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C

ANESTESIOLOGA EN ONCOLOGA
Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
pp S72-S77

Sndrome carcinoide.
Manejo perioperatorio
Dra. Ma. Elena Rendn-Arroyo*
* Jefe del Servicio de Anestesiologa de la UMAE, Hospital de Oncologa. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Los tumores carcinoides son un grupo heterogneo de neoplasias derivadas de las clulas de Kulchitsky. La mayora se
localiza en el tracto gastrointestinal, pero pueden presentarse
tambin en el pncreas, vescula y vas biliares, bronquios,
pulmn, ovario, tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital.
Se caracterizan por el tpico patrn de crecimiento (trabecular, glandular o formando rosetas), por su afinidad por la
plata, por la expresin de marcadores neuroendocrinos (cromogranina A y enolasa neuronoespecfica) y por la produccin
de aminas bigenas y hormonas polipeptdicas.
El sndrome carcinoide maligno es la constelacin de sntomas normalmente presentes en los pacientes con metstasis de
tumores carcinoides. Los tumores carcinoides suelen segregar
cantidades excesivas de la hormona serotonina, se derivan
de las clulas neuroendocrinas, que se han generalizado en
el cuerpo humano, especialmente en los rganos derivados
del intestino.
En 1888 Lubarsch describi por primera vez un tumor
carcinoide, pero Oberndorfer llama a un grupo de formaciones de aspecto benigno tumores pequeos karzinoide
tumoren (carcinoide) por primera vez en 1907.
Por la dcada de 1950, el hecho de que los carcinoides
pueden ser malignos era evidente, gracias a Erspamer y Asero (1952), quienes identificaron la produccin de serotonina
por los tumores carcinoides. Este hallazgo, basado en investigacin llevada a cabo en la primera mitad del siglo 20, se
resume como sigue:
En 1914, Gosset y Masson demostraron que los tumores
carcinoides pueden surgir a partir de clulas enterocromafines
(clulas Kulchitsky) dentro de las glndulas de Lieberkhn
utilizando tcnicas de impregnacin de plata.
En 1928, Masson estableci caracterizacin de tumores
carcinoides en los tumores de clulas argentafines.

En 1980, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

determina que se aplique el trmino carcinoide de todos los
tumores del sistema endocrino.
Estos tumores intensamente vascularizados siguen la
regla que llaman de tercera, que establece que un tercio
de los tumores son mltiples, un tercio de los del tracto
gastrointestinal (GI) se encuentran en el intestino delgado,
un tercio de los pacientes tienen un segundo tumor maligno, y un tercio de estos tumores producen metstasis.
Adems, algunos de estos tumores producen hormonas en
exceso, causando una condicin conocida como sndrome
carcinoide maligno. Este sndrome se caracteriza por
rubor rojo caliente de la cara, diarrea severa y debilitante
y ataques de broncoconstriccin. El sndrome carcinoide
maligno ocurre en menos del 10% de los pacientes con un
tumor carcinoide. Por lo general, el 90% de los tumores
carcinoides se originan en el leon distal o apndice, los
tumores carcinoides representan el 90% de los tumores
apendiculares.
Los tumores que surgen a partir del intestino anterior y el
intestino posterior se consideran atpicos, sin embargo, los
tumores pueden originarse en cualquier lugar de la captacin
de precursores de aminas y el sistema de descarboxilacin y,
por tanto, producen varias hormonas intestinales. La mayora de estos tumores producen 5-hidroxitriptamina, que, en
condiciones fisiolgicas, es absorbido y almacenado en las
plaquetas, mientras que los excesos se inactivan en el hgado y
los pulmones y se transforman en cido 5-hidroxiindolactico
(5-HIAA) (1,3).
En orden de frecuencia, los carcinoides se pueden producir
en el apndice (35%), leon (28%), recto (13%), y los bronquios (13%). La incidencia es inferior al 1% en el pncreas,
la vescula biliar, hgado, laringe, testculos y ovarios.

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S72

Revista Mexicana de Anestesiologa

Rendn-Arroyo MA. Sndrome carcinoide

Los tumores carcinoides producen el sndrome carcinoide

maligno hasta que su crecimiento ya no se limita al intestino
delgado o el mesenterio y se extiende hacia el hgado, los
carcinoides pueden hacer metstasis a los pulmones, huesos,
piel, o casi cualquier rgano. Los carcinoides ovricos pueden considerarse excepciones. De hecho, un paciente con
teratomas ovricos, cuyos productos de secrecin entran en
la circulacin sistmica, pueden presentar este sndrome, sin
metstasis hepticas.
Estudios epidemiolgicos han reportado casos de
tumores carcinoides que van desde 0.79 hasta 1.88 por
100,000 habitantes; estudio de los Pases Bajos encontr
una incidencia de 1.95 por 100,000 habitantes. Estas cifras
son probablemente subestimadas, debido a que un gran
nmero de personas afectadas no desarrollan la relacin
sndrome o no se diagnostica. Un estudio de la autopsia
de Suecia inform de una incidencia de 8.4 casos por cada
100,000 habitantes.

Los tumores carcinoides que se localizan en el pulmn,

generalmente producen la serotonina, gastrina, hormona corticotropina (ACTH), histamina y hormona del crecimiento.
Los carcinoides que se desarrollan fuera del apndice son a
menudo malignos, mientras que los tumores que se originan
en el apndice generalmente son benignos y si son menores
de 2 cm de dimetro tienen muy buen pronstico. Suelen
producir polipptidos (PP), polipptido Y, neuropptido
Y, y otros pptidos, pero ninguno de los pacientes con esta
localizacin de la enfermedad tiene sntomas relacionados
con la produccin de estas molculas. Pocos pacientes tienen
metstasis en el hgado.
Fisiolgicamente, la serotonina produce una vasodilatacin y puede aumentar la coagulacin de la sangre mediante
agregacin plaquetaria, lo que puede provocar la coagulacin
intravascular diseminada (CID), sin embargo, la serotonina
es convertida en 5-HIAA en el cuerpo.
Hasta la fecha, es bien sabido que los carcinoides pueden
tambin producir PP y aminas(3):

MORTALIDAD/MORBILIDAD
Los tumores que son menores de 1 cm de dimetro raramente
hacen metstasis, mientras que las lesiones mayores de 2
cm con frecuencia s las desarrollan. La presencia de una
metstasis en el hgado se asocia con una menor esperanza
de vida. La morbilidad se relaciona con la produccin de
aminas vasoactivas. La tasa de supervivencia por lo general
se correlaciona inversamente con los niveles de excrecin
urinaria diaria de 5-HIAA. La muerte es generalmente causada
por una insuficiencia cardaca o heptica y las complicaciones asociadas con el crecimiento del tumor. Los factores
asociados con mayor mortalidad son los niveles plasmticos
elevados de neuropptido K y cromogranina A, la ubicacin
del tumor en el intestino grueso, la enfermedad avanzada,
y una segunda neoplasia maligna concomitante. Tumores
productores de moco en desarrollo en el apndice tambin
tienen mal pronstico
FISIOPATOLOGA
Est estrechamente relacionada con la localizacin de los
tumores primarios. Cuando estos tumores se diseminan al
hgado, los pacientes generalmente comienzan a desarrollar
el sndrome carcinoide maligno. De hecho, este sndrome se
desarrolla cuando las sustancias vasoactivas producidas por
el tumor carcinoide escapan de la degradacin heptica y
llegan a la circulacin.
Los tumores carcinoides que surgen en el estmago se
asocian generalmente a la produccin de cido gstrico bajo,
rara vez se vuelven malignos y es muy raro que den metstasis,
pero suelen ser grandes productores de histamina, la que es
responsable de las manifestaciones clnicas.

Fosfatasa cida
a-glicoprotena
a1-antitripsina
Amylin
Polipptido natriurtico auricular
Calbindina-D28k
Catecolaminas
Cromogranina A y B (CGA/CGB)
La dopamina
Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
Gastrina
La liberacin de gastrina, pptido (bombesina)
El glucagn/glicentina
cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA)
5-hidroxitriptamina (5-HT)
La histamina
Insulina
Calicrena
Motilina
Enolasa neuronal especfica (NSE)
Un neuropptidoK-neuropptido
Neurotensina
Pancreastatina
Polipptido pancretico
El crecimiento de plaquetas cutneas (PDGF)
Las prostaglandinas
Piroglutamil-glutamil-prolinamida
Secretina
La serotonina
Bradicinina
Somatostatina

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Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011

S73

Rendn-Arroyo MA. Sndrome carcinoide

La sustancia P
Somatotropina que inhibe la liberacin de los factores
(SRIF)
Taquicininas
b-factor de crecimiento transformante (TGF-b)
Polipptido intestinal vasoactivo (VIP)
Las molculas antes mencionadas son responsables de los
sntomas de esta condicin extrema. Por ejemplo, la razn
de que algunos pacientes desarrollan la enfermedad cardaca
no se conoce con exactitud, pero la serotonina producida por
el tumor puede provocar constriccin bronquial con crisis
asmticas. La diarrea que presentan estos pacientes se ha correlacionado con presencia en la circulacin de taquicininas.
Los sntomas tambin pueden estar relacionados al exceso de
produccin de PP en el pro-opiomelanocortina (por ejemplo,
las endorfinas, encefalinas). Con frecuencia, el suministro de
la sangre intestinal est alterado, lo que provoca reaccin del
peritoneo desmoplsico que crea dobleces y angulacin de las
asas del intestino delgado, que pueden ser causa de cuadros
de obstruccin intestinal.
La serotonina se deriva del aminocido triptfano, que
tambin sirve como un precursor de la niacina y varias protenas. El aumento del metabolismo del triptfano por el tumor
se ha relacionado con los sntomas en pacientes con presencia
de tumor carcinoide(5).
Las principales caractersticas clnicas de los tumores
carcinoides que surgen en el tracto digestivo que con mayor
frecuencia causan el sndrome carcinoide maligno son los
siguientes:
CARCINOIDES GSTRICOS
Los carcinoides gstricos se han clasificado en 3 grupos segn
sus caractersticas clnicas e histolgicas:
a) carcinoides asociados a gastritis crnica atrfica tipo A
(GCAA); b) carcinoides asociados a sndrome de ZollingerEllison (SZE), y c) carcinoides espordicos.
Ms del 75% de los carcinoides gstricos estn asociados a la GCA-A. En estos pacientes, la hipoclorhidria mantenida provoca una hipergastrinemia que ejerce un efecto
trfico sobre las clulas enterocromafin-like, pudiendo al
final desarrollar un tumor carcinoide. En ms del 50% de
los casos son tumores multifocales, casi siempre localizados en el cuerpo y el fundus gstrico y con frecuencia
presentan un tamao menor de 1 cm de dimetro. Suelen
ser asintomticos y metastatizan en menos del 10% de
los casos. Las lesiones polipoides menores de 1 cm, en
escaso nmero (5 o menos) pueden ser tratadas con xito
mediante escisin endoscpica. Posteriormente se deben
realizar controles endoscpicos con toma de biopsias cada
6 meses con el fin de detectar recurrencias, en cuyo caso

se aconseja tratamiento quirrgico mediante escisin local

de la lesin y antrectoma, ya que en diversos estudios se
ha comunicado la desaparicin de los tumores carcinoides
asociados a hipergastrinemia mediante antrectoma, la cual
lleva a la normalizacin de los valores de gastrina. Cuando
existen ms de 5 lesiones o el tamao es mayor de 1 cm,
el tratamiento recomendado es la antrectoma junto con
escisin local de las lesiones mayores de 1 cm. Si en el
seguimiento se detecta recurrencia, se debe realizar gastrectoma. Si en el momento del diagnstico existe crecimiento invasivo o afeccin de ganglios linfticos tambin
se aconseja practicar gastrectoma total.
Ms del 50% tiene anemia perniciosa. Los tumores carcinoides gstricos son ms comunes en las mujeres durante su
sexta o sptima dcada de la vida. Puede estar asociada con el
sndrome carcinoide atpico, se manifiesta por enrojecimiento
y son mediados por la histamina.
CARCINOIDES DE INTESTINO DELGADO
Ms del 40% de los carcinoides del intestino delgado se localizan en los ltimos 60 cm del leon. Se cree que derivan de las
clulas intraepiteliales endocrinas productoras de serotonina.
Con frecuencia son tumores multicntricos, de mayor tamao
que los localizados en el apndice y el recto y con metstasis
hepticas y en los ganglios linfticos en el momento del diagnstico. La presencia de metstasis se relaciona con el tamao
tumoral, de modo que la incidencia de metstasis hepticas y
linfticas alcanza el 40-80%, el 20-60% y el 20-30% en los
tumores mayores de 2 cm, entre 1 y 2 cm y menores de 1 cm,
respectivamente.
Estos tumores requieren tratamiento quirrgico con reseccin del segmento intestinal, el mesenterio y los ganglios
linfticos adyacentes, debido a las frecuentes recidivas.
Adems, estos tumores suelen cursar con dolor abdominal, casi siempre en relacin con obstruccin de la luz por
intensa reaccin desmoplsica o por obstruccin vascular con
isquemia secundaria, por lo que el tratamiento quirrgico est
indicado aun en presencia de metstasis hepticas.
Si la reseccin intestinal no es posible, se puede intentar la realizacin de un bypass con el fin de salvar la
obstruccin. Se recomienda, en cualquier caso, la reseccin
de la mxima masa tumoral, ya que parece prolongar la
supervivencia.
Aunque el tamao del tumor es un predictor fiable de la
enfermedad metastsica, la supervivencia a los 5 aos se correlaciona estrechamente con el estadio de la enfermedad en la
presentacin (35% de los pacientes sobrevive si se encuentran
una o ms metstasis a distancia, el 65% para la enfermedad
localizada o regional). Los pacientes suelen presentar en la
sexta o sptima dcada de la vida, y 5-7% presentan sndrome
carcinoide maligno.

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S74

Revista Mexicana de Anestesiologa

Rendn-Arroyo MA. Sndrome carcinoide

CARCINOIDES APENDICULARES
Son los tipos de cncer ms comn del apndice y se derivan de las clulas endocrinas subepitelial de la lmina
propia y submucosa. En el 75% de los casos, los carcinoides
apendiculares se encuentran en la punta. Menos del 10% de
los carcinoides apendiculares se encuentran en la base. Los
carcinoides apendiculares son ms frecuentemente diagnosticados en las mujeres en la cuarta o quinta dcada de la vida,
y el 10% o ms son sintomticos. El tamao del tumor es el
mejor predictor de pronstico, con una tasa de supervivencia
a 5 aos del 94% para los pacientes con enfermedad local,
el 85% si hay metstasis regionales, y el 34% si el paciente
tiene una o ms metstasis distales. Cabe destacar que ms
del 95% de los carcinoides apendiculares que miden 2 cm o
menos, rara vez dan metstasis mientras que si los tumores
llegan a medir 2 cm o ms dan metstasis ganglionar o bien
distantes. El tratamiento de los tumores apendiculares depende de diversos factores. En los tumores menores de 1 cm
de dimetro el tratamiento de eleccin es la apendicectoma
simple, mientras que en los tumores mayores de 2 cm se debe
practicar una hemicolectoma derecha con diseccin de los
ganglios linfticos. En los tumores entre 1 y 2 cm el tratamiento debe ser individualizado y basarse en factores como la
edad y enfermedades del paciente, la localizacin del tumor,
la invasin linftica o vascular, la afeccin del mesoapndice
y/o de los ganglios linfticos. El sndrome carcinoide maligno
se ha informado en pacientes con metstasis hepticas.
CARCINOIDES DEL COLON
Los carcinoides de colon tambin parecen derivar de las
clulas intraepiteliales endocrinas productoras de serotonina.
El 70% se localiza en el colon ascendente, casi siempre en el
ciego. Con frecuencia presentan metstasis en los ganglios
linfticos y el hgado en el momento del diagnstico.
La mayora de los pacientes afectados se encuentran en la
sptima dcada de la vida y se presentan con dolor abdominal,
anorexia y prdida de peso. En el momento del diagnstico,
el dimetro tumoral promedio es de aproximadamente 5 cm,
y ms de dos tercios de los pacientes tiene la enfermedad ya
sea nodal o distante. La tasa de supervivencia a 5 aos y cerca
del 70% para enfermedad local, el 44% si existen metstasis
regionales, y 20% en los casos con metstasis a distancia. El
5% de los pacientes con enfermedad metastsica puede llegar
a desarrollar un sndrome carcinoide maligno.

con ms frecuencia se presenta como sangrado rectal, dolor,

o el estreimiento, mientras que el 50% de los pacientes son
asintomticos, con tumores que se encuentran durante la endoscopa de rutina. En general, las clulas tumorales contienen
glucagn y pptidos relacionados glicentina-en lugar de la
serotonina. La tasa de supervivencia a los 5 aos es del 81%
con enfermedad local, el 47% para la enfermedad regional,
y el 18% de metstasis a distancia. En los carcinoides del
recto los pacientes con tumores carcinoides rectales rara vez
se presentan con el sndrome carcinoide, y el sndrome est
estrechamente relacionado con el tamao del tumor.
La mayor parte de los carcinoides de recto se localiza entre
4 y 13 cm por encima de la lnea anocutnea. Se considera
que los carcinoides de recto tienen, en general, un pronstico
favorable. Sin embargo, hasta un 15% de estos tumores puede
metastatizar. El potencial de metstasis depende del tamao
tumoral y de la profundidad de la invasin de la pared. El
tamao mayor de 1 cm y la invasin de la muscular propia
son los principales factores que favorecen el desarrollo de
metstasis. En los carcinoides rectales menores de 1 cm de
dimetro, la escisin local quirrgica mediante frceps y
fulguracin extensa de la base suele ser suficiente. Si el tumor
es mayor de 2 cm se debe practicar una reseccin abdominoperineal o reseccin anterior baja, en funcin de la localizacin del tumor. En los tumores entre 1 y 2 cm de dimetro el
tratamiento es controvertido. La mayora puede ser tratada
mediante escisin local; sin embargo, cuando existe invasin
de la muscular propia se recomienda practicar procedimientos
quirrgicos ms extensos. Tambin algunos autores abogan
por esta actitud cuando existe ulceracin o umbilicacin del
tumor, fijacin en el examen digital, invasin de los ganglios
linfticos, atipia en el estudio histolgico (como anaplasia,
frecuentes mitosis, pleomorfismo celular o produccin de
mucinas) o sntomas en el momento del diagnstico(1,2).
CUADRO CLNICO
Los tumores carcinoides crecen lentamente y los sntomas
pueden no aparecer durante varios aos. Cuando se desarrollan, estn mal definidos lo que dificulta hacer un diagnstico
correcto. En algunos casos, los tumores carcinoides se presentan como apendicitis aguda o dolor crnico en el cuadrante
inferior derecho del abdomen. Por esta razn, con frecuencia
se diagnostica como sndrome de intestino irritable. La intolerancia al alcohol y la prdida de peso puede estar asociada al
cuadro clnico. La severidad de los sntomas vara. El inicio
de los sntomas puede ser espontneo o puede ser precipitado
por ciertos alimentos y bebidas (por ejemplo, alcohol), agentes
farmacolgicos, y el estrs fsico o emocional.
Pueden desarrollarse problemas del corazn derecho debido
a la estenosis de la vlvula tricspide por la accin de la serotonina, causando dificultad para respirar despus de algunos aos.

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CARCINOIDES DEL RECTO

Los tumores carcinoides rectales son responsables de hasta
un 2% de todos los tumores de recto. La enfermedad generalmente afecta a personas en la sexta dcada de la vida y

Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011

S75

Rendn-Arroyo MA. Sndrome carcinoide

Sibilancias, telangiectasias faciales con cianosis y edema,

palidez, rubor, eritema macular y edema periorbital, acompaado por hepatomegalia, piel, esteatorrea y la diarrea crnica,
todo sugiere el diagnstico.
Otros problemas comunes son los siguientes:

Cuadros frecuentes de crisis asmticas

Disnea
Palpitaciones
Presin arterial baja
La fatiga
Mareos
Astenia

Este
es elaborado
por Medigraphic
El documento
rubor es un fenmeno
de vasodilatacin
transitoria
causando enrojecimiento de la cara, cabeza, cuello y parte
superior del pecho y el epigastrio; es el sntoma ms frecuente y puede ser breve (por ejemplo, 2-5 min) o puede durar
varias horas.
Adems de la vasodilatacin cutnea, algunos pacientes
tambin desarrollan telangiectasia, principalmente en la cara
y el cuello, que es ms marcada en la zona malar.
La obstruccin intestinal puede resultar de un tumor
primario o de la reaccin esclerosante en el mesenterio y
alrededores. La necrosis de las masas de tumor heptico
puede producir un sndrome tpico agudo con fiebre, dolor
abdominal, y leucocitosis.
Durante el examen del trax, puede ser escuchado un soplo
cardaco pulmonar sistlica y diastlica si la afeccin cardaca
est presente. La afectacin cardaca se asocia a estenosis de
la vlvula pulmonar y/o insuficiencia tricspide(4,6).
Diarrea debilitante es comn y puede tener un componente
secretor, 20 episodios de diarrea por da son posibles y causa
debilidad marcada, trastornos electrolticos y agotamiento.
La diarrea persiste con el ayuno, no desaparece cuando el
paciente se alimenta por va intravenosa, y suele ir acompaado de rubor, sin embargo, la diarrea se produce slo en
aproximadamente el 15% de los pacientes. Puede estar presente la distensin abdominal y clicos o dolor. Los tumores
primarios rara vez causan hemorragia gastrointestinal. Se
puede presentar hepatomegalia por metstasis, pero la amplia
participacin del hgado metastsico puede ocurrir antes de
que las pruebas de funcin heptica se vuelvan anormales.
La enfermedad carcinoide del corazn est en aproximadamente el 50-60% de todos los pacientes con el sndrome
carcinoide maligno y es grave en alrededor del 25%.
Enfermedad carcinoide del corazn se produce principalmente en el lado derecho del corazn, pero puede involucrar
el lado izquierdo en un grado mnimo.
Depsitos fibrosos se adhieren a la superficie del endocardio valvular, puede ocurrir como parte de esta condicin.
Engrosamiento del endocardio de las cmaras cardacas y

los msculos papilares y engrosamiento y deformacin de las

cspides de la vlvula y las cuerdas tendinosas puede conducir
a insuficiencia cardaca, que influyen en la funcin valvular
y provocando regurgitacin, estenosis, o en combinacin
lesiones funcionales.
La vlvula tricspide es la que se ve afectada con mayor
frecuencia.
El diagnstico del sndrome carcinoide mediante exmenes
de laboratorio se puede sospechar al solicitar la dosificacin
en 24 horas del 5-hidroxiindolactico urinario (5-HIAAu), un
metabolito de la serotonina.
MANEJO ANESTSICO
La principal preocupacin del anestesilogo en un paciente
con este sndrome es la posible aparicin de las crisis carcinoides malignas durante el transoperatorio, pudiendo dar lugar
a severas alteraciones hemodinmicas (hipo e hipertensin) o
broncospasmo. Se ha observado que la cardiopata carcinoide
y los niveles altos preoperatorios de 5- HIAA son factores de
riesgo significativos para la presentacin de crisis complicadas, incluso de muerte. Estas complicaciones agudas son
de muy difcil control por no responder a los tratamientos
habituales. Por lo que una historia clnica completa y una
valoracin preanestsica muy cuidadosa ser parte importante
del xito del manejo perioperatorio de estos pacientes.
Se ha demostrado que el uso de octretida en varios das
antes de la ciruga disminuye la frecuencia de complicaciones
intraoperatorias y que su administracin durante el perodo
preoperatorio suprime la actividad de serotonina y cinina
intraoperatorias; las dosis profilcticas preoperatorios subcutneas recomendadas son 150-250 mg/6-8 h. El episodio
agudo se puede controlar con bolos intravenosos de 100-500
mg, seguidos de incrementos de 50 mg hasta un mximo de
1,500 mg/24 horas; tambin en infusin continua a 25-50 mg
h-1(5,7,8). En el preoperatorio se aconseja tratamiento con
antiserotoninrgicos, corticoesteroides y ansiolticos, aadiendo antihistamnicos cuando el tumor es de origen gstrico. Pueden aparecer crisis carcinoides hasta el tercer da del
postoperatorio, por ello es importante continuar el tratamiento
con octretida durante este perodo. El antiemtico de eleccin
es el ondansetrn y se recomienda medicacin preanestsica
con antihistamnicos y ranitidina.
Debe realizarse un ecocardiograma en el preoperatorio a todos los pacientes dada la elevada prevalencia de la cardiopata
carcinoide. En el transoperatorio se requiere monitorizacin
invasiva y se recomienda la ecocardiografa transesofgica.
El manejo anestsico de estos pacientes implica la prevencin de liberacin de mediadores, evitando los factores y
frmacos desencadenantes. La mayora de las recomendaciones para el uso de frmacos anestsicos en estos pacientes se
basa en publicaciones de experiencias anecdticas. Aunque

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S76

Revista Mexicana de Anestesiologa

Rendn-Arroyo MA. Sndrome carcinoide

tericamente sera recomendable evitar frmacos histaminoliberadores (tiopental, mivacurio, atracurio, suxametonio,
petidina o morfina) se han publicado casos de uso sin complicaciones. No obstante, en caso de administrarse debe ser
como segunda eleccin. Se aconseja una induccin anestsica
con propofol o etomidato y bloqueo neuromuscular con rocuronio. Son eficaces los opioides sintticos de accin corta
como fentanilo y remifentanilo(9). El desflurano se recomienda
en caso de metstasis hepticas. El retraso en la recuperacin
anestsica se ha relacionado con niveles altos de serotonina.
El uso de remifentanilo, por su potencia y caractersticas farmacocinticas es recomendable, su rpido inicio de accin y
corta vida media permite ajustar las dosis a las necesidades
analgsicas, teniendo en cuenta el estado hemodinmico y la
profundidad anestsica.
Si en todos los casos es importante el control del dolor,
en stos adems se hace indispensable. Un buen nivel analgsico adecuado en el intra y postoperatorio puede evitar el
desenlace de una crisis. Por lo que el uso de remifentanilo
en infusin continua representa una adecuada alternativa de
manejo; adems tiene la ventaja de presentar un bajo potencial
histaminoliberador a diferencia de la morfina.
Las catecolaminas inducen liberacin hormonal a travs de
un estmulo betaadrenrgico. Cualquier situacin estresante
puede conducir a una crisis. Es importante mantener un nivel
de sedacin/analgesia adecuado y evitar simpaticomimticos
indirectos y betaagonistas. Se han publicado crisis carcinoides
con el uso de adrenalina, noradrenalina, dopamina e isoprenalina. Sin embargo, en los pacientes con severas cardiopatas
carcinoides y bajo gasto est justificada la administracin de
pequeas dosis de drogas vasoactivas. La hipotensin arterial
por s misma puede causar liberacin de mediadores. Los
bloqueos neuroaxiales pueden inducirla por su capacidad de
producir bloqueo simptico. Se aconseja administrar el bloqueo
de forma lenta, asegurando una buena replecin de volumen
y una estrecha monitorizacin hemodinmica, as como un
tratamiento enrgico e inmediato ante aparicin de hipotensin.

El uso de analgesia epidural se recomienda slo en

pacientes tratados preoperatoriamente con octretida, con
dosis diluidas de anestsico local y con una administracin
gradual.
La hipotensin arterial puede presentarse asociada a
flush facial o broncospasmo. Ante sospecha de crisis carcinoide, debe iniciarse tratamiento inmediato con octretida
con respuesta favorable en pocos minutos, sobre todo en
pacientes tratados preoperatoriamente.
Se pueden administrar tambin alfamimticos (metoxamina y fenilefrina) o angiotensina. Se contraindican los
simpaticomimticos indirectos (efedrina) y los beta-agonistas.
La hipertensin arterial es menos frecuente y se relaciona con la actividad vasoactiva de la serotonina. Se trata
con betabloqueadores o labetalol. Pueden administrarse
tambin ketanserina, octetrida y vasodilatadores convencionales (nitroglicerina o nitroprusiato) si no responden a
los primeros.
El broncospasmo se trata con betamimticos inhalados,
corticoesteroides y antiserotoninrgicos. Tambin aqu es til
el tratamiento con octretida en casos refractarios.
Para la correcta planificacin de la estrategia anestsica de
estos pacientes nos obliga al conocimiento de la fisiopatologa
del sndrome, permitindonos el uso de frmacos o tcnicas
que sean adecuados y nos lleven al xito en el tratamiento
perioperatorio de los pacientes que presenten un sndrome carcinoide. El remifentanilo en una anestesia general combinada
con bloqueo peridural, por lo general da buenos resultados y
tiene la ventaja de poder proporcionar un adecuado control
del dolor postoperatorio. La administracin de octretida
endovenoso para el control de las crisis carcinoides en el
transanestsico, precedido de su administracin subcutnea
preoperatoria, permite un rpido control de posibles complicaciones graves. Si, adems de esto, el paciente recibe
la preparacin adecuada antes de la intervencin, podemos
disminuir en gran medida el nmero de complicaciones en
el perioperatorio.

REFERENCIAS
1.
2.

3.
4.
5.

Chung TP, Hunt SR. Carcinoid and neuroendocrine. Tumors of the colon
and rectum. Clinics in Colon & Rectal Surgery. Uncommon Colorectal
Neoplasms 2006;19:45-48.
Ahmed A, Turner G, King B, Jones L, Culliford D, McCance D, Ardill
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