DERRAME PLEURAL

Derrame pleural, popularmente conhecido como gua na pleura ou gua no pulmo, o

nome dado ao acmulo anormal de lquidos na pleura, uma fina membrana que envolve
o pulmo.
O derrame pleural no uma doena, mas, sim, uma manifestao comum de vrias
doenas diferentes. Portanto, uma vez diagnosticada a presena de derrame, o prximo
passo investigar a sua causa.
Neste texto vamos abordar os seguintes pontos sobre o derrame pleural:

O que a pleura.
O que um derrame pleural.

Causas de derrame pleural

Sintomas do derrame pleural

Dignstico do derrame pleural

Tratamento do derrame pleural

O que a pleura?
Assim como a meninge a membrana que envolve o crebro e o pericrdio a
membrana que envolve o corao, a pleura o nome dado membrana que envolve os
pulmes.
Obs: dizer pleura do pulmo um pleonasmo j que no existe nenhuma outra pleura, a
no ser aquela que envolve o pulmo. O termo correto simplesmente pleura.
A pleura composta por duas camadas, a pleura visceral que a camada interior e fica
colada ao pulmo, e a pleura parietal, camada mais externa que fica em contato com as
estruturas anatmicas ao redor dos pulmes.
Entre as duas camadas de pleura existe um espao mnimo, de 20 micrmetros (0,02
milmetro), chamado de cavidade pleural, ou espao pleural. Dentro dele encontra-se
uma pequenssima lmina de lquido, que faz papel de lubrificante, impedindo o atrito
entre as duas camadas de pleura quando os pulmes se enchem e quando se esvaziam de
ar. Este lquido recebe o bvio nome de lquido pleural.
O volume normal de lquido dentro da cavidade pleural de aproximadamente 0,2 ml
por kg de peso, ou seja, algo em torno de 12 ml em um indivduo de 60 kg.

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A pleura altamente vascularizada e o seu lquido constantemente renovado a uma

taxa de 0,6ml/h. Os microvasos sanguneos e linfticos que irrigam a pleura so os
responsveis por trazer e levar o lquido pleural, mantendo sempre um volume constante
dentro da cavidade. Quando h uma perturbao deste balano, comea a haver reteno
de lquidos no espao pleural e o derrame se forma.

Tipos e causas de derrame pleural

O derrame pleural dividido basicamente em dois tipos, sendo esta distino importante
para o estabelecimento da causa.
1) Transudato = O lquido pleural transudativo claro e transparente, sem clulas, com
baixa concentrao de protenas, indicando um acmulo de um lquido semelhante ao
lquido pleural normal.
O derrame pleural que se manifesta com lquido tipo transudato normalmente causado
por:
Insuficincia cardaca (leia: INSUFICINCIA CARDACA CAUSAS E
SINTOMAS).
Cirrose (leia: CIRROSE HEPTICA Causas e Sintomas).
Sndrome nefrtica (leia: PROTEINRIA, URINA ESPUMOSA E SNDROME
NEFRTICA).
Insuficincia renal avanada (leia: INSUFICINCIA RENAL CRNICA
SINTOMAS).
Hipotireoidismo descompensado (leia: HIPOTIREOIDISMO (TIREOIDITE DE
HASHIMOTO)).
Dilise peritonial

Em geral, qualquer doena que evolua com ascite pode tambm cursar com derrame
pleural, pois h comunicao entre a cavidade abdominal e o trax (leia: O QUE
ASCITE?).
2) Exsudato = O lquido pleural exsudativo rico em protenas e clulas inflamatrias,
tem aparncia mais viscosa e opaca, por vezes, com sinais de sangue misturado,
podendo no casos de infeces se apresentar tipicamente como uma coleo de pus
(leia: O QUE INFLAMAO?).
O derrame pleural que se manifesta com um lquido tipo exsudato, normalmente ocorre
por inflamao da pleura, podendo ser causado por vrios grupos diferentes de doenas,
incluindo infeces, doenas sistmicas e cnceres. As doenas mais comuns que
causam derrame pleural exsudativo so:
Pneumonia (leia: SINTOMAS DA PNEUMONIA).
Tuberculose (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE).
Cnceres com metstases para a pleura (leia: CNCER SINTOMAS E
DEFINIES).
Mesotelioma(leia: MESOTELIOMA | ASBESTOSE | Doenas causadas pelo
Asbesto).
Linfoma (leia: O QUE UM LINFOMA?).
Embolia pulmonar (leia: EMBOLIA PULMONAR).
Lpus (leia: LPUS ERITEMATOSO SISTMICO).
Artrite reumatoide (leia: ARTRITE REUMATOIDE).
Outras doenas auto-imunes (leia: DOENA AUTOIMUNE).
Pancreatite (leia: PANCREATITE CRNICA E PANCREATITE AGUDA).
Complicaes intra-abdominais, como peritonites ou abscesso.
Sndrome de hiperestimulao ovariana (leia: CITRATO DE CLOMIFENO
Clomid).
Radioterapia.
A distino entre exsudato e transudato feita atravs da dosagem de protenas no
lquido, explicada mais abaixo.
Quando ocorre o acmulo de um lquido francamente purulento, damos o nome de
empiema pleural. Existem ainda outros tipos de lquidos que podem se acumular na
pleura, tais como:

Sangue, chamado de hemotrax, que costuma ocorrer nos traumas penetrantes

do pulmo.
Urina, chamado de urinotrax, condio rara que pode ocorrer em obstrues
das vias urinria.
Triglicerdeos e lipdeos, chamado de quilotrax, normalmente causado por
obstruo dos vasos linfticos da pleura.

Sintomas do derrame pleural

Quanto maior for o derrame, e quanto mais rpido ele se forma, mais sintomas ele
causar.

Quando olhamos para a ilustrao ao lado demonstrando a compresso de um pulmo

pelo excesso de lquido pleural, no difcil entender por que o sintoma mais comum do
derrame pleural a falta de ar, chamada em medicina de dispneia.
Quando o derrame surge subitamente, a falta de ar mais evidente. Quando ele se forma
lentamente, e se associado a outras doenas que tambm causam falta de ar como
insuficincia cardaca, ele pode passar despercebido por algum tempo.
Alguns derrames pleurais podem ser to volumosos quanto 4 litros, o que suficiente
para comprimir completamente o pulmo afetado.
Outro sintoma comum do derrame pleural a dor torcica que costuma ocorrer quando
a pleura est irritada. Esta uma dor em pontada que se agrava toda vez que o paciente
respira fundo. Este tipo de dor recebe o nome de dor pleurtica. Muitas vezes h tambm
uma tosse seca irritativa.
A dor e a falta de ar so basicamente os dois sintomas prprios do derrame. Os outros
sintomas que normalmente acompanham o quadro costumam ocorrer devido a doena
de base, como febre e tosse na pneumonia, tosse com raias de sangue no cncer de
pulmo, ascite na cirrose, pernas inchadas na insuficincia cardaca, e assim por diante.

Como se faz o diagnstico do derrame pleural?

Um exame fsico bem feito, com uma boa auscultao dos pulmes, capaz de sugerir a
presena do derrame pleural sempre que houver mais de 300 ml de lquido acumulado.
O excesso de lquido se entrepe ao pulmo e as costas, e os rudos pulmonares ficam
inaudveis.

Quando a histria
clnica e o exame fsico sugerem a presena do derrame pleural, a confirmao pode ser
feita com uma simples radiografia de trax.
O derrame pleural se mostra como uma grande mancha branca no local onde deveria
estar sendo visto apenas o pulmo cheio de ar.
Para ser detectado pela radiografia simples, o derrame pleural deve ter pelo menos 75
ml de lquido. Quando h dvidas, uma opo fazer outra radiografia com o paciente
deitado de lado, fazendo com que o lquido escorra ao longo das costelas. Esta tcnica
permite diagnosticar derrames menores que 50 ml.
Exames como a tomografia computadorizada e a ultrassonografia conseguem detectar
colees de lquidos mnimas, como meros 10 ml.
Uma vez diagnosticado o derrame pleural, a no ser que a sua causa seja bvia, como
em cirrticos com grande ascite, na sndrome nefrtica descompensada ou na
insuficincia cardaca grave, o seu lquido deve ser analisado visando a determinao da
sua composio.
O nico jeito de se abordar o lquido pleural atravs de um procedimento chamado
toracocentese, que consiste na inoculao de uma agulha entre as costelas do paciente
at se chegar ao espao pleural. Normalmente colhe-se entre 50 e 100 ml do derrame.
O lquido colhido pode ser analisado de forma a se determinar a presena de exsudato
ou transudato, de clulas cancergenas e de bactrias.
Alm da toracocentese para o diagnstico, nos casos de derrame pleural volumoso
pode-se implantar um pequeno tubo para drenagem de volumes maiores de lquido a fim
de desobstruir o pulmo afetado.

As principais complicaes da toracocentese so hematomas no local da puno,

contaminao do derrame pleural por bactrias da pele e pneumotrax (leia: O QUE
UM PNEUMOTRAX ?).
Se os exames acima no identificarem a causa do derrame pleural, ainda pode-se
realizar um toracoscopia, com introduo de um endoscpio dentro da cavidade pleural
para visualizao da pleura e dos pulmes e eventual realizao de uma bipsia.

Tratamento do derrame pleural

Como foi dito no incio deste texto, o derrame pleural no uma doena em si, mas um
sinal de uma doena. Portanto, a simples drenagem do lquido apenas um
procedimento paliativo, j que, se a causa no for tratada, a maior hiptese de que o
derrame se forme novamente.
O derrame pleural ser resolvido assim que a doena que o est causando for
controlada. Infeces so controladas com antibiticos, insuficincia renal com
hemodilise, doenas auto-imunes com imunossupressores, etc.
Em algumas situaes, quando a doena de base no tem tratamento efetivo, como em
muitos casos de cnceres metastticos, uma opo para se evitar a formao repetida de
derrames pleurais a esclerose da cavidade pleural. Injeta-se uma substncia irritante
dentro da pleura causando uma grande cicatrizao da mesma e aderncia dos folhetos
parietal e visceral, eliminado assim, o espao pleural.