c a d e n a s p e s a d a s ( d i r i g i d o s por un gen activante de la r e c o m b i n a s a ) y
de las c a d e n a s ligeras de la i n m u n o g l o b u l i n a deriva en la p r o d u c c i n de m o l c u l a s
de i n m u n o g l o b u l i n a s s e c r e t a d a s y u n i d a s a la m e m b r a n a . C o n f o r m e la c l u l a p r e - B
m a d u r a , a d q u i e r e la e x p r e s i n d e s u p e r f i c i e de i n m u n o g l o b u l i n a M (IgM) d e s p u s de
r e o r d e n a m i e n t o s del g e n d e la c a d e n a i y luego de los g e n e s K o "/.. L a s c l u l a s B
m a d u r a s c o e x p r e s a n I g M e IgD d e s u p e r f i c i e tras la escisin del A R N m e n s a j e r o d e
la c a d e n a p e s a d a . T o d o s e s t o s p r o c e s o s de m a d u r a c i n s o n i n d e p e n d i e n t e s del
a n t g e n o . A p r o x i m a d a m e n t e a los 2 a 3 m e s e s de vida fetal, las clulas B q u e e x p r e san i n m u n o g l o b u l i n a de s u p e r f i c i e (Slg) y q u e son positivas para el r e c e p t o r Fe estn p r e s e n t e s en el b a z o . A l n a c i m i e n t o las clulas B del c o r d n r e p r e s e n t a n a l r e d e dor del 1 5 % al 2 0 % de los l i n f o c i t o s de la s a n g r e de! c o r d n , mientras el 5 0 % al 7 5 %
de las c l u l a s B del b a z o fetal h u m a n o y el 9 0 % de las clulas B del c o r d n h u m a n o
son C D 5 (1). En la s a n g r e a d u l t a , del 1 5 % al 2 0 % de los linfocitos son c l u l a s B, c o n
patrones de S l g de a p r o x i m a d a m e n t e 9 % I g M , 6 % IgD, 3 % IgG y 2 % IgA, A l r e d e d o r
del 1 5 % s o n cadena-K- p o s i t i v a s y el 7 % c a d e n a - / , positivas, lo que e v i d e n c i a q u e
estas c l u l a s r e p r e s e n t a n u n a p o b l a c i n policlonal. El b a z o y los g a n g l i o s linfticos
se c o m p o n e n de alrededor d e l 2 5 % al 4 0 % de clulas B. L a clula B tpica del a d u l t o
c o e x p r e s a C D 1 9 * , C D 2 0 y C D 2 1 * ; un p e q u e o porcentaje de clulas B s o n C D 5 * .
Las clulas B m a d u r a s s o n p r i n c i p a l m e n t e r e s p o n s a b l e s de la p r o d u c c i n y s e c r e cin de m o l c u l a s f u n c i o n a l e s d e i n m u n o g l o b u l i n a .
+
Maduracin
del linfocito
Los p r e c u r s o r e s de c l u l a s T q u e llevan la sangre d e s d e el hgado fetal c o m i e n zan a c o l o n i z a r el m e s n q u i m a t m i c o a las 8 s e m a n a s de g e s t a c i n . Bajo la i n f l u e n cia t m i c a , las clulas p r e c u r s o r a s se d i f e r e n c i a n hacia linfocitos T f u n c i o n a l e s , c o m pletamente m a d u r o s . La c o r t e z a t m i c a es el sitio de m a y o r linfopoyesis h u m a n a d e
clulas T. C o n f o r m e a v a n z a la m a d u r a c i n , las clulas T migran hacia la m d u l a
tmica, d o n d e se v u e l v e n n m u n o c o m p e t e n t e s y a d q u i e r e n o pierden c i e r t o s a n t g e nos de superficie (Fig. 14-2). El t i m o es crucial para el desarrollo de las c l u l a s T y
hasta h a c e p o c o se c r e a q u e i n v o l u c i o n a b a c o n la e d a d . Informacin r e c i e n t e , sin
e m b a r g o , s u g i e r e que el tejido t m i c o p u e d e estar p r e s e n t e , si bien m u c h o m s p e queo, incluso en p e r s o n a s c e n t e n a r i a s . El desarrollo de la clula T en el t i m o requiere q u e los genes q u e c o d i f i c a n el r e c e p t o r de la clula T (TCR, de las s i g l a s e n
ingls) e x p e r i m e n t e n r e o r d e n a m i e n t o g n i c o . El r e o r d e n a m i e n t o gnico d e l T C R i m plica el p r o c e s o de excisin n o c o n t i g u a de las regiones del A D N d e n o m i n a d a s regiones V (variable) D (diversidad)
y J (de unin) de forma c o n j u n t a . Las c o m b i n a c i o nes al azar de estos distintos s e g m e n t o s V D J s u p o n e n la mayora de la d i v e r s i d a d
del T C R y la c a p a c i d a d del s i s t e m a m a d u r o de clulas T p a r a r e c o n o c e r a m i l l o n e s
de a n t g e n o s concretos. El r e o r d e n a m i e n t o del T C R r e q u i e r e al m e n o s los g e n e s
RAG? y RAG2. Los T C R , j u n t o c o n los p r o d u c t o s gnicos del c o m p i e j o p r i n c i p a l d e
histocompatibilidad, r e c o n o c e n y s e u n e n al antgeno. La especificidad del a n t g e n o
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de las clulas T se mantiene por el T C R , el cual consta de un heterodmero de dos

cadenas (cadenas y y /?) en asociacin fsica con C D 3 (complejo trlmolecular de y, S
y
La m a y o r a de las clulas T de la sangre expresan el T C R a, [j, pero u n a minora
de clulas T expresan un h e t e r o d m e r o y, 5. Las clulas T C R yS* pueden ser una lnea
s e p a r a d a y distinta; s o n m s p r e d o m i n a n t e s en el intestino, dermis y m u c o s a v a g i nai, y p u e d e n ser n e c e s a r i a s p a r a la d e f e n s a en p r i m e r a l n e a frente a p a t g e n o s .
El anlisis de los a n t g e n o s d e superficie de la clula T en el timo h a revelado un
c a m b i o c o m p l e j o s e c u e n c i a l en los a n t g e n o s de m e m b r a n a q u e refleja la e t a p a de
m a d u r a c i n y la c a p a c i d a d f u n c i o n a l de las clulas T t m i c a s . C o n la expresin del
T C R , las c l u l a s T sufren un p r o c e s o de seleccin. O c u r r i r una seleccin positiva
para las c l u l a s T si el T C R t i e n e baja afinidad por los a n t g e n o s del c o m p l e j o principal de h i s t o c o m p a t i b i l l d a d ( M H A , d e las siglas en ingls) e n las clulas epiteliales
tmicas c o r t i c a l e s . Esto p r o d u c e clulas T C D 4 * (autorrestriccin de HLA de clase II)
o clulas T C D 8 * (autorrestriccin para antgeno leucocitario c o m n [ H L A ] de clase I).
Resultar u n a s e l e c c i n n e g a t i v a si el T C R e x p r e s a d o por las clulas T i n t e r a c c i o n a
con los p r o p i o s pptidos p r e s e n t a d o s por las clulas d e n d r t i c a s . Esa interaccin
provoca la m u e r t e celular p r o g r a m a d a o apoptosis de las c l u l a s T c o n alta afinidad
por los p r o p i o s a n t g e n o s . Las clulas T m a d u r a s del t i m o m i g r a n a la s a n g r e perifrica y g e n e r a l m e n t e r e p r e s e n t a n del 7 0 % al 8 5 % de los linfocitos c i r c u l a n t e s . A d e ms las c l u l a s T c o m p e t e n t e s a b a n d o n a n el timo p a r a p o b l a r las reas t i m o d e p e n dientes del b a z o , g a n g l i o s , a m g d a l a s y placas de Peyer. El anlisis del fenotipo d e
superficie d e las p o b l a c i o n e s d e linfocitos T ha p r o p o r c i o n a d o evidencia d e que la
sangre y r g a n o s q u e c o n t i e n e n linfocitos tienen u n a d i s t r i b u c i n caracterstica d e
las p o b l a c i o n e s de linfocitos T. Las clulas T tienen sus m s altas c o n c e n t r a c i o n e s
en las r e a s g a n g l i o n a r e s p a r a c o r t i c a l e s , las reas periarteriolares del b a z o y en la
linfa de! c o n d u c t o t o r c i c o .
Desarrollo
de las clulas
n a t u r a l killer
La f u n c i n natural killer (HK) se ha d e t e c t a d o en el h g a d o fetal h u m a n o hacia las

10 s e m a n a s d e g e s t a c i n . Las clulas N K se han e n c o n t r a d o en la m d u l a y el t i m o ,
pero no r e q u i e r e n tejido t m i c o p a r a el desarrollo. Las c l u l a s N K se cree q u e m i g r a n
desde la m d u l a p a r a entrar en el torrente circulatorio y el bazo, h a b i e n d o p o c a s
clulas NK e n los g a n g l i o s linfticos.
La e x p r e s i n de s u p e r f i c i e de C D 5 6 * y C D 1 6 * (FC-/R111) est p r e s e n t e en el
9 0 % al 1 0 0 % de t o d a s las c l u l a s N K ; existen niveles inferiores de C D 5 7 ( 5 0 % a
60%), C D 7 y C D 2 . Estas c l u l a s t a m b i n p o s e e n r e c e p t o r e s de m e m b r a n a p a r a
CR2 ( C 3 d ) , V E B y r e c e p t o r e s p a r a Fe de I g G .
Las c l u l a s NK c o n s t i t u y e n del 5 % al 1 0 % de a p o b l a c i n linfocitarla s a n g u n e a
humana n o r m a l . Se c a r a c t e r i z a n m o r f o l g i c a m e n t e c o m o L G G con n c l e o s ligeramente ndentados y g r a n u l o s azurfilos g r a n d e s .
Funcin
linfocitarla
L i n f o c i t o s T. Dos g r u p o s d i s t i n t o s de c l u l a s T s e d i s t r i b u y e n en la p e r i f e r i a :
3) clulas C D 4 , CD8~, q u e p r o p o r c i o n a n la c o o p e r a c i n m e d i a d a por c l u l a s T ,
y b) c l u l a s C D 4 ~ , C D 8 * , q u e s o n r e s p o n s a b l e s d e la c i t o t o x i c i d a d y s u p r e s i n
mediada p o r c l u l a s T .
Las c l u l a s T C D 4 * e i n c l u s o las clulas T C D 8 se s u b d i v i d e n a h o r a en s u b g r u pos vrgenes y memoria. L a s clulas T vrgenes migran a las reas T de los r g a n o s
linfoides s e c u n d a r i o s y c u a n d o se e x p o n e n al antgeno p r e s e n t a d o por las clulas
dendrticas se a c t i v a n . E s t a s clulas proliferan y g e n e r a n clulas efectoras que p u e den migrar a r e a s de clulas B o reas de i n f l a m a c i n . A l g u n a s de las clulas T
activadas p e r s i s t e n c o m o c l u l a s de m e m o r i a y c o n un s e g u n d o insult d a n lugar a
una r e s p u e s t a reforzada t a n t o cualitativa c o m o c u a n t i t a t i v a m e n t e .
+
CD Q
r-
CC OJ
3
03
- 1
o -ra
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
Aunque este aspecto es controvertido, el f e n o t i p o de las clulas T vrgenes y p

memoria pueden utilizarse para distinguir entre los dos s u b g r u p o s . Estos marcadores Incluyen las isoformas C D 4 5 , pero la i s o f o r m a C D 4 5 R O p u e d e revertir hacia
CD45RA. Otros fenotipos que p u e d e n ser de utilidad p a r a distinguir clulas T vrgenes incluyen la combinacin de C D 4 5 R A y C D 6 2 L o a u s e n c i a d e a n t g e n o CDS5.
La clula T CD4* puede ser subdividida en u n a c o o p e r a d o r a T ( T h 2 ) frente a un
tipo celular supresor (Th1) b a s a d o en su perfil de sntesis d e c i t o q u i n a s . El primer
subgrupo es capaz de ayudar a la sntesis y p r o d u c c i n d e i n m u n o g l o b u l i n a s de la
clula B, mientras el segundo es c a p a z de m e d i a r en la i n d u c c i n de la actividad de
la clula T supresora mediada e s p e c f i c a m e n t e por el a n t g e n o . Las clulas Thi
pueden producir ms interferon g a m m a (IFN-y) e i n t e r l e u q u i n a - 2 (IL-2), mientras as
clulas Th2 producen IL-4, 1L-5, IL-6 e IL-13.
As, la poblacin de clulas T m a d u r a c o m p l e t a es c a p a z d e realizar mltiples
funciones, incluyendo la citotoxicidad mediada por clulas T, la c o o p e r a c i n y supresin de las clulas T, la produccin de citoquinas (p. ej., IL-2), ia proliferacin en respuesta a mitgeno y la participacin en las reacciones de injerto contra husped.
F u n c i n de las c l u l a s B. La f u n c i n principal del c o m p a r t i m e n t o de clulas B
es generar un amplio repertorio d e i n m u n o g l o b u l i n a s q u e s i n t e t i z a n y secretan clulas, denominadas clulas plasmticas.
C a d a clula p l a s m t i c a p r o d u c e y secreta
slo uno de los cinco isotipos de i n m u n o g l o b u l i n a s (p. ej., I g G , I g M , IgA, IgD o IgE)
con un subtipo de cadena ligera.
Los nicos isotipos q u e fijan el c o m p l e m e n t o son IgG e I g M , y stas son las
inmunoglobulinas ms Importantes para la proteccin f r e n t e a a g e n t e s infecciosos.
La IgM se encuentra principalmente en el c o m p a r t i m e n t o i n t r a v a s c u l a r , debido a su
gran tamao, mientras la IgG e s t p r e s e n t e e n t o d o s los l q u i d o s corporales internos. La IgA es la inmunoglobulina de m a y o r p r o t e c c i n en los tractos gastrointestinal, respiratorio y urogenital, d o n d e se secreta e x t e r n a m e n t e . L a IgE, presente en
lquidos corporales tanto internos c o m o e x t e r n o s , se utiliza p r i n c i p a l m e n t e para defensa del husped contra parsitos y es el principal m e d i a d o r de las reacciones
alrgicas de tipo inmediato.
Tambin existen subclases de i n m u n o g l o b u l i n a s , i n c l u y e n d o cuatro subclases
de IgG (lgG1, lgG2, lgG3 e lgG4) y d o s s u b c l a s e s de IgA ( l g A 1 e l g A 2 ) . Por ejemplo,
lgG1 e lgG3 han aumentado la actividad d e p e n d i e n t e del c o m p l e m e n t o . Finalmente,
existe evidencia de que la clula B h u m a n a p u e d e f u n c i o n a r c o m o una clula presentadora del antgeno (CPA).
F u n c i n natural killer. Estas clulas s o n responsables de la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos ( C C D A ) y de la citotoxicidad e s p o n t n e a o natural killer.
Esta ltima funcin es crtica para la respuesta del husped a las infecciones virales y
puede ser importante en el control del crecimiento celular m a l i g n o . Si la poblacin
celular NK se expone a IL-2, estas clulas s o n capaces de convertirse en clulas killer
activadas por linfoquinas (LAK). A u n q u e no est claro cul p u e d e ser la contrapartida
in vivo de la clula LAK, la clula L A K ha a u m e n t a d o las c a p a c i d a d e s /c/7/erfuncionales
in vitro contras clulas tumorales.
Clulas natural killer T. Estas clulas son una p o b l a c i n c e l u l a r p e q u e a en la
sangre (< 0,01 % ) , pero es un s u b g r u p o i m p o r t a n t e , p o r q u e p u e d e n ser inmunorreguladoras (2). Pueden eliminar clulas t u m o r a l e s , pero t i e n e n u n papel evidente en el
desarrollo de la prevencin de los trastornos a u t o i n m u n e s . E x p r e s a n el T C R de tipo
i , fl y tambin marcadores NK, tales c o m o N K 1 . 1 . El T C R d e las clulas N K reconoce glicolpidos asociados con la molcula C D 1 parecida a M H C , de tipo monomnV
co. Estas clulas T tienen un repertorio T C R limitado c o m p a r a d o c o n otras clulas T
maduras.
I 4
T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
32?
molculas c o n funciones c e l u l a r e s r e g u l a d o r a s muy v a r i a d a s . Este p l e i o t r o p i s m o

proviene de la expresin en m u c h o s tipos d e receptores celulares de la m i s m a nterleuqulna. Las interleuquinas (significa e n t r e leucocitos) s o n polipptidos similares
a h o r m o n a s q u e inducen c a m b i o s en el m e t a b o l i s m o , divisin celular y actividad
gnica. Las clulas tienen r e c e p t o r e s de m e m b r a n a que r e c o n o c e n IL individuales;
la interaccin IL-clula g e n e r a u n o s s u c e s o s de t r a n s d u c c l n de seal que p e r m i t e n
la c o m u n i c a c i n clula-clula o c a m b i o s e n el c o m p o r t a m i e n t o .
La m a y o r a de las IL a c t a n c o m o c o n d u c t o r e s paracrinos o autocrinos p a r a las
clulas del s i s t e m a i n m u n e . L a s I L p u e d e n dividirse de la siguiente f o r m a : a) IL n m u norreguladoras implicadas e n la a c t i v a c i n , crecimiento y diferenciacin de linfocitos
y m o n o c i t o s , por ejemplo, IL-2, I L - 4 ; b) IL proinflamatorias q u e se p r o d u c e n m a y o r i tariamente por los fagocitos m o n o n u c l a r e s en respuesta a a g e n t e s i n f e c c i o s o s , por
ejemplo, I L - 1 , factor de n e c r o s i s t u m o r a l ( T N F ) - a y la familia q u i m o c i n a de las citoquinas inflamatorias, es decir, IL-8, la p r o t e n a quimiotctica de m o n o c i t o s ( M C P ) - 1 ,
M C P - 2 , M C P - 3 , y la protena i n f l a m a t o r i a m a c r o f g i c a ( M I P ) - 1 , y c) IL q u e r e g u l a n el
crecimiento-y diferenciacin d e l e u c o c i t o s i n m a d u r o s , por ejemplo, I L - 3 , IL-7, y el
factor estimulante de colonias granulocticas-macrofgicas ( G M - C S F ) .
Una lista incompleta de IL q u e i n t e r a c c i o n a n c o n las clulas i n m u n e s incluyen
IL-1, IL-2, I L - 3 , IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, I L - 8 , IL-10, IL12, IL-15, IL-18, I F N - z , I F N - / ,
IFN-v, factor d e crecimiento t u m o r a l ( T G F ) - / , T N F - C y T N F - / J . C o n la c r e c i e n t e Informacin b i o l g i c a acerca de e s t a s IL se e s t n estudiando para su utilizacin en el
tratamiento de e n f e r m e d a d e s h u m a n a s , particularmente en el c a m p o d e la i n m u n o terapia de t u m o r e s .
El e s t u d i o g e n e r a l d e t r a s t o r n o s l i n f o c i t a r i o s se realiza g e n e r a l m e n t e en pacientes c o n s o s p e c h a de i n m u n o i n c o m p e t e n c i a . El proceso tpico s u p o n e la realizacin de u n a historia clnica c o m p l e t a ( e s p e c i a l m e n t e historia familiar), e x p l o r a c i n
fsica y p r u e b a s de s a n g r e . La m a y o r a d e esto se puede realizar con un g a s t o mnimo e incluye un recuento h e m t i c o c o m p l e t o , la v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i n eritrocitaria. r e c u e n t o absoluto de linfocitos, electroforesis srica de p r o t e n a s y p r u e b a s
cutneas. O t r a s pruebas a d i c i o n a l e s de rastreo para a y u d a r a definir m s la n a t u r a leza de la alteracin estn r e c o g i d a s en la T a b l a 1 4 - 1 .
La pista clnica habitual es la p r e s e n c i a de infecciones repetidas. Es i n f r e c u e n t e ,
sin e m b a r g o , en pacientes c o n i n f e c c i o n e s recurrentes q u e t e n g a n un t r a s t o r n o
identificable de i n m u n o d e f i c i e n c i a . El a s p e c t o clnico m s importante es la i m p l i c a cin clnica suficiente del m d i c o q u e r e d u n d e en e s f u e r z o s para realizar un d i a g nstico c o r r e c t o de i n m u n o d e f i c i e n c i a a n t e s de producirse d a o clnico significativo.
Para los nios debera iniciarse la b s q u e d a de inmunodeficiencia si e x i s t e n infecciones c r n i c a s o recurrentes en l o c a l i z a c i o n e s inusuales c o n p a t g e n o s i n u s u a l e s
(p. ej., Serrada marcescens.
Aspergil/us)
o infecciones s i s t m i c a s . En a d u l t o s , los
Tabla 14-1.
Pruebas de rastreo inicial para la evaluacin de un paciente (nio o adulto)

con alteraciones potenciales en el sistema inmune
Puncin
Prueba
Compartimento de linfocitos
Recuento hemtico completo con frmula, incluyendo valoracin

morfolgica microscpica
Citometra de flujo para detectar niveles de CD4, CD8, relacin
CD4/CD8 y nmero de clulas B y NK
Isohemaglutininas en la electroforesis srica de protenas
cuantitativa y cualitativa. Ttulos de anticuerpos frente a ttanos.
difteria, H. influenzae, neumococo, rubola
Recuento total de linfocitos, pruebas cutneas (p. ej.. candida),
respuesta al mitgeno (a PHA, Con A, PWM)
Tcnica NK, tcnica ADCC
Subgrupos de linfocitos
âula B
~ '
e
u ! a
Interleuquinas
Clula NK
Las interleuquinas (IL) (vase Captulo 1) s o n p r o t e n a s o glicoprotenas, la mayora con pesos moleculares en el rango entre 15.000 y 4 0 . 0 0 0 y s o n una familia de
^Cw
(siglas e n i n g l s ) , c i t o t o x i c i d a d m e d i a d a p o r c l u l a s d e p e n d i e n t e d e l a n t i c u e r p o : C o n A , c n c a n a v a l i n a A;
( g l a s e n i n g l s ) a s e s i n a n a t u r a l ; P H A , f i i o h e m a t o g l u t i n i n a ; P W M , m i t g e n o d e la f a m i l i a d e
Phytolaccacea.
s,
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
m i s m o s hallazgos clnicos p u e d e n indicar u n a i n m u n o d e f i c i e n c i a s e c u n d a r i a , c o m

el s n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (sida), o p u e d e v e r s e e n asociacin cor,
t r a t a m i e n t o s i n m u n o s u p r e s o r e s . P a r a a m b o s g r u p o s de p a c i e n t e s , sin embargo
u n a historia dilatada, en particular u n a historia familiar a m p l i a , p u e d e s e r muy inform a t i v a . T r a s eso debera r e a l i z a r s e u n a e x p l o r a c i n fsica, s e g u i d a de pruebas da
rastreo seleccionadas b a s a d a s en la s o s p e c h a clnica.
0
Poblacin
linfocitaria:
evaluacin
cuantitativa
cualitativa
humana
L a discusin q u e resta t i e n e q u e v e r s l o c o n t r a s t o r n o s llnfocitarios benignos

( v a s e Captulo 1 2 p a r a i n f o r m a c i n s o b r e e n f e r m e d a d e s linfoprohferativas mai.gn a s ) . Los trastornos linfocitarios b e n i g n o s s o n t o d a v a c a p a c e s de c a u s a r sntomaTabla 1 4-2.
Recuentos linfocitarios normales (rangos) en humanos desde el nacimiento hasta te

etapa adulta*
Sangre
de c o r d n
Recuento de leucocitos
Linfocitos
Clulas T
Clulas T CD4*
Clulas CD8*
Clulas B
Ciulas NK
10-15
4,2-6,9
2,4-3,7
1,5-2,4
1,2-2,0
0,7-1,5
0,8-1,8
0-1 ao
1-6 aos
7-17 aos
18-70 aos
6,4-11
2,7-5,4
1,7-3,6
1,7-2,8
0,8-1,2
0,5-1,5
0,3-0,7
6,8-10,0
2,9-5,1
1.8-3.0
1,0-1,8
0.8-1,5
0.7-1,3
0,2-0,6
4,7-7,3
4,6-7,1
2.0-2,7
1,4-2,0
0,7-1,1
0.6-0.9
0.3-0,5
0,2-0.3
1,6-2.4
1,1-1.'
J <i7
0,7-1,1
0,5-0.9
0,2-04
0,2-04
NK, clulas natural killet.

Recuentos absolutos expresados en 10
clulas/microlitro.
- T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
clnicos significativos en m u c h o s p a c i e n t e s . En g e n e r a l , los t r a s t o r n o s linfocitarios

benignos se p u e d e n clasificar en c a t e g o r a de primarios (p. e j . , la i n m u n o d e f i c i e n c i a
congnita) y secundarios
(p. ej., p o s v i r a l , r e l a c i o n a d o s c o n t r a t a m i e n t o s ) . E s til la
subclasificacin de la s e g u n d a c a t e g o r a de a c u e r d o a si los t r a s t o r n o s p r o v o c a n
linfocitosis o linfocitopenia. A d e m s d e b e c o n s i d e r a r s e la a l t e r a c i n fisiolgica de
los linfocitos i n m u n e s h u m a n o s a p r e c i a d a en los nios r e c i n n a c i d o s .
Linfocitos neonatales: disfuncin fisiolgica
Las mediciones se realizan generalmente slo en poblaciones celulares en sangre

pero pueden utilizarse las clulas linfoides en mdula sea y ganglios para ayuda-,;
caracterizar las poblaciones linfoides. La utilizacin combinada d e la morfologa y anticuerpos monoclonales especficos para los marcadores de m e m b r a n a (p. ej., Ig de superficie para las ciulas B) ha permitido una medida cuantitativa m s detallada y relev a n t e de las poblaciones linfocitarias en s a n g r e perifrica h u m a n a (Tabla 14-2).
L a s p r u e b a s rutinarias d e l a b o r a t o r i o p u e d e ser m u y tiles en a u m e n t a r la sospec h a o el diagnstico clnicos d e la m a y o r a d e las i n m u n o d e f i c i e n c i a s (Tabla 14-1).
Las diferencias r e l a c i o n a d a s c o n la e d a d son tambin i m p o r t a n t e s en la evaluacin
d e los niveles de linfocitos ( T a b l a 1 4 - 2 ) . L a f u n c i n celular B se e v a l a mediante a
m e d i d a de las s o h e m a g l u t i n i n a s , q u e s o n p r e d o m i n a n t e m e n t e a n t i c u e r p o s IgM contra los antgenos p o l i s a c r i d o s A y B d e los grupos s a n g u n e o s . P a r a evaluar los
a n t i c u e r p o s IgG, los a n t i c u e r p o s c o n t r a la difteria o el t o x o i d e d e l t t a n o s deberan
m e d i r s e tanto antes c o m o d e s p u s d e e l e v a d o r t o x o i d e . La d e f i c i e n c i a de IgA se
d e f i n e m e j o r m e d i a n t e la c u a n t i f i c a c i n d e la IgA s r i c a , y a q u e la IgA est tpicam e n t e m u y baja o a u s e n t e . La e l e c t r o f o r e s i s de p r o t e n a s y t c n i c a s d e subclases
d e IgG son de gran a y u d a e n la e v a l u a c i n d e la f u n c i n d e las c l u l a s B.
L a s pruebas c u t n e a s , e s p e c i a l m e n t e la p r u e b a p a r a Candida, es la mejor eval u a c i n de la funcin de las c l u l a s T. U n a p r u e b a c u t n e a p o s i t i v a (10 m m de eritem a e induracin) e x c l u y e la m a y o r a d e los defectos p r i m a r i o s de clulas T.
S o n apropiadas m s p r u e b a s d e laboratorio si la impresin clnica sugiere riesgo
significativo d e inmunodeficiencia, a p e s a r de una evaluacin rutinaria d e laboratorio
n o r m a l . Esto podra incluir p r u e b a s de funcin linfocitaria especficas, tales como fagocitosis, proliferacin a otros a n t g e n o s , tcnicas de citotoxicidad y produccin de Ig
Enfermedad
1 4
Funcin
de las clulas
Los linfocitos B fetales y n e o n a t a l e s son deficientes e n s u c a p a c i d a d p a r a p r o d u cir y secretar c a n t i d a d e s n o r m a l e s de diversos isotipos de Ig (1). La I g M , n o r m a l al
nacimiento, se a d q u i e r e p o r va t r a n s p l a c e n t a r i a d u r a n t e el l t i m o t r i m e s t r e , pero los
recin n a c i d o s t e n d r n d e f i c i e n c i a s e n a l g u n o s a n t i c u e r p o s I g M e s p e c f i c o s frente a
organismos g r a m n e g a t i v o s . Los niveles de IgM se e l e v a n r p i d a m e n t e a l r e d e d o r de
una s e m a n a tras el n a c i m i e n t o . La I g G adquirida de la m a d r e e s g e n e r a l m e n t e suficiente para resistir a los o r g a n i s m o s grampositvos. La p r o d u c c i n significativa de
IgG se a l c a n z a a los 3 a 6 m e s e s d e vida, logrando los n i v e l e s a d u l t o s a l o s 6 a 8
aos. La IgA srica se p r o d u c e p o c o en el recin n a c i d o y los niveles a d u l t o s se
obtienen s o b r e p a s a d a la p r i m e r a d c a d a . La h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a fisiolgica de
la infancia es m s p r o n u n c i a d a e n los recin nacidos p r e m a t u r o s e i n c l u s o e n los
nios a t r m i n o ; el nivel total de Ig es m e n o r alrededor d e los 4 a 6 m e s e s tras el
nacimiento.
Funcin
linfocitaria
M u c h a s f u n c i o n e s d e linfocitos T estn presentes a n i v e l e s a d u l t o s p r o n t o d u r a n te la g e s t a c i n , i n c l u y e n d o el r e c o n o c i m i e n t o y unin al a n t g e n o , la linfolisis m e d i a da por clulas y la proliferacin i n d u c i d a por m i t g e n o s . L o s r e c u e n t o s m s altos de
linfocitos en s a n g r e al n a c i m i e n t o d a n a los nios n o r m a l e s m s clulas T q u e los
adultos. En g e n e r a l , existe u n p r e d o m i n i o de clulas T v r g e n e s s o b r e las c l u l a s de
tipo m e m o r i a d u r a n t e los p r i m e r o s a o s de vida. C o m o los recin n a c i d o s p u e d e n
tener defectos n o r e c o n o c i b l e s d e las clulas T, es p r u d e n t e irradiar los p r o d u c t o s
sanguneos si hay q u e a d m i n i s t r r s e l o s a r e d e n n a c i d o s .
Linfocitos
activados
Los recin n a c i d o s s a n o s n o r m a l e s tienen e x p r e s i n d e m e m b r a n a e n los linfocitos T de la s a n g r e de c i e r t o s a n t g e n o s de activacin q u e n o se a p r e c i a n e n a d u l t o s .

Por ejemplo, las clulas T d e l adulto e x p r e s a n C D 3 8 ( a n t g e n o de a c t i v a c i n ) e n el
5% de t o d a s las c l u l a s , m i e n t r a s e n n e o n a t o s el 8 5 % d e l a s clulas T d e l c o r d n
expresan C D 3 8 . A d e m s el T a l , un antgeno de a c t i v a c i n tarda, se a p r e c i a en el
3 0 % de las clulas T d e l c o r d n y e n m e n o s del 1 5 % d e l a s c l u l a s T d e l a d u l t o . La
aparicin de estos a n t g e n o s de activacin en g r a n d e s n m e r o s de c l u l a s T del
cordn s u g i e r e que las c l u l a s T n e o n a t a l e s estn s i e n d o a c t i v a d a s o i n d u c i d a s de
manera no definida.
Linfocitos
activados
Las clulas B del c o r d n e n r i q u e c i d a s , la m a y o r a de las c u a l e s s o n C D 5 * , tienen

aumento e n la e x p r e s i n t a n t o d e a n t g e n o s d e c l u l a s B i n m a d u r a s c o m o tincin
intensa de otros a n t g e n o s d e c l u l a s B (3). Estos h a l l a z g o s p u e d e n i n d i c a r clulas
B activadas o u n a p o b l a c i n c e l u l a r i n m a d u r a .
C A P T U L O
M A Z Z A
Linfocitos
natural killer
La actividad NK est presente al nacimiento, pero es m e n o r q u e la de la sangre

adulta. Esta funcin llegar a niveles adultos y p u e d e d i s m i n u i r d e f o r m a gradual en
la vejez.
rganos
linfoides
El tejido llnfoide est bien desarrollado y c o m p l e t a m e n t e r e p l e c i o n a d o con histologa normal al nacimiento. El timo es g r a n d e , pero a u m e n t a a n m s durante el
primer ao de vida. Hacia la pubertad, el timo e s t en su m x i m o t a m a o y despus
involuciona hasta un tamao residual. A u n q u e este a s p e c t o e s discutido, se cree
ahora que la funcin tmica, aunque a bajo nivel, p u e d e e s t a r p r e s e n t e incluso en las
personas de ms edad.
Trastornos linfocticos
Linfocitosis
La linfocitosis es un a u m e n t o absoluto en los linfocitos c i r c u l a n t e s y se define
como un recuento de linfocitos mayor de 5,0 x 1 0 por litro. T p i c a m e n t e no se asocia
a cambio en la capacidad funcional linfocitaria. C o m o el r e c u e n t o n o r m a l de linfocitos se modifica con la edad (Tabla 14-1), se d e t e c t a linfocitosis c u a n d o los recuentos
de sangre de linfocitos estn constantemente por e n c i m a del lmite alto del rango
para los diferentes grupos de edad, c o m o se d e s g l o s a en la T a b l a 14-2.
9
Agentes
etiolgicos
asociados
1 4
T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
H E M A T O L O G A
con
linfocitosis
En linfocitosis de i n f e c c i o n e s a g u d a s , los a s p e c t o s c l n i c o s son los siguientes: el comienzo se a c o m p a a de d i f e r e n t e s g r a d o s d e s n t o m a s constitucionales. Existe un aumento marcado en el r e c u e n t o d e l i n f o c i t o s , c o n el recuento
medio variando desde 20 a 30 x 1 0 por litro. N o es e v i d e n t e n i n g u n a otra alteracin hematolgica. Generalmente no existe h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y las secueiasa
largo plazo no son aparentes. Las personas afectas s o n j v e n e s g e n e r a l m e n t e , pero
esta alteracin puede observarse en adultos j v e n e s y los b r o t e s frecuentemente
ocurren en forma epidmica. La evolucin es g e n e r a l m e n t e la r e c u p e r a c i n hacia la
curacin.
Los aspectos de l a b o r a t o r i o d e la l i n f o c i t o s i s i n f e c c i o s a a g u d a son los siguientes: La linfocitosis persiste durante 3 a 7 s e m a n a s y c o n s i s t e principalmente en
linfocitos normales maduros; el valor pico p r o m e d i o es 3 4 , 0 x 1 0 por litro. Se ha
observado ocasionalmente eosinofilia m a r c a d a j u n t o c o n la linfocitosis. La linfocitosis infecciosa aguda generalmente se d i a g n o s t i c a p o r q u e o c u r r e en epidemias: la
mayora de los cultivos virales (p. ej., V E B y c i t o m e g a l o v i r u s [ C M V ] ) s o n negativos.
Para descartar un trastorno maligno, es m u y til la utilizacin de biopsias o, ms
frecuentemente, la citometra de flujo en linfocitos de s a n g r e perifrica para evaluar
un clon maligno de clulas B o T.
Tratamiento. La e n f e r m e d a d es autolimitada y no r e q u i e r e tratamiento.
M o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a (MI). Los a s p e c t o s c l n i c o s de la mononucleosi?
infecciosa (MI) son os siguientes: La MI es p r o b a b l e q u e se p r o d u z c a por Infeccin
por VEB. Con frecuencia subclnica en nios p e q u e o s (< 10 a o s ) , u n a infeccin
primaria provoca el s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o e n a d u l t o s j v e n e s . Los aspectos
predominantes de la infeccin por V E B s o n faringitis a g u d a , a m g d a l a s fuertemente agrandadas, exudado palatino b l a n q u e c i n o g r u e s o y u n a e r u p c i n petequial en
el paladar. Adems las a d e n o p a t a s c u r s a n p a r a l e l a s a la faringitis. O t r o s aspectos
9
llamativos s o n : fatiga, e s c a l o f r o s , s u d o r e s y fiebre. T a n t o la h e p a t o m e g a l i a c o m o

e s p l e n o m e g a l i a son p r o m i n e n t e s . L a r o t u r a del bazo es rara, pero s e h a c o m u nicado.
Los a s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o d e la MI s o n los siguientes: Los linfocitos a t p i c o s
en s a n g r e s o n un hallazgo l l a m a t i v o e n el frotis de s a n g r e , c o n t r a s t a n d o c o n la linfocitosis i n f e c c i o s a a g u d a . El h a l l a z g o d i a g n s t i c o de laboratorio es la p r u e b a positiva
de! a n t i c u e r p o heterfilo. P u e d e e s t a r p r e s e n t e a n e m i a hemoltica c o n a n t i c u e r p o
anti-i y el recuento plaquetario e s t g e n e r a l m e n t e d e s c e n d i d o . Las a g l u t i n i n a s fras,
anticuerpos antinucleares y el f a c t o r r e u m a t o i d e a v e c e s estn p r e s e n t e s . El anticuerpo c o n t r a h e m a t e s de c a b a l l o q u e n o s e absorben por el rion dei c e r d o de
Guinea es casi siempre d i a g n s t i c o de M I .
T r a t a m i e n t o d e la M I . La M I es a u t o l i m i t a d a y g e n e r a l m e n t e no est i n d i c a d o
ningn t r a t a m i e n t o . El t r a t a m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e (prednisona) se ha utilizado p a r a
tratar la a n e m i a hemoltica a n t i g l o b u l i n a d i r e c t a positiva.
C i t o m e g a i o v i r u s ( C M V ) . L o s a s p e c t o s clnicos del c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) s o n
os s i g u i e n t e s : C M V es un s n d r o m e q u e r e c u e r d a a la M I . A p r o x i m a d a m e n t e el 8 %
de los c a s o s de MI p u e d e n e s t a r c a u s a d o s por C M V . El C M V e s p o n t n e o s e c a r a c teriza p o r f i e b r e alta y p e r s i s t e n t e y f a t i g a p r o f u n d a . P u e d e s e r p r o m i n e n t e la o r g a n o m e g a l l a , p e r o es i n u s u a l . El C M V p o s t r a n s f u s i n es t p i c a m e n t e m s l e v e . La
e n f e r m e d a d t a m b i n p u e d e ser t r a n s m i t i d a por aloinjertos d e t r a s p l a n t e c o n infeccin por C M V , lo cual, tras t r a s p l a n t e a l o g n i c o , es la Infeccin m s f r e c u e n t e en el
perodo p o s t r a s p l a n t e . El p e r o d o d e i n c u b a c i n es de a l r e d e d o r de un m e s ( r a n g o ,
30-60 d a s ) . Es f r e c u e n t e una l i n f o c i t o s i s m a y o r de 1 0 , 0 x 1 0 por litro c o n l i n f o c i t o s
atpicos. En el C M V los s n t o m a s p u e d e n d u r a r m s que en la m o n o n u c l e o s i s p o r
V E B . L a s posibles c o m p l i c a c i o n e s c l n i c a s incluyen m i o c a r d i t i s , s n d r o m e d e G u i llain-Barr, n e u m o n a , a n e m i a h e m o l t i c a y e s p l e n o m e g a l i a c o n i n f a r t o . O t r o s
agentes q u e p u e d e n c a u s a r un s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o incluyen el v i r u s d e la
i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (sida) I, el h e r p e s simplex II, el virus d e la r u b o l a y
adenovirus.
Los a s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o d e l C M V s o n los siguientes: C M V es u n a e n f e r m e dad similar a MI c o n una p r u e b a heterfila n e g a t i v a . P u e d e h a b e r signos de hepatitis
txica y c o l e s t a s i s . La d e t e c c i n de ttulos d e anticuerpo y cultivo del virus d e la orina
y s a n g r e son posibles. L a s p e r s o n a s c o n a n t i c u e r p o s circulantes frente a C M V no
siempre e s t n protegidas de u n a s e g u n d a infeccin por C M V . D e b e r a s o s p e c h a r s e
mucho de C M V si se p r o d u c e un s n d r o m e m o n o n u c l e s i c o en un p a c i e n t e i n m u n o c o m p r o m e t i d o . La d e t e r m i n a c i n s e r o l g i c a de C M V es m u y til c u a n d o se m i d e n
anticuerpos especficos del virus t a n t o I g G c o m o IgM, pero g e n e r a l m e n t e slo o c u rre en h u s p e d e s n o r m a l e s . F i n a l m e n t e , la reaccin en c a d e n a de la p o l i m e r a s a
(PCR) se ha utilizado c o n xito p a r a d e t e c t a r viremia y C M V / A D N en p l a s m a . L o s
resultados de PCR cuantitativa h a n d e f i n i d o un umbral de carga viral que s e a s o c i a
con una alta probabilidad de d e s a r r o l l o d e e n f e r m e d a d invasiva.
T r a t a m i e n t o del C M V . N o s e i n d i c a t r a t a m i e n t o especfico en el h u s p e d normal; si el tratamiento se n e c e s i t a en p a c i e n t e s n m u n o c o m p r o m e t i d o s , d o s a g e n t e s
(p. ej., ganciclovir y f o s c a r n e t ) s e h a n d e m o s t r a d o que s o n virostticos in vitro e in
vivo. Los e n s a y o s clnicos h a n a c r e d i t a d o eficacia con estos f r m a c o s e n el tratamiento d e la e n f e r m e d a d i n v a s i v a por C M V tanto en pacientes t r a s p l a n t a d o s c o m o
con sida.
Bordetella
pertussis
y t o x o p l a s m o s i s . El c u a d r o clnico tpico del p e r t u s s i s
infantil se caracteriza por g r a n d e s a u m e n t o s en los recuentos perifricos d e linfocitos. El r e c u e n t o total de linfocitos p u e d e s e r superior a 60 x 1 0 por litro, m i e n t r a s los
rangos tpicos son desde 20 a 3 0 x 1 0 p o r litro. La t o x o p l a s m o s i s se p u e d e v e r tanto
en n e o n a t o s c o m o en a d u l t o s . E n el a d u l t o esta e n f e r m e d a d puede p r e s e n t a r s e
como MI c o n prueba heterfila n e g a t i v a . Sin e m b a r g o , la linfocitosis a b s o l u t a no es
frecuente mientras que la linfocitosis relativa sin linfocitos atpicos es h a b i t u a l .
O t r a s e n f e r m e d a d e s v i r a l e s e i n f e c c i o s a s . En la infeccin posviral (p. ej., p a rotiditis, varicela, rosola, hepatitis i n f e c c i o s a e infecciones respiratorias) la linfope9
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
na i n m e d i a t a s e d e s a r r o l l a u n o s d a s d e s p u s de la linfocitosis. Generalmente
c u a n t o m s s e v e r a es la e n f e r m e d a d , m s drstica es la m o d u l a c i n d e los valores
s a n g u n e o s de linfocitos. La m o r f o l o g a linfocitaria p u e d e r e c o r d a r a la observada en
los s n d r o m e de M I . L o s linfocitos T, c o n f r e c u e n c i a del f e n o t i p o s u p r e s o r (CD8'),
g e n e r a l m e n t e c o n s t i t u y e n el a u m e n t o d e los linfocitos en s a n g r e . O t r a s causas inf e c c i o s a s m i s c e l n e a s i n c l u y e n s a r a m p i n , varicela, hepatitis, v i r u s c o x s a c k i e , aden o v i r u s , virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a 1 ( V I H - 1 , c o n f r e c u e n c i a c o n adenop a t a s a g u d a s ) , t o x o p l a s m o s i s , b r u c e l o s i s , tuberculosis, fiebre tifoidea y sfilis
secundaria.
C a u s a s m i s c e l n e a s . N u m e r o s a s e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s o relacionadas
c o n i n m u n o c o m p l e j o s p u e d e n a s o c i a r s e c o n linfocitosis, i n c l u y e n d o enfermedad de
C r o h n , colitis ulcerosa, e n f e r m e d a d d e l s u e r o , vasculitis e h i p e r s e n s i b i l i d a d a frmac o s . A d e m s un relativo a u m e n t o en los linfocitos circulantes p u e d e observarse en
u n a m i n o r a de p a c i e n t e s c o n t i r o t o x i c o s i s o e n f e r m e d a d de A d d i s o n .
L a l i n f o c i t o p e n i a se p r o d u c e c u a n d o el recuento linfocitario en s a n g r e perifrica
c a e a p r e c i a b l e m e n t e por d e b a j o d e l lmite bajo de los r a n g o s a b s o l u t o s de linfocitos.
L a linfocitopenia es u n r e c u e n t o d e linfocitos en sangre por d e b a j o de 0,7 x 10 por
litro. L a linfocitopenia p u e d e provenir de alteraciones e n : a) la p r o d u c c i n de linfocit o s ; b) circulacin de l i n f o c i t o s , y c) p r d i d a y destruccin d e linfocitos. L o s mecanism o s m s habituales m e j o r c o m p r e n d i d o s para la reduccin d e linfocitos incluyen la
q u i m i o t e r a p i a o la i r r a d i a c i n d e la m d u l a s e a y d e la s a n g r e . L a retirada de
c l u l a s m a d r e y la d e s t r u c c i n d e l i n f o c i t o s son los f a c t o r e s p r i n c i p a l e s en estos
c a s o s . Los m e c a n i s m o s s o n d i v e r s o s y a v e c e s d e s c o n o c i d o s . L a s presentaciones
c l n i c a s de los p a c i e n t e s c o n l i n f o c i t o p e n i a no s o n e s p e c f i c o s , p e r o la bsqueda
d e b e r a incluir la e v a l u a c i n de la n a t u r a l e z a de los r e s t a n t e s l i n f o c i t o s sanguneos
y la e s t i m a c i n de la f u n c i n i n m u n e c o n f o r m e se e n u m e r a e n la T a b l a 14-1. E
t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e la e n f e r m e d a d c o n c r e t a y p u e d e incluir t r a s p l a n t e de mdula s e a a l o g n l c a , h g a d o fetal o c l u l a s epiteliales t m i c a s o i n c l u s o la utilizacin de
terapia gnica.
9
Agentes
1.
etiolgicos
asociados
con
linfocitopenia
Produccin linfocitaria d i s m i n u i d a :
E n f e r m e d a d e s h e r e d i t a r i a s d e Ig (p. ej., a t a x i a - t e l a n g i e c t a s i a , sindrome de
Wiskott-Aldrich y e n f e r m e d a d e s de i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a ) .
Tumor maligno avanzado.
E n f e r m e d a d d e H o d g k i n e n e s t a d i o s III a IV.
Anemia aplsica.
2.
D e s t r u c c i n linfocitaria a u m e n t a d a :
R e l a c i o n a d a c o n el t r a t a m i e n t o (p. ej., q u i m i o t e r a p i a e irradiacin).
E x c e s o de c o r t i c o s t e r o i d e s (p. ej., estrs y s n d r o m e de C u s h i n g ) .
3.
P r d i d a linftica g a s t r o i n t e s t i n a l a u m e n t a d a :
Drenaje del c o n d u c t o t o r c i c o o linfaectasia intestinal.
Drenaje linftico intestinal a l t e r a d o (p. ej., o b s t r u c c i n d e b i d a a infiltracin
por t u m o r y e n f e r m e d a d d e W h i p p l e ) .
4.
1 4
T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
S i d a : El VIH p u e d e no a s o c i a r s e f r e c u e n t e m e n t e c o n linfocitopenia, pero

infecta el s u b g r u p o c o o p e r a d o r (CD4*) de los linfocitos T y los d e s t r u y e ,
p r o v o c a n d o u n a m a r c a d a d i s m i n u c i n e n el n m e r o a b s o l u t o de clulas T
c o o p e r a d o r a s ( C D 4 * ) en la circulacin perifrica. E s t a d i s m i n u c i n p u e d e
ser una c o m b i n a c i n d e u n a p r o d u c c i n d i s m i n u i d a y u n a d e s t r u c c i n acelerada de linfocitos. Un r e c u e n t o de clulas C D 4 en s a n g r e de m e n o s de
5 0 0 por microlitro f r e c u e n t e m e n t e se a s o c i a c o n un pronstico clnico malo
e infecciones o p o r t u n i s t a s f r e c u e n t e s en e s t o s p a c i e n t e s .
E v a l u a c i n d e la p o b l a c i n T p o s q u i m i o t e r a p i a . La c i n t i c a y n a t u r a l e z a de la
reconstitucin d e clulas T tras la q u i m i o t e r a p i a se e s t v o l v i e n d o b i e n definida,
basndose en la utilizacin del anlisis del f e n o t i p o , q u e p e r m i t e d e t e r m i n a r si son
clulas T del tipo virgen o del tipo m e m o r i a y la utilizacin p a r a d e t e r m i n a r las s u b p o blaciones d e clulas T. As la p r e s e n c i a de clulas T C D 4 y C D 8 q u e p o s e e n o
CD45RA (tipo virgen) o c l u l a s C D 4 5 R O (tipo m e m o r i a ) p u e d e a c l a r a r n o s m u c h o
acerca del tipo de i n m u n i d a d q u e los p a c i e n t e s t i e n e n p o s q u i m i o t e r a p i a .
En el adulto i n m u n o c o m p e t e n t e el n m e r o total de linfocitos perifricos T C D 4 * y
CD8* c o n s u b p o b l a c i o n e s d e c l u l a s vrgenes y m e m o r i a es bastante c o n s t a n t e y
probablemente se m a n t i e n e por r e g u l a d o r e s h o m e o s t t l c o s i n d e p e n d i e n t e s . Esto
ayuda a a s e g u r a r q u e el h u s p e d p u e d e r e c o n o c e r n u e v o s p a t g e n o s y r e s p o n d e r
con fuerza a p a t g e n o s y a e n c o n t r a d o s p r e v i a m e n t e . La a d m i n i s t r a c i n d e q u i m i o rradioterapia citotxica i n t e n s i v a a p a c i e n t e s c o n t u m o r e s m a l i g n o s d e p l e c i o n a las
clulas T perifricas y c o m p r o m e t e estos m e c a n i s m o s h o m e o s t t i c o s , c o n d u c i e n d o
a defectos en s u e s t a d o i n m u n o l g i c o .
'*
La reconstitucin del n m e r o d e clulas T C D 4 * tras q u i m i o t e r a p i a i n t e n s i v a se
relaciona de f o r m a i n v e r s a c o n la e d a d , siendo en los p a c i e n t e s p e d i t r i c o s m s
rpida la r e c u p e r a c i n de s u s clulas T C D 4 * t o t a l e s , i n c l u y e n d o el s u b g r u p o
CD45RA. Esto es p r o b a b l e q u e o c u r r a d e b i d o a la m a y o r a c t i v i d a d t m i c a , e n la cual
es frecuente q u e se o b s e r v e a g r a n d a m i e n t o del t i m o e n las p l a c a s de t r a x . El t i m o
sufre involucin en la a d o l e s c e n c i a y en los pacientes m a y o r e s la r e c u p e r a c i n de
clulas T es lenta y c o n f r e c u e n c i a c u a n t i t a t i v a m e n t e no c o m p l e t a (Fig. 1 4 - 3 ) . E n los
adultos la m a y o r a de las c l u l a s C D 4 e x p r e s a n el m a r c a d o r de clula de m e m o r i a
C D 4 5 R O , sugiriendo la e x p a n s i n d e las clulas T p e r i f r i c a s residuales q u e s o b r e vivieron a la q u i m i o t e r a p i a c i t o t x i c a .
De f o r m a s o r p r e n d e n t e , la r e c u p e r a c i n del n m e r o d e c l u l a s T C D 8 * tras quimioterapia intensiva es m s r p i d a q u e la de clulas T C D 4 * y no se r e l a c i o n a c o n la
edad en los adultos y n i o s p e q u e o s . Sin e m b a r g o , las c l u l a s T C D 8 q u e se
recuperan m s pronto s o n p r i n c i p a l m e n t e ciulas C D 4 5 R O * y CD28" 57*. s t a s probablemente c o n clulas m u y diferenciadas, con una reserva d e capacidad d e repiicacin limitada, y tambin s e e n c u e n t r a n en n m e r o a u m e n t a d o en pacientes m a y o r e s .
En contraste, la recuperacin d e clulas T C D 8 * vrgenes requiere una contribucin
tmica y cursa paralela c o n la recuperacin de las clulas T C D 4 vrgenes.
Es n e c e s a r i o un m a y o e s f u e r z o p a r a reconstituir la i n m u n i d a d de c l u l a s T tras
puimiorradioterapia i n t e n s i v a , p a r t i c u l a r m e n t e en a d u l t o s . E s t o se est e s t u d i a n d o
actualmente m e d i a n t e la utilizacin de una serie de a b o r d a j e s , i n c l u y e n d o la t r a n s f e rencia a d o p t i v a de linfocitos e s p e c f i c o s d e l a n t g e n o o la e x p a n s i n d e linfocitos
autiogos m e d a n t e m a n i p u l a c i o n e s in vitro. El futuro m s p r o m e t e d o r p a r a la c o m pleta reconstitucin de c l u l a s T es p r o b a b l e q u e p r o v e n g a d e la utilizacin de frmacos que a y u d e n a r e g e n e r a r el tejido tmico en p e r s o n a s m a y o r e s .
+
F r a c a s o c a r d a c o s e v e r o d e l a d o derecho.
Enfermedades
Causas miscelneas:
Existen a c t u a l m e n t e al m e n o s 7 0 e n f e r m e d a d e s de i n m u n o d e f i c i e n c i a h e r e d i t a ria (primaria). C o n m a y o r f r e c u e n c i a se est d e s c r i b i e n d o la etiologa m o l e c u l a r

exacta o la p a t o f i s i o l o g a de e s t a s e n f e r m e d a d e s c o n i m p l i c a c i o n e s e v i d e n t e s para
ratamiento. La p r e s e n t a c i n clnica habitual es un a u m e n t o d e la s u s c e p t i b i l i d a d a
Fracaso renai.
Miastenia g r a v i s .
Lupus r i t e m a t o s o s i s t m i c o ( L E S ) .
T u b e r c u l o s i s miliar.
e l
con
inmunodeficiencia
3-o
MAZZA
A . ios
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Expansin
1.
perifrica
2.
3.
4.
Fig. 14-3. Recuperacin de las clulas T de quimioterapia en nios frente a adultos. La mayoraae
los linfocitos se destruyen por la quimioterapia citotxica. Recuperacin en nios, A: resultados de
la expansin de clulas T memoria.maduras (CD45RO) en la periferia y produccin de clulas!
vrgenes (CD45RA) en el timo, conduciendo a la restauracin del nmero normal de clulas T y a un
repertorio diverso. Debido a la involucin del timo en adultos, B: la produccin de clulas T vrgenes
est reducida, provocando un estado de inmunodeficiencia prolongada caracterizado por un nmero
reducido de clulas T y un repertorio restringido. (De Greenberg PD, Riddell SR. Deficient cellular
immunity-finding and fixing the defects. Science 1999; 285, 546, con permiso.)
Clasificacin. Las nmunodeficiencias primarias s e clasifican d e acuerdo

con el defecto del sistema i n m u n e especfico. L a s nmunodeficiencias de
anticuerpos (de clulas B) son m s f r e c u e n t e s y r e p r e s e n t a n alrededor de la
mitad de todas las nmunodeficiencias. Las n m u n o d e f i c i e n c i a s celulares (de
clulas T) constituyen alrededor del 4 0 % del resto. E n las e n f e m e d a d e s c c
inmunodeficiencia celular el 7 5 % tiene d e f i c i e n c i a s d e Ig a s o c i a d a s y se designan como nmunodeficiencias
combinadas.
O t r a s nmunodeficiencias incluyen enfermedades con deficiencia fagoctica (neutrfilo/monocito) o de
complemento; stas no se discutirn aqu.
Diagnstico. Las pruebas d e laboratorio q u e a y u d a n en el diagnstico de
las enfermedades con inmunodeficiencia se r e s u m e n e n la T a b l a 14-1.
Hipogammaglobulinemia t r a n s i t o r i a d e la i n f a n c i a ( H T I ) (vase tambin *

seccin titulada Linfocitos n e o n a t a l e s : d i s f u n c i n f i s i o l g i c a )
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
primarias
de clulas
A g a m m a g l o b u l i n e m i a l i g a d a a l X ( a g a m m a g l o b u l i n e m i a d e Bruton)
1.
A s p e c t o s c l n i c o s . La a g a m m a g l o b u l i n e m i a ligada al X, la p r i m e r a i n m u n o deficiencia descrita, es u n t r a s t o r n o c o m p l e j o con defectos en los g e n e s r e gulatorios ( c r o m o s o m a X ) q u e a l t e r a n los genes estructurales d e las Ig e n
varios c r o m o s o m a s a u t o s m i c o s . C o m o los nios n a c e n con IgG a d e c u a d a
(es decir, t r a n s f e r e n c i a m a t e r n a ) , aquellos q u e p a d e c e n esta e n f e r m e d a d no
manifiestan p r o b l e m a s clnicos h a s t a finales del.primer ao d e v i d a . Existe
una susceptibilidad inusual a los o r g a n i s m o s piognicos (es decir, Haemophilus influenzae, n e u m o c o c o y e s t r o p t o c o c o ) . L a s infecciones s o n f r e c u e n tes y s e v e r a s y las r e c u r r e n c i a s c o n el m i s m o o r g a n i s m o son c o m u n e s . L a s
localizaciones tpicas d e i n f e c c i n s o n : senos, p u l m n , odo, piel, S N C y
sangre. Las infecciones r e c u r r e n t e s p u e d e n conducir a b r o n q u i e c t a s i a s e
insuficiencia p u l m o n a r . L a i n f e c c i n gastrointestinal p o r Giardia lamblla es
frecuente. A l g u n o s nios p u e d e n t e n e r un s n d r o m e que r e c u e r d a l a artritis
reumatoide. A v e c e s s e a p r e c i a un s n d r o m e fatal d e f o r m a tarda e n la e v o lucin de la e n f e r m e d a d q u e s e c a r a c t e r i z a por afectacin n e u r o l g i c a y dermatomiositis. Existe r e s i s t e n c i a n o r m a l a la m a y o r a d e los virus, h o n g o s y
organismos g r a m n e g a t i v o s ; s i n e m b a r g o , la infeccin mortal c o n i n f e c c i n
del S N C por ecovirus s e h a p r o d u c i d o en varios pacientes y t a m b i n s e h a
apreciado parlisis tras la a d m i n i s t r a c i n d e la v a c u n a de la polio.
2.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . El d i a g n s t i c o s e realiza por i n m u n o e l e c t r o f o r e sis srica y m e d i d a de los n i v e l e s s r i c o s de todas las clases de Ig. L a IgG es
g e n e r a l m e n t e i n f e r i o r a 100 m g p o r microlitro; tanto IgA, IgM, IgD o IgE s o n
casi indetectables. N i n g u n a c l u l a B es detectable por fenotipo d e s u p e r f i c i e
2.
A s p e c t o s c l n i c o s . Al n a c i m i e n t o , el suero n o r m a l del nio c o n t i e n e p o c a

IgA, IgD, IgE e I g M , pero la IgG s r i c a neonatal est a un nivel c o m p a r a b l e
c o n el suero n o r m a l . T r a s el n a c i m i e n t o , los niveles en suero d e a n t i c u e r p o s
se r e d u c e n c o n la d i s m i n u c i n d e anticuerpos d e r i v a d o s de la m a d r e y a l c a n z a n el nivel m s bajo a los 3 o 4 m e s e s de vida; e n t o n c e s se e l e v a n c o n f o r m e
la propia p r o d u c c i n d e I g G p o r el nio se i n c r e m e n t a g r a d u a l m e n t e . En
algunos nios el d e s a r r o l l o de la sntesis d e Ig se retrasa (p. ej., h i p o g a m m a globulinemia transitoria m s all d e los 6 m e s e s d e vida, q u e s e d e n o m i n a
HTI) y ocurre p o r igual e n n i o s y n i a s . Mientras el defecto d e Ig s e m a n i fiesta (hasta los 18-30 m e s e s d e v i d a ) , los nios p u e d e n t e n e r s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a i n f e c c i o n e s d e la piel, sistema nervioso c e n t r a l ( S N C ) y
tracto respiratorio. A l r e d e d o r d e la s e g u n d a mitad d e s u primer a o estos
nios g e n e r a l m e n t e p u e d e n sintetizar anticuerpos frente a la s a n g r e tipos A
y B y a toxoides d e t t a n o s . Esta alteracin es m s probable q u e s e trate d e
una variacin e x t r e m a d e la m a d u r a c i n normal del sistema i n m u n e .
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . El isotipo de Ig srica s e m i d e a i n t e r v a l o s seriados p a r a monitorizar los c a m b i o s . L o s linfocitos B y T estn p r e s e n t e s a
niveles n o r m a l e s y la f u n c i n d e l linfocito T es n o r m a l . A d i f e r e n c i a d e las
nmunodeficiencias h e r e d i t a r i a s , los pacientes c o n H I T sintetizan anticuerpos frente a los eritrocitos h u m a n o s d e tipos A y B, difteria y t o x o i d e t e t n i c o
de f o r m a n o r m a l a l r e d e d o r de los 6 a 11 m e s e s d e e d a d , incluso a n t e s q u e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e Ig s e n o r m a l i c e n .
La f i s i o p a t o l o g a n o s e c o n o c e c o n precisin; sin e m b a r g o , la m a d u r a c i n
del tejido linfoide est r e t r a s a d a y no hay casi c e n t r o s g e r m i n a l e s y p o c a s
clulas p l a s m t i c a s e n los g a n g l i o s e n estos pacientes.
T r a t a m i e n t o . L a utilizacin a d e c u a d a de antibiticos para i n f e c c i o n e s e s p e cficas p u e d e ser a p r o p i a d a , p e r o la utilizacin profilctica d e g l o b u l i n a srica inmune no e s t g e n e r a l m e n t e indicada.
Deficiencias
la infeccin. Los trastornos de inmunodeficiencia t a m b i n p u e d e n caracterizarse por

u n a mayor incidencia de tumores malignos ( e s p e c i a l m e n t e l e u c e m i a y linfoma). B
espectro clnico de la inmunodeficiencia vara desde h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a en los
nios muy pequeos hasta trastornos hereditarios o c o n g n i t o s s e v e r o s que se manifiestan en diferentes momentos durante la vida d e la p e r s o n a (3).
1.
14
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
d e m e m b r a n a , m i e n t r a s el n m e r o y f u n c i n de clulas T s a n g u n e a s son
g e n e r a l m e n t e n o r m a l e s . El d i a g n s t i c o prenatal p u e d e r e a l i z a r s e por p |.
m o r f i s m o de l o n g i t u d d e restriccin d e l f r a g m e n t o ( R F L P , d e las siglas en
ingls), del gen Btk e n f e t o s v a r o n e s afectados.
F i s l o p a t o l o g a . El g e n a l t e r a d o p a r a la a g a m m a g l o b u l i n e m i a ligada al X est presente e n la p o r c i n p r o x i m a l del brazo largo del c r o m o s o m a X (Xq 21.3
a 2 2 ) . Este g e n c o d i f i c a p a r a la p r o t e i n q u i n a s a d e la c l u l a B (designada
tirosinquinasa de B r u t o n B t k ) . Btk es u n a molcula t i r o s i n q u i n a s a relacionad a c o n src; e s t a f e c t a d a la t r a n s d u c c i n de la seal y p r o b a b l e m e n t e juega
un importante p a p e l en la d i f e r e n c i a c i n de la clula B. La a u s e n c i a o mutac i n de este g e n p r o v o c a u n a p r d i d a total d e las c l u l a s B e n los ganglios
linfticos. A u n q u e las c l u l a s p r e - B se detectan en n m e r o n o r m a l en la md u l a s e a , a p a r e n t e m e n t e s o n i n c a p a c e s de m a d u r a r h a c i a c l u l a s B normales. Existe h i p o p l a s i a de los g a n g l i o s linfticos, a u s e n c i a de c e n t r o s germinales y p o c a s c l u l a s p l a s m t i c a s .
El t r a t a m i e n t o se m u e v e e n t o r n o al u s o de a d m i n i s t r a c i n m e n s u a l de glob u l i n a g a m m a p a r a m a n t e n e r n i v e l e s relativamente n o r m a l e s de IgG srica
(es decir, 4 0 0 m g / m c l ) . L a utilizacin de antibiticos y a d m i n i s t r a c i n regular
d e anticuerpos s o n los n i c o s t r a t a m i e n t o s efectivos p a r a los trastornos de
las ciulas B. L a s p r e p a r a c i o n e s de globulina i n t r a v e n o s a (4, 5) se recomiend a n a c t u a l m e n t e a d o s i s d e 100 a 2 0 0 m g por k i l o g r a m o c a d a m e s , con dosis
m a y o r e s a v e c e s n e c e s a r i a s p a r a alcanzar niveles s r i c o s a d e c u a d o s . La
m a y o r a de las p r e p a r a c i o n e s c o m e r c i a l e s se aislan d e p l a s m a normal mediante m t o d o de f r a c c i o n a m i e n t o c o n alcohol de C o h n . P a r a ajusfar la dosis
intravenosa de Ig a c a d a p a c i e n t e , lo mejor es medir la I g G srica antes de
c a d a infusin. En o c a s i o n e s se n e c e s i t a n dosis m a y o r e s d e globulina intrav e n o s a p a r a i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s a g u d a s severas. L a utilizacin de inmunoglobulina intratecal p a r a e c o v i r u s en S N C p u e d e ser u n a m a n i o b r a que
salve la vida.
4.
Inmunodeficiencia variable c o m n con predominio de deficiencia

de anticuerpos
1.
A s p e c t o s c l n i c o s . E s t a h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a n o p a r e c e transmitirse
g e n t i c a m e n t e ; sin e m b a r g o , recientes trabajos s u g i e r e n q u e pueden ser
d e f e c t o s g e n t i c o s e n el c r o m o s o m a 6 los que p u e d a n d a r c u e n t a de esta
patologa. S e h a n c o m u n i c a d o raros c a s o s de a g r u p a c i o n e s familiares y estn a f e c t a d o s a m b o s s e x o s p o r i g u a l , a u n q u e la m o r b i l i d a d f e m e n i n a es mayor. Esta e n f e r m e d a d o c u r r e e n familiares de primer g r a d o d e pacientes con
deficiencia s e l e c t i v a d e IgA. El c o m i e n z o es g e n e r a l m e n t e t r a s la pubertad y
tpicamente se c a r a c t e r i z a por niveles bajos de Ig. El nivel d e IgG es menor
d e 2 5 0 m g por m i c r o l i t r o y l a s c o n c e n t r a c i o n e s de l a s o t r a s m o l c u l a s de ig
s o n t a m b i n b a j a s . L a s f u n c i o n e s m e d i a d a s por c l u l a s T e s t n alteradas
c o n f r e c u e n c i a y los p a c i e n t e s t i e n e n infecciones c r n i c a s f r e c u e n t e s que
t p i c a m e n t e a f e c t a n a los s e n o s y el tracto respiratorio. La a s o c i a c i n entre
este trastorno d e i n m u n o d e f i c i e n c i a y e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n e s que sem e j a n artritis r e u m a t o i d e , L E S y a n e m i a perniciosa e s e l e v a d o . Otros trast o r n o s a s o c i a d o s i n c l u y e n m a l a b s o r c i n gastrointestinal, q u e p u e d e implica'
G. lamblia, e n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica y a u m e n t o m a s i v o del tamao de
ganglios linfticos y b a z o . E x i s t e u n a u m e n t o m a r c a d o e n la incidencia de
linfoma en p a c i e n t e s m u j e r e s q u e sobreviven h a s t a m s de 50 aos de
edad.
2. F i s i o p a t o l o g a . E s t e s n d r o m e p u e d e tener mltiples c a u s a s . Los factores
g e n t i c o s c o m b i n a d o s c o n la e x p o s i c i n a factores a m b i e n t a l e s , incluyendo
f r m a c o s (p. ej., s u l f a s a l a c i n a , o r o , penicilamina, f e n i t o n a ) p o d r a n provoca'
la e x p r e s i n c o m p l e t a d e e s t a e n f e r m e d a d .
1 4
T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
de
L I N F O C I T O S
3.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . L o s niveles sricos d e Ig e s t n s e v e r a m e n t e dism i n u i d o s en v a r o n e s o m u j e r e s j v e n e s tras el c o m i e n z o de la p u b e r t a d . El

n m e r o de clulas B en s a n g r e es n o r m a l , pero e s t a s clulas no s e diferencian d e las p l a s m t i c a s . Las f u n c i o n e s m e d i a d a s p o r clulas T e s t n frec u e n t e m e n t e a l t e r a d a s . C o m o existe una relacin f a m i l i a r con la deficiencia
d e IgA srica, los niveles de IgA en s u e r o del p a c i e n t e o de m i e m b r o s de la
familia p u e d e ser de a y u d a .
4.
T r a t a m i e n t o , a) R e p o s i c i n d e i n m u n o g l o b u l i n a c o m o s e d e s c r i b e anteriorm e n t e en T r a t a m i e n t o , y b) a su t i e m p o , e m p l e o a g r e s i v o de antibiticos
d u r a n t e las i n f e c c i o n e s a g u d a s .
3.
C A P T U L O
E n f e r m e d a d l i n f o p r o l i f e r a t i v a l i g a d a al X ( e n f e r m e d a d d e D u n c a n )
1.
2.
A s p e c t o s c l n i c o s . Esta e n f e r m e d a d hereditaria recesiva resulta de una

reaccin no a d e c u a d a a la infeccin por V E B . L o s p a c i e n t e s e s t n habitualm e n t e s a n o s h a s t a a l r e d e d o r d e los 5 a o s de e d a d y m s tarde desarrollan
M I . La m o r t a l i d a d es alta: a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e estos p a c i e n t e s pueden morir de proliferacin de clulas B inducida p o r V E B con d a o heptico
e x t e n s o . S o n i n c a p a c e s de m o n t a r una r e s p u e s t a d e a n t i c u e r p o s efectiva
frente al a n t g e n o n u c l e a r d e l V E B . Los s u p e r v i v i e n t e s c o n f r e c u e n c i a tienen
d e f e c t o s i n m u n e s m s e x t e n s o s de sus s i s t e m a s d e clulas B, T y N K , junto
c o n h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a , y p u e d e n d e s a r r o l l a r linfomas de clulas B.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . La electroforesis de s u e r o revela bajos niveles de
Ig en s u e r o . La d i s f u n c i n c e l u l a r incluye c i t o t o x i c i d a d m e d i a d a p o r ciulas
d e p e n d i e n t e s del a n t i c u e r p o d e f e c t u o s a s frente a las clulas i n f e c t a d a s por
el V E B y b a j a a c t i v i d a d celular N K . A d e m s las r e s p u e s t a s de c l u l a s T al
V E B estn a l t e r a d a s . Los e s t u d i o s c i t o g e n t i c o s h a n indicado un defecto
g e n t i c o en el c r o m o s o m a X en la regin X q 2 5 . El g e n especfico s e llama
S A P y codifica p a r a una protena d e seal de a c t i v a c i n linfocitaria ( S L A M )
q u e a y u d a a p r e v e n i r la linfoproliferacin del V E B en p e r s o n a s infectadas.
Deficiencias
especficas
de
inmunoglobulinas
Estos trastornos s o n r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s , c o n a p r o x i m a d a m e n t e 1 en 2 0 0
pacientes h o s p i t a l i z a d o s q u e e x h i b e n una deficiencia individual de Ig. Estos p a c i e n tes p u e d e n estar r e l a t i v a m e n t e s a n o s , p e r o p r e s e n t a r s e c o n infecciones b a c t e r i a n a s
que requieren r e p o s i c i n d e i n m u n o g l o b u l i n a .
Ausencia de IgA en suero
1.
2.
3.
A s p e c t o s c l n i c o s . Este es el t r a s t o r n o de i n m u n o d e f i c i e n c i a c o n o c i d o m s
f r e c u e n t e , c o n u n a i n c i d e n c i a potencial de al m e n o s 1 en 333 p e r s o n a s (3).
La deficiencia d e IgA c o n f r e c u e n c i a se a s o c i a c o n s e c u e l a s c l n i c a s , espec i a l m e n t e e n intestino, p u l m o n e s y tracto u r o g e n i t a l . A d e m s los p a c i e n t e s
p u e d e n t e n e r e s t e a t o r r e a y e s p r u e no tropical, pero las personas a f e c t a d a s
no t i e n e n u n a p r o p e n s i n m a y o r a i n f e c c i o n e s v r i c a s . Las r e a c c i o n e s transf u s i o n a l e s , a l g u n a s a n a f l l c t i c a s , se han p r o d u c i d o e n este grupo de p a c i e n tes. E s t a a l t e r a c i n p u e d e s e r a p r e c i a d a en familias, pero no e s e v i d e n t e un
patrn de h e r e n c i a . Los p a c i e n t e s t i e n e n u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a de e n fermedades autoinmunes y tumores malignos; algunos pacientes pueden
desarrollar i n m u n o d e f i c i e n c i a c o m n variable ( v a s e discusin p r e v i a ) .
F i s i o p a t o l o g a . E s t o s p a c i e n t e s c a r e c e n de c l u l a s productoras de IgA en
la l m i n a propia del tracto intestinal. Su s i s t e m a i n m u n e m e d i a d o p o r clulas
es n o r m a l .
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . La electroforesis c u a n t i t a t i v a d e m u e s t r a u n a
a u s e n c i a a i s l a d a de IgA en s u e r o y g e n e r a l m e n t e IgA secretoria. O c a s i o n a l m e n t e la IgA s e c r e t o r i a e s t a u s e n t e c o n IgA en s u e r o normal. P u e d e n d e -
M A Z Z A
tectarse a n t i c u e r p o s anti-lgA c i r c u l a n t e s e n a l r e d e d o r d e la m i t a d de los pa.

cientes y la-incidencia de a u t o a n t i c u e r p o s es alta. L o s p a c i e n t e s tienen valores n o r m a l e s de clulas B y de Ig en s u e r o , pero s e h a c o m u n i c a d o la deficiencia de s u b c l a s e s de IgG y la IgM m o n o c l o n a l .
T r a t a m i e n t o . No existe tratamiento, e x c e p t o evitar las t r a n s f u s i o n e s mientras s e a posible, p a r a disminuir la i n c i d e n c i a d e r e a c c i n d e l s u e r o a la transfusin. Slo las clulas rojas de un d o n a n t e d e f i c i e n t e en IgA deberan ser
transfundidas y los h e m o d e r i v a d o s c o n IgA o a n t i c u e r p o s anti-lgA (p. ej.,
productos de globulina srica i n m u n e i n t r a v e n o s a ) d e b e r a n evitarse. El lavado extenso ( v o l m e n e s de 200 mi) d e clulas rojas d e d o n a n t e sano son el
producto d e infusin d e eleccin c u a n d o la t r a n s f u s i n es absolutamente
necesaria. A v e c e s la deficiencia de IgA remitir e s p o n t n e a m e n t e con a
retirada d e la p r e s c r i p c i n d e f e n i t o n a (Dilantn).
4.
D e f i c i e n c i a d e s u b c l a s e d e IgG
1.
2.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
D i a g n s t i c o . Estos pacientes tienen i n f e c c i o n e s p i o g n i c a s (H. influenzaey

n e u m o c o c o ) recurrentes, p a r t i c u l a r m e n t e las q u e a f e c t a n al tracto respiratorio. El aniisis cuantitativo y cualitativo d e Ig d e l s u e r o p u e d e revelar IgGl,
lgG2, lgG3 d i s m i n u i d a s o varias c o m b i n a c i o n e s d e s u b c l a s e s (6). Una deficiencia selectiva d e l g G 2 p u e d e p r e d i s p o n e r a un p a c i e n t e a f e c t a d o a infeccin recurrente y a u n a i n m u n o d e f i c i e n c i a p r o g r e s i v a ; la m a y o r a de los pacientes c o n deficiencia de l g G 2 t a m b i n p u e d e n t e n e r niveles bajos de IgA.
A l t e r n a t i v a m e n t e , este trastorno p u e d e ocurrir sin un d i a g n s t i c o clnico de
i n m u n o d e f i c i e n c i a . El patrn de h e r e n c i a de la d e f i c i e n c i a d e la subclase de
IgG no e s t claro.
El t r a t a m i e n t o consiste en reposicin c o n i n m u n o g l o b u l i n a srica a travs de
administracin intravenosa. Pueden ser de utilidad los antibiticos apropiados.
2.
3.
4.
Deficiencia de cadena k
1.
2.
3.
4.
A s p e c t o s c l n i c o s . La deficiencia d e cadena-/< e s u n t r a s t o r n o raro complejo en el q u e la Ig srica de tipo k a p p a e s t c o m p l e t a m e n t e , o c a s i , ausente.

U n p a c i e n t e lleg a tener fibrosis q u s t i c a y d i a b e t e s mellitus concomitante.
F i s i o p a t o l o g a . La incidencia familiar s e ha c o m u n i c a d o . Este trastorno probablemente se origina del fracaso de las clulas B en la produccin de cadenas K, pero no se ha determinado el m e c a n i s m o o el defecto gentico exacto.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . La e l e c t r o f o r e s i s de s u e r o no d e t e c t a IgM o IgG
c o n c a d e n a s ligeras K, pero s m u e s t r a Ig c o n c a d e n a s ligeras
La deficiencia de IgA srica a s o c i a d a p u e d e s e r t a m b i n e v i d e n t e .
T r a t a m i e n t o . No s e indica t e r a p i a , e x c e p t o p a r a tratar c o m p l i c a c i o n e s clnicas a s o c i a d a s c o n la e n f e r m e d a d . Si la d e f i c i e n c i a de IgA a c o m p a a a la
deficiencia de c a d e n a K, se requiere evitar las t r a n s f u s i o n e s de sangre.
Defectos
combinados
de clulas
5.
1.
B y T
A s p e c t o s c l n i c o s . Estos pacientes se infectan p r o n t o (con frecuencia antes de los 6 m e s e s de vida) y e x p e r i m e n t a n i n f e c c i o n e s s e v e r a s recurrentes

q u e f i n a l m e n t e p r o v o c a n la m u e r t e a n t e s d e la e d a d d e 2 a o s . Las localiza'
c i o n e s m s p r o m i n e n t e s de la i n f e c c i n s o n el c o l o n y el p u l m n ; estas infecc i o n e s p r o v o c a n diarrea a c u o s a c r n i c a y a b s c e s o s p u l m o n a r e s . Otros aspectos clnicos p r o m i n e n t e s i n c l u y e n moniliasis o r a l , susceptibilidad a las
infecciones vricas, viremia d i s e m i n a d a c o n v a c u n a c i o n e s y c a n s a n c i o extrem o . Estos n i o s s o n i n c a p a c e s de r e c h a z a r injertos y p u e d e n desarrollar
e n f e r m e d a d injerto contra h u s p e d c o n las c l u l a s m a t e r n a s q u e cruzan
p l a c e n t a o d e s d e los h e m o d e r i v a d o s t r a n s f u n d i d o s .
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
F i s i o p a t o l o g a : Hay d o s m o d o s d e herencia: a u t o s m i c a r e c e s i v a y ligada

al X. Estos dos p a t r o n e s c o n d i c i o n a n una relacin v a r n : m u j e r d e 3 : 1 . El
timo es p e q u e o , no d e s c i e n d e n o r m a l m e n t e y pierde la distincin a n a t m i c a entre cortical y m d u l a . L a m d u l a s e a y los g a n g l i o s linfticos m u e s t r a n
una deficiencia s e v e r a en los e l e m e n t o s linfoides o c o n t e n i d o s g e r m i n a l e s ,
r e s p e c t i v a m e n t e . El tipo r e c e s i v o ligado al X es m s f r e c u e n t e ( 1 : 1 0 0 . 0 0 0
n a c i m i e n t o s ) , a p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d de todos los c a s o s d e I D C S , y el
defecto gentico e s t en la r e g i n X q 1 3 - 2 1 . 1 . Los p a c i e n t e s c o n I D C S ligada al X tienen d e f e c t o s e n el g e n q u e codifica p a r a la c a d e n a y c o m n a
m u c h a s citoquinas (IL-2, IL-4, IL-15) y en los r e o r d e n a m i e n t o s V - D - J de la
c a d e n a del T C R . La a u s e n c i a de r e o r d e n a m i e n t o s del T C R p u e d e e x p l i c a r la
a u s e n c i a de clulas T m a d u r a s f u n c i o n a l e s en e s t e t r a s t o r n o , m i e n t r a s los
d e f e c t o s en la c a d e n a y c o m n p a r a importantes c i t o q u i n a s p u e d e e x p l i c a r la
i n m u n o d e f i c i e n c i a s e v e r a . El d e f e c t o principal p a r e c e ser la i n c a p a c i d a d de
las clulas m a d r e p a r a m a d u r a r hacia clulas B y T f u n c i o n a l e s .
A u t o s m i c a r e c e s i v a . A l r e d e d o r d e la m i t a d de los p a c i e n t e s c o n el tipo
autosmico recesivo tienen una deficiencia concomitante de adenosina
d e a m i n a s a ( A D A ) . (Otros a s p e c t o s d e A D A se d e s c r i b e n p o s t e r i o r m e n t e . )
A d e m s algunos p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d p a r e c i d a a I D C S t i e n e n deficiencia de la fosforilasa d e los n u c l e s i d o s de purinas ( v a n s e a s p e c t o s de
P N P a c o n t i n u a c i n ) . Los g e n e s c o n m u t a c i o n e s i m p l i c a d a s en e s t a f o r m a
d e I D C S incluyen ia d e f i c i e n c i a d e A D A , c a d e n a a d e l r e c e p t o r d e IL-7 y
deficiencia de
RAG1/RAG2.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . F r e c u e n t e m e n t e existe l e u c o p e n i a , d e b i d o a los
bajos recuentos de linfocitos. Los p a c i e n t e s c o n A D A t i e n e n los r e c u e n t o s de
linfocitos en s a n g r e m s b a j o s , sin clulas T m a d u r a s f e n o t p i c a m e n t e , pero
p u e d e n contener clulas T i n m a d u r a s . Los nios a f e c t a d o s no t i e n e n suficiente n m e r o de clulas T / N K , f u n c i n significativa d e clulas B y T o a m b a s . Es constante la i n c a p a c i d a d p a r a producir anticuerpos e s p e c f i c o s (a
p e s a r del n m e r o n o r m a l o a u m e n t a d o d e clulas B) o p a r a d e s a r r o l l a r la
i n m u n i d a d m e d i a d a por c l u l a s . A s los niveles de Ig s r i c a s son m u y bajos y
los injertos c u t n e o s se a c e p t a n sin r e c h a z o . A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n ret e n e r la funcin N K .
T r a t a m i e n t o . En el m o m e n t o a c t u a l la I D C S es c o n s t a n t e m e n t e f a t a l hacia
los 2 a o s de e d a d , a m e n o s q u e s e realice c o n xito el t r a s p l a n t e d e m d u l a
s e a ( T M O ) o el r e e m p l a z a m i e n t o d e A D A . La m a y o r a de los c a s o s d e I D C S
p u e d e n curarse c o n p r o c e d i m i e n t o s de T M O HLA idnticos o h a p l o i d n t i c o s
d e p l e c i o n a d o s d e clulas T.
I n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a severa (IDCS)
1.
1 4
2.
A s p e c t o s c l n i c o s . La t r a d a c a r a c t e r s t i c a es e c c e m a , t r o m b o c i t o p e n i a c o n
p r p u r a e infecciones r e c u r r e n t e s o linfoma m a l i g n o . Esta e n f e r m e d a d es
g e n e r a l m e n t e mortal h a c i a los 10 a o s de e d a d ; la m u e r t e se d e b e g e n e r a l m e n t e a infeccin d i s e m i n a d a o h e m o r r a g i a . El s a n g r a d o a n o r m a l e s un s i g no inicial frecuente, c o n s a n g r a d o p r o l o n g a d o tras la c i r c u n c i s i n . L o s pacientes c o n recuento de p l a q u e t a s d e m e n o s de 10.000 por microlitro estn
e n alto riesgo de s a n g r a d o . El n e u m o c o c o y otras b a c t e r i a s c o n c p s u l a de
polisacrido c a u s a n i n f e c c i o n e s s e r i a s ; las localizaciones h a b i t u a l e s d e infeccin s o n : odo, p u l m n , S N C o s a n g r e . Los agentes de i n f e c c i o n e s p o s t e riores incluyen los virus h e r p e s o Pneumocystis
carinii. Los p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r a u t o i n m u n i d a d y t a m b i n estn en riesgo de p a d e c e r t u m o r e s
(inducidos por el V E B ) .
F i s i o p a t o l o g a : El s n d r o m e de W i s k o t t - A l d r i c h es un trastorno l i g a d o al X
q u e provoca p r i n c i p a l m e n t e u n a d i s m i n u c i n progresiva en la i n m u n i d a d m e d i a d a por ciulas. El g e n d e f e c t u o s o est en X p l 1.22-11.23, el cual codifica
M A Z Z A
C A P T U L O , 1 4
H E M A T O L O G A
T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
a n t i f n g i c o s es a v e c e s n e c e s a r i a . La Ig i n t r a v e n o s a e s t a m b i n beneficiosa
si los v a l o r e s sricos de otras Ig del p a c i e n t e s o n b a j o s .
u n a p r o t e n a c i t o p l a s m t i c a e n c o n t r a d a e n los linfocitos y rnegacariocito

Se ha d e s i g n a d o c o m o la protena de Wiskott-Aldrich
( W A S P ) y se une a l
familia d e t r i f o s f a t a s a s d e g u a n o s i n a rae y rho. P a r e c e s e r p a p e l de W A S f |
m o d u l a c i n e n el e n s a m b l a j e de filamentos de a c t i n a . c o n posterior interfe
rencia en la s e a ! t i r o s i n q u i n a s a hacia abajo.
3. A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . L a f u n c i n del linfocito T e s t d i s m i n u i d a en im a y o r a de las t c n i c a s proliferativas in vitro. L o s r e s u l t a d o s d e las pruebas
c u t n e a s g e n e r a l m e n t e m u e s t r a n respuestas por d e b a j o d e la normalidad
La electroforesis e n s u e r o m u e s t r a c o n f r e c u e n c i a IgA, IgE e IgG ligeramente e l e v a d a s , p e r o I g M b a j a . Las isohemaglutininas e n s u e r o e s t n ausentes
y el n m e r o d e c l u l a s T c i r c u l a n t e s (CD3*) e s t r e d u c i d o . S e encuentran
c o n s t a n t e m e n t e r e s p u e s t a s h u m o r a l e s d e f e c t u o s a s a los a n t g e n o s de polisacrido. L a b i o p s i a d e m d u l a s e a revela niveles n o r m a l e s de rnegacariocitos, pero las p l a q u e t a s circulantes son p e q u e a s y t i e n e n funcin defectuosa.
4 . T r a t a m i e n t o . E! T M O e s el n i c o m t o d o que ha c a m b i a d o c o n xito el curso
s
Ataxia-telangiectasia
1.
de la e n f e r m e d a d .
I n m u n o d e f i c i e n c i a c o m b i n a d a (IDC)
1.
A s p e c t o s c l n i c o s . La I D C s e distingue de la I D C S e n q u e la f u n c i n de las
clulas T est d i s m i n u i d a , pero no a u s e n t e . La p r e s e n t a c i n clnica es similar a la I D C S : d e t e n c i n d e l c r e c i m i e n t o , i n f e c c i o n e s p u l m o n a r e s recurrentes, diarrea c r n i c a , i n f e c c i o n e s c u t n e a s y varicela g r a v e en los nios. Viv e n m s q u e los p a c i e n t e s c o n I D C S , pero t o d a v a p u e d e n fallecer a edad
temprana.
2. L a b o r a t o r i o . L o s p a c i e n t e s c o n frecuencia tienen n e u t r o p e n i a y eosinofia
c o n niveles d e Ig n o r m a l e s . La IgA es baja, pero los n i v e l e s d e IgE pueden
estar m u y e l e v a d o s . L a s c l u l a s plasmticas p u e d e n e n c o n t r a r s e en vanos
tejidos en estos p a c i e n t e s , pero los tejidos p a r a c o r t i c a l e s e s t n deplecionid o s d e linfocitos y las c l u l a s T t i e n e n r e s p u e s t a s d e f i c i t a r i a s a mitgenosy
otros a n t g e n o s .
3. F i s i o p a t o l o g a . E x i s t e n mltiples c a u s a s genticas d e I D C ; la mejor caracterizada es la m u t a c i n del g e n de la fosforilasa de los n u c l e s i d o s de purinas localizado en el b r a z o largo del c r o m o s o m a 14 ( 1 4 q 1 3 . 1 ) .
2.
3.
S n d r o m e d e la h i p e r g l o b u l i n e m i a E
1.
A s p e c t o s c l n i c o s . Las p e r s o n a s afectadas s u f r e n a b s c e s o s estafilocoeos r e c u r r e n t e s q u e p u e d e n afectar a la piel, las a r t i c u l a c i o n e s y el trac

respiratorio. S e p r e s e n t a n c o n u n a apariencia facial clnica caracterstica!'
u n a dermatitis p r u r i g i n o s a ; el s n d r o m e a p a r e c e en la infancia. La herenes
g e n t i c a es p r o b a b l e m e n t e a u t o s m i c a d o m i n a n t e c o n p e n e t r a c i n dominante.
2. A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . La eosinofia es f r e c u e n t e y los niveles de IgE s
s u e r o e s t n m a r c a d a m e n t e e l e v a d o s . La m a y o r a d e los n i v e l e s d e las otras
Ig sricas s o n n o r m a l e s , p e r o la IgD puede t a m b i n estar e l e v a d a . Se Ib
c o m u n i c a d o a l t e r a c i n en la quimiotaxis de neutrfilos; sin embargo, hay
p o c a c o n c o r d a n c i a entre e s e defecto y la e n f e r m e d a d clnica e n personas
que tienen niveles s r i c o s e l e v a d o s de IgE. Las r e s p u e s t a s humorales y ind i a d a p o r c l u l a s d e f e c t u o s a s a n e o a n t g e n o s c o n t r a s t a c o n la respues'*
proliferativa n o r m a l a m i t g e n o . Los valores cuantitativos d e las clulas
son n o r m a l e s , p e r o las clulas T de m e m o r i a ( C D 4 5 R O * ) aparentemen-estn disminuidas.
3. T r a t a m i e n t o . La principal f o r m a de tratamiento efectivo es la administracif
c r n i c a d e antibiticos (penicilinasarresistentes). La utilizacin d e frmac "r
4.
A s p e c t o s c l n i c o s . U n a d i s f u n c i n n e u r o l g i c a p r o g r e s i v a (ataxia) se
h a c e e v i d e n t e p r o n t o c u a n d o el p a c i e n t e c o m i e n z a a c a m i n a r . T a m b i n
d e s a r r o l l a n c o r e o a t e t o s i s , s a c u d i d a s m i o c l n i c a s , n i s t a g m o y dificultad en
los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s v o l u n t a r i o s . E n t r e las e d a d e s de 2 y 8 a o s se
p r o d u c e n v n u l a s d i l a t a d a s ( t e l a n g i e c t a s i a s ) en la c o n j u n t i v a b u l b a r ; stas
a p a r e c e n m s t a r d e e n o t r a s l o c a l i z a c i o n e s e x p u e s t a s (p. ej., o r e j a y plieg u e s f l e x o r e s d e los b r a z o s ) . O t r a s a l t e r a c i o n e s c u t n e a s i n c l u y e n pelo
gris p r e m a t u r o , atrofia c u t n e a , vitligo y m a n c h a s c a f c o n l e c h e . A d e m s
s o n f r e c u e n t e s las a l t e r a c i o n e s e n d o c r i n a s , c o n m s d e la m i t a d d e p e r s o nas a f e c t a d a s p r e s e n t a n d o intolerancia a la g l u c o s a c o n h i p e r i n s u l i n e m i a e
hipergliceridemia. Generalmente se produce retraso de crecimiento. Las
nias c o n f r e c u e n c i a tienen d e s a r r o l l o r e t r a s a d o o a u s e n t e de c a r a c t e r e s
s e x u a l e s s e c u n d a r i o s y los nios p u e d e t e n e r h i p o g o n a d i s m o . Las infecc i o n e s s o n f r e c u e n t e s e n la m a y o r a de los p a c i e n t e s y el s i s t e m a respiratorio e s el m s f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d o ( > 8 0 % d e t o d o s los p a c i e n t e s ) .
En a l g u n o s p a c i e n t e s las b r o n q u i e c t a s i a s p u e d e n s o b r e v e n i r y p u e d e o c u rrir i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c o m o c u a d r o t e r m i n a l . L o s nios c o n e s t e trastorno t i e n e n u n a i n c i d e n c i a m a r c a d a de n e o p l a s i a s h e m a t o l g i c a s (leucemia y l i n f o m a n o - H o d g k i n ) ; la m a y o r a s e d e s a r r o l l a n a n t e s de los 15 a o s .
F i s i o p a t o l o g a . Este t r a s t o r n o a u t o s m i c o r e c e s i v o afecta t a n t o a la resp u e s t a i n m u n e h u m o r a l c o m o celular. El g e n a l t e r a d o est en el b r a z o largo
del c r o m o s o m a 1 1 ( 1 1 q 2 2 - 2 3 ) , s i e n d o el p r o d u c t o g n i c o una p r o t e i n q u i n a s a
d e p e n d i e n t e d e A D N . L o s linfocitos d e las p e r s o n a s a f e c t a d a s m u e s t r a n u n a
alta f r e c u e n c i a de a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s e s p o n t n e a s (tpicamente de
los c r o m o s o m a s 7 y 14) y tienen vas de r e p a r a c i n d e l A D N d e f e c t u o s a s .
A d e m s estos linfocitos m u e s t r a n una s u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a la rotura
c r o m o s m i c a por la i r r a d i a c i n .
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . L o s pacientes c o n a t a x i a - t e l a n g i e c t a s i a tienen
d e f e c t o s tanto en los s i s t e m a s i n m u n e s celular c o m o h o r m o n a l . La deficiencia s e l e c t i v a d e IgA e s la m s f r e c u e n t e ( 5 0 % - 8 0 % d e las p e r s o n a s afectad a s ) . L o s niveles s r i c o s de IgE, IgG o l g G 2 t a m b i n p u e d e n estar b a j o s . La
IgM s r i c a p u e d e estar en f o r m a de la v a r i a n t e de b a j o peso m o l e c u l a r (7S)
m s q u e en la f o r m a 1 9 S . Los p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r ttulos bajos d e antic u e r p o s a a n t g e n o s especficos y su r e s p u e s t a c e l u l a r T a m i t g e n o s est
generalmente disminuida.
La t e r a p i a , h a s t a el m o m e n t o , se r e d u c e a t r a t a m i e n t o de las c o m p l i c a c i o nes c l n i c a s (es decir, i n f e c c i o n e s y l i n f o m a ) .
S n d r o m e d e l l i n f o c i t o d e s n u d o ( S L D ) . Existen d o s c a t e g o r a s de e s t e trastorno: una c o n linfocitos q u e p i e r d e n los a n t g e n o s d e c i a s e I y la otra c o n a u s e n c i a de

MHC de c l a s e II.
1.
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Las personas con deficiencia de antgeno de clase I

s o n r a r a s y g e n e r a l m e n t e no d e m a s i a d o e n f e r m a s . E n los nios t a m b i n se
p r e s e n t a m s t a r d a m e n t e q u e e n a q u e l l o s c o n d e f i c i e n c i a de M H C de clase II. E s t o s l t i m o s p a c i e n t e s s o n nios p e q u e o s , g e n e r a l m e n t e de origen
n o r t e a f r i c a n o . Se p r e s e n t a n c o n d i a r r e a ( c r i p t o s p o r i d i a s i s ) y m s t a r d e des a r r o l l a n n e u m o n a b a c t e r i a n a , c a n d i d i a s i s o r a l , s e p t i c e m i a , n e u m o n a por
Pneumocystis
y u n a s u s c e p t i b i l i d a d alta p a r a l a s i n f e c c i o n e s v i r a l e s . La
m a y o r a d e los p a c i e n t e s n o s o n c a p a c e s d e s o b r e v i v i r m s d e 3 a o s .
M A Z Z A
2.
H E M A T O L O G A
C A P I T U L O
F i s i o p a t o l o g a . Los p a c i e n t e s c o n S L D t i e n e n u n a f o r m a d e inmunoclef
c i e n c i a c o m b i n a d a que no es t a n s e v e r a c o m o la I D C S . El S L D se baract*
riza por u n a e x p r e s i n a u s e n t e o d i s m i n u i d a d e H L A y la ausencia j
/ 3 - m i c r o g ! o b u l i n a en los l i n f o c i t o s . En e s t e h e t e r o g n e o t r a s t o r n o aigunn,
p a c i e n t e s t i e n e n e x p r e s i n d e f e c t u o s a d e a n t g e n o s d e H L A de clase |
p e r o no de H L A de clase II, m i e n t r a s o t r o s p a c i e n t e s t i e n e n expresin'r
m e m b r a n a d i s m i n u i d a de a n t g e n o s H L A d e c l a s e II y a l t e r a c i o n e s parcia'
les e n la e x p r e s i n de H L A d e c l a s e I. El p a t r n d e h e r e n c i a es autosmico
r e c e s i v o . El d e f e c t o g e n t i c o r e s p o n s a b l e p a r a la d e f i c i e n c i a de HLA rj
c l a s e I p u e d e n ser m u t a c i o n e s e n T A P , u n a p r o t e n a n e c e s a r i a para el
t r a n s p o r t e . E n la deficiencia de M H C d e c l a s e II s e h a n d e t e c t a d o defectos
en tres g e n e s , la regin p r o m o t o r a en 1q, la r e g i n p r o m o t o r a en 13q y
g e n en 1 6 p 1 3 q u e codifica u n a p r o t e n a q u e se u n e a la r e g i n promotora
d e l M H C d e c l a s e II.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . Los niveles de IgG e IgA e n s u e r o s o n bajos, con
m u y p o c a r e s p u e s t a de a n t i c u e r p o s al insulto a n t i g n i c o . L a linfopenia, con
f u n c i n a l t e r a d a de clulas T, t a n t o en p r u e b a s d e r e s p u e s t a in vitro como
r e s p u e s t a s a p r u e b a s c u t n e a s , es e v i d e n t e . La p a t o l o g a de los ganglios
linfticos y el timo revela h i p o p l a s i a s e v e r a . S e h a visto un n m e r o bajo de
clulas C D 4 c o n n m e r o e l e v a d o o n o r m a l de c l u l a s C D 8 . No se detectan
a n t g e n o s H L A de clase II e n las clulas 8 y en la d e f i c i e n c i a de MHC de
c l a s e I no se e n c u e n t r a n a n t g e n o s M H C de c l a s e I en n i n g u n a de las clulas.
2
2.
3.
F i s i o p a t o l o g a . El s n d r o m e d e O m e n n e s u n a I D C a c o m p a a d a de hp e r e o s i n o f i l i a . Es u n a e n f e r m e d a d a u t o s m i c a r e c e s i v a c a r a c t e r i z a d a por
m u t a c l o n e s e n l o s g e n e s d e a c t i v a c i n d e la r e c o m b i n a s a RAG1 y RAG2.
C l n i c a . Este trastorno mortal se c a r a c t e r i z a por s u s c e p t i b i l i d a d extrema ais
i n f e c c i n , c o n infiltracin por c l u l a s T de la piel, i n t e s t i n o s , hgado y bazo.
C o n f r e c u e n c i a estn p r e s e n t e s u n a e r i t r o d e r m i a exfoliativa, adenopatas,
h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y diarrea s e v e r a .
L a b o r a t o r i o . Los nios tienen u n a leucocitosis p e r s i s t e n t e , eosinofia marc a d a , IgE s r i c a elevada e I g G , IgA e IgM b a j a s . Estos pacientes tienen
c l u l a s B en s a n g r e bajas o a u s e n t e s y un n m e r o e l e v a d o de clulas T que
s o n d i s f u n c i o n a l e s debido a la h e t e r o g e n e i d a d r e s t r i n g i d a de su repertorio
d e clulas T.
Enfermedades
primarias
de clulas
1.
A s p e c t o s c l n i c o s . La a p l a s i a t m i c a c o n g n i t a ( D i G e o r g e completo) se
p r e s e n t a e n la infancia c o m o tetania neonatal e h i p o c a l c e m i a . Las alteracion e s f a c i a l e s (es decir, h i p e r t e l o r i s m o , m e m b r a n a s n a s a l e s , baja implantacin de las orejas) s o n caractersticos y las a l t e r a c i o n e s cardacas, tale^
c o m o t e t r a l o g a de Fallot, estn g e n e r a l m e n t e p r e s e n t e s . Estos nios desarrollan i n f e c c i o n e s recurrentes de origen viral, b a c t e r i a n o o f n g i c o , que son
m o r t a l e s e n a l g u n o s pacientes. Este ltimo a s p e c t o no es demasiado di ^
rente del o b s e r v a d o en ios p a c i e n t e s c o n I D C S . El g r a d o d e hipoplasia, tarto
D E
L I N F O C I T O S
F i s i o p a t o l o g a . E s t e t r a s t o r n o e s t c a u s a d o p o r el f r a c a s o e n la t e r c e r a y
c u a r t a b o l s a s f a r n g e a s e n d o d r m i c a s p a r a g e n e r a r el t e j i d o t m i c o d u rante la e m b r i o g n e s i s . L a a u s e n c i a de tejido p a r a t i r o i d e o p r o v o c a t e t a nia e h i p o c a l c e m i a . No e x i s t e un p a t r n de h e r e n c i a f a m i l i a r o h e r e d i t a r i a
c l a r o . R e c i e n t e m e n t e se h a n e n c o n t r a d o en la m a y o r a d e los p a c i e n t e s
d e l e c i o n e s en la r e g i n 2 2 q 1 1 . 1 , pero no se h a n i d e n t i f i c a d o a n g e n e s
concretos.
3.
Los a s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o i n c l u y e n linfopenia (las clulas C D 8 * s u p r e s o ras estn ms d i s m i n u i d a s q u e las clulas C D 4 c o l a b o r a d o r a s ) , niveles norm a l e s de Ig y r e s p u e s t a a n o r m a l m e n t e disminuida a la p r u e b a c u t n e a al
a n t g e n o (es decir, Candida, e s t r e p t o q u i n a s a ) . En g e n e r a l , la f u n c i n celular
T in vitro est d i s m i n u i d a .
T r a t a m i e n t o . Los t r a s p l a n t e s de tejido tmico fetal y trasplante d e m d u l a
s e a H L A - i d n t i c o p u e d e n revertir la mayora de las alteraciones cualitativas
y cuantitativas linfocitarias caractersticas de esta e n f e r m e d a d .
+
4.
I n m u n o d e f i c i e n c i a l i g a d a al X c o n h i p e r - l g M ( s n d r o m e h i p e r - l g M )
1.
2.
H i p o p l a s i a t m i c a c o n g n i t a ( s n d r o m e de D i G e o r g e )
B E N I G N O S
2.
Sndrome de Omenn
1.
T R A S T O R N O S
de tejido tiroideo c o m o p a r a t i r o i d e o , vara; los p a c i e n t e s c o n h i p o p l a s i a variable ( D i G e o r g e parcial) e v o l u c i o n a n m u c h o mejor.
3.
3.
A s p e c t o s c l n i c o s . L a i n m u n o d e f i c i e n c i a ligada al X con h i p e r - l g M , o snd r o m e h i p e r - l g M , se c a r a c t e r i z a por unas c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s m u y b a jas de IgG e IgA c o n u n a c o n c e n t r a c i n normal o c o n m s f r e c u e n c i a m a r c a d a m e n t e elevada de I g M p o l i c l o n a l . sta es una deficiencia f r e c u e n t e de Ig
q u e a p a r e c e de f o r m a hereditaria o adquirida. L o s v a r o n e s a f e c t a d o s se
v u e l v e n sintomticos d u r a n t e los 2 primeros a o s de vida c o n i n f e c c i o n e s
p i o g n i c a s r e c u r r e n t e s , i n c l u y e n d o otitis media, sinusitis, n e u m o n a y a m i g dalitis. Al contrario d e los p a c i e n t e s con Bruton, la p r e s e n c i a f r e c u e n t e de
hiperplasia linfoide a m e n u d o no h a c e pensar en el d i a g n s t i c o d e i n m u n o deficiencia. M u c h o s p a c i e n t e s s u f r e n de c o m p l i c a c i o n e s tales c o m o citopenias (por ejemplo, t r o m b o c i t o p e n i a , neutropenia cclica, a n e m i a a p l s i c a o
hemoltica) y e n f e r m e d a d r e n a l .
F i s i o p a t o l o g a . El g e n a l t e r a d o est en el X q 2 6 y el p r o d u c t o g n i c o
( C D 1 5 4 ) es el ligando p a r a el receptor de CD40 en las clulas B, el c u a l est
s o b r e e x p r e s a d o en las c l u l a s T activadas n o r m a l e s . Las clulas B d e las
p e r s o n a s a f e c t a d a s r e s p o n d e n n o r m a l m e n t e a IL-4 y a n t i - C D 4 0 . L a s clulas
T en a l g u n o s p a c i e n t e s t i e n e n un defecto gentico e n el ligando d e C D 4 0 ,
con expresin d e f e c t u o s a d e C D 4 0 L en la m e m b r a n a (7). Esta g l i c o p r o t e n a
de m e m b r a n a es un a n t g e n o crtico que es n e c e s a r i o p a r a la a y u d a eficiente
m e d i a d a por clulas T p a r a la sntesis de Ig por las clulas B y p a r a el c a m bio de isotipo. Las m u t a c i o n e s en C D 1 5 4 en las clulas T a c t i v a d a s de pacientes v a r o n e s c o n h i p e r - l g M ligado al X p r o v o c a u n a i n c a p a c i d a d p a r a la
seal de las clulas B p a r a e x p e r i m e n t a r cambio de isotipo con la p r o d u c c i n
s o l a m e n t e de I g M .
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . La electroforesis en s u e r o revela n i v e l e s d i s m i nuidos o ausentes d e IgG e IgA, c o n niveles de IgM desde 100 a 1.000 m g
por microlitro. A l g u n a v e z los pacientes tienen niveles elevados de IgD en
suero. Las clulas p l a s m t i c a s y las linfoplasmocitoides en s a n g r e y g a n g l i o s
estn a u m e n t a d a s . L a s c l u l a s B c o n IgM o IgD d e superficie e s t n p r e s e n tes en n m e r o n o r m a l . L a s m u t a c i o n e s en el gen C D 1 5 4 p u e d e n utilizarse
para detectar p o r t a d o r e s de h i p e r - l g M ligado al X y utilizarse p a r a hacer un
diagnstico prenatal d e e s t a alteracin. La advertencia es que las m u t a c i o nes en C D 1 5 4 no s o n la n i c a c a u s a del s n d r o m e de h i p e r - l g M ; a l g u n o s
pacientes tienen un d e f e c t o i n t r n s e c o en el c a m b i o de isotipo de la c l u l a B
que no se asocia c o n e s a p r o t e n a .
M A Z Z A
4.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
El t r a t a m i e n t o implica r e p o s i c i n de globulina i n m u n e s r i c a , c o m o se revis previamente.
E n f e r m e d a d e s m i s c e l n e a s d e c l u l a s T. Otras dos e n f e r m e d a d e s tienen defectos primarios de clulas T q u e se h a n caracterizado por t e n e r f a l l o s especficos

c r o m o s m i c o s o m o l e c u l a r e s . s t o s s o n d e f e c t o s en la p r o d u c c i n d e citoquinas de
las clulas y expresin a n o r m a l del c o m p l e j o T C R - C D 3 .
D e f e c t o s e n l a p r o d u c c i n d e c i t o q u i n a s p o r l a s c l u l a s T . Los dos
principales d e f e c t o s e n la p r o d u c c i n de c i t o q u i n a s s e d e s c r i b e n ahora.
U n o e s u n a i n c a p a c i d a d s e l e c t i v a p a r a p r o d u c i r I L - 2 . E i g e n d e la IL-2 se
p r e s e n t en d o s p a c i e n t e s , p e r o n i n g n m e n s a j e r o ni p r o t e n a IL-2 pudo
d e t e c t a r s e ; o t r a s c i t o q u i n a s d e c l u l a s T se p r o d u c a n n o r m a l m e n t e .
C o m o en los n i o s p e q u e o s , e s t o s p a c i e n t e s t u v i e r o n i n f e c c i o n e s recurrentes s e v e r a s . U n s e g u n d o d e f e c t o d e c i t o q u i n a s s e d e s c r i b i en una
n i a que se p r e s e n t c o n f r a c a s o e n el c r e c i m i e n t o e i n f e c c i o n e s severas
r e c u r r e n t e s . E s t a n i a t u v o t r a n s c r i p c i n d e f e c t u o s a d e v a r i o s genes de
l i n f o q u i n a s ( I L - 2 , I L - 3 , I L - 4 e I L - 5 ) . El m e c a n i s m o p o d r a s e r a t r a v s de
una va a n o r m a l d e u n i n d e l f a c t o r n u c l e a r d e las c l u l a s T activadas
( N F A T - 1 ) a los e l e m e n t o s d e r e s p u e s t a en los p o t e n c l a d o r e s de IL-2 e
I L - 4 . H u b o a l g u n a r e s p u e s t a a i n f u s i o n e s de I L - 2 .
2. D e f e c t o s e n la a c t i v a c i n d e l a s c l u l a s T. Estos t r a s t o r n o s se caracterizan por clulas T e n s a n g r e perifrica que p a r e c e n f e n o t p i c a m e n t e normales, pero fallan en la proliferacin o en la p r o d u c c i n d e c i t o q u i n a s en respuesta a ia e s t i m u l a c i n c o n m i t g e n o s , antgenos u o t r a s s e a l e s recibidas
por el antgeno r e c e p t o r d e l a c l u l a T (TCR). El m e c a n i s m o de esto puede
estar relacionado c o n la t r a n s d u c c i n d e f e c t u o s a de la s e a l d e s d e el TCR a
las rutas m e t a b l i c a s i n t r a c e l u l a r e s (8). Estos p a c i e n t e s s e c o m p o r t a n clnic a m e n t e c o m o o t r o s d e f i c i e n t e s e n clulas T. De h e c h o , a l g u n o s defectos de
la activacin de las c l u l a s T p u e d e n parecerse a l a e n f e r m e d a d IDCS.
enzimtica
en las
m e n t e e n las p e r s o n a s .
Deficiencia de a d e n o s i n a d e a m i n a s a
' 3
A s p e c t o s c l n i c o s . L a e n f e r m e d a d g e n e r a l m e n t e se m a n i f i e s t a hacalo,
m e s e s de e d a d . L a v a r i a b i l i d a d en la p r e s e n t a c i n c l n i c a e n a s
t a d a s p u e d e ser e x t e n s a . A l g u n o s nios tienen d e f o r m i d a d e s anatomi .
q u e a f e c t a n a l a s c o s t i l l a s , r e g i o n e s ilacas y v r t e b r a s ; e s t n suiei
i n f e c c i o n e s c r n i c a s r e c u r r e n t e s c o n o r g a n i s m o s v i n c o s , tungicob, v
z o o s y b a c t e r i a n o s . E s t a s i n f e c c i o n e s s o n g e n e r a l m e n t e m o r t a l e s y se
cia c o n f r e c u e n c i a c o n e s t a d e f i c i e n c i a un s n d r o m e d e f r a c a s o aei
miento.
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
F i s i o p a t o l o g a . El g e n e s t r u c t u r a l q u e codifica la a d e n o s i n a d e a m i n a s a est
en el c r o m o s o m a 2 0 . La a c u m u l a c i n intracelular d e m e t a b o l i t o s linfotxlcos
(por e j e m p l o , d e o x i a d e n o s i n t r i f o s f a t o [ d e o x i - A T P ] , d e o x i a d e n o s i n d i f o s f a t o
[ d e o x i - A D P ] , 21-deoxiadenosn) finalmente provoca una IDCS. La adenosin a y d e o x i a d e n o s i n a i n a c t i v a n a la S - a d e n o s i l - h o m o c i s t e n a (9). La ltima
s u s t a n c i a es u n p o t e n t e inhibidor d e la m e t i l a c i n c e l u l a r y parece potenciar
la a p o p t o s i s de c l u l a s T.
3.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . L a linfopenia s e v e r a y las alteraciones tanto en

los a s p e c t o s del s i s t e m a i n m u n e d e p e n d i e n t e s d e c l u l a s T c o m o los dep e n d i e n t e s de c l u l a s B o c u r r e n en la m a y o r a d e los pacientes ( 9 0 % ) . Los
d e f i c i e n t e s en A D A g e n e r a l m e n t e t i e n e n u n a l i n f o p e n i a m u c h o m s p r o f u n d a
q u e los nios c o n otras e n f e r m e d a d e s de I D C S ( r e c u e n t o s medios absolutos
d e linfocitos < 5 0 0 / m i c r o l i t r o ) . La deficiencia de A D A eritrocitaria y los niveles
e l e v a d o s de d e o x i - A T P y d e o x i - A D P t a m b i n estn p r e s e n t e s . Hay t a m b i n
g r a n d e s c a n t i d a d e s d e a d e n o s i n a y d e o x i a d e n o s i n a en el p l a s m a .
4.
T r a t a m i e n t o . E s t o s p a c i e n t e s p u e d e n c u r a r s e c o n T M O H L A - i d n t i c o o hap l o i d n t i c o c o n d e p l e c i n de c l u l a s T sin n e c e s i d a d de quimioterapia pref r a s p l a n t e o p o s t r a s p l a n t e . El t r a t a m i e n t o de r e p o s i c i n d e la e n z i m a no debera iniciarse si s e c o n t e m p l a el trasplante de m d u l a sea, p o r q u e podra

g e n e r a r s e la p o s i b i l i d a d d e injerto c o n t r a r e c h a z o . E n el pasado las transfus i o n e s c o n eritrocitos i r r a d i a d o s d e s u j e t o s n o r m a l e s s a n o s f u e la nica opcin, resultando e n u n a r e c o n s t i t u c i n parcial t r a n s i t o r i a de la i n m u n o d e f i ciencia.
D e f i c i e n c i a d e la f o s f o r i l a s a d e l n u c l e s i d o d e p u r i n a s
1.
A s p e c t o s c l n i c o s . B r e v e m e n t e los n i o s m u e s t r a n s i g n o s y s n t o m a s de
i n m u n o d e f i c i e n c i a e n t r e los 3 y 18 m e s e s d e e d a d , p e r o s i la d e f i c i e n c i a
d e P N P es i n c o m p l e t a , la e n f e r m e d a d p u e d e no a p a r e c e r h a s t a los 4 a 6
a o s d e e d a d . I n i c i a l m e n t e la f u n c i n d e las c l u l a s T p a r e c e n o r m a l , p e r o
la p r o g r e s i n d e la e n f e r m e d a d g e n e r a l m e n t e o c u r r e de f o r m a s e c u n d a r i a
a la d i s m i n u c i n d e la f u n c i n d e las c l u l a s T. L o s n i o s se v u e l v e n progresivamente susceptibles a infecciones virales, especialmente varicela,
y c o n f r e c u e n c i a n o s o b r e v i v e n a la e n f e r m e d a d v i r a l . A v e c e s s e s u p e r p o n e la e n f e r m e d a d a u t o i n m u n e , c o n d u c i e n d o a u n a n u e v a s e r i e d e prob l e m a s clnicos. M u c h o s pacientes tienen s n t o m a s neurolgicos, incluy e n d o r e t r a s o m e n t a l . S e ha c o m u n i c a d o e n f e r m e d a d injerto c o n t r a
h u s p e d p o s t r a n s f u s n . A l c o n t r a r i o d e la d e f i c i e n c i a de A D A , e l c i d o
rico en suero y orina generalmente estn m a r c a d a m e n t e disminuidos y
no hay alteraciones fsicas o esquelticas caractersticas asociadas con
este sndrome.
2.
F i s i o p a t o l o g a . S e h a n hallado m u t a c i o n e s p u n t u a l e s en el gen de la P N P
en el c r o m o s o m a 1 4 q 1 3 . 1 . E s t a e n f e r m e d a d e s hereditaria, p r o b a b l e m e n t e
c o n r a s g o a u t o s m i c o recesivo, pero el patrn de h e r e n c i a g e n t i c a es incierto.
3.
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . L a s t c n i c a s de f u n c i n d e las clulas T g e n e r a l m e n t e m u e s t r a n f u n c i n f u e r t e m e n t e disminuida d e las clulas T. La linfopenia es c o m n y el t i m o e s s e v e r a m e n t e hipocelular. L a I n m u n i d a d h u m o r a l

est p r e s e r v a d a , p e r o la p r o d u c c i n de a u t o a n t i c u e r p o s c o n f r e c u e n c i a es
e x a g e r a d a . Los n i v e l e s de c i d o rico en s u e r o y o r i n a son m u y bajos. El
diagnstico e s p e c f i c o requiere la t c n i c a in vitro d e los niveles e n z i m t i c o s o
de los m e t a b o l i t o s d e p u r i n a s .
T r a t a m i e n t o . La t r a n s f u s i n c o n eritrocitos i r r a d i a d o s d e personas n o r m a l e s
s a n a s p u e d e s e r d e a l g u n a a y u d a , pero el T M O h a sido la nica f o r m a de
t r a t a m i e n t o c o n xito.
nmunodeficiencias
V a r i a s e n z i m a s i m p o r t a n t e s e n el m e t a b o l i s m o n u c l e s i d o / n u c l e t i d o tienen
u n a d i s t r i b u c i n r e s t r i n g i d a en las p o b l a c i o n e s linfocitarias h u m a n a s . Dos enzim a s , a d e n o s i n d e a m i n a s a ( A D A ) y f o s f o r i l a s a d e los n u c l e s i d o s d e purinas (PNF)
e s t n p r e s e n t e s en las c l u l a s T , p e r o m a n t i e n e n una r e l a c i n r e c p r o c a entre si.
La A D A es m s e l e v a d a en el t i m o y d i s m i n u y e c o n f o r m e a v a n z a la maduracin de
las c l u l a s T . L a a c t i v i d a d d e P N P a u m e n t a c o n f o r m e las c l u l a s T maduran. La
P N P y la A D A son u b i c u a s e n los t e j i d o s h u m a n o s , pero los e l e m e n t o s de sangre
p e r i f r i c a c o n t i e n e n la a c t i v i d a d m s e l e v a d a de la e n z i m a P N P . L a deficiencia de
e s t a s d o s e n z i m a s c o n d u c e a u n a i n m u n o d e f i c i e n c i a p e c u l i a r s i g n i f i c a t i v a clnica-
2.
1.
Deficiencia
1 4
4.
M A Z Z A
Trastornos
miscelneos
de
H E M A T O L O G A
linfocitos
2.
A s p e c t o s c l n i c o s . Los p a c i e n t e s c o n L G L - T c o n f r e c u e n c i a tienen neut r o p e n i a , artritis r e u m a t o i d e y a u t o a n t i c u e r p o s . E s t o s p a c i e n t e s tienden a

t e n e r p r o l i f e r a c i o n e s c l n a l e s , c o m o s e d e m u e s t r a p o r los reordenamient o s del g e n T C R , y el h a l l a z g o h a b i t u a l es la n e u t r o p e n i a c o n un curso
c l n i c o p o r o t r o l a d o i n d o l e n t e . L o s v a r o n e s y l a s m u j e r e s e s t n aproximad a m e n t e i g u a l m e n t e a f e c t a d o s . L a s i n f e c c i o n e s p u e d e n s e r recurrentes,
p e r o s o n r a r a m e n t e d e b i l i t a n t e s . A l r e d e d o r d e la m i t a d de los pacientes
t e n d r n e s p l e n o m e g a l i a y la p r o g r e s i n c l n i c a es caractersticamente
l e n t a . L a s l e u c e m i a s d e L G L - N K se o b s e r v a n e n p a c i e n t e s m s jvenes y
s i g u e n un c u r s o a g r e s i v o . La p r e s e n t a c i n c l n i c a t p i c a e s hepatoesplen o m e g a l i a y a f e c t a c i n del s i s t e m a g a s t r o i n t e s t i n a l c o n a s c i t i s . El curso
d e la e n f e r m e d a d es a g u d o y c o n f r e c u e n c i a f a t a l e n 1 a 2 m e s e s tras el
diagnstico.
Los a s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o i n c l u y e n e v i d e n c i a c l a r a d e e x p a n s i n en sang r e perifrica de L G L . El fenotipaje c o n a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s revela una
p o b l a c i n celular mayoritaria C D 3 " , CD16". En el 1 5 % de los pacientes e!
L G L tiene un fenotipo C D 3 \ C D 1 6 ( p a r e c i d o a N K ) .
T r a t a m i e n t o . Las c o n s e c u e n c i a s a largo p l a z o de la e n f e r m e d a d de LGL-T
no s o n claras, pero p a r e c e n ser r e l a t i v a m e n t e b e n i g n a s . A l g u n o s pacientes
se benefician del t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o s t e r o i d e s o f r m a c o s inmunosupre
s o r e s citotxicos. La e s p l e n e c t o m a g e n e r a l m e n t e no s e recomienda para
los p a c i e n t e s c o n esta e n f e r m e d a d .
+
3.
La d e f i c i e n c i a d e a d h e s i n l e u c o c i t a r i a ( D A L ) se d e n o m i n a c o n frecuencia
t a m b i n deficiencia de C D 1 1 - C D 1 8 .
1.
2.
3.
I I
T R A S T O R N O S
B E N I G N O S
D E
L I N F O C I T O S
Referencias
P r o l i f e r a c i o n e s d e l i n f o c i t o s g r a n d e s g r a n u l a r e s ( L G L ) . Existen dos tipos

p r i n c i p a l e s de proliferaciones de tipo L G L . U n a es c o n o c i d a c o m o L G L - T ; estas pro.
liferacones s o n : C D 5 7 , C D 3 " , C D 8 * , C D 2 * . El otro es c o n o c i d o c o m o L G L - N K ; B S .
tas p r o l i f e r a c i o n e s s o n : C D 5 6 * CD3" C D 8 " C D 2 * ( 1 0 ) .
1.
C A P T U L O
Los a s p e c t o s c l n i c o s incluyen c a d a tarda del c o r d n u m b i l i c a l , gingivitis

otitis m e d i a recurrente, infecciones c u t n e a s , n e u m o n a , a b s c e s o s perianales y p o b r e cicatrizacin de heridas. La m o r t a l i d a d p r o v i e n e de infecciones
b a c t e r i a n a s o fngicas s e v e r a s . El riesgo d e i n f e c c i o n e s virales o tumores
m a l i g n o s no e s t a u m e n t a d o .
F i s i o p a t o l o g a . Existen d o s t i p o s , d e s i g n a d o s L A D - 1 y L A D - 2 . U n a cadena
b e t a alterada ( C D 1 8 ) utilizada por tres m o l c u l a s d e a d h e s i n es la responsable de LAD-1 (11). Se han c o m u n i c a d o m u t a c i o n e s e n el g e n de CD16en
el c r o m o s o m a 2 1 q 2 2 . 3 . Esta c a d e n a s e utiliza por C D 1 1 a (LFA-1), CDUo
( M A C - 1 ) y C D 1 1 c ( p 1 5 0 , 95); c a d a u n a de e s t a s m o l c u l a s de adhesin
tiene u n a c a d e n a % q u e no se e x p r e s a d e b i d o a la c a d e n a i anormal. En
L A D - 2 las clulas son deficientes en sialil-Lewis X, un ligando carbohidrato
p a r a selectinas (12).
A s p e c t o s d e l a b o r a t o r i o . A u n q u e estos p a c i e n t e s t i e n e n neutrfilos disfunc i o n a l e s , m u c h a s f u n c i o n e s linfocitarias e s t n m u y a l t e r a d a s , debido a def e c t o s r e l a c i o n a d o s c o n las m o l c u l a s de a d h e s i n del tipo C D 1 1 . Los linfocitos no s o n c a p a c e s de i n t e r a c c i o n a r c o n otras c l u l a s i n m u n e s de manera
efectiva. La a u s e n c i a de C D 1 1 t a m b i n c o n d i c i o n a u n a a d h e r e n c i a anormal
d e las clulas fagocticas, q u i m i o t a x i s y a c t i v i d a d m e t a b l i c a respiratoria disminuida.
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L i n f o m a s
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La e n f e r m e d a d de H o d g k i n ( E H ) es un trastorno q u e f u e o r i g i n a l m e n t e d e s c r i to en
1832 por Sir T h o m a s H o d g k i n , q u i e n p r o p u s o q u e e s t e t u m o r se o r i g i n a b a en el
sistema linftico. En los ltimos 3 0 a o s la EH se ha c o n v e r t i d o en un m o d e l o p a r a el
desarrollo de t c n i c a s q u e p e r m i t e n la c u r a c i n del c n c e r . A pesar del h e c h o d e q u e
la etiologa y p a t o g n e s i s de la E H s o n d e s c o n o c i d a s , los n u e v o s h a l l a z g o s h a n
permitido un d i a g n s t i c o m s c o r r e c t o, una e s t a d i f i c a c i n a d e c u a d a y un t r a t a m i e n to efectivo c o n una a p r o x i m a c i n multidisciplinaria. El c l n i c o q u e evala por p r i m e r a
vez al p a c i e n t e d e b e a s u m i r la r e s p o n s a b i l i d a d de o b t e n e r el tejido p a r a el d i a g n s t i co y de iniciar la e s t a d i f i c a c i n a d e c u a d a , y a que p u e d e o f r e c e r s e t r a t a m i e n t o p o t e n cialmente c u r a t i vo a los p a c i e n t e s .
Epidemiologa, etiologa y patognesis

La e n f e r m e d a d de H o d g k i n es m e n o s f r e c u e n t e q u e el linfoma n o - H o d g k i n
(LNH). Se p r e s e n t a en v a r o n e s m s f r e c u e n t e m e n t e q u e e n m u j e r e s y en a p r o x i m a damente 2 0 . 0 0 0 p a c i e n t e s c a d a a o en E s t a d o s U n i d o s . La incidencia de la E H es
bimodal en t r m i n o s d e d i s t r i b u c i n por e d a d , a p a r e c i e n d o el pico m a y o r al final d e
la s e g u n da d c a d a y c o n un a u m e n t o g r a d u a l en la i n c i d e n c i a a partir de los 45 a o s .
A u n q u e la etiologa de la E H es d e s c o n o c i d a , los d a t o s e p i d e m i o l g i c o s s u g i e r e n
que factores virales, e s p e c i a l m e n t e el virus de E p s t e i n - B a r r (VEB) y q u i z s el virus
de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) , q u e i n t e r a c c i o n a n c o n el a m b i e n t e , p u e d e n
ugar un p a p e l c a u s a l . Las c o m u n i c a c i o n e s d e a g r u p a m i e n t o de c a s o s y d e c a s o s
mltiples d e E H en una n i c a familia s o n f r e c u e n t e s . H a y u n p e q u e o a u m e n t o e n la
incidencia en p a c i e n t e s q u e h a n t e n i d o m o n o n u c l e o s i s i n f e c c i o s a . A d e m s a l g u n o s
pacientes c o n E H t i e n e n ttulos e l e v a d o s de a n t i c u e r p o s frente al a n t g e n o de la
cpslde viral del V E B ; m l t i p l e s e s t u d i o s h a n d e t e c t a d o V E B e n el 2 0 % al 8 0 % d e las
muestras d e t u m o r . La E H p a r e c e q u e t i e n e lugar c o n u n a m a y o r Incidencia en los
pacientes c o n infeccin por el V I H , a u n q u e no tan f r e c u e n t e m e n t e c o m o el L N H .
A u n q u e la t r a n s l o c a c i n t ( 1 4 ; 1 8) y la p r o t e na b c l -2 ( p r o d u c i d a por el o n c o g n
bcl-2) se h a n d e s c r i to h a s t a e n el 3 2 % de los p a c i e n t e s c o n E H , estudios recientes
sugieren q u e e s t as a l t e r a c i o n e s e s t n p r e s e n t e s e n los t e j i d o s b e n i g n o s q u e e s t n
reaccionando a las c l u l a s de la E H s u b y a c e n t e e n la m a y o r a de los c a s o s . Ni el
M A Z Z A
3S't
H E M A T O L O G A
V E B ni el VIH parecen ser la c a u s a directa de la E H , y p a r e c e p r o b a b l e que otros

factores ambientales en c o n j u n c i n c o n la p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a juegan un panpi
significativo en la patognesis de la e n f e r m e d a d .
Patologa
Diagnstico
El d i a g n s t i c o de la EH d e p e n d e del h a l l a z g o de c l u l a s multnucleadas de
R e e d - S t e m b e r g (RS) o sus variantes en el c o n t e x t o a d e c u a d o de clulas reactivas
benignas c o m p u e s t o por linfocitos, histiocitos, neutrfilos, c l u l a s plasmticas y fibroblastos. El aspirado con a g u j a fina (AAF) es i n a d e c u a d o p a r a el diagnstico inicial. La biopsia abierta es preferida y las biopsias c o n t r o c a r p u e d e n ser adecuadas
en casos excepcionales (vase la e x p o s i c i n de B i o p s i a en la seccin Diagnstic o ) . El sistema ms f r e c u e n t e m e n t e utilizado, el de la c l a s i f i c a c i n de Rye (Tabla
15-1), divide la e n f e r m e d a d en cuatro s u b t i p o s ; t o d o s ellos c o n t i e n e n la clula de
RS, pero c o n un contexto algo diferente. Investigaciones r e c i e n t e s encontraron que
estos subtipos no son factores pronsticos i n d e p e n d i e n t e s si se administra un tratamiento a d e c u a d o . Las clulas de RS o sus v a r i a n t e s s o n habitualmente clulas
grandes c o n dos o m s ncleos, c a d a u n o de ellos c o n un n u c l o l o prominente que
algunas v e c e s le da un a s p e c t o de ojos d e b u h o . La e s c l e r o s i s n o d u l a r es el
subtipo ms frecuente y la EH celularidad m i x t a es el s e g u n d o en frecuencia, excepto en los pacientes con el s n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (sida), en los que
la EH celularidad mixta es m s frecuente.
1.
2.
3.
4.
5.
La EH c o n p r e d o m i n i o l i n f o c t i c o habitualmente se caracteriza por enfermedad limitada (estadios I o II) en el cuello; la afectacin del mediastino o de los
ganglios linfticos del hilio es infrecuente. Estudios recientes han documentado
que el subtipo nodular de la EH con predominio linfoctico est ms estrechamente relacionado con un L N H indolente de clula B y tiene una tendencia a
recaer despus de muchos aos y an mantiene la capacidad de responder
mltiples tratamientos. Este subtipo de EH est frecuentemente asociado con
una conversin a un L N H de clula grande difuso y probablemente representa
una transformacin en lugar de un tumor separado y distinto.
La EH e s c l e r o s i s n o d u l a r e s t f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a con una masa mediastnica y linfadenopatas hiliares, a d e m s de e n f e r m e d a d en el cuello.
Los s n t o m a s constitucionales y la e n f e r m e d a d a v a n z a d a s o n m s frecuentes en la EH c e l u l a r i d a d m i x t a y en la E H c o n d e p l e c i n l i n f o c t i c a .
Para establecer el diagnstico es necesario e n c o n t r a r las clulas de RS, lo
cual es m s fcil en los ganglios linfticos q u e en la m d u l a s e a , que puede
tener el contexto a d e c u a d o , pero le faltan las c l u l a s de RS tpicas.
En c a s o s raros p u e d e n e n c o n t r a r s e clulas c o n a s p e c t o tpico de RS en
e n f e r m e d a d e s b e n i g n a s , L N H y c a r c i n o m a . El p a t l o g o d e b e ser capaz de
distinguir la EH del L N H , en particular, de los l i n f o m a s a n a p l s l c o s de clula
g r a n d e K-1 positivos y de los linfomas de c l u l a T, q u e p u e d e n semejarse a
la EH con deplecin linfoctica.
Tabla 15-1. Clasificacin histolgica de la enfermedad de Hodgkin
1.
2.
3.
4.
Predominio linfoctico
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfoctica*
" La i m p o r t a n c i a d e s u b d i v i d i r la d e p l e c i n l i n f o c t i c a e n : 1) f i b r o s i s d i f u s a , y 2 ) t i p o s r e t i c u l a r e s , c o m o originalmente p r o p u s o L u k e s , h a s i d o r e m a r c a d a p o r R o s e n , J Clin Oncol 1 9 8 6 ; 4 : 2 7 5 . E n L u k e s R J . Repon of the committen

on Hodgkin's
disease
staging classiication.
Cncer
Res 1 9 7 1 ; 3 1 : 1 7 5 5 , c o n p e r m i s o .
C A P T U L O
Clula
de
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
RS
La clula de RS es a c e p t a d a c o m o la clula neoplsica en la E H , p e r o el origen

es controvertido. Las t c n i c a s d e cultivo celular y el anlisis de clulas a i s l a d a s m e diante i n m u n o f e n o t i p o , r e o r d e n a m i e n t o g e n t i c o y estudios c i t o g e n t i c o s h a n m o s trado una variedad de a n t g e n o s e x p r e s a d o s en la superficie de la c l u l a de R S ,
rcluyendo C D 3 0 (Ki-1), C D 2 5 ( r e c e p t o r de la interleuquina-2), el locus D R del antgeno leucocitario h u m a n o ( H L A - D R ) y C D 7 1 (receptor de la transferrina). El i n m u n o fenotipo de la clula de R S v a r a c o n el subtipo histolgico de la E H , e n a l g u n o s
casos c o n m a r c a d o r e s de g r a n u l o c i t o ( L e u - M - 1 ) , mientras q u e os m a r c a d o r e s de
clula T o B pueden p r e d o m i n a r e n o t r o s .
Diagnstico
Presentacin
La m a y o r a de los p a c i e n t e s se p r e s e n t a n con linfadenopatas s u p e r f i c i a l e s ,
siendo los n o d u l o s cervicales los m s f r e c u e n t e s . Slo el 4 % de los p a c i e n t e s t i e n e n
e n f e r m e d a d limitada por d e b a j o del d i a f r a g m a . Los ganglios linfticos h a b i t u a l m e n t e
son indoloros y firmes o e l s t i c o s ; o c a s i o n a l m e n t e el t a m a o vara e s p o n t n e a m e n te. En raras ocasiones los p a c i e n t e s s e p r e s e n t a n c o n t r o m b o p e n i a i n m u n e o a n e mia hemoltica a u t o i n m u n e . El f r a c a s o renal es infrecuente, pero p u e d e a s o c i a r s e
con obstruccin bilateral d e los u r t e r e s por ganglios linfticos r e t r o p e r i t o n e a l e s
a u m e n t a d o s de t a m a o . I n f r e c u e n t e m e n t e los pacientes p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n
sndrome nefrtico c o m o u n a m a n i f e s t a c i n p a r a n e o p l s i c a de la E H .
Sntomas
1.
2.
3.
constitucionales
La fiebre ( > 3 8 C) y los s u d o r e s nocturnos profusos que r e q u i e r e n u n c a m bio en la ropa de c a m a o u n a p r d i d a de peso de m s del 1 0 % d e l p e s o
habitual ocurren en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % de los pacientes y e s t n a s o c i a d o s con un m a l p r o n s t i c o .
El prurito y el dolor i n d u c i d o por alcohol en las r e a s de a f e c t a c i n p o r la
e n f e r m e d a d son i n f r e c u e n t e s y no asociadas c o n s i s t e n t e m e n t e c o n u n m a l
pronstico. El prurito p u e d e ser intenso y no estar localizado en u n a regin
particular del c u e r p o . El d o l o r c o n el alcohol habitualmente se inicia p o c o s
minutos d e s p u s de la i n g e s t a y p u e d e aparecer en cualquier r e a a f e c t a d a
por la e n f e r m e d a d .
Los s n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s o c u r r e n ms f r e c u e n t e m e n t e e n los p a c i e n t e s
m a y o r e s e indican e n f e r m e d a d a v a n z a d a e histologa d e s f a v o r a b l e . El c a n sancio y la debilidad s o n f r e c u e n t e s , pero inespecficos.
Diseminacin
contigua
La e n f e r m e d a d de H o d g k i n p a r e c e q u e se disemina por contigidad d e s d e un

grupo de ganglios linfticos a otro. La e n f e r m e d a d h a b i t u a l m e n t e c o m i e n z a e n el
cuello y s e d i s e m i n a a los g a n g l i o s a d y a c e n t e s c o n d i s e m i n a c i n o c a s i o n a l a las
estructuras no linfoides (p. ej., del m e d i a s t i n o al p u l m n ) . E n los p a c i e n t e s c o n afectacin supraclavicular i z q u i e r d a , la e n f e r m e d a d puede d i s e m i n a r s e al a b d o m e n s u perior y saltar el m e d i a s t i n o .
El bazo o los ganglios linfticos del hilio esplnico p u e d e n ser el n i c o l u g a r de
afectacin por debajo del d i a f r a g m a ; e s t a afectacin no es n e c e s a r i a m e n t e un indicador de d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a g e n e r a l i z a d a . La d i s e m i n a c i n v i s c e r a l , i n c l u yendo el h g a d o , sin a f e c t a c i n e s p l n i c a , es rara. La d i s e m i n a c i n a los g a n g l i o s
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
linfticos periarticos o p l v i c o s ( e s t a d i o 111-2) significa u n a e n f e r m e d a d ms a\

van-
Estadiaje
v i s c e r a l . L a e s p l e n o m e g a l i a , d e t e r m i n a d a tanto por e x p l o r a c i n fsica o portenle-d e i m a g e n , p u e d e ser r e a c t i v a y n o e s t a r asociada c o n a f e c t a c i n patolgica

b a z o s a u m e n t a d o s d e t a m a o q u e e s t n p a t o l g i c a m e n t e a f e c t a d o s p o r la En a!
m s p r o b a b l e q u e e s t n a s o c i a d o s c o n afectacin del h g a d o .
El estadiaje es el p r o c e s o p a r a definir la e x t e n s i n d e la e n f e r m e d a d . L a e x t e n sin de la e n f e r m e d a d t i e n e u n a relacin directa c o n el p r o n s t i c o y el t r a t a m i e n t o . El

estadiaje clnico (EC) i n c l u y e la historia clnica, e x p l o r a c i n fsica, datos de laboratorio y tcnicas d e i m a g e n , m i e n t r a s q u e el estadiaje p a t o l g i c o (EP) se refiere a la
extensin d e la e n f e r m e d a d tras u n a l a p a r o t o m a e x p l o r a d o r a y e s p l e n e c t o m a .
Pruebas
1.
2.
3.
de
laboratorio
Clasificacin
Las a l t e r a c i o n e s e n la s a n g r e p e r i f r i c a son f r e c u e n t e s e incluyen anemineutrofilia, eosinofia, m o n o c i t o s i s , linfopenia y t r o m b o c i t o s i s o trombopenjLa linfopenia p u e d e s e r u n a m a n i f e s t a c i n de la sustitucin de las estructuras n o r m a l e s d e l g a n g l i o linftico por e n f e r m e d a d a v a n z a d a o p o r infeccin
por el V I H . El i n m u n o f e n o t i p o d e sangre perifrica p u e d e m o s t r a r un dficit
de clulas T; la t r a n s f o r m a c i n linfocitaria p u e d e estar d i s m i n u i d a y las pruebas c u t n e a s p o d r a n d e m o s t r a r alergia.
Las p r u e b a s d e f u n c i n h e p t i c a pueden estar a l t e r a d a s , c o n un patrn
colestsico s e c u n d a r i o b i e n p o r u n f e n m e n o reactivo c o n granulomas no
caseificantes o a t r i b u i b l e a la afectacin heptica p o r la E H . La LDH puede
estar e l e v a d a p o r e l p r o p i o t u m o r o por la a f e c t a c i n d e cualquier rgano.
La v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n eritrocitaria ( V S E ) , la ferritina srica y los
niveles de cobre p u e d e n e s t a r e l e v a d o s de forma reactiva. La b 2 microglobulina f r e c u e n t e m e n t e e s t e l e v a d a e n pacientes c o n e n f e r m e d a d avanzada,
similar a los p a c i e n t e s c o n L N H .
Alteraciones
en la funcin
de la clula
L a s alteraciones e n la f u n c i n d e la clula T c o n deficiencias e n la inmunidad

c e l u l a r s o n f r e c u e n t e s . L a s e v e r i d a d del defecto es p r o p o r c i o n a l al estadio de la
e n f e r m e d a d . Debido a q u e l o s p a c i e n t e s habitualmente t i e n e n niveles normales
d e i n m u n o g l o b u l i n a s , t p i c a m e n t e n o tienen infecciones b a c t e r i a n a s ; s i n embargo,
p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n i n f e c c i o n e s virales, c o m o el h e r p e s zster, c o n una infecc i n p u l m o n a r fngica o u n a m e n i n g i t i s criptoccica. D e b i d o a q u e el sida est
a s o c i a d o c o n u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a d e E H , los p a c i e n t e s p u e d e n presentar
t a m b i n u n a d e las i n f e c c i o n e s a s o c i a d a s c o n la infeccin p o r V I H y encontrar que
t a m b i n tienen E H .
l
]
I
1
]
La clasificacin d e e s t a d i a j e original a d o p t a d a p o r la C o n f e r e n c i a de A n n A r b o r
en 1971 f u e m o d i f i c a d a p o r la C o n f e r e n c i a d e C o s t w a l d e n 1989 (Tabla 15-2). El
estadiaje es importante a n t e s d e iniciar el t r a t a m i e n t o por d o s razones: a) s e p i e n s a
que la E H se extiende p o r d i s e m i n a c i n c o n t i g u a e n lugar d e por d i s e m i n a c i n h e matgena p r e c o z , y b) el e s t a d i a j e d e los pacientes p a r e c e q u e tiene una c o r r e l a c i n
excelente c o n la s u p e r v i v e n c i a . El estadiaje inicial f u e d i s e a d o para distinguir los
pacientes q u e podran b e n e f i c i a r s e d e la radioterapia ( e n f e r m e d a d limitada) d e
aquellos q u e r e q u i e r e n q u i m i o t e r a p i a ( e n f e r m e d a d a v a n z a d a ) . Los estadios I h a s t a
el III r e p r e s e n t a n l i n f a d e n o p a t a s c a d a v e z m s d i s e m i n a d a s c o n o sin e x t e n s i n
extra nodal por afectacin c o n t i g u a (E). El b a z o (S) es c o n s i d e r a d o un ganglio linftico especializado. El e s t a d i o IV r e p r e s e n t a la e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a con a f e c t a c i n
visceral (p. ej., p u l m n , h g a d o , m d u l a s e a ) . T o d o s los p a c i e n t e s son subclasificados c o m o A o B, d e p e n d i e n d o d e la a u s e n c i a (A) o p r e s e n c i a (B) de fiebre i n e x p l i c a da (> 38 C ) , s u d o r e s n o c t u r n o s p r o f u s o s o p r d i d a d e p e s o (> 1 0 % del p e s o c o r p o ral habitual e n los 6 m e s e s p r e v i o s ) . La C o n f e r e n c i a d e Costwold a a d i la
designacin d e e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a (X) p a r a los p a c i e n t e s que tenan u n e n s a n chamiento m e d i a s t n i c o s u p e r i o r a un tercio del d i m e t r o del t r a x en la radiografa o
para cualquier m a s a t u m o r a l c o n u n a d i m e n s i n a i s l a d a m x i m a de m s de 10 c m .
Adems el n m e r o de r e g i o n e s a n a t m i c a s a f e c t a d a s f o r m a parte ahora del e s t a d i a -
Tabla 15-2.
Clasificacin del estadiaje de la enfermedad de Hodgkin
Estadio I. Afectacin de una regin ganglionar aislada (I) o de un rgano o lugar extralinftico
aislado (l )
Estadio II. Afectacin de dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o
afectacin localizada de un rgano o lugar extralinftico y de una o ms regiones ganglionares en
el mismo lado del diafragma (ll ). El nmero de lugares anatmicos debera indicarse mediante un
subndice (p. ej., Il )
Estadio III. Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que tambin
puede acompaarse de afectacin localizada de un rgano o lugar extralinftico (lll ) o por la
afectacin del bazo (lll ) o ambos ( l l l ) , afectacin de los ganglios esplnicos, hiliares, celacos o
portales (III,) o afectacin de los ganglios periarticos, ilacos o mesentricos (lll )
Estadio IV. Afectacin difusa o diseminada de uno o ms rganos o tejidos extralinfticos con o
sin afectacin ganglionar asociada. La afectacin del hgado o de la mdula sea siempre es
considerada estadio IV
Cada estadio es. adems, subdividido en varias categoras:
6
Enfermedad
tromboemblica
ES
Los pacientes q u e d e s a r r o l l a n u n a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a o u n embolismo

p u l m o n a r (no a s o c i a d o s c o n u n r i e s g o bien reconocido d e e n f e r m e d a d tromboemblica) tienen u n a incidencia a u m e n t a d a d e tumores, i n c l u y e n d o EH y L N H .
A.
B.
Biopsia
El d i a g n s t i c o de E H d e b e r a e s t a b l e c e r s e mediante la o b t e n c i n d e una biops-'
a b i e r t a a d e c u a d a . La A A F h a b i t u a l m e n t e no es suficiente para e s t a b l e c e r un diagn s t i c o inicial correcto d e c u a l q u i e r tipo d e linfoma, pero p u e d e ser aceptable
a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s p a r a c o n f i r m a r la recada de la e n f e r m e d a d . L a s biopsiascor
t r o c a r p u e d e n valer en c i r c u n s t a n c i a s excepcionales, c o m o , p o r e j e m p l o , en pacien- |
t e s c o n e n f e r m e d a d c a r d i o p u l m o n a r s e v e r a que son i n c a p a c e s de tolerar una anes- |
t e s i a g e n e r a l y los riesgos d e l a c i r u g a requerida para o b t e n e r el tejido.
E.
X.
RC,j.
EC
-PH -!,
S
JS!f
* '
Ausencia de sntomas sistmicos

Presencia de sntomas sistmicos: fiebre inexpllcada (>38 C), sudores nocturnos,
> 10% de prdida de peso en los 6 meses previos
Afectacin de un sitio extraganglionar por extensin local desde un ganglio linftico
Enfermedad voluminosa: ensanchamiento mediastnico superior a un tercio el
dimetro del trax en el nivel T6-T7 o > 10 cm en cualquier dimensin aislada
Remisin completa no confirmada o incierta en pacientes con masas residuales
Estadio clnico
Estadio patolgico (laparotoma)
y
c o
'-
of the committee convened to discuss the evaluation
O-gkin's d i s e a s e : Costwald meeting. J Clin Oncol
1989; 7 : 1630, con permiso.
and
staging of patients with
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
je general (p. ej., 11-3). Los pacientes c o n e s t a d i o III h a n s i d o s u b d i v i d i d o s en dos

grupos, en funcin de la afectacin de los g a n g l i o s del hilio e s p l n l c o , celacos o de
la porta (111-1) en contraposicin a los ganglios p e r i a r t i c o s , ilacos o mesentricos
(III-2). Los pacientes con EH, e s p e c i a l m e n t e a q u e l l o s c o n e n f e r m e d a d voluminosa,
frecuentemente tienen alteraciones residuales d e s p u s del t r a t a m i e n t o y el sistema
de estadiaje de Costwold recomienda q u e e s t o s p a c i e n t e s s e a n d e s i g n a d o s como
RC (U), representando una remisin c o m p l e t a ( R C ) no c o n f i r m a d a o incierta.
Procedimientos
1.
2.
Tabla 15-3.
recomendados
para
el
3.
4.
estadiaje
H i s t o r i a c l n i c a . La historia clnica d e b e r a d e t e r m i n a r si el paciente tiene

sntomas constitucionales (B) y la p r e s e n c i a o a u s e n c i a de prurito. Tras la
ingesta de alcohol, ocasionalmente a l g n p a c i e n t e t i e n e d o l o r en los lugares
de afectacin por la EH. A u n q u e p r e s e n t e e n slo el 2 % d e l o s pacientes con
EH, esta respuesta puede ser un s n t o m a m u y e s p e c f i c o d e afectacin en
un rea especfica.
E x p l o r a c i n f s i c a (Tabla 15-3).
Procedimientos de estadiaje para los pacientes con biopsia probada de enfermedad
de Hodgkin
Procedimientos para ser utilizados en todos los pacientes:

Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas de sangre
Pruebas de imagen
Detallada, con Indagacin especfica respecto a la presencia o

ausencia de sntomas sistmicos (p. ej., fiebre, sudores nocturnos,
prdida de peso), incluyendo prurito y dolor con el alcohol
Exploracin detallada del anillo de Waldeyer, todas las cadenas
ganglionares perifricas, hgado y bazo y buscar zonas dolorosas
en el cuerpo
VSE, R L C , pruebas de funcin heptica, creatinina srica, cido
rico, LDH, calcio
Radiografa de trax; exploracin mediante T C del trax, abdomen y
pelvis; linfangiograma bpedo si la exploracin del T C es negativa
por debajo del diafragma; gammagraa sea y radiografa del rea
apropiada si el paciente tiene dolor seo o tumefaccin. Una
gammagrafa con galio puede apoyar la afectacin en reas
positivas equvocamente mediante otras pruebas. La R M puede
ser tii para reas dudosas de afectacin sea
Biopsia de mdula sea
Biopsia heptica
Laparotoma
Biopsia con aguja de la cresta ilaca para los pacientes con anemia,
sntomas sistmicos o enfermedad en estadio III; tambin puede
ser adecuada para el estadio IV (p. ej., hgado, pulmn) para ser/ir
como gua en la evaluacin de la respuesta completa tras el
tratamiento
Debera realizarse en pacientes seleccionados mediante
peritoneoscopia o por laparotoma cuando est indicado
Debera realizarse slo cuando los resultados cambiaran
sustancialmente el plan teraputico; es una indicacin importante
para las situaciones cuando la irradiacin sola ser el tratamiento
preferido; no indicada para los pacientes que recibirn
poliquimioterapia independientemente de los hallazgos de la
laparotoma
RLC: recuento l e u c o c i t a r i o c o m p l e t o ; T C : t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ; V S E : v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n eritrociUria: R M : r e s o n a n c i a m a g n t i c a .

En Rosenberg SA. e al. R e p o r t of t h e c o m m t t e e of H o d g k i n ' s d i s e a s e s t a g i n g p r o c e d u r e s . Cncer Res 1 9 7 1 ; 3'1862, y Lister T A . et al. R e p o r t of t h e c o m m i t t e e c o n v e n e d t o d i s c u s s t h e e v a l u a t i o n a n d s t a g i n g of p a t i e n t s W
Hodgkin's d i s e a s e : C o s t w a l d m e e t i n g . J Clin Oncol 1 9 8 9 ; 7: 1 6 3 0 , c o n p e r m i s o .
L I N F O M A S
M A L I G N O S
P r u e b a s d e s a n g r e . L a s p r u e b a s h e m a t o l g i c a s h a b i t u a l e s , i n c l u y e n d o un
recuento de leucocitos ( W B C ) y la f r m u l a , p u e d e n ser tiles d e b i d o a la
leucocitosis f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d a y a la o c a s i o n a l eosinofia. L a V S G ,
a u n q u e inespecfica, p u e d e s e r til en el s e g u i m i e n t o de la r e s p u e s t a del
paciente al t r a t a m i e n t o y p u e d e s e r un indicio de r e c a d a tras el t r a t a m i e n t o .
P r u e b a s de i m a g e n . Las exploraciones mediante tomografa computarizada (TC) del trax, a b d o m e n y pelvis d e b e r a n realizarse junto c o n u n a radiografa simpie de trax. L a linfangiografa p u e d e d e t e c t a r a l t e r a c i o n e s e n la
arquitectura, as c o m o en el t a m a o y es, por t a n t o , m s sensible p a r a determinar la e n f e r m e d a d e n los g a n g l i o s linfticos periarticos. El r a s t r e o c o n T C
p u e d e visualizar r e a s rara v e z o n u n c a vistas e n la linfangiografa ( g a n g l i o s
c e l a c o s , esplnicos, p o r t a l e s y m e s e n t r i c o s ) . Se a s u m e q u e los g a n g l i o s
linfticos s o n n o r m a l e s si s o n m e n o r e s de 1,5 c m en el d i m e t r o t r a n s v e r s o .
Si el rastreo con T C es n e g a t i v o y el plan de t r a t a m i e n t o p r o p u e s t o i m p l i c a la
utilizacin de radioterapia e n c a m p o extendido y no irradiacin n o d a l total
(INT) o q u i m i o t e r a p i a , d e b e r a v a l o r a r s e la o b t e n c i n de un l i n f a n g i o g r a m a .
Sin e m b a r g o , si los l i n f a n g i o g r a m a s no s o n realizados f r e c u e n t e m e n t e e n la
institucin que v a a realizar el t r a t a m i e n t o , p u e d e no tener valor s u realizac i n . Debera realizarse u n a m d u l a sea en los p a c i e n t e s c o n a n e m i a , l e u c o p e n i a o t r o m b o p e n i a , s n t o m a s B, y al m e n o s en el estadio III d e la enferm e d a d en la e v a l u a c i n p r e l i m i n a r . La g a m m a g r a f a s e a , la g a m m a g r a f a
c o n galio, el rastreo c o n t o m o g r a f a por emisin de p o s i t r o n e s ( P E T ) y las
i m g e n e s m e d i a n t e r e s o n a n c i a m a g n t i c a (RM) p u e d e n ser tiles e n f u n c i n
de la evaluacin p r e l i m i n a r del e s t a d i a j e .
Laparotoma
Procedimientos para ser utilizados en pacientes seleccionados:
1 5
de
estadiaje
U n a laparotoma de e s t a d i a j e d e b e r a realizarse slo si los m d i c o s r e s p o n s a bles c r e e n q u e los resultados del p r o c e d i m i e n t o influirn s i g n i f i c a t i v a m e n t e el t r a t a miento. Los pacientes q u e p a r e c e n e s t a r e n e s t a d i o s I o II sin s n t o m a s c o n s t i t u c i o nales y q u e , por tanto, s o n c a n d i d a t o s p a r a t r a t a m i e n t o radioterpico c u r a t i v o ,
p u e d e n requerir la l a p a r o t o m a si la filosofa en la institucin que trata al p a c i e n t e no
incluye la quimioterapia. A p r o x i m a d a m e n t e un tercio de los pacientes c o n e n f e r m e dad c l n i c a m e n t e d i a g n o s t i c a d a e n un e s t a d i o inicial s o n c o l o c a d o s en un e s t a d i o
ms a v a n z a d o d e s p u s de la l a p a r o t o m a ( 5 0 % de los p a c i e n t e s c o n s n t o m a s B y
2 5 % sin s n t o m a s B). La d e c i s i n r e s p e c t o a la n e c e s i d a d d e la l a p a r o t o m a d e b e r a
ser multidisciplinaria; el o n c l o g o r a d i o t e r a p e u t a y ei h e m a t l o g o u o n c l o g o m d i c o
d e b e n estar de a c u e r d o c o n el t r a t a m i e n t o propuesto y el.cirujano n e c e s i t a t e n e r u n a
justificacin razonable p a r a realizar la o p e r a c i n .
La m a y o r a de los centros h a n a b a n d o n a d o la l a p a r o t o m a para los p a c i e n t e s e n
e s t a d i o c l n i c o III, debido a q u e la m a y o r a de stos recibirn q u i m i o t e r a p i a c o n o
sin radioterapia. En ios p a c i e n t e s c o n E H e s t a d i o s I y II c o n s n t o m a s B, a l g u n o s
centros d a n radioterapia a i s l a d a si la l a p a r o t o m a es n e g a t i v a para e n f e r m e d a d
a v a n z a d a , pero si el t r a t a m i e n t o p l a n e a d o implica la c o m b i n a c i n de r a d i o t e r a p i a
con q u i m i o t e r a p i a , la l a p a r o t o m a no e s t indicada.
O t r a controversia respecto a la l a p a r o t o m a es el p a p e l d e la e s p l e n e c t o m a . Si
el b a z o e s t a u m e n t a d o de t a m a o y el p l a n presuntivo e s tratar con r a d i o t e r a p i a un
estadio III precoz de la e n f e r m e d a d , e n t o n c e s m u c h o s r a d i o t e r a p e u t a s c r e e n q u e el
bazo debera ser extirpado p a r a evitar un perjuicio c o n s i d e r a b l e al p u l m n y r i o n
izquierdos. Si el bazo p u e d e i r r a d i a r s e d e b i d o a q u e es d e t a m a o n o r m a l , e n t o n c e s
la c u e s t i n de s el h g a d o e s t a f e c t a d o debera e v a l u a r s e m e d i a n t e T C y o t r a s
tcnicas. J u n t o con el ligero a u m e n t o e n el riesgo de s e p s i s f u l m i n a n t e e n los p a cientes e s p l e n e c t o m i z a d o s , h a y un riesgo a u m e n t a d o de l e u c e m i a a g u d a .
A u n q u e la l a p a r o t o m a d e e s t a d i a j e en la EH es m u y s e g u r a ( m o r t a l i d a d d e la
intervencin < 0 , 5 % ) , los p a c i e n t e s q u e t i e n e n una i n c i d e n c i a e x t r e m a d a m e n t e b a j a
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
de a f e c t a c i n i n t r a a b d o m i n a l , c o m o las m u j e r e s j v e n e s c o n h i s t o l o g a d e predcminio linfoctico con ganglios linfticos aislados en la regin s u p e r i o r d e l cuello y rea
epitroclear o los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d m e d i a s t n i c a a i s l a d a d e t i p o esclerosis
n o d u l a r p u e d e n tratarse c o n i r r a d i a c i n tipo del m a n t o sin l a p a r o t o m a exploradora:;,
radioterapia en c a m p o e x t e n d i d o . U n a l a p a r o t o m a es n e c e s a r i a p a r a los pacientes
c o n E H estadios IIB y II1A e n los c e n t r o s t e r a p u t i c o s q u e p l a n e a n s l o radioterapia
si la l a p a r o t o m a es n e g a t i v a . Sin e m b a r g o , si la q u i m i o t e r a p i a v a a s e r utilizada con
o sin radioterapia, la l a p a r o t o m a e x p l o r a d o r a es i n n e c e s a r i a .
Tratamiento
P e r s i s t e n las c o n t r o v e r s i a s c o n relacin al m a n e j o de la E H d e b i d o a q u e el tratam i e n t o tanto para la e n f e r m e d a d l o c a l i z a d a c o m o a v a n z a d a h a l l e g a d o a ser tan
e x i t o s o que la c o m p a r a c i n d e r e g m e n e s t e r a p u t i c o s sin e s t u d i o s controlados rand o m i z a d o s de grandes g r u p o s d e t r a t a m i e n t o ha llegado a s e r difcil. S e han desarrollado estrategias de t r a t a m i e n t o c o n xito en m u c h o s c e n t r o s e n E s t a d o s Unidos y
E u r o p a y continan d e s a r r o l l n d o s e a m e d i d a q u e s u r g e n n u e v o s d a t o s sobre los
p r o g r a m a s teraputicos. E n la m a y o r a de los centros los p a c i e n t e s c o n EH en estadio p r e c o z (estadios I h a s t a IIA-E) s o n tratados c o n r a d i o t e r a p i a , m i e n t r a s que los
p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a (estadios IIB h a s t a IV) s o n t r a t a d o s con poliq u i m i o t e r a p i a . Los p a c i e n t e s q u e t i e n e n s n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s (B) o los que tien e n un estadio i n t e r m e d i o p u e d e n tratarse c o n q u i m i o t e r a p i a , r a d i o t e r a p i a o un trat a m i e n t o c o m b i n a d o , d e p e n d i e n d o d e l centro.
Enfermedad
de Hodgkin
en estadio
precoz
L o s primeros estudios q u e utilizaron radioterapia fueron d i s e a d o s p a r a curar a los

pacientes en los que toda la e n f e r m e d a d poda ser cubierta c o n los c a m p o s de radiac i n . El desarrollo del acelerador lineal permiti dosis m s e l e v a d a s y c a m p o s ms
a m p l i o s . El desarrollo s i m u l t n e o d e un estadiaje m s exacto c o n p r u e b a s de imagen,
el linfangiograma y la l a p a r o t o m a hicieron el tratamiento m s c o r r e c t o y m e n o s txico.
L o s estudios iniciales de Peters e n el Hospital Princess M a r g a r e t m o s t r a r o n que la
radioterapia poda curar la E H y esterilizar los lugares de a f e c t a c i n m e d i a n t e la administracin de dosis suficientes. Se realizaron ensayos clnicos randomizados pane v a l u a r la radioterapia limitada frente a un tratamiento m s e x t e n s o .
R a d i o t e r a p i a . Los pacientes q u e s e considera que tienen u n a e n f e r m e d a d en estadio precoz son aquellos c o n estadios I y II sin e n f e r m e d a d v o l u m i n o s a o sntomas B.
E s t o s pacientes habitualmente son tratados con altas dosis de irradiacin de entre
3.600 y 4.400 cGy a las regiones c o n t i g u a s del tejido linfoide; t o d a s las z o n a s principales d e tejido linfoide por e n c i m a del diafragma son e n g l o b a d a s m e d i a n t e u n campo demanto (Fig. 15-1). Por d e b a j o del d i a f r a g m a los ganglios periarticos y esplnicos o e!
b a z o constituyen el campo de espada y el campo en Y invertida extiende el campo
periartico y esplnico p a r a incluir los ganglios ilacos, hipogstricos e inguinales. Los
p a c i e n t e s habitualmente s o n t r a t a d o s en primer lugar c o n el c a m p o del manto. Tras
v a r i a s s e m a n a s de d e s c a n s o s e les administra una radiacin a c a m p o extendido o
I N T , que incluye la c o m b i n a c i n de los c a m p o s del manto e Y invertida, para engloba'
los ganglios periarticos y el pedculo esplnico. Varios e n s a y o s clnicos han demost r a d o u n a mejora en el t i e m p o libre de progresin o s u p e r v i v e n c i a libre d e progresin
c o n el c a m p o extendido frente al tratamiento en c a m p o a f e c t a d o . C u a n d o se utiliza e
estadiaje patolgico las diferencias en supervivencia global h a n sido m e n o s manifiest a s debido al potencial rescate c o n poliquimioterapia c u a n d o los pacientes tienen una
r e c a d a . En Europa m u c h o s pacientes no son patolgicamente estadiados y el tarna o d e los campos de irradiacin s o n algo menores de lo q u e es e s t n d a r en Estau
U n i d o s . Esta filosofa d e t r a t a m i e n t o limita la toxicidad p r e c o z , p e r o a u m e n t a la neces i d a d de quimioterapia de rescate y la posibilidad de efectos s e c u n d a r i o s tardos, inc l u y e n d o leucemia mieloide a g u d a ( L M A ) .
Fig. 15-1. Representacin esquemtica de los campos de irradiacin utilizados en el tratamiento

de la enfermedad de Hodgkin. A : Campos del manto e Y invertida. B : Campos del manto, paraartico/esplnco y plvico. (De Kaplan HS. Hodgkin disease, 2" ed. Cambridge, M A : Harvard University
Press. 1980: 376, con permiso.)
d
I n d i c a d o r e s p r o n s t i c o s . Una m a s a mediastnica m a y o r de un tercio del d i m e tro torcico en la radiografa de trax, una e d a d m a y o r de 4 0 a o s , los s n t o m a s B, la
enfermedad extranodal, m s de tres reas ganglionares, una V S E mayor de 3 0 , s e x o
masculino y caractersticas histolgicas de celularidad mixta o deplecin linfoctica,
todos han sido c o n s i d e r a d o s que son indicadores pronsticos importantes p a r a predecir las recadas despus d e la radioterapia. A d e m s el resultado del tratamiento parece que est relacionado c o n la experiencia del o n c l o g o radioterapeuta.
El riesgo d e EH por d e b a j o del d i a f r a g m a es m u y b a j o (< 10%) en los s i g u i e n t e s
pacientes: m u j e r e s c o n e n f e r m e d a d d e p r e d o m i n i o l i n f o c t i c o en e s t a d i o IA p o r
encima d e l nivel de las c l a v c u l a s , e n f e r m e d a d e p i t r o c l e a r y m u j e r e s c o n e s c l e r o sis n o d u l a r l i m i t a d a al m e d i a s t i n o . E s t o s p a c i e n t e s p u e d e n t r a t a r s e e f e c t i v a m e n t e
con r a d i o t e r a p i a sin el c a m p o e x t e n d i d o a p r o b a d o y sin l a p a r o t o m a d e e s t a d i a j e .
En otros p a c i e n t e s c o n E H e n e s t a d i o s IA y HA, si s e o m i t e la l a p a r o t o m a en el
proceso d e e v a l u a c i n o si la r a d i o t e r a p i a es l i m i t a d a , el riesgo de r e c a d a es e l e vado. La q u i m i o t e r a p i a p a r a r e s c a t a r e s t o s p a c i e n t e s h a sido tan e x i t o s a q u e la
s u p e r v i v e n c i a global no s e h a a f e c t a d o s e r i a m e n t e . Si s e o m i t e la l a p a r o t o m a e n
la e n f e r m e d a d en e s t a d i o I o e s t a d i o II, p u e d e s e r n e c e s a r i o que el p a c i e n t e y el
mdico a c e p t e n el m a y o r r i e s g o del t r a t a m i e n t o s e c u e n c i a l de radioterapia s e g u i d o
de q u i m i o t e r a p i a .
La m o d a l i d a d d e t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o utilizando quimioterapia y r a d i o t e r a pia ha sido u s a d a en lugar de radioterapia m s e x t e n s a (p. ej., INT) en la e n f e r m e dad en e s t a d i o precoz. T r e s e s t u d i o s m o s t r a r o n q u e la q u i m i o t e r a p i a a c o r t a d a c o n
ABVD ( A d r i a m i n i c i n a , b l e o m i c i n a , v i n b l a s t i n a y d a c a r b a c i n a , dos a c u a t r o ciclos)
seguida de irradiacin p a r a la E H en e s t a d i o p r e c o z c o n s t i t u y e un t r a t a m i e n t o altamente efectivo con m n i m a infertilidad, t o x i c i d a d c a r d i o p u l m o n a r o s e g u n d o s t u m o res. Esta estrategia p a r e c e ser el t r a t a m i e n t o m s e f e c t i v o y menos t x i c o p a r a la
mayora de los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e n e s t a d i o p r e c o z que tienen a l g n factor
pronstico a d v e r s o .
A f e c t a c i n m e d i a s t n i c a m a s i v a . Se han utilizado d i f e r e n t e s criterios p a r a d e terminar si la a f e c t a c i n m e d i a s t n i c a es m a s i v a . La C o n f e r e n c i a de C o s t w a l d recomienda q u e u n a m a s a e n u n a r a d i o g r a f a d e trax en b i p e d e s t a c i n c o n u n a longitud
horizontal m x i m a de un t e r c i o del d i m e t r o del trax a nivel de T6-7 d e b e r a c o n s i derarse m a s i v a . Un e s t u d i o q u e utiliz las m e d i d a s del T C e n c o m p a r a c i n c o n las
radiografas simples d e trax no m o s t r n i n g u n a m e j o r a . El mediastino e s t afectado en m s del 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n E H . Si la a f e c t a c i n es p e q u e a y localizaba sin e v i d e n c i a de E H f u e r a del m e d i a s t i n o , el p r o n s t i c o es excelente i n c l u s o c o n
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
radioterapia en el campo a f e c t a d o . Entre el 5 0 % y el 7 4 % de los p a c i e n t e s con E h

en estadio II con afectacin m e d i a s t n i c a m a s i v a tratados con radioterapia nodal
total recaern. La mayora de las recadas tienen lugar por e n c i m a d e l diafragma en
el pulmn, pared torcica, pleura o r e a s e x t r a n o d a l e s torcicas. Esta tasa de reca'
da es excesiva; por tanto, se r e c o m i e n d a la m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o combinado
Habitualmente la quimioterapia se a d m i n i s t r a primero para d i s m i n u i r la masa rne^
diastnica y permitir que la radioterapia s e a d a d a en un rea m s reducida con menos toxicidad potencial para los tejidos a d y a c e n t e s (p. ej., p u l m n y corazn).
Se ha utilizado la quimioterapia con M O P P , M O P P a l t e r n a n d o c o n A B V D , el rgimen hbrido o ABVD slo c o m b i n a d o con radioterapia (Tablas 15-4 y 15-5). La combinacin de radioterapia y A B V D slo p a r e c e q u e es la que tiene m e n o s probabilidad
de producir mielodisplasia, l e u c e m i a a g u d a no linfoblstica ( L A N L ) e infertilidad,
aunque se aumenta la incidencia de t o x i c i d a d c a r d i o p u l m o n a r . O t r a s combinaciones
alternativas y el nmero de ciclos de q u i m i o t e r a p i a estn s i e n d o investigados.
Quimioterapia a i s l a d a . Bitl y c o l a b o r a d o r e s c o m p a r a r o n la quimioterapia sola,
utilizando MOPP, c o n l a radioterapia en c a m p o extendido. T o d o s los pacientes fueron estadiados con laparotoma para ser c o n s i d e r a d o s e n f e r m e d a d en estadio precoz y randomizados para recibir radiacin en c a m p o del m a n t o s e g u i d a de irradiacin periartica o seis ciclos de q u i m i o t e r a p i a M O P P . T o d o s los pacientes en el
grupo de radioterapia y 40 de 4 4 en el g r u p o de q u i m i o t e r a p i a a l c a n z a r o n la remisin
completa. La supervivencia global fue superior en el grupo de radioterapia (93%) en
comparacin con el grupo de q u i m i o t e r a p i a ( 5 6 % ; p < 0,001). En los pacientes con
EH patolgicamente estadiados I y HA c o n f a c t o r e s pronsticos favorables, la quimioterapia sola no parece que s e a tan eficaz c o m o la radioterapia o la modalidad de
tratamiento combinado.
Sntomas c o n s t i t u c i o n a l e s . En la m a y o r a de los c e n t r o s , si a los pacientes cor,
sntomas B no seles realiza u n a l a p a r o t o m a e x p l o r a d o r a , reciben quimioterapia con
o sin radioterapia. En un a m p l i o estudio, c o m b i n a n d o los datos de los pacientes en
estadios patolgicos IB y IIB, aquellos c o n s u d o r e s n o c t u r n o s sin o t r o s sntomas E
tenan un pronstico similar al de los p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d en estadios patolgicos IA y HA cuando se t r a t a b a n con radioterapia sola. A u n q u e la irradiacin linfoide
total o el tratamiento en c a m p o e x t e n d i d o h a sido utilizada por estos centros, la tasa
de recada tras irradiacin sola es alta. Los p a c i e n t e s con s n t o m a s B son similares a
otros con factores pronsticos a d v e r s o s y p u e d e n rescatarse m e d i a n t e poliquimioterapia si se ha tomado la d e c i s i n de tratarles c o n radioterapia sola.
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Enfermedad
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avanzada
La poliquimloterapia es el t r a t a m i e n t o de e l e c c i n p a r a los p a c i e n t e s con enfermedad avanzada (Tablas 15-4 y 15-5). La p o l i q u i m l o t e r a p i a p a r a la E H avanzada

fue el primer ejemplo de un p r o g r a m a de q u i m i o t e r a p i a c o n s i s t e n t e en mltiples
agentes, habiendo mostrado t o d o s ellos un xito individual significativo en el tratamiento de la EH. Estos f r m a c o s f u e r o n c o m b i n a d o s p a r a evitar el solapamiento de
toxicidad y para erradicar con xito toda la e n f e r m e d a d . Los cuatro primeros frmacos que se combinaron para constituir el r g i m e n M O P P fueron la mecloretamln?.
(mostaza nitrogenada), la vincristina ( O n c o v n ) , la p r o c a r b a c i n a y la prednisona. Ei
84% de los pacientes en este estudio original a l c a n z a r o n la remisin completa y
el 54% estaban libres de e n f e r m e d a d a los 15 a o s . Las r e c a d a s m s all de los
cuatro aos fueron muy p o c a s y no ocurri n i n g u n a d e s p u s de 11 a o s . Programas
similares de poliquimioterapia c o n s i s t e n t e s en c u a t r o f r m a c o s diferentes produjeron una RC en el 7 0 % al 9 0 % d e los p a c i e n t e s . U n tercio, f i n a l m e n t e , recay, dando
lugar a una curacin del 5 0 % al 6 5 % de t o d o s los p a c i e n t e s con e n f e r m e d a d avanzada (Tabla 15-4). Es e v i d e n t e q u e u n a c o m b i n a c i n de d i f e r e n t e s a g e n t e s es crucial para el xito de c a d a r g i m e n , m i n i m i z a n d o la t o x i c i d a d de c a d a a g e n t e e incrementando la intensidad de d o s i s .
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Tabla 15-4.
Rgimen
ChlVPP
Regmenes de quimioterapia para la enfermedad de Hodgkin (Continuacin)
Frmacos
Dosis
(mg/m )
Va
Clorambucil
Vinblaslina
Procarbacina
Prednisona
6
6
100
40
v.o.
i.v.
v.o.
v.o.
Esquema de
tratamiento
(das)
Duracin
del ciclo
(das)
1 y8
28
1 y8
1-14
1-14
Duracin
Referencia
6 meses (2 ciclos
ms tras la remisin
completa)
41
Tratamiento de rescate
ABVD
B-CAVe
ABD1C
MOPP
CVPP/ABOS
CVPP
ABOS
6,7,16,17,33,46,
Como se ha descrito
Lomustina (CCNU)
Adriamicina
Vinblastina
Bleomicina
Adriamicina
Bleomicina
Dacarbacina (DTIC)
Lomustina (CCNU)
Prednisona
Como se ha descrito
100
60
5
5
45
5
200
50
40
v.o.
i.v.
i.v.
i.v.
I.v.
I.v.
i.v.
v.o.
v.o.
1
1
1
1,28. y 35
CCNU
Vinblastina
Procarbacina
Prednisona
Adriamicina
Bleomicina
Vincristina
Estreptozotocina
75
4
100
40
50
5
1,4
1.500
v.o.
i.v.
v.o.
v.o.
.V.
i.v.
i.v.
i.v.
1
1y8
1-14
1-14
1
1 y8
1 y8
1y8
1y5
1-5
1
1-5
1 y8
23
23
42
6 meses mnimo
28
Se mantiene hasta los

450 mg/m de
adriamicina dando
+1-3 ciclos sin
adriamicina
6 meses mnimo,
2 ciclos despus
de la remisin
completa
Los ciclos se alternan
entre CVPP y ABOS
+12 ciclos
45
Vase arriba
47
28
28
28
34
47
i.v., i n t r a v e n o s o ; v . o . , va oral.
C i c l o s 1 y 4 slo.
a
b
c
'
Dosis mxima 2,0 mg.

Ciclar, t. 4. 7 y 10 slu
I M mQ d b h letal.
Tabla 15-5.
Supervivencia de los pacientes con enfermedad de Hodgkin tras tratamiento

Supervivencia libre de enfermedad (%)
Estadio
Tratamiento
IA, HA
IIB
IIIA
MIA
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia +
quimioterapia
Quimioterapia
Radioterapia
Radioterapia
Radioterapia +
quimioterapia
Quimioterapia
MOPP
BCVPP
MOPP/ABVD
MOP-BAP
MOPP/ABV
IIIA
III,A
IILA
lll,A
IIIA, B;IVA, B
Supervivencia global (%)
5 aos
10 aos
5 aos
10 aos
Referencias
80-85
70-75
66
74-88
75-85
65-70
64
86-90
95-97
85-90
86
70-88
95-95
75-85
63
92-94
3, 11, 12, 25, 30, 31,36

13, 25, 30
24
4, 14, 26, 37
63
32
76
90
65
10
80
90 (7 aos)
91
56
84
90-94
73-85
44
66
14, 32, 35
21, 37, 43
21,37, 43
21, 37, 43
45-55
64
73
75
54
73 (8 aos)
55-67
67
40-50
76 (8 aos)
60
84
18
1, 4, 9, 35
1
4,5
28
10
C A P I T U L O
M A Z Z A
L I N F O M A S
36?
M A L I G N O S
H E M A T O L O G A
Los recuentos hemticos en el n a d i r s o n necesarios p a r a controlar el tratamiento y para evitar una mielosupresin excesiva. En los pacientes q u e tienen hiperesplenlsmo o afectacin de la mdula sea no d e b e r a n realizarse reducciones en
las dosis de los frmacos mielosupresores durante los primeros ciclos del tratamiento, dado el potencial compromiso de la efectividad dei r g i m e n .
El plan inicial es administrar cuatro ciclos d e p o l i q u i m i o t e r a p i a y repetir los procedimientos de estadiaje que fueron positivos a n t e s d e q u e s e iniciara el tratamiento. Tras el sexto ciclo se repiten las pruebas p r e v i a m e n t e positivas (reestadiaje). Si
los estudios son completamente normales o p e r s i s t e n alteraciones residuales que
no han cambiado tras los dos ltimos ciclos, d e b e r a s u s p e n d e r s e el tratamiento,
asumiendo que cualquier alteracin residual q u e est p r e s e n t e p u e d e estar producida por fibrosis en lugar de por tumor residual. Los rastreos de galio y PET pueden
proporcionar una informacin til respecto a la e n f e r m e d a d r e s i d u a l . Si se mantiene una respuesta entre los ciclos cuarto y s e x t o , se a d m i n i s t r a n d o s ciclos adicionales de tratamiento a partir de los seis t r a t a m i e n t o s p l a n e a d o s h a s t a que haya
estabilidad de la enfermedad o desaparicin d e t o d a la e n f e r m e d a d previamente
visible.
Los factores de c r e c i m i e n t o han sido utilizados p a r a m a n t e n e r el programa y
favorecer al mximo ia Intensidad de dosis al disminuir la mielotoxicidad y acelerar la
recuperacin medular.
La quimioterapia de m a n t e n i m i e n t o se h a intentado, sin mostrar ningn signo
de mejora en la supervivencia global y con el posible riesgo a u m e n t a d o de leucemia
mielode aguda secundaria o mielodisplasia.
En algunos estudios se administra r a d i o t e r a p i a en reas limitadas de enfermedad voluminosa o en campos ms extensos. A u n q u e la adicin de radioterapia
aumenta la tasa de remisin completa y la P L F no m e j o r a la supervivencia global.
Los pacientes con enfermedad avanzada y afectacin m e d i a s t n i c a masiva tienen
tasas altas de recada, especialmente en el p u l m n , y p u e d e n beneficiarse de ia
adicin de radioterapia.
Para aumentar la tasa de remisin c o m p l e t a , la s u p e r v i v e n c i a libre de fallo (SLF)
y la supervivencia global, se asociaron varios r e g m e n e s d e poliquimioterapia presumiblemente sin resistencia cruzada para intentar mejorar los r e s u l t a d o s alcanzados
por el MOPP (Tablas 15-4 y 15-6). En un e s f u e r z o para evitar la resistencia a drogas, como se postul por la hiptesis de G o l d e - C o l d m a n , se c o m b i n a r o n siete u
ocho frmacos para intentar evitar el s o l a p a m i e n t o d e t o x i c i d a d y mejorar la eficacia.
Canellos mostr que el A B V D era mejor q u e el M O P P y equivalente al MOPP/ABVD.
Una comparacin del rgimen hbrido M O P P / A B V c o n A B V D m o s t r q u e ABVD era
menos txico.
Se ha generado el consenso de que A B V D (Diehl V y c o l a b o r a d o r e s ) es la mejor
quimioterapia actualmente disponible para la E H en estadio a v a n z a d o . Un rgimen
alemn que utiliza BEACOPP intensificado m s irradiacin y el r g i m e n de quimioterapia abreviado de 12 semanas (Stanford V) est en i n v e s t i g a c i n .
La eleccin ptima para un paciente en c o n c r e t o no d e p e n d e s l o d e la eficacia
del rgimen de tratamiento, sino t a m b i n d e la p o s i b l e t o x i c i d a d p r e c o z y tarda
asociada con el tratamiento. Aunque se h a c o m u n i c a d o q u e a l g u n o s regmenes
son menos emetgenos que otros, el uso r e c i e n t e d e a g e n t e s m s efectivos, como
elondansetrnygranisetrn, minimizan la p r e o c u p a c i n p o r e s t a t o x i c i d a d . Tanto
el ondansetrn como el granisetrn se h a n m o s t r a d o t a n e f i c a c e s en prevenir el
vmito, que este efecto secundario ya n o es r e l e v a n t e . La m i e l o t o x i c i d a d es un
efecto secundario importante de la q u i m i o t e r a p i a y e s m s s e r i o c o n el MOPP V
sus variantes.
Las toxicidades tardas incluyen la infertilidad, la d i s f u n c i n p u l m o n a r y cardiaca
y los segundos tumores, especialmente l e u c e m i a s a g u d a s y m i e l o d i s p l a s i a severa.
Estos efectos son dosisdependientes; las v a r i a n t e s del M O P P c o n dosis elevadas
de agentes alquilantes o la procarbacina a u m e n t a n la t a s a d e infertilidad, leucemia
aguda y mielodisplasia y tumores slidos.
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M A Z Z A
El riesgo de leucemia a g u d a con M O P P slo en los p r i m e r o s 10 aos es de

aproximadamente un 2 % y a u m e n t a con la adicinele r a d i o t e r a p i a , quimioterapia de
mantenimiento o la inclusin de una nitrosurea en u n a v a r i a n t e d e l M O P P . Los regmenes de siete y ocho frmacos ( M O P P / A B V D y el hbrido M O P P / A B V ) reducen la
dosis total de los frmacos del M O P P en un 5 0 % y la t a s a d e infertilidad en aproximadamente un 5 0 % .
La adicin de radioterapia a los r e g m e n e s de p o l i q u i m i o t e r a p i a agresivos no ha
demostrado ninguna ventaja en la supervivencia global; p o r t a n t o , la mayora de los
centros no han propugnado durante ms tiempo la r a d i o t e r a p i a a d y u v a n t e , excepto para la enfermedad mediastnica v o l u m i n o s a .
El riesgo de leucemia a g u d a con el protocolo V B M de S t a n f o r d o c o n A B V D con o
sin radioterapia es prcticamente cero. El riesgo e x a c t o de t o x i c i d a d cardaca y pulmonar tarda con A B V D slo c o n o sin radioterapia, n o h a s i d o c o m p l e t a m e n t e evaluado ms all de los 5 a 7 a o s . Sin e m b a r g o , p a r e c e p r o b a b l e q u e la enfermedad
pulmonar y cardaca tarda fatal con regmenes que c o n t i e n e n A d r i a m i c i n a y bleomicina ser similar al riesgo de leucemia/mielodisplasia d e s p u s d e regmenes que
contienen un agente alquilante.
Tratamiento
de
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
rescate
La duracin de la p r i m e r a RC tiene un i m p a c t o n o t a b l e e n la r e s p u e s t a posterior

al tratamiento de rescate y en la d u r a c i n de e s a r e s p u e s t a . L o s pacientes que
tienen una recada en m e n o s de un a o s o n c o n s i d e r a d o s r e s i s t e n t e s al rgimen
original, puesto que las r e s p u e s t a s a este m i s m o r g i m e n s o n e s c a s a s (aproximadamente 30%) y no d u r a d e r a s . Los p a c i e n t e s q u e se m a n t i e n e n e n remisin durante ms de un ao tienen una m a y o r p r o b a b i l i d a d de a l c a n z a r u n a s e g u n d a RC
(aproximadamente el 9 5 % ) y las s e g u n d a s r e m i s i o n e s t i e n e n m s probabilidad de
ser duraderas.
En la experiencia inicial del Instituto Nacional del C n c e r , l o s pacientes que
recayeron d e s p u s de M O P P y q u e a l c a n z a r o n o t r a v e z u n a s e g u n d a remisin cor:
MOPP tuvieron u n a s u p e r v i v e n c i a libre de r e c a d a a los 10 a o s d e l 4 5 % , pero slo
un 2 4 % vivieron d u r a n t e m s de 11 a o s , d e b i d o al d e s a r r o l l o d e s e g u n d o s tumores y a complicaciones r e l a c i o n a d a s c o n el t r a t a m i e n t o . S l o un 11 % d e los pacientes que fueron de n u e v o t r a t a d o s c o n M O P P d e s p u s d e u n a r e c a d a precoz sobrevivieron 10 a o s . L o s p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n u n a r e c a d a d e s p u s del
tratamiento c o n A B V D h a n tenido una e x p e r i e n c i a s i m i l a r . P a r a a q u e l l o s que inicialmente fueron t r a t a d o s slo c o n r a d i o t e r a p i a , la q u i m i o t e r a p i a s i s t m i c a es el
tratamiento de e l e c c i n . L o s p a c i e n t e s q u e r e c a e n l o c a l m e n t e e n el m a r g e n de un
campo previamente r a d i a d o p u e d e n ser r e s c a t a d o s m e d i a n t e r a d i o t e r a p i a aislada
en esa zona.
La adicin de radioterapia a la quimioterapia en los p a c i e n t e s q u e recaen cor.
enfermedad d i s e m i n a d a no h a d e m o s t r a d o mejorar la s u p e r v i v e n c i a . C o n quimioterapia de rescate a dosis c o n v e n c i o n a l e s los pacientes q u e r e c a e n d e s p u s de un
rgimen de siete u o c h o f r m a c o s en m e n o s de un ao d e l r g i m e n de poliquimioterapia original o q u e tienen m s de 30 aos es m u y i m p r o b a b l e q u e v i v a n m s de (Se:
aos (< 11%) sin t r a s p l a n t e d e clulas progenitoras.
El rescate c o n clulas progenitoras utilizando m d u l a s e a a u t l o g a , clulas progenitoras perifricas o t r a s p l a n t e alognico de m d u l a s e a ( T M O ) c o n quimioterapia a altas dosis o r a d i o t e r a p i a ha sido utilizado c o m o un t r a t a m i e n t o potencialmente
curativo para los p a c i e n t e s q u e r e c a e n (Tabla 15-7). A q u e l l o s q u e t i e n e n una sensibilidad mantenida a la q u i m i o t e r a p i a , un n m e r o limitado d e t r a t a m i e n t o s previos y
un buen estado g e n e r a l t i e n e n m s probabilidad de ir b i e n m e d i a n t e rescate con
clulas progenitoras. L o s p a c i e n t e s q u e n u n c a h a n a l c a n z a d o u n a R C o que tieneuna recada p r e c o z tras la R C a n p u e d e n ser r e s c a t a d o s c o n este e n f o q u e , mientras que la q u i m i o t e r a p i a d e rescate estndar es i m p r o b a b l e q u e p r o d u z c a una SU-
Tabla 15-7.
pacientes
58
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30
26
Rgimen de
acondicionamiento
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
Trasplante autlogo de mdula sea

RC (%)
Ciclofosfamida
Carmustina
Etopsido
Cisplatino
(CBV P)
Etopsido
75
Melfaln
RT
CBV
50
Ciclofosfamida
50
ICT RT campo afecto
SLP (%)
SG (%)
Referencia
64 con una
mediana de
seguimiento
de 2,3 aos
72
39
38.6 a los
4 aos
37
27
15
38
27
38
RC r e m i s i n c o m p l e t a : S G , s u p e r v i v e n c i a g l o b a l , S L P , s u p e r v i v e n c i a l i b r e d e p r o g r e s i n ; R T . r a d i o t e r a p i a ; I C T ,
irradiacin c o r p o r a l t o t a l .
pervivencia a largo p l a z o . E n u n a r e v i s i n d e o c h o s e r i e s constituidas por 2 6 8 pacientes q u e recibieron t r a s p l a n t e s d e c l u l a s p r o g e n i t o r a s , la tasa de R C fue del

5 9 % , c o n u n a t a s a libre d e r e c a d a d e l 61 % a los 3 a o s . Los pacientes c o n factores
pronsticos f a v o r a b l e s f u e r o n mejor q u e a q u e l l o s c o n i n d i c a d o r e s adversos ( H a s e n clever D y c o l a b o r a d o r e s ) .
En los p a c i e n t e s tratados c o n c l u l a s p r o g e n i t o r a s a u t l o g a s p r o c e d e n t e s de
mdula s e a o s a n g r e perifrica la m o r t a l i d a d p r e c o z es m e n o r del 1 0 % , m i e n t r a s
que c o n el T M O a l o g n i c o el riesgo de e n f e r m e d a d injerto c o n t r a husped a u m e n t a
la m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d . El t r a s p l a n t e a l o g n i c o est limitado a los p a c i e n t e s q u e
tienen u n a b u e n a c o m p a t i b i l i d a d H L A , p r o c e d e n t e de un d o n a n t e e m p a r e n t a d o o no,
y que s o n m e n o r e s de 50 a 55 a o s .
L o s t r a s p l a n t e s de clulas p r o g e n i t o r a s p r o c e d e n t e s d e m d u l a s e a o s a n g r e
perifrica a u t l o g a p u e d e n realizarse e n p a c i e n t e s de h a s t a 60 o 65 a o s . P u e s t o
que m u c h o s d e estos p a c i e n t e s h a n r e c i b i d o r a d i o t e r a p i a , s e h a n d e s a r r o l l a d o regm e n e s de altas d o s i s , c o m o C B V ( c i c l o f o s f a m i d a , B C N U y etopsido) y B E A M
( B C N U , e t o p s i d o , c i t a r a b i n a y m e l f a l n ) , sin irradiacin c o r p o r a l total.
El u s o d e f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o (factor e s t i m u l a n t e de colonias de g r a n u l o c i t o s
[ G - C S F ] , factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s d e g r a n u l o c i t o s y m a c r f a g o s [ G M - C S F ] )
c o m o a d y u v a n t e s del t r a t a m i e n t o a altas d o s i s c o n rescate c o n clulas p r o g e n i t o r a s
ha d i s m i n u i d o la d u r a c i n d e la n e u t r o p e n l a y la d u r a c i n de la estancia h o s p i t a l a r i a
y p a r e c e ser c o s t e e f e c t i v o .
No s e h a n realizado e s t u d i o s r a n d o m i z a d o s c o n t r o l a d o s para comparar la q u i mioterapia de rescate c o n v e n c i o n a l c o n la q u i m i o t e r a p i a a altas dosis c o n r e s c a t e
con c l u l a s p r o g e n i t o r a s . P a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s en los q u e ha fallado la q u i m i o t e rapia de i n d u c c i n , c o n u n a r e m i s i n inicial c o r t a o q u e h a n tenido mltiples recadas, p e r o m a n t i e n e n s e n s i b i l i d a d al t r a t a m i e n t o y un b u e n e s t a d o general t i e n e n u n a
o p o r t u n i d a d e x c e l e n t e de ser r e s c a t a d o s m e d i a n t e t r a s p l a n t e de clulas p r o g e n i t o ras. Las clulas p r o g e n i t o r a s perifricas p a r e c e n ser s u p e r i o r e s a la mdula s e a no
e s t i m u l a d a , d e b i d o a un injerto m s r p i d o y a u n a r e c u p e r a c i n mejor d e los n e u t r filos y p l a q u e t a s , una a u s e n c i a de a n e s t e s i a g e n e r a l y a su c a p a c i d a d para s e r recogidas.
Toxicidad
C o m o se discuti p r e v i a m e n t e , la e l e c c i n de t r a t a m i e n t o para la EH en s u s d i f e rentes e s t a d i o s ha sido tan e x i t o s a q u e la s e l e c c i n d e p e n d e signi.icativamente ae
M A Z Z A
C A P T U
H E M A T O L O G A
L O
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
la t o x i c i d a d a g u d a y c r n i c a a s o c i a d a c o n la m o d a l i d a d e l e g i d a . L o s pacientes
c o n c r e t o p u e d e n elegir u n a m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o en lugar de o t r a , dependiente
d e s u s p r e o c u p a c i o n e s . La d u r a c i n del t r a t a m i e n t o y la d i s p o n i b i l i d a d geogrfica d
r a d i o t e r a p i a p u e d e n d e t e r m i n a r q u m o d a l i d a d elige el p a c i e n t e . Los efectos a lar.'
p l a z o e n la calidad de v i d a , i n c l u y e n d o la infertilidad, p r e d o m i n a n en las mentes 5
algunos pacientes.
*
La LMA no parece i n c r e m e n t a r s e slo por la radiacin. D e b i d o al riesgo a u m e n t a d o

de cncer de m a m a , se h a r e c o m e n d a d o el despistaje de e s t a s p a c i e n t e s , a u n q u e el
papel de la m a m o g r a f a en las m u j e r e s p r e m e n o p u s i c a s c o n t i n a s i e n d o controvertido. A diferencia de la L M A , e n la q u e el riesgo de l e u c e m i a c a e d r a m t i c a m e n t e
despus de los 10 a o s tras la q u i m i o t e r a p i a , el riesgo de t u m o r e s s l i d o s a u m e n t a
a partir de los 15 a o s .
Radioterapia
Quimioterapia
I r r a d i a c i n d e l m a n t o . La t o x i c i d a d a g u d a f r e c u e n t e m e n t e incluye estomatitis
c o n u n a d i s m i n u c i n en el gusto y apetito a s o c i a d a c o n p r d i d a d e peso. Alauna
v e c e s se o b s e r v a c a n d i d i a s i s s o b r e a a d i d a . A u n q u e la t o x i c i d a d cardiopulmcn^
a g u d a es infrecuente, la t o x i c i d a d a largo plazo es f r e c u e n t e . La neumonitis por
r a d i a c i n de intensidad m o d e r a d a o c u r r e en la m a y o r a de los p a c i e n t e s y la fibrosis
p u l m o n a r en las reas apical y p e r i m e d i a s t n i c a es h a b i t u a l m e n t e evidente en las
r a d i o g r a f a s de trax de rutina a los 6 m e s e s o m s d e s p u s del tratamiento. Puede
a p a r e c e r un d e r r a m e pericrdico a s i n t o m t i c o , pero la pericarditis constrictiva sintom t i c a es rara ( 1 % ) .
U n e s t u d i o m o s t r q u e la r a d i o t e r a p i a m e d i a s t n i c a es el factor m s consistente
e n la r e d u c c i n de la f u n c i n p u l m o n a r d e s p u s de m s d e 36 m e s e s de tratamiento
( 3 2 % ) . La adicin de b l e o m i c i n a a u m e n t el riesgo al 3 7 % y la b l e o m i c i n a sola reduj o la f u n c i n p u l m o n a r a largo p l a z o e n s l o el 1 9 % d e los p a c i e n t e s .
C u a n d o se a d m i n i s t r la q u i m i o t e r a p i a V B M a un g r u p o de 30 pacientes que
t a m b i n recibi r a d i o t e r a p i a en c a m p o a f e c t o e n el m e d i a s t i n o , 14 de los 30 tuvieron s n t o m a s significativos (tos y d i s n e a ) a s o c i a d o s c o n a l t e r a c i n en la funcin
p u l m o n a r . A u n q u e la f i b r o s i s m i o c r d i c a y la e n f e r m e d a d c o r o n a r i a s o n complicac i o n e s c o n o c i d a s de la r a d i o t e r a p i a y p u e d e n i n c r e m e n t a r s e p o r la adicin de
a d r i a m i c i n a , la v e r d a d e r a i n c i d e n c i a de e s t a s c o m p l i c a c i o n e s a n no es conocida.
I r r a d i a c i n t i r o i d e a . El h i p o t i r o i d i s m o (con a u m e n t o d e la h o r m o n a estimulante
del tiroides o T S H ) es u n a c o m p l i c a c i n f r e c u e n t e d e s p u s d e la irradiacin tipo del
m a n t o , y los pacientes d e b e r a n ser m o n i t o r i z a d o s i n d e f i n i d a m e n t e . AI menos el
2 5 % d e los pacientes d e s a r r o l l a n h i p o t i r o i d i s m o clnico en los 6 a o s despus del
t r a t a m i e n t o y un 4 0 % adicional m u e s t r a s i g n o s de e n f e r m e d a d p r e c o z c o n una TSH
e l e v a d a y niveles n o r m a l e s de tiroxina ( T 4 ) .
I r r a d i a c i n p l v i c a . C u a n d o la irradiacin es a d m i n i s t r a d a por debajo del diaf r a g m a , la irradiacin de los g a n g l i o s p e r i a r t i c o s sin el c a m p o en Y invertida comp l e t o s e a s o c i a c o n n u s e a s y v m i t o s , pero evita u n a m i e l o s u p r e s i n severa (leuccp e n i a y t r o m b o p e n i a ) q u e requiere la Interrupcin del t r a t a m i e n t o , dando tiempo
p a r a la r e c u p e r a c i n m e d u l a r .
La i n f e r t i l i d a d es f r e c u e n t e , c o n el 7 0 % d e m u j e r e s m e n s t r u a n t e s q u e se vuelv e n a m e n o r r e i c a s . E s t o p u e d e e v i t a r s e m e d i a n t e la r e a l i z a c i n d e u n a ooforopx i a , e n la q u e los o v a r i o s s o n d e s p l a z a d o s de la l n e a m e d i a en el m o m e n t o de la
l a p a r o t o m a p a r a evitar los c a m p o s de r a d i a c i n . La i n d u c c i n p e r m a n e n t e de
m e n o p a u s i a o c u r r e m s f r e c u e n t e m e n t e e n las p a c i e n t e s m a y o r e s , mientras que
e n a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % r e a p a r e c e la m e n s t r u a c i n , m s f r e c u e n t e m e n t e en
l a s m s j v e n e s . La o l i g o e s p e r m i a es f r e c u e n t e en los h o m b r e s , a u n q u e ios
t e s t c u l o s no e s t n en el c a m p o d e i r r a d i a c i n . U n a c i e r t a r e c u p e r a c i n puede
t e n e r l u g a r t r a s la f i n a l i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o , p e r o la f e r t i l i d a d s e mantiene
baja.
S e g u n d o s t u m o r e s . La i n c i d e n c i a de s e g u n d o s t u m o r e s no hematolgicos vara entre el 7 % y el 9%. S a r c o m a s , c n c e r d e p u l m n , c n c e r de tiroides, melanoma
m a l i g n o , c a r c i n o m a b a s o c e l u l a r y c n c e r d e m a m a a p a r e c e n en los c a m p o s de irrad i a c i n , c o n un a u m e n t o lento a partir d e los 10 a o s . Las p a c i e n t e s que desarrollan
un c n c e r de m a m a d e s p u s de r a d i o t e r a p i a p a r a la E H t i e n e n m s frecuentemente
e n f e r m e d a d bilateral, con a f e c t a c i n m s f r e c u e n t e en la mitad medial de la marna^
El tipo y la s e v e r i d a d de la t o x i c i d a d d e p e n d e del r g i m e n exacto utilizado. Entre

!as t o x i c i d a d e s a g u d a s s e i n c l u y e n las s i g u i e n t e s :
1.
2.
3.
4.
Las n u s e a s y v m i t o s a s o c i a d o s con la q u i m i o t e r a p i a h e m a t g e n a han

sido d r a m t i c a m e n t e r e d u c i d o s por n u e v o s a g e n t e s , c o m o el o n d a n s e t r n y
el g r a n i s e t r n .
El m a l e s t a r g e n e r a l , a n o r e x i a , f a t i g a y d e b i l i d a d s o n f r e c u e n t e s , e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e s los p e r o d o s de m i e l o s u p r e s i n , c u a n d o los p a c i e n t e s pued e n estar s e v e r a m e n t e l e u c o p n i c o s .
En los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n vincristina la n e u r o p a t a p e r i f r i c a es frec u e n t e ; la d e b i l i d a d s e v e r a , e s t r e i m i e n t o , leo paraltico o la r e t e n c i n urinaria a p a r e c e n i n f r e c u e n t e m e n t e ; la dosis de vincristina d e b e r a limitarse a
2 mg por i n y e c c i n .
La a d r i a m i c i n a se a s o c i a c o n c a r d o m i o p a t a ; y la i n c i d e n c i a a u m e n t a significativamente c o n d o s i s a c u m u l a d a s por e n c i m a d e 4 0 0 m g / m .
La b l e o m i c i n a f r e c u e n t e m e n t e se a s o c i a con f i e b r e a la p r i m e r a d o s i s , pero
rara v e z a p a r e c e t o x i c i d a d p u l m o n a r a g u d a s e v e r a y fallo respiratorio.
El uso d e factores d e c r e c i m i e n t o p a r a prevenir la n e u t r o p e n i a p u e d e prevenir a l g u n a s i n f e c c i o n e s , p e r o las c o m p l i c a c i o n e s i n f e c c i o s a s s e r i a s (p. ej.,
meningitis c r i p t o c c i c a , n e u m o n a ) s o n a n un p r o b l e m a i m p o r t a n t e c o n la
quimioterapia.
P u e d e a p a r e c e r t r o m b o p e n i a , p e r o rara vez c o n t r i b u y e al s a n g r a d o o requiere t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s .
La a n e m i a p u e d e r e q u e r i r t r a n s f u s i o n e s de h e m a t e s y es p o s i b l e s u d i s m i nucin m e d i a n t e el u s o d e e r i t r o p o y e t i n a .
2
5.
6.
7.
8.
Entre las t o x i c i d a d e s a l a r g o p l a z o se incluyen las s i g u i e n t e s :

1.
2.
3.
4.
Los pacientes q u e r e c i b e n vincristina durante p e r o d o s p r o l o n g a d o s tienen

una incidencia m a y o r de n e u r o p a t a p e r i f r i c a .
La d i s f u n c i n g o n a d a l es m s f r e c u e n t e y m s c o m n en los a d u l t o s varones que reciben M O P P . La a z o o s p e r m i a irreversible a p a r e c i en al m e n o s el
8 0 % de los p a c i e n t e s ; los b a n c o s de e s p e r m a h a n p e r m i t i d o u n a fertilizacin
c o n xito, pero la a z o o s p e r m i a es f r e c u e n t e incluso antes del t r a t a m i e n t o .
A u n q u e la a m e n o r r e a transitoria t i e n e lugar en al m e n o s el 5 0 % d e las mujeres, la f u n c i n o v r i c a se r e c u p e r a c o n m s f r e c u e n c i a , e s p e c i a l m e n t e en las
mujeres j v e n e s , q u e no se a p r o x i m a n a la m e n o p a u s i a .
A B V D y los r e g m e n e s q u e c o n t i e n e n agentes no a l q u i l a n t e s p u e d e n evitar
c o m p l e t a m e n t e la i n d u c c i n de infertilidad en los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n m l tiples ciclos de q u i m i o t e r a p i a .
Vase la discusin de las e l e c c i o n e s de tratamiento p t i m o e n la s e c c i n titulada

E n f e r m e d a d a v a n z a d a y la d i s c u s i n de la irradiacin del m a n t o en la s e c c i n titulada T o x i c i d a d p a r a m s i n f o r m a c i n respecto a las t o x i c i d a d e s a s o c i a d a s c o n diferentes r e g m e n e s de t r a t a m i e n t o .
Entre las s e g u n d a s n e o p l a s i a s se incluyen las s i g u i e n t e s : .
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
La t o x i c i d a d d e la q u i m i o t e r a p i a m s seria a largo p l a z o es la s e g u n d a neoplasis

e s p e c i a l m e n t e la L M A / m i e l o d i s p l a s i a . El riesgo de L A M p a r a los p a c i e n t e s tratados
c o n M O P P es a p r o x i m a d a m e n t e del 5 % al 7 % , o c u r r i e n d o la m a y o r a d e los casos
entre los 4 y 7 a o s . El r i e s g o es significativamente m e n o r d e s p u s d e los 1 0 aoEl u s o c o m b i n a d o d e a g e n t e s alquilantes m s irradiacin a u m e n t a s l o ligeramente
la incidencia, s u g i r i e n d o q u e la q u i m i o t e r a p i a en r e g m e n e s de t r a t a m i e n t o combinad o es r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l m e n t e del efecto l e u c e m g e n o . L o s r e g m e n e s que cont i e n e n a g e n t e s a l q u i l a n t e s , e s p e c i a l m e n t e la m e c l o r e t a m i n a , t i e n e n la incidencia
m s alta de L A M . L o s p r o t o c o l o s , c o m o A B V D , q u e no c o n t i e n e n a g e n t e s alquilantes p o s e e n m e n o s p o t e n c i a l l e u c e m g e n o incluso c u a n d o s e c o m b i n a n c o n radioterapia. C u a n d o la q u i m i o t e r a p i a b a s a d a en un a g e n t e a l q u i l a n t e e s administrada
c o m o t r a t a m i e n t o de r e s c a t e d e s p u s de u n a radioterapia p r e v i a , el e f e c t o leucem"
g e n o p u e d e ser m a y o r . El riesgo de L N H t a m b i n p a r e c e e s t a r a u m e n t a d o en los
p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n u n a m o d a l i d a d de tratamiento c o m b i n a d o , as c o m o en los
t r a t a d o s c o n q u i m i o t e r a p i a o radioterapia slo.
Esplenectoma
Los p a c i e n t e s c o n E H q u e son e s p l e n e c t o m i z a d o s t i e n e n un riesgo mayor de
desarrollar u n a b a c t e r i e m i a s e v e r a , y a l g u n a s v e c e s fatal, p o r o r g a n i s m o s encapsul a d o s (p. ej., Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
nfuenza).
A u n q u e esta sit u a c i n es rara en a d u l t o s , p u e d e prevenirse p a r c i a l m e n t e m e d i a n t e el u s o de vacuna n e u m o c c i c a . Sin e m b a r g o , los pacientes c o n E H , i n c l u s o cuando son
i n m u n i z a d o s a n t e s de la e s p l e n e c t o m a , no r e s p o n d e n t a n b i e n a la inmunizacin
c o m o lo h a c e n los a d u l t o s n o r m a l e s . La penicilina profilctica d i a r i a , c o m o se administra a los nios q u e h a n sido e s p l e n e c t o m i z a d o s , p u e d e s e r til p a r a prevenir esia
complicacin.
La i n c i d e n c i a de L A M es t a m b i n m a y o r en a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e han sido
esplenectomizados.
Adaptacin psicosocial
Los s u p e r v i v i e n t e s d e la E H a v a n z a d a tienen un riesgo a u m e n t a d o d e desarrollar
p r o b l e m a s c o n la a d a p t a c i n psicosocial. Los p r o b l e m a s s o n m s frecuentes en los
p a c i e n t e s que t i e n e n u n o s i n g r e s o s inferiores (< 15.000 d o l a r e s / a o ) o en los que
d e s a r r o l l a n d i s f u n c i n g o n a d a l . C o m o c o n s e c u e n c i a d e h a b e r t e n i d o u n a EH, a los
s u p e r v i v i e n t e s f r e c u e n t e m e n t e s e les d e n i e g a una p l i z a d e v i d a y salud, tienen
p r o b l e m a s s e x u a l e s ( 3 7 % ) y sufren de n u s e a s c o n d i c i o n a d a s c u a n d o recuerdan la
q u i m i o t e r a p i a ( 3 9 % ) . La m a y o r a de los pacientes se c u r a n c o n los tratamientos
h a b i t u a l e s . N u e v o s e s f u e r z o s estn m a r c h a para i n v e s t i g a r t r a t a m i e n t o s que minim i c e n los e f e c t o s s e c u n d a r i o s fsicos y psquicos a largo p l a z o .
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clula T ( H T L V - 1 ) , relacionado c o n u n tipo raro d e s n d r o m e l i n f o m a - l e u c e m i a d e
clula T p r e v a l e n t e en d e t e r m i n a d a s r e g i o n e s d e J a p n , el Caribe y el s u r e s t e d e
Estados U n i d o s , se han a s o c i a d o c o n el L N H . Liebowitz (5) revis la a s o c i a c i n del
virus d e E p s t e i n - B a r r ( V E B ) y l i n f o m a , y e s t claro q u e la i n m u n o m o d u l a c i n p u e d e
dar lugar a u n a involucin t u m o r a l . A h o r a a c e p t a m o s esta f o r m a de i n m u n o m o d u l a cin c o m o la p r i m e r a i n t e r v e n c i n e n la m a y o r a d e los pacientes c o n t r a s t o r n o s
linfoproliferativos postrasplante ( T L P T ) . El virus de la hepatitis C t a m b i n f u e m s
prevalente en los pacientes c o n l i n f o m a , p e r o a n no p u e d e establecerse u n a relacin c a u s a - e f e c t o (6).
__.
Esta seccin revisa la p a t o g n e s i s y la biologa d e los l i n f o m a s no-Hodgkin

(LNH). Se ha intentado resaltar los a s p e c t o s i m p o r t a n t e s d e la p a t o l o g a , biologa
molecular, citogentica y e p i d e m i o l o g a , pero el objetivo f u n d a m e n t a l est en las
caractersticas clnicas r e l e v a n t e s p a r a p r o p o r c i o n a r u n a e s t r u c t u r a c o n la que aproximarse a estas e n f e r m e d a d e s c o m p l e j a s .
Patognesis
'
Historia
Epidemiologa
La mayora de los L N H s o n t u m o r e s c o n origen en el l i n f o c i t o B c o n marcadores

de superficie caractersticos d e la m e m b r a n a celular. E s t o s m a r c a d o r e s de supen'icie pueden identificarse m e d i a n t e d i f e r e n t e s tcnicas q u e utilizan tejidos en fresco,
congelados o incluidos e n p a r a f i n a . Estas tcnicas han m e j o r a d o n u e s t r a precisin
para diferenciar los l i n f o m a s d e los t u m o r e s epiteliales. L a m a y o r a d e las muestras
del paciente deberan e s t a r d i s p o n i b l e s p a r a el anlisis d e m a r c a d o r e s d e superficie.
En los casos difciles d e b e r a estar disponible tejido en c o n g e l a c i n p a r a el anlisis
molecular utilizando t c n i c a s d e Southern bloto de r e a c c i n e n c a d e n a de la pollmerasa (PCR) para identificar el r e o r d e n a m i e n t o c a r a c t e r s t i c o del g e n d e la cadena
pesada de i n m u n o g l o b u l i n a .
A p r o x i m a d a m e n t e 5 6 . 0 0 0 n u e v o s c a s o s d e L N H fueron d i a g n o s t i c a d o s e n Estados U n i d o s en 1999, y m s d e 1 9 . 0 0 0 m u e r t e s s o n atribuidas al L N H ( 7 ) . L a i n c i d e n Tabla 15-8. Asociaciones entre aberraciones cromosmicas no al azar y subgrupos
histolgicos de linfoma no-Hodgkin
Alteracin cromosmica
Subgrupo h i s t o l g i c o
Citogentica
M A L I G N O S
Virus
L I N F O M A S
de i n m u n o g l o b u l i n a en el c r o m o s o m a 14. En los linfomas indolentes s e e n c u e n t r a n

alteraciones c r o m o s m i c a s en el 1 0 % a 3 0 % d e los c a s o s y f r e c u e n t e m e n t e afectan
a los c r o m o s o m a s 8, 14, 9, 2 2 , 18 y 1 1 . Los o n c o g e n e s bcl-1 y bcl-2 se e n c u e n t r a n
en los c r o m o s o m a s 11 y 18, r e s p e c t i v a m e n t e . R e c i e n t e m e n t e bcl-6fue
identificado
como un f a c t o r pronstico i m p o r t a n t e e n los pacientes c o n linfoma difuso d e clula
grande. A l g u n o s d e estos o n c o g e n e s p u e d e n llegar a d e s r e g u l a r s e c u a n d o se translocan c e r c a del g e n de las i n m u n o g l o b u l i n a s en la b a n d a 1 4 q 3 2 . Las t r a n s l o c a c i o n e s
son las a l t e r a c i o n e s m s f r e c u e n t e s en el L N H , pero t a m b i n p u e d e n a p a r e c e r d e leciones. Por e j e m p l o , las m u t a c i o n e s del g e n supresor de t u m o r e s p 5 3 fueron descritas e n el L N H por G a i d a n o y c o l a b o r a d o r e s (4). La T a b l a 15-8 e n u m e r a a l g u n a s
de las a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s f r e c u e n t e s en el L N H .
I ,
I 5
oncogenes
Manolov y M a n o l o v a ( 1 ) , q u e describieron la p r e s e n c i a d e u n cromosoma 14

a n o r m a l m e n t e largo en las clulas m a l i g n a s d e los p a c i e n t e s c o n l i n f o m a de Burkii,
fueron los primeros q u e d e m o s t r a r o n alteraciones c r o m o s m i c a s e n el L N H Zechy
colaboradores (2) e n c o n t r a r o n m s tarde q u e este c r o m o s o m a a n o r m a l (cromosoma 14) era parte de u n a t r a n s l o c a c i n de material g e n t i c o d e l c r o m o s o m a 8, la
t(8;14) de (q24;q32). D e s d e e n t o n c e s se h a n d e s c u b i e r t o d o s v a r i a c i o n e s adicionales: la t(8;22) y la t(2;8). T o d a s s t a s afectan a 8 q 2 4 . De m a y o r inters e importancia
fueron las o b s e r v a c i o n e s d e E r i k s o n y c o l a b o r a d o r e s (3) d e q u e los p u n t o s de rotura
en el c r o m o s o m a 14 i m p l i c a b a n d i r e c t a m e n t e al locus d e a c a d e n a p e s a d a de inmunoglobulina en el c r o m o s o m a 14 y q u e los locus d e las c a d e n a s ligeras de inmunoglobulina ( l a m b d a y k a p p a ) t a m b i n estn i n t e r r u m p i d o s p o r las translocaciones
(8;22) y t(2;8) en las v a r i a n t e s del Burkitt. Incluso d e m a y o r i n t e r s fue la observacin de q u e c-myc, el h o m l o g o h u m a n o del o n c o g n v-myc ( q u e e s t presente ene:
virus de la m i e l o m a t o s i s d e las a v e s , un retrovirus c a p a z d e i n d u c i r linfoma de celu
B en los nios) est s i t u a d o en 8 q 2 4 y se transloca a la r e g i n d e la c a d e n a pesada
A.
L C P
B.
FCP
FM
FCG
Clula del manto

DM
DCG
IBL
LBL
CPNH
Numrica
Estructural
Punto de rotura
del11q
14q22-24, 14q
t(14;18), del(6q), (6p) 1p22, 6p, 14q, 18q
o t(6p)
+8, +3/3q*
2p, 10q23-25, 18q
t(14;18), del(2q)
+7
7p, 13q, 14q, 17q21-25, 1
t(14;18)
2p13, 12q23
t(11;14), del(8p),
del(20q)
+3, +5, +7, +14
9p, 11p, 19p
+X. +4, +7, -8. +9. del(6q)
1p22, 1q, 2q, 3q21, 4q, 6q,
- 1 3 , +12. +21
7q, 9q, 13q, 14q, 18q
+X, +3, +5, +7
del(3p), del(5q), del(q) 5p, 5q, 13q, 16q, 19p
14q 11-13, 9q32-34
8q, 11q23, 14q

+3, +12
j-J- , linfoctico d e c l u l a p e q u e a : F C P , f o l i c u l a r d e c l u l a p e q u e a : F M , folicular m i x t o : F C G , f o l i c u l a r d e c l u l a

S^nde: D M , d i f u s o m i x t o : D C G , d i f u s o d e c l u l a g r a n d e : I B L , i n m u n o b l s t i c o : L B L . l i n f o b l s t i c o ; C P N H , c l u l a
Pequea n o h e n d i d a .
P
Tnsjmia 3 o c a m b i o s estructurales de 3q.

Prado d e M r o z e k K, B l o o m f i e l d C D . C y t o g e n e t i c s of i n d o l e n t l y m p h o m a s . Semin
vsrmiso
Oncol
1993: 20: 47. con
MAZZA
H E M A T O L O G A
L I N F O M A S
cia de esta enfermedad est creciendo con una tasa anual del 4 % p a r a hombres
del 3 % p a r a mujeres, lo que hace del LNH el cncer q u e e s t a u m e n t a n d o m i r p i d a m e n t e , con las excepciones del cncer de pulmn en m u j e r e s y del melanora
m a l i g n o . Las razones para este incremento son inciertas, pero entre la posibles ex
p l i c a c i o n e s se incluyen los factores nutricionales y la e x p o s i c i n a virus y a radia!
c i n . El aumento en la incidencia de LNH entre los granjeros c o n d u j o a la teora efe
q u e los pesticidas podan jugar un papel, pero otros factores, c o m o la exposicin a
v i r u s animales, disolventes, carburantes y la polucin, p u e d e n e s t a r implicados, p
e j e m p l o , hay un aumento en la Incidencia de LNH folicular y difuso e n asociacin con
la e x p o s i c i n al benceno, un solvente orgnico altamente voltil frecuentemente utilizado en la industria.
El a u m e n t o en la Incidencia del LNH en los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) est bien d o c u m e n t a d a . En u n e s t u d i o caso-cont r o l , Levine y colaboradores (8) encontraron que, de 294 c a s o s d e linfoma y de 181
c a s o s control, el linfoma de alto grado fue diagnosticado en el 8 2 % d e los VIH positiv o y en el 4 0 % de los VIH negativo.
3SH
M A L I G N O S
0 r
Patologa
Los numerosos esquemas de clasificacin de los L N H explican parte de la confus i n s o b r e el conocimiento de estas enfermedades. En el p a s a d o el esquema de
clasificacin ms ampliamente utilizado fue el de Rappaport, pero la Working Formulationy, ms recientemente, la Clasificacin Revisada E u r o p e o - A m e r i c a n a de los
L i n f o m a s (REAL) (9) y la clasificacin de Kiel estn ahora s u s t i t u y e n d o a la de Rapp a p o r t en los grandes ensayos clnicos y en la prctica diaria. T o d o s los sistemas
i n t e n t a n correlacionar el comportamiento clnico con la h i s t o p a t o l o g a , que estn
r e s u m i d o s en la Tabla 15-9. Aunque esto puede realizarse c l a s i f i c a n d o los linfomas
m a l i g n o s en grupos de bajo y alto grado en funcin slo de la morfologa, parece
p r o b a b l e que otras caractersticas biolgicas, c o m o la e x p r e s i n de oncogenes, y
caractersticas como la ploidia o la cintica del ciclo celular, p u e d e n ser mejores
p r e d i c t o r e s del comportamiento clnico. Nuevas tecnologas, c o m o el anlisis de los
arrays de los genes, probablemente conducirn a c a m b i o s i m p o r t a n t e s en la clasific a c i n de los LNH, La Tabla 15-10 divide el LNH en e n f e r m e d a d indolente y agresiva
e n funcin de las caractersticas histolgicas.
11
O)
La mayora de los pacientes con LNH se presentan con a d e n o p a t a s perifricas.

Esto es especficamente cierto en los linfomas indolentes; la m a y o r a d e los pacient e s c o n linfomas indolentes tambin tienen afectacin de la m d u l a s e a . Los pac i e n t e s con linfomas de clula B ms agresivos (difuso de clulas g r a n d e y pequea
no hendida) se presentan con grandes masas a b d o m i n a l e s o mediastnicas. Los
p a c i e n t e s con linfoma linfoblstico (linfoma de clula T) c o n f r e c u e n c i a se presentan
c o n u n a masa mediastnica y afectacin del sistema nervioso central ( S N C ) o de la
m d u l a sea. El anillo de Waldeyer est afectado en el 1 5 % a 3 0 % de los pacientes
c o n L N H y la incidencia de afectacin del tracto gastrointestinal es m a y o r en este
g r u p o de pacientes.
La mdula sea est afectada en aproximadamente el 5 0 % de los pacientes; no
es infrecuente ver clulas pequeas que afectan la m d u l a s e a con una distribucin paratrabecularcon clulas ms grandes en los ganglios iinfticos. Algunos investigadores creen que esta presentacin histolgica d i s c o r d a n t e tiene una historia
natural diferente que el linfoma estrictamente de clula p e q u e a o d e clula grande
La afectacin de la mdula sea por clulas grandes se p i e n s a que predice la afectacin del SNC; algunos clnicos realizan de forma rutinaria t r a t a m i e n t o profilctico
del S N C en esta situacin. En Estados Unidos el linfoma de Burkitt (clula pequea
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Caractersticas clnicas
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M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Tabla 15-10.
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
Clasificacin clnica de los linfomas no-Hodgkin con propsitos teraputicos
indolente
Linfoctico de clula pequea
Folicular, predominantemente de clula pequea hendida
folicular mixto de clula pequea y clula grande
Difuso, clula pequea hendida
Agresivo
Folicular, predominantemente de clula grande
Difuso mixto de clula pequea y grande
Difuso de clula grande
Dliuso de clula grande inmunoblstico
Clula pequea no hendida
Linfoblstlco
Linfoma de Burkitt
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Adaptado d e R o s e n b e r g S A . C u r r e n t c o n c e p t s in c n c e r : n o n - H o d g k i n ' s l y m p h o m a . N Eng J Med 1 9 7 9 : 3 0 1 : 9 2 4 928, y J a l e E S . R e l a t i o n s h i p of c l a s s i f i c a t i o n to b i o l o g i c b e h a v i o r o f n o n - H o d g k i n ' s l y m p h o m a s . Sem

Oncol
1966:13:3-9. c o n p e r m i s o .
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-CD ,
no hendida) c o n frecuencia se p r e s e n t a c o n g r a n d e s m a s a s a b d o m i n a l e s o p l v i c a s ,
mientras q u e e n frica f r e c u e n t e m e n t e se p r e s e n t a c o n t u m o r e s m a s i v o s e n la cabeza y cuello q u e afectan la m a n d b u l a y los h u e s o s f a c i a l e s . El L N H t i e n d e a diseminarse d e f o r m a centrfuga, s a l t a n d o c o m p a r t i m e n t o s a n a t m i c o s , a d i f e r e n c i a de
la e n f e r m e d a d de Hodgkin ( E H ) , q u e c o n m s f r e c u e n c i a s e d i s e m i n a d e f o r m a c e n trpeta de una regin ganglionar a la s i g u i e n t e , c o n u n a progresin a n a t m i c a m s
predecible.
Hallazgos de laboratorio
Los p a c i e n t e s con linfoma de bajo g r a d o (los tipos de clula p e q u e a o nodular
de clula p e q u e a ) p u e d e n t e n e r a f e c t a c i n de s a n g r e perifrica que p u e d e m a n i festarse en la extensin de s a n g r e perifrica c o m o linfocitos i n m a d u r o s c o n ncleos
hendidos (clulas en forma de n a l g a ) . Si se utilizan t c n i c a s s e n s i b l e s i n m u n o l g i cas (citometra de flujo) o m o l e c u l a r e s ( r e o r d e n a m i e n t o d e g e n e s ) , la a f e c t a c i n de
sangre perifrica o m d u l a s e a es m s f r e c u e n t e ; sin e m b a r g o , el s i g n i f i c a d o clnico de la afectacin de s a n g r e o m d u l a d o c u m e n t a d a m e d i a n t e tcnicas m o l e c u l a res o i n m u n o l g i c a s an no ha s i d o d e t e r m i n a d o .
El p a r m e t r o de laboratorio m s i m p o r t a n t e , e s p e c i a l m e n t e en el L N H a g r e s i v o ,
es el nivel de lactato d e h i d r o g e n a s a ( L D H ) . N u m e r o s o s estudios h a n e n c o n t r a d o
que la L D H es un predictor i m p o r t a n t e d e la e v o l u c i n en el L N H . Los n i v e l e s de f
microglobulina tambin p u e d e n ser u n predictor i m p o r t a n t e de la e v o l u c i n , a u n q u e
se han descrito diferentes p a t r o n e s d e niveles de fi m i c r o g l o b u l i n a por R o d r g u e z y
c o l a b o r a d o r e s (10). El nivel srico de c i d o rico p u e d e estar e l e v a d o c u a n d o la
carga t u m o r a l es alta.
P u e d e n existir alteraciones en la f u n c i n h e p t i c a q u e s u g i e r a n a f e c t a c i n h e p tica, pero u n a bilirrubina e l e v a d a t a m b i n p u e d e e s t a r c a u s a d a por la p r e s e n c i a de
e n f e r m e d a d extraheptica c o n o b s t r u c c i n del tracto biliar. Esta p r e s e n t a c i n p u e d e
imitar al c n c e r de pncreas, q u e es por lo q u e en los p a c i e n t e s c o n m a s a s p a n c r e ticas c o n obstruccin del tracto biliar no d e b e n u n c a a s u m i r s e que t i e n e n t u m o r e s
incurables b a s a d o slo en criterios radiolgicos, sin c o n f i r m a c i n h i s t o l g i c a . De
hecho, o c a s i o n a l m e n t e estos t u m o r e s i n c u r a b l e s p u e d e n ser linfomas d e clula
grande c u r a b l e s . Las e l e v a c i o n e s en la c r e a t i n i n a srica p u e d e n reflejar o a f e c t a c i n
renal d i r e c t a por el linfoma u o b s t r u c c i n uretral. Esto d e b e r a ser fcil d e d i f e r e n c i a r
mediante t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ( T C ) .
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C A P T U L O
Diagnstico
Tabla 15-12.
El diagnstico de LNH requiere un tejido a d e c u a d o y un h e m a t o p a t l o g o experj

mentado. Lo ms frecuente es que s e a n e c e s a r i o realizar b i o p s i a s d e ganglios linfa,
ticos perifricos en lugar de confiar en los a s p i r a d o s c o n a g u j a , d e b i d o a que es
importante la arquitectura del tejido p a r a la clasificacin del L N H . Sin e m b a r g o , algo,
nos pacientes se presentan c o n g r a n d e s m a s a s a b d o m i n a l e s o mediastnicas sin
adenopatas perifricas. En estas c i r c u n s t a n c i a s podra intentarse obtener tejido
mediante biopsias con aguja T r u - C u t g u i a d a s c o n T C o e c o g r a f a . Si slo pueden
obtenerse aspirados, es posible d i a g n o s t i c a r el L N H m e d i a n t e la utilizacin de nuevas tcnicas nmunolgicas y m o l e c u l a r e s , pero deberan realizarse t o d o s los intentos para obtener un tejido a d e c u a d o p a r a un diagnstico h i s t o l g i c o .
Ocasionalmente la histologa de una biopsia ganglionar revelar slo un tumor indiferenciado y la diferenciacin entre un tumor epitelial y un tumor linfoide es imposible
mediante criterios histolgicos slo. En tales circunstancias el anlisis inmunolgico mediante citometra de flujo o inmunohistoqumica y el anlisis molecular para el reordenamiento del gen de las inmunoglobulinas puede ser muy til y clnicamente importante.
Es crucial que el clnico revise todo el material patolgico con el hematopatlogo, ya que
la presentacin clnica puede influir el diagnstico patolgico en los c a s o s difciles.
M A L I G N O S
ndice Internacional (factores pronsticos en el linfoma difuso agresivo)*
QH actato d e h d r o g e n a s a : n l , n o r m a l .
t ogra c a d a f a c t o r , lo s i t u a d o a la i z q u i e r d a d e l p a r n t e s i s c o n f i e r e u n m e j o r p r o n s t i c o .
Adaotado d e S h i p p M . A p r e d i c t i v e m o d e l f o r a g g r e s s i v e l y m p h o m a : t h e i n t e r n a t i o n a i N H L p r o g n o s t i c
e c t N Engl J Med 1 9 9 3 : 3 2 9 : 9 8 7 , c o n p e r m i s o .
factors
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LNH
indolente
Esta e n f e r m e d a d c o n f r e c u e n c i a tiene lugar en p a c i e n t e s m a y o r e s a s i n t o m t i cos. La m e d i a de s u p e r v i v e n c i a es d e 4 a 6 aos, pero a l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n

vivir durante m s de 2 0 a o s c o n e n f e r m e d a d lentamente p r o g r e s i v a o c o n recadas
y remisiones. A u n q u e la i n t r o d u c c i n de regmenes de q u i m i o t e r a p i a a g r e s i v a y radioterapia (previo al t r a s p l a n t e d e m d u l a sea) dio lugar a r e m i s i o n e s m s rpidas y
quizs a una i n c i d e n c i a m a y o r d e r e m i s i o n e s , no ha t e n i d o u n i m p a c t o significativo
en la s u p e r v i v e n c i a g l o b a l . Por e s t e motivo algunos i n v e s t i g a d o r e s h a n p r e c o n i z a d o
una a p r o x i m a c i n d e o b s e r v a r y e s p e r a r , difiriendo c o n f r e c u e n c i a el t r a t a m i e n t o
hasta que lo i n d i q u e n los s n t o m a s .
C u a n d o se a d m i n i s t r a t r a t a m i e n t o , c o n frecuencia se utilizan a g e n t e s a l q u i l a n t e s
solos, c o m o c l o r a m b u c i l o c i c l o f o s f a m i d a . Los datos de S m a l l e y (13) s u g i r i e r o n q u e
la adiccin de interferon p o d a t e n e r v e n t a j a s , pero este t r a t a m i e n t o a n n o ha llegado a ser el estndar, y a l g u n o s i n v e s t i g a d o r e s han s u g e r i d o q u e los r e g m e n e s de
quimioterapia a g r e s i v a no f u e r o n s u f i c i e n t e m e n t e a g r e s i v o s y que e s t n justificados n u e v o s estudios de r e g m e n e s de quimioterapia n o v e d o s o s .
Estudios m s r e c i e n t e s u t i l i z a n d o a n l o g o s de purna, c o m o f l u d a r a b i n a (14) y
2 - c l o r o d e o x i a d e n o s i n a ( 2 - C D A ) ( 1 5 ) , estn en m a r c h a e n p a c i e n t e s c o n L N H indolente. Estos resultados p u e d e n c a m b i a r el m o d o en el q u e e s t o s p a c i e n t e s s o n tratados (revisado por C h e s o n y c o l a b o r a d o r e s [ 1 2 , 1 6 ] ) . A l g u n o s clnicos p r o p u g n a n un
Tabla 15-13.
Procedimientos de estadiaje en el linfoma no-Hodgkin (LNH)
Procedimientos para ser utilizados en t o d o s los pacientes

Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas de imagen
TC de trax, abdomen, pelvis
Radiografa de trax
Biopsias bilaterales de mdula sea
Rastreo con gallo o PET
Endoscopia del tracto Gl"
3
El tratamiento del LNH es b a s t a n t e v a r i a b l e , d e p e n d i e n d o d e la histologa (indolente frente a agresiva), la e d a d del p a c i e n t e y la filosofa del m d i c o y del paciente.
Tabla 15-11.
Clasificacin de estadiaje Ann Arbor para el linfoma no-Hodgkin
l.
II.
III.
IV.
de una nica regin ganglionar o de un nico rgano o sitio extralinftico

de dos o ms regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma
de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
difusa o diseminada de uno o ms rganos extralinfticos
Afectacin
Afectacin
Afectacin
Afectacin
L I N F O M A S
Procedimientos para ser utilizados en pacientes seleccionados
Tratamiento
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
P->ad ( < 50 o > 60 aos)

Estadio (l/H o UI/IV)
Mmero de reas extraganglionares (0, 1 o > 1)
Estado general (0, 1 2, 3. 4)
lOH (< ni o > ni)
Estadiaje
En el momento actual el s i s t e m a de estadiaje de A n n A r b o r es utilizado para el
estadiaje clnico y patolgico. D e s a f o r t u n a d a m e n t e , esto no se ha m o s t r a d o tan til
en el L N H c o m o lo ha sido en la E H , d e b i d o a q u e el estadio solo no e s tan predictivo
de la evolucin.
Los problemas pueden surgir d e b i d o a q u e el L N H no s e d i s e m i n a de forma
ordenada por las rutas a n a t m i c a s , sino de u n a f o r m a un tanto m s impredecible.
Adems otros factores pronsticos, c o m o la m a s a t u m o r a l ( m e d i d a c o m o nivel srico de LDH o por el tamao de la m a s a d o m i n a n t e ) , el estado g e n e r a l , el nmero de
reas extraganglionares y la e d a d s o n predictores i m p o r t a n t e s de la evolucin. El
sistema de estadiaje de A n n A r b o r e s t e s p e c i f i c a d o en la T a b l a 1 5 - 1 1 .
Shipp y colaboradores (11) p u b l i c a r o n un estudio retrospectivo q u e inclua a ms
de 3.000 pacientes con linfomas d i f u s o s a g r e s i v o s . Los i n v e s t i g a d o r e s identificaron
cinco factores de riesgo que predijeron la e v o l u c i n en un m o d e l o de riesgos. Ei
ndice internacional resultante (Tabla 15-12) a h o r a puede utilizarse c o m o un sistema
de estadiaje en los pacientes con linfoma difuso agresivo.
Algunos de los estudios de estadiaje q u e s o n tiles en el L N H e s t n enumerados
en la Tabla 15-13. Aunque las p r u e b a s d i a g n o s t i c a s e n u m e r a d a s s o n similares a las
utilizadas en la E H , son a p a r e n t e s a l g u n a s diferencias. Por e j e m p l o , los linfangiogramas tienen una utilidad limitada en el L N H , d e b i d o a que la m a y o r a de la enfermedad ganglionar es suficientemente v o l u m i n o s a c o m o para v e r s e e n el T C . La evaluacin de la respuesta al t r a t a m i e n t o fue r e v i s a d a por C h a s o n y c o l a b o r a d o r e s (12) y
se establecieron los criterios de r e s p u e s t a .
1 5
nfangograma
f C , t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a : G l , g a s t r o i n t e s t i n a l : R M , r e s o n a n c i a m a o n t i c a ; PET,
Positrones.
tomografa por emisin de
'uede ser u n m a r c a d o r p r e c o z d e r e c a d a e n el L N H a g r e s i v o y a y u d a r a d e t e r m i n a r l a r e s p u e s t a a n l o s p a c i e n t a n enfermedad voluminosa.

altearla c u a n d o e s t p r e s e n t o l a a f e c t a c i n d e l a n i l l o d e W a l d e y e r .
' - ~ d e t e c t a r a f e c t a c i n d e la m d u l a s e a ,
' ' d e ser til e n a l g u n o s c e n t r o s .
d
C A P T U L O
M
A Z Z A
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
H E M A T O L O G A
tratamiento m u y a g r e s i v o , i n c l u y e n d o dosis altas de q u i m i o t e r a p i a s e g u i d a s de tra .

plante a u t l o g o de m d u l a s e a o de clulas p r o g e n i t o r a s p e r i f r i c a s ; se han comunicado estudios p a r a e v a l u a r e s t a s i d e a s .
En los p a c i e n t e s m a y o r e s o d e b i l i t a d o s u n a a p r o x i m a c i n e x c e l e n t e parece ser
la a b s t e n c i n t e r a p u t i c a o los a l q u i l a n t e s e n m o n o t e r a p i a . E n los pacientaj v e n e s v i g o r o s o s , c o n u n a e n f e r m e d a d q u e p r o b a b l e m e n t e les p r o d u c i r la muor!
te en 4 a 6 a o s , u n a a p r o x i m a c i n d e a b s t e n c i n t e r a p u t i c a no suele seraneo,
table.
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Se han d e s a r r o l l a d o a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s p a r a el t r a t a m i e n t o del LNH. Rituxn, un a n t i c u e r p o q u i m r i c o IgG dirigido frente al a n t g e n o C D 2 0 presente en b
m a y o r a de los l i n f o m a s de c l u l a B, h a sido a p r o b a d o por la A d m i n i s t r a c i n Amenc a n a para A l i m e n t o s y F r m a c o s ( F D A ) , y a l g u n o s e n s a y o s c l n i c o s han sugerido
que p u e d e utilizarse en c o m b i n a c i n c o n q u i m i o t e r a p i a ( 1 7 ) . El l u g a r exacto para el
tratamiento c o n a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l en el L N H a n no e s t claro, pero es sujeto
de investigaciones en m a r c h a . A u n q u e la m a y o r a de los p a c i e n t e s con LNH indolente tienen e n f e r m e d a d a v a n z a d a , hay a l g u n o s q u e . tras un e s t a d i a j e clnico cuidadoso, tienen e n f e r m e d a d l i m i t a d a e n estadio I. Para e s t o s p a c i e n t e s la radioterapia
local p u e d e d a r lugar a u n a s u p e r v i v e n c i a libre de e n f e r m e d a d a los 10 aos del 50
al 6 0 % .
Los a n t i c u e r p o s a n t i - C D 2 0 ligados a r a d i o n u c l e t i d o s , c o m o el I
y el Y , han
sido utilizados c o n r e s u l t a d o s iniciales p r o m e t e d o r e s e n los p a c i e n t e s con linfomas
de bajo g r a d o . A i g u n o s r e g m e n e s de quimioterapia f r e c u e n t e m e n t e utilizados en
los linfomas i n d o l e n t e s e s t n e n u m e r a d o s en la T a b l a 1 5 - 1 4
s
1 3 1
90
co co
(O O ) Q
agresivo
La m a y o r a de los l i n f o m a s a g r e s i v o s se e n g l o b a n en la d e s i g n a c i n de la Working F o r m u l a t i o n d e s d e la F h a s t a la H; la siguiente d i s c u s i n s e refiere a este grupc

de p a c i e n t e s . A u n q u e e s t o s p a c i e n t e s tienen u n a e n f e r m e d a d m s agresiva y mas
p r o b a b i l i d a d de morir r p i d a m e n t e si no son tratados, la q u i m i o t e r a p i a agresiva puede producir r e m i s i o n e s c o m p l e t a s en el 5 0 % a 8 5 % de los p a c i e n t e s , c o n la mitad de
ellos libres de e n f e r m e d a d y p r o b a b l e m e n t e c u r a d o s ( 2 5 % - 4 5 % ) .
H a c e varios a o s los i n v e s t i g a d o r e s estaban i n t e r e s a d o s e n el u s o de regmenes
m u y intensivos (de s e g u n d a y tercera g e n e r a c i o n e s ) y s u g e r a n que las tasas de
c u r a c i n eran s u p e r i o r e s p a r a los pacientes t r a t a d o s de e s t e m o d o . Sin embargo,
e n s a y o s clnicos r a n d o m i z a d o s fase 3 d e m o s t r a r o n q u e n o h a b a diferencias en la
s u p e r v i v e n c i a c u a n d o un r g i m e n de primera g e n e r a c i n ( C H O P : ciclofosfamida,
h i d r o x i d a u n o r r u b i c i n a , O n c o v n y prednisona) fue c o m p a r a d o c o n un rgimen de
s e g u n d a g e n e r a c i n ( m - B A C O D : metotrexato a d o s i s m o d e r a d a s , bleomicina,
A d r i a m i c i n a , c i c l o f o s f a m i d a , O n c o v n y d e x a m e t a s o n a ) ( 1 8 - 2 0 ) . La Figura 15-2
m u e s t r a la falta d e d i f e r e n c i a s en la supervivencia entre los d o s regmenes. En otro
estudio c o m p a r a n d o la q u i m i o t e r a p i a d e s d e primera h a s t a t e r c e r a generaciones no
se e n c o n t r a r o n d i f e r e n c i a s entre cuatro r e g m e n e s q u i m i o t e r p i c o s (21). Los result a d o s s o n m o s t r a d o s en la F i g u r a 15-3. Estos e s t u d i o s s u g i e r e n q u e el rgimen da
q u i m i o t e r a p i a e s t n d a r p a r a los linfomas difusos a g r e s i v o s (Working
Formulation
F-H) es el C H O P . L o s t r a t a m i e n t o s recientes m s a g r e s i v o s p a r e c a n tener mayor
e f e c t i v i d a d p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a la seleccin de p a c i e n t e s en estudios pequeos
no r a n d o m i z a d o s .
Parepe q u e los f a c t o r e s p r o n s t i c o s inherentes ( c o m o l o s r e s u m i d o s en los criterios del ndice I n t e r n a c i o n a l ) s o n m s predictivos d e la e v o l u c i n que la eleccin ce
la q u i m i o t e r a p i a . O t r o s f a c t o r e s pronsticos t a m b i n p u e d e n ser importantes; ios
niveles d e / ^ , - m i c r o g l o b u l i n a , los niveles sricos de L D H , l o s m a r c a d o r e s de proliferacin c o m o Ki-67 y los m a r c a d o r e s moleculares c o m o b c l - 6 p u e d e n a y u d a r a predecir ia e v o l u c i n y a d i s e a r g r u p o s de pacientes a d e c u a d o s p a r a un tratamieot"
ms y menos agresivo.
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M A Z Z A
C A P I T U L O
H E M A T O L O G A
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
20-
4
Anos
Intervalo
Grupo
CHOP
0-2
51/150
m-BACOO
55/136
2-4
18/86
4-6
5/63
6-8
1/21
10/78
6/63
1/19
(Jf hechos/tf de riesgo)

Fig. 15-2. Curva de Kaplan-Meler de 286 pacientes randomizados entre CHOP (lnea continua) y
m-BACOD (lnea discontinua). La relacin del nmero de eventos y el de pacientes en riesgo es
mostrada para cada intervalo anual. La meda de seguimiento fue de 3-5 aos. CHOP, ciclofosfam;
da, doxorrubicina, vincristina y prednisona; m-BACOD, metotrexato, bleomicina, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona.
P a r a los pacientes c o n la d e s i g n a c i n J de la Working Formulation
(linfoma difus o indiferenciado no-Burkitt o Burkltt, por ejemplo, clula p e q u e a no hendida) esta
j u s t i f i c a d a una q u i m i o t e r a p i a a g r e s i v a , i n c l u y e n d o altas dosis de a g e n t e s alquilantes
y profilaxis del S N C . L o s p a c i e n t e s c o n linfoma linfoblstico ( d e s i g n a c i n I de la
Working Formulation)
s o n f r e c u e n t e m e n t e tratados c o m o si t u v i e r a n u n a leucemia
linfoblstica a g u d a , d e b i d o a q u e c o n f r e c u e n c i a tienen a f e c t a c i n de mdula sea,
s a n g r e perifrica y del S N C .
L o s r e g m e n e s d e q u i m i o t e r a p i a f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s p a r a los LNH agres i v o s estn r e s u m i d o s e n la T a b l a 1 5 - 1 5 . El papel de la r a d i o t e r a p i a en el LNH
a g r e s i v o es c o n t r o v e r t i d o y a n no h a y d a t o s de q u e la e v o l u c i n final (medida
c o m o s u p e r v i v e n c i a ) se m o d i f i q u e p o r la adicin de r a d i o t e r a p i a . A l g u n o s estudios
i n d i c a n q u e las r e c u r r e n c i a s t i e n d e n a s e r en las z o n a s d e a f e c t a c i n previa, por lo
q u e d e b e r a t e n e r s e en c u e n t a la r a d i o t e r a p i a en las z o n a s d e e n f e r m e d a d voluminosa.
P a r a los pacientes c o n l i n f o m a d i f u s o agresivo en e s t a d i o s I o II d e Ann Arbor, la
q u i m i o t e r a p i a limitada (p. e j . , tres c i c l o s de C H O P ) , s e g u i d a d e radioterapia sobre si
c a m p o afecto, ha d a d o l u g a r a u n a m e j o r a en la s u p e r v i v e n c i a libre de enfermedad
c o m p a r a d a c o n ocho ciclos de C H O P sin radioterapia (22). S e e s p e r a un seguimiento m s p r o l o n g a d o p a r a v e r si e s t o s d a t o s siguen siendo c i e r t o s .
Sndromes
1.
clnicos
especiales
L i n f o m a d e l S N C ( 2 3 ) . El l i n f o m a primario del S N C c o n t i n a teniendo u"

mal pronstico; slo u n o s p o c o s pacientes estn v i v o s 2 a 4 a o s despus
del diagnstico. Esto es c i e r t o en los linfomas r e l a c i o n a d o s c o n el sndrome
de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (sida) y en los l i n f o m a s no relacionados con
el sida. M s r e c i e n t e m e n t e r e g m e n e s c o m b i n a d o s d e radioterapia y quimioterapia s i s t m i c a e i n t r a t e c a l h a n informado de u n a m e j o r a en las tasas de
respuesta. El S N C p u e d e llegar a afectarse en los p a c i e n t e s q u e tienen un
T i e m p o tras r a n d o m i z a c i n , y
.
CHOP
m-BACOD
ProMACE-CytaBOM
MACOP-B
Pacientes
de riesgo, n
225
223
2
Recadas
o muerte, n
114
109
115
119.
Estimacin
a 3 aos, %
41
46
46
41
Fig. 15-3. Tiempo hasta el fracaso del tratamiento en funcin del grupo de tratamiento (p = 0,35).
CHOP, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona; m-BACOD, metotrexato, bleomicina,
doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y dexametasona; ProfvlACE-CytaBOM, prednisona, metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopsido, citarabina, bleomicina, vincristina y metotrexato;
MACOP-B, metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona y bleomicina. (De
Fisher RI ef al. Comparison of a standard rgimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin lymphoma. N Engl J Med 1993; 328:1002, con permiso.)
2.
L N H a g r e s i v o , h a b i t u a l m e n t e en el m o m e n t o d e u n a recada en c u a l q u i e r
otro sitio. Los f a c t o r e s de riesgo p a r a la a f e c t a c i n d e l S N C (que p u e d e ser
p a r e n q u i m a t o s a o afectar al cerebro o al lquido c e f a l o r r a q u d e o ) i n c l u y e n la
histologa (Burkitt, indiferenciado, no-Burkitt y linfoblstico), la a f e c t a c i n de
la m d u l a s e a c o n clulas g r a n d e s , la p r e s e n t a c i n testicuiar, el l i n f o m a de
s e n o s o de c a b e z a y cuello v o l u m i n o s o y el l i n f o m a epidural.
L i n f o m a g s t r i c o ( 2 4 ) . Los pacientes q u e t i e n e n un linfoma g s t r i c o p r i m a rio p u e d e n p r e s e n t a r s e c o n s n t o m a s similares a l o s de la lcera p p t i c a o
gastritis, c o n dolor y a n o r e x i a o c o n un s a n g r a d o g a s t r o i n t e s t i n a l . El d i a g n s tico f r e c u e n t e m e n t e se realiza en el m o m e n t o de la c i r u g a e x p l o r a d o r a , y se
realiza una g a s t r e c t o m a total o parcial. La p a t o l o g a del L N H es c o n m s
f r e c u e n c i a de tipo a g r e s i v o , siendo el l i n f o m a d e c l u l a g r a n d e o mixto el
m s frecuente. Ei d i a g n s t i c o p u e d e ser difcil de realizar m e d i a n t e e n d o s c o pia, d e b i d o a que las clulas malignas c o n f r e c u e n c i a e s t n en la s u b m u c o s a
o e n la pared del e s t m a g o (linitis plstica). Las lceras g s t r i c a s o las
gastritis que no se c u r a n p u e d e n d e m o s t r a r s e e n el s e g u i m i e n t o q u e s o n
l i n f o m a . A u n q u e la literatura que p r e c o n i z a la g a s t r e c t o m a c o m o el tratam i e n t o primario del linfoma gstrico es a b u n d a n t e , estudios m s recientes
investigaron la posibilidad de utilizar q u i m i o t e r a p i a y radioterapia en lugar de
c i r u g a , s a l v a n d o as a los pacientes de la p o t e n c i a l m o r b i l i d a d d e la reseccin gstrica. La dea c o n t i n a siendo c o n t r o v e r t i d a . S e ha e n c o n t r a d o q u e
a l g u n o s pacientes t i e n e n clulas p e q u e a s q u e a f e c t a n a la m u c o s a gstrica
Tabla 15-15.
Rgimen
1. generacin
Regmenes quimiolerpicos seleccionados para el tratamiento del linloma no-Hodgkin agresivo
Frmacos
Dosis
(mg/m )
Va
Esquema de
tratamiento (das)
Duracin del
ciclo (das)
Duracin
Referencia
Ciclofosfamida
Adriamicina
Vincristina
Prednisona
Ciclofosfamida
750
50
1,4
100
650
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
i.v.
1
1
* .
1-5
1y8
21
6 meses
Gordon (1992) (18)
28
6 meses o 2 ciclos Fisher (1997) (20)

tras la remisin
Adriamicina
Vincristina
Bleomicina
Prednisona
Ciclofosfamida
Vincristina
Metotrexato
25
1,4
5
60
1.500
1,4
120
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
i.v.
i.v.
i.v.
Leucovorin
25
Citarabina
300
I.V.
Ciclofosfamida
Prednisona
Vincristina
Bleomicina
1.000
100
1,2
10
i.v.
v.o.
i.v.
i.v.
1 y8
1 y8
15 y 22
15-29
1
85
1, 8 y 15
22, 29, 36, 43, 50, 57,
64 y 71
Cada 6 h x 4, 24 h
despus de cada
dosis de metotrexato
22, 29, 36, 43, 50, 57,
64 y 71
1
21
1-5
15
15
Ciclofosfamida
Adriamicina
Vincristina
Bleomicina
Dexametasona
Metotrexato
Leucovorin
600
45
1,0
4,0
6,0
200
10
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
i.v.
v.o.
CHOP
BACOP
COMLA
CPOB
2. generacin
a
m-BACOD
e|
fia
I.V.
1
1
1
1
1-5
8 y 15
Cada 6 h x 8, 24 h
21
8 meses
Gaynor (1985)
6 meses
Johnson y col. (1983)
7 meses
Gordon (1992) (18)
despus del
metotrexato
mss,.
Tabla 15-15.
Rgimen
R e g m e n e s q u i m i o l e r p i c o s s e l e c c i o n a d o s p a r a el t r a t a m i e n t o d e l l i n f o m a n o - H o d g k i n a g r e s i v o
Frmacos
ProMACE-MOPP Ciclofosfamida
PROMACE
Adriamicina
Etopsido
Prednisona
Metotrexato
Leucovorin
Dosis
(mg/m )
Via
650
25
120
60
1.500
50
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
i.v.
i.v.
MOPP (vase Tabla 15-4)
Esquema de
tratamiento (das)
Duracin del
ciclo (das)
Duracin
1y8
1 y8
1 y8
1-14
14
Cada 6h x 5 , 24 h
despus del
metotrexato
28
6-9 meses
(Continuacin)
Referencia
1
Longo y col. (1991)
3. generacin
a
MACOP-B
ProMACECytaBOM
Ciclofosfamida
350
Adriamicina
Vincristina
Bleomicina
Metotrexato
Leucovorin
50
1,4
10
400
15
Prednisona
75
Cotrimoxazol
Ciclofosfamida
Adriamicina
Etopsido
Prednisona
Citarabina
Bleomicina
Vincristina
Metotrexato
Leucovorin
2 tabletas
650
25
120
60
300
5
1,4
120
25'
I.V.
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
v.o
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
i.v.
i.v.
i.v.
i.v.
v.o.
1, 22, 36, 50, 64 y 78 Tratamiento

semanal
1, 22, 36, 50, 64 y 78
15, 29, 43, 57, 71 y 85
29, 57 y 85
15, 43 y 71
Cada 6 h x 6, 24 h
despus del
metotrexato
Diaria durante 10
semanas, descender
las semanas 11 y 12
d.v.d.
1
21
1
1
1-15
Cada 6 h x 4, 24 horas
despus del
metotrexato
12 semanas
4-6 meses
Fisher (1993) (21)
Fisher (1993) (21)
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
3.
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L I N F O M A S
M A L I G N O S
y las g l n d u l a s d e a l r e d e d o r y han sido d e n o m i n a d o s c o m o l i n f o m a s asociados a m u c o s a s o l i n f o m a s M A L T . Estos p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a tienen un

curso p r o l o n g a d o i n d o l e n t e . Es interesante s a b e r q u e h a n a p a r e c i d o varias
c o m u n i c a c i o n e s de la a s o c i a c i n de estos l i n f o m a s M A L T c o n el Helyco'oacter pylori, y el t r a t a m i e n t o c o n antibiticos y b i s m u t o ha d a d o l u g a r a una
regresin c o m p l e t a (25). La patologa m o l e c u l a r d e e s t o s t u m o r e s f u e revisada (26, 27) y a u m e n t a la c o n s i d e r a c i n del papel d e l H. pylori en la etiologa
de este l i n f o m a .
L i n f o m a t e s t l c u l a r (29, 3 0 ) . Este diagnstico d e b e r a s o s p e c h a r s e en c u a l quier h o m b r e c o n u n a m a s a testicular. U n a m a s a testicular e n u n h o m b r e
j o v e n h a b i t u a l m e n t e es un c n c e r de testculo, p e r o e n los h o m b r e s por e n c i m a de los 45 o 50 a o s el d i a g n s t i c o de linfoma t e s t i c u l a r es m s f r e c u e n t e .
Estos p a c i e n t e s t i e n e n c o n m s f r e c u e n c i a c a r a c t e r s t i c a s histolgicas a g r e sivas y a m e n u d o t a m b i n e n f e r m e d a d en la m d u l a s e a o el S N C . El tratamiento est dirigido por el a s p e c t o histolgico d e la m a s a , pero la histologa
a g r e s i v a d e m a n d a t a m b i n q u i m i o t e r a p i a a g r e s i v a ( C H O P ) , profilaxis del
S N C e irradiacin profilctica del testculo n o r m a l .
L i n f o m a a n a p l s i c o d e c l u l a g r a n d e K i - 1 ( 2 9 ) . El l i n f o m a a n a p l s i c o de
c l u l a g r a n d e Ki-1 ( C D 3 0 ) p r i m a r i o es a h o r a r e c o n o c i d o c o m o u n a e n t i d a d
c l i n i c o p a t o l g i c a d i s t i n t a . La h i s t o p a t o l o g a es d i s t i n t i v a y s e c a r a c t e r i z a
por c l u l a s g r a n d e s q u e c o n m s f r e c u e n c i a e x p r e s a n m a r c a d o r e s d e c l u la T. L a s c l u l a s se tien c o n C D 3 0 u t i l i z a n d o t c n i c a s de i n m u n o p e r o x i d a sa. S e ha d e s c r i t o a h o r a una t r a n s l o c a c i n c r o m o s m i c a e s p e c f i c a , la
t ( 2 ; 5 ) ( p 2 3 ; q 3 5 ) . E s t a t r a n s l o c a c i n c o d i f i c a u n a p r o t e n a de f u s i n , la q u i n a s a del l i n f o m a a n a p l s i c o ( A L K ) , q u e r e s u l t a d e la f u s i n de l o s g e n e s
A L K y N P M . D e s d e el p u n t o de v i s t a del p a t l o g o , el d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
m s f r e c u e n t e es c o n la E H . D e s a f o r t u n a d a m e n t e , el clnico p u e d e ofrecer
p o c a a y u d a , d e b i d o a q u e la p r e s e n t a c i n c l n i c a e s s e m e j a n t e en la E H y
el L N H . En los n i o s p e q u e o s , e n los q u e e s t a e n t i d a d f u e d e s c r i t a por
p r i m e r a v e z , la piel e s t c o n f r e c u e n c i a a f e c t a d a , y s e p i e n s a q u e el c u r s o
es i n d o l e n t e . E n los a d u l t o s , sin e m b a r g o , la e n f e r m e d a d p a r e c e s e r c o m o
otros l i n f o m a s de c l u l a g r a n d e y g e n e r a l m e n t e e s t r a t a d a c o m o el l i n f o m a
difuso de c l u l a g r a n d e . Si el l i n f o m a est l o c a l i z a d o e n la piel y g a n g l i o s ,
se h a n v i s t o r e s p u e s t a s c o m p l e t a s d u r a d e r a s c o n r e g m e n e s q u i m i o t e r p i cos b a s a d o s e n A d r i a m i c i n a . Los p a c i e n t e s c o n la t(2;5) t i e n d e n a t e n e r
u n a m e j o r e v o l u c i n . R e c i e n t e m e n t e se ha d e s c r i t o un s u b g r u p o d e linfom a s c o n t(2;5) q u e c o d i f i c a n o t r a s v a r i a n t e s A L K d i f e r e n t e s d e la A L K - N P M
(30). Los a d u l t o s q u e s o n A L K n e g a t i v o s e v o l u c i o n a n mal.
intensidad de dosis
Los i m p o r t a n t e s e s t u d i o s de Hyrniuk y c o l a b o r a d o r e s ( 3 1 , 32) y S k l p p e r (33)
sugirieron q u e la i n t e n s i d a d de la dosis recibida era i m p o r t a n t e en la q u i m i o t e r a p i a
del c n c e r en g e n e r a l y e n el t r a t a m i e n t o del linfoma en particular. U n a d o s i s determinada de q u i m i o t e r a p i a citotxica es c a p a z de matar u n a c i e r t a f r a c c i n de clulas
tumorales, y a l g u n o s f r m a c o s tienen una c u r v a d o s i s - r e s p u e s t a en a l g u n o s t u m o res. Por t a n t o , es lgico q u e u n a intensidad de dosis m a y o r debera p r o d u c i r respuestas m s c o m p l e t a s y m s c u r a c i o n e s . La m a y o r a d e los datos r e t r o s p e c t i v o s
en los e n s a y o s en l i n f o m a a p o y a n esta c o n c l u s i n (34, 3 5 ) , d i s e n d o s e n u e v o s
regmenes c o n dosis intensivas (19). Sin e m b a r g o , n un e n s a y o reciente d e l G r u p o
de O n c o l o g a C o o p e r a t i v o del Este ( E C O G ) , una revisin r e t r o s p e c t i v a d e los d a t o s
de la i n t e n s i d a d de d o s i s no d e m o s t r c l a r a m e n t e q u e la q u i m i o t e r a p i a a d m i n i s t r a d a
a dosis m s altas t u v i e r a a l g u n a relacin c o n el resultado ( 1 8 ) . A p a r e n t e m e n t e factores c o m o la t o x i c i d a d d e los f r m a c o s dieron lugar a r e d u c c i o n e s en la d o s i f i c a c i n ,
C A P T U L O
M A Z Z A
! 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
lo que hace difcil las c o m p a r a c i o n e s r e t r o s p e c t i v a s . S e r n e c e s a r i o realizar un ensayo r a n d o m i z a d o p r o s p e c t i v o de la i n t e n s i d a d de la d o s i s p a r a c o n t e s t a r esta cuestin c o n m s s e g u r i d a d .
Tratamiento de rescate
A u n q u e se ha realizado algn p r o g r e s o e n el t r a t a m i e n t o d e los linfomas agresivos, la m a y o r a de los p a c i e n t e s t i e n e n u n a r e c a d a y r e q u i e r e n a l g n rgimen de
s e g u n d a lnea o t r a t a m i e n t o de rescate. C a s i t o d a s las s e r i e s c o m u n i c a n algunas
respuestas en estos p a c i e n t e s , pero hay p o c a s q u e s e a n c o m p l e t a s ; de estas resp u e s t a s , pocas s o n d u r a d e r a s (36, 3 7 ) . S e h a n utilizado c o m b i n a c i o n e s que incluy e n los derivados del platino (cisplatino o c a r b o p l a t l n o ) , A r a - C , V P - 1 6 , ifosfamida y
mitoxantrone con un xito m o d e s t o ; pero e s t o s r e g m e n e s no p r o d u c e n curaciones.
Estn en m a r c h a e n s a y o s c o n a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s r a d l o c o n j u g a d o s o antic u e r p o s unidos a ricina; los resultados p r e l i m i n a r e s s u g i e r e n u n a actividad significativa (38, 3 9 ) . Se ha utilizado el trasplante de m d u l a s e a o de c l u l a s progenitoras
perifricas a u t l o g a s tras q u i m i o t e r a p i a a altas dosis o q u i m i o r r a d i o t e r a p i a . Se han
obtenido a l g u n a s r e s p u e s t a s c o m p l e t a s d u r a d e r a s utilizando estos mtodos, ms
frecuentemente en pacientes c o n tumores que an r e s p o n d e n al tratamiento convencional (40). Los pacientes c o n e n f e r m e d a d resistente p r o b a b l e m e n t e no deberan ser
t r a s p l a n t a d o s c o n los r e g m e n e s a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s ( v a s e C a p t u l o 19).
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Linfomas cutneos de clulas T
El reconocimiento definitivo de los t u m o r e s de clulas T h u m a n a s no fue posible

hasta que los avances en i n m u n o l o g a permitieron la caracterizacin de las subclases
de los linfocitos h u m a n o s . La categorizacin inmunolgica precisa d e los tumores de
clulas T es un proceso en desarrollo q u e est lejos de haber finalizado y sus implicaciones teraputicas y pronsticos finales s o n inciertas. Parece q u e m u c h a s de las
molculas de las superficies celulares que son reconocidas c o m o m a r c a d o r e s inmunolgicos funcionan c o m o receptores o procesadores de las s e a l e s qumicas que ia
clula recibe del exterior. A m e d i d a q u e las funciones de las diferentes molculas
marcadores de superficie s o n c a r a c t e r i z a d a s , su identificacin en las superficies celulares de los diferentes t u m o r e s p u e d e permitir el desarrollo de terapias biolgicas nuevas, potentes y altamente especficas. Debera ser una fuente de satisfaccin para ei
clnico que las principales v a r i e d a d e s de los tumores de clula T (Tabla 15-16) fueron
principalmente identificadas en un c o n t e x t o clnico, con alguna a y u d a de la histopato-
^
L
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
bia 15-16.' Clasificacin de la Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del

Cncer (EORTC) de los linfomas cutneos primarios
CCT
primario
fndolente
MF
+ mucmosis folicular
peticulosis pagetoide
LCCT de clula grande, CD30*
" Anaplsico
mmunoblstico
pieomrfico
Papulosis linfomatoide
Agresivo
SS
LCCT de clula grande, CD30
Inmunoblstico
Pleomrfico
Provisional
Piel laxa granulomatosa
LCCT, pleomrfico de tamao
pequeo/mediano
Linfoma de clula T parecido a
la paniculitis subcutnea
LCCS primario
Indolente
Linfoma centrofolicular
Inmunocitoma (linfoma de clula B de la zona
marginal)
Intermedio
Linfoma de clula B grande de la pierna
Provisional
Linfoma de clula B grande intravascular
Plasmocitoma
LCCS, l i n f o m a c u t n e o d e c l u l a B; L C C T , l i n f o m a c u t n e o d e c l u l a T ; M F , m i c o s i s f u n g o i d e ; S S , s n d r o m e d e
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(SNC) y supervivencia corta fue bien reconocido c o m o u n a variante a d v e r s a de la
leucemia linfoctica aguda m u c h o antes de que se formulara el concepto de linfocitos
T y B. Los linfomas cutneos de clula T (LCCT) fueron caracterizados h a c e m u c h o s
aos en un contexto clnico, o b s e r v n d o s e que haba u n a similitud morfolgica c o n
otros linfomas, pero diferencias importantes en el c o m p o r t a m i e n t o biolgico.
Con el d e s c u b r i m i e n t o de los virus linfotrpicos T h u m a n o s ( H T L V ) , ha h a b i d o un
aumento importante del inters por las n e o p l a s i a s de clula T. El virus H T L V - 1 p a r e ce probable q u e al m e n o s s e a un r e s p o n s a b l e o quiz la c a u s a definitiva del linfoma/leucemia de clula T del adulto ( L L T A ) , una e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b a g u d a q u e
es e n d m i c a en z o n a s d e J a p n y el C a r i b e . La variante rara de c l u l a T de la
tricoleucemia ( T C L - T ) t i e n e una a s o c i a c i n c o n H T L V - 2 , m i e n t r a s q u e H T L V - 3 , a h o ra d e n o m i n a d o virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a (VIH), e s tristemente c o n o c i d o
como el agente etolgico del s n d r o m e d e i n m u n o d e f i c i e n c i a adquirida (sida). Un
estudio de linfomas T diferentes de la m i c o s i s f u n g o i d e (MF) mostr u n a i n c i d e n c i a
del 4 9 % de e n f e r m e d a d limitada a la piel, diversas caractersticas c i t o l g i c a s e inmunolgicas y u n a falta de correlacin entre las caractersticas clnicas, m o r f o l g i cas e i n m u n o i g i c a s . La T a b l a 15-16 enfatiza la c o m p l e j i d a d de este g r u p o de entidades que se p r e s e n t a n c o m o u n a e n f e r m e d a d n e o p l s i c a q u e afecta la piel.
Los linfomas c u t n e o s primarios p u e d e n dividirse en. L C C T primarios y linfomas
de clula B primarios. Esta clasificacin est b a s a d a en u n a c o m b i n a c i n d e criterios clnicos, histolgicos, i n m u n o h i s t o q u m i c o s y g e n t i c o s . N o incorpora los t r m i nos de bajo grado y alto g r a d o , q u e se refieren p r i n c i p a l m e n t e al t a m a o d e la clula
y no t i e n e n significado clnico en los linfomas c u t n e o s p r i m a r i o s . La diferenciacin
M A Z Z A
E M A T O L O G A
C A P T U L O
en esta clasificacin est b a s a d a en el c o m p o r t a m i e n t o clnico del tipo especfico ri

linfoma c u t n e o , que es indolente, i n t e r m e d i o o a g r e s i v o . As la situacin respecto ^
los L C C T ha llegado a ser m u c h o m s c o m p l e j a , y un a n l i s i s cuidadoso de i n diferentes tipos de clulas que constituyen e s t o s l i n f o m a s m e d i a n t e la utilizacin r i las p r u e b a s m o l e c u l a r e s a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s es o b l i g a t o r i o p a r a realizar u ~
diagnstico ms e x a c t o . Es de esperar q u e e s t o s e t e n d r en c u e n t a para un trate
miento m s efectivo.
'
'
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
do el s n d r o m e de Szary c a r a c t e r s t i c a s i n t e r m e d i a s . Los lmites no e s t n perfectamente definidos, pero p u e d e n reflejar d i f e r e n c i a s cuantitativas en los p a t r o n e s de

horning de los diferentes s u b t i p o s de c l u l a s T.
Incidencia
Historia y nomenclatura
La m i c o s i s f u n g o i d e ( M F ) fue d e s c r i t a por p r i m e r a v e z e n 1806 por el gran
d e r m a t l o g o francs Alibert, que le p u s o n o m b r e m u c h o m s tarde, en 1832. El
n o m b r e , un hbrido lingstico, es t a m b i n a l g o r e d u n d a n t e : mycosis, en griego, hongo, y fungoide, de o r i g e n latino, significa p a r e c i d o a un h o n g o . R e c o n o c e los tumores
p a r e c i d o s a un h o n g o q u e algunas v e c e s se o b s e r v a n en los e s t a d i o s muy avanzad o s de la e n f e r m e d a d ; hoy s o n raras v e c e s v i s t o s .
Se r e c o n o c i e r o n tres variantes clnicas d e M F :
1.
2.
3.
La f o r m a c l s i c a o de A l i b e r t - B a z i n , q u e e v o l u c i o n a d e s d e u n a dermatitis o
estadio de m c u l a a un estadio d e p l a c a y d e s p u s a un estadio de tumor.
La f o r m a m s r a r a d'emble,
en la q u e la e n f e r m e d a d c o m i e n z a con la
f o r m a c i n de t u m o r e s .
La f o r m a e r i t r o d r m i c a , sin p l a c a s o t u m o r e s , q u e p u e d e preceder, aparecer s i m u l t n e a m e n t e o tras el d i a g n s t i c o de M F .
En 1946 Szary describi cuatro p a c i e n t e s q u e s e p r e s e n t a r o n c o n eritrodermia

g e n e r a l i z a d a s e v e r a (l'homme rouge) y l e s i o n e s c u t n e a s d e l i n f o m a . En piel y en
s a n g r e perifrica h a b a clulas g r a n d e s c a r a c t e r s t i c a s c o n n c l e o s convolutos c
incluso c e r e b r i f o r m e s ; el recuento l e u c o c i t a r i o total f r e c u e n t e m e n t e estaba elevado.
Los estudios m o r f o l g i c o s m e d i a n t e m i c r o s c o p a d e luz y e l e c t r n i c a y los estudios
de m a r c a d o r e s de superficie celular s u g i e r e n q u e el s n d r o m e d e Szary est estrec h a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n la M F y p u e d e c o n s i d e r a r s e u n a v a r i a n t e . La progresin
final d e a m b a s e n t i d a d e s tiene t e n d e n c i a a s e r similar.
M s r e c i e n t e m e n t e se han descrito d i f e r e n t e s v a r i a n t e s d e l e u c e m i a linfoctica
c r n i c a de clula T ( L L C - T ) . Las clulas p u e d e n t e n e r m a r c a d o r e s de superficie
caractersticos de las clulas c o l a b o r a d o r a s ( C D 4 ) o c l u l a s s u p r e s o r a s (CD8) o
e x p r e s a r a m b o s m a r c a d o r e s s i m u l t n e a m e n t e . La e n f e r m e d a d p u e d e progresar de
f o r m a s u b a g u d a o c r n i c a . La c o m p a r a c i n d e la L L C - T , s n d r o m e de Szary y MF
(Tabla 15-17) s u g i e r e una gradacin d e s d e u n a e n f e r m e d a d q u e es predominantem e n t e l e u c m i c a ( L L C - T ) a una que a f e c t a p r e d o m i n a n t e m e n t e la piel (MF), tenlenTabla 15-17.
Comparacin de la leucemia linfoctica crnica de clula T (LLC-T),

sndrome de Szary (SS) y micosis fungoide (MF)
Enfermedad
Piel
Sangre
Mdula
Ganglios linfticos
Bazo
Microscopa de luz
Microscopa electrnica
Marcadores T
b
LLC-T
SS
MF
+++
+++
+
++
+
-t-
++
++
++
+
+
+
+++
a
_b
_b
_b
+
+
M u c h o s c a s o s (+) c u a n d o s o n e s t r e c h a m e n t e m i r a d o s a f o n d o .
E n l o s e s t a d i o s i n i c i a l e s d e la e n f e r m e d a d .
S o n r e c o n o c i d a s c l u l a s T c o l a b o r a d o r a s ( c o n v o l u t a s ) ; la v a r i a n t e T s u p r e s o r a p u e d e n o s e r r e c o n o c i d a .
La incidencia ajustada a la e d a d del L C C T en Estados Unidos es d e 4,2 por

milln al ano; por tanto, a p r o x i m a d a m e n t e 1.000 casos n u e v o s s o n d i a g n o s t i c a d o s
cada a o . La M F es el L C C T q u e m s f r e c u e n t e m e n t e ocurre, pero s i g u e s i e n d o u n a
e n f e r m e d a d infrecuente. El s n d r o m e de S z a r y representa a p r o x i m a d a m e n t e el 5 %
de los L C C T , c o n 4 0 n u e v o s c a s o s d i a g n o s t i c a d o s a n u a l m e n t e ( v a s e la s e c c i n
titulada P a t o g n e s i s p a r a u n a d i s c u s i n m s amplia del s n d r o m e de S z a r y ) . El
pico de incidencia del d i a g n s t i c o d e la M F e s t entre los 30 y 70 a o s . A p r o x i m a d a mente el 6 0 % de los p a c i e n t e s c o n M F s o n h o m b r e s . No s e ha d e m o s t r a d o u n a
predileccin racial. C o m o m u c h a s otras e n f e r m e d a d e s c u y o d i a g n s t i c o p u e d e ser
difcil, la M F es p r o b a b l e m e n t e m s f r e c u e n t e de una f o r m a facticia entre la p o b l a cin q u e recibe una a t e n c i n m d i c a d e alto nivel.
Etiologa
La c a u s a de la M F es d e s c o n o c i d a . L o s estudios e p i d e m i o l g i c o s s u g i e r e n q u e
la exposicin a productos q u m i c o s y f r m a c o s , p o s i b l e m e n t e en u n c o n t e x t o de
trastornos crnicos de la piel, p u e d e p r e d i s p o n e r a la e n f e r m e d a d , p e r o n o h a sido
identificado n i n g n a g e n t e c l a r a m e n t e . M u c h o s pacientes c o n M F tienen u n a historia de dermatitis crnica d u r a n t e 2 0 a o s o m s antes del d i a g n s t i c o d e M F . La
estimulacin c r n i c a del s i s t e m a i n m u n e por la dermatitis p u e d e p r o m o v e r la a p a r i cin final de un t u m o r de c l u l a T. A u n q u e los retrovirus h u m a n o s estn n t i m a m e n t e
implicados en la aparicin d e o t r o s t r a s t o r n o s de clula T, no se ha d e m o s t r a d o q u e
jueguen un papel en la M F o el s n d r o m e d e Szary.
Patognesis
La clula de origen de la M F es i n d u d a b l e m e n t e una c l u l a T; los e s t u d i o s de
m a r c a d o r e s m u e s t r a n el f e n o t i p o d e u n a c l u l a T c o l a b o r a d o r a ( C D 4 * ) . La a c t i v i d a d
celular c o l a b o r a d o r a ha sido d e m o s t r a d a in vitro.
Los pacientes con M F presentan un a u m e n t o de las reacciones de hipersensibilidad
retardada y unos niveles elevados de inmunoglobulinas, sugiriendo un a u m e n t o en la
actividad celular colaboradora in vivo. Se verifica que es un verdadero t u m o r medante
la demostracin de monoclonalidad celular y tambin por las alteraciones citogenticas.
Una contrapartida aparentemente no neoplsica de la clula de la M F aparece e n Individuos normales y se observa f o r m a n d o un infiltrado en algunas dermatosis inflamatorias
crnicas benignas, incluyendo el liquen plano. Se ha postulado, pero no d e m o s t r a d o ,
que la estimulacin antignca crnica de las clulas T normales ocasionalmente puede
dar lugar a una transformacin neoplsica y al desarrollo, c o n el tiempo, de M F . La
distribucin caracterstica de las clulas d e la MF, mostrando epidermotropismo y una
tendencia a evitar la mdula sea, no es diferente de las clulas T normales.
Diagnstico
El diagnstico de M F p u e d e ser difcil o imposible en los estadios iniciales de la
enfermedad, particularmente si slo se utiliza la evaluacin morfolgica clsica m e diante histopatologa. M u c h o s pacientes t i e n e n una historia de 5 a 10 a o s de d e r m a titis inespecfica. Pueden ser n e c e s a r i a s n u m e r o s a s biopsias cutneas peridicas antes de que se establezca el diagnstico. M u c h o s pacientes han tenido u n a s e n e de
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
diagnsticos dermatolgicos ligados a su enfermedad antes de que se demuest-o

M F . En muchos casos alguno de estos diagnsticos iniciales p u e d e haber sido coner
to y entonces la M F aparece despus de otra enfermedad c u t n e a crnica.
' "
El d i a g n s t i c o diferencial de la MF incluye los siguientes procesos:
C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Dermatitis psoriasiforme.
Tina corpors.
Neurodermatitis.
Dermatitis seborreica.
Parapsoriasis.
Otras dermatosis crnicas poco conocidas y polisilbicas.
Tumores primarios de la piel, incluyendo el tumor de clula pequea.
Otros linfomas, incluyendo aquellos de origen en la clula B, que ocasin),
mente dan lugar a un cuadro clnico que se asemeja a la M F (Tabla 15-16)
Biopsia
'
El diagnstico definitivo es mediante biopsia, con d e m o s t r a c i n de las clulas

caractersticas de la MF infiltrando la dermis y la epidermis. En el estadio Inicial de
M F ei infiltrado epidrmico y drmico puede ser inespecfico y ser imposible diaanosticar la enfermedad con seguridad o distinguirla de la p a p u l o s i s linfomatoide.
C u a n d o las clulas de la MF estn organizadas en pequeos g r u p o s c o n un espacio
claro a su alrededor, el aspecto es el de un microabsceso de Pautrier en la epidermis, que prcticamente es patognomnico de la MF.
Microscopa
Fig. 15-4. Microfotografa electrnica de una clula de Szary de sangre perifrica de un paciente
con leucemia linfoctica de clula T e infiltrados cutneos. Obsrvense las convoluciones profundas
que hacen el ncleo autnticamente cerebriforme y la condensacin perifrica de una cromatina
electrodensa alrededor de la membrana nuclear. (Magnificacin original x 30.000.)
electrnica
En ocasiones la microscopa electrnica ayuda a hacer el d i a g n s t i c o mediante

la demostracin de clulas de M F con ncleos muy convolutos (Fig 15-4). La microsc o p a electrnica habitualmente muestra las clulas de la M F en nodulos que slo
s o n dermatopticos mediante microscopa de luz.
Ganglios
linfticos
aumentados
de
Dermatopatologia
El d i a g n s t i c o de M F d e b e r a realizarse o verificarse por un d e r m a t o p a t l o g o
e x p e r i m e n t a d o , e s p e c i a l m e n t e p o r q u e el t r a t a m i e n t o c o n f r e c u e n c i a i m p l i c a radioterapia o f r m a c o s citotxicos. E s t a s m o d a l i d a d e s d e b e r a n utilizarse slo en raras
ocasiones e n el manejo d e trastornos no n e o p l s i c o s . C u a n d o existen d u d a s , estos
tratamientos p o t e n c i a l m e n t e peligrosos d e b e r a n t e n e r s e e n reserva.
tamao
Los ganglios linfticos aumentados de t a m a o de los p a c i e n t e s c o n MF pueden

mostrar una linfadenopata dermatoptica nespecfica o u n a afectacin clara por
M F . La creencia de que la afectacin manifiesta por MF c o n l l e v a un peor pronstico
q u e los cambios dermatopticos aislados ha sido puesta en d u d a .
F o r m a s clnicas y progresin
Inmunofenotipo
Utilizando un panel de anticuerpos monoclonales d i s p o n i b l e s comercialmente,
a h o r a es posible diferenciar el infiltrado de clula T m o n o c l o n a l (neoplsica) de un
p r o c e s o policlonal (inflamatorio). Las clulas neoplsicas d e la M F habitualmente
tienen un fenotipo colaborador (CD4*) y expresan los m a r c a d o r e s p a n - T (CD2, CD3
y C D 5 ) . Las clulas frecuentemente s o n C D 7 - y C D 6 2 L - .
El c u r s o habitual es el de u n a p r o g r e s i n i n e x o r a b l e , p e r o a l g u n a s v e c e s muy
lenta, d e un e s t a d i o de la e n f e r m e d a d ai s i g u i e n t e , s e g u i d o d e la p r o g r e s i n m s all
de la piel. La m a y o r a de los p a c i e n t e s s i g u e n el patrn c l s i c o de A l i b e r t - B a z i n de
una e n f e r m e d a d en tres e s t a d i o s , c o n una e x c e p c i n m u y i m p o r t a n t e . L o s pacientes
mayores c o n M F indolente p u e d e n s u c u m b i r a una e n f e r m e d a d i n t e r c u r r e n t e no relacionada sin ni siquiera h a b e r d e s a r r o l l a d o los estadios m s a v a n z a d o s y serios del
linfoma c u t n e o . Se e n t i e n d e q u e el t r a t a m i e n t o a g r e s i v o d e la M F h a b i t u a l m e n t e es
napropiado en tales p a c i e n t e s .
Estadio
Tcnicas
de gentica
molecular
Las tcnicas de gentica m o l e c u l a r , implicando h a b i t u a l m e n t e los estudios de

reordenamiento de! gen del receptor de la clula T, pueden utilizarse p a r a mostrar la
monoclonalidad y, por tanto, la n a t u r a l e z a neoplsica de un infiltrado linfoide cutan e o . Los estudios genticos m u e s t r a n un reordenamiento c o n s i s t e n t e del gen de la
c a d e n a 3 del receptor de la clula T (TCR-/).
!
inicial
de mculas
o fase
inicial
Es e v i d e n t e una dermatitis clnica e h i s t o l g i c a m e n t e nespecfica c o n mculas

eritematosas y d e s c a m a c i n f r e c u e n t e . Las m c u l a s h a b i t u a l m e n t e se localizan en
el tronco, pero p u e d e n a p a r e c e r en c u a l q u i e r parte del c u e r p o ; t a m b i n ser pequeas y d e e s c a s o significado o a m p l i a s y u n a f u e n t e d e s n t o m a s i m p o r t a n t e s . Ei
prurito v a r a d e s d e a u s e n t e hasta severo. Este estadio f r e c u e n t e m e n t e d u r a 2 a 5
aos, p e r o p u e d e persistir d u r a n t e 30 a o s ( T a b l a s 15-18 y 15-19).
M A Z Z A
Tabla 15-18.
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
Clasificacin TNfvlB de la micosis fungoide
Clasificacin
Descripcin
T (piel)
T1
T2
T3
T4
Mculas/placas limitada (< 10% de la superficie corporal)

Mculas/placas generalizada ( 2 10% de la superficie corporal)
Tumores
Eritrodermia generalizada
3.
4.
5.
N (ganglios)
NO
N1
Ganglios linfticos clnicamente no afectados

Ganglios linfticos aumentados de tamao e histologgicamente
no afectados (incluye los ganglios reactivos y dermatopticos'.)
Ganglios linfticos clnicamente no afectados e histolgicamente afectados
Ganglios linfticos aumentados de tamao e histolgicamente afectados
N2
N3
M (rganos)
M0
M1
Ausencia de clulas atplcas circulantes (Szary) ( < 5 % del tota! de los

linfocitos)
Clulas atpicas circulantes (Szary) ( > 5 % del total de linfocitos)
B1
D e K i m Y H e al. P r o g n o s t i c f a c t o r s in e r y t h r o d e r m i c m y c o s i s ( u n g o i d e s a n d t h e S z a r y s y n d r o m e . Aren
Dermatol
199S;131:1003, con permiso.
Estadio
segundo
o de
placa
E s t n p r e s e n t e s placas infiltrativas de linfoma c u t n e o , f r e c u e n t e m e n t e de asp e c t o a n u l a r . No es infrecuente un c r e c i m i e n t o y r e g r e s i n e s p o n t n e o s de las plac a s . O c a s i o n a l m e n t e la e n f e r m e d a d p a r e c e oscilar entre la a f e c t a c i n cutnea y la
s a n g u n e a . P e r o d o s de leucocitosis c o n m u c h a s clulas de M F c i r c u l a n d o y mnima
a f e c t a c i n c u t n e a alternan c o n f a s e s de mltiples p l a c a s g r a n d e s y mnima presencia d e c l u l a s de M F en la s a n g r e .
Estadio
1.
2.
tercero
tumoral
S o n e v i d e n t e s mltiples n o d u l o s q u e a f e c t a n la piel y el tejido subcutneo.

L o s t u m o r e s son rosas o rojos, h a b i t u a l m e n t e b l a n d o s y frecuentemente lobulados.
Tabla 15-19.
Sistema de estadiaje clnico de la micosis fungoides
Estadios clnicos
Clasificacin TNM*
IA
IB
HA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
IVB
T 1 . N 0 , M0
T2, NO, M0
T1-2, N 1 . M 0
T3, N0-1, M0
T4, NO, M0
T4, N1, MO
T1-4, N2-3, MO
T1-4, N0-3, M1
' L a c l a s i f i c a c i n B n o a l t e r a el e s t a d i o c l n i c o .
D e K i m Y H e f al. P r o g n o s t i c f a c t o r s i n e r y t h r o d e r m i c m y c o s i s f u n g o i d e s a n d t h e S z a r y s y n d r o m e . Aren
1995:131:1003, con permiso.
L I N F O M A S
M A L I G N O S
El prurito es m e n o r en este estadio, pero los t u m o r e s tienen probabilidad de

ulcerarse, llegar a infectarse y, c o m o consecuencia, s e r m u y d o l o r o s o s .
La linfadenopata en ei r e a de un t u m o r ulcerado Infectado es difcil d e e v a luar, debido a que p u e d e r e p r e s e n t a r afectacin por el linfoma o s i m p l e m e n te u n a linfadenitis en r e s p u e s t a a la infeccin.
P u e d e n aparecer t u m o r e s d o l o r o s o s en la lengua o e n otras p a r t e s de las
m e m b r a n a s de la m u c o s a o r a l .
Si el p a c i e n t e es tan d e s a f o r t u n a d o c o m o p a r a s o b r e v i v i r d u r a n t e u n p e r o d o
p r o l o n g a d o en el estadio t u m o r a l , el c u a d r o clnico final p u e d e ser l a s t i m o s o , c o n
lceras d o l o r o s a s infectadas y e x u d a t i v a s , que afectan el 5 0 % o m s de la s u p e r f i cie c o r p o r a l . L a s c o m p l i c a c i o n e s en e s t e e s t a d i o incluyen la h i p o a l b u m i n e m i a , c a quexia y los e p i s o d i o s de b a c t e r i e m i a q u e se originan en las l e s i o n e s c u t n e a s .
Pueden requerirse c a n t i d a d e s i m p o r t a n t e s de analgsicos o p i c e o s , p a r t i c u l a r m e n te para los c a m b i o s de ropa. La m u e r t e e s una liberacin c o m p a s i v a del s e v e r o
sufrimiento.
Estadiaje
No afectacin visceral
Afectacin visceral
B (sangre)
B0
1 5
Varios s i s t e m a s de estadiaje h a n sido p r o p u e s t o s para la M F y las e n f e r m e d a d e s

relacionadas y ningn s i s t e m a es u n i v e r s a l m e n t e a c e p t a d o . L a s T a b l a s 15-18 y 1519 r e p r e s e n t a n la clasificacin y e s t a d i a j e a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s y u t i l i z a d o s de la
MF. D e s d e un punto de vista terico, el estadiaje es artificial, d e b i d o a q u e la M F
parece q u e es una e n f e r m e d a d s i s t m i c a d e s d e su a p a r i c i n , c o n un t r n s i t o de las
clulas n e o p l s i c a s entre la piel, la s a n g r e y otros r g a n o s . El s i s t e m a d e estadiaje
s i m p l e m e n t e refleja la a f e c t a c i n e v i d e n t e , pero parece ser c l n i c a m e n t e v l i d o d e b i do a q u e la e s p e r a n z a de v i d a d i s m i n u y e a medida q u e a u m e n t a el e s t a d i o (Tablas 1 5 - 1 8 y 15-19). Los e s t a d i o s d e la M F representan a m p l i a m e n t e la m a y o r parte
de las p r e s e n t a c i o n e s de la e n f e r m e d a d y tambin las t e n d e n c i a s c a d a v e z m s
invasivas y replicativas de las c l u l a s d e la M F . No hay e v i d e n c i a de q u e el e s t a d i o
de la e n f e r m e d a d tenga i m p l i c a c i o n e s i m p o r t a n t e s para el t r a t a m i e n t o , c o m o es el
caso, por e j e m p l o , de la e n f e r m e d a d de H o d g k i n . C o m o c o n s e c u e n c i a , la l a p a r o t o ma de estadiaje no ha g a n a d o u n l u g a r e n el manejo de la M F , a u n q u e h a c o n t r i b u i do al c o n o c i m i e n t o de la e n f e r m e d a d .
Pronstico
S e g n las T a b l a s 15-18 y 1 5 - 1 9 , es e v i d e n t e que el p r o n s t i c o vara c o n s i d e r a b l e m e n t e entre los estadios m s b a j o s (0-I) y e m p e o r a , c o n un m a r g e n m s e s t r e c h o
de v a r i a c i n , en los estadios m s a v a n z a d o s . El p a n o r a m a es p a r t i c u l a r m e n t e p o b r e
c u a n d o hay afectacin v i s c e r a l i m p o r t a n t e . Hasta ahora n o h a y e v i d e n c i a q u e d e m u e s t r e q u e el tratamiento a l t e r a la m e d i a de supervivencia d e los p a c i e n t e s c o n M F
en e s t a d i o a v a n z a d o , pero r e s u l t a d o s preliminares en a l g u n o s estudios i n d i c a n que
el t r a t a m i e n t o agresivo en los e s t a d i o s iniciales de la M F p u e d e erradicar la e n f e r m e dad o s u p r i m i r l a durante p e r o d o s p r o l o n g a d o s . Otros e s t u d i o s han f a l l a d o en d e mostrar tal v e n t a j a . La a p a r i c i n d e u n a r e s p u e s t a favorable al t r a t a m i e n t o no p a r e ce influir e n la s u p e r v i v e n c i a , p e r o p u e d e mejorar significativamente s u c a l i d a d . Las
principales v a r i a b l e s p r o n o s t i c a s e n la M F son las s i g u i e n t e s :
1.
2.
3.
4.
5.
'
Derma,-
6.
Estadio de la e n f e r m e d a d .
E x t e n s i n o v o l u m e n d e e n f e r m e d a d dentro de un e s t a d i o .
El ritmo de p r o g r e s i n d e la e n f e r m e d a d en un p a c i e n t e en c o n c r e t o .
La e d a d del p a c i e n t e .
La p r e s e n c i a o a u s e n c i a de o t r a s e n f e r m e d a d e s q u e a f e c t e n significativam e n t e la e s p e r a n z a d e v i d a .
El i n m u n o f e n o t i p o d e los linfocitos malignos ( C D 3 0 * frente a C D 3 0 ~ ) .
V a r i a b l e s similares se a p l i c a n a la l e u c e m i a linfoctica c r n i c a y a l i n f o m a s noH o d g k i n de bajo grado de o r i g e n B.
M A Z Z A
Tabla 15-20.
Sistema
Pulmonar
Esqueltico
Ocular
Oral
Sistema nervioso
Gastrointestinal
Cardaco
Renal
Hematolgico
Tejido subcutneo,
visceras
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
Manifestaciones extracutneas de los linfomas cutneos de clula T

Manifestacin
Nodulos
Infiltrados
Derrame pleural
Linfadenopata mediastnica o hiliar
Lesiones osteolticas
Osteoporosis
Artritis
Infraocular: retina, coroides, nervio ptico
Extraocular: crnea, conjuntiva, prpado, rbita
Tumores y lceras de los labios, lengua, laringe
Intracerebral: tumor, hemorragia, leucoencefalopata multifocal progresiva
Infiltracin menngea
Neuropata perifrica
Diarrea
Ascitis
Hemorragia
Fallo congestivo, arritmias
Insuficiencia renal progresiva
Eosinofia, monocitosis
Paraprotena monoclonal, crioglobulinemia
Fase leucmica de la micosis fungoides
Invasin medular (infrecuente incluso como acontecimiento terminal)
Tumores (micosis fungoides no dermatotrfica)
ola: Una amplia bibliografa d e e s t a s m a n i f e s t a c i o n e s r e l a t i v a m e n t e r a r a s p u e d e n e n c o n t r a r s e e n C a r n e y DM,

Bunn PA. M a n i f e s t a t i o n s of c u t a n e o u s T - c e l l l y m p h o m a . J Dermalol
Surg Oncol 1 9 8 0 . 6 : 3 6 9 . ( 1 9 2 referencias,)
Manifestaciones extracutneas
Las manifestaciones e x t r a c u t n e a s de la M F son n u m e r o s a s ( T a b l a 15-20). Aunque la progresin clsica d e s d e la piel a los ganglios linfticos y a la sangre es la
evolucin ms frecuente, p r c t i c a m e n t e cualquier rgano o s i s t e m a p u e d e llegara
afectarse, como en otros l i n f o m a s y en las leucemias. C a r n e y y B u n n describieron
estas manifestaciones e i n c l u y e r o n u n a excelente bibliografa.
Los i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s p u e d e n dar lugar a un p r o b l e m a clnico importante
para determinar su etiologa, p a r t i c u l a r m e n t e cuando se o r i g i n a n en un paciente que
ha recibido frmacos citotxicos y corticoides, y plantean la c u e s t i n : es una infeccin oportunista o una fibrosis p u l m o n a r c o m o c o n s e c u e n c i a d e los a g e n t e s citotxicos o de una MF agresiva? A m b o s p o d r a n ser signos de u n a M F a v a n z a d a , que en
ocasiones se acompaa de eosinofia, o los hallazgos p o d r a n indicar una infeccin
fngica pulmonar. Una b i o p s i a p u l m o n a r transbronquial p u e d e m o s t r a r una Infiltracin por clulas de M F sin e v i d e n c i a de infeccin. Los infiltrados y la eosinofia habitualmente responden al t r a t a m i e n t o intensivo con f r m a c o s c i t o t x i c o s .
La a f e c t a c i n o r b i t a r i a y o c u l a r por la M F es i m p o r t a n t e , d a d a la discapacidad
que puede producir. Un p a c i e n t e q u e desarrolla oftalmopleja exoftlmica de comienzo brusco por M F retrobulbar p u e d e responder en s e g u i d a a la radioterapia
urgente con resolucin de t o d o s los signos clnicos. El retraso e n el diagnstico
probablemente producir u n a a l t e r a c i n visual a largo p l a z o . La afectacin de la
retina, vitreo o cristalino es un p r o b l e m a raro, pero serio, q u e r e s p o n d e a ta radioterapia. Es importante tener en c u e n t a que en tales casos la probabilidad de afectacin
concomitante del cerebro y m e n i n g e s es alta. Dicha afectacin d e b e r a evaluarse me^
diante resonancia magntica y p u n c i n lumbar para citologa e inmunofenotipo de:
lquido cefalorraqudeo.
1 5 L I N F O M A S
M A L I G N O S
Las l e s i o n e s o r a l e s rara v e z p a s a n d e s a p e r c i b i d a s , d e b i d o a que t i e n d e n a ser

muy s i n t o m t i c a s . En u n p a c i e n t e c o n M F c o n o c i d a rara v e z es n e c e s a r i o biopsiar
dichas lesiones p a r a d e m o s t r a r s u i d e n t i d a d . El t r a t a m i e n t o p r e c o z con radioterapia
produce un alivio e x c e l e n t e y evita al p a c i e n t e u n a c i r u g a i n n e c e s a r i a . Las l e s i o n e s
no d e r m a t o t r p i c a s de la M F p u e d e n a p a r e c e r en la c a v i d a d oral (p. ej., c o m o
masas en la l e n g u a ) . Estas l e s i o n e s r e s p o n d e n a la r a d i o t e r a p i a , pero p u e d e n a p a recer de f o r m a no s o r p r e n d e n t e , p r o b l e m a s de m u c o s l t i s Inducidos por la radiacin.
La a f e c t a c i n d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l por la M F p u e d e diagnosticarse m e dante el inmunofenotipo de las clulas en el lquido cefalorraqudeo. C o m o se m e n cion, aparece m s f r e c u e n t e m e n t e en pacientes c o n a f e c t a c i n del ojo o de la rbita:
1.
2.
3.
La a f e c t a c i n m e n n g e a p o r la M F p r o d u c e un c u a d r o clnico q u e s e a s e m e j a a la a f e c t a c i n m e n n g e a por l e u c e m i a .
La a f e c t a c i n c e r e b r a l d i r e c t a es rara, p e r o p o n e en peligro la vida.
La l e u c o e n c e f a l o p a t a m u l t i f o c a l p r o g r e s i v a e s e x t r e m a d a m e n t e rara,
.pero t i e n d e a ser s o b r e v a l o r a d a en la M F c o m o e n otros linfomas. El d i a g nstico es a p e n a s c o n f i r m a d o .
Micosis
fungoides
no
dermatotropica
La micosis f u n g o i d e s no d e r m a t o t r o p i c a f r e c u e n t e m e n t e es una f u e n t e de problemas d i a g n s t i c o s . A l g u n o s p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n g r a n d e s m a s a s en el tejido s u b cutneo, rbita, r e t r o p e r i t o n e o o e n otras r e a s q u e p u e d e n s e r c l n i c a m e n t e e v i d e n tes o v i s u a l i z a d a s m e d i a n t e t o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ( T C ) . Estas m a s a s no tienen
relacin c o n los t u m o r e s s u b c u t n e o s o placas y f r e c u e n t e m e n t e no estn relacionadas con los principales grupos ganglionares. La biopsia revela un infiltrado e n sbana
de clulas de M F sin estructuras reconocibles del ganglio linftico. A p a r e n t e m e n t e
estas clulas T neoplsicas han perdido sus caractersticas n o r m a l e s de localizacin y
no tienen ya predileccin por la piel y tejido s u b c u t n e o . Esta manifestacin de la MF
es fcilmente diagnosticada por el m d i c o que est familiarizado con ella.
Linfomas
no-Hodgkin
y enfermedad
de
Hodgkin
Los linfomas no-Hodgkin y la e n f e r m e d a d de H o d g k i n p u e d e n desarrollarse en

pacientes con M F , pero deberan diagnosticarse slo d e s p u s de una revisin cuidadosa del material de biopsia por un p a t l o g o e x p e r t o . Las m a n i f e s t a c i o n e s atpicas
de la M F p u e d e n ser d i a g n o s t i c a d a s e r r n e a m e n t e c o m o u n a e n f e r m e d a d n u e v a .
F i n a l m e n t e d e b e r a t e n e r s e e n c u e n t a q u e la i n c i d e n c i a d e m a n i f e s t a c i o n e s extracutneas e n la M F es m u c h o m s alta en las series de a u t o p s i a que en las series
clnicas. Esto refleja el h e c h o d e q u e la a u t o p s i a es una i n v e s t i g a c i n m s agresiva
de lo habitual y g e n e r a l m e n t e se realiza en un p a c i e n t e c o n M F que e s t a b a e x t r e m a d a m e n t e a v a n z a d o , a m e n o s q u e la c a u s a de la m u e r t e n o estuviera r e l a c i o n a d a .
Los estudios clnicos son i m p o r t a n t e s p a r a realizar j u i c i o s c l n i c o s (p. ej., la f r e c u e n cia de afectacin m e n n g e a c l n i c a m e n t e significativa), m i e n t r a s que los estudios de
autopsia p r o p o r c i o n a n m s i n f o r m a c i n s o b r e la biologa d e la e n f e r m e d a d (p. ej., la
afectacin de la m d u l a s e a no es i n f r e c u e n t e en la a u t o p s i a , pero rara v e z c o n s t i tuye un p r o b l e m a clnico).
Tratamiento del paciente

Evaluacin
inicial
En c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d n e o p l s i c a la e v a l u a c i n inicial incluye el
e n s a m b l a j e de los d a t o s de t o d a s las e n f e r m e d a d e s c o e x i s t e n t e s y la investigacin
de factores p s i c o s o c i a l e s q u e s o n r e l e v a n t e s p a r a el m a n e j o del paciente. A s es
M A Z Z A
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
o b l i g a t o r i o realizar u n a historia c o m p l e t a d e las e n f e r m e d a d e s p a s a d a s y presenta

d e l p a c i e n t e y realizar u n a e x p l o r a c i n m d i c a c o m p l e t a .
Valoracin
del linfoma
cutneo
L a T a b l a 15-21 e n u m e r a los d a t o s r e q u e r i d o s p a r a la v a l o r a c i n de la MF y
otros linfomas cutneos.
1.
2.
3.
4.
5.
r ) e
La h i s t o r i a y ia e x p l o r a c i n f s i c a , c o m o s i e m p r e , s o n los p a s o s ms costee f e c t i v o s . U n a historia d e e v o l u c i n m u y lenta y el h a l l a z g o d e u n a enfermed a d m u y limitada indican un b u e n p r o n s t i c o , p a r t i c u l a r m e n t e en un paciente

m a y o r , e n el q u e el p r o n s t i c o d e l l i n f o m a p u e d e s o b r e p a s a r la expectativa
de vida del p a c i e n t e .
L a revisin d e la h i s t o p a t o l o g a e s i m p o r t a n t e , d e b i d o a q u e los tipos de trat a m i e n t o m s n o c i v o s e s t n c o n t r a i n d i c a d o s si el d i a g n s t i c o d e neoplasia
est en duda.
L a e x t e n s i n d e la i n v e s t i g a c i n posterior e s t d e t e r m i n a d a por los resultad o s d e las p r u e b a s iniciales d e laboratorio y p o r el c u a d r o clnico global.
L o s p a c i e n t e s m s j v e n e s y a q u e l l o s c o n s n t o m a s s i s t m i c o s merecen una
e v a l u a c i n m s e x t e n s a . E n los p a c i e n t e s c o n t u m o r e s c u t n e o s o linfaden o p a t a e s m s p r o b a b l e q u e l a s i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e la presencia de enf e r m e d a d visceral ( p . ej., T C a b d o m i n a l ) d e n r e s u l t a d o s positivos.
C o m o e n otras e n f e r m e d a d e s , slo d e b e r a r e a l i z a r s e u n a p r u e b a si sus res u l t a d o s a f e c t a r a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e la a c t u a c i n d e l m d i c o .
El t r a t a m i e n t o d e la M F y de otros L C C T no h a e v o l u c i o n a d o d e la misma forma

c o m o el d e otros linfomas malignos, e n parte debido a q u e estas entidades son habiTabla 15-21.
TC, tomografa computarizada.
L I N F O M A S
M A L I G N O S
tualmente diagnosticadas y p o s t e r i o r m e n t e manejadas por d e r m a t l o g o s . H a s t a hace

poco los h e m a t o o n c l o g o s eran c o n s u l t a d o s en raras o c a s i o n e s : h a s t a q u e los p a cientes desarrollaban e n f e r m e d a d a v a n z a d a y resistente, f r e c u e n t e m e n t e c o n afectacin visceral extensa. I n d u d a b l e m e n t e otra razn es que la m a y o r a d e los pacientes
van m u y bien, algunas veces d u r a n t e m u c h o s aos, c o n tratamientos sencillos q u e
son p u r a m e n t e paliativos, pero, n o obstante, efectivos. La a p r o x i m a c i n m o d e r n a h a bitual a la e n f e r m e d a d n e o p l s i c a (estadiaje agresivo y tratamiento intensivo c o n intencin curativa) ha sido f r e c u e n t e m e n t e considerada napropiada para u n a entidad
que puede evolucionar un c u r s o m u y indolente c o n un m n i m o tratamiento. A u n q u e
este punto de vista es g e n e r a l m e n t e correcto para el paciente mayor c o n mltiples
problemas mdicos, es necesaria u n a aproximacin diferente para los pacientes m s
jvenes, por lo d e m s s a n o s , q u e e n la larga evolucin tienen un riesgo e l e v a d o de
morir d e M F si sta no e s tratada e f i c a z m e n t e . Los programas q u e tratan la M F d e s d e
el principio c o m o la e n f e r m e d a d s i s t m i c a q u e es y que tienen la intencin d e curar
mediante un tratamiento intensivo representan una aproximacin lgica a la e n f e r m e dad. Sin e m b a r g o , estos p r o g r a m a s d e b e n ser considerados c o m o nvestigacionales,
debido a q u e n o hay una e v i d e n c i a p r o b a d a de que pueda c o n s e g u i r s e la c u r a c i n o
incluso mejorarse la s u p e r v i v e n c i a m e d i a n t e dicho tratamiento. La T a b l a 15-22 resume las aproximaciones teraputicas actuales de la M F .
Tabla 15-22.
Tratamiento de los linfomas cutneos de clula T*
Estadio
Tratamiento
Estadio de dermatitis
Esferoides tpicos
Ungentos
Agentes tpicos y orales antiprurito
Psoralenos con ultravioleta A (PUVA); tcnicas de
fotoquimioterapia y fotoafresis
La radioterapia y quimioterapia no son recomendadas en este
estadio, particularmente cuando el diagnstico de enfermedad
neoplsica no ha sido firmemente establecido
Mostaza nitrogenada tpica
Carmustina tpica (BCNU)
Radioterapia superficial, preferiblemente con emisin de
electrones
Evaluacin inicial de un paciente con micosis fungoide (MF)
Bsica
Historia
Exploracin fsica
Atencin especial a la piel y ganglios linfticos
Son deseables fotografas clnicas bsales
Investigaciones
Revisin de la patologa; si est indicado, rebiopsiar
Hemograma completo
Evaluacin de las extensiones de buffy-coat en busca de clulas de MF
Perfil bioqumico
Electroforesis srica
Radiografa de trax
Especial
Enumeracin de las subpoblaciones linfocitarias de sangre perifrica
Inmunofenotipo de las clulas del buffy-coat y de las muestras de biopsia
Estudios de microscopa electrnica de las clulas del buffy-coat
Si se sospecha enfermedad extensa
Biopsia de los ganglios linfticos sospechosos
TC abdominal
Aspirado y biopsia de mdula sea
Los indicadores sospechosos de enfermedad extensa incluyen la linfadenopata, organomegate
y la placa de trax alterada. Clulas de MF en sangre perifrica, sntomas sistmicos y
hallazgos neurolgicos u oftalmolgicos
Otros
Ocasionalmente son necesarias muchas otras pruebas, en funcin de los hallazgos anormales de
investigacin inicial; por ejemplo, TC craneal o torcica, biopsia pulmonar transbronquial, biops
heptica, puncin lumbar; stas no forman parte de la evaluacin rutinaria del caso habitual.
i 5
Placas o tumores cutneos
Diseminado ms all de la piel

Monoquimoterapia (p. ej., metotrexato).
o ganglios linfticos y rganos Poliquimioterapia (p. ej., CHOP, CHOPE, CHOP-Bleo)
Lesiones extracutneas
Radioterapia de megavoltaje
localizadas (p. ej., rbita, ojo.
meninges, caiota)
"âtamientos novedosos e
Investigacionales
Leucafresis
Retinoides
Inmunoterapia
Modificadores de la respuesta biolgica
Globulina antitimoctica
Anticuerpos monoclonales
Ciclosporina
Timopentina
Trasplante de mdula sea
Alognico
Autlogo
Agentes quimioterpicos ms recientes
Pentostatina
Fludarabina
Cladrbina
L?.S r e c o m e n d a c i o n e s a n t e t o d o s e r e f i e r e n a la m i c o s i s f u n g o i d e . s o b r e la q u e l a e x p e r i e n c i a e s m s a m p l i a .
M A Z Z A
Estadios
H E M A T O L O G A
iniciales
Particularmente c u a n d o el d i a g n s t i c o de M F no se ha e s t a b l e c i d o sin nii.

d u d a , la radioterapia o el u s o d e f r m a c o s ctostticos no e s t r e c o m e n d a d o . Esto
t r a t a m i e n t o s m u t a g n i c o s y c a r c i n o g n i c o s no d e b e r a n utilizarse e n ausencia de un
d i a g n s t i c o firme de e n f e r m e d a d m a l i g n a .
Agentes
tpicos
orales
Los corticoides t p i c o s , los u n g e n t o s y los agentes t p i c o s u o r a l e s antipruritG

s o n t o d o s ellos de cierto valor. A l g u n o s pacientes c o n s i g u e n u n alivio significativo
c o n la administracin de c o r t i c o i d e s sistmicos (p. ej., p r e d n i s o n a ) , p e r o dicho tratam i e n t o rara v e z p r o d u c e r e m i s i o n e s d u r a d e r a s . Las m a n i f e s t a c i o n e s de la MF rea p a r e c e n c u a n d o se s u s p e n d e la p r e d n i s o n a o p u e d e n recurrir d u r a n t e el tratamiento c o n p r e d n i s o n a , i n d i c a n d o la a d q u i s i c i n de resistencia al f r m a c o . Los efectos
txicos del tratamiento c o r t i c o i d e o , particularmente en los p a c i e n t e s mayores que
t i e n e n mltiples p r o b l e m a s m d i c o s , q u i e r e n decir q u e los c o r t i c o i d e s deberan utiliz a r s e c o n c u i d a d o en u n a e n t i d a d c r n i c a c o m o la M F .
Fotoquimioterapia
La f o t o q u i m i o t e r a p i a c o n m e t o x s a l e n , seguido de luz ultravioleta en el rango A
( P U V A ) , p u e d e ser b e n e f i c i o s a e n la e n f e r m e d a d inicial y utilizarse a n t e s de que la
M F s e a d i a g n o s t i c a d a i n e q u v o c a m e n t e , y a que no es una f o r m a de tratamiento
a l t a m e n t e c a r c i n o g n i c a . El t r a t a m i e n t o con P U V A p u e d e p r o d u c i r n u s e a s moder a d a s , prurito g e n e r a l i z a d o o c a m b i o s s e m e j a n t e s a las q u e m a d u r a s solares y puede producir t u m o r e s c u t n e o s s e c u n d a r i o s , particularmente c u a n d o se administra
d u r a n t e perodos p r o l o n g a d o s o e n c o m b i n a c i n con otros t r a t a m i e n t o s .
Estadios
ms
avanzados
C u a n d o el d i a g n s t i c o d e M F no e s t en d u d a o se e n c u e n t r a e n estadios ms
a v a n z a d o s , los pilares del t r a t a m i e n t o s o n la m o s t a z a n i t r o g e n a d a t p i c a y la radiot e r a p i a superficial. M s r e c i e n t e m e n t e se ha aadido a ia lista de tratamientos disponibles la irradiacin ultravioleta e x t r a c o r p r e a de los linfocitos n e o p l s i c o s , un proceso denominado fotofresis.
T r a d i c o n a l m e n t e la m o s t a z a n i t r o g e n a d a es aplicada a d i a r i o en f o r m a de una
s o l u c i n a c u o s a en las l e s i o n e s locales de M F . La s o l u c i n e s inestable y debe
p r e p a r a r s e por el p a c i e n t e e n c a s a , lo que limita su u t i l i d a d . U n a formulacin de
m o s t a z a n i t r o g e n a d a e n p e t r o l t u m p u e d e ser superior a la s o l u c i n a c u o s a y tiene
la v e n t a j a de que es e s t a b l e y p u e d e ser p r e p a r a d a por el f a r m a c u t i c o , lo que elimina los potenciales errores c u a n d o el p a c i e n t e prepara una s o l u c i n a c u o s a en casa.
S e ha c o m u n i c a d o q u e el t r a t a m i e n t o m s Intensivo con a p l i c a c i n e n t o d o el cuerpo
d e m o s t a z a n i t r o g e n a d a p r o d u c e r e m i s i o n e s c o m p l e t a s m s d u r a d e r a s de la MF,
p e r o esto no ha sido a m p l i a m e n t e c o n f i r m a d o , y el m t o d o e s utilizado con poca
f r e c u e n c i a . O c a s i o n a l m e n t e p u e d e ser curativo, pero esto no ha sido demostrado.
El m o d o d e a c c i n de la m o s t a z a nitrogenada en la M F p u e d e s e r doble. Junte
c o n la accin citotxica h a b i t u a l d e l a g e n t e alquilante, la i n d u c c i n de hipersensibind a d c u t n e a t a m b i n p u e d e ser b e n e f i c i o s a para c o n s e g u i r la r e s o l u c i n de las les i o n e s de M F . Sin e m b a r g o , la p r c t i c a general es intentar evitar las reacciones de
hipersensibilidad, p u e s t o q u e el prurito resultante puede llegar a ser suficientemente
s e v e r o c o m o para i m p o s i b i l i t a r el u s o posterior de m o s t a z a n i t r o g e n a d a tpica.
e s t o o c u r r e , los p a c i e n t e s p u e d e n s e r desensibilizados c o n xito m e d i a n t e el uso de
s o l u c i o n e s muy diluidas d e m o s t a z a nitrogenada. La c a r m u s t i n a ( B C N U ) tambin
C A P I T U L O
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
puede utilizarse c o m o u n a a l t e r n a t i v a a ia m o s t a z a n i t r o g e n a d a . Los r e s u l t a d o s tienden a ser p e o r e s c u a n d o la M F es m u y e x t e n s a o en el e s t a d i o de t u m o r . El uso a

largo plazo d e m o s t a z a n i t r o g e n a d a t p i c a p u e d e a s o c i a r s e c o n un riesgo a u m e n t a do de c n c e r e s de piel de c l u l a e s c a m o s a y b a s o c e i u l a r .
R a d i o t e r a p i a s u p e r f i c i a l . En el p a s a d o se utilizaron los rayos X de bajo voltaje
(rayos grenz), pero el t r a t a m i e n t o m o d e r n o preferido es c o n electrones (rayos 1) de
estroncio-90 o de un a c e l e r a d o r lineal. D e b i d o a q u e la p e n e t r a c i n c u t n e a de los
electrones es limitada (1 c m por c a d a 2 M V ) , la s u p r e s i n m e d u l a r rara v e z es un
problema. L o s t u m o r e s v o l u m i n o s o s de la piel p u e d e n s e r infratratados debido a
esta baja p e n e t r a c i n ; en tales c a s o s p u e d e n utilizarse radiografas tradicionales de
50 a 100 kV.
T r a t a m i e n t o c o n b a o d e e l e c t r o n e s . El u s o a g r e s i v o y precoz del b a o de
electrones c o r p o r a l total se ha c o m u n i c a d o q u e p r o d u c e r e m i s i o n e s d u r a d e r a s y
posiblemente la c u r a c i n . Esta a p r o x i m a c i n m e r e c e un e s t u d i o m s a m p l i o . El tratamiento c o r p o r a l total c o n b a o de e l e c t r o n e s requiere un a c e l e r a d o r lineal potente
y una sala d e t r a t a m i e n t o r e l a t i v a m e n t e g r a n d e , p a r a q u e el paciente p u e d a ser
colocado s u f i c i e n t e m e n t e lejos del a c e l e r a d o r , c o n el fin d e permitir un c a m p o corporal total. Por e s t a s razones t c n i c a s el t r a t a m i e n t o c o r p o r a l total con b a o de electrones no est f c i l m e n t e d i s p o n i b l e .
Los e f e c t o s a d v e r s o s d e l t r a t a m i e n t o c o n b a o d e e l e c t r o n e s s o n i m p o r t a n tes. Incluyen la radiodermitis a g u d a ( 7 2 % ) a s o c i a d a c o n e r i t e m a , prdida d e pelo y,
o c a s i o n a l m e n t e , f o r m a c i n de a m p o l l a s y u l c e r a c i n de la piel, que p u e d e cicatrizar
lentamente. Las c o m p l i c a c i o n e s c r n i c a s i n c l u y e n una d i s m i n u c i n en la c a p a c i d a d
para sudar (hipohidrosis) d e b i d o a la p r d i d a d e las g l n d u l a s sudorparas ( 8 4 % ) y
una d i s m i n u c i n del l a g r i m e o ( 6 2 % ) . N o est claro si el t r a t a m i e n t o c o n b a o de
electrones es superior a la m o s t a z a n i t r o g e n a d a t p i c a o al P U V A . La t e r a p i a con
bao de e l e c t r o n e s c o n f r e c u e n c i a e s t r e s e r v a d a p a r a los pacientes que no responden a otra a p r o x i m a c i n , p u e s t o que p u e d e ser m s c a r a y txica.
F o t o f r e s i s . Se han realizado intentos de tratar la M F m e d i a n t e l e u c o f r e s i s , la
eliminacin fsica de los l e u c o c i t o s de ia s a n g r e m e d i a n t e centrifugacin celular.
Este t r a t a m i e n t o estaba b a s a d o en el c o n o c i m i e n t o de q u e las clulas d e la M F
circulan por la s a n g r e y q u e en a l g u n o s p a c i e n t e s p a r e c e existir un i n t e r c a m b i o bilateral entre la s a n g r e y la piel. Ciclos de leucocitosis y m e j o r a de las lesiones cutneas alternan c o n fases en las q u e las clulas de la M F s o n m e n o s n u m e r o s a s en la
sangre y las lesiones c u t n e a s s o n m a y o r e s . A u n q u e las leucofresis repetidas eliminaron las clulas de la M F y p r o d u j e r o n u n a m e j o r a c l n i c a en a l g u n o s pacientes,
la tcnica es laboriosa y, por t a n t o , c o s t o s a y la m e j o r a es t e m p o r a l . La leucofresis
es de inters cientfico c o m o t r a t a m i e n t o d e la M F , pero es de e s c a s a i m p o r t a n c i a
prctica y no e s a m p l i a m e n t e utilizada.
E x p e r i m e n t o s animales m s recientes d e m o s t r a r o n q u e si los linfocitos de s a n gre perifrica e r a n retirados m e d i a n t e l e u c o f r e s i s y se t r a t a b a n de tal f o r m a que
se volvan antgnicos y d e s p u s se r e t o r n a b a n al a n i m a l h u s p e d ; e n t o n c e s ste
realizaba u n a reaccin i n m u n e frente a los c l o n e s c e l u l a r e s q u e estuvieran p r e s e n tes en c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e m e n t e g r a n d e s . U n clon a n o r m a l podra reducirse ms
efectivamente m e d i a n t e esta t c n i c a q u e c o n u n a s i m p l e leucofresis. E s decir,
la infusin de ciulas a l t e r a d a s al a n i m a l t e n a e f e c t o s q u e s u p e r a b a n a los de la
retirada fsica y eliminacin de las c l u l a s . Esta t c n i c a p o s t e r i o r m e n t e fue aplicada
a la M F h u m a n a .
En la s a n g r e h u m a n a n o r m a l la p o b l a c i n linfocitaria e s t c o n s t i t u i d a por cientos d e c l o n e s d i f e r e n t e s , c a d a uno de ellos c o n u n o s p o c o s r e p r e s e n t a n t e s circulando en s a n g r e en un m o m e n t o d e t e r m i n a d o . Si se a l t e r a n a n t i g n i c a m e n t e ,
ninguno de e s t o s c l o n e s t e n d r a s u f i c i e n t e s c l u l a s p r e s e n t e s para d e s e n c a d e n a r
una r e s p u e s t a i n m u n e i m p o r t a n t e . En los p a c i e n t e s c o n M F las clulas de M F
circulantes a v e c e s c o n s t i t u y e n u n a p o b l a c i n m o n o c l o n a l r e l a t i v a m e n t e i m p o r t a n te q u e , si se a l t e r a a n t i g n i c a m e n t e , es s u f i c i e n t e p a r a d e s e n c a d e n a r una reaccin
inmune.
ID
M A Z Z A
H E M A T O L O G A
C A P T U L O
En la f o t o f r e s i s c l n i c a el p a c i e n t e ingiere u n a d o s i s d e 8-metoxypsoraleno(f<
M O P ) , un f r m a c o f o t o a c t i v a b l e . La e x p o s i c i n a la luz u l t r a v i o l e t a activa el S-MOp '
le permite unirse al A D N . E n t o n c e s el p a c i e n t e es s o m e t i d o a u n a leucofresis n
ej., los leucocitos s o n s e p a r a d o s de la s a n g r e m e d i a n t e c e n t r i f u g a c i n celular en u
circuito e x t r a c o r p r e o ) . Los eritrocitos y el p l a s m a s o n r e t o r n a d o s despus al na
ciente y los leucocitos o b t e n i d o s se p a s a n a t r a v s d e u n a c m a r a iluminada por luz
ultravioleta para activar al 8 - M O P , q u e p o s t e r i o r m e n t e se c o m b i n a con el ADN celular. Las clulas irradiadas son i n f u n d l d a s al p a c i e n t e . La l e u c o f r e s i s es un paso
esencial en el p r o c e s o ; la e x p o s i c i n de la s a n g r e sin s e p a r a r a la luz ultravioleta
sera ineficaz, d e b i d o a que los eritrocitos s e m i o p a c o s p r e v e n d r a n la irradiacin
eficaz de los leucocitos. El p r o c e s o se a s e m e j a al t r a t a m i e n t o c o n PUVA, exceoto
que la irradiacin es realizada e x t r a c o r p r e a m e n t e en l u g a r d e en la piel. Se evitan
por supuesto, los e f e c t o s s e c u n d a r i o s c u t n e o s del t r a t a m i e n t o c o n PUVA. Los tratamientos de fotofresis s o n realizados en d o s d as c o n s e c u t i v o s u n a vez al mes. De
forma caracterstica, las r e s p u e s t a s s o n g r a d u a l e s y p u e d e n transcurrir 6 meses
antes de que se o b s e r v e u n a m e j o r a significativa d e las l e s i o n e s cutneas.
Las siguientes s o n las v e n t a j a s de la f o t o f r e s i s :
5
1.
2.
3.
4.
El t r a t a m i e n t o es r e l a t i v a m e n t e s e g u r o y no t x i c o .
El 8 - M O P slo ejerce su a c t i v i d a d citotxica c u a n d o est en su forma fotoactivada fuera del c u e r p o .
La fotofresis p u e d e resultar efectiva c u a n d o s e ha d e s a r r o l l a d o resistencia
a los t r a t a m i e n t o s t p i c o s .
Se p r o d u c e n r e m i s i o n e s i m p o r t a n t e s y p u e d e n ser m u y d u r a d e r a s sin tratamiento de m a n t e n i m i e n t o . Esto s u g i e r e q u e , en a l g u n o s pacientes al menos,
la fotofresis h a c e posible el c o n t r o l a largo p l a z o de la M F por el sistema
i n m u n e del p r o p i o p a c i e n t e .
4.
5.
El gasto del p r o c e d i m i e n t o .
El largo t i e m p o requerido p a r a p r o d u c i r una m e j o r a inicial.
La a b s o r c i n i m p r e d e c i b l e del 8 - M O P por el t r a c t o gastrointestinal, lo que
requiere m e d i c i o n e s repetidas de los niveles s a n g u n e o s . Finalmente, esto
p u e d e evitarse por la a u t o r i z a c i n de u n a p r e p a r a c i n d e 8 - M O P que puede
a a d i r s e d i r e c t a m e n t e a los l e u c o c i t o s s e p a r a d o s e n s u bolsa de recoglds.
antes de s u e x p o s i c i n a la luz ultravioleta.
P r o b l e m a s c o n el a c c e s o v e n o s o .
S i g n i f i c a t i v a m e n t e m e n o s efectivo en el estadio d e t u m o r y en la enfermedad
en estadio v i s c e r a l .
S e d e d u c e q u e la fotofresis es m e j o r utilizarla a n t e s d e q u e la M F est demasiado a v a n z a d a . La fotofresis es i n a p r o p i a d a p a r a los p a c i e n t e s c o n sntomas severos

q u e r e q u i e r e n un alivio rpido. D e b i d o a s u f u n d a m e n t o i n m u n o l g i c o , la fotofresis
s e r a p r o b a b l e m e n t e relativamente ineficaz e n los p a c i e n t e s que han tenido una
e x p o s i c i n importante a q u i m i o t e r a p i a c i t o t x i c a i n m u n o s u p r e s o r a . Los mejores res u l t a d o s p u e d e n e s p e r a r s e en p a c i e n t e s c o n M F m n i m a e n los que la fotofresis
t e r i c a m e n t e podra afectar la s u p r e s i n a largo plazo d e la e n f e r m e d a d . Sin embargo, p u e d e ser i m p r a c t i c a b l e este t r a t a m i e n t o c o s t o s o y d e m a n d a n t e en pacientes
s u s c e p t i b l e s con M F m n i m a . U n a relacin d e t a l l a d a de la e x p e r i e n c i a con la fotofresis est incluida en la B i b l i o g r a f a .
Quimioterapia
C u a n d o la M F se ha e x t e n d i d o m s all de la piel a los g a n g l i o s linfticos y visceras, la q u i m i o t e r a p i a es el tratamiento de e l e c c i n . El e s t u d i o c u i d a d o s o de las ex-
L I N F O M A S
M A L I G N O S
tensiones de buffy-coat
de s a n g r e perifrica, incluyendo el e x a m e n m e d i a n t e m i c r o s c o p a electrnica, f r e c u e n t e m e n t e d o c u m e n t a la p r e s e n c i a de c l u l a s d e M F .
incluso en la e n f e r m e d a d e n e s t a d i o inicial. Por tanto, la q u i m i o t e r a p i a s i s t m i c a
bien p u e d e ser la a p r o x i m a c i n m s lgica en la M F r e c i e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d a
p o r q u e la e n f e r m e d a d y a es s i s t m i c a . A u n q u e esta a p r o x i m a c i n a g r e s i v a p u e d e
ser la mejor f o r m a de tratar la e n f e r m e d a d , en la m a y o r a de los c a s o s no e s la mejor
f o r m a de tratar al p a c i e n t e . C o m o c o n s e c u e n c i a , la e x p e r i e n c i a m s h a b i t u a l c o n la
q u i m i o t e r a p i a en la M F es e n la e n f e r m e d a d m u y a v a n z a d a . Por t a n t o , l o s r e s u l t a dos de la q u i m i o t e r a p i a p u e d e n e s t a r s e s g a d o s por u n a falta no p r o m e t e d o r a de
eficacia.
1.
2.
3.
4.
5.
Los siguientes s o n los i n c o n v e n i e n t e s de la f o t o f r e s i s : '

1.
2.
3.
Se h a n c o m u n i c a d o m u c h o s a g e n t e s aislados y r e g m e n e s d e p o l i q u i m i o t e rapia q u e c o n s i g u e n r e s p u e s t a s en los pacientes c o n M F a v a n z a d a . E! rgim e n C H O P ( c i c l o f o s f a m i d a , a d r i a m i c i n a , vincristina, p r e d n i s o n a ) , c o n o sin

e t o p s i d o ( C H O P E ) o b l e o m i c i n a ( C H O P - B l e o ) , es efectivo e n m u c h o s p a cientes.
La d u r a c i n de la r e s p u e s t a y la supervivencia h a b i t u a l m e n t e h a n s i d o cortas, lo que puede reflejar la s e l e c c i n de pacientes c o n e n f e r m e d a d a v a n z a d a y estado g e n e r a l m a l o .
El metotrexato s e m a n a l a d o s i s intermedias ( 2 0 0 - 5 0 0 m g m e d i a n t e inyeccin intravenosa en bolo) c o n rescate con l e u c o v o r i n oral es un t r a t a m i e n t o
s i m p l e , relativamente no t x i c o , q u e puede a d m i n i s t r a r s e en el h o s p i t a l de
da y f r e c u e n t e m e n t e p r o d u c e u n a b u e n a paliacin.
D e b i d o al p e q u e o t a m a o d e las series p u b l i c a d a s y a u n a e s c a s e z de
estudios c o m p a r a t i v o s , n i n g n r g i m e n ha sido r e c o n o c i d o c o m o s u p e r i o r o
ha llegado a ser g e n e r a l m e n t e a c e p t a d o c o m o el t r a t a m i e n t o de e l e c c i n .
Es n e c e s a r i a u n a i n v e s t i g a c i n m u c h o m a y o r en la q u i m i o t e r a p i a de los
L C C T . sta d e b e r a r e a l i z a r s e en pacientes c o n b u e n e s t a d o g e n e r a l c u y a
e n f e r m e d a d no e s t d e m a s i a d o a v a n z a d a , p a r a q u e el valor p o t e n c i a l del
t r a t a m i e n t o c i t o t x i c o no e s t o s c u r e c i d o . S o n n e c e s a r i o s e s t u d i o s o r a n d o m i z a d o s que c o m p a r e n los d i f e r e n t e s r e g m e n e s p a r a d e t e r m i n a r la e f i c a cia de estos p r o g r a m a s de t r a t a m i e n t o . Esto slo p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n te un gran g r u p o c o o p e r a t i v o de instituciones q u e utilicen p r o t o c o l o s
especficos.
Modificadores
biolgicos
de la
respuesta
Estos modificadores e s t n e m p e z a n d o a encontrar un p a p e ! en los L C C T .

1.
El i n t e r f e r n - a (IFN-cz) p u e d e s e r el agente aislado m s a c t i v o e n la M F

refractaria, con r e s p u e s t a s o b j e t i v a s en el 4 5 % de los p a c i e n t e s . L o s e s t u dios iniciales utilizaron d o s i s altas (50 millones U / m a d m i n i s t r a d o s i n t r a m u s c u l a r m e n t e tres v e c e s a la s e m a n a ) . T o d o s los p a c i e n t e s e x p e r i m e n t a r o n los
efectos s e c u n d a r i o s t p i c o s del interferon: malestar g e n e r a ! , a n o r e x i a , p r d i d a de peso y d e s c e n s o del e s t a d o general. Estudios p o s t e r i o r e s a l c a n z a r o n
tasas de respuesta s i m i l a r e s utilizando dosis m u c h o m e n o r e s (5 m i l l o n e s
U / m , tres veces por s e m a n a ) c o n m u c h a m e n o s t o x i c i d a d . El i n t e r f e r o n t a m b i n se ha a d m i n i s t r a d o i n t r a l e s l o n a l m e n t e con b u e n efecto.
La experiencia limitada c o n n t e r f e r n - y (IFN-y) m o s t r u n a t a s a d e resp u e s t a del 1 % , c o n e f e c t o s s e c u n d a r i o s reversibles de f i e b r e , p r d i d a de
peso, neutropenia m o d e r a d a y e l e v a c i n de las p r u e b a s de f u n c i n h e p t i c a .
A diferencia de los a g e n t e s citotxicos c o n v e n c i o n a l e s , los IFN n o s o n i n m u n o s u p r e s o r e s . T e r i c a m e n t e p u e d e n c o m b i n a r s e c o n la fotofresis s i n p r d i da de la reaccin h u s p e d frente a t u m o r que se p i e n s a q u e f u n d a m e n t a la
efectividad del t r a t a m i e n t o l t i m o .
2
2.
M A Z Z A
Lesiones
extracutneas
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
localizadas
Las lesiones e x t r a c u t n e a s l o c a l i z a d a s d e la M F s o n m e j o r t r a t a d a s con radic-ta

rapia d e m e g a v o l t a j e , y a q u e las r e s p u e s t a s s o n m s rpidas y f i a b l e s que las obtenidas c o n la q u i m i o t e r a p i a d i s p o n i b l e en el m o m e n t o a c t u a l . L a administracin roi"
da d e radioterapia e s p a r t i c u l a r m e n t e d e s e a b l e c u a n d o las l e s i o n e s estn e
lugares crticos, c o m o la r b i t a , ojo y c a v i d a d c r a n e a l .
Tratamientos
1.
2,
investigacionales
Los r e i n o i d e s s o n a n l o g o s naturales o sintticos d e la v i t a m i n a A que han

sido utilizados p a r a t r a t a r m u c h a s e n f e r m e d a d e s d e la piel. El uso del cido
13-cis-retinoico, q u e h a p r o d u c i d o r e s p u e s t a s en la M F e x t e n s a con placas y
t u m o r e s , es p o t e n c i a l m e n t e p r o m e t e d o r . Sin e m b a r g o , e s t a sustancia an
no ha sido a m p l i a m e n t e utilizada. El i s o t r e t i n o n ( A c c u t a n e ) , a 2 mg por
kilogramo de p e s o al da, a d m i n i s t r a d o s o r a l m e n t e , p r o d u j o respuestas objetivas en el 4 4 % d e los p a c i e n t e s ; la d u r a c i n m e d i a d e la r e s p u e s t a es de 3
m e s e s . El e t r e t i n a t o ( T e g i s n ) ha p r o d u c i d o r e s u l t a d o s s i m i l a r e s . Ambos
a g e n t e s s o n p r o m e t e d o r e s y m e r e c e n m s e s t u d i o s . M s recientemente un
nuevo retinoide o r a l , el b e x a r o t e n o (Targretn), q u e es e s p e c f i c o para el receptor X ( R X R ) h a d e m o s t r a d o eficacia en todos los e s t a d i o s del LCCT y
a c t u a l m e n t e e s t d i s p o n i b l e p a r a u s o clnico.
l n m u n o t e r a p i a : l o s m o d i f i c a d o r e s d e la r e s p u e s t a b i o l g i c a (IFN-a,
IFN-y, i n t e r l e u c i n a - 2 [11-2]) p u e d e n m o s t r a r s e i m p o r t a n t e s e n el control de
las n e o p l a s i a s d e linfocitos T . C o m o se discuti p r e v i a m e n t e , el IFN ha sido
utilizado solo; t a m b i n es utilizado c o m o a d y u v a n t e d e la fotofresis en el
tratamiento d e la M F c o n un xito significativo. A u n as, los d a t o s son insuficientes p a r a v a l o r a r el p a p e l del interferon y de otras c i t o q u i n a s en el manejo
clnico de la M F .
La g l o b u l i n a a n t i t i m o c i t o ( G A T ) , un anticuerpo x e n o g n i c o f r e n t e a los linfocitos T, t i e n e n actividad a n t i t u m o r a l e n la M F , produce r e g r e s i n d e las lesiones cutneas, p e r o los efectos s o n t r a n s i t o r i o s d e b i d o a la m o d u l a c i n d e los antgenos de la
clula t u m o r a l . Los e f e c t o s t x i c o s , particularmente las r e a c c i o n e s alrgicas y la
e n f e r m e d a d del s u e r o , s o n s i g n i f i c a t i v o s .
El t r a t a m i e n t o c o n a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s c o n a n t i c u e r p o s altamente especficos que no l e s i o n a n las c l u l a s T n o r m a l e s tienen un v a l o r potencialmente
superior que el uso d e A T G , q u e r e a c c i o n a c o n las clulas n o r m a l e s , a s como con
las clulas del linfoma. L o s a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s m u r i n o s f r e n t e a los antgenos
de diferenciacin d e la c l u l a T ( C D 5 , C D 2 5 y C D 5 2 ) h a n p r o d u c i d o respuestas
parciales cortas.
1.
2.
Los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s p u e d e n h a c e r s e m s p o t e n t e s mediante el
anclaje d e t o x i n a s (p. e j . , la c a d e n a A d e la ricina) o r a d i o n u c l e t i d o s (p e j ,
trio-90, y o d o 1 3 1 ) a la m o l c u l a del anticuerpo,
U n a protena d e f u s i n n i c a r e c i e n t e m e n t e d e s a r r o l l a d a q u e c o m b i n a la cad e n a A c i t o t x i c a y la t r a n s l o c a c n d e la c a d e n a B d e la t o x i n a d e la difteria
con la n t e r l e u q u i n a - 2 r e c o m b i n a n t e ( D A B l l - 2 ) , p u e s t a a la venta como
Ontak, ha m o s t r a d o u n a s t a s a s de respuesta s i g n i f i c a t i v a s e n pacientes coi'
M F - s n d r o m e d e S z a r y . L a regulacin negativa d e la e x p r e s i n del antgeno en las c l u l a s T n e o p l s i c a s y la p r o d u c c i n d e a n t i c u e r p o s humanos
antirratn q u e n e u t r a l i z a n los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s (la r e a c c i n denom i n a d a H A M A ) s o n d o s o b s t c u l o s a esta a p r o x i m a c i n .
Los estudios a c t u a l e s c o n l i n f o m a s de clula B s u g i e r e n q u e los anticuerpos
m o n o c l o n a l e s p u e d e n ser m s efectivos d e s p u s d e q u e se h a conseguido
4.
L I N F O M A S
M A L I G N O S
por o t r o s m e d i o s u n a c i t o r r e d u c c i n m a y o r , i m p l i c a n d o h a b i t u a l m e n t e quim i o t e r a p i a c i t o t x i c a c o n v e n c i o n a l . Esto requiere m s i n v e s t i g a c i o n e s en ios

linfomas de c l u l a T .
Los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s c o n j u g a d o s c o n y o d o o indio ( e m i s o r e s y )
t a m b i n p u e d e n s e r tiles c o m o a g e n t e s p a r a la o b t e n c i n de i m g e n e s en
p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a de a f e c t a c i n visceral por el linfoma d e c i u l a T .
La c i c l o s p o r i n a , un a g e n t e i n m u n o s u p r e s o r q u e ejerce s u s efectos a c t u a n d o en
os linfocitos T, inhibe el c r e c i m i e n t o d e las clulas d e la M F m e d i a n t e la s u p r e s i n
de la p r o d u c c i n de II-2. La c i c l o s p o r i n a s u p r i m i los s n t o m a s de la M F hasta 2
aos, pero t u v o p o c o e f e c t o objetivo en las lesiones c u t n e a s . Debido a este problema y a los e f e c t o s i n m u n o s u p r e s o r e s y nefrotxicos a s o c i a d o s , la c i c l o s p o r i n a slo
est Indicada e n los p a c i e n t e s q u e e s t n s e v e r a m e n t e s i n t o m t i c o s y no t i e n e n otras
opciones d e t r a t a m i e n t o .
La t i m o p e n i n a , un p e n t a p p t i d o sinttico c o n n u m e r o s o s efectos inrnunolgicos, i n c l u y e n d o la p r o m o c i n d e la d i f e r e n c i a c i n de la c l u l a T, produjo r e s p u e s t a s
objetivas en los c u a t r o p a c i e n t e s con M F que f u e r o n t r a t a d o s . S e o b s e r v un
aumento en las c l u l a s natural killernaturales,
q u e p o d r a explicar el efecto antitumoral.
T r a s p l a n t e de m d u l a s e a (TMO). Muchos pacientes con MF son demasiado
mayores p a r a el T M O a l o g n i c o . Puesto que la M F no a f e c t a f r e c u e n t e m e n t e la
mdula s e a , p u e d e h a b e r u n a o p o r t u n i d a d c o n s i d e r a b l e p a r a la q u i m i o t e r a p i a a
altas dosis a s o c i a d a c o n el t r a s p l a n t e a u t l o g o de m d u l a s e a ( T A M O ) . En un estudio piloto d e T A M O , c i n c o d e seis p a c i e n t e s t u v i e r o n u n a r e s p u e s t a c o m p l e t a , tres
durante m e n o s d e cien d a s y dos d u r a n t e m s d e un a o . Este t r a t a m i e n t o puede
tener valor p a r a los p a c i e n t e s c o n M F s e v e r a q u e , por lo d e m s , estn s a n o s y son
capaces d e s o p o r t a r el p r o c e d i m i e n t o .
Nuevos
agentes
quimioterpicos
R e c i e n t e m e n t e tres n u e v o s f r m a c o s a n t i p u r i n a c o n a c t i v i d a d en la M F han sido

autorizados p a r a su v e n t a en E s t a d o s U n i d o s . A u n q u e n i n g u n o d e estos a g e n t e s fue
en realidad a p r o b a d o p a r a el t r a t a m i e n t o d e la M F , c a d a v e z hay m s literatura que
demuestra s u a c t i v i d a d e n esta e n t i d a d .
1.
La p e n t o s t a t i n a ( 2 ' - d e o x i c o f o r m l c i n a , d C F , N i p e n t ) e s un inhibidor c o n u n a
unin e s t r e c h a a la a d e n o s i n d e a m i n a s a , u n a e n z i m a importante en el m e t a b o l i s m o d e las c l u l a s linfoides. y es e x t r e m a d a m e n t e txico p a r a los linfocitos n o r m a l e s y n e o p l s i c o s , tanto T c o m o B. Este a g e n t e es de e s c a s o valor
en los t r a s t o r n o s r p i d a m e n t e p r o g r e s i v o s (p. e j . , l e u c e m i a linfoblstlca a g u da), p e r o es a c t i v o en las n e o p l a s i a s linfoides i n d o l e n t e s , i n c l u y e n d o la tricol e u c e m i a , la l e u c e m i a linfoctica c r n i c a y los L C C T . Se han d o c u m e n t a d o
b u e n a s r e m i s i o n e s parciales y r e m i s i o n e s c o m p l e t a s o c a s i o n a l e s e n p a c i e n tes c o n M F refractaria, lo q u e s u g i e r e q u e la p e n t o s t a t i n a p u e d e t e n e r un
papel til en e s t a e n f e r m e d a d . Este a g e n t e d e b e r a t e n e r s e en c u e n t a en el
t r a t a m i e n t o d e los p a c i e n t e s con M F no m u y a v a n z a d o s y refractarios. La
p e n t o s t a t i n a t i e n e t o x i c i d a d s o b r e el S N C , renal y h e p t i c a y es a l t a m e n t e
i n m u n o s u p r e s o r a , f a v o r e c i e n d o i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s s e v e r a s . Por tanto,
s e r e q u i e r e p r e c a u c i n c o n su uso y d e b e r a restringirse a los p a c i e n t e s con
buen estado general.
2.
La f l u d a r a b i n a ( F l u d a r a ) , otro inhibidor d e la a d e n o s i n d e a m i n a s a , produjo

u n a t a s a d e r e s p u e s t a del 1 9 % en 31 p a c i e n t e s p r e v i a m e n t e t r a t a d o s , con
M F e n e s t a d i o a v a n z a d o . U n a r e m i s i n c o m p l e t a d u r m s de 17 m e s e s . Por
t a n t o , este n u e v o e i m p o r t a n t e f r m a c o e s activo e n la MF, as c o m o en la
l e u c e m i a linfoctica c r n i c a (para la q u e est a p r o b a d o ) y en l i n f o m a s noH o d g k i n d e bajo g r a d o . La f l u d a r a b i n a tiene u n a a c t i v i d a d m i e l o s u p r e s o r a
3B9
3.
M A Z Z A
3.
importante y d e b e utilizarse c o n p r e c a u c i n , p a r t i c u l a r m e n t e en los pacientes que han recibido p r e v i a m e n t e q u i m i o t e r a p i a citotxica.

C l a d r i b i n a ( 2 - c l o r o d e o x i a d e n o s l n a , 2 - C D A , L e u s t a t n ) . E s t e agente es un
anlogo de las purinas q u e es resistente a la d e g r a d a c i n por la adenosind e a m i n a s a y es citotxico p a r a los linfocitos n o r m a l e s y neoplsicos. En 15
pacientes c o n L C C T , t r e s ( 2 0 % ) a l c a n z a r o n u n a r e m i s i n c o m p l e t a y cuatro
(27%) tuvieron una r e m i s i n p a r c i a l . E s t u d i o s a d i c i o n a l e s h a n demostrado
una tasa de r e s p u e s t a significativa en p a c i e n t e s p r e v i a m e n t e medicados
c u a n d o se trataron c o n c l a d r i b i n a . La m i e l o t o x i c i d a d f u e la principal toxicidad
e n c o n t r a d a . La c l a d r i b i n a d e b e r a utilizarse c o n p r e c a u c i n en los pacientes
i n t e n s a m e n t e p r e t r a t a d o s . D e b i d o a q u e este f r m a c o t a m b i n tiene una potente actividad i n m u n o s u p r e s o r a , las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s pueden ser un
peligro significativo.
Resumen
El tratamiento de la M F h a e s t a d o a f e c t a d o d e b i d o a q u e se desarroll en un
m o m e n t o en que la paliacin era el objetivo del t r a t a m i e n t o . L o s c a s o s iniciales de
M F no fueron m a n e j a d o s por o n c l o g o s y los e s p e c i a l i s t a s m d i c o s no estaban implicados h a s t a q u e se h a b a d e s a r r o l l a d o u n a e n f e r m e d a d a v a n z a d a refractaria. Ei
uso c o n t i n u o de t r a t a m i e n t o local p a r a u n a e n f e r m e d a d s i s t m i c a es un reflejo de
esta e v o l u c i n p o c o p t i m a . A f o r t u n a d a m e n t e la i n v e s t i g a c i n t e r a p u t i c a continua
ha sido dirigida hacia la c u r a c i n de la M F ; el c o n c e p t o d e t r a t a m i e n t o sistmico
precoz est g a n a n d o a c e p t a c i n , justo c o m o ocurri h a c e a o s e n el control del
cncer d e m a m a . Sin e m b a r g o , d e b e s u b r a y a r s e q u e , a p e s a r d e los conceptos
tericos bien f u n d a m e n t a d o s , a n no hay e v i d e n c i a d e q u e la q u i m i o t e r a p i a sistmica p r e c o z o el t r a t a m i e n t o biolgico p u e d a n alterar s u s t a n c i a l m e n t e la historia natural de la M F . La d e m o s t r a c i n de esta e v i d e n c i a es u n a t a r e a p a r a el futuro.
Complicaciones de ios linfomas cutneos de clula T

Cutneas
El prurito, la d e s f i g u r a c i n , las lesiones c u t n e a s e x u d a t i v a s y las lceras dolorosas s o n p r c t i c a m e n t e u n i v e r s a l e s en la M F a v a n z a d a y p u e d e n h a c e r insufribles las
vidas de los pacientes. En los c a s o s s e v e r o s , la p r d i d a d e s u e r o p r o d u c e hipoproteinemia.
Infeccin
La infeccin s e c u n d a r a a la p r d i d a de la integridad d r m i c a es la complicacin
severa ms frecuente.
1.
2.
3.
4.
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
El m i c r o o r g a n i s m o i n f e c c i o s o m s f r e c u e n t e e n un p r i m e r episodio es e'
Staphylococcus
aureus.
E n los e p i s o d i o s s u c e s i v o s , p a r t i c u l a r m e n t e e n los p a c i e n t e s hospitalizados,
los m i c r o o r g a n i s m o s g r a m n e g a t i v o s , i n c l u y e n d o Pseudomonas
aerugnosa, se h a c e n c a d a v e z m s i m p o r t a n t e s .
,
Los d i s p o s i t i v o s d e a c c e s o v e n o s o , c o m o los Porth-a-cath
y los catetert.
i m p l a n t a d o s , s o n e s p e c i a l m e n t e s u s c e p t i b l e s d e i n f e c t a r s e en los pacientes
c o n M F , p r e s u m i b l e m e n t e d e b i d o , a q u e la e c o l o g a de su flora cutnea s=
m u y a n o r m a l ; c u a n d o s e a p o s i b l e , d e b e r a n e v i t a r s e en estos pacientes
d i s p o s i t i v o s de a c c e s o v e n o s o .
.
L o s e p i s o d i o s b a c t e r i m i c o s n o s o n i n f r e c u e n t e s , particularmente si .os
p a c i e n t e s h a n e s t a d o g r a n u l o p n i c o s por el t r a t a m i e n t o citotxico.
5.
6.
1 5
L I N F O M A S
M A L I G N O S
El tratamiento antibitico inicial s i e m p r e debera incluir una b u e n a c o b e r t u r a

antiestafiloccica.
En los pacientes h o s p i t a l i z a d o s , la v a n c o m i c i n a es la mejor e l e c c i n , d e b i do a que es activa f r e n t e al S. aureus meticilinrresistente ( S A M R ) y t a m b i n
frente al Staphylococcus
epidermidis.
Extracutneas
La afectacin de los territorios e x t r a c u t n e o s (Tabla 1 5 - 2 0 ) p u e d e o c a s i o n a r una
amplia g a m a de c o m p l i c a c i o n e s c o m p a r a b l e s a las p r o d u c i d a s c u a n d o u n a leucemia a g u d a afecta los m i s m o s r g a n o s .
1.
2.
3.
La a f e c t a c i n m e n n g e a por M F p u e d e producir c e f a l e a , v m i t o s y alteraciones visuales.

La a f e c t a c i n g a s t r o i n t e s t i n a l p u e d e ocasionar dolor a b d o m i n a l , m e l e n a s
y obstruccin intestinal.
La a f e c t a c i n p u l m o n a r p u e d e dar lugar a Infiltrados en las r a d i o g r a f a s de
trax, que slo p u e d e n distinguirse de los procesos infecciosos m e d i a n t e procedimientos invasivos (biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta).
Pacientes
mayores
Los p a c i e n t e s m a y o r e s c o n M F i n d o l e n t e f r e c u e n t e m e n t e m u e r e n de e n f e r m e d a des c a r d a c a s o c e r e b r o v a s c u l a r e s y, por tanto, el linfoma p u e d e no t e n e r i m p a c t o

en s u e s p e r a n z a de v i d a .
Pacientes
jvenes
Los p a c i e n t e s j v e n e s , d e f i n i d o s c o m o aquellos m e n o r e s de 65 a o s , t i e n e n un
riesgo m u c h o m a y o r de morir por c o m p l i c a c i o n e s d l a e n f e r m e d a d n e o p l s i c a . Esto
es particularmente cierto si s u e s t a d o g e n e r a l es b u e n o y s u e s p e r a n z a d e v i d a
mayor.
Cuidados paliativos
La situacin de c u i d a d o s p a l i a t i v o s s u r g e c u a n d o se cree q u e la M F es r e s i s t e n t e
a la q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a . L o s e s f u e r z o s del m d i c o se c o n c e n t r a n e n t o n c e s
en el alivio de los s n t o m a s c o n f r m a c o s a n a l g s i c o s , a n t i p r u r i g i n o s o s , s e d a n t e s y
antidepresivos. Los a g e n t e s a n t i p r u r i g i n o s o s h a b i t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s s o n prctic a m e n t e intiles en m u c h o s p a c i e n t e s y slo los narcticos y los s e d a n t e s p o t e n t e s
tienen cierto valor. En los p a c i e n t e s s e v e r a m e n t e debilitados y p r o f u n d a m e n t e m o lestos, d e b e t o m a r s e f i n a l m e n t e la d e c i s i n sobre la c o n v e n i e n c i a de a d m i n i s t r a r
agentes a n t i m i c r o b i a n o s c u a n d o a p a r e c e u n a infeccin q u e c o m p r o m e t e la v i d a .
C o m o en t o d a s las e n f e r m e d a d e s t e r m i n a l e s , los d e t a l l e s precisos d e l m a n e j o
deberan reflejar los d e s e o s del p a c i e n t e . Las intenciones d e l m d i c o y d e la familia
son i m p o r t a n t e s , pero d e b e n s u b o r d i n a r s e a las del p a c i e n t e . El a s u n t o d e la reanimacin c a r d i o p u l m o n a r d e b e r a d i s c u t i r s e c o n el paciente y f o m e n t a r s e la f i r m a de
un t e s t a m e n t o vital para a s e g u r a r q u e se c u m p l e n los d e s e o s del p a c i e n t e .
Sndrome de Szary
El s n d r o m e de S z a r y es la v a r i a n t e l e u c m i c a en el e s p e c t r o de los L C C T ; es
Lina entidad clnica diferente a s o c i a d a c o n una m o r b i m o r t a l i d a d i m p o r t a n t e . A u n q u e
M A Z Z A
se ha escrito mucho s o b r e el L C C T , la m a y o r a de los p a c i e n t e s descritos padece

M F . Escasa bibliografa trata e s p e c f i c a m e n t e el p r o b l e m a d e l p r o n s t i c o y trata"
miento del sndrome d e S z a r y .
Historia
Aunque la MF fue d e s c r i t a por Alibert en 1806, su v a r i a n t e e r l t r o d r m i c a no fue
comunicada hasta 1892 por B e s n i e r y H a l l o p e a u . En 1938, S z a r y y Bouvrain describieron la constelacin clnica d e eritrodermia, prurito i n t e n s o , linfadenopatas"v
clulas mononucleares c o n n c l e o s cerebriformes h i p e r c o n v o l u t o s circulando er
sangre perifrica. En 1 9 6 1 , T a s w e l l y W i n k e l m a n d e n o m i n a r o n a e s t a entidad snd r o m e de Szary. Al principio de los a o s 7 0 estudios n m u n o l g i c o s mostraron que
las clulas neoplsicas c i r c u l a n t e s e r a n linfocitos T.
El sndrome de S z a r y e s i n f r e c u e n t e , constituyendo a p r o x i m a d a m e n t e el 5% de
t o d o s los casos de L C C T , o u n a i n c i d e n c i a anual de 3 0 a 4 0 c a s o s en Estados
Unidos. La mayora de los p a c i e n t e s tienen entre 45 y 70 a o s d e e d a d en el momento de! diagnstico. H a y un p r e d o m i n i o en varones de 1 , 5 : 1 . E n n m e r o s absolutos, el sndrome de S z a r y lo t i e n e n m s blancos que a f r o a m e r i c a n o s , pero la incidencia es ms del d o b l e en e s t o s l t i m o s .
Etiologa
La causa del s n d r o m e d e S z a r y es d e s c o n o c i d a , pero las e x p o s i c i o n e s al tabaco, los contaminantes del aire, p e s t i c i d a s , solventes, a n a l g s i c o s , radiacin y los
detergentes han sido c o n s i d e r a s . Se ha sugerido un papel r e s p o n s a b l e de los retrovirus, especficamente d e H T L V - 1 , pero no se ha d e m o s t r a d o . La leucemia-linfcma
T del adulto producida p o r H T L V - 1 es una e n f e r m e d a d m s a g r e s i v a q u e el sndrom e de Szary y tiene un p r o n s t i c o peor.
1.
3.
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8.
Patologa
Histopatolgicamente, el s n d r o m e de Szary con f r e c u e n c i a p r e s e n t a infiltrados
densos de linfocitos a t p i c o s e n la d e r m i s . T a m b i n p u e d e v e r s e epidermotropsmo.
la infiltracin de estos linfocitos a t p i c o s en la epidermis. L a s c l u l a s t a m b i n forman
acmulos en la e p i d e r m i s , q u e s o n d e n o m i n a d o s m i c r o a b s c e s o s d e Pautrier. En los
estadios finales del s n d r o m e d e S z a r y p u e d e perderse el e p i d e r m o t r o p s m o , con la
consiguiente ausencia d e los m i c r o a b s c e s o s de Pautrier. La s a n g r e perifrica presenta linfocitos a n m a l o s c o n n c l e o s cerebriformes y el r e c u e n t o d e leucocitos
puede ser m a r c a d a m e n t e e l e v a d o (20.000-100.000/1). El m e c a n i s m o implicado en la
produccin del prurito y la e r i t r o d e r m i a es d e s c o n o c i d o .
L I N F O M A S
M A L I G N O S
Debido a s u r a r e z a , e n el s n d r o m e de S z a r y no se h a n realizado e n s a y o s randomizados c o n t r o l a d o s . P o c o s artculos a n a l i z a n el t r a t a m i e n t o del s n d r o m e de S zary: la m a y o r a d e s c r i b e n uno o m s p a c i e n t e s c o n s n d r o m e de Szary y un n m e ro mucho m a y o r de p a c i e n t e s c o n M F u otros tipos de L C C T . C o m o c o n s e c u e n c i a ,
los mritos relativos de las mltiples o p c i o n e s t e r a p u t i c a s q u e existen p a r a el sndrome de S z a r y s o n difciles de evaluar.
clnicas
Adems de la e r i t r o d e r m i a , e d e m a y prurito intenso, q u e a p a r e c e n en todos los

pacientes, las principales m a n i f e s t a c i o n e s clnicas incluyen l i n f a d e n o p a t a (57%),
hepatomegalia ( 3 6 % ) , a l o p e c i a ( 3 2 % ) , onicodistrofia ( 3 2 % ) y q u e r a t o d e r m i a (29%).
C u a n d o la queratodermia a f e c t a las p a l m a s de las m a n o s y las p l a n t a s de los pies,
pueden aparecer fisuras e x t r e m a d a m e n t e dolorosas de la pie!.
1 5
Tratamiento
2.
Epidemiologa
Manifestaciones
C A P T U L O
H E M A T O L O G A
9.
10.
La I r r a d i a c i n c o n b a o d e e l e c t r o n e s p r o d u c e mejora de las lesiones

c u t n e a s en m s de d o s tercios de los p a c i e n t e s , pero la d u r a c i n de la
r e s p u e s t a h a b i t u a l m e n t e es m e n o r de 7 m e s e s . N o hay una e v i d e n c i a c o n v i n c e n t e d e q u e este t r a t a m i e n t o m e j o r e la s u p e r v i v e n c i a de los pacientes
con s n d r o m e d e S z a r y .
La m o s t a z a n i t r o g e n a d a t p i c a p r o d u c e la m e j o r a de la piel en a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % de los p a c i e n t e s , p e r o no a f e c t a a la e n f e r m e d a d sistmica. Los efectos s e c u n d a r i o s incluyen dermatitis, h i p e r p i g m e n t a c i n , t e l a n g i e c t a s i a , prurito, urticaria, r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d y el desarrollo
de t u m o r e s c u t n e o s .
La m o s t a z a n i t r o g e n a d a i n t r a v e n o s a p r o d u j o r e s p u e s t a s c u t n e a s en 8
de 14 p a c i e n t e s , pero no s e ha i n d i c a d o la d u r a c i n de la r e s p u e s t a .
Los c o r t i c o i d e s t p i c o s en f o r m a de a c e t n i d o d e f l u o c i n o l o n a c o n v e n d a jes o c l u s i v o s s e m o s t r eficaz en un nico e s t u d i o .
La c a r m u s t i n a t p i c a p r o d u j o c u a t r o r e s p u e s t a s , d o s de las c u a l e s fueron
c o m p l e t a s , e n n u e v e p a c i e n t e s c o n s n d r o m e de S z a r y . L o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s f u e r o n s i m i l a r e s a los de la m o s t a z a n i t r o g e n a d a t p i c a .
El c l o r a m b u c i l y la p r e d n i s o n a s i s t m i c o s p r o d u j e r o n 9 r e m i s i o n e s c o m pletas y 14 parciales en 25 p a c i e n t e s c o n s n d r o m e de Szary. La d u r a c i n
d e la r e m i s i n no fue i n d i c a d a y no h u b o e v i d e n c i a d e un efecto en la supervivencia.
El m e t o t r e x a t o s i s t m i c o p r o d u j o siete r e s p u e s t a s c o m p l e t a s y seis parciales en las l e s i o n e s c u t n e a s de 17 p a c i e n t e s ; t a m b i n ocurri un d e s c e n s o e n el c o n t a j e de las clulas de S z a r y c i r c u l a n t e s . La r e s p u e s t a s se
m a n t u v i e r o n de 9 a 63 m e s e s y la s u p e r v i v e n c i a a los 5 aos en e s t a serie
fue f a v o r a b l e en el 7 1 % . Por t a n t o , el m e t o t r e x a t o p a r e c e ser un a g e n t e til
en e s t a e n f e r m e d a d .
Los r e g m e n e s d e p o l i q u i m i o t e r a p i a s o n e f e c t i v o s en el s n d r o m e de S zary, p e r o t o d a s las series p u b l i c a d a s s o n p e q u e a s . El C H O P p r o d u j o
c u a t r o r e s p u e s t a s c o m p l e t a s y tres parciales en siete pacientes y la d u r a c i n m e d i a d e la r e s p u e s t a y la m e d i a de s u p e r v i v e n c i a f u e r o n 2 4 y 184
s e m a n a s , respectivamente. COP-Bleo produjo dos respuestas completas y
n u e v e parciales en 12 p a c i e n t e s , c o n u n a d u r a c i n m e d i a n a de 53 s e m a nas y u n a s u p e r v i v e n c i a m e d i a de 107 s e m a n a s . A p a r e n t e m e n t e la q u i m i o t e r a p i a c o n mltiples f r m a c o s es activa en el s n d r o m e de S z a r y , pero la
e v i d e n c i a n e c e s a r i a p a r a d e t e r m i n a r el r g i m e n d e eleccin o el e f e c t o , si lo
hay, en la s u p e r v i v e n c i a es insuficiente.
El P U V A p r o d u c e r e s p u e s t a s de la piel en el s n d r o m e de S z a r y , pero
p o c a s s o n c o m p l e t a s y las r e s p u e s t a s s o n c o r t a s . El cuadr s a n g u n e o no
se m e j o r a ; la luz ultravioleta no p u e d e p e n e t r a r e n las clulas d e S z a r y
c i r c u l a n t e s en la s a n g r e . El t r a t a m i e n t o c o n P U V A p a r a el s n d r o m e de S zary no es un t r a t a m i e n t o principal efectivo.
La l e u c o f r e s i s d a lugar a u n a m e j o r a e n la piel y el recuento leucocitario
en el s n d r o m e de S z a r y , pero el t r a t a m i e n t o es c a r o y requiere m u c h o
t i e m p o , s i e n d o las r e s p u e s t a s i n c o m p l e t a s y t r a n s i t o r i a s . La i e u c o f r e s i s no
es un t r a t a m i e n t o efectivo p a r a el s n d r o m e d e S z a r y .
M A Z Z A
11.
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1 3.
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16.
La g l o b u l i n a a n t i t i m o c t i c a y l o s a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s se han adm i n i s t r a d o a u n o s c u a n t o s p a c i e n t e s c o n s n d r o m e de S z a r y . No se han

o b s e r v a d o r e s p u e s t a s c o m p l e t a s y las parciales h a n d u r a d o slo unas poc a s s e m a n a s . L o s efectos t x i c o s i n c l u y e n fiebre, e s c a l o f r o s , nuseas, ang l o e d e m a , e n f e r m e d a d del s u e r o e i n m u n o s u p r e s i n . E n s u f o r m a actual el
t r a t a m i e n t o c o n a n t i c u e r p o s no t i e n e valor e n el s n d r o m e de Szary. s
e s t e t r a t a m i e n t o es m s eficaz c u a n d o se a d m i n i s t r a d e s p u s de una quim i o t e r a p i a c i t o r r e d u c t o r a a n no se h a d e t e r m i n a d o .
L o s r e t l n o i d e s (sotretinoico y etretinato) p a r e c e n s e r m e n o s efectivos en
el s n d r o m e d e S z a r y q u e lo q u e s o n e n la M F . C u a n d o estos frmacos se
a d m i n i s t r a n a a l g u n o s p a c i e n t e s c o n s n d r o m e de S z a r y , su enfermedad
cutnea empeora.
La c i c l o s p o r i n a ha aliviado el prurito y la e r i t r o d e r m i a en los pacientes con
s n d r o m e d e S z a r y , pero las r e s p u e s t a s f u e r o n d e c o r t a duracin. No
h u b o un d e s c e n s o objetivo en la infiltracin c u t n e a o e n el contaje de clulas de S z a r y perifricas. La n e f r o t o x i c i d a d y la h e p a t o t o x i c i d a d seria anulan el v a l o r d e la ciclosporina en el s n d r o m e de S z a r y .
El i n t e r f e r o n h a sido utilizado e n s l o u n o s p o c o s p a c i e n t e s c o n sndrome
de S z a r y . S e c o m u n i c a r o n d o s r e s p u e s t a s c o m p l e t a s y cinco parciales en
13 p a c i e n t e s , c o n u n a d u r a c i n d e la r e s p u e s t a q u e oscil entre 3 a 36
m e s e s . M u c h o s p a c i e n t e s r e q u i r i e r o n u n a r e d u c c i n en la dosis debido a
los e f e c t o s s e c u n d a r i o s . La i n f o r m a c i n e s insuficiente p a r a determinar el
papel del interferon en esta e n f e r m e d a d .
La f o t o f r e s i s p a r e c e ser m u y a c t i v a en los p a c i e n t e s c o n sndrome de
Szary. Entre 37 p a c i e n t e s , 2 7 ( 7 3 % ) m o s t r a r o n m e j o r a clnica medida per
e s c a l a s c u t n e a s definidas. Los r e c u e n t o s de clulas d e Szary circulantes
no se r e d u j e r o n , lo q u e sugiere q u e el i m p a c t o en el p r o c e s o de la enfermed a d es r e l a t i v a m e n t e p e q u e o . L o s p a c i e n t e s e x p e r i m e n t a r o n un alivio de
los s n t o m a s y fue e v i d e n t e u n a a u s e n c i a notable de t o x i c i d a d . La fotofresis d e b e r a c o n s i d e r a r s e c o m o u n a o p c i n d e t r a t a m i e n t o de primera lnea
p a r a el s n d r o m e de S z a r y .
La p e n t o s t a t i n a , f l u d a r a b i n a y c l a d r i b i n a p o s e e n actividad frente a las
clulas de L C C T . Debido a la r a r e z a del s n d r o m e d e S z a r y y la novedad
de estos a g e n t e s citotxicos, no h a y d a t o s suficientes p a r a evaluar su papel, si lo hay, en el m a n e j o del s n d r o m e de S z a r y .
C A P T U L O
1 5
L I N F O M A S
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: 1 M
Resumen
D e b i d o a su r a r e z a , lo q u e d e t e r m i n a u n a f a l t a de p r e c e d e n t e s y experiencias, el
s n d r o m e de S z a r y h a sido t r a t a d o s i g u i e n d o las m i s m a s lneas que en la MF. Se
d e s c o n o c e si esto es v e r d a d e r a m e n t e a p r o p i a d o . L a s c o m u n i c a c i o n e s del tratam i e n t o de los p a c i e n t e s c o n s n d r o m e de S z a r y h a n t e n i d o t e n d e n c i a a perderse o
a i n c o r p o r a r s e en u n a p o b l a c i n de p a c i e n t e s , la m a y o r a d e los cuales padecan
MF. En el futuro el t r a t a m i e n t o y las e v o l u c i o n e s d e los p a c i e n t e s c o n sndrome ue
S z a r y d e b e r a n c o m u n i c a r s e por s e p a r a d o . C o n v e n d r a realizar n u e v a s evaluacion e s del papel de la fotofresis y de los n u e v o s f r m a c o s a n t i p u r i n a en el sndrome de
S z a r y , de tal f o r m a q u e p u e d a m e j o r a r s e el t r a t a m i e n t o d e e s t a enfermedad lea,.
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M A L I G N O S
CAPTULO
control
ragnlacin
La hemostasia es el m a n t e n i m i e n to de un estado normal fluido del flujo sanguneo

en el sistema vascular. En el e s t a do normal el balance de la coagulacin favorece el
estado lquido o anticoagulado. El flujo normal puede requerir el desarrollo transitorio
de una nueva pieza de m a t e r ia s l i d a, un cogulo, a travs del mecanismo de coagul a c i n , y la disolucin posterior de dicho cogulo mediante el mecanismo de fifarin l i s i s . La localizacin del m e c a n i s m o de coagulacin est controlado a travs de
un mecanismo a n t i c o a g u i a n t e e n d g e n o . El balance de todos ellos es requerido
para un estado de s a l ud n o r m a l y la alteracin por cualquier elemento carente de
forma anmala o c o n s u m i d o p u e d e dar lugar a una trombosis o sangrado inusual.
DE
LA
COAGULACIN
dan a localizar la r e a c c i n y a u m e n t a n la t a s a de r e a c t i v i d ad m e d i a n te la unin de la

enzima y su s u s t r a t o. D u r a n te la activacin de las p l a q u e t a s, la fosfatidilserina es
trasladada d e s d e la c a p a Interna de la m e m b r a n a a la c a p a externa d e la m e m b r a n a
de la p l a q u e t a. La unin de estos c o m p l e j os a u m e n t a la t a s a d e ' r e a c t i v i d ad logartmicamente. L a intervencin t e r a p u t i ca f r e c u e n t e m e n te se c e n t ra en la i n t e r f e r e n c ia
con la unin d e los c o m p l e j o s, limitando la unin del calcio d e las p r o t e n as al fosfolpido de la superficie de la m e m b r a n a , bien limitando la d i s p o n i b i l i d ad del calcio (anticoagulacin c o n citrato) o i m p i d i e n do la m o d i f i c a c i n d e las protenas p a r a permitir
la unin del calcio ( a n t i c o a g u l a c i n c o n w a r f a r i na p a r a i m p e d ir la c a r b o x i l a c i n d e
los residuos d e cido g l u t m i c o ).
Las p l a q u e t as d e b e n activarse para f o r m a r lo q u e s e d e n o m i n a el t a p n h e m o s ttico p r i m a r i o. Las p l a q u e t as se activan al c o n t a c to c o n el s u b e n d o t e l io e x p u e s t o e n
el tejido .lesionado y se a d h i e r en a travs del factor v o n W i l l e b r a nd ( F v W ) al c o l g eno. A c o n t i n u a c i n las p l a q u e t as liberan el c o n t e n i do d e los granulos c i t o p l a s m t icos, i n c l u y e n do a d e n o s i na difosfato ( A D P ) , que se une a receptores e s p e c f i c os e n
las p l a q u e t as v e c i n a s, a c t i v n d o l as m e d i a n te un efecto c a s c a d a que d a lugar a la
formacin d e un c o n g l o m e r a do de p l a q u e t as a c t i v a d a s, a n c l a d a s unas a otras m e diante la u n i n del f i b r i n g e no al receptor g l l c o p r o t e na l i b / l l l a. La a c t i v a c i n p o s t erior tiene lugar c o n la liberacin de t r o m b o x a n o A , q u e es g e n e r a do a partir del cido
araquldnico e n la p l a q u e t a. Las p l a q u e t as s on i n t e n s a m e n te inhibidas por la p r o staciclina, t a m b i n d e r i v a da del cido a r a q u i d n i c o, p e ro p r o d u c i da en las clulas
endotellales. Por tanto, el b a l a n ce entre la c o a g u l a c i n y el flujo s a n g u n eo es m a n tenido por el b a l a n ce de las vas del c i do a r a q u i d n i c o. Las p l a q u e t as t a m b i n
liberan f a c t o r es de c r e c i m i e n t o, que i n d u c en proliferacin v a s c u l ar y p r o m u e v e n la
cicatrizacin.
El s i s t e m a de c o a g u l a c i n c o m i e n za in vitro c o n la u n i n de los f a c t o r es de a c t ivacin d e la f a s e c o n t a c to en u n a superficie (el factor XII e n una s u p e r f i c ie p u e d e
entonces activar al factor XI). La g e n e r a c i n del factor X (los factores a c t i v a d os de
la c o a g u l a c i n s on Indicados por la letra a d e s p u s del s m b o lo del f a c t or en c o n creto) activa e n t o n c es el factor IX a IXa. A c o n t i n u a c i n el f a c t or IXa p u e d e activar al
factor V I I I, q u e circula u n i do al F v W, una m o l c u la de a d h e s i n clave en la f o r m a c i n
del t a p n plaquetario inicial. E n t o n c es el factor V i l l a f u n c i o n a c o m o una g r a n m o l cula u n i da a u n a superficie c a r g a da n e g a t i v a m e n te q u e t i e ne un sitio d e unin p a r a
el IXa y t a m b i n para el f a c t or X. Esta y u x t a p o s i c i n del IXa y X a u m e n t a la t a sa d e
activacin d el X a X a . El factor X a e m i g ra a c o n t i n u a c i n por la superficie de la
m e m b r a n a h a c ia el factor V a , u n a m o l c u la q u e t i e ne u n a gran h o m o l o g a c on el
factor VIII y q u e f u n c i o na de la m i s m a f o r m a , u n i n d o se al factor Xa y su s u s t r a t o, el
factor II ( p r o t r o m b i n a ). El factor V a , el factor X a , el calcio y el complejo f o s f o l p i d l co
son c o n o c i d os c o m o el complejo protrombinasa,
q ue p o s t e r i o r m e n te t r a n s f o r m a r la
p r o t r o m b i na (factor II) a lia, que e n t o n c es convertir el f i b r i n g e no en fibrina. L a
t r a n s f o r m a c i n del f i b r i n g e no en fibrina g e n e r a p e q u e o s fragmentos..
2
R e v i s i n d e la c o a g u l a c i n
Un cogulo de fibrina es el resultado de la activacin de la va o vas de la coagulacin a travs de diferentes m e c a n i s m o s. Aunque las versiones simplificadas de
las vas de la coagulacin s on d e a y u d a para comprender los procesos y las pruebas
del sistema, las interacciones s o n , en realidad, numerosas y complejas (Fg. 16-1).
Debera recordarse c u i d a d o sa y f r e c u e n t e m e n te que nuestros modelos estn basa
dos en reacciones y o b s e r v a c i o n es in vitro y que los mecanismos in vivo son indudablemente diferentes, al m e n o s e n cantidad y probablemente tambin cualitativamente. An tiene valor el c o n o c i m i e n to de los modelos y mecanismos para ayudar
a predecir las caractersticas de la e n f e r m e d a d, el diagnstico y las respuestas ai
tratamiento.
de
INICIO Y CONTROL
16-1. Activacin de la coagulacin: los complejos factor tisular/factor VII se unen en las super5 fosfolipdicas para activar los factores IX y X, que se convierten en serinproteasas activas
ices de fragmentar sustratos en los complejos correspondientes en la superficie fosfolipdica.
Dennis A. Gastineau
Mecanismos
1 6
coagulacin
El Inicio de los m e c a n i s m o s de la c o a g u l a c i n puede ocurrir por diferentes fuentes, pero habitualmente la l e s i n t i s u l a r da lugar a una combinacin de activacin
p l a q u e t a r ia y al inicio d e u n a a c t i v a c i n proteica por una mayor exposicin del fact o r t i s u l a r.
La generacin inicial d e p e q u e a s cantidades de la enzima t r o m b i n a , que convierte el fibringeno en fibrina, d a lugar a una amplificacin con retroalimentacin
positiva con la activacin p o s t e r i or de los factores de la coagulacin en sentido ascendente y con la g e n e r a c i n d e c a n t i d a d es c a da vez mayores de trombina. Estas
reacciones tienen lugar en los c o m p l e j o s de coagulacin, que se unen en diferentes
superficies (plaquetas, l e u c o c i t o s, f r a g m e n t os de membranal F ' " " p i e j os ayu
-
J u n t o c on la activacin de la fase c o n t a c t o, otra v a ( t r a d i c i o n a l m e n te c o n o c i d a

c o m o la va e x t r n s e c a ) es la v e h i c u l a c i n principal de activacin de la c o a g u l a c i n
in vivo por la lesin tisular. La e x p o s i c i n del factor t i s u l ar en la clula e n d o t e l l al
HEMATOLOGIA
CAPTULO
l e s i o n a d a d a lugar a un a u m e n t o en la e x p r e s i n del factor VII, activacin del factor

V i l y la u n i n de un c o m p l e j o factor t i s u l a r - V l l a en una superficie fosfolipidlca, q u
a c t i v a el factor X. El factor X activado e m i g r a a continuacin de una forma similar a
s u m o v i m i e n t o tras la activacin por el factor IX hacia la m o l c u l a del factor Va para
u n i r s e al c o m p l e j o p r o t r o m b i n a s a ( F i g . 16-1).
El s i s t e m a de c o a g u l a c i n in vivo no sigue el modelo s i m p l e de dos vas, pero |
p r e s e n c i a n e c e s a r i a de una actividad a d e c u a d a en a m b a s vas se explica por i
m o d e l o de inicio d e la c o a g u l a c i n a t r a v s del factor tisular y del factor Vil con l
g e n e r a c i n de una p e q u e a cantidad de t r o m b i n a . Esta p e q u e a cantidad de tromb i n a a c t i v a e n t o n c e s al factor VIII a m s factor VII y al factor IX. La va intrnseca
p r o p o r c i o n a la a m p l i f i c a c i n n e c e s a r i a d e la g e n e r a c i n de t r o m b i n a para formar el
c o g u l o d e fibrina a d e c u a d o (Fig. 1 6 - 2 ) . E n la c o a g u l a c i n n o r m a l la va intrnseca
n o p u e d e p r o p o r c i o n a r suficiente t r o m b i n a debido a la actividad del inhibidor de
factor tisular ( T F P I ) . La t a s a m x i m a de f o r m a c i n de t r o m b i n a tiene lugar despus
d e la f o r m a c i n d e fibrina y es n e c e s a r i a m s t r o m b i n a para la formacin adicional
d e f i b r i n a y la a c t i v a c i n del factor XIII y el inhibidor de la fibrinlisis dependiente de
t r o m b i n a . El factor X I l i a es una t r a n s g l u t a m i n a s a (no una serinproteasa) que se une
d e f o r m a c o v a l e n t e c o n la fibrina. El inhibidor de la fibrinlisis d e p e n d i e n t e de trombina libera las usinas de la fibrina y estas usinas libres i m p i d e n competitivamente la
u n i n de las e n z i m a s fibrinolticas a la fibrina.
La tasa de a c t i v i d a d de la c o a g u l a c i n e s t limitada por un inhibidor que funciona
c o m o un r e g u l a d o r de la t a s a de g e n e r a c i n de trombina, el T F P I . L a inhibicin del
T F P I d e p e n d e de la activacin del. factor X y de un c o m p l e j o T F P I - X a , que inhibe
p o s t e r i o r m e n t e el c o m p l e j o factor t i s u l a r - F V I l a .
Este m o d e l o p r o p o r c i o n a un c o n o c i m i e n t o de p o r q u los hemoflicos sangran a
p e s a r d e t e n e r u n a v a extrnseca intacta. L o s niveles I n a d e c u a d o s del factor VIII
( h e m o f i l i a c l s i c a o hemofilia A) o factor IX ( e n f e r m e d a d d e C h r i s t m a s o hemofilia 8;
o f a c t o r XI (hemofilia C) p r o d u c e n un s a n g r a d o sintomtico. El factor XII y el quining e n o de e l e v a d o p e s o molecular ( Q E P M ) no parece que participen de forma signific a t i v a e n la f o r m a c i n in vivo del c o g u l o .
L a s c o n c e n t r a c i o n e s de las p r o t e n a s de la c o a g u l a c i n e n p l a s m a reflejan su
p a p e l en la r e a c c i n de la c o a g u l a c i n . La c o n c e n t r a c i n m s e l e v a d a corresponde
al f i b r i n g e n o (10 mol/I). El factor VII (10 nmol/l) es s u p e r a d o por los factores IX y X
( 1 0 0 nmol/l) y la p r o t r o m b i n a tiene la c o n c e n t r a c i n m s alta (2 /mol/l) despus del
f i b r i n g e n o . L o s dficit de las diferentes e n z i m a s p r o p o r c i o n a n a l g u n a explicacin
de las f u n c i o n e s a d i c i o n a l e s p o t e n c i a l e s de estas protenas; el dficit del factor tisular e s letal p a r a el e m b r i n y el dficit d e factor VII p r o d u c e s a n g r a d o fatal en el
n a c i m i e n t o . Los dficit s e v e r o s del factor V y de la p r o t r o m b i n a s o n fatales, pero los
del factor VIII y IX p r o d u c e n s a n g r a d o d e s p u s del n a c i m i e n t o .
i 6
-.INICIO Y CONTROL
DE
LA
COAGULACIN
Anticoagulacin
La l i m i t a c i n del c o g u l o e s t a c o m p a a d a por dos s i s t e m a s q u e d e p e n d e n de

una superficie de clula endotelial intacta. El s i s t e m a a n t i t r o m b i n a ( p r e v i a m e n t e d e n o m i n a d a antitrombina III) r e q u i e r e la p r e s e n c i a de h e p a r i n a s e n d g e n a s en la s u perficie endotelial. La a n t i t r o m b i n a inhibe el m e c a n i s m o d e c o a g u l a c i n al u n i r s e 1:1
a 'as p r o t e a s a s activadas. La m a y o r a de las e n z i m a s de la c o a g u l a c i n p u e d e n ser
inhibidas por el inhibidor s e r i n p r o t e a s a antitrombina. T r e s e n z i m a s s o n inhibidas
ms e f i c a z m e n t e , mientras q u e los f a c t o r e s contenidos en los c o m p l e j o s p r o t r o m b i nasa o t e n a s a estn p r o t e g i d o s en parte de la inhibicin.
El s i s t e m a de la p r o t e n a C inhibe la c o a g u l a c i n m e d i a n t e la f r a g m e n t a c i n de la
gran c o e n z i m a constituida por las p r o t e n a s de los factores V y VIII. La f r a g m e n t a cin de estas protenas e n l e n t e c e s u f i c i e n t e m e n t e la t a s a d e a c t i v a c i n de la t r o m b i na para finalizar el p r o c e s o . El s i s t e m a requiere clulas e n d o t e l l a l e s i n t a c t a s q u e
tienen un receptor d e n o m i n a d o t r o m b o m o d u l i n a . A c o n t i n u a c i n la t r o m b o m o d u l i n a
se une a la t r o m b i n a y c a m b i a s u c o n f o r m a c i n y, por t a n t o , su e s p e c i f i c i d a d por el
fibringeno p a r a f r a g m e n t a r la p r o t e n a C. La protena C a c t i v a d a ( P C A ) , e n unin
con la protena S en la m e m b r a n a p l a s m t i c a de las c l u l a s e n d o t e l i a l e s intactas,
puede e n t o n c e s f r a g m e n t a r los f a c t o r e s V y VIII (Fig. 16-3). La i n a c t i v a c i n del factor
V i l l a es a c e l e r a d a por la p r o t e n a S y el factor C, a c t u a n d o el ltimo c o m o u n a protena antcoagulante en este c o n t e x t o . La P C A no p u e d e f r a g m e n t a r el f a c t o r VIII inactivo, d e b i d o a que est unido al F v W . La PCA, sin e m b a r g o , p u e d e f r a g m e n t a r el
factor V unido a la superficie d e la m e m b r a n a celular q u e f o r m a el f a c t o r V, lo q u e
puede acelerar a actividad de la P C A junto c o n la protena S. Por t a n t o el factor V en
realidad tiene d o s formas a c t i v a d a s : el factor V a , que f o r m a el c o m p l e j o t e n a s a , y la
forma activa d e s p u s de la f r a g m e n t a c i n por la P C A , lo q u e a c e l e r a la actividad
anticoagulante de la m i s m a e n z i m a . L o s a s p e c t o s c o m u n e s d e estos s i s t e m a s s o n
que se requieren superficies d e c l u l a endotelial intactas y q u e la t a s a de la r e a c c i n
de c o a g u l a c i n es e n l e n t e c i d a h a s t a el p u n t o de que no se f o r m e un n u e v o c o g u l o .
Fibrinlisis
El control y r e m o d e l a c i n d e l t r o m b o es realizado por la f r a g m e n t a c i n de la
fibrina por la p l a s m i n a , c u y o s p r e c u r s o r e s estn c o n t e n i d o s e n el c o g u l o d e fibrina.
La p l a s m i n a f r a g m e n t a r la fibrina y otras protenas de la c o a g u l a c i n e n m u c h o s
f r a g m e n t o s , reduciendo su a c t i v i d a d y c o n c e n t r a c i n . La p l a s m i n a e s a c t i v a d a a
partir de su precursor, el p l a s m i n g e n o , m e d i a n t e d i f e r e n t e s v a s . La u r o q u i n a s a .
lia
Itrombina)
Fig. 16-2. Activacin de la coagulacin. El factor IXa es ligado por el factor Villa en una superficie
fosfolipdica en presencia de calcio, unindolo a la proximidad del factor X y transformando el factor
X en Xa. El factor Xa se desplaza a continuacin a lo largo de la superficie fosfolipdica para unirse ai
factor Va, que presenta al factor II para ser convertido en lia (trombina).
Pig. 16-3. Control de la coagulacin. La trombina se une a la trombomodulina, que est presente
sn las clulas endoteliales intactas. La actividad proteasa de la trombina no se bloquea, pero se
cambia la especificidad del fibringeno a la protena C. La protena C activada puede fragmentar e
Inactivar el factor Vita o el factor Va. A continuacin los complejos formados por las protenas de
unin fragmentan por separado los factores V y VIII y se ralentiza la tasa de coagulacin.
MAZZA
CAPTULO
HEMATOLOGA
l o c a l i z a d a p r i n c i p a l m e n t e en el tracto urinario, tiene diferentes f o r m a s activas y convierte el p l a s m i n g e n o en p l a s m i n a . El activador tisular del p l a s m i n g e n o est pres e n t e e n m u c h o s tejidos y s e u n e a la fibrina p a r a estar en c o n t a c t o c o n el plasming e n o . La activacin del p l a s m i n g e n o por el activador t i s u l a r del plasmingeno
(t-PA) p r o d u c e una fibrinlisis l o c a l i z a d a , limitada por la l o c a l i z a c i n d e l plasminge.
n o , y elimina la fibrina que ya no es n e c e s a r i a .
L o s inhibidores del a c t i v a d o r del p l a s m i n g e n o (PAI) p r e v i e n e n la activacin
p r e m a t u r a . El dficit de estos inhibidores p u e d e producir u n t r a s t o r n o clnico de
s a n g r a d o similar a la hemofilia. La p l a s m i n a q u e pasa a la c i r c u l a c i n general es
n e u t r a l i z a d a por d i f e r e n t e s i n h i b i d o r e s , incluyendo la x 2 - a n t i p l a s m i n a . L o s productos fibrinolticos g e n e r a n un efecto inhibidor en las pruebas de c o a g u l a c i n al interferir c o n la actividad p r o e a s a d e los mltiples factores de la c o a g u l a c i n que juegan
i m p o r t a n t e s p a p e l e s en la g e n e r a c i n del c o g u l o .
P r o t e n a s d e la
Va intrnseca:
1.
2.
3.
4.
Factor
1.
2.
3.
4.
5.
Factor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Factor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Factor
1.
2.
3.
de elevado
peso
molecular
Molcula activa en la modulacin de la resistencia vascular y en la coagulacin,

Activacin del factor XII.
Los dficit no e s t n bien c a r a c t e r i z a d o s .
P u e d e producir u n a p r o l o n g a c i n m a r c a d a del t i e m p o p a r c i a l de tromboplastina activada ( A P T T ) .
4.
5.
6.
7.
XII
Su dficit no est a s o c i a d o c o n s a n g r a d o .
P r o l o n g a c i n m a r c a d a del A P T T activado: si el A P T T e s m a y o r de 55 segurd o s , se d e b e p e n s a r en un dficit del factor XII o e n u n a n t i c o a g u l a n t e lpico
si no h a y s a n g r a d o .
No requiere t r a t a m i e n t o sustitutivo.
Activador in vitro d e l factor X I .
La actividad in vivo y la i m p o r t a n c i a del factor XII s o n i n c i e r t a s .
XI
Herencia a u t o s m i c a .
Importante p a r a la c o a g u l a c i n n o r m a l in vivo.
Hay una gran v a r i a b i l i d a d d e s a n g r a d o para un nivel d e t e r m i n a d o de actividad.
Es tpico el s a n g r a d o intraarticular y muscular.
La h e m o s t a s i a h a b i t u a l m e n t e tiene lugar con niveles m a y o r e s del 30%.
El tratamiento sustitutivo e s el p l a s m a fresco c o n g e l a d o ( P F C ) .
Se han utilizado c o n c e n t r a d o s en investigacin, p e r o s e a s o c i a n con una
t a s a e l e v a d a d e t r o m b o s i s y s o n difciles de obtener.
Ha sido d e n o m i n a d a h e m o f i l i a C.
IX
Herencia l i g a d a al X.
Importante p a r a la c o a g u l a c i n n o r m a l in vivo.
Un d c i m o d e f r e c u e n c i a r e s p e c t o al dficit del factor VIII.
S a n g r a d o intraarticular y m u s c u l a r e s p o n t n e o en la e n f e r m e d a d severa.
C l n i c a m e n t e i n d i s t i n g u i b l e del dficit del factor VIII.
INICIO Y CONTROL
DE
LA
COAGULACIN
El t r a t a m i e n t o es c o n factor IX r e c o m b i n a n t e .
L a d o s i s es de 75 U por k i l o g r a m o de p e s o i n i c i a l m e n t e c a d a 2 4 h o r a s . Las
d o s i s p o s t e r i o r e s requieren u n a d o s i s m e n o r (un efecto de s a t u r a c i n aparente).
D e b e r a n m o n i t o r i z a r s e los niveles.
H e m o f i l i a B y e n f e r m e d a d de C h r i s t m a s s o n s i n n i m a s .
VIII
H e r e n c i a ligada al X.
S a n g r a d o intraarticular y m u s c u l a r .
S a n g r a d o p r e d e c i b l e b a s a d o en el nivel de a c t i v i d a d :
S e v e r o : m e n o s de un 1 % de actividad ( s a n g r a d o e s p o n t n e o ) .
M o d e r a d o : 1 % a 5 % de actividad (sangrado con t r a u m a t i s m o s m o d e r a d o s ) .
L e v e : 6 % a 3 5 % de actividad ( s a n g r a d o c o n t r a u m a t i s m o s i m p o r t a n t e s o
ciruga).
coagulacin
quiningeno
16
Factor
1.
2.
3.
4.
Factor
1.
2.
3.
4.
5.
Factor
1.
2.
3.
4.
Factor
1.
2.
El t r a t a m i e n t o es c o n factor VIII r e c o m b i n a n t e .
Se r e q u i e r e u n a actividad del 7 5 % al 1 0 0 % p a r a u n a h e m o s t a s i a quirrgica.
Profilaxis p a r a m a n t e n e r un nivel m a y o r del 1 % e n t o d o m o m e n t o .
La d o s i s es d e 50 U por k i l o g r a m o d e p e s o en un b o l o inicial, c o n u n a infusin
c o n t i n u a de 4 U por k i l o g r a m o y h o r a p a r a el m a n t e n i m i e n t o d e un 1 0 0 % de
a c t i v i d a d , 2 U por k i l o g r a m o y h o r a para una a c t i v i d a d del 5 0 % . S e ajustar
en f u n c i n de los niveles del factor; se a d m i n i s t r a r la dosis c a d a 12 h o r a s si
no es en infusin c o n t i n u a .
X
Dficit c o n g n i t o raro.
El dficit a d q u i r i d o est a s o c i a d o c o n amiloidosis s i s t m i c a p r i m a r i a .
T r a t a m i e n t o sustitutivo c o n P F C .
S e requiere a p r o x i m a d a m e n t e un 3 0 % de nivel h e m o s t t i c o .
V
Dficit c o n g n i t o m u y raro.
Dficit a d q u i r i d o en s n d r o m e s mieloproliferativos.
Sangrado mucoso.
C o n t e n i d o en las p l a q u e t a s .
La t r a n s f u s i n d e p l a q u e t a s es el mejor t r a t a m i e n t o .
II
Dficit c o n g n i t o m u y raro.
Los dficit a d q u i r i d o s h a b i t u a l m e n t e nutricionales o r e l a c i o n a d o s c o n la warfarina ( C o u m a d n ) .
El P F C es el mejor t r a t a m i e n t o .
S e requiere a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % de a c t i v i d a d p a r a la h e m o s t a s i a .
VII
Va extrnseca.
L o s dficit c o n g n i t o s s o n i n u s u a l e s , pero no raros.
MAZZA
3.
4.
Inhibidor
1.
2.
3.
Pruebas
de la va del factor
tisular
R e g u l a d o r d e la va e x t r n s e c a , d a n d o lugar a u n a g e n e r a c i n mxima de
t r o m b i n a , q u e sola es insuficiente p a r a la h e m o s t a s i a .
El dficit del T F P I no ha sido d e s c r i t o y p u e d e ser i n c o m p a t i b l e con la vida
La inhibicin del T F P I o la m a n i p u l a c i n p a r a p o n e r en m a r c h a la hemostasia
no ha t e n i d o xito.
comunes
de estudio
de la
coagulacin
Plaquetas
Alteraciones
2.
3.
cuantitativas
T e n e r un r e c u e n t o de p l a q u e t a s m e n o r de 1 0 0 . 0 0 0 p r o l o n g a r el tiempo de
sangrado.
P u e d e estar a l t e r a d a la h e m o s t a s i a quirrgica.
La d e s t r u c c i n p u e d e estar a u m e n t a d a :
M e n o s s a n g r a d o c o n los p r o c e s o s d e s t r u c t i v o s e n c o m p a r a c i n con la falta de p r o d u c c i n .
C a u s a s : h i p e r e s p l e n i s m o , d e s t r u c c i n e x t r a v a s c u l a r m e d i a d a por antic u e r p o s , activacin p l a q u e t a r i a en la c o a g u l a c i n intravascular diseminad a ( C I D ) , activacin p l a q u e t a r i a en la t r o m b o p e n i a a s o c i a d a a hepanna
( T A H ) o e n la p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a t r o m b t i c a ( P T T ) .
T r a t a m i e n t o : e s p l e n e c t o m a , i n m u n o g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a , la transfusin
de p l a q u e t a s en la PTI p u e d e a u m e n t a r el r e c u e n t o de plaquetas, la trans-
1S
INICIO Y CONTROL
DE
LA
COAGULACIN
f u s i n de plaquetas e n la T A H o P T T est c o n t r a i n d i c a d a , e x c e p t o en el
s a n g r a d o que c o m p r o m e t e la v i d a , debido al riesgo de t r o m b o s i s .
P r o d u c c i n d i s m i n u i d a : m a y o r s a n g r a d o en c o m p a r a c i n c o n el a u m e n t o
en la destruccin. Entre las c a u s a s se incluyen la a p l a s i a a m e g a c a r i o c t i c a , a n e m i a a p l s i c a , s u s t i t u c i n l e u c m i c a , mieloptisis (sustitucin m e d u lar) y frmacos (Idiosincrsico, d o s i s d e p e n d i e n t e [ a g e n t e s q u i m i o t e r p i c o s , no quimioterapia]).
La m a y o r a no s a n g r a n ; el nivel n e c e s a r i o v a r a a m p l i a m e n t e , pero un 3o/

es h a b i t u a l m e n t e suficiente ( p a r a un dficit de factor a i s l a d o ) ; algunos n /
c i e n t e s t i e n e n u n a h e m o s t a s i a a d e c u a d a c o n niveles m s bajos.
,.
El P F C e s el m e j o r t r a t a m i e n t o sustitutivo.
/
El A P T T m i d e los f a c t o r e s de la c o a g u l a c i n d e s d e el Q E P M h a s t a el fibringeno.
e x c e p t o el factor VII y el factor tisular. Es i m p o r t a n t e c o n o c e r las limitaciones de!
A P T T y los t r a s t o r n o s h e m o r r g i c o s l e v e s , q u e s o n i m p o r t a n t e s p a r a el riesgo de
s a n g r a d o q u i r r g i c o , p u e d e n no s e r d e t e c t a d o s por el A P T T . El u m b r a l preciso de
c a d a factor de c o a g u l a c i n vara c o n c a d a m a r c a e incluso c o n c a d a lote del reactivo
de t r o m b o p l a s t i n a parcial.
El t i e m p o d e p r o t r o m b i n a (TP) m i d e d e s d e el factor VII h a s t a el complejo prot r o m b i n a s a y f i b r i n g e n o , pero el f a c t o r tisular no se d e t e r m i n a bien mediante las
p r u e b a s de p l a s m a d i s p o n i b l e s de f o r m a rutinaria. El T P es de g r a n valor para analizar el dficit d e v i t a m i n a K y p a r a el e f e c t o d e la a n t i c o a g u l a c i n oral (que induce un
dficit de v i t a m i n a K ) . Las caractersticas de la t r o m b o p l a s t i n a s o n descritas mediante u n a r e l a c i n c o n un e s t n d a r de la O r g a n i z a c i n M u n d i a l de la Salud que consista
en u n a f r m u l a l o g a r t m i c a q u e a s i g n a u n n m e r o d e n o m i n a d o Indice de Sensibilid a d I n t e r n a c i o n a l (ISI).
Las p r u e b a s p a r a la fibrinlisis i n c l u y e n los p r o d u c t o s de d e g r a d a c i n del fibring e n o ( P D F ) , q u e p u e d e n originarse tanto d e l f i b r i n g e n o c o m o de la fibrina y de las
p r u e b a s del d m e r o D, q u e m i d e los p r o d u c t o s digeridos d e la fibrina estabilizada (la
fibrina se e s t a b i l i z a por el factor XIII). A l g u n a s p r u e b a s q u e a c t u a l m e n t e rara vez se
utilizan s o n la lisis d e las e u g l o b u l l n a s , q u e se dirigen a b u s c a r a c t i v i d a d fibrinoltica
g e n e r a l i z a d a q u e no d e b e r a estar p r e s e n t e en la r e m o d e l a c i n habitual de un trombo o h e m a t o m a localizado.
1.
CAPITULO
HEMATOLOGIA
4.
Tratamiento:
T r a t a m i e n t o de la c a u s a s u b y a c e n t e .
T r o m b o p o y e t i n a r e c o m b i n a n t e (an no disponible c o m e r c i a l m e n t e ) : el
efecto es m e n o s i m p o r t a n t e q u e c o n el factor e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s gran u l o m a c r o f g i c o ( G M - C S F ) ; no es eficaz en los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s .
Suspender frmacos.
Alteraciones
cualitativas
V a s e el Captulo 8.
Pruebas
de
cribaje
El t i e m p o d e h e m o r r a g i a ha s i d o a m p l i a m e n t e criticado y es v u l n e r a b l e a m u chas variables del que lo realiza y del p a c i e n t e (edad, c o o p e r a c i n , c a r a c t e r s t i c a s

de la piel). S i n e m b a r g o , c o n t i n a s i e n d o la nica p r u e b a a m p l i a m e n t e d i s p o n i b l e
para analizar la funcin p l a q u e t a r i a (y las alteraciones de las m o l c u l a s d e a d h e s i n
plaquetaria. c o m o la e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d [ E v W ] ) . El t i e m p o d e h e m o r r a gia es lo s u f i c i e n t e m e n t e v a r i a b l e p a r a q u e s e a infrecuente q u e se o b t e n g a n determinaciones seriadas significativas en r e s p u e s t a a diferentes i n t e r v e n c i o n e s .
A p r o x i m a c i n a los t r a s t o r n o s
Historia
hemorrgicos
personal
La historia es la h e r r a m i e n t a a i s l a d a m s importante e n el d i a g n s t i c o d e los

trastornos h e m o r r g i c o s y del r i e s g o h e m o r r g i c o . Las p r u e b a s de anlisis habitualmente d i s p o n i b l e s (TP, A P T T ) t i e n e n s e n s i b i l i d a d e s q u e n o p u e d e n e x c l u i r dficit
clnicamente importantes (la m a y o r a d e los reactivos del A P T T d a r n un t i e m p o de
coagulacin normal c o n u n nivel del 3 5 % del factor VIII), D e b e r a o b t e n e r s e una
historia de coagulacin en c u a l q u i e r p a c i e n t e p r o g r a m a d o p a r a ser s o m e t i d o a un
procedimiento quirrgico. La historia de un trastorno h e m o r r g i c o leve p u e d e s e r a n
sutil que la p r e g u n t a sencilla S a n g r a h a b i t u a l m e n t e ? es i m p r o b a b l e q u e d e s c u bra la a l t e r a c i n .
La historia personal c o n un c u e s t i o n a r i o especfico s o b r e s a n g r a d o c o n cirugas
previas, e x t r a c c i o n e s d e n t a l e s y e p i s t a x i s . E s p e c f i c a m e n t e d e b e r a p r e g u n t a r s e sobre la a m g d a l e c t o m a (los p a c i e n t e s no s i e m p r e p i e n s a n q u e esto es u n a ciruga). U n t i e m p o de c i c a t r i z a c i n m u y p r o l o n g a d o de las h e r i d a s o un s a n g r a d o por
el c o r d n umbilical p u e d e s u g e r i r el dficit e x t r e m a d a m e n t e raro del f a c t o r XIII que
impide la u n i n y estabilizacin del c o g u l o de fibrina. El s a n g r a d o por la c i r c u n c i s i n
puede ser la primera i n d i c a c i n de un dficit de factor VIII (el 1 5 % de los c a s o s son
espordicos, n u e v a s m u t a c i o n e s ) . D e b e m o s preguntar al p a c i e n t e si h a f a l t a d o al
colegio o si h a do a la e n f e r m e r a por epistaxis. A l g u n o s p a c i e n t e s s e c o m p a r a n
ellos m i s m o s c o n otros m i e m b r o s d e la f a m i l i a que t a m b i n p u e d e n p a d e c e r el mismo t r a s t o r n o h e m o r r g i c o leve y no se d a n c u e n t a que t i e n e n epistaxis a n o r m a l m e n te f r e c u e n t e s . Es importante o b t e n e r los p a t r o n e s de s a n g r a d o m e n s t r u a l , p e r o tienen una especificidad l i m i t a d a .
MAZZA
CAPTULO
HEMATOLOGA
Los h e m a t o m a s p u e d e n s e r i n e s p e c f i c o s ( > 2 5 % de las m u j e r e s r e s p r . ,

S a la p r e g u n t a Le s a l e n h e m a t o m a s de f o r m a a n o r m a l ? ). Preguntar soh
n m e r o de h e m a t o m a s p r e s e n t e s d e f o r m a habitual en un m o m e n t o dado (>de ? "
s u g e s t i v o de un t r a s t o r n o ) , la p r e s e n c i a de dolor e i n f l a m a c i n en los h e m a f ^
habituales (infrecuente, e x c e p t o c o n los t r a u m a t i s m o s i m p o r t a n t e s ) o la p r e s A ?
d e h e m a t o m a s en el t r o n c o , a d i f e r e n c i a de en las e x t r e m i d a d e s , a y u d a r a discrf^
n a r un h e m a t o m a a n o r m a l .
El tiempo de s a n g r a d o d e s p u s de un t r a u m a t i s m o o c i r u g a puede ayud
g u i a r l a investigacin h a c i a las p l a q u e t a s o el s i s t e m a de c o a g u l a c i n plasmtlr-n'^p
s a n g r a d o inmediato s u g i e r e a l t e r a c i o n e s plaquetarias o p r o t e i c a s severas, mientr
q u e u n a h e m o s t a s i a inicial b u e n a c o n s a n g r a d o 2 a 5 das d e s p u s sugiere un rJfi >
e n las protenas p l a s m t i c a s .
'"
El s a n g r a d o en las a r t i c u l a c i o n e s (hemartros) o el m u s c u l a r p r o f u n d o es sugestj
v o d e un trastorno proteico p l a s m t i c o , mientras que el s a n g r a d o m u c o s o o el pm!
l o n g a d o por cortes superficiales es s u g e s t i v o de una a l t e r a c i n relacionada con las
p l a q u e t a s . La m e j o r a d e los s n t o m a s en la a d o l e s c e n c i a e s u n a caracterstica com n de algunos t r a s t o r n o s h e m o r r g i c o s leves, c o m o la E v W . La determinacin de
la duracin de los s n t o m a s p u e d e a y u d a r a d e t e r m i n a r si e s u n t r a s t o r n o adquirido o
r e a l m e n t e c o n g n i t o . El s a n g r a d o significativo de c o m i e n z o r e c i e n t e puede ser debid o a un inhibidor d e los f a c t o r e s de la c o a g u l a c i n .
0
S s
c , t
Historia
familiar
U n a historia familiar de al m e n o s dos generaciones p r e v i a s es importante para

confirmar la presencia de un patrn familiar del trastorno. L o s trastornos pueden ser
ligados al sexo o a u t o s m i c o s y saltar generaciones en la p e n e t r a n c l a clnica (aunq u e es importante recordar q u e las mujeres pueden presentar trastornos sintomticos
ligados al X). Seguir c o n las puntualizaciones discretas de t o d a s las preguntas corro
en la historia personal, pero c o n las cuestiones adicionales d e si cualquier miembro ds
la familia ha fallecido c o m o c o n s e c u e n c i a de un p r o c e d i m i e n t o quirrgico (un acontecimiento suficientemente raro q u e se considere el sangrado c o m o u n a causa). Cuand o hay una historia familiar positiva, debera obtenerse una d o c u m e n t a c i n cuidadosa
del rbol genealgico c o m p l e t o , con anotacin del tipo de s a n g r a d o en cada miembro,
debido a que alguno de ellos p u e d e deberse a un trastorno hereditario y otros a trastornos adquiridos. El anlisis del patrn d e sexo y edad de p r e s e n t a c i n permite la
probabilidad de q u e se d e t e r m i n e n varios trastornos. La historia podra n o detectar
trastornos hemorrgicos leves que han sido poco p r o b l e m t i c o s , pero que pueden
producir sangrado d u r a n t e la ciruga mayor.
Exploracin
Aproximacin
Trastornos
Trastornos
de las plaquetas
y enfermedades
(tapn hemosttico
primario)
1.
2.
Vase el Captulo 8 para detalles. (Para una discusin de la E v W , vase la seccin

titulada T r a s t o r n o s d e las m o l c u l a s d e a d h e s i n p l a q u e t a r i a para un mayor conocimiento.)
de la
COAGULACIN
coagulacin
de las molculas
de adhesin
plaquetaria
T i p o 1. Protena n o r m a l c o n actividad d i s m i n u i d a , p e r o d e t e c t a b l e , del F v W ;

d i s t r i b u c i n n o r m a l de los p o l m e r o s .
T i p o 2:
E s t r u c t u r a proteica a n o r m a l .
La distribucin p o l i m r i c a es h a b i t u a l m e n t e a n o r m a l .
Un subtipo infrecuente del t i p o 2 ( N o r m a n d l a ) t i e n e u n a unin a n o r m a l al
factor VIII y s e a s e m e j a a la hemofilia A, c o n d i s m i n u c i n m a r c a d a de los
niveles del factor VIII. La clave est en la p r e s e n c i a de h o m b r e s y m u j e r e s
a f e c t a d o s en el rbol g e n e a l g i c o .
L a s m o l c u l a s del tipo 2b son h i p e r a c t i v a s y d a n lugar a un a u m e n t o en la
agregacin plaquetaria.
3.
vasculares
proteicas
LA
Los t r a s t o r n o s de la a d h e s i n p l a q u e t a r i a p u e d e n d e b e r s e a a l t e r a c i o n e s intrnsecas del r e c e p t o r de la p l a q u e t a o a a l t e r a c i o n e s o dficit d e las m o l c u l a s ligando,

como el F v W . La E v W fue d e s c u b i e r t a m e d i a n t e un e s t u d i o c u i d a d o s o del rbol
genealgico familiar en las islas A l a n d .
. Las caractersticas clnicas tpicas d e la E v W i n c l u y e n s a n g r a d o m u c o s o , particularmente e p i s t a x i s . Muertos t i e n e n v a l o r e s n o r m a l e s del APTT-. Los p a c i e n t e s c o n
EvW s e v e r a p u e d e n tener s a n g r a d o similar al de los h e m o f l i c o s c o m o c o n s e c u e n cia de la d i s m i n u c i n c o n c o m i t a n t e de los niveles del factor V I I I . G e n e r a l m e n t e no s e
produce un s a n g r a d o e x c e s i v o en el m o m e n t o del p a r t o c o m o c o n s e c u e n c i a del
aumento del F v W d u r a n t e el e m b a r a z o . E L F v W a u m e n t a y a l c a n z a un pico al c o mienzo del t e r c e r trimestre. Si hay un valor n o r m a l d u r a n t e el tercer t r i m e s t r e , no es
necesaria u n a p r e p a r a c i n e s p e c i a l para el parto. P u e d e a p a r e c e r s a n g r a d o posparto debido a u n a cada rpida a los niveles b s a l e s del F v W e n 3 a 5 d a s d e s p u s del
parto.
F i s i o p a t o l o g a . F v W d i s m i n u i d o o a n m a l o , el l i g a n d o q u e se u n e a la glicoprotena p l a q u e t a r i a Ib/lX. Las c l a s e s de E v W s o n las s i g u i e n t e s :
La exploracin de la piel p u e d e revelar la evidencia d e e n f e r m e d a d e s del tejido

c o n e c t i v o (hiperelasticidad), t e l a n g i e c t a s i a s que s u g i e r e n t r a s t o r n o s vasculares. La
exploracin del a b d o m e n p u e d e revelar la p r e s e n c i a de e s p l e n o m e g a l i a que sugiere
un trastorno s i s t m l c o . La e x p l o r a c i n de las articulaciones s e realiza para buscar la
e v i d e n c i a de c a m b i o s a r t i c u l a r e s s e c u n d a r i o s c o m o c o n s e c u e n c i a d e la hemorragia
intraarticular.
hemorrgicos
a las alteraciones
DE
El e s t u d i o preliminar c o n el T P y el A P T T p u e d e n d e t e c t a r un t i e m p o de c o a g u l a cin p r o l o n g a d o . Si se e n c u e n t r a un t i e m p o d e c o a g u l a c i n p r o l o n g a d o , el siguiente

paso es realizar una m e z c l a 1:1 de p l a s m a n o r m a l y p l a s m a de! p a c i e n t e . Si s e
normaliza la p r u e b a repetida c o n la m e z c l a , es s u g e s t i v o d e un dficit proteico. Un
nivel del 5 0 % de cualquier p r o t e n a aislada d e la c o a g u l a c i n m a n t e n d r un tiempo
de c o a g u l a c i n n o r m a l . Si la p r u e b a de la m e z c l a se m a n t i e n e p r o l o n g a d a , es s u g e s tivo de un inhibidor. Los dficit leves o m o d e r a d o s de los f a c t o r e s de la c o a g u l a c i n
pueden t e n e r t i e m p o s de c o a g u l a c i n n o r m a l e s o m n i m a m e n t e p r o l o n g a d o s . SI las
pruebas s o n n o r m a l e s , pero la historia es s u g e r e n t e d e u n trastorno h e m o r r g i c o ,
deberan realizarse p r u e b a s a d i c i o n a l e s , i n c l u y e n d o las individuales d e c a d a factor
de la c o a g u l a c i n y las de f u n c i n p l a q u e t a r i a .
fsica
Aproximacin a los trastornos
1 6 INICIO Y CONTROL
T i p o 3:
F v W p r c t i c a m e n t e a u s e n t e ; los p o l m e r o s f r e c u e n t e m e n t e s o n invisibles
en la electroforesls.
D i s m i n u c i n c o n c o m i t a n t e de los niveles del f a c t o r VIH (debido a la d i s m i n u c i n en la vida m e d i a del factor VIII en a u s e n c i a de F v W ) .
P u e d e ser e s p o r d i c o ; el m e c a n i s m o no es b i e n c o n o c i d o . No n e c e s a r i a m e n t e es un e s t a d o d e d o b l e heterocgoto.
MAZZA
Dficit
hereditarios
de factores
HEMATOLOGA
de la
CAPTULO
INICIO Y CONTROL
DE LA
COAGULACIN
trados de c o m p l e j o s de la c o a g u l a c i n que c o n t i e n e n p e q u e a s c a n t i d a d e s
de factores de la c o a g u l a c i n a c t i v a d o s o saturar la v a e x t r n s e c a m e d i a n t e
la administracin de g r a n d e s d o s i s de factor V l l a r e c o m b i n a n t e , q u e s u p e r a
la inhibicin del T F P I y evita la n e c e s i d a d de la a m p l i f i c a c i n d e la v a intrnseca. Las d e s v e n t a j a s de e s t a s a p r o x i m a c i o n e s i n c l u y e n el riesgo d e t r o m bosis, el coste e l e v a d o y la n e c e s i d a d de administrar el f r m a c o f r e c u e n t e m e n t e , debido a s u v i d a m e d i a corta.
coagulacin
H e m o f i l i a A clsica:
1.
2.
3.
I 6
Dficit de factor VIII.

A p r o x i m a d a m e n t e un 1 5 % de los c a s o s s o n espordicos.
Mutaciones genticas mltiples:
La alteracin gentica ms c o m n es la inversin del gran gen del actor
VIII, dando lugar a una terminacin precoz de una protena anmala; ocurre en aproximadamente el 4 5 % de los casos.
Deleciones, mutaciones puntuales.
No hay diferencias aparentes en el desarrollo de Inhibidores.
f
4.
5.
Los Inhibidores del factor VIII se desarrollan en a p r o x i m a d a m e n t e el 20%

de los pacientes despus de los primeros 50 tratamientos con factor VIH
exgeno.
Las manifestaciones clnicas varan c o n la severidad:
Severa (< 1 % de actividad): sangrado en articulaciones y msculo con una
actividad de poca importancia; requiere tratamiento sustitutivo frecuente.
Moderada (1%-5% de la actividad): sangrado con traumatismos moderados.
Leve ( 6 % - 3 5 % de la actividad): s a n g r a d o con t r a u m a t i s m o s importantes;
puede no diagnosticarse hasta tarde en la vida.
6.
7.
L u g a r e s de s a n g r a d o . El sangrado en las articulaciones c o n una reaccin

inflamatoria secundaria es la expresin m s caracterstica de la enfermedad.
La respuesta inflamatoria secundaria induce una neovascularizacin y el desarrollo de hueso nuevo, lo que da lugar a un sangrado m s frecuente, produciendo una osteoartrltls precoz. El sangrado de partes blandas en msculos
profundos y los espacios retroperitoneales puede producir una disminucin en
la hemoglobina y sndromes compartimentales. El sangrado del tracto urinaria
p u e d e ser problemtico, debido a que el tratamiento del s a n g r a d o puede dar
lugar al desarrollo de un cogulo obstructivo. El sangrado del sistema nervioso central (que ocurre casi e x c l u s i v a m e n t e en pacientes c o n enfermedad
severa) tiene una morbimortalidad e l e v a d a y requiere tratamiento ante un
alto grado de sospecha.
T r a t a m i e n t o del s a n g r a d o . El tratamiento ideal en realidad es la profilaxis.
La terapia profilctica de los nios p e q u e o s puede llevarse a cabo con tratamiento tres veces a la s e m a n a , con el objetivo de m a n t e n e r la actividad del
factor VIII disminuido por encima del 1 % La presencia de una p e q u e a cantid a d de actividad del factor VIII c a m b i a el carcter de la e n f e r m e d a d considerablemente. La profilaxis ha tenido xito en la prevencin del desarrollo de la
artropata hemoflica desde la a d o l e s c e n c i a hasta el adulto j o v e n . La profilaxis en el adulto puede no ser tan importante si las articulaciones son razonablemente normales, debido a que los adultos tienden a ser m u c h o menos
activos y a tener menos episodios de sangrado. El tratamiento sustitutivo
con factor VIII recombinante puede administrarse a una dosis de 50 U pe
kilogramo de peso hasta alcanzar una actividad del 1 0 0 % . La infusin continua con 4 U por kilogramo y hora habitualmente m a n t i e n e un nivel del 100%,
y 2 U por kilogramo a la hora para un nivel del 5 0 % , suficiente para una
hemostasia postoperatoria de 48 horas. El tratamiento intermitente debe administrarse cada 12 horas. La m e d i c a c i n rpida con infusiones por el propio
paciente proporciona la reduccin ptima de la morbilidad y la duracin de
los sntomas en un episodio h e m o r r g i c o . El tratamiento del sangrado en los
pacientes con anticuerpos (inhibidores) frente al factor VIII requiere una dosis elevada de factor VIII en los inhibidores a ttulo bajo o un procedimiento
que evite la Inhibicin. Las a p r o x i m a c i o n e s han sido administrar concen-
Hemofilia B
1.
2.
3.
4.
5.
Dficit del factor IX.

T r a s t o r n o ligado al X, el 1 0 % tan frecuente c o m o la h e m o f i l i a A.
S i n t o m t i c a m e n t e idntico al dficit del factor VII!.
La correlacin de la s e v e r i d a d clnica c o n la a c t i v i d a d del factor e s m e n o s
estrecha que en la h e m o f i l i a A .
El tratamiento es c o n f a c t o r IX r e c o m b i n a n t e a u n a dosis inicial d e 7 5 U
por kilogramo de p e s o p a r a a l c a n z a r una actividad del 1 0 0 % . El v o l u m e n
de distribucin del f a c t o r IX es m a y o r que el del factor V I I I , p e r o el v o l u m e n
de distribucin d i s m i n u y e c o n las dosis posteriores y casi s i e m p r e p u e d e
reducirse la dosis e n el s e g u i m i e n t o de los niveles d u r a n t e el t r a t a m i e n t o
sustitutivo.
D f i c i t d e f a c t o r XI. S i n t o m t i c a m e n t e es similar a la h e m o f i l i a A y B, p e r o el
s a n g r a d o es m s variable c o n niveles similares de la a c t i v i d a d del factor X I . El tratamiento es con PFC.
El d f i c i t d e f a c t o r II es un t r a s t o r n o raro. El t r a t a m i e n t o sustitutivo e s c o n P F C ,
requirindose una actividad d e l 2 0 % al 3 0 % para una h e m o s t a s i a a d e c u a d a .
El d f i c i t d e l f a c t o r V es un t r a s t o r n o raro. El factor V est p r e s e n t e en las
m e m b r a n a s de las p l a q u e t a s y la t r a n s f u s i n de c o n c e n t r a d o s de p l a q u e t a s p u e d e
reducir el s a n g r a d o .
El d f i c i t d e l f a c t o r X se p r e s e n t a m s f r e c u e n t e m e n t e c o m o u n t r a s t o r n o a d quirido a s o c i a d o con la a m l l o i d o s i s . La administracin de P F C h a b i t u a l m e n t e corrige
el p r o b l e m a de s a n g r a d o a s o c i a d o c o n el dficit.
Trastornos
adquiridos
de la
coagulacin
Dficit de vitamina K
1.
2.
La vitamina K es e s e n c i a l p a r a la carboxilacin de los f a c t o r e s II, V I I , IX y X,

as c o m o de las p r o t e n a s C y S en el sistema a n t i c o a g u l a n t e n a t u r a l . E n
a u s e n c i a o deficiencia de v i t a m i n a K se p r o d u c e n u n a s m o l c u l a s a n m a l a s
de c o a g u l a c i n , d e n o m i n a d a s P I V K A (protenas I n d u c i d a s por a u s e n c i a d e
vitamina K), que t i e n e n u n a a c t i v i d a d de c o a g u l a c i n m n i m a , d e b i d o a q u e
no p u e d e n unirse al c a l c i o y participar en la r e a c c i n d e la c o a g u l a c i n .
Las c a u s a s incluyen una vitamina K insuficiente. Dieta pobre, h a b i t u a l m e n t e
por dependencia del alcohol o en pacientes hospitalizados q u e reciben u n a
nutricin sin s u p l e m e n t o s de vitamina K (p. ej., nutricin por s o n d a o p a r e n t e ral total, NPT). La a b s o r c i n alterada de la vitamina K es p r o d u c i d a por la
ausencia de sales billares por una obstruccin del c o n d u c t o biliar o por u n a
malabsorcin intestinal por esprue o enfermedad inflamatoria intestinal. E s
c o m n en los pacientes tras la ciruga que no estn ingiriendo n a d a por v a
oral y t o m a n antibiticos d u r a n t e un periodo prolongado. Los a n t a g o n i s t a s d e
la vitamina K, c o m o la warfarina o los anlogos de la w a r a r i n a d e larga d u r a cin, algunas v e c e s s o n administrados para conseguir un efecto m d i c o . La
warfarina o el b r o d i f a c o u m no s o n detectados por las p r u e b a s d e w a r f a r i n a
estndar; debe realizarse una prueba especfica p a r a el b r o d i f a c o u m .
MAZZA
3.
4.
CAPTULO
HEMATOLOGIA
2.
El d i a g n s t i c o es c o n f i r m a d o por una alteracin o e l e v a c i n de las enzimas

o pruebas de funcin h e p t i c a s . El A P T T estar p r o l o n g a d o , as c o m o el TP,
en los casos s e v e r o s , a u n q u e la elevacin del f a c t o r VIII p u e d e inhibir la
prolongacin del A P T T . El factor VIII elevado s u g i e r e u n a e n f e r m e d a d heptica crnica. P u e d e existir u n a elevacin en los p r o d u c t o s d e la fibrinlisis en
la enfermedad h e p t i c a c r n i c a y confundirse c o n u n a C I D .
T r a t a m i e n t o . El t r a t a m i e n t o sustitutivo con P F C es el m s f r e c u e n t e , debido
a que reemplaza t o d o s los c o m p o n e n t e s del p l a s m a . Si el fibringeno est
disminuido, el c r i o p r e c i p i t a d o es m s a d e c u a d o . El t r a t a m i e n t o antifibrinoltico debe utilizarse en raras o c a s i o n e s : cido t r a n e x m i c o 2 0 m g por kilogramo tres veces al da o c i d o e p s i l o n a m l n o c a p r o i c o ( A E A C ) 4 g c a d a 4 horas
administrados por v a s oral o intravenosa.
La c o a g u l a c i n n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a (CID) es u n t r m i n o utilizado para

describir un sndrome de activacin d e la coagulacin h a s t a un nivel a n o r m a l que da
lugar a la generacin de suficiente t r o m b i n a c o m o p a r a s a t u r a r a los inhibidores
fisiolgicos de la trombina, i n c l u y e n d o la antitrombina y la t r o m b o m o d u l i n a . La trombina activa los factores de la c o a g u l a c i n de una forma s u f i c i e n t e m e n t e rpida para
que sus niveles desciendan, a l g u n a s v e c e s hasta niveles q u e no p e r m i t e n que tenga
lugar una hemostasia n o r m a l . La g e n e r a c i n de fibrina t a m b i n inicia la fibrinlisis,
dando lugar a la produccin a u m e n t a d a de P D F . La p r e s e n c i a d e b a n d a s de fibrina
puede lesionara los glbulos rojos, d a n d o lugar a una e x t e n s i n d e s a n g r e anormal
con hemates fragmentados, que s o n c o n s i d e r a d o s d i a g n s t i c o s de u n a anemia hemoltica microangioptica.
Aunque la CID no es u n a e n f e r m e d a d por s m i s m a , es u n a e n t i d a d provocada
por algn otro proceso c o m o una infeccin ( e n d o t o x i n a s ) , t r a u m a t i s m o , necrosis
celular, sustancias e x g e n a s ( q u m i c a s o soluciones h i p o t n i c a s ) y e n z i m a s exgenas, como los venenos de s e r p i e n t e q u e activan el s i s t e m a d e la c o a g u l a c i n por el
aumento en la produccin o g e n e r a c i n de trombina.
El sangrado es el signo clnico c o n m s frecuencia r e c o n o c i d o y habitualmente
est presente en m s d e u n sitio. Los a c o n t e c i m i e n t o s t r o m b t i c o s pueden ser
ms sutiles, pero m a n i f e s t a r s e c o m o c a m b i o s en el e s t a d o m e n t a l , fallo renal u
otra isquemia localizada en u n r g a n o p r o d u c i d a por la o b s t r u c c i n d e pequeos
vasos.
No hay una prueba n i c a q u e identifique i n e q u v o c a m e n t e la C I D . L a presencia
de productos de la fibrinlisis, c o m o el d m e r o - D , el d e s c e n s o del fibringeno o de
las plaquetas, y la p r o l o n g a c i n del T P reflejando unos niveles r e d u c i d o s de factores
circulantes de la c o a g u l a c i n s o n alteraciones c o m u n e s q u e a c o m p a a n a este sndrome. La presencia de m o n m e r o s de fibrina (complejo s o l u b l e d e m o n m e r o s de
fibrina o CSMF) tambin es h a b i t u a l m e n t e detectada. L a s p r u e b a s de protamina y
de precipitacin de etanol p u e d e n s e r de a y u d a , pero s o n c u a l i t a t i v a s y m s dependientes del tcnico de laboratorio.
INICIO Y CONTROL
DE
LA
COAGULACIN
413
T r a t a m i e n t o . Si los factores de la c o a g u l a c i n estn d i s m i n u i d o s y el p a c i e n t e se

e n c u e n t r a s a n g r a n d o , e s t i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sustitutivo de f a c t o r e s c o n PFC
(protenas p l a s m t i c a s de la c o a g u l a c i n ) , c r i o p r e c i p i t a d o ( c o n c e n t r a d o de fibringeno) y p l a q u e t a s . No d e b e tratarse n u n c a slo p o r q u e e x i s t a n valores a l t e r a d o s de
las p r u e b a s d e c o a g u l a c i n . Si e s t h a b i e n d o t r o m b o s i s , e s a d e c u a d a la a n t i c o a g u lacin, h a b i t u a l m e n t e c o n h e p a r i n a . P u e d e n ser n e c e s a r i o s c o n c e n t r a d o s de antit r o m b i n a (AT) si los niveles d e A T s o n bajos. La h e p a r i n a en a u s e n c i a de t r o m b o s i s
rara vez e s t indicada y slo si h a n fallado los e s f u e r z o s p r o g r a m a d o s p a r a sustituir
los f a c t o r e s d e la c o a g u l a c i n . El d i a g n s t i c o e x a c t o y el t r a t a m i e n t o v i g o r o s o de la
causa s u b y a c e n t e s o n n e c e s a r i o s para una evolucin f a v o r a b l e .
F i b r i n l i s i s . La fibrinlisis p u r a o fibrinogenlisis es m u y rara, p r o d u c i n d o s e en
la a m i l o i d o s i s (el c o n t e x t o m e j o r d o c u m e n t a d o ) , a l g u n a s v e c e s con la e n f e r m e d a d
heptica ( a u n q u e el a c l a r a m i e n t o d i s m i n u i d o de los p r o d u c t o s fibrinolticos en la
e n f e r m e d a d h e p t i c a c o m p l i c a e s t a interpretacin) y en t u m o r e s raros d o n d e p u e d e
existir u n a a c t i v i d a d o e n z i m a especfica q u e f r a g m e n t e el fibringeno. El d i a g n s t i co y la d i f e r e n c i a c i n de la C I D p u e d e ser difcil, pero no d e b e r a haber e v i d e n c i a de
d e s c e n s o en los factores de la c o a g u l a c i n q u e no s e a n el fibringeno, p l a s m i n g e no y <z2-antiplasmina (Tabla 1 6 - 1 ) . El t r a t a m i e n t o d la fibrinlisis c o n i n h i b i d o r e s ,
cido t r a n e x m i c o (1.500 m g tres v e c e s al da, p a r a el a d u l t o en g e n e r a l ) o A E A C
(4 g c a d a 6 h o r a s o 1 g por h o r a en infusin c o n t i n u a ) p u e d e ser de a y u d a p a r a
detener el p r o c e s o fibhnoltlco.
El d f i c i t d e f a c t o r X o c u r r e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 % de los p a c i e n t e s c o n
amiloidosis y p a r e c e estar c a u s a d o por la unin del f a c t o r de la c o a g u l a c i n a las
fibras de amiloide. Se ha t r a t a d o con e s p l e n e c t o m a c u a n d o el bazo es el l u g a r d o m i nante d e tejido a m i l o i d e o .
T r a s t o r n o s i n d u c i d o s p o r la c i r c u l a c i n e x t r a c o r p r e a . La circulacin extracorprea p a r a el tratamiento de la toxicidad p u l m o n a r a g u d a se asocia c o n un riesgo
a u m e n t a d o d e s a n g r a d o . T o d o s los pacientes tienen un defecto cualitativo adquirido
de las p l a q u e t a s que revierte en las primeras horas d e s p u s de detener el bypass. La
tendencia al s a n g r a d o p u e d e tratarse mediante transfusin de plaquetas. L a activacin parcial produce parte del defecto plaquetarlo y la activacin compleja de las plaquetas p u e d e producir t r o m b o p e n i a . Si la transfusin ha sido masiva, d e b e r a n r e e m plazarse de forma adicional los factores de la coagulacin c o n PFC y el crioprecipitado
reemplazar el fibringeno, p e r o tambin mejorar el defecto cualitativo plaquetarlo.
El d i a g n s t i c o es realizado m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e l T P . Algunas veces los estudios de factores especficos revelarn el t r a t a m i e n t o sustitutivo

reciente de vitamina K reflejado por un factor VII n o r m a l y u n o s niveles disminuidos de los factores II y X de vida m e d i a m s larga.
Tratamiento. La p r o l o n g a c i n m o d e r a d a del T P p u e d e t r a t a r s e con pequeas dosis de vitamina K (1 mg) si se desea una a n t i c o a g u l a c i n mantenida:
5 mg de vitamina K a d m i n i s t r a d o s por va s u b c u t n e a al da durante 3 das
diferenciar el dficit de v i t a m i n a K del fallo h e p t i c o .
La e n f e r m e d a d h e p t i c a h a b i t u a l m e n t e se asocia c o n dficit d e mltiples factores, incluyendo los factores v i t a m i n a K d e p e n d i e n t e s , p e r o t a m b i n el factor V, fibringeno, :*2-antiplasmina, p l a s m i n g e n o , protena C y p r o t e n a S . Habitualmente
hay un factor VIII a u m e n t a d o en la e n f e r m e d a d heptica, m u c h o m s marcado con
la enfermedad heptica c r n i c a .
1.
16
Inhibidores
de la
coagulacin
A n t i c u e r p o s f r e n t e a p r o t e n a s e s p e c f i c a s d e la c o a g u l a c i n . L o s a n t i c u e r pos antifactor VIII s o n los inhibidores m s f r e c u e n t e s frente a un factor e s p e c f i c o de

la c o a g u l a c i n :
Tabla 16-1.
Diferencias entre coagulacin ntravascular diseminada (CID)

y fibrinogenlisis primaria
CID aguda
Fibrinogenlisis
Recuento de plaquetas
Fibringeno
actor V
Factor VIH
Bajo
Bajo
Bajo
Bajo
prueba del sulfato de protamina

"empo de lisis de las euglobulinas
I reductos de degradacin del
fibringeno (PDF)
Positivo
Norma!
Ausentes o grandes
cantidades
Habitualmente normal
Bajo
Bajo
Normal a moderadamente
disminuido .
Negativo
Corto .
Cantidades muy grandes
MAZZA
1.
2.
'
HEMATOLOGIA
CAPITULO
P u e d e n a p a r e c e r c o n la h e m o f i l i a A c o n g n i t a .
S i n hemofilia:
Anciano.
P o s p a r t o ( h a b i t u a l m e n t e 3-12 m e s e s p o s p a r t o ) .
3.
Diagnstico:
D e m o s t r a c i n de inhibicin del A P T T y del factor VIII. No existe correccin
c o n la adicin de p l a s m a n o r m a l e n citrato.
C u a n t i f i c a d o en u n i d a d e s B e t h e s d a , u n a u n i d a d c o n f u s a q u e es mejor val o r a d a c o m o la c a n t i d a d de i n h i b i d o r r e q u e r i d o para reducir al 5 0 % la activid a d del factor VIII en un v o l u m e n de p l a s m a .
< Los niveles bajos de Inhibidor s o n m e n o r e s de 5 u n i d a d e s Bethesda.
L o s inhibidores a ttulo alto s o n m s de 5 u n i d a d e s B e t h e s d a .
4.
El t r a t a m i e n t o de los i n h i b i d o r e s a d q u i r i d o s del factor VIII incluye el uso de

p r e d n l s o n a d e 100 m g a 1 g al d a , c o n o sin otros i n m u n o s u p r e s o r e s , como
la c i c l o f o s f a m i d a . C u a n t o m a y o r es el ttulo del inhibidor, m e n o s probable es
q u e t e n g a lugar u n a r e s p u e s t a c o m p l e t a y m a y o r es el riesgo de que se
p r o d u z c a un d e s e n l a c e fatal. P a r a el s a n g r a d o a g u d o , la plasmafresis pued e ser eficaz p a r a d i s m i n u i r el ttulo del a n t i c u e r p o . L o s a n t i c u e r p o s antfactor V s o n raros, pero a finales de los a o s 80 se p r o d u j o una o l e a d a de casos
c o n el uso de t r o m b i n a b o v i n a t p i c a q u e c o n t e n a p e q u e a s cantidades de
factor V b o v i n o . Se d e s a r r o l l a r o n a n t i c u e r p o s c o n diferentes g r a d o s de react i v i d a d c r u z a d a c o n el factor V h u m a n o y, en a l g u n o s c a s o s , causaron trastornos hemorrgicos fatales.
Inhibidores no especficos:
A n t i c o a g u l a n t e s d e t i p o l u p u s ( A C L ) . El inhibidor m s f r e c u e n t e m e n t e encont r a d o en la p r c t i c a clnica es el d e n o m i n a d o i n h i b i d o r l p i c o . Este inhibidor parees
dirigirse f r e n t e a u n a c o m b i n a c i n d e un e p t o p o de u n a protena de la coagulacin y
la /? -microglobulina y es activado por los f o s f o l p i d o s . El A C L t p i c a m e n t e prolonga
el A P T T . La c o m b i n a c i n de e s t o s e p t o p o s p r o d u c e una inhibicin in vitro generaliz a d a d e m l t i p l e s factores de la c o a g u l a c i n . El ttulo del a n t i c o a g u l a n t e es bajo y
p u e d e diluirse, c o n un a u m e n t o a p a r e n t e d e la actividad de los factores de la coagul a c i n c o n c a d a dilucin. Se a s o c i a n c o n t r o m b o s i s y la h e m o r r a g i a es extremadam e n t e rara, e x c e p t o c u a n d o se a s o c i a c o n h i p o p r o t r o m b i n e m i a o t r o m b o p e n i a severa. L a e x c e p c i n a la n o r m a de las t r o m b o s i s es la p r e s e n c i a d e una inhibicin
e v i d e n t e a ttulo e l e v a d o de mltiples f a c t o r e s q u e a p a r e n t e m e n t e no puede elimin a r s e c o n la d i l u c i n . D e b e t e n e r s e un g r a n c u i d a d o c u a n d o s e m a n e j a dicho patrn.
El A C L f o r m a parte de la familia de los a n t i c u e r p o s antifosfolpldos, q u e incluyen los
a n t i c u e r p o s anticardiolipina, q u e t a m b i n se a s o c i a n c o n t r o m b o s i s .
El t r a t a m i e n t o es c o n a n t i c o a g u l a c i n c o n c o u m a d n , s i e n d o necesario el objetiv o d e u n ratio i n t e r n a c i o n a l n o r m a l i z a d o m n i m o de 2,5 a 3,0, d e b i d o al efecto in vitro
del A C L en el T P . A l g u n o s i n v e s t i g a d o r e s p r e c o n i z a n c o m o t r a t a m i e n t o estndar la
h e p a r i n a de bajo peso molecular, p e r o h a b i t u a l m e n t e se n e c e s i t a un tratamiento
p r o l o n g a d o ; los efectos s e c u n d a r i o s c o n t i n a n s i e n d o p r o b l e m t i c o s .
Trastornos
Trastornos
trombticos
trombticos
hereditarios
L o s trastornos hipercoagulables congnitos bien definidos s o n indistinguibles clnic a m e n t e u n o s de otros, todos ellos caracterizados por manifestaciones predominant e m e n t e v e n o s a s , que p u e d e n oscilar d e s d e las venosas perifricas en las extremidad e s h a s t a t r o m b o s i s del sistema nervioso central del s i s t e m a de drenaje venoso. La.
m a n i f e s t a c i o n e s arteriales aisladas es poco probable que orienten hacia uno de esto;
j
j
I
1 6
INICIO Y CONTROL
DE LA
COAGULACIN
procesos, aunque la frecuencia relativamente alta de algunos de los trastornos significa que hay casi una probabilidad de 1 a 20 de encontrar el proceso con
serendipia.
El trastorno hereditario m s c o m n e s u n a m u t a c i n puntual en la m o l c u l a del
factor V ( G 1 6 9 1 A), h a c i n d o l a r e s i s t e n t e a la d e g r a d a c i n por la P C A . E s t a alteracin es d e n o m i n a d a r e s i s t e n c i a a la P C A y est a s o c i a d a c o n un 2 5 % a u n 4 0 % de
trombosis v e n o s a s r e c u r r e n t e s . El factor V m u t a d o tiene a c t i v i d a d c o a g u l a n t e plena,
pero con una vida media p r o l o n g a d a , d a n d o lugar a un e s t a d o h i p e r c o a g u l a b l e . Uno
de los tres sitios d o n d e la P C A d i v i d e al factor V es sustituido, h a c i n d o l e resistente
a la P C A . La forma del factor V q u e n o r m a l m e n t e acelera la actividad de la P C A se
forma d e s p u s de la divisin en la a r g l n i n a 506, y la inactivacin del f a c t o r VIII t a m bin es enlentecida. La c o m b i n a c i n del factor V Leiden y otros factores q u e a u m e n tan el riesgo de t r o m b o s i s , c o m o el t r a t a m i e n t o con e s t r g e n o s , se ha d e m o s t r a d o
que a u m e n t a m s la tasa g l o b a l d e t r o m b o s i s . H a y una variacin tnica i m p o r t a n t e
de la prevalencia del factor V L e i d e n , o s c i l a n d o desde el 5 % en los e u r o p e o s del
norte h a s t a e x t r e m a d a m e n t e rara e n las p o b l a c i o n e s asiticas.
La s e g u n d a alteracin m s f r e c u e n t e es la de la p o r c i n no c o d i f i c a d o r a d e la
p r o t r o m b i n a ( G 2 0 2 1 0 A ) , q u e d a l u g a r a u n a elevacin ligera de la p r o t r o m b i n a ( a u n que no lo suficiente c o m o p a r a s e r perceptible m e d i a n t e la m e d i c i n d i r e c t a de los
niveles de p r o t r o m b i n a ) . L o s r i e s g o s t r o m b t i c o s de la c o m b i n a c i n d e la p r o t r o m b i na 2 0 2 1 0 y otros e s t a d o s p r o t r o m b t i c o s se multiplican.
Los dficit de protena C y S estn presentes en aproximadamente u n a de c a d a 300
personas y presentes en slo el 1 % al 3 % de las personas con trombosis v e n o s a . El
dficit de protena C puede ser homocigoto o heterocigoto, confiriendo el e s t a d o h o m o cigoto una tasa mucho m s e l e v a d a de trombosis. La forma homocigota se ha asociado
con la prpura fulminante neonatal. El dficit de protena S puede ser de la c a n t i d a d total
de protena S, de la forma libre d e la protena S o por una bioactividad a n o r m a l .
La antitrombina, el primer dficit descrito, es raro, teniendo lugar en uno e n 2.000. La
actividad de la antitrombina p u e d e afectarse por el tratamiento concomitante c o n heparina y la presencia de una f o r m a a n m a l a con un nivel antignlco normal hace obligatoria
la determinacin de la actividad. La heparina se une a la antitrombina, a u m e n t a n d o
considerablemente su efecto anticoagulante al inhibir la trombina y el factor X a .
El factor de riesgo a d q u i r i d o m s f r e c u e n t e p a r a t r o m b o s i s es la p r e s e n c i a de
anticuerpos antifosfolipdcos ( a n t i c o a g u l a n t e lpico), q u e p u e d e n a s o c i a r s e c o n
trombosis v e n o s a y arterial. L a m a g n i t u d del riesgo es m a y o r c o n el dficit d e antit r o m b i n a y m e n o r c o n la p r o t e n a C y S y la resistencia a la PCA.
I n v e s t i g a c i n d e l a b o r a t o r i o d e la t r o m b o s i s
La investigacin de la t r o m b o s i s se h a h e c h o ms i m p o r t a n t e c o n el r e c o n o c i miento de q u e ios factores d e r i e s g o m u t a c i o n a l e s p u e d e n conferir u n a p r o b a b i l i d a d
muy fuerte de recurrencia d e la t r o m b o s i s . El estudio de m u c h o s f a c t o r e s d e riesgo
trombtico m e d i a n t e p r u e b a s d e A D N y p r u e b a s p l a s m t i c a s a h o r a e s p o s i b l e en
mltiples laboratorios de r e f e r e n c i a .
Las p r u e b a s c o a g u l o m t r i c a s p u e d e n identificar la resistencia a la P C A , la presencia de a n t i c o a g u i a n t e s l p i c o s y los dficit de protena C y S y a n t i t r o m b i n a . La
d e t e r m i n a c i n de los n i v e l e s d e a c t i v i d a d y antignicos d e b e r a realizarse d e b i d o a
que f o r m a s a n m a l a s d e las p r o t e n a s p u e d e n conferir u n a d i s m i n u c i n d e la actividad, incluso c o n niveles a n t i g n i c o s n o r m a l e s . El anlisis antignico a i s l a d o es i n s u ficiente para la d e t e c c i n d e s i t u a c i o n e s p r o t r o m b t i c a s . L o s dficit de a n t i t r o m b i n a
pueden ser c o n g n i t o s y a d q u i r i d o s y la p r e s e n c i a de t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a p u e de dar lugar a un d e s c e n s o t r a n s i t o r i o de los niveles m e d i d o s de a n t i t r o m b i n a . Por
tanto, el d i a g n s t i c o de dficit d e a n t i t r o m b i n a p u e d e requerir u n a p r u e b a c o n f i r m a toria d e s p u s de la r e c u p e r a c i n del episodio a g u d o . La p r o t e n a S libre d e b e r a
d e t e r m i n a r s e , debido a q u e el b a l a n c e entre la protena S u n i d a y la libr p u e d e dar
lugar a un e s t a d o p r o t r o m b t i c o . L a a c t i v i d a d de la p r o t e n a S c o n t i n a s i e n d o u n a
MAZZA
CAPITULO
HEMATOLOGA
1 5
INICIO Y CONTROL
DE
LA
COAGULACIN
p r u e b a tcnicamente difcil y p u e d e estar afectada por la presencia de otros acont

c i m i e n t o s de la fase aguda, c o m o la s e v e r i d a d de la e n f e r m e d a d . El anlisis de ADN
p u e d e identificar las m u t a c i o n e s del factor V y de la protrombina y determinarlos
e s t a d o s heterocigotos u h o m o c i g o t o s .
Un nivel elevado de h o m o c i s t e i n a por mltiples alteraciones enzimticas y drici'
nutricionales aumenta el r i e s g o d e t r o m b o s i s venosa y arterial. El factor VIII y |
fibringeno elevados son I d e n t i f i c a d o s c o m o factores de riesgo adicionales para
t r o m b o s i s , pero la m a g n i t u d del riesgo y el significado de la intervencin an no
e s t n claros y no deberan f o r m a r parte del estudio de rutina de la trombosis.
tromboflicas hereditarias es m s que la s u m a y d e b e r a ser un motivo p a r a continuar la a n t i c o a g u l a c i n . Los dficit hereditarios de la p r o t e n a C, S o a n t i t r o m b i n a

pueden necesitar un t r a t a m i e n t o m s p r o l o n g a d o , a u n q u e las t a s a s d e recurrencia
podran no ser s u s t a n c i a l m e n t e diferentes de las d e a q u e l l a s p e r s o n a s c o n t r o m b o sis v e n o s a sin a l t e r a c i o n e s identificadas.
Cuanto mayor es el perodo de antlcoagulacin, m e n o r es la probabilidad de recurrencia, pero la duracin de la antlcoagulacin debe balancearse frente al riesgo del
tratamiento. E s e balance en una persona con un nico episodio trombtico es de 6 a 1 2
meses de tratamiento. Otros factores que d e b e n tenerse e n cuenta con el tratamiento
anticoagulante a largo plazo son la edad y otros problemas mdicos intercurrentes.
T r a t a m i e n t o d e la t r o m b o s i s y d e ! r i e s g o d e t r o m b o s i s
Prevencin
La trombosis venosa a n t i e n e un tratamiento limitado con heparina o antagonist a s de la vitamina K:
La p r e s e n c i a de un factor de riesgo hereditario se trata m e d i a n t e la r e d u c c i n del

riesgo. No hay indicacin p a r a a n t l c o a g u l a c i n a n t e s de la a p a r i c i n de un a c o n t e c i miento clnico. Incluso si el t r a t a m i e n t o no t u v i e r a un riesgo a s o c i a d o , a n habra
dudas s o b r e s u Indicacin.
Ciertos riesgos adicionales deberan modificarse y los estrgenos teraputicos deberan valorarse cuidadosamente en las portadoras del factor V Leiden, debido a que
hay un efecto aditivo de trombosis superior al riesgo de aproximadamente tres veces
que existe con el estrgeno solo. No hay suficiente riesgo para justificar un estudio
general para los estados protrombticos antes de iniciar el tratamiento con estrgenos.
Los niveles elevados de h o m o c i s t e i n a p u e d e n t r a t a r s e c o n folato, 1 m g tres veces al d a . D a t o s recientes s u g i e r e n q u e hay un riesgo bajo d e episodios t r o m b o e m blicos al no a n t i c o a g u l a r a una mujer e m b a r a z a d a q u e ha t e n i d o un e p i s o d i o t r o m btico previo aislado. La a n t i c o a g u l a c i n es m s a d e c u a d a durante el p e r o d o
posparto, c u a n d o el riesgo es m a y o r de lo q u e es d u r a n t e el e m b a r a z o .
El anlisis e x t e n s o de e s t a d o s p r o t r o m b t i c o s en a u s e n c i a de s n t o m a s o de un
episodio t r o m b o e m b l l c o previo no es prctico y no e s t i n d i c a d o en el m o m e n t o
actual. La e v a l u a c i n b a s a d a en los s n t o m a s y la historia y el tratamiento s o n a n lo
ms a d e c u a d o .
1.
2.
Heparina y heparina d e b a j o p e s o m o l e c u l a r (una f r a c c i n del espectro de

los multmeros d e h e p a r i n a ) . La heparina de bajo peso molecular tiene un
perfil farmacocintico m s predecible que la heparina convencional y puede
administrarse s u b c u t n e a m e n t e con resultados predecibles y escasa monitorizacin. La heparina convencional est asociada con una tasa ms elevada de
trombopenia asociada a heparina, una complicacin que parece estar mediada
por anticuerpos dirigidos contra el factor 4 plaquetario (FP4) unidos a la heparina. Tambin se produce una trombopenia leve ms frecuentemente, que puede
ocurrir hasta en el 1 5 % al 2 0 % de los pacientes que estn recibiendo heparina
convencional, que no parece estar mediada por anticuerpo y aparece ms precozmente durante el curso del tratamiento con heparina. Ambas formas de heparina requieren la presencia de antitrombina para el efecto anticoagulante. Las
formas de elevado peso molecular tienen algn efecto antiplaquetario.
La familia de l o s a n t a g o n i s t a s d e la v i t a m i n a K todos ellos inhiben la adicin de un grupo c a r b o x l l o al cido glutmico, que permite la unin al calcio
para la localizacin d e la r e a c c i n de la coagulacin. En presencia de antagonistas de la v i t a m i n a K h a y f o r m a s anmalas de los factores de la coagula
cin II, VII, IX y X, as c o m o de las protenas C y S. Debido a que la prctena
C y S, ambas p r e s e n t e s c o m o anticoagulantes naturales, tambin son vitamina K dependientes, h a y u n a cierta confusin sobre por qu el efecto global
es la anticoagulacin, p e r o la o b s e r v a c i n es en realidad de coagulacin. Sin
embargo, en p r e s e n c i a d e un dficit hereditario de protena C hay un riesgo
aumentado del efecto s e c u n d a r i o rarsimo de necrosis cutnea asociada a
warfarina, un f e n m e n o d e t r o m b o s i s microvascular que produce necrosis
de todo el espesor d e la piel c o n distribucin parcheada.
El efecto secundarlo m s f r e c u e n t e es el sangrado asociado con niveles por

e n c i m a de los teraputicos d e a n t i c o a g u l a c i n medidos por el T P . El inicio del tratam i e n t o con la dosis de m a n t e n i m i e n t o esperada del frmaco es la induccin ms
s e g u r a del estado de a n t l c o a g u l a c i n . D e b e r a n evitarse las dosis de carga. La frec u e n c i a de monitorizacin e s t d e t e r m i n a d a por la estabilidad del INR, pero no deb e r a ser menos frecuente q u e c a d a 3 a 4 s e m a n a s , incluso cuando se ha alcanzado
el equilibrio. Cualquier c a m b i o en el tratamiento farmacolgico o en el estado de
s a l u d debera suponer un e s t u d i o m s frecuente del INR.
Duracin
del tratamiento
de la
trombosis
La presencia de una a l t e r a c i n hereditaria no es necesariamente una Indicacin

p a r a la anticoagulacin p e r m a n e n t e . La presencia de las mutaciones del factor V
L e i d e n o de la protrombina 2 0 2 1 0 son suficientemente frecuentes, que el riesgo
relativo de trombosis se s u p e r p o n e c o n la unidad. La presencia de dos condiciones
de la
trombosis
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CAPTULO
Transfusin:
sangre
y componentes
de la sangre
1.
2.
generales
Las prcticas de la transfusin sangunea estn m e j o r a n do l e n ta pero constantemente a medida que el mdico es m u c ho m s c o n s c i e n te y p r o d u c t o s nuevos y ms
seguros desarrollan este c a m p o. La mejora en los m t o d os d e e s t u d io del donante,
en las pruebas de estudio de e n f e r m e d a d es infecciosas y la a t e n c i n continuada al
riesgo frente al beneficio de la transfucin a y u d an a alcanzar este p r o g r e s o. El empeoramiento reciente en el uso de hemates y p l a s ma fresco c o n g e l a d o (PFC) ha
llegado actualmente hasta el punto de que se han d a d o c u e n ta a h o r a d e la escasez
de sangre en Estados Unidos. Las transfusiones de p l a q u e t as c o n t i n a n aumentando en respuesta a un trasplante m s agresivo y a las a p r o x i m a c i o n es oncolgicas. A
pesar de las preocupaciones sobre la s e g u r i d ad de la s a n g re y d e la institucin de
una serie de nuevos tratamientos, la n e c e s i d ad de un s u m i n i s t ro a d e c u a d o y seguro
de sangre es mayor de lo que nunca ha sido (1).
Donacin
de
sangre
Las r e g u l a c i o n es y g u as del b a n c o d e s a n g r e s o n d i s e a d a s p a r a disuadir de

las donaciones a las p e r s o n as con riesgo de un a c o n t e c i m i e n t o m d i c o adverso
tras la d o n a c i n y p a r a evitar la s a n g r e q u e p u e d a s u p o n e r u n r i e s go para les
dems. Una d o n a c i n de a p r o x i m a d a m e n te 4 5 0 mi de s a n g r e t o t al p u e de realizarse con una f r e c u e n c ia de 8 s e m a n a s . L o s i n t e r v a l os d e d o n a c i n para las
afresis v a r a n . A n t e s de dar s a n g r e , a los d o n a n t e s s e l es p r e g u n t a s o b re uns
serle de c u e s t i o n es r e f e r e n t es a su s a l u d y c o m p o r t a m i e n t o s q u e les pongan en
riesgo para t r a n s m i t ir i n f e c c i o n es por la t r a n s f u s i n , c o m o la h e p a t i t is y el virus
de la i n m u n o d e f i c i e n c ia h u m a n a ( V I H ) . A d e m s los p r o c e d i m i e n t o s del banco de
sangre requieren el e s t u d io del a n t g e n o d e s u p e r f i c ie d e la h e p a t i t i s B (HbsAgi,
anticuerpos frente a la hepatitis C, V I H - 1 , V I H - 2 , v i r us l i n f o t r p i c os T humanos
(HTLV-1, H T L V - I I ), a n t g e no del c o r e de la h e p a t i t is B y u n a p r u e b a serolgica
para la sfilis. Un anlisis n u e v o de i n v e s t i g a c i n, la p r u e b a d el c i d o nucleico
(PAN), est s i e n do realizado a h o r a e n . t o d a s las d o n a c i o n e s d e s a n g r e para ia
hepatitis C y el V I H . Este anlisis e s t d i r i g i do a a c o r t a r el p e r o d o v e n t a n a entre
la infeccin y la positividad d e las p r u e b a s s e r o l g i c as e s t n d a r . U n registro <<
los donantes r e c h a z a d os (p. e j . , u n a lista de d o n a n t e s q u e no s o n candidato''
para dar d e b i d o a los h a l l a z g os d e la h i s t o r ia m d i c a o a los r e s u l t a d os de ias
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
p r u e b as de l a b o r a t o r i o) e s u t i l i z a d o p a r a p r e v e n ir el a l m a c e n a m i e n t o o d i s t r i b ucin de u n i d a d es de s a n g r e i n a d e c u a d a s . T r a s la d o n a c i n , la s a n g r e t o t al es
s e p a r a d a , m e d i a n te c e n t r i f u g a c i n , e n v a r i os c o m p o n e n t e s , i n c l u y e n d o los hem a t es ( c o n c e n t r a d os de h e m a t e s ) , c o n c e n t r a d o s de p l a q u e t a s , P F C y c r i o p r e c i p i t a d o.
La d o n a c i n a u t i o g a i m p l i ca la r e c o g i da y reinfusin p o s t e r i or de la s a n g r e del
propio paciente. La s a n g re es o b t e n i d a de tres f o r m a s:
Jerome L. Gottschall y Jay E. Menicove
Consideraciones
1 7
3.
D o n a c i n d e s a n g r e p r e o p e r a t o r i a . Las r e c o g i d as p r e o p e r a t o r i as d e b eran c o m e n z a r p t i m a m e n t e al m e n o s 2 s e m a n a s a n t es d e un p r o c e d i m i e n to
quirrgico p r o g r a m a do y p u e d e n repetirse c a d a 3 d a s, s i e m p r e q u e el nivel
de h e m o g l o b i na d el p a c i e n t e p e r m a n e z c a por e n c i m a d e 11 g p o r decilitro.
Los pacientes p r o g r a m a d os p a r a c i r u g a electiva o r t o p d i ca y c a r d i o v a s c u l ar
s o n los que ms p r o b a b l e m e n te se benefician de la p r e d o n a c i n a u t i o g a.
Slo aquellos que de f o r m a h a b i t u al fueran a tener u n a p r u e b a c r u z a d a para
su procedimiento q u i r r g i co d e b e r a n predepositar s a n g r e a u t i o g a . Esto se
realiza para disminuir la c a n t i d a d de s a n g re a u t i o ga q u e se r e c o g e y no se
t r a n s f u n d e. Las t e n d e n c i as n a c i o n a l es actuales Indican u n a d i s m i n u c i n en
las d o n a c i o n es p r e o p e r a t o r i as d e s a n g re a u t i o g a.
R e c u p e r a c i n d e s a n g r e p e r i o p e r a t o r i a . Este p r o c e d i m i e n to i m p l i c a la rec o g i da de la s a n g re e n el m o m e n t o d e la ciruga. E s t a s a n g re es a c o n t i n u acin a n t i c o a g u l a d a, l a v a d a u t i l i z a n do un equipo s e m i a u t o m t i co y reinfundida o retornada al p a c i e n te sin lavar. La r e c u p e r a c i n celular n o s e realiza si
el c a m p o operatorio e s t c o n t a m i n a d o por t u m or o b a c t e r i a s. L a r e c u p e r acin celular p o s q u i r r g i ca i m p l i ca la recogida de s a n g r e d e s f i b r i n a da a travs
de catteres introducidos en los e s p a c i os articulares, el m e d i a s t i n o, etc., que
es filtrada y r e i n f u n d i d a.
H e m o d i i u c i n n o r m o v o l m i c a . La s a n g re es r e c o g i da i n m e d i a t a m e n t e a n tes de la ciruga c o n i n f u s i n d e s o l u c i o n es cristaloides o c o l o i d es p a r a reexp a n d l r e l v o l u m en i n t r a v a s c u l a r. T r a s la ciruga, la s a n g r e retirada e s reinfundida. El uso de h e m o d i i u c i n intraoperatoria e s un p r o c e d i m i e n to en
desarrollo y uno de los q u e p r o b a b l e m e n te se c o m b i n e en el f u t u r o c o n los
sustitutos de la s a n g r e .
U n a d o n a c i n d i r i g i d a o d e s i g n a d a implica la eleccin d e los d o n a n t e s por el

paciente, c o m o m i e m b r os de la f a m i l ia o a m i g o s . Los d a t os d i s p o n i b l es i n d i c an que
estas d o n a c i o n e s, en g e n e r a l, n o s o n t a n s e g u r a s c o m o las p r o p o r c i o n a d a s p o r los
d o n a n t es voluntarios m o t i v a d os de f o r m a altruista.
Las a f r e s i s d e d o n a c i o n e s s e s u p o n e q u e a u m e n t a r n d e b i d o a la d i s p o n i b i lidad p a ra r e c o g er m s d e un t i po d e p r o d u c t o a partir de u n p r o c e s o d e d o n a c i n .
Hay u n a t e n d e n c ia c r e c i e n te a r e c o g e r d i f e r e n t es p r o d u c t os s a n g u n e o s m e d i a n t e
el uso de una t c n i ca de a f r e s is u t i l i z a n do s e p a r a d o r es c e l u l a r e s. D e t e r m i n a d o s
d o n a n t es p u e d e n dar a h o r a 2 U d e h e m a t e s m e d i a n te t c n i c a s d e a f r e s i s , y en
este c a s o s e r n diferidos por 16 s e m a n a s e n lugar de las 8 s e m a n a s n o r m a l e s . La
t e c n o l o g a d e afresis p e r m i t e la r e c o g i d a d e p l a s m a c o m o u n p r o d u c t o s e p a r a d o
o en c o m b i n a c i n c on u n p r o d u c t o de h e m a t e s o p l a q u e t a s. A d e m s u n o d e los
principales usos de la t c n i c a d e a f r e s i s utilizando s e p a r a d o r e s c e l u l a r e s es la
recogida de un c o n c e n t r a do de p l a q u e t a s q u e c o n t e n g a u n a d o s is t e r a p u t i c a de
p l a q u e t as o b t e n i da de un n i c o d o n a n t e . E s t os p r o d u c t os s o n d o n a d o s c o m o plaq u e t o f r e s is o p l a q u e t as d e d o n a n t e n i c o ( P D U ) . Si el d o n a n t e fue s e l e c c i o n a d o
en f u n c i n de q u e s u tipo de a n t g e n o l e u c o c i t a r io h u m a n o ( H L A ) e ra s i m i l a r al del
p a c i e n t e, la P D U se c o n s i d e r a q u e e s H L A c o m p a t i b l e. Los s e p a r a d o r e s c e l u l a r es
t a m b i n s o n utilizados p a r a r e c o g e r g r a n u l o c i t os p a r a t r a n s f u s i n m e d i a n t e t c n icas de l e u c a f r e s is y p u e d e n u t i l i z a r se e n la r e c o g i da d e c l u l a s p r o g e n i t o r a s de
s a n g re perifrica p a ra el t r a s p l a n t e a u t l o g o y c o m o t e n d e n c i a e n p r o g r e s i n p a r a
el t r a s p l a n te a l o g n i c o.
MAZZA
Caducidad
de los componentes
'
CAPITULO
HEMATOLOGA
sanguneos
Pruebas
almacenados
Los fundamentos del a l m a c e n a m i e n t o de s a n g r e se r e s u e l v e n mediante una .

lucin c o n s e r v a n t e - a n t i c o a g u l a n t e , citrato, f o s f a t o , d e x t r o s a ( C P D ) y las variaciones
de este producto. El citrato a c t a c o m o a n t i c o a g u l a n t e y el f o s f a t o - d e x t r o s a como la
solucin conservante. D e p e n d i e n d o de la s o l u c i n c o n s e r v a n t e anticoagulante utilizada, los hemates p u e d e n a l m a c e n a r s e d u r a n t e 2 1 , 35 o 4 2 d a s a 1 -6 C; la sangre
total puede a l m a c e n a r s e d u r a n t e 2 1 o 35 d a s . Las s o l u c i o n e s conservantes anticoagulantes que c o n t i e n e n d e x t r o s a , manitol y a d e n l n a e n 1 0 0 m i de salino que
puede aadirse a los h e m a t e s a u m e n t a el p e r o d o de c a d u c i d a d a 4 2 das. Una ver
aadidas, estas soluciones r e d u c e n el h e m a t c r i t o de los h e m a t e s a aproximadamente el 5 5 % , mientras q u e m e j o r a n la fluidez de f o r m a similar a la de la sangre
total. Los hemates o s a n g r e total q u e s o n s o m e t i d o s a r a d i a c i n y para prevenirla
enfermedad Injerto contra h u s p e d p o s t r a n s f u s i n tienen u n a v i d a media de almacenamiento limitada a un m x i m o de 28 d a s d e s p u s de la i r r a d i a c i n , pero no de
ms tiempo de la f e c h a d e c a d u c i d a d o r i g i n a l m e n t e a s i g n a d a . Dependiendo de la
bolsa de plstico utilizada p a r a a l m a c e n a r los c o n c e n t r a d o s de p l a q u e t a s , el perodo
de caducidad de las p l a q u e t a s d e d o n a n t e s al a z a r a l m a c e n a d a s a temperatura ambiente vara entre 72 h o r a s y 5 d a s . Los c o m p o n e n t e s de las plaquetofresis son
almacenados a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e d u r a n t e 2 4 horas o h a s t a 5 d a s . Los concentrados de granulocitos g e n e r a l m e n t e s o n a l m a c e n a d o s a t e m p e r a t u r a ambiente
hasta 24 horas. El PFC y el c r i o p e c i p l t a d o s o n a l m a c e n a d o s a - 1 8 C o a una temperatura inferior durante un a o .
Efectos
del almacenamiento
en los componentes
de la
1 7
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
realizadas
El g r u p o A B O y Rh s o n d e t e r m i n a d o s en la m u e s t r a de s a n g r e del p a c i e n t e y en
la u n i d a d de s a n g r e . El s u e r o del p a c i e n t e es a n a l i z a d o en b u s c a de la p r e s e n c i a de
aloanticuerpos eritrocitarios Irregulares, c o m o parte d e la prueba d e compatibilidad, d e n o m i n a d a el estudio de a n t i c u e r p o s . Es i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r si los anticuerpos irregulares estn p r e s e n t e s , ya q u e d i c h o s a n t i c u e r p o s p u e d e n d a n lugar a
una h e m o l i s i s eritrocitaria tras la t r a n s f u s i n .
Determinacin
de
compatibilidad
El e s t u d i o d e c o m p a t i b i l i d a d implica la d e t e r m i n a c i n d e los grupos A B O y Rh del

donante y receptor, la realizacin del e s t u d i o de a n t i c u e r p o s en b u s c a d e aloanticuerpos eritrocitarios irregulares y la r e a l i z a c i n de u n a v e r d a d e r a p r u e b a c r u z a da entre el s u e r o del receptor y los h e m a t e s del d o n a n t e . A d e m s d e b e n estar
c o m p l e t o s t o d o s los p r o c e d i m i e n t o s a d m i n i s t r a t i v o s y d e d o c u m e n t a c i n p a r a a s e gurar q u e la s a n g r e ir al p a c i e n t e correcto. La s a n g r e es a u t o r i z a d a p a r a la t r a n s f u sin si las p r u e b a s de c o m p a t i b i l i d a d d e m u e s t r a n q u e los g r u p o s A B O y Rh son
c o m p a t i b l e s , no existen a n t i c u e r p o s irregulares y no s e d e m u e s t r a i n c o m p a t i b i l i d a d
A B O . Si e x i s t e n a l o a n t i c u e r p o s i r r e g u l a r e s , se s e l e c c i o n a n los h e m a t e s q u e
c a r e c e n del a n t g e n o frente al q u e se d i r i g e el a l o a n t l c u e r p o i r r e g u l a r . En una
situacin de a d m i n i s t r a c i n N O U R G E N T E , u n a u n i d a d de s a n g r e c o m p l e t a mente c r u z a d a p u e d e e s t a r lista p a r a e n v i a r s e a la p l a n t a e n a p r o x i m a d a m e n t e 45
minutos d e s d e el m o m e n t o en el q u e s o n r e c i b i d a s las m u e s t r a s e n el b a n c o de
sangre.
sangre
Durante el a l m a c e n a m i e n t o de los h e m a t e s , el p H y los niveles de adenosina

trifosfato (ADP) y de 2,3 difosfoglicerato (2,3 D P G ) c a e n . L o s niveles de potasio
a u m e n t a n , de tal f o r m a q u e al final de la c a d u c i d a d hay, a p r o x i m a d a m e n t e , un total
de 8 m E q a 10 m E q de p o s t a s i o e n c a d a c o n c e n t r a d o de h e m a t e s . Los niveles de
h e m o g l o b i n a libre p l a s m t i c a t a m b i n a u m e n t a n l i g e r a m e n t e d u r a n t e el almacenamiento, pero no d a n al p l a s m a u n a c o l o r a c i n r o s c e a . C o m o consecuencia de la
hemolisis, durante el a l m a c e n a m i e n t o no se p r o d u c e u n a h e m o g l o b i n u r l a postransfusin. Los hemates r a d i a d o s t i e n e n niveles de potasio p l a s m t i c o que sen 1,5 a 2
v e c e s , a p r o x i m a d a m e n t e , m s altos q u e las unidades no r a d i a d a s . Los niveles de
2,3 DPG disminuyen s i g n i f i c a t i v a m e n t e d u r a n t e el a l m a c e n a m i e n t o , bajando al 50%
de los niveles iniciales a los 7 d a s . La r e c u p e r a c i n del 2,3 D P G tiene lugar a las 7
horas de la transfusin. El i m p a c t o m s importante de las p l a q u e t a s almacenadas
durante 5 das es un riesgo l i g e r a m e n t e a u m e n t a d o de c o n t a m i n a c i n bacteriana, ya
que las bacterias prollferan d u r a n t e el a l m a c e n a m i e n t o . El P F C tiene niveles aproxim a d a m e n t e normales de t o d o s los factores de la c o a g u l a c i n , incluyendo los factores lbiles V y VIH.
D e t e r m i n a c i n d e la c o m p a t i b i l i d a d
Las pruebas de c o m p a t i b i l i d a d son realizadas en las t r a n s f u s i o n e s de sangre
total y hemates, pero no p a r a el P F C o la transfusin de p l a q u e t a s . El PFC d?&en
ser A B O compatible c o n los h e m a t e s del receptor. En g e n e r a l , los concentrados oc
plaquetas deberan ser A B O c o m p a t i b l e s , a u n q u e no s i e m p r e es posible suminisr a
un producto de esta f o r m a . L o s c o n c e n t r a d o s de g r a n u l o c i t o s contienen hematie=,
requieren una p r u e b a d e c o m p a t i b i l i d a d .
Opciones
disponibles
en situaciones
de
para suministrar
emergencia
sangre
SI la s a n g r e es n e c e s a r i a u r g e n t e m e n t e en una e m e r g e n c i a a g u d a , p u e d e n utilizarse h e m a t e s del g r u p o O (donante u n i v e r s a l ) , h a b i t u a l m e n t e Rh (D) n e g a t i v o s ,

antes de d e t e r m i n a r el g r u p o A B O del p a c i e n t e . D e s p u s d e que el g r u p o A B O y Rh
ha sido d e t e r m i n a d o en una m u e s t r a de s a n g r e s i m u l t n e a antes de c o m p l e t a r el
estudio de c o m p a t i b i l i d a d , p u e d e n s u m i n i s t r a r s e h e m a t e s c o m p a t i b l e s c o n el grupo. C o m o regla general, a p r o x i m a d a m e n t e el 1 % d e los pacientes h o s p i t a l i z a d o s y
el 1 0 % de los politransfundidos tienen a l o a n t i c u e r p o s (2). El m d i c o q u e o r d e n a la
transfusin urgente d e b e considerar el p o s i b l e b e n e f i c i o d e la t r a n s f u s i n f r e n t e al
riesgo d e infusin de s a n g r e p o t e n c i a l m e n t e i n c o m p a t i b l e . Durante las situaciones
de urgencia, c o m o en t o d a s las otras s i t u a c i o n e s , es e s e n c i a l una a t e n c i n meticulosa para u n a identificacin a d e c u a d a del r e c e p t o r a t e n d i d o y un e t i q u e t a d o correcto
del tubo de s a n g r e o b t e n i d o p a r a el e s t u d i o d e c o m p a t i b i l i d a d .
P r i n c i p i o s g e n e r a l e s p a r a la d i s t r i b u c i n y t r a n s f u s i n
d e la s a n g r e y s u s c o m p o n e n t e s
Identificacin
A n t e s de q u e una u n i d a d de s a n g r e o c o m p o n e n t e s a l g a del laboratorio del b a n co de s a n g r e , se hace un control c u i d a d o s o p a r a a s e g u r a r s e que t o d a s las p r u e b a s
habituales s e realizaron c o n precisin. A d e m s s e realiza u n control p a r a e s t a r seguro de q u e se ha identificado cualquier r e q u e r i m i e n t o d e la transfusin (p. e j . , radiacin, l e u c o d e p l e c i n ) y q u e la unidad ha sido p r o c e s a d a a d e c u a d a m e n t e . E n la cabecera de la c a m a es n e c e s a r i a una identificacin p o s i t i v a del r e c e p t o r y d e la
informacin d e identificacin de la bolsa de s a n g r e , p a r a a s e g u r a r s e q u e la informa-
MAZZA
'
HEMATOLOGA
c i n identificada en la bolsa se refiere al receptor deseado. La mayora de las reac

d o n e s hemolticas transfusionales ms graves ocurren debido a un error administra
tivo i m p l i c a n d o un fallo en la identificacin de un paciente o de la unidad de sang^
a s i g n a d a al m i s m o (3).
CAPTULO
Adicin
de frmacos
Sangre
Ritmo
de
Calentadores
de
sangre
Los calentadores de sangre estn Indicados para disminuir el riesgo de arritmias

y de p a r a d a cardaca asociado con la transfusin rpida masiva de sangre fra. Tamb i n son utilizados durante el intercambio plasmtico y en algunos pacientes ccn
e n f e r m e d a d de aglutininas fras. La sangre debera calentarse conjuntamente con
u n dispositivo de calentamiento aprobado y no calentarse hasta temperaturas qu*
p r o d u c e n hemolisis. Los calentadores d e b e n tener un sistema de alarma audib e y
visible La sangre que ha sido calentada, pero no utilizada, debe desecharse. Lab o l s a s de sangre no deben colocarse e n agua caliente, sumergirse en baos cha g u a no monitorizados o calentarse en hornos microondas.
DE
LA
SANGRE
total
2.
I n d i c a c i o n e s . La s a n g r e total e s t indicada en los p a c i e n t e s q u e t i e n e n nec e s i d a d de c a p a c i d a d t r a n s p o r t a d o r a de o x g e n o y de r e p o s i c i n d e l v o l u m e n ntravascular. P u e d e utilizarse e n el contexto de la t r a n s f u s i n m a s i v a

( t r a u m a t i s m o ) y e n el c o n t e x t o q u i r r g i c o d o n d e se e s p e r a q u e la p r d i d a de
s a n g r e s e a i m p o r t a n t e , c o m o en el trasplante heptico, y p u e d e utilizarse en
el c o n t e x t o del i n t e r c a m b i o p l a s m t i c o .
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . La d o s i s y el ritmo de infusin d e p e n d e n d e la
situacin clnica y s o n p r e s c r i t a s p a r a estabilizar el e s t a d o h e m o d i n m i c o .
R e s u l t a d o e s p e r a d o . Es de e s p e r a r q u e los s n t o m a s de d i s m i n u c i n del
v o l u m e n ntravascular y de a n e m i a s e resuelvan. Los niveles d e h e m o g l o b i na y hematcrito p u e d e n f l u c t u a r e n relacin c o n el i n t e r c a m b i o d e f l u i d o s .
En los pacientes q u e no s a n g r a n , 1 U de sangre total d e b e r a a u m e n t a r el
h e m a t c r i t o en un 3 % y la h e m o g l o b i n a en 1 g por decilitro.
3.
4.
Hemates
1.
Administracin
La infusin de la sangre debera c o m e n z a r lentamente a 5 mi por minuto o menos
d u r a n t e los primeros 15 minutos. El paciente debera ser observado estrechamente
a lo largo de la transfusin, con especial nfasis durante la parte inicial de la transfus i n . Las reacciones severas frecuentemente ocurren durante los primeros 50 mi de
la transfusin. Si no aparecen complicaciones, puede aumentarse el flujo. El mismo
filtro no deber utilizarse durante ms de 4 horas.
Y COMPONENTES
C o m p o s i c i n . La s a n g r e total c o n t i e n e hemates, p r o t e n a s p l a s m t i c a s ,
f a c t o r e s estables de la c o a g u l a c i n (escaso factor V y factor VIII) y 7 0 mi de
s o l u c i n a n t i c o a g u l a n t e - c o n s e r v a n t e . El hematcrito e s , a p r o x i m a d a m e n t e ,
del 3 5 % al 4 0 % . Las p l a q u e t a s y los granulocitos no s o n v i a b l e s . El p e r o d o
d e c a d u c i d a d es d e 21 a 35 d a s , d e p e n d i e n d o de la s o l u c i n a n t i c o a g u l a n t e conservante.
infusin
El ritmo de infusin depende de la situacin clnica. De forma habitual, una unid a d de h e m a t e s es infundida en 2 a 3 horas, pero no debera superar las 4 horas. Si
la c o n d i c i n del paciente es tal que se requiere ms tiempo, algunas instituciones
dividirn la unidad en alcuotas. Si la sobrecarga circulatoria es un problema, ei ritmo
d e infusin de todos los productos sanguneos debe ser cuidadosamente monitcnz a d o en asociacin con la situacin clnica del paciente. Las transfusiones de granulocitos d e b e r a n infundirse en 4 horas. El crioprecipitado debe infundirse en 6 horas
d e s d e la descongelacin o en 4 horas si las unidades son de conjunto.
SANGRE
1.
soluciones
No d e b e r a n aadirse frmacos o medicamentos a los componentes de la sang r e . Sin e m b a r g o , puede aadirse salino normal. Otras soluciones disponibles para
u s o intravenoso pueden aadirse siempre que estn aprobadas para este uso por la
A d m i n i s t r a c i n de Alimentos y Frmacos (FDA) o la documentacin muestre que la
a d i c i n de la solucin es segura y eficaz.
TRANSFUSIN:
C o m p o n e n t e s d e la s a n g r e
Equipamiento
La s a n g r e y los componentes deberan infundirse a travs de una aguja de calib r e 1 9 o m a y o r ; sin embargo, pueden utilizarse agujas de calibre 23 para los pacientes peditricos. T o d o s los componentes d e b e n pasar por un filtro (los filtros utilizad o s de f o r m a habitual tienen un tamao de poro de aproximadamente 170 /m).
I 7
2.
C o m p o s i c i n . H a b i t u a l m e n t e la g r a n m a y o r a de los c o n c e n t r a d o s d e hemates son p r e p a r a d o s a partir d e s a n g r e total m e d i a n t e c e n t r i f u g a c i n y son

s u p l e m e n t a d o s c o n u n a s o l u c i n aditiva que c o n t i e n e 100 m i d e s a l i n o y
d e x t r o s a y a d e n i n a a d i c i o n a l . El h e m a t c r i t o final e s , a p r o x i m a d a m e n t e , del
5 5 % y el perodo de a l m a c e n a m i e n t o es de 4 2 das. El v o l u m e n d e los c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s c o n las s o l u c i o n e s aditivas e s d e 3 0 0 a 5 0 0 mi (55-64
g de h e m o g l o b i n a ) . L o s h e m a t e s t a m b i n p u e d e n r e c o g e r s e en s o l u c i o n e s
a n t c o a g u l a n t e s c o n s e r v a n t e s de C P D o C P D A - 1 , q u e les c o n f i e r e u n perodo de c a d u c i d a d d e 21 a 35 d a s . E s t o s productos p u e d e n t e n e r u n v o l u m e n
final a p r o x i m a d o de 2 5 0 mi y u n h e m a t c r i t o entre 6 5 % y 8 0 % ( 5 5 - 6 4 g de
hemoglobina).
I n d i c a c i o n e s . Las t r a n s f u s i o n e s de h e m a t e s estn i n d i c a d a s c u a n d o hay
u n a n e c e s i d a d de a u m e n t a r la c a p a c i d a d de t r a n s p o r t e de o x g e n o en pac i e n t e s a n m i c o s sin u n a n e c e s i d a d de e x p a n s i n d e v o l u m e n . D i c h o s pac i e n t e s p u e d e n t e n e r s i g n o s y s n t o m a s de t a q u i c a r d i a , d i s n e a , p a l i d e z , fatig a , s n c o p e , h i p o t e n s i n p o s t u r a l , angina o h i p o x i a c e r e b r a l , j u n t o con
niveles bajos de h e m o g l o b i n a - h e m a t c r i t o . En el p a s a d o los m d i c o s utilizab a n un d e s e n c a d e n a n t e p a r a la transfusin o u n o s niveles d e h e m o g l o b i na p r e e s t a b l e c i d o s p a r a d e t e r m i n a r la n e c e s i d a d d e la t r a n s f u s i n . Esta
a p r o x i m a c i n ha sido sustituida por un nfasis en evitar la t r a n s f u s i n en
a u s e n c i a de s i g n o s o s n t o m a s atrlbuibles a la a n e m i a . La t r a n s f u s i n es
diferida hasta que los m e c a n i s m o s c o m p e n s a t o r i o s llegan a ser i n s u f i c i e n t e s
p a r a aliviar los s i g n o s y s n t o m a s de la a n e m i a . A los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s q u e p u d i e r a n r e s p o n d e r al hierro, vitamina B , foiato o, e n c a s o s sel e c c i o n a d o s , a la e r i t r o p o y e t i n a d e b e r a n prescribrseles estos m e d i c a m e n tos a n t e s q u e la t r a n s f u s i n , a no ser que la s i t u a c i n del p a c i e n t e sea
inestable. La m a y o r a de los p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e toleran c o n c e n t r a c i o nes de h e m o g l o b i n a d e 7 a 9 g por decilitro sin n e c e s i d a d de t r a n s f u s i n . En
a l g u n o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d cardiovascular, e n f e r m e d a d p u l m o n a r
1 2
MAZZA
HEMATOLOGIA
CAPTULO
importante o insuficiencia c e r e b r o v a s c u l a r o en a l g u n o s de m a y o r edad i sntomas se desarrollan c o n niveles de h e m o g l o b i n a m s elevados (4-st

D o s i s y r i t m o de i n f u s i n . La d o s i s y la infusin e s t n determinadas porte
situacin clnica. En un contexto estable, 1 U de s a n g r e es administrada er, \
a 4 horas.
R e s u l t a d o s e s p e r a d o s . Los s n t o m a s d e la a n e m i a d e b e r a n resolverse
tras la transfusin. El hematcrito d e b e r a a u m e n t a r u n 3 % y la hemoglobina
en 1 g por decilitro en los pacientes adultos no s a n g r a n t e s por cada unidad
de sangre infundida.
2.
3.
4.
Hemates
1.
leucodeplecionados
C o m p o s i c i n . En el m o m e n t o actual la filtracin es el m t o d o ms efica?

para eliminar los leucocitos de los c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s . Los filtros de
reduccin leucocitaria por a d h e s i n o de tercera g e n e r a c i n eliminan al
menos el 9 9 , 9 % de los leucocitos c o n t e n i d o s en los c o m p o n e n t e s eritrocita-'
rios. El mtodo en expansin p a r a producir c o n c e n t r a d o s de hemates leucodeplecionados es el de p r e a l m a c e n a m i e n t o ( b r e v e m e n t e d e s p u s de la obtencin de la sangre) debido a q u e parece q u e p r o p o r c i o n a el producto de
calidad ms reproduclble. Otros m t o d o s m e n o s e f i c a c e s p a r a eliminar los
leucocitos son la filtracin en la c a b e c e r a del e n f e r m o , la centrifugacin, el
lavado o la congelacin de h e m a t e s lavndolos p o s t e r i o r m e n t e . Los componentes eritrocitarios leucodeplecionados d e b e r a n c o n t e n e r al m e n o s el 85%
de los hemates originales y d e b e r a n tener un c o n t e n i d o de leucocitos menor de 5 x 10 . Se han c o m u n i c a d o reacciones de h i p o t e n s i n tras la infusin
de sangre pasada a travs de filtros de d e s l e u c o t i z a c i n en la cabecera del
enfermo entre pacientes que reciben inhibidores de la e n z i m a conversora de
angiotensina.
Indicaciones. Los hemates leucodeplecionados tienen tres indicaciones claras: a) la prevencin de las reacciones transfusionales febriles no hemolticas;
b) la reduccin en la aparicin de aloinmunizacin frente a los antgenos HLA
en los pacientes que reciben mltiples transfusiones, c o m o aquellos con leucemia aguda o anemia aplsica (esto fue r e c i e n t e m e n t e demostrado en un
gran estudio multicntrico, randomizado, prospectivo y ciego en Estados Unidos), y c) la prevencin de la infeccin postransfusional por citomegalovirus
(CMV). Es evidente que el CMV puede residir en el leucocito y la prevencin
de la transmisin de este virus por la sangre se d e m o s t r en mltiples pequeos estudios y en uno reciente de dos centros en E s t a d o s Unidos utilizando
productos sanguneos leucodeplecionados. Hay u n a t e n d e n c i a c a d a vez mayor en Estados Unidos hacia la desleucotizacin universal prealmacenamiento de todos los productos sanguneos (7-9).
La d o s i s y el r i t m o de i n f u s i n son similares a los de la transfusin de
hemates.
El r e s u l t a d o e s p e r a d o es similar al de las t r a n s f u s i o n e s de hemates en
trminos de proporcionar contenido transportador d e o x g e n o .
3.
4.
2.
2.
3.
4.
Hemates
1.
3.
4.
2.
lavados
C o m p o s i c i n . Los hemates lavados son p r e p a r a d o s a a d i e n d o salino normal a los hemates o mediante la utilizacin de m q u i n a s semiautomticas
para lavar clulas con salino y eliminar casi todo el p l a s m a ; del 9 0 % al 99%
de los leucocitos residuales son eliminados m e d a n t e e s t e p r o c e s o . El volumen del concentrado de hemates es de a p r o x i m a d a m e n t e 250 mi con un
hematcrito residual de a p r o x i m a d a m e n t e el 6 5 % al 8 0 % ( 5 5 - 6 4 g de hemoglobina), siendo el producto s u s p e n d i d o en salino en lugar de en plasma
3.
4.
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
congelados
deglicerolizados
C o m p o s i c i n . En p r e s e n c i a de un a g e n t e c r i o p r o t e c t o r , los h e m a t e s pued e n a l m a c e n a r s e en e s t a d o c o n g e l a d o h a s t a d u r a n t e 10 a o s a u n a t e m p e ratura d e al m e n o s - 6 5 C . T r a s la d e s c o n g e l a c i n , el a g e n t e crioprotector

es e l i m i n a d o m e d i a n t e l a v a d o c o n s a l i n o y l p r o d u c t o se r e s u s p e n d e en
salino n o r m a l .
I n d i c a c i o n e s . Los h e m a t e s c o n g e l a d o s e s t n i n c l u i d o s en los d e p s i t o s de
u n i d a d e s de s a n g r e raras y e s t n dirigidos a p a c i e n t e s que tienen aloantic u e r p o s dirigidos frente a a n t g e n o s eritrocitarios d e alta f r e c u e n c i a o q u e
tienen mltiples a l o a n t i c u e r p o s . La s a n g r e r e c o g i d a c o n propsitos autlog o s , p e r o no utilizada, d e b i d o a-que el p r o c e d i m i e n t o quirrgico es p o s p u e s to, p u e d e ser c o n g e l a d a c o n el p r o p s i t o de p r o l o n g a r el perodo de c a d u c i dad.
La d o s i s y r i t m o d e i n f u s i n s o n similares a los d e las t r a n s f u s i o n e s de
hemates.
El r e s u l t a d o e s p e r a d o es similar al d e las t r a n s f u s i o n e s de h e m a t e s .
Hemates
1.
TRANSFUSIN:
I n d i c a c i o n e s . El p l a s m a y las p r o t e n a s del p l a s m a , Incluyendo la i n m u n o g l o b u l i n a A (IgA), estn I m p l i c a d a s e n la e t i o l o g a d e las reacciones alrgicas

y a n a f i l c t i c a s . Debido a q u e el l a v a d o retira el p l a s m a , los h e m a t e s lavados
c o n salino s o n utilizados p a r a p a c i e n t e s c o n a n e m i a s i n t o m t i c a en los que
es n e c e s a r i o prevenir la r e c u r r e n c i a de urticaria s e v e r a y de las r e a c c i o n e s
a l r g i c a s o anafilcticas.
La d o s i s y el r i t m o d e i n f u s i n s o n s i m i l a r e s a l o s d e las t r a n s f u s i o n e s de
hemates.
El r e s u l t a d o e s p e r a d o es similar al de las t r a n s f u s i o n e s de h e m a t e s .
Hemates
1.
1 7
radiados
C o m p o s i c i n . Los h e m a t e s y otros c o m p o n e n t e s celulares (p. e j . , c o n c e n t r a d o s d e plaquetas) que s o n s o m e t i d o s a u n a irradiacin g a m m a m n i m a de

2 . 5 0 0 c G y se c o n s i d e r a n q u e e s t n r a d i a d o s . Los c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s
p u e d e n a l m a c e n a r s e h a s t a 28 d a s d e s p u s d e la Irradiacin, pero no m s
all de la f e c h a de c a d u c i d a d o r i g i n a l .
I n d i c a c i o n e s . Los c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s s o n r a d i a d o s c o n u n a irradiac i n g a m m a de 2.500 c G y p a r a p r e v e n i r la e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d p o s t r a n s f u s i o n a l . Los p a c i e n t e s q u e estn c o n s i d e r a b l e m e n t e i n m u n o d e p r i m i d o s p u e d e n t e n e r un riesgo d e e n f e r m e d a d Injerto contra h u s p e d .
D i c h o s p a c i e n t e s i n c l u y e n , a u n q u e no e s t n l i m i t a d o s , a los p a c i e n t e s c o n
t r a s p l a n t e de m d u l a s e a , t a n t o a l o g n i c o c o m o autlogo; los p a c i e n t e s
t r a t a d o s con q u i m i o t e r a p i a a d o s i s altas, c o m o las l e u c e m i a s a g u d a s , otros
p r o c e s o s m a l i g n o s t r a t a d o s c o n q u i m i o t e r a p i a , los p a c i e n t e s c o n l i n f o m a de
H o d g k i n o n o - H o d g k i n , los t r a s t o r n o s de i n m u n o d e f i c i e n c l a c o n g n i t a , los
n e o n a t o s de bajo peso al n a c e r y los q u e reciben transfusin intratero. D e bido a la rara aparicin de la e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d p o s t r a n s f u sional c u a n d o un familiar directo d o n a c o m o t r a n s f u s i n dirigida, tales unidad e s t a m b i n s o n radiadas. U n a v e z q u e se ha t o m a d o la decisin de radiar
los p r o d u c t o s s a n g u n e o s , t o d o s los p r o d u c t o s c e l u l a r e s s a n g u n e o s d e b e ran irradiarse (10, 11).
La d o s i s y el r i t m o d e i n f u s i n s o n s i m i l a r e s a los de la t r a n s f u s i n de
hemates.
El r e s u l t a d o e s p e r a d o es similar al d e las t r a n s f u s i o n e s de h e m a t e s .
MAZZA
TULO
HEMATOLOGIA
Composicin.
P l a q u e t a s d e d o n a n t e s a l a z a r ( P D R ) . Los c o n c e n t r a d o s de plaquetas
son p r e p a r a d o s m e d i a n t e la s e p a r a c i n de las p l a q u e t a s d e u n a nica unid a d de s a n g r e total, por lo q u e un m n i m o d e 5,5 x 1 0 plaquetas estn
s u s p e n d i d a s en a p r o x i m a d a m e n t e 5 0 mi de p l a s m a (1 U ) . Las plaquetas
d e b e r a n s e p a r a r s e d e la s a n g r e total en 8 h o r a s d e s d e la recogida. Dep e n d i e n d o del c o n t e n e d o r e n el q u e s e a l m a c e n e n las P D R , la vida de
a l m a c e n a m i e n t o vara d e s d e 3 a 5 das c u a n d o s e a l m a c e n a n a temperatura ambiente.
P l a q u e t a s d e f r e s i s - a f r e s i s o p l a q u e t a s de d o n a n t e nico (PDU). Las
p l a q u e t a s recogidas m e d i a n t e t c n i c a s de afresis a partir de un donante
nico, utilizando s e p a r a d o r e s c e l u l a r e s , c o n t i e n e n un m n i m o de 3,0 x 10"
s u s p e n d i d a s en 2 0 0 a 4 0 0 mi d e p l a s m a . L a s p l a q u e t a s d e afresis tienen
u n a vida de a l m a c e n a m i e n t o q u e oscila de 2 4 h o r a s a 5 das y son almacen a d a s a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e . E s t o s p r o d u c t o s r e p r e s e n t a n la mayora
de las t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s en E s t a d o s U n i d o s .
C o n c e n t r a d o s d e p l a q u e t a s H L A c o m p a t i b l e s . Si el d o n a n t e de un conc e n t r a d o de p l a q u e t a s de a f r e s i s es s e l e c c i o n a d o d e b i d o a q u e el HLA del
d o n a n t e es c o m p a t i b l e c o n el H L A del r e c e p t o r (a c a u s a del desarrollo de
a l o i n m u n i z a c i n frente a a n t g e n o s H L A ) , el p r o d u c t o plaquetario de afresis es c o n s i d e r a d o un c o m p o n e n t e p l a q u e t a r i o H L A c o m p a t i b l e .
i 0
2.
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
/T/R
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n : P D R : La dosis m e d i a d e c o n c e n t r a d o s de plaq u e t a s en el adulto es d e u n a u n i d a d de PDR por c a d a 12 k i l o g r a m o s de

p e s o . Hay una t e n d e n c i a c a d a vez mayor en E s t a d o s U n i d o s de definirlo
c o m o una dosis e s t n d a r d e c o n c e n t r a d o s de p l a q u e t a s . Este e s t n d a r
vara entre las d i f e r e n t e s instituciones entre 4 U, 6 U u 8 U d e c o n c e n t r a dos de p l a q u e t a s p a r a s e r t r a n s f u n d i d a s por c a d a e p i s o d i o t r a n s f u s i o n a l .
Las u n i d a d e s d e p l a q u e t a s h a b i t u a l m e n t e son a g r u p a d a s en u n a bolsa por
el servicio de t r a n s f u s i n a n t e s de darles salida. D e b e r a n infundirse en 4
horas a un ritmo q u e d e p e n d e de la c a p a c i d a d del p a c i e n t e p a r a tolerar el
v o l u m e n . Las P D R p u e d e n ser reducidas de v o l u m e n ; es decir, las PDR
a g r u p a d a s son s o m e t i d a s a c e n t r i f u g a c i n , lo q u e p e r m i t e la s e p a r a c i n de
las p l a q u e t a s del p l a s m a p o b r e en las m i s m a s . El p l a s m a p o b r e e n p l a q u e tas e x c e d e n t e es r e t i r a d o y a continuacin la dosis t e r a p u t i c a se c o n c e n tra e n a p r o x i m a d a m e n t e 100 m i . Las plaquetas r e d u c i d a s de v o l u m e n s o n
infundidas m s r p i d a m e n t e q u e aquellas no r e d u c i d a s de v o l u m e n y deben infundirse en 4 h o r a s d e s d e la preparacin d e l c o n j u n t o .
Plaquetas
1.
1 /
P D U - p l a q u e t a s d e f r e s i s . U n c o n c e n t r a d o de P D U se c o n s i d e r a una dosis teraputica, e q u i v a l e n t e a 6 u n i d a d e s de P D R . L a s P D U d e b e r a n infundirse tan r p i d a m e n t e c o m o s e a posible, d e p e n d i e n d o d e la c a p a c i d a d

del paciente para t o l e r a r el v o l u m e n infundido.
" P l a q u e t a s H L A c o m p a t i b l e s . La dosis y el ritmo d e infusin s o n s i m i l a r e s
a los de las P D U .
I n d i c a c i o n e s . El uso de t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s e s t indicado para controlar el s a n g r a d o activo o p a r a p r e v e n i r u n a h e m o r r a g i a asociada con un

dficit en el n m e r o de p l a q u e t a s o en la f u n c i n . Las p l a q u e t a s se utilizan
p r o f i l c t i c a m e n t e p a r a prevenir el s a n g r a d o c u a n d o el r e c u e n t o plaquetario
es m e n o r d e 10.000 a 2 0 . 0 0 0 p o r microlitro en los p a c i e n t e s c o n neoplasias
h e m a t o l g i c a s o q u e estn r e c i b i e n d o q u i m i o t e r a p i a . L o s pacientes que van
a ser s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s q u i r r g i c o s m e n o r e s o se les va a colocar
una va p u e d e n requerir r e c u e n t o s de p l a q u e t a s m a y o r e s d e 75.000 por microlitro y los q u e v a n a ser s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s neuroquirrgicos u
o c u l a r e s p u e d e n requerir r e c u e n t o s d e p l a q u e t a s m a y o r e s de 100.000 antes
del p r o c e d i m i e n t o . H a y u n a t e n d e n c i a c a d a v e z m a y o r e n reducir la cifra
r e c o m e n d a d a p a r a la t r a n s f u s i n profilctica de p l a q u e t a s a recuentos tan
bajos c o m o de 5.000 a 10.000 por microlitro en los p a c i e n t e s estables sin
hemorragia importante (12-14):
P D R y P D U . Las i n d i c a c i o n e s p a r a las P D R y las P D U s o n similares, es
decir, controlar o prevenir el s a n g r a d o a s o c i a d o a la t r o m b o p e n i a o a la
d i s f u n c i n plaquetaria. C o m o se h a d e m o s t r a d o e n un e n s a y o nacional
multiinstitucional, la i n c i d e n c i a d e refractariedad es similar cuando se utilizan P D R o P D U en los p a c i e n t e s . La d e s l e u c o t i z a c i n d i s m i n u y e la aparicin de a l o i n m u n i z a c i n .
Las p l a q u e t a s H L A c o m p a t i b l e s o b t e n i d a s de d o n a n t e s nicos mediante
t c n i c a s de afresis son utilizadas e n los p a c i e n t e s q u e tienen una base
i n m u n o l g l c a p a r a la r e f r a c t a r i e d a d a la t r a n s f u s i n d e p l a q u e t a s . Es d e c r
estos p a c i e n t e s no d e s a r r o l l a n un a u m e n t o en el r e c u e n t o de plaquetas
tras la t r a n s f u s i n de p l a q u e t a s p o r el desarrollo d e a n t i c u e r p o s contra les
a n t g e n o s HLA, y el uso de p l a q u e t a s H L A c o m p a t i b l e s p u e d e proporcionar un beneficio i m p o r t a n t e e n e s t e c o n t e x t o clnico. Estas plaquetas no
d e b e r a n utilizarse en los p a c i e n t e s c o n s i d e r a d o s refractarios debido
p r o c e s o s fisiopatolgicos (p. ej., fiebre, s e p s i s , c o a g u l a c i n intravascuia<
d i s e m i n a d a ) (8,15).
a
R e s u l t a d o e s p e r a d o . L a s t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s d e b e r a n d a r lugar a
la p r e v e n c i n o r e s o l u c i n del s a n g r a d o producido p o r la t r o m b o p e n i a o la
d i s f u n c i n p l a q u e t a r i a . C o m o regla g e n e r a l , d e b e r a o b t e n e r s e un r e c u e n t o
de p l a q u e t a s 18 a 2 4 h o r a s d e s p u s de la Infusin. P o r t r m i n o m e d i o un
adulto que recibe 1 U d e P D R por c a d a 12 kg de p e s o o u n a d o s i s de P D U
d e b e r a tener un i n c r e m e n t o plaquetario p o s t r a n s f u s i o n a l de 3 0 . 0 0 0 a
50.000/jul. Los p a c i e n t e s q u e tienen un incremento m e n o r o q u e no lo tienen
entre las 18 a las 2 4 h o r a s p o s t i n f u s i n deberan t e n e r r e c u e n t o s p l a q u e t a rios entre los 10 a 60 m i n u t o s d e s p u s de la siguiente t r a n s f u s i n d e p l a q u e tas. Si el i n c r e m e n t o p o s t r a n s f u s i o n a l entre los 10 a 6 0 m i n u t o s es m n i m o o
no existe, debera c o n s i d e r a r s e la posibilidad de r e f r a c t a r i e d a d p r o d u c i d a
por a l o i n m u n i z a c i n . E n t o n c e s el paciente d e b e r a s e r v a l o r a d o p a r a transf u s i o n e s de p l a q u e t a s H L A c o m p a t i b l e s o para c o n c e n t r a d o s de p l a q u e t a s
c o n p r u e b a c r u z a d a . La s u p e r v i v e n c i a p o s t r a n s f u s i o n a l c o r t a , a d e m s de
ser p r o d u c i d a por la a l o i n m u n i z a c i n , con f r e c u e n c i a se v e a s o c i a d a c o n la
fiebre, sepsis, c o a g u l a c i n ntravascular d i s e m i n a d a y otras. L o s p a c i e n t e s
en e s t o s contextos s e c o n s i d e r a n q u e son refractarios sin una b a s e i n m u n o lgica y no es de e s p e r a r q u e s e beneficien de as t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e tas HLA c o m p a t i b l e s . L o s p a c i e n t e s que tienen u n a h e m o r r a g i a q u e les c o m p r o m e t e la vida o q u e e s t n s a n g r a n d o tras un p r o c e d i m i e n t o quirrgico
m a y o r en asociacin c o n t r o m b o p e n i a pueden requerir dosis m a y o r e s de plaquetas para que s e a n teraputicas. Actualmente e s t a u m e n t a n d o la controversia en Estados Unidos s o b r e si los pacientes que requieren transfusiones
de plaquetas profilcticas se beneficiaran ms de transfusiones repetidas de
plaquetas con dosis m e n o r e s o si sera mejor utilizar transfusiones de plaquetas extras con dosis e l e v a d a s . No se han hecho a n estudios r a n d o m i z a d o s
bien controlados para r e s p o n d e r a este t e m a (16).
C o n s i d e r a c i o n e s e s p e c i a l e s . A n t e s de tomar la d e c i s i n d e t r a n s f u n d i r
p l a q u e t a s debera t e n e r s e e n c u e n t a la causa s u b y a c e n t e de t r o m b o p e n i a :
T r o m b o p e n i a s e c u n d a r i a a f a l l o m e d u l a r . Los p a c i e n t e s q u e t i e n e n m s
probabilidad de b e n e f i c i a r s e d e las transfusiones d e p l a q u e t a s s o n a q u e llos que estn t r o m b o p n i c o s , d e b i d o a que su fallo m e d u l a r e s la c o n s e c u e n c i a de la q u i m i o t e r a p i a , radioterapia o de un p r o c e s o m i e l o p t s i c o .
MAZZA
HEMATOLOGA
CAPTULO
T r o m b o p e n i a s e c u n d a r i a a d e s t r u c c i n p l a q u e t a r i a . Los pacent=que estn t r o m b o p n i c o s d e b i d o a que las p l a q u e t a s s o n destruldas'o

consumidas (p. e j . , p r p u r a t r o m b o p n i c a idioptica, t r o m b o p e n i a inrnune inducida por f r m a c o s , p r p u r a trombtica t r o m b o c i t o p n i c a y prpura postransfusional) no d e b e r a n recibir transfusiones d e plaquetas, ano
ser que se p r o d u z c a u n a h e m o r r a g i a que ponga en peligro la vida. La
recuperacin y s u p e r v i v e n c i a de las plaquetas infundidas estn disminuidas en estos p r o c e s o s . A l g u n o s mdicos consideran el uso de las transfusiones de p l a q u e t a s e n el c o n t e x t o de la prpura t r o m b t i c a trombocitopnica una c o n t r a i n d i c a c i n relativa debido al p o t e n c i a l de un efecto
adverso.
T r o m b o p e n i a s e c u n d a r i a a e s p l e n o m e g a l i a . En las personas normales
a p r o x i m a d a m e n t e un tercio de las plaquetas e n d g e n a s s o n secuestradas
o retenidas en el b a z o . En los pacientes con esplenomegalia el porcentaje
de plaquetas s e c u e s t r a d a s p u e d e ser extremadamente alto. En estos pacientes es i m p r o b a b l e q u e se v e a un aumento c o n s i d e r a b l e en el incremento plaquetario tras la t r a n s f u s i n , debido a que la mayora de las plaquetas Infundidas s e r n s e c u e s t r a d a s por el bazo.
T r o m b o p e n i a d i l u c i o n a l . A l g u n o s pacientes que reciben transfusiones
masivas desarrollan t r o m b o p e n i a dilucional, es decir, las plaquetas se
pierden con la h e m o r r a g i a y no s o n reemplazadas por las transfusiones de
hemates o de s a n g r e total q u e estn desprovistas de plaquetas viables.
En estos p a c i e n t e s p u e d e n ser necesarias las transfusiones de plaquetas
para elevar su r e c u e n t o y ayudar a mantenei la h e m o s t a s i a .
C o m p a t i b i l i d a d A B O . L o s antgenos A y B son e x p r e s a d o s en la superficie plaquetaria. E s preferible proporcionar transfusiones plaquetarias de
donantes cuyo g r u p o A B O s e a compatible con el receptor. Cuando no hay
disponibilidad de p l a q u e t a s A B O compatibles (p. ej., en situaciones de inventario), se s u m i n i s t r a n transfusiones de plaquetas A B O incompatibles
El Incremento p l a q u e t a r i o postransfusional puede s e r menor cuando se
administran p l a q u e t a s A B O incompatibles en c o m p a r a c i n con las plaquetas A B O c o m p a t i b l e s . Si el p l a s m a es ABO incompatible c o n el paciente,
deberan t e n e r s e en c u e n t a las transfusiones de plaquetas reducidas de
volumen debido a q u e se han comunicado infrecuentemente reacciones
hemolticas c u a n d o los p a c i e n t e s con grupo A o B h a n recibido plaquetas
del grupo O q u e c o n t i e n e n anti-A o anti-B en el p l a s m a (17).
C o m p a t i b i l i d a d R h . Los antgenos Rh no estn presentes en la superficie
plaquetaria, p e r o e s t n p r e s e n t e s en las cantidades mnimas de hemates
que contaminan los c o n c e n t r a d o s de plaquetas. Por este motivo siempre
se administran c o n c e n t r a d o s de plaquetas Rh compatibles a las nias o a
las mujeres en e d a d frtil. La administracin de globulina inmune Rh debera tenerse en c u e n t a e n los pacientes Rh negativos q u e reciben plaquetas
de donantes Rh p o s i t i v o s , especialmente nias o mujeres con posibilidades de e m b a r a z o .
2.
Plasma
1.
fresco
3.
4.
congelado
C o m p o s i c i n . El P F C es p l a s m a que se separa de la sangre total y se ccr

gela a las 8 horas d e la r e c o g i d a y tiene niveles normales de todos los factores de la c o a g u l a c i n y anticoagulantes. Tres tipos diferentes de PFC estn
disponibles para la t r a n s f u s i n : a) el PFC que es c o m o y a se ha descrito; cj
el PFC c u a r e n t e n a d o es p l a s m a que es donado, c o n g e l a d o y almacenado
durante 112 d a s . E n t o n c e s el donante vuelve y, si t o d a s las pruebas de
enfermedades i n f e c c i o s a s a n s o n negativas, la unidad original es puesta en
circulacin. El p l a s m a c u a r e n t e n a d o tiene el valor de cerrar el perodo venta-
1 7
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
Sflf^j
na de las e n f e r m e d a d e s Infecciosas q u e h a b i t u a l m e n t e son a n a l i z a d a s ( V I H ,

virus d e la hepatitis C [ V H C ] ) ; c) el p l a s m a t r a t a d o e n c o n j u n t o c o n un deterg e n t e - s o l v e n t e es c o n g e l a d o , y h a s i d o e n v i a d o a u n a c o m p a a c o m e r c i a l
p a r a s e r tratado m e d i a n t e un p r o c e s o de d e t e r g e n t e solvente q u e p r e v e n d r
la t r a n s m i s i n de los virus e n c a p s u l a d o s (p. ej., V I H , V H C ) . El v a l o r de este
p r o d u c t o es que p r e v e n d r la t r a n s m i s i n de c u a l q u i e r virus e n c a p s u l a d o por
la t r a n s f u s i n s a n g u n e a . Es un p r o d u c t o f o r m a d o a partir de un c o n j u n t o y
los r e c e p t o r e s estn e x p u e s t o s a 1.500-2.500 d o n a n t e s c o n c a d a transfusin d e u n a unidad de p l a s m a c o n g e l a d o .
I n d i c a c i o n e s . El PFC e s t i n d i c a d o p a r a r e p o n e r los factores de la c o a g u l a c i n en los pacientes c o n dficit d e m o s t r a d o s (p. e j . , tiempo de p r o t r o m b i n a
o t i e m p o parcial de t r o m b o p l a s t i n a m a y o r de 1,5 v e c e s lo n o r m a l , t a s a intern a c i o n a l n o r m a l i z a d a [ I N R ] > 1,6). El P F C es utilizado m s f r e c u e n t e m e n t e
en el c o n t e x t o de c o a g u l o p a t a a d q u i r i d a , c o m o e n los pacientes c o n enferm e d a d h e p t i c a , C I D o ante el e f e c t o e x c e s i v o de la w a r f a r i n a . El P F C p u e d e
revertir los efectos de la" w a r f a r i n a en los p a c i e n t e s q u e estn s a n g r a n d o
a c t i v a m e n t e o que r e q u i e r e n u n a c i r u g a d e e m e r g e n c i a y no p u e d e n e s p e r a r
las 12 h o r a s a p r o x i m a d a s p a r a q u e la v i t a m i n a K llegue a s e r efectiva. El
P F C t a m b i n es utilizado p a r a tratar p a c i e n t e s q u e e s t n recibiendo t r a n s f u s i o n e s m a s i v a s de s a n g r e y q u e t i e n e n e v i d e n c i a d e laboratorio de una c o a g u l o p a t a dilucional. El P F C es el fluido d e r e p o s i c i n preferido p a r a los pac i e n t e s s o m e t i d o s a un t r a t a m i e n t o d e i n t e r c a m b i o p l a s m t i c o t e r a p u t i c o
p a r a la p r p u r a t r o m b t i c a t r o m b o c i t o p n i c a . D a t o s recientes s u g i e r e n q u e
el P F C p u e d e p r o p o r c i o n a r una m e t a l o p r o t e a s a q u e es deficiente en los p a c i e n t e s c o n p r p u r a t r o m b t i c a t r o m b o c i t o p n i c a . El p l a s m a p o b r e e n criop r e c i p i t a d o es una variante de P F C en la q u e se e l i m i n a ' l a fraccin del criop r e c i p i t a d o (que c o n t i e n e los m u l t m e r o s del factor v o n W i l l e b r a n d [ F v W ] ) .
Este p r o d u c t o t a m b i n ha sido utilizado p a r a t r a t a r pacientes c o n p r p u r a
t r o m b t i c a t r o m b o c i t o p n i c a (PTT) ( 1 8 , 1 9 ) .
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . La d o s i s m e d i a en el a d u l t o est d e t e r m i n a d a
por la situacin clnica y la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e . Es razonable a d m i n i s trar el p l a s m a a una dosis de 10 m i a 15 mi por k i l o g r a m o de p e s o (2-4 U d e
P F C ) , s e g u i d o d una e v a l u a c i n de laboratorio p a r a d e t e r m i n a r la r e s p u e s ta y p a r a decidir el intervalo entre las d o s i s . El ritmo d e infusin e s t d e t e r m i n a d o e n funcin de la n e c e s i d a d c l n i c a del p a c i e n t e y del estado h e m o d i n m i c o . El p l a s m a no c o n t i e n e h e m a t e s y, por t a n t o , no se requiere p r u e b a
c r u z a d a . El grupo A B O del d o n a n t e d e b e r a s e r c o m p a t i b l e c o n el receptor.
El P F C es d e s c o n g e l a d o a 37 C y d e b e t r a n s f u n d i r s e en las 2 4 h o r a s de la
d e s c o n g e l a c i n si se utiliza p a r a r e e m p l a z a r los f a c t o r e s de la c o a g u l a c i n .
El p l a s m a p u e d e d e s c o n g e l a r s e y m a n t e n e r s e e n e s t a d o refrigerado hasta 5
d a s , p e r o hay una cierta p r d i d a d e l factor V de la c o a g u l a c i n y u n d e s c e n so m a y o r en el factor VIII.
R e s u l t a d o s e s p e r a d o s . Es e s p e r a b l e u n a m e j o r a del dficit del f a c t o r de la
c o a g u l a c i n e v a l u a d a por el t i e m p o d e p r o t r o m b i n a (INR), t i e m p o parcial d e
t r o m b o p l a s t i n a o las p r u e b a s de f a c t o r e s e s p e c f i c o s . Es e s p e r a d a u n a m e jora clnica p a r a la m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n P T T .
Crioprecipitado
1.
2.
C o m p o s i c i n . C a d a b o l s a de c r i o p r e c i p i t a d o es p r e p a r a d a a partir de 1 U d e
s a n g r e total; el v o l u m e n v a r a de 5 mi a 2 0 mi por b o l s a . C a d a bolsa c o n t i e n e
m s d e 80 U de factor V I I I , F v W , m s de 1 5 0 m g d e fibringeno, p e q u e a s
c a n t i d a d e s de factor XIII y f i b r o n e c t i n a .
I n d i c a c i o n e s . El crioprecipitado e s la nica f u e n t e disponible de f i b r i n g e n o
en f o r m a de c o n c e n t r a d o . En el m o m e n t o a c t u a l la principal indicacin p a r a
MAZZA
'
CAPTULO
HEMATOLOGIA
el uso de crioprecipitado es la r e p o s i c i n de fibringeno. El otro uso i m p

tante del crioprecipitado es como sellador de fibrina en determinados proce"
dimienos quirrgicos. El crioprecipitado y a no es utilizado p a r a tratar a los
pacientes con hemofilia A, debido a q u e estn disponibles concentrados de
factor VIII nuevos y seguros. M u c h o s m d i c o s tratan ahora la enfermedad de
v o n Wlllebrand con concentrados d e factor VIII q u e c o n t i e n e n cantidades
elevadas de FvW y ya no utilizan crioprecipitado como tratamiento estndar
Estos concentrados han r e e m p l a z a d o al crioprecipitado, debido a que son
s o m e t i d o s a procedimientos de inactivacin viral y, por t a n t o , son productos
seguros.
D o s i s y r i t m o de i n f u s i n . La d o s i s es calculada en funcin del volumen de
p l a s m a . La mayora de los pacientes c o n niveles de fibringeno superiores a
125 mg por decilitro tienen una c a n t i d a d de fibringeno a d e c u a d a paraformar el cogulo. Los pacientes c o n niveles de fibringeno por debajo de esto
p u e d e n requerir su reposicin m e d i a n t e el uso de crioprecipitado, dependiendo de la situacin clnica. En g e n e r a l , una dosis de aproximadamente 12
b o l s a s de crioprecipitado dara lugar a un aumento de aproximadamente 100
m g por dicilitro de fibringeno en un adulto de 70 kg. El crioprecipitado habitualmente se infunde tan r p i d a m e n t e c o m o el estado del paciente pueda
tolerar, determinado por la e v a l u a c i n del estado h e m o d i n m i c o . Debido a
q u e el volumen de plasma es p e q u e o y no hay h e m a t e s , no se requieren
p r u e b a s de compatiMidacj. La c o m p a t i b i l i d a d A B O del p l a s m a es preferida,
pero no esencial. El crioprecipitado d e b e r a infundirse en 6 horas desde que
es descongelado.
R e s u l t a d o esperado. Es d e s e a b l e la correccin o p r e v e n c i n de! sangrado.
La evaluacin de laboratorio de los niveles de fibringeno previos a la infusin deberan determinarse y d e s p u s averiguarse otra v e z los niveles de
fibringeno postlnfusin para d e t e r m i n a r la efectividad del tratamiento y a
necesidad y el intervalo de las d o s i s futuras.
o r
3.
4.
Transfusiones
1.
de
3.
4.
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
un p e r o d o p r o l o n g a d o de n e u t r o p e n i a . La r e c o g i d a reciente de a l t a s dosis
de granulocitos m e d i a n t e el u s o d e esferoides o F E C - G es a l t a m e n t e p r o m e tedor, pero no se h a n r e a l i z a d o g r a n d e s ensayos r a n d o m i z a d o s c o n t r o l a d o s
para demostrar su efectividad.
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . Las transfusiones de g r a n u l o c i t o s , p r e p a r a d a s
m e d i a n t e la t c n i c a d e a f r e s i s , han de infudirse a diario h a s t a q u e no se
requieran m s . D e b e r a n ser irradiadas c o n 2.500 c G y de r a d i a c i n g a m m a .
Las t r a n s f u s i o n e s d e g r a n u l o c i t o s deberan infundirse l e n t a m e n t e e n 1 a 4
horas. P u e d e s e r n e c e s a r i a la p r e m e d i c a c i n c o n a n t i h i s t a m n i c o s , p a r a c e t a m o l , corticoides o m e p e r i d i n a p a r a prevenir las r e a c c i o n e s a d v e r s a s . Si el
p a c i e n t e es i n m u n o l g i c a m e n t e refractario a las t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s ,
d e b e r a t e n e r s e en c u e n t a la o b t e n c i n de g r a n u l o c i t o s de d o n a n t e s ' H L A
c o m p a t i b l e s . D e b i d o a la i n t e r a c c i n adversa o b s e r v a d a entre la i n f u s i n de
granulocitos y el t r a t a m i e n t o c o n anfotericlna B (distrs p u l m o n a r a g u d o ) , las
t r a n s f u s i o n e s de g r a n u l o c i t o s d e b e r a n separarse por un m n i m o d e 4 horas
del tratamiento c o n a n f o t e r i c i n a B.
R e s u l t a d o e s p e r a d o . C o n los c o n c e n t r a d o s c o n d o s i s m s altas d e g r a n u locitos, la cifra de l e u c o c i t o s a u m e n t a r tras la t r a n s f u s i n de g r a n u l o c i t o s en
adultos. El objetivo clnico es la mejora o resolucin d e la i n f e c c i n . E n los
p a c i e n t e s que r e s p o n d e n a los c o n c e n t r a d o s de g r a n u l o c i t o s d e b e r a contin u a r s e c o n las t r a n s f u s i o n e s h a s t a q u e se p r o d u z c a la resolucin d e la infeccin o t e n g a lugar la r e c u p e r a c i n de la p r o d u c c i n de g r a n u l o c i t o s por el
propio p a c i e n t e .
Expansores
de volumen
derivados
del
plasma
(albmina
y fraccin
proteica
plasmtica)
1.
granulocitos
C o m p o s i c i n . Las transfusiones de granulocitos s o n o b t e n i d a s por la tcnica de afresis y deberan c o n t e n e r un m n i m o de 1 x 1 0 granulocitos. En el

p a s a d o la obtencin de este n m e r o d e granulocitos rara v e z d a b a lugar a un
Incremento en el recuento de g r a n u l o c i t o s tras la t r a n s f u s i n y poda repre
sentar una dosis inadecuada d e los m i s m o s para las indicaciones clnicas
Recientemente el uso de c o r t i c o i d e s para estimular al d o n a n t e o una combinacin de esferoides y factor e s t i m u l a n t e de colonias granulocticas (FEC-G)
previa a la tcnica de afresis ha permitido recoger tres o cinco veces ms el
n m e r o de granulocitos p r e v i a m e n t e obtenidos. Esto h a generado un
aumento significativo en el r e c u e n t o d e granulocitos tras la transfusin y una
supervivencia probablemente m a y o r de los granulocitos. Los.concentrados
de granulocitos tambin c o n t i e n e n linfocitos y h e m a t e s . La presencia de
hemates requiere que las t r a n s f u s i o n e s de granulocitos s e a n sometidas a la
prueba cruzada hemtica p r e v i a m e n t e a la infusin. L o s v o l m e n e s oscilan
entre 200 a 400 mi (20).
I n d i c a c i o n e s . Las transfusiones d e granulocitos son utilizadas Infrecuentem e n t e , debido a que el t r a t a m i e n t o antibitico o el F E C - G y el factor estimulante de colonias granuiocitomonocitarias ( F E C - G M ) s o n eficaces en el tratamiento o en la prevencin d e las c o m p l i c a c i o n e s i n f e c c i o s a s asociadas a.a
neutropenia. En general, las t r a n s f u s i o n e s de granulocitos deberan restringirse a ios pacientes que t i e n e n un recuento absoluto de granulocitos menor
de 500 por microlitro, sepsis d o c u m e n t a d a o una infeccin seria que no e s
respondiendo al tratamiento antibitico, y en ios q u e se e s p e r a que tengan
1 0
2.
I 7
te
2.
3.
4.
C o m p o s i c i n . La a l b m i n a e s t disponible en s o l u c i o n e s del 5 % y 2 5 % . En
a m b a s s o l u c i o n e s el 9 6 % d e la protena total es a l b m i n a . La f r a c c i n proteic a p l a s m t i c a est d i s p o n i b l e en una solucin al 5 % , de la q u e al m e n o s el
8 3 % de la protena es a l b m i n a y no m s del 1 7 % s o n g l o b u l i n a s . E s t o s d o s
p r o d u c t o s son c a l e n t a d o s d u r a n t e al m e n o s 10 h o r a s a 60 C p a r a inactivar
los virus c o n t a m i n a n t e s .
I n d i c a c i o n e s . Existe c o n t r o v e r s i a sobre el uso de cristaloides f r e n t e a s o l u c i o n e s coloides e n la r e c u p e r a c i n urgente de v o l u m e n . El v o l u m e n d e las
soluciones c r i s t a l o i d e s e s d o s a tres v e c e s el de la s o l u c i n de a l b m i n a al
5 % p a r a producir u n a m e j o r a h e m o d i n m i c a igual. La a l b m i n a y las fracciones proteicas del p l a s m a se i n f u n d e n c u a n d o es u r g e n t e la n e c e s i d a d de
r e c u p e r a r el v o l u m e n ntravascular; por ejemplo, en las 2 4 horas s i g u i e n t e s a
u n a lesin t r m i c a , t r a s g r a n d e s v o l m e n e s de p a r a c e n t e s i s , p a r a i n d u c i r l a
diuresis en los p a c i e n t e s c o n s n d r o m e nefrtico y e n los p a c i e n t e s q u e s o n
s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s de i n t e r c a m b i o t e r a p u t i c o de p l a s m a . U n a revisin reciente de los e n s a y o s clnicos controlados r a n d o m i z a d o s e n los p a cientes c r t i c a m e n t e e n f e r m o s no m o s t r una m e j o r a en la e v o l u c i n de los
p a c i e n t e s que r e c i b a n a l b m i n a y provoc la c u e s t i n de si la a l b m i n a p u e de s e r perjudicial y p r o d u c i r u n a m a y o r t a s a de m o r t a l i d a d en c o m p a r a c i n
c o n el u s o de otros p r o d u c t o s en este contexto ( 2 1 , 2 2 ) .
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . La dosis m e d i a e n u n a d u l t o d e p e n d e d e la
situacin clnica. El ritmo de infusin depende del c o n t e x t o c l n i c o y p u e d e
ser m s rpido si s e r e q u i e r e u n a expansin de v o l u m e n u r g e n t e . No se
requieren p r u e b a s d e c o m p a t i b i l i d a d . No debera utilizarse a g u a e s t r i l p a r a
diluir la a l b m i n a al 2 5 % , y a q u e p u e d e a s o c i a r s e h e m o l i s i s c o n e s t e procedimiento.
R e s u l t a d o e s p e r a d o . El resultado d e p e n d e de la s i t u a c i n c l n i c a p a r a la
q u e se infunde la a l b m i n a .
MAZZA
Concentrados
de factor
CAPTULO
HEMATOLOGA
VIII
1.
C o m p o s i c i n . Los concentrados ofilizados de factor VIII estn disponibles

en varias compaas farmacuticas y se preparan p o r diferentes tcnicas
Los concentrados de factor VIII preparados a partir d e p l a s m a humano s o
sometidos a tratamientos de inactivacin viral p a r a r e d u c i r o prevenir la
transmisin de virus encapsulados como el de la hepatitis B, C y VIH. Ese
tratamiento no Inactiva la hepatitis A o el parvovirus. R e c i e n t e m e n t e han llegado al marcado productos recombinantes de factor VIII y e s t n sustituyendo a los concentrados de factor VIH humano para el t r a t a m i e n t o d e la hemofilia A. En particular, todos los pacientes nuevos e s t n s i e n d o tratados con
productos recombinantes de factor VIII en lugar d e c o n los productos de
origen humano, debido a la seguridad esperada d e s d e u n punto de vista
infeccioso. Varios concentrados de factor VIII de o r i g e n h u m a n o tambin
contienen cantidades adecuadas del FvW para tratar a los pacientes con la
enfermedad de von Willebrand. Estos productos c o n t i e n e n una distribucin
relativamente normal de los multmeros de elevado p e s o m o l e c u l a r del factor
VIII. El nmero de unidades de factor VIII contenidas e n c a d a vial de concentrado de factor VIII es sealado en la etiqueta del p r o d u c t o . Esto tambin es
as para los productos para tratar la e n f e r m e d a d de v o n W i l l e b r a n d (19).
2. Indicaciones. Los concentrados de factor VIII estn I n d i c a d o s para el tratamiento de la hemofilia A (dficit de factor a n t i h e m o f l i c o ) . Si contienen una
cantidad adecuada d FvW,'pueden utilizarse en el t r a t a m i e n t o de la enfermedad de von Willebrand.
3. Dosis y r i t m o de i n f u s i n . La cantidad de factor VIII r e q u e r i d o depende de
si el tratamiento es profilctico o de si el sangrado e s a c t i v o o si ha tenido
lugar un sangrado, de la extensin y lugar del s a n g r a d o . Por ejemplo, se
recomiendan aproximadamente unos niveles del 3 0 % al 4 0 % del factor VII!
para tratar una hemorragia en las articulaciones y a p r o x i m a d a m e n t e unos
niveles del 100% de factor VIII son adecuados p a r a los p a c i e n t e s que son
sometidos a ciruga mayor o sufren una lesin del s i s t e m a nervioso central.
La infusin de 1 U de factor VIII por kilogramo de p e s o a u m e n t a el nivel de
factor VIII en un 2 % . La infusin debera realizarse a u n r i t m o lo ms rpido
que sea tolerado y repetirse cada 12 horas para m a n t e n e r u n o s niveles adecuados de factor VIII necesarios para la h e m o s t a s i a . La d u r a c i n del tratamiento depende del contexto clnico.
4. Resultado e s p e r a d o . Debera producirse la h e m o s t a s i a c o m o consecuencia del aumento de los niveles del factor VIII o F v W . S e d e b e r n realizar
pruebas de laboratorio para determinar si la r e s p u e s t a e s a d e c u a d a y para
calcular el intervalo de la siguiente dosis.
3.
Concentrados
1,
2.
de factor
IX
C o m p o s i c i n . El concentrado de factor IX est a h o r a d i s p o n i b l e como un

producto recombinante de factor IX. T a m b i n est d i s p o n i b l e como un concentrado de complejo protrombnico de pureza i n t e r m e d i a y en un nuevo
concentrado de factor IX de la coagulacin de origen h u m a n o altamente purificado. Los concentrados de factor IX r e c o m b i n a n t e s o n el p r o d u c t o de eleccin para los pacientes recientemente diagnosticados d e hemofilia B y para
cualquier paciente previo que desee utilizar este p r o d u c t o . La cantidad de
factor IX contenido en los concentrados se indica en la e t i q u e t a del producto.
Indicaciones. Los concentrados de factor IX s o n u t i l i z a d o s para tratar pacientes con dficit de factor IX (hemofilia B o e n f e r m e d a d de Christmas) que
requieren tratamiento para la hemartrosis o para t r a s t o r n o s hemorrgicos
menores o significativos. Los concentrados de c o m p l e j o protrombnico a d -
4.
1 7
2.
3.
4.
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
fSUL
v a d o ( F E I B A y A u t o p l e x ) estn d i s p o n i b l e s p a r a tratar pacientes c o n inhibid o r e s frente al factor VIII. El uso de estos c o n c e n t r a d o s p a r a esta indicacin
e s t d i s m i n u y e n d o a h o r a q u e est d i s p o n i b l e p a r a d i c h o tratamiento el factor
Vlla recombinante (19).
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . La dosis se c a l c u l a e n f u n c i n del lugar de s a n g r a d o y del e s t a d o clnico del p a c i e n t e . En g e n e r a l , la infusin de 1 U de
factor IX por k i l o g r a m o de p e s o a u m e n t a el nivel d e l factor IX en un 1 % . El
ritmo d e infusin d e b e r a ser tan rpido c o m o s e t o l e r e . Una dosis l i g e r a m e n te m a y o r es n e c e s a r i a c u a n d o se i n f u n d e factor IX r e c o m b i n a n t e .
R e s p u e s t a e s p e r a d a . D e b e r a tener lugar la h e m o s t a s i a y realizarse prueb a s d e laboratorio p a r a d e t e r m i n a r el nivel de f a c t o r IX postinfusin c u a n d o
s e a o p o r t u n o . Esto a y u d a r a d e t e r m i n a r el intervalo y la c a n t i d a d de a siguiente dosis.
Concentrados
1.
- TRANSFUSIN:
de antitrombina
III
(AT-lll)
C o m p o s i c i n . Estn d i s p o n i b l e s p r e p a r a d o s t r a t a d o s c o n calor d e origen

h u m a n o de A T - l l l , c o n c e n t r a d o s ofilizados.
I n d i c a c i o n e s . Los c o n c e n t r a d o s de A T - l l l son utilizados para los pacientes
c o n dficit hereditario de A T - l l l en relacin con procedimientos quirrgicos u
obsttricos o para el uso teraputico en episodios tromboemblicos (23), debido a q u e funciona c o m o u n a protena plasmtica antitrombtica importante.
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . La dosis d e b e r a p l a n e a r s e para a l c a n z a r unos
n i v e l e s d e A T - l l l p o s t i n f u s i n de a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 0 % . Las dosis p o s t e riores d e b e r a n m a n t e n e r u n o s niveles del 8 0 % al 1 2 0 % y ser n e c e s a r i o su
d e t e r m i n a c i n m i d i e n d o los niveles de A T - l l l e n intervalos peridicos.
R e s u l t a d o e s p e r a d o . D e b e r a p r o d u c i r s e la p r e v e n c i n de la t r o m b o s i s o la
r e c u r r e n c l a de la t r o m b o s i s . Los c o n c e n t r a d o s d e A T - l l l t a m b i n h a n sido
utilizados en p a c i e n t e s c o n dficit a d q u i r i d o s de A T - l l l q u e p u e d e n t e n e r C I D
o resistencia al t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a por la falta de A T - l l l . La eficacia del
u s o de c o n c e n t r a d o s d e A T - l l l en estas s i t u a c i o n e s no est f i r m e m e n t e establecido.
Inmunoglobulinas
1.
2.
3.
C o m p o s i c i n . Estn d i s p o n i b l e s p r e p a r a d o s Intravenosos e i n t r a m u s c u l a res d e i n m u n o g l o b u l i n a s . D e b e r a n c o n t e n e r al m e n o s un 9 0 % de i n m u n o g l o b u l i n a G (Ig G) c o n sus s u b c l a s e s en u n a relacin fisiolgica para m a n t e ner la actividad biolgica frente a u n a v a r i e d a d de a g e n t e s infecciosos y para
fijar el c o m p l e m e n t o .
I n d i c a c i o n e s . Los p r e p a r a d o s i n t r a m u s c u l a r e s s o n a d m i n i s t r a d o s p a r a prop o r c i o n a r una p r o t e c c i n I n m u n e p a s i v a y p a r a tratar la h i p o g a m m a g l o b u l l n e m i a . Los p r e p a r a d o s i n t r a v e n o s o s h a n sido utilizados para tratar un gran
n m e r o de t r a s t o r n o s . E s t o s t r a s t o r n o s incluyen las nmunodeiciencias prim a r i a s y la i n m u n o d e f i c i e n c i a e n el s n d r o m e de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a
(sida), p a r a reducir la i n c i d e n c i a de C M V en los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a diferentes tipos de trasplante, en los s e l e c c i o n a d o s c o n el s n d r o m e de K a w a s a ki, el s n d r o m e de G u i l l a i n - B a r r , la p r p u r a t r o m b o p n i c a i n m u n e , la p r p u ra p o s t r a s n f u s i o n a l , la p r p u r a t r o m b o p n i c a a l o i n m u n e neonatal, la aplasia
p u r a de la serie roja p r o d u c i d a por la infeccin por parvovirus y otras enferm e d a d e s (24).
D o s i s y r i t m o d e i n f u s i n . La d o s i s d e p e n d e del p r o c e s o s u b y a c e n t e . Para
los p a c i e n t e s c o n p r p u r a t r o m b o p n i c a i n m u n e , las i n m u n o g l o b u l i n a s intrav e n o s a s s o n a d m i n i s t r a d a s a u n a d o s i s d e 2 g p o r kilogramo d e p e s o , en
d o s i s divididas en 2 a 5 d a s .
MAZZA
4.
CAPTULO
HEMATOLOGA
R e s u l t a d o e s p e r a d o . El resultado depende de la entidad clnica para la q

son prescritas las inmunoglobulinas. Los efectos adversos asociados con si
tratamiento con inmunoglobulinas incluyen reacciones anafilcticas en | n
pacientes con dficit de IgA, reacciones pirgenas, enrojecimiento facial, cefalea, mialgia, escalofros, nusea, hipotensin y taquicardia. Varios prparados intravenosos de gammaglobulina se han asociado recientemente con
el desarrollo de fallo renal.
U P
Inmuno-globulina
1.
2.
3.
4.
Factor
1.
2.
3.
4.
1.
2.
Rh
C o m p o s i c i n . La inmunoglobulina Rh es un producto de origen humano

que contiene anticuerpos anti-D contra el determinante antignico principal
del sistema Rh.
I n d i c a c i o n e s . La inmunoglobulina Rh se utiliza c o m o una medida profilctic a frente al desarrollo d l a enfermedad hemoltica m e d i a d a por anti-D de los
recin nacidos y en la prevencin de la soinmunizacin asociada con la
transfusin de productos que contengan hemates, c o m o los concentrados
de plaquetas de un donante Rh positivo en un p a c i e n t e Rh negativo. Los
preparados diseados para uso Intravenoso han sido utilizados para tratar
pacientes con prpura trombopnica idioptica. Es utilizada e n este contexto
en pacientes que son Rh positivos. La inmunoglobulina Rh para el tratamiento de la prpura trombopnica idioptica no es eficaz en los pacientes Rh
negativos o en los previamente esplenectomizados.
D o s i s y ritmo de i n f u s i n . Un vial de inmunoglobulina Rh intramuscular se
administra para prevenir la soinmunizacin por la e x p o s i c i n de hasta 15 mi
de hemates. Es estndar tratar a las mujeres e m b a r a z a d a s Rh negativas
c o n inmunoglobulina Rh a las 28 semanas y tras el parto de un recin nacido
Rh positivo. La dosis estndar en este m o m e n t o es de 3 0 0 /tg de de inmunoglobulina Rh. La inmunoglobulina Rh tambin es utilizada en el contexto de
un aborto o de un sangrado asociado con el e m b a r a z o c u a n d o existe la preocupacin de que pueda haber una hemorragia f e t o m a t e r n a .
R e s u l t a d o esperado. El resultado depende del p r o c e s o para el que se administra el tratamiento. Tiene un rcord sobresaliente en la prevencin de la
soinmunizacin Rh frente al antgeno D.
Vlla recombinante
Selladores
(FVIIar)
C o m p o s i c i n . El FVIIar es un producto r e c i e n t e m e n t e comercializado que

contiene un factor VII recombinante c o m o producto utilizado.
Indicaciones. El FVIIar est indicado para tratar pacientes c o n hemofilia
que han desarrollado inhibidores. Aunque no se ha a p r o b a d o para ninguna
otra indicacin, estn en desarrollo estudios clnicos q u e utilizan el FVIIar en
otras situaciones hemorrgicas (25).
D o s i s y ritmo de i n f u s i n . La dosis exacta no ha sido determinada para
todas las situaciones clnicas de los pacientes con inhibidores. Sin embargo,
en general 90 microgramos por kilo de peso h a n sido altamente eficaces
para tratar episodios m e n o r e s o mayores de s a n g r a d o en estos pacientes. El
producto puede infundirse tan rpidamente c o m o s e a n e c e s a r i o y frecuentemente son precisas dosis repetidas.
Resultado esperado. El resultado esperado es u n a d i s m i n u c i n en el sangrado en los pacientes c o n inhibidores.
3.
Nuevos
1 /
TRANSFUSIN:
de
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
fibrina
C o m p o s i c i n e i n d i c a c i o n e s . Un sellador n u e v o de fibrina d e n o m i n a d o
Tisseel ha sido a p r o b a d o r e c i e n t e m e n t e para a y u d a r a controlar el s a n g r a d o
en d e t e r m i n a d a s s i t u a c i o n e s quirrgicas. Tisseel e s un p r o d u c t o d e s a n g r e
h u m a n a de c o n j u n t o c u y o i n g r e d i e n t e activo es el f i b r i n g e n o . E s utilizado
c o m o un p e g a m e n t o de fibrina p a r a detener el s a n g r a d o en s a b a n a d e los
v a s o s p e q u e o s d u r a n t e la ciruga. El producto se p r e s e n t a c o m o u n p r e p a rado de hielo seco (26) y s e a p l i c a localmente en el sitio d e h e m o r r a g i a .
D o s i s . La dosis r e q u e r i d a d e Tisseel depende del t a m a o d e la superficie
que v a a ser s e l l a d a o del d e f e c t o en la pared del v a s o q u e es n e c e s a r i o
cerrar.
R e s p u e s t a e s p e r a d a . La r e s p u e s t a es una r e d u c c i n en el s a n g r a d o del
r e a en el que se a p l i c a el sellador de fibrina.
productos
sanguneos
de
futuro
N u m e r o s o s estudios de i n v e s t i g a c i n estn utilizando p r o d u c t o s c e l u l a r e s s a n g u n e o s , en particular nfocitos, p a r a tratar a los pacientes c o n t u m o r e s y d e t e r m i n a das e n f e r m e d a d e s virales. E s t o s p r o d u c t o s an se e n c u e n t r a n en f a s e d e i n v e s t i g a cin, pero p u e d e n llegar a s e r p r o d u c t o s s a n g u n e o s i m p o r t a n t e s en el f u t u r o .
A c t u a l m e n t e varios t r a n s p o r t a d o r e s de oxgeno sustitutos de la s a n g r e estn en
ensayos clnicos. Estos s o n las soluciones de hemoglobina libre de e s t r o m a o un
compuesto d e n o m i n a d o p e r f l u o r o c a r b o n o . Aunque ninguno de estos p r o d u c t o s an
est aprobado para su uso en E s t a d o s Unidos, se ha anticipado que en os p r x i m o s
aos alguno de estos sustitutos s a n g u n e o s puede ser a p r o b a d o . A c t u a l m e n t e estn
siendo estudiados en u n a serie de contextos donde la s a n g r e ha sido el t r a t a m i e n t o
estndar, c o m o en la ciruga o r t o p d i c a , ciruga cardiovascular y en la h e m o d i i u c i n
preoperatoria. Si estos p r o d u c t o s llegan a ser aprobados, s e r importante c o n o c e r las
indicaciones, limitaciones y a c o n t e c i m i e n t o s adversos a s o c i a d o s c o n su u s o .
R e a c c i o n e s a d v e r s a s a s o c i a d a s c o n la t r a n s f u s i n
L a s r e a c c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s p u e d e n clasificarse c o m o a g u d a s o t a r d a s , inm u n o l g i c a s o no i n m u n o l g i c a s . S e h a n d a d o grandes p a s o s en los l t i m o s a o s
en la reduccin de las c o m p l i c a c i o n e s infecciosas de la t r a n s f u s i n s a n g u n e a . Es
importante recordar q u e h a y o t r a s r e a c c i o n e s serias, a l g u n a s v e c e s f a t a l e s , a s o c i a das c o n las t r a n s f u s i o n e s de s a n g r e q u e no estn r e l a c i o n a d a s c o n e n f e r m e d a d e s
infecciosas. La p r e v e n c i n d e d i c h o s acontecimientos a d v e r s o s no ha t e n i d o t a n t o
xito c o m o las de m u c h a s d e las c o n s e c u e n c i a s infecciosas a d v e r s a s s e r i a s d e las
t r a n s f u s i o n e s de s a n g r e . Por t a n t o , el u s o de sangre c u a n d o est c l n i c a m e n t e indic a d o es u n a r e s p o n s a b i l i d a d e x t r e m a d a m e n t e importante del m d i c o q u e p r e s c r i b e
la t r a n s f u s i n . Los m d i c o s d e b e n ser c o n o c e d o r e s de las a l t e r n a t i v a s a a t r a n s f u sin a l o g n i c a , c o m o la s a n g r e a u t i o g a , la recuperacin c e l u l a r i n t r a o p e r a t o r i a , h e m o d i i u c i n , el uso de f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o y a g e n t e s f a r m a c o l gicos q u e f a v o r e c e n la h e m o s t a s i a .
Reacciones
transfusionales
agudas
R e a c c i n t r a n s f u s i o n a l h e m o l t i c a a g u d a . Estas r e a c c i o n e s , q u e e s t n entre
las c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s m s serias d e la transfusin d e s a n g r e , o c u r r e n c o n u n a
f r e c u e n c i a de a p r o x i m a d a m e n t e 1 e n 6 0 0 a 1 por 2 5 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s i n f u n d i d o s .
La m u e r t e a s o c i a d a con la r e a c c i n transfusional hemoltica a g u d a e s t r e l a c i o n a d a
m s f r e c u e n t e m e n t e c o n la i n c o m p a t i b i l i d a d s a n g u n e a A B O (3).
MAZZA
CAPTULO
HEMATOLOGA
La p r e s e n t a c i n c l n i c a de la reaccin transfusional h e m o l t i c a a g u d a es ce I;
siguiente manera. L a h e m o l i s i s p u e d e ser ntravascular o e x t r a v a s c u l a r . Los antic u e r p o s como el anti-A, a n t i - B , anti-Kell, anti-Kidd y a n t i - F y s e a s o c i a n c o n hemii"
sis ntravascular al t e n e r la c a p a c i d a d de activar el c o m p l e m e n t o m e d i a n t e C9. Los
anticuerpos frente al s i s t e m a R h , c o m o el anti-D y anti-E, no a c t i v a n el complemento
y se asocian con h e m o l i s i s e x t r a v a s c u l a r . Tanto la h e m o l i s i s ntravascular como'ia
extravascular p u e d e n a p a r e c e r en el m i s m o episodio de r e a c c i n transfusional hemoltica. El sntoma m s f r e c u e n t e de una reaccin h e m o l t i c a transfusional es la
f i e b r e o la fiebre a c o m p a a d a d e e s c a l o f r o s . Las n u s e a s , v m i t o s , dolor torcico""
estridor, disnea, dolor d e e s p a l d a , i n q u i e t u d y el m a l e s t a r g e n e r a l d u r a n t e la infus i n s o n otros s n t o m a s q u e o c u r r e n m e n o s f r e c u e n t e m e n t e . L a s consecuencias
m s serias a s o c i a d a s a u n a r e a c c i n transfusional h e m o l t i c a s o n la hipotensin
fallo renal y la C I D . En el p a c i e n t e i n c o n s c i e n t e o a n e s t e s i a d o las reacciones
t r a n s f u s i o n a l e s h e m o l t i c a s a g u d a s p u e d e n c a r a c t e r i z a r s e s l o p o r sangrado e
el sitio de la incisin q u i r r g i c a o h e m o g l o b i n u r i a . La g e n e r a c i n d e ctoquinas se
p i e n s a q u e j u e g a un p a p e l I m p o r t a n t e en la p a t o g n e s i s d e l a s r e a c c i o n e s hemo"
1 ticas.
El e s t u d i o d e l a b o r a t o r i o se h a c e i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e que se sospec h a una reaccin h e m o l t i c a ; la infusin d e b e detenerse, el p a c i e n t e d e b e ser atendid o , se obtiene una m u e s t r a d e s a n g r e para el estudio de l a b o r a t o r i o y se debe notificar al banco de s a n g r e o al servicio de transfusin. En la p l a n t a d e b e r a realizare un
control administrativo p a r a a s e g u r a r s e que la unidad de s a n g r e a d e c u a d a fue administrada al paciente a d e c u a d o . El servicio de transfusin r e p e t i r este cqntro! administrativo para c o n f i r m a r q u e la u n i d a d de sangre a p r o p i a d a f u e e n t r e g a d a para ei
p a c i e n t e correcto. La d e m o s t r a c i n de una reaccin t r a n s f u s i o n a l hemoltica se Inv e s t i g a mediante la r e p e t i c i n del g r u p o A B O en una m u e s t r a de s a n g r e pretransfusional y postransfusional y c o m p a r a n d o el color del s u e r o o p l a s m a de una muestra
de s a n g r e pre y p o s t r a n s f u s i o n a l . La presencia de un color r o s a o rojo (hemolisis) en
la m u e s t r a p o s t r a n s f u s i o n a l e n c o m p a r a c i n c o n la p r e t r a n s f u s i o n a l es una prueba
de u n a reaccin t r a n s f u s i o n a l . A d e m s se realiza un test d e C o o m b s directo para
d e t e r m i n a r si los h e m a t e s t r a n s f u n d i d o s han llegado a r e c u b r i r s e d e inmunoglobulina. T a m b i n debera e x a m i n a r s e u n a m u e s t r a de orina en b u s c a de la presencia de
h e m o g l o b i n a . Si, tras realizar t o d a s estas pruebas y c o n t r o l e s , se s o s p e c h a una
r e a c c i n hemoltica, d e b e r a n realizarse p r u e b a s a d i c i o n a l e s . Esto incluye la repeticin de la prueba c r u z a d a y la realizacin de anlisis a d i c i o n a l e s , c o m o los niveles
de h e m o g l o b i n a libre en p l a s m a , h a p t o g l o b i n a srica, de b i l i r r u b i n a y lacticodehidrog e n a s a (LDH). Las r e a c c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s hemolticas s e r i a s s o n prevenibles si
se t o m a el tiempo a d e c u a d o p a r a prestar una atencin c o n s t a n t e a la Identificacin
de las muestras de s a n g r e ( u n i d a d e s del d o n a n t e y del r e c e p t o r ) y se p o n e la atencin a d e c u a d a c u a n d o s e e s t n realizando las p r u e b a s d e laboratorio.
a
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
5.
Parar la t r a n s f u s i n .
Mantener la va i n t r a v e n o s a abierta c o n salino n o r m a l al 0 , 9 % .
C o m u n i c a r la r e a c c i n al servicio de transfusin.
C o m p r o b a r la i d e n t i f i c a c i n de la unidad del d o n a n t e y del paciente en la
c a b e c e r a de la c a m a .
Iniciar t r a t a m i e n t o s i n t o m t i c o para corregir la h i p o t e n s i n , controlar el sangrado y prevenir la n e c r o s i s tubular a g u d a . D e b e r a m a n t e n e r s e la presin
s a n g u n e a slstlica. S e a d m i n i s t r a r un diurtico c o m o la f u r o s e m i d a (40
m g - 1 2 0 m g a d m i n i s t r a d o s por va intravenosa) p a r a e s t i m u l a r la diuresis.
T a m b i n se ha utilizado manitol (20 g en 100 mi i n f u n d i d o s en 5 minutos). &
ritmo urinario d e b e r a m a n t e n e r s e en 100 mi o m s a la hora. Si aparece
oligoanuria o a n u r i a , d e b e r realizarse el tratamiento estndar para el falle
6.
7.
8.
1 7
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
HSty-
renal. El papel de los a g e n t e s que alteran las citoquinas en estas situaciones

es incierto en este m o m e n t o .
Enviar la bolsa de s a n g r e y el e q u i p o de a d m i n i s t r a c i n al servicio d e t r a n s f u sin.
R e c o g e r m u e s t r a s de s a n g r e y orina y enviarlas al laboratorio p a r a s u anlisis.
D o c u m e n t a r la r e a c c i n t r a n s f u s i o n a l en la ficha del paciente.
Las r e a c c i o n e s f e b r i l e s n o h e m o l t i c a s se c a r a c t e r i z a n por un a u m e n t o en la
t e m p e r a t u r a p o s t r a n s f u s i o n a l d e 1 C o m s en a u s e n c i a d e hemolisis u otra c a u s a
definida. R e a c c i o n e s similares c o n un a u m e n t o m e n o r o sin l en la t e m p e r a t u r a se
han a s o c i a d o c o n escalofros y rigideces, p a r t i c u l a r m e n t e en asociacin c o n las
t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s . E s t a s r e a c c i o n e s o c u r r e n c o n u n a frecuencia de a p r o x i m a d a m e n t e un 0 , 5 % o m s p o r c o m p o n e n t e t r a n s f u n d i d o .
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Los p a c i e n t e s q u e t i e n e n r e a c c i o n e s transfusionales febriles no h e m o l t i c a s g e n e r a l m e n t e estn a s i n t o m t i c o s d u r a n t e la parte inicial o
central de la transfusin s a n g u n e a . Los s n t o m a s c o m i e n z a n a desarrollarse c e r c a
del final de la transfusin o b r e v e m e n t e d e s p u s de la t r a n s f u s i n y se c a r a c t e r i z a n
por un a u m e n t o en la presin s a n g u n e a diastlica, c e f a l e a , escalofros, rigideces,
s e g u i d o s de un a u m e n t o rpido en la t e m p e r a t u r a y leucocitosis. La a s o c i a c i n de
escalofros y rigideces c o n las t r a n s f u s i o n e s d e p l a q u e t a s sin fiebre es un hallazgo
c o m n . A u n q u e d e s c o n c i e r t a n al p a c i e n t e , las r e a c c i o n e s febriles h a b i t u a l m e n t e
r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o s i n t o m t i c o .
P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . Estas r e a c c i o n e s s o n p r o d u c i d a s por a l o a n t i c u e r p o s
c o n t r a g r a n u l o c i t o s , linfocitos o p l a q u e t a s . A d e m s e s t n a s o c i a d a s c o n un a u m e n to en d i f e r e n t e s citoquinas d u r a n t e el a l m a c e n a m i e n t o d e los c o n c e n t r a d o s de plaq u e t a s , q u e p u e d e n dar lugar a r e a c c i o n e s febriles. C u a n d o u n producto eritrocitario
se a s o c i a c o n estos s n t o m a s , la I n t e r v e n c i n m s i m p o r t a n t e en d e t e n e r la t r a n s f u sin y d e s c a r t a r la posibilidad d e u n a r e a c c i n t r a n s f u s i o n a l hemoltica. p u e s t o q u e
la fiebre es el s n t o m a m s f r e c u e n t e de u n a r e a c c i n transfusional hemoltica. En
g e n e r a l , no se realizan p r u e b a s a d i c i o n a l e s p a r a d e t e r m i n a r la p r e s e n c i a de antic u e r p o s antileucocitarios y el d i a g n s t i c o se realiza a n t e la ausencia d e d a t o s de
hemolisis en a s o c i a c i n c o n los h a l l a z g o s c l n i c o s .
T r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n . P u e s t o q u e la fiebre es el signo de p r e s e n t a c i n
m s f r e c u e n t e d e una reaccin febril h e m o l t i c a o no h e m o l t i c a , una r e a c c i n h e m o ltica no p u e d e diferenciarse slo p o r los h a l l a z g o s c l n i c o s . Por este motivo la t r a n s fusin d e b e d e t e n e r s e c u a n d o a p a r e c e f i e b r e o t e m b l o r e s y no debera reiniciarse.
La m a y o r a de las r e a c c i o n e s f e b r i l e s no h e m o l t i c a s s o n autolimitadas y se tratan
c o n la a d m i n i s t r a c i n por v a oral de antipirticos. La p r e v e n c i n de las r e a c c i o n e s
febriles se c o n s i g u e m e d i a n t e la e l i m i n a c i n d e los leucocitos del producto s a n g u neo, d e b i d o a q u e m u c h a s d e e s t a s r e a c c i o n e s e s t n a s o c i a d a s c o n a n t i c u e r p o s
frente a los leucocitos t r a n s f u n d i d o s . Esto c o m o m e j o r se c o n s i g u e es t r a n s f u n d i e n do al p a c i e n t e c o n p r o d u c t o s s a n g u n e o s c o n d e s l e u c o t i z a c i n p r e d e p s i t o . En el
m o m e n t o a c t u a l los c o n c e n t r a d o s de p l a q u e t a s de d o n a n t e s al azar no s o n d e s l e u cotlzadas h a s t a el m o m e n t o en el q u e se indica el p r o d u c t o . Esto significa q u e t i e n e n
la c a p a c i d a d d e desarrollar niveles e l e v a d o s de c i t o q u i n a s a s o c i a d a s c o n las reacc i o n e s febriles de escalofro-rigidez; la l e u c o d e p l e c i n no p r e v e n d r estas r e a c c i o n e s . L a s afresis de p l a q u e t a s g e n e r a l m e n t e s o n d e s l e u c o t i z a d a s en el m o m e n t o de
la r e c o g i d a y, por tanto, no se a s o c i a n h a b i t u a l m e n t e c o n las reacciones m e d i a d a s
por c i t o q u i n a s (7, 27).
L e s i n p u l m o n a r a g u d a r e l a c i o n a d a c o n la t r a n s f u s i n . Esta entidad se caracteriza por el desarrollo de infiltrados p u l m o n a r e s y e d e m a pulmonar no cardiognico.
Se piensa que se desarrolla c o m o c o n s e c u e n c i a de la transferencia pasiva de anticuerpos del d o n a n t e que reaccionan contra los a n t g e n o s leucocitarios del receptor.
Esto es un acontecimiento a d v e r s o infrecuente de la transfusin, pero con el q u e m u chos mdicos no estn familiarizados y p u e d e contribuir a otras causas.
MAZZA
CAPITULO
HEMATOLOGA
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Los pacientes p r e s e n t a n fiebre, dolor torcico subesternal, d i s n e a , c i a n o s i s , tos, esputos h e m o p t o i c o s e h i p o x e m i a 1 a 4 horas despus de
la t r a n s f u s i n de sangre total, h e m a t e s , P F C , c o n c e n t r a d o s d e p l a q u e t a s o incluso
c r i o p r e c i p i t a d o . El t a m a o cardaco es n o r m a l , pero en la radiografa de trax se
o b s e r v a n infiltrados pulmonares bilaterales difusos. Las presiones arterial izquierda
y p u l m o n a r estn en lmites normales e incluso p u e d e n ser bajas.
T r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n . Los pacientes p u e d e n requerir s o p o r t e respiratorio y
v e n t i l a c i n m e c n i c o . La recuperacin ocurre h a b i t u a l m e n t e en 4 8 h o r a s . En raras
o c a s i o n e s el e d e m a pulmonar es suficiente p a r a producir una h i p o v o l e m i a ntravascular e h i p o t e n s i n . La recurrencia se p r e v i e n e m e d i a n t e la identificacin de los don a n t e s c o n anticuerpos que dan lugar a esta c o m p l i c a c i n y c o n la restriccin en el
futuro d e s u s a n g r e (28).
R e a c c i o n e s a l r g i c a s . Estas reacciones v a n d e s d e urticaria y prurito a reaccion e s anafilcticas severas. Las r e a c c i o n e s leves p u e d e n ocurrir tanto c o m o en el 1 %
al 3 % de los pacientes transfundidos y las r e a c c i o n e s s e v e r a s o c u r r e n c o n una tasa
de a p r o x i m a d a m e n t e 1 de-cada 1 5 0 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s t r a n s f u n d i d o s .
P r e s e n t a c i n c l n i c a . La urticaria y el prurito se p r e s e n t a n sin fiebre como cons e c u e n c i a de u n a reaccin entre una p r o t e n a del p l a s m a del d o n a n t e y los anticuerp o s c o r r e s p o n d i e n t e s en el receptor.
P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . Debido a q u e la urticaria no es un s i g n o de hemolisis,
no es n e c e s a r i a la investigacin de una r e a c c i n t r a n s f u s i o n a l . Sin embargo, es
i m p o r t a n t e q u e dichas reacciones s e a n c o m u n i c a d a s al b a n c o de s a n g r e , para que
p u e d a n s e r d o c u m e n t a d a s , y a que la r e c u r r e n c i a d e tales r e a c c i o n e s puede requerir
c a m b i o s e n el producto s a n g u n e o .
T r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n . La urticaria se trata con a n t i h i s t a m n i c o s . Los pac i e n t e s c o n reacciones urticariformes r e c u r r e n t e s o s e v e r a s d e b e r a n recibir compon e n t e s h e m t i c o s que h a y a n sido l a v a d o s c o n salino p a r a retirar el plasma.
L a s r e a c c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s a n a f i l c t i c a s o c u r r e n p r e d o m i n a n t e m e n t e en
los p a c i e n t e s que tienen dficit de IgA y s o n un a c o n t e c i m i e n t o extremadamente
raro c o n u n a e s t i m a c i n de 1 por c a d a 1 5 0 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s transfundidos.
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Los s i g n o s y s n t o m a s g e n e r a l e s de la anafilaxla estn
p r e s e n t e s y p u e d e n incluir malestar, s e n s a c i n de m u e r t e , d o l o r torcico o lumbar,
e n r o j e c i m i e n t o facial y de la parte s u p e r i o r del c u e r p o , urticaria generalizada con
prurito, e d e m a larngeo o facial, b r o n c o e s p a s m o , respiracin entrecortada, disnea,
h i p o t e n s i n , prdida de conciencia, v m i t o s y d i a r r e a .
P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . N i n g u n a p r u e b a d i a g n s t i c a es til a n t e s de la transfusin. L o s pacientes q u e e x p e r i m e n t a n una r e a c c i n anafilctica d e b e r a n ser analiz a d o s s u s niveles de IgA y la p r e s e n c i a de a n t i c u e r p o s dirigidos contra la IgA.
T r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n . El t r a t a m i e n t o d e b e r a iniciarse precozmente con
a d r e n a l i n a y c o n u n a monitorizacin clnica c u i d a d o s a . Si se r e q u i e r e n transfusiones
p o s t e r i o r e s , los h e m a t e s y las p l a q u e t a s d e b e r a n lavarse p a r a retirar el plasma o
d e b e r a n o b t e n e r s e de d o n a n t e s c o n dficit d e IgA si s t a e s la c a u s a . El plasma
t a m b i n d e b e r a o b t e n e r s e de d o n a n t e s c o n dficit de IgA.
H i p e r v o l e m i a . U n a de las c o m p l i c a c i o n e s m e n o s r e c o n o c i d a de la transfusin
de s a n g r e es el desarrollo de h i p e r v o l e m i a . L o s p a c i e n t e s d e b e r a n ser evaluados
c u i d a d o s a m e n t e antes de la t r a n s f u s i n s o b r e su e s t a d o c a r d a c o y el estado 08
h i d r a t a c i n . A los p a c i e n t e s q u e t i e n e n riesgo d e h i p e r v o l e m i a d e b e r a i n f u n d i r s e ^
su s a n g r e l e n t a m e n t e d u r a n t e 4 h o r a s 1 U d e s a n g r e . Es i m p o r t a n t e tener en cuenta
q u e la s a n g r e contiene u n a c a n t i d a d s i g n i f i c a t i v a de s o d i o , la s a n g r e total contiene
a p r o x i m a d a m e n t e 56 m E q de sodio y ios c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s c o n soluciones
aditivas t i e n e n 24 m E q - 3 0 m E q de sodio p o r u n i d a d .
H e m o l i s i s n o i n m u n e . La rotura d e los h e m a t e s t r a n s f u n d i d o s puede ocurr
por e s t r s o s m t i c o o m e c n i c o si otras s o l u c i o n e s d i f e r e n t e s al salino
'
o t r a s s o l u c i o n e s a p r o b a d a s s o n a a d i d a s a los h e m a t e s , si tiene lugar un calen[ m i e n t o e x c e s i v o c o m o c o n s e c u e n c i a d e un m a l f u n c i o n a m i e n t o del calentador o
s a n g r e o si la b o m b a de infusin l e s i o n a los h e m a t e s . C u a n d o se s o s p e c h a hemo n
I 7
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
'/Lf^
sis en un paciente, estas p o s i b i l i d a d e s s i e m p r e d e b e r a n t e n e r s e e n c u e n t a j u n t o

c o n la hemolisis i n m u n e .
C o m p l i c a c i o n e s d e la t r a n s f u s i n m a s i v a . Los p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a n s f u s i o n e s masivas con f r e c u e n c i a e x p e r i m e n t a n hipotensin, l e s i n tisular y s h o c k c o n
c o m p l i c a c i o n e s c o n c o m i t a n t e s . La t r a n s f u s i n masiva, q u e s e d a f r e c u e n t e m e n t e en
c i r c u n s t a n c i a s de u r g e n c i a , t i e n e un m a y o r riesgo a s o c i a d o d e e r r o r e s a d m i n i s t r a t i vos.
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Las c o m p l i c a c i o n e s de la t r a n s f u s i n m a s i v a i n c l u y e n las
alteraciones h e m o s t t i c a s , las a l t e r a c i o n e s metablicas y la h i p o t e r m i a :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
C o m p l i c a c i o n e s h e m o r r g i c a s . El s a n g r a d o m i c r o v a s c u l a r a s o c i a d o c o n
t r o m b o p e n i a d i l u c i o n a l , c o a g u l o p a t a dilucional o c o a g u l o p a t a s d e c o n s u m o
es u n a c o m p l i c a c i n f r e c u e n t e de los pacientes r e s u c i t a d o s c o n c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s o cristaloides o soluciones que c o n t i e n e n a l b m i n a o q u e
tienen hipotensin p r o l o n g a d a .
H i p o c a l c e m i a . L o s p r o d u c t o s s a n g u n e o s c o n t i e n e n citrato c o m o a n t i c o a gulante; algunos p a c i e n t e s t r a n s f u n d i d o s con c a n t i d a d e s m a s i v a s d e s a n g r e
p u e d e n desarrollar h i p o c a l c e m i a . Los pacientes q u e reciben c a n t i d a d e s m a sivas de s a n g r e es n e c e s a r i o q u e s e a m o n i t o r i z a d a la p r e s e n c i a d e alteracin de la funcin c a r d a c a . La hipotermia y la a c i d o s i s e x a c e r b a n los sntom a s de la h i p o c a l c e m i a .
H i p o p o t a s e m i a . La t r a n s f u s i n m a s i v a h a b i t u a l m e n t e se a s o c i a c o n hipop o t a s e m i a en lugar de c o n h i p e r c a l c e m i a por mltiples r a z o n e s .
A l t e r a c i o n e s d e l p H . La a c i d o s i s asociada con la h i p o p e r f u s i n y la d e p r i v a cin tisular de o x g e n o h a b i t u a l m e n t e se revierte m e d i a n t e la t r a n s f u s i n y la
replecin de v o l u m e n . El m e t a b o l i s m o del citrato a partir d e l c i t r a t o d e la
s a n g r e a l m a c e n a d a g e n e r a b i c a r b o n a t o , d a n d o lugar a una a i c a l o s i s e n lugar de acidosis en los p a c i e n t e s q u e no tienen u n a h i p o t e n s i n p r o l o n g a d a .
H i p o t e r m i a . La infusin de s a n g r e fra produce h i p o t e r m i a y p o t e n c i a los
efectos d e p r e s o r e s del m i o c a r d i o de la h l p e r p o t a s e m i a y de la h i p o c a l c e m i a
si estn p r e s e n t e s .
S n d r o m e d e d i s t r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o . A u n q u e el s n d r o m e de distrs respiratorio del a d u l t o s e ha c o m u n i c a d o en el c o n t e x t o d e la t r a n s f u s i n
m a s i v a , es m s p r o b a b l e q u e la insuficiencia p u l m o n a r s e a u n a c o n s e c u e n cia de la lesin del a b d o m e n superior o trax en l u g a r del r e s u l t a d o de los
m i c r o a g r e g a d o s i n f u n d i d o s c o n t e n i d o s en la s a n g r e a l m a c e n a d a .
D e b e r a n realizarse p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o del e s t a d o h e m o s t t i c o d e f o r m a
peridica durante la t r a n s f u s i n m a s i v a q u e incluyan el r e c u e n t o d e p l a q u e t a s , el
tiempo de p r o t r o m b i n a ( I N R ) , el t i e m p o de tromboplastina parcial y los n i v e l e s de
fibringeno. Slo d e b e r a n s o l i c i t a r s e otras pruebas h e m o s t t i c a s si e s t u v i e r a n indic a d a s . T a m b i n d e b e r a n r e a l i z a r s e en f u n c i n de las d e t e r m i n a c i o n e s d e electrlitos y g a s o m e t r a s .
El t r a t a m i e n t o de la t r o m b o p e n i a dilucional y de la c o a g u l o p a t a d i l u c i o n a l d e b e ra incluir el sustitutivo d e p l a q u e t a s , factores de la c o a g u l a c i n y f i b r i n g e n o m e diante la transfusin de c o n c e n t r a d o s de plaquetas, PFC y c r i o p r e c i p i t a d o , r e s p e c t i v a m e n t e . La n e c e s i d a d de e s t o s c o m p o n e n t e s debera b a s a r s e en los r e s u l t a d o s de
las p r u e b a s d e laboratorio y no a d m i n i s t r a r s e de forma e m p r i c a o d e a c u e r d o a
algoritmos p r e d e t e r m i n a d o s . L a s a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s d e b e r n t r a t a r s e a d e c u a d a m e n t e c u a n d o s e i d e n t i f i q u e n . Los calentadores de s a n g r e h a n d e utilizarse
en cualquier paciente s o m e t i d o a una transfusin masiva, c o n el objetivo d e p r e v e n i r
la h i p o t e r m i a .
S e p s i s b a c t e r i a n a . A u n q u e la s e p s i s relacionada c o n la t r a n s f u s i n o c u r r e infrec u e n t e m e n t e , es una c o m p l i c a c i n e x t r e m a d a m e n t e i m p o r t a n t e d e la t r a n s f u s i n
s a n g u n e a y ha recibido u n a a t e n c i n c a d a vez mayor p o r este m o t i v o . T a n t o los
c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s c o m o d e p l a q u e t a s se han a s o c i a d o c o n c o n t a m i n a c i n
bacteriana.
MAZZA
CAPTULO
HEMATOLOGA
P r e s e n t a c i n c l n i c a . Los escalofros y rigideces frecuentemente asociad

con nuseas, v m i t o s , letarga y f i e b r e a p a r e c e n despus de la infusin de 5o mi
70 mi de s a n g r e . Los p a c i e n t e s p u e d e n quejarse de dolor en el a b d o m e n o en ta
regin lumbar o en lugar de Infusin. Posteriormente aparece fiebre e hipotensin
p u e d e progresar a s h o c k y c o a g u l a c i n ntravascular diseminada (29, 30).
^
P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . D e b i d o a q u e e s t a reaccin puede no ser completam e n t e distinguida d e u n a r e a c c i n t r a n s f u s i o n a l hemoltica, el paciente debera ser
e v a l u a d o c o m o se h a d e s c r i t o p r e v i a m e n t e en la reaccin transfusional hemoltica
A d e m s debe d e t e n e r s e i n m e d i a t a m e n t e la transfusin de s a n g r e y examinars
en una m u e s t r a del c o m p o n e n t e r e s t a n t e la presencia de bacterias mediante la
tincin de G r a m , as c o m o r e a l i z a r s e un cultivo bacteriano. Una tincin de Gram
negativa no d e s c a r t a la p o s i b i l i d a d de un producto hemtico c o n contaminacin
bacteriana. Las r e a c c i o n e s p r o d u c i d a s por las bacterias gramnegatlvas con frec u e n c i a son e x a c e r b a d a s p o r la p r e s e n c i a de endotoxina contenida en el componente c o n t a m i n a d o .
T r a t a m i e n t o . El c o m p l e j o s i n t o m t i c o de escalofros brevemente despus del
nielo de una t r a n s f u s i n c o n el d e s a r r o l l o posterior de fiebre e hipotensin debera
plantear la s o s p e c h a c l n i c a d e u n a sepsis relacionada con la transfusin. La transfusin de s a n g r e d e b e d e t e n e r s e i n m e d i a t a m e n t e . Se realizarn tinciones de
G r a m y cultivos b a c t e r i a n o s y s e e m p e z a r con antibiticos de a m p l i o espectro.
H a n de Instaurarse i n m e d i a t a m e n t e m e d i d a s de soporte para m a n t e n e r la presin
sangunea.
S
Reacciones
transfusionales
tardas
R e a c c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s h e m o l t i c a s tardas. Estas reacciones son el resultado de una d e s t r u c c i n de h e m a t e s mediada por aloanticuerpos que no son
detectados en el m o m e n t o q u e se realizan las pruebas pretransfusionales. Los
aloanticuerpos g e n e r a l m e n t e s o n s e c u n d a r i o s o respuestas a n a m n s i c a s que se
manifiestan varios d a s h a s t a 2 s e m a n a s d e s p u s de la transfusin. Las reacciones
clnicas a p a r e c e n c o n u n a f r e c u e n c i a de aproximadamente 1 p o r c a d a 1.500 a 8.000
unidades transfundidas y h a b i t u a l m e n t e son leves (31).
P r e s e n t a c i n c l n i c a . D e b e r a s o s p e c h a r s e una reaccin transfusional hemoltica tarda c u a n d o s e d e s a r r o l l e a n e m i a no esperada en un paciente con una
historia de u n a t r a n s f u s i n r e c i e n t e . A d e m s de la anemia, la fiebre es el sntoma
clnico ms f r e c u e n t e ( 7 5 % ) . P u e d e n a p a r e c e r ictericia (67%) y oliguria (17%). La
m a y o r a de estos s n t o m a s o c u r r e n aproximadamente una semana d e s p u s de la
transfusin.
P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . Los pacientes deberan evaluarse con una prueba de
C o o m b s directa e indirecta. Los anticuerpos implicados habitualmente incluyen anticuerpos R h , as c o m o a n t i c u e r p o s dirigidos frente a los antgenos Kell, Kidd y Duffy.
Las reacciones t r a n s f u s i o n a l e s hemolticas tardas deberan sospecharse en los pacientes que tienen u n a c a d a inexpllcada del hematcrito tras una transfusin de
sangre y, en particular, e n un p a c i e n t e que desarrolla fiebre o evidencia clnica y de
laboratorio de hemolisis.
T r a t a m i e n t o . I n f r e c u e n t e m e n t e a p a r e c e n consecuencias clnicas importantes
diferentes de la a n e m i a y fiebre. El t r a t a m i e n t o de soporte est indicado si aparecen,
complicaciones serias, c o m o oliguria.
E n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a h u s p e d p o s t r a n s f u s i n . Esta rara complicacin
es c o n s i d e r a d a una c o n s e c u e n c i a de los linfocitos viables infundidos presentes en
un producto s a n g u n e o q u e r e c o n o c e n y reaccionan frente a los tejidos del husp e d . E s t a entidad se p r o d u c e c u a n d o un producto sanguneo con linfocitos T viables se transfunde a un p a c i e n t e q u e est inmunodeprimido. C o m o se ha mencionado p r e v i a m e n t e , s e h a n p r o d u c i d o incidencias raras cuando m i e m b r o s de una
familia h a n dirigido s u t r a n s f u s i n s a n g u n e a a otro miembro de la m i s m a familia.
I 7
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y COMPONENTES
DE
LA
SANGRE
Los l i n f o c i t o s d e l d o n a n t e d e t e c t a n d i f e r e n c i a s i n m u n o l g i c a s en el r e c e p t o r , proliferan y o c a s i o n a n u n a r e s p u e s t a c e l u l a r c o n t r a los t e j i d o s del h u s p e d . La enferm e d a d injerto c o n t r a h u s p e d s e h a c o m u n i c a d o d e s p u s de la t r a n s f u s i n de

sangre t o t a l , h e m a t e s , c o n c e n t r a d o s d e p l a q u e t a s , t r a n s f u s i o n e s d e g r a n u l o c i t o s
y p l a s m a f r e s c o (10).
P r e s e n t a c i n c l n i c a . La e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d a p a r e c e 4 a 30
das d e s p u s d e la t r a n s f u s i n . S e a s e m e j a al c u a d r o a s o c i a d o c o n el t r a s p l a n t e de
mdula s e a , pero en este c a s o la m d u l a s e a e s t a d i c i o n a l m e n t e i m p l i c a d a . Los
pacientes d e s a r r o l l a n fiebre, e r i t e m a , d i a r r e a , a l t e r a c i o n e s de la funcin h e p t i c a y
s u p r e s i n m e d u l a r c a r a c t e r i z a d a por p a n c i t o p e n i a . S o n f r e c u e n t e s la h e p a t o m e g a l i a
y la ictericia.
P r u e b a s d e l a b o r a t o r i o . El d i a g n s t i c o se h a c e m e d i a n t e la realizacin de una
biopsia d e la piel o del tracto g a s t r o i n t e s t i n a l . A d e m s p u e d e n realizarse p r u e b a s de
A D N p a r a d e t e r m i n a r si los linfocitos c i r c u l a n t e s m u e s t r a n caractersticas q u e no
son del p a c i e n t e , p r e s u m i b l e m e n t e las d e l d o n a n t e de s a n g r e .
T r a t a m i e n t o y p r e v e n c i n . El t r a t a m i e n t o h a b i t u a l m e n t e no tiene xito y la tasa
de m o r t a l i d a d se a p r o x i m a al 9 0 % . La p r e v e n c i n es el tratamiento m s efectivo. La
irradiacin g a m m a de los p r o d u c t o s s a n g u n e o s (2.500 c G y ) previene la proliferacin linfocitaria, pero no p r o d u c e a l t e r a c i o n e s o s o n m n i m a s en otras c l u l a s .
S o b r e c a r g a d e h i e r r o . Esta c o m p l i c a c i n ocurre en los pacientes a d u l t o s que
reciben 60 a 2 1 0 (media, 120) u n i d a d e s d e s a n g r e . A p a r e c e n alteraciones e n d o c r i nas, c a r d a c a s y hepticas. El t r a t a m i e n t o c o n q u e l a c i n del hierro es eficaz p a r a
disminuir y e n l e n t e c e r la a p a r i c i n d e d i s f u n c i n o r g n i c a a s o c i a d a a la s o b r e c a r g a
de hierro ( v a s e Captulo 5).
. .
P r p u r a p o s t r a n s f u s i o n a l . Este s n d r o m e i n f r e c u e n t e se m a n i f i e s t a p o r t r o m b o p e n i a p r o f u n d a q u e se d e s a r r o l l a a p r o x i m a d a m e n t e 5 a 9 das d e s p u s d e una
t r a n s f u s i n d e s a n g r e . La p a t o g n e s i s e x a c t a a n no es c o m p l e t a m e n t e c o n o c i d a .
O t r a s c a u s a s d e t r o m b o p e n i a , c o m o la I n d u c i d a por f r m a c o s , la i n d u c i d a p o r hep a r i n a y la C I D d e b e n ser e x c l u i d a s . Los p a c i e n t e s c o n e s t e t r a s t o r n o d e s a r r o l l a n
un a n t i c u e r p o frente a un a n t g e n o p l a q u e t a r i o q u e no e s t en sus p r o p i a s p l a q u e tas. El a n t g e n o p l a q u e t a r i o m s f r e c u e n t e f r e n t e al q u e el a n t i c u e r p o e s t dirigido
es al a n t g e n o P I . Las m o d a l i d a d e s de t r a t a m i e n t o i n c l u y e n el uso de g a m m a g l o bulina i n t r a v e n o s a o el i n t e r c a m b i o p l a s m t i c o t e r a p u t i c o . La t r a n s f u s i n de plaquetas P I
n e g a t i v a s a los p a c i e n t e s q u e t i e n e n a n t i c u e r p o s anti- P I no tiene
xito.
E f e c t o s n m u n o s u p r e s o r e s d e la t r a n s f u s i n d e s a n g r e . La t r a n s f u s i n de
s a n g r e p r o d u c e un control n e g a t i v o del s i s t e m a i n m u n e , c o n u n a serie d e p a r m e tros i n m u n o l g i c o s q u e s o n r e g u l a d o s n e g a t i v a m e n t e . Este hallazgo ha o r i g i n a d o
una a t e n c i n c a d a vez m a y o r s o b r e si esto t i e n e un efecto a d v e r s o en los p a c i e n t e s
q u e r e c i b e n t r a n s f u s i o n e s s a n g u n e a s . S e h a p u b l i c a d o un gran n m e r o de artculos, a f a v o r y e n contra, respecto a los c o n c e p t o s d e si la transfusin se a s o c i a con
un a u m e n t o e n la frecuencia de r e c u r r e n c i a s t u m o r a l e s tras la reseccin del t u m o r o
c o n u n a i n c i d e n c i a m s e l e v a d a de infeccin p o s q u i r r g l c a tras la ciruga. Un n m e ro p e q u e o d e e n s a y o s r a n d o m i z a d o s c o n t r o l a d o s se ha realizado p a r a resolver
este a s u n t o , p e r o los resultados s i g u e n s i e n d o no c o n c l u y e n t e s . A l g u n o s m d i c o s
estn r e c o m e n d a n d o la d e s l e u c o t i z a c i n de t o d o s los p r o d u c t o s s a n g u n e o s , s u g i riendo q u e el leucocito p u e d e estar i m p l i c a d o en la regulacin negativa del s i s t e m a
i n m u n e . L a retirada del leucocito podra ser b e n e f i c i o s a p a r a prevenir estas c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s (32, 33).
A 1
A I
Enfermedades
1.
A 1
transmitidas
por
la
transfusin
H e p a t i t i s . A p r o x i m a d a m e n t e 4 m i l l o n e s d e p e r s o n a s en Estados U n i d o s est n i n f e c t a d a s por hepatitis C, h a b i n d o l o sido a p r o x i m a d a m e n t e un 1 0 %

( 4 0 0 . 0 0 0 ) c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a transfusin de sangre. S e h a n realiza-
M AZZA
HEMATOLOGIA
CAPTULO
d o a v a n c e s i m p o r t a n t e s en la p r e v e n c i n de la hepatitis C por las transfusir,

nes de s a n g r e d e s d e el d e s c u b r i m i e n t o del virus a finales de los ochenta Eri
el m o m e n t o actual el riesgo e s t i m a d o general de infeccin postransfusional
por hepatitis C es de a p r o x i m a d a m e n t e 1 por cada 2 6 3 . 0 0 0 c o m p o n e n t e
t r a n s f u n d i d o s . El estudio del d o n a n t e y los procedimientos de anlisis han
reducido el riesgo de hepatitis B postransfusional de aproximadamente 1 ~ r
c a d a 6 3 . 0 0 0 a 1 por c a d a 2 3 3 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s transfundidos.
I n f e c c i n p o r V I H . M s de 8 . 0 0 0 p e r s o n a s desarrollaron una infeccin po
V I H a partir de una transfusin de s a n g r e antes del desarrollo de la prueba
e n 1 9 8 5 . D e s d e la Introduccin de la p r u e b a de la Infeccin por VIH en las
u n i d a d e s d e s a n g r e d e los d o n a n t e s , slo 4 7 casos de infeccin por VIH se
h a n c o m u n i c a d o en los ltimos 1 5 a o s . Los donantes de sangre son sometidos a p r e g u n t a s e x t e n s a s s o b r e f a c t o r e s de riesgo para el V I H y tambin son
s o m e t i d o s al estudio de a n t i c u e r p o s frente al V1H-1, V I H - 2 , A g p24, y ahora a
u n a n u e v a p r u e b a de i n v e s t i g a c i n del cido nucleico del V I H , en un intento
de acortar el perodo v e n t a n a de infectividad. El riesgo actual de adquirir una
infeccin por VIH por la t r a n s f u s i n d e un producto s a n g u n e o es de aproxim a d a m e n t e 1 por c a d a milln d e u n i d a d e s infundidas.
O t r a s i n f e c c i o n e s r e t r o v i r a l e s . L a s infecciones por H T L V - I y HTLV-II son
t r a n s m i t i d a s por la s a n g r e , p e r o slo por c o m p o n e n t e s c o n contenido celular y no a t r a v s del P F C o del c r i o p r e c i p i t a d o . En t o d a s las unidades de
s a n g r e se realizan p r u e b a s p a r a e l i m i n a r las unidades posiblemente infecc i o s a s , s i e n d o el riesgo a c t u a l de e s t a s Infecciones e x t r e m a d a m e n t e bajo
(34).
0
C i t o m e g a i o v l r u s ( C M V ) . L o s p a c i e n t e s n m u n o c o m p e t e n t e s rara vez tienen

u n a e n f e r m e d a d importante a s o c i a d a c o n el C M V va transfusin. Sin emb a r g o , d e t e r m i n a d o s p a c i e n t e s t i e n e n riesgo de desarrollar una infeccin por
C M V seria tras la t r a n s f u s i n d e s a n g r e . Entre estos pacientes se incluyen
los fetos q u e reciben t r a n s f u s i o n e s intratero; los nios prematuros menores
de 1 . 2 0 0 g de p e s o nacidos d e m a d r e s s e r o n e g a t i v a s p a r a C M V ; las mujeres
e m b a r a z a d a s s e r o n e g a t i v a s p a r a C M V q u e reciben transfusiones de sangre, q u e p u e d e n p o n e r al feto en riesgo; los receptores seronegativos para
C M V de un t r a s p l a n t e renal, c a r d a c o , de hgado, p u l m n o de mdula sea.
La infeccin por C M V p o s t r a n s f u s i o n a l se previene s u m i n i s t r a n d o productos
s a n g u n e o s c o n un riesgo r e d u c i d o de infeccin por C M V (CMV seguros).
Esto se c o n s i g u e s u m i n i s t r a n d o u n i d a d e s de sangre de donantes que son
s e r o n e g a t i v o s p a r a a n t i c u e r p o s frente al C M V o suministrando productos
s a n g u n e o s q u e s o n d e s l e u c o t i z a d o s utilizando filtros de desleucotizacin
de t e r c e r a g e n e r a c i n (9).
I n f e c c i n p o r e s p i r o q u e t a s . La sfilis es una c o m p l i c a c i n inusual de la
t r a n s f u s i n de s a n g r e , d e b i d o a q u e los d o n a n t e s s o n estudiados y las espir o q u e t a s no s o n v i a b l e s d e s p u s de 2 4 - 9 6 horas de a l m a c e n a m i e n t o a 4 "C
La p r u e b a de la sfilis a n es r e q u e r i d a en t o d a s las u n i d a d e s de donantes en
Estados Unidos.
I n f e c c i o n e s p a r a s i t a r i a s . La m a l a r i a transmitida por la transfusin ocurre
I n f r e c u e n t e m e n t e . La b a b e s i o s i s a s o c i a d a a la transfusin es una complicacin p o t e n c i a l m e n t e fatal c u a n d o a p a r e c e en pacientes inmunodeprimidos,
e s p l e n e c t o m i z a d o s o de a v a n z a d a e d a d . La e n f e r m e d a d de Chagas (Trypanosoma cruzi) se a s o c i a c o n la t r a n s f u s i n de s a n g r e .
E n f e r m e d a d d e C r e u t z f e l d t - J a c o b . R e c i e n t e m e n t e se ha puesto mucho
inters sobre el potencial de la t r a n s f u s i n de s a n g r e p a r a transmitir la enferm e d a d de C r e u t z f e l d t - J a c o b . H a s t a la f e c h a n u n c a ha habido un ejemplo de
que esta e n f e r m e d a d h a y a sido t r a n s m i t i d a por u n a transfusin de sangre
Sin e m b a r g o , se r e q u i e r e q u e las instituciones q u e recogen la sangre de ios
d o n a n t e s e x c l u y a n a ciertas p e r s o n a s q u e tienen u n a historia de enfermedad
de C r e u t z f e l d - J a c o b (o u n a de s u s variantes) en su familia. T a m b i n son
1 i
TRANSFUSIN:
SANGRE
Y. C O M P O N E N T E S
DE
LA
SANGRE
excluidos c o m o d o n a n t e s si han vivido en el Reino U n i d o d u r a n t e m s de 6

m e s e s desde 1980 a 1 9 9 6 .
Hay una gran c a n t i d a d d e i n v e s t i g a c i n
E s t a d o s Unidos y en otras p a r t e s del m u n d o
m e n t e esterilizaran un p r o d u c t o s a n g u n e o ,
propio p r o d u c t o . Es p o t e n c i a l m e n t e posible
g u n e o s p u e d a n tratarse de tal f o r m a p a r a
transmitir infecciones b a c t e r i a n a s o virales.
activa d e s a r r o l l n d o s e a c t u a l m e n t e en
para desarrollar m t o d o s q u e e s e n c i a l a la vez que m a n t e n d r a n la f u n c i n del
que en pocos a o s los p r o d u c t o s sanhacerlos c o m p l e t a m e n t e i n c a p a c e s de
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0 s f
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(VIH), las a l t e r a c i o n e s h e m a t o l g i c a s t a m b i n s o n c o m u n e s . Este captul o r e s u m e
la incidenci a de las m a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l g i c a s a s o c i a d a s con el V I H , s u e v a l u a cin d e laboratori o y la d e s c r i p c i n m o r f o l g i c a y el significad o clnico, as c o m o el
e s t a d o actua l del t r a t a m i e n t o de los p a c i e n t e s c o n estas alteracione s h e m a t o l g i cas. L o s t u m o r e s a s o c i a d o s c o n el sida t a m b i n s o n revisados . No se revisar n los
a s p e c t o s n m u n o l g i c o s b s i c o s y el t r a t a m i e n t o de la Infeccin por el V I H .
Consideraciones
generales
La infeccin por el VIH pued e asociarse co n una serie de complicaciones hematol gicas, algunas de las cuales puede n ocasionar secuelas clnicas Importantes. La aparicin d e citopenias es una manifestacin relativamente frecuente de la infeccin por el
VIH, relacionada con fallo medular o disminucin de la supervivencia de las tres lneas
celulares derivadas de la clula progenitora hematopoytlca . La infeccin por el VIH
tambi n pued e asociarse con morbilidades importantes, com o infecciones oportunistas,
tumores o efectos secundarios de la medicacin , que pueden dar lugar a alteraciones
hematolgicas coexistentes no directamente atribulles a la carga viral. Un sndrom e
que se asemej a a la prpura trombtica trombocitopnic a (PTT) clsica se ha relacionado con la infeccin por el V I H . S e han comunicad o acontecimientos trombticos, con
frecuencia asociados con un dficit adquirido de la protena S o con el anticoagulante
lpico. El desarrollo del tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART) ha cambiado la incidencia y el carcter de estas complicaciones , en la m i s m a medida en q u e lo ha
hecho el espectro de las manifestacione s infecciosas en los ltimos aos.
P a t o g n e s i s d e las c i t o p e n i a s
Supresin
medular
relacionada
con
el
VIH
A l g u n o s dato s s u g i e r e n q u e la c l u l a progenitor a h e m a t o p o y t i c a es infec

ella m i s m a p o r el V I H . Este p u n t o es c o n t r o v e r t i d o ; sin e m b a r g o , el crecimient o
MAZZA
HEMATOLOGA
CAPITULO
t e n o r de las clulas p r o g e n i t u r a s c o m p r o m e t i d a s es c l a r a m e n t e a n o r m a l . Tambin el

m i c r o a m b i e n t e de la m d u l a es a n o r m a l c o m o c o n s e c u e n c i a de la infeccin de las
c l u l a s T y de los m a c r f a g o s q u e s o n i m p o r t a n t e s e n el c r e c i m i e n t o celular normal
L a s c i t o p e n i a s t a m b i n p u e d e n ser el r e s u l t a d o de la p r o d u c c i n a n m a l a de l o
f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o s , c o m o el factor e s t i m u l a n t e de colonias
g r a n u l o c t i c a s ( F E C - G ) y la e r i t r o p o y e t i n a . T a m b i n p u e d e n contribuir otras formas
i n d i r e c t a s de s u p r e s i n de la c l u l a h e m a t o p o y t i c a . c o m o la p r o d u c c i n de autoant i c u e r p o s , la p r o d u c c i n de otros f a c t o r e s h u m o r a l e s inhibidores, la supresin med i a d a por clula T de la h e m a t o p o y e s i s o la p r o d u c c i n de c i t o q u i n a s inhibidoras o
e s t i m u l a d o r a s . La a d m i n i s t r a c i n d e t r a t a m i e n t o antirretrovira! e f e c t i v o puede dar
l u g a r a un a u m e n t o en los n i v e l e s c i r c u l a n t e s d e las clulas T C D 4 * totales y de los
l e u c o c i t o s , I n c l u y e n d o neutrfilos, linfocitos y p l a q u e t a s . Este f e n m e n o sugiere que
el V I H - 1 inhibe la p r o d u c c i n de la clula p r o g e n i t o r a h e m a t o p o y t i c a y que la supres i n viral p u e d e ser un t r a t a m i e n t o eficaz p a r a m u c h o s de estos p a c i e n t e s .
s
Efectos
de los
frmacos
La t o x i c i d a d h e m a t o p o y t i c a m e d i c a m e n t o s a se observa f r e c u e n t e m e n t e en los
p a c i e n t e s c o n el V I H . El uso de z i d o v u d i n a ( Z D V ) se asoci h a b i t u a l m e n t e con anem i a e n los a o s o c h e n t a , c u a n d o el f r m a c o se utilizaba en d o s i s superiores a los
6 0 0 m g al d a . La n e u t r o p e n i a es m e n o s f r e c u e n t e y la t r o m b o p e n i a es muy infrec u e n t e en los p a c i e n t e s que t o m a n Z D V . O t r o s a n l o g o s de los n u c l e s i d o s , como la
d i d a n o s i n a (ddl), la zalcitabina ( d d C ) , la l a m i v u d i n a (3TC) y la e s t a v u d i n a (d4T), no
p a r e c e q u e t e n g a n una t o x i c i d a d m e d u l a r i m p o r t a n t e . Los i n h i b i d o r e s de la proteasa
(ndinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir) t i e n e n e s c a s o o n i n g n efecto en la hem a t o p o y e s i s . El t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l ( T M P - S M X ) , f r e c u e n t e m e n t e utilizado
p a r a la p r e v e n c i n de la n e u m o n a por Pneumocystis,
p u e d e dar lugar a anemia
m e g a l o b l s t i c a , l e u c o p e n i a y t r o m b o p e n i a por un dficit de folato e n los pacientes
c o n un e s t a d o nutricional p o b r e . El ganciclovir ( G V C ) p r o d u c e l e u c o p e n i a y trombop e n i a en el 4 0 % al 4 8 % de los p a c i e n t e s c o n s i d a . La a n f o t e r i c i n a B tambin se
a s o c i a c o n f r e c u e n c i a c o n a n e m i a n o r m o c t i c a n o r m o c r o m a ; la t o x i c i d a d renal pued e d a r l u g a r a una d i s m i n u c i n en la p r o d u c c i n de eritropoyetina (Tabla 18-1).
Tabla 18-1.
1 8
ASPECTOS
1.
y alteraciones
laboratorio
de la serie
roja
I n c i d e n c i a . La a n e m i a a p a r e c e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % al 2 0 % de los
p a c i e n t e s en la p r e s e n t a c i n inicial de la Infeccin por el V I H y se encuentra
h a s t a en el 7 0 % a l 8 0 % de los p a c i e n t e s infectados por el VIH durante ei
c u r s o de la infeccin. La a n e m i a e s t s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e d e s d e la llegad a de los inhibidores d e la p r o t e a s a y el H A A R T . Al principio de la epidemia
del sida, la alta Incidencia de a n e m i a se a s o c i a b a f r e c u e n t e m e n t e con las
V I H
Efectos hematopoyticos de los frmacos utilizados en los pacientes con el VIH

Actividad/indicacin
Toxi ci dad hematolglca
Anlogo nuclesido, antviral

Anlogo nuclesido, antiviral
Anlogo nuclesido, antivlral
Inhibidores de la proteasa del
VIH, antlvirales
Antibitico/profilaxis de la
neumona por
Pneumocystis
Anemia, neutropenia
Anemia, neutropenia
Neutropenia, anemia
Mnima
Dapsona
Antibitico/profilaxis de la
neumona por
Pneumocystis
Pentamidina
Profilaxis de la neumona por
Sulfadiacina
Toxoplasmosls
Clindamicina/pirametamina
Cuetoconazol, fluconazol,
itraconazol
Anfotericina B
Toxoplasmosis
Candidiasis
Pneumocystis
Antfngico, meningitis
criptoccica
Infeccin por citomegalovirus
Infeccin por citomegalovirus
Mycobacterium
avium intracelular
Herpes simple y zster
Ganciclovir
Foscarnet
Rlfampicina, rifabutina
Aciclovir
Anemia/neutropenia. anemia
hemoltica en el dficit de
G6PDH
Agranulocitosis rara,
trombopenia; anemia
hemoltica en el dficit de
G6PDH
Anemia, leucopenia,
trombocitopena
Leucopenia, trombocitopena
(10%)
Citopenias (30%)
Rara
Anemia
Leucopenia, trombocitopena
Sin toxicidad significativa
Trombocitopena rara
Sin toxicidad significativa
G 6 P D H . glucosa 6 fosfato dehidrogenasa: V I H . virus de la inmunodeficiencia humana.
altas dosis de Z D V . La a n e m i a se a s o c i a ahor a m s f r e c u e n t e m e n t e con la

e n f e r m e d a d a v a n z a d a y el Estudio Multicntrico de C o h o r t e s de S i d a y otros
estudios han identificado la a n e m i a c o m o un factor p r o n s t i c o n e g a t i v o independiente.
P a t o g n e s i s . La a n e m i a p u e d e ser el resultado del fallo m e d u l a r d i r e c t o por
la infeccin por el V I H , i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s , f r m a c o s , dficit d e v i t a m i nas (hierro, B , , folato) o un t u m o r infiltrativo, c o m o el l i n f o m a o el s a r c o m a
de K a p o s i (SK). El a u m e n t o en la d e s t r u c c i n de h e m a t e s p u e d e s e r p r o d u cido por u n a a n e m i a h e m o l t i c a C o o m b s positiva, P T T , c o a g u l a c i n ntravascular d i s e m i n a d a , s n d r o m e h e m o f a g o c t i c o o por el u s o de f r m a c o s o x l d a t i vos en el c o n t e x t o d e dficit de g l u c o s a 6 fosfato d e h i d r o g e n a s a ( G 6 P D H )
( v a s e Captulo 4 ) .
M o r f o l o g a d e la s e r i e r o j a . La a n e m i a en los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d
a v a n z a d a por el V I H e s t p i c a m e n t e n o r m o c r o m a y n o r m o c t i c a , p e r o p u e de s e r m a c r o c t i c a c u a n d o se r e l a c i o n a c o n e f e c t o s m e d i c a m e n t o s o s ,
c o m o el v i s t o c o n la Z D V o la q u i m i o t e r a p i a c i t o t x i c a . U n h a l l a z g o m o r f o l g i c o i m p o r t a n t e en la e x t e n s i n d e s a n g r e p e r i f r i c a es la a n i s o c i t o s i s y
p o i q u l l o c l t o s i s m a r c a d a s , q u e d a l u g a r a un a u m e n t o e n la a n c h u r a de
d i s t r i b u c i n de l o s h e m a t e s ( R D W ) , c o m o se d e t e r m i n a p o r l o s c o n t a d o res c e l u l a r e s . La m i c r o c i t o s i s es i n f r e c u e n t e en a u s e n c i a de s a n g r a d o y la
m a c r o c i t o s i s es i n f r e c u e n t e , e x c e p t o en los p a c i e n t e s q u e e s t n s i e n d o
t r a t a d o s c o n Z D V . A p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n
m a c r o c i t o s i s d e s p u s d e 2 s e m a n a s de t r a t a m i e n t o y a p r o x i m a d a m e n t e
el 5 0 % de ellos t i e n e n un v o l u m e n c o r p u s c u l a r m e d i o ( V C M ) m a y o r de
110 f l . La f o r m a c i n d e R o u l e a u x s e h a o b s e r v a d o en u n a m i n o r a de ext e n s i o n e s d e s a n g r e p e r i f r i c a en p a c i e n t e s c o n i n f e c c i n p o r el V I H y
p r o b a b l e m e n t e es el r e s u l t a d o d e la h i p e r g a m m a g l o b u l l n e m i a p o l i c l o n a l .
2
Manifestaciones de
DEL
Frmaco
2.
Anemia
Y NEOPLSICOS
2dovudina
Estavudina
Lamivudina
Saquinavir, ritonavir,
ndinavir
7 rimetoprim/sulfametoxazole
Infeccin
La h e m a t o p o y e s i s p u e d e d e p r i m i r s e p o r diferentes agentes infecciosos oportunistas e n c o n t r a d o s en la infeccin por el V I H . L o s p a t g e n o s virales frecuentemente
a s o c i a d o s c o n citopenias i n c l u y e n el c i t o m e g a l o v i r u s h u m a n o ( C M V ) y el parvovirus
B 1 9 . La a p l a s i a p u r a de la s e r i e roja c l s i c a m e n t e s e asocia c o n la infeccin por ei
p a r v o v i r u s B 1 9 . U n a v a r i e d a d de a g e n t e s p a t g e n o s b a c t e r i a n o s , clsicamente el
Mycobacterium
avium intracelular (MAI) y el c o m p i e j o M. avium ( M A C ) , pueden
a f e c t a r la h e m a t o p o y e s i s . A d i c i o n a l m e n t e las infecciones f n g i c a s sistmicas pueden asociarse con citopenias.
HEMATOLGICOS
3.
MAZZA
4.
HEMATOLOGA
O t r o s r e s u l t a d o s d e l a b o r a t o r i o . La cifra de reticulocitos es baja cuando

asocia con fallo medular y alta con el aumento en la destruccin de los nema
tfes. La destruccin eritrocitaria se asocia con unos niveles sricos elevado
de bilirrubina indirecta. Los niveles de eritropoyetina p u e d e n estar descend
dos, proporcionando una Informacin importante para las opciones de trata
miento. Los anticuerpos antieritrocitarios son detectados en algunos pacientes
con sida, pero tambin pueden observarse en los infectados por el VIH asirtto
mticos. El dficit de vitamina B, o folato debido a m a l a b s o r c i n o malnutrcin puede producir anemia megaloblstica. La evaluacin d e laboratorio d<=
los depsitos de hierro en los pacientes con infeccin por el V I H habitualmentes compatible c o n la anemia de enfermedad crnica (aumento de la ferritina
srica, disminucin del hierro y transferrina sricas). Se ha comunicado una
prueba de Coombs positiva (antiglobulina directa) en el 1 8 % al 7 7 % de los
pacientes Infectados por el VIH, aunque la incidencia de hemolisis es extremadamente baja. Esto es el resultado del depsito de Inmunoglobulina G (IgG;
complemento o ambos en la membrana del hemate. La prueba de Coombs
positiva puede estar simplemente relacionada c o n la
hipergammaglobulinemia policlonal, tpicamente asociada con la infeccin por el V I H . Los eluidos
preparados de las clulas antiglobulina IgG positivas en los pacientes con sida
son tpicamente no reactivos con los hemates comerciales y la incidencia de
positividad de la prueba de Coombs es similar en los pacientes con sida y en
aquellos sin sida con hlpergammaglobullnemia. La anemia hemoltica significativa parece que es infrecuente. La incidencia de paraproteinemla
e n la Infeccin
por el VIH ha oscilado hasta en el 45%. Sin embargo, las paraprotenas en estos
pacientes tpicamente no son monoclonales y representan una respuesta vigorosa de anticuerpos pollclonales frente a los antgenos del V I H . El mieloma mltiple y la gammapatia monoclonal de significado incierto ( G M S I ) s e han asociado slo en raras ocasiones con la infeccin por el V I H . A pesar de la
inmunodeficiencia severa, los pacientes infectados por el VIH pueden llegar a
aloinmunizarse y experimentar reacciones transfusionales.
CAPTULO
3.
t 8
ASPECTOS
HEMATOLGICOS
Y NEOPLSICOS
DEL
V I H
R i e s g o d e i n f e c c i n . En un e s t u d i o de 62 p a c i e n t e s Infectados por el VIH

c o n un recuento a b s o l u t o de n e u t r f l l o s de 1.000 por microlitro, el 2 4 % d e s a rroll c o m p l i c a c i o n e s i n f e c c i o s a s . L o s f a c t o r e s a s o c i a d o s c o n infeccin inc l u y e r o n la e n f e r m e d a d m s a v a n z a d a por el V I H , la n e u t r o p e n i a inducida
p o r q u i m i o t e r a p i a o linfoma, y la p r e s e n c i a de un catter v e n o s o c e n t r a l . Las
I n f e c c i o n e s fueron m e n o s p r o b a b l e s en los p a c i e n t e s que d e s a r r o l l a r o n n e u tropenia asociada con toxicidad m e d i c a m e n t o s a .
Leucopenia
1.
2.
y alteraciones
de los glbulos
blancos
I n c i d e n c i a y p a t o g n e s i s . La neutropenia se ha c o m u n i c a d o e n aproximad a m e n t e el 1 0 % de los pacientes con infeccin p r e c o z p o r el V I H y en alrededor del 5 0 % de las p e r s o n a s con sida. La neutropenia g e n e r a l m e n t e es leve;
sin e m b a r g o , puede llegar a ser clnicamente i m p o r t a n t e c u a n d o se utiliza
quimioterapia citotxica u otros agentes supresores m e d u l a r e s , como e;
ganciclovir. Los anticuerpos antineutrfilo son f r e c u e n t e s , p e r o no se correlacionan c o n la presencia de neutropenia. La d i s m i n u c i n e n el crecimiento
de colonias de la clula progenitora pluripotente se ha i m p l i c a d o e n la disminucin en la produccin de granulocitos y monocitos. Se h a n d e s c r i t o niveles
sricos disminuidos de FEC-G en los pacientes s e r o p o s i t l v o s p a r a el VIH
con neutropenia febril (< 1.000 clulas//l). La linfopenia p e r s i s t e n t e se asocia tpicamente c o n la infeccin por el V I H . La m i e l o s u p r e s i n relacionada
con el tratamiento farmacolgico frecuentemente est I m p l i c a d a tambin er
el desarrollo de neutropenia (Tabla 18-1).
M o r f o l o g a d e l o s g l b u l o s b l a n c o s . La evaluacin d e las extensiones de
s a n g r e perifrica de los pacientes con sida y de aquellos c o n infeccin aguda
por el VIH puede revelar un nmero aumentado de l i n f o c i t o s atpicos. La
g r a n u l o p e n i a en la infeccin por el VIH puede a c o m p a a r s e d e hiposegmentacin nuclear. Los monocitos grandes vacuolados son un h a l l a z g o nespecfico. T a m b i n puede detectarse la evidencia m o r f o l g i c a d e un diagnstico
secundario adicional, incluyendo un linfoma o h i s t o p l a s m o s i s , mediante el
e x a m e n de la extensin de sangre perifrica.
Trombocitopena
La t r o m b o c i t o p e n a a p a r e c e c o m o el p r i m e r s i g n o o s n t o m a en a p r o x i m a d a m e n te el 1 0 % de los pacientes i n f e c t a d o s por el V I H y c o n f r e c u e n c i a motiva el anlisis
para el V I H . O c u r r i r en a p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los pacientes d u r a n t e el curso
de la e n f e r m e d a d . La c a u s a principal de la t r o m b o c i t o p e n a en la infeccin por el V I H
es la p r p u r a t r o m b o p n i c a i n m u n e ( P T I ) .
1.
2.
P T I . L o s anticuerpos p l a q u e t a r i o s e s p e c f i c o s frente al receptor de m e m b r a na de la plaqueta l l b / l l l a en la s u p e r f i c i e p l a q u e t a r i a han sido bien descritos.

L a s p l a q u e t a s recubiertas de a n t i c u e r p o s s o n retiradas de la c i r c u l a c i n por
los m a c r f a g o s en el b a z o . B e t t a i e b y c o l a b o r a d o r e s d e m o s t r a r o n la p r e s e n c i a de anticuerpos c o n r e a c t i v i d a d c r u z a d a entre el antgeno gp 1 6 0 / 1 2 0 del
V I H y el antgeno de la superficie p l a q u e t a r i a gp l l b / l l l a . La similitud m o l e c u lar entre el antgeno gp 1 6 0 / 1 2 0 del V I H y la gp l l b / l l l a de la s u p e r f i c i e plaq u e t a r i a p u e d e ser el m e c a n i s m o o p e r a t i v o de la d e s t r u c c i n I n m u n e en alg u n o s c a s o s de PTI r e l a c i o n a d a c o n el V I H . La d i s m i n u c i n en la p r o d u c c i n
p l a q u e t a r i a p u e d e p r o d u c i r s e por la i n f e c c i n d i r e c t a del m e g a c a r i o c l t o por el
V I H , q u e e x a c e r b a el g r a d o de t r o m b o p e n i a e n la PTI-HIV. Un a u m e n t o en la
p r o d u c c i n plaquetaria se ha o b s e r v a d o en los p a c i e n t e s con P T I - H I V tratad o s c o n Z D V , s o p o r t a n d o la h i p t e s i s de q u e la infeccin directa del m e g a c a riocito por el VIH es un factor c o n t r i b u y e n t e . La m a y o r a de los p a c i e n t e s c o n
PTI-HIV no e x p e r i m e n t a n s a n g r a d o significativo a m e n o s que el r e c u e n t o de
p l a q u e t a s caiga por d e b a j o de 1 0 . 0 0 0 a 2 0 . 0 0 0 p o r microlitro.
O t r a s c a u s a s . La t r o m b o c i t o p e n i a t a m b i n p u e d e ser el resultado d e la d e s truccin plaquetaria en la P T T , ei s n d r o m e h e m o l t i c o urmico ( S H U ) y la
C I D . La Infeccin por el V I H se a s o c i a c o n un a u m e n t o en la i n c i d e n c i a de
P T T y S H U . La P T T r e l a c i o n a d a c o n el V I H g e n e r a l m e n t e se a s o c i a c o n un
c u r s o m s leve y u n a m e j o r r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l q u e la
P T T clsica.
A i t e r a c i o n e s d e la c o a g u l a c i n e n l a i n f e c c i n p o r el V I H
A u n q u e s e han descrito n u m e r o s a s m a n i f e s t a c i o n e s h e m a t o l g i c a s e n los pacientes c o n infeccin por el V I H , slo se h a n o b s e r v a d o u n a s cuantas a l t e r a c i o n e s
de la c o a g u l a c i n de forma c o n s i s t e n t e en e s t o s p a c i e n t e s . Se ha c o m u n i c a d o un
a u m e n t o en los anticuerpos frente a c o m p l e j o s d e fosfolpido-protena y f r e n t e a
p r o t e n a s de la coagulacin en una p r o p o r c i n significativa d e los p a c i e n t e s c o n el
V I H ; h a sido bien descrito un dficit d e p r o t e n a S.
Inhibidor
lpico
Un defecto importante en la c o a g u l a c i n que p a r e c e ser f r e c u e n i e en la infeccin

por el V I H es el i n h i b i d o r l p i c o , q u e es el a n t i c u e r p o antifosfolipdico-protena q u e
altera d e t e r m i n a d a s p r u e b a s de c o a g u l a c i n d e p e n d i e n t e s d e fosfolpldo. El inhibidor lpico habitualmente se a s o c i a c o n un riesgo a u m e n t a d o de t r o m b o s i s , pero no
de s a n g r a d o . Sin e m b a r g o , los e p i s o d i o s t r o m b t i c o s en los pacientes infectados
MAZZA
HEMATOLOGA
CAPTULO
por el V I H c o n el Inhibidor lpico no son frecuentes. La i n c i d e n c i a de anticuerpo.:

antifosfolpido en la infeccin por el V I H es de a p r o x i m a d a m e n t e u n 4 0 % y e u
tanto e n p a c i e n t e s c o n infecciones oportunistas c o m o en p a c i e n t e s seropositivc
a s i n t o m t i c o s . El inhibidor lpico habitualmente es s o s p e c h a d o en pacientes con ur
tiempo de t r o m b o p l a s t i n a parcial activado ( T T P A ) prolongado. P r u e b a s especfica-:
c o m o el t i e m p o del v e n e n o de vbora de Russell diluido o la p r u e b a de inhibicin tic
la t r o m b o p l a s t i n a tisular, s o n confirmatorias. Sin e m b a r g o , los p a c i e n t e s con el inhibidor l p i c o p u e d e n presentar un s a n g r a d o excesivo si el inhibidor se asocia cor
t r o m b o c i t o p e n a , disfuncin plaquetaria u otro defecto de la c o a g u l a c i n .
S
Anticuerpos
anticardiolipina
Los a n t i c u e r p o s anticardiolipina constituyen otro grupo de autoanticuerpos que

r e a c c i o n a n c o n los antgenos fosfoiipdicos. Estos anticuerpos e s t n frecuentemente e l e v a d o s en los pacientes c o n infeccin por el V I H . La p r e s e n c i a de anticuerpos
a n t i c a r d i o l i p i n a p u e d e correlacionarse c o n la trombocitopena en e s t e contexto. La
t r o m b o s i s e s m u y infrecuente en estos p a c i e n t e s .
t-
Protena
Se h a d e s c r i t o que los niveles de protena S estn d i s m i n u i d o s h a s t a en el 2 7 % a!

7 3 % de los a d u l t o s infectados por el V I H . S e ha c o m u n i c a d o q u e aproximadamente
el 1 0 % al 2 0 % de estos pacientes e x p e r i m e n t a n c o m p l i c a c i o n e s trombticas.
T r a t a m i e n t o d e l a s a l t e r a c i o n e s h e m a t o l g i c a s a s o c i a d a s a! V I H
Anemia
S e h a n d e s c r i t o mltiples c a u s a s p a r a el desarrollo de a n e m i a e n la infeccin por
el VIH y s e discutieron aqu. Un nivel i n a d e c u a d o de eritropoyetina e n d g e n a se ha
o b s e r v a d o f r e c u e n t e m e n t e en los p a c i e n t e s c o n supresin m e d u l a r relacionada con
la i n f e c c i n por el V I H . El aporte de eritropoyetina puede d i s m i n u i r o elimina; los
r e q u e r i m i e n t o s transfusionales de h e m a t e s , disminuir la fatiga y m e j o r a r la calidad
d e v i d a . L o s p a c i e n t e s c o n niveles de eritropoyetina e n d g e n a d e 5 0 0 Ul por litro o
m e n o r e s se e s p e r a que r e s p o n d a n a la eritropoyetina, m i e n t r a s q u e aquellos con
niveles e n d g e n o s m a y o r e s de 500 Ul por litro, no. La eritropoyetina s e administra
s u b c u t n e a m e n t e a una dosis de 100 U a 2 0 0 U por kilogramo de p e s o , tres veces a
la s e m a n a , h a s t a la normalizacin de la h e m o g l o b i n a , d e s p u s s e m a n a l m e n t e a Is
d o s i s n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r la c o n c e n t r a c i n de h e m o g l o b i n a d e s e a d a . Las resp u e s t a s m x i m a s p u e d e n no verse h a s t a las 4 a 8 s e m a n a s y p u e d e n requerir dosis
d e e r i t r o p o y e t i n a de h a s t a 3 0 0 U por k i l o g r a m o , tres veces a la s e m a n a . Debe excluirse el dficit de hierro antes del t r a t a m i e n t o c o n eritropoyetina. Los valores de
ferritina d e b e r a n m a n t e n e r s e al m e n o s en 100 m g / m l .
La i n f e c c i n por pan/ovirus B19 d e b e t e n e r s e en cuenta en c u a l q u i e r paciente
c o n el V I H c o n aplasia p u r a de la serie roja o a n e m i a persistente. El tratamiento con
i n m u n o g l o b u l i n a e s t n d a r a una dosis de 4 0 0 m g por kilogramo al d a durante 5 a 10
d a s s e a s o c i a c o n reticulocitosis, m e j o r a clnica y resolucin de la anemia. Los
p a c i e n t e s p u e d e n tener una recada y requerir retratamiento.
L o s f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o han sido e f i c a c e s e n el manejo de la

n e u t r o p e n i a a s o c i a d a c o n la infeccin por el V I H . El FEC-G s e ha demostrado que
a u m e n t a el r e c u e n t o de granulocitos en los p a c i e n t e s con V I H y neutropenia debidu
ASPECTOS
HEMATOLGICOS
Y NEOPLSICOS
DEL
V I H
j"3]
a q u i m i o t e r a p i a citotxica, t r a t a m i e n t o antirretroviral o a n t i i n f e c c i o s o . La d o s i s inicial

es de 1 m i c r o g r a m o por k i l o g r a m o de p e s o al da, que s e a d m i n i s t r a s u b c u t n e a mente hasta q u e el recuento d e neutrfllos a u m e n t a a un nivel a c e p t a b l e
(> 1.000/tl), s e g u i d o de una titulacin d e la dosis hasta un m x i m o de 10 m i c r o g r a mos por k i l o g r a m o al da. U n a d o s i f i c a c i n de una o d o s v e c e s a la s e m a n a es
g e n e r a l m e n t e un tratamiento de m a n t e n i m i e n t o efectivo. El F E C - G no f a v o r e c e la
replicacin in vitro o in vivo del V I H . La a d m i n i s t r a c i n d e F E C - G M p r o d u c i r un
a u m e n t o d o s i s d e p e n d i e n t e de los g r a n u l o c i t o s , monocitos y e o s i n f i l o s . La d o s i s de
inicio s u g e r i d a es de 5 m i c r o g r a m o s por k i l o g r a m o al da d u r a n t e 5 a 7 d a s o 2 5 0 ug
tres v e c e s a la s e m a n a , t i t u l n d o l o d e s p u s hasta o b s e r v a r el efecto d e s e a d o . El
factor e s t i m u l a n t e de colonias g r a n u l o c t l c a s m a c r o f g i c a s ( F E C - G M ) , 2 5 0 ,ug subc u t n e a m e n t e tres veces a la s e m a n a , se ha mostrado en un e s t u d i o f a s e 3 random i z a d o , c o n t r o l a d o c o n p l a c e b o , q u e d i s m i n u y e las tasas d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s tas, a u m e n t a los recuentos de C D 4 y no tiene un efecto significativo en la c a r g a viral
del V I H .
Tanto el F E C - G c o m o el F E C - G M p u e d e n a u m e n t a r el n m e r o de g r a n u l o c i t o s y
la funcin en los pacientes que han d e s a r r o l l a d o neutropenia p o r el V I H , q u i m i o t e r a pia o por el uso de m e d i c a m e n t o s antitinfecciosos. Estos f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o
han d i s m i n u i d o la duracin de la n e u t r o p e n i a y de la h o s p i t a l i z a c i n de los p a c i e n t e s
VIH q u e estn recibiendo q u i m i o t e r a p i a , y p a r e c e que r e d u c e n la m o r b i l i d a d y mortalidad global por infecciones e n los p a c i e n t e s VIH que e x p e r i m e n t a n n e u t r o p e n i a por
cualquier c a u s a .
Trombocitopena
La c a u s a m s frecuente de t r o m b o c i t o p e n a en los p a c i e n t e s V I H es la P T I . Los
episodios de s a n g r a d o serlo s o n i n f r e c u e n t e s en la PTI-HIV. El t r a t a m i e n t o antiviral
es eficaz p a r a a u m e n t a r el r e c u e n t o d e p l a q u e t a s , s u g i r i e n d o u n a r e l a c i n directa
entre la c a r g a viral y la t r o m b o c i t o p e n a . El paciente c o n P T I - V I H d e b e r a recibir
primero un tratamiento antiviral p t i m o . La t r o m b o c i t o p e n a p e r s i s t e n t e i m p o r t a n t e
puede requerir tratamiento a d i c i o n a l , c o m o se discute a c o n t i n u a c i n .
1.
2.
3.
4.
Neutropenia
1 8
El t r a t a m i e n t o n t i v i r a l s o l o c o n f r e c u e n c i a es eficaz p a r a a u m e n t a r el rec u e n t o de plaquetas e n los p a c i e n t e s con PTI-HIV. El g r u p o s u i z o p a r a el

estudio del VIH fue el p r i m e r o q u e d e m o s t r la e f e c t i v i d a d del t r a t a m i e n t o
c o n Z D V en la P T I - H I V . Al m e n o s el 5 0 % de los p a c i e n t e s c o n P T I - H I V tratad o s c o n Z D V slo e x p e r i m e n t a r n un a u m e n t o de t r e s v e c e s e n el r e c u e n t o
de plaquetas. La a c t i v i d a d antiviral m s efectiva de los i n h i b i d o r e s d e la proteasa, particularmente c u a n d o se utilizan en c o m b i n a c i n , p u e d e p r o d u c i r
u n a s tasas de r e s p u e s t a m e j o r e s . Estn en d e s a r r o l l o e n s a y o s c o n f i r m a t o rios.
E s t e r o i d e s . La r e s p u e s t a d e la P T I - H I V a los e s f e r o i d e s es c o m p a r a b l e con
la de los pacientes no i n f e c t a d o s c o n PTI ( 8 0 % - 9 O % ) . La p r e o c u p a c i n de
que el uso de e s t e r o i d e s p u d i e r a producir una m a y o r i n m u n o s u p r e s i n o
p r o m o v e r el c r e c i m i e n t o d e l S K limita su utilizacin a p e r o d o s m u y cortos.
La g a m m a g l o b u l i n a i n t r a v e n o s a a a l t a s d o s i s , d e 1.000 a 2 . 0 0 0 m g por
k i l o g r a m o al da, es eficaz; sin e m b a r g o , la d u r a c i n d e la r e s p u e s t a e s corta;
este tratamiento es c a r o . E s utilizado m s f r e c u e n t e m e n t e p a r a e l e v a r t e m p o r a l m e n t e el r e c u e n t o d e p l a q u e t a s para un p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o o por
un s a n g r a d o urgente.
La i n m u n o g l o b u l i n a a n t i - R h en los pacientes Rh p o s i t i v o s no e s p l e n e c t o mizados con PTI-HIV es otro m o d o eficaz de t r a t a m i e n t o . U n a d o s i s h a b i t u a l
de i n m u n o g l o b u l i n a a n t i - R h es de 25 /ig por k i l o g r a m o d e p e s o a d m i n i s t r a d a
i n t r a v e n o s a m e n t e d u r a n t e 3 0 m i n u t o s durante d o s d a s c o n s e c u t i v o s ; esto
es de esperar q u e p r o d u z c a un a u m e n t o en el r e c u e n t o de p l a q u e t a s e n el
7 0 % al 8 5 % de los p a c i e n t e s R h + . El tratamiento d e m a n t e n i m i e n t o d e 13 a
MAZZA
5.
6.
7.
Prpura
CAPTULO
HEMATOLOGA
25 )ig por kilogramo, administrados i n t r a v e n o s a m e n t e c a d a 2 a 4 semanas

puede mantener el recuento de plaquetas durante p e r o d o s prolongados. Es
de esperar una a n e m i a hemoltica subclnica, c o n u n a c a d a t p i c a de 1 a 2 q
por decilitro en la cifra de hemoglobina. Este t r a t a m i e n t o n o se recomienda
en los pacientes con niveles de hemoglobina m e n o r e s d e 1 0 g por decilitro.
La v i n c r i s t i n a y la d a p s o n a pueden ser agentes e f i c a c e s e n el manejo de la
PTI-VIH.
La e s p l e n e c t o m a es un t r a t a m i e n t o eficaz de la P T I - V I H , c o n tasas de
respuestas similares a las vistas en los pacientes no i n f e c t a d o s por el VIH
con PTI; sin e m b a r g o , la e s p l e n e c t o m a se ha a s o c i a d o c o n u n riesgo mayor de infeccin por bacterias e n c a p s u l a d a s , c o m o el Streptococcus
pneumonas y el Haemophilus
influenzae.
Los p a c i e n t e s d e b e r a n recibir una
vacunacin a d e c u a d a a n t e s de la e s p l e n e c t o m a ; e s t a c i r u g a es ms segura en los pacientes q u e a l c a n z a n una r e s p u e s t a a d e c u a d a de anticuerpos. Dos e n s a y o s prospectivos d e m o s t r a r o n u n a a u s e n c i a d e efectos secundarlos en la progresin de la e n f e r m e d a d por V I H t r a s la esplenectoma
para la P T I .
T r o m b o p o y e t i n a . Este factor de crecimiento especfico d e los megacariocitos no ha sido c o m p l e t a m e n t e evaluado en los p a c i e n t e s infectados por el
VIH, pero p u e d e mostrarse eficaz. Un gran e n s a y o p a t r o c i n a d o por el Instituto Nacional de la Salud se encuentra en m a r c h a y a n n o e s t comercialmente disponible para el uso general. Sin e m b a r g o , la 11-11 e s t disponible y
utilizada en los pacientes con sida.
trombtica
2.
3.
trombocitopnica
La plasmafresis dar lugar a la remisin completa en la m a y o r a d e los pacientes con PTI-HIV. El curso de la e n f e r m e d a d parece que es m e n o s severo en la
PPT-VIH c o m p a r a d o c o n la PTT clsica. C o m o en la P T T c l s i c a , el objetivo de la
plasmafresis es la normalizacin de la L D H , funcin renal y d e l r e c u e n t o plaquetario con el tratamiento de intercambio de p l a s m a . La t r a n s f u s i n d e p l a q u e t a s debera
evitarse al menos que s e a clnicamente necesaria. Los p a c i e n t e s c o n V I H y sndrome hemoltico urmico ( S H U ) parece que se presentan c o n un d e t e r i o r o nmunolgico ms severo y el pronstico parece ser mucho peor que en la P T T - V I H . La esperanza de vida raramente e x c e d e un ao despus del d i a g n s t i c o d e S H U - V I H .
T u m o r e s r e l a c i o n a d o s c o n el s i d a
A p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % de t o d o s los pacientes c o n s i d a d e s a r r o l l a r n un tumor alguna vez d u r a n t e el c u r s o de su e n f e r m e d a d . E s t o s t u m o r e s no s o n slo una
causa primaria de m u e r t e e n a l g u n o s pacientes, sino t a m b i n u n a f u e n t e considerable de m o r b i l i d a d . En la era actual de los inhibidores de la p r o t e a s a y HAART. los
pacientes infectados por el V I H t i e n e n u n a s u p e r v i v e n c i a d u r a n t e perodos mas
largos de tiempo y es de e s p e r a r que m u c h o s de estos p a c i e n t e s d e s a r r o l l e n tumores.
El s a r c o m a d e K a p o s i ( S K ) es el t u m o r ms f r e c u e n t e a s o c i a d o c o n la infeccin
por el V I H , desarrollndose en a p r o x i m a d a m e n t e un 1 0 % a u n 1 3 % d e los hombres
homosexuales c o n sida en E s t a d o s Unidos y el 1 % al 2 % de o t r a s p e r s o n a s infectadas por el V I H .
1.
E t i o l o g a . El virus h e r p e s tipo 8 h u m a n o ( V H H - 8 ) s e h a e n c o n t r a d o en mas

del 9 0 % de los t u m o r e s de SK-sida, c o m o en el S K c l s i c o , el S K endmico
africano y el S K que a p a r e c e d e s p u s del trasplante d e r g a n o s . Tambin se
ha Identificado en los linfomas d e c a v i d a d e s , el l i n f o m a p r i m a r i o de derrames, la e n f e r m e d a d de C a s t l e m a n multicntrica y la l l n f a d e n o p a t a angio't "
1
1 8
ASPECTOS
HEMATOLGICOS
Y NEOPLSICOS
DEL
V I H
m u n o b l s t i c a con d i s p r o e i n e m i a (LAID) en el p a c i e n t e infectado p o r el V I H .

El m e c a n i s m o p o r el q u e el V H H - 8 i n d u c e S K en p e r s o n a s s u s c e p t i b l e s es
el o b j e t o d e i n t e n s a s i n v e s t i g a c i o n e s a c t u a l e s . El S K c u t n e o e s u n a lesin
d e la d e r m i s q u e c o n s t a de u n a p r o l i f e r a c i n d e e s t r u c t u r a s v a s c u l a r e s
a b e r r a n t e s revestidas por c l u l a s e n d o t e l i a l e s d e a s p e c t o a n o r m a l c o n form a de h u s o y c o n eritrocitos y l e u c o c i t o s e x t r a v a s a d o s en ei interior de las
estructuras.
M a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s . Las m a n i f e s t a c i o n e s del S K en los p a c i e n t e s con
s i d a s o n variables y v a n d e s d e l e s i o n e s c u t n e a s p e q u e a s , de a s p e c t o inoc u o , h a s t a t u m o r e s v i s c e r a l e s s i n t o m t i c o s . Estas lesiones p u e d e n hacerse
d e s f i g u r a n t e s , i n c a p a c i t a n t e s o incluso c o m p r o m e t e r la vida del paciente.
A p r o x i m a d a m e n t e c u a l q u i e r r g a n o interno p u e d e afectarse por el S K , a u n q u e es r a r a m e n t e identificado en la m d u l a s e a o S N C .
T r a t a m i e n t o . El S K p a r e c e e s t a r r e l a c i o n a d o c o n el estado de Infeccin
por el V I H . Por t a n t o , t o d o s los p a c i e n t e s c o n S K - s i d a d e b e n t e n e r la infecc i n p o r el V I H bajo c o n t r o l p t i m o . Los t r a t a m i e n t o s locales, I n c l u y e n d o la
c r i o t e r a p i a , el c i d o retinoico t p i c o , la q u i m i o t e r a p i a i n t r a l e s l o n a l , los
a g e n t e s e s c l e r o s a n t e s y la r a d i a c i n local, t o d o s p u e d e n producir un b u e n
c o n t r o l local d e los t u m o r e s . L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d s i n t o m t i c a
d i s e m i n a d a o a f e c t a c i n v i s c e r a l q u e c o m p r o m e t e la vida r e q u i e r e n un trat a m i e n t o rpido, c i t o r r e d u c t o r c o n u n o m s f r m a c o s q u i m i o t e r p i c o s . El
n t e r f e r n - x (IFN-a) es a c t i v o , g e n e r a l m e n t e a d m i n i s t r a d o a una d o s i s de 3
o 5 m i l l o n e s de u n i d a d e s s u b c u t n e a m e n t e tres v e c e s a la s e m a n a , junto
con tratamiento antirretroviral. Los dos regmenes de pollquimioterapia
m s f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s s o n la A d r i a m i c i n a , b i e o m i c i n a y la v i n c r i s t i na ( A B V ) y la b i e o m i c i n a y v i n c r i s t i n a ( B V ) . Las a n t r a c i c l i n a s l i p o s o m a l e s
(por e j e m p l o , la a d r i a m i c i n a l i p o s o m a l y la d a u n o b l a s t i n a l i p o s o m a l ) son
t a m b i n m u y e f i c a c e s e n la I n d u c c i n de r e g r e s i n t u m o r a l en el S K . Los
e n s a y o s clnicos h a n d e m o s t r a d o q u e las a n t r a c i c l i n a s l i p o s o m a l e s utilizad a s c o m o a g e n t e s n i c o s p u e d e n a l c a n z a r u n a t a s a d e r e s p u e s t a igual o
m e j o r q u e ei r g i m e n d e p o l i q u i m i o t e r a p i a A B V . Por t a n t o , las a n t r a c i c l i n a s
l i p o s o m a l e s se han c o n v e r t i d o e n la q u i m i o t e r a p i a de p r i m e r a l n e a p a r a el
S K - s i d a . El paclitaxel se h a d e m o s t r a d o q u e p r o d u c e r e s p u e s t a s t a n t o en
los p a c i e n t e s c o n S K v r g e n e s d e q u i m i o t e r a p i a c o m o en los t u m o r e s ref r a c t a r i o s , I n c l u y e n d o los r e f r a c t a r i o s a a n t r a c i c l i n a s l i p o s o m a l e s . L a dosis
h a b i t u a l m e n t e es de 100 a 135 m g / m a d m i n i s t r a d o s por va I n t r a v e n o s a en
3 horas cada 3 a 4 semanas.
2
L i n f o m a n o - H o d g k i n ( L N H ) : La i n c i d e n c i a de L N H es 60 v e c e s m a y o r en las
p e r s o n a s c o n infeccin por el V I H que en la p o b l a c i n g e n e r a l . La aparicin de linfom a s c o m o m a n i f e s t a c i n tarda del sida ha a u m e n t a d o a m e d i d a que el tratamiento
del V I H y de las infecciones oportunistas han p r o l o n g a d o la supervivencia. H a s t a el
2 0 % d e t o d o s los casos de L N H en E s t a d o s U n i d o s e s t n relacionados c o n el V I H .
A u n q u e el L N H a c t u a l m e n t e constituye a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % de todas las entidades q u e d e f i n e n el sida, es r e s p o n s a b l e de h a s t a el 1 2 % al 1 6 % de t o d a s las muertes r e l a c i o n a d a s c o n el sida. La m a y o r a de los p a c i e n t e s s e p r e s e n t a n c o n e n f e r m e dad a v a n z a d a , c o n un linfoma de clula B d e alto g r a d o o Intermedio y t i e n e n una
f r e c u e n c i a alta d e afectacin e x t r a n o d a l . La m a y o r a de los pacientes c o n linfoma
r e l a c i o n a d o c o n el sida tienen una e n f e r m e d a d por el V I H a v a n z a d a . El r e c u e n t o
m e d i a n o de C D 4 en los pacientes c o n l i n f o m a sistmico o s c i l a entre 100 y 2 0 0 clul a s / m m , m i e n t r a s q u e en p r c t i c a m e n t e t o d o s los p a c i e n t e s con linfoma primario
del s i s t e m a n e r v i o s o central se e n c u e n t r a n r e c u e n t o s de C D 4 m e n o r e s de 5 0 clulas/mm .
3
1.
E t i o l o g a y f a c t o r e s d e r i e s g o . El L N H r e l a c i o n a d o c o n el sida se piensa
q u e s e desarrolla c o m o c o n s e c u e n c i a de la e s t i m u l a c i n continua de la proli-
MAZZA
CAPTULO
HEMATOLOGIA
feracin de la clula B por el V I H , el virus de E p s t e i n - B a r r ( V E B ) y otras

infecciones, ocurriendo t o d a s ellas en el contexto de una p r o f u n d a inmunodepresin de la clula T. El linfoma primario de c a v i d a d e s c o n d e r r a m e parece estar altamente relacionado c o n el V H H - 8 y el V E B . La e n f e r m e d a d parece que ocurre p r e d o m i n a n t e m e n t e en v a r o n e s y p u e d e coexist r'con ei SK en
los pacientes con sida.
P a t o l o g a . Ms del 9 5 % de los c a s o s de L N H r e l a c i o n a d o s c o n sida son de
linfocitos B. La mayora de los t u m o r e s L N H - s i d a son de alto g r a d o , incluyendo los linfomas nmunoblstlcos y de clula p e q u e a no h e n d i d a . El linfoma
difuso de clula grande constituye hasta el 3 0 % de los l i n f o m a s del sida. En
la mayora de los pacientes se o b s e r v a una e n f e r m e d a d en e s t a d i o avanzado, comunicndose en la m a y o r a de la series una a f e c t a c i n extranodal en
el 6 0 % - 9 0 % de los pacientes. Los lugares habituales de a f e c t a c i n extranodal incluyen el SNC (que ocurre a p r o x i m a d a m e n t e en el 3 0 % d e los pacientes), el tracto gastrointestinal (25%) y la m d u l a sea ( 2 5 % ) . Esencialmente
cualquier otro sitio del c u e r p o p u e d e estar afectado t a m b i n , incluyendo el
recto, partes blandas, c a v i d a d oral, p u l m n y c o r a z n .
F a c t o r e s p r o n s t i c o s . C u a t r o factores se ha d e m o s t r a d o q u e se correlacionan ms estrechamente c o n la s u p e r v i v e n c i a en los p a c i e n t e s con LNH
sistmico relacionado c o n el sida:
Una historia de infeccin o p o r t u n i s t a previa al linfoma.

Un recuento de C D 4 m e n o r de 100 c l u l a s / m m .
Un estado general de la e s c a l a de Karnofsky m e n o r d e 7 0 .
Una enfermedad en estadio IV, e s p e c i a l m e n t e si se d e b e a afectacin medular o menngea.
3
La media de supervivencia de los pacientes con uno o m s factores pronsticos adversos es a p r o x i m a d a m e n t e de 4 a 5 m e s e s . P a r a los pacientes
a los que les faltan estos hallazgos, la m e d i a de s u p e r v i v e n c i a habitualmente
es de 11 a 12 meses. Los p a c i e n t e s c o n linfoma primarlo del S N C tienen un
pronstico e x t r e m a d a m e n t e p o b r e , c o n una m e d i a de s u p e r v i v e n c i a de slo
2 a 3 meses, a pesar del t r a t a m i e n t o . Esta tasa de s u p e r v i v e n c i a es mucho
menor que la de los p a c i e n t e s c o n linfoma primario d e l S N C q u e no tiene
lugar en el contexto de I n m u n o d e f i c i e n c i a . El pronstico de los pacientes con
linfoma primario de c a v i d a d e s t a m b i n es pobre, con una m e d i a de supervivencia de slo 5 m e s e s .
T r a t a m i e n t o . El f u n d a m e n t o del tratamiento de los p a c i e n t e s c o n L N H sist
mico relacionado con sida es la q u i m i o t e r a p i a . C o m o la p r o b a b i l i d a d de diseminacin es c o n s i d e r a b l e , los p a c i e n t e s c o n sida que d e s a r r o l l a n un LNH
debe asumirse que t i e n e n u n a e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a al inicio y deberan
tratarse con quimioterapia s i s t m l c a , incluso si la d i s e m i n a c i n no es confirmada por el estadlaje y e v a l u a c i n de rutina. Un e n s a y o randomizado
(ACTG 142) no mostr diferencias entre el m - B A C O D a d o s i s estndar (metotrexato, bieomicina, A d r i a m i c i n a , ciclofosfamida, O n c o v n , y dexametasona) y el m - B A C O D a dosis r e d u c i d a s c o n respecto a la t a s a de respuesta
completa, tiempo hasta la p r o g r e s i n de la e n f e r m e d a d o s u p e r v i v e n c i a global. Ei principal efecto t x i c o limitante de dosis de los r e g m e n e s de poliquimioterapia es la m i e l o s u p r e s i n . Estudios con q u i m i o t e r a p i a m-BACOD o
C H O P (ciclofosfamida, a d r i a m i c i n a , O n c o v n y p r e d n i s o n a ) demostraron
que la administracin c o n j u n t a d e f a c t o r e s mieloldes de c r e c i m i e n t o hematcpoytico favorecan la t o l e r a n c i a del paciente a estos r e g m e n e s . La profilaxis del SNC con citarabina intratecal ( A r a - C ; 50 mg) o m e t o t r e x a t o ntrateca.
(10-12 mg) cada s e m a n a por c u a t r o tratamientos se ha d e m o s t r a d o que es
eficaz para reducir la i n c i d e n c i a de recadas en el S N C .
1 8 ASPECTOS
Carcinoma
HEMATOLGICOS
Y NEOPLSICOS
DEL
V I H
cervical
El c a r c i n o m a cen/ical en el c o n t e x t o de la infeccin por el V I H se r e c o n o c e c o m o

un tumor q u e define sida. La n e o p l a s i a cen/ical intraepitelia! ( C I N ) t a m b i n s e v e en
a s o c i a c i n c o n la infeccin p o r el V I H . L o s serotlpos 16, 18, 3 1 , 33 y 3 5 d e l papilomavirus h u m a n o (PVH) s o n los m s o n c o g n i c o s y se han a s o c i a d o c o n c a r c i n o m a
cervical invasivo y displasia p r o g r e s i v a . Las r e c o m e n d a c i o n e s de screening
actual
a c o n s e j a n a las mujeres c o n i n f e c c i n por el V I H a hacerse u n a e x p l o r a c i n plvica y
una citologa c a d a 6 m e s e s . En las m u j e r e s c o n c a r c i n o m a i n v a s i v o d e b e r a realizarse un estadiaje completo. ste d e b e r a incluir una e x p l o r a c i n plvica, u n a t o m o g r a fa c o m p u t a r i z a d a de la pelvis y d e l a b d o m e n , radiografas d e trax y p r u e b a s de
laboratorio p a r a descartar una e n f e r m e d a d heptica u s e a . L a s m u j e r e s infectadas
por el V I H c o n c a r c i n o m a c e r v i c a l h a b i t u a l m e n t e se p r e s e n t a n c o n e n f e r m e d a d ms
a v a n z a d a y p a r e c e n tener un c u r s o clnico m s agresivo. L o s t u m o r e s t p i c a m e n t e
s o n de alto g r a d o , con u n a p r o p o r c i n m a y o r en la p r e s e n t a c i n de a f e c t a c i n g a n g l i o n a r y visceral. El t i e m p o m e d i o h a s t a la recurrencia d e s p u s del t r a t a m i e n t o principal es corto y m u c h o s p a c i e n t e s t i e n e n e n f e r m e d a d p e r s i s t e n t e d e s p u s del tratamiento primario. Los m i s m o s p r i n c i p i o s q u e guan el m a n e j o o n c o l g i c o del p a c i e n t e
i n m u n o c o m p e t e n t e c o n c a r c i n o m a cervical s o n utilizados p a r a los p a c i e n t e s con
sida c o n este tumor.
Carcinoma
anal
A u n q u e el c a r c i n o m a a n a l no e s a c t u a l m e n t e una e n f e r m e d a d q u e d e f i n a sida, la
incidencia de este t u m o r est a u m e n t a n d o en la poblacin d e riesgo p a r a la infeccin por el V I H . Las lesiones p r e c u r s o r a s del P V H de la n e o p l a s i a intraeptelial anal
se han e n c o n t r a d o a s o c i a d a s c o n la infeccin por P V H , t p i c a m e n t e c o n serotipos
o n c o g n i c o s (p. ej., los t i p o s 16 y 1 8 ) . En los pacientes c o n c a r c i n o m a de clulas
e s c a m o s a s del a n o ta q u i m i o t e r a p i a c o n mitomicina ( M u t a m y c i n , 10 m g / m en el
da 1) y fluoracilo (1.000 m g / m en infusin continua los d a s 1-4) c o m b i n a d a con
radioterapia p u e d e producir t a s a s e l e v a d a s de remisin c o m p l e t a . El c n c e r anal
p u e d e c o n t r o l a r s e c o n q u i m i o t e r a p i a y radioterapia a p e s a r d e la i n f e c c i n por el
V I H . Los p a c i e n t e s que tienen r e c u e n t o s d e C D 4 m e n o r e s d e 2 0 0 c l u l a s / m m parec e n t e n e r m s probabilidad d e e x p e r i m e n t a r toxicidad s e v e r a y requerir c o l o s t o m a
para el tratamiento de rescate.
2
Otros
tumores
que no definen
sida
Las p r e s e n t a c i o n e s de c a s o s d e o t r o s t u m o r e s m a l i g n o s q u e a p a r e c e n en
los Individuos i n f e c t a d o s p o r el V I H i n c l u y e n la e n f e r m e d a d de H o d g k i n , los tum o r e s de piel no m e l a n o m a s , el c n c e r de p u l m n , los t u m o r e s g e r m i n a l e s , las
l e u c e m i a s m i e l o i d e s o l i n f o i d e s , el m i e l o m a mltiple, el c a r c i n o m a r e n a l , el c n c e r
d e m a m a , el c n c e r de c a b e z a y c u e l l o y el l e i o m i o s a r c o m a e n los p a c i e n t e s peditricos.
1.
E n f e r m e d a d d e H o d g k i n . El p r e d o m i n i o en v a r o n e s , u n a p r e v a l e n c i a mayor de s n t o m a s B y u n a e n f e r m e d a d m s e x t r a n o d a l e n la p r e s e n t a c i n son
las caractersticas p r i n c i p a l e s de la e n f e r m e d a d de H o d g k i n en l o s ' p a c i e n t e s
c o n V I H . La q u i m i o t e r a p i a se r e c o m i e n d a para este g r u p o de p a c i e n t e s . Los
t r a t a m i e n t o s e s t n d a r i n c l u y e n el A B V D (adriamicina, b i e o m i c i n a , vinblastina y d a c a r b a c i n a ) o el A B V D a l t e r n a n d o con M O P P ( m e c l o r e t a m i n a , O n c o vn, procarbacina y prednisona).
MAZZA
H>6
HEMATOLOGIA
T u m o r e s c u t n e o s n o m e l a n o m a s . El c a r c i n o m a b a s o c e l u l a r es ms frecuente que el c a r c i n o m a d e clulas e s c a m o s a s e n el c o n t e x t o d e la infeccin

por el VIH. Los f a c t o r e s d e riesgo p a r a el desarrollo d e e s t o s t u m o r e s son'los
mismos que en la p o b l a c i n g e n e r a l ; a saber: piel c l a r a , h i s t o r i a de exposicin solar e historia familiar.
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CAPTULO
18
ASPECTOS
HEMATOLGICOS
Y NEOPLSICOS
DEL V I H
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CAPITULO
1 9 TRASPLANTE S
AUTOLOGO
Y ALOGNICO
EN
LOS
TUMORES
Tabla 19-1. Avances en el trasplante y en el tratamiento de soporte
Trasplantes
antologo
y alognico
en los tumores
hematolgicos
Hlard M. Lazarus
agente/dispositiv o
Utilidad
Ejempl o
Centrifugacin de flujo
continuo
Disponibilidad de un producto de
afresis
Transfusin de plaquetas,
recogida de clulas
progenitoras
Ondansetrn, granisetrn
Antiemticos
Previene las nuseas y vmitos

severos relacionados con el
tratamiento quimioterplco
Prevenir/tratar las infecciones
Agentes antibacterianos
infrecuentes
nuevos
Prevenir/tratar la infeccin por CMV
Agentes antivirales
Prevenir/tratar la infeccin por
Agentes antifngicos
Aspergillus sp
Catteres venosos centrales Realizar fresis. acceso venoso
Transfusiones de plaquetas Prevenir la hemorragia severa,
reducir la aloinmunizacin
Anti-EICH
Prevenir/tratar la EICH aguda
Linezolida (ERV)
Ganciclovir. foscamet
Fluconazol, FK463
Catter hbrido Raaf
Tratadas con luz UV,
desleucotizadas
Ciolosporina, tacrolimus,
anticuerpos monoclonales
anticlula T
C M V , citomegalovirus: E I C H , enfermedad injerto contra husped; U V , ultravioleta: E R V , Enteracoccus

a la vancomicina.
El t r a n s p l a n t e de clula s p r o g e n i t u r a s h e m t d p o y t i c a s i m p l i c a la Infusin int r a v e n o s a de clulas p r o g e n i t u r a s a u t l o g a s o a l o g n i c a s r e c o g i d a s de la mdula

s e a , s a n g r e perifric a o s a n g r e de c o r d n umbilica l para r e e s t a b l e c e r la funcin
h e m a t o p o y t i c a en los p a c i e n t e s c o n u n a m d u l a s e a o s i s t e m a i n m u n e lesionad o s o a l t e r a d o s . Esta m o d a l i d a d a l t a m e n t e e f e c t i v a c o n f r e c u e n c i a p u e d e proporc i o n a r un t r a t a m i e n t o c u r a t i v o de un g r u p o v a r i a d o d e e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s y nc
malignas.
Antecedentes
A u n q u e u n a c o m u n i c a c i n d e 1 9 3 9 d e s c r i b a la u t i l i z a c i n d e u n a p e q u e a
c a n t i d a d d e m d u l a s e a d e un h e r m a n o p a r a el t r a t a m i e n t o d e u n a a n e m i a apls i c a , los a v a n c e s s i g n i f i c a t i v o s e n la c i e n c i a d e t r a s p l a n t e no t u v i e r o n luga r hasta
los a o s c i n c u e n t a . E n e s t e m o m e n t o d o s o b s e r v a c i o n e s p r e c l n l c a s i m p o r t a n t e s
d e s a r r o l l a r o n este c a m p o . En p r i m e r l u g a r , l o s r o e d o r e s p o d a n p r o t e g e r s e de los
e f e c t o s d e la i r r a d i a c i n c o r p o r a l total leta l ( I C T ) m e d i a n t e la i n f u s i n m e d u l a r . En
s e g u n d o lugar, mucha s de las c o m p l e j i d a d e s del sistema de histocompatibilida d
e n a n i m a l e s f u e r o n d e s e n m a r a a d a s ; e s t a i n f o r m a c i n f i n a l m e n t e c o n d u j o al con o c i m i e n t o d e l s i s t e m a h u m a n o d e a n t g e n o s l e u c o c i t a r i o s ( H A L ) . Los avance s
c l n i c o s c o n d u j e r o n a los p r i m e r o s t r a s p l a n t e s c o n xito a f i n a l e s d e los s e s e n t a ,
i n c l u y e n d o el c o n o c i m i e n t o d e los a g e n t e s q u i m i o t e r p i c o s , el p r o g r e s o en los
b a n c o s d e s a n g r e y e n las c i e n c i a s d e la t r a n s f u s i n y la d i s p o n i b i l i d a d de nuevos
a g e n t e s a n t i b i t i c o s p o t e n t e s . P o c o s c a m p o s e n m e d i c i n a i l u s t r a n m e j o r el uso
e f e c t i v o d e la a p l i c a c i n de la c i e n c i a e n la p r c t i c a clnica , un h e c h o q u e culmin
c o n la c o n c e s i n del P r e m i o N o b e l e n m e d i c i n a a D o n n a l l T h o m a s p o r s u trabajo
p i o n e r o e n el t r a s p l a n t e de m d u l a s e a h u m a n o . Las e s t i m a c i o n e s s u g i e r e n quo
c a d a a o s e r e a l i z a n e n t r e 3 0 . 0 0 0 a 4 0 . 0 0 0 t r a s p l a n t e s en t o d o el m u n d o y que el
n m e r o c o n t i n a a u m e n t a n d o un 1 0 % a un 2 0 % p o r a o . E n ei m o m e n t o actual
m s d e 2 0 . 0 0 0 p e r s o n a s h a n s o b r e v i v i d o 5 a o s o m s d e s p u s d e un trasplant e
d e c l u l a p r o g e n i t o r a h e m a t o p o y t i c a . M u c h o s de los r e c i e n t e s a v a n c e s sofistic a d o s e n el t r a s p l a n t e , i n c l u y e n d o el t r a t a m i e n t o d e s o p o r t e , se m u e s t r a n en la
Tabla 19-1.
resistente
Principios del tratamiento

Tratamiento
mieloabiativo
A n t e s del trasplant e de c l u l a s p r o g e n i t o r a s h e m a t o p o y t i c a s h a b i t u a l m e n t e a
los p a c i e n t e s se les a d m i n i s t r a n d o s i s e x t r e m a d a m e n t e altas de q u i m i o t e r a p i a con
o sin radioterapia , c o n o c i d a s c o m o t r a t a m i e n t o m i e l o a b i a t i v o , par a elimina r el tumor .
La Infusin de las clulas p r o g e n l t o r i a s h e m a t o p o y t i c a s , por e j e m p l o , e n el trasplante de clul a progenitor a a u t l o g o o alognico , evita el p r o b l e m a d e la m i e l o s u p r e s i n p r o l o n g a d a , p e r m i t i e n d o un a u m e n t o de la d o s i s h a s t a n i v e l e s d e dosi s
c o n s i d e r a b l e m e n t e m s altos . Si n e m b a r g o , la r e c u p e r a c i n m e d u l a r a n t a r d a m u c h a s s e m a n a s y requiere un t r a t a m i e n t o d e soport e s o f i s t i c a d o h a s t a q u e los efecto s
de d i c h o tratamient o h a y a n d i s m i n u i d o . L o s trasplante s m i e l o a b l a t i v o s , el tipo de
trasplant e alognic o m s f r e c u e n t e , s o n u n a a p r o x i m a c i n de un p a s o . L a s dosi s
m s e l e v a d a s de q u i m i o t e r a p i a d a n lugar a una d e s t r u c c i n m a y o r del t u m o r ; sin
e m b a r g o , la infusin de la c l u l a p r o g e n i t o r a es esencia l p a r a restaura r la f u n c i n
m e d u l a r , q u e , de lo contrario , no s e r e c u p e r a r a . A d e m s , c u a n d o se utilizan clula s
a l o g n i c a s , estas clulas i n m u n e s p u e d e n proporciona r u n benefici o a n t i t u m o r a l
en f o r m a d e injerto contr a t u m o r o l e u c e m i a . D e s a f o r t u n a d a m e n t e las c l u l a s alog n i c a s t a m b i n puede n p r o d u c i r u n a lesi n Important e en el p a c i e n t e , po r las c o m plicacione s de la e n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d ( E I C H ) . La profilaxi s d e la
E I C H , utilizando tratamient o i n m u n o s u p r e s o r potente , d e b e a d m i n i s t r a r s e i n m e d i a t a m e n t e ante s del trasplante , m a n t e n i n d o s e durant e m u c h o s m e s e s y retirndol a
despus lentamente.
Tratamiento
no mieloabiativo:
(abordaje
en dos
pasos)
minialotrasplantes
En el primer paso se a d m i n i s t r a un t r a t a m i e n t o s u f i c i e n t e m e n t e i n m u n o s u p r e s o r
para permitir qu e tenga lugar el p r e n d i m i e n t o de la clula del d o n a n t e . La l e s i n de la
m d u l a y de otros r g a n o s es m e n o r q u e la o b s e r v a d a c o n un r g i m e n m i e l o a b i a t i vo; es m e n o s probabl e q u e s e l e s i o n e n los r g a n o s , o c u r r e n m e n o s i n f e c c i o n e s y
MAZZA
CAPITULO
HEMATOLOGA
s o n requeridos menos antibiticos y transfusiones c o m o s o p o r t e . Correspondientem e n t e , ei beneficio antitumoral es mucho menor que e! o b s e r v a d o c o n un estado
mieloabiativo. Se alcanza un estado de quimera mixta p o s t r a s p l a n t e , es decir, en el
h u s p e d existen tanto las clulas hematopoyticas del d o n a n t e c o m o las del receptor. El segundo paso se relaciona con ei efecto injerto c o n t r a t u m o r . El tratamiento
profilctico para prevenir la EICH es rpidamente . s u s p e n d i d o p a r a permitir que las
clulas inmunes del donante medien los efectos injerto c o n t r a t u m o r . Si no se desarrolla EICH despus de suspender la profilaxis, se o b t i e n e n c l u l a s c l u l a s T y natural killer (NK) nmunocompetentes del donante m e d i a n t e l e u c a f r e s i s y se infurden
p a r a proporcionar un beneficio antitumoral adicional. E s t a i n m u n o t e r a p i a adoptiva o
tratamiento con infusin de linfocitos del donante (ILD) h a sido la m s exitosa p a r
prevenir a recada o eliminar la enfermedad activa en los p a c i e n t e s c o n leucemia
mieloide crnica (LMC) y mieloma mltiple que tienen u n a c a r g a t u m o r a l pequea
El resultado completo del tratamiento con ILD tarda m u c h o s m e s e s e n manifestarse
y los efectos parecen estar significativamente r e d u c i d o s en la e n f e r m e d a d agresiva
y en otros tipos de tumor diferentes de la LMC y el m i e l o m a m l t i p l e .
a
Seleccin
del paciente
(edad
y estado
funcional)
trasplantes
Regmenes
preparativos
(para los trasplantes
AUTOLOGO
Y ALOGNICO
EN
LOS
TUMORES
Procedencia de la clula progenitora hematopoytica y tipos de trasplante
Tipo'de d o n a n t e
Relacin con el donante
Comentario
Autologo
Ei mismo
Aloinjertc: HLA-idntico
emparentado
haploidntico
Hermano (compatibilidad 6 de 6
del HLA-A, B. DRB1)
Hermano, padre, hijo
(compatibilidad 3 de 6 del
HLA-A, B, DRB1)
Comparte los antgenos HLA
mayores (no menores)
(compatibilidad 5-6 de 6 del
HLA-A, B. DRB1)
Comparte algunos antgenos HLA
mayores (compatibilidad 3-4 de
6 del HLA-A, B, DRB1)
Menor mortalidad relacionada

con el tratamiento, mayor
tasa de recadas
Donante preferido para el
aloinjerto
Requiere un nmero masivo
de CD34 y deplecn de la
clula T
Tasas ms elevadas de EICH
y de rechazo
Aloinjerto: HLA-idntico no
emparentado
Sangre de cordn umbilical
Incidencia menor de EICH,

pero recuperacin medular
ms lenta
o b t e n i d a s de otra p e r s o n a , c o n o c i d o c o m o trasplante a l o g n i c o , un h e r m a n o idntico (trasplante

singnico) o p r o p i a s (trasplante
autologo). L a eleccin de q u tipo de
t r a s p l a n t e realizar es una d e c i s i n c o m p l e j a q u e d e b e b a s a r s e en la e d a d del p a c i e n t e , tipo d e e n f e r m e d a d m a l i g n a , e s t a d o g e n e r a l y compatibilidad del d o n a n t e y
e s t a d o d e s a l u d (Tabla 19-2).
Autotrasplante
El tratamiento est dirigido por el tipo de tumor. Los regmenes m s frecuentes llev a n ciclofosfamida a altas dosis, de 100 mg a 150 m g por kilogramo d e peso, administrados Intravenosamente durante varios das, en asociacin c o n ICT (1.000-1.320 cGy)
administrada en cuatro a seis fracciones (tratamientos) o con busulfn, 12 a 16 mg por
kilogramo administrados intravenosamente o por boca en dosis divididas durante 4
das. Con frecuencia se aade etopsido, 1.200 a 2.400 m g / m administrados intravenosamente en dosis divididas durante varios das. Otros agentes q u e han mostrado
eficacia son la carmustina (BCNU), 300 a 600 m g / m en linfoma; melfaln, 140 a 225
m g / m en linfoma y mieloma mltiple, y citarabina, 0,5 a 2 4 g / m en l e u c e m i a s y linfoma.
2
Tabla 19-2.
TRASPLANTES
EICH, enfermedad injerto contra husped; HLA, antgeno ieucocitario humano.
Los pacientes generalmente deberan ser m e n o r e s de 65 a o s p a r a los trasplant e s autlogos o mln alognicos y menores de 55 a o s p a r a los t r a s p l a n t e s alognicos (mieloablativos). Los pacientes con e n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s importantes
(p. ej., insuficiencia cardaca congestiva, diabetes mellitus no c o n t r o l a d a , Infeccin
a c t i v a , insuficiencia renal) generalmente son excluidos de la m a y o r a de los tipos de
trasplantes, incluyendo los no mieloablativos.
Regmenes
de preparacin
o
acondicionamiento
(trmino
para la quimioterapia
a altas dosis y los
autlogos
o alognicos
mieloablativos)
19
o de
acondicionamiento
minialognicos)
C o n frecuencia se administran agentes con d o b l e accin citotxica-inmunosupresora, como la fludarabina, 1 0 0 a 150 m g / m a d m i n i s t r a d o s intravenosamente;
cladriblna (2-CDA) o pentostatna, junto con globulina a n t i t i m o c t i c a , 10 m g a 30 mg
por kilogramo intravenosamente, en c o m b i n a c i n c o n a g e n t e s quimioterpicos
c o m o la ciclofosfamida, busulfn y melfaln.
2
O r i g e n de! injerto
Las clulas progenitoras h e m a t o p o y t i c a s p u e d e n r e c o g e r s e p a r a u s o clnico de
varias fuentes, incluyendo la m d u l a s e a , sangre perifrica, s a n g r e de cordn umbilical y raramente ei hgado fetal. Las p r o c e d e n c i a s del d o n a n t e i n c l u y e n las clulas
En g e n e r a l , los c a n d i d a t o s a un trasplante a u t o l o g o no tendrn t u m o r histolg i c a m e n t e d e m o s t r a b l e en la s a n g r e o en la m d u l a s e a . Mientras q u e las tasas

d e m o r b i l i d a d y mortalidad r e l a c i o n a d a s c o n el t r a t a m i e n t o son ms b a j a s c o n el
a u t o t r a s p l a n t e , el p r o b l e m a principal es la r e c a d a del t u m o r ; este h e c h o se relac i o n a c o n la a u s e n c i a del efecto injerto frente a t u m o r y la reinfusin de t u m o r oculto
e n el injerto.
Trasplantes
alognicos
Los pacientes mayores de 50 aos experimentan tasas mayores de morbilidad y mortalidad relacionadas con el trasplante con los injertos alognicos; este efecto s e relaciona
con la necesidad de mantener la inmunosupresin despus del trasplante para prevenir
el desarrollo de EICH (vase la seccin titulada C o m p l i c a c i o n e s ) . Aunque es un tratam i e n t o m s t x i c o q u e los a u t o i n j e r t o s , las t a s a s d e r e c a d a s o n c o n s i d e r a b l e m e n t e
m e n o r e s , d e b i d o a los efectos del Injerto c o n t r a t u m o r , q u e es el a t a q u e n m u n o i g i co del t u m o r por las clulas T y N K n m u n o c o m p e t e n t e s del injerto del d o n a n t e .
1.
D o n a n t e s h e r m a n o s - c o m p a t i b l e s . El xito de los trasplantes habitualmente

requiere un donante hlstocompatible, es decir, un paciente y un d o n a n t e que
sean compatibles en los genes del locus de hlstocompatbilidad mayor, localizados en el c r o m o s o m a 6. La histocompatibilidad se determina m e d i a n t e
la extraccin de A D N d e m u e s t r a s de s a n g r e y se e x p r e s a c o m o identidad en
los loci HLA-A, H L A - B y D R B 1 (compatibilidad de 6 antgenos, d e b i d o a que
c a d a complejo es h e r e d a d o de c a d a padre y se e x p r e s a c o d o m i n a n t e m e n t e ) .
Los antgenos A B O de los hemates no se e x p r e s a n en las clulas progenitoras y la incompatibilidad A B O no es un criterio de exclusin para realizar un
aloinjerto (pero los p r o b l e m a s de banco de s a n g r e todava son importantes;
;APTULO
MAZZA
2.
3.
4.
v a s e la discusin posterior). Dependiendo de! tamao familiar, los pacientes

de f o r m a individual, tienen aproximadamente una probabilidad del 30% de tener un donante h e r m a n o compatible, segn se expresa en la siguiente ecuac i n : la probabilidad de tener un donante = 1 - [0,75]", d o n d e n = nmero de
d o n a n t e s h e r m a n o s potenciales. Un hermano histocompatible es el donante
a l o g n i c o preferido, debido a que la utilizacin de dichos injertos se asocia con
la m e n o r incidencia de E I C H severo (grados lll-IV) (aproximadamente el 4Q%\
y las m e n o r e s tasas de fallo del injerto (aproximadamente 1%-2%).
D o n a n t e s a l t e r n a t i v o s . Compatibles no emparentados (fenotpicamente idnticos al paciente). Diferentes agencias (p. ej., registros como ei Programa Nacional de Donantes de Mdula en Estados Unidos y otros registros mundiales)
proporcionan clulas hematopoyticas de donantes voluntarlos. Las muestras
de A D N de estos donantes han sido catalogadas y pueden ser localizadas mediante bsquedas informticas; con frecuencia se requieren muchas semanas a
m e s e s para conseguir un donante. La EICH severa (grados lll-IV) (incidencia del
4 0 % - 8 0 % ) y el fallo del Injerto (hasta el 10%) representan problemas importantes,
persistentes con esta aproximacin alternativa, hacindola menos deseable.
D o n a n t e s a l t e r n a t i v o s . Miembros de la familia haploidnticos (p. ej., padre,
hijo, hermano). Los donantes pueden encontrarse sin la necesidad de un registro. Estos productos de clulas progenitoras deben contener muchas ms clulas progenitoras (para superar el rechazo del Injerto y facilitar el prendimiento).
E s t o s injertos d e b e n m a n i p u l a r s e in vitro pata reducir el n m e r o de clulas T
n m u n o c o m p e t e n t e s p a r a disminuir la probllidad y severidad de la EICH.
D o n a n t e s a l t e r n a t i v o s . U n i d a d e s de sangre de cordn umbilical. Dichas
u n i d a d e s s o n c r i o p r e s e r v a d a s en fracciones de a p r o x i m a d a m e n t e 100 mi,
c o n g e l a d a s y a l m a c e n a d a s en grandes bancos. Los trasplantes de sangre
d e c o r d n umbilical estn obstaculizados por el menor n m e r o de clulas
h e m a t o p o y t i c a s d i s p o n i b l e s . Hasta hace poco la mayora de los trasplantes
s e realizaron en n i o s . E n adultos la utilizacin de este Inoculo pequeo de
c l u l a s da lugar a u n a m a y o r incidencia de fallo del injerto y a un tiempo
m u c h o m s lento de recuperacin medular (p. ej., el t i e m p o medio para un
r e c u e n t o de neutrfilos d e 500//tl en adultos es de 4 s e m a n a s ) . Sin embargo,
e s t o s trasplantes s e a s o c i a n c o n una menor incidencia y severidad de la
E I C H por la infusin de clulas vrgenes i n m u n o l g i c a m e n t e ; como consec u e n c i a de esto, el g r a d o de compatibilidad entre el d o n a n t e y el receptor
p u e d e reducirse de seis a tres o cuatro de los seis antgenos HLA-A, HLA-B
y D R B 1 (Tabla 19-3).
O b t e n c i n de las c l u l a s
Extraccin
de mdula
progenitoras
sea
A n t i g u a m e n t e las clulas h e m a t o p o y t i c a s se obtenan c o n el paciente sometido

a a n e s t e s i a general o epidural e n el quirfano. Ahora esta a p r o x i m a c i n es utilizada
m u c h o m e n o s frecuentemente.
Recogida
de clulas
1 9
TRASPLANTES
AUTOLOGO
Y ALOGNICO
EN
LOS
TUMORES
HEMATOLOGA
progenitoras
L a s c l u l a s progenitoras h e m a t o p o y t i c a s circulan en la s a n g r e y pueden Identif i c a r s e y cuantificarse m e d i a n t e citometra de flujo (las clulas e x p r e s a n el antgeno
C D 3 4 ) . La administracin de factores de crecimiento h e m a t o p o y t i c o recombinant e s ( c o m b i n a c i o n e s de filgastrim, sargramostim) a los pacientes o donantes produce
la l i b e r a c i n de las clulas p r o g e n i t o r a s de la mdula a la s a n g r e perifrica, pudiend o r e c o g e r s e de las v e n a s del p a c i e n t e o del donante. Los instrumentos de afresis,
s i m i l a r e s a los utilizados p a r a recoger concentrados de plaquetas de donantes vo-
tabla 19-3.
Comparacin del trasplante de clula progenitora hematopoytica autologo frente a

alognico
Trasplante autologo
Inconveniente
Lmite superior de edad para los
candidatos (aos)
Dificultad principal del trasplante
i r a s p l a n t e alognico
60-70
50-55
Recoger suficientes clulas

progenitoras libres de tumor
Lesin orgnica por quimiorradiacin

Infecciones oportunistas
Complicaciones de sangrado
Fallo/retraso del injerto
Reinfusin de clulas tumorales
Enfermedad injerto contra husped
Recada del tumor
Sndrome -mielodisplsico, leucemia
aguda secundarios
Tumores slidos, linfoma (VEB)
Localizar hermanos o
donantes alternativos
HLA-compatibles
++ +
+/-\+++
H + + + +
+- ++
+/-
/EB, trastorno linfoprolilerativo por el virus de Epstem-Barr.
luntarios p a r a las t r a n s f u s i o n e s s o n utilizados en un c o n t e x t o a m b u l a t o r i o . Utilizando

esta t c n i c a , durante un p e r o d o d e 3 a 4 horas p u e d e r e c o g e r s e a p r o x i m a d a m e n t e
1 log m s d e progenitores h e m a t o p o y t i c o s que c o n u n a extraccin d e m d u l a
s e a . A d e m s se elimina la n e c e s i d a d d e anestesia g e n e r a l y de un q u i r f a n o estril. Este p r o c e s o , c o n o c i d o c o m o movilizacin
de clulas progenitoras,
p u e d e favorec e r s e en los pacientes d e s t i n a d o s a a u t o t r a s p l a n t e en los q u e la e x p o s i c i n a f r m a c o s citotxicos, c o m o la c i c l o f o s f a m i d a , m s el tratamiento c o n factor de c r e c i m i e n t o
h e m a t o p o y t i c o producir la l i b e r a c i n de diez v e c e s m s p r o g e n i t o r e s h e m a t o p o yticos en la circulacin q u e c o n las c i t o q u i n a s r e c o m b i n a n t e s solas.
La relacin riesgo-beneficio e s de la siguiente f o r m a : el uso de s a n g r e en lugar
de m d u l a s e a c o m o f u e n t e d e c l u l a s progenitoras h e m a t o p o y t i c a s d e t e r m i n a r
la r e c o g i d a d e m s clulas y u n a r e c u p e r a c i n medular m s rpida, esto e s , 2 s e m a nas frente a las 4 s e m a n a s p a r a los r e c u e n t o s de neutrfilos, p l a q u e t a s y h e m a t e s .
En el c o n t e x t o del aloinjerto, la i n c i d e n c i a y severidad de la E I C H a g u d a n o difiere
s i g n i f i c a t i v a m e n t e entre la s a n g r e y la m d u l a , pero las t a s a s de E I C H c r n i c o parec e n ser s u p e r i o r e s .
Almacenamiento
de las clulas
progenitoras
Las clulas progenitoras p u e d e n infundirse por va i n t r a v e n o s a b r e v e m e n t e d e s p u s de la recogida o, m s f r e c u e n t e m e n t e , d e s p u s d e la c o n g e l a c i n utilizando

c r i o p r e s e r v a n t e s c o m o el d i m e t i l s u l f x l d o (concentracin final del 5 % - 1 0 % ) c o n o sin
p e n t a s t a r c h ( c o n c e n t r a c i n final d e l 6 % ) . Las u n i d a d e s d e s a n g r e d e c o r d n umbilical son r e c o g i d a s de la p l a c e n t a ( d e s p u s del parto del r e c i n nacido) a t r a v s de la
c a n a l i z a c i n de uno de los v a s o s umbilicales m e d i a n t e la o b t e n c i n d e 50 mi a
100 mi en una jeringa q u e c o n t i e n e un a n t i c o a g u l a n t e y m e d i o s de n u t r i c i n . Posteriormente estos p r o d u c t o s s o n c o n g e l a d o s . Las m u e s t r a s de t o d o s ios p r o d u c t o s
s o n e s t u d i a d a s para d e t e r m i n a r si hay c o n t a m i n a c i n i n f e c c i o s a y a n a l i z a d a s para
valorar el c o n t e n i d o de c l u l a s p r o g e n i t o r a s h e m a t o p o y t i c a s .
Manipulacin de los injertos de clula
progenitora
Estas tcnicas c o n f r e c u e n c i a r e q u i e r e n laboratorios s o f i s t i c a d o s y p e r s o n a l tcnico a l t a m e n t e p r e p a r a d o y c o n f r e c u e n c i a son bastante c o s t o s a s .
MAZZA
1.
2.
3.
TRASPLANTES
HEMATOLOGA
T r a s p l a n t e s a l o g n i c o s A B O i n c o m p a t i b l e s . Retirar la soaglutninas
(compabilidad menor) o los h e m a t e s ( i n c o m p a t i b i l i d a d m a y o r ) del injerto del
donante para prevenir la h e m o l i s i s en el receptor.
Deplecln de c l u l a s T e n el c o n t e x t o d e l t r a s p l a n t e a l o g n i c o . Las clulas T nmunocompetentes del donante pueden retirarse utilizando una variedad de mtodos para reducir o eliminar la posibilidad del desarrollo de la
EICH. Aunque esta estrategia c o n frecuencia es eficaz p a r a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de la E I C H , la retirada de estas clulas accesorias puede asociarse c o n un a u m e n t o en el fallo del injerto d e hasta el 10% de
los trasplantes (prdida de las clulas T helper, que facilitan el injerto). Adems la deplecln de clulas T da lugar a un aumento en las t a s a s de recadas
en comparacin con los injertos con clulas T, debido a q u e la retirada de las
clulas T citotxicas elimina la posibilidad del efecto injerto c o n t r a tumor.
P u r g a d o in vitro e n l o s a u t o i n j e r t o s . Las clulas t u m o r a l e s p u e d e n detectarse mediante el uso de m e d i o s sofisticados, c o m o los e n s a y o s clonognicos, la citometra de flujo o la reaccin en c a d e n a de la p o l l m e r a s a . Mediante
la utilizacin de tcnicas de mareaje g e n t i c o , las c l u l a s t u m o r a l e s ocultas
en el injerto infundldo p u e d e n contribuir a la r e c a d a ; e n t r e los mtodos de
eliminacin se e n c u e n t r a n los siguientes:
Pancitopenia
prolongada
LOS
TUMORES
c o n s e c u e n c i a de la lesin de un r g a n o por la q u i m i o t e r a p i a (gastritis, n e u m o n i t i s ) o

i n f e c c i n ( h e m a t u r i a inducida por a d e n o v i r u s en la v e j i g a ) .
La a n e m i a s e v e r a requiere t r a n s f u s i o n e s f r e c u e n t e s d e h e m a t e s ; en o c a s i o n e s
se utiliza la eritropoyetina r e c o m b i n a n t e , 3 0 . 0 0 0 a 6 0 . 0 0 0 U a la s e m a n a a d m i n i s t r a d a s s u b c u t n e a m e n t e en dosis divididas d e s p u s de la infusin de las c l u l a s prog e n i t o r a s . p a r a favorecer la r e c u p e r a c i n e r i t r o l d e .
Enfermedad
injerto
contra
husped
Este s n d r o m e ocurre c u a n d o las clulas T y las c l u l a s N K n m u n o c o m p e t e n t e s

del injerto del d o n a n t e r e c o n o c e n los a n t g e n o s del h u s p e d c o m o objetivos extra o s y se p r o d u c e una r e a c c i n . La E I C H a p a r e c e de f o r m a muy f r e c u e n t e en el
c o n t e x t o del alotrasplante. Por otro lado, por d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s , la E I C H rara
v e z p u e d e ocurrir en los c o n t e x t o de los t r a s p l a n t e s a u t o l o g o y slngnico. La E I C H
p u e d e p r o d u c i r una m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d I m p o r t a n t e y s e ha dividido en f o r m a s
a g u d a s y c r n i c a s (Tabla 19-4).
1.
Q u m i c o s e i n m u n o l g i c o s . La q u i m i o t e r a p i a in vitro c o n 4-hidroxiperoxiciclofosfamida o m a f o s f a m i d a (derivado de la c i c l o f o s f a m i d a ) m a t a la clulas tumorales autlogas residuales; las clulas p r o g e n i t o r a s normales son
lesionadas, dando lugar a un p r e n d i m i e n t o m s lento o i n c o m p l e t o .
Seleccin p o s i t i v a d e c l u l a s C D 3 4 * . P u e d e n utilizarse i n s t r u m e n t o s comerciales para retirar las clulas d e s e a d a s utilizando a n t i c u e r p o s monoclonales anti-CD34 e n fase slida.
Seleccin n e g a t i v a . P u e d e n utilizarse a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s antitumorales para retirar las clulas t u m o r a l e s , d e j a n d o las c l u l a s progenitoras
en el injerto.
Complicaciones y tratamientos
AUTOLOGO Y ALOGNICO EN
especficos
EICH a g u d a . Para evitar los efectos de la E I C H a g u d a , se administra a los

pacientes i n m u n o s u p r e s o r e s potentes i n m e d i a t a m e n t e antes y d u r a n t e m u c h o s m e s e s d e s p u s del trasplante. L o s a g e n t e s m s frecuentemente utilizados s o n la ciclosporna o el tacrolimus ( F K 5 0 6 ) , habitualmente en asociacin
u n o s p o c o s das c o n metotrexato. A l g u n o s centros prefieren los corticoides
durante un perodo prolongado, en lugar del ciclo corto de metotrexato. A l ternativamente el injerto del d o n a n t e p u e d e tratarse in vitro para retirar las
clulas efectoras, que m e d i a n la reaccin a g u d a d e la EICH. Esta tcnica,
c o n o c i d a c o m o deplecln de clula T, p u e d e realizarse mediante la utilizacin
de gradientes de d e n s i d a d , anticuerpos m o n o c l o n a l e s u otros m e d i o s . En
a u s e n c i a de deplecin de la clula T del injerto, la mayora de los adultos
desarrollan EICH a g u d a a pesar de la profilaxis m e d i a n t e el uso de i n m u n o s u presores. El tratamiento anti-EICH incluye altas dosis d e corticoides, globulina
antitlmoctica y anticuerpos monoclonales anticlula T . Ms recientemente se
han utilizado i n m u n o s u p r e s o r e s c o m o la pentostatlna. Un sistema de g r a d a cin clnica (grados 0-4) identifica la e x t e n s i n de la afectacin clnica de un
severa
La neutropenia severa (< 500//.l, pero f r e c u e n t e m e n t e <100/l) y prolongada

( h a s t a 4 semanas) es frecuente d e s p u s de un trasplante e I n v a r i a b l e m e n t e requiere el u s o de antibacterlanos e m p r i c o s de a m p l i o espectro h a s t a la r e c u p e r a c i n del
r e c u e n t o de neutrfilos. Con f r e c u e n c i a se a d m i n i s t r a t r a t a m i e n t o a n t i f n g i c o emprico c o n anfotericina B, anfotericina B l i p o s o m a l , f l u c o n a z o l u o t r o s a g e n t e s si persiste la fiebre inexpllcada durante la n e u t r o p e n i a a p e s a r del u s o de a n t i b a c t e r i a n o s de
a m p l i o espectro. El tratamiento antiviral h a b i t u a l m e n t e se a d m i n i s t r a c o m o profilaxis
(aciclovir en los autotrasplantes y ganciclovir en los a l o t r a s p l a n t e s ) . Las infecciones
s e r i a s , c o m o la neumona, b a c t e r i e m a s , f u n g u e m i a s y v i r e m i a s , p u e d e n aparecer
h a s t a en el 5 0 % de los trasplantes, m s f r e c u e n t e m e n t e en los t r a s p l a n t e s compatibles no emparentados y en los incompatibles que en los a u t o t r a s p l a n t e s y alot r a s p l a n t e s compatibles de h e r m a n o , s i e n d o el principal factor c o n t r i b u y e n t e de la
m o r t a l i d a d asociada con estos p r o c e d i m i e n t o s . Los factores de c r e c i m i e n t o hematop o y t i c o recombinantes (filgastrim, 5-10 /ig/kg al da a d m i n i s t r a d o s s u b c u t n e a m e n t e ; sargranostim, 250 / i g / m al da a d m i n i s t r a d o s s u b c u t n e a m e n t e ) iniciados
b r e v e m e n t e despus de la infusin de las clulas progenitoras a c e l e r a el tiempo de
r e c u p e r a c i n de los neutrfilos.
3
La trombocitopemia severa requiere t r a n s f u s i o n e s profilcticas a n t e recuentos

d e p l a q u e t a s menores de 10.000 por microlitro, pero en los e p i s o d i o s hemorrgicos
o en los procedimientos quirrgicos el objetivo p u e d e e x c e d e r las 5 0 . 0 0 0 por microlitro. El sangrado puede a p a r e c e r a pesar de las t r a n s f u s i o n e s de p l a q u e t a s c o m o
Tabla 19-4.
Comparacin de la enfermedad injerto contra husped (EICH) aguda y crnica
Variable
EICH aguda (grado 2-4)
EICH c r n i c a
Incidencia
40%-70% en los HLA

compatibles de hermano,
> 75% en los donantes
Incompatibles emparentados o
compatibles no emparentados
20-100 das
35%-50%
Clulas T y NK preformadas
Clulas progenitoras del donante que

maduran a clulas T bajo la
Influencia de! timo-del husped
Clulas mixtas epiteliales y
mesenquimales
Piel, tracto Gl, hgado, sistema
musculoesqueltico, pulmones,
ojos, glndulas salivales
Comienzo habitual
despus del
trasplante
Clulas efectoras
Clulas diana
Clulas epiteliales
iganos afectados
Piel, tracto Gl, hgado
Gl, gastrointestinal; NK. natural

enfermedad.
> 100 das
killer. Los porcentajes en realidad son dependientes de la edad y del estado de la
MAZZA
2.
CAPTULO
HEMATOLOGA
rgano (piel, hgado, tracto gastrointestinal), que habitualmente se correlaciona con la evolucin del paciente.
EICH c r n i c a . Este s n d r o m e , q u e se a s e m e j a a un t r a s t o r n o del tejido conectivo como la esclerodermla, p u e d e d e s a r r o l l a r s e c o m o u n a continuacin
d e la EICH aguda activa ( p r o g r e s i v o ) , a p a r e c e r d e s p u s de la resolucin con
xito de la EICH a g u d a (quiescente) o h a c e r l o sin el a n t e c e d e n t e de EICH
aguda (efe novo). Los r g a n o s d i a n a s o n m s g e n e r a l i z a d o s q u e en la EICH
aguda; la EICH crnica se d e s a r r o l l a c o n m s probabilidad en los pacientes
mayores y en los receptores de Injertos de d o n a n t e s o b t e n i d o s de sanare
perifrica en lugar de la m d u l a s e a . N o se han d e s a r r o l l a d o estrategias de
profilaxis exitosas y el t r a t a m i e n t o incluye la p r e d n i s o n a , el mofetil micofenolato, la fototerapia y la talidomida. El d e s a r r o l l o de t r o m b o p e n i a o hiperbillrrubinemla implican un pronstico g r a v e . Un s i s t e m a de g r a d a c i n q u e identifica la enfermedad limitada o e x t e n d i d a , b a s a d o en el grado d e afectacin de
la piel, hgado u otros r g a n o s a f e c t a d o s , s e c o r r e l a c i o n a c o n el pronstico.
Sin embargo, la aparicin de la E I C H c r n i c a se asocia c o n m e n o s recadas,
indicativo de un efecto injerto c o n t r a t u m o r .
2.
3.
4.
5.
1 9
TRASPLANTES
1.
2.
3.
del
D e f i n i c i n . Las clulas del d o n a n t e no se r e g e n e r a n en el r e c e p t o r (rechazo

o fallo en el prendimiento).
Incidencia. Del 1 % al 2 % en los alotrasplantes de h e r m a n o compatible; apreclablemente ms alta en el contexto de trasplantes de d o n a n t e compatible no
emparentado, en el diagnstico de a n e m i a aplsica, el uso d e tcnicas de
deplecin de clula T en el injerto del d o n a n t e , en la Infusin de cantidades
menores de clulas progenitoras hematopoyticas (p. ej., injertos de sangre de
cordn umbilical en adultos) o en trasplantes no mieloablativos.
Entre los m e c a n i s m o s se incluye el fallo d e los agentes Inmunosupresores
para inactivarel sistema i n m u n e del h u s p e d ( h u s p e d c o n t r a injerto), cantidades inadecuadas de clulas p r o g e n i t o r a s del d o n a n t e o c l u l a s accesorias
infundidas, lesin f a r m a c o l g i c a de la m d u l a o las infecciones virales, como
el citomegalovirus ( C M V ) o los virus h e r p e s h u m a n o s ( V H H - 6 o VHH-8).
Complicaciones
1.
2.
Injerto
pulmonares
(neumonitis
EN
LOS
TUMORES
Indicaciones e historia pretratamiento/estadio

Leucemias
y sndromes
agudas
tarda
secundarias,
mielodisplsicos
tumores
slidos
Estos p r o c e s o s son d e p e n d i e n t e s de la e n f e r m e d a d y del r g i m e n ; la a p a r i c i n

es m e s e s o a o s d e s p u s del t r a s p l a n t e , c o n u n a i n c i d e n c i a mayor d e s p u s de la
ICT (Tabla 19-5).
Infecciones
1.
2.
3.
tardas
(bacterianas,
virales,
fngicas)
Aparicin pocos a m u c h o s m e s e s d e s p u s del t r a s p l a n t e .

Habitualmente d e s p u s del alotrasplante en a s o c i a c i n c o n la E I C H o el trat a m i e n t o de la E I C H ; o c a s i o n a l m e n t e a p a r e c e n e n los a l o t r a s p l a n t e s desp u s de la i n m u n o t e r a p i a postrasplante.
V a c u n a s c o n s i d e r a b l e m e n t e r e c o m e n d a d a s (Pneumococcus,
Haemophilus
influenza b, hepatitis B, poliovirus, difteria/ttanos, gripe).
Direcciones futuras
intersticial)
A l o t r a s p l a n t e s . S n d r o m e f r e c u e n t e m e n t e fatal producido
por infecciones virales ( C M V ) :
Y ALOGNICO
M e c a n i s m o . Lesin d i r e c t a de la quimioterapia a altas dosis o del t r a t a m i e n to q u i m i o r r a d i o t e r p i c o e n el p r i m e r m e s d e s p u s del alo o a u t o t r a s p l a n t e .

H i s t o l o g a . O c l u s i n p r o g r e s i v a y c o n c n t r i c a de la luz de las v e n a s intrahepticas p e q u e a s , n e c r o s i s del hepatocito en el r e a centrolobulillar, d a n d o
lugar a hipertensin p o r t a l , y fallo heptico.
F a c t o r e s de r i e s g o . Historia de enfermedad hepatocelular previa, ciertos reg m e n e s de a c o n d i c i o n a m i e n t o , edad a v a n z a d a del paciente, p r e s e n c i a de
EICH, tipo de profilaxis d e la E I C H , mal estado general al trasplante, utilizacin
de injertos de d o n a n t e s compatibles no e m p a r e n t a d o s o incompatibles.
El ursodiol (cido u r s o d e o x i c i i c o ) , 300 m g a d m i n i s t r a d o s por v a oral tres
v e c e s al da a n t e s de c o m e n z a r con el rgimen de a c o n d i c i o n a m i e n t o , d i s m i nuye la incidencia. A l g u n o s Investigadores c r e e n q u e la profilaxis c o n heparina en infusin c o n t i n u a d i s m i n u y e la incidencia. El tratamiento g e n e r a l m e n t e
es insatlsfactorlo, a u n q u e h a y c o m u n i c a c i o n e s p r o m e t e d o r a s r e s p e c t o al
uso de defibrotide.
Problemas de aparicin
Rechazo
AUTOLOGO
habitualmente
Mejora
en la seleccin
del
paciente
Caracterizado por fiebre, infiltrados, h i p o x e m i a y s n d r o m e d e distrs respiratorio agudo ( S D R A ) .

Incidencia menor mediante el u s o de profilaxis antiinfecciosa; c o n frecuencia el tratamiento es efectivo c o n g a n c i c l o v i r o foscarnet, m s globulina
srica inmune intravenosa (IGIV).
La seleccin del p a c i e n t e p u e d e mejorarse mediante la identificacin y el tratam i e n t o de los t u m o r e s c o n alto r i e s g o para recurrir m e d i a n t e el uso de g u a s p r o n o s ticas m s n o v e d o s a s (p. e j . , el ndice Internacional Ajustado a la E d a d en el l i n f o m a
n o - H o d g k i n , el S i s t e m a d e P u n t u a c i n Internacional en los s n d r o m e s m i e l o d i s p l s i cos, la Clasificacin de H a s e n c l e v e r - D i e h l en la e n f e r m e d a d de H o d g k i n , las citogenticas de alto riesgo en la l e u c e m i a y otras) y m e d i a n t e la exclusin de los p a c i e n tes de alto riesgo o a q u e l l o s q u e i m p r o b a b l e m e n t e se beneficiarn del t r a s p l a n t e .
A u t o t r a s p l a n t e s . A l g u n a s v e c e s d e n o m i n a d a h e m o r r a g i a alveolar difusa
(debido al sangrado importante c o n el l a v a d o b r o n c o a i v e o l a r ) :
Mejora
Lesin pulmonar debida a la ICT o a t x i c o s p u l m o n a r e s ( B C N U ) .

Con frecuencia responde a un t r a t a m i e n t o d u r a n t e m u c h a s s e m a n a s con
corticoides a dosis altas.
1.
2.
en los regmenes
de
acondicionamiento
O b j e t i v o s . Recudir la m o r b i l i d a d y mortalidad r e l a c i o n a d a con el t r a t a m i e n t o

y reducir las r e c a d a s .
A p r o x i m a c i n . I n c o r p o r a r agentes selectivos (anticuerpos m o n o c l o n a l e s
c o m o el rltuximab [ a n t i c l u l a B ] , C a m p a t h - 1 H [ a n t l - C D 5 2 ] , l ' - a n t i - C D 4 5
[antltejido h e m a t o p o y t i c o ] , Y f o l ' - a n t i - C D 2 0 [ a n t i c l u l a B ] y g e m t u z u mab ozogamicina anti-CD33 [anti-LMA]).
Incorporacin de m o d e l o s f a r m a c o c i n t i c o s (optimizacin de la d o s i s individual del paciente).
13
Enfermedad
1.
venooclusiva
90
heptica
D e f i n i c i n . Ictericia, h e p a t o m e g a l a d o l o r o s a , a u m e n t o de p e s o nexpllcado
o ascitls.
3.
13
ico
Tabla 19-5.
Evolucin anticipada del paciente sometido a trasplantes autologo y alognico compatibles de hermano
en los procesos malignos en los pacientes adultos
Enfermedad
Estadio/estado
Aloinjerto
Autoinjerto
Comentarios
LMA
1. RC
Curacin del 40%-60%
Curacin del 40%-50%
LMA
LMA
LLA
LLA
LMC
2. RC
1." refractario
1. RC
2. RC
1 , fase crnica
Curacin
Curacin
Curacin
Curacin
Curacin
Curacin del 20%-30%

Rara vez realizado
Curacin del 40%-50%
Curacin del 20%
40%-50% SLP
Los alolnjertos mayor MRT; los autoinjerlos

mayor nmero de recadas
LMC
LMC
LLC
Fase acelerada
Crisis blstica
Recadas con respuesta
Curacin del 30%

Curacin del 10%
40%-50% SLP
Rara vez realizado

Rara vez realizado
40%-50% SLP
SMD
No tratados
Curacin del 40%-50%
No realizado
LNH
LNH

1. RC de alto riesgo para
recada
1." refractario
1refractario
Estables/respondedores,
enfermedad de baja masa
Curacin del 30%-50%

Curacin del 50%-60%
Curacin del 30%-50%

Curacin del 60%-80%
Curacin del 20%

Curacin del 20%-25%
Rara vez realizado
30%-50% SLP
Curacin del 20%

Curacin del 40%-50%
30%-40% SLP
30%-50% SLP
LNH
EH
EH
Mieloma mltiple
del
del
del
del
del
20%-40%
10%
40%-60%
20%-40%
60%-70%
Peores resultados en los pts P1V+

Mejores resultados en el 1 " ao despus del
diagnstico
Pacientes altamente seleccionados
Evolucin incierta a largo plazo; pacientes
altamente seleccionados
Pacientes altamente seleccionados,
habitualmente jvenes
I
m
2
Alta MRT en los aloinjertos

Alta MRT en los aloinjertos
LMA, leucemia mieloblstica aguda; LLA, leucemia linfoblstica aguda; Prt'+, cromosoma Filadelfia positivo (LLA con t[9;22j); LMC, leucemia meloide crnica; LLC, leucemia linfoctca
crnica; SMD, sndrome mlelodisplsico; LNH, linfoma no-Hodgkin; 1 * RC, primera remisin complela; 2." RC, segunda remisin completa; 1." refractario, enfermedad refractaria
primaria; SLP, supervivencia libre de progresin; MRT, mortalidad relacionada con el tratamiento.
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Apndice
Parmetros
normales
hematolgicos
APNDICE
PARMETROS
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P A R A M E T R O S
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HEMATOLOGICOS
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D e t e r m i n a c i n d e la P . L a P e s l a P o a l a q u e la h e m o g l o b i n a e s t s a t u r a d a a la m i t a d
con o x g e n o . P u e s t o q u e la e s c a l a d e l a f r a c c i n d e o x i h e m o g l o b i n a ( H b O , ) p u e d e n o e s t a r
perfectamente n o r m a l i z a d a , los v a l o r e s d e l e j e d e l a s Y e n r e a l i d a d m a r c a n la d e o x i g e n a c i n
y la o x i g e n a c i n d e b e u t i l i z a r s e p a r a c a l c u l a r el p u n t o m e d i o . L a c u r v a d e e q u i l i b r i o d e la
h e m o g l o b i n a - o x g e n o i n d i c a un v a l o r d e 1,0 p a r a l a d e o x i g e n a c i n y u n v a l o r d e 1 0 1 , 5 p a r a
la o x i g e n a c i n . E l p u n t o m e d i o d e e s t a c u r v a e n el eje d e l a s Y e s 5 1 , 2 5 , q u e d e t e r m i n a
una P de 2 7 m m H g .
so
Despus de
antibiticos
i
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5 0
Sin cambios
Sin cambios
" Puede ser necesaria una tercera faso con factor intrnseco para demostrar un aumento.
Fuente: B . H . Hyun y G . H . Salazar(directores), Bone Marrow Examination (workshopj. American Society o Climcal
Pathologists Meeting, New Orleans, Oct. 24-30, 1987.
P O , m m Hg
Tabla F-1.
A lo:
Fragilidad osmtica
de los hemates
) ,
P a t r o n e s d e a u t o h e m l i s i s c o n y s i n a d i c c i n d e g l u c o s a o a d e n o s i n a trifosfato ( A T P )
Enfermedad
Sin modificar
Esferocitosis hereditaria
Dficit d e t r i o s a f o s f a t o s o m e r a s a
Dficit d e G 6 F D H
Hemoglobinopata inestable
Dficit d e h e x o q u i n a s a
Dficit d e p i r u v a t o q u i n a s a
Dficit d e g l u t a t l o n r e d u c t a s a
Dficit d e 2 , 3 - d i f o s f o g l i c e r a t o m u t a s a
Enfermedad hemoltica soinmune
Acantocitosis"
Talasemia
(HPN)
H e m o g l o b i n u r i a p a r o x s t i c a fra ( H P N )
Estomatocitosis
Eliptocitosis (hemoltica)
++ a ++++
++
++
++
++
++
++
++
Adiccin
de g l u c o s a
+
+
++
++
++
++
++
++
++
++
++
A d i c c i n de A T P *
+
+
+
0
0
0
0
0
?
++
++
G 6 F D H , glucosa 6 fosfato dehidrogenasa.

De valor dudoso debido al pH cido.
" Autohemlisis inhibida por e) suero normal.
Despus de la sensibilizacin de los hemates en nevera.
* A 37 C; no hemolisis a 4 C
De Male J B . L a b o r a t o r y m e d i c i n e : h e m a t o l o g y , 6 t h e d . St Louis: Mosby-Year Book, 1982, con permiso.
c
F i g . F-1.
C u r v a s d e f r a g i l i d a d o s m t i c a n o r m a l y a n o r m a l , e l a b o r a d a s a partir d e los datos fotoe l c t r i c o s o b t e n i d o s p o r el m t o d o d e D a c i e . A. F r a g i l i d a d o s m t i c a a u m e n t a d a . B . F r a g i l i d a d osmt i c a d i s m i n u i d a . ( D e M a l e J B . L a b o r a t o r y m e d i c i n e : h e m a t o l o g y , 6th e d . St L o u i s - M o s b v - Y e a r B o o k
1982, c o n permiso.)
100-pg-
F i g . F-2.
F r a g i l i d a d o s m t i c a d e los h e m a t e s p o r el m t o d o d e D a c i e . A . E s f e r o c i t o s i s hereditaria.
B. T a l a s e m i a m a j o r . C . T a i a s e m i a m i n o r . D . E n f e r m e d a d d e H b E . E . T a l a s e m i a p o r H b - E (De Male
J B . L a b o r a t o r y m e d i c i n e : h e m a t o l o g y , 6th e d . S t L o u i s : M o s b y - Y e a r B o o k . 1 9 8 2 c o n p e r m i s o )
A P N D I C E
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Leucemia
granuloctica
crnic;
Mielofibrosis (osteoesclerosis)
con metaplaaia mieloide
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O O O
+1 +1 -H
O O O O
Anemia diseritropoytica
refractaria {sicJeroblstica.
prelfiucemia)
S n d r o m e dismielopoyrico
Eritroleucemta
infrecuente.
S o c i e t y of C l i n i c a l P a t h o l o g i s t s M e e t i n g . N e w O r l e a n s : O c . 2 4 - 3 0 , 1 9 8 7 .
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. Trombocitemia
dioptica
Modificado de J u n B H , S a l a z a r G H (directores). B o n e M a r r o w E x a m i n a t i o n
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Leucemia granulocitica aguda r*~
Leucemia linfoctica aguda
Hemoglobinuria
paroxstica
aguda
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Policitemia
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Leucemia
granulocitica
aguda
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Anemia aplsica -
Transiciones en los sndrome

mieloprolfferativos
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(workshop)
A P N D I C E
T a b l a H-2.
Apn di se
Clasificaciones de la FAB
T a b l a H-1.
C a r a c t e r s t i c a s m o r f o l g i c a s d e la l e u c e m i a linfoctica a g u d a s e g n l a clasificacin F A B
Clasificacin F A B
T a m a o celular
Ncleo
Citoplasma
L1
Clulas pequeas
Redondo, ocasionalmente
hendido o plegado
Cromatina homognea,
finamente dispersa
Nuclolo no visible o
pequeo
C r o m a t i n a fina a
condensada
Hendiduras, pliegues,
indentaciones, uno o
ms nuclolos
Oval a redondeado
Cromatina densa.
finamente punteada,
uno o ms nuclolos
prominentes
Habitualmente escaso
Basofilia ligera a
moderada
Homogneo
L2
Clulas grandes
Heterogneo
L3
Clulas grandes
Homogneo
Con frecuencia
abundante
Basofilia variable
Moderadamente
abundante
I n t e n s a m e n t e basfilo
V a c u o l a s prominentes
FAB, clasificacin francesa-amercana-britnica.

Modificada de Bell A , Hippel T. Goodman H. The use of cytochemistry and F A B classification in leukema and other
pathological states. A m J M e d T e c h 1981; 47: 451-452. con permiso.
C L A S I F I C A C I O N E S
D E
L A
FAB
C a r a c t e r s t i c a s m o r f o i g i c a s d e la l e u c e m i a m i e l o i d e a g u d a s e g n la c l a s i f i c a c i n F A B
L e u c e m i a m i e l o b l s t i c a M1 sin m a d u r a c i n
Blastos no granulares
Uno o m s n u c l o l o s m a n i f i e s t o s
B a s t o n e s d e A u e r , granulos azurflos
Leucemia mieloblstica M 2 con maduracin
Maduracin h a s t a promielocito y m s all, > 5 0 % d e mieloblastos y promielocitos
Nuclolo presente
C a n t i d a d v a r i a b l e d e b a s t o n e s d e A u e r e n el c i t o p l a s m a
P r e s e n t e s todos ios estadios de granulocitos
Alteraciones en los granulocitos m a d u r o s
Leucemia promieloctica M 3 hipergranular
La m a y o r a d e las clulas s o n promielocitos a n m a l o s
El n c l e o v a r a e n t a m a o y f o r m a
Ncleo frecuentemente bilobulado
Citoplasma c o n d e n s a d o con grandes granulos
Cmulos de bastones de Auer
N m e r o v a r i a b l e d e c l u l a s rotas
Leucemia mielomonoctica M4
Diferenciacin granulocitica y monoctica en S P y M O
20% de promonocitos y monocitos en M O o S P
Habitualmente n e c e s a r i a la histoqumca
Leucemia monoctica M 5 a , pobremente diferenciada
Blastos grandes en mdula; algunas v e c e s blastos en sangre
Cromatina delicada laxa
Uno o m s nuclolos
C i t o p l a s m a basfilo abundante
Seudpodos o brotes
G r a n u l o s azurflos raros
Algunos promonocitos
Leucemia monoctica M 5 b , diferenciada
Monoblastos, promonocitos y monocitos
El p o r c e n t a j e d e m o n o c i t o s e n S P m a y o r q u e e n m d u l a
Los promonocitos predominan en mdula
Ncleo grande cerebriforme
Nuclolos
C i t o p l a s m a m e n o s basfilo
A s p e c t o g r i s c e o d e vidrio d e s l u s t r a d o
G r a n u l o s azurflos finos
Eritroleucemia M6
E r i t r o b l a s t o s > 5 0 % d e la M O
Morfologa atpica
Lobulacin nuclear mltiple
Mltiples ncleos
Fragmentos nucleares
Formas gigantes
R a s g o s megaloblsticos
A u m e n t o d e mieloblastos; promielocitos
Bastones de Auer
Megacariocitos anmalos
L e u c e m i a m e g a c a r i o c t i c a M 7 ( a a d i d a e n u n a f e c h a p o s t e r i o r a la c l a s i f i c a c i n F A B o r i g i n a l )
MO. mdula sea; S P . sangre perifrica; F A B , clasificacin francesa-americana-britnica.
Modificada de Bell A, Hippel T. Goodman H. The use of cytochemistry and F A B classification in leukema and other
pathological states. A m J M e d T e c h 1981; 47: 451-453; y Bennett J M ef a l . Criteria for the diagnosis of acute
leukema of megakaryocyte lineage (M7): a report of the French-Amencan-Brtish cooperative study. A n n I n t e r n
M e d 1985: 103: 460-462, con permiso.
S b 7
>0(>
A P N D I C E
Tabla H-3.
C L A S I F I C A C I O N E S
D E L A F A B
C l a s i f i c a c i n p r o p u e s t a d e la O M S d e l a s n e o p l a s i a s m i e l o i d e s
E n f e r m e d a d e s mieloprcliferativas
L e u c e m i a mieloide crnica, c r o m o s o m a Filadelfia positivo (t(9;22)(q34;q11), B C R / A B ! i
L e u c e m i a neutroflica crnica
S n d r o m e eosinoflico crnico/hipereosinoflico
M i e l o f i b r o s i s crnica idioptica
Policitemia vera
E n f e r m e d a d mieloproliferativa, inclasificable
E n f e r m e d a d e s mielodlsplsicas/mieloproliferativas
L e u c e m i a mielomonocitica crnica
L e u c e m i a mieloide crnica atpica
L e u c e m i a m i e l o m o n o c i t i c a juvenil
Sndromes mielodisplsicos
A n e m i a refractaria
C o n s i d e r o b l a s t o s e n anillo
S i n s i d e r o b l a s t o s e n anillo
C i t o p e n i a r e f r a c t a r i a ( a n e m i a m i e l o d i s p l s i c a ) c o n d i s p l a s i a multilineal
A n e m i a refractaria (sndrome mielodisplsico) c o n e x c e s o d e blastos, s n d r o m e 5qSndrome mielodisplsico, inclasificable
L e u c e m i a mieloide aguda
LMA c o n translocaciones citogenticas recurrentes
L M A c o n t(8;21)(q22:q22), A M L 1 ( C B F - * ) / E T O
L e u c e m i a promieloctica a g u d a ( L M A c o n t(15;17)(q22:q11-12) y variantes. P M L - R A R - 7 )
L M A c o n eosinfilos anmalos en m d u l a s e a (inv(16)(q13q22) o t(16;16)(q13;q11)
CBF/y/MYH11X
LMA c o n alteraciones en 11q23 (LLM)
L M A c o n d i s p l a s i a multilineal
Con s n d r o m e mielodisplsico previo
Sin s n d r o m e mielodisplsico
L M A y s n d r o m e s mielodisplsicos relacionados c o n tratamiento
R e l a c i o n a d o s c o n agentes alquilantes
R e l a c i o n a d o s c o n e p i p o d o f i l o t o x i n a s ( a l g u n a s p u e d e n s e r linfoides)
Otros tipos
L M A n o c l a s i f i c a d a d e otra f o r m a
LMA mnimamente diferenciada
LMA sin maduracin
LMA con maduracin
Leucemia mielomonocitica aguda
L e u c e m i a monoctica aguda
L e u c e m i a eritroide a g u d a
L e u c e m i a megacarioctica aguda
L e u c e m i a basoflica a g u d a
P a n m i e l o s i s a g u d a con mielofibrosis
L e u c e m i a s bifenotpicas a g u d a s
LMA.
leucemia mieloide aguda; L L M , leucemia de linea mixta: O M S , Organizacin Mundial de la Salud.
Reacciones citoqumicas
en clulas sanguneas normales
y anormales
T a b l a 1-1.
R e a c c i o n e s citoqumicas e n clulas sanguneas n o r m a l e s y a n o r m a l e s
Clula
Normal
Mieioblasto
Promielocito
Mielocito
Metamielocito
Neutrfilo adulto
Eosinfilo
Basfilo
Linfocito
Monocito
Megacariocito
Plaqueta
Normoblasto
Anormal
Linfoblasto leucmico
Clula mielomonocitica
Clula leucmica
m o n o c t i c a (histioctica
Mieioblasto leucmico
Clula eritroleucmica
L i n f o c i t o e n la l e u c e m i a
linfoctica crnica
Bastones de Auer
1
Peroxidasa
cido peridico
de S c h i f f ( P A S )
Sudn
Fosfatasa
alcalina
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++++
++
++++
++++
++++
+-M-+
++++
Neg.
Neg.
a ++
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
N e g a +++
Neg.
Neg.
Neg.
+ a ++++
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Neg. a +
Neg. a +
Neg.
a +
Neg.
a ++
N e g .
c
++++
++++
Neg.
Neg.
Neg.
a +++
Neg. a
Neg.
Neg.
d
Neg.
Neg.
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++++
+ a +++"
N e g . a +++
Neg.
Neg.
+++
Neg.
Neg.
Neg.
+ a +++
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
a +
Unos pocos linfociios normales puede mostrar inclusiones finas de mediano tamao P A S positivas.
'' Las inclusiones P A S positivas son groseras
Vara con la maduracin; los blastos son negativos, mientras que las clulas ms maduras son positivas.
Las mitocondrias pueden teir dbilmente
De Male J B . L a b o r a t o r y m e d i c i n e : h e m a t o l o g y , 6th ed. St Louis: Mosby-Year Book. 1982: 206, con permiso.
1
d
S o
Apndice
Reacciones citoqumicas:
esterases
Tabla J-1.
Apndice
Reacciones citoqumicas
en las leucemias agudas
(clasificacin FAB)
R e a c c i o n e s citoqumicas: e s t e r a s a s
Clula
NAS-DC
NAS-DA
NAS-DAF
M i e i o b l a s t o (normal)
Mieioblasto, leucmico
Bastones de Auer
Promielocitos
Neutrfilo, adulto
Basfilo
Eosinfilo
Monocito
Linfocito
Clula plasmtica
Leucemia mielomonocitica
L e u c e m i a monoctica
Eritroieucemia
L e u c e m i a linfoctica a g u d a
Neg.
++++
++++
++++
+++
Neg.
Neg.
++
++
++++
+++
+
+
0 a +
Neg.
Neg.
+ a ++
Neg.
+++
Neg.
++++
++++
+++
+
Neg.
+
Neg.
Neg.
+ a ++
+ a ++
+++
Neg.
+++
Neg.
+
+ a ++
+ a +-t-+
+++
Neg.
T a b l a K-1.
+
Neg.
+
+
+
Neg.
R e a c c i o n e s c i t o q u m i c a s e n l a s l e u c e m i a s a g u d a s (clasificacin F A B )
M6
+++
+++
+
+++
Variable
++
Intermedia
S
++
Alta
a ++
+ a ++"
+ a ++"
No
M1
M2
M3
M4
Peroxidasa
Sudn negro B
NASDA
Inhibicin c o n fluoruro
PAS
Lisocima"
+++
+++
+++
+++
+++
+++
No
No
No
Neg.
Baja
Baja
L1,2,3
M5
Reaccin
1 H
+
Baja
Neg.
Neg.
Neg.
++ a +++
Neg.
+
+++
Neg.
++
+
+++
++
Neg.
N A S - D C , naftol A S D cloracetato; N A S - D A , naftol A S C acetato: N A S - D A F , reaccin N A S - D A tras la inhibicin con

fluoruro; a-NB, z-naftil-butirato.
De Male J B , L a b o r a t o r y m e d i c i n e : h e m a t o l o g y , 6th ed. S ! Louis: Mosby-Year Book, 1982: 206, con permiso.
FAB. francesa-amercana-britnica.
N A S D A . naftos A S D cloracetato; P A S , reaccin del cido peridico de Schiff.
-t- positivo en unas cuantas clulas;
= ms del 2 5 % de las clulas son positivas; +++ = 50% o ms de las
clulas son positivas.
Las leucemias linfociticas agudas de clula T con frecuencia muestran positividad para la fosfatasa acida en la
regin del Golgi. L a reactividad difusa de la fosfatasa acida es caracterstica de los mieloblastos.
En funcin del nmero de granulocitos.
Arbitrariamente, cuando ms del 3 % de los blastos son peroxidasapositivos, la enfermedad se clasifica como
leucemia aguda no linfoblstica.
En suero o en orina.
De Miate J B . L a b o r a t o r y m e d i c i n e : h e m a t o l o g y , 6th ed. St Louis: Mosby-Year Book, 1982.
d
su
L
Organelas y constituyentes
;;:>
.: dos
T a b l a L-1.
O r g a n e l a s y constituyentes plaquetarios
Organela
Constituyente
Granos densos
Calcio
Adrenalina
Noradrenalina
Fosfato inorgnico
A d e n o s i n a trifosfato
A d e n o s i n a difosfato
Fosfolpidos
Pirofosfato
Antiplasmina (a -AP)
Serotonina
Fibringeno
Fibronectina
F a c t o r VIII R : A g
Factor V
Lisosomas
S i s t e m a tubular
denso
Vas de la coagulacin
sangunea
ACTIVACION INTRINSECA
ACTIVACION EXTRNSECA
Funcin
Granulos alfa
Apndice
/-tromboglobulina
F a c t o r m i t o g n i c o (factor d e
crecimiento)
Hidrolasas acidas
Peroxidasa C a *
2
A c t i v a las plaquetas
Vasoconstrictor
I n d u c e proliferacin d e l m s c u l o liso
vascular
C a m b i o de f o r m a
Agregacin
Secrecin
Glucogenolisis
B o l s a de oxigeno
Secrecin de cido a r a q u i d n i c o
De Pittiglio D H e l a l . T r e a t i n g h e m o s t a t i c isorders - a problem-oriente

Association of Blood Banks; 1984: 13. con permiso.
a p p r o a c h . Washington. D C : American
V Protrombina
Ca'-|(7)* Trombina
Fibringeno
v
COMN
- XIM
* rvlonmera
de fibrina
4
Polmero de fibrina
*Xllla|
Fibrinopptdos
A +B
Fibrina estable
J C o f a c t o r e s : Q E P M = q u i n i n g e n o d e e l e v a d o p e s o m o l e c u l a r : F P 3 = factor p l a q u e t a r i o 3 .
( D e H o f f b r a n d A V , Pettit J E . E s s e n t i a l h e m a t o l o g y , 2 n d e d . O x f o r d : B l a c k w e l l , 1 9 8 4 : 1 9 9 . )
(
St2>
Apni: s
Apndice
Esquema de la coagulacin
como se concibi previamente
Resumen de los componentes

de la sangre
i]
= = = = = = =
Generacin de p r o t r o m b i n a s a intrnseca
Generacin de trombina por

la p r o t r o m b i n a s a e x t r n s e c a
PROTROMBINA
Factores de contacto
""i
(D
<Ca-->
(Ca"l
X,,
V
L p i d o (FP2)
X,
V
L p i d o (TF)
ICa-)
Leyenda
PK - precalicreina
Q E P M = quiningeno de elevado
peso molecular
FP3 = factor plaquetario 3
FT factor tisular
(Ca">
Complejo protrombinasa
(
= Complejo activador
del factor X
E s q u e m a d e a c o a g u l a c i n c o m o s e c o n c e b a p r e v i a m e n t e c o n el t i e m p o d e t r o m b o p l a s t i n a p a r c i a l
a c t i v a d o ( T T P a ) p a r a el s i s t e m a i n t r n s e c o y e l t i e m p o d e p r o t r o m b i n a d e Q u i c k p a r a el s i s t e m a
extrnseco.
A P E N D I C E
R E S U M E N
D E
L O S
C O M P O N E N T E S
D E
L A
A P N D I C E
S A N G R E
R E S U M E N
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APNDICE
512
N O R M O G R A M A
P A R A
D E T E R M I N A R
E L
R E A
DE
p
Normogramas pare determinar
S U P E R F I C I E
C O R P O R A L
Peso
el rea de superficie corporal

Factores de contacto
Superficie corporal
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F i g . P-2.
N o r m o g r a m a p a r a d e t e r m i n a r la s u p e r f i c i e c o r p o r a l d e los n i o s a partir d e l a a l t u r a y d e l
p e s o . ( D e L e n t e r C , e d . G e i g y s c i e n t i f i c t a b l e s . 8th e d . B a s e l , S w i t z e r l a n d : C i b a - G e i g y , 1 9 8 1 ; 1:226.)
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6* Iti
Fig. P - 1 .
N o r m o g r a m a p a r a d e t e r m i n a r el r e a d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l de los a d u l t o s a partir d e la
a l t u r a y d e l p e s o . ( D e L e n t e r C , e d . G e i g y s c i e n t i f i c t a b l e s , 8th e d . B a s e l , S w i t z e r l a n d : C l b a - G e i g y ,
1981;
1:227.)
5 i o
Apndi ce
Factores de crecimiento
y diferenciacin hematopoytica i
NSC
Pluau*tD<
Mono
D i f e r e n c i a c i n h e m a t o p o y t i c a . E s q u e m a m s e n s a y o s . B F U - E = c l u l a f o r m a d o r a d e b u r s f eritroid e s ; C F U - E = clula f o r m a d o r a d e c o l o n i a s eritroides; C F U - G M = unidad f o r m a d o r a d e colonias

granulomonocticas; C F U - m e g = clula formadora de colonias megacariocticas; H P P C = clula con
alto p o t e n c i a l p r o l i f e r a t i v o ; L T C I C = c l u l a I n i c i a d o r a del cultivo a largo p l a z o . ( D e M K S A P i n t h e
s u b s p e c i a l i t y o f h e m a t o l o g y : b o o k 1: s y l l a b u s a n d q u e s t i o n s d e v e l o p e d b y t h e A m e r i c a n S o c i e t y o f
H e m a t o l o g y a n d t h e A m e r i c a n C o i l e g e o f P h y s i c i a n s . P h i l a d e l p h i a : A m e r i c a n C o l l e g e of P h y s i c i a n s ,
1 9 9 4 : 19.)
S21
In dice
A
cido ascrbic o (vitamina C ) , 164
Activacin del c o m p l e m e n t o . 497
A g e n t e s etioigicos a s o c i a d o s c o n linfocitopenia , 3 3 8
A g e n t e s etioigicos a s o c i a d o s c o n linfocitosis, 336
A g e n t e s trficos, 251
A i f a - t a l a s e m i a s , 182
Alteraci n d e la funcin p i a q u e t a r i a , 2 2 3
A l t e r a c i o n e s citogenticas , 2 5 0
A l t e r a c i o n e s clnale s de las clulas m a d r e p r e c u r s o r a s , 75
A l t e r a c i o n e s cualitativas y cuantitativa s d e los granulocitos .
187
basofilia, 211
mastocitosis , 211
defecto s cualitativo s d e lo s neutrfilos. 202
diagnstico s de disfunci n d e ios neutrfilos. 202
evaluaci n d e la funci n de los neutrfilos, 202
tratamiento d e la disfunci n d e los neutrfilos. 206
eosinfilos, 2 0 7
caracterstica s de los eosinfilos , 2 0 7
eosinofilia, 2 0 8
producci n y funcin d e los eosinfilos. 2 0 7
tratamiento d e l a eosinofilia , 211
granulocitos , 187
d e f e n s a frente a la infeccin , 188
granulo s citoplasmticos , 188
neutrfilos, 187
neutrofilla, 201
m e c a n i s m o s , 201
neutrofilia, 2 0 2
r e a c c i o n e s l e u c e m o i d e s , 201
neutropenia , 189
diagnstico , 191
evaluaci n d e un p a c i e n t e c o n neutropenia , 189
tratamiento d e la n e u t r o p e n i a . 196
A l t e r a c i o n e s d e l a coagulaci n en la infeccin por el V I H . 4S9
anticuerpo s anticardiolipina , 4 7 0
inhibidor lpico, 469
protena S , 4 7 0
A l t e r a c i o n e s d e la distribucin (hiperesplenisrno) . 2 2 5
A l t e r a c i o n e s d e la funcin piaquetaria , 26
e n f e r m e d a d e s adquirida s de ia funcin piaquetaria , 2 2 9
e n f e r m e d a d e s congnita s de la funcin piaquetaria , 2 2 6
A l t e r a c i o n e s especfica s de las lneas c e l u l a r e s en el frots de
s a n g re perifrica, 2 4 9
Amiloidosis, 314
amiloidosis a s o c i a d a a dilisis, 321
amilodosis familiar, 321
amiloidosis l o c a l i z a d a . 321
amiloidosis primaria ( A L ) , 316
amiloidosis s e c u n d a r i a ( A A ) , 3 2 0
clasificacin, 3 1 4
diagnstico , 3 1 5
patognesis , 3 1 4
Anlisis d e orina.de protena s m o n o c l o n a t e s , 3 0 0

electroforesis. 3 0 0
inmunofijacin , 301
A n e m i a apisica, 7 2
aplsic a dioptica, 7 2
caracterstica s clnicas. 76
exploraci n fsica. 76
manifestacione s iniciales , 76
constitucional , 7 5
diagnstic o diferencial . 77
etiologa. 72
alteraciones clnales d e las clulas madr e p r e c u r s o r a s .
75
a n e m i a aplsica constitucional . 75
a n e m i a aplsica dioptica. 7 2
e m b a r a z o , 74
frmacos y toxinas, 7 3
infecciones. 73
ti m o m a , 7 4
Fisiopatologa, 75
h a l l a z g o s de laboratorio. 76
citogentica , 77
citometra de flujo. 7 7
mdul a sea , 77
r e s o n a n c i a magntica . 77
s a n g re perifrica, 76
pronstico , 78
c o m p l i c a c i o n e s , 78
patrones d e s u p e r v i v e n c i a . 78
r a s g o s pronsticos . 7 3
tratamiento. 79
andrgenos , 81
factores d e crecimient o hematopoytico , 8 0
m e d i d as g e n e r a l e s , 7 9
o t r a s . c o n s i d e r a c i o n e s, 83
r e p a s o del tratamiento, 84
reposicin d e producto s sanguneos . 7 9
trasplante de mdul a s e a . 81
tratamiento antibitico. 80
tratamiento i n m u n o s u p r e s o r . 82
A n e m i a d e las e n f e r m e d a d e s crnicas, 64
caracterstica s clnicas c o m u n e s , 6 5
h a l l a z g o s d e laboratorio, 65
malignidad. 71
protenas plasmticas . 66
cintica de la ferritina, 68
eritrocintica, 6 8
eritropoyesis . 69
interleucina-1
. '
lactoferrina. 67
m e t a b o l i s m o del hierro, 66
otros factores i n d e p e n d i e n t e s , 69
r e s p u e s ta d e fas e a g u d a , 66
sntesis. 66
INDICE
r a s g o s c a r a c t e r s t i c o s y a n o m a l a s del m e t a b o l i s m o d e l
hierro, 6 4
e n f e r m e d a d e s r e n a f e s . hepticas y endocrinolgcas, 65
insuficiencia r e n a l y cirrosis, 65
sinnimos d e la a n e m i a d e las e n f e r m e d a d e s crnicas, 64
ralamiento, 71
A n e m i a d e los t r a s t o r n o s crnicos, 36
A n e m i a diseritropoytica c o n g e n i t a . 39
A n e m i a ferropnica, 19
caractersticas c l n i c a s . 2 8
caractersticas d e laboratorio. 2 3
examen de mdula sea. 32
ferritina eritrocitaria. 3 2
ferritina s r i c a , 3 0
ndices eritrocitarios. 2 9
leucocitos y plaquetas. 33
m o r f o l o g a eritrocitana. 2 9
otras p r u e b a s d e laboratorio, 3 3
otros p a r m e t r o s , 3 3
receptor d e t r a n s f e r r i n a srica. 32
causas de ferropenia. 25
dieta. 2 5
flebotoma, 28
prdida s a n g u n e a . 2 5
reduccin de la a b s o r c i n d e hierro, 28
diagnstico d i f e r e n c i a l . 36
a n e m i a d e los t r a s t o r n o s crnicos. 36
a n e m i a d i s e r i t r o p o y t i c a c o n g e n i t a . 39
a n e m i a s i d e r o b l s t c a hereditaria, 3 9
atransferrinemta c o n g e n i t a . 3 9
enfermedad renal crnica, 38
hemoglobinopatas. 37
hepatopata crnica, 3 7
mixedema, 39
s n d r o m e s m i e l o d i s p l s i c o s , 38
s n d r o m e s mieloproliferatvos, 38
l a l a s e m i a s . 36
efectos a d v e r s o s d e la ferropenia, 24
cambios epiteliales, 25
carcinoma poscricoideo, 25
coiloniquia, 2 5
funcin c e r e b r a l y f u n c i n motora, 2 5
m e c a n i s m o s i n m u n o f g i c o s y c e l u l a r e s , 24
ensayo teraputico, 40
fuentes d e hierro, 2 2
intoxicacin a g u d a por hierro, 4 5
a b s o r c i n , 21
c o m p a r t i m e n t o s d e l hierro, 19
excrecin. 2 2
utilizacin y c a t a b o l i s m o . 21
p r e v a l e n c i a d e la f e r r o p e n i a . 2 3
afroamericanas, 24
asiticos, 2 4
d o n a n t e s r e g u l a r e s d e s a n g r e . 24
g r u p o s s o c i o e c o n m i c o s bajos. 2 3
mujeres. 2 3
nios. 2 3
personas mayores. 24
r e s p u e s t a al t r a t a m i e n t o , 4
tratamiento, 4 0
ciruga, 41
determinar la l o c a l i z a c i n del s a n g r a d o , 40
principios, 4 0
tratamiento c o n hierro parenteral, 42
tratamiento oral c o n hierro, 41
Anemia megaloblstica, 46
a n e m i a m e g a l o b l s t i c a no d e b i d a a c o b a l a m i n a o a folato
61
a g e n t e s a n t i n e o p l s i c o s , 61
errores c o n g n i t o s d e l m e t a b o l i s m o . 61
s n d r o m e s m i e l o d i s p l s i c o s , 62
a n e m i a m e g a l o b l s t i c a : dficit de c o b a l a m i n a , 4 7
a b s o r c i n , t r a n s p o r t e y c a p t a c i n celular de c o b a l a m i n a ,
49
dficit d e c o b a l a m i n a e n la infancia, 52
e s t a d o s adultos d e dficit d e c o b a l a m i n a . 5 0
e s t r u c t u r a y funcin, 4 7
h a l l a z g o s d e laboratorio: dficit d e c o b a l a m i n a 5 3
a n e m i a m e g a l o b l s t i c a : dficit Oe folato, 5 4
c a r a c t e r s t i c a s clnicas, 59
caractersticas de laboratorio, 60
c a u s a s d a l dficit de folato, 56
foiatos: e'structura y funcin, 5 5
r e q u e r i m i e n t o s nutricionales y a b s o r c i n , 5 5
tratamiento d e l dficit de folato, 6 0
A n e m i a m e g a l o b l s t i c a : dficit de c o b a l a m i n a . 4 7
a b s o r c i n , transporte y captacin c e l u l a r d e c o b a l a m i n a 4 9
dficit d e c o b a l a m i n a en la infancia, 5 2
e s t a d o s adultos d e dficit d e c o b a l a m i n a , 50
estructura y f u n c i n , 4 7
h a l l a z g o s d e laboratono: dficit d e c o b a l a m i n a , 53
A n e m i a m e g a l o b l s t i c a : dficit de folato, 54
caractersticas clnicas. 59
caractersticas d e laboratorio, 60
c a u s a s del dficit d e folato, 56
foiatos: e s t r u c t u r a y funcin, 55
r e q u e r i m i e n t o s nutricionales y a b s o r c i n . 55
tratamiento del dficit de folato, 60
A n e m i a sideroblstca hereditaria. 3 9
A n e m i a y a l t e r a c i o n e s de la serie roja, 4 6 6
A n e m i a s h e m o l t i c a s hereditarias y a d q u i r i d a s , 108
cintica n o r m a l d e las clulas rojas, 1 0
r e c o n o c i m i e n t o clnico y de laboratorio de hemolisis acelerada. 113
h a l l a z g o s fsicos. 114
historia d e un paciente con h e m o l i s i s , 1 1 3
p r u e b a s d e laboratorio, 114
trastornos hemolfticos hereditarios, 1 1 7
c a u s a d o s por m e m b r a n o p a t f a s . 1 1 7
trastornos hemolfticos hereditarios c a u s a d o s por enzim a p a t a s . 121
trastornos hemolfticos hereditarios c a u s a d o s por hemoglobinopatas, 121
trastornos hemolticos inducidos por f a c t o r e s ambientales
124
h e m o l i s i s a c o m p a a n d o a trastornos metabicos sistem i c o s . 127
h e m o l i s i s por un traumatismo fsico. 125
h i p e r e s p l e n i s m o . 124
trastornos hemolticos inmunes, 127
tratamiento d e las a n e m i a s hemolticas i n m u n e s , 135
visin g e n e r a l d e la fisiologa y fisiopatologa de la clula
roja, 109
a l t e r a c i o n e s extrnsecas, 113
e n z i m a s d e la clula roja, 111
h e m o g l o b i n a , 110
m e m b r a n a d e la clula roja. 109
A n e m i a s , 19
a n e m i a aplsica, 72
m a n i f e s t a c i o n e s iniciales, 76
e x p l o r a c i n fsica. 76
d i a g n s t i c o diferencial. 77
etiologa, 72
a n e m i a aplsica dioptica. 72
f r m a c o s y toxinas. 73
i n f e c c i o n e s . 73
embarazo. 74
timoma, 74
a l t e r a c i o n e s clnales de las clulas m a d r e precursoras, 75
a n e m i a aplsica constitucional, 7 5
fisiopatologa, 75
h a l l a z g o s d e laboratorio. 76
c i t o g e n t i c a , 77
c i t o m e t r a d e flujo, 77
m d u l a s e a , 77
r e s o n a n c i a magntica. 7 7
s a n g r e perifrica. 76
pronstico, 78
c o m p l i c a c i o n e s . 78
p a t r o n e s d e supervivencia, 78
r a s g o s pronsticos. 73
tratamienio. 7 9
a n d r g e n o s , 81
factores de crecimiento h e m a t o p o y t i c o , 8 0
medidas generales, 79
otras c o n s i d e r a c i o n e s , 83
r e p a s o d e ! tratamiento, 84
reposicin d e productos s a n g u n e o s , 79
trasplante d e mdula sea, 31
tratamiento antibitico. 80
tratamiento nmunosupresor, 82
a n e m i a d e las e n f e r m e d a d e s crnicas. 8 4
caractersticas clnicas c o m u n e s , 6 5
h a l l a z g o s d e laboratorio. 65
m a l i g n i d a d . 71
protenas plasmticas. 66
cintica d e la territina, 68
eritrocmtica, 68
eritropoyesis. 6 9
interleucina-1
lactofernna, 67
m e t a b o l i s m o d e l hierro, 66
otros factores independientes, 6 9
r e s p u e s t a d e fase a g u d a , 66
sntesis. 66
r a s g o s caractersticos y anomalas del m e t a b o l i s m o del
hierro, 64
enfermedades renales, hepticas y e n d o c r i n o l o g a s , 65
i n s u f i c i e n c i a renal y cirrosis. 65
sinnimos de la a n e m i a d e las e n f e r m e d a d e s c r n i c a s .
64
tratamiento, 71
a n e m i a ferropnica, 19
caractersticas d e laboratorio. 28
e x a m e n d e m d u l a sea. 32
ferritina eritrocitaria, 32
ferritina srica, 3 0
ndices eritrocitarios, 29
leucocitos y p l a q u e t a s , 3 3
morfologa eritrocitaria. 2 9
otras p r u e b a s de laboratorio. 33
otros p a r m e t r o s , 3 3
receptor d e transferrina srica, 32
c a u s a s d e ferropenia, 2 5
dieta, 25
flebotoma, 28
prdida sangunea, 25
reduccin d e la absorcin d e hierro. 28
diagnstico diferencial. 36
a n e m i a d e los trastornos crnicos, 36
a n e m i a diseritropoytica c o n g e n i t a , 39
a n e m i a sideroblstca hereditaria, 3 9
atransferrinemia c o n g e n i t a , 3 9
e n f e r m e d a d renal crnica. 38
h e m o g l o b i n o p a t a s , 37
h e p a t o p a t a crnica, 37
m i x e d e m a , 39
s n d r o m e s mielodisplsicos. 38
s n d r o m e s mieioprolilerativos. 38
t a l a s e m i a s . 36
efectos a d v e r s o s d e la ferropenia, 2 4
c a m b i o s epiteliales. 25
c a r c i n o m a p o s c r i c o i d e o . 25
coiloniquia, 25
funcin cerebral y funcin motora. 25
m e c a n i s m o s inmunoigicos y c e l u l a r e s , 2 4
e n s a y o teraputico, 4 0
fuentes de hierro, 2 2
intoxicacin a g u d a por hierro. 45
absorcin. 21
c o m p a r t i m e n t o s del hierro. 19
excrecin. 22
p r e v a l e n c i a d e la ferropenia, 23
a f r o a m e r i c a n o s , 24
asiticos, 24
d o n a n t e s regulares de s a n g r e , 2 4
grupos s o c i o e c o n m i c o s bajos. 2 3
mujeres, 23
nios. 23
p e r s o n a s m a y o r e s . 24
respuesta al tratamiento, 4
tratamiento. 4 0
ciruga. 41
determinar la localizacin del s a n g r a d o . 4 0
principios, 4 0
tratamiento con hierro parenteral. 42
tratamiento ora! c o n hierro. 41
a n e m i a megaloblstica, 46
a n e m i a megaloblstica no d e b i d a a c o b a l a m i n a o a folato. 61
agentes antineoplsicos, 61
errores congnitos del m e t a b o l i s m o , 61
sndromes mielodisplsicos, 6 2
a n e m i a megaloblstica: dficit d e c o b a l a m i n a . 4 7
absorcin, transporte y c a p t a c i n c e l u l a r d e c o b a l a m i n a . 49
dficit d e c o b a l a m i n a e n la infancia, 5 2
estados adultos de dficit d e c o b a l a m i n a , 5 0
estructura y f u n c i n , 4 7
hallazgos de laboratorio: dficit d e c o b a l a m i n a . 53
a n e m i a megaloblstica: dficit d e folato, 54
caractersticas clnicas, 59
caractersticas d e laboratorio, 6 0
c a u s a s del dficit d e folato. 56
foiatos: estructura y f u n c i n , 5 5
requerimientos nutricionales y a b s o r c i n , 5 5
tratamiento del dficit d e folato, 6 0
Antgenos determinantes d e grupo ( C D ) , 1 0
Aproximacin a ios trastornos h e m o r r g i c o s , 4 2 7
exploracin fsica, 4 2 8
historia familiar, 428
historia personal. 4 2 7
Aproximacin a los trastornos h e m o r r g i c o s , 4 2 8
aproximacin a las a l t e r a c i o n e s p r o t e i c a s d e la c o a g u l a cin. 4 2 9
dficil hereditarios d e f a c t o r e s de la c o a g u l a c i n , 430
trastornos de las m o l c u l a s d e adhesin p i a q u e t a r i a . 429
trastornos de las p l a q u e t a s y e n f e r m e d a d e s v a s c u l a r e s (tapn hemosttico primario), 4 2 8
A s p e c t o s hematolgicos y neoplsicos de la i n f e c c i n por el
virus de la nmunodeficencia h u m a n a , 4 6 5
alteraciones de la coagulacin en la infeccin p o r el VIH, 469
anticuerpos anticardiollpina, 4 7 0
inhibidor lpico. 4 6 9
.proteina S . 470
consideraciones generales, 465
manifestaciones de l a b o r a t o n o , 466
a n e m i a y alteraciones d e la serie roja, 4 6 6
l e u c o p e n i a y a l t e r a c i o n e s d e los g l b u l o s b l a n c o s , 4 6 8
trombocitopenia. 4 6 9
patognesis de las c i t o p e n i a s , 4 6 5
efectos de los f r m a c o s . 4 6 6
infeccin, 466
supresin medular r e l a c i o n a d a c o n el V I H
tratamiento de las a l t e r a c i o n e s h e m a t o l g i c a s a s o c i a d a s al
V I H , 470
a n e m i a , 470
neutropenia. 470
purpura trombtica t r o m b o c i t o p n i c a , 4 7 2
trombocitopenia, 471
tumores relacionados c o n el s i d a , 472
c a r c i n o m a anal. 4 7 5
c a r c i n o m a cervical, 4 7 5
otros tumores q u e n o d e f i n e n s i d a . 4 7 5
Atransferrinemia c o n g e n i t a . 3 9
Atransferrinemia hereditaria, 162
A u m e n t o d e la destruccin d e p l a q u e t a s . 2'18
Autotrasplante, 461
B
B a s o f i l i a , 211
mastocitosis, 211
NDICE
c
C a d u c i d a d de los c o m p o n e n t e s sanguneos a l m a c e n a d o s , 4 4 0
Carcinoma anal. 475
C a r c i n o m a cervical, 475
C a r c i n o m a p o s c r i c o i d e o , 25
C a u s a s d e ferropenia. 2 5
dieta. 25
flebotoma. 2 3
prdida s a n g u n e a , 2 5
reduccin de la a b s o r c i n de hierro, 26
Clulas m a d r e hematopoytcas, 2
Clulas T, clulas B. clulas n u l a s y macrfagos, 10
Cintica d e la ferritina. 6 8
Cintica de l a s clulas hematopoytcas, 2
antgenos determinantes de grupo ( C D ) . 10
clulas T, clulas B. clulas n u l a s y m a c r f a g o s . 10
eritrocintica, 5
eritropoyesis, 3
granuiopoyesis. 6
linfopoyesis, 8
trombopoyesis. 7
Cintica normal d e l a s clulas rojas. 10
Cintica y fisiologa p i a q u e t a r i a , 2 1 5
fisiologa p i a q u e t a r i a , 2 1 5
Clasificacin d e la F A B . 2 4 5
Clasificacin de las entroctosis, 87
entocitosis primarias, 8 7
entroctosis hereditaria o familiar, 90
eritrocitosis s e c u n d a r i a s . 8 8
pollicitemia a p a r e n t e , 9 0
C l a s i f i c a c i o n e s d e la F A B , 504
Coiloniquia, 25
C o m p l i c a c i o n e s d e ios linfomas c u t n e o s d e clulas t. 4 1 4
cutneas. 414
extracutneas. 415
infeccin, 4 1 4
pacientes jvenes. 415
pacientes mayores, 415
C o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s (neumonitls intersticial), 4 8 6
C o m p o n e n t e s d e la s a n g r e . 4 4 3
c o n c e n t r a d o s d e antitrombina III (AT-lll). 4 5 3
c o n c e n t r a d o s d e factor IX, 4 5 2
c o n c e n t r a d o s d e factor VIII, 4 5 2
crioprecipitado, 4 4 9
e x p a n s o r e s d e v o l u m e n d e r i v a d o s del p l a s m a ( a l b m i n a y
fraccin proteica plasmtica), 451
factor V l l a r e c o m b i n a n t e (FVIIar), 4 5 4
hemates congelados deglicerolizados, 445
hemates lavados, 444
hemates leucodeplecionados, 444
hemales radiados, 4 4 5
hemates, 4 4 3
nmunoglobulina R h , 4 5 4
inmunoglobuiinas. 4 5 3
n u e v o s productos s a n g u n e o s de futuro. 4 5 5
plaquetas, 446
p l a s m a fresco c o n g e l a d o . 4 4 8
s a n g r e total, 4 4 3
s e l l a d o r e s d e fibrina. 4 5 5
transfusiones de granulocitos, 450
C o n c e n t r a d o s d e antitrombina III (AT-lll), 4 5 3
C o n c e n t r a d o s d e factor IX, 4 5 2
C o n c e n t r a d o s d e factor VIII, 4 5 2
Crioprecipitado, 4 4 9
C r o m o s o m a Filadelfia. 287
negativo, 2 8 7
C u r v a de equilibrio d e la h e m o g l o b i n a - o x g e n o , 4 9 9
D
D e f e c t o s c o m b i n a d o s de clulas B y T
D e f e c t o s cualitativos de los neutrfilos, 2 0 2
diagnsticos d e disfuncin d e los neutrfilos. 2 0 2
evaluacin d e !a f u n c i n d e os neutrfilos. 2 0 2
tratamiento d e ta disfuncin d e los neutrfilos, 2 0 6
D e f i c i e n c i a enzimtica e n l a s nmunodeficiencias, 3 5 0
D e f i c i e n c i a s especficas d e i n m u n o g l o b u i i n a s , 3 4 3
D e f i c i e n c i a s primarias de clulas B, 341
Desarrollo del sistema hematopoytico, 1

clulas m a d r e h e m a t o p o y t i c a , 2
h e m a t o p o y e s i s fetal. 1
perodo embrionario, 1
Donacin d e s a n g r e , 4 3 8
E f e c t o s a d v e r s o s d e ia ferropenia. 24
c a m b i o s epiteliales, 2 5
carcinoma poscricoideo, 25
coiloniquia, 25
funcin c e r e b r a l y funcin motora, 2 5
m e c a n i s m o s inmunolgicos y c e l u l a r e s , 2&
E f e c t o s del a l m a c e n a m i e n t o e n l o s c o m p o n e n t e s de la SE
gre, 440
Efectos fisiolgicos d e la eritrocitosis, 9 0
a u m e n t o d e la c a p a c i d a d de transporte d e l o x g e n o , 90
beneficios fisiolgicos. 9 0
control fisiolgico d e la e r i t r o o o y e s i s . 91
efectos s o b r e l a v i s c o s i d a d . 9 0
Electroforesis, 2 9 7 . 3 0 0
E n f e r m e d a d d e c a d e n a p e s a d a alfa, 3 1 3
Enfermedad de cadena pesada gamma, 3 1 2
E n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a m u , 3 1 3
adaptacin p s i c o s o c i a l . 3 7 4
diagnstico, 3 5 7
alteraciones e n la funcin de l a c l u l a T , 3 5 8
biopsia. 358
diseminacin contigua, 3 5 7
e n f e r m e d a d tromboemblica. 3 5 8
presentacin, 3 5 7
p r u e b a s de laboratorio. 3 5 8
sntomas constitucionales. 3 5 7
epidemiologa, etiologa y p a t o g n e s i s , 3 5 5
estadiaje, 3 5 9
clasificacin, 3 5 9
laparotoma de estadiaje. 361
procedimientos r e c o m e n d a d o s p a r a el e s t a d i a j e , 360
patologa. 3 5 6
clula de R S , 3 5 7
diagnstico, 3 5 6
toxicidad, 371
esplenectoma, 3 7 4
quimioterapia, 3 7 3
radioterapia. 3 7 2
tratamiento. 3 6 2
e n f e r m e d a d a v a n z a d a , 364
e n f e r m e d a d d e H o d g k i n e n estadio p r e c o z . 3 6 2
tratamiento d e rescate, 3 7 0
E n f e r m e d a d injerto c o n t r a h u s p e d . 4 8 5
E n f e r m e d a d renal crnica, 3 8
E n f e r m e d a d v e n o o c l u s i v a heptica. 4 8 6
E n f e r m e d a d e s a d q u i r i d a s de la funcin p i a q u e t a r i a , 229
Enfermedades con inmunodeficiencia
E n f e r m e d a d e s congnitas d e la funcin p i a q u e t a r i a . 226
E n f e r m e d a d e s d e las c a d e n a s p e s a d a s , 3 1 2
e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a alfa. 3 1 3
e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a g a m m a , 3 1 2
e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a m u . 3 1 3
E n f e r m e d a d e s mie'oproliferativas. 2 3 3
metaplasia mieloide agnognica ( M M A ) , 2 3 6
a s p e c t o s clnicos. 2 3 8
diagnstico, 2 3 8
patognesis, 2 3 6
pronstico. 2 3 9
tratamiento. 2 3 9
policitemia v e r a , 2 3 3
a s p e c t o s clnicos, 2 3 4
diagnstico, 2 3 4
patogenia. 2 3 3
pronstico, 2 3 5
tratamiento. 2 3 5
trombocitemia e s e n c i a l . 2 4 0
a s p e c t o s clnicos, 241
diagnstico. 2 4 0
patognesis, 2 4 0
NDICE
pronstico, 241
tratamiento, 241
E n f e r m e d a d e s primarias d e clulas t, 348
E n z i m a s de la clula roja, 111
Eosinofilia, 2 0 8
tratamiento. 211
Eosinfilos, 2 0 7
caractersticas d e los eosinfilos. 2 0 7
eosinofilia. 2 0 8
produccin y f u n c i n d e los eosinfilos. 2 0 7
tratamiento d e la eosinofilia, 211
Eritocitosis primarias. 8 7
Eritrocintica. 5, 6 8
Eritrocitosis hereditaria o familiar, 9 0
Eritrocitosis primarias y s e c u n d a r i a s . 87
clasificacin, 8 7
eritocitosis p r i m a r i a s . 8 7
eritrocitosis hereditaria o familiar. 90
eritrocitosis s e c u n d a r i a s , 8 8
pollicitemia a p a r e n t e , 9 0
diagnstico y d i a g n s t i c o diferencial, 91
diagnstico diferencial. 9 2
e s t a b l e c i m i e n t o del d i a g n s t i c o . 91
efectos fisiolgicos d e la eritrocitosis, 90
a u m e n t o d e la c a p a c i d a d d e transporte del o x g e n o , 9 0
beneficios fisiolgicos. 9 0
control fisiolgico d e l a eritropoyesis. 91
efectos s o b r e l a v i s c o s i d a d . 9 0
policitemia a p a r e n t e , 103
c o m p l i c a c i o n e s . 104
fisiopatologa. 104
hallargos d e laboratorio, 104
pronstico. 104
tratamiento. 104
sndromes especficos d e eritrocitosis, 9 4
eritrocitosis s e c u n d a r i a s , 100
policitemia v e r a , 9 4
tratamiento de la eritrocitosis s e c u n d a r i a . 102
Eritrocitosis s e c u n d a r i a s . 3 8 , 1 0 0
tratamiento, 1 0 2
Eritropoyesis, 3, 6 9
Esplenectoma, 164, 291
E s q u e m a de la c o a g u l a c i n , 5 1 2
E x a m e n de m d u l a s e a . 3 2
Expansin e x v i v o d e l a s c l u l a s progenituras hematopoytc a s (recuperacin h e m a t o p o y t i c a favorecida), 4 8 9
E x p a n s o r e s d e v o l u m e n d e r i v a d o s del p l a s m a (albmina y
fraccin proteica p l a s m t i c a ) , 451
F
Factor II. 4 2 5
Factor IX. 4 2 4
Factor V , 4 2 5
Factor VII, 4 2 5
Factor V l l a r e c o m b i n a n t e (FVIIar), 454
Factor VIH,' 4 2 5
Factor X , 4 2 5
Factor XI. 4 2 4
Factor XII. 4 2 4
Factores d e c r e c i m i e n t o h e m a t o p o y t i c o , 11
otras citoquinas q u e a f e c t a n a la h e m a t o p o y e s i s . 13
otras interleucinas y c i t o q u i n a s , 15
principales factores d e c r e c i m i e n t o hematopoytico, 12
p r o p i e d a d e s y caractersticas c o m u n e s . 12
Factores de crecimiento y diferenciacin hematopoytica. 5 2 0
Ferritina eritrocitaria. 3 2
Ferritina srica. 30
Flebotoma, 2 8
F o r m a s variantes d e m i e l o m a , 3 0 8
l e u c e m i a de clulas p l a s m t i c a s . 308
m i e l o m a d e n m u n o g l o b u l i n a D, 3 0 9
m i e l o m a mltiple q u i e s c e n t e , 3 0 8
m i e l o m a n o secretor, 3 0 9
m i e l o m a osteosclertico, 3 0 9
plasmcctoma e x t r a m e d u l a r , 3 1 0
p l a s m o c i t o m a solitario ( m i e l o m a solitario) del h u e s o , 3 1 0
F r a g i l i d a d osmtica d e los h e m a t e s , 500

F u e n t e s de hierro, 2 2
G a m m a p a t a m o n o c l o n a l d e significado incierto (GvISI) (o

g a m m a p a t a m o n o c l o n a l benigna). 321
diagnstico diferencial. 3 2 2
Gammapatas biclonales. 323
G e n t i c a y fisiologa d e l a s h e m o g l o b i n a s n o r m a l e s
fisiologa d e la h e m o g l o b i n a normal, 1 6 8
grupo d e g e n e s d e a g l o b i n a tipo no-?y, 167
grupo de g e n e s d e la globina tipo a. 1 6 7
regulacin d e l a sntesis d e h e m o g l o b i n a s . 1 6 7
G r a n u l o c i t o s . 187
d e f e n s a frente a l a infeccin. 188
g r a n u l o s c i t o p l a s m a t i c o s . 188
neutrfilos. 187
Granuiopoyesis, 6
G r a n u l o s c i t o p l a s m a t i c o s , 188
H
H a l l a z g o s d e mdula s e a , 2 5 0
Hemates c o n g e l a d o s d e g l i c e r o l i z a d o s , 4 4 5
Hemates l a v a d o s ; 4 4 4
Hemates leucodeplecionados. 444
Hemates radiados, 4 4 5
Hemates, 443
H e m a t o p o y e s i s fetal, 1
H e m a t o p o y e s i s y factores d e crecimiento h e m a t o p o y t i c o . 1
emtica de las clulas hematopoyticas, 2
antgenos d e t e r m i n a n t e s de grupo ( C D ) , 10
clulas T, clulas B, clulas nulas y macrfagos, 10
eritrocintica. 5
eritropoyesis, 3
granuiopoyesis, 6
linfopoyesis, 8
trombopoyesis, 7
desarrollo del s i s t e m a hematopoytico, 1
clulas m a d r e h e m a t o p o y t i c a . 2
h e m a t o p o y e s i s fetal. 1
perodo embrionario. 1
factores d e crecimiento hematopoytico. 11
otras citoquinas q u e afectan a l a h e m a t o p o y e s i s . 13
otras interleucinas y citoquinas, 15
principales factores d e crecimiento h e m a t o p o y t i c o . 12
p r o p i e d a d e s y caractersticas c o m u n e s , 12
H e m o c r o m a t o s i s hereditaria y otros trastornos por s o b r e c a r g a d e hierro, 141
diagnstico, 154
etiologa y p a t o g e n i a . 149
h e m o c r o m a t o s j s hereditaria, 141
factores q u e influyen e n la g r a v e d a d de ia e n f e r m e d a d en
h o m o c i g o t o s p a r a la hemocrornatosis, 146
fisiopatologa, 142 .
f r e c u e n c i a y origen d e la e n f e r m e d a d , 144
gentica. 143
patrn hereditario, 143
h e m o c r o r n a t o s i s n o H F E , 153
i n t e r a c c i o n e s entre el g e n de la h e m o c r o r n a t o s i s y otros
trastornos q u e influyen en el metabolismo d e l hierro,
148
otros trastornos por s o b r e c a r g a de hierro. 1 5 9
atransferrinemia hereditaria, 162
s n d r o m e d e cataratas hereditarias c o n hiperferrtinemia,
162
s o b r e c a r g a africana d e hierro. 160
s o b r e c a r g a de hierro a u t o s m i c a d o m i n a n t e , 160
s o b r e c a r g a d e hierro m e d i c i n a l , 160
s o b r e c a r g a de hierro p o r transfusin, 160
s o b r e c a r g a neonatal d e hierro, 162
patogenia de la toxicidad por hierro y disfuncin orgnica. 151
tratamiento y pronstico. 162
e s p l e n e c t o m a . 164
m t o d o de flebotoma sugerido para la d e p l e c i n d e hierro. 162
p a p e l d e cido ascrbico (vitamina C ) , 164
tratamiento quelante, 163
N D I C E
H e m o c r o r n a t o s i s no H F E ! 153
H e m o f i l i a B, 431
inhibidores de la c o a g u l a c i n , 433
trastornos a d q u i r i d o s d e ia coagulacin, 431
H e m o g l o b i n a , 110, 166
H e m o g l o b i n a fetal. 166
H e m o g l o b i n a s c o n alteracin de la afinidad por o x g e n o . 179
h e m o g l o b i n a s c o n alta afinidad por el oxgeno. 179
h e m o g l o b i n a s d e b a j a afinidad y Hb M , 180
H e m o g l o b i n a s e m b r i o n a r i a s , 166
fisiologa de la h e m o g l o b i n a normal, 168
grupo de g e n e s d e l a g l o b i n a tipo alfa. 167
grupo d e g e n e s d e la g l o b i n a tipo no-alfa, 167
r e g u l a c i n de la sntesis de h e m o g l o b i n a s , 167
H e m o g l o b i n a s en l a s clulas rojas sanguneas adultas (posnatales), 1 6 6
H e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s (Hb Koln)
d i a g n s t i c o . 179
g e n t i c a y fisiopatologa. 178
r a s g o s clnicos (muy variables), 178
tratamiento ( d e p e n d i e n d o d e la severidad). 179
H e m o g l o b i n o p a t a s estructurales, 170
diagnstico p r e n a t a l . 1 7 3
d i a g n s t i c o , 173
fisiopatologa y g e n t i c a . 170
m e d i d a s a d i c i o n a l e s y prevencin, 176
m o d a l i d a d e s t e r a p u t i c a s m s recientes. 177
otros s n d r o m e s c o n d r e p a n o o t o s , 177
tratamiento. 174
Hemoglobinopatas, 166
g e n t i c a y fisiologa d e las h e m o g l o b i n a s normales
fisiologa d e la h e m o g l o b i n a normal. 168
g r u p o de g e n e s de la globina tipo alfa, 167
g r u p o d e g e n e s de la globina tipo no-alfa, 167
r e g u l a c i n de la sntesis de h e m o g l o b i n a s . 167
h e m o g l o b i n a s c o n alteracin de la afinidad por oxgeno, 179
h e m o g l o b i n a s c o n alta afinidad por el oxgeno, 179
h e m o g l o b i n a s d e b a j a afinidad y Hb M . 180
h e m o g l o b i n a s i n e s t a b l e s (Hb Koln)
diagnstico, 179
g e n t i c a y fisiopatologa. 178
r a s g o s clnicos (muy variables), 178
tratamiento ( d e p e n d i e n d o de la severidad), 179
h e m o g l o b i n o p a t a s estructurales. 170
d i a g n s t i c o p r e n a t a l . 173
d i a g n s t i c o , 173
fisiopatologa y g e n t i c a , 170
m e d i d a s a d i c i o n a l e s y prevencin, 176
m o d a l i d a d e s t e r a p u t i c a s ms recientes, 177
otros s n d r o m e s c o n d r e p a n o c i t o s , 177
tratamiento, 1 7 4
h e m o g l o b i n o p a t a s , 168
m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s de produccin de h e m o g l o b i n o p a t a s . 168
m e t a h e m o g l o b i n e m i a , 180
g e n t i c a y fisiopatologa, 180
tratamiento, 180
s n d r o m e s t a l a s m i c o s . 181
a l f a - t a l a s e m i a s . 182
definicin (21. 2 2 ) , 181
fisiopatologa, 181
i m p o r t a n c i a clnica, 181
t a x o n o m a de la h e m o g l o b i n a normal. 166
h e m o g l o b i n a fetal, 166
h e m o g l o b i n a s e m b r i o n a r i a s , 166
h e m o g l o b i n a s e n las clulas rojas sanguneas adultas
( p o s n a t a l e s ) , 166
h e m o g l o b i n a s . 166
H e m o g l o b i n o p a t a s . 3 7 , 168
m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s de produccin de h e m o g l o b i n o o a t l a s . 168
H e m o l i s i s a c o m p a a n d o a trastornes metablicos sistmic o s . 127
H e m o l i s i s por un traumatismo fsico, 125

H e p a t o p a t a crnica, 37
H i p e r e s p i e n i s m o , 124
Incorporacin de factores de crecimiento hematpoyt/co ele

n u e v a generacin. 4 8 9
Indices eritrocitarios. 29
Infecciones tardas (bacterianas, virales, fngicas), 487
Inicio y control de la coagulacin. 4 2 0
a p r o x i m a c i n a los trastornos h e m o r r g i c o s , 427
exploracin fsica, 428
historia familiar. 428
histona p e r s o n a l , 4 2 7
a p r o x i m a c i n a los trastornos hemorrgicos, 428
a p r o x i m a c i n a las alteraciones proteicas de la coagulacin, 4 2 9
dficit hereditarios de factores de la coagulacin, 4 3 0
trastornos d e las molculas de a d h e s i n piaquetaria
429
trastornos de las plaquetas y e n f e r m e d a d e s vasculares
(tapn hemosttico primario). 4 2 8
hemofilia B, 431
inhibidores de la coagulacin, 4 3 3
trastornos adquiridos de la coagulacin, 431
investigacin d e laboratorio de la t r o m b o s i s , 435
plaquetas, 426
alteraciones cualitativas, 4 2 7
alteraciones cuantitativas, 426
p r u e b a s de cribaje. 4 2 7
protenas de la coagulacin. 4 2 4
factor II. 4 2 5
factor IX. 4 2 4
factor V , 4 2 5
factor VII. 425
factor VIII. 4 2 5
factor X , 4 2 5
factor XI, 4 2 4
factor XII. 4 2 4
inhibidor de la va del factor tisular, 4 2 6
p r u e b a s c o m u n e s de estudio de la coagulacin, 4 2 6
va intrnseca: quimngeno d e elevado p e s o molecular, 424
revisin d e la coagulacin
anticoagulacin, 4 2 3
fibrinlisis. 4 2 3
m e c a n i s m o s de coagulacin
trastornos trombticos. 4 3 4
trastornos trombticos hereditarios. 4 3 4
tratamiento de la trombosis y del riesgo de trombosis, 436
duracin del tratamiento de la t r o m b o s i s , 4 3 6
prevencin de la trombosis. 437
Inmunofijacin, 300, 301
Inmunoglobulina R h . 454
Inmunoglobuiinas. 453
Interacciones entre el gen de la h e m o c r o r n a t o s i s y otros trast o m o s q u e influyen en el m e t a b o l i s m o del hierro, 18
lnterleucna-1
Intoxicacin a g u d a por hierro. 4 5
Investigacin de laboratono de la t r o m b o s i s , 4 3 5
Lactofernna. 67
L e u c e m i a adulta de clulas T, 283
a s p e c t o s clnicos. 283
etiologa. 2 8 3
inmunofenotipo, 283
morfologa. 2 8 3
tratamiento. 2 8 3
L e u c e m i a crnica. 271
l e u c e m i a linfoide crnica
diagnstico, 2 7 3
estudios de laboratorio, 2 7 3
sntomas y signos. 2 7 3
epidemiologa y etiologa, 271
etiologa, 271
incidencia, 271
l e u c e m i a adulta de clulas T. 283

etiologa, 2 8 3
inmunofenotipo, 283
morfologa. 2 8 3
tratamiento. 283
l e u c e m i a de clulas p e l u d a s . 278
diagnstico diferencial, 280
diagnstico. 2 7 8
epidemiologa y etiologa. 278
patologa e historia natural. 278
s i s t e m a de estadiaje y factores pronsticos, 2 8 0
tratamiento. 281
l e u c e m i a linfoctica granular grande, 2 8 3
inmunofenotipo, 283
morfologa. 2 8 3
tratamiento, 2 8 4
l e u c e m i a prolinfocitica, 281
citogentica, 281
inmunofenotipo. 281
morfologa, 281
tratamiento. 2 8 2
patologa e histona natural, 272
historia natural, 272
patologa, 2 7 2
p r o b l e m a s clnicos e s p e c i a l e s . 277
l e u c e m i a prolinfocitica, 277
otras l e u c e m i a s infotdes crnicas. 2 7 8
s n d r o m e de Richter, 2 7 7
s i s t e m a de estadiaje y factores pronsticos. 2 7 4
factores pronsticos. 2 7 4
s i s t e m a de estadiaje. 275
tratamiento, 2 7 5
ciruga, 2 7 7
indicacin de tratamiento, 275
radioterapia, 2 7 7
l e u c e m i a mieloide crnica. 285
a s p e c t o s cnicos. 286
citogenttca
c r o m o s o m a Filadeifia negativo. 287
c r o m o s o m a Filadelfia, 287
el protooncogn c - a b l . 288
h a l l a z g o s citotxicos. 287
c u r s o clnico. 2 8 6
epidemiologa, 285
e s t u d i o s de laboratorio, 288
mdula s e a , 288
otras alteraciones de laboratorio. 288
s a n g r e perifrica, 2 8 8
etiologa, 2 8 5
h e r e d a b i l i d a d , 285
radiacin, 285
s u s t a n c i a s qumicas y frmacos, 235
tratamiento, 289
e s p l e n e c t o m a . 291
f a s e blstica. 293
inhibidores de la transduccin de seal. 2 9 0
leucoafresis, 291
mdula de donante compatible no e m p a r e n t a d o , 2 9 2
quimioterapia intensiva, 290
radioterapia. 291
terapia g e n i c a , 290
trasplante autlogo de mdula sea, 2 9 2
trasplante de mdula s e a ( T M O ) , 291
L e u c e m i a de clulas p e l u d a s . 278
diagnstico. 2 7 8
patologa e historia natural. 278
s i s t e m a de estadiaje y factores pronsticos. 2 8 0
tratamiento, 281
L e u c e m i a de clulas plasmticas. 308
L e u c e m i a linfoblstica a g u d a , 266
anlisis inmunofenotpico. 2 6 7
citogentica, 2 6 6
clasificacin, 2 6 6
profilaxis del s i s t e m a n e r v i o s o central ( S N C ) , 2 6 8
recada, 2 6 8
trasplante de mdula s e a ( T M O ) , 2 6 8
tratamiento de induccin. 2 6 7
tratamiento de soporte. 2 6 9
tratamiento posremisin. 2 6 8
L e u c e m i a iinfocitica granular g r a n d e . 2 8 3
inmunofenotipo, 283
morfologa. 2 8 3
tratamiento, 284
L e u c e m i a linfoide crnica
diagnstico, 273
diagnstico diferencial, 2 7 4
estudios de laboratorio. 2 7 3
sntomas y s i g n o s , 2 7 3
etiologa, 271
incidencia, 271
l e u c e m i a adulta de clulas T. 2 8 3
etiologa. 2 8 3
inmunofenotipo, 2 8 3
morfologa. 2 8 3
tratamiento. 2 8 3
l e u c e m i a de clulas p e l u d a s . 2 7 8
diagnstico diferencial, 2 8 0
diagnstico. 2 7 8
epidemiologa y etiologa. 2 7 8
patologa e historia natural. 2 7 8
sistema d e estadiaje y factores pronsticos, 2 8 0
tratamiento, 281
l e u c e m i a linfoctica granular g r a n d e , 2 8 3
inmunofenotipo, 283
morfologa. 283
tratamiento. 284
l e u c e m i a prolinfocitica. 281
citogentica. 281
inmunofenotipo. 281
morfologa. 281
tratamiento, 282
patologa e historia natural, 2 7 2
historia natural, 272
patologa, 2 7 2
problemas clnicos e s p e c i a l e s , 2 7 7
l e u c e m i a pronfocitica. 2 7 7
otras l e u c e m i a s linfoides crnicas, 2 7 8
sndrome de Richter. 2 7 7
s i s t e m a de estadiaje y f a c t o r e s pronsticos, 2 7 4
faclores pronsticos, 2 7 4
s i s t e m a de estadiaje. 2 7 5
tratamiento. 275
ciruga. 2 7 7
indicacin de tratamiento. 2 7 5
quimioterapia, 275
radioterapia, 277
L e u c e m i a mieloide a g u d a . 2 5 6
a s p e c t o s clnicos y d e l a b o r a t o n o , 2 5 7
L e u c e m i a mieloide crnica. 2 8 5
a s p e c t o s cnicos, 286
citogentica .
c r o m o s o m a Filadelfia n e g a t i v o , 287
c r o m o s o m a Filadelfia. 2 8 7
el protooncogn c - a b l . 2 8 8
hallazgos citotxicos. 2 8 7
curso clnico, 2 8 6
epidemiologa. 2 8 5
estudios de laboratorio. 2 8 8
mdula sea. 288
otras alteraciones de laboratorio, 2 8 8
sangre perifrica, 288
etiologa. 285
heredabilidad, 285
radiacin, 2 8 5
s u s t a n c i a s qumicas y f r m a c o s , 285
tratamiento, 2 8 9
esplenectoma, 291
fase Plstica, 2 9 3
inhibidores de la transduccin de s e a l , 2 9 0
leucQafresis, 291
mdula de d o n a n t e compatible no e m p a r e n t a d o , 2 9 2
quimioterapia intensiva, 290
radioterapia, 291
terapia gnica. 2 9 0
trasplante autlogo d e m c u l a s e a . 2 9 2
trasplante de m d u l a sea ( T M O ) , 291
L e u c e m i a prolinfocitica. 281
citogentica, 281
inmunofenotipo. 281
morfologa. 281
tratamiento, 2 8 2
L e u c e m i a s a g u d a s en aduitos, 2 5 4
clasificacin morfolgica
anlisis i n m u n o f e n o t i p i c o . 2 5 9
citogentica, 2 5 8
factores pronsticos, 2 5 9
n u e v a clasificacin d e la O M S
tratamiento de soporte. 263
tratamiento, 2 5 9
clasificacin, 2 5 7
etiologa, 2 5 4
incidencia y epidemiologa. 2 5 4
l e u c e m i a linfoblstica a g u d a , 2 6 6
anlisis i n m u n o f e n o t p i c o , 2 6 7
citogentica. 2 6 6
clasificacin, 2 6 6
profilaxis del s i s t e m a nervioso central ( S N C ) . 2 6 8
recada, 2 6 8
trasplante de mdula sea ( T M O ) , 2 6 8
tratamiento de induccin, 2 6 7
tratamiento d e s o p o r t e . 269
tratamiento p o s r e m i s i n . 2 6 8
l e u c e m i a mieiotde a g u d a . 256
a s p e c t o s clnicos y de laboratorio. 2 5 7
patognesis y gentica molecular en la l e u c e m i a m i e l o i d e
aguda. 255
resumen, 269
L e u c e m i a s a g u d a s s e c u n d a r i a s , tumores slidos y s n d r o m e s
mielodisplsicos, 4 8 7
Leucoafresis, 291
Leucocitos y plaquetas, 3 3
L e u c o p e n i a y a l t e r a c i o n e s de los glbulos b l a n c o s . 4 6 8
Linfocitos B a c t i v a d o s . 335
Linfoctos n a t u r a l k i i l e r , 3 3 6
Linfocitos n e o n a t a l e s : disfuncin fisiolgica. 335
funcin de las clulas B. 3 3 5
funcin linfocitaria T
linfocitos B a c t i v a d o s - . 3 3 5
linfocitos n a t u r a l k t i l e r , 336
linfocitos T activados, 335
rganos linfoides. 3 3 6
Linfocitos T activados, 3 3 5
Linfocitosis, 3 3 6
L i n f o m a s c u t n e o s de clulas T, 396
c o m p l i c a c i o n e s d e los linfomas cutneos de clulas T, 4 1 4
cutneas, 4 1 4
extracutneas, 4 1 5
infeccin. 4 1 4
pacientes jvenes. 4 1 5
pacientes m a y o r e s . 4 1 5
c u i d a d o s paliativos, 4 1 5
diagnstico. 3 9 9
biopsia. 4 0 0
dermatopatologa, 401
ganglios linfticos a u m e n t a d o s de t a m a o , 4 0 0
inmunofenotipo. 4 0 0
microscopa electrnica. 400
tcnicas de gentica molecular, 400
estadiaje. 4 0 3
etiologa, 3 9 9
formas clnicas y p r o g r e s i n . 401
estadio inicial d e m c u l a s o f a s e inicial. 401
estadio s e g u n d o o de placa, 4 0 2
estadio tercero o tumoral, 402
historia y n o m e n c l a t u r a , 398
incidencia. 399
manifestaciones extracutneas, 4 0 4
linfomas n o - H o d g k m y e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . 405
micosis f u n g o i d e s no d e r m a t o t r p i c a . 4 5
patognesis. 3 9 9
pronstico, 4 0 3
resumen, 418
sndrome de Szary. 4 1 5
eDidemiologa. 4 1 6
etiologa. 416
historia, 4 1 6
patologa. 4 1 6
tratamiento. 4 1 7
tratamiento del paciente, 405
agentes tpicos y o r a l e s . 4 0 8
estadios iniciales. 4 0 8
estadios m s a v a n z a d o s , 408
evaluacin inicial, 4 0 5
fotoquimioterapia, 4 0 8
lesionas e x t r a c u t a n e a s l o c a l i z a d a s , 4 1 2
modificadores biolgicos de la r e s p u e s t a , 411
n u e v o s a g e n t e s quimioterpicos. 4 1 3
resumen, 414
tratamientos investigacionales, 4 1 2
valoracin del linfoma cutneo, 4 0 6
Linfomas m a l i g n o s . 3 5 5
e n f e r m e d a d de H o d g k i n
adaptacin p s i c o s o c i a l . 374
diagnstico, 3 5 7
alteraciones e n la funcin de la clula T, 3 5 8
biopsia. 3 5 8
diseminacin contigua, 3 5 7
enfermedad tromooemblica, 3 5 8
presentacin, 3 5 7
pruebas de laboratorio. 358
sntomas constitucionales, 3 5 7
epidemiologa, etiologa y p a t o g n e s i s . 3 5 5
estadiaje. 359
clasificacin, 3 5 9
laparotoma de estadiaje, 361
procedimientos r e c o m e n d a d o s p a r a el estadiaje, 360
patologa, 356
clula de H S , 3 5 7
diagnstico. 3 5 6
toxicidad, 371
esplenectoma, 3 7 4
radioterapia. 3 7 2
tratamiento. 3 6 2
e n f e r m e d a d a v a n z a d a . 364
e n f e r m e d a d de H o d g k i n en e s t a d i o p r e c o z . 3 6 2
tratamiento de rescate. 3 7 0
linfomas cutneos de clulas T, 3 9 6
c o m p l i c a c i o n e s d e los linfomas c u t n e o s d e clulas T,
414
cutneas. 4 1 4
extracutneas. 4 1 5
infeccin, 4 1 4
pacientes j v e n e s , 415
pacientes m a y o r e s , 4 1 5
c u i d a d o s paliativos. 4 1 5
diagnstico, 399
biopsia, 4 0 0
dermatopatologa. 401
ganglios -linfticos a u m e n t a d o s de t a m a o . 4 0 0
inmunofenotipo, 40C
microscopa electrnica. 4 0 0
tcnicas de gentica molecular, 4 0 0
estadiaje. 4 0 3
etiologa. 399
formas clnicas y p r o g r e s i n , 401

e s t a d i o inicial d e m c u l a s o fase inicial, 401
e s t a d i o s e g u n d o o d e p l a c a , 402
e s t a d i o tercero o tumoral, 402
historia y n o m e n c l a t u r a . 3 9 8
incidencia, 399
m a n i f e s t a c i o n e s extracutneas, 404
linfomas n o - H o d g k i n y enfermedad de H o d g k i n , 405
m i c o s i s f u n g o i d e s no dermatotrpica. 4 5
patognesis. 399
pronstico. 403
resumen, 418
s n d r o m e d e Szary, 4 1 5
epidemiologa, 4 1 6
etiologa, 4 1 6
historia, 4 1 6
patologa, 416
tratamiento, 4 1 7
tratamiento del paciente. 405
a g e n t e s tpicos y o r a l e s . 4 0 8
e s t a d i o s iniciales, 4 0 8
estadios ms a v a n z a d o s . 408
e v a l u a c i n inicial. 4 0 5
fotoquimioterapia, 4 0 8
l e s i o n e s e x t r a c u t a n e a s localizadas, 4 1 2
m o d i f i c a d o r e s biolgicos de la respuesta, 411
n u e v o s a g e n t e s quimioterpicos, 413
quimioterapia, 410
resumen. 414
tratamientos i n v e s t i g a c i o n a l e s , 412
v a l o r a c i n del linfoma cutneo, 406
linfomas n o - H o d g k i n . 3 7 8
caractersticas clnicas. 3 8 0
diagnstico. 3 8 4
epidemiologa, 379
estadiaje, 3 8 4
h a l l a z g o s de laboratorio. 3 8 3
intensidad de dosis. 393
patognesis, 378
citogentica y o n c o g e n e s . 378
historia, 3 7 8
virus. 3 7 9
patologa, 3 8 0
tratamiento de r e s c a t e . 394
tratamiento, 3 8 4
LNH indolente, 385
LfMH a g r e s i v o , 3 8 6
s n d r o m e clnicos e s p e c i a l e s , 388
Linfomas no-Hodgkin, 378. 405
caractersticas clnicas, 3 8 0
diagnstico. 384
epidemiologa, 379
estadlage. 3 8 4
h a l l a z g o s d e laboratorio, 383
intensidad de d o s i s . 3 9 3
patognesis, 378
c i t o g e n t i c a y o n c o g e n e s . 378
histona. 373
virus, 3 7 9
patologa. 3 8 0
tratamiento de r e s c a t e , 3 9 4
tratamiento, 3 8 4
LNH agresivo, 386
L N H indolente. 3 8 5
s n d r o m e clnicos e s p e c i a l e s , 388
Linfopoycsis, 8
LNH agresivo, 386
L N H indolente, 3 8 5
M
M a c r o g l o b u l i n e m i a de W a l d e n s t r m (macroglobulinemia primaria), 3 1 0
a s p e c t o s d e laboratorio, 311
diagnstico d i f e r e n c i a l . 311
e p i d e m i o l o g a y etiologa, 3 1 0
tratamiento. 3 1 2
Manipulacin de los injertos d e clulas progenitura, 483

M a s t o c i t o s i s . 211
Mdula de donante c o m p a t i b l e no emparentado. 2 9 2
M e j o r a en la prevencin de la E I C H y a g e n t e s teraputicos.
489
M e j o r a en la seleccin del paciente. 437
M e j o r a en os regmenes de acondicionamiento. 4 8 7
M e m b r a n a de la clula roja. 109
M e t a b o l i s m o dol hierro, 19
a b s o r c i n . 21
compartimentos del hierro, 19
excrecin. 22
M e t a b o l i s m o del hierro. 66
M e t a h e m o g l o b i n e m i a , 180
gentica y fisiopatologa, 180
h a l l a z g o s de laboratorio, 180
tratamiento. 180
M e t a p l a s i a mieloide agnognica (fviMA), 236
diagnstico. 238
patognesis. 236
pronstico, 239
tratamiento, 239
M t o d o de flebotoma s u g e r i d o para la deplecin de hierro,
162
M i c o s i s fungoides no dermatotrpica, 45
M i e l o m a de nmunoglobulina d , 309
M i e l o m a mltiple q u i e s c e n t e , 308
M i e l o m a mltiple y g a m m a p a t a s monoclonales r e l a c i o n a d a s .
295
a m i l o i d o s i s . 314
clasificacin, 3 1 4
a m i l o i d o s i s a s o c i a d a a dilisis, 321
a m i l o i d o s i s familiar, 321
a m i l o i d o s i s l o c a l i z a d a . 321
a m i l o i d o s i s primaria (AL), 316
a m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a (AA). 320
diagnstico. 315
patognesis. 314
anlisis de orina de prolenas monoclonales, 3 0 0
eiectroforesis, 3 0 0
inmunofijacin, 301
e n f e r m e d a d e s de las c a d e n a s p e s a d a s . 312
e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a alfa. 313
e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a g a m m a , 3 1 2
e n f e r m e d a d de c a d e n a p e s a d a rnu, 313
formas variantes de m i e l o m a . 308
l e u c e m i a de clulas plasmticas. 3 0 8
m i e l o m a de nmunoglobulina D, 309
m i e l o m a mltiple q u i e s c e n t e , 308
m i e l o m a no secretor, 3 0 9
m i e l o m a osteosclertico, 309
p l a s m o c i t o m a extramedular, 310
p l a s m o c i t o m a solitario (mieloma solitario) del h u e s o . 310
g a m m a p a t a monoclonal de significado incierto ( G M S I ) (o
g a m m a p a t a m o n o c l o n a l benigna), 321
g a m m a p a t a s biclona.es, 323
m a c r o g l o b u l i n e m i a de Waldenstrm ( m a c r o g l o b u l i n e m i a
primaria), 310
a s p e c t o s de laboratorio. 311
tratamiento, 312
m i e l o m a mltiple, 301
a s p e c t o s de laboratorio, 302
pronstico, 304
soporte e m o c i o n a l , 3 0 8
tratamiento de las c o m p l i c a c i o n e s . 307
tratamiento para la e n f e r m e d a d res'sent'e, 3 0 5
tratamiento, 304
proteinuna dioptica de V e n c e J o n e s , 324
r e c o n o c i m i e n t o de p r o t e n a s m o n o c l o n a l e s , 295
cuantificacin d e i n m u n o g l o b u i i n a s , 300
electroforesis, 2 9 7
inmunofijacin, 300
M i e i o m a mltiple, 301
a s p e c t o s de l a b o r a t o r i o , 3 0 2
diagnstico d i f e r e n c i a l , 3 0 2
pronstico. 3 0 4
soporte e m o c i o n a l , 3 0 8
tratamiento de l a s c o m p l i c a c i o n e s . 307
tratamiento p a r a la e n f e r m e d a d resistente, 306
tratamiento. 3 0
M i e l o m a no s e c r e t o r , 3 0 9
Mieloma osteosciertico, 309
M i x e d e m a , 39
Morfologa eritrocitaria. 2 9
N
Neutrofilia, 201
m e c a n i s m o s , 201
neutrofila, 2 0 2
r e a c c i o n e s l e u c s m o i d e s , 201
Neulrofilia, 2 0 2
Neutrfilos, 187
N e u t r o p e n i a . 189
diagnstico. 191
evaluacin de un p a c i e n t e c o n neutropenia, 189
tratamiento de la n e u t r o p e n i a , 196
N o r m o g r a m a s p a r a d e t e r m i n a r el rea de superficie corporal,
518
O
O b t e n c i n d e las c l u l a s progenitoras, 4 8 2
a l m a c e n a m i e n t o de las clulas progenitoras, 4 8 3
extraccin de m d u l a s e a , 4 8 2
r e c o g i d a de c l u l a s p r o g e n i t o r a s . 482
Ontogenia y funcin, 3 2 7
desarrollo de l a s c l u l a s n a t u r a l kller
enfermedad humana. 334
funcin linfocitana, 331
interleuquinas, 3 3 2
m a d u r a c i n d e la clula B, 327
m a d u r a c i n del linfocito T, 329
poblacin linfocitana: evaluacin cuantitativa y cualitativa,
334
O r g a n e l a s y c o n s t i t u y e n t e s plaquetarios, 510
r g a n o s linfoides, 3 3 6
O t r o s tumores q u e no d e f i n e n s i d a . 475
P
P a n c i t o p e n i a p r o l o n g a d a y s e v e r a , 484
P a r m e t r o s h e m a f o l g i c o s n o r m a l e s , 491
Patognesis de l a s c i t o p e n i a s , 4 6 5
efectos d e los f r m a c o s , 4 6 6
infeccin, 4 6 6
supresin m e d u l a r r e l a c i o n a d a c o n el VIH
Patognesis y g e n t i c a m o l e c u l a r en la l e u c e m i a mieloide
aguda, 255
P a t o g e n i a de la t o x i c i d a d p o r hierro y disfuncin orgnica, 151
Plaquetas. 426
alteraciones c u a l i t a t i v a s . 4 2 7
alteraciones c u a n t i t a t i v a s , 4 2 6
p r u e b a s de cribaje, 4 2 7
Plaquetas, 446
P l a s m a fresco c o n g e l a d o . 4 4 8
Plasmocitoma extramedular, 310
P l a s m o c i t o m a solitario ( m i e l o m a solitario) del h u e s o . 3 1 0
Policitemia a p a r e n t e . 103
caractersticas c l n i c a s , 104
c o m p l i c a c i o n e s , 104
fisiopatologa, 104
pronstico. 1 0 4
tratamiento, 104
Policitemia a p a r e n t e , 9 0
N D I C E
DICE
Policitemia v e r a . 9 4 , 233
diagnstico, 2 3 4
patogenia. 233
pronstico. 235
tratamiento, 2 3 5
P r e v a l e n c i a de la ferropenia, 23
a f r o a m e r i c a n o s . 24
asiticos, 2 4
d o n a n t e s regulares de sangre. 24
g r u p o s s o c i o e c o n m i c o s bajos, 2 3
mujeres. 23
nios. 2 3
p e r s o n a s m a y o r e s . 24
Protenas de la coagulacin, 424
factor II, 4 2 5
factor IX. 4 2 4
factor V , 4 2 5
factor VII, 4 2 5
factor VIII, 4 2 5
factor X , 4 2 5
factor XI, 4 2 4
factor XII, 4 2 4
inhibidor d e ta va del factor tisular, 4 2 6
p r u e b a s c o m u n e s de estudio de ia c o a g u l a c i n . 426
va intrnseca: quiningeno de e l e v a d o p e s o m o l e c u l a r , 424
Protenas plasmticas. 66
cintica de la ferritina, 68
eritrocintica, 68
eritropoyesis, 69
interleucina-1
lactoferrina, 67
otros factores independientes. 69
r e s p u e s t a de fase a g u d a , 66
sntesis, 66
Proteinuria dioptica de vence jones, 3 2 4
P r o t o o n c o g n c - a b l , 288
O
Q u i m i o t e r a p i a a d o s i s bajas, 252
Q u i m i o t e r a p i a citotxica. 245
Q u i m i o t e r a p i a intensiva, 252
R
R e a c c i o n e s leucemoides, 201
R e a c c i o n e s a d v e r s a s a s o c i a d a s con la transfusin, 455
r e a c c i o n e s ransfusonales agudas, 4 5 5
R e a c c i o n e s histoqumicas en clulas s a n g u n e a s n o r m a l e s y
anormales, 507
R e a c c i o n e s histoqumicas en las l e u c e m i a s a g u d a s (clasificacin F A B ) , 5 0 9
R e a c c i o n e s histoqumicas: esterasas. 5 0 8
R e c e p t o r de transferrina srica, 32
R e c h a z o del injerto, 486
R e c o n o c i m i e n t o clnico y de laboratorio de h e m o l i s i s a c e l e r a d a , 113
h a l l a z g o s fsicos, 114
historia de un paciente con hemolisis. 113
p r u e b a s de laboratorio. 114
R e c o n o c i m i e n t o d e protenas m o n o c l o n a l e s . 2 9 5
cuantificacin de inmunoglobuiinas, 3 0 0
electroforesis. 2 9 7
inmunofijacin, 300
R e c u e n t o s diferenciales de mdula sea d u r a n t e la lactancia
y la i n f a n c i a . 495
R e g m e n e s de preparacin o a c o n d i c i o n a m i e n t o (trmino
p a r a ia quimioterapia a altas dosis y tos trasplantes autlogos o alognicos mieloablativos), 4 8 0
R e g m e n e s preparativos o de a c o n d i c i o n a m i e n t o (para ios
trasplantes minialognicos). 480
R e s u m e n de los c o m p o n e n t e s de la s a n g r e , 5 1 3
Revisin de la coagulacin
anticoagulacin, 4 2 3
fbrinlisis. 4 2 3
m e c a n i s m o s de coagulacin
s
S a n g r e total. 4 4 3
S e n a d o r e s de fibrina, 455
S n d r o m e de cataratas hereditarias con hiperferrtinemia, 162
S/ntrome de Szary, 415
epidemiologa. 4 1 6
etiologa, 4 1 6
historia, 4 1 6
patologa, 4 1 6
tratamiento, 417
S n d r o m e s especficos de eritrocitosis. 94
eritrocitosis s e c u n d a r i a s . 100
policitemia v e r a , 94
tratamiento de ta eritrocitosis s e c u n d a r i a . 102
S n d r o m e s mielodisplsicos, 2 4 4
a s p e c t o s pronsticos. 2 4 8
s i s t e m a de Puntuacin P r o n o s t i c a Internacional ( I P S 3 ) ,
248
clasificacin, 245
clasificacin de ia F A B , 245
subtipos e s p e c i a l e s no definidos por el g r u p o F A B , 2 4 7
etiologa. 244
quimioterapia citotxica, 245
h a l l a z g o s clnicos y de laboratorio, 249
alteraciones citogenticas, 2 5 0
alteraciones especficas d e las lneas c e l u l a r e s e n el frots de s a n g r e perifrica, 249
general, 249
h a l l a z g o s d e mdula s e a , 250
i n c i d e n c i a y epidemiologa. 244
patognesis. 2 4 5
tratamiento, 250
a g e n t e s trficos, 251
quimioterapia a dosis bajas, 252
quimioterapia intensiva. 252
trasplante alognico, 252
tratamiento de soporte, 251
tratamiento i n m u n o s u p r e s o r , 252
S n d r o m e s mielodisplsicos, 38
S n d r o m e s mieoproliferativas, 38
S n d r o m e s talasmicos, 181
alfa-talasernias, 182
definicin (21, 22), 181
fisiopatologa, 181
importancia clnica, 181
S i s t e m a d e puntuacin pronostica internacional (ipss). 2 4 8
S o b r e c a r g a africana de hierro. 160
S o b r e c a r g a de hierro autosmca dominante, 160
S o b r e c a r g a de hierro m e d i c i n a l , 160
S o b r e c a r g a de hierro por transfusin, 160
S o b r e c a r g a n e o n a t a ! d e hierro, 1 62
T
T a l a s e m i a s , 36
T a x o n o m a de la h e m o g l o b i n a normal, 166
h e m o g l o b i n a s , 166
h e m o g l o b i n a s e n las clulas rojas s a n g u n e a s a d u l t a s
(posnatales), 166
h e m o g l o b i n a fetal, 165
h e m o g l o b i n a s e m b r i o n a r i a s , 166
T e s t de Schilling: interpretacin de los v a l o r e s d e e x c r e c i n ,
498
T i m o m a . 74
T r a n s f u s i n : s a n g r e y c o m p o n e n t e s de la s a n g r e , 4 3 8
c o m p o n e n t e s de la s a n g r e , 443
c o n c e n t r a d o s de antitrombina III (AT-lll). 4 5 3
c o n c e n t r a d o s de factor IX, 452
c o n c e n t r a d o s de factor VII!, 452
crioprecipitado, 449
e x p a n s o r e s d e volumen derivados del p l a s m a ( a l b m i n a
y fraccin proteica plasmtica). 451
factor V l l a recombinante (FVIIar), 4 5 4
hemates c o n g e l a d o s deglicerolizados, 4 4 5
hemates l a v a d o s , 4 4 4
hemates l e u c o d e p l e c i o n a d o s , 4 4 4
hemates radiados, 445
hemates. 44-3
nmunoglobulina R h , 4 5 4
inmunoglobuiinas, 4 5 3
nuevos productos sanguneos de futuro, 4 5 5
plaquetas, 446
p l a s m a fresco c o n g e l a d o , 448
sangre total, 443
s e n a d o r e s de fibrina. 4 5 5
transfusiones de granulocitos, 450
c o n s i d e r a c i o n e s g e n e r a l e s . 438
c a d u c i d a d de los c o m p o n e n t e s s a n g u n e o s a l m a c e n a d o s . 440
donacin de s a n g r e , 4 3 8
efectos del a l m a c e n a m i e n t o en los c o m p o n e n t e s de la
sangre. 440
determinacin de la compatibilidad. 4 4 0
determinacin de compatibilidad, 441
o p c i o n e s disponibles p a r a suministrar s a n g r e e n situaciones de e m e r g e n c i a . 441
pruebas realizadas, 441
principios generales p a r a la distribucin y transfusin de la
s a n g r e y sus c o m p o n e n t e s , 441
adicin de frmacos y soluciones, 4 4 2
administracin, 4 4 2
calentadores de s a n g r e . 442
equipamiento, 4 4 2
identificacin, 441
ritmo de infusin, 4 4 2
r e a c c i o n e s a d v e r s a s a s o c i a d a s con la transfusin. 4 5 5
r e a c c i o n e s t r a n s f u s i o n a l e s agudas, 455
tratamiento, 456
e n f e r m e d a d e s transmitidas por la transfusin, 461
r e a c c i o n e s transfusionales tardas, 4 6 0
T r a n s f u s i o n e s de granulocitos, 450
Transiciones en los s n d r o m e s mieloproliferatvos, 5 0 3
T r a n s p l a n t e s alognicos, 481
Trasplante alognico, 2 5 2
Trasplante autlogo de m d u l a sea. 2 9 2
Trasplante de mdula s e a ( T M O ) , 268, 291
T r a s p l a n t e s autlogo y alognico en los t u m o r e s hematolgicos, 478
antecedentes. 478
c o m p l i c a c i o n e s y tratamientos especficos. 4 8 4
c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s (neumonitis intersticial), 4 8 6
e n f e r m e d a d injerto contra husped, 485
e n f e r m e d a d v e n o o c l u s i v a heptica, 486
pancitopenia p r o l o n g a d a y severa. 4 8 4
r e c h a z o de! injerto, 4 8 6
indicaciones e historia pretratamiento/estado, 4 8 7
manipulacin de los injertos de clulas progenitura, 4 8 3
obtencin de las clulas progenitoras, 482
a l m a c e n a m i e n t o de l a s clulas p r o g e n i t o r a s , 4 B 3
extraccin d e m d u l a s e a , 482
recogida de clulas .progenitoras, 482
origen de! injerto. 4 8 0
autotrasplante. 481
transplantes alognicos, 481
principios del tratamiento, 4 7 9
regmenes de p r e p a r a c i n o a c o n d i c i o n a m i e n t o (trmino
p a r a la quimioterapia a altas d o s i s y los trasplantes
autlogos o alognicos mieloablativos), 4 8 0
regmenes preparativos o d e a c o n d i c i o n a m i e n t o (para
los trasplantes minialognicos), 480
seleccin del paciente (edad y e s t a d o funcional), 4 8 0
tratamiento meloablativo, 479
tratamiento no meloablativo: mnialotrasplantes (abordaje en d o s p a s o s ) , 4 7 9
p r o b l e m a s de aparicin tarda, 487
direcciones futuras, 4 8 7
expansin ex vivo de las clulas progenitoras h e m a t o poytcas (recuperacin h e m a t o p o y t i c a favorecida), 4 8 9
incorporacin de f a c t o r e s de crecimiento h e m a t o p o y t i c o de n u e v a g e n e r a c i n , 489

infecciones tardas (bacterianas, virales..fngicas), 4 8 7
l e u c e m i a s a g u d a s s e c u n d a r i a s , tumores s l i d o s y snd r o m e s mieiodsplsicos, 487
N D I C E
mejora en la prevencin de la E1CH y agentes teraputicos, 489

mejora en la seleccin del p a c i e n t e , 4 8 7
mejora en los r e g m e n e s de a c o n d i c i o n a m i e n t o , 4 8 7
reduccin de g a s t o s , 4 8 9
tratamiento de la e n f e r m e d a d mnima residual p o s t r a s plante. 4 8 9
Trastornos b e n i g n o s d e linfocitos, 3 2 7
linfocitos neonatales: disfuncin fisiolgica, 3 3 5
funcin de las clulas 6 , 3 3 5
funcin linfocitana T
linfocitos B a c t i v a d o s * . 335
linfocitos n a t u r a l kier, 3 3 6
linfocitos T a c t i v a d o s " , 3 3 5
rganos linfoides, 3 3 6
ontogenia y funcin, 3 2 7
desarrollo de las clulas n a t u r a ! k i l l e r
enfermedad h u m a n a . 3 3 4
funcin linfocitana. 331
interlauquinas, 3 3 2
maduracin de la clula B. 3 2 7
maduracin del linfocito T , . 3 2 9
poblacin linfocitana: evaluacin cuantitativa y cualitativa, 334
trastornos linfocticos. 3 3 6
agentes etioigicos a s o c i a d o s c o n linfocitopenia. 338
agentes etioigicos a s o c i a d o s c o n linfocitosis, 3 3 6
defectos c o m b i n a d o s de clulas B y T
deficiencia enzimtica en las i n m u n o d e f i c i e n c i a s , 3 5 0
deficiencias especficas de i n m u n o g l o b u i i n a s . 3 4 3
deficiencias primarias de clulas B. 341
e n f e r m e d a d e s c o n nmunodeficioncia
e n f e r m e d a d e s primarias de clulas T, 3 4 8
linfocitosis. 336
trastornos miscelneos de linfocitos. 352
Trastornos hemolticos hereditarios. 117
c a u s a d o s por m e m b r a n o p a t a s , 117
trastornos hemolticos hereditarios c a u s a d o s por e n z i m a patas, 121
trastornos hemolticos Hereditarios c a u s a d o s por h e m o g l o binopatas, 121
Trastornos hemolticos inducidos por factores a m b i e n t a l e s ,
124
h e m o l i s i s a c o m p a a n d o a trastornos metablicos sistmiCOS. 127
h e m o l i s i s por un traumatismo fsico. 125
hiperesplenisrno, 124
trastornos hemolticos i n m u n e s . 127
tratamiento de las a n e m i a s hemolticas i n m u n e s . 135
Trastornos hemolticos i n m u n e s . 127
tratamiento de las a n e m i a s hemolticas i n m u n e s , 135
T r a s t o r n o s linfocticos, 3 3 6
agentes etioigicos a s o c i a d o s c o n linfocitopenia. 3 3 8
a g e n t e s etioigicos a s o c i a d o s c o n linfocitosis. 3 3 6
d e f e c t o s c o m b i n a d o s d e clulas B y T
deficiencia enzimtica en las i n m u n o d e f i c i e n c i a s . 3 5 0
deficiencias especficas de i n m u n o g l o b u i i n a s . 3 4 3
deficiencias primarias de clulas B. 341
enfermedades con inmunodeficiencia
e n f e r m e d a d e s primarias de clulas T, 348
linfocitosis. 336
trastornos miscelneos de linfocitos, 352
Trastornos miscelneos de linfocitos, 352
Trastornos plaquetarios hereditarios y adquiridos. 2 1 5
alteraciones de la funcin piaquetaria. 26

e n f e r m e d a d e s adquiridas d e la f u n c i n piaquetaria, 229
e n f e r m e d a d e s congnitas d e la funcin piaquetaria, 226
cintica y fisiologa piaquetaria, 2 1 5
fisiologa p i a q u e t a r i a , 215
c o n s i d e r a c i o n e s clnicas g e n e r a l e s , 2 1 7
trombocitosis, 2 2 5
pronstico y tratamiento. 2 2 6
trombopenia. 218
alteracin de la funcin piaquetaria. 2 2 3
alteraciones d e la distribucin (hiperesplenisrno), 225
a u m e n t o de la destruccin de p l a q u e t a s . 2 1 8
T r a s t o r n o s por s o b r e c a r g a de hierro, 159
atransferrinemia hereditaria. 162
sndrome de cataratas hereditarias c a n hiperterntinemia, 162
s o b r e c a r g a a f r i c a n a de hierro, 160
s o b r e c a r g a d e hierro autosmica d o m i n a n t e , 160
s o b r e c a r g a de hierro medicinal. 160
s o b r e c a r g a de hierro por transfusin, 1 6 0
s o b r e c a r g a n e o n a t a l de hierro, 162
T r a s t o r n o s trombticos, 4 3 4
trastornos trombticos hereditarios, 4 3 4
Tratamiento de la trombosis y del r i e s g o de trombosis, 436
duracin del tratamiento d e la t r o m b o s i s , 4 3 6
prevencin d e la trombosis, 4 3 7
Tratamiento de las alteraciones h e m a t o l g i c a s a s o c i a d a s al
VIH, 4 7 0
anemia, 470
neutropenia. 4 7 0
prpura trombtica trombocitopnica, 4 7 2
trombocitopenia, 471
Tratamiento i n m u n o s u p r e s o r , 252
Tratamiento meloablativo, 4 7 9
Tratamiento no meloablativo: m i m a l o t r a s p i a n t e s (abrdate en
dos p a s o s ) , 4 7 9
Tratamiento quelante, 163
Trombocitemia esencial, 240
diagnstico. 240
patognesis, 2 4 0
pronstico, 241
tratamiento. 241
Trombocitopenia. 469
Trombocitosis. 225
pronstico y tratamiento. 2 2 6
Trombopenia. 218
alteracin de la funcin piaquetaria, 2 2 3
alteraciones de la distribucin (hiperesplenisrno). 225
a u m e n t o de la destruccin de p l a q u e t a s , 2 1 8
Trombopoyesis, 7
T u m o r e s r e l a c i o n a d o s c o n el sida. 4 7 2
c a r c i n o m a anal, 4 7 5
c a r c i n o m a cervical. 475
otros tumores que no definen s i d a , 4 7 5
V
Vas de la c o a g u l a c i n sangunea, 511
Visin general de la fisiologa y fisiopatologa de ia clula roja, 109
alteraciones extrnsecas. 113
e n z i m a s de la clula roja. 111
h e m o g l o b i n a . 110
m e m b r a n a de la clula roja. 109
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Hematopoyesi s y factores de crecimient o hematopoytic o

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A n e m i a s liemolticas hereditarias y adquiridas

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A l t e r a c i o n e s cualitativa s y cuantitativa s de los g r a n u l o c i t o s

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en las l e u c e m i a s agudas (clasificacin F A B )

sanguneas normales y anormales

L o s g r u p o s de clulas m e s o d r m i c a s , del m e s n q u i m a , proliferan e n el s a c o

L a proliferacin de las clulas hematopoyticas p r e c o c e s ocurre a m e d i d a

L a diferenciacin d e las clulas precursoras hematopoytica s s e p r o d u c e en

A m e d i d a q u e s i g u e la g e s t a c i n e n el tercer trimestre, el luga r d e h e m a t o p o y e s i s c a m b i a g r a d u a l m e n t e d e s d e ' l h g a d o y el b a z o a l a s c a v i d a d e s m e dulares de los h u e s o s .

L a s clulas pluripotenciales p e r m a n e c e n en los otros r g a n o s del s i s t e m a

Las c l u l a s m a d r e h e m a t o p o y t i c a s c r e a n un clon nico d e c l u l a s q u e s o n c a p a c e s de diferenciarse en mltiples lneas celulares del s i s t e m a h e m a t o p o y t i c o . S e

L a s clulas m a d r e cultivadas en agar tienen un crecimiento y diferenciacin

Slo recientemente estas clulas madre pluripotenciales han sido identificadas

y Ja diferenciacin estn directamente influenciadas y reguladas por glicoprotenas

Principalmente a s o c i a d o s con clulas B

con monocitos y macrfagos

Principalmente a s o c i a d o s con clulas N K

Presente en clulas B activadas, clulas T y monocitos

Presente en todos los leucocitos

C A L L A , antgeno comn de la leucemia aguda linfoblstica; C D , c l u s t e r desgnation: VEB, virus de Epstein-Barr;

G M - C S F , factor estimulante de colonias granulocito-monocito.

s a l v a c i n y reutlizacin eficiente d e los e l e m e n t o s c e l u l a r e s s e p r o d u c e

este proceso hemoltico.

Estos grandes granulos citoplasmticos eosinoflicos s o n nicos en contener

E n la etapa de mielocito los granulos s e c u n d a r i o s o especficos s e h a c e n

L o s basfilos s o n granulocitos especializados e s c a s a m e n t e p r e s e n t e s e n

L o s basfilos p a r e c e n s e r el principal e l e m e n t o celular q u e p a r t i c i p a e n l a s

Los p r o c e s o s d e m a d u r a c i n d e los neutrfilos, eosinfilos y basfilos s o n similares y p r o b a b l e m e n t e e s t n b a j o l a i n f l u e n c i a d e l o s m i s m o s f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o

La m a d u r a c i n d e los m e g a c a r i o b l a s t o s e s d e algn m o d o nica y e n e l l a la clula

U n a v e z c o m p r o m e t i d a c o n el linaje l n f o i d e , e s t a c l u l a linfoide p r e c o z s e difer e n c i a p o s t e r i o r m e n t e y d a lugar a d o s c l a s e s m a y o r e s de linfocitos: linfocitos B y

L o s linfocitos B s e d e n o m i n a n clulas B d e b i d o a s u funcin similar a los

El e q u i v a l e n t e o a n l o g o d e la b o l s a e n la m a y o r a d e las e s p e c i e s e v o l u c i o nadas, incluyendo los h u m a n o s , a n no h a sido e n c o n t r a d o . L a m d u l a

C u a n d o s o n activados o estimulados a n t i g n i c a m e n t e , los linfocitos B se

L o s linfocitos y clulas p l a s m t i c a s s o n las nicas c l u l a s c a p a c e s d e p r o d u cir n m u n o g l o b u l i n a s y a n t i c u e r p o s .

microscopio. U n a tercera c l a s e d e linfocitos, c u y o papel e n la r e s p u e s t a i n m u n e slo

t r a v s d e las c l u l a s del epitelio cortical del timo. A m e d i d a q u e l o s linfocitos

linfocitos n o - B , no-T (clulas nulas) s o n u n a t e r c e r a y p e q u e a clase de

E s t o s linfocitos g r a n d e s g r a n u l a r e s s o n por ello l l a m a d o s c l u l a s n a t u r a l

E s t a s m o l c u l a s m a r c a d o r a s de membrana s o n protenas de m e m b r a n a celul a r {glicoprotenas)

J u n t o c o n los m a c r f a g o s ( c l u l a s fagocticas p r e s e n t a d o r a s d e a n t g e n o ) , las

Factores de crecimiento hematopoytico

que las clulas estromales s o n u n a importante fuente de variedad d e citoquinas. P o r

Hormonas producidas naturalmente

Glicoprotenas d e bajo p e s o m o l e c u l a r q u e d e b e n unirse a l i g a n d o s especficos d e m e m b r a n a celular p a r a f u n c i o n a r (la mayora).

L a eritropoyeiina, que s e sintetiza e n las clulas peritubulares del rion

El factor estimulante de colonias de granulocitos-macrfagos

E l f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s d e g r a n u l o c i t o s (G-CSF) e s u n a p o t e n te g l i c o p r o t e n a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r que estimula la proliferacin y

Otras citoquinas que afectan a la hematopoyesis