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Vol XV No 2
Artigo
de Reviso
Introduo
Ao longo das ltimas 4 dcadas houve um grande
desenvolvimento tecnolgico na rea da
estimulao cardaca artificial, bem como uma
melhor compreenso das patologias e dos
mecanismos produtores das arritmias cardacas.
Assim as indicaes para o implante definitivo dos
marcapassos tm sido constantemente ampliadas e
as formas e modos de estimulao implementadas.
Indicaes em situaes especiais como na
miocardiopatia hipertrfica, na insuficincia
cardaca ou na fibrilao atrial foram incorporadas,
ou sero futuramente, s recomendaes vingentes.
Houve um crescente interesse na modulao da
frequncia de estimulao decorrente da
incorporao de biossensores nos marcapassos
modernos, na utilizao da estimulao
atrioventricular sincrnica e na estimulao biventricular em pacientes particulares com
insuficincia cardaca, de forma que se fez
necessrio uma reformulao nas atuais indicaes
de implante.
As ltimas recomendaes nacionais elaboradas
pelo DAEC (Departamento de Arritmia e
Eletrofisiologia Clnica da SBC) foram publicadas
em 1995 (Arq Bras Cardiol, 1995; 64 (6): 579). Em
1998, o Comit de Implante de Marcapassos do
Colgio e da Associao Americana de Cardiologia1
e, em 2000, a Sociedade Espanhola de Cardiologia2
elaboraram as suas normatizaes para o implante
desses dispositivos. Mais recentemente, em 2001, o
DAEC, em conjunto com membros do DECA
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A. Doena do N Sinusal
C. Bloqueio Atrioventricular
Grau A
DNS espontnea, irreversvel ou induzida
por frmacos necessrios e insubstituveis,
com sintomas de sncopes, pr-sncopes ou
tonturas e/ou IC relacionados bradicardia
Sndrome Taqui-Bradi
Com intolerncia aos esforos claramente
relacionada incompetncia cronotrpica
Grau B1
Irreversvel ou induzida por frmacos
necessrios e insubstituveis, com sintomas
de sncopes, pr-sncopes ou tonturas no
claramente relacionados com a bradicardia,
tendo sido afastadas outras causas para os
sintomas
Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou
agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias
Grau C
Em pacientes assintomticos
C o m s i n t o m a s c o m p ro v a d a m e n t e
independentes da bradicardia
1. BAV 1 Grau
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou
tonturas, de localizao intra ou infra-His
com agravamento por estimulao atrial ou
teste farmacolgico;
Grau B2
Sintomas conseqentes falta de
sincronismo AV.
Grau C
Assintomtico.
2. BAV 2 Grau
Grau A
Permanente ou intermitente, irreversvel ou
causado por drogas necessrias e
insubstituveis, independentemente do tipo
e localizao, com sintomas definidos de
baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqentes
bradicardia;
Tipo II, com QRS largo ou infra-His,
assintomtico, permanente ou intermitente e
irreversvel;
Flutter ou FA, com perodos de resposta
ventricular baixa, em pacientes com sintomas
definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC
conseqentes bradicardia.
Grau B
Avanado, adquirido, assintomtico,
permanente ou intermitente e irreversvel;
Tipo II, com QRS estreito, assintomtico,
permanente ou intermitente e irreversvel;
2:1, assintomtico, permanente ou
intermitente e irreversvel;
2:1, com QRS estreito, assintomtico,
persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca
ou IAM;
Irreversvel, assintomtico, associado a
arritmias ventriculares que necessitam de
tratamento com frmacos insubstituveis,
depressores da conduo AV;
Flutter ou FA, assintomtico, com freqncia
ventricular mdia <40 bpm em viglia,
irreversvel ou por uso de frmaco necessrio
e insubstituvel.
Grau C
Tipo I, assintomtico, com normalizao da
conduo AV com exerccio e/ou atropina
intravenosa.
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3. BAVT
Grau A
Permanente ou intermitente, irreversvel, de
qualquer etiologia ou local, com sintomas de
hipofluxo cerebral e/ou IC conseqentes
bradicardia;
Assintomtico, conseqente a IAM,
persistente > 15 dias;
Assintomtico, aps cirurgia cardaca,
persistente >15 dias, QRS largo;
Assintomtico, irreversvel, intra/infra-His,
ou ritmo de escape infra-His;
Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com
indicao de antiarrtmicos depressores do
ritmo de escape;
Adquirido, irreversvel, assintomtico, com
FC mdia < 40bpm na viglia e sem resposta
adequada ao exerccio;
Irreversvel, assintomtico, com assistolia
> 3s na viglia;
Irreversvel,
assintomtico,
com
cardiomegalia progressiva;
Adquirido, assintomtico, de etiologia
chagsica ou esclerodegenerativa;
Irreversvel, permanente ou intermitente,
conseqente ablao da juno
atrioventricular.
Grau B1
conseqente a cirurgia cardaca,
assintomtico, persistente >1 5 dias, com QRS
estreito ou ritmo de escape nodal e boa
resposta cronotrpica;
conseqente a cirurgia cardaca sem
perspectiva de reverso antes de 15 dias;
Grau C
Transitrio por ao medicamentosa,
processo inflamatrio agudo, cirurgia
cardaca, ablao ou outra causa reversvel.
D. Bloqueio Intraventricular
Grau A
Bloqueio de ramo alternante com sncopes,
pr-sncopes ou tonturas recorrentes.
Grau B
Intervalo HV > ou igual a 70ms ou com
bloqueio intra ou infra-His induzido por
estimulao atrial e/ou teste farmacolgico,
E. Condies Especiais
1. Cardiomiopatia Hipertrfica
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Nenhuma
Grau B2
Pacientes sintomticos, com gradiente mdio
(Eco) de repouso 30 ou 55 mmHg (teste
provocativo) refratrios ao tratamento
farmacolgico, quando no houver indicao
primria de CDI.
Grau C
Pacientes com a forma no-obstrutiva;
Pacientes assintomticos ou controlados por
teraputica farmacolgica;
Pacientes com indicao de CDI. .
2. Sncope Neurocardiognica
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Associada a importante componente
crdioinibidor, documentado por teste de
inclinao (tilt-test), claramente refratria ao
tratamento farmacolgico.
Grau C
Boa resposta ao tratamento clnico.
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Grau B2
Cardiomiopatia dilatada com insuficincia
cardaca grave, em condies clnicas estveis
nos ltimos dois meses sob tratamento
medicamentoso otimizado, com BAV de 1
grau responsvel por comprometimento
hemodinmico;
Grau C
Cardiomiopatia dilatada e insuficincia
cardaca com boa resposta clnica e/ou no
documentao de dissincronismo AV ou IV.
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TV sustentada, secundria a pausas, com ou
sem sndrome do QT prolongado, que se
documentou de forma indiscutvel a eficcia
da estimulao cardaca.
Grau B1
Sndrome bradicardia-taquicardia que
necessita de tratamento antiarrtmico a longo
prazo, a exceo do digital;
Bloqueio AV congnito do terceiro grau, em
criana maior de 1 ano de idade, com ritmo
de escape < 50 batimentos/min ou com
pausas ventriculares superiores ao dobro ou
triplo do ciclo cardaco de base;
Sndrome de QT longo com bloqueio AV do
segundo grau 2:1 ou do terceiro grau;
Bradicardia sinusal assintomtica em criana
com cardiopatia congnita complexa com
freqncia cardaca em repouso < 35
batimentos/min ou com pausas ventriculares
> 3 s;
Grau B2
Bloqueio AV ps-operatrio do terceiro grau,
transitrio, que reverte a ritmo sinusal com
bloqueio bifascicular residual;
Bloqueio AV congnito do terceiro grau no
neonato, na infncia ou na adolescncia em
ausncia de sintomas, com ritmo de escape
aceitvel, complexo QRS estreito e funo
ventricular normal;
Bradicardia sinusal assintomtica no
adolescente com cardiopatia congnita e
freqncia cardaca em repouso < 35
batimentos/min ou com pausas > 3 s;
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Grau C
Bloqueio AV transitrio no ps-operatrio
com recuperao da conduo normal antes
de 15 dias;
Bloqueio bifascicular ps-operatrio
assintomtico, com ou sem bloqueio AV do
primeiro grau;
Bloqueio AV do segundo grau tipo I
assintomtico;
Bradicardia sinusal assintomtica no
adolescente, com intervalo RR mximo < 3s
e freqncia cardaca mnima > 40
batimentos/min.
Recomendaes para o Modo de Estimulao
O modo de estimulao deve ser preferencialmente
o fisiolgico, como nos adultos, sempre que a idade,
o tamanho corporal e os acessos venosos o
permitam.
Referncias Bibliogrficas
1. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac
Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A Report
of the American College of Cardiology/ American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Pacemakers Implantation). JACC 1998;
31 (5): 1175-1209.
2. Rodrguez RO, Montiel JJ, Pascual TR, Ruiz AB,
Miguel EM. Guas de prctica clnica de la Sociedad
Espaola de Cardiologa en marcapasos. Rev Esp
Cardiol 2000; 53: 947-966.