III Semana de Vivncia Interdisciplinar

do Sistema nico de Sade

CADERNO DE TEXTOS
Teixeira de Freitas BA
22 a 28 de fevereiro de 2015
Realizao:

Estagiri@s,
com grande alegria que o Frum Acadmico de Sade(FAS) @s sada e
agradece por participarem da II Semana de Vivncias Interdisciplinares no Sistema
nico de Sade da Universidade Federal da Bahia, a nossa, d@s estudantes que
compe o FAS e de vocs, SEVI-SUS-UFBA.
O FAS um espao de articulao e lutas entre @s estudantes e diretrios/
centros acadmicos da rea de sade. um espao aberto, que conta tambm com a
participao de estudantes de outras reas da UFBA. Um dos principais
objetivos desse espao a construo de unidade entre os estudantes da
sade nas lutas que precisamos travar, de modo a torn-las mais fortes e
vitoriosas, bem como agregar os estudantes da rea de sade para a atuao no
movimento estudantil, debatendo criticamente a sua formao e a sua atuao
futura enquanto profissionais.
Nos ltimos quatro semestres, o FAS vem construindo alguns projetos,
participando ativamente de espaos dentro da universidade e fora desta tambm.
Algumas das atividades realizadas esto:

FAS o Debate, um espao de discusso de uma temtica contempornea,

principal ou transversal na rea da sade;

Calourada Unificada de Sade, acontece na primeira sexta do semestre

recepcionando @s calour@s dos cursos de sade;

Participao na XII Conferncia Municipal de Sade, ocorrida nos dias 09 a 11

de dezembro de 2013, tal construda em parceria com estudantes da
Universidade do Estado da Bahia (UNEB), e da Escola Bahiana de
Medicina e Sade Pblica (EBMSP);

Fruto da articulao e participao na XII CMS: a Frente Estudantil pela Sade

de Salvador (FES), uma articulao dos estudantes de sade da cidade
de Salvador para pautar as lutas da sade de nossa cidade;

I Ciranda dos Diretrios e Centros Acadmicos de Sade da UFBA, para

rediscutir o papel e as demandas dessas entidades de representao
estudantil;

SEVI-SUS-UFBA, um projeto de estgio de vivncias no SUS que tem o

objetivo de contribuir no processo de reorientao da Formao em Sade de
estudantes de graduao com atuao na rea da sade a partir da
aproximao destes e do Sistema nico de Sade.

Participao na Mostra SUS, em que o FAS se apresentou como Entidade de

Movimento Estudantil, alm de mostrar o processo de construo e os
resultados da I Semana de Vivncias Interdiciplinares no SUS/UFBA.

O FAS comemora e agradece a participao de vocs, e de tod@s que se

inscreverem para participar a II SEVI-SUS-UFBA, e @s deseja o mximo de
aproveitamento desta experincia formadora, crtica e prazerosa.

ndice
Sistema nico de sade: os desafios da construo do direito sade no Brasil
.............................................................................................................................4

O maior desafio do sistema de sade hoje, no Brasil, poltico (Adaptado)....23

Desvendar e enfrentar as relaes entre o setor pblico e o privado na sade

...........................................................................................................................27

A Reforma psiquitrico no Brasil: poltico de sade mental do SUS ................31

Determinantes Sociais da Sade e Determinantes Sociais das Iniquidades em

Sade: a mesma coisa? ...................................................................................38

Determinantes Sociais da Sade: Entrevista com Jaime Breilh........................41

A sade e a centralidade da luta por uma constituinte exclusiva e soberana do

sistema poltico brasileiro...................................................................................47

Afirmando a sade da populao negra na agenda das polticas pblicas.......57

"A utopia est l no horizonte. Me aproximo dois passos, ela se

afasta dois passos. Caminho dez passos e o horizonte corre dez
passos. Por mais que eu caminhe, jamais alcanarei. Para que serve
a utopia? Serve para isso: para que eu no deixe de caminhar."
(Eduardo Galeano)

Sistema nico de sade: os desafios da construo do direito

sade no Brasil
(Vera Lcia Almeida Formigli, Hania Silva Bidu, Jos Luiz Moreno Neto)
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
O Sistema nico de Sade considerado o maior sistema totalmente pblico de sade do
mundo. Logo, devemos conhec-lo de verdade, a fundo, afinal, TODOS SOMOS
USURIAS(OS) DO SUS!! Trazemos esse texto para falar do SUS: seus antecedentes
histricos, a reforma sanitria brasileira, como surgiu o SUS, financiamento, princpios,
diretrizes. Um pouco dessa histria em que estamos inseridas(os). Mas no ache que aqui
temos tudo. Busque sempre MAIS, estude sempre MAIS!

1. ANTECEDENTES
As anlises e discusses sobre os problemas de sade no Brasil e
propostas de alternativas para as deficincias da assistncia, embora j ocorressem
anteriormente entre os sanitaristas brasileiros, foram intensificadas e ampliadas a
partir da dcada de 60 e, especialmente, nos anos 70. Naquele momento, o quadro
sanitrio brasileiro dava mostras de agravamento, sendo ilustrativos o aumento da
mortalidade infantil e a exploso da epidemia de meningite meningoccica. O
sistema de atendimento, por sua vez, no respondia efetivamente aos problemas
de sade da populao, caracterizando-se principalmente como curativo e
hospitalar, com baixa cobertura e desigualdade de acesso aos servios, alto custo,
baixas produtividade e qualidade, gesto centralizada e descoordenada. Esta foi a
herana do modelo instalado na dcada de 60, onde o segmento privado da sade
foi expandido e privilegiado com financiamento pelo poder pblico atravs da
previdncia social, sob a forma de compra de servios e subsdios instalao de
servios e equipamentos.
O Estado autoritrio, na busca de legitimao, tentou dar algumas respostas
de cunho reformista na dcada de 70:
a) criando alguns programas especiais dirigidos a determinados segmentos da
populao, a exemplo do Programa Materno-Infantil;
b) expandindo a assistncia pblica sade com programas de medicina
simplificada, como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e
Saneamento (PIASS);
c) instalando medidas voltadas reorganizao do sistema de sade, como a Lei do
Sistema Nacional de Sade, a criao do Sistema Nacional de Previdncia
Social (SINPAS) e, dentro dele, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia
Mdica da Previdncia Social).
Na dcada de 80, as Aes Integradas de Sade (AIS), seguidas dos
Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS), tambm se constituram

em iniciativas para descentralizar a gesto do sistema e articularas diversas

instituies pblicas que se superpunham e duplicavam na prestao de servios de
sade.
Os segmentos sociais interessados na questo da sade, por sua vez,
tambm procuraram se organizar e, no bojo do processo geral de
redemocratizao da sociedade brasileira que se intensificava nos anos 80,
ampliou-se a discusso envolvendo profissionais de sade, organizaes
populares, intelectuais, universidades, sindicatos e entidades de trabalhadores,
parlamentares e partidos polticos, constituindo-se o denominado movimento
sanitrio. Este processo se expandiu e ganhou adeses, promovendo uma
intensa mobilizao que desembocou na elaborao do projeto da Reforma
Sanitria Brasileira, que tinha como proposta uma profunda transformao
poltico-institucional na sade, partindo da prpria ampliao da abrangncia do
seu conceito, e tendo como referncia a democratizao da sade em todos os
sentidos, assumida como direito universal de todos os brasileiros.
nesse cenrio que se realiza, em 1986, a VIII Conferncia Nacional
de
Sade (CNS), reunindo cerca de 4.000 participantes, com uma ampla
representao da sociedade civil brasileira. Estiveram presentes organizaes
populares, associaes e conselhos de profissionais de sade, universidades,
tcnicos do aparelho estatal, representantes do segmento filantrpico da sade,
sindicatos e Centrais de trabalhadores, parlamentares e partidos polticos,
secretrios estaduais e municipais de sade, representantes da Igreja, dentre
outros. O empresariado da sade, apesar de convidado, no se fez representar nos
debates, alegando que a Conferncia teria um cunho estatizante e esquerdista. O
evento foi precedido de Conferncias Estaduais e Municipais, que enviaram delegados
como porta-vozes das suas propostas. As discusses ocorridas na VIII CNS
apontaram claramente para a necessidade de uma transformao profunda na sade.
Esta transformao deveria iniciar pelo modo de conceber a sade, entendendo-a
como resultante das condies de vida, passando pela sua incorporao como
direito de cidadania e por uma ampla reformulao do sistema de atendimento,
visando corrigir as distores existentes na gesto e no modelo de assistncia,
estabelecendo um Sistema nico de Sade (SUS), sob controle social e com
garantia de fontes de recursos para o seu financiamento (BRASIL, 1987).
As propostas da VIII CNS foram levadas Assembleia Nacional
Constituinte, processo de discusso que se desenvolveu entre os anos de 1986 e
1988, com o objetivo de revisar o pacto entre a sociedade e o Estado brasileiros, no
momento de mudana aps duas dcadas de autoritarismo, buscando instalar no pas
um verdadeiro Estado Democrtico de Direito.
Evidenciou-se, naquela ocasio, o embate entre dois principais projetos de
sade para o pas (com diferenas ideolgicas, polticas e operacionais ao interior de
cada um deles), representando diferentes interesses presentes na sociedade: de um
lado, estavam entidades de profissionais de sade, associaes comunitrias,
movimentos populares, entidades mdicas e de sade pblica, alguns partidos
polticos e organizaes de trabalhadores, defendendo o direito universal e
igualitrio sade, que deveria ser promovida por condies adequadas de vida e
um sistema de atendimento pblico, universal e igualitrio, garantido pelo Estado; de
outro lado, os representantes do segmento empresarial, em geral, e em particular os
da sade e a ela relacionados (indstrias de equipamentos e medicamentos), ao
lado de representantes das elites polticas do pas, advogavam a dominncia da
lgica do mercado no sistema de sade, o qual deveria ser alterado apenas no
segmento pblico dirigido ao atendimento da populao pobre, deixando
intocado o setor privado de assistncia sade (ABRASCO, 1987).
Esse embate foi reproduzido no espao constituinte atravs,
principalmente, dos lobbies dos setores empresariais no Congresso e nas
instituies de sade, e de uma ampla mobilizao popular e de entidades de

sade que, articuladas numa Plenria da Sade, mantiveram presena contnua

no Congresso e produziram emendas populares Constituio, assinadas por
milhares de pessoas, contando com apoio de parlamentares e partidos polticos
identificados com a proposta do projeto democrtico da sade.
Um exemplo ilustrativo desse confronto foi a questo do sangue. Os
defensores dos interesses dos proprietrios de bancos de sangue privados e de
indstrias de hemoderivados no Congresso apresentaram vrias emendas
proposta de texto constitucional, a qual determinava a proibio da
comercializao da coleta, processamento e transfuso do sangue e
hemoderivados, que era praticada largamente e sem qualquer controle,
favorecendo a disseminao de doenas como AIDS, hepatite, Chagas etc. O
argumento utilizado pelos empresrios do sangue para convencimento, inclusive da
opinio pblica, era o da ineficincia do Estado para garantir a produo e
fornecimento desses produtos. Por outro lado, a mobilizao de muitas entidades
Conselhos, Sindicatos e Associaes de Medicina, Associaes Nacionais e
Estaduais de Docentes do Ensino Superior, entre outras -, realizando atos
pblicos e campanhas que tinham como slogan Sade no mercadoria! Salve
o sangue do povo brasileiro! e contando com a adeso de vrios artistas e
personalidades a exemplo de Betinho e Ziraldo, contribuiu para evitar a
descaracterizao do texto, preservando a vontade dos segmentos da sociedade
que defendiam a proibio da comercializao do sangue (CEBES, 1988).
4. As responsabilidades do Estado brasileiro em relao sade s comeam a ser
explicitadas na Constituio de 1934. Entretanto, observa-se, nesta e nas que se
seguiram (1937, 1946, 1967/69), o carter limitado e restritivo com que tratada a
questo, garantindo assistncia mdica apenas para trabalhadores vinculados ao
sistema previdencirio e dependentes, aes assistenciais dirigidas maternidade e
infncia e controle de grandes endemias. (Fleury Teixeira, 1986).
As presses e contrapresses entre as diferentes foras existentes na
Constituinte, onde eram majoritrios os setores mais conservadores interessados
na manuteno de privilgios, implicaram na necessidade de acordos,
determinando que a verso final do texto constitucional perdesse algumas das
propostas emergidas na VIII CNS. Entretanto, foram
muitos
os
avanos
incorporados ao texto legal, em relao aos instrumentos anteriores.
O candidato vitorioso ao primeiro pleito direto para presidncia da Repblica
aps o perodo ditatorial, em 1989 (Fernando Collor de Mello), representando os
setores mais conservadores e inaugurando a era neoliberal no pas, a despeito
da
Constituio aprovada, demonstrou total descompromisso com o pacto
constitucional. Assim, protelou por dois anos a promulgao da Lei que iria
regulamentar a Sade, o que s iria ocorrer em 19/9/1990, atravs da Lei 8080 ou Lei
Orgnica da Sade. Foram vetados pelo presidente dispositivos importantes dessa
Lei, como os mecanismos de participao social no controle do Sistema nico de
Sade e a forma de repasse regular e automtica de recursos federais para os outros
nveis do sistema. Esses vetos foram revertidos a partir de um intenso processo
de mobilizao dos defensores do SUS, que resultou numa Lei complementar
primeira (Lei 8142), de 28/12/1990. Foi tambm adiada por dois anos a realizao da
IX Conferncia Nacional de Sade, que deveria ocorrer em 1990, certamente pelo fato
de que esse seria um momento de cobrana da sociedade em relao s definies
da Constituio promulgada.
Os governos que se seguiram tambm caminharam na contramo dos
rumos estabelecidos na Constituio Federal. No perodo atual, cujo governo
integrado por foras historicamente comprometidas com o projeto da Reforma

Sanitria, o SUS ainda enfrenta muitos constrangimentos para sua plena

viabilizao, determinados, em grande parte, pela continuidade de um modelo
econmico e poltico adverso implementao de polticas sociais universais e
redistributivas.

2. O SISTEMA NICO DE SADE

A prestao de servios de sade no Brasil realizada por dois subsistemas:
(i) um subsistema pblico, correspondente ao SUS, integrado por servios
propriamente pblicos (estatais), pertencentes Unio, Distrito Federal,estados e
municpios, e servios de sade privados conveniados ou contratados pelo poder
pblico; (ii) o subsistema privado de ateno mdica supletiva (SAMS), integrado
por planos e seguros de sade, financiado diretamente por indivduos, famlias e
empresas.
O SUS um sistema complexo que materializa a poltica nacional de
sade do Estado brasileiro, integrando as trs esferas de governo e articulando aes
promocionais e preventivas com as de cura e reabilitao. Tem como clientela
potencial toda a populao brasileira, estimada em 186.070.268 habitantes (IBGE,
2008). Uma parte dessa populao, cerca de 38,3 milhes, vinculada aos planos
privados de sade (BRASIL, 2007a), no utiliza os servios de assistncia mdicohospitalar do SUS, ao menos de forma regular. Entretanto, uma pesquisa do
Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade, realizada em 2002,
revelou que apenas 8,7% da populao no havia utilizado algum servio do
SUS nos ltimos 2 anos (CONASS, 2003).
5. O subsistema privado conta com fonte alternativade financiamento: a anistia fiscal
concedida a indivduos, famlias e empresas, que podem deduzir gastos com sade nas
suas declaraes de imposto de renda.

FIGURA 1. Rede de servios de sade do Brasil, distribuda entre servios pblicos (SUS) e
privados (SAMS), 2005.

Conforme se observa no lado direito da Figura 1, a rede de oferta de

servios ambulatoriais, constituda por servios de ateno bsica (unidades bsicas
e de sade da famlia) e especializada, representa 71,8% do conjunto dos
estabelecimentos de sade; as unidades de apoio diagnstico e teraputico

(SADT) constituem 18,9% do conjunto da rede; a rede hospitalar de mdia e alta

complexidade equivale a 9,3% do total dos servios.
Ao se analisar dentro de cada um dos grandes tipos de estabelecimentos,
observa-se que a rede ambulatorial integrada por 78% de servios do SUS e
22% de servios privados. Das unidades de apoio diagnstico e teraputico,
59,4% pertencem ao setor privado, e 40,6% ao SUS. 81% da rede hospitalar de
mdia e alta complexidade pertence ao SUS e 19% so unidades particulares (SAMS).
Percebe-se, portanto, a grande importncia que representa o SUS para o
atendimento populao, constituindo-se numa rede de servios com mais de
40.000 unidades ambulatoriais, cerca de 6 mil unidades hospitalares e outras
6.000 unidades de apoio diagnstico e teraputico (IBGE, 2007).
As organizaes privadas de sade participam da oferta de servios ao
SUS, em carter complementar, quando demandadas em funo da insuficincia na
disponibilidade de servios pblicos. Os servios privados vinculados ao SUS so
tidos como pblicos e, portanto, gratuitos. A legislao estabelece que as
entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos devem ter preferncia nessa
participao,que dever se fazer mediante contrato ou convnio, segundo as diretrizes
do sistema e obedincia s normas do direito pblico:
Art.199 da Seo Sade do Captulo da Seguridade Social da Constituio Federal
(CF): A assistncia sade livre iniciativa privada.
1. As instituies privadas podero participar deforma complementar do sistema
nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou
convnio, tendo preferncia s entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
(BRASIL, 1988).
Na Figura 2 observa-se que os servios privados conveniados ao SUS,
que seriam complementares, representavam, em 2005, 4,4% dos servios
ambulatoriais, 52,9% dos servios hospitalares e 81,3% das unidades de apoio
diagnstico e teraputico do SUS. A dependncia do SUS em relao aos servios
privados , portanto, mais pronunciada na ateno hospitalar e na oferta de servios
especializados de maior densidade tecnolgica e custo, refletindo, principalmente, a
insuficincia de investimentos na rede pblica de servios de sade e
representando uma proporo importante dos gastos do sistema.

FIGURA 2. Servios pblicos prprios e privados conveniados integrantes do SUS, 2005.

A magnitude do sistema pblico de sade (SUS) pode ser percebida

atravs de alguns nmeros relacionados produo de servios:

[...] Sua produo anual aproximadamente de 12 milhes de internaes

hospitalares; 1 bilho de procedimentos de ateno primria sade; 150
milhes de consultas mdicas; 2 milhes de partos; 300 milhes de exames
laboratoriais; 132 milhes de atendimentos de alta complexidade e 14 mil
transplantes de rgos. Alm de ser o segundo pas do mundo em nmero de
transplantes, reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento
universal s Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS, na implementao do
Programa Nacional de Imunizao e no atendimento relativo Ateno Bsica
(BRASIL, 2006).
O combate s epidemias, as campanhas de vacinao, a implementao de
medidas que tm contribudo para reduzir a mortalidade infantil no pas, o
fornecimento gratuito de medicamentos essenciais para doenas como tuberculose e
AIDS, a ampliao do acesso da populao a recursos diagnsticos e tratamentos
de alto custo, como hemodilises e quimioterapias, so exemplos de aes do SUS
que tm contribudo para evitar a morte, proteger de doenas e melhorar a qualidade
de vida de parte significativa da populao.

3. A SADE NOS TEXTOS LEGAIS: principais avanos e seus

desdobramentos
3.1. SADE COMO DIREITO SOCIAL
Os fundamentos legais do SUS esto explicitados no texto da Constituio
Federal de 1988, nas constituies estaduais e nas leis orgnicas municipais e
foram regulamentados, como citado anteriormente, pelas Leis Federais n 8.080
e n 8.142, de 1990.
Na CF, a sade entendida como direito social e integrante do sistema
brasileiro de seguridade social, o que representou um avano em relao poltica
social anterior, na qual s tinham garantia de acesso assistncia sade os
trabalhadores contribuintes do sistema previdencirio. O restante da populao era
assistido em hospitais pblicos e entidades filantrpicas, com grandes
iniquidades no acesso a aes e servios entre as regies e nas zonas urbanas e
rurais.
O Art. 196 da Seo Sade do Captulo da Seguridade Social (CF) define: A
sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e
recuperao (BRASIL, 1988).
Dessa forma, o Estado tem o dever de oferecer, de forma universal e
isonmica, servios de atendimento sade da populao, preventivos e curativos.
Esse artigo define tambm que a Unio, estados e municpios no podero
desenvolver polticas sociais e econmicas que venham de encontro a esses
interesses e, em consequncia, prejudiquem o direito sade. O direito sade
engloba, assim, a exigibilidade de polticas econmicas e sociais que no impliquem
em retrocesso na sua promoo, proteo e recuperao e acelerem a
consecuo desses fins (WEICHERT, 2002).
Entretanto, o que se observa, que a concepo neoliberal
prevalecente no Brasil ps- Constituio, defende o mercado como regulador da
ordem econmica e social, e a noo de que cabe ao cidado a autonomia e
responsabilidade sobre sua prpria vida (e sade). Nessa perspectiva, o Estado se
incumbiria da execuo de polticas de sade compensatrias, de carter
focalizado e seletivo. Esta tem sido inclusive a recomendao do Banco Mundial
para pases em desenvolvimento, dentro das polticas de ajuste das contas
pblicas, voltadas conteno de custos e retraimento do Estado na prestao de
servios.

6 Art. 194 da CF: A seguridade social compreende um conjunto integrado de

aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a
assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social
(BRASIL, 1988).

3.2. CONCEITO AMPLIADO DE SADE

A sade garantida como direito social no texto constitucional concebida de
forma ampliada, reconhecendo no s a perspectiva de pretenso a um corpo sem
doenas, mas incluindo tambm a determinao social sobre o processo sadedoena. Nesse sentido, o teor do Artigo 2 3 da Lei n 8080/90, que vale transcrever:
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a
renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bense servios essenciais; os
nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas
BRASIL, 1990).
Apesar dos avanos constitucionais na garantia dos direitos sociais, no
quadro social brasileiro o que se observa a manuteno das desigualdades,
sendo o Brasil um dos pases com maior concentrao de renda no mundo.
Segundo o IBGE (2005), em 2003, 1% dos brasileiros mais ricos detinham 12,7% da
renda nacional, quase correspondentes aos 15,5% relativos renda dos 50% mais
pobres (mais dados sobre desigualdades no Brasil ver JACOBINA, 2005).
Verifica-se no pas a insuficincia de polticas econmicas e sociais
redistributivas (emprego, reforma agrria, educao, saneamento, habitao) que
possam incidir positivamente na reduo dessas desigualdades. Estas se
expressam nas diferentes condies de vida e de sade, bem como no acesso
diferenciado aos servios segundo diferentes inseres econmico/sociais servios de sade pblicos de baixa qualidade para pobres e planos de sade
privados para os que podem pagar.

3.3. RELEVNCIA PBLICA DAS AES DE SADE

A Constituio Federal reconhece as aes de sade como de
relevncia pblica, conforme explicitado pelo Art. 197 da Seo da Sade do Captulo
da Seguridade Social:
So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico
dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao,fiscalizao e controle, devendo
sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por
pessoa fsica ou jurdica de direito privado (BRASIL, 1988).
Ao se considerar um servio de relevncia pblica, indica-se a
existncia de uma importncia adicional nesse servio, merecendo destaque por
parte da Administrao Pblica. Estes servios podem ser prestados diretamente
pelo Estado ou pela iniciativa privada. Entretanto, pela sua importncia,
necessidade e essencialidade para a sociedade, o poder pblico deve regulamentar,
fiscalizar e controlar as aes e servios de sade, mesmo quando executados
pelo setor privado. Neste caso, a importncia desse conceito se faz mais sensvel
porque, enquanto servio de relevncia pblica, a sua prestao no poder ficar
ao mero sabor do mercado, ou da lei da oferta e da procura. O Estado tem o dever de
exigir certos patamares mnimos de qualidade populao e exercer controle
sobre a atividade (WEICHERT, 2002).
O Art. 22, da Lei 8080, estabelece que: Na prestao de servios
privados de assistncia sade, sero observados os princpios ticos e as normas
expedidas pelo rgo de direo do SUS quanto s condies para seu
funcionamento. (BRASIL, 1990)
No mbito interno do SUS, verifica-se que h insuficiente fiscalizao e
controle pblico sobre os servios privados contratados e conveniados, gerando:
(i) problemas econmicos, tais como fraudes e superfaturamento da produo, para
contornar os baixos valores das tabelas de pagamento do SUS (o valor atual de

uma consulta mdica especializada R$10,00); (ii) problemas ticos, como

baixa qualidade no atendimento e cobrana por fora imoral e ilegal, feita por esses
servios aos usurios do SUS.
O estatuto de relevncia pblica autoriza tambm a ampla normatizao e
controle sobre a atividade designada de sade suplementar, no integrante do SUS,
realizada pela iniciativa privada atravs de seguros de sade e planos de assistncia
mdica.
O subsistema privado suplementar seguiu sem qualquer tipo de controle
governamental at 1998, quando foi aprovada a legislao do mercado
suplementar de sade, a Lei 9.656 (BRASIL, 1998), seguida de uma extensa
regulamentao complementar. O reconhecimento da necessidade de regulao
do setor suplementar da sade foi resultado da confluncia de vrios fatores,
entre eles, a elevada quantidade de queixas e reclamaes dos usurios dos
planos, o crescimento acelerado do setor, abrangendo um contingente
considervel de consumidores, e as presses exercidas pela sociedade civil
organizada. No ano de 2000, foi criada a Agncia Nacional de Sade
Suplementar para estabelecer normas de regulao do setor. Entretanto, at
setembro de 2007, 31,9% dos contratos com operadoras mdico- hospitalares
ainda eram regidos do modo anterior Lei, o que significa que no so obrigados a
cumprir certas determinaes da legislao, que protegem o usurio (BRASIL, 2007).

3.4. NFASE NA VIGILNCIA SADE E INCLUSO DA SADE DO

TRABALHADOR
A Lei n. 8080 d nfase Vigilncia Sade, ao incorpor-la nos
campos de atuao do SUS, alm de incluir no texto legal a assistncia sade do
trabalhador, como demonstra o Art. 6:
Esto includos ainda no campo de atuao do SUS: I - a execuo de aes:
a)de vigilncia sanitria;
b)de vigilncia epidemiolgica;
c)de sade do trabalhador; e
d)de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica (BRASIL, 1990).
As aes de preveno e vigilncia em sade so operadas pelos servios
pblicos de sade com abrangncia nacional e cobertura universal, e compreendem:
aes de vigilncia sanitria sobre alimentos, produtos e servios; vigilncia ambiental,
incluindo os ambientes de trabalho; aes de vigilncia epidemiolgica sobre
doenas e agravos e aes de imunizao em relao a um conjunto de doenas.
O sucesso no controle da poliomielite, do sarampo, da difteria e da AIDS
exemplifica a efetividade das aes de vigilncia do sistema de sade.
A Vigilncia Sanitria sofreu historicamente de insuficincia de recursos
para exercer a sua funo de fiscalizao e normatizao das situaes de
riscos sade da populao. Estes recursos tm sido ampliados mais
recentemente, e os mecanismos de financiamento tm sido modificados, com maior
participao dos estados e municpios nas aes. Em 1999, foi criada a ANVISA
(Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), autarquia vinculada ao Ministrio da
Sade, que coordena, nacionalmente, as aes de Vigilncia Sanitria.
O 3 do Art.6 da Lei 8080 define sade do trabalhador como:
um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia
epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos
trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos
trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de
trabalho[...] (BRASIL, 1990).
A assistncia ao trabalhador ainda no foi, de fato, completamente
absorvida
pela rede de servios do SUS, sendo as atividades dessa rea
desenvolvidas por alguns estados e municpios, muitas vezes dissociadas das demais
aes e servios de sade. Em 2002 foi criada a Rede Nacional de Ateno

Integral Sade do Trabalhador RENAST, para implementao das aes de

sade do trabalhador em toda a rede de servios do SUS e prevendo ampliao do
nmero de Centros de Referncia especializados (BRASIL, 2005a). Em Salvador,
o Centro de Referncia Estadual - CESAT est localizado no bairro do Canela.
3.5. REGULAMENTAO DOS TRANSPLANTES E PROIBIO DA
COMERCIALIZAO DO SANGUE
O Art. 199 4 da Seo Sade da CF definiu que:
A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos,
tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem
como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo
vedado todo tipo de comercializao (grifos nossos) (BRASIL, 1988).
Entretanto, ainda no houve o necessrio investimento para tornar o
Brasil autossuficiente em hemoderivados, bem como a devida expanso dos
hemocentros pblicos, mantendo-se a dependncia dos bancos de sangue privados,
cujas prestaes de servios, como transfuses e materiais utilizados, so
remunerados. Quanto regulamentao dos transplantes, foi criado o Sistema
Nacional de Transplantes, que tem propiciado significativa expanso da cobertura
deste procedimento pelo SUS.

4. FINANCIAMENTO DO SUS
O financiamento um dos grandes problemas para o pleno desenvolvimento
do SUS, j que ainda no se conseguiu garantir fontes estveis e suficientes
para atender s necessidades de sade dos brasileiros. O conjunto dos recursos
pblicos da sade no Brasil era estimado em aproximadamente 3,5% do Produto
Interno Bruto brasileiro em 2006, com gasto pblico per capita em torno de
U$200,00/habitante/ano (RADIS, 2007), abaixo de muitos outros pases da Amrica
Latina.
A Constituio de 1988 definiu que o SUS seria financiado por toda a
sociedade, atravs de vrias fontes, juntamente com as demais aes da Seguridade
Social, trazendo como vantagens: a) a definio de fontes especficas de
recursos para a rea social, separadas do oramento fiscal; b) a diversificao de
fontes de pagamento, contornando o problema das oscilaes conjunturais de cada
fonte; c) cobertura de riscos, atravs do financiamento solidrio da sociedade,
como um todo:
Art.195 do Captulo da Seguridade Social:
A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta,
nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais:
-dos empregadores, incidente sobre a folha de salrios, o faturamento e o lucro;
-dos trabalhadores;
-sobre a receita de concursos de prognsticos (BRASIL, 1988).
Art. 198 nico do Captulo da Seguridade Social (SS):
O SUS ser financiado, nos termos do art.195, com recursos do oramento da
Seguridade Social, da Unio, dos Estados, do DF e dos Municpios, alm de outras
fontes (BRASIL, 1988).
Nos trs primeiros anos aps promulgao da CF, 30%dos recursos do
oramento da SS foram destinados ao setor sade, conforme estava estabelecido
nas disposies transitrias da CF. A partir de 1994, foram retirados do financiamento
de sade os recursos originrios da Contribuio de Empregadores e Trabalhadores
sobre a Folha de Salrios, o que aguou a problemtica do financiamento setorial.
Somou-se a isso, em 1998, a retirada da renda obtida de concursos prognsticos
(loterias, sorteios) como fonte de financiamento da sade.

Em 1996, a criao da Contribuio Provisria sobre Movimentao

Financeira (CPMF) foi uma soluo transitria encontrada para suprir as
necessidades do financiamento setorial. Contudo, a entrada desses recursos foi
acompanhada da retrao de outras fontes financiadoras. Entre os anos de 1997
(quando passou a vigorar) e 1998, a CPMF destinava-se exclusivamente
sade. No entanto, quando foi aprovada pela segunda vez em 1999, a alquota
de contribuio passou de 0,20% para 0,38%, sendo destinada tambm
Previdncia Social e ao Fundo de Combate Pobreza. Alm disso, 20% da
arrecadao fazem parte da DRU (Desvinculao das Receitas da Unio) e,
portanto, podem ser utilizados com liberdade pelo governo federal.
A constituio da CPMF teve exatamente como objetivo atenuar o
estrangulamento do financiamento do setor sade, sem necessariamente resolver a
questo. A necessidade de se conferir estabilidade ao financiamento da Sade
continuou sendo um dos graves problemas no campo das polticas sociais. Seu
encaminhamento arrastado por quase oito anos culminou na Emenda Constitucional
n. 29, que estabeleceu que:
-a Unio devia aplicar em Sade, no ano de 2000, no mnimo 5% a mais do que os
recursos aplicados em 1999 e, de 2001 a 2004, corrigir anualmente a sua aplicao
com base na variao anual do Produto Interno Bruto;
-que os estados e municpios deveriam aplicar, no mnimo, em 2000, 7% dos seus
oramentos em Sade e, at o ano de 2004, aumentariam este percentual para 12 e
15%, respectivamente, ampliando-se assim, os recursos para a sade nas trs esferas
de Governo.
A EC 29 permaneceu por vrios anos sem regulamentao e o seu
descumprimento frequente entre os municpios, estados e governo federal. Desde o
ano de 2003, um projeto de lei apoiado por profissionais, instituies de sade,
Conferncias Nacionais de Sade, parlamentares etc., prope o percentual de 10%
das receitas correntes brutas da Unio para financiar as aes e servios de
sade, permanecendo os mesmos percentuais de vinculao dos estados e
municpios (12 e 15%, respectivamente). Entretanto, recentemente, a Emenda 29
foi aprovada na Cmara de Deputados, com a mesma vinculao dos recursos da
Unio ao percentual de crescimento do PIB, o que mantm a instabilidade na
garantia de recursos para a sade. Em dezembro de 2007, o Senado extinguiu
a CPMF, que representava cerca de um tero dos recursos pblicos federais
destinados sade.
O breve relato apresentado demonstra que muito ainda precisa ser feito
para que sejam garantidos de forma efetiva o volume necessrio e as fontes
adequadas para o financiamento do SUS.

5. PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SUS

O SUS se traduz em princpios e diretrizes incorporados ao texto
constitucional e s leis ordinrias que o regulamentam. O Art. 198 da CF define:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais;
III - participao da comunidade.
A Lei 8080 incorporou essas diretrizes e ampliou com outros princpios
doutrinrios que organizam o sistema, os servios e as prticas de sade do pas,
contidos em seu Art.7:
As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou
conveniados que integram o Sistema nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de

acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituio Federal,

obedecendo ainda aos seguintes princpios:
I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo
das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para
cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema;
III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e
moral;
IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de
qualquer espcie;
V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade;
VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a
sua utilizao pelo usurio;
VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de
recursos e a orientao programtica;
VIII - participao da comunidade;
IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera
de governo:
a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e
saneamento bsico;
XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de
servios de assistncia sade da populao;
XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e
XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para
fins idnticos .
Desses treze princpios norteadores do SUS, seis sero destacados neste
texto, com explicitao do seu significado e das dificuldades para sua efetivao,
alm da ilustrao com
uma
situao
simulada,
que
se
relaciona
predominantemente (mas no exclusivamente) com cada um dos princpios
descritos:
A UNIVERSALIDADE
A Universalidade assegura o direito sade a todos os cidados e
acesso sem discriminao ao conjunto das aes e servios de sade ofertados
pelo sistema. A universalidade pressupe gratuidade e ausncia de qualquer tipo
de barreira, seja econmica, geogrfica ou cultural, no acesso da populao aos
servios de sade. O exerccio desse princpio traz a perspectiva da oferta a
todos os brasileiros, no sistema pblico de sade, da vacina cirurgia mais
complexa, alterando uma situao anterior em que o acesso era diferenciado entre
os que tinham vnculos previdencirios e os demais brasileiros tipificados como
indigentes.
A incorporao de 1/3 da populao ao sistema com a nova Constituio
ocorreu sem a correspondente expanso dos recursos. Para alguns autores
(MENDES, 1993; PAIM, 1997), a consequncia foi uma universalizao
excludente, com a sada de parte da classe mdia e trabalhadores para
seguros e planos de sade, e excluso de parte dos usurios do SUS pelas
filas, baixa qualidade e maus tratos, resultantes da falta de investimentos e do
sucateamento. Na pesquisa j citada, do CONASS (2003), 41% dos usurios do
SUS apontaram como o principal problema as filas de espera para consultas,
evidenciando as dificuldades de acesso aos servios.
Constata-se que, apesar de cerca de 70% dos estabelecimentos de
sade do pas integrarem o SUS, um tero da populao no utiliza regularmente os
servios de sade (ALMEIDA et.al., 2002). Isso demonstra que a simples existncia ou

a oferta de servios de sade no implica em sua utilizao pela populao. A

organizao do acesso torna-se, assim, um dos principais problemas a serem
enfrentados para a diminuio das desigualdades da assistncia sade no pas.
Joo dos Santos, morador de um bairro perifrico da capital, chega s 6 horas
da manh numa clnica privada conveniada ao SUS, localizada no centro da cidade,
para fazer um exame de imagem. s 8 horas comeam a ser distribudas as senhas,
num total de 100, sendo a de S. Joo a de nmero 67. A fila enorme, do lado de fora
da clnica, e s 11:30h S. Joo chega recepo, onde informado que teria que
pagar R$10,00 para fazer o exame, pois "o que o SUS paga no d para cobrir
os custos". S. Joo, desconsolado, confere no bolso e se certifica que s tem o
dinheiro para o transporte de volta para casa. Sai da clnica sem fazer o exame.
B INTEGRALIDADE
A Integralidade pressupe considerar as vrias dimenses do processo
sade-doena que afetam o indivduo e as coletividades e garantir a prestao
continuada do conjunto de aes e servios, visando promoo, proteo,
cura e reabilitao, nos planos individual e coletivo.
Este princpio aponta para a superao da dicotomia histrica entre
prticas preventivas, coletivas e de promoo da sade, realizadas pela rede de sade
pblica sob a forma de campanhas e programas (correspondentes ao denominado
modelo assistencial sanitarista) e assistncia mdica predominantemente
individual e curativa, originria da medicina previdenciria (constituinte do
chamado modelo mdico-assistencial privatista). A integralidade pressupe a
articulao de todas as prticas necessrias sade num novo modelo, que d
conta de todos os nveis de ateno, ainda que no necessariamente
concentrados num nico servio ou unidade de sade.
Uma adolescente chega a uma Unidade de Sade da Famlia de uma cidade do
interior, distante 400 km da capital, com queixas de indisposio e atraso na menstruao.
Aps atendimento pelo mdico, foi feita a suspeita de gravidez e foram solicitados
os exames necessrios. Confirmada a gravidez, a adolescente acompanhada e
orientada mensalmente pela Equipe de Sade da Famlia, fazendo todo o pr-natal na
unidade. Nas ltimas consultas, foi discutido com ela o local de realizao do parto,
um hospital-maternidade localizado em municpio vizinho, a 40 km de distncia. Com a
aproximao do momento do parto, a gestante deslocou-se para o municpio e l no
hospital referido apresentou-se ao mdico com relatrio do seu pr-natal. Aps o parto, a
me e a criana voltaram ao municpio de origem. Foram visitadas e orientadas pelo agente
comunitrio de sade sobre os cuidados iniciais com a me e o beb e, posteriormente, se
apresentaram unidade para continuarem os respectivos acompanhamentos.

O Programa de Sade da Famlia (PSF), articulado ao Programa de

Agentes Comunitrios de Sade (PACS), foi adotado pelo Ministrio da Sade como
estratgia para reorientar o atual modelo assistencial de sade, buscando
deslocar o eixo predominantemente mdico-hospitalar, para um modelo integral,
com nfase em aes preventivas e de promoo da sade. Essas estratgias se
disseminaram durante a dcada de 90, de modo que o PSF contava no final de 2007
com mais de 27.000 equipes, cobrindo cerca de 47% da populao brasileira (BRASIL,
2007b). Entretanto, a prestao da ateno bsica pelo PSF, em grande parte dos

casos sem a garantia de retaguarda dos servios mais complexos, vem

comprometendo a integralidade da ateno e o direito universal sade.
C - IGUALDADE
O princpio da igualdade orienta que todos devem ser atendidos pelo
SUS, sem qualquer tipo de diferenciao que no sejam as suas necessidades de
sade. A Igualdade traduz-se no debate atual como a Equidade no acesso s aes
e aos servios de sade, o que justifica a prioridade na oferta de aes e servios aos
segmentos populacionais que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em
decorrncia da desigualdade na distribuio de renda, bens e servios. Inclui-se na
lgica do SUS, dessa forma, o princpio da discriminao positiva para com os
grupos sociais mais vulnerveis, buscando-se assegurar prioridade no acesso s
aes e servios de sade aos grupos excludos e com precrias condies de vida,
considerando as desigualdades de condies decorrentes da organizao social.
No Brasil ainda persistem desigualdades na oferta de aes e servios de
sade entre as diferentes regies, estados e municpios, intensificando as
diferenas, pois reas de piores condies de vida e sade contam tambm,
muitas vezes, com menor oferta de assistncia. S para citar um exemplo, em
2005 existiam 1,6 leitos/1000 habitantes no Amazonas e 2,8 leitos/1000 habitantes
no Rio Grande do Sul (IBGE, 2007).
Na sala de espera do consultrio de ginecologia do Centro de Sade de Cravo
Branco, s 10 horas da manh, 18 mulheres esperam por atendimento. Todas
chegaram bem cedo na unidade, pois Dra. Lcia s atende 20 pacientes/dia. Muitas
tiveram que voltar para casa, pois no conseguiram senha para atendimento. D. Jlia j est
esperando h 4 horas, mas finalmente ela ser a prxima. Ela est preocupada porque
deixou as duas crianas mais novas em casa com sua filha de 12 anos, mas no vai desistir,
porque j a terceira vez que ela marca o seu exame preventivo. Mais ou menos s 10:15
h., chegam duas mulheres bem vestidas, que foram direto ao guich com um papel na mo,
que ela ouviu muito bem ter sido mandado pelo vereador Euzbio. Para surpresa de D. Jlia,
essas duas mulheres foram as prximas pacientes a serem chamadas para atendimento.

D - PARTICIPAO DA COMUNIDADE
Esse princpio estabelece a participao da sociedade na gesto dos
servios
e
na formulao das polticas pblicas de sade. Representa a
institucionalizao da democracia participativa e do consequente controle social na
rea da sade, com a obrigatoriedade de constituio e de funcionamento de
conselhos de sade nos trs nveis de governo e a realizao de conferncias de
sade.
A participao da comunidade na gesto do SUS, apesar de ser
garantida na Lei 8080, necessitou de lei especfica que detalhasse o
funcionamento das instncias de participao popular, sendo esta a Lei 8142, que
define, em seu art. 1:
O SUS [...] contar, em cada esfera de governo [...] com as seguintes
instncias colegiadas:
I a Conferncia de Sade; e
II o Conselho de Sade.
1- A Conferncia de Sade reunir-se- cada 4 anos com a representao
dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as
diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes,
convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho
de Sade.

2- O Conselho de Sade, em carter permanente e deliberativo, rgo

colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servios,
profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no
controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente,
inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero
homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo.
(grifos nossos) (BRASIL, 1990).
Tanto os conselhos como as conferncias so constitudas de forma
paritria por entidades de usurios (50%), entidades de trabalhadores de sade (25%)
e representantes de governo, de prestadores de servios conveniados ou sem
fins lucrativos (25%) (BRASIL, 2005b).
As Conferncias Nacionais so precedidas de Conferncias Estaduais e
Municipais: a IX Conferncia Nacional de Sade foi realizada em 1992; a X CNS, em
1996; a XI CNS, em 2000; a XII, em 2003, e a XIII em novembro de 2007. Em
todas as Conferncias Nacionais realizadas aps a Constituio de 1988, tm sido
aprovadas recomendaes que reafirmam os princpios e propem medidas para
o avano do SUS. Entretanto, grande parte delas no tem sido cumprida pelos
dirigentes do sistema.
A composio do Conselho deve respeitar a composio de foras de
cada local e cada segmento da sociedade deve indicar seus representantes. Os
Conselhos de Sade j esto implantados em praticamente todos os estados e
municpios, o que tem possibilitado a ampliao das discusses e a participao
da populao nas decises sobre sade, propiciando avanos no processo de
gesto do sistema. Entretanto, em muitos casos, os Conselhos ainda tm
problemas de representatividade ou de legitimidade quando, por exemplo,
conselheiros no so indicados ou no se articulam com os setores que devem
representar. Por essas e outras razes, muitas vezes, os conselhos assumem
carter consultivo ou de denncias, no tendo poder suficiente para exercer seu papel
deliberativo. Acresce-se a isto o fato de que a populao que utiliza o SUS
constituda, em geral, por cidados com pouco acesso informao e baixa
capacidade de mobilizao para exercer o seu direito de participao e de
fiscalizao, atravs dos instrumentos e mecanismos disponveis. A pesquisa
realizada em 2002 pelo CONASS revelou que apenas 35% dos entrevistados
souberam, espontaneamente, definir o que era o SUS (CONASS, 2003).
O Conselho Municipal de Sade de um municpio de mdio porte, polo de uma regio que
agrega 8 municpios, reuniu-se para discutir uma proposta de uma clnica privada
conveniada ao SUS, de ampliar o nmero de seus atendimentos, tendo em vista a alta demanda
para aquela especialidade, e ela ser a nica unidade que a oferece. Essa proposta
apoiada pelo Secretario Municipal de Sade e pelo representante dos prestadores privados
no Conselho. O representante da Federao das Associaes de Moradores informa que
realizou reunio com lideranas das 10 associaes de moradores do municpio e nove delas
trouxeram relatos de maus atendimentos na referida clnica, inclusive casos de discriminao
de pacientes do SUS, em relao a outros que possuem planos de sade. A proposta da
entidade a realizao de fiscalizao e auditoria na referida clnica, antes de qualquer
deciso sobre ampliao de atendimentos, e, em articulao com os municpios vizinhos,
contratar especialista para atender demanda para aquela especialidade. Houve intensa
discusso e outras entidades do Conselho apoiaram a proposta da Federao, que foi vencedora
por 8 votos a 4.

E - DESCENTRALIZAO
A descentralizao dos servios a redistribuio de recursos e
responsabilidades entre os entes federados, com base no entendimento de que
o nvel central, a Unio, s deve executar aquilo que o nvel local, os
municpios e os estados, no podem ou no conseguem. A descentralizao
tem o potencial de melhorar a utilizao de recursos, permitir identificar com mais
preciso as necessidades de cada comunidade e aproximar os cidados dos gestores
responsveis.
A gesto do SUS, pela legislao, compartilhada entre a Unio, os
estados e municpios, com a instituio de espaos de negociao e pactuao entre
esses gestores: Comisso Intergestores Bipartite (CIB), congregando estados e
municpios; e Comisso Intergestores Tripartite (CIT) que, alm de estados e
municpios, tem a participao do governo federal. Cada esfera de governo deve
exercer o papel de gestor do seu respectivo nvel, sempre em articulao com os
demais nveis e com as instncias de controle social (Conselhos de Sade).
A direo nacional (Ministrio da Sade - MS) responsvel pela
formulao de polticas, normatizao, fiscalizao e avaliao das aes; a estadual
(Secretaria Estadual de Sade SES), pelo acompanhamento, avaliao, apoio aos
municpios e execuo de algumas aes de alta complexidade, de Vigilncia
Sanitria e Epidemiolgica; e a municipal (Secretaria Municipal de Sade - SMS)
deve planejar, gerenciar e executar os servios e aes de sade.
Houve avanos no processo de descentralizao, sendo este princpio
considerado, por alguns autores, na mudana poltico-administrativa mais
significativa da reforma do sistema de sade at agora, com efetiva
transferncia de poder, responsabilidades e recursos do nvel federal para os
demais, especialmente para os municpios. No incio da dcada de 90, os recursos
federais constituam mais de 70% dos recursos da Sade, e, em 2006, de um total de
78,91 bilhes de recursos, as verbas federais eram cerca de 52% (R$ 40,78 bilhes),
as municipais 25% (R$ 19,44 bilhes), e as estaduais 24% (R$ 18,69 bilhes)
dos gastos (RADIS, 2007).
O municpio de Pacincia recebeu no ano passado uma grande quantidade de
vermfugos, comprados com recursos do Ministrio da Sade. Mas, como a
prefeitura municipal vinha desenvolvendo h dois anos um amplo trabalho de
saneamento bsico e de educao em sade, o nmero de crianas com verminose
muito baixo no municpio e a secretaria municipal usou apenas um tero do estoque
que possua. O Secretrio pediu, ento, autorizao ao MS, para trocar por outras
medicaes necessrias ao municpio, mas recebeu reposta negativa, seguida, dias
depois por uma nova remessa de vermfugos.
Situaes como a descrita acima, que j foram muito comuns no passado,
hoje so cada vez mais raras. O processo de descentralizao foi implementado por
diversas normas publicadas pelo MS desde 1992 e, a partir de 2007, regido pelo
Pacto pela Sade. Este se constitui num pacto assinado entre os gestores da sade
dos trs nveis de governo, onde so explicitadas as aes que sero realizadas,
as metas e o montante de recursos financeiros que os municpios e estados iro
receber do MS para a realizao dessas aes pactuadas. Esta ampliao progressiva
do poder local, com nfase na municipalizao, j vem resultando em mudanas
positivas do perfil da sade em muitos municpios.
Relacionadas ao princpio da descentralizao, a REGIONALIZAO E
HIERARQUIZAO da rede de servios constituem-se na organizao espacial
dos servios de modo a atender as necessidades da populao de forma
racionalizada e equnime, em diferentes nveis de complexidade de assistncia

nas diferentes unidades, articuladas entre si das mais simples s mais

complexas, promovendo a integralidade e evitando duplicidades. Esta organizao
exige aes articuladas entre estados e municpios, podendo haver a criao de
consrcios intermunicipais ou interestaduais com transferncia de recursos entre
eles. Por exemplo, como no so todos que precisam de cirurgias cardacas, um
hospital com essa capacidade pode atender a toda uma regio ou at mesmo a um
estado.
Apesar dos esforos de reorganizao em alguns municpios e regies,
os servios integrantes do SUS ainda no se constituem como uma rede
organizada, ocorrendo, em certas reas, falta de determinados servios e, s
vezes, duplicidade de oferta de outros. Nos anos de 2001/02, a Norma
Operacional da Assistncia Sade, editada pelo MS, estabeleceu o processo de
regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios e de busca de maior
equidade, propondo a diviso de cada estado em regies e microrregies de sade,
integradas por mdulos assistenciais, onde deve ser disponibilizado o conjunto de
aes bsicas e de mdia complexidade (BRASIL, 2002). Tal processo ainda
bastante incipiente, inclusive no estado da Bahia.
Seu Joel, de 73 anos, residente no municpio de Estrada Larga, atendido na
Unidade de Sade da Famlia, com queixas de dificuldades na mico. Foi feito um bom
exame clnico e detectado um aumento considervel da prstata. O mdico ento solicitou
exames de laboratrio e uma ultrassonografia. O pequeno municpio no dispe de
laboratrio, nem servio de ultrassonografia. Seu Joel se desloca para um municpio maior,
situado a 200 km, em uma tentativa frustrada de realizar os exames, pois l foi informado
de que a cota de exames j fora encerrada com pessoas do prprio municpio.
Aps 3 meses, houve piora de sua situao, e seus familiares resolveram lev-lo para a
capital, a cerca de 500 km do seu municpio, para um hospital de atendimento de urgncia,
j com complicaes renais, decorrentes do quadro obstrutivo.
F CAPACIDADE DE RESOLUO
o direito de o cidado ter atendimento resolutivo com qualidade, em
funo da natureza do agravo, com garantia de continuidade da ateno, sempre que
necessrio.
A capacidade de resoluo (ou resolutividade) em cada nvel de
assistncia do sistema de sade, principalmente da ateno bsica,impede que haja
sobrecarga nos outros nveis, como a mdia e alta complexidade, e garante ao usurio
a assistncia completa s suas necessidades.
Entretanto, devido ao pouco investimento que historicamente tem sido
feito em pessoal e recursos materiais, a rede bsica ainda no se constitui, de fato, na
principal porta de entrada do sistema de sade, e tem baixa capacidade resolutiva dos
problemas de sade, acarretando excesso de demanda nos servios de mdia/alta
complexidade e hospitais.
D. Maria acorda sua filha Diana, de 5 anos, s 4 horas da manh, para lev-la ao
centro de sade do bairro onde moram. A menina vem tendo diarreia e vmitos h dois dias
e "no tem nada que pare na barriga dela". Depois de ficar esperando at as 10 horas pelo
atendimento, D. Maria foi informada de que o caso de Diana no poderia ser atendido
naquela unidade, pois no tinha pediatra no posto, nem servio de rehidratao. D. Maria
voltou para casa e, no dia seguinte, com a piora da menina, resolveu lev-la na emergncia
de um grande hospital no outro lado da cidade.

6. COMENTRIOS FINAIS
No Brasil,
a
excluso social
e as
severas desigualdades
socioeconmicas so caractersticas estruturais, determinadas ao longo do seu
processo histrico. A ordem neoliberal dominante no perodo mais recente tem, entre
suas caractersticas, uma poltica econmica que prioriza o mercado e o sistema
financeiro, com reduo do papel do Estado e restrio da disponibilidade de recursos
pblicos para enfrentar com polticas adequadas as necessidades sociais da
populao brasileira. Nesse contexto, o SUS, aprovado em 1988, comprometido com
a solidariedade e a cidadania, andou nesses 17 anos na contramo dessa lgica
dominante, sofrendo no decorrer do perodo um processo de deformao.
Ao longo dos anos que se sucederam promulgao da Constituio
Federal, que ampliou os direitos de cidadania, entre eles o de sade, o que se viu foi
uma sequncia de descumprimentos dos dispositivos constitucionais, com ameaas
de retrocessos atravs de Emendas Constitucionais, e reformas que atingem no
apenas a sade, mas muitas outras conquistas sociais dos brasileiros. Por vrias
ocasies, houve necessidade de mobilizao e luta dos sujeitos interessados no
avano do SUS, principalmente para tentar garantir recursos para o seu
financiamento.
Apesar dos inmeros problemas ainda no superados pelo Sistema nico de
Sade, proliferam no pas, principalmente onde os municpios so responsveis pela
gesto plena do sistema, avanos importantes apontados por pesquisadores e
relatados por gestores estaduais e municipais, com medidas que j apresentam
impacto positivo sobre os indicadores de sade, como: ampliao da oferta e
do acesso a servios ambulatoriais e hospitalares; organizao de servios de
Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica; implantao de Centrais de Internao e de
Marcao de Consultas; criao de consrcios municipais para contratao de
mdicos especialistas, entre outras.
Uma das iniciativas a serem destacadas expanso dos Programas de
Sade da Famlia e de Agentes Comunitrios de Sade (PSF/PACS). Entretanto,
em que pese o reconhecimento do potencial desses programas para contribuir
com a reorganizao da assistncia sade, na direo de um modelo mais
adequado s necessidades de sade, algumas preocupaes tm sido
levantadas ao longo da sua execuo. Uma delas a fragilidade na sua
institucionalizao, pois as equipes atuam sob vnculos de trabalho precrios,
ocorrendo, portanto, alta rotatividade e riscos de interrupo.
Este no um problema exclusivo desses programas, pois os mecanismos
precrios de absoro de pessoal, assim como a terceirizao de servios, realizados
pelo Estado em nome da flexibilizao do processo de gesto, encontram-se
disseminados em toda a administrao pblica brasileira e, em especial, no
SUS, criando distores que comprometem o seu processo de consolidao.
Os progressos do SUS no so veiculados pela mdia, que alardeia
frequentemente a falcia do sistema pblico de sade (um SUS ainda muito distante
daquele consagrado na Constituio), apresentando-o como de baixa qualidade,
perdulrio e corrupto, omitindo que a crise da sade herana de um modelo
perverso que antecede ao SUS, e que o sistema atual, apesar das muitas
insuficincias e distores ainda presentes, mais abrangente e efetivo que a
assistncia restrita anteriormente existente.
Por outro lado, apesar da ampliao significativa do leque de sujeitos
envolvidos com a implantao do SUS - Conselhos de Sade, gestores
municipais e estaduais, trabalhadores de sade -, de manifestaes de apoios e de
alguns movimentos construdos em sua defesa por partidos polticos,
intelectuais,entidades profissionais, comunitrias e de trabalhadores, que ocorreram
nos anos que sucederam a implantao do SUS, e da reafirmao dos seus
princpios nas Conferncias Nacionais de Sade que se seguiram a 1988, no se

identifica na sociedade brasileira um movimento forte e articulado em defesa do SUS

pblico, universal e de qualidade.
Esse esvaziamento do movimento sanitrio acompanhou o recuo dos
movimentos sociais, em geral, tendncia reforada pela difuso da ideologia
neoliberal defensora da desresponsabilizao do Estado em relao s polticas
pblicas e agravada pelo pequeno poder de vocalizao e mobilizao da parcela da
populao mais interessada na defesa e aprimoramento do SUS. Por sua vez, o
movimento anti-SUS, muitas vezes no explcito, tem seus representantes dentro e
fora dos aparelhos de Estado, e conta com expressiva visibilidade na mdia.
Depreende-se da que o traado de um caminho mais democrtico e solidrio,
ou mais excludente e socialmente diferenciado, para a sade no Brasil,
depender da capacidade poltica das diferentes foras sociais em disputa por
diferentes projetos de sociedade e de sade no pas.

PARA COMPLEMENTAR
Artigos / Livros:
1. Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. SUS: avanos e desafios.
Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2006. 164 p
2. Paim, Jairnilson Silva. Desafios para a sade coletiva no sculo XXI.
[Salvador]: EDUFBA, 2006. 158 p.
3. Paim, Jairnlson. O que o SUS.
4. ROCHA, J. S. Y. Sistema nico de Sade: avaliao e perspectivas. Sade
soc. vol.3 no.1 So Paulo Jan./July 1994.

Sites:
1. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/entenda-o-sus
2. http://pensesus.fiocruz.br/
3. http://www.unasus.unb.br/site/
4. WWW.cebes.org.br

De sonhao
O SUS feito:
Com crena e luta
O SUS se faz.
Sade coisa de branco?
Sade coisa de preto?
Sade coisa de gente?
Sade comporta gueto?
De sonhao
O SUS feito:
Com crena e luta
O SUS se faz.
Sade coisa de elite?
O SUS coisa do povo?
O acesso tem um limite?
O SUS vida para todos?
De sonhao
O SUS feito:
Com crena e luta
O SUS se faz.
Toda doena complexa
Do nascedouro ao finzinho
Porque nasce em ser complexo,
No h reta nem convexo.
No despreze um s caminho.
De sonhao
O SUS feito:
Com crena e luta
O SUS se faz.
Ray Lima e Johnson Soares

O maior desafio do sistema de sade hoje, no Brasil, poltico

(Adaptado)
Jairnilson Silva Paim define o SUS como um sistema que tem como caracterstica
bsica o fato de ter sido criado a partir de um movimento da sociedade civil e no do
Estado, de governo ou de partido. Por: Graziela Wolfart.
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
Que temos o maior sistema pblico e gratuito de sade, j sabemos. Porm, todos sabemos que
ele est longe de ser perfeito, completo.. Quais so os problemas que enfrentamos? Qual nosso
desafio central? Com o texto que segue, buscamos responder algumas dessas perguntas!

IHU On-Line O que o SUS ainda no faz e que deveria fazer para que se alcance
uma sade pblica de qualidade?
Jairnilson Paim Qualquer sistema de sade montado em cima de, pelos menos,
cinco componentes: a infraestrutura, onde temos um conjunto de estabelecimentos,
equipamentos, fora de trabalho, cincia e tecnologia, que permitem, portanto, a
prestao dos servios populao; o financiamento, que o que faz manter e
ampliar essa infraestrutura, pagar pessoal, comprar medicamentos e material de
consumo; a gesto, que diz respeito para onde se vai conduzir esse sistema, se vai ter
um carter mais pblico ou se vai ficar refm do setor privado, se ser um sistema
com uma gesto participativa, descentralizada, ou se piramidal, vertical; a
organizao dos servios, no sentido de como vamos estruturar esse sistema, se ser
em redes, se ter relaes entre a ateno bsica e a ateno especializada, como se
garantir a referncia, como se regular o atendimento (atravs de uma central de
consultas ou de internaes); e um quinto componente, que seria um dos mais
centrais por ser aquele que a populao mais sente na pele, o modelo de ateno,
ou seja, como vamos combinar um conjunto de tecnologias para resolver os
problemas das pessoas, mas, sobretudo, tendo um cuidado para que elas se sintam
acolhidas no servio de sade. Em todos esses cinco componentes o SUS ainda tem
problemas. Mas na conjuntura atual, a questo do financiamento central. Se no
resolvermos o problema do financiamento do Sistema nico de Sade, no haver
como fazer milagres para atender a todos, com todos os servios que a populao
merece.
IHU On-Line O senhor afirma que h vrios tipos de SUS dentro do SUS. Que
tipos so esses?
Jairnilson Paim Esses vrios tipos de SUS dentro do SUS representam concepes
tanto dos dirigentes, quanto da mdia ou dos prprios profissionais da sade e, por que
no dizer, da populao. Na realidade, so representaes sociais acerca desse
sistema que estamos tratando aqui. Portanto, tem um SUS que est na lei, na
Constituio, na Lei Orgnica da Sade, e que ainda no o sistema que
efetivamente encontramos na prtica; temos um SUS que eu chamo um SUS pobre
para pobres, que um sistema onde faltam recursos e sobram filas, as pessoas no
so bem atendidas e muitos acham que para ser assim mesmo, porque como um
sistema que ainda no para todos, os pobres, ao serem atendidos, ainda ficam
agradecidos, achando que receberam um bom atendimento, e para esse tipo de

concepo qualquer coisa para pobre serve e ponto. Esse sistema no o que foi
concebido nem na legislao, nem pelo movimento da reforma sanitria. Tem tambm
o SUS que est na cabea dos gestores, que eu chamo de o SUS real, em que a
sade da economia mais importante que a sade do povo. Na hora em que se vai
designar uma quantidade de recursos, se pensa mais no oramento e no equilbrio
financeiro do que na sade da populao. Esse o SUS refm da rea econmica de
cada governo que tem passado pelo Brasil. Esse SUS tambm um SUS Real e
eu fao o trocadilho com a realidade e com o nome da moeda brasileira , dos
conchavos polticos, das indicaes para cargos de comisso, para cargos de
confiana, em que h um uso da sade como moeda de troca entre partidos e entre
governantes. E quando se faz alguma crtica a esse SUS se considerado um
sonhador, porque a realidade assim mesma: deve ser garantida a governabilidade,
etc. E h o SUS que foi gerado pelo movimento da reforma sanitria, que ainda no foi
inteiramente implantado e se encontra ameaado numa encruzilhada sobre a qual a
sociedade brasileira ter que debater mais para saber qual o sistema de sade que ela
efetivamente quer. Essas so concepes acerca do SUS. E como essas ideias que
esto na cabea das pessoas influenciam na hora de tomar decises, h uma disputa
simblica entre os vrios atores sociais sobre qual o SUS que se defende. H uma
particularidade hoje de que ningum no Brasil, em pblico, contra o SUS. Todo
mundo hoje a favor do SUS e isso um paradoxo, porque um SUS que todo
mundo a favor, mas que tem tanta dificuldade de ser desenvolvido.
.
IHU On-Line Como a sociedade brasileira v o SUS?
Jairnilson Paim A maneira como a sociedade v o SUS aquela com que as
classes dominantes veem o Sistema nico de Sade. Essa ideologia presente na
sociedade est sendo produzida constantemente pela mdia. A mdia aproveita as
deficincias do SUS para fazer uma ampla difuso do que est nas aparncias.
evidente que se voc chega num hospital pblico, numa emergncia, a mdia no est
inventando, nem mentindo em destacar a dificuldade do acesso das pessoas naquela
emergncia, as macas e as pessoas deitadas no corredor, no cho. No entanto, o que
a mdia faz mostrar o que aparece. Ela no est muito interessada em perguntar por
que isso ocorre e por que aquele fato est sendo realizado e produzido. Ela no quer
saber dos elementos que eu coloquei antes, que compem o sistema de sade. Ela
no quer saber por que o financiamento deficitrio em relao ao SUS. Ela no quer
saber que, em um ano, o governo federal gasta quase a metade do seu oramento
para pagar juros da dvida em vez de pagar as necessidades da rea social. A mdia
no tematiza isso, porque ela vinculada aos interesses dominantes da sociedade,
que ganham e se ampliam com esse tipo de modelo econmico. A explicao das
razes pelas quais estamos com esses problemas no SUS no aparece na mdia. O
que aparece a falta disso e daquilo, a falta de equipamentos, de pessoal, de
medicamentos. Ns, da universidade, temos a obrigao de ir alm da aparncia, por
meio da cincia. Quando fazemos pesquisas, produzimos conhecimento que no
aquele do senso comum com o qual a mdia trabalha. No estou fazendo uma crtica
mdia. So enfoques diferentes que ns, da universidade, temos ao examinar o SUS e
o enfoque que a mdia precisa para vender imagem e atender aqueles que patrocinam
os seus programas. Ento, o que a sociedade discute em relao ao SUS no o
SUS em toda a sua complexidade, mas o SUS fabricado por essas imagens e por
esses smbolos que os rgos de comunicao realizam. Tem uma frase muito

comum que diz: good news, no news, ou seja, boas notcias no so notcia. Segundo
o IBGE, mais de 90% das pessoas que procuraram o servio de sade nas ltimas
semanas foram atendidas. Isso garante que temos um sistema de sade bastante
acessvel, com a cobertura muito grande. Mas se a mdia fizer uma entrevista, ela no
vai pegar os 90% que foram atendidos; vai pegar exatamente os 5 ou 10% que no
foram atendidos.
IHU On-Line Quais so os maiores desafios que o SUS enfrenta? O
financiamento o maior deles?
Jairnilson Paim O maior desafio do Sistema nico de Sade hoje, no Brasil,
poltico, porque garantir financiamento para um sistema, que tem que passar por um
conjunto de negociaes e de interesses no Congresso Nacional, no Executivo, no
pacto de federao com estados, municpios, Unio, implica em uma deciso
essencialmente poltica. preciso redefinir as relaes pblico-privadas. O SUS
sustenta muitos dos servios do setor privado, particularmente os planos de sade. Os
tratamentos mais caros vo para o SUS e no para os planos de sade que so
pagos. Ou ainda se formos considerar que no sistema de sade, na sua relao
pblico/privado, o estado brasileiro faz renncia fiscal, ou seja, deixa de recolher
impostos que as pessoas, as famlias ou as empresas deveriam faz-lo. Com isso est
dando subsdios ao setor privado para que ele venha crescer. Essa relao
eminentemente poltica e, portanto, vai precisar de um acmulo de foras para
modificar essa situao que no favorvel ao SUS. Se temos como perspectiva do
SUS a proposta de avano da universalidade para a equidade, e se queremos reduzir
as desigualdades, precisamos modificar a distribuio de renda. Esses exemplos so
ilustraes de que um desafio muito grande do SUS poltico. E se quisermos mudar
o modelo de ateno para garantir a integralidade e no ser um sistema voltado
exclusivamente para hospitais e tecnologias de alta densidade de capital, mas garantir
direito sade pela integralidade da ateno, essa tambm uma deciso poltica
que vai envolver profissionais de sade que foram formados com uma determinada
lgica e que tero que redefinir as lgicas e racionalidades que orientam seus
processos de trabalho. A sociedade precisa saber dessas contradies e
entendimentos no sentido de se mobilizar para garantir seu direito sade.
IHU On-Line Qual a importncia dos movimentos sociais para a luta pelo
direito sade e para a consolidao do SUS?
Jairnilson Paim O SUS nasceu da sociedade civil e conseguiu atravessar o Estado,
seja pela constituinte, seja depois pelo parlamento brasileiro. Alguns fatos que
ocorrem no mundo e que tambm repercutiram no Brasil levaram a certo retrocesso, a
certa desmobilizao dos movimentos sociais na ltima dcada do sculo XX e no
incio deste sculo XXI. No Brasil, o fato de, a partir de 2003, ter sido eleito um
presidente da Repblica que tinha participado dos movimentos da classe trabalhadora,
que tinha fundado um partido que apresentava um projeto de tica na poltica, um
partido que propunha um conjunto de mudanas na sociedade, criou uma expectativa
de que as coisas aconteceriam pelo governo, que a sociedade no precisava se
mobilizar tanto porque um companheiro seu j estava na gesto para realizar as
mudanas necessrias. Com oito anos de Lula j se verificou que aquelas
expectativas no foram bem fundamentadas. Talvez seja, hoje, o momento em que, no
mundo todo, as sociedades esto se movimentando e no Brasil as pessoas que

querem defender o seu direito sade tenham outra forma de investir na defesa desse
direito que no seja apenas de braos cruzados esperando que o governo faa. Ou se
vai luta para poder modificar com relao de foras no sentido de um sistema de
sade pblico e digno para todos, ou vamos pegar apenas as migalhas do que
sobrarem dos oramentos que no foram pagos aos bancos. Com isso manteremos
um SUS pobre, para pobres, e complementar iniciativa privada, e no o contrrio.

PARA COMPLEMENTAR
ARTIGOS / LIVROS
1. MINAYO, M. C. S. Os 20 anos do SUS e os avanos na vigilncia e na proteo
sade. Epidemiol. Serv. Sade v.17 n.4 Braslia dez. 2008.
2. Paim, Jairnlson. Reforma Sanitria Brasileira: contribuio para compreenso e
crtica. EDUFBA, 2013.
3. Entrevista de Ligia Bahia na Revista Histria, Cincias, Sade Manguinhos. 24 de
abril de 2014 - Por Vilma Reis. (Reportagem). Disponvel em:
http://www.abrasco.org.br/site/2014/04/entrevista-de-ligia-bahia-na-revista-historia-ciencia ssaude-manguinhos/

4.

Sites / Filmes

1. Ministrio da Sade. POLTICAS DE SADE NO BRASIL: Um sculo de luta pelo direito

sade. Direo Renato Tapajs. 2006. (Documentrio).
2. Moore, Michael. SIcko SOS Sade. EUA. 2007. (Documentrio).

"Se, na verdade, no estou no mundo para simplesmente a ele me

adaptar, mas para transform-lo; se no possvel mud-lo sem um
certo sonho ou projeto de mundo, devo usar toda possibilidade que
tenha para no apenas falar de minha utopia, mas participar de
prticas com ela coerentes."
(Paulo Freire)

Desvendar e enfrentar as relaes entre o setor pblico e

o privado na sade
Lenaura Lobato
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
Falar do capital falar tambm da sociedade, de um dos pilares que move o mundo globalizado
e capitalista. Mas, at que ponto isso deve interferir no acesso sade, que inclusive, em nosso
caso ergueu-se sobre os pilares da universalidade, equidade e integralidade? Quem ser que
ganha essa briga? Trazemos esse texto com o intuito de aprofundar o debate sobre SUS,
financiamento e a relao entre o pblico e o privado, no setor sade.
O debate acerca das relaes entre o setor pblico e privado na
sade precisa ser revisto e atualizado pelo movimento sanitrio. Por dois motivos
principais: em primeiro lugar, vivemos um processo de profunda privatizao dos
servios pblicos de sade e, como consequncia ou no desse primeiro aspecto,
temos hoje um sistema pblico de sade que no est mais na direo do proposto
pela Constituio de 1988. um sistema segmentado, de acesso insuficiente,
baixa qualidade e baixo impacto nas condies de sade da populao.
Todos os sistemas de sade pblicos e universais, como o brasileiro,
contam com algum tipo de participao do setor privado. Hoje h um aumento
dessa participao em muitos desses pases. Embora no se saiba ainda das
consequncias desses novos arranjos para os resultados em sade, h uma
preocupao com os riscos que isso pode trazer para os sistemas universais.
Historicamente, no capitalismo, as condies de sade avanaram onde a sade
foi entendida como bem pblico, como algo que no pode tratado como uma
simples mercadoria. Um dos aspectos mais importantes da construo e
consolidao dos chamados estados de bem estar social (welfare states) foi a
desmercantilizao de um conjunto de bens, transformados em direitos, cuja
garantia depende da interveno estatal na oferta direta de servios e na
regulao da prestao, da produo e da comercializao de insumos, sejam
eles pblicos ou privados. O Brasil avanou na construo do seu estado de
bem estar ao criar estruturas potentes de proteo, onde a sade o maior
exemplo. Contudo, ns no alcanamos desmercantilizar essa proteo,
transformando a sade em um bem pblico de fato. Costumamos nos referir
universalizao como elemento central do direito sade, conquistado em 1988.
Essa referncia fundamental, mas a universalizao precria se a noo de
bem pblico frgil. A universalidade define o acesso de todos, mas a
noo de bem pblico que garante que o bem seja indivisvel e no possa ser
capturado ou tratado com exclusividade. O direito sade tem sido restringido
no s pelo subfinanciamento, mas pela profuso de interesse privados que
povoam o SUS em todas as reas.
A participao do setor privado sempre conflituosa na construo de
sistemas de garantia de bens pblicos, principalmente em reas onde a
lucratividade intensa, como a sade. Contudo, pouco sabemos da dinmica dos
mercados na rea de sade no Brasil hoje. O conhecimento das condies de
produo e reproduo capitalista na sade embasou o movimento sanitrio nos
anos 1970. E o diferencial foi a associao entre esse conhecimento ao da
dinmica das relaes de poder polticos-institucionais do caso brasileiro. Hoje o
movimento, salve melhor juzo, no faz nem uma coisa nem outra. Como, e
em que direo, se movimentam os mercados de sade hoje? Quem so os
atores prevalecentes na arena da sade, a par aqueles conhecidos no campo

da gesto? O que defendem? Que mecanismos utilizam? Quem so seus

representantes no governo, no congresso, nos estados?
A dinmica capitalista se materializa na ateno sade em dois
movimentos relativamente simples e aparentemente contraditrios: o estmulo e a
restrio ao uso. O estmulo produo, difuso e comercializao de tecnologias e
processos de ateno sade se d paralelamente restrio crescente de seu
uso, tanto no setor pblico quanto no setor privado. O setor pblico
constantemente pressionado a adotar novos processos e tecnologias e tem que lidar
com as restries constantes na distribuio de recursos, onde as reas sociais
so sempre colocadas em segundo plano. No setor privado, a disputa se d
entre prestadores de servios (mdicos, hospitais, laboratrios, etc), que querem
liberdade de uso, e os terceiros pagadores (como as operadoras de planos) que
querem o oposto, a reduo da utilizao de servios. A dinmica que
prevalece no a das necessidades em sade, e isso tem consequncias
diretas sobre o acesso, a qualidade da ateno e a equidade. Contudo, essa
dinmica muito pouco conhecida no Brasil atual. O movimento sanitrio
adotou o SUS como bandeira, mas no tem investigado (e assim politizado) as
contradies inerentes construo de uma alternativa pblica para a sade, e
de criar alternativas. O SUS deixou de ser um meio para consolidar o direito
sade, para ser um fim em si. A tnica da disputa poltica tem sido entre os a
favor do SUS e do direito sade, contra os (supostamente) contra o SUS. O
problema que hoje ningum contra o SUS, nem contra o direito sade.
Chamou nossa ateno um seminrio sobre relaes pblico-privado que o
Cebes promoveu em So Paulo em 2009, onde todos os representantes do
setor privado defenderam arduamente o SUS. Parece que a contradio no mais
a universalizao ou quic o direito sade, ou mesmo o dever do estado.
Uma delas, com certeza, a privatizao intensiva do SUS. A
participao do setor privado, de forma complementar, garantida por lei, e
necessria para a concretizao da universalizao. Contudo, h que se criar
mecanismos para que essa participao seja eficiente e dirigida ao bem pblico.
O que ocorre hoje o bem pblico em favor do setor privado. Um dos
elementos cruciais a separao clara de recursos, onde os recursos pblicos devam
ser dirigidos exclusivamente aos servios pblicos, mesmo que prestados pelo
setor privado. inadmissvel, por exemplo, a permanncia da transferncia de
recursos para a sade privada atravs do desconto do pagamento aos planos de
sade no Imposto de Renda. O movimento deve abraar uma proposta de extino
progressiva desse mecanismo. Uma das maiores excrescncias, smbolo de
privatizao exercida ao interior do prprio setor pblico, a chamada dupla
porta, onde hospitais pblicos prestam servios aos planos de sade privados. A
alegao de gerao de recursos para o SUS duvidosa, j que so
necessrios investimentos para garantir a diferenciao de servios requerida
pelo setor privado, alm de no haver controle sobre o uso desses recursos
excedentes. Fora o disparate de instalaes diferenciadas e segmentao de
usurios dentro de instalaes pblicas.
Outro mecanismo so as chamadas OSs e Oscips. O problema aqui
a contratao de servios privados para a execuo de servios pblicos sem a
necessidade definida, sem controle sobre a execuo e, pior, sem garantia de
ser alternativa mais eficiente. Por outro lado, so regulares as denncias de alta
rotatividade do trabalho, vnculos precrios e condies ruins de trabalho e
atendimento. Ou seja, um sub SUS! O Ministrio da Sade, governos estaduais
e Conselhos nacional e estaduais devem proceder avaliao urgente dos
servios prestados atravs dessas empresas. Por outro lado, urgente que se
construam alternativas de gesto pblica que garantam condies de expanso do
SUS. Se considerarmos apenas o PSF, estima-se que seriam necessrias ainda
30.000 equipes, o que significa no mnimo mais 60.000 profissionais. Se

adicionarmos as 500 UPAS prometidas pelo novo governo, com 40 mdicos

cada, seriam mais 20.000 profissionais. Quem, em s conscincia, acha que
qualquer governo, por mais democrtico que seja vai, nos dia de hoje ou em
um futuro prximo, fazer concurso pblico para ocupao, pelo RJU, dessa
quantidade de gente? Na verdade, para crescer, o SUS precisa de uma poltica
pblica clara de expanso da fora de trabalho baseada nas necessidades de
sade, e alternativas de gesto do trabalho que privilegiem o emprego pblico.
Assim ser possvel evitar a proliferao das alternativas precrias existentes
hoje.
A privatizao se manifesta tambm na difuso de prticas e interesses
que podem colidir com o interesse pblico. No so interesses de lucro, mas
interesses particulares que podem minar o bem pblico. O Brasil tem uma longa
histria de participao do setor privado na sade, mas tambm uma longa histria
de privatizao do pblico, em todas as reas da vida social.
preciso
nomear esses interesses, sejam eles de profissionais, de conselheiros, de
gestores e mesmo de usurios. Em uma democracia, os interesses individuais
e corporativos so legtimos e devem ser estimulados, mas h que se definir
at onde eles colidem com o interesse pblico. da natureza da rea de
sade a convivncia entre interesses individuais e coletivos, tanto no campo das
necessidades, como no das prticas; e muitas vezes necessidades e liberdades
encobrem particularismos que fragilizam o bem comum. O fato de termos na
sade princpios solidrios e progressistas no significa que estejamos imunes
reproduo de formas tradicionais e particularistas de intermediao de
interesses. Essa dinmica precisa ser identificada e enfrentada.
Outra forma de privatizao a destacar so os mecanismos usuais de
apropriao do pblico, que so legais, exercidos em nome do pblico, mas
privatistas. Destaco aqueles bastante conhecidos, mas pouco identificados e
denunciados pelos movimentos. Relacionam-se intermediao de interesses entre
gestores e prestadores de servios, como a facilitao de contratos com o setor
privado ou o favorecimento contratao privada em lugar do estmulo
prestao pblica. H provavelmente uma limitao legal, na medida em que
essas prticas so amparadas pela autonomia dos gestores para gerir seus
sistemas. necessrio que a participao do setor privado, garantida em lei seja,
como a lei prev, de forma complementar e em prol do interesse pblico. Esse
um papel fundamental dos conselhos, que no vem sendo exercido, e tambm
da gesto pblica, que precisa definir mecanismos de contratualizao eficientes
e passveis de acompanhamento.
As entidades defensoras da sade universal e pblica, entre elas o
Cebes, devem aprofundar o conhecimento dos fatores que estimulam a
privatizao em suas diversas dimenses para formular alternativas polticas que
favoream a convivncia com o setor privado, tendo como premissa a garantia da
sade como bem pblico.

PARA COMPLEMENTAR
Artigos / Livros
1. Crescimento de planos privados prejudica sade pblica. Disponvel em:
http://www.brasildefato.co m.br/node/10183.
2. Elisa Batalha. Para entender o (sub)financiamento do SUS. Disponvel em:
http://www6.ensp.fiocruz.br/radis/conteudo/para-entender-o-subfinanciamento-do-sus

Sites / Filmes
1. Tendler, Silvio. A Distopia do Capital. Brasil. 2014 (2014) (Documentrio).
2. Pronzato, Carlos. A Dvida Pblica Brasileira: a soberania na corda bamba.
Brasil, 2014. (Documentrio).
3. Presidenta da CNS fala sobre o financiamento da sade no Brasil: http://www.saude
maisdez.org.br/index.php/component/allvideoshare/video/presidenta-do-cns-fala-sobre-ofinanci amento-da-saude-no-brasil
4. Programa Ao Sade: Financiamento da Sade. https://www.youtube.com/watch?v=
PzAn 05ch530

A Reforma psiquitrico no Brasil: poltica de sade mental do

SUS
Ministrio Da Sade, Braslia, Novembro De 2005 (Texto Adaptado)
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
Entende-se Reforma psiquitrica como um conjunto de transformaes de prticas, saberes,
valores culturais e sociais, no cotidiano da vida das instituies, dos servios e das relaes
interpessoais que este processo da Reforma Psiquitrica avana, marcado por impasses,
tenses, conflitos e desafios. Buscando aprofundar o debate sobre o tema, trazemos um texto
que debate o tema da sade mental no SUS, futuro mbito de trabalho de diversos estudantes
de sade!
O incio do processo de Reforma Psiquitrica no Brasil contemporneo da
ecloso do movimento sanitrio, nos anos 70, em favor da mudana dos modelos
de ateno e gesto nas prticas de sade, defesa da sade coletiva, equidade na
oferta dos servios, e protagonismo dos trabalhadores e usurios dos servios de
sade nos processos de gesto e produo de tecnologias de cuidado.
O ano de 1978 costuma ser identificado como o de incio efetivo do
movimento social pelos direitos dos pacientes psiquitricos em nosso pas. O
Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), movimento plural formado
por trabalhadores integrantes do movimento sanitrio, associaes de familiares,
sindicalistas, membros de associaes de profissionais e pessoas com longo histrico
de internaes psiquitricas, surge neste ano. sobretudo este Movimento, atravs de
variados campos de luta, que passa a protagonizar e a construir a partir deste perodo
a denncia da violncia dos manicmios, da mercantilizao da loucura, da
hegemonia de uma rede privada de assistncia e a construir coletivamente uma crtica
ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s
pessoas com transtornos mentais.
na dcada de 90, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na
assinatura da Declarao de Caracas e pela realizao da II Conferncia Nacional de
Sade Mental, que passam a entrar em vigor no pas as primeiras normas federais
regulamentando a implantao de servios de ateno diria, fundadas nas
experincias dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas para
fiscalizao e classificao dos hospitais psiquitricos.
No contexto da promulgao da lei 10.216 (2001) e da realizao da III
Conferncia Nacional de Sade Mental, que a poltica de sade mental do governo
federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquitrica, passa a consolidar-se,
ganhando maior sustentao e visibilidade. A partir deste ponto, a rede de ateno
diria sade mental experimenta uma importante expanso, passando a alcanar
regies de grande tradio hospitalar, onde a assistncia comunitria em sade
mental era praticamente inexistente.
Neste mesmo perodo, o processo de desinstitucionalizao de pessoas
longamente internadas impulsionado, com a criao do Programa De Volta para
Casa. Uma poltica de recursos humanos para a Reforma Psiquitrica construda, e
traada a poltica para a questo do lcool e de outras drogas, incorporando a
estratgia de reduo de danos. A implementao e o financiamento de Servios
Residenciais Teraputicos (SRT) surgem neste contexto como componentes decisivos
da poltica de sade mental do Ministrio da Sade para a concretizao das diretrizes
de superao do modelo de ateno centrado no hospital psiquitrico. Assim, os
Servios Residenciais Teraputicos, residncias teraputicas ou simplesmente
moradias, so casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s
necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves,
egressas de hospitais psiquitricos ou no.

Manicmios Judicirios: um desafio para a Reforma

A Reforma psiquitrica brasileira h muito discute o mandato social da
psiquiatria e modifica com responsabilidade a prtica asilar. relativamente recente,
no entanto, a discusso do manicmio judicirio, duplo espao de excluso e
violncia. Estes hospitais, no sendo geridos pelo Sistema nico de Sade, mas por
rgos da Justia, no esto submetidos s normas gerais de funcionamento do SUS,
ao PNASH/Psiquiatria (com nica exceo dos Hospitais de Custdia do Rio de
Janeiro), ou ao Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar
Psiquitrica. So frequentes as denncias de maus tratos e os bitos nestes
estabelecimentos. No ordenamento jurdico brasileiro, as pessoas com transtornos
mentais que cometem crimes so consideradas inimputveis, isto , isentas de pena.
Estas pessoas so submetidas, no entanto, medida de segurana, espcie de
tratamento compulsrio, cuja principal consequncia a segregao perptua ou por
longo perodo, atravs da internao, da pessoa acometida de transtornos mentais
que cometeu um crime ou uma infrao.

A rede de cuidados na comunidade

Compartilhando dos princpios de SUS, a rede de ateno sade mental,
composta por Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais
Teraputicos (SRT), Centros de Convivncia, Ambulatrios de Sade Mental e
Hospitais Gerais, caracteriza-se por ser essencialmente pblica, de base municipal e
com um controle social fiscalizador e gestor no processo de consolidao da Reforma
Psiquitrica. O papel dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade,
assim como das Conferncias de Sade Mental, por excelncia garantir a
participao dos trabalhadores, usurios de sade mental e seus familiares nos
processos de gesto do SUS, favorecendo assim o protagonismo dos usurios na
construo de uma rede de ateno sade mental.
A articulao em rede dos variados servios substitutivos ao hospital
psiquitrico crucial para a constituio de um conjunto vivo e concreto de referncias
capazes de acolher a pessoa em sofrimento mental. Esta rede maior, no entanto, do
que o conjunto dos servios de sade mental do municpio. Uma rede se conforma na
medida em que so permanentemente articuladas outras instituies, associaes,
cooperativas e variados espaos das cidades. A rede de ateno sade mental do
SUS define-se assim como de base comunitria. portanto fundamento para a
construo desta rede a presena de um movimento permanente, direcionado para os
outros espaos da cidade, em busca da emancipao das pessoas com transtornos
mentais.
A ideia fundamental aqui que somente uma organizao em rede, e no
apenas um servio ou equipamento, capaz de fazer face complexidade das
demandas de incluso de pessoas secularmente estigmatizadas, em um pas de
acentuadas desigualdades sociais. a articulao em rede de diversos equipamentos
da cidade, e no apenas de equipamentos de sade, que pode garantir resolutividade,
promoo da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais. Para a
organizao desta rede, a noo de territrio especialmente orientadora.
O territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das
instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim,
trabalhar no territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os
componentes, saberes e foras concretas da comunidade que propem solues,
apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio
significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da
comunidade, construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre
as pessoas e os cuidados em sade mental. a ideia do territrio, como organizador
da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus
equipamentos.

O papel estratgico dos CAPS

funo do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) prestar atendimento
clnico em regime de ateno diria, evitando assim as internaes em hospitais
psiquitricos; promover a insero social das pessoas com transtornos mentais
atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistncia em
sade mental na sua rea de atuao e dar suporte ateno sade mental na rede
bsica. funo, portanto, e por excelncia, dos CAPS organizar a rede de ateno
s pessoas com transtornos mentais nos municpios. Os CAPS so os articuladores
estratgicos desta rede e da poltica de sade mental num determinado territrio. Os
CAPS devem ser substitutivos, e no complementares ao hospital psiquitrico. Cabe
aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu
territrio.
Os CAPS se diferenciam pelo porte, capacidade de atendimento, clientela
atendida e organizam-se no pas de acordo com o perfil populacional dos municpios
brasileiros. Assim, estes servios diferenciam-se como CAPS I, CAPS II, CAPS III,
CAPSi e CAPSad. Os CAPS I so os Centros de Ateno Psicossocial de menor
porte, capazes de oferecer uma resposta efetiva s demandas de sade mental em
municpios com populao entre 20.000 e 50.000 habitantes - cerca de 19% dos
municpios brasileiros, onde residem por volta de 17% da populao do pas. Estes
servios tm equipe mnima de 9 profissionais, entre profissionais de nvel mdio e
nvel superior, e tm como clientela adultos com transtornos mentais severos e
persistentes e transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Funcionam
durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para o acompanhamento de
cerca de 240 pessoas por ms.
Os CAPS II so servios de mdio porte, e do cobertura a municpios com
mais de 50.000 habitantes - cerca de 10% dos municpios brasileiros, onde residem
cerca de 65% da populao brasileira. A clientela tpica destes servios de adultos
com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS II tm equipe mnima de 12
profissionais, entre profissionais de nvel mdio e nvel superior, e capacidade para o
acompanhamento de cerca de 360 pessoas por ms. Funcionam durante os cinco dias
teis da semana. Os CAPS III so os servios de maior porte da rede CAPS. Previstos
para dar cobertura aos municpios com mais de 200.000 habitantes, os CAPS III esto
presentes hoje, em sua maioria, nas grandes metrpoles brasileiras os municpios
com mais de 500.000 habitantes representam apenas 0,63 % por cento dos
municpios do pas, mas concentram boa parte da populao brasileira, cerca de 29%
da populao total do pas. Os CAPS III so servios de grande complexidade, uma
vez que funcionam durante 24 horas em todos os dias da semana e em feriados. Com
no mximo cinco leitos, o CAPS III realiza, quando necessrio, acolhimento noturno
(internaes curtas, de algumas horas a no mximo 7 dias). A equipe mnima para
estes servios deve contar com 16 profissionais, entre os profissionais de nvel mdio
e superior, alm de equipe noturna e de final de semana. Estes servios tm
capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 450 pessoas por ms.
Os CAPSi, especializados no atendimento de crianas e adolescentes com
transtornos mentais, so equipamentos geralmente necessrios para dar resposta
demanda em sade mental em municpios com mais de 200.000 habitantes.
Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o
acompanhamento de cerca de 180 crianas e adolescentes por ms. A equipe mnima
para estes servios de 11 profissionais de nvel mdio e superior. Os CAPSad,
especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e
outras drogas, so equipamentos previstos para cidades com mais de 200.000
habitantes, ou cidades que, por sua localizao geogrfica (municpios de fronteira, ou
parte de rota de trfico de drogas) ou cenrios epidemiolgicos importantes,
necessitem deste servio para dar resposta efetiva s demandas de sade mental.

Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o

acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. A equipe mnima prevista para
os CAPSad composta por 13 profissionais de nvel mdio e superior.
O perfil populacional dos municpios sem dvida um dos principais critrios
para o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, e para a
implantao de Centros de Ateno Psicossocial. O critrio populacional, no entanto,
deve ser compreendido apenas como um orientador para o planejamento das aes
de sade. De fato, o gestor local, articulado com as outras instncias de gesto do
SUS, que ter as condies mais adequadas para definir os equipamentos que melhor
respondem s demandas de sade mental de seu municpio.

Sade Mental na ateno primria: articulao com o programa de

sade da famlia
As equipes da Ateno Bsica se apresentam como um recurso estratgico
para o enfrentamento de importantes problemas de sade pblica, como os agravos
vinculados ao uso abusivo de lcool, drogas e diversas outras formas de sofrimento
psquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer
doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de vida
mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre
de sade mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de
sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade
mental com a Ateno Bsica.
Contudo, nem sempre a Ateno Bsica apresenta condies para dar conta
desta importante tarefa. Por esta razo, o Ministrio da Sade vem estimulando
ativamente, nas polticas de expanso, formulao e avaliao da Ateno Bsica,
diretrizes que incluam a dimenso subjetiva dos usurios e os problemas mais
frequentes de sade mental. Afinal, grande parte das pessoas com transtornos
mentais leves ou severos est sendo efetivamente atendida pelas equipes de Ateno
Bsica nos grandes e pequenos municpios. Assumir este compromisso uma forma
de responsabilizao em relao produo da sade, busca da eficcia das
prticas e promoo de equidade, da integralidade e da cidadania num sentido mais
amplo, especialmente em relao aos pequenos municpios (grande maioria dos
municpios brasileiros), onde no necessria a implantao de Centros de Ateno
Psicossocial.
Assim, o Ministrio da Sade vem construindo nos ltimos anos as diretrizes
e condies para que nos municpios com menos de 20.000 habitantes (cerca de 70%
dos municpios brasileiros, onde residem 18% da populao do pas) a rede de
cuidados em sade mental estrutures e a partir da Ateno Bsica, obedecendo ao
modelo de redes de cuidado de base territorial e buscando o estabelecimento de
vnculos e acolhimento. Nestes municpios, pequenas equipes de exemplo, passam a
dar apoio matricial s equipes de Ateno Bsica. O apoio matricial um arranjo
organizacional que viabiliza o suporte tcnico em reas especficas para as equipes
responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade. Nesse arranjo, a
equipe de sade mental compartilha alguns casos com as equipes de Ateno Bsica.
Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao pelos casos, que
pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas
junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e tambm na forma
de superviso e capacitao. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a
lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas
de sade pela equipe local.

Sade Mental e Incluso social: a rede se amplia

Um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica - processo amplo de
incluso social e promoo da cidadania das pessoas com transtornos mentais - a
potencializao do trabalho como instrumento de incluso social dos usurios dos
servios. Neste contexto, o marco da Economia Solidria, como movimento de luta
contra a excluso social e econmica, surge como parceiro natural para a discusso
da excluso das pessoas com transtornos mentais do mercado de trabalho. De fato,
os movimentos da Reforma Psiquitrica e da Economia Solidria compartilham
princpios fundamentais quando fazem a opo tica, poltica e ideolgica por uma
sociedade marcada pela solidariedade.
Os Centros de Convivncia e Cultura so dispositivos pblicos que compe a
rede de ateno substitutiva em sade mental e que oferecem s pessoas com
transtornos mentais espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno na
cidade. Estes Centros, atravs da construo de espaos de convvio e sustentao
das diferenas na comunidade, facilitam a construo de laos sociais e a incluso
das pessoas com transtornos mentais. O valor estratgico e a vocao destes Centros
para efetivar a incluso social residem no fato de serem equipamentos concebidos
fundamentalmente no campo da cultura, e no exclusivamente no campo da sade.
Os Centros de Convivncia e Cultura no so, portanto, equipamentos assistenciais e
tampouco realizam atendimento mdico ou teraputico. So dispositivos pblicos que
se oferecem para a pessoa com transtornos mentais e para o seu territrio como
espaos de articulao com a vida cotidiana e a cultura.

A poltica de lcool e outras drogas

A necessidade de definio de estratgias especficas para a construo de
uma rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na
reabilitao e reinsero social, levou o Ministrio da Sade a instituir, no mbito do
SUS, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool
e outras Drogas, no ano de 2002. Diante da diversidade das caractersticas
populacionais existentes no Pas e da variao da incidncia de transtornos causados
pelo uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas, o Programa organiza as
aes de promoo, preveno, proteo sade e educao das pessoas que fazem
uso prejudicial de lcool e outras drogas e estabelece uma rede estratgica de
servios extra-hospitalares para esta clientela, articulada rede de ateno
psicossocial e fundada na abordagem de reduo de danos.
O conceito de reduo de danos vem sendo consolidado como um dos eixos
norteadores da poltica do Ministrio da Sade para o lcool e outras drogas.
Originalmente apresentado de forma favorvel na preveno de doenas
transmissveis, esta estratgia, assumida pelo Ministrio da Sade desde 1994,
internacionalmente reconhecida como alternativa pragmtica e eficaz no campo da
preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS. No campo do lcool e
outras drogas, o paradigma da reduo de danos se situa como estratgia de sade
pblica que visa a reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas,
resgatando o usurio em seu papel autorregulador, sem a exigncia imediata e
automtica da abstinncia, e incentivando-o mobilizao social.
A estratgia de reduo de danos e riscos associados ao consumo prejudicial
de drogas vem permitindo que as prticas de sade acolham, sem julgamento, as
demandas de cada situao, de cada usurio, ofertando o que possvel e o que
necessrio, sempre estimulando a sua participao e seu engajamento. A estratgia
de reduo de danos sociais reconhece cada usurio em suas singularidades,
traando com ele estratgias que esto voltadas para a defesa de sua vida. Deste
marco tico em defesa da vida, decorre que a abordagem de reduo de danos, ao
mesmo tempo em que aponta a diretrizes do tratamento e da construo da rede de
ateno para as pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, implica

um conjunto de intervenes de sade pblica que visam prevenir as consequncias

negativas do uso de lcool e outras drogas.
Assim, so estratgias de reduo de danos a ampliao do acesso aos
servios de sade, especialmente dos usurios que no tm contato com o sistema de
sade, por meio de trabalho de campo; a distribuio de insumos (seringas, agulhas,
cachimbos) para prevenir a infeco dos vrus HIV e Hepatites B e C entre usurios de
drogas; a elaborao e distribuio de materiais educativos para usurios de lcool e
outras drogas informando sobre formas mais seguras do uso de lcool e outras drogas
e sobre as consequncias negativas do uso de substncias psicoativas; os programas
de preveno de acidentes e violncia associados ao consumo, e a ampliao do
nmero de unidades de tratamento para o uso nocivo de lcool e outras drogas, entre
outras.

PARA COMPLEMENTAR
ARTIGOS / LIVROS
1. BEZERRA, B. Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil. Disponvel em <
http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n2/v17n2a02.pdf>.
2. GONALVES, A. M. SENA, R. R. A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL:
CONTEXTUALIZAO E REFLEXOS SOBRE O CUIDADO COM O DOENTE MENTAL NA
FAMLIA. Disponvel em <http://www.revistas.usp.br/rlae/article/viewFile/1551/1596>

FILMES
1. Diniz, Debora. Casa dos Mortos. Brasil, 2009. (Documentrio).
2. Bodanzky, Las. Bicho de Sete Cabeas. Brasil, 2000. (Longa Metragem).
3. Memria da Loucura: http://www.ccs.saude.gov.br/memoria%20da%20loucura/mo
stra/reforma.html

O DIA EM QUE O SUS VISITOU O CIDADO

Determinantes Sociais da Sade e Determinantes Sociais das

Iniquidades em Sade: a mesma coisa?
Por Alberto Pellegrini Filho
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
Estudar e trabalhar sade, hoje, sem debater sobre seus determinantes, significa estar fora do
seu tempo. Buscamos nesse texto dialogar com os leitores acerca do tema e do SUS.
A distino entre Determinantes Sociais da Sade e Determinantes Sociais
das Iniquidades em Sade pode parecer demasiado sutil, mas na realidade de
fundamental importncia para a definio e implantao de polticas e programas com
o objetivo de combater as iniquidades em sade.
Os Determinantes Sociais da Sade so fatores sociais, econmicos ou
comportamentais que influenciam a sade, positiva ou negativamente, e que podem
ser influenciados por decises polticas ou individuais, ao contrrio da idade, sexo e
fatores genticos, que tambm influenciam a sade, mas no so modificveis por
essas decises. Por outro lado, os Determinantes Sociais das Iniquidades em Sade
so aqueles de natureza social, econmica ou comportamental que aumentam ou
diminuem as iniquidades em sade e que sempre podem ser influenciados por
escolhas ou decises polticas e individuais.
O conhecimento dos Determinantes Sociais de Sade necessrio, mas no
suficiente, para identificar e analisar os Determinantes Sociais das Iniquidades em
Sade, pois os determinantes podem ser diferentes conforme os diversos grupos
socioeconmicos. Por exemplo, ambientes de trabalho insalubres, podem no ser
determinantes importantes para a populao como um todo, mas o so para
determinados trabalhadores, podendo explicar diferenciais entre a situao de sade
destes trabalhadores e os demais grupos da populao. A pobreza outro exemplo.
Para um pas onde o nvel de pobreza baixo, ela s poderia, por exemplo, explicar
2% da carga total de doena na populao. Entretanto, ao mesmo tempo, poderia
explicar 10% da diferena da carga de doena entre grupos de alta e baixa renda
dentro deste mesmo pas.
A razo mais bvia para explicar porque os riscos para doenas mais
importantes diferem entre os grupos socioeconmicos a diferente exposio aos
fatores que causam ou previnem estas doenas. A exposio a quase todos fatores de
risco (materiais, psicossociais e comportamentais) est inversamente relacionada com
a posio social, ou seja, quanto mais baixa a posio social, maior a exposio a
riscos para a sade e quanto maior o acesso a recursos, maiores so as
oportunidades de evitar riscos, doenas e suas consequncias negativas. Portanto,
para lograr reduo nas iniquidades em sade, a exposio a fatores de risco deve ser
analisada para cada grupo socioeconmico, buscando identificar quais fatores so
importantes para cada grupo e em que diferem daqueles observados para a populao
em geral.
O clssico estudo de Rose e Marmot (1981) sobre risco relativo de morte por
doena coronariana em funcionrios pblicos do Reino Unido ajuda a exemplificar a
importncia do conhecimento dos determinantes de sade dos diversos grupos para
diminuir as diferenas entre eles. Como pode ser visto na Figura 1, classificando os
funcionrios em quatro grupos de acordo com sua hierarquia funcional, e fixando em 1
o risco relativo de morte por doena coronariana para os de maior hierarquia,
observamos que este risco 2,1 para os funcionrios do grupo imediatamente
seguinte, 3,2 para o seguinte e 4,0 para os funcionrios de menor nvel na escala
hierrquica. Como pode ser observado, estas enormes diferenas no interior de um
sub-grupo da populao do Reino Unido que no dos mais desfavorecidos, podem
ser explicadas apenas em parte pelos fatores de risco conhecidos para doena
coronariana. Por exemplo, esses fatores explicam apenas 35% da diferena de 4

vezes entre os funcionrios de menor hierarquia e os de maior hierarquia. Para atuar

de forma efetiva no sentido de diminuir as diferenas entre os dois grupos h que
conhecer quais so os determinantes dos outros 65% de diferena. No caso do
segundo grupo, 85% dos determinantes das diferenas so desconhecidas e
provavelmente so diferentes daqueles que explicam as diferenas entre os dois
grupos extremos.

Figura 1

Se no se levam em conta os determinantes das iniquidades, polticas de

promoo e proteo da sade da populao em geral podem aumentar em lugar de
diminuir as brechas entre os diferentes grupos, ou seja, aumentar as iniquidades.
Por exemplo, a reduo do hbito de fumar na Europa resultante de polticas
de controle de tabaco um importante xito de sade pblica. Entretanto, os
resultados dessas polticas no so to favorveis desde uma perspectiva de
equidade em sade, pois os principais efeitos positivos foram alcanados entre grupos
de alta e mdia renda, resultando num aumento das iniquidades em sade. Em pases
como o Reino Unido, os diferenciais sociais no hbito de fumar explicam,
estatisticamente, muito das diferenas observadas, entre classes sociais diferentes, no
que se refere mortalidade por cncer de pulmo e doena coronria, assim como
aumento dos diferenciais na mortalidade entre homens de meia-idade nos ltimos 20
anos.
No caso do Brasil, (Monteiro et al., 2007) mostra uma importante diminuio
na prevalncia do hbito de fumar tanto entre homens como mulheres no perodo de
1989 a 2003 (Figura 2). Entretanto, o gradiente entre os diversos grupos estratificados
por escolaridade se mantm ou apresenta um ligeiro aumento.

Figura 2 Ilustra uma importante diminuio na prevalncia do hbito de fumar tanto entre
homens como mulheres no perodo de 1989 a 2003.

Em concluso, opes de poltica para controle do tabaco ou de qualquer

outro fator de risco desde uma perspectiva de equidade devem obedecer
determinados princpios. Em primeiro lugar devem buscar nivelar por cima, ou seja,
tomar o grupo populacional em melhor situao como referencia e buscar que os
demais dele se aproximem, ou seja, as melhorias devem ser maiores entre grupos
menos favorecidos (reduzir iniquidades = reduzir brechas). As metas devem ser
formuladas especificando as mudanas desejadas por grupo socioeconmico, visando
eliminar o gradiente social. Finalmente as intervenes devem estar solidamente
embasadas no conhecimento dos determinantes das iniquidades em sade.

PARA COMPLEMENTAR
Artigos / Livros
1. BUSS, P. M. PELLEGRINI, A. A Sade e seus Determinantes Sociais. Disponvel em
<http://www.uff.br/coletiva1/DETERMINANTES_SOCAIS_E_SAUDE.pdf>.
2.WHO. Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre determinantes sociais da sade.
Disponvel em <http://www.who.int/sdhconference/discussion_paper/Discussion_Paper_PT
.pdf>
3. Matta, Gustavo Corra (org.) Estado, sociedade e formao profi ssional em sade:
contradies e desafi os em 20 anos de SUS. / organizado por Gustavo Corra Matta e
Jlio Csar Frana Lima. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz/ EPSJV, 2008.

Sites / Filmes
1. Furtado, Jorge. Ilha das flores. Brasil, 1989. (Documentrio).
2.Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade: http://www.determinantes.
fiocruz.br/
3. Determinantes Sociais da Sade - portal e observatrio sobre iniquidades em sade
http://dssbr.org/site/

Determinantes Sociais da Sade: Entrevista com Jaime Breilh

Por Ctia Guimares e Raquel Junia Escola Politcnica de Sade Joaquim
Venncio (EPSJV/Fiocruz)
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
Aprofundando o debate e os conhecimentos acerca deste tema to importante, trazemos uma
entrevista, que busca de forma clara e coesa tratar sobre determinantes sociais da sade, sade
coletiva e sade pblica, inseridos no contexto mundial.
Entre os dias 19 e 21 de outubro, o Brasil sediou a Conferncia
Mundial de Determinantes Sociais em Sade, que reuniu 1200 pessoas de 125
Estados membros da Organizao Mundial de Sade no Rio de Janeiro. A despeito da
magnitude e de alguns encaminhamentos prticos do encontro, houve muitas dvidas
sobre sua real capacidade de propor e incentivar mudanas mais estruturais. E
essa discusso inclui a concepo de determinantes sociais adotada
mundialmente e aceita pelo evento.
Um desses crticos Jaime Breilh, mdico equatoriano que, ainda na dcada
de 1970, muito antes de isso se tornar preocupao para a OMS, desenvolveu uma
dissertao de mestrado sobre determinao social da sade. PhD em
Epidemiologia e mestre em Medicina Social, Breilh professor e diretor da rea de
sade da Universidad Andina Simn Bolivar, no Equador, e autor de vrios livros.
Nesta entrevista, alm de analisar a Conferncia, ele discute o conceito de
determinantes sociais da sade a partir da sua relao com os modelos de
desenvolvimento e distingue os campos da sade coletiva e da sade pblica no
enfrentamento dos problemas do mundo atual.
O sr. diz que a noo de determinantes sociais da sade foi elaborada primeiro
pelo pensamento crtico latino-americano e depois sofreu um retrocesso na
concepo adotada pela OMS. O que mudou?
Na dcada de 1970 houve alguns trabalhos preparatrios, como os de Sergio
Arouca sobre uma nova viso da preveno e os de Cristina Laurell sobre as
comunidades mexicanas, que foram aportes substantivos. A primeira vez que se
reivindicou o conceito de determinao social da sade foi na minha tese de mestrado,
no ano de 1976, que foi publicada em livro em 1979. Ela mais ou menos estabeleceu
a primeira discusso sistemtica e profunda sobre a determinao social da
sade e a categoria de reproduo social como elemento que define as
dimenses da determinao social da vida e da sade.
Os anos 1980 foram um perodo de diversificao dos problemas:
vrios grupos da Amrica Latina se especializaram em componentes da determinao
social, alguns na sade e trabalho, outros na teoria da gesto e na teoria da
administrao em sade, outros em educao, em epistemologia. A partir de 2005,
quando surge a Comisso de Determinantes Sociais em Sade da OMS, com o
suporte intelectual basicamente dos textos do Michael Marmot, a OMS assumiu o
conceito de determinantes sociais sem, contudo, reconhecer a contribuio de
30 anos de trabalho latino-americano. Isso representou uma mudana
fundamental de conceitos porque uma forma de dizer que os determinantes
so uma maneira de melhorar a causalidade, ou seja, que agora vamos
encontrar as causas das causas dos problemas de sade. Eu acredito que isso
foi uma distoro do conceito original que a epidemiologia crtica latinoamericana estabeleceu. Ns no estamos falando de fatores causadores, mas
de processos histricos que geram os problemas de sade coletiva.

Ento, h uma diferena, um confronto de paradigmas que no a

primeira vez na histria que se produz. A viso dos determinantes est inscrita em
uma epidemiologia social, ainda muito influenciada pelo positivismo, por uma viso
linear e reducionista dos fatores que agora chamaremos de determinantes. Do outro
lado, temos a viso de um pensamento crtico, social, profundo, que se fundamenta
na economia poltica e em uma viso material da cultura, dos elementos da
poltica. Meu temor de que esta Conferncia, apesar de todo o esforo que o Brasil
fez para defender um pouco a presena de um pensamento crtico e de um
pensamento latino-americano, se converta simplesmente em uma forma de atualizar
um esquema de hegemonia do velho pensamento em sade, que agora teria novos
nomes. Eu vejo isso com muita preocupao, pois se no h uma presena forte dos
movimentos sociais, das organizaes acadmicas, das organizaes polticas da
Amrica Latina e de outros continentes, vamos perder um instrumento muito forte de
enfrentar essa etapa da humanidade que de crise muito profunda da sade. Vai
haver uma declarao da Conferncia, mas tambm haver uma declarao paralela
ou pelo menos um documento de posio da Associao Latino-americana de
Medicina Social (Alames), onde estar um pensamento diferente, com alguns
pontos de contato com essa declarao dos ministros, mas com o pensamento
dos setores acadmicos crticos, dos setores polticos e do pensamento cientfico
mais avanado da Amrica latina.
Por isso o sr. disse que estava um pouco desesperanado com esse evento?
Sim, porque eu vejo que o tratamento dos problemas continua muito
superficial. Apesar de estarmos em uma Conferncia sobre a determinao dos
problemas, seguimos tratando dos efeitos. Uma coisa que resume o problema atual da
determinao social da sade que o mundo inteiro est dominado por empresas
gigantescas da agroindstria, da minerao, das finanas, dos campos-chave da
economia e da vida. H empresas inclusive na prpria gesto da sade
como a Fundao Gates e tantas outras que dizem que tm mais fundos do
que a prpria OMS. Ento, se isso est em mos de grandes corporaes,
seus interesses so os que vo induzir polticas de sade, decises de
investigao, fundos de investigaes, fundos para as escolas de ps-graduao.
Ento, o que me decepciona que aqui, nesta Conferncia, a viso crtica desse
fenmeno to importante praticamente est ausente, a no ser em eventos
isolados onde estamos alguns latino-americanos ou algumas outras pessoas
fazendo um trabalho de perguntas e de questionamento a respeito de uma proposta
diferente. Eu vejo que existe o que Gramsci chamava de um grande processo de
hegemonia: convocam-se as pessoas, inclusive jovens, servidores pblicos, o setor
oficial, os governos, e a nos colocamos de acordo sobre certas questes o que
ser a determinao social ou os determinantes sociais e simplesmente voltamos
ao mesmo de sempre, em um mundo que agora est muito pior. No h uma
mudana, uma influncia sobre as universidades, sobre os ministrios no sentido
de transformao, mas sim de adaptao crise e isso me parece muito perigoso.
Quais so as relaes entre sade e modelos de desenvolvimento?
A determinao da sade passa primeiro por certos fenmenos macro
que impem uma lgica a toda a sociedade. Que fenmenos so esses?
Definitivamente, o modelo econmico. E o modelo que temos agora
no simplesmente o capitalismo, mas o capitalismo acelerado, uma locomotora
destrambelhada. Para poder acelerar a acumulao de capital nessa grande
lgica da sociedade, esto-se pressionando os rendimentos dos trabalhadores,
impondo condies mais graves de trabalho, utilizando tecnologias sem princpios
de precauo suficientes. Ento, esse processo de acelerao se faz inclusive sobre
a base da pilhagem: ou seja, uma empresa, por meios fraudulentos, toma a terra,
a gua, os recursos vitais de um povo. Em toda a Amrica Latina, as grandes

corporaes esto fazendo uma compra massiva de terra e gua, esto tambm
com processos transgnicos para definir um monoplio das sementes. Uma
agricultura na qual a terra j no sua, a gua j no sua, as sementes no so
suas mostra a perda de soberania sobre a alimentao, e um povo que no tem
soberania sobre a alimentao absolutamente vulnervel. As pessoas esto
condicionadas a viver dessa forma que no boa para a sua sade, com
sistemas de trabalho cada vez mais perigosos, sistema de consumo baseado no
desperdcio, uma forma que no protetora de um buen vivir, mas de um consumo
comercial, despojada de recursos de defesa, de suportes de organizaes
protetoras coletivas e comunitrias. Voc, como individuo, tem que se mover em uma
margem muito restrita de condies, e estas condies esto produzindo doenas
evidentes. Por exemplo, temos um crescimento descomunal do cncer, estamos
com processos de deteriorao gentica, aumento de doenas transmissveis como a
tuberculose, que se tornou resistente, depois de alguns pases terem comeado
a solucion-la-. E por que h tanta resistncia? Primeiro porque h uma incapacidade
dos sistemas em manter uma terapia, um acompanhamento, apesar de todos os
esforos dos programas d tuberculose. Alm disso, devemos perguntar, por
exemplo, porque h tanta resistncia microbiana em geral no s na
tuberculose. Alm de outras causas, preciso atentar que estamos comendo carne de
porco e frango que usam hormnios e antibiticos para aumentar a produtividade. Se
voc ingere permanentemente, em baixas doses, certos antibiticos, possvel que
por a se desenvolva uma resistncia, que cada vez se torna pior como um
problema de sade pblica. Ento, a determinao social no nvel desses
processos gerais, dos grupos e das pessoas, vai fazendo com que haja
adoecimento. Muitas vezes trabalhadores agroindustriais no sabem que tm um
problema, porque esto ativos, mas esto gerando um cncer, uma toxicidade
heptica ou uma anemia por intoxicao. Esses so processos ocultos que esto
massivamente gerando uma patologia que vai incidir nos perfis epidemiolgicos do
presente e do futuro.
Um dos exemplos que o Brasil tem apontado como positivo na ao sobre os
determinantes sociais da sade so as polticas focais, que visam reduzir
a pobreza e eliminar a misria. Qual a importncia e os limites dessas polticas
para a sade?
Tanto o governo brasileiro quanto outros da Amrica latina caem em
uma contradio quando, ao mesmo tempo em que esto tocando programas que tm
uma franca vontade poltica de melhorar as coisas para que os tm menos, de corrigir
as grandes iniquidades do passado, no so suficientemente fortes e enfticos em
controlar, por exemplo, as grandes transnacionais da alimentao, da produo
agrcola, da minerao, da indstria em geral. Porque s vezes os governos
pensam que explorando os recursos naturais que vo ter dinheiro para os programas
sociais. Mas no poderiam fazer isso sabendo que essa produo se dar custa
de efeitos contrrios aos que esto tentando fazer os programas que tratam de
corrigir exatamente o problema que esse modelo produz. Qual o modelo de
desenvolvimento real que devemos promover que no esteja contaminado pelo
modelo civilizatrio do capitalismo do sculo XX? Pois j entramos em um novo
milnio e precisamos ter um novo viver, talvez com taxas de crescimento
menos agressivas, mas com mais qualidade. A China est crescendo 10%, o pas do
mundo que cresce mais rpido, entretanto, para fazer isso, teve que destruir toda
a sua gua, os bosques, criar situaes de crise ecolgica profunda, perder
direitos sociais, permitir, inclusive, reas de trabalho escravo. Os chineses no
tinham uma crise alimentcia e agora h uma macdonaldizao da comida chinesa,
que era to rica, to diversa. Ento, tem sido um desenvolvimento falso, um
desenvolvimento econmico de ndices abstratos, mas que no humano, no social,
no epidemiolgico, na natureza, um desastre. Precisamos pensar como fazemos na

Amrica Latina para gerar um novo modelo que seja produtivo, que garanta recursos,
mas que no seja s custas do ser humano e da natureza.
E possvel construir esse novo modelo?
Eu acredito que sim. Temos riqueza natural, muitas fontes de energia,
as reservas de gua mais importantes do planeta, a biodiversidade mais alta do
mundo. Mas lamentavelmente os grandes poderes das grandes empresas ainda
seguem no controle de tudo isso. Enquanto isso no mudar, essa riqueza ser mal
utilizada e dirigida para um modelo que no de desenvolvimento, mas de
deteriorao crescente.
A defesa de sistemas universais de sade e da sade como direito de todos e
dever do Estado so bandeiras do movimento sanitrio no mundo. Elas ainda
do conta do que se precisa mudar nas polticas de sade?
So muito importantes, mas no so suficientes. So importantes
porque no mundo continuar havendo sempre processos de adoecimento que
precisam de atendimento, ento, preciso que haja bons hospitais, um acesso
equitativo aos servios de sade e aos programas preventivos individuais. Nisso o
Brasil avanou muitssimo e eu creio que uma fortaleza que o pas tem e, alm
disso, nesse avano, o SUS incorporou algo bem importante, que so a gesto e a
participao. Os conselhos de sade brasileiros so uma das experincias que
preciso analisar com muito cuidado porque podem ser um caminho interessante
a propor. E h muitas outras experincias, como a boliviana, com o chamado Estado
integral e a equatoriana, com o quinto poder do Estado que a participao do povo,
agora com um conselho de participao cidad. Mas eu acredito que ainda no foram
cobertas essas outras dimenses da sade, que no se esgotam com a palavra
preveno. Parece que sempre que dizemos preveno pensamos em vacinas,
mas eu me refiro a atuar no controle desses processos estruturais que causam
tanto dano natureza e aos seres humanos. Nenhuma experincia latino-americana
abordou de maneira consistente, consolidada, ampla, nacional e integrada todo
esse impacto.
Existem interessantes experincias na agenda dos pases, mas no existe
uma consistente poltica integral de sade. A universalidade no s universalidade
de acesso clnico e assistencial, universalidade do Buen vivir, de um viver saudvel.
Se voc no pode fazer esportes saudavelmente, trabalhar saudavelmente, ter um
consumo racional, se limitado em sua cultura e identidade, s porque tem acesso
a um hospital e a um servio de sade, no quer dizer que voc tem sade. Todo
esse conjunto de elementos so os determinantes estruturais da sade.
No Brasil, existem os campos da sade pblica e da sade coletiva. O sr. fala
em epidemiologia crtica e em medicina social. Qual a diferena desses
campos?
Tradicionalmente h uma diviso entre sade pblica e sade coletiva.
As crticas sade coletiva surgem em parte por desconhecimento do que foi a sua
realidade, porque a acusao de que talvez tenha sido feita muita teorizao,
boas pesquisas, mas que no h dimenso concreta de ao.
Pode-se acusar a sade coletiva de ser terica e, assim, os da sade pblica
seriam os prticos. Mas isso falso. Vejamos um exemplo: se h uma criana com um
problema agudo respiratrio infeccioso, nesse momento eu no posso analisar a
determinao desse caso, tenho que cuidar dessa criana com um bom atendimento
clnico e talvez, em algum momento, bom atendimento cirrgico. Mas um erro
definir que a anlise sobre por que se produziu esse caso deve se limitar ao
momento em que a criana chega emergncia do hospital. Existe tambm uma
emergncia coletiva, que no to visvel assim.

E isso no vamos atender com vacinao e servios de ateno

primria sade: ser atendido modificando leis, melhorando o sistema jurdico
urgentemente. Por exemplo, como faremos agora para proteger do problema do
cncer as mes trabalhadoras de agroindstrias do Equador como faro para
proteg-las do aborto, da intoxicao, da m formao congnita, de uma srie de
problemas de sade para elas e para as crianas. J ocorreu uma situao de
eu estar com meus alunos na zona rural estudando um problema de uma plantao de
bananas e um avio estar fazendo pulverizao area em cima de ns. Ento, o que a
sade pblica tradicional ir fazer esperando no hospital ou no centro de sade com a
ateno primria? Nesse caso, preciso atuar no sentido de colocar uma
regulamentao rgida para que as empresas no causem desastres. Outro exemplo:
precisamos fazer mudanas imediatas e urgentes para defender a alimentao dos
nossos pases. Se em todo o territrio brasileiro se plantar soja para a exportao
ou cana para o etanol, de onde vo tirar os alimentos para os brasileiros? E
quem produz esses alimentos? Os mdios e pequenos agricultores. Ento,
necessrio proteg-los, garantir crdito, proteger tambm o mercado nacional, o
pequeno vendedor das cidades, para que os grandes centros comerciais no se
apropriem de tudo. Isso quem vai fazer? A sade pblica tradicional, esperando no
centro de sade para vacinar crianas?
Ento, necessitamos urgentemente de cincia com conhecimento de
causa. Necessitamos muito de uma epidemiologia do trabalho, uma epidemiologia
de proteo do consumidor, necessitamos de um trabalho na rea jurdica para que
sejam modificadas as normas, necessitamos de pesquisas para termos tcnicas,
que a lei diga que os agrotxicos sero classificados de determinada forma e que
no podero ser utilizados de certa maneira. Nesse caso dos agrotxicos, o Brasil
avanou muito graas academia, s boas pesquisas que esse pas tem sobre
os agrotxicos. A legislao brasileira chama esses venenos de agrotxicos,
outros pases continuam chamando de pesticidas ou herbicidas, o que um
erro. Ento, como podem dizer que isso no prtico, que no importante para
modificar a sade? O que acontece que h pessoas que ignoram que o
mundo da sade vai alm dos hospitais e dos centros de sade.
A ideia de determinantes sociais da sade aparece muitas vezes relacionada
com a de promoo da sade, enfocando tambm hbitos individuais.
Como essas duas perspectivas se relacionam?
Essa uma das contradies mais importantes, porque isso parte do
desconhecimento da diferena entre estilos de vida e modos de vida. O estilo de vida
um campo de livre deciso das pessoas, mas voc no pode tomar decises
absolutamente livres porque voc est determinado socialmente, portanto, sua
classe social tem um modo de vida. Imagine uma senhora que tem problema de
obesidade, trabalhadora de uma fbrica com um horrio de trabalho das sete da
manh at a noite, com apenas quatro dias de descanso por ms. A voc diz a ela:
a senhora tem que fazer exerccios, andar de bicicleta. Ela ir lhe responder: em
primeiro lugar, nunca tenho tempo livre, em segundo lugar, no tenho bicicleta, em
terceiro lugar, no meu pouco tempo livre, tenho que lavar roupas dos meus
filhos, cuidar da casa, etc.
No considerar o modo de vida uma maneira de culpar as pessoas do que
um problema estrutural. A mudana individual importante, mas s factvel se
existe uma mudana coletiva, e a mudana coletiva s factvel se existe uma
legislao, uma proteo social, e aes que no so individuais. Ento, so dois
campos em que se deve atuar, mas no se pode deixar tudo nos efeitos e nas
pessoas, porque o resultado disso que os culpados de tudo so as pessoas.

PARA COMPLEMENTAR
Artigos / Livros
1. Pereira, Leonardo A. Miranda. Barricada da Sade: vacina e protesto popular
no Rio de Janeiro da primeira repblica.

Filmes
1. Terra para Rose. Brasil, 1985. (Documentrio).
2. Tendler, Silvio. O Veneno est na mesa. Brasil, 2011. (Documentrio).
3. Tendler, Silvio. O Veneno est na mesa 2. Brasil, 2014. (Documentrio).

"Qualquer amor j
um pouquinho de Sade
um descanso na Loucura"
Guimares Rosa

A sade e a centralidade da luta por uma constituinte exclusiva e

soberana do sistema poltico brasileiro
Por Hugo Fanton
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
No temos como negar que o sistema poltico em que estamos inseridos, precisa mudar. Mas, o
que tem voc, enquanto estudante de sade, com isso? O que tem a sade com isso??

Durante a segunda metade da dcada de 1970 e nos anos 1980, o

movimento da Reforma Sanitria Brasileira conformou um campo de foras sociais
mobilizadas em torno de um programa democratizante dos servios de sade no
Brasil, tendo como princpio norteador a sade enquanto um direito, a ser efetivado de
forma radicalmente diferente do modelo mdico assistencial privatista ento vigente.
Tratava-se de uma transformao social que pressupunha a alterao das
relaes de poder na rea da sade, pela articulao entre entidades sindicais e
comunitrias, formao partidria e disputa por cargos legislativos e em instituies
pblicas, combinados com a conformao do campo da Sade Coletiva como
produo acadmica crtica relacionada ao saber cientfico na rea e pela construo
de saberes em experincias de Educao Popular.
A articulao desse conjunto amplo e diversificado de prticas polticas e
sociais ganhou expresso pblica nacional em 1986, na 8 Conferncia Nacional de
Sade (CNS), cujo documento final consolida os pressupostos construdos para
nortear a poltica nacional de sade, na medida em que fossem assegurados
constitucionalmente. Adotou-se um conceito ampliado de sade, no mais em
referncia restrita assistncia mdica, mas relacionado a todos os seus
determinantes, tais como trabalho, alimentao, habitao e transporte. Reivindica-se
a sade enquanto direito universal e igualitrio, dever do Estado, a ser efetivado por
uma rede regionalizada, que constituiria um sistema nico, gratuito, de natureza
pblica, sob controle social e com financiamento autnomo.
Nesse mesmo perodo, um conjunto mais amplo de movimentos sociais e
sindicais brasileiros reivindicavam a instalao de uma Constituinte Exclusiva e
Soberana no pas, uma Assembleia formada por representantes eleitos com a
finalidade exclusiva de elaborar a nova Constituio, a partir da soberania popular. No
entanto, no houve fora poltica suficiente para isso, prevalecendo a tese das foras
conservadoras, e foi instalada uma Constituinte Congressual, ou seja, os
parlamentares eleitos em novembro de 1986 acumulariam as funes de
congressistas e constituintes, mantendo-se subordinados vontade das foras
armadas, do poder judicirio e do poder executivo. Tal subordinao pode ser
exemplificada por fenmenos como a participao dos senadores binicos, indicados
pelos militares desde o pacote de abril, que compunham um tero do Senado e
garantiam s foras armadas uma bancada maior no Congresso, alm da articulao
do Centro, que barganhava suas posies com o Executivo em troca de cargos,
concesses de rdio e televiso e outras benesses.
Apesar disso, a formulao consistente de uma proposta para a sade,
resultante da articulao poltica historicamente consolidada pelo movimento sanitrio,
garantiu seu xito na elaborao do Captulo da Ordem Social, que institui o modelo
de seguridade social como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes
Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade,
previdncia e assistncia social. O texto aprovado na Constituio aproximou-se
bastante do proposto pelo movimento, obrigando o Estado brasileiro a estender
universalmente a ateno sade e integrar as estruturas governamentais na sua
efetivao enquanto um direito.

No entanto, os limites impostos ao texto aprovado, tais como ausncia de

percentual mnimo de investimento na sade pblica condizente com sua expanso
universalizante, bem como a no regulao do setor privado e da sua relao com o
setor pblico, indicam uma correlao de foras desfavorvel ao movimento popular
naquela conjuntura. E para alm disso, permite-nos entender como a forma de
organizao do Sistema Poltico Brasileiro influenciou diretamente no esvaziamento do
contedo democratizante da Reforma Sanitria nas dcadas subsequentes.
De maneira mais geral, o vazio institucional e a ausncia de um marco
regulatrio referente s relaes entre o pblico e o privado no Sistema nico de
Sade garante a ausncia de controle pblico sobre o setor privado. Este no s
segue existindo como dependente dos recursos pblicos, por mecanismos como o
acesso a financiamentos de Fundos Pblicos; permanentes renncias fiscais; venda
de planos de sade ao funcionalismo; isenes tributrias; dupla porta de entrada em
hospitais pblicos (que permite atendimento diferenciado nos hospitais pblicos a
clientes de planos de sade); renncia fiscal de pessoas fsicas e jurdicas nas
declaraes de imposto; e o no ressarcimento do Estado pelo atendimento dos
clientes da iniciativa privada na rede pblica.
No momento imediatamente posterior promulgao da Constituio, ainda
nos Governos Sarney e Collor, as discusses do movimento sanitrio sobre a proposta
de Lei Orgnica da Sade alertavam para a ameaa de sua submisso ao fisiologismo
poltico que caracterizavam as relaes entre os trs poderes. A consolidao de um
presidencialismo sustentado em coalizes multipartidrias, que at hoje representam
majoritariamente as diferentes fraes de classe da burguesia, garantiu a ampliao
da assistncia mdica supletiva e a implantao distorcida do SUS. Na poca, falavase em um drama estratgico para a Reforma Sanitria, na medida em que a
definio das polticas de sade estava subordinada s relaes entre empresariado
do setor e autoridades do Estado, levando centralizao decisria e controle
burocrtico das aes, municipalizao discriminatria e sub-financiamento.
Em continuidade, nos perodos Itamar e FHC houve a chamada imploso do
conceito de Seguridade Social e persistncia do foco restrito da sade na assistncia
mdica. A criao de fundos de estabilizao fiscal permitiu a desvinculao das
receitas da Unio que constitucionalmente deveriam ser voltadas para polticas
sociais. Para alm disso, o Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE),
proposto pelo Ministrio da Administrao e Reforma do Estado (MARE) nos anos
1995-2002, d bases para a transferncia da gesto de servios pblicos s
Organizaes Sociais da Sade (OSS), entidades pblicas no-estatais, submetidas
a contratos de gesto, constitudas como pessoas jurdicas de direito privado. Essa
agenda, que era preconizada pelo Banco Mundial, garantiu mais um mecanismo de
canalizao dos interesses privados para o interior de um sistema supostamente
pblico, agora na organizao da rede de ateno bsica.
parte do mesmo Plano a criao das agncias reguladoras, dentre elas a
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), prevista na lei 9.656/98, controlada
pelos prprios empresrios de operadoras de planos de sade a serem por ela
reguladas e fiscalizadas. expresso desse controle o acmulo das dvidas em
bilhes de reais referentes ao necessrio ressarcimento do SUS pelas empresas que
utilizam servios do setor pblico no atendimento de seus clientes. Tambm a Agncia
de Vigilncia Sanitria tem se tornado refm do agronegcio em sua atribuio de
fiscalizar o uso indiscriminado de agrotxicos e a produo de sementes
transgnicas.
Cabe destacar ainda os espaos de participao e controle sociais, como os
conselhos e conferncias, previstos constitucionalmente em 1988 e garantidos por
legislao especfica. Apesar de tal configurao legal proporcionar a incorporao de
grupos sociais antes alijados dos processos decisrios na gesto do sistema de
sade, no foi superado o maniquesmo das relaes da sociedade com o Sistema

Poltico, o que torna esses espaos meros rituais de legitimao de polticas e

decises que permanecem centralizadas nos rgos administrativos e nos gabinetes.
Durante os governos Lula e Dilma, toda essa estrutura institucional, legal e
tcnico administrativa do sistema de sade permanece inalterada, ainda que as
polticas de sade tenham se somado s das demais reas na melhoria da qualidade
de vida da populao brasileira vivida nos ltimos 12 anos. Ressalta-se que a
conquista da sade como um direito e a construo do SUS desde 1988 proporcionou
a extenso da rede de servios bsicos e ambulatoriais para um conjunto bastante
amplo da populao, reduo de taxas de mortalidade infantil e materna e ampliao
da cobertura vacinal, por exemplo.
No entanto, os limites aqui descritos concretizao da Reforma Sanitria
remontam diretamente manuteno do controle do Sistema Poltico Brasileiro pelas
classes dominantes de maneira geral, e das fraes da burguesia que atuam no setor
sade. Se concebermos o Sistema Poltico de maneira ampla, levando em conta o
Sistema Eleitoral e partidrio, bem como os espaos e processos de democracia
participativa e direta, podemos estabelecer relaes entre as atuais caractersticas da
organizao do sistema de Sade no Brasil acima listadas e nosso Sistema Poltico.
A configurao legal, normativa e administrativa da sade advinda das
disputas polticas enfrentadas desde 1988 resultam, de maneira geral, da combinao
entre o conjunto de regras que organizam os diferentes espaos de exerccio do poder
e a atuao nesses espaos pelas diferentes foras sociais e polticas que compem a
nossa sociedade. Esta atuao desigual, na medida em que o conjunto de regras
beneficia determinado grupo social, no caso, as diferentes fraes da burguesia. A
possibilidade de financiamento empresarial de campanha, os processos de definio
de candidaturas no interior dos partidos, os diferentes mecanismos que favorecem
quem j ocupa espaos de poder, a dissociao entre disputa poltica e compromisso
programtico, a falta de transparncia e participao social na Justia Eleitoral e no
Sistema Judicirio como um todo, a imunidade parlamentar, votao secreta,
proporcionalidade dos votos, enfim, o conjunto articulado de regras existentes
favorecem as classes dominantes nos processos eleitorais, que por sua vez
determinam a legislao e a institucionalidade das mais diversas reas, dentre elas a
sade.
Se tomarmos novamente como exemplo as relaes entre a ANS e as
operadoras de planos de sade, as doaes de campanha permitem a composio de
uma das maiores bancadas no parlamento, para atuarem em combinao com um
sistema regulatrio que age independentemente de um marco de referncia. A
agncia que deveria regular tomada por interesses particulares das empresas do
setor, sem que sua legitimidade poltica se assente em critrios democrticos. Pelo
contrrio, seus integrantes possuem competncia delegada, definida por critrios em
nada transparentes.
Nesse sentido, a estrutura jurdica-poltica que privilegia os detentores do
poder econmico vai alm das normas eleitorais e da composio partidria, fazendo
referncia ao burocratismo que caracteriza o Estado burgus, ou seja,
hierarquizao das tarefas do Estado de acordo com critrios formalizados de
competncia. Isto explica tanto o papel de agncias reguladoras e sua centralidade na
concretizao da poltica, como o esvaziamento dos ditos espaos de participao
popular. Os Conselhos e as Conferncias, a quem legalmente cabe a definio e
execuo de polticas na rea, so simplesmente ignorados pelo Sistema Poltico
como um todo.
Em suma: a sociedade fica de fora. Ou, mais precisamente, ficam excludas
as foras sociais comprometidas com a democratizao da sade no Brasil, que
representam 98% da populao: o povo brasileiro. Relembremos que a Reforma
Sanitria remonta a uma transformao social que pressupunha a alterao das
relaes de poder. Se os movimentos sociais permanecem em luta por uma sade
concebida enquanto trabalho em condies dignas com amplo conhecimento e

controle dos trabalhadores sobre o processo e o ambiente de trabalho, alm de

garantia de alimentao, moradia higinica e digna; educao e informao plenas;
qualidade adequada do meio ambiente; transporte seguro e acessvel; repouso, lazer
e segurana, preciso colocar a questo do poder no centro do debate!
Levantar a bandeira da Constituinte Exclusiva e Soberana do Sistema Poltico
Brasileiro significa precisamente isso: participar ativamente da discusso da forma de
se fazer poltica e exercer o poder no Brasil, que hoje profundamente desigual, em
favorecimento da burguesia.
Para enfrentar o fisiologismo, a corrupo, o sucateamento, a precariedade
nas relaes trabalhistas, enfim, as questes todas aqui j listadas e tantas outras que
perpassam a efetivao do direito sade no Brasil, fundamental recolocar na
ordem do dia a necessidade de alterar o sistema de poder para realizar as mudanas
estruturais! isso, precisamente, que a luta por uma Constituinte Exclusiva e
Soberana por meio de um Plebiscito Popular nos permite. Envolver-se na construo
do Plebiscito abre ao movimento sanitrio a possibilidade de resgatar suas origens,
desprendendo-se dos gabinetes de universidades, dos consultrios e de rgos
administrativos, para construir fora social em torno de um Projeto Popular para a
sade.
J em 1988 Srgio Arouca afirmava que a Reforma Sanitria escrita na
Constituio nada representaria se no ganhasse o espao da comunidade, do lar, da
fbrica, das escolas e ali efetivamente produzisse as transformaes para o bem
estar da populao e para a construo de uma sociedade democrtica, justa e
independente. Esse desafio permanece atual e deve ser enfrentado, ainda que muitas
vezes no seja fcil vislumbrar as possibilidades de construo de uma alternativa de
poder. Nos anos 1970, em uma conjuntura ainda mais adversa, o recm formado
movimento sanitrio no se furtou desse dever. Pelo contrrio, apostou na construo
dessa possibilidade a partir da unidade permanente entre as foras populares, tanto
programtica quanto no terreno das lutas, estimulando experincias organizativas de
base e sua articulao em torno de um programa amplo, nacional, democrtico e
popular.
O Plebiscito Popular, enquanto instrumento poltico e ferramenta pedaggica,
possibilita que nos envolvamos exatamente em um processo com essas
caractersticas. Na medida em que qualquer pessoa, independente de sexo, raa,
etnia, idade ou religio pode se envolver, organizando grupos em bairros, escolas,
igrejas, sindicatos, est colocada a tarefa de realizar trabalho de base, formao
poltica e de ouvir as pessoas acerca de que sade queremos e qual sistema poltico a
torna possvel. S assim se enfrenta os grupos que hoje operam o sistema. assim
que sairemos da condio de meros espectadores para promover rupturas e
protagonizar a conquista de um Projeto Popular para a Sade.

PARA COMPLEMENTAR
Artigos / Livros
1. CEBES. TESE 2014-2015. Novas vozes, novos rumos: por mais democracia, mais
direitos e mais sade! CEBES | RIO DE JANEIRO, NOV. 2013
2. CEBES. Por que defender o Sistema nico de Sade? Diferenas entre Direito
Universal e Cobertura Universal de Sade. /Centro Brasileira em Estudos de Sade.
2014.
3. FALLEEIROS, I. et al. A constituinte e o Sistema nico de Sade. Disponvel em <
http://www.observatorio.epsjv.fiocruz.br/upload/na%20corda%20bamba/cap_8.pdf>.

Sites / Filmes
1. www.plebiscitoconstituinte.org.br

Entre a loucura e a razo: a luta estudantil por uma sade popular

Bruno Gomes, Franco Magalhes, Marco Tlio Pereira, Ramon Vieira, Jarbas Vieira,
Mariana Sales, Bernardo Melo, Ana Maria Quintela

PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?

E a nossa posio ainda enquanto estudantes?? Devemos lutar? Devemos ficar parados em
nossa zona de conforto? E se eu no estudo psicologia, porque devo discutir sade mental?
Vamos nos aprofundar nesses temas, nos vestir de luta e de compreenso, a sade uma s!

Conjuntura
Vivemos no Brasil um momento de reorganizao das foras de esquerda
e do movimento de massas. Para nos auxiliar na compreenso deste processo utilizamos o
conceito de ciclos polticos.
Um ciclo da esquerda caracterizado por trs elementos principais. So
eles: 1) a predominncia de uma certa leitura da sociedade; essa interpretao serve de
base para a formulao de um programa que resume as mudanas propostas
naquele perodo histrico; 2) a percepo hegemnica de uma forma de luta estratgica; 3)
a presena de uma organizao poltica que se apresenta legitimamente como referncia
aos olhos da sociedade e da maioria dos militantes. Em cada um dos perodos ou
fases, existem uma srie de condies econmicas, materiais e sociais que influenciam
sobremaneira as ideias e prticas do fazer coletivo da poltica.
Podemos perceber este movimento em ciclos em toda a histria brasileira. Para
facilitar nossa compreenso da questo em anlise, a sade e a loucura, faremos um
recorte a partir da dcada de 80.
Durante a ditadura militar, em especial na dcada de 70, a sociedade brasileira

viveu um perodo de desenvolvimento econmico baseado em endividamento do Estado,

estmulos instalao de grandes multinacionais em territrio nacional e desenvolvimento
dependente do capital internacional. A maioria das organizaes polticas socialistas e
democrticas foram criminalizadas e destrudas inclusive fisicamente com o assassinato
de seus quadros. Ao final da dcada de 70 e incio da dcada de 80, o mundo vivenciou
uma grave crise econmica, expressa na crise do petrleo, com repercusses na
economia brasileira, em especial o agravamento da inflao e a desvalorizao da moeda
nacional. Ao mesmo tempo, as iniciativas de denncia da grave censura expresso
poltica e perseguio aos socialistas e democratas fortaleceramse e tornaram
insustentvel o poder do Estado controlado pelas Foras Armadas. Os movimentos sociais
brasileiros viveram momento de fortalecimento da luta, com grandes mobilizaes de
massa, formao e fortalecimento de sindicatos, organizaes populares e partidos
polticos. Uma das expresses deste perodo foi a reforma constitucional que culminou
com garantia de importantes direitos sociais e humanos na Constituio de 1988.
No entanto, a dcada de 90 foi marcada por um perodo de crescimento
econmico global que, mesmo marcado pela acentuao das desigualdades sociais,
no experimentou a ocorrncia de uma grave crise cclica do capitalismo. Na poltica, a
queda do Muro de Berlim e a desintegrao do bloco sovitico fortaleceram a viso
do fim da histria e da impossibilidade de um modo de produzir riquezas e relaes
sociais alternativo ao capitalismo. Retornaram as ideias liberais, com a diminuio da
presena do Estado na garantia de direitos dos trabalhadores e defesa do livre
mercado para a regulao da economia. Estes elementos influenciam a conscincia do
movimento socialista em todo o mundo.
A nosso ver, estamos no encerramento de mais um ciclo da esquerda brasileira.
A hegemonia no ltimo perodo de ideias reformistas e a perda de um horizonte
revolucionrio tm origem na realidade concreta do capitalismo e da esquerda brasileira.
Podemos afirmar que vivemos no Brasil, h aproximadamente 20 anos, o descenso da luta
de massas. Apesar de existirem grupos e projetos que no se afastaram da perspectiva
revolucionria, eles no conquistaram hegemonia. Portanto, no se trata apenas de um
problema da direo das organizaes de esquerda. Devemos criticar os mtodos de
prtica poltica, o abandono da formao terica, a burocratizao dos processos e das
direes, mas no podemos perder de vista que o enfrentamento, nas organizaes de
esquerda, entre o reformismo e uma perspectiva revolucionria, um fenmeno antigo e
determinado pela prpria dinmica da luta de classes. Quando a classe trabalhadora
est na ofensiva contra o capital, consegue pautar seu projeto na sociedade, conquista
vitrias e h uma tendncia de que as ideias revolucionrias sejam hegemnicas.
Quando a classe trabalhadora vive o descenso h uma tendncia de que as ideias
reformistas passem a ser hegemnicas.
Portanto, tempo de rever rumos, de crticas e autocrticas, de redefinir
posicionamentos, prticas e contedos cristalizados. O ltimo perodo da esquerda foi
marcado pela centralidade na disputa institucional e eleitoral, tendo como metasntese o
Lula l. Construiuse a partir de uma concepo de que o projeto da classe
trabalhadora pudesse ser hegemnico atravs da ocupao de espaos institucionais do
Estado burgus. A principal tarefa das organizaes era eleger representantes para os
espaos institucionais, em especial os candidatos da principal organizao poltica
aglutinadora, o Partido dos Trabalhadores PT. Quando, enfim, o Projeto democrtico
Popular chegasse presidncia da repblica as transformaes necessrias seriam
levadas a cabo e os problemas que afligem nosso povo estariam resolvidos. Sob o
ponto de vista da lgica formal, tudo, em aparncia, muito coerente. Mas, a histria e a o
movimento dialtico trouxeram tona a essncia de conciliao entre as classes que
tal concepo carregava (a conciliao entre as classes significa, sempre, sobrepor os
interesses de uma aos da outra, mediar conflitos minimizando suas origens). A
metasntese foi concretizada, por duas vezes. Lula foi eleito e reeleito, mas as
transformaes no vieram. Provouse que a disputa institucional somente faz sentido a
partir da luta de massas e que a conciliao s interessa classe dominante. E neste

contexto de hegemonia liberal, a institucionalizao da luta popular e o abandono de

pautas estratgicas para a luta dos trabalhadores levaram ao enfraquecimento do
movimento popular.

A Reforma Sanitria
O fato de o povo brasileiro ter garantido a sade como um direito de todos e dever
do Estado em sua Constituio de 1988 foi uma grande vitria. Alm disso, reconheceuse
que a sade est relacionada s questes econmicas, sociais e ambientais, s
condies de trabalho e emprego, assim como que a participao popular deve ser parte
da construo das polticas de sade. Mas a reforma sanitria faz parte do contexto de
disputa do modelo de sociedade que desejamos. Como dissemos, o ltimo ciclo da
esquerda brasileira (do fim da ditadura at os dias de hoje) foi marcado por algumas
caractersticas essenciais: centralidade na luta eleitoral, institucionalizao da luta popular
e compreenso do Estado como entidade neutra. Percebemos que, no campo da sade,
todas estas caractersticas se fizeram presentes.
O movimento social, popular e sindical, de forma direta ou indireta, sempre lutou
por melhores condies de vida e sade. Em nosso pas, com a ditadura militar, as
contradies econmicas e polticas permitiram que a esquerda se recompusesse e
se fortalecesse. A conjuntura no perodo de luta pela redemocratizao do pas,
embora envolvesse setores sociais democratas e socialistas, possibilitou vitrias para
a classe trabalhadora. No entanto, a forma como a esquerda brasileira respondeu ao
neoliberalismo e democracia burguesa no foi suficiente para um novo salto de qualidade
na prtica poltica capaz de construir a Revoluo Brasileira.
Na Sade, a maioria dos atores sociais que acumularam poltica no movimento
social ocupou cargos de gesto nos servios pblicos de Sade. Neste sentido,
afastaramse da luta de massas e confundiramse com a estrutura de dominao maior
das classes dominantes, que o Estado. O Sistema nico de Sade, como vitria popular
na constituio de 88, da forma como hoje se constitui, limitado na poltica e na
legislao para garantir a mxima da sade integral como direito e no como
mercadoria. O setor Sade no se desvincula da economia e reproduz as disputas entre a
classe dominante e a classe explorada. Assumir o Estado na tentativa de conquistar alguns
avanos pontuais tem representado burocratizao e despolitizao dos movimentos
sociais e dos prprios partidos de esquerda.

O processo de Reforma Psiquitrica e a Luta Antimanicomial

Os movimentos de Reforma Psiquitrica iniciaramse na segunda metade do
sculo XX e, com diferentes matizes e veredas, partem da percepo de que a loucura tem
o seu lugar social e articulam seu fazer para a transformao de um modelo de ateno
centrado no encarceramento dos portadores de sofrimento mental. Uma caracterstica
comum nos diversos pases em que operavam que as reformas estavam profundamente
inseridas em contextos de mudanas poltico-sociais. Na Europa, coincidem com os
movimentos reivindicatrios de 1968 e com a reorganizao no psguerra. No Brasil,
esto inseridas no contexto das lutas por direitos democrticos, como a questo da sade
e dos direitos humanos.
No nosso pas, destacase o envolvimento da sociedade civil, sobretudo
atravs da organizao de trabalhadores, familiares e usurios no movimento da luta
antimanicomial, o que potencializa a capacidade de mudanas mais profundas na estrutura
social produtora da loucura. Um diagnstico recente deste caminhar nos mostra que o
nmero de leitos em hospitais psiquitricos foi reduzido pela metade, em relao aos
existentes no incio dos anos 80, e que uma rede de servios substitutivos articulada em
torno de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Servios Residenciais Teraputicos
(moradias protegidas) e polticas de incentivo reintegrao social vem sendo construda.
Os avanos na organizao dos servios de Sade Mental e na percepo de
senso comum da necessidade da Reforma Psiquitrica foram vitrias populares no
campo da sade, possveis, em grande parte, devido ao vigor da Luta

Antimanicomial. Com caractersticas peculiares, como a participao de usurios e

familiares de usurios dos servios de sade mental em aliana com trabalhadores do
setor, o movimento atingiu uma maturidade e radicalidade capaz de trabalhar com a
metasntese do fim da instituio hospitalar psiquitrica, com sua substituio completa
pelos dispositivos de reintegrao psicossocial. Em Minas Gerais, em particular Belo
Horizonte, a experincia de Reforma caminhou para o sentido da organizao do
movimento social, com realizao do dia 18 de maio uma manifestao pblica de
denncia e comemorao pelas vitrias da luta, e com a existncia do Frum Mineiro de
Sade Mental, associada s intervenes na gesto de servios de sade. Estas
caractersticas chamaram a ateno do movimento estudantil de sade em Belo Horizonte.
No entanto, a Luta Antimanicomial e a Reforma Psiquitrica evidenciam
contradies do movimento poltico de que originam e do contexto histrico do qual fazem
parte. As investidas neoliberais no setor Sade, marcadas pelas terceirizaes,
precarizao do trabalho, contingenciamento de recursos pblicos e ingerncias do
complexo mdicohospitalar e farmacutico na formulao de conhecimentos cientificos
e nas polticas de sade,afetam sobremaneira a Reforma Psiquitrica. Junto a isso, a
lgica da institucionalizao da luta poltica, o enfraquecimento da sua base, a ausncia de
articulaes com outros setores da classe trabalhadora e de um projeto de sociedade que
referencie suas aes, tem gerado enormes dificuldades para o avano das pautas da Luta
Antimanicomial.
O Curso de Formao Polticoprofissional em Sade Mental surge a partir dessa
leitura de realidade procurando intervir sobre ela no sentido do avano das conquistas.
Isso se daria atravs da formao de novos quadros polticos para atuarem no movimento
social, com clareza das propostas da luta Antimanicomial, de seu histrico e da conjuntura
na qual ela se insere.

O contexto da formao em Sade na Universidade Federal de Minas Gerais

As Universidades brasileiras, bero de sustentao da elite colonial e,
posteriormente, burguesa, tm ocupado um papel dbio em relao aos modelos de
organizao da poltica de sade mental. Em diversos momentos, colocamse como uma
das principais foras de elaborao programtica da reforma. Em outras
circunstncias, talvez mais frequentes, cede s presses dos defensores do modelo
biomdico.
No caso da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), podemos observar
importantes avanos no modelo de formao em sade mental oferecido pela Escola
de Enfermagem e Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional,
enquanto na Faculdade de Medicina observase uma postura negligente em relao s
mudanas do modelo psiquitrico hegemnico. Experincias importantes de pesquisa e
extenso tambm esto em desenvolvimento no Projeto PRISMA, vinculado ao
Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da UFMG.
Fezse necessrio, portanto, a construo de novas prticas na UFMG e o
fortalecimento das j existentes que estejam comprometidas com a construo de um novo
paradigma no cuidado e no modelo assistencial em Sade Mental. O Movimento Estudantil
de Sade na UFMG assumiu este desafio com a construo do Curso de Formao
PolticoProfissional em Sade Mental.

Curso de Formao PolticoProfissional em Sade Mental

Seus objetivos foram aproximar o movimento estudantil do Movimento da Luta
Antimanicomial em Belo Horizonte, acumular foras para a mudana do modelo de
formao em Sade na universidade e possibilitar formao tcnica e poltica em sade
mental a partir da prxis do cuidado. Os cenrios de prtica foram servios de ateno
primria e urgncias da rede de sade mental do Sistema nico de Sade em Belo
Horizonte. Os eixos tericos foram a histria da loucura e pressupostos filosficos da
Reforma Psiquitrica, histrico do movimento de Reformas Sanitria e Psiquitrica;

organizao da rede de ateno Sade Mental no SUS/BH; a clnica do sujeito na

Reforma Psiquitrica.
As diretrizes gerais do curso foram construdas pelo Espao Sade. Construiu-se
uma Comisso Pedaggica composta por um grupo de estudantes do Espao Sade e um
profissional da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais.
O curso ocorreu pela primeira vez no primeiro semestre de 2007. Cada um dos
cerca de 30 estudantes participantes permaneceu por 4 horas semanais em um CERSAM,
Centro de Convivncia ou acompanhando uma Equipe Matricial de um Centro de Sade. A
proposta consistia em que cada estagirio se tornasse sujeito ativo no processo de
trabalho da equipe da qual fazia parte, sem prejuzo da assistncia, desenvolvendo
atividades especficas de seu campo profissional e atividades compartilhadas com outros
profissionais, de acordo com as peculiaridades do servio. Os estudantes tambm
participariam das reunies mensais de superviso distrital que ocorrem no Distrito
Sanitrio do servio do qual ele participa e de pelo menos uma reunio mensal de
superviso entre a Equipe Matricial e uma Equipe de Sade da Famlia. Realizamos
seminrios tericoclnicos quinzenalmente, com durao de 3 horas, nos quais
foram estudadas as temticas previamente definidas.
Na primeira edio do projeto, contamos com a participao de estudantes ligados
aos cursos de Belas Artes, Enfermagem, Letras, Medicina, Psicologia e Terapia
Ocupacional. As atividades tericas foram conduzidas por educadores da Escola Sade
Pblica do Estado de Minas Gerais. Em uma das atividades tericas, houve a
participao de militantes da ASSUSAM (Associao dos Usurios dos Servios de
Sade Mental de Minas Gerais) e do Frum Mineiro de Sade Mental. Uma das atividades
do curso foi a nossa participao no Dia Nacional da Luta Antimanicomial em 2007, o 18
de maio, quando os estudantes se envolveram desde a construo das fantasiais nos
Centros de Convivncia, passando pelas reunies de organizao no Frum Mineiro de
Sade Mental at o dia da manifestao pblica.
A avaliao final dos estudantes foi positiva, de maneira geral. Um aspecto de
destaque foi a importncia de compreender a dinmica dos servios e acompanhar a
realidade dos usurios de forma mais profunda, sem a necessidade de assumir naquele
momento o papel de profissional de Sade responsvel pelos cuidados. A maioria dos
estudantes conheceu um servio substitutivo pela primeira vez. Alguns dos educandos
entraram no processo de organizao dos estudantes participando do movimento
estudantil de Sade e contribuindo na organizao da Semana Universidade e loucura,
que inclua, dentre outras atividades, o Seminrio Universidade e Reforma
Psiquitrica: interrogando a distncia. Alm disso, o Curso gerou repercusses no interior
da universidade, com outros estudantes manifestando interesse em participar e alguns
professores procurando informaes e debatendo a questo. Um dos pontos negativos
foram as limitaes para absorver um curso com as caractersticas desta iniciativa
protagonismo do movimento estudantil, no institucionalizada, interdisciplinar nas normas
administrativas da Prefeitura de Belo Horizonte. Estas caractersticas contriburam tambm
para a desistncia de alguns estudantes durante o curso.

Concluso
No podemos nos esquecer de que a luta pela sade integral e como direito
passa, necessariamente, pelas mudanas estruturais da sociedade capitalista.
Mostrase necessrio que o movimento de Sade assuma como sua a tarefa da
luta anti-imperialista (contra o modelo de Sade produzido e exportado pelos
norteamericanos e europeus), da luta pela socializao dos meios de produo (na
sade, inclusive das ferramentas de produo de equipamentos e tecnologias que
inegavelmente contribuem para cuidado das pessoas doentes) e da luta pela tomada do
poder (do Estado em sua concepo ampla executivo, judicirio, legislativo, mdia e
aparelhos de represso). Precisamos identificar com maior clareza quem so os
principais inimigos que atuam no setor Sade e tlos como os verdadeiros inimigos de
classe. Lembremonos que na atual fase do capitalismo exercem papel importante as

grandes transnacionais que atuam na sade em outros setores, como a Bayer

agronegcio, Nestl alimentos, entre outros.
As tticas para atingir estes objetivos estratgicos devem ser variadas e devemos
utiliz las da melhor forma possvel. Acreditamos que as reformas democrticas e
populares (urbana, agrria, dos meios de comunicao, educacional e tambm as
reformas sanitria e psiquitrica) podem e devem ser conquistas importantes para que
possamos potencializar a organizao popular na construo da Revoluo Brasileira, no
caminho para o Socialismo e operarmos melhorias concretas nas condies de vida do
povo trabalhador.
Ressaltamos que a construo do Curso possibilitou um avano de conscincia
para o movimento estudantil, reafirmou a aliana entre movimento estudantil e luta
antimanicomial em Belo Horizonte e contribuiu para formar uma conscincia critica
estudantil da necessidade de mudana no modelo de formao dos cursos de Sade da
UFMG e de sua profunda relao comas mudanas estruturais da sociedade.
Ressaltamos tambm que ainda se faz necessrio intensificar os debates e avanar o
processo de mudana curricular na Universidade, uma tarefa que somente se concretizar
com presso poltica dos movimentos sociais, do movimento estudantil e de setores
progressistas das Universidades.

Artigos / Livros
1. Marco Antnio Lopes. Drogas: 5 mil anos de viagem. Disponvel em: http://super.
abril.com.br/ciencia/drogas-5-mil-anos-viagem-446230.shtml
2. OLIVEIRA, G. N. et al. Novos possveis para a militncia no campo da Sade: a afirmao
de desvios nos encontros entre trabalhadores, gestores e usurios do SUS. Disponvel em
<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-32832009000500005&script=sci_arttext>.

3. Nunes, L. M; Jlluskin, G. O uso de drogas: breve anlise histrica e social.

Sites / Filmes
1. Comisso Global de Polticas sobre Drogas. Guerra ao Drugo. 2014 (Vdeo)
2. A mdia em relao s drogas. Palestra de Tarso Arajo. Em Frum Alm da
Guerra s Drogas. Disponvel em: https://www.youtube.com/watch?v=c5Cam0QzxFI

Afirmando a sade da populao negra na agenda das polticas pblicas

Maria Ins da Silva Barbosa, Valcler Rangel Fernandes

Para chegar a lugares onde ainda no estivemos, preciso

passar por caminhos pelos quais ainda no passamos.
Mahatma Ghandhi
PORQUE ESSE TEXTO EST AQUI?
Porque estamos na Bahia, estado mais negro do Brasil. Porque temos razes africanas, todos
ns. Porque cego quem diz que racismo no existe, que excluso no existe, que seleo pra
atendimento no existe. Porque precisamos nos empoderar sobre esse tema cada vez mais.
O reconhecimento da necessidade de instituir uma poltica de sade para a
populao negra nos obriga a reflexes vrias, umas afeitas ao campo das relaes
raciais existentes no contexto histrico brasileiro, pautadas no racismo, outras relativas
superao dos limites do princpio da universalidade para o alcance do direito de
cidadania em sade, conforme preconizado no texto constitucional enquanto dever de
Estado.
Uma poltica de sade voltada para a populao negra se assenta, contudo,
em bases constitucionais, uma vez que pela Lei 8.080/90 o estabelecimento de
prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica tm a epidemiologia
por baliza.
O perfil epidemiolgico da populao negra marcado por singularidades,
tanto do ponto de vista gentico, como das condies de vida que geram diferenas
no processo de adoecimento, cura e morte. Esse perfil marcado pela mortalidade
precoce, discriminao na assistncia e pela qualidade dessa assistncia, de acordo
com diferentes estudos que atestam, incontestavelmente, a existncia de
desigualdades raciais em sade.
H que se considerar o racismo como categoria analtica para que se
compreenda o porqu de uma poltica de sade para a populao negra. Ao faz-lo,
algumas questes precisam ser equacionadas: vivemos em um pas de ideologia
racista, que se alicera no conceito falacioso de raa, que tem historicidade e base
material de subordinao, calcada em pretensa superioridade racial dos povos
brancos sobre os demais povos que constituem a humanidade.
O campo da sade da populao negra traz em si diversos desafios, de
diferentes ordens, Oliveira(2002) considera que enveredar pelas teorizaes do campo
da sade da populao negra ter certeza de que h necessidade de responder a
muitas perguntas pertinentes e impertinentes sobre, por exemplo, raa e etnia,
ideologia, prticas racistas e cincias biolgicas, opresso racial/tnica, direito
diferena e igualdade, assimetrias econmicas, excluses e vulnerabilidades, ao que
acrescentaramos alterao do status quo, abolio da branquitude, o que implica a
eliminao de privilgios sociais, econmicos e culturais por parte da populao
branca e o reconhecimento da capacidade e possibilidade de o outro ocupar o meu
lugar, numa perspectiva que considere e respeite as diferenas.
A insero da questo racial, na agenda da histria das polticas pblicas de
sade no Brasil, afirmativamente, recente, posto que a ausncia de ateno
especfica, apesar da necessidade, configurou-se como uma poltica de omisso, de
no- responsabilidade do Estado para com cerca de 50% da populao brasileira.
As primeiras inseres do tema nas aes governamentais, no mbito
estadual e municipal, so da dcada de 80 e foram formuladas por ativistas do
Movimento Negro e pesquisadores. S, em 1995, o governo federal se ocupou do
assunto, em resposta Marcha Zumbi dos Palmares, cujas reivindicaes resultaram
na criao do Grupo de Trabalho Interministerial para Valorizao da Populao
Negra/ GTI e do subgrupo Sade. Cabe destacar, nesse perodo, a introduo do

quesito raa/cor nos sistemas de informao de mortalidade e de nascidos vivos; a

elaborao da Resoluo n. 196/96, que introduz, entre outros, o recorte racial em
toda e qualquer pesquisa envolvendo seres humanos e a primeira iniciativa oficial do
Ministrio da Sade na definio de uma rea especfica para a sade da populao
negra, resultado dos trabalhos desenvolvidos durante a Mesa Redonda sobre Sade
da Populao Negra, realizada em abril de 1996, em parceria com o GTI, cuja principal
recomendao foi a implantao de uma poltica nacional para a anemia falciforme.
Outras propostas foram elaboradas nesse perodo, como: investimento
governamental e privado em pesquisas clnicas e epidemiolgicas; reciclagem dos(as)
profissionais da rea da sade; nova concepo da problemtica especfica da
populao negra; direito informao para os(as) afro-brasileiros(as) sobre sua
situao de sade. Seguiram-se a isso aes como:
apoio financeiro/projeto de pesquisa clnica sobre Anemia Falciforme em quatro
comunidades remanescentes de quilombo (Bahia e Sergipe);
implantao de dois sistemas simplificados de abastecimento de gua na
Comunidade Kalunga;
elaborao e publicao (Funasa) do Estudo da Mortalidade por Anemia Falciforme
Informe Epidemiolgico do SUS;
convnio com a Universidade de Braslia para a elaborao do Manual Tcnico de
Diagnstico e Tratamento das Doenas da Populao Negra Brasileira;
contratao (Secretaria de Sade de Gois) de membros da Comunidade Kalunga
para atuarem como Agentes Comunitrios de Sade.
Entretanto o que caracteriza essa fase a descontinuidade das aes, o
descompromisso, a no-efetivao da poltica, o feito por fazer, parafraseando o
lema da 10 Conferncia Nacional de Sade.
Novos pactos de rompimento do silncio so estabelecidos, desta feita
lembrando Luther King, que dizia termos de nos arrepender nesta gerao, nem tanto
pelas ms aes de pessoas ms, mas pelo silncio assustador de pessoas boas.
Esses pactos se configuram na proposio de uma poltica de promoo da igualdade
racial na rea da sade, em meio a compromissos firmados entre o Ministrio da
Sade (MS) e a Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial
(Seppir).
O Termo de Compromisso estabelecido entre Seppir e o MS implica a adoo
de uma Poltica Nacional de Sade da Populao Negra inserida no Sistema nico de
Sade, gesto, programao e ao, tendo por base as formulaes advindas de
pesquisadores(as) negros(as) expressas no documento Subsdios para o Debate
Poltica Nacional de Sade da Populao Negra: uma Questo de Eqidade, de que
se extraem quatro componentes interdependentes, interligados e complementares,
para a conformao dessa poltica, a saber:
produo do conhecimento cientfico organizao do saber disponvel e produo
de conhecimentos novos, de modo a responder a dvidas persistentes e dar
consequncia tomada de decises no campo da sade da populao negra;
capacitao dos profissionais de sade promoo de mudanas de comportamento
de todos (as) profissionais da rea de sade, por meio de formao e treinamento
adequados para operar nos cenrios da diversidade da sociedade brasileira e das
peculiaridades do processo sade, doena da populao negra;
informao da populao disseminao de informaes e conhecimentos sobre
potencialidades e suscetibilidades da sade, de modo a capacitar a populao negra a
conhecer os riscos de adoecer e morrer e facilitar a adoo de hbitos de vida
saudvel e de preveno de doena;
ateno sade incluso de prticas de promoo e educao em sade da
populao negra nas rotinas assistenciais e facilitao do acesso a todos os nveis do
sistema de sade.
Para a gesto dessa poltica foi criado no mbito do Ministrio da Sade o
Comit Tcnico de Sade da Populao Negra, composto por representao de todas

as reas tcnicas, e um Comit Consultivo, em fase de constituio, formado pelo

comit tcnico, pesquisadores(as), ativistas da luta antirracista no campo da sade da
populao negra e representantes da Seppir.
A institucionalizao da poltica de sade da populao negra implicou a
insero do recorte racial no Plano Nacional de Sade, pois um Pacto pela Sade no
Brasil requer a compreenso da necessidade de recortes que permitam o
estabelecimento de prioridades e a identificao de lacunas da poltica de sade
brasileira: do SUS que temos ao SUS que queremos.
importante afirmar que a maioria das dificuldades relacionadas sade da
populao negra no so resultantes de suas caractersticas genticas; mas de suas
condies socioeconmicas e educacionais e das desigualdades histricas
relacionadas com a pobreza e imputadas pelo racismo.
Por isso, as aes que tero maior impacto sobre a sade da populao
negra so aquelas que visam melhorar as condies sociais e de sade, reduzindo as
doenas ou as condies ligadas a esse estado, facilitando o acesso aos servios de
sade para atendimento, melhorando esses servios e prestando assistncia que
acolha e respeite a diversidade.
Entre as diretrizes e metas estabelecidas no Plano Nacional de Sade,
destacamos as relativas ao incentivo eqidade em sade, que busca ampliar o
acesso sade de comunidades quilombolas por meio da estratgia Sade da
Famlia, considerando as diversidades regionais e utilizando uma poltica de
financiamento apoiada no princpio da eqidade; bem como a proposio de
implantao do Programa Nacional de Anemia Falciforme em cerca de 50% dos
municpios brasileiros.
No Plano Nacional de Sade foram consideradas prioridades em relao
populao negra os agravos/problemas de sade que se seguem:
mortalidade materna;
causas externas (homicdio);
mortalidade infantil;
doenas crnico-degenerativas: hipertenso e diabetes mellitus;
doenas cardiovasculares;
doenas mentais (depresso, alcoolismo);
desnutrio (criana, gestante, idoso);
DST/Aids;
mortalidade por Aids em mulheres negras.
A insero da sade da populao negra no Plano Nacional de Sade requer,
para sua efetivao, o estabelecimento de estratgias que envolvam gestores e
trabalhadores da sade dos estados e municpios, para serem alcanadas as metas
consideradas centrais, para a sade da populao negra, que abrangem: formulao
de polticas e definio de protocolos bsicos de ao, atrelando-se ao repasse de
verbas federais; incentivo ao acesso, provendo um plus nos recursos financeiros;
criao de uma comisso intersetorial de sade da populao negra no Conselho
Nacional de Sade; criao, nas estncias federal, estaduais e municipais, de uma
coordenao tcnica de sade da populao negra, com participao da sociedade
civil; divulgao nacional de pesquisas, experincias e prticas bem sucedidas que
reconheam as desigualdades raciais em sade; difuso de informaes sobre o tema
por meio de seminrios, publicaes e palestras.
A Sade da Populao Negra no Plano Nacional de Sade apresenta
desafios a serem superados de forma a garantir a promoo da igualdade racial em
sade, desafios estes que se configuram como os estatudos por Mandela quando nos
sugere que depois de escalarmos um morro, descobrimos apenas que existem outros
a escalar, nossos outros morros dizem respeito superao de uma poltica de
formao de recursos humanos inadequada realidade; desconstruo do racismo
institucional; gesto diretiva que respeite as diferenas socioculturais; ao
reconhecimento das aes de sade prestadas pelos terreiros de Candombl;

ausncia de incentivos para fixao de profissionais nas periferias ou nas regies de

excluso social e econmica; ausncia de fomento para estudos e pesquisas;
distribuio inadequada dos equipamentos e dos profissionais de sade; ao
sucateamento e baixa qualidade dos servios prestados nas reas onde a populao
negra majoritria; ausncia de monitoramento epidemiolgico com recorte racial e
ao controle social frgil.
A responsabilidade social est posta, cabe-nos a realizao da promoo da
igualdade racial na sade: a instituio do SUS que queremos.

PARA COMPLEMENTAR
Artigos / Livros
1. Racismo institucional: um desafio para a eqidade no SUS?. Saude soc., So Paulo ,
v. 16, n. 2, Aug. 2007.
2. LOPES, F. Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em
sade da populao negra no Brasil. Disponvel em:
www.mulheresnegras.org/doc/livro%20l edu/053-102Fernanda. pdf.

Filmes
Faa parar essa dor! Brasil, 2013. (Documentrio).

Se voc capaz de tremer de indignao a cada vez

que se comete uma injustia no mundo, ento somos
companheiros.
(Che Guevara)