Calvo Vargas Cesar Gonzalo - Hipertension Arterial (2ed)

HIPERTENSIN ARTERIAL
Hipertensin arterial
Csar Gonzalo Calvo Vargas
Internista. Profesor investigador titular B, Universidad de Guadalajara.
Director de la Unidad de Investigacin Mdica.
Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786077504191
Segunda edicin, 2010
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
In Ideas Printing Group, S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Junio de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Lic. T. S. Ana Leticia Calvo Vargas

Licenciada en Trabajo Social. Maestra en Educacin Superior y Especialidad en Planeacin del Desarrollo en Educacin Superior. Profesora de tiempo completo en la Universidad de Guadalajara, en el Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades, del Departamento de Trabajo Social.
Captulo 53
M en C. Dr. Csar Gonzalo Calvo Vargas
Internista. Profesor Investigador titular B de la Universidad de Guadalajara. Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca.
Director de la Unidad de Investigacin Mdica.
Captulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 32, 33,
34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, Anexo 1, Anexo 2, Anexo 3, Anexo 4,
Anexo 5
M. en C. Dra. Martha E. Luna Bernal
Pediatra Neonatloga, Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca. Profesora de Crecimiento y Desarrollo en el Departamento de Reproduccin Humana, Crecimiento y Desarrollo, Universidad de Guadalajara.
Captulo 46
Dr. Alejandro Pliego Rayas
Especialista en Medicina del Deporte, Instituto de Cardiologa y Medicina del Deporte, Universidad del Deporte,
Colonia Alemania. Coordinador del rea de Actividad Fsica y Salud del Centro de Educacin Fsica y Salud Integral del ITESO, Guadalajara.
Captulo 30
VI
(Colaboradores)
Contenido
Prlogo a la segunda edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
SECCIN I. EPIDEMIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Captulo 1.
Impacto global de la hipertensin arterial en grandes grupos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Captulo 2.
La hipertensin arterial y los factores de riesgo cardiovascular en Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17

Captulo 3.
La hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31

Captulo 4.
Estratificacin del riesgo en la hipertensin; bases para el inicio de la intervencin . . . . . . . . . . . .
45
SECCIN II. DEFINICIN E HISTORIA NATURAL

DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Captulo 5.
Definicin y componentes genticos de la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59

Captulo 6.
Historia natural y complicaciones de la hipertensin arterial primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
SECCIN III. HACIA LA ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ESENCIAL

Captulo 7.
Etiologa de la hipertensin esencial: papel del rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
89

Captulo 8.
El sistema nervioso autnomo en la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101

Captulo 9.
Factores hipertensingenos en el desarrollo de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109

Captulo 10. Cul es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiologa y en el tratamiento
de los pacientes hipertensos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII
119
VIII
(Contenido)
Captulo 11. Obesidad e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
127

Captulo 12. Presin arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
SECCIN IV. HEMODINMICA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL;

DE LOS CAMBIOS FUNCIONALES A LOS ESTRUCTURALES
Captulo 13. Reaccin hemodinmica de defensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147

Captulo 14. Hemodinmica de la presin arterial y de los estados hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155

Captulo 15. La inflamacin y la hipertrofia vascular en la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167

Captulo 16. Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias . . . . . . . . . . . . . . . .
183

Captulo 17. De la hipertrofia miocrdica a la insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193

Captulo 18. Hipertensin arterial, demencia, encefalopata hipertensiva y evento vascular cerebral . . . . . . . . .
201

Captulo 19. Clasificacin y cambios morfolgicos en la retinopata hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
211
SECCIN V. ASPECTOS CLNICOS: DEL DIAGNSTICO

A LAS BASES DE LA INTERVENCIN
Captulo 20. Diagnstico de la hipertensin arterial. El secreto de esperar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
219

Captulo 21. Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233

Captulo 22. Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
245
SECCIN VI. LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Captulo 23. De la invencin del esfigmomanmetro a la intoxicacin por mercurio: un viaje de 100 aos . . . .
259

Captulo 24. Medicin de la presin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
265

Captulo 25. Utilidad clnica de la automedicin de la presin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
271

Captulo 26. Utilidad clnica del monitoreo ambulatorio de la presin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
283

Captulo 27. Utilidad clnica de combinar las mediciones de la presin arterial en el consultorio
con las realizadas fuera del mismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
295
SECCIN VII. LA INTERVENCIN EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Captulo 28. Aspectos nutricionales relacionados con la prevencin y el tratamiento de la
hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
Contenido
Captulo 29. Alcohol e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
315

Captulo 30. La actividad fsica y el control de la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
321
Alejandro Pliego Rayas

Captulo 31. Bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
329

Captulo 32. Bloqueadores de los receptores adrenrgicos: los bloqueadores alfa y los agonistas
alfa centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
337

Captulo 33. Bloqueadores de los canales de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
341

Captulo 34. Diurticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
351

Captulo 35. Inhibidores de la aldosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
361

Captulo 36. Bloqueadores de la angiotensina II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
365

Captulo 37. Medicamentos que reducen la actividad del sistema reninaangiotensinaaldosterona . . . . . . . . .
375

Captulo 38. Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . .
385

Captulo 39. La intervencin activa en hipertensin; fase de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
391

Captulo 40. Abordaje, evaluacin y tratamiento de la hipertensin resistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
405
SECCIN VIII. ABORDAJE Y DIAGNSTICO DE LA

HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA
Captulo 41. Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
413

Captulo 42. La apnea obstructiva del sueo y la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
425

Captulo 43. La hipertensin arterial en la insuficiencia renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
429
SECCIN IX. SITUACIONES ESPECIALES

Captulo 44. Manejo de los estados hipertensivos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
437

Captulo 45. Estrgenos, menopausia y presin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
449

Captulo 46. Hipertensin arterial en el nio y el adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
457
Martha E. Luna Bernal

Captulo 47. La hipertensin arterial en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
473

Captulo 48. Diabetes mellitus e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
483
(Contenido)
Captulo 49. Manejo de la hipertensin arterial asociada con los procedimientos quirrgicos . . . . . . . . . . . . . . .
497

Captulo 50. Factores emocionales relacionados con la presin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
507

Captulo 51. Cardiopata isqumica e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
513

Captulo 52. Diagnstico, evaluacin y tratamiento de las crisis hipertensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
521
SECCIN X. PROBLEMAS SOCIALES RELACIONADOS CON EL MANEJO

DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Captulo 53. Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensin. Un llamado a la accin . . . . . . . . . .
533
Ana Leticia Calvo Vargas

Captulo 54. Costo de los antihipertensivos en Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
545

Captulo 55. Hipertensin y disfuncin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
553
SECCIN XI. UNA MIRADA HACIA EL FUTURO

Captulo 56. Cul ser el tratamiento de la hipertensin arterial al final del siglo XXI? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
559
SECCIN XII. APNDICES

Apndice 1. Historia clnica orientada a la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
571

Apndice 2. Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
575

Apndice 3. Posologa y presentacin de los medicamentos antihipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
579

Apndice 4. Propiedades farmacocinticas de los agentes antihipertensivos en pacientes con enfermedad
renal terminal (ERT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
587

Apndice 5. La dieta DASH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
589

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
599
Prlogo a la segunda edicin

Csar Calvo Vargas
Sin duda, la contribucin ms importante de la obra

est centrada en los captulos en los que nuestras investigaciones nos han permitido conocer de manera ms
profunda estos temas. En el reto suscrito de manera clara en la filosofa osleriana: No hay un arte ms difcil
de adquirir que el arte de la observacin; para algunos
hombres es prcticamente imposible registrar una observacin y escribirla de manera clara y concisa .
As, el captulo de la automedicin de la presin arterial y el de la rigidez de las arterias son un resumen de
las investigaciones realizadas por un servidor y su grupo
y podrn leerse con la idea de que contribuirn a entender la enfermedad.
En cada captulo intent que los diferentes aspectos
tcnicos estuviesen acompaados de razonamientos y
de juicios clnicos apropiados, con la finalidad de hacerlos ms accesibles al mundo real, ya fuera en el consultorio o en la cama del enfermo. Este objetivo quiz sea
una pretensin consciente, pero al menos fue reconocida a tiempo.
La mayor parte de los captulos estn escritos por un
servidor, con la idea de dar continuidad a los conceptos
que circulan de pasta a pasta y de integrar, en lo posible,
la manera de entender la enfermedad.
En esta parte final del prlogo es importante reconocer que ciertas reas del libro, como las descripciones de
los aspectos bsicos de la enfermedad, fueron escritas
por un clnico, lo cual pudo haber originado errores en
la percepcin de las mismas; fue un riesgo consciente
que me oblig a someter cada prrafo a una crtica constante.
Agradezco especialmente a mis alumnos, amigos y
colegas por su contribucin de alguna manera en el contenido de esta obra.
Uno de los objetivos centrales de la primera edicin de

este libro fue ofrecer a los lectores los diferentes aspectos clnicos que deberan conocer de la enfermedad
hipertensiva para atender de manera apropiada a los pacientes que la padecieran. Esa manera de abordar el problema surgi de la lectura de diferentes textos, en los
cuales la enfermedad se abordaba primordialmente a
partir de sus aspectos fisiopatolgicos, pero dejaba de
lado el abordaje clnico de la misma.
Pronto esa edicin mostr una de sus limitantes, ya
que al tratar slo los aspectos clnicos y no contar con
una temtica ms extensa se converta en una obra til
para el mdico, pero de poca utilidad para el personal de
salud en general, que es una parte central en el cuidado
de las enfermedades crnicas.
En esta segunda edicin he aceptado el reto de escribir un texto que permitiera dejar de lado la visin anterior y presentara una temtica ms amplia, con la intencin de acaparar un mayor nmero de lectores. Para este
fin me he permitido iniciar con la descripcin de algunos de los aspectos histricos que dieron pie al conocimiento y el manejo de la enfermedad; asimismo, se analizan las teoras propuestas por los grandes padres de la
hipertensin, como Golblatt y Guyton, entre otros ms,
que fundamentan los mecanismos productores de la enfermedad.
Los aspectos sociales de la enfermedad tambin
constituyen uno de los ncleos centrales de este proyecto, pues abarcan desde la perspectiva en la diversidad de
los grandes grupos humanos hasta el impacto econmico del tratamiento. Se consideran tambin algunos de
los puntos centrales de la organizacin del sistema de
salud que impactan en el control de la enfermedad hipertensiva.
XI
XII
(Prlogo a la segunda edicin)
A la Dra. Marielena Cedano y al Dr. Abraham Ceja, por su dedicacin a la obra.

A mi esposa Martha y a mi hijo Csar, por su cario incondicional.
XIV
(Agradecimientos)
Seccin I
Epidemiologa de la
hipertensin arterial
Seccin I. Epidemiologa de la hipertensin arterial
Captulo
Impacto global de la hipertensin arterial

en grandes grupos humanos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Cuando pienso en una enfermedad, nunca sueo en su curacin,

mas bien en la manera de prevenirla.
Louis Pasteur
capacidad en el mundo. A finales de ese siglo dichos padecimientos se haban colocado como una de las causas
principales de muerte y dao permanente. En 2001 en
la poblacin adulta fueron la causa nmero uno de
muerte en cinco de las seis regiones mundiales propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud.2 De acuerdo con los datos de esta organizacin, 30% de las muertes en el mundo, es decir, 17 millones de personas al ao,
se deben a aqullas.
Este rpido aumento de la mortalidad causada por las
enfermedades cardiovasculares en este periodo relativamente corto se atribuye a diferentes factores, como
cambios en la dieta, ausencia de actividad fsica y aumento en las expectativas de vida, que caracterizan al
desarrollo de las sociedades industrializadas. La alta
prevalencia de hipertensin arterial en diferentes poblaciones ha contribuido de manera notable a la pandemia
actual de dichas enfermedades.6,7
Se estima que cinco millones de las muertes anteriores son provocadas por los eventos vasculares cerebrales, que estn estrechamente relacionados con la presencia de hipertensin arterial.8
Es probable que en la actualidad 30 millones de personas en todo el mundo sufran las secuelas de dichas catstrofes neurolgicas, entre las que se incluyen las discapacidades fsicas y mentales.
Una vez que un paciente presenta un evento de este
tipo se altera profundamente el modo de vivir de la persona, de los ncleos familiares y de la sociedad en general.9,10
En este captulo se ofrece una panormica general de los

aspectos epidemiolgicos de la enfermedad hipertensiva en diferentes grupos humanos y en distintas reas
geogrficas.2 Se presenta la evolucin que tienen las cifras de presin arterial en poblaciones normales y en los
grupos considerados como hipertensos.3
Tambin se discute el impacto de la enfermedad en
la calidad de vida de los grupos afectados, incluyendo
los aos de vida y de trabajo perdidos, ciertos aspectos
econmicos sobre el cuidado de los hipertensos, as
como el impacto que tiene una enfermedad crnica con
alta prevalencia sobre los sistemas de salud.4
Aunque los datos sobre la epidemiologa de la enfermedad en Mxico sern discutidos en un captulo aparte,
se incluyen algunos de ellos que lo ubican en el contexto
mundial. Se presenta la utilidad de las modificaciones
al estilo de vida empleadas para reducir la presin arterial cuando se llevan a cabo en los miles de sujetos que
constituyen una poblacin y modifican el comportamiento biolgico de la enfermedad, de tal manera que
se fundamentan las bases de su prevencin.3,5
IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
Al empezar el siglo XX las enfermedades cardiovasculares eran una causa poco frecuente de muerte y de dis3
(Captulo 1)
Presin arterial sistlica mmHg
175
165
155
Grupo IV
145
135
125
115
Grupo I
105
Edad
3034
3539
4044
4549
5054
Hombres
5559
6064
6569
7074
7579
8084
Mujeres
Figura 11. Comportamiento de la presin arterial sistlica con la edad en una sociedad industrializada y en ambos sexos. El
grupo I corresponde a los valores de presin arterial ptima (presin arterial sistlica < 120 mmHg), mientras que el grupo II lo
forman los sujetos con hipertensin (presin arterial sistlica w 160 mmHg). Los datos corresponden al estudio Framingham.11
EVOLUCIN DE LAS CIFRAS DE

PRESIN ARTERIAL CON LA EDAD
Gracias a estudios poblacionales como el estudio Framingham11 se ha podido conocer el comportamiento

biolgico de la presin arterial con el envejecimiento en
una sociedad industrializada. En la figura 11 se presenta la evolucin de las cifras de presin arterial sistlica
en la poblacin de dicho estudio.
Los sujetos del grupo I fueron seleccionados por haber permanecido normotensos durante toda su vida; aun
en ellos se presenta una elevacin de la presin arterial
sistlica con la edad, que se hace evidente despus de
los 50 aos, pudiendo alcanzar los 25 mmHg. Este incremento no es de tal magnitud que sobrepase el lmite
considerado como criterio de hipertensin. En las mujeres esta elevacin es ms marcada que en los hombres
despus de los 65 aos de edad.
En la misma grfica se presenta la evolucin del grupo IV, considerado como hipertenso. En ambos sexos
las cifras de presin arterial sistlica presentan una ele-
vacin progresiva con la edad, sobre todo despus de los

40 aos, que sobrepasa el criterio diagnstico.11
En la figura 12 se puede observar el comportamiento de la presin arterial diastlica, que es distinto de la
sistlica; alcanza su elevacin ms importante entre los
55 y los 65 aos de edad y luego puede disminuir hasta
15 mmHg, sobre todo en los casos con hipertensin sistlica pura. Las caractersticas hemodinmicas de este
grupo sern analizadas con mayor detalle en captulos
posteriores.
PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL EN DIFERENTES
SOCIEDADES
Existen varios estudios epidemiolgicos que tratan de

demostrar en diferentes grupos humanos el comportamiento biolgico de la presin arterial y de describir la
prevalencia de hipertensin arterial en los mismos. Gracias a ellos se ha encontrado que la presin arterial se
Impacto global de la hipertensin arterial en grandes grupos humanos
100
Presin arterial diastlica mmHg
95
90
Grupo IV
85
80
75
70
Grupo I
65
Edad
3034
3539
4044
4549
5054
5559
Hombres
6064
6569
7074
7579
8084
Mujeres
Figura 12. Valores de la presin arterial diastlica representados en los diferentes grupos de edad. El grupo I corresponde a los
valores de presin arterial ptima (presin arterial diastlica < 70 mmHg); el grupo IV, a hipertensin (presin arterial diastlica
w 90 mmHg). Datos del estudio Framingham.11
mantiene baja, con ausencia de elevaciones en el rango

de hipertensin, en varias sociedades primitivas dedicadas sobre todo a la agricultura.1113
En el mundo actual estos grupos humanos predominan en frica, la India, Brasil y algunas partes de Asia,
con la notable excepcin de Japn (cuadro 11). Estos
grupos no desarrollan elevaciones de la presin arterial
con el envejecimiento y, si llega a estar presente, difcilmente rebasa los 10 mmHg.11 En Mxico, estudios en
indgenas huicholes y tepehuanos han encontrado cifras
bajas de presin arterial y una prevalencia de hipertensin de slo 6.8%.14 Algunas crticas a los estudios anteriores incluyen los problemas metodolgicos relaciona-
dos con estas encuestas, destacando el promedio de vida

de los habitantes de los grupos anteriores, lo que impide
conocer con exactitud el comportamiento de la presin
arterial cuando aqullos envejecen.
Por otro lado, la mayora de los pases industrializados de Europa, Amrica del Norte y el Pacfico reportan
prevalencias muy parecidas de la enfermedad, que varan entre 15 y 40%, lo que se atribuye a un estilo de vida
similar.
Dentro de una misma sociedad existen diferentes
grupos tnicos con distintas prevalencias que van desde
0 hasta 40%.57 Por ejemplo, en los mexicanoamericanos residentes en EUA la prevalencia es de 25.1%, com-
Cuadro 11. Prevalencia de hipertensin arterial en diferentes grupos humanos del mundo actual
Categora
Ausente
Baja
Intermedia
Alta
Poblaciones
Yanomani, zingu (Brasil), huicholes y tepehuanos (Mxico)
frica (rural), China (sur)
Europa, EUA (poblacin blanca), Japn, mexicanoamericanos
EUA (poblacin de color), Rusia, Finlandia, Mxico, Polonia
Prevalencia (%)*
0 a 6.9
7 a 15
15 a 30
30 a 40
* Considerando una estructura poblacional con una distribucin uniforme, se incluy a sujetos de 25 a 74 aos de edad. Modificada de Cooper.3
(Captulo 1)
Cuadro 12. Prevalencia de hipertensin arterial (w 140/90 mmHg) en personas mayores

de 20 aos de edad en diferentes regiones geogrficas del mundo
Prevalencia cruda de hipertensin
Mercado econmico establecido

EUA
Canad
Espaa
Inglaterra
Alemania
Grecia
Italia
Suecia
Australia
Japn
India
Norte rural
Norte urbano
Oeste urbano
Oeste rural
Latinoamrica y el Caribe
Mxico
Paraguay
Venezuela
Medio Oriente
Egipto
Turqua
China
Asia y otras islas
Corea
Tailandia
Taiwn
Sudfrica
frica del Sur
Camern urbano
Camern rural
Tanzania
Zimbabwe
Prevalencia de hipertensin
estandarizada por edad
Proporcin
hombres (DE)
Proporcin
mujeres (DE)
Proporcin
total (DE)
Hombres
Mujeres
Total
23.5% (1.2)
26.0% (0.4)
46.2% (1.8)
43.4% (0.7)
60.2% (0.8)
30.2% (2.8)
44.8% (0.9)
44.8% (1.6)
31.9% (0.5)
50.1% (0.3)
23.3% (0.9)
18.0% (0.4)
44.3% (1.4)
35.0% (0.6)
50.3% (0.8)
27.1% (2.3)
30.6% (0.8)
32.0% (1.5)
20.7% (0.4)
43.3% (0.3)
23.4% (0.9)
22.0% (0.3)
45.1% (1.1)
38.8% (0.5)
55.3% (0.6)
28.4% (1.7)
37.7% (0.5)
38.4% (1.1)
21.0%
23.5%
41.7%
34.7%
55.4%
18.5%
42.0%
39.6%
30.8%
42.7%
19.7%
15.6%
39.0%
25.7%
56.6%
15.9%
43.3%
40.9%
20.1%
35.0%
20.3%
21.4%
40.0%
29.6%
16.9%
38.3%
3.4% (0.6)
25.0% (1.4)
30.0% (1.2)
24.0% (1.0)
6.8% (0.7)
22.3% (1.4)
33.0% (1.7)
17.0% (1.1)
5.2% (0.5)
30.9% (1.0)
21.0% (0.7)
3.5%
24.5%
31.8%
23.3%
7.5%
23.2%
27.8%
19.8%
5.5%
23.8%
30.7%
22.0%
37.5% (0.6)
28.8% (0.5)
45.2% (0.8)
28.1% (0.5)
40.9% (0.9)
28.9% (0.7)
32.0% (0.4)
32.5% (0.5)
36.9% (0.6)
38.6%
32.4%
47.7%
30.1%
41.9%
32.2%
33.5%
35.4%
39.7%
25.7% (1.4)
26.0% (1.5)
28.6% (0.7)
26.9% (1.2)
34.1% (1.9)
25.8% (0.7)
26.3% (0.9)
29.6% (1.2)
27.2% (0.5)
25.9%
21.8%
28.8%
29.3%
30.9%
26.6%
27.4%
25.7%
27.7%
21.3% (1.3)
33.1% (0.7)
19.8% (1.0)
28.0% (0.6)
19.8% (0.3)
20.5% (1.6)
30.5% (0.5)
21.8%
22.1%
27.1%
19.4%
21.4%
20.8%
21.7%
23.7%
22.9% (0.6)
17.9% (1.4)
14.2% (1.3)
31.3% (1.7)
41.0% (2.5)
24.6% (0.5)
11.2% (1.0)
16.3% (1.4)
31.0% (1.5)
28.0% (2.3)
23.9% (0.7)
14.1% (1.7)
15.4% (0.9)
31.1% (1.1)
34.1% (1.7)
22.9%
18.5%
30.2%
25.3%
23.4%
12.6%
32.3%
41.0%
23.1%
15.0%
31.3%
33.1%
Los datos de Mxico son de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 19921993.18 Tomado de Kearney et al.17
parada con el 27.1% reportado en la raza blanca y 40.5%

en la raza negra.14
La poblacin mexicana est colocada en la categora
de alta prevalencia, considerando el 30.8% reportado en
la ltima Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006.15
Otros pases con prevalencias elevadas son Polonia, con
62%, y otros del antiguo bloque socialista como Rusia
(cuadro 11).7,16
Estas variaciones en los distintos grupos humanos
tienen que ver, al menos en parte, con las diferencias
metodolgicas utilizadas en su estudio. Tambin son un
reflejo de la presencia o ausencia de varios factores ambientales y culturales que estn relacionados con la g-
nesis de la hipertensin, como podran ser el nivel de actividad fsica, el consumo de sal en la dieta y el grado de
estrs.5,16
PREVALENCIA EN DIFERENTES
REGIONES DEL MUNDO
La hipertensin arterial es una enfermedad presente en

casi todos los grupos humanos que actualmente habitan
el planeta. Al tratarse de una enfermedad muy frecuente
y debido a las complicaciones cardiovasculares y rena-
Cuadro 13. Proyecciones en la prevalencia de hipertensin

por grupo etario y sexo en las diferentes regiones del mundo
Edad
(aos)
Mercado
econmico establecido
Hombres, 2000
2029
14.4%
3039
21.2%
4049
32.6%
5059
44.8%
6069
60.3%
w 70
71.2%
Mujeres, 2000
2029
6.2%
3039
9.9%
4049
23.3%
5059
42.0%
6069
61.3%
w 70
80.3%
Hombres, 2025
2029
13.2%
3039
19.9%
4049
32.6%
5059
45.0%
6069
58.7%
w 70
71.3%
Mujeres, 2025
2029
5.5%
3039
9.1%
4049
23.4%
5059
42.4%
6069
60.3%
w 70
80.6%
Economas ex
socialistas
India
Latinoamrica y
el Caribe
Medio
Oriente
China
Asia y
otras
islas
Sudfrica
Total
18.7%
28.0%
34.1%
41.6%
53.7%
64.5%
8.5%
14.8%
24.8%
32.6%
39.9%
51.0%
27.6%
30.9%
41.5%
64.9%
67.3%
72.9%
11.2%
14.1%
26.1%
37.2%
46.6%
51.7%
10.6%
15.7%
22.8%
33.6%
43.7%
53.2%
11.1%
13.6%
17.8%
24.8%
30.8%
34.6%
10.5%
22.7%
38.5%
48.1%
57.4%
58.5%
12.7%
18.4%
27.8%
39.0%
49.1%
59.5%
3.2%
9.6%
29.2%
45.8%
75.3%
91.8%
7.1%
13.3%
23.4%
32.9%
42.2%
57.8%
15.8%
24.0%
43.1%
55.4%
61.1%
70.0%
5.1%
12.0%
28.1%
48.3%
60.6%
67.9%
5.5%
9.4%
18.9%
32.0%
44.2%
59.9%
7.2%
8.5%
15.0%
26.1%
31.4%
33.7%
9.9%
22.7%
39.5%
50.1%
61.0%
62.3%
7.4%
12.6%
24.9%
39.1%
53.4%
70.0%
18.8%
28.6%
34.2%
42.0%
54.0%
64.9%
8.5%
14.9%
24.9%
32.7%
39.9%
51.0%
26.8%
30.5%
41.6%
64.6%
67.4%
72.9%
11.2%
14.4%
26.2%
37.3%
46.7%
51.5%
10.5%
15.9%
22.7%
34.5%
43.5%
53.4%
11.1%
13.6%
17.8%
24.8%
30.9%
34.5%
10.5%
23.0%
39.1%
48.6%
58.0%
58.8%
10.8%
17.1%
26.4%
36.1%
46.0%
57.1%
3.2%
10.0%
29.2%
46.2%
76.0%
92.2%
7.2%
13.4%
23.4%
32.9%
42.3%
58.0%
16.2%
24.4%
43.0%
55.6%
60.9%
69.1%
5.1%
12.1%
28.2%
48.6%
60.7%
67.8%
5.4%
9.6%
18.7%
33.0%
43.7%
59.9%
7.1%
8.5%
15.3%
26.2%
31.4%
33.7%
10.1%
22.9%
40.2%
50.8%
61.5%
62.5%
6.8%
12.4%
23.7%
37.0%
50.3%
66.8%
Kearney et al.17
les que la acompaan, es un problema de salud mundial.

Recientemente se public un estudio en el que se comparan las prevalencias de la hipertensin arterial en diferentes regiones del mundo, con la idea de desarrollar polticas para la prevencin y el control de esta enfermedad.17
En dicho estudio se utilizaron las encuestas nacionales sobre la prevalencia de hipertensin reportada para
los diferentes pases. En la mayor parte de ellas se utiliz el esfigmomanmetro de mercurio para medir la presin arterial en una sola ocasin, lo que sobreestima los
nmeros reportados. Las mediciones se hicieron en dos
visitas distintas slo en tres estudios.
En el cuadro 12 se presentan la prevalencia cruda y
la ajustada por la edad de hipertensin arterial en sujetos
mayores de 20 aos, para el ao 2000 y sus proyecciones para el 2025. En el ao 2000 la prevalencia de hipertensin en la poblacin adulta en el mundo fue de
26.4%, y afect casi por igual a hombres y mujeres
(26.1%). En ese mismo ao el nmero total de sujetos

hipertensos en el mundo se calcul en 972 millones, de
los cuales 333 millones vivan en los pases desarrollados y 639 en los pases en vas de desarrollo17 (cuadro
13). En la figura 13 se presenta la prevalencia de hipertensin por regin del mundo y por sexo.
Las regiones del mundo en las que se report una alta
prevalencia de hipertensin que afectaba a 41.6% de los
hombres incluyeron a los pases con economas de mercado bien desarrolladas, mientras que en Asia y en otras
islas la prevalencia fue de 18.0%17 (figura 13). Debido
a lo anterior, la regin del mundo con el mayor nmero
estimado de hipertensos est en los pases con economas desarrolladas; sin embargo, alrededor de dos terceras partes de los hipertensos estn en los pases en vas
en desarrollo.
Las estimaciones para 2025 muestran cifras escalofriantes. Debido al envejecimiento de la poblacin
50
2000
40
37.4 37.2
(Captulo 1)
Hombres
40.7
39.1
35.3
Mujeres
34.8
28.3
Prevalencia de hipertensin (%)
30
26.9
22 23.7
20.6 20.9
20
22.6
19.7
17
14.5
10
0
50
2025
41.6 42.5
40
45.9
44.5
40.2
39.1
30
22.9 23.6
24
27
27.7 27
27
18.8
20
28.2
17.1
10
0
Mercado Economas
econmico ex socialistas
establecido
India
Latinoamerica Medio
y el Caribe
Oriente
China
Asia y otras Sudfrica

islas
Figura 13. Prevalencia de la hipertensin en personas mayores de 20 aos de edad por regin del mundo y sexo en los aos
2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17
mundial, la prevalencia de hipertensin aumentara a

29.2%, afectando a ambos sexos con porcentajes semejantes. Se estima que el nmero de personas adultas con
hipertensin aumentar 60% para 2025, hasta alcanzar
1 560 millones.
En la figura 14 se incluye el nmero de personas
afectadas por la enfermedad y sus estimaciones para
2025.17
La mayor parte de este aumento se encontrar en las
regiones del mundo en vas de desarrollo. Dichas proyecciones estiman un incremento en el nmero de hipertensos de 639 millones a 1 150 millones. De acuerdo
con estos clculos, para 2025 cerca de tres cuartas partes
de la poblacin hipertensa mundial estarn localizadas
en dichos pases.17
La alta prevalencia de la enfermedad y su impacto
poblacional sin duda se vern reflejados en un incremento notable en la mortalidad cardiovascular y en los
costos sociales de la enfermedad, y sern un reto tanto
para los sistemas de salud como para la comunidad mdica internacional.19,20
LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
COMO CAUSA DE MUERTE E
INCAPACIDAD EN EL MUNDO
Las consecuencias sociales de una enfermedad crnica

como la hipertensin arterial son mltiples y pueden tener diferentes enfoques. En primer lugar se puede incluir la mortalidad que genera, que es un criterio epidemiolgico muy slido, aunque la discusin puede
ampliarse y abarcar diferentes tpicos, entre los que se
incluyen las modificaciones en la calidad de vida y la
discapacidad que la acompaa, los das laborales y los
aos de vida productiva perdidos, y finalizar haciendo
algunas consideraciones sobre el costo del tratamiento.
Un primer impacto de la enfermedad hipertensiva
son sus efectos sobre la mortalidad. De acuerdo con los
datos del estudio Framingham,21 en el grupo de edades
de los 35 a los 64 aos, el exceso de muertes por 1 000
sujetos por ao pasa de dos en el grupo de hipertensin
Nmero de personas con hipertensin (millones)

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
180
160
2000
Hombres
116.2
Mujeres
123.3
98.5
83.1
40.6
52.5
60.4 57.8
60 54.3
38.4
35.9 37.9
33
38.2 41.6
2025
161.8
147.9
151.7
147.5
140
120
107.3 106.2
100
102.1
98.5
80
72.2
80.4
67.3 62.1
59.7
60
73.6 77.1
44
40
20
0
Mercado
Economas
econmico ex socialistas
establecido
India
Latinoamrica
y el Caribe
Oriente
Medio
China
Asia y otras
islas
Sudfrica
Figura 14. Nmero estimado de personas con hipertensin arterial mayores de 20 aos de edad por regin del mundo y sexo
en los aos 2000 (arriba) y 2025 (abajo). Tomado de Kearney et al.17
aumento en la mortalidad, el efecto de la enfermedad se

presenta con secuelas de invalidez que limitan severamente la calidad de vida de los pacientes, incrementan
la dependencia y transforman la vejez.21 Los costos econmicos se disparan, afectando el sistema de salud y la
solvencia familiar.5,22
En Mxico la reduccin promedio en las expectativas de vida provocada por la enfermedad hipertensiva
en los sujetos mayores de 60 aos de edad fue de 11.5
aos.18,23 De acuerdo con estimaciones realizadas en la
poblacin atendida por el Seguro Social en el estado de
Jalisco, donde el promedio de esperanza de vida es de
limtrofe a siete en los sujetos con hipertensin definitiva y a 24 en los hipertensos tratados.21 Estas cifras dan
una idea del impacto que tiene la enfermedad en grupos
cuyas edades comprenden las pocas en que los seres
humanos son ms productivos (cuadro 14).
Si se considera a sujetos cuya actividad laboral disminuye, como es el grupo de 65 a 94 aos de edad, el
impacto de la enfermedad se hace ms evidente, ya que
el exceso de muertes por 1 000 sujetos por ao se incrementa de 8 en el grupo de hipertensin limtrofe a 27 en
los sujetos con hipertensin definitiva y a 29 en los hipertensos tratados. En este segundo grupo, adems del
Cuadro 14. Incidencia de episodios cardiovasculares aterosclerticos en el estudio Framingham

Todos los eventos
cardiovasculares
Edad
(aos)
3564
6594
Enfermedad coronaria
Evento vascular
cerebral
Insuficiencia cardiaca
17
44
9
30
12
27
5
16
2
13
2
11
2
12
1
9
El seguimiento de los pacientes del estudio original fue de 40 aos, y de los descendientes, 20 aos. La incidencia anual media es por 1 000 sujetos.
Todos los eventos anteriores guardaron relacin estrecha con los niveles de presin arterial. Tomado de DAgostino et al.21
10
(Captulo 1)
Tabaco
Colesterol alto
Desnutricin
Sexo inseguro
IMC alto
Inactividad fsica
Alta mortalidad, regin en desarrollo
Alcohol
Baja mortalidad, regin en desarrollo
Intoxicacin por bixido de carbono
Regin desarrollada
Deficiencia de hierro
0
3
4
5
6
Mortalidad atribuible
(en millones: total 55 861 000)
Figura 15. Proporcin de muertes atribuibles a un factor de riesgo modificable en tres diferentes regiones del mundo. La hipertensin arterial super los 7 millones de personas y predomin en la zona altamente desarrollada. Tomado de Ezzati et al.24
74.9 aos, la hipertensin redujo las expectativas a 63.5

aos.23
La hipertensin arterial es un factor de riesgo potencialmente modificable que influye en la vida de quienes
la padecen. El anlisis del estudio de la valoracin de los
factores de riesgo24 permiti determinar la contribucin
que tienen los 20 factores de riesgo modificables ms
comunes, capaces de desarrollar enfermedades en el ser
humano. La hipertensin arterial fue el factor al que ms
muertes se le atribuyeron, con un poco ms de 7 millones ocurridas en el mundo, seguida del uso del tabaco,
del colesterol elevado y de la desnutricin (figura 15).
Segn clculos conservadores de la Organizacin Mundial de la Salud,2 se estima que la hipertensin es la causa de muerte de por lo menos 6% de la poblacin adulta
del mundo.
Existen otros parmetros que se utilizan para medir
las consecuencias sociales de una enfermedad, como
son los aos de trabajo perdidos y la discapacidad generada por aqulla. En el estudio de Kiiskinen y col.25 se
evalu durante 19 aos a 10 284 hombres que trabajaban en Finlandia, con el objeto de determinar los aos
de vida y trabajo perdidos, as como la discapacidad generada en dicha poblacin a consecuencia de los efectos
de la hipertensin arterial.
Como puede observarse en el cuadro 15, el nmero
de aos de vida perdidos se increment con la severidad
de la hipertensin. Estos hallazgos tambin estuvieron
presentes en la poblacin femenina, aunque estos datos
no se presentan en el cuadro. Ms de 90% de los costos
estimados en el tratamiento de la hipertensin fueron
generados por las prdidas relacionadas con la productividad en el trabajo. El porcentaje restante tuvo que ver con
el costo de los medicamentos y de la atencin mdica.
En los ltimos aos el estudio de la valoracin de los
factores de riesgo24 ha tratado de relacionar la mortalidad
y la incapacidad que sta produce en diferentes regiones
del mundo, utilizando ndices de valoracin epidemiolgicos ms complejos.26 Entre ellos est el clculo de la
suma de los aos perdidos debidos a muerte prematura,
Cuadro 15. Impacto de la severidad de la hipertensin arterial en la poblacin masculina

de un poblado de Finlandia. Una elevacin de la presin arterial diastlica de 10 mmHg
increment el nmero de das de trabajo perdidos y duplic la mortalidad
Variables
Aos de vida perdidos
Aos de trabajo perdidos
Debidos a la mortalidad
Debidos a la discapacidad
Tomado de Kiiskinen et al.25
Normal (< 95 mmHg)
Leve (95 a 104 mmHg)
Severa (> 104 mmHg)
3.4
4.1
1.4
2.7
3.7
4.4
1.4
3.0
6.1
6.7
3.0
3.7
11
Cuadro 16. Comparacin del grado de discapacidad ajustada por ao,

en cuatro regiones distintas del planeta
Factor de riesgo
EAI
EE
India
LA
Desnutricin
Falta de higiene
Sexo inseguro
Tabaco
Alcohol
Ocupacin
Hipertensin
Inactividad fsica
Drogadiccin
Contaminacin del aire
0
0.1
2.0
11.7
10.3
5.0
3.9
4.8
2.3
0.5
0
0.2
2.2
12.5
8.3
3.8
5.9
2.8
1.3
3.1
22.4
9.5
4.0
0.6
1.6
2.0
0.9
1.0
0.1
0.5
5.1
5.3
3.7
1.4
9.7
3.7
1.8
1.0
1.6
0.5
La hipertensin ocupa un porcentaje elevado de unidades DAP (discapacidad ajustada por ao) que incluye el clculo de la suma de los aos
perdidos, debidos a muerte prematura, ms los aos vividos con discapacidad, ajustados por la severidad de las secuelas. La hipertensin ocupa
un porcentaje elevado de unidades DAP en los pases industrializados y tiene un valor intermedio en Latinoamrica. EAI: economas altamente
industrializadas; EE: economas ex socialistas; LA: Latinoamrica. Tomado de Murray et al.26
ms los aos vividos con discapacidad, ajustados por la

severidad de las secuelas (en ingls se conocen como
unidades DALY; en espaol se han denominado unidades DAP: discapacidad ajustada por ao).
En el cuadro 16 se presenta el porcentaje total de unidades DAP en algunas de las regiones ms representativas del mundo, incluyendo los 10 principales factores
de riesgo asociados con el dao a la salud.
En Latinoamrica la hipertensin arterial alcanza el
sptimo lugar entre los factores ms importantes de
dao a la salud, solamente por abajo del consumo de alcohol y tabaco.26
Estos datos, junto con el estudio finlands,25 revelan
el hecho de que la enfermedad hipertensiva es responsa-
ble de un nmero significativo de aos de trabajo perdidos en una poblacin que todava es econmicamente
activa.25,26
Otra manera de determinar el efecto que tiene en los
pacientes la enfermedad hipertensiva es medir la reduccin en la calidad de vida que se produce con la presencia de aqulla o de alguna de sus complicaciones. En la
figura 16 se presenta una comparacin entre varias enfermedades crnicas y la hipertensin arterial. Podra
decirse que antes del desarrollo de alguna complicacin
la enfermedad tiene poco impacto sobre la calidad de
vida, a excepcin de los pacientes que cursan con hipertensin severa.27 Una vez que se desarrolla la insuficiencia cardiaca se reduce hasta 80 veces la calidad de
20
0.6
Mejor
Cambios en la
calidad de vida
0
20
40
60
35.6
50.4
55.8
60.6
80
80.9
Peor
100
HTA
DM
Artritis
EPOC
Angina
I. cardiaca
Figura 16. Una vez que aparecen algunas de las complicaciones asociadas a la hipertensin arterial, la calidad de vida de los
pacientes sufre un deterioro marcado, como es el caso de la insuficiencia cardiaca. Tomado de Kannel et al.27 HTA: hipertensin
arterial; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
12
vida normal, siendo ms incapacitante que la artritis y

la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Impacto en el sistema de salud

Existen varios parmetros utilizados para determinar
cmo afecta al sistema de salud una enfermedad como
la hipertensin arterial. La mayor parte de los datos son
indirectos y dan una idea aproximada del problema. A
continuacin se describen algunos que pueden ser de
utilidad: nmero total de casos atendidos, hospitalizaciones, nivel de control de la enfermedad y costos del
tratamiento.
Atencin de los casos

Se estima que en Mxico existen ms de 10 millones de
personas con hipertensin arterial.28 Esta gran cantidad
de pacientes genera un nmero considerable de consultas al ao y un porcentaje significativo de hospitalizaciones.
Los casos nuevos de enfermedades reportadas en el
Sistema Nacional de Salud reflejan la alta prevalencia
de la hipertensin arterial y la extraordinaria carga de
trabajo que imponen. En 2007 se estim que el nmero
total de casos nuevos de hipertensin arterial fue de
1 055 705,29 los cuales implican una enorme demanda
de atencin para el sistema de salud y para la sociedad
en general.
(Captulo 1)
de 1.4% de todas las hospitalizaciones, de 3.7% de los
das de estancia en sitios especializados de cuidado de
enfermera y de 4.5% de la mortalidad total.31,32 Las
consecuencias de la prehipertensin son ms impresionantes, ya que ocasiona 3.4% de todas las hospitalizaciones, 6.2% de los das de estancia en sitios especializados de cuidado de enfermera y 8.5% del total de
muertes. Este impacto social de las cifras inferiores de
presin arterial tiene que ver con el nmero mayor de
pacientes encontrados en esta categora de presin arterial.32
Control de la hipertensin
El control de los casos con hipertensin arterial es uno
de los parmetros que permiten conocer la calidad de la
atencin de este tipo de pacientes. En los distintos pases
difcilmente rebasa 30%, y este tema es tan importante
que se le ha dedicado un captulo8,14,32,33,36 (figura 17).
Otra manera indirecta de medir las consecuencias de
la hipertensin es calcular la diferencia entre los casos
nuevos de una complicacin relacionada con la misma
(p. ej., nmero de eventos vasculares cerebrales) y la
mortalidad presente en los pacientes que la sufren, ya
que por lo menos una tercera parte de estos casos estn
relacionados con el pobre control de la presin arterial.34 En Mxico, en 2005 se reportaron 33 834 casos
nuevos de eventos vasculares cerebrales y 23 370 defunciones a consecuencia de los mismos (70% del total); esto significa que slo 10 464 (30%) pacientes sobrevivieron a la enfermedad, lo que refleja el pobre
control de la hipertensin.35
Hospitalizaciones
Costo econmico
En Mxico, de acuerdo con los datos del Sistema Nacional de Salud, en 1998 la morbilidad hospitalaria provocada por todas las causas fue de 3 852 109 pacientes,
con un total de 16 424 783 das de estancia hospitalaria.29 Debido a las enfermedades hipertensivas o sus
complicaciones, se estim que para 2007 se hospitalizaron 32 114 pacientes, lo que corresponde a 12% del total
de ellas.29
La encuesta RENAHTA30 revel que 54% de la poblacin hipertensa requiri de al menos una hospitalizacin (de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias durante los casi cuatro aos del estudio. El
nmero de hospitalizaciones por ao fue en promedio
de 4.1 y afect por igual a hombres y mujeres.
De acuerdo con distintos clculos, en EUA la hipertensin arterial sistlica (> 140 mmHg) es responsable
Es difcil estimar el costo econmico que la atencin de

los pacientes hipertensos puede tener en el sistema de
salud. Una manera reconocida consiste en realizar el
clculo de los costos econmicos que representa el tratamiento de la enfermedad.
De acuerdo con estudios recientes realizados en Mxico, la enfermedad hipertensiva es altamente costosa,
consume 13.95% del presupuesto anual destinado a la
salud y 0.71% del producto interno bruto.28 En 1990, en
el estado de Jalisco, el costo econmico de los aos de
vida productiva perdidos fue cercano a la mitad del presupuesto asignado a la Secretara de Salud durante ese
ao.23
Otros autores han estimado el costo que tiene tratar
a un paciente individual y luego calcular el costo pobla-

mmHg
200
PAS
mmHg
HOPE
PROGRESS
120
CAPPP
INSIGHT
190
NORDIL
180
13
PAD
110
HOT
170
STONE
100
STOP2
160
ALLHAT 1
90
LIFE
150
ALLHAT 2
140
80
ANBP2
INVEST
130
Basal
70
Basal
SCOPE
Figura 17. Control logrado de las cifras de presin arterial tanto sistlicas (PAS) como diastlicas (PAD) en diferentes ensayos
clnicos controlados. Este parmetro es uno de los ms utilizados para determinar la calidad de un programa de atencin de los
pacientes hipertensos. Tomado de Mancia.33
tenso en 1998 para atenderse de su enfermedad equivali a 57.8 dlares.

Considerando los costos anteriores, el costo del control anual de los 490 850 casos nuevos reportados por
el sector salud en todo el pas durante el ao menciona-
cional de la enfermedad, basndose en una estimacin

del costo de la atencin de un paciente hipertenso realizada en un hospital de segundo nivel que atiende a la poblacin abierta de la ciudad de Guadalajara.37 Se calcula
que el costo anual que tuvo que cubrir un paciente hiper-
Distribucin PAS
Antes de la
intervencin
Despus de la
intervencin
Reduccin
de PA
Reduccin de PAS
mmHg
2
3
5
Reduccin de la mortalidad (%)

EVC
ECV
Total
6
8
14
4
5
9
3
4
7
Figura 18. Mediante una estrategia que implique cambios conductuales en grandes grupos de la poblacin se puede modificar
la mortalidad relacionada con la hipertensin arterial. PAS: presin arterial sistlica; EVC: evento vascular cerebral: ECV: eventos
coronarios. Modificado de Sacco.10
14
do signific un costo anual de casi 28 millones de dlares estadounidenses.

De acuerdo con Arredondo y col.,29 el costo anual de
tratar en Mxico a un paciente hipertenso fue de 4 135
vs. 724 dlares estadounidenses, necesarios para tratar
a un paciente sin hipertensin ni diabetes. En el captulo
de costos de la hipertensin arterial en Mxico se discute a fondo el problema en cuestin.
HACIA UNA ESTRATEGIA POBLACIONAL

PARA REDUCIR LA PRESIN ARTERIAL
A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva, el porcentaje de sujetos controlados

de su presin arterial en los diferentes pases difcilmente rebasa 30%.33 En Mxico la encuesta RENAHTA
200530 report que 19.2% de la poblacin hipertensa tena cifras consideradas como controladas.
(Captulo 1)
Una estrategia poblacional que logre disminuir los
niveles de presin arterial, aunque sea en cantidades
modestas, tiene el potencial de reducir sustancialmente
la morbilidad y la mortalidad cardiovascular relacionadas con la hipertensin.38,39 En los sujetos prehipertensos puede demorar la aparicin de la enfermedad y por
ende sus complicaciones. Por ejemplo, se ha estimado
que una reduccin de 5 mmHg en la presin sistlica de
la poblacin resultara en una disminucin de 14% en la
mortalidad debida al evento vascular cerebral, de 9% en
la enfermedad coronaria y de 7% en la mortalidad por
todas las causas (figura 18).40,41
Los estudios demuestran que un mejor control y prevencin de las enfermedades crnicas como la hipertensin permitir reducir 2% la mortalidad anual en el
mundo, lo que en 2015 permitira salvar 35 millones de
vidas.39
En los captulos correspondientes se discuten las estrategias no medicamentosas que pueden hacer exitosa
la estrategia poblacional: reduccin en el consumo de
sodio, aumento de la actividad fsica, etc.
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16
(Captulo 1)
Captulo
La hipertensin arterial y los factores

de riesgo cardiovascular en Mxico
Nuestra poca es crtica; deshizo la antigua imagen

del mundo y no ha creado otra...
Octavio Paz
PERFIL DE LA POBLACIN MEXICANA
Por otro lado, el grupo etario de 0 a 14 aos disminuir en el mismo periodo de 33 a 17%. Un hecho que es
importante destacar es que la cantidad de poblacin que
pertenece al grupo de 15 a 64 aos de edad no se modificar significativamente (cuadro 21). En esta poblacin
se requerir una serie de medidas preventivas, de deteccin y de tratamiento, encaminadas a disminuir el desarrollo y el impacto de la enfermedad hipertensiva y de
las enfermedades cardiovasculares.
En este contexto poblacional destaca el crecimiento
acelerado del grupo de adultos mayores, en el cual se incrementa el riesgo de padecer y morir por una enfermedad cardiovascular, incluyendo la enfermedad hipertensiva.7
En el ltimo siglo la conformacin de la pirmide de

grupos de edad de la poblacin de Mxico cambi notablemente: en el periodo comprendido entre 1950 y 1990
se present un intenso crecimiento demogrfico, con un
incremento de 25 millones de habitantes a casi 100 y
para 2004 la poblacin en Mxico haba alcanzado los
105.3 millones de habitantes.2,3
Hace apenas 50 aos el grueso de la poblacin mexicana estaba constituido por grupos de nios y jvenes.
Al disminuir la mortalidad provocada por las infecciones transmisibles, mejorar las condiciones de vida y el
control de la natalidad, la poblacin ha iniciado una etapa de transicin epidemiolgica, entrando a una etapa
de madurez y envejecimiento poblacional.24
En este sentido, uno de los indicadores que ms han
cambiado en Mxico es la esperanza de vida al nacer,
que en 1970 era de 60 aos, para el ao 2000 haba aumentado hasta los 74 aos y en 2004 lleg a los 75.2
aos; se espera que este parmetro se eleve hasta los
78.8 aos de edad en 2050.5
Las proyecciones de crecimiento de los distintos grupos etarios en Mxico reflejan el envejecimiento de su
poblacin, indicando que en los prximos 50 aos el
grupo etario que tendr uno de los crecimientos ms significativos es el de 65 aos o ms; en 2010 alcanzar 6%
de la poblacin total y en 2050 ser de 21% (cuadro
21).6
MORTALIDAD POR ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES EN EL MUNDO
En todo el mundo las enfermedades cardiovasculares

constituyen una de las epidemias modernas; en la poblacin adulta ocupan los primeros lugares como causa de
muerte, siendo responsables de 17.5 millones de fallecimientos al ao y una de las principales causas de discapacidad.8
Alrededor de 80% de las muertes provocadas por las
enfermedades cardiovasculares ocurren en los pases en
17
18
(Captulo 2)
Cuadro 21. Distribucin de la poblacin mexicana por grupo etario

incluyendo su estimacin hasta 2050
Grupo etario
(aos)
< 14
1564
w 65
2000
33 557 864 (33%)
62 326 283 (62%)
4 685 116 (5%)
2010
29 719 784 (27%)
75 131 045 (67%)
6 763 077 (6%)
2020
27 269 731 (23%)
83 226 533 (69%)
10 142 896 (8%)
2030
2050
25 912 420 (20%)

85 686 241 (68%)
15 606 925 (12%)
21 755 876 (17%)

80 013 286 (62%)
27 823 360 (21%)
Las cifras estimadas de personas en cada grupo se presentan en cursivas. Datos de la CONAPO.6
como causa de muerte en la poblacin adulta mexicana.

En conjunto, representaron 10% de la mortalidad en
1950 y se incrementaron a 45% en 1991, siendo la causa
ms frecuente desde entonces. Las proyecciones realizadas por la Secretara de Salud estiman que para 2010
las tasas de mortalidad debidas a las enfermedades isqumicas del corazn y a la diabetes mellitus continuarn incrementndose (figura 21).10,11
vas de desarrollo. En Latinoamrica provocan la muerte de 2.2 millones de personas al ao y 37.4% del total
de defunciones. Los padecimientos que ms contribuyen a esta mortalidad son la enfermedad coronaria con
41%, la enfermedad cerebrovascular con 31% y la diabetes mellitus con 5%.8
Si continan las tendencias actuales en el mundo y
considerando las estimaciones ms conservadoras, se
espera que para 2020 la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular tengan un incremento de
90%; incluso para Latinoamrica esta cifra alcanzar
140%.
PREVALENCIA DE LA
HIPERTENSIN EN MXICO
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
EN MXICO
En Mxico se ha reportado una serie de estudios poblacionales con la idea de determinar la prevalencia de la
hipertensin arterial, que se define como la frecuencia
de la enfermedad en un momento dado. El problema
principal de estos estudios es que emplearon diferentes
criterios metodolgicos, lo que los hace muy poco comparables.
A medida que la poblacin ha envejecido y la mortalidad por enfermedades infecciosas ha disminuido, las
enfermedades crnicas ocupan los primeros lugares
Mortalidad por 100 000 habitantes
90
85
80
69.4
70
66.2
50.6
50
35.8
40
20.3
20
10
0
62
55.1
60
30
71.1
38.1
39.5
25.1
15.5
15.1
8.7
7.9
1960
8.4
1970
21.8
22.7
10.5
54.5
58
43.3
31.7
24.3
10.1
1980
1990
Aos
25.9
25
8.2
9.9
2000
2010
Nefropata
EVC
DM
Cncer
ECV
Figura 21. Tendencias de la mortalidad de algunas de las enfermedades crnicas presentes en la poblacin mexicana en el
periodo de 1960 a 2010. Predominan las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes mellitus (DM). EVC: evento vascular
cerebral. Datos del INEGI.
La hipertensin arterial y los factores de riesgo cardiovascular en Mxico

En ellos se usaron diferentes cifras de presin arterial
para definir la enfermedad. Incluso carecieron de la estandarizacin adecuada para la medicin de la misma,
que por lo general conduce al sobrediagnstico. El nmero de mediciones realizadas en el momento de la encuesta, el mismo da o en das diferentes, impacta notablemente en la prevalencia de la enfermedad.
Recientemente se realizaron en Mxico varios estudios poblacionales, conocidos como Encuestas Nacionales de Salud, dirigidos por las autoridades correspondientes, que tienen un aceptable rigor metodolgico y se
han convertido en una referencia obligada para conocer
la prevalencia de la enfermedad hipertensiva y de los
otros factores de riesgo cardiovascular.
Otro estudio que se decidi incluir por los hallazgos
reportados en l es el Estudio de Enfermedades del Corazn de San Antonio (ECSA), que incluye poblacin
mexicanoamericana y tiene una rama realizada en la
ciudad de Mxico: el Estudio de Diabetes de la Ciudad
de Mxico (EDCM).12 En estos estudios tambin se reportan la prevalencia y la incidencia de hipertensin y
de otros factores de riesgo cardiovascular.
La prevalencia de hipertensin arterial (w 140/90
mmHg) reportada en la ENSA 2000,4 ponderada para la
distribucin poblacional y por sexo en el pas, fue de
30.05%. Recientemente la Encuesta Nacional de Salud
y Nutricin 2006 (ENSANUT 2006)13 revel que la
prevalencia de hipertensin arterial en la poblacin de
20 aos de edad o ms result de 30.8%. Ms de 50%
Hombres
%
70
60
50
40
30
20
10
0
2029 3039 4049 5059 6069 7079 80+

Edad
Dx previo
de los hombres a partir de 60 aos de edad presentan hipertensin arterial, mientras que la afeccin se presenta
en casi 60% de las mujeres del mismo grupo etario.
En la ENSANUT 200613 la distribucin de la prevalencia de hipertensin arterial por estado de la Repblica mostr que los estados del sur presentan un menor
porcentaje de la poblacin con esta enfermedad, en
comparacin con los estados del centro y del noroeste.
Las entidades con las prevalencias ms altas fueron Nayarit, Zacatecas, Sinaloa, Coahuila, Baja California Sur,
Durango y Sonora.
En la Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000),3
69.8% de los sujetos encuestados resultaron normotensos, 25.8% de ellos resultaron con niveles ptimos de
presin arterial (< 120/80 mmHg), 35.4% con nivel normal (120 a 129/80 a 84 mmHg), y 8.5% presentaron niveles normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg). Este
ltimo grupo es de particular inters porque cada ao de
1 a 2% de estos sujetos alcanzarn cifras en el rango de
hipertensin, por lo que requerirn intervenciones preventivas, como se describe en el captulo de tratamiento
(figura 22).
Tipos de hipertensin
En la ENSA 200014 los diferentes tipos de hipertensin
encontrados en los sujetos clasificados como tales se
distribuyeron como sigue: con hipertensin sistolodias-
Hallazgo
19
70
60
50
40
30
20
10
0
Mujeres
2029 3039 4049 5059 6069 7079 80+

Edad
Dx previo
Hallazgo
Figura 22. Distribucin de la poblacin con hipertensin arterial por sexo y por grupos de edad en Mxico. La prevalencia de
hipertensin impacta a grupos jvenes y se incrementa notablemente despus de los 50 aos de edad. Los datos corresponden
a la ENSANUT 2006.13 Dx: diagnstico previo de hipertensin.
20
(Captulo 2)
Porcentaje de la poblacin
90
80
70
USA CDC mujeres
USA CDC hombres
60
ENSA 2000 mujeres
50
ENSA 2000 hombres
40
30
20
10
0
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
Grupos de edad
80+
Figura 23. Se muestra una comparacin de las prevalencias de hipertensin arterial en Mxico y EUA en los diferentes grupos
de edad. Las curvas son muy semejantes en todos los grupos de edad. Datos de la ENSANUT 2006 y NHANES 19992002.13,15
tlica 34.2% de los pacientes, con hipertensin diastlica pura 46.1% y con sistlica pura 5%; cabe destacar
que esta distribucin estuvo estrechamente relacionada
con la edad.
Una contribucin importante de la ENSANUT 200613
es que en la encuesta se pudieron determinar las mediciones de la presin arterial en un nmero importante de
sujetos de edad avanzada, de tal manera que la prevalencia de hipertensin sistlica alcanz porcentajes muy
semejantes a los encontrados en la poblacin estadounidense (figura 23).
En un metaanlisis de los estudios reportados sobre
la prevalencia de la hipertensin en Mxico realizado
por Rodrguez SV, en el que incluy los reportados en
la literatura de 1980 a la fecha, con un total de 22 642
sujetos, el autor consider que la prevalencia de hipertensin en Mxico estara alrededor de 18.4%, un poco
menor que la reportada en las Encuestas Nacionales.16
Incidencia de la enfermedad hipertensiva

Este parmetro define la frecuencia de la enfermedad a
lo largo de un periodo determinado, esto es, el nmero
de casos nuevos que aparecen durante el periodo de observacin.
En Mxico ha sido ms difcil registrar la incidencia
de la enfermedad hipertensiva que su prevalencia, por
las dificultades inherentes al registro adecuado de los
casos y su seguimiento. La Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud reporta la incidencia
anual de casos nuevos de hipertensin arterial. En 2006
la cifra alcanzada fue de 8 165.89 casos por 100 000 habitantes.17
Una contribucin muy importante del Estudio de Enfermedades del Corazn de San Antonio12 y de su rama
realizada en la ciudad de Mxico es que permiti conocer datos sobre la prevalencia y la incidencia de hipertensin en los mexicanos y en los mexicanoamericanos.
Este movimiento migratorio ofrece la oportunidad de
estudiar el efecto del nuevo medio ambiente en el desarrollo de enfermedades crnicas en dos poblaciones con
un origen tnico comn.
Estudios previos han demostrado que el riesgo de desarrollar hipertensin es un poco menor en los mexicanoamericanos que en la poblacin blanca estadounidense, a pesar de que los primeros tienen prevalencias ms
altas de obesidad y de diabetes mellitus. Como puede
verse en el cuadro 22, existe casi el doble de riesgo de
desarrollar hipertensin arterial en la poblacin mexicanoamericana que vive en San Antonio, comparado
con el que presentaron los residentes de la ciudad de
Mxico.12,13
Se han propuesto varias razones para explicar esta diferencia: una disminucin en la actividad fsica y un
aumento en el consumo de grasas saturadas en los residentes de la ciudad tejana. Otros factores incluyen diferencias en la resistencia a la insulina, en la rigidez arterial y en procesos inflamatorios del aparato
cardiovascular.12,1820
Por otra parte, en la poblacin mexicana incluida en
el Estudio de Diabetes de la Ciudad de Mxico la prevalencia de hipertensin fue de 11.8%, comparada con
28.6% que presentaron los mexicanoamericanos de la
ciudad tejana18 (cuadro 22). Como ocurre en otras poblaciones del mundo, en ambos sexos el aumento de
peso fue el factor ms importante relacionado con el desarrollo de la elevacin de la presin arterial sistlica,

Cuadro 22. Comparacin de la prevalencia y la
incidencia de hipertensin arterial en los
mexicanos, segn el Estudio de Diabetes
de la Ciudad de Mxico (EDCM) y los
mexicanoamericanos incluidos en el Estudio de
Enfermedades del Corazn de San Antonio
(ECSA)18,19
Sexo
EDCM
(n = 1467)
ECSA (n = 628)
Prevalencia
Hombres
Mujeres
17.1
18.1
26.7
24.7
21
durante los casi cuatro aos del estudio. El nmero de

hospitalizaciones por ao tuvo un promedio de 4.1 y fue
muy similar en hombres y mujeres (cuadro 23).
En relacin a las complicaciones cardiovasculares
asociadas con la hipertensin, el evento vascular cerebral
estuvo presente en 1.2% y la insuficiencia cardiaca en
12.3%; el resto se puede observar en el cuadro 23. La
mortalidad anual estimada en los hipertensos mexicanos
fue de alrededor de 1.15%. Es probable que estos valores
estn subestimados debido al corto periodo de observacin realizado durante la encuesta y al promedio de edad
de la poblacin, que apenas rebas los 45 aos.21
Incidencia
Hombres
Mujeres
10.6
13.1
28.6
28.7
Total
11.8
28.6
independientemente de otros factores como la edad, el

nivel de presin arterial, el consumo de alcohol, de tabaco y la presencia de diabetes mellitus.18,19
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
EN LA POBLACIN HIPERTENSA
Estos parmetros ayudan a estimar el impacto de la enfermedad hipertensiva en la poblacin y en el sistema de

salud. Tambin son difciles de obtener porque requieren un registro adecuado, que no siempre es de calidad
en Mxico.
La encuesta RENAHTA21 revel que 54% de la poblacin hipertensa requiri al menos una hospitalizacin
(de por lo menos seis horas) en un servicio de urgencias
Mortalidad relacionada
con la hipertensin
En Mxico la tasa de mortalidad por enfermedad hipertensiva ha sufrido un incremento progresivo, al igual
que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares. En el periodo de 1980 a 2003 pas de 4.89 a 16.38/
100 000 habitantes, respectivamente, lo que representa
un aumento de ms de 400% en tan slo 23 aos. En
2003, en la poblacin mexicana, las enfermedades hipertensivas ocuparon el noveno lugar como causa de
muerte22 (figura 24).
Varios autores consideran que estas cifras podran ser
mayores debido al subregistro que todava es frecuente
en Mxico, y a que muchas muertes reportadas como
eventos vasculares cerebrales o infartos del miocardio
ocurren en sujetos hipertensos no diagnosticados como
tales.
En estimaciones realizadas en los pases en vas de
desarrollo se ha proyectado que entre 1.5 y 5% de la poblacin hipertensa muere por alguna causa directamente relacionada con la enfermedad hipertensiva. En la encuesta RENAHTA 2005 la tasa anual de muertes estima-
Cuadro 23. Tasas de morbilidad y mortalidad en la poblacin hipertensa en Mxico, por sexo
Complicaciones
Hospitalizaciones1
No. de hospitalizaciones2
Infarto del miocardio
EVC
ICC
Insuficiencia arterial perifrica
Falla renal
Diabetes3
Muertes
Poblacin total (n = 13 067)
Hombres (n = 5 295)
Mujeres (n = 7 772)
54.7%
4.1"3
2.4
1.2
12.3
14.7
25.2
15.4
2.3
50.1%
4.1"2
2.6
1.0
11.9
15.6
23.3
14.1
2.2
58.6
4.1"4
2.2
1.4
12.6
14.1
26.6
16.3
2.4
Al menos una hospitalizacin en el servicio de urgencias o en el hospital de por lo menos seis horas.
Por ao. EVC: evento vascular cerebral; ICC: insuficiencia cardiaca diagnosticada en los ltimos tres aos. Los datos corresponden a la
Encuesta RENAHTA 2005.21
1
2
22
1. DM
Causas de muerte
2. EIC
3. ECV
4. Cirrosis
5. EPOC
6. RN
7. AT
8. IRAB
9. EH
10. Nefritis
(Captulo 2)
56.7
48.7
25.7
25.7
17.3
13.1
10.8
10.0
16.3
9.6
10
20
30
40
Tasas de mortalidad*
50
60
Figura 24. Principales causas de mortalidad en Mxico en 2003. DM: diabetes mellitus. EIC: enfermedad isqumica del corazn.
ECV: enfermedad cerebrovascular. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. RN: afecciones perinatales. AT: accidentes
de trnsito. IRAB: infecciones respiratorias agudas bajas. EH: enfermedades hipertensivas. * Tasas por 100 000 habitantes.22
das asociadas con la hipertensin fue de 1.15%, y puede

considerarse subregistrada debido al promedio de edad
de la poblacin estudiada y al seguimiento, que fue de
slo cuatro aos.
Si se considera la tasa ms baja de mortalidad por hipertensin arterial (1.5%) calculada para un pas como
Mxico es probable que en 2000 hayan ocurrido
227 400 muertes atribuibles a la enfermedad; como se
ver en captulos posteriores, un porcentaje de ellas es
potencialmente prevenible.
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
En la ENSANUT 200613 se report que ms de 22% de

los adultos acudieron a realizarse mediciones de la presin arterial en el ao previo a la encuesta, como prueba
de deteccin de la enfermedad hipertensiva. Las mujeres acudieron con mayor frecuencia (casi 25%) en comparacin con los hombres (19%). En la ENSA 2000,
13.4% de los adultos haban acudido a deteccin de hipertensin arterial, lo que represent un incremento de
70.1%, en el periodo entre las dos encuestas.
En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas
de 1993 (ENEC)23 se encuest a 31 608 adultos mayores de 20 aos de edad. La prevalencia de hipertensin
arterial (presin arterial > 140 o > 90 mmHg) fue de
24.6%; 41% tenan diagnstico previo de la enfermedad
y 21.0% estaban siendo tratados con medicamentos;

30.5% de ellos presentaron cifras en el rango de control
(figura 25).
En la ENSANUT 2006,13 20.1% de los hombres y
12.1% de las mujeres fueron detectados como hipertensos en el momento de la encuesta. En la ENSA 2000,14
del total de pacientes diagnosticados previamente como
hipertensos, slo 46.9% se encontraban bajo tratamiento en el momento de la encuesta, con cifras en el rango
de control (<140/90 mmHg) en 14.6% de ellos. El porcentaje de control fue menor en los hombres, con slo
7%, mientras que las mujeres alcanzaron 23%. Este
bajo porcentaje de control probablemente se deba a que
61% de los hipertensos desconocan serlo y menos de la
mitad de los que ya estaban diagnosticados reciban tratamiento farmacolgico.
De acuerdo con el estudio RENAHTA 2005,21 19.2%
de la poblacin hipertensa tena cifras consideradas
como controladas (< 140/90 mmHg): en los hombres fue
de 18.7% y en las mujeres de 19.6%. Esta encuesta permiti conocer por primera vez el nivel de control de
acuerdo con los nuevos criterios reconocidos en la literatura, en los que se requiere disminuir la presin arterial de manera ms agresiva. La poblacin con cifras
< 130/85 mmHg slo comprendi a 14.1% de la poblacin total, a 14.0% de los hombres y a 14.2% de las mujeres.
En relacin al estadio de hipertensin, la mayor parte
de los sujetos descontrolados pertenecan al grupo w 55
aos de edad y con cifras consideradas moderadas (cuadro 24).
Porcentaje de la poblacin
80
100
Prevalencia de HTA
100
23
Sujetos bajo tratamiento

Sujetos controlados PA
60
52.0
46.9
40
30.5
30.5
24.6
21.0
20
14.6
ENEC 1993
ENSA 2000
19.2
RENAHTA 2003
Figura 25. Evolucin del control de la hipertensin arterial en Mxico. En la ENEC 199323 el porcentaje de control alcanz 30.5%
y en la RENAHTA 2003 se duplic el nmero de sujetos bajo tratamiento, aunque slo 19.2% tenan cifras consideradas en el
rango de control (v 140/90 mmHg). En esta ltima encuesta 100% de los sujetos eran hipertensos y 73% provenan de los hipertensos detectados en la ENSA 2000.14 HTA: hipertensin arterial.
En los hipertensos con diabetes asociada, un grupo

que requiere un control ms estricto (< 130/80 mmHg),
slo se encontr a 1.7% con cifras en este rango, sin diferencias entre ambos sexos. En general, un poco ms
de la mitad de los hipertensos (52%) estaban recibiendo
tratamiento farmacolgico para el control de la enfermedad.
Uno de los hallazgos ms importantes del estudio
RENAHTA 200521 fue que el control de las cifras de
presin arterial se increment de 14.6% en el ao 2000
a 19.2% en 2004; es una cifra alentadora, aunque insuficiente para impactar la mortalidad asociada con la enfermedad.
La ENSANUT 2006 no report los porcentajes de
control de la presin arterial; se espera tener dichos resultados en lo prximos aos.
Cuadro 24. Prevalencia de descontrol

de la presin arterial (w 140/90 mmHg) en
Mxico, de acuerdo con los estadios de
Grupo etario (aos)
Estadio
leve
Estadio
moderado
Estadio
severo
20 a 34
73.8%
3.3%
1.0%
35 a 54
47.8%
16.1%
2.8%
w 55
0.04%
91.5%
8.5%
Total
34.9%
41.4%
4.5%
Leve: 140 a 159 y 90 a 99 mmHg; moderada: 160 a 179 y 100 a 109;

severa: > 180 y >110. Modificada del estudio RENAHTA 2005.21
Sobrediagnstico de la
enfermedad hipertensiva
La Organizacin Mundial de la Salud estima que al menos 2% del total de la poblacin adulta estn considerados como hipertensos sin serlo. Este problema no es exclusivo de la poblacin mexicana; en Inglaterra se ha
detectado una prevalencia de sobrediagnstico de la hipertensin de 14%.24
En la ENSA 2000,14 15.6% de los sujetos diagnosticados previamente como hipertensos pueden considerarse como errneamente diagnosticados, ya que no reciban tratamiento de ningn tipo en el momento de la
encuesta y resultaron con cifras de presin arterial
< 140/90 mmHg.
En el estudio RENAHTA 200521 se encontr que 8%
de los hipertensos valorados tenan cifras < 135/85 mmHg
a pesar de no estar recibiendo ningn tipo de tratamiento, considerndolos como no hipertensos o falsos positivos.
Si se considera el hecho de que estos pacientes son
los hipertensos descubiertos en la ENSA 2000,14 podra
sumarse el 15.6% encontrado en este estudio, que dara
un total de sobrediagnstico de la enfermedad de
23.6%.
En el Estudio de Diabetes de la Ciudad de Mxico,12
16.3% de los casos valorados presentaron las caractersticas anteriores.
En el captulo sobre el diagnstico de la hipertensin
se discute cmo reducir la prevalencia de este problema
y el impacto que tiene en el sujeto y en el sistema de salud.
24
%
90
80
70
60
50
40
30
(Captulo 2)
Hombres
%
90
80
70
60
50
40
30
20
20
10
10
202930394049 50596069 7079 80+

Edad
IMC de 25 a 29.9
IMC w 30
Mujeres
0
20293039 4049 50596069 7079 80+
Edad
IMC de 25 a 29.9
IMC w 30
Figura 26. Distribucin de la obesidad por edad y sexo en la poblacin mexicana. Tomado de la ENSANUT 2006.13
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR ASOCIADOS
CON HIPERTENSIN
Obesidad
En los ltimos aos uno de los cambios ms drsticos
que ha experimentado la poblacin mexicana es el aumento de peso corporal. De acuerdo con la Encuesta
Nacional de Nutricin (ENN),25 la prevalencia de obesidad pas de 9.4% en 1988 a 24.4% en 1999, un crecimiento de casi 160%. La ENSA 200014 report datos similares a la encuesta anterior, ya que la prevalencia de
obesidad (IMC w 30 kg/m2) encontrada en la poblacin
adulta fue de 24.4%, predominando en las mujeres. El
sobrepeso (IMC 25 a 29.9 kg/m2) estuvo presente en
42.08% de los hombres y en 37.1% de las mujeres.
Recientemente, en la ENSANUT 200613 la prevalencia de sobrepeso fue ms alta en hombres (42.5%) que
en mujeres (37.4%); en cambio, la prevalencia de obesidad fue mayor en mujeres (34.5%) que en hombres
(24.2%). Al sumar las prevalencias de sobrepeso y de
obesidad, 71.9% de las mujeres mayores de 20 aos de
edad (alrededor de 24 910 507 mujeres en todo el pas)
y 66.7% de los hombres (representativos de 16 231 820
hombres) tienen prevalencias combinadas de sobrepeso
u obesidad. La prevalencia de sobrepeso y especialmente la de obesidad tendieron a incrementarse con la edad
hasta los 60 aos; a los 60, 70 y ms de 80 aos la ten-
dencia de ambas condiciones disminuy tanto en hombres como en mujeres (figura 26).
La prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos
se ha ido incrementando con el tiempo. En 1993 los resultados de la ENEC 199323 mostraron que la prevalencia de obesidad en adultos era de 21.5%, mientras que
con datos de la ENSA 200014,26 24% de los adultos del
pas la padecan y actualmente, con mediciones obtenidas por la ENSANUT 2006,13 se encontr que cerca de
30% de la poblacin mayor de 20 aos de edad (mujeres: 34.5%, hombres: 24.2%) tienen obesidad.
Otro hecho que vale la pena destacar es que en la poblacin mexicana la obesidad se ha incrementado notablemente en los nios. El sobrepeso en nios vari de
10.8 a 16.1% y en nias de 9.2 a 14.7% dependiendo de
la edad, mientras que la obesidad estuvo presente en 9.2
a 14.7% en nios y en 6.8 a 10.6% en nias.13
La relacin epidemiolgica entre la obesidad y la elevacin de la presin arterial ha sido documentada ampliamente en diferentes poblaciones del mundo,26,27 y la
mexicana no es la excepcin; en la ENSA 2000,14 en los
sujetos con obesidad la prevalencia de hipertensin arterial fue de 46.8%, mientras que en los no obesos fue
de 24.6%. Lo anterior represent un riesgo 2.6 mayor de
ser hipertenso si se es obeso.
La prevalencia de circunferencia de cintura excesiva,
que es otro parmetro de la obesidad segn los criterios
propuestos por el ATPIII, clasificada como de alto
riesgo para sndrome metablico y complicaciones cardiovasculares, fue de 24.1% en hombres y de 61.9% en
mujeres, de acuerdo con la ENSANUT 2006.13 Tambin se ha comprobado este hecho en la poblacin mexi-

cana; en el Estudio de Diabetes en la Ciudad de Mxico,12 despus de 6.5 aos de seguimiento, la elevacin
de la presin arterial sistlica tanto en hombres como en
mujeres estuvo relacionada estrechamente con el incremento de peso.
En el estudio RENAHTA 200521 se report que, en
la poblacin hipertensa encuestada, la prevalencia de
obesidad (IMC w 30 kg/m2) fue de 49% y la de sobrepeso de 28.5%, con una distribucin muy uniforme a nivel nacional. Lo ms importante de esta encuesta es que
parece confirmar el hecho de que la obesidad sigue aumentando, ya que en tan slo cinco aos de seguimiento
la prevalencia de obesidad en la poblacin hipertensa
aument de 31 a 49%, lo que sin duda es un factor que
dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica muy
frecuente en la poblacin mexicana y afecta a 8.2% de
ella.14,28 En la actualidad es considerada una enfermedad cardiovascular por la alta incidencia de estas complicaciones en sujetos diabticos; incluso la reduccin
de la presin arterial en estos enfermos disminuye las
complicaciones microvasculares y macrovasculares
asociadas con la enfermedad.
En la ENSA 2000,14 16.4% de toda la poblacin hipertensa present el diagnstico asociado de diabetes
mellitus. Cuando se consider slo a los sujetos diabticos, 46.2% presentaron hipertensin arterial asociada,
comparada con la encontrada en los sujetos no diabticos, que fue de 28.1%. En la encuesta RENAHTA 200521
que, como ya se mencion, permiti el seguimiento de
los hipertensos detectados en la encuesta anterior, se encontr un incremento relativo en la prevalencia de diabetes de casi 100%, pasando del 16% reportado en el
ao 2000 a 30% en 2004. Los criterios para considerar
el control de la hipertensin en la poblacin diabtica se
han hecho ms estrictos y requieren que se logren cifras
< 130/80 mmHg. En la ENSA 200014 el control de los
diabticos (< 140/90 mmHg) lleg a 30% y era mejor
que el de la poblacin hipertensa en general, que era de
14.6%. Cuatro aos despus, en la encuesta RENAHTA
2005,21 la cifra no lleg a 19.2%.
Tabaquismo
Entre los adultos mexicanos, la cantidad de hombres
que fuman es tres veces mayor que la de las mujeres
25
%
60
50
40
30
20
10
0
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 +
Edad
Hombres
Mujeres
Figura 27. Distribucin porcentual de la poblacin de 20

aos de edad o ms, segn tabaquismo actual, por grupo
etario y sexo. Tomado de ENSANUT 2006.13
fumadoras, independientemente de la edad que tengan

(figura 27). Puede observarse un incremento en la proporcin de mujeres que fuman al comparar la poblacin
por grupo de edad entre la ENSA 200014 y la ENSANUT 2006.21 As, por ejemplo, en las mujeres del grupo
de 20 a 29 aos de edad, la proporcin aument de 8.4
a 10.7%; en el de 50 a 59 aos, de 9.4 a 10.1%, y en el
de 70 a 79 aos, de 5 a 6.3%. En la ENSA 200014 la prevalencia de tabaquismo en la poblacin general fue de
36.6%, y entre los que fuman la hipertensin estuvo presente en 34.1% de ellos.
Consumo de alcohol
La relacin entre el consumo de alcohol y la mortalidad
cardiovascular no es lineal, ya que ste tiene un efecto
cardioprotector en cantidades moderadas, y cuando aumenta su consumo tambin lo hace la mortalidad mencionada.29 En la ENSANUT 200613 el consumo de alcohol entre los hombres mexicanos result mucho mayor,
en casi tres veces, que el consumo por parte de las mujeres (figura 28).
Dislipidemia
En distintas poblaciones los niveles de colesterol srico
se correlacionan de manera importante con complicaciones aterosclerticas como los sndromes coronarios
agudos.30 Cuando la dislipidemia se asocia con la hipertensin arterial las complicaciones cardiovasculares
aparecen ms tempranamente y aumenta la mortalidad
relacionada con ellas (figura 29).
26
%
60
50
40
30
20
10
0
(Captulo 2)
%
60
Hombres
2029 3039 4049 5059 6069 7079

Edad
1 vez al mes 2 a 3 veces al mes
Mujeres
50
40
30
20
10
0
80+
2029 3039 4049 5059 6069 7079

Edad
1 vez al mes 2 a 3 veces al mes
3 veces ms al mes
80+
3 veces ms al mes
Figura 28. Consumo de alcohol (cinco copas o ms por ocasin) segn el grupo etario y el sexo en la poblacin mexicana, de
acuerdo con la ENSANUT 2006.13 En el grupo de 20 a 29 aos de edad, 60% de los hombres consumen bebidas alcohlicas,
cinco o ms copas, al menos una vez al mes, mientras que poco ms de 20% de las mujeres refieren el mismo consumo.
Recientemente la ENSANUT 200613 report que el

diagnstico mdico previo de colesterol alto fue referido por 8.5% de los adultos, en mayor proporcin por las
mujeres (9.3%) que por los hombres (7.6%). El hallazgo
de niveles por arriba de los 200 mg/dL fue reportado en
18% de los adultos. En este caso tambin las mujeres presentaron mayor prevalencia (19.5%) que los hombres
(15.1%). As, la prevalencia general de hipercolesterolemia determinada por dicha encuesta fue de 26.5%, con
28.8% correspondiente a mujeres y 22.7% a hombres.
La encuesta RENAHTA 200521 fue la primera en reportar el nivel de colesterol srico en un nmero impor-
Obesidad
(IMC w30 kg/m 2)
tante de sujetos hipertensos, que tuvieron un promedio

de 195.0 " 41 mg/dL.
Este valor fue de 191.7 " 41 mg/dL en los hombres
y de 197.2 " 41 mg/dL en las mujeres. El promedio de
triglicridos en los sujetos hipertensos fue de 212.5 "
108 mg/dL, con valores en hombres de 210.7 " 109 mg/
dL y en mujeres de 197.2 " 41 mg/dL.
En dicho estudio, la hipercolesterolemia (colesterol
total > 200 mg/dL) en la poblacin hipertensa fue de
36.5%, y no present una distribucin particular en los
diferentes estados de la Repblica Mexicana (cuadro
25). En Nuevo Len fue de 49% y en San Luis Potos,
29.3
Sobrepeso
(IMC 2530 kg/m 2)
Diabetes mellitus
tipo 2
39.9
8.2
Tabaquismo
34.5
Colesterol
(200240 mg/dL)
26.5
Triglicridos
(220400 mg/dL)
20.4
Dislipidemia mixta1
21.2
0
10
20
30
Porcentaje
40
50
60
Figura 29. Factores de riesgo cardiovascular reportados en la poblacin hipertensa mexicana.1 La dislipidemia mixta (colesterol
total > 200 mg/dL y triglicridos w 195.5 mg/dL) corresponde al estudio de Aguilar Salinas. El resto de los datos son de la encuesta
RENAHTA 2005.21
27
Cuadro 25. Prevalencia de diferentes dislipidemias* encontradas en los sujetos

hipertensos. Una limitante de esta encuesta es que la medicin de los lpidos
se realiz una sola vez, lo que es probable que sobreestime la prevalencia
Variable
Poblacin total (n = 13 067)
Hombres (n = 5 295)
Mujeres (n = 7 772)
Colesterol > 200 mg/dL

Colesterol 200 a 240 mg/dL
Colesterol > 240 mg/dL
Triglicridos > 200 mg/dL
Triglicridos 200 a 400 mg/dL
Triglicridos > 400 mg/dL
36.5%
25.2%
10.4%
43.6%
37.4%
6.2%
27.6%
22.2%
8.3%
42.4%
35.5%
6.9%
39.4%
27.6%
11.8%
44.5%
38.7%
5.8%
Tomado del estudio RENAHTA 2005.21 * Las mediciones fueron determinadas en muestra capilar.
de 47%; fue menos frecuente en Coahuila y Sonora, que

compartieron una prevalencia de 27%.
La prevalencia de hipertrigliceridemia (w 200 mg/
dL) en la poblacin hipertensa fue de 43.6%, mientras
que 87% de los individuos presentaron valores entre
200 y 400 mg/dL de triglicridos. La encuesta no aport
valores de colesterol HDL ni LDL, que permiten definir
con mayor precisin el tipo de dislipidemia y su relacin
con el riesgo cardiovascular.
En este sentido, el estudio de Aguilar Salinas publicado en 200131 probablemente utiliz tcnicas de laboratorio ms confiables para determinar la prevalencia de
los diferentes tipos de dislipidemias en 15 607 sujetos
mexicanos de 20 a 69 aos de edad y que habitan en 417
ciudades de Mxico. La hipertensin se determin con
cifras w 140 y w 90 mmHg o el consumo de medicamentos antihipertensivos; si la medicin inicial era
w 120/80 mmHg se repiti en dos visitas distintas.
En dicho estudio los niveles en promedio de la poblacin mexicana fueron de 182.7 mg/dL; de triglicridos
de 213.4 mg/dL; de colesterol HDL 38.3 mg/dL, y de
colesterol LDL 116.3 mg/dL. En los sujetos hipertensos
predomin la hipertrigliceridemia (> 220 mg/dL) con
36.5% y la dislipidemia mixta (colesterol total > 200
mg/dL y triglicridos w 195.5 mg/dL) con 21.2%, seguida de la hipertrigliceridemia con hipoalfalipoprotei-
nemia (triglicridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL

< 34.8 mg/dL). Es importante destacar que las alteraciones en los lpidos encontradas en los hipertensos
tuvieron una prevalencia similar al resto de la poblacin
mexicana normotensa.
La dislipidemia mixta tiene importancia porque en
diferentes estudios se ha demostrado una capacidad aterognica superior, comparada con la hipertrigliceridemia aislada. De los hipertensos mexicanos, 14.8% presentaron la combinacin de colesterol HDL < 35 mg/dL
y de triglicridos < 195.5 mg/dL (cuadros 26 y 27).
Resumen de las Encuestas Nacionales

de Salud relacionadas con la
La ENSA 200014 fue llevada a cabo en el ao 2000 y en
ella se realiz una encuesta nacional probabilstica en
45 300 personas distribuidas en todo el territorio nacional, con el objeto de identificar la prevalencia de diferentes enfermedades crnicas, incluyendo la hipertensin arterial.
Con un aceptable rigor metodolgico se estandariz
la medicin de la presin arterial y se realizaron dos
Cuadro 26. Prevalencia de diferentes tipos de dislipidemia en sujetos

hipertensos mexicanos de ambos sexos (n = 492)
Poblacin de ambos
sexos (aos)
Hipertrigliceridemia/hipoalfalipoproteinemia1 (%)
Dislipidemia mixta (%)2
Dislipidemia severa (%)3
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
Total
11.2
25.7
19.8
28.1
21.7
21.1
8.4
21.9
22.8
27.0
28.5
21.2
3.7
4.7
5.6
3.1
10.2
5.2
La razn de momios de las alteraciones encontradas en esta poblacin no result estadsticamente significativa, en comparacin con la poblacin
general. 1. Triglicridos > 195.5 mg/dL y colesterol HDL < 34.8 mg/dL. 2. Dislipidemia mixta (colesterol total > 200 mg/dL y triglicridos w 195.5
mg/dL). 3. Triglicridos w 497.7 mg/dL y colesterol total w 303 mg/dL. Tomado de Aguilar Salinas C.31
28
(Captulo 2)
Cuadro 27. Prevalencia de diferentes tipos

de dislipidemia en sujetos hipertensos
mexicanos de ambos sexos (n = 492)
Hipertrigliceridemia y colesterol < 200 mg/dL
w 140 mg/dL
57.3%
w 178 mg/dL
44.8%
w 195.5 mg/dL
36.5%
Hipercolesterolemia y triglicridos < 195.5 mg/dL

w 200 mg/dL
40.4%
w 242 mg/dL
11.8%
w 300 mg/dL
1.2%
Tomado de Aguilar Salinas C.31
mediciones durante la visita domiciliaria. Se consideraron hipertensos los sujetos con cifras de presin arterial
sistlica w 140 o diastlica w 90 mmHg (o ambas) en
el momento de la encuesta, o que tenan diagnstico
previo de la enfermedad y tomaban medicamentos antihipertensivos.
En todo el pas se encuest en total a 45 254 adultos
mayores de 20 aos de edad, de los cuales 38 377 fueron
incluidos en el anlisis de hipertensin arterial. La edad
promedio de la poblacin estudiada fue de 39.4 " 12.9
aos para el sexo masculino y de 38.6 " 13.0 para el femenino; de nueva cuenta, 69.4% de los sujetos encuestados fueron mujeres.
La ReEncuesta Nacional de Hipertensin Arterial
(RENAHTA)21 fue publicada en el ao 2005. El propsito de este estudio era extender la evaluacin de la poblacin hipertensa identificada en la ENSA 2000, en la
que se incluyeron las tasas de morbilidad y mortalidad
de la enfermedad, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo cardiovascular, algunas de las complicaciones asociadas con la enfermedad y el grado de control de las cifras de presin arterial.
Este estudio fue realizado en el periodo 20032004,

la poblacin estudiada incluy a 73% de los sujetos detectados en la ENSA 2000, el promedio de tiempo para
la reencuesta fue de 3.1 " 1.7 aos. En ella se incluy
un total de 13 402 pacientes con edad promedio de 45.6
" 12.6 aos, y siguieron predominando las mujeres,
con 59.5%.
La ENSANUT 200613 utiliz un diseo de muestra
probabilstico, de etapas mltiples, estratificado y por
conglomerados. Fue diseada para recabar informacin
relacionada con el estado de salud y la nutricin de la
poblacin mexicana, la calidad y respuesta de los servicios de salud, las polticas y programas que inciden en
la salud poblacional y el gasto en salud que realizan los
hogares mexicanos. En nmeros, la ENSANUT 2006
cubri 48 304 viviendas, 206 700 integrantes del hogar,
24 098 nios, 25 166 adolescentes, 45 446 adultos y
50 027 serologas para detectar micronutrientes.
El Estudio de Enfermedades del Corazn de San Antonio12 tiene una rama realizada en la ciudad de Mxico
que se conoce como Estudio de Diabetes de la Ciudad
de Mxico.12 En estos estudios se reporta la prevalencia
y la incidencia de la hipertensin y de otros factores de
riesgo cardiovascular en poblacin mexicana y mexicanoamericana residente en la ciudad de San Antonio, Texas, en EUA.
Estos estudios incluyeron a sujetos de entre 35 y 69
aos de edad y definieron la hipertensin con cifras w
140/90 mmHg o tomando medicamentos antihipertensivos. Un hecho que hay que destacar es que se midi la
presin arterial en tres ocasiones y que esta poblacin
fue revalorada 6.5 aos despus en la ciudad de Mxico
y 7.5 aos despus en la ciudad de San Antonio,12 lo que
permiti conocer la incidencia de la enfermedad.
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30
(Captulo 2)
Captulo
La hipertensin arterial como

factor de riesgo cardiovascular
El riesgo mayor de un hombre con presin arterial elevada radica

en su diagnstico, dado que seguramente algn tonto intentar y lograr reducirla.
J. H. Jay (1931)
ros de EUA, las que demostraron que la mortalidad en

todos los grupos de edad y en ambos sexos estaba estrechamente relacionada con el nivel de presin arterial,
tanto sistlica como diastlica2 (figura 31). Desde entonces se ha realizado una serie de investigaciones epidemiolgicas que posteriormente se complementaron
con ensayos clnicos controlados, donde se demostr el
riesgo cardiovascular y su fuerte asociacin con las
complicaciones de ese tipo que tienen las cifras de presin arterial.
Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado de manera consistente el aumento de riesgo cardiovascular que existe con la elevacin de la presin arterial tanto sistlica como diastlica.36 Esta relacin es
fuerte, continua y gradual; de acuerdo con el estudio
Framingham1 y el Estudio Britnico de Hipertensin y
Diabetes,7 no existe un umbral definitivo en el cual desaparezca la mortalidad. Dicha relacin se ha comprobado en diferentes pases y en distintos grupos tnicos.8
Tradicionalmente este riesgo se estableca utilizando en
el consultorio las mediciones realizadas con el esfigmomanmetro de mercurio. Diferentes estudios han comprobado que las mediciones de la presin arterial fuera
del mismo mejoran la prediccin del riesgo, como se
ver ms delante.
La relacin entre las cifras de presin arterial y el riesgo cardiovascular est presente en todos los grupos de
edad, tanto en jvenes como en los de edad avanzada, as
como en quienes han presentado una complicacin coronaria y en aquellos cuyo corazn est sano.35 Recientemente el Grupo de Estudio Colaborativo9 dio a conocer
A mediados del siglo XX los mdicos y los epidemilogos tenan conocimientos limitados sobre el impacto
que tena en la salud la elevacin de la presin arterial.
Una vez que la medicin de sta se convirti en un procedimiento de rutina en todo consultorio mdico, o para
la realizacin de estudios epidemiolgicos, faltaba conocer la utilidad particular de la maniobra. Poco a poco
se fue acumulando informacin sobre su utilidad para
predecir la mortalidad cardiovascular aun en los sujetos
considerados en esa poca como sanos.
En este captulo se discute la relacin entre la presin
arterial y la mortalidad cardiovascular; en lo posible, se
intenta establecer los lmites de ese riesgo de acuerdo con
el anlisis realizado en grandes poblaciones. Se presenta
la relacin de los diferentes patrones de hipertensin y su
impacto en la mortalidad, as como sus implicaciones fisiopatolgicas, el riesgo asociado nicamente con los valores de la presin sistlica y diastlica para desarrollar
las complicaciones reconocidas de la vasculopata hipertensiva, y luego el efecto combinado que tiene con otros
factores de riesgo cardiovascular.
HIPERTENSIN ARTERIAL Y RIESGO

CARDIOVASCULAR
Los primeros en dar la llamada de alerta sobre los riesgos de la presin arterial fueron las compaas de segu31
32
Periodo
(Captulo 3)
No. riesgos
Acept.
No acept.
4060
2 630
Agosto 1, 1907
a
agosto 1, 1910
Nov. 1911 a
agosto 1815
19071910
(INC)
Nov. 1911 a
agosto, 1815
302
288
1 274
956
4060
4060
4060
4060
4060
495
1639
521
Agosto 1, 1907
a
agosto 1, 1915
Aos
(INC)
200
4060
427
433
60
4060
1639
4060
BP mmHg
Rango
140149
150160
AV.
142
Otros
IMPT
Mortalidad de agosto 1, 1915

100%
200%
300%
93
127
16
220
263
0
41
16
11
76
Ninguno
142
51
47
65
152
170
171
160
165
Ninguno
+1
Ninguno
+1
150
< 105
106110
< 100
250
302
2 muertos
No. muertos
Figura 31. Los primeros en reportar la relacin entre la mortalidad en general y los niveles de presin arterial fueron las compaas de seguros. Es importante recalcar que sus hallazgos se centraron en la presin arterial sistlica, que posteriormente fue
relegada. Dibujado con base en la N. W. Mut Life.2
NUEVAS ESTIMACIONES DEL RIESGO

EN LA PREHIPERTENSIN
El Comit de Evaluacin y Seguimiento de la Hipertensin Arterial de EUA (JNC7)8 propuso una clasificacin de los niveles de presin arterial que estn estrechamente relacionados con el riesgo de desarrollar alguna
complicacin cardiovascular en el futuro y, por supuesto, con muerte relacionada con aquella (cuadro 31).
Una de las ms importantes contribuciones de este
grupo fue la manera de analizar los datos de la poblacin
incluida en el estudio Framingham, al dejar al grupo de

hipertensos arteriales bien definido (w 140/90 mmHg)
y valorar el riesgo en aquellos considerados previamente como normales. De estos ltimos, el consenso cre un
grupo intermedio con cifras de presin arterial entre 120
Edad de riesgo
256
128
Mortalidad por cadiopata isqumica
Riesgo absoluto e IC 95%
el resultado de un metaanlisis de 61 estudios observacionales prospectivos que acumul casi un milln de sujetos, sobre la relacin existente entre la edad, la presin
arterial sistlica y diastlica con la mortalidad cardiovascular y cuyo seguimiento calculado fue de 12 aos.
El anlisis de los resultados revel que la mortalidad
cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presin
arterial sistlica de 115 mmHg, y de la diastlica de 75
mmHg, mientras que valores superiores en el primer
caso e inferiores en el segundo dejaron de tener relacin
con la mortalidad mencionada. En el grupo de edad entre los 40 y los 69 aos cada incremento de 20 mmHg
en la presin sistlica y de 10 mmHg en la diastlica duplic el riesgo de presentar cardiopata isqumica o un
evento vascular cerebral, o ambos (figuras 32 y 33).
64
32
8089 aos
7079 aos
6069 aos
5059 aos
16
8
4
4049 aos
2
1
70
80
90
100
110
Presin arterial diastlica usual (mmHg)
Figura 32. Tasa de mortalidad por cardiopata isqumica
de acuerdo con la edad presentada en dcadas, en un milln de sujetos adultos; no se observ un valor umbral hasta
que la presin arterial diastlica fue menor de 75 mmHg. IC:
intervalo de confianza 95%. Tomado de Prospective Studies
Collaboration.9
La hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular

Edad de riesgo
8089 aos
128
7079 aos
Mortalidad por EVC

256
64
6069 aos
32
16
5059 aos
8
4
2
1
120
140
160
180
Presin arterial sistlica usual (mmHg)
Figura 33. Tasa de mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en dcadas,
en un milln de sujetos adultos. La presin arterial sistlica
es un predictor ms poderoso que la diastlica en lo que a
esta complicacin se refiere. IC: intervalo de confianza 95%.
Tomado de Prospective Studies Collaboration.9
y 139/80 y 89 mmHg, al que denomin prehipertensos.

Como puede observarse en la figura 34, este grupo tiene un mayor nmero de complicaciones cardiovasculares que el encontrado en los sujetos considerados normales.10,11
Actualmente existe un amplio debate sobre la conveniencia de esta clasificacin con una fuerte oposicin a
aceptarla, sobre todo del grupo europeo, que cuestiona
fuertemente dicha conveniencia.12 Sin embargo, cada
vez existen ms evidencias que fundamentan el riesgo
cardiovascular que tienen los sujetos prehipertensos. El
Consenso Americano10,11 ha reconocido a un subgrupo
de stos a quienes denomin normales altos, que tie-
33
nen valores de presin arterial 130139/8589 mmHg.

Es necesario discutir el riesgo cardiovascular que ellos
presentan, su probabilidad de convertirse en hipertensos y las posibilidades de prevencin que se les pueden
aplicar.
En el estudio MRFIT,3 que incluy a sujetos de sexo
masculino relativamente jvenes, 22% de ellos presentaron cifras normales altas (130139/8589 mmHg).
En este grupo el riesgo de desarrollar alguna complicacin cardiovascular es mucho mayor que el de los sujetos con presin ptima, como lo demostr el estudio
Framingham, en el que la incidencia acumulada en 10
aos de la mortalidad cardiovascular, en la poblacin
entre 35 y 64 aos de edad, fue de 4% para las mujeres
y de 8% para los hombres.
En la poblacin de edad avanzada (entre 65 y 90
aos) esta cifra se increment a 18% en las mujeres y a
25% en los hombres.13
Comparado con la presin ptima, el grupo con presin arterial normal alta present un cociente de riesgo ajustado de desarrollar una complicacin cardiovascular de 2.5 para las mujeres y de 1.6 para los hombres.
Con este estudio y posteriormente con otros10,11 se pudo
demostrar que las elevaciones discretas de la presin arterial, aun consideradas como normales, estn asociadas con un incremento en el riesgo de desarrollar una
complicacin cardiovascular. Los secretos de la vasculopata hipertensiva comenzaban a ser descubiertos por
el microscopio de la epidemiologa.
El segundo aspecto relacionado con el riesgo que tiene el grupo con cifras normales altas es la probabilidad de desarrollar hipertensin franca. Despus de cuatro aos de seguimiento a los sujetos con cifras de
presin arterial en el rango mencionado incluidos en el
Estudio Framingham,14 37% cumplieron los criterios
para ser clasificados como hipertensos, mientras que en
el estudio TROPHY,15 despus de cuatro aos de seguimiento, pasaron a ser hipertensos francos 60% de los
pacientes con cifras normales altas que recibieron
placebo en una de las ramas de tratamiento.
Cuadro 31. Riesgo cardiovascular de acuerdo con algunas

de las categoras de presin arterial propuestas por el JNC7
Complicacin
PA normal <120/80 mmHg

N (% anual)
Prehipertensin PA
120139/8089 mmHg
N (% anual)
Hipertensin PA >140/>90
mmHg N (% anual)
Muerte cardiovascular
EVC
Cualquier evento cardiovascular
83 (0.07)
177 (0.14)
137 (0.11)
137 (0.11)
442 (0.35)
219 (0.12)
442 (0.24)
407 (0.22)
351 (0.19)
1 196 (0.66)
510 (0.32)
770 (0.48)
778 (0.49)
848 (0.53)
2 253 (1.41)
EVC: evento vascular cerebral; PA: presin arterial.8
34
(Captulo 3)
Normal
Prehipertensin
Hipertensin
2 400
2 000
1 600
1 200
800
400
0
Muerte CV
IAM
EVC
IC
Hipertensin
Prehipertensin
Normal
Todos
Figura 34. Las mayores mortalidad y morbilidad cardiovasculares asociadas con la hipertensin se concentran en la poblacin
con cifras de presin arterial en el estadio 1. Sin embargo, en el grupo de prehipertensos (PA 120139/8089 mmHg) existe dao
cardiovascular evidente que los coloca en un nivel de riesgo intermedio entre el grupo anterior y aquellos sujetos con presin arterial ptima. CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Tomado de JNCVI.8,10,11
La hiptesis de la progresin de las cifras de presin

arterial a valores considerados de alto riesgo (hipertensin) no fue establecida al azar. Desde hace varias dcadas la transicin de hipertensin limtrofe a hipertensin establecida fue demostrada elegantemente por el
grupo del Dr. LundJohansen:16 despus de 20 aos de
seguimiento, casi 80% de sus pacientes requirieron la
adicin de medicamentos antihipertensivos, lo que fundament el avance progresivo de la vasculopata hipertensiva.
RIESGO Y COMPONENTES
DE LA PRESIN ARTERIAL
Los distintos subtipos de hipertensin arterial, ya sean

sistlicos o diastlicos, en forma aislada o combinados,
parecen tener una fisiopatologa distinta y diferentes
niveles de riesgo cardiovascular. Cuando predominan
las cifras diastlicas, como en la hipertensin diastlica
aislada (HDA), se habla de un aumento en la resistencia
vascular perifrica; cuando son las sistlicas, se sospecha de un aumento en la rigidez de los grandes vasos arteriales.17
El estudio Framingham17 report la evolucin de los

diferentes subtipos de la hipertensin arterial, despus
de 10 aos de seguimiento, en los sujetos que no haban
recibido tratamiento antihipertensivo previo. En un intento por caracterizar el comportamiento de los subtipos
de hipertensin, y por ende el proceso fisiopatolgico
que los acompaa, por desgracia no report la mortalidad cardiovascular asociada con los mismos.
Utilizando el grupo con presin arterial ptima como
referencia, el grupo con presin arterial normal present riesgo de 3.32 de desarrollar hipertensin diastlica
aislada (HDA); de 1.69 para hipertensin sistodiastlica (HSD), y de 3.26 para hipertensin sistlica aislada
(HSA). El ndice de masa corporal al inicio del estudio
fue el predictor ms poderoso para el desarrollo de la
HAD, mientras que su aumento durante el seguimiento
fue el antecedente predominante para el desarrollo de
las tres formas de hipertensin. La HDA predomin en
los hombres jvenes y la HSA en las mujeres de edad
avanzada.17
En varios estudios se ha demostrado que los sujetos
con HSA tienen un riesgo mayor de presentar un evento
cardiovascular.10,18,19 En los sujetos mayores de 60 aos
de edad el riesgo relativo de presentar un evento de este
tipo, cuando la presin sistlica se eleva al menos 10
mmHg y la diastlica permanece sin cambio (< 95
mmHg), fue de 1.26 para la mortalidad total (P < 0.001),
35
Categora de la presin sangunea

al momento de iniciar el estudio
Hipertensin sistlica aislada
Hipertensin diastlica aislada
Hipertensin sistodiastlica
Presin sangunea
normal
Presin sangunea
normalalta
Hipertensin diastlica
aislada
Hipertensin
sistodiastlica
Hipertensin sistlica
aislada
0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24
Razn de riesgo
Figura 35. Riesgos ajustados de los diferentes tipos de hipertensin durante el seguimiento de los pacientes en el Estudio Framingham, de acuerdo con los valores de presin arterial encontrados al inicio del estudio. Se utiliz el grupo con presin arterial
ptima como referencia. Tomado de Verdecchia et al.19
de 1.22 para los eventos vasculares cerebrales

(P < 0.001) y slo de 1.07 (P < 0.37) para los eventos coronarios.20
En el Estudio Framingham,17 si los sujetos presentaban HDA al inicio del estudio, tenan una probabilidad
mayor de pasar a HSA, con una razn de momios de
1.69. Este comportamiento ha sido descrito previamente en la literatura como hipertensin diastlica desgastada y tena una estrecha relacin con el tabaquismo y
la prdida de peso (figura 35).21
Otra contribucin de este estudio fue que la poblacin de sujetos con presin arterial normal alta (130
139/8589 mmHg) no slo tienen un riesgo mayor de
desarrollar hipertensin, sino que el tipo predominante
que estar presente en ellos ser la HSA.17 La incidencia
de esta ltima fue de 35.4 (por 100 aos/persona) comparada con la de 6.6 encontrada en los sujetos con presin ptima, lo que refleja un aumento en la rigidez de
las arterias (figura 35).
De los sujetos que desarrollaron este subtipo de hipertensin, 59% no presentaron elevaciones de la diastlica, ni en la visita inicial ni en ningn momento
durante el seguimiento del estudio, hasta que desarrollaron la hipertensin. El promedio de la presin diastlica al inicio del estudio fue de 81 mmHg. Estos datos
sustentan la idea de que la prehipertensin no es una
condicin benigna, sino una etapa de la vasculopata hipertensiva.19
Un hallazgo epidemiolgico interesante fue el hecho
de que los sujetos que presentaron HSA al inicio del estudio tuvieron, comparados con los sujetos con presin
ptima, una razn de riesgo de 7.1 de desarrollar el subtipo de HSD despus de 10 aos de seguimiento. El promedio de edad de estos pacientes era de 54.4 aos; en
ellos es posible que los cambios en la rigidez arterial
fueran seguidos de alteraciones que modifican la resistencia vascular perifrica. Sern necesarios nuevos estudios para determinar el significado de estos cambios.19,21
La creencia de que la hipertensin diastlica aislada
es una condicin de bajo riesgo cardiovascular es cuestionada fuertemente por los resultados de Framingham.17 En el momento de ingresar al estudio, los sujetos
con esta condicin presentaban un riesgo 23.1 veces
ms alto de desarrollar posteriormente el subtipo de hipertensin sistodiastlica (HSD), comparados con los
sujetos que tenan presin arterial ptima (< 120/80
mmHg), mientras que los sujetos con presin arterial
normal o normal alta en el momento de iniciar el estudio
tenan un riesgo de 3.32 y 7.96, respectivamente, de pasar al grupo de HSD (figura 35).
Esta conversin sugiere la presencia de alteraciones
fisiopatolgicas que modifican tanto la resistencia vascular perifrica como la rigidez arterial.22,23 Una de ellas
es la edad; en el grupo menor de 50 aos la HDA tuvo
una relacin ms estrecha con el riesgo de presentar una
complicacin coronaria, a diferencia de la presin del
pulso, que cuando aumenta refleja un incremento en la
rigidez arterial, y que en este grupo de edad no se correlacion con la complicacin anterior.19
Algunos factores de riesgo se correlacionaron con la
conversin a HSD; en el grupo predominaron los hombres (65.3%), los fumadores (57%), la obesidad y el au-
36
(Captulo 3)
mento del IMC durante el estudio. Es posible que hubiera ms pacientes con sndrome metablico entre
quienes desarrollaron la HSD.17 La progresin a este
subtipo de hipertensin probablemente refleja la activacin del proceso aterosclertico asociado con el aumento de rigidez de las arterias.19
Los sujetos del grupo con presin arterial normal o
normal alta en el momento de iniciar el estudio presentaron una razn de momios ajustada de 3.26 y 4.82, respectivamente, para desarrollar HDA, comparados con
el grupo de presin arterial ptima (figura 35).17,19
piensan que no ofrece la misma informacin que la presin arterial sistlica o la diastlica debido a que la PP
guarda relacin estrecha con los cambios que produce
la edad.24 En sujetos menores de 50 aos de edad las cifras diastlicas predicen la mortalidad coronaria, y despus de los 60 aos dejan de hacerlo.25,26 En la gente mayor, la PP y las cifras sistlicas se convierten en los
predictores ms importantes del riesgo. En el captulo
dedicado a la rigidez de las arterias se discute a fondo
el significado que puede tener la PP en el manejo de los
pacientes hipertensos.
LA PRESIN DEL PULSO Y

EL RIESGO CARDIOVASCULAR
UTILIDAD DE LAS MEDICIONES FUERA

DEL CONSULTORIO PARA DETERMINAR
EL RIESGO
Otro de los subtipos de hipertensin incluye el clculo

de la presin del pulso (PP), que se obtiene al restar la
presin diastlica de las cifras sistlicas.2426 Como ya
se ha mencionado, en los sujetos de edad avanzada el
aumento de la presin arterial sistlica refleja un incremento en el grado de rigidez de las arterias; como consecuencia de lo anterior, la PP aumenta. Este hallazgo ha
sido correlacionado con un incremento en la incidencia
de eventos cardiovasculares, como lo report el Estudio
SystChina (figura 36).24
Existe un desacuerdo importante acerca de la utilidad
de medir la PP como uno de los determinantes del riesgo
cardiovascular de una poblacin.24,26 Algunos autores
En diferentes estudios realizados en poblacin abierta se

ha demostrado que los valores de presin arterial obtenidos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h de la presin
arterial (MAPA) predicen la mortalidad cardiovascular,2729 tanto en sujetos normotensos como en hipertensos, mucho mejor que las mediciones en el consultorio.
El estudio japons de Ohasama30 demostr que el
MAPA era un mejor predictor de la mortalidad cardiovascular en la poblacin general que las presiones medidas en el consultorio, y que se correlacionaba ms estrechamente con los eventos vasculares cerebrales.
Tambin en poblacin abierta los daneses demostraron
que el MAPA era superior para determinar el riesgo de
Eventos cardiovasculares por

100 aos/paciente
60
SystChina
(n = 2394)
49
50
40
P = 0.003
30
34
30
26
20
15
p = 0.17
p = 0.72
14
10
162/90
0
60
70
169/8
80
Presin del pulso (mmHg)
181/83
90
PA
al ingreso
100
110
Figura 36. Se presenta la incidencia de eventos cardiovasculares y los valores de la presin del pulso en los sujetos hipertensos
de edad avanzada, incluidos en el estudio SystChina. Las lneas punteadas reflejan al grupo tratado con placebo, las lneas gruesas al tratado con medicamentos antihipertensivos. Tomado de Blacher et al.24
Incidencia evento cardiovascular a dos aos

0.20
Se han propuesto varias explicaciones del mejor

poder predictivo de las mediciones fuera del consultorio, entre ellas el hecho de que el nmero mayor de lecturas permite que la tcnica sea ms reproducible y no
provoca la elevacin transitoria de la presin arterial,
que s ocurre cuando el paciente acude a la consulta
(efecto de bata blanca).35
Noche
24 h
Da
Consultorio
0.16
0.12
LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y
EL RIESGO DE LAS DIFERENTES
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
0.08
0.04
0.00
90
110 130 150 170 190 210

Presin arterial sistlica (mmHg)
230
Figura 37. Valor predictivo de la mortalidad cardiovascular

de los distintos valores de la presin arterial sistlica (PAS)
medidos en el consultorio y mediante el MAPA de 24 h, incluyendo el periodo diurno y el nocturno en el estudio SystEur.
Esta ltima tcnica es superior a las mediciones en el consultorio. La incidencia se da en fracciones (p. ej., 0.02 es una
incidencia de 2 eventos por 100 personas). Tomado de:
Staessen J et al.32
37
mortalidad total y cardiovascular que las mediciones en

el consultorio. Otros estudios han reportado hallazgos
similares a los anteriores.2730
El estudio del pronstico de Dubln,31 despus de
ocho aos de seguimiento de una poblacin del Occidente de Europa, corrobor los hallazgos anteriores. En
el estudio SystEur,32 que incluy a 808 pacientes hipertensos seguidos durante 4.4 aos, el riesgo cardiovascular en el grupo tratado con placebo fue 10% mayor
cuando se determin con las mediciones realizadas en
el consultorio; esta diferencia se increment a 50%
cuando se us el MAPA (figura 37).
Las mediciones en casa tambin han demostrado ser
mejores predictores del riesgo cardiovascular asociado
con presin arterial que las mediciones en el consultorio. En el estudio Ohasama,33 en el que se incluy a sujetos normotensos que fueron seguidos por ms de 20
aos, las mediciones en casa superaron a las obtenidas
en el consultorio en cuanto al valor pronstico de los
eventos vasculares cerebrales y la mortalidad cardiovascular.
En hipertensos el valor pronstico de las mediciones
en casa supera a las mediciones del consultorio y es inferior al que tiene el MAPA.34,35
Las cifras de presin arterial tanto sistlicas como diastlicas estn estrechamente relacionadas con el riesgo
de presentar diferentes complicaciones cardiovasculares, como insuficiencia cardiaca, demencia e insuficiencia renal, entre otras3537 (cuadro 32). El riesgo atribuible porcentual para el desarrollo de complicaciones de
este tipo atribuido a la hipertensin arterial en una poblacin es tremendo. La hipertensin probablemente es
la causa aproximada de 35% de todos los eventos cardiovasculares aterosclerticos, de 49% de todos los casos de insuficiencia cardiaca y de 24% de todas las
muertes prematuras (HTA basado en evidencia).38
La enfermedad coronaria es el evento que con ms frecuencia se relaciona con la hipertensin arterial.3740 El
riesgo relativo de desarrollar esta complicacin se duplica en los sujetos hipertensos en comparacin con los
sujetos normotensos. Por cada 20 mmHg de elevacin
Cuadro 32. Diferentes complicaciones

relacionadas con las cifras de presin arterial
sistlica y diastlica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de la arteria coronaria
Insuficiencia cardiaca congestiva
Insuficiencia renal
Fibrilacin auricular
Enfermedad vascular perifrica
Demencia
Diseccin de la aorta
Enfermedad arterial perifrica
38
(Captulo 3)
Rango de mortalidad coronaria por 10 000 pacientes/aos 80.6
48.3
43.8
37.4
38.1
34.7
31.0
25.8
25.3
24.6
25.2
24.9
23.8
16.9
20.6
10.3
100+
13.9
11.8
9099
12.8
12.6
8.5
9.2
8.8
8089
7579
PAD (mmHg)
7074
160+
11.8
140159
120139
PAS (mmHg)
< 120
< 70
Figura 38. La presin arterial sistlica (PAS) es el predictor ms fuertemente correlacionado con la mortalidad coronaria, aunque
tambin la presin arterial diastlica (PAD) tiene influencia. Los datos corresponden a 347 978 hombres incluidos en el estudio
MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) que fueron seguidos por un periodo de 12 aos. Tomado de Neaton et al.3
de la presin sistlica o 10 mmHg de la diastlica se duplica el riesgo de presentar un evento coronario fatal.37
En el Estudio de Intervencin de Mltiples Factores de
Riesgo (MRFIT),3 despus de 11.6 aos de seguimiento, se demostr la relacin directa que existe entre la
mortalidad coronaria y las cifras de presin arterial sistlica y diastlica (figura 38).
Tanto en el estudio Framingham como en otros publicados recientemente13,36 se ha demostrado que todas las
manifestaciones clnicas de los sndromes coronarios
agudos (angina de pecho, muerte sbita e infarto agudo
del miocardio) tienen que ver con la severidad de la hipertensin arterial que haya estado presente en el paciente antes del desarrollo de la complicacin vascular.
Antes de los 50 aos de edad la presin diastlica es
la que predice mejor el riesgo de desarrollar cardiopata
isqumica; despus de los 60 aos de edad las cifras sistlicas son las ms importantes.17,21 En los hombres,
60% de los casos de cardiopata isqumica ocurren en
sujetos con presiones arteriales normales altas o en estadio 1 de hipertensin.14,15
la hipertensin, el riesgo de que la poblacin desarrolle

esta complicacin coloca aqulla como el factor etiolgico ms importante, con 39%.37,39,40
En los sujetos hipertensos que desarrollan insuficiencia cardiaca predomina la disfuncin sistlica, mientras
que 40% se acompaan de disfuncin diastlica.41
Fibrilacin auricular
Una caracterstica de la cardiopata hipertensiva es el
crecimiento de la aurcula izquierda, lo que favorece el
desarrollo de fibrilacin auricular y sus complicaciones
tromboemblicas.42 En un estudio prospectivo de 16
aos de evolucin en el que se incluy a 2 482 pacientes
hipertensos sin tratamiento previo, la incidencia de fibrilacin auricular fue de 0.46/100 aos/paciente.42 El
riesgo de desarrollar esta arritmia se reduce 60% en los
hipertensos tratados con cifras menores de los 120/80
mmHg.43 En el estudio LIFE,44 el tratamiento antihipertensivo redujo considerablemente la incidencia de esta
arritmia en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda.
Eventos vasculares cerebrales
La hipertensin arterial est presente en 91% de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca.41 En los
sujetos hipertensos el riesgo ajustado de desarrollar insuficiencia cardiaca es 2.07 veces ms alto comparados
con los normotensos.37 Debido a la alta prevalencia de
La incidencia de eventos vasculares cerebrales (EVC)

se incrementa dramticamente con las elevaciones de la
presin arterial, en particular de la sistlica. La incidencia del EVC es tres veces ms alta en las personas que

cursan con hipertensin en estadio 2 (> 160 mmHg) y
50% mayor en las que estn en estadio 1 (140 a 159
mmHg), comparados con los sujetos que no tienen hipertensin.9,45
Despus de 50 aos de seguimiento de los sujetos del
Estudio Framingham,45 un incremento en la presin arterial en la madurez que no necesariamente llegue al rango
de hipertensin est asociado con un aumento en el riesgo de EVC, de 1.7 veces en la mujer y de 1.9 en el hombre. En los que presentan un EVC, 30% tienen hipertensin en estadio 1 y 40% en estadio 2; de estos ltimos,
la mitad tienen presiones sistlicas w 180 mmHg.45,46

La relacin entre la presin arterial sistlica y la enfermedad vascular perifrica es estrecha; el riesgo de presentarla aumenta tres veces en el hombre y cuatro veces
en la mujer cuando se considera el rango del primero al
ltimo quintil de presin sistlica en una poblacin.36,45
Insuficiencia renal
Varios estudios han documentado la relacin entre la
presin arterial y el riesgo de desarrollar insuficiencia
renal terminal (IRT).46,47 En el Estudio MRFIT3 se demostr que, por cada 16 mmHg de incremento en la presin arterial sistlica, el riesgo de insuficiencia renal aumentaba 1.7 veces. Las presiones arteriales sistlicas
> 140 mmHg estuvieron asociadas con un riesgo cinco
a seis veces ms alto de desarrollar IRT, comparado con
los que presentaron cifras < 117 mmHg. Los sujetos con
presiones arteriales normales altas tienen el doble del
riesgo de desarrollar IRT, mientras que en los que estn
en estadio 2 de hipertensin se eleva seis veces si se
compara con los que tienen niveles ptimos de presin
arterial.
Demencia
En varios estudios longitudinales, aunque no en todos,
se ha demostrado que las cifras elevadas de presin arterial estn relacionadas con el desarrollo posterior de demencia vascular y de disminucin en la capacidad intelectual, independientemente de la presencia o no de
EVC.48 Otros estudios han encontrado que la elevacin
de la presin arterial tanto sistlica como diastlica, sobre todo en la etapa madura de la vida, es un factor de
39
riesgo para el desarrollo de la demencia de tipo Alzheimer.48,49
LA HIPERTENSIN ASOCIADA
A OTROS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
En la mayor parte de los sujetos en raras ocasiones se

presenta la hipertensin arterial como el nico factor de
riesgo cardiovascular. Cuando la hipertensin est combinada con otros factores, las complicaciones aterosclerticas se aceleran o se agravan, incrementando su riesgo.50,51
En el estudio cardiolgico de Framingham50 slo en
20% de los sujetos valorados fue la hipertensin el nico factor de riesgo cardiovascular encontrado en la poblacin, mientras que 29% de los sujetos hipertensos
cursaron con un factor de riesgo adicional.
En 39% de los casos que ya cursaban con alguna
complicacin cardiovascular se detectaron dos o ms
factores de riesgo adicionales a la hipertensin. Por
ejemplo, en 63% de los hombres hipertensos que presentaron un infarto agudo del miocardio se encontraron
dos o ms factores de riesgo adicionales.50,51
En el cuadro 33 se presentan para la poblacin francesa los riesgos relativos ajustados por la edad para la
mortalidad cardiovascular, en sujetos hipertensos con y
sin factores de riesgo cardiovascular asociados. En sujetos con hipertensin como nico factor, la edad y su
efecto son los elementos ms importantes para incrementar el riesgo, mientras que en sujetos de menor edad
(< 55 aos) la presencia de ms de tres factores de riesgo
asociados a la hipertensin son los elementos que ms
impactan en la mortalidad.
En los sujetos con cifras de hipertensin arterial leve,
en quienes el riesgo de presentar una complicacin cardiovascular en los prximos 10 aos es menor de 10%,
aqul puede incrementarse de manera notable a cifras
mayores de 20% cuando existen factores adicionales.50,51
Por ejemplo, si existe diabetes mellitus asociada, el
riesgo relativo es mayor de 20% en 10 aos. Este hecho
ha obligado a definir un nivel ms bajo de presin arterial para realizar el diagnstico de hipertensin en esta
poblacin (PA < 135/85 mmHg), siempre con la idea de
reducir las complicaciones.50,52,53
Debido al impacto en la mortalidad de la presencia de
varios factores de riesgo en forma simultnea, la evaluacin de un sujeto hipertenso debe incluir la sospecha y
40
(Captulo 3)
Cuadro 33. Riesgos relativos ajustados por la edad para la mortalidad cardiovascular
en sujetos hipertensos con y sin factores de riesgo cardiovascular asociados
Edad w 55 aos
Edad < 55 aos

Riesgo relativo
Normotensos
Hipertensos sin FRC
Hipertensos con 1 a 2 FRC
Hipertensos con w 3 FRC
1
1.74
4.11
9.73
I. C. 95%
Riesgo relativo
I. C. 95%
1.20 a 2.52
3.10 a 5.44
7.02 a 13.48
1
2.03
2.72
5.34
1.45 a 2.84
2.0 a 3.70
3.78 a 7.56
FRC = factores de riesgo cardiovascular; I. C. = intervalos de confianza 95%. Tomado de Thomas et al.51
bsqueda de los factores de riesgo adicionales. Esta

evaluacin global se tratar extensamente ms adelante.52,54
MANEJO GLOBAL DEL RIESGO
En los ltimos 10 aos el concepto de manejo global

o integral del riesgo ha aparecido insistentemente en la
literatura mdica. Se basa en el principio de valorar en
cada paciente la presencia de los principales factores de
riesgo modificables, con el objeto de tratarlos en conjunto.5254
Esta tarea puede ser compleja, aunque es importante
recordar que se puede iniciar con el manejo de la hipertensin arterial, seguida de la dislipidemia, para luego
continuar con el resto. En captulos posteriores se tratarn a fondo las estrategias para lograr este objetivo.
Estrategias para el control

de la hipertensin basadas
en el riesgo poblacional
Recientemente se publicaron los resultados del Estudio
Framingham comparando dos periodos del mismo: el
de 1952 a 1974 con el de 1975 a 1998.56 Un hecho significativo de estudio, quiz de los ms importantes, es que
la contribucin de la hipertensin arterial al desarrollo
de enfermedades cardiovasculares ha disminuido en el
periodo mencionado, con una reduccin de 0.65 del
riesgo atribuible. En probable que el control de la hipertensin arterial en esos periodos haya impactado favorablemente su pronstico. Sin embargo, las consideraciones sobre el impacto del tratamiento de la hipertensin
para reducir las complicaciones cardiovasculares siguen estando estrechamente relacionadas con el riesgo
de aqulla. En los ltimos aos la estrategia ha estado
basada en identificar a los sujetos con riesgo elevado

(hipertensos) y tratarlos. Esta poltica tiene limitaciones
importantes: es tarda, defensiva, se acta de manera
reactiva, costosa, consume una cantidad de tiempo notable y conlleva el uso de medicamentos con sus posibles efectos secundarios.8
Como puede observarse en los resultados obtenidos
del estudio MRFIT,3 la proporcin ms importante de
eventos y muertes cardiovasculares ocurre en la poblacin que presenta elevaciones leves de la presin arterial. En la figura 39 se puede observar que en el grupo
con presiones sistlicas entre los 110 y los 139 mmHg
se presentaron los riesgos ajustados ms altos de desarrollar una complicacin cardiovascular.
Cuando se analizan las cifras diastlicas, los sujetos
con valores entre 75 y 85 mmHg son los ms afectados.
Como se ver en los captulos del tratamiento de la hipertensin utilizando las modificaciones al estilo de
vida, estas estrategias pueden tener un impacto mayor
en la mortalidad cardiovascular si se implementan adecuadamente.
Mediciones del riesgo

en sujetos hipertensos
El riesgo se define como la probabilidad de que ocurra
un suceso, por ejemplo un infarto agudo del miocardio,
durante un periodo determinado de tiempo. El riesgo de
una poblacin o de una muestra en un estudio se puede
calcular obteniendo una proporcin en la que en el numerador se coloca el nmero total de individuos no
afectados por la enfermedad o complicacin al inicio
del estudio,57 mientras que en el denominador se inscriben los sujetos en los que aparece la enfermedad de inters, durante el periodo de tiempo del estudio, por
ejemplo, el nmero de eventos vasculares cerebrales.
Debido a que se trata del resultado de una proporcin,
tpicamente no se reporta ningn tipo de unidad, y en el
ambiente acadmico se acostumbra sealar el periodo
de tiempo del estudio.57,58
41
25
20
15
10
Riesgo relativo ajustado
Porcentaje de hombres
30
0
< 110
110119
120129
130139 140149
150159
> 160
Figura 39. En las barras se presenta la distribucin porcentual de la presin arterial sistlica (PAS) en 347 978 hombres de 35
a 57 aos de edad sin antecedentes de infarto agudo del miocardio, incluidos en el estudio MRFIT3 (Multiple Risk Factor Intervention Trial) y seguidos por un periodo de 12 aos. La curva muestra la mortalidad presente en esta poblacin ajustada al resto de
los factores de riesgo cardiovascular. (Ver explicacin en el texto.) Tomado de Neaton et al.3
En medicina existen dos formas de reportar el riesgo

en los resultados de un estudio: la primera incluye al riesgo relativo, el cual se calcula de la misma manera que el
riesgo presentado previamente, con la diferencia de que
este ltimo se compara con otro grupo usado como control. El RR se considera como una medida de la fuerza
o del grado de asociacin entre el factor causal (hipertensin) y el evento final (evento vascular cerebral).57,58
La manera de interpretar el riesgo relativo es sencilla:
un valor igual a uno significa que no hay aumento ni disminucin del mismo. Si se reporta que el consumo moderado de alcohol tiene un riesgo relativo de 0.60, significa que la posibilidad de presentar un evento
cardiovascular ha disminuido 0.40, que tambin puede
expresarse como una reduccin de 40%. Cuando el valor del riesgo relativo reportado es de 1.9 significa que
el efecto del factor de riesgo aument 90% en comparacin con los sujetos que no lo presentan.
Es aplicable a los estudios de cohorte y a los ensayos
clnicos aleatorios. En el caso de los estudios de casos y
controles, la razn de productos cruzados se puede utilizar
con frecuencia como una aproximacin al riesgo relativo.
Otra forma de calcular el riesgo es determinar el riesgo
absoluto, el cual se define como la probabilidad de que

ocurra un suceso durante un periodo determinado (la
prxima dcada). Es una manera ms objetiva de calcular la probabilidad de que ocurra un suceso. El clculo
del mismo ser determinado en la seccin donde se valoran los efectos del tratamiento.
Una variante del RR es el riesgo atribuible, definido
como la cantidad o proporcin de la enfermedad que
est asociada con una variable particular. Este ltimo se
usa con mayor frecuencia cuando existen diversas variables que podran influir en un resultado final, por
ejemplo una muerte cardiovascular.
En algunos artculos de la literatura mdica se describe el riesgo atribuible porcentual (sinnimos: riesgo
atribuible, porcentaje de reduccin de riesgo), que se
define como el porcentaje del riesgo presente entre
aquellos individuos expuestos al factor y que est asociado con el mismo. Si existe una relacin de causa
efecto, el riesgo atribuible es el porcentaje de la frecuencia de la enfermedad, que se esperara que disminuyera
entre los expuestos al factor si pudiese suprimirse completamente, por ejemplo al controlar las cifras de presin arterial.
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44
(Captulo 3)
Captulo
Estratificacin del riesgo

en la hipertensin; bases para
el inicio de la intervencin
Riesgo; lo que depara la providencia...
Con base en estos modelos, se puede decir que la poblacin sin factores de riesgo tiene una probabilidad en
los prximos 10 aos, periodo que se usa como base de
comparacin, menor de 10% de desarrollar un evento
cardiovascular. Este porcentaje arbitrario se considera
como un valor de referencia, con el que se comparar el
riesgo que pueden tener las personas que presentan uno
o ms factores agregados.5,6
En la clnica se considera que un grupo tiene un riesgo bajo cuando presenta una probabilidad < 15% de desarrollar una complicacin cardiovascular. El grupo de
riesgo moderado comprende entre 15 y 20%, el de riesgo alto entre 20 y 30%, y el de riesgo muy alto ms de
30%. En teora, se espera que los tratamientos utilizados
sean capaces de reducir el riesgo en los grupos anteriores lo ms cercano posible al valor de referencia.5
Cuando se calcula el riesgo cardiovascular de un sujeto

se puede estimar la probabilidad de desarrollar una
complicacin de este tipo en el futuro. Por ejemplo, se
pueden cuantificar los distintos factores de riesgo encontrados en una poblacin y determinar, mediante una
serie de clculos, la probabilidad de desarrollar un infarto agudo del miocardio.2 Estos clculos se han obtenido
de estudios longitudinales, como el estudio cardiolgico de Framingham,3 o el estudio SCORE,4 que identificaron los factores de riesgo y el peso que tienen en el desarrollo posterior de una complicacin cardiovascular
(ver el captulo 10).
Este principio de determinar el riesgo de un sujeto
forma parte de la evaluacin de todo paciente hipertenso y tiene el objetivo de establecer en qu momento es
necesario iniciar las intervenciones, sean modificaciones en el estilo de vida o en el tratamiento farmacolgico.5 Tambin ayudar a determinar hasta qu cifras ser
prudente reducir el nivel de presin arterial, para evitar
las complicaciones y mejorar las expectativas de vida de
los pacientes.
NIVELES DE PRESIN ARTERIAL

Y RIESGO CARDIOVASCULAR
RIESGO BASAL Y EXPECTATIVAS

A 10 AOS
Como se analiz en el captulo anterior, para iniciar el

clculo del riesgo estimado en cualquier sujeto adulto se
requiere conocer sus cifras de presin arterial, para lo
cual se obtiene el promedio de varias mediciones en visitas distintas, tal y como se aconseja en la fase de sospecha.
Las cifras de presin arterial permiten por s solas la
estimacin del riesgo cardiovascular de un sujeto.7 La
relacin entre la presin arterial y el desarrollo de even-
Del estudio cardiolgico de Framingham3 y de otros4 se

han obtenido diversos clculos sobre la probabilidad de
presentar un evento cardiovascular en el futuro, como
cardiopata isqumica, evento vascular cerebral, insuficiencia cardiaca y enfermedades de las arterias perifricas.
45
46
(Captulo 4)
Cuadro 41. Clasificacin de las cifras de presin arterial de acuerdo con el Consenso Europeo y el
Consenso Americano. Cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica se encuentran en
diferentes categoras prevalece la de valores ms altos. La hipertensin sistlica aislada se clasifica
considerando los niveles de presin sistlica 1, 2 y 3, y de presin diastlica < 90 mmHg5,6
Consenso Europeo
Categora
Normal
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Consenso Americano
Sistlica (mmHg)
Diastlica
(mmHg)
120 a 129
130 a 139
140 a 159
160 a 179
w 180
80 a 84
85 a 89
90 a 99
100 a 109
w 110
tos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de los otros factores de riesgo cardiovascular.
Existe un incremento progresivo del riesgo cardiovascular desde cifras de presin normal (de 120 a 129/80
a 84 mmHg) y normalalta (de 130 a 139/85 a 89
mmHg) hasta las cifras de hipertensin de grado severo
(w 180/110 mmHg).8
En el cuadro 41 se presentan las categoras de presin arterial aceptadas en la actualidad por el Consenso
Europeo y por el Consenso Americano.5,6 Si el sujeto de
evaluacin no tiene algn otro factor de riesgo cardiovascular asociado y resulta con cifras de presin arterial
en categora normal o normal alta, se considera que su
riesgo cardiovascular es bajo y quiz cercano al de la
poblacin general (< 10%). De manera ideal, estas cifras debern conservarse en ese rango, con la idea de
mantener las complicaciones al mnimo.
Si el paciente resulta con cifras de presin arterial
w 140/90 mmHg y no tiene factores de riesgo cardiovascular asociados el riesgo cardiovascular absoluto se
incrementa discretamente (la probabilidad de padecer
complicaciones cardiovasculares a los 10 aos es menor
de 15%), por lo que, aunque se hable de que el riesgo
aadido es bajo, es evidente que existe riesgo. Es el
momento en que se puede iniciar algn tipo de intervencin, como la reduccin de peso y el aumento de la actividad fsica. Para el Consenso Americano6 todos estos
pacientes tienen un riesgo suficiente para justificar el
inicio del tratamiento farmacolgico, junto con las medidas anteriores.
Si las cifras alcanzan el rango de la hipertensin grado 2, el riesgo es mayor y se define como riesgo moderado aadido (la probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares en 10 aos es de 15 a 20%). Si el
paciente alcanza cifras en el grado 3, o grado severo,
las cifras de presin confieren por s solas un riesgo
aadido alto con una probabilidad de padecer complicaciones cardiovasculares a los 10 aos de 20 a 30%.
Categora
Normal
Prehipertensin
Estadio 1
Estadio 2
Sistlica (mmHg)
Diastlica
(mmHg)
< 120
120 a 139
140 a 159
w 160
y < 80
o de 80 a 89
o de 90 a 99
o w 100
Para el Consenso Americano, el grupo de prehipertensin incluye sujetos con presiones de 120 a 139/80
a 89 mmHg, mientras que para los europeos este grupo
se divide en dos subgrupos: los normales con presin de
120 a 129/80 a 84 mmHg y los normales altos con presin de 130 a 139/85 a 89 mmHg, basndose en que estos dos ltimos tienen un riesgo diferente que no puede
distinguirse en la clasificacin americana porque es ms
amplia. Por otro lado, para los europeos no hay grupo
normal, mientras que los americanos incluyen a los que
tienen cifras de presin arterial < 120/80 mmHg9 (cuadro 42).
De acuerdo con el autor de este captulo, parece ms
conveniente la clasificacin de la presin normal alta de
los europeos, cuyos valores son de 130 a 139 y de 85 a
89 mmHg.
De acuerdo con el Dr. Julius,10 la clasificacin americana es demasiado amplia, porque, aunque el riesgo relativo de muerte por una complicacin coronaria en
hombres con cifras sistlicas entre 120 y 129 mmHg
(normales) es 28% ms alta que en los que presentan
presiones menores de 120 mmHg, en realidad el riesgo
absoluto es de slo 4.5 por cada 10 000 personas al ao.
Por lo tanto, el grupo de sujetos normales no debera
mezclarse con los sujetos con presiones normales altas,
que s tienen un riesgo mayor, como lo hacen los americanos.10
Por otra parte, en los siguientes captulos se utilizar
el trmino prehipertensos para definir a los pacientes
con presiones arteriales en el rango de normales altas
(de 130 a 139/85 a 89 mmHg), porque este trmino le
puede dar al mdico tratante una idea semejante a la prediabetes, un concepto que incita a intervenir para evitar
el desarrollo del cuadro clnico completo.
Esta idea parece reforzarse gracias a los resultados
del estudio TROPHY,10 en el cual se pudo reducir 40%
el desarrollo de hipertensin franca (> 140/90 mmHg)
cuando los pacientes con prehipertensin, en niveles
Estratificacin del riesgo en la hipertensin; bases para el inicio de la intervencin
47
Cuadro 42. Estratificacin del riesgo cardiovascular para establecer el pronstico segn las directrices
del Consenso Europeo de Hipertensin;5 los clculos se derivan del estudio Framingham
Historia de
complicaciones
y
li
i
factores de riesgo
Sin FRC adicionales
1 o 2 FRC adicionales
Tres o ms FRC, o
diabetes o dao
subclnico, sndrome
metablico
Enfermedad CV o
renal establecida
Normal
Normal alta
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
PAS 120 a 129 o

PAD 80 a 84
PAS 130 a 139 o

PAD 85 a 89
PAS 140 a 159 o

PAD 90 a 99
PAS 160 a 179 o

PAD 100 a 109
PAS w 180 o
PAD w 110
Riesgo de referencia
Riesgo bajo1
Riesgo de referencia
Riesgo bajo1
Riesgo moderado2
Riesgo muy alto3
Riesgo bajo1
Riesgo alto3
Riesgo alto3
Riesgo moderado2
Riesgo alto3
Riesgo moderado2
Riesgo moderado2
Riesgo alto3
Riesgo muy alto4
Riesgo muy alto4
Riesgo muy alto4
Riesgo muy alto4
Riesgo muy alto4

Riesgo muy alto4
Riesgo absoluto aadido de padecer complicaciones vasculares en los prximos 10 aos. FRC: factores de riesgo cardiovascular; CV: cardiovascular. 1 < 15%; 2 15 a 20%; 3 20 a 30%; 4 > 30%.
equivalentes a normales altos del grupo europeo, fueron

tratados con un frmaco antihipertensivo durante dos
aos, como se hizo en dicho estudio.
Esto refuerza el concepto de que la hipertensin es
una enfermedad vascular progresiva, cuyo desarrollo a
niveles ms altos puede prevenirse en etapas ms tempranas.
COMPLETANDO LA ESTRATIFICACIN;
FACTORES DE RIESGO
NO HIPERTENSIVO
riesgo moderado, pero slo una elevacin de la misma

a nivel normal alto transfiere al paciente al grupo de
riesgo alto.
Es por esto que en el cuadro 44 se coloca en la columna de las condiciones clnicas asociadas.
Cuadro 43. Factores de riesgo cardiovascular

tiles en la estratificacin del riesgo
de un paciente hipertenso
Factores de riesgo cardiovascular
Nivel de presin arterial

sistlica y diastlica
Una vez que se determina la categora de presin arterial

a la que pertenece el paciente se requiere puntualizar la
existencia de otros factores de riesgo asociados con la
hipertensin. En el cuadro 43 se presentan los que son
aceptados por el grupo europeo y por el americano.5,6
Recientemente el Consenso Europeo agreg nuevos
factores de riesgo, como la presin del pulso en el anciano y la protena C reactiva.7
En general, se considera que la presencia de uno o
dos factores de riesgo cardiovascular vinculados con la
hipertensin conllevan un riesgo bajo aadido (< 15%),
mientras que la presencia de tres o ms factores de riesgo asociados con niveles normales de presin arterial se
considera que representa un riesgo moderado (de 15 a
20%) y equivale a encontrar dao al rgano blanco. Es
importante notar que la diabetes mellitus est ausente de
esta clasificacin, a pesar de que es un factor de riesgo
reconocido, ya que por s sola presenta un riesgo cardiovascular elevado alto.11,12 Por ejemplo, un paciente con
esta enfermedad y una presin arterial normal tiene un
Edad
Hombres > 55 aos
Mujeres > 65 aos
Tabaquismo
Glucosa en ayuno de 102
a 125 mg/dL
Dislipidemia*
Historia familiar de enfermedad CV prematura
(hombres < 55 aos;
mujeres < 65 aos)
Obesidad abdominal (en

los hombres w 102; en
las mujeres w 88 cm)
Protena C reactiva > 1 mg/
dL
Niveles de presin de pulso

(en el anciano)
Inactividad fsica
Prueba de tolerancia anormal a la glucosa
Sndrome metablico{
* Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en H < 40 mg/dL y en M < 46 mg/dL o triglicridos > 150
mg/dL.
] Se consideran en el Consenso Americano.6
** Slo en Consenso Europeo.5
{ Sndrome caracterizado por un grupo simultneo de varios riesgos cardiovasculares y metablicos (resistencia a la insulina, tolerancia a la glucosa alterada, obesidad abdominal visceral, dislipidemia aterognica e hipertensin).
48
(Captulo 4)
Cuadro 44. Dao cardiovascular subclnico y las condiciones clnicas

relacionadas con la evaluacin de los sujetos hipertensos
Dao vascular subclnico
ECG: HVI (Sokolow y Lyons > 38 mm; Cornell > 2440
mm*ms)
Ecocardiograma: HVI (IMVI; H w 125g/m2, M w 110 g/m2)
Aumento de espesor de la cartida (EIM w 0.9 mm) o evidencia de una placa aterosclertica
Velocidad de onda de pulso cartidafemoral >12 m/s
Microalbuminuria de 30 a 300 mg/24 h o ndice de albmina/
creatinina: H w 22, M w 31 mg/g
Dao renal incipiente: creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL, M 1.2 a
1.4 mg/dL
ndice tobillobrazo < 0.9
Tasa de filtracin glomerular < 60 mL/min/1.73m2 o depuracin
i de
d creatinina
ti i < 60 mL/min
L/ i
Condiciones clnicas asociadas

Dao cerebral; EVC, ICT y hemorragia cerebral
Dao cardiaco, sndrome coronario agudo (IAM y angina).
Revascularizacin coronaria ICC
Dao renal, nefropata diabtica. Dao renal avanzado, creatinina H > 1.5 y M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h
Retinopata avanzada, hemorragias, exudados y papiledema
Diabetes mellitus
Glucemia en ayuno w 126 mg/dL
Glucemia a los dos horas > 198 mg/dL
Abreviaturas: IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; ICT: isquemia cerebral transitoria.
* CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; H: hombre; M: mujer; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva;
EIM: espesor de la ntima media. Fuente: modificado de R. S. Vasan.9
DAO CARDIOVASCULAR SUBCLNICO

Y CONDICIONES CLNICAS ASOCIADAS
El tercer aspecto que se debe determinar en la evaluacin del riesgo integral de un paciente hipertenso consiste en conocer el grado de afectacin de los rganos
blanco de la hipertensin (cuadro 44). En este rubro
destaca la presencia de la hipertrofia ventricular izquierda, determinada por ECG o por ecocardiografa,
que se considera en el hipertenso como el equivalente
a determinar la HbA1c en el diabtico, ya que es un excelente marcador del efecto de la presin arterial sobre
el corazn.13,14
Hace poco se le dio el nombre de dao vascular subclnico a estas alteraciones, que se pueden encontrar
antes de la aparicin de las manifestaciones clnicas de
la hipertensin.
El Consenso Europeo agreg otras valoraciones para
determinar el dao vascular subclnico, como el grado de
rigidez de las arterias,15,16 el espesor de la cartida17,18
y el ndice tobillobrazo,18 mientras que el Consenso
Americano no recomienda la valoracin del dao en la
cartida y limita la ecocardiografa a ciertos pacientes,
aunque no especifica a cules, debido a su elevado
costo.
La presencia de dao vascular subclnico en un paciente modifica sustancialmente la estratificacin del
riesgo del mismo, lo cual tiene una particular importancia en los que presentan presin arterial normal alta, ya
que su riesgo se transforma de bajo (< 15%) a aadido
alto (de 15 a 20%), lo cual implica la institucin inmediata del tratamiento.5

La bsqueda de complicaciones cardiovasculares
previas, como las descritas en el cuadro 44 bajo el ttulo de condiciones clnicas asociadas, es parte fundamental de la evaluacin del riesgo en el paciente hipertenso.
En este rubro se incluyen las complicaciones aterosclerticas, como el evento vascular cerebral, el infarto
agudo del miocardio, etc., as como las complicaciones
hipertensivas, como la retinopata maligna y el dao renal hipertensivo.
Dichas condiciones constituyen un poderoso factor
de prediccin del desarrollo futuro de nuevas complicaciones, que colocan a los pacientes que las padecen en
la categora de riesgo aadido muy alto. Por ejemplo,
los sujetos con presin normal alta que cursan con alguna de las complicaciones mencionadas tienen un riesgo
cardiovascular mayor de 30%, considerado muy alto,
lo cual justifica la necesidad de un tratamiento ms
agresivo.
TIEMPO DE ARMAR EL ROMPECABEZAS
Una vez que se cuenta con el nivel de presin arterial,

los factores de riesgo no hipertensivos, el dao a rgano
blanco y las condiciones clnicas asociadas es necesario
calcular el riesgo cardiovascular del paciente, para pla-
49
Cuadro 45. Estratificacin del riesgo cardiovascular de acuerdo con el nivel de presin arterial
diagnosticada y la presencia de factores de riesgo no hipertensivos (FRC), dao a rgano blanco
(DOB) y condiciones clnicas asociadas (CCA). El riesgo del paciente define el inicio del tratamiento
Presin arterial (Mg)
Historia de
complicaciones
y factores de
riesgo
Sin factores de
riesgo
Uno o dos factores
de riesgo
Tres o ms factores de riesgo,
DOB y diabetes
Condiciones clnicas asociadas
Normal
Normal alta
Estadio I
Estadio 2
Estadio 3
PAS 120 a 129 o

PAD 80 a 84
PAS 130 a 139 o

PAD 85 a 89
PAS 140 a 159 o

PAD 90 a 99
PAS 160 a 179 o

PAD 100 a 109
PAS w 180 o
PAD w 110
Riesgo promedio
Riesgo promedio
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo moderado
Riesgo muy alto
Riesgo moderado
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Fuente: modificado del Consenso Europeo de Hipertensin.5
nificar el tipo de tratamiento y la meta de reduccin de

la presin arterial.
Como se sabe, la Sociedad Europea de Hipertensin
divide el riesgo cardiovascular en bajo, moderado, alto
y muy alto, y representa la probabilidad absoluta de presentar una complicacin cardiovascular en los prximos 10 aos < 15%, de 15 a 20%, de 20 a 30% y > 30%.
Cuando el riesgo es menor de 10% se considera que es
similar al resto de la poblacin y se ha descrito como
riesgo de referencia (cuadro 45).
En este contexto, la reduccin de las cifras de la presin arterial de un individuo sin factores adicionales de
riesgo cardiovascular reducira su probabilidad de presentar episodios cardiovasculares hasta niveles similares
a los del riesgo de referencia, siempre que, independientemente del valor inicial de las cifras de presin arterial,
se consiguiera reducirlas por debajo de 140/90 mmHg.
Es por ello que, como norma general, la recomendacin de ambos consensos5,6 indica reducir las cifras de
la presin arterial a valores inferiores a 140/90 mmHg
en todos los individuos mayores de 18 aos de edad. Sin
embargo, si se consideran los pacientes con mltiples
factores de riesgo asociado (ms de tres), los pacientes
con diabetes tipo 2 o los hipertensos con lesin de rgano blanco descritos en las dos ltimas lneas del cuadro
42, la situacin sera totalmente diferente.
Ahora su riesgo absoluto se definira como moderado, incluso si sus cifras de presin arterial estn en el
rango considerado de presin normal, y para las cifras
de presin normalalta el riesgo que se aade se define como alto.
Este esquema puede ser complicado, ya que presenta
categoras en las cuales no existe una diferencia sustan-
cial, como son el grupo de alto riesgo y el de muy alto

riesgo, que conllevan la necesidad de implementar medidas teraputicas inmediatas. Tambin tiene el inconveniente de que incluye en la valoracin la presencia de
ciertos marcadores, como el espesor de la cartida y la
masa ventricular izquierda, para categorizar el riesgo, lo
que no siempre es fcil de obtener.
INICIO DEL TRATAMIENTO:

CONSENSO EUROPEO
En el Consenso Europeo todos los sujetos con estadios

1 y 2 de hipertensin son candidatos para recibir modificaciones en su estilo de vida y tratamiento farmacolgico agregado, meses despus en el primer grupo y semanas despus en el segundo. Los del grupo 3 deben
recibir estas medidas de inmediato. Esta conducta se
fundamenta en los resultados de los grandes ensayos clnicos. En los sujetos en estadio I el estudio FEVER19 demostr que la reduccin de la presin arterial a cifras de
138.1/82.3 mmHg, redujo la mortalidad cardiovascular
28%, en comparacin con el grupo de placebo, cuyas cifras permanecieron en 141.6/83.9 mmHg. Por lo tanto,
en los pacientes de bajo riesgo y en estadios de 1 a 3, la
meta de tratamiento es reducir las cifras de presin arterial a valores < 140/90 mmHg.
En los sujetos con ms de tres factores de riesgo no
hipertensivos, diabetes mellitus y condiciones clnicas
asociadas, que conllevan un riesgo moderado a muy
alto, aun cuando presenten presin arterial normal alta,
se indica iniciar modificaciones en el estilo de vida y tra-
50
(Captulo 4)
Cuadro 46. Nivel de presin arterial y riesgo del paciente para decidir
el momento y el tipo de tratamiento antihipertensivo
Presin arterial (mmHg)
Factores de
riesgo, dao
vascular
subclnico o
enfermedad
Sin factores de
riesgo
Uno o dos factores

de riesgo
Tres o ms factores de riesgo,

SM o dao a
rgano blanco
Diabetes
Enfermedad cardiovascular o
renal establecida
Normal
Normal alta
Estadio I
Estadio 2
Estadio 3
PAS 120 a 129 o

PAD 80 a 84
PAS 130 a 139 o

PAD 85 a 89
PAS 140 a 159 o

PAD 90 a 99
PAS 160 a 179 o

PAD 100 a 109
PAS w 180 o
PAD w 110
Sin intervencin en Sin intervencin en MEV durante

la PA
la PA
varios meses,
despus medicamentos si la
PA contina
descontrolada
MEV
MEV
MEV durante
varias semanas,
PA contina
descontrolada
MEV
MEV y considerar
MEV + medicamedicamento
mento
MEV durante
varias semanas,
PA contina
descontrolada
MEV durante
varias semanas,
PA contina
descontrolada
MEV + medicamento
MEV + medicamento inmediato
MEV
MEV + medicamento
Abreviaturas: PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial sistlica; MEV: modificacin del estilo de vida; PA: presin arterial; SM: sndrome
metablico. Fuente: Consenso Europeo 2007.5
tamiento farmacolgico inmediato, y lograr el control

de la presin arterial (< 130/80 mmHg).20 Estos pacientes requieren que la meta de control se logre despus de
tres o cuatro meses de iniciado el tratamiento, ya que los
periodos de descontrol mayores de seis meses aumentan
la mortalidad cardiovascular (ver el captulo relacionado con el control de la presin arterial).21
De acuerdo con las directrices europeas, en los sujetos con presiones normales altas y riesgo promedio no
se recomienda ninguna medida de intervencin. Si existen uno o dos factores de riesgo no hipertensivos se deben instituir las modificaciones en el estilo de vida.5 En los
grupos con riesgo alto y muy alto, como los diabticos
o los sujetos con otras condiciones clnicas asociadas, se
justifican las medidas anteriores junto con el tratamiento medicamentoso.
El grupo europeo reconoce que la clasificacin del
nivel de riesgo en algunos sujetos todava no est bien
determinada, como en los que presentan sndrome metablico o ms de tres factores de riesgo cardiovascular
no hipertensivos asociados, dejando a juicio del clnico
la decisin del momento de iniciar el tratamiento farmacolgico (cuadro 47).2123
CONSENSO AMERICANO
El Comit sobre Hipertensin Arterial (JNCVII)6 ha

propuesto una clasificacin para los pacientes con hipertensin arterial confirmada al finalizar la fase de sospecha. Al igual que su contraparte europea,5 el JNCVII
considera tres factores fundamentales en la evaluacin
de un paciente: los niveles de presin arterial, que en s
mismos estratifican el riesgo; los factores de riesgo cardiovascular asociados, y la presencia de dao a rgano
blanco y de complicaciones cardiovasculares previas.
Entre los dos consensos hay pocas diferencias en los
factores de riesgo cardiovascular a considerar; los europeos incluyen la protena C reactiva,5 la presin del
pulso y la prediabetes, mientras que el JNCVII6 no la
51
Cuadro 47. Criterios para el diagnstico del sndrome metablico de acuerdo con las
definiciones de obesidad basadas en el Adult Treatment Panel III (ATP III),21 la
International Diabetes Federation (IDF)22 y la American Heart Association (AHA)23
Estudio
Criterio
principal*
ATP III1
IDF2
AHA3
Obesidad central
Obesidad
abdominal
Glucosa
mg/dL
HDL mg/dL
Triglicridos
mg/dL
PA mmHg
H w 102 cm
M w 88 cm
H w 94 cm
M w 80 cm
H w 94 cm
M w 80 cm
w 110
H v 40
M v 50
H v 40
M v 50
H v 40
M v 50
w 150
w 135/85
w 150
w 135/85
w 150
w 135/85
w 100
w 100
Abreviaturas: HDL: lipoprotenas de alta densidad; PA: presin arterial; H: hombre; M: mujer.
* Diagnstico de sndrome metablico basado en un criterio principal ms al menos otros dos; en aquellos sin criterio principal, al menos otros
tres.
considera como prioritaria y s incluye el sedentarismo

como factor que se debe evaluar (cuadro 42).15,16
En relacin con el dao a rgano blanco, los americanos no incluyen al aumento de espesor de la arteria cartida, mientras que los europeos recomiendan su valoracin, que de estar presente incrementara la categora de
riesgo del paciente. Ambos consensos destacan la presencia de hipertrofia ventricular izquierda como dao
vascular subclnico, que conducira al inicio del tratamiento farmacolgico inmediato, aun con presiones arteriales normales y normales altas.13,14
El JNCVII utiliza una categora diferente al Consenso Europeo en relacin con el nivel de presin arterial utilizado para clasificar el riesgo de un sujeto. La categora de prehipertensin incluida en el JNCVII
(cuadro 41) requiere cifras de presin arterial sistlica
entre 120 y 139 mmHg, y diastlica de 80 a 89 mmHg,
mientras que el grupo europeo incluye la categora normal alta con cifras de 130 a 139 mmHg y la presin diastlica de 85 a 89 mmHg.
Es decir, el grupo estadounidense23 incluye cifras ms
bajas de presin arterial para considerar a un sujeto susceptible de intervencin, en este caso de modificaciones en el
estilo de vida. La diferencia es de 10 mmHg en la presin
sistlica y de 5 mmHg en la diastlica, de tal manera que
el JNCVII plantea una conducta ms agresiva de intervencin al aceptar cifras inferiores en su categora de prehipertensin y, por ende, de intervencin.
Bajo esta premisa, un sujeto con presin arterial sistlica de 124 mmHg sin factores de riesgo asociados ni
dao vascular subclnico sera clasificado como prehipertenso por el JNCVII y requerira el inicio de las modificaciones en el estilo de vida, mientras que para los
europeos no sera candidato para ningn tipo de intervencin. Para el Consenso Americano la prehipertensin no es una categora de enfermedad, sino una designacin para identificar a los individuos con alto riesgo
de desarrollar hipertensin, que en sujetos con obesidad

en esta categora ser de 40% a los dos aos y de 60%
a los cuatro.24
Por otro lado, el Consenso Americano es ms sencillo, ya que considera que todos los sujetos con cifras
w 140 y w 90 mmHg requieren intervencin farmacolgica y modificaciones en el estilo de vida, aceptando
de manera implcita el riesgo elevado de esta categora,
relacionado con el nivel de presin arterial, y de que los
grandes estudios clnicos han demostrado que el tratamiento farmacolgico disminuye las complicaciones en
estos grupos.
Una diferencia establecida entre los dos consensos
radica en que los europeos consideran que los sujetos incluidos en las categoras 1 y 2 con presin sistlica de
140 a 179 mmHg y presin diastlica de 90 a 109
mmHg, con riesgo moderado, podrn ser tratados con
modificaciones en el estilo de vida durante varios meses
y los de riesgo bajo hasta cuatro meses. Si la presin arterial no se controla, entonces se inicia con el tratamiento medicamentoso.5,6 En el JNCVII6 los sujetos con cifras en el rango de hipertensin se consideran para el
tratamiento farmacolgico inmediato, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular relacionados y del DOD presente.
RESUMEN SOBRE EL INICIO

DEL TRATAMIENTO
En esta etapa se presenta la conducta sugerida para tratar adecuadamente a un paciente hipertenso, as como
los conceptos de estratificacin del riesgo, expuestos en los
consensos internacionales. Sin embargo, se presenta la
propuesta del JNCVII, que es ms fcil de entender.5,6
52
(Captulo 4)
Hipertensin establecida
PAS w 140 y/o PAD w 90 mmHg
Modificaciones al estilo de vida*
Sin condiciones
clnicas especficas
Con condiciones
clnicas especficas
Tratamiento farmacolgico
abierto
Tratamiento farmacolgico
orientado
1. Diurticos tiacdicos
2. Betabloqueadores o
bloqueadores de calcio
o IECA o BRA 2
Diabetes mellitus
Nefropata diabtica
IAM, EVC,
HVI
1. IECA o BRA 2 y
agregar los necesarios
Tratamiento
especfico
Figura 41. Tratamiento propuesto por el Consenso Americano para el tratamiento de los pacientes con hipertensin arterial establecida. Abreviaturas: PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; IECA: inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina; BRA 2: bloqueadores de los receptores de angiotensina 2; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. Modificado de A. V. Chobian.6
Grupo en categoras 1 y 2
Para los sujetos con cifras de presin arterial w 140/90
mmHg considerados como hipertensos, el JNCVII recomienda iniciar simultneamente con cambios en el
estilo de vida y con tratamiento farmacolgico (figura
41).
La eleccin de los medicamentos la indica la presencia de las condiciones clnicas asociadas, como se ver
ms adelante.
En los sujetos con riesgo moderado el periodo de tra-
tamiento con las modificaciones en el estilo de vida,

para controlar la presin arterial a niveles menores de
140/90 mmHg, se acorta a tres meses, pero si no se logra
el control ser necesario implementar el tratamiento farmacolgico.
En los sujetos prehipertensos con riesgo bajo es necesario iniciar con cambios en el estilo de vida, lo cual no
slo previene el desarrollo de hipertensin, sino que
adems previene la presencia de diabetes mellitus, de
dislipidemia y de otras complicaciones cardiovasculares (cuadro 48 y figura 42).
Cuadro 48. Manejo y tratamiento de los pacientes de acuerdo con el nivel de presin arterial
y las condiciones clnicas asociadas, de acuerdo con el Consenso Americano de Hipertensin6
Clasificacin
de la presin
arterial
Presin arterial Presin arterial

sistlica
diastlica
(mmHg)
(mmHg)
Modificaciones
en el estilo
de vida
Uso y tipo de tratamiento

farmacolgico
Sin condiciones
clnicas asociadas
Normal
Prehipertensin
< 120
120 a 139
y < 80
o de 80 a 89
Promoverlas
Instituirlas
Ninguno
Ninguno
Categora 1
(hipertensin)
Categora 2 (hipertensin)
140 a 159
o de 90 a 99
Instituirlas
Instituirlo
w 160
o w 100
Instituirlas
Instituirlo (iniciar con

dos medicamentos)
Con condiciones
clnicas asociadas
Ninguno
Medicamentos para las
condiciones especficas
Medicamentos para las
condiciones especficas
53
Prehipertensin
PAS 120 a 139 o PAD 80 a 89 mmHg
Modificaciones al estilo de vida

Con condiciones clnicas
especficas
Riesgo alto y muy alto
Riesgo moderado y bajo
Continuar con las

modificaciones al
estilo de vida
Monitorear la
presin arterial
Tratamiento
farmacolgico
inmediato
Figura 42. Camino para decidir el tratamiento para los pacientes con cifras de presin arterial en el rango de prehipertensin.
Los pacientes con condiciones clnicas especficas o con riesgo cardiovascular alto y muy alto requieren tratamiento farmacolgico inmediato.
METAS DEL TRATAMIENTO
Reduccin de la presin arterial
Como se sabe, la estratificacin del riesgo en los pacientes hipertensos tiene la finalidad de determinar qu pacientes van a requerir tratamiento y si ste se puede restringir a las modificaciones en el estilo de vida o
combinarse con el farmacolgico.
El segundo objetivo se relaciona con la meta de reduccin de la presin arterial de acuerdo con el riesgo
de cada paciente.
sta es una manera de individualizar el tratamiento.

Los sujetos de alto riesgo con condiciones clnicas asociadas, como diabetes mellitus o eventos vasculares cerebrales, requieren una reduccin de la presin arterial
a cifras menores de 130/80 mmHg, mientras que en los
sujetos de riesgo bajo sern necesarias las cifras menores de 140/90 mmHg (figura 43).
Los sujetos con nefropata de cualquier etiologa o
con proteinuria severa requieren que la reduccin de la
presin arterial llegue a cifras menores de 125/75
mmHg.
Las estrategias para lograr estas metas de control se
describen en el captulo de la fase de tratamiento.2,5,6
Grupo de riesgo
Tres o ms
bajo o intermedio factores de riesgo
Hipertensin Diabetes
sistlica aislada mellitus
IAM
Grupo de alto riesgo

Nefropata
diabtica o de
EVC
otra etiologa
< 140/90 mm Hg
< 140 mmHg
< 130/80 mmHg
< 130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
Figura 43. Niveles de reduccin de la presin arterial necesarios en los diferentes grupos de pacientes; en los casos de nefropata diabtica o de otro tipo la disminucin debe ser menor de 125/75 mmHg.2,5,6
54
(Captulo 4)
ANEXO 1
Tablas para el clculo del riesgo

cardiovascular del estudio Framingham
Edad
Hombres
Mujeres
Edad
Puntos
Edad
Puntos
20 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
9
4
0
3
6
8
10
11
12
13
20 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 59
60 a 64
65 a 69
70 a 74
75 a 79
7
3
0
3
6
8
10
12
14
16
Tabaquismo
Hombres
Edad
No fumadores
Fumadores
20 a 39
0
8
40 a 49
0
5
50 a 59
0
3
60 a 69
0
1
70 a 79
0
1
20 a 39
0
9
40 a 49
0
7
50 a 59
0
4
60 a 69
0
2
70 a 79
0
1
20 a 39 aos
40 a 49 aos
50 a 59 aos
60 a 69 aos
70 a 79 aos
0
4
7
9
11
0
3
5
6
8
0
2
3
4
5
0
1
1
2
3
0
0
0
1
1
0
4
8
11
13
0
3
6
8
10
0
2
4
5
7
0
1
2
3
4
0
1
1
2
2
Mujeres
Edad
No fumadoras
Fumadoras
Colesterol total
(mg/dL)
Hombres
< 160
160 a 199
200 a 239
240 a 279
w 280
Mujeres
< 160
160 a 199
200 a 239
240 a 279
w 280
55
Colesterol HDL
Hombres
HDL, mg/dL
Mujeres
Puntos
w 60
50 a 59
40 a 49
< 40
HDL, mg/dL
Puntos
w 60
50 a 59
40 a 49
< 40
1
0
1
2
1
0
1
2
Presin arterial sistlica

Hombres
Mujeres
Presin sistlica
Sin tratamiento
Con tratamiento
Presin sistlica
Sin tratamiento
Con tratamiento
< 120
120129
130139
140159
w 160
0
0
1
1
2
0
1
2
2
3
< 120
120 a 129
130 a 139
140 a 159
w 160
0
1
2
3
4
0
3
4
5
6
Riesgo calculado total
Hombres
Mujeres
Puntos (total)
Riesgo a 10 aos (%)
<0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
w 17
<1
1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
10
12
16
20
25
w 30
Puntos (total)
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Riesgo a 10 aos (%)

<1
1
1
1
1
2
2
3
4
5
6
8
11
14
17
22
27
30
56
(Captulo 4)
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Seccin II
Definicin e historia natural
de la enfermedad hipertensiva
Seccin II. Definicin e historia natural de la enfermedad hipertensiva
Captulo
Definicin y componentes genticos

de la hipertensin arterial
Gentico. Perteneciente o relativo a la gnesis u origen de las cosas.
HACIA LA DEFINICIN DE
HIPERTENSIN ARTERIAL.
UN ABORDAJE HISTRICO
Uno de los logros ms importantes del pensamiento mdico fue poder definir con claridad cada una de las patologas que afligen al ser humano.
ste fue el primer paso para delimitar el tratamiento
especfico de las diferentes enfermedades, al tiempo
que se sentaron las bases de la investigacin, que permitieron estudiar trastornos similares en un nmero importante de pacientes.
Estos logros no fueron sencillos y en un inicio la descripcin de los signos y sntomas de los pacientes comprendan grupos de alteraciones muy variadas, por
ejemplo los cuadros de consumo y fiebre, que con
toda probabilidad incluan diferentes patologas: desde
la fiebre tifoidea hasta el paludismo.
Cuando se descubri el bacilo de la tuberculosis se
pudo concretar con claridad el cuadro clnico y la evolucin de esta enfermedad, separndola del resto de las
patologas englobadas inicialmente en un concepto ms
amplio.2
Sin embargo, este proceso del pensamiento no pudo
aplicarse por completo a la hipertensin arterial, en parte por la ausencia de un cuadro clnico especfico que se
pudiera precisar con facilidad y por la falta de una etiologa bien definida.3
La enfermedad se transform en esencial, que de
acuerdo con la Real Academia Espaola4 significa
sustancial, principal, notable. Desde que comenz a
utilizarse este trmino ha sido ampliamente criticado,
pero contina emplendose extensivamente en la literatura mdica.
A finales del siglo XVIII los clnicos centraron su atencin en los casos de hipertensin maligna, una afeccin
con una serie de caractersticas reconocidas, as como
en los de encefalopata, hemorragias en el fondo de ojo,
papiledema, dao renal, crecimiento ventricular izquierdo y la elevada mortalidad.5
Hasta que el esfigmomanmetro estuvo disponible
se uni a la descripcin del cuadro clnico la presencia
de cifras de presin arterial diastlica superiores a los
130 mmHg. A pesar de que esta forma extrema de presentacin de la enfermedad hipertensiva no tiene una
alta prevalencia, fue ms fcil de identificar y de caracterizar, debido a lo drstico de su presentacin clnica.
Como se vio en el ejemplo anterior, cuando los clnicos
comenzaron el estudio de las enfermedades cardiovasculares no contaban con la ayuda del esfigmomanmetro. Sin embargo, desde el descubrimiento de la circulacin sangunea por parte de William Harvey en el siglo
XVII, la presin arterial fue reconocida como la fuerza
de la sangre.6
Posteriormente, entre los siglos XVIII y XIX, Hales
y Poiseuille,7 influidos por la fsica, que era la ciencia
dominante de la poca, transformaron esa fuerza en el
trmino conocido como presin.
59
60
(Captulo 5)
En la segunda mitad del siglo XIX se estableci la

correlacin entre la presin arterial y los diferentes estados de salud. Aparecen en la literatura las definiciones
del estado de choque, as como los trminos presin
alta y presin baja.6 En esta evolucin histrica del
concepto de hipertensin arterial destac la presencia
de la presin arterial como un actor central, tanto en la
descripcin clnica de las enfermedades como en su definicin y etiologa.
A principios del siglo XX sir Clifford Allbutt8 sugiri agrupar a todos los estados clnicos caracterizados
por la presencia de hipertrofia ventricular izquierda,
que no eran originados por una patologa renal evidente,
en un solo trmino que denomin hiperpiesis (hipertensin). En sus escritos incluy su propia definicin de
esta patologa: Una enfermedad en la cual la presin
arterial se eleva anormalmente en las etapas maduras de
la vida.
En 1913 Theodore C. Janeway9 perfeccion los conceptos iniciados por Frederick Mahomed y sir Clifford
Allbutt10 y los agrup en una entidad clnica, a la que llam enfermedad cardiovascular hipertensiva, que en la
actualidad corresponde a lo que se conoce como hipertensin arterial primaria.
Otros autores han propuesto definiciones de la enfermedad hipertensiva. En 1930 Laubry11 consider que la
hipertensin esencial es una alteracin circulatoria
profunda, que no slo debera considerarse como un
sntoma, sino como una enfermedad, que debe ser reconocida como tal.
En 1939 Dumas12 introdujo en su definicin de hipertensin el concepto de tiempo: La hipertensin es una
alteracin que afecta a todo el sistema arterial, en el cual
la elevacin de la presin arterial es el sntoma mayor
y el nico en la fase temprana; posteriormente aparecen
mltiples sntomas viscerales.
Como se mencion, en la primera mitad del siglo XX
las compaas de seguros descubrieron que la mortalidad cardiovascular es mayor en los sujetos asintomti-
cos, sin albuminuria y con la presin arterial elevada.13

Junto al concepto de la enfermedad apareci una cifra
de presin arterial como requisito para definir el diagnstico y el riesgo de muerte. Para las compaas de seguros la presin arterial sistlica superior a los 150
mmHg significaba una mayor mortalidad y, por lo tanto,
un rechazo en la pliza.
Los clnicos aprendieron rpidamente que la hipertensin arterial era una afeccin ms fcil de definir
cuando se medan las cifras de presin arterial.6 En la literatura aparecen distintos valores de presin arterial
sistlica y diastlica para hacer el diagnstico de la enfermedad (cuadro 51).
DEFINICIONES ACTUALES
DE HIPERTENSIN ARTERIAL
La definicin actual ms ortodoxa y que con ms frecuencia se describe en la literatura es: la hipertensin arterial esencial, primaria o idioptica se define como una
elevacin de la presin arterial, en la que se han excluido las causas secundarias (feocromocitoma, aldosteronismo, insuficiencia renal y otras), as como las formas
mendelianas (monognicas).14,15 La hipertensin esencial es la responsable de 95% de todas las causas de hipertensin.
Otros autores, como Cohn y col.,16 han propuesto una
definicin que incluye otros componentes, los cuales le
dan un sentido ms amplio a la enfermedad: Se trata de
un estado de funcionamiento anormal y de cambios estructurales de las arterias asociado con disfuncin endotelial, vasoconstriccin o remodelacin del msculo
liso vascular; aumento en la impedancia del ventrculo
izquierdo y propensin a la aterosclerosis. Este cuadro
se acompaa frecuentemente, aunque no siempre, de
una elevacin persistente de la presin arterial.
Cuadro 51. Evolucin histrica de las diferentes cifras de presin arterial (mmHg)
utilizadas como criterio diagnstico de hipertensin arterial
Ao
Autor
Cifra diagnstica
Ao
1902
1902
1911
1913
1920
1920
1934
1939
Potain
Potain
Cook
Janeway
Gallavardin
lvarez
Ayman
Robinson & Brucer
160* (mujeres)
170* (hombres)
150*
160*
120/75
124.7*
140/80
121/74 (hombres)
1947
1946
1948
1948
1952
1956
1959
* No se menciona la cifra de presin arterial diastlica. Fuente: modificado de PostelVinay.6
Autor
Brown
Bechgaard
Perera
Burgess
Thomas
Evans
OMS
Cifra diagnstica
130/70
160/100
140/90
180/100
150/90
180/110
140/90
Definicin y componentes genticos de la hipertensin arterial

La definicin de los autores de este captulo es la siguiente: Se entiende por hipertensin arterial el sndrome provocado por el dao vascular generalizado, originado por una mala adaptacin del organismo a la
respuesta hemodinmica de defensa,* donde la presin
arterial desempea un papel primordial aun a niveles
considerados como normales.
En los ltimos consensos sobre hipertensin arterial
se describe una definicin implcita en los criterios descritos para iniciar el tratamiento en un paciente. Por
ejemplo, la definicin de hipertensin arterial en los
diabticos en la actualidad incluye cifras w 130/80
mmHg y en los nefrpatas w 125/75 mmHg.17,18 Esta
definicin se establece con las cifras con las cuales un
determinado paciente requiere tratamiento antihipertensivo y conlleva la presencia de un riesgo cardiovascular subyacente elevado. En los prximos aos se vern diferentes definiciones, similares a las anteriores, de
acuerdo con las condiciones particulares de cada paciente. En captulos posteriores se discutir ampliamente el significado de la respuesta hemodinmica de defensa y se comprender con mejor sentido el significado
de la misma.
DEFINICIN EPIDEMIOLGICA
En 1917 Fisher,13 quien fue el primero en incluir las mediciones de la presin arterial en los exmenes mdicos
practicados por las compaas de seguros, report los
resultados de las observaciones encontradas durante
ocho aos de seguimiento de un grupo de asegurados.
El lmite normal de los valores de presin arterial para
un determinado grupo de edad parece estar dado por el
promedio y una cifra que no rebase los 12 mmHg agregados al mismo; un valor superior definir a los sujetos
hipertensos. La elevacin persistente de la presin arterial se vincul con una mayor mortalidad y una cifra
de 170 mmHg o ms se relacion con un incremento en
el riesgo mayor de 200%.
Este grupo de sujetos no recibieron la pliza de seguros correspondiente, con objeto de evitar el costo financiero de asegurar a quienes tenan una menor expectativa de vida. Estos hallazgos tuvieron un impacto en la
* De acuerdo con Katz la respuesta hemodinmica de defensa es una respuesta neurohumoral que le permite al ser
humano responder a las situaciones que ponen en riesgo la
circulacin corporal. En particular, las que disminuyen el volumen circulante y la presin arterial sistmica.19
61
epidemiologa, en la comunidad mdica y en el sistema

de salud, originando un fuerte movimiento que buscaba
afanosamente contar con una cifra que se pudiese establecer como lmite diagnstico y que fuera aceptada satisfactoriamente por las partes involucradas.
En fechas recientes el Grupo de Estudio Colaborativo17 dio a conocer el resultado de un metaanlisis de
61 estudios observacionales prospectivos sobre la relacin existente entre la edad, la presin arterial y la mortalidad cardiovascular. Un rasgo particular de este estudio fue la enorme cantidad de personas incluidas, que
alcanz la cifra de un milln, cuyo seguimiento calculado fue de 12 aos.
El anlisis de los resultados revel que la asociacin
entre la mortalidad cardiovascular fue positiva, a partir
de una cifra de presin arterial sistlica mayor de 115
mmHg y una cifra arterial diastlica mayor de 75 mmHg.
Un valor por debajo de las cifras anteriores dej de relacionarse con la mortalidad mencionada (figura 51).
Para llegar a los lmites de las cifras de presin arterial que se relacionan con la mortalidad, descritos en el
estudio anterior, tuvieron que pasar casi 100 aos y acumularse evidencias en un nmero importantsimo de sujetos. Es evidente que el valor de las cifras de la presin
arterial ha sido definido de manera arbitraria y que el
rango de valores asociados con la mortalidad o con las
complicaciones cardiovasculares tiene cifras ms bajas.
Se ver en los prximos aos que el criterio diagnstico
continuar a la baja.14,20
Cohn y col.16 publicaron que el riesgo de desarrollar
complicaciones cardiovasculares no siempre depende
del valor de la presin arterial considerado como diagnstico. En la figura 52 se puede observar que, si se
moviliza el lmite ptimo de tratamiento a la izquierda,
se incluirn ms sujetos considerados como normotensos y que no presentarn complicacin alguna.
Esta falta de precisin en el diagnstico es un precio
que se ha tenido que pagar, debido a la ausencia de un
marcador o marcadores confiables, que permitan saber
quin desarrollar alguna de las complicaciones cardiovasculares asociadas con la hipertensin. Adems de las
cifras de presin arterial, contina la bsqueda de marcadores adicionales que ayuden a precisar eso que Janeway llam enfermedad vascular hipertensiva.9
HERENCIA Y PRESIN ARTERIAL
La presin arterial est regulada por una intrincada red

de sistemas fisiolgicos, que incluyen mecanismos renales, simpticos, vasculares y endocrinolgicos.21 Ha
62
(Captulo 5)
Edad de riesgo
256
8089 aos
128
7079 aos
64
6069 aos
5059 aos
32
16
4049 aos
8
4
2
1
70
A
80
90
100
Mortalidad por cardiopata isqumica



256
8089 aos
128
7079 aos
64
6069 aos
5059 aos
32
16
4049 aos
8
4
2
1
70
110
Presin artrerial sistlica usual (mmHg)
Presin arterial diastlica

Edad de riesgo
80
90
100
110
Presin artrerial distlica usual (mmHg)
Figura 51. Tasa de mortalidad por cardiopata isqumica, de acuerdo con la edad presentada en dcadas, en un milln de sujetos
adultos incluidos en 61 estudios observacionales prospectivos. A. Presin arterial sistlica. B. Presin arterial diastlica. Fuente:
Prospective Studies Collaboration.17
sido lgico pensar que muchos genes regulan la funcin

cardiovascular y el control de la presin arterial. Sin
embargo, determinar qu genes participan en esta intrincada y fina maquinaria constituye una tarea difcil
de lograr.
Desde el siglo pasado se pudo observar que las cifras
de presin arterial en una poblacin y la presencia de hipertensin arterial tenan un componente hereditario. El
estudio clsico de Santa Mara2123 incluy las medicio-
Poblacin total
Lmite ptimo de tratamiento
Normotensos
Hipertensos
0.1
0.2
0.3
Riesgo a 10 aos, adaptado de Framingham
Figura 52. El riesgo de desarrollar alguna complicacin
cardiovascular depende del lmite considerado para hacer el
diagnstico de hipertensin arterial. Mediante los criterios
actuales se incluye un porcentaje de poblacin considerada
como normotensa, que quiz no desarrollar alguna complicacin cardiovascular. (Cohn y col.16)
nes de presin arterial de 2 000 individuos, con la idea

de definir la distribucin de esta variable o fenotipo. Los
valores de la presin arterial presentaron una distribucin normal con una ligera desviacin a la derecha y sin
una clara diferencia entre los normotensos y los hipertensos.
En el mismo estudio se reclutaron los familiares en
primer grado de sujetos con elevacin de la presin arterial (diastlica > 100 mmHg) y con presiones normales (diastlicas < 85 mmHg), y se encontr que la
agregacin familiar de las presiones arteriales en las familias de ambos grupos eran similares.21 En la dcada
de 1970 los estudios realizados en familias con gemelos
monocigticos y dicigticos permitieron conocer que la
presin arterial era trasmitida, al menos en parte, a travs de los genes (cuadro 52).
Algunos investigadores han encontrado una mayor
contribucin por parte del padre, mientras que otros la
atribuyen a la madre. Esta asociacin es ms estrecha
cuando se comparan los niveles de presin arterial que
presentan los hijos biolgicos, en comparacin con los
que son adoptados (cuadro 53).24 En los primeros se
pueden estudiar las contribuciones genticas de la enfermedad, mientras que los segundos orientan a la influencia que tiene el medio ambiente en el desarrollo de
la misma.
El Estudio de Adopciones de Montreal25 encontr
que entre los hijos biolgicos las presiones arterial sistlica y diastlica fueron de 0.38 y 0.53, respectivamente,
comparadas con las encontradas en hijos adoptados, que

Cuadro 52. Comparacin entre las
correlaciones de la presin arterial
sistlica y diastlica obtenidas en poblaciones
de gemelos monocigticos (MZ) y dicigticos
(DZ); es evidente una mayor asociacin
en el primer grupo
Poblacin
Nios (n = 279)
Nios (n = 200)
Nios (n = 187)
Adultos (n = 514)
PA sistlica
PA diastlica
MZ
DZ
MZ
DZ
0.81
0.85
0.54
0.55
0.39
0.50
0.40
0.25
0.80
0.54
0.58
0.54
0.27
0.27
PA: presin arterial. Fuente: R. Ward.24
63
sujeto depende de varios genes y sus productos. Por eso,

la hipertensin arterial es reconocida como un trastorno
polignico, pues varios genes intervienen de manera
conjunta en su desarrollo y expresin. Por otro lado, los
genes no slo actan directamente en el rasgo fenotpico,
sino que tambin lo hacen mediante una serie de mecanismos que amplifican y modulan el mensaje inicial; estos fenotipos intermedios se discutirn ms delante.14
ESTRATEGIAS PARA
DETERMINAR LA GENTICA
DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
fueron de 0.16 y 0.29 (cuadro 53). La correlacin entre

los hijos biolgicos revel los efectos de los genes y el
medio ambiente compartidos, mientras que en los segundos slo reflejan este ltimo.
La presin arterial es un rasgo cuantitativo altamente
variable. El nmero de alelos (de las diferentes alternativas de un gen) y de poligenes que contribuyen al fenotipo de presin arterial elevada an se desconoce.26,27
Los experimentos en ratas indican que 10 o ms poligenes pueden contribuir al control de la presin arterial, lo
cual implica una labor titnica cuando se quiere encontrar asociaciones entre ellos.
En los estudios de linaje la variacin de la presin
arterial atribuida a los factores genticos oscila entre 25
y 65%.2628 El riesgo relativo de que un hijo de padres
hipertensos presente la enfermedad es de 3.5, comparado
con la poblacin no hipertensa. La presin arterial de un
En el estudio de la gentica de las enfermedades cardiovasculares se han utilizado dos tipos de abordaje, que
tambin se han extendido al campo de la hipertensin arterial.29,30 En el primero se buscan genes que son candidatos potenciales, porque regular mecanismos reconocidos en la fisiopatologa de la enfermedad hipertensiva,
como pueden ser los reguladores del angiotensingeno.2831 En el segundo se llevan a cabo estudios que incluyen el genoma, es decir, el DNA humano completo,
y su relacin con la hipertensin, con la idea de localizar
regiones del genoma que contengan genes que tienen influencia sobre el rasgo estudiado, en este caso los valores
de presin arterial.29,30 A continuacin se presentan los
hallazgos encontrados con estas dos metodologas.
Cuadro 53. Agregacin de los niveles

de presin arterial en la familia y en los hijos
naturales y adoptados, reportados en
el Estudio de Adopciones de Montreal.
Las correlaciones son mayores en los sujetos
con descendencia directa
Los estudios de asociacin entre los genes sospechosos

y la hipertensin tienen la finalidad de buscar candidatos potencialmente relacionados con la enfermedad.29
Es importante aclarar que la asociacin de algunos
genes no equivale a la etiologa gentica de la enfermedad. Casi todos los estudios que encuentran una asociacin son inmediatamente refutados por otros.30
Algunos de los genes considerados como candidatos
en la regulacin de la presin arterial y de la hipertensin arterial se presentan en el cuadro 54.
La mayora de estos trabajos se han orientado a encontrar genes que regulan el transporte renal de protenas y
los miembros del sistema reninaangiotensinaaldosterona. El gen del angiotensingeno es el ms estudiado
de este sistema; un estudio reciente encontr una asociacin de los haplotipos con la presin arterial en pacientes
Correlaciones
Entre los padres (madre y padre)
Entre la madre y sus hijos
Entre el padre y sus hijos
Entre la madre y sus hijos adoptivos
Entre el padre y sus hijos adoptivos
Entre los hijos naturales
Entre los hijos adoptados
Fuente: R. Ward.24
Sistlica Diastlica
0.15
0.27
0.24
0.08
0.18
0.26
0.21
0.10
0.09
0.13
0.38
0.16
0.53
0.29
BSQUEDA DE GENES COMO

CANDIDATOS POTENCIALES
64
(Captulo 5)
Cuadro 54. Genes seleccionados implicados en la hipertensin arterial esencial

Smbolo del gen
HSD11B2
ADD1
ADRA1B
ADRA2A
CYP11B2
ACE
AGTR1
NPPA (ANP)
AGT
ADRB2
BDKRB2
C3
EDNRA
NOS3 (ENOS)
EDN1
EDN2
SCNN1B
GNB3
GCCR (NR3C1, GCR)
GH1
INSR
IGF1
LPL
PLA2G1B (PLA2)
PTGIS
PTGER2
REN
SAH
SLC4A5
SLC12A3 (TSC)
SLC12A1 (NKCC2)
SLC9A3 (NHE3)
TNFRSF1B
DRD1
Gen
11b hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo II
Aducan 1
a1b receptor adrenrgico
a2a receptor adrenrgico
Citocromo P450, subfamilia XIB, polipptido 2
Enzima convertidora de angiotensina I
Receptor angiotensina 1
Precursor pptido natriurtico A
Angiotensina I
Receptor b adrenrgico 2
Receptor bradicinina B2
Componente del complemento 3
Receptor endotelina, tipo A
xido ntrico sintetasa 3
Endotelina 1
Endotelina 2
Canales de sodio, sin entrada de voltaje 1, subunidad b
Nucletido guanina unido a protena, b3
Receptor glucocorticoide
Hormona de crecimiento 1
Receptor de insulina
Factor de crecimiento tipo insulina I
Lipoprotena lipasa
Fosfolipasa A2, grupo IB
Prostaglandina sintetasa I2
Receptor prostaglandina E, subtipo EP2
Renina
Hipertensin asociada SA, homlogo de rata
Familia portadora de soluto 4 (cotransportador de sodio bicarbonato), miembro 5
Familia portadora de soluto 12 (transportador de sodio y cloro), miembro 3
Familia portadora de soluto 12 (transportador de sodio, potasio y cloro), miembro 1
Familia portadora de soluto 9, isoforma A3
Receptor de factor de necrosis tumoral subfamilia, miembro 1B
Receptor de dopamina D1
Fuente: D. K. Arnett.30
de razas blanca y negra.32 Sin embargo, la variante T174M

descart que dicha asociacin fuese significativa.33
Otros genes que regulan la enzima convertidora de
angiotensina tambin han sido blanco de diferentes estudios; un metaanlisis reciente no encontr asociacin
alguna entre los polimorfismos ACE I/D y la hipertensin arterial.34
El sistema nervioso simptico regula el tono vascular, el gasto cardiaco, la reabsorcin renal de sodio y la
liberacin de renina, por lo que ofrece una excelente
oportunidad para buscar genes que regulen la presin arterial. Uno de los genes ms estudiados de este sistema
es el gen que regula el receptor b2 adrenrgico (ADRB2),
que controla la vasodilatacin, incrementa el gasto cardiaco y regula la capacitancia artica.35 A pesar de las
asociaciones positivas encontradas en algunos estudios,
en otros no se han podido corroborar. El sistema de endotelinas, el cual consiste en una serie de pptidos vasoconstrictores potentes y de receptores afines, ofrece el
potencial de identificar genes relacionados con la regulacin vascular, incluyendo la vasodilatacin mediada
por la sintetasa del xido ntrico. En un metaanlisis reciente slo se demostr una escasa asociacin del intrn
4 (4 a/b) de dicha sintetasa con la hipertensin.30
El gen RKHD2, del que se conoce poco acerca de su
efecto fisiolgico, fue implicado recientemente en la
gnesis de la hipertensin esencial, aunque se necesitan
pruebas posteriores para demostrar esta asociacin.36 El
Programa Familiar de la Presin Arterial37 tuvo como
objetivo realizar el mapeo fino de las regiones del cromosoma 2, buscando los genes responsables de la hipertensin. El resultado indic que el gen cotransportador

del bicarbonato de sodio (SLC4A5) result sospechoso
de estar relacionado con la enfermedad; sin embargo,
son necesarios estudios adicionales para comprobar la
asociacin.
En un estudio britnico38 publicado recientemente se
buscaron asociaciones en el genoma humano en 14 000
casos y 3 000 sujetos utilizados como controles en siete
enfermedades comunes, en las que se incluy la hipertensin arterial. En este estudio la disponibilidad de
analizar cientos de miles de polimorfismos de nucletidos nicos permiti el anlisis de miles de pacientes en
la bsqueda de alteraciones genticas repetidas en los
que padecan hipertensin arterial. Ninguno de los poliformismos estudiados e implicados en la hipertensin
permiti identificar algn gen especfico en los sistemas
fisiolgicos previamente implicados y en estudios clnicos o genticos con la enfermedad hipertensiva.
ESTUDIOS DE ASOCIACIN ENTRE

EL GENOMA Y LA HIPERTENSIN
Otro abordaje para determinar la posibilidad de que un

gen sea el responsable de la hipertensin arterial consiste
en utilizar los estudios que incluyen el genoma, es decir,
el DNA humano completo y su relacin con la enfermedad vascular.29,30 Esta estrategia implica la genotipificacin de cientos de marcadores polimrficos que se
encuentran en todo el genoma de los sujetos que pertenecen a familias con mltiples parientes afectados por
el fenotipo estudiado. Los hallazgos de marcadores que
se segregan en los familiares con el rasgo buscado son
utilizados para limitar el tamao de la bsqueda del gen
productor de la enfermedad y las relaciones se hacen
mediante anlisis estadsticos sofisticados.30,39
En diferentes estudios de linaje se ha publicado la relacin que tienen los fenotipos para el estado de hipertensin y para el nivel de presin arterial con el genoma.26,29
Esta relacin puede significar la existencia de asociacio-
65
nes reales entre los genes y los fenotipos anteriores, aunque es importante reconocer que pueden darse por el
azar.29 Si diferentes estudios apuntan hacia la misma regin cromosmica, es posible que dichos genes estn influyendo el desarrollo de la hipertensin (cuadro 55).
Ms de 25 estudios de este tipo han encontrado asociaciones significativas entre los genes y el fenotipo de
presin arterial o de hipertensin. Sin embargo, estos
hallazgos no han sido consistentes en otros estudios o
carecen del poder suficiente para lograr una importancia estadstica.39 Un estudio de los Institutos Nacionales
de Salud de EUA, que incluy a ms de 6 000 individuos, fue incapaz de revelar un vnculo entre la presin
arterial y los diferentes genes.39 Como ha ocurrido en la
mayor parte de las enfermedades complejas, los resultados de los estudios de asociacin entre el genoma y la
presin arterial han sido desalentadores.
En resumen, las alteraciones genticas responsables
de la herencia de la hipertensin esencial son desconocidas, excepto de unos cuantos casos identificados en los
que se presenta una alteracin gentica mendeliana conocida. Este grupo selecto de enfermedades hipertensivas se describen a continuacin; probablemente son las
responsables de alrededor de 1% del total de los sujetos
hipertensos.30,40
TRASTORNOS MENDELIANOS QUE

PRODUCEN HIPERTENSIN ARTERIAL
Una forma de abordar la gentica de la hipertensin

consiste en identificar los poliformismos las variaciones comunes en la secuencia del DNA entre las familias de una poblacin afectadas por las formas mendelianas de la enfermedad. Se han identificado 10 genes
capaces de causar las formas mendelianas de hipertensin y nueve genes que causan hipotensin. A continuacin se describen las caractersticas de tres formas raras
de hipertensin (monognica) mendeliana.39,40 Es muy
Cuadro 55. Resumen de los puntos en comn que resultaron de algunos tamizajes genmicos
para la presin arterial. El estudio de Atwood y col. incluy a la poblacin mexicanoamericana
Estudio
Munroe y col.
Bell y col.
Cooper y col.
Atwood y col.
Pausova y col.
No. de LRC
Cromosomas
Valor n
Fenotipo
Grupos tnicos
3
6
8
5
4
1, 5, 11
5, 9, 11, 15, 16, 19
2, 3, 5, 7, 10, 19
2, 8, 18, 31
1, 8, 11, 13
3 863
3 863
792
495
389
HTA
HTA
PAD
PAS
HTA
Blanco
Blanco
Nigeriano
Mexicanoamericano
Blanco
LRC: locus del rasgo cuantitativo; n: valor de referencia del nmero total de individuos en el estudio; HTA: hipertensin; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Modificado de A. Binder.29
66
(Captulo 5)
Cuadro 56. Descripcin de las formas monognicas de la hipertensin arterial

Sndrome
Exceso aparente de mineralocorticoides
Aldosteronismo remediable por glucocorticoides
Hipertensin exacerbada por
embarazo
Sndrome de Liddle
Seudohiperaldosteronismo tipo II
(sndrome de Gordon)
Mutacin en el receptor g activado
del peroxisoma
Hipertensin y braquidactilia
Hipertensin, hipercolesterolemia
e hipomagnesemia
Genes
Mecanismo de la enfermedad
HSD11B2
Prdida de la funcin normal de este gen, que permite la activacin de los receptores renales de mineralocorticoides
CYP11B1 y CYP11B2 Fusin de genes como resultado de un cruzamiento de diferentes lugares de la produccin de la aldosterona bajo control
de la ACTH
NR3C2
Prdida de la mutacin del receptor de mineralocorticoides, que
convierte antagonistas (como la progesterona) en agonistas
SCNN1B y SCNN1G Mutacin truncada o prdida de la mutacin en cualquiera de
las subunidades b o g de los canales de sodio del epitelio
renal, que resulta en un exceso en la retencin de sodio
WNK1 y WNK4
Defectos en la WNK cinasa serina treonina, que resulta en
hipercalemia e hipertensin
PPARG
Prdida de la funcin como resultado de la mutacin en la
resistencia a la insulina e hipertensin
Desconocido
Mapa del cromosoma 12p11.212.2
MTTI
Prdida de la mutacin en el RNAt mitocondrial unido a ribosomas perjudiciales
Fuente: D. K. Arnett.30
posible que existan pequeas variaciones de estos defectos genticos en la poblacin general, que en la clnica se colocan en el cajn de la hipertensin esencial
(cuadro 56).
ALDOSTERONISMO REMEDIABLE
CON CORTICOSTEROIDES
Los primeros pacientes descritos con esta anormalidad

presentaban hipertensin arterial severa en la juventud y
muerte prematura por un evento vascular cerebral.40,41
En el rea de la clnica se piensa que el cuadro hipertensivo est provocado por un aldosteronismo primario,
ya que los pacientes presentan expansin de volumen,
alcalosis metablica hipocalmica, nivel bajo de renina
plasmtica y niveles altos de aldosterona (figura 53).
Se trata de una variante autosmica dominante de hipertensin monognica, donde la secrecin de aldosterona es regulada por la hormona adrenocorticotropa. El
defecto se localiza en el gen regulador de la aldosterona
sintetasa CYP11B2, que regula la sntesis de aldosterona y que se fusiona en la porcin 5 regulatoria del extremo final de otro gen que controla la CYP11B1 (11 b
hidroxilasa), que es manejada por la hormona adrenocorticotropa.30,41 La expresin de aldosterona deja de
estar regulada por la angiotensina II, de tal manera que
el tratamiento con corticosteroides reduce la presin arterial; de ah el nombre del sndrome.
SNDROME DE LIDDLE
Esta variedad autosmica dominante de hipertensin resulta de mutaciones en el canal epitelial de sodio que es
sensible a la amilorida y provoca un aumento en la actividad del mismo. La alteracin gentica se localiza en el
gen SCNN1B,26,30 lo cual resulta en un incremento en el
nmero de canales de sodio en la membrana apical, aumentando la reabsorcin renal de sodio (figura 53). En
la clnica se caracteriza por el inicio de la hipertensin a
edades tempranas, hipocalemia y supresin de la actividad plasmtica de renina y aldosterona; esta ltima caracterstica lo diferencia del aldosteronismo primario.30
La hipertensin y la hipocalemia varan en intensidad, lo cual indica la posibilidad de que al menos un porcentaje de pacientes clasificados como esenciales tienen en realidad una variante del sndrome. Entre las
personas de raza negra con hipertensin sensible a la sal
es posible la existencia de un polimorfismo en uno de
los genes que regulan los canales de sodio.26,30,40
EXCESO APARENTE DE
MINERALOCORTICOIDES
Forma autosmica recesiva de hipertensin arterial monognica.26 Similar a lo que ocurre en los cuadros anteriores, los pacientes presentan hipertensin arterial en
edades tempranas. La alteracin se encuentra en el gen

Angiotensingeno
Renina
Na+
Tbulo
contorneado
distal
Cl
Sndrome de Gitelman
TCD
67
Deficiencia de
17alfa hidroxilasa
Deficiencia de
11beta hidroxilasa
Deficiencia de
21 hidroxilasa
ANGI
ECA
ANGII
GRA
Receptores
Deficiencia de
aldosteronasintetasa
Aldosterona desoxicorticosterona
Na+
Tbulo
proximal
RM
Sndrome de Liddle
Seudohipoaldosteronismo Cortisol
tipo 1
K+
HED2
PHA1 (dominante)
Hipertensin
exacerbada por exceso
de mineralocorticoides
EAM
Cortisona
Sndrome
de Bartter
tipo 1
Na+
2Cl
K+
Cl
Sndrome
de Bartter
tipo 2
K+
Porcin ascendente del asa de Henle
Sndrome de
Bartter
tipo 3
Tbulo colector
Figura 53. Mutaciones que alteran la presin sangunea en los humanos. Se incluyen las vas ms importantes de reabsorcin
de cloruro de sodio (NaCl), la porcin ascendente del asa de Henle (AH), el tbulo contorneado distal (TCD) y el tbulo colector
(TC). El sistema reninaangiotensina aparece del lado izquierdo. En color negro se presentan las enfermedades hereditarias que
afectan estos componentes y producen hipertensin, y en gris las que se vinculan con hipotensin. HED2: 11bhidroxiesteroide
deshidrogenada2; ECA: enzima convertidora de angiotensina; EAM: exceso aparente de mineralocorticoides; DOC: deoxicorticosterona; ARG: aldosteronismo remediable con glucocorticoides; RM: receptores mineralocorticoides; PHA01: seudohipoaldosteronismo de tipo 1; TP: tbulo proximal. Lifton y col.26
especfico del rin llamado deshidrogenasa 11bhidroxiesteroidea (HSD11B2), que normalmente convierte el
cortisol al metabolito inactivo cortisona.30,40 En la
nefrona distal hay una actividad importante, debido a que
el cortisol y la aldosterona tienen una afinidad similar
para el receptor de los mineralocorticoides (figura 53).
La deficiencia enzimtica permite que los receptores de
mineralocorticoides en la nefrona sean ocupados y estimulados por el cortisol. Esto provoca mayor retencin de
agua y sodio, la expansin de volumen circulante y niveles bajos de renina y aldosterona (figura 53), con la particularidad de que es un sndrome hipertensivo sensible
a la sal. Este gen es uno de los posibles candidatos en la
etiologa de la hipertensin esencial sensible a la sal.26,40
HIPERTENSIN AUTOSMICA
DOMINANTE CON BRADILACTILIA
En este sndrome monognico la hipertensin arterial y

la bradilactilia se heredan conjuntamente (100% cose-
gregacin). Las personas afectadas tienen una estatura

menor que los parientes no afectados.29 El gen hipertensivo ha sido mapeado en el brazo corto del cromosoma
12 (12p) en una poblacin turca. A diferencia de las
otras formas genticas de hipertensin, sta no depende
de la expansin de volumen y se desconoce el mecanismo subyacente.30
En el cuadro 56 se presentan otros sndromes asociados con la transmisin mendeliana de la hipertensin
arterial.
Estos trastornos genticos revelan la importancia que
tiene el rin en la gnesis de la hipertensin, aunque
slo son responsables de un pequeo nmero de pacientes. En esta lnea, los estudios recientes que requieren
confirmacin posterior sealan que las cinasas WNK1
se vinculan con los valores de presin arterial sistlica
y diastlica obtenidas con monitoreo ambulatorio de 24
h, y que pueden ser responsables de algunos pacientes
con hipertensin esencial.43
A continuacin se presentan los fenotipos intermedios, que tambin tienen un componente de transmisin
gentica importante e inciden en las cifras heredadas de
la presin arterial en los seres humanos.
68
(Captulo 5)
Fenotipos
intermedios
Distribucin de la poblacin (%)
Genes mltiples
(410)
100
Susceptibilidad gentica
50
Obesidad
Obesidad
+ alcohol
0
60
140
220
Factores del
medio ambiente
Figura 54. Interaccin entre el medio ambiente y los factores genticos en el desarrollo de la hipertensin arterial esencial. Los
factores del medio ambiente se combinan con la carga gentica y originan los fenotipos intermedios, que tambin determinan los
valores de la presin arterial. Esta ltima presenta una distribucin normal desviada hacia la derecha cuando inciden en la poblacin (lnea continua) factores prohipertensivos, como la obesidad (lnea entrecortada) y el consumo de alcohol (lnea punteada).
Las curvas se desvan an ms hacia la derecha, lo cual incrementa el nmero de sujetos con hipertensin. (O. A. Carretero y
col.14)
FENOTIPOS INTERMEDIOS
EN LA REGULACIN DE
LA PRESIN ARTERIAL
El fenotipo es la manifestacin visible del genotipo, que

tiene su expresin en un determinado ambiente, por
ejemplo en el desarrollo de hipertensin arterial, cuando se consumen grandes cantidades de sodio. En la dcada de 1980 el grupo de Williams14 populariz la idea
de que existen fenotipos cercanos al gen, como podran
ser los sistemas enzimticos, los diferentes receptores
adrenrgicos y los factores de crecimiento, entre otros.
Adems de ellos existen otros elementos, como las
clulas de msculo liso vascular y los mecanismos de
transporte de los diferentes iones, que pueden considerarse como fenotipos intermedios. El nivel de presin
arterial del sujeto o el nivel de colesterol srico seran
considerados como un fenotipo distal (figura 54).28
Este grupo fue ms lejos y estableci que los fenotipos intermedios estn compuestos de todas las variables
medibles, que pudieran ser los indicadores de la expresin de los genes desde la clula hasta los valores de la
presin arterial, medidos en la clnica. La identificacin
de los genes que contribuyen al desarrollo de la enfermedad hipertensiva se ha complicado por el hecho de
que dos de los fenotipos que regulan la presin arterial,
el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica estn controlados por fenotipos intermedios.29 Conocer la
influencia gentica que puede tener un solo factor es difcil de determinar, sobre todo cuando varios factores se
combinan e interactan de distinta manera en las diferentes sociedades y razas de la poblacin humana.
Existen varios fenotipos intermedios que quiz estn
relacionados con la herencia de una presin arterial elevada. Los ms conocidos aparecen en el cuadro 57. Entre ellos se encuentran el contratransporte sodiolitio, la
excrecin baja de calicrena urinaria, las concentraciones plasmticas elevadas de insulina, las subfracciones
de alta densidad del colesterol LDL, el ndice de patrn
graso y el ndice de masa corporal.14
Tambin se ha documentado la existencia de un polimorfismo en el gen que regula el angiotensingeno, que
permite la existencia de niveles elevados del mismo en
el plasma. Estos fenotipos afectan a otros encargados de
regular la excrecin de sodio, la reactividad vascular y
la contractilidad cardiaca.31,37
Se han publicado varios estudios realizados en diferentes grupos raciales en relacin con el vnculo entre
la hipertensin y las variaciones allicas del angiotensingeno. Sin embargo, estas variaciones explican cuando mucho 6% de la presin arterial. Inclusive, las concentraciones de plasmingeno plasmtico, aunque son
mayores en los pacientes con el polimorfismo, se sobreponen con los valores de los sujetos normotensos.
69
Cuadro 57. Principales fenotipos intermedios descritos en relacin con las cifras de presin arterial.
En los nmeros se incluyen los estimados de la herencia polignica atribuida a cada uno de ellos
Fenotipo
Herencia
Altura
ndice de masa corporal
Espesor subescapular
Circunferencia de la cintura
Circunferencia de la cadera
Colesterol
Triglicridos
ColesterolHDL
Fenotipo
75
24
32
25
36
42
37
45
Insulina plasmtica
Creatinina srica
Calcio srico
Potasio srico
Magnesio srico
cido rico
Contratransporte NaLi
Cotransporte LiK
Fuga de Na
Herencia
45
23
14
23
57
31
65
30
43
Fuente: S. C. Hunt.38
En lo referente a la absorcin de sal por el rin se

han descrito al menos 10 mutaciones genticas que modifican la presin arterial a travs de este mecanismo; en
captulos posteriores se presentarn las alteraciones en
la membrana celular de los pacientes con hipertensin,
como un ejemplo de los fenotipos intermedios.
FARMACOGENTICA
Y ANTIHIPERTENSIVOS
En los ltimos aos se han estado realizando una serie

de estudios donde se busca encontrar una relacin entre
la respuesta farmacolgica de los medicamentos y la estructura gentica de los pacientes. La farmacogentica
estudia las variantes genticas que alteran la funcin y
la produccin de protenas encargadas de regular la de-
puracin, el metabolismo, el efecto y la activacin de

los sistemas mediante un frmaco.30,44
Por ejemplo, las variaciones genticas del citocromo
P450 modifican indirectamente la biodisponibilidad
de un medicamento, como ocurre con algunos bbloqueadores.4446 Dependiendo de la poblacin estudiada, de 1 a 10% de los sujetos tienen una variante gentica
que produce un fenotipo diferente, capaz de metabolizar lenta o rpidamente el medicamento administrado.
La presencia de ciertas variantes en los alelos del gen citocromo P450 (CYP2C9), presente entre 2 y 13% de
la poblacin, reduce el metabolismo del losartn e incrementa su efecto antihipertensivo.47
A pesar de la importancia de predecir la respuesta de
los pacientes a un frmaco, sea determinando su efectividad o el desarrollo potencial de eventos secundarios,
existen muy pocos estudios en este campo. En el cuadro
58 se presentan algunos estudios realizados con medicamentos antihipertensivos, en los que se ha determina-
Cuadro 58. Genes implicados en varios tratamientos en medicina

cardiovascular, en particular de la hipertensin arterial
Medicamento
Mecanismos farmacocinticos
Digoxina
Losartn, ibersartn
Metoprolol, timolol
bbloqueadores
IECA
bbloqueadores
Medicamentos antihipertensivos
Medicamentos antihipertensivos
Diurticos
Fuente: K. Arnett.30
Genes
ABCB1
CYP2C9
CYP2D6
ADRB1, ADRB2
ACE
ACE
AGTR1
GNAS
ADD1
Asociacin reportada
Niveles variables del medicamento como resultado de la biodisponibilidad y la depuracin del mismo
Gran disminucin de la presin arterial con alelos hipofuncionales
Escasa metabolizacin del gen bbloqueador
Alteracin hasta cierto punto de la disminucin de la frecuencia cardiaca o disminucin de la presin arterial
Respuesta disminuida en sujetos con el genotipo DD
Aumento en la respuesta en sujetos con genotipo DD
Sin relacin con efectos antihipertensivos
Disminucin variable de la presin arterial
Incidencia variable de EVC, respuesta variable de la presin arterial
(especialmente cuando es analizada como funcin del polimorfismo IECA)
70
do su perfil farmacogentico.44,47 Es posible que en los

prximos aos el mapeo gentico de un sujeto ayude a
(Captulo 5)
predecir la respuesta o los efectos de los medicamentos
antihipertensivos.48
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72
(Captulo 5)
Captulo
Historia natural y complicaciones

de la hipertensin arterial primaria
La angioesclerosis avanza lenta pero inexorablemente; en algunos como apopleja,

en otros inicia como enfermedad de Bright,
en un tercero como aneurisma, en el cuarto como angina...
HACIA LA COMPRENSIN
DE LA HISTORIA NATURAL
La reconstruccin de la historia natural de la hipertensin arterial primaria, es decir, a la que despus de una
valoracin clnica no se le encuentra una causa, requiere
varias consideraciones que deben servir como marco
conceptual.
En primer lugar, es importante aclarar que dentro del
trmino de hipertensin arterial se incluyen varios trastornos fisiopatolgicos, caracterizados por una elevacin persistente de la presin arterial.2
Ante esta falta de definicin se puede comprender
con facilidad que no en todos los casos se presenta la
misma historia natural. En algunos sujetos hipertensos
no se desarrollarn las complicaciones de la enfermedad, pero en otros aparecern tempranamente y con mayor intensidad.2,3
En segundo lugar, las diferentes piezas que conforman el rompecabezas de la historia natural de la enfermedad han tenido que seleccionarse inicialmente de estudios no controlados.
A esos estudios se les agregaron las aportaciones de
los ms recientes, en los que se utilizaron avances tecnolgicos, los cuales han permitido definir con mayor precisin las complicaciones cardiovasculares de la enfermedad.4 Despus de la dcada de 1990 los grupos
considerados como controles fueron sometidos a tratamiento, lo que sin duda ha modificado la historia natural.
Es imprescindible aclarar que la hipertensin es una
enfermedad que se desarrolla a travs de un proceso crnico y cambiante, donde la aparicin de las complicaciones constituye slo el final de un largo camino.
Para conocer lo que podra ser un esbozo de la historia

natural de la enfermedad hipertensiva se usar el ejemplo de Pickering,5 en el que describi el seguimiento de
una mujer hipertensa a quin atendi durante varios
aos, cuando no exista tratamiento farmacolgico. Pickering realiz un registro detallado de la presin arterial
durante cada consulta hasta la muerte de la paciente, ocasionada por un evento vascular cerebral (figura 61).
La presin arterial de la paciente medida durante la
tercera dcada de la vida apenas alcanzaba los 120
mmHg, pero cerca de la cuarta dcada alcanz la cifra
de 140 mmHg, que en la actualidad se considera como
criterio diagnstico; despus de los 50 aos de edad la
presin arterial rebas los 160 mmHg y al momento de
la muerte de la paciente, secundaria a un evento vascular cerebral, las cifras sistlicas rebasaron los 200
mmHg. Como se puede ver en la figura 61, la enfermedad era crnica, y en este caso tuvo una duracin de ms
de 30 aos. Tambin es evidente que la hipertensin fue
incrementando su gravedad hasta el desenlace fatal.
Los hallazgos bellamente descritos en el caso de Pickering,5 donde su paciente present una elevacin progresiva de la presin arterial desde su juventud, fueron
comprobados posteriormente en estudios longitudinales en diferentes poblaciones. Como ejemplo se presen73
74
PA
220
200
180
160
(Captulo 6)
Evolucin de la hipertensin arterial sistlica
en una paciente de 63 aos de edad
Paciente sin
tratamiento
140
120
EVC
Paciente
normotensa
100
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64
Figura 61. Registro clnico realizado por Pickering durante una serie de consultas que comprendieron la juventud y la muerte
de una paciente con elevacin de la presin arterial sistlica, debido a un evento vascular cerebral. En la lnea con tringulos se
compara la evolucin que tienen las cifras de la presin arterial (PA mmHg) en una persona normotensa. Modificado de T. Pickering.5
PAS (mmHg)
tarn los hallazgos del estudio Framingham,6 donde se

pudo evaluar la poblacin con mediciones repetidas de
la presin arterial durante un periodo mayor de 30 aos,
con el fin de conocer el comportamiento de la presin
arterial en sujetos normotensos y en hipertensos.
El perfil de la curva de la presin arterial desde los 30
hasta los 84 aos de edad se incluye en la figura 62. En
el primer grupo se incluyeron los sujetos con presin
arterial ptima (22%), en el segundo grupo los que te-
165
Grupo 1 PAS < 120
145
Grupo 2 PAS 120139
125
Grupo 3 PAS 140159
105
3034 3539 40444549 5054 55596064 6569 7074 7579 8084
Grupo 4 PAS 160+
Edad
PAD (mmHg)
nan presin normal o normal alta (41%) y en los grupos

3 y 4 los sujetos con hipertensin franca.6
Se pudo apreciar una elevacin lineal y progresiva de
la presin arterial sistlica en los cuatro grupos estudiados (figura 62 A), mientras que la presin arterial diastlica comenz a incrementarse despus de los 30 aos,
para disminuir al final de la vida de los pacientes, con
una etapa de transicin entre los 50 y los 60 aos de edad
(figura 62 B).
95
85
Todos (N = 2 036)
75
65
3034 3539 40444549 5054 55596064 6569 7074 7579 8084
Muertes, IAM, y falla cardiaca

excluidos (N = 1 353)
Edad
Figura 62. Evolucin de la presin arterial despus de 30 aos de observacin de la poblacin del estudio Framingham (n = 2 036);
se excluyeron los sujetos hipertensos bajo tratamiento, as como las muertes por infarto agudo del miocardio (IAM) y por falla cardiaca. La lnea punteada representa el lmite diagnstico de la hipertensin (w 140/90 mmHg). Tomado de S. Franklin.6
Historia natural y complicaciones de la hipertensin arterial primaria

En otros estudios tambin se ha confirmado el hecho
de que la enfermedad hipertensiva progresa hacia una
mayor hipertensin, es decir, existe un aumento paulatino de las cifras de presin arterial. En el estudio VA de
19677 4% de los casos presentaron progresin de la hipertensin y en el de 1970 la cifra fue de 10%, mientras
que en el estudio MRC fue de 11.7%.8
Cuando existe un aumento en la resistencia arteriolar

combinado con una falta de incremento en la rigidez arterial se presenta el subtipo de hipertensin diastlica
aislada (HDA).8,9 Este subtipo predomina en los grupos
ms jvenes y en los menores de 40 aos de edad comprende a casi 60% de la poblacin (figura 63). El subtipo de hipertensos sistodiastlicos (HSD) incluye elevaciones de la rigidez arterial y de las arteriolas, es decir,
de la resistencia vascular perifrica.9 El grupo ms numeroso abarca entre los 40 y los 49 aos de edad, ya que
40% tienen estas caractersticas, y tiende a desaparecer
rpidamente conforme la poblacin envejece.
El estudio Framingham10 permiti conocer recientemente la historia natural de los subtipos de hipertensin
arterial descritos, incluidos los factores que ms influyen en su desarrollo, comparados con la poblacin que
permaneci con presin arterial normal durante los 10
aos de seguimiento del estudio. Los sujetos que presentaron una presin arterial normal alta tuvieron una
mayor probabilidad de desarrollar el subtipo HSD, con
un cociente de riesgo (CR) de 7.96.9,10
Con ello se comprob que estas cifras de presin arterial son la antesala para el desarrollo posterior de hipertensin. Un hallazgo adicional indica que la ganancia
de peso representa el factor asociado de mayor peso para
el desarrollo de este subtipo de hipertensin (figura 64).
Una de las contribuciones a la comprensin de la historia natural de la enfermedades se basa en que los sujetos con cifras propias de la prehipertensin (de 120 a
139/80 a 89 mmHg) desarrollarn formas ms graves de
DESARROLLO DE HIPERTENSIN
SISTLICA Y DIASTLICA
Frecuencia de subtipos de hipertensin

en sujetos sin tratamiento
El riesgo de presentar alguna complicacin cardiovascular se inicia, al parecer, con valores de presin arterial
de 115 mmHg para la sistlica y de 75 mmHg para la
diastlica. En el rea clnica se utilizan varios subtipos
de hipertensin determinados por las elevaciones aisladas de la sistlica y la diastlica, o de la combinacin de
ambas. Estos subgrupos tienen su propia historia natural y presentan un riesgo cardiovascular diferente.
La hipertensin sistlica aislada (HSA) es la forma
ms frecuente de hipertensin despus de los 50 aos de
edad, ya que afecta a casi 50% de las personas entre los
50 y los 59 aos de edad, y alcanza 90% en las mayores
de 80 aos de edad (figura 63). Este subtipo de hipertensin refleja el incremento en la rigidez de la aorta y
los grandes vasos sin un aumento de la resistencia arteriolar.9
100%
80%
60%
40%
20%
0%
17%
16%
16%
20%
< 40
4049
75
5059
6069
20%
11%
7079
80+
Edad en aos
Figura 63. Frecuencia de distribucin de los diferentes subtipos de hipertensin arterial en los distintos grupos de edad. Los
nmeros de la parte superior de la columna representan el porcentaje total de sujetos considerados hipertensos para ese grupo
de edad. La hipertensin sistlica aislada (PA = 140 y < 90 mmHg) est marcada en negro, los hipertensos sistodiastlicos (PA
w 140 y w 90 mmHg) en gris y la hipertensin diastlica aislada (PA < 140 y w 90 mmHg) en blanco. Tomado de S. Franklin.9
76
(Captulo 6)
Categora de la presin sangunea

al momento de iniciar el estudio

Hipertensin diastlica aislada
Hipertensin sistodiastlica
Presin sangunea
normal
Presin sangunea
normalalta
Hipertensin diastlica
aislada
Hipertensin
sistodiastlica
aislada
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223 24
Razn de riesgo*
Figura 64. Evolucin de los diferentes subtipos de hipertensin, despus de 10 aos de seguimiento de la poblacin incluida
en el estudio Framingham. Se tom como referencia el grupo con presin sangunea ptima. * Ajustada para la edad, el peso y
los factores de riesgo adicionales. Tomado de P. Verdecchia.10
hipertensin.9,10 Despus de 10 aos de seguimiento los

sujetos con presin arterial normal presentarn una incidencia de HSA de 22.8, mientras que los del grupo normal alto tendrn un CR en el mismo periodo de 35.4.
Los sujetos con cifras consideradas ptimas presentaron un CR de 6.6 de desarrollar HSA en los prximos
10 aos (figura 63).
En varios estudios se haba encontrado que los pacientes con HDA tienen un riesgo bajo de desarrollar alguna complicacin cardiovascular. De acuerdo con el
reporte reciente del estudio Framingham,9,10 los que
presentaron HDA mostraron un riesgo ms alto de que
este subtipo se transforme a HSD, con un CR de 23.12
despus de 10 aos de seguimiento. As, la historia natural de este subtipo de hipertensin incluye la transformacin a uno de los subtipos asociado con un mayor
dao cardiovascular.
La frecuencia de HSA comienza a aumentar en la poblacin mayor de 40 aos y, como se mencion, refleja
un aumento en la rigidez arterial.11 Un hallazgo notable
en la historia natural es que este subtipo puede evolucionar a la forma de HSD con un CR 7.10, lo cual puede reflejar un incremento relacionado de la resistencia vascular
perifrica. Todava se desconoce si este subtipo se vincula
con alguna complicacin cardiovascular especfica.
MODELO DE HISTORIA NATURAL
El conocimiento de la historia natural de la enfermedad

hipertensiva se origin de las agudas observaciones cl-
nicas, como las realizadas por Janeway12 en 1913, cuando escribi: La causa de muerte en los hipertensos sigue este orden; aparece la insuficiencia cardiaca,
seguida de los sntomas urmicos, de la apopleja, de alguna forma de infeccin, de un ataque de angor pectoris
y el episodio final por un paroxismo de edema pulmonar
agudo o caquexia progresiva.
Gracias a estas descripciones clnicas se pudo recolectar intencionadamente la evolucin de la enfermedad
hipertensiva y, posteriormente, observar grupos grandes de sujetos en los diferentes estudios longitudinales
y prospectivos, para completar una historia natural.
Se ha desarrollado un modelo conceptual que trata de
reflejar cmo evoluciona la enfermedad hasta que el sujeto muere (figura 62), que presenta de una forma muy
simple un problema extraordinariamente complejo.13
A la par del proceso hipertensivo en la figura se presenta la evolucin y progresin de la aterosclerosis, debido a que las lesiones ateromatosas son ms tempranas
y severas en los sujetos hipertensos; se propone que ambas enfermedades formen parte del modelo, aclarando
que puede existir aterosclerosis sin hipertensin; aun
as, esta manera de abordar la enfermedad puede facilitar la comprensin de las complicaciones.14,15
El desarrollo de la enfermedad hipertensiva tal vez
tiene su inicio desde los primeros aos de vida de un sujeto, donde la interaccin del medio ambiente, los genes
y la dieta se conjugan para originar el problema vascular
(ver el captulo que habla de la etiologa).16 En las dcadas posteriores aparece lo que se denomina perfil hipertensivo, en el que los nios y adolescentes que sern hipertensos presentan cifras de presin arterial mayores
77
Aos
60
Sndrome de descompensacin funcional tarda
50
Sndrome oclusivo tardo

40
Sndrome de descompensacin funcional temprana

Sndrome oclusivo temprano
30
20
10
Hipertensin arterial persistente

Dislipidemia
Perfil hipertensivo
Perfil aterognico
Herenciamedio ambiente
Dieta
0
Periodo de patognesis
Figura 65. Modelo de la historia natural de la hipertensin arterial no tratada. Incluye la evolucin de la enfermedad aterosclertica, debido a que la hipertensin acelera la progresin y la gravedad de la misma. La mayor parte de la historia natural no presenta
sntomas y las complicaciones pueden ocurrir sin una edad definida, dependiendo de la gravedad y del tipo de hipertensin.
Tomado de G. C. Calvo Vargas.13
que su contraparte, que permanecer normotensa. Este

grupo presentar elevaciones transitorias de la presin
y su progresin se relacionada, sobre todo, con el incremento de peso.17,18
Entre la segunda y la tercera dcadas de vida el paciente presentar elevaciones transitorias de la presin
arterial, que poco a poco comprendern periodos de
tiempo ms prolongados, hasta volverse persistente. Algunos pacientes presentarn elevacin de la frecuencia
cardiaca y un estado circulatorio hiperdinmico, el cual
precede a la hipertensin.19
El perfil atergenico se da entre los nios y los adolescentes con niveles superiores de colesterol de LDL y
de triglicridos, incremento en la resistencia a la insulina y antecedentes familiares de complicaciones aterosclerticas.20,21 Un nmero considerable renen los criterios de dislipidemia al llegar a los 30 o los 40 aos de
edad. El proceso de aterosclerosis est en marcha (figura 65).
COMPLICACIONES DURANTE EL
DESARROLLO DE LA HIPERTENSIN
La historia natural puede reconstruirse mediante varias

fuentes, con diferentes grados de confiabilidad, ya que
la manera de valorar las complicaciones cambi con la
aparicin de los avances tecnolgicos, los cuales permitieron detectarlas en etapas ms tempranas. Primero se
describirn los estudios observacionales y despus los
ensayos clnicos, que incluyen un grupo tratado con placebo, donde se supone que la enfermedad evolucion libremente.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
NO CONTROLADOS
La reconstruccin de la historia natural de la hipertensin arterial puede partir con la descripcin de uno de
los estudios clsicos de la enfermedad, el cual realiz
por Perera22 y fue publicado en 1954. Este investigador
fue uno de los primeros que reconocieron que la hipertensin arterial era una enfermedad sistmica, y le dio
el nombre de enfermedad vascular hipertensiva. La descripcin de este estudio longitudinal permiti conocer
la evolucin natural de la enfermedad en los sujetos no
tratados.
En dicho estudio se describieron las complicaciones
encontradas en 500 pacientes hipertensos, que fueron
estudiados durante dos dcadas, cuya edad promedio al
inicio del registro era de 32 aos y al momento del fallecimiento de 52 aos. En el cuadro 61 se presentan las
complicaciones hipertensivas y las que se vinculan con
la aterosclerosis encontradas en esta poblacin.
78
(Captulo 6)
Cuadro 61. Complicaciones hipertensivas

englobadas en los sndromes de
descompensacin funcional temprana y tarda
Sndrome de descompensacin funcional
Temprana
Insuficiencia cardiaca leve
Retinopata tipo A (no
maligna)
Hipertrofia ventricular
izquierda
Dao renal incipiente
Creatinina (mg/dL): hombre, de 1.3 a 1.5; mujer,
de 1.2 a 1.4.
Tarda
moderada y grave
Retinopata de tipo B
(maligna)
Hipertensin acelerada
maligna
Dao renal avanzado
Creatinina (mg/dL): hombre
> 1.5; mujer > 1.4. Proteinuria > 300 mg/24 h
Encefalopata hipertensiva
Hemorragia cerebral
Fuente: G. C. Calvo Vargas25 y Consenso Europeo de Hipertensin

2007.28
Durante tres cuartas partes del tiempo de evolucin

de la enfermedad los pacientes cursaron asintomticos.
En 35 casos (7%) se present la fase acelerada maligna
de la hipertensin y en ellos, como en los pacientes que
presentaron papiledema y encefalopata, el promedio de
supervivencia fue menor de un ao. En los pacientes
con un evento vascular cerebral e insuficiencia cardiaca
el promedio de vida despus del diagnstico fue de cuatro aos.
Otra observacin interesante del estudio de Perera22
fue que muy pocos de sus pacientes experimentaron el
inicio de la enfermedad hipertensiva despus de los 45
aos de edad. Otros estudios han apoyado este hallazgo.
Maxwell23 estudi a 1 128 pacientes hipertensos y report que el inicio de la enfermedad ocurri antes de los
20 aos en 12% de los casos y despus de los 50 aos
en slo 7% de ellos (cuadro 62).
GRUPOS CONTROL EN
LOS ENSAYOS CLNICOS
A partir de la dcada de 1950 se realizaron varios ensayos clnicos para determinar la eficacia del tratamiento
antihipertensivo. Dichos estudios incluyeron un grupo
tratado con placebo, con el fin de intentar describir la
historia natural de la enfermedad hipertensiva. Este tipo
de estudios ya no se realizaron a partir del decenio de
1990, porque se consider poco tico tener un grupo con-
Cuadro 62. Uno de los estudios clsicos de la

hipertensin arterial, publicado en 1955,
describi las complicaciones cardiovasculares
encontradas en 500 pacientes hipertensos
(diastlica > 90 mmHg) antes de que se
dispusiera del tratamiento antihipertensivo.
En l se incluy la supervivencia relacionada
con cada complicacin
Complicaciones
Cardiacas
Hipertrofia (Rx)
Hipertrofia (ECG)
Angina de pecho
Cerebrales
EVC
Encefalopata
Renales
Proteinuria
Elevacin de la urea
Fase acelerada
Porcentaje Supervivencia
(aos)
74
59
50
16
8
6
4
5
12
2
4
1
42
18
7
5
1
1
EVC: evento vascular cerebral. Fuente: G. A. Perera.22
trol tratado con placebo despus de conocer la utilidad de

los medicamentos antihipertensivos (cuadro 63).
En el Estudio de la Administracin de Veteranos de
19677 se incluyeron pacientes con hipertensin severa
y se pudo demostrar que en menos de tres aos 40% de
ellos desarrollaron una complicacin cardiovascular
grave, con predominio de los eventos vasculares cerebrales. En el estudio de 197024 ms de 50% de los pacientes incluidos presentaban alguna complicacin cardiovascular previa y sus cifras de presin arterial eran
menores (90 a 114 mmHg). El desarrollo de complicaciones de este tipo despus de cinco aos de seguimiento implic a 55% de los sujetos. Es ms, en el periodo
de observacin, aun en ausencia de dao previo, 16%
desarrollaron alguna complicacin de las mencionadas
(cuadro 63).710,24
Asimismo, en los estudios SHEP10 y MRC,8 que incluyeron poblaciones de sujetos ancianos con hipertensin sistlica predominante, las complicaciones cardiovasculares aumentaron notablemente y destacaron los
eventos vasculares cerebrales y coronarios (cuadro 62).
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LA HIPERTENSIN
Se pueden identificar dos grandes grupos de complicaciones asociadas con la enfermedad hipertensiva, las
79
Cuadro 63. Complicaciones de la hipertensin en algunos de los estudios clnicos que incluyeron
un grupo control. Los tres estudios de la izquierda incluyeron sujetos con hipertensin diastlica
predominante, mientras que los de las dos ltimas columnas incluyen pacientes ancianos
con hipertensin sistlica. La presencia de las complicaciones vari de acuerdo con la gravedad
de la hipertensin y con el tiempo de seguimiento, aunque no hay un patrn definido710,24
Variables
Edad (aos)
Presin arterial diastlica (mmHg)
Sujetos (N)
Seguimiento (aos)
Enfermedad coronaria:
Fatal
No fatal
Evento vascular cerebral
Insuficiencia renal
Progresin
Mortalidad total
AV 19677
AV 197024
MRC8
EWPHE9
SHEP10
51.0
115 a 129
70.0
1.3
52.0
90 a 114
194.0
3.3
52
95 a 109
8 654
5.5
69
190 a 39*
424
4.6
72
160 a 219*
2 371
4.5
1.0
3.0
3.0
16.0
4.0
4.0
16.0
6.0
1.0
6.0
11.0
2.0
10.0
10.0
1.1
1.6
1.3
11.7
2.9
11.8
2.8
5.4
13.7
6.8
35.1
3.4
3.4
4.5
6.8
15.0
10.2
cuales tienen que ver con la elevacin de la presin arterial y con las afecciones aterosclerticas. En las primeras el aumento de la presin arterial es el origen directo
del dao y se afectan la vasculatura arterial, las arteriolas y el tejido cardiaco.25,26
Para facilitar su comprensin se agrupan bajo el rubro
de sndrome de descompensacin funcional y se acepta
que la progresin de la enfermedad no siempre sigue un
mismo curso.25 En algunos pacientes sin sntomas se
pueden presentar sbitamente las complicaciones tardas, como hemorragia cerebral, mientras que las tempranas slo se pueden detectar cuando se valora al paciente, por ejemplo al practicar un ecocardiograma y
encontrar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.27
SNDROME DE DESCOMPENSACIN
FUNCIONAL POR HIPERTENSIN
Las complicaciones que incluye estn estrechamente

relacionadas con la hipertensin y tienden a ser ms severas o a presentarse en un periodo ms corto cuando las
cifras son ms elevadas.
Para facilitar su entendimiento se dividen en dos sndromes que reflejan la duracin y la gravedad de la enfermedad: sndrome de descompensacin funcional temprana y sndrome de descompensacin funcional tarda
(cuadro 61).25
Descompensacin funcional temprana

La descompensacin funcional en las etapas tempranas
de la hipertensin arterial afecta principalmente a los
rganos blanco de la enfermedad. El corazn presenta
un incremento progresivo de la masa ventricular hasta
alcanzar los criterios de la hipertrofia ventricular izquierda y posteriormente aparecen datos de insuficiencia cardiaca leve.29,30
En el fondo del ojo se puede valorar la presencia de
dao vascular hipertensivo y aterosclertico; la retinopata no maligna, o de tipo A, se incluy en el dao temprano.28,30 La afectacin de la funcin renal se puede detectar en la clnica por la presencia de microproteinuria
y la elevacin discreta de la creatinina srica (cuadro
61). Recientemente se propuso que el dao neurolgico temprano puede ser uno de los componentes de la
descompensacin funcional inicial. Para algunos autores la desmielinizacin subcortical y la atrofia cerebral
leve son las responsables del deterioro cognoscitivo incipiente, que engloba un estado transicional entre el
funcionamiento cognoscitivo normal para la edad y la
presencia de demencia leve.31 Sin embargo, en la clnica
resulta difcil reconocer esta etapa y se requieren estudios sofisticados, por lo que los consensos internacionales no la aceptan.
Descompensacin funcional tarda

La encefalopata hipertensiva representa el cuadro clnico clsico de la descompensacin funcional tarda. Es un
(Captulo 6)
Cuadro 64. Complicaciones provocadas por la

aterosclerosis y los diferentes sndromes que
se originan durante la oclusin de las arterias.
Estas patologas se aceleran con la presencia
de hipertensin arterial y de los diferentes
factores de riesgo
Sndrome de oclusin vascular
Temprana
Tarda
Evidencia de aterosclerosis en
cualquier sitio de la economa
Disminucin de la capacidad
vasodilatadora coronaria
Isquemia cardiaca asintomtica
Evento vascular cerebral trombtico

Sndromes coronarios
agudos
Infarto agudo del miocardio
Angina inestable
Oclusin vascular perifrica
Angina de pecho
Isquemia cerebral transitoria
Aumento de espesor de la cartida (EIM w 0.9 mm) o indicios de placa aterosclertica
Claudicacin intermitente
Fuente: G. C. Calvo Vargas.13,25
sndrome de hipertensin severa (presin diastlica >

120 mmHg) acompaado de disfuncin cerebral y renal
y dao neurolgico; tambin se conoce como hipertensin acelerada maligna.31,33 El diagnstico se confirma
con la desaparicin del cuadro clnico, una vez que se reduce la presin arterial. En la tomografa axial computarizada se puede observar edema de los lbulos occipitales, cuando se acompaa de ceguera cortical, lo cual se
conoce como sndrome de leucoencefalopata posterior
(cuadro 64).25,32 La causa ms comn de encefalopata
hipertensiva en el adulto es la hipertensin esencial no
tratada o la falta del cumplimiento del tratamiento.34 En
la fundoscopia se observan datos de retinopata de tipo B
(maligna) con hemorragias y papiledema. En esta etapa
la descompensacin cardiaca es mayor y origina la disnea, la ortopnea y el edema propios de la insuficiencia
cardiaca, que pueden llegar a ser graves.35
El dao neurolgico asociado con descompensacin
funcional tarda en la hipertensin puede ser sbito y
ocurre en alrededor de 11% de los casos que presentan
deterioro cerebral agudo.36 Si el dao es crnico la afectacin se manifiesta como un cuadro de demencia isqumica vascular que se origina por la destruccin de la
funcin cerebral, secundaria a la presencia de infartos,
arterioesclerosis y aterosclerosis, solas o combinadas.36,38,39 Dicha demencia tiene una relacin estrecha
con la presencia de hipertensin arterial, conocida
como enfermedad de Binswanger.5 Los otros tipos de
demencia vascular incluyen la demencia multiinfarto y
la demencia lacunar, que tiene ms relacin con el dao

hipertensivo.31 Es importante aclarar que las demencias
vasculares puras representan entre 5 y 10% del total de
estas complicaciones. La mayor parte se originan por
demencias mixtas, en las cuales existen cambios degenerativos y vasculares simultneos.
El dao renal en la etapa de descompensacin funcional tarda se caracteriza por proteinuria y elevaciones de
la creatinina srica mayores de 1.4 mg/dL.29,40 Antes, el
dao renal asociado con la hipertensin acelerada maligna era una de las principales causas de muerte entre
las personas hipertensas. Este tipo de dao fue de los
ms frecuentes en el estudio de Perera (cuadro 61).
La presencia de dos o ms complicaciones tardas en
un mismo paciente afecta notablemente la supervivencia, como ocurre en los casos de hipertensin maligna
acompaados de dao renal (figura 66).
La hemorragia cerebral es la complicacin que ms
se vincula con el dao hipertensivo tardo y quiz se origine por el efecto directo de la presin sobre los vasos.
Del total de los eventos cerebrovasculares, de 10 a 15%
son causados por una hemorragia intraparenquimatosa,
mientras que 5% los origina la ruptura de un aneurisma
y se manifiestan como una hemorragia subaracnoidea.19,32 Los microaneurismas de CharcotBuchard5
son causados por la elevacin sostenida de la presin
100
Normales
90
Porcentaje de sobrevida
80
80
Funcin renal normal
70
60
Insuficiencia renal
50
40
1
10
Tiempo (aos)
Figura 66. En el sndrome de descompensacin funcional
tarda la combinacin de complicaciones reduce drsticamente la supervivencia de los pacientes. En este estudio la
presencia de dao renal en los casos de hipertensin maligna redujo la supervivencia a menos de 60% a cinco aos;
esta cifra es muy semejante a la encontrada en los tumores
malignos, como el cncer pulmonar. Modificado de G. Pickering.5

arterial y constituyen el dao histopatolgico subyacente de la hemorragia cerebral hipertensiva.
La presencia de hipertensin tambin afecta las complicaciones vinculadas con el uso de la terapia tromboltica. La hemorragia cerebral posterior a la terapia tromboltica fue de 1.2% en los sujetos normotensos y se
increment a 3.4% en los sujetos con presin sistlica
mayor de 175 mmHg.41 Alrededor de 80% de los pacientes con diseccin de la aorta padecen hipertensin.
El mecanismo de dao en esta arteria vital involucra el
estrs en la pared generado por la presin elevada ms
la presencia de aterosclerosis extensa.
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LA ATEROSCLEROSIS
La aterosclerosis es un proceso patolgico de origen

multifactorial de gran complejidad. Se compone esencialmente de dos fenmenos interrelacionados; uno est
integrado por aterosis, acumulacin focal de lpidos intracelulares y extracelulares, formacin de clulas espumosas y reaccin inflamatoria.14 El segundo componente es la esclerosis, que es un endurecimiento
cicatrizal de la pared.42 No es la intencin revisar a fondo este tema, por lo que baste decir que el segundo grupo de complicaciones cardiovasculares, relacionadas
estrechamente con la hipertensin, son provocadas por
la aterosclerosis, aunque es una afeccin distinta que incluso puede presentarse en pacientes normotensos.
La aterosclerosis puede pasar a la fase de descompensacin mediante tres mecanismos distintos:
1. Desarrollo de la embolizacin aterognica. La
ateroembolizacin de los agregados plaquetarios
(trombo blanco) o los restos de placas ateromatosas puede ocluir las porciones distales de las arterias (figura 67). La cuantificacin del rea afectada en la arteria o del volumen de la placa en la
arteria cartida puede predecir el desarrollo posterior de un EVC.5,14
2. Hipoperfusin tisular. La oclusin de la arteria,
secundaria a la ruptura de la placa o el desarrollo
de una hemorragia en la misma, puede causar una
obstruccin hemodinmica y producir hipoperfusin cerebral distal. Este proceso no es frecuente
en el dao cardiaco, pero s es ms importante en
el cerebral.14,16
3. Oclusin aterosclertica. La aterosclerosis puede ocluir las arterias penetrantes menores de 1 mm
Fase 1
III
Fase 2
IVVa
Fase 4
VI
81
Fase 6
VI
Fase 3
VI
Sntomas agudos
IAM, angina
inestable,
muerte sbita
por isquemia
Fase 5
VbVc
Figura 67. Morfologa y fases de la progresin de la aterotrombosis coronaria de acuerdo con la clnica y los cortes
patolgicos encontrados. Tomado de V. Fuster.14
de dimetro (microateroma) y contribuir a la formacin de los infartos lacunares. Un estrechamiento mayor de estas arterias puede originar episodios recurrentes y transitorios de hipoperfusin
distal, que se presentan en la clnica como ataques
isqumicos transitorios.16,41 Este mecanismo es el
ms comn.
La progresin de las lesiones es ms rpida y marcada
en un sujeto hipertenso.18,38 Las manifestaciones clnicas de las mismas se deben a algn grado de oclusin arterial y se clasifican en dos subgrupos: sndrome oclusivo temprano y sndrome oclusivo tardo.13,25 Dichas
complicaciones se presentan en el cuadro 64.
La hipertensin y la aterosclerosis interactan de diferente manera; la primera acelera la segunda, al tiempo
que provoca su extensin hacia los vasos pequeos. Es
importante reconocer que durante el envejecimiento la
presencia de placas de ateroma en las grandes arterias
constituye uno de los factores que incrementan la rigidez de las mismas y elevan la presin sistlica.6,32
La mayor parte de la morbimortalidad prematura
vinculada con la hipertensin es consecuencia del impacto de sta en la aterosclerosis. La hipertensin tiene
una funcin independiente, aun cuando varios factores
de riesgo estn implicados en su gnesis y desarrollo.
En fechas recientes se describi que la aterosclerosis
es un proceso que se inicia con la disfuncin del endote-
82
(Captulo 6)
lio y la hipertensin arterial es una causa reconocida de

este tipo de alteracin vascular. Tambin es importante
sealar que, como se describi en la respuesta inflamatoria, la hipertensin es un proceso proinflamatorio que
incrementa la formacin de perxido de hidrgeno y de
radicales libres, lo cual favorece la formacin de placas
de ateroma.14
A medida que la gravedad de la hipertensin aumenta
se hace presente un nmero mayor de complicaciones
asociadas con la aterosclerosis. Esto incluye la enfermedad coronaria (EC), el EVC y la enfermedad vascular
perifrica.6,19,32
En general, los pacientes con hipertensin severa y
resistente al tratamiento fallecen a causa de EVC. Los
que padecen dao renal y retinopata avanzada fallecen
de insuficiencia renal,42 mientras que los que presentan
elevaciones moderadas de la presin arterial mueren
por las complicaciones relacionadas con la cardiopata
isqumica. Las complicaciones cardiacas son la principal causa de la muerte entre los pacientes hipertensos.43
En la figura 68 se presentan las complicaciones cardiovasculares provocadas por la aterosclerosis reportadas en el estudio CAPRIE.43 Este estudio permiti la
observacin de 19 185 personas, en las que la complicacin ms frecuente fue la enfermedad coronaria, seguida de la enfermedad vascular cerebral isqumica. Se
puede observar que hay una gran sobreposicin entre
los distintos tipos de afectacin aterosclertica, ya que
11.9% de los casos presentaron ambas complicaciones
de manera simultnea.
(n = 19 185)
Enfermedad
vascular
cerebral
isqumica
24.6%
Enfermedad
coronaria
29.9%
7.3%
3.3%
3.8%
11.9%
19.2%
Enfermedad
vascular
perifrica
Figura 68. Prevalencia de los diferentes tipos de complicaciones sintomticas relacionadas con la aterosclerosis,
incluida la sobreposicin entre las mismas. La ms frecuente fue la enfermedad coronaria seguida de la enfermedad vascular cerebral. La presencia de hipertensin arterial
origina una aparicin ms temprana de los sntomas y una
mayor extensin de la enfermedad aterosclertica. Los
datos corresponden al estudio CAPRIE (n = 19 185).
SNDROMES OCLUSIVOS TEMPRANOS
Durante una gran parte de la historia natural de la aterosclerosis la oclusin arterial es asintomtica.14,22 Existen
pruebas suficientes que han demostrado que la presencia
de un ateroma complicacin que corresponde al sndrome oclusivo temprano en la arteria cartida es un
factor de prediccin de eventos vasculares posteriores.
En el Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en las Comunidades44 se encontr una relacin lineal entre la incidencia de enfermedad coronaria y el grosor arterial de
la ntima/media en la cartida. Cada incremento anual
de 0.03 mm en el grosor aument 2.2 veces el riesgo relativo de un infarto agudo no fatal o de una muerte por
cardiopata isqumica. Otros marcadores tempranos de
la aterosclerosis incluyen la evidencia de ateroma en
otros sitios, la isquemia cardiaca asintomtica y la disminucin de la capacidad vasodilatadora coronaria.
Las crisis de isquemia cerebral transitoria se clasifican dentro del sndrome oclusivo temprano y se originan de mbolos que se desprenden de las placas de ateroma. La hipertensin sistlica pura, al menos en el
anciano, est ntimamente relacionada con esta complicacin.19,32,41
La claudicacin intermitente se manifiesta cuando
un sujeto hace actividad fsica y desarrolla dolor y datos
de isquemia en alguna de las extremidades inferiores.30,37 Es decir, la insuficiencia arterial slo se hace
evidente cuando el requerimiento de oxgeno de los tejidos es incrementado con el ejercicio. El control de la
presin arterial sistlica disminuye la progresin de la
enfermedad.45
La angina de pecho es una insuficiencia de las arterias coronarias que casi siempre se hace evidente con el
esfuerzo fsico.14
La aterosclerosis coronaria es la causa subyacente en
la mayora de los casos, y tambin puede afectar la microvasculatura.
La hipertensin predispone a los pacientes al desarrollo de un ataque anginoso o a su progresin a infarto
agudo del miocardio, ya que tiene un efecto directo sobre el endotelio coronario e incrementa la tensin de la
pared y el consumo de oxgeno del msculo miocrdico.44,46,47
SNDROME OCLUSIVO TARDO
Como se sabe, la aterosclerosis produce una oclusin

progresiva de los lechos vasculares y, si se presenta en

una de las arterias perifricas, se genera el cuadro clnico claudicacin intermitente, que conduce a un infarto
de la extremidad.47
El dao neurolgico tardo es una de las manifestaciones de la aterosclerosis que pueden tener algunas de
las consecuencias ms desastrosas para el paciente. La
falta de flujo sanguneo en la zona cerebral distal a la
porcin ocluida de la arteria provoca necrosis en un tejido no recuperable.
Los cuadros clnicos ms frecuentes incluyen infarto
aterotrombtico (32%), procesos emblicos (31%) e infartos lacunares (18%).38,39
Cuando las arterias afectadas por la aterosclerosis
son las coronarias se producen los sndromes coronarios
agudos, que van desde angina inestable e infarto agudo
del miocardio hasta la muerte sbita.14
La historia natural de las complicaciones coronarias
y de la oclusin vascular perifrica no se conoce con
claridad, quiz porque la evolucin del dao arterial
depende no slo de las cifras de la presin arterial, sino
de otros factores, como el nivel de colesterol, la intensidad del tabaquismo y los valores de renina circulante,
entre otros.46
ENFERMEDAD CORONARIA
La hipertensin arterial es, desde el punto de vista cuantitativo, el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de cardiopata coronaria.44,46 La evolucin de la
isquemia miocrdica refleja la prdida del balance entre
la disponibilidad y la demanda de oxgeno. La hipertensin tiene este doble efecto, ya que incrementa la demanda y a la vez disminuye el acceso al oxgeno.47
Se han propuesto varios mecanismos mediante los
cuales la hipertensin acelera la presencia de la enfermedad coronaria. El primero incluye el desarrollo de
zonas isqumicas, porque favorece el desarrollo de aterosclerosis y el estrechamiento de las arterias coronarias.14 El segundo tiene que ver con la vasodilatacin
dependiente del endotelio.
Aun cuando no exista hipertrofia en el ventrculo izquierdo, la reserva coronaria se limita notablemente al
disminuir la vasodilatacin de las arterias coronarias.19,32,47
Las alteraciones anteriores y la menor sensibilidad al
dolor favorecen la hipertensin y la presencia de cuadros de isquemia silenciosa y de infartos agudos del
miocardio (IAM) silenciosos.47
83
Es muy probable que la hipertensin se relacione con

un nmero mayor de casos de cardiopata isqumica,
aunque es posible que la clnica no reconozca este hecho. Debido a que la presin arterial disminuye una vez
que el evento isqumico aparece, se reduce la capacidad
contrctil del miocardio y se normaliza la presin arterial.
El pronstico del paciente que desarrolla un IAM se
ve ensombrecido por la existencia previa o posterior de
hipertensin. El tratamiento adecuado de la presin arterial en estos sujetos disminuye las complicaciones
posteriores.
En uno de los estudios clsicos de hipertensin publicados por Onwuanyi48 se reportaron 587 casos de autopsia
de pacientes que cursaron en vida con presiones arteriales mayores de 160/100 mmHg e indicios de aterosclerosis, lo cual permiti describir la afectacin arterial
encontrada en esta poblacin y su expresin clnica. La
ms frecuente fue la oclusin coronaria severa, presente
en 25% de los casos, seguida de la angina de pecho en
11% de ellos. La descompensacin funcional tarda por
hipertensin, que fue la principal causa de muerte, fue
la insuficiencia cardiaca. Esto es similar a lo reportado
por Perera.22
Otras oclusiones arteriales avanzadas pueden provocar necrosis tisular importante, como las oclusiones secundarias a un mbolo, que se producen como consecuencia de la aparicin de la fibrilacin auricular en
pacientes con cardiopata hipertensiva.49
ENFERMEDAD DE
LOS GRANDES VASOS
Aneurisma abdominal
Esta complicacin aterosclertica se incrementa notablemente con la edad. En los pacientes mayores de 60
aos de edad se encontr en 11% de los que presentaban
una presin arterial sistlica mayor de 195 mmHg y slo
en 3% de los normotensos.26,43
Hasta 80% de los pacientes con diseccin de la aorta padecen hipertensin arterial. El mecanismo de la diseccin involucra la combinacin del estrs mecnico y la
aceleracin de la aterosclerosis. La hipertensin es uno
de los factores ms importantes en las disecciones distales.25,26
84

Algunos estudios que han considerado la claudicacin
intermitente como marcador de la enfermedad vascular
perifrica (EVP) han encontrado una asociacin con las
cifras de presin arterial sistlicas y diastlicas. Otros
estudios no han comprobado dicha asociacin.22,45
Cuando se utiliza el ndice tobillobrazo como marcador de la EVP, como en el estudio Rotterdam,50 se
encuentra que los sujetos con esta complicacin presentan una prevalencia 60% mayor de hipertensin (cifras
w 160/95 mmHg) en comparacin con el grupo sin indicios de claudicacin.
En un estudio longitudinal se demostr que el factor
de prediccin ms importante para la progresin de la
EVP fue la presin arterial sistlica.
(Captulo 6)
MODIFICACIONES EN
LA HISTORIA NATURAL
Uno de los logros ms importantes de la medicina moderna consisti en modificar la historia natural de la
hipertensin arterial primaria. El anlisis del estudio
Framingham ha demostrado que despus de 20 aos de
tratamiento antihipertensivo, sin importar el tipo de medicamentos que se utilicen, la reduccin en la presin
arterial ha disminuido las complicaciones cardiovasculares.51,52 Expresado en cifras, el tratamiento antihipertensivo ha logrado una disminucin de casi 34% en la
mortalidad relacionada con la enfermedad, despus de
20 aos de tratamiento continuo (ver el captulo 10).53
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86
(Captulo 6)
Seccin III
Hacia la etiologa de
la hipertensin esencial
Seccin III. Hacia la etiologa de la hipertensin esencial
Captulo
Etiologa de la hipertensin
esencial: papel del rin
Si el paciente se despierta con cefalea y tiene el pulso duro y tenso,

y albuminuria en la orina, sospeche la presencia de un trastorno renal...
Bright
termedios, que de algn modo regulan las elevaciones

de la presin arterial y el dao vascular. Sin embargo,
existen diferentes teoras que ayudan a entender los trastornos presentes en la enfermedad hipertensiva.
La hipertensin arterial es un trastorno heterogneo en

el que los pacientes presentan diferentes factores causales, que conducen a la elevacin de la presin arterial y
al dao vascular.2 En la figura 71 se presenta hipotticamente el caso de tres pacientes hipertensos.3 Los tres
casos presentaron las mismas cifras de presin arterial,
pero el trastorno fisiopatolgico subyacente es diferente
en cada uno de ellos, de tal manera que cada caso es un
experimento individual de la naturaleza.
En el caso A predominan las anormalidades en el sistema nervioso simptico, seguidas de alteraciones en la
excrecin de sodio. En el paciente B la anormalidad
principal ocurre en el rin, seguida del sistema renina
angiotensina. Por ltimo, en el caso C los tres sistemas
se encuentran alterados casi en la misma proporcin.
Es probable que estas diferencias provoquen a largo
plazo distintos tipos de dao en los rganos blanco de
la hipertensin, que determinarn respuestas diferentes
a las medidas no farmacolgicas y, por supuesto, a la administracin de medicamentos. De este modo, queda
clara la complejidad de un problema que conlleva perfiles fisiopatolgicos diferentes, denominado hipertensin arterial.
Con frecuencia se cita en la literatura que la causa de
la hipertensin arterial esencial es desconocida.4,5 Este
hecho es parcialmente cierto, debido a que existe poca
informacin acerca de los genes que son sobreexpresados o escasamente6 expresados, y las variaciones genticas de los mismos. Tampoco se sabe con claridad la
manera como se heredan e interactan los fenotipos in-
Sistema renina angiotensina

Sistema nervioso simptico
Factor del sodio
Paciente A
Paciente B
Paciente C
Figura 71. Tres casos hipotticos de hipertensin arterial,

cuyas cifras de presin arterial al momento del diagnstico
eran similares. En el caso A predomina la actividad del sistema nervioso simptico (SNS), seguida de la retencin de sodio en el rin. En el caso B predominan las alteraciones en
la excrecin renal de sodio, seguidas de una superactividad
del sistema reninaangiotensina (SRA). En el caso C hay
una afectacin casi similar de los tres sistemas. Los tres casos se denominaron con hipertensin primaria o esencial.
Modificado de Muntzel M.3
89
90
Las variaciones de la presin arterial que son determinadas genticamente se engloban en el trmino presin arterial heredada.7
Aunque no se conocen los genes responsables de la
variabilidad de la presin arterial, se tiene claro que en
los estudios familiares la presin arterial puede variar
de cifras normales bajas a cifras que indican hipertensin severa.
Para agregar un nivel mayor de complejidad, adems
del componente gentico relacionado con las cifras de
presin arterial, existen factores hipertensingenos y
fenotipos intermedios que facilitarn el desarrollo de la
enfermedad, y que ya han sido presentados en otros captulos.
En este captulo se encara la etiologa de una enfermedad compleja, analizando las teoras ms importantes encaminadas a resolver el rompecabezas de la enfermedad hipertensiva.
Esta presentacin parte del eje hipertensivo descrito
por Guyton,8 que incluye las teoras que explican el problema desde la perspectiva renal y cierra con otras teoras que completan el crculo. Iniciemos este fascinante
viaje.
EL EJE HIPERTENSIVO COMO

EXPLICACIN DE LA GNESIS
DE LA HIPERTENSIN
Guyton8 propuso una teora que agrupa los conocimientos sobre la gnesis de la hipertensin, obtenidos en animales y en seres humanos. De acuerdo con ella, la evidencia experimental concluye en la existencia de un eje
hipertensivo, es decir, slo cuando se presentan alteraciones en la porcin de la vasculatura mostrada en la figura 72 o en el rin es posible que aparezca la enfermedad hipertensiva. Existen varias anormalidades en
este eje hipertensivo, que ilustran la validez del concepto de Guyton,8 descrito a continuacin.
1. La coartacin de la aorta. Cuando ocurre por arriba de las arterias renales produce hipertensin por
encima del sitio de la coartacin y normotensin
por debajo del mismo.
2. El aumento en la resistencia de las arterias renales
es capaz de generar hipertensin; el ejemplo clsico es la estenosis de una de ellas.
3. El aumento en la resistencia de las arteriolas renales aferentes es otra causa de elevacin de la pre-
(Captulo 7)
Resistencia de la aorta
Resistencia de la arteria
aferente
Resistencia de la
arteria renal
Resistencia de
la membrana
glomerular
Figura 72. Eje de resistencia de la hipertensin. Un incremento primario en la resistencia vascular de las arterias aorta y renal invariablemente causa hipertensin. No se ha probado en ningn modelo experimental que el aumento inicial
de la resistencia vascular perifrica en algn otro punto de
la circulacin sea capaz de causar hipertensin. Elaborado
a partir de C. Guyton.8
sin arterial, como ocurre en el modelo de ratas espontneamente hipertensas.

4. El aumento en la resistencia de la membrana glomerular. En la glomerulonefritis aguda est daada la filtracin a travs de la membrana glomerular y la hipertensin casi siempre acompaa a este
tipo de trastornos.
No existen pruebas experimentales de que la constriccin de otros vasos del organismo sea capaz de provocar
hipertensin de manera crnica.
El mecanismo de presinnatriuresis es una manera
fisiolgica de proteger la vasculatura corporal y de prevenir este fenmeno.
El aumento en la resistencia vascular perifrica encontrado en la hipertensin arterial no es la causa del
fenmeno hipertensivo, ya que el anlisis matemtico
realizado por Guyton concluy que, si sta fuese la
anormalidad inicial, la presin arterial se elevara hasta
el infinito.
El concepto del eje hipertensivo8 permite centrar la
explicacin hipottica de la hipertensin en un rea delimitada y facilita su comprensin. Aqu se iniciar el
anlisis de las diferentes teoras que tratan de explicar
el origen de la hipertensin arterial esencial y parten con
la presentacin de las alteraciones renales, basndose en
el hecho de que el rin puede ser considerado como el
centro de dicho eje hipertensivo. Estas teoras se resumen en el cuadro 71.
Etiologa de la hipertensin esencial; papel del rin

Cuadro 71. Teoras que explican la gnesis
de la hipertensin arterial esencial y que estn
centradas en alguna alteracin de la funcin
renal. Algunos de los ttulos usados para
describirlas fueron conservados de las
publicaciones originales
Reajuste de la curva presinnatriuresis
Heterogenicidad de las nefronas con secrecin inapropiada de renina y excrecin de sodio, que provoca una
relacin entre la vasoconstriccin y el volumen francamente hipertensiva
Produccin de la elevacin persistente de la presin arterial sistlica por medio de la isquemia renal
Las anormalidades renales en la hipertensin. Se propone que la alteracin principal est dada en la superficie
de filtrado glomerular
Una combinacin de mecanismos responsables del dao
renal
La hiptesis de la hormona natriurtica inducida
PRIMERA TEORA: EL REAJUSTE DE

LA CURVA PRESINNATRIURESIS
Esta teora fue propuesta por Guyton,8 que utiliz para

explicarla un modelo matemtico junto con una extensa
experimentacin en animales. Cuando existe una elevacin de la presin arterial en los sujetos normales se genera una respuesta fisiolgica, caracterizada por un aumento de la excrecin renal de sodio y de agua, con el
fin de contraer el volumen circulante y permitir el regreso de la presin arterial a los valores basales.
Este eminente investigador concluy que el nico
mecanismo capaz de regular la presin arterial a largo
plazo est dado por el control del volumen circulante
por el rin.8 En el caso de la hipertensin esencial, el
problema que la origina debe partir de un defecto en el
mecanismo que controla la relacin presinnatriuresis. Existen evidencias experimentales slidas que apoyan este principio. Cuando la presin arterial se eleva el
rin normal excreta ms sal y agua (figura 73).
La curva originada por la relacin entre la presin arterial y la excrecin de sodio tiende a ser muy marcada.
Un cambio pequeo en la presin de perfusin renal
causa un incremento importante en la excrecin de sodio y agua, lo cual la convierte en un poderoso mecanismo de retroalimentacin negativa de la presin arterial.
De acuerdo con esta hiptesis, la elevacin inicial del
gasto cardiaco hasta de 40% es la causa primaria de la
hipertensin; los otros mecanismos reguladores permi-
Lquido extracelular
(litros)
Volumen sanguneo
(litros)
33%
20
19
18
17
16
15
6.0
5.5
5.0
7.0
6.0
5.5
5.0
28
26
Resistencia perifrica 24
22
total (mmHg/L/min)
20
18
150
140
Presin arterial
130
120
(mmHg)
110
100
91
4%
20%
5%
40%
Gasto cardiaco
(L/min)
5%
33%
13%
30%
40%
0 2 4 6 8 10 12 14
Das
Figura 73. Cambios progresivos que se presentan en el
aparato circulatorio durante las primeras semanas del desarrollo de la hipertensin provocada por un exceso de volumen. La elevacin inicial del gasto cardiaco es la causa de
la hipertensin. Tomado de Guyton AC.8
ten posteriormente la normalizacin del mismo. El nuevo equilibrio del sistema provoca que el volumen circulante se eleve discretamente 5% y que la resistencia
vascular perifrica y la presin arterial se mantengan
elevadas (figura 73). Estos hallazgos han sido interpretados como una capacidad del rbol vascular para regular el flujo sanguneo, de acuerdo con los requerimientos de los tejidos.
Es posible que el punto de equilibrio corresponda a
una presin de perfusin de alrededor de 100 mmHg y
a una excrecin renal de sodio de 150 mEq/da. Si la presin arterial se eleva el incremento en la presin de perfusin renal origina una disminucin en la reabsorcin
de sodio, tanto en el tbulo proximal como en el asa de
Henle. En consecuencia, el volumen corporal disminuye hasta que la presin arterial regresa a su valor original.
En los sujetos que desarrollan hipertensin esencial,
como en las otras formas heredadas de hipertensin, se
presenta un reajuste de la curva presinnatriuresis que
impide el retorno de la presin arterial a niveles normales. Esta modificacin en la relacin mencionada requiere valores de presin arterial ms altos para poder
mantener el balance del volumen corporal (figura 74).
Son muchos los factores que pueden modificar algunos de los dos componentes de la relacin presinnatriuresis. Existen factores humorales y neurales, que in-
92
(Captulo 7)
(B) Ingesta elevada de sodio
Expansin del volumen extracelular
Nivel bajo de angiotensina
Excrecin de sodio
(X normal)
5
(A) Normal
4
(D) Estenosis bilateral
3
(C) Ingesta baja de sodio
Niveles elevados de
angiotensina
Deplecin de volumen
Estenosis unilateral
2
1
0
60
80
100 120 140 160 180

Presin arterial renal (mmHg)
200
Figura 74. Relacin entre la presin arterial renal y la excrecin de sodio en condiciones normales (A). El aumento en la excrecin
de sodio en respuesta a un incremento de la presin arterial (PA) conforma la curva presinnatriuresis, que representa el balance
crtico entre la regulacin de la presin arterial, la regulacin del balance de sodio y el volumen extracelular. Si se incrementa el consumo de sodio la curva se modifica a la izquierda, disminuyendo la PA (B). Si disminuye la ingestin de sodio o existe una deplecin
de volumen, la funcin renal se ajusta disminuyendo la eliminacin de sodio y aumentando la PA (C). Tomado de Navar LG.12
cluyen el sistema reninaangiotensinaaldosterona

(SRAA), el sistema nervioso simptico, el factor natriurtico, los metabolitos del cido araquidnico y el xido
ntrico intrarrenal.911
En los ltimos aos la evidencia se ha centrado en el
sistema reninaangiotensinaaldosterona como uno de
los mecanismos centrales de los cambios propuestos por
Guyton, cuando se descubri la existencia de una mayor
reabsorcin renal de sodio a concentraciones ms bajas
de angiotensina II (angioII), necesarias para un nivel
dado de vasoconstriccin perifrica.8,13
En los sujetos normotensos el SRAA est suprimido
cuando aumenta el consumo de sodio y su actividad se
incrementa cuando falta el sodio en la dieta, lo cual permite el ajuste en la excrecin del mismo sin modificar
el valor de la presin arterial. Este sistema permite que
los seres humanos puedan ingerir cantidades variadas de
sodio en la dieta, da con da y semana con semana, sin
sufrir modificaciones importantes en la presin arterial.
El bloqueo de la actividad del SRAA mediante el empleo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de la angioII permite que la excrecin de sodio contine a un
nivel de presin arterial menor,14,15 es decir, la curva es
semejante a la que presenta un sujeto sensible al sodio
(figura 74).
Cuando el SRAA se estimula ocurre el proceso inverso: se reduce la excrecin renal de sodio y se requiere
una mayor presin arterial para mantener el balance de
sodio. En la cirrosis heptica se activa este sistema en
forma continua, debido a que la presin arterial no pue-
de elevarse por la incapacidad del sistema para llenar la

circulacin, lo cual origina edema e hipotensin arterial
persistente.16 En los sujetos hipertensos esenciales la
actividad del SRAA es inadecuada para el nivel de
presin arterial, es decir, se esperara una supresin del
mismo, originada por el nivel ms alto de presin arterial presente en dicho sujeto. La excrecin de sodio est
reducida y la curva presinnatriuresis se desplaza a la
derecha, requiriendo una mayor presin arterial para
mantener el balance de sodio (figura 74).9,14,15
Esta teora ha sido comprobada en animales; en ratas
espontneamente hipertensas se han encontrado indicios de un defecto renal en la excrecin de sodio.17
Cuando el rin de los animales normotensos se trasplanta a los que presentan hipertensin la presin arterial regresa a su valor normal. Estos mismos hallazgos
se han descrito en los seres humanos con hipertensin,
que recibieron un trasplante renal proveniente de un sujeto sano.
SEGUNDA TEORA: LA ELEVACIN

PERSISTENTE DE LA PRESIN
ARTERIAL SISTLICA POR MEDIO
DE LA ISQUEMIA RENAL
El ttulo de esta seccin corresponde al encabezado del

artculo publicado por Harry Goldblatt18 en la Revista
de Medicina Experimental, en 1934. Tiene el doble pro-

psito de rendir un pequeo homenaje a uno de los padres de la hipertensin y de reflejar el sentido de dicha
publicacin, que se convirti en un estudio clsico sobre
el origen de la hipertensin renovascular.
En la introduccin de dicho escrito Goldblatt18 escribi: La hiptesis fundamental de este trabajo se basa
en el hecho de que la isquemia limitada al rin puede
ser la condicin inicial en la patognesis de la hipertensin, que est asociada a la nefrosclerosis. Si lo anterior
es cierto, la isquemia renal, sin importar la manera como
sea producida, provocar una elevacin de la presin arterial. Mediante un modelo de experimentacin en perros Goldblatt tuvo la idea de colocar una pinza en la
arteria renal de estos animales, que se pudiese ir cerrando progresivamente hasta lograr la oclusin completa
de la arteria. En aquella poca no se contaba con la heparina como anticoagulante, as que la medicin de la presin arterial slo poda realizarse de manera intermitente, para evitar la formacin de un trombo en la punta
del catter. Por otro lado, slo era posible medir la presin arterial sistlica (figura 75).
Los resultados de estos estudios fueron descritos por
Goldblatt18 de la siguiente manera:
S Estos experimentos indican que, por lo menos en

el perro, la isquemia localizada en el rin es un
estado que produce una elevacin persistente de la
presin arterial sistlica. Cuando se comprimen
ambas arterias renales de manera moderada la ele-
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
93
vacin de la presin arterial sistlica no se acompaa de evidencia de deterioro de la funcin renal. Esta alteracin semeja a la nefrosclerosis
benigna, encontrada en los seres humanos con enfermedad hipertensiva.
S Si la oclusin de ambas arterias renales es casi
completa, el animal presentar una elevacin marcada de la presin arterial sistlica, acompaada
de una alteracin profunda de la funcin renal y de
uremia. En los pacientes esta alteracin corresponde a la denominada nefrosclerosis maligna.
Cabe recordar que en aquella poca no se haba descubierto la renina, pero a pesar de esta limitante Goldblatt18 estableci lo siguiente en la discusin de una de
sus publicaciones posteriores: Los resultados de varios
experimentos indican que este tipo de hipertensin es
provocada por un factor humoral y no por un mecanismo del sistema nervioso iniciado por la isquemia renal.
ALTERACIONES EN LA HIPERTENSIN
RENOVASCULAR
En la actualidad se han profundizado en los hallazgos de

Goldblatt, ya que para poder provocar isquemia renal la
obstruccin debe implicar al menos 80% de la arterial
7 mos
Mayo 16, 1928
Marzo 19, 1938
Figura 75. Efectos de la constriccin moderada de la arteria renal y constriccin unilateral seguida de nefrectoma en el experimento de Goldblatt, donde utiliz a la perra Blackie, que en 1928 contaba con un ao de edad. RK: constriccin moderada del
calibre de la arteria renal derecha; LK: constriccin moderada del calibre de la arteria renal izquierda; RKC: oclusin del calibre
de la arteria renal derecha. Los crculos negros indican presin arterial sistlica (mm/Hg) medida con el mtodo van Leersum.
Elaborado a partir de P. Goldblatt.18
94
(Captulo 7)
Modelo 2R1P
Presin
sangunea
Clip
Renina Volumen
Fase
II
III
Presin sangunea
Alta
Normal
Renina
Figura 76. Representacin esquemtica del modelo de

dos riones y una pinza (2R1P) de hipertensin renovascular. La discusin de la fisiopatologa de la misma se representa en este modelo, donde la arteria de un rin est permeable y la contralateral est afectada. La actividad perifrica de la renina est aumentada, el volumen plasmtico es
normal y la hipocalemia est asociada tpicamente con la
presin arterial elevada. Tomado de Pohl MA.19
renal.19 Se produce la liberacin de renina, la cual estimula la produccin de angioII, que incrementa la resistencia vascular renal y modifica la curva presinnatriuresis (figura 76).
As, el volumen circulatorio se mantiene acompaado de una presin arterial mayor. Si la estenosis persiste
por mucho tiempo la hipertensin no ceder a pesar de
su correccin, debido al dao en las arteriolas y a la glomerulosclerosis presente en el rin contralateral, sometido a niveles altos de angioII y de presin arterial.
El curso de la hipertensin en este modelo ha permitido conocer cmo una alteracin inicial puede perpetuarse y establecerse como definitiva. Se pueden distinguir tres fases; en la primera, la isquemia renal y la
activacin del SRAA son de fundamental importancia
y la elevacin de la presin sangunea depende de la renina o de la angioII.19
Varios das despus de pinzar la arteria renal los niveles de renina bajan, pero la presin sangunea se mantiene elevada. Esta segunda fase en el modelo 2R1P puede
denominarse fase de transicin fisiopatolgica, dependiendo de las especies animales estudiadas, lo cual puede llevar algunos das o varias semanas. Durante esta
fase se ha observado retencin de agua y sal como consecuencia del efecto de hipoperfusin del rin estentico; la reabsorcin aumentada de sodio y agua en el tbulo proximal y la estimulacin de la angioII inducen
la secrecin de aldosterona, contribuyendo a dicha retencin de sodio y agua.18,19 Un tercer estmulo lo constituyen los niveles altos de angioII, que provocan un
aumento del volumen extracelular, que resulta en una
supresin progresiva de la actividad perifrica de la renina. Durante esta fase de transicin la hipertensin
puede ceder al quitar la estenosis unilateral de la arteria
renal, al bloquear la angioII o al practicar la nefrectoma unilateral; todos estos eventos no normalizan la
Cambios en la presin
sangunea quitando
la pinza
Figura 77. Cambios secuenciales que se presentan en la

presin arterial y en los niveles de renina, en el modelo
experimental de hipertensin renovascular de dos riones
y una pinza (2R1P). Tomado de Pohl MA.19
presin sangunea tan rpida y constantemente como

ocurre en la primera fase (figura 77).13,16
Despus de varias semanas se presenta la tercera
fase, en la cual el retiro de la pinza de la arteria renal de
los animales de experimentacin no baja la presin arterial. Esta persistencia de la hipertensin en el modelo
2R1P quiz se origine por el dao arteriolar extendido
al rin contralateral, a consecuencia de la exposicin
prolongada a la presin sangunea alta y a los niveles
elevados de angioII.19
En esta fase crnica de hipertensin renovascular del
modelo 2R1P la expansin del volumen extracelular y
la vasoconstriccin sistmica son la causa de las anormalidades fisiopatolgicas. Cuando la presin arterial
se eleva el rin sano incrementa su natriuresis y mantiene el volumen extracelular normal. En la etapa III el
rin sano comienza a presentar dao vascular al exponerse a una mayor presin arterial, lo cual limita su capacidad de excretar sodio y reaparece la expansin del
volumen plasmtico.
En esta tercera fase del estudio 2R1P el bloqueo
agudo del SRAA fracasa en la disminucin de la presin
sangunea.
La deplecin de sodio puede disminuir la hipertensin, pero no la normaliza. La contraparte clnica del
modelo 2R1P pudiera ser la fase crnica de la hipertensin esencial.
La experiencia clnica indica que la normalizacin de
la presin arterial no ocurre aunque se practique la revascularizacin de la arteria renal o se libre la estenosis
de la misma.19

Teprotide IV
95
Captopril, VO 50 mg
100
100
10
10
Actividad
plasmtica
de renina
(ng/mL/h)
1
1
N = 89
r = 0.82
p < .001
N = 166
r = 0.705
p < .001
35 30 25 20 15 10 5
0 +5
35
25 15
Porcentaje de cambio en la presin arterial diastlica
+5
Figura 78. Niveles de renina plasmtica encontrados en sujetos con hipertensin esencial; se puede observar la gran variabilidad
de estos valores, que pone en evidencia la presencia de nefronas con diferentes grados de isquemia. Tomada de Sealey JE.20
TERCERA TEORA: EN BUSCA DE LOS

FUNDAMENTOS DE LA HIPERTENSIN
ESENCIAL; HETEROGENICIDAD DE LAS
NEFRONAS CON SECRECIN
INAPROPIADA DE RENINA Y
EXCRECIN DE SODIO, QUE PROVOCA
UNA RELACIN FRANCAMENTE
HIPERTENSIVA ENTRE LA
VASOCONSTRICCIN Y EL VOLUMEN
Esta seccin explica otra de las teoras sobre la etiologa

de la hipertensin arterial; fue publicada con el ttulo expuesto arriba en la revista Journal of Hypertension por
el grupo de John Laragh en 1988.20
Funcin del rin en la

regulacin de la presin arterial
El rin desempea un papel central en la regulacin de
la presin arterial de dos maneras distintas. La primera
est determinada por su capacidad excretora, que especifica el contenido de sodio corporal. Al mismo tiempo
tiene una funcin endocrinolgica, interrelacionada
con la anterior, encargada de la secrecin de renina en
la circulacin.
Para regular la secrecin de renina el rin percibe de
manera continua la cantidad de cloruro de sodio que alcanza la regin de la mcula densa, localizada en el t-
bulo distal de cada neurona, mientras que un grupo de

barorreceptores arteriales, localizados en la misma nefrona, determinan el nivel de la presin de perfusin arteriolar. Estos dos mecanismos son fundamentales para
fijar la secrecin renal de renina.20
Una hiptesis para explicar la gnesis de la hipertensin esencial indica que las nefronas encontradas en
cada rin presentan grupos heterogneos en relacin
con su capacidad para generar renina y excretar sodio
(figura 78).
Existe una poblacin de nefronas isqumicas que
presentan una reduccin en la presin de perfusin, en
el flujo sanguneo y en la tasa de filtrado glomerular. Estas nefronas liberan niveles elevados de renina por dos
razones: porque sus barorreceptores en la arteriola aferente y por debajo de la vasoconstriccin estn escasamente perfundidos a pesar de la hipertensin del paciente.19,29 Y porque la carga filtrada y la cantidad de cloruro
de sodio que llega a la nefrona es menor como resultado
de la reduccin de la tasa de filtrado glomerular y de la
disminucin en la presin hidrosttica capilar peritubular. En respuesta a la secrecin de renina y a la escasa
excrecin de sodio por parte de las nefronas disfuncionales la presin arterial se eleva.
Estos cambios fisiopatolgicos no terminan ah. La
segunda poblacin de nefronas, que son bsicamente
normales, presenta una respuesta adaptativa provocada
por el aumento de la presin de perfusin arterial, lo
cual induce un aumento en la presin hidrulica glomerular y posglomerular, junto con un incremento en la
cantidad de cloruro de sodio que llega a la mcula densa
y a la orina.
96
(Captulo 7)
Estos cambios originan una supresin en la produccin de renina por parte de las nefronas normales. La
consecuencia ms importante es que ambas poblaciones
de nefronas son expuestas a niveles inapropiados de angioII, lo cual provoca una excrecin deficiente de
sodio porque aumenta la reabsorcin tubular del mismo
en las nefronas inicialmente sanas.
En las nefronas afectadas al principio el nivel de renina plasmtico es insuficiente para mejorar la isquemia
en esta poblacin, debido a la dilucin que ocurre del
mismo, originado por la actividad de las nefronas sanas.
Estas ltimas comienzan a hiperfiltrar y a acrecentar la
reabsorcin de sodio en el tbulo proximal como resultado del exceso relativo de renina y de angioII (hipernatriuresis adaptativa).20
Con la edad y la prdida de nefronas que la acompaa
se incrementa el problema en la excrecin de sodio, favoreciendo el desarrollo de mayores niveles de presin
arterial.13,16,21 Esta teora explica los hallazgos histolgicos encontrados en las biopsias renales de pacientes
hipertensos, caracterizados por el estrechamiento de las
arteriolas aferentes, con un patrn multifocal, y por el
patrn hemodinmico sealado por una vasoconstriccin y una reduccin en el flujo renal con una tasa de filtrado glomerular normal (figura 79).
Normales HRV AP
CUARTA TEORA: LAS

ANORMALIDADES RENALES
EN LA HIPERTENSIN. SE PROPONE
QUE LA ALTERACIN PRINCIPAL
EST DADA EN LA SUPERFICIE
DE FILTRADO GLOMERULAR
El ttulo de esta seccin tambin corresponde a la publicacin original de esta teora, propuesta por el grupo de
Brenner.22
La hiptesis central de la misma establece que la superficie de filtrado glomerular en los sujetos con hipertensin arterial est reducida, sea por un nmero menor
de glomrulos o por una disminucin de la misma en
cada glomrulo.
Esta teora propone que la disminucin en la superficie de filtrado glomerular contribuye a la retencin de
sodio en el rin y, por lo tanto, al desarrollo de hipertensin. Esta ltima produce hipertensin capilar glomerular y finalmente esclerosis glomerular, lo cual origina que se pierda una superficie mayor de glomrulos,
perpetuando el crculo vicioso. Por otra parte, las deficiencias genticas en la superficie de filtrado glomeru-
Hipertensin esencial
Renina alta
Media
Baja
Presin
arterial
!
!
Nmero de
nefronas y
secrecin de
renina por
nefrona
Alto
Renina en
plasma
Medio
0
Alto
Balance de
sodio
= muy alto
= alto
= medio
= bajo
= cero
Medio
0
Edad
Figura 79. Secrecin de renina en plasma, balance de sodio y nmero de nefronas normales e hiperfiltrantes, as como la proporcin de las mismas con isquemia y los cambios originados con la edad. Se incluyen los casos con hipertensin renovascular unilateral (HRV) en aldosteronismo primario (AP) y los tres subgrupos de renina encontrados en los hipertensos esenciales. Tomado
de Sealey J.20

Nmero de nefronas (percentila)
25
50
75
100
125
160
Presin
arterial 140
(mmHg) 120
100
80
60
30
20
Porcentaje 10
de la
poblacin
0
La expansin del volumen circulante resulta en un incremento en el pptido natriurtico auricular y en una
disminucin en la renina circulante. Estos cambios humorales y hemodinmicos conducen a un incremento
del flujo plasmtico glomerular, de la presin hidrulica
capilar y de la tasa de filtracin glomerular por nefrona.
La hipertensin arterial contribuye por s misma a la elevacin de la presin capilar glomerular y al dao vascular preglomerular.
Estas alteraciones afectan la estructura del glomrulo
con el paso del tiempo, produciendo una prdida mayor
de la superficie de filtrado glomerular, lo cual perpeta
este crculo vicioso.23
4
6
8
10
12
Nmero de nefronas x 105
Figura 710. Nmero de nefronas y presin arterial. Ms de

la mitad de los sujetos menores de 30 aos poseen entre
800 000 y 1 100 000 nefronas, y 10% de la poblacin excede o queda por debajo de este rango. La presin arterial se
considera en el rango normal en los sujetos con un nmero
de nefronas normal, levemente ms baja en los que tienen
una mayor cantidad de nefronas y elevada en los que tienen
un nmero reducido de nefronas. Se esperara un patrn similar en la superficie glomerular, ms que en el nmero de
glomrulos, variando con la misma frecuencia de distribucin. Elaborado a partir de Brenner B.22
97
lar podran explicar el desarrollo de hipertensin, como

ocurre en los casos de rin nico congnito.
Se calcula que en cada rin humano existen entre
800 000 y 1 000 000 de nefronas. Despus del nacimiento el organismo est incapacitado para producir
nuevas nefronas, as que este tejido es insustituible, a
menos que se realice un trasplante. El nmero de nefronas en el rin humano se presenta en la figura 710. La
presin arterial es mayor en los sujetos cuyo nmero de
nefronas se encuentran por debajo del percentil 25.22
Cuando se presenta una disminucin en la superficie
de filtrado glomerular, sea congnita o adquirida, la capacidad del rin para excretar sodio se ve limitada,
permitiendo la expansin del volumen extracelular y
del volumen plasmtico. Esta expansin del volumen
plasmtico acarrea un aumento en el gasto cardiaco, en
la resistencia vascular perifrica y en la presin arterial
media, para restablecer el valor anterior de la curva presinnatriuresis (figura 711).
El decremento del rea de filtracin, congnito o adquirido, limita la capacidad para excretar sodio, originando la expansin del volumen extracelular y del volumen plasmtico. Este volumen plasmtico expandido
produce un incremento en el gasto cardiaco, en la resistencia total perifrica y en la presin arterial.
QUINTA TEORA: LA HIPTESIS DE LA

HORMONA NATRIURTICA INDUCIDA
Otra hiptesis propuesta para explicar el desarrollo de

la hipertensin arterial fue publicada por Dahl,24 quien
realiz sus ahora clsicos experimentos en ratas bautizadas con su nombre.
Esta hiptesis requiere un volumen plasmtico inicialmente expandido que despus de la correccin realizada por los riones pueda regresar al valor normal.
Dahl trabaj con ratas sensibles y resistentes al sodio, y
encontr que, cuando las ratas originalmente consideradas como sensibles al sodio convivan con un animal
considerado resistente al sodio, con el tiempo presentaban la misma elevacin de la presin arterial que estas
ltimas.
Este tipo de animales se denominan animales parabiticos, y gracias a ellos surgi la hiptesis que indica
que deba existir un factor humoral responsable de la
elevacin de la presin arterial.25,26
Se inici la bsqueda de la hormona secretora de sodio, elaborada por el animal sensible al sodio, para poder transferirla al animal resistente al sodio, la cual recibi el nombre de sustancia natriurtica. Se considera
que esta hormona es funcional y estructuralmente diferente de los pptidos natriurticos auriculares y cerebrales, que se describieron recientemente.
El ms conocido de dichos factores es el inhibidor
endgeno de la bomba Na+K+ATPasa, donde destaca
la ouabana,27 la cual es capaz de aumentar el sodio intracelular y de movilizar el calcio de los depsitos intracelulares (figura 712). Se piensa que la sustancia natriurtica es la responsable de las alteraciones en la curva
presinnatriuresis encontrada en los sujetos hipertensos esenciales.28
98
(Captulo 7)
Decremento del rea
de filtracin
Retencin renal
de sodio
Esclerosis
glomerular
EVEC
VP
PV/nefrona
SNGFR
QA
PGC
GC
Dao vascular
preglomerular
RVP
ANP
PNA
PA
Figura 711. Mecanismos postulados por los cuales el decremento del rea de filtracin conduce a alteraciones en el balance
de sodio, en la hemodinmica renal y en la presin arterial. EVEC: volumen extracelular; VP: volumen plasmtico; GC: gasto cardiaco; RVP: resistencia total perifrica; PA: presin arterial; PNA: pptido natriurtico auricular; PRA: renina plasmtica; QA: flujo
plasmtico glomerular; PGC: presin hidrulica de los capilares glomerulares; SNGFR: filtracin glomerular por nefrona. Tomado
de Brenner B.22
SEXTA TEORA: UNA VISIN

MULTIFACTORIAL
Jonson6 y su grupo describieron recientemente una va

para el desarrollo de hipertensin primaria que unifica
varias hiptesis. En ella se establece que en una fase inicial los riones son normales desde el punto de vista funcional y estructural; sin embargo, la hiperactividad del
sistema nervioso y la estimulacin intermitente del
SRAA producen elevaciones transitorias de presin arterial que sobrepasan la capacidad de autorregulacin y
causan lesin en los capilares peritubulares.13,16
Cotransporte Na+K+ (+2 Cl)

Na+
Cotransporte Na+Li+
K+
Furosemida
Bumetanida
Li +
Na+
Permeabilidad
pasiva
Cai
ATP
Na+
ADP
K+
Ouabana
Na+
Na+
Na+ K+ATPasa o
bomba de sodio)
H+
Intercambio Na+H+
Na+
Ca2+
Intercambio Na+Ca+
Figura 712. Anormalidades en uno o ms de los transportes celulares de sodio (Na+), que han sido propuestos en la etiologa
de la hipertensin arterial esencial. Los crculos en negro representan los que tienen un transporte activo, los crculos en gris los
que tienen un transporte pasivo. Tambin se incluyen los inhibidores, como la ouabana y la furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl: cloro; H+: hidrgeno; K+: potasio Li+: litio. Modificado de Weder AB.27

SNS, SRA, cido rico, ON, proteinuria crnica
Arteriolopata
Lesin tubulointersticial
Vasoconstriccin
Filtracin de sodio
Leucocitos, oxidantes
Vasoconstrictores, vasodilatadores
Reabsorcin de sodio
Retencin de sodio
Alteraciones genticas
Nefronas
Cambio a la derecha en la
curva de natriuresis de presin
Figura 713. Mecanismos para el desarrollo de hipertensin. Una serie de factores caracterizados por vasoconstriccin renal producen dao renal incipiente. SNS: sistema
nervioso autnomo; SRA: sistema reninaangiotensinaaldosterona; ON: xido ntrico. Tomado de Herrera J.13,30
De acuerdo con los estudios clnicos, hasta 40% de

los pacientes tienen una forma de hipertensin lbil en
la etapa inicial, caracterizada por aumento de la actividad del sistema nervioso simptico y una disminucin
del tono parasimptico.11 En general, ante un aumento
de la presin sistlica los vasos preglomerulares responden con vasoconstriccin, la cual evita la transmisin de este incremento de presin al glomrulo y a los
capilares posglomerulares. Si bien este mecanismo autorregulador es evidente en las nefronas corticales y
yuxtamedulares y en los vasos de la mdula renal, la respuesta no es tan eficaz, ya que permite la transmisin
excesiva de presin a los capilares glomerulares y peritubulares. La hipertensin glomerular y la prdida focal
de los capilares peritubulares predisponen al dao glomerular y tubulointersticial (figura 713).13
99
Por otra parte, a pesar de que el rin recibe 20% del

gasto cardiaco, en algunas zonas, como la mdula externa, la tensin de oxgeno es limtrofe debido a la circulacin en contracorriente de la vasa recta y a la alta actividad metablica tubular.13,18
Es as como los episodios repetidos de vasoconstriccin dan lugar a isquemia tisular, la cual induce una sobreexpresin de molculas de adhesin e infiltracin de
clulas mononucleares que liberan oxidantes, disminuyen la disponibilidad del xido ntrico e inducen una generacin local de angioII.28
Adems, la liberacin de citocinas y los factores de
crecimiento promueven la hipertrofia de la pared de los
vasos preglomerulares y el aumento de la resistencia,
que resulta en una disminucin del flujo sanguneo, filtracin glomerular, retencin de sodio y aumento de la
presin arterial. A medida que la presin se eleva mejora la perfusin renal, se corrige la isquemia y se normaliza la filtracin glomerular y la excrecin renal de
sodio, aunque a expensas de hipertensin arterial. Esto
implica un desplazamiento de la curva de presinnatriuresis hacia el rango de hipertensin.13,16,29
Otras condiciones en las que se ha demostrado la asociacin entre dao renal tubulointersticial y vascular
con el desarrollo de hipertensin sensible a la sal son:
hiperuricemia, inhibicin transitoria de la sntesis de
xido ntrico, exposicin a hipoxia sistmica, nefrotoxicidad por ciclosporina, envejecimiento y proteinuria
crnica.
De acuerdo con las evidencias mencionadas, un factor importante en la gnesis y perpetuacin de la hipertensin es la lesin de los vasos preglomerulares.29 En
estudios de riones de pacientes hipertensos se ha encontrado que hasta 97% de los casos muestran esclerosis arteriolar e isquemia tubular, mientras que en otros
rganos la frecuencia de esta lesin es menor de 30%.
La lesin vascular se inicia tempranamente en la vida y
precede al desarrollo de hipertensin.16,29
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Captulo
El sistema nervioso autnomo

en la hipertensin arterial
Uno de los problemas ms difciles de la fisiologa es saber

cmo se regula la circulacin faltando las fibras simpticas...
NEUROTRANSMISORES Y
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
El sistema nervioso autnomo (SNA) juega un papel

fundamental en la respuesta hemodinmica de defensa,2
y es el encargado de mantener la homeostasis circulatoria, al regular la presin arterial y el volumen circulante.
Los barorreceptores arteriales y pulmonares, junto con
los quimiorreceptores arteriales, permiten captar la informacin, para que pueda ser procesada en el tallo cerebral y en el hipotlamo.
El anlisis de la informacin recibida resulta en la activacin o la inhibicin de una de las dos ramas eferentes del SNA, que permite el funcionamiento adecuado
de la circulacin.3 El parasimptico regula fundamentalmente la actividad del corazn y se caracteriza por
atenuar sus funciones. En contraparte, el sistema nervioso simptico (SNS) inerva profusamente el aparato
circulatorio.4 De hecho, las pequeas arteriolas son las
responsables de la regulacin de la resistencia vascular
perifrica y son los rganos del aparato vascular ms ricamente inervados por esta divisin nerviosa.3,4
La inervacin del SNS tambin incluye a las glndulas suprarrenales, que liberan adrenalina y noradrenalina al torrente circulatorio.5 Estas catecolaminas son los
principales neurotransmisores encargados de estimular a
los receptores adrenrgicos postsinpticos (RAP).5,6
Bajo condiciones normales el SNA es altamente eficaz para mantener la homeostasis circulatoria dentro de
un estrecho rango de normalidad. El desarrollo de la hipertensin arterial, como se ver ms delante, slo puede
presentarse cuando existen alteraciones funcionales en la
sensibilidad de los distintos componentes del mismo.6,7
Las catecolaminas dopamina, noradrenalina (NA) y

adrenalina tienen un papel central en la funcin del
SNA,5 ya que son los principales neurotransmisores en
las sinapsis reguladoras del aparato cardiovascular. Las
catecolaminas son sintetizadas por una serie de pasos
enzimticos; el primero comprende la conversin del
aminocido tirosina a dihidrofenilalanina (Ldopa),
mediante la enzima tirosina hidroxilasa, que es la principal reguladora del proceso (figura 81).3,6
La Ldopa se transforma en dopamina y sta en NA.
En la mdula suprarrenal y en algunos sitios del hipotlamo la NA se convierte en adrenalina. En las terminales de los nervios adrenrgicos las catecolaminas se almacenan en forma de vesculas, las cuales deben captar
la dopamina, a fin de que la reaccin de bhidroxilacin
la convierta en NA (proceso 2) (figura 81).3,6,7
La reserpina es un antihipertensivo eficaz cuyo mecanismo de accin consiste en inhibir la captura de catecolaminas por parte de las vesculas. La reserpina bloquea el mecanismo de intercambio de iones hidrgeno
amino en la membrana de las vesculas.8
Despus de que se presenta la estimulacin de los
nervios simpticos las catecolaminas son liberadas en
las terminales nerviosas mediante la exocitosis (proceso
3). Los receptores presinpticos (a2adrenrgicos) son
101
102
(Captulo 8)
Cuadro 81. Diferentes tipos de receptores
adrenrgicos y algunas de sus actividades
fisiolgicas realizadas en el aparato
cardiovascular
Tirosina
1
Tipo de receptores
LDopa
Circulacin
general
Dopamina
3
2
NA
MAO
AI
receptor
a1adrenrgico
a2adrenrgico
NA
Recaptura
neural
b1adrenrgico
b2adrenrgico
Figura 81. Esquema de una terminal adrenrgica, como

las miles que inervan los vasos arteriales. Se incluyen los
procesos que regulan la sntesis de las catecolaminas. 1.
Biosntesis; 2. Almacenamiento; 3. Liberacin; 4. Recaptura; 5. Metabolismo. NA: noradrenalina; MAO: monoaminooxidasa. Modificado de Weinshilboum R.3
los encargados de regular la liberacin exocittica en las

terminales nerviosas presinpticas y su activacin inhibe la liberacin de las catecolaminas. Existe otro mecanismo de liberacin de catecolaminas en la sinapsis que
implica un mecanismo indirecto.
El efecto de las catecolaminas finaliza mediante la
recaptura de las mismas en las terminales nerviosas,
(proceso 4) (figura 81). Existen trasportadores distintos en la membrana para la adrenalina y la NA que regulan el proceso de recaptura.8,9
La enzima ms importante en el metabolismo de las catecolaminas es la monoaminooxidasa (MAO), que se
encarga de degradar cada una de ellas y de finalizar su actividad. En el cuadro 81 se presentan los principales receptores adrenrgicos, as como las respuestas fisiolgicas que
pueden generar en el aparato cardiovascular.811
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Los barorreflejos articos carotdeos son los principales

mecanismos contrarreguladores de los cambios rpidos
de la presin arterial sistlica, aunque tambin tienen
que ver con la diastlica.9,12 Su papel fundamental es
servir como amortiguadores de los cambios en la presin de perfusin y en la distensin arterial que pueden
ocurrir durante la reaccin hemodinmica de defensa.
Esto se logra mediante un ajuste en la actividad del SNS,
Actividad fisiolgica
Vasoconstriccin: contraen el msculo liso vascular
Retencin de sodio en el rin
Inhibicin central de la actividad
simptica
Vasodilatacin: dilatan el msculo
liso vascular
Inhibicin cardiaca
Estimulacin cardiaca: efecto cronotrpico, inotrpico y lusinotrpico positivo
Vasodilatacin: relajacin del msculo liso vascular
Modificado de Berecek K.11
que regula la vasoconstriccin arterial y venosa, as

como el gasto cardiaco.10,11
Cuando los mecanorreceptores localizados en el arco
artico y en los cuerpos carotdeos perciben un incremento en la presin arterial sistlica, aumentan el flujo
en los nervios craneales IX y X, hacia el ncleo del tracto
solitario (NTS) y de la mdula oblongada (figura 82).6
La estimulacin del NTS suprime la actividad del
SNA, el cual est regulado por la actividad de las neuronas localizadas en la mdula ventrolateral y caudal. Esta
disminucin en la actividad del SNA produce una vasodilatacin importante, junto con una reduccin del gasto cardiaco, lo cual disminuye la presin arterial.12,13
El otro mecanismo regulador del simptico entra en
actividad siempre que disminuya la presin arterial. Los
mecanorreceptores localizados en las grandes venas, las
aurculas y los ventrculos cardiacos responden a los
cambios del volumen sanguneo circulante, enviando informacin al NTS. El volumen circulante aumentado en
exceso es detectado por los mecanorreceptores cardiopulmonares, incrementando el flujo aferente (parasimptico), lo cual activa el NTS y disminuye la actividad en
la mdula ventrolateral y caudal. Este mecanismo provoca una disminucin del retorno venoso de la frecuencia cardiaca, as como una vasodilatacin arterial.11,13,14
El efecto contrario ocurre cuando el volumen circulante disminuye drsticamente, como acontece en los casos de hemorragia y deshidratacin, donde se activa la
va simptica.
Existe una relacin estrecha entre los barorreceptores cardiopulmonares y la funcin renal.15 En el caso de
una sobrecarga de volumen circulante, dichos barorre-
El sistema nervioso autnomo en la hipertensin arterial
103
Estmulo inhibitorio
Comando de emocin central
Barorreceptores
articocartideos
Receptores
cardiopulmonares
Aferentes
vagales
NTS
Hipotlamo
Nervio supraptico
Nervio paraventricular
Neuronas simpticas/vagales
Nervios eferentes
Estmulo excitatorio
Cardioestimulacin
Ergo
receptores
Vasoconstriccin
Antinatriuresis
Aferentes
renales
Liberacin de
catecolaminas
Figura 82. Control del sistema nervioso central del flujo simptico. El flujo eferente del sistema nervioso simptico depende de
la accin integrada a varios niveles. En general, la corteza cerebral y los quimiorreceptores estimulan la actividad, mientras que
los barorreceptores arteriales (aorta y seno carotdeo) y los cardiopulmonares inhiben el flujo simptico. El hipotlamo integra las
funciones del comportamiento y el ncleo del tracto solitario (NTS) es el principal regulador del flujo aferente del tallo cerebral.
Tomado de Abboud FM.6
ceptores detectan el exceso de volumen, provocando el

cese de la actividad simptica que regula la funcin renal. La vasodilatacin renal resultante ocasiona una disminucin en la fraccin de filtracin, lo cual promueve
la diuresis y la natriuresis, permitiendo la recuperacin
del volumen circulante. El proceso contrario ocurre en
los casos de deshidratacin y hemorragia.15,16
Demostrar experimentalmente que el SNS est involucrado en los cambios renales que se ven en la hipertensin esencial ha sido extremadamente difcil. En animales de experimentacin el trasplante de riones
previamente simpatectomizados est asociado con una
reduccin en la presin arterial de hasta 20 mmHg en el
receptor.
La actividad incrementada del SNS en el rin se ha
documentado en hipertensos esenciales y en casos de hipertensin secundaria.15,17
DISFUNCIN AUTONMICA
EN LA HIPERTENSIN
Muchos autores han descrito a la hipertensin arterial

como una prdida del balance entre los mecanismos vasodilatadores y los vasoconstrictores. El SNA puede de-
sempear un papel central en este proceso; una prdida

del control por parte de los barorreceptores puede ocasionar la elevacin crnica de la presin arterial.4,15,17
En este sentido se ha demostrado en estudios experimentales la prdida de la sensibilidad de los barorreceptores, de tal manera que el umbral de la inhibicin simptica se encuentra reajustado a un nivel ms alto de
presin arterial.4,16 Adems, es posible que en la alteracin anterior exista una sobreactividad del simptico y
una atenuacin del parasimptico.18 Algunas de las modificaciones del SNA asociadas con la hipertensin se
describen en el cuadro 82.
TEORA DE LA POTENCIACIN
ADRENRGICA ALFA
Una teora que llama la atencin es la que propone que

la actividad postsinptica b adrenrgica est atenuada en
los sujetos hipertensos, mientras que la a1 adrenrgica
est potenciada. En la figura 83 se presenta la cascada
de eventos que ocurren como consecuencia del efecto
predominante de los receptores presinpticos a1adrenrgicos en la hipertensin, en contraposicin a la hegemona de los receptores badrenrgicos en los sujetos
normotensos. El predominio de este tipo de receptores en
104
(Captulo 8)
Cuadro 82. Alteraciones autonmicas

relacionadas con la presencia de hipertensin
arterial
Presinpticas
Postsinpticas
Disminucin en la sensibiliDisminucin en la funcin b

dad de los barorreceptores
adrenrgica
Incremento en la actividad
Incremento en la funcin a1
de los nervios simpticos
adrenrgica
Incremento en la secrecin Disminucin en el tono
y desbordamiento de
parasimptico
noradrenalina
Incremento en los niveles
plasmticos de NA, adrenalina y neuropptido Y
Incremento en la sensibilidad
de los receptores facilitadores b presinpticos
NA: noradrenalina. Modificada de De Champlain J.18
la hipertensin ha sido denominado por De Champlain18

como una potenciacin aadrenrgica.
Se han propuesto otras teoras para explicar la funcin del SNA en el desarrollo y el establecimiento de la
hipertensin, hasta que la respuesta hemodinmica de
defensa es sustituida por una maladaptacin, que permite el dao vascular. En este sentido, las corrientes del
pensamiento se pueden agrupar en dos grupos: el que

considera al SNS como el iniciador de la hipertensin
y el que le asigna la funcin de facilitador del proceso;
a continuacin se describe cada una de ellas.
EL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

COMO UN INICIADOR DE LA
De acuerdo con esta corriente de pensamiento, el SNA

es un iniciador crtico en la hipertensin, aunque tiene
una funcin secundaria en el mantenimiento crnico de
la enfermedad hipertensiva.10,11,18 As, la hipertensin
se inicia como un sndrome de gasto cardiaco elevado,
con una sobreactividad de los nervios simpticos del
miocardio. Esta fase hiperdinmica desaparece paulatinamente y es reemplazada por una fase de remodelacin
vascular y un incremento en la resistencia vascular perifrica. Es necesario reconocer que este modelo se ha reproducido en animales de experimentacin y no existen
pruebas de su existencia en los seres humanos.
Julius19 y su grupo han encontrado un subgrupo de
sujetos jvenes que presentan un gasto cardiaco mayor
Aumento del tono simptico adrenal
Estrs oxidativo
Disminucin de receptores
Aumento de receptores
de trifosfato de inositol
Predominio de receptores
de diacilglicerol
de Ca++ intracelular
del pH intracelular
de la reactividad vascular y cardiaca
de la sntesis proteica
de la RVP y del GC
Hipertrofia vascular y cardiaca
Hipertensin
Figura 83. Representacin esquemtica de la funcin que desempea el sistema nervioso autnomo en el desarrollo de la hipertensin arterial esencial de acuerdo con la teora de la predominancia de los receptores a1 adrenrgicos. La respuesta hemodinmica en este caso se caracteriza por el desarrollo de la hipertrofia vascular y el aumento de la resistencia vascular perifrica (RVP)
y del gasto cardiaco (GC). Tomado de De Champlain.18
105
40
30
20
10
0
0
0.5
1.5
2 2.5
3.5
4 4.5
5.5
6.5
7.5
ndice cardiaco ajustado (promedio), L/min/m2

Figura 84. El grupo de la Universidad de Michigan ha descrito un grupo de sujetos dentro de la poblacin normal, que presenta
un aumento del ndice cardiaco mayor de 4.5 L/min/m2. Un porcentaje importante de estos sujetos desarrollarn hipertensin en
el futuro; la hiptesis central es que existe un aumento marcado de la actividad simptica en esta poblacin, que es la causa probable de la enfermedad hipertensiva. Tomado de Palati P.20
que el resto de la poblacin. Un porcentaje de ellos desarrollarn hipertensin arterial en los aos posteriores
(figura 84). Este estado es fcilmente controlado con
el uso de un betabloqueador, lo cual apoya la teora de
la sobreactividad simptica.
Existen algunos datos que no apoyan totalmente lo
propuesto en la teora anterior. Por ejemplo, la mayor
parte de los sujetos hipertensos experimentan elevaciones de la presin arterial despus de los 60 aos de edad.
No existen pruebas de que estos pacientes cursen con
una fase hiperdinmica previa, ni que presenten una respuesta excepcional al uso de un betabloqueador como
antihipertensivo.
EL MODELO ALTERNATIVO: EL
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO
COMO UN FACILITADOR
DE LA HIPERTENSIN
Esta teora es menos popular que la anterior; sin embargo, existe un mayor nmero de evidencia experimental
que la apoya. De acuerdo con ella, el SNS no slo es un
iniciador de la hipertensin, sino que contribuye directamente a perpetuar la enfermedad hipertensiva.14 El
SNS es el nico sistema fisiolgico capaz de modificar
la presin arterial, sea de manera instantnea (durante
los cambios de postura) o de forma crnica. Por lo tanto,
es un facilitador en el desarrollo de la hipertensin. En
este modelo un estmulo excesivo generado por el SNS
produce un incremento inapropiado del gasto cardiaco y
de la resistencia vascular perifrica. El incremento que se

da en el flujo o la resistencia depende del tipo de estmulo
que es captado por el sistema nervioso, como estrs mental, postura, estimulacin por fro, etc., as como de la
proporcin de receptores b (sobre todo cardiacos) y de
receptores a (vasculares) presentes en cada sujeto.14,21
En numerosos estudios se han encontrado respuestas
hemodinmicas variables en los distintos sujetos. Por
ejemplo, la anormalidad principal en los hipertensos es
una elevacin de la resistencia vascular perifrica cuando son estudiados en posicin supina, la cual se ve modificada a un estado de gasto cardiaco elevado cuando
los sujetos son estudiados de pie.4,6,21
Es posible que durante la fase temprana del desarrollo de la hipertensin exista un incremento en la estimulacin de los receptores aadrenrgicos y badrenrgicos.6 Con el envejecimiento disminuyen los receptores
b, lo cual pudiera ser el mecanismo responsable de la
disminucin del gasto cardiaco y de la produccin de renina encontradas en sujetos de edad avanzada. Esto explica el aumento de la resistencia vascular perifrica y
de la impedancia cardiaca caractersticas del proceso hipertensivo en los ancianos.16,20
EVIDENCIA DE SOBREACTIVIDAD
DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO
EN LA HIPERTENSIN CRNICA
Para que el modelo propuesto sea real es necesario comprobar la existencia de una actividad inapropiada del
2.5
0.5
5.0
(Captulo 8)
*P < 0.01
Normotensos Hipertensos
Metabolismo estimado total Metabolismo estimado total

de NA subcortical
de NA cortical
mmol/min
mmol/min
Metabolismo estimado total

de NA cerebral
mmol/min
106
2.50
1.25
0.00
1.0
0.5
0.0
Figura 85. Aun en sujetos con hipertensin arterial establecida existe una actividad marcada del sistema nervioso autnomo
y se incrementan los niveles de noradrenalina (NA) en el cerebro, tanto en la corteza como en la regin subcortical. Estos hallazgos
apoyan la teora de la sobreactividad del sistema nervioso autnomo en la gnesis y mantenimiento de la hipertensin. Tomado
de Lambert GW.7
SNS en todas las fases de la hipertensin. En las fases

tempranas se ha comprobado la existencia de concentraciones sricas elevadas de noradrenalina (NA) y del
metabolismo corporal total de la misma, as como un in-
cremento en la estimulacin simptica muscular (figura

85).7
Durante la hipertensin establecida se han encontrado niveles normales de NA, que en el contexto de una
Activacin simptica por

100 latidos cardiacos
100
+
+
%
%
80
60
40
*
+
%
& %
% +
# %
#
*
* *
+ +
* *
+
20
NT
PNA
HTBB
UFMNSE
HTL
HT1
HT2/3
HT+HVI
ANSME
Figura 86. Indicios de una mayor actividad del sistema nervioso simptico, de acuerdo con la gravedad de la hipertensin y la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La unidad sencilla de frecuencia media de actividad nerviosa simptica eferente (UFMNSE) y la actividad nerviosa simptica que provee los vasos de los musculosquelticos (ANSME) cuantificadas por
100 latidos cardiacos. Se compar la hipertensin limtrofe (HTL) *P por lo menos 0.05 con hipertensin de bata blanca (HTBB)
+P por lo menos 0.05. Comparado con normotensos (PN) P por lo menos 0.05 con presin normalalta (PNA) %P por lo menos
0.05. Comparado con hipertensin esencial en etapa 1 (HT1), &P por lo menos 0.05. Comparado con HT etapas 2 y 3 #P por
lo menos 0.05. Modificado de Smith PA.21

presin arterial elevada seran inadecuados para el estado hemodinmico. Cuando se utilizan bloqueadores
aadrenrgicos en hipertensos esenciales la NA plasmtica se duplica, indicando que la sobreactividad del
SNS estaba presente y es desenmascarada cuando se reduce la presin arterial.11,13,17
Tambin se ha sealado que la anormalidad primaria
en la hipertensin esencial es la sobreactividad del SNS,
causada por el fracaso de las neuronas inhibitorias que
limitan la actividad de este sistema en la mdula ventrolateral posterior.12,13,17 Otros estudios han demostrado
que en los seres humanos existe una sobreactividad del
SNA en diferentes rganos relacionados con la presin
arterial, incluidos los vasos sanguneos, el corazn e incluso el msculo estriado.
Recientemente Smith21 y su grupo utilizaron una tcnica sofisticada para medir la actividad del SNS, con la
que se evalu la actividad nerviosa simptica eferente
y la actividad nerviosa simptica que provee los vasos
de los musculosquelticos. Pudo demostrar un incremento gradual de la actividad del SNS en los pacientes
con hipertensin limtrofe y los distintos grados de severidad de la hipertensin, con un nivel ms alto en los
sujetos que tambin presentaban hipertrofia ventricular
izquierda (figura 86).
En los casos de hipertensin arterial secundaria tambin existe evidencia de una sobreactividad del SNS,
como en la hipertensin inducida por esteroides, en la insuficiencia renal crnica y en el feocromocitoma.12,17,20
INTERACCIN ENTRE EL SISTEMA

NERVIOSO AUTNOMO Y EL
SISTEMA RENINAANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
Uno de los factores que probablemente refuercen la actividad del SNA en la regulacin de la presin arterial
es la interaccin que tiene con el sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA), que quiz potencia la
reaccin hemodinmica maladaptativa encontrada en
los pacientes con hipertensin crnica.16
El estmulo de los nervios simpticos renales est
mediado por los receptores b1 adrenrgicos, que son el
control ms importante para la liberacin de renina de
107
Renina
GC x RVP
Angiotensina II
Expansin de volumen
Aldosterona
Figura 87. Existe una relacin estrecha entre el sistema

nervioso autnomo y el sistema reninaangiotensina, ya
que los receptores b regulan la secrecin de renina del aparato yuxtaglomerular. Modificado de Izzo JL.5
las clulas yuxtaglomerulares (figura 87). El aumento

del gasto cardiaco (GC) depende del incremento en la
presin de llenado del miocardio (precarga). Tanto la
venoconstriccin como la vasoconstriccin de la arteria
renal aferente mediada por receptores a aumentan el retorno del volumen circulante al corazn y la retencin
de sodio y de agua.5,16
Este efecto antinatriurtico es reforzado por el incremento en la renina, la angiotensina II y la aldosterona,
mediada por los receptores b1.
Tambin incrementa la resistencia vascular perifrica (RVP) y la angiotensina II, y ejerce una retroalimentacin positiva en el SNS, lo cual potencia la actividad de
los receptores a1adrenrgicos y a2adrenrgicos, para
completar la respuesta hemodinmica de defensa.7,19
El incremento en la produccin de angiotensina II acta a nivel central y perifrico para incrementar el flujo
del SNS y la liberacin de catecolaminas. Estos dos sistemas interactan de esta manera cuando la respuesta
hemodinmica est orientada a mantener la homeostasis, como ocurre en los casos de deshidratacin y hemorragia. Con las modificaciones evolutivas de la especie
humana esta respuesta se ha vuelto maladaptativa, generando los cambios estructurales propios de la vasculopata hipertensiva.22,23
El SNA es, sin duda, uno de los mecanismos ms estrechamente involucrados en la generacin y el mantenimiento de las alteraciones encontradas en la enfermedad hipertensiva.
108
(Captulo 8)
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Captulo
Factores hipertensingenos
en el desarrollo de la enfermedad
Nos permite decir que cada sujeto que desarrolla retencin de cloro
es propenso a desarrollar hipertensin...
corporal, la curva tender a desplazarse hacia la derecha; en consecuencia, la base se ensancha (mayor variabilidad) y la curva se aplana (lnea punteada). Si se agrega
un segundo factor a la obesidad, como puede ser el consumo de alcohol, el desplazamiento a la derecha se har
ms evidente, la variacin aumentar y un mayor nmero
de sujetos sern clasificados como hipertensos.3,4
Si a dicha poblacin se le agregan uno o ms factores
hipertensingenos los sujetos que tienen una presin arterial en nivel ptimo (< 120/80 mmHg) presentarn
Distribucin de la poblacin (%)
En esta seccin se presentan los aspectos fundamentales

de la fisiologa del sodio y su relacin con los niveles de
presin arterial. Se describirn los sujetos que presentan
sensibilidad al sodio y algunos de los estudios que demuestran el efecto del consumo de sodio en el desarrollo
de la hipertensin arterial. Tambin se incluyen algunas
de las teoras ms recientes propuestas como explicacin al aumento de la sensibilidad a la sal. En el captulo
de tratamiento se analizarn las medidas encaminadas
a reducir el consumo de sodio y su impacto en las cifras
de presin arterial.
FACTORES HIPERTENSINGENOS
Adems de que un sujeto recibe una carga gentica que

determinar el comportamiento de su presin arterial,
existen varios agentes que favorecen el incremento de
la presin arterial. Estos facilitadores han sido englobados por Carretero2 dentro del trmino de factores hipertensingenos.
En teora, las cifras de presin arterial en una poblacin sin este tipo de factores presentan una curva de distribucin normal, ligeramente desviada a la derecha y
con una base estrecha, lo cual significa una menor variabilidad de la presin arterial (figura 91).
Cuando se agrega un factor hipertensingeno en esa
poblacin, como puede ser un incremento en la masa
100
Susceptibilidad
gentica
Obesidad
50
Obesidad
+ alcohol
0
60
140
180
220
Figura 91. La distribucin normal de la presin arterial es

desviada hacia la derecha cuando inciden en la poblacin
(lnea continua) factores hipertensingenos, como la obesidad (lnea entrecortada) y el consumo de alcohol (lnea punteada) y sodio (no se muestra). Las curvas se desvan an
ms hacia la derecha, lo cual incrementa el nmero de sujetos con hipertensin. Modificada de Carretero.2
109
110
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
(Captulo 9)
PA sistlica heredada
PA diastlica heredada
PA incrementada por factores hipertensingenos
ptima
Normal
Alta
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Normal
Hipertensin
Presin arterial heredada
Figura 92. Efecto aditivo de los factores prohipertensivos (reas en diagonal) sobre la presin arterial sistlica (gris) y diastlica
(negro). En los sujetos con presin arterial heredada en nivel ptimo la adicin de factores prohipertensivos produce elevaciones
de la presin arterial que no alcanzan a rebasar el lmite diagnstico. Si esto ocurre en pacientes con cifras altas o hipertensin
franca la elevacin es de tal magnitud que en el primer caso sobrepasa el lmite diagnstico y en el segundo aumenta la gravedad
de la enfermedad. Modificado de Carretero.2
una elevacin en ella, aun cuando en un porcentaje de

sujetos las cifras recin establecidas continuarn dentro
del rango considerado normal. En el caso de los pacientes que heredaron la predisposicin a la enfermedad la
adicin de uno o ms de los factores mencionados, sea
el incremento de peso o el consumo de alcohol o de sodio en exceso, elevar las cifras de presin arterial en el
rango de hipertensin severa (estadio 3) (figura 92).
Los factores considerados como hipertensingenos
incluyen elementos heredados del medio ambiente y del
comportamiento de los sujetos.2 Muchos de ellos tienen
efectos aditivos, como cuando se combina el consumo
de alcohol con la presencia de obesidad.35 Se han identificado muchos de ellos y se presentan en el cuadro 91.
A continuacin se discutirn los aspectos relacionados
Cuadro 91. Factores hipertensingenos

reconocidos y relacionados con el incremento
de la presin arterial y el desarrollo de
hipertensin en el ser humano
Consumo elevado
de sodio
Obesidad
Resistencia a la insulina
Vida sedentaria
Estrs
Modificada de Carretero.2
Escaso consumo
de potasio
Ingesta deficiente de calcio
Dislipidemia
Sndrome metablico
con la ingestin elevada de sodio y la obesidad; el resto

se describirn en los captulos correspondientes.
EL SODIO COMO FACILITADOR

DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
El consumo de sal en la dieta humana es un fenmeno

relativamente reciente,5,6 pues a la par del desarrollo de
la agricultura y del cuidado de los animales el uso de la
sal como alimento pas a formar parte de la cultura humana.
En la evolucin del ser humano se incluy el consumo de una dieta baja en sal de alrededor de 20 a 40
mmol de sodio diarios, pero la ingesta en las sociedades modernas industrializadas alcanza valores de hasta
150 mmol por da.7,8
Desde el punto de vista fisiolgico, el organismo necesita un promedio de 8 a 10 mmol/da para realizar sus
funciones vitales y el consumo superior a esta cantidad
debe ser eliminado por el rin.5 Cuando la sobrecarga
es importante los mecanismos compensadores no estn
organizados para eliminarla de manera apropiada y es
muy posible que dicho exceso de sodio favorezca el
dao vascular e inicie las alteraciones propias de la enfermedad hipertensiva.5,7
FUNCIN DEL SODIO EN

EL ORGANISMO HUMANO
Consumo de sal (mmol/da)
El sodio es uno de los componentes fundamentales de

la fisiologa cardiovascular, ya que permite mantener un
volumen circulante adecuado.5 El sodio es ingerido en
el organismo en su forma inica, atraviesa los diferentes
compartimentos del mismo y es excretado sin modificaciones. La cantidad de sodio ingerida vara enormemente en las distintas poblaciones y entre los sujetos de una
misma poblacin.2,3
Como se sabe, en las sociedades modernas el consumo de sodio en la dieta excede las cantidades necesarias
para el funcionamiento apropiado del organismo. Se estima que dichos requerimientos en una persona adulta
rara vez son mayores de 8 a 10 mmol/da o de 500 mg
de cloruro de sodio; en realidad, esta cantidad es excedida con facilidad. El estudio INTERSAL,7 que incluy
varias poblaciones del mundo, revel que el promedio
de consumo de sodio en la dieta era de 170 mmol/da.
Es importante sealar que en el ser humano no existe un
apetito intrnseco que determine la cantidad de sal que
deba ingerirse regularmente y que sirva de control fisiolgico natural.
La ingestin excesiva de sodio es ms difcil de definir, porque depender del valor que quiera considerarse
como normal. Para algunos autores puede ser de 500
mEq/da, aunque los habitantes del norte de Japn consumen hasta 900 mEq/da.5,9 El sodio corporal aumenta
progresivamente con la cantidad ingerida e incrementa
el nivel plasmtico en el mismo, que quiz es almacenado en el espacio intersticial, en el intestino y en algunas
clulas del organismo, para ser eliminado posteriormente en los riones, que son su principal va de excrecin (figura 93).5,9
La funcin ms importante del sodio, si acaso la nica, es la de retener agua en el espacio intravascular (actividad osmtica) para generar el volumen circulante, incluyendo el que ocupa el espacio extracelular.46 Esta
funcin es primordial para la supervivencia humana, ya
que permite el transporte de nutrientes y de productos
txicos entre los diferentes tejidos.
Durante la reaccin hemodinmica de defensa, cuando existe una deplecin de sodio, el rin responde aumentando la produccin de renina, que incrementa la
cantidad de angiotensina para aumentar la vasoconstriccin, de tal manera que el efecto vascular del sodio se
sustituye por un aumento de la presin arterial dependiente de renina.10,11 Al mismo tiempo, aumenta la produccin de aldosterona, que incrementa la reabsorcin
Sodio plasmtico (mmol/L)
144
10
50
143
150
200
250
**
**
142
141
100
140
139
138
111
P < 0.001 por medidas repetidas (ANOVA)
Factores hipertensingenos en el desarrollo de la enfermedad
137
*p < 0.05, ** p < 0.01 comparado a 10 mmol/da
Figura 93. Cambios en el sodio plasmtico con el incremento progresivo en el consumo de sal en seis jvenes normotensos. Este mismo comportamiento se ha demostrado
en los hipertensos esenciales. Tomado de Feng He.6
de sodio en el tbulo distal para restablecer la homeostasis. La retencin de agua y de sodio en el rin permite
mantener un gasto cardiaco adecuado y la perfusin de
los tejidos, cerrando el crculo que mantiene la circulacin corporal.12
RESPUESTA DE LA PRESIN
ARTERIAL A LA CARGA DE SODIO
Existe un porcentaje de poblacin normotensa y tambin hipertensa que presenta una elevacin de la presin
arterial cuando se recibe una carga de sodio. Este tipo
de respuesta biolgica se conoce en la literatura mdica
como sensibilidad al sodio,11,12 que constituye un fenmeno ampliamente aceptado y un experimento reproducible. Se estima que alrededor de 60% de los sujetos hipertensos son sensibles al sodio, mientras que entre 15 y
25% de los normotensos presentan esta particularidad.
Existen varios mtodos para identificar a los sujetos
sensibles a la sal. El grupo de Kawasaki redujo la ingesta de sodio en la dieta durante una semana a 9 mEq/da
y la semana siguiente el consumo se increment drsticamente a 249 mEq/da; en los que la presin arterial se
eleva al menos 10% en relacin con los valores presentes el ltimo da de la dieta baja en sal se les considera
sensibles al sodio.5,9
Estas tcnicas demuestran una elevacin de la presin arterial cuando se incrementa el consumo de sodio.
En la figura 94 se observa la respuesta a la carga de
112
A) sujetos normotensos
Proporcin %
20
15
10
55 50 40
(Captulo 9)
30
< 40 aos
40 aos
20 10
0
10
20
Presin arterial media (mmHg)
B) Sujetos hipertensos
30 55 50 40
< 40 aos
40 aos
30 20 10
0
10
20
Figura 94. Distribucin de la respuesta a la carga de sodio en una poblacin de sujetos normotensos (A) e hipertensos (B) en
dos grupos de edad (< 40 aos y w 40 aos). Los individuos sensibles al sodio (elevacin de la presin arterial de al menos 5
mmHg) y resistentes (reduccin de al menos 5 mmHg) presentaron una prevalencia similar. El cambio en la presin arterial media
(PAM) representa la diferencia entre los estados de contraccin y de expansin mxima. Ambas distribuciones presentan una
curva gaussiana; en los sujetos de mayor edad la curva se desplaza a la izquierda. Modificada de Luft.13
sodio de los pacientes normotensos y de los hipertensos.

Llama la atencin que existe una gran variabilidad en la
respuesta de la presin arterial al incremento de la cantidad de sodio ingerido, que va desde una disminucin de
la misma hasta un aumento marcado en las cifras.13
En la figura 94 A se observa el comportamiento que
tuvo un grupo de sujetos normotensos cuando recibieron una carga de sodio. Alrededor de 8% presentaron
una elevacin de la presin arterial con esta maniobra
(flecha negra) y hubo un discreto aumento en el caso de
los sujetos mayores de 40 aos de edad. En la figura 94
B se incluyen los resultados del experimento realizado
en sujetos hipertensos, donde la prevalencia es mayor
hasta de 10%, y en los que no existe un predominio
franco con la edad.
Existen varias condiciones clnicas que se caracterizan por porcentajes ms altos de sujetos con sensibilidad a la sal (cuadro 92); por ejemplo, con el incremento de la edad aumenta la prevalencia del fenmeno. En
Cuadro 92. Factores clnicos de prediccin

del aumento de sensibilidad al sodio
Edad avanzada
Hipertensin arterial baja en renina (incluidas las personas de raza negra)
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina
Obesidad
Insuficiencia renal
Aumento en la actividad simptica
los sujetos hipertensos se inicia despus de la tercera dcada de vida, mientras que en los normotensos se incrementa hasta los 60 aos de edad.13
La presencia de obesidad se vincula con un nmero
mayor de sujetos con sensibilidad a la sal, as como con
una mayor prevalencia de hipertensin arterial; el resto
de las condiciones mencionadas se presentan en el cuadro 91.6,7
Hace poco se publicaron varias caractersticas de los
sujetos que presentan sensibilidad al sodio que, desde el
punto de vista hemodinmico, tienen un nivel bajo de
renina plasmtica, acompaado de niveles altos del volumen circulante.
El incremento en la susceptibilidad al sodio es quiz
provocado por un defecto en la funcin renal que impide
la excrecin adecuada del mismo.2,5,7
La dieta occidental moderna interacta con el rin al
generar exceso de sodio, lo cual causa un dficit de potasio en el cuerpo; estos cambios aumentan la resistencia
vascular perifrica y establecen la hipertensin.
El aumento inicial del volumen del lquido extracelular est regulado por la natriuresis, mientras que 90% de
las prdidas de potasio se originan en el rin (figura
95).14
Se han descubierto dos marcadores genticos que es
probable que estn relacionados con la sensibilidad a la
sal. El primero es el gen llamado aaducina y el segundo es el gen del angiotensingeno (genotipo AA). Se
piensa que la reduccin en el consumo de sal en estos
sujetos podra prevenir el desarrollo de hipertensin en
un futuro.8,11

Dieta occidental moderna
Alta ingesta de sodio
+
falta de adaptacin renal
y otros defectos en la
excrecin de sodio
Baja ingesta de potasio

+
conservacin inefectiva
de potasio
Prdida excesiva
de potasio renal y fecal
Dficit de potasio
en el cuerpo
Retensin renal
de sodio
Exceso de sodio
en el cuerpo
Expansin del
volumen del fluido
extracelular
Liberacin del
factor digitlico
Exceso de sodio
celular
Na+/K+ATPasa
Dficit de potasio
celular
Contraccin vascular del msulo liso

Aumento de la resistencia perifrica vascular
Hipertensin
Figura 95. Interaccin de la dieta occidental moderna y el
rin en la patognesis de la hipertensin arterial primaria.
Tomado de Adrogue.11
SODIO Y PRESIN ARTERIAL
Numerosos estudios han evaluado las relaciones complejas que existen entre el consumo de sodio y el nivel
de presin arterial, as como los posibles efectos del
mismo en la fisiopatologa de la hipertensin arterial.
La mayor parte de estos estudios apoyan el hecho de que
un incremento en la ingesta de sodio en las etapas iniciales de la enfermedad hipertensiva aumenta el gasto cardiaco y, por lo tanto, la presin arterial.1517
Estas alteraciones son seguidas por un incremento en
la resistencia vascular perifrica, por lo que se ha enfatizado que las modificaciones presentes en las arteriolas
son una de las consecuencias ms importantes de este
proceso. Es bien conocido que el sodio puede modificar
el tono vascular a travs de diferentes mecanismos, entre los que se incluyen la activacin del sistema nervioso
simptico, el incremento en el intercambio de calcio, el
aumento en la sensibilidad a la insulina y el incremento
de los factores neurohumorales, as como de los que dependen del endotelio.4,5,7
113
La mayora de las mediciones de sodio intracelular

han encontrado concentraciones mayores de este catin
en los sujetos hipertensos, en comparacin con los normotensos. Sin embargo, es necesario reconocer que estas
mediciones ofrecen dificultades tcnicas muy importantes. Las alteraciones en el transporte de sodio reflejan modificaciones fisicoqumicas en los lpidos de la
membrana celular de los hipertensos, ms que alteraciones especficas de un transportador.57
Otras teoras apoyan el hecho de que la inhibicin de
la bomba de sodio provocada por la hipocalemia y la estimulacin de la bomba de sodiocalcio (C1SC) de tipo
1 provocada por el exceso de sodio aumentan la concentracin intracelular de calcio, al desencadenar la interaccin entre la actina y la miosina, y la estimulacin de
la contraccin del msculo liso vascular (figura 96).9,11
Una dieta rica en potasio inhibe el intercambio por el sodio, que disminuye la cantidad del mismo y de calcio en
el citosol, lo cual favorece la relajacin del msculo liso
vascular.
La alteracin ms frecuente en los eritrocitos de los
sujetos hipertensos consiste en un defecto en el cotransporte de sodio y litio, que favorece la entrada de sodio
en la clula.2021 En un estudio con ocho aos de seguimiento se correlacion el incremento en la actividad de
este transportador con una mayor incidencia de hipertensin (figura 97).
Otros estudios han reportado un incremento en el calcio intracelular de los sujetos hipertensos. El exceso de
volumen y las dietas altas en sal disminuyen transitoriamente el calcio extracelular, lo cual origina la elevacin
de los niveles de hormonas, como 1,25dihidroxivitamina D, de las molculas semejantes a la ouabana y del
factor hipertensivo paratifoideo. Igual que la estimulacin de los receptores aadrenrgicos, estas sustancias
y dichos receptores son capaces de incrementar la captacin de calcio extracelular, favoreciendo la vasoconstriccin de las clulas del msculo liso vascular y suprimiendo la liberacin de renina. Los sujetos sensibles a
la sal presentan todo el perfil de alteraciones anteriores
(figura 98).6,21
Varios estudios han encontrado que un incremento o
una disminucin en la ingesta diaria de sal producen
cambios en el sodio plasmtico en los sujetos normotensos y en los hipertensos. En estos ltimos los cambios
se relacionan con los niveles de la actividad plasmtica
de la renina, con la aldosterona y con el nivel de pptido
auricular.5,18,19
Cuando se incrementa el consumo de sal y se eleva
el sodio plasmtico se produce un aumento en la osmolalidad, que origina un desplazamiento del lquido del
espacio intracelular al extracelular. Al mismo tiempo, el
114
(Captulo 9)
Ca2+
Canal
de calcio
Ca2+
Interaccin
actinamiosina
Clula msculo
liso
PM
Ca2+
RRi Retculo
sarcoplsmico
Contraccin
vascular
3Na+
K+
K+
Canal
de potasio
Ca2+
C1SC
Na+
Na + /K +
ATPasa
(bomba
2K+ de sodio)
SEA400
3Na+
PST 2238
Liberacin de factor digitlico
Dficit de potasio
en el cuerpo
o hipocalemia
Exceso de sodio
en el cuerpo
Tiazidas
Figura 96. Mecanismos moleculares implicados en el aumento del tono arterial y arteriolar del msculo liso por un exceso de
sodio y un dficit de potasio en la hipertensin primaria. Las lneas continuas indican aumento o estimulacin, y las lneas punteadas indican disminucin o inhibicin. Na+i: contraccin de sodio intracelular; K+i: concentracin de potasio intracelular; Ca2+i: concentracin de calcio intracelular; PM: potencial de membrana; RRi: receptor rianodino de los canales de calcio; PST 2238 (rostafuroxin): antagoniza el efecto del factor digitlico en la bomba de sodio; SEA0400: inhibidor especfico del C1SC bidireccional que
bloquea preferentemente la afluencia de calcio. Modificada de Adrogue.11
Cotransporte Na+K+ (+2 Cl)

Cotransporte Na+Li+
K+
Na+
Furosemida
Bumetanida
Li+
Na+
Permeabilidad
pasiva
Cai
ATP
Na+
ADP
Ouabaina
K+
Na+
Na+, K+ATPasa o
bomba de sodio
Na+
H+
Intercambio Na+H+
Na+
Ca2+
Intercambio Na+Ca+
Figura 97. Anormalidades en uno o ms de los transportes celulares de sodio que han sido propuestos en la etiologa de la hipertensin arterial esencial. El crculo relleno de cuadros representa el que tiene un transporte activo y los crculos en gris los que
lo tienen pasivo. Destaca el cotransporte de sodio (Na+) y litio (Li+). Tambin se incluyen los inhibidores, como la ouabana y la
furosemida. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; Ca+: calcio; Cl: cloro; H+: hidrgeno; K+: potasio. Modificado de Canessa.21
Permeabilidad
pasiva
115
Ingesta de sodio
Cai
Sodio plasmtico
Na+
Osmolalidad
plasmtica
Hipotlamo
SRA local
Corazn
Sed
Na+ Ca2+
Intercambio Na+Ca+
Figura 98. El incremento en el calcio del citosol (Cai)

depende de varios mecanismos; uno de ellos es el aumento
del mismo secundario al intercambio de sodio (Na+) y calcio
(Ca+) en las clulas del msculo liso vascular. Esto provoca
un aumento en el tono de las clulas y un incremento en la
resistencia vascular perifrica. Es posible que este efecto
sea superior en los sujetos sensibles al sodio. Modificado de
Elliot.22
aumento en la osmolalidad estimula el centro de la sed

y la secrecin de arginina vasopresina con el objeto de
retener una mayor cantidad de agua. Estos mecanismos
reducen el sodio plasmtico hasta un nivel normal; inclusive, existe un aumento de excrecin de sodio en el
rin que complementa la tarea anterior.2,5 Se piensa
que el aumento en el volumen extracelular es uno de los
mecanismos potenciales que elevan la presin arterial,
como lo sugiere la hiptesis de Guyton (ver el captulo
10).23
En los pacientes hipertensos, o al menos en algunos
de ellos, se presenta una disminucin en la capacidad
para excretar el sodio, quiz heredada o adquirida en algn momento de la vida del sujeto, de tal manera que la
ingesta de sodio en la dieta provoca una elevacin del
sodio plasmtico.
Varios estudios realizados en seres humanos apuntan
en ese sentido, donde el nivel de sodio plasmtico se correlaciona con el valor de la presin arterial sistlica,
aunque existe un nmero pequeo de ellos que no apoyan este hallazgo.5,6
Existen pruebas recientes acerca de que un pequeo
cambio en el sodio plasmtico puede afectar directamente el hipotlamo, el sistema reninaangiotensina local, el corazn y la vasculatura, y que puede ser uno de
los factores que incrementen la presin arterial, independientemente de los cambios en el volumen extracelular. En otras palabras, las elevaciones escasas en el nivel de sodio circulante pueden ser las responsables del
aumento de la presin arterial y de su efecto hipertensingeno (figura 99).6
Volumen
intracelular
Volumen
extracelular
Vasculatura
Presin
arterial
Figura 99. Presentacin esquemtica de una de las hiptesis que integran la ingestin de sodio, el nivel de sodio
plasmtico y la presin arterial. SRA: sistema reninaangiotensinaaldosterona. Tomado de Feng He.6
TEORA DEL DAO RENAL

MNIMO E HIPERTENSIN
DEPENDIENTE DE SODIO
Otra de las hiptesis que tratan de explicar el desarrollo

de la hipertensin en los sujetos sensibles al sodio propone la existencia de un dao renal mnimo, adquirido
durante la vida del sujeto,14 donde la funcin renal es
normal o est discretamente disminuida, el urianlisis
es normal y quiz se puede detectar microproteinuria en
la orina.
Desde hace ms de 150 aos se pudo observar en la
biopsia renal de los pacientes hipertensos la presencia
de enfermedad microvascular, conocida en la actualidad como arteriolosclerosis, en la vasculatura sistmica
y renal. En un estudio que utiliz la microscopia electrnica se observ que 98% de los riones de las personas
hipertensas presentaron dao renal microvascular
acompaado de alteraciones tubulointersticiales.6,14
Goldblatt24 infiri que el dao vascular en el rin
era el responsable primario de la hipertensin, gracias
a la isquemia que se generaba en l. Esta hiptesis volvi a tener vigencia cuando se lograron bloquear la microvasculatura renal y el dao intersticial con micofolato, lo cual permiti prevenir la vasoconstriccin cortical
y el desarrollo de sensibilidad a la sal.
Sealey25 y su grupo han propuesto que si el dao vascular ocurre en la arteriola aferente de las diferentes nefronas se produciran grupos de las mismas sobreper-
116
fundidos, mientras que otros presentaran isquemia y

disminucin en la perfusin de cada una de ellas. Esto
provocara una respuesta heterognea en la expresin
de renina y un defecto funcional en el sistema renina
angiotensinaaldosterona, que no sera suprimido por el
nivel de sodio ingerido, resultando en el incremento en
la sensibilidad al sodio.
Es posible que el mecanismo que inicie y perpete la
vasoconstriccin arteriolar sea la elevacin transitoria
de la presin arterial, inducida por una sobreactividad
del sistema nervioso simptico. Se calcula que cerca de
40% de los sujetos con elevaciones iniciales de la presin arterial tienen datos de activacin de este sistema.
Otro factor de riesgo para desarrollar hipertensin es la
elevacin en los niveles de cido rico. En los adolescentes hipertensos la elevacin del cido rico es un factor de prediccin potente del desarrollo de la enfermedad en la edad adulta, y est elevado en casi 90% de este
tipo de pacientes.14,25
Es posible que el cido rico sea el mediador del dao
a la microvasculatura renal, afectando la proliferacin
del msculo liso vascular. Esto origina un dao progresivo en la arteriola aferente renal, que disminuye su flujo en forma crnica, apareciendo un estado permanente
de incremento de volumen circulante que depende del
sodio.
Una vez que la afectacin renal es grave, la hipertensin cambia a la forma sensible al sodio, se torna independiente del nivel de cido rico y depende por completo del rin.19,22,25
Otros factores involucrados pueden ser la liberacin
de sustancias del hipotlamo y de las glndulas suprarrenales, como los esteroides cardiotnicos, que pueden
activar el intercambio de sodio y calcio en las clulas
musculares lisas, incrementando la vasoconstriccin y
una mayor elevacin de la presin arterial, lo cual genera la autorregulacin propuesta por Guyton.23
En conclusin, el dao renal vascular adquirido en la
microvasculatura y en los tbulos constituye quiz el
mecanismo ms importante que explica el desarrollo de
la hipertensin arterial sensible al sodio.2
(Captulo 9)
SODIO Y DAO CARDIOVASCULAR
El sodio tambin puede ser un factor que favorece el aumento de rigidez de las arterias, sobre todo si se acompaa de estimulacin simptica. En sujetos hipertensos
tambin podra acelerar el desarrollo de la hipertrofia
ventricular izquierda. En fechas recientes se propuso
que los cambios en la rigidez arterial y en la estructura
vascular observados en sujetos con hipertensin inducida por el sodio pueden ocurrir de manera independiente a la elevacin de la presin arterial.26
Por desgracia, hay pocos estudios que permitan afirmar con certeza la hiptesis de que el sodio es un factor
que acelera la mortalidad cardiovascular. Este hecho es
utilizado por los autores que piensan que el sodio no es
un factor deletreo para el aparato cardiovascular, como
se ver ms adelante.18
En este sentido, el nico estudio que podra mencionarse es el finlands,27 en el que se reporta un seguimiento de 14 aos de un grupo de 1 400 sujetos de ambos sexos, a los que se les midi la excrecin urinaria en
la dcada de 1980. Los que presentaron niveles ms altos de excrecin tuvieron una mayor incidencia de enfermedad coronaria y de mortalidad cardiovascular. Es
importante mencionar que muchos autores cuestionan
la metodologa empleada en este estudio.
Unos investigadores japoneses publicaron un hallazgo muy interesante, que aos despus retom el grupo
de Weinberger.28 Los sujetos normotensos que presentaron sensibilidad a la sal y que fueron seguidos durante
siete aos para determinar la mortalidad cardiovascular
presentaron un nmero de complicaciones cardiovasculares que fue semejante al de los sujetos hipertensos, lo
cual indica que la presencia de sensibilidad al sodio puede ser un marcador de riesgo cardiovascular que no ha
sido considerado apropiadamente. En el captulo 10 se
discute la restriccin de sodio como una medida de tratamiento para prevenir la hipertensin y favorecer su
control.
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118
(Captulo 9)
Captulo
10
Cul es la importancia de la resistencia

a la insulina en la etiologa y en el
tratamiento de los pacientes hipertensos?
Slo un pequeo porcentaje de lo que comemos nos alimenta,

la mayor parte se desperdicia...
INTRODUCCIN
glucosa por los tejidos, en respuesta a una carga de insulina.7,8 Esta alteracin predomina en varios tejidos,
como el hgado, el tejido adiposo y el msculo esqueltico; este ltimo parece ser el ms importante, como se
discutir ms adelante.4,6,8 La resistencia a la insulina
est presente en ms de 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, entre 35 y 50% de los sujetos con
HTA y entre 35 y 40% de los sujetos obesos.79
La causa de la hipertensin arterial (HTA) esencial se

desconoce en ms de 95% de los pacientes.2 La publicacin de Modan y su grupo,3 donde se indic que las concentraciones elevadas de insulina estaban relacionadas
con la HTA, independientemente de las alteraciones en
la curva de tolerancia a la glucosa y de la obesidad, permiti abrir la posibilidad de encontrar una explicacin
sobre la etiologa de la enfermedad hipertensiva.
Ferrannini y otros autores46 continuaron desarrollando este principio y pudieron demostrar una disminucin
en la sensibilidad a la insulina en sujetos hipertensos
normoglucmicos, a diferencia de los sujetos normotensos. La intencin principal de este captulo es presentar los aspectos ms importantes de la relacin entre el
desarrollo de HTA y la resistencia a la insulina. Al mismo tiempo se intenta definir, en la medida de lo posible,
las consecuencias que estos conocimientos pueden tener en la eleccin del tratamiento antihipertensivo en
estos pacientes.
HISTORIA NATURAL DE LOS NIVELES

DE INSULINA PLASMTICA
La insulina es una hormona que el organismo requiere

para realizar las funciones anablicas del metabolismo.
Cuando se encontraron niveles elevados de la misma en
los sujetos no diabticos con hipertensin surgi la posibilidad de establecer una relacin etiolgica entre ambas alteraciones.3,8 Para tratar de comprenderla se puede
analizar el comportamiento de los niveles de insulina
durante el crecimiento. En la figura 101 se presenta la
evolucin que tienen con la edad los niveles de insulina
en ayuno y las cifras de presin arterial PA sistlica en
sujetos masculinos sanos de raza negra.9 A pesar de que
la presin arterial sistlica se eleva durante el crecimiento, los niveles de insulina corren en sentido opuesto.
Esta relacin es menos clara en los sujetos de raza negra del sexo femenino, que se muestran en la figura
102.9 En los ancianos parece que los niveles de insuli-
DEFINICIN
La resistencia a la insulina se define como la incapacidad del organismo para lograr una captacin normal de
119
(Captulo 10)
130
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Insulina plasmtica
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Niveles de insulina (U/mL)
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4
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14 16
Edad (aos)
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28
Figura 101. Historia natural de los niveles de insulina y su relacin con el crecimiento en los sujetos masculinos de raza negra.
A pesar de que la presin arterial sistlica comienza a elevarse desde la pubertad, parece que los niveles de insulina no se correlacionan con este comportamiento de la presin arterial. Tomado del estudio Bogalusa.9
Efectos hemodinmicos de la insulina

La insulina es una hormona que tiene importantes efectos hemodinmicos regionales y locales, muchos de los
cuales son escasamente comprendidos.6 Esta hormona
produce vasodilatacin, que a su vez provoca un aumento en el flujo sanguneo como consecuencia de la
estimulacin en la produccin de xido ntrico del endotelio vascular del msculo esqueltico.7,12
En una primera etapa la vasodilatacin ocupa los capilares terminales aumentando el nmero de vasos perfundidos (reclutamiento capilar), y este aumento en el
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Insulina plasmtica
90
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Niveles de insulina (U/mL)
na van disminuyendo progresivamente despus de los

50 aos de edad. El estudio de la historia natural de los
niveles de insulina en sujetos normales no parece llevar
a una conclusin clara sobre su relacin con la presin
arterial.
Sin embargo, otros estudios, como el Tacumseh,10
han encontrado que existe un nmero de sujetos que
presentan cifras de presin arterial y niveles de insulina
mayores que el resto de la poblacin, incluyendo elevaciones en los niveles de colesterol y triglicridos, que
ahora forman parte del sndrome metablico o sndrome
X.1113
50
4
10
12
14 16 18
Edad (aos)
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28
Figura 102. Historia natural de la evolucin de los niveles de insulina en mujeres normotensas de raza negra. Al inicio de la pubertad es notable la elevacin de los niveles de insulina plasmtica y de la presin arterial sistlica; sin embargo, esta asociacin
se pierde en los aos posteriores; esto indica que los responsables de estas variaciones son otros factores hormonales y del medio
ambiente. Tomado del estudio Bogalusa.9
Cul es la importancia de la resistencia a la insulina en la etiologa y en el tratamiento...

flujo no modifica el flujo sanguneo del miembro evaluado. Una segunda etapa de relajacin vascular involucra las grandes arterias y ocurre 30 min despus de la
administracin de insulina, para incrementar esta vez el
flujo total.7 Este aumento en la circulacin tiene el objetivo de elevar la cantidad de glucosa disponible en los
tejidos y favorecer su metabolismo.
Este efecto de la insulina se acompaa tambin de
una serie de acciones fisiolgicas que se oponen al efecto vasodilatador;7,8 asimismo, aumenta la actividad alfaadrenrgica e incrementa la reabsorcin de sodio en
el rin, lo cual eleva el volumen circulante y la presin
arterial.11,13 Estas acciones pueden predominar durante
ciertas etapas de la homeostasis, para despus desaparecer, por lo que es extraordinariamente difcil determinar
su importancia en el desarrollo de la hipertensin arterial y de otras enfermedades cardiovasculares.14,15
ASOCIACIONES POSITIVAS ENTRE

LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y LA
RESISTENCIA A LA INSULINA
Son dos los estudios ms importantes que apoyan el papel causal de la hiperinsulinemia en la patognesis de la
HTA. El estudio sueco de Gothenburg,14 que incluy sujetos de raza blanca, y el estudio de San Antonio,15 con
una poblacin blanca y mexicanoamericana, encontraron que la presencia de niveles elevados de insulina
plasmtica en ayuno determinaron el desarrollo posterior de HTA.
En el estudio sueco el riesgo relativo de desarrollar
HTA de los sujetos que presentaban niveles elevados de
insulina fue tres veces mayor que el observado en los sujetos con niveles bajos,14 mientras que en la poblacin
mexicanoamericana esta asociacin fue dos veces ms
alta.15 Por otro lado, en otros estudios longitudinales reportados recientemente los niveles de insulina predijeron la incidencia de HTA slo en sujetos delgados de
raza blanca, aunque no fue as en sujetos obesos.9,16,17
AUSENCIA DE RELACIN ENTRE

LA RESISTENCIA A LA INSULINA
Y EL DESARROLLO DE
En algunos grupos tnicos distintos de la poblacin blanca los estudios no han encontrado una asociacin entre
121
la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia y el desarrollo de HTA,15 como en el caso de los indios pima y
la poblacin mexicanoamericana de Texas, en los que,
a pesar de presentar una marcada resistencia a la insulina, la prevalencia de HTA es menor que en la poblacin
blanca.18
Datos similares se han reportado en poblaciones de
Malasia o Polinesia, donde no hubo diferencias en los
niveles de insulina entre los sujetos normotensos y los
hipertensos.2 Estos hallazgos indican la existencia de
otros factores genticos y del medio ambiente que determinan la aparicin o ausencia de la resistencia a la insulina. Tambin es posible que el principal problema
para distinguir los diferentes factores de la asociacin
entre la hiperinsulinemia y la HTA tengan que ver con
la presencia de obesidad y los diferentes grados de adiposidad de las poblaciones estudiadas.1921
En el estudio Trophy,22 realizado en sujetos prehipertensos, no se hall concordancia entre los pacientes con
estas cifras de presin arterial y la presencia del sndrome metablico o de resistencia a la insulina. Este ltimo
factor estuvo ms relacionado con la presencia de obesidad central que con la presin arterial.
ESTADO DE RESISTENCIA A
LA INSULINA Y SU RELACIN
CON LA HIPERTENSIN ARTERIAL
La relacin entre la resistencia a la insulina y la HTA ha

sido la ms estudiada de los componentes del sndrome
metablico; sin embargo, an es motivo de controversia. Durante el metabolismo de los carbohidratos se presenta una resistencia a la accin de la insulina, relacionada con alteraciones en la vasodilatacin mediada por
esta hormona, que puede resultar en un reclutamiento insuficiente de los capilares del msculo esqueltico.8,23,24
Debido a que el tono vascular representa el balance
entre las fuerzas constrictoras y vasodilatadoras, la ausencia del ltimo efecto mediado por la insulina puede
ocasionar la prdida de este fino balance, inclinando las
fuerzas hacia el lado vasoconstrictor.8,23 Esta alteracin
puede acompaarse de la activacin del sistema renina
angiotensinaaldosterona,21,25 de un aumento de la sensibilidad a la sal,26,27 de un incremento en el nivel de las
catecolaminas circulantes8 y de alteraciones adquiridas
o heredadas del sistema nervioso simptico.26,28 Estas
anormalidades pueden generar solas o en conjunto un
incremento persistente de la resistencia vascular perifrica y, por ende, de la PA.
122
(Captulo 10)
Genticas
Resistencia a la insulina y aterosclerosis
Resistencia a la insulina metablica

+
hiperinsulinemia compensatoria
ON, ET1, CMLV
ON, Ang II, IKKB,

NFB, FNT, IL6
VCAM1, ICAM1
Vasoconstriccin
Inflamacin
Ambientales
Lipotoxicidad
Glucotoxicidad
PGA
Estrs oxidativo
ON, PAI1
Trombosis
Aterosclerosis acelerada
Enfermedad coronaria, hipertensin, ICC, insuficiencia vascular

Figura 103. Mecanismos que contribuyen a la resistencia a la insulina en la aterosclerosis. CMLV: clulas del msculo liso vascular; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; PGA: productos de glucosilacin avanzada. Modificado de J. Kim.23
La resistencia a la insulina o sus efectos metablicos

favorecen la disminucin en la produccin de xido ntrico y el aumento de sustancias inflamatorias, como el
factor de necrosis tumoral alfa y la angiotensina II, entre
otros (figura 103).25,29 Este efecto vasoconstrictor eleva la presin arterial, en especial la sistlica.23 El endotelio y la vasculatura arterial son el principal rgano
blanco de estas alteraciones, donde se hace evidente el
dao endotelial, aumenta la rigidez de las arterias y se
inicia el proceso de aterosclerosis.23,29
En las personas hipertensas de complexin delgada
y en las obesas no existe un aumento en el flujo sanguneo del msculo esqueltico como respuesta a la infusin de insulina.24,25 Lo anterior quiz se debe a un incremento en la sensibilidad del endotelio vascular a los
efectos de la noradrenalina.29,30 Por lo tanto, es muy probable que la activacin del sistema nervioso autnomo
pueda contribuir a la generacin de hipertensin.
Una vez que aparece el dao estructural es posible
que ya no se detecten niveles elevados de insulina, como
se ha descrito en el paciente anciano.29,31,33 Por otra parte, la HTA es ms frecuente en los sujetos obesos, sobre
todo en los que presentan obesidad centrpeta.6,20,34 Este
hecho se refleja en una mayor morbimortalidad cardiovascular, que puede relacionarse con la resistencia a la
insulina.12,13,34 La hiperinsulinemia es una manera de
compensar el incremento de la cantidad de tejido graso,
que aumenta la liberacin de cidos grasos y adipocinas.28
En un estudio reciente, que puede ser una de las contribuciones ms importantes en los ltimos aos en la
patognesis de la hipertensin arterial, se encontr que

los adolescentes obesos normotensos con resistencia a
la insulina medida con la tcnica del modelo homeosttico presentaron alteraciones en el ritmo circadiano
de la presin arterial, consistentes en una falta de disminucin nocturna de la presin arterial.35 Esta alteracin
en el ritmo circadiano se correlacion estrechamente
con el grado de obesidad y el dimetro de la cintura para
las presiones nocturnas, aunque careci de significado
para las presiones diurnas.
En los adolescentes normotensos las alteraciones
descritas en la presin arterial parecen relacionarse con
un dao vascular temprano vinculado con procesos inflamatorios, estrs oxidativo, disfuncin endotelial y
dao renal temprano manifestado como microproteinuria.35,36 En estos sujetos la presencia de obesidad central
se asocia con un aumento de citocinas inflamatorias, que
contribuyen a la resistencia a la insulina y a la activacin
del sistema nervioso simptico y del sistema renina
angiotensinaaldosterona.36 Es posible que esta lnea de
investigacin ayude a comprender mejor los inicios de
la vasculopata hipertensiva.
SNDROME METABLICO
E HIPERTENSIN ARTERIAL
Parece que los estudios recientes apoyan el papel directo

de un incremento en los cidos grasos libres en el desa-
123
Vasoconstriccin
PA
130/85
2
AII
(citocinas)
Pncreas
3
1
AGL
Obesidad
abdominal
Msculo
Resistencia
insulina
GA
Prediabtico
No diabtico
Glucosa
(hiperglucemia)
4
AGL
Glucosa
TG
Hgado
5
HDL
Figura 104. Efecto de la obesidad en el desarrollo de la hipertensin arterial y de otras anormalidades presentes en el sndrome
metablico. AII: angiotensina II; AGL: cidos grasos libres; PA: presin arterial; GA: glucosa en ayunas; TG: triglicridos; HDL:
lipoprotenas de alta densidad. Tomado de Opie.13
rrollo de la HTA, sobre todo en los pacientes obesos.20,29

El mecanismo responsable podra ser un incremento en
la cantidad de cidos grasos libres, que pueden originarse por una resistencia de la lipasa sensible a la accin de
la insulina, provocando el bloqueo de la utilizacin de
los mismos en el msculo esqueltico, lo cual favorecera su depsito.30,35,36 Tambin se ha demostrado el aumento de citocinas y del factor a de necrosis tumoral,
que provoca una reaccin inflamatoria que disminuye
el efecto vasodilatador de la insulina y puede propiciar
la elevacin de la presin arterial (figura 104).13
Es importante sealar que existen sujetos hipertensos
sin obesidad asociada con hasta 40% de reduccin de
sensibilidad a la insulina.16,28,35 En estos casos la resistencia a la insulina afecta la utilizacin perifrica de glucosa, sin modificar la actividad de la misma en el rin,
el tejido adiposo o el movimiento de potasio en las
membranas celulares.33,37
PRESENCIA DE HIPERTENSIN
ARTERIAL Y RIESGO DE DESARROLLAR
DIABETES MELLITUS
Las concentraciones de insulina plasmtica y la resistencia a la misma son dos marcadores poderosos del de-
sarrollo posterior de diabetes mellitus.20,30,35 Se esperara que los sujetos con HTA, sobre todo si son obesos,
tuvieran mayores posibilidades de desarrollar diabetes.
Al parecer, los estudios longitudinales apuntan en esa
direccin, pues en el San Antonio Heart Study19 los sujetos que ya eran hipertensos presentaron una incidencia de diabetes mellitus de 8.9%, en comparacin con
4.9% de los que no lo eran.
Otros autores han propuesto que las personas con hipertensin pueden tener un mayor riesgo de desarrollar
diabetes, debido a la utilizacin de medicamentos antihipertensivos que incrementan la resistencia a la insulina,3638 como ocurre con los b bloqueadores y los diurticos tiazdicos.12,36 Un estudio reciente report que el
riesgo de desarrollo de diabetes de los pacientes hipertensos y obesos que estaban siendo controlados con este
tipo de medicamentos fue tres veces mayor que en los
sujetos que no padecan obesidad.37,38
Otros estudios, como el CAPPP,39 han encontrado
una incidencia menor de diabetes en los casos tratados
con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Recientemente se publicaron los resultados del estudio ICARUS,40 un estudio complementario del estudio LIFE, en el que se demostr que el losartn reduce
la resistencia a la insulina con mayor eficacia que el atenolol. Inclusive este efecto se vincul con una disminucin en la hipertrofia vascular perifrica.
Sin embargo, esta hiptesis no ha sido apoyada por
los resultados del Estudio Britnico de Hipertensin y
124
Diabetes41 ni por el estudio Dream,42 que incluy pacientes con una curva anormal de tolerancia a la glucosa, a los que se les administr ramipril, un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina, que tiene la capacidad de reducir la resistencia a la insulina, con la idea
de prevenir el desarrollo posterior de diabetes. Los resultados fueron desalentadores, ya que el efecto del medicamento no fue superior al del placebo.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL

PACIENTE HIPERTENSO CON DIABETES
Como se ha discutido, existe una amplia controversia en

varios aspectos que involucran la resistencia a la insulina y la hipertensin. En la clnica no se utilizan las mediciones de la insulina plasmtica para determinar el
riesgo de un paciente ni la eleccin del tratamiento antihipertensivo.47 Algunos autores sugieren medir el nivel
de insulina plasmtica en los pacientes con HTA para
valorar posteriormente el efecto del tratamiento.10
El ejercicio y la disminucin de peso son dos medidas no farmacolgicas que parecen reducir la resistencia a la insulina, al mismo tiempo que disminuyen la
PA.2,31,35,37,40 Estas medidas no slo son efectivas en los
pacientes con HTA, sino que tambin lo son en los sujetos normotensos, en quienes se realizan medidas de prevencin primaria.31,35,40
Mucho se ha discutido acerca del tipo de medicamentos que deben utilizarse en el control de los pacientes hipertensos, en los que se sospeche resistencia a la insulina y en los que presentan diabetes asociada u otras
alteraciones del sndrome metablico.19,40,45 Se ha propuesto que los bloqueadores de los canales de calcio, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
y los bloqueadores alfaperifricos pueden ser los medicamentos de eleccin en estos casos,16,45,46 sobre todo
porque estos frmacos disminuyen la PA y no agravan
la resistencia a la insulina, incluso la mejoran.16,45,46
En fechas recientes se publicaron los resultados del
Estudio Britnico de Hipertensin y Diabetes,47 del estudio CAPPP39 y del estudio ALLHAT,48 entre otros,49,50
los cuales han aportado una serie de conocimientos que
(Captulo 10)
tienen implicaciones en la eleccin del tratamiento antihipertensivo en este tipo de pacientes y que se discuten
en el captulo de hipertensin y diabetes.
El efecto de los diferentes frmacos antihipertensivos en la proteccin cardiovascular parece implicar la
modificacin de mecanismos complejos que originan el
dao vascular, independientemente de que modifiquen
o no la resistencia a la insulina en los sujetos tratados.36,49,50,51 Por lo tanto, se reafirma el hecho de que los
viejos medicamentos antihipertensivos, como los diurticos y los betabloqueadores, son efectivos cuando se
trata de disminuir la mortalidad cardiovascular.52
Por el momento, el intrincado panorama de la resistencia a la insulina y su relacin con la hipertensin continuarn siendo un reto.51,52
El tratamiento de los pacientes hipertensos y de los
que cursan con diabetes asociada girar en torno a un
control ms estricto de las cifras de PA, ms que en las
especulaciones sobre el efecto farmacolgico de los
medicamentos en la resistencia a la insulina.
CONCLUSIN
Cerca de 50% de los pacientes hipertensos cursan con

un incremento en la resistencia a la insulina. En estos casos la HTA esencial es un sndrome de gran complejidad
que tal vez se acompaa de otras alteraciones fisiopatolgicas. An no se conoce la utilidad clnica de la medicin de los niveles de insulina en un paciente en particular, pero se ha especulado que los medicamentos
antihipertensivos que no incrementan la resistencia a la
insulina deben ser los de primera eleccin en los diabticos y en la mayora de los hipertensos.
Los estudios recientes orientan a la definicin de una
estrategia fundamental del tratamiento, basada en la reduccin en las cifras de presin arterial, sin importar el
medicamento utilizado. Es posible que esta consideracin excluya la utilizacin de los bloqueadores a adrenrgicos de accin perifrica, que no ofrecen la misma
proteccin cardiovascular que los otros agentes antihipertensivos, a pesar de que mejoran la resistencia a la insulina.
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Captulo
11
Obesidad e hipertensin arterial

Las personas generalmente comen mucho y es cierto que un gran nmero

de enfermedades provengan ms del exceso de comida que del exceso de bebida...
INTRODUCCIN
DEFINIENDO LA OBESIDAD
En los ltimos 50 aos el incremento de peso en la poblacin de diferentes pases ha sido uno de los hallazgos
epidemiolgicos ms importantes,2 y es una consecuencia de los profundos cambios sociales que han afectado
a las sociedades industrializadas y a algunas en vas de
desarrollo.3,4
Entre ellos destacan la emigracin de grandes grupos
humanos hacia las ciudades, el uso generalizado del automvil, el predominio de las actividades sedentarias, la
amplia disponibilidad de alimentos ricos en caloras y
grasas de origen animal y su industrializacin, y la aparicin de una cultura basada en el consumo de alimentos.2,5
La obesidad est asociada con mltiples comorbilidades, como son las enfermedades cardiovasculares, la
diabetes tipo 2, ciertos tipos de cncer y las afecciones
respiratorias, como la apnea obstructiva del sueo.6,7
Todas estas afecciones se controlan cuando los sujetos
logran disminuir de peso.
En este captulo se presentan los fundamentos conocidos sobre la fisiopatologa de la obesidad y las implicaciones que sta tiene en las cifras de presin arterial,
as como en la incidencia de hipertensin arterial. En
otro captulo se presentan las medidas prcticas que se
pueden implementar en la clnica para reducir el peso
corporal y controlar gran parte de las enfermedades cardiovasculares.
Los consensos internacionales definen a un sujeto obeso como el que presenta un ndice de masa corporal
(IMC) w 30 kg/m2 (cuadro 111).5 La relacin entre la
cintura y la cadera que se obtiene de dividir la circunferencia de la cintura en centmetros entre la de la cadera
permiten clasificar a los sujetos de acuerdo con la distribucin predominante de grasa corporal, lo cual constituye otro criterio de obesidad. Este tipo de obesidad se
conoce como androide o troncal, o como obesidad en
forma de manzana.8,9 En Mxico, de acuerdo con el
Grupo de Consenso en Obesidad,10 se considera que un
obeso es una persona cuyo ndice de masa corporal es
mayor de 27. Entre la poblacin mexicana se considera
que existe obesidad central si la relacin cinturacadera
es > 0.93 en los hombres y > 0.84 en las mujeres. Estos
valores estn relacionados con las caractersticas de la
poblacin mexicana.
MEDICIN DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL OBESO
Muchos autores han demostrado que los errores en la

medicin de la presin arterial son mayores cuando el
tamao del brazalete no es lo suficientemente grande
para cubrir la circunferencia del brazo.11,12 Los estudios
127
128
(Captulo 11)
Cuadro 111. Clasificacin del sobrepeso y la obesidad por porcentaje de grasa corporal,
ndice de masa corporal, circunferencia de la cintura y riesgos de enfermedades asociadas
Riesgo de enfermedad* en relacin con el peso normal y la circunferencia de la cintura
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad clase
I
II
III (obesidad extrema)
IMC, kg/m2
Hombre v 102 cm, mujer v 88 cm
Hombre > 102 cm, mujer > 88 cm
< 18.5
18.5 a 24.9
25.0 a 29.9
Elevado
Alto
30.0 a 34.9
35.0 a 39.9
w 40
Alto
Muy alto
Extremadamente alto
Muy alto
Muy alto
Extremadamente alto
* Riesgo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensin y enfermedad cardiovascular. Fuente: Poirier P.5
epidemiolgicos han demostrado que los pacientes con

una circunferencia del brazo > 34 cm son muy comunes,
sobre todo porque la prevalencia de obesidad est aumentando.13
En una clnica de hipertensin 61% de los pacientes
enviados a evaluacin presentaron un dimetro de la
circunferencia del brazo w 33 cm; este hecho contrasta
con la realidad, ya que la mayora de los consultorios carecen de brazaletes de tamao apropiado para atender a
los pacientes obesos.1416
El brazalete ideal debe tener una longitud del baln
de al menos 80% del mismo y una anchura de la circunferencia del brazo de al menos 40%, lo cual equivale a
una relacin longitudanchura de 2:1. Un estudio reciente compar los valores intraarteriales con la tcnica
de auscultacin y concluy que el error es menor cuando la anchura del brazalete equivale a 46% de la circunferencia del brazo.17
Los tamaos de los brazaletes recomendados son:
para sujetos con circunferencia del brazo entre 27ya 34
cm se debe usar el tipo adulto, de 16 x 30 cm; para circunferencia de 35 a 44 cm se debe usar el tipo adulto
grande, de 16 x 36 cm, y para sujetos con circunferencia del brazo de 45 a 52 cm se debe emplear el tipo muslo del adulto, con brazalete de 16 x 42 cm.18
En la prctica clnica la anchura del brazalete es identificada rpidamente por el mdico, aunque no ocurre
as con la longitud, debido a que el baln est cubierto
por el brazalete. Para complicar las cosas, no existen
medidas estandarizadas para los fabricantes de brazaletes que sean obligatorias, lo cual permite disponibilidad
de diferentes medidas.
En los pacientes con obesidad mrbida se pueden encontrar circunferencias del brazo muy grandes con una
longitud del brazo muy corta. Esta geometra del brazo
puede no ser cubierta de manera adecuada, a pesar de
utilizar un brazalete grande. En estas circunstancias, el
clnico puede medir la presin arterial con un brazalete
colocado en el antebrazo y escuchar los ruidos sobre la

arteria radial, o palpar el pulso y utilizar la tcnica de
palpacin para determinar la presin arterial sistlica.19
Tambin se puede utilizar un monitor automtico de
mueca, siempre que se coloque a la altura del corazn
y se minimicen los movimientos al mximo, o bien un
Doppler, para determinar la presin sistlica, aunque
estas tcnicas sobreestiman el valor de la presin.20,21,22
Para los pacientes con los brazos musculosos y bceps prominentes, o muy obesos, el brazalete estndar
puede ser insuficiente. En estas circunstancias es muy
importante colocar el brazalete sobre la arteria braquial.
El brazalete adulto grande puede ser difcil de colocar
cuando el antebrazo es relativamente corto y muy grueso. La Sociedad Britnica de Hipertensin propone utilizar un brazalete particularmente grande 12 x 40 cm
para resolver el problema anterior.23
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD
La obesidad como problema de salud es una de las grandes paradojas de nuestro tiempo.24 En los pases desarrollados se ha convertido en una epidemia, mientras
que en los subdesarrollados crece vertiginosamente y
convive a la vez con porcentajes importantes de desnutricin.2,5,24 En EUA, de acuerdo con los reportes de las
Encuestas Nacionales de Salud, durante el periodo 1988
a 2000 el sobrepeso creci de 55.9 a 64.5% y la obesidad
de 22.9 a 30.5%.25,26
Mxico no ha sido ajeno a esta epidemia, pues la prevalencia de obesidad en los adultos mexicanos se ha ido
incrementando con el tiempo; en 1993 la ENEC27 report una prevalencia de obesidad de 21.5%, que para
200628 haba aumentado a 30%. El otro tipo de obesidad
la central tambin se ha incrementado en los dife-

rentes pases; baste comentar que en Mxico, en la encuesta ENSANUT 2006,28 la prevalencia de obesidad
androide o central fue de 24.1% en los hombres y de
61.9% en las mujeres. Otro hecho que vale la pena destacar es que en la poblacin mexicana la obesidad se ha
incrementado notablemente entre los nios; en el mismo periodo la obesidad creci de 9.2 a 14.7% en los nios y de 6.8 a 10.6% en las nias.28
Los estudios en otras poblaciones han reportado que

la hipertensin arterial es seis veces ms frecuente en
los sujetos obesos que en los delgados.33 La presin arterial sistlica es 6 mmHg ms alta en los obesos que en
los sujetos con peso normal.34 El efecto de la obesidad
en el riesgo de desarrollar hipertensin es diferente con
la edad y el riesgo relativo es mayor entre los sujetos
menores de 55 aos de edad, mientras que el absoluto
es superior en las personas mayores de esa edad. No se
ha demostrado que el aumento y la disminucin de peso
de manera cclica tengan un incremento del riesgo de
desarrollar hipertensin.34
Por otra parte, tambin es importante analizar la relacin que tiene la presencia de la obesidad en los sujetos
hipertensos. En los sujetos mexicanos incluidos en el
estudio RENAHTA 200535 se report que en la poblacin hipertensa encuestada la prevalencia de obesidad
con un IMC w 30 kg/m2 fue 49% y la de sobrepeso fue
de 28.5%.
Lo ms importante de esta encuesta es que parece
confirmar el hecho de que la obesidad contina aumentando, ya que en slo cinco aos de seguimiento la prevalencia de obesidad en la poblacin hipertensa aument de 31 a 49%,35 lo cual sin duda es un factor que
dificulta el control de la enfermedad hipertensiva.
RELACIN ENTRE EL PESO CORPORAL

Y LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL
La relacin epidemiolgica entre la obesidad y la elevacin de la presin arterial ha sido documentada ampliamente en diferentes poblaciones del mundo.29,30 Los
estudios clnicos y los experimentos en animales han
encontrando una relacin lineal estrecha entre el aumento de peso y el incremento de la presin arterial sistlica y la diastlica.5,24,31
En un porcentaje de los sujetos obesos las elevaciones de la presin arterial sobrepasarn los criterios de
hipertensin; por ejemplo, en los sujetos con obesidad
encontrados en la poblacin mexicana la prevalencia de
hipertensin arterial fue de 46.8%, mientras que en los
no obesos fue de 24.6%. Lo anterior represent un
riesgo aproximado 2.6 veces ms alto de ser hipertenso
si se es obeso.32 En dicha encuesta la prevalencia de hipertensin fue de 18.7% en los sujetos con un IMC de
20 a 24, de 26.8% en los sujetos con un IMC de 25 a 29
y de 40.5% cuando el IMC fue w 30 (figura 111).32
OBESIDAD CENTRAL
A este tipo de obesidad se le conoce como androide o

troncal, o como obesidad en forma de manzana, y es
un factor bien reconocido que incrementa el riesgo cardiovascular de los sujetos que la presentan, porque au-
70
65.9
60.0
60
57.1
43.4
36.0
40.1
40
30
36.3
28.2
23.5
31.3
28.8
17.4
20
48.9
43.1
49.7
50
15.0
65.1
53.8
48.3
55.5
51.2
66.5
59.5
56.6
46.8
34.3
27.8
30.05
24.6
22.5
18.2
Obesos (IMC w 30)
14.4
13.1
No obesos
10
0
129
Todos
2024 2529 3034 3539 4044
4549 5054 5559 6064 6569 Todos
Figura 111. Comparacin de la prevalencia de hipertensin en los sujetos obesos y sin obesidad en los distintos grupos etarios
en la poblacin adulta mexicana. Los datos corresponden a la Encuesta Nacional de Salud ENSA 2000.32 Prevalencia ponderada
a distribucin poblacional y sexo, INEGI Censo 2000.
Presin arterial diastlica (mmHg)
130
(Captulo 11)
78.5
78.0
77.5
77.0
76.5
76.0
75.5
75.0
74.5
88.6
93.2
97.5
102.7
Circunferencia abdominal, cm (quintiles)
Figura 112. Valores de la presin arterial diastlica en

1972 sujetos del Estudio de Normatividad en el Anciano. La
presin arterial y la circunferencia abdominal se incrementan de manera progresiva. Tomado de Cassano PA.38
Riesgo relativo (mltiples variables)
menta el riesgo de desarrollar hipertensin arterial.36,37

En la figura 112 se muestran los resultados del Estudio
Normativo en Ancianos,38 en quienes a medida que aumentaron su circunferencia abdominal aumentaron sus
cifras de presin arterial diastlica.
Muchos autores consideran el incremento de peso
como una condicin determinante en el desarrollo de hipertensin esencial. De acuerdo con el estudio Framingham,39 el riesgo de desarrollar hipertensin arterial se
debe a la presencia de obesidad en 78% de los hombres
y en 65% de las mujeres.
< 45
La ganancia de peso origina una elevacin reproducible de presin arterial aun en sujetos considerados
como normotensos. La prdida de peso es capaz de provocar una disminucin de la misma en cantidades semejantes.39,40 Por otro lado, los incrementos de peso, aun
a niveles que no se consideran problemticos, tambin
son capaces de aumentar la incidencia de hipertensin.
Este hecho se ha demostrado en el Estudio de Salud de
las Enfermeras,10 en el que se incluy a ms de 80 000
mujeres. Las que aumentaron 5 a 10 kg despus de los
18 aos de edad tuvieron 70% de incremento en el riesgo de desarrollar hipertensin, en comparacin con las
que no aumentaron de peso (figura 113).
En estudios que han incluido poblaciones de nios
tambin se han corroborado los hallazgos anteriores.
Por cada 10 kg de aumento de peso la presin arterial
sistlica se incrementa en promedio 3.0 mmHg y la
diastlica 2.3 mmHg.41 Estas elevaciones de la presin
se traducen en un aumento de 12% de riesgo de la mortalidad cardiovascular y 24% de eventos vasculares cerebrales. Sin embargo, en otros estudios en nios esta relacin con la mortalidad cardiovascular no ha sido
comprobada.
El estudio Framingham report que alrededor de 78%
de los casos de hipertensin en los hombres y de 65%
en las mujeres podran ser atribuidos a la obesidad.39 Un
reporte reciente del mismo estudio revel que en sujetos
con presiones arteriales normales y normales altas el
desarrollo de obesidad fue uno de los factores de riesgo
ms importantes para desarrollar hipertensin, en especial si estaba vinculado con el consumo de tabaco (figura 114).
4554
w55
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P w 10
Cambio G 2.14.9 G 59.9 G 1019.9 G 2024.9 G w 25

w 2.0
Modificaciones en el peso (kg) despus de los 18 aos
P 59.9
P 2.14.9
Figura 113. Riesgo de desarrollar hipertensin de acuerdo con los cambios en el peso corporal en una poblacin de enfermeras
despus de los 18 aos de edad. Las mujeres con una ganancia de peso de 5 kg presentaron un riesgo relativo 60% ms alto
de desarrollar hipertensin, en comparacin con las que subieron 2 kg de peso. Los datos corresponden al Estudio de Salud de
las Enfermeras. Tomado de Z. Huang.40
131
70
Mujeres
60
Hombres
50
40
30
20
10
0
Factores de riesgo
Antecedente familiar*
Tabaquismo
IMC 30 kg/m 2
PAS de 135 mmHg
PAD de 85 mmHg
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Figura 114. Factores que predicen el desarrollo de hipertensin arterial en sujetos de ambos sexos con presiones normales altas
despus de cuatro aos de seguimiento, considerando los factores de riesgo clsicos. La presin arterial fue de 120/80 mmHg.
Los signo de ms (+) y de menos () de la grfica indican la presencia o ausencia de factores de riesgo. IMC: ndice de masa
corporal; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; *: ambos padres con hipertensin. Tomado de Parikh N.39
FISIOPATOLOGA DE LA OBESIDAD
El tejido adiposo se encarga de almacenar la energa en

forma de grasa neutra o triglicridos, y en la mayora de
los adultos jvenes sanos la masa grasa representa entre
10 y 15% del peso corporal total en los hombres y hasta
25% en las mujeres.
En trminos generales, se puede decir que la obesidad es la resultante de un balance positivo de energa,
es decir, de una mayor ingesta en relacin con el consumo energtico, y cuando este balance sobrepasa ciertos
lmites el sujeto se vuelve obeso.29,30
Glucotoxicidad
Estrs oxidativo
Formacin de productos de
glucosilacin avanzada
Ciclo de la hexosamina
Seales proinflamatorias
El tejido adiposo en un rgano endocrinolgico activo que tiene la funcin de almacenar energa en forma
de lpidos. El metabolismo de los depsitos de triglicridos y la liberacin de cidos grasos libres (AGL) es un
proceso activo que contina durante toda la vida. En los
obesos los niveles basales de AGL y su intercambio con
otros tejidos son superiores a los sujetos sin obesidad.
Este exceso de AGL parece ser uno de los sustratos que
determinan la aparicin del sndrome de resistencia a la
insulina.5,31,37 Los efectos dainos de la infiltracin de
los AGL en varios rganos y tejidos se han englobado
bajo el trmino de lipotoxicidad (figura 115).42
El incremento en los AGL es capaz de destruir los
miocitos cardiacos al incrementar el contenido de trigli-
Lipotoxicidad
Estrs oxidativo
Seales proinflamatorias
Ceramida
Resistencia a la insulina
Diabetes
Obesidad
Dislipidemia
Inflamacin
Factores proinflamatorios
(TNFa, IL1b, IL6, PAI1, PCR)
Factores de transcripcin
y cinasas (CJMK, IKKB, IRAK,
FNg B2, AP1)
Disfuncin endotelial
Hipertensin
Aterosclerosis
Figura 115. Mecanismos que interactan y comparten la glucotoxicidad, la lipotoxicidad y la inflamacin con base en las relaciones reciprocas entre la resistencia a la insulina y la disfuncin endotelial, lo cual contribuye a ligar las enfermedades metablicas
y cardiovasculares. Tomado de Kim L.42
132
cridos y la velocidad de la apoptosis. Parece que los

AGL tambin participan en la activacin del sistema
nervioso simptico y de ciertos mecanismos inflamatorios, sobre todo cuando son liberados al sistema porta
desde la grasa abdominal.42
La hiperinsulinemia asociada con el aumento de adipositos, sobre todo intraabdominales, pudiera activar el
sistema nervioso simptico y contribuir a la elevacin
de la presin arterial, aunque este hecho no ha sido comprobado en todos los estudios.43 No hay duda de que la
obesidad y la ganancia progresiva de peso ocasionan
una disminucin de la sensibilidad a la insulina, tambin progresiva. En varios estudios se ha demostrado
que la morbimortalidad cardiovascular es mayor en las
personas obesas y puede ser una consecuencia del incremento en la resistencia a la insulina.29,44 La hiperinsulinemia es una manera de compensar el dficit que resulta
del incremento en la masa de tejido graso.45
Los hijos de personas hipertensas que todava permanecen normotensos, pero con cifras de presin arterial
mayores que las que no desarrollarn la enfermedad,
tienen ms obesidad central. La aparicin de la hipertensin en este tipo de sujetos puede estar precedida por
la presencia de la resistencia a la insulina.
La aparicin y el desarrollo de la obesidad tienen un
componente gentico importante que quiz contribuye
con 25% de la varianza transmisible total, mientras que
otro 30% corresponde a la transmisin cultural y el resto
a factores ambientales no trasmisibles.46 En la actualidad se han identificado ms de 20 genes, cuya alteracin
o disfuncin ha sido implicada con la obesidad. Es probable que muchos de estos genes sean causantes de los
fenotipos intermedios, que estn presentes en los sujetos hipertensos. Entre ellos sobresalen los genes Ob, que
codifican una hormona denominada leptina, y los genes
que regulan a su receptor.47 La leptina es una hormona
que se expresa y secreta en el adiposito y que, al parecer,
inhibe las acciones neurofisiolgicas hipotalmicas
para regular el apetito y el gasto de energa a travs de
un neurotransmisor intracerebral: el neuropptido Y,
cuya accin principal es inhibir el apetito y disminuir la
termognesis.48
Una teora reciente ha propuesto la existencia de una
resistencia a la leptina, debido a la elevacin de la
misma encontrada en los sujetos obesos, a pesar de la
existencia de grandes depsitos de tejido graso encontrados en ellos y que debera suprimir su produccin.49,50
Otros estudios han encontrado indicios de que la leptina puede ser el puente entre el exceso de adipositos y
el aumento de la actividad del sistema nervioso simptico y de sus efectos en el rin.
(Captulo 11)
La melanocortina puede ser uno de los mediadores de
la leptina en la regulacin del flujo simptico renal y en
el control de la presin arterial.51 La leptina acta en el
hipotlamo y regula el balance de energa, reduciendo
el apetito e incrementando el gasto energtico por medio de la estimulacin simptica. Sin embargo, su efecto
en el desarrollo de hipertensin y su relacin con la resistencia a la insulina an estn por aclararse.
CAMBIOS HEMODINMICOS
RELACIONADOS CON LA OBESIDAD
La obesidad se vincula con una expansin del volumen

extracelular y con un incremento del flujo sanguneo regional, que en conjunto elevan el gasto cardiaco.52,53
Parte de este aumento se debe a la sobrecarga que representa el flujo sanguneo adicional, requerido para la irrigacin del tejido adiposo.
Muchos estudios indican que las alteraciones en la
funcin renal son a la vez causa y consecuencia de la hipertensin en la obesidad. Cuando un sujeto gana peso
aparece un exceso en la reabsorcin renal de sodio, que
incrementa la presin arterial en un intento por mantener
el balance de sodio. Este fenmeno implica una alteracin en la natriuresis dependiente de la presin arterial.30
Se han propuesto varios mecanismos para explicar
las alteraciones anteriores. El primero se relaciona con
el sistema nervioso, ya que la taquicardia observada en
el obeso puede deberse a una disminucin del tono parasimptico. Por otro lado, existe un aumento documentado de la actividad del simptico en la obesidad, as como
un incremento en el metabolismo de la noradrenalina en
los tejidos perifricos y en el tejido muscular.24,54
Los mecanismos que originan el aumento en la actividad del sistema nervioso simptico en la obesidad an
no han sido aclarados. Se especula que la actividad excesiva de los nervios renales, la hiperinsulinemia, la
presencia de AGL, la angiotensina II y la hiperleptinemia pueden ser las causantes de la activacin del simptico.49,54 En la figura 116 se presenta la integracin de
los diferentes mecanismos que intervienen en el desarrollo de la hipertensin en la obesidad.
Es interesante sealar que las presiones intrarrenales
estn considerablemente elevadas en la obesidad, debido a la compresin que ejerce el tejido adiposo extrarrenal y a la proliferacin de la matriz extracelular renal.
Los obesos presentan un incremento en el nivel de AGL
y una elevacin aguda de los mismos, que aumenta la
reactividad vascular a los agonistas alfaadrenrgicos.
Obesidad
Actividad del
sistema renina
angiotensina
Actividad del
sistema nervioso
simptico
Reabsorcin tubular de NaCl
Vasodilatacin
renal
Expansin de
volumen
Intolerancia
a la glucosa
Hipertensin
arterial
Glucosa
Glomerulosclerosis
Figura 116. Diferentes mecanismos mediante los cuales
la obesidad puede ser la responsable de la hipertensin arterial, as como del dao renal encontrado en los pacientes.
Se incluye la activacin del sistema nervioso simptico, del
sistema reninaangiotensinaaldosterona, las distintas anormalidades metablicas y el efecto compresor de la grasa en
el rin. Tomado de Hall J.30
NUEVAS TEORAS SOBRE LA

HIPERTENSIN Y LA OBESIDAD
+
Lpidos
Hipertensin
glomerular
Los efectos del simptico y del SRA pueden ser los

responsables del desarrollo de microproteinuria y de albuminuria franca en el obeso, as como del desarrollo de
nefrosclerosis (figura 114). Estos cambios pueden
afectar la rigidez arterial y favorecer la elevacin de la
presin del pulso y el dao renal y miocrdico.60
Tambin se ha sugerido que los AGL activan el sistema

nervioso simptico de manera indirecta.55 Como consecuencia del aumento del volumen circulante y del gasto
cardiaco los obesos desarrollan hipertrofia ventricular
izquierda del tipo concntrico, que generalmente se
asocia en ellos con disfuncin diastlica ventricular
izquierda.
La adiposis cordis o el depsito de grasa alrededor
del miocardio es frecuente en los obesos extremos.56 Estos factores ms la hipertensin favorecen la aparicin
de insuficiencia cardiaca.57,58
La presencia de apnea obstructiva del sueo, que muchas veces se presenta en la obesidad, produce un incremento abrupto en la actividad del sistema nervioso simptico,59 lo cual genera una respuesta vascular anormal,
que incluye una elevacin de la presin arterial, aun horas despus de que el sujeto despierta. Este mecanismo
puede ser uno de los ms importantes en el desarrollo de
la hipertensin en el obeso (ver el captulo 10).
Otro mecanismo que posiblemente interviene en el
desarrollo de la hipertensin en la obesidad es la activacin del sistema reninaangiotensina (SRA). Dicho sistema ha sido encontrado en el tejido adiposo y es posible
que el angiotensingeno producido por dichas clulas
pueda ser liberado al torrente sanguneo, lo cual puede
provocar una vasoconstriccin arteriolar generalizada,
que incluya las arteriolas eferentes en el glomrulo.45,54
Recientemente Julius y col.61 propusieron una teora innovadora para explicar la relacin entre la hipertensin
y la obesidad. En la clnica se reconoce que pocos pacientes hipertensos que son sometidos a programas de
reduccin de peso logran mantener la prdida del mismo durante periodos prolongados.
En esta teora se propone que en los hipertensos existe una sobreactividad del sistema nervioso simptico.
Como se ha mencionado, este sistema es responsable de
la termognesis mediada por los receptores b2adrenrgicos.
En los hipertensos existe una desensibilizacin de los
receptores b debido al aumento de actividad del simptico. Este efecto provoca un decremento en la termognesis mediada por el simptico, lo cual explica la dificultad de los hipertensos para perder peso.62
El hecho de que los pacientes tratados con betabloqueadores aumenten de peso o tengan un menor efecto
de los medicamentos para reducir el mismo parece fundamentar la hiptesis anterior (figura 117). No obstanFelodipino/
ramipril
Verapamilo/
trandolapril
Metoprolol
/HCT
0
Peso corporal (kg)
Compresin
medular renal
133
p = 0.017
p < 0.0001
p < 0.0001
Sib
Placebo
Figura 117. Efecto de la sibutramina, un medicamento utilizado para reducir de peso, en pacientes hipertensos tratados con diferentes frmacos. La reduccin de peso es menos marcada en el grupo que recibi el betabloqueador metoprolol. Sib: sibutramina. Tomado de Scholze J.62
134
te, son necesarios estudios prospectivos para comprobarla adecuadamente.
BENEFICIOS DEL ANTAGONISMO DE

LA ALDOSTERONA EN LA OBESIDAD
La aldosterona es una de las hormonas implicadas en el

desarrollo de la hipertensin asociada con la obesidad.
(Captulo 11)
Los niveles plasmticos de la misma se encuentran elevados en algunos hipertensos, lo cual podra relacionarse con un aumento en la produccin de factores mineralocorticoides del adiposito.63
Los estudios en perros han demostrado que el bloqueo de la accin de esta hormona con un medicamento
llamado eplerrenona impidi el desarrollo de hipertensin; sin embargo, y a pesar del aumento de peso ocurrido en los mismos, se requieren ms estudios para comprobar la hiptesis anterior.
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136
(Captulo 11)
Captulo
12
Presin arterial, dolor y antiinflamatorios

no esteroideos
Dolor: sensacin molesta o aflictiva de una parte

del cuerpo por causa interior o exterior.
El dolor es una de las quejas predominantes en la consulta diaria en ciertos pacientes con patologas crnicas,
como la osteoartritis degenerativa y otros padecimientos reumatolgicos, que pueden ser difciles de controlar y afectan en gran medida la calidad de vida de los
pacientes.2 Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo de medicamentos capaces de reducir el dolor en diferentes patologas. En EUA
se venden 30 millones de comprimidos de estos medicamentos sin receta y otros 70 millones bajo prescripcin
mdica.
En el ao 2000, cuando los AINEs selectivos estuvieron disponibles en el mercado, las prescripciones se incrementaron a 111 millones.3
dad de permitir la reparacin de los tejidos daados y facilitar la eliminacin de las sustancias no deseadas.4
En la figura 121 se presenta la cascada metablica
encargada de diferentes funciones centradas en el desarrollo del proceso inflamatorio, la generacin de trombos y la regulacin de la funcin renal y gstrica, entre
otros. A partir de diferentes estmulos se inicia la activacin del cido araquidnico una vez que es liberado de
los fosfolpidos a travs de la membrana celular por la
accin de las fosfolipasas.3,5
Las ciclooxigenasas (COX) son un par de enzimas
que tienen un papel central en esta va, ya que inician
una respuesta generalizada que parte de la formacin de
prostaglandina H2 PGH2, para despus originar acciones especficas, como es la transformacin del tromboxano A2 TxA2, mediante la accin de la tromboxanosintetasa, encargada de activar la agregacin plaquetaria y
la formacin de trombos;6 y la sntesis de la prostaglandina I2 PGI2, o prostaciclina, que protege la mucosa gstrica de la accin del cido clorhdrico.8 Las otras prostaglandinas, como E2, D2 y F2a, son activadas por los
diferentes procesos inflamatorios, y se encargan de iniciar y regular la reparacin tisular.
De la enzima ciclooxigenasa (COX) se conocen dos
variantes principales: la COX1, denominada constitutiva por su amplia distribucin en diferentes tejidos,
que se encarga de regular la actividad renal y el proceso
trombtico; y la COX2, conocida como inducible,
que responde a procesos inflamatorios y malignos.79
PROSTAGLANDINAS Y LA
RESPUESTA INFLAMATORIA
La respuesta hemodinmica de defensa es capaz de originar una cascada de rplica que incluye la formacin
de trombos, con el objeto de evitar la prdida por hemorragia, as como la liberacin de mediadores que provocan la respuesta inflamatoria y que est encaminada a
destruir a los invasores y otras sustancias ajenas al organismo, venenos y toxinas.2 Este proceso tiene la finali-
137
138
(Captulo 12)
Fosfolipidos de membrana
Estmulos mitognicos (fsicos

qumicos, inflamatorios)
Fosfolipasa A2
cido
araquidnico
Prostaglandina
G/H sintetasa 1
(COX1)
Coxibs
Prostaglandina G2
COX
Prostaglandina G2
Prostaglandina H2
HOX
Prostaglandina H2
Prostaglandina
G/H sintetasa 2
(COX2)
Isomerasa especfica de tejido
Prostanoides
Receptores
Prostaciclina
PGI2
Tromboxano A2
Prostaglandina
D2
Prostaglandina
E2
Prostaglandina
F2a
IP
TPa TPb
DP1 , DP2
EP1 , EP2 , EP3 , EP4
FPa, FPb
Endotelio
del rin,
plaquetas,
cerebro,
integridad de
la mucosa
gstrica
Plaquetas,
clulas de
msculo liso,
macrfagos,
rin
Mastocitos,
cerebro,
vas areas
Cerebro, rin,
clulas de
msculo liso,
plaquetas
tero, vas
areas,
clulas de
msculo liso,
ojo
Figura 121. Produccin y acciones de prostaglandinas y tromboxanos. COX: ciclooxigenasa; HOX: hidroxiperoxidasa; COX1:
ciclooxigenasa1; COX2: ciclooxigenasa2; TPa y TPb: receptores de tromboxanos; FPa y FPb: receptores de prostaglandina;
F2a, EP1, EP2, EP3 y EP4: receptores de prostaglandina E2; DP1 y DP2: receptores de prostaglandina D2; IP: receptores de prostaciclinas. Tomado de Fitzgerald GA.5
Efecto renal y cardiovascular

Entre las funciones de las prostaglandinas PGE2 y PGI2
destaca su capacidad para inducir vasodilatacin arterial, al reducir la liberacin de noradrenalina de los nervios simpticos y atenuar la respuesta vasoconstrictora
provocada por la angiotensina II y por otras hormonas
con actividad similar.8,10,11 Tambin son capaces de facilitar la excrecin renal de sal y agua a travs del rin.
La enzima COX2 se expresa constitutivamente en la
mcula densa y en el intersticio medular renal.11
Cuando se bloquea la actividad de la COX2 disminuyen las prostaglandinas mencionadas, lo cual origina
un decremento en el flujo sanguneo renal y en la tasa
de filtracin.10,11 La respuesta del rin consiste en incrementar la retencin de agua y disminuir la excrecin
de sodio al aumentar la absorcin tubular del mismo, lo
cual origina un aumento del volumen circulante y la elevacin de la presin arterial (figura 122).12
La inhibicin de la PGE2 puede provocar una reduccin aguda en la excrecin del sodio urinario mayor de
30%; es posible que este fenmeno no ocasione edema
inicial ni eleve la presin arterial, ya que en pocos das
los riones normales ajustan la excrecin de sodio.10,11,13 Sin embargo, los riones con algn grado de
insuficiencia o los de las personas de edad avanzada son
incapaces de corregir la alteracin de manera eficiente.
En una revisin extensa que incluy a 13 000 sujetos
tratados con inhibidores de la COX2 se encontr que
la incidencia de eventos renales adversos provocados
por el celecoxib fue superior que en el grupo tratado con
placebo y similar a la de los AINEs tradicionales.14
En el aparato cardiovascular la prostaciclina es el
prostanoide principal que se produce en el endotelio;
Presin arterial, dolor y antiinflamatorios no esteroideos
139
cido araquidnico
Inhibicin de
COX2
Sistema
reninaangiotensina
PGs
Flujo sanguneo
renal
Accin
de HAD
Absorcin tubular de NaCl
Excrecin de sodio
Retencin de agua
Tasa de filtrado
glomerular
Presin arterial
Figura 122. Efectos de la inhibicin de COX2 prostaglandina PG G/H sintetasa 2. La tasa de filtrado glomerular disminuye al
aumenta la absorcin tubular de sodio y elevar la presin arterial. Este efecto es ms intenso en los sujetos deshidratados o con
algn grado de dao renal subyacente. HAD: hormona antidiurtica. Tomado de HuiFang C.12
ocasiona vasodilatacin arterial y puede interactuar en

los receptores IP de las plaquetas al inhibir la agregacin de las mismas.3,15
Al administrarse un inhibidor de la COX2 se puede
perder este efecto vasodilatador, contribuyendo al aumento en la resistencia vascular perifrica y de la presin arterial.15,16
Efectos gstricos
Las prostaglandinas tienen un cometido central en el
sistema de defensa y reparacin del epitelio gstrico. La
mucosa gstrica contiene una cantidad importante de
ellas, que regulan la liberacin de moco e inhiben la secrecin de cido clorhdrico de las clulas parietales,
adems de que mantienen el flujo sanguneo y la restitucin de las clulas epiteliales.13,16
La inhibicin de la prostaciclina PGI2 por accin de
los AINEs produce un incremento en la secrecin del
cido clorhdrico y disminuye la mucina, el bicarbonato
y el fosfolpido activo de la superficie, encargados de
proteger la mucosa gstrica;16,17 asimismo, existe una
marcada disminucin de la proliferacin de las clulas
epiteliales.
Los AINEs presentan una toxicidad directa debida a
su composicin qumica, por lo que daan la mucosa
mediante un mecanismo conocido como atrapamiento
de iones.8,17
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINEs constituyen un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en la prctica mdica por su efecto
antiinflamatorio y analgsico.2 Son de gran utilidad
para el control de padecimientos reumatolgicos agudos y crnicos. Los efectos benficos y los efectos secundarios que producen se relacionan con su actividad
farmacolgica en la sntesis de prostaglandinas, como
se ver a continuacin.13 El primer grupo de AINEs se
conoce como AINEs no selectivos, ya que inhiben la
COX1 y la COX2; a este grupo pertenecen el ibuprofeno, la AspirinaR, la indometacina y el naproxeno,
entre otros (cuadro 121).13,14
Algunos presentan particularidades especficas, como
la AspirinaR o cido acetilsaliclico, que bloquea de
manera selectiva el tromboxano A2, encargado de activar
la agregacin plaquetaria; este efecto se utiliza para prevenir la trombosis en los lechos arteriales.18,19 Por otra
parte, un efecto secundario del cido acetilsaliclico, el
ibuprofeno, el naproxeno y la indometacina se vincula
con la inhibicin de la prostaciclina PGI2, la cual se encarga de proteger la mucosa gstrica de los efectos del
cido clorhdrico, y su inhibicin puede producir gastritis erosiva y hemorragia del tubo digestivo.8,14
El segundo grupo de AINEs comprende los inhibidores selectivos de la COX2, como el rofecoxib y el celecoxib, entre otros.20 Este grupo gener grandes expec-
140
Cuadro 121. Se muestran los nueve grupos

qumicos de los analgsicos antiinflamatorios
no esteroideos con los medicamentos ms
utilizados de cada clase. El efecto teraputico
de este grupo, con variaciones en diversos
grados de actividad, es antipirtico, analgsico
y antiinflamatorio
Derivados del cido saliclico
cido acetilsaliclico
Sulfasalazina
Derivados del paraminofenol
Acetaminofn
cido indol actico e indene
Indometacina
Sulindaco
Etodolaco
cido heteroaril actico
Tolmetina
Diclofenaco
Ketorolaco
cido arilpropinico
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketoprofeno
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Oxaprozin
cido antranlico fenamatos
cido mefenmico
cido meclofenmico
cidos enlicos
Oxicams (piroxicam,
Pirazolidinedionas (fenilbutenoxicam)
tazona, oxifentatrazona)
Alcanonas
Nabumetona
Diarilheterocclicos inhibidores selectivos COX2
Rofecoxib
Celecoxib
Valdecoxib
Parecoxib
Eterocoxib
Lumiracoxib
Fuente: Antman EM.13
tativas por su potente efecto antiinflamatorio, traducido

en una disminucin rpida y efectiva del dolor, adems
de que protege de sangrado al tubo digestivo, debido a
la escasa cantidad de receptores COX2 localizados en
dicha regin anatmica.
Efectos cardiovasculares de los AINEs

En fechas recientes se describi el efecto secundario
que tienen los AINEs para incrementar el riesgo cardiovascular o cerebrovascular en los pacientes que los usan
de manera crnica.10,14,17 Este hallazgo no slo fue confirmado en los inhibidores de la COX2 selectivos, sino
que tambin se ha reportado en los COX1 no selectivos
(aunque en menor grado).8,21 El riesgo relativo de presentar un evento cardiovascular es de 0.64 para el naproxeno, de 1.07 para el ibuprofeno y de 1.41 para el
diclofenaco.8 Los autores de un reporte reciente calcu-
(Captulo 12)
laron que con el uso de los COX2 el riesgo de mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto agudo del
miocardio es de seis muertes por cada 100 al ao que hayan sido tratados con este tipo de medicamentos.8,22
La hiptesis de que los inhibidores COX2 selectivos son trombognicos se fundamenta en la prdida de
balance que ocurre entre las prostaciclinas y la produccin de tromboxanos A2.8,13,21
Las plaquetas slo contienen COX1, que convierte
el cido araquidnico en un potente agente agregante
plaquetario: el tromboxano A2 TXA2.6,9,13 La inhibicin
selectiva con una COX2 produce una reduccin relativa de las prostaciclinas endoteliales, dejando intacta la
produccin del TXA2 plaquetario, lo cual puede incrementar los episodios de trombosis arterial.3,13 La adicin de AspirinaR mejora el pronstico cardiovascular
de los pacientes que reciben COX2 selectivos; sin embargo, el costo de esta adicin consiste en perder la proteccin gastrointestinal, que era una de las ventajas potenciales de estos antiinflamatorios.7,18,19
Respuesta de la presin arterial

a la inhibicin de la COX
Los AINEs no selectivos pueden elevar la presin arterial hasta 5 o 6 mmHg en los pacientes hipertensos tratados y no tratados, lo cual tiene un significado clnico y
puede aumentar sustancialmente la mortalidad.3,16 En
las personas normotensas la indometacina produce la
elevacin ms discreta de la presin arterial, la cual fue
mayor con otros AINEs, como el diclofenaco.23
La funcin ms importante de las prostaglandinas en
los mecanismos reguladores de la presin arterial ha
quedado al descubierto con el uso de AINEs selectivos,
que inhiben las COX2, ya que su efecto puede conducir a una elevacin de la presin arterial en los sujetos
normotensos o al descontrol de los hipertensos que ya
estn siendo tratados con medicamentos antihipertensivos.3,10,16
El rofecoxib elev significativamente la presin arterial sistlica en ratas espontneamente hipertensas sometidas a dietas normales o ricas en sodio, aunque las
que recibieron una dieta hiposdica permanecieron sin
modificaciones en la presin arterial.9,16 En los ratones
la inhibicin de la COX2 potencia el efecto de la angiotensina II sobre la presin arterial.7
Los estudios clnicos han aportado diferentes resultados sobre el efecto de los inhibidores de la COX2 en
la presin arterial. Dos de ellos fueron diseados para
valorar la seguridad de este tipo de medicamentos: el estudio CLASS14 y el estudio VIGOR,8 en el que se utiliz
6
35
30
0
bb
Tipo de tratamiento
Colecoxib 200 mg (n = 549)
Rofecoxib 25 mg (n = 543)
IECA
BCC
Figura 123. Efectos del rofecoxib y el celecoxib en la presin arterial sistlica PAS en pacientes hipertensos previamente tratados con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina IECA, bbloqueadores (bB) y bloqueadores
de los canales de calcio (BCC). La elevacin de la presin
ocurre seis semanas despus de iniciar el tratamiento con
el antiinflamatorio y no hay efecto en los que reciban BCC.
Tomado del estudio SUCCESSVII.25
P = 0.16
P = 0.05
4
141
P = 0.65
el rofecoxib; en ambos estudios se encontraron pruebas

de elevacin de la presin arterial, en comparacin con
los AINEs tradicionales.
Los estudios SUCCESS VI y VII16,24 reportaron que
el rofecoxib increment la presin arterial sistlica mucho ms que el celecoxib, sobre todo en los pacientes
que estaban siendo tratados con IECA o con betabloqueadores.25 Los pacientes tratados con monoterapia a
base de bloqueadores de los canales de calcio no presentaron dicha elevacin de la presin arterial, lo cual indica que estos antihipertensivos no dependen de la prostaciclina vascular para disminuir la presin arterial
(figura 123).
No todos los estudios han demostrado resultados similares; en un estudio aleatorio se utiliz lisinopril, en
doble ciego y controlado con placebo en pacientes con
hipertensin esencial que fueron tratados con celecoxib
a dosis de 400 mg/da, el doble de la dosis recomendada.
No se demostr una disminucin de la eficacia antihipertensiva del lisinopril en el monitoreo ambulatorio de
24 h, aunque el estudio slo tuvo una duracin de cuatro
semanas (figura 124).26
Toxicidad gstrica
Se calcula que en EUA fallecen alrededor de 20 000 pacientes al ao por complicaciones relacionadas con los
AINEs.8 La lcera gstrica se presenta entre 3 y 4% de
los pacientes tratados con estos medicamentos, compli-
Proporcin en pacientes (%)
Cambios en la PAS (mmHg)
30.1%
25
19.3%
20
16.2%
15
10
5
0
Celecoxib
Rofecoxib
Naproxeno
Figura 124. Pacientes normotensos con osteoartritis y

presin arterial sistlica ambulatoria < 135 mmHg tratados
con celecoxib en dosis de 200 mg/da, rofecoxib en dosis de
25 mg/da y naproxeno en dosis de 500 mg dos veces al da;
despus de seis semanas de tratamiento en 30% de los pacientes que recibieron rofecoxib se elev la presin arterial
ambulatoria hasta el rango de hipertensin de presin arterial sistlica w 135 mmHg. Los datos pertenecen al estudio
CRESCENT.26
cada con hemorragia en 1.5% de los casos.2,14,21 Ninguna dosis es inocua, pues hasta 75 mg de cido acetilsaliclico son capaces de originar lceras gstricas de gran
tamao.18,19
RECOMENDACIONES PARA EL CLNICO
Un grupo de expertos lleg recientemente a la conclusin de que los inhibidores de la COX2, como grupo,
son capaces de elevar la mortalidad cardiovascular al
aumentar los infartos agudos del miocardio y los eventos vasculares cerebrales.3,8 Incluso slo en un estudio
han demostrado ser superiores a los AINEs tradicionales para reducir el dolor. A pesar de estos hallazgos, las
autoridades reguladoras han aceptado su permanencia
en el mercado para el tratamiento de pacientes con dolor
de difcil control.
Se recomienda manejar el dolor y la inflamacin, sobre todo si es de corta duracin, con AspirinaR y acetaminofn a las dosis ms bajas y efectivas posibles.2 Si
es necesario, se pueden agregar analgsicos narcticos,
como el tramadol y el dextropropoxifeno. Para el mane-
142
jo de patologas crnicas se puede iniciar con naproxeno, que es el AINE con menor riesgo cardiovascular, o
algn otro de los de este grupo; slo como medida de
rescate y cuando sus beneficios superen los riesgos se
utilizarn los COX2 selectivos.3,20,26
Si el mdico decide utilizarlos, es muy importante
mantener la presin arterial estrechamente vigilada,
tanto en los sujetos normotensos como en los hipertensos; en estos ltimos se debe estar preparado para hacer
ajustes en los medicamentos antihipertensivos y en sus
dosis.6,23
Existen datos acerca de que los pacientes que reciben
AINEs selectivos y no selectivos presentan un mayor
nmero de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca,24,26 por lo que los pacientes hipertensos con hipertro-
(Captulo 12)
fia ventricular izquierda o disfuncin diastlica deben
ser revalorados entre una y tres semanas despus de iniciar los AINEs en busca de edema o de disnea.
Por ello, es necesario monitorear estrechamente la
funcin renal y la presin arterial en los pacientes que
reciban AINEs selectivos y no selectivos.6,10,11 Por otra
parte, si se desea ofrecerle al paciente la actividad antitrombtica de la AspirinaR, se debe contemplar que el
ibuprofeno, pero no el resto de los AINEs, interfiere con
la capacidad de la misma para acetilar de manera irreversible la COX1 plaquetaria, desapareciendo parcialmente su efecto antitrombtico.18,19 Por otro lado, es necesario recordar que la AspirinaR inhibe el efecto
gastroprotector de los inhibidores de la COX2, y puede
surgir el riesgo de hemorragia del tubo digestivo.2
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143
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inflammatory therapy on 24hour blood pressure in patients
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144
(Captulo 12)
Seccin IV
Hemodinmica de la hipertensin
arterial; de los cambios
funcionales a los estructurales
Seccin IV. Hemodinmica de la hipertensin arterial;
de los cambios funcionales a los estructurales
Captulo
13
Reaccin hemodinmica de defensa

Reaccin: fuerza, igual y opuesta, con que un cuerpo

responde a la accin de otro sobre l...
al ser humano responder a las situaciones que ponen en

riesgo el estado normal de la circulacin corporal. Entre
ellas destacan las que son capaces de disminuir bruscamente el volumen circulante, el gasto cardiaco y la presin arterial sistmica.
Imaginemos lo que ocurre durante una hemorragia
intensa secundaria a un accidente o la prdida de volumen asociada con un cuadro de deshidratacin severa.
Los mecanismos contrarreguladores se aprestan de inmediato a corregir en la mayor medida posible las alteraciones anteriores, con el objeto de conservar la perfusin adecuada de los diferentes rganos y tejidos.4,5
Una vez que disminuye el volumen arterial efectivo
se inicia la activacin de los receptores arteriales y ventriculares, localizados en diversos sitios del lecho vascular, que tienen la capacidad de captar las modificaciones del volumen circulante corporal. En las grandes
venas y a nivel intratorcico se ubican distintos receptores sensibles a las modificaciones de la distensin mecnica o a la presin transmural.5,6
Por otra parte, los barorreceptores de la aorta y del
seno carotdeo detectan las modificaciones en el volumen arterial efectivo y trasmiten esta informacin al sistema nervioso central, que modifica la resistencia vascular renal y perifrica, mientras que los barorreceptores
del aparato yuxtaglomerular se prestan a liberar renina
cuando detectan una disminucin en el volumen circulante.79
En la figura 131 se presentan los componentes principales de la respuesta hemodinmica de defensa, que
Una de las propiedades ms importantes de los seres vivos es su capacidad para mantener su medio interno en
condiciones constantes, a pesar de las modificaciones
en el medio externo. Esta propiedad fue descrita por
Claude Bernard2 en 1878 como el medio ambiente interior que tiene una funcin primordial en la vida: permite la existencia independiente de los seres vivos.
El concepto de Walter Cannon3 extendi en 1932 el
principio de Bernard, al redefinir la homeostasis como
la serie de respuestas adaptativas de los seres vivos encaminadas a mantener el medio ambiente interior sin
modificaciones: Estos mecanismos reguladores de la
homeostasis, bajo ciertas condiciones, pueden perder su
capacidad adaptativa y, paradjicamente, convertirse
en los factores que originan el dao al organismo.
Aqu se describe la respuesta fisiolgica normal del
organismo a una disminucin del volumen circulante y
se presentan las alteraciones ms comunes en los mecanismos reguladores de la homeostasis, en especial en los
responsables de perpetuar los crculos viciosos, causantes del dao vascular en la hipertensin arterial.
REACCIN HEMODINMICA
DE DEFENSA
De acuerdo con Katz,4 la respuesta hemodinmica de

defensa es una respuesta neurohumoral que le permite
147
148
(Captulo 13)
Volumen arterial efectivo
Activacin de receptores arteriales

y ventriculares
Renina
Sistema cinina
calicrena
Activacin del
sistema nervioso
simptico
Angiotensina II
Aldosterona
Factores
natriurticos
Redistribucin
del flujo
sanguneo renal
Hormona
antidiurtica
Reabsorcin tubular de sodio y agua

Excrecin renal de sodio y agua
Figura 131. Cualquier evento que disminuya el volumen arterial efectivo activa los receptores arteriales y ventriculares, generando una cascada fisiolgica, conocida como reaccin hemodinmica de defensa. Modificado de Mota Hernndez.10
se pueden agrupar en tres efectos fisiolgicos: la retencin de agua y sal, la vasoconstriccin y la estimulacin
cardiaca. Estas respuestas estn mediadas por diferentes cascadas de seales, controladas por una pltora de
mensajeros extracelulares, los cuales tienen efectos
en rganos distintos, como el rin, los vasos sanguneos, el miocardio y el sistema nervioso autnomo.1012
Una variedad impresionante de estructuras qumicas
son las mediadoras de dichas respuestas e incluyen los
pptidos, la angiotensina II, las catecolaminas, las hormonas esteroideas, el xido ntrico y las prostaglandinas.13,14 Todos estos mediadores son capaces de provocar la misma respuesta por vas distintas y en ocasiones
se sobreponen unas a otras.
Este sistema tambin tiene la capacidad de inducir
respuestas contrarreguladoras, que se oponen a la respuesta inicial, controlando la intensidad de la misma,
como ocurre cuando el volumen arterial efectivo se normaliza.9,15,16 De este modo, la respuesta hemodinmica
tiene sus propios controles. Una molcula puede estimular un receptor y al mismo tiempo bloquear otro, lo
cual constituye uno de los principios biolgicos ms importantes, capaz de regular la homeostasis.17
As, la respuesta hemodinmica de defensa puede
producir vasoconstriccin en un sitio y vasodilatacin
en otro. Estos mecanismos forman redes extraordinariamente complejas cuya actividad puede variar minuto a
minuto y semana a semana. Como el mismo Katz4 reconoce: El intentar comprender la totalidad de los cam-
bios que provocan estas sustancias es una labor titnica. En los siguientes prrafos se describen los principios fisiolgicos caractersticos de los mecanismos
reguladores.
RETENCIN DE SAL Y AGUA
En primer lugar se presentarn los mecanismos involucrados en la retencin de sal y de agua durante la respuesta hemodinmica de defensa.15,16 Desde el punto de
vista estrictamente hemodinmico, esta respuesta se caracteriza por una elevacin del volumen circulante y,
por ende, de la precarga. Los factores ms importantes
son la secrecin de aldosterona, de hormona antidiurtica y de los pptidos natriurticos, as como otros mediadores menos conocidos de la respuesta renal.1719 En la
explicacin de cada uno de ellos se mencionan las implicaciones que tienen en el desarrollo del proceso hipertensivo.
Sistema reninaangiotensina
aldosterona
En 1940 el grupo de Braun Menndez, en Argentina, y
el grupo de Irving Page, en la Cleveland Clinic, en EUA,
149
Presin elevada
Presin
baja
Vasoconstriccin X
Volumen
Retencin de Na
Aldosterona
Angiotensina II
ECA
Angiotensina I
Excrecin de K+
Renina
Angiotensingeno
Na+ en la dieta
Retroalimentacin
negativa
Figura 132. Durante la prdida de volumen aumenta la secrecin de renina y de angiotensina II, incrementando la retencin de
sodio en el rin y la presin arterial. Una vez que esto ocurre se activa el mecanismo de retroalimentacin negativa, que suprime
la liberacin de renina. Tomado de J. Laragh.24
descubrieron que la renina actuaba sobre un sustrato

plasmtico para producir una hormona presora, que
ahora se conoce como angiotensina.20
En la actualidad se ha podido establecer con mayor
exactitud que el sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA) es uno de los reguladores fundamentales
de la presin arterial en el organismo.21 Este sistema
consiste en una cascada metablica de varios componentes, que se presentan en la figura 132. La renina es
la enzima encargada de la conversin del angiotensingeno, producido en el hgado, a angiotensina I, la cual
se activa gracias a la accin de la enzima convertidora
de angiotensina ECA, para producir la angiotensina II
(angioII activa).22,23
Otra funcin primordial de la ECA consiste en inactivar la accin de la bradicinina.22,23 Los estudios recientes han demostrado que la hidrlisis secuencial de la angioII, por la aminopeptidasa A y la aminopeptidasa N,
produce un hexapptido de la angiotensina conocido
como angiotensina IV (angioIV), que tambin tiene
actividad vascular (figura 133).24
sin arterial y el segundo es una disminucin en la captacin de sodio a travs de los tbulos renales.16,17,24
Estos estmulos aumentan la produccin de angioII a
partir de los sustratos sealados en la cascada metablica. En los casos de emergencia, como puede ser la deshidratacin severa o la hemorragia, la angioII incrementa la presin arterial al producir una vasoconstriccin
arteriolar directa y estimular la secrecin de aldosterona
por las suprarrenales; tanto la angioII como la aldoste-
Elevacin de la presin arterial

K+ ACTH
Vasoconstriccin
Corteza
suprarrenal
Angiotensina
Rin Angiotensingeno
dejado o
isqumico
Renina
Aldosterona
Retencin de sodio
Funcin del sistema renina

angiotensinaaldosterona; funcin
durante la prdida de volumen
Existen dos estmulos potentes que incrementan la secrecin de renina; el primero es una reduccin en la pre-
Prdida de potasio
Figura 133. Durante la respuesta hemodinmica de defensa, como en la deshidratacin, el sistema hormonal renina
angiotensinaaldosterona permite la retencin de sodio, lo
cual mantiene el volumen circulante, como una respuesta fisiolgica al dao. Tomado de J. Laragh.24
150
rona ocasionan que el rin retenga sodio.23,24 La acumulacin de lquidos resultante conduce a una mejora
en el volumen circulante. Estos mecanismos elevan la
presin arterial y, una vez que esto ocurre, se activa el
mecanismo de retroalimentacin negativa, que suprime
la liberacin de renina (figura 133).4,7
La aldosterona acta directamente en las clulas epiteliales del tbulo colector del rin, estimulando la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio. Esta accin protege contra la aparicin de la hipovolemia y
contra el desarrollo de hipercalemia (figura 133).
La aldosterona ejerce sus efectos clsicos al unirse a
los receptores de mineralocorticoides en las clulas epiteliales del rgano blanco. Existen receptores de la aldosterona en los riones, en el colon, en las glndulas
salivales y en las glndulas sudorparas.25,26 En fechas
recientes se han localizado receptores de los mineralocorticoides en el corazn y en el cerebro, y es posible
que tengan una funcin importante en el desarrollo de
la hipertensin sistmica.6,25,26
SISTEMA CALICRENACININA
La calicrena renal es una proteasa de alto riego molecular formada en el tbulo distal de la neurona; es una
enzima que acta sobre el sustrato del ciningeno para
liberar calidita, que es la cinina renal. Este componente
facilita la reabsorcin de sodio en el tbulo distal.4,7
HORMONA NATRIURTICA AURICULAR
La hormona natriurtica auricular, denominada tambin factor natriurtico auricular, es un pptido que se
acumula en los cardiocitos auriculares. Cuando aumentan el volumen intravascular y la presin en la aurcula
derecha la liberacin de esta hormona se incrementa notablemente, favoreciendo la excrecin urinaria de sodio.
Esta hormona aumenta la filtracin glomerular y la excrecin de sodio y agua, y reduce la presin arterial.5,22,26
(Captulo 13)
aspecto es tan importante que se le dedica un captulo de
este libro, pero baste decir que los neurotransmisores,
como la adrenalina y la noradrenalina, son cruciales en
la vasoconstriccin y en el aumento del gasto cardiaco,
ya que permiten mantener el volumen circulante y dan
tiempo a que otros mecanismos, como el renal, puedan
iniciar su labor compensadora.4,7,27,28
PATOGNESIS DE LA
De acuerdo con Katz,4 los mecanismos homeostticos

ms importantes que se ven alterados en el transcurso de
las enfermedades cardiovasculares incluyen alteraciones
en la respuesta hemodinmica de defensa. Recientemente se agregaron hiptesis que proponen la existencia de
alteraciones inflamatorias y la presencia de una respuesta
hipertrfica, para constituir una trada que puede explicar, al menos en parte, la patognesis de la hipertensin
y de otras alteraciones cardiovasculares.29,30
En general, en las respuestas descritas, y en particular
en la hipertensin arterial, se encuentran elementos de
cada una de ellas que se sobreponen. En algn momento
de la historia natural de estas enfermedades puede predominar la accin de una de ellas. Es posible que el paso
inicial en la hipertensin incluya la respuesta hemodinmica y termine con la respuesta hipertrfica.13,14
En cada una de estas respuestas los mecanismos homeostticos permiten que el organismo se adapte en el
corto plazo, pero tienden a producir distintos tipos de
dao cuando la respuesta se prolonga ms all de cierto
tiempo. Asimismo, se han encontrado pruebas de la actividad de cada uno de ellos en algunas de las enfermedades cardiovasculares (figura 134).4,29
Una vez que se provoca el dao inicial, que en muchas ocasiones se desconoce o pertenece al rango de las
hiptesis plausibles, la cascada de eventos inicia su historia natural, que en el caso de la hipertensin arterial
constituye el inicio de nuestro reto. En los siguientes prrafos se explican algunas de las alteraciones de la trada
descrita. En el caso de las alteraciones en respuesta hemodinmica de defensa y los trastornos renales y del sistema nervioso se pueden consultar los captulos 10 y 11.
ACTIVACIN DEL SISTEMA NERVIOSO
ALTERACIONES EN LA REACCIN
HEMODINMICA DE DEFENSA
El papel del sistema nervioso simptico es primordial

para que la respuesta hemodinmica sea efectiva. Este
Como se sabe, la respuesta hemodinmica de defensa

incluye una serie de mecanismos orientados a mantener

Respuesta
hemodinmica
de defensa
de la duracin que tiene la instalacin y el retiro de la

respuesta.13,27
El ejercicio intenso y el estado de choque provocan
cambios inmediatos en la presin arterial,32 en el gasto
cardiaco y en la resistencia vascular perifrica. Esto se
resuelve en el ejercicio con el reposo o con la recuperacin, y en el choque con la muerte del paciente. Tanto
en la insuficiencia cardiaca como en la hipertensin arterial el tiempo de adaptacin es tan largo que permite
la aparicin de la respuesta hipertrfica, la cual conduce
al dao estructural permanente.4
Alteraciones en
la respuesta
hemodinmica de
defensa
Respuesta
inflamatoria
151
Respuesta
hipertrfica
Dao endotelial
Figura 134. Trada de las alteraciones ms importantes
presentes en las enfermedades cardiovasculares que reflejan la mala adaptacin de la respuesta hemodinmica de
defensa. Por ejemplo, la retencin de sal y agua en la insuficiencia cardiaca, la respuesta inflamatoria asociada con las
placas aterosclerticas y la hipertrofia del ventrculo izquierdo, relacionada con la enfermedad hipertensiva.
la perfusin tisular. Sin embargo, en ciertas condiciones

los elementos que la componen pueden perder su control y convertirse en una cascada de dao progresivo.
Imaginemos por un momento que esa capacidad de retener sodio, tan til durante un periodo de deshidratacin,
puede ser la responsable de una retencin pequea pero
continua de sodio por parte del rin, que modifique la
curva presinnatriuresis.31
Aos despus provocar la elevacin de la presin
arterial y desencadenar el dao vascular caracterstico
de la enfermedad hipertensiva. En el cuadro 131 se
presentan cuatro condiciones distintas capaces de provocar la respuesta hemodinmica de defensa. La diferencia ms importante entre las respuestas fisiolgicas
presentes en el estado de choque y en el ejercicio, con
la insuficiencia cardiaca y la hipertensin, es el tiempo
ALTERACIONES EN LA RESPUESTA
DEL SISTEMARENINAANGIOTENSINA
El SRAA tiene un papel central en la regulacin del volumen circulante y de la presin arterial. El descubrimiento de formas secundarias de hipertensin arterial,
como es el caso de la hipertensin renovascular que cursa con niveles elevados de renina, estimul el estudio de
las alteraciones en el SRAA como una de las causas de
la hipertensin esencial.7 En los prximos prrafos se
analizarn las alteraciones en dicho sistema y su posible
relacin con la enfermedad hipertensiva.
Tumor productor de renina

La renina puede ser producida por un tumor desarrollado en el aparato yuxtaglomerular del rin. Esta forma
de hipertensin fue definida por Conn33 como reninismo primario, y es diferente del secundario, que puede
ser causado por la deplecin de sodio o por una anormalidad de las arterias o de las arteriolas, como la estenosis
extrarrenal o intrarrenal de las mismas.
Cuadro 131. Comparacin de lo que ocurre con la reaccin hemodinmica de defensa

en una condicin fisiolgica, como es el ejercicio, y los estados patolgicos,
como la hipertensin arterial y la insuficiencia cardiaca
Condiciones
Duracin
Alteraciones
Ejercicio
Minutos a horas
Incrementa la perfusin muscular
Choque
Horas
Aos; progresivo
Prdida del volumen circulante,

hemorragia
Dao al miocardio
Aos; progresivo
Modificado de Katz.4
Aumenta la retencin de sodio

y el gasto cardiaco
Respuesta
Estimulacin cardiaca, vasoconstriccin selectiva
Vasoconstriccin, estimulacin cardiaca, retencin de agua y sodio
Vasoconstriccin, estimulacin cardiaca, retencin de agua y sodio
La vasoconstriccin sostenida conduce al aumento de la resistencia
vascular perifrica
Medicin de la presin arterial media (mmHg)
152
200
Tumor secretor de renina

Despus de escisin del tumor
Despus de infusin de angiotensina II
(Captulo 13)
e incluyen el efecto presor anterior, la activacin del
simptico y las acciones renales, entre otras. Esta extensa actividad fisiolgica de la cascada de la renina condujo a estudios en los que se ha demostrado el efecto txico
en diferentes rganos y tejidos.8,24
150
Dao vascular producido

por la angiotensina II
100
60
10
50 100
500
Angiotensina II en plasma pg/mL
Figura 135. Relacin entre la angiotensina II en plasma y

la medicin de la presin arterial media en un paciente con
un tumor secretor de renina despus de la escisin del tumor. Tambin se presenta la relacin encontrada en sujetos
sanos despus de una infusin de angiotensina II, donde R
= 0.78 y P < 0.001. Tomado de Robertson.7
En esta forma de hipertensin existe una elevacin

severa de las cifras de presin arterial, acompaada de
sed intensa, caliuresis, poliuria y lesiones a los rganos
blanco. La actividad plasmtica de renina casi siempre
presenta valores extremadamente elevados. La hipertensin desaparece la mayora de las veces con la extirpacin del tumor y los niveles de renina y angiotensina
II vuelven a sus valores normales (figura 135).
Numerosos estudios han tratado de elucidar el papel
que desempea el SRAA en la gnesis de diferentes formas de hipertensin, sobre todo en la esencial, que es la
ms frecuente. Este proceso ha cursado con una serie de
dificultades relevantes, una de las cuales fue el hecho de
reconocer que el sistema tiene una gran flexibilidad en
su respuesta. Por ejemplo, en los casos de la enfermedad
de Adisson que presentan un volumen circulante elevado o los del sndrome de Bartter con deplecin de sodio,
que cursan con elevaciones de la angioII y ausencia de
la elevacin de la presin arterial.7
Esta aparente contradiccin fue resuelta cuando se
descubri que la accin presora de la angioII dependa
de la cantidad de sodio circulante, aumentaba notablemente en los casos sometidos a una carga de volumen
y disminua en presencia de un estado de decremento en
el sodio total en la circulacin.15,16,31
Otro descubrimiento importante fue la demostracin
de que una infusin continua de angioII en sujetos sanos sin alteraciones en el volumen circulante era capaz
de elevar progresivamente el nivel de presin arterial7
(figura 135). Las acciones de la angioII son diversas
Existen pruebas experimentales que soportan el hecho

de que los niveles elevados de renina y, por ende, de la
angioII, sea en la circulacin o en algn tejido en particular, pueden provocar el dao vascular observado en la
hipertensin. Por ejemplo, un aumento en la angioII
encontrado en los miocitos cardiacos, o la sobreexpresin del receptor de tipo I de esta hormona en los cardiomiocitos, puede inducir hipertrofia cardiaca en animales normotensos.8,9,23
Es importante aclarar que en otros modelos animales
en los que no se modifica el nivel de renina se puede producir un dao cardiaco similar al anterior. La infusin
de cantidades importantes de angioII en animales de experimentacin estimula la hipertrofia vascular y cardiaca, y aumenta la necrosis multifocal de estos tejidos.16,29
Si la dosis es muy importante se producen lesiones arteriolares necrosantes, semejantes a las encontradas en la
hipertensin severa.
Recientemente se pudo demostrar que la produccin
elevada de renina produce distintos grados de esclerosis
vascular, a pesar de que no exista angioII.15 Cuando se
utilizan ratas hipertensas y se les administra un inhibidor de la renina llamado remikerina no slo se produce
una disminucin marcada de la presin arterial, sino que
adems hay un menor grado de esclerosis en las clulas
mesangiales del rin.
A pesar de las pruebas experimentales encontradas
en los modelos animales, los hallazgos en los seres humanos no han sido tan contundentes. Varios estudios
han demostrado asociaciones negativas del dao cardiaco y vascular en los seres humanos con los niveles de renina plasmtica.5,7,24 En la clnica parece ser que la elevacin de la renina y de la angioII no son requisitos
indispensables para el desarrollo de la hipertensin maligna. Este cuadro clnico puede acompaar a un adenoma secretor de aldosterona, que se caracteriza por niveles bajos de renina y angioII.6
Por otra parte, las lesiones oculares observadas en los
pacientes que presentan hemorragia grave, una condicin donde la renina plasmtica y la angioII se elevan
sustancialmente, parecen ser indistinguibles de las lesiones observadas en la hipertensin maligna.
153
100
Otros estudios han encontrado una relacin entre el

nivel plasmtico de renina y el dao a rgano blanco en
sujetos hipertensos, as como en el infarto agudo del
miocardio.20 Esta asociacin ha sido mucho ms pobre
en relacin con los eventos vasculares cerebrales. Tambin es conveniente sealar que dicha asociacin no se
ha encontrado en todos los estudios realizados.24
10
HIPERTENSIN HUMANA
Y RENINA CIRCULANTE
Tanto en la poblacin sana como en la hipertensin

esencial la edad se correlaciona de manera inversa con
los niveles de renina plasmtica.20 Por otro lado, los niveles de renina en la poblacin general y en los hipertensos presentan un valor continuo, y cualquier consideracin sobre un nivel normal es arbitraria. Los estudios en
animales han demostrado una asociacin entre los niveles de angioII y la elevacin de la presin arterial, aunque esta relacin no ha sido tan clara en los estudios en
seres humanos.16,24
En la figura 136 se presentan los niveles de actividad plasmtica de renina encontrados en una poblacin
de sujetos con hipertensin arterial no tratada. En estas
personas el nivel vari de 100 ng/mL/h hasta la ausencia
de la misma. En los extremos de las concentraciones de
ARP observadas se encontr que 15% presentaron elevaciones muy importantes, entre 15 y 20% los niveles
de renina fueron muy bajos y entre 50 y 60% presentaron niveles intermedios. Este hallazgo le permiti a Laragh y a su grupo postular la hiptesis de la existencia
de diferentes tipos de hipertensos, de acuerdo con los niveles elevados y bajos de renina circulante.34
En el primer grupo entran los sujetos con hipertensin maligna, que presentan una vasoconstriccin severa y una mejor respuesta a los medicamentos que bloquean la actividad de la renina, como son el propranolol
y los IECA.16,20 En el otro extremo se encuentran los hipertensos con un volumen circulante elevado, baja resistencia vascular perifrica y una mejor respuesta al
consumo de un diurtico.
Como prueba de esta hiptesis se puede observar la
respuesta antihipertensiva lograda con el sarasalin, un
bloqueador de la IECA (figura 136). Se puede observar que la mayor reduccin de la presin arterial se present en los sujetos con niveles basales elevados de renina y la menor en los sujetos con niveles inferiores a 1
ng/mL/h.34
35
30 25 20 15 10 5
0
+5
Pocentaje de cambio en la presin arterial
diastlica (mmHg)
Figura 136. La teora de Laragh y su grupo propone la existencia de hipertensos con distintos niveles de renina. La mejor respuesta antihipertensiva con el uso del sarasalin, un bloqueador de la enzima convertidora de angiotensina, se present en los sujetos con niveles elevados de renina previos
al inicio del tratamiento. Modificado de J. E. Sealey.34
Sin embargo, varios aspectos de esta teora no cuentan con las suficientes pruebas experimentales que la
apoyen. La divisin de la poblacin en sujetos con renina baja y alta es arbitraria.35 No explica cmo un adenoma productor de aldosterona, cuya fisiopatologa se caracteriza por un nivel plasmtico bajo de renina y de
angiotensinaII, es capaz de desarrollar un cuadro de hipertensin maligna con lesiones vasculares extensas,
propias del grupo con renina elevada.7,24
Tampoco aclara el hecho de que con la edad hay una
disminucin progresiva en la produccin de renina,
mientras que en esta etapa de la vida se presentan las elevaciones ms marcadas de presin sistlica.36
Por otro lado, en la clnica no se ha demostrado que
los medicamentos que bloquean la capacidad de producir renina, como son los IECA, sean capaces de reducir
las complicaciones cardiovasculares de forma paralela
a la reduccin en los niveles de ARP lograda. En varios
154
estudios clnicos el nivel de la ARP no se correlacion

con los niveles de presin arterial.6,7,20
El descubrimiento del SRAA fue uno de los avances
mdicos ms notables de la medicina en el siglo XX.20
Muchos de los efectos de este sistema en la gnesis y la
(Captulo 13)
progresin del dao vascular an se desconocen, mientras que el impacto en la mortalidad cardiovascular de
los medicamentos que inhiben la accin de la renina
ser discutido en el captulo del tratamiento farmacolgico de la hipertensin.
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Captulo
14
Hemodinmica de la presin arterial

y de los estados hipertensivos
La naturaleza pulstil del flujo sanguneo es consecuencia

de la accin intermitente del corazn.
William Harvey
INTRODUCCIN
La presin (dinas/cm2) es, desde el punto de vista fsico, la fuerza que se ejerce sobre una unidad de superficie. Traducido a trminos hemodinmicos, la presin
arterial (PA) puede definirse como la fuerza que se ejerce sobre la superficie de los vasos arteriales, mientras
que la tensin se define como la fuerza que tiende a separar entre s las fibras musculares del vaso y se ejerce
en una superficie dada (g/cm).
El estrs es la fuerza que se ejerce sobre el espesor de
una pared y que tiende a separar las fibras en varias direcciones.2,3
La resistencia vascular perifrica (RVP) es la fuerza
que se opone a la transmisin del flujo. La resistencia en
el rbol arterial es producida por el tono de las arterias
musculares y por el calibre de las arterias pequeas.
La capacitancia es la capacidad del rbol arterial de
distenderse de acuerdo con un volumen dado.4,5
La funcin primordial del aparato circulatorio es proveer a los tejidos los nutrientes necesarios para realizar
sus diferentes actividades. Desde el punto de vista hemodinmico, este proceso se denomina funcin de perfusin, donde los tejidos reciben un volumen de sangre
inyectado a cierta presin.2
A fin de ejercer tal actividad, el aparato cardiovascular debe generar un flujo y una presin hidrulica. El encargado de realizar esta funcin es el corazn, gracias
a la capacidad contrctil del ventrculo izquierdo, que
en cada ciclo en forma oscilatoria origina ambos fenmenos fsicos. En este captulo se revisarn los principios hemodinmicos que regulan la presin arterial y las
principales alteraciones que se presentan en la enfermedad hipertensiva.
DETERMINANTES FUNDAMENTALES
DEFINICIONES
La PA est determinada directamente por dos factores
fsicos mayores: el volumen sanguneo arterial y la capacitancia arterial. Estos factores fsicos pueden ser
afectados por factores fisiolgicos, como son el GC
(frecuencia cardiaca x volumen de eyeccin) y la RVP
(figura 141).4,6,7
En primer trmino se define cada una de las variables

que intervienen en la hemodinmica cardiovascular.
El gasto cardiaco (GC) consiste en la cantidad de sangre que expulsa el corazn en un minuto.3
155
156
(Captulo 14)
Factores
fisiolgicos
Factores
fsicos
Gasto cardiaco
Volumen
sanguneo
arterial
Frecuencia cardiaca
x
volumen de eyeccin
Resistencia
perifrica
Presin
arterial
Capacitancia
arterial
Figura 141. La presin arterial est determinada directamente por la relacin de dos factores fsicos: el volumen sanguneo y
la capacitancia arterial, los cuales son regulados por los factores fisiolgicos, como son la frecuencia cardiaca, el volumen de eyeccin, el gasto cardiaco (frecuencia cardiaca x volumen de eyeccin) y la resistencia vascular perifrica. Tomado de Berne RM.9
La relacin entre las variantes hemodinmicas del

aparato cardiovascular puede expresarse de acuerdo
con la ley de Ohm. Este principio de la fsica permite relacionar las tres variables hemodinmicas: el GC, la PA
y la RVP, de acuerdo con la siguiente frmula:5,7
PA + GC x RVP
Esto significa que la PA es directamente proporcional al

GC y a la RVP; esto, trasladado a trminos clnicos,
quiere decir que el aumento del gasto o de la RVP ocasiona una elevacin concomitante del nivel de PA. Por
lo tanto, hay dos mecanismos fisiopatolgicos bsicos
que pueden traducirse en un incremento en la presin arterial. As, en la hipertensin esencial y en cualquiera de
los otros sndromes hipertensivos hay modificaciones
en el GC y en la RVP.
GASTO CARDIACO: LA GENERACIN

El gasto cardiaco es uno de los determinantes fisiolgicos principales de la presin arterial; se define como la
cantidad de sangre que expulsa el ventrculo izquierdo
por minuto, y vara de 3.5 a 5.5 L/min. Esta capacidad
para bombear del miocardio asegura la perfusin adecuada de los diferentes rganos y tejidos, y depende de
la frecuencia cardiaca y de la capacidad contrctil del
msculo cardiaco.10
Durante la sstole la contraccin del ventrculo izquierdo provoca la expulsin de sangre hacia la aorta ascendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando una onda de pulso que se propaga a travs del rbol
arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propagacin constituye un ndice de la distensibilidad y del
grado de rigidez de las arterias. A mayor velocidad habr una mayor rigidez de la pared vascular y una disminucin de la elasticidad. En el captulo 16 se trata ampliamente este tema.8,9,11
La morfologa normal de una onda de pulso est generada por la expulsin de sangre que provoca la contraccin del ventrculo izquierdo (figura 142). Como
ejemplo se eligi la arterial braquial, una arteria perifrica que se utiliza para medir la presin arterial. Esta
curva aparece en todo el rbol arterial y permite distinguir algunos de los componentes de la presin arterial,
los cuales son ampliamente utilizados en la clnica.11,12
La onda tiene una forma triangular o de pirmide
truncada con dos ramas: la ascendente y la descendente.
La onda est integrada por dos componentes; el primero
se llama onda de impacto, que es el resultado del vaciamiento en el rbol arterial durante cada latido, y el segundo incluye la onda generada por el volumen sanguneo, que choca en la pared arterial y regresa hacia atrs
en forma de ondas de reflejo, que aumentan el pico mximo de la curva; este punto corresponde a la presin arterial sistlica (PAS).12
Es muy probable que la rama descendente se genere
como consecuencia de la cada de la presin ventricular
al cesar la contraccin, lo que hace que la columna de
sangre retroceda. Se cierran las vlvulas sigmoideas
Hemodinmica de la presin arterial y de los estados hipertensivos

Contraccin cardiaca
Generacin de la sstole

Presin
arterial
media
Presin del
pulso o
diferencial
60%
Ventrculo
izquierdo
157
Presin arterial diastlica
Figura 142. Morfologa de una onda de pulso generada por la expulsin de sangre del ventrculo izquierdo. El pico superior representa la presin arterial sistlica (mmHg), el punto de mximo descenso la presin diastlica (mmHg). Modificado de London GM.11
articas, rebotando contra la estructura valvular cerrada, y originan un movimiento hacia delante. La presin
arterial diastlica (PAD) est representada por el punto
donde la inscripcin de la curva termina (figura
142).11,12
La onda de pulso permite describir otros componentes hemodinmicos. La diferencia ente la PAS y la PAD
se conoce como presin del pulso (PP), y representa el
componente oscilatorio de la presin arterial, como se
describe ms adelante.
Por otro lado, la presin arterial media (PAM) se define como el promedio de la presin durante el tiempo
que dura un ciclo cardiaco, por lo que equivale a la presin que se requiere para mantener la perfusin tisular
y el flujo circulatorio. En la clnica se puede calcular con
la siguiente frmula:
PAM = PAD + 1/3 (PASPAD)
Donde, PAM, PAD y PAS se sealan en mmHg y 1/3 significa que la presin arterial media est a la tercera parte
del recorrido de la curva originada por la contraccin cardiaca, es decir, entre la PAS y la PAD (figura 142).2,5,11
RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA
La resistencia en el aparato cardiovascular depende del

calibre de las arterias medianas y pequeas, las arterias
musculares, las arteriolas, las metaarteriolas y los esfnteres precapilares. Todos estos componentes se engloban en el trmino vasos de resistencia.13,14
En condiciones normales el calibre de estos vasos depende del tono de los miocitos vasculares, que puede
variar de acuerdo con las necesidades de oxgeno y nutrientes de los tejidos, los agentes vasoactivos circulantes y las sustancias vasodilatadoras. La regulacin de la
RVP es extremadamente compleja y en ella intervienen
factores neurohumorales, como el sistema nervioso
simptico, los pptidos vasoactivos como la adrenalina, la noradrenalina y la angiotensina II y los vasodilatadores fisiolgicos como el xido ntrico y el oxgeno circulante (figura 143).13,15
Las modificaciones en el calibre de los vasos de resistencia se pueden expresar en trminos matemticos
mediante la ley de Poiseuille, de acuerdo con la siguiente frmula:
PVP + 8 nl
pr 4
En esta relacin, la RVP es el resultado de dividir la viscosidad sangunea (n), por la longitud del vaso en centmetros (l), multiplicado por una constante (8), entre el
radio del vaso (r). De esta frmula se traduce el hecho
de que la resistencia vara con la cuarta potencia del radio, por lo que los cambios muy pequeos en el calibre
de los vasos traen como consecuencia una profunda influencia en los valores de la resistencia total.13,15
Como en el aparato cardiovascular, no se producen
cambios frecuentes en la viscosidad sangunea ni en la
longitud de los vasos. Los cambios en el calibre de los
mismos constituyen el mecanismo ms importante para
modificar la RVP. Posteriormente se hablar de la remodelacin vascular y del impacto que tienen en la RVP.15
Por otra parte, existen otros fenmenos fsicos que
son determinantes en el proceso de remodelacin vascular y, por ende, en la elevacin crnica de la RVP.
Estas fuerzas hemodinmicas se generan en el interior
158
(Captulo 14)
Gentica Medio
ambiente
Control
neurohumoral
y hormonal
Presin arterial
Vasoconstriccin Crecimiento
Apoptosis
Disfuncin
Normotensin endotelial
Pptido vasoactivo
Inflamacin
Acumulacin
de matriz
Colgeno y
fibronectina
Integrinas
Remodelacin
Resistencia vascular perifrica

Figura 143. La regulacin de la resistencia vascular perifrica es extraordinariamente compleja y puede incrementarse en segundos cuando un sujeto se pone de pie, a travs del reflejo simptico. En los sujetos hipertensos se puede ir elevando progresivamente durante varias dcadas, como resultado del dao en el endotelio y la remodelacin vascular. Modificado de Mulvany MJ.15
de la arteria y son fundamentalmente la presin transmural y el flujo sanguneo. De ellas se derivan dos fenmenos tensores: el estrs circunferencial biaxial y la
fuerza de rozamiento.15,16
Estrs circunferencial
Son varios los factores que determinan la fuerza que
debe soportar la pared arterial, los cuales se expresan
matemticamente de acuerdo con la ley de Laplace;9 en
ella, el estrs circunferencial (s) es directamente proporcional a la tensin (el producto de la presin arterial
transmural [P] multiplicado por el radio del vaso [r] es
inversamente proporcional a dos veces el espesor de la
pared arterial [h]). De acuerdo con la frmula:
s = Pr/2h
En trminos ms sencillos, la fuerza que soporta la pared arterial es mayor; cuanto ms alta sea la presin intravascular, ms grande ser el radio arterial y ms delgada su pared. En los sujetos hipertensos el incremento
en la presin arterial conlleva una elevacin del estrs
circunferencial dentro del vaso al aumentar la presin
arterial transmural, de acuerdo con la ecuacin descrita.
La respuesta adaptativa de los vasos arteriales origina
una disminucin en el dimetro interno del vaso, mientras que el estrs parietal se mantiene constante, facilitando el aumento de espesor del vaso y originando un
crculo vicioso que incrementa el estrs circunferencial,

que a su vez aumenta la presin dentro del vaso y genera
ms hipertensin.16,17
Otro ejemplo clnico clsico del efecto fsico del estrs circunferencial lo constituyen los aneurismas articos, en los que la parte de la pared que soporta el mayor
estrs es el sitio de mayor adelgazamiento del vaso,
donde se forma el crecimiento aneurismtico, por lo que
es el ms proclive a romperse.16,17
Fuerza de rozamiento
La segunda fuerza tensil es la fuerza de rozamiento, o
estrs de rozamiento, que se ejerce en forma tangencial.
El estrs de rozamiento tiene su fundamento matemtico en la relacin (t) = 4Qm/pr3, donde el estrs de rozamiento (t) es directamente proporcional al flujo (Q) y a
la viscosidad sangunea, e inversamente proporcional al
radio del vaso (r).9,14
Las modificaciones que ocurren por estrs de rozamiento y por estrs circunferencial estn ntimamente
relacionadas. Cualquier modificacin en el dimetro arterial producido por una alteracin en el flujo, o en el estrs de rozamiento, provocar cambios en el estrs circunferencial (a menos que la presin vare en direccin
opuesta).
En la clnica se acepta que los incrementos en la PAD
dependen bsicamente de la RVP; sin embargo, varios
estudios experimentales han demostrado que, cuando

sta se eleva, tambin se incrementa la presin sistlica,
sobre todo si hay un aumento concomitante de la rigidez
arterial, como se ver ms delante.6,18
FUNCIONAMIENTO NORMAL DE LA
UNIDAD CORAZNVASOS ARTERIALES
Como se ha mencionado, una de las principales funciones de las arterias es la funcin de amortiguamiento, que
consiste en transformar el flujo pulstil generado por la
contraccin intermitente del ventrculo izquierdo en un
flujo continuo y una presin constante, con el objeto de
mantener la perfusin adecuada de los rganos y los diferentes tejidos.
En condiciones normales, durante la sstole, cerca de
40% del volumen de eyeccin es expulsado hacia los tejidos de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias que actan como reservorios
(aorta y grandes vasos), distendiendo sus paredes y almacenando parte de la energa que est disponible durante la distole (figura 144).11
Entre 10 y 15% de la energa utilizada durante el ciclo
cardiaco es empleada en esta funcin de almacenamiento (que en condiciones ideales debe mantenerse al mnimo), de tal manera que la mayor parte de la energa es
utilizada al momento de expulsar la sangre hacia los tejidos. De esta forma, las paredes arteriales distensibles
159
son las responsables del desarrollo de niveles bajos de

la presin del pulso y de la presin arterial sistlica.
Durante la distole la energa almacenada causa un
movimiento pasivo de las paredes de la aorta, presionando el volumen de sangre almacenado hacia los vasos
perifricos, lo cual genera un flujo continuo de sangre
desde el corazn hasta los vasos de la periferia. Esta funcin depende de la capacidad de almacenamiento de las
grandes arterias y se conoce como efecto Windkessel,
y permite la transformacin del flujo pulstil de las arterias centrales en un flujo continuo en los tejidos perifricos. Como se sabe, la eficacia de esta funcin amortiguadora de las arterias est determinada por las
propiedades viscoelsticas de la pared arterial.19,20
IMPORTANCIA DE LA
ELASTICIDAD ARTERIAL
La elasticidad arterial es un mecanismo compensador

que transforma el flujo sanguneo intermitente generado por el corazn en un flujo continuo.19
Las propiedades elsticas de las arterias pueden comprenderse mejor si se analiza la relacin presinvolumen de la aorta. En la figura 145 se presentan los resultados del estudio de diferentes aortas humanas
obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron
ocluidas y poco a poco se increment el volumen para
formar un sistema elstico cerrado. Despus de cada
Eyeccin sistlica
40%
Aumento de la capacitancia
RVP
60%
Relajacin diastlica
Disminuye la capacitancia
RVP
60%
Figura 144. En condiciones normales durante la sstole cerca de 40% del volumen de eyeccin es expulsado hacia los tejidos
de la periferia, mientras que el 60% restante se almacena en las arterias, que actan como reservorios (aorta y grandes vasos).
RVP: resistencia vascular perifrica. Modificado de London GM.11
(Captulo 14)
2024 aos
Incremento en volumen (%)
275
250
225
200
175
150
125
100
2931 aos
a
b
3642 aos
c
4752 aos
d
7178 aos
e
75
Velocidad de la onda de pulso (m/s)
160
40
Y = 3.61107 + 0.150966X
R Sq = 19.2%
30
20
10
50
25
20
0
0 25 50 75 100 125150 175 200 225 250
Presin (mmHg)
Figura 145. Relacin entre la presin y el volumen de la
aorta de seres humanos de diferentes grupos de edad, representados con nmero en la parte derecha de cada curva.
Es evidente la disminucin del volumen con la edad. Modificado de ORourke MF.21
aumento de volumen se midi la presin interna; la curva a representa al sujeto ms joven y tiende a ser sigmoidal.21
En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en
los extremos de la presin aplicada y mayor en el rango
de presiones intermedias.
Este comportamiento se ha observado al inflar un globo, donde las mayores dificultades se presentan cuando
se comienza a inflar y cuando el globo ya casi est a
punto de romperse. En los puntos intermedios el globo
presenta una mayor capacitancia.
Este comportamiento arterial se debe a que, a medida
que la presin se incrementa, la tensin en las fibras
elsticas que son altamente distensibles es transferida a las fibras de colgena, las cuales son mucho menos distensibles y originan que la pared arterial se vuelva
ms rgida con el incremento de presin. En cualquier
segmento de la curva la relacin diferencial en volumen
(dV) sobre las diferencias en la presin (dP) representa
la capacitancia arterial (dV/dP).9,21
Estos hallazgos han sido confirmados en los seres
humanos vivos mediante tcnicas como la ultrasonografa por imagen.
Los estudios han permitido descubrir que el incremento en el dimetro de la aorta, que ocurre durante
cada contraccin cardiaca, es mucho menor en los sujetos ancianos que en los jvenes.
La edad es uno de los factores ms importantes en el
desarrollo de la rigidez arterial; en la figura 146 se
30
40
50
60
Edad (aos)
70
80
90
Figura 146. Uno de los determinantes ms importantes de

la capacitancia arterial es la edad. En esta grfica se presenta su efecto en la velocidad de onda de pulso, que es un
marcador indirecto de la distensibilidad de los vasos; a
mayor velocidad, menor distensibilidad de los mismos.
Tomado de Calvo V.21
muestra la relacin entre estos dos parmetros.22 En este

trabajo realizado en nuestra unidad de investigacin se
utiliz la medicin de la velocidad de onda de pulso
(VOP) como un parmetro indirecto para determinar la
capacitancia arterial.
Por otro lado, este efecto del envejecimiento en la
aorta de sujetos sanos puede expresarse matemticamente; se conoce como modulus elstico (Ep) de la aorta, y est dado por la frmula:2,9
Ep = DP/(DD/D)
Donde,
DP = presin del pulso artica.
D = dimetro medio de la aorta durante el ciclo
cardiaco.
DD = cambio mximo del dimetro artico durante
cada ciclo.
La fraccin del cambio del dimetro artico durante
cada ciclo cardiaco (DD/D) refleja su cambio de volumen a medida que el ventrculo izquierdo expulsa la
sangre en la aorta. As, el modulus elstico est inversamente relacionado con la capacitancia (relacin DV/
DP). Por lo tanto, el incremento en el modulus elstico
y la disminucin en la capacitancia presentes en el envejecimiento constituyen una manera de medir la rigidez
de las paredes arteriales, es decir, el grado de aterosclerosis.
ALTERACIONES EN LAS VARIABLES

FISIOLGICAS ENCONTRADAS EN
LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Despus de explicar el funcionamiento normal de las

variables que regulan la presin arterial se proceder a
explicar las principales alteraciones presentes en la hipertensin esencial, con la idea de generar un marco
conceptual para comprender la enfermedad hipertensiva y sus variantes.
Alteraciones en el gasto cardiaco
Cuando se incrementa el volumen de eyeccin, como

ocurre en los estados de GC elevado (como en la sobrecarga de volumen), existe un incremento transitorio de
la presin arterial. Si el volumen arterial aumenta y excede el volumen de salida, las paredes arteriales son expandidas y la presin se eleva.
Un ejemplo clsico es el sujeto anfrico, cuya incapacidad para eliminar el sodio y el agua ocasiona un incremento en el volumen circulante, que aumenta el GC.
Posteriormente se eleva la RVP, quiz por efecto de la autorregulacin corporal, la ausencia de vasodepresores de
origen renal y la acumulacin de inhibidores de la oxidonitricosintetasa, que es un potente vasodilatador.23,24
El proceso inverso ocurre se desploma la PA
cuando el volumen arterial disminuye (como en un caso
de estado de choque por hemorragia). Si el volumen que
ingresa es igual al volumen expulsado de las arterias la
PA se mantiene constante.9
En diferentes estudios se ha encontrado que en algunos pacientes hipertensos limtrofes jvenes se presenta
un GC elevado si se comparan con individuos que no
desarrollarn hipertensin.25,26 En estos sujetos se han
161
encontrado evidencias de una circulacin hiperdinmica (aumento del GC y de la FC). Cuando ste es el
mecanismo responsable de la elevacin de la presin arterial, el incremento en el GC puede estar originado por
dos mecanismos. El primero involucra un aumento de
volumen circulante (precarga) y en el segundo es necesario un incremento en la contractilidad cardiaca, que en
la mayor parte de los casos es originada por un aumento
en la estimulacin del sistema nervioso simptico.
En pacientes jvenes prehipertensos (120 a 139/80 a
89 mmHg) con una edad promedio de 31.7 aos existen
evidencias de alteraciones hemodinmicas, que quiz
constituyen las etapas iniciales de la hipertensin arterial.27 La ms importante es el aumento de la resistencia
vascular perifrica, que tiene una diferencia estadsticamente significativa, aun cuando el GC se incremente
discretamente (cuadro 141).
En el modelo experimental propuesto por Lund28 y
col. el trastorno hemodinmico inicial en la enfermedad
hipertensiva se origina por una elevacin del GC, quiz
asociado con un incremento en el volumen sanguneo de
alrededor de 20%. Este aumento inicial de la presin arterial, que puede alcanzar 30%, es amortiguado por una
disminucin de la RVP (13%) y por un aumento en la
produccin de orina en el rin.
Si estas alteraciones persisten durante varios aos es
posible que el patrn hemodinmico se altere y el incremento de la RVP se vaya haciendo ms evidente, hasta
elevarse 33%, como puede observarse en los sujetos de
mayor edad (figura 147). En este tipo de pacientes la
RVP se encuentra notablemente aumentada y el ndice
cardiaco est disminuido.28,29
Los mecanismos compensadores renales y de la vasculatura perifrica son insuficientes para devolver la PA
a su valor original, a pesar de que el gasto cardiaco permanezca discretamente elevado (5%). Estas alteraciones fisiolgicas han sido interpretadas como una capacidad del rbol vascular para regular el flujo sanguneo,
Cuadro 141. Cambios hemodinmicos presentes en sujetos jvenes prehipertensos.

Los valores se representan en " DE, a menos que otra cosa lo indique
Presin arterial
Valor de P*
Variables
NT
PH
HT
NT vs. PH
PH vs. HT
NT vs. HT
FC, lpm
GC, mL/min
GC/ASC, mL@min@m2
RP total, din@cm@s5
PP/ndice EVC, mmHg/mL@m2
RVP x ASC, din@cm@s5@m2
65 " 10
5 037 " 987
2 683 " 511
1 365 " 278
1.02 " 0.26
2 566 " 552
68 " 11
5 624 " 1175
2 736 " 544
1369 " 283
1.15 " 0.30
2 805 " 569
71 " 12
6 111 " 1390
2 790 " 541
1 398 " 311
1.24 " 0.35
3027 " 631
< 0.001
< 0.001
0.172
0.866
0.034
< 0.001
0.020
0.014
0.793
0.257
0.074
< 0.001
< 0.001
< 0.001
0.095
0.097
< 0.001
< 0.001
* Ajustado para edad, gnero y estado diabtico. Los valores se representan IDE. PA: presin arterial; NT: normotensin; PH: prehipertensin;
HT: hipertensin; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; GC: gasto cardiaco; ASC: rea de superficie corporal; RVP: resistencia vascular
perifrica. Fuente: Drukteinis JS.27
(Captulo 14)
ndice cardiaco (L/min/m 2 )
1729 aos
6069 aos
10
500
1 000
ndice total de resistencia vascular perifrica
162
4000
3000
2000
1000
500
1 000
VO 2 (mL/min/m 2)
Figura 147. En los sujetos hipertensos de 60 a 69 aos de edad el patrn hemodinmico se caracteriza por una disminucin
del ndice cardiaco y un aumento de la resistencia vascular perifrica (RVP). Estos cambios son ms evidentes con el ejercicio;
se usa como referencia el grupo de hipertensos jvenes. Tomado de LundJohansen P.28
dependiendo de los requerimientos de los tejidos, que

por algn factor desconocido se ven alterados en la enfermedad hipertensiva.2830
En la mayora de los sujetos con hipertensin esencial
hay una disminucin del volumen sanguneo y del sodio
total intercambiable semejante a la encontrada en los sujetos normales. Hay que destacar que el volumen circulante es menor, en comparacin con los sujetos sanos, pero
para el mismo individuo puede representar un volumen
demasiado alto para el nivel de PA presente en l.3,17,30
Un incremento en la frecuencia cardiaca permite aumentar el GC dentro de cierto lmite. La frecuencia cardiaca elevada puede ser un reflejo de la circulacin hiperdinmica o un indicador de la sobreactividad del
sistema nervioso simptico. Por otra parte, en varios estudios epidemiolgicos se ha encontrado que la elevacin en la frecuencia cardiaca es un factor de prediccin
independiente del desarrollo subsecuente de hipertensin, y ha resultado ser un marcador de la mortalidad
cardiovascular.
ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA
VASCULAR PERIFRICA
Como se sabe, en la hipertensin arterial existen varios

mecanismos involucrados en el incremento de la RVP,
y cuando sta aumenta de manera persistente en cada latido el corazn tiene que vencer una resistencia mayor.
El funcionamiento del miocardio se ve alterado, ya que
el incremento en la RVP provoca una disminucin de la
fraccin de expulsin a menos de 30% del volumen esperado, de tal manera que un mayor volumen de sangre
(70%) es almacenado en las grandes arterias (figura
148).3,11,17
Como consecuencia de lo anterior, el periodo de llenado diastlico se prolonga y genera una elevacin de
la presin del pulso de manera paralela al incremento en
la presin arterial media. Siempre se ha descrito que la
elevacin en la RVP se traduce clnicamente en un aumento en la presin arterial diastlica, aunque es importante sealar que tambin se eleva la presin sistlica,
y a un nivel mucho mayor.
En las ltimas dcadas se han descrito varios mecanismos que podran explicar, al menos en parte, el aumento en la RVP encontrado en los sujetos hipertensos.
Uno de ellos se ha explicado como el fenmeno de rarefaccin capilar, donde el nmero de capilares funcionales (abiertos) se reduce de manera notable en la hipertensin humana, lo cual disminuye el dimetro total
disponible.31
Como se puede ver en el experimento de Antonios31
y col., el nmero de capilares presentes en un segmento
de la piel, observado mediante microscopia electrnica,
es mucho menor en los sujetos hipertensos y en los hipertensos limtrofes que en los sujetos normotensos (figura 149).
163
Aumento en la resistencia
vascular perifrica
70%
Sstole
30%
Eyeccin sistlica
Presin
arterial
Distole
70%
Volumen almacenado
y expulsin diastlica
Figura 148. Cuando se incrementa la resistencia vascular perifrica hay una disminucin de la fraccin de expulsin a menos
de 30% y el periodo de llenado diastlico se prolonga, generando una elevacin de la presin del pulso y de la presin arterial
media. Tomado de London GM.11
El segundo mecanismo que altera la RVP de manera

persistente es la remodelacin arterial. Las arterias son
capaces de presentar cambios estructurales en su forma
y tamao, as como en la relacin paredlumen, a consecuencia de diferentes estmulos, que pueden ser fisiolgicos y patolgicos.
Densimetra capilar
Nivel basal
100
Despus de 2 min de
congestin venosa
Normotensos
90
Densidad
capilar por 80
campo
(0.68 mm 2 )
70
Hipertensos
establecidos
Cuando el estmulo es la elevacin de la presin arterial o los mecanismos que originan la hipertensin se
genera una respuesta molecular y celular de la pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia de la
pared vascular, lo cual provoca una normalizacin del
estrs en la pared del vaso. Esta forma de respuesta se
ha denominado respuesta adaptativa, y tiende inicialmente a normalizar la funcin del vaso, alterada por el
incremento de la presin arterial.
Este proceso no termina ah, la enfermedad hipertensiva se acompaa de una respuesta de adaptacin inapropiada, que conduce al desarrollo de los cambios reconocidos en la pared vascular, que reducen el dimetro
de las arterias pequeas y de las arteriolas, incrementando
la RVP (figura 1410).32,33 La remodelacin vascular y
sus principios se discuten extensamente en el captulo 16.
ALTERACIONES EN LA FUNCIN
DE AMORTIGUAMIENTO
P < 0.001
Hipertensos limtrofes
60
P < 0.001
50
Figura 149. Densidad capilar medida en la piel antes y
despus de provocar experimentalmente la congestin de
las venas, que se realiza con la intencin de hacer ms evidente el fenmeno. La causa de la rarefaccin capilar en la
hipertensin no se conoce bien. Tomado de Antonios.31
Se conocen varias alteraciones hemodinmicas que producen cambios profundos en la funcin amortiguadora
de las arterias. La primera de ellas se caracteriza por una
disminucin de la distensibilidad arterial y la segunda
por un aumento en la RVP; a continuacin se detallan las
caractersticas de cada una de ellas.
Cuando existe una disminucin en la distensibilidad arterial una mayor proporcin del volumen de eyeccin es
164
(Captulo 14)
Estmulos
hemodinmicos;
presin, flujo y
estrs cclico
Remodelado hipertrfico
Estructura
Remodelado eutrfico
Vaso
normal
Endotelio
Vaso
hipertrfico
Disfuncin endotelial
Elastina
Depsito de
matriz
extracelular
Estmulos
extracelulares/intracelulares,
angiotensina II,
endotelina 1, ON,
O2
Cambios en la
rigidez arterial
Colgeno
Figura 1410. La remodelacin arterial puede modificar el dimetro de los vasos sanguneos; aqu se presenta la remodelacin
hipertrfica con aumento en el dimetro transversal. En su desarrollo se implican varios factores, que van de la disfuncin endotelial a los mediadores bioqumicos. ON: xido ntrico. Modificado de Maurad J.32,36
dirigido hacia la circulacin (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes arteriales (figura 1411).11,22,33
El efecto principal de esta alteracin hemodinmica
es un incremento de la presin del pulso y de la presin
arterial sistlica, acompaado de una disminucin de la
presin arterial diastlica. Este fenmeno se origina debido a que el gasto cardiaco permanece normal, la RVP
no se ve involucrada y la presin arterial media permanece sin cambio.11,22
50%
Cuando aumenta la rigidez arterial el esfuerzo del

ventrculo izquierdo es mayor, lo cual origina un incremento en el consumo de oxgeno del miocardio, facilitando as la remodelacin del ventrculo y la aparicin
de zonas de isquemia y de infarto en el tejido miocrdico.
Varios estudios epidemiolgicos recientes han demostrado un incremento en el nmero de infartos agudos del miocardio en los sujetos con grados ms altos de
rigidez arterial.34,35
Sstole
50%
Disminucin en la
distensibilidad
Eyeccin sistlica
Distole
50%
Presin
arterial
Volumen almacenado
y expulsin diastlica
Figura 1411. La disminucin en la distensibilidad arterial ocasiona que una mayor proporcin del volumen de eyeccin sea dirigido hacia la circulacin (50%), mientras que un porcentaje menor de 50% puede ser amortiguado adecuadamente en las paredes
arteriales. La morfologa de la onda de pulso se modifica. Tomado de London GM.11
165
150
100
Presin arterial
0
150
100
61.0
50
0
150
100
Resistencia vascular perifrica
28.5
50
137.0
50
0
43
14
3.6
Figura 1412. En el corazn del gato anestesiado se puede estudiar la relacin de la capacitancia arterial, con la presin arterial
y la resistencia vascular perifrica. Se puede observar que al disminuir la capacitancia, el impacto es mayor en la presin sistlica
(columna de la derecha). Dibujado a partir de Elizinga G.36
HACIA UNA TEORA UNITARIA
En varios experimentos se han comprobado algunas de

las diferentes hiptesis que tienden a explicar las modificaciones hemodinmicas que alteran la PA; como
ejemplo se presenta el modelo en corazn del gato de
Elizinga.36 En este estudio se modific la presin arterial, la RVP y la capacitancia arterial para determinar la
relacin existente entre ellas (figura 1412).
Cuando la capacitancia se mantiene constante y se
incrementa la RVP hay, sobre todo, una elevacin de la
PAD (columna izquierda de la figura 1412). Sin embargo, cuando la capacitancia se reduce hay un aumento
notable de la PAS (columna derecha de la figura 1412).
Estos cambios hemodinmicos son muy semejantes
a los observados en los pacientes con hipertensin arterial. Cuando se incrementa la RVP se produce una elevacin de la PAD, que oscila entre los 10 y los 40 mmHg
sobre el valor normal de los 80 mmHg, mientras que la
PAS puede incrementarse entre 50 y 150 mmHg por
arriba de los 120 mmHg considerados normales. Por lo
tanto, la RVP generalmente produce elevaciones ms
marcadas de la presin sistlica que de las cifras diastlicas.22,27,38
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the left ventricle against different impedance. Circ Res 1973;
32:178186.
Captulo
15
La inflamacin y la hipertrofia vascular

...Seor, pensad que no nos entendemos nosotros mismos

y que no sabemos lo que queremos, que nos alejamos infinitamente de lo que deseamos.
Santa Teresa de Jess
como las del endotelio vascular, los fibroblastos y las

clulas dendrticas, responden liberando mediadores
solubles, que amplifican la respuesta inflamatoria y reclutan leucocitos adicionales que son capaces de liberar
distintas molculas efectoras, como las especies reactivas de oxgeno, las citocinas, las metaloproteinasas y
los derivados del cido araquidnico.3,4,6 El papel de estas molculas es destruir los agentes infecciosos o txicos, as como a las clulas daadas, permitiendo la reparacin adecuada de los tejidos (figura 151).
Las clulas endoteliales desempean un papel activo
en el proceso inflamatorio y liberan cantidades importantes de citocinas y factores de crecimiento, como las
quimiocinas, las interleucinas y el factor de necrosis tisular.7,8 Todas estas sustancias son capaces de atraer leucocitos y clulas mononucleares. Los fibroblastos secretan nuevas protenas de la matriz extracelular,
colgena, fibronectina y laminina encargadas del proceso de cicatrizacin y reparacin celular.4,6,8
Durante la inflamacin el endotelio se transforma en
una capa celular extraordinariamente permeable, las
uniones estrechas permiten el paso de protenas como
el fibringeno y fibronectina a la matiz extracelular,
permitiendo la retencin de leucocitos en el sitio afectado; un ejemplo clsico de este proceso es la formacin
de la placa aterosclerosa.9,10
En condiciones normales esta respuesta biolgica es
regulada de manera minuciosa por el propio organismo,
permitiendo que las enzimas proteolticas reparen el
Durante la evolucin de los seres vivos, cuando stos

fueron capaces de descubrir que sus vecinos podran ser
una fuente importante de alimentacin, aparecieron los
primeros medios de agresin a otras formas de vida.2
Los organismos se vieron obligados a desarrollar medios de defensa y de ataque mucho antes de que aparecieran los colmillos y las garras, y que estuvieron basados en la accin de diferentes sustancias txicas. Los
reguladores ms importantes de las seales de esta violencia celular fueron un grupo de pptidos agrupados
bajo el trmino de citocinas.3,4 En el ser humano la actividad de estas sustancias es muy variada; incluye la estimulacin del crecimiento y de la muerte celular, la produccin de eritrocitos y leucocitos, e incluso tienen que
ver con el proceso de la lactancia.4,5 Este captulo se
centra en la regulacin de la inflamacin que tienen las
citocinas y otros mediadores de la misma, que deben ser
vistas como un grupo de sustancias encargadas de coordinar la defensa y el contraataque de un organismo; posteriormente se revisa su desempeo en las enfermedades cardiovasculares y en la hipertensin.
RESPUESTA INFLAMATORIA
El ser humano cuenta con mecanismos capaces de generar una respuesta inflamatoria masiva como consecuencia de diferentes agresiones.2 Las clulas de los tejidos,
167
168
(Captulo 15)
Estmulo:
bacterias, trauma, etc.
Clulas locales
Clulas dendrticas, fibroblastos, macrfagos,
clulas endoteliales de Langerhans
Quimosinas
Citocinas
Factores de crecimiento
Nitrgeno y
superxido
Metaloprotenas
Eliminacin del
patgeno
Dilatacin vascular
Expresin de
molculas de adhesin
Degradacin
de la matriz
Metabolismo
del cido
araquidnico
Prostaglandinas
Leucotrienos
Fuga vascular
Quimiotaxis
Reclutamiento de clulas inflamatorias
Mastocitos
Neutrfilos
Quimosinas
Histamina
Eosinfilos
Fuga vascular
Proteasas
Superxido
Linfocitos
Monocitos
Linfocitos
Monocitos
Respuesta antgenoespecfica
Mediadores lipdicos
Th1, Th2, citocinas
Figura 151. Cascada de la inflamacin caracterizada por la capacidad que tienen las mltiples vas para reclutar y activar clulas
en el tejido afectado. En el aparato cardiovascular destaca la accin de las citocinas. Th1 y Th2: fenotipos de las clulas T. Tomado
de Firestein G.6
tejido daado.8,9,11 Una vez logrado este objetivo el proceso se detiene, evitando que el mecanismo dae al
husped. En ciertas circunstancias los mecanismos reguladores pierden su capacidad de autocontrol y se
transforman en mediadores de la enfermedad, como se
ver ms adelante.11,12
ACTIVIDAD DE LAS CITOCINAS EN

LA RESPUESTA CARDIOVASCULAR
La primera evidencia de que las citocinas participan en

la patognesis de las enfermedades cardiovasculares fue
obtenida en la dcada de 1950, cuando se reconoci que

la prdida de un volumen sanguneo importante durante
una hemorragia severa, que no es recuperado en cierto
tiempo, produca un cuadro clnico de choque irreversible.13 Este estado no podra revertirse, a pesar de que
posteriormente se recuperase el volumen y la sangre
perdidos.13,14
Aos despus se pudo descubrir que algunas de las
sustancias con efecto inotrpico negativo, as como los
vasodepresores humorales presentes en el choque irreversible, eran producidas por el propio organismo.14,15
Ahora se sabe que la mayor parte de estos factores endgenos son miembros de la familia de las citocinas y forman parte de una respuesta inflamatoria sistmica.2,13,15
La inflamacin y la hipertrofia vascular en la hipertensin arterial
En la dcada pasada se reconoci que la insuficiencia

cardiaca es un sndrome que est acompaado por una
respuesta inflamatoria, tanto local como generalizada.
Un ejemplo de ello es el desarrollo de la caquexia cardiaca y de la miopata del msculo esqueltico presente
en esta enfermedad. Esta teora se demostr al comprobar la existencia de un nivel elevado del factor de necrosis tumoral a (TNFa o caquectina).4,14,15
La actividad de las citocinas involucra diferentes
funciones que incluyen la inflamacin, la regulacin de
la proliferacin y la muerte celular.2,6,16 Las citocinas,
como el TNFa, tienen la propiedad de estimular el crecimiento celular e iniciar la muerte celular programada.14,15
Esta multifuncionalidad es un ejemplo de que las citocinas pueden estar involucradas simultneamente en
las respuestas adaptativas y de mala adaptacin del aparato cardiovascular (figura 151).
En el aparato cardiovascular las citocinas inflamatorias pueden ser producidas tanto por las clulas endoteliales y mononucleares, que son atradas a los sitios de
inflamacin, como por los miocitos cardiacos, el intersticio renal y el msculo liso vascular.6,7,14,15 Esta localizacin y efecto en sitios estratgicos permite tener influencia en el funcionamiento cardiovascular.
Las citocinas proinflamatorias, como la interleucina
(IL)6, IL1b y el TNFa, tienen la funcin principal
de iniciar la cascada de la repuesta inmunitaria, incluyendo la activacin de la respuesta inflamatoria, y de
promover la expresin de molculas de adhesin celular.4,5,11 Estas citocinas se encuentran elevadas en los sujetos hipertensos y se asocian con los niveles de presin
arterial. Por otra parte, la presencia de un polimorfismo
comn en un nucletido nico en la regin del gen encargado de promover el TNFa se ha asociado a las elevaciones de la presin arterial sistlica.17,18
HIPTESIS QUE EXPLICAN EL

COMPONENTE INFLAMATORIO
EN LA HIPERTENSIN
La integracin de los estmulos mecnicos y humorales

con la respuesta inflamatoria en la hipertensin es un
proceso que apenas comienza a entenderse.
En la literatura existen cada vez ms trabajos publicados, que apoyan la hiptesis de que la inflamacin
vascular es uno de los componentes de la vasculopata
hipertensiva.7,17,18
169
ALDOSTERONA
Parece ser que los factores hormonales desempean un

papel fundamental en el desarrollo de la inflamacin vascular encontrada en la hipertensin. En publicaciones
recientes se ha podido demostrar que la angiotensina II es
un agente proinflamatorio potente.19,20 Las funciones descubiertas de esta hormona incluyen la modulacin de las
clulas reguladoras de la cascada inflamatoria y de la respuesta inmunitaria, tales como la quimiotaxis, la proliferacin y la diferenciacin de monocitos a macrfagos.8,16,20
En modelos in vivo la infusin de angiotensina II origin una elevacin sostenida de la presin arterial,
acompaada de un infiltrado monocitario en las arterias
y de un incremento en la expresin de molculas de
adhesin vascular de tipo I (MAVI) y de la protena
quimioatrayente monocitaria (PQM1) en la aorta.1921
La angiotensina II induce la adhesin de monocitos y
neutrfilos en las clulas endoteliales a travs de la produccin de Pselectina, molculas de adhesin intercelular de tipo I y MAVI; esta actividad est incrementada en los pacientes con hipertensin arterial.1922 En
estos pacientes los monocitos se encuentran preactivados, producen ms citocinas y tienen una mayor adhesin a las clulas endoteliales.
La angiotensina II tambin ejerce efectos proinflamatorios al estimular la cascada que activa la accin de
la proteincinasa, en particular la p38.22,23 El estrs oxidativo estimula los mediadores inflamatorios, incluyendo
el factor nuclear kB y el activador de protena1, cuya
funcin es disparar la produccin de citocinas. El pptido1 atrayente de monocitos favorece el reclutamiento
de macrfagos, mientras que el activador inhibidor1 de
plasmingeno activa la cascada de la coagulacin.8,22,23
En la nefropata asociada a la hipertensin la angiotensina II regula la expresin de la PQM1, que predomina en las clulas intersticiales y en el tbulo renal, sobre todo en las etapas iniciales del dao al rin.9,22 La
aldosterona tambin tiene efectos proinflamatorios al
activar la NADPH oxidasa que incrementan la produccin de especies reactivas de oxgeno (O2), incluso aumenta la produccin de molculas de adhesin intercelular, la ciclooxigenasa2, la osteopontina y la
PQM1.19 Todas estas acciones son inhibidas cuando se
administra un bloqueador de la aldosterona, como la espironolactona.24 Esta respuesta inflamatoria est ampliamente documentada en el dao vascular presente,
no slo en la hipertensin, sino en otras enfermedades
como la diabetes mellitus y la aterosclerosis.9,11,25
170
ET1
(Captulo 15)
Aldosterona
Angiotensina II
[Mg 2+]
Elevacin de la
presin arterial
? Otros factores
desconocidos
Sobrecarga de Ca 2+
Estrs de la
pared arterial
NAPDH oxidasa
Estrs Oxi/nitrosamina
ERO, ERN
Activacin CMSP
FN k B
Fenotipo proinflamatorio
(MAIC1, PQM1 TNFa)
Invasin de la pared
vascular
Remodelacin y
dao vascular
Figura 152. El dao vascular en la hipertensin parece

generarse de un proceso inflamatorio perivascular que puede ser originado por la elevacin de la presin arterial y el exceso de algunas hormonas y procesos desconocidos. Destaca la expresin de molculas de adhesin y de quimiocinas dentro del endotelio, como la PQM1: protena quimioatrayente de monocitos. ET1: endotelina 1; MAIC1: molcula de adhesin intercelular; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; CMSP: clulas mononucleares de la sangre perifrica; PQM1: protena quimioatrayente de monocitos. Modificado de Weber IC.27
En modelos experimentales de hipertensin y de aterosclerosis el uso de medicamentos que bloquean la accin de la renina fue capaz de disminuir el nmero de
clulas inflamatorias, de molculas de adhesin y del
nivel de citocinas.26 Hasta hace poco tiempo la adventicia se consideraba un elemento inactivo en la biologa
de las arterias. Recientemente se descubri que es un sitio donde se produce una marcada cantidad de radicales
libres de oxgeno que participan activamente en el desarrollo del dao vascular (figura 152).27
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO

E INFLAMACIN
En sujetos hipertensos jvenes se ha documentado un

aumento de la actividad del sistema neuronal regulado
por el simptico, acompaado de un incremento de las

catecolaminas circulantes.28 La adrenalina y la noradrenalina pueden alterar la unin de los leucocitos a la superficie endotelial y provocar el dao del mismo. El bloqueo del sistema nervioso central con antihipertensivos,
como la moxonidina, disminuye los niveles de la citocina y del TNFa.29 Este hecho puede ser importante porque existe evidencia de que la estimulacin central del
simptico estimula la resistencia a la insulina, sobre
todo en los sujetos obesos, alterando la vasodilatacin
perifrica.30,31
Weber27 propuso una hiptesis que integra el dao
humoral con la respuesta inflamatoria que puede encontrarse en la vasculopata hipertensiva. En ella, la produccin de especies reactivas de oxgeno es una va de
sealizacin que permite el flujo de estmulos humorales y mecnicos (figura 152). Esta va tambin ha sido
implicada en el desarrollo de las lesiones aterosclerticas, permitiendo unificar de alguna manera los dos procesos de dao vascular.19,27,30
OTROS MARCADORES INFLAMATORIOS

ASOCIADOS CON LA HIPERTENSIN
En los ltimos aos se han estudiado varios marcadores

circulantes de la disfuncin endotelial y la inflamacin
vascular que pueden estar relacionados con la hipertensin; entre ellos destacan las molculas solubles de adhesin celular (MAC) y la protena C reactiva (PCR).8,32
Las MAC se expresan en la superficie de las clulas
endoteliales y los leucocitos en respuesta a la disfuncin
endotelial. Estas molculas organizan el complicado
proceso de deslizamiento sobre la pared arterial, as
como la adhesin y la trasmigracin de los leucocitos
hacia el espacio subntimo.12,32
En estudios recientes se han medido las concentraciones circulantes de MAC, como marcadores indirectos de la funcin endotelial. Se han observado concentraciones elevadas de las MAC (selectinas, integrinas,
molculas de adhesin intercelular y de la molcula de
adhesin celular endotelial plaquetaria) en pacientes
con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la hipertensin; inclusive estos valores pueden predecir el
desarrollo posterior de enfermedad vascular.10,20,32
Los sujetos hipertensos tambin presentan niveles
elevados de las molculas solubles de adhesin celular,
entre las que destacan la molcula 1 de adhesin intracelular (sICAM1; sCD54), la molcula de adhesin vascular celular (sVCAM1; sCD106), la selectinasP

(sCD62P) y la selectinasE (sCD62E).10,13 La mayor
parte de estas molculas se expresan de manera constitutiva en la superficie endotelial e incrementan o disminuyen su actividad en respuesta a diferentes mediadores
de la inflamacin, como las citocinas inflamatorias, las
hormonas, las infecciones virales y los estresores celulares. Las fuerzas fsicas, como la presin arterial, tambin incrementan su actividad.9,20
El aumento de la expresin en la superficie del endotelio de estas molculas de adhesin se ha considerado
en los sujetos hipertensos como un marcador de la activacin del mismo; tambin tiene que ver con el desarrollo de aterosclerosis.33,34
ACTIVACIN LEUCOCITARIA
La hipertensin se ha vinculado con la activacin de los

leucocitos circulantes. La expresin de integrinas
CD11a/CD11b se ha reportado con incrementos importantes en los sujetos hipertensos, reflejados en un aumento en el nmero de seudpodos de los leucocitos,
que en condiciones de baja presin se encuentran retrados; esta actividad aumenta en presencia de inflamacin.6,8,16 Otros estudios han demostrado un aumento in
vitro de la adhesin de las clulas mononucleares perifricas a las clulas endoteliales.17,18
PROTENA CREACTIVA
E HIPERTENSIN
La protena C reactiva (PCR) es un pentmero conformado por cinco subunidades polipeptdicas idnticas y
un peso molecular aproximado de 105 kD. Se produce
sobre todo en el hgado por accin de la interleucina
(IL6) y otras citocinas proinflamatorias, en particular
el TNFa, y de la IL1 como parte de la respuesta de
fase aguda.35 En condiciones normales la PCR no es medible en el suero, pero constituye un marcador muy sensible de inflamacin o dao tisular y su concentracin
en el plasma puede incrementarse con rapidez en respuesta a una gran variedad de estmulos.36
Es una protena que auxilia en la activacin del complemento y en la respuesta inmunitaria.35 Estimula la
liberacin de la sintetasa de xido ntrico por los monocitos circulantes, lo que provoca alteraciones en la relajacin vascular dependiente del endotelio. Los datos
171
recientes sugieren que la PCR puede fomentar directamente la disfuncin endotelial al aumentar la sntesis de
MAC, incrementando la secrecin de la PQM1 y facilitando la captacin de colesterol de muy baja densidad
(CLDL) por parte de los macrfagos.36,37
El estudio Framingham38 report recientemente que
en sujetos libres de enfermedad cardiovascular la medicin de la PCR mejor la prediccin del riesgo de desarrollar un evento cardiovascular o de muerte provocada
por los mismos. En un modelo que incluy los factores
de riesgo cardiovascular tradicionales, como la obesidad, la diabetes y la hipertensin arterial, entre otros, la
medicin de la PCR permiti reclasificar a los sujetos
de riesgo cardiovascular intermedio. Aunque la contribucin fue discreta, se observ 5.6% para el desarrollo
de eventos cardiovasculares y 11.8% para la mortalidad
provocada por los mismos.
Otros estudios poblacionales han mostrado que las
elevaciones de la PCR, a pesar de que sean discretas y
dentro de los parmetros considerados como normales
(por debajo de los 10 mg/L), son predictivas de eventos
cardiovasculares agudos en sujetos sanos, independientemente de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales.37,38 En varios estudios epidemiolgicos se ha
observado que las concentraciones plasmticas de PCR
son un factor predictivo independiente y potente de la
disfuncin endotelial, y de alteraciones en la funcin
miocrdica.3638
En un estudio en Mxico, en el que se determin la
distribucin de la PCR en la poblacin mexicana incluida en una encuesta nacional (ENSA 2000) y su asociacin con otros factores de riesgo cardiovascular, se
observ que 31.2% de los individuos (23.3% de los
hombres y 35.2% de las mujeres) tenan concentraciones de PCR > 3 a 10 mg/L, que equivale a un valor relacionado con un riesgo cardiovascular elevado, es decir,
superior a 20% en 10 aos.39
Las concentraciones de PCR se vincularon de forma
positiva y significativa con la edad, el ndice de masa
corporal, la circunferencia de la cintura, la diabetes mellitus, la microalbuminuria y el uso de anticonceptivos
orales. En los mexicanos la hipertensin arterial no se
correlacion con las concentraciones de PCR en los
anlisis ajustados ni con el autorreporte de enfermedad
renal o reumtica.39
En los estudios transversales realizados en pacientes
hipertensos demostr ser el marcador inflamatorio ms
estrechamente relacionado con hipertrofia ventricular
izquierda, aumento de la rigidez arterial, aterosclerosis
carotdea y la presencia de microalbuminuria.37,39 Tambin se relaciona en individuos sin enfermedad vascular
172
(Captulo 15)
PAS
8.0
< 110 mmHg

110 a 119 mmHg
120 a 129 mmHg
6.0
Riesgo
relativo
4.0
2.0
0.0
< 1.0
1.0 a 3.0
PCRas (mg/L)
3.0
Figura 153. La protena C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) y el riesgo relativo de desarrollar hipertensin. Los grupos con
niveles elevados (w 3.0 mg/L) tuvieron un riesgo relativo de 52% de desarrollar hipertensin, independientemente del nivel basal
de presin arterial (p = 0.003). PAS: presin arterial sistlica. Tomado de Sesso HD.40
establecida con el desarrollo de evento cerebrovascular,

de arteriopata perifrica, de hipertensin arterial y de
la presencia de muerte sbita.37,38
Recientemente se public un estudio en mujeres en
el que se utiliz la PCR de alta sensibilidad para determinar su utilidad como marcador del desarrollo posterior de hipertensin. Durante los 10 aos de estudio las
mujeres que presentaron los niveles moderados de PCR
tuvieron 30% de riesgo de desarrollar hipertensin; ste
se increment hasta 52% en las que tenan niveles elevados de PCR.
Este estudio es la primera evidencia epidemiolgica
de que la PCR elevada forma parte de un proceso inflamatorio generalizado que puede originar hipertensin40
(figura 153).
EFECTO ANTIINFLAMATORIO DEL

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Existen pruebas de que las modificaciones en el estilo

de vida tienen la capacidad de reducir varios de los marcadores inflamatorios que se encuentran elevados en los
sujetos hipertensos.41 El ejercicio aerbico moderado y
la reduccin de peso disminuyen los niveles de IL6,
TNFa y PCR no slo a corto plazo, sino que este efecto
persiste meses despus de la implementacin de dicho
tratamiento.29,41
Por otro lado, el uso de medicamentos antihipertensivos, como los bloqueadores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de la angiotensina II (Bangio II), tienen actividad antiinflamatoria.26 Se ha reportado que el valsartn un Bangio
II utilizado en un grupo de pacientes con hipertensin
arterial redujo los niveles circulantes de citocinas IL6
y del TNFa,0 mientras que el candesartn redujo los niveles de PCR y del ligando sCD40 al mismo tiempo que
la presin arterial sistlica y diastlica.26
No existen estudios que hayan empleado los viejos
antihipertensivos, como los diurticos y los betabloqueadores, en los que se haya medido su capacidad para
reducir a largo plazo la inflamacin asociada con la hipertensin arterial. Tampoco se han relacionado su
efecto en la mortalidad cardiovascular y la posible disminucin de la inflamacin.22,23,29
Existen algunos estudios que reflejan sus efectos a
corto plazo. La moxonidina, un simpatoltico de accin
central que bloquea los receptores imidazlicos de tipo
1, redujo las concentraciones de TNFa en mujeres
posmenopusicas.29 En otro estudio, el tratamiento de
la hipertensin en sujetos diabticos tipo 2 con hidroclorotiazida, candesartn y lisinopril redujo la presin
arterial pero no modific los niveles de PCR ni el factor
de von Willebrand.26
La evidencia de que el proceso hipertensivo es un
proceso inflamatorio todava es escasa y requiere una
integracin adecuada a la respuesta de adaptacin y
mala adaptacin del aparato cardiovascular. Aunque

existen datos que sostienen esta hiptesis y estn sustentados en el efecto antiinflamatorio que tiene el tratamiento con dieta y con medicamentos, an se desconoce
la etapa en la historia natural de la hipertensin en la que
seran de mayor utilidad.42,43 Tampoco se sabe si los
nuevos agentes antiinflamatorios podran tener un efecto en la mortalidad cardiovascular a largo plazo. Sin
duda, en los prximos aos se harn en este campo hallazgos sorprendentes.44
REMODELACIN VASCULAR
EN HIPERTENSIN ARTERIAL
Los vasos sanguneos son capaces de sufrir una serie de

cambios estructurales en respuesta a diferentes condiciones fisiolgicas y a distintos procesos patolgicos,
que son englobados bajo el trmino de remodelacin
vascular.45 En esta seccin del captulo se presentan
los cambios estructurales que ocurren en las arterias pequeas y que estn asociados con enfermedad hipertensiva. Se describen algunos de los principios fisiopatolgicos que explican el dao a las mismas, incluyendo
varias hiptesis desarrolladas en modelos animales y algunos estudios realizados en seres humanos.46,47 Este
campo apenas comienza a desarrollarse, ya que recien-
173
temente aparecieron algunas tcnicas no invasivas que

permiten estudiar el comportamiento de las arterias de
mediano y pequeo calibre. Las dificultades y los retos
son enormes, ya que se trata de un proceso activo de
dao y remodelacin continua, que en la clnica se presenta como una elevacin persistente de la presin arterial.
FUNCIN Y ALTERACIONES
DE LAS ARTERIAS EN LA
Las arterias son rganos activos tanto desde el punto de

vista mecnico como del fisiolgico. Tienen un papel
fundamental en la respuesta hemodinmica y sufren
cambios estructurales durante la respuesta hipertrfica.46,47 Como se sabe, existe un proceso inflamatorio
que forma parte del dao arterial y que tambin se
acompaa de alteraciones hemodinmicas, genticas y
hormonales que afectan cada segmento y cada componente de estos vasos.48,49
La hipertensin arterial es en realidad una enfermedad vascular generalizada que afecta tanto los vasos
grandes como los pequeos, como puede verse en la figura 154. Algunos autores han llamado a este tipo de
dao vasculopata hipertensiva, ya que las lesiones
S Isquemia cerebral transitoria o
S Evento vascular cerebral isqumico
S Angina pectoris(estable, inestable)
S Infarto del miocardio (con o sin onda Q)
S Claudicacin. Isquemia crtica de

miembros inferiores. Dolor en reposo
S Gangrena, necrosis
Figura 154. La hipertensin arterial es en realidad una enfermedad vascular sistmica. Las modificaciones estructurales de la
vasculopata hipertensiva se pueden encontrar en casi toda la economa; se considera que en estos pacientes la incapacidad de
los vasos de remodelarse adecuadamente constituye una insuficiencia vascular.50 En este diagrama se presentan algunas de las
complicaciones asociadas con la hipertensin y la aterosclerosis.
174
(Captulo 15)
que la acompaan presentan rasgos histolgicos caractersticos que permiten identificarla claramente.50 Sin
embargo, otros autores consideran que la respuesta vascular en hipertensin no es particular de la enfermedad
y que se puede presentar asociada con otros procesos
patolgicos.48,49
ESTRUCTURA NORMAL
DE LAS ARTERIAS
Las arterias son rganos vivos cuya pared est formada

por elastina, colgena y msculo liso, dentro de un soporte constituido por una capa de mucopolisacridos.
Un corte transversal de la arteria permite observar la
capa ms interior conocida como tnica ntima,
que est compuesta de una capa delgada de clulas endoteliales (0.5 a 1 mm), tejido conectivo y una membrana basal.51
La siguiente capa es la tnica media, separada de la
ntima por una membrana de tejido elstico, conocida
como lmina interna. La capa media contiene elastina,
msculo liso y colgeno. De acuerdo con la cantidad de
estos elementos, las arterias pueden clasificarse como
elsticas o musculares (figura 155).
Todos los vasos sanguneos tienen endotelio, como
se ver ms delante; esta capa es un rgano activo que
tiene una intensa actividad metablica.52,53 Los capilares carecen de msculo liso, debido a que su funcin
est en relacin con el intercambio de gases y nutrientes. En contraparte, la aorta y sus grandes divisiones
contienen cantidades importantes de msculo liso vascular, de fibras elsticas y de tejido fibroso. Esta estructura
tiene que ver con su capacidad de resistir las presiones
elevadas y el flujo pulstil generado por el corazn. La
capa ms exterior de los vasos arteriales es la tnica externa, constituida por fibras rgidas de colgeno.53,54
Otro componente de las arterias, que tiene una importancia fundamental, es el endotelio, que est constituido por una capa monocelular que recubre la superficie interna de los vasos sanguneos, las vlvulas
cardiacas y numerosas cavidades corporales.52 La localizacin estratgica del endotelio le permite percibir
los cambios que se producen en las fuerzas hemodinmicas y en las seales transportadas por la sangre. Tambin puede responder mediante la liberacin de sustancias vasoactivas, como se describi en el captulo
correspondiente.53,54 Es importante reconocer que la
funcin endotelial est integrada por el resto de los componentes de las arterias, por lo que, si se valora su funcionamiento, lo que en realidad se hace es describir la
actividad de dichos vasos.
Las lminas elsticas forman parte de la estructura
arterial; se distribuyen concntricamente y estn ancladas por clulas musculares lisas y por tejido conectivo.51 En el rbol arterial estas lminas elsticas disminuyen conforme los vasos se alejan del corazn. En los
sitios distales su lugar est ocupado por las clulas musculares lisas, lo cual favorece un incremento del espesor
de la pared en relacin con el lumen del vaso. Son las
responsables del comportamiento elstico de las grandes arterias y de la funcin de amortiguamiento.54,55
El comportamiento mecnico, es decir, la capacidad
de contraccin y relajacin de las arterias, depende en
gran medida del nivel de activacin del msculo
Aorta
Vena cava
Arteria
Dimetro 25 mm
2 mm
Pared
4 mm
1 mm
Arteriola
30 m
20 m
Esfnter
Capilar
35 m
30 m
Endotelio
Elstico
Msculo
Fibrosa
Vena
8m
1m
Vnula
20 m
2m
5 mm
0.5 mm
30 mm
1.5 mm
Figura 155. En el esquema se presenta el contenido de endotelio, tejido fibroso y elstico presente en los diferentes vasos de
la anatoma corporal. Las grandes arterias tienen un mayor contenido de tejido elstico y fibroso, para resistir la carga mecnica,
mientras que las arterias pequeas tienen ms msculo liso en la tnica media. Los capilares slo contienen endotelio, debido
a que en ellos se realiza el intercambio de gases y nutrientes. (Grfica publicada por Li JH.)51

liso.51,54,55 Las arterias son rganos complejos compuestos de diferentes poblaciones de clulas integradas
como una unidad. Su funcionamiento incluye la actividad de diferentes mecanismos reguladores, en los que
se encuentran sustancias humorales, mecanismos nerviosos y respuesta a estmulos mecnicos.56,57
FUNCIONES DE LAS ARTERIAS
Las arterias del cuerpo humano tienen dos funciones

principales que se interrelacionan de manera estrecha.
La primera consiste en la funcin de perfusin, que es
la encargada de mantener un adecuado riego sanguneo
en los tejidos perifricos, con el objeto de mantener las
funciones vitales.55 Las alteraciones en esta funcin originan los sndromes oclusivos, como los eventos vasculares cerebrales y los sndromes coronarios agudos.
La otra funcin primordial de los vasos arteriales es
la funcin de amortiguamiento, que consiste en transformar el flujo pulstil generado por la contraccin intermitente del ventrculo izquierdo en un flujo continuo
y una presin constante.58 Esta funcin tiene el objetivo
de mantener la perfusin adecuada de los rganos y los
diferentes tejidos, y se describe en el captulo sobre la
rigidez arterial.
Estos dos aspectos de la funcin arterial pueden ser
estudiados de manera independiente, ya que las alteraciones funcionales de las mismas, como veremos ms
adelante, tienen orgenes y consecuencias distintas,
mientras que los trastornos que afectan la funcin de
amortiguamiento tienen un efecto predominante sobre
la mecnica del corazn. Los trastornos de la funcin de
perfusin tienen que ver con el desarrollo de isquemia
y necrosis tisular.58
LAS ARTERIAS COMO COMPONENTES

DE LA RESPUESTA HIPERTRFICA: EL
CONCEPTO DE REMODELACIN
Los vasos sanguneos tienen un doble papel en la enfermedad hipertensiva; por un lado son promotores activos
del desarrollo de la enfermedad y, una vez establecida,
se convierten en el rgano blanco de la misma.46,58,59
Como se mencion, es probable que las arterias sean el
sitio original del desarrollo de la hipertensin. Durante
la fase humoral reciben estmulos bioqumicos constan-
175
tes que modifican su estructura. Una vez que se establece

el dao se incrementa la resistencia vascular perifrica y
se convierten en rgano blanco.53,55,59
El trmino remodelacin arterial fue introducido
en la literatura mdica por Baumbaach y Hesitad,60
cuando descubrieron en las arterias cerebrales de ratas
espontneamente hipertensas el mismo tipo de lesiones
que las encontradas en las arterias de seres humanos con
hipertensin asociada. Este proceso adaptativo tiene el
objetivo de mantener la funcin adecuada de los vasos
arteriales; ocurre como una respuesta del organismo al
envejecimiento, a los cambios en los niveles de glucosa
y lpidos sanguneos, y a los cambios crnicos en la presin arterial y en el flujo sanguneo, entre otros.49,60,61
El remodelamiento vascular es un proceso activo de
cambios estructurales que involucra alteraciones en la
funcin celular, incluyendo el crecimiento, la apoptosis,
la migracin, la inflamacin y la produccin de protenas de la matriz extracelular, que resulta en un incremento de la relacin media/lumen del vaso.62
En teora, la remodelacin vascular puede involucrar
una reduccin en el lumen (remodelacin interior) o un
incremento del mismo (remodelado exterior). La remodelacin puede ocurrir sin ningn cambio en el dimetro del vaso, lo cual se conoce como remodelado compensado. Tambin puede ocurrir con un aumento en la
cantidad de material presente en la pared vascular (remodelado hipertrfico) o con una disminucin del mismo (remodelado hipotrfico). El proceso puede involucrar el reacomodo de la misma cantidad del material
alrededor de un lumen diferente (remodelacin eutrfica) (figura 156).45,54
Al parecer, las arterias y las arteriolas en los lechos
perifricos se adaptan dinmicamente a una serie de
mandatos regulados genticamente que tienen implicaciones en los estados normales y en diferentes enfermedades, como la diabetes mellitus.56,57,61 Las adaptaciones iniciales pueden atenuar los cambios provocados
por un nuevo estado patolgico. Por ejemplo, la disminucin en los niveles de oxgeno tisular conduce a un
aumento en la perfusin mediante la vasodilatacin arterial, como ocurre durante el ejercicio o en las primeras
etapas del estado de choque.62,63
Cuando el estmulo es la elevacin de la presin arterial se genera una respuesta molecular y celular de la
pared arterial, que inicialmente conduce a la hipertrofia
de la pared vascular, lo cual provoca una normalizacin
del estrs en la pared del vaso.56 Si aumenta el gasto cardiaco y ste eleva la presin arterial, puede incrementarse la resistencia vascular perifrica, amplificando la
respuesta inicial. Si este estado se prolonga lo suficiente
176
Hipotrfico
(Captulo 15)
Eutrfico
Hipertrfico
Interno
Compensado
pequeas (< 300 m) y las arteriolas (las arterias justo

antes que los capilares), aunque tambin se ha comprobado la existencia de una reduccin en el nmero de arteriolas conectadas paralelamente, un proceso denominado rarefaccin.68
REMODELACIN EN
HIPERTENSIN HUMANA
Externo
Figura 156. Se presenta la manera en que la remodelacin

puede modificar el dimetro transversal de los vasos sanguneos. El vaso considerado normal se presenta en el centro el remodelado puede ser hipertrfico; aumento en el
dimetro transversal (columna de la izquierda). Puede ser
eutrfico, sin cambio en el dimetro (columna central), o
puede ser hipotrfico, con disminucin de dicho dimetro
(columna de la derecha). El remodelado puede ser hacia
adentro, lo que reduce el dimetro del vaso (fila superior),
o puede ser hacia fuera, lo que aumenta dicho dimetro (fila
inferior). Tomado de Mulvany MJ.54
la elevacin de la presin arterial se perpeta, a pesar de

que el gasto cardiaco se normalice, como ocurre en las
etapas iniciales de la hipertensin esencial.64,65
Este cambio se ha descrito en la literatura como una
respuesta adaptativa que tiende inicialmente a normalizar la funcin del vaso, alterada por el proceso patolgico, o a incrementar la presin arterial.59,61 Estos cambios pueden ser reversibles hasta cierto momento. Este
proceso no termina ah, pues la enfermedad hipertensiva se acompaa de una respuesta de adaptacin inapropiada que conduce al desarrollo de cambios reconocidos en la pared vascular, que directa o indirectamente
generan dao vascular adicional (aterosclerosis, formacin de aneurismas, necrosis fibrinoide, etc.).56,66,67
Mientras que los conceptos de adaptacin y de adaptacin inapropiada se pueden definir con cierta claridad,
los mecanismos celulares y moleculares que conducen
a ambas respuestas presentan un considerable nivel de
sobreposicin.56,67 As, un gen estimulado por la respuesta adaptativa puede ser el responsable de que aos
despus el sujeto desarrolle aterosclerosis en el mismo
vaso. La respuesta adaptativa que inicialmente pudo ser
beneficiosa para el organismo puede tener un efecto deletreo a largo plazo.46,49
Los estudios actuales han demostrado que el incremento en la resistencia vascular perifrica se origina, al
menos en parte, por un estrechamiento generalizado de
los vasos de resistencia.47,49 stos incluyen las arterias
Los estudios realizados en seres humanos en los que se

han utilizando biopsias obtenidas de la piel de la regin
gltea utilizando microvasos aislados del tejido subcutneo han permitido conocer la estructura de las arterias
pequeas.47,49,54 Estos estudios han demostrado que en
los vasos de resistencia de los sujetos con hipertensin
arterial hay una reduccin en el lumen y un incremento
en la relacin media/lumen. Short47 comprob los hallazgos anteriores cuando realiz una serie de autopsias
en sujetos hipertensos esenciales, concluyendo que los
vasos de resistencia presentan principalmente una remodelacin eutrfica interna.
Dicha remodelacin en la hipertensin ocurre antes de
que aparezca la hipertrofia ventricular izquierda o exista
evidencia de microproteinuria, e incluso puede ser reversible.69,71 De importancia para el clnico es que los pacientes hipertensos que presentan un mayor grado de
remodelado de las arterias pequeas, detectado en las
biopsias del glteo, 10 aos despus sern ms propenCuadro 151. Lesiones de las arterias grandes
y pequeas descritas en diferentes cuadros
clnicos asociados con la hipertensin arterial;
el proceso de remodelacin tiene caractersticas
particulares en cada uno de ellos
Tipo de lesin
Necrosis fibrinoide
Esclerosis arteriolar proliferativa
o hiperplsica
Esclerosis arteriolar hialina con
engrosamiento y hialinizacin
de la media y la ntima
Dao en la capa media de la
aorta
Aneurismas miliares
Remodelacin hipertrfica
interna
Remodelacin eutrfica interna
Aumento de la rigidez arterial
Placas aterosclerticas
Cuadro clnico
Hipertensin maligna
Hipertensin maligna
Hipertensin maligna
Aneurisma disecante
de aorta
Hemorragia cerebral
Hipertensin renovascular
esencial
aislada
Sndromes oclusivos

sos a desarrollar una complicacin cardiovascular.72,73
Parece ser que no en todos los tipos de hipertensin es semejante la respuesta vascular; en la hipertensin renovascular humana la remodelacin predominante es la hipertrfica interna (cuadro 151).72
MECANISMOS RESPONSABLES DE
LA REMODELACIN VASCULAR
Los mecanismos involucrados en la remodelacin vascular apenas comienzan a descubrirse. De acuerdo con
Mulvany,48 parecen iniciarse por una combinacin de
modificaciones en el flujo, en la presin y en el medio
ambiente hormonal que rodea a cada vaso, como puede
observarse en la figura 157. Por ejemplo, un aumento
en la presin intravascular causa un incremento en el estrs de la pared, lo cual estimula el proceso hipertrfico,
conduciendo a un aumento en el espesor de la misma;
un proceso similar puede iniciarse con un incremento en
el flujo.46,48,49 Sin duda, los factores hormonales pueden
desempear un papel primordial en la remodelacin. El
ms conocido es el efecto de la angiotensina II (angio
II), pero existen otros como la adrenalina y la noradrenalina, la aldosterona y la insulina, que juntos o combinados tienen influencia en la estructura vascular.7375
Recientemente se descubri que la angioII es capaz
de activar en el msculo liso vascular y en las clulas
glomerulares el factor nuclear kB (FNkB), que tiene la
capacidad de producir hipertrofia de los tejidos anteriores, incluidos los miocitos cardiacos.69 Otros mediadores reconocidos incluyen las integrinas, que transforman el estrs mecnico en una seal bioqumica. El
crecimiento de las clulas musculares lisas est mediado
por la cinasa reguladora extracelular y por el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, entre otros.53,56,72
Los diversos experimentos indican que, aunque la
presin arterial tiene un efecto importante en los vasos
arteriales, otros factores desempean funciones semejantes o superiores a la presin. Julius76 propuso la teora de que el aparato cardiovascular tiende a mantener
la presin arterial dentro de un nivel apropiado, el
cual resulta de una interaccin entre distintos actores,
por ejemplo la funcin renal. Si la presin arterial disminuye se dispara una seal que incrementa el flujo
simptico (figura 157). El aumento en la resistencia
perifrica y el gasto cardiaco incrementa la presin arterial hasta llevarla al famoso nivel apropiado. Esta respuesta hemodinmica de defensa acta rpidamente;
sin embargo, es necesario considerar que el modelo in-
177
cluye procesos de adaptacin a largo plazo que favorecen el desarrollo del proceso hipertensivo.7779
MUERTE CELULAR PROGRAMADA

(APOPTOSIS)
La apoptosis o muerte celular programada es un proceso

fisiolgico mediante el cual el organismo elimina clulas potencialmente dainas. Por ejemplo, la destruccin
de clulas displsicas o premalignas se caracteriza por
la ausencia de una reaccin inflamatoria y de la formacin de fibrosis.80
La apoptosis es regulada genticamente y es probable que mantenga la salud de distintos tejidos. Sin embargo, quiz ciertos tipos de dao disparen los mecanismos
reguladores de la misma, por ejemplo, un incremento en
el calcio en el citosol o la presencia de radicales libres
generados por la isquemia moderada y las citocinas de
la respuesta inflamatoria. En numerosos experimentos
se ha podido conocer el papel que desempea la apoptosis en el dao producido por la isquemia miocrdica.55,74
En la hipertensin arterial se han identificado diversos factores locales que pueden iniciar la respuesta
apoptsica de los miocitos cardiacos y de las arterias.
En ellas se incluyen las fuerzas mecnicas, el estrs oxidativo, la hipoxia y las alteraciones en el equilibrio entre
los factores de crecimiento y las citocinas.53,80
HACIA UNA TEORA UNITARIA
Segn Park,49 los diferentes estmulos hemodinmicos

y hormonales propician un medio ambiente que conduce a modificaciones estructurales de los vasos (figura
157). Aunque la separacin de la respuesta que se hace
en este modelo es arbitraria, se puede considerar que los
cambios en la estructura conducen a modificaciones importantes en la remodelacin vascular.
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Y REMODELACIN VASCULAR
La reduccin de la presin arterial en sujetos hipertensos, utilizando diferentes medicamentos antihipertensi-
178
(Captulo 15)
Gentica
Control
neurohumoral
Medio
ambiente
Pptidos vasoactivos
Pa
Vasoconstriccin
Disfuncin
endotelial
Hormonal
Crecimiento
Inflamacin
Acumulacin
de matriz
Apoptosis
Colgeno y
fibronectina
Integrinas
Normotenso
Remodelacin MLV
Figura 157. La remodelacin vascular en la hipertensin arterial involucra la activacin de distintos mecanismos que originan
respuestas fisiolgicas iniciales y posteriormente cambios estructurales. Modificado de Park et al.9
vos, ha demostrado una disminucin de las complicaciones cardiovasculares asociadas con la misma. Esto
sugiere que el tratamiento debe modificar, al menos en
parte, algunos de los cambios vasculares originados por
la hipertensin.81,82 Lo que ha sido difcil de demostrar
son los cambios en la vasculatura que el tratamiento
produce, lo cual se debe en parte a la dificultad tcnica
que representa estudiar las arterias pequeas.
En sujetos con hipertensin sistlica predominante,
en los que existe aumento de la rigidez arterial por incremento en la matriz de colgeno y destruccin de la elastina en las arterias de grueso calibre, los bloqueadores
de los canales de calcio y los diurticos tiazdicos han
demostrado una disminucin de la presin sistlica y de
la mortalidad.46,81,82
En los modelos animales el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de
los receptores AT1 de la angiotensina (ARA2) permite
corregir las alteraciones endoteliales de los grandes vasos, tanto en la hipertensin de origen gentico como en
la dependiente de renina.83,84 El tratamiento tambin ha
prevenido la acumulacin de colgeno en la aorta.26 Los
IECA y los ARA2 reducen el espesor de la pared vascular y la rigidez de la misma.83,84 Los bloqueadores de
los canales de calcio y los IECA pueden inducir la apoptosis en la pared artica de las ratas espontneamente
hipertensas, lo cual puede contribuir a una regresin de

la hipertrofia.8385
En los seres humanos varios estudios han demostrado el efecto en la vasculatura del tratamiento antihipertensivo. Los bloqueadores de los canales de calcio,
como el isradipino comparado con la hidroclorotiazida,
disminuyeron de manera significativa el espesor de la
ntimamedia en la cartida.85,86
El perindopril y la hidroclorotiazida fueron capaces
de reducir la hipertrofia de la arteria radial y mejorar la
capacitancia de la arteria cartida.87 Otros antihipertensivos, como el quinapril, el losartn y los bloqueadores
de los canales de calcio, son capaces de mejorar la disfuncin endotelial de la arteria braquial despus de varias semanas de tratamiento.8688
En numerosos experimentos con ratas espontneamente hipertensas se ha demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio, los IECA y los ARA2 son
capaces de corregir las alteraciones en la funcin endotelial, incluyendo la remodelacin vascular (exceso en
el depsito de colgeno),71,86 mientras que otros antihipertensivos, como el propranolol, el minoxidil y la hidralazina no produjeron modificaciones sustanciales en
la vasculatura.85,86 Por otro lado, los inhibidores de las
vasopeptidasas neutras pueden reducir el remodelamiento de los vasos pequeos en ratas hipertensas.42
Los bloqueadores del sistema endotelial, particular-

mente los antagonistas selectivos ETA, son capaces de
corregir las alteraciones endoteliales y estructurales de
los vasos, aun cuando la reduccin en el nivel de presin
arterial sea discreta.89
Despus de un ao de tratamiento el perindopril y el
cilazapril produjeron una modificacin en la estructura
de las pequeas arterias; en las biopsias subcutneas del
glteo no se observaron estos cambios con el uso de atenolol.89,90 En otro estudio que emple las mismas tcnicas, pero en el que se utiliz lisinopril durante tres aos,
los resultados fueron similares a los anteriores, mejo-
179
rando la relajacin dependiente del endotelio.41 Otros

estudios con losartn y perindopril no slo demostraron
una reduccin en la hipertrofia vascular, sino tambin
una mejora en la mecnica arterial, al reducir la rigidez
arterial.9193 El tratamiento de los pacientes durante un
ao con nifedipino de liberacin prolongada mejor la
estructura y la capacidad de dilatacin de las arterias pequeas.71 En este campo queda mucho por conocer; hacen falta mejores tcnicas para estudiar los efectos del
tratamiento en las arterias pequeas y las consecuencias
de dichos cambios en la mortalidad.
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182
(Captulo 15)
Captulo
16
Los nuevos retos relacionados con las

alteraciones en la rigidez de las arterias
Hay dos factores esenciales en la arterioesclerosis:

la calidad de las arterias y la manera cmo es tratada...
INTRODUCCIN
EXPRESIONES CLNICAS
DE LA RIGIDEZ ARTERIAL
En 1892 sir William Osler denomin la patologa asociada con el aumento en la rigidez de las arterias como
aterosclerosis senil y la separ claramente del dao
arterial producido por la hipertensin arterial, a la que
denomin aterosclerosis difusa.1
El estudio de la aterosclerosis, o la rigidez de las arterias, ha tomado un nuevo auge en la medicina moderna
por dos razones: la primera es que esta alteracin es la
causa bsica en los pases desarrollados de la hipertensin sistlica aislada y de la epidemia actual de insuficiencia cardiaca en el anciano.2
La segunda est relacionada con la factibilidad de
medir la rigidez de las arterias en el consultorio, gracias
a los avances tecnolgicos recientes, que han facilitado
esta tarea.
En aos recientes se ha publicado en la literatura mdica un nmero importante de estudios sobre la rigidez
arterial y su relacin con el desarrollo de demencia, de
eventos vasculares cerebrales, de insuficiencia renal y
de dao cardiovascular en general.35
En este captulo se revisarn algunos de los aspectos
fisiopatolgicos implicados en la gnesis de la rigidez
arterial, incluidos algunos estudios realizados en la poblacin mexicana, as como las posibilidades de tratamiento que existen y de otras que estn en proceso de
desarrollo.
Casi a diario se atienden pacientes con cambios notables

en la elasticidad arterial. Un ejemplo clsico es el de los
pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada
(presin arterial sistlica > 140 mmHg y diastlica < 90
mmHg). El otro caso es el de los sujetos que presentan
un incremento en la presin del pulso (PP), es decir, de
la diferencia entre la presin arterial sistlica (PAS) menos la diastlica (PAD) y que en condiciones normales
alcanza los 40 mmHg.
Estos cambios en la rigidez arterial y su impacto en
la mortalidad cardiovascular pasaron inadvertidos mucho tiempo. Gracias al estudio de Benetos y col.,6 la importancia de los mismos fue ms que evidente al valorar
el impacto que tiene un aumento en la PP en una poblacin estudiada durante 20 aos para determinar la mortalidad cardiovascular total, as como el nmero de
eventos vasculares cerebrales y de infartos agudos del
miocardio desarrollados durante este periodo.
La poblacin incluida en su estudio se dividi en tres
grupos: los sujetos normotensos del grupo A (PAS < 140
mmHg y PAD < 90 mmHg) que tenan una PP < 45
mmHg. Los sujetos del grupo B, que eran tambin normotensos, pero con un incremento en la PP < 50 mmHg.
Y el grupo C, que incluy a los sujetos que eran hipertensos
183
184
(Captulo 16)
Cuadro 161. Comparacin de la mortalidad cardiovascular en tres grupos de sujetos

con diferentes valores de presin del pulso despus de 20 aos de seguimiento
Niveles de presin arterial (mmHg)
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Mortalidad a 20 aos (%)
PP
PAS
PAD
PAM
ECV
EC
EVC
42
58
40
120
131
145
78
73
105
92
92
118
2.7
4.8
6.0
1.2
2.5
2.2
0.5
0.8
1.6
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; PAM: presin arterial media; ECV: enfermedad cardiovascular; EC: enfermedad
coronaria; EVC: enfermedad vascular cerebral. Modificado de Benetos A.6
con una rigidez arterial baja reflejada en una menor PP

(< 45 mmHg).
Los resultados se pueden observar en el cuadro 161.
El grupo B con sujetos normotensos present la PP ms
alta (58 mmHg) y se registr el mayor nmero de complicaciones coronarias comparadas con el grupo A. En
el grupo C se agruparon los hipertensos con rigidez arterial baja y fue el que alcanz la mayor mortalidad cardiovascular en general y por eventos vasculares cerebrales. La medicin de la rigidez arterial permiti
definir un subgrupo de sujetos en riesgo, que de otra manera pasaran inadvertidos para el clnico.
LAS ARTERIAS COMO

RGANOS ELSTICOS
Las arterias son rganos vivos cuya pared est formada

por elastina, colgena y msculo liso dentro de un soporte constituido por una capa de mucopolisacridos.
La capa media de la arteria contiene elastina, msculo
liso y colgeno. La estabilidad, la resistencia y la capacitancia de las paredes vasculares de las arterias dependen de dos protenas: la colgena y la elastina. En condiciones normales existe una lenta degradacin y sntesis
de estas protenas, las cuales mantienen la integridad estructural y la elasticidad del vaso.5,7 Su metabolismo
est regulado por las metaloproteasas de la matriz, que
son un grupo enzimtico que tiene una funcin catablica y degrada la colgena y la elastina. Otras colagenasas
son producidas por las clulas vasculares, as como por
los macrfagos y los neutrfilos. Dichas enzimas estn
controladas por una serie de inhibidores tisulares que
regulan la remodelacin vascular.7,8
Este equilibrio puede romperse por el desarrollo de
la respuesta inflamatoria y de diferentes estmulos mecnicos y bioqumicos, que pueden iniciar el proceso de
remodelacin vascular, conducir a una sobreproduccin anormal de colgena y disminuir la elaboracin de
elastina.8
FUNCIN DE AMORTIGUAMIENTO
DE LAS ARTERIAS
Las propiedades elsticas de las arterias pueden comprenderse mejor si se analiza la relacin entre la presin
y el volumen de la aorta. En la figura 145 (pgina 160)
se presenta un modelo experimental desarrollado con
aortas humanas de sujetos de diferentes edades obtenidas en autopsias. Las ramas de la aorta fueron ocluidas
y paulatinamente se increment el volumen dentro de
las mismas para formar un sistema elstico cerrado.
Despus de cada aumento del mismo se midi la presin
interna; la curva a representa al sujeto ms joven y tiende a ser sigmoidal, mientras que la curva e corresponde
a los sujetos de edad avanzada y se aplana.
En estos sujetos la capacitancia arterial es menor en
los extremos del espectro de la presin aplicada y mayor
en las presiones intermedias. Este comportamiento fsico se ha observado al inflar un globo, donde las mayores
dificultades se presentan al inicio y cuando ya casi est
a punto de romperse, mientras que en los puntos intermedios el esfuerzo de inflarlo disminuye y la capacitancia de las aortas es mayor.9
Estas cualidades de las arterias estn estrechamente
relacionadas con sus propiedades fsicas; a medida que
la presin se incrementa la tensin en las fibras elsticas, que son altamente distensibles, es transferida a las
fibras de colgena, que son menos elsticas, originando
que la pared arterial se vuelva ms rgida con el incremento de presin. Durante el envejecimiento el efecto
mecnico sobre las paredes arteriales, producido por las
contracciones cardiacas repetidas, origina la fractura de
las fibras elsticas, dilatando la aorta y transfiriendo el
estrs a la colgena, que constituye la pared del vaso.
Desde el punto de vista hemodinmico, la elasticidad
arterial es un mecanismo compensador que transforma
el flujo sanguneo intermitente, generado por la contraccin del ventrculo izquierdo, en un flujo capilar
continuo, de tal manera que en estos vasos dicho flujo
no sufre oscilaciones que interfieran en el intercambio
de gases y de nutrientes. Esta funcin depende de la integridad de las grandes arterias, como la aorta y sus ramificaciones, y se conoce como funcin de amortiguamiento. En fechas recientes se pudo cuantificar el
impacto de la prdida de elasticidad de las arterias en la
salud cardiovascular.10
MTODOS PARA MEDIR LA

CAPACITANCIA ARTERIAL
Velocidad de la onda de pulso (m/s)
Los nuevos retos relacionados con las alteraciones en la rigidez de las arterias
40
Y = 3.61107 + 0.150966X
R Sq = 19.2%
30
20
10
0
20
En el ser humano se pueden utilizar varios mtodos para

evaluar la capacitancia arterial; incluyen los que requieren puncin arterial y los que utilizan tcnicas radiolgicas sofisticadas. No es la intencin de este texto revisarlos en profundidad, ya que existen publicaciones
recientes sobre el tema.11,12 Aqu se enfoca la atencin
en la medicin de la velocidad de la onda de pulso
(VOP), que es un mtodo con el que se ha tenido amplia
experiencia. Se trata de un mtodo indirecto y no invasivo en el que se utilizan dos transductores que se colocan sobre las arterias, que permiten calcular el grado de
rigidez arterial del segmento deseado y que puede realizarse con facilidad en el consultorio.13
La contraccin del ventrculo izquierdo durante la
sstole provoca la expulsin de sangre hacia la aorta ascendente. Este flujo dilata la pared de la aorta, generando
una onda de pulso que se propaga a travs del rbol arterial a una velocidad finita. La velocidad de la propagacin es un ndice de la distensibilidad; a mayor velocidad
existe una mayor rigidez de la pared vascular y una disminucin de la misma. Los clculos se efectan al medir
los intervalos entre un segmento de las grandes arterias,
como el carotidorradial o la carotidofemoral, aunque este
ltimo es el parmetro ms utilizado.5,10
FACTORES QUE MODIFICAN

LA RIGIDEZ ARTERIAL
El incremento en la rigidez de las grandes arterias es un

proceso biolgico multifactorial en el que predominan
el envejecimiento y distintos procesos patolgicos que
apenas comienzan a reconocerse, como la diabetes mellitus, el dao renal y la hipertensin arterial.7,11 Sin embargo, distintos factores, como el bajo peso al nacer, la
menopausia, la artritis reumatoide, los poliformismos
185
30
40
50
60
70
Edad (aos)
80
90
Figura 161. Uno de los factores determinantes ms importantes de la capacitancia arterial es la edad; en esta grfica
se presenta su efecto en la poblacin mexicana. Se midi la
velocidad de onda de pulso artica, que es un marcador indirecto de la rigidez de los vasos; a mayor velocidad, menor
distensibilidad de ellos. Tomado de Calvo V.15
genticos y la insuficiencia cardiaca, han presentado correlaciones importantes. A continuacin se describen

los aspectos que se consideran ms significativos.
Envejecimiento
El envejecimiento produce cambios estructurales en las
arterias, en las que disminuye la elastina de las mismas,
tanto por el desgaste mecnico como por la deficiencia
en su sntesis. En el estudio Framingham, donde se us
la tonometra para medir la VOP carotidofemoral, se encontr que la edad es el factor ms poderoso y ms consistente relacionado con el incremento en la rigidez
arterial.14 En la poblacin francesa se ha podido cuantificar el fenmeno del envejecimiento arterial, donde en
los sujetos normotensos el incremento anual de la VOP
artica oscil entre 0.81 y 0.92 m/s.13
En un estudio transversal que se realiz en la poblacin mexicana se pudo observar un comportamiento similar, ya que la VOP artica fue de 8.4 m/s en los sujetos
menores de 40 aos de edad y de 15.0 m/s en los sujetos
mayores de 70 aos (figura 161).15
Los incrementos de la presin arterial aumentan la presin dentro del vaso y estimulan la produccin de colgeno. Estos cambios moleculares se traducen en un incremento del doble al triple del espesor de la relacin
186
ntimamedia en la arteria. Cuando se comparan los vasos de personas entre los 20 y los 90 aos de edad el incremento en el dimetro del lumen de la aorta alcanza
9% por cada dcada de vida. La progresin anual de la
rigidez arterial se duplica en los sujetos hipertensos y es
de 1.72 m/s, comparada con los normotensos, en los que
cada ao se incrementa 0.81 m/s (Benetos).6,16
En el paciente hipertenso la medicin de la rigidez
arterial o de la presin central debe ser considerada
como un valor que refleja el dao a rgano blanco provocado por la enfermedad. En las personas hipertensas
consideradas de bajo riesgo cardiovascular la medicin
de la VOP artica provoc que un nmero mayor de estos pacientes fueran clasificados en categoras superiores de riesgo, lo cual facilit la decisin de iniciar el tratamiento antihipertensivo tempranamente.17
Dao renal
Uno de los primeros modelos en los que se estudi el impacto de la rigidez de las arterias en la mortalidad cardiovascular fue en los pacientes con insuficiencia renal
terminal sometidos a hemodilisis. En un estudio clsico de una cohorte de 241 sujetos en esta etapa, seguidos
durante 11 aos, se identificaron varios factores de prediccin de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad general, como la hemoglobina srica y la presin
arterial diastlica baja.18 El grado de rigidez de las arterias ayud a predecir con gran certeza la mortalidad, ya
que los sujetos con VOP artica mayores de 12 m/s tuvieron una tasa de riesgo de 5.9 para la cardiovascular
y de 5.4 para la total.
Un anlisis subsecuente de este mismo estudio detect los factores relacionados con la mortalidad durante el
seguimiento, donde destacaron la presin arterial, el aumento de la masa del ventrculo izquierdo, la edad y la
presencia de enfermedad cardiovascular previa. En el
anlisis multivariado la rigidez de las arterias fue uno de
los factores de mayor impacto en la mortalidad, ya que
la falta de disminucin de la VOP artica, a pesar de la
hemodilisis y del tratamiento antihipertensivo, present una tasa de riesgo de 2.35 para la mortalidad cardiovascular y de 2.59 para la general.18
En sujetos hipertensos esenciales la funcin renal
tambin est estrechamente relacionada con la rigidez
arterial. El estudio de Benetos6 report que el escaso
control de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y el
nivel de creatinina srica fueron algunos de los factores
que determinaron el dao arterial. En los sujetos con el
tercil ms bajo de creatinina la VOP artica progres
0.34 m/s al ao, mientras que en los sujetos con el tercil
(Captulo 16)
ms alto este valor se dispar a 2.48 m/s por ao. Esta
progresin no se observ en los sujetos normotensos, lo
cual indica que la poblacin hipertensa con algn grado
de dao renal tiene una mayor susceptibilidad a la afectacin arterial.
El aumento de la rigidez arterial en los pacientes con
dao renal crnico involucra varios mecanismos. Uno de
ellos es el depsito de calcificaciones difusas en la capa
media de la arteria sin inflamacin asociada; algunos estudios indican que las clulas semejantes a los osteoblastos secretan protenas en la matriz del hueso. La elasticidad de la colgena es reducida debido a la presencia de
los productos finales de la glucosilacin avanzada
(PFGA), que se ven incrementados en la uremia.7,19
Entre otros mecanismos propuestos destaca la hipertensin arterial que acompaa al dao renal y que produce un aumento del espesor de la ntima y la media,
como resultado del incremento en el estrs de la pared
de los vasos. La activacin local y sistmica del sistema
reninaangiotensinaaldosterona, que es capaz de aumentar el contenido de colgena extracelular de la matriz
vascular, es un factor que incrementa el dao renal.19
Diabetes mellitus
Varios estudios transversales han demostrado que los
pacientes con DM2 y los que tienen intolerancia a la
glucosa presentan ndices de rigidez de las arterias superiores a los de su contraparte normoglucmica.20,21 Los
ndices de hiperglucemia e hiperinsulinemia explicaron
alrededor de 30% de los cambios arteriales asociados
con la DM2 y la intolerancia a la glucosa. En el primer
grupo el dao vascular parece afectar primordialmente
la rigidez de las arterias femoral y braquial, mientras
que en el segundo predomina el dao braquial.22
Un estudio longitudinal reciente de tres aos de seguimiento en 2 080 sujetos japoneses sanos demostr
que la glucemia en ayuno (w 110 mg/dL) est asociada
fuertemente con la progresin de la rigidez arterial.22
Recientemente, en un estudio de 10.7 aos de seguimiento se demostr que en los pacientes con DM2 y
con IG el incremento en la rigidez arterial est asociado
con un aumento en la mortalidad general y la cardiovascular en particular.23,24 El cociente de riesgo para la
mortalidad general cuando la VOP aumenta 3.4 m/s fue
de 1.30, y esta alteracin vascular desplaz a la presin
arterial sistlica como factor de prediccin de riesgo.
Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la
rigidez arterial en esta poblacin, ya que la hiperglucemia crnica y la hiperinsulinemia incrementan la actividad del sistema reninaangiotensinaaldosterona, y la
expresin del receptor de angiotensina I en el tejido vascular promueve la hipertrofia de la pared del vaso y la
fibrosis.7,25 Otros estudios sealan que la rigidez de las
arterias tambin depende de los PFGA, que presentan
un aumento notable en la diabetes y en la IG. Estos compuestos resultan de la glucosilacin proteica no enzimtica, encargada de formar uniones cruzadas irreversibles
entre las protenas de la colgena. La elastina tambin
puede ser afectada por los PFGA, lo cual reduce la matriz
elstica de la pared.7,10,21
Por otra parte, la hiperinsulinemia tiene un efecto proliferador del msculo liso vascular, mientras que la disfuncin endotelial que acompaa a la diabetes est vinculada con la elevacin del colesterol LDL, de los cidos
grasos, de la endotelina1 y de los cidos grasos libres,
y es posible que estos elementos favorezcan el incremento en la rigidez arterial.7,20
LA VOP ARTICA COMO

UN MARCADOR DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Varios investigadores en diferentes estudios epidemiolgicos han utilizado la medicin de la VOP artica para
demostrar que el aumento en la rigidez de la aorta, en la
poblacin general y en diferentes subgrupos es un marcador independiente de riesgo cardiovascular y un factor de prediccin de la mortalidad cardiovascular.
El estudio de Blacher y col. demostr que valores de
la VOP artica superiores a los 13 m/s se vincularon con
un incremento en el nmero de complicaciones coronarias, como el infarto agudo del miocardio.26 Por otro
lado, Laurent y su grupo reportaron que un incremento
de 5 m/s en la rigidez arterial en los sujetos hipertensos
represent un aumento de 50% en la mortalidad cardiovascular.27 En un estudio longitudinal de casi ocho aos
de duracin que incluy a 1 715 sujetos hipertensos se

report que, por cada 4 m/s de incremento en la VOP, el
riesgo relativo de presentar un evento vascular cerebral
se increment 68% y es equivalente a siete aos de envejecimiento.28 El valor de prediccin de la medicin de
la rigidez arterial en la mortalidad cardiovascular ha
sido evidente en otros estudios que incluyeron los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, adems de la
presin del pulso medida en el antebrazo.
Estos hallazgos se han extendido a sujetos con diabetes mellitus tipo 2, con insuficiencia renal terminal (IRT)
y en la poblacin de edad avanzada.5,20,26,27
CONSIDERACIONES EN
LA POBLACIN MEXICANA
En un estudio reciente entre la poblacin mexicana los

factores que ms relacin tuvieron con la rigidez de las
arterias fueron la presin arterial sistlica medida por el
propio paciente en casa y la edad, los cuales explicaron
casi 13% de la rigidez arterial, mientras que la presin
arterial diastlica y la creatinina srica tuvieron un valor
limtrofe (cuadro 162).15
Es posible reducir
la rigidez de las arterias?
Modificaciones en el estilo de vida
Las modificaciones en el estilo de vida, como la reduccin de peso, el ejercicio y los cambios en la dieta, tienen un fuerte impacto en la salud cardiovascular. Hasta
fechas recientes se ha estudiado su efecto en la rigidez
arterial, aunque es importante mencionar que no existen
estudios a largo plazo que relacionen la reduccin de la
Cuadro 162. Anlisis de regresin lineal mltiple de la velocidad de onda de pulso artica
y los factores que mayor influencia tuvieron en la rigidez arterial en 415 pacientes mexicanos.
En el modelo se incluyeron los principales factores de riesgo cardiovascular.
La presin arterial se midi en el consultorio y por automedicin en casa
Variables
Coeficiente de
regresin
SE
R2 parcialmente
ajustado
Suma ajustada
R2
PA sistlica por automedicin

Edad (aos)
PA diastlica por automedicin
Creatinina (mg/dL)
Glucosa (mg/dL)
0.08
0.11
0.07
1.91
0.07
0.030
0.021
0.037
0.967
0.004
9.36%
8.64%
2.34%
2.34%
1.53%
6.76%
12.96%
14.52%
16.04%
17.06%
PA: presin arterial (mmHg). Fuente: Calvo V. y col.15
187
Valor de P
< 0.001
< 0.001
0.05
0.05
0.11
188
(Captulo 16)
Cuadro 163. Medidas teraputicas utilizadas

para disminuir la rigidez de las arterias
Modificaciones en el
estilo de vida
Ejercicio
Cambios dietticos
Prdida de peso
Dieta baja en sal
Consumo moderado de
alcohol
Acido alfalinoleico
Polvo de ajo
Aceite de pescado
Reemplazo hormonal*
Medicamentos
Diurticos tiazdicos
Betabloqueadores
Inhibidores de la ECA
Antagonistas AT1
Bloqueadores de los canales de calcio
Nitratos
Estatinas
Tiazolidinedionas
Alagebrium (ALT711)
La ingestin moderada de alcohol tambin reduce la

rigidez de las arterias, lo cual es independiente de la disminucin de la presin arterial.35 Un aspecto interesante
es el hecho de que el consumo de alcohol y la rigidez de
las arterias guarda una relacin que semeja una curva
J, ya que la ingesta excesiva aumenta la rigidez. Esta
relacin se hace menos fuerte cuando los valores se
ajustan al nivel de colesterol HDL.36,37 Otras medidas
que disminuyen la rigidez arterial o que retrasan su progresin se presentan en el cuadro 163.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
* En la menopausia. ECA: enzima convertidora de angiotensina;

AT1: antagonistas de los receptores de angiotensina. Modificado de
Laurent S.17
misma en el impacto en la mortalidad cardiovascular

(cuadro 163).
En el modelo de regresin lineal mltiple utilizado en
este anlisis se incluyeron los niveles de colesterol total,
de colesterolHDL, de colesterolLDL, el ndice de
masa corporal, los valores de presin arterial sistlica y
diastlica medidos en el consultorio, el uso de medicamentos antihipertensivos y el consumo de tabaco, que
no fueron significativos en el valor de la VOP.
En los sujetos que practican una actividad fsica de
manera cotidiana el incremento de la rigidez con la edad
es menos pronunciado.
Tres meses de caminata o trote de 40 min diarios con
hasta 75% de su frecuencia cardiaca mxima mejor
significativamente la capacitancia arterial en los hombres de edad media.29,30
Por otro lado, los ejercicios isomtricos, como levantar pesas, quiz se asocien con un aumento en la rigidez
de las arterias.31
La reduccin de peso parece ser una medida que se
ha propuesto para disminuir la rigidez arterial, pues en
algunos estudios los resultados han sido favorables,29
mientras que en otros no parece ser el caso.32 Son necesarios ms estudios con mayor nmero de sujetos para
llegar a conclusiones ms slidas.
Entre los factores relacionados con la dieta el consumo de sodio parece ser el que guarda mayor relacin con
la elasticidad arterial. Una disminucin en su ingesta
disminuye la rigidez arterial, independientemente del
efecto en la presin arterial.33 Esta respuesta vascular
quiz se relacione con cambios en el endotelio y disminucin del grosor de la ntimamedia, del depsito de
colgeno y de fibronectina.34
Sin lugar a dudas, los medicamentos antihipertensivos

afectan positivamente la rigidez arterial al mejorar la
elasticidad arterial y al disminuir la progresin de dao
vascular.
Los diurticos tiazdicos y los bloqueadores de los
canales de calcio han sido utilizados por su capacidad
para reducir la hipertensin sistlica pura presente en sujetos de edad avanzada, lo cual es un reflejo del incremento marcado de la rigidez arterial en esta poblacin.
Los otros grupos de antihipertensivos presentes en el
cuadro 163 tambin tienen un efecto reductor de las cifras sistlicas y, por ende, de la rigidez arterial. La reduccin de la presin arterial por s misma disminuye la
rigidez arterial; sin embargo, otros mecanismos parecen
estar relacionados con la mejora de la funcin vascular,
por ejemplo la reduccin del sodio y del calcio intracelular en las clulas de msculo liso vascular, el bloqueo
del sistema reninaangiotensina y la inactivacin del
sistema simptico, entre otros.8,25
Algunos estudios han tratado de demostrar que los
diferentes antihipertensivos tienen distintos efectos en
la rigidez arterial. En el estudio CAFE48 se midi el
efecto en la presin central de la aorta, usada como un
ndice de rigidez arterial, de la combinacin de atenolol
con un diurtico tiazdico, comparado con un bloqueador de los canales de calcio combinado con perindopril.
A pesar de que la reduccin de la presin arterial fue
semejante en ambos grupos, la ltima combinacin redujo significativamente la capacitancia de la aorta, aunque por desgracia el nmero de pacientes en los que se
valor el efecto del tratamiento en las arterias no fue lo
suficientemente grande para determinar su impacto en
la mortalidad cardiovascular. Es por ello que hacen falta
ms estudios que permitan conocer el efecto de los diferentes medicamentos antihipertensivos en la rigidez arterial.
RESISTENCIA VASCULAR AL EFECTO

DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
Como se sabe, la reduccin de la presin arterial por s

misma disminuye la rigidez arterial. Sin embargo, en
ciertas situaciones clnicas este axioma no siempre es
verdadero. Desde la realizacin del estudio SHEP,49 en
el que se utilizaron diurticos tiazdicos y betabloqueadores y se incluyeron pacientes ancianos con hipertensin sistlica pura, el desarrollo de insuficiencia cardiaca estuvo estrechamente relacionado con los valores de
la PP registrados durante el mismo; en los pacientes cuyos valores fueron > 96 mmHg su incidencia casi se duplic.
En un estudio de pacientes con insuficiencia renal
terminal se estableci un protocolo para reducir la presin arterial con medicamentos antihipertensivos, en el
que los pacientes debieron alcanzar un nivel preestablecido de control de la presin arterial. Despus de un seguimiento de cuatro aos y de realizar valoraciones repetidas de la VOP artica, se hicieron evidentes dos
grupos de pacientes; en el primero hubo una disminucin de la VOP que se correlacion con la presin arterial. En el segundo la progresin de la rigidez no fue modificada por el tratamiento antihipertensivo. Este grupo
present un incremento en la mortalidad cardiovascular
y por todas las causas, al compararse con el grupo en el
que se redujo la presin arterial y la rigidez arterial. Estos hallazgos indican que el dao vascular no slo depende de la presin arterial y que es posible que exista
un punto de no retorno para revertirlo.18
Otros medicamentos
que reducen la rigidez arterial
Los nitratos son medicamentos capaces de producir incrementos notables en la elasticidad arterial y tienen la
ventaja de que no modifican la presin arterial media,
ya que atenan las ondas perifricas durante la sstole,
aunque presentan el problema de desarrollar tolerancia
a este efecto, lo cual ha limitado su utilidad a largo plazo.38,39
El sistema reninaangiotensinaaldosterona parece
tener un papel fundamental en el desarrollo de la rigidez
arterial. Los estudios sealan que los medicamentos capaces de bloquear los receptores de la aldosterona,
como la espironolactona, son capaces de reducir la rigidez arterial.40 Estudios alentadores han encontrado re-
189
sultados semejantes con los inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina I, que quiz tienen un efecto
vascular independiente de su capacidad de reducir la
presin arterial.
Las estatinas parecen mejorar el grado de elasticidad
de las arterias, sobre todo en las arterias musculares,
ms que en la aorta o en la cartida.41,42 El mecanismo
de accin de este efecto parece estar relacionado con la
disminucin del CLDL circulante, aunque puede ocurrir aun en sujetos sin dislipidemia.43
En sujetos diabticos los activadores de los medicamentos que estimulan el proliferador de los peroxisomas gamma no slo disminuyen la resistencia arterial,
sino que son capaces de mejorar la elasticidad de los
vasos.44
En los pacientes diabticos se present una disminucin en la VOP artica despus de tres meses de tratamiento con pioglitazona, a la vez que hubo un incremento en la adiponectina y una reduccin en la protena
C.45 Este efecto fue independiente del grado de control
metablico logrado en los sujetos diabticos.
Terapias experimentales
Agentes que previenen
la formacin de los PFGA
Se han llevado a cabo numerosos estudios con el uso de
agentes que previenen la formacin de los PFGA y actan inhibiendo las reacciones de glucosilacin avanzada
o atrapando los intermediarios carbonilo.46 Entre ellos se
encuentran la benfotamina, la piridoxamina y la aminoguanidina, la cual reduce la VOP artica, aunque a dosis
elevadas puede producir glomerulonefritis.47 Otro grupo
con potencial en este campo es el de los bloqueadores de
los receptores de angiotensina I, como el losartn, que
podran tener un efecto similar al de los medicamentos
anteriores.48 Se esperan los resultados de ms estudios
que aclaren la funcin de estos nuevos medicamentos.
Disruptores de los enlaces

cruzados de los PFGA
Antes se pensaba que el dao estructural en los entrecruzamientos de la colgena, presente en los vasos arteriales, era irreversible. Sin embargo, se han descubierto
nuevos medicamentos para recuperar dichos entrecruzamientos, entre los que destaca el ALT711.50 Esta estrategia est basada en el ataque de los enlaces cruzados
190
intermoleculares irreversibles de la colgena PFGA que

se forman en los sistemas biolgicos, lo cual permite
prevenir o revertir diversas complicaciones relacionadas con la diabetes o el envejecimiento.46,50
El tratamiento con ALT711, un disruptor de los
PFGA, revirti la rigidez vascular mediada por estas
sustancias en ratas diabticas.7 En monos Rhesus de
edad avanzada la administracin intramuscular del mismo compuesto produjo una mejora significativa de la
distensibilidad artica y de la funcin ventricular.51
En fechas recientes se publicaron los primeros estudios en seres humanos con rigidez arterial importante
(presin de pulso > 60 mmHg y presin arterial sistlica
> 140 mmHg), donde se compar el uso de ALT711
con placebo. La presin del pulso y la VOP artica disminuyeron en gran medida y se mejoraron el gasto cardiaco y la distensibilidad diastlica ventricular izquierda.46 Su uso en pacientes con hipertensin sistlica y en
sujetos con insuficiencia cardiaca diastlica est por
determinarse en un futuro cercano. La aplicacin aguda
del pptido natriurtico auricular o cerebral disminuye
rpidamente la rigidez arterial al estimular el receptor
de la guanilato ciclasa intracelular,52 aunque todava no
se cuenta con estudios clnicos que permitan determinar
la utilidad de este efecto. El sildenafil, un inhibidor de
la fosfodiesterasa, tambin reduce las reflexiones de las
ondas perifricas y la presin del pulso.53
Limitantes clnicas en la
valoracin de la rigidez arterial
Existen varias limitantes cuando se valora la rigidez de
las arterias, entre las que destacan la falta de validacin
(Captulo 16)
de algunos mtodos, aunque la determinacin de la
VOP es de los ms avanzados en este sentido, as como
la falta de estandarizacin de la tcnica y la ausencia de
suficientes estudios longitudinales realizados en diferentes poblaciones, para determinar los valores normales y los de riesgo.10,11
A lo anterior hay que agregar la falta de conocimiento de las consecuencias de los diferentes tratamientos
usados en la medicina cardiovascular, que sin duda tienen efecto en la rigidez arterial y modifican su comportamiento biolgico.
CONCLUSIONES
La evaluacin de la funcin de las arterias es un aspecto

fundamental en la evolucin y el pronstico de las enfermedades cardiovasculares. La medicin de la VOP
artica es una tcnica accesible para valorar la rigidez
arterial y los efectos potenciales del tratamiento. Al menos en los sujetos hipertensos es un poderoso factor de
prediccin de riesgo cardiovascular, superior a los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, y es tambin un marcador de dao a rgano blanco en hipertensos esenciales.
Los agentes antihipertensivos reducen, al menos en
un subgrupo de pacientes, la rigidez arterial, un efecto
que no se explica del todo por la reduccin de la presin
arterial. En un futuro prximo se comprendern la utilidad y el impacto de las diferentes estrategias, encaminadas a mejorar la elasticidad arterial y su efecto en la salud cardiovascular.
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Captulo
17
De la hipertrofia miocrdica
a la insuficiencia cardiaca
La hipertrofia del corazn no necesariamente est acompaada de sntomas;

as de admirable es la capacidad de adaptacin del corazn...
William Osler
DAO MIOCRDICO
EN LA HIPERTENSIN
En este captulo se presentan los cambios estructurales

que ocurren en el miocardio durante el desarrollo de la
enfermedad hipertensiva.
Esta exposicin parte de mltiples hiptesis originadas en modelos animales, describe los patrones de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que con ms frecuencia se encuentran en la clnica y finaliza presentando
los tipos de insuficiencia cardiaca, que mucho tienen
que ver con la presencia previa de hipertensin arterial.
Una de las observaciones iniciales en los casos de hipertensin arterial severa fue la presencia de un marcado crecimiento cardiaco; desde entonces se ha comprobado en mltiples estudios la relacin estrecha que tiene
la masa ventricular izquierda con los niveles de presin
arterial.2,3
La hipertensin arterial es el factor de riesgo cardiovascular ms importante para el desarrollo de insuficiencia cardiaca sistlica (ICS), ya que en estudios recientes ha demostrado ser la responsable en 39% de los
casos en los hombres y en 59% de las mujeres.46
Como ocurre en la reaccin hemodinmica de defensa, la respuesta hipertrfica del miocardio, o del rbol
arterial, es inicialmente adaptativa.4,5
Con el paso del tiempo se convierte en un crculo vicioso, donde el dao inicial genera una mayor remodelacin cardiaca, sobrepasando la respuesta adaptativa
inicial.
Los miocitos cardiacos de los sujetos adultos tienen una

capacidad limitada para la mitosis, debido a que son clulas terminales altamente especializadas en la funcin
de contraccin y de relajacin, que si se pudiese cuantificar conllevara 100 000 contracciones diarias, 36 millones en un ao y 2 500 millones a los 70 aos de edad.7,8
Cuando el corazn es sometido a un estrs los miocitos intentan dividirse (hiperplasia), pero este proceso es
limitado y generalmente es el tejido conectivo subyacente el que logra dividirse. As, la nica forma del corazn de responder a una lesin, es mediante el crecimiento del nmero de miocitos (hipertrofia).8,9
Esta respuesta compensadora durante la enfermedad
hipertensiva origina una serie de problemas en el funcionamiento cardiaco, donde el principal es el dficit
energtico provocado por la falta de difusin del oxgeno entre las fibras de colgeno, que crecen en cantidad
y espesor. Uno de los efectos de la hipertrofia cardiaca
consiste en favorecer el patrn fenotpico de los miocitos cardiacos, que estn presentes durante el desarrollo
embrionario y se caracterizan por un ciclo de vida corto.8,9
193
194
(Captulo 17)
Cuadro 171. Factores relacionados con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda

Antecedentes
Hemodinmicos
Edad
Sexo
Raza
Obesidad
Consumo de sal y alcohol
Otras enfermedades
Diabetes mellitus
Presin arterial
Carga de volumen
Estructura arterial
Viscosidad sangunea
No hemodinmicos
Factores trficos
Sistema reninaangiotensina
Aldosterona
Insulina
Factores genticos y otras seales intracelulares
Modificado de Kaplan.12
El segundo problema lo constituye la combinacin

del incremento en la tensin intramiocrdica y el aumento de espesor de la pared.9 Estos cambios originan
una reduccin en la perfusin coronaria. El impacto de
la muerte celular en el miocardio tiene consecuencias
mayores en la funcin del mismo. Los miocitos sobrevivientes reciben una carga adicional de trabajo, que es
producida por la muerte de sus congneres. La respuesta
celular hiperplsica condiciona un mayor dao, de tal
manera que el crculo vicioso se perpeta.10,11
Estas alteraciones se combinan con los estmulos originados en la respuesta inflamatoria y en la respuesta
hemodinmica.
FACTORES DETERMINANTES
PARA EL DESARROLLO DE LA
HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA
Se han descrito muchos factores hemodinmicos y no

hemodinmicos que, cuando se combinan con factores
de riesgo genticos y de estilo de vida, participan en el
desarrollo de la HVI (cuadro 171).12
Se sabe que la existencia de factores demogrficos,
como la edad, la raza, el sexo y la masa corporal, desem-
pean un papel fundamental en el crecimiento de la

masa ventricular izquierda,8,13,14 la cual presenta un incremento de 1 a 1.5 g por ao de vida y se relaciona estrechamente con la talla. Hay otros factores ambientales
que se han vinculado con la masa ventricular izquierda,
como el consumo de sal y de alcohol.13,15
La presin arterial es el factor hemodinmico ms
importante en el incremento de la masa ventricular izquierda.7,11 En los diferentes estudios se han reportado
correlaciones entre ella y la presin arterial con correlaciones de r = 0.260.60, lo cual indica la existencia de
otros mecanismos independientes de la misma que afectan el miocardio.1315 La masa ventricular izquierda tiene una relacin ms estrecha con la presin arterial sistlica, mientras que la pared del ventrculo izquierdo se
vincula con las cifras de presin diastlica.13,16
Las mediciones de la presin arterial en el consultorio tienen una escasa correlacin con dichos cambios,
mientras que las realizadas en casa o con el MAPA de
24 h tienen una correlacin importante (cuadro
172).11,12,17
Otros factores hemodinmicos parecen tener una
funcin predominante en la remodelacin cardiaca; entre ellos se incluyen la rigidez arterial, la sobrecarga de
volumen, el incremento en la velocidad de la onda de
pulso y la viscosidad sangunea.18,19
Al parecer, los factores no hemodinmicos tienen un
papel fundamental en el crecimiento cardiaco. Entre
Cuadro 172. Correlacin de Pearson entre los coeficientes de

los parmetros clnicos y los de ndice de masa ventricular izquierda
Variable
Edad (aos)
Hipertensin
PAS consultorio (mmHg)
PAD consultorio (mmHg)
Frecuencia cardiaca consultorio*
Presin de pulso consultorio (mmHg)
PAM consultorio
r (p)
0.28 (< 0.01)
0.24 (0.01)
0.21 (0.03)
0.25 (NS)
0.02 (NS)
0.23 (0.02)
0.14 (NS)
Variable
Automedicin PAS (mmHg)
Automedicin PAD (mmHg)
Automedicin FC*
Automedicin PAM (mmHg)
Automedicin presin de pulso (mmHg)
VOP (m/seg)
r (p)
0.35 (< 0.001)
0.14 (NS)
0.07 (NS)
0.27 (< 0.01)
0.34 (< 0.001)
0.10 (NS)
* Latidos por minuto. PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; NS: no significancia; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presin
arterial media; VOP: velocidad de onda de pulso. Tomado de Calvo V.17
De la hipertrofia miocrdica a la insuficiencia cardiaca

ellos destacan los niveles de renina plasmtica, el nivel
de activacin del sistema nervioso simptico, la resistencia a la insulina y el nivel de la aldosterona, entre
otros (cuadro 172).8,12,19
PROGRESIN A LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Los mecanismos fundamentales que conducen a la progresin de la hipertrofia ventricular izquierda y a la

insuficiencia cardiaca no son bien conocidos.20 Los factores hemodinmicos, como la sobrecarga de presin y
de volumen, activan la expresin miocrdica de protenas.21
En el estudio Framingham13 10% de la variacin de
la masa ventricular izquierda en los sujetos normotensos se relacion con los valores de presin arterial sistlica durante 30 aos de seguimiento (figura 171).
En los sujetos hipertensos los valores de presin arterial ambulatoria obtenidos durante el da se correlacionaron entre 10 y 25% de la variacin de la masa ventricular izquierda.22 En estos pacientes, 40% de la
variacin de presin se explica por la carga al mismo
ventrculo o por el pico de estrs meridional de la pared.23
Desde el punto de vista molecular, la estimulacin
inicial de los receptores b adrenrgicos por diferentes
molculas puede conducir a una disminucin de su capacidad de estimulacin. En las etapas iniciales de la in-
S Tabaquismo
IM
S Dislipidemia
Disfuncin
sistlica
S Lesin
IC
S Hipertensin
S Obesidad
HVI
S Diabetes
Disfuncin
diastlica
S Estructura y
Remodelacin Disfuncin Manifestaciosubclnica nes clnicas
funcin normal
Aos
Aos/meses
Figura 171. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es

una maladaptacin a las alteraciones que la originan y puede terminar en insuficiencia cardiaca (IC). En los pacientes
con infarto agudo del miocardio (IM) la disfuncin es sistlica y en los pacientes con HVI la disfuncin es diastlica. Tomado de Vasan RS.20
195
suficiencia cardiaca parece existir una disfuncin contrctil del miocardio, que puede inducir la dilatacin
posterior del ventrculo izquierdo.24
Otras alteraciones bioqumicas incluyen el incremento en las isoformas lentas de miosina ATPasa, en
relacin con el nmero de isoformas rpidas. El inicio
de la fibrosis reactiva puede deberse a la activacin del
sistema reninaangiotensinaaldosterona y de la angiotensina II, que aumenta la expresin del factor transformador de crecimiento (TGFb1) (figura 172).21,24
La apoptosis o muerte celular programada es un proceso fisiolgico mediante el cual el organismo elimina
clulas potencialmente dainas, por ejemplo las clulas
displsicas o premalignas.
La destruccin de las clulas de esta manera no origina reaccin inflamatoria ni fibrosis, como ocurre en
la muerte celular por necrosis.26
La apoptosis es regulada genticamente y es posible
que mantenga la salud de distintos tejidos; sin embargo,
es probable que en ciertos tipos de dao se disparen los
mecanismos reguladores de la misma, por ejemplo un
incremento en el calcio del citosol o la presencia de radicales libres generados por la isquemia moderada y las
citocinas de la respuesta inflamatoria. Es bien conocido
el papel de la apoptosis en la dao producido por isquemia miocrdica.18,25,26
DAO A LA CIRCULACIN CORONARIA
El otro aspecto a considerar es el hecho de que en la HVI

existe un dao marcado en la vasculatura arterial, que
compromete el riego sanguneo.18,21 Al aumentar el tejido fibrtico en el espacio intersticial, junto con una disminucin proporcional de la densidad capilar, aparecen
zonas de isquemia, lo cual favorece el desarrollo de mayor fibrosis, de cuadros de angina y de arritmias letales.8,28
Este tipo de dao tambin afecta las grandes arterias,
como las coronarias, ya que en la HVI aumenta el consumo de oxgeno del msculo cardiaco, debido al incremento en la masa del ventrculo izquierdo y en la tensin
de la pared.28 Por otro lado, disminuye la vasodilatacin
coronaria, provocando una escasa respuesta al ejercicio
y al estrs. A medida que la pared del ventrculo izquierdo aumenta su rigidez aparecen problemas de llenado
diastlico y de escasa perfusin coronaria, agravando la
perfusin miocrdica, lo cual facilita el desarrollo de isquemia y la aparicin de arritmias y de zonas de infarto.7,9,27
196
(Captulo 17)
Indirecto (no hemodinmica)
Catecolaminas
Angiotensina II
Aldosterona
Endotelina
Factores de crecimiento (TGFb , FGF, IGF)
y otros
Directo (hemodinmica)
Sobrecarga de volumen
Aumento de la presin
Receptores afines Gq
Tirosincinasa
Fosfolipasa C
Protena C cinasa, SRAPAM cinasa
Expresin del protooncogn (cmyc, cfos, cjun...)

Expresin de la protena miocrdica
(actina, FNA, actina del msculo esqueltico aMHC, bMHC, colgena)
Hipertrofia miocrdica y fibrosis
Figura 172. Mecanismos moleculares propuestos para el desarrollo de la hipertrofia cardiaca y la disfuncin en la hipertensin.
FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; IGF: factor de crecimiento semejante a la insulina; SRA: sistema reninaangiotensina;
PAM: protena activadora de mitgeno; FNA: factor natriurtico auricular; aMHC: cadena pesada de miosina a; bMHC: cadena
pesada de miosina b. Tomado de Agabiti.21
Existen cuatro modelos de crecimiento miocrdico caractersticos de la HVI que difieren segn el tipo de alteracin hemodinmica; por ejemplo, una sobrecarga de
volumen origina hipertrofia excntrica, mientras que el
aumento puro de presin arterial conduce a un aumento
del espesor de la pared ventricular, sin el crecimiento del
volumen intracavitario (hipertrofia concntrica) (figura
173).28 Watchell29 estudi a 913 pacientes con diferentes grados de hipertensin; encontr que 19% de los casos tenan una ecosonografa normal, 11% presentaban
remodelado concntrico, 47% padecan hipertrofia excntrica y 23% tenan hipertrofia concntrica.
Existen diferentes fenotipos de los miocitos cardiacos y estn relacionados con la hipertrofia cardiaca, sea
concntrica o excntrica.27 Esto se origina porque los
hipertensos tienen una incapacidad para incrementar el
volumen diastlico final, debido a una precarga limitada, originada por una disminucin de la capacitancia y
de la funcin de relajacin del ventrculo izquierdo.
Hipertrofia ventricular izquierda

e insuficiencia cardiaca diastlica
La presentacin clnica de la insuficiencia cardiaca
diastlica en los pacientes hipertensos tiene diferentes
variantes; los pacientes pueden cursar asintomticos o

desarrollar un cuadro clnico clsico de insuficiencia
cardiaca con disnea, ortopnea y edema.20,21 La prevalencia de alteraciones de llenado diastlico en sujetos
sin HVI y con presiones ambulatorias > 130/85 mmHg
puede ser de 33%.22
Remodelado concntrico
Espesor relativo de la pared
PATRONES DE CRECIMIENTO
MIOCRDICO
Hipertrofia concntrica
0.45
Ventrculo normal
Hipertrofia excntrica
125
ndice de masa ventricular izquierda (g/m2)
Figura 173. Diagrama que representa la clasificacin aceptada de la geometra del ventrculo izquierdo, basada en el nivel de su masa y el espesor relativo de la pared. Los pacientes con un aumento en la masa del ventrculo izquierdo se
pueden dividir en los que padecen hipertrofia concntrica e
hipertrofia excntrica, dependiendo del espesor relativo de
la pared. Los que tienen una masa ventricular izquierda normal pueden formar parte del grupo con geometra normal o
con remodelacin concntrica. Tomado de Devereux RB.28

e insuficiencia cardiaca sistlica
Disfuncin diastlica
Aumento de la presin
diastlica ventricular
Es la forma ms comn de insuficiencia cardiaca, responsable de 60% de los casos, y es la que tiene peor pronstico.10,30 Los pacientes se presentan con un cuadro
de insuficiencia cardiaca, como se ha visto en los casos
anteriores. Ms de 50% de los pacientes pueden presentar antecedentes de eventos coronarios agudos sintomticos o alteraciones electrocardiogrficas y ecocardiogrficas de isquemia. Los cuadros pueden ocurrir a
cualquier edad y los ms afectados son los hombres; generalmente hay dilatacin del ventrculo izquierdo, la
fraccin de eyeccin es menor de 40% y puede existir
hipertrofia ventricular izquierda.3
Incremento de la presin
capilar pulmonar
Incremento de la presin
capilar perifrica
Congestin
Perifrica
Pulmonar
Disnea
Edema
Figura 174. Mecanismos fisiopatolgicos presentes en los

hipertensos durante la transicin de la disfuncin diastlica
a la insuficiencia cardiaca. Tomado de AgabitiRosei.21
Una vez que existe HVI o isquemia agregada los pacientes pueden permanecer sin sntomas o presentar una
disminucin marcada de la capacidad al esfuerzo. Se
calcula que de 30 a 45% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una funcin sistlica normal, pero
una marcada disfuncin diastlica.15,16,21 La mayor parte de estos pacientes son de edad avanzada y mujeres
con hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo y
fraccin de eyeccin normal.
La disfuncin diastlica se vincula con una marcada
sobrecarga del ventrculo izquierdo por el aumento en
la resistencia vascular perifrica y por el incremento de
la impedancia artica asociada con la aterosclerosis, o
rigidez arterial.15,16 Con el tiempo aumentan la presin
diastlica ventricular y la congestin capilar pulmonar
y perifrica (figura 174). Por ello, la disminucin de la
presin arterial en estos pacientes es de vital importancia.19
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del hipertenso con HVI tiene

dos vertientes: por una parte, la reduccin de la presin
arterial disminuye los otros riesgos asociados con la elevacin de la presin arterial, como son los EVC.31,32 Por
otro lado, al menos en teora, se buscara que el tratamiento pudiese reducir el dao relacionado con el miocardio (cuadro 173). Varios de estos objetivos todava
no se han logrado, pero es probable que en los prximos
aos ya tengan algunas respuestas.33,34
Las medidas no farmacolgicas pueden ser tiles
para disminuir la masa ventricular izquierda, en particular la reduccin de sodio y la disminucin de peso en
los obesos, independientemente de la disminucin de la
presin arterial. En el estudio TOMHS las modificaciones en el estilo de vida redujeron la MVI en 30% de los
pacientes, y en ellos s se correlacion la reduccin de
la presin arterial.
Cuadro 173. Consecuencias fisiopatolgicas y clnicas

de la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
Alteraciones
Presencia de HVI
Reversin de HVI
Disfuncin sistlica
Disminucin de la pared media
Anormalidades en el llenado y la relajacin

diastlica
Funcin del sistema nervioso autnomo
Arritmias ventriculares
Reserva coronaria
Cambios asociados con la estructura vascular
Presente
Sin cambios (o mejoramiento de la

pared media)
Sin cambios o mejorado
Presente
Muchas veces est presente
Reducida
Presente
Cambios hacia la normalizacin

Reduccin de su nmero
Mejorada
Mejorada
Fuente: Liebson.35
197
Rango de eventos
(x 100 pacientes/aos)
198
(Captulo 17)
*
3.18
*
1.87
2
1
0.97
0.81
0
Persistencia
apropiada de
la MVI
Regresin
Desarrollo Persistencia
inapropiada inapropiado inapropiada
de la MVI
de la MVI
de la MVI
Figura 175. Incidencia de eventos cardiovasculares en relacin con los cambios de la masa ventricular izquierda (MVI).
El logaritmo de la tendencia tuvo un valor de P = 0.003. * P
< 0.05 vs. regresin inapropiada de la MVI; *{{ P < 0.02 vs.
persistencia apropiada de la MVI. Tomado de Muiesan.36
En un nmero importante de ensayos clnicos la reduccin de la presin arterial y la duracin del tratamiento han demostrado ser las medidas ms importantes para revertir la HVI, independientemente de los
medicamentos antihipertensivos utilizados.
En los pacientes en los que se logra reducir la masa
del ventrculo izquierdo hay un decremento considerable en el nmero de complicaciones cardiovasculares,
sin importar el tipo de medicamentos antihipertensivos
utilizados (figura 175).36
Algunos autores consideran que no todos los medicamentos antihipertensivos tienen la misma capacidad
para reducir la HVI, y algunos proponen que la adminis-
tracin de los IECA puede ser ms eficaz.31 Sin embargo, en un metaanlisis reciente los diurticos tiazdicos,
los betabloqueadores y los calcioantagonistas demostraron una reduccin semejante de la MVI, siempre que
se reduzca la presin arterial al mismo nivel y se conserve durante un lapso suficiente.31,36
El estudio LIFE36 compar recientemente la eficacia
del tratamiento antihipertensivo de losartn, ARA2 y
atenolol en sujetos hipertensos con HVI asociada. Despus de casi cinco aos de seguimiento, en el anlisis de
todos los puntos primarios de estudio hubo diferencias
a favor del losartn (p = 0.03), incluyendo la mortalidad
cardiovascular total (p = 0.02). Sin embargo, no hubo
diferencias entre los dos grupos en el nmero de EVC
(p = 0.20) ni en los infartos agudos del miocardio (p =
0.37) (figura 176).
Con el bloqueador de la angiotensina la presin arterial disminuy 30.2/16.6 mmHg, y con el betabloqueador se redujo 29.1/16.8 mmHg. En ambos grupos la adicin de un diurtico tiazdico fue cercana a 60%, por lo
que la comparacin de un efecto puro de los dos grupos
sometidos a prueba es prcticamente imposible.
Los vasodilatadores, como la hidralazina y el minoxidilo, no deben utilizarse como monoterapia, porque
pueden incrementar la HVI, y s en conjuncin con un
betabloqueador, para evitar la taquicardia refleja que
producen gracias a su efecto vasodilatador.34,36,37
El objetivo de reduccin de la presin arterial en sujetos con HVI debe alcanzar cifras < 130/80 mmHg, de-
0.08
0.07
Tasa de eventos
0.06
0.05
0.04
Losartn
0.03
Atenolol
0.02
Reduccin ajustada del riesgo 7 a 3%, p = 0.49
Reduccin no ajustada del riesgo 5 a 0%, p = 0.63
0.01
0.00
0
180 360
540 720
900 1080 1260 1440 1620 1800 1980
Intencin del tratamiento

Figura 176. Efecto del tratamiento con losartn y atenolol en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda asociada
en el desarrollo de infartos agudos del miocardio fatales y no fatales. Tomado del estudio LIFE.36

bido al elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes. Un porcentaje considerable de ellos requerir de dos
o ms medicamentos antihipertensivos para lograr esta
199
meta, por lo que la eleccin del primero de ellos pasa a

segundo plano.38
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Captulo
18
Hipertensin arterial, demencia,

encefalopata hipertensiva
y evento vascular cerebral
La dificultad principal en el tratamiento de una embolia, es decidir

si la apopleja es debida a hemorragia, trombosis o embolismo...
William Osler
Las enfermedades que afectan la circulacin cerebral

suelen manifestarse por episodios de carcter agudo,
como el evento vascular cerebral (EVC) y la encefalopata hipertensiva.2,3 Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura ms idnea para designarlas, y se
utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular
cerebral (AVC) o de EVC, como ictus (afectacin aguda) o apopleja (parlisis aguda).
Debido al incremento en la edad de la poblacin y la
alta prevalencia de la hipertensin arterial, estas complicaciones afectan a un gran nmero de personas, muchas de las cuales estn en edad productiva, y originan
secuelas y discapacidades importantes.4
En este captulo se analiza la estrecha relacin que
existe entre los niveles de presin arterial, la presentacin de EVC y demencia; asimismo, se describe una
forma severa de dao cerebral, como es la encefalopata
hipertensiva. Se presenta la efectividad del tratamiento
antihipertensivo para prevenir y disminuir la mortalidad originada por estas complicaciones y algunas estrategias para mejorar la supervivencia y el pronstico de
estos pacientes.
talidad general; constituyen la tercera causa de muerte

y la primera de invalidez.57
Hasta 88% de los casos ocurren en personas mayores
de 65 aos de edad y existe una mayor incidencia entre
la poblacin masculina (1.1 a 2.2%).2,6 En 2005 en Mxico se presentaron 27 330 defunciones en la poblacin
adulta provocadas por esta causa,7 y parece que esta cifra se ha estabilizado en los ltimos aos (figura 181).
CONSECUENCIAS DE UN EVENTO
VASCULAR CEREBRAL
Se calcula que 60% de las personas que lo sufren fallecen a consecuencia del mismo y 28% de ellas recidivan,
un nmero considerable dejarn el trabajo y otras dejarn de valerse por s mismas. El costo social, humano y
familiar es inmenso79 (figura 182).
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad cerebrovascular implica el desarrollo
rpido de alteraciones en la funcin cerebral o global,
con sntomas que persisten 24 h o ms, o que llevan a la
muerte.2 La enfermedad cerebrovascular puede presen-
Los eventos vasculares cerebrales en los pases industrializados son los responsables de 10 a 12% de la mor201
202
(Captulo 18)
Nmero de casos
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1995
1996
1997
1998
2544
1999
Aos
4564
2000
2001
2002
2003
2004
> 65
Figura 181. Incidencia de eventos vasculares cerebrales en Mxico de 1995 a 2004, donde se aprecia una estabilizacin en
el nmero de casos en los tres grupos de edad representados en la grfica. Tomado de O. Velzquez.7
tarse de varias formas, que estn relacionadas con las

elevaciones de la presin arterial, una forma hemorrgica que representa 15% de los casos, en la que hay ruptura de una arteria, en general de pequeo calibre.2,3,6
Los eventos isqumicos transitorios son una disfuncin neurolgica focal cuya duracin usual es de 15 min
a 2 h.8 Pueden darse en cualquier territorio de las arterias
cerebrales. Su presencia aumenta significativamente el
riesgo de un EVC completo o establecido, y el tratamiento antihipertensivo es de los ms eficaces para prevenirlos.
El EVC establecido es aquel en el que el defecto neurolgico de origen vascular persiste por ms de 24 h,3,6
mientras que el infarto lacunar corresponde a pequeos
infartos profundos causados por hipertensin y enfermedad de pequeos vasos (hialinosis o lipohialinosis).9,10
Una laguna no es ms que una cavidad resultante de un
pequeo evento vascular cerebral profundo que deja su
marca en el tejido cerebral.11
La demencia es una alteracin de la cognicin que interfiere con las funciones diarias y da como resultado
prdida de la independencia.2
1 000 000 de personas

Tienen su primer EVC 1 250 personas por
ao y hay 350 personas que recidivan
720 personas fallecen

como consecuencia del EVC
o por sus complicaciones
640 personas
vuelven a su
domicilio
240 personas necesitan

ayuda para las
tareas cotidianas
880 personas
sobreviven
a los 6 meses
220 personas requieren

algn tipo de apoyo
institucional
o internacional
426 personas se
recuperan, 30%
con secuelas del EVC
Figura 182. Eventos vasculares cerebrales en la poblacin adulta, incluida la supervivencia y las secuelas que provoca. EVC
= evento cerebrovascular. Tomado de Burn J.9
Hipertensin arterial, demencia, encefalopata hipertensiva y evento vascular cerebral

Edad de riesgo
8089 aos
128
7079 aos
Mortalidad por EVC

256
64
6069 aos
32
16
8
5059 aos
203
no exista evidencia clnica de EVC previos.15 Sin embargo, otros estudios no han encontrado que esta relacin sea consistente.17 En un estudio longitudinal reciente se encontr por primera vez en los pacientes
hipertensos una disminucin en el flujo cerebral, que
afectaba la corteza prefrontal, el hipocampo y otras regiones implicadas en la memoria, la atencin y la funcin ejecutiva.18
En el estudio SHEP,19 realizado en pacientes con hipertensin sistlica predominante, cada incremento de
10 mmHg en la presin del pulso estuvo asociado con
un aumento de 11% en el riesgo de padecer un EVC.
Prevencin primaria y secundaria
120
140
160
180
Figura 183. Tasa de mortalidad por evento vascular cerebral (EVC) de acuerdo con la edad presentada en dcadas
en un milln de sujetos adultos incluidos en estudios observacionales prospectivos. Tomado de Prospective Studies
Collaboration.12
LA HIPERTENSIN COMO FACTOR DE

RIESGO PARA EVENTO VASCULAR
CEREBRAL Y PARA DEMENCIA
En diferentes estudios poblacionales se ha demostrado

que la prevalencia de EVC est estrechamente relacionada con los valores de presin arterial; inclusive, no
existe un umbral en las cifras de la misma en el que termine dicha relacin4,12,13 (figura 183). Los valores de
presin diastlica fueron las primeros en ser asociados
con las complicaciones neurolgicas mencionadas; sin
embargo, parece ser que las cifras sistlicas correlacionan ms fuertemente que con las primeras.12,13
Lo anterior puede reflejar el trauma mecnico en las
grandes arterias ejercido por la presin intravascular;
tambin representa el aumento de rigidez en las mismas
y que se traduce en un incremento en la presin del pulso.14 En algunos estudios las elevaciones de la presin
arterial, sobre todo sistlica (w 160 mmHg), han estado
relacionadas con un incremento de 4.8 veces en la frecuencia de la demencia vascular.15,16
En sujetos adultos maduros tambin ha sido encontrada una relacin con el dao cognoscitivo aun cuando
Existen pruebas de que la reduccin de la presin arterial, disminuye el riesgo de que los pacientes con hipertensin arterial presenten un EVC.11,17 Un anlisis
reciente de los datos reflej que el tratamiento antihipertensivo como prevencin primaria reduce en 35% el
riesgo de un EVC isqumico y 45% el de uno hemorrgico.20 En un metaanlisis de los estudios aleatorizados
en los que se usaron diferentes medicamentos antihipertensivos una disminucin de la presin arterial de 1 a 3
mmHg redujo el riesgo de un EVC entre 20 y 30%.21
Cuando se trata de la prevencin secundaria en los
pacientes que ya presentaron un evento vascular cerebral tambin existe una relacin estrecha entre los niveles de presin arterial y el riesgo de una recurrencia (figura 184). En estos pacientes se requiere de una
estrategia de prevencin secundaria, en la cual el tratamiento antihipertensivo sigui siendo el tratamiento
ms eficaz, ya que redujo la recurrencia de un segundo
evento hasta 28%.22
Riesgo relativo de EVC
2
1.5
1
0.5
0
120
130
140
150
160
PAS usual, mmHg
170
Figura 184. Presin arterial sistlica y riesgo de EVC en

pacientes con antecedentes de un evento de este tipo. Tomado de G. Grassi.22
204
(Captulo 18)
LA PRESIN ARTERIAL EN
EL PACIENTE CON EVENTO
VASCULAR CEREBRAL
En el transcurso de un EVC la presin arterial puede

presentar modificaciones que pueden requerir de un tratamiento adecuado y que tienen relacin con el pronstico del paciente; a continuacin se describen los cuadros clnicos ms importantes.
La respuesta hipertensiva aguda es la elevacin de la
presin arterial que se presenta dentro de las primeras
24 h posteriores al inicio de un EVC. En uno de los estudios en los que se incluy a 563 704 pacientes con EVC,
la prevalencia de la respuesta hipertensora con cifras de
presin diastlica w 90 mmHg fue de 28% y con cifras
sistlicas w 140 mmHg de 63%.23
Poco despus del EVC un porcentaje de pacientes
que presentaron la respuesta hipertensiva aguda presentan una disminucin paulatina de la presin arterial sin
tratamiento antihipertensivo en los 10 das posteriores
al evento, que puede promediar hasta 20/10 mmHg24 (figura 185).
En otro estudio en que se incluy a 1 455 pacientes
evaluados en las 6 h iniciales del EVC se observ que
la presin arterial media disminuy en las 60 h posteriores al inicio del evento cerebral, independientemente de
los valores basales; este efecto fue ms marcado en las
10 h posteriores a la primera medicin de la presin arterial.25
El valor pronstico de la respuesta hipertensora aguda en la embolia cerebral qued demostrado en un metaanlisis de 18 estudios en el que se demostr que estos
pacientes tienen un incremento de 1.5 a 5 veces en el
riesgo de morir o de presentar discapacidad funcional
permanente.26
Causas de la respuesta
hipertensora aguda
En el transcurso del EVC se producen lesiones a distintos niveles del sistema nervioso que afectan los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, la corteza prefrontal e insular, las conexiones del tallo cerebral y los
ganglios basales, as como algunas de las regiones moduladoras de la presin arterial; corteza cingulada,
amgdalas e hipotlamo.
Estas lesiones anatmicas producen alteraciones
funcionales como el aumento del tono simpticoadrenal, el dao directo a regiones reguladoras o inhibitorias
del tono vascular, la reduccin en la actividad parasimptica y alteraciones en la sensibilidad de los barorreceptores.27,28
El aumento de la presin intracraneal asociada a la
compresin del tallo cerebral, que regula el control autonmico, puede provocar elevaciones de la presin arterial, sobre todo en pacientes con hemorragia intracraneana o hemorragia subaracnoidea.29
Valor de la presin arterial (mmHg)
Respuesta de la presin arterial en pacientes con EVC

Pacientes con respuesta
hipertensora aguda
Pacientes con hipertensin

persistente
Pacientes con
hipertensin tarda
Tiempo de evolucin
Figura 185. Comportamiento de la presin arterial inmediatamente despus de un evento vascular cerebral. En los pacientes
con hipotensin arterial se requiere descartar la deshidratacin y, en caso de existir, tratarse adecuadamente.
TRATAMIENTO
Manejo inmediato de la presin

arterial posterior al EVC
Existe muy poco informacin basada en evidencia sobre la conducta a seguir durante las primeras horas o minutos posteriores a la presentacin del EVC, en los pacientes con elevacin de la presin arterial (> 140/90
mmHg).21,3035 Algunos autores consideran poco prudente reducir la presin arterial en esta etapa, ya que la
autorregulacin cerebral se encuentra daada, sobre
todo en la zona adyacente al infarto, produciendo vasodilatacin secundaria a la acidosis y a la isquemia cerebral; cualquier reduccin de la presin arterial pudiera
comprometer an ms la perfusin en esa zona.34
Existen algunos estudios observacionales que han
tratado de determinar el efecto que tienen los cambios
en la presin arterial en el pronstico a largo plazo de los
pacientes que presentan un evento cerebral isqumico.
En uno de ellos no se encontr relacin entre la reduccin de la presin arterial sistlica en las primeras 24 h
del EVC y las secuelas del mismo, valoradas tres meses
despus.20
El Estudio de Nimodipina del Oriente de Europa en
el EVC36 valor el efecto de este calcioantagonista, administrado de manera intravenosa en las primeras 24 h
del evento isqumico. El pronstico neurolgico de los
pacientes fue superior con el uso del placebo a las tres
semanas y a los seis meses de haber ingresado al estudio. El riesgo de muerte o de discapacidad severa fue de
2.6 para aquellos en los que la presin diastlica dismi-
205
nuy 10% en las primeras 24 h, 2.97 para los que la reduccin estuvo entre 10 y 20% y 4.36 para los que fue
w 20%.
En cambio, el Estudio ACCESS37 utiliz candesartn durante siete das despus del evento cerebral agudo, buscando una reduccin de la presin arterial de 10
a 15% desde las primeras 24 h del evento. La disminucin de la presin arterial fue semejante a la lograda con
el placebo; sin embargo, el pronstico de los pacientes
12 meses despus fue mejor en el grupo tratado con el
antihipertensivo. Una revisin reciente no encontr evidencia suficiente para determinar la utilidad de reducir
la presin arterial inmediatamente despus de presentar
un EVC.38
En el cuadro 181 se presenta el manejo de las cifras
de presin arterial en los pacientes que sufren un EVC
agudo de acuerdo con las cifras de presin arterial encontradas en los mismos. En los casos que cursan con
hipertensin severa (> 120 mmHg de presin diastlica)
se recomienda el manejo de emergencia hipertensiva,
aunque no se debe reducir la presin arterial ms de
20% y debe hacerse en forma paulatina, es decir, durante un lapso de varias horas.6 Esta conducta requiere de
una vigilancia estrecha del paciente durante 24 a 48 h
posteriores al evento.
Control de la presin
arterial a largo plazo
El control de la presin arterial a largo plazo es fundamental en la lucha por prevenir la mortalidad originada
por un EVC y evitar la discapacidad que produce en los
sobrevivientes.11,13 El riesgo relativo de otro EVC en
Cuadro 181. Manejo de la elevacin de la presin arterial en los pacientes

con evento vascular cerebral (EVC) agudo isqumico
Situacin clnica
PAS v 220 mmHg; PAD
v 120 mmHg
PAS > 220 mmHg o PAD
de 121 a 140 mmHg
PAD > 140 mmHg

Pacientes por otro lado
candidatos para rtPA intravenoso
Recomendacin
Observar la PA si se encuentra un rgano involucrado, como diseccin artica, falla renal o IAM
que requiera tratamiento de emergencia
Labetalol entre 10 y 20 mg IV durante 1 o 2 min; se puede repetir o aumentar cada 10 min sin
pasar de 300 mg, o se puede usar nicardipino de 5 mg/h IV en infusin como dosis inicial,
para tratar de obtener el efecto deseado al aumentar 2.5 mg/h cada 5 min hasta un mximo
de 15 mg/h (objetivo de reduccin de 10 a 15%)
En Mxico se puede usar nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de
la PA (objetivo de reduccin de 10 a 15%)
Nitroprusiato de sodio de 0.5 mm/kg/min IV con monitoreo continuo de la PA (objetivo de reduccin de 10 a 15%)
Si la PAS > 185 mmHg o la PAD > 110 mmHg, administrar labetalol de 10 a 20 mg IV cada 1 o
2 min, o 1 o 2 pulg de nitroparche; si la PA no reduce a los niveles deseados (< 185 mmHg y
< 110 mmHg) o se mantiene elevada, no administrar rtPa
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; rtPa: activador de plasmingeno tisular recombinante. Fuente: Goldstein.6
206
(Captulo 18)
Tasa de eventos vasculares cerebrales
los sujetos hipertensos tratados, pero no controlados

adecuadamente, es de 30%, mientras que en los que no
reciben tratamiento alguno se incrementa a 76%.34 Recientemente se demostr que en los pacientes mayores
de 80 aos el tratamiento antihipertensivo sigue siendo
una estrategia til para prevenir el EVC.6
La meta de tratamiento de estos pacientes es lograr
cifras < 130/80 mmHg,21 con la idea de alcanzar la mxima proteccin contra esta complicacin. Por otra parte, en los pacientes con EVC que no hayan sido conocidos como hipertensos previamente se deber considerar
el diagnstico de hipertensin cuando presenten cifras
de presin arterial w 130/80 mmHg despus de la fase
de sospecha, debido a que estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular muy elevado.2,6,8
En la literatura contina el debate sobre si alguno de
los grupos de medicamentos antihipertensivos ofrece
algn tipo de proteccin cerebrovascular adicional a la
reduccin de la presin arterial. Varios estudios han demostrado que algn medicamento antihipertensivo puede ofrecer ventajas sobre otros en la prevencin primaria del EVC. En este sentido, los estudios CAPP39 y
ALLHAT40 sealaron que los diurticos tiazdicos son
superiores, mientras que el estudio SCOPE41 le dio cierta ventaja a los calcioantagonistas. Por otro lado, el estudio LIFE42 seal que los antagonistas de los receptores
de angiotensina son los de mayor eficacia en la prevencin del EVC, en comparacin con el atenolol (figura
186).
Sin embargo, en todos los estudios anteriores la reduccin de la presin arterial alcanzada no fue uniIntencin del tratamiento
0.08
0.07
0.06
Atenolol
0.05
0.04
Losartn
0.03
0.02
Reduccin ajustada del riesgo 24.9%, p = 0.001
0.01
Reduccin no ajustada del riesgo 25.8%, p = 0.0006

0.00
0
180
360
540
720
900
1080 1260 1440 1620 1800 1980
Das durante el estudio

Figura 186. Tasas de eventos vasculares cerebrales reportadas en el estudio LIFE en las dos ramas de tratamiento.
El losartn fue superior desde las primeras semanas de tratamiento, aunque la reduccin de la presin arterial no fue
uniforme en ambos grupos. Tomado de Dahlof B.42
forme, lo cual dificulta saber si la diferencia se debi al

efecto de un grupo de medicamentos en particular o a las
diferencias alcanzadas al disminuir la presin arterial.
Por ejemplo, al final del estudio ALLHAT40 el porcentaje de control de la presin arterial en el grupo que recibi clortalidona fue de 68.2%, con lisinopril fue de
61.2% y con amlodipino fue de 66.3%.
Al trmino del estudio LIFE42 el control de la presin
arterial (v 140/90 mmHg) fue de 48%, mientras que el
porcentaje de control logrado en el estudio VALUE43
fue de 56% para el grupo de valsartn y de 62% para el
de amlodipino, lo cual dificulta la comparacin de los
efectos de los distintos medicamentos.
El estudio PROGRESS44 mostr beneficios en la reduccin de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular
en los pacientes con antecedentes de evento cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria. En el grupo de tratamiento activo la presin arterial diastlica disminuy
hasta 79 mmHg en comparacin con los 83 mmHg alcanzados en el grupo tratado con placebo.
No obstante, la reduccin de morbilidad y mortalidad
en el estudio PROGRESS44 slo fue significativa en los
pacientes aleatorizados a terapia de combinacin perindopril ms un diurtico; en estos pacientes la presin arterial disminuy 12.3/5.0 mmHg frente a la reduccin
promedio de 4.9/2.8 mmHg en los que recibieron tratamiento en monoterapia (figura 187), lo que viene a
probar que tambin en la prevencin secundaria de pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, con cifras de
presin arterial en el rango normal alta, es til una mayor reduccin de la presin arterial, ms que el tipo de
medicamento elegido.
En el estudio MOSES45 se trataron pacientes que ya
haban presentado un EVC, la mitad de ellos con nitrendipino, un calcioantagonista, y la otra mitad con eprosartn, un bloqueador de la angiotensina II. Despus de
30 meses de seguimiento fue mayor la disminucin de
la mortalidad cardiovascular con el eprosartn, con diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la
recurrencia de EVC, a pesar de que en las dos ramas de
tratamiento la disminucin de la presin arterial fue semejante. Sin embargo, slo 34.4 y 33.1% de los pacientes fueron tratados nicamente con eprosartn y con nitrendipino, requiriendo medicamentos adicionales para
el control de la presin arterial.
En todo caso, de la misma manera que ocurre con el
resto de los pacientes hipertensos, la meta fundamental
es reducir la presin arterial, que es lo que en realidad
protege al paciente, independientemente del medicamento antihipertensivo utilizado. Tambin es importante
considerar que en un porcentaje significativo de los pacientes se requerir de dos o ms medicamentos antihi-

Mejor
placebo
RR (IC 95%)
reduccin
Prevencin
EVC
Tratamiento
(n = 2 051)
Placebo
(n = 3 054)
Combinacin
150
255
43% (3054)
Monoterapia
157
165
5% (1923)
Hipertensos
163
235
32% (1744)
No hipertensos
144
185
27% (8 42)
Total
307
420
28% (1738)
Mejor
tratamiento
0.5
1.0
207
2.0
Reduccin PA vs. placebo: monoterapia: 4.9/2.8 mmHg, combinacin: 12.3/5.0 mmHg

Figura 187. Estudio PROGRESS (Prevencin Secundaria del Accidente Cerebrovascular con Tratamiento Antihipertensivo).
Los pacientes con terapia combinada redujeron la presin arterial a 12.3/5.0 mmHg y el riesgo relativo de un nuevo EVC disminuy
43%. Por el contrario, los pacientes tratados en monoterapia disminuyeron la PA en 4.9/2.8 mmHg y la reduccin del riesgo relativo
de un nuevo EVC no fue significativa. Adaptado de PROGRESS Collaborative Study.44
pertensivos para lograr la meta de presin arterial

(< 130/80 mmHg).2,3,46,47
En relacin a la prevencin de la demencia que puede
lograrse con el tratamiento antihipertensivo, un metaanlisis reciente no encontr evidencia suficiente para
recomendar que la reduccin de la presin arterial es
una medida que prevenga el desarrollo de demencia
vascular en pacientes hipertensos.17
ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA AGUDA
son capaces de autorregular el incremento del flujo

sanguneo que acompaa la elevacin de la presin arterial.34
Con la encefalopata hipertensiva se pierde el mecanismo regulador de la barrera hematoenceflica, que resulta en dilatacin de las arteriolas cerebrales y la aparicin de edema vasognico. La circulacin posterior
irrigada por las arterias vertebrobasilares y las cerebrales posteriores carece de inervacin simptica, lo que
hace que los lbulos occipitales, el tallo cerebral y el cerebelo sean las regiones ms afectadas por la encefalopata hipertensiva.34,49
Cuadro clnico
La encefalopata hipertensiva es un sndrome de hipertensin arterial severa acompaada de disfuncin cerebral y de dao neurolgico; el diagnstico se confirma
con la desaparicin del cuadro clnico una vez que se reduce la presin arterial.2,16
Anteriormente se pensaba que la encefalopata hipertensiva era secundaria a la isquemia provocada por el
espasmo de los vasos sanguneos. Ahora se conoce que
las arteriolas en forma de chorizo, es decir, con zonas de
constriccin y dilatacin, corresponden a zonas normales de la arteriola con segmentos anormalmente dilatados.34,48
La respuesta cerebral normal a una elevacin brusca
de la presin arterial es la vasoconstriccin. Esta respuesta es favorecida por la descarga simptica que
acompaa dicha elevacin de la presin y que induce
dicha respuesta vascular, de tal manera que los vasos
En la mayor parte de los pacientes que presentan encefalopata hipertensiva las cifras de presin arterial son
marcadamente elevadas > 250/150 mmHg.50 Sin embargo, en sujetos en los que la hipertensin es de aparicin reciente, como los casos de preeclampsia o de glomerulonefritis aguda, la elevacin de la presin arterial
puede no ser tan impresionante y originar un cuadro de
encefalopata.2,16
Se han descrito varios componentes del cuadro clnico; puede haber cefalea, agitacin, nuseas, vmitos,
que incluso pueden ser en proyectil, visin borrosa y
hasta ceguera (cuadro 182). Las alteraciones en el estado de conciencia varan desde la confusin leve hasta
mareos, convulsiones y coma.50
Durante la fundoscopia se puede observar papiledema, que no es una condicin patognomnica de la ence-
208
(Captulo 18)
Cuadro 182. Signos del comienzo de la fase

maligna de la hipertensin arterial en 104
casos
Hallazgos clnicos
Trastornos visuales
Cefalea aguda
Hematuria severa
Trastornos visuales y hematuria
Insuficiencia cardiaca aguda
Nuseas, vmitos y dolor epigstrico
Sntomas inespecficos
Frecuencia
79
6
5
3
1
1
9
Fuente: Pickering G.50
falopata; pueden existir hemorragias y exudados, adems de que las arterias pueden parecer como una imagen de tira en chorizo.2,48 En la tomografa axial computarizada se pueden observar hipodensidades en el
tallo cerebral y en los lbulos occipitales, que son compatibles con la presencia de edema cerebral. Si existe
ceguera vinculada con el dao cortical se conoce con el
nombre de sndrome de leucoencefalopata posterior.48
En la resonancia magntica nuclear se pueden observar zonas hiperintensas en el tallo cerebral, en los pednculos cerebelosos y en la sustancia blanca.
La causa ms comn de encefalopata hipertensiva
en el adulto es la hipertensin esencial no tratada, o la
falta del cumplimiento en el tratamiento.2,34,51 En ciertas

poblaciones, como en los nios, la causa ms frecuente
es la enfermedad parenquimatosa renal. En las mujeres
jvenes la eclampsia es una de las principales causas de
este cuadro clnico.52,53
Otros hallazgos facilitan el diagnstico, como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal moderada. En
el examen general de orina se puede encontrar hematuria, proteinuria y cilindros. Pueden existir datos de anemia hemoltica microangioptica.2,20,34 La encefalopata urmica se presenta en los pacientes que tienen
niveles de creatinina srica mayores de 10 mg/dL; en
ciertos casos en que se desconoce la evolucin del dao
renal puede ser difcil de distinguir de la encefalopata
hipertensiva.2,17
Tratamiento
La reduccin de la presin arterial mejora notablemente
el estado clnico del paciente;11,35 sin embargo, 16% de
las emergencias hipertensivas se deben a la encefalopata, que lleva a una hipertensin severa. El manejo adecuado de esta afeccin con medicamentos intravenosos
se describe en el captulo de emergencias hipertensivas.54,55,56
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Captulo
19
Clasificacin y cambios morfolgicos

en la retinopata hipertensiva
Ver: percibir algo con cualquier sentido o con la inteligencia.
La vasculatura de la retina puede ser observada de manera directa y sin necesidad de procedimientos invasivos, lo cual la convierte en una ventana nica para estudiar la microcirculacin humana.2 Las alteraciones en la
visin de los sujetos hipertensos pueden ser consecuencia de lesiones cerebrales y generalmente se presentan
como hemorragias en la retina o en el humor vtreo. Estas lesiones tambin pueden producirse en sujetos normotensos o ser consecuencia de una retinopata hipertensiva.3
La importancia del examen del fondo de ojo radica
en los datos que puede proporcionar sobre los efectos de
la hipertensin en la vasculatura. En la siguiente seccin
se describirn las alteraciones encontradas en las arterias de la retina, algunas de las clasificaciones de la retinopata hipertensiva, su valor pronstico y su posible
utilidad en la clnica.
La prevalencia de la retinopata hipertensiva tambin

aumenta con la edad, ya que a los 40 aos de edad afecta
a 5.5% de las personas y alcanza 50.7% en los mayores
de 75 aos.4 En todos los estudios la prevalencia de las
lesiones se correlaciona mejor con las cifras de presin
arterial sistlica. En los estudios longitudinales, despus de cinco aos de seguimiento, 6.0% de la poblacin desarrollaron retinopata, 9.9% presentaron reduccin del calibre arteriolar y 6.5% mostraron compresin
de los cruces arteriovenosos.5,6
PATOFISIOLOGA
La circulacin de la retina sufre una serie de modificaciones en respuesta a la elevacin de la presin arterial.7
En las etapas iniciales existe vasoespasmo, que incrementa el tono de las arteriolas de la retina debido a
la accin de mecanismos de autorregulacin local. Durante la oftalmoscopia se observa un adelgazamiento
generalizado de las arteriolas. Si la presin arterial continua elevada, producir un aumento de espesor de la ntima, hiperplasia de la media y degeneracin hialina que
caracteriza a la siguiente etapa: la esclerosis, donde predominan el estrechamiento arteriolar y la compresin
de los cruces arteriovenosos, as como la aparicin de
los hilos de cobre y de plata.8
La siguiente etapa es la exudativa, en la cual hay ruptura de la barrera hematorretiniana, necrosis del msculo liso arteriolar de las clulas endoteliales, salida de
sangre y lpidos e isquemia retiniana. Estos cambios ori-
PREVALENCIA DE LA
RETINOPATA HIPERTENSIVA
La prevalencia de datos de retinopata en la poblacin

general sin diabetes fue de 10.7% en los sujetos con hipertensin y de 6.3% en los normotensos, mientras que
la reduccin del calibre arteriolar se present en 19 y en
11%, respectivamente. En el estudio Framingham4 la
prevalencia de retinopata hipertensiva fue de 0.8%,
mientras que en el Estudio del Riesgo de Aterosclerosis
en las Comunidades5 fue de 4.0%.
211
212
ginan la aparicin de microaneurismas, hemorragias y

exudados algodonosos, duros y blandos. La aparicin
de papiledema en esta etapa indica la presencia de isquemia del nervio ptico e hipertensin maligna.8,9
Estos cambios no siempre ocurren en secuencia, ya
que las etapas exudativas pueden observarse en sujetos
sin cambios esclerticos, como en los casos de hipertensin arterial de inicio reciente, secundarios a la insuficiencia renal aguda.7,10
(Captulo 19)
7
1
5
9
SIGNOS DE ENFERMEDAD ORGNICA

DE LAS ARTERIAS RETINIANAS
8
Las arterias retinianas normales muestran grados variables de tortuosidad y disminucin uniforme del calibre
en sus ramificaciones, y reflejan la luz en el centro del
vaso, cuya anchura es uniforme. La pared arterial es lo
suficientemente transparente en los cruces arteriovenosos para permitir que se vea el color oscuro de la vena.
Su tamao puede juzgarse segn las siguientes proporciones: arteria 1, vena de 1.1 a 1.4, disco ptico 11 y 17;
las arterias miden cerca del disco entre 0.088 mm y
0.134 mm.3 As, las anormalidades observadas en las arterias de la retina son las que afectan las pequeas arterias y las arteriolas, que son las que pueden observarse
en la clnica. Las lesiones de la retina relacionadas con
la hipertensin arterial se describen a continuacin; es
importante sealar que la mayora de ellas no son exclusivas de la enfermedad, ya que pueden presentarse en
sujetos normotensos y en el curso de la diabetes mellitus.3,4,8
Variaciones focales del calibre

Es uno de los signos ms precoces de enfermedad. Si se
sigue una de las arterias desde la papila hacia fuera,
mostrar estiramientos cortos o largos cuando su dimetro disminuye y despus aumenta de nuevo.8 Se ha
encontrado que el estrechamiento de los vasos es un artefacto producido por el edema retiniano presente en
ambos lados del vaso (figura 191).
Estos cambios se correlacionan estrechamente con la
presin arterial sistlica; cuando las cifras diastlicas
son menores de 100 mmHg su prevalencia es de 17%,
pero cuando las cifras son mayores de 140 mmHg la
prevalencia se eleva a 99%. Estas alteraciones tambin
se incrementan con la edad, con prevalencias que van de
7% en los sujetos de mediana edad a 30% en los ancianos.3
Figura 191. Algunas de las lesiones encontradas en la retinopata hipertensiva son: 1. Estrechamiento arteriolar; 2.
Compresin en los cruces arteriovenosos; 3. Microaneurismas; 4. Hemorragia intrarretiniana (en astilla, punto o mancha); 5. Exudado duro; 6. Exudado blando; 7. Anomalas
microvasculares intrarretinianas; 8. Ingurgitacin venosa; 9.
Edema de papila.11
Alteraciones en el
entrecruzamiento arteriovenoso
Cuando una arteria normal cruza por delante de una
vena normal, sta es visible a travs de la arteria, parece
conservar el mismo dimetro en todo el trayecto y sigue
su curso normal. En la enfermedad hipertensiva avanzada de las arterias la vena no es visible a travs de la
arteria y parece afilarse en punta roma por ambos lados.3,12
La prevalencia de la compresin de los cruces arteriovenosos en la poblacin hipertensa fue de 37%, en
comparacin con los sujetos normotensos, en los que
fue menor de 10%. Su hallazgo se correlaciona ms estrechamente con las cifras de presin arterial sistlica y
con la edad. En un estudio longitudinal a 12 aos estas
alteraciones predicen la incidencia de eventos cardiovasculares cerebrales.8,12
Alteraciones en la reflexin de la luz

Estas anormalidades corresponden muchas veces a las
alteraciones en el calibre de la columna sangunea, que
reflejan modificaciones en las paredes de los vasos. El
aumento del brillo del reflejo luminoso (arteria como
Clasificacin y cambios morfolgicos en la retinopata hipertensiva

alambre de cobre) se debe al engrosamiento y a la degeneracin hialina de la media. Cuando el reflejo de la luz
se produce en todo el vaso adquiere el aspecto de una
raya plateada (arterias de alambre de plata) y tambin se
debe a la degeneracin hialina de la media y a menudo
a la total obliteracin de la columna de sangre.3,4,6 Estos
cambios estn presentes en 46% de la poblacin hipertensa y entre 10 y 33% de la poblacin general.12
Reduccin generalizada del calibre

Un estudio reciente report que el estrechamiento arteriolar se vincula de manera inversa con la presin arterial. La relacin entre arteria y vena disminuye aproximadamente 0.02 unidades por cada 10 mmHg de
incremento en la presin arterial media. La extensin
del estrechamiento arteriolar depende del nivel de esclerosis (fibrosis) presente.8 Esta alteracin se encuentra en uno de cada tres sujetos hipertensos y se piensa
que refleja el dao hipertensivo ms que los cambios esclerticos.8,12
cin a lo largo de la capa fibrosa del nervio. La prevalencia en sujetos normotensos fue de 6.3%, y tambin se
pueden encontrar en la retinopata diabtica; su nmero
se incrementa de acuerdo con la gravedad de la hipertensin (figura 191).2,8,9
Exudados duros
Estos exudados resultan de la ruptura de la barrera retiniana que impide el paso de la sangre al lecho capilar
profundo. Estn formados por el depsito de lpidos que
origina el color blanco amarillento y tienen sus bordes
bien definidos (figura 191).2,8
Exudados algodonosos
Estas manchas blanquecinas, localizadas en la parte interna de la retina, resultan de la oclusin de una rama
fina de la arteriola terminal de la misma, lo cual provoca
un rea de isquemia aguda en la capa interna de la retina;
son de color amarillento y de bordes irregulares. Estas
lesiones se presentan en los episodios de hipertensin
severa y desaparecen entre 6 y 12 semanas despus de
su inicio (figura 191).3,4
Tortuosidad arteriolar
Neuropata ptica hipertensiva
En un estudio se encontr que esta lesin est presente

en 22% de la poblacin hipertensa; no se ha descrito en
sujetos normotensos.3,4
El edema de los axones de las clulas ganglionares en

respuesta a la isquemia ocasiona que el nervio ptico sufra edema,6 lo cual se conoce como papiledema. sta es
una de las caractersticas de la hipertensin maligna,
aunque otras enfermedades que producen hipertensin
intracraneal pueden provocarlo (figura 191).
Lesiones aneurismticas
213
Las lesiones inducidas por la presin transmural excesiva en la pared vascular de la retina pueden provocar
la formacin de microaneurismas capilares o de macroaneurismas arteriales o arteriolares.2,4 Aunque los primeros son clsicos de la retinopata diabtica, tambin
se presentan en la retinopata hipertensiva, mientras que
los macroaneurismas arteriolares son caractersticos del
estado hipertensivo; ambas lesiones pueden requerir
tratamiento con lser.8
Datos de retinopata maligna

Hemorragias retinianas
Las hemorragias en flama son las que se asocian con
ms frecuencia con hipertensin, debido a su localiza-
OTRAS COMPLICACIONES
Desprendimiento de la retina
La ruptura de la barrera entre la sangre y la retina permite la salida de lquido y su difusin en la retina, provocando el desprendimiento de la misma, sobre todo en la
regin macular. Es una causa importante de ceguera y
requiere una intervencin quirrgica de urgencia.5,12
Clasificacin de la
retinopata hipertensiva
Uno de los primeros intentos por clasificar los daos
vasculares producidos por la hipertensin arterial lo
realizaron Keith y Wagener en 1939.13 Esto permiti cla-
214
(Captulo 19)
Cuadro 191. Clasificacin de la retinopata hipertensiva basada

en estudios poblacionales realizados en los ltimos aos
Grado de
retinopata
Ninguno
Leve
Moderado
Maligno
Signos retinianos
Asociacin sistmica*
Signos no detectables
Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y
opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o una
combinacin de estos signos
Hemorragias (borrn, puntilleo o en flama), microaneurismas,
exudado algodonoso y exudados secos, o una combinacin
de estos signos
Signos moderados de retinopata y edema de disco ptico**
Ninguna
Leve asociacin con riesgo clnico de EVC,
EVC subclnico, enfermedad coronaria y
muerte
Fuerte asociacin clnica de riesgo de EVC,
deterioro cognitivo y muerte por causas
cardiovasculares
Fuerte asociacin con muerte
* Una leve asociacin se define como la razn de momios > 1, pero < 2. Una fuerte asociacin se define como la razn de momios de = 2.
** Se debe descartar la neuropata ptica isqumica anterior, caracterizada por edema unilateral de disco ptico, disminucin de agudeza visual
y prdida visual sectorial. EVC: evento vascular cerebral. Fuente: Wong N.14
sificar a los pacientes con papiledema en el grupo de retinopata maligna y correlacionarlos con la hipertensin
maligna y con un mal pronstico. En los ltimos aos
la aparicin de nuevas tcnicas de imagen para estudiar
la retina ha permitido valorar grandes grupos de poblacin, con una interpretacin confiable de los cambios en
las mismas.
La clasificacin de Wong y col.14 permite establecer
diferentes grados de retinopata obtenidos de estudios
poblacionales. Los cambios no slo se relacionan con el
dao hipertensivo, sino que tambin se vinculan con la
mortalidad cardiovascular (cuadro 191).
VALORACIN CLNICA DE LA RETINA

EN EL PACIENTE HIPERTENSO
Los consensos internacionales americano15 y europeo16

recomiendan la prctica de la oftalmoscopia en todo
paciente hipertenso. Sin embargo, muchos clnicos no
realizan este procedimiento de manera rutinaria, con
excepcin de los casos en que se sospecha hipertensin
severa. Esta conducta tiene fundamento, ya que la oftalmoscopia es una tcnica poco confiable con una alta variabilidad interobservador de 20 a 42% y una variabilidad intraobservador de 10 a 33% cuando se realiza en
sujetos con hipertensin leve. Esto significa que en un
porcentaje importante de pacientes los cambios que
puede observar el clnico no seran confirmados en una
segunda observacin.17,18
Por otro lado, no existen estudios que demuestren
que algunos de los hallazgos en la retinopata o la ausencia de ella orientan al clnico hacia un tipo de tratamiento en particular, por lo que se tiene una utilidad limita-
da y se requerirn estudios adicionales que permitan incorporar estos hallazgos al manejo integral del paciente
hipertenso.8
Un abordaje que puede ayudar al clnico que prefiera
seguir practicando la oftalmoscopia, porque es una manera de acercarse al paciente, consiste en la clasificacin propuesta por Dodson19 y su grupo, en la que slo
aparecen dos categoras (cuadro 192). Su sencillez
permite clasificar a los pacientes en dos grupos, lo cual
ayuda a identificar a las personas con un tipo de hipertensin ms severa (retinopata B), que facilita la toma
de decisiones diagnsticas y de tratamiento, como en el
caso de las emergencias hipertensivas.
En la actualidad se recomienda describir las lesiones
encontradas a la fundoscopia, ya que la retinopata hipertensiva es un proceso en el que ciertas lesiones pueden encontrarse en varias combinaciones y no necesariamente reflejan la evolucin a hipertensin maligna.8
Algunas lesiones son relativamente especficas de la
retinopata hipertensiva, como las arterias de alambre
de cobre, el estrechamiento arteriovenoso y la presencia
de macroaneurismas arteriales.20,21 Su hallazgo debe incluirse en la descripcin de dao a rgano blanco asociado con la enfermedad hipertensiva.8,14,16,22
Cuadro 192. Clasificacin de la retinopata

hipertensiva propuesta por Dodson19
y su grupo. La presencia de lesiones malignas
permite identificar la gravedad de la
hipertensin, para hacerla ms
prctica y reproducible
Retinopata A
Estrechamiento arteriolar generalizado y
(no maligna)
constricciones arteriolares localizadas
Retinopata B
Hemorragias, exudados duros y exuda(maligna)
dos algodonosos con o sin papiledema
Clasificacin y cambios morfolgicos en la retinopata hipertensiva
215
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216
(Captulo 19)
Seccin V
Aspectos clnicos: del diagnstico
a las bases de la intervencin
Seccin V. Aspectos clnicos: del diagnstico a las

bases de la intervencin
Captulo
20
Diagnstico de la hipertensin arterial.

El secreto de esperar
Esperar: calma, paciencia, facultad de saberse contener

y de no proceder sin reflexin.
Contrario a lo que podra suponerse, el diagnstico correcto de hipertensin arterial es todo un reto. Esta enfermedad vascular generalizada se detecta de manera
indirecta a travs de las mediciones con el esfigmomanmetro, que no siempre identifica a los sujetos con enfermedad.2 Los consensos internacionales sobre la hipertensin dedican un pequeo prrafo a este tema y
numerosas pginas al tratamiento.35
A lo anterior hay que agregar el hecho de que existen
muchas barreras que dificultan la clasificacin correcta
de un paciente como hipertenso.
Entre ellas se encuentra la caracterstica de la enfermedad, que generalmente es asintomtica, y el hecho de
que su deteccin depende de una medicin de la presin
arterial con la tcnica apropiada.3 La presin arterial es
un parmetro biolgico de gran variabilidad, que tiene
elevaciones y disminuciones normales, que en ocasiones cruzan el umbral considerado en el rango de hipertensin, dificultando cualquier decisin diagnstica.6
Asimismo, el hecho de que el mdico mida la presin
arterial puede provocar una elevacin transitoria de la
misma que en ocasiones alcanza valores que sobrepasan
el criterio diagnstico; todas estas variables imponen
dificultades para el diagnstico apropiado de la enfermedad.6
En este artculo se propone una fase de sospecha,
para ayudarnos a valorar de manera adecuada a los pacientes que presentan elevaciones de presin arterial, en
quienes se desea establecer un diagnstico definitivo.7
Esta fase est sustentada en los procedimientos que se
realizaron en numerosos ensayos clnicos controlados,

que han permitido conocer la eficacia del tratamiento
antihipertensivo.
Asimismo, se presentarn ejemplos clnicos que ayudan a entender la variabilidad normal de la presin arterial y la manera de controlar la hipertensin de bata
blanca.8
Como se ver ms adelante, las mediciones repetidas
de la presin arterial y un juicio clnico apropiado parecen constituir los pivotes centrales del diagnstico correcto de la enfermedad hipertensiva.
IMPORTANCIA DEL
DIAGNSTICO APROPIADO
En algunos estudios el tratamiento apropiado de la hipertensin se ha asociado con una reduccin de 35 a

40% de los eventos vasculares cerebrales, de 20 a 25%
de infarto del miocardio y hasta de 50% de insuficiencia
cardiaca.9
Esta evidencia resalta la importancia de que los pacientes reciban un diagnstico y un tratamiento adecuados de la enfermedad. Basta recordar que, de todos los
tratamientos disponibles para disminuir la mortalidad
cardiovascular, el control de la hipertensin es el ms
efectivo y con un mayor costobeneficio.7
219
220
IMPACTO DEL DIAGNSTICO
(Captulo 20)
Cuando a una persona se le comunica que padece hipertensin arterial se pueden presentar varias consecuencias. De acuerdo con Kaplan la mayor parte de los sntomas encontrados en los pacientes hipertensos, como las
palpitaciones, la cefalea, el tinnitus y los mareos, slo
se presentan en los que recibieron la noticia de que padecen la enfermedad. Inclusive, la aparicin de estos
sntomas se atribuye a la ansiedad que genera la presencia del asesino silencioso.10,11 En varios estudios se ha
descrito que la hipertensin arterial aumenta la probabilidad de desarrollar cuadros depresivos y de ansiedad,
que en ocasiones pueden disminuir la calidad de vida de
quien la padece. Incluso existen reportes donde se describe cmo la hipertensin puede llegar a afectar la capacidad y el cumplimiento del trabajo de los pacientes.11,12
Por otra parte, saberse hipertenso implica convivir con
una enfermedad crnica que puede tener consecuencias
graves, por lo que es importante acudir a consulta con
regularidad y someterse a anlisis de laboratorio frecuentes.10 Adems, ser necesario recibir un tratamiento que implique modificaciones sustanciales en la manera de vivir, cubrir sus costos y enfrentar la posibilidad
de presentar efectos secundarios derivados de l.13
san con cifras normales de presin arterial al momento

de ser evaluados sin recibir tratamiento. En la encuesta de
Gonzlez,16 realizada en la ciudad de Mxico, 16.3% de
los casos valorados presentaron las caractersticas anteriores. Carranza,2 en la ciudad de Morelia, encontr 16%
de casos similares a los anteriores, mientras que en Inglaterra se detect una prevalencia de 14% de sobrediagnstico de la hipertensin (figura 201).17
De acuerdo con el autor de este captulo, en los casos
previamente tratados como hipertensos en los que se
suspende el tratamiento por distintas razones se ha encontrado que 27% permanecen normotensos despus de
someterlos a la fase de sospecha, es decir, a mediciones
repetidas de la presin arterial.7
En 1998 la Secretara de Salud de Mxico report un
total de 387 816 casos nuevos de hipertensin.18 Si se
consideran los resultados de la ENEC 2000, donde se
report que casi 20% estn sobrediagnosticados, es probable que 77 500 pacientes considerados como hipertensos no deberan haber recibido este diagnstico en un
ao de atencin por parte de la Secretara de Salud. Sin
duda, este hecho significa un dispendio para el sistema
de salud en cuanto a recursos materiales y humanos, los
cuales podran emplearse para el control de los que en
realidad padecen la enfermedad. Para el paciente implica evitar la carga de una enfermedad que no presenta, con
el costo afectivo, econmico y social que representa.
SOBREDIAGNSTICO
DE LA HIPERTENSIN
FASE DE SOSPECHA;
EL SECRETO DE ESPERAR
Desde 1995 el proyecto de manejo de la hipertensin de

la Organizacin Mundial de la Salud reconoci la presencia del sobrediagnstico de la enfermedad.14 En este
documento se acepta que 2% de la poblacin adulta del
mundo est diagnosticada errneamente y es considerada hipertensa sin serlo. Un hecho impactante es que la
mitad de esta poblacin es tratada con medicamentos
antihipertensivos, lo cual tiene un costo social e individual importante, incluso en los pases desarrollados. En
Mxico la ENSA 200015 revel que el sobrediagnstico
de la hipertensin es comn en la poblacin mexicana.
Esta encuesta incluy un total de 44 344 sujetos e identific que 12 035 (30.5%) son hipertensos, de los cuales
2 351 (19.5%) resultaron con cifras normales de presin
arterial al momento de ser encuestados, a pesar de no
recibir ningn tipo de tratamiento y de haber sido catalogados previamente como hipertensos.
Otros estudios realizados en Mxico han encontrado
sujetos con diagnstico previo de hipertensin que cur-
Los diferentes consensos internacionales establecen que

el diagnstico de la hipertensin arterial debe hacerse
despus de realizar mediciones repetidas de la presin
arterial en el consultorio al menos dos mediciones en
cada visita y posteriormente repetir este procedimiento en dos ocasiones distintas, es decir, el paciente
debe contar en promedio con al menos cuatro mediciones de la presin arterial para realizar el diagnstico.3,4
El valor para definir la presencia de hipertensin consiste en obtener un promedio de cifras w 140/90
mmHg; en el cuadro 201 se presenta la clasificacin de
la cifras de presin arterial de acuerdo con el JNCVII.3
En la prctica cotidiana es comn observar que el
diagnstico de la hipertensin se basa en una sola medicin de la presin arterial en el consultorio o en un nmero reducido de mediciones. Esta conducta no es exclusiva de los mdicos mexicanos; en Inglaterra 58% de
los mdicos diagnostican la enfermedad considerando
los resultados de una sola medicin.17
Diagnstico de la hipertensin arterial. El secreto de esperar
Total de tratados (5%)
Poblacin de todas las

edades (100%)
221
Hipertensos verdaderos
(10%)
Total diagnosticados (9%)
diagnosticados (7%)
Sobrediagnosticados
no tratados (1%)
Hipertesos sin
diagnstico (3%)
Sobrediagnosticados
tratados en forma
errnea (1%)
Hipertensos no
tratados (3%)
tratados (4%)
Tratados
apropiadamente (1%)
Pobremente
tratados (3%)
Figura 201. La Organizacin Mundial de la Salud estima que del total de la poblacin adulta 2% est sobrediagnosticada como
hipertensa. Desde luego que esta cifra vara de acuerdo con las distintas publicaciones y los pases estudiados. Tomado de The
WHO/WHL Hypertension Management Audit Project.14
Es posible que esta conducta mdica tenga relacin

con la manera de interpretar otros hallazgos encontrados
en la clnica. Por ejemplo, se acepta que una cifra elevada de creatinina srica se interprete como insuficiencia renal, mientras que en valor menor de hemoglobina
normal permite clasificar a un paciente como anmico.
En este contexto es comprensible que una sola cifra
elevada de presin arterial tienda a ser considerada
como un diagnstico definitivo que, como se ver, puede conducir a una equivocacin en el mismo.
nifique enfermedad hipertensiva. El primero consiste

en reconocer la variabilidad natural que tiene la presin
arterial, mientras que el segundo est originado por la
elevacin transitoria de la presin arterial que se produce cuando el mdico realiza la medicin; este fenmeno
se conoce como efecto de la bata blanca. A continuacin
se explica cada uno de estos factores.6,19
VARIABILIDAD DE LA PRESIN
ARTERIAL
DIFICULTADES DEL DIAGNSTICO
Es necesario considerar dos aspectos que pueden provocar cifras elevadas de la presin arterial, sin que ello sig-
La presin arterial es un parmetro biolgico que prcticamente cambia con cada latido del corazn. Las diferentes actividades cotidianas elevan la presin arterial;
una reunin de trabajo incrementa hasta 20 mmHg la pre-
Cuadro 201. Clasificacin de los grados de hipertensin arterial que incluye las recomendaciones
sobre la rapidez con que se debe realizar la fase de sospecha, de acuerdo con la cifras
de presin arterial (PA mmHg) obtenidas en la primera visita
Clasificacin de la presin arterial
Normal
Prehipertensin
Estadio 1 hipertensin
PA sistlica
< 120
Entre 120 y 139
Entre 140 y 159
w 160
PA diastlica
y < 80
o entre 80 y 89
o entre 90 y 89
o w 100
Duracin de la fase de sospecha

Un ao
Tres meses
Dos meses
Un mes
No se incluye la duracin de la misma en los casos con complicaciones cardiovasculares. Los estadios fueron tomados del VII Informe del Comit
Nacional Conjunto sobre Hipertensin Arterial.3
222
(Captulo 20)
PAS
160
PAD
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
8
10 11 12
13 14 15
16 17
18 19
20 21 22 23 0 1
Figura 202. Monitoreo ambulatorio de la presin arterial de 24 h en un sujeto sano normotenso, donde se puede observar la gran
variabilidad de este parmetro biolgico. Existen algunas mediciones en las que la presin arterial sistlica (PAS) y la diastlica
(PAD) sobrepasan el lmite diagnstico (lneas punteadas).
sin sistlica, mientras que hablar por telfono y vestirse pueden incrementarla hasta 10 mmHg.19
En la figura 202 se pueden observar los resultados
de un monitoreo ambulatorio de la presin arterial durante 24 h, realizada en un residente de medicina sano
de 26 aos de edad. Son notables los continuos cambios
en la cifras de presin arterial registradas, sean sistlicas o diastlicas; de hecho, ningn valor registrado es
igual al anterior.
Las variaciones de la presin arterial constituyen cambios normales que se pueden presentar de noche o de da.
Se puede observar que existen varios momentos durante
el da (flechas) en los que la presin arterial sobrepasa
el lmite diagnstico (w 140/90 mmHg). Si por casualidad se hubiese medido la presin arterial en alguno de
esos momentos, se correra el riesgo de catalogar al sujeto como hipertenso sin serlo. Es evidente que el resto
del da la presin arterial se encuentra dentro de los lmites normales. En este residente de medicina sano el aparato de monitoreo ambulatorio considerar el valor promedio de las cifras de presin arterial para determinar
su valor. ste es un ejemplo de la gran variabilidad que
tiene la presin arterial; la nica manera de reducirla es
realizar las mediciones con una tcnica estandarizada,
hacer mediciones repetidas en vistas distintas o usar una
tcnica de medicin fuera del consultorio, como el
MAPA; desde luego que a estos procedimientos hay que
agregarles una pequea dosis de espera.
Otro obstculo: la elevacin

transitoria de la presin arterial
Cuando se desea diagnosticar en forma correcta a un paciente con elevacin de la presin arterial es necesario
tener en mente que en un nmero considerable de sujetos se puede generar un incremento transitorio de la presin arterial.
Este fenmeno se puede presentar en el consultorio
o en el hospital, y tiende a ser ms marcado cuando el
mdico hace las mediciones; a esto se le conoce como
el efecto de bata blanca.6,19
En la figura 203 se presentan los resultados de la
medicin intraarterial de la presin arterial en un grupo
de sujetos con hipertensin y sin ella, durante la consulta mdica.
Se puede observar cmo la presin arterial se eleva
al inicio de la misma y cinco minutos despus hay una
reduccin marcada. Aun as, existe una gran variabilidad en la respuesta que tiene cada paciente, y puede sobrepasar los 60 mmHg en la sistlica y los 40 mmHg en
la diastlica.
Tambin se ha demostrado que este fenmeno tiende
a disminuir una vez que el paciente se acostumbra al
medio ambiente.
Dicha elevacin que alcanza a sobrepasar las cifras
diagnsticas de hipertensin se describe como hipertensin de bata blanca.19
70
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
223
70
Cambio en la presin arterial diastlica, mmHg
Cambio en la presin arterial sistlica, mmHg
Elevacin
mxima
En consulta
(10 min)
10 min
despus
60
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
Elevacin
mxima
En consulta
(10 min)
10 min
despus
Figura 203. Efecto de la bata blanca. Se presentan las mediciones de la presin arterial realizadas por un mdico inmediatamente despus de iniciar la consulta, al final de la misma y 10 min despus de ella. Destaca que la presin arterial es ms alta
en las mediciones iniciales y tiende a disminuir en la tercera de ellas. Tomado de Mancia.6
FUNDAMENTO CLNICO
DE LA FASE DE SOSPECHA
En el caso de la hipertensin arterial, los conocimientos

que sirven de fundamento para la prctica actual se han
obtenido gracias a la realizacin de ensayos clnicos
controlados. Un aspecto de los mismos al que no se le
da tanta importancia como a los resultados consiste en
la manera como se han incluido los pacientes en cada
uno de ellos. Esta etapa en realidad se trata de una fase
de sospecha estructurada y tiene el objetivo de eliminar
al mayor nmero de sujetos con elevaciones transitorias
de la presin arterial. Este hecho es de particular importancia, ya que recientemente se ha demostrado que los
sujetos con la llamada hipertensin de bata blanca tienen un riesgo cardiovascular menor que aquellos cuyas
cifras estn elevadas en forma persistente.19
El Estudio de la Administracin de Veteranos,20 publicado en 1967, fue el primer ensayo clnico en el que
se demostr la efectividad del tratamiento antihipertensivo. La fase de sospecha en este ensayo clnico incluy
una etapa de hospitalizacin de una semana, con el objeto de descartar las formas secundarias de hipertensin
y los casos de hipertensin de bata blanca. La presin
arterial al inicio del estudio consisti en el promedio obtenido de tres mediciones realizadas en el consultorio,
despus de un periodo de hospitalizacin.
A partir de entonces, los diferentes ensayos clnicos

se han diseado con distintas fases de sospecha (cuadros
202 y 203). En varios estudios se han incluido pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo, pacientes
con suspensin del tratamiento y pacientes con placebo
durante un periodo.2125
En los ensayos clnicos en los que se han valorado
grandes poblaciones para elegir a los sujetos hipertensos destaca el hecho de que repetir las mediciones de la
presin arterial permite excluir a un nmero importante
de ellos, que no alcanzan la cifra diagnstica. Por ejemplo, en el estudio MRC se detectaron 515 000 sujetos
con una elevacin de la presin arterial en la primera visita; 13.1% permanecieron hipertensos en la segunda y
slo 8% en la tercera.8
Datos semejantes se reportan en el estudio ANBPS,
en el que se incluy inicialmente a 104 171 sujetos, de
los cuales slo 21.3% permanecieron con cifras elevadas en la primera valoracin, ya que en la segunda visita
esa cifra se redujo a 12.3% y en la tercera lleg a 4.8%.31
En el estudio HDFP, de 159 566 sujetos valorados con
mediciones de la presin arterial en casa, 36.7% presentaron una elevacin de la presin diastlica en la primera
medicin, 27.9% seguan hipertensos en la segunda y en
18.1% disminuy la presin en la tercera medicin.34
El Estudio Cooperativo de los Hospitales35 incluy a
sujetos con promedio de PAD de entre 90 y 114 mmHg,
y se sometieron a un periodo de tratamiento con placebo
de tres meses. De los 1 600 candidatos elegibles inicial
224
(Captulo 20)
Cuadro 202. Criterios empleados en algunos ensayos clnicos controlados, para ingresar
a los pacientes en la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes presentaban
complicaciones y factores de riesgo cardiovasculares asociados
Estudio
Estudio LIFE21 (PAD de 95
a 115 y PAS de 160 a 200
mmHg)
ALLHAT22 (PAS w 180 y
PAD w 110 mmHg)
Estudio CONVINCE23 (PAS
de 140 a 190 y PAD de
90 a 110 mmHg)
Estudio VALUE24 (PAS de
160 a 210 y PAD v 115 o
PAD de 95 a 115 y PAS
v 210 mmHg )
Estudio HOT25* (PAD de
100 a 115 mmHg)
Estrategias
Fase de sospecha
Promedio de dos visitas

consecutivas, despus de
dos semanas de placebo.
Se retira Tx previo
Retiro de Tx antes de ingresar al estudio. Un mes
entre las visitas
Promedio de dos visitas con
cifras elevadas de la PA
Pacientes con Tx; si no se eleva la PA, se prolonga el placebo dos semanas ms. Promedio de dos lecturas por visita dentro del criterio, al menos con una semana entre ellas
Promedio de dos lecturas por visita; en las dos
ltimas el promedio debera estar dentro del
criterio de inclusin
Promedio de dos lecturas por visita; se considera el promedio de las dos ltimas visitas
Sujetos sin Tx previo pasan

a Tx activo, sin fase de
sospecha
Se requiri el promedio de tres lecturas por visita, en al menos dos visitas distintas, con una
diferencia no menor de una semana ni superior a las dos
Promedio de tres lecturas por visita; en las dos
ltimas el promedio est dentro del criterio de
inclusin
Retiro de Tx dos semanas

antes. Una semana entre
las visitas
Complicaciones
S, con HVI
Complicaciones por aterosclerosis, HVI, dislipidemia, DM2

Con factores de riesgo cardiovascular
Complicaciones por aterosclerosis, HVI, dislipidemia
y DM2
Con factores de riesgo cardiovascular
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Tx: tratamiento.
Cuadro 203. Criterios empleados en algunos ensayos clnicos controlados para que
los pacientes pasen a la fase de tratamiento. En estos estudios los pacientes
no presentaban complicaciones cardiovasculares previas
Estudio
Estrategias
Estudio VA26 (PAD de 95 a 109 mmHg)
Retiro de medicamentos (ocho semanas), seguido de

placebo de 4 a 8 semanas
Estudio TOMHS27 (PAD de 90 a 95

mmHg)
Retiro de medicamentos en 12 semanas (cinco visitas), sin Tx previo durante tres visitas
Estudio MRC28 (PAS de 160 a 209, PAD

< 115 mmHg)
Tres mediciones por visita con cuatro semanas de

diferencia entre ellas (tres semanas)
Estudio SHEP29 (PAS de 160 a 219

mmHg y PAD < 90 mmHg)
Tres visitas previas y se usa el promedio de las dos

ltimas (de 2 a 8 semanas entre ellas) ms el promedio de dos visitas finales adicionales
Sin Tx previo; un mes con placebo
Con Tx previo; de 1 a 6 meses de lavado
Estudio STOP en Hipertensin30 (PAS

w 180 y PAD w 90, o PAD w 105
mmHg)
Estudio MRC8 (PAD de 90 a 109 y PAS
< 200 mmHg)
Estudio ANBPS31 (PAD de 95 a 110 y
PAS < 200 mmHg)
Estudio ANBP232* (PAS w 160 y PAD
w 90 mmHg)
Estudio Corporativo de los Hospitales35
(PAD de 90 a 114 mmHg)
Estudio SystEur33 (PAS de 160 a 219

y PAD < 95 mmHg)
Tres visitas previas con un mes de diferencia (enfermeras). Dos mediciones adicionales por parte del
mdico, cuyo promedio fue el criterio de ingreso
Dos visitas previas con un mes de diferencia (enfermeras). Dos mediciones adicionales por el mdico,
cuyo promedio fue el criterio de ingreso
Retiro de Tx; al menos una semana sin sntomas. Se
considera el promedio de las dos ltimas mediciones
Sin tratamiento previo
Un mes de diferencia entre las mediciones
Fase de sospecha
Despus del periodo de placebo se toma
el promedio de tres mediciones en
dos visitas distintas
Promedio de tres visitas, con dos mediciones por visita
En tres visitas previas con mediciones
por enfermeras; la cuarta confirmatoria por el mdico
Cuatro mediciones por visita
Promedio de dos mediciones por visita

en tres visitas distintas
Tres mediciones; se considera el promedio entre las dos ltimas. Un mes de
diferencia entre ellas
Promedio de dos mediciones por visita
con dos semanas entre ellas
Tres mediciones por visita; se considera
el promedio de las dos ltimas cuatro
semanas entre ellas
Seis semanas de automedicin en casa
con cifras de PAD entre 90 y 114
mmHg, y una medicin en el consultorio w 90 mmHg
En cada visita un promedio de dos lecturas sentado y seis de pie. Para ingresar se toma el promedio de las dos
ltimas durante tres visitas
225
Cuadro 204. Gravedad de las cifras de presin arterial diastlica (PAD) encontradas en la primera
visita, que pueden ayudar a predecir la presencia de hipertensin en la segunda
Valor de la presin material (mmHg) en la segunda visita
PAD inicial
90 a 94
95 a 99
100 a 104
105 a 109
w 110
< 90
w 90
w95
w100
w105
67
45
27
17
3
33
55
73
83
97
12
29
48
65
84
5
13
27
48
67
2
5
7
21
41
110
2
6
29
n
501
242
195
48
73
En un estudio en el sitio de trabajo, realizado en la ciudad de Munich, se repitieron las mediciones de la presin diastlica entre 1 y 9 das despus
de la valoracin inicial y 97% presentaron cifras w 110 mmHg, pero continuaron hipertensos en la segunda valoracin. Fuente: Gutzwiller F.36
mente, slo 25% permanecieron hipertensos despus de

las tres visitas de la fase de sospecha y fueron incluidos
en el estudio.
GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIN
La gravedad de la hipertensin encontrada durante las

mediciones iniciales es un indicador de que es alta la
probabilidad de que el sujeto permanezca hipertenso.
En el cuadro 204 se presentan las mediciones de la presin arterial realizadas en 1 059 sujetos, que fueron valorados durante un programa de deteccin de hipertensin en su sitio de trabajo, en la ciudad de Munich,
Alemania.36 Se puede observar que 97% de los sujetos
con valores de presin arterial w 110 mmHg en la primera consulta presentaron cifras w 90 mmHg en la segunda, mientras que slo 33% de los sujetos con valores
diastlicos de 90 a 94 mmHg en el promedio de la primera medicin permanecieron dentro del rango de hipertensin. Como se ver ms adelante, los sujetos con
cifras de hipertensin en estadio 2 requieren una fase de
sospecha ms corta.
NMERO DE MEDICIONES
EN LA FASE DE SOSPECHA
En los estudios clnicos analizados el nmero de mediciones realizadas en cada visita vari de dos a seis, y en
todas las ocasiones se utiliz el promedio de dos o ms
visitas, con una espera de al menos cinco minutos entre
cada una de las mediciones de la presin arterial, lo cual
fundamenta la conducta recomendada por los grandes
consensos internacionales.3,4
El periodo de duracin de la fase de sospecha en los

ensayos clnicos valorados vari de una semana, en el
estudio LIFE,21 hasta seis meses, en el estudio STOP.30
En el cuadro 201 se presenta la rapidez con que pudiera
ocurrir la fase de sospecha, de acuerdo con la gravedad
de la hipertensin. Dese luego que esta propuesta es arbitraria y sufre modificaciones importantes en las situaciones especiales.
Algunos clnicos muestran su preocupacin por dejar
a los pacientes sin tratamiento durante varias semanas.
No se reportaron complicaciones serias en las fases de
sospecha de los estudios analizados, que incluyen hasta
seis meses sin tratamiento;30 en casos como el estudio
LIFE,21 donde se incluy a sujetos hipertensos complicados con hipertrofia ventricular izquierda, el periodo de
placebo fue de dos semanas, y si la presin arterial no se
incrementaba se poda continuar dos semanas ms.
Con base en lo anterior, existen suficientes pruebas
que demuestran la importancia de realizar al menos un
par de mediciones de la presin arterial y de repetirlas
en por lo menos dos o tres visitas distintas. Se pueden
requerir visitas adicionales si la presin arterial contina disminuyendo, sobre todo en los sujetos con cifras en
el estadio 1 de hipertensin y sin dao a rgano blanco.
Por otro lado, el efecto de los medicamentos antihipertensivos en la mortalidad cardiovascular se hace evidente hasta varios meses o aos despus de haberse iniciado. As, a pesar de que se reduzca la presin arterial,
el efecto no es inmediato, lo cual brinda tranquilidad durante el periodo de espera.
La Sociedad Canadiense de Hipertensin17 elabor
un algoritmo en el que se ha calculado el porcentaje de
pacientes clasificados como falsos hipertensos y falsos
normotensos, considerando los niveles de presin arterial encontrados durante la evaluacin inicial. En el cuadro 205 se incluyen las visitas que se requieren para reducir la variabilidad de la presin arterial durante la fase
de sospecha en sujetos sin complicaciones cardiovasculares y para mejorar la exactitud diagnstica.
226
(Captulo 20)
Cuadro 205. Nmero sugerido de visitas al consultorio antes de realizar el diagnstico

de hipertensin arterial mediante las mediciones de la presin arterial (fase de sospecha),
de acuerdo con los valores obtenidos en la visita inicial. Los pacientes con elevaciones
menos severas requieren ms visitas para reducir la variabilidad
Presin arterial (mmHg) en la
primera visita al consultorio
Nmero de visitas posteriores

y mediciones de la presin arterial
para llegar al diagnstico de hipertensin
Riesgo de falsospositivos o falsosnegativos del diagnstico
140 a 159/90 a 99
160 a 180/100 a 105
Al menos cinco visitas

Al menos tres visitas para los que tienen riesgo
cardiovascular alto
Hasta cinco visitas para los que tienen riesgo
cardiovascular bajo
" 20 a 25%
" 10% (en el caso de tres visitas)
Fuente: Zarnke K.17
Presin arterial sistlica (deltas)
A
El primer paso depende de cmo utilizar una tcnica

adecuada para medir la presin arterial con un esfigmomanmetro de mercurio. El entrenamiento del personal
de salud requiere tiempo y una validacin adecuada del
mismo, aunque es frecuente que estos requisitos no se
cumplan, lo cual tendr un impacto en la calidad del
diagnstico. Se pueden consultar revisiones recientes
que tratan el problema a profundidad.37
El uso de esfigmomanmetros automticos validados le facilitar la medicin de la presin arterial al personal de salud.
Una vez que el mdico o la enfermera miden la presin arterial con la tcnica apropiada, se pueden provocar ciertas reacciones que elevan la presin arterial de
manera transitoria, las cuales deben ser reconocidas,
porque impiden conocer el valor real de la misma y conducen a un diagnstico incorrecto o a asumir la falta de
control en el sujeto bajo tratamiento.
Uno de los estudios clsicos en este campo lo realizaron Mancia y col.,6 y en l compararon las mediciones
de la presin arterial realizadas por un mdico y por una
enfermera en los mismos sujetos. Los pacientes estaban
hospitalizados en el servicio de ortopedia y se les coloc
un catter intraarterial que permita medir la presin latido a latido. Tanto los mdicos como las enfermeras
realizaron las mediciones con el esfigmomanmetro de
mercurio en el brazo contrario al catter.
El estudio corrobor el hecho de que las mediciones
realizadas por el mdico provocaron elevaciones importantes de la presin arterial (figura 204). La magnitud en promedio de las mismas para la presin sistlica
fue de 20 a 30 mmHg y de 10 a 15 mmHg para de la diastlica. La fisiologa del fenmeno provocado por el mdico y en cierto grado por el personal de salud no se conoce con claridad, ya que se ha descrito una respuesta
simptica exagerada a la medicin de la presin arterial,
28
24
Elevacin mxima
Doctor
Enfermedad
20
16
12
8
4
0
0
5
Minutos
10
Presin arterial diastlica (deltas)
B
FACILITADORES PARA HACER

MS PRECISO EL DIAGNSTICO
DE HIPERTENSIN
28
24
Doctor
Enfermedad
Elevacin mxima
20
16
12
8
4
0
0
5
Minutos
10
Figura 204. Cuando el mdico mide la presin arterial

puede existir una elevacin transitoria (efecto de bata blanca), que incluso puede lograr que las cifras sobrepasen el
criterio diagnstico. Cuando la enfermera realiza la medicin las elevaciones son menos marcadas y tienden a desaparecer despus de 10 min. A. Cambios en la presin arterial sistlica. B. Cambios en la presin arterial diastlica. Tomado de Mancia.6
160
227
Mediciones por la enfermera
150
140
M
160
Medicones por el mdico (M)

y la enfermera
M
24
36
150
140
S1
S2
3
6
12
Ingreso al estudio
48
Meses
60
Figura 205. Comportamiento de la presin arterial en el grupo tratado con placebo durante el estudio MRC. En la parte superior
se presentan las mediciones realizadas por las enfermeras en las dos visitas iniciales (S1 y S2) y durante el estudio. En la parte
inferior compiten las mediciones realizadas por los mdicos; se puede observar que la diferencia persisti durante todo el estudio.
Tomado de Millar JA.28
cuya presencia es un hecho bien establecido y documentado en la literatura mdica.19

La elevacin de la presin arterial con una magnitud
importante puede provocar que el paciente sobrepase
los lmites diagnsticos de la enfermedad (w 140/90
mmHg) y que las personas diabticas alcancen una presin w 130/80 mmHg, lo cual recibe el nombre de hipertensin de bata blanca. La prevalencia de este fenmeno es muy alta en la literatura mdica y vara de 12.1
a 73%, dependiendo de la poblacin estudiada.19,38
Como se sabe, el propsito de la fase de sospecha en los
grandes ensayos clnicos siempre ha consistido en excluir a los pacientes que presentan el fenmeno de elevacin de presin arterial cuando se les mide en el consultorio.
La figura 205 presenta la comparacin de las mediciones de la presin arterial realizadas por el mdico y
por la enfermera durante el estudio MRC.28 Observe la
marcada elevacin de la presin cuando el mdico valora al paciente en la visita de ingreso y la manera en que
el fenmeno persiste durante los 60 meses del estudio.
Puesto que no existe un marcador clnico que permita
reconocer qu pacientes presentarn elevaciones transitorias de la presin arterial, el personal de salud debe estar alerta para utilizar las estrategias que lleven a la disminucin de su intensidad.
La primera estrategia consiste en administrar una dosis de espera, como se puede ver en la figura 204, donde la presin arterial disminuye con la toma repetida de
la misma, aun cuando sea el mdico quien lo haga. En
un intervalo de slo cinco minutos entre una medicin
y otra hay una reduccin de la misma, que puede ser ma-
yor de 10 mmHg cuando se realiza una tercera medicin. Esta reduccin es ms marcada cuando las enfermeras son las encargadas de hacer las mediciones, por
lo que este tipo de personal puede ser un gran aliado para
medir la presin arterial y mejorar la calidad de la fase de
sospecha, a condicin de un entrenamiento apropiado.
La necesidad de esperar toma sentido, pues es una
medida para reducir la variabilidad y la elevacin transitoria asociada con la medicin de la presin arterial.
Es necesario realizar mediciones dos o tres ocasiones
durante cada visita, con un mnimo de cinco minutos de
diferencia entre ellas. Se debe esperar de nuevo y repetir
las visitas por lo menos en dos ocasiones; inclusive hay
quienes recomiendan tres mediciones: una al inicio de
la consulta, otra a la mitad y una ms al final.
Es necesario obtener los promedios; si las presiones
continan disminuyendo se deben hacer ms mediciones, sobre todo si las cifras se cuentan en el estadio 1 de
hipertensin. La espera valdr la pena al descartar pacientes que no tienen las cifras lo suficientemente altas
como para clasificarlos como enfermos.
FASE DE SOSPECHA. CONJUNTANDO

LA ESPERA Y LA CLNICA
Si se reconoce que la deteccin de una cifra elevada de

la presin arterial no necesariamente significa que el
paciente tiene hipertensin arterial y que se requieren
mediciones repetidas, as como el promedio de las mis-
228
(Captulo 20)
Cuadro 206. Caractersticas de

la fase de sospecha que pueden ayudar a
confirmar apropiadamente el diagnstico
de hipertensin arterial esencial
Fase de sospecha: conjuntando la espera y la clnica
S Reconocer que una cifra elevada de la presin arterial no es igual a hipertensin
S Se requieren mediciones repetidas
S Hacer un pacto con el paciente
S La velocidad de la misma depende de la cifras
encontradas
S Se requiere una dosis de espera
S Durante esta fase se pueden valorar los dems factores de riesgo cardiovascular
Fuente: Calvo Vargas.7
mas para llegar al diagnstico apropiado, se estar cumpliendo con una serie de requisitos fundamentales de la
fase de sospecha, los cuales se resumen en el cuadro
206. Es importante recalcar la necesidad de agregar
una buena dosis de espera, apoyada en el juicio clnico,
que slo el mdico a cargo del paciente es capaz de proporcionar.7
EJEMPLOS CLNICOS DONDE SE

EMPLEA LA FASE DE SOSPECHA
Caso clnico 1. El reto comienza

Se tiene a un paciente masculino de 46 aos de edad,
previamente sano y derivado de la consulta de medicina
familiar por encontrarle una presin arterial de 164/104
mmHg. Las presiones obtenidas durante las visitas a la
clnica de hipertensin se muestran en el cuadro 207.
Cuadro 207. Resultados de las mediciones

de la presin arterial (mmHg) de un paciente
masculino de 46 aos hasta completar
la fase de sospecha
Mediciones
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Primera
Segunda
Tercera
Promedio
158/96
150/92
142/88
150/92
140/90
132/88
128/84
133/87
130/84
128/80
124/82
127/82
130/84*
*El promedio final se calcul con los resultados de las dos ltimas
visitas y el tiempo entre ellas fue de cuatro semanas.
Las mediciones de la presin arterial las realiz una

enfermera previamente entrenada. Es importante notar
que, si se hubiera considerado slo el promedio de las
mediciones de la primera visita (150/92 mmHg), el
diagnstico hubiera sido equivocado, con las consecuencias descritas. Es muy importante no desesperarse
durante las primeras visitas de la fase de sospecha.
Durante esta etapa se requiere que el paciente entienda lo que se pretende hacer, para que se reduzca su ansiedad. Es necesario aclararle que el hecho de que tenga
cifras elevadas de presin arterial no significa que padezca enfermedad hipertensiva y que es necesario el
promedio de una serie de mediciones adicionales para
llegar al diagnstico apropiado, pues una vez confirmado es posible que el tratamiento dure toda la vida. As
entonces, la espera valdr la pena.
Caso clnico 2. El reto de esperar

En la prctica clnica se tienen que valorar los pacientes
que por primera se presentan debido a cifras elevadas de
presin arterial. Como principio, no se acepta el diagnstico hasta que se completa la fase de sospecha. A
continuacin se presenta el caso clnico.
Se trata de una paciente femenina de 56 aos de edad,
derivada del servicio de ginecoobstetricia por presentar
cifras de presin arterial de 164/106 mmHg. Es enviada
a la clnica de hipertensin para su diagnstico, pues se
va a someter a una histerectoma. No se encontraron indicios de dao a rgano blanco; sus cifras de presin arterial se incluyen en el cuadro 208.
Durante la fase de sospecha se puede completar la
historia clnica y el examen fsico, para determinar si
existe alguna complicacin de la hipertensin arterial y
datos de alguna causa secundaria a ella.
Cuadro 208. Evolucin de la cifras de presin

arterial (mmHg) en una paciente de 56 aos
de edad. El tiempo entre las visitas fue de
dos a cuatro semanas. El promedio de las dos
ltimas visitas fue de 133/83 mmHg y el mdico
tratante decidi solicitar una visita adicional
al observar la reduccin progresiva de
la cifras de presin arterial
Mediciones
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Visita 4
Primera
Segunda
Tercera
Promedio
158/102
142/92
136/86
145/93
142/94
136/88
136/88
132/82
134/82
134/84
137/88
134/84
Promedio total
134/84
132/84
130/82
132/83
133/83

En esta etapa no son prioritarios los exmenes de gabinete ni de laboratorio, a menos que la historia clnica
sugiera una enfermedad asociada o la presencia de hipertensin arterial secundaria. Tampoco es necesario
que cada visita signifique una consulta con el mdico,
ya que la medicin la puede hacer la enfermera.
Caso clnico 3. Una valoracin rpida
A continuacin se presenta otro ejemplo de la forma en

que el juicio clnico modifica la velocidad con que se
lleva a cabo la fase de sospecha. Este caso lo conforma
un paciente masculino de 68 aos de edad que fue enviado de otro servicio al encontrarle cifras de presin arterial de 178/112 mmHg.
El interrogatorio no revel la presencia de complicaciones cardiovasculares y la exploracin fsica tampoco
mostr alteraciones en el fondo del ojo ni en el rea cardiaca. En el cuadro 209 se presentan los valores de presin arterial obtenidos en cada visita. El promedio final
de las mediciones de la presin arterial en este paciente
permite hacer el diagnstico de hipertensin arterial. Se
debe notar que la frecuencia de la valoracin fue mucho
ms corta que los casos anteriores, lo cual se relaciona
con la severidad de la hipertensin y la edad del paciente.
Una vez que se tiene el promedio de las mediciones
con la cifras en el rango de hipertensin (w 140/90
mmHg) el paciente entra en lo que se llama fase de valoracin.7 En esta etapa se procede a solicitar los exmenes de laboratorio y de gabinete que el paciente requiera
con el objeto de determinar el dao a rgano blanco y
la presencia de los factores de riesgo cardiovascular
asociados, y establecer el tratamiento apropiado para
cada paciente.
229
Tambin se inicia la educacin del paciente, donde se

le dan a conocer los resultados de las mediciones de su
presin arterial, los valores normales de la misma, el
diagnstico final y la importancia de establecer el tratamiento adecuado de la enfermedad hipertensiva.
FASE DE SOSPECHA EN PACIENTES

CON DAO A RGANO BLANCO
En la clnica se pueden presentar casos con tratamiento

y sin l, pero con cierto grado de dao cardiovascular.
De nuevo, la espera es imprescindible. El siguiente caso
(cuadro 2010) lo conforma un paciente masculino de
64 aos de edad que se sabe hipertenso desde hace cinco
aos y suspendi el tratamiento hace dos meses. Tiene
antecedentes de infarto agudo del miocardio hace dos
aos. Durante la exploracin fsica present retinopata
hipertensiva grado II y desplazamiento del ventrculo
izquierdo. En la clnica de hipertensin ingres en la
fase de sospecha con las cifras de presin arterial sealadas en el cuadro 2010.
A pesar de que el paciente tiene evidencias de dao
cardiovascular, es imprescindible que ingrese en la fase
de sospecha. Aun en los pacientes con estas caractersticas existe una elevacin transitoria de la presin arterial. Las mediciones se completan en un periodo ms
corto. En estos casos la fase de valoracin se puede iniciar al mismo tiempo, ya que el paciente requiere el manejo de los problemas cardiovasculares vinculados con
la hipertensin. ste es el caso de una espera corta.
Durante la fase sospecha se puede iniciar el manejo
de los otros factores de riesgo cardiovascular, como el
Mediciones
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Cuadro 2010. Seguimiento de los valores de

presin arterial (mmHg) en la fase de sospecha
de un paciente de 68 aos. Las visitas se
completan en una semana y se considera
el promedio de las dos ltimas para definir el
nivel de la presin arterial. Aun en pacientes
previamente diagnosticados que suspenden
el tratamiento por alguna razn es posible
encontrar casos cuya presin, inicialmente
elevada, disminuye a valores normales
Primera
168/106
164/104
166/102
Mediciones
Visita 1
Visita 2
Segunda
156/98
158/100
158/100
Tercera
152/92
154/102
154/98
Promedio
158/98
158/102
159/100
Primera
Segunda
Tercera
Promedio
184/92
182/90
184/88
183/90
182/88
186/88
180/86
182/90
182/88
182/88
181/87
183/88
Promedio total
Cuadro 209. Evolucin de las mediciones de la

presin arterial (mmHg) en un paciente de 62
aos de edad. El tiempo entre las visitas se
acort a dos semanas, sobre todo por la edad
del paciente, y se calcul el promedio de
las dos ltimas visitas
Promedio total
158/101
Visita 3
182/88
230
(Captulo 20)
Grupo de tratamiento comn

Razn de momios
Eventos cardiacos fatales

088 (0.790.97)
y no fatales
**
EVC fatales y no fatales
0.83 (0.710.98)
Todas las causas de
mortalidad
**
0.90 (0.810.99)
0.89 (0.761.04)
Hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca
0.87 (0.751.01)
Cuadro 2011. Se presenta al servicio de

urgencias una paciente femenina de 52 aos,
conocida hipertensa, con cefalea moderada y
ansiedad. A la valoracin no hay datos de
afectacin a rgano blanco de la hipertensin.
Una fase de sospecha de 15 minutos permiti
una disminucin sustancial de la cifras de
presin arterial (PA mmHg). El mdico reinstal
el tratamiento antihipertensivo con la
administracin de dos medicamentos orales
Hora de la medicin
0.4
0.6
0.8
1.0 1.2
1.4
Respuestas inmediatas* Respuestas no inmediatas
(n = 9 336)
(n = 5 663)
Cociente de riesgo IC 95%
Figura 206. En el estudio VALUE la aparicin de complicaciones cardiovasculares al mes de tratamiento fue menor en
los sujetos con control de la presin sistlica. * Los que no
tuvieron tratamiento previo: presin arterial sistlica (PAS)
w10 mmHg al mes de ingresar al estudio. Los tratados
previamente: PAS v 140 mmHg al mes de ingresar al estudio. **P < 0.05; { P < 0.01. EVC: eventos vasculares cerebrales. Tomado de Weber M.39
tabaquismo, el sobrepeso, la disminucin del consumo

de sal y de alcohol y la escasa actividad fsica. Hay que
tener presente que el paciente necesita comprender el
objetivo de esta fase.
Recientemente se publicaron los resultados del estudio VALUE,39 en el que se incluyeron pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular o con complicaciones cardiovasculares. Los resultados demostraron que el
grupo de pacientes que alcanz el control de la presin
sistlica despus del primer mes de tratamiento present
una reduccin estadsticamente significativa de los eventos cardiovasculares sobre todo de los eventos vasculares cerebrales en el nmero de hospitalizaciones por
insuficiencia cardiaca y en el total de muertes durante el
estudio (figura 206). Estos hallazgos justifican la conducta de que la fase de sospecha en los sujetos de alto
riesgo cardiovascular no debe ser mayor de una semana,
pues la instalacin apropiada del tratamiento antihipertensivo tiene un impacto favorable en la mortalidad.
FASE DE SOSPECHA EN
SITUACIONES ESPECIALES
Existen varias condiciones clnicas especiales donde la

fase de sospecha requiere modificaciones importantes,
PA sistlica
PA diastlica
192
186
178
168
173
124
116
112
110
111
19:30
19:35
19:40
20:15
Promedio
como en el caso de crisis hipertensivas y de problemas

hipertensivos relacionados con el embarazo.
En las crisis hipertensivas las cifras de presin arterial se encuentran en el rango de hipertensin severa. La
fase de sospecha se reduce a minutos, pero sigue teniendo una gran importancia, porque una pequea espera
puede permitir la identificacin de sujetos con elevaciones transitorias de la presin, que incluso pueden permanecer hipertensos, pero fuera del rango de gravedad.
En el cuadro 2011 se presenta el caso de una paciente que ingres en el servicio de urgencias con cifras de
hipertensin severa, que despus de una pltica con un
mdico comprensivo y una espera de algunos minutos
logr una reduccin importante de la presin arterial.
Esta espera modific el cuadro de la paciente, que constitua una urgencia hipertensiva, y pas a cifras del estadio 2, que requieren la administracin de dos medicamentos antihipertensivos por va oral.
Por otro lado, la literatura establece que en los casos
de preeclampsia se cuenta con una hora para confirmar el
diagnstico, o una fase de sospecha corta (captulo 10).10
A manera de cierre
Como se ha visto, el diagnstico de la hipertensin arterial no es sencillo, y requiere mediciones repetidas de la
presin arterial en condiciones estandarizadas para su
validacin. Asimismo, son necesarios otros componentes que completen el crculo, como una dosis de espera,
una labor conjunta con el personal de enfermera, un esfigmomanmetro, un consultorio y una mente bien entrenada. Estos elementos hacen la diferencia cuando se
busca una atencin de excelencia.
231
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Captulo
21
Abordaje inicial del sujeto hipertenso:

fase de diagnstico
La falta de un entrenamiento personal en los mtodos usados

para reconocer una enfermedad conduce a la pobre aplicacin
de los tratamientos, a manejos crnicos intiles...
Sir William Osler
INTRODUCCIN
incluir la identificacin y el control del resto de los factores de riesgo cardiovascular, de las enfermedades
concomitantes y del dao a rgano blanco, por lo que
esta estrategia puede requerir consultas adicionales.
Como en las otras reas de la medicina, el interrogatorio
sistemtico y la exploracin fsica ordenada son los pivotes centrales de esta etapa.
La fase de sospecha termina una vez que se tiene el diagnstico de hipertensin arterial. Ahora, el estudio del
paciente entra en una etapa conocida como fase de diagnstico, la cual no trata de rediagnosticar a un hipertenso, cuyas cifras de presin arterial han definido la enfermedad, sino de valorar la etiologa y las complicaciones
de la misma.2 En sentido estricto, esta fase inicia con el
primer contacto con el paciente y la elaboracin de la
historia clnica. Sin embargo, lejos de ser una repeticin, es un espacio que permite estructurar los hallazgos
y planear los pasos a seguir.
Debido a que la hipertensin arterial no cuenta con
signos ni sntomas bien definidos,3,4 el clnico se ve en
la necesidad de sospechar la etiologa de la hipertensin, por lo que la bsqueda sistemtica de datos se convierte en el pivote de la evaluacin.
Al igual que la fase de sospecha, la fase de diagnstico puede realizarse rpidamente cuando se trata de una
crisis hipertensiva o puede requerir varias visitas cuando se estudia la posibilidad de una hipertensin arterial
secundaria.5,6 En el caso de alteraciones metablicas
asociadas con la hipertensin, como la dislipidemia o la
diabetes mellitus, es imposible detectarlas por primera
vez sin las pruebas de laboratorio respectivas.
Otra justificacin para realizar esta etapa incluye el
hecho de que el manejo del paciente debe ser integral e
COMPONENTES DE LA
FASE DE DIAGNSTICO
Una vez que se tiene el diagnstico de hipertensin arterial el paciente tiene que ser sometido a una serie de valoraciones ordenadas y sistmicas que ayudarn a integrar las conductas a seguir para el manejo apropiado de
los pacientes.
Krakoff7 propone un abordaje ordenado de esta etapa
(cuadro 211) que parte de la obtencin de la historia
clnica y de un examen fsico, y es seguido por el clculo
del riesgo cardiovascular integral, que requiere tres
componentes: el valor de la presin arterial, la deteccin
de los factores de riesgo y el dao cardiovascular asociado. Adems se agrega una valoracin que descarte la
presencia de una causa secundaria de hipertensin.
A continuacin se describirn las etapas anteriores,
en el entendido de que varias de ellas se traslapan, como
233
234
(Captulo 21)
Cuadro 211. Etapas para la valoracin del paciente hipertenso durante la fase de diagnstico. La
estratificacin del riesgo y la deteccin del dao tienen un impacto en la eleccin del tratamiento
Valoracin
1. Obtencin de informacin
2. Clculo del riesgo cardiovascular integral
3. Probabilidad de hipertensin secundaria

4. Valoracin para la estrategia de manejo
5. Plan de tratamiento y seguimiento
Informacin obtenida
Historia clnica y examen fsico
Compuesto por tres elementos:
1. Promedio de la PA
2. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos
3. Dao a rgano blanco y condiciones clnicas asociadas
Pistas obtenidas de la historia clnica y de las pruebas iniciales de laboratorio
Potencial educativo, cambio en el estilo de vida y cumplimiento del tratamiento
Eleccin en el cambio del estilo de vida y de medicamento, programacin de
visitas y revaloraciones
Las dos ltimas etapas no reciben la atencin suficiente; son tan importantes como las anteriores, e incluyen la valoracin para planificar la estrategia de manejo del paciente y el plan de seguimiento que se trata en el captulo 10, denominado fase de seguimiento. Modificado de Krakoff LR.7
el hecho de que la valoracin se inicia desde el primer

contacto con el paciente.
Obtencin de informacin;
historia clnica y examen fsico
Historia clnica
Como en cualquier otro padecimiento, la historia clnica es una parte fundamental en la atencin del paciente
hipertenso. Se deben recabar los antecedentes familiares y prestar especial atencin a la hipertensin, la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad coronaria prematura, la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad
renal.8,9 Otros de los parmetros que debe incluir son los
siguientes:
1. Duracin y niveles previos de presin arterial.
2. Registro de cualquier dato sugestivo de una causa
secundaria de hipertensin, as como el consumo
de drogas o sustancias que pueden elevar la presin, como licorice, cocana, anfetaminas, esteroides, anticonceptivos orales, antiinflamatorios no
esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina.
3. Registro sobre el estilo de vida, el tipo de dieta y
el consumo de grasa animal, sal, alcohol y tabaco,
as como la actividad fsica y los antecedentes de
sobrepeso y obesidad.
4. Historia pasada o actual de la presencia de condiciones clnicas asociadas: enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o perifrica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia y broncoespasmo, as
como el tratamiento de cada una de ellas.
5. Tratamiento antihipertensivo previo, dosis, tipo
de medicamentos, resultados y efectos adversos.
6. Antecedentes de disfuncin sexual, la cual puede

estar presente hasta en un tercio de los pacientes
y que cuando no se identifica en esta etapa se puede atribuir a los medicamentos antihipertensivos.
Descripcin de la sintomatologa
En la mayora de los pacientes hipertensos la enfermedad es asintomtica, aunque es necesario indagar sobre
algunas de las molestias ms frecuentes.
Se ha descrito que la cefalea puede estar presente hasta en 17% de los sujetos hipertensos con una intensidad
moderada; algunos autores describen el hecho de que se
incrementa por la maana.3,4,10 En los pacientes con hipertensin maligna es intensa e incapacitante y puede
acompaarse de vmitos. Es interesante destacar que una
vez que los pacientes saben que son hipertensos la prevalencia de la cefalea puede incrementarse hasta 71%.10
Hay estudios que describen que las cifras de presin
arterial en los hipertensos no se elevan cuando existe cefalea. Sin embargo, en ciertos pacientes con cefalea migraosa o tensional s puede existir una elevacin transitoria de la misma (figura 211). En estos casos es
necesario medir la presin arterial cuando el paciente no
presenta el ataque doloroso.
Los datos de los estudios clnicos aleatorios demuestran que en 24 000 pacientes una disminucin de la presin arterial de 10/5 mmHg, independientemente del
tratamiento utilizado, redujo la prevalencia de cefalea
en 33%, en comparacin con el placebo.11
Otras molestias descritas en los pacientes hipertensos son epistaxis, tinnitus, mareos y sncope, aunque
para algunos autores la prevalencia de estas molestias es
similar a la encontrada en los normotensos.1214 Algunos pacientes con hipertensin grave pueden experimentar una sensacin pulstil de las arterias y una molestia opresiva en el pecho.
Abordaje inicial del sujeto hipertenso: fase de diagnstico
235
160
140
120
100
80
60
40
8
10
12
PAS
14
PAD
16
18
20
22
Hora del da
Figura 211. Monitoreo ambulatorio de la presin arterial durante un ataque de migraa entre las 16:00 y las 22:00 h. PAS: presin
arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.
Muchos de estos sntomas pueden vincularse con hiperventilacin aguda o ataques de pnico, que son problemas comunes, sobre todo en los pacientes con niveles elevados de ansiedad o con problemas de depresin,
por lo que es importante identificarlos, para asegurar el
tratamiento apropiado, independientemente de la hipertensin.8,9
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe incluir la bsqueda cuidadosa de dao a los rganos blanco y evidencias de una causa secundaria de hipertensin. Se debe obtener el peso
y la talla de los pacientes, as como el dimetro de la cintura y de la cadera; asimismo, es necesario describir la
apariencia general del enfermo, la distribucin de la
grasa corporal, la presencia de estras en la piel, la fuerza muscular y el nivel de alerta del paciente, as como
realizar una fundoscopia.
En la zona del cuello se deben palpar los pulsos en las
cartidas y valorar el tamao de la tiroides. De igual forma, se debe explorar el rea cardiaca, el tamao del corazn, el ritmo cardiaco y la presencia de soplos, as
como buscar sibilancias o crepitaciones en los campos
pulmonares.
En el abdomen se busca la presencia de masas renales
(riones poliqusticos), soplos sobre la aorta y las arterias renales, pulsos femorales e indicios de edema. La
valoracin neurolgica incluye el estado mental, la funcin cognoscitiva, los datos de demencia y la lateralizacin con prdidas motoras y sensitivas.7,8
Fundoscopia
La fundoscopia es el nico examen en la clnica que permite visualizar los pequeos vasos de la retina. El dao
en los mismos puede reflejar el estado de la microvasculatura en general, la gravedad de la hipertensin y la
posibilidad de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En condiciones ptimas este examen requiere la
dilatacin de la pupila con un midritico de corta duracin, como la tropicamida.15,16
Recientemente se propuso una nueva clasificacin
de la retinopata hipertensiva basada en estudios poblacionales (cuadro 212).15 En la etapa leve predomina la
vasoconstriccin, que es seguida de la esclerosis y en las
etapas ms avanzadas de los exudados. En la etapa moderada hay una fuerte asociacin con el riesgo de presentar eventos vasculares cerebrales.
Por otro lado, en la prctica no especializada la clasificacin de la retinopata hipertensiva basada en la fundoscopia tiene un valor de prediccin positivo o negativo de slo 60% cuando se usa para determinar la
gravedad de la hipertensin. Es posible que en un futuro
el uso de fotografas retinianas digitalizadas facilite la
clasificacin adecuada de los pacientes. En el captulo
de urgencias hipertensivas se incluye un algoritmo para
la valoracin de los cambios en la retina.15,16
Debido a estas razones, parece ms prctico utilizar
la clasificacin de retinopata hipertensiva propuesta
por Dodson y col.17 En ella aparecen slo dos categoras: la tipo A (no maligna), donde existe un estrechamiento arteriolar generalizado y constricciones arteriolares localizadas, y la tipo B (maligna), donde hay hemo-
236
(Captulo 21)
Cuadro 212. Clasificacin de la retinopata hipertensiva basada en estudios poblacionales

Grado de retinopata
Ninguna
Leve
Moderado
Maligno
Signos retinianos
Asociacin sistmica
Signos no detectables
Estrechamiento arteriolar generalizado, muesca arteriovenosa y opacidad de la pared arteriolar (alambre de cobre), o
una combinacin de estos signos
Hemorragias (borrn, puntilleo o en flama), microaneurismas,
exudado algodonoso y exudados secos, o la combinacin
de estos signos
Signos moderados de retinopata y edema del disco ptico**
Ninguna
Leve asociacin con riesgo clnico de
EVC, EVC subclnico, enfermedad
coronaria y muerte
Fuerte asociacin clnica de riesgo de
EVC, deterioro cognitivo y muerte
por causas cardiovasculares
Fuerte asociacin con la muerte
* Una leve asociacin se define como la razn de momios mayor de 1, pero menor de 2. Una fuerte asociacin se define como la razn de momios
de 2 o ms.
** La neuropata ptica isqumica anterior se caracteriza por edema unilateral del disco ptico, disminucin de agudeza visual y prdida visual
sectorial, y se deber descartar con las tcnicas adecuadas. Fuente: Wong TY.15
rragias, exudados duros y exudados algodonosos con

papiledema o sin l; este tipo requiere tratamiento antihipertensivo inmediato.
Valoracin de laboratorio
En los pacientes hipertensos la realizacin de una serie
de exmenes de laboratorio y de gabinete durante la fase
de diagnstico tiene los siguientes objetivos: determinar los factores de riesgo cardiovascular asociados, descartar la presencia de hipertensin secundaria, tener un
valor de referencia, como en el caso del potasio srico
y la glucosa, que pueden modificarse con el transcurso
del tratamiento antihipertensivo, y descartar la presencia del dao a rganos blanco.
Para la determinacin de glucosa y de colesterol es
necesario que el paciente curse con un ayuno de 12 h.18
El nmero de exmenes requeridos durante esta etapa
vara de acuerdo con los autores consultados. La mayor
parte de los consensos internacionales estn de acuerdo
en partir de lo ms simple a lo ms sofisticado, que en
condiciones adversas se puede reducir a conocer la creatinina del paciente y el resultado de un examen general
de orina.7,9
En el cuadro 213 se presentan los exmenes de laboratorio y de gabinete indispensables para valorar a un
paciente hipertenso recin diagnosticado; se incluyen
los exmenes de rutina y los complementarios.
El diagnstico de dao renal inducido por la hipertensin se basa en encontrar una disminucin en la funcin renal y en la deteccin de albmina en la orina. La
frmula de CockroftGault permite estimar la tasa de
filtrado glomerular hasta valores superiores de 60 mL/
min/1.73 m2 con una gran confiabilidad, aunque sobreestima la depuracin en los estadios 3, 4 y 5 de insuficiencia renal; la manera de calcularse se muestra en el
cuadro 214.
La proteinuria refleja un aumento de la permeabilidad de la barrera glomerular; en el examen general de

orina se puede detectar la presencia de macroproteinuria, que es un potente factor de prediccin de la mortalidad cardiovascular.21,22 Una vez que se detecta se debe
cuantificar para determinar el efecto del tratamiento.
Sin embargo, la interpretacin de una prueba de proteinuria positiva no es sencilla, pues requiere confirmaciones posteriores, que se discuten ampliamente en el captulo de nefropata hipertensiva.
Cuadro 213. Evaluacin de bsica laboratorio

recomendada en un paciente hipertenso; se
incluye la llamada evaluacin extendida, donde
las pruebas manejadas por el especialista estn
orientadas a descartar los casos de
hipertensin secundaria
Pruebas de rutina
Glucemia en ayuno
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicridos
Potasio y sodio
cido rico
Creatinina srica*
Hemoglobina y hematcrito
Examen general de orina
Electrocardiograma
Pruebas complementarias
Ecocardiograma
Ultrasonido carotdeo y femoral
Proteinuria cuantitativa
Protena C reactiva
ndice tobillobrazo
Fundoscopia
Velocidad de onda de pulso
MAPA de 24 h
Evaluacin por parte del
especialista
Pruebas adicionales de la
funcin cardiaca, cerebral, renal y vascular
Bsqueda de hipertensin
arterial secundaria (captulo 10)
* Calcular la tasa de filtracin glomerular mediante la frmula de

CockroftGault.68

Cuadro 214. Frmula para calcular la
depuracin de creatinina de acuerdo con la
ecuacin de CockroftGault, que slo requiere
el peso y la edad del paciente
Depuracin estimada de creatinina (mL/min):
(40 * edad) peso corporal (kg)
72 P Cr (mg100 mL)
Abreviatura: PCr: creatinina plasmtica (en el caso de las mujeres
se multiplica por 0.85). Fuente: Harrison.19,20
Se ha propuesto la deteccin de la microproteinuria

como marcador del dao por hipertensin para valorar
el dao subclnico; sin embargo, no se ha aceptado en
todos los consensos, ya que el costo, la interpretacin y
su impacto en el pronstico de los pacientes tratados no
han sido confirmados en los diferentes estudios.6,8,20
El electrocardiograma (ECG) debe ser parte de toda
valoracin de los hipertensos, aunque la sensibilidad
que tiene para detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja y su presencia es un factor independiente de
eventos cardiovasculares.23,24 Inclusive, su regresin en
sujetos mayores de 55 aos de edad se relaciona con un
mejor pronstico cuando se logra reducir la presin arterial de manera efectiva.25 El ECG puede detectar la
presencia de sobrecarga ventricular izquierda, que es un
factor de riesgo de complicaciones futuras, y de arritmias, como la fibrilacin auricular, y de bloqueos en el
sistema de conduccin (figura 212).
La ecocardiografa forma parte de los exmenes
complementarios para la valoracin de los hipertensos.
237
Si se realiza con la tcnica adecuada, para algunos autores la medicin de la masa ventricular izquierda es equivalente a la hemoglobina glucosilada en los diabticos,
ya que refleja el control crnico de la hipertensin.24,26,27
Asimismo, tiene una mayor sensibilidad para diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y predecir el riesgo cardiovascular que el ECG. El ndice de
masa ventricular izquierda con mayor riesgo incluye
valores de 125 g/m2 en el hombre y de 110 g/m2 en la
mujer.23 Los estudios recientes indican que la regresin
de la HVI mejora el pronstico de los pacientes hipertensos, aunque este hallazgo est muy relacionado con
la disminucin de la presin arterial. A pesar de estas
bondades, el costo del estudio y las dificultades en la estandarizacin de la tcnica han hecho que los consensos
internacionales lo sigan considerando una prueba complementaria.6,27,28
La radiografa del trax es un examen adicional que
tiene utilidad cuando existe disnea y ortopnea.6,7 No se
recomienda en ausencia de manifestaciones cardiacas,
aunque en casos de hipertensin severa puede orientar
hacia el diagnstico al mostrar el mordisqueo del borde superior de las costillas, el signo del tres invertido y
los indicios de congestin pulmonar y de cardiomegalia
(cuadro 215).
El clculo del ndice tobillobrazo29 es una prueba
muy econmica para valorar la perfusin arterial en las
extremidades inferiores, ya que predice el desarrollo de
infartos agudos del miocardio y de eventos vasculares
cerebrales, donde un valor < 0.9 equivale al lmite del
riesgo. En el anexo se describe cmo realizarlo (cuadro
215).
La valoracin de la disfuncin endotelial y la medicin de la protena Creactiva30,31 reflejan dao e inflamacin vascular en general, aunque no se recomiendan
como parte integral de la evaluacin en el paciente hipertenso. Un poco ms delante se abordar la utilidad
del resto de las pruebas complementarias.
Clculo del riesgo cardiovascular integral

Valores de la presin arterial
V2
V5
Figura 212. Electrocardiograma con hipertrofia ventricular

izquierda determinada por el ndice de SokolowLyon > 38
mm y basada en la presencia de ondas R altas en las derivaciones precordiales izquierdas y en ondas S profundas
en las derechas (SV1 + [RV5 o RV6] > 35 mm o [RV5 o RV6]
> 25 mm). Tomado de Harrison.19
Como se sabe, las cifras de presin arterial constituyen

el primer paso para clasificar adecuadamente el riesgo
cardiovascular de un sujeto, donde las cifras mayores
aumentan de forma continua la mortalidad cardiovascular. La clasificacin que se presenta en el cuadro 214
est modificada del Consenso Europeo,9 donde el criterio para definir que alguien necesita tratamiento es flexi-
238
(Captulo 21)
Cuadro 215. Evaluacin bsica recomendada en un paciente hipertenso y fundamento de la misma

Prueba de laboratorio
Utilidad
Valoracin de la funcin renal. Urea y creatinina sricas,

examen general de orina, depuracin de creatinina o tasa
de filtracin glomerular. EGO; microalbuminuria por cinta
Glucemia en ayuno. Prueba de tolerancia a la glucosa
Sospecha de alteracin renal cuando existe elevacin de urea y

creatinina. TFG < 60 mL/min. Presencia de proteinuria y microproteinuria
Niveles mayores de 126 mg/dL en dos ocasiones llevan al diagnstico de diabetes mellitus
Anemia en casos de dao renal
Colesterol total > 200 mg/dL, HDL < 35 mg/dL. La valoracin de
la dislipidemia se presenta en el anexo
La disminucin del potasio srico en ausencia del uso de un
diurtico lleva a sospechar la presencia de hiperaldosteronismo primario. El nivel basal de estos electrlitos permite monitorear el efecto de ciertos medicamentos (diurticos e IECA*)
Crecimiento de cavidades, bloqueos cardiacos, alteraciones en el
ritmo. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda (ver anexo)
Biometra hemtica
Colesterol total y lipoprotenas de alta densidad (HDL),
triglicridos
Sodio y potasio sricos
ECG de 12 derivaciones
* IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Mancia G.9
ble, ya que los sujetos con presiones normales altas y

condiciones clnicas asociadas requerirn una intervencin, como ocurre con los pacientes diabticos.
Se ha incluido el trmino prehipertensin, que es utilizado por el Consenso Americano,6,32,33 y en l se incluyen los sujetos con cifras normales altas y un riesgo cardiovascular ms alto comparado con los pacientes con
niveles normales y ptimos. Los europeos rechazan esta
terminologa, pero aceptan que este grupo de pacientes
tiene un riesgo mayor y pueden requerir modificaciones
en el estilo de vida.9 Este concepto se discute con mayor
amplitud en el captulo de fundamentos del tratamiento
antihipertensivo.
Factores de riesgo
cardiovascular no hipertensivos
El segundo objetivo de la evaluacin del riesgo cardiovascular integral consiste en determinar la existencia de
los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos,
de los cuales la mayor parte se pueden conocer mediante
el interrogatorio, como la historia de dislipidemia o tabaquismo, aunque en los casos nuevos se requerirn los resultados de la valoracin con pruebas de laboratorio.3436
En el cuadro 217 se presentan los principales factores de riesgo y los datos que deben obtenerse en cada paciente. El Consenso Europeo9 incluye la determinacin
de la presin del pulso en el anciano como factor de riesgo, pero como no modifica el tratamiento de la hipertensin sistlica no se incluye en el cuadro; algo semejante
ocurre con los niveles de protena C reactiva.
Una vez identificados, estos factores formarn parte
del manejo del paciente y permitirn determinar la intensidad de la reduccin de la presin arterial.
Dao a rgano blanco y

condiciones clnicas asociadas
El tercer componente de la evaluacin del riesgo cardiovascular integral tiene que ver con la presencia de dao
cardiovascular subclnico, dao a rgano blanco y presencia de condiciones clnicas asociadas.22,35,36
A. Dao cardiovascular subclnico
En esta seccin se analiza la valoracin del dao cardiovascular subclnico, es decir, en el que ya existen alteraciones en los pacientes que preceden a la enfermedad
evidente.11,26,37 Se incluyen algunos componentes de la
fase de descompensacin funcional temprana por hipertensin, como hipertrofia ventricular izquierda, aunque
tambin incluye dao por aterosclerosis, como la presen-
Cuadro 216. Clasificacin de las cifras de

presin arterial para los sujetos adultos.
Cuando la presin sistlica o diastlica de un
paciente cae en diferentes categoras se elige la
ms alta. La hipertensin sistlica aislada tiene
categoras 1, 2 y 3, de acuerdo con los valores
de presin sistlica indicados en la tabla y
siempre y cuando la diastlica sea < 90 mmHg
Categora
Sistlica
ptima
Normal
Normal alta (prehipertensin)
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
< 120
120 a 129
130 a 139
140 a 159
160 a 179
w 180
w 140
Modificada del Consenso Europeo.9
Diastlica
y
y
y
y
y
y
y
< 80
80 a 84
85 a 89
90 a 99
100 a 109
w 110
< 90
239
Cuadro 217. Factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos que deben ser identificados
en los pacientes hipertensos; su control formar parte del manejo integral del paciente
Factor de riesgo cardiovascular
Datos e interpretacin
Edad: H > 55 aos y M > 65 aos

Tabaquismo
La edad por s sola es un factor muy importante

Nmero de cigarrillos consumidos por da, tiempo de consumo e intentos de abandonar la dependencia
Historia de enfermedad cardiovascular prematura*
En mujeres < 65 aos y en hombres < 55 aos
Prediabetes
Glucosa anormal en ayuno (de 102 a 125 mg/dL). Prueba de tolerancia
anormal a la glucosa
Diabetes mellitus
Tiempo de evolucin, tratamiento, grado de control, hospitalizaciones
previas y complicaciones
Dislipidemia (elevacin del CLDL y disminucin de Tiempo de evolucin, tratamiento, grado de control y complicaciones
CHDL)**
(ver anexo)
Obesidad abdominal
Obesidad abdominal (H w 102; M w 88 cm)
Actividad fsica
Actividad fsica y duracin de la misma por semana
* En la valoracin de la historia de enfermedad coronaria prematura se incluye a los parientes de primer grado: abuelo, padre o hermano que
fallecieron de enfermedad coronaria antes de los 55 aos de edad; en el sexo femenino se incluyen los que fallecieron antes de los 65 aos.
** Colesterol total > 190 mg/dL o colesterol LDL > 115 mg/dL, o colesterol HDL en hombres < 40 mg/dL y en mujeres < 46 mg/dL, o triglicridos
> 150 mg/dL. Modificado del Consenso Europeo de Hipertensin.9
cia de placas, y por arteriolosclerosis, como el aumento

de rigidez de las arterias.34,36,38
Esta valoracin es la ms controvertida en el estudio
de un paciente hipertenso, pero puede ofrecer informacin adicional, como se ha demostrado en estudios recientes. Cuando no se detectan por ecocardiografa la
presencia de hipertrofia ventricular izquierda ni el aumento del espesor de la arteria cartida, hasta 50% de
los pacientes hipertensos son clasificados con un riesgo
inferior al que en realidad tienen.
Sin embargo, no todos los autores estn de acuerdo
en extender la evaluacin de los pacientes, debido a que
la estandarizacin de las pruebas en la prctica cotidiana, incluidas la ecocardiografa o la medicin del espesor de la cartida, no es uniforme.22,39 Por otro lado, no
se ha demostrado que algn tratamiento antihipertensivo sea superior a la reduccin de la presin arterial para
disminuir las complicaciones cardiovasculares observadas en los sujetos con dao cardiovascular subclnico.
As, la disminucin de la presin arterial sigue siendo
el objetivo central del tratamiento, independientemente
del dao valorado. Por otra parte, el incremento en los
costos del cuidado de los pacientes es una preocupacin
importante en todos los sistemas de salud. La Sociedad
Europea9 recomienda como pruebas complementarias
la deteccin de la microalbuminuria y la prctica rutinaria de un ecocardiograma, de la rigidez de las arterias y
de la medicin del espesor de la cartida. Los estadounidenses6 y los canadienses40 no recomiendan la funcionalidad de los vasos ni la determinacin de la microproteinuria en la valoracin inicial de los hipertensos.
En fechas recientes se revalor la importancia que
tienen las arterias como rganos blanco, lo cual se ha re-
flejado en las recomendaciones del Consenso Europeo,

donde se propone valorar el impacto de la aterosclerosis, midiendo en la arteria cartida el espesor ntima
media, y el descubrimiento de la presencia de placas de
ateroma en ella.9 Estos hallazgos se relacionan estrechamente con el desarrollo posterior de EVC y de infarto
del miocardio. Esta relacin es continua, aunque se
acepta que un valor w 0.9 mm en el espesor de la cartida es clnicamente significativo.39
Tambin se ha incluido la valoracin de la velocidad
de la onda de pulso, que es una manera indirecta de medir el grado de rigidez de las arterias y del grado de aterosclerosis.41,42 Esta prueba es confiable y relativamente
sencilla de realizar, donde un valor > 12 m/s de la onda
de pulso se asocia con un incremento notable del riesgo
cardiovascular (figura 213).43 Sin embargo, su disponibilidad es limitada y tiene un alto costo (captulo 10).
B. Dao cardiovascular evidente

Los estudios demuestran que el dao avanzado hipertensivo y aterosclertico tiene una relacin estrecha con
el pronstico del paciente y determina la intensidad de
la reduccin de la presin arterial.22,24,26,41
El interrogatorio debe dirigirse a la obtencin de la
informacin relacionada con la presencia de dao cardiovascular producido por el proceso hipertensivo o
vinculado con la aterosclerosis subyacente. En el cuadro 218 se presentan los datos ms importantes que
destacan en cada condicin, agrupados como sndromes, de acuerdo con la clasificacin descrita en el captulo 1 sobre la historia natural de la enfermedad hipertensiva.
240
(Captulo 21)
118/73 (mmHg)
45 (mmHg)
Sys BP/Dis BP
Pulsed BP:
Indication:
Treatment:
Complior results
Artery segment
Time (m/s)
Carotidradial (CR)
Carotidfemoral (CF)
Carotiddistal (CD)
40
Arteria length:
CR =
CF = 57 cm
CD =
PWC (m/s)
Heart rate:
147
52 bpm
Est central pulse BP:
F
R
D
1
2
3
4
5
* Only the 10 last seconds of acquisition are displayed
10
Figura 213. Registro de la velocidad de onda de pulso en la cartida y la femoral en un paciente hipertenso. Se puede medir
en el consultorio, colocando un transductor en la cartida (c) y otro en la femoral (f) con el aparato Complior.
C. Complicaciones por aterosclerosis

Durante el periodo oclusivo temprano pueden ocurrir
muchas complicaciones, cuya deteccin es parte de la
elaboracin de la historia clnica. En casos de isquemia
cerebral transitoria se debe documentar la presencia de
mareos, fosfenos, sncope, alteraciones motoras transitorias y de menos de 24 h de duracin, angina de pecho,
dolor precordial que inicia con la actividad fsica, cede
con el reposo y dura menos de 30 min; claudicacin intermitente, dolor o parestesias en la extremidad afectada que aparecen con el ejercicio y ceden con el reposo,
y ausencia o disminucin de pulsos femorales, poplteos, tibiales posteriores y pedios.6,9,21,36
La bsqueda de las complicaciones tardas incluye
las siguientes: evento vascular cerebral trombtico, prdida sbita de la conciencia, datos de hemiparesia o
hemipleja, dislalia, infarto agudo del miocardio, dolor

precordial intenso e irradiado al brazo izquierdo o a la
mandbula, con duracin mayor de 30 min, que no cede
con el reposo y se acompaa de sudoracin y mareos;
oclusin vascular perifrica, dolor en la extremidad,
con piel fra y ciantica, y ausencia de pulsos distales en
el sitio de la oclusin.
Probabilidad de hipertensin secundaria

En la clnica se puede sospechar una causa de hipertensin secundaria, sea porque se presenta en sujetos jvenes, por la gravedad de la misma, por las evidencias encontradas en la historia clnica o por la dificultad para
controlar al paciente.6,9 Estos casos requieren la intervencin de un especialista para determinar el abordaje
Cuadro 218. Complicaciones provocadas por el proceso hipertensivo o por la aterosclerosis en la etapa
de descompensacin funcional temprana, tambin conocida como dao cardiovascular subclnico
Complicacin
Exploracin fsica e interrogatorio
Hipertrofia ventricular izquierda (ver

anexo)
Aumento en la rigidez de las arterias
Aterosclerosis silenciosa
EKG: HVI (SokolowLyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms)

Ecocardiograma: HVI (IMVI; H = 125 g/m2; M = 110 g/m2)
Velocidad de onda de pulso en la cartida y la femoral > 12 m/s
Aumento de espesor de la cartida (EIM = 0.9 mm) o evidencia de una placa aterosclertica
ndice tobillobrazo > 0.9
Elevacin de creatinina; H 1.3 a 1.5 mg/dL; M 1.2 a 1.4 mg/dL
Microalbuminuria; 30 a 300 mg/24 h o ndice albminacreatinina: H = 22; M = 31 mg/g
Aterosclerosis
IMVI: ndice de masa ventricular izquierda; EIM: espesor de la ntimamedia; H: hombres; M: mujeres.20,25,4143
241
Cuadro 219. Valoracin clnica de la presencia de complicaciones provocadas

por el proceso hipertensivo en la etapa de descompensacin funcional tarda
Sntomas de insuficiencia cardiaca leve
Insuficiencia cardiaca moderada
y grave
Insuficiencia renal
Hipertensin en fase acelerada
maligna
Hemorragia cerebral
Disnea durante el ejercicio, leve edema de extremidades inferiores, etc. Pueden existir
alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics y murmullos
Disnea, ortopnea, edema de extremidades inferiores, etc. Alteraciones en el ritmo cardiaco, cardiomegalia, soplos, clics, murmullos, S3 y S4, estertores en ambos pulmones,
edema pulmonar, choque cardiognico
Edema, nuseas, anemia, debilidad, palidez, masas abdominales. Dao renal avanzado;
creatinina srica H > 1.5; M > 1.4 mg/dL; proteinuria > 300 mg/24 h
Retinopata hipertensiva de tipo B (maligna); encefalopata hipertensiva; dao renal; presin arterial diastlica > 120 mmHg
Prdida sbita de la conciencia, datos de hemiparesia o hemipleja, dislalia, etc.
Dolor precordial severo, hipotensin arterial, sensacin de muerte
H: hombres; M: mujeres.
y el tratamiento en cada caso (captulo de hipertensin

secundaria).40,44
Para facilitarle al clnico la sospecha de hipertensin
arterial secundaria los datos de la historia clnica se pueden agrupar en sndromes (cuadro 2110) y orientan hacia el diagnstico. Esto es importante porque algunas de
las causas anteriores, no todas, pueden ser tratadas adecuadamente y librar al paciente de la hipertensin, como
en el caso del feocromocitoma y la coartacin de la
aorta.44
La enfermedad renal parenquimatosa es la causa ms
frecuente de hipertensin secundaria.20 El examen general de orina y el nivel de creatinina srica proporcionan informacin primordial, sobre todo si se descubre
la presencia de leucocituria, hematuria y proteinuria, y
una elevacin de la creatinina, que requerir una evaluacin integral de la funcin renal.20 En el captulo sobre
las complicaciones renales se describe la evaluacin de
la nefropata hipertensiva y diabtica.45
La hipertensin renovascular es la segunda causa de
hipertensin secundaria, que en 75% de los casos se origina por una placa ateromatosa, por lo que es comn encontrarla en la poblacin anciana. Las otras formas de
hipertensin arterial son poco frecuentes y el aldosteronismo primario puede sospecharse en los sujetos que
presentan una disminucin en el potasio srico.26,30
La hipertensin en el sndrome de Cushing se puede
sospechar por los hallazgos en la exploracin fsica,
como la obesidad centrpeta, la presencia de estras y el
abuso de corticosteroides;17 lo mismo ocurre con la coar-
Cuadro 2110. Hallazgos que indican la presencia de una causa secundaria de hipertensin arterial
Enfermedad especfica
Hallazgos en la historia clnica
Exploracin fsica
Coartacin de la aorta
Edema, nuseas, anemia, debilidad, hematuria, clculos renales, riones poliqusticos, diabetes mellitus
Hipertensin arterial severa en pacientes jvenes
Alteraciones tiroideas
Disminucin de peso. Crecimiento tiroideo, diarrea
Hipertensin renovascular
Hipertensin severa antes de los 30 aos de edad y

despus de los 50. Descontrol de la hipertensin
despus de un buen control, empeoramiento de la
funcin renal despus de usar un IECA
Hipertensin arterial grave o en paroxismos con cefalea, palpitaciones, palidez, prdida de peso, antecedente familiar de enfermedad endocrina
Obesidad
Hallazgos de uremia (palidez, edema, hemorragias en el fondo del ojo)

Pulsos perifricos en extremidades inferiores disminuidos o ausentes, presin
Bocio, soplo carotdeo, taquicardia, exoftalmos, temblor fino
Soplo diastlico periumbilical
Enfermedad renal
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
Reacciones medicamentosas
Apnea obstructiva del
sueo
Incremento abrupto de la presin arterial, uso reciente

de algn medicamento o droga (pastillas para bajar
de peso, cocana, efedrina, alcohol)
Antecedente de ronquidos o respiracin anormal durante el sueo
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Hipotensin arterial postural, ansiedad,

estreimiento o diarrea
Cara de luna llena, joroba de bfalo, acn,
estras abdominales violceas
Cefalea
Somnolencia durante el da
242
tacin de la aorta, que presenta hipertrofia ventricular

izquierda e hipertensin severa en sujetos jvenes.7,9
(Captulo 21)
CONJUNTANDO LAS
PIEZAS DEL AJEDREZ
Valoracin para la estrategia de manejo

A la par de las valoraciones anteriores es necesario reconocer una serie de factores que pueden incidir directamente en el xito y el fracaso del tratamiento establecido, como el nivel socioeconmico y cultural del
paciente, el potencial educativo del mismo, el apoyo familiar, el costo del tratamiento y las opciones de seguridad social o privada disponibles, que pueden ayudar a
comprender y manejar exitosamente una enfermedad
crnica como la hipertensin arterial.9,21
Plan de tratamiento y seguimiento

Esta etapa se denomina fase de tratamiento y tiene el objetivo primordial de llegar a la meta preestablecida de
control de la presin arterial. Es tan importante que en
este libro se le ha dedicado un captulo completo.
Al finalizar la fase de diagnstico se podr determinar

si el caso estudiado presenta una causa de hipertensin
arterial secundaria; de no ser as, el paciente ser considerado como un caso de hipertensin primaria.
Los datos de laboratorio, la evaluacin clnica y los
niveles de presin arterial permitirn clasificar a los pacientes en los diferentes grupos de riesgo, lo cual facilitar las decisiones posteriores acerca del tratamiento y
de las metas de control que deben lograrse. La estratificacin de riesgo se analiza en un captulo aparte. El seguimiento del paciente se incluye en la fase de tratamiento.
En el anexo 1 (Historia clnica) se presenta un formato que contiene los datos ms importantes que se deben
obtener en la elaboracin de la valoracin inicial, como
los factores de riesgo cardiovascular no hipertensivos
que deben valorarse en conjunto, el dao cardiovascular
asociado y las condiciones clnicas asociadas.
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244
(Captulo 21)
Captulo
22
Fundamentos del tratamiento

antihipertensivo moderno
La prevencin de los ictus en el tratamiento de la hipertensin

es el mayor problema que queda en pie...
Tomas Pickering
RELACIN LINEAL ENTRE LA PRESIN

ARTERIAL Y LA MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
En 1937 Paul Dudley2 escribi en uno de los libros de

texto para la carrera de medicina mejor conocidos de la
poca sus conclusiones sobre el estado del tratamiento
antihipertensivo. En este momento el tratamiento de la
hipertensin es difcil y complicado; ofrece pocas esperanzas para los mdicos tratantes y, desde luego, para
los pacientes. Casi un cuarto de siglo despus este concepto comenz a cambiar drsticamente. En 1960 aparecieron los primeros medicamentos antihipertensivos,
como la reserpina, la hidralazina y los bloqueadores
ganglionares.3 Dos aos despus, otro ensayo clnico
demostr que la clortalidona, un diurtico tiazdico, era
capaz de reducir la presin arterial con una tolerabilidad
aceptable.4,5 Un cambio trascendental estaba ocurriendo en la medicina cardiovascular.
En 1967 se demostr que el tratamiento antihipertensivo en sujetos con hipertensin severa reduca la presin arterial y a la vez tena un impacto positivo en la
mortalidad, al disminuir hasta 50% la aparicin de las
complicaciones cardiovasculares.5 En este captulo se
establece el marco conceptual en el que se fundamenta
el tratamiento antihipertensivo moderno y se presenta
una serie de ensayos clnicos clsicos en los que se demostr que la reduccin de la presin arterial disminuye
las complicaciones asociadas con la enfermedad hipertensiva. Este ha sido un viaje fascinante que incluye desde el tratamiento de la forma ms grave de la enfermedad, como es la hipertensin maligna, hasta el abandono
de la comodidad de las cifras mal llamadas normales,
que hoy requieren acciones mdicas bien definidas.
Las compaas de seguros fueron las primeras en descubrir que las cifras elevadas de presin arterial en un grupo
de sujetos estaban vinculadas con una mayor mortalidad cardiovascular. El Grupo de Estudio Colaborativo6
dio a conocer recientemente el resultado de un metaanlisis de 61 estudios observacionales prospectivos sobre
la relacin existente entre la edad, la mortalidad cardiovascular y las presiones arteriales sistlica y diastlica.
Dos aspectos destacan de este estudio: la enorme
cantidad de sujetos incluidos, que alcanz la cifra de un
milln, y el seguimiento de la poblacin, que lleg a los
12 aos. El anlisis de los resultados revel que la asociacin entre la mortalidad cardiovascular estuvo presente hasta un nivel de presin arterial sistlica de 115
mmHg y de presin diastlica de 75 mmHg. Un valor
inferior a las cifras anteriores no se correlacion con la
mortalidad mencionada (figura 221).
En el grupo etario de 40 a 69 aos de edad se duplic
el riesgo de presentar cardiopata isqumica y un evento
vascular cerebral por cada incremento de 20 mmHg en
la presin sistlica y cada 10 mmHg en la diastlica.
Si se considera la relacin anterior como uno de los
fundamentos del tratamiento de la enfermedad hipertensiva, se puede partir del principio de que los valores
245

256
128
(Captulo 22)
Edad de riesgo
80 a 89 aos
70 a 79 aos
64
32
16
8
60 a 69 aos
50 a 59 aos
40 a 49 aos
4
2
1
90
70
80
100
110
Figura 221. Tasa de mortalidad por cardiopata isqumica
de acuerdo con la edad presentada en dcadas, en un milln de sujetos adultos incluidos en estudios observacionales prospectivos. No se observ un valor inferior que marcara la reduccin del riesgo hasta valores de la presin arterial
sistlica, incluso menores de 115 mmHg. Tomado de Prospective Studies Collaboration.6
inferiores de presin arterial estaran asociados con una

menor mortalidad cardiovascular hasta el lmite mencionado de 115/75 mmHg.6
Sin embargo, esta hiptesis puede no ser del todo
cierta, por lo que se acepta que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse en los grupos en los que se ha probado, mediante una serie de ensayos clnicos, y que
dicho tratamiento es capaz de reducir la mortalidad cardiovascular, adems de que es seguro para los pacientes.
HACIA LA DEFINICIN DE
HIPERTENSIN ARTERIAL EN FUNCIN
DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO
Hace 50 aos se pensaba de manera categrica que las

personas tenan hipertensin o no la tenan, de la misma
manera que se clasificaba el sexo de una persona.7 Esta
manera de conceptualizar la enfermedad dej de tener
vigencia cuando se confirm que la presin arterial estaba relacionada de manera continua con el riesgo cardiovascular, como se vio en el Estudio Colaborativo.6
En la actualidad la definicin de la enfermedad hipertensiva est estrechamente ligada con el efecto del tratamiento, de tal manera que Rose considera que la enfermedad debe ser definida con las cifras de presin
HTA
maligna
HTA
normal
alta
HTA
sistlica
pura
HTA
HTA
severa
leve
moderada
Reduccin en la mortalidad CV
Reduccin de la presin arterial (mmHg)
246
Figura 222. Marco conceptual en el que se basa el tratamiento moderno de la hipertensin arterial. La reduccin de
la presin arterial est vinculada con una disminucin en la
mortalidad cardiovascular. El conocimiento se gener tratando las formas graves de la enfermedad y se ha llegado
a proponer en niveles de presin considerados previamente
como normales. Las lneas punteadas indican que la efectividad del tratamiento no ha sido demostrada en ensayos clnicos controlados.
arterial sobre las que se ha probado la existencia de un

beneficio sustancial, o clnicamente significativo, al reducir las complicaciones cardiovasculares.7
A finales del siglo XX se publicaron varios ensayos
clnicos que permitieron definir el criterio de hipertensin.8,10 En la figura 222 se representa un diagrama hipottico de la relacin entre las cifras de presin arterial
y la mortalidad cardiovascular relacionada con la misma. Se reconstruye la teora que fundamenta el tratamiento antihipertensivo moderno, basado en medicamentos, partiendo del tratamiento de las formas ms
graves de la enfermedad hacia valores que hace algunos
aos se consideraban normales.
TRATAMIENTO PARA LA FORMA

EXTREMA DE LA ENFERMEDAD:
LA HIPERTENSIN MALIGNA
La forma ms grave de hipertensin fue descrita en la

literatura mdica en 1914 por Volhard y Farh, con el
nombre de hipertensin maligna.2 En esta forma de hipertensin la presin arterial diastlica se eleva a cifras
superiores de 130 mmHg y aparece dao vascular generalizado, conocido como necrosis fibrinoide. Suele
acompaarse de encefalopata, falla ventricular izquierda y dao renal; en la fundoscopia se observan hemorragias, exudados y papiledema.11 La famosa dieta de arroz
Das con dieta

de arroz (mmHg)
Fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno

240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
Ante la gravedad de esta forma de hipertensin se

probaron diferentes variantes de tratamiento, que incluyen desde la simpatectoma hasta los bloqueadores ganglionares. Sin la necesidad de realizar ensayos clnicos
controlados, y con pocos pacientes incluidos, se pudo
comprobar cmo la supervivencia estaba estrechamente relacionada con la disminucin de la presin arterial
y con el tipo de complicacin presente.
Masculino de 23 aos
TRATAMIENTO DE LAS FORMAS

MENOS GRAVES DE LA ENFERMEDAD
1
14
21
28
35
42
49
55
Figura 223. Datos de un paciente masculino de 23 aos de

edad con hipertensin y retinopata severa que se someti
a una estricta dieta de arroz el 18 de diciembre de 1945 y
dur tres meses; la disminucin de la presin sangunea inici en la primera semana. Tomado de Kemper W.11
baja en sodio reduca rpidamente la presin arterial,

aunque era insoportable para los pacientes (figura
223).
Gracias a su deteccin oportuna y a la existencia de
medicamentos antihipertensivos eficaces la historia natural de esta forma de hipertensin se ha modificado notablemente. En 1939 la supervivencia a un ao apenas
alcanzaba 22%, mientras que para el ao 2000 fue mayor de 90% (figura 224).12
Estudio VA 19671970
La primera prueba contundente de que el tratamiento
antihipertensivo era capaz de reducir las complicaciones de la enfermedad fue publicada en 1967 por el grupo
de la Administracin de Veteranos.5
En la primera rama de este estudio se incluy a 73
hombres con presin arterial diastlica de 115 a 129
mmHg y promedio de 186/ 121 mmHg, los cuales fueron tratados con una dosis enorme de hidroclorotiazida
(100 mg/da), reserpina e hidralazina; este grupo fue
comparado con 70 hombres hipertensos tratados nicamente con placebo.
Despus de 1.5 aos de seguimiento la presin arterial diastlica disminuy a 91.6 mmHg, se registraron
cuatro muertes entre los pacientes tratados con placebo
y las complicaciones fueron 23, mientras que en los pa-
Hansson
(2000)
90
Gudbransson
(1979)
247
75
50
Hood
(1970)
Bjrk
(1960)
50
Harington
(1959)
22
* Pickering
(1968)
0
0
20
40
60
Porcentaje de sobrevida a cinco aos
80
100
Figura 224. Supervivencia de los pacientes que padecan hipertensin maligna. La revisin de Pickering* incluy varias series
de sujetos publicadas en la poca en la que no exista tratamiento antihipertensivo; esta situacin cambi notablemente en los
aos posteriores. Modificado de Hansson L.12
248
cientes tratados las cifras se desplomaron a 0 y 2, respectivamente.

La segunda rama del estudio de la Administracin de
Veteranos fue publicada en 19709 y en este ensayo clnico se incluy a 380 hombres con presiones arteriales
diastlicas entre 90 y 114 mmHg, los cuales fueron aleatorizados a dos grupos: uno tratado con placebo y otro
con tratamiento farmacolgico, usando el mismo esquema de medicamentos del primer estudio. El tiempo
requerido para demostrar la eficacia del tratamiento fue
ms largo y lleg a los 3.3 aos.
La presin arterial disminuy en el grupo tratado de
162/104 a 135/87 mmHg, un nivel que pocos estudios
realizados con nuevos medicamentos han logrado. Un
total de 19 pacientes del grupo de placebo fallecieron
por alguna complicacin cardiovascular, mientras que
en el grupo tratado fallecieron ocho. De los pacientes,
29% presentaron alguna complicacin, mientras que en
el grupo tratado activamente slo fueron 12%. Cabe
mencionar que no hubo diferencia en el desarrollo de las
complicaciones coronarias entre los grupos mencionados, cuya explicacin requiri tiempo y otros estudios,
como se ver ms adelante.
La importancia de este estudio radica en que cambi
el concepto prevalente en la poca,59 de que la hipertensin era slo un sntoma secundario de una enfermedad
cardiovascular subyacente por uno que fundamenta el
tratamiento actual; as, la elevacin de la presin arterial
ocasiona por s misma la aparicin de las complicaciones mencionadas. Incluso la efectividad del tratamiento
estuvo directamente relacionada con la gravedad de la
hipertensin.
Estudio de Deteccin y
Seguimiento de la Hipertensin
Para demostrar algunos de los fundamentos de tratamiento moderno de la hipertensin se describir el Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin
(EDSH),8 iniciado en la dcada de 1970. Fue hermosamente diseado y se bas en la atencin clnica de los
enfermos, lo cual lo ha convertido en uno de los pilares
de la medicina cardiovascular moderna. Algunos de los
aspectos y de los medicamentos usados ya no tienen vigencia, no as sus principios, como el del control de la
presin arterial.
El reclutamiento de los pacientes se inici en 1973 y
se incluy a hombres y mujeres de 30 a 69 aos de edad
sin complicaciones hipertensivas graves. El estudio estuvo organizado de tal manera que se requiri una fase
(Captulo 22)
Poblacin elegida
442 056
Poblacin valorada
en casa 159 566
(PAD w 90
mmHg)
Primera valoracin en
la clnica 22 994
(PAD w 90
mmHg)
Segunda valoracin en
la clnica 17 499
(PAD w 90
mmHg)
5 495 declinaron
la valoracin
6 113 PAD < 90 mmHg

Poblacin incluida 10 940
Grupo de cuidado
intensivo
Aleatorizacin
Grupo de cuidado
estndar
Figura 225. Poblacin total valorada durante la fase de

sospecha del Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin (EDSH). Durante el escrutinio en casa se hicieron tres mediciones y se consider el promedio de las dos
ltimas (w 95 mmHg PAD); en cada visita a la clnica se hicieron cuatro mediciones y se consider el promedio de la segunda y la cuarta (PAD w 90 mmHg). Tomado de Hypertension Detection and Followup Program Cooperative Group.8
de sospecha muy cuidadosa (captulo 10). Baste decir

que incluy una serie de mediciones en casa y que el
promedio de tres de ellas deba ser w 95 mmHg, para
que posteriormente fuese confirmado en la clnica mediante otras cuatro mediciones en el consultorio (w 90
mmHg) (figura 225).
Los pacientes se dividieron en dos modelos de tratamiento; el primero se denomin cuidado normal (CN)
y en l los participantes fueron atendidos en sus sitios
habituales (centros de salud y hospitales) con visitas
obligadas una vez al ao con los mdicos ya conocidos.
El segundo grupo se denomin cuidado especializado
(CE), y en l se atendi a los pacientes en clnicas especializadas, donde se realizaron las consultas cada cuatro
meses; las pruebas de laboratorio y los medicamentos
fueron suministrados en forma gratuita.
Se llevaron a cabo acciones para asegurar la adherencia al tratamiento y a las citas, se acortaron los tiempos
de espera y se proporcion transporte a quienes lo necesitaran. Las clnicas contaron con un mdico disponible
para la atencin de los problemas relacionados con la hipertensin.
La meta del tratamiento para los pacientes con medicamentos antihipertensivos previos o con presiones arte-

Paso 5
Medicamentos adicionales
Paso 4
Agregar guanetidina 10 a 200 mg/da
249
presentaron al menos un evento adverso relacionado

con ellos durante el estudio, lo cual oblig a suspender
su administracin.8
Mortalidad
Paso 3
Agregar hidralazina 30 a 200 mg/da
Paso 2
Agregar reserpina 0.1 a 0.25 mg/da,

si estaba contraindicada agregar
alfa metildopa 500 a 2 000 mg/da
Paso 1
Iniciar clortalidona 25 a 100 mg/da,

triamtereno 50 a 300 mg/da,
espironolactona 25 a 100 mg/da
Paso 0
No se administraron medicamentos
Figura 226. Esquema escalonado por pasos utilizado en

el Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin
(EDSH).8 Cuando no se alcanzaba la meta de tratamiento
se podan ajustar las dosis en un plazo de cuatro semanas,
hasta un total de 12 en cada uno de los pasos, excepto en
el paso 3, que se poda prolongar durante 16 semanas. Un
esquema de tratamiento hoy en da contara con ms medicamentos en la base, pero se sigue el mismo principio de
adicionar medicamentos hasta lograr el control. Tomado de
Hypertension Detection and Followup Program Cooperative Group.8
riales w 100 mmHg consisti en lograr una cifra v 90

mmHg, mientras que en los que se encontraban en un
rango de 90 a 99 mmHg era lograr una reduccin de al
menos 10 mmHg. Ambos modelos de atencin tuvieron
a su disposicin el mismo esquema de tratamiento, basado en medicamentos antihipertensivos, popularizado
porque se denomin tratamiento escalonado y en l se
agregaban medicamentos hasta alcanzar la meta de presin arterial establecida (figura 226).
Eficacia del tratamiento antihipertensivo

Al inicio del estudio la presin arterial fue de 159/101
mmHg en ambos grupos, pero se redujo a 130/84
mmHg en el grupo de CE y a 140/89 mmHg en el grupo
de CN (figura 227). Cerca de 80% de los miembros del
grupo de CE alcanzaron un nivel de presin arterial en
el rango de normotensin, como se defini en el protocolo. Los medicamentos y las dosis empleadas en esa
poca no eran tolerados como lo son hoy los medicamentos actuales, ya que 30% de los sujetos de este grupo
El punto final del estudio fue la mortalidad por todas las

causas despus de cinco aos de seguimiento, las cuales
fueron 17.3% menores en el grupo de CE que en el grupo de CN (p = 0.006); esta diferencia fue ms evidente
en el grupo con estadio I, que alcanz una cifra de 20.2%
y continu estando presente despus de 8.3 aos de prolongar el estudio, logrando una cifra de 15% (p < 0.001).
En el grupo del CE la mortalidad cardiovascular total se
redujo 26% y la coronaria 19% (figura 228).
En relacin con las causas especficas de muerte, en
el grupo de CE con nivel de presin arterial en estadio
I la mortalidad fue menor que en el grupo de CN, con
una reduccin de 45% en todos los eventos vasculares
cerebrales y de 46% en las muertes provocadas por infarto agudo del miocardio. Un hallazgo que hay que resaltar de este estudio es que en los pacientes en estadio
I sin complicaciones cardiovasculares presentes tuvieron una impresionante reduccin de 57.1% en la incidencia de EVC.
Este Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin8 estableci las bases del tratamiento antihipertensivo moderno y permiti reconocer que la deteccin de los sujetos hipertensos en las comunidades y en
las casas es posible y redituable. El modelo de tratamiento especializado (CE) reflej una poltica integral
de salud que ofreci apoyo adicional para los pacientes,
adems del tratamiento de la hipertensin, incluidos
tiempos de espera ms cortos, citas abiertas, facilidades
de transporte y medidas para favorecer la adherencia al
tratamiento.
Una limitante de este magnfico estudio fue que no
incluy el empleo de medidas no farmacolgicas para
el control de la hipertensin. Por otra parte, algunos de
los medicamentos empleados en l, como la guanetidina, ya no estn disponibles, y varios de ellos ya no se utilizan a las dosis empleadas en esa poca.
El Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin8 demostr en 1979 que la reduccin de la presin arterial puede lograrse hasta los niveles considerados en la actualidad como idneos. Incluso el nivel de
presin arterial logrado se puede sostener durante varios aos.
Muchos de estos principios no se describen en varios
de los estudios ms recientes, a pesar de que ahora se
cuenta con medicamentos mejor tolerados, y se ha olvi-
250
(Captulo 22)
155
145
135
125
115
105
95
85
75
Basal
PAS CE
PAD CE
3
PAS CN
5
PAD CN
Figura 227. Evolucin de las cifras de presin arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD) durante el Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin en el grupo de pacientes en estadio I (PAD 90104 mmHg).8 Este estudio demostr que el tratamiento
moderno de la hipertensin puede lograrse durante periodos prolongados y en un nmero considerable de pacientes (80%). CE:
cuidado especializado; CN: cuidado regular.
dado el hecho de que la poltica de un cuidado ms integral redita de manera definitiva en la supervivencia de
los pacientes.
Mort.
total
Mort.
Mort.
CV total coronaria
EVC
IAM
45*
46*
Porcentaje de reduccin
0
10
20 17.3*
30
19*
26*
40
50
Figura 228. Resultados del Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin (EDSH) en la mortalidad (Mort) y
en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como
el evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del miocardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado
especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadsticamente significativas (p < 0.001). Tomado de Hypertension
Detection and Followup Program Cooperative Group. Five
year findings of the Hypertension Detection and Followup
Program.8
Eficacia del tratamiento a largo plazo

Uno de los estudios ms importantes que se han valorado la eficacia del tratamiento antihipertensivo a largo
plazo es el estudio Framingham,13 en el que se report
el seguimiento de una poblacin hipertensa durante 40
aos y la valoracin del impacto del tratamiento en un
grupo tratado y en otro que no recibi medicamentos en
la mortalidad total y en la mortalidad cardiovascular en
particular.
Como el estudio fue diseado en el decenio de 1950,
se consideraron como hipertensos los sujetos con cifras
w 160/95 mmHg o que ya estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo. El control fue definido con valores de presin arterial v 160/90 mmHg y se le consider al paciente dentro del grupo bajo tratamiento si
reciba el mismo durante al menos 10 aos.
Durante el seguimiento de los pacientes los medicamentos fueron capaces de reducir la presin arterial sistlica 5.5 mmHg y la diastlica 10.2 mmHg. La reduccin en la mortalidad cardiovascular despus de
practicar el anlisis de regresin de Cox, ajustando las
otras variables, como la edad y el resto de los factores
de riesgo cardiovascular, demostr que el grupo tratado
con antihipertensivos present una reduccin de 40%
en las muertes de origen cardiovascular y de 69% en las
muertes por otra causa (figura 229).
A pesar de las limitantes de un estudio de esta naturaleza, hay que destacar que la reduccin lograda en la
mortalidad total lleg a 12% en los hombres y a 15% en

Mortalidad total
Mortalidad CV
Porcentaje
Se puede concluir que el tratamiento a largo plazo de

la hipertensin es seguro, que las disminuciones de la
presin arterial pueden mantenerse durante varias dcadas y que el impacto en la mortalidad es favorable.15,16
5
10
15
10**
12*
13*
15**
20
Hombres
Mujeres
Figura 229. Efecto del tratamiento antihipertensivo a largo

plazo de acuerdo con las cohortes del estudio Framingham
durante el periodo de 1950 a 1970,13 de las que se determin la mortalidad total y la cardiovascular, calculando un
periodo de 10 aos en ambos sexos. El tratamiento antihipertensivo redujo significativamente la mortalidad en los
hombres y en las mujeres. (*P < 0.05, **P< 0.01.) Tomado
de Sytkowski PA.13
251
las mujeres. En contados estudios en los que se han usando medicamentos antihipertensivos se ha logrado esta
meta y por primera vez se report que los beneficios del
tratamiento de la hipertensin a largo plazo incluyen
seguridad, eficacia y la reduccin de la mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total. Otro estudio que
vale la pena mencionar es el de Andersson,14 en el que se
compararon las diferentes causas de muerte de los hombres hipertensos con las de los sujetos normotensos despus de 23 aos de seguimiento. La presin arterial se
redujo de 169/106 mmHg a 145/89 mmHg con una disminucin de 24/17 mmHg, lo cual demostr la efectividad
del tratamiento antihipertensivo.
La mortalidad por todas las causas fue mayor en el
grupo de sujetos hipertensos que en el de normotensos,
incluida la mortalidad secundaria a cardiopata isqumica (20.1 vs. 10.3%, p < 0.001) y a eventos vasculares
cerebrales (4.5 vs. 1.8% p < 0.001). Un hallazgo importante, que habla de la seguridad a largo plazo de los viejos antihipertensivos, como los diurticos tiazdicos y
los betabloqueadores, es que la mortalidad relacionada
con cncer fue similar en los dos grupos comparados.
Aunque es un estudio observacional en el que no se
alcanz la reducir la presin arterial a niveles semejantes a la encontrada en los sujetos normotensos, permiti
conocer que se pueden lograr reducciones sostenidas de
la presin arterial durante dcadas, que el uso de los viejos antihipertensivos es seguro y que posiblemente existen otros factores en los sujetos hipertensos que impiden
una supervivencia semejante a la de los sujetos que no
presentan elevaciones de la presin arterial.
Un paso hacia el futuro. Ser

necesario tratar las cifras de presin
arterial consideradas anteriormente
como normales?
Otro de los hallazgos que fundamentan el tratamiento
antihipertensivo moderno es el descubrimiento de que
los pacientes con niveles ms bajos de presin arterial,
que anteriormente eran considerados como normales,
presentaban un riesgo cardiovascular importante, que
en muchos casos justifica el tratamiento antihipertensivo, aunque no por fuerza debe incluir la administracin
medicamentosa.
De nuevo fueron los datos del estudio Framingham17
los que permitieron establecer el nuevo marco conceptual. Un total de 6 859 sujetos fueron clasificados en tres
grupos; en el primero se incluyeron los casos con presin arterial ptima (< 120/80 mmHg), el segundo comprendi una presin normal (120 a 129/80 a 84 mmHg)
y el tercero agrup pacientes con cifras normales altas
(130 a 139/85 a 89 mmHg) (figura 2210).
En este estudio se encontr una relacin lineal entre
la mortalidad cardiovascular y los valores de presin arterial incluidos en las categoras mencionadas. Despus
de 10 aos de seguimiento los sujetos entre los 35 y los
64 aos de edad, con presin arterial normal alta al inicio del estudio, presentaron una incidencia acumulada
de muertes cardiovasculares de 4% para las mujeres y
de 8% para los hombres. En la poblacin entre los 65 y
los 90 aos de edad estas cifras fueron de 18 y de 8%,
respectivamente.
Gracias a estos hallazgos, el VII Comit Nacional
Conjunto para la Deteccin y Tratamiento de la Hipertensin18 estableci recientemente que el grupo de pacientes con presiones arteriales sistlicas entre 120 y
139 mmHg y diastlicas entre 80 y 89 mmHg se deben
clasificar como prehipertensos.
Otro hallazgo fundamental del estudio Framingham17
fue que 17.6% de los participantes que al inicio del mismo presentaban presiones arteriales en el rango de 120
a 129/80 a 84 mmHg evolucionaron a niveles de hipertensin franca, mientras que en los sujetos con niveles
de presin arterial de 130 a 139/85 a 89 mmHg la incidencia de hipertensin se elev a 37.7% en slo cuatro
aos de seguimiento.
En un estudio de seguimiento a 10 aos los sujetos
previamente considerados como sanos con presiones
252
(Captulo 22)
Hombres
Mujeres
ptima
(< 120/80 mmHg)
Normal
(120129/8084 mmHg)
Normal alta
(130139/8589 mmHg)
Hipertensin
(> 140/90 mmHg)
0.5
2
3
Cociente de riesgo
Figura 2210. En el estudio Framingham se pudo demostrar que las cifras de presin arterial en el rango de normales altas incrementan el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular de casi 2 veces en el hombre y de 1.5 veces en la mujer, comparadas
con las cifras ptimas. Tomado de Vasan RS.17
arteriales de 130 a 139/85 a 89 mmHg presentaron un

incremento significativo en la incidencia de infartos
agudos del miocardio. Recientemente el Estudio de Iniciativa en las Mujeres report el incremento en las complicaciones cardiovasculares en los sujetos con prehipertensin (cuadro 221).
IMPACTO DEL ESTUDIO TROPHY
El estudio para prevenir la hipertensin (TROPHY)20 se

dise para probar la hiptesis de que el tratamiento farmacolgico temprano en pacientes con presin arterial
normal alta puede prevenir o retrasar el desarrollo de
hipertensin franca. Para tal fin, en este ensayo clnico
se incluyeron 809 sujetos de 30 a 65 aos de edad con
presiones arteriales sistlicas de 130 y 139 y diastlicas
de 85 y 89 mmHg.
Los pacientes se dividieron para recibir candesartn

durante dos aos o placebo; al final del periodo los dos
grupos recibieron placebo hasta completar otros dos
aos. El punto final del estudio fue el nmero de pacientes que desarrollarn hipertensin (w 140/90 mmHg) o
que requerirn tratamiento antihipertensivo.
Durante los dos primeros aos del estudio el candesartn fue capaz de reducir el desarrollo de hipertensin
a 13.6%, en comparacin con el grupo de placebo, que
fue de 40.4% entre los sujetos que recibieron esta forma
de tratamiento (cuadro 222). Los resultados de este estudio, a reserva de comprobarse, se convertirn en otro
de los fundamentos del tratamiento antihipertensivo moderno. Es probable que la vasculopata hipertensiva genere ms hipertensin, como se explic en el captulo 10.
Si es posible prevenirla en etapas ms tempranas las opciones y expectativas para reducir la mortalidad cardiovascular sern enormes. Ser necesario identificar los
grupos de alto riesgo, aunque el enfoque poblacional y
las intervenciones que impliquen una modificacin en el
estilo de vida debern desempear un papel central.21,22
Cuadro 221. Riesgo cardiovascular por la categora de presin arterial del JNC7
Muerte CV
IAM
EVC
IC
Cualquier evento CV
PA normal < 120/80 mmHg

n(% anual)
Prehipertensin PA 120
a 139/80 a 89 mmHg
n(% anual)
Hipertensin PA > 10/> 90

mmHg
n(% anual)
83 (0.07)
177 (0.14)
137 (0.11)
137 (0.11)
442 (0.35)
219 (0.12)
442 (0.24)
407 (0.22)
351 (0.19)
1 196 (0.66)
510 (0.32)
770 (0.48)
778 (0.49)
848 (0.53)
2 253 (1.41)
CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo del miocardio; EVC: evento vascular cerebral; IC: insuficiencia cardiaca. Fuente: Hsia J.18
253
Cuadro 222. Efecto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo de hipertensin franca en los
pacientes incluidos en el estudio TROPHY. Durante los dos ltimos aos del estudio ambos grupos
recibieron placebo y al final el efecto benfico del tratamiento disminuy notablemente
Candesartn
Nmero de pacientes (poblacin ITT)
Nmero de desarrollo de hipertensin
Hipertensin a los dos aos
Hipertensin a los cuatro aos
Hipertensin durante el periodo de estudio
Placebo
381
208
13.6%
53.2%
391
240
40.4%**
63.0%
Valor de p
t
+
t
0.0001++
0.0069++
0.0001++
RR (IC 95%)
0.34(0.210.44)
0.84(0.750.95)
0.58(0.490.70)
Riesgo relativo (RR) = tasa del evento (frmaco)/tasa del evento (placebo). Reduccin del riesgo relativo (RRR) = 1RR x 100. Porcentaje de
reduccin del riesgo absoluto (RRA) = %tasa del evento (placebo) %tasa del evento (frmaco). Nmero necesario para tratar (NNT) = 100/%
RA. Fuente: Julios S.20
Los ensayos clnicos por venir ofrecern nuevos retos,

nuevos costos y nuevas oportunidades para seguir agregando logros en el tratamiento de esta enfermedad.23
MEDICIN DE LOS BENEFICIOS

DEL TRATAMIENTO
Una manera ms objetiva para medir el efecto del tratamiento es mediante el uso del nmero necesario por tratar (NNT), cuyo clculo se explica en el captulo 10.
Como cierre de este captulo, en el que se establecieron
los fundamentos del tratamiento antihipertensivo, se
presentar el impacto del tratamiento en una poblacin
hipertensa mediante el empleo del NNT.
Con las estimaciones de riesgo cardiovascular del
estudio Framingham18 se calcul el nmero de eventos
coronarios presentes en la poblacin hipertensa y posteriormente se calcularon los beneficios del tratamiento
antihipertensivo cuando la presin arterial se lograba

reducir a niveles ptimos (< 120/80 mmHg) y a niveles
normales altos (130 a 139/85 a 89 mmHg).
En el cuadro 223 se resume el NNT en una poblacin hipertensa si se estima la prevencin de un evento
coronario, al disminuir la presin arterial a nivel normal
alto. Para este fin se requiere tratar a 20.5 hombres y a
casi el doble de mujeres (38.6); si la reduccin alcanza
el nivel ptimo, el tratamiento seguir siendo ms efectivo en los varones, por lo que ser necesario tratar a
10.7 de ellos y a 21.3 mujeres. En dicho cuadro tambin
se puede observar que el tratamiento es ms efectivo en
los grupos mayores de 50 aos de edad con niveles de
presin arterial elevados e hipertensin sistlica aislada.
Un aspecto interesante de la reduccin ms agresiva
de la presin arterial es que, cuando se considera el nmero de eventos coronarios potencialmente prevenibles
con el tratamiento antihipertensivo, el nmero se duplica si la presin arterial se reduce de niveles normales
altos a ptimos. En la figura 2211 se presenta en el sexo
masculino la reduccin en el riesgo atribuible a la po-
Cuadro 223. Nmero necesario por tratar de sujetos hipertensos en los que se logra reducir la presin
arterial a nivel normal alto y ptimo. La estimacin incluye la prevencin de eventos de enfermedad
coronaria por grupo etario, sexo, estadio y subtipos de hipertensin
Control de la presin arterial a normal
alta
Todas las personas hipertensas
30 a 49 aos
50 a 74 aos
Estadio I*
Estadio II*
Estadio III*
HDA
HSD
HSA
Hombres
Mujeres
20.5
36.5
15.9
23.8
13.7
13.3
32.4
19.6
17.5
38.6
102.0
33.0
48.3
24.0
25.2
74.6
39.8
36.5
Control de la presin arterial a nivel ptimo

Hombres
10.7
19.2
8.3
11.9
8.0
7.7
16.6
10.8
8.9
Mujeres
21.3
55.9
18.2
24.4
15.4
16.2
38.0
23.5
19.9
* Corresponden al JNCVI. HDA: hipertensin diastlica aislada; HSD: hipertensin sistodiastlica; HSA: hipertensin sistlica aislada. Fuente:
Wong ND.24
254
(Captulo 22)
Normal alta
ptima
Hombres
50
Reduccin del riesgo atribuible

en la poblacin (%)
45
38.9
40
37.8
36.5
38.4
35.9
35.2
35
30
25
19.2
20.5
18.8
19.4
21.2
20
18
15
10
5
0
Total
30 a 49
aos
50 a 74
aos
HDP
HSD
HSP
Figura 2211. Efecto del tratamiento antihipertensivo cuando se disminuyen las cifras de presin arterial de normales altas (130
a 139/85 a 89 mmHg) a ptimas (< 120/80 mmHg). Se utiliz la reduccin del riesgo atribuible de la poblacin como parmetro
de medicin y se incluye el sexo masculino, porque el tratamiento demostr ser ms eficaz en este gnero, as como dos grupos
de edad y los tipos de hipertensin. HDP: hipertensin diastlica pura; HSD: hipertensin sistodiastlica; HSP: hipertensin sistlica pura. Tomado de Wong ND.24
blacin logrado con la estrategia anterior. Aunque esta

poltica implica un esfuerzo enorme de los sistemas de
salud, incluido el incremento en los costos, en el futuro
deber ser uno de los objetivos en el control de las enfermedades cardiovasculares.23,25
A MANERA DE CIERRE
El fundamento del tratamiento antihipertensivo moderno fue construido paulatinamente al descubrirse opcio-
nes teraputicas efectivas y bien toleradas, capaces de

reducir la presin arterial, que fueron empleadas en las
formas ms graves de la enfermedad y luego en los niveles leves a moderados, hasta terminar en los grupos considerados previamente como normales. Los ensayos
clnicos presentados revelaron el potencial teraputico
para reducir la presin arterial y las consecuencias de la
enfermedad hipertensiva.
En las dcadas futuras los nuevos medicamentos y
las medidas no farmacolgicas ofrecern, sin duda, nuevas opciones para los diferentes grupos de riesgo, aunque la reduccin de la presin arterial continuar siendo
el eje central del tratamiento.
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256
(Captulo 22)
Seccin VI
La medicin de la presin arterial
Seccin VI. La medicin de la presin arterial
Captulo
23
De la invencin del esfigmomanmetro

a la intoxicacin por mercurio:
un viaje de 100 aos
Como clnicos observamos los experimentos de la naturaleza

en los enfermos... ellos con inexactos llenos de variabilidad...
medirlos es un reto a veces inalcanzables.
principios se siguen utilizando en la actualidad, por parte del italiano Scipione Riva Rocci. Dos sucesos que curiosamente marcaron un hito en la evolucin del paradigma de la hipertensin arterial y, por ende, de las
enfermedades cardiovasculares.
A finales del siglo XIX la fisiologa cardiovascular
haba logrado avances importantes, pues se conoca con
claridad la circulacin de la sangre y el concepto de presin arterial, incluso se podan realizar mediciones directas en animales de experimentacin. En varios sitios del
mundo se trabajaba con modelos en los que se producan
distintos estados de choque,2 despus de que en 1733 el
reverendo Stephen Hales3,4 le dio un gran impulso al desarrollo del paradigma sobre la presin arterial, al hacer
la primera medicin, colocando una pipeta de vidrio en
la arteria crural de una yegua. Los conocimientos evolucionaron hasta la descripcin de la enfermedad de
Bright en 1827,5,6 donde se dieron a conocer las alteraciones anatomoclnicas que producen la insuficiencia
renal crnica, as como las consecuencias que la elevacin de la presin arterial provocaba en estos pacientes.
En este captulo se describen dos acontecimientos de vital importancia en el desarrollo del paradigma de la hipertensin arterial primaria y de las enfermedades cardiovasculares. En 1896 sir T. Clifford Allbutt describi
una serie de casos clnicos con caractersticas distintas
a la enfermedad de Bright y encontr en ellos una elevacin marcada del pulso de las arterias, a la cual denomin hiperpiesis. En ese mismo ao Scipione Riva Rocci
invent el esfigmomanmetro con los principios que se
usan en la actualidad. Aqu se describen los antecedentes que condujeron a la invencin de dicho aparato y la
trascendencia que tuvo en la medicina de aquella poca
y en la actual. Estas dos aportaciones marcaron la pauta
en la historia de la medicina moderna.
Una de las actividades en la medicina moderna que
a diario se practican miles de veces en todo el mundo es
la toma de la presin arterial, sea para determinar el estado de riesgo cardiovascular de un sujeto o para diagnosticar a los pacientes en estado de choque. Esta sencilla actividad se ha convertido en uno de los pilares de la
prctica mdica.
La presente revisin tiene el fin de hacer un pequeo
recordatorio de un ao axial en la historia de la medicina
moderna: 1896. Dos acontecimientos dejaron una huella imborrable en el transitar de la historia mdica; el
primero fue la descripcin del cuadro clnico que sent
las bases para el conocimiento de lo que hoy se conoce
como hipertensin arterial primaria: la hiperpiesis, descrita por sir T. Clifford Allbutt. El segundo es nada menos que la invencin del esfigmomanmetro, cuyos
HACIA LA DESCRIPCIN DE NUEVAS

AFECCIONES CLNICAS SIN
ESFIGMOMANMETRO
A finales del siglo pasado la generacin de conocimientos mdicos sobre lo que hoy conocemos como hiper259
260
tensin arterial primaria caminaba en dos sentidos. Por

un lado creca la necesidad de utilizar los nuevos conceptos que la fisiologa cardiovascular de aquella poca
aportaba en el estudio de las enfermedades del ser humano. La limitante era clara: medir la presin arterial de
manera directa en el hombre era prcticamente imposible, debido a la dificultad tcnica que representaba el
hecho de medir la presin arterial intraarterial. Por lo
tanto, urga una forma de hacer la medicin en la cama
de un enfermo sin puncionar las arterias.
La otra vertiente, por la cual la generacin de conocimientos mdicos estaba transitando, conduca a travs
de la descripcin de cuadros clnicos, como la enfermedad de Bright, y de distintas afecciones vinculadas con
una elevacin de la presin arterial hacia la definicin
que hoy se conoce de hipertensin arterial primaria. En
1896 los caminos de estas dos vertientes, sin saberlo, se
entrecruzaron y marcaron el acontecer de la historia de
la medicina.
Derivado del conocimiento de la enfermedad de
Bright5,6 y de astutas observaciones clnicas, varios mdicos se haban percatado del hecho de que la intensidad
de pulso arterial estaba asociada con la presencia de una
elevacin de la presin arterial en el rbol circulatorio.6,7 En aquella poca la medicin de este fenmeno
era sencilla y consista en colocar los dedos sobre la arteria radial, para reportar su intensidad.8,9 Por suerte, los
investigadores integraban esta observacin con otros fenmenos, en busca de nuevas enfermedades. Un ejemplo
de esta actividad intelectual es una de las descripciones
originales que de manera sensacional realiz sir T. Clifford Allbutt10,11 ante la Sociedad Hunteriana de Londres,
titulada: Pltora senil o elevacin de la presin arterial
en pacientes ancianos. Era el mes de febrero de 1896.
La seora C. contaba con cerca de 68 aos de edad
y se encontraba en un estado particularmente nervioso.
Presentaba ortopnea y edema considerable en los pies y
los tobillos. Sin embargo, no exista congestin pulmonar ni crecimiento heptico. El pex estaba desplazado
hacia fuera y hacia abajo, y el ventrculo izquierdo hipertrofiado y dilatado. Desde hacia uno o dos aos haba
presentado una serie de ataques de diferente naturaleza
que, por no contar con un mejor nombre, denomin apopleja larval. Estos cuadros parecan iniciarse con una
sensacin de plenitud y de opresin, acompaadas de
una circulacin afanosa, as como de palpitaciones en
las arterias del cuello y la cabeza; de pronto la paciente
qued inconsciente, permaneciendo en ese estado durante algunos minutos.
Esta descripcin quiz corresponda a una paciente
con el cuadro clnico y las complicaciones de lo que hoy
se conoce como hipertensin arterial primaria. No es di
(Captulo 23)
fcil imaginar un caso as, pues no es raro en la prctica
cotidiana, pero no se contaba con cifras de presin arterial.
A la manera como se practica en la actualidad, sir
Clifford Allbutt describi los signos fsicos relacionados con la presin arterial, como se haca en la medicina
de pocas lejanas: Me sorprendi sobremanera cuando
coloqu mi dedo sobre la arteria radial de la paciente;
era la ms intensa que alguna vez haba palpado.11 Se
intenta correlacionar estos hallazgos clnicos con el uso
de los instrumentos disponibles en aquellos tiempos,
cuando se usaba el esfigmograma, que era un aparato
que mediante una pajilla escriba las oscilaciones que el
pulso generaba, al colocarlo sobre la arterial radial. Sin
embargo, se reconoci que las grficas que se obtenan
carecan de utilidad alguna. Entonces escribi: Es
apremiante la necesidad de poder medir la elevacin y
disminucin del pulso mediante instrumentos precisos.11,12
En 1896 Allbutt11,12 present en la ciudad de San
Francisco una serie de casos similares al anterior, cuyas
caractersticas eran diferentes de los casos tpicos de la
enfermedad de Bright, es decir, de la hipertensin de
origen parenquimatoso renal.13 En ese ao describi por
primera vez el trmino hiperpiesis, que aplic a un
subgrupo de enfermedades hipertensivas, cuyas caractersticas definan una nueva categora. Junto con Frederick Akhbar Mahomed,14 Allbutt sentaba las bases de
lo que despus sera conocido como hipertensin arterial primaria.
HACIA LA INVENCIN DEL

ESFIGMOMANMETRO
La invencin de un instrumento que permitiese medir la

presin arterial en la clnica no debe verse como una clara progresin histrica de un invento a otro, ya que muchos de ellos se desarrollaron casi de manera simultnea
en centros independientes. En 1855 Kart Vierordt11 aport
los clculos necesarios para poder hacer la medicin indirecta de la presin arterial, ejerciendo una presin externa tan intensa que pudiese ocluir el pulso arterial.
Un ao ms tarde Faivre realiz la primera medicin
de la presin arterial en un ser humano durante una ciruga para amputarle la pierna a un paciente; coloc una
pipeta en la arteria femoral y encontr que la presin arterial era de 120 mmHg.15
Otros investigadores, como EtienneJules Marey en
1863, dedicaron sus esfuerzos a un aparato llamado es-
De la invencin del esfigmomanmetro a la intoxicacin por mercurio: un viaje de 100 aos

figmgrafo, que permite analizar las formas de las ondas del pulso;7,11 incluso Frederick Akhbar Mahomed
mejor en 187414 el funcionamiento del mismo para
medir la fuerza necesaria para ocluir la arteria radial. A
pesar de ello, las mediciones de la onda de pulso arterial
poco a poco fueron abandonadas, mientras que el concepto de oclusin de arterias en forma indirecta aumentaba su popularidad.11,14
Mientras Samuel von Basch trabajaba en la ciudad de
Viena, en 1880, construy un esfigmomanmetro, cuya
particularidad era la de ocluir el pulso arterial mediante
una bolsa llena de agua; inclusive fue capaz de medir la
presin dentro de la misma al momento que las pulsaciones desaparecan. Por primera vez se describieron las
presiones arteriales medidas en forma indirecta en el
hombre (entre 110 y 160 mmHg). Aunque el principio
prevaleci, el instrumento era muy complejo y poco
prctico para usarse en la clnica.11,15
Fue hasta 1896 cuando el italiano Scipione Riva
Rocci7,11,15,16 public un documento que marc la pauta
en la medicina moderna: un sfigmomanometro nuovo,
en el que describi las caractersticas de su aparato y la
tcnica de la medicin de la presin arterial. He aqu
parte de su descripcin original: El instrumento que he
desarrollado mide manomtricamente la fuerza requerida para detener el progreso de la onda del pulso; la
esfigmomanometra se realiza en una de las ramas grandes de la arteria aorta, sobre la arteria humeral, que es
una continuacin directa de la axilar, de tal manera que
la medicin estima la carga total en un punto muy cercano a la aorta, podra decir que casi dentro de la misma.
Despus de explicar el fundamento fisiolgico de la
medicin, describi las caractersticas tcnicas de su
aparato: Como todos los instrumentos de su tipo, mi
esfigmomanmetro consta de dos partes principales;
una parte ejerce la compresin mediante una banda tubular de hule, el brazo debe estar desnudo y la banda
debe colocarse sobre la cara posterior externa del mismo, aplicndola exactamente en el centro. Si se llena la
banda tubular con aire mediante un manguito conectado
a una manguera de hule, la banda tubular tomar una
forma circular, ejerciendo una compresin progresiva y
gradual en toda la circunferencia del brazo. El segundo
componente de mi instrumento tiene el objeto de medir
la presin ejercida; se trata de un manmetro.11
Este ltimo era de tipo metlico y utilizaba mercurio,
lo cual permiti simplificar el aparato a tal grado que
poda utilizarse en la cama del enfermo. Este nuevo instrumento prcticamente tena los mismos principios de
todos los que se usan en la actualidad.
Bajo la ortodoxia cientfica ms rigurosa se demostr
la exactitud del nuevo esfigmomanmetro, utilizando
261
Cuadro 231. Exactitud del esfigmomanmetro

En un conejo grande se coloca el manmetro en la arteria
femoral izquierda y el esfigmomanmetro en el muslo del
lado derecho
Hora
15:38
15:42
15:45
Manmetro
(mmHg)
Esfigmomanmetro (mmHg)
81
141 a 142*
136
80
141
137
* Solucin de cloruro de bario a 5%; 3/10 de la jeringa se inyectan

en la vena de una oreja. Modificado de Ruskin A.11
conejos, donde se compararon mediciones directas de la

presin arterial con las realizadas con el aparato, incluso
agregando distintos frmacos que modificaran la presin arterial (cuadro 231). Tambin se describieron las
posibles limitaciones de la nueva tcnica, como eran los
errores en la medicin que podan producirse debido a
retracciones en los tendones, anquilosis musculares, casos de tono muscular excesivo y los sujetos que no fuesen capaces de relajar adecuadamente los msculos del
brazo. En los enfermos con estados de agitacin o alteraciones mentales es posible que las mediciones no sean
confiables.11
DOS PUBLICACIONES QUE INCLUYEN

EL USO DEL NUEVO
ESFIGMOMANMETRO
La utilizacin del nuevo esfigmomanmetro se generaliz rpidamente. La primera vez que se utiliz en el
continente americano fue en 1901, cuando Harvey Cushing regres a Baltimore procedente de Italia, despus
de visitar Pavia y el hospital de San Mateo, donde Riva
Rossi realizaba sus investigaciones, trayendo consigo el
nuevo aparato. De hecho, en junio de 1902 present ante
la Sociedad Mdica del Estado de Wisconsin un trabajo
titulado Las determinaciones rutinarias de la presin
arterial en la sala de operaciones en la clnica.17,18
Unos cuantos aos despus de la publicacin de Riva
Rocci, en 1905, el ruso Nikolai C. Korotkoff,19,20 que
trabajaba como mdico militar de la Armada Imperial
en San Petersburgo, Rusia, se dedic a estudiar los daos que se producen durante los traumatismos de los vasos arteriales y venosos. Durante sus trabajos descubri
el mtodo de auscultacin para medir la presin arterial.
Su publicacin, titulada Una contribucin a los problemas relacionados con la metodologa para determinar la
presin arterial, no se hubiera podido realizar sin la
ayuda del esfigmomanmetro de Riva Rocci.21
262
ESCEPTICISMO ACERCA
DEL NUEVO INSTRUMENTO
Poco despus de la propuesta del doctor Harvey Cushing17 para medir la presin arterial a los pacientes quirrgicos en 1901, el inters por el nuevo esfigmomanmetro creci a tal grado que en la Escuela de Medicina
de Harvard se form un comit para tratar de determinar
la utilidad de la nueva tecnologa. Despus de un debate
acalorado, el comit concluy: Para la medicin de la
presin del pulso no hay nada mejor que el dedo del clnico adecuadamente entrenado.17
El debate se extendi a muchos lugares del mundo y
en 1905 apareci una publicacin en el British Medical
Journal titulada: La tensin del pulso como una gua
para el tratamiento; en ella Lindsway subray la importancia de disminuir en exceso la presin arterial, especialmente en los casos de nefritis tratada a base de
purgas y baos calientes. La conclusin fue la siguiente:
De los mtodos mecnicos disponibles en la actualidad
para medir la presin arterial, ninguno ha demostrado su
confiabilidad para ser utilizado en forma generalizada.
Los clnicos estamos obligados a seguir confiando en el
dedo para evaluar el tratamiento.8
Con el tiempo la comunidad mdica mundial fue
aceptando el esfigmomanmetro de Riva Rocci. En
1913 Theodore C. Janeway22,23 defini los conceptos
iniciados por Frederick Mahomed y sir Clifford Allbutt
en una afeccin clnica a la que llam enfermedad cardiovascular hipertensiva, que hoy se conoce como hipertensin arterial primaria. En el reporte de sus casos
midi la presin arterial con el esfigmomanmetro de
Riva Rocci e incluy slo los que presentaban una presin arterial sistlica superior a los 165 mmHg, pero
omiti las cifras de presin arterial diastlica, debido a
la gran cantidad de trabajo estadstico que este hecho
implicaba. En el paradigma de las enfermedades cardiovasculares se cerraba un crculo para dar paso a otro.
CONTRIBUCIN A LA MEDICINA
El uso del esfigmomanmetro en la clnica constituye en

la actualidad un procedimiento universal y en su tiempo
fue responsable de una serie de contribuciones a la medicina moderna. En primer lugar, permiti la descripcin
de nuevas afecciones clnicas, aun en estadios asintomticos, como fue el caso de la hipertensin arterial primaria.22,24 Modific el pensamiento mdico de la poca, al
(Captulo 23)
orientarlo hacia la presencia de trastornos funcionales
ms que morfolgicos;15,25 facilit la difusin de los conceptos de la fisiologa cardiovascular que ya se conocan
en el laboratorio de experimentacin;2,26 y permiti la
descripcin de la historia natural de las enfermedades
cardiovasculares y el conocimiento de los factores de
riesgo, ayudando a modificar el paradigma mdico hacia
la prevencin.35 Por otro lado, en la prctica clnica, junto
con el uso del termmetro, facilit el desarrollo de un
pensamiento ms preciso y exacto.21
RIESGOS DEL MERCURIO
El esfigmomanmetro de mercurio es un aparato simple

y exacto que puede ser mantenido fcilmente, aunque
existe cierta preocupacin acerca de la toxicidad del
mercurio en los individuos que utilizan este tipo de aparatos. Deberan estar los usuarios alertas de los peligros relacionados con el manejo de mercurio?31
Sin embargo, la mayor preocupacin acerca de la toxicidad del mercurio es su efecto en el medio ambiente.26
La cruzada para remover el mercurio de los hospitales,
as como del medio ambiente, se basa en la observacin
de que el mercurio es una sustancia txica, persistente
y bioacumulable.32
Qu pasa con las toneladas de mercurio provistas
para la produccin de esfigmomanmetros distribuidos
en todos los hospitales del mundo y en los incontables
consultorios mdicos particulares? Simplemente encuentran su regreso al medio ambiente a travs de la
evaporacin en aguas residuales o en la basura slida,
lo cual daa seriamente el ambiente marino, pues se
acumula en el suelo y en los sedimentos, afectando la
cadena alimentaria.27
El termmetro de mercurio ha sido reemplazado en
varios pases, como en Suiza y en los Pases Bajos, donde el uso de mercurio est prohibido en los hospitales.
Sin embargo, en otros pases de Europa, incluidos el
Reino Unido e Irlanda, el movimiento de prohibir el uso
del mercurio en los hospitales no se ha recibido con entusiasmo, considerando que no hay un dispositivo alternativo tan exacto como el esfigmomanmetro.28
Algunas industrias productoras, poseedoras de marcas reconocidas de estos aparatos, han suspendido su
produccin,33 lo cual dificulta su adquisicin, adems
de que ahora es necesario seguir una serie de recomendaciones para ocuparse del derramamiento del mercurio, que sin duda estn influyendo en las decisiones de
su compra. Estas razones favorecen las polticas gubernamentales en muchos pases, orientadas a la desapari-
De la invencin del esfigmomanmetro a la intoxicacin por mercurio: un viaje de 100 aos

cin gradual del mercurio de los hospitales, las clnicas
y los consultorios.29
PREPARACIN PARA EL FIN DE LOS

ESFIGMOMANMETROS DE MERCURIO
Aunque pasarn algunos aos antes de que se haga cualquier movimiento para sustituir el milmetro de mercurio, se debe estar preparados para los cambios en la
esfigmomanometra clnica,34 donde se pueden implementar inmediatamente varias medidas simples. Los
263
proveedores de la salud se estn animando a eliminar los

esfigmomanmetros de mercurio y a reemplazarlos con
aparatos validados por protocolos bien realizados. Los
aparatos automticos debern marcar la presin arterial
tanto en milmetros de mercurio como en kilopascales.30
Finalmente, los mdicos y las enfermeras, quienes
constituyen el mercado clnico para la medicin de la
presin arterial con estos aparatos, deben asegurarse de
que los fabricantes provean de los dispositivos ms
exactos diseados a sus necesidades, ms bien que
aceptando, como se ha hecho en el pasado, dispositivos
en los cuales estas consideraciones son secundarias al
xito comercial del producto.
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(Captulo 23)
(18961996). Gac Med Mx 1996;132:529534.
Captulo
24
Medicin de la presin arterial

La pulsacin de las arterias no es ms que el impulso

de la sangre dentro de las mismas...
William Harvey
INTRODUCCIN
pueden utilizar los aparatos electrnicos recientes especialmente fabricados para el trabajo en el consultorio,
en los cuales se usa la mima tcnica que la automedicin.4
Las circunstancias previas a la medicin de la presin
arterial deben ser:5
Debido a que muchos pacientes no presentan signos ni

sntomas de la enfermedad hipertensiva o stos son
inespecficos, la nica manera de hacer el diagnstico
correcto de la enfermedad durante la fase de sospecha
es a travs de la medicin apropiada de la presin arterial.2 A continuacin se presenta la manera correcta de
realizar las mediciones en el consultorio mediante la
tcnica convencional y la automedicin.
La enfermera es un poderoso auxiliar para obtener
mediciones de la presin arterial con calidad; inclusive
puede eliminar parte del fenmeno de bata blanca,
como se describe en el captulo 10. La nica condicin
es que debe recibir un entrenamiento adecuado (figura
241).3
S La medicin se debe llevar a cabo en un medio ambiente tranquilo, a una temperatura agradable.
S Si el paciente tiene cefalea o algn otro tipo de dolor, se deber determinar la etiologa como en
Error en la medicin de la presin

arterial sistlica
Duplicacin en nmero de
falsos hipertensos
5 mmHg
MEDICIN DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL CONSULTORIO
2/3 sin diagnstico

de hipertensin
Unidad de medicin
Figura 241. Un error de tan slo 5 mmHg en la medicin
de la presin arterial duplica el nmero de falsos hipertensos y deja sin diagnstico a 75% de los hipertensos reales.
De ah la importancia de este procedimiento. Modificado de
Campbell NR.3
De preferencia se utilizar un esfigmomanmetro de

mercurio, aunque el aneroide es una buena opcin siempre y cuando se encuentre bien calibrado. Tambin se
265
266
S
S
S
S
los casos de migraa y anotar este hecho en el
expediente; en este caso se repetirn las tomas
cuando el paciente no tenga dolor o ansiedad.
El paciente no deber haber ingerido caf, t o refrescos de cola, ni haber realizado ejercicio intenso durante la hora previa.
El paciente no debe tener deseos de orinar ni de defecar por lo menos 15 min antes de la medicin.
El paciente no debe haber fumado durante los 15
min previos.
El paciente no debe estar consumiendo medicamentos con actividad adrenrgica (antigripales y
descongestionantes nasales que contengan fenilefrina, anorexignicos que contengan anfetaminas,
etc.), y si es as se deber anotar en el expediente.
Tcnica de la medicin
Los procedimientos para realizar la medicin de la presin arterial son:
S Determinar el tamao del brazalete que se va a utilizar.
S Para conocer el tamao del brazalete que se va a
utilizar se debe colocar en el brazo derecho con el
sujeto de pie, el codo flexionado a 90_ y el antebrazo colocado a 90_ en ngulo recto con el resto
del cuerpo (figura 242).
S La longitud del brazo se medir desde el acromin
o la extremidad sea del hombro hasta la punta del
codo; esta distancia se mide dejando caer la cinta
39 cm
Localizar el punto medio entre la

distancia del acromin en el
hombro, hasta el olecrann
en el codo
Medir la circunferencia para

seleccionar la tabla, el tamao
adecuado
Figura 242. El esfigmomanmetro se coloca en el punto
medio entre la distancia del hombro al codo y se mide la circunferencia del brazo.
(Captulo 24)
Cuadro 241. Tamao del brazalete de acuerdo
con la circunferencia del brazo
Circunferencia del brazo
(cm)
22 a 26
27 a 34
35 a 44
45 a 52
Tamao del brazalete

(cm)*
12 x 22 (adulto pequeo)
16 x 30 (adulto regular)
16 x 36 (brazo grande)
16 x 42 (muslo)
* La cmara de caucho del brazalete debe cubrir 40% de la longitud

del brazo en los adultos y 100% en los nios; en caso de duda, se
puede utilizar un brazalete ms grande. Fuente: Pickering TG.5
mtrica libremente. El punto medio de esa distancia se marcar en la superficie dorsal del brazo,
que es el sitio donde se medir la circunferencia.5,6
En el punto marcado anteriormente y con el brazo extendido se medir su circunferencia con cuidado de
mantener la cinta bien extendida. Este valor se anotar
en el expediente, y de acuerdo con la cifra obtenida se
determinar el tamao del brazalete a utilizar segn el
cuadro 241.
Preparacin para la toma

de la presin arterial
El sujeto deber estar sentado, con la espalda recargada
y el brazo relajado apoyado en una superficie plana,
donde el esfigmomanmetro y el brazo se encuentren a
la misma altura de su corazn. Las piernas del sujeto deben estar descruzadas con sus msculos relajados, para
evitar el efecto del ejercicio isomtrico (figura 243).7
En la primera medicin de la presin arterial, en la
fase de sospecha, se deber tomar la presin en ambos
brazos y en ocasiones en el muslo. Se incluir tambin
una toma de presin del pie para detectar hipotensin
postural.6,7
En las visitas subsecuentes las mediciones de presin
arterial se harn en el brazo donde se registraron las cifras tensionales ms altas.
La superficie del brazo donde se colocar el brazalete
debe estar completamente desnuda y hay que evitar la
ropa ajustada o enrollar la manga del paciente, porque
puede convertirse en un torniquete alrededor del brazo;
un brazalete demasiado flojo puede resultar en una sobreestimacin del valor de la presin.5
Se debe localizar la arteria humeral por medio de la
palpacin, para colocar el punto medio del brazalete,
que generalmente viene sealado, sobre la arteria, y cubrir el brazo con el brazalete, cuidando que no quede ni
muy ajustado ni demasiado laxo.
267
Palpe la arteria
radial para
determinar la
presin sistlica
La espalda
sobre la silla
170
Brazo apoyado
sobre la mesa
Centro del
brazalete a
nivel del
corazn
160
150
140
Pies sobre
el piso
Figura 243. Algunos de los factores que se requieren para

la buena medicin de la presin arterial. La posicin sentado
con la espalda sobre la silla, el brazo apoyado sobre la
mesa, con el centro del brazalete a nivel del corazn, y las
piernas separadas sobre el piso, en la posicin ms cmoda
para el paciente.
Se conecta el esfigmomanmetro al brazalete, procurando que el menisco de la columna de mercurio quede

a la misma altura de los ojos del observador, en posicin
para medir la presin arterial.
Para determinar la presin arterial sistlica mediante
la palpacin se debe localizar el pulso radial e inflar el
brazalete hasta lograr que las pulsaciones arteriales
dejen de palparse; en ese momento se registra el valor.
Se contina inflando el brazalete 20 mmHg por arriba
de la presin arterial necesaria para dejar de palpar la arteria (presin en pico). Ambos valores se anotan en la
hoja correspondiente (figura 244).
Figura 244. Para realizar la tcnica de palpacin es necesario localizar el pulso radial; la columna de mercurio tiene
una escala en la que se miden diferencias de 2 mmHg y no
existen nmeros nones.
El brazalete se desinfla de manera rpida y uniforme,

pero se debe esperar unos 15 o 30 seg para llevar a cabo
la primera medicin de presin arterial con los niveles
antes predeterminados.5
Se palpa de nuevo la arteria braquial y se colocan las
olivas del estetoscopio en ambos odos y la campana del
mismo sobre la arteria, con cuidado de no ejercer una
presin excesiva, pues distorsiona los ruidos de Korotkoff. Nunca se debe colocar el estetoscopio debajo del
brazalete.6,7
Se debe inflar rpida y sostenidamente el brazalete al
nivel antes predeterminado, procediendo a desinflarlo
a una velocidad de 2 o 3 mmHg/seg.
Se debe estar atento al momento en que inician los ruidos de Korotkoff, que consisten en una serie de cinco ruidos auscultatorios que se presentan al ser ocluida la arteria por el brazalete y que al desinflarlo ayuda a identificar
la presin arterial sistlica y diastlica (figura 245).
Presin sistlica
120
110
Presin diastlica
100
90
80
mmHg
Figura 245. En esta grfica se presentan en forma esquemtica los ruidos de Korotkoff; la descripcin de cada uno de ellos se
presenta en el cuadro 242. Modificado de Moser.2
268
(Captulo 24)
Cuadro 242. Caractersticas de los ruidos de Korotkoff

Primera fase
Segunda fase
Tercera fase
Cuarta fase
Quinta fase
El primer ruido es producido por el primer borbotn o flujo de sangre que pasa a la arteria situada debajo del
brazalete y que distiende el lecho arterial, con golpes dbiles y sordos, pero bien definidos
Los ruidos van aumentado poco a poco de intensidad y tienen una duracin de aproximadamente 10 mmHg
En esta fase, con el primer ruido escuchado, se determina la presin arterial sistlica
Conforme sigue disminuyendo la presin del brazalete, los ruidos sordos se van transformando en sonidos
silbantes a manera de soplo, con una duracin aproximada de 15 mmHg
Esta fase est constituida por los ruidos ms fuertes y agudos, que consisten en toques de tono alto, con
una duracin aproximada de 15 mmHg
Esta fase se hace presente de manera sbita e inicia en el punto en el que dichos sonidos se amortiguan,
pierden intensidad y adquieren una tonalidad de soplo suave; su duracin es de 5 a 8 mmHg
Consiste en la desaparicin de los ruidos; esta fase corresponde a la presin arterial diastlica
Modificado de Moser.2
Despus del ltimo latido escuchado se sigue desinflando el brazalete a la misma velocidad, unos 10 o 20
mmHg adicionales, para confirmar la desaparicin de
los sonidos y entonces desinflarlo por completo.57
S Se anotan las cifras obtenidas.
S Se eleva el brazo en el que se hizo la medicin de
la presin arterial durante 15 seg para ayudar a facilitar el retorno venoso.
S Se espera por lo menos dos o tres minutos antes de
repetir la medicin en el mismo brazo, lo cual permite el retorno venoso de la sangre atrapada en el
brazo. Se realiza una segunda medicin, se reportan
los valores obtenidos y se saca un promedio de ellos.
S Los valores obtenidos deben expresarse en nmeros pares, pues en la escala numrica estn representados de esta manera, y no se deben redondear
las cifras a cincos o a ceros. Los resultados deben
anotarse, incluido el brazo utilizado, el tamao del
brazalete, la fecha de la medicin y la posicin del
sujeto.
S Cuando en los nios los valores escuchados se
acercan al nivel de 0 mmHg se debe utilizar la fase
cuatro y registrar la informacin en el expediente
(p. ej., 112/76/68 mmHg).
S Se mide el pulso sobre la arteria radial durante un
periodo de 30 seg. El resultado se multiplica por
dos para obtener el valor de 1 min. Las alteraciones en la frecuencia o en el ritmo del pulso se debern anotar en la hoja correspondiente.
S Se repite el mismo procedimiento para la realizacin de una segunda medicin de presin arterial.
S Una causa frecuente de error al registrar la presin
arterial sistlica es la presencia de laguna auscultatoria, que consiste en la desaparicin transitoria
de los ruidos de Korotkoff, que ocurre durante la
ltima parte de la primera fase o durante la segunda fase. La laguna auscultatoria puede extenderse
de 30 a 40 mmHg, por lo que puede sobreestimarse o subestimarse la presin arterial sistlica.
Tcnica de automedicin
Unidad de medicin
Se puede utilizar un esfigmomanmetro aneroide adaptado para la automedicin (estetoscopio integrado) o un
automtico validado por la American Heart Association; no se recomiendan los aparatos para realizar la medicin digital.710
En el cuadro 243 se presenta la tcnica para realizar
la automedicin de la presin arterial de manera apropiada.
El valor de la presin arterial para diagnosticar hipertensin arterial por automedicin consiste en cifras
w 135/85 mmHg.
Entrenamiento de los pacientes y

auxiliares para realizar la automedicin
El entrenamiento de los pacientes se realiza en forma individual o en pequeos grupos de tres a cinco pacientes,
y puede estar a cargo la enfermera u otros auxiliares. El
paciente debe recibir la siguiente informacin bsica
(figura 246):11,12
S Lo que es la hipertensin arterial y sus consecuencias, as como la importancia del tratamiento durante toda la vida del paciente.
S Valores normales de la presin arterial sistlica y
diastlica.
S Valores normales de la frecuencia cardiaca (pulso).
S Variabilidad normal de la presin arterial (no alarmarse cuando un valor es muy alto o muy bajo).
269
Cuadro 243. Tcnica de la automedicin de la presin arterial710

Esfigmomanmetro aneroide o de mercurio
Esfigmomanmetro electrnico
El paciente debe colocarse el brazalete a 2 cm del pliegue

del codo
No debe quedar ni muy ajustado ni demasiado laxo; debe
permitir la entrada de dos dedos entre la piel y la tela. Se
debe localizar la arteria humeral por medio de la palpacin,
sobre la que se colocar la campana del estetoscopio
Se debe inflar el brazalete de manera continua y sostenida
hasta alcanzar la presin pico (previamente establecida)
La colocacin del brazalete en los esfigmomanmetros electrnicos se har de la misma forma que los aparatos de
mercurio, a excepcin del uso del estetoscopio
La insuflacin de los aparatos electrnicos es automtica,

pero se debe cuidar que la manguera de conexin no se
encuentre doblada u obstruida, pues eso impide el paso
libre del aire entre el esfigmomanmetro y el brazalete
Se debe desinflarlo a una velocidad aproximada de 2 a 3

mmHg/seg, de manera que el paciente alcance a escuchar
cinco latidos entre el descenso de cada 10 mmHg
El paciente debe coordinar el desinflado de la perilla del braLos esfigmomanmetros electrnicos no tienen perilla y el
zalete y escuchar el primer ruido de Korotkoff o presin
desinflado es automtico, as como el registro de la presin
arterial sistlica, y el ltimo o quinto ruido, que corresponde
arterial sistlica y diastlica, y de la frecuencia cardiaca
a la presin diastlica
Los esfigmomanmetros electrnicos cuentan con una pantaEl paciente debe leer los valores adecuadamente y tambin
lla donde aparecen los valores obtenidos de la presin araprender a contar su propia frecuencia cardiaca colocando
terial sistlica y diastlica, y de la frecuencia cardiaca. Enlos dedos sobre el pulso radial durante un minuto, y anotar
tonces, lo nico que debe de hacer el paciente es registrar
el resultado
las cifras obtenidas
S Aprender el cuidado y el funcionamiento del aparato.

S Depender de los valores correctos obtenidos con
una tcnica adecuada. Aprender que la automedicin no debe conducir a la automedicacin y que
las decisiones sern tomadas por el mdico.
S Al paciente se le ensear cmo llenar su hoja de
registro con las presiones arteriales y la frecuencia
cardiaca respectiva, incluyendo las horas del da
en que debe hacerse las tomas, el horario en que se

toma los medicamentos y las condiciones particulares en que se realiza la automedicin.13,15
Automedicin a prstamo
Esta manera de realizar la automedicin consiste en
prestarle al paciente un esfigmomanmetro durante pe-
62
20
40
60
77
No palpar la PA
sistlica
Sin medir el otro
brazo
Desinflado rpido
82
80
96
Sin periodo de
reposo
97
Uso del brazalete

inadecuado
100
%
Figura 246. Porcentaje de errores ms comunes al medir la presin arterial.15
270
riodos cortos de tres das, para que realice sus mediciones de presin arterial en la casa o en el trabajo.1618 Esta
accin permite tomar decisiones en los periodos crticos, como en la fase de sospecha o durante la fase de tra-
(Captulo 24)
tamiento, cuando se requiere un ajuste de las dosis, adems de que reduce los costos y evita que el paciente se
automedique al tener disponible el aparato.
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Captulo
25
Utilidad clnica de la automedicin

Medir: ajustar sus acciones a sus propias facultades.
INTRODUCCIN
DEFINICIN Y APARATOS TILES

PARA REALIZAR LA AUTOMEDICIN
Las mediciones de la presin arterial en el consultorio

permiten identificar a los sujetos con mayor riesgo de
presentar una complicacin cardiovascular; sin embargo, presentan la limitante de que incluyen a muchos sujetos que, a pesar de presentar cifras elevadas de presin, no desarrollarn problemas cardiovasculares.2
Existen dos tcnicas que se emplean para medir la
presin arterial fuera del consultorio; una es el monitoreo ambulatorio (MAPA) de 24 h, que constituye la regla de oro y es requerido siempre que se quiere demostrar el efecto antihipertensivo de un medicamento.3,4
En las ltimas dcadas ha sido notable el crecimiento
de la automedicin. La venta de aparatos digitales en el
mundo creci de 484 millones de dlares en 1992 a 597
millones en 2002 y a 1 000 millones en 2006,5 y se calcula que en los pases desarrollados de 7.5 a 17.0% de
los hogares cuentan con un aparato para medir la presin arterial.6
Desde que en 1940 Ayman7 utiliz las mediciones de
la presin arterial en casa se ha tratado de determinar su
utilidad para definir a los sujetos con mayor riesgo cardiovascular, facilitar el control y utilizar apropiadamente los medicamentos. En este captulo se describen
los fundamentos de la automedicin de la presin arterial, su utilidad potencial y sus limitantes ms importantes. Asimismo, se incluye la automedicin a prstamo,8
variante que se ha desarrollado en los ltimos aos.
La definicin tradicional de la automedicin de la presin arterial se refiere a la actividad en la que los pacientes solos, o con el auxilio de un familiar, se miden la presin arterial en su casa o en el trabajo, para lo cual
cuentan con su propio monitor.6 La otra variante de la
automedicin es la llamada automedicin a prstamo,8
donde la clnica de hipertensin cuenta con una serie de
monitores para prestar durante cinco das a los pacientes
o sus familiares para que realicen las mediciones. Al final de dicho periodo se devuelve el aparato, para que
disponga de l otro paciente.
Aparatos para realizar la automedicin

Se han utilizado varios tipos de esfigmomanmetros
para realizar la automedicin, de los cuales los ms importantes son los aneroides y los aparatos electrnicos;
a continuacin se presentan las caractersticas de cada
uno de ellos.
Los esfigmomanmetros aneroides se han utilizado
en varios estudios de automedicin. La mayora de los
pacientes aceptan muy bien este tipo de monitores, adems de que son los ms econmicos y quiz los ms resistentes. Los modelos que tienen un brazalete en forma
de anillo en D son los ms fciles de operar.6,9
271
272
(Captulo 25)
Presin del
brazalete
200
Ruidos de Korotkoff
157
160
108
120
92
80
MA
40
0
SA
DA
Oscilaciones de la presin
del brazalete
Figura 251. Comparacin de la tcnica oscilomtrica con la tcnica auscultatoria. Los aparatos electrnicos tienen una reproductibilidad aceptable con una DE de menos 3.1 mmHg para la presin arterial sistlica y diastlica, cuando se comparan con un
simulador que elimina el factor humano. Tomado de Yarows SA.11
Los aparatos de este tipo estn bien calibrados cuando la aguja del manmetro marca en el valor 0 y su exactitud puede valorarse cuando se conectan con un tubo en
Y a una columna de mercurio. Para su uso adecuado
se requiere un periodo de entrenamiento, ya que dependen de la tcnica de auscultacin.6,9,10 Tambin se requiere cierta habilidad manual, as como una buena capacidad auditiva, lo cual puede ser un problema en los
pacientes ancianos.9,11
En el mercado existen muchos aparatos electrnicos
que pueden medir la presin arterial en el brazo, la mueca o el dedo. Estos aparatos operan utilizando la tcnica oscilomtrica, la cual no requiere micrfonos y realiza el clculo de la presin arterial al detectar las
oscilaciones en el brazalete, a medida que ste es desinflado en forma progresiva (figura 251).11
La oscilacin mxima corresponde a la presin media, mientras que los valores sistlicos y diastlicos son
calculados del aumento y la disminucin de las ondas de
presin; este mtodo es tan exacto como la tcnica de
auscultacin de Korotkoff.1113
Recientemente han aparecido monitores para ser utilizados en la mueca; son pequeos y tienen la ventaja
potencial de que la circunferencia de la mueca se incrementa muy poco en los pacientes obesos, con lo que se
elimina la necesidad de intercambiar los brazaletes. Sin
embargo, se requiere que la mueca se coloque a nivel
del corazn cuando se realiza una lectura, pues de otro
modo los valores de la presin arterial sistlica no son
confiables. Los monitores para usarse en el dedo no tienen la exactitud deseada y su empleo en la prctica mdica no debe ser alentado.10,11
Los aparatos que se utilizan en las farmacias o en lugares pblicos, aunque siguen los principios anteriores,
carecen de la exactitud y confiabilidad requeridas en la
clnica. Este tipo de aparatos pueden ayudar a mejorar
la conciencia pblica del problema que representa la hipertensin arterial, pero las cifras obtenidas no deben
influir en las decisiones clnicas.
Pruebas y validacin de los monitores

Un elemento primordial de la automedicin es la utilizacin de aparatos validados adecuadamente. Se recomienda el uso de monitores aprobados por la Asociacin Americana para el Avance de los Instrumentos
Mdicos (AAIM) o por la Sociedad Britnica de Hipertensin.6,11,14 Estos dos organismos han establecido un
protocolo riguroso en el que comparan las mediciones
obtenidas con el monitor con el esfigmomanmetro de
mercurio. Las mediciones se comparan en un nmero
considerable de sujetos y se requiere que las diferencias
entre las lecturas de los dos aparatos no se aparten de un
estndar establecido.6,14
Al final de las pruebas se otorga una calificacin; el
grado A denota la mejor concordancia con el esfigmomanmetro de mercurio. Para considerar que un aparato
es adecuado para la prctica mdica se debe alcanzar
una calificacin mnima de B/B en la escala propuesta
por la AAIM, tanto para la presin arterial sistlica
como para la diastlica.11,14
En el cuadro 251 se presenta una lista de algunos monitores y la calificacin obtenida por cada uno de ellos;
tambin se puede consultar en Internet la direccin de
Utilidad clnica de la automedicin de la presin arterial
273
Cuadro 251. Algunos modelos validados para medicin de la presin arterial en casa
Marcas y modelos
Becton Dickinson
Assure W20R
Assure W30R
A & D Medical
LifeSource UA767R
LifeSource UA767 PCR
LifeSource UA767 ACR
LifeSource UA779R
LifeSource UA705R
LifeSource UA787R
Omron Healthcare
HEM403CR
HEM705CPR
HEM713CR
HEM722CR
HEM735CR
HEM737 IntellisenseR (711C, 739C, 7471C y HEM.907)
705ITR
M5IR
M6R
Terumo Medical Corporation
Terumo ESHS1R
IAEN
AAIM
SBH
SEH
S
S
S
S
S
S
SR
SR
S
S
No
No
No
No
S
SR
No
No
No
No
S
S
No
No
No
No
SR
SR
S
S
S
S
S
No
S
S
S
S
No
No
No
S
S
S
S
S
S
S
No
No
S
S
S
S
S
S
S
No
No
SR
S
S
S
S
S
S
S
S
SR
IAEN: Instituto Americano de Estndares Nacionales; AAIM: Asociacin para el Avance de los Instrumentos Mdicos; SBH: Sociedad Britnica
de Hipertensin; SEH: Sociedad Europea de Hipertensin. SR: sin resultado. Fuente: Scolaro KL.17
la Sociedad Britnica de Hipertensin,16 donde se proporciona informacin y bibliografa de los monitores

que han sido validados apropiadamente.
En la clnica la mejor manera de probar un esfigmomanmetro electrnico es colocando un tubo en Y
entre el brazalete y el aparato, y conectarlo a la columna
de mercurio. Se mide la presin arterial con la tcnica
auscultatoria y se compara con la registrada en el monitor. Las diferencias entre las mediciones obtenidas con
el aparato de mercurio y las registradas con el monitor
no deben ser mayores de " 5 mmHg en 90% de los intentos.6,9
Si no se puede conectar el tubo en Y, se pueden hacer varias mediciones secuenciales en el mismo brazo,
iniciando con el aparato de mercurio, seguido de dos mediciones con el electrnico, y luego repeticiones con el
primero hasta completar seis. El monitor funciona adecuadamente cuando los valores obtenidos con el aparato
automtico se encuentran entre los resultados obtenidos
con el de mercurio. Todos los monitores deben ser valorados de esta manera al menos una vez al ao.6,10,17
Algunos de los aparatos electrnicos se inflan, se desinflan y registran la presin arterial de manera automtica, mientras que en otros es necesario realizar estas tareas manualmente. Los aparatos automticos son muy
tiles en los pacientes que cursan con problemas de
artritis, ya que en algunos el brazalete se infla de manera

manual o automtica.
Otros aparatos cuentan con una pequea impresora y
con distintas cantidades de memoria, que permiten almacenar las mediciones y luego ser descargadas en una
computadora, aunque son ms costosos. Sin embargo,
los pacientes tienden a preferir los aparatos que cuentan
con pantalla digital.
Das y nmero de mediciones

para la automedicin
Los pacientes deben aprender a realizar las mediciones
de acuerdo con los requisitos de la tcnica convencional: debern sentarse y colocar el brazo a la altura del
corazn, para tomar la cifra despus de un periodo de reposo de 10 min.6,10
Varios autores recomiendan que los pacientes se hagan dos mediciones en cada ocasin y dejen transcurrir
de 3 a 5 min entre ellas; se requiere una medicin por la
maana y otra por la noche durante cinco das de la semana, al menos dos semanas.6,14,15 La Sociedad Americana del Corazn propone tres lecturas en cada ocasin
con un espacio de un minuto entre ellas.10
Las guas japonesas recomiendan una sola medicin
en cada ocasin.18 El periodo matutino se define como
274
(Captulo 25)
Cuadro 252. Nmero de mediciones y duracin de los periodos de utilizacin del esfigmomanmetro,
que dependen de la etapa clnica en que se encuentre el paciente
Etapas
Automedicin convencional
(mediciones realizadas)
Fase de sospecha
Fase de ajuste del tratamiento
Fase de mantenimiento
Una semana (28)

Dos semanas (56)
2 o 3 veces por semana (12)
Automedicin a prstamo
(mediciones realizadas)
Tres das (27)
Tres das (27)
Cada 6 y 12 meses, tres das (27)
Fuente: Shimizu M.5
la hora posterior a levantarse, antes de orinar, de desayunar y de tomar los medicamentos antihipertensivos,
mientras que el nocturno constituye el lapso antes de
acostarse (cuadro 252).5
El nmero total de mediciones y el tiempo total que
debe emplearse dependen de la etapa de estudio en la
que se encuentre el paciente. Durante la fase de sospecha para hacer el diagnstico se requiere de dos semanas, con al menos una medicin en la maana y otra en
la noche.5
Durante la fase de ajuste, despus de que el paciente
tiene al menos dos meses con el mismo tratamiento, se
requieren dos semanas de mediciones. En la fase de
mantenimiento las mediciones se hacen menos frecuentes (cuadro 252).5,18
En el caso de los pacientes bajo tratamiento se recomienda practicar las mediciones antes de ingerir la dosis
del medicamento respectivo, para conocer su efecto valle cuando son ingeridos por la maana y su efecto pico
cuando se administran por la noche.6,10
En la automedicin a prstamo18 los pacientes se miden la presin arterial nueve veces al da, divididas en
la maana, el medioda y la noche durante tres das de
la semana, con una diferencia de tres minutos entre ellas
(cuadro 253).
El periodo del medioda inicia antes de ingerir los alimentos de la comida sin el consumo de antihipertensivos y guardando el reposo previo para medir la presin
arterial.
Los das en los que se realice la medicin no necesariamente implican los que propone el esquema.
Estudios poblacionales; valores

normales, hipertensin y mortalidad
cardiovascular con la automedicin
Existen varios estudios poblacionales que han generado
informacin sobre el comportamiento de la presin arterial medida en casa o en el trabajo. En los estudios de
Ayman7 se pudo observar que en un gran nmero de pacientes los valores de presin arterial medidos en el consultorio eran superiores a los obtenidos en casa.
En la figura 252 se presenta la distribucin de los valores de presin arterial obtenidos mediante la automedicin a prstamo junto con los valores medidos en el consultorio en una misma poblacin de individuos (n = 604).
Destaca el hecho de que la distribucin de los valores de
presin arterial en la automedicin presenta valores
inferiores a las cifras medidas en el consultorio. En un
metaanlisis reciente estas diferencias fueron de 8.1
mmHg en la presin sistlica y de 5.6 mmHg en la diastlica a favor de las mediciones en el consultorio.20
En una poblacin existen dos mtodos para definir
los lmites de normalidad de un valor de presin arterial.
En el primer caso se puede determinar con los valores
de una curva de distribucin normal, donde los sujetos
cuyos valores exceden dos desviaciones estndar de la
media son definidos como hipertensos.21
En el segundo mtodo se pueden relacionar los valores de presin arterial con la morbimortalidad cardiovascular presente en una poblacin durante un periodo
de tiempo determinado.21 Se han empleado las dos maneras para definir el criterio de hipertensin mediante el
Cuadro 253. En el sistema de automedicin a prstamo se les prestan a los pacientes

esfigmomanmetros que pertenecen a la clnica durante un periodo de tres das. Este esquema fue
elegido de manera emprica, tomando en consideracin un patrn de alimentos; en l se entrena a los
pacientes los das lunes, para que los viernes entreguen el aparato
Lunes
Enseanza del paciente
Fuente: Calvo V.19
Martes
Mircoles
Maana de 8 a 10 a.m.; tres mediciones
Tarde de 2 a 4 p.m.; tres mediciones
Noche de 8 a 10 p.m.; tres mediciones
Jueves
Viernes
Recoleccin de datos
Verificacin de resultados

n = 604 casos
275
Cuadro 254. Valores de presin arterial

obtenidos por automedicin y sus equivalentes
para definir los diferentes grados de control
Porcentaje de pacientes
30
PAC
20
HAS sin DM
HAS con DM
v 139/89
v 130/80
AMP
v 134/84.9
v 129/79
10
0
80 90100 110120130140 150160170180190 200 210 220

Automedicin
Convencional
Figura 252. Comparacin de la distribucin de los valores

de la presin arterial sistlica obtenidos mediante las mediciones convencionales de la presin arterial en el consultorio y en la automedicin a prstamo (n = 604). Los valores
tienden a ser menores en la automedicin, por lo que el criterio diagnstico de la hipertensin utiliza valores menores de
presin arterial (v 135/85 mmHg).
uso de la automedicin. El grupo de Meja22 report que

los valores > 142/92 mmHg en el hombre y > 131/85
mmHg en la mujer correspondan a los sujetos hipertensos.
El estudio Pamela23 utiliz valores de regresin determinados estadsticamente y defini que con la automedicin eran hipertensos los sujetos con valores > 120/77
mmHg. En otra etapa de este estudio, en el que se incluy a ancianos (de 65 a 74 aos de edad), el valor de hipertensin se calcul en 133/82 mmHg, mientras que en
el estudio Ohasama24 el diagnstico de hipertensin lo
constituy un valor w 137/84 mmHg.24,25
A pesar de las diferencias en los mtodos utilizados
en los estudios anteriores, los datos son consistentes e
indican que el lmite normal de presin arterial por automedicin debe estar entre los 130/80 y los 135/85
mmHg.23,26 El metaanlisis de This arroj un resultado
similar y en l se incluyeron 17 estudios, donde el lmite
normal para la automedicin fue de 135/85 mmHg.26
El JNCVII14 y la Sociedad Europea de Hipertensin
Arterial15 recientemente consideraron que los valores
en el rango de hipertensin con automedicin equivalen
a las cifras w 135/85 mmHg, que son las que se utilizan
en la prctica cotidiana (cuadro 254).
Uno de los problemas del modelo de la automedicin
es que existen pocos estudios realizados en diferentes
poblaciones en los que se haya calculado el valor pro-
nstico de estas mediciones para determinar la mortalidad cardiovascular.26,27

En este sentido destaca el estudio Ohasama,28 realizado entre la poblacin japonesa, que incluy a 1 913 sujetos adultos de ambos sexos con un seguimiento de cinco
aos. Los resultados indican que existe una asociacin
lineal entre los valores de la presin arterial sistlica
obtenidos por automedicin y la mortalidad cardiovascular, pero sobre todo con los eventos vasculares cerebrales (figura 253). En los tres niveles de hipertensin
arterial las mediciones en casa se correlacionaron ms
estrechamente con el riesgo de eventos vasculares cerebrales que las tomadas en el consultorio.
Cinco estudios a largo plazo que incluyeron el equivalente a 60 000 aos/paciente han permitido conocer el
valor pronstico de las mediciones de la presin arterial
en casa. Todos estos estudios mostraron una relacin estrecha de la presin arterial sistlica con la mortalidad
cardiovascular y slo tres con las cifras diastlicas.29
Estos resultados son alentadores, pero son necesarios
ms estudios en poblaciones diferentes, que incluyan
varios aos de observacin para fundamentar adecuadamente la utilidad de la automedicin.30
MODELOS GENERADOS CON LA

MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Desde que se invent el esfigmomanmetro de mercurio se desarroll un modelo de atencin mdica basado
en las mediciones de la presin arterial realizadas en el
consultorio.31 Este modelo ha permitido definir que la
presin arterial elevada es un factor de riesgo, as como
establecer los criterios diagnsticos, las metas de tratamiento y la evidencia de que su reduccin disminuye la
mortalidad cardiovascular.
La automedicin en casa o en el trabajo, y el uso del
MAPA de 24 h han permitido desarrollar otros dos modelos que, a diferencia del anterior, an no completan su
desarrollo. Aun as hay avances importantes, como el
276
(Captulo 25)
Razn de riesgo
Presin sangunea en el hogar
Presin sangunea en el consultorio
2
Tendencia P < 0.0001
1
Tendencia P = 0.0009
2
(grupos)
Figura 253. Riesgo del primer evento vascular cerebral de acuerdo con los valores de presin arterial medida en el hogar o en
el consultorio. La razn de riesgo para el primer evento ajustado de acuerdo con la edad, el sexo y el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (diabetes mellitus, hipercolesterolemia o antecedentes de enfermedades cardiovasculares) se presenta del lado
izquierdo. Grupo 2: prehipertensin. Grupo 3: hipertensin en estadio 1. Grupo 4: hipertensin en estadio 2. Tomada del estudio
Ohasama.28
MAPA de 24 h, que se considera en la actualidad la regla

de oro para medir la presin arterial en la clnica y para
medir el efecto de los tratamientos (cuadro 255).31
Los modelos de medicin de la presin arterial se han
comparado en busca del perfeccionamiento de la informacin que puedan generar. Como se sabe, el MAPA de
24 h3,4 constituye la forma ms precisa de medir la presin arterial en la clnica, por lo que se ha procurado comparar esta tcnica con las mediciones en el consultorio
y en casa, para determinar la confiabilidad de las mismas.31,32
En fechas recientes se compararon las tres tcnicas
entre s, utilizando la correlacin estadstica entre ellas
como parmetro de medicin. Los valores ms altos se
encontraron entre la automedicin a prstamo8 y el
MAPA diurno de 24 h, con valores de 0.71 para la presin sistlica y de 0.75 para la diastlica. Otros autores
han encontrado valores semejantes, que van de 0.55 a
0.69 para la presin sistlica y de 0.67 a 0.71 para la
diastlica. En contraste, la comparacin del MAPA de
24 h y las mediciones en el consultorio resultaron en correlaciones ms bajas de 0.54 para la presin sistlica y
de 0.63 para la diastlica.
Otra medida para valorar la exactitud de las mediciones consiste en calcular las diferencias absolutas entre
ellas. Los valores ms bajos encontrados en el estudio
de los autores de este captulo fueron de 0.5 mmHg para
la presin sistlica y de 1.1 para la diastlica, cuando se
compararon con los del MAPA de 24 h y la automedicin a prstamo (cuadro 256). En un metaanlisis rea-
Cuadro 255. Modelos utilizados en la clnica para medir la presin arterial; cada uno
tiene ventajas y desventajas ineludibles, as como niveles diferentes de desarrollo
Variables
PA real
Valor pronstico
Utilidad diagnstica
Lmite normal
Evaluar TX
Valorar el ritmo circadiano
Costo
Fuente: Pickering T.3,4,31
Consultorio
Automedicin
MAPA de 24 h
+
+
S
140/90
+
No
Ms econmico
+++
++
S
135/85
+++
No
Econmico
++++
+++
S
135/85 (da)
++++
S
Costoso
277
Cuadro 256. Comparacin de los valores de la automedicin

a prstamo con el MAPA de 24 h y las mediciones en el consultorio
Comparacin
Sistlica
PAC vs. MAPA

AMP vs. PAC
AMP vs. MAPA
PAC vs. MAPA
AMP vs. PAC
AMP vs. MAPA
Diastlica
Diferencia
(mmHg)
DED
Correlacin
de Pearson
Valor de P
6.1
6.6
0.6
2.5
1.4
1.0
11.4
14.8
11.9
7.6
7.9
6.6
0.54*
0.52*
0.71*
0.63*
0.63*
0.75*
< 0.001
< 0.001
0.70
< 0.001
0.08
0.14
Fuente: Calvo V.8
lizado por Brook33 las diferencias absolutas entre las

tcnicas anteriores encontradas en 12 estudios fueron de
2.9 mmHg para la presin sistlica y de 1.4 mmHg para
la diastlica. Esto significa que las mediciones obtenidas por automedicin son las que ms se aproximan al
periodo diurno medido con el MAPA de 24 h.
DAO CARDIOVASCULAR
Y AUTOMEDICIN
La segunda manera de comparar los modelos consiste

en determinar cul de ellos se correlaciona mejor con el
dao cardiovascular producido por la hipertensin.34,35
La medicin de la masa ventricular izquierda, calculada
con ecocardiografa, representa la afectacin ms importante provocada por el aumento de la presin arterial
sistlica (figura 254).34,36,37
Las correlaciones de las mediciones de la presin arterial en el consultorio con la masa ventricular izquierda
para la presin sistlica van de 0.22 a 0.42. Con la automedicin estos valores aumentan a 0.45, mientras que
con el MAPA de 24 h alcanzan el valor ms alto de 0.60.
En un estudio realizado recientemente en 107 pacientes
hipertensos la correlacin de la automedicin a prstamo con la masa ventricular izquierda para la presin
sistlica fue de 0.35, seguida de la presin del pulso con
0.34, mientras que las mediciones en el consultorio tuvieron valores de 0.21 y 0.23, respectivamente.38
En general, la automedicin se correlaciona mejor
con otros marcadores de dao cardiovascular, proteinuria, rigidez arterial38,39 y valores de depuracin de creatinina y del espesor de la cartida.3438 Las correlaciones
ms altas se obtienen con el MAPA y son seguidas por
la automedicin, mientras que las mediciones en el consultorio tienen los valores ms bajos.3638
ndice de masa ventricular

izquierda (g/m2 )
Diagnstico
300
Y = 44.0665 + 0.969502X
R Sq = 12.5%
P < 0.001
n = 107
200
100
100
150
por automedicin (mmHg)
200
Figura 254. Correlacin entre la presin arterial sistlica

obtenida por automedicin a prstamo y el ndice de masa
ventricular izquierdo. Tomado de Calvo V.38
La tercera manera de comparar los modelos es mucho

ms compleja y se basa en el hecho de que el modelo
sustentado en las mediciones en el consultorio tiene serias limitaciones, como la dificultad para diagnosticar
apropiadamente a los sujetos como hipertensos, ya que
muchos de ellos que presentan cifras de presin arterial elevada en el consultorio no desarrollarn complicaciones cardiovasculares y su presin arterial disminuir una vez que se vayan a su casa.2
Debido a esto, se ha intentado que las mediciones
fuera del consultorio (con el uso del MAPA de 24 h y la
automedicin) ayuden a seleccionar adecuadamente a
los sujetos que s presentarn alguna complicacin.40,41
En teora, los sujetos con cifras elevadas de presin arterial en el consultorio requerirn una prueba complementaria para confirmar el diagnstico, sea con el MAPA de
24 h o con la automedicin. En la clnica, para que una
prueba sea utilizada como diagnstica, se requiere una
278
(Captulo 25)
sensibilidad de al menos 80% y una especificidad de

90%.20,40,41
Recientemente se public la utilidad que puede tener
la realizacin de una segunda prueba para confirmar el
diagnstico de hipertensin. Utilizando los valores del
MAPA de 24 h (utilizados como la regla de oro) se compar la utilidad de las otras formas de medicin, como
pruebas diagnsticas.8,40,41
El MAPA de 24 h, como el mtodo principal, se compar con la automedicin a prstamo8 y se encontr que
su sensibilidad para diagnosticar la hipertensin arterial
fue de 84.0% para la hipertensin sistlica y de 52.7%
para la diastlica. Otros autores han encontrado una
sensibilidad de 69% y una especificidad de 77%, pero
estos valores no cumplen con los requisitos que debe tener una prueba de escrutinio: sensibilidad de 80% y especificidad de 90%.
Otro problema que se presenta cuando se usan dos
modelos para medir la presin arterial en el mismo sujeto consiste en que se pueden encontrar valores dentro
del diagnstico de hipertensin con una tcnica que no
son confirmados con otra, es decir, no hay concordancia
entre los dos diagnsticos, por lo que puede haber sujetos hipertensos en el consultorio y normotensos en el
MAPA de 24 h.40,41
De acuerdo con el estudio de los autores, que usaron
las mediciones en el consultorio, entre 8 y 10% de los
sujetos presentaron cifras sistlicas en el rango de nor-
motensin y resultaron hipertensos segn el MAPA de

24 h y la automedicin a prstamo.8 Por otro lado, 13%
fueron hipertensos con el MAPA y resultaron normotensos con la automedicin. Segn los valores de presin diastlica, el nmero de hipertensos fue de 18% y
slo 7.7% de ellos se sometieron a confirmacin con el
MAPA de 24 h. Otros autores han reportado hasta 26%
de falta de concordancia en el diagnstico de hipertensin entre el MAPA de 24 h y la automedicin. La Sociedad Americana de Hipertensin42 y el Consenso Canadiense de Hipertensin43 recomendaron en fechas
recientes un algoritmo para el diagnstico de la hipertensin arterial, en el cual los sujetos que se detectan
como hipertensos en el consultorio son valorados con la
automedicin, como segunda prueba de escrutinio; si
los pacientes resultan hipertensos se confirma el diagnstico. En los pacientes en los que la automedicin es
normal se requiere una tercera prueba, que es el MAPA
de 24 h (figura 255).42
La mayora de los pacientes son valorados con automedicin y con mediciones en el consultorio, lo cual
constituye una estrategia ms econmica y tcnicamente ms fcil de realizar.43 Por lo tanto, cada modelo
de medicin se tiene que considerar de manera independiente; una vez que se hace el diagnstico se recomienda utilizar la misma tcnica de medicin para tomar una
decisin de diagnstico o hacer el seguimiento de cada
caso.
Sujetos no Tx con HTA en

el consultorio (dos visitas)
Automedicin
(> 135/85 mmHg)
Mapa 24 h
Hipertenso
(> 135/85 mmHg)
Normotenso
(< 135/85 da)
HTA de bata blanca
Descendedor
Bajo riesgo
Alto riesgo
Modificaciones
al estilo de
vida
Manejar de
acuerdo
a las guas
Iniciar Tx no
farmacolgico
(riesgo intermedio)
No descendedor
Aumento PP 24 h
(> 57 mmHg)
Alto riesgo
Iniciar Tx
farmacolgico
Figura 255. Propuesta del algoritmo para el diagnstico de la hipertensin arterial; en l se utiliza la automedicin como prueba
inicial, que en caso de ser normal se complementar con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA). HTA: hipertensin arterial;
Tx: tratamiento. Tomado de Verdecchia P.42
Diferencias entre el consultorio

y la automedicin
La importancia de las diferencias entre las mediciones
realizadas en el consultorio y fuera de l radica en que
ambas pueden ayudar a clasificar el riesgo y el posible
dao cardiovascular de los pacientes.20,40 La automedicin puede ayudar a detectar a los pacientes con bata
blanca o bata blanca reversa (captulo 27).
Utilidad de la automedicin: midiendo

los efectos del tratamiento
Uno de los aspectos centrales del tratamiento de los pacientes hipertensos es lograr la reduccin de la presin
arterial, con el fin de disminuir las complicaciones.
La reproductibilidad de una medicin es de gran importancia en la medicina porque permite determinar los
cambios que pueden existir cuando se implementa un
tratamiento.
Por ejemplo, cuando se le hace la medicin a un nio,
la reproductibilidad de una segunda medicin generalmente se acerca al valor 1.00, que sera el valor perfecto,
siempre y cuando se use la misma tcnica y el personal
est adecuadamente entrenado.
Un valor de reproductibilidad como el anterior permite asegurar que, cuando se comparan dos dietas, las
diferencias en el crecimiento de los nios incluidos en
los grupos son en realidad producidas por el tratamiento. Para medir la reproductibilidad se usa una prueba estadstica conocida como R2 (Ji cuadrada).44
Y = 89.6473 + 0.419614X
Las mediciones realizadas en el consultorio tienen

una escasa reproductibilidad cuando se mide la presin
arterial en la clnica. En un estudio se presentaron las
mediciones hechas en la consulta externa por una enfermera no entrenada;18 su reproductibilidad present un
valor de R2 0.19 o de 19%, de tal manera que si se inicia
el tratamiento del paciente con un medicamento antihipertensivo y semanas despus se quiere valorar si en
realidad ocasion una reduccin real de la presin arterial, los cambios de la presin arterial medidos de esta
manera seran muy poco confiables.
Esta escasa reproductibilidad que tienen las mediciones en el consultorio tiene varios orgenes: va desde la
variabilidad normal que presenta la presin arterial y la
falta de entrenamiento del personal que la mide hasta el
nmero pequeo de mediciones que se pueden hacer durante cada consulta.6,31
Una de las ventajas de la automedicin es que se puede mejorar sustancialmente la reproductibilidad de las
mediciones. En fechas recientes se describi que el sistema de automedicin a prstamo18 tiene una reproductibilidad bastante aceptable, al menos en el corto plazo,
ya que los valores de R2 para la presin sistlica fueron
de 61.8% y para la diastlica fueron de 52.2% (figura
256). El MAPA de 24 h tiene una reproductibilidad
discretamente superior a la automedicin, aunque es
ms costoso y tiene ms dificultades tcnicas.
Dicha particularidad de la automedicin es el fundamento de su utilidad clnica ms importante. Cuando se
mide la presin arterial de esta manera se puede tener
una mayor seguridad de que cualquier cambio en ella en
realidad est provocado por el efecto del tratamiento,
n = 100
180
R 2 = 0.19
170
Segunda medicin
PAS convencional
Primera automedicin
PAS (mmHg)
250
279
200
150
160
Y = 26.3554 + 0.828376X
R Sq = 61.8%
n = 75
150
140
130
120
110
100
100
100
150
200
Primera medicin PAs convencional
100
110
120 130 140 150 160 170

Segunda automedicin PAS (mmHg)
Figura 256. Reproductibilidad de las mediciones de la presin arterial sistlica (PAS) en un grupo de pacientes hipertensos, bajo
el mismo tratamiento, por lo menos durante dos meses previos al estudio. En la figura A las mediciones las realiz una enfermera
sin entrenamiento previo para medir la presin arterial (R2 0.19). En la figura B se utiliz el sistema de automedicin a prstamo
(R2 61.8). Tomado de Calvo V.18
280
independientemente de que sea farmacolgico o se deba

a una modificacin en el estilo de vida, o simplemente
se carezca de l.
Por lo tanto, se recomienda realizar una automedicin al iniciar el tratamiento del paciente, mientras que
en los casos ya tratados se debe hacer despus de un periodo de estabilidad de al menos dos meses.45 La automedicin puede repetirse cada tres meses, y si hay una
reduccin en la presin se puede estar seguro de que la
medida teraputica est funcionando independientemente de los resultados de las mediciones hechas en el
consultorio. De no ser as, ser necesario replantear el
tratamiento y volver a utilizar la automedicin como parmetro a evaluar.
Ventajas, problemas y
costos de la automedicin
Ya se conoce la principal utilidad de la automedicin,
que consiste en medir adecuadamente el efecto del tratamiento; no obstante, otros estudios han encontrado que
el uso de la automedicin mejora la adherencia al tratamiento antihipertensivo y puede reducir el nmero de
consultas anuales requeridas para controlar la hipertensin.6,10,45
En una publicacin reciente se valoraron las tcnicas
de medicin de la presin arterial preferidas por los pacientes, donde se encontr que 10% consideraron que
las mediciones hechas por el mdico son las ms apropiadas, 18% prefirieron el MAPA de 24 h, 23% eligieron las mediciones hechas por la enfermera y 44% prefirieron la automedicin como el mtodo ms adecuado.
Existen algunos problemas relacionados con la automedicin, ya que en un pequeo porcentaje de pacientes
los resultados obtenidos pueden provocar estados de an-
(Captulo 25)
siedad excesiva, originados por las elevaciones transitorias de la presin arterial,6,10,11 lo cual puede ocasionar
que los pacientes abandonen sus actividades cotidianas,
llamen repetidas veces al mdico y sobreutilicen los
medicamentos antihipertensivos.
Un aspecto que puede originar el fracaso de la tcnica
contempla que entre 50 y 73% de los pacientes compraron el monitor sin prescripcin de un mdico y no recibieron ningn tipo de entrenamiento sobre el uso del
aparato.6,11
En diferentes estudios se han reportado problemas
con el uso de la automedicin, que van de 0 a 25% de
los casos. En una poblacin geritrica slo 5% no completaron adecuadamente las mediciones.6,10,26 Los problemas descritos con ms frecuencia incluyen las dificultades para entender la tcnica, la falta de tiempo y de
cooperacin de los pacientes, la falta de reporte de los
datos y el abandono de las mediciones.26
Otro de los problemas consiste en que el paciente
debe comprar el aparato para llevar a cabo la automedicin tradicional, lo cual incrementa, al menos inicialmente, el costo del cuidado de un sujeto hipertenso.
En el cuadro 257 se presentan las ventajas y los problemas ms comunes que se han encontrado al utilizar
la automedicin a prstamo.8,18
La automedicin a prstamo puede evitar el abandono de las mediciones, ya que la atencin que requiere se
centra en unos cuantos das.
En la unidad de investigacin de los autores de este
captulo, en 1 200 automediciones slo 3.5% de los sujetos no las completaron de manera adecuada, sobre
todo porque no midieron las 27 lecturas requeridas o no
anotaron la frecuencia cardiaca.
Es importante sealar que la enfermera es un excelente elemento para realizar el entrenamiento de los pacientes.43
Cuadro 257. Resumen de las ventajas y desventajas de la automedicin a prstamo. El aspecto ms

importante es que mejora notablemente la reproductibilidad de las mediciones, lo cual permite estar
seguros de que cualquier reduccin de la presin arterial es un efecto real del tratamiento
Ventajas de la automedicin a prstamo
Mide con mayor exactitud el efecto del tratamiento
Disminuye los costos
Evita que un paciente en fase de sospecha compre el aparato
Evita que los pacientes neurticos se midan la presin arterial compulsivamente
Evita la sobredosificacin de los medicamentos
Desventajas
La clnica requiere la inversin inicial
Se necesita personal que realice el entrenamiento
Se pueden catalogar los sujetos como normotensos sin que lo sean
Ciertos pacientes no son candidatos (psicticos, drogadictos y pacientes ancianos con problemas de la vista o de demencia)
Requiere visitas adicionales a la clnica

Recientemente se public el anlisis del costo de la
tcnica de automedicin a prstamo.43 Considerando el
costo de los aparatos y del entrenamiento de los pacientes resulta que se requieren 5.85 dlares por prstamo.
En contraste, en Mxico el costo de un MAPA de 24
h oscila entre los 50 y los 100 dlares.
281
En resumen, la automedicin permite valorar con

mayor exactitud los cambios ocasionados por el tratamiento, mejora la adherencia de los pacientes al tratamiento y, si se usa la variante de automedicin a prstamo, es la tcnica de medicin de la presin arterial ms
econmica que existe fuera del consultorio.
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Captulo
26
Utilidad clnica del monitoreo

ambulatorio de la presin arterial
Ambulatorio; perteneciente o relativo a la prctica de andar...
LIMITANTES DE LAS MEDICIONES

EN EL CONSULTORIO
Las tcnicas para medir la presin arterial y determinar

quin es hipertenso han presentado cambios notables en
los ltimos aos. Aunque la mayor parte de los conocimientos se han generado utilizando las mediciones en el
consultorio mediante la tcnica auscultatoria, las cuales
son de gran valor para calcular el riesgo cardiovascular
de una poblacin,2 en el paciente individual ofrecen una
pobre estimacin del mismo, en parte por la variabilidad
natural de la presin arterial, el efecto de bata blanca y
los problemas relacionados con la tcnica.
En este contexto se han desarrollado tcnicas que
permiten aumentar el nmero de mediciones realizadas
en cada sujeto, con el objeto de acercarse en la clnica
a lo que puede ser considerado como la presin arterial
verdadera del paciente, la cual el Dr. Pickering3 define como el promedio de la misma en un periodo prolongado de tiempo.
Existen dos tcnicas desarrolladas con este fin: las
mediciones en casa y el monitoreo ambulatorio de la
presin arterial en 24 h (MAPA). En este captulo describiremos las caractersticas, utilidad y limitaciones de
esta ltima tcnica.
Algunos pases desarrollados han implementado recientemente algoritmos en los que se incluye el MAPA
para determinar el diagnstico de la hipertensin, a pesar del costo y de las dificultades tcnicas del mismo.
Este esfuerzo est encaminado a detectar con mayor
precisin a los sujetos que se vern beneficiados con el
tratamiento, que a largo plazo significa una mejor utilizacin de los recursos.4
Las mediciones de la presin arterial realizadas de manera tradicional durante la visita al consultorio permiten
identificar a las personas con mayor riesgo cardiovascular, y sin duda han sido uno de los avances ms importantes en la medicina moderna.5 Sin embargo, tienen
una serie de limitantes que impiden ofrecer una mejor
proteccin a los pacientes. Entre ellas se describen las
dificultades de la tcnica auscultatoria, la inexactitud de
las mediciones de la presin sistlica, el hecho de que
la medicin en el consultorio puede provocar elevaciones transitorias de la presin arterial, lo cual no necesariamente refleja cifras reales; adems, las pocas mediciones realizadas en las condiciones anteriores impiden
conocer la variabilidad de la presin arterial en los distintos periodos del da.4,5
Por otro lado, la disponibilidad de tratamiento efectivo hace necesario contar con mtodos para medir la presin arterial de manera ms exacta y reproducible, que
permitan al clnico valorar adecuadamente las respuestas al tratamiento.6,7 Adems, es importante reconocer
que el uso del esfigmomanmetro de mercurio se ver
limitado en los aos prximos, debido a los efectos txicos que produce este metal y a la falta de fabricacin de
los mismos, como ya ocurre en algunos pases desarrollados.8,9
283
284
(Captulo 26)
Cuadro 261. Comparacin de los valores de presin arterial medidos en el consultorio (PAC)
y con automedicin en casa (AMP) con el monitoreo ambulatorio de 24 h (MAPA)
Comparacin
Sistlica
Diastlica
PAC vs. MAPA

AMP vs. PAC
AMP vs. MAPA
PAC vs. MAPA
AMP vs. PAC
AMP vs. MAPA
Diferencia
(mmHg)
DED
Correlacin de
Pearson
Valor de P
6.1
6.6
0.6
2.5
1.4
1.0
11.4
14.8
11.9
7.6
7.9
6.6
0.54*
0.52*
0.71*
0.63*
0.63*
0.75*
< 0.001
< 0.001
0.70
< 0.001
0.08
0.14
Las correlaciones ms altas corresponden a las mediciones en casa con el MAPA. DED: desviacin estndar de las diferencias. Tomado de Calvo
V y col.13
Nivel de presin arterial verdadero

El valor real de la presin arterial puede determinarse
utilizando las mediciones intraarteriales, pero esta tcnica tiene dificultades que impiden su utilizacin en la
prctica clnica. En la actualidad se acepta que el MAPA
es el estndar de oro para determinar la presin de un paciente y se usa como valor de referencia.1012 Se han
comparado las mediciones en el consultorio y las realizadas en casa usando el MAPA como valor de referencia;13 las correlaciones entre las mismas se presentan en
el cuadro 261.
Valores normales
A pesar de que no existen grandes estudios poblacionales
que determinen con exactitud los valores diagnsticos
por considerar con el MAPA, los consensos han publicado valores para definir la hipertensin que facilitan la
toma de decisiones clnicas; el JNC 7 propone cifras
w 135/85 mmHg durante el promedio de 24 h y para la
noche de w 120/75 mmHg;14 el europeo establece cifras
en 24 h de 125130/80 mmHg, de 130135/ 85 mmHg durante el da y de w 120/70 mmHg en la noche.15
Recientemente se publicaron los valores del MAPA
en una iniciativa internacional que agrupa un nmero
importante de sujetos estudiados prospectivamente. Los
valores propuestos se presentan en el cuadro 262.
Ritmo circadiano de la presin arterial

En el ser humano en condiciones normales, la presin
arterial presenta variaciones importantes en cada latido
del corazn y tambin en periodos de horas o de un da
a otro. En la mayora de los sujetos normotensos e hipertensos los valores de la presin arterial suben durante el
da y tienden a disminuir durante la noche en 10 a 20%;

este ciclo se conoce como ritmo circadiano de la presin
arterial y dura 24 h (figura 261).17,18 Los mecanismos
responsables de la regulacin de dicho ciclo son complejos y no se han establecido completamente; incluyen
la actividad de los barorreceptores, la excrecin de sodio a travs del rin y la actividad del simptico.17
Recientemente realizamos un estudio en residentes
de medicina interna con el objeto de conocer los cambios en el ritmo circadiano que produce el da de guardia
en sujetos normotensos jvenes (figura 261). Durante
el da de guardia se registr la presin arterial durante
24 h, y se compar con un da normal de trabajo en el
hospital. En el da de guardia la presin arterial media
ambulatoria se increment de 83.7 a 88.1 mmHg
(p = 0.008); los cambios ms notables ocurrieron durante el periodo nocturno, ya que la sistlica aument de
101.7 a 107.1 mmHg (p < 0.05), mientras que la diastlica se increment de 67.0 a 71.6 mmHg (p < 0.001).19
Las elevaciones de la presin arterial no se relacionaron con edad, sexo, antecedentes de hipertensin arterial ni con grado de tabaquismo. Por lo tanto, las actividades del da de guardia se caracterizan por un incremento
en la presin arterial media durante las 24 h del da.
Las etapas del sueo se caracterizan por disminuciones profundas de la presin arterial, acompaadas de una
Cuadro 262. Valores de referencia

para considerar el diagnstico
de hipertensin arterial
Clasificacin (mmHg)
Presin arterial ptima
Presin arterial normal
Hipertensin ambulatoria
24 h
Da
Noche
<115/75
<120/80 <100/65
<125/75
<130/85 <110/70
w 130/80 w 140/85 w 120/70
Se incluyen las cifras de prehipertensin, que en sujetos diabticos

implica el tratamiento farmacolgico inmediato. Tomado de: La Iniciativa Internacional para la medicin de MAPA.16
Utilidad clnica del monitoreo ambulatorio de la presin arterial
285
100
PA media (mmHg)
P v 0.001
90
80
70
8
10
12
14
16
18
20 22
Horario
Da de guardia
Da normal
Figura 261. Modificaciones del ritmo circadiano durante el trabajo. En un grupo de 30 residentes de medicina interna normotensos, con una edad promedio de 27.1 " 2 aos, se compararon las presiones obtenidas el da de guardia (24 h en el hospital) con
un da normal de trabajo (8 h). El da de guardia la presin arterial media (PAS1/3PAD + PAD) en 24 h se increment de 83.7
a 88.1 mmHg (p = 0.008), sobre todo en el periodo nocturno. Tomado de Calvo VGC et al.19
reduccin importante del flujo simptico al corazn, a

los lechos vasculares y de la actividad del sistema reninaangiotensina, mientras se activa la actividad parasimptica del corazn. La deprivacin parcial o total de
sueo produce una elevacin de la presin arterial al da
siguiente de la misma. En pacientes en estado vegetativo posterior a una lesin cerebral se ha observado una
falta de disminucin de la presin arterial durante la
noche; se cree que los barorreceptores centrales pierden
el umbral normal que determina dicha reduccin en los
sujetos sin dao cerebral.20
Otros factores, como la actividad fsica y mental, el
nmero de horas de sueo, la actividad de pie, el estrs,
el uso de medicamentos y diferentes enfermedades cardiovasculares, entre otros, modifican el ritmo circadiano de la presin arterial.
APARATOS PARA REALIZAR EL MAPA
Se han desarrollado aparatos compactos de menos de 1

kg de peso, que se colocan en el cinturn del paciente
y van unidos mediante una serie de mangueras al brazalete, para que realicen de manera automtica las mediciones ambulatorias de la presin arterial. Mediante la
programacin de estas grabadoras se pueden efectuar
mediciones que pueden ser cada 20 o 30 min durante
todo el da y la noche, hasta por periodos de 24 a 72 h.
Es fundamental utilizar aparatos para el MAPA que

hayan sido validados adecuadamente. En este sentido,
debemos recomendar el uso de monitores que hayan
sido aprobados por la Asociacin Americana para el
Avance de los Instrumentos Mdicos (AAIM) o por la
Sociedad Britnica de Hipertensin, ya que ambas han
establecido un protocolo riguroso para poder recomendarlos (cuadro 263).
Tambin se puede consultar en la red la siguiente pgina, en la que se presentan aparatos adecuadamente validados: http://www.dableducational.org.21
VALOR PRONSTICO DEL MAPA
Un nmero importante de publicaciones apoyan el hecho de que el MAPA provee informacin pronstica y
diagnstica superior a la que proporcionan las mediciones tradicionales en el consultorio. En relacin con el
dao a rgano blanco, el MAPA ha demostrado correlacionar ms estrechamente con la hipertrofia ventricular
izquierda y su progresin, con el dao renal y cerebral y
con los cambios vasculares de las grandes y pequeas arterias que las mediciones en el consultorio.2224
En el estudio ELSA25 (European Lacidipine Study of
Atherosclerosis) se demostr que por cada quintil de
elevacin de la presin arterial ambulatoria se increment la severidad del dao al rgano blanco.
286
(Captulo 26)
Cuadro 263. Modelos aprobados para la realizacin del monitoreo ambulatorio de la presin arterial.
En Mxico pueden tener un nmero diferente, por lo que se sugiere consultar al fabricante.
Todos usan la tcnica oscilomtrica recomendada para la realizacin en reposo
Marcas y modelos
A&D TM2430
IEM Mobil O Graph (versin 12)
Meditech ABPM04
Save 33 Model 2
Spacelabs 90207*
Spacelabs 09217
Suntech AGILIS
Suntech Medical OSCAR 2
Tensioday
IAEN
AAIM
SBH
SEH
No
No
No
No
No
No
No
No
No
S
S
S
S
S
S
No
No
S
S
S
S
S
S
S
No
No
S
No
No
No
No
No
No
S
S
No
* Validado en ancianos sentados y de pie con PAS < 161 mmHg y en el embarazo. Instituto Americano de Estndares Nacionales (IAEN), Asociacin para el Avance de los Instrumentos Mdicos (AAIM), Sociedad Britnica de Hipertensin (SBH).21
Existe evidencia de que el dao subclnico a rganos

blanco de la hipertensin (consecuencias de la elevacin de la presin arterial que precede a la enfermedad
evidente) tambin correlaciona ms estrechamente con
el MAPA que con las mediciones en el consultorio. En
sujetos ancianos el dao lacunar cerebral tuvo correlacin con el MAPA, pero no con las mediciones en el
consultorio; en pacientes con HVI los cambios en la
masa ventricular izquierda, despus de un ao, correlacionaron con el MAPA y no lo hicieron con las mediciones en el consultorio.26,27
Varios estudios han comparado el valor predictivo del
desarrollo de complicaciones cardiovasculares de la presin arterial en el periodo de da, el de noche o el de 24 h.
Algunos de ellos no han encontrado diferencia entre estos periodos; en otros el periodo nocturno parece ser el
mejor predictor de riesgo (figura 262).16,28
Diversos trabajos realizados en poblacin abierta
han demostrado que los valores de presin arterial obtenidos mediante MAPA predicen la mortalidad cardiovascular, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos, mucho mejor que las mediciones tradicionales.
En el Estudio SystEur,28 que incluy 808 pacientes
hipertensos seguidos durante 4.4 aos, en el grupo tratado con placebo el riesgo cardiovascular fue de 10% entre las presiones ms altas y las ms bajas medidas en el
consultorio; esta diferencia se increment 50% cuando
se us el MAPA.
El estudio japons de Ohasama29 demostr que el
MAPA era un mejor predictor de la mortalidad cardiovascular en poblacin general que las presiones medidas en el consultorio; posteriormente confirm que
correlacionaba ms estrechamente con los eventos vasculares cerebrales.
El Estudio del Pronstico de Dubln,30 despus de
ocho aos de seguimiento en sujetos hipertensos, corro-
bor los datos anteriores en la poblacin occidental europea. Los daneses demostraron que, en poblacin
abierta, el MAPA fue superior para determinar el riesgo
de mortalidad cardiovascular y total, a diferencia de las
mediciones en el consultorio.31 Otros estudios han reportado hallazgos similares.16,26
Se han propuesto varias explicaciones al mayor poder predictivo del MAPA; entre ellas se incluye el hecho
de que el nmero mayor de mediciones permite que la
tcnica sea ms reproducible, y que su uso evita la elevacin transitoria de la presin arterial que ocurre cuando el paciente acude a consulta (efecto de bata blanca).3234
Otra ventaja potencial es su capacidad de proveer informacin no slo relacionada con el promedio de la
presin en 24 h, sino de los cambios que pueden ocurrir
durante los distintos periodos del da.
EFECTO E HIPERTENSIN
DE BATA BLANCA
El efecto de bata blanca es una respuesta presora que

presentan los pacientes cuando se les mide la presin arterial en el consultorio; puede ser cuantificada por
MAPA antes y durante la visita al mdico (figura
263).35,37 La bsqueda de hipertensin de bata blanca
es una de las indicaciones ms precisas para realizar un
MAPA en un paciente con sospecha de hipertensin.34,35
sta se define como las cifras de presin arterial obtenidas en el consultorio (w 140/90 mmHg) en por lo menos tres ocasiones, acompaada de un mnimo de dos
mediciones (< 140/90 mmHg) registradas en casa o en
el trabajo; adems, el paciente no debe presentar evidencia de dao en rgano blanco (figura 264).36
Incidencia por 1 000 personas
30
25
308
239
20
157
15
10
57
31
5
0
195
72
37
67
45
28
100
107
Incidencia por 1 000 personas
146 136
95
165
97
196
170
49
149
70
83
71
75
54
110
110
90
42
120
140
30
160
60
70
80
90
253
25
20
15
37
25
156
108
99
124
71
183
193
143
10
100
322
85
45
100
123
154
78
83
53
73
42
48
67
37
B
287
120
140
PAS (mmHg)
EVC
160
60
70
108
48
71
95
110
87
80
90
PAD (mmHg)
Cardiacas
100
CV
Figura 262. Incidencia de eventos cardiovasculares (CV), eventos vasculares cerebrales (EVC) y enfermedades cardiacas por
quintiles de la presin arterial en el consultorio (A) o del monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA) (B); la tasa de incidencia fue estandarizada por un mtodo directo de cohorte, sexo y edad (< 40, 40 a 60, y w 60 aos). El nmero de eventos que
contribuyen a los rangos de incidencia est presente. PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica. Tomado de
Kikuya M y col.16
El diagnstico de esta condicin es importante, debido al hecho de que se acepta que los sujetos con hipertensin de bata blanca tienen un riesgo cardiovascular
bajo y probablemente no se beneficien del tratamiento
antihipertensivo farmacolgico.
Varios estudios han demostrado que este tipo de tratamiento reduce la presin arterial registrada en el consultorio, pero que no tiene efecto importante en el
MAPA, que por definicin es normal.35,36
El nico estudio diseado para disminuir las complicaciones en este tipo de pacientes no demostr un efecto
significativo.
En algunos pacientes con hipertensin de bata blanca
se puede desarrollar hipertensin sostenida, y despus
de seis aos aumentar el riesgo de un evento vascular
cerebral.
Por lo tanto, estos sujetos deben ser valorados una
vez al ao con mediciones en casa o con MAPA.3436
MODIFICACIONES EN LA VARIABILIDAD
Disminucin nocturna
Como mencionamos anteriormente, en condiciones
normales los pacientes normotensos e hipertensos presentan una disminucin nocturna de la presin arterial,
que se considera fisiolgica. En los ltimos aos se han
descrito diferentes grupos de pacientes que no presentan este patrn y que han sido descritos como no descendedores, entre los que se encuentran los pacientes
diabticos con o sin dao renal, sndrome de apnea obstructiva del sueo, algunas formas de hipertensin secundaria y tambin en hipertensos esenciales.36
288
(Captulo 26)
160
140
120
100
80
60
40
8
10
10.3
12
14
16
18
20
22
Hora del da
PAS
PAD
Figura 263. Se presenta elevacin transitoria de la presin arterial cuando las mediciones ocurren en el consultorio o en el hospital (lneas punteadas), que se conoce como efecto de bata blanca; si rebasa los lmites diagnsticos, se clasifica como hipertensin de bata blanca, como en el caso que se presenta.
Un alto nmero de investigaciones han demostrado

que las cifras de la presin arterial nocturna en sujetos
hipertensos correlacionan mejor con la mortalidad cardiovascular (cuadro 265). Por otro lado, en sujetos que
no presentan disminucin de la presin arterial durante
la noche (no descendedores) aparece un mayor dao en
rgano blanco y un incremento en el riesgo cardiovascular. Incluso la disminucin excesiva de la presin en

individuos de edad avanzada tambin est asociada con
dao cardiovascular (descendedores extremos).28,37
Existe duda sobre si el mayor riesgo cardiovascular
presente en estos pacientes est originado por la presen-
Sujetos no Tx con HTA en

el consultorio (dos visitas)
Automedicin
(> 135/85 mmHg)
MAPA 24 h
Hipertenso
(> 135/85 mmHg)
Normotenso
(< 135/85 da)
HTA de bata blanca
Descendedor
Bajo riesgo
Alto riesgo
Modificaciones
al estilo de
vida
Manejar de
acuerdo
a las guas
Iniciar Tx no
farmacolgico
(riesgo intermedio)
No descendedor
Aumento PP 24 h
(> 57 mmHg)
Alto riesgo
Iniciar Tx
farmacolgico
Figura 264. Nuevo algoritmo para el diagnstico de hipertensin arterial; incluye el uso de mediciones en casa y del MAPA de
24 h, despus de al menos dos visitas al consultorio. La idea central es descartar a los hipertensos de bata blanca. PP: presin
del pulso mmHg. Tomado de Verdecchia P et al.34

Cuadro 264. Diferentes situaciones clnicas
asociadas con la falta de descenso de la presin
arterial durante la noche. Tambin se incluyen
las que provocan el pico matutino de la misma
Hipertensin esencial con elevacin nocturna
Elevacin persistente/no descendedor
S Hipertensin en tratamiento
S Diabetes mellitus tipos 1 y 2
S Evento vascular cerebral
S Insuficiencia cardiaca
S Insuficiencia renal crnica
S Sndrome de apnea del sueo
S Hipotensin ortosttica
Pico matutino
S Aumento en la rigidez arterial
S Barorreflejos daados
S Hipertensin ortosttica
289
Cuadro 265. En el Estudio HOPE no se

demostr una reduccin de la presin arterial
sistlica medida en el consultorio.
Sin embargo, el efecto antihipertensivo
del ramipril fue evidente cuando se us
el monitoreo de 24 horas
Presin arterial
Reduccin durante un ao
(n = 38)
PA sistlica
24 h sistlica
Sistlica diurna
Sistlica nocturna
Placebo
Ramipril
4 " 27
2 " 10
4 " 12
1 " 11
12 " 24
12 " 15
10 " 15
7"7
Ns
P = 0.03
Ns
P < 0.001
PA: presin arterial. Modificado de Svensson P y col.40
Modificado de Kazuomi K.28
cia de la hipertensin nocturna o por una alteracin en

la regulacin cardiovascular, como ocurre en la neuropata perifrica. Es importante sealar que la reproductibilidad del fenmeno no descendedor de la presin es
pobre, y se ha atribuido a las alteraciones del sueo provocadas por el uso del monitor (figura 265).37,17
El estado de no descendedor de la presin arterial es
comn en dos enfermedades que comprometen la excrecin renal de sodio: la insuficiencia renal crnica y
la insuficiencia cardiaca.18,37 En el dao renal, de 74 a
82% de los pacientes son no descendedores, la cada en
la depuracin de creatinina correlaciona estrechamente
con la elevacin de la presin nocturna y con el grado

de lesin glomerular.
La insuficiencia cardiaca es una causa prerrenal de
retencin de sodio y est asociada al estado no descendedor, aunque no en todos los casos existe una correlacin estrecha entre la funcin ventricular izquierda; una
vez que sta mejora se restablece la disminucin nocturna de la presin arterial (figura 266).28
Una hiptesis establece que el estado de no descendedor parece estar relacionado con un aumento en la excrecin nocturna de sodio por el rin; es posible que
estos pacientes presenten una retencin anormalmente
alta durante el da, que se prolonga durante la noche,
para tratar de mantener el balance de sodio a largo plazo.
El hecho de que la restriccin de sodio en la dieta y el
180
160
140
120
100
80
PAS
PAD
60
8
10
12
14
16
18
20
Tiempo (horas)
22
Figura 265. Se presenta un grupo de pacientes en los que disminuye la presin arterial durante la noche (descendedores) valorada con monitoreo ambulatorio de la presin arterial (lneas grises). Este patrn se compara con un grupo de sujetos en los que
la presin no disminuye durante la noche (no descendedores) y que presenta mayor dao a rgano blanco por la hipertensin.
290
(Captulo 26)
Al despertar
Al acostarse
Sueo
(mmHg)
Presin arterial
Hipertensin nocturna
Elevacin persistente/no descendedor
Hipertensin
matutina
Pico
matutino
135/85
Patrn normal
120/75
Noche
Da
Tiempo
Figura 266. Patrones de elevacin de la presin arterial durante las primeras horas de la maana; en el sujeto normal disminuye
durante la noche, la elevacin matutina no es pronunciada (lnea punteada), el pico matutino es ms pronunciado en el hipertenso
(lnea negra) y en aquellos que no disminuye la presin durante la noche (lnea entrecortada). Modificado de Kazuomi K.28
uso de diurticos, como las tiazidas, restauran el ritmo

circadiano normal de la presin arterial, apoya esta teora.17,18,28
ELEVACIN MATUTINA
Se ha observado que los eventos cardiovasculares como

la isquemia miocrdica, la muerte sbita y el EVC ocurren con mayor frecuencia en las primeras horas de la
maana.17,38 En este momento del da se produce una
elevacin de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca, de la actividad simptica y de la agregabilidad plaquetaria, que estn asociadas con el despertar de los sujetos.
Tericamente existen dos patrones de hipertensin
matutina; el primero abarca a los sujetos con hipertensin nocturna, es decir, a los no descendedores, cuya
presin elevada contina hasta las primeras horas de la
maana. El segundo grupo incluye a aquellos que presentan el pico matutino a pesar de que su presin descienda durante la noche; esta elevacin puede alcanzar
hasta 50 mmHg desde el valor basal, o ms, y se encuentra en sujetos normales y en hipertensos que cursan con
elevaciones mayores (figura 266).28
Por lo menos dos estudios transversales, con pocos
pacientes, han sugerido que el pico matutino tiene relacin con los infartos cerebrales silentes y con la HVI. Es
necesario hacer estudios longitudinales para determinar

los efectos del tratamiento en los no descendedores y en
el pico matutino.17,28
Recientemente se ha demostrado la presencia de inflamacin en la cartida en los sujetos hipertensos con
pico matutino de la presin arterial. El aumento de la actividad ubiquitinaproteasoma en placas de las cartidas, en sujetos de edad avanzada, como respuesta al estrs oxidativo provocado por el pico matutino de la
presin arterial, junto con el incremento en la actividad
simptica, pueden intervenir en la progresin de la placa
hacia la inestabilidad y favorecer los eventos tromboemblicos.22
VARIABILIDAD TOTAL
Los cambios de la presin arterial que pueden ocurrir en

las diferentes horas del da han sido englobados como
variabilidad intrnseca de la presin arterial, para distinguirla del ritmo circadiano de 24 h y las variaciones
nocturnas.6,38
Algunos trabajos han demostrado que los cambios de
la presin arterial durante el da, medidos mediante la
desviacin estndar de la misma, correlacionan con el
dao en rgano blanco, as como con los eventos cardiovasculares.36 Destaca sobre todo el estudio de hipertensin sistlica aislada en ancianos, donde el incremento
en la variabilidad tuvo relacin con un nmero mayor
MAPA Y TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
IMVI vs. PA
Coeficiente de correlacin (r)
de eventos cardiovasculares cerebrales. A pesar de lo

anterior, la falta de valores normales para estimar la variabilidad y la pobre reproductibilidad del fenmeno en
dos monitoreos diferentes han impedido que este tipo de
clculos tengan utilidad clnica bien definida.11,36
0.5
PAS
PAD
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Uno de los usos ms importantes del MAPA es en la evaluacin del efecto del tratamiento antihipertensivo, ya
sea farmacolgico o que incluya modificaciones en el
estilo de vida. De hecho, en la mayora de las agencias
regulatorias, el registro de algn nuevo medicamento
antihipertensivo requiere de un estudio que demuestre
su eficacia mediante el MAPA de 24 h. Son varias las
ventajas de esta tcnica: tiene una mayor reproductibilidad sobre las mediciones en el consultorio o las realizadas en casa, carece de efecto placebo, de fenmeno de
bata blanca y permite determinar el efecto antihipertensivo en 24 h, incluyendo el periodo nocturno.39,40,41
Una ventaja adicional es que se pueden calcular los
ndices de la magnitud de la reduccin de la presin arterial, como ocurre con el clculo del ndice valle/pico
o del ndice de aplanamiento, que permiten cuantificar
el efecto del tratamiento durante 24 h, sobre todo en posologas administradas una vez al da.41
Algunos estudios longitudinales han demostrado que
el MAPA correlaciona mejor con la regresin del dao
subclnico vascular, como es la hipertrofia ventricular izquierda. En el SAMPLE39 se estudiaron 206 pacientes hi-
291
Consultorio
(n = 158)
Hogar
(n = 154)
24 horas
(n = 158)
Figura 267. Se presentan los coeficientes de correlacin

entre los cambios en el ndice de masa ventricular izquierda
(IMVI) y la presin arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD),
producidos con el tratamiento antihipertensivo y valorados
con los tres mtodos de medicin de la presin arterial. Los
nmeros entre parntesis se refieren a los sujetos usados
para la correlacin. * p < 0.05, ** p < 0.01. Tomado de SAMPLE.39
pertensos esenciales con hipertrofia ventricular izquierda que fueron tratados con lisinopril e hidroclorotiazida
(figura 267). La reduccin en el IMVI no tuvo relacin
con los cambios de la presin arterial obtenida en el consultorio, mientras que en el MAPA de 24 h sta fue estadsticamente significativa (r = 0.42/0.38, P < 0.01), demostrando por primera vez que esta tcnica es superior
para medir el efecto del tratamiento que las mediciones
en el consultorio.
Un ejemplo de la utilidad del uso del MAPA en un ensayo clnico es el Estudio HOPE,40,42 que valor el im-
Cuadro 266. Ventajas y desventajas del monitoreo ambulatorio de la presin arterial

Ventajas
No existe sesgo del observador ni preferencia por 0 o 5

Se obtiene un nmero mayor de mediciones durante 24 h
y en condiciones de actividad
No existe reaccin de alerta (efecto de bata blanca)
Mejor reproductibilidad en los valores de 24 h
No tiene efecto placebo
Valora periodos del da, la noche y hora por hora
Valora la variabilidad de la presin
Determina los cambios durante la noche (no descendedores)
Relaciona mejor con el dao a rgano blanco de la hipertensin
Tiene valor pronstico superior en el periodo diurno, nocturno
y en 24 h
Valora el efecto de los medicamentos (ndice pico/valle, ndice de aplanamiento)
Modificado de Parati G y col.36
Desventajas
Inexactitud de las lecturas automatizadas en condiciones
de actividad
Interfiere con las actividades diarias del paciente
Altera el sueo
Reproductibilidad limitada para los valores horarios
Falta de referencia de valores normales
Falta de estudios que valoren el valor pronstico de la tcnica
Alto costo
292
pacto de utilizar el ramipril en la prevencin de la mortalidad cardiovascular. Las mediciones realizadas en el

consultorio no correlacionaron con dicha mortalidad,
por lo que el efecto positivo logrado con la intervencin
fue atribuido a un efecto intrnseco del medicamento,
independientemente de su efecto en la presin arterial.
Sin embargo, en un subestudio de este ensayo clnico,
el MAPA demostr que s hubo una reduccin de la presin arterial que, sin duda, impact en el desenlace del
estudio (cuadro 265).
El MAPA no se utiliza comnmente en la clnica para
valorar la respuesta al tratamiento antihipertensivo,
sobre todo por el costo y la molestia de realizar varias
de estas pruebas en el mismo paciente. Un problema clnico es la hipertensin resistente, que se sospecha en
aquellos pacientes que presentan descontrol de la presin arterial a pesar de estar recibiendo tres o ms medicamentos antihipertensivos. En un porcentaje impor-
(Captulo 26)
tante de estos enfermos se puede encontrar un efecto de
bata blanca exagerado.
Algunas investigaciones han demostrado que a pesar
de la elevacin de las cifras en el consultorio, los pacientes presentan valores normales de MAPA y un buen pronstico a largo plazo. Pickering considera que las mediciones en casa son muy tiles para descubrir este tipo de
pacientes sin necesidad de usar el MAPA.3,36
A manera de cierre
El MAPA de 24 h es el mtodo clnico que ms se aproxima a la presin arterial verdadera de un paciente. Su
utilidad ms importante es en los estudios en que se desea demostrar una reduccin de la presin arterial; en el
cuadro 266 se presenta un resumen de sus ventajas y
desventajas ms importantes.36
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294
(Captulo 26)
27
Captulo
Utilidad clnica de combinar las mediciones

de la presin arterial en el consultorio con
las realizadas fuera del mismo
Diferencias: variedad entre cosas de una misma especie...
sos verdaderos (rombos oscuros). Gracias a diferentes

estudios longitudinales se conoce que estos pacientes
presentan mayor dao en rgano blanco, como es la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y de afectacin renal.5,6 Inclusive, en un estudio longitudinal de
La importancia de las diferencias entre las mediciones

realizadas en el consultorio y fuera del mismo radica en
que pueden ayudar a clasificar tanto el riesgo como el
posible dao cardiovascular de los pacientes, as como
a confirmar el diagnstico de la hipertensin arterial.2,3
Cuando ocurren discrepancias entre las mediciones en el
consultorio y fuera del mismo las decisiones clnicas son
las ms difciles de realizar, porque existen pocos estudios que apoyen conductas que orienten a los clnicos.
Cuando a un grupo de sujetos normotensos o hipertensos, seleccionados mediante mediciones en el consultorio, se le realizan mediciones fuera del mismo, ya
sea con MAPA o con automedicin, se pueden seleccionar cuatro poblaciones. En la figura 271 se presenta
una poblacin de sujetos normotensos e hipertensos clasificados como tales en el consultorio, a los que se les
determin la presin arterial sistlica en casa (automedicin a prstamo), que ser utilizada como ejemplo.
Los lmites para considerar hipertensin sistlica
fueron de 135 mmHg con la automedicin y de 140
mmHg en el consultorio; este mismo criterio es el que
se utiliza con el MAPA de 24 h.
La primera poblacin incluye a los sujetos que resultaron normotensos por ambas tcnicas, y que hemos denominado grupo normonormo o normotensin verdadera (cruces). Este grupo presenta cifras < 140 mmHg
en el consultorio y < 135 mmHg por automedicin, es
el que tiene el riesgo cardiovascular ms bajo, y lo hemos incluido porque se utiliza como comparacin para
el resto de los grupos.4
El segundo grupo lo constituyen los sujetos hipertensos por ambas tcnicas y que hemos llamado hiperten-
Valores por automedicin
200
150
135
100
100
150
200
140
Valores en el consultorio
Figura 271. Grupos obtenidos al medir la presin arterial
sistlica, tanto por automedicin a prstamo como en el
consultorio (promedio de cuatro lecturas) en 812 sujetos. El
grupo normonormo (cruces), el hperhper o de hipertensos verdaderos (rombos oscuros), el normohper (crculos), y los hipertensos de bata blanca y que se denominan
como hpernormo (cuadros). Se utilizaron los lmites diagnsticos de 135 mmHg para la automedicin y de 140
mmHg para los valores en el consultorio.
295
296
(Captulo 27)
1.0
Hipertensin
controlada
Sobrevida libre de eventos
0.95
arterial. En estos pacientes es recomendable practicar

mediciones de la presin arterial fuera del consultorio,
para determinar el momento en que estn controlados, ya
sea utilizando el MAPA o la automedicin.
0.90
Hipertensin
falsoresistente
0.85
DEFINICIONES
0.80
Hipertensin
oculta
0.75
0.70
P = 0.0001
Estudio longitudinal
0.65
0.60
Hipertensin
resistente verdadera
0.55
0
20
40
60 80 100 120 140
Seguimiento (meses)
Figura 272. Sobrevida de los pacientes hipertensos detectados en el consultorio y confirmados con MAPA de 24 horas. Este tipo de pacientes tuvieron casi el doble de riesgo
de presentar una complicacin cardiovascular que los sujetos controlados. Tomado de Pierdomenico y col.8
nueve aos de seguimiento, estos pacientes presentaron

cuatro veces ms eventos vasculares cerebrales, comparados con los hipertensos slo en el consultorio (figura
272).7
En la prctica cotidiana, cuando encontramos a un
paciente de este grupo, significa tratar con sujetos de mayor riesgo cardiovascular, y requieren de visitas repetidas y una vigilancia estrecha del control de la presin
En ese grupo es importante aclarar varias definiciones

que pueden confundirse en la literatura y que se muestran en el cuadro 271. La reaccin de alerta es parte de
la reaccin hemodinmica de defensa, y se presenta en
casos de estrs o de dolor, como describimos en el captulo sobre el diagnstico, y cursa con elevaciones transitorias de la presin arterial.9,10 El efecto de bata blanca
puede no ser cuantificado apropiadamente por las tcnicas disponibles, ya sea con MAPA o la automedicin en
casa, por eso la OMS propone la definicin de hipertensin aislada en lugar de hipertensin de bata blanca.11
HIPERTENSIN DE BATA BLANCA
Existen dos grupos en los que hay discrepancias entre

las mediciones obtenidas en el consultorio y fuera del
mismo. El primero son sujetos que resultan hipertensos
con las mediciones del consultorio w 140/90 mmHg,
pero son normotensos en la automedicin o con el MAP
(v 135/85 mmHg) (cuadro 271, figura 271). Este grupo es conocido en la literatura como hipertensos de bata
Cuadro 271. Terminologa de las reacciones de alerta relacionadas

con la medicin de la presin arterial y los fenmenos asociados
Reaccin de alerta
Se trata de una reaccin emocional compleja a un estmulo potencialmente amenazador, acompaada por un incremento
de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca y de vasoconstriccin de la piel, del tejido esplcnico y de la circulacin
renal
Efecto de bata blanca, tambin conocido como fenmeno de bata blanca
Es una respuesta presora que presentan los pacientes cuando se les mide la presin arterial en el consultorio; puede ser
cuantificada por MAPA continuo (invasivo o no invasivo) antes y durante la visita al mdico
Equivalente al efecto de bata blanca
La diferencia entre las mediciones realizadas en el consultorio (presin arterial convencional) y las mediciones de la misma
fuera del consultorio (presin arterial ambulatoria diurna o automedicin en casa)
Hipertensin de bata blanca o hipertensin aislada en el consultorio
Se caracteriza por una elevacin persistente en el consultorio, mientras que el MAPA o las mediciones en casa son normales
La OMS recomienda usar el trmino de hipertensin aislada en lugar de la hipertensin de bata blanca, debido a la evidencia de la falta de correlacin entre el promedio obtenido por el MAPA o por la automedicin en casa y el efecto de bata
blanca real
Tomado de Parati G y col.11
Utilidad clnica de combinar las mediciones de la presin arterial en el consultorio con las realizadas...
297
Periodo consulta
PAS
PAD
160
140
120
100
80
60
40
8
10
10.3
12
14
16
18
20
Hora del da
22
Figura 273. Hipertensin de bata blanca detectada por MAPA de 24 h. El paciente presentaba cifras de presin arterial en el
consultorio de 162/104 mmHg despus de dos visitas al mismo. El MAPA revel que la elevacin slo estaba presente cuando
el paciente acuda al consultorio.
blanca y nosotros lo denominamos hpernormo; a continuacin se describen las caractersticas de este grupo.
La hipertensin arterial de bata blanca es un fenmeno frecuente que se presenta en pacientes hipertensos
con y sin tratamiento y en la poblacin en general.12 Se
define como una elevacin de la presin arterial en presencia de un ambiente clnico o mdico, pero con
MAPA o automedicin en casa, normal (figura 273).
La prevalencia reportada para hipertensin de bata
blanca vara de acuerdo con las cifras de presin arterial
utilizadas como normales; sin embargo, por medio de la
MAPA se han encontrado prevalencias en la poblacin
general de 10% y se incrementan de 15 a 50% en los hipertensos en estadio I; otros estudios reportan cifras entre 12.1 y 73%.11,13
Usando la automedicin en casa o en el trabajo en
619 casos estudiados en nuestra clnica, este fenmeno
tuvo una prevalencia de 30.7% en las cifras sistlicas y
20.3% de la diastlicas.6,11 Otros autores reportaron una
prevalencia de 12%, y de 25% en poblacin geritrica
mexicana.14
Dentro de los mecanismos propuestos para la generacin de este fenmeno se ha descrito una respuesta simptica exagerada a la medicin de la presin arterial,
especialmente cuando se realiza por un mdico o una
enfermera.13 Weber y col. encontraron que los pacientes
con hipertensin de bata blanca difieren en los hallazgos
metablicos, neuroendocrinos y cardiacos de los sujetos normotensos, y sugieren esta condicin como una
variante de la hipertensin.4
El estudio clsico en este campo fue realizado por

Khattar y col.;7 incluy 479 pacientes que presentaban
una presin arterial en el consultorio de entre 140 y 180
mmHg, y que fueron sometidos a monitoreo ambulatorio intraarterial de 24 h. El objetivo central fue determinar la mortalidad cardiovascular despus de un seguimiento de ms de nueve aos.
La hipertensin arterial de bata blanca fue definida
como una presin arterial en el consultorio de 140 a 180
mmHg, con cifras en el monitoreo ambulatorio intraarterial < 140/90 mmHg. De acuerdo con esta definicin,
126 (26.3%) pacientes presentaron hipertensin arterial
de bata blanca; este grupo present una menor mortalidad cardiovascular, 1.32 contra 2.56 eventos por 100
aos/paciente presente en los hipertensos verdaderos y de
0.47 en los normotensos; el resto de las diferencias en la
mortalidad cardiovascular puede verse en la figura 274.
Otros estudios con seguimiento hasta por 7.5 aos no
han demostrado diferencias en la morbilidad cardiovascular entre los pacientes normotensos y los que presentan hipertensin de bata blanca; la mayora de las publicaciones coinciden en que estos pacientes tienen un
riesgo cardiovascular intermedio, entre los hipertensos
verdaderos y los normotensos, de tal manera que pueden manejarse sin tratamiento farmacolgico.15,16
En la prctica clnica, ste es el grupo en el que la
toma de decisiones es ms difcil, ya que no existen
estudios que orienten adecuadamente al mdico. La
preocupacin fundamental es que los pacientes con hipertensin de bata blanca pueden confundirse con hi-
298
(Captulo 27)
20
16
% de pacientes
P < 0.001
15
P < 0.001
10
P = ns
5
3
1
Muerte no CV
EVC
Hipertensos de bata blanca
EC
Hipertensos reales
Figura 274. Comparacin de la mortalidad entre hipertensos reales y de bata blanca; en estos ltimos los eventos vasculares
cerebrales (EVC) y la mortalidad coronaria son mucho menos frecuentes que en los hipertensos verdaderos. Modificado de Khattar RS.7
pertensos verdaderos, con las consecuencias que esto

tiene, como se vio en el captulo de la fase de diagnstico.15,17 Quiz el valor ms importante de detectar la hipertensin de bata blanca es que estos pacientes tienen el
doble de riesgo de presentar hipertensin persistente, as
que es necesario que en estos individuos se mida la presin arterial, de preferencia en casa, cada seis meses.17,18
Si no hay dao a rgano blanco se pueden instituir las
medidas no farmacolgicas. Si los valores de presin arterial se elevan despus de seis meses de usar este tipo
de tratamiento,quiz sea recomendable iniciar el tratamiento farmacolgico junto con vigilancia cada seis
meses, ya que es probable que un porcentaje importante
de pacientes en este grupo emigren al de hipertensos
verdaderos.
HIPERTENSIN OCULTA
El ltimo grupo est formado por sujetos que presentan

normotensin (< 140/90 mmHg) en el consultorio e hipertensin en la automedicin o en el MAPA.19 Este
grupo se conoce en la literatura como bata blanca reversa o inversa, hipertensin oculta, y que nosotros denominamos como normohper.
La prevalencia real de la hipertensin oculta no est
bien determinada, debido a que es necesario realizar las
mediciones fuera del consultorio, en sujetos normotensos o sujetos hipertensos que presentan cifras en el rango de control del mismo.20,21 En un trabajo que realizamos recientemente utilizando la automedicin en casa,
la prevalencia de hipertensin oculta en sujetos hiper-
tensos tratados fue de 20.4% usando las cifras sistlicas,

y 12.6% las diastlicas, mientras que en la poblacin
abierta la prevalencia de hipertensin oculta vara de 8
a 12%.22 Usando la automedicin en casa, los valores
reportados en el Estudio Ohasama fueron de 13.4%.18,21
En estudios transversales se ha demostrado que los
sujetos con hipertensin oculta presentan mayor dao
cardiovascular que los sujetos del grupo normonormo,
como es el crecimiento de la masa ventricular izquierda,
la presencia de microproteinuria y el aumento de la rigidez de las arterias (cuadro 272).1922
Existen pocos estudios longitudinales sobre el valor
pronstico de la hipertensin oculta. Recientemente
Bobrie19 demostr que el nmero de eventos cardiovasculares en sujetos con hipertensin oculta es seis veces
ms alto, e incluso supera a los hipertensos descontrolados (figura 275). En el Estudio Ohasama la mortalidad
cardiovascular y el riesgo de EVC fueron ms altos en
el grupo con hipertensin oculta.18
En la prctica clnica el mdico detecta los casos de
hipertensin oculta en pacientes hipertensos que estn
siendo tratados, e intenta determinar el grado de control
con automedicin o con MAPA.11,12,15 Como estas mediciones no son posibles de realizar en todos los pacientes, se sugiere que los factores sugestivos de hipertensin
oculta pueden ayudar a ser ms selectivos en las mediciones. stas deben realizarse en los pacientes mayores
de 60 aos de edad, particularmente si son hombres y
con presiones arteriales sistlicas en el consultorio superiores a 130 mmHg.4
Si se detecta un paciente con hipertensin oculta el
manejo posterior, ya sea con modificaciones al estilo de
vida o con tratamiento farmacolgico, debe hacerse con
Utilidad clnica de combinar las mediciones de la presin arterial en el consultorio con las realizadas...
299
Cuadro 272. Presencia de dao vascular determinado con la velocidad de onda de pulso
(VOP) en los cuatro grupos, que puede obtenerse cuando se usa la automedicin a prstamo
y las mediciones en el consultorio
Variables
Grupo 1
hper/hper
n = 109
Grupo 2
hper/normo
n = 49
Grupo 3
normo/normo
n = 178
Grupo 4
normo/hper
n = 30
Edad (aos)*
PAS en el consultorio**
PAS automedicin{
VOP ajustada por la edad (m/s)]
60.7 " 13
163.8 " 13
155.5 " 16
14.03 " 3.7
59.9 " 9
151.0 " 9
126.1 " 6
12.17 " 3.7
54.3 " 7
120.0 " 11
114.7 " 11
11.18 " 3.7
60.1 " 11
125 " 14
144.0 " 7
12.04 " 3.6
Slo se utilizaron los valores de presin arterial sistlica (PAS), porque es la que correlaciona ms estrechamente con el grado de rigidez de las
arterias.
* Grupo 3 fue diferente de los grupos 1, 2 y 4 (P < 0.01). Estos ltimos no presentaron diferencias estadsticas entre ellos.
** Grupo 1 fue diferente de los grupos 2, 3 y 4 (P < 0.01). El grupo 2 fue diferente del 1, 3 y 4 (P < 0.01), entre el 3 y el 4 no hubo diferencia estadstica.
{ Todos los grupos fueron diferentes entre s (P < 0.01).
] Grupo 1 fue diferente de los grupos 2 y 3 (P < 0.01), el grupo 2 fue diferente al grupo 3 (P < 0.01) y del grupo 1 (P < 0.01). No hubo diferencia
entre el grupo 2 y el 4. El grupo 3 fue diferente de los grupos 1 y 2 (P < 0.01). El grupo 4 no present diferencia con los otros grupos. Tomado de
Calvo V y col.22
base en las cifras de presin arterial detectadas fuera

del consultorio, sobre todo si los pacientes tienen un
riesgo cardiovascular elevado o ya tienen evidencia de
dao a rgano blanco, en tanto aparecen los ensayos clnicos que nos orienten sobre la conducta ms apropiada
en estos casos.18,20
altos, con 14.03 m/s. Los grupos de hipertensos de bata

blanca y los que tienen hipertensin oculta presentaron
un dao vascular intermedio, entre los normales y el
grupo anterior.22
Las diferencias entre estos grupos persistieron despus de ajustar los valores de la velocidad de onda de
pulso a los niveles de creatinina srica, consumo de tabaco, presencia de diabetes mellitus y uso del tratamiento antihipertensivo.21
UTILIDAD DE LA AUTOMEDICIN A
PRSTAMO Y LA CLASIFICACIN
DE LOS SUJETOS HIPERTENSOS
35
Recientemente terminamos un estudio transversal con

el objeto de determinar el dao vascular que existe en
los cuatro grupos obtenidos al medir la presin arterial
en el consultorio y por automedicin a prstamo.23 Se
incluy un total de 415 sujetos, de los cuales 78% eran
mujeres. El dao arterial se determin midiendo la rigidez arterial mediante la velocidad de onda de pulso.
Este parmetro es una manera indirecta de determinar
el grado de aterosclerosis que existe en un sujeto. Los
resultados se presentan en el cuadro 272.
Este estudio demostr que la automedicin a prstamo permite identificar los cuatro grupos propuestos y
diferenciar el dao vascular que presenta cada uno de
ellos. El grupo hipertensos verdaderos fue el que present los valores de la velocidad de onda de pulso ms
Eventos CV x 1 000 pacientesaos
Eventos CV
30
25
20
15
10
5
0
Normal
23/685
Bata blanca Descontrolada Oculta

24/656
41/462
236/3 125
Figura 275. Pronstico de la hipertensin oculta. La prevalencia es aproximadamente 10% de los pacientes hipertensos. Tomado de Bobrie et al.19
300
(Captulo 27)
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Seccin VII
La intervencin en la
Seccin VII. La intervencin en la hipertensin arterial
Captulo
28
Aspectos nutricionales relacionados

con la prevencin y el tratamiento
Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina.

Hipcrates
ALIMENTOS FUNCIONALES
E HIPERTENSIN ARTERIAL
Algunos de los factores de riesgo cardiovascular ms

importantes, como hipercolesterolemia, tabaquismo e
hipertensin arterial, son potencialmente modificables.2,3
Se ha demostrado que cuando se logra hacer ciertas
modificaciones en la dieta se puede cambiar favorablemente el perfil cardiovascular de los pacientes.2,4,5
Cuando se modifica lo que un sujeto come se producen efectos fisiolgicos profundos, como reduccin de
la inflamacin y de los niveles de homocistena,6,7 correccin de la intolerancia a la glucosa,3 prevencin del
desarrollo de arritmias y reduccin de la presin arterial.5,7
Este captulo se enfoca en algunos de los alimentos
funcionales8 que tienen efecto en la presin arterial, incluidos los diferentes componentes de la dieta: micronutrientes, macronutrientes, lpidos, protenas y carbohidratos.
Se incluyen las modificaciones complejas en la dieta,
que han sido valoradas en los ltimos aos y han permitido abandonar el terreno especulativo, para dar un mayor fundamento cientfico a sus efectos en la presin arterial, como ocurri con la dieta DASH.9
De igual forma, se presentan algunos ejemplos del
tratamiento combinado, es decir, el que incluye varias
modificaciones en el estilo de vida de manera simultnea, tanto en sujetos hipertensos como en normotensos.911
El conocimiento sobre los componentes fisiolgicamente activos de los alimentos de fuentes vegetales y
animales ha cambiado de manera significativa la funcin de la dieta en la salud. Los alimentos funcionales
podran ser definidos como aquellos potencialmente saludables, que aportan algn beneficio para la salud ms
all de su contenido nutricional tradicional.9 En el caso
de las enfermedades cardiovasculares, y en particular de
la hipertensin arterial, los alimentos funcionales ayudan al control y la prevencin de la misma12 (cuadro
281).
Es probable que el desarrollo de los alimentos funcionales siga creciendo durante el siglo XXI, sobre todo
porque cada vez existe mayor evidencia de que la dieta
que se ingiere tiene una estrecha relacin con el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. Tambin es
importante considerar que el conocimiento de este tipo
de alimentos puede ayudar a reducir el costo del tratamiento antihipertensivo y mejorar las expectativas de
vida de los pacientes.2,11
En los alimentos funcionales se incluyen los alimentos fortificados para mejorar el nivel de cierto nutriente
303
304
(Captulo 28)
Cuadro 281. Resumen de los diferentes efectos

de los hbitos alimenticios en la presin arterial
Variables
Peso
Sal (NaCl)
Potasio (K)
Magnesio (Mg)
Calcio (Ca)
Alcohol (OH)
Grasas
Saturadas
Omega3 poliinsaturadas
Omega6 poliinsaturadas
Monosaturadas
Protenas
Totales
Vegetales
Animales
Carbohidratos
Fibra
Colesterol
Patrones alimenticios
Dieta vegetariana
Dieta DASH
Efecto
hipottico
Evidencia
Directo
Directo
Inverso
Inverso
Inverso
Directo
++
++
++
+/
+/
++
Directo
Inverso
Inverso
Inverso
+/
++
+/
+
Incierto
Inverso
Incierto
Directo
Inverso
Directo
+
+
+/
+
+
+/
Inverso
Inverso
++
++
(+/) indica evidencia limitada o contradictoria; (+) sugiere evidencia obtenida de estudios observacionales y algunos estudios clnicos controlados; (+ +) evidencia convincente, obtenida en estudios
clnicos controlados. Tomado de Lichtenstein y col.12
o el componente de los mismos relacionado con beneficios para la salud. Por ejemplo, el uso de arroz fortificado con calcio mejora la salud sea y el uso de aderezos
para ensaladas con cidos grasos omega3 disminuye la
prevalencia de infartos agudos del miocardio.2,11
Una categora agregada tiene que ver con el hecho de
que ciertos alimentos o nutrientes pueden tener el efecto
contrario, es decir, elevar las cifras de presin arterial,
como puede ocurrir con el consumo excesivo de caf.
Esta categora se ha denominado como alimentos disfuncionales en la hipertensin arterial.
La cantidad ingerida de un alimento puede variar la
manera de clasificarlo, como el alcohol, que en pequeas cantidades es un alimento funcional, ya que aumenta el nivel de colesterol HDL, mejorando as la proteccin cardiovascular, pero en cantidades mayores es un
alimento disfuncional que provoca hipertensin arterial
y cirrosis heptica, entre otras alteraciones graves a la
salud.
Paradjicamente, durante las primeras dcadas del
siglo XX el desarrollo de alimentos industrializados
disminuy de manera notable el nmero de alimentos
funcionales disponibles. Como nunca antes en la historia de la humanidad, la salud cardiovascular fue de las
ms afectadas por este cambio.13,14 De hecho, en los pases desarrollados se est haciendo un esfuerzo por incorporarlos nuevamente en los hbitos dietticos.
EFECTO DE LOS MACRONUTRIENTES

Y LOS MICRONUTRIENTES
EN LA PRESIN ARTERIAL
Hasta hace poco tiempo la mayor parte de los conocimientos que intentaban relacionar el efecto de los macronutrientes y los micronutrientes con la presin arterial estaban basados en estudios observacionales, lo que
limitaba la validez de los mismos. En los ltimos aos
aparecieron en la literatura varios ensayos clnicos controlados que tuvieron el objetivo de determinar los efectos de algunos de los componentes de los alimentos en
la presin arterial.
De hecho, el estudio DASH15,16 marc un hito en el
estudio del efecto de la dieta en las cifras de presin arterial al utilizar el monitoreo ambulatorio de 24 h para determinar los cambios en la misma, as como el clculo
estricto de la composicin de los alimentos utilizados en
cada una de las dietas probadas.17 A continuacin se presenta una descripcin de los efectos que tienen los macronutrientes y los micronutrientes en la presin arterial.
EFECTO DEL CALCIO

En diferentes estudios se ha demostrado que el calcio de

la dieta disminuye la actividad del sistema reninaangiotensinaaldosterona,18 mejora el balance sodio/potasio19 e inhibe la contraccin del msculo liso vascular.20
La ingesta apropiada de calcio probablemente facilita la
prdida de peso y aumenta la sensibilidad a la insulina,
los cuales son factores que quiz disminuyen la presin
arterial.4,5
En estudios epidemiolgicos y en ensayos clnicos se
ha demostrado que la ingesta adecuada de calcio en la
dieta, siempre y cuando vaya acompaada de otros nutrientes, diminuye la presin arterial y la incidencia de
hipertensin arterial21,22 (figura 281).
La administracin de calcio como suplemento para
reducir la presin arterial no ha tenido resultados alenta-
Aspectos nutricionales relacionados con la prevencin y el tratamiento de la hipertensin arterial
Riesgo relativo de hipertensin
1.2
305
1.00
0.94
1.1
1.07
1.0
0.97
0.94
0.8
0.9
0.8
0.96
0.91
0.90*
< 150
0.7
0.6
150300
> 300
< 600
600 a 800
Calcio en la dieta (mg/d)
Vitamina D
en la dieta
(IU/d)
> 800
Figura 281. Asociacin conjunta del calcio (< 600, 600 a 800, > 800 mg/dL) y de la vitamina D en la dieta (< 150, 150 a 300, > 300
UI/da) con el riesgo de hipertensin. La categora ms baja de la ingesta de calcio y de vitamina D fue tomada como referencia.
El modelo est ajustado para edad, raza, ingesta energtica, aleatorizacin del tratamiento, tabaquismo, alcoholismo, actividad
fsica, estado posmenopusico, uso de multivitamnicos, IMC, antecedente de diabetes, hipercolesterolemia e ingestin de sodio,
fibra, grasas saturadas y colesterol. * p < 0.05. Tomado de Wang L y col.21
dores. En un metaanlisis reciente se encontr que los

suplementos de calcio pueden reducir la presin arterial
discretamente (1.44/0.84 mmHg). Incluso en un grupo de mujeres con un consumo de calcio inferior a los
requerimientos diarios no se observ mejora en el nivel
de presin arterial cuando se administraron 1 200 mg
diarios de calcio como suplemento.23 Tampoco ha sido
til en la prevencin del desarrollo de hipertensin arterial en mujeres posmenopusicas, a pesar de una administracin durante ms de siete aos.24
En los casos donde hay una disminucin significativa de la presin arterial cuando se administran suplementos de calcio es posible que exista un grado leve de
hiperparatiroidismo secundario, originado por un aumento en la excrecin de calcio urinario, que reduce la
concentracin plasmtica del mismo.22,24
Existen estudios que han reportado un incremento en
la hipercalciuria la cual es comn en los sujetos hipertensos cuando se administran suplementos de calcio.
Este fenmeno puede incrementar el desarrollo de clculos urinarios e infecciones urinarias.25
Por todo lo anterior, no se recomienda el uso de suplementos adicionales de calcio en el tratamiento de la
hipertensin arterial; sin embargo, el consumo adecuado de calcio en la dieta, sobre todo de productos lcteos
bajos en grasa, es una de las medidas para prevenir el
desarrollo de la misma.24,25 La recomendacin ms reciente de la Sociedad Americana de Nutricin incluye

tres porciones de estos productos al da.13
MAGNESIO, FSFORO
Y PRESIN ARTERIAL
A pesar de que el magnesio desempea un papel importante en la fisiologa cardiovascular y de que es reconocido como uno de los bloqueadores fisiolgicos de los
canales de calcio,26 no se ha comprobado un efecto antihipertensivo importante cuando es utilizado como suplemento. Un metaanlisis reciente concluy que un suplemento de magnesio de 375 mg/da reduce la presin
arterial 0.6/0.8 mmHg en sujetos hipertensos y normotensos.27,28 Sin embargo, Dickinson y su grupo29 no
encontraron evidencia de que los suplementos de magnesio reduzcan la presin arterial.
El estudio INTERMAP28 es el primer reporte epidemiolgico de la relacin inversa que tiene la presin arterial con la ingestin de fsforo en la dieta. Los sujetos
con ingresos superiores a 232 mg/1 000 kcal de fsforo
en la dieta tuvieron presiones arteriales de 1.1 a
306
2.3/0.6 a 1.5 mmHg ms bajas que los sujetos con

ingresos inferiores de este mineral. Esta relacin estuvo
ntimamente asociada con los niveles de calcio y de
magnesio.
La dieta DASH contiene una cantidad importante de
magnesio, lo cual sugiere que cuando se combina con
otros elementos puede provocar que el magnesio se convierta en un alimento funcional.9,15,16
(Captulo 28)
que la relacin de grasas saturadas con las no saturadas
y la ingesta de protenas presentaron una relacin inversa. Otros estudios de tamao limitado han demostrado
que la reduccin en la ingesta de grasas saturadas disminuye la presin arterial.36,37 Como veremos ms adelante, el tipo de grasa parece ser el factor ms importante
en la relacin anterior.
Aceite de pescado y de cidos

grasos omega3poliinsaturados
INGESTA DE FIBRA
Se ha observado que en los sujetos vegetarianos la incidencia de hipertensin arterial es baja, pues una de las
particularidades de esta dieta es su alto contenido de fibra.12,14,28 En un estudio longitudinal se encontr que la
incidencia de hipertensin aument 50% en los sujetos
cuya ingesta de fibra era menor de 12 g/da, comparados
con el grupo con un consumo mayor de 24 g/da.29
En un metaanlisis se encontr que un suplemento de
14 g diarios de fibra redujo la presin arterial 1.2/1.8
mmHg.30 Es probable que este efecto est relacionado
con una reduccin del peso corporal y de los niveles
plasmticos de insulina; en la dieta del estudio DASH
el ingreso de fibra se increment de 9 a 31 g diarios.1517
La recomendacin general indica que la ingesta de 25
a 30 g diarios de fibra, incluyendo de 7 a 13 g de fibra
soluble, es bien tolerada y reduce los lpidos y el riesgo
cardiovascular en general.13
INGESTIN DE GRASAS
En general, para mantener la salud cardiovascular aunque no se produzca una reduccin directa de la presin
arterial se recomienda una ingestin de grasas totales
que signifique el aporte de 20 a 35% de las caloras totales.13,32,33 La mayora de las grasas deben provenir de
fuentes de cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados como pescado, nueces y aceites vegetales.32,33
Menos de 10% de las caloras deben proporcionarse de
cidos grasos saturados y se debe reducir el consumo total de colesterol a menos de 300 mg/da, con un consumo bajo de cidos grasos trans.14,34
En algunos estudios pioneros sobre el efecto de la
dieta en la presin arterial Stamler35 encontr una relacin positiva entre este parmetro y el consumo de cidos grasos saturados, colesterol y almidn, mientras
Desde 1983 diversos investigadores reportaron los beneficios para la salud cardiovascular de una dieta rica en
pescado,33,38 que incluan la prevencin de los eventos
cerebrovasculares con el consumo de cido docosahexaenoico, uno de los cidos grasos omega3poliinsaturados (OPS) presentes en el pescado. Este efecto benfico se ha atribuido a la capacidad del OPS para
mejorar la funcin endotelial y disminuir las concentraciones de las molculas de adhesin.3941
En varios estudios se ha probado el efecto de los OPS
en la presin arterial tanto en sujetos hipertensos como
en normotensos. En un metaanlisis la administracin
de OPS en cantidades de 3 a 6 g diarios demostr una
reduccin de la presin arterial de 4/3 mmHg en sujetos con hipertensin arterial.14
Uno de los inconvenientes de estos suplementos con
OPS es que la cantidad requerida muchas veces es irritante para el estmago, produce flatulencia y puede originar un aliento con marcado olor a pescado.39,40 Por
suerte, el consumo de pescado puede ser considerado
desde el punto de vista cardiovascular como una dieta
con un alimento funcional.
Parece ser que el aceite de oliva tiene un efecto reductor en la presin arterial, debido a su alto contenido de
cidos grasos monosaturados y a los fenoles antioxidantes.42 La Asociacin Americana del Corazn recomienda la ingestin de 3 g diarios de cidos grasos w3 para
reducir la mortalidad coronaria, a pesar de que la evidencia actual no es concluyente.13
INGESTIN DE PROTENAS
Una de las reas ms controvertidas para considerar que

un alimento es funcional se relaciona con el consumo de
protenas en la dieta.13,43 Los estudios epidemiolgicos
realizados en japoneses y estadounidenses han reportado una relacin inversa entre el consumo de protenas
y el nivel de presin arterial.44

El estudio INTERMAP45 es un estudio epidemiolgico que incluy una numerosa poblacin y demostr
que los sujetos que incluan un menor consumo de protenas de origen animal en su dieta presentaban niveles
ms bajos de presin arterial. Recientemente, en el estudio OmniHeart,38 se puso a prueba la hiptesis de que
un aumento moderado en el consumo de protenas en la
dieta, sobre todo de origen vegetal, reemplazando a los
carbohidratos, puede disminuir la presin arterial.
En este estudio, 15% del consumo de kilocaloras
(Kcal) presentes en una dieta saludable, como es la dieta
DASH, fueron reemplazados con 25% de Kcal originadas por protenas, con al menos 50% de las mismas de
origen vegetal (frijoles y soya, entre otros). La dieta con
aumento de protenas redujo la presin sistlica 1.4
mmHg en los sujetos normotensos y 3.5 mmHg en los
hipertensos (figura 282). Incluso disminuy levemente el nivel de CLDL y CHDL, pero significativamente el de los triglicridos sricos, lo cual puede ayudar a
prevenir la cardiopata isqumica.
Sin embargo, otros autores han considerado que el
aumento en el consumo de protenas en la dieta, sobre
todo de origen animal, puede ser un alimento disfuncio-
General
Prehipertensin
PAS
2
Hipertensin
Diferencia media (mmHg)
1
0
1
2
3
4
5
6
Protena vs. Grasa insaturada
Protena vs.
carbohidratos vs. carbohidratos grasa insaturada
Figura 282. Efecto de un aumento en la ingestin de protenas en la dieta en las cifras de presin arterial sistlica,
comparado con una dieta que incluye mayor consumo de
carbohidratos. Aunque el efecto es modesto, presenta una
gran variabilidad en la respuesta y es mayor en los hipertensos. La presin arterial fue medida en el consultorio, utilizando tres mediciones en cada visita. Tomado de Appel L y
col.38
307
nal, dado que incrementa el dao renal y las cifras de

presin arterial.
INGESTIN DE CARBOHIDRATOS
De nuevo se pisa un rea controvertida, pues parece que

el consumo de azcares refinados tiende a elevar la presin arterial, mientras que los complejos la disminuyen.13,28 Sin embargo, no hay suficientes estudios que
apoyen estos hallazgos. El problema principal de la ingestin de carbohidratos es su alto contenido calrico y
el aumento de peso, que trae como consecuencia un conocido efecto en la presin arterial.49
ANTIOXIDANTES
Varios estudios han investigado el efecto de una combinacin de antioxidantes, como suplementos alimenticios, en la mortalidad cardiovascular; desgraciadamente, en muy pocos se ha determinado su efecto en la
presin arterial.13,28
La vitamina C y el glutatin se han administrado
como antioxidantes nicos y han demostrado su capacidad para reducir la presin arterial en sujetos hipertensos y normotensos, con y sin diabetes mellitus.50,51
El estudio Colaborativo de Proteccin Cardiaca52 no
encontr efecto en la presin arterial despus de utilizar
durante cinco aos una combinacin de bcarotenos y
de las vitaminas C y E utilizados como antioxidantes;
tampoco se demostr efecto en la mortalidad general o
cardiovascular en particular.53,54 El uso de un suplemento combinado de zinc, vitamina C, atocoferol y bcarotenos, comparado con el de placebo, redujo significativamente la presin arterial sistlica, aunque no tuvo
efecto en la diastlica en sujetos hipertensos o normotensos.55 En el caso de los bcarotenos no slo no redujeron la mortalidad cardiovascular, sino que aumentaron
la incidencia de cncer pulmonar.56
Por otro lado, los antioxidantes en los alimentos han
demostrado efectos benficos en la mortalidad cardiovascular; los que han sido administrados como suplementos aislados no han documentado dicho efecto, inclusive pueden ser peligrosos para la salud.57 Una
explicacin de este hecho es que los antioxidantes ingeridos en la dieta actan como una cadena continua,
mientras que la administracin de uno solo como suple-
308
mento no tiene el efecto anterior y se convierte en un

agente prooxidante. Debe tenerse precaucin al administrar suplementos que contengan micronutrientes, los
cuales pueden inducir estrs oxidativo.13,48,52
OTROS ALIMENTOS
En estudios no controlados se ha publicado que el polvo

de ajo puede tener algn efecto antihipertensivo.44
Modificaciones complejas en
la dieta; la vuelta a los orgenes
Algunos estudios epidemiolgicos han encontrado que
los sujetos que ingieren dietas ricas en frutas y verduras
y escasas en grasas saturadas tienen niveles de presin
arterial inferiores a los del resto de la poblacin.8,28,58
Esto motiv la realizacin de un ensayo clnico que permitiera probar la hiptesis de que una dieta de las caractersticas anteriores fuese capaz de producir una reduccin significativa de la presin arterial.
Para probar dicha hiptesis, en 1997 se dise el estudio Enfoques Dietticos para Detener la Hipertensin
(estudio DASH, en ingls),9,15 que se ha convertido en
uno de los estudios clsicos en el campo de la hipertensin. En dicho estudio se compararon tres dietas distintas, para lo cual se incluy a 459 personas adultas con
un promedio de 44 aos de edad, de las cuales 60% eran
afroamericanas; 29% eran hipertensos en estadio I y el
resto tenan presin arterial normal alta, lo cual equivale
a una mayor probabilidad de desarrollar hipertensin
franca. Los pacientes presentaban presiones arteriales
diastlicas entre 80 y 95 mmHg y sistlicas < 160
mmHg, obtenidas despus de tres visitas distintas. Un
aspecto importante del estudio es que los cambios en la
presin arterial fueron medidos con el monitoreo de 24
h, lo cual hizo ms confiables los resultados.
De las tres dietas del estudio la de control se hizo
coincidir con la dieta tpica estadounidense, baja en frutas, verduras y productos lcteos, con 37% de grasas del
total de caloras, incluyendo una ingesta de micronutrientes de slo 25% de lo que consume la poblacin en
general. La llamada dieta de frutas y verduras (dieta
F/V) increment el consumo hasta un mnimo de ocho
porciones, pero no se modific la ingesta de micronutrientes ni macronutrientes, y no se control el consumo
de los productos lcteos o de grasas (cuadro 282).
(Captulo 28)
Cuadro 282. Composicin nutrimental
de las dietas experimentales valoradas
en el estudio DASH
Nutrientes
Grasas
Saturadas
Monoinsaturadas
Poliinsaturadas
Relacin Na/K
Carbohidratos (g)
Protenas (g)
Potasio (mg)
Magnesio (mg)
Calcio (mg)
Fibra (g)
Colesterol (mg)
Sodio (mg)
Grupos en tratamiento
Control
F/V
37
16
13
8
0.5
48
15
1 700
165
450
9
300
3 000
37
16
13
8
0.5
48
15
4 700
500
450
31
300
3 000
DASH
37
6
13
8
1.33
55
18
4 700
500
1 240
31
150
3 000
Tomado de Appel LJ y col. F/V: grupo de frutas y verduras.
La tercera dieta, llamada dieta DASH,15 se centr en

el consumo de frutas y verduras, ms granos y productos lcteos bajos en grasa. Los micronutrientes calcio, potasio y magnesio fueron incrementados hasta
alcanzar 75% del consumo de la poblacin en general.
La cantidad de grasa tambin fue menor que en las otras
dietas (menos de 30% de las caloras totales). Tanto el
consumo de sodio (3 000 mg/da) como la ingestin de
caloras totales se mantuvieron constantes durante esta
fase del estudio DASH.
Al final del estudio el resultado fue espectacular: tanto la dieta F/V como la dieta de combinacin o DASH
disminuyeron la presin arterial, aunque con esta ltima
se obtuvieron las mayores reducciones. Los pacientes
con hipertensin que consumieron la dieta DASH tuvieron un promedio de disminucin de 11.4 mmHg de la
presin sistlica y 7.2 mmHg de la diastlica. Los sujetos con presin arterial normal alta disminuyeron su
presin sistlica un promedio de 5.5 mmHg, mientras
que la diastlica baj 2.8 mmHg (figura 283).
La dieta DASH produjo reducciones similares de la
presin arterial en todos los subgrupos, incluidos hombres y mujeres, afroamericanos, sujetos con antecedentes de hipertensin o sin ellos, y no hubo diferencias en
la disminucin lograda relacionadas con la ingesta de
alcohol y el nivel de actividad fsica. En los 72 pacientes
que presentaron hipertensin sistlica aislada la dieta
DASH redujo las cifras sistlicas 11.2 mmHg en promedio; 78% de estos pacientes alcanzaron el nivel de control (cifras sistlicas < 140 mmHg).
Los investigadores del estudio no pudieron asegurar
por qu la dieta de combinacin tuvo mejores resulta-

Control
Frutas y verduras
Dieta combinada
PAS (mmHg)
132
309
no slo de reducir la presin arterial, sino tambin el

riesgo cardiovascular total.60,61
130
ABORDAJES COMBINADOS PARA

REDUCIR LA PRESIN ARTERIAL
128
126
124
122
Basal
Control
3
4
Semanas
Frutas y verduras
Dieta combinada
PAD (mmHg)
86
84
82
80
78
Basal
3
4
Semanas
Figura 283. En el estudio Enfoques Dietticos para Detener la Hipertensin (dieta DASH) se estudiaron tres grupos:
el de control (dieta habitual norteamericana), el de aumento
en el consumo de frutas y verduras (dieta F/V) y el de restriccin en el consumo de grasas saturadas (dieta DASH) y la
adicin de F/V. A las dos semanas hubo una reduccin de
las presiones arteriales sistlica y diastlica. Los detalles se
presentan en el texto. Tomado de Appel J y col.15
dos. Es posible que este tipo de dieta favorezca la reduccin de peso, adems de que es rica en potasio, calcio y
magnesio, minerales que posiblemente estn relacionados con una menor presin arterial.
En esta primera etapa del programa el consumo de
sodio en las tres dietas se limit a 3 000 mg al da; en estudios posteriores las reducciones de sodio fueron ms
marcadas, como se presenta en el captulo de sodio e hipertensin.
Recientemente se report el primer estudio longitudinal, donde se demostr que el seguimiento de la dieta
DASH en una cohorte de mujeres durante 24 aos redujo la mortalidad coronaria y la causada por un evento
vascular cerebral, por lo que las modificaciones en la
dieta pueden impactar en los ndices de mortalidad de
una poblacin.59
Tambin ha sido til en pacientes diabticos y en los
que presentan sndrome metablico como una manera
El estudio PREMIER62 fue el primer estudio que utiliz

el tratamiento combinado para reducir el desarrollo de
hipertensin arterial. En l se incluy la reduccin de
peso, de consumo de alcohol y de sodio en la dieta, as
como el incremento de la actividad fsica.
En dicho estudio se incluy a 810 sujetos adultos sin
tratamiento antihipertensivo previo, con un promedio
de 50.0 aos de edad; 62% eran mujeres, 38% eran hipertensos y 62% presentaban cifras de presin arterial
normal alta.
Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos. El
primero (grupo estndar) recibi indicaciones generales sobre la dieta y el ejercicio en una sesin nica de 30
min de duracin.
En el segundo (grupo con apoyo) los pacientes ingresaron en un programa que tena el objetivo de reducir
6.8 kg de peso, realizar 180 min de actividad fsica
moderada a la semana y reducir la ingestin de sodio a
menos de 100 mEq de sodio diarios. El consumo de
alcohol se redujo a menos de dos copas por da en los
hombres y menos de una en las mujeres.
El tercer grupo (grupo DASH) sigui los lineamientos de la dieta del mismo nombre, ms los consejos del
grupo de apoyo, donde se incluy el incremento de frutas y vegetales de 9 a 12 porciones diarias, el consumo
de productos bajos en grasa con dos o tres porciones al
da. Se redujo la ingestin de grasas saturadas (v 7%
de la energa) y de grasas totales (v 25% de la energa).
Al inicio del estudio los valores de presin arterial
fueron de 134.9/85.0 mmHg, pero despus de seis meses de seguimiento la presin arterial en todos los sujetos se redujo 6.6/3.8 mmHg en el grupo estndar,
10.5/3.8 mmHg en el grupo de apoyo y 11.1/ 6.4 mmHg
en el grupo que incluy la dieta DASH.
En el grupo de sujetos hipertensos las reducciones de
la presin arterial fueron ms marcadas: 7.8/3.8 mmHg
en el grupo estndar, 12.5/5.8 en el segundo grupo y
14.2/7.4 mmHg en el grupo que incluy la dieta DASH.
En la figura 284 se presenta el porcentaje de sujetos
normotensos que desarrollaron hipertensin, de hipertensos que permanecieron como tales y de participantes
de todo el grupo incluido en el estudio, que al final fueron considerados como hipertensos.
310
(Captulo 28)
60
52
50
40
Grupo estndar
34
Con apoyo
30
26
Con apoyo DASH
23
17
20
12
11
10
160 162 156

Normotensos
97
89 97
HTA
257 251 253

Todo el grupo
Figura 284. Porcentaje de pacientes normotensos que desarrollaron hipertensin arterial y de hipertensos establecidos que permanecieron como tales despus de seis meses en el estudio PREMIER. La dieta DASH ms los cambios conductuales redujo
12% el desarrollo de hipertensin arterial en todo el grupo, lo cual corresponde a una disminucin de 53% en el riesgo, comparada
con el grupo estndar. DASH: Abordaje Diettico para Detener la Hipertensin. Tomado del estudio PREMIER.62
La prevalencia ms baja de hipertensin (12%) ocurri en el grupo con la dieta DASH, que represent una
reduccin de 53%, en comparacin con el grupo estndar. En este grupo se increment significativamente el
nmero de sujetos que alcanzaron una presin arterial
ptima (< 120/80 mmHg) (figura 285).
EXTENSIN DEL ESTUDIO PREMIER

Una de las crticas al tratamiento no farmacolgico de
la hipertensin indica que los cambios en el comportamiento de los sujetos tienen una duracin limitada. Para
probar los efectos a mediano plazo de las intervenciones
48
50
40
40
35
30
29
Grupo estndar
Con apoyo
Con apoyo DASH
30
19
20
13
12
10
3
0
160 162 156

Normotensos
97
89
HTA
97
257 251 253

Todo el grupo
Figura 285. Porcentaje de participantes incluidos en el estudio PREMIER que alcanzaron un nivel de presin arterial considerado
como ptimo (< 120/80 mmHg) a los seis meses despus de la aleatorizacin; se incluyen pacientes hipertensos, normotensos
y todos los participantes del estudio. DASH: Abordaje Diettico para Detener la Hipertensin; HTA: hipertensos. Tomado del estudio PREMIER.62
311
Cuadro 283. Efecto de los distintos grupos de tratamiento en las cifras

de presin arterial en toda la poblacin incluida en el estudio PREMIER,
despus de 6 y 18 meses de permanecer en el mismo
Grupo estndar
(A)
Presin arterial sistlica (DE)
Inicio
134.2 (10.1)
6 meses
6.6 (9.2)
18 meses
7.4 (10.8)
Presin arterial diastlica (DE)
Inicio
84.8 (4.3)
6 meses
3.8 (6.3)
18 meses
5.2 (7.7)
Grupo apoyo
(B)
Grupo DASH
Comparacin
Diferencia del
inicio a los 18 meses
135.5 (9.2)
10.5 (10.1)
8.6 (11.6)
134.9 (9.4)
11.1 (9.9)
9.5 (10.8)
B vs. A
C vs. A
C vs. B
0.9 (2.7 a 0.9)

1.9 (3.7 a 0.1)
1 (2.8 a 0.8)
85 (4.1)
5.5 (6.7)
6.0 (7.3)
84.6 (4)
6.4 (6.8)
6.2 (7.8)
B vs. A
C vs. A
C vs. B
0.6 (1.9 a 0.6)

1.1 (2.3 a 0.2)
0.4 (1.7 a 0.8)
* Diferencia del inicio a los 18 meses. Tomado del estudio PREMIER.63
combinadas se plane una extensin del estudio PREMIER63 con una duracin de 18 meses, en la que se incluy un total de 810 sujetos adultos de ambos sexos
con prehipertensin o hipertensin arterial grado 1 (120
a 159/80 a 95 mmHg). Los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos de la misma manera que en el primer
estudio PREMIER.
Efecto en la presin arterial
Despus de 18 meses de permanecer en el programa la

presin arterial sistlica y la diastlica disminuyeron en
los tres grupos de tratamiento (cuadro 283). La prevalencia de hipertensin arterial, que fue el objetivo principal del estudio, disminuy a 32% en el grupo estndar,
a 24% en el grupo de apoyo y a 22% en el grupo DASH
(cuadro 283). En aquellos que presentaban hipertensin al inicio del estudio la prevalencia de la misma disminuy 63, 40 y 38% en los tres grupos mencionados.
Tambin hubo un impacto en el uso de medicamentos
antihipertensivos, ya que disminuy 41% en el grupo

estndar, 18% en el grupo de apoyo y 21% en el grupo
DASH.
La prdida de peso en el grupo estndar fue de 1.5 kg,
el grupo con apoyo perdi 3.8 kg y el grupo DASH redujo 4.3 kg de peso. El consumo de sodio disminuy 2.6
mEq/24 h en el primer grupo, 18.4 en el segundo y
24.5 en el tercero, mientras que la excrecin de potasio
disminuy 2.5 mEq/24 h en el primer grupo y aument
0.2 y 9.6 mEq/24 h en el segundo y tercer grupos, respectivamente.
Al final del estudio PREMIER63 algunas de las medidas implementadas disminuyeron en su eficacia, probablemente relacionadas con la adherencia a las mismas;
25% de los pacientes recuperaron el peso perdido, 40%
de ellos volvieron a ingerir una dieta rica en sodio y pobre en potasio, aunque la ingesta de frutas y vegetales
se mantuvo uniforme en la mayora de los sujetos. Estos
cambios se reflejaron en un ligero aumento en las cifras
de presin arterial despus de los 18 meses de seguimiento (cuadro 284). No se presentaron efectos secun-
Cuadro 284. Despus de 18 meses de tratamiento, la prevalencia de hipertensin disminuy

significativamente en los tres grupos de intervencin, mientras que el nmero de sujetos
con presin arterial normal se increment significativamente
Grupo aviso
(A)
Inicio
6 meses
18 meses
38
26
32
Inicio
6 meses
18 meses
0
19
18
Grupo
establecido (B)
Grupo DASH
Prevalencia de hipertensin
36
38
17
12
24
22
Prevalencia de presin arterial normal
0
0
30
35
24
24
Comparacin
Diferencia del inicio

a los 18 meses
B vs. A
C vs. A
C vs. B
0.83 (0.67 a 0.85)

0.77 (0.62 a 0.97)
0.93 (0.75 a 1.15)
B vs. A
C vs. A
C vs. B
1.25 (0.91 a 1.72)

1.17 (0.84 a 1.63)
0.93 (0.69 a 1.26)
Los pacientes con cifras bajo control (<140/90 mmHg) constituyeron 60% en el grupo establecido y 62% en el grupo DASH. Modificado del estudio
PREMIER.63
312
(Captulo 28)
Cuadro 285. Efecto en la presin arterial de las diferentes medidas

que se pueden implementar en los sujetos adultos, ya sea para prevenir
la hipertensin arterial o para controlarla
Intervencin
Reduccin del consumo de sal
Prdida de peso
Consumo de alcohol
Ejercicio aerbico
Dieta
Cantidad
PAS/PAD
1.8 g o 78 mmol/da
Prdida por kilogramo
3.6 bebidas al da
120 a 150 min/semana
DASH dieta hipertenso
Normotenso
5.1/2.7
1.1/0.9
3.9/2.4
4.9/3.9
11.4/5.5
3.6/1.8
Tomado del Canadian Hypertension Education Program.65
darios importantes ni un incremento en las enfermedades asociadas entre los tres grupos de tratamiento.
Este estudio se ha convertido en uno de los clsicos
en el campo de la hipertensin arterial, pues ha permitido demostrar que el uso de las tcnicas modernas que
modifican el comportamiento de los seres humanos
pueden tener un impacto significativo en las cifras de
presin arterial y que dichos cambios pueden prolongarse durante ms de un ao.63,64
Varios estudios clnicos han demostrado que el efecto
de las modificaciones en el estilo de vida en la reduccin
de la presin arterial es menos marcado cuando se utilizan varias medidas de este tipo simultneamente que
cuando se usa una sola. Por ejemplo, la reduccin de
peso es una medida efectiva, pero su impacto se ve reducido en el contexto de la aplicacin de la dieta DASH.64
Aun as, la mayor parte de los consensos internacionales recomiendan utilizar estas medidas simultneamente, debido a que existe algn grado de adicin en el
efecto de las mismas e impactan en la salud cardiovascular en general y no slo la que se relaciona con la hipertensin arterial64,65 (cuadro 285).
Limitantes de las
modificaciones dietticas
En los estudios realizados no se ha demostrado la aparicin de eventos secundarios provocados por las dietas
propuestas. Su aprendizaje puede elevar inicialmente

los costos, ya que se requiere apoyo del dietista y del
psiclogo, aunque es posible que al reducir el empleo de
medicamentos antihipertensivos stos disminuyan en el
largo plazo.12,13,58
Otra limitante es que todava no se cuenta con estudios a largo plazo que demuestren el efecto de las modificaciones en la dieta en la mortalidad cardiovascular.13,18,66
CONCLUSIONES
Existen varios alimentos funcionales que pueden reducir las cifras de presin arterial, como son las dietas vegetarianas y la dieta DASH.
Los alimentos disfuncionales, como la cafena, el alcohol en cantidades importantes y las grasas saturadas,
elevan la presin arterial.
Estas medidas pueden ser implementadas en los pacientes, aunque requieren programas de apoyo para que
su efecto los beneficie a largo plazo.
En general se recomienda una dieta saludable con aumento del consumo de frutas y verduras, productos bajos en grasas saturadas y reduccin total de caloras y
consumo de sodio (ver anexo).
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Captulo
29
Alcohol e hipertensin arterial

La palabra alcohol se deriva de la palabra alkehal,

que significa lo ms fino, lo ms depurado.
sea de manera ocasional.12 En Mxico la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 200613 revel que en el grupo
de hombres de 20 a 29 aos de edad hasta 60% consuman ms de cinco copas por ocasin. Este comportamiento afecta a 22% de las mujeres del mismo grupo
etario (figura 291). Esta alta prevalencia de consumo
de bebidas alcohlicas en los sujetos adultos ofrece la
oportunidad de intervenir adecuadamente en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares, como se
ver a continuacin.
La destilacin del alcohol es una tarea antiqusima, pero

fue hasta el siglo XV que Basilio Valentn la llam espritu de vino y hasta el ao 1796 cuando el alcohol se
pudo sintetizar como el componente principal de las bebidas espirituosas.2
Sobre el impacto del alcohol en la salud lo primero
que se conoci fueron sus efectos nocivos, incluyendo
su relacin con la violencia y el dao heptico severo,
entre otros.3,4 Los efectos benficos del consumo de vino
en la salud cardiovascular fueron descubiertos hasta el
siglo XX, gracias a estudios de los diferentes factores de
riesgo cardiovascular.5,6 El consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce las complicaciones de la aterosclerosis y las muertes totales, adems de tener efectos psicosociales positivos.
Sin embargo, la ingestin excesiva de alcohol puede
tener efectos deletreos en la salud en general y en la
cardiovascular en particular, al incrementar los niveles
de presin arterial y posiblemente las muertes por enfermedad cerebrovascular.7,9,10,13
Efecto del alcohol en la presin arterial

Se han propuesto varios mecanismos para explicar el
efecto hipertensingeno del etanol, aunque en general
se acepta que el mecanismo no es bien conocido; el ms
estudiado es la estimulacin del sistema nervioso simptico.14,15 En el cuadro 291 se presenta un resumen de
los mecanismos propuestos.
Patrones de ingesta de alcohol

y su efecto en la presin arterial
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Los investigadores japoneses que utilizaron el monitoreo ambulatorio de la presin arterial describieron que
despus de ingerir una dosis de etanol de 1 mg/kg de
peso se produce una disminucin inicial de la presin
arterial de hasta ocho horas, para elevarse posteriormente y alcanzar su nivel ms alto a la maana siguiente.15
El consumo de alcohol es uno de los hbitos sociales

ms profundamente arraigados en las diferentes culturas. En encuestas recientes realizadas en Espaa hasta
60% de la poblacin mayor de 16 aos ingiere bebidas
alcohlicas.11 En el caso de Amrica Latina un porcentaje similar tiene la costumbre de ingerir alcohol aunque
315
316
(Captulo 29)
%
60
Hombres
50
40
30
20
10
0
2029
3039
4049
5059
3 veces o ms al mes
6069
7079
1 vez al mes
2 a 3 veces al mes
%
60
80+
Mujeres
50
40
30
20
10
0
2029
3039
4049
3 veces o ms al mes
5059
6069
2 a 3 veces al mes
7079
80+
1 vez al mes
Figura 291. Consumo de alcohol (cinco copas o ms por ocasin) segn el grupo etario y el gnero. ENSANUT 2006.
El consumo de etanol en cantidades importantes y de

manera repetida puede provocar una elevacin persistente de la presin arterial, sobre todo la matutina.1618
En los sujetos hipertensos puede ser una de las causas
de escasa respuesta al tratamiento antihipertensivo.19,20
La supresin aguda de alcohol, como ocurre en los
sujetos que consumen cantidades importantes del mismo
Cuadro 291. Mecanismos que explican

el desarrollo de la hipertensin arterial
provocada por el consumo de alcohol
Estimulacin del sistema reninaangiotensina, de endotelina, del sistema nervioso simptico, de insulina (resistencia) y de cortisol o de corticotropina
Inhibe las sustancias vasodilatadoras (xido ntrico); disfuncin endotelial.
Depleta el nivel de calcio y magnesio
En el msculo liso vascular incrementa el calcio intracelular
Incrementa el acetaldehdo
Incrementa la actividad simptica durante el sueo
Disminuye la sensibilidad a la insulina
Tomada de Cushman14 y Ohira.15
durante el fin de semana, puede producir una elevacin

aguda de la presin arterial, que posiblemente es mediada por activacin simptica central.15,19,20 En estos casos se ha demostrado un aumento del nmero de eventos
cerebrovasculares que se presentan despus de un consumo copioso de alcohol.19,21
Despus de un periodo de abstinencia de dos a cuatro
semanas los sujetos que consumen alcohol de manera
habitual presentan una reduccin progresiva de la presin arterial que tiende a estabilizarse posteriormente,
lo cual sugiere la existencia de mediadores bioqumicos
como agentes causales, ms que un dao estructural.19,22 Se calcula que cuando se disminuye una copa
diaria en el consumo de bebidas alcohlicas la presin
arterial sistlica y diastlica baja alrededor de 1
mmHg.23,24
Efecto del consumo de alcohol

en la presin arterial; un anlisis
epidemiolgico
El primer reporte poblacional sobre el efecto del alcohol
en la presin arterial fue realizado en 1915 por el ciru-
317
133
4.5
4.0
131
3.5
129
3.0
2.5
127
Presin sistlica (mmHg)
Nivel EAC 10 aos (%) HDL (mmol/L)
5.0
2.0
125
1.5
0
16 713 1420 2127 2834 >= 35

Consumo de alcohol (trago/semana)
Nivel EAC 10 aos
HDL colesterol
Presin sistlica
Figura 292. Asociacin entre el consumo de alcohol y los factores de riesgo cardiovascular y el riesgo a 10 aos de desarrollar
enfermedad arterial coronaria. Colesterol HDL, presin sistlica y 10 aos de riesgo de enfermedad arterial coronaria de acuerdo
con el consumo del alcohol en la ltima semana. Los valores se ajustan por edad, gnero, educacin, actividad fsica semanal,
consumo de tabaco, ndice de masa corporal, uso de estatinas para colesterol HDL y uso de antihipertensivos para presin sistlica. El consumo de alcohol se asocia con un incremento de colesterol HDL (p < 0.001), presin sistlica (p < 0.001) y riesgo a
10 aos de enfermedad arterial coronaria (p = 0.03). EAC: enfermedad arterial coronaria. Tomado de Foerster.26
jano francs Camille Lian,25 quien encontr una relacin lineal entre el nivel de presin arterial y la ingesta
regular de vino. Con un esfigmomanmetro, Pachon
Lian midi la presin arterial de 150 sujetos en los que
defini la hipertensin con cifras mayores de 150/100
mmHg. Ante la Academia de Medicina report: En los
bebedores que consumen de manera rutinaria ms de
tres litros de vino diarios la prevalencia de hipertensin
fue de 25%, en aquellos con una ingesta menor la prevalencia disminuy a 17.5%.
Los estudios epidemiolgicos posteriores confirmaron la observacin inicial de Lian.4,5,10,18,19 En el Estudio Framingham se encontr una relacin entre la presin arterial y el consumo de alcohol que semeja una
curva en forma de J. La ingestin de alcohol superior
a dos copas diarias incrementa la presin arterial (figura
292). En otros estudios se ha estimado que en los sujetos que ingieren ms de 30 g de alcohol por da se puede
atribuir al consumo del mismo25 el desarrollo de hipertensin en por lo menos uno de cada cinco casos. Recientemente se public un estudio en Nueva York que
demostr que el etanol ingerido fuera de las comidas tiene un efecto mayor en el desarrollo de hipertensin; en
este sentido, el momento de la ingestin fue ms importante que la cantidad ingerida.26
En la medida en que el consumo de alcohol ha sido
aceptado socialmente, se considera que su ingestin es
un factor de riesgo para desarrollar hipertensin arterial

con mayor probabilidad de ser modificado. De acuerdo
con los estudios epidemiolgicos, se calcula que contribuye entre 5 y 7% al desarrollo de hipertensin.5,27,28
Esta cifra es superior a la prevalencia de las causas
secundarias de hipertensin. Inclusive este efecto hipertensingeno es independiente de los otros factores nutricionales que son reconocidos por su capacidad para elevar la presin arterial, como son el consumo de sodio y
la falta de actividad fsica.
Efecto de la disminucin en
el consumo de alcohol en
ensayos clnicos controlados
En varios ensayos clnicos controlados se ha intentado
probar la hiptesis de que una disminucin en el consumo de alcohol reduce la presin arterial. En el estudio
de Prevencin y Tratamiento de la Hipertensin (estudio PATHS)29 se incluy a 641 sujetos que consuman
alcohol en cantidades de moderadas a importantes, pero
que no reunan los criterios para ser considerados como
alcohlicos. Se estudi el efecto de la reduccin en el
consumo de alcohol en la prevalencia de hipertensin,
para lo cual el criterio de inclusin de la presin arterial
diastlica estuvo en el rango de 80 a 99 mmHg.
318
(Captulo 29)
Cuadro 292. Algunos ensayos clnicos controlados en los que se ha demostrado

el efecto que tiene en la presin arterial la disminucin en el consumo de alcohol
Estudio/ao
Puddey, 198519
46
Puddey, 198718
44
50
Ueshima, 198729
641
Wallace, 198830
59
Parker, 199031
72
Cox, 199032
Maheswaran, 199233
41
86
Puddey, 199234
54
Ueshima, 199335
Rakic,199836
Consumo en fin de semana 14
Consumo diario
41
641
Cushman, 199837,38
Edad (aos) Duracin

(media "
(sem)
DE o rango)
PA basal
(mmHg)
Diferencia
ingesta de
alcohol
(bebidas/da)*
Diferencia
de PA
(mmHg)
Valor de p
35"8
53"16
46"7
42"20
52"11
20 a 45
40
44
44"8
6
6
2
52
4
4
8
18
3
133/76
142/84
148/93
136/82
138/85
132/73
144/90
137/85
144/96
3.7
4.0
2.6
1.0
3.8
3.4
3.1
3.0
1.7
3.8/1.4
5/3
5.2/2.2
2.1/?
5.4/3.2
4.1/1.6
No reportado
4.8/3.3
3.6/1.9
< 0.001/< 0.05

< . 001/< 0.001
< 0.005/ns
< 0.05/ns
< 0.01/< 0.01
< 0.05/< 0.05
Ns
< 0.01/< 0.01
< 0.05/n
41
48
57"11
4
4
104
122/72
124/77
140/86
3.1
2.6
1.3
1/0
2/2
0.9/0.6
ns/ns{
< 0.05/< 0.01**
0.16/0.10
PA: presin arterial. * Una bebida estndar es definida como 14 g de etanol, que equivale a 336 mL de cerveza, 140 mL de vino de mesa o 42
mL de bebidas consumidas en un da. ** PA de pie en el consultorio; PA sistlica por monitoreo de 24 h (no incluye la diastlica) que fue disminuida
3.1 mmHg (p < 0.001) en los que consumen durante el fin de semana y 2.2 mmHg (p < 0.001) en los que lo hacen diariamente. Modificado de
Cushman.42
Al final del estudio las diferencias en el consumo fueron estadsticamente significativas en el grupo tratado
y la disminucin de la presin arterial fue de 0.9/0.6
mmHg, pudindose demostrar que la presin arterial
disminuye alrededor de 1 mmHg por cada copa que el
sujeto evite ingerir. Esta reduccin es semejante a la que
se puede lograr con la implementacin de otras modificaciones en el estilo de vida.28
En el cuadro 292 se presentan algunos de los estudios aleatorizados en los que se ha probado el efecto de
la reduccin del consumo de alcohol sobre la presin arterial.18,19,2938 La disminucin en el nmero de bebidas
diarias vari de una a cuatro y la reduccin de la presin
arterial oscil entre 1 y 8 mmHg. Es importante mencionar que no en todos los estudios realizados ha sido positivo este efecto.39,40
En un metaanlisis reciente se incluy a un total de
2 234 participantes, en los que la disminucin del consumo de alcohol redujo la presin arterial sistlica 3.3
mmHg, mientras que la diastlica la disminuy 2.2
mmHg. Estas reducciones estuvieron presentes en sujetos normotensos e hipertensos con tratamiento y sin
l.26,41
Como se sabe, las reducciones de la presin arterial
que pueden lograrse con la disminucin del consumo de
alcohol son semejantes o incluso mayores a las obtenidas en estudios en los que se realizan otras intervenciones en el estilo de vida. Por ejemplo, en el Estudio de
Prevencin de la Hipertensin I (TOHPI)43 la disminu-
cin de peso fue la medida ms efectiva, reduciendo la

presin arterial 2.9/2.3 mmHg. Esta disminucin es
comparable con la lograda en el estudio PATHS,29 que
incluy, como hemos visto, una disminucin moderada
en el consumo de alcohol.
Efectos cardioprotectores
del consumo de alcohol
El consumo de etanol en cantidades bajas a moderadas
se asocia con un efecto cardioprotector, disminuyendo
la incidencia de infarto agudo del miocardio, de eventos
cerebrovasculares, de enfermedad vascular perifrica y
de insuficiencia renal de origen vascular.5,10,26 Este beneficio parece estar mediado por un incremento en el
colesterol HDL y en las apoprotenas A1 y A2 (figura
291). Tambin se ha encontrado que tiene efectos antioxidantes, disminuye el fibringeno circulante y reduce
la agregacin plaquetaria.26,45
Riesgo del consumo excesivo de alcohol

Un consumo elevado de alcohol puede traer consecuencias graves para la salud de los individuos y no slo el
incremento del riesgo de desarrollar hipertensin arterial.4,5,21,26 Tambin aumenta la probabilidad de presentar dao cardiaco, como la miocardiopata alcohlica y

el desarrollo de arritmias. Incrementa el riesgo de presentar un evento vascular cerebral hemorrgico y trombtico, ciertos tipos de cncer, cirrosis, pancreatitis,
gastritis, suicidio, accidentes y muertes violentas.4,5,29,45
Recomendaciones para la prctica clnica

Debido a los posibles efectos nocivos en la salud de los
individuos, no se recomienda iniciar el consumo de alcohol a quienes no lo hacen, como una medida de proteccin cardiovascular.45
La cantidad de alcohol recomendada para el consumo diario no debe ser mayor de 30 mL de etanol al da;
esta cantidad equivale a 720 mL de cerveza (dos cervezas), 300 mL de vino de mesa (dos a tres copas), 60 mL
de whisky o tequila (dos bebidas).26,28,45 Existen casos
en los que aumenta la absorcin del alcohol, como es el
caso de las mujeres, quienes cuentan con un nivel inferior de la enzima alcohol deshidrogenasa gstrica, la
cual degrada el etanol, permitiendo que se absorban
cantidades mayores del mismo. En ellas el consumo
diario de alcohol no debe exceder los 15 mL, ya que la
319
mayor susceptibilidad que presentan puede provocar daos a la salud ms tempranos y con mayor intensidad.45
Si se limita el consumo de alcohol a las cantidades recomendadas por los grandes consensos internacionales,28,45 no se producir una elevacin de la presin arterial y s podr mejorar el nivel de colesterol de HDL
(lipoprotenas de alta densidad). Una ingestin mayor
puede provocar un aumento de triglicridos.
No debe recomendarse el consumo de alcohol en sujetos propensos a ingerir cantidades mayores a las recomendadas ni en los que se sospeche que la ingesta del
mismo impide el control de la presin arterial. Cuando
el paciente cursa con obesidad asociada es importante
recalcar que el consumo de alcohol incrementa el aporte
de caloras (7 Kcal/g que equivalen a 120 a 180 Kcal/
copa), como se discutir en la seccin donde se hacen
las recomendaciones dietticas.4,5,28,45
La mayor parte de los sujetos adultos que consumen
ms de dos copas diarias no tienen evidencia de depender del alcohol, por lo que pueden reducir su consumo
voluntariamente.34,46 Al final del estudio PATHS29 el
consumo de alcohol se redujo de seis bebidas diarias
hasta casi dos. Ante un problema de alcoholismo el paciente deber recibir tratamiento especializado.35,45,46
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Captulo
30
La actividad fsica y el control

Sedentario: dicho de un oficio o de un modo de vida:

De poca agitacin o movimiento.
Una de las caractersticas de las sociedades industrializadas es la vida sedentaria. En Mxico de 65 a 70% de
la poblacin adulta no realiza una actividad fsica de
forma regular.2 Entre la actividad fsica y la hipertensin
arterial existe una relacin inversamente proporcional.
El sedentarismo es un factor de riesgo independiente
para su desarrollo.3 Los individuos con escasa condicin fsica tienen un riesgo mayor de desarrollar hipertensin que los que son fsicamente activos y tienen un
buen nivel de condicin fsica.3,4 Al inculcar desde temprana edad el hbito de la actividad fsica se puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensin arterial en el futuro.35
Aunque la actividad fsica ha sido criticada porque
reduce discretamente la presin arterial (7 a 12 mmHg),
un decremento en las cifras sistlicas de tan slo 3
mmHg reduce los eventos vasculares cerebrales entre 8
y 14%, la morbilidad cardiaca entre 5 y 9%, y la mortalidad por todas las causas 4%.47 La actividad fsica no
slo reduce la presin arterial, sino que tambin influye
en diferentes aparatos y sistemas del organismo, reduciendo el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, depresin, obesidad y cncer de mama y de colon; adems, en
el adulto mayor disminuye la tendencia a sufrir cadas,
por lo que es un factor de gran importancia para mejorar
la calidad y las expectativas de vida de las personas en
general y de los hipertensos en particular.8
Con frecuencia el mdico se ve confrontado con la
disyuntiva de si el paciente hipertenso puede llevar a
cabo alguna actividad fsica y determinar la cantidad y

seguridad de la misma. En estudios recientes se demostr que los ejercicios de resistencia con pesas tambin
pueden ser tiles en el manejo de la hipertensin, de la
misma manera que los aerbicos.8,9
En el presente captulo se hace una revisin de los
aspectos hemodinmicos relacionados con la actividad
fsica, la eficacia de la misma para controlar la hipertensin y los lineamientos generales que se deben explicar
a los pacientes para que se beneficien con el tratamiento
de la manera ms segura.
RESPUESTA CARDIOVASCULAR
AL EJERCICIO
La actividad fsica aerbica requiere un incremento de

la perfusin tisular, principalmente en el nivel muscular, debido a que aumentan los requerimientos de oxgeno. En estado de reposo el organismo consume alrededor de 3.5 mL/kg/min de oxgeno, lo que corresponde
a 1 MET (unidad metablica).10
Durante el esfuerzo fsico el consumo de oxgeno
puede incrementarse entre 10 y 12 veces en una persona
sana. El gasto cardiaco normal (5 a 6 L/min) puede elevarse hasta 20 a 25 L/min, a la vez que aumenta la diferencia arteriovenosa de oxgeno.10,11 A partir de la tercera dcada de vida empieza a disminuir la capacidad
aerbica mxima aproximadamente1% por ao.
321
(Captulo 30)
sin sangunea es inversamente proporcional a la fuerza
aplicada. El gasto cardiaco se eleva levemente y el incremento de la frecuencia cardiaca es menor que en las
cargas dinmicas. Por otra parte, el volumen/latido permanece sin cambio o incluso disminuye, debido al efecto de la maniobra de Valsalva.13
Las resistencias perifricas no disminuyen, aunque
se pueden incrementar si participan grandes grupos
musculares. Hay un aumento de las presiones arteriales
sistlica y diastlica de manera ms marcada que en las
cargas dinmicas. El trabajo muscular esttico eleva el
trabajo de presin del corazn, mientras que las cargas
dinmicas elevan el trabajo de volumen.11,13
Cuando un sujeto carga un peso importante las reacciones circulatorias se alteran por la presencia de la maniobra de Valsalva. Cuando un sujeto sostiene la respiracin se observa un incremento marcado en la presin
intratorcica, que estabiliza la columna vertebral y el trax para ofrecerle a la musculatura un punto de apoyo
y sostener el peso.
El comportamiento de la presin arterial en cargas
isomtricas (de fuerza) puede observarse en la figura
302. La maniobra de Valsalva eleva mecnicamente la
presin intraarterial. Si un hipertenso con cifras de
200/100 mmHg hace un ejercicio de resistencia mxima
su presin puede elevarse a cifras extraordinarias de
300/200 mmHg. Instantes despus se presenta una disminucin pronunciada de la misma, causada por el de-
300
300
mmHg
100 mmHg
La presin arterial es el producto del gasto cardiaco

y las resistencias perifricas. Debido a que el primero se
incrementa de acuerdo con la intensidad del esfuerzo
ms de lo que se reducen las resistencias perifricas, hay
un incremento de la presin arterial, sobre todo de la sistlica, con menor impacto en la diastlica, lo que se traduce en una elevacin ligera de la presin arterial media.10,11
Durante el ejercicio aerbico la regulacin cardiovascular la lleva a cabo el sistema nervioso autnomo
a travs de mecanorreceptores y quimiorreceptores. En
las personas sanas en reposo predomina la actividad del
sistema nervioso simptico, mientras que en el esfuerzo
el aumento de la frecuencia cardiaca depende de la disminucin de la actividad del sistema nervioso parasimptico.11,12
Gracias a la redistribucin del gasto cardiaco la perfusin del msculo esqueltico en movimiento se eleva
para cubrir las demandas del mismo. La actividad simptica genera vasoconstriccin en la musculatura que
no est involucrada en el esfuerzo, pero sobre todo a nivel visceral. La regulacin de la perfusin local del
msculo se produce por va de otros metabolitos y del
xido ntrico, que aumentan el flujo sanguneo de la
musculatura en movimiento.912
Durante el ejercicio aerbico aumenta la presin arterial sistlica sobre todo al correr con una discreta
elevacin de las cifras diastlicas, lo cual casi no modifica la presin arterial media; estos cambios hemodinmicos no ponen en riesgo el aparato cardiovascular, a
menos de que el paciente tenga hipertensin severa (figura 301).12
La respuesta hemodinmica puede variar si el ejercicio es de resistencia con pesas. En los esfuerzos en los
que el principal componente es la fuerza muscular los
vasos sanguneos del msculo se comprimen. La perfu-
mmHg
322
400
200
300
200
100
0
100
De pie
Caminar
5 km/h
Correr
10 km/h
Correr
15 km/h
Figura 301. Cambios en la presin arterial (intraarterial)

durante el ejercicio aerbico en los sujetos hipertensos sin
control de la presin arterial. La presin sistlica es la que
se eleva primordialmente, pero hay pocos cambios en la
diastlica. Tomado de Rost.12
Figura 302. Elevacin extrema de la presin arterial durante un ejercicio de resistencia mxima en dos sujetos en
los que se midi la presin arterial directamente en la arteria
braquial durante un ejercicio de presin de piernas. La intencin era elevar cargas correspondientes a 90% de la fuerza
mxima hasta llegar al agotamiento. Tomado de Rost.12
La actividad fsica y el control de la hipertensin arterial

cremento en el retorno venoso, que se acompaa segundos despus de una vasoconstriccin generalizada que
eleva nuevamente la presin arterial.11,12
ADAPTACIONES CARDIOVASCULARES
AL ENTRENAMIENTO
El ejercicio aerbico y el de resistencia practicados de

manera constante producen una serie de adaptaciones
funcionales y estructurales que dependen de la cantidad
y de la intensidad del mismo.13,14
El consumo de oxgeno miocrdico disminuye tanto
en reposo como en la ejecucin de un trabajo con cierta
intensidad con un gasto cardiaco similar, ya que disminuye la frecuencia cardiaca, la contractilidad del miocardio y la resistencia vascular perifrica.12,15
Los cambios al nivel del msculo esqueltico tienen
una importancia esencial en la mejor dinmica circulatoria provocada por el ejercicio. Hay una mayor capilarizacin y se incrementan el nmero y el tamao de las
mitocondrias y las enzimas oxidativas.
Como resultado de estos cambios metablicos se
produce menos cido lctico al obtener el organismo
una mayor parte de la energa por la va aerbica, por lo
que la curva de rendimiento mejora y se desplaza hacia
la derecha.13,14
En el cuadro 301 se presentan los cambios metablicos y en la composicin corporal que se producen con
el ejercicio aerbico y de resistencia. El aumento en la
masa magra corporal y en la fuerza caracterizan al ejercicio de resistencia. Tambin hacen ms eficaz el metabolismo de la glucosa, lo cual explica la reduccin en los
niveles de hemoglobina glucosilada que se produce en
los diabticos.14
CAMBIOS EN LA PRESIN ARTERIAL
Una de las consecuencias ms importantes del ejercicio

aerbico y del de resistencia con pesas es que a largo
plazo producen una disminucin de la presin arterial.3,15 En un estudio clsico realizado en 2 674 personas de ambos sexos entre los 21 y 79 aos de edad el
ejercicio aerbico llevado a cabo de manera regular disminuy la presin arterial de 2.6/1.8 hasta 7.4/5.8
mmHg, y en un caso hasta 20/11 mmHg.16
323
Cuadro 301. Comparacin de los efectos

durante el entrenamiento aerbico y el de
resistencia sobre las variables en salud y
condicin fsica. Ambos tipos de ejercicio
reducen el CLDL
Variable
Ejercicio
aerbico
Composicin corporal
Densidad mineral sea
Porcentaje de grasa corporal
Masa magra corporal

0
Fuerza muscular
0
Metabolismo de la glucosa
Respuesta de la insulina a
los cambios de glucosa

Niveles basales de insulina
Sensibilidad a la insulina
Lpidos y lipoprotenas en plasma

Colesterol HDL
0
Colesterol LDL
0
Triglicridos
Ejercicio de
resistencia
0
0
0
CLDL: lipoprotena de baja densidad; : los valores aumentan; :

los valores disminuyen; 0: los valores continan sin cambios; 1 flecha: efecto leve; 2 flechas: efecto moderado; 3 flechas: efecto severo; HDL: lipoprotena de alta densidad; LDL: lipoprotena de baja
densidad. Tomado de Pollock y col.14
Este efecto hipotensor parece ser independiente de la

edad y el sexo de los pacientes, presentndose alrededor
de tres semanas y seis meses despus de iniciado el programa de ejercicio. Si ste se interrumpe, los valores de
presin arterial vuelven a sus cifras originales (cuadro
302).
Se han propuesto diferentes mecanismos fisiolgicos
que explican el descenso en la presin arterial, como es
la disminucin de la resistencia vascular perifrica. Por
una parte, se cree que existe una disminucin en la concentracin de noradrenalina, aunado a un cambio en la
sensibilidad de los barorreceptores.13,15,16
Tambin existe un descenso en las concentraciones
de insulina plasmtica, que lleva a una menor reabsorcin de sodio en los tbulos renales. Otros mecanismos
incluyen la liberacin de otras sustancias vasodilatadoras, la elevacin de la concentracin de pptido auricular natriurtico y la disminucin de renina srica (cuadro 301).14
El ejercicio de resistencia con pesas tambin disminuye la presin arterial. En un metaanlisis reciente de
nueve estudios aleatorizados se observ una reduccin
de 3.2 mmHg en la presin sistlica y de 3.5 mmHg en
la diastlica. Sin embargo, cuando se combina con el
ejercicio aerbico, las reducciones en las cifras sistlicas y diastlicas alcanzaron los 13 mmHg.9,14
324
(Captulo 30)
Cuadro 302. Efectos hemodinmicos

producidos por la prctica cotidiana del
ejercicio aerbico y de resistencia
Variable
Ejercicio
aerbico
Ejercicio de
resistencia
Frecuencia cardiaca en reposo

Fraccin de eyeccin, mxima
y en reposo
Gasto cardiaco en reposo
Gasto cardiaco mximo
PAS en reposo
PAD en reposo
Consumo mximo de oxgeno
Tiempo mximo y submximo
de resistencia
Rango de ejercicio submximo; resultado en la presin
Rango basal metablico
Relacin saludcalidad de vida
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Las modificaciones en la presin arterial son discretas; sin

embargo, producen cambios profundos en el consumo mximo de
oxgeno y en el metabolismo basal. PAS: presin arterial sistlica;
PAD: presin arterial diastlica. Tomado de Pollock y col.14
El ejercicio como tratamiento

de la hipertensin
Casos de hipertensin en 10 000 aoshombre

de observacin
No existen ensayos clnicos a largo plazo que determinen la efectividad del ejercicio para disminuir la mortaAlumnos en
deportes vigorosos
120
No
1.86
lidad cardiovascular en la poblacin general. Tampoco

hay trabajos que definan este efecto en sujetos hipertensos. Los estudios longitudinales sugieren que en los sujetos jvenes la actividad fsica reduce la aparicin de
la hipertensin arterial (figura 303).17
Como se sabe, la actividad fsica puede disminuir la
presin arterial y su prctica puede ser una estrategia razonable para controlar a los sujetos con hipertensin en
estadios 1 y 2 que no presentan complicaciones cardiovasculares asociadas. Tambin puede prevenir la aparicin de hipertensin en sujetos de alto riesgo, como los
prehipertensos (130 a 139/85 a 89 mmHg), de los cuales
hasta 40% desarrollarn la enfermedad hipertensiva en
los dos aos posteriores a su deteccin.18
Incluso el ejercicio puede permitir la reduccin de las
dosis de medicamentos o un menor nmero de los mismos para alcanzar las metas de control. La actividad fsica siempre debe ir acompaada de otras medidas generales para poder lograr resultados ptimos, como
control del peso, cambios en la alimentacin y disminucin del consumo de sal y de bebidas alcohlicas.5,7
En lo que se refiere a los tipos de ejercicio fsico recomendables para el hipertenso, se puede decir con certeza que los deportes de resistencia aerbica (caminar, andar en bicicleta, correr, nadar) son los de primera
eleccin. De cualquier manera, es importante adaptarse
a las condiciones del paciente, sus afinidades por algn
tipo de deporte, sus gustos, los factores psicolgicos
para realizarlo y su disponibilidad de horario.5,16,18
Riesgo relativo sobre las barras
1.58
100
S
80
1.26
1.15
60
40
P < 0.001
P = 0.266
P < 0.001
P = 0.266
20
0
< 130
PA sistlica en
estudiantes (mmHg)
130+
< 36
36+
IMC en alumnos
Figura 303. Niveles de actividad fsica y su relacin con el desarrollo de hipertensin arterial en 14 998 alumnos hombres de
la Universidad de Harvard. Los que no practicaban una actividad fsica vigorosa tuvieron 52% de aumento en el riesgo de desarrollar hipertensin; este hallazgo fue ms marcado en los que adems subieron de peso. ndice de masa corporal > 36. Tomado
de Paffenbarger.17
325
Cuadro 303. Guas recomendadas para los programas de entrenamiento

de resistencia para la prevencin de enfermedades e hipertensin
Tipo de ejercicio
Nmero de ejercicios
Intensidad
Duracin
Frecuencia
Precauciones
Ejercicio de resistencia que consiste en levantamiento de peso. Se prefieren las mquinas por su
seguridad y fcil manejo; tambin pueden usarse mancuernas y bandas elsticas
De 8 a 10 ejercicios que cubran la mayor parte de los grupos de msculos; pecho, hombros, brazos,
espalda, abdomen, muslos, piernas
Usar un peso que pueda levantar de 8 a 10 repeticiones, aumentar el peso cuando se puedan hacer
15 repeticiones fcilmente sin tener que aguantar la respiracin
El entrenamiento de resistencia consiste en una serie de 8 a 10 ejercicios, que toma cerca de 20 min
El ejercicio de resistencia con pesas debe hacerse por lo menos dos veces por semana
El rango del riesgobeneficio del ejercicio de resistencia es muy favorable. Las contraindicaciones
para el entrenamiento de resistencia son las mismas que para los del ejercicio aerbico. El tratamiento para la PAS > 160 mmHg o PAD > 100 mmHg deber iniciarse antes de cualquier tipo de
programa de ejercicio. Se har hincapi en la respiracin, para minimizar la respuesta exagerada
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica. Tomado de Kindermann 2004.20
El entrenamiento con pesas debe ser visto de manera

diferenciada. El levantamiento de cargas mximas,
como ocurre en la halterofilia, mejora muy poco la funcin circulatoria y puede representar un riesgo cardiovascular elevado en pacientes con un dao evidente. Sin
embargo, el entrenamiento de resistencia con pesas de
baja intensidad eleva las cifras de presin arterial de manera semejante a como lo hacen las cargas aerbicas
arriba mencionadas (esto es, de manera moderada) y
mejora la capacidad cardiovascular de los pacientes.9,14
Los requisitos para la prctica de este tipo de ejercicio es que las cargas sean de entre 40 y 60% de la fuerza
mxima y que exista un nmero elevado de repeticiones
(muchas repeticiones con poco peso).19,20
Si se realiza de esta manera, el entrenamiento con pesas no representa ningn riesgo para el paciente hipertenso. En el cuadro 303 se presentan varias estrategias
para implementar un programa de entrenamiento de
baja intensidad con pesas.
Antes de iniciar un programa de acondicionamiento
es importante someterse a una revisin mdica, poniendo especial nfasis en el sistema circulatorio y en el sistema musculosqueltico.
Atendiendo a los resultados de los estudios efectuados hasta la fecha, se puede decir que se logran resultados excelentes en la reduccin de la presin arterial con
un ejercicio fsico constante que dure por lo menos 30
min, sea de forma continua o acumulada entre tres y cinco veces por semana, con una intensidad de 50 a 60%
de la frecuencia cardiaca mxima (100 a 140 latidos por
minuto), lo que equivale en trminos prcticos a realizar
la actividad mientras se platica y se mantiene una conversacin.8,9
Cuanto menor sea la intensidad del esfuerzo durante
el ejercicio, mayor deber ser la duracin del mismo. El
gasto calrico por ejercicio fsico a la semana debera
ser entre 1 200 y 2 000 kcal (las actividades de la vida

diaria no deben ser incluidas) para lograr efectos cardiovasculares preventivos.8
Efecto de los antihipertensivos

en la actividad fsica
El mejor medicamento para el hipertenso activo fsicamente es el que disminuye bien la presin arterial, tanto
en reposo como en esfuerzo, y que no afecta la capacidad fsica ni limita las adaptaciones al ejercicio. A continuacin se describen los efectos potenciales de los antihipertensivos en la actividad fsica.
Los betabloqueadores pueden ser problemticos para
los pacientes, ya que limitan la capacidad en cargas fsicas con componentes anaerbicoaerbicos y pueden
producir cansancio muscular prematuro (todas las carreras de ms de 100 m planos, todas las actividades aerbicas, los juegos de conjunto y los deportes de combate).14,22
En cambio, las cargas fsicas de unos cuantos segundos, como la halterofilia, las carreras de 100 m o menos,
los saltos y los lanzamientos en el atletismo, no se ven
alteradas por el uso de estos medicamentos.
La limitacin de la capacidad fsica se explica por la
falta de activacin del sistema nervioso simptico y la
disminucin en la disponibilidad de sustratos del metabolismo de carbohidratos y grasas. Incluso en cargas
muy prolongadas pueden provocar cuadros hipoglucmicos importantes.9,14
Si existe una indicacin precisa para el uso de un betabloqueador, se recomienda escoger los b1 selectivos,
como el atenolol o los que tienen efecto vasodilatador
asociado, como el carvedilol.2224
Los diurticos no afectan el rendimiento fsico, siempre y cuando no exista prdida importante de electrli-
326
tos, como es el caso de la hipocalemia, ni produzcan

deshidratacin importante.6,25,26
Los antihipertensivos ms recomendables para el hipertenso activo fsicamente seran los bloqueadores de
los canales de calcio y los inhibidores de la ECA (si no
se toleran los antagonistas de receptores AT1), ya que no
afectan la capacidad fsica ni las adaptaciones al ejercicio y disminuyen la presin arterial del paciente, tanto
en reposo como en esfuerzo.5,6
CONSIDERACIONES PARA LA
RECOMENDACIN DE ACTIVIDAD
FSICA EN EL HIPERTENSO
De acuerdo con los consensos internacionales, el hipertenso con cifras leves a moderadas (< 180/110 mmHg)
puede iniciar cualquier actividad fsica aerbica. Incluso puede llevar a cabo deportes de alta competencia,
siempre y cuando no existan complicaciones cardiovasculares ni dao a rgano blanco provocados por la hipertensin.5,6,8
La incidencia de eventos cardiovasculares agudos en
los adultos sanos es bastante baja; se calcula en un evento por cada 2 897 057 horas/sujeto incluido en un centro
de actividad deportiva. En sujetos con enfermedad coronaria previa la prevalencia aumenta a una fatalidad
por cada 752 365 horas/paciente.27
No se han evaluado estrategias para reducir los eventos cardiovasculares agudos relacionados con el ejercicio; todo parece indicar que la defensa ms importante
contra los mismos es el inicio gradual del esfuerzo y la
supervisin adecuada. No se ha demostrado que la prueba de esfuerzo sea de utilidad para detectar los casos de
alto riesgo ni para prevenir las complicaciones agudas
del ejercicio. Algunos consensos recomiendan practicar
este tipo de pruebas en los pacientes con diabetes mellitus cuando planean iniciar algn tipo de ejercicio vigoroso.27
Cuando el paciente va a practicar la caminata de baja
intensidad como una medida de salud cardiovascular no
es necesario practicar la prueba de esfuerzo. Lo que s
se recomienda es realizar ejercicios de calentamiento y
enfriamiento al menos cinco minutos para cada uno.
Por otra parte, existen algunas contraindicaciones relativas y absolutas para iniciar algn programa de ejercicio (cuadro 304).9
La mayora de ellas tienen que ver con la presencia
de dao cardiovascular o respiratorio grave. Los diab-
(Captulo 30)
Cuadro 304. Contraindicaciones absolutas
y relativas para la prctica de ejercicio
de resistencia
Absolutas
Enfermedad coronaria inestable
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias descontroladas
Hipertensin pulmonar severa (presin arteria pulmonar > 55 mmHg)
Estenosis artica severa y sintomtica
Miocarditis, endocarditis o pericarditis aguda
Hipertensin descontrolada (> 180/110 mmHg)
Diseccin artica
Sndrome de Marfan
Ejercicio de resistencia de alta intensidad (80 a 100%
en 1 RM) en pacientes con retinopata proliferativa
activa o moderada o retinopata diabtica no proliferativa severa
Relativas
Factores de riesgo mayores para enfermedad coronaria
Diabetes a cualquier edad
Hipertensin descontrolada (> 160/> 110 mmHg)
Capacidad funcional baja (< 4 MET)
Limitaciones musculosquelticas
Individuos con marcapaso o desfibriladores implantados
Tomado de Williams y col.9
ticos sintomticos o con un escaso control requieren una

vigilancia de la glucemia antes de incluirlos en el programa. En los diabticos de tipo 1 un programa de ejercicio puede necesitar una disminucin en los requerimientos de insulina.9,23
En pacientes con hipertensin severa (> 180/110
mmHg) se recomienda iniciar el programa de ejercicio
hasta que se logre una disminucin de las cifras de presin arterial. Si existe dao cardiovascular previo el manejo del paciente depender del tipo y de la gravedad del
mismo.8,14
Otros deportes con un gran componente de fuerza y
picos de presin arterial elevada, como saltos, lanzamientos y carreras de velocidad en el atletismo, y algunos deportes acuticos (clavados, waterpolo) pueden
ser peligrosos para el paciente hipertenso.9,14
Los deportes de raqueta (sencillos o dobles) y los deportes de conjunto llevan a picos de rendimiento fsico
y psicolgico que pueden ir acompaados de elevaciones importantes en la presin arterial.15
El ascenso en la presin arterial en los pacientes hipertensos se comporta de manera similar al de los sujetos sanos, slo que se parte de valores ms altos, como
se present en la figura 301.
El levantamiento de pesas en sujetos sin entrenamiento progresivo apropiado puede acompaarse de

mmHg
327
AD
200
100
0
ZVD
40
20
0
40
PVD
20
0
Figura 304. Comportamiento de la presin arterial durante la maniobra de Valsalva; arriba se presenta la presin arterial (AD),
en el centro la venosa y abajo la venosa perifrica. La presin venosa central (ZVD) se eleva con el inicio de la maniobra (flecha)
para volver a descender al final de la misma. La presin venosa perifrica (PVD) se eleva por el bloqueo del retorno venoso y por
la elevacin del tono simptico. Tomado de Rost R.28
elevaciones severas de la presin arterial. Durante algunos ejercicios como el press de piernas se pueden
alcanzar cifras de 320/250 a 480/350 mmHg; los sujetos
jvenes con un sistema cardiovascular sano pueden tolerar sin problemas estas elevaciones extraordinarias de
la presin arterial.27
Durante la maniobra de Valsalva pueden presentarse
elevaciones de la presin intratorcica de ms de 200
mmHg desencadenando cambios circulatorios, que en
pacientes con dao cardiovascular previo pueden terminar en un evento agudo.
Es muy importante que los pacientes aprendan a manejar la respiracin de manera apropiada (figura
304).28
Al terminar la maniobra se presenta un descenso repentino de la presin arterial; la perfusin cerebral disminuye y puede ser responsable de los casos de colapsos
que se presentan ocasionalmente despus de hacer esfuerzos mximos.
Inmediatamente despus se registra una elevacin
paradjica de la presin intraarterial, debida al reinicio
del retorno venoso. Se normaliza el gasto cardiaco, que
se expulsa contra los vasos sanguneos an contrados,
presentndose una elevacin posterior a la maniobra de
Valsalva, que puede llevar a arritmias por estimulacin
vagal mediada por receptores en el seno carotdeo.
Un programa que est bien adaptado a la capacidad de
cada paciente, con la supervisin adecuada, puede evitar
complicaciones o el retiro prematuro de una actividad,
con mltiples beneficios para la salud de los pacientes.7,8,14
ANEXO 1. PROGRAMA BSICO

DE CAMINATA
Objetivos
S Mejora de la capacidad aerbica.
S Disminucin de las cifras de presin arterial.
Duracin del programa: ocho semanas.
Primera y segunda semanas:
S Da 1: 30 min de caminata.
S Da 2: 30 min, 4 caminando suavemente y 1
caminando rpidamente.
S Da 3: 30 min de caminata.
Tercera y cuarta semanas:
S Da 1: 30 min de caminata rpida.
S Da 2: 30 min, 8 caminando suavemente y 2
caminando rpidamente.
S Da 3: 15 min de caminata suave y 15 caminando rpidamente (completar 30 min).
Quinta y sexta semanas:
S Da 2: 30 min, 7 de caminata suave y 3 de caminata rpida.
S Da 4: 30 min, 5 rpidamente y 5 suavemente.
Sptima y octava semanas:
328
(Captulo 30)
S Da 2: 30 min, 8 de caminata intensa y 2 de

trote suave.
S Da 4: 35 min, 4 rpidamente y 1 suavemente.

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Captulo
31
Bloqueadores de los receptores

betaadrenrgicos
El receptor b1 regula la actividad del nodo SA (sinoauricular), incrementando o reduciendo la corriente de

marcapaso natural del corazn y el ritmo de conduccin
nerviosa del mismo, mientras que los receptores b2 regulan la capacidad de contraccin del msculo cardiaco.3
Los betabloqueadores son los frmacos de eleccin en

el tratamiento de:
S Hipertensin arterial esencial.
S Prevencin secundaria del infarto agudo del miocardio.
S Sndromes anginosos y otros sndromes coronarios agudos asociados o no con la hipertensin arterial.1,2
CLASIFICACIN
Cardioselectividad
INTRODUCCIN
Esta propiedad es tan importante que este grupo de medicamentos se clasifican de acuerdo con su presencia o
ausencia. Los betabloqueadores cardioselectivos tienen
un efecto predominante sobre los receptores b1 del msculo cardiaco, mientras que los no selectivos tienen
efecto en ambos receptores (b1 y b2).5
En el cuadro 311 se presentan la cardioselectividad
y otras propiedades farmacolgicas de los distintos tipos de betabloqueadores que se utilizan en la clnica.6
De manera clsica, los receptores beta se clasifican en

receptores b1 que se encuentran en el msculo cardiaco y receptores b2 que se encuentran en el msculo
liso de los bronquios y de los vasos sanguneos. En el tejido miocrdico existe una cantidad notable de receptores b2 (alrededor de 20 a 25%).3,4
Cuadro 311. Propiedades farmacolgicas y dosis antihipertensivas de los betabloqueadores

Frmaco
Atenolol
Metoprolol
Pindolol
Propranolol
Bisoprolol
Carvedilol
Cardioselectividad
ASI
AEM
Solubilidad en lpidos
Dosis diaria (mg)

( ) veces al da
+
+
++
+++
0
0
+
+
++
0
++
+++
++
+++
++
++
25 a 100 (2)
50 a 200 (1, 2)
10 a 60 (2)
40 a 240 (1, 2)
2.5 a 10 (1)
50 a 100 (2)
ASI: actividad simpaticomimtica intrnseca; AEM: actividad estabilizadora de membrana. Tomado de Kaplan.6
329
330
Existe un tercer grupo de betabloqueadores caracterizado por tener un efecto bloqueador alfa, adems del
efecto beta (carvedilol).7
(Captulo 31)
Receptor
b adrenrgico
Hormona agonista
b
a
Protena G
MECANISMO DE ACCIN
GDF
El mecanismo de accin de los betabloqueadores consiste en inhibir en forma competitiva los receptores betaadrenrgicos.5,8 Cuando las catecolaminas son liberadas de las terminales sinpticas se incrementa el gasto
cardiaco y se mantiene la presin arterial. Los receptores alfaadrenrgicos se unen a las catecolaminas, las
cuales se liberan en la sinapsis conduciendo a un aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza contrctil
del corazn a travs de los siguientes mecanismos (figura 311).
1. Las terminales nerviosas simpticas liberan norepinefrina, la cual se une al receptor betaadrenrgico, activando la adenilato ciclasa a travs de la
unin de las protenas G.
2. El aumento intracelular del monofosfato cclico
de adenosina (AMPc) lleva a la activacin de la
proteincinasa A.
3. Esta ltima fosforila una variedad de protenas, las
cuales aumentan la actividad cataltica, promoviendo el incremento de su dependencia de calcio
en la contractilidad cardiaca.9 Todos estos mecanismos son bloqueados por el efecto del betabloqueador.810
Adenilato
ciclasa
GTF
GDF
g
a
AMP
cclico
Cinasa
(activa)
ATF
Cinasa
(inactiva)
Fosforilacin
Contraccin del msculo cardiaco
EFECTOS FARMACOLGICOS
Efecto antihipertensivo
Este efecto es muy complejo; incluye la disminucin de
20 a 25% en el gasto cardiaco como resultado del bloqueo
de los receptores b1, reduciendo la frecuencia cardiaca y la
contractilidad miocrdica. A largo plazo la resistencia vascular perifrica se puede incrementar 20% para compensar
la reduccin en el gasto cardiaco.8,10,11
Los bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos
tambin inhiben los receptores b1 (presinpticos), situados sobre las neuronas terminales, que facilitan la descarga de noradrenalina.8 Tienen efecto sobre los recep-
Figura 311. Bases celulares de la capacidad de los antagonistas betaadrenrgicos para intervenir con la estimulacin agonista de los receptores b adrenrgicos (ver explicacin en el texto). GDF: difosfato de guanosina; GTF: trifosfato de guanosina. Tomado de Willerson.9
tores b centrales con reduccin de la descarga

adrenrgica y bloquean el sistema reninaangiotensina
(receptores b2 en el rin que se encargan de la produccin de renina).10,11
Efecto antianginoso
El bloqueo b1 reduce la demanda de oxgeno del miocardio, gracias a su capacidad para disminuir el doble pro-
Bloqueadores de los receptores betaadrenrgicos

ducto (frecuencia cardiaca x presin arterial), equilibrando la relacin demandaprovisin de oxgeno.
Limita los incrementos de la contractilidad muscular
del miocardio inducidos por el ejercicio.1214
Efecto antiarrtmico
Inhiben la fase 0 del potencial de accin del miocardio
(pertenecen al grupo de antiarrtmicos de clase 1). Controlan las taquicardias supraventriculares al aumentar la
actividad del nodo AV, que se traduce en una disminucin de la conduccin nerviosa.8,10,11
En la clnica lo anterior se traduce en una reduccin
de las extrasstoles ventriculares, debido a su efecto estabilizador de membrana y a su efecto antianginoso.
Otras propiedades farmacolgicas

Los betabloqueadores tienen distintos grados de solubilidad en los lpidos; los que tienen mayor liposolubilidad (lipoflicos) tienden a ser metabolizados extensamente en el hgado (metabolismo de primer paso), como
es el caso del propranolol (70%), mientras que el atenolol es eliminado por va renal.4,8,12
Los liposolubles penetran mejor en el sistema nervioso central. Esta propiedad es responsable de algunos
efectos secundarios, como son el insomnio y las pesadillas.2,11,12
El efecto predominante sobre los receptores b1 puede
perderse si se incrementa demasiado la dosis. Los medicamentos cardioselectivos parecen modificar en menor
medida el perfil de lpidos y el metabolismo de los carbohidratos.6,19
En cambio, en presencia de migraa los no cardioselectivos, como el propranolol, parecen ser los indicados, dada su capacidad para penetrar en el sistema nervioso central.6,8
Actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI)
Algunos betabloqueadores tienen la capacidad de activar el receptor adrenrgico en forma parcial; a esta propiedad se le conoce como actividad agonista parcial
(AAP) o ASI.5,10
Cuando el betabloqueador presenta esta cualidad
tiende a producir algunos efectos benficos durante el
tratamiento: evita la bradicardia durante el reposo, disminuye el broncoespasmo, no modifica el perfil de lpidos y presenta un efecto vasodilatador, lo cual mejora
la respuesta al ejercicio.2,4
331
Efectos secundarios
Entre los principales mecanismos de produccin de efectos secundarios de los betabloqueadores se incluye que:
S Facilitan la contraccin del msculo liso (broncoespasmo y extremidades fras).5
S Cuando se administran en dosis excesivas se incrementan sus acciones farmacolgicas en el miocardio, lo que provoca bradicardia, bloqueos cardiacos y aumento del efecto inotrpico negativo,
que puede conducir al desarrollo de insuficiencia
cardiaca.13,14
S Si penetran en el sistema nervioso central pueden
provocar insomnio y depresin.10
S El mecanismo mediante el cual reducen la capacidad para el ejercicio parece ser complejo, por lo
que se recomienda usar otro antihipertensivo en
los pacientes que practican ejercicio de manera rutinaria.15,16
S La suspensin del tratamiento debida a los efectos
secundarios vara entre 10 y 2% con el propranolol
y con el atenolol, respectivamente.10,12
SEGURIDAD
Cuando los receptores beta se bloquean de manera crnica, como ocurre en el tratamiento de la hipertensin
arterial con betabloqueadores, el nmero de estos receptores se incrementa. A este fenmeno se le llama regulacin creciente de los receptores.4,10
La importancia de este fenmeno radica en el hecho
de que si el paciente suspende en forma brusca el tratamiento el aumento en el nmero de receptores beta podra precipitar una respuesta excesiva a la estimulacin
adrenrgica normal del organismo, de modo que existe
el riesgo de que aparezcan en forma paradjica episodios de isquemia miocrdica, los cuales constituyen el
sndrome de supresin (agravando la angina de pecho)
o de hipertensin arterial de rebote (figura 312).1,11,14
Cuando se decide suspender el tratamiento con betabloqueadores es necesario hacer una reduccin progresiva de las dosis (una semana).6
EFECTOS METABLICOS DE
LOS BETABLOQUEADORES
En los pacientes con diabetes mellitus los betabloqueadores pueden ocultar los sntomas de hipoglucemia
332
(Captulo 31)
Con tratamiento
Sin tratamiento
200
180
PA (mmHg)
160
140
120
100
80
60
Suspensin del BB
Das
Figura 312. Registro de la presin arterial en un paciente hipertenso de 62 aos de edad que suspendi bruscamente la administracin de metoprolol. En algunos casos se puede producir una elevacin severa de la presin arterial.
(temblor, taquicardia y hambre), que son mediados por

una respuesta adrenrgica. Sin embargo, no suprimen la
sudoracin y han sido utilizados con seguridad en pacientes con infarto agudo del miocardio que requieren
dosis mltiples de insulina.17,18
Pueden provocar elevaciones en los triglicridos de
hasta 30%, con una disminucin en los niveles de HDL
(lipoprotenas de alta densidad); sin embargo, no afectan los niveles de LDL (lipoprotenas de baja densidad).
Estos efectos son menos marcados en los pacientes que
tienen algn grado de ASI.2,4,8 Cuando se utilizan durante varias semanas este evento en los lpidos tiende a
desaparecer;7,13 algunos autores consideran que su uso
en pacientes con sndrome metablico es una contraindicacin relativa,2 aunque no se han publicado estudios
en los que los pacientes se hayan seleccionado por presentar dicho sndrome.
Contraindicaciones
S
S
S
S
S
S
S
S
Insuficiencia cardiaca descompensada.

Fenmeno de Raynaud.
Depresin.
Bloqueos cardiacos de segundo y tercer grados.
Asma grave y broncoespasmo.
Oclusin vascular perifrica.
Insuficiencia heptica o renal severa.
El embarazo no es una contraindicacin absoluta.1,2,8,1921
Recomendaciones prcticas
S Para tratar la hipertensin arterial es preferible utilizar betabloqueadores cardioselectivos.
S Use dosis bajas y combnelos sobre todo con diurticos.
S La mejor combinacin teraputica equivale a bisoprolol ms hidroclorotiazida en dosis baja.
S No estn contraindicados en pacientes diabticos
ni en pacientes con dislipidemia.
S Existen como genricos intercambiables.
USOS CLNICOS DE LOS

BETABLOQUEADORES
S Son frmacos de primera eleccin en los pacientes

con hipertensin arterial que carecen de contraindicaciones para su uso.
S Angina de pecho.
S Angina inestable con amenaza de infarto del miocardio.
S Antiarrtmicos, taquicardia supraventricular paroxstica.
S Son frmacos de primera eleccin para la prevencin secundaria del infarto agudo del miocardio
(figura 313).12
S Tirotoxicosis.
333
Nmero acumulado de muertes
70
60
p = 0.024
50
40
30
20
Placebo
Metoprolol
10
0
10
20
30
40
50
60
Das despus del evento
70
80
90
Figura 313. En el grupo tratado con metoprolol la mortalidad posinfarto agudo del miocardio disminuy 48%, al compararla con
el grupo que recibi placebo. Tomado de Hjalmarson y col.12
S Prevencin de la migraa.
S Glaucoma.
Sobredosis
La bradicardia se puede tratar con 1 o 2 mg de atropina
intravenosa; si es grave, puede requerirse un implante
de marcapaso temporal transvenoso.5,19
ESTUDIOS CON BETABLOQUEADORES
Varios estudios clnicos han demostrado la capacidad de

los betabloqueadores como el propranolol y el metoprolol para reducir la presin arterial, e incluso disminuir la mortalidad asociada con la misma.22,24,25 Un trabajo clsico que sirvi para fundamentar la utilidad de
los betabloqueadores en la hipertensin arterial esencial
fue el estudio SHEP24 (Systolic Hipertensin in the Elderly Program), un estudio dobleciego en el que se incluy a 4 736 pacientes con hipertensin sistlica aislada definida por cifras de PAS superiores a 160 mmHg
y cifras de PAD menores a 90 mmHg. Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir tratamiento activo (n = 2 365) o placebo (n = 2 371).
El grupo de tratamiento recibi inicialmente clortalidona; en los casos en que no se alcanz el objetivo teraputico se procedi a aadir atenolol en dosis crecien-
tes; en caso de contraindicacin de betabloqueadores se

utiliz reserpina. El objetivo principal del estudio fue
evaluar la incidencia de episodios cerebrovasculares
mortales y no mortales.
La incidencia de eventos cerebrovasculares (EVC) a
los cinco aos fue de 8.2% en el grupo placebo y de
5.2% en el grupo de tratamiento (RR = 0.67).
El beneficio del tratamiento se observ en los pacientes de todas las razas y de ambos sexos, as como en todos los grupos de edad, incluso en pacientes mayores de
80 aos. La reduccin del riesgo tambin se demostr
para el infarto del miocardio no mortal y para la insuficiencia cardiaca (figura 314).
El beneficio de los betabloqueadores comparados
con otro tipo de agentes antihipertensivos fue recientemente cuestionado con base en los resultados de dos
grandes estudios, el LIFE26 y el ASCOT,27 en los cuales
ambos mostraron la superioridades de los antagonistas
de los receptores de angiotensina y de los calcioantagonistas sobre la terapia con betabloqueadores.
Tanto los eventos vasculares cerebrales (EVC) en el
estudio LIFE26 como stos y la mortalidad general en el
estudio ASCOT27 fueron inferiores en los grupos que no
recibieron betabloqueadores. Estos dos grandes estudios tuvieron una gran influencia en un metaanlisis reciente, el cual concluy que la terapia iniciada con los
betabloqueadores es inferior a otras en cuanto a la prevencin de EVC se refiere, pero no en lo relativo a la
prevencin de infarto del miocardio o en la reduccin de
la mortalidad en general.2,3
Con base en estudios similares, el Instituto Nacional
para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE), del Reino
334
(Captulo 31)
175
Placebo (sin episodios)
Tratamiento activo (sin episodios)
170
Con episodios cardiovasculares

PAS (mmHg)
165
160
P<
155
150
P<
145
140
0
500
1 000
1 500
Tiempo desde la aleatorizacin (das)
2 000
Figura 314. Resultados del estudio SHEP, en el que se us atenolol en una proporcin significativa de pacientes, incluyendo
diabticos. Los episodios cardiovasculares mortales y no mortales se presentan en relacin con la presin arterial sistlica conseguida (PAS). Puede observarse que tanto en los pacientes tratados (lneas negras) como en los que recibieron placebo (lneas grises), los episodios (lneas discontinuas) se presentaron en los pacientes con PAS ms elevadas. Adaptado del estudio ALLHAT.25
Unido, utiliza betabloqueadores como agentes antihipertensivos de cuarta lnea.3 Estas conclusiones deben
ser consideradas con cuidado y con una mente crtica.
Ambos estudios, el LIFE26 y el ASCOT,27 se caracterizaron por implicar diseos tempranos de la terapia combinada, por lo que la mayora de los pacientes aleatorizados para recibir betabloqueadores actualmente
reciben una combinacin de betabloqueadores con un
diurtico tiazdico.
Una combinacin similar se us en un grupo de tratamiento con clortalidona en el estudio ALLHAT,25 en el
que se encontr que este medicamento era ms eficaz en
la prevencin de EVC, la cual se atribuy a diferencias
en la reduccin de la presin arterial, ms que a un efecto de los medicamentos antihipertensivos.
Sin embargo, en el estudio INVEST28 se emple una
estrategia de tratamiento basada en la administracin
inicial de un betabloqueador seguido de la adicin de un
diurtico tiazdico, que en la mayora de los pacientes
se acompa de una reduccin en la incidencia de todos

los eventos cardiovasculares y especficos de este tipo,
de manera similar al logrado en los que iniciaron un tratamiento con calcioantagonistas (verapamilo) seguido
de la adicin de un IECA (trandolapril).
Finalmente, otro metaanlisis reciente demostr que,
cuando se compara un placebo con un betabloqueador,
este ltimo s reduce significativamente el riesgo de
EVC.2 Esto indica que al menos parte de la inferioridad
de la combinacin de los betabloqueadores con los diurticos tiazdicos reportada en el estudio ASCOT29 puede ser otorgada por una reduccin de la presin arterial,
en especial de la presin arterial central.
Por lo tanto, los betabloqueadores deben ser considerados medicamentos de primera eleccin en los pacientes con hipertensin arterial esencial, sobre todo en los
pacientes con condiciones clnicas asociadas, como cardiopata isqumica y algunas alteraciones del ritmo cardiaco, como la fibrilacin auricular.6,29,30,31
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336
(Captulo 31)
Captulo
32
Bloqueadores de los receptores

adrenrgicos: los bloqueadores alfa
y los agonistas alfa centrales
INTRODUCCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
En estudios controlados con placebo las causas de descontinuacin de los agonistas alfa1 postsinpticos fueron la astenia (2%), la congestin nasal (2%) y el mareo
(1%).7 El problema ms importante es que pueden provocar hipotensin arterial con la primera dosis, que consiste en la presentacin de hipotensin ortosttica severa y sintomtica 90 min despus de ingerir la primera
dosis o cuando sta se incrementa.79 El mecanismo de
esta hipotensin no se conoce con claridad y se presenta
con mayor frecuencia cuando el paciente estuvo tomando diurticos, por lo que estos ltimos deben suspenderse unos das antes de iniciar con los bloqueadores alfa
y utilizar dosis pequeas de 1 mg.8,9 Tambin son capaces de producir mareo, molestias gastrointestinales, sedacin y sequedad de boca.3,4,7
Deben utilizarse con precaucin en hombres que utilicen medicamentos para la disfuncin erctil, como sildenafil, tadalafil o vardenafil, ya que los bloqueadores
alfa1 postsinpticos pueden producir una severa hipotensin4,7,9 cuando se combinan con los medicamentos
anteriores. En las mujeres posmenopusicas con sndrome de relajacin plvica se puede ocasionar incontinencia urinaria con este tipo de antihipertensivos.8
En esta seccin slo se consideran los bloqueadores a1

selectivos, ya que la fentolamina y la fenoxibenzamina
slo se utilizan en el manejo del feocromocitoma.1,2
A pesar de que tienen algunas ventajas, los bloqueadores alfa no se consideran como frmacos de primera
eleccin en el manejo de la hipertensin arterial y tienen
que utilizarse en combinacin con otros medicamentos.3,4
En la actualidad su utilidad ms importante es en el
manejo de la hiperplasia prosttica benigna.5
MECANISMO DE ACCIN
Estos medicamentos tienen una mayor afinidad por los

receptores alfa1 postsinpticos, localizados en las clulas del msculo liso vascular.6,7
El bloqueo de estos receptores impide la fijacin de
las catecolaminas, en especial de la noradrenalina, por
parte de las clulas del msculo liso vascular de las arteriolas, produciendo vasodilatacin perifrica.8
La resistencia vascular perifrica disminuye pero el
gasto cardiaco no cambia, debido a la disminucin del
retorno venoso (precarga) y a una leve estimulacin
simptica que ocurre como consecuencia de la vasodilatacin.7
OTROS EFECTOS DE LOS

BLOQUEADORES ALFA
Disminuyen los niveles de colesterol total y triglicridos al mismo tiempo que elevan los niveles de HDL, lo
337
338
(Captulo 32)
Cuadro 321. Bloqueadores a1

postsinpticos disponibles
Nombre del medicamento
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
Dosis diaria
1 a 16 mg (1)
2 a 30 mg (2 a 3)
1 a 20 mg (1)
Tomado de JNCVII.3
que puede ser benfico en pacientes con dislipidemia y

para los que tienen sndrome metablico.10,11 Adems,
no modifican la capacidad de realizar ejercicio fsico y
mejoran los sntomas de la hiperplasia prosttica benigna al relajar el tono del msculo prosttico.5,12
En el cuadro 321 se presentan los bloqueadores a1
disponibles junto con las dosis recomendadas en el manejo de la hipertensin arterial.
LIMITANTES DE LOS BLOQUEADORES

ALFA PERIFRICOS
Rango acumulado de evento
Los resultados del estudio ALLHAT13 han puesto en

duda la utilidad de los bloqueadores alfa perifricos
como medicamentos de primera eleccin en el manejo
de la hipertensin arterial. Una de las ramas de dicho estudio utiliz doxazosina para el control de las cifras de
presin arterial y la compar con la clortalidona (figura
321).
0.10
0.08
Al final del estudio el promedio de la presin arterial

sistlica fue de 137/76 mmHg en el grupo que recibi
doxazosina y de 135/76 mmHg en el tratado con el diurtico una diferencia de 2 mmHg en los dos grupos.
Por otra parte, el porcentaje de sujetos que alcanzaron
una presin arterial menor de 140/90 mmHg fue de 64%
en los tratados con el diurtico y de 58% en quienes recibieron el bloqueador alfa perifrico.13,14
Un hallazgo central del estudio fue que los pacientes
tratados con doxazosina desarrollaron una mayor mortalidad provocada por insuficiencia cardiaca, que provoc la suspensin prematura del brazo que inclua el
bloqueador alfa perifrico.13,14
Es posible que los resultados anteriores representen
un efecto compartido por el resto de los medicamentos
de este grupo, como la prazosina. Los consensos internacionales consideran que estos medicamentos no deben utilizarse como monoterapia, pero s deben combinarse, sobre todo con betabloqueadores y diurticos.3,4
Los estudios recientes, como el estudio ASCOT,14 en el
que se utilizaron bloqueadores alfa perifricos de larga
duracin, parecen comprobar su utilidad como opciones de tercer nivel en el tratamiento de la hipertensin
arterial.
USO EN LA HIPERPLASIA PROSTTICA
La resistencia de la uretra prosttica al flujo urinario

parece estar regulada por los receptores a1a postsinpticos y contribuye de manera significativa a la obstruccin urinaria de la hiperplasia prosttica benigna.5,12 El
alfuzosin y el tamsulosin, los cuales no estn indicados
en el manejo de la hipertensin, junto con los bloqueadores a1 descritos, son ampliamente utilizados en el manejo de estos problemas prostticos.5,12,13
0.06
Doxazosina
0.04
LOS AGONISTAS ALFA CENTRALES
Clortalidona
0.02
Introduccin
0.00
0
2
3
Aos de seguimiento
Figura 321. Estimaciones de KaplanMeier que muestran

el desarrollo de insuficiencia cardiaca durante el tratamiento
con doxazosina y clortalidona en los pacientes incluidos en
el estudio ALLHAT13 (p < 0.001).
Hace algunas dcadas los agonistas alfa centrales fueron utilizados extensamente en el tratamiento de la hipertensin arterial; sin embargo, se ha limitado su utilidad, debido a que provocan una disminucin en la
calidad de vida del paciente y han aparecido grupos me-
Bloqueadores de los receptores adrenrgicos: los bloqueadores alfa y los agonistas alfa centrales
Metildopa
LDopa
Guanfacina
Metildopamina
Dopamina
Guanabenzo
Metilnorepinefrina
Norepinefrina
Clonidina
SNC (tallo enceflico)

receptor a 2 de catecolaminas
Disminucin en la actividad
simptica eferente
Disminucin de la presin arterial

Figura 322. Representacin esquemtica del mecanismo
de accin de los agonistas alfa centrales, donde se explica
su accin antihipertensiva al disminuir la actividad simptica
y el tono de la vasculatura arteriolar. SNC: sistema nervioso
central. Tomado de Kaplan.7
jor tolerados.3,4 Gracias a su seguridad, son medicamentos de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin arterial asociada con el embarazo.15,16
Mecanismo de accin
Los agonistas a centrales actan como agonistas de los
receptores a2 centrales que se localizan en los centros
vasomotores del sistema nervioso central, disminuyendo el flujo simptico hacia la vasculatura arteriolar (figura 322).6,18 Tambin inhiben las terminaciones noradrenrgicas en el ncleo cerleo, causando sedacin. En
las glndulas salivales la estimulacin de los receptores
a2 produce una disminucin de las secreciones salivales.18
Los centros vasomotores del sistema nervioso central tambin cuentan con receptores I1imidazolnicos,
cuya inhibicin disminuye el flujo simptico, sin la sedacin asociada que se presenta con el bloqueo a2 central.18
El principal efecto hemodinmico que producen los
bloqueadores a2 centrales es una disminucin de la resistencia vascular perifrica y del gasto cardiaco.7,8
En el cuadro 322 se presentan los medicamentos
ms importantes de este grupo y las dosis que deben administrarse.
339
Cuadro 322. Agonistas alfa centrales que

se pueden utilizar en el tratamiento
Medicamento
Clonidina
Clonidina en parches
Alfametildopa
Dosis recomendada (mg)

0.1 a 0.8 (2)
0.1 a 0.2 *
250 a 1000 (2)
* Una vez a la semana. (2) veces al da. Tomado de van Zwieten y

col.6
La moxonidina y la rilmenidina son dos bloqueadores de los receptores I1imidazolnicos que fueron aprobados en Europa como antihipertensivos; al parecer tienen menos efectos sedantes que los bloqueadores a2
centrales, por lo que parecen ser mejor tolerados.15
Efectos secundarios
En estudios comparativos con los cuatro grupos de antihipertensivos principales diurticos, betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio e inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina se observ
que los bloqueadores alfa centrales producen una disminucin importante en la calidad de vida de los pacientes.6,7,11
Los efectos secundarios que producen incluyen sedacin, boca seca, somnolencia, mareo, fatiga, cefalea,
depresin y pesadillas. Cuando se suspenden bruscamente pueden producir hipertensin arterial de rebote.
El alfametildopa puede producir anemia hemoltica y
alteracin en las enzimas hepticas.7,8
Existen pacientes que toleran el alfametildopa en
forma adecuada, pero en caso de que no se logre un control se puede agregar una pequea dosis de diurtico y
continuar el tratamiento con esta combinacin sin necesidad de retirar el medicamento.
Usos clnicos
El uso ms importante que tiene el alfametildopa es en
el control de los sndromes hipertensivos asociados al
embarazo, ya que se ha demostrado que no produce alteraciones en el feto.16,17
La clonidina puede utilizarse en el control de los sntomas provocados por la nicotina cuando se suspende el
hbito del tabaco.6,8
340
(Captulo 32)
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Captulo
33

INTRODUCCIN
trol de esta concentracin est regulado por la apertura de los canales de calcio dependientes de voltaje (figura 331). En el msculo liso vascular los iones de
calcio regulan el mecanismo de contraccin sin relacin
con la troponina C. La interaccin del calcio con la calmodulina forma un complejo calciocalmodulina, que
facilita la fosforilacin de las cadenas ligeras de la miosina. Esto permite la interaccin actinamiosina, indispensable para la contraccin del msculo liso vascular
y, por ende, para la elevacin de la resistencia vascular
perifrica.5,12
Los bloqueadores de los canales de calcio (BC) constituyen un grupo de medicamentos ampliamente utilizados como agentes antiarrtmicos y antianginosos.1 En el
tratamiento de la hipertensin arterial constituyen uno
de los grupos de primera eleccin aceptados por la mayora de los consensos internacionales.24
Durante algn tiempo se cuestion su seguridad y su
capacidad para reducir las complicaciones cardiovasculares.5 Sin embargo, en fechas recientes han aparecido
una serie de estudios que han permitido establecer la seguridad y la eficacia de estos agentes.69
En esta seccin se revisan brevemente estos medicamentos, los cuales han demostrado que disminuyen eficazmente las cifras de presin arterial en poblaciones
especficas, como en los ancianos con hipertensin sistlica pura y los casos de hipertensin resistente.11
Ca2+
D
a1
FISIOLOGA DE LOS
CANALES DE CALCIO
a2
Membrana celular
Citosol
V
b
P
P
Ca2+
Una concentracin adecuada de calcio en el interior de

la clula es una condicin indispensable para el funcionamiento de la misma.1 Una cantidad excesiva puede
ser citotxica, mientras que una concentracin baja impide la realizacin de un nmero de funciones primordiales para varios rganos y tejidos.
En el aparato cardiovascular la concentracin de calcio en el citosol regula la funcin cardiaca y el nivel de
contraccin del msculo liso vascular.12 Parte del con-
Figura 331. Modelo molecular propuesto para la subunidad alfa1 del canal de calcio con los respectivos sitios de
unin para el nifedipino (N), el diltiazem (D) y el verapamilo
(V). Se considera que todas las dihidropiridinas se unen en
el mismo sitio que el nifedipino. El amlodipino tiene un sitio
adicional respecto de los de V y D. La P indica el sitio donde
ocurre la fosforilacin en respuesta al AMP cclico, el cual
aumenta la probabilidad de apertura del canal de calcio. Modificado de Opie.14
341
342
Es posible observar los respectivos sitios de unin

para el nifedipino, el diltiazem y el verapamilo. Se considera que todas las dihidropiridinas (DHP) se unen en
el mismo sitio que el nifedipino, aunque el amlodipino
tiene un sitio adicional diferente al de los no dihidropiridnicos (DHP).14
Existen tres tipos de conductos o canales del calcio
dependientes de voltaje, que son L, T o N, segn sean
sus caractersticas.5,12,13 El canal L (large) se encarga de
permitir una entrada significativa de iones de calcio, necesaria para el inicio de la contraccin del msculo liso
y cardiaco. Los otros dos canales no tienen importancia
en la medicina cardiovascular; incluyen el T, llamado
as por el efecto transitorio que tiene en la duracin de
la apertura, y el N (neuronal), por su distribucin en el
tejido nervioso.5,12
CLASIFICACIN DE LOS
BLOQUEADORES DE
LOS CANALES DE CALCIO
Los bloqueadores de los canales de calcio son un grupo

heterogneo de medicamentos que, desde el punto de
vista qumico, se clasifican en dos grandes grupos: las
DHP, como el nifedipino y el amlodipino, y los no DHP,
como el verapamilo y el diltiazem (cuadro 331).12
Sus propiedades farmacocinticas comunes incluyen
la inhibicin selectiva de la abertura del canal L, tanto
en el msculo liso vascular como en el miocardio. Las
diferencias entre los DHP y los medicamentos no DHP
se reflejan en la presencia de diversos sitios de unin a
los poros del canal de calcio y en la mayor selectividad
vascular de los frmacos del primer tipo.5
El grupo de los DHP presenta una mayor selectividad
vascular y un menor efecto depresor del miocardio
(cuadro 331), mientras que en los no DHP, como el verapamilo y el diltiazem, predomina su efecto depresor
sobre los nodos sinoauricular (SA) y auriculoventricular (AV), y sobre el msculo cardiaco, con una selectividad vascular discreta.12
(Captulo 33)
Cuadro 331. Bloqueadores de los canales
de calcio utilizados en el manejo de
la hipertensin arterial
Frmacos
Selectividad
vascular
Dosis mg/da
( ) veces al da
Dihidropiridnicos
Nifedipino R
Nifedipino GITS
Nifedipino Core
Amlodipino
Felodipino
Lacidipino
Lercanidipino
10
30 a 60* mg (2)
10
100
100
730
30 a 60 mg (1)
2.5 a 10 mg (1)
2.5 a 10 mg (1)
4 a 8 mg (1)
5 a 10 mg (1)
No dihidropiridnicos
Diltiazem
Verapamilo
120 a 360 (3)

120 a 360* (1)
240 a 480 (2 o 3)
240 a 480* (1)
Se incluyen la selectividad vascular y las dosis recomendadas en

el tratamiento de la hipertensin arterial de cada uno de los compuestos. * Presentaciones de larga duracin. ( ): nmero de tomas
al da. Modificado de Triggle.5
un receptor farmacolgico, con sitios especficos de activacin y ligandos antagnicos que estn unidos a la
maquinaria funcional del canal.1,5,12 El efecto de los diferentes bloqueadores de los canales de calcio cambia
segn el tipo de canal bloqueado y la localizacin anatmica del mismo.5
La caracterstica ms notoria de todos los antagonistas del calcio radica en su capacidad para inhibir en forma selectiva el flujo hacia el interior de la clula de los
iones de calcio cargados cuando el canal del calcio se
torna permeable o se abre. El uso de un bloqueador
de canales de calcio impide el flujo de calcio a travs del
canal, disminuyendo la cantidad de calcio disponible
para la contraccin o para la excitacin.1,5
Los canales L abundan en las clulas del msculo
cardiaco, en el sistema de conduccin (nodo AV) y en
el msculo liso vascular. Sus funciones ms importantes
son regular la contraccin del msculo cardiaco, permitir la excitacin del nodo AV y favorecer la contraccin
del msculo liso vascular.5
PROPIEDADES FARMACOLGICAS
DEL AMLODIPINO
MECANISMO DE ACCIN
Aspectos celulares
Desde el punto de vista de la farmacologa cardiovascular los canales de calcio L deben ser considerados como
El amlodipino es una DHP con un sustituto alcalino que

es responsable de que el pKa del medicamento sea ele-
Cl
CO2C2H5
CH3O2C
CH3
N
H
CH2OCH2CH2NH2
Figura 332. El cambio en la estructura qumica del amlodipino de la porcin CH2OCH2CH2NH2 explica el valor
del coeficiente de disociacin del frmaco de 8.7, que produce la ionizacin del medicamento cuando es expuesto a
un pH fisiolgico. Tomada de van Zwieten.15
vado con un valor de 8.7. Este valor de pKa implica que

ante un pH fisiolgico de 7.4, como el encontrado en el
plasma, este medicamento se encuentre predominantemente en forma ionizada (figura 332).15
Dicho estado inico del amlodipino puede afectar la
accesibilidad del medicamento al receptor del canal del
calcio. El rango de asociacin/disociacin al receptor
del mismo, que ha sido medido mediante las uniones de
radioligandos, parece ser menor que el que presentan
otras DHP.16 Adems, el amlodipino parece adherirse a
un nmero mayor de sitios de unin que otras DHP. De
hecho, se ha demostrado que este medicamento interacta con los sitios de unin de otros bloqueadores de canales de calcio, como el diltiazem y el verapamilo.16
Aspectos farmacodinmicos,
in vitro e in vivo
En varios modelos experimentales los bloqueadores de
los canales de calcio del tipo de las DHP han probado
ser un calcioantagonista potente. Una particularidad de
este grupo radica en que los efectos en el receptor se desarrollan con mayor lentitud y desaparecen con mayor
dificultad, en comparacin con el comportamiento del
nifedipino y de otros bloqueadores NDPH.
El efecto vasodilatador de las DHP in vivo aparece
lentamente y ocurre sobre todo en las arterias perifricas y en las coronarias.15,17 En varios estudios se ha demostrado que la taquicardia refleja secundaria al efecto
vasodilatador es muy dbil o no existe. Es probable que
este efecto tenga que ver con la lenta instalacin de la
actividad hipotensiva/antihipertensiva.17
Los bloqueadores de canales de calcio NDHP tambin producen una vasodilatacin renal paulatina y son
343
capaces de revertir la cada de la filtracin glomerular

originada por la administracin de angiotensina II y de
adrenalina en animales de experimentacin.18,19 Este
efecto se explica por la vasodilatacin que produce en
la arteriola aferente cuando se administra en los modelos experimentales anteriores. El amlodipino tiene un
comportamiento in vivo similar al del resto de las DHP;
produce un efecto natriurtico leve, que permite que la
retencin de lquidos no sea un efecto importante, a pesar de su potente accin vasodilatadora.15
PROPIEDADES FARMACOCINTICAS
Los bloqueadores de canales de calcio NDPH administrados por va oral son absorbidos casi en su totalidad
por el tracto gastrointestinal. En voluntarios sanos se
presenta un perfil farmacocintico lineal con respecto a
la dosis dependiente de la absorcin.15 La absorcin oral
de estos medicamentos no parece estar influida por la
presencia de alimentos. Su biodisponibilidad es alta (alrededor de 65%) y no existe metabolismo de primer
paso que pueda considerarse importante.17 Despus de
una dosis oral una porcin de estos bloqueadores de canales de calcio es degradada en el hgado y la mayora
de sus metabolitos aparecen en orina.15,16
Las concentraciones en el plasma se elevan de manera gradual, alcanzando el pico mximo entre seis y ocho
horas despus de la ingestin del medicamento.15
Por consiguiente, la concentracin plasmtica de
bloqueadores de canales de calcio se incrementa lentamente. La administracin de una dosis nica intravenosa u oral a sujetos normotensos ha mostrado una eliminacin prolongada con una vida media que puede
alcanzar hasta 36 h.18,19
Tambin se ha observado que en los sujetos hipertensos de edad avanzada la vida media se prolonga y puede
alcanzar hasta las 45 h.15,19 Inclusive, cuando el amlodipino se administra en dosis repetidas por periodos prolongados, como ocurre en el control de la hipertensin
arterial, la vida media puede alcanzar entre 40 y 50 h.
Esta caracterstica farmacolgica permitira reducir las
dosis del medicamento sin disminuir la eficacia antihipertensiva.
Como resultado de su menor eliminacin, la vida media de los bloqueadores de canales de calcio puede prolongarse en la vejez y en casos de insuficiencia heptica.15,16 En contraste, en pacientes con insuficiencia
renal la vida media de calcioantagonistas no parece estar afectada, y no es necesario ajustar las dosis.15,17,20,21
344
(Captulo 33)
4 000
200
17%
PSA
160
140
12%
PMA
120
100
PDA
IRTP (dinas/m5/m2)
180
3 000
2 000
Sin tratamiento
1 000
Sin tratamiento
80
10%
Nifedipino
Nifedipino
60
100 W
100 W
Figura 333. Cambios hemodinmicos durante el tratamiento crnico con nifedipino tres horas despus de la ingestin de una
tableta de liberacin prolongada. Se presentan los cambios en la presin arterial y en el ndice de resistencia perifrica total (IRPT).
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; PAM: presin arterial media; A: posicin supina; B: posicin sedente; 100 W: 100 watts de ejercicio. * p 0.05, ** p 0.01, *** p 0.001. Modificado de LundJohansen.24
EFECTOS HEMODINMICOS
EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA
Los bloqueadores de canales de calcio son vasodilatadores arteriales poderosos cuyo efecto hemodinmico
ms importante se deriva de esta accin farmacolgica
en las arterias y las arteriolas. Este efecto incluye la vasodilatacin coronaria, que provoca un aumento del flujo sanguneo en ese vaso y puede disminuir la isquemia
miocrdica.5,22,23 El efecto hemodinmico de los bloqueadores de canales de calcio del tipo DHP se caracteriza por ocasionar una reduccin de la resistencia vascular perifrica, de la poscarga y de la presin arterial.5,22
La vasodilatacin perifrica precipita una activacin
adrenrgica refleja acompaada de taquicardia, as
como de la estimulacin del sistema reninaangiotensina.22 Este efecto es leve o no se presenta con los bloqueadores de canales de calcio (figura 333).24
Los bloqueadores de canales de calcio disponibles parecen tener la misma potencia antihipertensiva, aunque
son pocos los estudios que los comparan directamente.
Parecen ser particularmente tiles en los casos de hipertensin refractaria y en la hipertensin del anciano; pueden ser usados en las crisis hipertensivas.9,17,25 Los resultados de los estudios recientes han permitido colocar
a estos medicamentos como frmacos de primera eleccin en el control de la hipertensin, junto con los diurticos tiazdicos, los betabloqueadores y los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina.24
Las DHP de larga duracin, como el amlodipino y el
nifedipino GITS en una dosis al da, tienen un efecto en
el ritmo circadiano de la presin arterial durante 24 h,
disminuyendo la presin sistlica y diastlica en los periodos diurno y nocturno (figura 334).26,27
OTRAS PROPIEDADES
FARMACOLGICAS
EFECTOS SECUNDARIOS
A diferencia de los diurticos y los betabloqueadores,

los bloqueadores de canales de calcio no alteran los niveles de colesterol total, colesterol HDL ni colesterol
LDL. Tampoco modifican los electrlitos sricos (potasio, calcio y cido rico) ni interactan con el metabolismo de la glucosa o con la liberacin de insulina.1,5,15
Los bloqueadores de canales de calcio producen efectos

secundarios provocados por su efecto vasodilatador predominante, como son la cefalea, la taquicardia y el rubor.5,13,28 Estos efectos tienen una estrecha relacin con
la dosis; su frecuencia se presenta en el cuadro 332.
Los bloqueadores de canales de calcio del tipo de los
no DHP provocan alteraciones importantes en la con-

PAS placebo
PAD placebo
PAS amlodipino
345
PAD amlodipino
180
160
140
120
100
80
60
8
10
12
14
16
18
20
22
Tiempo (horas)
Figura 334. Efecto del amlodipino en la reduccin de la presin arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD) en un grupo de pacientes
(n = 12) tratados previamente con placebo. El efecto fue medido mediante el monitoreo ambulatorio de 24 h, reduciendo la presin
durante el da y durante la noche. Los crculos representan la presin sistlica y los tringulos la diastlica; los que estn en blanco
resultaron despus del placebo y los oscuros despus del amlodipino. Tomado de Calvo V.27
duccin cardiaca,5 mientras que el verapamilo presenta

la frecuencia ms alta de estreimiento, que puede obligar a suspender el tratamiento.5,12 En diferentes ensayos
clnicos, como en el estudio TOMHS29 y en el estudio
ALLHAT,8 se ha demostrado que los efectos secundarios del amlodipino son menos frecuentes que los que
provocan otros calcioantagonistas.
El edema se relaciona con los efectos vasculares de
estos medicamentos y no tiene que ver con la retencin
general de lquidos.1,15 En 5 a 10% de los pacientes el
edema puede ser importante, por lo que se requerir la
reduccin de la dosis o la suspensin del medicamento.

En el estudio VALUE30 el edema perifrico estuvo presente en 32.9% de los pacientes tratados con amlodipino, comparado con 14.9% de los que recibieron valsartn. Algunos autores reportan que la incidencia de
edema se reduce con el uso concomitante de inhibidores
de la ECA, y parece que no se modifica con la administracin de diurticos.1,5,15 Los bloqueadores de canales
de calcio del tipo de las DHP pueden producir hiperplasia gingival, que puede prevenirse con el cepillado rutinario de las encas.1
Cuadro 332. Efectos adversos de los bloqueadores de los canales de calcio (%)
Efecto adverso
Verapamilo
Diltiazem
Nifedipino XL*
Amlodipino
Rubicundez
Cefalea
Taquicardia
Mareos
Estreimiento
Edema de tobillos
Desencadena angina
Bradicardia
Alteraciones en la conduccin
6a7
6
0
7
34
6
0
++
57%
0a3
4a9
0
6a7
4
6 a 10
0
+
2 a 3%
5 a 10
16
5
4a8
3
10 a 15
0
2a5
0a5
0a5
5
0
10
0
0
0
Dos de los ms importantes son la cefalea, observada con todos los vasodilatadores arteriales, y el edema bimaleolar, ocasionado por vasodilatacin precapilar. * Compuesto de larga duracin. Modificado de Epstein.5
Tasa acumulada de insuficiencia cardiaca
346
(Captulo 33)
TR (IC 95%)
Valor de p
A/C
1.38 (1.25 a 1.52)
< 0.001
L/C
1.19 (1.07 a 1.31)
< 0.001
0.15
0.12
CTD
Amlodipino
Lisinopril
0.09
0.06
0.03
0
0
Nmero de riesgo:
2
3
4
5
6
Aos hasta la insuficiencia cardiaca
CTD
15 255 14 528 13 898 13 224 11 511 6 369 3 016
Amlodipino 9 048 8 535 8 185 7 801 6 785 3 775 1 780
Lisinopril
9 054 8 496 8 096 7 689 6 698 3 789 1 837
384
210
313
Figura 335. Tasa acumulada de casos de insuficiencia cardiaca a las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT. El grupo
de amlodipino present un incremento de 38% de riesgo de desarrollar un cuadro de insuficiencia cardiaca (p < 0.001), con una
diferencia absoluta a los seis aos de 2.5%, mientras que en el grupo tratado con lisinopril el incremento en el riesgo fue de slo
19%, en comparacin con la clortalidona (CTD) (p < 0.001). Tomada del estudio ALLHAT.8
SEGURIDAD DE LOS BLOQUEADORES

DE LOS CANALES DE CALCIO
La preocupacin acerca de la seguridad de los diferentes

bloqueadores de canales de calcio ha originado un intenso debate en la literatura mdica. Afortunadamente
existen varios estudios clnicos que han permitido definir el perfil de seguridad de estos medicamentos. En la
actualidad se sabe que estos frmacos no incrementan
la incidencia de cncer, la mortalidad por todas las causas ni la incidencia de hemorragia preoperatoria.1,2,12 En
el estudio ALLHAT8 no existieron diferencias entre el
amlodipino, la clortalidona y el lisinopril con respecto
a los episodios de sangrado, ni en las tasas de cncer,
aunque hubo un riesgo discretamente mayor de suicidio
y de accidentes con el uso del calcioantagonista.
El nifedipino de corta accin provoca un potente efecto vasodilatador, con una marcada reduccin de la presin arterial y una respuesta adrenrgica vigorosa.31,32
En varios estudios se encontr que la mortalidad en los
pacientes con infarto agudo del miocardio o con angina
inestable con riesgo de infarto era mayor cuando se usaba
este tipo de bloqueadores de canales de calcio.22,23 Estos
efectos no se presentan cuando se utilizan las DHP de larga duracin.25 Otra de las preocupaciones sobre la seguridad de los bloqueadores de canales de calcio ha sido
la posibilidad de favorecer el desarrollo de insuficiencia

cardiaca. En el estudio PRAISE31 se encontr que el
amlodipino no mejor el pronstico de los pacientes
con insuficiencia cardiaca, aunque tampoco tuvo un
efecto deletreo. En el estudio ALLHAT8 se encontr
que el amlodipino es inferior a la clortalidona en la prevencin de insuficiencia cardiaca, sin considerar sexo,
edad, raza o nivel de glucosa. Por tanto, no se recomienda
el uso de bloqueadores de canales de calcio en pacientes
con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca o con
manifestaciones francas de ella (figura 335).
ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA

Y PROTEINURIA
Una revisin cuidadosa del estudio AASK,34 realizado

en pacientes con enfermedad renal, demostr que es posible que la monoterapia con bloqueadores de canales
de calcio del tipo de las DHP, como el amlodipino, no
proteja adecuadamente la funcin renal, como lo hacen
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de la angiotensina II.
El estudio AASK34 incluy a pacientes de raza negra
que cursaban con enfermedad renal no diabtica (principalmente nefroesclerosis) y compar la combinacin
teraputica basada en amlodipino contra ramipril o atenolol, teniendo como punto final la progresin de la en-

fermedad renal y la proteinuria. Los individuos con proteinuria basal elevada (> 0.22 mg de albmina/creatinina) o con falla renal (tasa de filtracin glomerular < 40
mL/min) experimentaron un empeoramiento de la proteinuria y un incremento del rango de falla renal cuando
fueron tratados con amlodipino, a diferencia del grupo
tratado con ramipril o con un betabloqueador, que fueron capaces de detener la progresin del dao renal. En
contraste, la segunda fase del estudio ABCD,35 realizado en sujetos diabticos relativamente sanos y con funcin renal normal, encontr que tanto el lisinopril como
el nisoldipino tuvieron un efecto nefroprotector equivalente. No obstante, es prematuro asegurar que los bloqueadores de canales de calcio del tipo de las DHP no
deberan ser usados en los sujetos con enfermedad renal
no terminal acompaada de proteinuria significativa.34
En este tipo de casos se recomienda no utilizarlos como
monoterapia; debern combinarse con los otros medicamentos con efecto nefroprotector comprobado.15,34
En relacin con los bloqueadores de canales de calcio
no DHP, existen pequeos estudios con estos agentes en
los que se ha encontrado que reducen la proteinuria a un
nivel similar al que producen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; sin embargo, no existen estudios sobre la nefroproteccin que pueden ofrecer a largo plazo.2,4
CONTRAINDICACIONES
Existen una serie de contraindicaciones para los bloqueadores de canales de calcio no DHP, como son la
presencia de insuficiencia cardiaca, los bloqueos cardiacos de segundo y tercer grados, el sndrome del seno
enfermo y la intoxicacin por digital.1,5 Para los DHP se
incluyen la hipotensin arterial, la insuficiencia cardiaca severa, el infarto agudo del miocardio, la estenosis
artica y la cardiopata hipertrfica obstructiva.5,15
Por otro lado, es necesario evitar el uso de nifedipino
de corta duracin, ya que la disminucin brusca de la
presin arterial puede provocar una activacin del sistema simptico y una escasa perfusin con isquemia cerebral y miocrdica.2,3,22,23
347
ESTUDIOS CLNICOS
Los bloqueadores de canales de calcio del tipo de las

DHP, como los no DHP solos o combinados, son efectivos para disminuir la presin arterial,9,17,35 en particular
cuando se quiere reducir las cifras de presin arterial
sistlica en sujetos de edad avanzada.
Por ello han sido especialmente efectivos en el tratamiento de la hipertensin sistlica pura. En el estudio
SYSTEur7 se compar la administracin de nitrendipino, un bloqueador de canales de calcio del tipo de las
DHP, con el empleo de placebo. Los eventos vasculares
cerebrales (EVC) disminuyeron 40% y todas las causas
de morbimortalidad cardiovascular se redujeron 30%.
El estudio HOT36 demostr que el descenso agresivo
de la presin arterial a valores inferiores de 140/90
mmHg con un rgimen basado en felodipino es seguro
y efectivo. En el estudio ALLHAT8 la disminucin de
la presin arterial con el amlodipino fue aproximadamente de 3 o 4 mmHg mayor al logrado con el lisinopril,
y 1 a 2 mmHg mayor que con la clortalidona. En este estudio la proteccin para el EVC con amlodipino fue
equivalente al de la clortalidona y mayor que la del lisinopril. Los resultados del estudio VALUE,30 en el que
se compar el amlodipino con un antagonista de los receptores de la angiotensina II, se presentan en extenso
en el captulo correspondiente.
En los pacientes ancianos con hipertensin sistlica
pura la morbimortalidad relacionada con el EVC se redujo drsticamente (cerca de 40%) en los estudios
SYSTEur7 y SYSTChina.37 De hecho, en el primero
se report una disminucin del deterioro cognoscitivo
relacionado con la edad cuando se hizo uso de un calcioantagonista. La comprobacin de este efecto en estudios
posteriores marcar nuevas expectativas para este grupo de medicamentos.38,39,4042
Tambin pueden ser tiles en el manejo de la angina
clsica y la angina variante de tipo Prinzmetal. Los no
DHP se pueden usar en el manejo de la hipertensin, en
el infarto agudo del miocardio (no Q), para el control de
las arritmias supraventriculares y en la regurgitacin
artica.2,3,9,17,40
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350
(Captulo 33)
Captulo
34
Diurticos
QUMICA DEL COMPUESTO
En este captulo se presenta una breve revisin del perfil

de los diurticos utilizados en el tratamiento de la hipertensin, con el fin de que el clnico tenga la oportunidad
de repasar algunos de los principios farmacolgicos que
rigen el uso de estos medicamentos. Tambin se presentan algunos de los ensayos clnicos en que han demostrado su utilidad en el campo de la hipertensin arterial
y, desde luego, se revisan los efectos secundarios que
con mayor frecuencia se presentan en la clnica. Tambin se recomienda la consulta de excelentes textos que
discuten estos medicamentos en extenso.13
En general podra decirse que los diurticos son sustancias que tienen la capacidad de aumentar la excrecin de sodio y agua por el rin.35
Los diurticos tiazdicos fueron descubiertos a principios de 1950,6,7 y fueron los primeros frmacos que
demostraron su capacidad para reducir la mortalidad
cardiovascular asociada a la enfermedad hipertensiva.811
Las benzotiadiazidas fueron desarrolladas en un esfuerzo por encontrar sustancias que pudiesen inhibir la anhidrasa carbnica.6 El prototipo de los diurticos tiazdicos fue la clorotiazida, aunque este compuesto ya no se
utiliza por los problemas de biodisponibilidad encontrados al administrarse.13 La hidroclorotiazida (HCTZ)
tiene un hidrgeno adicional que sustituye a un nitrgeno en el anillo de la sulfonamida, no as la clortalidona
(CTD) (figura 341).14
Las diferencias farmacocinticas de los medicamentos en los pacientes es una de las razones de las diferentes
respuestas clnicas encontradas. Las concentraciones de
las mismas pueden variar en el anciano, en los pacientes
con insuficiencia renal o cuando existe alguna interaccin con otros medicamentos.1519 Una caracterstica de
los medicamentos antihipertensivos es que en muchos
de ellos las respuestas farmacodinmicas tienen un
efecto mayor que el que correspondera a su vida media.1719 Tal es el caso de los diurticos tiazdicos, por lo
que se pueden administrar en una o dos dosis al da, facilitando el control de la hipertensin.20
DIURTICOS TIAZDICOS
Como se mencion en el prrafo anterior, los diurticos

tiazdicos son capaces de incrementar la excrecin urinaria de sodio y agua. En el cuadro 341 se presenta la
composicin urinaria de un grupo de sujetos normales,
comparada con grupos de sujetos que han recibido diurticos. Como puede observarse, las tiazidas incrementan la prdida urinaria de potasio y de bicarbonato, favoreciendo la aparicin de hipocalemia.
HIDROCLOROTIAZIDA
Existen varios estudios que reportan que la vida media

de la HCTZ es de apenas 2.5 h, aunque otros autores han
encontrado una duracin mayor.7,13 Despus de adminis351
352
(Captulo 34)
Cuadro 341. Composicin urinaria despus de la administracin de diferentes tipos de diurticos

Diurtico
Volumen
(mL/min)
pH
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca2+
1
3
8
3
2
6.0
7.4
6.0
7.2
7.2
50
130
140
130
130
15
25
10
5
5
60
150
155
120
110
1
25
1
15
15
16
0
+
0
0
Control
Tiazidas
Furosemida
Triamtereno
Amilorida
Se hace una comparacin con el grupo control, que representa la composicin urinaria normal. Se destaca la potencia intermedia de las tiazidas
para aumentar el volumen urinario y la prdida de potasio (K+) que pueden provocar. Na+: sodio; Cl: cloro; HCO3: bicarbonato; Ca2+: calcio. Tomado de Hernndez.12
trar una dosis oral nica alcanza una concentracin pico

cercana a las dos horas, con una vida media que oscila
entre las 6.5 y las 9 h.20,21 Slo existe un estudio en el que
se report una vida media ms corta, de apenas 2.4 h,
cuando el diurtico se utiliza durante periodos prolongados; la vida media de la HCTZ se alarga hasta entre
8 y 15 h (cuadro 342).2225
De acuerdo con la vida media de la HCTZ, algunos
autores sugieren que este medicamento debe ser administrado dos veces al da; sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que la dosificacin de una vez al
da es suficiente para producir una respuesta farmacodinmica prolongada.26,2730 Este hecho qued demostrado en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado, en
el que a 24 pacientes se les administr HCTZ en dosis
de 100 mg una vez al da vs. 50 mg cada 12 h.30 La presin arterial se midi 12 h despus de la dosificacin de
dos veces al da y a las 24 h de administrar la dosis nica.
La presin arterial lograda con el tratamiento fue de
131/85 mmHg con la dosis nica diaria y de 130/84
mmHg con el esquema de cada 12 h (p = 0.22).30 Estos
estudios apoyan la recomendacin de los consensos internacionales, que indican que la HCTZ se puede administrar en una sola dosis diaria.20,31
O
S
En los primeros estudios realizados para valorar el efecto antihipertensivo de las tiazidas la dosis administrada
de HCTZ lleg a ser de 200 a 450 mg diarios, con un
porcentaje significativo de hipocalemia.32,33 En estudios posteriores se demostr que una dosis de 12.5 a 25
mg era capaz de reducir la presin arterial con un nmero menor de efectos secundarios.3436
En un ensayo clnico de seis semanas de duracin se
incluy a 111 pacientes hipertensos que fueron asignados aleatoriamente a recibir placebo o HCTZ en dosis
de 3, 6, 12.5 o 25 mg.36 La presin arterial sistlica disminuy 2.1, 3.8, 6.4, 6.5 y 12.0 mmHg, respectivamente, con las dosis administradas.
En otro estudio aleatorizado con 51 pacientes ancianos que recibieron 25 mg diarios o dos veces al da, o 50
mg diarios cada 12 h, se encontr que la reduccin en
la presin sistlica fue de 29, 21, 32 y 24 mmHg, respectivamente.36
Esto apoya la posologa en el tratamiento de la hipertensin, que indica la administracin de estos medicamentos una vez al da.8,31,32
En resumen, podramos decir que existen cinco principios en relacin con la dosificacin de HCTZ:
S
NH
HZN
Cl
CURVA DOSISRESPUESTA
N
H
Figura 341. La hidroclorotiazida pertenece al grupo de las

benzotiadiazinas, mejor conocidas en la literatura como diurticos tiazdicos; el nombre qumico del compuesto es 2
H1,2,4benzotiadiazina7sulfonamida, 6cloro3,4dihidro,1,1dixido; todas las tiazidas tienen una estructura con
dos anillos. Tomado de Langtry.14
1. Algunos pacientes responden a dosis de 12.5 mg

por da.
2. Cuando se incrementa la dosis por arriba de los 25
mg diarios la disminucin adicional de la presin
arterial que se obtiene es mnima, es decir, la curva
se aplana.
3. El desarrollo de hipocalemia guarda una relacin
estrecha con la dosis.3537
4. Existe una gran variabilidad en la respuesta antihipertensiva de los pacientes; algunos requerirn de
25 a 50 mg para lograr una reduccin sustancial de
la presin arterial.22,3337
Diurticos
353
Cuadro 342. Comparacin de la farmacocintica y la farmacodinmica

de la hidroclorotiazida (HCTZ) y la clortalidona
Frmaco
Inicio (h) Pico (h)
HCTZ
Clortalidona
4a6
2a3
2a6
Vida media (h)
Duracin (h)
6 a 9 (dosis nica) y 8 a 15 (uso prolongado)

40 (dosis nica) y 45 a 60 (uso prolongado)
12 (dosis nica) y 16 a 24 (uso prolongado)

24 a 48 (dosis nica) y 48 a 72 (uso prolongado)
Tomado de Carter.26
MECANISMO DE ACCIN
DE LAS TIAZIDAS
En los riones los diurticos tiazdicos inhiben el transporte de sodio y de cloro que se lleva a cabo en la membrana luminar, localizada en el segmento proximal del
tbulo contorneado distal (sitio 2).
En este lugar se reabsorben 5 y 8% del sodio total filtrado a travs de la nefrona, lo cual incrementa la natriuresis.2,3
Los diurticos tiazdicos tienen un complejo mecanismo de accin para reducir la presin arterial, que puede
dividirse en dos componentes: el primero es el llamado
efecto renal, que tiene que ver con la accin diurtica directa sobre el rin.3,5
Este efecto se presenta durante las primeras semanas
de su utilizacin.
En la clnica los pacientes reconocen esta etapa por el
aumento del volumen urinario y del nmero de micciones diarias.5,12
El segundo mecanismo es el efecto vascular, que se
presenta varias semanas despus de continuar su administracin.
Este efecto se observa sobre todo en el lecho vascular
perifrico, provocando la reduccin de la presin arterial.3,5,38 En la clnica los pacientes se dan cuenta de que
disminuyen la cantidad y el nmero de micciones. En
esta etapa se presenta la reduccin ms importante de la
presin arterial.
Estos mecanismos son complementarios, ya que una
prdida excesiva de la funcin renal impedir la efectividad de estos medicamentos.5
Recientemente se descubri que el efecto vascular de
la hidroclorotiazida (HCTZ) est mediado por la inhibicin de la anhidrasa carbnica, lo que ocasiona una elevacin del pH intracelular de las clulas musculares
lisas.39
Esta alcalinizacin de la clula provoca la apertura
del canal KCa, lo cual genera una hiperpolarizacin de
la misma, disminuyendo el nivel de Ca++ intracelular y
generando la vasodilatacin.
Como se describi en el primer captulo, los pacientes

con hipertensin arterial tienen una elevada concentracin de sodio intracelular (clulas musculares lisas de
las arteriolas), como consecuencia de una reduccin en
el transporte activo de sodio hacia el exterior.3,4,39
El efecto renal de los diurticos tiazdicos produce
una serie de cambios hemodinmicos caractersticos.
Durante las primeras semanas de administracin la presin arterial y el volumen circulante disminuyen, mientras que la resistencia vascular perifrica se incrementa
(figura 342).4
Despus de dos a tres semanas de tratamiento se establecen los efectos vasculares, que producen los cambios
hemodinmicos caractersticos de este tipo de diurticos. Continan disminuyendo la presin arterial y la resistencia vascular perifrica, mientras se recupera el
volumen circulante.2,5 Es probable que el efecto final de
los diurticos tiazdicos sea producir una disminucin
de la concentracin de sodio en la clula muscular lisa
que, en consecuencia, origina la vasodilatacin de las
arteriolas.5,38,39
PROPIEDADES DE LOS DIURTICO
Los diurticos tiazdicos son un grupo de medicamentos

aprobados por los consensos internacionales como frmacos de eleccin para el control de la hipertensin arterial.2,31 En el cuadro 343 se presentan los diurticos tiazdicos disponibles y se incluyen los ahorradores de potasio,
con los que se combinan para evitar la hipocalemia.
FARMACOLOGA CLNICA
Despus de ms de 50 aos de usarlos se ha aprendido

que las dosis elevadas de diurticos utilizadas en los pri-
354
(Captulo 34)
Inicio del diurtico
Presin
arterial
Volumen
circulante
Resistencia
perifrica

Efecto renal
Efecto vascular
Figura 342. Efectos hemodinmicos de los diurticos tiazdicos; en las semanas iniciales predomina la diuresis, que disminuye
el volumen circulante. Posteriormente dicho volumen se recupera y se establece el efecto antihipertensivo; este ltimo se caracteriza por una disminucin de la resistencia vascular perifrica. Modificado de Loew y col.3
meros estudios, como por ejemplo 300 mg/da de CTD,

no slo producan un nmero importante de efectos secundarios, sino que eran menos efectivas para reducir la
mortalidad cardiovascular que las dosis ms bajas (12.5
a 25 mg/da).4042
En un metaanlisis reciente se demostr que las dosis
bajas no diurticas tiene un efecto importante en la
mortalidad cardiovascular.43
Los eventos vasculares cerebrales (EVC) se redujeron 34%, la mortalidad coronaria 28%, la insuficiencia
cardiaca 42% y la mortalidad total 10%, mientras que
en los estudios en que se utilizaron las dosis elevadas
slo se redujo la mortalidad por EVC y por insuficiencia
cardiaca, con un escaso efecto en la mortalidad coronaria.44,45
Todas las tiazidas pueden administrarse una vez al da
generalmente por la maana y se ha demostrado
que tienen un efecto antihipertensivo durante 24 h.20 Inclusive pueden transformar una curva de 24 h sin descenso nocturno de la presin arterial a una de perfil normal.34 Se sabe que se puede lograr una buena respuesta
antihipertensiva con reducciones de la presin arterial
de 10 a 20 mmHg aun con dosis pequeas de 12.5 mg
de CTD o de HCTZ. Como se ha visto, estas dosis se conocen como no diurticas, y son las que tienen un mayor efecto en la presin arterial y en la mortalidad cardiovascular.
Cuadro 343. Clasificacin y dosis de los diurticos tiazdicos

disponibles para el manejo de la hipertensin arterial
Tipos de diurticos
Tiazdicos
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Metolazona
Ahorradores de potasio
Espironolactona
Triamtereno*
Amilorida*
Dosis diaria (mg)
Duracin de la accin (h)
Frecuencia de las dosis/da
12.5 a 25
12.5 a 25
0.5 a 10
12 a 18
24 a 72
24
1
1
1
25 a 100
25 a 100
5 a 10
24
8 a 12
18 a 24
1a2
1
1
Se incluyen los diurticos conocidos por su capacidad para retener potasio, por lo que se combinan con los diurticos tiazdicos. * Slo estn
disponibles en forma combinada con otros diurticos. Tomado de Brater.15
Diurticos
En el Estudio de Hipertensin Sistlica del Anciano
(SHEP)11 se demostr que una dosis de 12.5 mg de CTD
fue capaz de controlar a ms de 50% de los pacientes. Si
se combinan con cualquier otro agente antihipertensivo
potenciarn el efecto del primer frmaco mucho ms que
cualquiera otra combinacin.19 Parece que tienen un
mejor efecto antihipertensivo en las poblaciones con alta
sensibilidad al sodio, como son los diabticos, los ancianos y los sujetos de raza negra.4345 Si se administra una
dieta hiposdica moderada es posible que se facilite el
efecto antihipertensivo de los diurticos tiazdicos.19,43,44
Se sabe que su efecto puede disminuir notablemente
si se combinan con antiinflamatorios no esteroideos y
que pueden incrementar la fatiga y el letargo cuando se
combinan con betabloqueadores.7,13
EFECTOS SECUNDARIOS
DE LOS DIURTICOS
Los diurticos tiazdicos en general son bien tolerados.

En varios estudios se reporta que 3% de los casos tratados con estos medicamentos abandonan el tratamiento,
debido a los efectos secundarios que producen.7 En el estudio ALLHAT esta cifra alcanz 4.3%, comparada con
0.5% del amlodipino y 0.35% del lisinopril.46
Otros efectos reportados incluyen cefalea (13.7%),
astenia (3%), mareos (2.8%) y fatiga (2.3%); la gastritis, las palpitaciones y las erupciones en la piel se reportan con menos frecuencia.7,13 La impotencia asociada a
las dosis bajas de diurticos es de 1.9%, mientras que la
hipocalemia reportada es de 6.2%.4,4245
EFECTOS METABLICOS
Los diurticos tiazdicos pueden producir alteraciones

metablicas, las cuales eran ms frecuentes cuando se
administraron en dosis elevadas que lo que ocurre en la
actualidad. Sin embargo, an se presentan en un nmero
significativo de pacientes. A continuacin se describen
las ms importantes y las implicaciones clnicas que
pueden tener.
Hipocalemia
La prdida de potasio urinario que es provocada por los
diurticos se debe a que incrementan la cantidad de so-
355
dio y agua que llega a las partes distales de la nefrona.

En este sitio los niveles elevados de aldosterona (estimulada por un exceso de angiotensina II) incrementan
la secrecin de potasio.3
En diferentes estudios se ha estimado la magnitud de
la prdida de potasio, que alcanza un promedio de 0.2
a 0.6 mEq diarios.3,5,13 En dichos estudios la incidencia
de hipocalemia (K srico < 3.5 mEq) vari de 0 a 40%;
con el empleo de diurticos en dosis bajas la incidencia
es de alrededor de 1%. Si se combinan con amilorida,
un diurtico ahorrador de potasio, la baja del mismo se
reduce a la mitad.4750
Las manifestaciones clnicas ms importantes de la
hipocalemia incluyen debilidad muscular, poliuria y facilidad para desarrollar arritmias cardiacas. La hipocalemia puede agravar la intoxicacin por digital, y es ms
frecuente con el uso de la CTD que con la HCTZ.4,26
En el estudio ALLHAT,46 en el que se utiliz CTD en
dosis no diurticas sin un diurtico ahorrador de potasio asociado, el potasio srico tuvo una disminucin
en 4.3 a 4.1 mEq despus de cuatro aos de seguimiento.
La prevalencia de hipocalemia lleg a ser de 12.7% a los
dos aos, y 8% de los pacientes requirieron terapia de
reemplazo de potasio (cuadro 344).
La HCTZ en dosis no diurtica, combinada con un
ahorrador de potasio, reduce notablemente la incidencia
de hipocalemia. En el estudio INSIGHT44 dicha incidencia fue de 6% y la disminucin en promedio del potasio srico reportada fue de 0.16 mEq, por lo que sta
debe ser una de las estrategias a seguir cuando se prescriba un diurtico de este tipo.
Tambin se puede provocar hipomagnesemia con la
administracin del diurtico. Los signos clnicos incluyen debilidad, nuseas, irritabilidad neuromuscular, tetania, alteraciones mentales, convulsiones, coma y arritmias cardiacas,25 aunque no hay estudios que definan la
importancia clnica de los efectos anteriores. Se puede
prevenir combinando el tratamiento con un diurtico
ahorrador de potasio, el cual tambin retiene magnesio.4749
MANEJO DE LA HIPOCALEMIA
La mejor conducta implica prevenir la hipocalemia, lo

cual requiere una vigilancia de los niveles de potasio srico por lo menos cada seis meses. Debe tenerse especial
cuidado cuando se utilice un diurtico en pacientes con
dao cardiaco asociado con hipertensin.51,52
356
(Captulo 34)
Cuadro 344. Cambios en el colesterol y en el nivel de potasio srico

en las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT
Clortalidona
Colesterol srico (mg/dL)
Basal
216.1 (43.8)
4 aos
197.2 (42.1)
Potasio srico (mmol/L)
Basal
4.3 (0.7)
4 aos
4.1 (0.7)
Potasio < 3.5 mmol/L (%)
Basal
3.4
2 aos
12.7
4 aos
8.5
Terapia con reemplazo de potasio (%)
5 aos
8
Amlodipino
Lisinopril
216.5 (44 a 1)
195.6 (41.0)
215.6 (42.4)
195.0 (40.6)*
4.3 (0.7)
4.4 (0.7)*
4.4 (0.7)*
4.5 (0.7)*
3.4
2.6**
1.9
2.6
1.5**
0.8
El nivel de colesterol fue prcticamente similar en los tres grupos de tratamiento, mientras que la hipocalemia fue mayor a los dos aos de administrar el diurtico y requiri terapia de reemplazo en 8% de los casos. * p < 0.05 comparado con clortalidona. ** p < 0.001 comparado con clortalidona.
Tomado del estudio ALLHAT.46
Como ya se ha visto, es indispensable usar dosis pequeas del diurtico, y siempre tratar de administrarlo
combinado con un diurtico ahorrador de potasio o con
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Algunos autores recomiendan agregar frutas y verduras
ricas en potasio en la dieta.3,4 En los pacientes tratados
con un diurtico no se recomienda la administracin de
suplementos de potasio. Cuando existe hipocalemia (K
< 3.5 mEq) es necesario prescribir suplementos de potasio que equivalgan a 40 mEq de KCl diarios. La adicin
de cloro permite corregir la alcalosis hipopotasmica
hipoclormica que provoca el empleo del diurtico3,5,5152 (ver el anexo de suplemento de potasio).
Hiperuricemia
El uso crnico de las tiazidas provoca un incremento en
la reabsorcin tubular de cido rico en el rin que,
acompaada de la deplecin de volumen, puede incrementar los niveles sricos del mismo.
Aun con niveles superiores a 10 mg/dL la hiperuricemia asintomtica no debe ser tratada. Slo 2.1% de los
pacientes tratados en el estudio INSIGHT44 presentaron
un cuadro de gota asociado al uso del diurtico. En los
pacientes con gota ya diagnosticada se recomienda no
usar este tipo de antihipertensivos o combinar el uso del
alopurinol.31
Hiperlipidemia
Los diurticos tiazdicos pueden provocar elevaciones
en el nivel srico de colesterol y de triglicridos. El
mecanismo se desconoce, aunque parece estar relacionado con la intolerancia a la glucosa y ambos con las
prdidas de potasio.3,51
El estudio ALLHAT46 demostr que las elevaciones
del colesterol srico no fueron importantes cuando se
usaron diurticos para controlar la presin arterial. Inclusive no hubo dificultad en el control de la dislipidemia en este grupo (cuadro 345). Otros estudios han de-
Cuadro 345. Despus de cuatro aos de tratamiento en el estudio ALLHAT los niveles
de glucemia no se alteraron significativamente en los tres grupos de tratamiento; sin embargo,
el desarrollo de diabetes mellitus fue mayor en el grupo tratado con clortalidona (p < 0.05)
Total
Basal
123.5 (58.3)
4 aos
126.3 (55.6)
Entre los no diabticos con glucemia basal < 126 mg/dL
Basal
93.1 (11.7)
4 aos
104.4 (28.5)
Incidencia de diabetes (presencia de glucemia 126 mg/dL)
4 aos
11.6%
* p < 0.05 comparado con clortalidona. Tomado del estudio ALLHAT.43
123.1 (57.0)
123.7 (52.0)
122.9 (56.1)
121.5 (51.3)*
93.0 (11.4)
103.1 (27.7)
93.3 (11.8)
100.5 (19.5)
9.8%*
8.1*
Diurticos
357
CONTRAINDICACIONES DE
LOS DIURTICOS TIAZDICOS
mostrado que la elevacin de los triglicridos es transitoria y solamente persiste durante algunas semanas.1,2,46,51,52
En algunos estudios, aunque no en todos, se ha reportado que con el uso de diurticos tiazdicos pueden presentarse alteraciones en la curva de tolerancia a la glucosa o la posibilidad de desencadenar un cuadro de
diabetes mellitus y favorecer su descontrol.2,40,46,51,52
Este efecto parece estar relacionado con la prdida de
potasio y con un incremento en la resistencia a la accin
de la insulina.4749,51,52
En el cuadro 345 se presenta la evolucin que tuvieron los niveles de glucosa sangunea y el desarrollo de
diabetes mellitus durante los cuatro aos del estudio
ALLHAT.43
La incidencia de esta ltima fue mayor en el grupo que
recibi CTD; no obstante, este grupo de diabticos tambin se benefici del tratamiento a base de diurticos, ya
que al final del estudio se redujeron las complicaciones
cardiovasculares.
En la actualidad se estn haciendo estudios prospectivos para determinar si los diurticos favorecen el desarrollo temprano de diabetes mellitus.
Entre estos estudios destaca el estudio DREAM, en
el que el uso de ramipril no previno la presencia del desarrollo de diabetes mellitus en sujetos con intolerancia
a la glucosa.53
Como se mencion, los diurticos no deben utilizarse en

pacientes con gota, debido al efecto descrito sobre el
cido rico. No se recomiendan en la hipertensin asociada con el embarazo, dado que disminuyen el volumen circulante y pueden agravar la toxemia.2,4,14
No son tiles en los pacientes con un nivel de creatinina srica superior a 1.5 mg/dL o con una depuracin
de creatinina menor de 30 mL/da. En estos casos es necesario utilizar un diurtico de asa. Tampoco se recomiendan en pacientes con hipertrofia prosttica, porque
pueden agravar la retencin urinaria.4,7,13
EFECTO EN LA MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
El estudio ALLHAT
A partir de los resultados del estudio SHEP11 los diurticos en dosis no diurticas disminuyeron significativamente la mortalidad cardiovascular asociada con la
hipertensin arterial en pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada.
0.5
Tasa de EVC combinados
0.4
A/C
L/C
RR (95% CI)
Valor p
1.04 (0.991.09)
1.10 (1.051.16)
0.12
< 0.001
0.3
Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
0.2
0.1
0
0
Nmero en riesgo
CTD
15 255
Amlodipino
9 048
Lisinopril
9 054
13 752
8 118
7 962
12 594
7 451
7 259
11 512
6 837
6 631
9 643
5 724
5 560
5 167
3 049
3 011
2 362
1 411
1 375
288
153
139
Figura 343. En el estudio ALLHAT la mortalidad cardiovascular no fue diferente entre la clortalidona (CTD) y el amlodipino. El
grupo tratado con lisinopril present un incremento de 10% en el riesgo de presentar un evento cardiovascular combinado, al compararse con el diurtico (p < 0.001), con una diferencia absoluta a los seis aos de 2.4%. En este porcentaje se incluy 19% de incremento en el riesgo de presentar insuficiencia cardiaca (p < 0.001). EVC: evento vascular cerebral. Tomado del estudio ALLHAT.43
358
Recientemente se publicaron los resultados del estudio ALLHAT,43 que incluy un poco ms de 42 000 pacientes con hipertensin esencial en estadios 1 y 2. Se
compar el efecto de la CTD con otros tres antihipertensivos la doxazosina, el lisinopril y el amlodipino,
teniendo como punto primario la reduccin de la mortalidad cardiovascular, relacionada con hipertensin
esencial. Despus de tres aos de tratamiento el diurtico demostr ser superior al bloqueador alfa. Al finalizar
los seis aos del estudio las otras tres ramas de medica-
(Captulo 34)
cin no demostraron ser superiores al diurtico en su
capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular (figura 343). Inclusive en el anlisis de los puntos
secundarios del estudio el diurtico fue superior al inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
en cuanto a su capacidad para prevenir los eventos vasculares cerebrales y al bloqueador de los canales de calcio, para reducir el desarrollo de insuficiencia cardiaca.
Estos resultados fueron significativos en los sujetos de
raza negra.
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360
(Captulo 34)
Captulo
35
Inhibidores de la aldosterona
con insuficiencia cardiaca sintomtica y una fraccin de

eyeccin menor de 35%, donde adems del tratamiento
establecido para la insuficiencia cardiaca fueron aleatorizados para recibir dos tipos de tratamiento: con placebo y con espironolactona.
En los pacientes tratados con el bloqueador no selectivo de la aldosterona el riesgo de muerte disminuy
30%, adems de que se produjo una reduccin similar
en el nmero de hospitalizaciones recurrentes debidas
a insuficiencia cardiaca. La clase funcional mejor en
forma significativa en un alto porcentaje de pacientes
que fueron tratados con espironolactona. Es probable
que parte de este efecto benfico se debiera a la reduccin de la presin arterial producida por el diurtico.8
En trminos generales, en el estudio RALES7 la espironolactona fue bien tolerada; slo 8% de los pacientes
tratados con este frmaco descontinuaron el tratamiento
debido a un evento adverso, en comparacin con 5% del
grupo placebo. Esta diferencia fue originada principalmente por el desarrollo de ginecomastia o de dolor en
las mamas en los hombres tratados con el bloqueador de
la aldosterona.
La efectividad de las bajas dosis de espironolactona
en el estudio RALES7 abri la posibilidad de que la diuresis no sea el nico mecanismo responsable del efecto
benfico de este medicamento y de que esta clase de frmacos podran utilizarse en el tratamiento de la hipertensin arterial.2,5 La espironolactona es un antagonista
no selectivo de los receptores de aldosterona que bloquea los efectos de la misma en los receptores de los mineralocorticoides de diferentes rganos, como la vasculatura arterial y el corazn.
El hallazgo de que el bloqueo de los receptores de aldosterona puede disminuir la morbimortalidad de los
La aldosterona es una hormona fundamental para la

conservacin de la homeostasis como se ha descrito
en captulos anteriores que forma parte de la respuesta hemodinmica de defensa al retener sodio y mantener
el volumen circulante.1,2
Una elevacin de aldosterona a niveles inadecuados
para el sodio circulante puede ejercer efectos deletreos
en varios tejidos. Esta anormalidad es diferente del hiperaldosteronismo primario, en el que los niveles de
esta hormona son exageradamente elevados.3,4 En ambos casos la aldosterona puede aumentar la rigidez endotelial al activar el receptor de los mineralocorticoides
en ese sitio y provocar fibrosis en el corazn, el rin y
los vasos arteriales.2,5 La retencin anormal de sodio
puede deberse a un prdida del balance en la actividad
de la aldosterona con respecto al sodio circulante aun en
sujetos con hipertensin arterial esencial.6
Recientemente se puso a prueba la hiptesis de que
el bloqueo de la aldosterona no slo reduce la presin
arterial por su efecto diurtico, sino que tambin puede
ofrecer una proteccin cardiovascular adicional en los
sujetos hipertensos, como se describe en esta seccin.
ANTAGONISTAS NO SELECTIVOS
DE LA ALDOSTERONA EN LA
Uno de los estudios clsicos en la medicina cardiovascular es el estudio RALES,7 que marc un hito en este
campo. En dicho estudio se incluy a 1 663 pacientes
361
362
pacientes con insuficiencia cardiaca que ya estaban recibiendo un inhibidor de la enzima convertidora parece
fundamentar la importancia del famoso escape de la aldosterona, que es posible que desempee un papel crucial en los sujetos hipertensos de difcil control.9,10
Otra hiptesis establecida por diferentes autores se
relaciona con los niveles de potasio circulante. En el estudio RALES,7 aunque los cambios en los niveles de potasio srico fueron estadsticamente significativos en el
grupo de pacientes tratados con espironolactona, este
hallazgo no parece haber sido clnicamente significativo y la reduccin en la mortalidad no parece tener relacin con los mismos. En general se plantea el hecho de
que quiz la espironolactona bloque el efecto deletreo
de la aldosterona en el sistema cardiovascular.1113
En diferentes estudios se ha utilizado la espironolactona para disminuir las cifras de presin arterial consideradas como resistentes al tratamiento convencional
con resultados favorables.1416 Tambin se ha demostrado que en los sujetos hipertensos reduce la rigidez arterial, provoca regresin de la hipertrofia ventricular izquierda y evita la prdida de potasio secundaria al uso
de otro tipo de diurticos.1618
El uso a largo plazo de la espironolactona como antihipertensivo est limitado por la capacidad de la misma
para bloquear el efecto de los andrgenos y la progesterona.1,6 Esto provoca algunos de los efectos secundarios
de la misma, que incluyen oligomenorrea, sangrado
posmenopusico, ginecomastia, dolor en las mamas y el
desarrollo de impotencia en los hombres.7,16,18
Como resultado de estos inconvenientes los investigadores estn buscando superar las limitantes de la espironolactona, por lo que se espera que el advenimiento
de nuevos antagonistas selectivos de la aldosterona pueda minimizar los efectos secundarios descritos, lo cual
facilite el mejor cumplimiento del tratamiento y abra
nuevas expectativas para el tratamiento de la hipertensin
arterial.
ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE LOS

RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
La eplerenona es un nuevo antagonista de los receptores

de los mineralocorticoides que acta en forma competitiva y selectiva al inhibir la aldosterona.19 Varios estu-
(Captulo 35)
dios han demostrado que, en comparacin con la espironolactona, la eplerenona tiene una baja afinidad por los
receptores de mineralocorticoides localizados en el colon de las ratas y por los receptores de andrgenos, progestgenos, glucocorticoides y estrgenos en diferentes
partes de la economa.19,20
El grupo epxido 9,11 es el responsable de los efectos antiprogestgenos y antiandrognicos de la eplerenona, por lo que al compararlo con un antagonista de la
aldosterona no selectivo es posible que este nuevo compuesto sea mucho mejor tolerado.1,19 La eplerenona in
vivo ha probado ser un potente antagonista de la aldosterona tanto como la espironolactona, dado que bloquea
la reabsorcin de sodio y agua a travs del rin.2,19
La eplerenona tiene una mayor afinidad por las protenas plasmticas que la espironolactona, lo que favorece la biodisponibilidad del frmaco, resultando en un
incremento en la excrecin de sodio y agua con una mejor
retencin de potasio.19,20 La eplerenona ha demostrado que
reduce en forma efectiva la presin arterial en modelos
animales y en varios estudios en los que se incluy a sujetos con hipertensin esencial.11,20 Inclusive es capaz de
disminuir los niveles plasmticos de pptido natriurtico auricular y el contenido cardiaco de hidroxiprolina.20
Algunos estudios han demostrado una reduccin
marcada de la fibrosis vascular y cardiaca en ratas tratadas con este medicamento, adems de que tambin disminuye la proteinuria inducida por la hipertensin y el
dao renal en ratas, independientemente de los cambios
en la presin arterial.20,21 La eficacia de la eplerenona en
pacientes con hipertensin leve a moderada recientemente fue evaluada en un estudio clnico doble ciego,
controlado con placebo. En l se evalu la tolerabilidad,
la seguridad y el efecto antihipertensivo de tres dosis de
eplerenona, comparada con la espironolactona y el placebo.19,20 Tanto la eplerenona como la espironolactona
produjeron una reduccin similar en los niveles de presin arterial ambulatoria, aunque la primera fue mejor
tolerada. La incidencia de efectos adversos, incluida la
ginecomastia, fue similar en el grupo con placebo.
En la actualidad se estn llevando a cabo estudios clnicos a gran escala para confirmar la seguridad y la eficacia de la eplerenona, as como su potencial para reducir la hipertrofia ventricular izquierda, la proteinuria y
la rigidez arterial.21 Se espera que esto tenga un impacto
favorable en el dao a los rganos blanco y la morbimortalidad asociada con la hipertensin arterial y la insuficiencia cardiaca.1921
Inhibidores de la aldosterona
363
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364
(Captulo 35)
Captulo
36
Bloqueadores de la angiotensina II
INTRODUCCIN
II), las vas de activacin de los receptores de la misma,

la farmacologa de los ARAI y algunos de los estudios
clnicos publicados en los que se utilizan estos medicamentos.
En 1967 se public el primer ensayo clnico que demostr que el tratamiento farmacolgico de la hipertensin
arterial reduca las complicaciones de esta enfermedad.1 A partir de entonces han aparecieron nuevos medicamentos antihipertensivos que han demostrado una
prolongacin de la vida de los pacientes con un nmero
menor de efectos secundarios.2,3
Sin embargo, recientemente se evidenci que el tratamiento de la hipertensin arterial est incompleto. La
mortalidad de los sujetos tratados sigue siendo mayor
que la de los sujetos normotensos.4,5 Varios factores
pueden ser los responsables de este hecho; uno de ellos
es la presencia de alteraciones metablicas, que pueden
ser las responsables del dao vascular el ejemplo clsico lo constituyen los niveles elevados de renina plasmtica y tisular.6,7
Otro factor es la necesidad de disminuir la presin arterial a niveles inferiores a los criterios establecidos previamente, es decir, a cifras < 135/85 mmHg, en los sujetos de alto riesgo; asimismo, incrementar el nmero de
pacientes controlados.8,9 Ante este panorama crece la
necesidad de contar con ms medicamentos que puedan
utilizarse como monoterapia o combinarse con los diferentes antihipertensivos disponibles, para lograr los objetivos del tratamiento de la hipertensin arterial.7,9
En este captulo se presentan los hallazgos ms recientes sobre la farmacologa de los antagonistas de los
receptores AT1 de la angiotensina II (ARAI). Se incluyen los nuevos descubrimientos sobre la generacin del
dao vascular provocado por la angiotensina II (angio
RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA
En 1940 los grupos de Braun Menndez, en Argentina,

y de Irving Page, en la Cleveland Clinic, en EUA, descubrieron que la renina actuaba sobre un sustrato plasmtico para producir una hormona presora, que ahora se
conoce como angiotensina.6 Este descubrimiento marc un hito en el desarrollo posterior de la medicina cardiovascular.
En la actualidad se ha podido establecer con mayor
exactitud que el sistema reninaangiotensina (SRAA)
es uno de los reguladores fundamentales de la presin
arterial en el organismo.6,7 Este sistema consiste en una
cascada metablica de varios componentes, los cuales
se presentan en la figura 361. La renina es la enzima
encargada de la conversin del angiotensingeno, producido en el hgado, a angiotensina I, la cual se activa
gracias a la accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) para producir la angioII activa.10,11
Otra funcin primordial de la ECA es desactivar la
accin de la bradicinina.11 Los estudios recientes han
demostrado que la hidrlisis secuencial de la angioII
por la aminopeptidasa A y la aminopeptidasa N produce
un hexapptido de la angiotensina conocido como angiotensina IV (angioIV), que tambin tiene actividad
vascular10,12 (figura 361).
365
366
(Captulo 36)
Angiotensingeno
Renina
Bradicinina
Angiotensina I
ECA
Fragmentos
inactivos
Angiotensina II
Receptor AT1
Aminopeptidasa A
Receptor AT2
Aminopeptidasa N
Angiotensina IV
Receptor AT4
Figura 361. Diferentes etapas en la degradacin del angiotensingeno para la produccin de angiotensina II. El papel de la angioIV
en el dao cardiovascular an no est bien definido. ECA: enzima convertidora de angiotensina. Modificado de Fogo y col.10
Dao vascular y los receptores

AT1 de la angiotensina II
El dao a rganos blanco en las enfermedades cardiovasculares es un proceso complejo.3,13 Interactan una
serie de factores hemodinmicos, mecnicos y humorales, y recientemente se implicaron factores inflamatorios.14,15 En este proceso la renina y la angioII desempean un papel fundamental, el cual ha sido enriquecido
con nuevos descubrimientos.
Durante muchos aos se crey que la accin de la renina estaba limitada a favorecer la conversin proteoltica del angiotensingeno a la angiotensina I. Sin embargo, recientemente se pudo demostrar que la produccin
elevada de renina produce distintos grados de esclerosis
vascular, a pesar de que no exista angioII.13,15 Cuando
se utilizan ratas hipertensas a las que se les administra
un inhibidor de la renina llamado remikerina no slo se
produce una disminucin marcada de la presin arterial,
sino que adems hay un menor grado de esclerosis en las
clulas mesangiales del rin.16
Dao vascular producido por la fibrosis

Un componente del dao vascular es el depsito de colgeno y la produccin de fibrosis intersticial.17 Estas
alteraciones anatmicas son responsables de la remodelacin vascular y de parte de las modificaciones en la
rigidez de las arterias.18 Estos cambios se asocian con un
incremento en la presin arterial sistlica y en la presin

del pulso, el cual est vinculado con una mayor mortalidad cardiovascular.18
La angioII ha comprobado en distintos experimentos su capacidad para favorecer el desarrollo de fibrosis,
as como para incrementar la proliferacin celular en la
aorta y en el rin.13 Tambin puede regular la remodelacin de la matriz extracelular (RME), favoreciendo la
degradacin y la acumulacin de colgeno y fibrina.17,19
Se han descubierto nuevos mediadores en la produccin de fibrosis, como el factor de crecimiento del tejido
conectivo (FCTC), que es una citocina que incrementa
la sntesis de colgeno y cuya regulacin depende del
estmulo de los receptores AT120 (figura 362).
Estas modificaciones histolgicas se traducen en alteraciones de la mecnica arterial y tienen que ver con
la actividad de los receptores AT1. Stanley y col.21 demostraron que el alargamiento cclico y crnico de las
clulas humanas del msculo liso vascular se relaciona
con un incremento en la sntesis de colgeno. La sntesis
de este componente disminuy de manera considerable
al bloquear los receptores AT1 con losartn, preservando la mecnica de los vasos arteriales a pesar del estmulo repetido (figura 362).
Desarrollo de hipertrofia en los tejidos

Desde hace aos varios estudios demostraron que la angioII debe considerarse como un factor de crecimiento
capaz de producir hiperplasia o hipertrofia celula-
Sntesis de colgeno 1 (RNAm)
1.8
1.5
1.5
1.2
0.6
0.3
0
Normal
0.8
0.9
A + ARAI
Figura 362. Se presenta el alargamiento cclico y crnico

de un cultivo de clulas humanas de msculo liso vascular
(alargamiento [A] 22/16% a 1 Hz) y el incremento de la sntesis de colgeno. El alargamiento disminuy con losartn,
que fue el bloqueador AT1 utilizado ([ARAI] [105 M] Anova
p = 0.004). Tomado de Stanley y col.21
367
la diabetes mellitus y la aterosclerosis.15 En los pacientes

con hipertensin arterial se han encontrado niveles sricos elevados de estas molculas de adhesin.27
En estos pacientes los monocitos se encuentran preactivados, producen ms citocinas y presentan una mayor adhesin a las clulas endoteliales.13 En modelos in
vivo la infusin de angioII origin una elevacin sostenida de la presin arterial, acompaada de infiltrado
monocitario y de un incremento en la expresin de
MAVI y PQMI en la aorta.28,29
En la nefropata asociada a hipertensin la angioII
regula la expresin de la PQMI, que predomina en las
clulas intersticiales y en el tbulo renal, sobre todo en
las etapas iniciales del dao renal.30
En modelos experimentales de hipertensin y aterosclerosis el uso de IECA y ARA1 ocasion una disminucin de clulas inflamatorias, molculas de adhesin
y del nivel de citocinas.31,32
Receptores de la angiotensina II
res.15,17 Se ha descubierto que la angioII es capaz de
activar el factor nuclear kB (FNkB) en el msculo liso
vascular y en las clulas glomerulares.22,23 Este factor
tiene la capacidad de producir la hipertrofia de los tejidos anteriores, incluyendo los miocitos cardiacos.24
Por otra parte, el estrs oxidativo es uno de los responsables del dao vascular.25 La angioII estimula la
produccin de las especies reactivas de oxgeno al inducir el incremento de la oxidasa de NADH vascular. Esto
provoca un incremento en el crecimiento de las clulas
musculares lisas. Es probable que en la hipertensin arterial estos factores desempeen un rol determinante en
el desarrollo de la remodelacin vascular y de hipertrofia ventricular izquierda.25,26
Angiotensina II y respuesta inflamatoria

En publicaciones recientes se ha demostrado que la angioII es un agente proinflamatorio potente. Las funciones descubiertas incluyen la modulacin de las clulas
reguladoras de la cascada inflamatoria y de la respuesta
inmunitaria, tales como la quimiotaxis, la proliferacin
y la diferenciacin de monocitos a macrfagos.14,15
La angioII induce la adhesin de monocitos y neutrfilos a las clulas endoteliales a travs de la produccin de Pselectina, molculas de adhesin intercelular
de tipo I y molcula de adhesin vascular de tipo I.14
Esta respuesta inflamatoria est ampliamente documentada en el dao vascular presente en la hipertensin,
Existen varios receptores que permiten la unin especfica de la angioII y la activacin de la cascada metablica,10 los cuales se designan con las abreviaturas AT1 y
AT2, segn sea el caso.11,32 La unin con el receptor aumenta la liberacin de calcio de los depsitos intracelulares.12,33
Al estimular el receptor AT1 la angioII produce vasoconstriccin, aumentando la produccin de aldosterona, sodio y agua.6,12,24 El receptor AT2 tiene una marcada actividad durante el desarrollo del ser humano.32,34
El estudio de Sigary y col.35 permiti conocer la manera
en que los receptores AT2 se encargan de modular la actividad vasodilatadora mediante la produccin de bradicinina, xido ntrico y GMP cclico.
Otros estudios han demostrado que los animales que
presentaban un incremento en la expresin del receptor
AT2 en el msculo liso vascular permanecieron normotensos a pesar de ser estimulados con angioII.36 Por
otra parte, el estudio de Tsutsumi y col.37 fue el primero
en descubrir que la activacin de la cininogenasa ocurre
gracias a la acidificacin celular.
El grupo de Gainer y col.11 demostr recientemente
que en el ser humano la bradicinina contribuye en forma
significativa al efecto antihipertensivo de los IECA, sobre todo por su efecto vasodilatador. Siragy y col.16 demostraron por primera ocasin que el incremento en la
bradicinina renal, mediada por el receptor AT2, disminuye la presin arterial. Parte de la accin hipotensora
provocada por el bloqueo de los receptores AT1 est regulada por la actividad de los receptores AT2. Este
368
(Captulo 36)
efecto origina un aumento en los niveles de bradicinina

y xido ntrico, que terminarn favoreciendo la vasodilatacin.16,34,37,38
Parece ser que existen otros mecanismos mediados
por los receptores AT2 que favorecen el efecto antihipertensivo. Gracias a los experimentos de Gross y col.36 se
ha podido demostrar que estos receptores estimulan la
respuesta natriurtica asociada a los cambios de la presin arterial y que se encuentra particularmente inhibida
en todas las formas de hipertensin.30,38
Otro mecanismo regulado por los receptores AT2 es
la conversin de prostaglandinas E2 a prostaglandina
F2a, que puede mantener las cifras de presin arterial en
un rango normal.35,37 Inclusive la estimulacin de este
receptor en ratas hipertensas con el frmaco conocido
como CGP42112 tiene un marcado efecto antihipertensivo cuando se utiliza junto con un ARAI.39
Es probable que el efecto farmacolgico de los
ARAI est mediado, por lo menos en parte, por la estimulacin de los receptores AT2, de tal manera que esta
actividad vasodilatadora puede ser fundamental en las
modificaciones cardiovasculares que producen.36,40 El
receptor AT4 ha sido implicado en la regulacin del
transporte de sodio en los tbulos proximales.41 Su importancia en el desarrollo y mantenimiento de la hipertensin arterial est por determinarse.
Bloqueo farmacolgico de
los receptores de la angioII
Los investigadores han buscado lograr el bloqueo farmacolgico de los efectos de la angiotensina en el sistema cardiovascular, sobre todo en los receptores de la angioII. En 1979 apareci el saralasin, un compuesto
efectivo para bloquear los receptores AT1 y disminuir la
presin arterial.42 Sin embargo, la necesidad de administrarlo slo por va intravenosa limit su uso.
En 1982 se descubrieron los derivados del cido imidazol5actico, capaces de bloquear los receptores de
la angioII.13
Un segundo grupo de frmacos con esta propiedad se
desarroll a partir de la espinacina y del losartn, que
adems tenan la particularidad de poder ser administrados por va oral.10,11
Desde entonces han aparecido diferentes medicamentos, conocidos como ARA1, que han generado grandes
expectativas en el tratamiento de la hipertensin arterial y
en el manejo de la insuficiencia cardiaca.43,44
Farmacologa de los antagonistas

de la angiotensina II
En el cuadro 361 se presentan las caractersticas farmacolgicas de los ARAI. El losartn potsico y el cilexetilo de candesartn son profrmacos que deben metabolizarse en el organismo antes de producir los efectos
deseados.13,43 Una vez que se administra por va oral el
losartn presenta un intenso metabolismo de primer
paso calculado en 14% y es convertido a un metabolito activo.43
Las concentraciones mximas de losartn se alcanzan una hora despus de su administracin oral, mientras que el metabolito activo alcanza su nivel mximo
despus de 3.5 h.44 Por otra parte, el cilexetilo de candesartn es transformado en candesartn durante su absorcin en el tracto gastrointestinal, alcanzando las concentraciones mximas en plasma cuatro horas despus
de su administracin.45 El resto de los ARAI irbesartn, valsartn, eprosartn y telmisartn no requieren ninguna transformacin para ejercer su efecto en el
organismo.43 Como se mencion, estos medicamentos
bloquean los receptores AT1 de la angioII sin producir
bloqueo en los receptores AT2. Este mecanismo de
accin selectiva es compartido por todos los medicamentos de este grupo, aunque es necesario destacar que
Cuadro 361. Caractersticas farmacolgicas de los antagonistas de los receptores de angiotensina II

Caractersticas
Metabolito activo
Antagonismo del
receptor AT1
Biodisponibilidad
% unido a protenas
Ruta de eliminacin
Vida media
Dosis disponibles
Dosis inicial
Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Valsartn
Telmisartn
S (candesartn) No
No competitivo
Competitivo
No
No competitivo
S*
S/no**
No
Competitivo
No
No competitivo
34 a 56%
99.5%
Renal (60%)
9 a 12 h
4, 8, 16, 32 mg
16 mg
60 a 80%
90.0%
Biliar (75%)
11 a 15 h
75, 150, 300 mg
75 a 150 mg
33%
98.7%
Biliar (70%)
6a9h
25, 50 mg
25, 50 mg
25%
95%
Biliar (80%)
6h
80, 160, 320 mg
80 mg
30 a 60%
> 98%
Biliar (100%)
24 h
40, 80 mg
40 mg
13 a 15%
98.0%
Renal (90%)
5a7h
200, 300, 400 mg
600 mg
* El metabolito activo se conoce como EXP 3171. ** El del losartn es competitivo, pero el del metabolito activo no. Tomado de Oparil.43
la cintica de unin al receptor no es la misma para todos
ellos. Mientras que el losartn, el valsartn y el eprosartn son antagonistas competitivos del receptor,13,43 el
irbesartn, el candesartn y el telmisartn se unen de
manera no competitiva a los mismos.13,43,4648
Propiedades farmacocinticas de los ARAI

La comparacin del comportamiento farmacocintico
de este grupo de medicamentos se presenta en el cuadro
361. La biodisponibilidad de los mismos ha sido estudiada durante el consumo de alimentos y durante el ayuno. Cuando se administra valsartn junto con las comidas la biodisponibilidad se reduce 50%.49 En el caso del
losartn, los alimentos pueden reducir su absorcin hasta 10%, mientras que las comidas ricas en grasas retrasan 1.5 h la absorcin del eprosartn y 25% las concentraciones mximas del frmaco, comparado con su
consumo en ayuno.44 Los alimentos no alteran las concentraciones del candesartn ni del irbesartn.45,48
La mayor parte de los ARAI se unen a las protenas
plasmticas; esta unin va de 90% para el irbesartn a
99% para el candesartn.48 A pesar de esta elevada
unin a las protenas, estos frmacos alcanzan concentraciones farmacolgicamente significativas en los receptores AT1, demostradas por su capacidad para antagonizar los efectos de la angioII.
Las caractersticas de la eliminacin de los diferentes
ARAI difieren en cuanto a la vida media y la ruta de
eliminacin (cuadro 361). El losartn tiene una vida
media de eliminacin de dos horas, aunque su metabolito activo requiere de seis a nueve horas para su eliminacin. Estos valores son comparables con los del valsartn y el eprosartn.13,43 Por otra parte, el candesartn y
el irbesartn tienen una vida media prolongada que vara de 9 a 12.3 h y de 11 a 15 h, respectivamente.43,45
La principal va de eliminacin de los ARAI no est
relacionada con la vida media; el losartn, el valsartn
y el irbesartn son eliminados principalmente por la va
biliar, con 70 a 80% de las dosis eliminadas en las
heces,43,46 mientras que el eprosartn es casi exclusivamente eliminado por los riones.43 Por otro lado, el candesartn es eliminado por las dos vas: 60% por el rin
y 40% por las heces.43,45
369
nismos estn involucrados en el efecto antihipertensivo

de estos medicamentos, entre los que se incluye un decremento en la actividad del sistema nervioso simptico, una disminucin en la reabsorcin de sodio y agua
por el rin y un efecto vasodilatador directo.17,44,45,47
Los ARAI tienen una eficacia antihipertensiva similar a la de los betabloqueadores,43,45 los IECA47 y los
bloqueadores de los canales de calcio.49 El efecto antihipertensivo de estos medicamentos se incrementa con la
adicin de un diurtico tiazdico. En la figura 363 puede observarse el efecto antihipertensivo del valsartn
solo y despus de la adicin de hidroclorotiazida en los
pacientes en los que no se lograron niveles de control.51
Un aspecto fundamental de los nuevos medicamentos antihipertensivos lo constituye la necesidad de mantener su efecto antihipertensivo durante las 24 h del da.
Tanto el valsartn como el irbesartn y el tasosartn tienen un efecto sostenido durante 24 h.10,43,52 Cuando se
utiliza el losartn es necesario administrar una dosis de
50 mg dos veces al da o de 100 mg diarios para lograr
un efecto durante 24 h.13,43
El losartn es el nico que presenta un efecto uricosrico que no muestran el resto de los medicamentos de
este grupo, aunque la importancia clnica de esta propiedad no est definida.47 Una ventaja importante radica en
que los ARAI tienen un porcentaje menor de efectos
secundarios que los otros medicamentos.4245 La produccin de tos no alcanza 2%, y puede ser una opcin
en los casos de pacientes que presentan esta molestia al
ser tratados con un IECA.48 Este grupo de medicamentos no producen modificaciones en los niveles de lpidos
sricos, aunque pueden existir elevaciones en el potasio
srico en los pacientes que presenten algn grado de insuficiencia renal.47,50 Sin embargo, debido a su efecto
vasodilatador pueden producir cefalea en 6% de los pacientes tratados y mareo en 4.3% de ellos.50,51
Estudios clnicos
Como se ha descrito, la renina desempea un papel primordial en el dao cardiovascular, aunque no en todos
los estudios su bloqueo evita el dao vascular. Se han
publicado en la literatura una serie de estudios clnicos
que utilizan los ARAI en diferentes condiciones clnicas; a continuacin se presentan los ms importantes.
NEFROPATA DIABTICA
Efecto antihipertensivo de los ARAI
Los ARAI disminuyen la presin arterial al reducir el
gasto cardiaco y la resistencia perifrica.50 Varios meca-
La diabetes mellitus es la primera causa de insuficiencia

renal terminal en la poblacin adulta. La hipertensin
370
5
(Captulo 36)
Sistlica
Diastlica
Sistlica
Diastlica
0
5
7.5
10
15
15.2
8.6
9.5
13.7
13.3
20
21.2
25
Valsartn
21.6
Valsartn +
hidroclorotiazida
30
35
Convencional
Automedicin
Figura 363. Efecto antihipertensivo del valsartn despus de administrarlo como monoterapia (80 mg/da) durante cuatro semanas. A los pacientes que permanecieron sin control de la presin arterial (w 140/90 mmHg) se les agregaron 12.5 mg de hidroclorotiazida durante otras cuatro semanas. En este estudio se midi el efecto del tratamiento utilizando las mediciones en el consultorio
con esfigmomanmetro de mercurio y las automediciones en casa. Tomado de Calvo Vargas y col.51
incrementa la resistencia renovascular y la presin intraglomerular, acelerando el dao renal. Los ARAI revierten parte de estas alteraciones. En este campo destacan varios estudios en los que se trataron pacientes
diabticos de tipo 2 con hipertensin arterial y nefropata diabtica en estadio 4.
En el estudio RENAAL5153 se compar el losartn
con placebo; la presin arterial disminuy 12/8 mmHg
con el medicamento activo.
El grupo tratado con el ARA1 logr una disminucin de 16% en la aparicin de insuficiencia renal y de
25% en el riesgo de duplicar el nivel de creatinina srica.
En el otro estudio se compar el efecto del irbesartn
con el del amlodipino y el placebo.54 La presin arterial
tuvo un decremento con el uso del ARAI de 20/10
mmHg. Con este tratamiento el desarrollo de insuficiencia renal terminal disminuy 20% y el riesgo de duplicar la creatinina srica se redujo 33%, comparado
con el grupo que recibi placebo (figura 364). El irbesartn fue ms efectivo que el amlodipino para disminuir el desarrollo de insuficiencia renal terminal.
En el tercer estudio se utiliz irbesartn en una poblacin de sujetos con nefropata diabtica en estadio 3.55
La presin arterial disminuy 12/7 mmHg con dosis de
300 mg de irbesartn, que fue la nica que present disminucin significativa de la proteinuria, en comparacin con el placebo y la dosis de 150 mg del ARAI.
Estos estudios han incluido a sujetos diabticos con
estadios avanzados de dao renal.
Algunos autores consideran que los ARAI son de

primera eleccin en los pacientes diabticos, en particular si presentan proteinuria asociada, aunque no se ha
podido diferenciar con claridad si la reduccin de la presin arterial per se es en realidad el mecanismo nefroprotector de fondo.
INSUFICIENCIA CARDIACA
En el estudio ValHeFT56 se agregaron al tratamiento

convencional de la insuficiencia cardiaca que inclua
un IECA 160 mg de valsartn cada 12 h. Comparado
con el placebo, el ARAI disminuy 24% el nmero de
hospitalizaciones por agravamiento de la insuficiencia
cardiaca.
En los tres estudios CHARM61 el candesartn tambin redujo la mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardiaca. Sin embargo, en ninguno de los estudios anteriores se pudo demostrar una disminucin significativa
de la mortalidad cardiovascular total.5456
En el estudio IPRESERVE62 se incluy a pacientes
con funcin sistlica preservada y una gran cantidad de
pacientes con hipertensin arterial asociada. El irbesartn no fue mejor que el placebo en cuanto a la prevencin de la mortalidad en este tipo de insuficiencia cardiaca, en parte por el escaso control de la presin arterial
durante el estudio.
Proporcin de pacientes
que duplicaron la creatinina
371
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
12
18
24 30
36
Meses de seguimiento
Irbesartn
Amlodipino
42
48
54
Placebo
Figura 364. Comparacin del efecto del irbesartn con el amlodipino y el placebo como grupo control en la nefropata diabtica
en estadio 4. El riesgo de duplicar el nivel de creatinina srica disminuy 33% en el grupo tratado con irbesartn, mientras que
el amlodipino y el placebo tuvieron un nivel de nefroproteccin semejante. Tomado de Lewis y col.54
REGRESIN DE LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA
PREVENCIN DEL EVENTO

VASCULAR CEREBRAL
En el estudio LIFE63 se incluy a pacientes de 55 a 80

aos de edad con hipertensin esencial e hipertrofia
ventricular izquierda asociada. La presin arterial de
ingreso fue de 160 a 200/95 a 115 mmHg, los pacientes
recibieron de manera escalonada 50 mg de losartn o 50
mg de atenolol, seguidos de 12.5 mg de hidroclorotiazida; ante la falta de control de la presin arterial se
aument la dosis a 100 mg de cada uno de los medicamentos del estudio, con lo cual se agregaron 25 mg adicionales del diurtico.
La presin arterial de ingreso fue de 176/97 mmHg
en el grupo de losartn y de 177/96 mmHg en el grupo
de atenolol. Al final de los 4.7 aos de seguimiento la
presin arterial disminuy a 144.1/80.9 mmHg en el
primer grupo y a 145.4/80.9 mmHg en el segundo; la
dosis promedio utilizada durante el estudio fue de 79 mg
de atenolol y de 82 mg de losartn. La presin arterial
disminuy 30.2/16.6 mmHg con el bloqueador de la angiotensina y 29.1/16.8 mmHg con el betabloqueador.
En el anlisis de todos los puntos primarios de estudio hubo diferencias a favor del losartn (p = 0.03), incluida la mortalidad cardiovascular total (p = 0.02). Sin
embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos en el
nmero de infartos agudos del miocardio (p = 0.37). Fue
el primer estudio que demostr la utilidad de tratar a los
pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda asociada.
En varios estudios clnicos los ARAI han demostrado

un efecto benfico en la reduccin de los eventos vasculares cerebrales. En el estudio LIFE63 el esquema que
incluy losartn disminuy 25% la presentacin de dichos eventos, en comparacin con el atenolol. En el estudio SCOPE,64 que incluy pacientes ancianos con hipertensin leve a moderada, los EVC no fatales se
redujeron 28%, pero disminuyeron 24% cuando fueron
tratados con candesartn, en comparacin con placebo.
En dos estudios se han puesto a prueba los ARA2
para la prevencin secundaria del evento vascular cerebral. En el estudio ACCESS65 se utiliz candesartn y
en el estudio MOSES66 se trat a los pacientes con eprosartn, el cual se compar con el nitrendipino. En ambos
estudios el ARAI fue efectivo para prevenir otro evento cerebral. El eprosartn redujo 25% la incidencia de
los mismos, en comparacin con el bloqueador de los
canales de calcio, a pesar de que alcanz reducciones
semejantes de la presin arterial. Un aspecto interesante
es que los ARAI se combinaron con otros medicamentos antihipertensivos para lograr una mayor reduccin
de la presin arterial. En ninguno de ellos se alcanz el
objetivo deseable de llevar las cifras de presin arterial
a valores < 130/80 mmHg en los sujetos con nefropata
diabtica.9,55 En el estudio de irbesartn para la nefropata diabtica se requirieron al menos tres frmacos adicionales para el control de la presin arterial.55
372
Tratamiento de la prehipertensin
Se han realizado dos estudios para tratar a pacientes con
prehipertensin, con la idea de prevenir la progresin
del dao vascular propio de la hipertensin arterial. En
el estudio TROPHY58 se utiliz candesartn vs. placebo
en 1 000 pacientes con niveles de presin arterial normales altos. En el estudio PHARAO68 se us monitoreo
ambulatorio de 24 h y los pacientes fueron tratados con
ramipril, un inhibidor de la ECA. La importancia de estos estudios se discute en el captulo 30.
TOLERABILIDAD
En estos estudios los ARAI fueron bien tolerados; menos de 2% de los pacientes requirieron la suspensin del
tratamiento, fuera por hipercalemia o por alguna otra
molestia.5356 A pesar de las dosis de valsartn utilizadas
en el estudio ValHeFT,56 9.9% suspendieron el tratamiento, en comparacin con 7.2% del grupo con placebo. En el grupo que recibi IECA, ARAI y betabloqueador combinados la mortalidad fue mayor, por lo
que es importante evitar el bloqueo excesivo del sistema
nervioso con esta combinacin teraputica en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
EL FUTURO DE LOS ARAI
A pesar de que en pocos aos estos medicamentos han

sido estudiados extensamente, los ensayos clnicos han
permitido corroborar la eficacia antihipertensiva y la
seguridad de los ARAI, as como su efecto en la progresin de la nefropata diabtica y de la hipertrofia ventricular izquierda. Sin embargo, no ha sido posible definir con certeza si este ltimo efecto es inherente al
(Captulo 36)
medicamento o est relacionado con la disminucin de
la presin arterial.57 Por otro lado, en varios de ellos no
se ha podido demostrar una reduccin consistente en la
mortalidad relacionada con el infarto agudo del miocardio, como ocurri en los estudios LIFE,63 RENAAL67 y
VALUE,57 en los que esta complicacin fue 19% mayor
que en el grupo tratado con amlodipino. Por otro lado,
en el estudio CHARM Alternativo, en el que no se utilizaron IECA, la incidencia de infarto agudo del miocardio aument 48% en los pacientes tratados con candesartn, en comparacin con los tratados con placebo.
Es posible que la falta de disminucin en la mortalidad cardiovascular en los casos de nefropata diabtica
pueda atribuirse al diseo de los estudios, los cuales tuvieron una corta duracin. Tambin es posible que otros
factores, que no se conocen con claridad, estn desempeando un papel predominante en el dao cardiovascular de estos pacientes. En la actualidad se estn llevando a cabo una serie de estudios para demostrar el
efecto de los ARA1 en las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con hipertensin arterial y en la
prevencin de la diabetes mellitus, como se discute en
el captulo correspondiente.
A MANERA DE CIERRE
Los resultados recientes sobre la utilidad de los ARAI

parecen fundamentar su uso en la medicina cardiovascular. Se ha corroborado su seguridad y su buena tolerancia, as como el riesgo de combinarse con betabloqueadores ante la presencia de insuficiencia cardiaca.
Se apoya con mayor solidez la necesidad de disminuir las cifras de presin arterial en pacientes con dao
vascular establecido. Los ARAI se podrn combinar
con los grupos de medicamentos existentes, para lograr
los objetivos anteriores. Los resultados de los estudios
nos ayudarn a definir el papel de este grupo de medicamentos en la prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
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Captulo
37
Medicamentos que reducen la actividad del

sistema reninaangiotensinaaldosterona
INTRODUCCIN
La segunda variante incluye el bloqueo de la enzima

convertidora de angiotensina (ECA); este grupo de medicamentos son ampliamente utilizados en la medicina
cardiovascular. En tercer lugar se encuentra el grupo de
inhibidores especficos de los receptores de la angiotensina II (BRAII o ARAI), que bloquean los sitios de
unin especficos de la hormona. En cuarto lugar se describe la inhibicin directa de la actividad de la renina,
que se encuentra en pleno desarrollo, con el uso del aliskiren y otros inhibidores directos de la renina; por ltimo
se presentan los frmacos que bloquean la aldosterona.
Como se describi en el captulo de la respuesta hemodinmica de defensa, el sistema reninaangiotensina

aldosterona (SRAA) tiene entre sus funciones principales mantener el volumen circulante y la homeostasis
circulatoria.13
En los pacientes con hipertensin arterial los niveles
elevados de renina plasmtica estn asociados con un
mayor nmero de complicaciones cardiovasculares, entre las que se incluyen los eventos vasculares cerebrales
y la cardiopata isqumica. En el estudio clsico de Aldermany col.4 los sujetos hipertensos con niveles altos
de renina presentaron una mortalidad provocada por infarto agudo del miocardio ocho veces mayor que los pacientes con valores ms bajos. Desde entonces se publicaron varios estudios en los que se utilizan distintos
medicamentos para bloquear el SRAA en el tratamiento
de las enfermedades vasculares.57
Recientemente se describi que el SRAA puede estar
involucrado en el dao al endotelio capilar y al miocardio, provocando una respuesta maladaptativa que tiene
que ver con el desarrollo de la hipertrofia del msculo
liso vascular y del ventrculo izquierdo. Tambin parece
estar involucrado en el desarrollo de la prdida de elasticidad de las grandes arterias, donde provoca un aumento de la rigidez.8
En el ser humano existen cinco opciones farmacolgicas para reducir la actividad del SRAA. La primera
consiste en bloquear la liberacin de renina producida
por las clulas yuxtaglomerulares del rin; este efecto
se logra al administrar un betabloqueador.
DAO VASCULAR PRODUCIDO

POR LA ANGIOTENSINA II
El dao a rganos blanco en las enfermedades cardiovasculares es un proceso complejo en el que interactan
una serie de factores hemodinmicos, mecnicos y humorales, aunque recientemente se han implicado factores inflamatorios.1,3 En este proceso la renina y la angiotensina II (angioII) desempean un papel clave, que ha
sido enriquecido con nuevos descubrimientos.4,5
Durante muchos aos se crey que la accin de la renina estaba limitada a favorecer la conversin proteoltica del angiotensingeno a la angioI; sin embargo, se
ha demostrado que la produccin elevada de renina,
puede producir distintos grados de esclerosis vascular
a pesar de que no exista angioII.911
Uno de los componentes del dao vascular es el depsito de colgeno y la produccin de fibrosis intersticial. Estas alteraciones anatmicas son responsables de
375
376
(Captulo 37)
Teprotide IV
Captopril de 50 mg oral
100
100
10
10
Actividad
plasmtica
de renina
(ng/mL/h)
1
N = 89
r = 0.82
p < 0.001
N = 166
r = 0.705
p < 0.001
35 30 25 20 1510 5
+5
35
25 15
5 0 +5
Porcentaje de cambio en la presin diastlica

Figura 371. Correlacin entre los niveles plasmticos de renina y la reduccin de la presin arterial diastlica despus de la administracin por va intravenosa (IV) de teprotide y de 50 mg de captopril por va oral. Con ambos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se present una reduccin importante de la presin arterial en los sujetos que presentaban niveles elevados
de renina antes del tratamiento. Tomado de Laragh.1
la remodelacin vascular y de parte de las modificaciones en la rigidez de las arterias.9,12 En distintos experimentos se ha demostrado que la angioII puede favorecer el desarrollo de fibrosis, as como el incremento de
la proliferacin celular tanto en la aorta como en el rin.13,14 El factor de crecimiento del tejido conectivo
(FCTC) es una citocina que incrementa la sntesis de colgeno cuya regulacin depende del estmulo de los receptores AT1.16,17
Desde hace aos se ha demostrado que la angioII
debe ser considerada como un factor de crecimiento capaz de producir hiperplasia o hipertrofia celular.912
Tambin es un agente proinflamatorio potente, ya que
puede modular las clulas reguladoras de la cascada inflamatoria y de la respuesta inmunitaria, tales como la
quimiotaxis, la proliferacin y la diferenciacin de monocitos a macrfagos.18
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Gracias a los estudios de Laragh y su grupo1 se pudo conocer cmo la administracin aguda de un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como
puede ser el teprotide intravenoso o el captopril en forma oral es capaz de reducir la presin arterial diast-
lica minutos despus de su administracin (figura

371).
En este experimento se puede observar que en los sujetos que presentan un nivel de renina menor de 1 ng/
mL/h el efecto antihipertensivo de ambos medicamentos es casi nulo, demostrndose el efecto del SRAA,
conocido como clsico o circulante, que mantiene el
nivel de la presin arterial en los sujetos hipertensos.
Como se describi en captulos iniciales, el SRAA es
uno de los reguladores fundamentales del volumen circulante, de la presin arterial y del nivel de sodio y potasio sricos.1,4,5 Se puede decir que este sistema consiste
en una cascada metablica, presentada en la figura 372.
Recientemente se describi la existencia de una segunda
enzima convertidora de angiotensina (ECA2), que es una
enzima catablica que transforma la angiotensina II en
un septapptido la angio 17 y que probablemente
acta en el receptor AT1 de la angiotensina. Todava se
desconoce su importancia en las enfermedades cardiovasculares, como la hipertensin arterial.19
Cuando disminuye la perfusin renal, sea por isquemia o por hipoperfusin, o existe una disminucin en el
consumo de sal, las clulas yuxtaglomerulares del rin
responden con la liberacin de renina, que es una enzima del tipo de las proteasas y se encarga de la conversin del angiotensingeno producido en el hgado a angiotensina I (angioI).20
La angioII es el vasoconstrictor ms potente que se
conoce; tiene la propiedad de activar el sistema simptico y la liberacin de aldosterona que retiene sodio y
Medicamentos que reducen la actividad del sistema reninaangiotensinaaldosterona

Sistema de angiotensina
Sistema de bradicinina
Factor
XII
activado
Ciningeno
Angiotensingeno
(alfa 2globulina, origen heptico)
+
Precalicrena
Endotelio
377
Renina
Calicrena
+
Angiotensina I
(decapptido)
Bradicinina
+
Prostaglandinas
xido ntrico
+
Enzima
convertidora
Pptido
inactivo
AngiotensinaII va AT1
Enzima
convertidora 2
Vasodilatacin
Aumento de la
liberacin de
aldosterona
Vasoconstriccin
Potenciacin de
la actividad
simptica
Angiotensina 17
Crecimiento
Figura 372. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina tienen un efecto vasodilatador que se debe al bloqueo
de la conversin de angiotensina I a angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor, disminuyendo la liberacin de aldosterona
y la actividad simptica. En segundo lugar, aumenta la actividad de la bradicinina, que incrementa el xido ntrico y la vasodilatacin arteriolar. Modificado de Opie20 y de Zucker.19
agua.57 Para que se pueda realizar la conversin de angioI a angioII se requiere la actividad de una enzima
central en esta cascada metablica, denominada enzima
convertidora de angiotensina, cuyas concentraciones
ms elevadas se encuentran en el pulmn.2023
Esta enzima tiene la propiedad de incrementar la degradacin de bradicinina, que acta en los receptores
que le son propios, sobre todo en el endotelio vascular,
promoviendo la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras, como prostaciclina, de PGE2 y de xido ntrico20,21 (figura 372).
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se unen a dicha enzima en uno de los grupos
zinc, que forman parte del sitio de alta afinidad, bloqueando su actividad.1820 Lo anterior provoca que disminuya notablemente la produccin de angioII, que
induce un efecto vasodilatador junto con el aumento en
la produccin de bradicinina.19
En fechas recientes se descubri la existencia del sistema de formacin de angiotensina II en el endotelio
vascular y en la pared del miocardio. Es posible que este
sistema local sea el responsable del dao en estas estruc-
turas, aunque puede ser bloqueado con el uso de un inhibidor de la ECA.24,25
DE LOS INHIBIDORES DE LA ECA
Debido a que los IECA son vasodilatadores arteriales y

arteriolares indirectos, los efectos hemodinmicos que
producen incluyen una disminucin de la presin arterial, de la resistencia vascular perifrica y de la poscarga; como consecuencia de los efectos anteriores, mejoran el gasto cardiaco y el volumen sistlico.20,2628
En comparacin de otros vasodilatadores arteriales,
los IECA no producen taquicardia refleja.19,20 Es posible que este efecto est relacionado con la inhibicin del
aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, que est mediado por va simptica, y con el aumento de bradicinina,
que tiene un efecto vasodilatador. En el rin tienen un
efecto notable, ya que disminuyen la presin intraglome-
378
(Captulo 37)
rular, sobre todo al aumentar la vasodilatacin arteriolar

aferente que es mediada por la angioII.2024,26
EFECTO ANTIHIPERTENSIVO
Los IECA utilizados como monoterapia reducen la presin arterial entre 8 y 15 mmHg, y permiten un control
entre 50 y 55% de los pacientes.20,27,28 En el estudio
ALLHAT29 el lisinopril redujo la presin arterial sistlica 10.5 mmHg y la diastlica 8.7 mmHg despus de
los cinco aos del estudio.
En el estudio UKPDS el tratamiento antihipertensivo
a base de captopril en pacientes con diabetes mellitus de
tipo 2 redujo la presin arterial de manera efectiva, disminuyendo 24% el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes y 32%
el riesgo de muerte por complicaciones macrovasculares.
En otros estudios, como el CAPPP,30 el StopHypertension 231 y el Progress,3234 en los que se utiliz perindopril, se han administrado los diferentes medicamentos
de este grupo y se han reportado reducciones importantes de la presin arterial, sobre todo al combinarlos con
otros frmacos.
FARMACOCINTICA
En el cuadro 371 se presentan las caractersticas farmacocinticas de los inhibidores de la ECA disponibles
en Mxico. Algunos de ellos deben ser metabolizados
a un compuesto activo, como el enalapril, que se convierte en enalaprilat, y el quinapril, que se convierte en
quinaprilat.19,20
El lisinopril tiene la propiedad de ser hidrosoluble,

por lo que se elimina como tal a travs del rin. Este
medicamento y el ramipril tienen un efecto de hasta 24
h, por lo que pueden administrarse una vez al da.
La dosis de captopril recomendada incluye dos o tres
tabletas al da que de preferencia deben ser administradas con el estmago vaco. Con las dosis usadas en la actualidad es rara la presencia de alteraciones en el gusto
y de proteinuria.19,28
El enalapril se puede administrar con los alimentos,
pero existe debate acerca de si se debe administrar en
una o dos dosis al da, las cuales varan en el tratamiento
de la hipertensin de 2.5 a 20 mg. Existe una presentacin intravenosa, cuya dosis es de 1.25 mg cada seis horas y debe administrarse en un lapso de cinco minutos;
esta medicacin es til en el tratamiento de las crisis hipertensivas.1829
EFECTOS SECUNDARIOS
En el cuadro 372 se presentan los principales efectos

secundarios producidos por los IECAs. Debido a su
efecto vasodilatador producen cefalea hasta en 8% de
los pacientes y mareos ocasionales en alrededor de
5.4% de ellos.28,29 El angioedema es una complicacin
seria, pero se ha reportado en menos de 1% de los pacientes tratados.35
La tos, uno de los efectos ms importantes en el estudio HOPE,36 se report en 7.3% de los pacientes, aunque en otros estudios puede se hasta de 15%.19,28 La tos
se debe a una mayor sensibilidad del reflejo de la misma, posiblemente relacionada con el incremento de bradicinina y prostaglandinas en el pulmn.22 Tiende a desaparecer alrededor de los cuatro meses posteriores a su
inicio, aunque puede ser persistente. Tanto los antiinflamatorios no esteroideos como los bloqueadores de cal-
Cuadro 371. Caractersticas farmacocinticas de los principales

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Frmaco
Va de eliminacin
Duracin de accin (h)
Dosis (mg)
( ) frecuencia/da
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Perindopril
Renal
Renal
Renalheptica
Renal
Renal
Renal
Renal
6 a 10
18 a 24
24
18 a 24
24
24
24
12.5 a 150 (2 a 3)
5 a 40 (1 a 2)
10 a 40 (2)
5 a 40 (1)
5 a 80 (1)
1.25 a 20 (1)
4 a 16 (1)
Se incluye la dosis recomendada para el tratamiento de la hipertensin arterial. Modificado de Opie.20

Cuadro 372. Factores de riesgo para
hipercalemia con el uso de medicamentos
que interfieren con el sistema
reninaangiotensinaaldosterona
Insuficiencia renal crnica*
Diabetes mellitus
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
Deplecin de volumen
Edad avanzada
Medicamentos concomitantes que interfieren en la excrecin renal de potasio:
S Antiinflamatorios no esteroideos
S Betabloqueadores
S Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina, tacrolimus
S Heparina
S Ketoconazol
S Diurticos ahorradores de potasio: espironolactona,
eplerenona, amilorida, triamtereno
S Trimetoprim
S Pentamidina
Suplementos de potasio, incluidos los sustitutos de sal y
ciertas hierbas
* El riesgo es inversamente proporcional a la tasa de filtracin glomerular y aumenta sustancialmente cuando la tasa es menor de 30
mL/min. Tomado de Palmer.38
cio tienden a disminuir su presencia, slo que los primeros pueden reducir el efecto antihipertensivo de los IECAs.2037
La hipercalemia puede ser un efecto importante, sobre todo en pacientes con elevaciones de la creatinina
srica > 2.5 a 3 mg/dL.38,39 Se debe tener especial cuidado cuando se combinan con diurticos ahorradores de
potasio. En el estudio RALES,40 cuando los inhibidores
de la ECA se combinaron con espironolactona, la incidencia de esta complicacin fue de 5 a 7%. Se debe medir el potasio srico a los dos meses de iniciado el tratamiento y luego una vez cada seis meses.
En pacientes hipertensos sin dao renal y de edad
avanzada, como los incluidos en el estudio ALLHAT,29
la frecuencia de las complicaciones renales o el desarrollo de hipercalemia fueron muy raros. Sin embargo, en
pacientes con ciertas condiciones clnicas la aparicin
de este evento adverso puede ser potencialmente letal.
En el cuadro 372 se presenta una lista de las ms importantes. En este tipo de pacientes se requiere una vigilancia estrecha del potasio srico cuando se administra
un IECA.29,3840
Por otro lado, la presencia de hipocalemia (< 3.5
mEq/L) secundaria al uso de este grupo de antihipertensivos es bastante rara; en el estudio ALLHAT29 estuvo
presente en 0.8% de los casos tratados con lisinopril, en
379
comparacin con 8.5% de los pacientes tratados con

clortalidona.
Cuando se utilizan los inhibidores de la ECA existen
varias condiciones que pueden desencadenar el desarrollo de insuficiencia renal aguda, entre las que se encuentran la presencia de estenosis de la arteria renal, la restriccin grave de sodio y de volumen circulante, y la
insuficiencia cardiaca descompensada.2,41
En estos casos es indispensable posponer el uso del
IECA hasta que se corrijan las prdidas del volumen; en
la insuficiencia cardiaca es necesario iniciar con dosis
pequeas e incrementarlas paulatinamente, vigilando el
comportamiento de la presin arterial y de la creatinina
srica.18,29,41
Si la funcin renal se deteriora, sobre todo en los pacientes ancianos, tiempo despus de haber iniciado este
tipo de medicamentos, a pesar de que la presin arterial
disminuya, debe sospecharse la presencia de estenosis
de la arterial renal y suspender el tratamiento.41 En los
pacientes hipertensos de edad avanzada que se encuentran hemodinmicamente estables, como los incluidos
en el estudio ALLHAT, las complicaciones renales descritas fueron prcticamente nulas.
CONTRAINDICACIONES DE
LOS INHIBIDORES DE LA ECA
Las contraindicaciones de los inhibidores de la ECA son

las siguientes: estenosis bilateral de la arteria renal, insuficiencia cardiaca severa acompaada de disminucin marcada del filtrado glomerular, estenosis artica,
cardiomiopata obstructiva severa y embarazo (pueden
producir embriopata, insuficiencia renal, deformidades en la cara y el crneo e hipoplasia pulmonar).19,20,41,42
USOS CLNICOS DE LOS

INHIBIDORES DE LA ECA
Son medicamentos de primera eleccin en el tratamiento de la hipertensin esencial y tambin cuando se

acompaa de insuficiencia cardiaca congestiva (disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo), infarto agudo
del miocardio y nefropata diabtica, sobre todo en la
fase de proteinuria.4345
En varios estudios se report en el anlisis a posteriori de los datos que los pacientes tratados con un IECA
380
(Captulo 37)
Cuadro 373. Fisiopatologa y efectos secundarios ms frecuentes encontrados

con el uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Efectos
secundarios
Angioedema
Tos
Hipotensin
arterial
Hipercalemia
Hipoglucemia
Presentacin
Ocurre durante los primeros das
de tratamiento. Si afecta la
laringe puede producir insuficiencia respiratoria
Tos seca con sensacin de arenilla en la garganta
Pacientes con ICCV y estenosis
renal severa
Sobre todo en pacientes con

dao renal
Pacientes con diabetes mellitus
Mecanismo
Prevalencia y medidas
Potenciacin de los efectos subcutneos de la bradicinina
0.8%* usar adrenalina IV
Aumento de la bradicinina pulmonar,

que incrementa las prostaglandinas
Efecto en las primeras dosis. Venodilatacin; la ausencia de taquicardia
sugiere efecto parasimptico. Insuficiencia renal
Inhiben la secrecin de aldosterona
3 a 22% puede provocar la

suspensin del frmaco
3 a 4% se recomienda iniciar
con dosis pequeas
Aumentan la sensibilidad a la insulina
2 a 5%** no combinar con diurticos retenedores de K+

Pueden requerirse dosis
menores de insulina
La tos es el efecto secundario ms frecuente y puede obligar a suspender el tratamiento. ICCV: insuficiencia cardiaca congestiva. * Los datos
corresponden al estudio ALLHAT.28,29 y al ** estudio RALES.40
presentaban una menor incidencia de diabetes mellitus

que los tratados con diurticos y betabloqueadores.19,39
En el estudio ALLHAT29 el desarrollo de diabetes
mellitus en el grupo tratado con el inhibidor de la ECA
fue de 8.1%, en comparacin con 11.6% de los sujetos
tratados con el diurtico. Sin embargo, en el estudio
DREAM46 se trataron pacientes con ramipril para probar la hiptesis de que estos medicamentos podran prevenir el desarrollo de diabetes, pero no fue posible comprobarla; este estudio se discute ampliamente en el
captulo de diabetes mellitus.
ESTUDIOS CLNICOS
En la actualidad existen cuatro estudios prospectivos

realizados en grandes poblaciones para determinar el
efecto de los inhibidores de la ECA en la mortalidad cardiovascular asociada con hipertensin arterial.
En el estudio CAPPP30 el captopril fue comparado
con el tratamiento convencional a base de diurticos y
betabloqueadores. No hubo diferencia en la mortalidad
cardiovascular total, aunque la terapia convencional a
base de diurticos y betabloqueadores fue ms efectiva
en la reduccin de los eventos vasculares cerebrales
(EVC). Esta diferencia se atribuy a que al inicio del
estudio este grupo tena niveles inferiores de presin
arterial que el tratado con captopril.
En el estudio STOP231 realizado en ancianos el grupo que recibi el inhibidor de la ECA present resulta-
dos similares al tratamiento convencional, incluyendo

la misma proporcin de EVC y muerte cardiovascular.
El tercer estudio fue el UKPDS,46 realizado en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo 2; se demostr que el captopril y el atenolol mostraron una reduccin similar de la presin arterial y del riesgo de
complicaciones cardiovasculares y asociadas con diabetes; este estudio se discute en el captulo 49.
El cuarto ensayo clnico fue el estudio ALLHAT,29 en
el que se compar el efecto del lisinopril en dosis de 20
a 40 mg administrados una vez al da. No hubo una diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos de tratamiento en relacin con el punto primario (infarto agudo del miocardio fatal y no fatal) (figura 373).
La insuficiencia cardiaca y los EVC fueron mayores
en el grupo tratado con el inhibidor de la ECA; cabe
aclarar que durante el estudio la presin arterial sistlica
fue 2 mmHg ms alta en este grupo, lo cual tuvo un impacto en las diferencias en la mortalidad.
El logro ms importante de los inhibidores de la ECA
se ha observado en la reduccin de la mortalidad posterior a la presentacin de un infarto agudo del miocardio
y en el tratamiento de todos los estadios de insuficiencia
cardiaca. En diferentes metaanlisis se ha demostrado
una reduccin de la mortalidad posinfarto y un aumento
en la sobrevida en la insuficiencia cardiaca.4649
RECOMENDACIONES PRCTICAS
Los IECA son medicamentos de primera eleccin en el

manejo de los pacientes con hipertensin arterial, pa-
381
Eventos coronarios acumulados
0.20
RR (95% CI)
Valor de p
A/C
0.98 (0.90 a 1.07)
0.65
L/C
0.99 (0.91 a 1.08)
0.81
0.16
0.12
0.08
Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
0.04
0
0
Nmero en riesgo:
Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
15 255
9 048
9 054
2
14 477
8 576
8 535
3
4
Aos durante el estudio
13 820
8 218
8 123
13 102
7 843
7 711
11 362
6 824
6 662
6
6 340
3 870
3 832
7
2 956
1 878
1 770
209
215
195
Figura 373. Al final del estudio ALLHAT29 no hubo una diferencia estadsticamente significativa entre la clortalidona y el amlodipino para el punto final del estudio. El riesgo relativo de comparar estos medicamentos fue de 0.98, con un intervalo de confianza
(95%) de 0.90 a 1.07. Tampoco hubo diferencia entre el diurtico y el lisinopril; en este caso el riesgo relativo fue de 0.99 con un
intervalo de confianza (95%) de 0.91 a 1.08. Tomado del estudio ALLHAT.29
cientes complicados con EVC3234 o con insuficiencia

cardiaca, y en nefropatas acompaadas de proteinuria;
tambin pueden utilizarse en el resto de las condiciones

clnicas asociadas.
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384
(Captulo 37)
Captulo
38
Inhibidores directos de la renina en el

tratamiento de la hipertensin arterial
Se vislumbra que en un futuro se podra disminuir el

dao cardiovascular generado por la angiotensina II utilizando frmacos ms efectivos para su bloqueo o combinndolos para lograr el mismo objetivo.17 En este captulo se presentan las caractersticas de los inhibidores
directos de la renina y se discute el potencial teraputico
de este medicamento en el tratamiento y el control de la
hipertensin arterial y de otras enfermedades cardiovasculares.
A pesar de que el tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial se inici hace ms de 50 aos y de que se
han publicado mltiples estudios en los que se ha demostrado su capacidad para reducir la mortalidad relacionada
con la enfermedad,15 el tratamiento sigue teniendo restricciones importantes. La mortalidad cardiovascular es
mayor en los hipertensos tratados que en los normotensos.6 El porcentaje de sujetos controlados difcilmente
es mayor de 60%, a pesar de que existen varios grupos
de medicamentos antihipertensivos y de que se pueden
utilizar combinaciones de ellos.35,7
Aunque los efectos secundarios han disminuido con
el uso de medicamentos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de la angiotensina II (BRA), existe un porcentaje de pacientes que suspendern el tratamiento por
la presencia de los mismos.5,810
El papel del sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA) en el desarrollo del dao vascular en la hipertensin arterial est ampliamente documentado.1116
Aunque en numerosos estudios se ha demostrado que el
tratamiento a base de IECA y BRA ha permitido bloquear parte de la actividad de dicho sistema, existe evidencia de que su accin farmacolgica puede ser insuficiente para bloquear la accin de la angiotensina II,
tanto en los tejidos como en el torrente sanguneo.1416
Este hecho puede ser importante debido a que un porcentaje significativo de la angiotensina tisular es generado a partir de vas independientes, que no requieren la
enzima convertidora de angiotensina (ECA).15,16 Por lo
anterior, varios investigadores han propuesto que se
puede lograr una inhibicin ms efectiva de la formacin de la angiotensina II tisular con la inhibicin de la
formacin de la renina.7,1822
El SRAA desempea un papel fundamental en varias

enfermedades cardiovasculares, sobre todo por el efecto de la angiotensina II, y en trastornos como la aterosclerosis y la hipertensin arterial.12,18,19 En mltiples
estudios se han demostrado los efectos trficos potentes
de la angiotensina II en los vasos sanguneos y en las clulas cardiacas, y sobre todo el papel que esta hormona
tiene en el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, la hipertrofia vascular, la disfuncin endotelial
y la insuficiencia cardiaca.15,2022
Como se ha descrito en otros captulos de este libro,
el bloqueo farmacolgico de este sistema mediante el
uso de IECA o BRA disminuye la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares en un porcentaje significativo
de pacientes.13,23 La renina es la enzima catalizadora del
primer paso de esta va metablica y tiene una alta afinidad por el angiotensingeno. El bloqueo de la produccin de angiotensina II inhibiendo el primer paso ha
sido uno de los objetivos del desarrollo de nuevas alternativas de tratamiento farmacolgico24 (figura 381).
385
386
(Captulo 38)
Angiotensingeno
D R V Y
I H P F H L L V F
Renina
D R V Y I H P F H L
Angiotensina I
ECA
D R V Y I H P F
Angiotensina II
S Aumenta la presin arterial

S Incrementa la fibrosis
S Aumenta la mitognesis
(insuficiencia cardiaca)
Receptor AT1
Figura 381. El sistema reninaangiotensinaaldosterona es activado por la accin de la renina, una enzima que se une al pptido
angiotensingeno al cual cataliza para generar un decapptido: la angiotensina I. La accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) provoca la ruptura de esta ltima para generar la angiotensina II, que tiene acciones fisiolgicas muy diversas, como
incrementar la reabsorcin de agua y sodio en el rin, elevar la presin arterial y provocar dao tisular. Tomado de Rehuel.25
PERFIL DE LOS INHIBIDORES

DE LA RENINA
Los primeros inhibidores directos de la renina fueron el

enalkiren y el remikiren, cuya administracin era intravenosa. Estos medicamentos fueron capaces de reducir
sustancialmente las concentraciones de angiotensina,
provocando una disminucin evidente de la presin arterial sin efectos secundarios importantes.24,2529 Sin
embargo, su uso clnico se vio limitado por su escasa
potencia, su pobre biodisponibilidad (< 1%) y la corta
duracin de su efecto.28 El aliskiren es el primer inhibidor directo de la renina que ha sido aprobado para ser
utilizado en el tratamiento de la hipertensin arterial;
otros medicamentos de este grupo estn en diferentes
etapas de investigacin (cuadro 381).
El aliskiren ha demostrado una reduccin de la actividad plasmtica de renina (APR), un efecto estrechamente relacionado con la dosis administrada, disminuyendo la formacin de angiotensinas I y II y los niveles
urinarios de aldosterona.25,26 Este efecto fue evidente en
el estudio clnico realizado por Nussberger,27 en el que
midi en sujetos normotensos la APR y la renina activa
despus de la administracin oral de placebo, enalapril
(20 mg) y aliskiren (40 a 640 mg).
Como puede observarse en la figura 382, el enalapril produjo una elevacin en la APR como resultado de
su accin farmacolgica, al bloquear la actividad de la
ECA. Comparado con el placebo, el aliskiren redujo
significativamente la APR en un efecto paralelo a las
dosis administradas. Como se ver ms delante, el bloqueo incompleto del SRAA puede ser un factor responsable del dao vascular y miocrdico en la hipertensin
arterial.28,29
Cuadro 381. Propiedades farmacocinticas de los inhibidores de renina orales

Aliskiren
CGP 38560
Enalkiren
Remilkiren
Zankiren
Biodisponibilidad
IC50, nmol/L
Vida media plasmtica, h (DE)
2.7
< 1.0
NA
< 1.0
NA
0.6
0.7
14.0
0.8
1.1
23.7 (7.6)
1.1
1.6 (0.4)
9.4 (4.1)
NA
IC50 es la concentracin necesaria para inhibir 50% de la renina humana. DE: desviacin estndar; NA: dato no disponible. Tomado de Pimienta
y col.28
Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensin arterial
387
100
Actividad plasmtica
de renina (ng/mL/h)
n=9
Placebo
Enalapril
(20 mg)
10
Aliskiren
40 mg
80 mg
160 mg
640 mg
Sujetos
normotensos
0.1
0
6
8 10
Tiempo (h)
12 22
24
Figura 382. En este ensayo clnico se midieron la actividad plasmtica de renina (APR) y la renina activa despus de la administracin oral de placebo; se usaron enalapril (20 mg) y aliskiren (40 a 640 mg). La APR se midi con la conversin de angiotensingeno a angiotensina I; el bloqueador directo de la renina produjo una reduccin de dicho parmetro que dependi de las dosis.
Tomado de Nussberger y col.27
El aliskiren se puede administrar por va oral; es el

primer representante de una nueva clase de medicamentos no peptdicos, de bajo peso molecular, capaces de inhibir la accin de la renina.25 Su desarrollo incluy un
diseo mediante el uso de modelos moleculares creados
en computadora. Es un inhibidor in vitro potente y especfico de la renina humana, con una vida media cercana
a las 24 h (figura 383).2527
El aliskiren es bastante soluble en agua y tiene una
baja disolucin en las grasas; es resistente a la biodegradacin de las peptidasas en el intestino, la sangre y el hgado.25,26 En los estudios de tolerabilidad en humanos
ha demostrado una baja toxicidad y pocos efectos secundarios, incluso con dosis de 640 mg diarios.27
CH3O
OH
H 2N
H
N
CONH3
CH3O
Aliskiren
Figura 383. Frmula del aliskiren, un nuevo inhibidor de la

renina que puede administrarse por va oral. Este medicamento es una octanamida que fue desarrollada mediante el
diseo de modelos en computadora, combinado con el anlisis de la estructura de los cristales. Tomado de Rahuel y col.25
Se han publicado varios estudios que demuestran la eficacia antihipertensiva de los inhibidores directos de la
renina. En un ensayo clnico doble ciego se estudi por
primera vez la eficacia, seguridad y tolerabilidad del
aliskiren en sujetos con hipertensin de leve a moderada.29 El estudio tuvo una duracin de cuatro semanas y
se compararon dosis de 37.5, 75, 150 y 300 mg con un
grupo que recibi 100 mg de losartn. Los cambios en
la presin arterial se midieron mediante el empleo de
monitoreo ambulatorio de la presin arterial de 24 h
(MAPA) y se consideraron como hipertensos los sujetos
con una presin arterial sistlica w 140 mmHg.
Se demostr una relacin estrecha entre la disminucin de la presin arterial sistlica diurna, medida con
el MAPA de 24 h, y el aumento progresivo de las dosis
de aliskiren (p < 0.001). En la figura 384 se puede observar que la reduccin de la presin arterial se hizo evidente con las dosis de 75 a 300 mg diarios.29 En este estudio la disminucin promedio de la presin sistlica
fue de 11.5 mmHg; dicha reduccin fue semejante a la
lograda con 100 mg de losartn, que alcanz los 10.9
mmHg. Es importante resaltar que no hubo cambios en
la frecuencia cardiaca en ninguno de los grupos de tratamiento.29
Despus del tratamiento con aliskiren los niveles de la
APR disminuyeron de manera paralela al incremento de
las dosis 55, 60, 77 y 83%, respectivamente (p < 0.001).
388
(Captulo 38)
Aliskiren
MAPA diurno
+2
Losartn
Dosis (mg)
37.5
75
150
300
100
37.5
75
150
300
100
0
+0.4
0.4
2
Cambio
en la PA
(mmHg)
3.0
4
6
4.8
5.3
5.7
7.2
8.0
10
11.0
12
10.9
Sistlica
14
Diastlica
Figura 384. Efecto antihipertensivo del aliskiren administrado en dosis que van de 37.5 a 300 mg; esta ltima dosis disminuy
la presin arterial en la misma magnitud que 100 mg de losartn, un bloqueador de los receptores AT1 de la angiotensina. Tomado
de Stanton.29
con los IECA y los BRA34 (figura 385). Debido a los

sesgos potenciales de esta publicacin, los autores estimaron que la disminucin de la presin arterial causada
por los bloqueadores de los IECA en general ha sido sobreestimada y es semejante a la de los grupos comparados en esta revisin.
En contraste, los niveles de APR aumentaron 110% con

la administracin de 100 mg de losartn.29 Otros estudios han demostrado la eficacia antihipertensiva del
aliskiren tanto en sujetos jvenes como en ancianos, en
ambos sexos. La disminucin de la presin arterial lograda con el aliskiren puede compararse con la lograda
mmHg
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sistlico
Diastlico
IECAs
Nmero de estudios
Bloqueador de
receptor de
angiotensina
Inhibidor
directo de
renina
92
46
Nmero de pacientes
12 954
13 451
3 694
Nmero de frmacos
14
11
Figura 385. Comparacin de la eficacia antihipertensiva de las tres clases de bloqueadores del sistema reninaangiotensina:
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), bloqueadores de los receptores de la angiotensina en su mxima y submxima dosis, e inhibidores directos de la renina, de acuerdo con lo reportado en el metaanlisis Cochrane. Tomado
de Messerli y col.34
Inhibidores directos de la renina en el tratamiento de la hipertensin arterial
TOLERABILIDAD
En general las dosis de 300 mg de aliskiren administradas en los diferentes estudios han sido bien toleradas.
Los efectos secundarios reportados con mayor frecuencia fueron fatiga o debilidad, alteraciones gastrointestinales y cefalea.29 No hubo aumento de los mismos con
el incremento progresivo de las dosis. Tampoco se reportaron alteraciones de los estudios de laboratorio que
pudiesen ser atribuibles al tratamiento; en este sentido,
es importante resaltar que el nivel de potasio srico no
se modific de manera significativa con el tratamiento
con aliskiren.29,34
POTENCIAL TERAPUTICO
El potencial teraputico de los bloqueadores directos de

la renina incluye su empleo en los sujetos con dao a rgano blanco y que adems presentan niveles elevados
de dicha hormona en el plasma o que cursan con alguna
complicacin cardiovascular.19,28 Como han demostrado Laragh y su grupo12 en otros estudios realizados en
sujetos hipertensos, los efectos antihipertensivos de los
medicamentos que bloquean el SRAA fueron mayores
en las personas que presentaban niveles elevados de renina al inicio del tratamiento.
En contraste, es posible que algunos medicamentos
que actan sobre el SRAA, como los IECA, produzcan
un bloqueo incompleto del mismo, ya que actan en la
bradicinina y en la angiotensina I. Esto contribuye tanto
al efecto antihipertensivo como a la aparicin de tos y
angioedema; en algunos pacientes puede ser la causa de
la falta de proteccin al dao vascular.32,33 Recientemente se descubri la existencia de un receptor de prorrenina en el cerebro, el corazn, el hgado y el rin.
Este receptor es activado por la prorrenina y es capaz de
iniciar una cascada fisiopatolgica responsable de la fibrosis glomerular, en particular en los diabticos. Dicho
389
receptor puede ser bloqueado por los inhibidores directos de la renina, explicando as su potencial nefroprotector y cardioprotector.35
En varios estudios se ha tratado de demostrar el efecto del aliskiren en la prevencin del dao cardiovascular. En el estudio de Parving y su grupo35 se trat a un grupo de 599 pacientes con nefropata diabtica, los cuales
recibieron losartn en dosis de 100 mg diarios como medicamento de base o aliskiren en dosis de 150 mg/da durante tres meses ms un aumento a 300 mg/da por otros
tres meses. El grupo control recibi placebo durante
ambos periodos de tratamiento. En el grupo que recibi
los 300 mg de aliskiren se redujo 20% (p < 0.001) la relacin albmina/creatinina; es ms, en 24.7% de estos
pacientes la reduccin del ndice lleg a ser de 50%
(p < 0.001).
Sin embargo, hubo una diferencia en el nivel de presin arterial lograda al final del estudio entre los dos
grupos de tratamiento de 2/1 mmHg, la cual fue estadsticamente significativa y que puede explicar parte de las
diferencias en la reduccin de la proteinuria. Se report
hipercalemia en 5% de los pacientes tratados con el inhibidor de la renina, en comparacin con 5.7% presente
en el grupo placebo. El estudio no determin el nmero
de pacientes que terminaron con insuficiencia renal terminal.35
En los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
se ha utilizado la combinacin de aliskiren y losartn,
y se han comparado con el efecto de la monoterapia con
ambos medicamentos para determinar la regresin de la
masa del ventrculo izquierdo.36 La presin arterial se
redujo alrededor de 6.5/3.8 mmHg en los tres grupos de
tratamiento, sin diferencia estadstica entre los mismos.
El ndice de masa ventricular izquierda se redujo 4.9,
4.8 y 5.8 g/m2 en los grupos tratados con aliskiren, losartn y la combinacin de stos, respectivamente, sin diferencias estadsticas entre ellos.36
En pacientes con insuficiencia cardiaca la adicin de
aliskiren al tratamiento estndar disminuy considerablemente la concentracin del pptido natriurtico cerebral, lo que refleja el grado de estrs del ventrculo
izquierdo y tambin sugiere su posible potencial teraputico en este tipo de pacientes.810,12,37
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23.
24.
25.
26.
27.
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Captulo
39
La intervencin activa en hipertensin;

fase de tratamiento
La falta de certeza en la medicina puede llevarnos a la desesperacin...
INTRODUCCIN
tr y almacen la presin arterial medida en cada visita

que esta paciente hizo al consultorio (figura 391).
La paciente finalmente falleci por un evento vascular cerebral hemorrgico. En la edicin anterior de esta
obra se agreg al caso de Pickering el de otra paciente
que hipotticamente mantuvo la presin arterial bajo
control en esta poca de antihipertensivos eficaces, a
pesar de periodos de descontrol de la misma; el desenlace fue diferente, al menos en nuestra intencin.3
Afortunadamente, estas cuidadosas observaciones
clnicas y las buenas intenciones de un mdico ahora
cuentan con sustento cientfico derivado de un ensayo
clnico. Recientemente se public un anlisis de la reduccin de la mortalidad lograda en el estudio INVEST4 en pacientes hipertensos complicados con enfermedad coronaria que fueron tratados con verapamilo
o atenolol.
Por primera vez en la literatura mdica el anlisis de
la mortalidad se hizo considerando la proporcin de visitas durante los casi tres aos del estudio, durante los
cuales los pacientes lograron mantener sus cifras de presin arterial bajo control (< 140/90 mmHg).
Los pacientes fueron separados en cuatro grupos
segn el porcentaje de visitas: < 25%, w 25 < 50%,
w 50 < 75% y w 75%, donde la presin arterial permaneci bajo control. El grupo que logr el mejor control
sostenido de la presin arterial durante el mayor nmero
de visitas (w 75%) present la reduccin ms importante de eventos cardiovasculares, con una disminucin
de casi 50%, en comparacin con el grupo con menor
control (figura 392).
Una vez que la fase de diagnstico concluye el paciente

ingresa en lo que se ha denominado fase de tratamiento;
aun cuando su nombre describe la idea fundamental de
esta etapa, en la clnica puede presentar tantas variantes
que es necesario hacer un espacio aparte para analizar
estas consideraciones.
Un principio que debe estar presente durante toda la
fase de tratamiento es el hecho de que el control de las
cifras de presin arterial es el objetivo ms importante,
sea mediante las medidas no farmacolgicas o mediante
el uso de medicamentos.
Este captulo se complementa con el captulo 22, en
el que se analiza el tratamiento farmacolgico y sus particularidades.
PRINCIPIOS GENERALES DE
LA FASE DE TRATAMIENTO
Desde finales del decenio de 1950 Pickering2 describi

el comportamiento de la hipertensin arterial sin tratamiento en una paciente que falleci a los 68 aos de edad
a la que tuvo la oportunidad de atender durante gran parte de su vida. Con el espritu cientfico que tena, regis-
391
392
EVC
Evolucin de la hipertensin arterial

en un paciente de 63 aos de edad
PA
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
(Captulo 39)
Paciente sin
tratamiento
Paciente con
tratamiento
26 28 30 32 34
36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64
Figura 391. Se presenta la evolucin de la enfermedad hipertensiva en una paciente que no recibi tratamiento; en ella puede
observarse que la presin arterial (PA mmHg) se fue elevando en forma progresiva. Al final ingres al servicio de urgencias con
un evento vascular cerebral (EVC). Modificado de Pickering.2
ACTIVIDADES CLNICAS Y DE
LABORATORIO EN CADA VISITA
Porcentaje de pacientes con resultado clnico
Este estudio demuestra, por primera ocasin, que en

los pacientes hipertensos el efecto benfico del tratamiento antihipertensivo est relacionado con el tiempo
que el paciente logre permanecer con cifras de presin
arterial bajo control, es decir, con un mayor nmero de
visitas al consultorio con cifras promedio < 140/90
mmHg; ste es el objetivo central de la fase de tratamiento.4
16
Un aspecto de vital importancia para asegurar el cuidado efectivo de los pacientes es la planeacin de las
visitas durante la fase de tratamiento. Algunos autores
15
Resultado principal
IAM (fatal + no fatal)
EVC (fatal + no fatal)
14
12
10.8
10
9.2
8.1
8
6
5.7
4.3
3.8
4
2.4
2
2.3
3.1
1.6
1.1
w 50 < 75%
w 25 < 50%
w 75%
< 25%
Proporcin de visitas con PA controlada (< 140/90 mmHg)
Total pacientes (n)
3 839
3 757
6 664
8 316
Figura 392. Resultados del estudio INVEST,4 donde los resultados clnicos, la mortalidad combinada, los eventos vasculares
cerebrales (EVC) y los infartos agudos del miocardio (IAM) fueron ajustados a la proporcin de visitas con presin arterial controlada (< 140/90 mmHg); los datos se muestran en porcentajes.
La intervencin activa en hipertensin; fase de tratamiento
393
Cuadro 391. Acciones a realizar durante las consultas de la fase de tratamiento.

Los pacientes pueden requerir diferentes tipos de seguimiento individual
Medicin o procedimiento
Para pacientes no diabticos, glucosa en
ayuno y perfil lipdico
Pacientes con tratamiento hipolipemiante
Pacientes diabticos
ECG
Funcin renal; creatinina, microalbuminuria, electrlitos
Ecocardiografa; prueba de estrs, depuracin de creatinina
Hipertensin secundaria
Comentario
Cada dos aos para pacientes estables sin anormalidades de base; para pacientes obesos o con cambio inusuales de peso, revisar la glucosa y los lpidos con ms frecuencia
Monitoreo de perfil lipdico cada 6 a 12 meses
Glucosa, HbA1C y lpidos sricos al inicio, y tantas veces como sean necesarias
para el ptimo manejo; una vez estable, cada 6 a 12 meses. Revisar la microalbuminuria anualmente despus de cinco aos
Cada dos aos, a menos que aparezcan nuevos sntomas o anormalidades
Cada uno o dos aos, a menos que se encuentren anormalidades o se prescriban diurticos en dosis altas
Slo si hay cambios en el estado del paciente; que se sospeche de la presencia
de nuevos sntomas
Nuevos sntomas, hipocalemia, alteracin de la funcin renal; considerar a algunos pacientes con hipertensin refractaria
PA: presin arterial. ECG: electrocardiograma. Modificado de Krakoff.5
recomiendan la realizacin de un interrogatorio dirigido durante cada visita, cuestionando la presencia de

dolor torcico, mareos, debilidad, visin borrosa, disnea, prdidas de la memoria y de la funcin cognoscitiva, as como de dolor en las piernas.5
Cualquier queja puede sugerir una bsqueda orientada, por ejemplo la aparicin de cambios en el peso y la
presencia de poliuria hacia el diagnstico de diabetes,
as que esta etapa no se aparta de los principios generales de la medicina.6
Otra conducta recomendable sera solicitar pruebas
de laboratorio o de gabinete que sean capaces de demostrar una alteracin para la que se requiera modificar sustancialmente el tratamiento antihipertensivo.
Tanto los niveles de creatinina srica como el EGO
tienen esta particularidad. La presencia de un nivel elevado de creatinina o de proteinuria puede hacernos decidir sobre la conveniencia de iniciar el tratamiento, aun
en sujetos con hipertensin en estadio 1 (cuadro 391).7,8
La medicin peridica del potasio srico puede ayudar a identificar a los sujetos con efectos secundarios al
uso de diurticos y de IECAs. Los niveles de glucosa srica en ayuno tambin pueden ser tiles, ya que son un
factor reconocido de riesgo cardiovascular (cuadro
392).5,6
FUNDAMENTOS DE LA
FASE DE TRATAMIENTO
Mediciones apropiadas
En la fase de sospecha se describi extensamente cmo
la variabilidad normal de la presin arterial y la hipertensin arterial de bata blanca pueden modificar el diagnstico de la enfermedad.9 Como clnico, debe considerar que estos factores estn presentes, en mayor o menor
medida, en los hipertensos bajo tratamiento antihipertensivo, ya que los medicamentos no modifican este
comportamiento.
Cuadro 392. Mediciones del laboratorio y de gabinete para el seguimiento de los pacientes hipertensos
Medicin o procedimiento
Peso (kg)
PA sentado (dos ocasiones)
PA de pie
Estado general del paciente. rea cardiaca, ritmo, campos pulmonares
Valoracin vascular perifrica, escuchar la presencia de
soplos carotdeos
Comentario
Cada visita
Cada visita
En la visita inicial si el paciente se marea o si se sospecha de
hipotensin ortosttica. En todos los pacientes ancianos
Cada visita
Cada uno o dos aos, a menos que se presenten nuevos sntomas o anormalidades que no se encontraban anteriormente
* Las sugerencias estn basadas en varias guas y experiencias clnicas, pero individualmente los pacientes pueden requerir otra valoracin. PA:
presin arterial. Modificado de Krakoff.5
394
(Captulo 39)
Estabilizacin de
la presin arterial
y de las conductas
mdicas
Cambios en la
presin arterial
Diagnstico
Etapa de ajuste
del tratamiento
No. visitas (semanas)
Estapa de sostn
del tratamiento
12
18
24
30
Figura 393. Etapas de la fase de tratamiento. La etapa de ajuste del tratamiento se inicia poco despus de haber realizado el
diagnstico, mientras que la etapa de sostn se caracteriza por un periodo de estabilidad y de bsqueda del control permanente
de la presin arterial.
En la fase de tratamiento sigue siendo vlido el principio bsico para reducir la variabilidad y la hipertensin arterial de bata blanca, que consiste en utilizar mediciones repetidas de la presin arterial en visitas
distintas y decidir sobre la base de los promedios.6,9
En trminos prcticos, tome la presin arterial por lo
menos dos veces en cada visita (de preferencia tres), obtenga el promedio de las mismas; no considere modificar el tratamiento hasta determinar el promedio de las
presiones arteriales. Si modifica el tratamiento con base
en una sola medicin correr el riesgo de no valorar el
nivel de presin arterial, sobreestimando o subvalorando el efecto real de las medidas instituidas.
Durante esta etapa la automedicin de la presin arterial tiene una aplicacin muy importante; por ser un mtodo ms reproducible, permite medir con mayor exactitud los cambios de la presin arterial logrados con el
tratamiento.10,11 Si se va a utilizar esta estrategia, se recomienda antes de iniciar el tratamiento contar con una
automedicin que sirva de valor basal. Si el paciente ya
est siendo tratado y persiste descontrolado se puede
realizar una automedicin que sirva como parmetro
basal.
Etapas de la fase de tratamiento

En la fase de tratamiento se proponen dos etapas que en
la clnica implican conceptos diferentes para valorar los
cambios que se presentan en la presin arterial. En la
primera las cifras de presin arterial pueden estar cambiando rpidamente por el tratamiento instituido, sea
basado en medicamentos o en modificaciones en el esti-
lo de vida; esta fase se ha denominado etapa de ajuste

del tratamiento.
La segunda etapa tiene que ver con el mantenimiento
de la presin arterial a largo plazo, con el objetivo fundamental de que las cifras permanezcan controladas el
mayor tiempo posible. Esta fase se ha denominado etapa de sostn del tratamiento; en la figura 393 se presentan las dos etapas en que empricamente se puede dividir la fase de tratamiento de un paciente.
Etapa de ajuste del tratamiento

La etapa de ajuste del tratamiento se presenta inmediatamente despus de haberlo instituido y termina cuando
se logra la estabilidad de la presin arterial, con cifras
dentro del rango de control predeterminado. El paciente
puede estar en la etapa de ajuste del tratamiento en varias
ocasiones en su vida; la razn ms frecuente para que
esto ocurra es la suspensin del tratamiento instituido.
Es importante reconocer que en la etapa de ajuste del
tratamiento la presin arterial de un paciente se ve
influida por el teraputica establecida; cada uno responder de manera diferente, de acuerdo con factores como
la capacidad individual de metabolizar los medicamentos o la disciplina para realizar actividad fsica.6 Esta
etapa puede requerir visitas repetidas al consultorio,
que es la nica manera de conocer el terreno que se pisa,
ya que adems de conocer el comportamiento de la presin arterial se pueden valorar la presencia de eventos
adversos y la adherencia al tratamiento.12,13
En el cuadro 393 se presenta como ejemplo un caso
clnico en el que se intenta distinguir la etapa de ajuste
y la etapa de sostn del tratamiento.
395
Cuadro 393. Caso clnico de un paciente hipertenso tratado con hidroclorotiazida (Hctz);
se ejemplifican la etapa de ajuste y la etapa de sostn del tratamiento
Diagnstico
PA 168/104
Intervalo entre
las visitas
Inicia Hctz 12.5
mg/da
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Visita 4
Visita 5
Visita 6
132/84
20 semanas
156/96
2 semanas
148/92
4 semanas
136/86
8 semanas
132/80
12 semanas
134/82
16 semanas
Hctz 12.5 mg/

da, 1/2
tableta
Etapa de ajuste
Hctz 12.5 mg/

da 1/2
tableta
Hctz 12.5 mg/

da, 1/2
tableta
Hctz 12.5 mg/

da, 1/2
tableta
Hctz 12.5 mg/

Hctz 12.5 mg/
da, 1/2
da, 1/2
tableta
tableta
Etapa de sostn
El lmite entre ambas es emprico y debe estar en algn momento en que la respuesta a una dosis fija del medicamento provoca que la PA se
estabilice y alcance el nivel de control (< 140/90 mmHg), lo cual ocurre entre 8 y 12 semanas. PA: presin arterial (mmHg).
En la etapa de ajuste del tratamiento pueden existir las

siguientes condiciones clnicas: una respuesta adecuada
al tratamiento; una respuesta desfavorable que requiere
suspender el tratamiento; una respuesta desfavorable,
pero que requiere mantener el tratamiento porque se trata de un medicamento que modifica la mortalidad; el sobretratamiento del paciente y la aparicin de efectos
secundarios.
Muchas de las decisiones que se hacen durante la fase
de tratamiento son empricas y se basan en el principio
de probar y ver para determinar qu es lo que funciona. Est preparado para hacer cambios de manera gradual; no se precipite. Tambin es necesario que su paciente entienda este proceso, de tal manera que coopere
con usted.
Durante la fase de tratamiento el clnico requiere una
actitud flexible, ya que la condicin del paciente puede
cambiar; por ejemplo, lograr una disminucin de peso
o agregarse nuevas condiciones que complican el manejo, como es el caso de la diabetes mellitus o la presencia
de un infarto agudo del miocardio.
Esta etapa puede estar acompaada de periodos de
descontrol de la presin arterial (como la temporada navidea); cuando sea posible, debern preverse y ajustarse a tiempo.4,6 A continuacin se describen las definiciones y el manejo de las diferentes situaciones clnicas
que se pueden encontrar durante la fase de tratamiento.
Una respuesta adecuada al tratamiento
De manera emprica se considera una respuesta adecuada al tratamiento antihipertensivo si la presin arterial
sistlica disminuye al menos 10 mmHg y la diastlica
al menos 5 mmHg. Esta cuantificacin de la respuesta

es independiente de que se estn utilizando medicamentos o de las modificaciones en el estilo de vida.1417
No slo debe cuantificarse la magnitud de la respuesta
sino tambin valorar que el tratamiento sea bien tolerado. No es raro que se tenga que suspender un tratamiento en la fase de ajuste debido a los efectos secundarios
que produce, por ejemplo un paciente que est siendo
tratado con captopril e inicia con tos seca persistente.1517
En la figura 394 se presenta el caso de un paciente
tratado con 5 mg/da de amlodipino; la reduccin de la
presin arterial sistlica fue mayor de 10 mmHg, lo cual
constituye un caso de respuesta adecuada.
Por otro lado, si la respuesta fue adecuada, pero las
cifras de presin arterial no se encuentran en el rango de
control deseado despus de cuatro o seis semanas de tra-
220
210
PAS (mmHg)
Retos clnicos encontrados durante

la etapa de ajuste del tratamiento
200
190
180
170
160
150
3
4
5
6
7
Semanas de tratamiento
Figura 394. Respuesta de un paciente al tratamiento durante la etapa de ajuste del mismo. La disminucin de la presin arterial sistlica (mmHg) fue de cerca de 32 mmHg
poco despus de la sexta semana. Aunque el paciente fue
citado la segunda semana para valorar la adherencia al tratamiento, en ese momento no se modific la dosis.
(Captulo 39)
tamiento, puede incrementarse la dosis o agregarse un

segundo medicamento. De nuevo este cambio obliga a
esperar otros dos meses para dar por concluida la etapa
de ajuste.18
Hasta hace poco tiempo no se tenan fundamentos
que orientaran sobre la velocidad con que se debe realizar la etapa de ajuste de tratamiento; sin embargo, actualmente han aparecido una serie de estudios que nos
guan en este sentido.
Cuando se decide tratar a un paciente de bajo riesgo
con medidas no farmacolgicas, como la reduccin de
peso y el ejercicio moderado, la fase de ajuste puede tomar varias semanas.19 Es necesario comprender que esta
forma de tratamiento en algunos pacientes puede reducir
con mayor lentitud la presin arterial, por lo que la fase de
ajuste puede prolongarse, sin que esto signifique que no
sea una forma efectiva de tratamiento (figura 395).
Cuando se utilizan medicamentos antihipertensivos
la situacin es diferente. En un estudio para valorar la
eficacia antihipertensiva del quinapril un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina en hipertensos esenciales no complicados se compararon una
fase de ajuste rpida y tres visitas con dos semanas de
diferencia entre las mismas, y una lenta con el mismo
nmero de visitas en intervalos de seis semanas.20 Si el
paciente no alcanzaba el nivel de control de la presin
arterial (< 140/90 mmHg), los 20 mg de la dosis inicial
de quinapril se duplicaban en cada visita, independientemente del grupo en el que se encontrara. El control de
la presin arterial fue discretamente mejor en el grupo
150
148
146
PAS (mmHg)
396
Placebo
144
142
140
Metoprolol
138
136
134
Reduccin
de peso
132
130
10
13
16
Semanas
19
22
25
Figura 395. Durante la etapa de ajuste del tratamiento la

reduccin de peso (7.7 kg) puede llevar entre 12 y 16 semanas en que se alcanza una reduccin importante de la presin arterial sistlica (PAS), por lo que el clnico debe aprender a esperar. Tomado de MacMahon y col.19
de titulacin lenta, 68.0 vs. 62.3% (p = 0.02), pero lo

que ms llam la atencin fue el hecho de que el nmero
de efectos secundarios fue menor en dicho grupo (figura
396), mientras que el porcentaje de pacientes que descontinuaron el tratamiento por dichos efectos fue similar en ambos grupos.
Se observa que en sujetos hipertensos de bajo riesgo
la titulacin lenta es mejor tolerada, asegurando la continuacin del tratamiento.
%
Control de la PA (< 140/90 mmHg)
90
80
70
Efectos adversos
Leves Severos
Lento 12%
39%
Rpido 21%
52%
P = 0.02
60
50
P < 0.001
40
30
20
10
41.3
0
Semana
Titulacin lenta no.
Titulacin rpida no.
35.7
2
1 133
1 663
54.3
51.5
68
62.3
18
12
932
1 447
780
1 272
Figura 396. Comparacin del porcentaje de eventos secundarios durante una fase de ajuste del tratamiento antihipertensivo,
lenta y otra rpida; los eventos secundarios fueron mayores en esta ltima e incluyeron tos, edema y enrojecimiento de la piel.
Control de la presin arterial < 140/90 mmHg. Modificado de Flack y col.20
Todas las causas de

mortalidad
**
0.90 (0.810.99)
0.89 (0.761.04)
0.87 (0.751.01)
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Respuestas no
Respuestas inmediatas*
inmediata
(n = 9 336)
(n = 5 663)
Cociente de riesgo IC 95%
Figura 397. Aparicin de complicaciones despus de un
mes de tratamiento entre los pacientes controlados (presin arterial sistlica (PAS) = 10 mmHg despus de un mes
de tratamiento), en comparacin con los que no alcanzaron
estas cifras objetivo de presin arterial. * Pacientes sin tratamiento previo. Pacientes tratados previamente: PAS: basal
al mes. ** p < 0.05; { p < 0.01. Tomado de Weber y col.21
Duracin de la etapa de ajuste;

sujetos de alto riesgo
El tiempo con que el clnico cuenta para lograr la reduccin y el control de la presin arterial en un paciente
hipertenso de alto riesgo durante la fase de ajuste era un
tema eminentemente emprico, hasta que se reportaron
los resultados del estudio VALUE.21
En este trabajo se incluyeron pacientes de 60 aos de
edad que adems presentaban un perfil de riesgo cardiovascular elevado: hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria y complicaciones cardiovasculares previas.
En los pacientes en los que en la fase de ajuste se logr una reduccin en la presin arterial sistlica de al
menos 10 mmHg durante el primer mes de la misma se
present una reduccin en los eventos cardiovasculares
estadsticamente significativa, sin importar si fueron
tratados con valsartn o con amlodipino. Este efecto fue
muy notable en los eventos vasculares cerebrales, cuyo
cociente de riesgo se redujo 17%, seguido de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, con una disminucin de 13%; tambin se present una reduccin en
el nmero total de muertes durante el estudio (figura
397).
Esta proteccin cardiovascular se hizo ms evidente
despus de seis meses de haber iniciado el tratamiento,
en que los pacientes que en la etapa de sostn alcanzaron las cifras de control de la presin arterial (< 140/90
mmHg) y presentaron una disminucin marcada en los

eventos vasculares cerebrales, con excepcin del infarto agudo del miocardio, pues este efecto tambin fue
independiente del tipo de tratamiento utilizado.21
Una respuesta desfavorable
en la etapa de ajuste
Puede suceder que a pesar de esperar de seis a ocho semanas la respuesta al tratamiento no sea favorable, es
decir, que no exista disminucin de la presin arterial en
el rango esperado (PAS < 10 y PAD < 5 mmHg); en este
caso se tendr que suspender el medicamento o agregar
uno ms.6,22
En la figura 398 se presenta como ejemplo un caso
con escasa respuesta al tratamiento farmacolgico en
este caso metoprolol en dosis de 100 mg/da. Prcticamente no existi una disminucin de la presin arterial,
a pesar de que el paciente tomaba el medicamento en
forma apropiada, lo que el clnico confirm al encontrar
una frecuencia cardiaca de 62 latidos por minuto.
Como el paciente no tiene una condicin clnica asociada, como un infarto agudo del miocardio, en la que
sea mandatario sostener el betabloqueador, es preferible
intentar con un nuevo medicamento en lugar de incrementar las dosis.
Existen ciertas condiciones en las que es prioritario
mantener al paciente bajo un tipo particular de medicamento que ha demostrado tener un efecto adicional sobre la mortalidad cardiovascular, independientemente
de la disminucin de la presin arterial.6,18,22 Igual que
en el caso anterior, se debe mantener el tratamiento de
220
210
PAS (mmHg)
Grupo de tratamiento comn

Razn de momios
[
0.88 (0.790.97)
y no fatales
**
0.83 (0.710.98)
397
200
190
180
170
160
150
3
4
5
6
7
Figura 398. Fase de ajuste del tratamiento en un paciente

sin respuesta al mismo, es decir, la presin arterial sistlica
(PAS) no disminuy los 10 mmHg mnimos, a pesar de haber transcurrido ocho semanas de recibir el medicamento;
aunque este ltimo fue bien tolerado, es necesario intentar
con un nuevo frmaco.
398
(Captulo 39)
betabloqueadores en un paciente que ha presentado un

infarto agudo del miocardio, sin importar la reduccin
en la presin arterial lograda, ya que stos reducen la
mortalidad posterior al evento en un porcentaje significativo de los casos.
Otro ejemplo sera el tratamiento de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1 con nefropata asociada, quienes deben ser tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, pues probablemente tienen
un efecto en la proteinuria y la progresin del dao
renal.23 Si no existe control de la presin arterial o la respuesta fue inadecuada, en estos casos es necesario continuar tratando a los pacientes con el mismo medicamento y agregar un segundo frmaco hasta llegar a la
meta de tratamiento.
Este problema es ms frecuente en los casos de hipertensin en estadios 2 y 3, en los que es comn iniciar el
tratamiento con dos medicamentos; recuerde que, si logra la normotensin antes de los dos meses, es muy probable que est sobredosificando al paciente y requiera
ajustar las dosis a la baja (figura 399).24
En los casos anteriores la etapa de ajuste puede requerir visitas en periodos ms cortos, digamos a los tres
o cuatro das despus de haber iniciado el tratamiento y
posteriormente cada semana, con el objeto de hacer los
ajustes necesarios. Si la disminucin de la presin arterial se presenta muy rpidamente, est preparado para
disminuir las dosis o suspender alguno de los medicamentos utilizados.25
Sobretratamiento durante la etapa de ajuste
Visitas en la fase de
sostn del tratamiento
Durante la etapa de ajuste no es raro que los clnicos

intenten reducir la presin arterial rpidamente, lo cual
puede conducir a una disminucin excesiva de las cifras
de sta. Por otro lado, hay pacientes que son ms sensibles a una dosis en particular, ya que en los estudios se
obtiene el promedio de las dosis que provocan una respuesta. En estos trabajos se incluyen los que responden
a dosis bajas y se reportan como promedios.
Dicho sobretratamiento puede provocar el incremento
de los efectos secundarios ocasionados por un medicamento, los cuales pueden ser la causa de que el paciente
suspenda el consumo de frmacos potencialmente tiles, aumentando los costos de atencin y quiz la desercin de las consultas.
Pacientes de bajo riesgo

Una vez que se inicia el tratamiento farmacolgico se
recomienda programar la siguiente visita dos semanas
despus de haberlo instituido, con el objetivo de identificar la existencia de efectos secundarios y de que el
paciente tome la dosificacin prescrita en forma adecuada, as como de reforzar la educacin del paciente.
En esta visita no se modificarn las dosis debido a
que el efecto antihipertensivo mximo se logra entre las
seis y las doce semanas de tratamiento; ser necesario
esperar para evitar el uso de dosis excesivas, as como
la adicin de medicamentos innecesarios.
Pacientes de alto riesgo
PAD (mmHg)
140
120
100
Caso A
80
Caso B
60
40
20
1
3
4
5
Figura 399. Dos casos que presentaron hipertensin diastlica severa. En el caso A la fase de tratamiento fue ms
lenta que en el caso B, en el cual la disminucin de la presin
arterial es muy rpida y el clnico debe sospechar la posibilidad de una sobredosificacin del paciente. PAD: presin
arterial diastlica.
La siguiente visita se recomienda despus de cuatro a

seis semanas de haber iniciado el tratamiento farmacolgico; si la presin arterial est disminuyendo y el tratamiento es bien tolerado, espere otras cuatro semanas.
Recuerde que la presencia de otras condiciones asociadas con la hipertensin arterial puede obligar a programar las visitas en periodos ms cortos.
En caso de estar utilizando las medidas no farmacolgicas como tratamiento inicial es posible citar al paciente cada cuatro semanas si las condiciones asociadas
lo permiten. En esta situacin es posible que la etapa de
ajuste se prolongue; por ejemplo, es posible que una reduccin de peso no se refleje en el nivel de las cifras de
presin arterial hasta despus de varias semanas.6,22
Recuerde que para lograr las cifras de control se requiere esperar un tiempo; el ajuste de las dosis y la posible combinacin de medicamentos constituyen un pro-
Reduccin de la presin arterial
Tres o ms
Grupo de riesgo factores de Hipertensin
bajo o intermedio riesgo
sistlica Diabetes
mellitus
aislada
399
Grupo de alto riesgo
IAM
Nefropata
diabtica o de
EVC otra etiologa
< 140/90 mmHg

< 140/90 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
< 125/75 mmHg
Figura 3910. Diferentes cifras de presin arterial que se deben alcanzar como meta de tratamiento de acuerdo con el riesgo
cardiovascular del paciente. Durante la fase de ajuste del tratamiento es fundamental definir la meta que se quiere lograr.6,22,23
ceso que puede requerir el paso de varias semanas para

hacer la valoracin del paciente.
Etapa de sostn del tratamiento

El objetivo primordial de esta etapa es mantener al paciente bajo cuidado mdico y, desde luego, bajo control
de la presin arterial. La meta de control de la presin
arterial debe quedar clara para el mdico tratante y para
el paciente desde la etapa de ajuste del tratamiento.
Como se ha visto, las cifras de control difieren de acuerdo con las condiciones clnicas asociadas, las cuales se
resumen en la figura 3910.6,22,23
En el caso de sujetos controlados es probable que tres
o cuatro visitas durante el ao sean suficientes, aunque
esto puede modificarse si existen enfermedades concomitantes o si el paciente abandon el tratamiento previamente.
Las visitas deben ser ms frecuentes en el caso de los
pacientes con escaso control o con enfermedades concomitantes. En el caso de un paciente previamente controlado y que posteriormente se descontrola con frecuencia quiz sea conveniente verlo cada mes, a manera
de reforzar y recuperar el control.12,13
En la etapa de sostn del tratamiento se pueden presentar las siguientes situaciones clnicas: la primera
consiste en un paciente que mantiene controlada la presin arterial de manera persistente; la segunda se refiere
a los casos en los que no se ha logrado el control de la
misma desde la fase de ajuste del tratamiento; la tercera
consiste en identificar apropiadamente los casos que
presentan descontrol de la presin arterial despus de un

periodo de control prolongado; y la cuarta consiste en
reconocer cules pacientes son candidatos para el retiro
de los medicamentos antihipertensivos. A continuacin
se presentan las caractersticas de cada una de estas situaciones.
Paciente bajo control persistente
ste es el caso ideal cuando se tratan pacientes hipertensos. Si el paciente presenta cifras de presin arterial en
el rango de control deseado despus de la fase de ajuste,
es necesario mantener la misma dosis y continuar motivndolo para que siga las medidas instituidas. Como se
mencion, los pacientes que conservan durante ms visitas el control de la presin arterial son los que ms se
benefician del tratamiento.4,9,12
Pueden existir pacientes que presentan cifras en el
rango de control despus de seis meses o ms de tratamiento farmacolgico y que, adems, han seguido en
forma adecuada las modificaciones en su estilo de vida;
por ejemplo, que haya logrado una disminucin de peso
de por lo menos 5 kg. En estas situaciones se podra disminuir la dosis del medicamento y posteriormente intentar su retiro.24,26
En los pacientes que han estado con un control adecuado durante un periodo ms o menos largo (seis meses) y se presentan a la consulta con cifras de descontrol,
procure no modificar el tratamiento farmacolgico que
estaba funcionando; generalmente se trata de alguna
condicin asociada, como la suspensin del mismo o el
abandono de las medidas no farmacolgicas (aumento
400
Cuadro 394. Algunos aspectos clnicos
y del cuidado del paciente que ayudarn
a mantener el control de ste durante la
fase de tratamiento
Mantngase alerta ante los signos de escasa adherencia

al tratamiento (poco control, suspensin de medicamentos, falta frecuente a las consultas)
Es muy importante educar al paciente y a su familia sobre
la enfermedad; utilice la automedicin de la presin arterial
Mantenga contacto con los pacientes; use el telfono o el
correo para recordar a sus pacientes la importancia de
las consultas en caso de que falten a ellas
Simplifique las instrucciones, baje los costos del tratamiento e impulse las modificaciones en el estilo de vida
Integre la toma de los medicamentos a las actividades
cotidianas del paciente (despus del desayuno)
Prescriba medicamentos de una sola toma al da y de
accin prolongada
Est preparado para suspender un tratamiento que no
funcione e intentar otro diferente
No modifique las dosis ni cambie los medicamentos muy
rpidamente (seis a ocho semanas)
Mantenga una actitud positiva para lograr las metas
Considere la ayuda del personal paramdico, como enfermeras, trabajadores sociales y los propios pacientes
(Captulo 39)
SEUDORRESISTENCIA
Como ya se vio, los pacientes pueden presentar elevaciones transitorias de la presin arterial (efecto de bata
blanca) que no son abolidas por el tratamiento antihipertensivo.10,11 Si son de suficiente magnitud, sobrepasarn las cifras (w 140/90 mmHg) consideradas como
meta del tratamiento. Antes de modificar el esquema del
paciente que pudiera estar funcionando se recomienda
auxiliarse con la automedicin de la presin arterial o
con el monitoreo ambulatorio de ella durante 24 h.27,28
En los pacientes que reciban dos o ms medicamentos antihipertensivos y que no alcancen las cifras de
control (< 140/90 mmHg) se sugiere agregar un diurtico tiazdico, que potencia el efecto de los primeros.6,22
El uso inadecuado del brazalete en los adultos obesos
cuando se utiliza el esfigmomanmetro de mercurio o
uno automtico es una de las causas ms frecuentes de
elevacin de la presin arterial relacionadas con una
mala tcnica. El paciente difcilmente ser controlado.9
Modificado del JNCVI.22
FALTA DE SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO
de peso), por lo que es necesario identificarla antes de
modificar el tratamiento.22,24,26 En el cuadro 394 se
presentan algunos puntos finos que ayudan a mantener
al paciente bajo control.
Pacientes en los que no se logra el control
durante la fase de sostn del tratamiento
Se trata de pacientes que presentaron una respuesta adecuada durante la fase de ajuste, pero que en la de sostn
mostraron cifras altas en el rango de descontrol persistente. La razn de esto puede deberse a una serie de condiciones que van desde la falta de una medicin apropiada de la presin arterial hasta distintos factores
relacionados con el paciente o con el medicamento administrado (cuadro 394).
Muchos de estos casos pudieron haber recibido dos
o hasta tres medicamentos antihipertensivos, en un afn
por lograr el control; aun as, ms que sospechar una resistencia farmacolgica verdadera, puede haber una serie de condiciones que hacen sospechar al clnico la falta
de control.
La revisin de cada uno de estos puntos puede permitir el diseo de una nueva estrategia de abordaje del paciente; a continuacin presentamos una descripcin de
cada una de ellas.
Una de las metas primordiales del tratamiento consiste

en reducir la presin arterial con el mnimo de efectos
secundarios. Son varios los factores que pueden impedir que los pacientes tomen los medicamentos de manera adecuada; los efectos secundarios del tratamiento son
una razn poderosa para suspenderlos o tomarlos de
manera irregular.
En esta poca en que las metas de tratamiento requieren cifras de presin arterial ms bajas y en que un
amplio porcentaje de pacientes requieren tres o ms medicamentos para el control es necesario sospechar la
presencia de eventos adversos. Como report el estudio
HOT,29 los pacientes que alcanzaron niveles ms bajos
de presin arterial (v 85 mmHg) y requirieron varios
medicamentos antihipertensivos tambin presentaron
ms efectos secundarios (figura 3911).
Anticipe los efectos secundarios, ajuste las dosis para
evitarlos, minimizarlos o al menos aminorarlos. Por
ejemplo, reduzca las dosis de los diurticos y administre
suplementos en pacientes con niveles bajos de potasio
antes de que presenten hipocalemia franca. La hipocalemia inducida por diurticos puede ser la responsable de
la falta de efecto antihipertensivo.30
%
10
9
Objetivo v 80 mmHg
Objetivo v 85 mmHg
Objetivo v 90 mmHg
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Figura 3911. Porcentaje de pacientes con efectos adversos en los tres grupos de reduccin de la presin arterial tras
24 meses de tratamiento. Cada paso de titulacin en el protocolo requera aumento de las dosis o adicin de otro medicamento antihipertensivo. Tomado de Hansson y Zanchetti,
para el HOT Study Group.29
El costo excesivo de los medicamentos y la falta de

capacidad econmica del paciente son factores que tienen un impacto importantsimo en el xito en la fase de
tratamiento. Hable abiertamente de la situacin con los
pacientes, ya que algunos encuentran difcil aceptar su
situacin econmica; administre medicamentos genricos o de bajo costo, como la reserpina.3133
La falta de entendimiento del paciente en la manera
de llevar su tratamiento, incluyendo los horarios de los
mismos, la necesidad de tomar 1/2 tableta, as como la
presencia de enfermedades concomitantes, complica el
tratamiento (sndrome orgnico cerebral), por lo que es
necesario trabajar con los familiares para evitar estas
barreras.6,22
CONDICIONES RELACIONADAS
CON LOS FRMACOS
Cuando se emplean dosis muy bajas de los medicamentos, como los diurticos tiazdicos (6.25 mg), se puede
tener la impresin de la presencia de resistencia farmacolgica.30
Lo mismo puede ocurrir en los pacientes obesos, en
los que las dosis normales pudieran ser insuficientes,
mientras que en los ancianos es recomendable iniciar
con la mitad de las dosis recomendadas.34
401
Varias interacciones farmacolgicas, como el uso de

antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, cocana, supresores del apetito o simpaticomimticos asociados al tratamiento, pueden reducir la eficacia
del mismo; es necesario identificarlos, suspenderlos o
reducir las dosis de acuerdo con las necesidades de cada
paciente.6,22
CONDICIONES ASOCIADAS
CON EL PACIENTE
El tabaquismo es un factor que modifica el efecto antihipertensivo de varios medicamentos, sobre todo de algunos betabloqueadores,35 como puede observarse en la
figura 3912.
Cuando los pacientes suben excesivamente de peso
las dosis que resultaban adecuadas para reducir la presin arterial se vuelven insuficientes. El consumo excesivo de alcohol (ms de 30 mL de etanol/da) o de sodio
puede explicar la falta de respuesta al tratamiento.36
Los cuadros de ansiedad importante pueden presentarse con elevaciones transitorias de la presin arterial;
si no se identifica la causa, se incrementarn las dosis de
antihipertensivos, pero no se tendr xito.6,31
Si el paciente continua descontrolado (PA w 140/90
mmHg) a pesar de varias semanas de tratamiento, se
debe sospechar la presencia de otras condiciones clnicas que dificultan el control: la primera puede deberse
a la presencia de una causa de hipertensin resistente y
la segunda se ha denominado hipertensin secundaria;
en ambos casos se requiere un reabordaje del paciente.
Hipertensin resistente
Un problema clnico que se puede encontrar durante la
fase de tratamiento es la presencia de hipertensin arterial resistente, la cual se debe sospechar en los pacientes
que presentan un descontrol de la presin arterial a pesar
de estar recibiendo tres o ms medicamentos antihipertensivos, entre los cuales se incluye un diurtico tiazdico. En la hipertensin sistlica aislada hay la falta de
reduccin de las cifras sistlicas a menos de 140 mmHg.
Con los medicamentos modernos es muy difcil encontrar una resistencia verdadera a ellos. El aumento de
las dosis es capaz de reducir cualquier hipertensin; sin
embargo, existen factores como la llamada inercia mdica, definida como la resistencia del mdico a modificar el nmero y las dosis de los medicamentos antihiper-
402
Fumadores
(Captulo 39)
Placebo
Activo
Rango
No fumadores
Rango
50
40
H
30
H
20
M
M
10
0
120
135
150
165
180
195
120
135
150
165
180
195
Figura 3912. Comparacin en la reduccin de la mortalidad cardiovascular en sujetos fumadores y no fumadores de ambos sexos, lograda con los medicamentos antihipertensivos. H: hombres; M: mujeres. Tomado de Reader.35
Hipertensin secundaria
El porcentaje de pacientes con hipertensin refractaria
que tienen una causa secundaria o identificable de la
misma vara en las distintas series de 6 a 31%. Durante
la fase de sostn del tratamiento pueden presentarse varias condiciones clnicas que hacen sospechar al mdico
la presencia de una causa secundaria de hipertensin.37
La edad, la historia clnica, el examen fsico, la gravedad de la hipertensin, los hallazgos de laboratorio
como la hipocalemia persistente, la escasa respuesta al tratamiento, el descontrol de la presin arterial
despus de una buena respuesta y en ausencia de una
causa identificable del descontrol y el comienzo intempestivo de la hipertensin sugieren la necesidad de descartar una causa identificable de hipertensin. Este
tema se trata exhaustivamente en el captulo de hipertensin secundaria.
Hacia una nueva definicin

de la hipertensin resistente
En un futuro prximo la definicin de hipertensin resistente deber estar ligada a la evolucin que presente
el dao a rgano blanco de la hipertensin. Por ejemplo,
en un grupo de 436 pacientes hipertensos que fueron tratados con diferentes medicamentos antihipertensivos,
la falta de regresin de la masa ventricular izquierda,
despus de seis aos de seguimiento, tuvo 3.18 veces
ms eventos cardiovasculares que los que respondieron
Rango de evento (x 100 pacientes/ao)
tensivos hasta alcanzar el control; otro factor es la

presencia de efectos secundarios, que en realidad limitan los tratamientos.6,36
En un porcentaje importante de los pacientes que
cumplen con la definicin de hipertensin resistente se
puede encontrar un efecto de bata blanca exagerado,
que ha sido reportado hasta en 44% de los pacientes referidos por este problema y valorados mediante MAPA
de 24 h. En algunos estudios se ha demostrado que, a pesar de la elevacin de las cifras de presin arterial en el
consultorio, los pacientes que presentan valores normales de MAPA tienen un buen pronstico a largo plazo.
La hipertensin resistente se trata a profundidad en el
captulo 40.
4
*
3.18
3
*
2
1.87
0.81
0.97
0
Persistencia Regresin Desarrollo Persistencia
apropiada de inapropiada inapropiado inapropiada
la MVI
de la MVI
de la MVI
de la MVI
Figura 3913. incidencia de eventos cardiovasculares en

relacin con los cambios de la masa ventricular izquierda
(MVI) durante el tratamiento de un grupo de pacientes hipertensos. Log rank test for a trend P = 0.003; * P < 0.05 vs. regresin inapropiada de la MVI; * {{ P < 0.02 vs. persistencia
apropiada de la MVI. Tomado de Muiesan y col.38

o mantuvieron el tamao del ventrculo izquierdo sin
cambios (figura 3913).
Desafortunadamente, este trabajo no valor el efecto
de los cambios de la presin arterial logrados con el tratamiento antihipertensivo y la masa ventricular izquierda. Existen otros estudios, como los que han valorado
la rigidez de las arterias, donde los pacientes sin regre-
403
sin del dao tuvieron un pronstico ms sombro que

aquellos en los que el dao vascular no progres.
La hipertensin resistente no slo estar definida por
los cambios en la presin arterial o la falta de descenso
de la misma, sino que se deber estimar la regresin del
dao vascular, renal y cardiaco, que ser parte de las valoraciones de cada paciente hipertenso.
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Captulo
40
Abordaje, evaluacin y tratamiento

de la hipertensin resistente
Resistencia: causa que se opone a la accin de una fuerza.
vara entre 3 y 20% del total de los hipertensos.5,6 En los

ensayos clnicos en los que exista una meta de reduccin de la presin arterial bien definida el control de la
presin diastlica a cifras < 90 mmHg se ha alcanzado
hasta en 90% de los pacientes, mientras que el control
de la presin sistlica < 140 mmHg) slo se present en
60 a 70% de los casos. Esta ltima es la ms difcil de
controlar, por lo que es el tipo de hipertensin resistente
ms frecuente.79
En el estudio UKPDS10 una tercera parte de los pacientes hipertensos requirieron tres o ms medicamentos
para lograr el control. En el estudio ALLHAT8 alrededor
de 50% de los pacientes necesitaron tres o ms medicamentos para controlar la presin arterial. Es importante
sealar que aun en los pacientes incluidos en este tipo de
protocolos es difcil asegurar que se adhieran a los medicamentos prescritos o que los mdicos incrementen las
dosis o el nmero de frmacos de manera adecuada,
cuando el paciente no ha logrado las cifras de control.
En los individuos que cumplen con el tratamiento
apropiadamente puede suceder lo que se menciona en el
primer ejemplo, que en realidad no se trata de un tipo diferente de hipertensin; por ejemplo, una hipertensin
provocada por una causa secundaria es ms bien la hipertensin esencial, en la que el camino por recorrer es
demasiado largo.
En este captulo se presenta una revisin de la manera
de abordar a este tipo de pacientes, incluyendo las valoraciones de laboratorio y las modificaciones que se han
sugerido en su manejo. Es pertinente aclarar que hay pocos estudios que permitan establecer un protocolo para
la atencin de los pacientes con hipertensin resistente
En la prctica clnica es comn encontrar pacientes que

permanecen sin control de la presin arterial a pesar de
recibir varios medicamentos antihipertensivos. Es posible que este subgrupo haya crecido en porcentaje, entre
otras razones, porque las cifras para considerar a un paciente como controlado se han reducido paulatinamente, como es el caso de los sujetos con diabetes mellitus
(< 130/80 mmHg).2,3 Si un paciente de este tipo presentaba cifras sistlicas de 180 mmHg, anteriormente se requera una reduccin de 40 mmHg para lograr la meta
de control; ahora el camino es ms largo y la cifra ha aumentado a 50 mmHg. Un recorrido que anteriormente
se podra transitar con dos o tres frmacos antihipertensivos puede ser insuficiente en la actualidad.
Para identificar y poder valorar la situacin de un paciente con las caractersticas anteriores se ha definido
un problema clnico conocido como hipertensin resistente, refractaria o de difcil control, que se sospecha
en los pacientes que presentan una falta de control de la
presin arterial, cifras > 140/90 mmHg en pacientes hipertensos de bajo riesgo o valores > 130/80 mmHg en pacientes con diabetes mellitus o con dao renal importante
a pesar de estar recibiendo tres o ms medicamentos antihipertensivos, entre los que se incluye un diurtico.4 Un
consenso reciente incluy en esta definicin a los pacientes que estn recibiendo cuatro o ms medicamentos antihipertensivos, aun cuando estn controlados.5
Los pacientes en los que recientemente se ha realizado el diagnstico de hipertensin o los que no han recibido el tratamiento de manera adecuada no deben ser
incluidos en esta categora. Existen pocos datos sobre la
prevalencia de la hipertensin arterial resistente, la cual
405
y que la mayor parte de las observaciones se han hecho

en clnicas de hipertensin especializadas, que no siempre reflejan las condiciones encontradas en los centros
comunitarios.4
DIAGNSTICO DE
HIPERTENSIN RESISTENTE
(Captulo 40)
16
100 aos/paciente
406
14
12
10
8
6
4
2
0
Las mediciones de la presin arterial en el paciente en

el que se sospecha hipertensin resistente deben realizarse de acuerdo con los criterios internacionales, incluyendo la obtencin del promedio de varias mediciones
en por lo menos dos visitas distintas,11 como se describe
en el captulo de medicin de la presin arterial.
En un porcentaje importante de estos pacientes se
puede encontrar un efecto de bata blanca exagerado, el
cual puede sospecharse en la clnica cuando al paciente
se le incrementan los medicamentos antihipertensivos,
su presin arterial contina sin control y siente mareos
o la sensacin de que se va a caer.4,12 En algunos estudios se ha demostrado que hasta una tercera parte de los
pacientes clasificados como hipertensos resistentes en
el consultorio presentan valores normales de MAPA y
un buen pronstico a largo plazo.13,14
El MAPA de 24 h es un estudio fundamental en la
evaluacin del tratamiento de los pacientes con hipertensin resistente, ya que proporciona una estimacin
ms poderosa del riesgo cardiovascular que cuando se
compara con la tcnica convencional. Un estudio clsico
en este campo lo realizaron Redn y su grupo de trabajo,15 en el que incluyeron 86 pacientes con hipertensin
arterial esencial, que presentaban cifras de presin arterial diastlica w 100 mmHg, a pesar de recibir tratamiento farmacolgico triple con un diurtico incluido.
Los pacientes se dividieron en tres grupos: los que
presentaban presin arterial diastlica en el monitoreo
de 24 h < 88 mmHg, los pacientes con valores de 88 a
97 mmHg y un tercer grupo con cifras > 97 mmHg. La
progresin del dao cardiovascular fue mayor para el
ltimo grupo, as como la mortalidad cardiovascular
total (figura 401), de tal manera que, a valores semejantes de presin arterial convencional, los pacientes
con descontrol de la presin arterial diastlica tienen un
pronstico diferente cuando se conocen los valores del
MAPA de 24 h.
Por otro lado, las mediciones en casa tambin pueden
ser tiles para descartar a los pacientes que presentan
elevaciones transitorias en el consultorio.6 As, el abor-
Mortalidad cardiovascular
Valores de presin arterial
< 99 mmHg
8897 mmHg
> 97 mmHg
Figura 401. Valor pronstico del monitoreo ambulatorio de

24 h en pacientes con hipertensin arterial refractaria. El
grupo con valores diastlicos < 88 mmHg presenta un riesgo
cardiovascular menor, por lo que no es necesario incrementar el tratamiento. Tomado de Redn y col.13
daje inicial de estos pacientes debe incluir el MAPA de

24 h o las mediciones en casa (figura 402).
La historia clnica y el examen fsico deben dirigirse
a la determinacin del dao a rgano blanco, las condiciones clnicas asociadas y el resto de los factores de
riesgo cardiovascular en el paciente. La presencia de
una frecuencia cardiaca elevada es sugestiva de sobre-
Hipertensin
resistente
MAPA
HR verdadera
* Cambio en
estilo de vida
* Interacciones
medicamentosas
HR por bata blanca
Enfermedad
renal o
renovascular
Hipertensin
endocrina
secundaria
Caractersticas clnicas para la seleccin del

medicamento u objetivo en el nivel de presin arterial
Figura 402. Algoritmo para el diagnstico, la evaluacin y
el tratamiento de la hipertensin resistente (HR). La verificacin de la HR por el monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA), la revisin del estilo de vida y la prctica de
una serie de exmenes complementarios pueden acercarnos al objetivo del tratamiento. Tomado de Taler.6
Abordaje, evaluacin y tratamiento de la hipertensin resistente

carga de volumen y de un aumento en el tono simptico,
que son frecuentes en los individuos con hipertensin
resistente.16,17 La evaluacin reciente de la funcin renal es fundamental, ya que es la causa ms comn de hipertensin arterial secundaria.16
SUSTANCIAS Y
MEDICAMENTOS EXGENOS
Cuadro 402. Interacciones con medicamentos

que pueden provocar hipertensin resistente
Agentes
antihipertensivos
Hidroclorotiazida
Propranolol
Guanetidina
IECA
Diurticos
Todos
Todos
Los pacientes deben ser interrogados sobre el uso de

medicamentos o sustancias exgenos que interfieren en
Cuadro 401. Causas de hipertensin refractaria

Medicin inadecuada de la presin arterial
Causas de hipertensin identificables (secundaria)
Renales
Enfermedad renal parenquimatosa
Obstruccin urinaria
Renovasculares
Aterosclerosis
Displasia fibromuscular
Coartacin artica
Endocrinas
Aldosteronismo primario
Hipotiroidismo o hipertiroidismo
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Hiperparatiroidismo
Otras causas
Apnea obstructiva del sueo
Factores en el estilo de vida
Consumo excesivo de sodio
Consumo excesivo de alcohol
Obesidad
Ansiedad
Causas relacionadas con medicamentos
Falta de seguimiento del tratamiento prescrito
Dosis inadecuadas (mucho o poco)
Terapia inadecuada con diurtico
Acciones e interacciones de los frmacos (anticonceptivos orales, AINEs, cocana, simpaticomimticos, descongestionantes nasales, supresores del apetito,
ciclosporina, eritropoyetina, antidepresivos)
Suplementos naturales, dosis bajas de medicamento
Seudorresistencia
Hipertensin de bata blanca
Seudohipertensin en el anciano
Uso de un esfigmomanmetro pequeo en pacientes
obesos
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos. Tomado de Taler.17
407
Medicamentos que
modifican el efecto
Colestiramina
Rifampicina
Tricclicos
Indometacina
Indometacina
Cocana
Tricclicos
Fenilpropranolamina
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Tomado de Taler.17
el efecto antihipertensivo o elevan la presin arterial.5

Los frmacos simpaticomimticos anfetaminas, fenilefrina y cocana, los suplementos ginseng y yohimbina, los esteroides anablicos y la eritropoyetina, entre otros (cuadro 401), son responsables de 2%
de los casos de hipertensin resistente.4,5
Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos y
los inhibidores de la ciclooxigenasa pueden elevar la
presin arterial sistlica y diastlica al disminuir la excrecin de sodio y aumentar el volumen circulante.
Tambin inhiben la actividad de las prostaglandinas locales, de las cuales dependen los inhibidores de la ECA
y los diurticos para llevar a cabo su efecto antihipertensivo.18
Cuando sea clnicamente posible, los antiinflamatorios deben ser eliminados o utilizados en dosis ms
pequeas. Por otro lado, existen interacciones medicamentosas entre los antihipertensivos y otros medicamentos que disminuyen su efecto (cuadro 402).
CONDUCTAS RELACIONADAS
CON EL PACIENTE
Es indispensable valorar los estilos de vida del paciente.

El exceso de consumo de alcohol o una ingestin importante de sodio pueden contribuir al desarrollo de la hipertensin resistente.24
La frecuencia de sensibilidad al sodio es ms comn
en las personas mayores de 60 aos de edad, sobre todo
si cursan con dao renal asociado.
Varios estudios indican que ms de 40% de los pacientes con hipertensin resistente son obesos y muchos de ellos requieren dosis ms altas de los medicamentos antihipertensivos (figura 403).4,5
408
(Captulo 40)
180
Tratamiento
PAS
PAD
PAS BCC
PAD BCC
160
140
120
100
80
60
8
10 12 14 16 18 20 22
Tiempo (h)
Figura 403. Monitoreo ambulatorio de 24 h en un grupo de

pacientes hipertensos tratados con un bloqueador de los canales de calcio (BCC) de larga duracin, que presentan una
respuesta antihipertensiva parcial. El efecto antihipertensivo dura unas cuantas horas, por lo que es necesario aumentar las dosis y la frecuencia entre ellas. PAS: presin arterial
sistlica; PAD: presin arterial diastlica; PAS BCC: presin
arterial sistlica con BCC; PAD BCC: presin arterial diastlica con BCC. Tomado de Calvo.19
EVALUACIN DE LA
HIPERTENSIN SECUNDARIA
La posibilidad de que exista una causa secundaria de

hipertensin en los pacientes con hipertensin refractaria ha sido considerada por diferentes autores. Entre
4 000 pacientes con hipertensin resistente que fueron
evaluados en un lapso de 18 aos en un centro de atencin terciaria, la prevalencia de una causa secundaria
fue de 10% en general y de 17% en los mayores de 60
aos de edad.6
El dao renal crnico secundario a diabetes mellitus
o a nefrosclerosis hipertensiva puede ser la causa ms
comn de hipertensin refractaria.20 La enfermedad
aterosclertica renovascular, la cual es frecuente en pacientes fumadores mayores de 60 aos de edad, tambin
es una causa reconocida de hipertensin de difcil control. Se puede sospechar en los pacientes que presentan
soplo abdominal, hipocalemia o un descontrol reciente de
la hipertensin en un sujeto previamente controlado.4,5
Otras causas reconocidas de hipertensin resistente
son la apnea obstructiva del sueo21 y el hiperaldosteronismo primario, el cual ha sido la causa de la misma entre 6.1 y 20% de los hipertensos evaluados; estos cuadros clnicos se discuten en el captulo de hipertensin
secundaria.
La hipertensin resistente casi siempre tiene un origen

multifactorial; se requiere una evaluacin externa slo
en los casos en que se sospeche hipertensin secundaria.
En el resto de los pacientes se deben seguir los lineamientos generales que se aplican al resto de los hipertensos: reducir el consumo de sodio y de alcohol, aumentar la actividad fsica y disminuir el consumo de
caloras para lograr bajar de peso.2,3,5
El monitoreo de la adherencia al tratamiento es parte
fundamental del manejo de estos casos. El aumento en
el nmero de visitas al consultorio, el contacto telefnico frecuente y el uso de las enfermeras de apoyo para
educar al paciente son estrategias reconocidas por su
efectividad para mejorar el control.5,25
Existen pocos estudios clnicos que permitan establecer la conducta ms apropiada para el manejo de estos pacientes; las recomendaciones se basan en principios fisiolgicos y en experiencias clnicas.4,15 Debido
a que la sobrecarga de volumen es comn en este tipo
de pacientes, la medida ms til consiste en agregar o
aumentar la dosis de diurticos; ms de 60% respondern a esta medida.4,24
En pacientes con tasas de filtracin glomerular menores de 30 a 50 mL/min o creatinina srica mayor de
1.5 mg/dL se deben utilizar los diurticos de asa, como
la furosemida o la bumetanida.4,6 Estos diurticos deben
administrarse dos o tres veces al da, ya que la natriuresis intermitente que se logra administrndolos una vez
al da puede reactivar la retencin de sodio mediada por
el sistema reninaangiotensina, dificultando el control
de la presin arterial.4,6,25
Una estrategia til en el manejo de estos pacientes
implica el uso de la combinacin (dos en una misma tableta) de medicamentos antihipertensivos que tienen diferentes mecanismos de accin. Por ejemplo, combinar
la reduccin de volumen con el empleo de diurticos o
antagonistas de la aldosterona, reducir la actividad simptica con betabloqueadores o disminuir la resistencia
vascular perifrica con inhibidores de la ECA o bloqueadores de la angiotensina.2,3,5 La relajacin del msculo liso vascular con un bloqueador de los canales de
calcio del tipo dihidropiridnico o con un bloqueador a
perifrico es una medida efectiva para reducir la presin
arterial.27 Tambin se han utilizado vasodilatadores potentes, como el minoxidilo, que es difcil de conseguir
en Mxico, que con frecuencia tienen efectos secundarios importantes, aunque en ciertos casos permiten el
control de la presin arterial.5
En los pacientes que ya estn recibiendo una combinacin de antihipertensivos y en los que se ha compro-
Abordaje, evaluacin y tratamiento de la hipertensin resistente

bado la presencia de hipertensin resistente con el
MAPA de 24 h es necesario incrementar las dosis de los
medicamentos de una a dos veces al da, o incluir un tercer frmaco, como un antagonista de la aldosterona.
Recientemente se publicaron los resultados de un estudio abierto en el que se utilizaron dosis de 25 a 50 mg
diarios de espironolactona agregados a la terapia antihipertensiva triple en pacientes sin control de la presin
arterial.26 La presin disminuy 21.9/9.5 mmHg en promedio despus de un ao y medio de tratamiento; a pesar de este efecto sorprendente, 13% de los pacientes
presentaron eventos adversos, probablemente relacionados con el uso del diurtico; el ms frecuente fue la
ginecomastia o las molestias en las mamas, reportadas
en 6% de la poblacin masculina.27
El uso de bloqueadores a y b (carvedilol), de bloqueadores a2 centrales (clonidina) y de reserpina en bajas dosis puede lograr disminuciones adicionales de la
presin arterial que van de 5 a 10 mmHg.2,3 En los pacientes con respuesta limitada al tratamiento antihiper-
409
tensivo se han intentado otras combinaciones de medicamentos, como puede ser el uso de dos diurticos
(espironolactona e hidroclorotiazida o un diurtico de
asa), que reducen la presin arterial sistlica entre 20 y
25 mmHg y la diastlica entre 10 y 12 mmHg, las cuales
son ms pronunciadas que lo que se puede lograr cuando se utiliza un solo diurtico.26,4
La combinacin de un bloqueador de los canales de
calcio de tipo dihidropiridnico, como el amlodipino,
con un no dihidropiridnico produce reducciones adicionales de la presin sistlica de 6 mmHg y de la diastlica de 8 mmHg, en comparacin con el uso de nifedipino solo.27
La combinacin de un inhibidor de la ECA con un
bloqueador de la angiotensina puede disminuir la presin arterial de manera adicional de 5 a 6 mmHg ms
que cuando se utilizan de manera individual, aunque es
importante monitorear estrechamente el potasio srico;
esta estrategia puede incrementar de manera notable el
costo del tratamiento.
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Seccin VIII
Abordaje y diagnstico de la
hipertensin arterial secundaria
Seccin VIII. Abordaje y diagnstico de la hipertensin

arterial secundaria
Captulo
41
Evaluacin y tratamiento de la
hipertensin arterial secundaria
Secundario: segundo en orden y no principal.
La mayora de los pacientes que cursan con cifras elevadas de presin arterial, aun en el rango de severa, presentan hipertensin esencial. Sin embargo, existe un
porcentaje pequeo de pacientes que pueden presentar
hipertensin arterial que tiene una causa bien definida,
conocida como hipertensin secundaria.2 Como se ver
ms adelante, estos casos se convierten en un reto diagnstico y teraputico para el clnico.
Cuando se identifica una causa secundaria de hipertensin se presenta la posibilidad de ofrecer un tratamiento causal, generalmente quirrgico, que evitar
que el paciente contine con las cifras elevadas de presin arterial,3 aunque es importante reconocer que un
porcentaje significativo de estos casos continuarn recibiendo el tratamiento antihipertensivo por el resto de su
vida. Por otro lado, la baja frecuencia de las formas secundarias de hipertensin obliga al clnico a realizar una
evaluacin cautelosa para evitar el dispendio excesivo
de recursos y la realizacin de procedimientos innecesarios en los pacientes.
La historia clnica sigue siendo el fundamento central en la evaluacin de cualquier sujeto con elevacin
de la presin arterial.3,4 Numerosas patologas estn
asociadas con elevaciones persistentes de la presin arterial (cuadro 411) y van desde los trastornos metablicos, como el hipertiroidismo, hasta las alteraciones
vasculares, como la coartacin de la aorta; algunas de
ellas se comentan a lo largo del texto.5
La descripcin que se har de algunas de las causas
secundarias de hipertensin ofrece la oportunidad de revisar la fisiopatologa de las mismas, as como algunos
aspectos histricos de estos cuadros clnicos. A continuacin se mencionan las presentaciones caractersticas, incluyendo la manera de hacer el diagnstico y la
forma de elegir el tratamiento ms razonable.2,3 Es importante reconocer la necesidad de enviar a estos pacientes con especialistas en el manejo de cada enfermedad, ya que la experiencia puede ser un valioso recurso
en una rea donde no existen consensos bien definidos.
ENFERMEDAD
PARENQUIMATOSA RENAL
La insuficiencia renal crnica es la causa ms frecuente

de hipertensin arterial secundaria, y quiz es el origen
de al menos 5% de todos los pacientes hipertensos.6 Aun
con una reduccin moderada de 60 a 89 mL/min de la
tasa de filtracin glomerular (nivel de creatinina srica
normal) puede desarrollarse una elevacin significativa
de la presin arterial.7,8 A medida que el dao progresa
a insuficiencia renal terminal, la prevalencia de hipertensin se incrementa y es una de las causas de la elevada mortalidad cardiovascular de esta poblacin.
En el cuadro 412 se presentan varias patologas renales que estn asociadas con la presencia de hipertensin6 y pueden ser la causa de una emergencia hipertensiva, como en los casos de nefritis aguda, o bien
constituir la forma de presentacin de un enfermo con
poliquistosis renal.
413
414
(Captulo 41)
Cuadro 411. Enfermedades en las que se han reportado elevaciones persistentes de la presin arterial
Enfermedades renovasculares
Estenosis aterosclertica de la arteria renal
Displasia fibromuscular, ateroembolismo
Embolismo por cristales de colesterol
Compresin extravascular (tumores, quistes, cicatrizacin, etc.)
Sndrome artico medio

Sndrome de EhlersDanlos
Sndrome de Turner
Neurofibromatosis
Enfermedad parenquimatosa renal (insuficiencia renal aguda o crnica)

Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Nefropata diabtica
Enfermedades de la colgena
Vasculitis
Enfermedad poliqustica
Amiloidosis
Tuberculosis
Trauma renal
Hidronefrosis
Nefropata por reflujo
Intoxicacin por plomo o cadmio
Tumores secretores de renina
Cnceres del pulmn, pncreas, riones, tumor de Wilms
Tumores benignos de ovario y hemangiopericitomas
Enfermedades de las glndulas suprarrenales

Sndrome de Cushing
Aldosteronismo primario
Hiperplasia adrenal congnita
Errores innatos del metabolismo (sndrome de Liddle)
Feocromocitoma
Adenomas suprarrenales
Carcinomas suprarrenales
Otras enfermedades glandulares

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Acromegalia
Hiperparatiroidismo
Enfermedades vasculares
Aumento en el gasto cardiaco
Regurgitacin de la vlvula artica
Enfermedad sea de Paget
Beriberi
Fstulas arteriovenosas
Tirotoxicosis
Anemia
Circulacin hipercintica
Enfermedades neurolgicas
Lesiones espinales superiores

Sndrome de GuillainBarr
Lesiones de los senos carotdeos
Neuropatas autonmicas
Porfiria aguda
Neuropatas perifricas
Aqu se incluyen desde la presencia de tumores hasta el dao vascular obstructivo. No se describen los medicamentos ni las sustancias txicas
que pueden elevar la presin arterial. La enfermedad renal crnica es la forma secundaria que con mayor frecuencia se diagnostica. Tomado de
Mulrow.5
El diagnstico de una patologa renal subyacente

como causa de hipertensin secundaria requiere la medicin de creatinina srica y la realizacin de un examen
general de orina.
La presencia de leucocituria, hematuria o proteinuria, as como una elevacin de la creatinina srica, sugieren la presencia de dao renal subyacente, por lo que
ser necesario llevar a cabo una evaluacin completa de
la funcin renal.8,9
En el captulo 43 se describe de manera extensiva la
hipertensin de origen renal
HIPERTENSIN RENOVASCULAR
La hipertensin renovascular (HR) se define como la

elevacin de la presin arterial que se origina por la obstruccin del flujo sanguneo en alguna de las arterias
renales, y que provoca isquemia del rin.10
La prevalencia de HR en la poblacin abierta como
causa secundaria de hipertensin arterial es de alrededor de 1%. En grupos de pacientes mayores de 60 aos
Evaluacin y tratamiento de la hipertensin arterial secundaria

Cuadro 412. Prevalencia de hipertensin
arterial en diferentes enfermedades renales*
Enfermedades
glomerulares
Porcentaje de pacientes con hipertensin
Glomerulosclerosis focal
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Nefropata diabtica
Nefropata membranosa
Glomerulonefritis mesangioproliferativa
Nefropata por IgA
Enfermedad de cambios mnimos
Enfermedad poliqustica renal
Nefritis crnica intersticial
75 a 80
65 a 70
65 a 70
40 a 50
35 a 40
30
15 a 20
50 a 60
30
* La insuficiencia renal crnica se define con dos parmetros: un nivel de la tasa de filtrado glomerular < 60 mL/min por 1.73 m2 (creatinina srica > 1.5 mg/dL en el hombre y de 1.3 en la mujer) o la presencia de albuminuria > 300 mg/da. Tomado de Smith.6
de edad que cursan con hipertensin arterial severa tiene

una prevalencia que va de 2 a 32%. En estos grupos etarios es una causa reconocida de insuficiencia renal progresiva.11
En el ser humano la HR est causada por el aumento
en la liberacin de renina provocada por el rin isqumico. Varios estudios indican que se requiere una obstruccin de al menos 80% para incrementar la presin
arterial de manera significativa. En la primera fase de la
HR experimental el nivel elevado de angiotensina II aumenta la resistencia vascular perifrica, causando un
cambio en la curva presin/natriuresis, lo cual mantiene
el volumen circulante, a pesar de la elevacin en la presin arterial (figura 411).11,12
El exceso de aldosterona puede producir hipocalemia y pueden desarrollarse hiponatremia e hipertensin
severa, lo cual se conoce con el nombre de sndrome hiponatrmico hipertensivo.10
En la segunda fase, que corresponde a la presentacin
clnica de la HR, las alteraciones son menos marcadas,
no hay hiponatremia y en caso de existir la hipocalemia
es discreta; la hipertensin persiste. Si la obstruccin de
la arterial renal no se corrige oportunamente, la elevacin de la presin arterial provocar un dao renal irreversible que no mejorar con la liberacin de la estenosis.11,12
Cuando los pacientes con HR son sometidos a tratamiento quirrgico en los primeros cinco aos de sufrir
hipertensin, sta desaparece en 78% de los casos,
mientras que en los que fueron intervenidos cinco aos
despus de la elevacin de la presin slo en 25% se ha
logrado revertir la hipertensin.11,13,14
415
Estenosis
renal
Isquemia
Renina
S Supresin de renina
S Presin natriurtica
Angiotensina II
Vasoconstriccin
Aldosterona
S Hemodinmica intrarrenal
S Retencin de sodio
Figura 411. Representacin esquemtica del modelo de
dos riones y una pinza de hipertensin renovascular, en el
cual la renina se eleva, pero el volumen circulante se mantiene sin gran cambio. Por definicin, es causada por la obstruccin de la arteria renal o de alguna de sus ramas. Modificado de Goldblatt.10
Causas de hipertensin renovascular

La etiologa ms frecuente en el adulto, y en especial en
el paciente de edad avanzada, es la aterosclerosis, en la
que las lesiones ateromatosas en las arterias renales provocan disminucin de la perfusin renal; generalmente
afecta el orificio de entrada de la arteria renal o el primer
tercio de la misma.15
La relacin presinflujo en las arterias renales es
compleja; algunos pacientes pueden tener diferentes
grados de obstruccin sin desarrollar hipertensin. La
isquemia crnica puede producir dao parenquimatoso
renal, el cual se conoce en la literatura como nefropata
isqumica.13,15
Una caracterstica de la HR en estos pacientes es que
la aterosclerosis tiende a progresar, agravando la estenosis. Despus de cinco aos de evolucin, en los pacientes que presentan estenosis significativas (w 60%)
la atrofia renal se har evidente con una disminucin del
dimetro renal superior a un centmetro. El dao vascular es ms marcado en los sujetos con hipertensin sistlica de 160 mmHg o mayor y la presencia de diabetes
mellitus.1315
La segunda causa de HR predomina en sujetos jvenes; se origina por las anormalidades en la estructura de
la arterial renal y es la causa de 10% de los casos. La ms
comn es la displasia fibromuscular; esta enfermedad
afecta los tercios medio y distal de la arteria renal, y al
416
Cuadro 413. Lesiones que pueden originar

el sndrome de hipertensin renovascular
S
S
S
S
S
S
S
S
Enfermedad aterosclertica unilateral de la arterial renal

Enfermedad fibrosa unilateral de la arteria renal
Aneurisma de la arterial renal
mbolo arterial
Fstula arteriovenosa (traumtica y congnita)
Oclusin de un segmento arterial (traumtico)
Feocromocitoma comprimiendo la arteria renal
Hematoma perirrenal unilateral o hematoma subcapsular (comprimiendo el parnquima renal)
parecer tiene un componente gentico como origen del

mismo.4,11 Esta enfermedad predomina en las mujeres
jvenes y se puede sospechar en casos de hipertensin
resistente, hipocalemia no explicada y progresin del
dao renal. La presencia de un soplo abdominal sobre
todo si es sistodiastlico, el cual se presenta en 46%
de estos pacientes, puede orientar al diagnstico, aunque 12% de los sujetos con hipertensin esencial tambin pueden tenerlo.
Diagnstico
Se han descrito mltiples datos clnicos que justifican la
valoracin de un paciente hipertenso, con la idea de descartar la presencia de HR (cuadro 414). El hallazgo de
cifras diastlicas > 20 mmHg acompaadas de insuficiencia renal progresiva o de escasa respuesta al tratamiento antihipertensivo agresivo en pacientes mayores
de 50 aos de edad obliga a sospechar el diagnstico, en
especial si el paciente es fumador crnico y presenta
aterosclerosis avanzada en algn otro sitio.4,11
(Captulo 41)
Otros datos clnicos que pueden guiar al mdico incluyen la presencia de hipertensin arterial acelerada o
maligna con retinopata grados III o IV, el agravamiento
de la funcin renal despus de la utilizacin de un inhibidor de la ECA o de un BRA, y el descubrimiento incidental de asimetra en el tamao de los riones (ms de
1.5 cm de diferencia), aun en sujetos con hipertensin
de leve a moderada.11,12
Evaluacin de laboratorio
Existen varias pruebas que pueden ayudar a confirmar
el diagnstico de HR cuya utilidad y aplicacin dependen de las condiciones clnicas del paciente. La prueba
ms utilizada en varios centros es la ultrasonografa Doppler a color en pacientes sin obesidad y en los que se
sospecha lesin aterosclertica.4,11 Esta prueba tiene
una sensibilidad y especificidad de 98%, en comparacin con la angiografa, que es la regla de oro, aunque
es til en pacientes sin obesidad; se requiere que la realice un experto (figura 412).
Esta ltima se recomienda en sujetos jvenes con
posible displasia fibromuscular, ya que no slo es diagnstica, sino que tambin permite la colocacin de un
stent o la realizacin de una angioplastia. Entre sus
complicaciones se incluyen el riesgo de desarrollar insuficiencia renal, debido a la aplicacin del medio de
contraste, o de desprender un mbolo de colesterol.4,11
La medicin de la renina plasmtica tiene poca utilidad diagnstica, ya que slo se encuentra elevada en 50
a 80% de los pacientes con HR; tambin se reportan incrementos en 16% de los hipertensos esenciales. El
gammagrama renal tiene una sensibilidad y especificidad de 75%, adems de que ayuda a valorar la funcionalidad del rin afectado.1214
Cuadro 414. Elementos encontrados en la historia clnica y en la evaluacin de laboratorio

que hacen sospechar la presencia de hipertensin renovascular y de nefropata isqumica
Factores de riesgo de estenosis
de la arteria renal aterosclertica
Edad avanzada
Hipertensin arterial severa
Presencia de cardiopata isqumica, evento vascular cerebral
y arteriopata perifrica
Insuficiencia renal
Diabetes
Tabaquismo
Sexo femenino
Formas de presentacin clnica

de la nefropata isqumica
IRA con el tratamiento de un inhibidor de la ECA o un BRA
Hipertensin renovascular e IRC progresiva
IRC progresiva + edad > 50 aos + hipertensin severa de
inicio reciente o aterosclerosis en otro sitio
IRC en pacientes de edad avanzada de origen incierto
Hay tres factores centrales: la edad, la presencia de aterosclerosis en otro sitio y la hipertensin arterial severa. IRA: insuficiencia renal aguda;
IRC: insuficiencia renal crnica. ECA: enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueador de los receptores de angiotensina II. Modificado
de Gorostidi.12
417
Sospecha clnica de
hipertensin renovascular
Iniciar con
IECA y ARA
No
El paciente es candidato
para intervencin?
S
Ausencia de obesidad
Experiencia adecuada
del ecosonografista
Doppler renal
Relacin renal/artica > 3.5
Velocidad de flujo > 180 cm/seg
Resistencia < 80
Insuficiencia renal
Funcin renal normal
ARM con gadolinio

Estenosis > 75%
ATC
Estenosis > 75%
No
Angiografa
Estenosis > 75%
Gradiente > 20 mmHg
No
Modificacin de los
factores de riesgo
S
Stent
ARTP
Ciruga
Figura 412. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin renovascular. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; ARM: angiografa con resonancia magntica; ATC:
angiografa con tomografa computarizada; ARTP: angioplastia renal transluminal percutnea. Modificado de DuBose Jr.11
La capacidad diagnstica de esta prueba puede mejorarse si se asocia con el consumo de captopril, cuya administracin har ms evidentes las alteraciones del rin isqumico; estas pruebas tienen un valor limitado si
el paciente presenta algn grado de dao renal (figura
412). La angiografa axial computarizada (AAC) y la
angiografa con resonancia magntica nuclear (ARMN)
pueden utilizarse en pacientes con dao renal o sin l.11
El algoritmo recomendado para la evaluacin diagnstica y de tratamiento de un paciente con HR se presenta
en la figura 412.
En la actualidad no existen estudios clnicos controlados de suficiente duracin que comparen la efectividad de las tres formas de tratamiento de la HR: ciruga,
angioplastia y tratamiento mdico. Los objetivos del
tratamiento son controlar la presin arterial, prevenir el
deterioro de la funcin renal y reducir el riesgo cardiovascular integral.
Para la HR provocada por la aterosclerosis en pacientes de edad avanzada que son candidatos limitados para
la intervencin quirrgica, el tratamiento de la hipertensin basado en un inhibidor de la ECA o en un BRA,
acompaado de un bloqueador de calcio, parece ser una
alternativa conservadora razonable, siempre que no

exista deterioro de la funcin renal.14,16
Se recomienda la angioplastia para los pacientes con
disminucin progresiva de la depuracin de creatinina,
a pesar del tratamiento mdico, o en pacientes con fibrodisplasia, en los que puede ser curativa; la mortalidad
asociada con este procedimiento es baja. La revascularizacin quirrgica puede ser til, sobre todo en los pacientes ancianos que presentan nefropata isqumica
progresiva. La mortalidad no es despreciable y vara de
2.3 a 8.6%; incluso despus de un procedimiento exitoso, 25% de los casos continan con progresin del dao
renal.11,17 En todo caso, se sugiere que la eleccin del
tratamiento sea individualizado y manejado de acuerdo
con la experiencia del centro encargado de la atencin
de este tipo de pacientes.
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Es un sndrome originado por la hipersecrecin autnoma de aldosterona, secundaria a un tumor, a hiperplasia
418
bilateral de las suprarrenales o a una combinacin de

ambas.18 En su forma clsica la enfermedad es rara; se
calcula que existen 0.8 casos por milln de personas por
ao, mientras que el feocromocitoma alcanza los 47 casos en el mismo periodo.19
El efecto hipertensivo de la aldosterona se explica
por la capacidad que tiene para retener el sodio, al aumentar la actividad del canal de sodio epitelial; este incremento es responsable del aumento en la resistencia
vascular perifrica y de la presin arterial. En general
los pacientes no desarrollan edema ni cursan con hipernatremia, ya que el exceso de volumen conduce a una
disminucin de la actividad del cotransportador NaCl
sensible a las tiazidas, generando un escape a la retencin de sodio, a pesar del exceso de aldosterona.18,19
En 1954 Jerome Conn20 estudi a una paciente de 34
aos de edad que presentaba hipertensin severa. Sobre
este caso describi los hallazgos clnicos que an tienen
validez: Adems de la hipertensin, la paciente present un cuadro caracterizado por tetania, parestesias,
debilidad muscular episdica severa, poliuria, polidipsia y ausencia de edema. Sus niveles de potasio srico
oscilaron entre 1.6 y 2.5 mEq/L; llama la atencin que
existen periodos de la enfermedad prcticamente asintomticos, a pesar de que los niveles de potasio permanecan sorprendentemente bajos.
Desde haca varios aos Conn20 estudiaba el metabolismo de los mineralocorticoides, concluyendo que en la
paciente exista un exceso en la produccin de los mismos, por lo que fue sometida a una ciruga para extirpar
ambas glndulas suprarrenales; por azar, el cirujano decidi extirpar primero la glndula derecha. En ese lado
encontr un tumor de 4 cm de dimetro y la extirpacin
de la glndula izquierda se suspendi, dado que present
caractersticas normales. Conn20 denomin a esta enfermedad desconocida aldosteronismo primario. Desde
entonces se han descubierto mltiples anormalidades
asociadas con el exceso de mineralocorticoides, incluyendo el aumento de aldosterona y de deoxicorticosterona.21 Estas formas menos severas de hiperaldosteronismo, que no se presentan con hipocalemia, se pueden
diagnosticar encontrando niveles plasmticos elevados
de aldosterona y disminuidos de renina, con una relacin
> 20 entre las mismas. En estos casos es necesario descartar otras condiciones que pueden provocar un perfil
hormonal semejante, como ocurre en los sujetos ancianos y en los hipertensos de raza negra.22
Pruebas diagnsticas
Algunas condiciones clnicas orientan a realizar la bsqueda del aldosteronismo: la hipertensin resistente, el
(Captulo 41)
Hipertensin +
hipocalemia
Renina
(13 ng/mL/h)
Elevada
Disminuida
Aldosterona
(520 ng/dL)
Elevada
Estrgenos
Hipertensin
Aldosteronismo
renovascular
primario*
Hipertensin
maligna
* Relacin
Enfermedad renal aldosterona/renina
perdedora de sal
> 20
Disminuida
Ingestin de licorice
Exceso de
mineralocorticoides
Sndrome
de Liddle
Figura 413. Abordaje diagnstico de la hipocalemia en el

hipertenso. Una vez que se descarta el uso de diurticos se
miden los niveles plasmticos de renina y aldosterona; si la
primera est disminuida y la segunda elevada, en especial
con una relacin > 20, se debe sospechar la presencia de
aldosteronismo primario. Modificado de Kaplan.18
hallazgo de un insulinoma incidental asociado con hipertensin y, para algunos autores, el desarrollo de hipocalemia durante el tratamiento antihipertensivo con
diurticos.21,22 La determinacin del potasio srico
constituye una prueba de escrutinio para descartar el aldosteronismo primario, aunque en 20% de los casos
puede permanecer normal en la evaluacin inicial.3,4
En la figura 413 se presenta el abordaje diagnstico
de la hipertensin asociada con hipocalemia; es fundamental descartar el uso de diurticos, ya que la hipocalemia que provocan puede persistir hasta tres meses despus de la suspensin de los mismos y para corregirla
requiere la administracin de suplementos de potasio.18
Se pueden utilizar dos pruebas de escrutinio adicionales: la medicin de concentracin plasmtica de aldosterona (CPA) y la actividad plasmtica de renina
(APR) en una muestra en ayuno con el paciente sentado,
que se puede realizar a pesar de que est tomando medicamentos antihipertensivos, con excepcin de la espironolactona y de los medicamentos que bloquean el sistema reninaangiotensina que elevan la APR. Cuando
existe hipocalemia se reduce la secrecin de aldosterona, por lo que debe ser corregida antes de realizar las
pruebas anteriores.22,23
Si la aldosterona est elevada y la renina disminuida,
con una relacin CPA/APR w 20 ng/dL por ng/mL/h y
CPA w 15 ng/dL, se justifica la bsqueda de aldosteronismo primario. La interpretacin de estas pruebas requiere conocer los valores de referencia del laboratorio

Aldosteronismo primario confirmado
ng/dL) despus de infundir 2 L de solucin salina durante cuatro horas.

Una vez que se confirma el aldosteronismo primario
es necesario distinguir entre los diferentes subtipos de
ste: el adenoma productor de aldosterona (APA), tambin llamado adenoma de Conn, la hiperplasia suprarrenal primaria (HSP), el hiperaldosteronismo idioptico
(HAI) y el aldosteronismo remediable con corticoides
(ARG).22
Los APA son tumores monoclonales pequeos de
menos de 3 cm de dimetro, que generalmente son unilaterales. Los pacientes con APA y con HSP deben ser
tratados con una adrenalectoma unilateral, la cual normaliza la hipocalemia y corrige la hipertensin en 30 a
60% de los casos.22
En la HAI se produce un exceso en la sntesis de aldosterona sin la presencia de tumor; la causa no est
bien determinada y puede originarse por un aumento de
sustancias que estimulan la secrecin de aldosterona
por parte de la suprarrenal. Tanto la HAI como el ARG
deben ser tratados mdicamente.22,23
El siguiente procedimiento consiste en utilizar una
prueba confirmatoria, como la TAC o la RMN, para descartar la presencia de un adenoma o de la HAP, cuyo tratamiento es quirrgico (figura 414).
Si la TAC no muestra una masa evidente, se requieren pruebas adicionales para determinar el origen de la
aldosterona. La muestra venosa de las suprarrenales es
la prueba de oro para diferenciar la enfermedad unilateral de la que afecta a ambas glndulas; la primera requiere tratamiento quirrgico, mientras que la segunda
se maneja con medicamentos.25
La HAI se trata con espironolactona, que puede combinarse con hidroclorotiazida ms amilorida, como puede verse en la figura 415. En caso de que no se logre
el control de la presin arterial, se puede agregar un blo-
TAC suprarrenal
Normal, masas
bilaterales o
micronodulares
Baja
probabilidad
de APA
Ndulo unilateral
hipodenso > 1 cm
Alta
probabilidad
de APA
> 40 aos
< 40 aos
MVS
Sin lateralizacin
con MVS
Lateralizacin
con MVS
Considerar
seleccionarlo
para ARG
HAI:
tratamiento
farmacolgico
APA o HSP:
suprarrenalectoma
laparoscpica
unilateral
ARG:
tratamiento
farmacolgico
Figura 414. Evaluacin de los subtipos de aldosteronismo

primario. TAC: tomografa axial computarizada; APA: adenoma productor de aldosterona; MVS: muestra venosa suprarrenal; ARG: aldosteronismo remediable con glucocorticoides; HSP: hiperplasia suprarrenal primaria; HAI: hiperaldosteronismo idioptico. Modificado de Young y col.24
4.5
Espironolactona
200 mg/da
HCTZ
50 mg/da
160
K srico mEq/L
Presin arterial supina (mmHg)
que se estn utilizando, porque esto puede modificar

sustancialmente los resultados.
Si estas pruebas de escrutinio son positivas, es necesario confirmar el diagnstico con una prueba dinmica,
como puede ser medir la elevacin de aldosterona (> 10
180
419
140
120
4.0
3.5
3.0
100
80
2.5
1
3
4
5
6
Tiempo (semanas)
4
5
6
Tiempo (semanas)
Figura 415. Terapia diurtica en el hiperaldosteronismo primario o idioptico. Se presenta el efecto de la espironolactona combinada con hidroclorotiazida (HCTZ) en la presin arterial y en la concentracin de potasio srico (K). Modificada de Bravo.25
420
(Captulo 41)
queador de los canales de calcio. Tambin existen casos

de adenomas suprarrenales tratados mdicamente, sin
evidencia de transformacin maligna o de prdida de
respuesta a la espironolactona.2325
FEOCROMOCITOMA
El tumor de clulas cromafines, conocido tambin

como paraganglioma o feocromocitoma, se desarrolla
en las glndulas suprarrenales.26,28 Su constituyente
esencial es una clula polidrica mayor que las de la clula suprarrenal normal. Su nombre se origina del hecho
de que dichas clulas adquieren un color castao al ser
teidas con las sales de cromo.29,30
Pickering31 describi en su libro algunos aspectos del
feocromocitoma: Es un tumor que puede ser extirpado
de manera quirrgica, lo que consigue una curacin ms
o menos completa; es capaz de producir una gran cantidad de transmisores nerviosos simpticos. El clnico
cientfico encuentra con ello uno de los experimentos
ms simples de la fisiologa vascular. Sin embargo, estos tumores raros han mantenido una importancia en la
literatura mdica desproporcionada a su nmero.
En efecto, el feocromocitoma es sumamente raro (se
calcula una prevalencia anual de cinco de ellos por cada
100 000 hipertensos).26,27 La mayor cantidad de catecolaminas secretadas por este tumor corresponden a adrenalina y noradrenalina. El patrn de secrecin de estos
neurotransmisores puede ser continuo o en paroxismos;
en el primer caso se presenta con hipertensin persistente y en el segundo lo hace en forma de crisis.
Dichas crisis pueden iniciarse con malestar o frialdad
y parestesias de las extremidades, que con frecuencia
empiezan en los pies y luego pasan al resto del cuerpo.
Unos de los sntomas precoces ms habituales son las

palpitaciones, pero el dolor epigstrico, la sensacin de
opresin o nuseas, el dolor o la constriccin retroesternal, los latidos en las sienes, la somnolencia, la cefalea
y el temblor grueso pueden marcar el momento de mxima intensidad (cuadro 415). Si se observa al paciente
durante la crisis, a menudo est ansioso, con la piel moteada y fra y las pupilas dilatadas. No es rara una sudoracin copiosa y la piel de gallina. Sin embargo, el signo
ms importante es la presin arterial, que puede elevarse a niveles extremos (300/180 mmHg).28,31 Las crisis pueden hacerse evidentes durante un procedimiento
quirrgico, con hipertensin e hipotensin arterial en el
posoperatorio. Tampoco es raro que la temperatura corporal se incremente y el enfermo muera a causa del
edema pulmonar agudo, por hemorragia cerebral y en
ocasiones por insuficiencia circulatoria posterior al paroxismo.26,27,31
El diagnstico diferencial incluye un gran nmero de
patologas, que se pueden identificar con una buena historia clnica. Baste decir que las crisis de ansiedad, en
especial cuando se producen en enfermos con hipertensin esencial, pueden estar asociadas con parestesias,
palpitaciones, hiperpnea, dolores en distintas partes del
cuerpo y calambres. Asimismo, pueden registrarse elevaciones importantes de la presin arterial durante las
mismas.28
Pruebas de laboratorio
El diagnstico y el tratamiento del feocromocitoma dependen de que se demuestre el incremento en la produccin de catecolaminas y de la localizacin del tumor. La
prueba inicial la constituyen los niveles plasmticos de
las metanefrinas no conjugadas, que es una prueba con
gran sensibilidad; si resulta negativa, el feocromocitoma puede ser excluido (cuadro 416).28,30
Cuadro 415. Los signos y sntomas encontrados en el feocromocitoma

tambin pueden presentarse en los pacientes con hipertensin esencial*
Signos y sntomas
Frecuencia en feocromocitoma (%)
Frecuencia en hipertensos esenciales (%)
Sudoracin excesiva
Sntomas vasomotores
Temperatura elevada
Respuesta vasopresora al fro
Glucemia en ayuno (> 120 mg)
Taquicardia postural
Hipotensin postural
Glucosuria
Crisis paroxsticas
32
47
70
63
61
55
50
50
75
2
0
10
22
13
15
3
4
0
* Ambas enfermedades comparten hallazgos comunes, con excepcin de la presencia de crisis. Sin embargo, como se discute en el texto, no
se recomienda la bsqueda del tumor en todos los hipertensos esenciales. Modificado de Pickering.31
421
Cuadro 416. Valores en plasma y orina considerados como normales de los

neurotransmisores y sus metabolitos secretados por un feocromocitoma*
Prueba
Rango normal
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
85
99
80
89
83
63
76
88
94
94
Plasma
Catecolaminas totales
Metanefrinas
85 a 581 pg/mL
30 a 173 pg/mL
Orina
Catecolaminas totales
cido vanilmandlico
Metanefrinas
15 a 100 mg/da
0 a 7.9 mg/da
0 a 1.2 mg/da
* Se incluyen la sensibilidad y especificidad diagnsticas de los mismos. El uso de antihipertensivos que bloquean el simptico puede elevar estos
valores. Modificado de Eisenhofer.28
Si el nivel de las mismas est elevado < 4 veces el valor de referencia superior, sern necesarias pruebas adicionales para confirmar la existencia del tumor. En estos
casos se recomienda la prueba de supresin de clonidina, combinada con mediciones de norepinefrina y normetanefrina plasmticas.
Si los resultados son consistentes con la presencia del
feocromocitoma, entonces se requiere el empleo de
pruebas radiolgicas combinadas con imagenologa
funcional.
En la mayora de los casos las pruebas clnicas convencionales son suficientes para el diagnstico.27,28 La
excrecin urinaria de catecolaminas o sus metabolitos
puede indicar el estado hiperadrenrgico, mientras que
la TAC o la RMN combinadas con gammagrama con
131Imetaiodobenzilguanidina pueden detectar el tumor
suprarrenal compuesto de tejido cromafn (figura
416).30
Tratamiento
El tratamiento consiste en la extirpacin del tumor, para
lo cual el paciente debe estar preparado adecuadamente.
Las crisis se pueden controlar con fentolamina, un bloqueador alfaadrenrgico.
Los betabloqueadores no deben utilizarse solos, porque pueden originar una crisis al dejar los receptores a
sin bloqueo.
Tambin pueden usarse los bloqueadores a centrales,
como la clonidina y la ametildopa.26,27,30
Los pacientes requieren manejo preoperatorio y posoperatorio en terapia intensiva, ya que pueden complicarse con hipotensin arterial y crisis de hipoglucemia.
Es necesario que el anestesilogo maneje adecuadamente la disminucin del volumen circulante posterior
al procedimiento quirrgico.30
EVALUACIN GENERAL DE LA
HIPERTENSIN SECUNDARIA
Recientemente se publicaron diferentes estudios en los

que se reporta un incremento de las causas de hipertensin secundaria cuando la etiologa se busca sistemticamente en la evaluacin inicial de un paciente hipertenso, por ejemplo midiendo los niveles de aldosterona
y renina plasmticos.3,4,30
Sin embargo, esta forma de abordar la afeccin es
costosa y somete a los pacientes a un nmero importante
de procedimientos innecesarios. Por lo tanto, se seguirn las directrices planteadas por los grandes consensos
en hipertensin, los cuales recomiendan una evaluacin
limitada de los casos.32,33
Este mtodo se concentrar en la bsqueda de hipertensin secundaria slo en los siguientes casos: prdida
de control o elevacin progresiva de la presin arterial
despus de un periodo prolongado de buena respuesta;
la progresin del dao a rgano blanco es una pista importante, aunque no hay que olvidar que la causa ms
frecuente del mismo es el control deficiente de la hipertensin;18,32 alertan el desarrollo de hemorragias o papiledema en la fundoscopia, la elevacin de la creatinina
srica > 1.5 mg/dL o la aparicin de proteinuria, y el desarrollo de cardiomegalia o de hipertrofia ventricular izquierda.32,33
El escaso control de la hipertensin arterial, a pesar
de utilizar al menos tres medicamentos antihipertensivos, en el que se incluya un diurtico, y la presencia de
hipertensin arterial severa, que inicia despus de los 60
aos de edad, tambin fundamentan la bsqueda de una
causa secundaria.3436 Otros hallazgos incluyen la presencia de hipocalemia no provocada (potasio srico < 3.5
mEq/L), aparicin de un soplo abdominal, presencia de
hipotensin ortosttica, taquicardia, sudoracin y tem-
422
(Captulo 41)
Suspensin de medicamentos que interfieren
Sospecha clnica
(exmenes probables)
Alto
Bajo
Orina de 24 h
Metanefrinas fraccionadas
Orina de 24 h
Metanefrinas fraccionadas
Catecolaminas fraccionadas
Plasma: metanefrinas fraccionadas
Normal
Normal
Revalorar
durante un tiempo
Elevacin de catecolaminas de ms del

doble del lmite superior normal en orina
o de metanefrinas en orina
(Nmet > 900 mg o Met > 400 mg) o elevacin
significativa de mets en plasma fraccionado
Normal: investigar
otras posibles causas
de las crisis
Localizacin:
suprarrenal/abdominal
por RMN o TAC
Imagen abdominal negativa
Masa tpica suprarrenal

o paraartica
Antes del diagnstico considerar:

S Gammagrafa con MIBG123I
S Grammagrafa con InIII pentetretido
S RM de cuerpo completo
S TEP
Exploracin con MIBG123I si:

S Masa suprarrenal > 10 cm
S Paraganglioma
Presencia de tumor
Considerar prueba gentica preoperativa

bloqueador a y b adrenrgico
Reseccin quirrgica
Figura 416. Evaluacin y tratamiento de los tumores secretores de catecolaminas; ver explicacin en el texto. Nmet: normetanefrina; Met: metanefrina; RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada; MIBG123I: metaiodobenzilguanidina123; TEP: tomografa de emisin positrnica. Tomado de Young y col.30
blor. De nuevo, el juicio clnico es fundamental para decidir la necesidad de valorar con amplitud a un paciente.34,35
Otras causas de hipertensin secundaria

La elevacin del calcio srico puede orientar hacia la
presencia de un hiperparatiroidismo.2,5 La historia de un
consumo crnico de corticoides puede guiar el diagnstico de sndrome de Cushing iatrognico. La presencia
de cara de luna llena, estras abdominales, obesidad central y adelgazamiento de la piel indica el reconocimiento de dicho sndrome. La prdida de peso y el crecimiento de la glndula tiroides hacen pensar en el
diagnstico de hipertiroidismo.30
Cuando la hipertensin ocurre en individuos jvenes
se debe sospechar la coartacin de la aorta, cuyos pulsos

en las extremidades inferiores estn disminuidos o ausentes. La presin arterial en los brazos es mayor que en
423
las extremidades inferiores y se encuentra la presencia de

un soplo sistlico en el trax posterior izquierdo.4,12,16
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424
(Captulo 41)
Captulo
42
La apnea obstructiva del sueo

y la hipertensin arterial
Sueo: ganas de dormir...
La apnea obstructiva del sueo (AOS) es comn en la

poblacin en general, donde 25% de los hombres y 10%
de las mujeres presentan esta patologa, de los cuales 4
y 2%, respectivamente, presentan sntomas consistentes del sndrome de AOS.2
Desde 2003 el Comit Nacional en la Prevencin,
Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial reconoci que la AOS es una causa importante de hipertensin secundaria.3 Esta afirmacin est
sustentada en una serie de estudios que integran la fisiopatologa del cuadro clnico y los datos epidemiolgicos basados en extensos estudios prospectivos, los cuales muestran que la mitad de los sujetos que padecen
AOS tienen hipertensin y que esta asociacin existe sin
importar el sexo, la edad, la raza ni el ndice de masa
corporal (IMC).4
La evidencia ms importante proviene de un estudio
realizado en ms de 700 pacientes monitoreados durante cuatro aos, en quienes despus del diagnstico de
AOS se determin la incidencia (casos nuevos) de hipertensin (figura 421).5 Se encontr que los sujetos
con AOS leve tienen el doble de riesgo de desarrollar hipertensin que las personas sin esta alteracin, y en los
que padecen las formas moderada a severa el riesgo es
tres veces superior. Esta relacin fue independiente de
la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo, la edad, el
sexo y la presin arterial presentes en la poblacin al iniciar el estudio.5
1.00
ndice de apnea/hipopnea
0
1.42 (1.13, 1.78)
0.14.9
2.03 (1.29, 3.17)
514.9
2.89 (1.46, 5.64)
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
> 15
1
2
3
4
5
6
ndice de razn (intervalo de confianza
95%) para hipertensin
Los pacientes con AOS presentan de forma recurrente

oclusin farngea durante el sueo, que resulta en un
cese parcial o total del flujo de aire y de un periodo de
hipoxemia. Esto es seguido por una etapa de sueo menos profunda (sin despertar totalmente) que restaura el
flujo de aire. Estos periodos pueden ocurrir cientos de
veces durante una noche.2,6
Figura 421. Razn de momios de la presencia de hipertensin arterial despus de cuatro aos de seguimiento, con
base en el ndice de apnea/hipopnea y corregido para los
otros factores relacionados con la aparicin de la misma.
Tomado de Peppard y col.5
425
426
(Captulo 42)
Apnea obstructiva del sueo durante la fase MOR del sueo
Sistema
nervioso
autnomo
Respiracin
AOS
Presin
arterial
mmHg
AOS
250
200
150
100
50
0
Figura 422. Actividad simptica, respiraciones y presin arterial en un individuo con apnea obstructiva del sueo captada durante
la fase MOR del mismo. En esta etapa la actividad simptica es mucho mayor y la presin arterial puede elevarse hasta 250/110
mmHg, justo despus de terminar el periodo de apnea. Modificado de Somers y col.9
Existen varios factores de riesgo asociados con la

AOS, los cuales incluyen el sexo masculino, la edad media, la reproposicin de la mandbula, la disminucin de
la altura del paladar y los incrementos del IMC, de la circunferencia abdominal y de la circunferencia del cuello.5,6 Sin embargo, la obesidad es el factor de riesgo
ms importante para desarrollar la enfermedad: cerca de
70% de los pacientes son obesos y 10% de la ganancia
de peso est relacionada con un incremento del riesgo
de padecerla.7
En los pacientes recin diagnosticados con AOS se
ha reportado una ganancia de peso poco despus del
mismo. Esto se explica por mltiples mecanismos relacionados, como la disminucin de la actividad durante
el da, la somnolencia y la resistencia a la seal de saciedad de la leptina y los efectos de sta en el control respiratorio durante el sueo.6,7 As, la obesidad puede causar
AOS en algunos pacientes, mientras que en otros puede
disparar la ganancia de peso, cerrndose el crculo perverso. Por otra parte, la combinacin de AOS y obesidad
incrementa el riesgo de desarrollar hipertensin.7
En la AOS se han descrito una serie de alteraciones
fisiopatolgicas. La hipoxia estimula la produccin de
endotelina1, que es un potente vasoconstrictor y es responsable de la hipertensin durante el da. Por otra parte, los pacientes cursan con una marcada inflamacin
sistmica y local independientemente de la obesidad
y otras patologas y del tejido farngeo que est con-
gestionado con clulas inflamatorias, lo que resulta en

malformaciones anatmicas y en una alteracin funcional de la entrada del aire, que es un factor que predispone a sufrir apnea.7,8
La inflamacin sistmica se detecta al encontrar elevaciones en los niveles de PCR, citocinas, IL6 y TNFa
y molculas de adhesin.
Se piensa que estas alteraciones favorecen el dao
vascular y la posibilidad de desarrollar hipertensin en
menos de una dcada (figura 432).7
La polisomnografa es la regla de oro para diagnosticar los sucesos y la gravedad de la AOS. Esta prueba registra simultneamente la profundidad del sueo, la
oximetra y los cambios en la presin arterial.2,6
La gravedad de la obstruccin de la va area puede
clasificarse dependiendo de la severidad de la misma.
La apnea obstructiva se define como la ausencia de aire
durante al menos 10 seg en presencia de movimientos
toracoabdominales.6
La hipopnea obstructiva se define como la disminucin de por lo menos 50% del flujo de aire, asociado con
la disminucin de 4% en la saturacin de oxgeno. El ndice de apnea/hipopnea se define como el nmero de
eventos de apnea e hipopnea por hora de sueo y se utiliza para clasificar la severidad de la AOS. Un ndice
menor de cinco indica que la apnea es normal, de 5 a 15
la clasifica como leve, de 15 a 30 indica que es moderada y uno mayor de 30 indica que es severa.6
La apnea obstructiva del sueo y la hipertensin arterial
CAMBIOS EN LA PRESIN NOCTURNA
En los pacientes con AOS la presin arterial est aumentada durante el sueo; el mecanismo responsable de
esto es la activacin simptica y de los quimiorreflejos,
con la liberacin de vasoconstrictores circulantes.8 La
actividad simptica y la presin arterial aumentan progresivamente durante el episodio de apnea. Al terminar,
esta ltima llega hasta niveles de ms de 240/130
mmHg y es seguida de una inhibicin abrupta de la actividad simptica. El nmero de episodios repetidos de
apnea resulta de las largas fluctuaciones de la actividad
simptica y de la presin arterial durante la noche; estos
cambios ocurren con mayor frecuencia durante la fase
MOR II del sueo, cuando la severidad de la apnea es
mayor.5,7,8
Tratamiento
Un punto central en el manejo de los pacientes con AOS
es la prdida de peso, la cual no slo puede ser curativa,
427
sino que puede mejorar los sntomas y la gravedad de

los episodios de apnea, adems de facilitar el control de
la hipertensin.2,5,7
La presin positiva, administrada generalmente con
mascarilla durante el sueo, previene la obstruccin de
la ventilacin, mejorndose tanto la sintomatologa
como la funcin en pacientes con AOS moderada o severa.5 El mayor obstculo en la aceptacin de este tratamiento es la incomodidad que produce el aparato: slo
la mitad de los pacientes aceptan la recomendacin de
su uso y una pequea fraccin lo utilizan. Tambin se
usan aparatos orales que mejoran la AOS, reposicionando la lengua o la mandbula, previniendo as la oclusin
de la va area durante el sueo.7,8
La ciruga puede curar la AOS cuando existen anormalidades craneofaciales especficas que causan obstruccin area, como la retrognatia severa, la hipertrofia
tonsilar o la desviacin del tabique nasal. La ciruga baritrica (bypass gstrico, gastroplastia y banda gstrica)
favorece una importante prdida de peso en pacientes
con obesidad severa. Esto mejora o cura la AOS y varias
de las comorbilidades asociadas.2,7,10
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Omura M, Saito J, Yamaguchi K: Prospective study on the
428
(Captulo 42)
Captulo
43
La hipertensin arterial en la
insuficiencia renal crnica
Las alteraciones del rin pueden ser primarias y agudas,

y a su vez producir impureza de la sangre y sta a su vez presin arterial elevada...
Mohamed
El rin desempea un papel central en el desarrollo de

los diferentes tipos de hipertensin arterial. En el caso
de la hipertensin esencial, las alteraciones fisiopatolgicas iniciales, que con el tiempo se traducirn en dao
renal establecido, provocarn un crculo vicioso que genera ms hipertensin y mayor dao al rin.2
Desde los estadios iniciales de dao renal crnico caracterizados por disminuciones discretas de la tasa de filtrado glomerular y de la aparicin de microproteinuria
hasta los pacientes que requieren dilisis peritoneal, la
hipertensin desempea un papel central (cuadro 431).3
La hipertensin arterial es una de las complicaciones
ms importantes que resultan de la presencia de enfermedad parenquimatosa renal.24 sta es la forma ms
frecuente de hipertensin secundaria y se presenta en
casi 5% de todos los pacientes diagnosticados como hipertensos. Por otro lado, al parecer la hipertensin esencial no es la responsable de un nmero importante de
casos de insuficiencia renal terminal.5 Sin embargo, en
el estudio ALLHAT,6 en el que se incluyeron pacientes
con hipertensin esencial, la prevalencia de enfermedad
renal crnica en estadio 2 fue de 57% y en estadio 3 de

17.2%. Otras enfermedades del parnquima renal se
asocian con la presencia de hipertensin arterial, que se
va incrementando conforme se agrava la insuficiencia
renal y a la vez agrava el dao renal (cuadro 432).7
FISIOPATOLOGA DE LA
HIPERTENSIN EN EL DAO RENAL
La retencin de sodio y agua es parte fundamental del

desarrollo de la hipertensin arterial asociada con dao
renal, ya que incrementa el volumen circulante y el gasto cardiaco. Esto se debe a la incapacidad del rin para
eliminarlos adecuadamente, originando un aumento en
el sodio total intercambiable y en el sodio contenido en
la pared vascular que aumenta la reactividad de la misma.8,9
El sistema reninaangiotensinaaldosterona es estimulado especialmente en los pacientes con dao renal
Cuadro 431. Diferentes estadios de la insuficiencia renal crnica

Estadio
1*
2
3
4
Descripcin
Dao renal con TFG normal o aumentada
Dao renal con TFG ligeramente disminuida
TFG moderadamente disminuida
TFG severamente disminuida
TFG, mL/min por 1.73 m2

w 90
60 a 89
30 a 59
15 a 29
* El estadio 1 de insuficiencia renal crnica es reconocido por albuminuria o por anormalidad renal estructural (p. ej., parnquima renal hiperecoico
en el ultrasonido). TFG: tasa de filtracin glomerular. Tomado de Schiffrin y col.3
429
430
(Captulo 43)
Cuadro 432. Prevalencia de hipertensin en diferentes enfermedades que afectan el parnquima renal
Glomerulosclerosis focal, 75 a 85%
Glomerulonefritis membranoproliferativa, 60 a 70%
Glomerulonefritis mesangioproliferativa, 30 a 40%
Enfermedad de cambios mnimos, 10 a 15%
Enfermedad poliqustica del rin, 55 a 65%
Nefropata diabtica, 65 a 75%

Nefropata membranosa, 35 a 45%
Nefropata por IgA, 20 a 30%
Nefritis intersticial, 15 a 25%
Tomado de Rodicio.7
leve a moderado, lo que resulta en cambios hemodinmicos, como la vasoconstriccin y la activacin del sistema nervioso simptico.8 Tambin se acciona el desarrollo de hipertrofia vascular y la actividad del endotelio
y de las clulas mesangiales, con la consiguiente inflamacin y fibrosis. Estos cambios aumentan la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y de cardiopata
isqumica e insuficiencia cardiaca, las cuales se relacionan con las diferentes etapas de insuficiencia renal.811
La calcificacin de las arterias es otro proceso patolgico asociado que incrementa la rigidez de la aorta y
de los grandes vasos arteriales; se vincula con hipertrofia del ventrculo izquierdo (figura 431).3
La comprensin del papel del sistema nervioso simptico se ha hecho ms compleja con el descubrimiento
reciente de la renalasa, un nuevo regulador de la funcin
cardiaca y de la presin arterial; esta oxidasa producida
por el rin metaboliza las catecolaminas, es detectada
en la orina de los sujetos normales, est ausente en la
Trombosis
Angiotensina II
Endotelio
Inflamacin
FetuinA
PO4
Promotores
de
calcificacin
Hidroxiapatita
uremia y se piensa que es uno de los mecanismos de elevacin de la presin arterial en la IRT.7
El aumento en la angiotensina II se traduce en dao
renal progresivo y aumentos en la presin arterial. El
sistema nervioso simptico se activa con el consecuente
aumento en los niveles de noradrenalina, de resistencia
vascular perifrica y de gasto cardiaco; en los pacientes
con IR terminal existe una disminucin notable en los
barorreceptores, que sensan las elevaciones de la presin arterial y ayudan a disminuirla.912
La funcin del endotelio tambin est daada, y el
xido ntrico se encuentra disminuido en la IR terminal,
debido a un incremento en el inhibidor asimtrico dimetilarginina.7
Los niveles de prostaglandinas pueden estar normales, bajos o elevados; sin embargo, la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos en sujetos con dao renal disminuye la tasa de filtracin glomerular e incrementa la presin arterial,13,14 as como tambin la endo-
Ca x P
BMP2/4
Leptina
Vitamina D
Pit1
Osteognico
VSMC
VSMC
ALP
AT, R
FetuinA
OPGMGP
OPN
BMP7
PPi
Inhibidores
de la
calcificacin
ROS
NADH/
NADPH
oxidasa
Figura 431. Descripcin de algunos de los mecanismos involucrados en la calcificacin vascular en la insuficiencia renal crnica.
PO4: fosfato; VSMC: clulas vasculares de msculo liso; ALP: fosfatasa alcalina; AT1R: receptor AT1 de angiotensina; ROS: especies reactivas de oxgeno; Ppi: pirofosfato; BMP: protena morfognica de hueso; OPN: osteopontina; MGP: protena de la matriz
gla; OPG: osteoprotegerina. Tomado de Schiffrin y col.3
La hipertensin arterial en la insuficiencia renal crnica

Nivel de proteinuria < 1 g/da
Nivel de proteinuria w 1 g/da
160
140
Riesgo relativo
180
120
100
80
PAS
PAD
60
8
10 12 14 16 18 20 22
Tiempo (h)
Figura 432. Grupo de pacientes hipertensos con nefropata asociada que carecen de una disminucin nocturna de
la presin arterial.
telina y el tromboxano, los cuales son agentes vasoconstrictores reconocidos.

La administracin de eritropoyetina forma parte del
tratamiento de la anemia en pacientes con IR terminal;
puede producir hipertensin hasta en 20% de estos pacientes, debido a un aumento en el calcio citoslico de
las plaquetas.7,10
El monitoreo ambulatorio de 24 h puede ser utilizado
en los pacientes nefrpatas, porque identifica a los que
no presentan disminucin nocturna de la presin arterial, cuya prevalencia es mayor en este tipo de pacientes
(figura 432). Estos pacientes tienen un riesgo mayor de
presentar un incremento en la morbimortalidad cardiovascular y una progresin acelerada a la IR terminal. La
automedicin en casa tambin se correlaciona mejor
con el pronstico de estos pacientes; su utilidad se describe en el captulo correspondiente.15
TRATAMIENTO
431
Los pacientes hipertensos con nefropata asociada presentan una progresin ms rpida hacia la IR terminal;
la reduccin de la presin arterial disminuye la velocidad de la prdida de la funcin renal, por lo que la reduccin de la presin arterial es una estrategia fundamental
en el manejo de estos pacientes.7,10,15
En el estudio de Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal16 los pacientes que alcanzaron un nivel de
presin arterial media menor de 92 mmHg tuvieron una
disminucin del riesgo de IR terminal de 32%, en comparacin con los que alcanzaron el nivel de 107 mmHg.
Esta diferencia fue independiente del tipo de tratamien-
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
< 110
110119 120129130139140159 w160

PAS actual, mmHg
Figura 433. En esta grfica se presenta el riesgo relativo

de la progresin de la enfermedad renal en pacientes con
proteinuria mayor o menor de 1 g/da, en diferentes niveles
de la presin arterial sistlica (PAS). El grupo de referencia
(RR = 1) se consider con la PAS de 110 a 119 mmHg. Tomado de Kaplan.8
to antihipertensivo utilizado. Las guas recientes recomiendan reducir la presin arterial en estos pacientes a
cifras < 130/80 mmHg.17 El nivel de proteinuria es un
poderoso predictor de la progresin del dao renal hacia
la etapa terminal.18,19 Recientemente se public un
metaanlisis donde se analiza la relacin de la presin
arterial y el grado de proteinuria en 11 estudios clnicos
que involucraron a 1 860 pacientes.8
Como se puede ver en la figura 433, la proteinuria
mayor de 1 g en 24 h estuvo asociada con un riesgo relativo mayor de desarrollar IR terminal, cuando los pacientes presentaban presiones sistlicas por arriba de
los 120 mmHg. Con base en este resultado, los consensos determinaron que en los pacientes que presentan
proteinuria superior a 1 g/24 h, la meta de reduccin de
las cifras de presin arterial debe ser < 120/80 mmHg.5,7
MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
Las mismas medidas que se llevan a cabo en los hipertensos sin dao renal deben realizarse en los sujetos con
dao renal. La restriccin de sodio depender del grado
de insuficiencia renal. El promedio de disminucin de
sodio ser de menos de 60 mmol/da, la ingestin de
protenas debe limitarse de 0.8 a 1.2 g/kg/da. El consumo de fsforo est relacionado con la ingestin de protenas y debe limitarse a menos de 750 mg/da.2,7,8
432
(Captulo 43)
Cuadro 433. Tratamiento no farmacolgico empleado para la insuficiencia renal crnica

Ingestin de sodio < 60 mmol/da
Ingestin de protenas 0.8 a 1.2 g/kg/da
Ingestin de fsforo < 750 mg/da
Ingestin de caloras > 35 cal/kg/da
Aumentar la ingestin de calcio
Restriccin en la ingesta de colesterol

Restriccin en la ingesta de potasio
Dejar de fumar y restringir el consumo de alcohol
Actividad fsica moderada
Bajar de peso
Tomado de Rodicio.7
El consumo total de caloras no debe ser menor de 35

cal/kg/da, con carbohidratos entre 50 y 60% y grasas
saturadas entre 30 y 40%, siempre y cuando el paciente
no presente dislipidemia, la cual requiere los ajustes correspondientes. Otras medidas complementarias incluyen un aumento del consumo de calcio, la prdida de
peso y el desarrollo de actividad fsica moderada, as
como la restriccin del consumo de tabaco y de sodio
(cuadro 433).7
Los cuatro grupos de medicamentos principales usados

en el control del paciente hipertenso tambin pueden
usarse en los pacientes que sufren una nefropata de
fondo5,7,10 o cuando existe dao glomerular con proteinuria asociada. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II pueden usarse en diabticos y
no diabticos.7,17 Estos medicamentos son capaces de
producir vasodilatacin en la arteriola aferente, lo cual
reduce la presin intraglomerular y el proceso de fibrosis mesangial.
Es importante tener en mente que estos medicamentos pueden ocasionar hipercalemia, sobre todo si son administrados con diurticos que retienen potasio o eplerenona. La dosis de los IECAs debe reducirse cuando la
insuficiencia renal es avanzada (TFG < l5 mL/min),
aunque esto no se requiere con los ARAII.11,20,21
Los bloqueadores de los canales de calcio se recomiendan en la insuficiencia renal crnica, por su efecto
antihipertensivo y natriurtico.3,5,9 Las dihidropiridinas
causan vasodilatacin de la arteriola aferente produciendo un aumento en la presin intraglomerular, por lo
que no deben utilizarse como monoterapia en pacientes
con proteinuria severa, en especial si son de raza negra.5
El diltiazem y el verapamilo son los que brindan la
mayor nefroproteccin.7,17 El manidipino ha demostrado que reduce de manera importante la proteinuria, de-
bido a su efecto vasodilatador en las arteriolas glomerulares aferentes y eferentes. Los efectos secundarios ms
importantes de los calcioantagonistas son edema de extremidades inferiores, cefalea, enrojecimiento e hiperplasia gingival.
Los diurticos son una parte fundamental del tratamiento del paciente con nefropata asociada que cursan
por retencin de agua y de sodio.2,3 Cuando la tasa de filtracin glomerular es superior a los 50 mL/min, los diurticos tiazdicos solos o combinados con triamtereno o
espironolactona pueden ser suficientes. Cuando se incrementa el dao renal a menos de 30 mL/min es necesario utilizar los diurticos de asa, como la furosemida,
la bumetamida y la torasemida.2,7 En esta etapa se suspenden los diurticos retenedores de potasio, pues existe la posibilidad de que produzcan hipercalemia.
Los betabloqueadores se administran en la insuficiencia renal para inhibir la sobreestimulacin simptica que la acompaa; sin embargo, pueden acumularse
a medida que el dao renal se hace ms severo.7 En el
Anexo 2 se presenta el ajuste que se debe hacer en las
dosis de los distintos medicamentos antihipertensivos
para los pacientes nefrpatas.
Pueden producir bradicardia sintomtica, sobre todo
cuando se combinan con verapamilo, digoxina y diltiazem. Tambin pueden originar hipercalemia e impotencia, por lo que se puede requerir una disminucin de las
dosis.2,3
Los bloqueadores alfa pueden utilizarse por su efecto
vasodilatador; tambin administrarse en el tratamiento
de la hiperplasia prosttica, aunque se recomienda combinarlos con los otros grupos, ya que en el estudio ALLHAT6 demostraron que como monoterapia aumentan
los casos de insuficiencia cardiaca.
El efecto nefroprotector de algn grupo de antihipertensivos en sujetos hipertensos con algn tipo de dao
renal asociado ha sido difcil de demostrar. En un anlisis del estudio ALLHAT6 en pacientes hipertensos esenciales con disminucin de la tasa de filtrado glomerular
el lisinopril, el amlodipino y el diurtico tiazdico presentaron la misma capacidad para reducir las complicaciones cardiovasculares. Desgraciadamente, no se valoraron la proteinuria ni los cambios de la misma
La hipertensin arterial en la insuficiencia renal crnica

originados con el tratamiento, por lo que la reduccin de
la presin arterial, sin importar el tipo de medicamento
elegido, es la estrategia central de la nefroproteccin.
En general es necesario combinar dos o ms medicamentos en los pacientes con insuficiencia renal crnica.
La combinacin ms aceptada es un IECA o ARAII
433
con un diurtico, sobre todo en pacientes con algn grado de proteinuria. La combinacin de un IECA con un
ARAII en pacientes con proteinuria severa parece potencialmente promisoria, aunque el efecto parece seguir
relacionado con una mayor reduccin de la presin arterial.2,3,7
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434
(Captulo 43)
Seccin IX
Situaciones especiales
Seccin IX. Situaciones especiales
Captulo
44
Manejo de los estados hipertensivos

durante el embarazo
En la hipertensin que acompaa al embarazo la sangre

de la madre est sobrecargada de material de desecho...
Mahomed
CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA
PRESIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO
La elevacin de la presin arterial durante el embarazo

es un hallazgo comn que se presenta entre 6 y 10% de
las mujeres en esta condicin.2 Cuando este incremento
es la expresin de la toxemia gravdica, se convierte en
una de las principales causas de mortalidad maternofetal. Se estima que la eclampsia es la responsable de 10%
de todas las muertes maternas en los pases desarrollados y que en el mundo provoca cerca de 50 000 muertes
anuales.2,3 En Mxico se reporta una prevalencia de la
preeclampsia de 4.5%, siendo la primera causa de muerte materna en las mujeres embarazadas.4 La importancia
de detectar una elevacin de la presin arterial durante
el embarazo radica en que puede tratarse de uno de los
signos de una complicacin potencialmente letal para la
madre y el producto, como son la preeclampsia y su estado convulsivo, conocido como eclampsia.5
Es importante comentar que el manejo de estas patologas cuenta con distintos criterios y que no existe un
consenso ampliamente aceptado por los diferentes autores que estudian la enfermedad. En la clnica esta limitante puede ser superada cuando se practica un seguimiento estrecho de las pacientes que cursan con alguna
de las pistas que pueden finalizar en alguno de los diagnsticos anteriores.4,5
El objetivo de este captulo es describir el diagnstico y el manejo adecuado de los estados hipertensivos
asociados con el embarazo, centrados en la hipertensin, que es el motivo principal de este libro, aunque no
deja de hacerse hincapi en el manejo integral de la toxemia gravdica.
La adaptacin cardiovascular en el embarazo encierra

una respuesta fisiolgica compleja del organismo materno ante la presencia del producto. Los cambios hemodinmicos ms importantes incluyen un incremento
relevante del gasto y del volumen cardiacos, combinado
con una disminucin de la presin de perfusin y de la
resistencia vascular perifrica.6,7
En general, la presiones arteriales sistlica y diastlica disminuyen en el primer trimestre del embarazo, alcanzando su nivel ms bajo alrededor de las semanas 16
a 20 de gestacin. Este decremento es ms marcado para
la presin arterial diastlica, con un cambio promedio
de casi 10 mmHg. Cerca del trmino del embarazo la
presin arterial retorna a los valores encontrados antes
de la gravidez8 (figura 441).

DURANTE EL EMBARAZO
La medicin de la presin arterial durante el embarazo
es uno de los aspectos centrales del cuidado maternoinfantil.9 El esfigmomanmetro de mercurio contina
siendo el mtodo de eleccin para la deteccin y la toma
de decisiones en los estados hipertensivos del embara437
438
125
(Captulo 44)
Primer
semestre
Segundo
semestre
Tercer
semestre
Sistlica
Para 0
120
Para I+
115
110
75
Diastlica
Para 0
70
Para I+
65
60
16
20
24
28
32
Edad gestacional en semanas
36
40
Figura 441. Evolucin de las cifras de presin arterial durante el embarazo normal en 6 000 mujeres de raza blanca de 25 a 34
aos de edad. Se comparan los valores de la primera gestacin, que fueron ms altos que en la segunda. Hay una disminucin
de la misma, ms acentuada en el segundo trimestre. Tomado de Christianson.8
zo. La presin arterial debe medirse con la paciente sentada, aunque las mediciones hechas con la paciente en
decbito lateral izquierdo, en el brazo izquierdo, no difieren en gran medida de las cifras obtenidas con la paciente sentada, sobre todo cuando inicia el trabajo de
parto.9,10
Deber utilizarse el brazalete adecuado al tamao del
dimetro del brazo de la paciente, en especial si mide
ms de 33 cm.
En el pasado se ha discutido si se debe utilizar el
cuarto o el quinto ruido de Korotkoff para definir la presin arterial diastlica.10,11 La Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensin en el Embarazo recomienda utilizar el quinto ruido para determinar la presin diastlica; cuando los ruidos sean audibles con el
brazalete desinflado se puede utilizar el cuarto ruido de
Korotkoff.10
En un pequeo porcentaje de las pacientes es posible
continuar escuchando los ruidos mencionados hasta llegar a un valor de cero. En estos casos es necesario considerar el valor correspondiente al cuarto ruido como la
presin diastlica.
Es importante reconocer que se requieren alternativas al esfigmomanmetro de mercurio, ya que este tipo
de aparatos tienden a desaparecer del mercado debido
a la toxicidad que ocasiona el mercurio. Hasta el momento existen muy pocos aparatos de tipo automtico
que hayan sido validados adecuadamente para su uso en

el embarazo.10,11
El monitoreo ambulatorio durante 24 h (MAPA) es
una tcnica que ha permitido conocer las alteraciones
que se presentan en el ritmo circadiano de la presin arterial durante el embarazo, en particular el hallazgo de
la ausencia de disminucin nocturna de la presin arterial en algunas de estas pacientes y en casos de preeclampsia.12,13
Se ha intentado utilizar el MAPA de 24 h para confirmar el diagnstico de preeclampsia; sin embargo, la escasa especificidad de la tcnica impide su utilizacin
como prueba diagnstica,13 por lo que sigue siendo una
tcnica que se emplea en el campo de la investigacin
con un uso clnico limitado. Algo similar ocurre con la
automedicin, que tiene una sensibilidad y una especificidad muy bajas como pruebas diagnsticas, aunque
hay reportes de que esta tcnica puede ayudar a mejorar
el control de la presin arterial durante el embarazo.14
La gravedad potencial de los estados hipertensivos
del embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre, obliga
a manejar a las pacientes con elevaciones de la presin
arterial en el consultorio, como si padecieran preeclampsia.
La deteccin del efecto de bata blanca se pospone en
esta condicin hasta que pasen varias semanas despus
de que el embarazo finaliza.15
Manejo de los estados hipertensivos durante el embarazo
CRITERIO DIAGNSTICO
El criterio para definir la hipertensin gestacional consiste en encontrar cifras de presin arterial w 140/90
mmHg en cualquier momento del embarazo y hasta seis
semanas despus del parto.15,16
HIPERTENSIN Y PROTEINURIA
Se ha documentado que durante el embarazo la asociacin de hipertensin y proteinuria incrementa notablemente el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Los resultados del estudio prospectivo publicado por
Friedman17 en ms de 38 000 embarazos permiti conocer la importancia de dicha asociacin.
La hipertensin diastlica de 95 mmHg o ms se relacion con un aumento de tres veces en la tasa de mortalidad fetal. La hipertensin que empeora, sobre todo ante
la presencia de proteinuria, es la ms ominosa. Por el
contrario, la proteinuria sin hipertensin tiene pocos
efectos en el producto. De este estudio se deriva la importancia del monitoreo de las cifras de presin arterial
y el nivel de proteinuria en toda paciente embarazada17,18 (cuadro 441).
CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS

HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
La clasificacin ms conocida de los estados hipertensivos del embarazo es la que public el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia16 (cuadro 442). Debido
439
a que es difcil de interpretar y requiere que el embarazo

finalice para clasificar apropiadamente a una paciente,
se ha optado por una ms sencilla y prctica, como se
ver a continuacin.
En este captulo se utilizar una clasificacin ms
sencilla, que divide los estados hipertensivos asociados
al embarazo en dos grupos. El primero se denomina hipertensin gestacional temprana si la elevacin de la
presin arterial ocurre antes de las 20 semanas de gestacin. Casi todos los casos de este grupo corresponden a
pacientes con hipertensin esencial, que el Colegio
Americano clasifica como hipertensin crnica.18,19
En el segundo grupo se incluye a las pacientes que
presentan dicha elevacin de la presin arterial despus
de las 20 semanas de gestacin, denominada hipertensin gestacional tarda. El punto central es considerar a
la preeclampsia como el principal protagonista.19,20
HIPERTENSIN GESTACIONAL
TEMPRANA (< 20 SEMANAS DE
GESTACIN)
Como hemos visto en este captulo, la forma ms comn

de hipertensin es la primaria, o esencial. Debido a lo
anterior, no es raro que esta enfermedad sea la que predomine en las mujeres embarazadas de este grupo.20,21
A pesar de que durante el embarazo se atiende a mujeres
jvenes, la Encuesta Nacional de Salud22 de nuestro
pas report una prevalencia de hipertensin en mujeres
entre los 20 y los 40 aos de edad que vari entre 10.5
y 28%.
Por lo tanto, la mayor parte de las mujeres que cursan
con hipertensin gestacional temprana son hipertensas
esenciales.19,20 Esta forma de hipertensin se podra
identificar con facilidad si se contara con las cifras de
Cuadro 441. Tasa de muerte fetal por cada 1 000 nacimientos analizados
segn la presin arterial diastlica y la presencia o ausencia de proteinuria
Presin arterial
diastlica
di
tli (mmHg)
(
H )
65
65 a 74
75 a 84
85 a 94
95 a 104
+105
Total
Nivel de proteinuria
Ninguno
Trazas
1+
15.5
9.3
6.2
8.7
19.2
20.5
8.6
13.6
8.1
7.4
9.3
17.4
27.4
12.9
6.2
5.6
6.2
23.6
26.7
62.6
12.9
La pura hipertensin (w 95 mmHg) duplica la mortalidad, en comparacin con el grupo con presin arterial entre 65 y 74 mmHg; en presencia
de proteinuria (1+) se triplica. a 0.01. Modificado de Cunningham.18
440
(Captulo 44)
Cuadro 442. Clasificacin de los estados hipertensivos encontrados durante el embarazo

Estados hipertensivos durante el embarazo
Hipertensin crnica
(PA w 140/90 mmHg)
Preeclampsia (PA w 140/90
mmHg)
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida
Hipertensin gestacional
Hipertensin transitoria
Inicio de la hipertensin antes del embarazo o diagnstico de ella las primeras 20 semanas
de gestacin; generalmente persiste ms de 42 das posparto
La presencia de hipertensin, asociada con proteinuria (mayor de 0.3 g/d en una muestra de
orina de 24 h o ms de dos cruces en un examen general de orina), despus de las 20
semanas de gestacin. Este cuadro generalmente se resuelve con el parto (hipertensin
gestacional con proteinuria)
Aparicin de proteinuria en una mujer previamente hipertensa despus de las 20 semanas
de gestacin. Puede encontrarse antes de las 20 semanas de gestacin, cuando se duplica el nivel de la proteinuria y hay un incremento marcado de la presin arterial. La presencia de dao a rgano blanco asociado confirma el diagnstico
Hipertensin sin proteinuria que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin
Diagnstico temporal; incluye la fase preproteinrica de la preeclampsia o la reaparicin de
la hipertensin, despus de la disminucin de la misma, durante el primer trimestre del
embarazo. Puede progresar a preeclampsia
Es un diagnstico retrospectivo; la PA es normal despus de las 12 semanas del parto. Puede recurrir en los siguientes embarazos y es predictiva de la presencia posterior de hipertensin esencial
Para determinar el grupo al que pertenece una paciente se requiere la finalizacin del parto y varias semanas despus de l, lo cual puede dificultar
el manejo. Tomado del Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia.16
presin arterial previas al embarazo; sin embargo, con

mucha frecuencia en la clnica no se cuenta con este
dato, lo cual complica el diagnstico.
Entre los peligros especficos del embarazo en una
mujer con hipertensin esencial asociada destaca el incremento en el riesgo de desarrollar preeclampsia agregada, que puede ocurrir hasta en 25% de las mujeres.
Por ltimo, el feto de la mujer con hipertensin crnica
tiene un riesgo mayor de restriccin del crecimiento, as
como desprendimiento prematuro de la placenta.
Para diagnosticar a este grupo se requiere realizar el
procedimiento que se lleva a cabo en todos los sujetos
adultos, es decir, completar la fase de sospecha y encontrar cifras elevadas de la presin arterial en por lo menos
dos consultas distintas. Si las cifras de presin arterial
estn en el rango de leves a moderadas, se tendr una semana para confirmar el diagnstico. Si alcanzan el rango de hipertensin severa, la fase de sospecha se acorta
a minutos, como lo hacemos en las crisis hipertensivas.
Los antecedentes de hipertensin en la familia, la multiparidad y la presencia de hipertensin en un embarazo
previo, o en el segundo de varios de ellos son factores
adicionales que ayudan a identificar a las pacientes con
hipertensin esencial. Aunque ninguno de estos datos es
definitivo, la fase de sospecha es obligatoria.18,23
Otro factor que complica el diagnstico de hipertensin esencial lo constituyen los cambios hemodinmicos que normalmente ocurren durante el embarazo.9,14
Como se sabe, tanto en las mujeres sanas como en las hipertensas se observa una disminucin de la presin arterial en los dos primeros trimestres del embarazo, en parti-
cular en el segundo, lo cual dificulta del diagnstico al

ocultar la presencia de la hipertensin.7,8,23 Con frecuencia es durante este trimestre cuando las mujeres acuden
por primera vez a recibir atencin prenatal. Ms tarde,
cuando la presin arterial retorna a cifras previas a la gestacin, pueden diagnosticarse errneamente como preeclmpsicas, cuando en realidad se trata de hipertensas
esenciales. Como se ha mencionado desde el principio,
durante el embarazo es posible este error en el diagnstico, debido a los riesgos potenciales que tiene la toxemia20,21 (figura 442). La valoracin de dao a rgano
blanco producido por la hipertensin en las mujeres
embarazadas generalmente se limita a una buena historia
clnica y a un monitoreo estrecho de la funcin renal y del
nivel de proteinuria.6,23,24 Una cifra de creatinina srica
superior a 1.4 mg/dL se asocia con un pobre pronstico,
tanto para la madre como para el producto. Tambin es
importante mencionar que algunas valoraciones que se
realizan en personas hipertensas pueden modificarse por
el embarazo, como ocurre con la deteccin de la hipertrofia ventricular izquierda en el ECG.23,24 Si despus de la
fase de sospecha o en algn momento en el transcurso del
embarazo se detecta hipertensin severa (> 120 mmHg
de diastlica), se requerirn una valoracin ms extensa
y un manejo inmediato a cargo de un especialista.
Manejo de la hipertensin
gestacional temprana
El manejo de la paciente con hipertensin arterial en
esta etapa tiene varios objetivos: identificar la progre-
Hipertensin crnica
Preeclampsia
Normotensas
120
110
100
90
80
70
9 12 1316 1720 2124 2528 2932 3336 3740
Semanas de gestacin
Figura 442. Evolucin de las cifras de presin arterial, durante el embarazo normal en 6 000 mujeres de raza blanca
de 24 a 34 aos de edad. Se incluyen pacientes normotensas, hipertensas esenciales y preeclmpsicas. En el ltimo
trimestre estos dos grupos presentan valores de presin arterial semejantes, lo cual dificulta el diagnstico. Tomado de
Moutquin y col.18
sin de la enfermedad, iniciar el tratamiento adecuado,

reconocer la presencia de preeclampsia y, desde luego,
cuidar la integridad del producto.20,23
La mayora de las mujeres de este grupo presentan niveles de presin arterial de 140 a 170/90 a 109 mmHg.
El riesgo cardiovascular de estas pacientes es bajo, debido a que las cifras de presin arterial no son excesivas
para la edad de las pacientes y que el periodo del embarazo slo comprende algunos meses.11,23
Las indicaciones de las modificaciones en el estilo de
vida para controlar la hipertensin durante el embarazo
es diferente a lo que hacemos habitualmente. Se restringe
el ejercicio aerbico, debido al temor terico que existe
de un flujo sanguneo placentario inadecuado, que puede
aumentar el riesgo de preeclampsia.10,11,23
Tampoco se recomienda la reduccin de peso durante
este periodo, aun cuando la paciente presente obesidad.
La restriccin de sodio slo se debe instituir en las pacientes que demostraron una reduccin de la presin arterial, con esta medida, antes del embarazo. Desde luego, se recomienda que la paciente abandone el consumo
de tabaco y alcohol en este periodo, por los efectos teratognicos potenciales de ambos y la elevacin de la presin arterial que provoca el segundo.24,25
Existen pruebas de que el tratamiento farmacolgico
de la hipertensin debe instalarse en esta etapa del embarazo si la presin arterial sistlica alcanza niveles de
441
150 a 160 mmHg y la diastlica es de 100 a 110 mmHg,

ya que este grupo de pacientes tienen una mayor probabilidad de que la hipertensin progrese hasta alcanzar
un rango de gravedad.26,27
Durante la primera mitad del embarazo el control de
la presin arterial se facilita, debido a la reduccin fisiolgica que ocurre en este periodo. Incluso si la paciente
est bajo tratamiento puede requerir una reduccin en
la dosis o el nmero de medicamentos, hasta la suspensin de los mismos.23,28
El beneficio de continuar los medicamentos antihipertensivos en las mujeres con hipertensin gestacional
temprana contina siendo un tema de gran debate.28 Algunos centros suspenden el tratamiento, mientras que
otros deciden continuarlo, sobre todo si se encuentra
dao a rgano blanco. No hay pruebas contundentes de
que la reduccin de la presin arterial en esta etapa prevenga el desarrollo posterior de preeclampsia.18,24,25
Destaca el uso de la alfametildopa como uno de los
medicamentos con los que se tiene una mayor experiencia, por su seguridad para la madre y para el producto.
En un estudio de 7.5 aos de seguimiento demostr ser
un frmaco efectivo para reducir la presin arterial.24,26
Tambin se puede utilizar la hidralazina y el nifedipino de accin prolongada.28 Estos medicamentos son
seguros y pueden continuar utilizndose durante todo el
embarazo. En esta etapa se pueden utilizar los diurticos
tiazdicos, aunque existe duda de su efectividad y seguridad en la preeclampsia, por lo que se recomiendan
slo en los casos de hipertensin severa, o en caso de
complicaciones cardiovasculares, como la insuficiencia cardiaca20,24,26 (cuadro 443).
La hipertensin severa debe ser tratada agresivamente con combinaciones de medicamentos, como se hace
en las adultas sin embarazo,19,21 ya que en este caso la
madre corre peligro de sufrir una complicacin cardiovascular letal. El monitoreo del producto puede ayudar
a prevenir los efectos sobre el mismo, pero su pronstico puede ser incierto.
Por otro lado, no todos los agentes antihipertensivos
son seguros durante el embarazo. Se ha establecido con
claridad que los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) estn contraindicados en este
tipo de pacientes, ya que pueden provocar restriccin
del crecimiento, hipotensin fetal prolongada (provocando oligohidramnios), disgenesia tubular renal e insuficiencia renal aguda en el recin nacido.19,29 Estas
anormalidades se denominan en conjunto fetopata del
IECA. Lo mismo ocurre con los bloqueadores de la angiotensina II, que pueden provocar efectos similares.28
Tambin existe el riesgo de que la disminucin excesiva de la presin arterial tenga efectos en el producto,
442
(Captulo 44)
Cuadro 443. Medicamentos antihipertensivos que pueden utilizarse

en el control de la hipertensin arterial temprana; se pueden seguir utilizando
durante todo el embarazo y en la lactancia2024,26,28
Medicamentos
Dosis
Seguridad
Primera eleccin
Alfametildopa
Nifedipino de accin prolongada
Hidralazina
1 500 a 3 000 mg/da

40 a 80 mg/da
40 a 200 mg/da
Muy seguro
Aceptable
Aceptable
Segunda eleccin
Clonidina
Atenolol
0.20 a 0.80 mg/da

50 a 100 mg/da
Aceptable
Hay reportes de reduccin en el flujo placentario
Tercera eleccin
Diurticos tiazdicos
Reducen la produccin de leche
130/90 mmHg.26,28 Desde luego, esta recomendacin es

emprica, pero es bueno tener un punto de referencia.
independientemente del medicamento que se utilice. De

hecho, se ha documentado una relacin lineal entre la
disminucin de la presin arterial media y el nacimiento
de nios pequeos para su edad gestacional,18,25,30 por
lo que se recomienda que al tratar con medicamentos la
hipertensin durante esta etapa se ajusten las dosis en
varias semanas, teniendo en cuenta que el efecto antihipertensivo mximo de un medicamento se logra entre
las seis y las ocho semanas despus de su inicio.29,31
Aunque no existe un nivel de presin arterial que indique cundo disminuir la dosis de los medicamentos,
se recomienda no bajar la presin arterial ms all de
HIPERTENSIN GESTACIONAL
TARDA (> 20 SEMANAS)
El diagnstico de preeclampsia requiere la deteccin de

cifras de presin arterial en el rango de hipertensin,
combinado con la presencia de proteinuria.19,21 El ede-
Cuadro 444. Criterios clnicos y de laboratorio para clasificar la gravedad de la toxemia del embarazo
Anormalidades
Leve
Grave
Maternas
PA sistlica (mmHg)
PA diastlica (mmHg)
< 160
< 100
w 160 a 180
w110
Proteinuria
En tira reactiva
En muestra de 24 h
Cefalea
Trastornos visuales
Dolor abdominal superior
Oliguria (< 500 mL/ 24 h)
Convulsiones
Creatinina srica
Trombocitopenia
Hiperbilirrubinemia
Elevacin de enzimas hepticas
Edema pulmonar
1a2+
w 300 mg
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausentes
Normal
Ausente
Ausente
Mnima
Ausente
3a4+
"5g
Presente
Presente
Presente
Presente
Presentes
Elevada
Presente
Presente
Notoria
Presente
Fetales
Restriccin del crecimiento
Oligohidramnios
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Es importante realizar una valoracin clnica y de laboratorio en cada visita, y acortar los periodos entre las mismas. Tomado de Lindheimer.31

ma generalizado es un hallazgo tan frecuente en las embarazadas que su presencia no valida el diagnstico ms
de lo que su ausencia lo descarta.
La hipertensin arterial es la condicin sine qua non
para diagnosticar preeclampsia. Una vez que la presin
arterial medida durante el embarazo alcanza cifras
w 140/ 90 mmHg se debe hacer el diagnstico de hipertensin gestacional y manejarla como tal.18,20,25
La proteinuria es un signo importante de preeclampsia; inclusive su diagnstico es cuestionable sin su presencia. Se detecta en un examen general de orina, con
al menos dos cruces de positividad siempre y cuando se
descarten patologas asociadas, como infeccin de las
vas urinarias. En caso de ser negativa, es importante repetirla peridicamente, ya que el porcentaje de falsos
negativos es frecuente.20,25
Gracias al estudio Magpie,32 en la actualidad se cuenta con fundamentos para realizar la fase de sospecha
cuando se quiere realizar el diagnstico de preeclampsia. En dicho estudio las pacientes que presentaron una
cifra elevada de presin arterial se realizaron dos mediciones de la presin arterial adicionales; la afeccin fue
confirmada con una segunda medicin, con una hora de
diferencia entre ellas. En las pacientes en las que existan
datos de preeclampsia severa esta fase se redujo a 30 min.
En una mujer embarazada con hipertensin y proteinuria es crucial identificar la presencia de dao a rgano
blanco producido por la preeclampsia. En el cuadro
442 se presentan los hallazgos ms importantes que reflejan la extensin de la vasculopata en el embarazo.
Inclusive su presencia puede reflejar la necesidad de tratar la preeclampsia como tal, independientemente de las
cifras de presin arterial.31
Las convulsiones suelen ir precedidas de cefalea intensa, que no cede con analgsicos, y de trastornos visuales, por lo que tales sntomas se consideran ominosos. Los casos de preeclampsia severa pueden avanzar
hasta una fase convulsiva, denominada eclampsia.4,16
La forma extrema de dao a rgano blanco es el sndrome de HELLP (hipertensin gestacional, hemlisis,
elevacin de las enzimas hepticas y plaquetopenia),
que refleja la presencia de una vasculopata grave.20,26
Es importante reconocer que hasta 20% de las mujeres presentan convulsiones eclmpsicas con presiones
arteriales menores de 140/90 mmHg. Por ejemplo, una
adolescente delgada puede tener tres cruces de proteinuria y presentar convulsiones con una presin arterial
de 140/85 mmHg. Por otro lado, puede haber mujeres
hipertensas crnicas que no presentan convulsiones con
presiones arteriales de hasta 180/120 mmHg, debido a
la adaptacin provocada por la cronicidad del padecimiento.23,30
443
ETIOLOGA Y PATOFISIOLOGA
La preeclampsia es una enfermedad exclusiva de la especie humana; la causa principal de la hipertensin inducida por el embarazo permanece desconocida.32 Su
patofisiologa se caracteriza por un estado de vasoespasmo generalizado, presente desde el primer trimestre
del embarazo. Este dao vascular puede deberse a la invasin citotrofoblstica defectuosa de las arterias espirales, lo que provoca una disfuncin endotelial sistmica.33,34
No existe ningn marcador clnico, bioqumico ni
endocrinolgico que permita predecir con exactitud
cules pacientes desarrollarn preeclampsia.21,31,35 El
factor ms importante es la presencia de una historia familiar de la enfermedad, que va de 25 a 28% de posibilidad de heredar el problema a los parientes de primer
grado.4,21
MANEJO NO FARMACOLGICO
DE LA PREECLAMPSIA
El nico tratamiento curativo de la toxemia del embarazo es la finalizacin del mismo.20,21 Existe una serie
de protocolos bien establecidos que permiten manejar
la preeclampsia efectivamente y que deben consultarse
en los textos apropiados; aqu nos enfocaremos nicamente al manejo de la hipertensin asociada.16,20,24
El manejo no farmacolgico de la hipertensin en la
preeclampsia se debe implementar cuando se encuentren cifras de presin arterial en el rango de 140 a 159/90
a 99 mmHg, despus de la fase de sospecha. No se recomiendan las dietas que incluyan la restriccin de sodio
ni la reduccin de peso. Estas medidas se establecern
varias semanas despus del parto si la paciente contina
hipertensa.19,20,28,29
Existen otras intervenciones no farmacolgicas,
como son el incremento de las visitas al consultorio, el
cuidado de la paciente en su casa, la deambulacin libre
en la misma y los periodos de reposo frecuentes.
Existe una falta de consenso acerca del grado de reposo que deben guardar estas pacientes, a pesar de que
es una de las formas de tratamiento ms utilizadas. Sin
embargo, no existen estudios clnicos controlados que
apoyen la efectividad de esta medida.17,20,21
Es vital la supervisin continua de cualquier forma
de tratamiento. En las pacientes con hipertensin crnica no se ha definido alguna intervencin clara que pueda
444
prevenir el desarrollo de la preeclampsia ni del retraso

del crecimiento intrauterino del producto.28 Varios estudios han demostrado que la utilizacin del Doppler de
la arteria uterina est asociada con una reduccin significativa de la mortalidad perinatal.33
No est determinado con claridad cunto tiempo se
deben intentar las medidas no farmacolgicas; nosotros
recomendamos iniciar los medicamentos de acuerdo
con el nivel de presin arterial encontrado. La presencia
de un estado hipertensivo severo y de alteraciones en el
feto son indicaciones del uso inmediato del tratamiento
farmacolgico.18,25,31
Se han utilizado varios agentes antihipertensivos en la

preeclampsia leve, con la idea de prevenir complicaciones posteriores. Recientemente se publicaron los resultados del estudio Magpie,32 que es el ms grande de los
ensayos clnicos y que aport una serie de datos sobre
la efectividad y seguridad del tratamiento de la hipertensin en la preeclampsia.
Es importante aclarar que los beneficios del tratamiento en este estudio son el reflejo del manejo integral
de las pacientes, en el que se incluy el uso de sulfato
de magnesio, antihipertensivos y otras medidas generales. A continuacin se presentan las caractersticas y resultados del mismo.
EL ESTUDIO MAGPIE; UN
ESFUERZO INTERNACIONAL
Este estudio es el ms grande que se ha llevado a cabo

en mujeres con toxemia del embarazo. En l se incluyeron 10 141 mujeres con preeclampsia, con una presin
arterial w 140/90 mmHg y proteinuria 1+ (30 mg/dL)
o ms. Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir sulfato de magnesio o placebo, teniendo como punto final
la reduccin en el desarrollo de eclampsia.
El tratamiento activo redujo la incidencia de eclampsia 58% y 45% la mortalidad materna. Un aspecto interesante es que junto con la administracin del sulfato de
magnesio se utilizaron medicamentos antihipertensivos
para el control de la presin arterial.
Al ingresar al estudio, 16% de las pacientes presentaron una presin sistlica w 170 mmHg y 22% una pre-
(Captulo 44)
sin diastlicaw 110 mmHg. Hasta 49% de las pacientes estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo
antes de ingresar al estudio; 31% presentaron una cruz
de proteinuria, 34% dos y 26% tres.
En el protocolo no se defini con claridad qu medicamentos antihipertensivos estaban permitidos ni hasta
donde se poda reducir la presin arterial. Lo que se
pudo inferir es que los mdicos tratantes elegan el tratamiento antihipertensivo segn su criterio. A pesar de
ello, los hallazgos ayudaron a establecer el manejo de
este tipo de pacientes.
El uso de medicamentos antihipertensivos en el estudio fue bastante frecuente, ya que 74% de las mujeres
que recibieron sulfato de magnesio y 76% de las que
fueron tratadas con placebo recibieron dichos frmacos.
Por otro lado, 59% de estas pacientes fueron tratadas
con uno de ellos, 34% con tres y 4.6% con tres.32
Los medicamentos antihipertensivos ms utilizados
fueron alfametildopa, nifedipino se supone que de
accin prolongada e hidralazina. Es importante destacar el hecho de que fueron administrados en forma
oral. No se reportaron las dosis utilizadas de estos medicamentos y suponemos que fueron las que se recomiendan de manera habitual en la literatura.28,32
Los efectos secundarios ms frecuentes encontrados
en las pacientes que recibieron el tratamiento antihipertensivo fueron enrojecimiento facial en 12.9%, nuseas
y vmitos en 2.1% y cefalea, palpitaciones y taquicardia
en 0.5%. Es necesario resaltar que la hipotensin arterial slo se document en 18 casos, de los cuales ocho
fueron secundarios al uso de la alfametildopa y slo
seis al nifedipino.
No hubo un incremento en la prevalencia de hipotensin arterial cuando se utilizaron simultneamente el nifedipino y el sulfato de magnesio, la cual era una de las
preocupaciones tericas de usar dicha combinacin, por
lo que se afirm la seguridad del bloqueador de los canales de calcio en estas pacientes.
Desgraciadamente el estudio no menciona cul fue la
meta de reduccin de la presin arterial cuando se decidi tratar con antihipertensivos. Al parecer se dej a criterio de los mdicos tratantes y suponemos que pudo ser
de < 140/90 mmHg.
Con base en los resultados anteriores, hemos elaborado un esquema que puede orientar al manejo de la hipertensin en la preeclampsia. Si la paciente no tiene
complicaciones el tratamiento puede hacerse utilizando
medicamentos orales. Si el nivel de presin arterial est
en el estadio 1 se puede iniciar el tratamiento con un medicamento; si las cifras alcanzan el estadio 2 se deben
combinar dos frmacos antihipertensivos.37,38 Si existen
complicaciones graves, sean cardiovasculares y asocia-
445
Tratamiento farmacolgico de la
hipertensin asociada al embarazo
Sin complicaciones
graves
Estadio 1 de hipertensin
(PAS 140159/PAD
9099 mmHg)
Iniciar un frmaco
Con complicaciones
graves
Estadio 2 de
hipertensin (PAS
w 160 o PAD w 100 mmHg)
Hipertensin
severa
(PAD w 120 mmHg)
Iniciar con dos frmacos
Medicamentos orales
Alfametildopa, nifedipino de
accin prolongada, hidralazina
Medicamentos
parenterales
Figura 443. Tratamiento farmacolgico recomendado para el control de la hipertensin en la preeclampsia. Si no existen complicaciones graves se pueden utilizar los medicamentos orales. Cuando existen complicaciones secundarias a la hipertensin, a
enfermedades cardiovasculares asociadas, o a la misma eclampsia se requiere el uso de medicamentos intravenosos, como se
hace en las emergencias hipertensivas.38
das a la hipertensin arterial o existen convulsiones e

inconsciencia derivados de la eclampsia, se recomienda
el uso de medicamentos parenterales37 (figura 443).
Para el tratamiento de la eclampsia existe amplia evidencia de que el uso parenteral de hidralazina o de labetalol es seguro y efectivo, aunque en Mxico no estn
disponibles.34,35 Por lo tanto, se utilizan otras alternativas parenterales, como el diazxido y el nitroprusiato de
sodio. Existen algunos trabajos en los que se ha demostrado la utilidad del nifedipino de corta duracin y del
isosorbide en aerosol.29 Cuando se utilicen estas opciones es importante reducir la presin arterial diastlica a
cifras comprendidas entre los 90 y los 100 mmHg y monitorearlas estrechamente.
Un hecho que se ha pasado por alto es que se debe
evitar el desarrollo de hipotensin arterial en la paciente, pues tambin puede provocar hipotensin importante y dao cerebral en el producto. Esto se puede evitar
si se vigila estrechamente la presin arterial minuto a
minuto, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos, y se utilizan las dosis recomendadas de los medicamentos.36
En la figura 444 se presentan las consecuencias de
la hipotensin en la madre y el feto. Por eso, un monitoreo estrecho de la madre y del feto son condiciones primordiales para asegurar el xito del tratamiento.25
El tratamiento de la eclampsia requiere el manejo integral de la paciente, la administracin del sulfato de
magnesio y la terminacin temprana del embarazo.39,40
MANEJO DE LA HIPERTENSIN
DESPUS DEL PARTO
Los antecedentes de preeclampsia despus del riesgo

despliega el peligro futuro de desarrollar complicaciones cardiovasculares, incluidos el evento vascular cerebral y las manifestaciones coronarias.41,42
Despus del parto se presenta un periodo de alrededor de dos meses en el que se requiere una flexibilidad
para establecer la conducta a seguir.
En las pacientes preeclmpsicas, una vez que ocurre
el nacimiento del producto desaparece del estado de
vasculotoxicidad y en las semanas subsiguientes comienza a disminuir la presin arterial. Es posible que se
requiera bajar las dosis de los agentes antihipertensivos,
en particular si la paciente no presenta dao a rgano
blanco. En la mayor parte de los casos se puede continuar el tratamiento antihipertensivo establecido durante
la lactancia, sin riesgo mayor para el producto. En las
mujeres con hipertensin en estadio 1 (140159/9099
mmHg), se pueden suspender los medicamentos para
que el recin nacido pueda ser amamantado apropiadamente.20,21,29 La nica condicin es vigilar estrechamente el comportamiento de la presin arterial (citas
cada dos semanas).
En pacientes con hipertensin en estadio 2 (w 160/
100 mmHg) se puede continuar el tratamiento. Los estu-
446
(Captulo 44)
200
180
Frecuencia
cardiaca fetal
160
120
140
PAM
120
80
100
Frecuencia cardiaca fetal (lpm)
160
Hidralazina en bolo, IV (mg)

80
15
30
45
1
15
Tiempo (h)
30
45
Figura 444. Se presenta el caso de una paciente con eclampsia tratada con bolos de 5 mg de hidralazina, los cuales fueron
administrados a intervalos cortos, por la urgencia de disminuir la presin arterial. El resultado fue la reduccin excesiva del flujo
placentario, con la consecuente bradicardia del producto. Tomando de Leveno.43
dios demuestran que todos los medicamentos llegan a la

leche materna en mayor o menor grado. Sin embargo,
son seguros la alfametildopa, la hidralazina, el propranolol y el labetalol.28,30,32 Los pacientes con hipertensin severa requieren de una valoracin inmediata y del
control apropiado de la presin arterial por parte de un
especialista.
Los diurticos pueden suprimir la produccin de leche, lo cual debe tomarse en cuenta cuando se planea el
tratamiento.4,32 De nuevo, los inhibidores de la ECA y
los bloqueadores de la angiotensina no deben usarse en
este periodo, debido a la posibilidad de desarrollo de insuficiencia renal en el producto. Una vez que se decide
usar los medicamentos anteriores, es importante continuar con el monitoreo de la presin arterial y del desarrollo de complicaciones en el recin nacido.28,29,31
En este periodo de ajuste no se requiere un control estricto de la presin arterial; una reduccin de las cifras
diastlicas a 100 mmHg parece una meta razonable.

Todos los cambios en las dosis de medicamentos antihipertensivos, o la adicin de alguno de ellos, requieren
por lo menos seis a ocho semanas para lograr su mximo
efecto antihipertensivo, as que est preparado para
agregar una dosis de espera, como ocurre cuando se
tratan hipertensos esenciales.
Una vez que termina la lactancia la paciente hipertensa debe de ser evaluada y manejada con los criterios que
se describen ampliamente en varios de los captulos de
este libro. Como se mencion, los trastornos hipertensivos del embarazo estn asociados con un incremento en
el riesgo de desarrollar hipertensin arterial y eventos
vasculares cerebrales varios aos despus de su presentacin.37,38,41,42
Es importante la planificacin familiar para espaciar
los prximos embarazos y disminuir la probabilidad de
nuevos cuadros de toxemia gravdica.
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448
(Captulo 44)
Captulo
45
Estrgenos, menopausia y presin arterial

La hipertensin de la menopausia parecera una identidad creada por mentes

imaginativas para explicar los trastornos psiconeurticos y vasculares de la misma...
Tomas Pickering
LA PRESIN ARTERIAL EN LA MUJER
En la actualidad la administracin de hormonas ovricas es de particular importancia para la salud de un gran

nmero de mujeres, ya que son una manera reversible
de prevenir el embarazo y de mejorar los sntomas originados por la menopausia.2 El reemplazo hormonal tambin tiene otros beneficios: permite normalizar las irregularidades menstruales y mejora la dismenorrea en las
mujeres que an menstran. En las posmenopusicas
previene la atrofia vulvovaginal y la aparicin de osteoporosis y fracturas.3,4
Desde que existen registros sobre la historia de la humanidad la edad en que aparece la menopausia (49 a 51
aos) no se ha modificado.1 A partir de la segunda mitad
del siglo XX las expectativas de vida se incrementaron
notablemente, de tal manera que en la actualidad una
tercera parte de la vida de las mujeres ocurrir despus
de la menopausia. La mortalidad coronaria en las mujeres tiende a incrementarse en la menopausia, lo cual se
debe a la elevacin de la presin arterial que ocurre durante ella.4,5
Una serie de estudios prospectivos han demostrado
que el reemplazo hormonal durante la menopausia incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y neoplasias, lo que ha limitado su indicacin en esta etapa de la vida de la mujer.4,6 En este
captulo se explica el efecto de las nuevas presentaciones de las hormonas ovricas en la presin arterial y en
la salud cardiovascular de las mujeres, y la manera de
abordar la salud integral de la mujer una vez que finaliza
su actividad reproductiva.
En diferentes poblaciones humanas la presin arterial

antes de la menopausia es menor que la de los hombres,
una vez ajustada para la edad y el peso.6 Durante el ciclo
menstrual la presin arterial se correlaciona de manera
inversa con los niveles de estrgenos, alcanzando sus
niveles ms bajos cuando la concentracin de 17b estradiol es ms alta, lo que probablemente refleja el efecto
vasodilatador de este tipo de hormonas.46
Durante los primeros meses del embarazo la presin
arterial disminuye a pesar del aumento en el volumen
circulante y en el gasto cardiaco, para alcanzar los valores iniciales casi al final del mismo.7,8
En estudios poblacionales, como el estudio Framingham,9 se ha demostrado que en las mujeres sanas la presin arterial diastlica comienza a disminuir despus de
los 50 aos de edad, mientras que la sistlica se eleva
paulatinamente; estos cambios son ms notables en las
hipertensas (figura 451).
Lo anterior provoca que la presin de pulso se vaya
incrementando, lo cual refleja un aumento en la rigidez
arterial.10 Estos cambios pueden tener relacin, al menos en parte, con la concentracin de estrgenos circulantes. Por otro lado, los diferentes estudios han demostrado que en las mujeres las elevaciones de la presin
arterial y los cambios en la rigidez arterial se correlacionan estrechamente con la mortalidad cardiovascular.11,12
449
450
150
130
110
80
70
1829 3039 4049 5059 6069 7079 w 80
Edad (aos)
Figura 451. Cambios de la presin arterial sistlica y diastlica relacionados con la edad en mujeres y hombres. En
las primeras dcadas de la vida la presin arterial es ms
alta en el hombre; sin embargo, una vez que las mujeres
alcanzan la menopausia su presin arterial sistlica se
incrementa paulatinamente hasta alcanzar los valores del
sexo masculino. Tomado de Burt y col.9
Cuando las mujeres envejecen, sobre todo en la dcada posterior a la menopausia, existe un aumento progresivo de la presin arterial, lo que provoca que muchas
de ellas alcancen el rango de hipertensin. En EUA 75%
de las mujeres hipertensas son tambin posmenopusicas.13,14 En la sptima dcada de la vida la prevalencia
de hipertensin en las mujeres es ms alta que en su contraparte masculina, sin importar el grupo tnico al que
pertenezcan.6,15
EFECTO DE LOS ESTRGENOS

(Captulo 45)
nico responsable.6 Uno de los mecanismos potenciales
mediante los cuales los estrgenos elevan la presin arterial apunta hacia el rin.19 La administracin de 50
mg de etinilestradiol que es la dosis ms utilizada en
los anticonceptivos orales puede aumentar la presin
arterial mediante el incremento en la retencin de sodio
por parte del rin,15,19 mientras que los progestgenos
endgenos tienen un efecto natriurtico al competir con
los mineralocorticoides por el receptor de corticosteroides de tipo I; este efecto est ausente cuando se administran progestgenos exgenos.16
Otro mecanismo mediante el cual los estrgenos
pueden elevar la presin arterial lo constituye la elevacin de la angiotensina II circulante.1619 Las dosis altas
de etinilestradiol y de mestranol estimulan la sntesis
heptica de protenas, incluyendo la del angiotensingeno, mientras que la administracin crnica de los mismos reduce la actividad de la enzima convertidora de
angiotensina.16,20
Una particularidad de las mujeres posmenopusicas
es que la prevalencia de sensibilidad a la sal es mucho
mayor en este grupo que en las mujeres ms jvenes.16,19,21 Este grupo presenta alteraciones en la funcin endotelial, hiperlipidemia, microalbuminemia y
resistencia a la insulina; cuando estas mujeres son expuestas a dietas altas en sodio presentan una reduccin
en el flujo renal plasmtico y un aumento en la fraccin
de filtracin, lo que podra contribuir al dao renal, aumento en la rigidez arterial y elevacin de la presin arterial sistlica.19,22 Por otra parte, algunos estudios han demostrado efectos benficos de los estrgenos en la
vasculatura, al incrementar el efecto vasodilatador de las
arterias, aumentar su resistencia al desarrollo de aterosclerosis, mejorar la funcin endotelial y el flujo sanguneo coronario y disminuir la reactividad vascular.2325
RIESGO DE HIPERTENSIN CON EL

USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES
Cuando se administran estrgenos de manera exgena
en un porcentaje de las mujeres que los reciben se pueden elevar las cifras de presin arterial o simplemente
puede hacerse evidente la hipertensin esencial.16,17 Se
han descubierto dos tipo de receptores a los estrgenos
los de tipo alfa y los beta, aunque no se ha podido
definir su efecto vasodilatador en las arterias del ser humano.18
Es posible que el receptor de estrgenos acoplado a
las protenas, y que se encuentra en las clulas musculares lisas de las arterias de los humanos, sea uno de los
mecanismos que regulan la presin arterial; sin embargo, es prematuro establecer que este mecanismo es el
Desde la dcada de 1960 los anticonceptivos orales han

sido utilizados por millones de mujeres, ya que son el
mtodo anticonceptivo reversible ms confiable; no
obstante, uno de los riesgos potenciales de los que contienen estrgenos es la elevacin de la presin arterial.26
En un estudio prospectivo de 70 000 enfermeras con
cuatro aos de seguimiento el riesgo relativo de desarrollar hipertensin fue 50% ms alto en las que los utilizaban como mtodo anticonceptivo. Este riesgo se tradujo en la presencia de hipertensin en 41 mujeres por

cada 10 000 de ellas tratadas durante un ao, la cual
constituye una cifra pequea.26
En la mayora de las mujeres en las que se eleva la
presin arterial con el uso de anticonceptivos orales el
riesgo relativo de desarrollar hipertensin arterial aumenta 1.8 veces, en general27 es de intensidad leve y desaparece al suspenderlos. En estudios en los que se ha
utilizado el monitoreo ambulatorio de 24 h las mujeres
que utilizan anticonceptivos orales (30 mg de etinilestradiol ms 150 mg de levonorgestrel) presentaron elevaciones de la presin arterial durante la noche de 5 a
5.7/3.8 a 6 mmHg y en el da de 3.3 a 3.5/2.4 a 2.9
mmHg, en comparacin con el grupo que no utilizaba
esta forma de anticoncepcin.27,28 Un pequeo porcentaje pueden presentar elevaciones severas de la presin
arterial o incluso hipertensin maligna, con un desarrollo rpido de insuficiencia renal crnica.20
Los consensos internacionales recomiendan el uso
de anticonceptivos orales en las mujeres sin contraindicaciones para ellos.29 En pacientes con hipertensin
descontrolada > 160/100 mmHg es necesario disminuir
la presin arterial antes de utilizarlos. La presencia de
hipertensin arterial no es una contraindicacin para su
uso en la prevencin del embarazo.20,29
Las recomendaciones para evitar el incremento de la
presin arterial cuando una mujer utiliza anticonceptivos orales son las siguientes: utilizar las dosis efectivas
ms pequeas de estrgenos y progesterona. La presin
arterial debe valorarse cada seis meses; si se desarrolla
hipertensin arterial, se debe intentar utilizar otro mtodo anticonceptivo. Si lo anterior no es posible, la hipertensin puede manejarse con modificaciones en el estilo
de vida, pero si la paciente no alcanza la normotensin
despus de tres meses es necesario valorar el inicio del
tratamiento farmacolgico, como se hace en el resto de
los sujetos hipertensos de bajo riesgo.30 Otros riesgos
potenciales del uso de los anticonceptivos de bajas dosis
es que incrementan 1.8 veces el riesgo de desarrollar un
infarto agudo del miocardio y 2.1 veces el de un evento
vascular cerebral. Con los de tercera generacin parece
que el riesgo aumenta slo en la afectacin cerebral. Sin
embargo, el embarazo y sus complicaciones tienen mayor riesgo de mortalidad que el dao cardiovascular
provocado por este mtodo anticonceptivo.31
MENOPAUSIA Y PRESIN ARTERIAL
El efecto de los estrgenos y la progesterona en la presin arterial en las mujeres posmenopusicas no ha po-
451
dido determinarse con claridad. En el estudio Framingham32 se estudiaron 1 686 mujeres premenopusicas
para determinar los cambios en la presin arterial que se
presentan con la menopausia. No se encontraron diferencias entre las mujeres posmenopusicas, en comparacin con controles premenopusicos, de tal modo que
la entrada a la menopausia no parece incrementar las cifras de presin arterial.
En otros estudios transversales y longitudinales la
menopausia se asocia con incrementos en la presin arterial, aunque no queda claro si los cambios hormonales
son los responsables de estos cambios.6,33,34 Una vez
que la mujer contina envejeciendo, despus de la menopausia se incrementan la presin arterial y la prevalencia de hipertensin, y es muy probable que reflejen
la historia natural de la hipertensin arterial ms que una
alteracin hormonal derivada de la deprivacin estrognica.17,32 Inclusive el estudio Framingham33 demostr
que la mortalidad cardiovascular en las mujeres se incrementa desde antes de la aparicin de la menopausia
y contina elevndose con la edad (figura 452), lo cual
parece apoyar la teora del envejecimiento, ms que la
falta de estrgenos, como el agente causal de la mortalidad cardiovascular en la mujer.
REEMPLAZO HORMONAL
EN LA MENOPAUSIA
Hace algunos aos se inici con gran entusiasmo el tratamiento hormonal de reemplazo en la mujer, con la
idea de corregir las alteraciones del cese de la funcin
ovrica normal, como son la prdida de los periodos, los
sntomas vasomotores, la atrofia genital y la prevencin
de la osteoporosis.16,34
Los efectos del reemplazo hormonal en la presin arterial durante la menopausia son diferentes a los producidos con los anticonceptivos orales, lo cual se debe, al
menos en parte, al tipo de estrgenos utilizados.
Los estrgenos sintticos son empleados como anticonceptivos orales, mientras que los naturales se utilizan en el tratamiento de la menopausia.
Varios estudios han permitido conocer el efecto de
los estrgenos y la progesterona en la presin arterial de
las mujeres menopusicas. El estudio del uso de estrgenos y progesterona en la mujer posmenopusica
(PEPI)35 fue el primer estudio prospectivo y aleatorizado, comparado con placebo, en el que se valor el impacto del uso de estrgenos en el perfil cardiovascular de
las mujeres.
452
30
20
10
(Captulo 45)
Hombres
3
2
1
Mujeres
0.3
0.2
0.1
0.03
0.02
0.01
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+
Edad (aos)
Figura 452. Razn de la mortalidad coronaria y de la originada por las enfermedades degenerativas del corazn en
hombres y mujeres en Inglaterra (19501967). No se observa un aumento de mortalidad cuando las mujeres ingresan
a la menopausia. Tomado de Heller y col.33
Se incluy a 875 mujeres posmenopusicas relativamente jvenes que fueron tratadas con placebo o estrgenos solos, o combinados con progesterona. Las tratadas
con estrgenos no presentaron elevaciones significativas de los niveles de fibringeno, presin arterial e insulina plasmticos. Sin embargo, en el estudio WHI36 se
evaluaron los efectos de los estrgenos ms progesterona, comparados con placebo, en 16 608 mujeres posmenopusicas; la presin arterial inicial fue de 128/76
mmHg en ambos grupos. Despus del primer ao de estudio la presin sistlica aument 1 mmHg en las mujeres que reciban los estrgenos y lleg a ser 1.5 mmHg
ms alta que en las que reciban placebo; no se reportaron
cambios en la presin diastlica. En los estudios prospectivos, como el Estudio de Intervencin en Mujeres
Posmenopusicas,32,34 donde se usaron estrgenos/progestgenos y se trataron mujeres jvenes normotensas o
posmenopusicas de edad mayor, se report una ligera
elevacin de la presin arterial de alrededor de 1 mmHg
de la presin sistlica en las que recibieron el tratamiento
a base de hormonas sexuales exgenas, de tal manera que
es probable que el reemplazo hormonal en la menopausia
eleve discretamente la presin arterial sistlica.32,34
El principio del fin: los efectos

secundarios de los estrgenos
En varios estudios se ha podido demostrar que la administracin exgena de estrgenos tiene efectos delet-
reos en la salud de las mujeres. El estudio de Reemplazo

Hormonal en Mujeres (HERS)37 fue el primer gran ensayo clnico, aleatorizado, controlado con placebo, en
el que se utilizaron estrgenos para prevenir la mortalidad cardiovascular. Se trat de un estudio de prevencin
secundaria, es decir, en mujeres que ya haban presentado un infarto agudo del miocardio.
En el estudio HERS37 se administraron de manera
continua etinilestradiol y acetato de medroxiprogesterona (AMP) como tratamiento activo. Un total de 2 763
mujeres fueron aleatorizadas para recibir placebo o terapia hormonal. El grupo tratado con las hormonas present un nmero mayor de muertes cardiovasculares
(71 vs. 58), aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Un hallazgo inesperado del estudio
HERS37 fue el incremento de 50% en el riesgo de presentar enfermedad coronaria en el grupo de reemplazo
hormonal despus del primer ao de tratamiento; esta
diferencia desapareci al cuarto ao del mismo.
Los resultados de este estudio pusieron en duda la
utilidad del reemplazo hormonal como una manera de
reducir la mortalidad cardiovascular en mujeres posmenopusicas. Otros estudios han reafirmado los resultados del estudio HERS, por ejemplo, el estudio de Reemplazo Hormonal para prevenir la Aterosclerosis
(ERA),31 donde no se demostr efecto benfico de los
estrgenos en las lesiones coronarias, y el estudio del tamoxifeno en la proteccin cardiovascular.38 El tamoxifeno, un inhibidor con actividad agonista parcial de los
estrgenos, no demostr ofrecer mayor proteccin cardiovascular en 13 388 mujeres que recibieron el tratamiento para la prevencin del cncer de mama.
Si no existe el efecto cardioprotector de los estrgenos, prcticamente el impacto en la salud integral de la
mujer queda reducido a la desaparicin de los sntomas,
y a una leve mejora en las posibilidades de desarrollar
una fractura por osteoporosis, que puede prevenirse con
el ejercicio.
Estrgenos transdrmicos: la respuesta

a la proteccin cardiovascular deseada?
Varios estudios han sugerido que la administracin de
estrgenos por va transdrmica puede beneficiar a las
mujeres menopusicas, con una disminucin notable de
sus efectos secundarios. Ahora se revisar brevemente
este tema, enfocndolo en la relacin que tiene con la
Es posible que la disminucin de la presin arterial
que produce el estradiol transdrmico sobre los estrgenos conjugados tenga que ver con la administracin sos-

tenida de niveles inferiores de la hormona, que evita el
metabolismo heptico y su posible transformacin proinflamatoria.40,41 Adems, las dosis subcutneas parecen tener un efecto hemodinmico ms favorable, ya
que reducen la resistencia vascular perifrica y los niveles de noradrenalina circulante, y aumentan la vasodilatacin dependiente del endotelio.41
La edad parece modificar la respuesta a la administracin de estradiol transdrmico; por ejemplo, la respuesta hemodinmica es favorable en las mujeres con
menos de cinco aos de estar en la menopausia, disminuyendo la presin arterial alrededor de 8.5 mmHg,
mientras que en las que tienen ms de cinco aos en la
misma este efecto deja de presentarse.4043
Recientemente se public una investigacin que parece aportar nuevos conocimientos en este campo. En
un grupo de mujeres jvenes (19 a 39 aos) que presentaban insuficiencia ovrica prematura de diferentes
etiologas, Langrish y col.44 compararon los efectos cardiovasculares de dosis fisiolgicas de estradiol transdrmico y progesterona vaginal con el tratamiento estndar a base de etinilestradiol y noretisterona oral.
Despus de 12 meses de tratamiento el hallazgo ms
importante fue una reduccin de la presin arterial de
7.3/7.4 mmHg, medidos mediante monitoreo ambulatorio de 24 h, que adems estuvo acompaada de una reduccin de la angiotensina II plasmtica y de los niveles
de creatinina srica, en comparacin con el rgimen de
estradiol/progesterona (figura 453).
En otros estudios la administracin de estradiol
transdrmico en dosis fisiolgicas en las mujeres posmenopusicas jvenes ha demostrado que disminuye
las presiones sistlica y diastlica nocturnas, en comparacin con el placebo y medida con monitoreo ambulatorio de 24 h.6 En un estudio que incluy 1 400 mujeres
hipertensas posmenopusicas se demostr que varias
preparaciones transdrmicas disminuyen la presin arterial alrededor de 7/9 mmHg, de manera semejante al
estudio de Langrish y col.15
En la actualidad se estn realizando estudios que intentan determinar la seguridad a largo plazo de las presentaciones transdrmicas de estrgenos. El estudio de
Prevencin Temprana de los Estrgenos Kronos45 est
evaluando la efectividad de la administracin de estradiol transdrmico comparado con estrgenos equinos
conjugados en combinacin con progesterona micronizada oral o placebo en la progresin de la aterosclerosis
en la cartida.
Otro estudio con puntos finales semejantes es el estudio de Intervencin Temprana o Tarda con Estradiol
(ELITE),46 en el que se estn comparando mujeres con
menos de seis aos en la menopausia con las que tienen
453
15
10
5
Esteroides
sexuales
Rgimen
estndar
0
5
10
6
Meses
12
15
10
5
Esteroides
sexuales
Rgimen
estndar
0
5
10
B
6
Meses
12
Figura 453. Cambios en la presin arterial ambulatoria de

24 h, sistlica (A) y diastlica (B) provocados con la administracin de esteroides sexuales, estradiol transdrmico y
progesterona vaginal) y rgimen estndar (etinilestradiol y
noretisterona). P < 0.0001 para efectos de tratamiento en
las cuatro mediciones (N = 17 para todas). Tomado de Langrish JP y col.44
ms de 10 aos y reciben 17b estradiol o placebo. Las

que an cuentan con tero recibirn gel de progesterona
vaginal o placebo durante al menos 10 das cada mes.
MANEJO DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
En la poblacin general existe una serie de medidas que

favorecen la salud cardiovascular, entre las que se incluyen una dieta adecuada, la prctica de actividad fsica y
el mantenimiento del peso corporal, as como evitar el
consumo de tabaco y mantener un consumo moderado de
bebidas alcohlicas.5,29,46 Todas estas medidas no ponen
en riesgo la salud de los pacientes y s pueden tener un
impacto significativo en la mortalidad coronaria.
El control adecuado de la presin arterial en las mujeres posmenopusicas, as como de los otros factores de
riesgo cardiovascular asociados como la inactividad f-
454
sica, el consumo de tabaco y las cifras de glucosa,

provocar un cambio favorable en la mortalidad cardiovascular de las mujeres.2830,47 La suspensin del tabaquismo y la prctica de actividades fsicas pueden sobrepasar el beneficio de la terapia estrognica en la
prevencin de la osteoporosis, al superar sus riesgos potenciales.17,19,22,36,29
En el caso de las mujeres posmenopusicas en las que
se detecte una elevacin del colesterol LDL se puede
emplear la dieta o el uso de estatinas, que permiten una
reduccin significativa del colesterol LDL durante
periodos prolongados, con un aceptable margen de
seguridad.29,36,47 La mayor parte de los consensos internacionales se oponen fuertemente al uso de la terapia estrognica como una manera de incrementar la proteccin cardiovascular en la mujer posmenopusica.5,30,36
(Captulo 45)
La seguridad a largo plazo de las dosis transdrmicas de
los estrgenos est por determinarse, por lo que se recomienda utilizarlos slo durante los primeros aos de la
menopausia.41
Por lo tanto, el manejo y la orientacin cardiovascular de la mujer que entra en la menopausia van ms all
del simple reemplazo hormonal. El control de la presin
arterial es una de las condiciones primordiales si se desea reducir la prevalencia de insuficiencia cardiaca y,
sobre todo, de eventos vasculares cerebrales.48,49 Este
periodo de la vida de la mujer debe considerarse como
una oportunidad para detectar los factores de riesgo cardiovascular e inducirla a la prctica de modificaciones
sustanciales en el estilo de vida, para evitar o retrasar el
desarrollo de enfermedad cardiovascular y de osteoporosis en la mujer madura.4,5,50,51
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456
(Captulo 45)
Captulo
46
Hipertensin arterial en el nio

y el adolescente
Martha E. Luna Bernal
En el hombre hay que educar el entendimiento;

en el adolescente, el corazn; pero en el nio habr que educar la voluntad.
Annimo
INTRODUCCIN
por eso que su perspectiva se ha ido modificando de tal

forma que en la actualidad se considera responsable de
ms de 80% de los casos de hipertensin esencial corroborados en la adolescencia.3
La hipertensin arterial en el nio y en el adolescente se

ha constituido hoy da en una enfermedad de gran inters, ya que los estudios de prevalencia sealan que es un
serio problema de salud pblica que se presenta entre 2
y 5% de la poblacin mundial peditrica.24 En algunos
pases de Latinoamrica (Argentina, Chile, Bolivia,
Uruguay y Mxico) llega a tener una prevalencia de hasta 3.7%, con tendencia al alza.59 Nuestra prxima generacin de adultos ser la que enfrente mayores problemas de salud, con enfermedades en las cuales se
necesite tratamiento crnico que puede durar el resto de
la vida del sujeto, sobre todo las relacionadas como
complicaciones de la obesidad.7
Mucha de la literatura disponible sobre hipertensin
en la infancia haba estado basada en la prctica nefrolgica o cardiolgica; sin embargo, durante la ltima dcada se documenta cada vez ms de manera cientfica
que la hipertensin arterial esencial tiene sus orgenes
en la niez, sustentndose tanto en marcadores genticos1013 (origen fetal) disparados por el medio ambiente
del individuo en crecimiento (herencianutricin)
como en la evidencia que existe de que la aterosclerosis
se inicia desde etapas tan tempranas como la lactancia,
con la presencia de estras grasas que pueden progresar
y formar placas fibrosas en las arterias coronarias.3,4 Es
VALORES NORMALES DE LA PRESIN

ARTERIAL EN LA INFANCIA
Es en esta etapa de la vida donde ms variabilidad en

cuestin de valores de normalidad tiene este parmetro
vital, con fluctuaciones transitorias (aumentos significativos con un pico posterior al nacimiento y otro en la
adolescencia, y un periodo de relativa latencia durante
los primeros 10 aos) que alcanzan los niveles estables
de la vida adulta.14
El ejercicio, la temperatura, la risa, el llanto, la tos y
el dolor pueden elevar la presin sistlica hasta 40 a 50
mmHg por encima de los valores normales.15 Tambin
son ms elevados en el sexo masculino debido a una pubertad ms tarda y a una masa corporal ms grande.14,16
Para determinar los valores normales de presin arterial
en nios y adolescentes se utilizaron las mediciones obtenidas en miles de ellos en una poblacin;14 dichos valores se han determinado en percentiles y son ajustados
de acuerdo con el sexo, la edad y la talla (figura 461).
457
A
Nias
150
140
(Captulo 46)
95
90
75
Sistlica
130
120
50
25
10
5
110
100
90
80
Diastlica
95
90
75
50
25
10
5
90
80
70
60
Nios
150
458
Sistlica
95
90
75
50
25
10
5
140
130
120
110
100
90
80
Diastlica
95
90
75
50
25
10
5
90
80
70
60
50
50
2
8
10
Edad
12 14
16 18
10 12 14
Edad
16
18
Figura 461. Valores normales de la presin arterial en la infancia determinados por percentiles de acuerdo con el sexo, la edad
y la talla. A. Valores en nias. B. Valores en nios. Tomado de Rudolph.14
DEFINICIN
Es contraria a la definicin de hipertensin en el adulto,

basada en la combinacin de los niveles de presin arterial, con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares;
ante la ausencia de datos que liguen de modo directo el
umbral de un nivel de presin arterial con eventos vasculares subsecuentes, en el nio la hipertensin arterial
se define de manera estadstica en valores percentilares
y desviacin estndar, cuando los valores de la presin
arterial medida en dos ocasiones por visita y en tres diferentes visitas mdicas sean igual o mayores al percentil
95 para sexo, edad y talla.17,18
CLASIFICACIN DE
LA PRESIN ARTERIAL
En 1977 el Grupo de Tarea para el Control de la Presin

Arterial en Nios y Adolescentes (Task Force),19 basado en el mtodo auscultatorio directo, recopil datos en
ms de 61 206 nios, usando el percentil 95 de distribucin de las medidas en la poblacin de acuerdo con edad
y sexo para determinar algunas guas (normas) basadas
en estas distribuciones percentilares.
En 1987 un segundo Grupo de Tarea (The Second
Task Force)20 public nuevas guas que, adems de incorporar la talla y el peso, incluan consejos sobre la
metodologa e instrumentacin para la medicin de la

presin arterial, as como criterios para detectar nios
con valores altos de presin, estrategias para la evaluacin diagnstica no farmacolgica y tratamiento con
frmacos en caso necesario. Estas guas fueron actualizadas en 1996, retirando el peso e insistiendo sobre la importancia de la estatura, y relacionando los valores logrados con respecto a los percentiles de talla de los
nios estudiados.
En mayo de 2004 apareci el cuarto reporte (The
Fourth Task Force),17 donde se volvieron a actualizar
las tablas de presin arterial, basndose en revisiones
percentilares recientes de estatura en nios con 50, 90,
95, incluyendo el percentil 99 para nios y nias (cuadro 461).
En la actualidad, y determinada por guas consensuadas,17,18 se clasifica como normotensin a las cifras de
presiones arteriales sistlica y diastlica menores del
percentil 90. Se denomina prehipertensin (presin arterial en el lmite normal alto sostenida de manera continua) a la presin arterial igual o mayor al percentil 90,
pero menor del percentil 95 para edad, sexo y estatura,
o mayor de 120/80 en los adolescentes. El Consenso Europeo18 denomina a esta categora como presin normal elevada. As pues, esto plantea un elevado grado
de controversia y a la vez promueve una mayor vigilancia peridica de los valores de la presin arterial en los
nios o adolescentes que tienen valores en el lmite alto
de la normalidad, puesto que se ha comprobado que tienen una mayor tendencia a desarrollar hipertensin en
la edad adulta (cuadro 462).
Hipertensin arterial en el nio y el adolescente
459
Cuadro 461. Percentiles de presin arterial para nios y nias en el

ltimo informe de la Task Force, en el cual se agreg el percentil 99
Edad
(aos)
Percentil
PA
PA sistlica (mmHg)
Percentil de altura
PA diastlica (mmHg)
Percentil de altura
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
50
90
95
99
80
94
98
105
81
95
99
106
83
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
112
88
102
106
113
89
103
106
114
34
49
54
61
35
50
54
62
36
51
55
63
37
52
56
64
38
53
57
65
39
53
58
66
39
54
58
66
50
90
95
99
84
97
101
109
85
99
102
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
104
108
115
92
105
109
117
92
106
110
117
39
54
59
66
40
55
59
67
41
56
60
68
42
57
61
69
43
58
62
70
44
58
63
71
44
59
63
71
50
90
95
99
86
100
104
111
87
101
105
112
89
103
107
114
91
105
109
116
93
107
110
118
94
108
112
119
95
109
113
120
44
59
63
71
44
59
63
71
45
60
64
72
46
61
65
73
47
62
66
74
48
63
67
75
48
63
67
75
50
90
95
99
88
102
106
113
89
103
107
114
91
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
96
110
114
121
97
111
115
122
47
62
66
74
48
63
67
75
49
64
68
76
50
65
69
77
51
66
70
78
51
66
71
78
52
67
71
79
50
90
95
99
90
104
108
115
91
105
109
116
93
106
110
118
95
108
112
120
96
110
114
121
98
111
115
123
98
112
116
123
50
65
69
77
51
66
70
78
52
67
71
79
53
68
72
80
54
69
73
81
55
69
74
81
55
70
74
82
50
90
95
99
91
105
109
116
92
106
110
117
94
108
112
119
96
110
114
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
113
117
125
53
68
72
80
53
68
72
80
54
69
73
81
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
57
72
76
84
50
90
95
99
92
106
110
117
94
107
111
118
95
109
113
120
97
111
115
122
99
113
117
124
100
114
118
125
101
115
119
126
55
70
74
82
55
70
74
82
56
71
75
83
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
59
74
78
86
50
90
95
99
94
107
111
119
95
109
112
120
97
110
114
122
99
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
102
116
120
127
56
71
75
83
57
72
76
84
58
72
77
85
59
73
78
86
60
74
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
50
90
95
99
95
109
113
120
96
110
114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
104
118
121
129
57
72
76
84
58
73
77
85
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
10
50
90
95
99
97
111
115
122
98
112
116
123
100
114
117
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
122
130
106
119
123
130
58
73
77
85
59
73
78
86
60
74
79
86
61
75
80
88
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
11
50
90
95
99
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
104
117
121
129
105
119
123
130
107
120
124
132
107
121
125
132
59
74
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
63
78
82
90
12
50
90
95
99
101
115
119
126
102
116
120
127
104
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
133
109
123
127
134
110
123
127
135
59
74
78
86
60
75
79
87
61
75
80
88
62
76
81
86
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
460
(Captulo 46)
Cuadro 461. Percentiles de presin arterial para nios y nias en el

ltimo informe de la Task Force, en el cual se agreg el percentil 99 (continuacin)
Edad
(aos)
Percentil
PA
PA sistlica (mmHg)
Percentil de altura
PA diastlica (mmHg)
Percentil de altura
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
13
50
90
95
99
104
117
121
128
105
118
122
130
106
120
124
131
108
122
126
133
110
124
128
135
111
125
129
136
112
126
130
137
60
75
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
64
79
83
91
14
50
90
95
99
106
120
124
131
107
121
125
132
109
123
127
134
111
125
128
136
113
126
130
138
114
128
132
139
115
128
132
140
60
75
80
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
79
84
92
65
80
84
92
15
50
90
95
99
109
122
126
134
110
124
127
135
112
125
129
136
113
127
131
138
115
129
133
140
117
130
134
142
117
131
135
142
61
76
81
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
80
85
93
66
81
85
93
16
50
90
95
99
111
125
129
136
112
126
130
137
114
128
132
139
116
130
134
141
118
131
135
143
119
133
137
144
120
134
137
145
63
78
82
90
63
78
83
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
67
82
86
94
67
82
87
94
17
50
90
95
99
114
127
131
139
115
128
132
140
116
130
134
141
118
132
136
143
120
134
138
145
121
135
139
146
122
136
140
147
65
80
84
92
66
80
85
93
66
81
86
93
67
82
87
94
68
83
87
95
69
84
88
96
70
84
89
97
Tomado de The Fourth Task Force, mayo de 2004.17
Si los valores de la presin arterial son w 95 y v 99

del valor percentilar ms 5 mmHg, tendr lugar el estadio I de hipertensin, documentado por la Fourth Task
Force;17 el promedio de las dos tomas deber hacerse
cada una o dos semanas hasta obtener tres mediciones de
presin arterial igual de elevadas. Cuando los valores de
la presin alcanzan niveles mayores del percentil 99, ms
5 mmHg en cualquier medicin, se har el diagnstico de
hipertensin arterial severa estadio II, remitindose de
manera inmediata a un especialista para su manejo.
EVALUACIN DIAGNSTICA:
arterial, sin que esto implique por fuerza enfermedad hipertensiva (temperatura ambiental, eleccin del esfigmomanmetro, posicin del estetoscopio, postura, nivel
de entrenamiento del mdico, nmero de mediciones de
la presin arterial y estacin del ao).22
Por otra parte, tambin influye el lugar donde sea tomada la medicin (casa, consultorio u hospital), ya que
los nios tambin suelen presentar el fenmeno de la
hipertensin de bata blanca, que es una elevacin exagerada de la presin arterial cuando la medicin es realizada por un mdico o por otro personal de salud.23
Cuadro 462. Clasificacin de hipertensin

arterial en nios y adolescentes
PAS o PAD
Desafortunadamente, la medicin e interpretacin de la

presin arterial en nios muchas veces est sujeta a numerosos errores; por ejemplo, la medicin en nios menores de tres aos es tcnicamente difcil y las lecturas
que se obtienen de un paciente ansioso e inquieto son difciles de realizar e interpretar.21 Adems, influyen otros
factores que pueden provocar elevaciones de la presin
Presin arterial normal

Prehipertensin
Hipertensin
< P 90
Nios: w P 90 y < P 95
Adolescentes: w 120/80 mmHg
(aunque estas cifras sean
menores del percentil 90)*
w P 95 en w 3 ocasiones
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; P:

percentil. * Esto ocurre tpicamente a los 12 aos de edad para la
presin sistlica y a los l6 para la diastlica.17
TCNICA DE MEDICIN
Para reducir errores y malas interpretaciones se debern

seguir estos lineamientos: no comer demasiado, no haber ingerido estimulantes antes de la toma de la presin
arterial (caf, t, chocolate o medicamentos para el dficit de atencin), mantener una temperatura agradable en
la habitacin, no tener llena la vejiga, permanecer sentado cuando menos cinco minutos previos a la toma y
evitar ejercicio fsico exhaustivo previo a la toma.21
Un punto crtico para realizar la medicin correcta de
la presin arterial es la seleccin apropiada del tamao
del brazalete, que tendr que ser adecuado a la edad y
al dimetro del brazo de cada uno de los nios.24
De acuerdo con los lineamientos recomendados por
el IV reporte de la Task Force,17 se considera que la anchura del brazalete deber ser de al menos 40% de la circunferencia del brazo, en el punto medio entre el olcranon y el acromion, la longitud del manguito deber
cubrir al menos entre 75 y 80% de la circunferencia del
brazo, entre la fosa antecubital y la axila. Se ha documentado que el uso de un brazalete demasiado pequeo
dar lecturas de presin falsamente altas, sobreestimando el diagnstico, y viceversa: uno demasiado grande
dar una lectura falsamente baja, subestimando el diagnstico de hipertensin (cuadro 463).
La presin arterial en los nios deber ser medida con
un esfigmomanmetro de mercurio, usando un estetoscopio colocado sobre el pulso de la arteria braquial, proximal y media a la fosa antecubital, y por debajo del borde inferior del brazalete.24
La tcnica de medicin apropiada debe seguir los siguientes estndares: el nio debe estar sentado, con la
espalda apoyada y los pies en el suelo, sin cruzar las
piernas y con el brazo derecho apoyado, la fosa cubital
a la altura del corazn (4 espacio intercostal o nivel medioesternal) y sin ropa que le comprima el brazo. Hay
461
que tener siempre en cuenta que la presin vara en funcin de la posicin del cuerpo y del brazo del paciente,
siendo ambas presiones (sistlica/diastlica) ms altas
en posicin supina que sedente. Si la espalda no est
apoyada la presin diastlica puede aumentar hasta 6
mmHg; cruzar las piernas puede aumentar la presin
sistlica de 2 a 8 mmHg. De igual manera, la altura del
brazo es importante, ya que si est por debajo de la altura del corazn la lectura de la presin ser ms alta, y si
est por encima ser ms baja (esto se atribuye al efecto
de la presin hidrosttica y puede ser de hasta 10
mmHg). Es preferible hacer la medicin en el brazo derecho; primero, por consistencia y comparacin con las
tablas, y segundo, por la posibilidad de una coartacin
de aorta, que puede dar lugar a una presin arterial falsamente baja en el brazo izquierdo.
Se debern realizar al menos dos mediciones de presin arterial, con un intervalo de dos minutos entre ellas
por consulta.
Se considerar la presin arterial sistlica a la audicin del primer latido arterial o fase I de Korotkoff, con
sonidos claros y pulstiles; el brazalete deber inflarse
mientras se oblitera el pulso sobre la arteria radial. La
presin arterial diastlica se considerar con la fase IV
de Korotkoff, que es donde realmente se amortiguan los
sonidos, puesto que si esperamos hasta que stos se pierdan en los nios menores de 13 aos la fase V ser audible hasta el 0 y no reflejar el verdadero valor de la
presin diastlica.
El brazalete debe insuflarse entre 20 y 30 mmHg por
encima del punto en el que desaparece el pulso radial y
desinflarse a una velocidad constante de 2 a 3 mmHg
por segundo. Debido a que la presin arterial tiende a
bajar en mediciones sucesivas por un fenmeno de acomodacin, ya que la ansiedad disminuye con cada visita, se sugiere tomar tres mediciones en tres visitas separadas y calcular el promedio de las mismas, para tener
un menor margen de error.17,18,25
Cuadro 463. Recomendaciones de la dimensiones de los manguitos

para la toma de presin arterial en los nios y adolescentes
Edad
Recin nacido
Lactante
Nio
Adulto pequeo
Adulto
Adulto grande
Muslo
Ancho cm
Largo cm
Mxima circunferencia del brazo (cm)
4
6
9
10
13
16
20
8
12
18
24
30
38
42
10
15
22
26
34
44
52
Se presentan las medidas para los adultos, ya que pueden ser requeridas por los adolescentes de gran tamao. Tomados del IV Reporte de Hipertensin Arterial en Nios.17
462
APARATOS PARA MEDIR LA PRESIN

ARTERIAL EN EL NIO
La eleccin de un esfigmomanmetro adecuado para la

realizacin de la medicin de la presin arterial en los
nios y adolescentes ofrece retos adicionales a los que
se presentan en los adultos. Como se mencion, los esfigmomanmetros de mercurio cada vez estn ms restringidos por la toxicidad del mercurio al medio ambiente.21 Por lo tanto, se est generalizando el uso de
aparatos automticos tanto en los servicios de terapia intensiva como en los consultorios, los cuales tienen ventajas e inconvenientes, como se ver a continuacin.
Los esfigmomanmetros de mercurio, o aneroides,
permiten utilizar la tcnica auscultatoria y facilitan la lectura adecuada de los ruidos de Korotkoff. En caso de encontrar elevaciones de la presin arterial en los nios, los
consensos internacionales17,18 recomiendan confirmar el
diagnstico con aparatos de este tipo, aunque tienen el inconveniente de que desaparecern progresivamente del
mercado debido a la toxicidad mencionada.2628
La otra tecnologa empleada en los aparatos para medir la presin arterial es la llamada oscilomtrica. Los
aparatos reflejan los valores de presin arterial en una
pantalla y detectan los cambios que producen las oscilaciones de la sangre en las arterias, cuando stas son ocluidas por el brazalete. Tienen la ventaja de que pueden ser
usados en nios muy pequeos y crticamente enfermos
(neonatos), eliminan los errores del operador, permiten
el monitoreo de la presin en casa y el entrenamiento
para su uso es relativamente sencillo.27,28 Se deben utilizar aparatos validados por los consensos internacionales,
ya que existen numerosas marcas que no cumplen con
estos requisitos. Se puede consultar el sitio www.dableducational.org para encontrar las marcas y modelos que garantizan la calidad y fidelidad de las tomas. Los aparatos
de este tipo tienen el inconveniente de que producen errores en la medicin de la presin diastlica, por lo que se requiere confirmar el diagnstico con la tcnica auscultatoria. Tambin tienen el inconveniente de que son costosos.
MEDICIONES DE LA PRESIN ARTERIAL

FUERA DEL CONSULTORIO
El primer mtodo de registro continuo de la presin arterial fuera del consultorio que ha recibido gran aten-
(Captulo 46)
cin en la ltima dcada, por ser simple, reproducible y
exitoso en nios pequeos, con aparatos livianos y silenciosos que utilizan el mtodo oscilomtrico, se llama
monitoreo ambulatorio de la presin arterial (MAPA);
la toma de presin arterial se realiza cada 15 a 30 min
durante el da y desde cada 20 a 60 min durante la noche
por 24 h (breve lectura del patrn circadiano).23,2931
Esta medicin soluciona varias de las limitaciones de
las medidas casuales de la presin en la consulta, reflejando de manera ms confiable la naturaleza continua
de la presin arterial; adems, permite medir la presin
tanto en los periodos de despierto como dormido,
con lo cual se reduce la posibilidad de elevaciones transitorias inducidas por el estrs. Existen estudios en los
que este mtodo puede ser de ayuda para diferenciar la
hipertensin primaria de la secundaria, ya que en esta ltima existe una mayor carga sistlica nocturna, as como
mayores cargas diurnas y nocturnas de la presin diastlica que en los nios con hipertensin arterial primaria.3235
Esta medicin tambin descarta a los pacientes con
hipertensin de bata blanca, definida como niveles de
presin arterial en el percentil 95 o mayores medidos en
el consultorio, pero completamente normales fuera del
mismo.23 Este monitoreo pudiera ser predictivo tambin para el desarrollo futuro de la hipertrofia de ventrculo izquierdo, que constituye la evidencia clnica ms
importante de dao orgnico causado por la hipertensin en nios y adolescentes.
La llamada hipertensin oculta (definida como presin arterial normal en consultorio, pero con niveles elevados ambulatorios) es otra condicin que puede ser
descubierta con este monitoreo, por lo que constituye la
regla de oro para la evaluacin de ambos tipos de hipertensin.
En nios con una fuerte historia familiar hipertensiva
puede ser de particular ayuda, sobre todo cuando la presin arterial en el consultorio se encuentra en el rango
de prehipertensin.23
A pesar de que varios autores han validado el uso del
MAPA en nios a lo largo de un amplio rango de edad,
el uso rutinario de este mtodo se ha limitado a partir de
los seis aos de edad en adelante, debido a problemas
con el tamao de los brazaletes y la dificultad para atender las indicaciones.
Puesto que no se tienen valores de referencia estndar de los cuales dependa la interpretacin de los datos,
sta se basa en una combinacin de criterios, con un esquema normativo validado por algunos resultados de
estudios reconocidos y aprobados por expertos en hipertensin en pediatra.17,18,28,29

Este estudio tambin tiene el inconveniente de que
requiere un equipo ms sofisticado (slo monitores que
hayan sido validados de acuerdo con los estndares internacionales) y personal calificado y experto en su uso
e interpretacin. Tambin es muy costoso y se recomienda en especial para el control de nios con hipertensin resistente o de difcil control, y cuando se quiere
estudiar el efecto de un nuevo medicamento antihipertensivo.
El segundo mtodo de registro fuera del consultorio
es el monitoreo en casa de la presin arterial, un mtodo
de valoracin incipiente que se encuentra en vas de una
mayor documentacin, ya que no existen estudios sobre
la reproductibilidad en nios ni valores de referencia en
diferentes poblaciones para determinar la normalidad,
lo que dificulta su utilidad diagnstica. Los nefrlogos
pediatras son los que han tenido la mayor experiencia
con este modelo al aplicarlo en la hipertensin de origen
renal. Es muy probable que en los prximos aos sea el
modelo de registro que ms se desarrolle.29,30,36
DIAGNSTICO. FASE DE SOSPECHA
Uno de los pasos cruciales en la evaluacin de un paciente peditrico hipertenso es el conocimiento de la

causa de la elevacin de la presin arterial, ya que esto
determinar el manejo apropiado de la misma. Si la causa de esta elevacin es originada por una enfermedad
asociada, la hipertensin se llamar secundaria, teniendo como caracterstica que sigue siendo la forma ms
comn de hipertensin (75 a 80%) y la ms frecuente en
463
nios menores de seis aos, por lo que siempre deber

investigarse como primera causa, antes de llegar al
diagnstico de hipertensin esencial.3638
Si despus de realizar un abordaje diagnstico ordenado no se encuentra una enfermedad subyacente que la
provoque, se har el diagnstico de hipertensin arterial
primaria o esencial.21 Durante la ltima dcada esta forma de hipertensin ha ido incrementando su porcentaje
de manera gradual, afectando a entre 15 y 25% de los
nios hipertensos (figura 462 y cuadro 464). Esta prevalencia refleja el impacto de los factores que la originan: aumento de peso, sedentarismo y exceso de consumo de sal, los cuales tienen una alta prevalencia en la
niez de las diferentes sociedades industrializadas.3946
En los nios la fase de sospecha se inicia con un adecuado interrogatorio, haciendo hincapi en los antecedentes familiares (presencia de enfermedad hipertensiva, urinaria o renal en padres o hermanos, medicacin
crnica), su estilo de vida y su alimentacin, seguido de
una muy buena medicin de la presin arterial.17,18
La hipertensin arterial secundaria generalmente se
acompaa de una sintomatologa evidente y florida,
como edema, dificultad respiratoria, vmitos, etc., que
orientan hacia una patologa renal.36,37 En contraparte,
la hipertensin esencial evoluciona por largos periodos
de manera asintomtica y las manifestaciones clnicas
suelen ser escasas e inespecficas, como cefalea, vmitos, tinnitus, epistaxis y taquicardia.21 En ambos casos
se proceder a una exhaustiva revisin general del paciente, para determinar exactamente la etiologa de la
hipertensin (cuadro 464).
Se evaluarn los siguientes parmetros: somatometra completa (pesotallaedad), signos vitales (presiones arteriales sistlica y diastlica, incluyendo las cuatro extremidades, frecuencias cardiaca y respiratoria,
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Secundaria
40%
30%
Primaria
20%
10%
0%
Feld, 1988
Arar, 1994
Flynn, 2001
Figura 462. Comparacin de la prevalencia de hipertensin arterial primaria vs. secundaria en los nios estudiados en diferentes
aos. Se puede observar que la hipertensin primaria va en aumento. Tomado de Flynn.29
464
(Captulo 46)
Cuadro 464. Prevalencia de los tipos de hipertensin, correlacionando causaedad

Grupo de edad
Causas de hipertensin
Recin nacido (1 ao) Vasculares: trombosis de la arteria renal (10%) secundaria a cateterismo de la arteria umbilical
Displasia de la arteria renal (5 a 10%), hipertensin sbita y severa sin causa evidente
Coartacin de la aorta (15%): ocasiona una estenosis de la porcin distal del arco artico, con hipertensin en el territorio proximal y amortiguacin de la onda de pulso en las arterias de los miembros inferiores, con la correspondiente diferencia en el valor de la presin sistlica medida en los
cuatro miembros (pulso arterial amplio en los brazos y disminuido o abolido en las piernas)
Displasia broncopulmonar (0.2%)
Hiperplasia suprarrenal congnita (1/15 000 nacidos vivos)
Nios de 1 a 6 aos
Enfermedades del parnquima renal (2 a 4%)
Enfermedad vascular renal
Causas endocrinas (1%)
Hipertensin esencial (2 a 5%)*
Nios de 6 a 12 aos
Enfermedad renal parenquimatosa
Obesidad
Hipertensin esencial*
Causas endocrinas
Enfermedades iatrognicas
Adolescentes (12 a 18 Obesidad (12 a 18 aos)
aos)
Hipertensin esencial
Enfermedades iatrognicas
Enfermedades del parnquima renal
Causas endocrinas
* Lugar que ha ido ocupando la hipertensin esencial, incrementndose conforme aumenta la edad del nio.
temperatura, etc.), fundoscopia, pulsos perifricos simtricos, soplos y sitio de choque de punta del corazn,
as como las masas abdominales que sugieran tumoraciones de origen renal, auscultacin de soplos abdominales y alteraciones en la piel (manchas caf con leche,
alteraciones sugestivas de feocromocitoma, etc.).
PRUEBAS DE LABORATORIO
A cualquier paciente peditrico en el cual se detecta la

presin elevada se le debern pedir los siguientes estudios para evaluar y complementar el diagnstico, y poder brindar un mejor seguimiento de la patologa: biometra hemtica completa (en busca de anemia en las
enfermedades renales), pruebas de funcin renal (como
examen general de orina y de ser necesario urocultivo,
para hematuria/proteinuria/glucosuria, urea y depura-
cin de creatinina) y electrlitos sricos (sodio, potasio,

calcio y cloro, en busca de hipocalemia en el hiperaldosteronismo).
Existe una serie de pruebas ms especficas de laboratorio, que sirven para descartar la hipertensin secundaria, como catecolaminas sricas (feocromocitoma o
neuroblastoma) y urinarias (o sus metabolitos), renina
plasmtica (su elevacin puede hacer pensar en una hipertensin de origen renovascular) y aldosterona srica para descartar un hiperaldosteronismo primario, perfil lipdico, curva de tolerancia a la glucosa, y pruebas
de funcin tiroidea (T3, T4 y TSH) para descartar patologa tiroidea.
Se deben solicitar tambin radiografa del trax (para
valorar las dimensiones cardiacas), ecocardiograma
Doppler (para descartar una coartacin artica), ecosonograma abdominal y renal (para descartar el tumor de
Wilms), gammagrama renal (que puede ser con o sin
captopril), arteriografa y angiografa (para descartar
estenosis renales), tomografa axial computarizada y resonancia magntica.
TRATAMIENTO
Las medidas no farmacolgicas son tiles para la prevencin de la enfermedad y constituyen el primer paso
para el tratamiento de los que ya estn diagnosticados,
sobre todo para los pacientes en riesgo; consisten en un
grupo de medidas conocidas tambin como cambios en
el estilo de vida, las cuales incluyen:
Reduccin de peso
Ya ha sido demostrada en numerosos estudios la fuerte
asociacin que existe entre la obesidad (considerada
como una enfermedad peditrica epidmica) y la hipertensin, que es tres veces mayor en los nios obesos,
con predominio de hipertensin sistlica aislada y disminucin de la distensibilidad de la pared arterial, que
es un marcador de la enfermedad precoz.3941,43,4648
Tambin es bien sabido que existe una relacin entre
adiposidad y presin arterial (incremento de percentil
de ndice de masa corporal aunado a la prevalencia de
elevacin de la misma).4348 Se recomienda una mayor
atencin parental hacia las modificaciones alimentarias, haciendo hincapi en una dieta rica en fibra, verduras y frutas frescas, con productos lcteos bajos en grasas, as como el fomento y mantenimiento de la lactancia
materna al menos durante los primeros seis meses (la leche materna contiene cidos grasos poliinsaturados de
cadena larga y componentes esenciales del endotelio
vascular, adems de que promueve una resistencia a la
insulina que persiste hasta la adolescencia).17,18,4345
Ejercicio fsico
La evidencia demuestra que el ejercicio aerbico regular y moderado esto es, por lo menos tres veces por
semana durante 30 a 60 min disminuye la presin arterial y la concentracin de triglicridos, e incrementa
la fraccin de colesterol de alta densidad, disminuyendo
as un factor de riesgo para la hiperlipidemia. El ejercicio competitivo slo estar limitado en los nios con hipertensin no controlada.17,18
Disminucin de la vida sedentaria

Debido al incremento de las actividades laborales de
ambos padres (prdida de la supervisin parental) y a la
465
dificultad de asistencia a los espacios recreativos al aire

libre, la televisin, la computadora y los videojuegos
porttiles invadieron este espacio, fomentando ms la
vida sedentaria. Se recomienda limitar estas actividades
a menos de dos horas diarias, para prevenir la obesidad
y el riesgo de una mala alimentacin por aburrimiento,
sobre todo en los nios menores de 12 aos.21
Reduccin de la ingestin de sodio

En el nio an no existen datos que corroboren, como
en el adulto, una correlacin directa entre el consumo de
sal y la prevalencia de hipertensin; sin embargo, la recomendacin se inclina por moderar los hbitos de consumo de este mineral a los requisitos mnimos recomendados, que son de 1.2 g/da hasta los ocho aos y de 1.5
g/da para nios mayores de esta edad. Asimismo, tambin se recomienda evitar alimentos con elevado contenido de sal, como los precocidos y los de comida rpida.
A la fecha no existen suficientes pruebas respecto al calcio y el potasio en nios como para hacer recomendaciones.18,43,44
Los participantes y promotores ms importantes en
el cumplimiento de estas estrategias debern ser todos
los adultos implicados en la crianza (padres, maestros,
abuelos, instituciones de salud pblica infantil, etc.).
En la dcada pasada las compaas farmacuticas rara

vez dirigan estudios peditricos de medicamentos antihipertensivos, ya que se desconoca el metabolismo y
los efectos adversos de stos a largo plazo sobre el crecimiento y el desarrollo de los nios. Las dosis manejadas
entonces se derivaban de las dosis para adulto, modificadas por prueba y error; esto inclua instruir a los padres para partir las tabletas, mezclar el medicamento
con la comida o acudir con el farmacutico para realizar
mezclas en suspensiones. Slo existan preparaciones
comerciales disponibles en suspensin para propranolol, furosemida y clorotiazida.4951
Hoy en da existe una gran proliferacin de estudios
apoyados por la industria de agentes antihipertensivos
en nios adecuadamente regulados. El IV Reporte de Hipertensin Arterial en Nios18 da recomendaciones para
el mejor manejo de la hipertensin en nios y adolescentes con base en las mejores evidencias disponibles,
enfatizando que es importante reducir siempre la presin arterial al rango de referencia y que ello ocurra con
466
(Captulo 46)
Cuadro 465. Dosis recomendada de los medicamentos antihipertensivos

para la enfermedad en nios y adolescentes
Medicamento
Dosis
Intervalo
de dosis
Evi
FDA
Comentarios
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Inicial: 0.2 mg/kg/d hasta 10

mg/d
Mximo: 0.6 mg/kg/d hasta 40
mg/d
Inicial: 0.3 a 5 mg/kg/dosis
Mximo: 6 mg/kg/d
mg/d
mg/d
Nios > 50 kg
Inicial: 5 a 10 mg/d
Mximo: 40 mg/d
mg/d
mg/d
Inicial: 5 a 10 mg/d
Mximo: 80 mg/d
DU
ECA
Tres veces
al da
DU dos veces
al da
ECA, SC
No
ECA
DU
ECA
DU
ECA
DU
ECA, OE
No
1. Todos los IECA estn contraindicados en el embarazo; las mujeres

en edad frtil debern utilizar algn
anticonceptivo eficaz
2
2. M
Monitoreo
it
peridico
idi de
d potasio
t i y
creatinina sricos para prevenir
hipercalemia y azoemia
3. La tos y el angioedema son
menos reportados con medicamentos nuevos de esta clase que
con el captopril
4. Las etiquetas del benazepril, el
enalapril y el lisinopril contienen inpara la preparacin
p p
en
formacin p
suspensin; el captopril puede ser
tambin utilizado en suspensin
5. La FDA aprueba el uso de IECAs
con etiqueta peditrica en nios
> 6 aos y con una depuracin de
creatinina w 30 mL/min/1.73 m2
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)

Irbesartn
6 a 12 aos: 75 a 150 mg/d

w 13 aos: 150 a 300 mg/d
DU
SC
Losartn

mg/d
mg/d
DU
ECA
1. Todos los BRA estn contraindicados en el embarazo; las mujeres

en edad frtil debern utilizar algn
anticonceptivo eficaz
2. Monitoreo peridico de potasio y
creatinina sricos para prevenir
hipercalemia y azoemia
3. La etiqueta del losartn contiene
informacin para la preparacin en
suspensin
4. La FDA aprueba el uso de BRA
con etiqueta peditrica en nios
> 6 aos y con una depuracin de
creatinina w 30 mL/min/1.73 m2
Bloqueadores a y b
Labetalol
Inicial: 1 a 3 mg/kg/d
Mximo: 10 a 12 mg/kg/d hasta
100 mg/d
Dos veces
al da
SC, OE
No
1. Contraindicado en asma e insuficiencia cardiaca manifiesta

2. La dosis se limita de acuerdo
con la FC
3. Pueden perjudicar el rendimiento atltico
4. No se deber utilizar en diabticos insulinodependientes
1. Los agentes no cardioselectivos (propranolol) estn contraindicados en asma e insuficiencia

cardiaca
2. La dosis se limita de acuerdo
con la FC
b bloqueadores
Atenolol
Inicial: 0.5 a 1 mg/kg/d

Mximo: 2 mg/kg/d hasta 100
mg/d
Bisoprolol/
HCT
Inicial: 2.5 a 6.25 mg/d

Mximo: 10 a 6.25 mg/d
DU o dos
veces al da
SC
No
DU
ECA
No
467

para la enfermedad en nios y adolescentes (continuacin)
Medicamento
Bisoprolol/
HCT
Metoprolol
Propranolol
Dosis
Inicial: 2.5 a 6.25 mg/d
Mximo: 10 a 6.25 mg/d
Inicial: 1.2 mg/kg/d
mg/d
mg/d
Intervalo
de dosis
Evi
FDA
Comentarios
DU
ECA
No
Dos veces
al da
SC
No
Dos a tres
veces al da
ECA, OE
3. Puede perjudicar el rendimiento

atltico
utilizar en diabti
4. No se deber
cos insulinodependientes
5. Se encuentra disponible el propranolol
de liberacin
l l d
lib
i sostenida
t id
para su dosificacin una vez al da

Amlodipino
6 a 17 aos: 2.5 a 5 mg una vez

al da
DU
ECA
Felodipino
Inicial: 2.5 mg/d

Mximo: 10 mg/d
DU
ECA, OE
No
Isradipino
Inicial: 0.15 a 0.2 mg/kg/d

mg/d
Tres a cuatro
veces al da
SC, OE
No
Nifedipino de
liberacin
prolongada

mg/d
DU o dos
veces al da
SC, OE
No
1. El amlodipino y el isradipino pueden estar compuestos en suspensin

2. El felodipino se encuentra en
tabletas de liberacin prolongada y
deben ser tragadas enteras
3. El isradipino est disponible en
frmula de liberacin inmediata y
sostenida, la cual puede ser admiadmi
nistrada en dosis nica o dos veces al da
4. Pueden causar taquicardia
Agonistas a centrales
Clonidina
Nios > 12 aos:

Inicial: 0.2 mg/d
Mximo: 2 a 4 mg/d
Dos veces
al da
OE
1. Puede causar resequedad de la

boca y sedacin
2. Se encuentra disponible la preparacin transdrmica
3. La suspensin sbita del tratamiento puede ocasionar un rebote
severo de hipertensin
1. En todos lo pacientes debern

monitorearse los electrlitos sricos antes del tratamiento; despus
peridicamente
2. Son tiles en combinacin con
otras clases de antihipertensivos
3. Los diurticos ahorradores de
potasio pueden causar hipercalemia severa, especialmente si se da
con un IECA o un BRA
id est
iindicada
di d
4. L
La ffurosemida
slo para tratamiento del edema,
pero puede ser til al aadirla al
p
tratamiento de nios con hipertensin resistente, particularmente en
IR
5. La clortalidona puede precipitar
la azoemia en pacientes con IR y
debe ser utilizada con precaucin
en aquellos con dao renal severo
Diurticos
HCT
Inicial: 1 mg/kg/d
mg/d
DU
OE
Clortalidona

mg/d
DU
OE
No
Furosemida
Inicial: 0.5 a 2 mg/kg/dosis

Mximo: 6 mg/kg/d
DU
OE
No
Espironolactona
Inicial: 1 mg/kg/d
mg/d
DU o dos
veces al da
OE
No
Triamtereno
Mximo: 3 a 4 mg/kg/d hasta
300 mg/d
DU o dos
veces al da
OE
No
Amilorida

Mximo: 20 mg/d
DU
OE
No
468
(Captulo 46)

para la enfermedad en nios y adolescentes (continuacin)
Medicamento
Dosis
Intervalo
de dosis
Evi
FDA
Comentarios
Puede causar hipotensin y sncope, especialmente despus de

la primera dosis
Antagonistas a perifricos
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
Inicial: 1 mg/d
Mximo: 4 mg/d
Inicial: 0.05 a 1 mg/kg/d
Mximo 0.5 mg/kg/d
Inicial: 1 mg/kg/d
Mximo: 20 mg/d
DU
OE
No
Tres veces
al da
DU
OE
No
OE
Vasodilatadores
Hidralazina

mg/d
Cuatro veces
al da
OE
Minoxidil
< 12 aos:
Mximo: 50 mg/7 das
> 12 aos:
Inicial: 5 mg/d
Mximo: 100 mg/d
DU o tres
veces al da
SC, OE
1. La taquicardia y la retencin de
lquidos son efectos secundarios
comunes
2. La hidralazina puede causar sndrome tipo lupus en acetiladores
lentos
3. El uso prolongado de minoxidil
puede causar hipertricosis
4. El minoxidil se reserva usualmente para pacientes con hipertensin resistente a mltiples medicamentos
No se deber exceder la dosis de la mxima recomendada para los adultos en la prctica clnica. Evi: evidencia. El nivel de evidencia en el cual
se basan las recomendaciones para la dosis. SC: serie de casos; OE: opinin experta; ECA: estudio controlado aleatorio. FDA: Food and Drug
Administration.
el menor nmero de efectos adversos posible. Asimismo, se deber tomar en cuenta la severidad de la elevacin de la presin arterial, la probabilidad de una forma
secundaria de hipertensin, la presencia de dao a rgano blanco hipertrofia ventricular izquierda y la
presencia de problemas subyacentes obesidad, diabetes y enfermedades renales (cuadro 465).
En los adultos con hipertensin no controlada o no
tratada se conocen con claridad las complicaciones cardiovasculares y renales que pueden ocurrir a largo plazo, mientras que en los nios y adolescentes la historia
natural de dichas complicaciones an no se conoce con
exactitud, ya que no es comn que presenten sntomas.
La decisin de indicar una terapia farmacolgica en la
primera o la segunda dcadas de la vida puede provocar
angustia en el mdico tratante, el nio y la familia. Tampoco existen estudios a largo plazo sobre los efectos colaterales de los diferentes medicamentos antihipertensivos que repercutan en el crecimiento y el desarrollo de
nios y adolescentes, lo cual le agrega una mayor incertidumbre a la decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico.49,50
Existen indicaciones bien definidas para iniciar el
tratamiento de la hipertensin en el nio con medicamentos antihipertensivos (cuadro 466 y figura 463).
En algunos nios la presencia de enfermedad subyacente (renal, cardiaca o endocrina) da la pauta para la
eleccin inicial, ya que en general la hipertensin arterial
secundaria es ms difcil de tratar que la esencial, por lo
que con frecuencia se requieren tratamientos multiasociados para lograr resultados satisfactorios.17,49 As, los
medicamentos que incidan sobre el sistema reninaangiotensina sern los preferidos en pacientes con glomerulonefritis y otras formas de enfermedad renal, debido
a su beneficio para prevenir la progresin hacia falla
renal terminal.
Cuadro 466. Algunas indicaciones para iniciar
el tratamiento antihipertensivo definitivo
Cuando la modificacin en el estilo de vida no logra el
resultado esperado
Ante enfermedad hipertensiva en estadio 2
Cuando la hipertensin es sintomtica
Cuando la hipertensin es secundaria
Si existe dao hipertensivo a rgano blanco
Diabetes mellitus (tipos 1 y 2). Como estrategia para prevenir el desarrollo de nefropata diabtica
Ante hipertensin persistente a pesar de establecer las
medidas no farmacolgicas
Modificado del IV Reporte de Hipertensin Arterial en Nios.17
Paso 1
469
Iniciar con la dosis mnima

recomendada del medicamento
deseado
Si no se alcanza el control de la PA
Paso 2
Aumentar la dosis hasta que el

objetivo de la PA se haya logrado
o se haya alcanzado la dosis
mxima
Paso 3
Aadir un segundo medicamento

con un mecanismo de accin
complementario
Proceder con la dosis ms alta
recomenda si es necesario
Paso 4
Aadir un tercer
medicamento
de diferentes
clases
Consultar con un mdico

con experiencia en el
tratamiento de la hipertensin
en nios y adolescentes
Figura 463. Pasos para el tratamiento antihipertensivo en nios y adolescentes. PA: presin arterial. Tomado de Flynn.50
Medicin de la PA y talla y clculo del IMC

Determinar categora de la PA de acuerdo con sexo, edad y talla
El diagnstico incluye
evaluacin de dao
a rgano blanco*
Hipertensin
secundaria
Hipertensin
primaria
Considerar referirlo
con un mdico experto
en hipertensin
peditrica
Repetir PA
durante 3 visitas
90 < 95%
o 120/80
mmHg
Hipertensin
secundaria
Tx mdico*
Hipertensin
primaria
Tx con cambio
en el estilo
de vida*
IMC
normal
Tx mdico*
Tx con cambio
en el estilo
de vida#
Normotenso
< 90%
Educacin sobre
estilo de vida#
saludable
para la familia
90 a < 95% o
120/180 mmHg
El diagnstico incluye
evaluacin de dao a
rgano blanco*
Tx especfico
para la causa
Reduccin de peso
y Tx mdico
Prehipertensin
Repetir PA
durante 6 meses
Considerar diagnstico y
evaluar dao a rgano blanco
si existe comorbilidad
y sobrepeso
Sobrepeso
Reduccin
de peso
IMC
normal
Monitorear cada
6 meses
Sobrepeso
Reduccin
de peso
Figura 464. Algoritmo para la evaluacin, el diagnstico y el manejo de los estadios I y II de hipertensin y prehipertensin en
la poblacin peditrica. PA: presin arterial; Tx: tratamiento; IMC: ndice de masa corporal. Tomado de Flynn.50
470
En nios con coartacin de la aorta se sugiere la administracin de betabloqueadores de primera eleccin

cuando la hipertensin persiste despus de la correccin
quirrgica.
Los adolescentes con hipertensin y diabetes tipos 1
y 2 debern ser tratados con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o con bloqueadores del receptor de angiotensina I, para prevenir la nefropata diabtica (cuadro 464).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
En los nios con hipertensin primaria no complicada

y sin dao a rgano blanco el objetivo debe ser el mantenimiento de una presin menor del percentil 95 para
edad, sexo y talla.
(Captulo 46)
Para los nios con hipertensin secundaria, con diabetes o con dao a rgano blanco, la meta ser mantener
una presin menor del percentil 90.
El tratamiento debe ser monitoreado muy de cerca
para comprobar su eficacia y descubrir cualquier efecto
adverso. La presin arterial deber ser medida en el consultorio o en casa cada dos a cuatro semanas hasta que
se alcance un adecuado control. Una vez que ocurra este
control las mediciones se espaciarn a cada tres o cuatro
meses (figura 464).
La figura 464 es un algoritmo de manejo que presenta las guas para la evaluacin y el tratamiento de los
estadios I y II de hipertensin en nios y adolescentes.49
El algoritmo resume el monitoreo y las recomendaciones de intervencin en los nios y adolescentes con
hipertensin y prehipertensin. En l se considera el sobrepeso como uno de los factores clave en las decisiones
clnicas. Tambin incluye la evaluacin de dao a rgano blanco en los nios con hipertensin establecida en
estadios I y II.4951
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472
(Captulo 46)
Captulo
47
La hipertensin arterial en el anciano

Debiste haber trado muchas cosas, pens. Pero no las has trado, viejo.
Ahora no es el momento de pensar en lo que no tienes.
Piensa en lo que puedes hacer con lo que hay.
La elevacin de la presin arterial en el anciano incrementa cuatro veces el riesgo de presentar una complicacin cardiovascular, en comparacin con los sujetos jvenes con el mismo nivel de presin arterial. En
los sujetos con ms de 50 aos de edad las cifras sistlicas son las que mejor predicen la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares.6
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, se

considera que un anciano es un adulto mayor de 60 aos
de edad. En Mxico el INEGI calcul que en 2005 existan 8 338 835 ancianos. Este grupo poblacional es uno
de los que presentan uno de los crecimientos ms dinmicos. La CONAPO calcul que la poblacin w 65
aos de edad alcanzar los 10 millones de personas en
el ao 2020, constituyendo 8% de la poblacin total.2
Uno de los factores que mayor consecuencia tienen
para modificar la presin arterial de un sujeto es la edad;
aun en los que presentan presiones normales las cifras
sistlicas se elevan con el envejecimiento y las diastlicas tienden a disminuir, de tal manera que la presin del
pulso se incrementa con la edad (figura 471).3
En EUA 90% de los sujetos mayores de 50 aos de
edad en algn momento de su vida desarrollarn hipertensin.4 En los pases industrializados la hipertensin
sistlica aislada es la forma ms frecuentemente reportada en el anciano (PAS w 140 mmHg y diastlica < 90
mmHg), y se encuentra en dos tercios de los sujetos mayores de 60 aos y en tres cuartos de los que tienen ms
de 75 aos de edad.4
En Mxico, en la encuesta ENSA 2000, la prevalencia de la hipertensin sistlica pura slo se encontr en
5% de la poblacin.5 Es probable que esta cifra est relacionada con el hecho de que este estudio no incluy un
nmero importante de sujetos de edad avanzada, lo que
subestima la prevalencia de la hipertensin en general
y de la sistlica aislada en particular.
ALTERACIONES EN
EL RITMO CIRCADIANO
El ritmo circadiano de la presin arterial en el anciano

prcticamente sigue el mismo patrn que presentan los
sujetos ms jvenes: la presin se eleva durante el da
y disminuye durante la noche.
Sin embargo, en los adultos mayores la disminucin
nocturna es menos pronunciada con la edad y casi desaparece en los mayores de 80 aos de edad. Por lo tanto,
el nmero de no descendedores se incrementa con la
edad y se acompaa de una alta prevalencia de eventos
vasculares cerebrales y de isquemia miocrdica.7
Por otra parte, la elevacin matutina de la presin arterial parece ser ms frecuente en el anciano, pues est
presente en hasta 52.6% de esta poblacin (figura
472).
473
PAD (mmHg)
95
(Captulo 47)
PAD
PAS
85
4
3
2
1
75
65
PAS (mmHg)
474
165
145
3
2
1
125
105
Edad
Edad
Presin de pulso
(mmHg)
Presin de pulso
78
68
58
48
38
Grupo 1 PAS < 120
Grupo 2 PAS 120139
Grupo 3 PAS 140159
Grupo 4 PAS 160+
Todos (N = 2 036)
Muertes, IAM, y falla cardiaca excluidos (N = 1 353)
Figura 471. Historia natural de las cifras de presin arterial en la poblacin adulta; aun en sujetos normales con sistlicas (PAS)
< 120 mmHg, el envejecimiento ocasiona un incremento de la misma, acompaado de una reduccin de la diastlica (PAD), con
la consecuente elevacin de la presin del pulso. Tomado del estudio Framingham.3
Elevacin matutina
180
160
140
120
100
80
PAS
PAD
60
8
10
12
14
16
18
20
Tiempo (h)
22
Figura 472. En los pacientes hipertensos de edad avanzada la prevalencia de elevaciones matutinas de la presin arterial es
mucho ms frecuente, lo cual se ha relacionado sobre todo con un mayor nmero de eventos vasculares cerebrales.
MEDICIONES FUERA
DEL CONSULTORIO
FASE DE SOSPECHA Y DIAGNSTICO
Las cifras para diagnosticar hipertensin arterial en el

anciano son similares a las de todas las personas adultas,
es decir, w 140/90 mmHg; la hipertensin sistlica aislada presenta cifras w 140 con presiones diastlicas
v 90 mmHg.10,11
De la misma manera que ocurre en sujetos ms jvenes, la fase de sospecha en el adulto mayor debe incluir
el promedio de al menos dos mediciones en dos visitas
distintas; algunos autores recomiendan extender esta
etapa en los casos de hipertensin en estadio 1, pues el
incremento en la variabilidad de la presin arterial puede aumentar el sobrediagnstico de la enfermedad.12
Los cambios en la elasticidad arterial propios de la
edad avanzada pueden dar lugar a un fenmeno que se
conoce como seudohipertensin, que puede originar un
diagnstico incorrecto de hipertensin. El problema fisiopatolgico de fondo se origina porque la arteria braquial no es compresible, debido al aumento de espesor
de la capa media ocasionado por aterosclerosis y a la
presin ejercida por el esfigmomanmetro, que es insuficiente para ocluirla. La seudohipertensin se define
cuando la presin sistlica/diastlica tomada con el esfigmomanmetro es 10/15 mmHg mayor que la presin
intraarterial.13
Esta condicin se puede diagnosticar por la palpacin persistente del pulso radial cuando los ruidos de
Korotkoff desaparecen (fase V) durante la oclusin de
La prevalencia de hipertensin de bata blanca parece ser

ms frecuente en la poblacin de ms de 65 aos de
edad, llegando a 42%.8 Tambin la bata blanca reversa
parece ser ms frecuente en esta poblacin; sin embargo, algunos estudios cuestionan la reproductibilidad de
ambos fenmenos.
El MAPA de 24 h parece que es ms til para determinar el riesgo en los pacientes con hipertensin sistlica9
(figura 473).
Como ocurre en los sujetos ms jvenes, la automedicin de la presin arterial puede ser de gran utilidad
en los ancianos, pues permite reducir la variabilidad de
la presin arterial al contar con un mayor nmero de lecturas, tiene una mejor reproductibilidad que las mediciones en el consultorio y es ms econmica que el
MAPA. Asimismo, se correlaciona mejor con el dao a
rgano blanco. Se recomienda el uso de aparatos automticos para medir la presin arterial.
Debido al deterioro cognoscitivo o fsico que acompaa a la edad, es posible que los pacientes no puedan
realizar apropiadamente las automediciones. El adulto
mayor puede requerir apoyo, como el de la pareja, para
ejecutar las mediciones. Las cifras de mdicos o enfermeras que las realizan en la casa del paciente no tienen
el mismo valor predictivo que las anteriores.
12
Riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 aos

%
12
Ambulatorio
Consultorio
10
10
PAD 0
mmHg 60
70
80
475
90
100
PAS 0
mmHg
Ambulatorio
Consultorio
110
120
130
140
150
160
170
Figura 473. Riesgo absoluto de mortalidad cardiovascular a 10 aos para personas mayores de 60 aos de edad, basado en
la medicin de la presin arterial ambulatoria y del consultorio. Ambas se muestran en un intervalo correspondiente a los percentiles 5 a 95 de la presin arterial respectiva. PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.9
FISIOPATOLOGA
La hipertensin arterial en el adulto mayor se caracteriza por un incremento en la resistencia vascular perifrica y una disminucin en la capacitancia de las medianas y grandes arterias, acompaados de una tendencia
a la disminucin del gasto cardiaco y del volumen circulante.14 Recientemente se demostr un aumento de la regulacin simptica, la cual provoca vasoconstriccin.
Por otro lado, existe un aumento de la rigidez de las
grandes arterias que produce hipertrofia del ventrculo
izquierdo, mientras que la disminucin de la presin
diastlica disminuye la perfusin coronaria, favoreciendo la isquemia.16
Tambin destaca el incremento en la labilidad de la

presin arterial originado por una disminucin en la
funcin de los barorreceptores y del flujo sanguneo,
con alteraciones en la autorregulacin de varios rganos
vitales, como el rin, el cerebro y el corazn.
TRATAMIENTO
La reduccin de la presin arterial, sobre todo la sistlica, es uno de tratamientos ms efectivos para disminuir las complicaciones cardiovasculares.11,14 En el metaanlisis publicado por Mulrown y col.,4 en el que se
revisaron los resultados de 15 estudios de intervencin
con ms de 21 000 pacientes con hipertensin en el anciano, concluyeron de manera definitiva que el tratamiento antihipertensivo reduce la morbimortalidad cardiovascular en este tipo de pacientes.
El beneficio es mayor en los hombres, en los pacientes mayores de 70 aos, en los que presentan complicaciones cardiovasculares previas y en los que tienen una
mayor presin del pulso (figura 474). Es necesario tratar a 19 pacientes por cinco aos para prevenir un evento
cardiovascular mayor, y a 50 para prevenir una muerte.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En los ancianos pueden llevarse a cabo las modificaciones en el estilo de vida y pueden ser muy efectivas para
80
70
60
50
40
30
20
10
98
90
97
95
62.1
49.1
14.3
44.1
8.4
11.3
< 40
40 a 59
Grupo de edad (aos)
110
70
50
30
60 >
10
Presin de pulso auto.
la arteria humeral con el brazalete del esfigmomanmetro (maniobra de Osler); este fenmeno, aunque es raro,
debe buscarse en pacientes con hipertensin refractaria
o con hipertensin ortosttica (cada de la presin arterial al ponerse de pie > 20 mmHg para la sistlica o > 10
mmHg para la diastlica).
El manejo de la seudohipertensin debe basarse en el
juicio clnico. En situaciones en las que la presin intraarterial est sobreestimada por el esfigmomanmetro y
el paciente se encuentra bien, no est indicado un tratamiento agresivo para alcanzar una presin normal, ya
que el sobretratamiento puede generar hipotensin y aumentar el riesgo de cadas.
En los ancianos es necesario tomar la presin arterial
cuando estn de pie, para descartar la hipotensin ortosttica. La evaluacin extensa en bsqueda de una causa
secundaria de hipertensin en estos pacientes tiene una
utilidad limitada; la hipertensin renovascular puede
tratarse mdicamente, ya que los procedimientos quirrgicos y la angioplastia rara vez curan al paciente; si
la funcin renal permanece normal, vale la pena ser conservadores.
Hay dos causas secundarias de hipertensin que ameritan ser consideradas en el anciano. La primera es la
uropata obstructiva, ya que la retencin urinaria estimula el sistema simptico, dificultando el control de la
hipertensin; generalmente es secundaria a la hiperplasia prosttica y desaparece con el tratamiento quirrgico.14
La segunda es la apnea del sueo,15 que debe ser valorada apropiadamente y que predomina en las personas
obesas; la valoracin y el tratamiento de la misma se
describen en el captulo correspondiente.
(Captulo 47)
Presin arterial media auto.
476
VOP m/s
Figura 474. En un estudio realizado en poblacin mexicana la presin arterial media se mantiene constante en todos
los grupos de edad, mientras que la presin de pulso medida
por automedicin en casa y la velocidad de onda de pulso
m/s se incrementan con la misma, lo cual refleja un aumento
de rigidez de los grandes vasos.17

Mortalidad por todas
las causas
EVC*
Mortalidad CV
Cardiopata isqumica
Hipertensos
sistlicos/diastlicos
477
Hipertensos sistlicos
puros
10%
13%
14%
14%
18%
21%
23%
30%
30%
42%
50%
Figura 475. Reduccin de las complicaciones cardiovasculares y del riesgo de muerte en pacientes hipertensos sistlicos puros
tratados con medicamentos antihipertensivos, comparados con los grupos que recibieron placebo o ningn tratamiento. CV: cardiovascular; EVC: eventos vasculares cerebrales. * Incluye los eventos fatales y no fatales.17
del peso corporal y del consumo de sodio a 2 g/da ms

sesiones de ejercicio aerbico, como la caminata a paso
rpido durante 30 min cuatro veces a la semana, produjeron una reduccin significativa y sostenida de la presin arterial sistlica.18
En pacientes ancianos con un bajo riesgo cardiovascular e hipertensin en estadio 1 se puede intentar introducir las modificaciones en el estilo de vida hasta por un
lapso de tres meses. Como pudo observarse en el estudio
TONE, la respuesta se present en las primeras semanas. Si el paciente es de alto riesgo, estas medidas deben
Con prdida de peso (n = 291)
Sin prdida de peso (n = 294)

Con prdida de peso (n = 291)
Disminucin de peso (lb)
0
1.1
1.2
1.1
0.8
0.8
0.8
0.5
0.7
0.0
0.9
0.9
1.8
2.7
4.3
5.0 5.0
10
4.7
4.0
4.4
4.0
4.4
3.6
4.7
4.5
Disminucin de peso (kg)
reducir la presin arterial, como ocurre en sujetos ms

jvenes. En los adultos mayores se puede iniciar el plan
de alimentos recomendado en el estudio DASH, que es
rico en granos, frutas, verduras y productos lcteos bajos en grasa. El plan limita la grasa, la grasa saturada y
el colesterol, en tanto que proporciona cantidades abundantes de fibra, potasio, calcio y magnesio.10,14
Los resultados del estudio TONE permitieron desmitificar el hecho de que los cambios en la dieta y la implantacin del ejercicio tenan una escasa aceptacin en
los adultos mayores. Una reduccin promedio de 3.5 kg
5.4
12
0
9
12
15
18
21
24
27
Tiempo despus de la aleatorizacin (meses)
30
33
Figura 476. La reduccin de peso en los adultos mayores alcanz un promedio de 3.5 kg entre cuatro y seis meses, y persisti
durante 30 meses del estudio.18
478
(Captulo 47)
Cuadro 471. Reduccin de los eventos cardiovasculares en hipertensos ancianos

en diferentes estudios en los que se utilizaron medicamentos antihipertensivos
Variables
MRC19
STOP20
EWPHE21
N de pacientes
4.396
1.627
840
Edad (aos)
65 a 74
70 a 84
> 60
PA inicial
185/90
188 a 104
182/101
Reduccin PAS/PAD
15/6
19/9
23/9
Reduccin porcentual de eventos mortales y no mortales en los tratados
EVC
25*
47*
36*
EC
19
13
20
Total eventos
17
40*
34*
SHEP22
SYSTEUR23
4.736
60 a 79
170 a 77
12/4
4.695
> 60
174/85
23/7
36*
27*
32*
42*
30
31*
EVC: evento vascular cerebral; EC: enfermedad coronaria; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. Los estudios SHEP y
SYSTEUR incluyeron pacientes con hipertensin sistlica aislada.
combinarse con el tratamiento farmacolgico (figura

476).
Varios estudios prospectivos han demostrado que la reduccin de la presin arterial con medicamentos antihipertensivos en los pacientes de edad avanzada disminuye las complicaciones cardiovasculares, sobre todo
los eventos vasculares cerebrales (cuadro 471). De la
misma manera que en los sujetos de menor edad, el control de la presin es ms importante que la eleccin del
frmaco antihipertensivo.
En los pacientes con hipertensin sistlica aislada
(HSA) o con marcadas elevaciones de la presin sistlica en los que existe un aumento marcado de la rigidez
arterial, los diurticos tiazdicos y los bloqueadores de
los canales de calcio del tipo dihidropiridnico han demostrado ser particularmente eficaces en la reduccin
de la presin arterial. Sin embargo, ms de la mitad de
los pacientes requerirn la adicin de dos o ms medicamentos para disminuir la presin sistlica a cifras < 140
mmHg. Se puede elegir entre los otros grupos de antihipertensivos de primera lnea, como betabloqueadores,
inhibidores de la ECA y los ARA2.24
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las dosis de los medicamentos antihipertensivos deben

aumentarse gradualmente cada cuatro semanas, debido
a que el metabolismo y la excrecin de los mismos son
ms lentos en el anciano, dada la disminucin en la funcin renal y heptica que se presenta con el envejecimiento. Lo anterior puede provocar que los efectos adversos tambin sean de mayor duracin y ms intensos.
Es necesario vigilar el desarrollo de hipotensin ortosttica y prevenir las cadas.11,12,14
Las dosis iniciales deben ser 50% ms bajas que las
dosis convencionales, y la meta de control puede establecerse entre dos y cuatro meses despus de iniciado el
tratamiento. En el cuadro 472 se presentan otras particularidades que hay que considerar en el manejo del hipertenso mayor.14
METAS DE CONTROL
La reduccin de la presin arterial en sujetos de edad

avanzada debe ser < 140/90 mmHg,10 que es similar al
objetivo en el resto de la poblacin adulta. Durante algn tiempo existi la preocupacin de que una reduccin
Cuadro 472. Algunas consideraciones

especiales que se deben guardar en el
tratamiento de los pacientes ancianos
Iniciar con la mitad de las dosis recomendadas
Pueden requerir un nmero mayor de consultas
Pueden olvidar la dosis y la toma de medicamentos
Control de la PAS* a corto plazo en sujetos de alto riesgo
Ausencia del punto J
Farmacocintica diferente y aumento de eventos adversos
Problemas socioeconmicos
Hipotensin ortosttica y prevencin de cadas
Grupos con consideraciones especiales, eventos vasculares cerebrales asociados, etc.
Vencer la inercia mdica
* PAS: presin arterial sistlica.
479
Cuadro 473. Comparacin de las reducciones de la presin arterial logradas en diferentes estudios,
en los que se usaron medicamentos antihipertensivos para controlar la hipertensin (PA, mmHg)
Estudio
PA basal
PA final
Ao
HOT26
175/105
161/99
194/98
145/83
173/106
173/99
174/98
154/88
142/83
150/90
159/81
136/76
151/88
138/82
145/81
138/79
Lancet 1998
Lancet 1999
Lancet 1999
JAMA 2000
Lancet 2000
Lancet 2000
Lancet 2002
Lancet 2004
CAPPP27
STOP228
ALLHAT29
NORDIL30
INSIGHT31
LIFE32
VALUE24
Las reducciones en las cifras sistlicas ms importantes se lograron en estudios como ALLHAT, VALUE y LIFE.
excesiva de las presiones sistlica y diastlica podra

conducir a hipoperfusin cerebral o coronaria, favoreciendo la presencia de cadas o de complicaciones cardiovasculares.
Varios estudios han aclarado la seguridad de disminuir la presin arterial en los ancianos. En el estudio
ALLHAT se redujo la presin arterial al final del estudio
a 136/76 mmHg, sin aumento de las cadas o de complicaciones cardiovasculares. Otros estudios han corroborado la seguridad de reducir la presin arterial sistlica
(cuadro 473).
Inclusive si los pacientes cursan con complicaciones
cardiovasculares importantes, como hipertrofia ventricular izquierda, y la presencia de aterosclerosis o de varios factores de riesgo, el control de las cifras sistlicas
es un procedimiento seguro.
El segundo aspecto cualitativo en el control de la presin arterial, originado a partir de los resultados del es-
tudio VALUE, est relacionado con la rapidez con que

se logr la reduccin de la presin arterial.24 Los resultados de este estudio confirman la necesidad de lograr
el control de la presin arterial, sobre todo la sistlica,
durante los primeros meses de tratamiento en los pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular.25 Esta
conducta fue recomendada previamente por los consensos internacionales, aunque los resultados del estudio
VALUE le han dado el valor adecuado para formar parte
de la medicina basada en evidencias.
Independientemente del rgimen de medicamentos
utilizado, los pacientes del estudio VALUE que lograron un control de la presin arterial sistlica (< 140
mmHg) a los seis meses presentaron una reduccin de
25% en la mortalidad cardiovascular combinada. El
efecto ms importante se observ en los eventos vasculares cerebrales, en los que el control de la presin arterial redujo el riesgo a 45%, seguido de las hospitaliza-
Pacientes tratados con valsartn

Razn de momios
**
0.76
(0.66 a 0.88)
y no fatales
0.60
(0.48 a 0.74)
**
**
Todas las causas

de mortalidad
0.4
0.6
Pacientes
controlados*
(n = 5 253)
**
0.50
(0.39 a a0.64)
0.79
(0.69 a 0.91)
**
0.83
(0.66 a 1.03)

Pacientes tratados con amlodipino

Razn de momios
**
0.73
(0.63 a 0.85)
**
0.8
**
0.62
(0.50 a 0.77)
1.0
1.2
Pacientes no
controlados
(n = 2 396)
0.4
0.6
Pacientes
controlados*
(n = 5 502)
0.8
0.79
(0.69 a 0.92)
0.91
(0.71 a 1.17)
0.64
(0.52 a 0.79)
1.0
1.2
Pacientes no
controlados
(n = 2 094)
Figura 477. El grupo con control de la presin arterial sistlica a los seis meses del estudio VALUE (< 140 mmHg) demostr una
reduccin de todas las complicaciones cardiovasculares, en especial de los eventos vasculares cerebrales (45%), independientemente de la administracin de valsartn o de amlodipino.24
ciones por insuficiencia cardiaca, con una disminucin

a 36% (figura 477).24
La inercia mdica es la resistencia que presenta el
mdico a modificar un tratamiento, a pesar de que el paciente contine presentando cifras de presin arterial en
el rango de descontrol.
TRATAMIENTO DE PACIENTES
ANCIANOS CON CONDICIONES
CLNICAS ASOCIADAS
(Captulo 47)
0.08
Atenolol
0.07
Tasa de eventos
480
0.06
0.05
0.04
Losartn
0.03
0.02
Reduccin ajustada del
riesgo 24.9%, p = 0.001
0.01
0.00
180 360 540 720 900 108012601440162018001980
Tiempo de estudio (das)
En general, el manejo de las condiciones clnicas asociadas como el infarto agudo del miocardio y otros
en el adulto mayor sigue los lineamientos de todos los
grupos de pacientes. En esta ltima seccin se destacan
los resultados del estudio LIFE,32 que incluy hipertensos con un promedio de edad de 66.9 aos, quienes adems reunan criterios de hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma, mientras que 15.5% tenan
antecedentes de enfermedad coronaria. El tratamiento
fue escalonado y se administraron 50 mg de losartn o
50 mg de atenolol, seguidos de 12.5 mg de hidroclorotiazida (HCTZ). En caso de falta de control de la presin
arterial, se aument la dosis a 100 mg de los frmacos
del estudio, con la opcin de agregar 25 mg de HCTZ.
Con el BRA la presin arterial disminuy 30.2/16.6
mmHg y con el betabloqueador 29.1/16.8 mmHg. En el
anlisis de todos los puntos primarios de estudio hubo
Figura 478. En el estudio LIFE el losartn fue superior en

reducir los eventos vasculares cerebrales en pacientes
hipertensos al atenolol.32
diferencias a favor del losartn, incluyendo la mortalidad cardiovascular total y una reduccin de 25% del
riesgo de desarrollar un EVC. Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos de tratamiento en relacin
con el infarto agudo del miocardio (figura 478).
De esta manera, los pacientes de edad avanzada que
tengan HVI asociada pueden beneficiarse con el manejo
de un bloqueador de los receptores de angiotensina 2 y
un control estricto de las cifras de presin sistlica, mediante un diurtico tiazdico o un bloqueador de los canales de calcio.
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482
(Captulo 47)
Captulo
48
Diabetes mellitus e hipertensin arterial

La gente habitualmente come mucho, y es probablemente cierto que un gran nmero de

enfermedades pueden presentarse por el exceso de comida ms que por el exceso de bebida.
Sir William Osler
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica

de alta prevalencia en diferentes poblaciones del planeta; se estima que entre 2 y 22% de los adultos estn
afectados por esta enfermedad;2 ocupa las primeras causas de muerte en los pases desarrollados y en muchos
de los pases en vas de desarrollo.3 En Mxico, en el periodo de 1993 a 2000, la prevalencia de diabetes mellitus creci de 6.7 a 8.2%.4 Se estima que para el ao 2025
existirn 11.7 millones de mexicanos afectados por la
enfermedad.2,5
En 2005 la Secretara de Salud report que la DM fue
la primera causa de muerte, con 67 090 muertes en ese
ao, lo cual equivale a una tasa de mortalidad de 63 por
100 000 habitantes. La causa principal de muerte en los
sujetos diabticos son las enfermedades cardiovasculares; cuatro de cada cinco personas con diabetes tipo 2 fallecern a consecuencia de alguna de ellas.
La hipertensin arterial es una comorbilidad muy frecuente en la poblacin diabtica que afecta entre 20 y
60% de las diferentes poblaciones estudiadas.6 El estudio RENAHTA 2005 report que la prevalencia de DM
en la poblacin hipertensa mexicana fue de 30.1%; esta
cifra prcticamente duplic la de 16% encontrada en la
ENSA 2000, lo cual representa una incidencia absoluta
anual de 5% en la poblacin hipertensa.4,7
La presencia de hipertensin en el diabtico acelera el
desarrollo de las complicaciones cardiovasculares, ya
que el trastorno del metabolismo se considera responsable de 75% de los eventos vasculares cerebrales y de la
enfermedad coronaria, entre otras (figura 481).8 La
hipertensin tambin desempea un papel etiolgico importante en el desarrollo de las complicaciones microvasculares, como la retinopata, la nefropata y posiblemente la neuropata diabtica.
TIPOS DE HIPERTENSIN
En la poblacin mexicana diabtica la hipertensin sistlicadiastlica es el tipo ms frecuente, con 50.3%,

mientras que la hipertensin sistlica y la diastlica aisladas fueron menos comunes, con 17.1 y 32.6%, respectivamente.4 En otros pases la hipertensin sistlica aislada es la ms comn en el diabtico (54%), seguida por
la sistlicadiastlica con 25.5% y la diastlica aislada
con 3.5%.9
PATOFISIOLOGA
La etiologa de la hipertensin asociada con diabetes no

se conoce con claridad; es posible que los mecanismos
productores sean diferentes en la diabetes mellitus de
tipo 1 y en la de tipo 2.
Comparados con los sujetos sanos, los diabticos
tipo 1 presentan un incremento de la presin arterial sis483
(Captulo 48)
4.70
Probabilidad de supervivencia
libre de eventos (%)
100
4
90
3.90
80
70
2
60
No diabticos
Nuevos casos de DM
DM previamente diagnosticada
50
0.97
1
40
Tasa de eventos (100 pacientesao)
484
30
0
6
9
Tiempo al evento (aos)
12
15
B
Grupos
Figura 481. Eventos cardiovasculares en sujetos hipertensos. En el grupo A (sin diabetes) fue de 0.97 por cada 100 personas
al ao, en el B (diabetes de inicio reciente) se elev a 3.9 y en el C (diabticos establecidos) alcanz 4.7. Tomado de Verdecchia.8
Se han propuesto varios mecanismos que aceleran la

rigidez arterial. La hiperglucemia crnica y la hiperinsulinemia incrementan la actividad del sistema renina
angiotensinaaldosterona y la expresin del receptor de
angiotensina I en el tejido vascular, que promueve la
hipertrofia de la pared del vaso y la fibrosis.11,12
Es probable que otros mecanismos alteren la flexibilidad normal de las arterias en el diabtico. Los produc-
tlica, as como una disminucin de la diastlica en edades ms tempranas, con la consecuente elevacin de la
presin del pulso; lo anterior refleja un aumento temprano de la rigidez arterial.10 En hombres que se encuentran entre los 35 y los 59 aos de edad la elevacin
de la presin arterial sistlica fue de 0.89 mmHg por
ao, mientras que en los controles sanos fue de slo 0.37
mmHg por ao (figura 482).
PAS
120
100
PAD
80
60
7074
5559
5054
4549
4044
3539
** **
** ** **
363 492 442 423 347 288
695 733 712 798 789
6569
461
6064
Significado
No. diabticos
No. controles
2529
Edad (aos)
1824
40
PP
3034
140
** *
114 58
528 500
391
340
Figura 482. Comparacin de los valores de presin arterial en diabticos de tipo 1 y en controles sanos (smbolos vacos); a cualquier edad los niveles de la misma son ms altos en los diabticos (smbolos rellenos), predominando el incremento en la presin
del pulso (PP); cuadritos, presin arterial sistlica (PAS); crculos, presin arterial diastlica (PAD); tringulos, presin de pulso.
* P < 0.05, ** P < 0.001 para la PAS; { P < 0.05, ] P < 0.001 para la PAD; P < 0.001 para la PP. Tomado de Rnnback M y col.10
presin arterial en el consultorio, generalmente realizada en la maana y en contadas ocasiones, ser un parmetro deficiente de la carga total hipertensiva sobre el
corazn y el rin de estos pacientes (figura 486).22
De manera semejante a como ocurre en los diabticos
tipo 1, la hipertensin sistlica aislada es mucho ms
comn en los diabticos tipo 2, incluso en edades ms
tempranas, lo que tambin refleja un aumento en la rigidez de las grandes arterias.12,19
FASE DE SOSPECHA Y DIAGNSTICO
Una diferencia sustancial en el manejo de los pacientes

hipertensos con diabetes est dada por la cifra de presin arterial para hacer el diagnstico de hipertensin,
que en estos pacientes es de 130/80 mmHg.23 Estos valores tienen que ver con el mayor riesgo cardiovascular
de esta poblacin, como se explic previamente, lo cual
justifica una conducta ms agresiva.
Para llegar al diagnstico apropiado en los sujetos
diabticos es indispensable cumplir con la fase de sospecha respectiva. sta tambin tiene particularidades en
el diabtico que hay que considerar en la evaluacin. De
acuerdo con algunos autores, la presin arterial en los
sujetos diabticos es ms lbil que en los que no presentan la enfermedad; por lo tanto, se requerirn ms medi-
62.8
P = 0.001
70
60
50
Porcentaje
tos finales avanzados de glucosilacin (PFGA), que tienen un aumento notable en la diabetes y en los sujetos
con intolerancia a la glucosa (IG), resultan de la glucosilacin proteica no enzimtica, encargada de formar
uniones cruzadas irreversibles entre las protenas de la
colgena. La elastina tambin puede ser afectada por los
PFGA, lo cual reduce la matriz elstica de la pared.14
Se ha propuesto la existencia de alteraciones genticas comunes entre la diabetes y la hipertensin. Varios
estudios han encontrado una mayor incidencia de hipertensin en los hijos de padres diabticos (que eran hipertensos), lo que sugiere la presencia de un componente
heredado en la hipertensin esencial del diabtico.9
En la diabetes tipo 2 existe un vnculo estrecho entre
la obesidad y la hipertensin, sobre todo con la obesidad
visceral, que con frecuencia se asocia con un aumento
de la resistencia a la insulina. Esta ltima puede incrementar la actividad del sistema nervioso simptico, elevando los niveles de catecolaminas plasmticas y favoreciendo as la vasoconstriccin arteriolar.15,16
Sin duda el rin es otro de los actores principales en
el desarrollo de la hipertensin en el diabtico tipo 1 o
tipo 2. La presencia de la nefropata diabtica se asocia
con un incremento de la presin arterial que acelera el
dao glomerular. En estos pacientes es un hallazgo frecuente el aumento en el sodio corporal total, lo que indica un problema en el manejo de este ion por parte del
rin. Se sabe que la insulina tiene capacidad para retener sodio en los tbulos proximales del rin, lo cual
incrementa la cantidad total de sodio intercambiable,
aumentando la resistencia vascular perifrica (figura
483).17,18
Por otra parte, en los sujetos diabticos se han encontrado niveles de renina normales, altos e incluso bajos.
Sin embargo, se piensa que en estos pacientes existe un
incremento en la sensibilidad vascular a la accin de la
angiotensina II, lo que puede producir dao vascular directo o incrementar el efecto de las catecolaminas circulantes.19
Tambin se ha descrito que existen alteraciones neurales que afectan la regulacin de la presin arterial en
los diabticos.20 Se han observado incrementos en la actividad del flujo simptico mediado por los barorreceptores que podran incrementar la actividad del sistema
reninaangiotensinaaldosterona. Son frecuentes la hipertensin de pie y la hipotensin ortosttica, las cuales
reflejan la presencia de neuropata autonmica (figura
484).20,21
En un porcentaje importante de pacientes diabticos
se pierde el ritmo circadiano normal de la presin arterial (figura 485). Este hallazgo tiene implicaciones clnicas muy importantes, ya que cualquier medicin de la
485
40
30
20
10
0
38.2
35.7
18.2
24.5
VOP en valor de riesgo (m/s)
Grupo total
Diabticos
Hipertensos
Normales
Hipertensos con DM2
Figura 483. Porcentaje de sujetos con valores de la velocidad de onda de pulso (VOP) mayores a 13 m/s, que tienen
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. En un estudio realizado en poblacin mexicana,
62% de los pacientes hipertensos (> 140/90 mmHg) con diabetes tipo 2 asociada tienen VOP en el rango de riesgo.
Tomado de Calvo VGC y col.13
486
(Captulo 48)
Obesidad
Insulina
Actividad del
sistema renina
angiotensina
Compresin
medular renal
Actividad del
sistema nervioso
simptico
Leptina
Reabsorcin tubular de NaCl
Expansin de
volumen
Vasodilatacin
renal
Intolerancia
a la glucosa
+
Lpidos
Hipertensin
arterial
Hipertensin
glomerular
Glucosa
Glomerulosclerosis
Figura 484. Se presentan los diferentes mecanismos mediante los cuales la obesidad puede ser la responsable de la hipertensin arterial, as como su relacin con las alteraciones del metabolismo de la glucosa y el dao renal encontrado en estos sujetos.
Son notables la activacin del sistema reninaangiotensinaaldosterona y el efecto compresor de la grasa en el rin. Tomado
de Hall.15,16
ciones de la misma en la fase de sospecha, que puede extenderse hasta por tres visitas, en cada una de las cuales
hay que realizar de dos a tres mediciones. Obtenga el
promedio y espere.
Tambin es frecuente la hipotensin ortosttica, por
lo que las mediciones con el paciente de pie son importantes y forman parte de la valoracin en cada visita.24,25
Si el promedio de stas es w 130/80 mmHg se puede

hacer el diagnstico de hipertensin arterial. El periodo
de evaluacin puede durar hasta un mes (fase de sospecha), siempre y cuando el paciente no presente dao cardiovascular asociado ni cifras de hipertensin en estadio 3. En este periodo se pueden realizar la valoracin
cardiovascular integral del paciente y el manejo de la
diabetes.
160
160
PAS
PAD
150
140
180
120
100
80
PAS
PAD
60
8
10 12 14 16 18 20 22 0
Tiempo (h)
Figura 485. Desaparicin de la disminucin nocturna de la

presin arterial, que en los sujetos diabticos se ha relacionado con una disfuncin autonmica o una alteracin renal
neural en la capacidad para determinar el volumen circulante y la excrecin adecuada del sodio. PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica.
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0 1 2 3 4 5
Hora
Figura 486. Variabilidad de la presin arterial con MAPA en
un sujeto normotenso.
MEDICIONES DE LA PRESIN
ARTERIAL FUERA DEL CONSULTORIO
EN LOS DIABTICOS
En los pacientes diabticos las mediciones de la presin

arterial fuera del consultorio, sean por automedicin en
casa o por monitoreo ambulatorio (MAPA de 24 h), tienen las mismas caractersticas que su contraparte no
diabtica y una serie de consideraciones particulares
que vale la pena destacar.26
En diferentes estudios se ha demostrado que el MAPA
de 24 h en los diabticos predice los desenlaces cardiovasculares con mayor exactitud que las mediciones en
el consultorio.27
Se ha podido demostrar que los sujetos diabticos tienen una prdida del ritmo circadiano normal de la presin arterial, en los que desaparece la disminucin nocturna de la misma y son descritos en la literatura como
no descendedores (figura 485). En sujetos con diabetes tipo 2 la prevalencia de no descendedores fue de
12.4% y en los sujetos bajo tratamiento antihipertensivo se
elev a 22.4%.28
En estudios transversales se ha demostrado que estos
pacientes presentan un grado mayor de dao cardiovascular, como hipertrofia ventricular izquierda, adems
de microalbuminuria y macroalbuminuria.22 Un estudio
longitudinal publicado recientemente demostr que los
sujetos ancianos con diabetes tipo 2 sin descenso nocturno de la presin arterial presentaron un riesgo ms
alto de muerte secundaria a complicaciones cardiovasculares.29
Las causas de la falta de disminucin nocturna de la
presin arterial en el diabtico pueden ser varias: la obesidad y la apnea del sueo que la acompaa, la neuropata autonmica cardiaca, la ausencia de supresin de la
actividad simptica, la diuresis osmtica y la nefropata
diabtica, entre otras.30 Todas estas causas van mas all
de la simple supresin del sueo causada por el MAPA
de 24 h, que sin duda afecta a un porcentaje de estos pacientes. Desafortunadamente, faltan estudios en los pacientes diabticos que permitan definir el impacto que
tiene en la mortalidad cardiovascular la disminucin de
la presin arterial durante la noche en los que presentan
alteraciones en el ritmo circadiano.31
En cuanto a las diferencias encontradas entre las mediciones realizadas en el consultorio y las tcnicas que
permiten medir la presin arterial fuera del mismo, es
interesante puntualizar algunas caractersticas que se
presentan en los sujetos diabticos. La prevalencia de
hipertensin de bata blanca determinada mediante
487
MAPA de 24 h en los sujetos hipertensos es de 21 a 30%,

mientras que en la poblacin general es de 12 a 15%.30
En algunos estudios la prevalencia en sujetos hipertensos diabticos tipo 2 fue de 51% y en los de tipo 1 fue
de 71%.31,32
Otros reportes no encontraron diferencias entre los
diabticos y la poblacin sin dicha alteracin metablica.26 En los sujetos sin diabetes la hipertensin de bata
blanca conlleva un riesgo cardiovascular cercano al de
los normotensos, aunque un porcentaje de estos pacientes sern hipertensos en los aos siguientes, por lo que
requieren una vigilancia ms estrecha de la presin arterial.33,34 An se desconoce el riesgo cardiovascular que
tienen en los sujetos diabticos con hipertensin de bata
blanca.
Como ocurre en los pacientes sin diabetes, las mediciones en casa son superiores a las realizadas en el consultorio para predecir los valores del MAPA de 24 h.35
Esta particularidad permite utilizar esta tcnica para el
diagnstico de hipertensin en el diabtico y para valorar con mayor exactitud los efectos del tratamiento, tal
y como se describe en el captulo correspondiente.26
Un aspecto a destacar de las mediciones en casa en
los sujetos diabticos es que la prevalencia de hipertensin arterial oculta es bastante frecuente. En el estudio
JHOME,36 7% de los pacientes diabticos con valores
en el consultorio < 130/80 mmHg presentaban valores
> 130/80 mmHg en casa. Los estudios mediante el empleo del MAPA de 24 h han confirmado la alta prevalencia de esta anormalidad en la poblacin diabtica; en
estudios recientes se encontr que el porcentaje de sujetos controlados en el consultorio era de 32%, mientras
que en el MAPA era de slo 17%.37
En un estudio se compar el manejo conjunto de la
automedicin de la presin arterial con mediciones de
la glucosa y el apoyo de una enfermera encargada del
programa. La reduccin de la presin arterial en casa
fue 3.4/1.9 mmHg ms marcada que la tomada en el
consultorio, con una diferencia estadstica entre los dos
grupos.38
La Asociacin Americana de la Diabetes63 no se ha
pronunciado sobre la utilidad de la automedicin de la
presin arterial en los diabticos, mientras que la Federacin Internacional de Diabetes39 s est a favor de esta
medida.
Por el momento los consensos internacionales40,41 no
han establecido un valor para la presin arterial medida
en casa, equivalente a los 130/80 mmHg obtenidos en
el consultorio, que determinan el grado de control del
paciente. En un estudio en pacientes diabticos se consideraron controlados los pacientes con automediciones
de 125/75 mmHg.42
En nuestra unidad de investigacin se han calculado

los valores equivalentes entre las mediciones en el consultorio y las obtenidas con la automedicin a prstamo mediante regresin estadstica en alrededor de
1 200 pacientes. Los equivalentes a los 130/80mmHg
medidos en el consultorio fueron de 129/79 mmHg en
automedicin a prstamo. Para los valores de prehipertensin en el consultorio (120 a 139/80 a 89 mmHg)40
el equivalente en automedicin a prstamo sera de 120
a 134/78 a 84.5 mmHg.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO EN EL DIABTICO
En general el tratamiento antihipertensivo en el diabtico sigue los mismos principios que se manejan en los
sujetos hipertensos sin diabetes, salvo que el control de
estos pacientes requiere cifras menores de presin arterial (< 130/80 mmHg), lo cual implica un tratamiento
ms agresivo que casi siempre desemboca en el uso de
dos o ms medicamentos combinados.23,26,27
Los anlisis de los estudios epidemiolgicos han reportado que los niveles de presin arterial > 115/75
mmHg en los pacientes diabticos estn asociados con
un incremento en la mortalidad cardiovascular y la mortalidad general.28
La tesis central que fundamenta el tratamiento en el
diabtico: A cifras ms bajas de presin arterial existen
menores complicaciones, comenz a desarrollarse a
partir del Estudio Britnico de Hipertensin y Diabetes
(UKPDS),29 en el que se incluyeron pacientes hipertensos con diabetes de tipo 2, los cuales fueron divididos en
dos grupos que tenan distintas cifrasobjetivo de reduccin de la presin arterial: en el primero, conocido como
grupo de control estricto, las cifras eran < 150/85
mmHg, y en el segundo, llamado de control menos estricto, las cifras eran < 180/105 mmHg. La idea central
del estudio era conocer el impacto que tena la reduccin ms estricta de la presin arterial en la mortalidad
cardiovascular y en las complicaciones microvasculares de la diabetes.
Despus de un seguimiento total de 8.4 aos, uno de
los ms largos reportados en la literatura, la reduccin
de 10 mmHg de la presin sistlica en el grupo de control estricto tuvo un efecto contundente al disminuir las
complicaciones microvasculares y macrovasculares de
la diabetes (figura 487). Se demostr una reduccin de
24% de todas las complicaciones y de 32% de las muer-
(Captulo 48)
Incidencia ajustada por 100 personas/ao
488
50
40
30
20
10
0
0
110
120
130 140
150
160
Complicaciones microvasculares
170
Figura 487. En el Estudio Britnico de Hipertensin y Diabetes la reduccin de la presin arterial sistlica permiti
disminuir los eventos vasculares cerebrales 44% (p < 0.01),
mientras que las complicaciones microvasculares lo hicieron en 37% (p = 0.009), incluyendo la nefropata y la retinopata diabticas. Tomado de Adler A y col.29
tes relacionadas con la diabetes. El efecto positivo en la

mortalidad fue evidente aun en niveles de presin arterial sistlica t 110 mmHg, sin evidencia de que existiese un punto J en la proteccin cardiovascular.
El tratamiento tambin modific las complicaciones
relacionadas con la hipertensin, al reducir 12% el desarrollo de insuficiencia cardiaca, 19% los eventos vasculares cerebrales y 12% el nmero de infartos agudos
del miocardio. Este efecto fue independiente del grado
de control de los niveles de glucemia logrados durante
el estudio.
El estudio HOT tambin confirm la hiptesis de la
reduccin agresiva de la presin y su impacto positivo
en las complicaciones de los diabticos, ya que en el
grupo con presiones diastlicas < 90 mmHg se logr alcanzar una reduccin de 51% en los eventos cardiovasculares.30
En el Estudio del Control Apropiado de la Presin en
el Diabtico (ABCD)31 los pacientes con presiones
diastlicas w 90 mmHg fueron considerados hipertensos y se dividieron en dos metas de control que alcanzaron niveles de 132/78 y 138/86 mmHg, respectivamente. La reduccin en la mortalidad general entre los
grupos fue 5.2% a favor del grupo con mayor reduccin
de la presin arterial, aunque no hubo diferencia en la
mortalidad por EVC ni por infarto del miocardio. Adems, el estudio tambin confirm el hecho de que no
existi un punto J que incrementara la mortalidad al
llegar a cierto nivel de reduccin de la presin arterial.

Con base en los estudios anteriores y en otros no descritos en este captulo, un principio central en el tratamiento de los pacientes con DM con hipertensin es reducir las cifras de presin arterial de manera agresiva.
Este principio es fundamental y va ms all del tipo de
medicamento con el que se decida iniciar el tratamiento
antihipertensivo.32
489
Objetivo teraputico: < 130/80 mmHg

Tratamiento no farmacolgico:
Reduccin de peso
Ejercicio aerbico
Restriccin de sal
Abandono del tabaquismo
Restriccin del consumo de alcohol
Aumento de fibra, potasio y calcio en la dieta
Objetivo no alcanzado
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Un componente integral del tratamiento de la hipertensin arterial en los pacientes diabticos tiene que ver
con las modificaciones en el estilo de vida, como la reduccin de peso y la prctica de ejercicio, as como una
dieta con un mayor consumo de potasio y frutas y verduras acompaado de una disminucin del consumo de sal
y de los alimentos procesados. La reduccin del peso y
el ejercicio aerbico moderado (p. ej., caminar todos los
das) mejoran el control de la diabetes y los niveles de
lpidos, adems de que reducen la presin arterial y el
nmero de medicamentos requeridos.23,25,28
Es importante reconocer que varios medicamentos
utilizados en el control de la diabetes incrementan el
peso, como la insulina, las sulfonilureas, etc., por lo que
es necesario hacer los ajustes correspondientes en la
dieta y en el ejercicio (figura 488).
Recientemente se demostr que la dieta DASH,33
que es rica en potasio y fibras, disminuye la presin arterial y el colesterol. En pacientes diabticos de bajo riesgo y presiones arteriales entre 130 a 140/80 a 89 mmHg
se puede empezar con modificaciones en el estilo de
vida hasta por tres meses; si no se logra el control se
agregar el tratamiento farmacolgico.
En los diabticos con presiones arteriales < 140/90
mmHg ambos tratamientos debern iniciarse simultneamente.
La polmica sobre qu medicamentos usar para reducir

la presin arterial en los diabticos ha recibido ms
atencin que la importancia que tiene la misma reduccin. Un metaanlisis revis los datos obtenidos en
33 395 sujetos hipertensos con diabetes, sin nefropata
asociada, y no encontr diferencias en la reduccin en
Iniciar el tratamiento farmacolgico

con un diurtico tiazdico
Continuar con el tratamiento
no farmacolgico
Objetivo no alcanzado
Aadir un segundo frmaco que ser,

por orden alfabtico:
Antagonistas del calcio
Betabloqueadores
Inhibidores de la ECA o la ARA
Aumentar la dosis
del frmaco
Aadir otro
frmaco
Figura 488. Manejo de la hipertensin arterial en el paciente diabtico. El objetivo teraputico consiste en lograr cifras
< 130/80 mmHg. Es importante no olvidar que las modificaciones en el estilo de vida son parte del tratamiento integral
de estos pacientes. ECA: enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de receptor de angiotensina. Frohlich y col.25
la mortalidad cardiovascular relacionada con algn tipo

de tratamiento de la hipertensin en los diabticos. As,
los medicamentos de primera eleccin para el tratamiento de estos pacientes incluyen los diurticos tiazdicos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los
canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA2).34
Por lo tanto, para los sujetos diabticos sin nefropata
(excrecin normal de albmina < 30 mg/da) y una presin arterial mayor de 130/80 mmHg, a pesar de las modificaciones en el estilo de vida, se puede iniciar con
cualquiera de los grupos de medicamentos antihipertensivos descritos.35,36
Si estos medicamentos estn contraindicados, no son
tolerados adecuadamente o no se alcanza el objetivo de
presin arterial (< 130/80 mmHg), se pueden combinar
los medicamentos anteriores hasta lograr el control. Si no
se ha empezado con un diurtico tiazdico, ste puede ser
(Captulo 48)
Eventos finales por 1 000 aos/paciente
490
el segundo medicamento por combinar, ya que potencia

el efecto antihipertensivo de los anteriores.35,37
Tambin se pueden agregar betabloqueadores cardioselectivos, bloqueadores de los canales de calcio de
larga duracin o reserpina. A continuacin se analizan
las particularidades del empleo de los grupos de frmacos antihipertensivos en los diabticos.
Diurticos en dosis bajas

Durante muchos aos existi la preocupacin sobre la
seguridad de los diurticos tiazdicos en los pacientes
diabticos, sobre todo porque con dosis elevadas aumentaban la glucemia, los triglicridos y la resistencia
a la insulina.
Sin embargo, varios estudios posteriores realizados
en la era de dosis bajas de diurticos demostraron su
seguridad y efectividad a largo plazo. El Estudio de Hipertensin Sistlica en el Anciano35 demostr que el uso
de clortalidona en dosis bajas disminua la tasa de complicaciones cardiovasculares, en particular de los eventos vasculares cerebrales (EVC) mortales y no mortales,
as como la mortalidad por todas las causas (figura
489).
En el estudio ALLHAT37 el tratamiento con clortalidona consigui un mayor control de la presin arterial
sistlica y una mayor reduccin de los EVC, de la mortalidad cardiovascular combinada y de la insuficiencia
cardiaca que el lisinopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Los resultados de estos estudios indican que los diurticos tiazdicos en dosis bajas son una medicacin
antihipertensiva eficaz para iniciar el tratamiento en los
Eventos vasculares cerebrales

30
26.6
DM
No DM
25
20
12.3
15
8.3
7.8
10
5
0
Placebo
Tratamiento activo
Figura 489. En el Estudio de Hipertensin Sistlica en el

Anciano el tratamiento en sujetos diabticos basado en clortalidona redujo significativamente (68%) la mortalidad general y por todas las causas (80%), as como el nmero de
eventos vasculares cerebrales. Tomado de Kosti y col.35
diabticos tipo 2, sobre todo si tienen ms de 55 aos de

edad. La clortalidona puede producir hipopotasemia,
hipercolesterolemia e hiperglucemia; estas alteraciones
metablicas deben ser monitoreadas, aunque no anulan
los efectos favorables de la misma en la reduccin de la
mortalidad cardiovascular (cuadro 481).
Inhibidores de la ECA y antagonistas

del receptor de la angiotensina (ARA)
Varios comits recomiendan emplear un inhibidor de la
ECA en los pacientes diabticos, con o sin albuminuria
asociada, como medicamentos de primera eleccin.23
Cuadro 481. Cambios en el colesterol y en el nivel de potasio srico

en las tres ramas de tratamiento del estudio ALLHAT
Clortalidona
Colesterol srico mg/dL
Basal
4 aos
Potasio srico mmol/L
Basal
4 aos
Potasio < 3.5 mmol/L (%)
Basal
2 aos
4 aos
Terapia con reemplazo de potasio (%)
5 aos
Amlodipino
Lisinopril
216.1 (43.8)
197.2 (42.1)
216.5 (44.1)
195.6 (41.0)*
4.3 (0.7)
4.1 (0.7)
4.3 (0.7)
4.4 (0.7)*
4.4 (0.7)*
4.5 (0.7)*
3.4
2.6**
1.9
2.6
1.5**
0.8
3.4
12.7
8.5
8
215.6 (42.4)
195.0 (40.6)
El nivel de colesterol prcticamente fue similar en los tres grupos de tratamiento, mientras que la hipocalemia fue mayor a los dos aos de administrar el diurtico y requiri terapia de reemplazo con potasio oral en 8% de los casos. Tomado del estudio ALLHAT.37 * p < 0.05 comparado con
clortalidona. ** p < 0.001 comparado con clortalidona.

En estudios clnicos aleatorizados se ha comprobado
que estos frmacos reducen el riesgo de las complicaciones cardiovasculares y de enfermedad microvascular, y atenan la albuminuria y la progresin de la enfermedad renal en los hipertensos con diabetes. Tambin
disminuyen la mortalidad en el infarto agudo del miocardio y en la insuficiencia cardiaca, disminuyen la resistencia a la insulina y mejoran el metabolismo de la
glucosa.11,18,19 Sin embargo, no se ha podido comprobar
fehacientemente que sus efectos sean independientes de
su capacidad para reducir la presin arterial. Sus indicaciones ms precisas, como en el caso de la nefropata
diabtica, se discuten en el captulo correspondiente.
Los ARA2 se reconocen cada vez ms como un tratamiento antihipertensivo til en los sujetos diabticos,
sobre todo en los que presentan tos por el uso de un
IECA. Recientemente se han aceptado como medicamentos de primera lnea en hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda gracias a los resultados del estudio
LIFE; sin embargo, son costosos.38
Betabloqueadores
En el Estudio Britnico de Hipertensin y Diabetes el
tratamiento con atenolol, un betabloqueador (BB), tuvo
resultados muy similares a los de los inhibidores de la
ECA, ya que redujo 44% la incidencia de EVC, 37% la
de complicaciones microvasculares de la diabetes y
32% las muertes relacionadas con la misma. Incluso son
capaces de reducir la proteinuria y la prdida de la funcin renal en los diabticos. En los pacientes que han sufrido un infarto agudo del miocardio reducen hasta 25%
la mortalidad.29 Sin embargo, el uso de un BB se asocia
con un aumento de peso e incremento de la resistencia
a la insulina.
Tambin resulta preocupante la posibilidad de que
los betabloqueadores enmascaren la hipoglucemia y
prolonguen la recuperacin fisiolgica de ese problema, aunque podemos decir que esta preocupacin es
ms terica que prctica y parece no traducirse en consecuencias clnicas de importancia.
Antagonistas del calcio

En un porcentaje importante de los pacientes diabticos
el logro de una presin arterial < 130/80 mmHg a menudo requiere el uso de dos o ms antihipertensivos. Debido a su potencia, especialmente con respecto a la reduccin de la presin arterial sistlica, los antagonistas
491
del calcio son un componente muy til del arsenal farmacolgico.

El estudio SystEur39 demostr que los diabticos
tipo 2 de edad avanzada se beneficiaron ms del tratamiento intensivo de la hipertensin sistlica que los pacientes hipertensos mayores sin diabetes. Junto con los
diurticos tiazdicos, son los medicamentos de primera
eleccin en el tratamiento de los diabticos con hipertensin sistlica aislada.
Agentes de segunda lnea.

Bloqueadores a centrales y perifricos
El empleo de un alfabloqueador perifrico, como la doxazosina o la terazosina, resulta til en los pacientes ancianos con sntomas prostticos. No obstante, no se deben usar en los sujetos diabticos como tratamiento de
primera lnea, porque se ha demostrado que brindan menos proteccin ante las enfermedades cardiovasculares
que las dosis bajas o moderadas de diurticos.23,41
Se deben tomar precauciones al aadir un alfabloqueador en los diabticos de mayor edad, porque estos
frmacos pueden potenciar su predisposicin a la hipotensin ortosttica. Los frmacos centrales, como la
clonidina, pueden ser tiles en el control de la presin
arterial en pacientes diabticos tipo 2. Estos medicamentos no comprometen la funcin renal y pueden ser
tiles en los diabticos con un compromiso significativo de su funcin renal. Debido a sus posibles efectos
secundarios, como la sedacin, especialmente en los ancianos diabticos, se deben administrar en dosis bajas
por la noche antes de acostarse, o bien por va transcutnea, la cual presenta menos efectos secundarios.
DESARROLLO DE DIABETES DURANTE

EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
En el anlisis a posteriori de varios estudios en los que

se utilizaron diurticos y betabloqueadores fue evidente
que los sujetos tratados con estos medicamentos desarrollaron diabetes mellitus durante el tratamiento en un
porcentaje mayor que los que recibieron medicamentos
como los inhibidores de la ECA y los calcioantagonistas.42 Esto gener la expectativa de que estos medicamentos podran tener un efecto adicional adems de reducir la presin arterial: prevenir las alteraciones en el
metabolismo de la glucosa.
La hiptesis central de que los inhibidores de la ECA
prevenan la aparicin de diabetes tipo 2 fue puesta a
492
(Captulo 48)
0.6
Riesgo acumulado
0.5
0.4
Placebo
0.3
0.2
Ramipril
0.1
0.0
0
Placebo 2 646
Ramipril 2 623
1
2 510
2 498
2 Ao 3
2 277
1 240
2 287
1 218
4
200
194
Figura 4810. Resultados del estudio DREAM. El uso del

ramipril no disminuy la aparicin de diabetes franca en pacientes intolerantes a la glucosa. Las curvas de sobrevida
de KaplanMeier, comparadas con el grupo que recibi placebo, tambin fueron semejantes. Tomadas del estudio
DREAM.43
prueba en el estudio DREAM,43 en el cual los pacientes

que presentaron disglucemia en ayuno o intolerancia a la
glucosa fueron tratados con ramipril durante tres aos.
El resultado final revel que el IECA no disminuy
significativamente la incidencia de diabetes y de enfermedad cardiovascular, lo cual descart la posibilidad de
que estos medicamentos ofrecieran una ventaja adicional en los sujetos propensos a desarrollar diabetes franca (figura 4810).
EL RETO DEL CONTROL EN

LOS SUJETOS DIABTICOS
En numerosos estudios se ha demostrado que las metas
de control de la hipertensin en los diabticos estn

lejos de alcanzarse. En EUA slo 12% de los diabticos
presentaron presiones arteriales < 130/85 mmHg, mientras que 45% tenan cifras < 140/90 mmHg.28
En Mxico, en la ENSA 2000,4 se report que entre
los pacientes diabticos previamente diagnosticados
como hipertensos 80% haban recibido tratamiento antihipertensivo previo, aunque slo 30% tuvieron una presin arterial < 140/90 mmHg. Un porcentaje mucho menor alcanzaron los niveles considerados como control
por los consensos internacionales: 11.3% de la sistlica
(< 130 mmHg) y 26.6% de la sistlica (< 85 mmHg).
Cinco aos despus, en la encuesta RENAHTA
2005,41 el control de la presin arterial a cifras < 130/80
mmHg en la poblacin diabtica slo fue reportado en
1.7% de los casos: en 0.9% de los hombres y en 0.8%
de las mujeres.
El control de los pacientes hipertensos con diabetes
ofrece particularidades a las que se debe enfrentar el clnico en la prctica cotidiana. La primera de ellas es que
estos pacientes presentan una hipertensin que es ms
difcil de controlar que su contraparte no diabtica. En
el estudio UKPDS 29% de estos pacientes requirieron
tres o ms medicamentos antihipertensivos para lograr
el control, mientras que en los sujetos sin diabetes slo
fue necesario en 11%.29 En una revisin reciente se encontr que los pacientes diabticos requieren en promedio 3.2 medicamentos antihipertensivos para lograr el
control.38
Existen comorbilidades en el diabtico que explican
en parte las dificultades para controlarlos. En la poblacin mexicana los diabticos tienen ndices de masa
corporal ms altos, as como mayores incrementos en la
relacin cinturacadera que los sujetos sin diabetes. Sin
embargo, en otros estudios que incluyeron anlisis multivariados estas diferencias no explican las dificultades
para controlar la presin arterial.
La segunda caracterstica es que cada milmetro de
mercurio de reduccin de la presin arterial en los dia-
Cuadro 482. Comparacin de la respuesta de la presin arterial

inicial y final en diabticos y no diabticos
Sexo (M/F) (%)
Edad (aos)
PA pretratamiento, mmHg
DPA (paso 1)
Segundo medicamento requerido, %
Tercer medicamento requerido, %
Dosis final (paso 1 a 5)
PA final
Diabticos (n = 1 139)
No diabticos (n = 4 530)
48/52
65.5
174/97
20.6/9.0
38.4
6.58
2.22
141/82
48/52
66.0
171/98
21.4/9.9
27.6
3.13
1.98
138/82
Las variables continuas estn comparadas por ANOVA y porcentajes por Fishers. Tomado de Brown y col.40
P
0.007
< 0.0001 (ambos)
0.0002 (PAD)
< 0.001
< 0.001
< 0.0001
< 0.0001 (PAS)

100
493
No diabticos
Diabticos
80
% de reduccin del riesgo en pacientes tratados, en comparacin con el grupo placebo
60
40
20
0
IM fatal y no fatal, MSC

CACB o angioplastia
Todas las causas

de mortalidad
IM fatal y no fatal
Figura 4811. Reduccin de morbimortalidad en diabticos* y no diabticos{ de sujetos en el estudio SHEP]. MI: infarto del miocardio; MSC: muerte sbita del corazn; CACB: ciruga de la arteria coronaria bypass. * Terapia de grupo = 283 sujetos; grupo
placebo = 300 sujetos. { Terapia de grupo = 2 080 sujetos; grupo placebo = 2 069 sujetos. ] Dosis baja de diurtico como terapia
inicial; aadir betabloqueadores si es necesario.
bticos vale oro. En el Estudio Europeo de Hipertensin

Sistlica (SYSTEUR) el tratamiento activo en los diabticos redujo las complicaciones cardiovasculares
69%, comparadas con slo 26% en los sujetos sin diabetes, a pesar de lograr reducciones similares de la presin
arterial en ambos grupos.39
En el estudio SHEP44 la reduccin del riesgo cardiovascular en los hipertensos sistlicos con diabetes fue el
doble en comparacin con los sujetos sin diabetes. En
general se considera que, a un mismo nivel de reduccin
de la presin arterial entre los hipertensos con y sin diabetes, la reduccin de eventos cardiovasculares es de 38
vs. 28 (figura 4811).
En pacientes diabticos con infarto agudo del miocardio complicado con disfuncin ventricular izquierda
el trandolapril redujo la mortalidad 36%, comparado
con 18% en los no diabticos. El nmero de sujetos a
tratar durante 26 meses para salvar una vida fue de seis
en el grupo con diabetes, comparado con 17 del grupo
sin diabetes (estudio TRACE).42
La tercera caracterstica, y no menos importante, es
que los pacientes diabticos con hipertensin son tratados por sus mdicos de manera diferente que los hipertensos sin esta enfermedad asociada. En el estudio
ALLHAT,37 a pesar de estar bajo el mismo protocolo,
62% de los diabticos tenan presiones arteriales < 140/

90 mmHg, en comparacin con los no diabticos, en los
que 68% alcanzaron las cifras de control mencionadas,
a pesar de que un tercio de los diabticos reciban tres
medicamentos y slo un cuarto de los hipertensos sin
diabetes estaban en un rgimen semejante.
A pesar de que esta diferencia probablemente est relacionada con una forma de hipertensin ms severa en
el diabtico, como se discuti anteriormente, existen estudios que demuestran que los hipertensos con diabetes
son tratados de manera diferente por el personal de salud.
Los mdicos se centran mucho ms en el control de
la diabetes que en la hipertensin. Los factores de esta
conducta no han sido identificados plenamente y deben
ser variados, e incluyen al sistema de atencin y a los
proveedores en salud, entre otros.40
Baste decir que en los diabticos con hipertensin la
inercia mdica23,38 es ms evidente. Este trmino describe la incapacidad de los mdicos para intensificar o modificar el tratamiento en enfermedades crnicas, como
la diabetes o la hipertensin. En este caso existen barreras para intensificar el tratamiento antihipertensivo en
los diabticos que no han alcanzado el control. Este
tema se discute en profundidad en el captulo dedicado
al control de la hipertensin.
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496
(Captulo 48)
Captulo
49
Manejo de la hipertensin arterial asociada

con los procedimientos quirrgicos
La probabilidad es la regla de la vida...

Sir William Osler
En 1971 Robert Prys2 estudi los cambios hemodinmicos encontrados en pacientes hipertensos sometidos a
ciruga electiva, con base en 15 pacientes que tenan
presiones arteriales sistlicas entre 220 y 230 mmHg y
que durante la anestesia presentaron disminuciones
marcadas, que incluso no afectaron el pronstico de los
mismos. Recomend que los pacientes hipertensos podan ser sometidos a ciruga electiva slo cuando tuviesen controlada la presin arterial.
Este dogma ha prevalecido por ms de 30 aos en el
quehacer mdico, de tal modo que la elevacin de las cifras de presin arterial en el preoperatorio es una de las
principales causas de suspensin de una ciruga electiva.3
En este captulo se analizan los fundamentos para interpretar las elevaciones de la presin arterial en el perioperatorio y el riesgo quirrgico que conllevan, as
como las conductas que pueden ayudarnos a dejar de
lado el dogma iniciado hace ms de tres dcadas.
Esta cifra es mayor en los sujetos de edad avanzada y en

los que van a ser sometidos a una ciruga vascular o cardiaca.35
Por otra parte, la elevacin de las cifras de presin arterial tambin es un hallazgo clnico comn en el transoperatorio, y se presenta en 57% de los pacientes sometidos a ciruga artica, en 29% de las cirugas vasculares
perifricas y en 40 a 80% de las cirugas de corazn
abierto.6,7 Como veremos ms adelante, algunos pacientes de este tipo no necesariamente cursan con cifras
persistentemente elevadas de presin arterial que permitan hacer un diagnstico definitivo de hipertensin
arterial.
RIESGO DURANTE LA CIRUGA
El riesgo durante un procedimiento quirrgico se define

como la probabilidad de desarrollar una complicacin
no deseada; en este caso se incluye el periodo que comprende el perioperatorio que modifique el pronstico de
la intervencin.
Como menciona Lifshitz8 sobre la evaluacin perioperatoria: Toda intervencin quirrgica entraa la posibilidad de que ocurran complicaciones; muchas de
ellas se asocian con variables clnicas que pueden ser reconocidas desde antes de la ciruga. La elevacin de la
presin arterial en el rango de hipertensin (> 140/90
Dado que la hipertensin arterial es una enfermedad que

afecta casi a 30% de la poblacin adulta, no es raro que
estos pacientes requieran algn procedimiento quirrgico durante su vida.4 Se ha estimado que la prevalencia
de hipertensin severa (w 180/110 mmHg) entre los
que van a ser intervenidos quirrgicamente es de 11%.
497
498
(Captulo 49)
Cuadro 491. Predictores clnicos que aumentan el riesgo cardiovascular perioperatorio

Riesgo mayor
Sndromes coronarios inestables
IM o reciente* con evidencia de riesgo importante de isquemia por sntomas clnicos o estudios no invasivos
Angina inestable o severa** (clasificacin canadiense III o IV)
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias importantes
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de enfermedad cardiaca de base
Arritmias supraventriculares con gasto ventricular descontrolado
Enfermedad valvular severa
Riesgo intermedio
Angina de pecho moderada (clasificacin canadiense I o II)
IM previo con historia de ondas Q patolgicas
Insuficiencia cardiaca compensada
Diabetes mellitus (particularmente la insulinodependiente)
Insuficiencia renal
Riesgo bajo
Edad avanzada
ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anormalidades del segmento STT)
Ritmo sinusal alterado (p. ej., fibrilacin auricular)
Capacidad funcional baja (p. ej., imposibilidad para subir escaleras con una bolsa de compras)
Historia de evento vascular cerebral
Hipertensin arterial descontrolada
Es importante destacar que la hipertensin arterial controlada no incrementa el riesgo del paciente: infarto del miocardio (IM), insuficiencia cardiaca
y muerte. * El Colegio Americano de Cardiologa define como infarto agudo del miocardio al que tiene menos de siete das de evolucin, y al infarto
reciente como el que tiene entre 7 y 30 das de evolucin. ** Puede incluir angina estable en pacientes que no son sedentarios. Tomado de Fleisher
y col.9
mmHg) es una de esas variables; cuando dichos pacientes son sometidos a un procedimiento quirrgico tienen
un riesgo mayor de presentar alteraciones hemodinmicas perioperatorias que su contraparte normotensa.2,4,6
La idea en ellos es tomar las medidas pertinentes en forma oportuna, para reducir la frecuencia de las complicaciones que pueden surgir.
La Sociedad Americana9 ha establecido una serie de
patologas asociadas con diferentes niveles de riesgo en
el perioperatorio para las cirugas no cardiovasculares,
entre las cuales se encuentra la hipertensin arterial
(cuadro 491). Para los sujetos que presentan hipertensin arterial no controlada el riesgo quirrgico es bajo
y es semejante al de los que tienen una edad avanzada.
Es importante hacer notar que la hipertensin arterial,
por s misma, no debe impedir la realizacin de una ciruga electiva, mucho menos una de urgencia.4,5,9
Sin embargo, si la hipertensin es severa o forma parte del sndrome de inestabilidad hemodinmica, pueden
aparecer una serie de complicaciones, como la isquemia
cardiaca, el infarto agudo del miocardio, la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal aguda y un incremento en la presentacin de dao neurolgico posoperato-
rio.9,10 En estos casos se requiere un manejo adecuado

de la situacin clnica y no slo de las cifras de presin
arterial. Los pacientes con riesgo quirrgico elevado incluyen a aquellos con patologas, como los sndromes
coronarios agudos de presentacin reciente y las descritas en el cuadro 492. Estos trastornos tambin incrementan el riesgo de complicaciones asociadas con el
procedimiento anestsico.9,11,12
Cuadro 492. Clasificacin de las cifras
de presin arterial de acuerdo con el
Consenso Europeo*
Categora
Sistlica (mmHg)
Diastlica (mmHg)
Normal
Normal alta
Grado 1
Grado 2
Grado 3
120 a 129
130 a 139
140 a 159
160 a 179
w 180
80 a 84
85 a 89
90 a 99
100 a 109
w 110
* Cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica se encuentran en diferentes categoras prevalecer la de valores ms altos. La hipertensin sistlica aislada se clasifica considerando los
niveles de presin sistlica 1, 2, 3 y una presin diastlica < 90
mmHg. Tomado de Mancia y col.5
Manejo de la hipertensin arterial asociada con los procedimientos quirrgicos

En el cuadro 492 se presenta la clasificacin de las
categoras de hipertensin arterial de acuerdo con el
Consenso Europeo 2007.5
Estos valores tambin reflejan el riesgo cardiovascular de un paciente en los siguientes 10 aos; el ms importante se encuentra en los sujetos con grado 3 de hipertensin.
499
100
90
80
70
60
50
40
30
20
LA INESTABILIDAD HEMODINMICA:
UNA CONDICIN DE ALTO RIESGO
10
0
Sin
< 3 000 3 0005 000 > 3 500
prdida
< 70
Volumen plasma (mL)
Hipotensin
Como ya se mencion, ciertos pacientes pueden presentar elevaciones de la presin arterial hasta el rango de hipertensin arterial, incluso en niveles que se consideran
severos (w 180/110 mmHg), seguidos de periodos de
hipotensin arterial.10,13 Este tipo de inestabilidad cardiovascular puede provocar isquemia miocrdica, renal
y cerebral.
Este cuadro clnico se conoce como sndrome de
inestabilidad hemodinmica y su aparicin incrementa
la morbimortalidad cardiovascular en el periodo perioperatorio.10
Los pacientes cursan con patologas graves, como
hemorragia intraabdominal, diseccin de la aorta, trauma mltiple, etc. Las elevaciones de la presin arterial
no son la parte central del problema, sino que slo reflejan la patologa de fondo, como se ver ms adelante.13
Ciertos factores son reconocidos por favorecer la
aparicin de dicho sndrome: la prdida de lquidos o la
hemorragia, los periodos prolongados de hipoxia, el
dao cardiopulmonar severo, la presencia de dao renal
en sujetos ancianos o diabticos.911 Otros factores reconocidos por incrementar la inestabilidad hemodinmica son la edad mayor de 70 aos, la presencia de una
presin arterial media (PAM) w 110 mmHg o cuando
la reposicin del volumen plasmtico durante la ciruga
es menor de 3 500 mL (figura 491).10
Los cambios bruscos de la presin arterial en el transoperatorio afectan la perfusin tisular cuando la disminucin de la PAM es mayor de los 20 mmHg durante
una hora o ms, o bien se incrementa por arriba de los
20 mmHg durante ms de 30 min; la probabilidad de
presentar dao renal en el posoperatorio aumenta considerablemente,1113 sobre todo si el paciente recibi menos de 3 000 mL por hora de lquidos intravenosos
durante la ciruga. El sndrome de inestabilidad hemodinmica se describe con cualquiera de las tcnicas quirrgicas empleadas.10
Hiper/hipotensin
> 70
Edad
Ninguna
Figura 491. Los pacientes con un volumen plasmtico menor de 3 000 mL en el preoperatorio presentaron en el transoperatorio un nmero mayor de periodos de hipotensin e
hipertensin/hipotensin, comparados con el grupo que recibi un reemplazo adecuado del volumen. Los sujetos mayores de 70 aos de edad tuvieron mayor inestabilidad cardiovascular, aunque no predomin la hipotensin arterial.
Hipotensin transoperatoria: disminucin > 20 mmHg de la
presin arterial media (PAM) preoperatoria durante una
hora o ms; hipertensin/hipotensin transoperatoria: incremento w 20 mmHg de la PAM durante ms de 15 min, junto
con una disminucin > 20 mmHg de la PAM menor de una
hora. Modificado de Charlson y col.14
SITUACIONES CLNICAS ASOCIADAS

CON UNA ELEVACIN DE LA PRESIN
ARTERIAL EN EL PERIOPERATORIO
Cuando se enfrenta a un paciente con la necesidad de ser

sometido a un procedimiento quirrgico la elevacin de
la presin arterial a cifras mayores de 140/90 mmHg
puede deberse a diferentes situaciones clnicas, las cuales deben ser identificadas apropiadamente, ya que el
manejo perioperatorio de cada una de ellas es diferente,
al igual que el riesgo es diferente en cada grupo; a continuacin se describen los tres grupos principales.15
Pacientes con elevaciones

transitorias de la presin arterial
En los pacientes quirrgicos normotensos, e incluso en
los hipertensos, pueden presentarse una serie de factores asociados cuya presencia puede elevar la presin arterial de manera transitoria. Dichos factores incluyen
500
(Captulo 49)
Periodo consulta
160
PAS
PAD
140
120
100
80
60
40
8
10
10.3
12
14
16
18
20
22
Hora del da
Figura 492. Durante el monitoreo de 24 h de un paciente normotenso fue posible captar el efecto que tiene medir la presin arterial durante la visita al consultorio. La elevacin de la presin sistlica (PAS) y diastlica (PAD) sobrepas el lmite diagnstico,
y pueden hacer pensar que el paciente es hipertenso sin serlo, ya que el resto de las lecturas son normales.
dolor intenso, fiebre, cuadros de ansiedad, prdida de

volumen circulante, como ocurre en el sangrado, y la
evidencia de retencin urinaria, entre otros.
Estos incrementos transitorios en las cifras de presin arterial pueden alcanzar valores en el rango de
hipertensin.8,15
Esta respuesta cardiovascular forma parte de la reaccin hemodinmica de defensa y puede ocurrir en cualquier etapa del perioperatorio; las elevaciones descritas
pueden alcanzar en algunos pacientes ms de los 40
mmHg.
Esta respuesta fisiolgica tambin puede observarse
en pacientes hipertensos, aunque en ellos las elevaciones de la presin arterial pueden alcanzar niveles superiores, incluso en el rango de severidad. Ms que antihipertensivos, el paciente requiere el manejo de la
condicin asociada, analgesia adecuada, sedacin, evacuacin de la vejiga, etc.16,17
Otro nmero importante de pacientes dentro de este
grupo lo conforman los que tambin presentan elevaciones transitorias de la presin arterial, cuando el personal de salud hace las mediciones de la misma en el
consultorio; se trata del efecto de bata blanca. Si dichas
elevaciones sobrepasan el lmite diagnstico de hipertensin (w 140/90 mmHg), forman parte de la presin
que caracteriza al grupo conocido como pacientes con
hipertensin de bata blanca.18,19
La figura 492 presenta el momento en que un paciente acude a una consulta quirrgica, en la cual el mdico le mide la presin arterial. Esta elevacin transitoria tiene un valor mximo de 160 mmHg de presin
sistlica; sin embargo, dos horas ms tarde, fuera del

consultorio, difcilmente alcanza los 120 mmHg. La hipertensin ha desaparecido.
Tambin es posible que la inminencia de una intervencin quirrgica est relacionada con la exacerbacin
de este fenmeno. Este grupo tiene un riesgo cardiovascular bajo; si se identifican adecuadamente, disminuir
considerablemente la suspensin de cirugas. El manejo
de estos pacientes en el perioperatorio se describe ms
adelante.
Pacientes con hipertensin arterial

Ante el cirujano y su equipo se pueden presentar pacientes con cifras elevadas de presin arterial que corresponden a sujetos con hipertensin arterial. Es posible
que un porcentaje de ellos no hayan sido diagnosticados
previamente, lo cual representa un reto para el equipo
mdico, ya que puede confundirse con el grupo de hipertensos de bata blanca.6,18,19
Es interesante comentar que aun los hipertensos bajo
tratamiento pueden presentar elevaciones transitorias
de la presin arterial, es decir, el efecto de bata blanca,
que incrementa las cifras por arriba del lmite de control
(w 140/90 mmHg); el manejo de estos casos se describe
ms adelante.18,20
Por s misma, la hipertensin arterial descontrolada
conlleva un riesgo cardiovascular bajo, de tal manera
que su presencia no justifica la suspensin de un procedimiento quirrgico programado.2,6

Cuadro 493. Resultados de las mediciones
de la presin arterial (mmHg) en un paciente
masculino de 44 aos hasta completar
la fase sospecha
Mediciones
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Primera
Segunda
Tercera
Promedio
154/96
148/90
136/82
146/89
138/90
130/84
122/80
130/84
128/80
126/80
124/82
126/80
128/82*
* El promedio final se calcul con los resultados de las dos ltimas

visitas; el tiempo entre las mismas fue de cuatro semanas.
HACIA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

LA FASE DE SOSPECHA, EL SECRETO
DE ESPERAR
Como se sabe, los pacientes que son evaluados para ser

sometidos a un procedimiento quirrgico pueden presentar elevaciones transitorias de la presin arterial
cuando la mide en el consultorio o en el hospital el mdico o el personal de salud (figura 492). Esta elevacin
puede sobrepasar los lmites diagnsticos (w 140/90
mmHg, hipertensin de la bata blanca). Este tipo de pacientes pueden llegar a representar hasta 25 a 40% de los
sujetos valorados en una consulta general.18,19 Por otra
parte, puede ocurrir que el paciente sea un hipertenso
real y que sus cifras reflejen el grado de descontrol de
la misma; en este caso, la valoracin est centrada en determinar en qu categora de hipertensin se encuentra
(cuadro 493). Para poder diferenciar las dos situaciones anteriores en los pacientes que van a ser sometidos
a una ciruga electiva se puede utilizar en el preoperatorio una estrategia sencilla, que se ha denominado fase
de sospecha. Consiste en medir la presin arterial dos
o tres veces durante cada visita al consultorio, en por lo
menos dos de ellas, y obtener el promedio.21 En varios
pacientes que presentaron elevacin de la presin arterial en las mediciones iniciales ser aparente la disminucin de ella con la repeticin del procedimiento. No es
infrecuente que apresuremos el diagnstico de hipertensin en sujetos a los que se les ha medido la presin arterial
en tan slo una ocasin. A continuacin se presentan unos
casos clnicos que ayudarn a entender esta estrategia.
Caso clnico 1
Se trata de un paciente masculino de 44 aos de edad,
previamente sano, derivado del servicio de ortopedia y
501
traumatologa por encontrarle una presin arterial de

165/105 mmHg; las presiones obtenidas durante las visitas a la clnica de hipertensin fueron las que se muestran en el cuadro 493.
Las mediciones de la presin arterial fueron realizadas por una enfermera previamente entrenada en la medicin correcta de la presin arterial. Es importante notar que, si se hubiera considerado slo el promedio de
las mediciones de la primera visita (146/89 mmHg), nos
habramos equivocado en el diagnstico, con las consecuencias ya descritas.
Durante las primeras visitas de la fase sospecha es
muy importante agregar una dosis de espera; unas
cuantas semanas ayudarn a que nuestro paciente sea
diagnosticado adecuadamente. En caso de ser hipertenso el tratamiento deber continuar de por vida. Adems,
se requiere que el paciente entienda lo que pretendemos
hacer; esto le reducir la ansiedad y cooperar con los
procedimientos, de tal manera que la espera valdr la
pena.21
Caso clnico 2
Paciente femenina de 58 aos de edad que fue derivada
del servicio de ginecoobstetricia por presentar cifras de
presin arterial de 164/106 mmHg. La enviaron a la clnica de hipertensin para su diagnstico y valoracin,
ya que estaba programada para realizarle una histerectoma. No se encontr evidencia de dao a rgano blanco; sus cifras de presin arterial se incluyen en el cuadro
494.
Durante la fase sospecha se puede completar la historia clnica y el examen fsico con exmenes pertinentes
para el procedimiento quirrgico planeado. Tampoco es
necesario que cada visita signifique una consulta con el
mdico, ya que las mediciones de presin arterial pueden ser realizadas por las enfermeras.21
Cuadro 494. Evolucin de las cifras de presin

arterial (mmHg) en una paciente de 58 aos*
Mediciones
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Visita 4
Primera
Segunda
Tercera
Promedio
160/102
150/92
130/86
146/93
140/90
134/82
134/84
130/80
130/82
132/84
134/85
132/82
Promedio total
132/82
130/80
130/82
130/81
135/85
* El tiempo entre las visitas fue de dos a cuatro semanas. El promedio de las dos ltimas visitas fue de 131/81 mmHg; el mdico tratante decidi solicitar una visita adicional al observar la reduccin progresiva de la cifras de presin arterial.
502
(Captulo 49)
Cuadro 495. Efectos hemodinmicos de los anestsicos ms comunes

y su efecto sobre la presin arterial
Frmacos
Tiopental
Diazepam
Midazolam
Ketamina
Propofol
Anestsicos inhalados*
xido ntrico
Narcticos
Efecto hemodinmico
Comentarios
Aumenta la frecuencia cardiaca. La PAM se

mantiene o se disminuye
No modifica el estado cardiovascular; combinado con fentanilo aumenta la inestabilidad
Disminuye la PAM 20% y aumenta la FC 15%
La hipotensin arterial se incrementa en pacientes hipovolmicos

La hipotensin arterial se incrementa en pacientes hipovolmicos
Debe tenerse precaucin al combinarlo con fentanilo
Incrementa el GC, FC y la RVP
No se recomienda en hipertensos descontrolados
Estimula el aparato cardiovascular

Disminuye el GC, FC y la RVP
Todos ellos presentan efecto vasodilatador
e inotrpico negativo
Sin efecto cardiovascular significativo
Sin efecto cardiovascular significativo
No modifican la PA
No modifican la PA
La ketamina y el propofol estn contraindicados en sujetos con hipertensin severa. * Halotano, enflurano, sevoflurano, desflurano e isoflurano.
PAM: presin arterial media (PAM = PAS + 2(PAD)/3); FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; RVP: resistencia vascular perifrica. Modificado de Charlson y col.14
Hay otras tcnicas que ayudan a disminuir el nmero

de sujetos que tienen hipertensin de bata blanca; la automedicin en casa por parte del paciente podra ser de
gran ayuda.22,23 Como se ha visto, el monitoreo ambulatorio de 24 h (figura 492) constituye la prueba de oro
para descartarlo, aunque es costoso y no siempre est
disponible. Tiene la ventaja de que en 24 h se puede hacer el diagnstico definitivo de hipertensin o descartarlo; puede ser til en casos de hipertensin arterial severa (w 180/110 mmHg).24,25
ELECCIN DE LA TCNICA
ANESTSICA Y SU IMPACTO
Anestesia general
Se puede decir que en la prctica diaria casi todos los tipos de anestesia general estn acompaados de una disminucin de la presin arterial; este hecho puede ser
ventajoso en los hipertensos, ya que facilita su control
y evita la suspensin de la ciruga. En un estudio que incluy 15 211 pacientes hipertensos que fueron sometidos a ciruga, tanto la anestesia general como la centroaxial fueron las que produjeron disminuciones ms
importantes de la presin arterial, debido al efecto vasodilatador perifrico que producen y a la depresin que
provocan en el sistema nervioso.26
En cuanto al estado hemodinmico, se presenta una
disminucin de la frecuencia cardiaca, del gasto cardia-
co y de la precarga. En el cuadro 495 se resumen algunos de los efectos cardiovasculares de los anestsicos y
de los medicamentos usados como inductores de la
anestesia.14
Como se sabe, en los pacientes hipertensos las respuestas cardiovasculares pueden ser ms lbiles y exageradas. La presin arterial se incrementa durante la
intubacin, con los periodos de hipoxia y con la eliminacin de la anestesia; en estos casos las elevaciones no
requieren el uso de antihipertensivos.1820
El punto clave del manejo de estos pacientes se centra en la habilidad de un anestesilogo entrenado apropiadamente en las diferentes tcnicas anestsicas y con
capacidad suficiente para corregir las alteraciones que
se vayan presentando durante el acto quirrgico y despus de l.18,19 El uso de un monitoreo hemodinmico
adecuado puede orientar sobre la presencia del SIC. La
hipertensin arterial por s sola no es una indicacin
para la realizacin del monitoreo hemodinmico invasivo, en cambio el SIC puede requerirlo.14
LIMITES DE LA PRESIN ARTERIAL
No existe ningn estudio que permita conocer los lmites de presin arterial que puede tolerar un paciente sometido a ciruga sin incrementar el riesgo quirrgico.
Algunos anestesilogos eligen empricamente 20% de
variacin en relacin con los valores preoperatorios;
otros respetan un rango de 180/100 a 100/60 mmHg, valorados durante la noche previa a la ciruga, como los lmites entre los que se puede continuar la ciruga sin necesidad de tratamiento farmacolgico adicional.10,12

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
No
Control
Descontrol
< 100
Antecedente HTA (> 160/95)

Hiper/hipotensin
Hipotensin
100110
503
> 110
PAM prequirrgica
Ninguna
Figura 493. En pacientes valorados en el preoperatorio los antecedentes de hipertensin descontrolada estuvieron asociados
con ms episodios de hipotensin en el transoperatorio, mientras que los hipertensos con valores ms altos de presin arterial
media (PAM) no presentaron inestabilidad hemodinmica, pero s hipotensin, definida como la disminucin > 20 mmHg de la PAM
preoperatoria durante una hora o ms. Modificado de Charlson y col.13
Tambin es importante que en los pacientes con sndrome de inestabilidad cardiovascular el tratamiento incluya la patologa de fondo, ms que las elevaciones de
la presin arterial.12
Manejo de los hipertensos

conocidos en el preoperatorio
Como ya se mencion, una estrategia sencilla consiste
en realizar una fase de sospecha cuando en alguna etapa
del perioperatorio se encuentra alguna cifra elevada de
presin arterial. Esto bastar para que algunos pacientes, aun cuando sean hipertensos reconocidos, que en
esta etapa tienen una elevacin transitoria de la presin
arterial, disminuyan a niveles fuera de riesgo, es decir,
que presenten una presin arterial diastlica menor de
180/110 mmHg.21
En un estudio que incluy un gran nmero de pacientes, los sujetos que en la valoracin prequirrgica presentaron antecedentes de hipertensin arterial descontrolada (> 160/95 mmHg), con presiones arteriales
medias (w 110 mmHg), cursaron con ms episodios de
hipotensin transoperatoria de una hora o ms tiempo
de duracin (figura 493).13
En los casos de hipertensos descontrolados con cifras
menores de presin arterial es importante resaltar que
no hubo episodios de inestabilidad hemodinmica; la
hipotensin que se describe pudiera estar relacionada
con el uso de antihipertensivos, prescritos en sujetos sin
una fase de sospecha adecuada, agregada al efecto de los
anestsicos. Debido al bajo riesgo cardiovascular de los
pacientes con hipertensin arterial en estadios 1 y 2, que

van a ser sometidos a cirugas no cardiovasculares y que
adems no presenten complicaciones cardiovasculares
previas, la mayor parte de los autores consideran que
pueden intervenirse sin ningn tipo de tratamiento antihipertensivo y controlarlos posteriormente.8,10
Los pacientes con categora 3 de hipertensin con cifras w 180/100 mmHg constituyen un grupo poco frecuente en la poblacin, con menos de 5% de los hipertensos. No existen estudios que demuestren que tienen
un riesgo perioperatorio ms alto cuando slo presentan
elevacin de la presin arterial.
De manera emprica, consideraremos este grupo
como de alto riesgo, en el que de preferencia se requerir controlar la hipertensin previamente al procedimiento quirrgico.
Valoracin preoperatoria
Un paciente valorado para una ciruga electiva, que presenta cifras de presin diastlica < 180/110 mmHg, que
adems comienzan a disminuir durante la fase de sospecha, puede ser intervenido sin un aumento del riesgo.27
Como se sabe, si estas cifras son w 180/110 mmHg
de manera sostenida, podra ser adecuado posponer la
ciruga y planear el diagnstico y el tratamiento del paciente de manera idnea.5,10,12 Existen menos datos sobre las cifras sistlicas consideradas como el lmite para
tener una conducta semejante a la diastlica; desde el
punto de vista emprico, se podran tomar los 180
mmHg, que ya pertenecen a la categora 3 de hipertensin (figura 494).27,28
504
(Captulo 49)
Cifras de presin arterial (w 140/90)
Fase de sospecha (dos visitas)
Ciruga de
urgencia
PA w 180/110 mmHg
Retrasar ciruga 2 a 4 sem
PAS v 180110 mmHg
Iniciar
tratamiento
Agregar BB
< 160/100
Proceder
S Usar BB en prequirrgico
S Valoracin posquirrgica
S Continuar seguimiento
posquirrgico
Proceder
Figura 494. Valoracin de las cifras de presin arterial (PA) en el preoperatorio en pacientes en ciruga electiva. Si tienen valores
de presin arterial v 180/110 mmHg en el promedio de dos visitas puede proseguirse con la ciruga. Si los valores superan esta
cifra y la patologa del paciente lo permite el procedimiento debe posponerse hasta lograr el control. BB: betabloqueador.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
EN EL PERIOPERATORIO
Cuando se decide tratar a un paciente hipertenso en el

perioperatorio, el manejo no difiere en lo fundamental,
por lo que se aplican las modificaciones en el estilo de
vida y el uso de los cuatro grupos bsicos de antihipertensivos diurticos, bloqueadores de los canales de
calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueadores, los cuales son medicamentos eficaces y bastante seguros.4,5
Se ha tratado de identificar algn beneficio potencial
de alguno de los antihipertensivos en el paciente sometido a cirugas no cardiacas. No se cuenta con respuestas
slidas, los metaanlisis han demostrado conclusiones
opuestas y no existen estudios aleatorizados que establezcan con certeza el manejo perioperatorio de los sujetos hipertensos.29,3032
Casi todos los estudios se centran en el uso de betabloqueadores para el manejo de pacientes de alto riesgo
cardiovascular, pero no se ha definido su utilidad en los
sujetos con riesgo bajo o intermedio, por lo que su manejo contina siendo emprico.29,30,31
En un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y
comparado con placebo, a pacientes hipertensos sometidos a ciruga no cardiolgica se les administr atenolol
en una dosis de 5 mg IV, 30 min antes de la ciruga, seguido de 50 a 100 mg VO cada 12 h, durante siete das.
Este tratamiento redujo la mortalidad de origen cardiaco
en forma significativa. Es ms, despus de dos aos de
seguimiento, el grupo tratado con el betabloqueador present una reduccin significativa en el nmero de eventos cardiacos de 83%, comparado con los sujetos que recibieron placebo, en los que la reduccin fue de 68%.2
Por lo tanto, varios autores recomiendan que los pacientes que estn recibiendo un tratamiento a base de
betabloqueadores para el control de la hipertensin antes de la ciruga deben continuar tomndolos. Si la evaluacin preoperatoria demuestra una clara evidencia de
enfermedad coronaria, el paciente pertenece al grupo de
alto riesgo o bien se confirma el diagnstico de hipertensin arterial estadio 3, entonces est indicado el betabloqueador desde el preoperatorio, siempre y cuando no
haya contraindicaciones para su uso (broncoespasmo o
insuficiencia cardiaca).2,27,28
Si el paciente est recibiendo tratamiento antihipertensivo y va a ser sometido a una ciruga electiva debe
continuarse su administracin, aun durante la maana
de la intervencin.
Si existen presentaciones transdrmicas o parenterales, como en el caso de la clonidina, deben preferirse a
la administracin oral, para evitar el riesgo de broncoaspiracin, aunque en Mxico las presentaciones de este
tipo no estn disponibles para todos los medicamentos
antihipertensivos.6,27,29
Debe tenerse cuidado cuando se estn utilizando bloqueadores de los canales de calcio, porque estos medicamentos pueden incrementar el riesgo de sangrado
transoperatorio, aunque es bajo.8
Cuando se suspende bruscamente cualquier tratamiento antihipertensivo antes de la ciruga existe el riesgo potencial de desarrollar hipertensin severa de rebo-

Prequirrgico
PAS (mmHg)
te, sobre todo si el paciente estaba siendo manejado con

clonidina o betabloqueadores.4,10
Los pacientes con cifras elevadas de presin arterial
que no han podido ser sometidos a una fase de sospecha
adecuada y no se sabe si corresponden al grupo de hipertensos de bata blanca o son hipertensos reales, se pueden
tratar con una dosis baja de betabloqueadores (metoprolol de 50 a 100 mg/da) o de un inhibidor de la enzima
convertidora (enalapril de 10 mg cada 12 h) unos das
antes de la ciruga y hasta que el paciente sea dado de
alta del procedimiento quirrgico.32 Posteriormente se
podr valorar si es hipertenso o no, de tal manera que no
se retrase la intervencin planeada.
El peor escenario ocurre en el paciente que requiere un

tratamiento quirrgico de urgencia y adems presenta
elevaciones severas de la presin arterial (> 200/120
mmHg), junto con una patologa de fondo considerada
de alto riesgo (cuadro 491), por ejemplo, un paciente
con insuficiencia cardiaca, perforacin intestinal y elevacin de la presin arterial en el rango mencionado.29,30
Este tipo de pacientes requerirn monitoreo hemodinmico continuo y manejo en terapia intensiva. Si el paciente necesita ser tratado de la hipertensin durante el
acto quirrgico se pueden utilizar varios agentes parenterales, incluyendo el enalapril y el atenolol disponibles en Mxico, de la misma manera como se tratan
el resto de las emergencias hipertensivas.
Una reduccin de las cifras de presin arterial de alrededor de 20% de los valores basales parecera prudente,
ya que no es necesario disminuir las cifras al rango de
control, porque se podra provocar hipoperfusin cerebral o coronaria. Tampoco se recomienda la administracin de nifedipino sublingual, dadas las disminuciones
bruscas y poco controladas que produce en la presin arterial.3,13,27
Como se ha visto, el sndrome de inestabilidad cardiovascular representa un estado grave que requiere
manejo de la patologa de fondo. Es un estado de emergencia en el que el trabajo en equipo en unidades de terapia intensiva y de cirujanos y anestesilogos experi-
Posquirrgico
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
3
CIRUGA DE URGENCIA:
UNA ENCRUCIJADA
505
1
1
Ciruga
3
Meses
Figura 495. Valores registrados de presin arterial antes

de la ciruga comparados con los obtenidos en las semanas
posteriores a la misma. La reduccin de la presin arterial
es transitoria y requerir la reinstalacin del tratamiento una
vez que las cifras vuelvan a elevarse.
mentados puede hacer la diferencia para salvar la vida

de un paciente.14
Manejo posterior a la ciruga

El objetivo en los pacientes que presentaron elevaciones de la presin arterial en el perioperatorio ser establecer o descartar el diagnstico definitivo de hipertensin, para lo cual debern ser sometidos a valoracin y
seguimiento adecuados. Para los hipertensos conocidos
el control de las cifras de presin arterial conlleva una
reduccin en la mortalidad cardiovascular que no debe
ser pasada por alto por el cirujano, canalizando al paciente al mdico encargado de hacerlo.
Se ha observado que algunos pacientes hipertensos
pueden presentar disminuciones de la presin arterial en
el posoperatorio que pueden persistir durante varios
meses despus de la ciruga. Los pacientes pueden llegar incluso a cifras de normotensin, que probablemente son originadas por una respuesta inespecfica a la ciruga o a la anestesia (figura 495).
Este comportamiento no debe ser interpretado como
una mejora de la hipertensin o la desaparicin de la
misma, ya que se puede predecir un retorno progresivo
a los valores previos, que requerirn el tratamiento adecuado del paciente.
506
(Captulo 49)
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Captulo
50
Factores emocionales relacionados

con la presin arterial
Emocin: alteracin del nimo intensa y pasajera, agradable

o penosa, que va acompaada de cierta conmocin somtica.
ESTRS Y PRESIN ARTERIAL
En 1959 Friedman y Rosenman2 publicaron en la Revista de la Sociedad Mdica Americana un estudio que
represent un hito en el campo de la medicina cardiovascular, al describir que una de las causas de las enfermedades cardiovasculares posiblemente tena relacin
con las emociones. En este trabajo los autores encontraron que en un grupo de hombres ejecutivos de edad madura la incidencia de infarto agudo del miocardio fue
ms alta que en un grupo de obreros, utilizados como
grupo control.
Al indagar sobre las causas potenciales de esta diferencia, observaron lo que ellos llamaron una exposicin crnica al trauma emocional, atribuida a varias
condiciones asociadas con la actividad laboral de los
ejecutivos, como eran la competitividad, las fechas establecidas para cumplir los objetivos y las metas a lograr, as como el alto nivel de conciencia de las mismas,
entre otras.
Asimismo, definieron a los sujetos anteriores como
poseedores de lo que llamaron la personalidad A, y la
asociaron con un riesgo mayor de infarto agudo del miocardio.
Los estudios que se llevaron a cabo ms adelante demostraron que esta relacin no exista; incluso en las
pocas actuales la mayor mortalidad cardiovascular
ocurre en los trabajadores y no en los ejecutivos.3 A pesar de ello, Friedman y Rosenman iniciaron el estudio
de los diferentes factores emocionales, sociales y de
comportamiento que tienen un efecto en el aparato cardiovascular.
El estrs podra definirse como la tensin provocada por

situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomticas o por trastornos psicolgicos, que incluso
pueden ser graves.5 La presin arterial es un parmetro
biolgico que cambia continuamente; muchas veces es
una respuesta a estmulos del medio ambiente, entre los
cuales se pueden incluir los diferentes factores asociados con el estrs.6,7
En 1898 Hill8 fue el primero en describir los diferentes cambios que ocurren en la presin arterial durante
las distintas actividades del ser humano: La presin arterial es ms alta en los das de trabajo, 120 a 130 mmHg,
comparada con los das de descanso en casa, cuyo valor
promedi entre 105 y 110 mmHg. Los diferentes estmulos, como leer, las discusiones acaloradas, el ejercicio fsico y el reposo, modifican sustancialmente los niveles de la presin arterial.
El estudio realizado por McAlister9 y su grupo describi que la presin arterial se eleva cuando se realizan
diferentes actividades, tanto fsicas como mentales. En
la figura 501 se presentan algunas actividades cotidianas; ntese como una reunin de trabajo o las actividades del mismo elevan la presin arterial aun en sujetos
normotensos.
Se sabe bien que otros estmulos son capaces de elevar la presin arterial en sujetos normotensos e hipertensos; en la figura 502 se observa la medicin de la
507
508
(Captulo 50)
Elevacin de la presin
arterial (mmHg)
25
20
Reunin de trabajo
Trabajo
15
Vestirse
Hablar por telfono
10
Comer
Leer
Ver televisin
0
PAS
PAD
Figura 501. Actividades que tienden a elevar las cifras de presin arterial tanto en sujetos hipertensos como en los normotensos.
Algunas de estas actividades pueden ser consideradas como estresantes, dependiendo de la situacin en la que ocurran. PAS:
presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica. Modificada de McAlister.9
presin arterial en una mujer joven durante un ataque

agudo de migraa. El dolor es un potente estmulo que
provoca la elevacin de la presin arterial de manera
transitoria.10 As, las modificaciones en la presin arterial son una manera de responder a un agente estresor
potente.
Desde que la presin arterial pudo medirse se observ que ciertos individuos presentaban variaciones transitorias de la misma en respuesta a diferentes estmulos.4,5 A este fenmeno se le llam hiperreactividad de
la presin arterial, y desde entonces se han utilizado diferentes estmulos para provocarlo.11 Entre ellos se incluyen el ejercicio, las llamadas pruebas de reactividad,
que se realizan sumergiendo un brazo en agua fra, y la

resolucin de problemas aritmticos, entre otros
ms.11,12
En todos estos casos se mide la presin arterial al inicio del estudio y las elevaciones de la misma que se provocan con la prueba.12
Una de las variaciones de la presin arterial mejor
conocidas es la que se presenta cuando el mdico mide
la presin arterial de un sujeto. Este fenmeno, conocido como efecto de bata blanca, tiende a desaparecer
cuando el sujeto se acostumbra a la maniobra realizada;
es un ejemplo clsico de la hiperreactividad de la presin arterial.13,14
160
140
120
100
80
60
40
8
10
12
PAS
14
16
18
20
22
PAD
Figura 502. Monitoreo ambulatorio de la presin arterial durante 24 h en un ataque de migraa. La paciente de 32 aos de edad
tena cifras de presin arterial medidas en el consultorio de 122/86 mmHg. El dolor se ha descrito como uno de los estresores
ms importantes. La flecha seala la duracin del dolor. El registro fue realizado en nuestra unidad de investigacin. PAS: presin
Factores emocionales relacionados con la presin arterial
ESTRS E HIPERTENSIN ARTERIAL
Un punto fundamental sobre el efecto del estrs en los

sujetos hipertensos consiste en saber si ste debe ser
considerado como una causa primaria de hipertensin
arterial, un modificador de la misma o un amplificador;
inclusive hay quien considera que puede actuar en las
tres reas anteriores de manera simultnea.6,11
Varios estudios observacionales han sugerido que el
estrs es un agente causal de hipertensin arterial. Los
controladores areos en los aeropuertos, que tienen un
nivel considerable de estrs, presentan una incidencia
5.6 veces ms alta de hipertensin que los pilotos no
profesionales.14
Los sujetos con trabajos caracterizados por niveles
altos de estrs psicolgico y escasa capacidad de decisin tienen una probabilidad mayor de desarrollar hipertensin, comparados con los puestos a nivel ejecutivo.4,15 Se han identificado otros factores de estrs: los
altos niveles de ruido en el trabajo, el bajo nivel educativo y socioeconmico, as como la convivencia en grupos sociales con escaso apoyo y un alto nivel de desorganizacin social.4,14,15
Varios autores han propuesto la hiptesis reactiva,
en la que se considera que las reacciones cardiovasculares a un episodio de estrs agudo estn involucradas con
el desarrollo posterior de hipertensin arterial.16 Algunos estudios apoyan este punto de vista, ya que se ha demostrado la existencia de disfuncin endotelial transitoria cuando un sujeto se somete a este tipo de estrs. Por
otra parte, las elevaciones repetidas de la presin arte-
509
rial en sujetos normotensos pueden provocar el desarrollo de hipertrofia del ventrculo izquierdo.6,15
El estudio Framingham encontr11 que los sujetos
que presentaban una elevacin de la presin arterial, sobre todo diastlica, durante una prueba estandarizada de
ejercicio, presentaron una incidencia mayor de hipertensin arterial, en comparacin con el grupo en que no
se elev la presin arterial durante la prueba.
Por otra parte, la hiptesis reactiva podra estar relacionada con algunas condiciones particulares de trabajo, como podra ser el caso de los mdicos que trabajan de noche.17,18 Nuestro grupo se ha interesado en
conocer los cambios que ocurren en la presin arterial
durante la residencia mdica. Esta actividad se caracteriza por altos niveles de decisin y responsabilidad, originados por la naturaleza del cuidado de los pacientes,
as como por el trabajo intelectual asociado.19
El trabajo mdico en la residencia est acompaado
de prolongadas jornadas de actividad sin el periodo de
sueo correspondiente; este ltimo est considerado
como un poderoso factor de estrs que puede provocar
alteraciones en el estado de nimo, irritabilidad y deficiente interaccin con los pacientes.17,18
En nuestro estudio19 incluimos a 30 residentes sanos
normotensos, cuyo promedio de edad fue de 27 aos,
con el objeto de determinar el efecto del da de guardia
en el nivel de presin arterial. Para esto se midi la presin arterial durante las 24 h del da de guardia en el hospital y se compar con la de un da normal de trabajo.
Como puede observarse en la figura 503, la presin
arterial del da de guardia se elev significativamente
durante las 24 h; es notorio que la frecuencia cardiaca
permaneci sin modificaciones. En el cuadro 501 se pre-
Da de guardia
Da normal
105
P < 0.0001
90
75
Periodo nocturno
Periodo diurno
60
10
12
14
16
18
20
22
Hora del da
Figura 503. En esta grfica se compara la presin arterial media registrada el da de guardia con la medida durante un da normal
de trabajo en un grupo de residentes normotensos de medicina interna. En este caso se conjugan varios estresores presentes
durante la guardia: pacientes ms graves, nivel de decisin mayor, fatiga y menos horas de sueo. Tomado de Calv y col.19
510
(Captulo 50)
Cuadro 501. Comparacin de varios estudios sobre el aumento de la presin arterial sistlica (mmHg)
que se presenta en sujetos sanos normotensos, cuando realizan actividades el da de guardia durante la
residencia mdica; se incluye el periodo de 24 h reportada en los estudios
Estudio
Mehler y col.
Yetman y col.
Arco y col.
Calvo y col.
Total
Da de guardia
Da normal
Presin arterial
121.5"3
123.0"1
115.8"11
112.6"9
118.2
112.6"2
117.0"1
108.1"1
107.8"9
111.3
+ 8.9*
+ 6.0*
+ 7.7
+ 4.8*
+ 6.9
* p > 0.05.
senta un resumen de otras publicaciones en las que se

han determinado los cambios en la presin arterial que
se presentan durante la residencia mdica.
La mayora de los investigadores estn de acuerdo en
que los ajustes del ritmo circadiano de la presin arterial
en muchos sujetos normotensos estn ntimamente relacionados con los cambios de turno en el trabajo y dependen bsicamente de la actividad fsica, as como del ciclo sueovigilia. Por lo tanto, se puede afirmar que las
condiciones laborales pueden provocar diferentes sobrecargas cardiovasculares, causadas por el estrs.
Existen datos que indican que las condiciones en el
trabajo, caracterizadas por altos niveles de estrs, como
ocurre en la residencia mdica, pueden provocar incrementos en la presin arterial. En forma general, puede
decirse que la presin arterial es mucho ms alta en el
sitio de trabajo que en el hogar. Se define que un trabajo
es estresante cuando incluye altas demandas psicolgicas junto con bajos niveles de decisin.
Sin embargo, otros investigadores no han encontrado
consistencia en estos hallazgos para apoyar la hiptesis reactiva. En el estudio Tecumseh16 los sujetos que
presentaron una reactividad exagerada a distintos estresores no fueron los que desarrollaron hipertensin arterial varias dcadas despus. Inclusive, en un estudio
prospectivo que incluy un seguimiento de 10 a 15 aos
no se encontr que la elevacin aguda de la presin arterial ante un estrs especfico pudiera predecir el desarrollo posterior de hipertensin arterial.
Los diferentes autores consideran que el estrs aumenta la reabsorcin renal de sodio, lo cual incrementa
el volumen circulante, debido a la estimulacin del sistema nervioso simptico.6,17
Problemas para determinar el efecto

del estrs en la presin arterial
Algunos estudios posteriores determinaron que la personalidad de tipo A no necesariamente tiene un mayor
riesgo de desarrollar hipertensin. La definicin de un
factor de estrs no es sencilla, y es muy probable que las

condiciones de los sujetos cambien durante su vida, permitiendo que el factor acte con diferente intensidad.4
Tambin es necesario recordar que estos factores interactan simultneamente con el resto de los de riesgo
cardiovascular, dificultando su apropiada situacin en
el contexto de la gnesis de la hipertensin o, al menos,
la determinacin del peso de su contribucin.16
Tratamiento del estrs

Se han utilizado diferentes variantes de tratamiento para
manejar el estrs y reducir la presin arterial, como son
el yoga, la psicoterapia, la meditacin y las terapias conductuales, las cuales disminuyen la presin arterial,
aunque sea por un corto tiempo.20,21 Sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado una reduccin de la presin
arterial de manera consistente y durante periodos prolongados en los hipertensos. Si un paciente desea probar
alguna de ellas, su presin arterial debe continuar bajo
vigilancia mdica.
Ansiedad y depresin
Un grupo de pacientes cuyas respuestas a los estresores
pueden estar alteradas son los sujetos hipertensos que
cursan con un cuadro depresivo o con ansiedad importante.22 Se ha estimado que entre 10 y 15% de los hombres y de 20 a 27% de las mujeres hipertensas presentan
signos de depresin.22
Otros estudios reportan que la incidencia de depresin mayor es tres veces ms alta en los hipertensos que
en los normotensos, mientras que la mortalidad cardiovascular en general es mayor en los sujetos con depresin asociada.10
En relacin con el tratamiento, est contraindicada la
combinacin de inhibidores de la MAO y de antidepresivos que funcionan inhibiendo la recaptura selectiva de
Factores emocionales relacionados con la presin arterial

la serotonina, como la paroxetina (ProzacR), por el
riesgo potencial de desarrollar una crisis hipertensiva.10
En el caso de los antihipertensivos, la reserpina ha
sido implicada en casos de depresin, aunque en las dosis utilizadas actualmente este efecto es raro.22,23 Los
betabloqueadores y los inhibidores alfacentrales, como
la clonidina, rara vez producen depresin, aunque s se
han reportado algunos casos.24,25 Hay que disminuir las
dosis de antidepresivos tricclicos cuando se utilice el
511
diltiazem o el verapamilo, ya que los primeros inhiben

la oxidacin de los antagonistas de los canales de calcio
en las enzimas hepticas CYP3A4.26
En el caso de pacientes con depresin y ansiedad endgena se requerir tratamiento psiquitrico adecuado;
una vez que se logre el control se podr proceder al manejo de la hipertensin. Si no se siguen estos pasos ser
muy difcil que este tipo de pacientes cumplan con el
tratamiento antihipertensivo.22
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512
(Captulo 50)
Captulo
51
Cardiopata isqumica
e hipertensin arterial
Muchas de las muertes sbitas que ocurren en hombres jvenes y vigorosos,

en especial durante la noche, son debidas al angor pectoris...
INTRODUCCIN
RELACIN ENTRE PRESIN ARTERIAL

Y CARDIOPATA ISQUMICA
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa

de muerte en todo el mundo, con 30% de la mortalidad
total, y son las responsables de 80% de las muertes que
ocurren en los pases en vas de desarrollo.2,3 En Mxico la
cardiopata isqumica ocup la tercera causa de muerte
entre la poblacin en edad productiva (15 a 65 aos de
edad) con 13 123 defunciones en 2005; en los sujetos mayores de 65 aos de edad fue la segunda causa de muerte,
con 39 685 defunciones en el mismo ao.4
La isquemia miocrdica puede manifestarse en forma brusca o aguda, como sucede en el infarto agudo del
miocardio (IAM), la angina inestable o la muerte sbita,
o por el contrario, puede presentarse como un padecimiento crnico o angina de pecho estable.5 La hipertensin arterial es frecuente en los pacientes con sndromes
coronarios agudos, reportndose entre 45 y 54% de los
diferentes estudios.6,7
Una vez que se presenta un IAM el pronstico se ve
afectado por el nivel preexistente de presin arterial y
por el nivel posterior al mismo. La mortalidad a 28 das
fue de 24.5% en los pacientes con cifras previas < 140
mmHg al infarto y se increment a 48.2% en los casos
con valores w 160 mmHg.8,9 En este captulo se revisan
los principios del tratamiento de la hipertensin arterial
asociada con la cardiopata isqumica, incluyendo las
metas de tratamiento y los medicamentos antihipertensivos que se pueden utilizar.
Diferentes estudios epidemiolgicos, como el de cohortes de Framingham,10 el estudio MRFIT11 y el Pooling

Project12 entre otros, concluyeron que: La relacin entre la presin arterial y la probabilidad de presentar cardiopata isqumica es consistente, fuerte, gradual, independiente y con capacidad predictiva (figura 511).
FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
Y LOS SNDROMES CORONARIOS
La mayor parte de la morbimortalidad prematura asociada con la hipertensin es consecuencia del impacto
de la misma en la aterosclerosis y el desarrollo de sndromes coronarios agudos.13 Aun cuando varios factores
de riesgo tienen implicacin en su gnesis y desarrollo,
la hipertensin arterial tiene un papel independiente.
La hipertensin y la aterosclerosis interactan de distinta manera; la primera acelera la segunda, al mismo
tiempo que provoca su extensin a los vasos pequeos.14 Tambin es importante reconocer que durante el
envejecimiento la presencia de placas de ateroma en las
grandes arterias es uno de los factores que incrementan
la rigidez de las mismas y elevan la presin sistlica.15
La angina de pecho es una insuficiencia de las arterias coronarias que generalmente se hace evidente con
513
514
(Captulo 51)
80.6
Rango de mortalidad coronaria por 10 000 personas/ao
48.3
43.8
37.4
31.0
23.8
20.6
25.8
16.9
10.3
100+
11.8
90 a 99
24.6
13.9
38.1
34.7
25.2
25.3
12.8
12.6
8.5
8.8
80 a 89
75 a 79
70 a 74
PAD (mmHg)
24.9
11.8
9.2
160+
140 a 159
120 a 139
< 120
PAS (mmHg)
< 70
Figura 511. Efecto de las presiones sistlica (PAS) y diastlica (PAD) ajustado por la edad en la mortalidad coronaria. Estudio
MRFIT. Tomado de Neaton y col.11
Uno de los logros ms importantes del tratamiento antihipertensivo moderno fue reducir la aparicin de la cardiopata isqumica. En el Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin (EDSH)19 la mortalidad por
todas las causas despus de cinco aos de seguimiento
disminuy 17.3% en el grupo de cuidado especializado
y alcanz la cifra de 15% despus de 8.3 aos de segui-
IAM
Mort. coronaria
Mort. CV total
Mort. total
EVC
Tratamiento antihipertensivo
y cardiopata isqumica
miento (p < 0.001). La mortalidad cardiovascular total

se redujo 26% y la coronaria 19% (figura 512).
En relacin con las causas especficas de muerte, el
grupo de cuidado especializado con nivel de presin arterial en el estadio I report una reduccin de 46% de los
fallecimientos provocados por infarto agudo del miocardio.19 Otros estudios han reforzado los resultados ante-
45*
46*
0
el esfuerzo fsico. La aterosclerosis coronaria es la causa subyacente en la mayor parte de los casos y tambin
puede afectar la microvasculatura. La hipertensin predispone en estos pacientes el desarrollo de un ataque anginoso o su progresin a IAM, ya que tiene un efecto directo sobre el endotelio coronario, al incrementar la
tensin de la pared del ventrculo izquierdo y el consumo de oxgeno del msculo miocrdico.16,17
Es importante sealar, como se describi en la respuesta inflamatoria, que la hipertensin es un proceso
proinflamatorio que incrementa la formacin de perxido de hidrgeno y de radicales libres, lo que favorece la
formacin de placas de ateroma.18 A medida que la severidad de la hipertensin aumenta tambin se incrementan las complicaciones asociadas con la aterosclerosis. Esto incluye la enfermedad coronaria (EC), el
evento vascular cerebral (EVC) y la enfermedad vascular perifrica.17 En general, los pacientes que presentan
hipertensin arterial moderada morirn de las complicaciones relacionadas con la cardiopata isqumica o
por insuficiencia cardiaca.18
10
20
30
17.3*
19*
26*
40
50
Figura 512. Resultados del Estudio de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin en la mortalidad total (mort.) y en
el desarrollo de complicaciones cardiovasculares, como el
evento vascular cerebral (EVC) y el infarto agudo del miocardio (IAM); todas las diferencias entre el grupo de cuidado
especializado y el grupo de cuidado normal fueron estadsticamente significativas *(p < 0.001).19
Cardiopata isqumica e hipertensin arterial

riores, de tal manera que una disminucin de la presin
arterial sistlica de 10 mmHg o de la diastlica de 5
mmHg en las personas en edad productiva reduce el riesgo
asociado con la mortalidad coronaria entre 40 y 50%.19,20
El Consenso Europeo de Hipertensin Arterial20 recomend recientemente que en la prevencin primaria
de pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular,
como son los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, cardiopata isqumica conocida o
un equivalente, como enfermedad de la arteria cartida,
enfermedad de arterias perifricas, aneurisma artico abdominal o un riesgo de Framingham a 10 aos w 10%,
requieren que la reduccin de la presin arterial llegue
a cifras < 130/80 mmHg.
Angina estable
515
1. Beta bloqueadores
2. BCC
IECA son recomendados para la mayora de

los pacientes con enfermedad coronaria
establecida*
Se deber tener precaucin al combinar BCC NDHP

y betabloqueadores
Si la funcin sistlica del ventrculo izquierdo es anormal
evitar BCC NDHP (verapamilo o diltiazem)
Para aquellos con bajo riesgo, con buen control de los
factores de riesgo pueden no tener beneficios con el
tratamiento con IECA
Nifedipino
accin corta
Angina de pecho
Se define como angina de pecho a la enfermedad que
afecta al corazn como consecuencia de la prdida de
equilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y la
demanda de este tejido.21 Aunque la angina es slo un
sntoma, por s sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria.
El paciente refiere un dolor o sensacin de opresin
retroesternal, estrictamente relacionada con el esfuerzo,
con una duracin por lo general de tres a cinco minutos,
sin ser mayor de 30 min, que desaparece con el reposo
o con el uso de vasodilatadores coronarios.22
Tratamiento
Los bloqueadores betaadrenrgicos (bloqueadores beta),
como el atenolol, el metoprolol y el carvedilol, entre
otros, bloquean los receptores betaadrenrgicos en el corazn y, en consecuencia, reducen la frecuencia cardiaca,
la contractilidad miocrdica y el consumo de oxgeno,
sobre todo durante el ejercicio; son ideales para el tratamiento de la isquemia miocrdica.
Los bloqueadores betaadrenrgicos constituyen el
tratamiento de primera lnea en los pacientes con angina
estable crnica de esfuerzo, con o sin hipertensin arterial asociada;20,2325 mejoran la tolerancia al ejercicio,
alivian los sntomas, reducen la gravedad y la frecuencia de las crisis de angina y aumentan el umbral anginoso; son de particular utilidad cuando existe hipertensin
arterial asociada.20,23
Los bloqueadores de los canales de calcio, como el
verapamilo, se utilizan como una alternativa a un bloqueador beta para tratar la angina estable, mejoran la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina estable cr-
Figura 513. Tratamiento farmacolgico de la angina estable. Los BCC de corta duracin, como el nifedipino, estn
contraindicados, debido a que pueden producir disminuciones rpidas de la presin arterial y taquicardia refleja. IECA:
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; NDHP: no dihidropiridnicos. Tomado de Guas Canadienses de Hipertensin 2007.28
nica, disminuyen los ataques de angina y reducen la

Una contraindicacin importante para su uso es que
el paciente no debe presentar disfuncin ventricular izquierda, que puede agravarse por su efecto inotrpico
negativo.26,20 Los bloqueadores de los canales de calcio
de larga duracin tambin son tiles para el manejo de
la angina y de la hipertensin, y pueden ser combinados
con los diurticos tiazdicos (figura 513).20,27

El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis coronaria, que origina la muerte celular de miofibrillas causada por la falta de aporte sanguneo a una zona
del corazn, que es consecuencia de la oclusin aguda
y total de la arteria que irriga dicho territorio. En la mayora de los casos se debe a la trombosis consecutiva a
la fractura de una placa intracoronaria de ateroma, independientemente del grado de obstruccin que causaba
antes de su ruptura.3,18,19
El sntoma caracterstico es el dolor retroesternal
(85% de los casos), opresivo, intenso, con sensacin de
muerte inminente, con irradiacin al cuello, los hombros, el maxilar inferior, el brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital).21 Con frecuencia se irradia al dorso,
habitualmente dura ms de 30 min y puede prolongarse
516
(Captulo 51)
Cuadro 511. Resumen de recomendaciones para el manejo de los pacientes

hipertensos con sndromes coronarios agudos asociados
rea de
inters
Objetivo
PA mmHg
MEV
Prevencin
de EC
Riesgo alto
de EC{
< 140/90
< 130/80
Angina
estable
< 130/80
Angina inestable/IAM
sin ST
< 130/80
IAM con ST
< 130/80
DVI
< 120/80
Indicaciones
Cualquier antihipertensivo
o su combinacin
IECA o ARA o BCC o un
diurtico tiazdico o una
combinacin de ellos
Betabloqueador e IECA
o ARA
Comentarios
Si la PAS w160 mmHg o la PAD w100 mmHg, entonces
empezar con dos medicamentos
Si la PAS w160 mmHg o la PAD w100 mmHg, entonces
empezar con dos medicamentos
Si est contraindicado el betabloqueador o si se presentan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o
verapamilo (si no hay bradicardia o EVI presente). Se
puede aadir un BCC DHP (no diltiazem o verapamilo) al
betabloqueador. Un diurtico tiazdico se puede aadir
para el control de la PA
Betabloqueador (si el paSi el betabloqueador est contraindicado o si se presenciente est hemodinmi- tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o
camente estable) y un
verapamilo (si no hay bradicardia o DVI presente). Se
IECA o ARA*
Betabloqueador (si el paSi el betabloqueador est contraindicado o si se presenciente es hemodinmica- tan efectos adversos, puede sustituirse por diltiazem o
mente estable) y un
verapamilo (si no hay bradicardia o EVI presente). Se
IECA o ARA*
IECA o ARA y un betabloContraindicados: verapamilo, diltiazem, clonidina, moxoniqueador y un antagonista dina, alfabloqueadores
de la aldosterona", y
una tiazida o un diurtico
de asa e hidralazina/dinitrato de isosorbide
Se recomienda la prdida de peso, una dieta saludable (incluye restriccin de sal), ejercicio, dejar de fumar y un consumo moderado de alcohol.
La evidencia muestra que un IECA (o ARA), BCC o un diurtico tiazdico son el tratamiento de primera lnea. { Diabetes mellitus, insuficiencia
renal crnica, EC conocida o EC equivalente (enfermedad de la arteria cartida, enfermedad de arterias perifricas, aneurisma artico abdominal)
o un riesgo de Framingham a 10 aos w 10%. * Si hay historia de un IAM anterior, si la hipertensin persiste, si hay disfuncin del ventrculo
izquierdo o hay falla cardiaca presente, o si el paciente padece diabetes mellitus. " Si existe insuficiencia cardiaca severa (New York Heart Association clase III o IV, o la fraccin de eyeccin < 40% y existen datos clnicos de insuficiencia cardiaca). PA: presin arterial; MEV: modificacin
del estilo de vida; EC: enfermedad coronaria; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; EVI: enfermedad del
ventrculo izquierdo; DHP: dihidropiridnico; IAM sin ST: infarto al miocardio sin elevacin del segmento ST; IAM con ST: infarto del miocardio
con elevacin del segmento ST; DVI: disfuncin del ventrculo izquierdo. Tomado de Rosendorff y col.16
durante varias horas. Aparece en el reposo o durante el

esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores; generalmente se acompaa de reaccin adrenrgica o vagal.12
Tratamiento
Angina inestable o IAM sin elevacin
del segmento ST (IAM sin ST)
En estos pacientes el tratamiento de la hipertensin debe
iniciarse con un betabloqueador de corta duracin, oral
o intravenoso, combinado con nitratos, para mejorar los
sntomas.20,21,29
Si el paciente tiene datos de insuficiencia cardiaca se

contraindican los betabloqueadores hasta que el paciente se estabilice, pero deben emplearse los diurticos
para el control de la hipertensin.20,21 Los bloqueadores
de los canales de calcio, como el verapamilo, se utilizan
como una alternativa a un bloqueador beta, siempre que
el paciente no presente disfuncin ventricular izquierda.20,29 Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores
de angiotensina 2 (ARA2) pueden agregarse al betabloqueador si el paciente tiene historia de un IAM previo, disfuncin sistlica, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus asociada (cuadro 511).3032
IAM reciente
Un ARA puede ser
utilizado en pacientes
con intolerancia al
IECA
Betabloqueadores
e IECA
Si el betabloqueador
est contraindicado
o es inefectivo
S
IC?
BCC DHP de accin

larga (amlodipino,
felodipino)
No
BCC accin larga
Figura 514. Tratamiento de la hipertensin en pacientes

con IAM reciente, con o sin elevacin del segmento ST. IAM:
infarto agudo del miocardio; IECA: inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de angiotensina; BCC DHP: bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridnicos; IC: insuficiencia cardiaca. Canadian Guidelines.28
Manejo de la hipertensin en sujetos con IAM

con elevacin del segmento ST (IAM con ST)
El tratamiento de la hipertensin arterial en estos pacientes sigue los principios del grupo anterior. Se deben
agregar al betabloqueador los IECA o los ARA2 a los
pacientes con IAM con ST,26,28,30,32 ya que han demostrado una reduccin de la mortalidad asociada con el
mismo. Tambin se emplean en pacientes con hipertensin asociada a diabetes mellitus, disfuncin ventricular
izquierda o insuficiencia cardiaca.28,30 No hay evidencia de que la combinacin de IECA y ARA2 mejore el
pronstico de estos pacientes (figura 514).20
Los bloqueadores de los canales de calcio no reducen
la mortalidad en los pacientes con sndromes coronarios
agudos y pueden incrementarla si existe depresin ventricular izquierda o edema pulmonar.27
Seguridad de los diurticos tiazdicos
en la cardiopata isqumica
En el estudio ALLHAT33 se compararon los principales
grupos de medicamentos antihipertensivos para determinar su efecto en la mortalidad coronaria. Dado que
exista la duda de que los diurticos tiazdicos pudiesen
agravar el desarrollo de esta complicacin, se utiliz la
517
clortalidona en dosis bajas en sujetos hipertensos de alto

riesgo cardiovascular para determinar su efecto en el
desarrollo de cardiopata isqumica.
Con este objetivo en mente, en el estudio ALLHAT33
se incluyeron pacientes con hipertensin no tratada con
cifras w 140/90 mmHg y v 80/110 mmHg despus de
dos visitas.
Los factores de riesgo cardiovascular requeridos por
el estudio incluyeron una edad w 55 aos, IAM previo,
EVC o alguna otra complicacin por aterosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda por ECG o ecocardiografa, diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo y nivel de colesterol HDL < 35 mg/dL. Se excluyeron los pacientes
con datos de insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin < 35% y creatinina srica > 2 mg/dL.
Los medicamentos utilizados en el primer paso del
estudio incluyeron la clortalidona a dosis de 12.5 a 25
mg, amlodipino 2.5, 5 y 10 mg/da y lisinopril 10, 20,
40 mg/da.
En caso de no alcanzar la meta de control de la presin arterial (< 140/90 mmHg) los frmacos del segundo paso fueron atenolol de 25 a 100 mg/da, reserpina
de 0.05 a 0.2 mg/da o clonidina de 0.1 a 0.3 mg dos veces al da. En el tercer paso se agreg hidralazina de 25
a 100 mg dos veces al da.
El objetivo primario del estudio fue determinar el impacto del tratamiento antihipertensivo en el desarrollo
de la mortalidad coronaria y de los IAM; al final no hubo
diferencia estadsticamente significativa entre el grupo
tratado con clortalidona y el que recibi amlodipino o
lisinopril (figura 515), por lo que los diurticos tiazdicos tambin son eficaces para reducir la cardiopata isqumica en los sujetos hipertensos.
METAS DE TRATAMIENTO
En los pacientes con angina estable crnica o con IAM

sin elevacin del segmento ST la reduccin de la presin arterial debe llegar a cifras < 130/80 mmHg.20,28 En
disfuncin ventricular izquierda asociada dicha disminucin debe alcanzar < 120/80 mmHg.16,20 Se debe tener cuidado de que la reduccin sea progresiva y ocurra
en un lapso de varias semanas. En los sujetos de edad
avanzada las disminuciones < 60 mmHg de la presin
diastlica pueden provocar episodios de isquemia miocrdica.16,20,28
En los pacientes con sndromes coronarios agudos o
con IAM con elevacin del segmento ST la meta de reduccin de la presin arterial deber ser < 130/80 mmHg;
518
(Captulo 51)
Rango de eventos acumulados

de enfermedad coronaria
0.2
0.16
RR (95% Cl)
Valor p
A/C
0.98 (0.901.07)
0.65
L/C
0.99 (0.911.08)
0.81
Clortalidona
Amlodipino
Lisinopril
0.12
0.08
0.04
0
0
Aoseventos de enfermedad coronaria

Figura 515. Rango de eventos acumulados de enfermedad coronaria fatal o IAM no fatal en los tres grupos de tratamiento incluidos en el estudio ALLHAT.33
en pacientes con incremento slo de las cifras diastlicas la reduccin debe hacerse lentamente y no ser menor
a los 60 mmHg (cuadro 511).
En los pacientes anticoagulados o con antiagregantes
plaquetarios se debe controlar rpidamente la hipertensin, para evitar el desarrollo de una hemorragia intracraneal.20,29,34
El control de la hipertensin arterial en rangos normales altos (130139/8589 mmHg) puede prevenir
hasta una quinta parte de los eventos coronarios en los
hombres y hasta una tercera parte de ellos en las muje-
Tratamiento basado
en CT (estatinas)
res.16 El control a niveles ptimos < 130/84 mmHg puede prevenir los eventos entre 37 y 56% en los grupos anteriores.35,36
Las modificaciones en el estilo de vida en estos grupos pueden impactar profundamente estos desenlaces.20,37 Tambin es importante recordar que el manejo
y la prevencin de la cardiopata isqumica requieren
no slo controlar la presin arterial, sino tambin el resto de los factores de riesgo; esta estrategia sobrepasa
con mucho el efecto del tratamiento antihipertensivo
(figura 516).35,37
Tratamiento basado en PA
(betabloqueadores,
diurticos)
Tratamiento basado en todos

los riesgos absolutos
(ASA, estatinas, IECA,
betabloqueadores, diurticos)
Reduccin predictiva de EVC (%)
0
5
6
6
10
15
9
12
17
20
25
10
Umbrales de tratamiento
10% ms alto
30
28
20% ms alto
35
40
30% ms alto
37
Figura 516. Tratando la hipertensin y otros factores de riesgo. Evaluacin del impacto de diferentes estrategias para la prevencin del riesgo cardiovascular utilizando diferentes abordajes teraputicos; el tratamiento antihipertensivo forma parte de una
estrategia integral. EVC: enfermedad vascular cerebral; CT: colesterol total; PA: presin arterial. Tomado de Emberson y col.35
519
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Captulo
52
Diagnstico, evaluacin y tratamiento

de las crisis hipertensivas
En la medicina hay pocas urgencias reales, pero mucha gente poco informada con prisa.
INTRODUCCIN
rial severa (> 180/110 mmHg) es de 4.5%.5 En un servicio de urgencias de un hospital general, 42 pacientes
presentaron hipertensin severa de un total de 3 000
casos evaluados.6
El primer grupo incluido en las crisis hipertensivas
est formado por las emergencias hipertensivas, que son
estados graves acompaados de dao progresivo a diferentes rganos de la economa, que requieren hospitalizacin y uso de medicamentos intravenosos.7 El segundo grupo son las urgencias hipertensivas, que pueden
tratarse con medicamentos orales y reflejan un estado
intermedio de gravedad.2,3 Por ltimo se encuentran los
pacientes con hipertensin severa descontrolada, que
constituyen el grupo ms frecuente, con dao vascular
subclnico que obliga al mdico a asegurar el control de
la presin arterial en semanas, ya que este tipo de pacientes estn en grave riesgo de presentar una complicacin cardiovascular a largo plazo.8
En este captulo se describe el manejo de los pacientes

que ingresan al servicio de urgencias o son valorados en
el consultorio por presentar cifras de presin arterial severa (w 180/110 mmHg) y que adems cursan con alguna enfermedad o complicacin cardiovascular. Se
han utilizado varios trminos para denominar el diagnstico de estos pacientes: crisis hipertensivas, hipertensin severa, urgencias y emergencias hipertensivas.2
Aqu utilizaremos el trmino crisis hipertensiva, a
pesar de que ha sido muy criticado por diferentes autores, pero es que en realidad no refleja la conducta mdica a seguir en todos los casos que se engloban en el mismo e incluso puede llegar a crear confusin al impulsar
la necesidad de reducir la presin arterial rpidamente,
lo cual no siempre es el caso. Sin embargo, es la terminologa que predomina en la literatura.2,3 Con el ttulo
de crisis hipertensiva se incluyen los tres grupos que
se pueden encontrar en la clnica y que en ocasiones se
traslapan. Cada uno de ellos tiene condiciones particulares en cuanto a la duracin de la fase de sospecha, la
velocidad de la valoracin y la necesidad de hospitalizar
o no a los pacientes y de utilizar o no medicamentos intravenosos.3
Antes de que existiera el tratamiento antihipertensivo moderno las emergencias hipertensivas afectaban a
7% de la poblacin hipertensa; esta cifra se ha reducido
a 1%, lo cual refleja una mayor utilizacin del tratamiento.4 En Mxico la prevalencia de hipertensin arte-
CASOS QUE NO REPRESENTAN

UNA CRISIS HIPERTENSIVA
Hay pacientes que presentan elevaciones transitorias de

la presin arterial que pueden alcanzar cifras dentro del
rango de severas (w 180/110 mmHg) y que deben distinguirse de las crisis hipertensivas. En estos casos la
respuesta hemodinmica que incluye la elevacin de la
presin arterial se origina como una compensacin fisiolgica a alguna otra patologa, por ejemplo, al dolor
521
522
Cuadro 521. Patologas que pueden

presentarse con elevacin de la presin arterial
y semejar una crisis hipertensiva
Dolor de cualquier tipo (cefalea migraosa, dolor abdominal, etc.)
Epilepsia (periodo posictal)
Ansiedad aguda con sndrome de hiperventilacin
Trauma cerebral
Hemorragia aguda
Retencin urinaria
Suspensin de anestsicos
Hipercapnia, acidosis, hipoglucemia
intenso, la presencia de sangrado o la prdida de volumen intravascular, entre otras (cuadro 521).2,7,9
En general, las cifras de presin arterial disminuyen
una vez que se corrigen las causas subyacentes; por
ejemplo, el dolor con analgsicos y la prdida de volumen con la aplicacin de soluciones intravenosas.7,9 Estos pacientes deben ser valorados cuidadosamente para
determinar que las elevaciones de la presin arterial no
son la condicin principal del paciente y que la conducta
a seguir est determinada por la patologa de fondo.2
Otro grupo de pacientes en los que se presentan elevaciones importantes de la presin arterial incluye a los
sujetos con hipertensin de bata blanca.10 Este fenmeno se presenta cuando el mdico o el personal de salud miden la presin arterial en el consultorio o en el
hospital y el paciente presenta una marcada hiperreactividad a la maniobra, lo que puede provocar elevaciones
de la misma, que desaparecen una vez que el paciente
abandona el consultorio.11
Estos pacientes pueden ser hipertensos moderados y,
al presentar este fenmeno, ser considerados como hipertensos severos; estos casos no representan una crisis
hipertensiva y deben ser valorados apropiadamente mediante una fase de sospecha adecuada.
Tampoco presentan crisis hipertensiva los pacientes
de edad avanzada en los que se encuentran cifras de presin sistlica marcadamente elevadas (> 200 mmHg) y
que generalmente cursan con valores de presin diastlica < 90 mmHg. Estos sujetos tienen una marcada rigidez
arterial que provoca que la presin del pulso aumente,
por lo que deben ser tratados como se describe en el captulo de hipertensin en el anciano.12,13
En los casos anteriores la nica manera de excluir la
presencia de una crisis hipertensiva es incluir a los pacientes en una fase de sospecha. Mientras tanto, no administre medicamentos sublinguales y mida la presin
arterial cada 5 a 10 min durante un periodo de 15 a 20
(Captulo 52)
Cuadro 522. Datos de una paciente de 52 aos,
que acude al servicio de urgencias por
presentar cefalea moderada y ansiedad*
Hora de la
medicin
PA sistlica
PA diastlica
19:30
19:35
19:40
20:15
Promedio
192
186
178
168
173
124
116
112
110
111
* La exploracin fsica fue negativa en cuanto a la documentacin de dao a rgano blanco. Una fase de sospecha de
15 a 20 min permiti descartar la presencia de una urgencia
hipertensiva.
min; muchos pacientes comienzan a presentar una disminucin importante de la presin arterial con el reposo
y el apoyo de un mdico comprensivo (cuadro 522).14
Si la presin arterial comienza a descender durante la
fase de sospecha, en muchos casos puede estabilizarse
en la categora 1 o 2 de hipertensin y manejarse con
medicamentos orales. Si a pesar de esta espera la presin arterial contina elevada en la categora de hipertensin arterial severa, entonces el paciente llena el primer requisito para considerar una crisis hipertensiva.8
Emergencias hipertensivas
Las emergencias hipertensivas son estados graves que
involucran a 1% de los pacientes que cursan con hipertensin severa; este cuadro clnico requiere un manejo
inmediato, hospitalizacin en una unidad de terapia intensiva y tratamiento que incluya frmacos intravenosos (figura 521).7,15
Fisiopatologa
Las elevaciones agudas de la presin arterial pueden desarrollarse de novo o pueden complicar la hipertensin
esencial o la hipertensin secundaria subyacentes.8,9 Los
factores que conducen a una elevacin severa, como la
observada en una emergencia hipertensiva, son poco
conocidos; su presentacin aguda sugiere la existencia
de un factor o factores sobreimpuestos a la hipertensin.
Se cree que la crisis hipertensiva se inicia por una elevacin abrupta de la resistencia vascular perifrica relacionada con los vasoconstrictores humorales.16,17
El aumento posterior de la presin arterial genera un
estrs mecnico y un dao en el endotelio vascular, con
Diagnstico, evaluacin y tratamiento de las crisis hipertensivas

Administracin
nifedipino de 10 mg
sublingual
240
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
220
523
200
180
160
140
120
100
80
60
40
Efecto
20
8
10
12
14
16
18
20
22
Horario
Figura 521. Efecto del nifedipino sublingual en la presin arterial de un paciente con una urgencia hipertensiva. Puede observarse la brusca disminucin de la presin arterial y el efecto del medicamento en tan slo cuatro a seis horas. El registro se realiz
utilizando una unidad de monitoreo ambulatorio de la presin arterial de 24 h en nuestra unidad de investigacin. PAS: presin
un aumento de la permeabilidad y activacin de la cascada de la coagulacin, de las plaquetas y del depsito

de fibrina. Este crculo vicioso contina daando los
vasos, hasta causar necrosis fibrinoide en ellos.16,17
Se activa el sistema reninaangiotensinaaldosterona, favoreciendo la vasoconstriccin y la produccin
de citocinas proinflamatorias, tales como la interleucina
6.18,19 La deplecin de volumen originada por la presinnatriuresis estimula la liberacin renal de sustancias vasoconstrictoras del rin; estas alteraciones culminan en hipoperfusin multisistmica, isquemia y el
cuadro clnico de una emergencia hipertensiva.2,8
Cuadro clnico
En la mayora de estos casos los pacientes ingresan al
servicio de urgencias con una complicacin cardiovascular o una enfermedad asociada que domina el cuadro
clnico, como pudiera ser el dolor precordial que acompaa al infarto agudo del miocardio, las alteraciones del
estado de conciencia que sugieren la presencia de encefalopata hipertensiva o los datos de lateralizacin neurolgica propios de un evento vascular cerebral.15 En el
estudio de Zampaglione20 se encontr que el dolor precordial fue la manifestacin ms frecuente de los pacientes con una emergencia hipertensiva (27%), seguida de disnea (22%) y de dficit neurolgico (21%). El
dao a rgano blanco casi siempre se acompaa de una
presin arterial diastlica > 130 mmHg. Esta regla no se

cumple, excepto en las mujeres embarazadas y en los nios, donde la velocidad de la elevacin de la presin arterial es la clave para el desarrollo del sndrome, aun
cuando las presiones diastlicas no alcancen los 130
mmHg.7,15
Slo hasta que se mide la presin arterial y se encuentran cifras en el rango de hipertensin arterial severa
puede ser descubierto el sndrome hipertensivo y se
completa la definicin de emergencia hipertensiva.2
Otras presentaciones clnicas incluyen a las pacientes
embarazadas con edema en las extremidades inferiores,
que hacen sospechar la presencia de preeclampsia severa, as como casos de hematuria y edema propios de una
glomerulonefritis, en los que la hipertensin es secundaria al dao renal (cuadro 523).7,15
En todas las emergencias hipertensivas la fase de sospecha debe completarse en minutos, seguida del tratamiento con antihipertensivos intravenosos, mientras
que la evaluacin del paciente debe completarse en menos de una hora.8 Entre las EH se encuentran los infartos
agudos del miocardio, el feocromocitoma, los eventos
vasculares cerebrales y la toxemia del embarazo (cuadro 523).15
En estos casos la evaluacin inicial con pruebas de
laboratorio debe incluir biometra hemtica, urianlisis,
medicin de urea, creatinina, sodio, potasio y calcio sricos, radiografa de trax y ECG. Cuando se sospecha
una causa de hipertensin secundaria se pueden medir
524
Cuadro 523. Situaciones clnicas que pueden

asociarse con la hipertensin severa,
consideradas como emergencias hipertensivas
Evento vascular cerebral agudo (infarto) (24.5%)
Encefalopata hipertensiva (16.3%)
Falla ventricular izquierda aguda y edema pulmonar
(14.3%)
Infarto agudo del miocardio y angina inestable (12.0%)
Hemorragia intracerebral o subaracnoidea (4.5%)
Diseccin aguda de la aorta (2.0%)
Eclampsia (2.0%)
Crisis por feocromocitoma
Sobredosis con agentes simpaticomimticos o similares
(cocana, fenciclidina, fenilpropanolamina)
Trauma cerebral
Hipertensin posterior al puente coronario
Sangrado posoperatorio no controlable
Glomerulonefritis aguda
Los porcentajes presentados en parntesis fueron tomados de Flanigan.15
la renina y la aldosterona plasmticas, as como las metanefrinas en una muestra de orina.6,15,20

En el cuadro 524 se presentan los frmacos intravenosos disponibles en Mxico, con los que se debe iniciar
el tratamiento de una emergencia hipertensiva. Hay que
recordar que el uso de estos medicamentos requiere un
monitoreo continuo de la presin arterial y del estado
del paciente, de preferencia en una unidad de terapia intensiva.20
Tratamiento
La utilidad del tratamiento antihipertensivo moderno ha
sido demostrada sobre todo en los casos de hipertensin
maligna que cursan con hipertensin severa. Hace 50
aos la sobrevida a cinco aos de este tipo de pacientes
era de 0%, pero en estudios recientes ha alcanzado hasta
100%.6 Se recomienda que la reduccin de la presin
arterial no debe ser mayor de 25% de las cifras iniciales
(en minutos a dos horas) y hasta de 160 a 150/100 a 110
mmHg en las dos a seis horas posteriores al inicio del
tratamiento.2,3,7,15 Una reduccin mayor puede conducir
a problemas con la autorregulacin del flujo sanguneo,
tanto cerebral como cardiaco, y resultar contraproducente para el paciente, agravando el evento vascular cerebral o coronario subyacente.21
Al mismo tiempo que se inicia el tratamiento parenteral se deben administrar los medicamentos orales; generalmente se requiere terapia antihipertensiva triple,
para poder retirar en las siguientes 48 h el tratamiento
parenteral.2,8,15 Algunas autoridades no recomiendan
(Captulo 52)
incluir en el tratamiento inicial de las emergencias hipertensivas algn tipo de diurtico, debido a la prdida
de volumen descrita en este tipo de pacientes.15
MANEJO ESPECFICO DE ALGUNAS

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Encefalopata hipertensiva
Este cuadro clnico se presenta como un sndrome neurolgico grave, donde el descontrol hipertensivo severo
est asociado con cefalea, nusea, tinnitus, fosfenos,
evidencia clnica de hipertensin intracraneana, vmito, convulsiones o alteraciones del estado de conciencia, que pueden ir desde la confusin y el estupor hasta
el coma.9,22,23 La presencia de focalizacin o lateralizacin puede sugerir una complicacin cerebrovascular;
en general, la medicin de la presin arterial diastlica
revelar cifras > 120 mmHg.22
La fisiopatologa de este proceso comprende la prdida del mecanismo de control de la vasorregulacin del
flujo cerebral, ya que es indispensable para mantener un
flujo sanguneo cerebral constante independiente de la
presin arterial media. Se ha demostrado que cuando se
rebasan ciertos lmites, tanto en sujetos sanos como en
hipertensos, el flujo cerebral aumenta, produciendo fuga
de lquido al espacio extravascular, lo cual causa edema
cerebral y las manifestaciones asociadas con el mismo.15,21
Un signo cardinal en el diagnstico es el papiledema,
que puede o no estar acompaado de hemorragias retinianas y exudados (retinopata hipertensiva grado IV de
KeithWagenerBarker).21 Si el dao cerebral es progresivo o la afectacin a rganos blanco es mltiple,
provocando oliguria o anuria y falla cardiaca asociada,
se puede integrar el sndrome de hipertensin maligna,
el cual cursa con un pronstico ominoso si no se instala
un manejo apropiado.8,9
No existen suficientes ensayos clnicos controlados
que determinen cul medicamento es el ideal para manejar una emergencia hipertensiva.24 El tratamiento
debe ser aplicado de inmediato con frmacos vasodilatadores en infusin continua y bajo monitoreo en una
unidad de cuidados intensivos.25 El medicamento de
eleccin en estos casos es el nitroprusiato de sodio, un
vasodilatador venoso y arterial que requiere monitoreo
minuto a minuto de la presin arterial, debido a su accin inmediata y breve vida media.2426 Una vez que se
logra el control del episodio agudo es necesario conti-
525
Cuadro 524. Frmacos intravenosos disponibles en Mxico

para el tratamiento de una emergencia hipertensiva
Frmaco
Dosis
Accin
Duracin
Indicacin
Efecto adverso
Nitroprusiato de
sodio
0.25 a 10 mg/
kg/min infusin IV
Inmediata
1 a 2 min
Nitroglicerina
5 a 100 mg/
min infusin
IV
50 a 100 mg
bolo IV si es
necesario repetir 510 min
10 a 20 mg IV
10 a 50 mg IM
2 a 5 min
3 a 5 min
2 a 4 min
6 a 12 h
Cuando no existe unidad de

terapia intensiva
10 a 20 min
20 a 30
min
15 a 30 min
3a8h
Eclampsia
3 a 5 min
6a8h
5 a 10 min
3a6h
1 a 2 min
10 a 20 min
Diseccin artica; control

preoperatorio
Nusea, hipotensin
1 a 2 min
3 a 10 min
Exceso de catecolaminas
Rubicundez, taquicardia,
cefalea, hipotensin
Vasodilatadores
Diazxido
Hidralazina
Enalaprilat
1.25 a 5 mg
IV c/6 h
6h
En la mayora de las crisis

hipertensivas. Precaucin
en insuficiencia renal e hipertensin intracraneana
Asociacin con isquemia
coronaria
Asociado a insuficiencia
cardiaca; evitar en infarto
del miocardio
Nusea, vmito, sudoracin

intoxicacin con tiocianato
en uso prolongado
Cefalea, vmito, metahemoglobinemia, tolerancia con
el uso prolongado
Nusea, rubicundez, taquicardia, dolor torcico
Taquicardia, cefalea, vmito, rubicundez; en isqumicos puede agravar la angina

Respuesta variable, cada
brusca en estados de hiperreninemia
Bloqueadores adrenrgicos
Metoprolol
Labetalol
Esmolol
Fentolamina
5 mg IV c/5
min hasta 15
mg
20 a 80 mg IV
bolo c/10 min
o 0.5 a 2 mg/
min IV infusin continua
0.2 a 0.5 mg/
kg en bolo y
repetir a los 5
min
5 a 15 mg bolo IV
nuar o restablecer el tratamiento crnico por va oral,

con la finalidad de prevenir las recadas.9
Otra alternativa de tratamiento es la nitroglicerina
que, al igual que el nitroprusiato, es un vasodilatador
con ms accin venosa en bajas dosis y mixto a dosis intermedias o altas, por lo que se utiliza en infusin continua como alternativa en las crisis hipertensivas en dosis
de 5 a 100 mg/min, con las precauciones descritas previamente: vigilancia intensiva, monitoreo de presin arterial cada minuto y vigilancia de dosisrespuesta, evitando descensos bruscos e hipotensin arterial.20,24 Este
medicamento en particular tiene una mayor utilidad en
los casos de crisis hipertensivas asociadas con la cardiopata isqumica.23,26
En caso de falta de vigilancia intensiva, una alternativa es el diazxido, un derivado tiazdico sin efecto diurtico pero con un potente efecto dilatador arterial pre-
Asociado a infarto del miocardio no complicado
Broncoespasmo, bloqueo
AV, bradicardia, hipotensin
ortosttica
La mayora de las urgencias Vmito, mareo, bloqueo AV,
hipertensivas excepto asohipotensin ortosttica
ciado a insuficiencia cardiaca
dominante, que es preferido en las crisis hipertensivas

porque no necesita infusin continua ni ajustes mayores
de dosis, ya que se administra rpidamente: un bolo de
50 a 100 mg, y la presin desciende entre uno y cinco
minutos;24 la dosis puede repetirse, de ser necesario, entre cinco y diez minutos, aunque habitualmente esto no
es necesario antes de varias horas.7,15 En la encefalopata hipertensiva los sntomas neurolgicos habitualmente se revierten por completo entre 24 y 48 h.22
Eventos cerebrovasculares
La mayor parte de los pacientes que cursan con isquemia cerebral se presentan con elevaciones agudas de la
presin, independientemente del tipo de evento cerebral
y de la presencia o ausencia de hipertensin previa.27,28
En la mayor parte de los casos la elevacin de la presin
526
arterial disminuye espontneamente en los das posteriores a la catstrofe neurolgica. Esta elevacin es fisiolgica, en un esfuerzo del organismo por mantener la
perfusin cerebral en el tejido afectado por la isquemia.28 En el tratamiento de los eventos vasculares cerebrales existe gran controversia sobre la conveniencia de
reducir la presin arterial con medicamentos antihipertensivos.22,23,28,29 Los intentos por tratar de normalizar
la presin arterial en estos pacientes pueden ser potencialmente deletreos para ellos.23,28 El Estudio Europeo
de Nimodipino fue suspendido por los investigadores,
debido al aumento del deterioro neurolgico de los pacientes, que fue atribuido a la hipotensin arterial.30,31
Los estudios de Semplicini32 han demostrado que los
pacientes que presentan elevaciones de la presin arterial durante el EVC tuvieron un mejor pronstico; de hecho, estos autores sugieren que una elevacin de la presin arterial media de alrededor de 20% usando
vasopresores durante un evento isqumico mejora el
pronstico de los pacientes.32,33
Varios consensos internacionales recomiendan no utilizar medicamentos antihipertensivos en los pacientes
con eventos vasculares cerebrales isqumicos, a menos
que se tenga planeado utilizar la terapia tromboltica,
exista evidencia de dao a rgano blanco o presenten elevaciones excesivas de la presin arterial, con cifras elegidas arbitrariamente de presin arterial sistlica > 220
mmHg o de presin diastlica > 120 mmHg.22,23,34
En los pacientes que reciben terapia tromboltica es
necesario administrar medicamentos antihipertensivos
y reducir la presin arterial sistlica a 180 mmHg y la
diastlica a 105 mmHg.35,36 El nitroprusiato de sodio no
es una buena eleccin en este tipo de pacientes, por las
razones descritas.24,37,38 El estudio de sobrevivientes de
un EVC tratados con candesartn39 demostr una reduccin de la mortalidad al ao de tratamiento en los pacientes con presiones arteriales > 200/110 mmHg que
fueron tratados con el bloqueador de los receptores de
angiotensina1 poco despus del EVC.
Hemorragia cerebral
En general, 10% de todos los eventos vasculares cerebrales son de tipo hemorrgico y la mayora de ellos estn relacionados con un descontrol hipertensivo severo;
ste no es el caso de la hemorragia subaracnoidea, en la
cual la hipertensin no acta directamente en su formacin.22,29 En los pacientes con hematomas cerebrales
hay un aumento de la presin intracraneal asociado con
un incremento reflejo en la presin arterial.29 No existe
evidencia de que esta respuesta hemodinmica incre-
(Captulo 52)
mente el sangrado intraparenquimatoso, aunque la reduccin excesiva y rpida de la presin arterial puede
comprometer la perfusin cerebral, como se ha demostrado en algunos estudios.40
La reduccin de la presin arterial con el tratamiento
antihipertensivo slo se recomienda cuando la presin
arterial sistlica es > 200 mmHg y la diastlica > 110
mmHg, con una PAM > 130 mmHg.9,23 Esta disminucin puede ser ms til en los pacientes en los que se
sospecha un aumento en la presin intracraneana, al documentar un puntaje menor de 8 en la escala de coma de
Glasgow, disminucin o ausencia de la respuesta pupilar
o evidencia en la TAC de desplazamiento de la lnea media o de oclusin de las cisternas basales.22 La presin arterial media debe disminuirse ligeramente por debajo de
130 mmHg en las primeras 24 h del tratamiento.22,23
El nicardipino ha demostrado ser un medicamento
efectivo para el control de la presin arterial en pacientes con hemorragia intracraneana.22,41 En ellos se debe
evitar el uso de medicamentos como el nitroprusiato de
sodio, debido a su capacidad de incrementar la presin
intracraneana.42
Angina inestable e infarto

agudo del miocardio
Cuando el descontrol hipertensivo severo acompaa a
la cardiopata isqumica aguda constituye una entidad
clnica con alto riesgo de morbilidad y mortalidad.28 En
cualquiera de estas presentaciones clnicas el control de
la presin arterial es uno de los objetivos del tratamiento, ya que esto condiciona directamente un aumento con
consumo de oxgeno miocrdico en una situacin en la
que el aporte est disminuido.8,17,33
El control inmediato de las cifras de presin arterial
tiene el objetivo de facilitar la estabilizacin del evento
coronario agudo y evitar la progresin del dao.8,17 En
estos casos es necesaria la vigilancia en una unidad de
cuidados intensivos para monitorear las constantes vitales y reducir en una forma controlada las cifras de presin
arterial, evitando la posibilidad de hipotensin rpida o
excesiva que pudiese condicionar insuficiencia vascular
cerebral o poner en riesgo la circulacin coronaria.16
En estos casos los medicamentos de eleccin son los
vasodilatadores arteriales, como el nitroprusiato, que
tiene un efecto inmediato y accin ultracorta (uno o dos
minutos), por lo que prcticamente el control de la dosificacin requiere un monitoreo gota a gota.26,43,44 Otros
autores prefieren la nitroglicerina, tanto por su efecto en
los vasos venosos y arteriales como en las arterias coronarias.45,46 Se administra en dosisrespuesta, iniciando
con 5 a 100 mg/min, con ajustes cada dos a cinco minu-

tos hasta lograr el objetivo de reducir 25% la presin arterial en los primeros minutos; posteriormente se harn
las modificaciones necesarias hasta lograr un descenso
lento y sostenido. En diferentes estudios se ha demostrado su seguridad y eficacia, ya que mejora el pronstico del infarto agudo del miocardio, sobre todo en casos
de localizacin anterior y con deterioro hemodinmico
asociado.24,45,46
En algunas ocasiones la elevacin severa de la presin arterial y el sndrome coronario agudo se pueden
acompaar de taquicardia severa y cambios elctricos
isqumicos, como el infradesnivel del segmento ST, tpico de angina inestable, o el supradesnivel del mismo,
caracterstico del infarto transmural o con onda Q no
complicado. En estos casos se recomienda la utilizacin
de betabloqueadores intravenosos, entre los que destaca
el efecto del metoprolol, que se administra a razn de 5
mg IV directos sin diluir en cinco minutos, repitiendo la
dosis cada cinco minutos hasta administrar un total de 15
mg, vigilando siempre el descenso controlado de la presin arterial y la frecuencia cardiaca;47,48 tambin se pueden utilizar los inhibidores de la ECA, como el enalapril,
que est disponible en presentacin intravenosa.24,49,50
Insuficiencia cardiaca y
edema pulmonar agudo
El descontrol hipertensivo que condiciona la falla ventricular izquierda aguda con edema pulmonar es una situacin de extrema gravedad, donde hay que actuar de
inmediato.37
Esta emergencia hipertensiva se caracteriza por una
sobrecarga de volumen y una vasoconstriccin arteriolar severa, acompaadas de una activacin excesiva del
sistema reninaangiotensinaaldosterona y del sistema
simptico.7,8,15,48 En las situaciones en las que predomina el aumento del volumen circulante y la congestin
pulmonar est plenamente demostrado que el tratamiento de eleccin son los diurticos y los vasodilatadores arteriales, principalmente los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de
la angiotensina II, ya que producen los mejores resultados en el control de los sntomas y mejoran el pronstico
de los pacientes.15,24,49,50
La diseccin artica es una complicacin vascular
acompaada de una elevada mortalidad. Se caracteriza
por un despegamiento de la capa media de la aorta, pro-
527
ducido por la columna de sangre.51 Si los pacientes no

reciben el tratamiento adecuado, 75% de ellos fallecern en dos semanas.7,52 Por el contrario, los que se tratan
adecuadamente llegan a presentar una sobrevida de
75% a los cinco aos.53,54
En sujetos con hipertensin crnica asociada la etiologa principal de un aneurisma de la aorta es generalmente la aterosclerosis, aunque se puede presentar asociado con ciertos casos de enfermedades congnitas,
como el sndrome de Marfan, o ser secundarios a procesos traumticos.51
En el cuadro clnico del paciente predomina el dolor
torcico intenso, referido como desgarrador o lacerante; puede presentarse de igual forma en la regin dorsal, interescapulovertebral, lumbar o hipogstrica, y se
puede asociar con trastornos de circulacin cerebral o
ausencia de los pulsos correspondientes cuando hay
afectacin de los troncos supraarticos.51,53
Si este cuadro clnico se asocia con descontrol hipertensivo, este ltimo puede ser la causa o consecuencia
de la diseccin; en algunos casos puede presentarse con
hipotensin, lo cual reflejara la posibilidad de ruptura
del aneurisma. Cuando se acompaa de elevaciones severas de la presin arterial la hipertensin debe tratarse
agresivamente, con la idea de mantener el funcionamiento adecuado de la bomba cardiaca.53,56
El tratamiento debe incluir el uso de nitroprusiato de
sodio en las dosis descritas previamente y asociarlo con
betabloqueadores, como el metoprolol, ya que stos reducen la fuerza de contraccin cardiaca y ejercen un
efecto aditivo en el control satisfactorio de la presin arterial.53,56
Las cifras ptimas de control se sitan muy por debajo de lo esperado para otras situaciones de crisis hipertensiva, considerando un lmite de 100 a 120 mmHg de
presin sistlica, manteniendo una vigilancia estrecha
del estado de conciencia y los volmenes urinarios, para
evitar un estado de hipoperfusin.7,51,56
Una vez que el paciente est hemodinmicamente estable deber considerarse la posibilidad de la reparacin
quirrgica del aneurisma, aunque en casos seleccionados se ha mantenido en tratamiento mdico conservador
e incluso se ha empleado la terapia endovascular.20,56
Eclampsia
La presencia de hipertensin arterial severa acompaada de las manifestaciones clnicas de la eclampsia con
su componente convulsivo requiere el uso de medicamentos intravenosos, como el diazxido, y el monitoreo
estrecho de la reduccin de la presin arterial; este tema
se trata extensamente en el captulo 44.15,57,58
528
Cuadro 525. Algunas causas
de urgencias hipertensivas
Hipertensin severa despus de trasplante renal, con

presencia de quemaduras extensas, etc.
Hipertensin en pacientes que requieren ciruga inmediata (> 180/110 mmHg)
Hipertensos esenciales descontrolados sin DOB evidente
Hipertensin secundaria al uso de medicamentos; inhibidores de la MAO, suspensin brusca de betabloqueadores o clonidina
Hipertensin arterial acelerada maligna
Hipertensin de rebote despus de la suspensin del
tratamiento
Epistaxis severa
Hipertensin severa asociada con dao espinal agudo
Sndrome de hiperreflexia autonmica
DOB: dao a rgano blanco. MAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
Urgencias hipertensivas
En estos casos los pacientes se presentan al servicio de
urgencias o al consultorio con cifras de presin arterial
severa y alguna de las patologas descritas en el cuadro
525. Aqu se incluyen la hipertensin asociada a la ciruga, la hipertensin de rebote, las quemaduras extensas y la hipertensin secundaria a la glomerulonefritis
aguda.2,3,8,15
El trmino urgencia puede ser desorientador para
el clnico, ya que implica que el paciente deba ser tratado rpidamente. De hecho, existe evidencia clnica de
que la reduccin rpida de la presin arterial puede ser
ms daina para el paciente, como se ver ms delante.
Las urgencias hipertensivas representan alrededor de
5% de los casos de crisis hipertensivas y pueden requerir hospitalizacin.2,15 Generalmente la patologa asociada o el dao cardiovascular subyacente dominan el
cuadro clnico, ya que se trata de condiciones de presentacin aguda y la hipertensin severa que se descubre al
medirla. En un estudio realizado en el servicio de urgencias, 2.3% de los pacientes ingresaron por hipertensin
arterial severa; los sntomas ms comunes fueron dolor
musculosqueltico (18%) y cefalea (12%).15
En las urgencias hipertensivas el clnico debe hacer
varias mediciones de la presin arterial durante varios
minutos y combinarla con una dosis de espera para completar la fase de sospecha.14 Algunas veces se presentar
una disminucin progresiva de la misma, quedando fuera del rango de hipertensin arterial severa. En un estudio reciente, realizado en un servicio de urgencias, la
presin arterial diastlica disminuy 11.6 mmHg en
promedio cuando se realizaron varias mediciones de la
(Captulo 52)
misma.7 La fase de diagnstico y de tratamiento no es
tan rpida como en las emergencias hipertensivas, y es
recomendable disminuir la presin arterial de manera
progresiva durante varios das.7,15,23
En el tratamiento de estos pacientes los consensos internacionales recomiendan iniciar simultneamente
con dos medicamentos antihipertensivos por va oral,
como se hace en todos los pacientes que cursan con hipertensin arterial severa (w 180/110 mmHg).34,59 Podra combinarse un diurtico, como la hidroclorotiazida
en dosis de 25 mg diarios, con un betabloqueador, como
el metoprolol de 100 mg, o un bloqueador de los canales
de calcio, como el amlodipino de 5 mg VO o el nifedipino de accin prolongada de 10 mg VO c/12 h.
Hay que tomar en cuenta que la idea central es disminuir la presin arterial en forma progresiva, aunque no
se debe olvidar que el paciente con una urgencia hipertensiva requiere ser revalorado en la consulta externa
entre 48 y 72 h despus, no para esperar el control de la
presin arterial, sino para determinar que el tratamiento
es bien tolerado y que la presin est disminuyendo de
manera apropiada.15,34,59
En estudios recientes se ha podido establecer que el
tratamiento de las urgencias hipertensivas basado en
medicamentos administrados por va sublingual (nifedipino, captopril, etc.) en busca de una reduccin rpida
de la presin arterial no slo tiene un efecto transitorio,
sino que la disminucin brusca de la misma puede estar
asociada con complicaciones severas, como la aparicin de un infarto agudo del miocardio o de eventos vasculares cerebrales, al comprometer el flujo sanguneo
en arterias potencialmente ocluidas por la aterosclerosis
subyacente.21,59,60
Hipertensin severa descontrolada

Los pacientes con hipertensin severa descontrolada
son los que con ms frecuencia acuden al servicio de urgencias o al consultorio. A diferencia de las emergencias y de las urgencias hipertensivas, no existen patologas asociadas graves que los obliguen a buscar atencin
mdica y que sean las formas predominantes del cuadro
clnico.3,8,9
En general, los sntomas pueden incluir cefalea intensa, disnea y alteraciones emocionales diversas. La
cefalea es un sntoma poco indicativo de la severidad de
la hipertensin, incluso puede deberse a la hiperventilacin que acompaa a ciertos estados emocionales.8,15
Los pacientes pueden presentar evidencia de dao
cardiovascular subclnico, como la hipertrofia ventricular izquierda o la proteinuria, provocadas por el proceso

hipertensivo, que slo se hacen evidentes si el paciente
ya tiene evaluaciones previas.8,34,59 Tambin se requieren mediciones repetidas de la presin arterial para descartar a los hiperreactores y conocer el valor ms cercano a lo basal, como se hace en los grupos anteriores.14
A pesar de que el cuadro clnico es menos drstico,
este grupo de pacientes tienen un elevado riesgo de
complicaciones cardiovasculares durante las siguientes
semanas.13,34,59 En un estudio reciente se observ que
estos pacientes se manejan con un tiempo de estancia en
el servicio de urgencias de 4.2 h promedio; las reducciones medias de la presin arterial logradas durante la
misma fueron 50 " 31/34 " 20 mmHg y en casi todas
ellas se usaron medicamentos antihipertensivos sublinguales: clonidina (75%) y nifedipino (15%).15
529
Es posible que los mdicos tratantes no consideren a

este grupo de pacientes como portadores de una enfermedad potencialmente letal; la propia hipertensin lo
es. De los 74 pacientes dados de alta en el estudio anterior, 22 (30%) regresaron al mes siguiente al servicio de
urgencias, debido a un control deficiente de la presin
arterial; 10 de ellos presentaban complicaciones hipertensivas severas.15
Con frecuencia los pacientes son dados de alta sin
cita a los servicios de consulta externa dentro de las 48
o 72 h posteriores a su estancia en urgencias, para asegurar el control y el seguimiento posteriores de la hipertensin. El objetivo central es evitar que los pacientes reingresen a los servicios de urgencias por falta de control
de su enfermedad.9,15,23
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Seccin X
Problemas sociales
relacionados con el manejo
de la enfermedad hipertensiva
Seccin X. Problemas sociales relacionados con el
manejo de la enfermedad hipertensiva
Captulo
53
Retos y soluciones para mejorar el control

de la hipertensin. Un llamado a la accin
Ana Leticia Calvo Vargas
El adecuado conocimiento hace posible la cura o el control de una enfermedad.

Sir William Osler
INTRODUCCIN
cientes se demostr que el impacto del tratamiento

antihipertensivo en la mortalidad cardiovascular durante un ensayo clnico se relaciona estrechamente con el
nmero de visitas que los pacientes tengan en el rango
de control, logradas en el transcurso del mismo, y no
slo con los valores obtenidos al final del estudio.11
En todos los sistemas de salud del mundo una prioridad para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares consiste en lograr la disminucin de las cifras de
presin arterial hasta lograr las metas establecidas para
los grandes grupos poblacionales.2,13,14 En este captulo
se presentan los diferentes retos relacionados con el
control de la presin arterial, que van desde los problemas sociales que esto implica hasta los factores que involucran al mdico y al paciente. Tambin se discuten
algunas de las estrategias recomendadas para mejorar la
atencin del paciente, la adherencia al tratamiento y la
educacin del paciente y del personal de salud involucrado en su cuidado.
Las enfermedades crnicas, entre las que se incluyen la

diabetes, la dislipidemia y la hipertensin arterial, entre
otras, se han convertido en uno de los problemas de salud pblica ms importantes para las sociedades actuales, debido a los altos costos de su tratamiento y a la necesidad de prevenir sus complicaciones.2,3 En las
ltimas dcadas se han logrado avances espectaculares
en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva. En diferentes ensayos clnicos en los que se han utilizando medicamentos antihipertensivos se ha demostrado la importancia de disminuir y controlar la presin arterial. En un
metaanlisis reciente, que incluy un total de 120 574
pacientes hipertensos, el resultado fue concluyente: la
reduccin de la presin arterial, sobre todo de las cifras
sistlicas, tiene un decremento notable de la morbilidad
y la mortalidad cardiovasculares.4,5
Inclusive se han cuantificado estos logros. Si se logra
disminuir la presin arterial sistlica alrededor de 12 a
14 mmHg, se reducir 34% la incidencia de eventos
vasculares cerebrales y 23% la de las complicaciones
coronarias, mientras que una disminucin de la presin
diastlica de 5 a 6 mmHg reduce 35% las complicaciones cerebrales y entre 8 y 14% las coronarias.68 Otros
beneficios del tratamiento antihipertensivo incluyen la
disminucin del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, demencia e insuficiencia renal, as como la prevencin de ceguera en los diabticos.9,10 En fechas re-
A pesar de los avances mencionados en el tratamiento

de la enfermedad hipertensiva y de la existencia de lineamientos de manejo fundamentados cientficamente,
el porcentaje de sujetos controlados de la presin arterial
(< 140/90 mmHg) por los diferentes sistemas de salud
apenas rebasa 30%.1517 Por ejemplo, en EUA el porcentaje de pacientes controlados es de 35%,18 en Cana533
(Captulo 53)
Cuadro 531. Conocimiento, tratamiento y

control (< 140/90 mmHg) de la hipertensin
arterial en pases seleccionados
Pas
EUA
Canad
Cuba
China
India
Tanzania
Australia
Portugal
Barbados
Mxico*
Inglaterra**
Conocimiento
%
72
87
78
45
24
31
62
46
75
30
66
Tratamiento
%
61
82
60
28
20
11
51
39
66
52
54
Control
%
35
66
40
8
6
7
24
11
38
19
28
Tomado de Mohan.12 *Tomado de RENAHTA.13 **Tomado de Falaschetti et al.20
d es de 66%,19 en Inglaterra de 28%20 y en Egipto de

8%, mientras que en Camern es de 3%21 y en China
apenas se acerca a 8%22,23 (cuadro 531). Si se consideran los pacientes con diabetes mellitus, en EUA 36% de
estos pacientes presentaban cifras en el rango de control
(< 130/80 mmHg).23
En Mxico la encuesta ENSA 200024 report que, del
total de pacientes diagnosticados previamente como hipertensos, slo 46.9% se encontraban bajo tratamiento
y de ellos 14.6% presentaban cifras en el rango de control (< 140/90 mmHg) (figura 531).
En el estudio RENAHTA 200527 se encontr que
19.2% de la poblacin hipertensa tena cifras en el rango
de control (< 140/90 mmHg) (figura 531). Gracias a
esta encuesta se conoci por primera vez el nivel de control en Mxico en los grupos de alto riesgo cardiovascular, como son los diabticos, que requieren un tratamiento ms agresivo de la hipertensin (< 130/80
mmHg), con el cual slo contaban 1.7%.26
PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Una de los problemas principales para lograr el control

de la hipertensin es inherente a la historia natural de la
enfermedad. Con el paso del tiempo los pacientes hipertensos registrarn un aumento en las cifras de presin
arterial, aun cuando estn recibiendo tratamiento antihipertensivo.27 Esta progresin de la enfermedad es parte
100
Porcentaje de hipertensin
534
Prevalencia de HTA
Sujetos bajo tratamiento
80
Sujetos controlados PA
60
40
20
0
30.5
24.6
21.0
ENEC 1993
52.0
46.9
30.5
14.6
ENSA 2000
30.05
19.2
RENAHTA 2003
Figura 531. Evolucin del control de la hipertensin arterial en Mxico. En la ENEC 199325 el porcentaje de control
alcanz 30.5% y en la RENAHTA 200326 a pesar de que el
nmero de sujetos bajo tratamiento aument considerablemente, slo 19.2% tenan cifras consideradas en el rango de
control (v 140/90 mmHg).
de la historia natural de la vasculopata hipertensiva y

ocurrir ms rpidamente en los sujetos sin tratamiento.7,17 Los factores responsables son mltiples: el aumento en la rigidez de las arterias, el envejecimiento, la
progresin de la aterosclerosis, el incremento en el dao
renal, la presencia de enfermedades asociadas, como la
diabetes mellitus, y otros que en la actualidad se desconocen.7,28,29
En el estudio UKPDS30 la proporcin de pacientes
hipertensos con diabetes mellitus que reciban captopril
como tratamiento primario y que requirieron tres o ms
medicamentos antihipertensivos para mantener el control pas de 15% a los dos aos de seguimiento a 26%
despus de cinco aos. En el estudio ALLHAT31 el porcentaje de pacientes que reciban tres medicamentos
para mantener el control de la hipertensin arterial, en
el grupo que reciba clortalidona, pas de 26.7% en el
primer ao a 40.7% durante el quinto ao (figura 532).
Otro factor inherente a la enfermedad hipertensiva
que dificulta el control es la ausencia de sntomas, que
se hacen evidentes slo cuando aparece una complicacin y dificultan que el paciente se apegue a un tratamiento crnico para una enfermedad asintomtica.7
De esta manera, la propia historia natural del dao
vascular en la hipertensin har que los pacientes en algn periodo de su vida presenten una mayor probabilidad de estar descontrolados, haciendo necesario un
aumento de las dosis y del nmero de medicamentos antihipertensivos, adems de una intensificacin en las
modificaciones en el estilo de vida para lograr o mantener su control.32 Estas caractersticas de la enfermedad
obligan a que los pacientes sean evaluados peridicamente durante toda su vida.
Retos y soluciones para mejorar el control de la hipertensin arterial. Un llamado a la accin
535
60.0
40.0
%
20.0
0.0
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
Clor
26.7
Aml
Lis
5 aos
32.2
35.6
38.0
40.7
25.9
32.0
35.2
36.9
39.5
32.6
36.3
38.8
40.7
43.0
Figura 532. Pacientes del estudio ALLHAT31 que se encontraban recibiendo dos o ms medicamentos durante los cinco aos
de seguimiento. Se incluyen los grupos tratados con clortalidona (Clor), amlodipino (Aml) y lisinopril (Lis).
NUEVAS METAS DE CONTROL
Otro aspecto que viene a complicar el problema del control de la hipertensin es el hecho de que las reducciones
mayores de la presin arterial en sujetos de alto riesgo
cardiovascular estn asociadas a un menor riesgo de
complicaciones. Los nuevos criterios para el manejo de
los sujetos hipertensos con diabetes y complicaciones
cardiovasculares asociadas requieren reducciones ms
drsticas de la presin arterial (< 130/80 mmHg), que
son de hasta < 125/75 mmHg en los sujetos con dao renal.6,10,23 Estas nuevas metas, sin duda, dificultan el
control de los pacientes al aumentar el nmero de visitas
y la cantidad de medicamentos que se requieran para lograrlo.
Por otra parte, hay pruebas cada vez ms contundentes de que los pacientes prehipertensos (120 a 139/80 a
89 mmHg), previamente considerados sanos, tienen
porcentajes de conversin hacia la hipertensin de entre
5 y 10% anual.33,34 Estos pacientes requerirn ser identificados por los servicios de salud y tratados al menos
con medidas no farmacolgicas, con la idea de prevenir
el desarrollo de hipertensin franca.
Estos nuevos escenarios y disposiciones conllevan la
necesidad de trasmitir a los mdicos y a los distintos
proveedores de la salud las nuevas metas de control, y
de que las organizaciones de salud realicen los cambios
apropiados para su implementacin.35 Por ltimo, es
necesario que los pacientes comprendan y acepten las

nuevas propuestas. Estas medidas conllevan un reto mayor para todos los actores del juego, si es que se pretende
reducir significativamente la mortalidad cardiovascular.
MODELO DE CUIDADO CRNICO
Las enfermedades crnicas constituyen un grupo heterogneo de padecimientos que contribuyen a la mortalidad
mediante un determinado nmero de desenlaces (diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral); los decesos son consecuencia de un proceso iniciado dcadas atrs.2
La atencin de pacientes con este tipo de enfermedades, como la hipertensin arterial, requiere una organizacin adecuada del sistema de salud para una mayor
eficacia en la deteccin, control, tratamiento y prevencin de la enfermedad y las complicaciones potenciales
relacionadas con ella.8,17,19 Por tratarse de una enfermedad incurable, se requiere que la organizacin del mismo sea capaz de responder del cuidado del paciente durante el tiempo que la enfermedad est presente.
Se han propuesto varios modelos para organizar la
atencin y el cuidado de las enfermedades crnicas; el
ms conocido es el modelo de cuidado crnico, el cual
tiene como principio fundamental la integracin de pacientes informados y activamente involucrados en su
536
(Captulo 53)
Comunidad
Sistema de salud
Organizacin del sistema de salud
Recursos
y polticas
Autocuidado
Participacin activa
del paciente
Diseo del
sistema de
atencin
Interaccin
productiva
Toma de
decisiones
Sistema de
informacin
clnica
Prctica activa del

equipo de salud
Figura 533. El modelo de cuidado crnico es el marco conceptual mejor conocido para la atencin de pacientes con una enfermedad crnica, como la hipertensin arterial. Se basa principalmente en la visin integral del problema y la participacin activa de
los pacientes y del equipo de salud. Tomado de Bodenheimer y col.35
cuidado, con los proveedores de salud organizados en

equipos de atencin de la salud activos y bien preparados.35 Este binomio no es independiente al considerar el
papel que tambin desempean la comunidad y las polticas de salud establecidas en una sociedad, orientadas
a mejorar el estado de salud de los sujetos con las enfermedades crnicas mencionadas. De acuerdo con el
modelo de cuidado crnico,35 existen seis reas fundamentales para lograr el control de las enfermedades crnicas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Recursos comunitarios.
Sistema de salud.
Autocuidado.
Apoyo en la toma de decisiones.
Diseo y organizacin del sistema de atencin.
Sistemas de informacin clnica (figura 533).
A continuacin se describen los puntos ms importantes

de cada uno de ellos y su adaptacin a una enfermedad
crnica, como es la hipertensin arterial.35
Recursos comunitarios
El medio social es una de las tramas ms importantes
para que el sistema de salud funcione adecuadamente.
La disponibilidad de recursos materiales y humanos es
crucial para el control de cualquier enfermedad crnica,
como la hipertensin. La comunidad debe apoyar a los
pacientes y sus familias, movilizar y coordinar los re-
cursos y mejorar la comprensin social de la enfermedad y sus consecuencias.10,36 Es necesario fomentar una
cultura que permita desarrollar los mecanismos para
promover una atencin de alta calidad que es, sin duda,
uno de los componentes ms importantes de cualquier
modelo de atencin.4,16,35
Sistema de salud
El sistema de salud es el reflejo de la manera en que la
sociedad se organiza para enfrentar la enfermedad. Es
crucial en el manejo de las enfermedades crnicas y requiere financiamiento y una organizacin adecuada
para su funcionamiento y los programas por realizar.9,13,14 La forma en que se pueden vencer las barreras
financieras y asegurar la cobertura de la poblacin es de
vital importancia para la salud de una poblacin y el xito de las labores emprendidas.13,14,36
El primer nivel de atencin ofrece varias ventajas
para llevar a cabo programas como los anteriores. La
proximidad con los pacientes facilita el contacto con la
comunidad y disminuye los costos de transporte.4,35 El
personal de salud puede conocer a las familias incluidas
en los programas, lo cual facilita el seguimiento y el
cumplimiento de citas y tratamientos, as como el monitoreo y la supervisin de los mismos.10,35,36
El concepto de control de la hipertensin incluye todas las medidas para la proteccin de la salud que se
pueden implementar en los sujetos que padecen la enfermedad.6,13,35 Se han identificado varios elementos que
537
Cuadro 532. Elementos calculados para la implementacin de

un programa de control de la hipertensin (nmeros hipotticos)
Etapa
Deteccin
Referencia
Tratamiento adecuado
Cumplimiento
Porcentaje a largo plazo del paciente
tratado con eficacia
Estimado
actual
Alternativa de
deteccin
Alternativa de
cumplimiento
Tratamiento
adecuado
Situacin
ideal
0.50
0.50
0.75
0.50
0.09
0.75
0.50
0.75
0.50
0.14
0.50
0.50
0.75
0.75
0.14
0.75
0.75
0.85
0.85
0.41
0.95
0.95
0.95
0.95
0.81
La deteccin requiere un examen del total de la poblacin. El cumplimiento requiere la optimizacin del tratamiento (0.5 x 0.5 x 0.75 = 0.19) a 19%
de la hipertensin (alrededor de 4% del total de la poblacin). Tomado de Laragh.54
forman parte de un programa de control de la hipertensin: la deteccin de los sujetos, la referencia al sitio de
atencin, la instalacin del tratamiento adecuado, la
adherencia al mismo y el seguimiento a largo plazo de
los pacientes.
La deteccin de los pacientes implica la medicin de
la presin arterial en grandes grupos de la poblacin,
pero tambin puede ser exitosa cuando en cada contacto
con un mdico o con el sistema de salud se considera
una oportunidad para realizarla.2,16,35
Los elementos anteriores guardan una relacin estrecha entre ellos, hasta constituir una ecuacin que tiene
como resultado final un porcentaje de sujetos controlados. El sistema de salud tiene que organizar y favorecer
el desarrollo de cada una de las etapas anteriores. Por
ejemplo, si se realiza una campaa que eleve los porcentajes de deteccin de 50 a 75%, sin mejorar los otros elementos del programa de atencin, el porcentaje de pacientes controlados mejorar discretamente de 9 a
14%37 (cuadro 532).
Se han identificado dos estrategias complementarias
para confrontar el reto de las enfermedades crnicas. La
primera incluye las acciones dirigidas a la poblacin
general con el objeto de fomentar un estilo de vida saludable, por ejemplo, los programas orientados a educar
a los alumnos y maestros de primaria y secundaria sobre
los beneficios de una dieta saludable;2 la segunda la
constituyen los programas en el sitio de trabajo y con la
industria alimenticia encaminados a favorecer el consumo de alimentos bajos en sodio y la inclusin de verduras y frutas en la dieta.2,4
Se estima que una estrategia basada en la reduccin
del consumo de sal en la poblacin canadiense duplicara el porcentaje de sujetos con hipertensin controlada,
reduciendo el nmero total de muertes a un costo de
0.04 a 0.32 dlares americanos por individuo.12 En este
apartado tambin se incluyen todos los programas vinculados con el incremento de la actividad fsica en la poblacin.
La segunda estrategia est orientada a identificar a

los sujetos de alto riesgo de sufrir alguna complicacin
cardiovascular:23,28 la identificacin de los sujetos hipertensos severos, resistentes al tratamiento o que cursan con otras enfermedades crnicas, como la diabetes.
En algunos pases se ha propuesto que estos casos sean
manejados mediante una respuesta estructurada que incluye equipos multidisciplinarios, con especialistas,
educadoras, etc., y combina un enfoque teraputico con
un abordaje preventivo3840 (figura 534).
En estas unidades se lleva a cabo la evaluacin integral de la hipertensin y tambin de otros problemas
crnicos, como el sobrepeso, la diabetes y la dislipidemia.
Se educa a los pacientes sobre el padecimiento y la
prescripcin eficaz y personalizada de programas de
alimentacin y actividad fsica.11,36
La actividad de estas unidades no se limita a los enfermos, pues va ms all; los educadores en nutricin
pueden dar clases en las escuelas, la comunidad y lugares de trabajo sobre presupuestos en alimentacin y la
planificacin de las comidas.
El personal puede ayudar al paciente con la obtencin del Seguro Popular, que ya ha demostrado ser efectivo en el control de la hipertensin arterial,41 siempre
y cuando existan los medicamentos y el apoyo de manera continua.
Autocuidado
El autocuidado se define como la participacin activa
de los pacientes en todas las fases del tratamiento de la
enfermedad, incluidos las modificaciones en la dieta, la
prctica de actividades fsicas y el consumo adecuado
de los medicamentos, que son una parte esencial para el
control de la hipertensin arterial7,12 (cuadro 533).
El sistema de salud debe responder con programas
educativos, orientados a elevar el grado de conocimien-
538
(Captulo 53)
Secretara de Salud
UNEME estatal
Coordinacin
mdica
Admisin y servicios
de atencin al
paciente
Administracin
Farmacia
Recursos
humanos
Servicios mdicos
Mdico
Materiales y
suministros
Informtica
Enfermera
Servicios generales
Nutricin y
actividad fsica
Psicologa
Trabajo
social
Actividades interdisciplinarias
Escuelas, centros
laborales, educacin
a la comunidad
Unidades
mdicas de
primero y
segundo niveles
Figura 534. Estructura de las unidades mdicas de especialidad (UNEME) para el tratamiento de las enfermedades crnicas
no transmisibles en Mxico. Tomado de Crdova.55
tos de la poblacin y de los pacientes sobre la importancia de medirse la presin arterial, las consecuencias de
la falta de control y la manera de tener acceso a los sitios
de tratamiento.7,12,14
Los trabajadores de la salud son una pieza fundamental para la educacin de los pacientes en el autocuidado
de su enfermedad; si el paciente no participa activamente, la probabilidad de que el programa fracase aumenta
considerablemente.6,7,35
Varios estudios clnicos han demostrado que la automedicin de la presin arterial mejora las cifras de con-
trol de los pacientes hipertensos, as como la adherencia

al tratamiento implementado.41,42
Con el consentimiento del paciente se puede reforzar
el autocuidado, buscando cuidadores entre los familiares, amigos o vecinos, o contactando a otros grupos sociales (p. ej., organizaciones religiosas o comunitarias)
que puedan ayudar en el tratamiento del paciente. Se
puede fomentar en el paciente la necesidad de pertenecer a grupos con intereses comunes (p. ej., grupos de caminata y grupos de la tercera edad) y utilizarlos como
elementos de ayuda mutua.3,6,14
Cuadro 533. Algunos aspectos relacionados con la educacin de los pacientes

con hipertensin arterial que influyen en la capacidad de autocuidado
Ayude al paciente a comprender y aceptar su diagnstico de hipertensin
Hable sobre las preocupaciones del paciente y clarifique sus dudas
Dgale al paciente sus cifras de presin arterial y proporcineselas por escrito
Pngase de acuerdo con el paciente sobre los objetivos de presin arterial
Pdale que valore de 1 a 10 sus ganas de seguir tratndose
Informe al paciente sobre el tratamiento aconsejado y brndele informacin escrita acerca de la importancia de las modificaciones en el estilo de vida, dieta, actividad fsica, suplementos dietticos y consumo de alcohol. Use folletos si dispone de
ellos
Averige sus dudas e interrogantes y comunquele la forma de llevar a cabo el tratamiento recomendado
Enfatice:
La necesidad de seguir un tratamiento
El control no es sinnimo de curacin
Una persona no puede decir si su presin est elevada con base en sntomas; la presin debe ser medida
Modificado de JNCVII.6
Apoyo en la toma de decisiones

Un factor crucial para el xito en el tratamiento de una
enfermedad crnica es la necesidad de que el personal
de salud tenga acceso a programas de educacin continua,6,14 as como a profesionales con experiencia en el
campo, a los que puedan recurrir para recibir la orientacin adecuada en los casos comunes, pero tambin en
los de difcil control.
Existen una serie de guas internacionales y nacionales elaboradas con la idea de facilitar las decisiones
mdicas en el campo de la hipertensin y favorecer la
educacin del personal de salud involucrado en el cuidado de estos pacientes.6,10 Abarcan las decisiones diagnsticas y de tratamiento y pueden orientar al mdico
tratante en la toma adecuada de las mismas. Si un paciente no recibe las indicaciones adecuadas de su mdico no lograr controlar su hipertensin.
Por desgracia, es frecuente que los mdicos de los diferentes pases no sigan los lineamientos propuestos por
dichos consensos, que entre otros puntos proponen reducciones agresivas de la presin arterial, as como una
serie de modificaciones en el estilo de vida, como cambios en la dieta y la prctica de actividades fsicas16,43
(cuadro 534). El sistema de salud debe entrenar adecuadamente a su personal mdico para el implemento de
las guas mencionadas.2,16 Se pueden utilizar recordatorios en tarjetas o en computadora sobre la necesidad de
actuar y las metas por conseguir, es decir, la atencin de
los pacientes debe ser supervisada adecuadamente y retroalimentarse positivamente (con la idea de mejorar).6
En fechas recientes se identificaron una serie de factores
que impiden el control de la hipertensin arterial y que
estn relacionados estrechamente con el mdico tratante.32,44 Aunque muchos de ellos no han sido estudiados
de manera apropiada, a continuacin se describen algunos de ellos y las implicaciones que conllevan (cuadro
534).
La mayor parte de los casos de hipertensin arterial
que no estn controlados tienen cifras de presin arterial
sistlica superiores a los 140 mmHg,45,46 a pesar de que
existen varios estudios reportados en la literatura en los
que se ha demostrado la eficacia y la seguridad del tratamiento antihipertensivo en los sujetos hipertensos con
cifras de presin arterial entre los 140 y los 160
mmHg.4549 Los mdicos continan considerando que
estos pacientes no requieren tratamiento. Esta conducta
evasiva se denomina inercia mdica, y se define como
la escasa atencin que los mdicos tratantes ponen en la
falta de control de las cifras sistlicas.44,50
Otros factores relacionados con los proveedores de la
salud y que influyen en la falta de control de la enferme-
539
Cuadro 534. Factores relacionados con

el mdico que son un obstculo reconocido
para el control de la presin arterial6
Falta de conocimiento de las guas de manejo de la enfermedad
Meta de reduccin de la presin arterial
Falta de conocimiento de las metas de reduccin de la
presin arterial en pacientes de alto riesgo cardiovascular, como los diabticos (< 130/80 mmHg) y los sujetos con nefropata (< 125/75 mmHg)
Inercia mdica
Sobreestimacin de la adherencia a las guas
Desacuerdos con las guas
Preocupacin acerca de la curva J
Preocupacin de los efectos secundarios de los medicamentos
Creencia de que la presin arterial en el consultorio
tiende a ser ms alta que en casa, por lo que no se
hacen los ajustes adecuados
Mala disposicin a tratar una condicin asintomtica
Falta de tiempo para las consultas
dad hipertensiva incluyen la falta de conocimientos sobre la enfermedad, la falta de tiempo en las consultas,
la falta de incentivos y la ausencia de una retroalimentacin constructiva de las actividades realizadas.2,6,44,45
Los servicios de salud de calidad incluyen la facilidad de acceso a los mismos, un tiempo de espera mnimo y una impresin positiva del personal que trabaja en
la consulta; se sabe que todo esto influye en la satisfaccin del paciente y su adherencia al tratamiento (figura
535). Los mdicos son un modelo, por lo que deben ensear a su equipo a construir un ambiente positivo, interactivo y emptico.6,15 Esto incrementar el confort
del paciente y el deseo de participar en su autocuidado.
Programe citas ms frecuentes y contactos del personal
sanitario con los pacientes que no consigan los objetivos
de presin arterial; es probable que la participacin del
mismo no sea la adecuada.17,32
Diseo y organizacin
del sistema de atencin
No existe un modelo universal nico de atencin de la
hipertensin que haya demostrado su capacidad para
mejorar y mantener el control de estos pacientes.3,35,41
Se ha reconocido que varias estrategias son fundamentales para el xito de cualquier programa, como la
educacin directa de la poblacin, la educacin a travs
de los medios de comunicacin masiva y la organiza-
540
(Captulo 53)
N = 67
Recepcin
inadecuada
26
Problemas en
los trmites
26
Demasiado
tiempo
de espera
29
Problemas en
la consulta
0
31
10
20
30
40
Porcentaje de pacientes
Figura 535. Causas del proceso de atencin mdica que
originan la desercin de los pacientes a la clnica de hipertensin. Tomado de Calvo y col.51
cin comunitaria que sea capaz de proveer los elementos para la deteccin, el tratamiento y el seguimiento de
estos pacientes. Estos programas pueden ser financiados por el gobierno o por la iniciativa privada.
La presencia de grupos interdisciplinarios organizados adecuadamente en los que se incluyan mdicos, enfermeras, dietistas, psiclogos y diferentes tcnicos en
salud, asegura una atencin de calidad y la participacin
del paciente.13,32,45
El sistema debe organizarse de tal manera que el paciente reciba cuidado y apoyo continuos durante las diferentes etapas de la enfermedad y de la vida del paciente.13,45
En Mxico existe la costumbre de que el cuidado de
los pacientes est centrado en los mdicos. Las clnicas
de hipertensin a cargo de enfermeras, los departamentos de salud ocupacional, las organizaciones de cuidados de la salud no gubernamentales, los encargados de
las farmacias y los trabajadores comunitarios han contribuido en otros pases a un mejor control de la hipertensin.2,6,3840
Las enfermeras de salud pblica y los trabajadores
sociales en comunidades de alto riesgo tambin son tiles para examinar, identificar los casos problema, derivar y manejar la agenda de citas, as como para educar
a los pacientes6,9,40 (cuadro 535).
Todos los profesionales de la salud deben comprometerse para aumentar el control de la presin arterial
a travs de mensajes de refuerzo sobre los riesgos de la
hipertensin no controlada, la importancia de las presiones sistlica y diastlica, la necesidad de alcanzar las
metas de reduccin de la presin arterial, la educacin
sobre el estilo de vida saludable, la terapia farmacolgica y la adherencia al tratamiento.10,36
Cuadro 535. Algunas propuestas

para organizar el sistema de citas
al consultorio o a la clnica
Defina la fecha de la prxima visita antes de que el paciente abandone la consulta
Utilice recordatorios de citas, de preferencia por computadora, y contacte telefnicamente al paciente para confirmarlas
Haga un seguimiento de los pacientes con citas perdidas
Use algn sistema de consulta para el monitoreo y el seguimiento (p. ej., eduque al resto del personal para que
anime al paciente y use recordatorios electrnicos o
notas escritas que ayuden al manejo de la enfermedad)
Tomado de JNCVIII.6
Sistemas de informacin clnica

El sistema de salud debe contar con sistemas de monitoreo continuo para identificar las necesidades del paciente, vigilar las efectos del tratamiento y valorar el nivel
de control de la enfermedad. Los sistemas que utilizan
tarjetas en papel han demostrado ser eficaces y econmicos.2,10,36 Los resultados de estas valoraciones deben
retroalimentar al sistema, para encontrar los puntos dbiles y reforzar las medidas exitosas. La informacin
generada debe fundamentar la toma de decisiones y las
polticas a aplicar en las siguientes etapas de desarrollo
de los modelos de atencin.38,40
El monitoreo externo del quehacer mdico, en el que
se valoran los expedientes clnicos para conocer el porcentaje de pacientes cuya presin arterial es menor de
140/90 mmHg, ha logrado que el porcentaje de sujetos
controlados aumente sustancialmente en diferentes sistemas de salud.12,13,35 En la actualidad se dispone de una
serie de procedimientos para superar el problema que
representa la inercia mdica. Uno de los ms efectivos
es el uso de sistemas de decisin que le sugieren al mdico modificaciones del esquema de tratamiento cuando
no se logran los objetivos. Dichos sistemas pueden ser
electrnicos (computadora) o manejarse con notas (diagramas, algoritmos o guas).12,20,35
Los recordatorios de cualquier tipo (computadora,
telfono, gestin de cuidados de enfermera, auditores
externos) pueden ser muy eficaces, no slo como ayuda
para conseguir las metas de control de la presin arterial,
sino para alertar a los mdicos sobre las citas del paciente
que han sido perdidas, renovar las recetas y marcar la
alerta cuando un resultado de laboratorio es anormal.6,10
Es necesario que los pacientes conozcan los valores
de la presin arterial obtenidos en cada visita y pregunten las razones de su falta de control. Tambin se les debera proporcionar un registro escrito para que lo guarden como parte de su compromiso.12,34,35

La relacin mdicopaciente que est basada en la
confianza, el respeto y un conocimiento apropiado del
paciente se correlaciona con resultados positivos; aumenta la adherencia al tratamiento y la satisfaccin del
paciente y mejora el estado de salud.6,9,12,38 Muchas veces los pacientes valoran la competencia de su mdico
por sus aptitudes como proveedor de salud, ms que por
sus conocimientos tcnicos.12,35
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
Uno de los aspectos centrales para lograr el control de

la hipertensin arterial, y que constituye uno de los productos finales de la atencin y cuidado del paciente, es
que el paciente cumpla las indicaciones de los proveedores de la salud, que incluyen mdicos, enfermeras y
otros tcnicos en salud.
Haynes y Rand45 propusieron una definicin de la
adherencia al tratamiento de una enfermedad crnica, la
cual an est vigente: Los cambios en el comportamiento de una persona, ya sean seguir una dieta, modificar algn estilo de vida o tomar algn medicamento, que
correspondan con las recomendaciones propuestas por
algn proveedor de la salud. Se prefiere utilizar el trmino comportamiento en lugar del de cumplimiento, ya que la adherencia requiere la aceptacin del paciente a las medidas propuestas.
En diferentes estudios se ha demostrado que la mejora en la adherencia al tratamiento, sean las modificaciones en el estilo de vida o el consumo de medicamentos,
incrementa el control de la presin arterial y reduce significativamente la mortalidad relacionada con la misma.14,15,45 Por ejemplo, la adherencia adecuada al tratamiento antihipertensivo reduce 22% el riesgo de
presentar un evento vascular cerebral en pacientes no
incluidos en un ensayo clnico, es decir, en la prctica
cotidiana.46
Desde el punto de vista del paciente, para que ste logre el control de la hipertensin es necesario que mantenga la adherencia al tratamiento establecido. Sus actitudes estn sumamente influidas por las diferencias
culturales, as como por las carencias y experiencias
previas con el sistema de salud.10,36 Estas actitudes deben ser comprendidas y respetadas por el personal de salud si es que se quiere construir un entorno de confianza,
aumentando el nivel de comunicacin con los pacientes
y sus familiares (cuadro 536).
541
Cuadro 536. Aspectos para mejorar

la adherencia al tratamiento
Acceso restringido a centros de salud:
Falta de seguro mdico
Falta de atencin regular
Aumento de susceptibilidad de hipertensin:
Edad avanzada
Obesidad
Poca adherencia al tratamiento:
Falta de conocimiento
Costo del medicamento
Rgimen teraputico complicado
Efectos secundarios del tratamiento
Escasa comunicacin mdicopaciente
Falta de apoyo social
Hipertensin resistente (poco comn):
Causas secundarias
Modificado de la OMS.45
El costo de los medicamentos puede representar una

barrera para un tratamiento efectivo.46,47 Los pacientes
perciben a menudo que las modificaciones en el estilo
de vida, como el seguimiento de la dieta DASH, pueden
resultar costosa, pero el seguimiento de estos esquemas
puede ser logrado con pequeos presupuestos.
Los pacientes deben saber que la mayora de los cambios en el estilo de vida no tienen costo alguno e incluso
estas medidas pueden permitirles un ahorro adicional de
dinero (p. ej., abandono del consumo de tabaco y la reduccin del consumo de alcohol).45,47 Los efectos benficos del cambio en el estilo de vida pueden llevar a la
disminucin del costo de la medicacin prescrita y del
seguro mdico. Un paciente que adopte la dieta DASH
puede necesitar menos medicamentos y ahorrar dinero.
Los enfermos deben comprender la diferencia que existe entre el precio actual de los medicamentos y el costo
de abandonar el cumplimiento.46,47
El precio de los medicamentos es la cantidad de dinero
necesaria para comprarlos, mientras que el costo de
abandonar el tratamiento es el resultado o las consecuencias de la no adherencia al mismo, que puede derivar en
deterioro de la calidad de vida y complicaciones, como
la enfermedad cardiovascular, la insuficiencia renal, el
evento vascular cerebral e incluso la muerte prematura.47
La adherencia conlleva modificaciones en el comportamiento de las personas tratadas; es un proceso activo en en el que la calidad de la atencin por parte del
proveedor, el sistema de salud y las actividades del paciente se conjugan para lograr el xito del tratamiento.6,10,45 Es una oportunidad donde se deben explotar, negociar, discutir y planear las diferentes alternativas de
tratamiento, en el entendido de que una enfermedad cr-
542
nica como la hipertensin arterial requiere intervenciones durante toda la vida del paciente.
En la clnica se pueden encontrar distintos grupos de
pacientes que van a tener una adherencia diferente al
tratamiento y que, por lo tanto, requerirn un manejo
personalizado. En un estudio que valor la adherencia
al tratamiento antihipertensivo se incluyeron 727 hipertensos; entre ellos se encontr que el grupo ms numeroso (39%) estaba orientado hacia la salud, lo suficientemente educado acerca de la hipertensin, y tomaba su
tratamiento de manera adecuada. Un segundo grupo
(16%) tenda a confiar ms en los medicamentos para
controlar la hipertensin que en los cambios en el estilo
de vida. Sin embargo, en estos dos grupos predomin el
buen control de la hipertensin.12,35
El tercer grupo estaba constituido por individuos con
los ndices de masa corporal ms altos, que no llevaban
a cabo conductas saludables, excepto en lo concerniente
al consumo de alcohol y tabaco, y a menudo olvidaban
tomar sus medicamentos; en ellos el porcentaje de control de la presin arterial era bajo. La mayora de estos
pacientes era potencialmente rescatables, ya que podan
beneficiarse del consejo teraputico, aunque requeran
un mayor nmero de visitas mdicas, de enfermera o de
otro personal de salud para motivar los cambios en su
comportamiento.35
En el ltimo grupo (23%) predominaron los varones
jvenes que conocan poco sobre la hipertensin y teman menos a sus consecuencias, por lo que los porcentajes de adherencia al tratamiento eran bajos. Eran ms
propensos al consumo de alcohol y tabaco, y al abandono de sus medicamentos sin informar al mdico. Estos
pacientes requerirn un esfuerzo reiterado, mayor informacin sobre los riesgos de un escaso control de la presin arterial, apoyo adicional del equipo de salud y de
sus familiares, y ayuda de tipo social.
(Captulo 53)
Es importante que el mdico y el personal de salud se
anticipen al tipo de paciente que se est tratando y definan las estrategias que mejoren la adherencia a las medidas propuestas por ellos mismos.
OBJETIVOS Y CAMBIOS
EN LA CONDUCTA
El mdico y el paciente deben ponerse de acuerdo a la

hora de fijar objetivos respecto a la reduccin de la presin arterial y realizar una estimacin sobre el tiempo
necesario para alcanzarlos; dichos objetivos deben reflejarse claramente en la nota mdica.6,10
Con la ayuda del mdico el paciente debe hacer conciencia de que la ltima responsabilidad en la modificacin del estilo de vida es suya. A medida que las personas
realizan cambios en su conducta van pasando a travs de
una serie de etapas (precontemplacin, contemplacin,
preparacin, accin y mantenimiento).6 El cambio conductual se alcanza con mayor xito cuando se usa la misma estrategia en todos los pacientes (cuadro 537).
Usando una escala de 1 a 10 se le puede preguntar a
los enfermos en qu proporcin van a seguir el plan propuesto. Si no es probable que se comprometan, el mdico puede utilizar la entrevista motivacional para identificar los obstculos respecto al seguimiento del
tratamiento. En las visitas en que la presin arterial est
por encima de los objetivos debe replantearse el plan de
tratamiento y documentarse debidamente.
El uso de la automedicin en casa y la variante de
automedicin a prstamo pueden ayudar a los pacientes a mejorar su control, como se discute en el captulo
correspondiente.7,10 La satisfaccin del paciente respecto a sus proveedores de la salud es uno de los predicto-
Cuadro 537. Factores relacionados estrechamente con el paciente

que impiden el control adecuado de la presin arterial
Cuente con el paciente para tomar decisiones
Simplifique la pauta a una nica dosis diaria
Incorpore el tratamiento al estilo de vida diario del enfermo (p. ej., tomar la medicacin antes o despus de lavarse los dientes)
Acuerde con el paciente objetivos reales a corto plazo para la toma de medicamentos o para los cambios en los hbitos de
vida
Hable sobre dieta y ejercicio
Hable sobre efectos adversos e inquietudes
Anmelo a que se mida l mismo la presin, con ayuda de esfigmomanmetros validados
Minimice el costo de la terapia. Reconozca los problemas econmicos y haga una lista de los programas comunitarios locales
y nacionales para ayudar a comprar los medicamentos. Considere el ingreso del paciente al Seguro Popular
Indquele que la adherencia al tratamiento ser materia de discusin en cada visita
Anmelo a una prdida de peso gradual y sostenida
Modificado de JNCIII.6

res ms poderosos de la adherencia al tratamiento; ellos
sern los encargados de conjuntar lo que el sistema de
salud ofrece, sus propios conocimientos y las necesida-
543
des de cada paciente si es que se desea reducir las complicaciones cardiovasculares de la enfermedad hipertensiva.5254
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Captulo
54
Costo de los antihipertensivos en Mxico

Costo: cantidad que se da o se paga por algo.
ms utilizados, as como el porcentaje del salario mnimo mensual que en esa fecha se requera para obtener
un mes de tratamiento antihipertensivo.10 En el ltimo
estudio se compar la evolucin que han tenido los costos de los medicamentos antihipertensivos entre 1990 y
2004. Tambin se presentaron los costos de varios medicamentos antihipertensivos de accin prolongada, que en
su mayora no estaban disponibles en Mxico a la fecha
del primer estudio. Se present el clculo del nmero necesario de pacientes por tratar (NNT) para prevenir un
evento vascular cerebral en esta poblacin. Se incluy el
anlisis de los costos que representan los medicamentos
en relacin con los exmenes de laboratorio y el nmero
mnimo de consultas mdicas que este tipo de pacientes
requieren durante un ao de tratamiento.
La mayor parte de los pases en vas de desarrollo, como

es el caso de Mxico, se encuentran experimentando
una transicin epidemiolgica en la que las enfermedades cardiovasculares ocupan los primeros lugares en la
morbimortalidad de la poblacin,2 de tal manera que el
control y la prevencin de las enfermedades crnicas,
incluyendo las cardiovasculares, con una serie de recursos limitados es uno de los retos principales para el sistema de salud de estos pases.2
Parte de las complicaciones cardiovasculares que
provoca la hipertensin arterial pueden prevenirse con
el tratamiento farmacolgico.3 Esto puede lograrse utilizando viejos antihipertensivos, como los betabloqueadores, la reserpina y los diurticos.3,4 Sin embargo, una
nueva generacin de medicamentos antihipertensivos,
como son los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio, estn disponibles para tratar la enfermedad. Una diferencia importante es el hecho de que los nuevos medicamentos tienen un costo mucho mayor y se acompaan
de grandes campaas publicitarias.4
Varios estudios han demostrado que el costo de los
medicamentos antihipertensivos es una limitante que
impide que los pacientes continen con el tratamiento.46 En las ltimas dos dcadas las condiciones socioeconmicas de Mxico se han caracterizado por un deterioro progresivo de los salarios.7 A esto hay que agregar
que cerca de 40% de su poblacin no cuenta con la atencin sanitaria apropiada, que incluya el costo del tratamiento y el control de la hipertensin arterial.8
En 1990 se realiz en Mxico un estudio para determinar los costos de los medicamentos antihipertensivos
COSTOS
Como se mencion, en 1990 se public en Mxico un

estudio de los costos mensuales de los medicamentos
antihipertensivos ms utilizados en el tratamiento de la
hipertensin arterial.10 En dicha publicacin se compar el porcentaje del salario mensual, establecido por el
gobierno, que se requera para la compra de los medicamentos. En la ltima investigacin se compararon los
costos de los frmacos antihipertensivos en 1990 con
los costos de los mismos en 2004. Adems, se agreg
una lista del costo de los medicamentos antihipertensivos de accin prolongada, que no fue reportada en 1990,
545
546
(Captulo 54)
con el objeto de conocer sus precios actuales y el porcentaje que representan del salario mnimo mensual.
De cada uno de los medicamentos reportados se determin la dosis promedio diaria y posteriormente la dosis necesaria para cubrir un mes de tratamiento. La dosis
promedio diaria de cada frmaco fue la que recomend
el Comit Nacional Conjunto de Evaluacin y Seguimiento de la Hipertensin Arterial de EUA, en la versin de 1988.11
Con el objeto de poder comparar ambas encuestas, en
la realizada en 2004 se utilizaron las mismas dosis que
las de la encuesta de 1990.
En el caso de los medicamentos antihipertensivos de
larga duracin, que fueron publicados por primera ocasin, se determin la dosis diaria ms utilizada en la
prctica cotidiana.
El precio de cada medicamento lo establece el gobierno mexicano y se imprime en cada una de las cajas
de los medicamentos.
En ambas encuestas estos precios fueron utilizados
para establecer los costos mensuales y anuales de cada
tratamiento. Adems, se reporta la diferencia entre los
costos anuales reportados en 1990 y los costos consignados por el estudio en 2004.
Para dar una idea del poder adquisitivo de la poblacin, se calcul el porcentaje del salario mnimo mensual que tendra que emplearse en la obtencin de los
medicamentos en 1990 y en 2004. Tambin se report
la diferencia entre estos porcentajes en los mismos periodos.
El salario mnimo mensual lo determina el gobierno
mexicano y se utiliz el que era oficial al momento de
realizar ambos estudios. Tanto los costos de los medicamentos como los salarios que obtiene la poblacin fueron convertidos a dlares estadounidenses, al tipo de
cambio vigente en el mercado mexicano en las fechas
del estudio.
Con el objeto de determinar el porcentaje del costo
total que representa la compra de los medicamentos necesarios para el cuidado de un paciente, se calcul el
precio de tres consultas mdicas, dos evaluaciones de
laboratorio (citologa hemtica, urea, creatinina, sodio,
potasio, colesterol total sricos, un examen general de
orina y un ECG) y el costo anual de los medicamentos.
Estos costos se determinaron con base en los precios vigentes en el Nuevo Hospital Civil de Guadalajara cuando
se realiz el estudio. Dicho hospital atiende a poblacin
mexicana de bajos recursos que carece de seguridad social y que, por lo tanto, debe pagar por su atencin. De
nuevo, los costos se reportaron en dlares estadounidenses.
Para contar con una mejor percepcin del costo del
tratamiento antihipertensivo en un pas en vas de desarrollo se calcul el NNT para prevenir un evento vascular cerebral.
La informacin utilizada fue la del Estudio de Hipertensin Sistlica en el Anciano,12 obteniendo los datos
del grupo etario de 60 a 69 aos, en quienes el riesgo absoluto fue de 0.13 despus de cinco aos de tratamiento.
Se eligi un medicamento antihipertensivo representativo de los cuatro grupos principales; el costo anual de
cada uno de ellos fue multiplicado por los 17 pacientes
que deben ser tratados durante cinco aos para prevenir
un evento vascular cerebral.
Cuadro 541. Comparacin de costos mensuales y anuales

de determinados antihipertensivos en 1990 y 2004 en Mxico
Medicamento
Nombre
comercial
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Metildopa
Verapamilo
Nifedipino
Enalapril
Captopril
RofucalR
Higrotron 50R
InderaliciR
Lopresor 100R
BlotexR
AldometR
DilacornR
Adalat OrosR
RenitecR
CapotenaR
Dosis diaria
(mg)
252
252
1602
1002
1002
1 0002
3602
302
402
1002
Costo
mensual
1990
1.1
2.31
4.21
7.53
8.06
11.07
7.52
14.73
19.42
29.4
Costo
mensual
2004
0.9
2.24
11.32
20.82
26.17
35.06
36.29
17.21
36.6
29.03
Costo anual
1990
Costo anual
2004
Variacin
de costos
entre 1990
y 2004 (%)
13.2
27.72
50.52
90.36
96.72
132.84
90.24
176.76
233.04
352.8
10.8
27.3
137.75
253.2
318.34
426.57
477.99
206.6
481.8
353.26
18.1
1.5
172.66
180.3
229.13
221.11
429.68
16.88
106.74
0.13
Los costos estn expresados en dlares. En Mxico el salario mnimo mensual fue de 100 dlares en julio de 1990 y de 130 dlares en septiembre
de 2004. Las marcas corresponden a los siguientes laboratorios: Higrotron 50R, Novartis; InderaliciR, Astra Zeneca; Lopresar 100R, Novartis;
BlotexR, Novartis; AldometR, Merck, Sharp and Dohme; DilacoranR, Abbott; Adalat OrosR, Bayer; Renitec, Merck, Sharp and Dohme; CapotenaR, Bristol Myers Squibb.
547
Cuadro 542. Comparacin del porcentaje del salario mnimo mensual

necesario para comprar antihipertensivos en Mxico, de 1990 a 2004
Medicamento
Nombre
comercial
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Metildopa
Verapamilo
Nifedipino
Enalapril
Captopril
RofucalR
Higrotron 50R
InderaliciR
Lopresor 100R
BlotexR
AldometR
DilacornR
Adalat OrosR
RenitecR
CapotenaR
Dosis diaria
(mg)
252
252
1602
1002
1002
1 0002
3602
302
402
1002
Porcentaje del
salario mnimo
en 1990
Porcentaje del
salario mnimo
en 2004
Variacin de
porcentajes
1.1
2.3
4.2
7.5
8
11
7.5
14.7
19.4
29.4
1.1
1.7
8.8
16.1
20.34
27.25
30.54
13.2
30.68
22.57
0.0
26.08
109.5
115.7
154.2
147.78
307.23
10.19
58.69
23.22
La dosis se determin de acuerdo con el Seventh Report of the Joint Nacional Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure (JNC7) de 2003. Los costos estn expresados en dlares; ver el cuadro 541 para los laboratorios respectivos.
RESULTADOS
En el cuadro 541 se presenta el costo de los medicamentos antihipertensivos en Mxico durante el periodo
1990 a 2004, por mes y por ao de tratamiento, de acuerdo con las dosis determinadas. Tambin se muestra el
porcentaje de variacin en los costos anuales en el mismo lapso. La hidroclorotiazida fue el nico frmaco que
disminuy de precio en el periodo analizado. Inclusive
los medicamentos con muchos aos en el mercado,
como son el atenolol y la clonidina, alcanzaron incrementos notables.
En el cuadro 542 se compara el porcentaje del salario mnimo que se requiere gastar mensualmente en la
compra de los medicamentos antihipertensivos en el periodo de 1990 a 2004 en Mxico. Slo en el caso de la
hidroclorotiazida el porcentaje se mantuvo estable. En
el caso de los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina el porcentaje fue mayor de 40%.
En el cuadro 543 se presentan los costos mensual y

anual de los medicamentos antihipertensivos en las nuevas presentaciones de larga duracin disponibles en
Mxico en 2004, as como el porcentaje del salario mnimo mensual que se requiere gastar para la compra de
los medicamentos.
En el cuadro 544 se presenta el costo anual de los
medicamentos antihipertensivos, as como el porcentaje que representan en relacin con el costo anual de las
consultas mdicas y de las pruebas de laboratorio. De
nuevo, los diurticos fueron la forma de tratamiento
ms econmica, ya que slo comprendieron 18.6% del
costo total del tratamiento. En relacin con el salario
mnimo mensual, el tratamiento basado en los diurticos represent 5.8%. El costo de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina alcanz 89.5% del
total del tratamiento, lo cual represent 45.4% del salario mnimo mensual.
En el cuadro 545 se presentan los resultados del costo estimado del tratamiento antihipertensivo para prevenir un evento vascular cerebral, considerando el NTT.
Cuadro 543. Costos mensuales y anuales de los nuevos

antihipertensivos disponibles en Mxico en 2004
Medicamento
Carvedilol
Candesartn
Losartn
Telmisartn
Irbesartn
Prazocin
Nombre
comercial
DilatrendR
BlopressR
CozaarR
MicardisR
AvaproR
MinipresR
Dosis diaria (mg)
Costo mensual
Costo anual
502
322
1002
802
1002
22
77.95
84.47
56.24
55.7
50.19
19.3
948.37
1 027.71
684.3
677.63
610.66
234.87
Porcentaje del
salario mnimo
60.59
65.66
43.72
43.29
39.01
15
En este estudio slo se incluyeron los nuevos medicamentos disponibles en Mxico. Los costos estn expresados en dlares. El salario mnimo
mensual en Mxico fue de 130 dlares en septiembre de 2004. Las marcas comerciales corresponden a los siguientes laboratorios: Roche, Abbott,
Merck, Sharp and Dohme, Boehringer/Promeco, Pfizer.
548
(Captulo 54)
Cuadro 544. Comparacin del porcentaje del costo anual del tratamiento
total antihipertensivo (consulta y exmenes de laboratorio) en 2004
Costos anuales 2004
Diurtico
Medicamento
Tres consultas mdicas
Dos series de exmenes de laboratorio
Costo total del tratamiento
Porcentaje del salario mnimo necesario
26.88
13.04
60.86
100.66
6.43%
Betabloqueador
249.84
13.04
60.86
323.74
20.68%
BCC
IECA
1 174.86
13.04
60.86
1 248.46
79.77%
42.93
13.04
60.86
116.83
7.46%
Los costos estn expresados en dlares. El medicamento elegido en cada grupo es el ms econmico del mercado. Se seleccionaron los siguientes exmenes de laboratorio, por ser necesarios para el tratamiento de la hipertensin: biometra hemtica, qumica sangunea, examen general
de orina y electrocardiograma. BCC: bloqueadores de los canales de calcio; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En
Mxico el salario mnimo fue de 130 dlares en septiembre de 2004.
El tratamiento con enalapril fue 39 veces ms costoso

que el basado en los diurticos.
IMPACTO EN LA HIPERTENSIN
Como ha ocurrido en otros pases en vas de desarrollo,

en Mxico las enfermedades cardiovasculares ocupan
los primeros lugares como causa de muerte.8 La hipertensin arterial es responsable de un porcentaje muy importante de esta mortalidad.12
Numerosos estudios clnicos han demostrado que el
tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial
reduce un porcentaje significativo de la morbimortalidad cardiovascular.3,12,13
Durante los prximos aos las polticas en salud en
los pases en vas de desarrollo se vern en la encrucijada de enfrentar el reto que representan la prevencin y
el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares,
con un presupuesto muy restringido.2,12 Esto obligar a
la utilizacin de los pocos recursos de la manera ms
eficaz posible.
Un aspecto crucial para el xito de cualquier programa de control de la hipertensin arterial es la disponibilidad de los medicamentos antihipertensivos.14 En el
caso de la poblacin mexicana, casi 40% de ella carece
del apoyo de una institucin del Sector Salud que le proporcione este tipo de medicamentos.8 De tal manera que
los enfermos con hipertensin arterial tienen que cubrir
los costos del tratamiento y de los medicamentos con su
propio salario.
Los estudios realizados en pases desarrollados por
Rocella,6 McMahon y col.,15 Calvo y col.,16 Valdivia,18
y el Banco Mundial14 demostraron que en pacientes con
bajos recursos econmicos el costo de los medicamentos antihipertensivos es una de las principales limitantes
para continuar con el tratamiento.
La eleccin del tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial podra estar determinado por la efectividad de los medicamentos para reducir la mortalidad.
Los diurticos, la reserpina y los betabloqueadores han
demostrado que disminuyen las complicaciones relacionadas con la enfermedad.3,13,17 Los bloqueadores de
los canales de calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son efectivos para controlar
las cifras de presin arterial;3 sin embargo, su costo es
Cuadro 545. Costo* estimado del tratamiento antihipertensivo en Mxico

para prevenir un evento vascular cerebral** de acuerdo con el nmero necesario
a tratar, en sujetos con hipertensin arterial sistlica
1990
Medicamentos
antihipertensivos
Hidroclorotiazida
Atenolol
Nifedipino
Enalapril
Costo total de un
ao de tratamiento
13.2
96.72
176.76
233.04
2004
Costo total del tratamiento de 17 pacientes

durante cinco aos
1 122.0
8 221.2
15 024.6
19 808.4
Costo total de un
ao de tratamiento
10.8
318.34
206.6
481.8
Costo total del tratamiento de 17 pacientes

durante cinco aos
918.0
27 058.9
17 561.0
40 953.0
* Los costos se presentan en dlares estadounidenses. Los datos sobre el riesgo cardiovascular fueron obtenidos del Estudio de Hipertensin
Sistlica en el Anciano.12 El riesgo absoluto fue de 0.13 en el grupo de 60 a 69 aos de edad. ** El nmero necesario por tratar fue de 17 pacientes
por cinco aos. Se eligi un medicamento representativo de los cuatro grupos principales de antihipertensivos.

mucho ms elevado que el de los medicamentos ms antiguos (cuadro 541).
De acuerdo con los resultados de esta investigacin,
en 2004 un obrero mexicano habra tenido que trabajar
0.32 das para pagar un mes de tratamiento antihipertensivo a base de diurticos. Si fuese tratado con un inhibidor de enzima convertidora, hubiera necesitado trabajar
casi 21 das al mes para poder obtenerlo (cuadro 541).
Cuando se analiza la evolucin de los costos de los
medicamentos antihipertensivos en Mxico durante el
periodo de 1990 a 2004 parecen estar presentes dos condiciones sociales que afectan el costo de los medicamentos, as como la capacidad de la poblacin para adquirirlos. El primero es la disminucin progresiva del
salario que obtiene la poblacin, provocando que se requiera un porcentaje mayor del mismo para adquirir los
mismos medicamentos. La segunda condicin est determinada por el incremento en el costo de los medicamentos, que en ciertos frmacos alcanz una elevacin
dos o tres veces mayor que el costo que representaban
en 1990. El valor de este incremento en dlares estadounidenses parece sobrepasar el costo de la inflacin ocurrida en Mxico durante el periodo comparado.9
Las razones del incremento en el costo de los medicamentos, as como la depreciacin del salario, tienen que
ver con la poltica general implantada por el gobierno
mexicano, que en los ltimos aos se ha caracterizado
por la adopcin de un sistema neoliberal y por un desplome en la productividad general, as como por un incremento notable en el desempleo.9 Un hecho interesante es que Mxico forma parte, desde 1994, del Tratado
549
de Libre Comercio con EUA y Canad.8 Es notable que

los costos en Mxico estn cada da ms cercanos a los
de EUA, al comparar los precios de los medicamentos
antihipertensivos en ambos pases, en particular el de
los nuevos frmacos.18
De manera semejante a como ocurre en otros pases
en vas de desarrollo, en Mxico el costo anual del cuidado de un paciente hipertenso recae en los costos de los
medicamentos,14 con excepcin de los casos que reciben tratamiento a base de diurticos (cuadro 544). Esto
es posible debido al hecho de que las instituciones de salud dependientes del gobierno han logrado disminuir en
forma importante el costo de la consulta de los pacientes. Esto contrasta con los pases desarrollados, donde
el costo del cuidado del paciente es ms caro que los medicamentos.18
La opinin de algunas instituciones, como el Banco
Mundial, en relacin con el control de la hipertensin
arterial a base de medicamentos en los pases en vas de
desarrollo, es que no ser posible llevarse a cabo debido
al elevado costo de los mismos,12 lo cual indica que la
nica opcin posible es una mayor utilizacin de las medidas no farmacolgicas para el control de la enfermedad. Sin embargo, estas medidas fracasan en un porcentaje importante, por lo que es posible que en casi 50%
de los pacientes hipertensos sea necesaria la utilizacin
de un frmaco antihipertensivo para el control de la presin arterial.3,14 El tratamiento de la hipertensin arterial es en realidad una medida preventiva. El tratamiento individual y social de las complicaciones asociadas
a la misma, como son los infartos cerebrales y los even-
Cuadro 546. Algunas soluciones posibles para disminuir el costo de

los medicamentos antihipertensivos en los pases en vas de desarrollo
Asistenciales
Venta de medicamentos con nombre genrico
Programas regionales de control, incluyendo descuentos econmicos a los pacientes que acudan con regularidad a sus citas
Uso de los medicamentos ms caros en grupos especficos de alto riesgo; por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para pacientes diabticos con proteinuria
Programas sociales que incluyan medicamentos gratuitos para los pacientes de escasos recursos
Disminuir los costos de los exmenes de laboratorio y de las consultas de los pacientes hipertensos
Sugerir la compra de las presentaciones comerciales que contienen el doble de la dosis, ya que tienden a ser ms econmicas que las dosis pequeas*
Modificar las polticas econmicas que afectan la capacidad adquisitiva de la poblacin
Educativas
Educacin del personal de salud en la utilizacin de medicamentos ms econmicos (diurticos, betabloqueadores y reserpina)
Educacin de pacientes y de la poblacin en el uso de medidas no farmacolgicas para el control de la hipertensin arterial
y de otras enfermedades cardiovasculares
Investigacin
Fomentar estudios internacionales sobre la seguridad y efectividad de frmacos como la reserpina
Fomentar estudios internacionales sobre el tratamiento de la hipertensin arterial a base de medidas no farmacolgicas
Cooperacin internacional para reducir el costo de los medicamentos sin reducir la inversin en investigacin farmacolgica
* No es aplicable en Mxico.
550
tos coronarios, entre otros, es ms costoso y limitado

que el de la propia hipertensin arterial.
El nuevo panorama epidemiolgico de los pases en
vas de desarrollo, como es el caso de Mxico, requiere
el control de su poblacin hipertensa, con el objeto de
reducir un porcentaje de la morbimortalidad cardiovascular.1,2,14 Esto no ser posible sin una organizacin social y del sistema de salud que tenga el fin de optimizar
los recursos.
En el cuadro 546 se proponen varias medidas que
pueden ayudar a disminuir el costo individual y social
del tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial, favoreciendo la disponibilidad de los medicamentos antihipertensivos en los pases en vas de desarrollo.
En primer plano destaca la educacin del personal de
(Captulo 54)
salud en el uso de los medicamentos de menor costo y
de efectividad semejante,2,17,19 as como el trabajo en
protocolos de investigacin que apoyen el uso racional
de los viejos antihipertensivos en grandes poblaciones.3,14
Sin embargo, estas soluciones pueden ser insuficientes para resolver el problema.
Se requiere una reorganizacin social en la que participen el gobierno, las instituciones de salud, la industria
farmacutica y la sociedad en general para definir las
estrategias y caminos tendientes a mejorar la capacidad
de prevenir y tratar las enfermedades cardiovasculares,
que ofrezcan las mejores alternativas, tanto en efectividad como en costo, para mejorar las expectativas y calidad de vida de la poblacin.
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551
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552
(Captulo 54)
Captulo
55
Hipertensin y disfuncin sexual

INTRODUCCIN
la disfuncin erctil. Sin embargo, la informacin disponible en estudios de hipertensos no es de alta calidad,
pues muestran variaciones amplias en la prevalencia
(26 a 79%), y en algunas ocasiones los estudios reportados omiten esta informacin.
La disfuncin sexual puede ser un evento adverso causado por los medicamentos antihipertensivos; algunos
de ellos pueden provocar la alteracin mencionada y un
cambio de medicamento a otro grupo puede aliviar los
sntomas.
Los inhibidores de la 5fosfodiesterasa (5FDE) son
vasodilatadores que disminuyen la presin arterial; sin
embargo, dicha reduccin es leve; algunos pacientes
susceptibles, como los ancianos y los que presentan una
disminucin de la ingestin de sodio, pueden presentar
sntomas de hipotensin.
FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
La ereccin peniana es el resultado de una interaccin

compleja de factores psicolgicos, neurolgicos, hormonales y vasculares. Desde el sistema nervioso somtico, el endotelio intacto y la disponibilidad del xido
ntrico tienen un papel central en el xito de la ereccin,
por lo que no es de sorprenderse que la hipertensin
esencial se relacione con la disfuncin erctil.
La hipertensin induce cambios estructurales en el
cambio de la vasculatura peniana, lo que disminuye la
afluencia de sangre arterial, adems de anormalidades
funcionales como el aumento de la actividad simptica,
la disfuncin endotelial, la reduccin de la biodisponibilidad del xido ntrico y la activacin del sistema reninaangiotensina.
En un trabajo reciente se demostr que en pacientes
hipertensos con disfuncin erctil la causa subyacente
ms frecuente era la aterosclerosis de las arterias femorales.3
Los pacientes con disfuncin erctil tienen un incremento en el riesgo de sufrir una enfermedad coronaria
severa asintomtica; adems, se correlaciona con el nmero de arterias coronarias ocluidas, valoradas por angiografa.
DEFINICIN Y PREVALENCIA
La disfuncin erctil se define como la falta de capacidad persistente para tener o mantener una ereccin suficiente para un encuentro sexual. Se ha estimado que
ms de 150 millones de hombres en todo el mundo tienen cierto grado de disfuncin erctil, mientras que su
proyeccin para 2025 ser de 322 millones.1
La mayor parte de la informacin disponible seala
que la disfuncin erctil es ms frecuente en los pacientes con hipertensin esencial que en los sujetos normotensos,2 independientemente del mtodo utilizado para
determinar la disfuncin. La severidad y la duracin de
la hipertensin, la edad y el tratamiento antihipertensivo utilizado parecen ser los mayores determinantes de
553
554
SEGURIDAD DE LA ACTIVIDAD
SEXUAL EN LA HIPERTENSIN
De acuerdo con el Segundo Consenso de Princeton,4 los

pacientes con hipertensin controlada se consideran de
bajo riesgo y pueden proceder a mantener un acto sexual
sin peligro; adems, la actividad sexual disminuye el
riesgo de un evento cardiaco en ellos. Por el contrario,
los pacientes de alto riesgo, como son los que tienen un
mal control de la hipertensin o padecen hipertensin
acelerada o maligna, tienen un riesgo 10 veces ms alto
de presentar un evento cardiaco durante el acto sexual,
as como en las dos horas posteriores al mismo.
En estos casos la actividad sexual debe ser diferida
hasta que su condicin se estabilice o un cardilogo
prescriba que la actividad sexual es segura.
EFECTO DEL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO
Tanto el tratamiento antihipertensivo como la hipertensin per se se relacionan con la disfuncin erctil. Desde
hace tiempo existe una amplia discusin sobre si la hipertensin es responsable de la disfuncin sexual o si se
debe a un efecto del tratamiento, o a ambas razones. La
disfuncin erctil constituye un evento adverso en uno de
cada cinco pacientes hipertensos tratados.5 Los agentes
antihipertensivos representan uno de los frmacos ms
frecuentemente implicados en el abandono de los tratamientos, ya que los pacientes hipertensos que experimentan disfuncin erctil (real o percibida) se apegan
poco al tratamiento si piensan que existe una relacin, y
terminan por suspenderlo.
La informacin disponible demuestra claramente
que los viejos antihipertensivos presentan efectos desfavorables sobre la funcin erctil. Los antihipertensivos de accin central, los diurticos y los betabloqueadores se han relacionado con el desarrollo de esa
afeccin, aunque es importante reconocer que las dosis
utilizadas eran muy superiores a las actuales.
En cuanto a los IECAs y los calcioantagonistas, se
puede afirmar que no han sido estudiados adecuadamente en lo relacionado con este terreno. Por el contrario, algunos estudios sugieren que los bloqueadores alfa
perifricos y los ARA2 pueden tener efectos benficos
en la funcin erctil. Sin embargo, se necesitan estudios
aleatorizados que ayuden a resolver estas dudas.
(Captulo 55)
Aunque el Segundo Consenso de Princeton establece
que un cambio en la clase del antihipertensivo rara vez
resulta efectivo en la restauracin de la funcin sexual,
la informacin de estudios abiertos indica que el cambio
a un IECA o un betabloqueador especfico, como el nevibolol, que no est disponible en Mxico, puede revertir la disfuncin erctil en hipertensos que toman otra
clase de medicamentos.
Tambin puede ser til medir la presin arterial fuera
del consultorio, utilizando la automedicin o el MAPA
de 24 h, ya que el paciente puede estar cursando con cifras de presin arterial demasiado bajas, que no son detectadas en el consultorio y que disminuyen la perfusin
artica y femoral.
INHIBIDORES DE LA 5FDE
EN PACIENTES HIPERTENSOS
Aunque todos los inhibidores de la 5fosfodiesterasa

(5FDE) disponibles (sildenafil, tadalafil, vardenafil)
pueden causar hipotensin mediante el aumento de la
disponibilidad de xido ntrico, la informacin clnica
reciente demuestra de manera convincente que los inhibidores de la 5FDE pueden ser seguros cuando se administran con cualquier clase de agentes antihipertensivos, incluso en pacientes con terapia mltiple.6
La nica clase que necesita especial precaucin es la
de los bloqueadores a perifricos y algunos betabloqueadores con actividad a simultnea (carvedilol), aunque no estn absolutamente contraindicados en pacientes que toman inhibidores de la 5FDE.7
DISFUNCIN SEXUAL FEMENINA
La informacin disponible en relacin con la hipertensin esencial y la disfuncin sexual femenina est lejos
de ser concluyente y no se cuenta con pruebas que apunten a que exista una mayor prevalencia de disfuncin sexual en las mujeres hipertensas, en comparacin con las
normotensas. En un estudio de 417 mujeres, hipertensas
y normotensas, la elevacin de la presin arterial sistlica, la edad avanzada y la utilizacin de betabloqueadores fueron los factores que ms relacin tuvieron con la
disfuncin sexual.8 Por otra parte, el xito en el control
de la presin arterial se relacion con una disminucin
en la prevalencia de disfuncin sexual en mujeres con
hipertensin.
Hipertensin y disfuncin sexual
555
REFERENCIAS
1. Manolis AJ, Doumas M, Viigimaa M, Narkiewicz K: Hypertension and sexual dysfunction. ESH 2007;32:12.
2. Doumas M, Tsakins A, Doumas S: Factors affecting the increased prevalence of erectile dysfunction in hypertensive
compared to normotensive individuals. J Androl 2005;27(3):
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8. Duncan LE, Lewis C, Jenkins P, Pearson TA: Does hypertension and its pharmacotherapy affect the quality of sexual
function in women? Am J Hypertens 2000;13:640647.
556
(Captulo 55)
Seccin XI
Una mirada hacia el futuro
Seccin XI. Una mirada hacia el futuro
Captulo
56
Cul ser el tratamiento de la hipertensin

arterial al final del siglo XXI?
Los descubrimientos cientficos preceden a la buena prctica clnica.

Sir William Osler
Es muy probable que antes de que finalice el siglo XXI

los seres humanos continen muriendo a causa de hipertensin arterial. Desde el punto de vista mdico, esta
sentencia no es halagadora y puede interpretarse como
un fracaso. Sin embargo, tambin es muy posible que la
prctica mdica y la manera de enfrentar las enfermedades, en particular las enfermedades cardiovasculares,
cambien drsticamente.
La intencin de este captulo es ofrecer una mirada
de lo que puede acontecer, con todos los riesgos que esto
implica, sobre el futuro del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, hacia el final de este siglo, haciendo un nfasis en el manejo de la hipertensin arterial
como un ejemplo de una enfermedad crnica. Este anlisis incluir los avances ms importantes que ocurrieron
durante el siglo pasado en relacin con la hipertensin
arterial, para que podamos imaginar cmo pueden cambiar en unas dcadas el concepto y el tratamiento de una
enfermedad.
En esa poca el estado hemodinmico de los pacientes

se centraba en la valoracin de los pulsos arteriales. En
1905 Lindsway,3 un prominente clnico de aquella poca, menciona en British Medical Journal lo siguiente:
En los casos de nefritis tratada con purgaciones y baos calientes, los clnicos estamos obligados a seguir
confiando en el dedo para evaluar el tratamiento y no en
el nuevo aparato conocido como esfigmomanmetro.
Aunque el esfigmomanmetro fue inventado por
Riva Rocci a finales del siglo XIX,4 la presin arterial
se pudo medir en el consultorio hasta 1905, en que Nikolai C. Korotkoff3,4 descubri el mtodo auscultatorio.
Gracias a estas contribuciones se construyeron los slidos cimientos que ayudaron a comprender las enfermedades cardiovasculares.
En 1913 Theodore C. Janeway57 defini los conceptos iniciados por Mahomed y Clifford Allbutt,5,8 y los
integr en una entidad clnica a la que llam enfermedad cardiovascular hipertensiva, que hoy se conoce
como hipertensin arterial primaria. En el reporte de sus
casos midi la presin arterial con el esfigmomanmetro de RivaRocci, incluyendo solamente a los que presentaran una presin arterial sistlica superior a los 165
mm/Hg, omitiendo las cifras de presin arterial diastlica, debido a la gran cantidad de trabajo estadstico que
este hecho implicaba.7,9,10 En el paradigma de las enfermedades cardiovasculares se cerraba un crculo para dar
paso a otro.
Entre 1930 y 1940 la prctica de medir la presin arterial en el consultorio se fue generalizando y las com-
DURANTE EL SIGLO XX
En los primeros aos del siglo XX ya se contaba con una

idea bsica de lo que era la enfermedad hipertensiva,
descrita como hiperpiesis por Sir Clifford Allbutt.2
559
560
paas de seguros fueron las primeras en determinar la

relacin entre las cifras de presin arterial y la mortalidad prematura.5,8 En esa poca el tratamiento de la hipertensin primaria avanz con enorme dificultad. En
1922 Allen y col.8 publicaron el tratamiento de 180 casos de hipertensin grave a base de una severa restriccin de sodio en la dieta; desafortunadamente, esta medida fracas en 55% de los casos. Se ensayaron otros
tratamientos, como la simpatectoma, pero no resolvieron el problema.5
En 1946 se inaugur el tratamiento farmacolgico de
la enfermedad cuando Krayer y Acheson10 utilizaron
los efectos vasodilatadores de los alcaloides del veratrum; sin embargo, los efectos secundarios de los mismos hicieron fracasar el intento. En 1948 Kempner4
propuso su famosa dieta basada en frutas y arroz para reducir la presin arterial; no obstante, la dieta fue ineficaz en ms de 60% de los pacientes con hipertensin
maligna.
En 1949 se utilizaron los derivados del metonio, que
aunque logran disminuir la presin arterial sus efectos
secundarios impiden la generalizacin de su uso.10 Fue
hasta la segunda mitad del siglo XX cuando el tratamiento farmacolgico comenz a demostrar su efectividad potencial. En 1952 se utiliz la hidralazina como
agente antihipertensivo y en 1954 la reserpina;4,10 ambos agentes tenan una tolerabilidad aceptable.
Hasta 1967 surgi un hito en la historia de las enfermedades cardiovasculares, al publicarse el primer ensayo clnico aleatorio comparado con placebo que demostr los beneficios del tratamiento antihipertensivo al
reducir la mortalidad cardiovascular en un grupo de pacientes con hipertensin severa.11
En las ltimas dcadas del siglo XX aparecieron varios grupos de medicamentos eficaces para reducir la
presin arterial con mejor tolerabilidad, en los que se incluyeron los diurticos, los betabloqueadores, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los
bloqueadores adrenrgicos y los bloqueadores de los
canales de calcio.12,13
El siglo XX fue testigo de la realizacin de grandes
ensayos clnicos con la inclusin de miles de pacientes,
as como de control y seguimiento de ellos durante varios aos.1417
El estudio de Hipertensin Sistlica en el Anciano
(SHEP) marc el inicio de esta manera de estudiar la enfermedad.18 Baste mencionar como ejemplo de estos
logros la manera como se conquist a la hipertensin
maligna, una forma extremadamente grave de la enfermedad. La mortalidad, que alcanzaba 100% de los casos
en cerca de un ao, pas a cero en cinco aos.12 En las
(Captulo 56)
formas menos severas de la enfermedad tambin fue
notable el impacto del tratamiento antihipertensivo en
la mortalidad y las complicaciones relacionadas con la
hipertensin arterial.13,19
El Estudio Britnico de Hipertensin y Diabetes16
compar un viejo antihipertensivo con uno nuevo, y la
diferencia lograda tuvo ms que ver con la disminucin
de la presin arterial que con el tipo de medicamento
utilizado. El estudio HOT15,17 y otros establecieron la
importancia de lograr mayores reducciones de la presin arterial. En los ltimos cinco aos del siglo la terapia combinada, basada en medicamentos con diferentes
mecanismos de accin con el objeto de lograr mayores
reducciones de la presin arterial, alcanz sus mayores
logros.1518
TERAPIA GNICA EN
El trmino terapia gnica se refiere a la introduccin de

material gentico (gen teraputico) exgeno a una clula o al organismo afectado, con la intencin de corregir
la enfermedad.20 Se adiciona un gen que funciona normalmente, para reemplazar de manera especfica el gen
anormal en cuestin. El objetivo final de la terapia gnica es producir la curacin definitiva de las enfermedades asociadas con la carencia o disfuncin de los productos de un gen, causadas por anormalidades en la
informacin codificada por el cido desoxirribonucleico (DNA).21
A continuacin se requiere que los elementos que regulan la funcin de las clulas blanco expresen las modificaciones genticas incluidas en forma apropiada.21,22 El
paso final es asegurarse de que el gen teraputico y sus
elementos reguladores sean enviados de manera eficiente a las clulas blanco. En la actualidad se utilizan
genes que se pueden transferir a clulas somticas, es
decir, a las destinadas a formar algn tipo de tejido en
particular;20,22 en el caso de las enfermedades cardiovasculares, se refiere a las encargadas de regular la funcin de los vasos sanguneos o del corazn.
Finalmente el gen que va a ser introducido puede encontrarse como el DNA de un plsmido (DNA circular
o recto extracromosmico) (figura 561), en el cual una
copia del gen de inters se encuentra inserta en el DNA
plasmdico21 o bien como parte del genoma de un virus
recombinante, en el que la copia del gen exgeno sustituye a los genes codificadores de las protenas estructu-
Cul ser el tratamiento de la hipertensin arterial al final del siglo XXI?

Plsmido DNA
circular
nticas en los cardiomiocitos que prevengan el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda.24 Sin embargo, aun tasas de correccin mucho menores pueden ser
satisfactorias, dependiendo de las caractersticas propias de la enfermedad. As, existen diversos mtodos
para la transferencia de los genes a las clulas, los cuales
se pueden seleccionar para lograr diversas aplicaciones
de la terapia gnica.
Otro elemento a considerar es el tipo de transfeccin
(introduccin de DNA exgeno en una clula eucaritica blanco); en la actualidad existen dos variantes principales: la transitoria y la estable o permanente (figura
563).21 En la primera, el DNA exgeno se integra a la
clula de una manera epismica, es decir, dentro del ncleo, aunque no se le incorpore a un cromosoma en particular (replicacin extracromosmica).20,21
La transcripcin o replicacin del gen transfectado
puede analizarse entre el primero y el sexto das despus
de la introduccin del DNA, es decir, la expresin del
nuevo material gentico se manifiesta en un periodo relativamente corto.
Por el contrario, en la transfeccin permanente se logra la integracin del DNA exgeno al DNA cromosmico de una manera estable; la expresin del gen se puede manifestar por periodos prolongados, que pueden ser
de meses o incluso aos.21 En el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares esta ltima variante es la
ms prometedora.21,24,25
DNA lineal
DNA
ak^
Figura 561. Tipo de DNA utilizado en terapia gnica; puede ser circular como plsmido, o lineal como lo demuestra
la grfica. Tomado de Calvo V y col.22
rales por las protenas virales (la integracin puede ser

epismica o integrarse al ncleo) (figura 562).23
Mtodos disponibles
para el envo de genes
El aspecto ms importante de la terapia gnica es la disponibilidad de un sistema eficaz para el envo adecuado
del gen, ya que la idea es corregir el defecto en 100% de
las clulas afectadas.22 Por ejemplo, en la cardiopata
hipertensiva consiste en introducir modificaciones ge-
Transgnico
561
Endosoma
Vector
Ncleo
Integracin episomal
Clula
RNAm
Protena
Integracin en el
DNA nuclear
Figura 562. Sobreexpresin de un transgn. Se utiliza un vector que contiene un transgn (bloque negro) y penetra en la clula
a travs de endocitosis mediada por un receptor. El genoma puede permanecer epismico (separado de los cromosomas celulares) o puede integrarse en los mismos. El RNA mensajero sintetiza las protenas que pueden actuar en el ncleo, los organelos,
la membrana o fuera de la clula. Tomado de Calvo y col.22
562
(Captulo 56)
Clula transfectada
Protena
Expresin de la
protena por
das y semanas;
se deja de expresar
B
Expresin permanente de la protena

por la integracin al DNA, por aos
Figura 563. Integracin posible de las clulas transfectadas: A. Una va es pasajera y los cambios introducidos slo
perduran pocas semanas. B. La otra va permite que la expresin sea permanente, ya que la integracin al DNA es
definitiva. Tomado de Calvo y col.22
Los estudios recientes que han utilizado la transferencia gentica en modelos experimentales de hipertensin sugieren que la enfermedad puede ser originada
por el dao vascular resultante.24 El tratamiento con una
simple inyeccin de un gen en particular puede modificar las caractersticas de la enfermedad durante varias
semanas o meses, como podra ser el tratamiento de las
formas monognicas de hipertensin.24,25 Sin embargo,
otros estudios sugieren la presencia de diferentes mecanismos fisiopatolgicos que producen el dao vascular,
como ocurre en la hipertensin esencial, lo que implicara la necesidad de utilizar diferentes modificaciones
genticas.2427
Ventajas de la terapia gnica comparada

con el tratamiento convencional
de la hipertensin
El tratamiento farmacolgico de la hipertensin tal y
como se realiza en la actualidad tiene varias desventajas. Por ejemplo, los medicamentos deben ingerirse diariamente, ya que el efecto de los mismos difcilmente
alcanza a rebasar las 24 h.12 Pueden originar una serie
de efectos secundarios, que en ocasiones evitan que el
paciente se adhiera adecuadamente al tratamiento.1316
Por otra parte, la presencia de complicaciones cardiovasculares en los sujetos tratados sugiere que las anormalidades subyacentes no son corregidas totalmente
con el tratamiento.13
El objetivo final del tratamiento gnico de la hipertensin sera la reduccin de la presin arterial por periodos prolongados, de semanas o meses, previniendo
la disfuncin de los rganos afectados, con un mnimo
de efectos secundarios.20
En teora, estos aspectos podran alcanzarse si se administran genes seleccionados que tengan una alta especificidad para afectar los procesos alterados por la enfermedad hipertensiva.2628 Aunque la aplicacin de
esta alternativa de tratamiento tiene pocas posibilidades
de realizarse en las prximas dcadas, el futuro prximo
de la terapia gnica apunta que se convertir en un instrumento til para descubrir los mecanismos fisiopatolgicos que contribuyen al desarrollo de la hipertensin y al
dao vascular asociado.23,25
Terapia gnica y dao vascular

La hipertensin arterial esencial es una enfermedad
multifactorial y polignica.12 En el ser humano se estima que ms de 53 000 genes contribuyen al desarrollo
y funcionamiento del sistema cardiovascular.28 Simplemente el dao producido por la hipertrofia ventricular
izquierda requiere de al menos 63 genes que regulan el
desarrollo de la misma.29
Debido a que la reduccin en el gasto cardiaco generalmente es una forma poco deseable de tratar la hipertensin, los investigadores han optado por trabajar con
los genes que regulan la resistencia vascular perifrica.30
Si este principio de tratamiento es correcto, la teora
indica que la manipulacin gentica estara orientada a
incrementar la produccin de sustancias vasodilatadoras, tales como la bradicinina, el pptido natriurtico auricular y las sintetasas del xido ntrico, por mencionar
algunas.3032
Los vectores utilizados en esta clase de experimentos
han incluido el uso de DNA asociado a plsmidos, complejos de liposomas de DNA, adenovirus y retrovirus.30,31 En 1995 Wang y col.30 reportaron por primera
ocasin la transferencia gentica exitosa para el tratamiento a largo plazo de la hipertensin, modificando la
actividad vasodilatadora.
En este experimento se utiliz un modelo de ratas espontneamente hipertensas, donde una inyeccin nica
intravenosa de un plsmido que contena DNA en la vena
de la cola del animal produjo un incremento en la produccin de calicrena humana. En respuesta, la presin arterial sistlica disminuy entre 10 y 15% despus de dos
semanas de haber realizado la transferencia gnica.

A partir de esa fecha otros experimentos han reforzado este principio; en ellos se han utilizado vectores de
adenovirus en ratas tipo Dahl sensibles a la sal, como el
AdCMVcalicrena. La presin arterial sistlica disminuy 10% despus de tres semanas de tratamiento. Inclusive tres semanas despus la sobrevida de los animales mejor o se cuadruplic y alcanz a duplicarse cinco
semanas despus.31,32 Lo ms interesante de este experimento fue que el nmero total de infartos cerebrales y
el aumento de espesor de la pared artica se redujo sustancialmente en las ratas tratadas. La utilizacin del
adenovirus (AdRSVANP) en ratas tipo Dahl sensibles
a la sal produjo resultados similares a los anteriores.33
La terapia transgnica de otro gen que produce una
sustancia vasodilatadora, como el pptido natriurtico
auricular, produjo resultados similares a los anteriores.34 Fue notorio el hecho de que, si se tratan animales
despus de 12 semanas de crecimiento, el tratamiento
pierde su efectividad.
INHIBICIN DEL EFECTO

VASOCONSTRICTOR
Debido a que existe poca experiencia clnica en el tratamiento de la hipertensin arterial con el empleo de sustancias vasodilatadoras, como las mencionadas en el
prrafo anterior, otros investigadores se han inclinado
por el bloqueo en la produccin de las vas que producen
sustancias vasoconstrictoras, como es el caso del sistema reninaangiotensina.35,36
En este sentido, la primera estrategia fue utilizar oligodeoxinucletidos sintticos de cadenas cortas, con alrededor de 20 nucletidos, para inhibir la translacin de
protenas desde el RNA mensajero. El objetivo central
fue actuar en las sustancias que regulan la produccin
del angiotensingeno o la actividad del receptor AT1 de
la angiotensina.37 Los oligodeoxinucletidos, fueron
inyectados por va intravenosa o intraventricular, solos
o con un agente que incrementara su actividad, tales
como las protenas catinicas o los liposomas. Horas
despus de su administracin en un grupo de ratas espontneamente hipertensas la presin arterial disminuy entre 10 y 20%; lo ms interesante fue que este efecto
persisti durante varios das.
En otros experimentos se han utilizado diferentes
vectores virales, como retrovirus y adenovirus, los cuales son ms eficientes que el modelo anterior en la produccin de la sntesis adecuada de oligodeoxinucletidos.38 Por otra parte, la administracin nica del virus
563
Ncleo
RNAm
Gen antisentido
Bloqueo de la
sntesis de la
protena
Vector con el
gen antisentido
Figura 564. El gen antisentido se coloca enfrente del mRNA
y bloquea la sntesis de protenas. Tomado de Calvo y col.22
recombinante con una regin antisentido de RNA dirigido contra el angiotensingeno, el receptor AT1, o la
enzima convertidora de angiotensina redujo la presin
arterial durante varios meses en un grupo de ratas espontneamente hipertensas (figura 564).39
Cuando este tipo de ratas fueron tratadas desde los
cinco das de edad con retrovirus recombinante, expresando un segmento de RNA que slo permite la traduccin en las clulas que se encuentran en divisin activa,
se pudo prevenir el desarrollo de la hipertensin durante
varios meses.37 Estos estudios sugieren que la inhibicin del sistema reninaangiotensina mediante la terapia gnica podra ser una modalidad efectiva para el tratamiento de la hipertensin.3841
PREVENCIN DEL DAO VASCULAR

PROVOCADO POR LA HIPERTENSIN
La terapia gnica centrada en la proteccin de los vasos

sanguneos es otra posibilidad teraputica que podra
utilizarse en el tratamiento de la enfermedad hipertensiva.35,36
Es posible que esta manera de abordar el problema
pueda ayudar a dilucidar los mecanismos involucrados
en el dao cardiovascular asociado a la enfermedad, aun
cuando no se lograra reducir la presin arterial.42,43
En forma caracterstica la hipertensin arterial aguda
produce dao en la vasodilatacin regulada por el endotelio, sobre todo la mediada por la acetilcolina.44 El
dao en el endotelio derivado del sistema del xido ntrico se ha atribuido a varios mecanismos, incluyendo
564
una disminucin en la generacin del mismo o a la inactivacin por la presencia de superxidos.45,46

Con la idea de mejorar la funcin vascular afectada
durante la hipertensin se han publicado varios experimentos de laboratorio en los que se utiliza la terapia
gnica para modificar la actividad de las sintetasas del
oxido ntrico y las enzimas antioxidantes del endotelio.46
Al utilizar adenovirus recombinante que exprese la
actividad de las sintetasas del xido ntrico se produjo
un aumento en la vasodilatacin de las arterias cartidas, mediada por la acetilcolina despus de la transferencia gnica in vitro del gen regulador de esta actividad.47 Al parecer este descubrimiento indica que la
sobreexpresin de la sintetasa del xido ntrico en la
adventicia de las arterias puede modificar de manera
significativa la actividad del msculo liso vascular.
Este estudio constituye la primera evidencia experimental de que la transferencia gentica puede ser efectiva para alterar el tono de las arterias.47 Otro mecanismo que incrementa el efecto vasodilatador arterial es
la activacin de la NADPH+ oxidasa vascular, que produce un superxido, el cual captura al xido ntrico, evitando su degradacin.48 El conocimiento de esta respuesta vascular puede contribuir en gran medida a conocer
parte de los mecanismos responsables del origen de la hipertensin. Se han diseado otros experimentos, como
el de Chu y col.,4951 con la idea de mejorar la funcin
vascular en la hipertensin, en el que utilizaron la aorta
de conejos tratados previamente con angiotensina II. La
idea central era probar si la sobreexpresin de la sintetasa del xido ntrico o la dismutasa del superxido podran mejorar la disfuncin endotelial. Para la transferencia gnica se utilizaron las sintetasas del xido
ntrico o dos variantes de la superxido dismutasa.51
Los niveles de superxido se incrementaron en la aorta
de los conejos tratados y fueron distribuidos de manera
uniforme a travs del vaso, principalmente en el endotelio y la adventicia. Esta transferencia gnica in vitro de
las sintetasas del xido ntrico mejor el dao inducido
por la angiotensina II en el endotelio. Es probable que
en un futuro se pueda evitar el dao vascular de manera
independiente a la elevacin de la presin arterial.
EL PRIMER ESTUDIO
EN SERES HUMANOS
Recientemente se public el primer ensayo clnico en el

que se utiliza la terapia gnica en seres humanos. En este
(Captulo 56)
estudio se colocaron trasplantes de tejido venoso, con la
idea de modificar las posibilidades de rechazo de este
tipo de tejidos. Mann y col.50 utilizaron la terapia gnica
ex vivo en tejido venoso con la decodificacin del factor
nuclear (E2F).
El objetivo central era bloquear el factor nuclear E2F
este oligodeoxinucletido contiene el sitio de unin
E2F. La manera como se envi el material gentico fue
directa. Se incluyeron 41 pacientes, que fueron aleatorizados en tres grupos; los del primer grupo (16 pacientes)
recibieron el trasplante venoso infrainguinal, sin manejo gentico; en el segundo (17 casos) se recibi el tejido
trasplantado con E2F decodificado; y el ltimo grupo
(ocho casos) recibi oligodeoxinucletidos sin ninguna
informacin.
La capacidad de transfeccin fue de 89% en el grupo
que recibi el E2F decodificado. Doce meses despus
de la aplicacin del trasplante se presentaron menos
oclusiones parciales o totales y rechazos del tejido trasplantado. A pesar del nmero reducido de pacientes tratados, este estudio abre la posibilidad de la utilizacin
clnica de la terapia gnica en un futuro cercano.
PROBLEMAS CON LA TERAPIA GNICA
A pesar de los mltiples experimentos en los que se ha

utilizado la terapia gnica, todava existen varias barreras para el uso generalizado de la misma:
1. La administracin por va sistmica generalmente
produce cambios que se limitan al tejido heptico.
Este hecho provoca que slo se puedan utilizar
transgenes que tengan efecto humoral.29,36,37
2. La terapia gnica vascular, sea aplicada en el lumen de los vasos o en la adventicia, no produce
efectos en las clulas musculares lisas cuando el
endotelio se encuentra intacto. Por esta razn, los
genes que se intentan expresar en el endotelio o en la
adventicia deben tener una funcin paracrina predominante si la intencin es producir los cambios vasculares deseados. Esto puede ser una ventaja si el
objetivo del experimento es delinear las funciones de
los distintos componentes del vaso.34,38,51
3. Los vectores virales provocan una respuesta inmunitaria del husped, al mismo tiempo que la expresin del gen puede ser transitoria, lo cual puede
provocar reacciones en el mismo que an no se conocen con exactitud. Este hecho podra modificar
sustancialmente las respuestas del sistema inmunitario, con consecuencias desconocidas.51
FUTURO INMEDIATO
DE LA TERAPIA GNICA
La investigacin para lograr que la terapia gnica pueda

tener impacto en la prevencin y el tratamiento de la hipertensin se encuentra en este momento con tres barreras principales:
1. La necesidad de desarrollar un vector que sea seguro, altamente efectivo y que acte en los rganos blanco apropiados, con el objeto de regular la
expresin gnica a largo plazo.
2. El desarrollo de vas efectivas y seguras para la
administracin de la terapia gnica.
3. La identificacin de los transgenes ms efectivos
para modificar una o varias de las alteraciones metablicas y estructurales en la enfermedad hipertensiva, que es la responsable del dao cardiovascular.36,38,51
CUL SER EL TRATAMIENTO

DE LA HIPERTENSIN AL FINAL
DEL SIGLO XXI?
En las dcadas iniciales de este siglo es posible que la

terapia gnica est limitada a modelos de experimenta-
Paliacin
565
cin animal, en los que se continuar valorando los posibles efectos en el funcionamiento vascular, tanto de
los sistemas enzimticos como de los vasodilatadores,
que en la actualidad son modificados por los medicamentos. Con el tiempo se intentarn descubrir nuevos
mecanismos encargados de la regulacin de la presin
arterial, lo que facilitar su comprensin y abrir el paso
a nuevos medicamentos.52
En las dcadas finales, considerando el espacio temporal del siglo, es posible que la terapia gnica sea una
realidad aplicada a la prevencin y el control de la hipertensin en el ser humano.51 Tambin es muy probable
que el tratamiento del infarto agudo del miocardio y la
insuficiencia cardiaca ser determinado mediante algoritmos computarizados. Estos esquemas estarn basados en el perfil gentico de la poblacin y en el estudio
de cada individuo durante la gestacin o inmediatamente despus del nacimiento.28,51
Los procedimientos diagnsticos incluirn la medicin del nivel de expresin de los genes. En estas dcadas los mdicos continan siendo el eje central del equipo de salud, aunque con el transcurso del tiempo su
papel ser menos importante.51,52
En la etapa intermedia, quiz a mediados del siglo, la
prctica mdica ser extraordinariamente compleja,
como la visualiza Wellens53 (figura 565), cuando los
cuidados paliativos, la curacin y la prevencin tengan
una gran participacin en las decisiones mdicas.
Posteriormente la prevencin ser el eje principal de
las decisiones que tengan que tomarse sobre la salud.28,51 Este hecho tendr consecuencias muy importantes en la prctica mdica. Los mdicos dejarn el
Curacin
Prevencin
Formas de tratamiento
100
80
60
40
20
0
Dcadas del siglo XXI
Figura 565. Futuro del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el siglo XXI. Despus de una etapa en que la
curacin y la paliacin sean las formas que predominen, la prevencin ser el aspecto ms importante. Tomado de Wellens.53
566
papel central del cuidado de los pacientes y el miembro

ms importante del equipo de salud ser el especialista
en informacin gentica.52
Este profesional organizar la informacin obtenida
por mdicos, enfermeras y tcnicos en salud para elaborar un plan de diagnstico y tratamiento.51 Algunos autores, como Burks,54 se atreven a profetizar que los medicamentos que se utilicen sern administrados por
farmaclogos clnicos, quienes utilizarn en su armamentario teraputico protenas, pptidos, oligonucletidos, molculas pequeas y una gran variedad de polmeros sintticos. El uso de sondas para enviar informacin
gentica ser un tratamiento comn, como son hoy en
da las vacunas.
En muchos casos, como puede ser la hipertensin arterial, el tratamiento ser administrado meses o aos
antes de la elevacin de las cifras de presin arterial. El
esquema teraputico a utilizar dependera del resultado
del mapeo gentico de cada sujeto.28,5053,55 Por primera
vez la utilidad del esfigmomanmetro, desde que Riva
Rocci lo inventara, estara en peligro de extincin.3
(Captulo 56)
La calidad de vida aumentar notablemente y el ahorro en recursos permitir que una mayor cantidad de
ellos estn disponibles para otras actividades de vital
importancia para el ser humano, incluidos la educacin,
el desarrollo personal y quiz el desarrollo creativo.53
En los pases en vas de desarrollo es posible que los
costos de este tipo de tecnologa para la salud puedan
ahondar las diferencias sociales entre los ricos y los pobres, aunque tambin es posible que en el futuro esta
tecnologa llegar a abaratarse, permitiendo su uso en
todos los estratos sociales.
Seguiremos muriendo
En general la gente estar sana hasta llegar a los 80 a 120
aos de edad y rpidamente entrar en una fase de desgaste que culminar con la muerte. Como el dao ser
sistemtico y progresivo, no tendr ningn caso intentar
medidas curativas, como se hace en la actualidad.52 stas son tan slo visiones del nuevo siglo.
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568
(Captulo 56)
Seccin XII
Apndices
Seccin XII. Apndice
Apndice
Historia clnica orientada

a la hipertensin arterial
Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Sexo:
Fecha:
H j M
Tel:
Direccin:
Escolaridad:
Presin arterial (fase de sospecha)

Tamao del brazalete
Infantil
Adulto regular
Consulta 1
Fecha
Nmero
medicin
Sistlica
Consulta 2
A
Fecha
Nmero
medicin
Frecuencia
cardiaca
Diastlica
1)
1)
2)
3)
2)
3)
Promedio
Promedio
Nmero
medicin
Sistlica
Sistlica
Consulta 3
Fecha
Adulto grande
Frecuencia
cardiaca
Diastlica
Promedio de las consultas

A
Diastlica
Fecha
Nmero
medicin
Frecuencia
cardiaca
1)
1)
2)
3)
2)
3)
Promedio
Promedio
571
Sistlica
Diastlica
Frecuencia
cardiaca
572
(Apndice 1)
TRATAMIENTOS PREVIOS
j Ninguno
j Diurticos
j
j
j
j
Betabloqueadores
IECAs
Calcioantagonistas
ARA2
Efectos secundarios
j No j S
j No j S
j No j S
j No j S
j No j S
MEDICAMENTOS ACTUALES (NOMBRE, DOSIS, VECES/DA):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SINTOMATOLOGA
j No
j No
j No
j No
j No
Disnea
Cefalea
Palpitaciones
Tinnitus
Disfuncin erctil
j S
j S
j S
j S
j S
Precordalgia
Nerviosismo
Prdida de peso
Fosfenos
Epistaxis
j No
j No
j No
j No
j No
j S
j S
j S
j S
j S
EXPLORACIN FSICA
Peso (kg)
Dimetro de cintura
Talla (cm)
Dimetro de cadera
IMC
Relacin cintura/cadera
Pulsos:
Cuello:
Trax:
Retinopata:
Abdomen:
ndice tobillobrazo (> 0.9):

PA brazo:
PA tobillo:
Carotdeo
Radial
I.Y.
Soplo
Soplos
Estertores
j No
j No
j No
j No
j No
j No
jA
j S
j S
j S
j S
j S
j S
Pedio
Femoral
Tiroides
j No j S
j No j S
j Normal j Crecida
pex
S3 y S4
j 5_ EI j 6_ EI
j No j S
jB
Crecimiento renal
j No j S
Masa pulstil
j No j S
Otros: ____________________________________________
____________
____________
____________
Historia clnica orientada a la hipertensin arterial
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CONFIRMADOS
Historia de enfermedad cardiovascular prematura

j Mujeres < 65 aos
j Hombres < 55 aos
DM
HDL < 35 mg/dL
Sedentarismo
Tabaquismo
Alcoholismo
Dislipidemia
Circunferencia abdominal
j H > 102 cm
j M > 88 cm
DAO VASCULAR SUBCLNICO

Aumento en la rigidez de las arterias
Aumento de espesor de la cartida
ndice tobillobrazo
j ECG: (SokolowLyons > 38 mm; Cornell > 2 440 mm*ms)

j Ecocardiograma: (IMVI; H = 125g/m2, M = 110 g/m2)
j VOP cartidafemoral > 12 m/s
j Espesor de la ntima/media = 0.9 mm
j > 0.9
j < 0.9
j Creatinina; H: 1.3 a 1.5 mg/dL, M: 1.2 a 1.4 mg/dL
j Microproteinuria; 30 a 300 mg/24h
j ndice albmina/creatinina: H w 22, M w 31 mg/g
CONDICIONES CLNICAS ASOCIADAS

Cardiopata isqumica
Fecha
Angina
Estable j
Inestable j
Antiguo j
Agudo j
Ciruga de puente coronario
No j S j
ICCV
No j S j
Dao cerebral
Evento vascular cerebral (previo)
No j S j
Isquemia cerebral transitoria
No j S j
No j S j
Endarterectoma carotdea
Dao perifrico
Amputacin
No j S j
Enfermedad vascular perifrica (claudicacin, aneurisma artico o abdominal)
No j S j
Ciruga vascular perifrica
No j S j
DM tipo 1
No j S j
DM tipo 2
No j S j
Curva de tolerancia a la glucosa anormal > 126 mg/dL
No j S j
Deterioro de la glucosa en ayuno 102 a 125 mg/dL
No j S j
Dao renal avanzado

Creatinina
j H > 1.5 mg/dL

j M > 1.4 mg/dL
Macroproteinuria > 300 mg
No j S j
Depuracin de creatinina < 60 mL/min
No j S j
j No
j S
_________________________________________________________________
573
574
(Apndice 1)
EXMENES DE LABORATORIO
Examen
Fecha
Resultado
Examen
Glucosa
Calcio
Hb/Hto
Fsforo
HbA1C
Cloro
Colesterol
Urea
Colesterol HDL
Creatinina
Colesterol LDL
Ac. rico
Triglicridos
Micropoteinuria
Sodio
Macroproteinuria
Potasio
Orina de 24 h
PCR
Depuracin de Cr
Fecha
Resultado
Rx de trax: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
RESULTADOS DE LA VALORACIN CLNICA
MAPA
Automedicin
Fecha
Fecha
PA 24 h
PAS
PA diurna
PAD
PA nocturna
FC
CTH 24 h
Comentarios
CTH diurna
CTH nocturna
% de lecturas validadas
Comentarios
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Apndice
Posibles interacciones de los

antihipertensivos con otros medicamentos
MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES
MEDICAMENTOS ANTIARRTMICOS
La combinacin de BB y diltiazem puede causar bradicardia severa, arritmias y disminucin de la funcin cardiaca. La combinacin de antiarrtmicos y diurticos
ahorradores de potasio puede agravar la respuesta proarrtmica junto con hipocalemia e hipomagnesemia.
Digitlicos
Existe un aumento moderado de la concentracin de digoxina con diltiazem. La elevacin en la concentracin

de digoxina junto con captopril ha sido reportada en casos de insuficiencia cardiaca severa. Los antagonistas
de los receptores de angiotensina 2 (ARA2) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) tienden a inducir disfuncin renal en casos con
insuficiencia cardiaca, estenosis de la arteria renal e hipovolemia, por lo que debern ser utilizados con todo
cuidado en combinacin con digitlicos. La mezcla de
digitlicos con diurticos ahorradores de potasio pueden causar intoxicacin digitlica y la combinacin de
digitlicos con betabloqueadores (BB) o diltiazem puede causar bradicardia severa.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Los AINEs inhiben la sntesis de prostaglandinas y pueden inhibir el efecto antihipertensivo de los IECAs, los
diurticos, los BB, los alfabloqueadores y los ARA2.
Se ha reportado que el uso de tratamiento antihipertensivo junto con algunos AINEs, como el triamtereno y la
indometacina, induce la presencia de insuficiencia renal
aguda. En casos de disminucin del flujo sanguneo renal la combinacin de AINEs y IECAs favorece la disminucin de la funcin renal, adems de la aparicin de
hipercalemia. Los calcioantagonistas se ven poco afectados por los AINEs.
Nitratos
MEDICAMENTOS PARA
ENFERMEDADES METABLICAS
Poseen efectos vasodilatadores en combinacin con varios medicamentos antihipertensivos.

En casos de enfermedad coronaria complicada el tratamiento antihipertensivo deber administrarse cuidadosamente para evitar una baja excesiva de la presin
arterial y la posible ocurrencia de hipotensin ortosttica.
Hipolipemiantes orales
Se ha reportado que el diltiazem aumenta el colesterol
srico, disminuyendo los efectos de la simvastatina e in575
576
crementando los niveles sricos de lovastatina. Los

efectos antihipertensivos de los IECAs pueden aumentar en combinacin con lovastatina o pravastatina. La
colestiramina inhibe la absorcin intestinal de los diurticos tiazdicos, por lo que deber administrarse una
hora antes o cuatro horas despus de la ingestin de estos medicamentos.
Antihiperuricmicos
Se ha reportado un solo caso de un paciente anciano con
complicacin de insuficiencia cardiaca e insuficiencia
renal crnica que falleci debido a hipersensibilidad
(fiebre, artralgias, eritema multiforme, etc.) posterior a
la administracin de alopurinol combinado con captopril. Los efectos de los diurticos disminuyen con el uso
de agentes uricosricos.
(Apndice 2)
Anticidos
Estos frmacos inhiben la absorcin gastrointestinal de
los IECAs y los BB.
Cisaprida
Cuando se combina con diltiazem existe el riesgo de inducir prolongacin del segmento QT y arritmia ventricular.
Glicirrizina
Aumenta la hipocalemia si se combina con diurticos
ahorradores de potasio.
Hipoglucemiantes
MEDICAMENTOS PARA
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Se ha reportado que su combinacin con IECAs puede

provocar episodios de hipoglucemia. Los BB pueden
enmascarar los sntomas de hipoglucemia. Los diurticos ahorradores de potasio pueden incrementar la necesidad de las dosis de los hipoglucemiantes orales.
Medicamentos para el resfriado comn
Potasio
La combinacin de diurticos ahorradores de potasio y
de IECAs o ARA2 puede causar hipercalemia, por lo
que esta combinacin est contraindicada en casos de
insuficiencia renal.
Durante el tratamiento con BB la administracin de medicamentos para el resfriado comn y congestin nasal
que contengan fenilpropanolamina u otro simpaticomimtico puede aumentar la presin arterial.
Teofilina
Sus concentraciones se incrementan al combinarla con
diltiazem.
Antimicrobianos y antimicticos
MEDICAMENTOS QUE ACTAN EN

EL APARATO GASTROINTESTINAL
Bloqueadores H2
La cimetidina inhibe el citocromo P450, enzima que se
encuentra en el hgado y puede causar incremento en las
concentraciones sricas de los calcioantagonistas y los
BB (propranolol, metoprolol, labetalol, etc.), los cuales
se metabolizan en el hgado. La ranitidina tiene afinidad
moderada a esta enzima segn la dosis administrada.
La rifampicina activa el citocromo P450 e inhibe el

efecto antihipertensivo de los calcioantagonistas y los
BB, los cuales se metabolizan en el hgado. La rifampicina aumenta la absorcin de losartn, pero disminuye
su vida media y su metabolito activo E3174. Los macrlidos, como la eritromicina, la claritromicina, etc., y los
antimicticos, como el itraconazol, pueden aumentar
las concentraciones de felodipino y nifedipino. El fluconazol interacta con el losartn, inhibiendo su conversin al metabolito activo E3174.
La combinacin de aminoglucsidos y diurticos de
asa aumenta la toxicidad renal y los defectos del nervio
acstico.
Cuadro 21. Posibles interacciones medicamentosas de los antihipertensivos

Aumentan el efecto
antihipertensivo
Disminuyen el efecto
antihipertensivo
Posibles efectos en los medicamentos no antihipertensivos,

resultados de la interaccin
Cimetidina
Macrlidos, antimicticos:
felodipino, nifedipino,
jugo de toronja; algunas
dihidropiridinas
Rifampicina
Fenobarbital
Digoxina, carbamazepina, triazolam, midazolam, teofilina

simvastatina, lovastatina: aumentan sus niveles con el ditiazem
Amiodarona: paro sinusal, bloqueo auriculoventricular, paro
cardiaco reportado con diltiazem y nifedipino
Cisaprida: prolongacin QT, arritmia ventricular
Ciclosporina: aumentan sus niveles con los calcioantagonistas
Litio: se han reportado efectos neurotxicos con el diltiazem
Inhibidores de
la enzima
convertidora de
angiotensina
Diurticos (deplecin de
volumen)
Clorpromacina
AINEs
Anticidos
(rifampicina, losartn)
Potasio; hipercalemia
AINES: hipercalcemia, deterioro de la funcin renal
Digoxina: aumento de los niveles en sangre en insuficiencia
cardiaca severa
Alopurinol: se ha reportado con el captopril, produce malestar
tipo sndrome de StevensJohnson
Hipoglucemiantes: hipoglucemia
Litio: aumento en sus niveles en sangre
Betabloqueadores
Cimetidina, quinidina,
betabloqueadores
metabolizados en el
hgado
AINEs
Rifampicina, fenobarbital,
tabaquismo, betabloqueadores, anticidos
Hipoglucemiantes: enmascaran y prolongan la hipoglucemia

Digoxina: se ha reportado marcada bradicardia con el
propranolol
Antiarrtmicos: defectos de conduccin, arritmia, disminucin
de la funcin cardiaca
Simpaticomimticos: aumentan la presin arterial
Sildenafil: disminucin excesiva de la presin con nipradiol
Diurticos
AINEs
Esteroides
Colestiramina, colestimida;
diurticos, tiazdicos
Digoxina: intoxicacin por digitlicos por hipocalemia

Hipoglucemiantes: aumentan la dosis de requerimientos con
los diurticos ahorradores de potasio
Aminoglucsidos: aumentan la toxicidad en los riones
y el nervio acstico con los diurticos de asa
Glicirrizina: se ha reportado hipocalemia con los diurticos
ahorradores de potasio
Amantadina: se ha reportado aumento de la presin arterial
Litio: aumento en sus niveles
Alfabloqueadores
AINEs
Alcohol: aumenta la disminucin de la presin arterial
Posibles interacciones de los antihipertensivos con otros medicamentos
Calcioantagonista
577
578
Medicamentos de accin central

El diltiazem puede aumentar las concentraciones del
triazolam y el midazolam, e incrementar su accin sedante. Se ha reportado que los diurticos tiazdicos aumentan los efectos antiparkinsonianos de la amantadina. El diltiazem aumenta las concentraciones en sangre
de carbamazepina, dando como resultado el desarrollo
de neurotoxicidad. Los IECAs, los diurticos y el losartn pueden aumentar las concentraciones de litio y antipsicticos en sangre, mientras que el fenobarbital y la
fenitona disminuyen las concentraciones de los calcioantagonistas.
Glucocorticoides
En combinacin con los diurticos ahorradores de potasio los glucocorticoides pueden producir hipocalemia.
Se ha reportado que el diltiazem aumenta la concentracin de metilprednisolona.
Inmunosupresores
El diltiazem y el nicardipino aumentan las concentraciones de las ciclosporinas; sin embargo, el felodipino
y el nifedipino no han demostrado este efecto. Se ha re-
(Apndice 2)
portado que la combinacin de enalapril y ciclosporinas
conduce al desarrollo de insuficiencia renal.
MEDICAMENTOS DEL TRACTO

GENITOURINARIO
El sildenafil (ViagraR) est contraindicado en pacientes con enfermedad isqumica del corazn, particularmente en los que toman nitratos. Se ha reportado que en
los pacientes tratados con amlodipino la administracin
de sildenafil disminuye la presin arterial 8/7 mmHg.
En pacientes tratados con antihipertensivos alfabloqueadores el empleo de talmusolina, la cual se prescribe
para la disuria y para la hipertrofia prosttica, puede inducir hipotensin ortosttica.
Bebidas
Un componente amargo del jugo de toronja inhibe el
metabolismo de los calcioantagonistas, como el felodipino, el nifedipino, el nitrendipino, etc., aumentando el
efecto antihipertensivo.
En el cuadro 21 se presenta un resumen de las posibles interacciones medicamentosas de los frmacos antihipertensivos.
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Apndice
Posologa y presentacin de los

medicamentos antihipertensivos
NDICE POR GRUPO DE MEDICAMENTO

Agonistas centrales alfa2
Metildopa
250 mg (30, 50 y 100 tabs), 500 mg (60 tabs)
AldometR
Angiotensina de los receptores de angiotensina 2 (ARA2)

Irbesartn
75, 150 y 300 mg (14 y 28 tabs)
AprovelR
150 a 300 mg (14 y 28 tabs)
AvaproR
8 a 16 mg (14 y 28 tabs)
AtacandR
8 a 16 mg (14, 28 y 35 tabs)
BlopressR
Losartn
12.5, 10 y 100 mg (15 y 30 comp)
CozaarR
Valsartn
40, 80, 160 y 320 mg (7, 14 y 28 tabs)
DiovanR
Telmisartn
40 a 80 mg (14 y 28 tabs)
MicardisR
40 a 80 mg (14 y 28 tabs)
PredxalR
Candesartn
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA2)/diurtico

Candesartn/hidroclorotiazida
16/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Atacand PlusR
16/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Blopress PlusR
150/12.5300/12.5300/25 mg (14 y 28 tabs)
AvalideR
150/12.5300/12.5 mg (14, 28 tabs)
CoaprovelR
Valsartn/hidroclorotiazida
80/12.4160/12.5160/25 mg (7, 14, 21, 28 y 42

tabs)
CodiovanR
Losartn/hidroclorotiazida
50/12.5100/12.5100/25 mg (15 y 30 comp)
HyzaarR
Telmisartn/hidroclorotiazida
80/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Micardis PlusR
80/12.5 mg (14 tabs)
Predxal PlusR
50 y 100 mg (14 tabs)
BlotexR
50 y 100 mg (20 grag)
InternolR
50 y 100 mg (28 tabs)
AtokenR
50 y 100 mg (7, 14 y 28 tabs)
BiofilenR
50 y 100 mg (28 tabs)
TenorminR
Irbesartn/hidroclorotiazida
Betabloqueadores
Atenolol
579
580
Metoprolol
Propranolol
(Apndice 3)
25, 50 y 100 mg (10, 20, 30, 50, 60 y 100 tabs)
TerbanolR
100 mg (10 grag)
Lopresor 100R
95 y 190 mg (10, 15, 20 y 30 tabs)
Lopresor RetardR
100 mg (20 tabs)
MezelolR
100 mg (20 tabs)
PromicedR
100 mg (20 grag)
Seloken zokR
10 a 40 mg (30 tab)
InderaliciR
10, 40 y 80 mg (20, 30, 40 y 50 tabs)
ColliprolR
20 y 60 mg (10, 20 y 30 tabs)
PranidolR
Pindolol
5 mg (20 comp)
ViskenR
Carvedilol
6.25, 12.5 y 25 mg (14 y 28 tabs)
DilatrendR
Bisoprolol
1.25, 2.5, 3.75, 5, 7.5 y 10 mg (15, 30 y 60 tabs)
ConcorR
Bisoprolol/hidroclorotiazida
2.5/6.255/6.25, 10/6.25 (15 y 30 tabs)
BiconorR
Metoprolol/hidroclorotiazida
95/12.5 mg (20 grag)
Selopres zokR
Atenolol/clortalidona
50100/25 mg (50 tabs)
TenoreticR
Betabloqueadores y diurticos

Hidralazina
50 mg (50 grag) 10 mg (100 comp)
ApresolinaR
Amlodipino/atorvastatina
5/10, 20, 40 y 80 mg
CaduetR
Nifedipino
10 mg (24, 48 y 96 caps)
AdalatR
30 mg (10 y 30 comp)
Adalat CCR
30, 60 mg (10 y 30 tabs)
Adalat OrosR
20 mg (28 y 56 comp)
Adalat RetardR
30 mg (10 y 30 comp)
Noviken LPR
5 mg (10 tab)
NorvasR
5 y 10 mg (10 y 30 tabs)
Amlibon/AmlidualR
5 mg (30 tabs)
OralcamR
30 y 60 mg (30 y 60 comp)
AngiotrofinR
90 mg (20 tabs)
Angiotrofin APR
180 y 240 mg (10 y 20 tabs)
Angiotrofin RetardR
120, 180 y 240 mg (10, 20 y 30 caps)
DasavR
90 y 180 mg (10 y 20 tabs)
TilazemR
60 mg (30 tabs)
Tilazem 60R
180 y 240 mg (15 tabs)
CronoveraR
120 mg (15 tabs)
DilacoranR
120 mg (30 tabs)
Dilacoran RetardR
10 mg (10 y 30 tabs)
EvipressR
10 mg (10 tabs)
ZanidipR
5 y 10 mg (10, 20, 30, 40 y 50 tabs)
Fedin RetardR
5 mg (10, 20 y 30 tabs)
MunobalR
5 mg (10, 20 y 30 tabs)
PlendilR
Lacidipino
2 mg (20 tabs), 4 mg (14 tabs)
LacipilR
Flunarizina
5 y 10 mg (20 y 40 comp)
Nafluryl ORR
Amlodipino
Diltiazem
Verapamilo
Lercanidipino
Felodipino
Posologa y presentacin de los medicamentos antihipertensivos

Nimodipino
30 mg (30, 60 y 90 tab)
NimotopR
30 mg (20, 30, 60, 70 y 90 tabs)
VacerR
Bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores

Felodipino/metoprolol
5/50 mg (14 tabs)
LogimaxR
Atenolol/nifedipino
50/20 mg (10, 20 y 30 caps)
Plenacor LPR
Bloqueador selectivo de los receptores a1 adrenrgicos

Terasozina
2 mg (15 y 30 tabs) 5 mg (30 tabs)
AdecurR
2 mg (20 tabs)
RomakenR
2 mg (14 y 20 tabs) 4 mg (14 y 20 tabs)
XidurR
50 mg (30 tabs)
Higrotn 50R
50 mg (20 y 30 tabs)
HidropharmR
20 mg (36 tabs)
LasixR
40 mg (24 tabs)
LasixR
1 mg (20 tabs)
DrenuralR
1 mg (20 comp)
MiccilR
25 mg (30 tabs)
Aldactone AR
100 mg (30 tabs)
Aldactone 100R
25 y 50 mg (20, 30 y 50 tabs)
AcortizR
25 mg (20 y 30 tabs)
RofucalR
1.5 mg (30 comp)
Natrilix SRR
Espironolactona/furosemida
5020 mg (16 caps)
LasilactonR
Inariterene/hidroclorotiazida
5025 mg (50 tabs)
DyazideR
Clortalidona/reserpina
500.25 mg (10 y 15 comp)
Higrotn RESR
Amilorida/hidroclorotiazida
505 mg (36 tabs)
ModureticR
Doxasozina
Diurticos
Clortalidona
Furosemida
Bumetanida
Espironolactona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Diurtico/diurtico
Captopril
Quinaprilo
50 mg (15 tabs), 25 mg (30 tabs)
CardiprilR
25 mg (30 tabs)
KenolanR
25 mg (30, 50 y 100 tabs)
BrucapR
2550 mg (30 tabs)
CapotenaR
2550 mg (30 tabs)
CaptralR
2550 mg (20 y 30 tabs)
EcaprilR
25 mg (30 y 120 tabs)
EcatenR
12.5/2550/10 mg (15, 30 y 100 tabs)
GenoprilR
2550 mg (20 y 30 tabs)
RomirR
2550 mg (30 tabs)
HipertexR
2550 mg (30 y 60 tabs)
IpyrolR
2550 mg (15 y 30 tabs)
MidratR
2550 mg (30 tabs)
TencalR
25 y 50 mg (20, 30 y 100 tabs)
TensilR
2550 mg (30 tabs)
TropixHCR
10, 20 y 40 mg (21 grag)
AcuprilR
581
582
Enalapril
(Apndice 3)
5 mg (30 tabs)
RenitecR
20 mg (16 comp)
EnaladilR
5, 10 mg (30 tabs)
EK3R
10 mg (30, 50 y 100 tabs)
EkarilR
2.5 y 5 mg (30 tabs), 10 y 20 mg (16 tabs)
GenotensR
2.5, 5, 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)
GliotenR
5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 60 y 100 tabs)
IleveranR
10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)
ImotoranR
10 mg (30, 50 y 100 tabs)
NalabestR
5, 10 y 20 mg (15, 16 y 30 tabs)
PalaneR
5 y 10 mg (16 y 30 tabs)
PrimazenR
10 mg (30 tabs)
PulsolR
10 mg (30 y 100 tabs)
AlfakenR
10 mg (14, 16, 28, 30 y 100 tabs)
DosterilR
10 y 20 mg (16 y 30 tabs)
FersivagR
5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 50 y 60 tabs)
PesatrilR
10 y 20 mg (16 y 30 tabs)
PrinivilR
5, 10 y 20 mg (14 y 28 tabs)
ZestrilR
Perindopril
4 mg (14 tabs)
CoversylR
Benazepril
10 y 20 mg (20 grag)
LotensinR
Moexipril
7.5 y 15 mg (14 y 28 tabs)
RenoprotectR
Ramipril
2.5 y 5 mg (16 y 32 tabs)
TritaceR
10 mg (14, 15, 16 y 30 caps)
Tritace preventR
2.5 y 5 mg (14 grag)
TriacorR
Lisinopril
IECA/BCC
Felodipino/ramipril
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/diurtico

Captopril/hidroclorotiazida
25/12.550/25 mg (15 tabs)
CocaptralR
Enalapril/hidroclorotiazida
20/12.510/25 mg (16 y 30 tabs)
CorenitecR
10/12.5 mg (20 tabs)
GliotenzideR
Indapamida/perindopril
2 y 4 mg (14 y 30 comp)
PreteraxR
Lisinopril/hidroclorotiazida
20/12.5 mg (16 y 30 tabs)
PrinzideR
20/12.5 mg (14 y 28 tabs)
ZestoreticR
2.5/12.55/25 mg (16 y 32 tabs)
TritazideR
Ramipril/hidroclorotiazida
NDICE POR NOMBRE COMERCIAL POR GRUPO DE MEDICAMENTO
Agonistas centrales alfa2

AldometR
250 mg (30, 50 y 100 tabs), 500 mg (60 tabs)
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA2)

AprovelR
75, 150 y 300 mg (14 y 28 tabs)
AtacandR
8 y 16 mg (14 y 28 tabs)
AvaproR
150 y 300 mg (14 y 28 tabs)

BlopressR
8 y 16 mg (14, 28 y 35 tabs)
CozaarR
12.5, 10 y 100 mg (15 y 30 comp)
DiovanR
40, 80 y 160320 mg (7, 14 y 28 tabs)
MicardisR
40 y 80 mg (14 y 28 tabs)
PredxalR
40 y 80 mg (14 y 28 tabs)
Antagonistas de los receptores de angiotensina 2/diurtico

Atacand PlusR
16/12.5 mg (14 y 28 tabs)
AvalideR
150/12.5300/12.5300/25 mg (14 y 28 tabs)
Blopress PlusR
16/12.5 mg (14 y 28 tabs)
CoaprovelR
150/12.5300/12.5 mg (14 y 28 tabs)
CodiovanR
80/12.5160/12.5160/25 mg (7, 14, 21, 28 y 42 tabs)
HyzaarR
50/12.5100/12.5100/25 mg (15 y 30 comp)
Micardis PlusR
80/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Predxal PlusR
80/12.5 mg (14 tabs)
Betabloqueadores
AtokenR
50 y 100 mg (28 tabs)
BiofilenR
50 y 100 mg (7, 14 y 28 tabs)
BlotexR
50 y 100 mg (14 tabs)
ColliprolR
10, 40 y 80 mg (20, 30, 40 y 50 tabs)
ConcorR
1.25, 2.5, 3.75, 5, 7.5 y 10 mg (15, 30 y 60 tabs)
DilatrendR
6.25, 12.5 y 25 mg (14 y 28 tabs)
InderaliciR
10 y 40 mg (30 tab)
InternolR
50 y 100 mg (20 grag)
Lopresor 100R
100 mg (10 grag)
Lopresor RetardR
95 y 190 mg (10, 15, 20 y 30 tabs)
MezelolR
100 mg (20 tabs)
PranidolR
20 y 60 mg (10, 20 y 30 tabs)
PromicedR
100 mg (20 tabs)
Seloken zokR
100 mg (20 grag)
TerbanolR
25, 50 y 100 mg (10, 20, 30, 50, 60 y 100 tabs)
TenorminR
50 y 100 mg (28 tabs)
ViskenR
5 mg (20 comp)
Betabloqueadores y diurticos
BiconcorR
2.5/6.255/6.25,10/6.25 (15 y 30 tabs)
Selopres zokR
95/12.5 mg (20 grag)
TenoreticR
50100/25 mg (50 tabs)

AdalatR
10 mg (24, 48 y 96 caps)
Adalat CCR
30 mg (10 y 30 comp)
Adalat OrosR
30 y 60 mg (10 y 30 tabs)
Adalat RetardR
20 mg (28 y 56 comp)
Amlibon/AmlidualR
5 y 10 mg (10 y 30 tabs)
AngiotrofinR
30 y 60 mg (30 y 60 comp)
583
584
(Apndice 3)
Angiotrofin APR
90 mg (20 tabs)
Angiotrofin RetardR
180 y 240 mg (10 y 20 tabs)
ApresolinaR
50 mg (50 grag), 10 mg (100 comp)
CaduetR
5/10, 20, 40 y 80 mg
CronoveraR
180 y 240 mg (15 tabs)
DasavR
120, 180 y 240 mg (10, 20 y 30 caps)
DilacoranR
120 mg (15 tabs)
Dilacoran RetardR
120 mg (30 tabs)
EvipressR
10 mg (10 y 30 tabs)
Fedin retardR
5 y 10 mg (10, 20, 30, 40 y 50 tabs)
LacipilR
2 mg (20 tabs), 4 mg (14 tabs)
MunobalR
5 mg (10, 20 y 30 tabs)
Nafluryl ORR
5, 10 mg (20 y 40 comp)
NimotopR
30 mg (30, 60 y 90 tab)
NorvasR
5 mg (10 tab)
Noviken LPR
30 mg (10 y 30 comp)
OralcamR
5 mg (30 tabs)
PlendilR
5 mg (10, 20 y 30 tabs)
TilazemR
90, 180 mg (10 y 20 tabs)
Tilazem 60R
60 mg (30 tabs)
VacerR
30 mg (20, 30, 60, 70 y 90 tabs)
ZanidipR
10 mg (10 tabs)
Bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueadores

LogimaxR
5/50 mg (14 tabs)
Plenacor LPR
50/20 mg (10, 20 y 30 caps)
Bloqueador selectivo de los receptores a1 adrenrgicos

AdecurR
2 mg (15 y 30 tabs), 5 mg (30 tabs)
RomakenR
2 mg (20 tabs)
XidurR
2 mg (14 y 20 tabs), 4 mg (14 y 20 tabs)
Diurticos
AcortizR
25 y 50 mg (20, 30 y 50 tabs)
Aldactone 100R
100 mg (30 tabs)
Aldactone AR
25 mg (30 tabs)
DrenuralR
1 mg (20 tabs)
HidropharmR
50 mg (20 y 30 tabs)
Higrotn 50R
50 mg (30 tabs)
LasixR
20 mg (36 tabs)
LasixR
40 mg (24 tabs)
MiccilR
1 mg (20 comp)
Natrilix SRR
1.5 mg (30 comp)
RofucalR
25 mg (20 y 30 tabs)
Diurtico/diurtico
DyazideR
5025 mg (50 tabs)

Higrotn RESR
500.25 mg (10 y 15 comp)
LasilactonR
5020 mg (16 caps)
ModureticR
505 mg (36 tabs)

AcuprilR
10, 20 y 40 mg (21 grag)
AlfakenR
10 mg (30 y100 tabs)
BrucapR
25 mg (30, 50 y 100 tabs)
CapotenaR
2550 mg (30 tabs)
CaptralR
2550 mg (30 tabs)
CardiprilR
50 mg (15 tabs), 25 mg (30 tabs)
CoversylR
4 mg (14 tabs)
DosterilR
10 mg (14, 16, 28, 30 y 100 tabs)
EcaprilR
2550 mg (20 y 30 tabs)
EcatenR
25 mg (30 y 120 tabs)
EK3R
5 y 10 mg (30 tabs)
EkarilR
10 mg (30, 50 y 100 tabs)
EnaladilR
20 mg (16 comp)
FersivagR
10 y 20 mg (16 y 30 tabs)
GenoprilR
12.5/2550/10 mg (15, 30 y 100 tabs)
GenotensR
2.5 y 5 mg (30 tabs), 10 y 20 mg (16 tabs)
GliotenR
2.5, 5, 10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)
HipertexR
25 y 50 mg (30 tabs)
IleveranR
5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 60 y 100 tabs)
ImotoranR
10 y 20 mg (10, 16, 20 y 30 tabs)
IpyrolR
25 y 50 mg (30 y 60 tabs)
KenolanR
25 mg (30 tabs)
LotensinR
10 y 20 mg (20 grag)
MidratR
25 y 50 mg (15 y 30 tabs)
NalabestR
10 mg (30, 50 y 100 tabs)
PalaneR
5, 10 y 20 mg (15, 16 y 30 tabs)
PesatrilR
5, 10 y 20 mg (10, 20, 30, 50 y 60 tabs)
PrimazenR
5 y 10 mg (16 y 30 tabs)
PrinivilR
10 y 20 mg (16 y 30 tabs)
PulsolR
10 mg (30 tabs)
RenitecR
5 mg (30 tabs)
RenoprotectR
7.5 y 15 mg (14 y 28 tabs)
RomirR
25 y 50 mg (20 y 30 tabs)
TencalR
25 y 50 mg (30 tabs)
TensilR
25 y 50 mg (20, 30 y 100 tabs)
TritaceR
2.5 y 5 mg (16 y 32 tabs)
Tritace preventR
10 mg (14, 15, 16 y 30 caps)
TropixHCR
25 y 50 mg (30 tabs)
ZestrilR
5, 10 y 20 mg (14 y 28 tabs)
585
586
(Apndice 3)
IECA/BCC
TriacorR
2.5 y 5 mg (14 grag)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)/diurtico

CocaptralR
25/12.550/25 mg (15 tabs)
CorenitecR
20/12.510/25 mg (16 y 30 tabs)
GliotenzideR
10/12.5 mg (20 tabs)
PreteraxR
2 y 4 mg (14 y 30 comp)
PrinzideR
20/12.5 mg (16 y 30 tabs)
TritazideR
2.5/12.55/25 mg (16 y 32 tabs)
ZestoreticR
20/12.5 mg (14 y 28 tabs)
Apndice
Propiedades farmacocinticas de los

agentes antihipertensivos en pacientes
con enfermedad renal terminal (ERT)
Normal
Vida media (h)
Cambio de dosis con ERT
Eliminacin con la dilisis
Antagonistas a adrenrgicos
Doxazosina
Prazosina
Terazosina
22
No
No
No
No
No
No
Poco probable
Poco probable
Poco probable
S
S
S
S
?
No
No
?
No
No
S
S
S
Poco probable
No
Poco probable
?
No
No
?
?
?
Poco probable
?
Poco probable
Poco probable
?
?
No
Poco probable
No
Poco probable
Mnima
No
No
No
Poco probable
No
No
?
?
?
?
?
?
?
Antagonistas betaadrenrgicos
Acebutolol
Atenolol
Bisoprolol
Betaxolol
Carteolol
Carvedilol
Esmolol
Labetalol
PropranololAL
Propranolol
Tartrato de metoprolol
Succinato de metoprolol
Nadolol
Pindolol
Timolol
Penbutolol
7a9
6a7
12 a 13
15 a 20
7
5a8
7 a 15
3a9
10
2a6
3a7
3a7
20 a 24
3a4
3a4
5
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
30 a 50%
25%
50%
50%
25%
No
No
No
No
No
No
No
25%
No
No
No
Sin datos
Prolongada
Bloqueadores de los receptores de angiotensina

Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Olmesartn
Telmisartn
Valsartn
9 a 12
5a9
11 a 15
4a6
13
24
6
No
No
No
No
No
No
No
587
588
(Apndice 4)
Normal
Vida media (h)
Cambio de dosis con ERT
Eliminacin con la dilisis
Vasodilatadores
Hidralazina
Minoxidil
2a5
3a4
Prolongada
No
No
No
No
No
?
Poco probable
S
S
No
?
S
? No
S
S
?
Poco probable
No
No
No
?
?
?
?
No
?
No
Poco probable
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Poco probable
Poco probable
Poco probable
Poco probable
Poco probable
Poco probable
Poco probable
Poco probable
Poco probable
IECAs
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Moexipril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandopril
10 a 11
2a3
11 a 24
12
2a9
1a2
1a2
5
5a8
16 a 24
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
Prolongada
25 a 50%
50%
50%
No
25 a 50%
25 a 50%
75%
50%
25 a 50%
50%
Agonistas a adrenrgicos centrales

Clonidina
6 a 23
No
Bloqueadores de los canales de calcio (Ca+)

Amlodipino
Diltiazem
Felodipino
Isradipino
Nicardipino
Nifedipino
Nimodipino
Nisoldipino
Verapamilo
30 a 50
2a8
10 a 14
2a5
5
1 a 5.5
1a3
7a8
3a7
No
No
No
No
No
No
No
No
No
ERT: enfermedad renal terminal; AL: accin prolongada: IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Apndice
La dieta DASH
ESTUDIO DASH
Los investigadores no saben bien por qu la dieta de

combinacin tuvo mejores resultados, pero creen que se
debe a que la dieta favorece la reduccin de peso y a que
es rica en potasio, calcio, magnesio y minerales relacionados con una menor presin arterial.
A travs de los aos varios estudios han sugerido que

una dieta saludable puede disminuir la presin arterial.
Ahora se tienen pruebas de que esto es cierto.
Un estudio de 1997, llamado Enfoques Dietticos
para Detener la Hipertensin (DASH), compar tres
dietas en 459 personas. El grupo incluy pacientes con
presin arterial limtrofe (normal alta) con riesgo de desarrollar presin arterial.
De las tres dietas del estudio, una se hizo coincidir
con la dieta tpica baja en frutas, verduras y productos
lcteos, con un contenido de grasa tpico de la dieta promedio estadounidense (37% de las caloras totales). Otra
dieta le dio importancia al consumo de frutas y verduras, con un mnimo de ocho porciones, y no control el
consumo de los productos lcteos ni de la grasa. La tercera dieta, llamada dieta de combinacin, le dio importancia a las frutas y las verduras ms granos y productos
lcteos bajos en grasa. La grasa fue menor que en las
otras dietas (menos de 30% de caloras totales). Tanto
la dieta de frutas y verduras como la dieta de combinacin disminuyeron la presin arterial, pero la dieta de
combinacin obtuvo las mayores reducciones de la presin arterial.
Los pacientes con presin arterial alta que siguieron
la dieta de la combinacin tuvieron un promedio de disminucin de 11.4 mmHg de la presin sistlica y 5.5
mmHg de la presin diastlica, lo cual equivale aproximadamente al mismo efecto de algunos medicamentos.
Las personas con presin normalalta disminuyeron su
presin sistlica un promedio de 3.5 mmHg y su presin
diastlica un promedio de 2 mmHg.
PRINCIPIOS BSICOS DEL DASH
El plan de alimentos DASH es rico en granos, frutas,

verduras y productos lcteos bajos en grasa. Destacando
estos alimentos, el plan limita la grasa, la grasa saturada
y el colesterol, en tanto que proporciona cantidades
abundantes de fibra, potasio, calcio y magnesio.
Aun cuando los investigadores sugieren que la dieta
DASH puede ayudar especficamente a disminuir la
presin arterial alta, la premisa indica que la dieta es
similar a la de la pirmide gua de alimentos recomendados para todos los estadounidenses sanos. Ambos planes favorecen el consumo de ms granos, frutas y verduras, y menos productos animales, como carne, pollo
y pescado. Sin embargo, el plan DASH recomienda un
mnimo de ocho porciones de frutas y verduras en lugar
de las cinco que sugiere la pirmide gua de alimentos.
El plan DASH tambin separa las protenas vegetales de
las protenas animales, recomendando cuatro o cinco
porciones por semana de nueces, semillas y legumbres.
De este modo, la dieta DASH limita ms la grasa y
ayuda a asegurar ms la fibra, el potasio y el magnesio,
que son nutrientes asociados con una presin arterial
ms baja. Para manejar la presin arterial con la dieta,
aqu se presentan los tipos y cantidades de alimentos
que pueden consumir diariamente.
589
590
Granos: siete a ocho porciones

Los granos incluyen pan, cereales, arroz y pastas. Adems de ser bajos en grasa, los granos son ricos en carbohidratos complejos y nutrientes. Los granos enteros
proporcionan ms fibra y nutrientes, como magnesio,
que las variedades refinadas.
El pan y las pastas son naturalmente bajos en grasa
y caloras. Para mantenerlos as se debe tener cuidado
en lo que se agrega a estos alimentos. Evite la crema y
la salsa de queso en la pasta, y escoja en su lugar agregar
vegetales o jitomate frescos.
Seleccione panes de levadura simple en lugar de los
panes rpidos, los panes dulces y otros elaborados con
grasas agregadas.
Frutas y verduras: 8 a 10 porciones

Comer ms frutas y verduras pueden ser una de las mejores cosas que usted puede hacer para mejorar su presin arterial y su salud en general. Adems de ser virtualmente libres de grasa y bajas en caloras, las frutas
y verduras proporcionan fibra y diversos nutrientes, incluyendo potasio y magnesio. Tambin contienen sustancias fotoqumicas, que pueden reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular y algunos cnceres.
Sustituir por frutas y verduras los alimentos con ms
grasa y caloras es tambin una forma relativamente
fcil de mejorar la dieta sin disminuir la cantidad que
come. La clave es no aadir a las frutas y vegetales aderezos o salsas, pues contienen mucha grasa.
Productos lcteos: dos o menos porciones

Los productos lcteos son fuentes importantes de calcio
y vitamina D y ayudan al cuerpo a absorber todo el calcio. Tambin proporcionan protenas, pero los productos lcteos pueden ser ricos en grasa. Seleccionando las
variedades bajas en grasa o sin grasa, como la leche descremada, la leche baja en grasa y el yogur y los quesos
sin grasa, usted puede obtener los beneficios de los productos lcteos sobre la salud sin toda la grasa.
Carne, pollo y pescado:

dos o menos porciones
Estos alimentos son fuentes importantes de protenas,
vitaminas B, hierro y zinc. Cuando usted coma carne seleccione cortes sin grasa, como el filete o el solomillo.
(Apndice 5)
Cuando prepare el pollo qutele la piel, para reducir
la grasa a la mitad. Sin embargo, inclusive las variedades magras contienen grasa y colesterol. Trate de limitar
todos los alimentos animales.
El pescado es una de las protenas animales ms magras que usted puede seleccionar. Adems, la grasa que
contiene es principalmente del tipo de cidos grasos
omega3.
DIETA DASH
ste es el plan que disminuy la presin arterial en mayor grado en el estudio DASH (cuadro 51). Para ayudar a controlar su presin arterial, trate de consumir diariamente las cantidades mencionadas de los diferentes
grupos de alimentos.
Los cidos omega3 ayudan a disminuir ligeramente
la presin arterial, a adelgazar la sangre y reducir el riesgo de cogulos. Los cogulos que se forman en las arterias estrechadas aumentan el riesgo de ataques cardiacos y eventos vasculares cerebrales.
Legumbres, nueces y semillas:

cuatro a cinco porciones por semana
Las legumbres incluyen frijoles, chcharos y lentejas,
que son bajos en grasas y no tiene colesterol. Son una
fuente excelente de protenas vegetales. Las legumbres,
nueces y semillas proporcionan diferentes nutrientes,
incluyendo magnesio y potasio, adems de sustancias
fotoqumicas y fibra.
Aun cuando las nueces y las semillas contienen grasas, la mayora son monoinsaturadas, el tipo de grasa
que puede ayudar a proteger de cardiopata coronaria.
Consume suficientes frutas y verduras?

Si usted es como la mayora de la gente, no. Sin embargo, consumir entre 8 y 10 raciones diarias es ms fcil
de lo que usted piensa.
Aqu le presentamos varias sugerencias para agregar
ms frutas y verduras a su da:
S Un vaso 100% de jugo de frutas o verduras en el
desayuno.
S Agregue moras, frambuesas o rebanadas de pltano en el cereal de la maana.
a dieta D
L
ASH
591
Cuadro 51. Las porciones estn basadas en una dieta de 2 000 cal (8 400 kilojulios) al da
Alimentos y porciones diarias
Granos
7a8
Frutas y verduras
8 a 10
Productos lcteos
Carne, pollo y pescado
2 o menos
Legumbres, nueces y semillas
4 a 5 por semana
Ejemplos de las porciones

1/2 taza (90 g) de cereal cocinado, arroz pasta
1/2 taza (30 g) de cereal listo para comer
1 rebanada de pan integral (trigo)
1/2 pan tostado o bollo ingls
1/2 taza (15 g) de pasas
3/4 de taza (180 mL) de jugo de frutas a 100%
1 manzana o pltano medianos
12 uvas
1 taza de verduras de hojas verdes
1/2 taza de verduras cocidas
1 papa mediana
1 taza (250 mL) de leche baja en grasa o sin grasa
2 tazas (500 g) de queso cottage bajo en grasa o sin grasa
60 a 90 g de pollo cocido sin piel, pescados y mariscos o carne magra
1/2 taza (105 g) de legumbres cocidas
1/4 de taza (30 g) de semillas
1/3 taza (30 g) de nueces
La mayora de los estadounidenses necesitan entre 1 600 y 2 400 cal (6 700 a 10 080 kilojulios) al da, dependiendo de la edad y la actividad.
Para ajustar la dieta para incluir menos o ms porciones, consulte con su dietista.
S Coma una pequea ensalada en el almuerzo o en

la comida.
S Agregue jitomate, germen o lechuga a su sandwich.
S Sopa de verduras.
S Merienda con una fruta o verduras crudas.
S Agregue verduras a sus guisos o platillos.
S Agrguele brcoli, col y zanahoria a la papa cocinada.
S Sustituya la carne de la salsa para pastas con espinacas, calabaza o berenjena.
S Agregue moras o arndano al yogur y a los postres.
UN EXAMEN MS DETALLADO
DE TRES MINERALES IMPORTANTES
La dieta DASH destaca los beneficios de tres minerales:

potasio, calcio y magnesio, que son factores clave en el
manejo de la presin arterial alta. En seguida se resumen los efectos de los minerales sobre la presin arterial
y los alimentos que los contienen (cuadro 52).
Buenas fuentes de potasio

Estos alimentos tienen cantidades moderadas o muy
altas de potasio por porcin. Para el tamao de las raciones observe el cuadro de la dieta DASH (cuadro 53).
Suplementos
Una dieta saludable debe proporcionar potasio, calcio y
magnesio en cantidades adecuadas. Obtener estos nutrientes de los alimentos y no de los suplementos ayuda
a asegurar la combinacin correcta de nutrientes que
slo los alimentos pueden proporcionar.
Cuadro 52. La dieta DASH

Mineral
Potasio
Calcio
Cmo funciona
Equilibra la cantidad de sodio en las clulas
No se ha probado que prevenga la presin arterial,

pero cantidades bajas se han relacionado con
una presin arterial ms alta
Magnesio Demasiado poco se ha relacionado con una presin
arterial ms alta
En dnde se encuentra
Muchas frutas y verduras, granos enteros y legumbres,
productos lcteos
Productos lcteos, verduras de hojas verdes, pescado
con espinas blandas, alimentos enriquecidos con
calcio
Legumbres, verduras de hojas verdes, nueces, semillas
y granos enteros
592
(Apndice 5)
Cuadro 53.
Frutas
Moderado
Manzana cruda o jugo

Cerezas amargas enlatadas
Alto
Jugo de toronja
Toronjas
Uvas
Mandarinas
Duraznos enlatados o frescos
Pera fresca
Pia enlatada o jugo
Ciruelas enlatadas
Pasas
Frambuesas
Chabacanos enteros y desecados
Pltano
Cerezas rojas dulces
Dtiles
Higos crudos
Guayaba
Kiwi
Mango
Nectarina
Naranja
Jugo de naranja
Jugo de granadina
Jugo de ciruela
Fresas
Mandarina
Perejil, chcharos
Ruibarbo fresco o congelado
Nabos
Alcachofa
Palmitos
Frijoles desecados
Betabel
Brcoli
Col de Bruselas
Coles cocinadas
Meln cantaloupe
Bayas
Palmitos crudos
Papaya
Jugo de zanahoria
Chicoria
Papa cocinada
Papa dulce cocinada
Col suiza hervida
Castaas de agua
Si toma un diurtico que hace que su cuerpo pierda

potasio, el mdico puede recomendarle un suplemento
de potasio si la dieta no le proporciona el suficiente.
Otros
Esprragos
Flor de brcoli
Brcoli
Col
Zanahorias crudas o enlatadas
Maz
Berenjena
Col
Lechuga
Verduras mixtas congeladas
Verduras mixtas enlatadas

Hongos
Chirivas cocinadas
Papas en pur o en rebanadas
Calabacitas
Nabo cocinado
Espinacas
Calabaza
Papa dulce enlatada
Jitomate enlatado, entero o en
salsa
Jugo de jitomate
Coctel de jugo de verduras
Frijoles enlatados
Calabacitas
Aguacate
Sanda
Muy alto
Verduras
1/4 de taza (30 g) de mezclas

de cacao en polvo
1 taza (250 mL) de leche
2 cditas. de mantequilla de
cacahuate
I taza de yogur
1 taza (250 mL) de chocolate

con leche
1/2 cda. de sustitutos de la sal
con cloruro de potasio
30 g de papas rebanadas fritas
con sabor (30 g)
Los suplementos de calcio y magnesio generalmente

no son necesarios para controlar la presin arterial elevada.
a dieta D
L
ASH
250
240
ta en la lista de compras. Tambin piense en lo que necesita para el desayuno y los bocadillos. Al empezar a comer ms nutritivamente anotar ms frutas, verduras,
panes y cereales en la lista. Los alimentos que haba
considerado como platillos acompaantes, como pastas, arroz y frijoles, sern tambin ms prominentes en
la lista.
200
Compre productos frescos
183
Los alimentos frescos generalmente son mejores que

los alimentos listos para comer, porque usted puede
controlar los ingredientes que se agregan. Adems, los
alimentos frescos generalmente tienen ms sabor y color.
Cuadro 54. Fuentes de calcio

Calcio
(mg)
1 taza (250 mL) de leche descremada y semidescremada
1 taza (250 g) de yogur
1 taza (250 mL) de jugo de naranja enriquecido
con calcio
1 taza (45 g) de cereal listo para comer, enriquecido con calcio
1/4 de taza (30 g) de queso mozzarella semidescremado
90 g de salmn con espinas enlatado
1/2 taza (90 g) de coles cocinadas
1/4 de taza (60 g) de queso ricotta semidescremado
2 rebanadas de pan enriquecido con calcio
1 taza (250 g) de queso cottage bajo en grasa
2 cdas. de queso parmesano
1 taza (220 g) de frijoles cocinados
1/2 taza (90 g) de nabos cocinados
1 taza (60 g) de brcoli cocinado
300
181
179
169
160
138
138
128
125
No haga las compras con el estmago vaco

Si usted hace las compras con hambre puede estar tentado a comprar alimentos que no necesita, los cuales a menudo son ricos en grasa, caloras y sodio.
Lea las etiquetas
Las 15 mejores fuentes de calcio
Tmese el tiempo suficiente para leer las etiquetas de

los alimentos. Pueden ayudarle a comprar alimentos similares y seleccionar los que son ms nutritivos.
Se recomienda que los adultos consuman entre 1 000 y

1 200 mg de calcio al da. Los alimentos que pueden
ayudarlo a llegar a esa cantidad se presentan en el cuadro 54.
Cmo usar las etiquetas de los alimentos
Fuentes comunes de magnesio
593
El magnesio se encuentra en una amplia variedad de alimentos y en el agua para beber. Si se consumen regularmente verduras de hojas verdes, granos enteros, legumbres e inclusive pequeas cantidades de carne, pollo y
pescado, se asegura que se recibe una cantidad adecuada. Las nueces y semillas son tambin buenas fuentes de
magnesio.
Un nuevo enfoque para las compras
Para comer bien no tiene usted que cambiar drsticamente la forma en que hace sus compras, pero algunas
estrategias sencillas pueden ayudarlo a hacer compras
ms convenientes y seguir el plan de alimentos DASH.
A partir de mayo de 1994 los alimentos empacados que

se venden en EUA llevan una etiqueta de informacin
nutricional. La informacin nutricional es un mtodo
para verificar rpidamente si los alimentos encajan en
su plan de alimentacin.
Cada etiqueta contiene informacin referente a:
S Tamao de la porcin. Vea el tamao de la porcin y las porciones por unidad. Vea si el tamao
de la porcin es similar a la cantidad que usted
consume. Si consume ms la cantidad de caloras
y nutrientes que recibe de esos productos ser
mayor. Si consume menos, la cantidad ser menor.
S Caloras derivadas de la grasa. Use esta informacin para comparar estos productos y agregar
la cantidad de grasa que usted consume. Limite la
grasa a 65 g al da. Esta cantidad mantiene la grasa
en el nivel recomendado menos de 30% de las
caloras diarias, basada en una dieta de 2 000
cal (8 400 kilojulios).
Haga una lista

Decida los alimentos que va a consumir durante las siguientes semanas e incluya los ingredientes que necesi-
El porcentaje de valor diario se basa en una dieta de

2 000 cal. Sus valores diarios pueden ser mayores o menores, dependiendo de sus necesidades calricas.
594
(Apndice 5)
Informacin nutricional
Tamao de la porcin: 1/2 taza (114 g)
Porciones por envase: 4
Productos lcteos
Cantidad por porcin

Caloras 90
Caloras de la grasa 30
Porcentaje del valor diario*
Grasa total 3 g
Grasa saturada 0 g
Colesterol 0 mg
Sodio 300 mg
Total de carbohidratos 13 g
Fibra diettica 3 g
Azcares 3 g
Protenas 3 g
Vitamina A
Calcio
80%
4%
5%
0%
0%
13%
4%
12%
Vitamina C
Hierro
4%
* El porcentaje del valor diario se basa en una dieta de 2 000 cal.
Caloras
Grasa total
Menos de
Grasa satuMenos de
rada
Colesterol
Menos de
Sodio
Menos de
Total de carbohidratos
Fibra
Caloras por gramo:
Grasa 9
2 000
Leche descremada o semi- Lentejas

descremada
Queso cottage o ricotta ba- Frijoles negros, frijoles rojo en grasa o reducido en
jos
grasa
Quesos reducidos en grasa
Crema reducida en grasa o
sin grasa
Margarina en barra o para
untar
Granos
Pan, baguette, pan de pita
60%
2 500
65 g
20 g
80 g
25 g
300 g
2 400 mg
300 g
300 g
2 400 mg
375 g
25 g
30 g
Carbohidratos 4
Protenas 4
S Valores diarios. Representan las cantidades de

nutrientes y fibra deseables en las dietas de 2 000
y 2 500 cal (8 400 y 10 500 kilojulios). El porcentaje de valores diarios indica cunto de la cantidad
diaria recomendada contiene una porcin, basada
en 2 000 cal (8 400 kilojulios).
Para la grasa, la grasa saturada, el colesterol y el sodio
seleccione alimentos con un porcentaje bajo del valor
diario. Para los carbohidratos totales, fibra, vitaminas y
minerales trate de alcanzar o exceder 100% en cada uno.
S Existencias en su cocina. Usted tiene ms probabilidad de preparar alimentos saludables si tiene
todo lo que necesita al alcance de la mano. No requiere alimentos inusuales o difciles de encontrar
para comer bien. Puede encontrar todo lo que necesita en un supermercado bien surtido.
Presentamos algunos ejemplos de buenos alimentos que
puede adquirir cuando vaya de compras:
Legumbres
(sin sal agregada)
Tortillas de harina bajas en

grasa
Cereal entero, desecado o
cocinado
Arroz pardo o blanco
Pasta, tallarines y espagueti
Frutas
Variedades frescas
Frutas frescas de la estacin
Frutas enlatadas en jugo o
agua
Frutas congeladas sin azcar agregada
Fruta seca
Verduras
Variedades frescas
Verduras frescas de la estacin
Verduras congeladas sin
mantequilla o salsa agregada
Alubias
Chcharos, garbanzo
Carnes
Carne blanca, pollo y pavo
sin piel
Pescado (no empanizado)
Filete de puerco
Carne de res extramagra
Cortes de solomillo de res
Productos para cocinar
Imitacin de mantequilla
Aceite en aerosol para cocinar
Leche evaporada enlatada
Polvo de cacao, no endulzado
Mezcla para pasteles
Condimentos, sazonadores
y para untar
Aderezos para ensaladas bajos en grasa o sin grasa
Hierbas
Especias
Productos de jitomate enla- Vinagre con sabor

tados bajos en sodio
Salsa o salsa picante
Verduras enlatadas o sopas de verduras bajas en
sodio
TCNICAS PARA COCINAR

SALUDABLEMENTE
Como un alimento delicioso, la nutricin es el resultado

de los buenos ingredientes que usted selecciona y prepara cuidadosamente.
a dieta D
L
ASH
No hay nada inusual o complicado en las tcnicas de

la cocina para comer bien. La parte difcil muchas veces
consiste en dejar los hbitos arraigados en su rutina de
cocina. Para manejar la presin arterial alta y mejorar la
salud trate de cocinar con menos sal y con poco o nada
de aceites u otras grasas. Aqu presentamos algunos
consejos para empezar:
S Para aumentar el sabor del alimento sin agregar sal
o grasa use cebolla, hierbas, especias, pimientos
frescos, ajos frescos, jengibre fresco, limones
frescos, vinagres con sabores, jerez y otros vinos,
y salsa de soya baja en sodio.
S Aderece las verduras con hierbas de sabores, especies y polvos con sabor de mantequilla, en lugar de
usar sal o mantequilla.
S Disminuya una tercera parte la cantidad de carne
en las cacerolas y agregue ms vegetales, arroz o
pasta.
S En las recetas sustituya los productos lcteos ricos
en grasa por los bajos en grasa, como el queso crema o la crema agria bajos en grasa.
S Reemplace todo aparte del azcar de las recetas;
use canela, nuez, vainilla y fruta. Aumentan el sabor dulce.
S Invierta en utensilios de cocina de tefln para saltear o dorar el alimento sin agregar grasa. Si usted
agrega regularmente una cucharada de aceite vegetal a una cazuela, puede ahorrar 120 cal (504 kilojulios) y 14 g de grasa usando cazuelas que no
pegan la comida, o bien use aceite vegetal en aerosol para cocinar, que slo aade 1 g de grasa y pocas caloras.
S Saltee las cebollas, los hongos o el apio en una pequea cantidad de vino, caldo bajo en sodio o agua
en lugar de mantequilla o aceite.
S Puede asar a la parrilla, hornear, pasar por agua o
rostizar sus alimentos en lugar de frerlos siempre.
S Cocine el pescado envuelto en aluminio. Esto sella el sabor y los jugos.
COMER BIEN FUERA DE CASA
Comer de manera ms saludable no lo confina a comer

en casa. Usted tambin puede comer nutritivamente
fuera de casa. De hecho, comer fuera de casa puede ser
una gran oportunidad para disfrutar de una variedad de
alimentos nutritivos sin tener que prepararlos.
595
Muchos restaurantes proporcionan selecciones de

alimentos saludables. Algunos restaurantes reservan
una seccin especial de su men donde los incluyen. En
los restaurantes que no los tienen tenga presente que
muchos atienden peticiones especiales para preparar un
alimento sin grasa y sin sodio.
Si la entrada es mayor de lo que usted desea, pregunte
si pueden servirle una porcin ms pequea. Tambin
puede solicitar que le pongan parte de la comida en un
recipiente para llevar y comerlo al da siguiente. Podra
seleccionar un aperitivo como entrada o repartir la comida con su acompaante.
Qu ordenar
Seguir estas sugerencias le ayudarn a mantener un plan
de alimentacin cuando desee comer fuera de casa:
S Aperitivo. Seleccione aperitivos con verduras,
frutas o pescado, como verduras picadas crudas,
compota de frutas frescas o coctel de camarones
(use jugo de limn en lugar de la salsa de coctel).
S Sopa. El caldo y las sopas de jitomate a menudo
tienen mucho sodio. Las cremas, las sopas de mariscos, los purs y algunas sopas de frutas contienen mucha crema y yema de huevo. Es mejor evitar las sopas y escoger fruta o ensalada.
S Ensalada. Ordene ensalada de lechuga o espinacas con aderezos a un lado. La ensalada Csar y la
ensalada griega son ricas en grasa, colesterol y sodio. La ensalada del chef es tambin alta en grasa,
colesterol y caloras, por la cantidad de queso,
huevo y carne que contiene. Las ensaladas para
taco no son una buena eleccin, porque contienen
productos altos en grasa como queso, guacamole,
carne molida y tostadas.
S Pan. Si le ofrecen una canasta de pan, escoja panes, palitos o panes tostados; tmelos solos o con
un poco de miel, mermelada o jalea. Estos aderezos bajos en grasa constituyen pocas caloras
cuando se usan poco. Los molletes, el pan tostado
de ajo o los cuernitos tienen ms grasa. Las galletas pueden ser altas en sodio.
S Acompaando al platillo. Seleccione una papa al
horno, papas hervidas, verduras al vapor, arroz o
frutas frescas en lugar de papas fritas, aros de cebolla o ensaladas de mayonesa, como la ensalada
de papas. Pida que no usen mantequilla o margarina para preparar las verduras o el arroz.
S Entrada. Busque entradas con un contenido bajo
en grasa, como parrilla londinense, pollo a la pa-
596
rrilla, pescado cocinado con limn o trocitos de
carne de res al horno. Evite productos con un alto
contenido de grasas, como la costillita de res, la
ternera empanizada, los camarones estofados, el
pollo frito o el filete m
ignon con salsa bearnesa.
Cuando prefiera pasta, seleccione pasta con salsa roja o

almejas. No pida la pasta con carne o queso o con salsa
blanca, que contienen tocino, mantequilla, crema o huevo.
S Postre. Seleccione frutas frescas, fruta cocida con
especias, pastel simple con pur de fruta o sorbete.
S Alcohol. El alcohol es alto en caloras y grasa. El
alcohol en exceso puede aumentar su presin arterial. Si usted toma alcohol, limite la cantidad al da
a unas bebidas si es de talla promedio o grande.
Comer en restaurantes tpicos

No tiene que limitarse a la cocina convencional cuando
come fuera. Tambin puede comer una comida saludable en un restaurante tpico.
Igual que con alimentos americanos, el problema es
el exceso de grasa y sodio. Algunas veces la grasa o el
sodio son inherentes al estilo culinario del pas. Otras
veces los platillos tpicos simplemente tienen ms grasa
o sodio en su tradicin americana. Aqu presentamos lo
que debe saber cuando come estas cocinas populares.
China. La base de la comida china son los ingredientes bajos en grasa, como verduras y granos. Para mantener estas ventajas evite los platillos fritos y las raciones
extragrandes.
Seleccione alimentos cocinados al vapor o que tengan las palabras jum (pasados por agua), chu (hervidos),
kow (rostizados) y oshu(en barbacoa).
Evite los alimentos fritos, como aperitivos ownton o
rollos primavera. Adems, seleccione entradas que contengan pollo, mariscos o pescado, o mejor an, ordene
un alimento vegetariano.
Muchos alimentos chinos estn hechos con salsa salada, como la salsa de soya, con ingredientes que aumentan el sabor, como glutamato monosdico (GSM).
Pida que la salsa la pongan a un lado o que cocinen la
comida sin salsa de soya o GSM.
Italiana. El fundamento de muchos platillos es la
pasta baja en grasa. La clave es no cubrirla con grasas.
Seleccione pastas con salsas rojas o de almejas. Las salsas de jitomate ayudan tambin a alcanzar los requerimientos diarios de verduras. Busque pescado o pollo de
preparacin sencilla. Las buenas selecciones incluyen
(Apndice 5)
pollo al vino, pescado a la parrilla o camarones a la marinera.
Evite alimentos con salsa de crema, como fetuccini
Alfredo, o con mucho queso, como lasaa. Evite tambin los alimentos con tocino italiano y jamn rico en
sal. Si le gusta la pizza, pida que la preparen con menos
queso y carne, y ms verduras.
Mexicana. Muchos restaurantes mexicanos especialmente en la frontera norte tienen alimentos altos
en grasa, pero se puede comer saludablemente en un
restaurante mexicano si escoge bien.
Seleccione alimentos que no contengan muchos aadidos, como queso crema o guacamole. Tambin seleccione alimentos no fritos. Sus fajitas son una eleccin
especialmente buena, porque las hace usted mismo. En
lugar de guacamole y crema pida ms verduras y salsa;
la salsa no tiene grasa, y contiene jitomate y pimientos
nutritivos.
Pida frijoles negros en lugar de lugar de frijoles refritos. Los frijoles tienen menos grasa. Si puede, pida arroz
solo. El arroz mexicano puede contener algunas veces
una alta cantidad de sodio. En lugar de bocadillos con
tostaditas fritas y salsa antes de comer pida tortillas simples para mojar en la salsa.
Japonesa. Los platillos japoneses contienen sobre
todo pescado, arroz y verduras, alimentos altos en nutrientes. Sin embargo, el alimento japons tiende tambin a ser sumamente salado.
Para limitar el sodio no tome alimentos que contengan soya y otras salsas saladas. Si no est seguro de
cmo lo preparan, pregunte.
Nueva americana. Estos restaurantes a menudo
ofrecen cocina mediterrnea, de la costa del Pacfico o
del suroeste americano, que generalmente tienen una
variedad de selecciones saludables.
Los mariscos y pescados son platillos comunes. Pida
que se preparen a la parrilla con limn y hierbas, que le
aaden sabor.
Los alimentos preparados al vapor son tambin una
buena eleccin.
La carne se asa rpidamente en fuego alto, sellando
los jugos y reduciendo la necesidad de grasa o salsas.
Los alimentos con hierbas tienen tambin mucho sabor
y contiene menos grasa y sal.
TODO EN PERSPECTIVA
Si todas las sugerencias de este captulo para comer bien

parecen excesivas, recuerde que comer bien no es algo
a dieta D
L
ASH
de todo o nada. No todos los alimentos que consume necesitan ser una excelente fuente de nutrientes o fibra.
Tambin se pueden comer ocasionalmente alimentos
altos en grasa o sal.
Sin embargo, trate de consumir alimentos que favorezcan su salud ms a menudo que los alimentos que no
la favorecen. Con el tiempo, este enfoque para comer
bien se convertir en un hbito y los buenos hbitos pueden ser tan difciles de dejar como los malos.
RESUMEN
Puntos clave para recordar este captulo:
REFERENCIAS
1. Sheps SG: G
ua de la C
lnica de M
ayo sobre hipertensin.
Rochester, Intersistemas, 2001.
597
S Una dieta saludable puede disminuir la presin arterial tanto como algunos frmacos.
S La dieta DASH puede ayudar a disminuir la presin arterial, promoviendo cantidades generosas
de granos enteros, frutas, verduras y productos
lcteos bajos en grasa. La dieta es baja en grasa y
rica en potasio, calcio y magnesio, que son nutrientes asociados a una presin arterial menor.
S Es ms fcil comer bien cuando usted planea sus
comidas; lea las etiquetas de los alimentos y compre los ingredientes saludables.
S Cuando cocine, use menos sal y poco o nada de
grasa o aceite.
S Busque otras formas de aumentar el sabor de su
comida.
S Cuando coma fuera busque platillos bajos en grasa
y sodio, y no tema hacer pedidos especiales.
598
(Apndice 5)
ndice alfabtico
A
acebutolol, 587
acetaminofn, 140, 141
acetato de medroxiprogesterona,
452
acidificacin celular, 367
cido
acetilsaliclico, 139, 140, 141
araquidnico, 92, 137, 140,
167
clorhdrico, 137, 139
lctico, 323
meclofenmico, 140
mefenmico, 140
rico, 116, 236, 344, 356, 357
acidosis, 205, 522
acromegalia, 414
adenoma
de Conn, 419
productor de aldosterona, 153,
419
secretor de aldosterona, 152
suprarrenal, 414
adiposidad, 121, 465
albuminuria, 133
alcalosis
hipopotasmica hipoclormica, 356
metablica hipocalmica, 66
alcohol, 11, 21, 25, 26, 41, 109,
188, 194, 234, 304, 312, 315,
401, 407, 432, 441, 489, 542
alcoholismo, 305, 319, 425
aldosteronismo, 60, 66
primario, 96, 241, 407, 414,
417, 418
alfametildopa, 339, 441, 442,
444, 445, 446
alfuzosin, 338
aliskiren, 375, 386, 388, 389
alopurinol, 356, 576, 577
alteracin
ecocardiogrfica, 197
electrocardiogrfica, 197
gastrointestinal, 389
gentica, 65, 485
hemodinmica, 196
metablica, 233, 355, 365,
487
tiroidea, 241
tubulointersticial, 115
vascular, 82, 413
amantadina, 577, 578
amiloidosis, 414
amilorida, 66, 352, 354, 355,
379, 419, 467, 581
aminoguanidina, 189
amiodarona, 577
amlodipino, 206, 341, 342, 343,
344, 345, 346, 347, 355, 356,
357, 358, 370, 371, 372, 381,
395, 397, 409, 432, 467, 479,
490, 517, 518, 528, 535, 580
anemia, 238, 414, 431, 464
hemoltica, 339
microangioptica, 208
aneurisma, 176, 527
599
abdominal, 83
artico, 158
abdominal, 515, 516
de la aorta, 527
de la arteria renal, 416
disecante de aorta, 176
miliar, 176
angina, 48, 195, 345, 347
de pecho, 38, 78, 80, 82, 83,
331, 332, 498, 513, 515
estable, 513
estable, 515
inestable, 80, 83, 332, 498,
513, 516, 524, 526, 527
angioedema, 378, 380, 389, 466
angor pectoris, 76
anormalidad craneofacial, 427
ansiedad, 407
apnea
del sueo, 487
obstructiva del sueo, 127,
133, 241, 407, 408, 425,
426
apopleja, 76, 201
larval, 260
apoptosis, 132, 177, 178, 195
arritmia, 195, 303, 319, 327,
498, 575
cardiaca, 355
descontrolada, 326
supraventricular, 347
arteriolosclerosis, 115, 239
arteriopata, 99
perifrica, 172, 416
600
artralgia, 576
artritis, 11, 12, 273
reumatoide, 185
asma, 332, 466
AspirinaR, 139, 140, 141
astenia, 337, 355
ataque
anginoso, 82, 514
doloroso, 234
isqumico transitorio, 81
atenolol, 123, 179, 188, 198,
206, 325, 329, 331, 333, 334,
346, 371, 380, 391, 442, 466,
480, 491, 504, 505, 515, 517,
546, 547, 548, 579, 580, 581,
587
ateroembolismo, 414
ateroma, 82
aterosclerosis, 60, 76, 77, 80, 81,
82, 122, 131, 160, 169, 171,
173, 176, 315, 367, 385, 407,
415, 416, 417, 450, 453, 457,
475, 479, 513, 514, 517, 527,
528, 534
acelerada, 122
carotdea, 171
coronaria, 82, 514
de las arterias femorales, 553
difusa, 183
senil, 183
silenciosa, 240
subyacente, 239
aterosis, 81
aterotrombosis coronaria, 81
atorvastatina, 580
atrofia
cerebral, 79
genital, 451
renal, 415
vulvovaginal, 449
atropina, 333
autorregulacin cerebral, 205
azoemia, 466, 467
B
balance sodio/potasio, 304
benazepril, 466, 582, 588
benfotamina, 189
beriberi, 414
betaxolol, 587
(ndice alfabtico)
bicarbonato, 351
bisoprolol, 329, 332, 466, 467,
580, 587
bloqueo cardiaco, 331, 332, 347
bocio, 241
bradicardia, 331, 333, 345, 432,
446, 516, 575
bradicinina, 365, 367, 377, 378,
389, 562
broncoespasmo, 234, 331, 332,
504, 525
bumetanida, 98, 408, 432, 581
C
cafena, 312
calcificacin vascular, 430
calcio, 177, 304, 308, 309, 316,
344, 464, 477, 489, 589, 593
clculo
renal, 241
urinario, 305
cncer, 127, 251, 319, 346
de colon, 321
de mama, 321, 452
de pncreas, 414
de pulmn, 414
de rin, 414
pulmonar, 80, 307
candesartn, 172, 252, 368, 370,
371, 526, 547, 579, 587
cansancio muscular, 325
capacidad cardiovascular, 325
captopril, 376, 378, 380, 395,
417, 464, 466, 528, 534, 546,
547, 576, 577, 581, 582, 588
caquexia
cardiaca, 169
progresiva, 76
carbamazepina, 577, 578
carcinoma suprarrenal, 414
cardiomegalia, 237, 241, 421
cardiomiopata obstructiva, 379
cardiopata
coronaria, 83, 590
hipertensiva, 38, 561
hipertrfica obstructiva, 347
isqumica, 18, 32, 38, 45, 82,
83, 245, 251, 307, 334,
375, 416, 430, 513, 514,
515, 517, 525
aguda, 526
carteolol, 587
carvedilol, 325, 329, 330, 409,
515, 547, 554, 580, 587
cefalea, 207, 208, 220, 234, 241,
265, 339, 344, 345, 355, 378,
389, 420, 432, 442, 443, 463,
524, 525, 528
migraosa, 522
ceguera, 207, 208, 213, 533
cortical, 80
celecoxib, 138, 140, 141
choque
cardiognico, 241
irreversible, 168
ciclosporina, 379
cilazapril, 179
cilexetilo de candesartn, 368
cimetidina, 576, 577
circulacin
cerebral, 201
hipercintica, 414
cirrosis, 22, 319
heptica, 92, 304
cisaprida, 576, 577
claritromicina, 576
claudicacin intermitente, 80, 82
clonidina, 339, 409, 442, 467,
491, 504, 511, 516, 517, 528,
529, 547, 588
cloro, 353, 464
clorotiazida, 351, 465
clorpromazina, 577
clortalidona, 206, 245, 249, 333,
334, 338, 346, 347, 351, 353,
354, 356, 357, 379, 381, 467,
490, 517, 518, 534, 535, 546,
547, 580, 581
coartacin
artica, 407
de la aorta, 242, 413, 414, 464
cocana, 234, 241, 401, 407, 524
colapso, 327
colesterol, 304, 308, 317, 318,
337, 344, 356, 432, 489, 517
colestimida, 577
colestiramina, 407, 576, 577
coma, 355, 524
complicacin
aterosclertica, 39, 48, 77
cardiovascular, 21, 24, 33, 37,
40, 45, 46, 61, 62, 76, 82,
ndice alfabtico
153, 177, 229, 235, 239,
245, 248, 271, 326, 341,
357, 372, 389, 397, 449,
473, 476, 483, 487, 521
coronaria, 35, 184, 248
hipertensiva, 77
macrovascular, 378
microvascular, 378, 483, 488
neurolgica, 203
tromboemblica, 38
vascular, 38, 47
congestin
nasal, 337
pulmonar, 237, 260, 527
consumo de sal, 312
contractilidad cardiaca, 330
control de la natalidad, 17
crecimiento
aneurismtico, 158
cardiaco, 193, 194
heptico, 260
tiroideo, 241
ventricular izquierdo, 59
crisis
de angina, 515
de hipoglucemia, 421
hipertensiva, 230, 233, 344,
378, 440, 511, 521, 522,
525
D
dao
al miocardio, 151
arterial, 173, 183, 186, 299
arteriolar, 94
braquial, 186
cardiaco, 48, 81, 152, 318
cardiopulmonar, 499
cardiovascular, 34, 76, 116,
183, 229, 233, 238, 239,
277, 279, 288, 295, 298,
326, 366, 369, 372, 385,
406, 451, 486, 487, 528
subclnico, 240
cerebral, 48, 201, 285, 445,
524
cortical, 208
endotelial, 122
espinal, 528
glomerular, 99, 432, 485
heptico, 315
hipertensivo, 80, 213
humoral, 170
lacunar cerebral, 286
miocrdico, 133, 193, 386
neurolgico, 80, 207
posoperatorio, 498
tardo, 83
temprano, 79
parenquimatoso renal, 415
por aterosclerosis, 238
renal, 48, 59, 78, 80, 82, 91,
99, 115, 122, 133, 185,
236, 238, 240, 241, 246,
285, 287, 289, 307, 347,
362, 367, 370, 379, 405,
407, 414, 417, 429, 431,
450, 499, 523, 534
crnico, 186, 408, 429
hipertensivo, 48
microvascular, 115
vascular, 116
respiratorio, 326
tisular, 171
vascular, 89, 94, 104, 110,
122, 124, 147, 151, 152,
154, 169, 170, 186, 188,
246, 365, 366, 367, 369,
372, 375, 385, 389, 403,
426, 443, 485, 521, 534
aterosclertico, 79
en el rin, 115
generalizado, 61
hipertensivo, 79
obstructivo, 414
preglomerular, 97
debilidad muscular, 355
defecto renal, 92
deficiencia enzimtica, 67
dficit
de potasio, 112
neurolgico, 523
degeneracin hialina, 211
demencia, 37, 79, 183, 201, 533
de Alzheimer, 39
isqumica vascular, 80
lacunar, 80
multiinfarto, 80
vascular, 39, 80, 203
deplecin de sodio, 94, 111, 151
601
depresin, 321, 331, 339, 510

descompensacin cardiaca, 80
descontrol hipertensivo, 527
desflurano, 502
deshidratacin, 102, 103, 107,
147, 149, 326
desmielinizacin subcortical, 79
desnutricin, 10
desprendimiento de la retina, 213
deterioro
cerebral, 80
cognitivo, 236
cognoscitivo, 79, 347
hemodinmico, 527
neurolgico, 526
dextropropoxifeno, 141
diabetes, 21, 23, 47, 50, 123,
124, 127, 131, 171, 190, 195,
234, 305, 326, 380, 416, 468,
485, 493, 533, 535, 537
mellitus, 11, 18, 20, 21, 22,
25, 26, 39, 47, 48, 49, 52,
53, 112, 123, 169, 171,
185, 186, 194, 212, 233,
234, 238, 241, 276, 299,
307, 321, 356, 357, 367,
369, 372, 379, 380, 395,
399, 405, 408, 415, 468,
483, 491, 498, 516, 534
diazepam, 502
diazxido, 445, 525, 527
diclofenaco, 140
dieta vegetariana, 304
digoxina, 69, 432, 575, 577
diltiazem, 341, 342, 343, 345,
432, 511, 515, 516, 575, 576,
578, 580, 588
dinitrato de isosorbide, 516
discapacidad
fsica, 3
funcional, 204
mental, 3
diseccin
artica, 205, 326
de la aorta, 37, 83, 241, 499
disfuncin
cerebral, 80, 207
diastlica, 38, 142, 197
ventricular izquierda, 133
endotelial, 60, 122, 131, 170,
171, 178, 187, 237, 316,
385, 443, 553
602
transitoria, 509
erctil, 337, 553, 554
neurolgica, 202
renal, 80, 575
sexual, 234, 553, 554
femenina, 554
sistlica, 38, 516
ventricular izquierda, 493
disgenesia tubular renal, 441
dislalia, 240, 241
dislipidemia, 25, 26, 27, 40, 52,
77, 110, 131, 189, 195, 233,
234, 238, 239, 432, 533, 537
aterognica, 47
mixta, 26, 27
dismenorrea, 449
disnea, 80, 196
displasia
broncopulmonar, 464
fibromuscular, 407, 414, 416
dolor, 137
abdominal, 522
epigstrico, 208, 420
musculosqueltico, 528
precordial, 240, 241, 523
retroesternal, 515
torcico, 393, 525, 527
dopamina, 339
doxazosina, 338, 358, 468, 491,
581, 587
E
eclampsia, 208, 437, 444, 445,
524, 525, 527
edema, 80, 92, 196, 235, 345,
418, 463, 467, 523
bimaleolar, 345
cerebral, 208, 524
de tobillos, 345
del disco ptico, 214, 236
perifrico, 345
pulmonar, 241, 442, 517, 524
agudo, 76, 420, 527
retiniano, 212
vasognico, 207
elasticidad arterial, 188, 475
embolia cerebral, 204
embolismo por cristales de colesterol, 414
mbolo, 83
(ndice alfabtico)
embriopata, 379
emergencia hipertensiva, 413,
521, 522, 523
enalapril, 378, 386, 466, 505,
527, 546, 548, 578, 582, 588
enalaprilat, 378, 525
enalkiren, 386
encefalopata, 59, 78, 207, 246
hipertensiva, 78, 79, 80, 201,
207, 208, 241, 523, 524
aguda, 207
urmica, 208
endocarditis, 326
enfermedad
arterial
coronaria, 317
perifrica, 37
aterosclertica, 77, 82, 416
renovascular, 408
cardiaca, 287, 498
25, 40, 50, 59, 121, 127,
131, 150, 167, 171, 248,
254, 259, 276, 303, 315,
321, 366, 372, 375, 385,
454, 483, 507, 513, 535,
541, 545, 548, 559, 590
hipertensiva, 60, 262, 559
prematura, 239
cerebrovascular, 18, 22, 37,
201
coronaria, 14, 18, 37, 79, 82,
83, 116, 131, 236, 253,
326, 391, 452, 478, 480,
483, 504, 514, 553, 575
inestable, 326
prematura, 234, 239
crnica, 3, 14, 18, 27
de Addison, 152
de arterias perifricas, 515,
516
de Binswanger, 80
de Bright, 259, 260
de Cushing, 407
de la arteria
cartida, 515, 516
coronaria, 37
de la colgena, 414
de las arterias perifricas, 45
endocrina, 241
hipertensiva, 3, 8, 9, 11, 12,
17, 20, 21, 22, 23, 25, 60,
63, 65, 68, 73, 75, 76, 78,

89, 90, 104, 105, 110, 113,
119, 129, 151, 155, 161,
173, 175, 193, 219, 221,
228, 229, 239, 245, 254,
265, 324, 351, 392, 460,
463, 533, 534, 559
infecciosa, 18
isqumica del corazn, 18, 22,
578
metablica, 131
microvascular, 115, 491
sea de Paget, 414
parenquimatosa renal, 208,
413, 414, 429
poliqustica, 414
renal, 415
pulmonar obstructiva crnica,
11, 12, 22
renal, 50, 171, 234, 241, 347,
463, 464, 468, 491
crnica, 414, 429
no diabtica, 346
no terminal, 347
parenquimatosa, 241, 464
progresiva, 346
terminal, 587
renovascular, 414
reumtica, 171
urinaria, 463
valvular, 498
vascular, 170, 375, 414
cerebral, 234, 535
isqumica, 82
generalizada, 173, 219
hipertensiva, 77
perifrica, 37, 39, 48, 82,
84, 234, 318, 514
progresiva, 47
renal, 464
sistmica, 173
enflurano, 502
envejecimiento, 190
epilepsia, 522
epistaxis, 234, 463, 528
eplerenona, 134, 362, 379, 432
eprosartn, 206, 368, 371, 587
eritema multiforme, 576
eritromicina, 576
eritropoyetina, 407
erupcin en la piel, 355
esclerosis, 81, 211, 213, 235, 366
ndice alfabtico
arteriolar, 99
hialina, 176
hiperplsica, 176
proliferativa, 176
glomerular, 96
vascular, 152, 366, 375
esmolol, 525, 587
espinacina, 368
espironolactona, 169, 189, 249,
354, 361, 362, 379, 409, 418,
419, 432, 467, 581
estado
de choque, 60, 151
por hemorragia, 161
hipertensivo, 437
estenosis
artica, 326, 347, 379
aterosclertica de la arteria
renal, 414
bilateral de la arteria renal,
379
extrarrenal, 151
intrarrenal, 151
renal, 380, 464
estreimiento, 345
estrs, 110, 509
oxidativo, 104, 122, 169, 177,
290, 308, 367
etanol, 315
eterocoxib, 140
etinilestradiol, 450, 451, 452
etodolaco, 140
evento
140, 171, 230, 237, 252,
287, 391, 397, 402
agudo, 326
aterosclertico, 37
cerebrovascular, 80, 172, 206,
316, 318, 333, 525
coronario, 13, 253, 550
agudo, 197
isqumico, 205
transitorio, 202
tromboemblico, 290
vascular
cerebral, 3, 12, 13, 14, 18,
21, 32, 33, 37, 38, 40,
41, 45, 48, 52, 53, 66,
73, 78, 79, 130, 141,
153, 175, 183, 187, 201,
219, 230, 235, 237, 245,
249, 250, 251, 252, 287,

289, 296, 298, 309, 321,
333, 347, 354, 358, 371,
375, 380, 392, 397, 416,
445, 446, 451, 454, 473,
474, 478, 483, 488, 498,
514, 523, 524, 541, 545,
546, 547, 548
hemorrgico, 319, 391
isqumico, 526
trombtico, 80, 240, 319
coronario, 78, 524
exoftalmos, 241
603
fiebre tifoidea, 59
fstula arteriovenosa, 414, 416
flatulencia, 306
fluconazol, 576
flunarizina, 580
flurbiprofeno, 140
fsforo, 305, 431, 432
fosinopril, 378, 466, 588
fractura, 449
por osteoporosis, 452
furosemida, 98, 114, 352, 408,
432, 465, 467, 581
G
F
falla
cardiaca, 74
renal, 21, 205, 347
terminal, 468
felodipino, 133, 342, 347, 467,
517, 576, 577, 578, 580, 581,
582, 588
fenciclidina, 524
fenilbutazona, 140
fenilefrina, 266, 407
fenilpropanolamina, 407, 524,
576
fenitona, 578
fenobarbital, 577, 578
fenmeno de Raynaud, 332
fenoprofeno, 140
fenoxibenzamina, 337
fentanilo, 502
fentolamina, 337, 421, 525
feocromocitoma, 60, 107, 241,
337, 407, 414, 416, 418, 420,
421, 464, 523, 524
fibrilacin auricular, 37, 38, 83,
237, 334, 498
fibrosis, 177, 187, 213, 366, 376,
386, 430, 484
cardiaca, 362
en el corazn, 361
en el rin, 361
en los vasos arteriales, 361
glomerular, 389
intersticial, 366, 375
mesangial, 432
reactiva, 195
vascular, 362
gangrena, 173
gastritis, 319, 355
erosiva, 139
ginecomastia, 361, 362, 409
ginseng, 407
glaucoma, 333
glicirrizina, 576, 577
glomerulonefritis, 189, 414, 523,
524, 528
aguda, 90, 207
membranoproliferativa, 415,
430
mesangioproliferativa, 415,
430
glomerulosclerosis, 94
focal, 415, 430
gota, 234, 356
guanabenzo, 339
guanetidina, 249, 407
guanfacina, 339
H
halotano, 502
hemangiopericitoma, 414
hematoma perirrenal, 416
hematuria, 208, 241, 414, 523
hemiparesia, 240, 241
hemipleja, 240, 241
hemorragia, 102, 103, 107, 141,
149, 168, 236
aguda, 522
cerebral, 48, 78, 79, 80, 176,
241, 420, 526
hipertensiva, 81
del tubo digestivo, 139
604
en el fondo de ojo, 59
en el humor vtreo, 211
en flama, 213
en la retina, 211
intensa, 147
intraabdominal, 499
intracerebral, 524
intracraneal, 518
intraparenquimatosa, 80
preoperatoria, 346
retiniana, 213, 524
subaracnoidea, 80, 524, 526
heparina, 93, 379
hialinosis, 202
hidralazina, 178, 198, 245, 247,
249, 441, 442, 444, 445, 446,
468, 516, 517, 525, 560, 580,
588
hidroclorotiazida, 172, 178, 247,
291, 332, 351, 353, 354, 369,
370, 371, 395, 407, 409, 419,
528, 546, 548, 580, 581, 582
hidronefrosis, 414
hierro, 590
hiperaldosteronismo, 464
primario, 238, 361, 408, 419
hipercalcemia, 66
hipercalciuria, 305
hipercalemia, 150, 372, 379,
380, 389, 432, 466
hipercapnia, 522
hipercolesterolemia, 26, 66, 276,
303, 305, 490
hiperglucemia, 490
crnica, 186, 484
hiperinsulinemia, 121, 122, 132,
186, 484
hiperleptinemia, 132
hiperlipidemia, 356, 450, 465
hipernatremia, 418
hiperparatiroidismo, 305, 407,
414, 422
hiperpiesis, 259, 260, 559
hiperplasia, 193
adrenal congnita, 414
celular, 366, 376
gingival, 345, 432
prosttica, 338, 432, 476
benigna, 337, 338
suprarrenal congnita, 464
hipertensin, 47, 96, 151, 167,
277, 440, 493
(ndice alfabtico)
acelerada maligna, 80
arterial, 3, 4, 6, 8, 10, 11, 12,
13, 17, 18, 25, 27, 31, 37,
59, 60, 62, 65, 89, 103,
109, 127, 147, 171, 183,
185, 201, 212, 233, 295,
303, 304, 316, 321, 329,
332, 337, 341, 357, 361,
365, 376, 380, 385, 413,
483, 497, 509, 513, 521,
533, 535, 545, 548
acelerada maligna, 528
de bata blanca, 297
de rebote, 331, 339
en el adolescente, 457
en el nio, 457
esencial, 89, 119, 329, 361
monognica, 66
oculta, 487
primaria, 73, 559
resistente, 401
secundaria, 107, 229, 413
sensible al sodio, 116
capilar glomerular, 96
crnica, 439
de bata blanca, 475
de origen renal, 463
de rebote, 528
del anciano, 344
descontrolada, 326
diastlica, 20
aislada, 34, 75
en el anciano, 476
en el obeso, 133
esencial, 91, 130, 151, 371,
413, 429, 457
gestacional, 440
tarda, 439
temprana, 439, 440
inducida por esteroides, 107
intracraneal, 213
intracraneana, 524, 525
limtrofe, 34
maligna, 59, 80, 152, 176,
212, 213, 214, 245, 246,
247, 451, 524, 560
mendeliana, 65
monognica, 66
nocturna, 289, 290
oculta, 462
ortosttica, 289
pulmonar, 326
refractaria, 344, 402, 405

renovascular, 93, 96, 151, 176,
177, 241, 414, 416, 476
resistente, 341, 401, 403, 405
secundaria, 103, 413
sensible a la sal, 66, 99
severa descontrolada, 528
sistmica, 150
sistodiastlica, 34
sistlica, 20, 183, 347
aislada, 34, 75, 401
sistolodiastlica, 19
transitoria, 440
hipertiroidismo, 407, 413, 414
hipertricosis, 468
hipertrigliceridemia, 27
hipertrofia, 193
cardiaca, 104, 152, 193
celular, 366, 376
concntrica, 196
de la pared vascular, 163, 175
del ventrculo izquierdo, 509
excntrica, 196
miocrdica, 193
prosttica, 578
tonsilar, 427
vascular, 104, 152, 179, 385,
430
perifrica, 123
ventricular izquierda, 48, 51,
52, 60, 78, 106, 107, 116,
133, 142, 171, 176, 193,
195, 237, 240, 242, 285,
295, 362, 367, 371, 372,
385, 397, 430, 440, 468,
479, 487, 498, 528, 561
hiperuricemia, 99, 356
hiperventilacin, 528
hipoalfalipoproteinemia, 27
hipocalemia, 66, 326, 351, 352,
353, 355, 393, 400, 408, 415,
418, 464, 490, 575
persistente, 402
hipoglucemia, 331, 380, 491,
522, 576
hipomagnesemia, 66, 355, 575
hiponatremia, 415
hipoperfusin
cerebral, 479, 505
coronaria, 479, 505
multisistmica, 523
hipoplasia pulmonar, 379
ndice alfabtico
hipopnea obstructiva, 426
hipopotasemia, 490
hipotensin, 65
arterial, 337, 347, 380, 421,
499
persistente, 92
fetal, 441
ortosttica, 289, 337, 393, 575
transoperatoria, 503
hipotiroidismo, 407, 414
hipovolemia, 150, 575
hipoxemia, 425
hipoxia, 177, 426, 499
sistmica, 99
I
ibuprofeno, 139, 140, 142
ictus, 201
impotencia, 362, 432
inariterene, 581
incontinencia urinaria, 337
indapamida, 581, 582
indometacina, 139, 140, 407, 575
inestabilidad
cardiovascular, 499
hemodinmica, 503
infarto, 80, 205, 524
agudo del miocardio, 38, 39,
40, 41, 45, 48, 52, 74, 80,
82, 83, 140, 141, 153, 164,
183, 187, 198, 229, 237,
240, 249, 250, 252, 304,
318, 329, 347, 371, 372,
375, 379, 380, 395, 397,
398, 451, 452, 480, 488,
491, 498, 507, 513, 514,
517, 523, 524, 526, 565
aterotrombtico, 83
cerebral, 549, 563
silente, 290
del miocardio, 21, 33, 219,
332, 479, 498, 515
no mortal, 333
lacunar, 81, 83, 202
transmural, 527
infeccin
de las vas urinarias, 443
respiratoria aguda baja, 22
transmisible, 17
urinaria, 305
viral, 171
inflamacin vascular, 169, 170,
237
ingesta deficiente de calcio, 110
insomnio, 331
insuficiencia
arterial, 82
perifrica, 21
cardiaca, 11, 21, 33, 38, 45,
76, 78, 83, 133, 142, 151,
185, 189, 193, 195, 196,
208, 219, 230, 234, 241,
252, 289, 331, 333, 338,
346, 354, 357, 358, 361,
362, 368, 370, 372, 379,
380, 385, 386, 397, 416,
430, 432, 441, 466, 479,
488, 491, 498, 504, 514,
516, 525, 533, 565, 575
compensada, 498
congestiva, 37, 48, 122
descompensada, 379
descompensada, 326, 332,
498
diastlica, 190
en el anciano, 183
sistlica, 193
circulatoria, 420
heptica, 332, 343
ovrica prematura, 453
renal, 37, 39, 60, 79, 82, 112,
183, 221, 236, 241, 332,
369, 370, 379, 380, 416,
429, 430, 431, 432, 446,
498, 533, 541, 576, 578
aguda, 212, 379, 414, 416
en el recin nacido, 441
crnica, 107, 259, 289, 379,
413, 414, 415, 429, 432,
451, 515, 516
de origen vascular, 318
moderada, 208
progresiva, 415, 416
terminal, 39, 187, 369, 389,
413, 429
respiratoria, 380
vascular cerebral, 526
insulina, 68, 119, 323, 332, 489
insulinoma, 418
intolerancia a la glucosa, 303,
356, 357, 485, 486, 492
intoxicacin
605
con tiocianato, 525

digitlica, 575
por cadmio, 414
por digital, 347, 355
por digitlicos, 577
por mercurio, 259
por plomo, 414
irbesartn, 69, 368, 370, 371,
466, 547, 579, 587
irregularidad menstrual, 449
isoflurano, 502
isosorbide, 445
isquemia, 96, 115, 175, 197, 207,
376, 476, 498, 523
cardiaca, 80, 498
asintomtica, 82
cerebral, 205, 347, 499, 525
transitoria, 48, 80, 82, 206,
240
coronaria, 525
crnica, 415
del nervio ptico, 212
del rin, 414
miocrdica, 83, 177, 195, 290,
331, 344, 347, 473, 499,
513, 515, 517
renal, 91, 93, 499
retiniana, 211
silenciosa, 83
tisular, 99
tubular, 99
isradipino, 178, 467, 588
itraconazol, 576
K
ketamina, 502
ketoconazol, 379
ketoprofeno, 140
ketorolaco, 140
L
Ldopa, 339
labetalol, 205, 445, 446, 466,
525, 576, 587
lacidipino, 342, 580
lercanidipino, 342, 580
lesin
aneurismtica, 213
ateromatosa, 76, 415
606
aterosclertica, 170, 416

cerebral, 211, 285
de la retina, 212
de senos carotdeos, 414
espinal superior, 414
ocular, 152
vascular, 99, 153
leucocituria, 241, 414
levonorgestrel, 451
licorice, 234
lipohialinosis, 202
lipotoxicidad, 131
lisinopril, 141, 172, 179, 206,
291, 346, 347, 355, 357, 358,
378, 379, 380, 381, 432, 466,
490, 517, 518, 535, 582, 588
litio, 113, 577
losartn, 69, 123, 178, 179, 189,
198, 206, 366, 368, 369, 370,
371, 387, 388, 389, 466, 480,
547, 576, 577, 578, 579, 587
potsico, 368
lovastatina, 576, 577
lumiracoxib, 140
lupus, 468
M
macroalbuminuria, 487
macroaneurisma
arterial, 213, 214
arteriolar, 213
magnesio, 304, 305, 306, 308,
309, 316, 477, 589, 590, 593
manidipino, 432
mareo, 337
menopausia, 185
mestranol, 450
metildopa, 339, 546, 547, 579
metildopamina, 339
metilnorepinefrina, 339
metilprednisolona, 578
metolazona, 354
metonio, 560
metoprolol, 69, 133, 329, 332,
333, 396, 397, 467, 505, 515,
525, 527, 528, 546, 547, 576,
580, 581
micofolato, 115
microalbuminemia, 450
(ndice alfabtico)
microalbuminuria, 171, 487
microaneurisma, 236
capilar, 213
de CharcotBuchard, 80
microateroma, 81
microproteinuria, 122, 133, 176
midazolam, 502, 577, 578
migraa, 266, 331, 333, 508
minoxidil, 178, 198, 408, 468,
588
miocardiopata alcohlica, 318
miocarditis, 326
miopata del msculo esqueltico, 169
mitognesis, 386
moexipril, 582, 588
mortalidad
34, 36, 37, 39, 50, 61, 116,
124, 130, 141, 154, 162,
172, 173, 183, 236, 245,
249, 250, 251, 275, 286,
292, 307, 351, 354, 357,
370, 380, 385, 397, 402,
406, 413, 452, 487
coronaria, 36, 38, 249, 306,
354, 449, 515, 517
maternofetal, 437
por cardiopata isqumica, 62,
246
por enfermedad cardiovascular, 17
por hipertensin arterial, 22
posinfarto agudo del miocardio, 333
moxonidina, 170, 172, 339, 516
muerte
cardiovascular, 33, 40, 41
celular, 167, 169, 194
por necrosis, 195
programada, 169, 177, 195
por cardiopata isqumica, 82
por enfermedad cerebrovascular, 315
prematura, 37
sbita, 38, 83, 290, 513
N
nabumetona, 140
nadolol, 587
naproxeno, 139, 140

necrosis
fibrinoide, 176, 246, 523
tisular, 83, 175
nefritis, 262, 559
aguda, 413
crnica intersticial, 415
intersticial, 414, 430
nefropata, 367, 381, 398, 432,
483
diabtica, 48, 52, 53, 241,
369, 371, 379, 399, 414,
415, 430, 468, 470, 485,
487, 488, 491
hipertensiva, 236, 241
isqumica, 415, 416
progresiva, 417
membranosa, 415, 430
por IGA, 430
por reflujo, 414
nefrosclerosis, 93, 133, 346
hipertensiva, 408
maligna, 93
nefrotoxicidad por ciclosporina,
99
neoplasia, 449
neuroblastoma, 464
neurofibromatosis, 414
neuropata
autonmica, 414, 485
cardiaca, 487
diabtica, 483
ptica
hipertensiva, 213
isqumica anterior, 214,
236
perifrica, 289, 414
neurotoxicidad, 578
nevibolol, 554
nicardipino, 205, 526, 578, 588
nicotina, 339
nifedipino, 179, 341, 342, 343,
344, 345, 346, 347, 409, 441,
442, 444, 445, 467, 505, 523,
528, 529, 546, 547, 548, 576,
577, 578, 580, 581, 588
nimodipino, 581, 588
nipradiol, 577
nisoldipino, 347, 588
nitrendipino, 206, 347, 371, 578
nitroglicerina, 525, 526
nitroparche, 205
ndice alfabtico
nitroprusiato de sodio, 205, 445,
524, 525, 526, 527
noradrenalina, 122, 337
norepinefrina, 339
O
obesidad, 20, 24, 26, 35, 68, 109,
110, 112, 119, 121, 127, 131,
171, 195, 234, 241, 319, 321,
407, 425, 426, 464, 465, 468,
485, 487
abdominal, 239
androide, 127, 129
central, 129
centrpeta, 122, 241
troncal, 127
visceral, 485
obstruccin urinaria, 338
oclusin
aterosclertica, 81
coronaria, 83
vascular perifrica, 80, 83,
240, 332
oligohidramnios, 441
oligomenorrea, 362
oliguria, 442
olmesartn, 587
ortopnea, 80, 196
osteoartritis degenerativa, 137
osteoporosis, 321, 449, 451, 454
ouabana, 97, 98, 114
oxaprozin, 140
xido ntrico, 64, 99, 120, 122,
148, 157, 171, 316, 322, 367,
368, 377, 430, 502, 553, 554,
562, 563, 564
intrarrenal, 92
oxifentatrazona, 140
P
paciente
anciano, 122, 183, 189, 272,
280, 347, 352, 371, 379,
393, 417, 491
con hipertensin, 357
anmico, 221
con angina
estable crnica, 515, 517
inestable, 346
con cardiopata hipertensiva,
83
con cefalea migraosa, 234
con dao
cardiaco, 355
cardiovascular, 327
renal, 417
vascular, 372
con depresin, 511
con diabetes, 49
mellitus, 326, 331, 378,
380, 398, 515, 534
con disfuncin erctil, 553
con dislipidemia, 332, 338
con dolor de difcil control,
141
con eclampsia, 446
con enfermedad renal, 346
con fibrodisplasia, 417
con glomerulonefritis, 468
con gota, 356, 357
con hematoma cerebral, 526
con hemorragia intracraneana,
526
con hipertensin, 69, 308, 326
arterial, 50, 52, 165, 169,
203, 332, 353, 367, 372,
375, 380, 538
esencial, 334
crnica, 107, 443
de bata blanca, 462
descontrolada, 451
esencial, 553
limtrofe, 107
maligna, 234, 560
ortosttica, 476
refractaria, 393, 408, 476
resistente, 405, 406
sistlica, 190
con hipertrofia
prosttica, 357
ventricular izquierda, 38,
389
con hipotensin arterial, 204
con infarto agudo del miocardio, 195, 332, 346
con insuficiencia
cardiaca, 197, 346, 362,
370, 372, 389
sintomtica, 361
renal, 343, 351
607
crnica, 433
terminal, 186, 189
con nefropata, 432
diabtica, 389
con obesidad mrbida, 128
con papiledema, 214
con prehipertensin, 46
con retinopata proliferativa,
326
con sndrome
coronario, 517
agudo, 517
metablico, 332
diabtico, 238, 287, 309, 332,
370, 393, 485, 487, 488,
489, 490, 492
con proteinuria, 549
embarazada, 439, 523
en estado
de choque, 259
vegetativo, 285
fumador, 408
hipertenso, 12, 36, 47, 48, 51,
53, 77, 96, 112, 124, 140,
142, 176, 186, 206, 214,
234, 236, 238, 239, 279,
321, 325, 326, 371, 379,
380, 391, 393, 403, 405,
413, 431, 432, 474, 497,
500, 505, 516, 549
con diabetes, 485, 492
mellitus, 534
con disfuncin erctil, 553
limtrofe, 161
nefrpata, 431
normotenso, 112
obeso, 123, 128, 272, 393,
401
peditrico, 464
hipertenso, 463
prehipertenso, 535
paludismo, 59
pancreatitis, 319
papiledema, 48, 59, 78, 80, 207,
212, 213, 236, 246, 421, 524
parlisis aguda, 201
parecoxib, 140
paroxetina, 511
patologa renal, 60
penbutolol, 587
pentamidina, 379
prdida
608
de potasio, 112, 355, 362

visual sectorial, 236
pericarditis aguda, 326
perindopril, 178, 179, 188, 206,
378, 582, 588
pindolol, 329, 580, 587
pioglitazona, 189
piridoxamina, 189
polidipsia, 418
polimorfismo gentico, 185
poliquistosis renal, 413
poliuria, 355, 418
porfiria aguda, 414
potasio, 110, 113, 123, 150, 236,
304, 308, 309, 344, 351, 362,
400, 432, 464, 465, 466, 477,
489, 589, 590
srico, 369, 379, 389, 393
pravastatina, 576
prazosina, 468, 547, 587
prediabetes, 46, 50, 239
preeclampsia, 207, 437, 438,
439, 440, 443, 444, 445, 523
prehipertensin, 12, 32, 35, 52,
252, 311, 458, 462
proliferacin celular, 366, 376
propofol, 502
propranolol, 153, 178, 329, 331,
333, 407, 446, 465, 466, 467,
546, 547, 576, 580, 587
proteccin cardiovascular, 304,
361
proteinuria, 78, 241, 346, 347,
362, 370, 381, 389, 397, 414,
432, 439, 528
crnica, 99
Q
quemadura, 528
quinapril, 178, 378, 466, 588
quinaprilat, 378
quinidina, 577
quiste, 414
R
ramipril, 124, 133, 292, 346,
347, 357, 372, 378, 380, 492,
582, 588
(ndice alfabtico)
ranitidina, 576
reaccin medicamentosa, 241
reemplazo hormonal, 449
regurgitacin artica, 347
remikerina, 152, 366
remikiren, 386
remodelacin, 175
arterial, 175
eutrfica, 175, 176
vascular, 157, 173, 177, 184,
367, 376
remodelado
compensado, 175
hipertrfico, 175
hipotrfico, 175
remodelamiento vascular, 175
reserpina, 101, 245, 247, 249,
333, 401, 409, 490, 511, 517,
545, 548, 549, 560, 581
resistencia
a la insulina, 20, 47, 77, 110,
112, 119, 121, 122, 123,
124, 131, 132, 170, 450,
465, 485, 490, 491
farmacolgica, 401
vascular perifrica, 68, 75,
105, 112, 113, 121, 337,
339, 341, 344
respuesta inflamatoria, 167
retencin
a la insulina, 66
anormal de sodio, 361
de agua, 107, 111, 148, 151
de lquidos, 343
de sal, 148, 151
de sodio, 66, 96, 107, 111,
149, 289
urinaria, 357, 476, 500, 522
retinopata, 48, 78, 483
avanzada, 82
diabtica, 213, 488
no proliferativa, 326
hipertensiva, 213, 214, 229,
235, 241, 524
maligna, 48, 213, 214
no maligna, 79
retraso del crecimiento intrauterino, 444
retrognatia, 427
riesgo
28, 31, 33, 34, 35, 36, 37,
39, 45, 46, 47, 48, 61, 116,

140, 142, 170, 190, 206,
229, 233, 234, 236, 237,
271, 283, 303, 306, 315,
393, 399, 406, 441, 485
cerebrovascular, 140
de broncoaspiracin, 504
de cada, 476
de cogulo, 590
de enfermedad cardiovascular,
276
de eventos vasculares cerebrales, 275
de hemorragia del tubo digestivo, 142
de infarto, 346
de insuficiencia renal, 39
de mortalidad, 140
de preeclampsia, 441
de sangrado transoperatorio,
504
rifampicina, 407, 576, 577
rigidez arterial, 20, 35, 76, 133,
171, 176, 179, 183, 185, 188,
299, 362, 449, 478, 484, 522
rilmenidina, 339
rin
isqumico, 415, 417
poliqustico, 235, 241
rofecoxib, 140, 141
ruptura
de aneurisma, 80, 527
S
sal, 194
salud
cardiovascular, 304, 306, 315
sea, 304
sangrado
posmenopusico, 362
posoperatorio, 524
saralasin, 153, 368
sedentarismo, 321
sensibilidad
a la insulina, 113, 119, 132,
304, 380
a la sal, 109, 115, 121
al sodio, 109, 111, 355
seudohiperaldosteronismo, 66
seudohipertensin, 475, 476
en el anciano, 407
ndice alfabtico
seudohipoaldosteronismo, 67
sevoflurano, 502
sibutramina, 133
sildenafil, 190, 337, 554, 577,
578
simvastatina, 575, 577
sndrome
anginoso, 329
artico medio, 414
coronario agudo, 25, 38, 48,
175, 329, 498, 513, 527
de apnea
del sueo, 289
obstructiva del sueo, 287
de Bartter, 67, 152
de Cushing, 241, 414, 422
de descompensacin funcional, 79
por hipertensin, 79
tarda, 79, 80
temprana, 79
de EhlersDanlos, 414
de gasto cardiaco elevado, 104
de Gitelman, 67
de Gordon, 66
de GuillainBarr, 414
de HELLP, 443
de hiperreflexia autonmica,
528
de hipertensin
arterial, 207
maligna, 524
renovascular, 416
severa, 80
de hiperventilacin, 522
de inestabilidad
cardiovascular, 503, 505
hemodinmica, 498, 499
de leucoencefalopata posterior, 80
de Liddle, 66, 67, 414
de Marfan, 326, 527
de oclusin vascular, 80
de relajacin plvica, 337
de resistencia a la insulina,
131
de StevensJohnson, 577
de supresin, 331
de Turner, 414
del seno enfermo, 347
hipertensivo, 339
sensible a la sal, 67
hiponatrmico hipertensivo,
415
metablico, 24, 36, 47, 50,
110, 120, 121, 122, 123,
124
neurolgico, 524
oclusivo, 175, 176
tardo, 81
temprano, 81, 82
orgnico cerebral, 401
X, 120
sobrepeso, 24, 26, 230, 234, 537
en nios, 24
sodio, 109, 110, 111, 113, 150,
236, 308, 323, 353, 407, 432,
464, 465, 593
soplo
abdominal, 408, 421, 464
carotdeo, 241, 393
sulfasalazina, 140
sulfato de magnesio, 444
sulfonamida, 351
sulindaco, 140
susceptibilidad gentica, 109
T
tabaco, 10, 11, 21, 188, 234, 317,
441, 453, 454, 542
tabaquismo, 25, 26, 35, 47, 83,
195, 230, 238, 239, 284, 303,
305, 401, 416, 425, 454, 489,
517
tacrolimus, 379
tadalafil, 337, 554
talmusolina, 578
tamoxifeno, 452
tamsulosin, 338
taquicardia, 132, 344, 345, 380,
463, 468, 527
refleja, 198, 343, 377
supraventricular paroxstica,
332
tasosartn, 369
telmisartn, 368, 547, 579, 587
teofilina, 576, 577
teprotide, 376
terazosina, 468, 491, 581, 587
tetania, 355, 418
timolol, 69, 587
tinnitus, 234, 463
609
tiopental, 502
tirotoxicosis, 332, 414
tolmetina, 140
torasemida, 432
tortuosidad arteriolar, 213
toxemia, 357, 440
del embarazo, 442, 443, 444,
523
gravdica, 437, 446
toxicidad del mercurio, 262,
462
tramadol, 141
trandolapril, 133, 334, 493
trandopril, 588
trasplante renal, 528
trastorno
del metabolismo, 483
del sistema nervioso, 150
hemodinmico, 161
hipertensivo del embarazo,
446
metablico, 413
renal, 150
visual, 443
trauma
cerebral, 522, 524
emocional, 507
mltiple, 499
renal, 414
triamtereno, 249, 352, 354, 379,
432, 467, 575
triazolam, 577, 578
triglicrido, 337, 465
trimetoprim, 379
trombo, 93, 137
trombosis, 122, 139
arterial, 140
coronaria, 515
tropicamida, 235
tuberculosis, 59, 414
tumor, 414
benigno de ovario, 414
de Wilms, 414, 464
maligno, 80
productor de renina, 151
secretor de renina, 414
U
lcera gstrica, 141
urgencia hipertensiva, 528
uropata obstructiva, 476
610
V
valdecoxib, 140
valsartn, 172, 206, 345, 368,
370, 372, 397, 479, 579, 587
vardenafil, 337, 554
vasculitis, 414
vasculopata, 443
hipertensiva, 31, 33, 34, 35,
107, 122, 169, 252, 534
vasoconstriccin, 60, 476
arteriolar, 485
(ndice alfabtico)
generalizada, 133
vasodilatacin, 337, 368
coronaria, 344
perifrica, 337, 344
verapamilo, 133, 334, 341, 342,
343, 345, 391, 432, 511, 515,
516, 546, 547, 580, 588
vitamina
A, 594
B, 590
C, 307, 594
D, 305, 430
E, 307
Y
yohimbina, 407
Z
zankiren, 386
zinc, 307, 590
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Calvo Vargas Cesar Gonzalo - Hipertension Arterial (2ed)

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HIPERTENSIN ARTERIAL

Lic. T. S. Ana Leticia Calvo Vargas

Prlogo a la segunda edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN I. EPIDEMIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Impacto global de la hipertensin arterial en grandes grupos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

La hipertensin arterial y los factores de riesgo cardiovascular en Mxico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

La hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Estratificacin del riesgo en la hipertensin; bases para el inicio de la intervencin . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN II. DEFINICIN E HISTORIA NATURAL

Definicin y componentes genticos de la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Historia natural y complicaciones de la hipertensin arterial primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN III. HACIA LA ETIOLOGA DE LA HIPERTENSIN ESENCIAL

Etiologa de la hipertensin esencial: papel del rin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

El sistema nervioso autnomo en la hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Factores hipertensingenos en el desarrollo de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Captulo 11. Obesidad e hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN IV. HEMODINMICA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL;

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN V. ASPECTOS CLNICOS: DEL DIAGNSTICO

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN VI. LA MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN VII. LA INTERVENCIN EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Alejandro Pliego Rayas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas

SECCIN VIII. ABORDAJE Y DIAGNSTICO DE LA

Csar Gonzalo Calvo Vargas

Csar Gonzalo Calvo Vargas