Abril 2010

VOLUMEN 10 N 44
CONTENIDO
EDITORIAL
De la Virosis al diagnstico
virolgico actual
TEMA
Desafos actuales en la Ortopedia
y Traumatologa Infantil
PREGUNTA AL ESPECIALISTA
Cul es el manejo de la Insuficiencia
cardaca en pediatra?

EDITORES

Dr. Francisco Barrera Quezada

Dra. Marcela Godoy Pea
SECRETARIA

Yini Esbeile Luna

Servicio de Pediatra
Hospital Clnico San Borja Arriarn
Departamento de Pediatra
Universidad de Chile. Campus Centro
Santa Rosa 1234 - Santiago
Fonofax: 556 6792

Abril 2011. Volumen 10 - N44

. EDITORIAL .
DE LA VIROSIS AL DIAGNSTICO VIROLGICO ACTUAL
Dr. Francisco Barrera Q.
Pediatra, Neonatlogo, Servicio de Pediatra Hospital San Borja Arriarn

Desde el descubrimiento de los virus en 1899

(Martinus Beijerinck, virus del mosaico del tabaco)
y su posterior relacin etiolgica con diversas
enfermedades infecciosas en el ser humano, se
han producido profundas modificaciones en la
conducta mdica clnica. Los estragos causados
por la viruela y el sarampin han quedado en
el pasado. El ltimo caso de viruela registrado
en el mundo correspondi a Somalia en 1977,
declarndose al planeta Tierra libre de este
flagelo el ao 1980, aunque persiste el riesgo
potencial de su reaparicin dado que existen dos
centros autorizados por la OMS de reserva del
virus salvaje de viruela. En la dcada posterior
a su erradicacin la vacuna antivarilica que
an estaba en uso, fue causa de complicacin
y muerte, hasta que fue suspendida y ojal
en forma definitiva. Anecdticamente, en Chile
se sigui sospechando viruela en algunos
casos de individuos vacunados (casos que
correspondieron a enfermedad por vacuna) y
en varicela durante la pubertad y adolescencia,
etapas del desarrollo en que esta enfermedad
infectocontagiosa tiene particular virulencia.

pasado e importante consecuencia de la masiva

vacunacin a virus vivo atenuado. Al igual que
en viruela, los ltimos aos se han cometido
diversas confusiones con sarampin, siendo un
hecho conocido las dificultades en el diagnstico
diferencial con dengue, sobre todo en los pases
en que esta enfermedad viral infectocontagiosa
es endmica, dificultades en su diferenciacin
con adenovirus cuando este ltimo cursa con
exantema (particularmente en la epidemia de
1988 en Chile) y estos ltimos aos con la
Enfermedad de Kawasaki, en aquellos pases
en que an coexisten ambas enfermedades.
Por ltimo, la poliomielitis por virus salvaje fue
erradicada del continente americano en 1995,
habindose observado el ltimo caso en la
Sierra del Per en 1990. El Dr. Gonzalo Moraga
Fuenzalida le dedica su memoria de ttulo en
1913 a este flagelo, reportando su experiencia
en 80 casos. En la actualidad, existe vigilancia
epidemiolgica en todos los casos de Parlisis
flccida, dada la persistencia de polio mielitis en
otros continentes, su confusin con el Sndrome
de Guilln Barr y la ocasional presencia de
poliomielitis por virus vacuna, morbilidad que se
ha visto aminorada en aquellos pases en que se
utiliza la vacuna a virus muerto (Salk). De hecho
en EEUU, la poliomielitis paraltica observada,
ha sido enteramente atribuible a virus polio vivo
atenuado (poliomielitis paraltica asociado a
vacuna). Los dos ltimos casos de poliomielitis
por virus salvaje en Chile fueron comunicados
en 1975, uno de los cuales tuve oportunidad de
conocer en sus controles en el Instituto Nacional

Respecto a sarampin, la introduccin de la

vacuna en 1963 se acompa de una paulatina
disminucin de la enfermedad en todos los
pases en que fue incluida en los programas
sistemticos de inmunizacin, particularmente
EEUU., aunque la vacuna inicialmente
usada a virus muerto (cepa Edmonston)
tuvo importantes efectos secundarios. La
Panencefalitis esclerosante subaguda severa
complicacin del sarampin hoy ya es cosa del

de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda. Nuestro

pas, dentro de sus legtimos orgullos en Salud
Pblica, fue el tercer pas en el mundo en
erradicar la poliomielitis. Entre 1986 y 1992, hubo
cuatro casos de Poliomielitis paraltica asociado
a vacuna, informados por los hospitales Luis
Calvo Mackenna y Exequiel Gonzlez Corts.

antibiticas. Otros hospitales continuaron

ignorando la emergente y fatal etiologa,
fundamentalmente por
escasa capacidad
diagnstica de laboratorio y confusin por las
epidemias de sarampin con su caracterstica
secuela de complicacin bacteriana respiratoria
y muerte. Puede hacerse una estimacin de
mortalidad asociada a adenovirus como causa
identificada a partir de 1983, la cual alcanzara
en cifras absolutas a ms de 250 fallecidos en
Chile. Sin embargo a ello debe agregarse una
cantidad al menos similar de nios fallecidos
presumiblemente por causa de adenovirus.
Es probable, aunque no confirmado, que
dichos adenovirus denominados fatales hayan
correspondido a los conocidos serotipos de alta
virulencia (serotipos 3, 7, 21), cuya presencia en
Amrica Latina contina siendo un enigma.

El avance en la capacidad diagnstica virolgica,

la aparicin de nuevos antivirales, el abuso
de antibiticos, la mejora de las expectativas
de vida en nios y adultos, la prevalencia de
enfermedades crnicas, hace imprescindible la
necesidad de mejorar el diagnstico virolgico
del mdico clnico. Ello ha sido posible
inicialmente con la incorporacin de mtodos
inmunolgicos de seroconversin especfica
y en la medida que han aparecido nuevas
tcnicas diagnsticas, particularmente las
referidas a la incorporacin de tcnicas basadas
en biologa molecular. Con las tcnicas en
uso aumenta la sensibilidad y la especificidad
y se incluyen otros agentes virales, lo cual
disminuye la probabilidad de encontrarnos
frente a un caso de etiologa incierta.

Agregado a lo anterior, la observacin que las

neumonas en lactantes menores de tres meses
eran fundamentalmente provocadas por el virus
respiratorio sincitial (VRS), particularmente en
los pacientes de riesgo (prematuros extremos,
inmunodeficiencias congnitas y adquiridas,
malformaciones,
cardiopatas
congnitas,
fibrosis qustica), presion para buscar
alternativas de prevencin y tratamiento. Hoy
prima el convencimiento que la virulencia
clnica de la infeccin por VRS est dada por las
caractersticas del husped. Desde el punto de
vista de prevencin y tratamiento, los intentos
del uso de ribavirina como antiviral especfico
fracasaron, sin embargo se han obtenido
mejores resultados con el uso preventivo de
concentrado inmunoglobulnico intravenoso
contra el VRS, obtenido de donantes escogidos.
Hoy da es ms promisorio el uso de anticuerpos
monoclonales de origen murino humanizado,

Desde las iniciales y alarmantes descripciones

de M. E. Santolaya et al en el Hospital Luis
Calvo Mackenna, que informa de 25 casos
fatales de adenovirus observados entre los aos
1983 y 1986 y de la Dra. E. Wu en el Hospital
San Juan de Dios, que seala 16 casos fatales,
entre 1983 y 1988, el adenovirus ha seguido
causando estragos en los diversos hospitales
de la Regin Metropolitana y otras regiones,
particularmente Concepcin. La mayora de
estos casos fueron interpretados inicialmente
como bacterianos, aunque sin confirmacin
microbiolgica y con mltiples terapias

Abril 2011. Volumen 10 - N44

que se administra por va intramuscular,

disponible desde hace varios aos en Chile.

Los esfuerzos iniciales en diagnstico virolgico

estaban orientados a las tcnicas serolgicas
en bsqueda de la seroconversin, ms lentas
en su procesamiento y de un valor menos
predictivo, lo que proporcionaba una informacin
etiolgica alejada del evento mrbido, de
utilidad epidemiolgica. Sin embargo tuvieron
el valor del aprendizaje y conocimiento de la
patologa viral y su comportamiento clnico.
Al mismo tiempo ha habido importantes
esfuerzos en la investigacin clnica para lograr
vacunas antivirales especficas, persistiendo
an importantes dificultades particularmente
en adenovirus y virus respiratorio sincitial,
dada su morbimortalidad.

capacidad diagnstica y el cambio de tcnica

a Inmunofluorescencia Directa (IFD) se tradujo
en mejor oportunidad diagnstica, logrando
incluso los resultados en el mismo da, e incluso
dos veces al da en Campaa de Invierno,
pero la masificacin del examen se tradujo en
disminucin de la positividad. En los distintos
hospitales y clnicas, los resultados derivados
de la IFD no eran comparables. Muchas veces en
las consultas privadas se peda IFD solo cuando
se sospechaba Adenovirus. Algunos centros
universitarios y particularmente la Universidad
Catlica establecieron Centros Centinela, con la
colaboracin del Ministerio de Salud (MINSAL), lo
que permiti reconocer mejor el comportamiento
de las infecciones respiratorias virales tanto en
nios como en adultos y la demostracin de
positividad en VRS en nios mayores incluso
adultos, lo que tiene importancia en la cadena de
transmisibilidad de este agente (particularmente
hacia prematuros). La incorporacin del
test de ELISA para VRS, permiti mejorar la
sensibilidad y acelerar la entrega de resultado,
sin embargo su mayor costo limit las
posibilidades de muchos centros hospitalarios.

El avance en el diagnstico inmunolgico a

travs de tcnicas de inmunofluorescencia
inicialmente indirecta (IFI), permiti mejorar
la capacidad diagnstica, aunque su lento
procesamiento y el periodo de espera del
resultado limit la oportunidad diagnstica
que permitiera evitar el uso de antibiticos e
incluso corticoides. Inicialmente los pacientes
que ameritaban IFI eran sugeridos por los
especialistas broncopulmonares de acuerdo a un
estricto criterio de seleccin, lo que se tradujo
en un muy buen rendimiento de la tcnica
de examen. La necesidad de lograr mayor

En la actualidad, la deteccin del genoma viral

ha favorecido la precocidad del diagnostico
etiolgico, presionado ello adems por la
epidemia de Influenza A H1N1 observada a inicios
del 2009 y que caus alarma pblica mundial,
derivado ello de las trgicas experiencias de
los aos 1918 (gripe espaola, responsable de
20 a 40 millones de muertos, de los cuales al
menos 23.789 fueron en Chile), 1957 (gripe
asitica Influenza A H2N2, con muerte de mas
de un milln de personas) y la de 1968 (gripe
de Hong Kong). Tcnicas seroarqueolgicas
han podido demostrar que la cepa de 1890

Todo lo anterior ha contribuido a la imperiosa

necesidad de mejorar la capacidad diagnstica
virolgica, tanto en las infecciones respiratorias
como en las que comprometen otros sistemas,
primordialmente digestivo y neurolgico al
menos en el paciente peditrico.

fue H2N8; la de 1900 H3N8; la de 1918 H1N1

y la de 1977 H1N1 y H3N2, estas dos ltimas
cepas an se encuentran en circulacin.

de Intractable diarrea, para definir un grupo

de nios lactantes menores de 6 meses que
tuvieron una mala evolucin de su diarrea, con
persistencia de esta, desnutricin, diversas
complicaciones y muerte. A la ausencia de
etiologa se agreg un hoy da reconocido psimo
manejo, con ayunos prolongados, mltiples e
inconducentes exmenes de laboratorio y abuso
de antibiticos. La demostracin de la etiologa
viral de la diarrea (presumiblemente muchos de
ellos rotavirus), la mantencin de la alimentacin,
el no uso de antibiticos y el uso excepcional
de otros frmacos (colestiramina, metronidazol),
permitieron evitar la evolucin del sndrome
diarreico hacia la mal denominada diarrea
intratable. El profesor de Pediatra Anibal
Arizta insista que no haba diarreas intratables
sino diarreas mal tratadas. Sin embargo en
la actualidad se reconoce algunas entidades
de aparicin excepcional que corresponden a
diarreas intratables, de origen congnito con
alteraciones histopatolgicas irreversibles de la
mucosa intestinal. Hoy se dispone de excelentes
tcnicas para el diagnostico de rotavirus.

Desde otra perspectiva clnica, hasta inicios

de la dcada de 1970, la diarrea aguda era
interpretada etiolgicamente como bacteriana
o parasitaria. Descubierto el virus Norwalk
en 1972 y posteriormente el rotavirus,
se
introdujeron
nuevamente
profundos
cambios en el manejo del sndrome diarreico,
particularmente uso y abuso de antibiticos.
El norovirus (descrito originalmente como virus
o agente de Norwalk, dada su descripcin en
el condado de Norwalk, Ohio), perteneciente
al gnero de virus ARN y de la familia de
los calicivirus. Originalmente descrito como
fiebre estomacal o enfermedad de los
vmitos de invierno, se caracteriza por dar
brotes epidmicos en comunidades cerradas.
Recientemente hubo dos brotes en cruceros
de turismo, comprometiendo a turistas y
tripulacin. Se ha insistido en la predisposicin
genmica para enfermar por este virus. El
clnico no dispone de examen confirmatorio
para norovirus, existiendo estudios de
seroconversin en distintos pases, incluso
Chile, que sealan la presencia de este virus.

El adenovirus en sus serotipos 40 y 41, en menor

magnitud el 31 y algunos de comportamiento ms
sistmico tambin es causa de diarrea. Existen
estudios de investigacin de serotipificacin
en Chile que han demostrado su presencia en
el 3 % de los casos (Barrera et al). Desde el
punto de vista clnico se dispone de tcnicas
diagnsticas de adenovirus en deposiciones,
aunque sin precisar serotipo. Es indispensable
avanzar en este aspecto en capacidad
diagnstica que permita identificar serotipos.

Hoy puede presumirse que la circulacin

de este virus en nuestro pas es
mayor a las estimaciones iniciales.
El rotavirus fue descubierto por Bischop en
1973, habindose denominado previamente
gastroenteritis
aguda
provocadora
de
vmitos de etiologa desconocida. Previo a
su descubrimiento Avery GB acu el trmino

Siendo posible el reconocimiento genmico de

los virus se abri la alternativa de crear tcnicas

Abril 2011. Volumen 10 - N44

de diagnstico viral basadas en Biologa

molecular y la deteccin de cidos nucleicos, lo
cual favorece la precocidad del diagnstico y su
confirmacin. De ellas, la de mayor utilidad es la
basada en reaccin en cadena de la polimerasa.
Es un hecho conocido el margen de error en
el diagnstico clnico etiolgico de una virosis
respiratoria y la eventualidad de coinfeccin
viral o excepcionalmente virosis mltiple, por
ello se hace necesario disponer de kits de
diagnstico virolgico mltiple, que dispongan
de una alta sensibilidad y especificidad, aunque
persista algn grado de latencia en la entrega
de resultados. Se agrega a ello el importante rol
que tiene la morbimortalidad y hospitalizacin
por causa respiratoria en el nio menor de un
ao hoy da, siendo de mayor impacto an si
se considera la causa bacteriana. En relacin a
esta ltima causa, se espera el mismo positivo
impacto observado con la incorporacin
programtica de la vacuna antihemophilus el
1 de julio de 1996 respecto a la incorporacin
de vacuna antineumococica, ya iniciada
para todos los recin nacidos en nuestro
pas desde el 1 de noviembre de 2010.

molecular, est permitiendo clarificar el

diagnstico de las enfermedades infecciosas
en general y la etiologa viral en particular. Ello
debe traducirse en menor uso de antibiticos y
la terapia antiviral especifica oportuna.
Entre estas nuevas tcnicas destaca la
incorporada en el Kit CLART Pneumo Vir,
disponible en Chile al menos en una Clnica
privada, que permite la identificacin con alto
grado de sensibilidad y especificidad de 17
virus que comprometen la va respiratoria, los
cuales se sealan a continuacin:
Adenovirus; Bocavirus; Coronavirus; Enterovirus
(Echovirus); Influenza virus A, B, y C;
Metapneumovirus (subtipos A y B); Parainfluenza
virus 1, 2, 3, y 4 (subtipos A y B); Rhinovirus;
Virus Sincitial Respiratorio tipo A (VSR-A);
Virus Sincitial Respiratorio tipo B (VSR-B).

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNSTICAS DE LA

TCNICA CLART PNEUMOVIR PARA CADA TIPO DE VIRUS

VIRUS

Nuevos
agentes
virales
identificados
recientemente
como
Metapneumovirus
(descrito en Holanda el ao 2001) y Bocavirus
(descrito en Suecia el ao 2005) y la inquietud
permanente para identificar un agente tan
frecuente como Rhinovirus, han impulsado la
investigacin de diagnstico de laboratorio.
Como ya se mencion, se agrega a ello la
amenaza del virus influenza A H1N1, surgida
en Mxico en abril del ao 2009.
La incorporacin de nuevas tcnicas de
diagnstico virolgico basadas en biologa

Sensibilidad Especificidad

Adenovirus

95,5

99,6

Bocavirus

95.5

98.4

Coronavirus

100,0

99,1

Enterovirus (ECHOvirus)

96,0

99,3

Influenza virus A

90,2

99,2

Influenza virus B

100,0

98,5

Infuenza virus C

100,0

99,0

Metapneumovirus

95.5

100,0

Parainfluenza virus 1

87,5

98,1

Parainfluenza virus 2*

60,0

99,1

Parainfluenza virus 3

95,8

100,0

Parainfluenza virus 4

93,8

98,5

RHINOVirus

82,7

99,6

Virus Sincitial respiratorio A

94,4

99,2

Virus Sincitial respiratorio tipo B

92.3

94,0

El procedimiento de toma de muestra respiratoria

es similar a la tcnica usada en IFD, prefirindose
el lavado nasofarngeo o exudado farngeo. En
algunas condiciones puede procederse a una
toma de muestra de exudado nasofarngeo,
aunque es ms molesta para el paciente.

48 muestras clnicas. Una limitacin importante

es su costo, muy superior a las tcnicas de
IFD, pero su sensibilidad, especificidad y la
posibilidad de diagnosticar virus emergentes
permiten considerar dicho examen. En nuestra
experiencia, tanto hospitalaria como en medicina
ambulatoria, el poder contar con esta alternativa
nos ha permitido aclarar dudas diagnsticas
en Adenovirus, Bocavirus, Rhinovirus e incluso
enterovirus. La presuncin diagnstica clnica,
exceptuando la etiologa de adenovirus en
fiebre faringoconjuntival y la alta probabilidad
de Virus sincitial respiratorio en perodo de alta
prevalencia, tiene un alto margen de error.

Dicha tcnica presenta claras ventajas en relacin

a otras en uso, destacando su sensibilidad
(aunque menor en parainfluenza 2 y rhinovirus)
y alta especificidad. La tcnica permite
disminuir la probabilidad de falsos negativos, la
posibilidad de diagnosticar infeccin mltiple (2
o ms virus), la demostracin de nuevos agentes
virales, entre los cuales destaca Bocavirus
y Rhinovirus y la facilidad de su ejecucin
cumplidos los prerrequisitos tcnicos.

Mucho se ha avanzado desde el diagnstico

presuntivo viral a la precisin diagnstica
actual, sin embargo, al menos en el mbito
de la medicina de hospitales pblicos
existe una deuda y una brecha diagnstica
que atenta con la equidad. Es imperioso
modernizar nuestras tcnicas diagnsticas
hospitalarias con visin de futuro.

El procesamiento de la muestra toma 8 horas,

aunque todava persiste una latencia en la entrega
del resultado, derivado probablemente de que el
kit Kit CLART Pneumo Vir contiene suficientes
reactivos para la extraccin y anlisis de 24

Abril 2011. Volumen 10 - N44

. TEmA .
DESAFOS ACTUALES EN LA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA INFANTIL
Dr. Carlos Saavedra V.
Ortopedia y Traumatologa Infantil, Universidad de Chile, Servicio de Pediatra, Hospital San Borja Arriarn

En nuestra actividad mdica estamos

expuestos permanentemente a desafos que
nos obligan a aplicar nuestras destrezas
buscando el bien del paciente. A lo largo de
la evolucin del hombre estos desafos han
ido logrando productos en su medio ambiente
y en l mismo. Su atrevimiento de pasar de
cuadrpedo a posicin bpeda y su actual
sedentarismo hace que el aparato locomotor
haya sufrido variaciones y nuevas afecciones.
En la traumatologa infantil tenemos dos grandes
aliados: su periostio grueso e irrigado y su
cartlago de crecimiento. Ambos pueden permitir
una remodelacin del hueso y seguir los preceptos
ya enunciados por Nicols Andry en 1741 en su
libro La Ortopedia o el arte de prevenir y corregir
en los nios las deformidades del cuerpo. Este
autor tambin tuvo la genialidad de disear
el logo de nuestra especialidad mediante un
rbol en crecimiento unido por amarras a su
tutor, smbolo usado hasta nuestros das.

etiolgicos

cada

vez

de

mayor

energa.

Los cambios socioculturales estn relacionados

con un mayor ingreso per cpita, mejor
educacin, acceso a internet y alto nivel de
exigencia. El envejecimiento de la poblacin
ha llevado a una mayor patologa degenerativa
hacindose necesaria la prevencin y deteccin
precoz de muchas de nuestras patologas.
Un ejemplo evidente es la Displasia Luxante
de Cadera cuyo tratamiento adecuado evita
en gran parte la coxoartrosis del adulto.
La mayor sobrevivencia neonatal explica el
mayor nmero de secuelas neuro-ortopdicas,
tratamientos de malformaciones congnitas,
infecciones neonatales y la necesidad
de un manejo multidisciplinario.
La mortalidad infantil en Chile no solo ha
disminuido drsticamente sino que sus principales
causas como respiratorias, gastrointestinales
y desnutricin han sido superadas por la
mortalidad por malformaciones congnitas.

Los desafos actuales de la ortopedia y

traumatologa infantil derivan de los cambios
progresivos de nuestro ambiente. Hemos
visto en forma casi vertiginosa cambios
epidemiolgicos, tecnolgicos y en polticas de
salud. Los cambios epidemiolgicos principales
se refieren a cambios socioculturales,
envejecimiento de la poblacin, mayor sobrevida
neonatal, disminucin de la mortalidad
infantil, cambios en el estado nutricional y
variaciones en la patologa infecciosa. Los
traumatismos sufridos por los nios son una
verdadera epidemia causada por agentes

Los cambios en el estado nutricional de los nios

se refieren principalmente a la disminucin de la
desnutricin por un lado, pero tambin al gran
aumento de la obesidad por el otro. La primera
ha llevado a mejor estado inmunolgico,
disminucin de las infecciones clsicas y de
las enfermedades carenciales. Sin embargo
la obesidad provoca graves consecuencias
squicas, metablicas y cardiovasculares.

Los cambios en la patologa infecciosa se reflejan

en una disminucin global de la osteoartritis aguda
sptica, aumento relativo de formas subagudas,
aparicin de grmenes multiresistentes con la
obligacin del uso racional de antibiticos.

hueso y cartlago, el desarrollo de cultivos

celulares y los injertos y sustitutos seos.
La imagenologa actual es maravillosa. Nos
sorprende con sus mejores tcnicas y equipos
ayudndonos en la solucin de nuestros problemas
diagnsticos y teraputicos (Fig. 1).

Figura 1:

La epidemia del trauma, especialmente en

accidentes de alta energa, provoca mayor
nmero de politraumatizados, con el desafo
de mejorar el rescate, servicios de urgencias y
tratamientos quirrgicos agresivos con uso de
elementos de osteosntesis adecuados.

La imagenologa a travs de este TAC 3D, en un osteocondroma,

nos permite el diagnstico y nos facilita el tratamiento.

Otros desafos nos han trado los cambios en la

poltica de salud. La importancia que se le da a la
gestin econmica es creciente, a veces excesiva.
Existen mejores indicadores de salud y se intenta
medir la calidad de vida postmorbilidad.
La introduccin de algunas patologas en el
programa de Garantas Explcitas de Salud
(GES) ha mejorado su enfrentamiento, aunque
con frecuencia dificulta la atencin de otras. En
Ortopedia y Traumatologa Infantil el tratamiento
quirrgico de la Escoliosis en menores de
25 aos y el diagnstico y tratamiento
oportuno de la Displasia Luxante de Caderas
estn en el grupo de las 69 patologas GES.
Ha sido enfatizado por las autoridades
la regionalizacin para la atencin de
nuestros nios, lo que impide muchas
veces actuar al equipo adecuado por
no pertenecer al sector asignado.
Los cambios tecnolgicos son evidentes. Tienen
relacin directa con la investigacin cientfica.
Ello se traduce en progreso permanente en
ciencias bsicas, imagenologa y tratamiento.
En ciencias bsicas los desafos estn
relacionados con la gentica, la fisiologa del

Los cambios tecnolgicos a nivel del tratamiento

ortopdico no quirrgico se traduce en la mejora
de rtesis y prtesis. Recordemos al atleta
sudafricano Oscar Pistorius donde sus prtesis
bajo rodilla bilaterales fueron considerados
por algunos como clara ventaja competitiva
sobre sus rivales no amputados (Fig. 2).
Figura 2:
El atleta sudafricano Oscar Pistorius con sus prtesis bajo rodilla
bilaterales pudo postular a las Olimpiadas.

10

Abril 2011. Volumen 10 - N44

Los tratamientos etiolgicos se han logrado en

variadas patologas. Mencionemos la terapia de
reemplazo enzimtico utilizada en enfermedades
lisosomales como algunas mucopolisacaridosis
y enfermedad de Gaucher. La sntesis de la
Distrofina es un desafo en los pacientes con
distrofia muscular de Duchenne.
El tratamiento quirrgico utiliza la biomecnica
y el laboratorio de marcha. Los elementos de
osteosntesis internos y externos son cada vez
ms sofisticados, permitiendo una rehabilitacin
precoz y eficiente. La artroscopa diagnostica y
trata con mayor frecuencia problemas ortopdicos.
Cules son otros desafos, ms globales, que
tenemos hoy en Ortopedia y Traumatologa?.

nuestra patologa es vital. Las publicaciones

cientficas, internet y la Medicina Basada en la
Evidencia son cada vez ms tiles.
Un gran desafo es el cambio de actitud del
ortopedista y de todo el equipo de salud.
Debemos considerar al nio como un ser
humano y no solo como un rgano enfermo
un simple dato de laboratorio (Fig. 3).
Figura 3:
El trabajo en equipo multiprofesional es indispensable.

Debemos desarrollar grupos de trabajo

locales y generales. La confeccin de guas
clnicas es indispensable. La sensibilizacin
de autoridades de salud para la solucin de

11

. PREGUNTA AL ESPECIALISTA .
CUL ES EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA EN PEDIATRA?
Dr. Jos Honores
Cardilogo Infantil. Servicio de Pediatra, Hospital Clnico San Borja Arriarn.

La insuficiencia cardaca
se define como
la condicin en la cual el corazn no
es capaz de mantener una circulacin
eficiente para cubrir los requerimientos del
organismo en cada momento. Su tratamiento
tiene como principales objetivos:
Suprimir los sntomas, mejorando la
capacidad funcional del paciente.
Prevenir la progresin del dao miocrdico.
Prevenir las complicaciones derivadas de la
falla cardaca.
Optimizar la sobrevida del paciente.

y
retraso del crecimiento pondoestatural.
Es importante el incremento de la densidad
calrica de la formula lctea para el aporte ptimo
de caloras y protenas segn la edad, adems de
la restriccin del volumen a valores de 70 - 80%
de los requerimientos basales segn superficie
corporal. Se puede optimizar el aporte va sonda
nasogstrica en forma enteral continua, si es
necesario para disminuir el gasto calrico.
- En la prevencin de infecciones se debe
considerar: una correcta vacunacin, la profilaxis
de endocarditis, la salud oral y el tratamiento
de procesos infecciosos intercurrentes que
descompensen la insuficiencia cardiaca (IC).
- Mejorar niveles de oxigenacin en lo que es
importante corregir el hematocrito por sobre 40
% y evitar el adicionar oxigeno por sobre FiO2
21 % para evitar el hiperflujo pulmonar .

El tratamiento para que sea adecuado y eficiente

debe incluir el realizar un diagnstico y clasificacin
correcto, en funcin de las causas, mecanismo
fisiopatolgico y gravedad de la enfermedad.
Si existe una lesin anatmica especfica
el tratamiento farmacolgico es un puente
para la ciruga paliativa o correctora y si
existe disfuncin ventricular las
medidas
generales y farmacolgicas pretenden mejorar
el estado clnico del paciente.

MEDIDAS FARMACOLGICAS PARA DISMINUIR

LA PRECARGA
Diurticos
Es uno de los principales frmacos que
actan reduciendo la precarga por medio del
aumento de la excrecin de agua y sal a nivel
de los tbulos renales, actuando a diferentes
niveles. A nivel del asa de Henle (furosemida)
o del Tbulo distal (espironolactona).

El
manejo
se
divide
en
medidas
generales
y
farmacolgicas
utilizadas
para disminuir la precarga, la postcarga y
aumentar la contractibilidad miocrdica.
MEDIDAS GENERALES:

El principal diurtico que se utiliza en pediatra

es la furosemida que bloquea el transporte de
sal y agua a nivel del asa de Henle, provocando
que hasta un 25 % del sodio filtrado sea

- El manejo nutricional es fundamental en

el tratamiento global de los nios, quienes
presentan elevados requerimientos calricos

12

Abril 2011. Volumen 10 - N44

MEDIDAS FARMACOLGICAS PARA MEJORAR

LA CONTRACTIBILIDAD MIOCRDICA

excretado junto con agua, adems aumenta el

flujo sanguneo renal y la liberacin de renina.
En situaciones de edema pulmonar produce
dilatacin venosa, reduciendo el retorno venoso,
la precarga y la presin venosa central.

Digoxina
Es un glucsido cardaco ampliamente
usado en el tratamiento de la IC.
En pediatra se utiliza en cardiopatas congnitas
con shunt de izquierda a derecha e hiperflujo
pulmonar. La Digoxina tiene un efecto inotrpico
moderado actuando sobre la bomba ATP asa NACL a nivel del sarcolema de la clula cardaca.

La
principal
indicacin
es
la
IC
congestiva. Se puede administrar va oral
( dosis 1- 4 mg /kg /da cada 8 horas ) o va
endovenosa por horario o en infusin continua,
siendo esta ultima forma de administracin
mas ptima ya que evita diuresis excesivas,
hipotensin asociada y perdidas de iones.
Los
principales
efectos
adversos
destacables son hiponatremia, alcalosis
metablica hipoclormica e hipokalemia.

El aumento del sodio intracelular provoca un

aumento de la concentracin de calcio dentro de
la clula lo que va a mejorar la contractibilidad.
Disminuye el nivel plasmtico de noradrenalina,
reduciendo el tono simptico. Esto se traduce
en aumento del inotropismo y una disminucin
de la conduccin del impulso elctrico.

Otro grupo de diurticos a destacar son

los ahorradores de potasio tales como la
espirinolactona que actan inhibiendo la accin
de la aldosterona en el tbulo distal y reduciendo
la prdida de potasio. Tiene menor efecto diurtico
y se debe utilizar asociado a otro diurtico.
En pacientes con IC los niveles de aldosterona
estn aumentados lo que provoca aumento de la
fibrosis miocrdica, incremento de las hormonas
convertidoras de angiotensina y endotelinas y
aumento de la produccin de radicales libres.
La espirinolactona ha demostrado reducir la
fibrosis miocrdica mediante el bloqueo de los
receptores de aldosterona en el tejido cardaco.
Es el nico diurtico que ha demostrado reducir
la mortalidad hasta en un 30 % en adultos con
IC crnica con capacidad funcional IV (estudio
RALES). La dosis recomendada es de 2-3
mg /kg repartidos cada 12 horas va oral.

Se recomienda asociado a otros frmacos como

tratamiento coadyuvante y en caso de insuficiencia
cardiaca descompensada
con compromiso
hemodinmico, iniciar otro intropo.
Se debe poner atencin sobre riesgo y
signos de intoxicacin digitlica tales
como vmitos, diarrea, hipokalemia y
alteraciones del ritmo cardiaco.
En caso de ciruga cardiaca se debe suspender
su administracin por lo menos 7 das antes
de la operacin.
Se contraindica en sndrome Wolf
Parkinson White (WPW), taquicardia
ventricular y fibrilacin ventricular.
Dopamina
Acta sobre los receptores dopaminergicos,
la dosis utilizada varia entre 5 a 10 mcg /

De sus afectos adversos la hiperkalemia es el

efecto secundario ms importante.

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kg /min. Se debe evitar dosis mayores a 10

mcg/kg/m por su asociacin a taquicardia,
aumento del consumo de oxigeno del
miocardio y mayor riesgo de arritmias.

El captopril es el mas usado en nios en dosis

de 0.5 a 1 mg/kg/ da cada 12 horas va oral.
No es aconsejable su uso en caso de
estenosis de arteria renal, insuficiencia
renal aguda o estenosis artica severa.
Otros
de los frmacos de segunda lnea
que pueden utilizarse en el manejo de la
insuficiencia cardiaca es la Milrinona. Este
frmaco acta inhibiendo la fosfodiesterasa III
lo que provoca a nivel de la circulacin perifrica
y en el musculo cardiaco incremento de la
disponibilidad intracelular de ATP aumentando
la contractibilidad cardaca, incrementando la
velocidad de relajacin ventricular sin aumentar el
consumo de oxigeno y a nivel perifrico se produce
relajacin vascular arterial moderada.

Se utiliza en caso de insuficiencia cardiaca

asociada a compromiso hemodinmico.
MEDIDAS FARMACOLGICAS PARA DISMINUIR
LA POSTCARGA.
Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA).
Los IECA
han demostrado un rol
beneficioso en el tratamiento de la IC.
Aumenta la fraccin de eyeccin, disminuye
los sntomas de la enfermedad.
Su mecanismo de accin es inhibir la conversin
de la hormona angiotensina I en angiotensina
II mediante la inhibicin de la actividad de
la enzima convertasa. La angiotensina II
provoca vasoconstriccin, hipertrofia cardiaca y
aumento de la liberacin de aldosterona.
Los IECA actan a nivel de la remodelacin
miocrdica ventricular, adaptando su geometra a
los cambios de postcarga, adems de incrementar
la capacitancia venosa, reducir la resistencia
vascular sistmica, aumento del gasto cardiaco
y reducir las presiones del llenado ventricular en
pacientes con falla cardiaca congestiva.

Otras terapias de uso mas restringido

son la manipulacin de los mecanismos
neurohormonales, tales como los agentes
sensibilizantes de los canales de calcio como
el Levosimendan que mejora el gasto cardiaco,
disminuyendo las presiones de enclavamiento
pulmonar y mejorando los sntomas de estos
pacientes. En perfusin continua disminuye
la resistencia vascular a nivel coronario,
pulmonar y perifrico. Este medicamento se
utiliza en casos de falla cardiaca refractaria
a las terapias de primera lnea.
Lo ms importante en el manejo de la
Insuficiencia cardaca en el nio es mantener
un alto ndice de sospecha de que estamos
frente a una descompensacin cardaca ya
que, de un oportuno diagnstico depender
el xito de su tratamiento y pronstico.

Es aconsejable comenzar con dosis pequeas

para controlar posibles efectos adversos
como hipotensin o disfuncin renal,
para luego ir aumentando gradualmente.
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