PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA MADRE Y MAESTRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

Metformina Vs insulina en el tratamiento de pacientes con diabetes gestacional

Presentado por:
Anabel Collado 2008-2339
Madelyn Mendoza 2008-0477
Franshely Bonilla 2008-1174
Adriana almonte 2008-1150
Marianny Castillo 2008-0334
Alain jean 2008-2116

Entregado a :
Dr. Adien Lugo
Reporte bioestadstica de investigacin sometido al comit de evaluacin (CE).
Santiago de los Caballeros,
Repblica Dominicana
Julio, 2011

TABLA DE CONTENIDO

Pgina
1 .Revisin de la literatura 1
2. Hiptesis..5
3. Variables..6
4. Mtodos...7
4.1 Variables y su operacionalizacin..7
4.2 plan de anlisis...8
4.3 Cruce de Variables.8
Referencias Bibliogrficas
Anexos

1. Revisin de la literatura
La diabetes gestacional (DG) es una complicacin muy frecuente en la prctica diaria de la
obstetricia que afecta al 4% de los embarazos y se caracteriza por una intolerancia variable a los
carbohidratos. Esta enfermedad se define ms bien por la presencia de glucemia alta (diabetes) que
empieza o se diagnostica primero durante el embarazo. Esto es debido a que las hormonas del
embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina. Cuando esto sucede, los niveles de
glucosa se pueden incrementar en la sangre de las pacientes en estado de gestacin. No todas las
pacientes que presentan la enfermedad necesitan tratamiento pero aquellas que si se les aplica son
tratadas bajo ciertos frmacos, entre estos insulina y metformina. Las opiniones en la aplicacin de
stos varia, esto ha desencadenado la realizacin de diversas investigaciones para determinar cual
de los dos frmacos es ms conveniente y eficaz para las pacientes con dicha patologa.
Estudio realizado (2001-2004) Moore LE, Briery CM, Morrison JC y colaboradores; revisado en el
2007. (1) El objetivo de este estudio fue comparar de manera prospectiva los valores diarios de
glucemia, la evolucin materna y las caractersticas neonatales entre pacientes aleatorizadas con DG
tratadas con metformina o insulina. El mismo incluy 63 pacientes que padecan de diabetes
gestacional, con el fin de comprobar la eficacia de insulina frente a metformina en la enfermedad.
Las pacientes fueron divididas en 2 grupos (32 recibieron metformina y 31, insulina) durante 32
meses. La dosis inicial para las pacientes que reciban metformina fue de 500 mg 2 veces al da y se
increment cuando fue necesario para controlar la glucemia hasta una dosis mxima de 1, 000 mg 2
veces al da. En el grupo que recibi insulina, se comenz con una dosis de 0.7 unidades por kg de
peso, 2 veces al da, con empleo de una combinacin de insulina regular e insulina NPH. Al final
del estudio se concluy que la metformina podra ser una alternativa ms eficaz que la insulina en
el manejo de la DG.
Dando apoyo a esto los doctores Rowan J.; Hague W. Gao W.Battin y M. Moore (2); realizaron un
estudio en el cual se escogieron 751 mujeres embarazadas con diagnostico confirmado de diabetes
gestacional. Para llevar a cabo la investigacin se le administro un tratamiento de metformina e
insulina. Los resultados obtenidos no tuvieron muchas diferencias estadsticas pero si se asocio el
requerimiento de insulina como suplemento en algunas pacientes. En base a los resultados del
estudio concluyeron que en las mujeres con diabetes gestacional, el uso de metformina es ms
efectivo comparado con insulina, y no se asocia a aumento de complicaciones perinatales.
El estudio realizado por L Morin-Papunen, R Keravuo, T Ebeling, T Saarela, T Raudaskoski (3)en
el ao 2010 va de la mano con el anterior. En este se escogieron 100 mujeres embarazadas. Se le
administraron tratamientos para la diabetes con metformina e insulina. El objetivo era determinar la
incidencia de ambos frmacos en el desarrollo de macrosoma fetal y morbilidades neonatales.
Estos resultados no presentaron diferencias significativas estadsticamente en la incidencia de
macrosoma fetal y morbilidad neonatal. Adems algunas mujeres tratadas con metformina fueron
medicadas tambin con insulina como suplemento ya que estas eran ms obesas y presentaban altos
niveles de glucosa. Al final del estudio se determino que el tratamiento con metformina es ms
adecuado para la prevencin de la macrosoma fetal y la morbilidad neonatal, especialmente en
mujeres magras y de moderado sobrepeso en el desarrollo de la diabetes gestacional a finales de la
gestacin. Pero a pesar de esto no descartan la idea que muchas de estas pacientes con obesidad
necesitan tratamiento farmacolgico adicional y deben ser tratadas tambin con terapia de insulina.

Moore Lisa E. ; Briery Christian M. ; Clokey Diana ; Martin Rick W. ; Williford Nancy J. ;
Bofill James A. ; Morrison John C. (4)en el 2007 realizaron un estudio con 63 mujeres que padecan
diabetes gestacional con el propsito de comparar los niveles de glicemia y consecuencias
neonatales de acuerdo al uso de ambos frmacos(insulina Vs. metformina). Tras la administracin
de ambos tratamientos no hubo una diferencia estadstica notable en el control de los niveles de
glicemia entre un grupo y otro. Todas las pacientes tratadas con metformina fueron
normoglicmicas y no se requiri al uso de insulina como suplemento. Las estadsticas neonatales
tampoco tuvieron notables diferencias entre un grupo y el otro. Se puede concluir que la metformina
puede ser reemplazada por la insulina en el tratamiento de la diabetes gestacional ya que disminuye
a mayor rango sus secuelas en el neonato.
Apoyando a los resultados anteriores Balani, J.(5) et al, en Agosto de 2009 publico su artculo el
cual se basaba en un caso-control de mujeres con diabetes gestacional tratadas con metformina o
insulina. Se utiliz una muestra de 100 mujeres con DMG, se les administro 500mg de metformina
dos veces al da inicialmente, otras 100 mujeres se les administro insulina 0.6 , de la misma edad y
origen tnico. En los resultados no se observaron diferencias significativas en los factores de riesgo,
hipertensin gestacional, pre-clampsia, la induccin al parto o la tasa de cesrea, en ningn grupo
hubo prdidas perinatales. La morbilidad neonatal mejor en el grupo de metformina; prematuridad,
ictericia neonatal y el ingreso en la unidad neonatal. La incidencia de macrosoma fue menor en el
grupo de metformina (14% frente a 25%, p=0.05).
Las mujeres tratadas con metformina tenan menos aumento de peso y mejora de los resultados
neonatales en comparacin con las que fueron tratadas con insulina.
Un artculo publicado en 2010(6) basado en una investigacin en la cual tambin se busc la
diferencia de efectividad entre la metformina o la insulina en el tratamiento de la diabetes
gestacional. Se utiliz una muestra aleatoria de 100 mujeres (n=50 para insulina y n=50 para
metformina). En los resultados se observaron diferencias significativas entre los dos medicamentos.
Ya que algunas de las mujeres tratadas con insulina present niveles de glucosa en sangre un tanto
elevados en comparacin con las que tomaron metformina. En este estudio se concluy que la
metformina parece ser ms eficaz y efectiva para prevenir macrosoma fetal, en especial para las
mujeres con sobrepeso que desarrollan DMG tarda en la gestacin.
Con resultado similares Alwan N.; Tuffnell J.; West J (7) realizaron una investigacin donde se
incluyeron 858 mujeres de 24 a 31 semanas de gestacin, 458 al grupo de tratamiento y 473 al
grupo control (de forma aleatoria) con una glucosa entre 135 y 200 mg 1hr posterior a 50 g de
glucosa y con DMG leve, no se incluyeron mujeres con glucosa de ayuno mayor o igual de 95
mg/dl, mujeres con diabetes previa, una glucosa normal en el tamizaje antes de las 24 semanas de
gestacin, historia de nacimientos muertos, hipertensin, uso de esteroides, presencia de anomalas
fetales, parto pre termino inminente y enfermedad materna o fetal. Llegaron a la conclusin que
aunque el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional leve no redujo significativamente la
frecuencia del desenlace compuesto que incluy nacimientos de muerte perinatal y varias
complicaciones neonatales con la metformina si se redujo los riesgos de sobrecrecimiento fetal,
distocia de hombro, nacimiento por cesrea y alteraciones hipertensivas. Ya que esta tuvo mayor
efecto que la insulina.

Contrarestando todos los dems resultados en el estudio realizado por Moore L. et al, en 2010 (8)
se incluy 149 mujeres con DMG (n=75 metformina y n=74 insulina). Lo que se tom primero en
cuenta fue control de la glicemia, secundario a esto el fallo de la droga y las complicaciones
neonatales y obsttricas. En las pacientes que llevaron el tratamiento al pie de la letra no se
presentaron diferencias significativas, pero 26 pacientes en el grupo de la metformina no tuvieron
un control adecuado y requirieron terapia con insulina. En este estudio la tasa de fallo de la
metformina fue 2.1 veces ms alta que la del otro medicamento.

2. Hipotesis

Hiptesis Nula (1)

El uso de metformina en el tratamiento de diabetes gestacional comparado con el de la insulina no
muestra diferencias significativas.
Hiptesis Alterna (1)
El uso de metformina en el tratamiento de diabetes gestacional comparado con el uso de insulina
muestra diferencias significativas.
Hiptesis Nula (2)
No existen diferencias entre la insulina y la metformina en funcin a embarazos y secuelas en los
neonatos en el tratamiento de diabetes gestacional.
Hiptesis Alterna (2)
Existen diferencias entre la insulina y la metformina en funcin a embarazos y secuelas en los
neonatos en el tratamiento de diabetes gestacional.
Hiptesis Nula (3)
El uso de insulina y metformina presenta el mismo nmero de respuestas adversas.
Hiptesis Alterna (3)
El uso de insulina y metformina no presenta igual nmero de respuestas adversas

3.Variables

Las variables tomadas en consideracin dentro del estudio son las siguientes:
Variables independientes
*Frmacos
Variables Dependientes:
*Niveles de glucemia
*Complicaciones neonatales
Variables de Control:
*Edad

4. Metodos
4.1 Variables y su Operacionalizacin
Las variables tomadas en consideracin en el tratamiento de metformina Vs insulina en el
tratamiento de pacientes con diabetes gestacional son las siguientes:
*Frmacos
*Niveles de glucemia
*Complicaciones neonatales
Variables de Control:
*Edad
El mtodo utilizado para la operacionalizacin de las variables se rige por el siguiente orden:
1.
2.
3.
4.

Concepto de variables
Definicin de dimensiones
Indicadores que permitan medir las variables
Escala de medicin adecuada (nominal, ordinal; intervalo y de razn)
Operacionalizacin (Consultar anexo 1)

4.2 Plan de Anlisis

Luego de realizar la operacionalizacin de todos los datos del estudio, se prosigui con su
respectivo anlisis. Se llevaron a cabo cruces de variables utilizando las debidas pruebas
para cada cruce.
*Cualitativa policotmica (chi2 .)
*cualitativa y cuantitativa (T-Student)

Cruce de Variables
Cruce de Variables
Administracin de frmacos vs
Efectos adversos

Pruebas Estadsticas
Prueba de chi2.

Prueba de T- Student.
Administracin de frmacos vs niveles
de glucemia
Administracin de Frmacos vs
Respuesta a enfermedad

Formulas utilizadas para dichas pruebas son:

chi2
= (F0-Fe) / Fe

T-Student

Prueba de chi2.

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES (ANEXO 1)

Variable

Definicin

Indicador

Dimensin

Escala

Frmacos

Medicamentos
utilizados para el
tratamiento de la
diabetes
gestacional.

Presencia de
frmaco
especifico para
el tratamiento.

Insulina

Nominal ***

Condicin de las
pacientes luego
de haber sido
tratadas con los
frmacos.

Informacin
recopilada luego
de la
administracin
de frmacos.

Nula ( altos
niveles de
glicemia
permanecen
igual)

Respuesta de la
enfermedad

Metformina

Nominal

Buena (notable
descenso de la
glicemia, sin
efectos
secundarios )
Efectividad del
frmaco

Niveles de
glucemia

Que tan efectivo

fueron los
frmacos en
tratamiento de la
diabetes
gestacional
Medicin de
glucosa en la
sangre

Complicaciones Efectos
neonatales
secundarios del
tratamiento en
recin nacidos

Referencias bibliogrficas:

Informacin
colectada al
evaluar las
pacientes.

Baja
Media
Alta

Nominal

Presencia de
altos niveles de
glucosa en
mujeres
embarazadas

Mayor de 100
mg/dl

continua

Informacin
colectada tras
evaluar las
complicaciones

Nominal

1- Moore LE, Briery CM, Morrison JC y colaboradores. Estudio comparativo entre la insulina y la
Metformina para el Tratamiento de la Diabetes Gestacional. ( cita:Journal of Reproductive
Medicine 52(11):1011-1015, Nov 2007) disponible en:
http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb448.htm
2- Rowan J.; Hague W.; Gao W.; Battin M.; Moore M.; Metformina versus insulina para el tratamiento de
diabetes gestacional. [articulo en lnea] Revista chilena de obstetricia y ginicologia. 2008 [citado 06 Jul 2011];
73(4):283-285. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071775262008000400012&lng=e&nrm=iso&tlng=e

(3) Metformin should be considered in the treatment of gestational diabetes: A prospective randomized study
[serie en lnea] 2010 Nov. 18. Disponible en http://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.14710528.2010.02763.x/abstract

(4) Moore L. ; Briery C.; Clokey D. ; Martin R ; Williford N.; Bofill J.; Morrison J. Metformin vs insulin in
the management of gestational diabetes mellitus: Preliminary results of a comparison Journal of Reproductive
Medicine [serie en lnea] 2007 Nov. [citado 29 Jun. 2011]. Disponible en http://cat.inist.fr/?
aModele=afficheN&cpsidt=19881528

(5) Balani, J.; Hyer, S. L.; Rodin, D. A.; Shehata, H., Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes
treated with metformin or insulin: a case-control study [serie en linea] 2009 Ago. [citado 5 Jun. 2011].
Diabetic Medicine. 26(8):798-802. Disponible en: http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.4.1b/ovidweb.cgi?
QS2=434f4e1a73d37e8c27e134f44f8715f110f1fff2bd6f1e736017f9995c9b7c88aef0a8d38fd874bda393a1c4d
1b11f510006897ee69dbb84e81e7ea9828e49ea24130db402712b6ad72d0f872607b122a0e83e167064db42e1d
5f134c79011c87a141969a205952407b8de631309850e0c3bfde3c20037254977bfa848da3ed63ca5db9fa373df
4414fac4ff92407dd3ca4c7d35cda9acbda8f9ee0b8836d1418e1e1f5b790159939cfcd1293f24c4fad68a36206aa
c53fa0f4d36ad8795f982171dc1ef10b60a0c91d6ab7644e4b

(6) Metformin should be considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective

randomised study . international journal of obstetrics and gynaecology. (publicado 18 nov 2010)
disponible en:
http://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2010.02763.x/abstract

(7) Alwan N.; Tuffnell J.; West J., Tratamientto para la diabetes gestacional [serie en linea] 2011 Ago.
[consultado 6 Jun 2011]. La Biblioteca Cochrane Plus. Disponible en: http://www.updatesoftware.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD003395
(8) (10) Moore L.; Clokey D.; Rappaport V.; Curet, L. Metformin Compared With Glyburide in Gestational
Diabetes: A Randomized Controlled Trial [serie en linea] 2010 Ene. The American College of Obstetricians
and Gynecologists. 115(1):55-59. Disponible en: http://www.pucmmsti.edu.do:2057/sp-3.4.1b/ovidweb.cgi?
&S=IFHBFPKLEHDDLONENCBLIDMCKNMAAA00&Link+Set=S.sh.37|11|sl_10

GINECOLOGIA

TITULO: Estudio comparativo entre la insulina y la Metformina para el

Tratamiento de la Diabetes Gestacional
AUTOR: Moore LE, Briery CM, Morrison JC y colaboradores
TITULO ORIGINAL: Metformin and Insulin in the Management of Gestational
Diabetes Mellitus: Preliminary Results of a Comparison
CITA: Journal of Reproductive Medicine 52(11):1011-1015, Nov 2007
MICRO: Si bien el tratamiento de primera lnea de la diabetes gestacional es la
dieta, el 60% de las pacientes requerir insulina para mantener la homeostasis
de la glucemia. Debido a que la aplicacin subcutnea no es bien tolerada o se
aplica incorrectamente, se prefiere el empleo de hipoglucemiantes orales.

La diabetes gestacional (DG) es una complicacin muy frecuente en la prctica

diaria de la obstetricia que afecta al 4% de los embarazos y se caracteriza por
una intolerancia variable a los carbohidratos. Los controles estrictos de la
glucemia en la DG reducen la tasa de cesreas, la hipoglucemia neonatal, las
macrosomas y las alteraciones en la presin arterial materna. El tratamiento
de primera lnea de la DG es la dieta, aunque alrededor del 60% de las
pacientes requerir insulina para mantener la homeostasis de la glucosa; por el
contrario, la aplicacin subcutnea no es bien tolerada por las pacientes y su
aplicacin incorrecta podra asociarse con hipoglucemia materna. Por esta
razn, se prefiere utilizar hipoglucemiantes orales en el tratamiento de la DG.
Tras la evaluacin de las sulfonilureas y las biguanidas, se ha propuesto a la
glibenclamida (sulfonilurea de segunda generacin) como alternativa a la
insulinoterapia. El mayor estudio aleatorizado demostr que el control de la
glucemia mediante glibenclamida no incrementa los efectos adversos
neonatales respecto del uso de insulina en pacientes con DG.
La metformina (biguanida), usada comnmente en el tratamiento del sndrome
de ovarios poliqusticos, acta a nivel perifrico por aumento del nmero y la
sensibilidad de los receptores endgenos para insulina; de este modo, al
aumentar la captacin perifrica de insulina, disminuyen los niveles sricos. Al
igual que en el sndrome de ovarios poliqusticos, la DG se caracteriza por la
resistencia a la insulina. El tratamiento con metformina parece ser la opcin
ms eficaz para el tratamiento de la DG.

El objetivo de este estudio fue comparar de manera prospectiva los valores

diarios de glucemia, la evolucin materna y las caractersticas neonatales entre
pacientes aleatorizadas con DG tratadas con metformina o insulina.

Metodologa de investigacin
Este estudio se realiz durante 32 meses (2001-2004) en el University of
Mississippi Medical Center, Jackson. Se efectu una pesquisa en embarazadas
con controles prenatales; se us una carga de 50 g de glucosa entre las
semanas 24-30. A aquellas que presentaban valores de glucemia de 140 mg/dl
a la hora de la aplicacin, se les realiz la prueba por va oral de tolerancia a la
glucosa de 3 horas. Se utilizaron los valores umbrales de laAmerican Diabetes
Association (ADA): 105mg/dl para la glucemia en ayunas y 190, 165 y 145
mg/dl a la primera, segunda y tercera hora, respectivamente; se consideraron
2 o ms valores anormales para confirmar el diagnstico de DG.
Todas las mujeres recibieron asesoramiento dietario y fueron inicialmente
tratadas con la dieta de la ADA adecuada al peso de cada una. Aquellas que no
lograban mantener menos de 105 mg/dl en ayunas o menos de 120 mg/dl a las
2 horas posprandiales fueron consideradas con DG tipo A2 y requirieron
medicacin. Slo fueron incluidas en el protocolo de estudio las pacientes que
no tenan antecedentes de enfermedad renal o heptica, hipertensin o abuso
de drogas. La asignacin al tratamiento con insulina o metformina se efectu
de manera secuencial con sobres etiquetados, cerrados y opacos; luego se
obtuvo el consentimiento informado de las participantes y se entreg un nuevo
sobre en el cual se indicaba el grupo al que pertenecan y los cuidados que
deban tener.
Todas las pacientes recibieron asistencia nutricional; se les asign una dieta
que provea 30 kcal/kg de peso corporal y 25 kcal/kg en el caso de mujeres
obesas. Recibieron instruccin por parte de educadores de enfermera y fueron
entrenadas para utilizar un medidor de la glucemia porttil; los registros deban
efectuarse 3 veces al da, en ayunas y 2 horas despus de cada comida. En el
grupo que recibi insulina, se comenz con una dosis de 0.7 unidades por kg
de peso, 2 veces al da, con empleo de una combinacin de insulina regular e
insulina NPH. La dosis inicial para las pacientes que reciban metformina fue de
500 mg 2 veces al da; la dosis se increment cuando fue necesario para
controlar la glucemia hasta una dosis mxima de 1 000 mg 2 veces al da. En el
caso de aquellas pacientes que reciban la dosis mxima de metformina y
registraban 2 determinaciones de la glucemia en un perodo de 2 semanas
consecutivas que excedan los esperados, se consider que el tratamiento con
metformina haba fracasado y se comenz con insulina.

La edad gestacional se determin por la ltima menstruacin y por controles

ecogrficos. En todas las pacientes se efectuaron controles ecogrficos
mensuales hasta la semana 32, a partir de la cual los controles fueron
semanales.
Los principales parmetros para evaluar fueron glucemia en ayunas, glucemia
posprandial, modalidad del parto, incidencia de distocia de hombros y
hemorragia posparto. Los recin nacidos fueron evaluados por residentes de
neonatologa y pediatra, que estaban informados acerca del tratamiento
materno; en todos, se determin la glucemia en los primeros 30 minutos
posparto. La asistencia neonatal bsica incluy peso fetal (en particular entre
los 4 kg y 4.5 kg), sndrome de distrs respiratorio, hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia, cuidados intensivos neonatales y muerte fetal o neonatal.

Se estudiaron en total 63 pacientes divididas en 2 grupos (32 recibieron

metformina y 31, insulina) durante 32 meses. Las caractersticas demogrficas,
entre las cuales se incluyeron edad materna, etnia, embarazos, partos, peso
corporal y edad gestacional, no variaron entre las pacientes de ambos grupos.
Los valores de glucemia registrados en ayunas y a las 2 horas posprandiales no
refirieron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos. Tampoco
se encontraron diferencias en el crecimiento ni en el desarrollo motor y social
en las pacientes que reciban metformina y en aquellas que actuaron como
controles durante 18 meses.
En el presente estudio, se registraron resultados favorables tanto maternos
como neonatales en el grupo de pacientes tratadas con metformina por la DG.
No se observaron diferencias en los valores de glucemia entre los 2 grupos; en
promedio, ambos grupos presentaron niveles posprandiales entre 100 y 110
mg/dl. Ninguna mujer del grupo tratado con metformina requiri insulina y la
mayora de ellas (27/32) logr un control glucmico adecuado con dosis
iniciales de 500 mg 2 veces al da. La va de administracin tambin constituy
una ventaja, dado que la mayora de las pacientes mostr una fuerte
preferencia por la administracin oral respecto de la aplicacin subcutnea.
No se registraron diferencias en cuanto a la evolucin obsttrica, de la cual se
evalu la induccin del parto, cesreas, incidencia de distocia de hombros y
hemorragia del posparto. Tampoco se registraron casos de hipoglucemia
materna pese a los tratamientos recibidos.

En lo que refiere a las caractersticas neonatales, como la hipoglucemia y la

admisin en cuidados intensivos, no hubo variabilidad de un grupo a otro. El
peso al nacer mayor de 4 kg fue 2 veces ms frecuente en el grupo de insulina
en comparacin con el de metformina.
Estos datos preliminares sealan que la metformina podra ser una alternativa
eficaz en el manejo de la DG. Es necesaria la realizacin de un estudio que
incluya una muestra ms grande, multicntrico, para evaluar la eficacia de la
metformina como alternativa a la insulina en mujeres con DG.

Ref: GINECO, ENDO

Resumen objetivo elaborado por el
Comit de Redaccin Cientfica de SIIC
en base al artculo original completo
publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC)
2002

Revista chilena de obstetricia y ginecologa

ISSN 0717-7526

doi: 10.4067/S0717-75262008000400012

REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73 (4): 283 - 285

Revista de Revistas

Metformina versus insulina para el tratamiento de

diabetes gestacional(1)

Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial
Investigators. N Engl J Med 2008; 358 (19): 2003-15.
Anlisis crtico: Paula Vargas I.1 , Jorge Carvajal C.1 , PhD.
1
Unidad de Medicina Materno Fetal, Departamento de Obstetricia y Ginecologa,

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

RESUMEN (1)
Introduccin: Metformina es un tratamiento lgico para pacientes con diabetes
gestacional, pero existe una deficiencia de estudios randomizados que demuestren
su eficacia y seguridad. Mtodos: Se randomizaron 751 mujeres con diagnstico de
diabetes gestacional entre 20-33 semanas de gestacin, se inici tratamiento
abierto de metformina (agregando insulina cuando fuera necesario) e insulina. El
resultado primario a medir fue compuesto en relacin a hipoglicemia neonatal,
distrs respiratorio, trauma en el parto, Apgar a los 5 minutos < 7, necesidad de
fototerapia y prematurez. El estudio fue diseado para lograr un 33% de aumento
(de 30 a 40%) en este resultado compuesto en pacientes tratadas con metformina
vs pacientes que recibieron insulina. Resultados secundarios incluyeron medidas
antropomtricas neonatales, control de glicemia materna, complicaciones
hipertensi-vas maternas, tolerancia a la glucosa postparto y aceptacin del
tratamiento. Resultados: De las 363 mujeres asignadas a metformina, 92,6%
mantuvo el tratamiento hasta el parto, 46,3% debi agregar insulina como
suplemento. La tasa de resultado primario compuesto fue 32% en el grupo
asignado a metformina y 32,2% en el grupo de insulina (riesgo relativo: 1,0; IC
95%, 0,9 - 1,1). Ms mujeres en el grupo de metformina que el de insulina
declararon que si tuvieran que repetir seguiran con el tratamiento asignado
(76,6% vs 27,2%; p<0,001). La tasa de resultados secundarios no tuvo diferencia
significativa entre los grupos. No hubo efectos adversos serios asociados con uso de
metformina.Conclusiones: En mujeres con diabetes gestacional, el uso de
metformina (sola o asociada a insulina) comparado con insulina, no se asocia a
aumento de complicaciones perinatales. Las mujeres prefieren usar metformina que
insulina como tratamiento.

ANLISIS DE LA INVESTIGACIN
A. Relevancia clnica de la investigacin
En el manejo de la diabetes mellitus gestacional con mal control metablico en
respuesta a la dieta: es posible utilizar metformina en lugar de insulina para
optimizar el control metablico y mejorar el resultado perinatal?
Escenario clnico: La diabetes gestacional se presenta en una proporcin variable de
las embarazadas, con un rango entre 3 y 10%, dependiendo de la poblacin
estudiada, el tipo de screening utilizado y el tipo de medio diagnstico (2). Si bien
sus consecuencias son moderadas, la diabetes gestacional significa un mayor riesgo
materno y perinatal, y un incremento en el riesgo de presentar diabetes mellitus
tipo 2 en aos posteriores. La mayora de las mujeres logra un buen control
metablico mediante ajuste dietario, sin embargo, cerca de un 5% de las mujeres

requiere un tratamiento adicional, siendo el estndar el uso de insulina. De modo

ms reciente, se ha demostrado la seguridad y factibilidad del uso de
hipoglicemiantes orales en este escenario, principalmente gliburida y en menor
proporcin metformina (3).
B. El estudio (1)
Diseo: estudio prospectivo randomizado abierto, efectuado en 10 centros
obsttricos urbanos de Nueva Zelanda y Australia.
Pacientes: 751 mujeres embarazadas entre 20-33 semanas, embarazos nicos, con
diagnstico de diabetes gestacional que no respondieron a dieta y que, en su
manejo estndar, requeriran tratamiento con insulina. Se excluyeron pacientes con
diabetes pregestacional, contraindicacin de uso de metformina, hipertensin del
embarazo, pree-clampsia, restriccin de crecimiento fetal, rotura de membranas y
malformaciones fetales.Intervencin: 363 pacientes asignadas a metformina.
Recibieron 500 mg 1 o dos veces al da con las comidas. Se ajust la dosis luego de
1 o 2 semanas, hasta alcanzar el objetivo teraputico o una dosis mxima de 2500
mg. El objetivo teraputico fue lograr glicemia de ayuno <99 mg/dl y post pran-dial
(2 h) <126 mg/dl. Comparacin: 370 pacientes asignadas a insulina, la cual fue
administrada de acuerdo al manejo estndar de cada centro. Resultados: Resultado
primario: morbilidad compuesta neonatal que incluye hipoglicemia neonatal, distrs
respiratorio, trauma en el parto, Apgar a los 5 minutos <7, necesidad de
fototerapia y prema-turez. Resultados secundarios: medidas antropro-mtricas
neonatales, control de glicemia materna, complicaciones hipertensivas maternas,
tolerancia a la glucosa postparto y aceptacin del tratamiento. No hubo diferencias
en el resultado primario ni en los resultados secundarios (Tabla I).

C. Anlisis crtico
Validez interna: Se trata de un estudio randomizado, con ocultamiento de la
secuencia de asignacin. Se efectu randomizacin computacional, estratificando
por centros y edad gestacional. Los grupos fueron similares respecto a variables
pronosticas conocidas, lo que demuestra la calidad de la randomizacin. Se calcul
de modo correcto el tamao muestral y se reclutaron los pacientes necesarios. El

seguimiento fue apropiado (98%) y el anlisis se efectu segn intencin de tratar.

El estudio fue abierto (no ciego), pero se indica quien adjudic los eventos, y fue
ciego a la intervencin quien analiz los datos.
Comentarios: El estudio es adecuado a la pregunta y su validez interna fue bien
cautelada. No fue un estudio ciego, lo que introduce una posibilidad de sesgo, sin
embargo, es la nica manera de hacer posible un anlisis respecto de la
aceptabilidad del tratamiento. Considerando que el resultado principal fue asignado
por un investigador ciego a la intervencin, consideramos que la falta de ciego del
paciente y el tratante no es un problema mayor.
Existen dos aspectos importantes a considerar en este estudio: se trata de un
estudio de "no inferioridad" y se us un resultado primario compuesto. Los estudios
de no inferioridad son de utilidad en la introduccin de un nuevo tratamiento, en
que no es tico efectuar un estudio versus placebo. Los estudios diseados para
demostrar no inferioridad requieren una poblacin de referencia apropiada, un
manejo activo del control clnico y las dosis del medicamento, un margen apropiado
de no inferioridad que sea clnicamente relevante y estadsticamente justificable, un
alto nivel de adherencia al tratamiento y un adecuado poder estadstico. Si se
cumplen estos parmetros, es posible asegurar que el nuevo tratamiento no es
inferior que el estndar, y por lo tanto es efectivo (4). Estimamos que este estudio
cumple con los requisitos descritos y es efectivo en demostrar la no inferioridad de
la metformina, sin embargo, el 46,3% de las pacientes asignadas a metformina
requirieron suplemento con insulina. Estas pacientes eran ms obesas y con peor
control metablico al ingreso al estudio, sugiriendo que en este subgrupo deben
tenerse consideraciones especiales.
El uso de un resultado compuesto es muy frecuente en obstetricia, con la idea de
evitar la necesidad de grandes tamaos maestrales, sin embargo, su uso requiere
consideraciones (5). Un resultado compuesto es aceptable si todos sus
componentes tiene frecuencia similar y si existe lgica en combinarlos. Creemos
que este estudio cumple con los criterios necesarios para un resultado combinado
aceptable; no muestra diferencias respecto del resultado primario ni secundario,
por lo que ambos tratamientos seran comparables. Observamos, que el resultado
primario no considera el peso de nacimiento o la probabilidad de crecimiento mayor
a percentil 90, siendo este un problema mayor del manejo de la diabetes
gestacional.
Conclusin: Creemos que el estudio es apropiado y que sus resultados son
aplicables a nuestra poblacin por la facilidad de administracin de la droga (oral
versus subcutneo), la poca frecuencia de efectos adversos y el fcil seguimiento
de las pacientes en su control prenatal regular.

BIBLIOGRAFA
1. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators.

Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med
2008;358(19):2003-15.
[ ]
2. Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational diabetes: a review of the
current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62(2): 125-36.
[ ]
3. Coustan DR. Pharmacological management of gestational diabetes: an overview.
Diabetes Care 2007; 30 Suppl 2:S206-8.
[ ]
4. Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation
of noninferiority triais. Ann Intern Med 2006;145(1):62-9.
[ ]
5. Ross S. Composite outcomes in randomized clinical triais: arguments for and
against. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(2): 119.e1 -6.
[ ]

2011 Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecologa

Romn Daz 205 - Depto. 205 Providencia
Santiago - Chile

Maternal medicine

Metformin should be considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study

1.

H Ijs1,

2.

M Vrsmki1,

3.

L Morin-Papunen1,

4.

R Keravuo2,

5.

T Ebeling3,

6.

T Saarela4,

7.

T Raudaskoski1

Article first published online: 18 NOV 2010

DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02763.x

2010 The Authors Journal compilation RCOG 2010 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

Issue

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology

Volume 118, Issue 7, pages 880885, June 2011

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Keywords:

Gestational diabetes mellitus (GDM);

insulin;

metformin

Please cite this paper as: Ijs H, Vrsmki M, Morin-Papunen L, Keravuo R, Ebeling T, Saarela T, Raudaskoski T. Metformin should be
considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study. BJOG 2011;118:880885.

Objective To examine if oral metformin is as effective as insulin in the prevention of fetal macrosomy in pregnancies complicated with
gestational diabetes mellitus (GDM).

Design Open-label prospective randomised controlled study.

Setting Maternity outpatient clinics in a secondary and tertiary level hospital in Finland.

Sample One hundred women with GDM who did not attain euglycaemia with diet.

Methods Women were randomised to therapy with insulin (n = 50) or oral metformin (n = 50).

Main outcome measures Incidence of large-for-gestational-age (LGA) infants and neonatal morbidity.

Results There were no statistically significant differences in the incidence of LGA (8.5 versus 10.0%, P = 0.97), mean birthweight, mean cord
artery pH or neonatal morbidity between the insulin and metformin groups. Fifteen (31.9%) of the 47 women randomised to metformin needed
supplemental insulin. They were more obese (with a body mass index of 36 versus 30 kg/m2, P = 0.002), had higher fasting blood glucose
levels in an oral glucose tolerance test (6.1 versus 5.0 mmol/l, P = 0.001) and needed medical treatment for GDM earlier (26 versus 31
gestational weeks, P = 0.002) than women who were normoglycemic with metformin. There was a tendency to a higher rate of caesarean
sections in the metformin group than in the insulin group (RR 1.9; 95% CI 0.993.71).

Conclusions Metformin seems to be suitable for the prevention of fetal macrosomy, especially in lean or moderately overweight women
developing GDM in late gestation. Women with considerable obesity, high fasting blood glucose and an early need for pharmacological
treatment may be more suitable for insulin therapy.

TRATAMIENTO PARA LA DIABETES GESTACIONAL:

Nisreen Alwan, Derek J Tuffnell, Jane West

Esta revisin debera citarse como: Nisreen Alwan, Derek J Tuffnell, Jane West. Tratamiento para la diabetes
gestacional: (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 3. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009
Issue 3 Art no. CD003395. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes
La diabetes gestacional afecta entre el 3% y el 6% de todos los embarazos. Generalmente, las mujeres
reciben tratamientos intensivos con una mayor monitorizacin obsttrica, una regulacin diettica e insulina.
Sin embargo, no se han encontrado pruebas slidas que apoyen al tratamiento intensivo. El tema clave para
mdicos y consumidores es si el tratamiento para la diabetes gestacional mejora el resultado perinatal.
Objetivos
Comparar el efecto de las polticas alternativas de tratamiento para la diabetes gestacional en resultados
maternos y del lactante.
Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) (enero 2009) y en las bibliografas de los estudios relevantes.
Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios que comparan estrategias de tratamiento alternativas para mujeres con
diabetes gestacional y deficiencia de la tolerancia a la glucosa en el embarazo.
Obtencin y anlisis de los datos
Dos autores y un miembro del equipo editorial del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto extrajeron y
comprobaron los datos de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusin con el
tercer autor.
Resultados principales

Se incluyeron ocho ensayos controlados aleatorios (1418 mujeres).

La tasa de cesrea no fue significativamente diferente cuando se comparaba cualquier tratamiento especfico
con el control prenatal habitual (ANC) al incluir datos de cinco ensayos con 1255 participantes (cociente de
riesgos [CR]: 0,94; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,12). Sin embargo, cuando se comparaba los
hipoglucemiantes orales con la insulina como tratamiento para la diabetes gestacional, hubo una reduccin
significativa (CR: 0,46; IC del 95%: 0,27 a 0,77; dos ensayos, 90 participantes).
Hubo una reduccin del riesgo de preeclampsia con el tratamiento intensivo (que inclua asesoramiento
diettico e insulina) en comparacin con el control prenatal habitual (CR: 0,65; IC del 95%: 0,48 a 0,88; un
ensayo, 1000 participantes). Se les indujo el trabajo de parto a un nmero mayor de mujeres cuando reciban
tratamiento especfico en comparacin con el control prenatal habitual (CR: 1,33; IC del 95%: 1,13 a 1,57; dos
ensayos, 1068 participantes). El resultado compuesto de morbilidad perinatal (muerte, distocia de hombro,
fractura sea y parlisis nerviosa) se redujo significativamente en las mujeres que reciban tratamiento
intensivo para la diabetes gestacional leve en comparacin con el control prenatal habitual (CR: 0,32; IC del
95%: 0,14 a 0,73; un ensayo, 1030 neonatos).
Hubo una reduccin en la proporcin de neonatos que pesaba ms de 4000 g (CR: 0,46; IC del 95%: 0,34 a
0,63; un ensayo, 1030 neonatos) y la proporcin de neonatos que pesaba ms que el percentil 90 de
nacimiento (CR: 0,55; IC del 95%: 0,30 a 0,99; tres ensayos, 223 neonatos) de madres que reciban
tratamiento especfico para la diabetes gestacional en comparacin con las que reciban el control prenatal
habitual. Sin embargo, no hubo diferencias estadsticamente significativas en esta proporcin entre los
neonatos de madres que reciban frmacos orales en comparacin con la insulina como tratamiento para la
diabetes gestacional.
Conclusiones de los autores
El tratamiento especfico que abarca al asesoramiento diettico y a la insulina para la diabetes gestacional
leve reduce el riesgo de morbilidad materna y perinatal. Sin embargo, se asocia a un mayor riesgo de
induccin de trabajo de parto. Se necesitan realizar ms investigaciones para evaluar el impacto de los
diferentes tipos de tratamiento intensivo, como frmacos orales e insulina, en los resultados del lactante
individuales a corto y a largo plazo.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

Tratamiento para la diabetes gestacional:
No se conoce la mejor forma de identificar y tratar a las mujeres con pruebas de glucosa anormales en el embarazo
Presentar niveles altos de glucosa en sangre durante el embarazo se conoce como diabetes gestacional. Es posible que
esta anomala est asociada a recin nacidos ms grandes, nacimientos ms difciles y podra estar asociada a tasas ms
altas de parto quirrgico como la cesrea. La revisin de ocho estudios (1418 mujeres) indica que ofrecer un tratamiento
especfico para la diabetes gestacional se puede asociar a mejores resultados en los recin nacidos y en las madres, pero
no se han encontrado pruebas slidas sobre la mejor eleccin de tratamiento que proporcione los mejores resultados para
estas mujeres y sus recin nacidos, incluso cuando se identifican correctamente. Se necesitan realizar ms investigaciones
para evaluar los resultados a largo plazo en madres y recin nacidos.

ANTECEDENTES
Los cambios metablicos durante el embarazo disminuyen la tolerancia a la glucosa. Los niveles de glucemia aumentan y
como consecuencia se produce ms insulina. A medida que avanza el embarazo, la demanda de insulina es mayor. En la
mayora de las mujeres embarazadas, ste es un proceso fisiolgico normal. Sin embargo, algunas mujeres desarrollan una
intolerancia a la glucosa que da como resultado una diabetes gestacional que afecta entre el 3% y el 6% de todos los
embarazos (Gabbe 1977). Las mujeres que presentaban una diabetes antes de quedar embarazadas (diabetes
preexistente) es posible que observen un aumento en el requisito de insulina de forma progresiva durante el embarazo.

Definicin y diagnstico de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con una aparicin o primer
reconocimiento durante el embarazo. La definicin se aplica de forma independiente si se utiliza como tratamiento la
insulina o slo una modificacin de la dieta o si la enfermedad persiste despus del embarazo. No excluye la posibilidad de
que la intolerancia a la glucosa no reconocida haya precedido o empezado concomitantemente con el embarazo (Expert
Committee 2003).
El diagnstico se basa, en general, en una prueba anormal de tolerancia oral a la glucosa (PTG). Para realizar una PTG, las
mujeres no deben comer la noche anterior a presentarse en el hospital. En general, se toman dos muestras de sangre. La
primera se toma cuando la mujer llega y luego se le da una bebida azucarada que contenga 75 g de glucosa (el uso de 100
g es ms frecuente en los Estados Unidos). La segunda muestra de sangre se toma despus de dos horas. Los valores de
diagnstico precisos de la PTG son polmicos, (Weiss 1998), lo cual dificulta obtener una definicin clara de la diabetes
gestacional. Anteriormente, existan dos categoras de diagnstico diferenciadas; la intolerancia a la glucosa (IGT) y la
diabetes gestacional. Sin embargo, las recomendaciones actuales de la Organizacin Mundial de la Salud indican que toda
alteracin del metabolismo de la glucosa que surja durante el embarazo debera definirse como diabetes gestacional (Alberti
1998). Las recientes guas del National Institute for Clinical Excellence (NICE) usan los criterios de la OMS (NICE 2007). Sin
embargo, esto no distingue entre anomalas leves o ms graves de la tolerancia a la glucosa. Adems, se ha sugerido que
la relacin entre los niveles de glucemia en el embarazo y el resultado perinatal tiene una caracterstica continua, y ningn
punto de corte puede separar las mujeres en dos grupos: las que presentan un alto riesgo y las que no presentan riesgo
alguno (Coustan 1998), es til clasificar a la diabetes gestacional en formas leves y graves (ver la seccinMtodos").
Esta revisin define la diabetes de la gestacin de acuerdo con los siguientes valores:

glucemia en ayunas mayor que 7 mmol/l; o

glucemia a las dos horas mayor que 7,8 mmol/l despus de una PTG de 75 g.

En los EE.UU. se utiliza con frecuencia una carga de glucosa de 100 g y existe cierto debate acerca de los valores de
diagnstico precisos. Esta revisin acepta valores claramente definidos, como los descritos por la American College of
Obstetricians and Gynaecologists:

diabetes gestacional: en ayunas mayor a 105 mg/dl; a la hora, mayor a 190 mg/dl; a las dos horas, mayor a 165
mg/dl; a las tres horas, mayor a 145 mg/dl.

Pruebas de deteccin de la diabetes gestacional

Hay diversos regmenes que se utilizan para seleccionar a las mujeres para una prueba formal con una PTG. (Stephenson
1993). stos son algunos ejemplos: un antecedente de diabetes de la gestacin o ATG, el desarrollo de complicaciones en
el embarazo como el polihidramnios (aumento de agua alrededor del feto) o un aumento aleatorio de la glucemia. Adems,
existen ciertos factores que marcan una predisposicin y pueden indicar un mayor riesgo de diabetes gestacional como la
obesidad o el origen tnico (Essel 1995). Inevitablemente, algunas mujeres a las que se les diagnostica en el embarazo
habrn desarrollado una diabetes real, y las mujeres con una diabetes gestacional debern realizar una PTG despus del
nacimiento. Sin embargo, el enfoque de esta revisin se coloca en las anomalas de la tolerancia a la glucosa asociada con
el embarazo.
Anteriormente se sealaba que haban pocas pruebas que apoyaran la recomendacin de que todas las mujeres
embarazadas deban someterse a una prueba de deteccin para la diabetes gestacional (Enkin 2000). Este tema sigue
siendo controvertido. Una revisin sistemtica sobre pruebas de deteccin para la diabetes gestacional estableci la
conclusin de que no haba suficiente evidencia para justificar tales estudios (Scott 2002), y se ha desarrollado un protocolo
para una revisin Cochrane sobre pruebas de deteccin para la diabetes gestacional (Tieu 2008b). )La justificacin para las
pruebas de deteccin se apoya en la relevancia de la diabetes gestacional, que todava es incierta. La cuestin clave es si
el tratamiento mejora el resultado o, ms importante an, si el tratamiento se asocia con el resultado adverso.

Complicaciones de la diabetes gestacional

Aunque se reconoce que las mujeres con diabetes preexistente tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones
maternas como fetales (Enkin 2000) como cesrea, hipoglucemia, sndrome de dificultad respiratoria y mortinatalidad,
actualmente existen datos limitados disponibles sobre la frecuencia del resultado perinatal adverso causado por la diabetes
gestacional. La falta de pruebas aumenta la confusin y lleva a los mdicos a establecer la conclusin de que el riesgo del
resultado perinatal adverso es equivalente al de la diabetes preexistente.
La nica complicacin de la diabetes gestacional que se informa con frecuencia es la macrosoma (peso al nacer mayor a
4000 g) que puede aumentar el riesgo de cesrea, distocia de hombro y nacimiento traumtico del lactante (Jarrett 1997).
Sin dudas, el aumento de peso al nacer tiene relacin con una mayor morbilidad (Scott 2002). Sin embargo, todava es
incierta la asociacin entre las anomalas de la tolerancia a la glucosa y el aumento de peso al nacer. Se ha sugerido que la
aceleracin del crecimiento fetal asociada a la diabetes gestacional se puede corregir con una regulacin diettica e insulina
(Soares 1997) y es posible que existan beneficios a largo plazo para los neonatos con la normalizacin del peso al nacer
(Barker 1992). Sin embargo, algunos estudios sugieren que la macrosoma tiene una mayor relacin con el peso materno o
el incremento del peso materno que con los niveles de glucemia (Green 1991; Essel 1995; Spellacy 1985). Adems, hay
inconsistencias en la definicin de la macrosoma. Se sugiere que hay un proceso continuo del riesgo en relacin con los
valores de glucosa, lo que hace que los valores del punto de corte dicotmicos no sean apropiados (Scott 2002).
Otros anlisis han considerado las consecuencias a largo plazo para la madre. Las mujeres con una diabetes gestacional
pueden tener un mayor riesgo de mostrar una progresin hacia una diabetes no insulinodependiente en etapas posteriores
de la vida, a pesar de que esto se ve influido en gran parte por, nuevamente, el peso maternal y tambin el origen tnico
(Soares 1997).

Polticas de tratamiento actuales

Existe mucha confusin sobre el tratamiento para la diabetes gestacional. Muchas mujeres reciben un tratamiento de
acuerdo a regmenes de tratamientos intensivos, como la administracin de insulina, porque se considera que prevendrn
las complicaciones en el embarazo. El fundamento es reducir los niveles de glucosa en sangre ya que se considera que
mejorar los resultados maternos y del lactante. Las intervenciones incluyen la regulacin diettica, el control de la glucemia
en el domicilio y, en algunos casos, el tratamiento con insulina. La realizacin de ejercicios se ha sugerido como
intervencin alternativa y menos invasiva y es, en la actualidad, sujeto de una revisin Cochrane (Ceysens 2006). Otra
revisin Cochrane evala el impacto del asesoramiento diettico sobre la prevencin de la diabetes gestacional (Tieu
2008a). El aumento del control obsttrico a menudo se vuelve inevitable en forma de frecuentes visitas clnicas prenatales y
ecografas que intentan detectar anormalidades y evitar la macrosoma y el nacimiento de mortinatos. Sin embargo, tambin
le ocasionan mayores inconvenientes a la mujer en comparacin con una atencin prenatal estndar. Adems, un
diagnstico de diabetes gestacional puede causar trastornos en una persona que crea gozar de buena salud (Jarrett 1997).

Fundamentos de esta revisin

La cuestin clave para mdicos y consumidores es si la identificacin y el tratamiento para la diabetes gestacional
mejorarn el resultado perinatal, en especial en el caso de una diabetes gestacional leve. Existe casi consenso clnico para
tratar las formas graves de la diabetes gestacional. Sin embargo, es ms polmico tratar las formas ms leves de la
diabetes gestacional; por lo tanto, la mayora de los ensayos controlados aleatorios en esta rea se han realizado para
examinar el efecto del tratamiento sobre la diabetes gestacional leve (anteriormente conocida como IGT). Esta revisin
incluye la gama completa de opciones de tratamiento para la diabetes gestacional desde ningn tratamiento especfico
hasta un tratamiento intensivo como el asesoramiento diettico individualizado, la monitorizacin cercana de la glucemia, el
tratamiento con insulina y los frmacos hipoglucmicos orales.

OBJETIVOS
Realizar una revisin sistemtica de ensayos aleatorios, que comparen las opciones de tratamiento alternativas para
mujeres con diabetes gestacional y sus efectos sobre los resultados maternos y del lactante.

MTODOS

Criterios para la valoracin de los estudios para esta revisin

Tipos de estudios
Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que comparan las estrategias de tratamiento
alternativos para mujeres con diabetes gestacional. Se excluyeron los diseos cuasialeatorios.

Tipos de participantes
Mujeres embarazadas con un diagnstico de diabetes mellitus gestacional o intolerancia a la glucosa (IGT) identificados a
travs de una prueba oral de tolerancia a la glucosa (PTG) de 75 g o 100 g. Tambin se consideraron los estudios sin una
PTG formal cuando se utiliz un valor de glucemia en ayunas superior a 7 para el diagnstico. Las mujeres fueron elegibles
independientemente de la gestacin y de si el embarazo era nico o mltiple; sin embargo, no fueron elegibles las mujeres
con una diabetes preexistente.
La diabetes gestacional se defini por la glucemia en ayunas de al menos 7,0 mmol/l o la glucemia a las dos horas mayor a
7,8 mmol/l. La misma incluye a la IGT que se define como un valor a las dos horas entre 7,8 mmol/l y 11 mmol/l. Los
participantes con valores de IGT entre 7,8 a 11 mmol/l se clasifican por presentar una diabetes gestacional leve. Los valores
de IGT superiores a 11 mmol/ se clasifican como diabetes gestacional grave.

Tipos de intervenciones
Las intervenciones incluyen cualquier forma de tratamiento para la diabetes gestacional adems del control prenatal
habitual (ANC). Incluyen cualquier forma de asesoramiento diettico (estndar o especfico); y tratamiento farmacolgico
que incluye a la insulina y a los frmacos orales. Se puede comparar una forma de tratamiento con el control prenatal
habitual, o se pueden comparar dos formas de tratamiento con s mismos. En esta revisin no se consideran los ensayos
que comparan dos o ms tipos de la misma forma de tratamiento (frmacos orales o insulina) con s mismos.

Tipos de medida de resultado

Resultados maternos

Riesgo de parto quirrgico abdominal.

Riesgo de parto quirrgico vaginal.

Impacto psicolgico del tratamiento (evaluado por una prueba psicometra).

Niveles de incomodidad materna evaluados por el nmero de visitas al hospital, el nmero de das en el hospital
(prenatal), las investigaciones adicionales, las pruebas prenatales (ecografa, cardiotocografas, amniocentesis),
duracin del ingreso prenatal.

Riesgo de induccin de trabajo de parto.

Uso de insulina

Riesgo de preeclampsia.

Riesgo de desprendimiento.

Riesgo de hemorragia postparto.

Riesgo de desgarros de tercer grado.

Riesgo de infeccin postparto.

Riesgo de depresin postnatal.

Riesgo de eventos hipoglucmicos.

Riesgo de una diabetes mellitus futura no insulinodependiente.

Resultados del lactante

Muerte perinatal.

Peso al nacer mayor al percentil 90, peso al nacer mayor que 4000 g, y peso al nacer como variable continua.

Embarazo a trmino.

Riesgo de distocia de hombro (definido como la interrupcin del parto espontneo debido a que el hombro del feto
se enclava detrs del pubis de la madre).

Riesgo de nacimiento traumtico.

Riesgo de parlisis nerviosa o fractura, o ambos.

Ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales o a la unidad de cuidados especiales del recin nacido y
duracin de la estancia hospitalaria.

Riesgo de sndrome de dificultad respiratoria y asistencia respiratoria.

hipoglucemia y riesgo de infeccin neonatal.

Crecimiento y desarrollo.

Adiposidad.

Resultado compuesto (definido como uno o ms de los siguientes: mortalidad infantil, distocia de hombro, fractura
sea y parlisis nerviosa). Aunque este resultado no se incluy en el protocolo original para la revisin, se agreg
porque se trata del resultado primario usado en el ensayo ACHOIS (Crowther 2005), que incluye la muestra ms
grande entre todos los dems estudios incluidos en esta revisin.

Mtodos de bsqueda para la identificacin de los estudios

Bsquedas electrnicas
Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register), mediante contacto con el coordinador de bsqueda de
ensayos (enero 2009).
El Coordinador de Bsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos
Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos
identificados de:

1.

bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials, CENTRAL);

2.

bsquedas semanales en MEDLINE;

3.

bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos;

4.

alertas semanales de actualizacin permanente en otras 44 revistas ms alertas mensuales por correo electrnico
en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y
las actas de congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada se pueden
encontrar en la seccin "Registro Especializado" dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y
Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).
A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o
temas) de revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada
revisin mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave.
Para obtener la bsqueda adicional realizada para la versin anterior de la revisin, ver el Apndice 1.

Bsqueda de otros recursos

Se realizaron bsquedas en la bibliografa de las publicaciones pertinentes.
No se aplic ninguna restriccin de idioma.

Obtencin y anlisis de los datos

Seleccin de los estudios
Se evaluaron para su inclusin todos los estudios potenciales, identificados como resultado de la bsqueda. Cualquier
desacuerdo se resolvi mediante discusin.

Evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios incluidos

Se evalu la calidad de cada estudio utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones
Sistemticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005). Se describen
los mtodos usados para la generacin de la secuencia de asignacin al azar de cada ensayo.

(1) Sesgo de seleccin (ocultacin de la asignacin)

Cada ensayo recibi una puntuacin de calidad, mediante los siguientes criterios:
(A) ocultacin adecuada de la asignacin: por ejemplo, mediante el uso de asignacin al azar por va telefnica, uso de
sobres opacos y cerrados enumerados de manera consecutiva;
(B) no est claro si la ocultacin de la asignacin fue adecuada: como el uso de una lista o tabla, sobres cerrados, o cuando
el estudio no informa el enfoque de la ocultacin;
(C) ocultacin inadecuada de la asignacin: como el uso de una lista abierta de tablas numricas aleatorias, nmeros de
historias clnicas, fechas de nacimiento o das de la semana.

(2) Sesgo de desercin (prdida de participantes, p.ej., retiros, abandonos, desviaciones del
protocolo)
El cumplimiento del seguimiento se evalu mediante los siguiente criterios:
(A) prdida de menos del 5% de los participantes (10% para los resultados a largo plazo);
(B) prdida del 5% al 9,9% de los participantes (10% al 19,9% para los resultados a largo plazo);
(C) prdida del 10% al 19,9% de los participantes (20% a 39,9% para los resultados a largo plazo);
(D) prdida de ms del 20% de los participantes (40% para los resultados a largo plazo).
Los resultados a largo plazo se definen como las personas que necesitan un seguimiento por ms de un ao.
Si el sesgo de desercin obtuvo una calificacin de D mediante los criterios anteriores, los datos no se usaron en el anlisis
principal de la revisin.

(3) Sesgo de realizacin (cegamiento de las participantes, los investigadores y la evaluacin del
resultado)
El cegamiento se evalu segn los siguientes criterios:
(A) (cegamiento de los participantes (s/no/ incierto);
(B) (cegamiento del cuidador (s/no/ incierto);
(C) cegamiento de la evaluacin de resultado (s/no/incierto).

Extraccin y manejo de los datos

Al menos dos autores de la revisin extrajeron los datos mediante el formulario acordado. Las discrepancias se resolvieron
mediante discusin. Se utiliz el programa informtico Review Manager (RevMan 2003) para ingresar por duplicado todos
los datos.
Si la informacin con respecto a alguno de los aspectos anteriores era poco clara, se intent establecer contacto con los
autores de los informes originales a fin de obtener detalles adicionales.

Medidas del efecto del tratamiento

Se realiz un anlisis estadstico mediante el programa informtico Review Manager (RevMan 2003). Cuando los ensayos
fueron lo suficientemente similares, se utiliz un metanlisis de efectos fijos para combinar los datos debido a la ausencia
de heterogeneidad significativa.

Datos dicotmicos
Para los datos dicotmicos, se presentaron los resultados como cocientes de riesgos resumidos, con intervalos de
confianza del 95%.

Datos continuos
Para los datos continuos, se utiliz la diferencia de medias cuando los resultados se midieron de la misma manera entre los
ensayos. Se planific utilizar la diferencia de medias estandarizada para combinar los ensayos que midieron los mismos
resultados pero utilizaron diferentes mtodos.

Anlisis de casos disponibles

Se analizaron los datos de todas las participantes con datos disponibles en el grupo al que se asignaron,
independientemente de si reciban o no la intervencin asignada. Si en los informes originales las participantes no se
analizaban en el grupo al que fueron asignadas, pero en el informe del ensayo hubo informacin suficiente, se intent volver
a incluirlas en el grupo correcto.

Evaluacin de la heterogeneidad
Cuando fue apropiado, se aplicaron pruebas de heterogeneidad entre los ensayos mediante la estadstica I. Cuando se
consider adecuado, se utiliz un metanlisis de efectos aleatorios como resumen global.

Anlisis de subgrupos
Se realizaron anlisis de subgrupos a travs de:

tipo de tratamiento;

gravedad de la diabetes gestacional.

Anlisis de sensibilidad
Se realiz un anlisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad de los ensayos segn la ocultacin de la
asignacin, al excluir aquellos estudios con ocultacin de la asignacin claramente inadecuada (calificados como C).

RESULTADOS
Descripcin de los estudios
Ver: Caractersticas de los estudios incluidos; Caractersticas de los estudios excluidos; Caractersticas de los estudios en
curso.

Estudios incluidos
La bsqueda identific 65 ensayos; ocho se incluyeron en la revisin, al incluir 1418 mujeres y sus recin nacidos, y se
excluyeron 57. De los ensayos incluidos, la mayora fue de tamao reducido con excepcin de Crowther 2005 (El ensayo de
ACHOIS), que asign al azar a 1000 mujeres a la atencin en la que estaba disponible las pruebas de deteccin universal y
el tratamiento para la diabetes gestacional o a la atencin en la que no estaban disponibles las pruebas de deteccin
universal para la diabetes gestacional. El tamao de la muestra para los otros estudios vari de 32 a 126.

Intervenciones del estudio

Cada estudio abord los tratamientos para la diabetes gestacional. El diagnstico se realiz mediante la prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 g o de 100 g. Los ensayos compararon diferentes intervenciones. Tres ensayos
compararon los hipoglucemiantes orales con el tratamiento con insulina (Bertini 2005; Hague 2003; Moore 2004). Bancroft
2000) compararon la monitorizacin de glucosa capilar regular y la monitorizacin del crecimiento fetal, el asesoramiento
diettico y el tratamiento con insulina con la atencin habitual que incluye al asesoramiento diettico estndar. Un estudio
compar el asesoramiento diettico especfico del "tipo diabtico" con la atencin estndar (Ford 1997). Un estudio
compar el asesoramiento especfico para el consumo especfico de alimentos ricos en grasas no saturadas en
comparacin con el asesoramiento diettico del "tipo diabtico" (Gillen 2004).
Las intervenciones usadas en los ensayos incluidos abarcaron:
1.

asesoramiento diettico, HBA1c mensual, monitorizacin de la glucosa capilar y tratamiento con insulina en caso
de estar indicado (Bancroft 2000);

2.

pruebas de deteccin universal para la diabetes gestacional, asesoramiento diettico individualizado con dietista
calificado, automonitorizacin de la glucosa y tratamiento con insulina en caso de estar indicado (Crowther 2005);

3.

asesoramiento diettico especfico del "tipo diabtico" (Ford 1997);

4.

asesoramiento diettico para consumos especficos de alimentos ricos en grasas no saturadas (Gillen 2004);

5.

metformina versus insulina (Hague 2003; Moore 2004);

6.

gliburida versus insulina (Bertini 2005);

7.

acarbose versus insulina (Bertini 2005);

8.

protocolo diabtico que incluye asesoramiento diettico y tratamiento con insulina en caso de estar indicado
(Langer 1989).

Estudios excluidos
Se excluyeron muchos estudios bien conocidos e influyentes de esta revisin. Algunos se excluyeron como consecuencia
de aspectos metodolgicos. Muchos se excluyeron debido a la variacin en los criterios diagnsticos que hicieron
imposibles los intentos para sintetizar los datos. Otros se excluyeron por contener un paso de deteccin adicional en la
misma poblacin con diabetes gestacional.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Todos los estudios incluidos mencionaron que las mujeres se asignaron al azar a los grupos de intervencin o de control. En
cinco estudios de describi claramente la informacin acerca de la generacin de la secuencia de asignacin al azar. De los
mismos, tres ensayos utilizaron la asignacin al azar por computadora (Bancroft 2000; Crowther 2005; Langer 1989). La
asignacin al azar se logr mediante tablas de nmeros aleatorios en un estudio (Gillen 2004), en dos estudios se utiliz la
seleccin aleatoria de sobres sellados (Ford 1997; Moore 2004). Dos ensayos indicaron que las mujeres "estaban
asignadas al azar" (Bertini 2005; Hague 2003).
La ocultacin de la asignacin se describi adecuadamente en cuatro ensayos (Bancroft 2000; Crowther 2005; Ford
1997; Langer 1989). Otro ensayo (Moore 2004) utilizaron sobres sellados no descritos como opacos (clasificados como B incierto). Un ensayo (Gillen 2004) us un tabla abierta de nmeros aleatorios (clasificacin C -inadecuada). Los ensayos
restantes (Hague 2003; Bertini 2005) no proporcionaron informacin.
El cegamiento del mdico se mencion en dos ensayos (Bancroft 2000; Crowther 2005), el cegamiento de los participantes
en un ensayo (Gillen 2004), y del evaluador de resultado en uno ensayo (Crowther 2005).
Un nmero de resultados se inform solamente en un ensayo, y muchos de los resultados no se estudian en ninguno de los
estudios incluidos.

Efectos de las intervenciones

Se incluyeron en esta revisin ocho ensayos que incluan a 1418 mujetes.

Comparacin 1: cualquier tratamiento especfico versus control prenatal habitual

(ANC) (subgrupos por tipo de tratamiento especfico)
Resultados maternos
Hubo una reduccin en el riesgo de preeclampsia con el tratamiento especfico para la diabetes gestacional en comparacin
con el control prenatal habitual (un ensayo, 1000 mujeres; cociente de riesgos (CR): 0,65 (intervalo de confianza [IC] del
95%: 0,48 a 0,88).
Las diferencias en las tasas de cesreas no fueron estadsticamente significativas entre los dos grupos (cinco ensayos,
1255 mujeres; CR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,12). Sin embargo, las mujeres que recibieron un tratamiento especfico tenan
una mayor probabilidad de recibir una induccin del trabajo de parto en comparacin con las mujeres que recibieron un
control prenatal habitual solamente (dos ensayos, 1068 mujeres; CR 1,33; IC del 95%: 1,13 a 1,57).

No hubo diferencias estadsticamente significativas en las tasas prenatales de ingreso al hospital, de parto vaginal
operatorio, de hemorragia posparto, o de la duracin de la estancia hospitalaria.

Resultados del lactante

El resultado compuesto de morbilidad perinatal usado como principal medida de resultado en el ensayo de ACHOIS
(muerte, distocia de hombro, fractura sea, parlisis nerviosa) se redujo significativamente para las personas que reciban
un tratamiento especfico (un ensayo, 1030 neonatos; CR 0,32; IC del 95%: 0,14 a 0,73) (Crowther 2005). Para el resultado
distocia de hombro solo, la reduccin de su incidencia fue apenas levemente significativa (dos ensayos, 1098 neonatos; CR
0,45; IC del 95%: 0,19 a 1,04).
La diferencia en la proporcin de recin nacidos con peso al nacer mayor a 4000 g (un ensayo, 1030 neonatos, CR: 0,46; IC
del 95%: 0,34 a 0,63) o mayor que el percentil 90 (tres ensayos, 223 neonatos, CR: 0,55; IC del 95%: 0,30 a 0,99) fue
estadsticamente significativa. Los recin nacidos de mujeres que reciban una forma de tratamiento especfico para la
diabetes gestacional tenan una menor probabilidad de pesar ms de 4000 g o ms que el percentil 90 de nacimiento en
comparacin con los nacidos de mujeres que reciban un control prenatal habitual.
Los neonatos tuvieron una mayor probabilidad de ingresar a la unidad de atencin neonatal si sus madres reciban un
tratamiento especfico para la diabetes gestacional en el ensayo ACHOIS (1224 neonatos, CR: 1,13; IC del 95%: 1,03 a
1,23) (Crowther 2005). Sin embargo, cuando se combin este resultado con los resultados de los otros dos ensayos que
analizaban el mismo resultado (Bancroft 2000; Langer 1989), el efecto perdi significacin estadstica (tres ensayos, CR:
0,57; IC del 95%: 0,18 a 1,86), I2 = 43%).
No hubo diferencias estadsticamente significativas en la edad gestacional en el parto, la incidencia de fractura sea en el
lactante, la incidencia de parlisis nerviosa en el lactante, la muerte perinatal, la hipoglucemia infantil, la incidencia del
sndrome de dificultad respiratoria o la necesidad de asistencia respiratoria entre los dos grupos.

Comparacin 2: hipoglucemiantes orales versus tratamiento con insulina

Resultados maternos
Hubo una reduccin significativa de las tasas de cesrea en las mujeres que reciban hipoglucemiantes orales en
comparacin con la insulina (dos ensayos, 90 mujeres; CR 0,46; IC del 95%: 0,27 a 0,77).
No hubo diferencias estadsticamente significativas detectadas en las tasas de parto vaginal operatorias, induccin del
trabajo de parto y hemorragia posparto.

Resultados del lactante

No hubo diferencias estadsticamente significativas en la proporcin de neonatos con peso al nacer mayor a 4000 g nacidos
de madres que reciban hipoglucemiantes orales en comparacin con las madres que reciban insulina como tratamiento
para la diabetes gestacional (dos ensayos, 93 neonatos, CR: 1,71; IC del 95%: 0,60 a 4,86). Tampoco hubo diferencias
estadsticamente significativas en las tasas de distocia de hombro, el ingreso a la atencin neonatal, el sndrome de
dificultad respiratoria o la necesidad de asistencia respiratoria.
Los neonatos de madres tratadas con insulina tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar una hipoglucemia neonatal en
comparacin con los nacidos de madres tratadas con hipoglucemiantes orales (dos ensayos, 114 neonatos. CR 7,68; IC del
95%: 1,47 a 40,22).

Comparacin 3: acarbose versus tratamiento con insulina

Para esta comparacin se incluy un ensayo (Bertini 2005) con 36 mujeres.
Para esta comparacin se consideraron los resultados del lactante: peso al nacer mayor que el percentil 90 y como variable
continua, la edad gestacional y la hipoglucemia neonatal. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas
entre los dos grupos de tratamiento.

Otros resultados
Las puntuaciones de la ansiedad se evaluaron a los seis y tres meses en Crowther 2005. Sin embargo, los resultados no
estaban incluidos en el anlisis principal segn las tasas de seguimiento no cumplieron con los criterios de sesgo de
desgaste de la revisin. Los resultados se presentan por separado en Tabla 1 y Tabla 2. Ver Tabla 1 Ver Tabla 2

DISCUSIN
Se descubri que el tratamiento intensivo que inclua al asesoramiento diettico especfico y al tratamiento con insulina para
la diabetes gestacional reduca el riesgo de la morbilidad perinatal grave en el lactante mediante una medida compuesta de
muerte, distocia de hombro, parlisis nerviosa y fractura sea. Se asocia a menos proporcin de recin nacidos con un peso
mayor a 4000 g o ms que el percentil 90. Sin embargo, se asocia a aumentos en los ingresos a la unidad de cuidados
especiales del recin nacido y a tasas de induccin del trabajo de parto. Las tasas de cesrea no se redujeron
significativamente cuando se comparaba el tratamiento intensivo con la atencin estndar. Sin embargo, el tratamiento
intensivo se asoci a una reduccin del riesgo de desarrollar una preeclampsia. Las tasas de cesrea se redujeron
significativamente cuando se comparaban los hipoglucemiantes orales con la insulina como modalidad de tratamiento para
la diabetes mellitus gestacional.
Estos resultados se basan principalmente en el estudio ACHOIS (Crowther 2005), que es el ensayo ms grande incluido,
que us un resultado compuesto de mortalidad infantil, distocia de hombro, parlisis nerviosa y fractura sea. Este resultado
compuesto no se considera en los otros seis estudios incluidos en esta revisin, que usaron variables principales de
evaluacin nicas. Es posible que se pueda criticar sobre la base de que la distocia de hombro es subjetiva. Adems, hubo
una edad gestacional promedio inferior asociada a una tasa inferior de macrosoma. Lo anterior puede haber contribuido a
los resultados del estudio ACHOIS (Crowther 2005). Es difcil separar los elementos del paquete de atencin para identificar
si la tasa reducida del resultado compuesto se debe al asesoramiento diettico y al tratamiento de la glucemia elevada, o a
la intervencin, que resulta en una edad gestacional inferior y a reducciones en el peso al nacer, que disminuyen la tasa de
distocia de hombro.
La macrosoma se inform como resultado en siete ensayos, definida como cualquier nacimiento de ms de 4000 g o
superior al percentil 90. Los recin nacidos de madres que reciban tratamiento especfico para la diabetes gestacional
presentaron una menor probabilidad de pesar ms de 4000 g. Adems del mayor riesgo de parto quirrgico, que se evala
por separado en esta revisin, la significacin de nacer grande permanece siendo incierta. Eso slo se puede evaluar
mediante los estudios que utilizan variables principales de evaluacin a largo plazo como resultados primarios.
La tasa de cesrea se evalu como resultado en seis ensayos. La reduccin en la tasa no fue significativa al comparar
cualquier tratamiento especfico con la atencin clnica estndar (cociente de riesgo: 0,94; intervalo de confianza del 95%:
0,63 a 1,38). Sin embargo, la diferencia fue significativa cuando se comparaban los frmacos hipoglucmicos orales con la
insulina. Este resultado se basa en dos ensayos (Hague 2003; Moore 2004) con un tamao de la muestra total de 90
mujeres. Se encontr que el riesgo de preeclampsia se reduca con el tratamiento especfico para la diabetes gestacional.
Lo anterior puede deberse a una mejor deteccin de la preeclampsia asociada a la monitorizacin ms cercana que reciben
las mujeres con diabetes gestacional.
La revisin encontr una tasa significativamente mayor de ingreso neonatal con el tratamiento intensivo en funcin del
ensayo ACHOIS (Crowther 2005). Lo anterior expresado puede deberse a que cuando se conoce que una mujer padece de
diabetes gestacional, su recin nacido es observado ms cercanamente. Este hecho puede resultar en un sobrediagnstico
de la hipoglucemia o en un bajo lmite para el ingreso neonatal. El resultado importante para evaluar es si lo anterior se
asocia a un aumento en los eventos adversos a largo plazo.
En trminos generales, los resultados de esta revisin apoyan la necesidad de ofrecerles a mujeres con un diagnstico de
diabetes gestacional un tratamiento especfico para dicha afeccin a fin de obtener resultados mejores a corto plazo. Sin
embargo, es importante sealar que existe una falta de resultados de seguimiento a largo plazo tanto para la madre como
para el recin nacido. La revisin no nos indica la forma o a quin realizarle la prueba de deteccin, ni tampoco aporta
suficientes pruebas con respecto a la mejor modalidad de tratamiento para la diabetes gestacional.

1.

eravuo2,

2.

T Ebeling3,

3.

T Saarela4,

4.

T Raudaskoski1

Article first published online: 18 NOV 2010

DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02763.x

2010 The Authors Journal compilation RCOG 2010 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology

Issue

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology

Volume 118, Issue 7, pages 880885, June 2011

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Keywords:

Gestational diabetes mellitus (GDM);

insulin;

metformin

Please cite this paper as: Ijs H, Vrsmki M, Morin-Papunen L, Keravuo R, Ebeling T, Saarela T, Raudaskoski T. Metformin should be
considered in the treatment of gestational diabetes: a prospective randomised study. BJOG 2011;118:880885.

Objective To examine if oral metformin is as effective as insulin in the prevention of fetal macrosomy in pregnancies complicated with
gestational diabetes mellitus (GDM).

Design Open-label prospective randomised controlled study.

Setting Maternity outpatient clinics in a secondary and tertiary level hospital in Finland.

Sample One hundred women with GDM who did not attain euglycaemia with diet.

Methods Women were randomised to therapy with insulin (n = 50) or oral metformin (n = 50).

Main outcome measures Incidence of large-for-gestational-age (LGA) infants and neonatal morbidity.

Results There were no statistically significant differences in the incidence of LGA (8.5 versus 10.0%, P = 0.97), mean birthweight, mean cord
artery pH or neonatal morbidity between the insulin and metformin groups. Fifteen (31.9%) of the 47 women randomised to metformin needed
supplemental insulin. They were more obese (with a body mass index of 36 versus 30 kg/m2, P = 0.002), had higher fasting blood glucose
levels in an oral glucose tolerance test (6.1 versus 5.0 mmol/l, P = 0.001) and needed medical treatment for GDM earlier (26 versus 31
gestational weeks, P = 0.002) than women who were normoglycemic with metformin. There was a tendency to a higher rate of caesarean
sections in the metformin group than in the insulin group (RR 1.9; 95% CI 0.993.71).

Conclusions Metformin seems to be suitable for the prevention of fetal macrosomy, especially in lean or moderately overweight women
developing GDM in late gestation. Women with considerable obesity, high fasting blood glucose and an early need for pharmacological
treatment may be more suitable for insulin therapy.