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Vol XV No 4
Artigo
de Reviso
Alteraes hemodinmicas
A presso arterial determinada pelo produto do
dbito cardaco (DC) e da resistncia vascular
perifrica (RVP) 2. Nos indivduos normais e nos
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Mecanismos neurais
O sistema nervoso autnomo tem participao
importante no controle normal da PA e pode estar
alterado em pacientes com HA essencial 5. A posio
da ativao do sistema nervoso simptico na
regulao da PA mostrado na Figura 1. Neste
modelo, o inadequado funcionamento do SNS
induz aumento do DC e RVP inapropriadamente
elevada. Existem poucas controvrsias sobre a
relao entre estimulao aguda do sistema nervoso
simptico e o desenvolvimento de HA. Entretanto,
h divergncias se o SNS pode estar envolvido na
elevao sustentada da PA 5.
Figura 1
Posio do sistema nervoso simptico no controle da presso
arterial. (DC) dbito cardaco, (RVP) resistncia vascular
perifrica. Izzo JL. Hypertension Primer. AHA, 1999, 110
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Em situaes normais, espera-se que a elevao da
PA seja acompanhada de reduo da freqncia
cardaca 10. Entretanto, muitos pacientes com HA
essencial apresentam freqncia cardaca de
repouso mais elevada que o normal. Isso pode
sugerir alteraes na sensibilidade dos
baroreceptores nos pacientes com HA 10. Alm disso,
vrios estudos tm demonstrado aumento na
liberao, sensibilidade e excreo de norepinefrina
em hipertensos, notadamente naqueles com HA
borderline e com menos severidade da doena 6.
Outros estudos demonstraram aumento nas
concentraes das catecolaminas plasmticas
proporcional s alteraes hemodinmicas desses
pacientes, e essas alteraes parecem ser mais
evidentes nos pacientes com baixo grau de
severidade da HA e naqueles com estado
circulatrio hiperdinmico 9. Alguns estudos
mostraram no existir alteraes na biossntese ou
liberao das catecolaminas embora tenham
relatado aumento na responsividade dos
receptores -adrenrgicos em hipertensos e em
certos modelos experimentais de HA 7. Foi
demonstrado que os pacientes com HA essencial
e evidncias de circulao hiperdinmica
apresentavam aumento da responsividade dos
receptores -adrenrgicos a infuso de
isoproterenol, elevados nveis de norepinefrina
plasmtica e reverso dessas alteraes com o uso
de -bloqueadores 10.
Alguns estudos registraram tambm, alteraes na
liberao de norepinefrina das terminaes nervosas
em decorrncia de modificaes da postura,
manobra de Valsalva e estimulao com tiramina
em pacientes com HA essencial 5. Portanto, pacientes
com formas leves e moderadas de HA podem
demonstrar HA ortosttica e uma maior elevao
da PA diastlica durante a manobra de Valsalva,
sugerindo um grande componente neural nos
pacientes com HA ortosttica. Em contraste, os
pacientes com histria da HA maligna ou associada
insuficincia cardaca podem apresentar hipotenso
ortosttica e um menor grau de elevao da PA
seguida da manobra de Valsalva 5.
Alm de evidncias do envolvimento do SNS na HA
crnica, existem vrios estudos farmacolgicos
mostrando que drogas anti-adrenrgicas reduzem
de forma significativa a PA 10. Em hipertensos jovens,
a utilizao isolada de -bloqueadores
freqentemente efetiva para reduzir a PA. Outras
drogas simpaticolticas como a clonidina podem
suprimir os nveis de catecolaminas, se elevados, e
reduzir a PA. As drogas que proporcionam bloqueio
1 tambm diminuem (nem sempre para nveis
normais) a PA em todas as formas de HA essencial.
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Figura 2
Sistema renina-angiotensina endcrino e meios adicionais de
gerao de angiotensina II local, dentro do corao, nas paredes
dos vasos e outros rgos
Sensibilidade ao sdio
A mensurao da atividade plasmtica da renina
tem importncia clnica no somente para classificar
o paciente com HA essencial, mas tambm para
avaliar outros tipos de hipertenso. Nos pacientes
com hiperaldosteronismo primrio, h supresso da
APR, expanso do volume plasmtico, alcalose
hipocalmica e nveis de aldosterona plasmtica e
urinria elevados 12. Em contraste, nos pacientes com
estenose de artria renal, nveis elevados de APR,
particularmente na veia renal no rim acometido pela
estenose da artria 12.
Alguns autores tm sugerido que os pacientes com
HA essencial podem ser classificados de acordo com
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membrana celular em determinados grupos de
pacientes com HA essencial 14. Quando a resposta
individual ao sdio avaliada, muitos estudos
demonstram que a PA, em alguns indivduos,
responsiva, ou sensvel a manipulao do sdio,
enquanto em outros ela resistente 14. A despeito
do grande nmero de estudos epidemiolgicos
mostrando a associao entre consumo de sdio e
HA, os dados sobre a fisiopatologia dessa associao
so escassos.
Responsividade ao sdio
Os principais grupos de pacientes com sensibilidade
aumentada ao sdio so mostrados no Quadro 2.
Tem sido sugerido que um defeito no manuseio do
sdio pelos rins pode ser responsvel pela
associao entre a sensibilidade ao sdio e a PA,
entretanto, esta possibilidade no tem sido
demonstrada de forma convincente 15.
Quadro 2
Grupos com aumento da sensibilidade ao sdio
Indivduos idosos
Hipertensos com renina-baixa (incluindo os
negros)
Diabticos
Pacientes com insuficincia renal
Indivduos com aumento da atividade simptica
Foi observado aumento na prevalncia de
sensibilidade ao sdio nos indivduos idosos e um
estudo recente mostrou que nos indivduos
normotensos h elevao maior da PA relacionado
com a idade nos indivduos sensveis ao sdio,
quando comparados com os resistentes, sugerindo
que o aumento da PA relacionado com a idade pode
ser reflexo da sensibilidade ao sal 14.
Alguns estudos sugerem que os indivduos
sensveis ao sdio tm aumento na atividade do
sistema nervoso simptico, outros estudos mostram
que aqueles pacientes com supresso da renina,
chamados de hipertenso renina-baixa podem
apresentar como resposta pressrica depleo de
sdio, reduo da resposta vasoconstrictora
compensatria 15.
A influncia do sdio sobre a resposta pressora s
substncias vasoativas pode ser a provvel
explicao para a elevao da PA durante a
sobrecarga de sdio na dieta de pacientes com nveis
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Endotelina
Figura 3
Relao hipottica entre obesidade e hipertenso. SNS: sistema
nervoso simptico, (-) ao inibitria.
Landesberg L. Q J Med 236: 1081, 1986
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Nos pacientes portadores de HA essencial, os nveis
circulantes de endotelina esto elevados somente
com a coexistncia de leses aterosclerticas em
rgos alvo 24 . Entretanto, como este potente
peptdeo vasoconstrictor primariamente um
hormnio de ao local autcrine ou parcrine, a
sua determinao plasmtica pode no refletir a
secreo local ou a atividade da endotelina 24. Em
alguns modelos animais de HA (ratos
espontaneamente hipertensos), a administrao de
antagonistas de receptores de endotelina causa
reduo da PA. Essas observaes sugerem que a
endotelina pode contribuir, pelo menos em parte e
em certas condies, para o desenvolvimento e
manuteno da HA 24.
xido ntrico
O envolvimento do endotlio sobre a modulao
do estado contrtil da musculatura lisa dos vasos
no foi claramente estabelecido at a publicao
de Furchgott e Zawadzki 25. Eles observaram que
fragmentos de aorta pr-contrados com
norepinefrina produziam relaxamento como
resposta a infuso de acetilcolina somente nos
fragmentos que tinham a integridade endotelial
preservada 26. Quando o endotlio era desnudo,
havia perda do relaxamento ou at mesmo
vasoconstrico em resposta a acetilcolina 25.
Esses achados levaram esses autores a acreditar
que uma substncia liberada pelas clulas do
endotlio fosse capaz de se difundir e atuar em
um vaso sem endotlio 26 . Esses fatores
produzidos pelo endotlio tm uma variedade de
estruturas qumicas tais como o xido ntrico,
radicais livres, molculas de adeso, endotelina
e fatores de crescimento 26. Esses fatores derivados
do endotlio tm efeitos opostos na atividade
contrtil da musculatura dos vasos e interagem
entre eles, em diferentes nveis produzindo uma
regulao endotelial complexa do tnus vascular 26.
Vrios estudos foram realizados para tentar
determinar se um defeito especfico no sistema do
xido ntrico poderia explicar a reduo da funo
vasodilatadora endotelial observada em pacientes
com HA 26. Os achados do comprometimento da
atividade do xido ntrico em pacientes hipertensos
podem ser a chave para o entendimento da
origem da disfuno endotelial 26. A reduo da
biodisponibilidade associado disfuno
endotelial em hipertensos pode ser conseqncia
da reduo da sntese, aumento da degradao
ou integrao com outras substncias derivadas
do endotlio que resultam em diminuio da
atividade do xido ntrico 26.
Vol XV No 4
Cininas
As cininas so autacides vasodepressores
importantes na regulao da funo cardiovascular
e renal 27. As principais cininas so a bradicinina e a
lisil-bradicina (calidin), que so liberadas a partir
de extratos conhecidos como cininogenases 27. A
principal cininogenase a calicrena plasmtica e
tissular (glandular) 27.
Os cininognios de alto e baixo peso molecular so
sintetizados no fgado e encontrados em elevadas
concentraes no plasma 27. A calicrena plasmtica
atua sobre o cininognio de alto peso molecular
induzindo formao das cininas. As cininas so
destrudas por enzimas conhecidas como cininases,
localizadas principalmente nas clulas endoteliais
dos capilares pulmonares e de outros tecidos 27. As
principais cininases so a cininase II, tambm
conhecida como ECA, endopeptidases 24.11 e
24.15, aminopeptidades e carboxipeptidadeses
(Figura 4) 27.
A reduo da atividade do sistema calicrena-cinina
pode ter papel importante no desenvolvimento da
HA. Em crianas, a excreo urinria reduzida de
calicrena um dos principais marcadores genticos
associados histria familiar de HA enquanto
crianas com elevadas concentraes urinrias de
calicrena tm menor probabilidade de ter HA 27. Em
ratos, nos quais o receptor de bradicinina excludo
por recombinao homloga, h o desenvolvimento
de HA quando submetidos a dieta com elevada
concentrao de sdio. Portanto, a reduo da
atividade das cininas pode estar envolvida na
patognese da HA sdio-sensvel 27.
O aumento das concentraes teciduais das
cininas e a potencializao de seus efeitos
podem ser decorrentes dos efeitos teraputicos
dos IECA 27. Essa hiptese sustentada pelo fato
da ECA ser a principal peptidase que hidrolisa
as cininas. H aumento das cininas tecidual e
urinria aps IECA, induzindo vasodilatao e
ao aumento da excreo de sdio e gua em ratos
com HA renovascular experimental e nos
deficientes de cininognio e cininas, os efeitos
agudos dos IECA so significantemente reduzidos
se comparados com ratos com nveis normais de
cininas 27.
Peptdeos natriurticos
A noo de que o miocrdio atuaria no somente
como uma estrutura mecnica mas tambm
exercendo funes endcrinas e parcrinas tornouse possvel aps a descoberta de Bold e
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Figura 4
Stios de quebra do cininognio pelas principais cinogenases e
das cininas pelas cininases
Referncias bibliogrficas
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