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Vol XV No 2

Artigo
de Reviso

Indicaes atuais de implante de marcapasso


definitivo
Mrcio Luiz Alves Fagundes 1, Fernando Eugnio S.
Cruz Filho 1, Roberto M. S 2, Carlos Arthur F.B. dos
Santos Filho 3 e Srgio Vieira de Souza 3
1
Diviso de Arritmia e Eletrofisiologia do Instituto Nacional de Cardiologia
Laranjeiras / Setor de Arritmia e Eletrofisiologia do Hospital Pr-Cardaco e
Hospital Samaritano. 2 Chefe da Diviso de Arritmia e Eletrofisiologia do
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras / Setor de Mtodos NoInvasivos do Hospital Pr-Cardaco. 3 Diviso Cirurgia Cardaca do Instituto
Nacional de Cardiologia Laranjeiras

Introduo
Ao longo das ltimas 4 dcadas houve um grande
desenvolvimento tecnolgico na rea da
estimulao cardaca artificial, bem como uma
melhor compreenso das patologias e dos
mecanismos produtores das arritmias cardacas.
Assim as indicaes para o implante definitivo dos
marcapassos tm sido constantemente ampliadas e
as formas e modos de estimulao implementadas.
Indicaes em situaes especiais como na
miocardiopatia hipertrfica, na insuficincia
cardaca ou na fibrilao atrial foram incorporadas,
ou sero futuramente, s recomendaes vingentes.
Houve um crescente interesse na modulao da
frequncia de estimulao decorrente da
incorporao de biossensores nos marcapassos
modernos, na utilizao da estimulao
atrioventricular sincrnica e na estimulao biventricular em pacientes particulares com
insuficincia cardaca, de forma que se fez
necessrio uma reformulao nas atuais indicaes
de implante.
As ltimas recomendaes nacionais elaboradas
pelo DAEC (Departamento de Arritmia e
Eletrofisiologia Clnica da SBC) foram publicadas
em 1995 (Arq Bras Cardiol, 1995; 64 (6): 579). Em
1998, o Comit de Implante de Marcapassos do
Colgio e da Associao Americana de Cardiologia1
e, em 2000, a Sociedade Espanhola de Cardiologia2
elaboraram as suas normatizaes para o implante
desses dispositivos. Mais recentemente, em 2001, o
DAEC, em conjunto com membros do DECA

(Departamento de Estimulao Cardaca Artificial


da SBCC), eleborou uma extensa diretriz sobre
arritmias cardacas (Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Cardiologia Para Avaliao e
Tratamento dos Pacientes com Arritmias
Caracas), a ser brevemente publicada nos
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, em que consta
as implementaes sobre as recomendaes para o
implante definitivo dos marcapassos.
Neste artigo abordaremos de forma mais
simplificada estas recomendaes atuais em
associao com as j publicadas.
De acordo com as atuais orientaes da SBC, as
indicaes so classificadas em graus de
recomendao:
A. Definitivamente recomendada - sempre
aceitvel e segura; definitivamente til e eficcia e
efetividade comprovadas. So situaes nas quais
h consenso quanto indicao do implante de
marcapasso;
B. Aceitvel - aceitvel e segura, clinicamente til,
mas no confirmado definitivamente ainda por
estudo randomizado amplo ou por metanlise. So
situaes nas quais no h opinio consensual, mas
a maioria indica implante do marcapasso. dividida
em: B1. Evidncia muito boa - considerado
tratamento de escolha e B2. Evidncia razovel considerado tratamento opcional ou alternativo.
C. Inaceitvel - clinicamente sem utilidade; pode
ser prejudicial. So situaes em que h consenso
quanto contra-indicao do implante do
marcapasso.

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A. Doena do N Sinusal

C. Bloqueio Atrioventricular

Grau A
DNS espontnea, irreversvel ou induzida
por frmacos necessrios e insubstituveis,
com sintomas de sncopes, pr-sncopes ou
tonturas e/ou IC relacionados bradicardia
Sndrome Taqui-Bradi
Com intolerncia aos esforos claramente
relacionada incompetncia cronotrpica
Grau B1
Irreversvel ou induzida por frmacos
necessrios e insubstituveis, com sintomas
de sncopes, pr-sncopes ou tonturas no
claramente relacionados com a bradicardia,
tendo sido afastadas outras causas para os
sintomas
Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou
agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias
Grau C
Em pacientes assintomticos
C o m s i n t o m a s c o m p ro v a d a m e n t e
independentes da bradicardia

1. BAV 1 Grau
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou
tonturas, de localizao intra ou infra-His
com agravamento por estimulao atrial ou
teste farmacolgico;
Grau B2
Sintomas conseqentes falta de
sincronismo AV.
Grau C
Assintomtico.

Recomendaes para o Modo de Estimulao


Preferencialmente o modo de estimulao deve ser o
AAAIC/R ou o DDDC/R. O modo VVIC/R poder
ser utilizado, desde que no haja conduo retrgrada.

B. Hipersensibilidade do Seio Carotdeo


Grau A
Sncope recorrente originada por condies
que envolvem situaes cotidianas que
estimulam o seio carotdeo em pacientes com
assistolia > 3 s por manobras de compresso
do seio carotdeo (MCSC), na ausncia de
medicamentos depressores da funo sinusal
e conduo AV.
Grau B1
Sncope recorrente na ausncia de condies
claramente provocativas dos seios carotdeos,
com resposta hipersensvel cardio-inibidora
MCSC;
Grau C:
Importante resposta cardioinibidora MCSC
na ausncia de sintomas clnicos sncopes
ou quedas.
Recomendaes para o Modo de Estimulao
Preferencialmente o modo de estimulao deve ser
o DDDC/R com funo RDR (Rate-DropResponse) ou o DDIC/R. O modo VVIC/R poder,
eventualmente, tambem ser utilizado.

2. BAV 2 Grau
Grau A
Permanente ou intermitente, irreversvel ou
causado por drogas necessrias e
insubstituveis, independentemente do tipo
e localizao, com sintomas definidos de
baixo fluxo cerebral e/ou IC conseqentes
bradicardia;
Tipo II, com QRS largo ou infra-His,
assintomtico, permanente ou intermitente e
irreversvel;
Flutter ou FA, com perodos de resposta
ventricular baixa, em pacientes com sintomas
definidos de baixo fluxo cerebral e/ou IC
conseqentes bradicardia.
Grau B
Avanado, adquirido, assintomtico,
permanente ou intermitente e irreversvel;
Tipo II, com QRS estreito, assintomtico,
permanente ou intermitente e irreversvel;
2:1, assintomtico, permanente ou
intermitente e irreversvel;
2:1, com QRS estreito, assintomtico,
persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca
ou IAM;
Irreversvel, assintomtico, associado a
arritmias ventriculares que necessitam de
tratamento com frmacos insubstituveis,
depressores da conduo AV;
Flutter ou FA, assintomtico, com freqncia
ventricular mdia <40 bpm em viglia,
irreversvel ou por uso de frmaco necessrio
e insubstituvel.
Grau C
Tipo I, assintomtico, com normalizao da
conduo AV com exerccio e/ou atropina
intravenosa.

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3. BAVT
Grau A
Permanente ou intermitente, irreversvel, de
qualquer etiologia ou local, com sintomas de
hipofluxo cerebral e/ou IC conseqentes
bradicardia;
Assintomtico, conseqente a IAM,
persistente > 15 dias;
Assintomtico, aps cirurgia cardaca,
persistente >15 dias, QRS largo;
Assintomtico, irreversvel, intra/infra-His,
ou ritmo de escape infra-His;
Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com
indicao de antiarrtmicos depressores do
ritmo de escape;
Adquirido, irreversvel, assintomtico, com
FC mdia < 40bpm na viglia e sem resposta
adequada ao exerccio;
Irreversvel, assintomtico, com assistolia
> 3s na viglia;
Irreversvel,
assintomtico,
com
cardiomegalia progressiva;
Adquirido, assintomtico, de etiologia
chagsica ou esclerodegenerativa;
Irreversvel, permanente ou intermitente,
conseqente ablao da juno
atrioventricular.
Grau B1
conseqente a cirurgia cardaca,
assintomtico, persistente >1 5 dias, com QRS
estreito ou ritmo de escape nodal e boa
resposta cronotrpica;
conseqente a cirurgia cardaca sem
perspectiva de reverso antes de 15 dias;
Grau C
Transitrio por ao medicamentosa,
processo inflamatrio agudo, cirurgia
cardaca, ablao ou outra causa reversvel.

em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou


tonturas sem causa determinada;
Pacientes assintomticos com intervalo HV
igual ou > 100ms;
Bloqueio bifascicular, associado ou no a BAV
de 1G, com episdios sincopais sem
documentao de BAVT paroxstico, tendo
sido afastadas outras causas dos sintomas;
Bloqueio de ramo alternante, assintomtico.
Grau C
Bloqueios
uni
ou
bifasciculares
assintomticos, de qualquer etiologia.

Recomendaes para o Modo de Estimulao

Recomendaes para o Modo de Estimulao

Preferencialmente o modo de estimulao deve ser


o DDDC/R (em trio estvel), VDDC (em trio
estvel com funo sinusal normal) e o VVIC/R (em
pacientes sem conduo retrgrada ou nos com
fibrilao atrial permanente).

Preferencialmente o modo de estimulao deve ser


o DDDC/R (com otimizao do intervalo AV pelo
ECO) e o VVIC/R (na fibrilao atrial permanente).

D. Bloqueio Intraventricular
Grau A
Bloqueio de ramo alternante com sncopes,
pr-sncopes ou tonturas recorrentes.
Grau B
Intervalo HV > ou igual a 70ms ou com
bloqueio intra ou infra-His induzido por
estimulao atrial e/ou teste farmacolgico,

Recomendaes para o Modo de Estimulao


Devem ser utilizadas as mesmas recomendaes dos
bloqueios atrioventriculares.

E. Condies Especiais
1. Cardiomiopatia Hipertrfica
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Nenhuma
Grau B2
Pacientes sintomticos, com gradiente mdio
(Eco) de repouso 30 ou 55 mmHg (teste
provocativo) refratrios ao tratamento
farmacolgico, quando no houver indicao
primria de CDI.
Grau C
Pacientes com a forma no-obstrutiva;
Pacientes assintomticos ou controlados por
teraputica farmacolgica;
Pacientes com indicao de CDI. .

2. Sncope Neurocardiognica
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Associada a importante componente
crdioinibidor, documentado por teste de
inclinao (tilt-test), claramente refratria ao
tratamento farmacolgico.
Grau C
Boa resposta ao tratamento clnico.

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Recomendaes para o Modo de Estimulao


Similarmente aos pacientes com Hipersensibilidade
do Seio Carotdeo, o modo de estimulao deve ser
o DDDC/R com funo RDR (Rate-DropResponse) ou o DDIC/R. O modo VVIC/R poder,
eventualmente, tambem ser utilizado.
Algumas novas indicaes esto em estudo e ainda
no foram consistentemente definidas:

Grau B2
Cardiomiopatia dilatada com insuficincia
cardaca grave, em condies clnicas estveis
nos ltimos dois meses sob tratamento
medicamentoso otimizado, com BAV de 1
grau responsvel por comprometimento
hemodinmico;
Grau C
Cardiomiopatia dilatada e insuficincia
cardaca com boa resposta clnica e/ou no
documentao de dissincronismo AV ou IV.

3. Fibrilao Atrial Paroxstica


Recomendaes para o Modo de Estimulao
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Recorrente, com qualquer cardiomiopatia, de
causas no reversveis, refratria a
medicao, comprovadamente relacionada
bradicardia.
Grau B2
Recorrente, com qualquer cardiomiopatia, de
causas no reversveis, refratria a drogas e
ablao do foco arritmognico, no
relacionada bradicardia, mas com
comprovao de atraso de conduo atrial
por EEF ou ECG-Ar.
Grau C
Responsiva a teraputica clnica e/ ou
ablao;
Associada a causas reversveis.
Recomendaes para o Modo de Estimulao
O modo de estimulao deve ser preferencialmente
o AAIR (em ausncia de distrbio de conduo
intraventricular) ou o DDDC/R com intervalo AV
longo. Ainda em estudo formas especiais de
estimulao multistio (bi-atrial e bi-atrial
ventricular).
4. Insuficincia Cardaca
Grau A
Nenhuma
Grau B1
Cardiomiopatia dilatada com insuficincia
cardaca grave e BRE, em condies clnicas
estveis nos ltimos dois meses sob
tratamento medicamentoso otimizado;
Cardiomiopatia dilatada com insuficincia
cardaca grave, em condies clnicas estveis
nos ltimos dois meses, sob tratamento
medicamentoso otimizado em dependente de
MP convencional ou situaes em que se
comprova que a estimulao convencional
deletria;

O modo de estimulao deve ser preferencialmente


o DDDC/R ou o VDDC/R. Em pacientes com
fibrilao atrial permanente o modo deve ser o
VVIC/R.
5. Na criana e no adolescente
De modo geral as indicaes so similares s dos
adultos, entretanto algumas peculiaridades devem
ser ressaltadas: a frequncia cardaca na criana
varia muito com a idade, assim, por exemplo, uma
bradicardia moderada em um adolescente pode ser
crtica para uma criana. Desta forma deve-se
valorizar de forma muito precisa o estado funcional
em relao ao distrbio do ritmo observado, os
sintomas e o possvel benefcio da regularizao do
ritmo com o implante do marcapasso. Em relao
ao bloqueio AV congnito, estudos recentes sugerem
que o implante de marcapassos, mesmo no casos
assintomticos, pode evitar sncopes e melhorar a
sobrevida. Diversos critrios tm sido propostos,
como a freqncia cardaca mdia, presena de
pausas, de cardiopatia estrutural e a tolerncia ao
esforo, para auxiliar na seleo dos candidatos ao
implante permanente de marcapasso.
Grau A
Bloqueio AV avanado do segundo ou
terceiro graus, acompanhado de bradicardia
sintomtica, insuficincia cardaca congestiva
ou baixo dbito;
Disfuno do n sinusal sintomtica;
Bloqueio AV ps-operatrio avanado do
segundo ou terceiro graus, que no se prev uma
reverso ou que persista por mais de 15 dias;
Bloqueio AV congnito do terceiro grau com
ritmo de escape com QRS largo ou associado
disfuno ventricular;
Bloqueio AV congnito do terceiro grau em
lactente com ritmo ventricular < 50-55
batimentos/min ou associado cardiopatia
congnita com ritmo ventricular < 70
batimentos/min;

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TV sustentada, secundria a pausas, com ou
sem sndrome do QT prolongado, que se
documentou de forma indiscutvel a eficcia
da estimulao cardaca.
Grau B1
Sndrome bradicardia-taquicardia que
necessita de tratamento antiarrtmico a longo
prazo, a exceo do digital;
Bloqueio AV congnito do terceiro grau, em
criana maior de 1 ano de idade, com ritmo
de escape < 50 batimentos/min ou com
pausas ventriculares superiores ao dobro ou
triplo do ciclo cardaco de base;
Sndrome de QT longo com bloqueio AV do
segundo grau 2:1 ou do terceiro grau;
Bradicardia sinusal assintomtica em criana
com cardiopatia congnita complexa com
freqncia cardaca em repouso < 35
batimentos/min ou com pausas ventriculares
> 3 s;
Grau B2
Bloqueio AV ps-operatrio do terceiro grau,
transitrio, que reverte a ritmo sinusal com
bloqueio bifascicular residual;
Bloqueio AV congnito do terceiro grau no
neonato, na infncia ou na adolescncia em
ausncia de sintomas, com ritmo de escape
aceitvel, complexo QRS estreito e funo
ventricular normal;
Bradicardia sinusal assintomtica no
adolescente com cardiopatia congnita e
freqncia cardaca em repouso < 35
batimentos/min ou com pausas > 3 s;

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Grau C
Bloqueio AV transitrio no ps-operatrio
com recuperao da conduo normal antes
de 15 dias;
Bloqueio bifascicular ps-operatrio
assintomtico, com ou sem bloqueio AV do
primeiro grau;
Bloqueio AV do segundo grau tipo I
assintomtico;
Bradicardia sinusal assintomtica no
adolescente, com intervalo RR mximo < 3s
e freqncia cardaca mnima > 40
batimentos/min.
Recomendaes para o Modo de Estimulao
O modo de estimulao deve ser preferencialmente
o fisiolgico, como nos adultos, sempre que a idade,
o tamanho corporal e os acessos venosos o
permitam.

Referncias Bibliogrficas
1. ACC/AHA Guidelines for Implantation of Cardiac
Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A Report
of the American College of Cardiology/ American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Pacemakers Implantation). JACC 1998;
31 (5): 1175-1209.
2. Rodrguez RO, Montiel JJ, Pascual TR, Ruiz AB,
Miguel EM. Guas de prctica clnica de la Sociedad
Espaola de Cardiologa en marcapasos. Rev Esp
Cardiol 2000; 53: 947-966.

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