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Este documento es el resultado de las notas tomadas por varios socios durante la reunión
por lo que los términos médicos no son precisos.
Resumen:
Luego comento las Razones de por qué ahora se estaba trabajando en la inducción:
evitar reacciones graves/potencialmente mortales, el incremento del porcentaje de
alérgicos en los últimos 10 años, la necesidad de normalizar la vida del alérgico y la de
mejorar la calidad de vida del alérgico y su familia. De hecho presento datos de un
estudio de la Doctora Alonso sobre la repercusión en el alérgico: preocupación por tener
reacciones, el hecho de sentirse distintos, las veces que asistían a urgencias…
Luego hablo de los centros en que se realizan, con que alimentos, las razones de por qué
no se hace más.
Finalmente presento algunas Preguntas que hay que responder como: cuál es el
mecanismo exacto, si la cura es de por vida o está condicionada a la toma diaria del
alimento, que factores ayudan o perjudican a que se tolere mejor o peor, que pacientes y
que alimentos son los más adecuados, desde que dosis empezar y que pautas se debe
emplear, donde se debe de hacer, a qué edad empezar, efectos a largo plazo…
Y luego, dentro del poco tiempo disponible, pues respondió a las preguntas de los
presentes.
Antecedentes:
En 1906 Schlossmann hizo un Inducción oral de tolerancia a una niña que se suponía era
alérgica a la leche de vaca.
En 1911 Leonard Noon fue el primer precursor de las vacunas de alergias con la
inoculación profiláctica para la fiebre del heno (rino-conjuntivitis alérgica). Es la llamada
inmunoterapia (vacunas de la alergia).
1. Criterios:
o Edad: mayores de 5 años.
o Alergia a proteinas de leche de vaca.
o Prueba de provocación oral positiva.
o Consentimiento de los padres
2. Fases
o Diluida (1,5 mg PLV/ml sol.): De 1 a 30 días se dobla la dosis cada 3 días:
Incrementos de 0,075 a 48 mg.
o Sin diluir (30 mg plv/ml de solución). Dias de 31 a 54 cada día un
incremento medio x 1,24: Se incrementan las dosis de 45 mg (1,5 ml) a
6000 mg (200 ml).
o Se administra en el domicilio excepto 4 dosis críticas que se administran en
consulta. Se les da a los padres instrucciones muy claras de formas de
actuación y el paciente dispone de atención telefónica las 24 horas por
personal de su equipo y durante el tratamiento se toma medicación de
base (antihistamínico y cuando hay estancamiento en la subida de la dosis
porque supone reacciones cada intento, se administra cromoglicato que
facilita el poder aumentar dosis en estos casos, corticoides….).
3. Conclusiones:
o De 30 pacientes incluidos:
26 terminaron:
• 23 con tolerancia completa (200 ml, duración media de 60
días)
• 3 con éxito parcial (105 ml, duración media 84 días)
• 1 niña sin éxito, pero luego se rescató a los dos años y
toleró estando medicada con cromoglicato.
2 excluidos: Provocación oral negativa. (en primera instancia
siempre hay que hacer la provocación oral, primero por si es
negativa y segundo para ver el nivel con el que reacciona).
2 se retiraron a mitad de la pauta.
o El conocer la cantidad con que el paciente reacciona (prueba de
provocación) es útil para pronosticar la facilidad o dificultad durante el
proceso de inducción.
o Este tratamiento no está exento de reacciones, sólo 4 niños de los 30 no
tuvieron reacciones. La mayoría de las reacciones fueron en la fase de
leche sin diluir.
o La media de reacciones por niño es 4,46 pero en ninguna de ellas se
necesitó adrenalina.
o Síntomas:
Un 29% fueron reacciones del aparato gastrointestinal: dolor
abdominal
Un 18 % asma.
Un 12% vómitos.
Un 12% picor lingual y/o urofaringeo.
Un 11% tos.
Un 9% rinitis.
El resto de reacciones fueron urticarias, edema labial y
gastroenteritis.
Así vemos que la mayoría son de tipo digestivo (dolor epigástrico,
vómitos), seguidos por respiratorios y muy pocas urticarias.
Experiencia española:
- Hospital Gregorio Marañón, Clínica Ojeda, Hospital de la Fé de Valencia, Hospital
Clínico, Hospital Ramón y Cajal, Niño Jesús y Hospital La Paz y se van añadiendo
otros.
- Alimentos:
o Leche: varios protocolos.
o Huevo: Ojeda y Gregorio Marañon.
o Avellana: vacuna sublingual avellana (Enrique), en adultos
o Melocotón: Fernandez Rivas
o Cacahuete: Ojeda (1)
o Cereales con gluten: Gregorio Marañon (1).
Y en la práctica clínica:
o Por una parte estudió a 25 niños sometidos a IOTE de leche o huevo, con
una periodo medio de introducción de 21 meses, se le interrumpió el
tratamiento 2 meses y se les hizo una reprovocación, los resultados fueron
que:
El 36% tuvieron tolerancia permanente, se habían curado.
El 12% tuvo una tolerancia condicionada a seguir tomando el
alimento.
El resto no toleran.
o Por otra parte estudió a 20 niños del grupo de control alérgicos a leche y
huevo, con dieta de exclusión, a los que hizo una provocación:
El 35% toleraron tras la provocación.
El 65% sin tolerancia tras provocación.
o Esto indica que más o menos, el resultado es igual, pero con la IOTE
conseguimos además un 12% de tolerancia condicionada.
Existen factores que modifican la barrera de la permeablidad del intestino que afectan a
las dosis de tolerancia instaurada produciéndose pequeñas reacciones que obligan a
bajar la dosis.
¿Pacientes a considerar?
R: Mayores de 5 años que no han tolerado espontáneamente. Que sea una alergia
medida por IgE. Con reacciones graves.
¿Alimentos a considerar?
R: Aquellos que se tomen de manera cotidiana. Aunque hay casos excepcionales como
un paciente con alergia al cacahuete que toma 7 cacahuetes al día para mantener la
tolerancia.
¿A qué edad?
R: En leche: a partir de los 5-6 años.
En huevo: a partir de los 6-7 años.
Es decir, cuando se reduce la posibilidad de tolerancia espontánea
En realidad, se puede hacer con niños de cualquier edad. Hay un estudio de la Sociedad
de Alergia Pediátrica que dice que en niños 2 a 3 años comparando con una dieta de
evitación, la IOT incrementa el % de tolerancia.
Preguntas asistentes
Tengo una hija de 8 años, hemos oído que cuanto mayores se hacen los niños
que es más difícil que superen con éxito la desensibilización. ¿En que trama de
edades tiene más éxito este tratamiento?, ¿Cuál sería la edad tope para
hacerlo?
R: No hay edad tope para hacerlo.
Nuestra hija tiene niveles muy altos: Leche 294 ku/l (nivel 6); Caseína 344 ku/l
(nivel 6); Alpha-lactoalbumina 62 ku/l (nivel 5); Beta-lactoglobulina 51 ku/l
(nivel 5); Ige total 974 Ku/l. Con este tipo de niveles, ¿que resultados se puede
esperar?, ¿hace falta tener algún cuidado adicional durante el tratamiento?,
¿cómo evolucionan estos casos?
R: Estos casos son complicados y las expectativas no son muy buenas.
Puede que un niño tolere inicialmente pero poco tiempo después vuelva a tener
reacciones?
R: Si
¿Con que edad o con que niveles es aconsejable empezar?
R: A partir de 5/6 años
Con otras enfermedades asociadas, por ejemplo con asma, reflujo severo ¿es
más peligroso? ¿Hay protocolos diferentes?
R: Estas enfermedades deben estar controladas antes de los procesos y son factores
para desaconsejar hacerlo.
Hay niños a los que se les desensibiliza con antihistamínicos y otros a los que
no o así tengo entendido. ¿Pueden falsear antihistamínicos niveles de tolerancia
o pueden hacer que se consigan?
R: Se pautan para conseguir la tolerancia.
Si se desensibiliza a leche de vaca, ¿que puede pasar con otras leches de otros
animales? ¿Se tolerarían o habría que tener cuidado?
R: Hay que tener cuidado, pueden tener reacciones con otras leches.
Si por cualquier causa no pueden tomar la "dosis" del alérgeno ¿les vuelve las
reacciones alérgicas?, porque por lo que he leído entiendo que un
desensibilizado no es un ex-alérgico.
R: Correcto.
¿Es necesario medir los 200 ml a rajatabla, o sirve con medirlos a ojo o
sustituirlos por otros alimentos con leche?
R: No, se aconseja medirlos hasta que se toleren a la perfección sin ninguna reacción.
¿La alergia a la fruta va más por la vía clínica de la inmunoterapia que por la
inducción a los alimentos?
R: Sí, ya que tiene también que ver con pólenes y con proteínas que comparten muchas
frutas. Se está estudiando una vacuna sublingual con profilina.
¿Se tiene que tener un nivel de alergia bajo (medido en Ige) pequeño para
inducir a la tolerancia?
R: No, hay un valor de IgE a partir del cual inducir o no. La pauta la marca más la edad.
Lo único es que con niveles bajitos se espera que la tolerancia sea más probable.
¿Se puede hacer desde una provincia o desde una localidad alejada al hospital?
R: Sí, solamente hay que asistir a consulta de forma obligada en las dosis iniciales y que
hay que valorar el caso particular.
Se ha tratado con homeopatía la flora intestinal y el paciente ha mejorado
espectacularmente de su dermatitis El médico considera que puede haber
mejoría en la alergia y que podría provocar. ¿Es esto posible?
R: Hay mucho que estudiar de cómo influye la flora intestinal en los procesos alérgicos.
Respecto a provocaciones, hay estudios de puntos de corte IgE-edad que establecen
probabilidades de tolerancia en la provocación. De todas formas la decisión en base a la
historia clónica del niño depende de la formación y experiencia de cada alergólogo. No es
matemática la correlación de las cifras de IgE con la reacción que se puedan producir,
depende del paciente.
¿Es prematuro inducir a la tolerancia a un niño de 3,5 años con IgE de más de
100?
R: Por una parte no parece prematuro ya que en un año o dos no parece que pueda
disminuir tanto como para tolerar espontáneamente. Pero por otra parte no es
aconsejable hacerlo antes de los 5 años, ya que a esa edad es cuando un niño puede
expresar mejor sus reacciones, que con esos niveles seguro que tiene. De todas formas
en el Hospital que le correspondería se hacen a partir de 5 años y existe una larga lista
de espera.
En una reciente conferencia a la que asistió, una doctora alemana se mostró escéptica en
que se generalice el tratamiento en todos los Centros. Era más partidaria en que se
hiciese en lugares más de investigación. La razón es que comparando el número de
reacciones en una pauta de IOTE , frente a dieta de exclusión, los niños en
desensibilización tenían muchas más reacciones y más graves que si evitasen el
alimento.