Informacin para la afiliacin virtual de beneficiarios

1. Informacin del cotizante.

Tipo documento

No.de Identificacin

Correo electrnico

Apellido (s) Nombre (s)

2. Informacin de los beneficiarios que sern incluidos en el grupo familiar.

Informacin beneficiarios

Tipo documento

No.de Identificacin

Apellido (s) Nombre (s)

Beneficiario 1
Beneficiario 2
Beneficiario 3
Beneficiario 4
Beneficiario 5

Para Coomeva EPS es muy importante dar continuidad a sus tratamientos y prevenir enfermedades, le invitamos a responder las siguientes preguntas
que nos permitirn una adecuada remisin a nuestros programas de Promocin y Prevencin.
3.Conteste cada una de las preguntas teniendo en cuenta el orden de los Beneficiarios registrado en el cuadro anterior.
B1: Beneficiario1

B2: Beneficiario 2

B3: Beneficiario 3

B4: Beneficiario 4

B5: Beneficiario 5

PREGUNTAS

B1

B2

B3

B4

B5

NO

NO

NO

NO

NO

Enfermedad por SIDA

Tuberculosis
Hepatitis
Hemofilia
Epilepsia

1. Ha tenido o tiene alguna

de las siguientes Enfermedades?

Diabetes
Hipertensin arterial
Cncer
Enfermedades mentales con Hospitalizacin
Insuficiencia Renal
Asma o asfixia crnica (EPOC)
Derrame Cerebral
Enfermedad del Corazn
Cirugas de corazn y vasos principales

2. Ha tenido tratamientos
con ciruga para:

Cirugas para remplazo de articulaciones (rodilla, codo, cadera, etc.)

Tumores
Problemas en los vasos sanguneos del cerebro
Trasplantes

3. Planificacin Familiar
4. Actualmente se
encuentra en embarazo?
5. Cuantas Veces ha
Estado Embarazada?

Actualmente Planifica?
( Si su respuesta es positiva consigne en la casilla del frente el nmero de semanas de gestacin)
Nmero de Embarazos
Presento presin alta en alguno de estos embarazos
Presento diabetes gestacional en algunos de estos embarazos

Coomeva Entidad Promotora de Salud S.A. -Coomeva E.P.S. S.A. Vigilada Supersalud. Res. 0396/95.

Alguna limitacin o discapacidad fsica

6. Actualmente padece
de:

Trastorno sensorial con sordera

Trastorno sensorial con ceguera
Artritis
Usa algn medicamento en forma permanente
Se ha realizado Citologa vaginal en el ultimo ao?
Alguna vez ha tenido un resultado anormal en la citologa?
Fuma?

7. Estilo de vida y condiciones

de riesgo especiales

Convive con fumador?

Consume sustancias psicoactivas?
Violencia Familiar?
Ingesta de licor mas de tres veces por semana?
Ha tenido Tos y expectoracin por ms de 15 das?
Tiene sobrepeso?
Ha tenido accidentes de trabajo y como consecuencia tiene sntomas o enfermedades diagnosticas que
actualmente generen molestia?

8. Antecedentes
Laborales

Ha tenido diagnsticos o enfermedad profesional que este en el proceso o hayan sido calificadas
Actualmente se encuentra incapacitado?
Actualmente presenta sntomas o signos que usted relacione con su trabajo
Cncer de Mama

9. En la familia se han presentando

alguno de los siguientes
eventos?

Cncer de Prstata
Cncer de Colon
Hemofilia
Artritis - Lupus

Autorizo a Coomeva EPS S.A, para que realice la inclusin de los beneficiarios relacionados en este documento.
Igualmente certifico la veracidad de la informacin aqu consignada.

Firma cotizante
C.C. No.

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