COMPLICACIONES DE UNA TRANSFUCIN SANGUNEA

No existe la transfusin con riesgo cero, y es posible que no pueda existir nunca. Lo que
ms se aproxima a esta situacin son algunos procedimientos de autotransfusin (sobre
todo los intra y postquirrgicos). Estos, aunque no estn exentos de efectos secundarios,
eliminan el riesgo de error administrativo .La transfusin de sangre y sus componentes
aunque es considerado un procedimiento inocuo y eficaz para corregir dficits
hematolgicos, puede presentar efectos indeseados. Muchos de estos se llaman
comnmente reacciones transfusionales, pero los resultados perjudiciales de la
administracin de sangre abarcan una gama de sucesos y problemas ms amplia que
este trmino limitado. Por todo ello, una de las ltimas principales preocupaciones en el
entorno hospitalario se centra en la posibilidad de gestionar los accidentes ocurridos
durante el proceso de la transfusin de hemoderivados. Linden JW; describa la tasa de
mortalidad por esta causa en EE.UU, situndola en 1/1.800.000 unidades; en Europa, el
informe SHOT publicado en 2004, sobre un seguimiento de 10 aos, muestra una cifra
de 4/1.000.000 muertes relacionadas con la transfusin, aunque de ellas, 7/10.000.000
estaban relacionadas con un error en la administracin del hemoderivado (8).La
transfusin sangunea entonces puede estar asociada con eventos adversos. Algunos de
estas reacciones son agudas y pueden aparecer durante o luego de la transfusin, an
despus de meses o aos. An con los ms altos estndares de seleccin de donantes,
recoleccin de sangre, tamizaje, procesamiento y almacenamiento, permite un riesgo de
infecciones transmisibles y otros efectos adversos. Por ello la decisin de transfundir
debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios para el
paciente y con el conocimiento y destreza para reconocer y tratar reacciones adversas o
complicaciones que pueden aparecer. El tiempo entre la sospecha de una reaccin
transfusional y el estudio e instauracin del tratamiento correspondiente debe ser lo ms
corto posible. La responsabilidad del reconocimiento de una reaccin recae en el
transfusor, que puede ser una enfermera, mdico u otro miembro del equipo clnico. Los
signos de presentacin (fiebre y escalofros), pueden ser los mismos en las reacciones
transfusionales hemolticas con riesgo de muerte que en reacciones febriles menos
graves. Cualquier sntoma adverso o signo fsico que se presente durante la transfusin
de sangre o sus componentes debe considerarse una reaccin potencial-mente fatal y
deben emprenderse las acciones correspondientes. A pesar que el rango de mortalidad
secundario a una transfusin es bajo, las reacciones hemolticas pueden ser el problema

ms serio. La observacin cuidadosa de signos clnicos y una evaluacin adecuada de

los posibles efectos adversos permitirn una prctica ms segura para la realizacin de
una transfusin. Los principales signos de reacciones a las transfusiones son: Las
reacciones febriles o alrgicas que pueden ocurrir con fiebre o escalofros en la misma
forma que la reaccin hemoltica severa. Por esta razn, cualquier cambio adverso en la
condicin del paciente debe ser considerada como un posible signo de reaccin adversa
a la transfusin y debe ser evaluada. Con el fin de disminuir los riesgos y mejorar la
utilizacin de la sangre de manera razonable se han establecido las siguientes tcticas a
nivel mundial:

Creacin de Sistemas Nacionales de Sangre

Planes Nacionales de Sangre
Programas de donacin altruista de sangre
Escrutinio de factores de riesgo en los donantes
Tamizaje de toda la sangre para las enfermedades infecciosas transmitidas por

transfusin
Buenas prcticas de laboratorio para la clasificacin sangunea , pruebas de

compatibilidad, y preparacin,
Almacenamiento y transporte de los componentes sanguneos
Adherencia a los procedimientos operativos regulados durante el acto de

transfusin
Uso clnico efectivo de la sangre y sus componentes (ver anexos)
Disponibilidad y uso de alternativas a la transfusin
Adherencia a los Programas de Gestin de Calidad para Bancos de Sangre

Programas de capacitacin continua al personal mdico y tcnico. Valindonos de la

revisin sobre el tema los eventos adversos relacionados con las transfusiones y de la
experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud en la gestin de
este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras ms frecuentes
asociadas con las transfusiones, estas son:

No respuesta a las solicitudes de sangre y sus com-ponentes sanguneos.

Administracin no oportuna de sangre y los componentes sanguneos de acuerdo

a la solicitud.
Sangre utilizada para transfusin no compatible con el paciente.
Transfusin sangunea con contaminacin bacteriana.
No monitoreo y adecuado seguimiento durante las transfusiones.
No preparacin del paciente para las transfusiones.

Inadecuado manejo de conservacin de los productos sanguneos. No quiere decir que

sean las nicas acciones inseguras que predispongan la aparicin de eventos adversos
relacionados con las transfusiones, pero se convierten en la brjula de navegacin
acerca de las posibles fallas que pueden cometer las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud. (PASCUALES, 2005)
Los pacientes sometidos a transfusin masiva pueden sufrir de hipotermia, por la
temperatura de almacenamiento de los GR, recibiendo una gran cantidad a temperatura
muchas veces que no supera los 10C. La hipotermia desencadena una serie de cambios
fisiopatolgicos que provocan alteraciones hemodinmicas y bioqumicas importantes.
Entre stas, la disminucin de la funcin del miocardio y arritmias graves por la llegada
de sangre fra a la aurcula derecha; la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxigeno
y el consiguiente incremento de la hipoxia tisular, que afecta la funcin de diversos
rganos. A nivel heptico es ineficiente la metabolizacin del citrato, de la solucin
anticoagulante-preservante de los concentrados de GR, producindose como
consecuencia hipocalcemia. Adems se produce acidosis alterando la funcin de las
plaquetas y de los factores de la coagulacin.10
Tambin existe una pobre restitucin del volumen y una inadecuada perfusin tisular,
por la reducida funcin miocrdica promoviendo acidosis. El pH menor de 7, la
temperatura menor de 34C y una presin sistlica menor de 70 mmHg se asocia con
frecuencia a la aparicin de CID, debido a que la isquemia tisular favorece la liberacin
de sustancias procoagulantes y se activa todo el proceso de la coagulacin que degenera
en fibrinlisis.11 La acidosis y alteraciones electrolticas tambin se pueden desarrollar
por la disminucin de pH que sufren los hemocomponentes en su almacenamiento
debido a la excesiva produccin de cido lctico y pirvico.12
Las alteraciones de la coagulacin, asociadas a esta modalidad de transfusin, son
atribuidas a desgaste de las plaquetas o factores de la coagulacin, por el consumo en el
sitio de lesin o la hipotermia que causa disfuncin reversible de las plaquetas; la
dilucin de las plaquetas y factores de la coagulacin, por la aplicacin de soluciones
cristaloides y coloides.11,12 Es importante considerar que, adems, los factores de la
coagulacin frecuentemente se consumen en la (TM) como resultado de la produccin
de CID provocando an ms anormalidades en el sistema de la coagulacin.

Los procesos fisiopatolgicos que se desencadenan y que resultan como complicaciones

para los enfermos que son sometidos a esta modalidad de transfusin se desarrollan a
continuacin.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TRANSFUSIN MASIVA
Las complicaciones ms importantes de la transfusin masiva son la trada letal de
acidosis, hipotermia y coagulopata.13 Tambin resultan en complicaciones el aumento
de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, la lesin pulmonar aguda asociada a la
transfusin, alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia,
hiperpotasemia) y toxicidad por el citrato.14,15 Para abordarlas se clasifican en tres
grupos:

alteraciones

debidas

al

almacenamiento

de

los

hemocomponentes

(fundamentalmente glbulos rojos), de la coagulacin y metablicas.

1. Alteraciones debidas al almacenamiento de los hemocomponentes
La sangre usada para transfusin sangunea es colectada generalmente con una solucin
anticoagulante/preservante que contiene citrato, fosfato, dextrosa, adenina (CPDA-1).
Los concentrados de GR obtenidos despus del fraccionamiento, en su mayora se
suspenden en soluciones aditivas (Adsol, Nutricell, entre otras) para optimizar la calidad
de las clulas y adems para la mayor duracin en el almacenamiento (42 das). La
conservacin de los concentrados de GR a 4C en medio cido inhibe la gliclisis
anaerobia del eritrocito. Esto da como resultado, que la sangre almacenada tenga
caractersticas bioqumicas y funcionales particulares, dependiendo de los das de
conservacin que sta tenga al momento de ser utilizada. Por la inhibicin de la
gliclisis resulta una disminucin de la mayor parte de los metabolitos intermedios de
este ciclo, como lo es el 2,3 DPG provocando un aumento en la afinidad de
hemoglobina por el oxgeno por lo tanto menor liberacin de oxgeno hacia los tejidos.
Los niveles de 2,3-DPG disminuyen linealmente las dos primeras semanas de
almacenamiento. Existe una recuperacin rpida de la mitad de los niveles de 2,3-DPG
a las 12 horas de transfundidos, mientras que a las 24 horas se restablecen los niveles
normales.16,17 Conforme aumenta el tiempo de almacenamiento, el efecto ms
importante es la prdida progresiva de la viabilidad; esto se asocia a lesiones de
almacenamiento, definindose como los cambios que sufren los elementos celulares de
la sangre posterior a su coleccin, procesamiento y almacenamiento, previo a la
transfusin, siendo los ms afectados los glbulos rojos almacenados, existiendo un

dao en la membrana de stos porque se pierden fosfolpidos y hay un aumento de la

fragilidad osmtica, disminuyendo adems el ATP, que ayuda a mantener la integridad
de la membrana. Por la inhibicin reversible de la Na+/K+ATPasa, hay aumento del
potasio extracelular y del sodio intracelular, lo que sumado al contenido de citrato, ms
la disminucin de la temperatura, crean un potencial para que se produzcan
complicaciones

importantes

cuando

se

transfunden

grandes

volmenes

rpidamente.18,19,20
Hipotermia
La clasificacin clsica de hipotermia diseada para enfermos que han tenido una
exposicin accidental al fro, es: leve (temperatura entre 32 - 35 C), moderada (entre 32
- 28 C) y grave (por debajo de 28 C), sin embargo, esta clasificacin fue rediseada
para pacientes con traumatismos, debido a que estos pacientes tienen mayores riesgos y
complicaciones en estado de hipotermia, especialmente en aquellos con shock
hemorrgico, y se ha redefinido como: leve (36 - 34 C), moderada (entre 32 - 34 C) y
grave (por debajo de 32 C).13 Las unidades de (GR) se encuentran almacenadas entre
1-6 C, por lo que su administracin rpida en casos de emergencia puede conducir a
que la temperatura corporal descienda y se incrementen los efectos metablicos nocivos
secundarios a la transfusin masiva. Dicho descenso est directamente relacionado con
el nmero y rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar una disminucin de 5-6
C, con lo que el paciente puede presentar temperaturas corporales de 35C o menos, lo
que desencadena una serie de cambios fisiopatolgicos.5 Los efectos secundarios de la
hipotermia en la transfusin masiva, son potenciar las alteraciones metablicas y de la
coagulacin concomitantes11. La figura 1 resume los efectos que provoca la hipotermia.
Cambios en la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
Producto de la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, se encuentra disminuida la
capacidad de transportar oxgeno de los glbulos rojos que estn refrigerados y
almacenados. Esto provoca un aumento de la afinidad de la hemoglobina libre por el
oxgeno dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos y desviando la curva de
disociacin de la hemoglobina.11 Esta alteracin no tiene una importancia decisiva en la
trasfusin masiva, ya que los niveles de 2,3 DPG se suelen recuperar en pocas horas
(40% a las 4 horas postransfusin) tras una adecuada reposicin de hemocomponentes.
Sin embargo, en pacientes crticamente enfermos o politransfundidos, afecta

negativamente su pronstico, debido a la disminucin de la capacidad para liberar el O2

a los tejidos. El aporte de O2 tambin disminuye debido a que los eritrocitos menos
deformables pueden producir dao microvascular.21
Sndrome distress respiratorio agudo
Durante la conservacin de los componentes eritrocitarios se forman microagregados,
constituidos fundamentalmente por leucocitos, plaquetas, algo de fibrina, y restos
eritrocitarios, En la TM los microagregados pueden pasar a la circulacin sangunea
pulmonar del paciente y provocar una desviacin de la sangre hacia zonas pulmonares
no ventiladas por la lesin que ocurre en las clulas endoteliales, alveolo pulmonares y
epiteliales lo que el edema y el cuadro respiratorio agudo.6,22
Alteraciones de la coagulacin
El consumo de plaquetas y factores de coagulacin, la hiperfibrinlisis, la dilucin de
factores de coagulacin a travs de la administracin de lquidos, la hipotermia y la
acidosis metablica asociada al shock aumentan los trastornos asociados con la
coagulacin.
Trombocitopenia
La trombocitopenia es una anormalidad comn en los pacientes que se transfunden
masivamente y su severidad depende del nmero de unidades transfundidas. La causa es
la dilucin ya que las plaquetas se pierden durante la hemorragia y la formacin del
cogulo y no se aportan con la transfusin de los concentrados eritrocitarios. El efecto
dilucional puede llevar a una reduccin de las plaquetas menor de 50.000/ul. Esta
trombopenia es la causante del sangrado microvascular en pacientes a los que se les han
transfundido ms de 1.5 del volumen sanguneo, lo que dificulta la hemostasia
quirrgica y aumenta la prdida de sangre5. Por otra parte, las alteraciones plaquetarias
pueden explicarse con base en la hipotermia inducida por la propia transfusin, que
prolonga el tiempo de sangra. Durante el almacenamiento, la disminucin del pH y
adicionalmente del calcio ionizado inhibe la funcin plaquetaria.21.24 Puede
presentarse tambin como parte de la coagulacin intravascular diseminada.25

Deplecin factores de la coagulacin

En pacientes que reciben una transfusin masiva, existe una prdida importante de
factores a consecuencia de la prdida de sangre y la administracin de grandes
cantidades de concentrado de GR, soluciones coloides y cristaloides, que provocan una
dilucin de los factores que an permanecen en circulacin. Los niveles de factores de
la coagulacin presentes en los concentrados de GR son muy bajos, a lo que se adiciona
el efecto provocado por las condiciones de almacenamiento. Un buen manejo de los
lquidos parenterales y el reemplazo temprano de los factores de la coagulacin son
aspectos que ayudan a disminuir el riesgo de hemodilucin iatrognica.6, 24 En
pacientes que presentan sangrado quirrgico, donde el traumatismo est sujeto a mayor
control, la coagulopata es fundamentalmente por dilucin de los factores de la
coagulacin. Aqu, la concentracin de fibringeno es el parmetro de referencia
obligado. Aproximadamente 90% de la variacin en la concentracin del fibringeno
puede ser explicada por la prdida hemtica intensa y su relacin con el volumen
restituido. Se ha demostrado que el fibringeno cae por debajo de los 100 mg/dL luego
de la transfusin de 12 unidades de concentrados eritrocitarios o 1.5 veces el volumen
sanguneo.7,25
Otras protenas de coagulacin decaen en magnitud variable. Los niveles de Factor V y
VIII se encuentran en niveles hemostsicos, a menos que est presente un proceso de
consumo acelerado. De hecho con la agresin traumtica o hemorrgica se estimula la
produccin de los factores V y VII.6
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Este sndrome caracterizado por activacin intravascular de la coagulacin, secundario a
una generacin masiva y persistente de trombina que sobrepasa los mecanismos
fisiolgicos de control, se manifiesta en forma de hemorragia difusa (por el consumo de
plaquetas y por la deplecin de factores) y fallo multiorgnico (por la microtrombosis
producida por el depsito de fibrina). La coagulacin intravascular diseminada es ms
comn en el sangrado masivo de pacientes obsttricas o en los que padecen sepsis, con
hipoxia o hipotermia prolongada, ya que presentndose estos fenmenos va a existir una
hipoperfusin hstica y con esto mayor liberacin de factores pro coagulantes lo que
desencadena la CID. Debe sospecharse cuando en un paciente con sangrado masivo,

ste persiste de manera micro vascular o en capa, pudindose acompaar de fenmeno

trombo-hemorrgico de intensidad variable. Se debe documentar la fase de consumo por
trombocitopenia, hipofibrinogenemia (<100 mg/dL), alargamiento del tiempo de
protrombina y TTPA, as como aumento significativo de los dmeros D. El manejo
transfusional, adems de la causa primaria, incluye la transfusin vigorosa de plaquetas
y de plasma fresco congelado. (MITRA, 2008)