HEMATOLOGA

FISIOPATOLOGA GENERAL DEL ERITROCITO

El ERITROCITO
Es una clula pequea (2 micras x 8 micras), con forma de disco bicncavo. Esta forma le
permite:
- Aumentar su superficie de contacto con O2.
- Ser flexible, para poder entrar por capilares que son ms pequeos que l.
Carece de organulos con mb (lisosomas, mitocondrias, RE) y tampoco tiene ncleo. La mayor
parte de su contenido (el 90%) es Hemoglobina, la cual consta de:
- 4 cadenas de globina, que pueden ser de diferente tipo:
" En la Hb normal (HbA1) hay 2 de tipo alfa y 2 de tipo beta.
" En la Hb minoritaria (HbA2) hay 2 tipo alfa y 2 tipo delta.
" En la Hb fetal (HbF) hay 2 tipo alfa y 2 tipo gamma.
- Cada cadena de globina est unida a un grupo hemo, que consiste en un anillo tetrapirrlico
capaz de transportar una molcula de O2.
Adems, debe haber un sistema para evitar la oxidacin de sus componentes por el oxgeno
que transporta. Este sistema obtiene su energa consumiendo glucosa por va anaerobia (no
hay mitocondrias) y por la va de las pentosas-P.
ERITROPOYESIS
La sntesis de eritrocitos ocurre en la mdula sea, concretamente en la mdula roja de los
huesos del tronco, que supone slo el 25% de la mdula sea. El resto es mdula amarilla
(grasa) que no sintetiza, pero puede transformarse en roja en caso de emergencia. De este
modo, la mdula sea es capaz de multiplicar por 5 su produccin de hemates. El proceso es:
CLULA GERMINAL TOTIPOTENCIAL > No identificable
Puede renovarse
Origina todos los tipos celulares
CLULA GERMINAL MONOPOTENCIAL > No identificable, pero slo origina eritrocitos.
PRECURSOR (PROERITROBLASTO) > Primera clula identificable de la serie roja.
ERITROBLASTO BASFILO
ERITROBLASTO POLICROMATFILO
ERITROBLASTO ACIDFILO (NORMOBLASTO) > Hasta esta etapa hay
proliferacin de la clula en desarrollo.
RETICULOCITO > Carece de ncleo. Tiene an alguna mitocondria y ARN, que se
demuestran como grnulos y filamentos azules.

RETICULOCITO CIRCULANTE > El reticulocito pasa de la mdula sea a la sangre. Es algo

mayor y menos eosinfilo que el
eritrocito. La sangre normal contiene un 1% de
reticulocitos: si esta cifra est aumentada es signo de que est aumentada la funcin de la
mdula sea. Vive 1 da.
ERITROCITO MADURO > 120 das.
A lo largo del proceso, la clula:
- Se va haciendo ms eosinfila a medida que acumula Hb
- Va perdiendo orgnulos
- Pierde el ncleo
Hasta la fase de normoblasto, las clulas estn proliferando activamente, lo cual requiere la
sntesis de mucho ADN. Para ello, se requieren dos elementos indispensables: vitamina B12 y
cido flico:
- El cido flico origina un metabolito que es vital para la conversin de desoxiuridilato en
timidilato, que se
integra en el ADN.
- La vitamina B12 es un cofactor necesario para liberar el metil-THF del grupo metilo, lo cual
es necesario para que se conjugado con glutamato. Por eso, la falta de B12 "atra pa" al THF
en su forma de transporte metil-THF.
CONTROL DE LA ERITROPOYESIS
Corresponde a la ERITROPOYETINA (ERP), secretada por las clulas yuxtaglomerulares del
rin cuando captan hipoxia (a la que son muy sensibles).
La accin de la ERP es potenciada por:
-Estimulantes generales de la hemopoyesis (IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF).
-Andrgenos, que aumentan el n de clulas medulares
sensibles a ERP y estimulan su secrecin renal.
-Hormonas (corticoides, tiroideas, GH)
HEMOLISIS (= ERITROCATERESIS)
Al cabo de 120 das, los macrfagos (sobre todo en bazo) detectan el envejecimiento del
eritrocito y lo capturan, degradndolo. Sus componentes tienen varios destinos:
- El hierro es transportado a mdula, donde se usa para la sntesis de ms Hb.
- La globina es degradada en sus aa, que se utilizan.
- La porfirina se convierte en bilirrubina.
EXPLORACIN

* Hemograma, que determina una serie de parmetros:

- Nmero de hemates (normal 4,5 a 5,5 millones/mm cbico)
- Valor de Hb (normal de 12-18 g/100 ml de sangre)
- Volumen corpuscular medio (VCM), que es el tamao medio de un eritrocito. Lo normal
(normoctico) es 80-90 fentolitros (fl). [1 fl = 10-5 litros = micra cbica].
" Si el valor es menor > Microctico
" Si el valor es mayor > Macroctico
- Hematocrito: Es el porcentaje de volumen eritrocitario sobre el volumen total de sangre. Lo
normal es el 45%. Se mide haciendo una centrifugacin y midiendo la altura de la columna de
hemates en el tubo.
- Masa eritrocitaria: Es la mejor medida, pues con las
anteriores puede haber fallos (p.e. tener mucho o poco plasma con n de hemates normal)
El valor normal es 30-35 cc/kg de peso del sujeto.
- Hemoglobina corpuscular media (HCM). Se mide en picogramos
(1 pg = 10-15 g). Mide la cantidad de Hb que tiene el
eritrocito, que es:
" Normocrmico si es normal.
" Hipocrmico si est disminuda.
" Hipercrmico si est aumentada, aunque si aumenta el VCM, aumenta el HCM porque cabe
ms, no porque haya un aumento de concentracin.
- Concentracin corpuscular media de Hb (CCMH). Se mide en g/100 ml, y es otro ndice de
color.
- Amplitud de la distribucin del tamao eritrocitario (ADE). Es un ndice de homogeneidad del
tamao. Si est aumentado, hay ANISOCITOSIS, es decir, que hay eritrocitos de varios
tamaos.
* Examen microscpico de muestra sangunea: Sirve para ver el tamao y color como lo
anterior, pero tambin para ver la forma del eritrocito, cosa que el hemograma no revela. Lo
normal es que tenga forma de disco bicncavo. Al microscopio ptico se ve como un disco
rojizo ms claro en el centro. Las dismorfias habituales son:
- Poiquilocitosis > Hemates piriformes
- Microesferocitos > Hemates pequeos y con forma de esfera
- Drepanocitos > con forma de hoz
- Dianocitos > La Hb se dispone en el centro, de modo que se ve un crculo claro en la
periferia y rojo en el centro, como una diana de tiro al blanco.

- Esquistocitos > Cuando estn frgiles y se rompen, vemos fragmentos de eritrocitos de

formas diversas.
* Exmen de mdula sea: Se obtiene muestra de mdula mediante aspiracin o por biopsia
de esternn o cresta ilaca. Luego se examina la muestra para ver si hay:
- Megaloblastos
- Sideroblastos "en anillo"
- Hiperplasia o hipoplasia de la serie roja. Se valora calculando la relacin mielo/eritroide, o
sea, la existente entre el nmero de precursores de leucocitos y de hemates. Lo normal es
3/1.
" En hiperplasia eritropoytica est disminuda.
" En hipoplasia aumentada.
- Hipoplasia o aplasia global de la mdula sea.
* Tcnicas especiales: Son muy variadas. Las principales son:
- Exploracin del hierro
- Exploracin de vitamina B12 (test de Schilling)
- Exploracin de Hb patolgicas, etc.
ANEMIA
Es el estado patolgico en el cual la sangre no es capaz de proveer de suficiente O2 a los
tejidos. Esto se produce por un dficit de Hb. Es la falta de Hb la que produce la anemia,
aunque como la Hb est dentro de los hemates, generalmente el dficit de hemates tambin
conlleva anemia.
Se considera anemia cuando la [Hb] es:
- Menor de 13 g/100 ml en varones
- Menor de 12 g/100 ml en mujeres
- Menor de 11 g/100 ml en embarazadas
Aunque la [Hb] slo es fiable si la volemia es normal. Si no lo es, puede haber error p.e:
- Si aumenta el lquido sanguneo (p.e. insuficiencia
cardaca), hay seudoanemia por dilucin.
- Una anemia autntica puede tener [Hb] normal si disminuye el lquido (p.e. tras vmito o
diarrea).
ANEMIA POR DEFECTO DE SNTESIS
1) Por afeccin de la mdula sea

* Trastorno cuantitativo: Si disminuye el n de clulas pluripoten ciales, fracasa toda la

hemopoyesis y ocurre la ANEMIA APLSICA. Faltan los tres elementos formes de la sangre
(eritrocitos, leucocitos y plaquetas). Las causas:
- Idioptica, por enfermedad autoinmune.
- Secundaria a tratamientos con radiacin, drogas citostticas, infecciones, etc.
Una variante a resear es la ANEMIA MIELOPTSICA, en la que la mdula roja es desplazada
por tejido extrao (p.e. tumor).
En la mieloptisis, hay rotura de las paredes sinusoidales, con lo cual pasan a la sangre los
elementos inmaduros. Estos no pueden madurar en la sangre. Consecuencia: hay pocos
hemates maduros, pero se ven normoblastos, etc. Esta situacin se llama
LEUCOERITROBLASTOSIS.
[Tambin se detectan precursores inmaduros en sangre cuando
hay focos ectpicos de hemopoyesis].
* Trastorno cualitativo: Trastorno de las clulas germinales que les impide generar precursores
normales, por lo cual se producen menos clulas de lo normal o si las produce son anmalas.
- Si el trastorno es de la clula pluripotencial, es la anemia de las mielodisplasias (anormalidad
en
todas las clulas sanguneas). Adquirido y de
causa desconocida.
- Si slo afecta a clula monopotenciales eritropoyticas, se producen anemias
diseritropoyticas, que son congnitas y muy raras.
* Estimulacin insuficiente: La mdula sea no recibe estmulo para eritropoyesis, as que no
produce hemates aunque estos a lo mejor se necesitan.
- Anemia de las enfermedades crnicas (inflamaciones y tumores), pues algunas citocinas
(TNF, IL-1) inhiben el estmulo de la ERP.
- Anemia renal por carencia de ERP.
2) Eritropoyesis ineficaz. Los precursores mueren en la mdula antes de generar hemates
viables. Debido a un dficit de vitamina B12 o cido flico, los precursores no pueden
sintetizar el ADN necesario para la proliferacin, de modo que no pueden duplicar su ADN,
pero el citoplasma sigue creciendo, de modo que en vez de eritroblastos se forman unas
clulas gigantes (MEGALOBLASTOS) que acaban muriendo antes de formar hemates.
Adems, en los casos en los que se consiguen formar hemates, estos son macrocticos.
[Este trastorno afecta a todas las clulas que se tengan de dividir mucho, como las
hemopoyticas o los enterocitos. Dentro de la mdula, afecta a plaquetas y leucocitos, pero
sobre todo a eritrocitos que son los que ms se dividen]
* Vitamina B12. Se requiere 1 microgramo diario, mientras que los depsitos corporales en
hgado son de hasta 5 mg (es decir, hay reserva para varios aos). Por tanto, se requieren
varios aos de induccin hasta que aparece la enfermedad. El dficit puede ser por:

- No ingesta. Raro, pues est en carne, hgado y leche.

- Falta de factor intrnseco (FI), de manera que no puede absorberse la vitamina. Este
mecanismo produce un tipo de anemia megaloblstica llamada
ANEMIA PERNICIOSA (p.e. tras gastrectoma).
- Enfermedad del leon terminal que produzca malabsor cin.
La funcin del FI se miden mediante el Test de Schilling.
* cido flico. Se requieren 5 microgramos diarios, pero en este caso no existen reservas. El
dficit es por un defecto de ingestin (se halla en frutas o verduras), que puede ser por:
- Ancianito que vive slo y come mal.
- Alcohlico, que no tiene hambre y adems tiene enteritis.
La eritropoyesis tambin es ineficaz en:
- Talasemias: Al no producirse subunidad beta, las unidades alfa en exceso se depositan en la
mb de los eritroblastos, hacindolos frgiles y provocando su lisis.
- Anemia sideroblsticas
- Mielodisplasias
- Anemia diseritropoyticas.
3) Eritropoyesis insuficiente: Se produce un fallo en la sntesis de Hb. La maduracin de los
eritrocitos consiste en cargarse de Hb, y si esta es defectuosa el proceso es ms lento. La
sntesis de Hb falla por:
* Porfirias, por trastorno en la sntesis del anillo
tetrapirrlico.
* Dficit de Hierro (ANEMIA FERROPNICA). Se trata de anemias microcticas. Las causas
son:
- Aporte insuficiente
- Malabsorcin
- Fallos en el s.m.f. que atrapa demasiado Fe.
- Prdida por pequeas hemorragias continuadas que no se
tratan:
+ Mujeres en la menstruacin y parto.
+ Hemorragias digestivas por lceras, etc, que no son advertidas.
En el metabolismo del Fe intervienen dos protenas que ayudan en el estudio de la anemia
ferropnica:
- La transferrina lo transporta hasta la mdula. En c.n. est saturada al 30%. Esta cifra
disminuye con la anemia. [los niveles de transferrina disminuyen en fase aguda].

- La ferritina es el depsito de hierro, siendo los niveles normales 0,5 a 2,5 gramos. El nivel de
ferritina es un buen indicador del Fe corporal:
+ Si est baja > Ferropenia
+ Si est alta > exceso de Fe > inflamacin
pues ferritina es reactante de fase aguda)
As pues, el nivel de Fe corporal se mide por:
- Sideremia
- Saturacin de transferrina
- Cantidad de ferritina
* Trastorno cuantitativo en la sntesis de globinas (TALASEMIAS). Hay un trastorno gentico
los genes que expresan alguna de las cadenas de Hb, de modo que no se expresa o lo hace
defectuosa- mente. La mayor parte de ellas produce graves anemias hemolticas.
La ms frecuente es la talasemia minor o rasgo talasmico. Se produce un fallo en el gen de
la cadena beta, de modo que para compensar se produce HbF (alfa2-gamma2), que tiene
diferentes caractersticas que la normal. Se producen hemates microcticos y en gran
cantidad (hasta 7 millones).
* ANEMIAS SIDEROBLSTICAS: Sntesis de Hb insuficiente por defecto en los enzimas
mitocondriales necesarios para ello. Como conse cuencia, el Fe se acumula en la mitocondria
(quiz el acmulo sea el trastorno primario). El Fe depositado en las mitocondrias aparece
como grnulos dispuestos en anillo alrededor del ncleo de los eritroblastos, que se llaman
sideroblastos.
ANEMIAS POR PRDIDA DE HEMATES
La anemia ocurre cuando la mdula no logra compensar la prdida de hemates. Hay dos
mecanismos:
1) Hemorragia
2) Aumento de la eritrocateresis (anemias hemolticas)
Haya o no anemia, la hemlisis en exceso produce:
- Aumento de LDH en el suero al liberarse del hemat roto.
- Disminucin de las haptoglobinas. Son protenas plasmticas sintetizadas en hgado cuya
funcin es capturar la Hb libre desprendida por la hemlisis normal, para evitar que se elimine
por el rin perdiendo Fe. Al estar aumentada la Hb, disminuye su concentracin al
consumirse en el ejercicio de su misin.
- Si es intravascular, se desprende a la sangre mucha Hb, que sobrepasa la capacidad de la
haptoglobina. Entonces:
+ Hemoglobinemia. Al centrifugar suero, el plasma sobrenadante de ve rojo.
+ Hemoglobinuria, al filtrarse la Hb en el rin. La orina se tie de rojo. Supone una prdida de
Fe que puede llevar a anemia ferropnica.

+ Hemosiderinuria: Las clulas tubulares renales captan parte de la Hb filtrada y la convierten

en hemosiderina que, al descamarse la clula, aparece en la orina.
- Hiperbilirrubinemia indirecta, que ocasiona una ictericia preheptica.
- Aumenta el urobilingeno en orina y heces. El exceso de bilirrubina es excretado al intestino
tras su conjugacin heptica...
- Esplenomegalia, debido a la hiperplasia de los macrfagos del bazo al tener que destruir
tantos hemates.
- Hiperplasia roja de la mdula sea. En c.n, hay ms precursores de leucocitos que de
eritrocitos, pero aqu esa proporcin se invierte (disminuye la proporcin M/E).
- Aumenta el CO exhalado, pues cada anillo tetrapirrlico roto desprende un CO.
- Reticulocitosis. Aumento compensador de eritropoyesis, lo cual provoca que se liberen
reticulocitos en exceso. Como son mayores que el hemat maduro, se la considera anemia
macroctica.
Las anemias hemolticas se dividen en dos grupos:
1) Anemias hemolticas corpusculares. Se producen por en defecto en el eritrocito,
generalmente gentico, de manera que los hemates anormales se destruyen precozmente.
a) Anormalidad de la membrana:
* Esferocitosis congnita (autosmica dominante). Es un fallo en la ESPECTRINA, una de las
protenas que
mantienen la forma de la mb. Los hemates se hacen
esfricos y pequeos (microesferoctica).
* Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Es una anormalidad adquirida, por una mutacin en
una clula germinal pluripotencial que se transmite a todo su clon. El
trastorno es la ausencia de un glicolpido de mb, el GLICOSIL-FOSFATIDIL-INOSITOL, cuya
funcin es fijar protenas sricas. Entre las protenas que fija estn las protenas inactivadoras
del complemento. En este clon, las protenas inactivadoras no pueden unirse, con lo que la
clula se hace hipersensible a la accin del complemento.
b) Defectos enzimticos:
* Dficit de PK. No sintetizan suficiente ATP, por lo que no hay energa para la Na+/k+ ATPasa.
La clula
acumula Na+ y agua, y acaba estallando.
* Dficit de G-6-PDH. No se puede sintetizar NADPH por la va de las pentosas-P. En c.n. no
pasa nada, pero si aumenta el poder oxidante (al tomar habas,
antipaldicos, sulfamidas, aspirina, nitrofurantona), no se puede compensar, y se desnaturalizan la Hb y dems protenas formando precipitados rgidos dentro del hemate.
c) Hemoglobinopatas:

* Beta-talasemia > Produce anemia por sntesis insufi-ciente de Hb y eritropoyesis ineficaz,

pero adems tambin es hemoltica pues el exceso de cadenas alfa se depositan sobre la
superficie interna de la membrana, hacindola rgida.
* Anemia falciforme > Slo se da en negros. En vez de HbA normal produce HbS, que tiene en
las cadenas beta un residuo de Val sustituido por un Glu. Por este pequeo cambio, la HbS
desoxigenada forma agredados rgidos que deforman el hemate (drepanocticos).
2) Anemias hemolticas extracorpusculares. Aqu el problema no est en el hemate, sino
en el plasma.
a) Causas mecnicas > La pared de los vasos es anormal, de manera que los hemates se
rompen al chocar contra ella. Sucede p.e:
- Lesiones groseras de las vlvulas cardacas
- Prtesis valvulares metlicas
- Anemia hemoltica microangioptica. Las arte- riolas tienen una superficie alterada, p.e. en el
CID, en que se forman redes de fibrina que obstruyen la luz de pequeos vasos, y los hemates se rompen al chocar con la red. En una ex- tensin de sangre, se ven pedazos de
hemates rotos (es casi patognomnico).
b) Causas qumicas:
- Infeccin por anaerobios productores de hemolisinas.
- Plomo.
- Anemia renal, pues la insuficiencia renal produce un medio interno anormal que afecta
hemate.
- Hipercolesterolemia. El exceso de colesterol libre (NO el conjugado) se inserta en la mb del
eritrocito, con lo cual esta aumenta su superfi cie y toma forma de ACANTOCITO (porque
"sobra" mb), que es ms frgil.
- Enfermedad de Wilson, en que se produce un acumulo excesivo de Cu en el hgado. De
repente, el exceso de cobre heptico se libera bruscamente y daa al hemate.
c) Hiperactividad del s.m.f, que retira antes de tiempo los hemates aunque estos sean
normales. Sucede:
- Anemia de las enfermedades crnicas (inflamaciones y tumores).
- Anemia del hiperesplenismo.
d) Agresin inmunolgica: Se depositan Ig o inmunocomplejos sobre la mb del hemat, lo cual
activa el complemento y opsoniza para fagocitosis por el s.m.f.
- Isoinmunes. Se producen Ac frente a Ag que son normales en el humano, pero que ese
individuo concreto no tiene. Dos situaciones:
+ Transfusin de sangre tipo A a individuo con sangre tipo O. Se destruyen los eritrocitos
transfundidos.

+ Eritroblastosis fetal. Una madre Rh- desarrolla Ac anti-Rh al tener un hijo Rh+. Si vuelve a
tener un hijo Rh+, esos Ac atacarn los eritrocitos del feto produciendo:
" Anemia brutal
" Hiperbilirrubinemia. El nio est amarillo como un limn.
" Kerncterus: La bilirrubina se deposita en los ncleos de la base del cerebro, produciendo
dao irreversible.
- Autoinmunes. Se producen Ac contra Ag de sus propios hemates. Pueden ser:
+ Por Ac "calientes" > Se unen a la superficie del hemate a T normal. Suelen ser IgG, que no
activan el complemento, pero opsonizan los eri- trocitos, que son fagocitados por los macrfa
gos.
+ Por Ac "fros" > Slo se unen a T baja,
porque el Ag al cual se fijan los Ac slo se
expresan a bajas T. Son Ac tipo IgM, que
activan el complemento directamente.
- Por medicamentos [aparte del efecto txico sobre la mdula sea y el eritrocito]. Los Ac se
unen a Ag que en esta caso son frmacos:
+ En reacciones tipo II, el frmaco est unido a la mb del eritrocito.
+ En reacciones tipo III, se depositan sobre la mb del eritrocito los complejos Ac-Ag circulantes.
En las anemias por agresin inmune se emplea el TEST DE COOMB'S, que averigua si la
superficie del eritrocito tiene Ig pegados. Inyecta Ig humana en carnero, que produce Ac
contra la Ig humana. Despus se mezclan sangre del paciente con suero del carnero: si los
hemates del paciente tienen Ig (humana, claro est) unida a su mb, se les unirn los Ac de
carnero, y precipitarn (test directo de Coomb's positivo).
Otro criterio para clasificar las anemias hemolticas es:
- Si los hemates se rompen intravascularmente sin interven cin de los macrfagos, como
ocurre en:
" Inmunolgicas con activacin del complemento
" Mecanismo mecnico.
" Mecanismo qumico.
- Se destruyen fuera de la circulacin por el s.m.f, como ocurre en:
" Anemias corpusculares.
" Inmunolgicas sin activacin completa del complemento
" Hiperesplenismo.

MANIFESTACIONES DE LA ANEMIA
- Palidez de piel y mucosas, que se debe a:
" Disminucin del pigmento
" Vasoconstriccin cutnea, para desviar sangre a rganos vitales.
Aunque no es un signo fiable, pues la palidez se produce tambin con el fro, compresin de
un vaso, etc. Adems, depende del grosor de la piel, cantidad de melanina, etc.
El mejor sitio para verla son los surcos de la mano al
estirar la mano. En c.n. deben verse rojos, pero si se ven
blancos casi seguro que es anemia.
- Manifestaciones circulatorias:
" Taquicardia y palpitaciones
" Aumento de presin diferencial
" Pulso magnus
- Manifestacin neuromuscular, por anoxia de neuronas y msculo:
" Cefalea
" Mareo o vrtigo
" Visin nublada
" Dolor muscular
" Zumbido de odos
" Cansancio precoz
" Disminuye capacidad de concentracin
" Sncope
- Disnea, porque la hipoxia produce acidosis lctica hipxica, que obliga a aumentar la
ventilacin agotando los msculos respiratorios.
Las anemias crnicas, de largo tiempo de evolucin, se caracterizan por:
- No hay quejas ni sntomas, pues el cuerpo est habituado.
- Lengua pierde las papilas, quedando completamente lisa.
- Erosiones en la comisura de los labios.
- Coiloniquia: Uas cncavas o en forma de cuchara.
CARACTERIZACIN DE LAS ANEMIAS:
* Anemia aplsica:
- MDULA SEA: vaca o hipocelular, al faltar los precursores de las tres series.

- HEMATES: normoctica y normocrmica.

- OTROS: Pancitopenia. Adems de anemia, hay leucopenia y trombocitopenia, y los
reticulocitos estn disminui dos.
* Anemia ferropnica:
- MDULA SEA: Nada
- HEMATES: microcticos (probablemente porque los
precursores se dividen una vez ms) y hipocrmicos (al haber poca Hb).
- OTROS: Aumento de la ADE (es la diferencia con las talasemias, que tambin son
microcticas e hipocrmicas).
* Anemias megaloblsticas:
- MDULA SEA: Sntesis de Hb es normal, pero la proliferacin est retrasada. Como
consecuencia, se forman megaloblastos en la mdula, precursores grandes y con ncleo
pequeo con cromatina laxa.
- HEMATE: EL que proviene del megaloblasto es macroctico e hipercrmico.
- OTROS: Al destruirse muchos megaloblastos (hemlisis intramedular) se liberan:
+ Hb, que se traduce en un aumento de la bilirrubina indirecta.
+ LDH
* Anemias hemolticas:
- MDULA SEA: Incremento de la eritropoyesis para
compensar, lo que produce una disminucin de la relacin M/E.
- HEMATES: Tericamente son normales, pero como la eritropoyesis est aumentada se
liberan muchos hemates inmaduros, que son ms grandes (Macroctica).
Otras veces, la anormalidad que produce la hemlisis tambin altera la forma del hemate:
+ Microesferocitosis en anemia microesferoc
tica.
+ Dianocitosis en las talasemias.
+ Drepanocitosis en la anemia drepanoctica
+ Esquistocitosis en anemia por agresin
mecnica
- OTROS DATOS: V. consecuencias de la hemlisis.
POLICITEMIA
Es un aumento del nmero de hemates y, por tanto, de la cantidad de Hb por unidad de
volumen. Existe policitemia cuando la masa eritrocitaria es mayor de 36 ml/kg en el varn y de

32 ml/kg en la mujer. Como es un dato difcil de hallar, se puede decir que hay policitemia
cuando el hematocrito es mayor de 53.
No hay que confundirla con la seudopolicitemia, en la cual se pierde lquidos rpidamente por
vmitos, diarrea, etc. En este caso, aumenta el hematocrito al perderse lquido, pero la masa
eritrocitaria es constante.
MECANISMOS Y CAUSAS:
1) Policitemia Vera (primaria o de Vaquez).
Es un defecto en alguno de los genes de la apoptosis (bcl), ya sea un exceso en los genes
inhibidores o un defecto en los estimuladores. El caso es que las clulas no se mueren, y
viven ms de lo normal, y por tanto hay ms.
Hay una proliferacin monoclonal de una clula germinal pluripotencial, lo cual produce un
exceso de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Es, por tanto, un sndrome mieloproliferativo.
Debido a un mecanismo de feed-back, se inhibe la secrecin de ERP, cuya concentracin
sangunea es baja.
2) Poliglobulia secundaria, por exceso de ERP que se produce:
- Apropiada > Cuando la ERP es secretada por el rin cuando este capta hipoxia:
" Habitantes de grandes alturas
" Insuficiencia respiratoria
" Cardiopatas congnitas de shunt derecha-izqda.
" Hemoglobina de Chesapeake, patolgica, que tiene excesiva afinidad por el oxgeno de
modo que no lo libera en los tejidos, que quedan hipxicos.
- Inapropiada > Cuando la ERP la secreta
" Tumores o quistes renales
" Tumores varios, p.e. cerebelosos.
Tambin hay exceso de ERP cuando hay un exceso de estimulantes inespecficos de la
eritropoyesis, como p.e. el exceso de glucocorticoides en el sndrome de Cushing.
MANIFESTACIONES:
* Cambio en el color de la sangre, que se hace de color rojo oscuro, debido a la alta
concentracin de Hb que adems est reducida por ser lenta la circulacin. Esto hace la piel y
mucosas tambin estn enrojecidas.
* Hipervolemia por aumento del volumen celular que circula por la sangre. Esto produce:
- Dilatacin visible de venas superficiales
- Cefalea, somnolencia, etc, por HT craneal.
* Hemorragias, debidas a:
- Distensin y rotura de pared vascular por la hipervolemia

- Disminucin del volumen plasmtico respecto a la masa celular, lo que supone un dficit
relativo de factores de coagulacin.
- Plaquetas defectuosas en policitemia vera.
* Trombosis, debida a:
- Hiperviscosidad de la sangre, que circula ms lentamente y ello favorece la coagulacin.
- Exceso de plaquetas en la policitemia vera.
* Insuficiencia cardaca, debida a:
- Sangre viscosa que requiere ms esfuerzo para ser movida.
- Hipervolemia aumenta precarga y gasto cardaco.
* Hiperuricemia, debida a que aumenta la masa de clulas que se renueva cada da
(eritroblastos y precursores de leucocitos en policitemia vera), que libera purinas que se
degradan a cido rico.
* Prurito cuando se baan en agua caliente.
FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA
EXPLORACIN:
- Anamnesis: Importante enterarse de:
+ Antecedentes familiares. P.e. si alguien en la
familia tiene telangiectasia hereditaria (Enfermedad
de Rendu Osler), que es una malformacin capilar que
produce muchas hemorragias nasales.
+ Antecedentes personales. P.e. si tiene hemorragias nasales frecuentemente.
- Exploracin fsica: Buscar presencia de:
+ Petequias.
+ Hematomas.
+ Hemartros (hemorragias intraarticulares), muy tpicas de la hemofilia.
+ Signos de enfermedad heptica.
+ Ver si hay lupus con tendencia a trombosis.
+ Prpura, que es una tendencia a hemorragias que se manifiesta en piel.
- Prueba de Rumpel-Leede (o del lazo): Consiste en apretar el antebrazo con un torniquete,
para probar la resistencia de la pared capilar. Cuando est disminuda, los capilares se
rompen por el estasis y aparecen hemorragias en forma de petequias en pliegue del codo y
cara anterior del antebrazo. Poco fiable. Indica:
- Debilidad de pared capilar.

- Trombopenia.
- Trombopata.
- Exploracin directa de las plaquetas: Un analizador automtico hace un recuento de las
plaquetas circulantes. Rutinario en el hemograma. Lo normal es 150.000 a 350.000 por mm
cbico.
- Biopsia de mdula sea, en la que calculamos a grosso modo el nmero de megacariocitos
por simple observacin con microscopio.
- Tiempo de hemorragia: Es el tiempo que tarda en remitir espon tneamente la hemorragia
causada por una pequea incisin en la piel. Es una exploracin indirecta de las plaquetas,
puesto que son estas las que cierran inicialmente las heridas.
- Tiempo de retraccin del cogulo: Es otra forma de exploracin indirecta de las plaquetas.
- Tiempo de coagulacin: Es el tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre
puesta en un tubo. Tiene el inconveniente de que debe hacerse a la cabecera del enfermo.
Para solucionar lo, se aade un agente quelante de Ca2+, que inhibir la coagulacin. De este
modo, tenemos tiempo de llevar la muestra al laboratorio, donde se producir la coagulacin
al aadir Ca2+.
- Tiempo de tromboplastina parcial o de Hawell: Es el tiempo que tarda en coagular el
plasma recalcificado in vitro despus de aadir fosfolpidos (cefalina) y caoln u otro agente
capaz de activar el factor XII por contacto. Al igual que el anterior, informa de la integridad de
los factores que intervienen en la gnesis de la tromboplastina intrnseca, protrombina y
fibringeno.
- Tiempo de protrombina o de Quick: Es el tiempo que tarda en coagular el plasma
enriquecido con FT y Ca2+. Lo que mide realmente es la actividad del factor VII, que es el de
vida media ms corta y el primero en ser deficitario. Informa de los factores que intervienen en
la gnesis de la tromboplastina extrnseca, protrombina y fibringeno.
- Tiempo de trombina: Es el tiempo que tarda en coagular el plasma tras aadir trombina.
Explora la formacin de fibrina.
- Pruebas de fibrinolisis: Las ms usadas son inmunolgicas, para valorar los productos de
degradacin de la fibrina (PDF), que aumentan en sangre en estados de hiperfibrinolisis.
DITESIS HEMORRGICAS ANGIOPTICAS
Cuando la pared vascular es defectuosa y dbil, la propia presin hidrosttica de la sangre
que contienen los rompe.
CAUSAS:
1) Sntesis anormal de pared vascular:
- Enfermedad de Rendu-Osler. Por herencia, los capilares de algunos rganos son demasiado
finos, por lo que se dilatan (telangiectasia) y se rompen.
- Dficit de vitamina C, que es necesaria para sintetizar colgeno. AL no haber colgeno, la
pared es poco resistente.

- Prpura senil, por atrofia del conjuntivo perivascular.

2) Destruccin acelerada de la pared: Ocurre p.e. en las vasculitis inmunolgicas.
MANIFESTACIONES:
- Hemorragias espontneas, pues los vasos se rompen nicamente por la presin hidrosttica
de la sangre.
- Las hemorragias son preferentemente en la mitad inferior del
cuerpo, donde la presin hidrosttica es mayor, aunque esto no siempre es as, pues el
trastorno no es difuso sino que cada patologa afecta preferentemente a un territorio:
+ Rendu-Osler > Cara y mucosas, donde las telangiectasias se ven como pequeas
prominencias rojas.
+ Avitaminosis C > Folculos pilosis y encas.
+ Prpura senil > Hemorragias extensas en dorso de manos y superficie externa del
antebrazo.
+ Vasculitis > Extremidades inferiores.
EXPLORACIN:
Slo debe ser positiva la prueba de Rumpel-Leede, y slo si el trastorno es difuso.
DITESIS HEMORRGICAS TROMBOPTICAS
Se producen por trastornos cualitativos o cuantitativos de las plaquetas.
CAUSAS:
a) TROMBOPENIA: Disminucin del n de plaquetas. Se produce por:
- Fallo en la produccin:
+ Anemia aplsica. Falla la trombopoyesis junto a
eritropoyesis y leucopoyesis.
+ Fallo exclusivo de trombopoyesis cuando megacariocitos son agredidos de forma selectiva
por alcohol, virus, etc.
+ Trombopoyesis ineficaz. Mdula sea contiene
megacariocitos, pero estos no llegan a formar
plaquetas por:
" Dficit cido flico.
" Dficit vitamina B12
" Mielodisplasias.
- Destruccin de plaquetas circulantes:

+ Trombopenia idioptica. Se producen autoanticuerpos que se unen a las plaquetas y las

predisponen a ser fagocitadas por el s.m.f.
+ Unin de Ac inducidos por frmacos.
+ Infecciones, en que bacterias y sus productos destruyen las plaquetas.
+ CID, que consume las plaquetas en el ejercicio de su funcin.
- Secuestro de plaquetas:
+ Esplenomegalia: El bazo aumentado de tamao retiene ms plaquetas de lo normal.
b) TROMBOPATAS: Trastornos funcionales de las plaquetas.
- Congnitos:
+ Sndrome de Bernard-Soulier > Plaquetas carecen de glicoprotena Ib que es el receptor del
factor Von Willebrand, de manera que falla la adhesin.
+ Trombastenia de Glanzman > Dficit de glicoprotenas IIb y IIIa, lo cual afecta la agregacin.
- Adquiridos:
+ Aspirina
+ Insuficiencia renal crnica.
c) TROMBOCITEMIA: Exceso del n de plaquetas, a veces ms de 1 milln por mm cbico,
debido a un proceso tumoral (no confundir con la TROMBOCITOSIS, que es el aumento
fisiolgico del n de plaquetas en respuesta a inflamacin, etc.). Como son producto de
neoplasias, estas plaquetas son anormales y no funcionan.
- Trombocitemia esencial.
- Sndromes mieloproliferativos.
MANIFESTACIONES:
Hemorragias espontneas, pues las plaquetas intervienen en la integridad de la pared
vascular. Estas hemorragias se producen sobre todo en:
- Piel: Los capilares se dilatan y las clulas endoteliales se separan dejando huecos en medio.
Como las plaquetas no pueden taponarlos, se extravasan los hemates. Por tanto, el color rojo
no se modifica con la presin (en la telan giectasia, en que slo hay dilatacin, las manchas se
ponen blancas al presionar). Las manifestaciones cutneas son:
+ Petequias, puntiformes.
+ Equimosis, mayores.
+ Prpura, generalizada.
- Mucosas: La sangre puede extravasarse a la luz de los tubos, y as aparecen:
+ Epistaxis
+ Hematemesis

+ Melenas
- Raramente hay hemorragias internas, aunque puede haberlas en el cerebro.
EXPLORACIN:
- Prueba de Rumpel-Leede positiva.
- Tiempo de retraccin del cogulo patolgico, pues las
plaquetas son las que se retraen.
- Nmero de plaquetas:
+ Disminudo en las trombopenias, en las que suele
haber muchas hemorragias.
+ Excepcin son las trombopenias por destruccin excesiva, en que hay pocas plaquetas pero
hay hiperproduccin medular compensadora, que produce pocas plaquetas jvenes, grandes
y muy eficaces, y por tanto no hay hemorragias.
+ Normal en trombopatas. Lo que falla es la funcin.
+ Aumentado en trombocitemia, si bien falla su funcin.
- Megacariocitos en mdula:
+ Disminuidos si es por fallo en produccin (trombopenia hipoproliferativa)
+ Aumentados si es por aumento de destruccin (trombopenia hiperproliferativa).
+ N puede ser normal en trombopoyesis ineficaz, pues el fallo est en el proceso de
produccin.
DITESIS HEMORRGICAS PLASMOPTICAS
Se debe a un trastorno en el plasma por:
- Dficit de factores de coagulacin.
- Exceso de factores inhibidores de la coagulacin.
CAUSAS
a) Sntesis insuficiente de factores de coagulacin, o sntesis en n normal de factores
defectuosos. Pueden ser:
- Congnitos:
+ Hemofilia A, por dficit ligado al X del factor VIII.
+ Hemofilia B, por dficit ligado al X del factor IX.
+ Enf. de Von Willebrand, autosmica, donde falla el factor de ese nombre.
- Adquiridas:
+ Insuficiencia hepatocelular.

+ Dficit de vitamina K, que es necesaria para la sntesis de varios factores.

b) Consumo excesivo de factores, como ocurre en coagulopata de consumo.
c) Exceso de anticoagulantes circulantes:
- Ac producidos en respuesta a factores de coagulacin
exgenos inyectados p.e. a un hemoflico.
- Ac autoinmunes contra los factores endgenos. En ambos casos, el Ac se une a los factores
inutilizndolos.
MANIFESTACIN:
La pared vascular es normal, as que las hemorragias se producen tras un traumatismos,
aunque estos sean mnimos. Esto produce:
- Hematomas superficiales o profundos. Son grandes colecciones de sangre extravasada, que
alcazan su mayor desarrollo horas o das despus del golpe. Esto es porque inicialmente las
plaquetas, normales, pueden detener la hemorragia, pero a largo plazo, cuando les toca
intervenir a los factores de coagulacin, no funcionan.
- Hemartros (hemorragias intraarticulares). Son casi patognomnicos de la hemofilia. Se
producen porque los tejidos articulares son pobres en FT para la va extrnseca, de modo que
cuando falla tambin la intrnseca, hay hemorragias.
EXPLORACIN:
- Tiempo de coagulacin patolgico
- Tiempo de tromboplastina parcial patolgico si el fallo est en la va intrnseca.
- Tiempo de protrombina patolgico si el fallo est en la va extrnseca (p.e, dficit de factor VII
en hipovitaminosis K y insuficiencia heptica).
- Tiempo de hemorragia prolongado en enf. de Von Willebrand, pues su dfict incapacidad a
las plaquetas para detener la hemorragia primaria.
DITESIS HEMORRGICA POR HIPERFIBRINOLISIS
Se produce por:
- Exceso de fibrinolisis, de manera que los cogulos formados para detener la hemorragia se
destruyen antes de tiempo.
- Depleccin de factores de coagulacin, que son degradados por fibrinolisina.
Las causas son:
- Exceso de t-PA, que se produce en:
" Trastorno hereditario raro.
" Carcinomas de prstata.
" Traumatismos.

" Golpe de calor.

" Secundario a la CID.
- Defecto en la alfa-2-antiplasmina, que es congnito y
hereditario.
COAGULOPATA DE CONSUMO
Es la forma ms compleja de ditesis, pues intervienen mecanismos de todos los anteriores.
Hay un dficit de plaquetas y factores de coagulacin debido a que son consumidos en
exceso, en el sndrome de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
Sus causas son:
- Entrada en sangre de agentes procoagulantes: Actan como el FT, activando la va
extrnseca. Aunque algunos activan directamente factores de coagulacin, como la mucina de
tumores mucosecretores que activa el factor X. Ejemplos:
+ Fetos muertos retenidos.
+ Tumores.
+ Macrfagos activados por endotoxina bacteriana.
- Agresin del endotelio:
+ Sepsis por Gram-, pues su endotoxina agrede el endotelio de 2 formas:
" Directamente.
" Estimulando macrfagos para que secreten TNF y otras citoquinas que resultan txicas para
el endotelio.
[adems, TNF inhibe sistema de protena C]
- Persistencia anormal en la circulacin de procoagulantes:
+ Insuficiencia heptica, en que el hgado no aclara los productos estimuladores de la
coagulacin.
Todo esto desencadena la formacin de trombos en los pequeos vasos de forma
generalizada.
La ditesis se produce por:
- La coagulacin intravascular diseminada consume las plaquetas y factores de coagulacin
circulantes, de modo que hay pocos.
- La coagulacin induce hiperfibrinolisis secundaria, pues los trombos estimulan la liberacin
de t-PA por el endotelio irritado por los trombos. Se estimula el sistema de fibrinolisis con lo
cual:
+ Se activa plasmina, que degrada los trombos
formados (pero tambin degradar los que se

formen fisiolgicamente).
+ Plasmina degrada tambin los pocos factores de coagulacin que quedan.
+ Los PDF interfieren en la polimerizacin de la fibrina, dificultando la coagulacin.
MANIFESTACIN: Hemorragias que aparecen bruscamente y son difusas y graves.
EXPLORACIN:
- Trombopenia
- Hipofibrinogenemia
- Prolongacin de:
+ Tiempo de coagulacin.
+ Tiempo de hemorragia.
+ Tiempo de tromboplastina parcial.
+ Tiempo de trombina.
+ Tiempo de protrombina.
- Aumento de PDF.

RumpelLeede
T.hemorragi
a

Angioptica
s

Tromboptic Plasmoptic
as
as
Consumo

Positivo?

Positivo

Alargado

Alargado

T.coagulaci
n

Alargado

Alargado

T.trombopla
stina parcial

Alargado

Alargado

T.protrombin
a

Alargado

Alargado

T.trombina

Alargado

T.retraccin
cogulo

Alargado

Plaquetas

Disminuidas

Disminuidas

PDF

Aumentados

TROMBOFILIA:
Es la tendencia a la formacin de trombos en lugares inadecuados y en momentos
inoportunos, es decir, sin que haya hemorragia. Se diferencia del CID en:
- Es localizada.
- Ocurre en vasos grandes.
CAUSAS: Ya en el siglo pasado, Virchow dijo que la tendencia a formar trombos se deba a:
a) Alteracin del endotelio, que pone al descubierto estructuras subyacentes que activan la
va extrnseca. Se produce ante:
- Trombosis arteriales por la ausencia de endotelio en las placas de ateroma ulceradas.
- Trombosis venosas por lesin del endotelio venoso al ntroducir catter.
- Trombos intracardacos por lesin del endocardio tras un infarto de miocardio subyacente.
- Ac antifosfolpidos, que reaccionan con los fosfolpidos de la mb endotelial, anulando la
funcin de la trombomodulina y por tanto la inactivacin del sistema de la protena C. Estos Ac
se produce en:
" Lupus eritematoso.
" Sndrome antifosfolpido primario.
b) Lentitud circulatoria:
- Trombosis venosas de individuos inmovilizados.
- Insuficiencia cardaca.
- Trombos en aurculas dilatadas e inmviles por
fibrilacin auricular tras estenosis mitral.
c) Composicin del plasma:
- Aumento del potencial coagulante:
+ No es posible el exceso de factores de coagula cin, porque en c.n. ya estn en exceso.
+ Dficit de inhibidores de la coagulacin.
- Disminucin de la fibrinolisis:
+ Dficit de antitrombina III.
+ Eliminacin renal de antitrombina III en el
sndrome nefrtico.

+ Dficit de protenas C y S.
+ Dficit de plasmingeno y/o t-PA.
+ Exceso de inhibidor del t-PA.
+ Exceso de alfa-2-antiplasmina.
CONSECUENCIAS:
* Consecuencias locales:
- Trombos arteriales interrumpen flujo sanguneo y
provocan isquemia del territorio irrigado por aa
obstruida.
- Trombos venosos causan edema por aumento de la presin hidrosttica.
* Consecuencias a distancia, por embolizacin:
- mbolos de origen venoso, tras atravesar corazn
derecho, se impactan en capilares pulmonares.
- mbolos cardacos o arteriales se impactan en arterias.
FISIOPATOLOGA DE LOS LEUCOCITOS
FISIOLOGA
La cifra normal de leucocitos es de 4000-11000 /ml, distribuidos de la siguiente forma:
- GRANULOCITOS NEUTRFILOS (45-65% ; 4000-7500 /ml)
- GRANULOCITOS EOSINFILOS (1-3% ; 150-200 /ml)
- BASTONES o CAYADOS (2-5%)
- LINFOCITOS (20-40% ; 1500-4000 /ml)
- MONOCITOS (3-7% ; 300-800 /ml)
Los granulocitos se distribuyen en varios compartimentos, pasando de uno al siguiente por
accin de diversos estmulos:
* Dentro de la mdula sea:
- Compartimento proliferativo (15-20%). Por accin de G-CSF, GM-CSF y IL-3, pasan a:
- Compartimento de almacenamiento (50-60%). Por accin de IL-1, cortisol y endotoxina
pasan a:
* Sangre:
- Marginal (10-15%), adheridos a la pared vascular por selectinas. Por accin de hipoxia,
noradrenalina o cortisol se despegan del endotelio y:
- Circulantes (3-5%). Por accin de diveros agentes quimio

tcticos (C3a, C5a, plasmingeno, kalicrena), pasan a los tejidos.

* Tejidos: 3-5%
ALTERACIONES DE LOS NEUTRFILOS
1) Alteraciones cuantitativas:
a) Neutrofilia con desviacin izquierda. Hay un aumento de
neutrfilos por encima de 7500/ml que suele acompaarse de desviacin izquierda. Se
produce en:
- Fisiolgicamente se observa en situaciones de
estrs (ejercicio, emociones), por movilizacin de la porcin marginal por accin de la noradrenalina.
- Infeccin por bacterias pigenas, que producen meningi
tis, empiema pleural, abceso apendicular, etc:
+ Cocos Gram + (Estreptococos, Neumococo y Estafilococos)
+ Cocos Gram - (Gonococo y Meningococo)
- Necrosis tisular causada por:
+ Infartos.
+ Traumatismos.
+ Quemaduras.
- Tumores.
- Hemorragias intracavitarias.
- Trastornos metablicos:
+ Cetoacidosis diabtica, debido a la secrecin de NA que libera el compartimento marginal.
+ Uremia por insuficiencia renal crnica.
Cuando la neutrofilia es muy intensa (ms de 50.000 /ml) y la desviacin izquierda muy
acusada (aparecen incluso blastos), puede ser:
- Leucemia, que se caracteriza por:
+ Salen muchos blastos (hasta el 50%)
+ No hay clulas maduras.
- Neutrofilia con reaccin leucemoide, que se
diferencia por:
+ Hay blastos, pero pocos.
+ Se encuentran todos los elementos de la serie.

Tambin puede haber leucoeritroblastosis, cuando la mdula sea se invade de metstasis

que distorsionan la arquitectura y permiten la salida de todas las clulas inmaduras a la
sangre (blastos de eritrocitos, leucocitos...)
b) Neutropenia (granulocitopenia). Es el descenso de la cifra de neutrfilos por debajo de
2000 /ml. Si baja por debajo de 500 /ml se habla de agranulocitosis. Se produce por:
- Fracaso de la leucopoyesis:
+ Anemia aplsica. Hay neutropenia junto a anemia y
trombocitopenia, pues se afecta la clula madre pluripotencial.
+ Frmacos:
" Antibiticos.
" Antitrmicos.
+ Agotamiento medular, ante infecciones crnicas. Es
de muy mal pronstico.
+ Infeccin por enterobacterias, Brucella, etc; probablemente porque producen un inhibidor.
- Leucopoyesis ineficaz:
+ Dficit de vitamina B12.
+ Dficit de cido flico.
+ Mielodisplasias.
- Destruccin en sangre circulante:
+ Consumo excesivo en infecciones graves, lo cual
produce un agotamiento de la mdula.
+ Agresin autoinmune por autoAc. que aparecen en el
tratamiento con algunos frmacos (p.e. aminopirina).
- Hiperesplenismo: Cuando est agrandado, el bazo secuestra leucocitos que retira de la
sangre.
Las consecuencias de la granulocitopenia son:
- Infecciones oportunistas.
- Ulceraciones necrticas en boca, faringe, recto y vagina.
En ninguno de los dos casos hay pus, pues el pus son precisamente los neutrfilos muertos.
La agranulocitosis es la primera expresin de la agresin aguda a las clulas germinales
porque como son las de vida ms corta, son las primeras en agotarse. Ms tarde lo hacen
plaquetas y hemates, que tienen vida ms larga. Por otro lado, los neutrfilos tambin son los
ltimos en reponerse, pues su tiempo de generacin es el ms largo.

2) Alteraciones cualitativas:
a) Anomalas morfolgicas:
- Enfermedad de Pelger-Hut, en la que los ncleos de los neutrfilos slo tienen dos
lobulaciones.
- Sndrome de Chediak-Higashi, en la que aparecen grandes grnulos que son lisosomas
gigantes.
b) Anomalas funcionales:
- Neutrfilos intiles por estar en medio adverso:
+ Diabetes.
+ Insuficiencia renal.
+ Alcoholismo.
- Sndromes genticos, con anormalidad intrnseca:
+ Enfermedad granulomatosa crnica. Falla la mieloperoxidasa, de modo que el neutrfilo es
incapaz de fabricar radicales libres para matar bacterias. Las fagocita de modo normal, pero
una vez dentro no las puede matar.
+ Sndrome de Chediak-Higashi.
ALTERACIONES DE EOSINFILOS Y BASFILOS
- Basofilia: Rara, se ve en los sndromes mieloproliferativos.
- Eosinofilia: Su consecuencia es que, al morir, liberan en exceso algunas protenas
agresivas (p.e. la protena bsica del eosinfilo) que daan corazn, snc, pulmn, piel, etc).
Se da en procesos dependientes de IgE.
+ Procesos alrgicos:
" Asma bronquial.
" Rinitis.
" Enfermedad del suero.
+ Parasitosis:
" Protozoos.
" Helmintos.
+ Algunos tumores.
+ Sndrome hipereosinoflico. No se sabe si es tumoral o por hiperestimulacin.
ALTERACIONES DE LOS MONOCITOS
1) Alteraciones cuantitativas:

- Monocitosis: Es el aumento por encima de 800 /ml. Dada la diversidad de sus funciones, es
frecuente y poco especfica. Se de p.e.:
+ Infecciones por agentes intracelulares:
" Micobacterias.
" Brucellas.
" Leishmanias.
+ Tumores (linfomas Hodking y no-Hodking.
2) Alteraciones cualitativas:
- Las mismas causas que alteran los neutrfilos ms:
- Lipoidosis. Dficit de enzimas que degradan lpidos; al fallar, estos se acumulan en los
macrfagos y los inutili zan. Ocurre p.e. en:
+ Enfermedad de Gaucher.
+ Enfermadad de Niemann-Pick.
- Histiocitosis de clulas de Langerhans ( clulas dendrticas presentadoras de antgeno
derivadas de la mdula). Hay una proliferacin de clulas de Langerhans debido a tumor o a
estmulo anormal. Produce diversas alteraciones
inmunolgicas, p.e. dficit de linfocitos T8. Presentacin clnica muy diversa:
+ Granuloma eosinoflico.
+ Histiocitosis X:
" Enf. de Hand-Schller-Christian.
" Enf. de Abt-Letterer-Siwe.
ALTERACIONES DE LOS LINFOCITOS
1) Alteraciones cuantitativas:
a) Linfocitosis: Es el aumento por encima de 4000 /ml. Si el aumento es muy grande y
aparecen blastos, tambin se puede hablar de reaccin leucemoide. Causas:
- Tos ferina, pues el microbio produce una toxina que impide el paso del linfocito de la sangre
a los ganglios linfticos, as que se van acumulando.
- Infecciones vricas por DNA virus:
+ Exantemticas:
" Sarampin.
" Rubeola.
+ Citomegalovirus.
+ Hepatitis B.

+ Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa). El virus invade los linfocitos B, hacindolos

proliferar. A su vez, proliferan los linfocitos T para controlar a los B que han aumentado.
- Infecciones por otros agentes:
+ Rickettsia.
+ Micoplasma pneumoniae.
+ Espiroquetas (sfilis)
b) Linfopenia: Es la disminucin por debajo de 1500 /ml, afectando sobre todo a los linfocitos
T que son los ms abundantes. La consecuencia es la imposibilidad de
producir reaccin inmune. Causas:
- Disminucin de produccin, como ocurre en algunos sndromes de inmunodeficiencia.
- Destruccin de linfocitos por:
+ Frmacos citostticos.
+ Radiacin.
2) Alteraciones cualitativas:
- Algunos sndromes de inmunodeficiencia.
- Autoinmunidad.
SINDROMES PROLIFERATIVOS
1) Sndrome mieloproliferativos:
Son las proliferaciones neoplsicas de las clulas hematopoyticas de la mdula sea
(leucopoyticas, eritropoyticas, trombopoyticas). Pueden ser:
- Crnicos:
+ Policitemia vera > Proliferan las 3 series.
+ Mieloesclerosis > Proliferan las 3 series y adems hay fibrosis medular debido al afecto
fibrogentico del PDGF y TGF-beta de los megacariocitos.
+ Leucemia mieloide crnica > Prolifera slo la serie leucopoytica.
+ Trombocitemia > Prolifera la lnea trombopoytica.
- Agudos:
+ Leucemia mieloide aguda > Afecta slo serie blanca.
+ Eritroleucemia > Afecta serie blanca y roja.
Todas se caracterizan por ser trastornos monoclonales. Es decir, todas las clulas
proliferantes provienen de una nica clula germinal.

Todos estos procesos tienen rasgos comunes (basofilia, fibrosis de la mdula sea) y muchas
veces es difcil establecer el diagnstico diferencial. A veces, incluso, un tipo de trastorno se
convierte en otro.
2) Sndromes linfoproliferativos:
Son los trastornos proliferativos de linfocitos que proliferan en rganos linfoides (ganglios,
bazo, timo), no en mdula sea. Son:
- Leucemias linfoides, en las que los linfocitos neoplsicos pasan a la sangre.
- Linfomas, en las que los linfocitos neoplsicos quedan acantonados en los rganos linfoides
(ganglios y bazo), que aumentan su tamao.
- Discrasias de clulas plasmticas, en las que los linfocitos B proliferantes estn tan
evolucionados que pueden
secretar Ig o sus fragmentos, que se ven en la sangre.
Podemos estudiar:
- Si los linfocitos proliferantes son B o T y el grado de evolucin que tienen, mediante la
identificacin de las Ig de superficie de los B, y los Ag de mb de los T mediante Ac monoclonales.
- Si son o no monoclonales, cosa que hacemos:
+ Tcnicas para estudiar el reordenamiento de los genes que codifican las Ig de los B y los ag
de los T.
+ Las cadenas ligeras de las Ig de los B son iguales si es monoclonal.
3) Proliferaciones de monocitos y macrfagos:
- Linfoma Hodking
- Linfomas no-Hodking
4) Leucemias:
Son los sndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos que se caracterizan por la salida a la
sangre de los leucocitos proliferantes y sus precursores.
Clasificacin:
- Segn estirpe celular afectada:
+ Mieloides.
+ Linfoides.
- Segn curso clnico:
+ Agudas, si aparecen blastos (clulas atpicas e inmaduras).
+ Crnicas, si las clulas se parecen ms a las normales.
Manifestaciones:

- Generales, tpicas de todo tumor:

+ Astenia.
+ Anorexia.
+ Adelgazamiento.
- El tejido neoplsico desplaza en la mdula sea de forma mecnica y qumica a los tejidos
eritropoytico, trombopoytico y leucopoytico normal. Por tanto, aparace:
+ Anemia
+ Disminucin de leucocitos normales, lo cual
favorece infecciones al haber menos neutrfilos
aptos.
+ Hemorragias por trombopenia.
Generalmente, son ms graves en las formas agudas, que son ms agresivas.
- Adenomegalias y visceromegalias, por el acmulo de leucocitis. Sobre todo afecta a rganos
relacionados con ellos (bazo, hgado y ganglios linfticos), pero puede afectar a todos. Sobre
todo en las crnicas, en que da ms tiempo a que haya depsito.
- Hiperuricemia. Las clulas proliferantes producen muchos cidos nucleicos que, al lisarse la
clula, elevan la uricemia.
- Presencia de leucocitos neoplsicos en sangre y mdula sea.
- Sndrome hiperleucocitsico. AL salir a la sangre los blastos, que son poco deformables y
obstruyen capilares produciendo:
+ Visin borrosa.
+ Delirio.