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Cascavel
2003
Cascavel
2003
Carla
Adriane
Pires
TERMO DE APROVAO
_____________________________________________
Carla Adriane Pires Ragasson UNIOESTE
(orientador)
_____________________________________________
Alberito Rodrigo de Carvalho - UNIOESTE
_____________________________________________
Rodrigo Daniel Genske - UNIOESTE
DEDICATRIA
Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais,
irmos, amigos e professores.
AGRADECIMENTOS
Agradeo a Deus tudo que tenho;
aos meus pais o carinho, compreenso e apoio em todas as fases da minha vida;
ao meu irmo e meu amigo Joo a ajuda na reviso deste trabalho;
minha irm e minha tia, que me auxiliaram na impresso deste trabalho;
ao meu grupo de estgio: Caroline, Luclia e Maria, que sempre tiveram muita
pacincia comigo;
aos meus amigos pela companhia e o incentivo durante todos os anos;
aos meus professores o conhecimento que passaram e as oportunidades que me ofereceram;
minha orientadora e coordenadora do projeto, que sempre teve muita pacincia comigo;
os professores que aceitaram participar da banca e aprovaram este trabalho;
a todos os alunos que participaram do projeto;
e a todos que de alguma forma contriburam para a realizao deste trabalho.
Muito Obrigado!
RESUMO
As fraturas, principalmente do fmur, decorrentes de quedas na populao idosa, representam
um motivo de preocupao para profissionais da sade e dos familiares destes pacientes, pois
podem acarretar uma srie de complicaes, levando incapacidade fsica, limitaes
funcionais, perda da independncia e comprometimento da qualidade de vida desta
populao. Estudos tornam-se necessrios a fim de buscar meios mais efetivos para minimizar
sua incidncia. O objetivo deste estudo analisar a incidncia de fraturas do fmur em
pacientes idosos, decorrentes de quedas, no Hospital Universitrio do Oeste do Paran, na
cidade de Cascavel, atentando-se para a importncia da preveno. A amostra apresentou uma
incidncia de 25,3% de fraturas do fmur; destas, 62,5% do sexo masculino, 37,5% do sexo
feminino, idade mdia de 59,4 anos e todos pacientes da raa branca. A incidncia destas
fraturas na populao idosa representou 54,2%, sendo 84,6% decorrentes de quedas.
Associado ao levantamento de dados, procedeu-se uma reviso das principais causas de
fraturas, fatores de risco das quedas em pacientes idosos, e as medidas preventivas, que se
fazem necessrias para reduzir a exposio destes idosos aos fatores de risco.
Palavras chave: fratura do fmur, idoso, quedas, preveno.
ABSTRACT
The femoral fracture, by falls in elderly population, shows an important role to health
professional and relatives. The fractures carry a lot of complications, as physical and
functional handicaps, loss in independence and decrease of life quality in this population.
Studies regarding their falling have become a necessity so that we can seek more effective
means to minimize the incidence rate. The purpose of this study has been to analyse the
incidence of femoral fracture in elderly pacients in Hospital Universitrio do Oeste do Paran,
in Cacavel city, with special atention to prevention. The sample showed an incidence of
femoral fracture was 25,3%; 62,5% was male, 37,5% was famale, the mean age was 59,4
years old and all was white. The incidence of femroal fracture in elderly population was
54,2%, and 84,6% was fall-induced. A review of the causes and the risk factors from falling
and fractures in elderly pacientes is also present, as the preventive measures, that should be
taken to reduce the exposition elderly to risk factors.
Key words: femoral fracture, elderly, falls, prevention.
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS..................................................................
11
LISTA DE GRFICOS...............................................................
12
LISTA DE ABREVIATURAS.....................................................
13
INTRODUO............................................................................
14
FRATURAS..................................................................................
16
2.1
ANATOMIA...............................................................................................
16
2.1.1
ESTRUTURA SSEA.................................................................................
16
2.1.2
VASCULARIZAO..................................................................................
18
2.1.3
PRINCIPAIS MSCULOS..........................................................................
20
2.2
22
2.2.1
CLASSIFICAO.......................................................................................
22
2.2.2
MECANISMO DE LESO..........................................................................
23
2.2.3
INCIDNCIA..............................................................................................
23
2.2.4
24
2.2.5
LESES ASSOCIADAS..............................................................................
24
2.2.6
COMPLICAES.......................................................................................
25
2.3
25
2.3.1
CLASSIFICAO.......................................................................................
25
2.3.2
MECANISMO DE LESO..........................................................................
27
2.3.3
INCIDNCIA..............................................................................................
27
2.3.4
27
2.3.5
LESES ASSOCIADAS..............................................................................
28
2.3.6
COMPLICAES.......................................................................................
28
2.4
28
2.4.1
CLASSIFICAO.......................................................................................
28
2.4.2
MECANISMO DE LESO..........................................................................
29
2.4.3
INCIDNCIA..............................................................................................
30
2.4.4
30
2.4.5
LESES ASSOCIADAS..............................................................................
31
2.4.6
COMPLICAES.......................................................................................
31
2.5
31
2.5.1
CLASSIFICAO.......................................................................................
31
2.5.2
MECANISMO DE LESO..........................................................................
32
2.5.3
INCIDNCIA..............................................................................................
33
2.5.4
33
2.5.5
LESES ASSOCIADAS..............................................................................
33
2.6
34
2.6.1
CLASSIFICAO.......................................................................................
34
2.6.2
MECANISMO DE LESO..........................................................................
35
2.6.3
INCIDNCIA..............................................................................................
37
2.6.4
37
2.6.5
LESES ASSOCIADAS..............................................................................
37
2.6.6
COMPLICAES.......................................................................................
38
QUEDAS EM IDOSOS................................................................
39
3.1
IDOSOS .....................................................................................................
39
3.2
QUEDAS.....................................................................................................
39
3.2.1
CLASSIFICAO.......................................................................................
39
3.2.2
40
3.2.2.1
Mecanismos Aferentes..................................................................................
40
3.2.2.2
Mecanismos Centrais....................................................................................
41
3.2.2.3
Mecanismos Eferentes..................................................................................
41
3.2.3
INCIDNCIA..............................................................................................
42
3.2.4
COMPLICAES.......................................................................................
42
3.2.5
43
3.2.5.1
Envelhecimento............................................................................................
43
3.2.5.2
Alteraes Neurolgicas...............................................................................
44
3.2.5.3
Sistema Vestibular........................................................................................
45
3.2.5.4
Cognio e Memria....................................................................................
45
3.2.5.5
Sistema Visual..............................................................................................
45
3.2.5.6
Sistema Muscular.........................................................................................
46
3.2.5.7
Estado Funcional..........................................................................................
46
3.2.5.8
Alteraes Cardiolgicas..............................................................................
46
3.2.5.9
Estado de Sade......................................................................................
47
3.2.5.10
Osteoartrose..................................................................................................
47
3.2.5.11
Atividades de Lazer......................................................................................
48
3.2.5.12
Reposio Hormonal....................................................................................
48
3.2.5.13
Medicamentos..............................................................................................
48
3.2.5.14
Ausncia de Cnjuge....................................................................................
49
3.2.5.15
Sexo Feminino.............................................................................................
49
3.2.5.16
Fatores Externos...........................................................................................
49
3.2.5.17
Outros Fatores..............................................................................................
50
PREVENO..............................................................................
51
4.1
PREVENO DE FRATURAS................................................................
51
4.2
PREVENO DE QUEDAS.....................................................................
52
4.3
INDICADORES DE QUALIDADE...........................................................
54
METODOLOGIA........................................................................
56
RESULTADOS.............................................................................
57
DISCUSSO.................................................................................
62
CONCLUSES............................................................................
66
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................
67
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 -
17
Figura 02 -
18
Figura 03 -
Figura 04 -
19
Figura 05 -
20
Figura 06 -
21
Figura 07 -
21
Figura 08 -
23
Figura 09 -
26
Figura 10 -
29
Figura 11 -
32
Figura 12 -
36
LISTA DE GRFICOS
Grfico 01 -
44
Grfico 02 -
57
Grfico 03 -
57
Grfico 04 -
Grfico 05 -
58
58
Grfico 06 -
59
Grfico 07 -
59
Grfico 08 -
Grfico 09 -
Grfico 10 -
59
60
60
Grfico 11 -
60
Grfico 12 -
61
LISTA DE ABREVIATURAS
AO - Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen
BdS- Base de Sustentao
CdM - Centro de Massa
ed. - Edio
Fig. - Figura
HUOP - Hospital Universitrio do Oeste do Paran
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
n. - Nmero
OA - Osteoartrose
p. - Pgina
RVE - Reflexo Vestbulo-espinhal
RVO - Reflexo Vestbulo-ocular
SNC - Sistema Nervoso Central
UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paran
v. Volume
1 INTRODUO
O
envelhecimento
da
populao
um
fenmeno
mundial.
No
Brasil,
2 FRATURAS DO FMUR
As fraturas do fmur podem ser dividias em 3 grupos: as fraturas proximais, as
fraturas da difise e as fraturas distais.
Nas fraturas proximais esto includas as fraturas do colo fmur, as fraturas
intertrocanterianas e as fraturas subtrocanterianas (BAUMGAERTNER et al., 2000; DELEE,
1994; HELFET e LORICH, 2000).
2.1 ANATOMIA
2.1.1 ESTRUTURA SSEA
O quadril uma articulao de bola e soquete que compreende o acetbulo e a cabea
do fmur. Ligando a cabea femoral difise do fmur est o colo do fmur. O ngulo que
este subtende com o eixo longo do fmur o ngulo de inclinao, e usualmente entre 120
e 135 na populao adulta. Com a idade existe uma diminuio gradual deste ngulo. Alm
do ngulo no plano frontal em relao ao eixo vertical, o colo femoral ligeiramente
antevertido, em mdia de 10 a 15 em relao posio dos cndilos femorais no plano
horizontal ou transverso (BAUMGAERTNER et al., 2000).
Delee (1994) relata que a cabea do fmur no uma esfera perfeita, e a articulao
congruente apenas na posio de sustentao de peso.
Na cabea e no colo femoral existe um sistema de suporte formado por osso
trabecular. Este sistema foi descrito por Ward em 1838, e composto por cinco grupos
normais de trabculas no fmur proximal (Fig. 01). A orientao ao longo das linhas de
estresse, abrindo um leque sob a cpula superior da cabea femoral, e concentrando-se no
colo femoral medial esto as trabculas compressivas primrias onde as foras que atuam
nesta arcada so em grande maioria compressivas. Arqueando-se desde a fvea para o crtex
femoral lateral imediatamente distal ao trocnter maior situa-se o grupo primrio de trao.
Grupos compressivos e de trao secundrios so orientados ao longo de linhas de tenso no
colo femoral, com uma relativa escassez de osso trabecular na rea central conhecida como
tringulo de Ward (WARD1 apud DELEE, 1994).
Figura 01 - Anatomia das trabculas sseas na extremidade proximal do fmur e o tringulo de Ward
(W).
Fonte: DELEE, J. C. Fraturas e Luxaes do Quadril. In: ROCKWOOD JR., C. A.; GREEN, D.;
BUCHOLZ, R. W. Fraturas em Adultos. So Paulo: Manole, 1994, 3 ed., v. II, p. 1460.
Falavinha (2003) relata que no incio do alargamento distal ocorre uma troca lenta e
gradativa de osso cortical para osso esponjoso, como ocorre na regio proximal.
O eixo anatmico da difise do fmur diferente do eixo de sustentao de peso. Este
ltimo passa atravs da cabea do fmur e do meio da articulao do joelho, formando 3 com
a vertical. O eixo femoral anatmico tem uma angulao em valgo de 7 em relao ao eixo
vertical (HELFET e LORICH, 2000).
2.1.2 VASCULARIZAO
As artrias da extremidade proximal do fmur podem ser descritas em trs grupos: (1)
um anel arterial extracapsular localizado na base do colo femoral; (2) ramos cervicais
ascendentes do anel arterial extracapsular na superfcie do colo femoral; e (3) as artrias do
ligamento redondo (Fig. 03 e 04). O anel arterial extracapsular formado posteriormente pela
artria circunflexa femoral medial e anteriormente pela artria circunflexa femoral lateral. As
artrias glteas superior e inferior tambm do pequenas contribuies a este anel (DELEE,
1994).
Figura 03 - Anatomia vascular da cabea e colo femorais. Vista anterior (A) e posterior (B).
Fonte: <http://www.ortosite.hpg.ig.com.br/atlas_09.html>.
KLENERMAN, L; MARCUSON, R. W. Intracapsular fractures of the neck of the femur. J Bone Joint
Surg, 52B: 514-517, 1970.
3
fratura completa com desvio parcial; e a tipo Garden IV uma fratura completa com desvio
total dos fragmentos de fratura (GARDEN4 apud DELEE, 1994).
GARDEN, R. Malreduction and avascular necrosis in subtropical fractures of the femur. J Bone Joint Surg,
n. 53B, pp. 183-197, 1971.
5
KOCHER, T. Beitrage zur kentruss einiger praktisch wichtiger fracturformen. Basel and leipzig, Carl
Sallman, 1896.
Macedo e Galia (2003) relatam que o nmero de casos entre adultos jovens tem
crescido, devido ao aumento da intensidade dos traumas.
A idade mdia da ocorrncia de uma fratura do colo femoral de 77 anos nas
mulheres e 72 anos nos homens. Homens podem sofrer 80% destas fraturas, e a taxa de
fratura duplica a cada dcada de vida aps os 50 anos (AAOS BULLETIN6 apud DELEE,
1994).
Os pacientes com fratura do colo de fmur so em mdia 3 anos mais jovens que
aqueles com fratura trocanteriana, ambas ocorrendo mais comumente na oitava dcada
(DELEE, 1994).
Fraturas por estresse do colo femoral podem ser vistas em atletas que praticam balett,
corridas de longa distncia, marcha atltica ou ginstica (MORAES, 2001).
2.2.4 CONSEQNCIAS ANATMICAS E FUNCIONAIS
As fraturas por estresse e impactadas levam a dor na virilha ou dor referida ao longo
do lado medial do joelho, mas no existe nenhuma deformidade clnica. Os pacientes so
capazes
de deambular com uma claudicao antlgica e apenas um desconforto produzido pelo
movimento ativo ou passivo na amplitude de movimento do quadril. Pode estar presente
algum espasmo muscular e a percusso sobre o trocnter maior dolorosa (DELEE, 1994;
MACEDO e GALIA, 2003).
Fraturas deslocadas levam a dor no quadril e os pacientes apresentam a perna em
rotao externa, abduo e ligeiro encurtamento (DELEE, 1994).
2.2.5 LESES ASSOCIADAS
A maior magnitude do traumatismo leva a um arrancamento de partes moles e
cominuio (DELEE, 1994).
2.2.6 COMPLICAES
As fraturas do colo femoral tm todos os problemas associados com a consolidao de
fraturas intracapsulares, como em outros locais do corpo (DELEE, 1994).
A poro do colo que intrcapsular no possui uma camada de cmbio na sua
cobertura fibrosa para participar na formao do calo perifrico no processo de consolidao.
Por essa razo, a consolidao na rea do colo femoral dependente unicamente da
consolidao endostal. A no ser que os fragmentos da fratura sejam cuidadosamente
impactados, o lquido sinovial capaz de lisar a formao de cogulos e desse modo destruir
um novo modo de consolidao secundria, pela preveno da formao de clulas e de uma
estrutura em arcabouo para possibilitar a invaso vascular da cabea femoral. Para todas as
finalidades prticas, a cabea femoral tornada em grande parte avascular, por uma fratura
com desvio. A consolidao da fratura pode ocorrer apesar de um fragmento avascular,
embora a incidncia de pseudoartrose seja aumentada (DELEE, 1994).
Delee (1994) acrescenta que mesmo com tratamento timo podem ocorrer sinais de
necrose assptica, que o infarto ocorrido em seguida a uma fratura do colo femoral,
secundrio fratura, reduo ou fixao; e mais tardiamente pode ocorrer o colapso
segmentar.
O decbito prolongado imposto durante a recuperao pode levar a formao de
lceras de presso (DELEE, 1994).
2.3 FRATURAS INTERTROCANTERIANAS DO FMUR
As fraturas intertrocanterianas ocorrem na regio desde o colo femoral extracapsular
at a rea imediatamente distal ao trocnter menor (BAUMGAERTNER et al., 2000).
2.3.1 CLASSIFICAO
O aspecto mais importante de um esquema de classificao intertrocanteriano a sua
capacidade de caracterizar um padro de fratura como estvel ou instvel. Sendo a definio
de estabilidade a capacidade da fratura, aps reduo anatmica e fixao, suportar cargas
compressivas sem redesviar-se; e a fratura instvel aquela que colapsa ainda mais ou desviase nas mesmas circunstncias (BAUMGAERTNER et al., 2000).
A codificao das fraturas proximais do quadril foram realizadas na tentativa de
oferecer uma classificao alfanumrica uniforme das fraturas que incorporam o prognstico
e sugerem o tratamento. Neste sistema, advogado pelo grupo AO, as fraturas so divididas em
trs grupos, e cada grupo novamente dividido em trs subgrupos (Fig. 09). As fraturas do
grupo A1 so fraturas simples com uma nica extenso para dentro do crtex medial; o crtex
lateral do trocnter maior permanece intacto. O subgrupo define a linha da fratura. As do
grupo A2 so multifragmentrias por definio. A linha da fratura comea em qualquer lugar
no trocnter maior e estende-se medialmente em dois ou mais lugares. Isto cria um terceiro
fragmento de fratura que inclui o trocnter menor. O crtex lateral permanece intacto. As
fraturas neste grupo so geralmente instveis, dependendo do tamanho dos fragmentos
mediais. O subgrupo das fraturas grupo 2 define o nmero e a geometria dos fragmentos. As
do grupo A3 so aquelas com ambos os crtices medial e lateral fraturados; os subgrupos
descrevem a direo e a cominuio da fratura (MLLER et al.7 apud BAUMGAERTNER et
al., 2000).
MLLER, M. E.; NAZARIAN, S.; KOCH, P; et al. The Comprehensive Classification of Fractures of the
Long Bones. New York, Springer-Verlag, 1990, p. 118.
CUMMINGS, S. R.; KELSEY, J. L.; NEVITT, M. C.; et al. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic
fractures. Epidemiol Rev 7:178-208, 1985.
menor ao istmo femoral; qualquer grau de cominuio pode estar envolvido nesta rea,
inclusive cominuio bicortical. As do tipo IB possuem linhas de fratura e cominuio
comprometendo a rea do trocnter menor at o istmo. As fraturas do grupo II estendem-se
proximalmente para dentro do trocnter maior e comprometem o local de entrada na fossa
piriforme. Esse comprometimento do trocnter maior dificulta as tcnicas de fixao fechada.
As do tipo IIA estendem-se desde o trocnter menor ao istmo com extenso para dentro da
fossa piriforme, mas cominuio importante ou grande fratura do trocnter menor no esto
presente. Em uma fratura tipo IIB, h extenso para dentro da rea do trocnter maior com
cominuio importante do crtex femoral medial e perda de continuidade do trocnter menor.
simples, freqentemente ocorrem em osso osteopnico com canal medular alargado e crtices
mais finos (RUSSELL e TAYLOR, 2000).
2.4.3 INCIDNCIA
Russel
Taylor
(2000)
relatam
que
as
fraturas
subtrocanterianas
so
BOYD, H. B.; GRIFFIN, L. L. Classification and tratament of trochanteric fractures. Arch Serg 58:853-866,
1949.
10
VELASCO, R. U.; COMFORT, T. Analysis of treatment problems in subtrochanteric fractures of the femur.
J Trauma 18:513-522, 1978.
11
WADELL, J. P. Subtrochanteric fractures of the femur: A review of 130 patients. J Trauma 19:585-592,
1979.
12
MLLER, M. E.; NAZARIAN, S.; KOCH, P. Classification AO des fractures -1: Les os longs. Berlin:
Springer Verlag, Heidelberg, 1987.
idoso a fratura resulta de trauma de baixa a moderada energia, como o resultado de uma fora
rotacional (WOLINSKY e JOHNSON, 2000).
2.5.3 INCIDNCIA
As fraturas da difise do fmur so mais comuns em pacientes com menos de 25 anos
e com mais de 65 anos, com uma incidncia de 3 fraturas por 10.000 pessoas (WOLINSKY e
JOHNSON, 2000).
Moran et al. (1990) relatam que existe uma incidncia crescente de fraturas da difise
do fmur no idoso, enquanto Moraes (2001) afirma que atletas que praticam balett, corridas
de longa distncia, marcha atltica ou ginstica podem apresentar fratura por estresse da
difise do fmur.
2.5.4 CONSEQNCIAS ANATMICAS E FUNCIONAIS
O membro est encurtado, deformado e instvel (PACOLA, 2003; WOLINSKY e
JOHNSON, 2000).
O paciente incapaz de mover o seu quadril, joelho ou o segmento perna por causa da
dor com qualquer movimento que ele tente (WOLINSKY e JOHNSON, 2000).
2.5.5 LESES ASSOCIADAS
As leses de nervos perifricos associados com uma fratura da difise femoral so
raras. O nervo citico bem protegido por msculos entre ele e o fmur, exigindo um desvio
externo da fratura ou leso por trauma penetrante. As leses vasculares tambm so
incomuns, mas trauma fechado que causa fratura do quarto distal da difise femoral pode
lacerar a artria femoral ao nvel do canal adutor (WOLINSKY e JOHNSON, 2000).
Diversas leses musculoesquelticas esto associadas com fraturas da difise do
fmur, como a fratura do colo do fmur, fratura intertrocanteriana ou luxao do quadril
(WOLINSKY e JOHNSON, 2000), e a patela pode apresentar leso ssea ou condral
(PACOLA, 2003).
Leses de joelho podem estar associadas com fratura diafisria femoral em 14 a 55%
dos casos (VANGNESS et al., 1993).
WINQUIST, R. A.; HANSEN, S. T., JR.; CLAWSON, D. K. Closed intramedullary nailing of femoral
fractures: A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg 66A:529-539, 1984.
do cndilo lateral (tipo B1); fraturas sagitais do cndilo medial (tipo B2); e as fraturas
coronais (tipo B3). As do tipo C so divididas em fraturas supracondilianas no cominutivas,
em T ou Y, (tipo C1); fraturas cominutivas supracondilianas (tipo C2); e fraturas cominutivas
supracondilianas ou intercondilianas (tipo C3). Ao progredir de A para C, e de 1 para 3, a
gravidade aumenta e o prognstico de um bom resultado diminui (MLLER et al.14 apud
HELFET e LORICH, 2000).
2.6.2 MECANISMOS DE LESO
No existe um mecanismo de trauma nico para explicar as fraturas de fmur distal.
Existe uma concordncia com que a patela exerce um fator de primordial importncia na
gnese da fratura do fmur distal e ocorre uma associao de mecanismos de traumas
(FALAVINHA, 2003).
Nos pacientes mais velhos as leses ocorrem aps trauma moderado, como uma queda
sobre o joelho fletido. Nos pacientes mais jovens estas fraturas ocorrem aps trauma de alta
energia, com aplicao direta de carga ao joelho fletido. A maioria causada por acidentes de
veculos, acidentes industriais e quedas de altura (HELFET e LORICH, 2000).
A fratura supracondilar produzida por um trauma em hiperextenso, forando o osso
em flexo no plano sagital. A base da patela pressionada sobre a regio metafisria pode agir
como um fulcro, ajudando a produzir a fratura. Com esse mecanismo de trauma indireto, a
fratura extra-articular. O mecanismo de trauma, da fratura unicondilar que ocorre no plano
frontal, o mesmo que pode produzir as fraturas no plano tibial. O trauma indireto forando o
joelho em varo ou valgo fora o fmur distal contra o planalto tibial. Por este ser mais
resistente, ocorre a fratura do cndilo femoral que est em contato com o mesmo. A fratura
unicondilar que ocorre no plano sagital lesa a parte posterior do cndilo femoral. Nessa
fratura tambm existe um mecanismo em valgo ou varo, mas, com um grau de flexo do
joelho, isso concentra o choque entre o planalto tibial e a parte posterior do cndilo femoral
lateral ou medial. As fraturas supra e intercondilar ocorrem por um trauma direto contra o
joelho em flexo. Nessa posio a patela est apoiada sobre o fmur distal e age como um
fulcro entre os dois cndilos, forando a separao deles (FALAVINHA, 2003).
14
MLLER, M. E.; NAZARIAN, S.; KOCH, P. Classification AO des Fractures. New York, SpringerVerlag, 1987.
2.6.3 INCIDNCIA
As fraturas de fmur distal responsabilizam-se por entre 4 a 7% de todas as fraturas
femorais (FALAVINHA, 2003; HELFET e LORICH, 2000).
15
KOLMERT, L.; WULFF, K. Epidemiology and tratment of distal femoral fractures in adults. Acta Orthop
Scand 53:957-963, 1982.
16
WALLING, A. K.; SERADGE, H.; SPIEGEL, P. G. Injures to the knee ligaments with fractures of the
femur. J Bone Joint Surg 64A:1324-1327, 1982.
musculatura,
pseudo-artrose,
consolidao
viciosa
osteoartrose
precoce
(FALAVINHA, 2003).
3 QUEDAS EM IDOSOS
3.1 IDOSOS
Young e Ahmad (1999) classificam os idosos de acordo com a idade: idosos jovens
so indivduos entre 65 e 74 anos de idade; os meio-idosos, entre 75 e 84; e os idoso velhos
com mais de 85 anos.
Santana et al. (2002) relatam que o CENSO 2000, realizado pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica (IBGE), apresenta atualmente uma populao brasileira de idosos
de 8,6%, considerando as pessoas com mais de 60 anos, o que representa aproximadamente
14,5 milhes de pessoas. Em relao ao ano de 1991 houve um crescimento de 35,5%.
O aumento da proporo de idosos na populao brasileira traz tona a discusso a
respeito de eventos incapacitantes nessa faixa etria, dos quais destaca-se a ocorrncia de
quedas (PERRACINI e RAMOS, 2002).
Kannus et al. (2001) relatam que a populao idosa atualmente apresenta uma sade
diminuda e uma menor capacidade funcional que no passado.
3.2 QUEDAS
Queda um evento em que a pessoa vai involuntariamente repousar no cho ou solo
(JENSEN et al., 2002).
Nyberg e Gustafson (1997) descrevem a queda como um incidente em que o sujeito,
obrigado por uma inesperada diminuio do equilbrio, vai repousar no cho.
3.2.1 CLASSIFICAO
Kannus et al. (2002) classificam a queda ao solo como um trauma leve-moderado,
quando ocorre da posio em p ou de uma altura menor que esta posio.
Salminen et al. (2000) classificam a queda ao solo da posio em p e queda de altura
menor que 1 metro como trauma de baixa energia; enquanto quedas de altura maior que 1
metro, acidente automobilstico e leses por armas de fogo so traumas de alta energia.
condies estticas, na realidade se torna necessrio uma ativao muscular coordenada para
manter o corpo ereto nas atividades de vida diria (PAIXO e HECKMANN, 2002).
O controle da postura e do equilbrio pode ser definido como o processo pelo qual o
sistema nervoso central (SNC) gera os padres de atividade muscular necessrios para regular
a relao entre o CdM e a BdS. Essa atividade um processo complexo que envolve os
esforos coordenados de mecanismos aferentes e mecanismos eferentes (PAIXO e
HECKMANN, 2002).
3.2.2.1 Mecanismos Aferentes
Os sistemas visual, vestibular e proprioceptivo esto envolvidos no envio de
informaes para o sistema de controle postural ou de equilbrio (PAIXO e HECKMANN,
2002).
A viso o sistema mais importante de informaes sensoriais e pode compensar pela
ausncia ou no-confiabilidade dos outros estmulos sensoriais. Os sistema visual fornece
informaes sobre a localizao e distncia de objetos no ambiente, o tipo de superfcie onde
se dar o movimento e a posio das partes corporais uma em relao a outra e ao ambiente
(PAIXO e HECKMANN, 2002).
Os sistemas proprioceptivos, emergente dos receptores tendinosos e musculares,
mecanoceptores articulares e baroceptores profundos tambm fornecem informao sensorial
para o controle postural. Os proprioceptores suprem o corpo com informaes sobre o
ambiente imediato, permitindo o organismo se orientar medida que ele movimente ou se
mantenha ereto em relao s prprias partes do corpo, seu apoio e superfcie (PAIXO e
HECKMANN, 2002).
O sistema vestibular funciona em concomitncia com os outros dois anteriores para
manuteno postural. Ele consiste de 3 partes: um componente sensorial, um processador
central e um componente de controle motor. O sensorial est localizado no ouvido interno;
compe-se dos canais semicirculares, do utrculo e sculo; detecta os movimentos ceflicos e
sua orientao no espao. Liga-se ao processador central pelo oitavo par craniano, e est
localizado na ponte e cerebelo. Recebe e integra os sinais, e aps combin-los com
informaes visuais e proprioceptivas, envia a informao ao componente motor. Em resposta
iniciam-se dois reflexos: o reflexo vestbulo-ocular (RVO) e o vestbulo-espinhal (RVE). O
RVO controla a estabilidade ocular, para manuteno do olhar fixo no campo visual, e a
orientao da cabea medida que ela se movimenta. Sem este reflexo as imagens visuais
iriam mudar a cada movimento ceflico. O RVE influencia os msculos esquelticos, gerando
movimentos compensatrios do corpo que mantm o controle postural. O sistema vestibular
tambm auxilia na resoluo de informaes conflitantes, quando as informaes visuais e
proprioceptivas fornecem estmulos imprecisos, como no caso de um campo visual em
movimento (PAIXO e HECKMANN, 2002).
3.2.2.2 Mecanismos Centrais
O SNC exerce um papel importante na manuteno do equilbrio. Ele avalia e integra
a informao sensorial proveniente dos estmulos visual, proprioceptivo e vestibular
indicando instabilidade e, como resposta, seleciona a estratgia de correo postural mais
apropriada em situaes inesperadas ou antecipadas de perda de equilbrio (PAIXO e
HECKMANN, 2002).
3.2.2.3 Mecanismos Eferentes
Quando o equilbrio se altera, trs estratgias de correo podem ser utilizadas para
restabelecer a estabilidade. A primeira, denominada estratgia do calcanhar, utilizada como
resposta a um distrbio pequeno e lento da BdS e realizada mantendo os ps no local de
origem. Caracteriza-se por um processo contnuo de movimentos ou balanos na articulao
do tornozelo. Esses movimentos procuram alongar ou ativar os msculos do tornozelo e
realinhar a BdS e o CdM (PAIXO e HECKMANN, 2002).
A segunda estratgia reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulaes
coxofemorais. Essa tcnica utilizada para reagir a distrbios mais importantes da BdS,
quando esta reduzida (PAIXO e HECKMANN, 2002).
A terceira forma de reao muscular o sobrepasso, utilizado quando o CdM
deslocado alm dos limites da BdS. O sobrepasso realinha o CdM BdS quando as duas
estratgias anteriores no funcionam (PAIXO e HECKMANN, 2002).
3.2.3 INCIDNCIA
% da funo
1
10
Perracini e Ramos (2002) relatam que idosos vivos, solteiros e divorciados tendem a
morar s ou em domiclios de parentes, sendo incumbidos de tarefas que, associadas
instabilidade funcional, podem gerar situaes de risco para quedas. Em seu estudo, Perracini
e Ramos (2002) encontraram uma incidncia de 28,5% de idosos que j caram e possuem
vida conjugal. Esta prevalncia de queda sobe para 32,5% entre os idosos sem vida conjugal e
que moram s, e para 39,0% entre os idosos sem vida conjugal e que moram em domiclios de
parentes.
3.2.5.15 Sexo Feminino
Um idoso do sexo feminino, com antecedente de fratura, com quatro ou mais
atividades fsicas comprometidas e com uma percepo de viso ruim, apresenta a
probabilidade de cair de 71,5%. Em mulheres na mesma situao clnica, mas sem
antecedentes de fratura e que apresentam hbito de leitura como lazer, tem a chance de sofrer
uma queda de 33,8%. A mesma situao no sexo masculino tem como probabilidade apenas
17,7% (PERRACINI e RAMOS, 2002).
Esta situao de probabilidade aumentada de queda nas mulheres pode ser explicada
pela maior fragilidade das mulheres em relao aos homens, assim como maior prevalncia de
doenas crnicas, maior exposio a atividades domsticas e por apresentar uma menor
quantidade de massa magra e de fora muscular quando comparadas com homens da mesma
idade. As mulheres atingem o pico de potncia muscular antes que os homens, sofrendo o
declnio mais precocemente (PERRACINI e RAMOS, 2002).
3.2.5.16 Fatores Externos
As quedas so mais dependentes do fatores extrnsecos que dos fatores intrnsecos
humanos, como o equilbrio esttico e dinmico (RANDELL et al., 2001).
Jensen et al. (2002) descrevem que os meios que aumentam o risco de queda incluem
baixa luminosidade, tipo de piso, presena de obstculos e degraus.
3.2.5.17 Outros Fatores
Um episdio de queda com conseqncia sria, como fratura, leva o idoso a uma
maior vulnerabilidade a novos episdios de queda, independentemente da freqncia deles
(PERRACINI e RAMOS, 2002).
Para Baraff et al. (1997), o uso de calados inadequados, pouco funcionais e a
presena de calosidades nos ps geram dor que interferem diretamente na marcha e no
equilbrio.
A dor no quadril aumenta em 50% o risco de queda, quando comparada com pacientes
sem dor no quadril (ARDEN et al., 1999).
As pessoas que caem so mais pesadas que as que no caem; elas tm uma atividade
fsica diminuda (que levam a fraqueza muscular e diminuio do equilbrio) e uma ingesto
baixa de clcio, e fumam menos (RANDELL et al., 2001).
Baraff et al. (1997) relatam que 50% da populao idosa apresenta alguma desordem
na postura, favorecendo as quedas.
4 PREVENO
4.1 PREVENO DE FRATURAS
et
al.,
2001;
AMERICAN
GERIATRICS
SOCIETY,
BRITISH
teraputicas, porque muitas causas de quedas podem ser detectadas e tratadas, reduzindo o
risco de futuras quedas e complicaes (RUBENSTEIN et al., 2001).
Indicador de Qualidade IV - Mobilidade na marcha e evoluo do equilbrio: caso um
idoso relate ou apresente uma dificuldade nova ou intensificada na deambulao, equilbrio
ou mobilidade, tem que ser documentada e acompanhada por 6 meses para levar a um
diagnstico especfico e recomendaes teraputicas. Muitas causas dos distrbios da marcha
e mobilidade podem ser detectados e tratados, e muitas vezes pedem ser prescritas rteses
para auxlio e exerccios que reduzem o risco de futuras quedas e sua complicaes
(RUBENSTEIN et al., 2001).
Indicador de Qualidade V - Exerccios e prescrio de assistncia para problemas de
equilbrio: se o idoso demonstrar decrscimo no equilbrio ou propriocepo, um programa
apropriado de exerccios tem que ser oferecido e uma rtese de maior assistncia, porque a
diminuio do equilbrio ou propriocepo contribuem para instabilidades e um tratamento
apropriado diminui as quedas e suas complicaes (RUBENSTEIN et al., 2001).
Indicador VI - Prescrio de exerccios para problemas na marcha e debilidade: se o
idoso tem um problema na marcha, fora muscular (utiliza os braos para levantar-se de uma
cadeira), endurance (apresenta dispnia no meio do exerccio), ento um programa de
exerccios tem que ser oferecido, porque estes problemas podem contribuir para as quedas e
disfunes motoras, e os exerccios podem diminu-las, reduzindo os riscos e as complicaes
(RUBENSTEIN et al., 2001).
A avaliao da mobilidade pode ser feita atravs do teste Timed UP & Go, onde o
idoso fica sentado em uma cadeira com braos. Ento cronometrado o tempo gasto para ele
levantar-se, andar 3 metros, dar a volta, caminhar em direo cadeira e sentar-se novamente.
Nenhuma assistncia dada ao idoso durante a atividade (SOARES et al., 2003; AMERICAN
GERIATRICS SOCIETY, BRITISH GERIATRICS SOCIETY, AND AMERICAN
ACADEMY OF ORTHOPEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001).
5 METODOLOGIA
A presente pesquisa caracteriza-se como um estudo descritivo, realizado em forma de
levantamento de dados. Foi desenvolvido a partir do projeto de extenso: Fisioterapia
Preventiva no Hospital Universitrio do Oeste do Paran (HUOP), sob coordenao da
docente Carla Adriane Pires Ragasson e colaborao dos discentes do 2 e 3 ano do curso de
6 RESULTADOS
Fraturas do Fmur
Outras Patologias
Grfico 08 - Intensidade dos traumas que levaram fratura do fmur em pacientes idosos.
Fonte: Prprio Autor.
As quedas da prpria altura foram responsveis por todos os traumas de baixa energia
(Grfico 07 e 08), acometendo 14 pacientes (58,3%) com idade mdia de 73,9 anos, e destes,
11 eram idosos. Seis pacientes eram do sexo masculino, com idade mdia de 75 anos, e
destes, 5 eram idosos. Oito pacientes do sexo feminino tiveram como etiologia a queda da
prpria altura, tinham idade mdia de 72,8 anos, sendo 6 idosas (Grfico 09 e 10). O
mecanismo de baixa energia estava presente em 40% das fraturas do fmur nos homens e em
88,9% nas mulheres.
Quanto localizao das fraturas, 14 (58,3%) eram proximais (8 no sexo masculino e
6 no feminino), 6 (25%) eram na difise (5 no sexo masculino e 1 no feminino), e 4 (16,7%)
distais (2 no sexo masculino e 2 no feminino) (Grfico 11).
Duas fraturas proximais (14,3%) foram decorrentes de traumas de alta energia e foram
unicamente no sexo masculino, onde um era idoso; e doze fraturas (85,7%) por trauma de
baixa energia (6 homens, sendo 5 idosos; e 6 mulheres, todas idosas).
As fraturas da difise femoral foram conseqncia unicamente de traumas de alta
energia, ocorrendo em 1 mulher, esta idosa, e em 5 homens.
Nas fraturas distais os traumas de alta energia acometeram unicamente os homens (2
casos) e os traumas de baixa energia acometeram unicamente as mulheres (2 casos).
A presena de outras patologias juntamente com a fratura de fmur foi encontrada em
9 pacientes, incluindo 8 idosos (88,9%). Quatro pacientes (2 mulheres e 2 homens) eram
cardiopatas, trs (2 mulheres e 1 homem) apresentavam hipertenso arterial sistmica, dois (1
homem e 1 mulher) apresentavam seqelas de acidente vascular enceflico, 1 homem referia
ter cncer, 1 homem apresentava doena pulmonar obstrutiva crnica, 1 homem apresentava
tormboembolismo pulmonar e 1 mulher referia ter diabetes. Apenas a mulher obesa no
pertencia ao grupo dos pacientes idosos.
Os hbitos de vida da amostra apresentava no sexo masculino 5 pacientes tabagistas,
sendo 3 idosos; 2 etilistas, 1 idoso; e 14 sedentrios, 6 idosos. Entre as mulheres, 4 eram
tabagistas, sendo 3 idosas; e 7 sedentrias, 5 idosas.
7 DISCUSSO
A idade utilizada na literatura para identificar uma pessoa como idosa no precisa.
Alguns autores, na realizao de seus trabalhos, utilizam amostras especficas, onde a
variao da idade pequena. Mas a variao entre os autores grande, considerando que
alguns trabalhos no fazem referncia idade dos idosos.
Autores como Eisler et al. (2002) e Kannus et al. (2000a) usaram uma amostra com
indivduos com mais 50 anos; Carvalho e Coutinho (2002), Kannus et al. (2002), Santana et
al. (2002), Coutinho e Silva (2002), Kannus et al. (1999a) 60 ; Poole et al. (2002), Kannus
(2000b), Tinneti et al. (1994), 70; Salminen et al. (2000), Hauer et al. (2001), 75; e Kannus et
al. (2001) 80. Mas a grande maioria dos autores utilizaram a idade de 65 anos, como: Espino
et al. (2000), Tinetti et al.(1993), Ramalho et al. (2001), Aharonoff et al. (1998), Kannus et al.
(1999b), Young e Ahmad (1999), Jensen et al. (2002), Remnemark et al. (2000), Arden et al.
(1999), Lamb et al. (2003), Herndon et al. (1997), Tinetti (2003) e Perracini e Ramos (2002).
Este trabalho, baseando-se em Young e Ahmad (1999), que classificam o idoso como
o indivduo com mais de 65 anos, ou ainda em Santana et al. (2002), que trazem como a idade
dos idosos como sendo 60 anos ou mais, no apresentando diferenas nos resultados.
A incidncia de fraturas proximais de fmur encontrada em pacientes do sexo
feminino foi apenas 42,9%, enquanto no masculino foi 57,1%. Quando comparamos com a
literatura observamos que esta incidncia no corresponde com outros estudos. Eisler et al.
(2002) encontraram em sua amostra de 571 fraturas proximais do fmur a incidncia de 86%
pacientes no sexo feminino e 14% no sexo masculino; Espino et al. (2000) relatam que em
sua amostra a incidncia em mulheres era de 66% e 34% em homens; Aharonoff et al. (1998)
encontraram uma incidncia de 78,6% no sexo feminino; Ramalho et al. (2001) encontraram a
predominncia de mulheres, chagando a 3:1 em relao aos homens; e Tinetti et al. (1993)
relatam uma incidncia de 72% no sexo feminino. Na bibliografia a maior incidncia de
fraturas neste sexo est associada a fatores hormonais, massa muscular e osteoporose.
A idade mdia dos pacientes com fratura proximal do fmur no HUOP era de 73,2
anos. Eisler et al. (2002) encontraram uma mdia de 78 anos; Coutinho e Silva (2002)
encontraram 61 anos nos pacientes que tiveram tratamento clnico e 68,8 anos nos pacientes
que receberam tratamento cirrgico; Aharonoff et al. (1998) relatam uma idade mdia de
79,7 anos; Binns et al. (2000) encontraram a mdia de 77,9 anos; e Ramalho et al. (2001) 78
anos.
Os pacientes do sexo masculino com fraturas proximais do fmur apresentavam uma
idade mdia de 70 anos de idade, enquanto Ramalho et al. (2001) encontraram uma mdia de
76 anos. Entre os pacientes do sexo feminino com esta fratura, a idade mdia era 77,5 anos;
Ramalho et al. (2001) relatam uma mdia de 79,1 anos.
Apenas quando comparamos com o estudo de Coutinho e Silva (2002) obtivemos uma
idade mdia maior. Mesmo quando separamos por sexo os pacientes, a idade mdia
encontrada continua sendo menor, em ambos sexos, que em outros estudos. Quanto
localidade de cada estudo, Coutinho e Silva (2002) o realizaram no Rio de Janeiro; Ramalho
et al. (2001), em So Paulo; e Eisler et al. (2002) e Aharonoff et al. (1998), em Nova Iorque; e
Espino et al. (2000), na regio sudoeste dos Estados Unidos.
Cem por cento da amostra internado no HUOP com fraturas de fmur eram da raa
branca. Aharonoff et al. (1998) relatam que 93,3% de seus pacientes eram desta etnia;
Ramalho et al. (2001) relatam uma incidncia de 76,7%; e Tinetti et al. (1993) encontraram
84% dos pacientes que sofreram uma queda como pertencentes a este grupamento.
Pacientes que so internados no HUOP com fraturas de fmur decorrentes de quedas
representavam 58,3%, com idade mdia de 73,7 anos. Poole et al. (2002) encontraram a
incidncia de 84% de fraturas por quedas; e Tinetti et al. (1993) encontraram um idade mdia
de 79,6 anos nos pacientes que sofreram uma queda.
Seis homens (42,9%) referiram queda e apresentavam idade mdia de 75 anos; e 8
mulheres (57,1%) relataram queda e com idade mdia de 72,8 anos. Esta incidncia
semelhante ao estudo de Paixo e Heckmann (2002), no qual a maior parte dos pacientes
hospitalizados por quedas so mulheres. Kannus et al. (2000a) encontraram em seu estudo a
idade mdia, dos pacientes que sofrem queda, de 69 anos para o sexo masculino e 78 para o
feminino. Estas idades so bem distantes das encontradas no presente estudo, onde a dos
homens foi mais elevada. J no estudo finlands de Kannus et al. (2000a), as idades mdias
so maiores e a das mulheres mais elevada que a dos homens.
Eisler et al. (2002) relatam que 23% dos pacientes com fratura do fmur apresentavam
histria de doena neurolgica; Remnemark et al. (2000) encontraram 27,4% de sua amostra
que apresentavam acidente vascular enceflico prvio a uma fratura do fmur, mas nenhum
paciente apresentou o acidente vascular enceflico simultaneamente com a fratura; enquanto
Poole et al. (2002) encontraram apenas 13,5% dos casos com acidente vascular enceflico
prvio fratura proximal de fmur. No estudo realizado no HUOP apenas 8,3% dos pacientes
apresentavam ou referiam esta leso. O estudo sueco de Remnemark et al. (2000), o
estadunidense de Eisler et al. (2002) e o ingls de Poole et al. (2002) apresentam uma
incidncia muito elevada de alteraes neurolgicas, sendo a menor incidncia a inglesa, e
63% mais elevada que a do presente estudo.
Nyberg e Gustafson (1997) relatam que o sexo masculino um fator que aumenta o
risco de quedas quando associado a um acidente vascular enceflico prvio; e Kannus et al.
(1999a) encontraram uma incidncia de fraturas de fmur associadas com leses cerebrais
antes da queda de 47,7% de fraturas no sexo feminino e 52,3% no sexo masculino; mas em
nossa amostra a incidncia foi igual para os dois sexos.
Seis pacientes (25%), no HUOP, apresentavam doena cardiovascular; Eisler et al.
(2002) relatam uma incidncia de 56% dos pacientes com doena cardiovascular.
Apenas um paciente (4,2%) referia ter diabetes; enquanto Eisler et al. (2002)
encontraram 14% dos pacientes com diabetes.
Herndon et al. (1997) relatam que 70% dos pacientes que sofrem uma queda
apresentam asma, bronquite crnica ou enfisema; Eisler et al. (2002) encontraram 14% dos
pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica. No HUOP foi encontrado apenas 4,2%
dos pacientes com patologia pulmonar crnica.
Ramalho et al. (2001) relatam que 42,4% das fraturas proximal do fmur ocorrem em
pacientes com mais de 80 anos de idade, valor muito semelhante ao encontrado no HUOP:
42,9% dos pacientes.
No estudo de Hidrup et al. (1999), com uma amostra de 102 fraturas de fmur, 93%
das fraturas foram resultados de traumas de baixa energia, sendo por queda a maior
incidncia. No presente estudo 58,3% dos pacientes tiveram um trauma de baixa energia,
sendo todos por queda. A incidncia do estudo dinamarqus muito mais elevada que a nossa
amostra, aproximadamente 60%.
Nove pacientes (37,5%) eram tabagistas, 2 (8,3%) etilistas e 21 (87,5%) sedentrios;
Ramalho et al. (2001) encontraram em pacientes com fratura de fmur uma associao com
uso crnico de lcool em 6,8% dos pacientes; e tabagismo em 20,5% dos pacientes. No
presente estudo a incidncia de hbitos prejudiciais apresentaram um ndice mais elevado que
o estudo paulista, 83% para o tabagismo e 23% para o etilismo.
Semelhante a este trabalho, Aharonoff et al. (1998) encontraram que a maioria dos
pacientes que sofrem uma fratura do fmur estavam andando ou apenas em p na hora da
fratura.
Salminen et al. (2000) encontraram em sua amostra - de 201 fraturas traumticas da
difise do fmur - 36% dos pacientes do sexo feminino e 64% do sexo masculino, e a idade
mdia era 27 anos (variando de 15 at 92 anos). No HUOP foi encontrado a incidncia de
16,7% no sexo feminino e 83,3% no masculino, e uma idade mdia de 36,7 anos (variando de
22 at 74 anos).
No estudo finlands de Salminen et al. (2000) os traumas de alta energia causaram 151
fraturas (75%), sendo 131 (87%) por acidentes automobilsticos. Fraturas por arma de fogo
Lorich
(2000)
relatam
que
fraturas
do
fmur
distal
ocorrem
8 CONCLUSES
O aumento de idosos no Brasil leva a uma maior preocupao dos profissionais da
sade, quanto manuteno da qualidade de vida e longevidade dos mesmos, apesar de este
aumento ainda ser distante dos valores revelados por pases europeus e norte americanos. Isto
mostra que o Brasil ainda apresenta uma expectativa de vida menor, fato que pode ser
comprovado nos trabalhos realizados no Brasil.
diria,
permitem
uma
maior
independncia,
melhoram
condicionamento
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