ENFERMEDADES TBULOINTERSTICIALES DEL RIN

Hay un grupo de trastornos que afectan sobre todo a los tbulos y al intersticio, sin afectar
de manera relativa a los glomrulos y los vasos renales. Estos trastornos se dividen en
nefritis tbulointersticial aguda y crnica.
CLASIFICACION:

La TIN aguda siempre se presenta con insuficiencia renal aguda. La naturaleza de

estos transtornos puede ser resultado de:
-

Infiltrados inflamatorios intensos que causan edema del tejido.

Lesin de las clulas tubulares.

Alteracin del flujo tubular.

Obstruccin de los tbulos con cilindros, detritos celulares o cristales

Hay dolor en el flanco por la distensin de la cpsula renal.

celulares

El sedimento urinario a menudo muestra actividad con leucocitos y cilindro

pero depende del trastorno.

La TNI crnica se manifiesta con:

Transtornos en la funcin tubular.

Resorcion tubular proximal alterada que genera manifestaciones del sndrome de

Fanconi.

Acidosis metablica sin discrepancia aninica.

Hiperpotasemia por produccin alterada de amoniaco e hiperazoemia progresiva.

A menudo hay proteinuria moderada (rara vez > 2 g/da) atribuible al descenso en la
resorcion tubular de las protenas infiltradas.
Ecografa renal: revela cambios de nefropata mdica como aumento en los ecos del
parnquima renal con prdida de la diferenciacin crticomedular, prominencia de las
pirmides renales y cicatrizacin cortical en algunos trastornos.
Rasgo patolgico:
- Fibrosis intersticial con infiltrados mononucleares en parches y atrofia
diseminada.
- Dilatacin luminal.
- Engrosamiento de la membrana basal tubular.

tubular

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

Hoy da, la AIN se detecta mucho ms a menudo como una reaccin alrgica a un
frmaco. La AIN mediada por mecanismos inmunitarios tambin puede ocurrir como parte
de un sndrome autoinmunitario conocido, pero en algunos casos no hay una causa
identificable a pesar de las manifestaciones que sugieren una causa inmunitaria.

NEFRITIS INTERSTICIAL ALRGICA

Aunque la AIN demostrada por biopsia constituye no ms de ~15% de los casos de

insuficiencia renal aguda sin causa identificable, es probable que esta cifra subestime la
incidencia real. Esto se debe a que los posibles frmacos causantes se identifican con
mayor frecuencia y se suspenden de manera emprica en cualquier paciente en quien se
eleve la creatinina srica, sin el beneficio de una biopsia renal para establecer el
diagnstico de nefritis intersticial aguda.
Cuadro tpico de AIN:
Fiebre, exantema, eosinofilia perifrica e insuficiencia renal oligrica despus de
siete a 10 das de tratamiento con meticilina u otro antibitico lactmico , es la
excepcin, ms que la regla.
Lo ms frecuente es que se encuentre de manera incidental una concentracin
ascendente de creatinina srica o sntomas atribuibles a insuficiencia renal aguda
Diagnstico:
El dato de:
o Insuficiencia renal aguda inexplicable por otra causa, con o sin oliguria,
o exposicin a un frmaco nocivo.
o Eosinofilia en sangre perifrica.
o El anlisis de orina revela piuria, con cilindros de leucocitos y hematuria.
o La biopsia renal casi no es necesaria, pero revela infiltracin intersticial y
tubular extensa con leucocitos, incluidos neutrfilos.

SNDROME DE SJGREN

Es un trastorno autoinmunitario contra las glndulas exocrinas, en particular las glndulas

lagrimales y salivales.

Sntomas: sequedad ocular

y bucal que constituyen el
sndrome seco.
Manifestacin renal: La
nefritis tubulointersticial con
predominio de infiltrado
ms RTA distal, diabetes
inspida
nefrgena
e
insuficiencia
renal
moderada.
Diagnstico:
Resultado positivo para
anticuerpos antiRo (SS-A)
y anti-La (SS-B) en suero.
Un alto porcentaje de
enfermos con sndrome de
Sjgren tambin tienen
hipogammaglobulinemia policlonal.
Tratamiento: Glucocorticoides, con tratamiento de sostn con azatioprina o
mofetilo de micofenolato para prevenir la recurrencia.

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
CON UVETIS

Es una enfermedad autoinmunitaria de

causa desconocida. Constituye < 5% de
todos los casos de AIN. Afecta ms a
mujeres y la mediana de la edad de inicio
es de 15 aos.
Caracterstica distintiva:
Uvetis anterior dolorosa, a menudo
bilateral y que se confunde por el
hecho de que los sntomas
oculares preceden o acompaan a
la nefropata slo en 33% de los
casos.
Manifestaciones no renales: fiebre,
anorexia, prdida de peso, dolor
abdominal y artralgia. La presencia
de estos sntomas y el aumento de
creatinina,
piuria
estril
y
proteinuria leve, manifestaciones
del sndrome de Fanconi, adems
del incremento en la velocidad de
eritrosedimentacin, deben generar
la sospecha de este trastorno.

Diagnostico:
o Pruebas serolgicas de las enfermedades autoinmunitarias ms frecuentes
son negativas La TINU es de exclusin despus de considerar otras causas
de uvetis y nefropata, como:

Sndrome de Sjgren
Enfermedad de Behet, sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico.

Tratamiento:
Glucocorticoides orales, aunque a veces es necesario el tratamiento de sostn con
frmacos, como metotrexato, azatioprina o micofenolato para prevenir las
recurrencias.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

En la mayora de los casos de nefritis por lupus clase III o IV, existe una reaccin
inflamatoria intersticial de clulas mononucleares. Es posible identificar depsitos de
complejos inmunitarios en las membranas basales tubulares en casi 50% de los casos.
Sin embargo, en ocasiones predomina la inflamacin tubulointersticial y puede
manifestarse con hiperazoemia y acidosis tubular renal tipo IV, en lugar de datos de
glomerulonefritis.

NEFRITIS INTERSTICIAL GRANULOMATOSA

Presentan AIN prolongada y recurrente. No hay enfermedad relacionada o causa.

La biopsia renal revela un infiltrado inflamatorio ms crnico, con granulomas y clulas
gigantes multinucleadas.
Cuenta con manifestaciones pulmonares, cutneas o sistmicas de sarcoidosis, como la
hipercalcemia.
Tratamiento:
o
Glucocorticoides, antes del surgimiento de fibrosis intersticial notoria y atrofia
tubular
o
Es probable que se requieran otros frmacos inmunosupresores para quienes
tengan recurrencias frecuentes cuando se suspenden los esteroides.
o
Es preciso descartar tuberculosis antes de iniciar el tratamiento porque esta
infeccin tambin es fuente de nefritis intersticial granulomatosa.

ENFERMEDAD SISTMICA RELACIONADA CON IgG4

Caracterizada por infiltrado inflamatorio denso que contiene clulas plasmticas que
expresan IgG4.
Tambin hay presencia de:
o Pancreatitis autoinmunitaria
o Colangitis esclerosante
o Fibrosis retroperitoneal
o Sialadenitis esclerosante crnica

Las lesiones fibrticas que forman seudotumores en los rganos afectados pronto
sustituyen a los infiltrados inflamatorios iniciales y a menudo derivan en biopsia o
extirpacin por el temor de una neoplasia maligna.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA IDIOPTICA

Manifestaciones:
o Tiene clnicas e histolgicas tpicas de AIN
o Sin evidencia de exposicin a frmacos
o No hay manifestaciones clnicas o serolgicas de una enfermedad
autoinmunitaria.

La presencia de algunos casos de autoanticuerpos contra un antgeno tubular, similar al

identificado en ratas con una forma inducida de nefritis intersticial, sugiere la participacin
de una respuesta autoinmunitaria.
Tratamiento:
Glucocorticoides, con tratamiento de sostn con otro inmunosupresor.

NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA RELACIONADA CON INFECCIN

La AIN tambin puede ocurrir como reaccin inflamatoria local a la infeccin microbiana y
debe distinguirse de la pielonefritis bacteriana aguda.
La pielonefritis bacteriana aguda no suele causar insuficiencia renal aguda, a menos que
afecte ambos riones o cause choque sptico.
Se observa en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo receptores de trasplante renal
con reactivacin de poliomavirus BK.

TRASTORNOS POR
OBSTRUCTIVAS

DEPSITOS

DE

CRISTALES

TUBULOPATAS

Es posible que haya insuficiencia renal aguda cuando se depositan cristales de varios
tipos en las clulas tubulares y el intersticio o cuando obstruyen los tbulos.
Presente en pacientes tratados con sulfadiazina para toxoplasmosis, indinavir para VIH y
aciclovir intravenoso para infecciones graves por virus herpes.
Anlisis de orina:
o Cristales de sulfonamida en gavilla de trigo
o Cmulos individuales o paralelos de cristales de indinavir con forma de
aguja.
o Birrefringentes rojos-verdes de aciclovir con forma de aguja.
La obstruccin tubular aguda tambin es causa de insuficiencia renal oligrica en
pacientes con nefropata aguda por urato.
La cristalizacin de cido rico en los tbulos y el sistema colector produce obstruccin
parcial o completa de los tbulos colectores, la pelvis renal o el urter. Hay un precipitado
denso de cristales birrefringentes de cido rico en la orina, casi siempre en presencia de
hematuria microscpica o macroscpica.

Una vez que aparece la oliguria, los intentos para aumentar el flujo tubular y la solubilidad
del cido rico mediante diuresis alcalina tienen cierto benefi cio.
El depsito de cristales de oxalato de calcio en las clulas tubulares y el intersticio puede
causar disfuncin renal permanente en pacientes que sobreviven a la intoxicacin por
etilenglicol.
La nefropata aguda por fosfato es una complicacin infrecuente, pero grave, de las
preparaciones con fosfato de sodio usadas como laxante o para la preparacin intestinal
previa a la colonoscopia.

NEFROPATA POR CILINDROS DE CADENA LIGERA

Los pacientes con mieloma mltiple pueden generar insuficiencia renal aguda en
presencia de hipovolemia, infeccin o hipercalcemia o despus de exposicin a NSAID o
medio de contraste radiogrfico.
Debe considerarse el diagnstico de nefropata por cilindros de cadena ligera o rin del
mieloma, en pacientes que no se recuperan cuando se corrige el factor desencadenante o
en cualquier persona de edad avanzada con insuficiencia renal aguda sin otra explicacin.
En este trastorno, las cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal filtradas forman
agregados intratubulares con protena de Tamm-Horsfall en el tbulo distal.
Adems de obstruir el flujo tubular en las nefronas afectadas, los tbulos inducen una
reaccin de clulas gigantes o de cuerpo extrao y pueden causar rotura tubular, lo cual
genera fibrosis intersticial
Ocurre en personas con:
Gran carga plasmtica de clulas, diagnstico en personas con gammapata monoclonal
conocida, incluso en ausencia de mieloma evidente.
Las cadenas ligeras monoclonales filtradas tambin pueden causar manifestaciones
renales menos pronunciadas en ausencia de obstruccin debido a la toxicidad directa de
las clulas tubulares proximales y la formacin de cristales intracelulares. Esto podra
causar trastornos tubulares aislados, como acidosis tubular renal o el sndrome de
Fanconi completo.
Diagnstico:
o
o
o
o

Indicios clnicos: anemia, dolor oseo, hipercalcemia y una discrepancia

aninica ms estrecha de lo normal a causa de hipoalbuminemia e
hipergammaglobulinemia.
Tiras reactivas urinarias: albumina, pero no cadenas ligeras de
inmunoglobulina.
Cantidades elevadas de protena en una muestra de orina obtenida al azar
y el resultado negativo en la tira reactiva son muy indicadoras de que la
orina contiene protena de Bence-Jones.
Deteccin en el laboratorio de Han de enviarse suero y orina al fin de
detectar una posible banda monoclonal.


INFILTRACIN LINFOMATOSA DEL RIN
La infiltracin intersticial con linfocitos B malignos es un dato frecuente en la necropsia de
pacientes que mueren por leucemia linfoctica crnica y linfoma no Hodgkin, aunque ste
casi siempre es un hallazgo incidental. En raras ocasiones, los infiltrados pueden causar
crecimiento masivo de los riones e insuficiencia renal aguda oligrica. Las dosis altas de
glucocorticoides y la quimioterapia subsiguiente a menudo permiten la recuperacin de la
funcin renal, pero el pronstico en tales casos casi siempre es malo.

NEFRITIS INTERSTICIAL CRONICA

Hoy da, la CIN suele ser resultado de isquemia renal o una enfermedad glomerular
primaria. Otras modalidades importantes de CIN son resultado de anomalas en el
desarrollo o de enfermedades hereditarias, como nefropata por reflujo o nefropata de
clulas falciformes (drepanoctica) y es probable que no se descubran hasta la
adolescencia o la adultez. Aunque es imposible revertir el dao que ya se produjo, el
conocimiento y la deteccin temprana de pacientes con riesgo podran impedir que
llegaran a la nefropata en etapa terminal.

REFLUJO VESICOURETERAL Y NEFROPATA POR REFLUJO

La nefropata por reflujo es consecuencia del reflujo vesicoureteral u otra anomala

urolgica en la infancia temprana.
Antes se llamaba pielonefritis crnica porque se crea que era resultado de infecciones
urinarias recurrentes en la infancia.
Cmo se produce?

El VUR se produce por el flujo urinario retrgrado anormal desde la vejiga a uno o ambos
urteres y riones a causa de vlvulas ureterovesicales mal situadas e insuficientes.
Aunque el reflujo estril de alta presin puede afectar el crecimiento normal de los
riones, cuando se acompaa de infecciones de vas urinarias recurrentes en la infancia
temprana, el resultado es la cicatrizacin intersticial en parches con atrofia tubular. La
prdida de nefronas funcionales da lugar a hipertrofia de los glomrulos restantes y, al
final, FSGS secundaria.
La nefropata por reflujo a menudo pasa inadvertida hasta la edad adulta temprana,
cuando se detecta nefropata crnica durante una valoracin sistemtica o durante el
embarazo. Los adultos afectados a menudo permanecen asintomticos, aunque es
posible que refieran el antecedente de enuresis prolongada o infecciones de vas urinarias
recurrentes durante la infancia y que presentan insuficiencia renal variable, hipertensin,
proteinuria leve a moderada y sedimento urinario sin datos notables.
Cuando estn afectados ambos riones, con frecuencia la enfermedad progresa de
manera inexorable durante varios aos hasta la nefropata en etapa terminal, a pesar de
la ausencia de infecciones urinarias vigentes o reflujo. La anomala en un solo rin
puede pasar desapercibida, excepto por la presencia de hipertensin. La ecografa renal
en adultos generalmente siempre muestra riones pequeos, asimtricos, con mrgenes
irregulares, corteza adelgazada y regiones de hipertrofia compensadora.

NEFROPATIA DREPANOCITICA

En los pacientes con nefropata drepanoctica se observa con frecuencia aumento del
tamao glomerular, glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y hemosiderosis.
Evidencia de lesin tubular en la infancia y adolescencia temprana en forma de poliuria
por disminucin en la capacidad de concentracin o acidosis tubular renal tipo IV.

La deformacin por clulas falciformes en la vasculatura medular, que es hipoxmica e

hipertnica, puede causar necrosis papilar, la cual se manifi esta por hematuria
macroscpica y obstruccin ureteral por las papilas isqumicas desprendida.

ANOMALAS
TUBULOINTERSTICIALES
GLOMERULONEFRITIS

RELACIONADAS

CON

Las glomerulopatas primarias a menudo se acompaan de dao en los tbulos y el

intersticio. En ocasiones, esto puede deberse al mismo proceso patolgico que afecta
glomrulo, tbulos e intersticio, como en el caso del depsito de complejos inmunitarios
en la nefritis por lupus. Sin embargo, lo ms frecuente es que haya cambios
tubulointersticiales como consecuencia de la disfuncin glomerular prolongada.
Los posibles mecanismos por los que la enfermedad glomerular puede causar lesin
tubulointersticial incluyen dao de las clulas epiteliales mediado por proteinuria,
activacin de clulas tubulares por citocinas y complemento y reduccin del flujo
sanguneo peritubular que causa isquemia tubulointersticial distal, sobre todo en el caso
de glomrulos en desuso por glomerulonefritis grave. En estas circunstancias, a menudo
es difcil descubrir la causa inicial de la lesin en la biopsia renal cuando el paciente ya
presenta nefropata avanzada.

NEFROPATA POR ANALGSICO

La nefropata por analgsico se debe al uso prolongado de preparaciones analgsicas

compuestas que contienen fenacetina, cido acetilsaliclico y cafena.
En su modalidad tpica, la nefropata por analgsico se caracteriza por insuficiencia renal,
necrosis papilar atribuible a la supuesta concentracin txica del frmaco en la mdula
interna y un conjunto de datos radiogrficos que incluyen riones pequeos y cicatrizados
con calcificaciones papilares, visualizadas mejor en la tomografa computarizada Tambin
es probable que haya poliuria por incapacidad para la concentracin y acidosis metablica
sin ampliacin del desequilibrio aninico por dao tubular. La eliminacin de las papilas
necrticas desprendidas puede causar hematuria macroscpica y clico ureteral por la
obstruccin. Las personas con nefropata en etapa terminal generada por analgsico
tienen un riesgo de neoplasia maligna urotelial mayor al de los pacientes con insuficiencia
renal por otras causas.
Se recomienda que los consumidores de grandes dosis de paracetamol y NSAID sean
objeto de deteccin de nefropata.

NEFROPATA POR HIERBAS CHINAS Y NEFROPATA DE LOS BALCANES

Los frmacos no convencionales (alternativos o herbales) tambin pueden causar

enfermedad tubulointersticial progresiva. En la nefropata por hierba china, descrita por
primera vez en mujeres jvenes que tomaban preparaciones herbales chinas como parte
de un rgimen para prdida de peso, uno de los compuestos nocivos se identific como el
cido aristolquico, un producto botnico y carcingeno conocido en roedores derivado de
la planta Aristolochia. Despus de la exposicin prolongada, esta sustancia produce fi
brosis intersticial renal con escasez relativa de infi ltrados celulares.
El sedimento urinario es blando, con escasos leucocitos y slo proteinuria leve. Es
probable que la anemia sea desproporcionada en comparacin con el grado de disfuncin

renal. Como la nefropata por analgsico, la nefropata por hierba china se relaciona con
un riesgo alto a largo plazo para la aparicin de tumores malignos vesicales y ureterales.
Hay evidencia reciente de que la nefropata endmica de los Balcanes, una nefritis
tubulointersticial que se encuentra sobre todo en pueblos a las mrgenes de los tributarios
del ro Danubio, tambin podra vincularse con el cido aristolquico debido a la
contaminacin de las preparaciones locales de cereales. Aunque se han propuesto otros
factores ambientales para la nefropata endmica de los Balcanes, como la micotoxina
ocratoxina A o los hidrocarburos hidrosolubles lixiviados desde los depsitos de carbn en
la regin, como agentes causales, la evidencia actual parece favorecer al cido
aristolquico. Se propuso denominar en conjunto a la nefropata por hierba china y la
nefropata endmica de los Balcanes como nefropata por cido aristolquico.

NEFROPATA POR LITIO

El uso de sales de litio para el tratamiento de la enfermedad maniacodepresiva puede

tener varias secuelas renales, la ms frecuente de las cuales es la diabetes inspida
nefrgena.
Litio:
o
o
o
o

Se acumula en clulas principales del tbulo colector

Ingresa a travs de los conductos de sodio del epitelio
En la clula, inhibe la sintasa de glucgeno 3
Regula a la baja los conductos de agua para acuaporinas, regulados por
vasopresina.

La nefritis tubulointersticial crnica aparece despus del consumo prolongado de litio (>10
a 20 aos). En pacientes con episodios repetidos con concentraciones altas de litio.
En la biopsia renal incluyen:
o
o
o
o

Fibrosis intersticial y atrofia tubular desproporcionadas al grado de

glomeruloesclerosis o enfermedad valvular
Infiltrado linfoctico escaso
Pequeos quistes
Dilatacin del tbulo distal y tbulo colector.

Permanecen asintomticas, con proteinuria leve, pocos leucocitos urinarios y presin

sangunea normal. Algunos pacientes generan proteinuria ms grave, lo cual contribuye a
la prdida adicional de la funcin renal.

NEFROTOXICIDAD DE LOS INHIBIDORES DE CALCINEURINA

Los inmunosupresores inhibidores de la calcineurina ciclosporina y tacrolims pueden

causar lesin renal aguda y crnica.
Las modalidades agudas pueden ser consecutivas a causas vasculares, como
vasoconstriccin, a la aparicin de microangiopata trombtica o a tubulopata txica.
La lesin renal crnica inducida por CNI casi siempre se observa en receptores de
trasplante de rganos slidos (incluidos corazn-pulmn e hgado)
Manifestaciones:

Descenso lento, pero irreversible, del ndice de filtracin glomerular.

Proteinuria leve e hipertensin arterial.
Hiperpotasemia debido a la resistencia tubular a la aldosterona.

Cambios histolgicos:
o
o

Fibrosis intersticial en parches y atrofia tubular, a menudo con un patrn

en franjas.
La vasculatura intrarrenal con frecuencia muestra hialinosis, tambin puede
haber glomeruloesclerosis focal.

NEFROPATA POR METALES PESADOS (PLOMO)

Los metales pesados, como el plomo o el cadmio, pueden causar un proceso

tubulointersticial despus de la exposicin prolongada.
Ya no se diagnostica a menudo porque la exposicin a metales pesados se ha reducido.
No obstante, es posible la exposicin laboral en trabajadores que participan en la
elaboracin o la destruccin de bateras, eliminacin de pintura con plomo o fabricacin
de aleaciones y equipo elctrico (cadmio).
Signos tempranos de intoxicacin:
o
o
o

Disfuncin tubular proximal.

Hiperuricemia causada por la secrecin disminuida de urato.
La trada de gota saturnina, hipertensin e insuficiencia renal obliga al
mdico a preguntar de manera especfica sobre exposicin al plomo